Дифтерия ротоглотки: Дифтерия: клиническое течение, диагностика и лечение | Ющук Н.Д., Кулагина М.Т.

Дифтерия: клиническое течение, диагностика и лечение | Ющук Н.Д., Кулагина М.Т.

В статье рассматриваются морфологические, культуральные и токсические свойства возбудителя дифтерии — Corynebacterium diphtheriae. Приводятся данные об эпидемиологии и патогенезе дифтерии. Подробно описаны различные формы дифтерии, выделяемые в зависимости от локализации и распространенности патологического процесса и выраженности токсических и геморрагических проявлений; детально рассмотрены осложнения этого заболевания; содержатся рекомендации по дифференциальной диагностике, лечению больных дифтерией и бактерионосителей. The paper outlines the morphological, cultural, and toxic properties of the diphtheria carrier Corynebacterium diphtheriae. Diphtheria epidemiological and pathogenetic findings are presented. Various types of diphtheria which are identified by their location and dissemination of a pathological process and the magnitude of toxic and hemorrhagic manifestation, as well as complications of this disease are described in details. The paper gives recommendations on the differential diagnosis, treatment of patients with diphtheria and bacterial carriers. Н.Д. Ющук, М.Т. Кулагина. Кафедра инфекционных болезней ММСИ им. Н.А. Семашко, МоскваN.D. Yushchuk, M..T. Kulagina.Dept. of infections diseases, N. Semaschko Moscow Medical Institute.

Дифтерия — острая инфекционная болезнь, вызываемая токсигенными коринебактериями дифтерии, передающаяся воздушно-капельным путем, характеризующаяся местным фибринозным воспалением преимущественно слизистых оболочек рото- и носоглотки, а также явлениями общей интоксикации и поражением внутренних органов. Этиология Возбудитель дифтерии Corynebacterium diphtheriae был обнаружен Клебсом в 1883 г. в срезах дифтерийных пленок, а в 1884 г. Леффлер выделил его в чистой культуре. Согласно современной классификации бактерий, род Corynebacterium объединяет несколько видов, вызывающих заболевание у людей. Вид С. diphtheriaе неоднороден по культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам, в связи с чем выделяют три биовара: gravis, mitis и intermedius. Свое название биовары получили благодаря предполагавшейся связи с тяжестью клинического течения. Тип gravis (короткие полиморфные палочки, ферментируют крахмал) выделяли преимущественно при тяжелых и осложненных формах дифтерии, сопровождавшихся высокой летальностью. Тип mitis (длинные искривленные полиморфные палочки, не ферментируют крахмал) преобладал при легко протекавших формах, а intermedius занимал промежуточное положение. Такая зависимость была подтверждена в период настоящей эпидемии дифтерии в России. Дифтерийные палочки — прямые или слегка изогнутые, длиной 1 — 8 мкм, шириной 0,3 — 0,8 мкм, полиморфные. Под микроскопом видно, что лучше они окрашиваются по полюсам, где заметно наличие гранул (включений). В мазках коринебактерии располагаются под углом, принимая вид «растопыренных пальцев». Оптимальная температура роста для С. diphtheriae 37,0 °С. Возбудители дифтерии хорошо культивируются на средах, содержащих белок. На них неблагоприятно действуют прямые солнечные лучи, высокие температуры. При кипячении они погибают через 1 мин, губительно на них действуют дезинфицирующие средства (хлорная известь, 1% раствор хлорамина, лизол и др.). В высушенном состоянии сохраняются до 1 мес. Основным фактором патогенности коринебактерий является экзотоксин. Возбудители, продуцирующие экзотоксин, определяются как токсигенные штаммы. Существуют коринебактерии, не продуцирующие экзотоксин (нетоксигенные штаммы), которые не вызывают заболевания. Дифтерийный токсин был открыт в 1888 г. Молекулярный состав токсина был расшифрован в 60 — 70-х годах нашего века. Дифтерийный токсин представляет собой белок с мол. массой 62 — 63 кД. При мягком гидролизе распадается на два фрагмента — А и В. По антигенному составу фрагмент А неоднороден. При введении его животным он не обладал токсичностью, а в культуре ткани — цитотоксичностью. В-фрагмент представляет собой термостабильный белок, определяющий токсический эффект. Анализ, проведенный с помощью моноклональных антител к фрагментам А и В токсина, показал, что у людей 80% антител образуется к фрагменту А и только 20% — к фрагменту В. Кроме токсина палочка имеет ряд антигенов клеточной стенки. Основные из них — полисахариды, пептилополисахариды, белки и липиды. Поверхностные антигены клеточной стенки провоцируют типоспецифический антительный ответ, а глубинные — видоспецифический. В поверхностных слоях клеточной стенки возбудителя обнаружен корд-фактор, который способствует адгезии коринебактерий. Наличие антитоксических антител в сыворотке крови переболевших дифтерией было установлено в конце прошлого века. Эпидемиология Дифтерия — антропозная болезнь. Источником инфекции является больной дифтерией или бактерионоситель токсигенных штаммов коринебактерий. От больных с тяжелыми формами болезни возбудитель выделяется в большем количестве, чем от людей, перенесших заболевание легко. Однако в эпидемиологическом отношении более опасны больные с легкими и стертыми формами дифтерии, если истинная природа болезни не распознана и больных своевременно не изолируют. В распространении заболевания особая роль принадлежит бактерионосителям, хотя они выделяют возбудителя количественно значительно менее интенсивно, чем больные с манифестными формами. Наиболее опасны бактерионосители, выделяющие микробы длительное время (до 1 мес и более), что чаще наблюдается у пациентов с сопутствующими заболеваниями верхних дыхательных путей и ротоглотки. Механизм передачи возбудителя воздушно-капельный (при разговоре, чихании, кашле). Основной путь передачи возбудителя — воздушно-капельный, а также контактно-бытовой — через посуду, полотенце, игрушки и т. д. Известны «молочные» вспышки дифтерии, связанные с заражением через инфицированные молочные продукты. Возбудитель дифтерии устойчив во внешней среде. В дифтеритической пленке он сохраняется в течение 3 — 5 мес, в пыли — до 2 мес, на продуктах питания — до 12 — 18 дней, в капельках слюны, остающихся на стенках стакана, на ручках дверей, на детских игрушках дифтерийные бактерии могут сохраняться 15 дней. Выживаемость коринебактерий на предметах окружающей среды в осенне-весенний период может достигать 5,5 мес, и все это время сохраняются патогенные свойства возбудителя. Индекс контагиозности при дифтерии составляет 15 — 20%, т.е. при циркуляции возбудителя среди неиммунизированного населения дифтерией заболевают 15 — 20%. Наиболее частый исход инфицирования — бактерионосительство. В период эпидемии гриппа циркуляция токсигенных коринебактерий возрастает в 7 — 15 раз. На заболеваемость дифтерией влияет целый ряд факторов, в том числе состояние естественного и искусственного, т.е. прививочного, иммунитета. Инфекция побеждена, если вакцинацией охвачено 70% детей до 2 лет и 70% взрослых. Определенное место занимают и социально-экологические факторы. Патогенез Входными воротами обычно являются слизистые оболочки ротоглотки (микробы используют слизь как среду обитания), носа, гортани, реже глаз, половых органов, кожного покрова. Возбудитель фиксируется в месте внедрения, там же размножается, выделяя экзотоксин. В процессе жизнедеятельности коринебактерии продуцируют и другие биологически активные вещества: гиалуронидазу, нейраминидазу — некротизирующий и диффузионный факторы. Патологические изменения в организме больного — интоксикация, местный воспалительный процесс, ранние и поздние осложнения — обусловлены повреждающим действием токсина, которое заключается в блокировании синтеза белка клеткой. Под действием токсина повышается проницаемость мембран. В этом ему оказывает содействие другая бактериальная флора, имеющаяся в ротоглотке. Следствием местного воздействия токсина является коагуляционный поверхностный некроз эпителия, в результате чего усиливается проникновение токсических субстанций. Происходит паралитическое расширение сосудов с резким повышением проницаемости их стенок и пропотеванием экссудата, богатого фибриногеном. В остром периоде болезни в результате воспалительного процесса повышается концентрация фибриногена в крови. Фибриноген под влиянием тромбокиназы, высвобождающейся из некротизированной ткани, свертывается и превращается в фибрин. Так образуется фибринозная пленка, являющаяся наиболее характерным признаком дифтерии. Те участки покровных тканей, которые имеют многослойный эпителий (ротоглотка), покрываются трудноснимающейся пленкой. На однослойном эпителии (трахея, гортань) пленки отторгаются легко. В процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы, они увеличиваются вследствие резкого полнокровия, отека и пролиферации клеточных, преимущественно ретикулоэндотелиальных, элементов. В непосредственной близости от пораженных лимфатических узлов возникает отек подкожной клетчатки шеи. Этот отек обусловлен серозным воспалением с многочисленными клеточными инфильтратами, а общетоксическое действие — токсином, поступающим в кровь. Бактериемия наблюдается крайне редко и не играет роли в патогенезе. Большое значение в патогенезе токсических и гипертоксических форм имеет предварительная сенсибилизация организма в результате заболеваний, перенесенных незадолго до дифтерии. Фиксация токсина в тканях приводит к характерным поражениям нервной и сердечно-сосудистой систем. В миокарде рано возникает паренхиматозное перерождение мышечных волокон вплоть до полного миолиза и глыбчатого распада. Характерно жировое перерождение с последующей деструкцией миофибрилл и формированием диффузного склероза. Изменения в периферической нервной системе протекают по типу паренхиматозного неврита с преимущественным поражением миелиновой и шванновской оболочек без существенной заинтересованности осевого цилиндра. На тяжесть течения дифтерии и исход болезни существенно влияют уровень антитоксического иммунитета у больного, степень токсигенности штамма коринебактерий и доза возбудителя. Клиническое течение В зависимости от локализации процесса различают дифтерию ротоглотки, носа, гортани, трахеи, бронхов, глаза, уха, половых органов, кожи. В отдельных случаях имеет место одновременное поражение различных органов — комбинированная дифтерия. Наиболее часто дифтерийный процесс локализуется в ротоглотке. Клинические формы дифтерии ротоглотки крайне разнообразны и зависят от характера и распространения фибринозной пленки, степени отека слизистой оболочки ротоглотки и подкожной клетчатки шеи, выраженности интоксикации. Критериями тяжести процесса являются выраженность симптомов поражения ротоглотки и величина отека региональной кожной клетчатки. Чем тяжелее заболевание, тем раньше появляются его характерные симптомы и тем значительнее они выражены. Очевидно, что критерии, по которым определяется степень тяжести болезни, субъективны, условны и зависят от срока появления и выраженности симптоматики и от опыта врача. По существующей классификации дифтерии ротоглотки выделяют следующие формы: локализованную, распространенную, субтоксическую, токсическую I, II, III степени тяжести и гипертоксическую. Локализованная дифтерия ротоглотки — наиболее частая форма. Она особенно трудна для диагностики, поскольку ее клиническая картина сходна с таковой при тонзиллитах другой этиологии. Трудность диагностики усугубляется присутствием кокковой гноевидной флоры. Заболевание начинается остро с озноба или познабливания, повышения температуры тела, чаще не выше 38 °С, хотя на 2-й день болезни может быть более высокая температура. В это же время появляются и другие признаки интоксикации: головная боль, выраженная слабость, может быть обморочное состояние. С первых часов болезни появляется умеренная боль в горле при глотании, которая нарастает в течение суток. Подчелюстные лимфатические узлы при пальпации слегка болезненны, иногда умеренно увеличены. Лихорадочный период длится не более 3 дней. С нормализацией температуры практически исчезают все явления интоксикации, уменьшается или исчезает боль в горле при глотании. В зависимости от характера фибринозного налета в пределах небных миндалин дифтерия ротоглотки подразделяется на островчатый, пленчатый, тонзиллярный варианты. Ряд клиницистов выделяют катаральную форму дифтерии, при ней налеты на миндалинах отсутствуют. Слизистая оболочка ротоглотки при локализованной форме дифтерии умеренно гиперемирована, как правило, гиперемированная область имеет вид узкого ободка, окаймляющего пленку. Слизистая оболочка миндалин отечна, рельеф сглажен. Пленка располагается преимущественно на выпуклой поверхности миндалин, плотная, серовато-белого или грязно-серого цвета с гладкой блестящей поверхностью, четко ограниченными краями («плюс»-ткань), одинаковой толщины на всем протяжении, трудно снимается шпателем. При островчатом варианте пленка имеет вид сидящих островков с неправильными очертаниями; при пленчатом пленка покрывает значительную часть миндалин, а при тонзиллярном окутывает всю миндалину. Пленка на миндалинах без лечения сохраняется 6 — 7 дней. Распространенная форма дифтерии ротоглотки отличается от локализованной лишь распространенностью дифтеритической пленки, которая с миндалин распространяется, не прерываясь, на слизистую оболочку дужек, язычка. При этом отек слизистой оболочки ротоглотки умеренный. Тонзиллярные лимфатические узлы слегка увеличены и мало болезненны при пальпации. Отека подкожной клетчатки шеи нет. Распространенная форма дифтерии ротоглотки у взрослых встречается нечасто (не более чем в 5% случаев). Легкие и среднетяжелые формы дифтерии ротоглотки, к которым относятся локализованная и распространенная, характеризуются также выраженной бледностью кожного покрова, тахикардией, склонностью к гипотонии. Токсическая дифтерия ротоглотки вслед за локализованной развивается редко, чаще заболевание с самого начала протекает в токсической форме. Для успешного лечения токсической дифтерии непременным условием являеся ранняя диагностика (в идеале — 1-е сутки заболевания). Токсическая дифтерия начинается остро, бурно. С первых часов заболевания выражены симптомы интоксикации. Температура сразу повышается до 39-40°С, нередко отмечаются озноб, повторная рвота, выраженная слабость, вялость, вплоть до адинамии. Иногда может быть боль в животе. С первых часов болезни больные жалуются на сильную боль в горле при глотании, боль в области шеи, определяется болезненность при открывании рта (болевой тризм). Тонзиллярные лимфатические узлы значительно увеличены (до размеров куриного яйца), болезненны, вокруг них появляется отек подкожной клетчатки. Отек мягкий, тестоватый, безболезненный, далее в зависимости от тяжести течения болезни отек распространяется на шею, иногда спускаясь на грудную клетку до мечевидного отростка; может подниматься за уши и на область щек. Кожный покров над отечными тканями обычно не изменен. При геморрагической форме отек клетчатки более плотный, кожа над ним может быть розоватой окраски. Изо рта исходит приторно-сладковатый запах. При токсической дифтерии рано появляется отек слизистой оболочки ротоглотки, выраженность которого коррелирует с тяжестью течения дифтерии. Гиперемия слизистой оболочки чаще застойная, но вначале может быть яркой. Пленка в первые часы тонкая, паутинообразная, затем становится плотной, неравномерной толщины, грязно-серой, быстро распространяется за пределы миндалин, заходя на мягкое и даже на твердое небо. Чем тяжелее заболевание, тем больше ярких симптомов появляется уже в первые часы болезни. При субтоксической дифтерии ротоглотки интоксикация выражена умеренно, налеты чаще располагаются на миндалинах, отек подкожной шейной клетчатки незначительный и локализуется преимущественно в области подчелюстных лимфатических узлов. Иногда при субтоксической форме отек подкожной клетчатки вокруг лимфатических узлов не выражен, но определяется значительный отек слизистой оболочки ротоглотки с распространением дифтеритической пленки с миндалин на дужки и язычок. При токсической дифтерии I степени тяжести на фоне выраженной интоксикации, отека слизистой оболочки ротоглотки, наличия плотного распространенного налета отек подкожной клетчатки шеи к концу 1-х — началу 2-х суток распространяется до середины шеи, при II степени — до ключицы и при III степени — ниже ключицы. Наиболее тяжелыми (злокачественными) формами токсической дифтерии являются гипертоксическая и геморрагическая. Гипертоксическая дифтерия протекает молниеносно. Начинается бурно, с высокой температурой, повторной рвотой, бредом, судорогами. Быстро развиваются гемодинамические расстройства, инфекционно-токсический шок. Геморрагическая форма развивается медленнее и характеризуется присоединением к клинической картине токсической дифтерии III степени тяжести геморрагических явлений. Налеты пропитываются кровью, появляются кровоизлияния в различных местах, могут быть кровотечения. Значительно снижается число тромбоцитов, нарушаются деформабельность и архитектоника эритроцитов. Дифтерия дыхательных путей. Следующая по частоте локализация дифтеритического воспаления — дыхательные пути и особенно гортань. Дифтерийное поражение гортани и ниже лежащих дыхательных путей известно под названием «истинный круп». В зависимости от распространения процесса различают локализованный круп (дифтерия гортани), распространенный (дифтерия гортани и трахеи) и нисходящий (гортань, трахея, бронхи). Чаще дифтерийный круп протекает в комбинации с дифтерией ротоглотки, но может быть изолированным. У взрослых в силу анатомических особенностей дифтерия гортани диагностируется трудно, типичные симптомы появляются поздно. Иногда единственным симптомом поражения гортани является осиплость голоса, даже при нисходящем крупе. О дыхательной недостаточности могут свидетельствовать бледность кожи, тахикардия, затрудненное дыхание, вынужденное положение, участие в дыхании крыльев носа, беспокойство больного, возбуждение. У взрослых дифтерийный круп распознается чаще всего при стенозе гортани в асфиксическом периоде. Дифтерия носа как самостоятельная форма болезни у взрослых встречается редко. Локализованная дифтерия носа (процесс в полости носа) протекает в катаральной, катарально-язвенной и пленчатой формах. Распространенная (налеты, распространяющиеся на придаточные пазухи) и особенно токсическая дифтерия носа (распространенные налеты, отек подкожной клетчатки под глазами, в области щек и шеи) сопровождаются выраженными симптомами интоксикации. У иммунонекомпетентных взрослых возможно развитие дифтерии глаз, как правило, в комбинации с дифтерией ротоглотка или носа. Различают локализованную форму дифтерии глаз, которая клинически выражается катаральным конъюктивитом, распространенную, для которой характерно развитие кератоконъюктивита, и токсическую, проявляющуюся панофтальмитом с выраженным отеком век и периорбитальным отеком. К редким локализациям дифтерии относится поражение кожи. Дифтерийный процесс наслаивается на поврежденные участки (раны, ожоги, экзематозные участки, пиодермия и др.), протекает длительно, характеризуется появлением инфильтрации и отечности кожи, образованием фибринозной пленки, увеличением регионарных лимфатических узлов и даже отеком окружающей подкожной клетчатки (токсическая форма). Могут наблюдаться атипичные формы (пустулезная, панариций, флегмона). Осложнения дифтерии могут быть специфическими, т. е. обусловленными воздействием дифтерийного экзотоксина (инфекционно-токсический шок, токсическое поражение миокарда, полиневропатия, токсическое поражение печени), и неспецифическими, развивающимися вследствие присоединения вторичной бактериальной флоры (пневмония, перитонзиллярный абсцесс). Инфекционно-токсический шок развивается на 2-е сутки от начала болезни при гипертоксической форме и на 3 — 4-е сутки при токсической дифтерии III степени тяжести. Летальный исход наступает от последствий прогрессирующего шока и ДВС-синдрома, более выраженных в одном из шоковых органов: при явлениях отека и набухания головного мозга, острой недостаточности надпочечников, почек, отека легких. Самым частым осложнением тяжелых форм дифтерии является токсическое поражение сердца, традиционно определяемое как миокардит. Дифтерийный токсин обусловливает специфическое нарушение метаболизма миокарда, сопровождающееся воспалением. В результате снижается сократительная способность миокарда, нарушаются проводимость и возбудимость. Указанные изменения наиболее рано выявляются с помощью эхокардиографии и определения уровня кардиоспецифических ферментов (аспартатаминотрансферазы, креатинфосфокиназы, ГБД). Патологические изменения на ЭКГ нередко предшествуют клиническим проявлениям. ЭКГ-изменения свидетельствуют о тяжелом диффузном и очаговом поражении миокарда и проводниковой системы сердца. Повышение активности лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, трансаминаз коррелирует с глубиной поражения сердечной мышцы. Клинически это проявляется прогрессирующей слабостью, адинамией, резкой бледностью, тахикардией. Быстро расширяются границы сердца, тоны становятся глухими. В тяжелых случаях появляется нарушение ритма: тахиаритмия, брадиаритмия, ритм галопа, мерцательная аритмия и т. д. Быстро нарастают симптомы сердечной недостаточности, что является в ряде случаев причиной летального исхода. У части больных развивается клиническая картина кардиогенного шока — резкое снижение артериального давления (АД), олигурия, нарушение периферической гемодинамики. Наличие указанной триады является прогностически неблагоприятным признаком. Чем раньше развивается миокардит, тем тяжелее его течение и тем выше риск летального исхода. При благоприятном исходе длительность тяжелого миокардита составляет от 4 до 6 мес. Миокардиты легкой и средней степени тяжести развиваются у больных как токсической дифтерией, так и распространенной и локализованной дифтерией ротоглотки в нелеченых случаях на 2 — 3-й неделе болезни; длительность их составляет от 1 — 2 до 1,5 — 3 мес. Частое осложнение токсической дифтерии — токсический нефроз. Он выявляется в остром периоде болезни (по результатам анализа мочи). Обнаруживаются альбуминурия, гиалиновые и зернистые цилиндры, умеренное количество эритроцитов и лейкоцитов, увеличение относительной плотности мочи. Как правило, АД не повышается, отеков не бывает. Выраженность и продолжительность нефротических изменений соответствуют тяжести дифтерии. Иногда развивается острый пиелонефрит, но чаще явления нефроза исчезают самостоятельно через 2 — 3 нед, а нередко и раньше. Полирадикулоневропатия — осложнение, которое появляется позже других. Однако при легких формах болезни и как первая фаза при тяжелых может развиться монопарез черепных нервов. Легкие парезы у больных локализованной или распространенной дифтерией выявляются не ранее 2-й недели (чаще позже) от начала болезни и продолжаются 2 -3 нед. Монопарез у больных токсической дифтерией возникает раньше, на 2-й неделе, и обычно представляет собой первую фазу распространенной невропатии. Дифтерийная невропатия — результат токсического поражения периферических нервов и корешков. Она характеризуется появлением вялых парезов с атрофией мышц, ослаблением сухожильных рефлексов, расстройством чувствительности и корешковыми болями. В тяжелых случаях возможно развитие летального исхода вследствие паралича межреберной мускулатуры и диафрагмы. Прогноз болезни значительно ухудшается в случае присоединения пневмонии. Дифференциальная диагностика Проведение дифференциальной диагностики дифтерии без указания формы может быть причиной грубых диагностических ошибок. Локализованную дифтерию ротоглотки дифференцируют с ангинами кокковой и вирусно-бактериальной этиологии. Распространенную дифтерию ротоглотки следует дифференцировать, помимо ангин, со стоматитом, ожогом, токсическую форму — с перитонзиллярным абсцессом, инфекционным мононуклеозом, заболеванием крови, эпидемическим паротитом. Диагностика Предварительный диагноз основывается, главным образом, на клинических данных и определяет решение вопросов о госпитализации и изоляции больного, необходимости лечения противодифтерийной сывороткой (ПДС) или возможности наблюдения за больным без серотерапии. Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мазков, взятых из участка поражения. В типичных случаях отсутствие бактериологического подтверждения не является основанием для отмены клинического диагноза дифтерии. При атипичном течении болезни, редких локализациях процесса бактериологическое подтверждение диагноза обязательно. Выявленные в эпидемических очагах больные ангиной вне зависимости от результатов бактериологического исследования расцениваются как больные дифтерией, если нет возможности доказать иную этиологию. Лечение Все больные дифтерией или с подозрением на нее, а также носители токсигенных коринебактерий подлежат госпитализации. Главным в лечении всех форм дифтерии, кроме бактерионосительства, является нейтрализация дифтерийного токсина введением антитоксической ПДС. При подозрении на локализованную дифтерию можно отсрочить введение ПДС до уточнения диагноза при условии наблюдения за больным в стационаре. Если же высказывается предположение о токсической дифтерии, введение ПДС должно быть начато безотлагательно. Доза ПДС определяется тяжестью болезни. Введение ее осуществляется внутримышечно (в/м) или внутривенно (в/в). В/в введение (30 — 50% разовой дозы) рекомендуется при токсической дифтерии II и III степени тяжести и при гипертоксической форме. В 1995 г. Минздрав РФ рекомендовал следующие дозы ПДС (в тыс. МЕ): локализованная дифтерия ротоглотки, носа, половых органов, глаз, кожи 15 — 30 в/м распространенная дифтерия ротоглотки 30 — 40 в/мсубтоксическая дифтерия 50 — 60 в/м токсическая дифтерия I степени тяжести 60 — 80 в/м II ‘ ‘ 80 — 100 в/в или в/м III ‘ ‘ 100 — 120 в/в или в/м гипертоксическая 120 — 150 в/в или в/м круп локализованный 15 — 20 в/м круп распространенный и нисходящий 30 — 40 в/м Следует отметить, что ВОЗ рекомендует вводить ПДС в дозе, не превышающей 60 000 МЕ при самых тяжелых формах дифтерии (минимальная доза при легкой форме 5000 — 10 000 МЕ). Однократное введение сыворотки в указанных дозах гарантирует защитный уровень антитоксических антител в течение длительного времени. При локализованной и распространенной формах дифтерии кроме ПДС показаны десенсибилизирующая терапия, а также аскорбиновая кислота в течение 3 — 5 дней. Рекомендовано полоскание ротоглотки дезинфицирующим раствором. Назначение антибактериальных средств не оказывает существенного влияния на течение болезни. При токсической дифтерии одновременно с введением ПДС назначают антибиотики в течение 5 — 7 дней, оказывающие антибактериальное действие на сопутствующую микрофлору, утяжеляющую течение болезни. С целью дезинтоксикации и коррекции гемодинамических нарушений назначают альбумин, плазму, реополиглюкин, глюкозо-калиевую смесь с инсулином, полиионные растворы, аскорбиновую кислоту, кортикостероиды (преднизолон) из расчета 2,5 — 5 мг на 1 кг массы тела в сутки парентерально до восстановления глотания, а затем внутрь по 30 — 40 мг с последующим снижением дозы в течение 7 — 10 дней. При токсической форме положительный эффект в плане детоксикации дает плазмаферез с эксфузией плазмы от 60 до 100% объема циркулирующей плазмы с последующим замещением криогенной плазмой. Перспективным методом патогенетической терапии является лазертерапия. Лечение осложнений дифтерии предусматривает назначение соответствующейие патогенической терапии. Лечение бактерионосителей. Особое значение имеет выявление и лечение хронической пат патогенетической терапии. Леченологии ЛОР-органов. При повторном выделении коринебактерий назначают антибиотики широкого спектра действия (эритромицин, тетрациклин, рифампицин) в средних терапевтических дозах (курс 5 — 7 дней). Целесообразно орошение ротоглотки октенисептом. При упорном носительстве применяют вакцину кодивак, созданную в НИИЭМ им. Г.Н. Габричевского. Взрослым вакцина вводится подкожно в область лопатки: в I-й день — 2 дозы (6 мг), на 2 — 3-й день — 1 доза (3 мг), на 10-й день — 1 доза (3 мг). Диспансеризация переболевших осуществляется в поликлинике участковым врачом совместно с инфекционистом.

Дифтерия — симптомы, лечение, протекание

Общие сведения

Дифтерия — инфекционное заболевание, известное очень давно, вызываемое бактерией Corynebacterium diphtheriae (бацилла Лёффлера).

Дифтерия чаще всего поражает ротоглотку, но нередко затрагивает гортань, бронхи, кожу и другие органы. Инфекция передаётся воздушно-капельным путём от больного человека к здоровому. Возможен контактно-бытовой путь передачи заболевания, особенно в жарких странах, где часты кожные формы проявления.

Тяжесть протекания дифтерии обусловлена крайне ядовитым токсином, который выделяет дифтерийная палочка. Именно дифтерийный токсин, поражающий нервную, сердечно-сосудистую и выделительную системы, представляет главную опасность для здоровья и жизни. Если дифтерия поражает ротоглотку, то помимо тяжёлой интоксикации возможно развитие крупа – удушья, развивающегося при непроходимости дыхательных путей из-за развивающегося отека и механической обтурации (закупорки) их дифтерийной плёнкой. Современная медицина выделяет несколько видов дифтерии. Это дифтерия носа, глаз, зева, гортани, кожи, раны, а также половых органов. Бывают случаи, когда данное инфекционное заболевание захватывает сразу несколько зон человеческого организма. Наиболее опасны для окружающих люди, страдающие дифтерией зева, носа и гортани, интенсивно выделяющие инфекцию в окружающую среду с выдыхаемым воздухом.

Вероятность заболеть

Опустошительные эпидемии дифтерии, жертвами которых, главным образом, являются дети, описаны во многих странах на протяжении всей истории. В странах с низким уровнем охвата прививками дифтерия по-прежнему является значительной проблемой для здоровья детей. Там, где уровень охвата прививками высокий, а естественный бустерный эффект незначительный (что наблюдается в большинстве промышленно развитых стран), значительная часть взрослого населения постепенно становится восприимчивой к дифтерии в результате снижения иммунитета.

Симптомы

Самой частой формой дифтерии (90-95 % всех случаев) является дифтерия ротоглотки. При локализованной форме налёты образуются только на миндалинах. Симптомы дифтерии выражаются в виде слабой интоксикации, температуры до 38-39⁰С, головной болью, недомоганием, незначительными болями при глотании. Наиболее типична плёнчатая (сплошная) форма дифтерии, при которой плёнка с очерченными краями покрывает всю миндалину, трудно снимается шпателем; при попытке её снятия поверхность миндалины кровоточит; плёнка плотная; лимфатические узлы мало болезненны, подвижны.

Осложнения после перенесенного заболевания

Серьезность дифтерии определяется опасными осложнениями. Токсин может вызывать инфекционно-токсический шок (комплексный патологический сдвиг деятельности всех жизненно важных систем организма), миокардит (воспаление сердечной мышцы), множественные поражения нервных стволов, воспаление и дистрофию почечных канальцев и др.

Чаще всего дифтерия протекает с осложнением в виде паралича мягкого неба, голосовых связок, мышц шеи, дыхательных путей и конечностей. Из-за паралича дыхательных путей может наступить асфиксия (при крупе), провоцирующая летальный исход.

При локализированной форме дифтерии зева осложнения возникают в 5-20 % случаев; при более серьезных формах заболевания процент развития осложнений значительно увеличивается. Чем сложнее клиническая форма дифтерии, тем быстрее осложнения проявляются у больного.

Раньше всех страдает сердце: в конце 1-й – на 2-й неделе болезни возникает миокардит (воспаление сердечной мышцы), что является самой частой причиной смерти. Воспаление почек происходит в наиболее острый период болезни. Нервная система поражается как при клинических проявлениях дифтерии, так и спустя 2-3 месяца после выздоровления

Типичное осложнение дифтерии – периферические параличи, они могут быть ранними и поздними. Ранние параличи появляются в остром периоде заболевания, в процесс вовлекаются преимущественно черепные нервы. При этом голос становится гнусавым, больной поперхивается во время еды, жидкая пища выливается через нос, нёбная занавеска неподвижно свисает. При параличе аккомодации больной не может различать мелкие предметы на близком расстоянии, читать, становится дальнозорким. Возможны косоглазие, птоз, паралич лицевого нерва.

Смертность

До получения противодифтерийной антитоксической сыворотки летальность от дифтерии достигала 50-60%. После появления антитоксической сыворотки началось прогрессивное последовательное снижение летальности: 20% – у взрослых и 10% – у детей. Вслед за введением активной иммунизации заболеваемость стала быстро снижаться, дифтерия в смертности детского населения почти перестала играть роль.

Лечение

Лечение дифтерии проводится только в условиях стационара. Госпитализация обязательна для всех больных, а также больных с подозрением на дифтерию и бактерионосителей. Антибиотики (пенициллин или эритромицин) не оказывают влияния на вызванные экзотоксином поражения, но ограничивают дальнейший рост бактерий и продолжительность носительства возбудителя дифтерии, которое нередко продолжается даже после клинического выздоровления. Главным в лечении всех форм дифтерии (кроме бактерионосительства) является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), которая подавляет дифтерийный токсин. Доза противодифтерийной сыворотки определяется тяжестью болезни. При подозрении на локализованную форму можно отсрочить введение сыворотки до уточнения диагноза. Если же врач подозревает токсическую форму дифтерии, то лечение сывороткой должно быть начато немедленно.

К сожалению, заболевание дифтерией не всегда создает защитный иммунитет. Поэтому лица, выздоравливающие от дифтерии, в процессе поправки должны завершить активную иммунизацию дифтерийным анатоксином.

Эффективность вакцинации

Дифтерийный анатоксин в комбинации с вакцинами против столбняка и коклюша (АцКДС) использовался в рамках Расширенной программы иммунизации ВОЗ (РПИ) с момента ее создания в 1974 году. В течение периода 1980-2000 гг. общее число зарегистрированных случаев дифтерии было снижено более чем на 90%. Введение в 1994 г. массовой иммунизации населения России против дифтерии с повторной ревакцинацией взрослых в 2003-2004 гг. позволило обеспечить достаточную специфическую защиту населения от этой инфекции. Это, в совокупности с многолетним надзором, привело к снижению заболеваемости дифтерией в России с 26,8 в 1994 г. до 0,01 на 100 тыс. населения в 2009-2011 гг. Эффективность современных вакцин составляет 95%. Всемирной организацией здравоохранения вакцинация рекомендована для всех без исключения стран мира.

Вакцины

Основное значение в борьбе с дифтерией имеет активная плановая вакцинация населения прививками, содержащими адсорбированный дифтерийный анатоксин (комбинированные вакцины: АКДС, Бубо-Кок, Бубо-М, «Тетраксим», «Пентаксим», «Инфанрикс», «Инфанрикс Гекса»; анатоксины: АДС, АДС-М, АД-М), которая проводится в соответствии с календарём профилактических прививок. Это позволяет создать длительный и антитоксический иммунитет.

Подробнее о вакцинах

Последние эпидемии

До начала XX века дифтерия ежегодно уносила тысячи детских жизней, а медицина была бессильна облегчить их страдания и спасти от тяжелой агонии.

Перелом с начала 60-х годов связан с внедрением массовой вакцинации против дифтерии. Успехи породили недопустимое благодушие, которое привело к снижению охвата прививками в 80-е годы. Результат – медленное, но характерное для дифтерии нарастание числа случаев. Все это закончилось небывалой эпидемией с заболеваемостью 25 на 100 000 населения в 1994-95 гг., в ходе которой в СНГ заболело 120 000 человек и умерло более 6 000.

Исторические сведения и интересные факты

Уже в первом веке нашей эры можно встретить упоминание о дифтерии, называемой тогда «петля удавленника» или «смертельная язва глотки». Первую же прививку сделал и применил на человеке Эмиль Беринг. 26 декабря 1891 года он спас жизнь больному ребенку, сделав ему первую прививку от дифтерии. Кстати, первая прививка была сделана из сыворотки переболевшей дифтерией морской свинки. Да и все предыдущие исследования проводились именно на этих животных. После этого Эмиль Ру стал делать прививку для масштабного применения не из сыворотки морских свинок, а использовал кровь иммунизированных лошадей. Благодаря этой прививке летальность от дифтерии упала до 1%. Используемый же теперь дифтерийный анатоксин был открыт только в 1923 году Гастоном Рамоном, который по образованию был биологом и ветеринаром.

ᐈ Что такое дифтерия? ~ 【Симптомы и лечение】

Лечение

Для лечения дифтерии используется антитоксическая противодифтерийная сыворотка (ПДС). Она подавляет действие дифтерийного токсина в крови. Дополнительно проводится антибактериальная терапия. Сами по себе антибиотики не оказывают заметного действия на Corynebacterium Diphtheriae и назначаются для борьбы с сопутствующими инфекциями (курс от 5 до 7 дней).

Доза, в которой будет применяться ПДС, напрямую зависит от тяжести болезни. В том случае, когда врач подозревает локализованною форму болезни, введение сыворотки может быть отсрочено до лабораторного уточнения диагноза. Но, если же у врача под подозрением токсическая форма дифтерии, применение ПДС осуществляется без промедлений. В случаях легкой и средней тяжести ПДС вводится внутримышечно. При тяжелых формах (для быстрого поступления в кровь) инъекция делается внутривенно.

При дифтерии ротоглотки также используется полоскание горла специальными дезинфицирующими средствами, имеющими противовоспалительный и антибактериальный эффекты.

Для борьбы с интоксикационным синдромом назначают капельницы с растворами, которые стабилизируют организм – глюкозо-калиевая смесь, полиионные растворы и прочее.

При нарушениях глотания могут использоваться глюкокортикоиды.

При токсической форме положительный эффект дает плазмаферез (отделение от клеток крови плазмы, содержащей токсины, аллергены и аутоантитела).

Для предотвращения дальнейшего распространения заболевания и лучшего контроля над состоянием больного, независимо от формы и степени тяжести, лечение дифтерии проводится только в инфекционном стационаре с неотложной госпитализацией зараженного при выявлении признаков дифтерии.

В зависимости от степени тяжести больного, формы дифтерии и стадии болезни, показаны различные виды режима. При среднетяжелой степени показан постельный, а при тяжелой или гипертоксической степенях – строгий постельный режим на срок не менее 14 дней. Дальнейший режим зависит от состояния больного, наличия, вида и интенсивности проявления осложнений.

Питание больного должно осуществляться по диете для решения проблем с глотанием. При дифтерии гортани назначают стол № 11Т по Певзнеру, в который входит еда жидкой или полужидкой консистенции. Кормить больного следует маленькими порциями через каждые 3-4 часа. При сильной болезненности в горле и при признаках нарушения глотания применяют зондовое питание.

Дифтерия

Дифтерия — инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Corynebacterium diphtheriae (бацилла Лёффлера). Чаще всего поражает ротоглотку, но нередко затрагивает гортань, бронхи, кожу и другие органы. Инфекция передаётся воздушно-капельным путём. Возможен контактно-бытовой путь передачи, особенно в жарких странах, где часты кожные формы дифтерии. Тяжесть болезни обусловлена крайне ядовитым токсином, который выделяет дифтерийная палочка. Встречаются и доброкачественные формы, например дифтерия носа, которая протекает без выраженной интоксикации.

Если дифтерия поражает ротоглотку, то помимо тяжёлой интоксикации, возможно развитие крупа — закупорки дыхательных путей дифтерийной плёнкой и отёком, особенно у детей.

Возбудитель

Дифтерийная палочка — грамположительные палочковидные бактерии рода Corynebacterium. Впервые возбудитель был обнаружен на срезах плёнок, полученных из ротоглотки больных в 1883 г. Эдвином Клебсом. Через год Фридрихом Лёффлером была выделена чистая культура. Дифтерийный токсин получили Э. Ру и А. Иерсен. Анатоксин обнаружил Рамон Гастон в 1923 г. и предложил использовать его для активной иммунизации.

Corynebacterium diphtheriae — крупные, прямые, слегка изогнутые полиморфные палочковидные бактерии. На полюсах клеток локализуются метахроматические зёрна волютина, придавая клеткам характерную форму «булавы». Зёрна волютина окрашиваются метиленовым синим по Нейссеру. На микропрепаратах располагаются одиночно, или, вследствие особенностей деления клеток, располагаются в форме латинской буквы V или Y. Спор и капсул не образуют.

Источники инфицирования

Дифтерия является антропонозом, то есть резервуаром болезни выступают люди. Заражение здорового человека может произойти от:

1. Больного дифтерией. Чем более выражена тяжесть, тем больше бактерий выделяет больной.
2. Здорового носителя бактерии.

Пути передачи

• Воздушно-капельный (при кашле, чихании)
• Контактно-бытовой (через предметы, с которыми соприкасался больной)
• Пищевой — через заражённые продукты (молоко, сыр и пр.)

Классификация

По локализации различают локализованную и распространённую формы дифтерии.

По формам и вариантам течения различают:

1. Дифтерия ротоглотки:
   1. локализованная — с катаральным, островчатым и плёночным воспалением;
   2. распространённая — с налётами за пределами ротоглотки;
   3. субтоксическая, токсическая (I, II и III степени), гипертоксическая.
2. Дифтерийный круп:
1. локализованный — дифтерия гортани;
2. распространённый — дифтерия гортани и трахеи;
3. нисходящий — дифтерия гортани, трахеи, бронхов.
4. Дифтерия других локализаций: носа, глаз, кожи, половых органов.
5. Комбинированные формы дифтерии с одновременным поражением нескольких органов.

Клиническая картина

Грязно-белая плёнка на мягком нёбе, классический признак дифтерии.

Заболевание сопровождается следующими симптомами:

• Повышение температуры;
• Бледность кожных покровов;
• Выраженная слабость;
• Отёк мягких тканей шеи;
• Лёгкая боль в горле, затруднение глотания;
• Увеличение нёбных миндалин;
• Гиперемия и отёк слизистой глотки;
• Плёнчатый налёт (может быть любого цвета, но чаще всего бывает серо-белым), покрывающий нёбные миндалины и иногда распространяющийся на нёбные дужки, мягкое нёбо, боковые стенки глотки, гортань;
• Увеличение шейных лимфоузлов.

Дифтерия ротоглотки

Самой частой формой дифтерии (90—95 % всех случаев) является дифтерия ротоглотки. При локализованной форме налёты только на миндалинах. Интоксикация слабо выражена, температура до 38—39°С, головная боль, недомогание, незначительные боли при глотании. Наиболее типична плёнчатая (сплошная) форма дифтерии, при которой плёнка с очерченными краями покрывает всю миндалину, трудно снимается шпателем; при попытке её снятия, поверхность миндалины кровоточит; плёнка плотная; лимфатические узлы малоболезненны, подвижны. При островчатой форме налёты имеют вид островков различной величины, расположены чаще вне лакун, на внутренней стороне миндалин, края налётов неровные.

Распространённая дифтерия

При распространённой форме дифтерии, налёты распространяются за пределы миндалин на нёбные дужки и язычок. Интоксикация более выражена: отмечаются вялость, боль в горле. Регионарные лимфатические узлы увеличены до крупного боба, чувствительны, но отёка шейной клетчатки нет.

Токсическая дифтерия

При токсической, одной из самых тяжёлых форм дифтерии, заболевание начинается бурно, с первых часов температура повышается до 40°С, выражены вялость, сонливость, сильная слабость, головная боль и боль в горле, иногда боль в шее и в животе. Появляются гиперемия и отечность зева, налёты, вначале нежные желеобразные в виде паутинообразной сетки. Ко 2—3-му дню налёты становятся толстыми, грязно-серого цвета, полностью покрывают миндалины, дужки, язычок, мягкое и твёрдое нёбо.

Дыхание через нос затруднено, сукровичные выделения из носа, иногда плёнки на его слизистой; голос становится сдавленным с гнусавым оттенком. Изо рта периодически появляется сладковато-приторный запах. Увеличиваются все группы шейных лимфатических узлов, которые образуют конгломерат, эластичный и болезненный, с отёком шеи (видно при осмотре больного). Цвет кожных покровов не изменён, надавливание безболезненное, не оставляет ямок. При токсической дифтерии I степени отёк шейной клетчатки достигает середины шеи; при токсической дифтерии II степени — отёк до ключицы; при III степени — отёк клетчатки ниже ключицы.

Гипертоксическая и геморрагическая формы

Наиболее тяжёлыми являются гипертоксические и геморрагические формы дифтерии.

При гипертоксической форме резко выражены симптомы интоксикации. Наблюдаются гипертермия, бессознательное состояние, коллапс, судороги. В зеве обширные налёты и отёк. Течение болезни стремительное. Летальный исход наступает на 2—3-й день болезни при нарастании сердечно-сосудистой недостаточности.

Геморрагическая форма дифтерии отличается множественной геморрагической сыпью с обширными кровоизлияниями, кровотечением из носа, дёсен, желудочно-кишечного тракта. В ротоглотке дифтерические налёты пропитаны кровью.

Развитие этих тяжёлых форм наблюдается при запоздалой диагностике и позднем введении противодифтерийной сыворотки. Без её применения выздоровление наступает лишь при локализованной форме дифтерии, но в этом случае, как правило, развиваются типичные осложнения: миокардит, периферические параличи. При раннем введении сыворотки симптомы интоксикации исчезают быстро, налёты в зеве отторгаются к 6—8-му дню.

Дифтерия других локализаций

Кроме зева, дифтерия может поражать слизистые оболочки носа, глаз, половых органов, а также раневые поверхности. Токсигенные Corynebacterium diphtheriae выделяют токсин, который вызывает отёк и некроз слизистых, поражает миокард, периферические нервы (особенно часто — языкоглоточный и блуждающий с развитием паралича мягкого нёба), почки.

Лечение.

Лечение дифтерии проводится только в условиях стационара (в больнице). Госпитализация обязательна для всех больных, а также больных с подозрением на дифтерию и бактерионосителей.

Главным в лечении всех форм дифтерии (кроме бактерионосительства) является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), которая подавляет дифтерийный токсин. Антибиотики не оказывают существенного действия на возбудителя дифтерии.

Осложнения

Осложнения дифтерии связаны с повреждением нервных и других клеток крайне ядовитым дифтерийным токсином.

Миокардиты, нарушения работы нервной системы, которые обычно проявляются в виде параличей. Чаще всего дифтерия осложняется параличами мягкого нёба, голосовых связок, мышц шеи, дыхательных путей и конечностей. Из-за паралича дыхательных путей может наступить асфиксия (при крупе), провоцирующая летальный исход.

Иммунитет

После перенесённого заболевания формируется нестойкий иммунитет, и приблизительно через 10-11 лет человек может заболеть вновь. Повторное заболевание носит нетяжёлый характер и переносится легче.

Профилактика

Основное значение в борьбе с дифтерией имеет активная плановая вакцинация населения вакцинами, содержащими адсорбированный дифтерийный анатоксин (АКДС-вакцина, АКДС-анатоксин, АДС—М-анатоксин), которая проводится в соответствии с календарём профилактических прививок; это позволяет создать длительный и напряжённый антитоксический иммунитет.

Большую роль в предупреждении распространения инфекции играют раннее выявление больных дифтерией, в том числе лёгкими и стёртыми формами, путём активного наблюдения и раннего бактериологического обследования больных ангиной, паратонзиллярным абсцессом, острым паратонзиллярным абсцессом; выявление носителей токсигенных штаммов коринебактерий дифтерии в очагах инфекции и при обследовании коллективов риска.

Больные и носители токсигенных коринебактерий подлежат изоляции и лечению (санации) в условиях стационара.

Дифтерия

– тяжелое жизнеугрожающее инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Corynebacterium diphtheriae (бацилла Лёффлера, дифтерийная палочка), которая чаще всего поражает ротоглотку, гортань, бронхи, кожу и другие органы. Заражение происходит чаще всего воздушно-капельным и контактно-бытовым путем, значительно реже встречается в жарких странах с развитием кожных форм заболевания. Инкубационный период составляет 2-7 дней от момента контакта с больным.
Дифтерия ротоглотки сопровождается возникновением пленчатых налетов на миндалинах, распространяющихся на небную занавеску, язычок, мягкое и твердое небо.
Налеты имеют белую или серую окраску, а при снятии шпателем обнажается кровоточащая поверхность.

Болезнь начинается с небольшого повышения температуры тела с постепенным увеличением до 39©, появляется сухой кашель, охриплость голоса, боли в горле. При поражении кожи у детей возникают незаживающие язвы, и отдельные участки кожи могут терять чувствительность.

Высокая смертность при дифтерии связана с развитием асфиксии вследствие закрытия просвета дыхательных путей отеком и пленками, а также миокардита, возникающего при поражении сердечной мышцы токсинами бактерии. Для лечения дифтерии антибактериальная терапия малоэффективна, на ранних этапах применяется противодифтерийная сыворотка. Благодаря массовой иммунизации на протяжении нескольких десятилетий удалось справиться с дифтерией.

В качестве защиты от инфекции используются различные вакцины, в том числе комбинированные, содержащие антигены к коклюшу, дифтерии, столбняку, полиомиелиту, гемофильной инфекции тип b и гепатиту В: Пентаксим, Инфанрикс Гекса, Инфанрикс, Адасель. К отечественным вакцинам относятся АКДС, АДС, АДС-м, Бубокок, а также моновакцина АД-м.

Первичная вакцинация состоит из трех доз, начиная с 3-х месяцев, выполненных с интервалом в 45 дней. Ревакцинация проводится через 1 год от первичной вакцинации, далее в 7 и 14 лет, взрослым – каждые 10 лет на протяжении всей жизни.

Приложение N 2 / КонсультантПлюс

к СП 3.1.2.3109-13

 

КРАТКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИФТЕРИИ

 

Клинические критерии типичных форм дифтерии различной тяжести и локализации на слизистых оболочках с многослойным эпителием — (1.1 — 1.3), однослойным эпителием — (1.4).

1.1. Локализованные формы (легкие):

— дифтерия ротоглотки — кратковременное (от 2-х часов до 2-х суток повышение температуры от субфебрильной до 38 — 39 град. °C, боль при глотании не затрудняет прием пищи, неяркая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, умеренный отек миндалин и небных дужек, пленчатые налеты на миндалинах, умеренно увеличенные, безболезненные или слабо болезненные тонзиллярные лимфоузлы; при дифтерии налеты однородно фибринозные, в начале формирования — рыхлые паутинообразные, либо желеобразные (прозрачные или мутнеющие), легко снимаются, сформированные налеты — плотные, снимаются с трудом и кровоточивостью;

— дифтерия носоглотки — кратковременное повышение температуры, затруднение носового дыхания, увеличение заднешейных лимфоузлов, обнаружение фибринозных налетов при задней риноскопии;

— дифтерия носа — затруднение носового дыхания и сукровичные выделения, чаще односторонние, катарально-язвенное или фибринозное воспаление, изначально появляющееся на перегородке носа;

— дифтерия глаз (редкая локализация) — кратковременное повышение температуры, резкий отек век, обильное слизисто-гнойное отделяемое, гиперемия конъюнктивы, позже образование пленки на конъюнктиве одного или обоих век;

— дифтерия гениталий (редкая локализация) — катарально-язвенный или фибринозно-некротический уретрит или вульвит;

— дифтерия пищевода и желудка (редкие локализации) — катарально-язвенный или фибринозно-некротический эзофагит и гастрит.

1.2. Распространенные формы (средней тяжести):

— дифтерия ротоглотки — кратковременное повышение температуры, интоксикация умеренная, боль при глотании не затрудняет прием пищи, налеты распространяются на небные дужки, нижние отделы мягкого неба, боковые и заднюю стенки глотки, регионарный лимфаденит умеренный, токсического отека слизистых оболочек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи нет;

— дифтерия носа — появление налетов в придаточных пазухах носа у больных локализованной дифтерией носа, не получивших ПДС;

— дифтерия глаз (редкая локализация) — пленчатый конъюнктивит и кератит у больных локализованной дифтерией глаз, не получивших ПДС;

— дифтерия гениталий (редкая локализация) — фибринозные налеты, выходящие за пределы вульвы и головки полового члена.

1.3. Токсические формы (тяжелые):

— дифтерия ротоглотки — повышение температуры до 39 — 40 °C с ознобом, головной болью и ломотой (артралгии — при гипертоксической форме), слабость, снижение аппетита, бледность; при токсической III степени и гипертоксической — головокружение, повторная рвота или тошнота, боли в животе, делириозное возбуждение с гиперемией лица. Продолжительность высокой температуры 3 — 5 дней, при гипертоксической — возможно снижение ниже нормы на 2-е сутки. Болевые симптомы появляются рано, их количество и интенсивность соответствуют степени тяжести, при субтоксической и I степени — боль при глотании и болезненность лимфоузла, тризм бывает крайне редко и слабо выражен; при II степени он умеренно выражен у 25 — 30% больных; 3 — 4 болевых симптома наблюдаются при III степени и гипетоксической. Резкая боль при глотании, затрудняющая прием пищи, резкая болезненность лимфоузла, болевой тризм начинаются со II степени тяжести. Боль в области шеи появляется рано, интенсивная, исчезает с появлением отека преимущественно при III степени и гипертоксической; при гипертоксической форме возможна анестезия болевых ощущений. Токсический отек ротоглотки — с максимальным распространением на твердое небо и в гортаноглотку, при гипертоксической форме — приводит к развитию фарингеального стеноза на 1 — 2 сутки. Цвет слизистых оболочек — от яркой гиперемии до резкой бледности, с цианозом и желтоватым оттенком, возможна обширная или ограниченная геморрагическая имбибиция. Фибринозные налеты сначала формируются на миндалинах, затем на местах токсического отека за их пределами, при III и гипертоксической — с геморрагическим пропитыванием. Тонзиллярные лимфоузлы — увеличенные, болезненные и плотные; их размеры более 5 см — при гипертоксической дифтерии. Токсический отек подкожной клетчатки появляется над тонзиллярным лимфоузлом при гипертоксической форме — через несколько часов, при III степени — с конца 1 — начала 2 суток, II степени — на 2 сутки, I степени и субтоксической — на 2 — 3 сутки. В пользу наиболее тяжелых форм (III степени и гипертоксическая) свидетельствуют быстрое распространение отека не только вниз до ключицы и ниже, но и на лицо и спину, его плотный выпуклый характер и геморрагические проявления на коже, а также резкий приторно-сладкий запах. Токсические осложнения: инфекционно-токсический шок и тромбогеморрагический синдром с наиболее тяжелым поражением «шоковых органов» — отек мозга, геморрагический отек легких, «шоковая» почка и острая сердечно-сосудистая недостаточность, кровоизлияние в надпочечники; миокардит, токсический нефроз, полирадикулонейропатия.

Токсические формы других локализаций — интоксикация, отек подкожной клетчатки вокруг очага фибринозно-некротического воспаления и над регионарным лимфоузлом; токсические осложнения.

1.4. Дифтерийный круп — у детей раннего возраста последовательное появление кашля и осиплости, их усиление (катаральная стадия в течение 1 — 3 дней), затем с появлением фибринозных налетов в гортани присоединяется стенотическое дыхание (затруднение вдоха) с постепенным усилением степени стеноза в течение 2 — 3 дней (стенотическая стадия), асфиксия через 5 — 6 дней от начала болезни; у детей старшего возраста и взрослых — кашель и осиплость в течение 6 — 8 дней, когда стенотическое дыхание отсутствует, несмотря на формирование фибринозных пленок в дыхательных путях. Дыхательная обструкция знаменует начало предасфиктической фазы, поначалу имеет приступообразный характер, затем становится постоянной. Длительность предасфиктической фазы — 2 суток, в конце ее — асфиксия.

1.5. Атипичная форма дифтерии. Дифтерия кожи (раны) — корки, плотный отек вокруг раны, флегмона с отсутствием гноя, обнаружение возбудителя дифтерии или появление токсических осложнений помогает установлению диагноза.

1.6. Коэффициент тяжести — удельный вес тяжелых форм дифтерии — все токсические формы, дифтерийный круп, дифтерия кожи (раны) с большой площадью поражения, лимфаденитом и отеком, геморрагическим компонентом, комбинированные формы, включающие хотя бы одну тяжелую. Группа риска по тяжелым осложнениям и летальности — токсическая дифтерия II, III степени тяжести, токсическая с поздним поступлением, гипертоксическая, дифтерийный круп, дифтерия раны (кожи) с массивным поражением и отеком, комбинированные варианты, включающие хотя бы одну форму из группы риска по летальности.

1.7. Предварительный диагноз дифтерии основывается на клинических и клинико-эпидемиологических данных, определяет вопросы госпитализации, изоляции и лечения больных.

Окончательный диагноз дифтерии устанавливается клинически с учетом развития симптомов болезни и оценки эффекта терапии; клинико-эпидемиологически и клинико-бактериологически.

При затруднении в проведении клинической дифференциальной диагностики дифтерии и отсутствии бактериологического подтверждения для уточнения прививочного анамнеза исследуют уровень антитоксических антител к дифтерии и столбняку в РПГА. Взятие крови для исследования проводят до введения противодифтерийной сыворотки.

 

 

 

 

Интернет-издание «Новости медицины и фармации»

Дифтерия (от греческого diphthera — пленка) известна со времен Гиппократа и Галена под названием «смертельная язва глотки», «удушающая болезнь». В новейшей истории, уже в ХХ веке, в 1943 г. дифтерия вызвала эпидемию, поразившую 1 млн человек, и стала причиной около 50 тысяч смертей.
Дифтерия — острое инфекционное заболевание, клинически протекающее с фибринозным воспалением на месте входных ворот инфекции и симптомами общей интоксикации.

Этиология
Возбудитель дифтерии (Corynebacteriidiphthe­riae) — грамотрицательный неподвижный не образующий спор факультативный анаэроб. Морфологически представляет собой палочку длиной 1–8 мкм.
Коринебактерии дифтерии проявляют устойчивость к низким температурам (при –20 °С сохраняются более 7 дней), а при температуре выше 58 °С быстро погибают; чувствительны к дезинфектантам в применяемых концентрациях, хорошо переносят высушивание и длительно сохраняются в частицах пыли.
Возбудитель дифтерии продуцирует сильный экзотоксин. По способности к его образованию коринебактерии дифтерии делятся на токсигенные и нетоксигенные. Заболевание вызывают только токсигенные штаммы.
По культуральным и биохимическим свойствам различают 3 вида коринебактерий дифтерии: gravis, mitis, intermedium. Бактерии типа gravis имеют более выраженные инвазивные свойства и, как правило, являются высокотоксичными.

Эпидемиология
Источником возбудителя инфекции являются больные люди, реконвалесценты, здоровые бактерионосители. Больной заразен в последние дни инкубационного периода и в разгар болезни.
Механизм передачи аэрозольный (капельный). Основной путь инфицирования — воздушно-капельный. Однако, учитывая высокую устойчивость возбудителя во внешней среде, возможна реализация аэрозольного механизма воздушно-пылевым, предметно-бытовым и пищевым путями.
Группами риска в современных условиях следует считать военнослужащих, работников железнодорожного транспорта, торговли, общественного питания, детских дошкольных учреждений и школ, медицинских работников, закрытые коллективы (детские дома, дома престарелых, психиатрические больницы).

Патогенез и патологическая
анатомия
Дифтерийные бактерии после инфицирования человека поселяются чаще всего на слизистой оболочке верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта. При легком течении болезни может развиваться катаральное воспаление. Но под воздействием токсина чаще возникает более выраженное повреждение слизистой оболочки в виде некроза ее поверхностных слоев. Одновременно происходит местное паралитическое расширение кровеносных сосудов, сопровождающееся замедлением тока крови и резким повышением порозности сосудов. В этом случае к экссудату примешивается большое количество грубодисперсных белков и воспаление становится фибринозным. Помимо фибрина, в экссудате имеется немного лейкоцитов, макрофагов и иногда довольно значительное количество эритроцитов. При гипертоксической форме дифтерии процесс иногда принимает геморрагический характер.
Такие изменения чаще всего развиваются в области миндалин (дифтерия зева). Макроскопически при этом на фоне умеренной гиперемии определяется беловатая или желтоватая пленка толщиной около 1 мм, плотно соединенная с подлежащими тканями. При этой форме дифтерии наиболее выражены токсические изменения, как местные, так и выявляемые в других органах. При выздоровлении происходит либо расплавление пленки, либо ее отторжение с образованием изъязвления. В последующем наблюдается заживление этого дефекта с нарастанием эпителия из прилежащих участков слизистой оболочки.
Параллельно с дифтерией зева или самостоятельно может развиться поражение гортани, трахеи и даже бронхов. Пленка в этом случае имеет тот же вид, однако легко отделяется от стенки дыхательных путей.
Помимо этих наиболее частых локализаций воспалительного процесса, возможно его развитие в других участках организма человека (в носу, глазах, ушах, коже в области ран и на слизистых оболочках половых органов).
Лимфо- и гематогенное распространение возбудителя при дифтерии не имеет существенного значения. Несколько большую роль может играть интраканаликулярная диссеминация. Таким способом дифтерийные палочки могут распространяться из зева в носоглотку, по дыхательным путям в легкие и т.д. Во всех этих участках возможно возникновение очагового воспаления аналогичного характера.
Принципиально более тяжелые и распространенные изменения возникают в связи с воздействием токсинов при их всасывании из местного очага инфекции. Среди них следует отметить прежде всего изменения в регионарных лимфатических узлах. Они значительно увеличиваются в размерах вследствие резкого полнокровия и кровоизлияний, а также отека и пролиферации ретикулоцитов. Обычно возникают и участки некроза в центрах фолликулов. Помимо изменений лимфатических узлов нередко развивается выраженный отек слизистой и подслизистой оболочек зева и глотки, а также мягких тканей шеи. Наряду с отеком выявляются клеточные инфильтраты и очаговый некроз мышц. При выраженном токсикозе не только в этих тканях, но и повсюду в организме возникают многочисленные кровоизлияния. При дифтерии нередко отмечается повышенная свертываемость крови с развитием многочисленных тромбов.
Большое значение имеет поражение нервной системы, особенно периферической. Наиболее характерным является избирательное поражение нервных волокон. Относительно хорошая сохранность нервных клеток делает возможной полную регенерацию нервных волокон.
Существенное значение имеет поражение сердечно-сосудистой системы. На ранних стадиях болезни отмечается парез кровеносных сосудов. В артериолах, а также в стенках артерий может выявляться фибриноидный некроз. Все эти изменения могут сопровождаться тромбозом. В миокарде вначале определяются дистрофические и некротические изменения в виде лизиса, вакуолизации или глыбчатого распада кардиомиоцитов, сочетающиеся с липидозом. Позднее, на 2–3-й неделе болезни, выявляется острый интерстициальный миокардит.
Миокардит при дифтерии может быть причиной острой сердечной недостаточности со смертельным исходом в начале 2–3-й недели болезни — «ранний» паралич сердца. У других больных смертельный исход наступает внезапно через 2–2,5 месяца от начала заболевания — «поздний» паралич. Он обусловлен токсическим поражением блуждающего нерва.
Существенные изменения при дифтерии возникают в надпочечниках и параганглиях. В них отмечаются резкие расстройства кровообращения, некроз части клеток коры. В мозговом слое надпочечников постоянно наблюдается снижение содержания адреналина. Возможно развитие токсических изменений в других органах.
При локализации процесса только в дыхательных путях всасывание токсинов почти не происходит, поэтому среди осложнений наибольшее значение имеет асфиксия. Она обусловлена рефлекторным спазмом гортанных мышц, отеком слизистой оболочки и в меньшей мере — механическим закрытием просвета дыхательных путей.
Клиника и диагностика
Инкубационный период при дифтерии колеблется от 2 до 7 суток. В зависимости от локализации процесса различают дифтерию ротоглотки, носа, дыхательных путей, глаза, уха, половых органов, кожи. Существуют и комбинированные формы, когда имеет место одновременное поражение двух и более органов. Каждая из форм различается по тяжести клинического течения.
Дифтерия является экзотоксикозом. Ее токсическая субстанция примерно в 100 000 раз сильнее яда кобры и в 1 000 000 раз — эндотоксина сальмонеллы. Соответственно тяжесть инфекции в неиммунном организме зависит прежде всего от количества попавшего в организм токсина. Радикально повлиять на ситуацию можно при введении сыворотки в ранние сроки болезни, так как она не способна инактивировать токсин, уже связавшийся с тканями. Поэтому ранняя своевременная диагностика заболевания позволяет предотвратить летальность и такие серь­езные осложнения дифтерии, как инфекционно-токсический шок, миокардит, параличи и парезы, полирадикулоневриты, токсические нефрозо-нефриты, пневмония.
Поздняя диагностика и несвоевременное начало специфической терапии являются основными причинами летальных исходов. При спорадической заболеваемости, которая имеет место в настоящее время, многие врачи первичного медицинского звена не имеют практического опыта работы с больными дифтерией, нередко допускают ошибки в диагностике. Часто первоначально заболевание диагностируется как ангина, паратонзиллярный абсцесс, обострение хронического тонзиллита, что определяет позднюю госпитализацию. Иногда диагноз устанавливается только после бактериологического выделения возбудителя, а порой и ретроспективно после обращения к врачу уже при развитии осложнений.
На сегодняшний день при постановке диагноза дифтерии сохраняет свое значение правило: сопоставлять клиническое наблюдение в динамике с данными эпидемиологической обстановки и результатами бактериологических исследований. Так, при дифтерии ротоглотки (зева) диагноз базируется на характерной клинике: острое начало, синдром интоксикации, наличие на миндалинах плотных, блестящих, трудно снимающихся налетов («плюс ткань»). Удаленный налет на предметном стекле не растирается, тонет в воде. Миндалины отечны. Гиперемированная слизистая оболочка имеет вид ободка с синюшным оттенком. Боль в горле при локализованной дифтерии умеренная, исчезает через 2–3 дня при сохраняющихся налетах. Лихорадка, как правило, кратковременная (1–3 дня).
При токсических формах дифтерии боль в горле выражена более значительно, температура тела высокая и сохраняется более продолжительно (3–5 дней). Подчелюстные лимфатические узлы увеличенные, плотные, умеренно болезненные. При осмотре больного с токсической дифтерией необходимо тщательно обследовать подчелюстную область и шею с целью­ выявления отека. Следует обращать внимание на выраженность шейных складок, проверять толщину кожной складки. Даже незначительный отек подчелюстной области и шеи свидетельствует о токсичес­кой форме дифтерии.
Трудность диагностики дифтерии в современных условиях объясняется нехарактерной картиной в зеве, особенно у взрослых. Так, гиперемия может быть диффузной и яркой, налеты сходны с нагноившимися фолликулами, рыхлые, творожистые, белесоватые или желто-зеленые. Эти особенности клиники у взрослых объясняют присутствием в зеве, наряду с токсигенными штаммами коринебактерий дифтерии, другой микрофлоры. Например, А.Г. Рахманова и соавт. выделяли из зева больных с бактериологически подтвержденной дифтерией гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, грибы рода кандида и другие микроорганизмы.
Ошибки в диагностике ведут к позднему назначению специфической терапии и существенно ухудшают прогноз заболевания. В связи с этим необходимо строгое соблюдение всеми врачами первичного медицинского звена обязательных правил наблюдения за больными ангинами: взятие бактериологического анализа на дифтерию при первичном осмотре, до начала антибиотикотерапии. Одним из успешных слагаемых является активное наблюдение за больным до получения результатов бактериологического анализа. Выделение токсигенных штаммов коринебактерий свидетельствует о дифтерии, какие бы не были умеренные изменения в зеве. Наличие пленчатых налетов на миндалинах, а также ангин с любыми клиническими проявлениями в очаге дифтерии должно рассматриваться как показание к госпитализации больного в инфекционный стационар для углубленного обследования.

Дифференциальная диагностика
В силу особой актуальности более подробно остановимся на вопросах дифференциальной диагностики дифтерии.
Больным локализованной дифтерией ротоглотки чаще всего ошибочно ставят диагноз лакунарной или фолликулярной ангины. При стрептококковой и стафилококковой ангинах в отличие от островчатой дифтерии зева даже небольшие наложения на миндалинах сопровождаются значительной интоксикацией. Она проявляется высокой температурой тела, головной болью, артралгиями. В зеве при ангинах наблюдается интенсивная, разлитая гиперемия, значительно увеличены регионарные лимфатические узлы, которые чувствительны при пальпации. Миндалины увеличены за счет инфильтрации, структура их поверхности выражена отчетливо, в то время как при дифтерии ­рельеф их сглаживается.
Налеты расположены по ходу лакун, рыхлые, желтого или зеленоватого цвета, легко снимаются. При ангине возможен и фибринозный характер наложений, но они обычно тусклые, неравномерной толщины и неоднородной окраски. Отсутствие отека миндалин при обширных налетах говорит против диагноза дифтерии. Однако следует иметь в виду то, что местный воспалительный процесс при дифтерии ротоглотки иногда мало отличается от ангины и распознать дифтерию в этих случаях можно только в процессе динамического наблюдения и прибегая к специфическим лабораторным исследованиям.
Язвенно-некротическая ангина Симановского — Венсана протекает без выраженной интоксикации. Процесс обычно односторонний, на миндалине имеется кратерообразная язва («минус ткань»), покрытая творожистым зеленоватым налетом. У пациентов имеется гнилостный запах изо рта. Выражено одностороннее увеличение подчелюстных лимфатических узлов с умеренной болезненностью. Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием материала с изъязвленной поверхности.
При грибковой ангине наложения на миндалинах могут быть островчатыми или сплошными, располагаются поверхностно на миндалинах и других участках слизистой зева, легко снимаются. Наложения имеют творожистый характер и легко растираются между предметными стеклами. Слизистая зева мало изменена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Симптом общей интоксикации отсутствует. При бактериоскопии налета виден мицелий гриба.
При скарлатине может иметь место некротическая ангина. В отличие от дифтерии отек миндалин умеренный, гиперемия слизистой зева яркая, но ограниченная. Налет не возвышается над поверхностью миндалин. Со 2–3-го дня язык начинает очищаться, становится ярко-красным с выраженными сосочками (малиновый язык). Больной скарлатиной имеет характерный внешний вид (яркая гиперемия щек, бледный носогубный треугольник, мелкоточечная розеолезная сыпь со сгущением в области естественных складок).
Ангинозно-бубонная форма туляремии протекает с развитием язвенно-некротической ангины («минус ткань»). Возможно появление островчатых налетов на обеих миндалинах, что создает сходство с локализованной формой дифтерии. В отличие от дифтерии здесь нет выраженного отека миндалин. Типично образование плотных, малоболезненных бубонов, в процесс вовлекаются подчелюстные и переднешейные лимфатические узлы. В этой ситуации важно учитывать данные эпидемиологического анамнеза. Большое значение имеют результаты лабораторного обследования.
При ожогах зева (термических, химических) одновременно с миндалинами поражается слизистая губ, щек, языка. Процесс носит некротических характер без выраженного отека, возникает вслед за действием термического или химического фактора. Характерна постоянная интенсивная боль в горле.
В отличие от дифтерии при паратонзиллярном абс­цессе имеет место интенсивная боль в горле, вплоть до развития болевого тризма челюстей и слюнотечения. Больной с трудом открывает рот. Голос гнусавый. Голова наклонена в больную сторону. Налетов, как правило, нет. Отек имеется только на стороне образования абсцесса. Отека подкожной клетчатки нет.

Токсическую дифтерию зева иногда ошибочно принимают за эпидемический паротит. Причиной ошибочной диагностики является отек шейной клетчатки вокруг увеличенных околоушных и подчелюстных слюнных желез. Однако при паротитной инфекции отсутствует поражение миндалин и отек зева.
При остром лейкозе, агранулоцитозе в ротоглотке иногда может быть некротическая ангина с размытыми налетами грязно-серого цвета, возможен отек подкожной клетчатки шеи. В этой ситуации больные жалуются на боль в горле, высокую температуру тела, слабость. В отличие от дифтерии температура тела будет септического характера. Часто наблюдается генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, желтуха.
Дифтерию гортани дифференцируют с крупом при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), кори. В отличие от дифтерии гортани, которая у взрослых протекает обычно в комбинации с дифтерией ротоглотки, при ОРВИ круп отличается внезапным началом, сразу появляются приступы удушья, грубый «лающий» кашель. При этом голос чаще остается звонким, а иногда появляется умеренная осиплость. Кроме этого, характерны катаральные явления, высокая лихорадка и интоксикация.
Дифтерия носа отличается от ринитов вирусной этиологии наличием сукровичных выделений, появлением пленок и эрозий на носовой перегородке. Часто процесс носит односторонний характер.

Современные аспекты дифтерии
В 2003 г. в Республике Беларусь зарегистрировано 6 случаев заболевания, в 2004 г. — 15, в 2005 г. — 11, в 2006 г. — 6, в 2007 г. — 5.
Проведен анализ течения заболевания у 15 больных дифтерий, находившихся на лечении в Минской городской инфекционной клинической больнице в период с 2002 по 2006 гг.
За анализируемый период один человек был госпитализирован по поводу бактерионосительства токсигенного штамма Corynebacteriumdiphteriae, тип gravis.
Среди заболевших было 12 женщин и 3 мужчин в возрасте от 17 до 58 лет. Средний возраст заболевших составил 37 ± 3,8 года.
Заболевание не имело четкого сезонного характера. Так, 4 человека (27 %) заболели зимой, по 3 человека (по 20 %) — весной и осенью и 5 (33 %) — летом.
Только 10 (67 %) пациентов поступили в стационар с диагнозом «дифтерия». Другие больные имели при направлении диагнозы: лакунарная ангина — 4 человека (25 %), фолликулярная ангина — 1 человек (8,3 %). Три пациента были переведены из других стационаров города, где они находились по поводу острого обструктивного бронхита (2 человека), кандидоза глотки (1 человек). Ни у одного из пациентов эпидемиологический анамнез не был отягощен.
Пациенты поступали в разные сроки от начала заболевания. На третьи сутки госпитализировано 3 че­ловека, на четвертые — 3, на пятые — 1, на шестые — 4, на седьмые — 3, на девятые — 1. Объяснить достаточно позднюю госпитализацию можно тем, что заболевание развивалось постепенно и диагноз устанавливали на основании совокупности клинических признаков и результатов бактериологического исследования, предварительные результаты которого становятся известными через 48 часов.
У 14 пациентов (93 %) возбудителем была Corynebacteriumdiphteriae, вариант gravis, и лишь в одном случае (7 %) — Corynebacteriumdiphteriae,вариант mitis. Из литературы известно, что существует зависимость между биохимическим вариантом возбудителя и клинической формой болезни: mitis вызывает легкие формы заболевания, gravis — тяжелые [3]. В нашем наблюдении корреляции между вариантами возбудителя и степенью тяжести заболевания не отмечалось.
Заболевание чаще протекало в среднетяжелой форме (74 %). Легкая и тяжелая формы составили по 13 %.
В связи с тяжестью состояния 2 пациента находились в отделении интенсивной терапии и реанимации. Длительность их нахождения в одном случае составила 4 дня, во втором — 9. В среднем количество дней, проведенных пациентами в инфекционном стационаре, составило 14,3 ± 0,84.
Дифтерия гортани наблюдалась у 2 больных (13 %).
Все пациенты поступали в стационар с жалобами на боль в горле различной интенсивности, 3 — на осиплость голоса и 2 — на затрудненное дыхание (табл. 1).
Налеты желтовато-серого цвета, плотно спаянные с тканями, плохо снимающиеся шпателем, не растирающиеся между предметными стеклами, не растворяющиеся и тонущие в воде — один из патогномоничных клинических признаков дифтерии [3]. Обращает на себя внимание тот факт, что при поступлении в инфекционную больницу налеты наблюдали лишь у 9 пациентов, у 6 их уже не было. Следует отметить, что из числа этих 6 человек на 4-е сутки от начала заболевания поступило 2 больных, на 5-е — 1, на 6-е — 2, на 7-е — 1. Эти пациенты были направлены на госпитализацию после выделения возбудителя из зева.
Клиническая характеристика пациентов при поступлении в стационар представлена в табл. 2.

При анализе прививочного анамнеза выяснено, что у всех пациентов время, прошедшее после последней ревакцинации, составило больше 6 лет.
В нашем наблюдении у одной пациентки развился парез IХ–Х пар черепных нервов.
Дифтерия остается постоянно регистрируемым на территории Республики Беларусь заболеванием. Инфекция протекает, как правило, в среднетяжелой форме. Во избежание диагностических ошибок и потери времени до введения противодифтерийной сыворотки врачам всех специальностей не следует забывать о дифтерии, особенно у лиц старше 40 лет и у тех, у которых срок от последней вакцинации превысил 5 лет.

 

Дифтерия — Knowledge @ AMBOSS

Резюме

Дифтерия — это инфекционное заболевание, вызываемое Corynebacterium diphtheriae, которое обычно передается через дыхательные пути. Клинические признаки дифтерии вызваны токсином, который вырабатывается C. diphtheriae после того, как он колонизирует верхние дыхательные пути. Пациенты сначала обращаются с жаром, недомоганием и болью в горле. В течение нескольких дней на миндалинах, задней стенке глотки и / или гортани развивается серовато-белая псевдомембрана.Другие проявления включают шейную лимфаденопатию, отек мягких тканей шеи, стридор и / или затрудненное дыхание в результате частичной обструкции дыхательных путей. Системная абсорбция токсина может привести к миокардиту, острому некрозу канальцев и / или полинейропатии. Еще до получения положительных результатов по культуре пациентов следует незамедлительно лечить пенициллином и антитоксинами, поскольку нелеченная дифтерия связана с высоким уровнем смертности. В тропических странах также встречается кожная форма дифтерии без системных проявлений.Кожная дифтерия проявляется чешуйчатой ​​эритематозной сыпью и / или глубокой перфорированной язвой после прямого попадания C. diphtheriae в кожу. С момента введения рутинной иммунизации против дифтерии в 1920-х годах заболеваемость в США резко снизилась.

Эпидемиология

• Заболеваемость: 0–2 случая / год ^[1]
• Большинство случаев встречается у пациентов в возрасте 20 лет и старше.

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Ссылки: ^[2]

Патофизиология

ABCDEFG C. diphtheria: АДФ-рибозилирование, бета-профаг, булавовидная форма, дифтерия, фактор удлинения 2, метахроматические гранулы.

Каталожные номера: ^{[2] [3] [4]}

Клинические особенности

Дифтерия дыхательных путей

Пациент сначала поступает с продромальными симптомами: лихорадка, недомогание и боль в горле.Через 4–5 дней после появления продромальных симптомов появляются симптомы, обусловленные местным и системным действием токсина.

• Инкубационный период: 2–5 дней.
• Местные особенности
• Системные признаки (из-за распространения токсина)

Кожная дифтерия

Литература: ^[3]

Диагностика

• Посев мазков из глотки: для подтверждения диагноза
  • Микроскопическое исследование мазков из глотки или культуральных изолятов выявляет множественные C.diphtheriae сгруппированы в угловые группы.
  • Выбранные питательные среды
• Другие тесты: используются для определения токсигенности штамма после выявления в культуре C. diphtheriae
  • Elek test
    • Тест иммунопреципитации, в котором C. diphtheriae выращивают в агаровой культуре, залитой пропитанной антитоксином фильтровальной бумагой
    • Положительно, если штамм токсикогенен
  • Полимеразная цепная реакция: для идентификации токсического гена
• Тест на миокардит: проведите несколько ЭКГ и серийно измерьте сердечные маркеры.

Терапию следует начинать немедленно при появлении клинического подозрения, даже до диагностического подтверждения дифтерии.

Дифференциальный диагноз

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

• При подозрении на дифтерию пациента следует изолировать.
• Антибактериальная терапия; : Внутримышечные инъекции пенициллина G или эритромицин перорально / внутривенно в течение 14 дней.
• Немедленное введение дифтерийного антитоксина: антитоксин может нейтрализовать только несвязанный токсин, поэтому его следует вводить на ранней стадии заболевания.
  • Продолжительность дифтерии гортани / глотки: 20 000–40 000 единиц внутривенно более 60 минут
  • Дифтерия носоглотки: 40 000–60 000 единиц внутривенно более 60 минут
  • Бычья шея или дифтерия продолжительностью более 3 дней: 80 000–120 000 единиц внутривенно более 60 минут
• Поддержка дыхательных путей

Введение антитоксина является важной частью лечения, поскольку клинические признаки дифтерии вызваны не самим патогеном, а экзотоксином, который C.diphtheriae производит.

Каталожные номера: ^{[2] [5]}

Профилактика

Предэкспозиционная профилактика

Постэкспозиционная профилактика

Постконтактная профилактика показана для близких личных контактов и лиц, ухаживающих за пациентом с дифтерией.

Дифтерия — заболевание, подлежащее регистрации.

Каталожные номера: ^{[5] [6] [7] [8] [9] [10]}

Патология дифтерии | Журнал инфекционных болезней

Аннотация

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, вызываемое Corynebacterium diphtheriae .Заболевание обычно характеризуется локальным ростом бактерии в глотке с образованием псевдомембран или, реже, в желудке или легких; системное распространение токсина затем вызывает поражения в отдаленных органах. Острое заболевание верхних дыхательных путей обычно включает одно или несколько из следующего: зоны миндалин, гортань, мягкое небо, язычок и носовые полости. Недавняя эпидемия в России подчеркнула роль вакцинации в снижении заболеваемости детей и взрослых.

Клинические описания дифтерии появились в трудах Гиппократа, но это заболевание не было четко дифференцировано от других заболеваний верхних дыхательных путей, пока клиницист-патолог Пьер Бретонно впервые не описал его уникальные клинические характеристики [1, 2].

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, вызываемое продуцирующими экзотоксинами Corynebacterium diphtheriae . Обзор патологии в архивных случаях и литературы показывает, что C. diphtheriae обычно локализуется в верхних дыхательных путях, изъязвляет слизистую оболочку и вызывает образование воспалительной псевдомембраны. Чрезвычайно мощный токсин всасывается в кровоток и повреждает удаленные органы, что может привести к смерти. Хотя первичная инфекция может возникать не только на слизистой оболочке глотки, но и на других участках, поражения обычно проявляются в виде местного псевдомембранозного воспаления на поверхности слизистой оболочки верхних дыхательных путей и системных поражений сердца и (в меньшей степени) нервов.

C. diphtheriae обычно передается при прямом контакте, чихании или кашле. Ни одна возрастная группа не обладает полным иммунитетом, но дети без иммунитета обычно заболевают до 5 лет [3]. В группах населения с высоким уровнем иммунизации улучшенный охват детей сместил возрастное распределение больных в неиммунизированных или плохо иммунизированных взрослых [4]. Кроме того, при улучшении показателей иммунизации отмечается относительно повышенная изоляция нетоксигенных штаммов C. diphtheriae по сравнению с токсигенными штаммами [5].

Широко распространенная эпидемия дифтерии началась в 1990 году в бывшем Союзе Советских Социалистических Республик (СССР). Эта эпидемия отличалась высокой заболеваемостью взрослых и размахом болезней.

Дифтерия дыхательных путей

Слизистая оболочка верхних дыхательных путей является наиболее частым очагом инфекции у детей, но была редким местом локализации дифтерии у взрослых пациентов в недавно описанной эпидемии, произошедшей в бывшем СССР.У взрослых пациентов с поражением слизистой оболочки полости рта необычными очагами инфекции были слизистая оболочка щек, верхняя и нижняя губы, твердое и мягкое небо и язык [6].

Инфекция передних отделов носа проявляется серозно-кровянистыми или серозно-гнойными выделениями из носа, которые часто сопровождаются тонкими беловатыми пятнами на слизистой оболочке перегородки. Выделения могут спровоцировать эрозию ноздрей и верхней губы, но симптомы обычно легкие. Фауциальная дифтерия затрагивает задние структуры рта и проксимальный отдел глотки.Это очаг инфекции, наиболее характерный для клинической дифтерии. Оболочка обычно развивается на одной или обеих миндалинах с распространением на столбы миндалин, язычок, мягкое небо, ротоглотку и носоглотку. C. diphtheriae размножается на поверхности слизистой оболочки, что приводит к образованию «псевдомембраны» [7]. Первоначально псевдомембрана белая, со временем становится грязно-серой. В конце инфекции на мембране могут появиться пятна зеленого или черного некроза.

Наш обзор дифтерии показывает, что дифтерия гортани и трахеобронхиальная дифтерия встречаются редко. Оба могут быть первичными очагами инфекции или продолжением инфекции глотки. Отек и псевдомембранное покрытие трахеи и бронхов могут уменьшить и в конечном итоге заблокировать поток воздуха через дыхательное дерево, что приводит к цианозу или удушению инфицированного человека.

Организм оседает на поверхности слизистых оболочек, и первичные очаги инфекции срастаются в течение болезни.Спутниковые инфекции могут возникать в пищеводе, желудке или нижних дыхательных путях. Рост организмов остается локализованным, но экзотоксин всасывается в кровь и вызывает тяжелую системную патологию. Экзотоксин подавляет клеточный синтез белка, стимулируя рибозилирование аденозиндифосфата, тем самым инактивируя фактор удлинения синтеза белка 2. Кроме того, Lessnick et al. [8] и Chang et al. [9] сообщили об альтернативном цитотоксическом пути, состоящем из нуклеазной активности, стимулируемой Ca ⁺⁺ и Mg ⁺⁺ , которая сочетается с субъединицей A токсина.Они предполагают, что токсин напрямую атакует хромосомную ДНК, инициируя лизис клеток.

При фатальной дифтерии макроскопические признаки часто включают диссеминированные язвы слизистой оболочки, покрытые «грязным» налетом. Глотка, гортань, трахея и главные бронхи могут быть покрыты псевдомембранами, которые могут быть или не могут быть прочно прикреплены к тканям. Более мелкие бронхи часто покраснели и покрыты такой же тонкой оболочкой. Снимки грудной клетки выявляют бронхопневмонию [10]. Легкие геморрагические, умеренно твердой консистенции [11].Первыми появляются отек и гиперемия пораженной эпителиальной поверхности. Далее следует некроз эпителия, сопровождающийся излиянием фибрино-гнойного экссудата. Коагуляция этого экссудата на изъязвленной некротизированной поверхности создает характерную жесткую поверхностную псевдомембрану от грязно-серого до серо-белого цвета (рис. 1). Псевдомембрана также содержит некротические отшелушенные эпителиальные клетки и многочисленные колонии или организмы C. diphtheriae (рис. 2).

Рисунок 1

Псевдомембрана глотки.Эпителий отсутствует; с одной стороны, воспалительный экссудат распространяется на подлежащую мышцу. Окрашивание гематоксилином-эозином. Оригинальное увеличение × 2,5.

Рисунок 1

Псевдомембрана глотки. Эпителий отсутствует; с одной стороны, воспалительный экссудат распространяется на подлежащую мышцу. Окрашивание гематоксилином-эозином. Оригинальное увеличение × 2,5.

Рисунок 2

Более высокое увеличение (исходное × 25) псевдомембраны, содержащей фибрин, нейтрофильное воспаление и грамположительные колонии C.дифтерия . Окраска по грамму Брауна-Хоппса.

Рисунок 2

Более высокое увеличение (исходное × 25) псевдомембраны, содержащей фибрин, нейтрофильное воспаление и грамположительные колонии C. diphtheriae . Окраска по грамму Брауна-Хоппса.

Следует проявлять осторожность при гистологической диагностике дифтерии, поскольку невирулентные дифтероиды являются нормальными обитателями ротовой полости и могут также быть опутаны псевдомембраной. Однако при дифтерии на мембране имеются участки интенсивного скопления 90–155 C.diphtheriae в отличие от небольших скоплений нетоксигенных дифтероидов, показанных на рисунках 3 и 4. Умеренная нейтрофильная инфильтрация нижележащих тканей становится все более серьезной по мере продолжения бактериальной инвазии. Тяжелые поражения сопровождаются выраженной гиперемией сосудов, интерстициальным отеком, экссудацией фибрина и интенсивной инфильтрацией нейтрофилов. Когда псевдомембрана отрывается от этого сильно васкуляризованного ложа, возникает кровотечение. Путем центробежного распространения псевдомембрана достигает гортани, трахеи и даже нижних дыхательных путей.Точно так же он может подниматься, вызывая заложенность носа. Иногда сильное гнойное воспаление и некроз нижележащих тканей допускают самопроизвольное смещение и аспирацию мембраны.

Рис. 3

Неправильно окрашиваемые палочки C. diphtheriae , содержащие небольшую колонию. Окраска по грамму Брауна-Хоппса. Оригинальное увеличение × 330.

Рисунок 3

Нерегулярно окрашивающие палочки C. diphtheriae , содержащие небольшую колонию.Окраска по грамму Брауна-Хоппса. Оригинальное увеличение × 330.

Рисунок 4

Колония C. diphtheriae с примесью грамположительных кокков. Обратите внимание на относительно небольшой размер стержней. Окраска по грамму Брауна-Хоппса. Оригинальное увеличение × 330.

Рисунок 4

Колония C. diphtheriae с примесью грамположительных кокков. Обратите внимание на относительно небольшой размер стержней. Окраска по грамму Брауна-Хоппса. Оригинальное увеличение × 330.

Псевдомембраны могут иметь внутреннюю полосу фибрина и просветную зону из полиморфноядерных лейкоцитов, но это зонирование может быть обратным или отсутствовать.Оболочка голосовых связок почти полностью состоит из фибрина, а в главном бронхе обычно представляет собой однородную смесь фибрина и нейтрофилов. При поражении гортани имеется глубокий слой лимфоцитов. Острая воспалительная реакция часто распространяется на слизистые железы дыхательных путей. Поражения миндалин и дифтерии гортани проникают в соседние скелетные мышцы. Могут наблюдаться заметные кровоизлияния в парабронхиальные и средостенные лимфатические узлы и вокруг них, с многочисленными полиморфноядерными нейтрофилами в периферических пазухах.Легочная патология включает распространение фибрино-гнойного экссудата до линии и частичного заполнения мелких бронхов, бронхиол и альвеол, что приводит к ранней бронхопневмонии [10].

Дифтерийные поражения в желудке имеют поверхностную эрозию слизистой оболочки с небольшим кровотечением и прикрепленным густым фибрино-гнойным экссудатом. Эти псевдомембраны неотличимы от поражений дыхательных путей [10].

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы в запущенных случаях увеличены, могут казаться черно-красными и быть геморрагическими.Регионарные узлы реагируют, что приводит к неспецифическому острому лимфадениту, особенно в шейной области. Проблемы с дыханием, тяжелый аденит и отек мягких тканей в прогрессирующих случаях приводят к появлению «бычьей шеи».

Патология, связанная с токсигностью

Токсин Diphtheriae, который секретируется токсигенными штаммами C. diphtheriae , представляет собой единственный полипептид M _r 58,342. Токсигенные штаммы C. diphtheriae несут структурный ген tox , обнаруженный в лизогенных коринебактериофагах β tox ⁺ , γ tox ⁺ и ω tox ⁺ .У высокотоксичных штаммов в геном вставлены два или три гена tox ⁺ . Экспрессия гена регулируется бактериальным хозяином и зависит от железа. В присутствии низких концентраций железа регулятор гена подавляется, что приводит к увеличению выработки токсина. Токсин выводится из бактериальной клетки и подвергается расщеплению с образованием двух цепей, A и B, которые удерживаются вместе межцепочечной дисульфидной связью между остатками цистеина в положениях 186 и 201.По мере увеличения концентрации токсина токсические эффекты распространяются за пределы локальной области из-за распространения токсина в кровотоке. Токсин Diphtheriae не имеет определенного органа-мишени, но больше всего страдают миокард и периферические нервы [12].

Миокард

Инфекция дифтерии человека может закончиться острой сердечной недостаточностью или может оказаться смертельной через несколько недель во время выздоровления. Исследование сердечных тканей после смерти во многих случаях демонстрирует поражение сердца, хотя патологические поражения разнообразны и противоречивы, возможно, представляя собой спектр изменений, связанных с кумулятивным воздействием токсина.Когда концентрация токсина низка, камеры сердца могут быть расширены без излияний или пороков развития. Клапаны, коронарные сосуды, эпикар и эндокард в норме. Миокард выглядит бледно-коричневым и мягким. Миокард выглядит искаженным из-за широко распространенных участков зернистой дегенерации и потери поперечной исчерченности. Капли нейтрального жира встречаются примерно в 50% смертельных случаев дифтерии. Капельки жира выглядят как бусинки в саркоплазме мышечных клеток с масляными красителями Red O.Ядра могут образовывать конфигурации хроматина гусеницы. Некоторые ядра пикнотические. Клетки «гусеницы» — гистиоциты [13]. Нейтрофилы в саркоплазме дегенерирующих клеток миокарда встречаются редко, за исключением областей максимальной дегенерации, где они связаны с небольшим кровотечением. Других воспалительных клеток не наблюдается. Поражения проводящей ткани не обширны. Патологий коронарных сосудов, эндокарда или эпикарда не наблюдается [14].

При исследовании 102 пациентов, умерших от дифтерийной интоксикации, между 1 и 8 днями наблюдались дистрофически-некротические процессы сердечной проводимости и интрамуральной нервной системы в сократительном миокарде [15].(Прогрессирование миокардита проходит в две стадии: ранний экссудативный [примерно на 3-й день болезни] и поздний продуктивный [примерно через 9 дней после начала заболевания]). Конечным результатом для пациентов, участвовавших в исследовании, был миокардиосклероз [15].

Сердца сильно расширены, бледны и дряблы, с характерным «полосатым» видом в миокарде. Срезы миокарда показывают обширные области гиалиновой дегенерации и некроза, связанные с активным воспалением в интерстициальных пространствах. В этих областях присутствуют инфильтраты мононуклеарных клеток с эозинофильной цитоплазмой (рисунок 5).Окрашивание срезов тканей флуоресцентными антителами демонстрирует неоднородное распределение токсина в волокнах миокарда. Токсин не наблюдается в зонах выраженного некроза. Электронные микрофотографии показывают поразительные ультраструктурные изменения в вовлеченных миофибриллах. Митохондрии опухшие, с потерей матрикса и дезорганизацией крист. Внутри митохондрий часто можно увидеть плотный осмофильный материал. Поврежденные миофибриллы разрушаются в разрозненных очагах, оставляя пустые, бесструктурные, бледные пространства.Внутри миофибрилл видны многочисленные липидные капли. Канальцы саркоплазматического ретикулума не претерпевают значительных изменений. Гранулы хроматина сгруппированы и расположены рядом с ядерной мембраной [16].

Рисунок 5

Сердечная мышца. Обратите внимание на потерю миофибрилл с обширным жировым изменением. Присутствует немного мононуклеарных клеток (макрофагов и лимфоцитов). Окрашивание гематоксилином-эозином. Оригинальное увеличение × 25.

Рисунок 5

Сердечная мышца. Обратите внимание на потерю миофибрилл с обширным жировым изменением.Присутствует немного мононуклеарных клеток (макрофагов и лимфоцитов). Окрашивание гематоксилином-эозином. Оригинальное увеличение × 25.

Неврологическая токсичность

Около трех четвертей пациентов с тяжелым заболеванием развивают невропатию. Частота неврологических осложнений напрямую связана с тяжестью респираторных симптомов. Около 20% всех симптоматических респираторных инфекций сопровождаются полиневритом, но у 75% пациентов с тяжелым заболеванием развивается какая-либо форма невропатии.Первым признаком невропатии является паралич мягкого неба и задней стенки глотки. Это часто приводит к срыгиванию проглоченной жидкости через нос. После этого часто наблюдаются черепные невропатии, вызывающие глазодвигательный и цилиарный паралич; дисфункция лицевого, глоточного или гортанного нервов увеличивает риск аспирации. Периферический неврит развивается позже, от 10 дней до 3 месяцев после начала заболевания ротоглотки [17].

Иногда вовлекаются двигательные нервы туловища, шеи и верхних конечностей, а также сенсорные нервы, что приводит к невропатии, связанной с перчатками и чулками.Исследование пораженных нервов под микроскопом показывает дегенерацию миелиновых оболочек и цилиндров аксонов. В основе дифтерийной полинейропатии лежит токсическая миелопатия с паранодальной демиелинизацией, особенно в крупных миелинизированных нервных волокнах. Ранние изменения влияют на паранодальный миелин, так что узлы Ранвье кажутся расширенными и измененными по конфигурации. На этой стадии сегментарная демиелинизация встречается редко; позже (45–62 дня в модели на животных) характерным поражением является сегментарная демиелинизация [18].Дегенерация аксонов наблюдается в наиболее тяжелых случаях и появляется вторично по причине сдавливания аксона свернутым миелином и объемной цитоплазмой шванновских клеток, инвагинирующей в аксон [19].

Биопсия мышц, удаленная во время острой стадии дифтерийной полинейропатии, выявляет разбросанные маленькие мышечные волокна с углами, прилегающие к более общей легкой атрофии, преимущественно волокон типа 2B и подобных мишеням явлений или ядер волокон типа 1. Во внутримышечных сосудах может наблюдаться васкулит, содержащий лимфоидные клетки [20].

Другие патологические эффекты

Экзотоксин также вызывает миокардиоподобные изменения при воспалительном полиневрите. Поражения проявляются дегенерацией миелиновых оболочек и, реже, жировыми дегенеративными изменениями или очаговыми некрозами паренхиматозных клеток в печени, почках и надпочечниках. Иногда гиалиновая дегенерация или некроз Ценкера возникает в поперечно-полосатых мышцах и волокнах сердечной мышцы в более тяжелых случаях.

Помимо токсигенных проявлений C.diphtheriae возникает заболевание, связанное с нетоксигенными штаммами. Guran et al. [21] описали септический артрит бедра, который был вызван у ребенка нетоксигенным C. diphtheriae . Предположительно, распространение произошло из-за кожных повреждений на пальцах ног. Нетоксигенный препарат C. diphtheriae был выделен из экскориированных кожных образований на пальцах ног и из суставной жидкости бедра.

Нетоксигенный C. diphtheriae был недавно описан как причина сепсиса и был связан с абсцессами селезенки и печени [22].Хорошо дифференцированные диффузные лимфоцитарные инфильтраты стерли структуру лимфатических узлов, селезенки и костного мозга. Подобные интерстициальные инфильтраты присутствовали в легких, коре и мозговом веществе почек и портальных триадах печени. В печени обнаружены мультифокальные панлобулярные области некроза с тонким ободком рассеянных дегенерирующих нейтрофилов и редких лимфоцитов. В очагах поражения наблюдали несколько грамположительных палочковидных бактерий. Подобные поражения были замечены в селезенке. Небольшие очаги интерстициального кровотечения присутствовали в коже, коре почек, легких и печени. C. diphtheriae сепсис может привести к эндокардиту [23].

Кожная дифтерия

Сегодня мы часто думаем о дифтерии кожи в контексте дифтерии ран, дифтерии пуповины или импетигной дифтерии. Поражения кожи могут быть чрезвычайно разнообразными из-за способности C. diphtheriae колонизировать любые поражения кожи другого происхождения (например, хирургические раны, пиодермия, экзема, импетиго, дерматит или укусы насекомых). Часто поражение представляет собой язвенное поражение (ecthyma diphtheriticum).Он начинается с пузырька или пустулы, заполненной жидкостью соломенного цвета, которая быстро распадается. Поражение прогрессирует с образованием перфорированной язвы, одиночной или множественной, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, со слегка изогнутыми и приподнятыми краями. Кроме того, поля могут быть слегка подорваны или инвертированы. Распространенные места дифтерийных поражений — голени, ступни и руки. Поражения болезненны и могут быть покрыты приставшим струпом (темной псевдомембраной) в течение первых 1-2 недель.Затем поражение становится анестезирующим, и псевдомембрана отпадает, оставляя геморрагическое основание, иногда с просачиванием серозного или серозно-геморрагического экссудата. Окружающие ткани отечные, розового, пурпурного или багрового цвета, могут быть видны волдыри или пузыри [24]. Поражения кожи, вызывающие появление C. diphtheriae на культурах, неотличимы от поражений, связанных с другими бактериями, и могут включать сухие, почти заживающие, чешуйчатые поражения.

Заключение

Научная битва против дифтерии — это история большого успеха, охватывающая усилия по многим аспектам научных исследований: патологии, молекулярной биологии, иммунологии, общественному здравоохранению и профилактической медицине.Кульминация этих усилий привела к фактическому искоренению этой болезни в развитом мире. Недавняя эпидемия в России демонстрирует, насколько быстро можно обратить вспять прогресс, когда эти усилия затягиваются. Клиницисты и патологи должны внимательно следить за разнообразными и необычными клиническими проявлениями этого заболевания. Необходимо продолжать прилагать усилия по дальнейшему углублению нашего понимания этого бедствия.

Список литературы

1.,,.

Corynebacterium diphtheriae

,

Принципы и практика инфекционных болезней

,

1995

Нью-Йорк

Черчилль Ливингстон

(стр.

1865

—

72

) 2.

Дифтерия и теории инфекционных заболеваний: столетняя оценка критической роли дифтерии в истории медицины

,

Педиатрия

,

1985

, vol.

76

(стр.

1

—

9

) 3. ,

Инфекционные болезни в патологической основе болезни

,

1974

Филадельфия

Сондерс

(стр.

390

—

2

) 4.

Меняющаяся возрастная структура больных дифтерией: доказательства эффективности EPI в Судане

,

Bull World Health Organ

,

1990

, vol.

68

(стр.

353

—

7

) 5.

Инфекции, вызванные Corynebacterium diphtheriae — изменение эпидемиологии и клинических проявлений. Отчет о третьем международном совещании Европейской лабораторной рабочей группы по дифтерии (ELWGD), Институт Пастера (Париж, 7-8 июня 1996 г.)

,

Commun Dis Intell

,

1997

, vol.

21

(стр.

161

—

4

) 6,,,,,,.

Дифтерия слизистой оболочки полости рта

,

Стоматология

,

1995

, т.

74

(стр.

26

—

8

) 7,,,,.

Миндалины дифтерий и носитель Corynebacterium diphtheriae

,

Арх Патол

,

1980

, т.

42

(стр.

75

—

80

) 8,,,,,.

Обладает ли дифтерийный токсин нуклеазной активностью?

,

Наука

,

1990

, т.

250

(стр.

832

—

8

) 9,,,.

Второй цитотоксический путь дифтерийного токсина, предполагаемый нуклеазной активностью

,

Science

,

1989

, vol.

246

стр.

1165

10,.

Смертельная респираторная дифтерия и дифтерия желудка у взрослого

,

Med J Aust

,

1966

, vol.

2

(стр.

760

—

2

) 11,,,.

Смертельный случай дифтерии

,

Pediatr Pathol

,

1994

, vol.

14

(стр.

391

—

5

) 12.

Бактериальные токсины

,

Ann Clin Lab Sci

,

1988

, vol.

18

(стр.

58

—

71

) 13,.

Исследования ревматической лихорадки

,

Hum Pathol

,

1970

, vol.

1

(стр.

45

—

71

) 14,.

Дифтерийная миокардиопатия

,

Am J Cardiol

,

1972

, vol.

30

(стр.

423

—

6

) 15,,,.

Поражение сердца при дифтерии сегодня у взрослых

,

Тер Арх

,

1996

, т.

68

(стр.

7

—

11

) 16,,,,.

Дифтерийный миокардит: гистохимическое и электронно-микроскопическое исследование

,

Am J Cardiol

,

1968

, vol.

21

(стр.

261

—

8

) 17,,.

Реклассификация Corynebacterium haemolyticum (MacLean, Liebow and Rosenberg) в род Arcanobacterium gen. ноя как Arcanobacterium haemolyticum nom. rev. гребень. ноя

,

J Gen Microbiol

,

1982

, т.

128

(стр.

1279

—

81

) 18,,,.

Демиелинизация после токсина дифтерии при наличии атрофии аксонов

,

J Neurol Sci

,

1984

, vol.

64

(стр.

199

—

211

) 19,,,,.

Дифтерийная полинейропатия: клинико-морфологическое исследование

,

Арх Патол

,

1997

, т.

59

(стр.

11

—

7

) 20,,,,.

Результаты биопсии мышц при дифтерийной полинейропатии

,

Acta Neuropathol

,

1981

, vol.

55

(стр.

307

—

18

) 21,,,,,.

Септический артрит, вызванный нетоксигенной дифтерийной палочкой

,

Arch Fr Pediatr

,

1979

, vol.

36

(стр.

926

—

9

) 22,,,.

Corynebacterium diphtheriae septicemia

,

Am J Clin Pathol

,

1981

, vol.

75

(стр.

631

—

4

) 23« и др.

Corynebacterium diphtheriae эндокардит

,

Am J Med Sci

,

1976

, vol.

271

(стр.

351

—

3

) 24.

Кожная дифтерия

,

Int J Dermatol

,

1991

, vol.

30

(стр.

845

—

7

)

© 2000 Американского общества инфекционистов

Дифтерия

Дифтерия Дифтерия

• острая инфекционная болезнь
• Дифтерия — результат местных и системных эффектов дифтерии. токсин.
• Характеризуется образованием мембран в горле.
• Инфекция может вызвать заболевание или носительство
• Дифтерия — болезнь детей

Corynebacterium diphtheriae

• Люди — единственный резервуар инфекции
• Аэробный, булавовидный, грамположительный, неподвижный, неинкапсулированный, плеоморфный палочка с концевым вздутием
• При окрашивании часто встречается группами, каждая из которых образует острые углы. другие и напоминают китайские буквы.

Уязвимые хозяева

• Дети, не вакцинированные от C. diphtheria.
• С ослабленным иммунитетом
• Плохо иммунизированные взрослые

Доступ к людям

• Респираторные капель
• Выделения из носоглотки
• Прямой контакт с кожной инфекцией
• Фомитес

. Организмы могут выжить в пыли и одежде до 6 месяцев.

Патогенные механизмы

Заболевание вызывается экзотоксином, подавляющим синтез белка эукариотические клетки

• Токсин содержит токсичную субъединицу А (активный токсин) и рецептор связывающая субъединица B.

• Субъединица (фрагмент) B облегчает транслокацию Субъединица от фагосомы до цитозоля с последующим разделением, обеспечение полной активности субъединицы А в отношении удлинения целевого белка фактор-2.EF-2 переносит полипептидил-переносящую РНК от акцептора к донору сайты на рибосоме клетки-хозяина.

• Субъединица A катализирует перенос аденин-рибозы фосфат от НАД до EF-2 (рибозилирование АДФ), инактивирующий EF-2 и выключая синтез белка, токсин C. diphtheria способен подавлять синтез белков всех эукариотических клеток.

• Фрагмент А обладает ферментативной активностью

• Фрагмент B прикрепляется к клеточным рецепторам и предоставляет фрагмент А вход в клетку, где он подавляет синтез белка.

• Экзотоксин i всасывается в кровоток и распространены, приводя к системным осложнениям, включая демиелинизирующие невриты и миокардиты.

• Токсин дифтерии также вызывает локальное разрушение сайт образования мембраны .

Ген токсина

• Ген дифтерийного токсина находится в геноме бактериофаг.

• Штаммы C. diphtheria должны содержать бактериофаг (бета-фаг), приобретенный путем трансдукции от других штаммов C. diphtheria, в чтобы выразить токсин.

• После трансдукции фаг необходимо подвергнуть лизогенизации.

• Экспрессия токсина (ген лисы) регулируется кодируемый хромосомами репрессорный белок (DtxR) при ограничении содержания железа.

H ПВО Умани

• Похоже, у нас нет никакой защиты от токсина.Защита есть обеспечивается только вакцинацией.
• С организмами борются?

Клинические проявления

Инкубационный период 2-5 суток

Дифтерия — результат местных и системных эффектов дифтерии. токсин.

Летальность в нелеченых случаях составляет 10-50%.

Диагноз

• Первоначальный диагноз клинический

• Нет экспресс-теста в лаборатории

• Окраска горла по Граму бесполезна

• Организм можно культивировать для подтверждения диагноза.Пропущенный на обычных культурах. Сообщите в лабораторию о возможном диагнозе.

• Производство токсинов культивируемых штаммов может осуществляться иммунодиффузия.

• Сыворотка на антитела к дифтерийному токсину

Другие полезные оценки

• ЭКГ и сердечные ферменты для выявления миокардита

• CXR: гиперинфляция, подсвязочное сужение

Терапевтическая стратегия

• Строгая изоляция

• С.diphtheriae антитоксин дается незамедлительно для нейтрализации свободного токсин.

  • Обратитесь в CDC за антитоксином и инструкциями по применению.

  • Не ждите для подтверждения культуры.

  • Антитела, вырабатываемые против токсина в естественных инфекция.

  • Обработайте токсином, чтобы нейтрализовать свободный токсин перед этим связывается с клетками.

• Сам организм можно лечить пенициллином , цефалоспорины и эритромицин.

• Сообщить в отдел здравоохранения

• Клиническая дифтерия не дает иммунитета, следовательно, активную иммунизацию дифтерийным анатоксином следует проводить во время выздоровление.

• Бронходилататоры при необходимости.

• Следите за респираторной обструкцией и примите необходимые шаги.

• Следите за миокардитом и чесоткой

Профилактика

• Своевременная вакцинация
  • Дифтерия: иммунизация анатоксином вызывает ответ антител, предотвращающий заражение дифтерией.
  • Вакцинация анатоксином = токсин, обработанный формалином
• Бустерная доза столбняка-дифтерии каждые 10 лет до достижения зрелого возраста
• Эпиднадзор в сообществах, где дифтерия была эндемичной
• Замкнуть контакты
  • Следует выявить и лечить пероральным эритромицином для 7-10 дней
  • Провести активных иммунизаций

Прочие виды

Corynebacterium ulcerans:

• Кожная дифтерия
  • Обычно вызывается токсическими штаммами.
  • Вырабатывает естественный иммунитет
  • Может вызывать эпидемии у плохо иммунизированных групп населения.

Дифтерия

Определение (MEDLINEPLUS)	Дифтерия — серьезная бактериальная инфекция.Вы можете заразиться от человека, который болеет инфекцией и кашляет или чихает. Обычно он поражает нос и горло и вызывает сильную боль в горле, опухшие железы, жар и озноб. Но если его не диагностировать и не лечить, он производит яд в организме, который может вызвать серьезные осложнения, такие как сердечная недостаточность или паралич. Вакцина против дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС) может предотвратить дифтерию, но ее защита не длится вечно.Взрослые должны получать новую дозу или ревакцинацию каждые 10 лет. Дифтерия очень редко встречается в Соединенных Штатах из-за вакцины. Центры по контролю и профилактике заболеваний
Определение (NCI)	Грамположительная бактериальная инфекция, вызванная Corynebacterium diphtheria.Обычно он затрагивает ротовую полость, глотку и носовую полость. У пациентов появляются псевдомембраны в пораженных участках и проявляются признаки и симптомы инфекции верхних дыхательных путей. Токсин дифтерии может вызывать миокардит, полиневрит и другие системные эффекты.
Определение (MSH)	Локализованная инфекция слизистых оболочек или кожи, вызванная токсигенными штаммами CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE.Для него характерно наличие псевдомембраны в месте заражения. ДИФТЕРИЙНЫЙ ТОКСИН, продуцируемый C. diphtheriae, может вызывать миокардит, полиневрит и другие системные токсические эффекты.
Определение (CSP)	локализованная инфекция слизистых оболочек или кожи, вызванная токсигенными штаммами Corynebacterium diphtheriae; для него характерно наличие псевдомембраны в месте заражения; дифтерийный токсин, продуцируемый C.diphtheriae, может вызывать миокардит, полиневрит и другие системные токсические эффекты.
Концепции	Болезнь или синдром ( T047 )
MSH	D004165
ICD9	032.9, 032
ICD10	A36 , А36.9
SnomedCT	154299004, 186349009, 187323007, 3739008, 397428000, 276197005
LNC	LA10452-3
Английский	Дифтерия, дифтерия, дифтерия неуточненная, [X] Дифтерия неуточненная, дифтерия, дифтерия (диагноз), дифтерия БДУ, дифтерия [заболевание / обнаружение], дифтерия БДУ (нарушение), коринебактерия (дифтерия, неуточненная инфекция) ), Инфекция, вызванная Corynebacterium diphtheriae, Дифтерия (заболевание), Инфекция, вызванная Corynebacterium diphtheriae (заболевание), дифтерийная; инфекция, инфекция; Corynebacterium diphtheriae, инфекция; дифтерийные, Corynebacterium diphtheriae; инфекция, дифтерия, NOS
Голландский	diffterie, niet-gespecificeerd, Corynebacterium diphtheriae-Infctie, Corynebacterium diphtheriae; Инфекция, дифтерич; заразность, заразность; Corynebacterium diphtheriae, инфекция; diffterisch, Difterie, niet gespecificeerd, difterie, Difterie
Французский	Diphtérie, non précisée, Infection à Corynebacterium diphtheriae, Diphtérie
Немецкий	Diphtherie, unspezifisch, Corynebacterium diphtheriae-Infektion, Diphtherie, nicht naeher bezeichnet, Diphtherie
Итальянский	Infezione da Corynebacterium diphtheriae, Difterite non specificata, Difterite
Португальский	Difteria NE, Infecção por Corynebacterium diphtheriae, Difteria
Испанский	Infección por Corynebacterium diphtheriae, Difteria no especificada, [X] difteria, no especificada, [X] diffteria, no especificada (trastorno), diffteria, SAI, инфекция por Corynebacterium diphteriae, difteria, SAI (trastorno), дифтерия, дифтерия , Инфекция пор Corynebacterium diphtheriae (trastorno), Инфекция пор Corynebacterium diphtheriae, Difteria
Японский	ジ フ テ リ ア 、 詳細 不明, ジ フ テ リ ア, コ リ ネ バ ク テ ム ・ ジ フ テ リ ア 感染, ｼﾞ ﾌ ﾃ ﾘ ｱ ｼ ｮ ｳ ﾌ ﾒ ｳ ﾌ ﾒ
Шведский	Дифтери
Чешский	záškrt, Infekce způsobená Corynebacterium diphteriae, Difterie, Difterie, blíže nerčená, difterie, diftérie, mázdřivka
финский	Курккуматя
Русский	ДИФТЕРИЯ, ДИФТЕРИЯ
Корейский	디프테리아, 상세 불명 의 디프테리아
Польский	Dyfteryt, Błonica, Zakażenie Corynebacterium diphtheriae
Венгерский	дифтерия, nem meghatározott, дифтерия, Corynebacterium diphtheriae fertőzés
Норвежский	Дифтери

Дифтерия | Краткие медицинские знания

Диагноз

• Рассмотрите диагноз с соответствующими клиническими проявлениями, перечисленными выше, а также с эпидемиологическими факторами риска.
• Для окончательного диагноза требуется посев + анализ токсинов .
• Культуры мазков из глотки показывают C. diphtheriae (грамположительные палочки с синими и красными метахроматическими гранулами, булавовидные, V- и Y-образные).
• Elek test выполняется для определения токсигенности штамма:
  • C. diphtheriae растет на агаровой культуре, залитой пропитанной антитоксином фильтровальной бумагой. Производство токсина дифтерии показано полосами осадков.
  • Культурный агар : Теллурит → показывает черные колонии с ореолами
  • Культуральная среда : Loeffler → показывает метахроматические гранулы
• ПЦР-тест может идентифицировать ген через субъединицу A.
  • Культуральное исследование необходимо для подтверждения присутствия токсина.

Ключевые моменты, которые следует помнить о дифтерии:

ABCDEFG : A DP-рибозилирование, B эта-профаг, C orynebacterium iphtheria 5, фактор 5 2, G ранул

• Грамположительные C.diphtheriae с синими метахроматическими гранулами. Бактерии выращивали на среде Лёффлера для усиления характерных метахроматических гранул. Обратите внимание на булавовидную форму и форму Y и V.

  Изображение: «Грамположительные бактерии Corynebacterium diphtheriae», Библиотека изображений общественного здравоохранения (PHIL) Центров по контролю и профилактике заболеваний. Лицензия: Public Domain

• Мазок из зева, инокулированный C. diphtheriae , культивируется на чашке Петри, содержащей среду Тинсдейла, дополненную теллуритом, компонентом агара.Серо-черные колонии, каждая из которых окружена темно-коричневым ореолом, характерны для C . diphtheriae на теллуритовом агаре.

  Изображение: «Corynebacterium diphtheriae» из библиотеки изображений общественного здравоохранения (PHIL). Лицензия: Public Domain

Дифтерия — E4ENT — Ухо, нос, горло, голова и шея

Дифтерия — это опасное для жизни острое бактериальное инфекционное состояние, вызываемое Corynebacterium diphtheriae .

Обычным местом заражения являются миндалины и ротоглотка, но заболевание также может возникать в носовых полостях, гортани или на коже.

История

Заболевание было впервые описано в V веке до нашей эры Гиппократом, а бактерия была обнаружена Эдвином Клебсом в 1882 году.

В 1613 году Испания пережила эпидемию дифтерии, и этот год известен как Эль-Аньо-де-лос-Гарротильос (Год удушения) в истории Испании.

Пьер Бретонно в 1826 году назвал болезнь дифтерит (от греч. дифтерия «кожа»), описывая появление псевдомембраны в горле.

Эпидемиология

Дифтерия распространена в развивающихся странах и в основном поражает неиммунизированных детей в возрасте до десяти лет. Это почти редко в возрасте старше десяти лет.

Дифтерия вызывается грамположительными бактериями Corynebacterium diphtheria.

Идентифицированы три различных штамма бактерий, а именно gravis, intermediate и mitis. Штамм Gravis ответственен за основные эпидемии болезни и связан с более высокой смертностью.

Бактерия живет как комменсал в глотке человека и продуцирует экзотоксин в зависимости от присутствия лизогенного бактериофага (b-фага), который несет ген, кодирующий токсин (tox +). Бактериофаг интегрирует в бактерии генетические элементы, кодирующие токсин. Экзотоксин состоит из 2 сегментов, сегментов A и B. Сегмент A является активным фрагментом токсина.

Клинические проявления болезни связаны с вырабатываемым экзотоксином. Локально экзотоксин вызывает некроз эпителиальных клеток и высвобождает серозный и фибринозный материал, который образует характерную серовато-белую псевдомембрану, состоящую из некротической ткани, бактерий и богатого фибринозного экссудата.Эта мембрана может покрывать ткани носа, миндалин, гортани и горла, что затрудняет дыхание и глотание.

Орофарингеальная дифтерия

На более поздних стадиях экзотоксин в основном влияет на сердечно-сосудистую систему, центральную нервную систему и почечную систему. Волокна миокарда дегенерируют, что приводит к дилатационной кардиомиопатии и нарушениям проводимости. Поражение нервной системы приводит к полиневриту. В почечной системе он вызывает дегенерацию канальцевых клеток.

Способ распространения инфекции

Инфекция распространяется воздушно-капельным путем из верхних дыхательных путей, когда инфицированный человек кашляет или чихает, а входной портал находится через дыхательные пути, но редко через конъюнктиву, кожу и т. Д.

Может также передаваться через зараженные предметы. Инкубационный период составляет около 2-5 дней.

Некоторые люди переносят бактерии бессимптомно, но все же могут передавать болезнь другим. Прогрессирование заболевания и статус носителя определяются реакцией хозяина, вирулентностью и токсигенностью организма.

[/ следующая страница]

Признаки и симптомы могут варьироваться от легких до тяжелых. Обычно они начинаются через два-пять дней после заражения.

Клинически у ребенка сильная боль в горле, дисфагия (болезненное глотание), недомогание, гипертермия (лихорадка), приглушенный голос и выделения из носа.Ребенок будет выглядеть больным, токсичным и может иметь помутнение чувств.

Появятся увеличенные и болезненные шейные лимфатические узлы, классически называемые «вид бычьей шеи» .

Местно дифтерия носа проявляется односторонними или двусторонними серозно-кровянистыми выделениями из носа с экскориациями верхней губы.

При фауциальной дифтерии появляется покраснение и припухлость над зевом. В ротоглотке будет видна грязно-сероватая псевдомембрана, связанная с зелеными или черными некротическими пятнами, которые могут распространяться вниз, поражая гортань.Раннее удаление мембраны вызывает кровотечение, но оно легко удаляется на более поздней стадии. Мембрана очень заразна, поэтому при осмотре или уходе за инфицированными пациентами необходимо соблюдать меры предосторожности при контакте и попадании капель.

При дифтерии гортани перепонка над гортани вызывает приступообразный изнуряющий медный кашель и хриплый голос с инспираторным стридором, как при крупе; отсюда также называют «дифтерийный круп» . Будет затрудненное и шумное дыхание с надгрудинной и подреберной рецессией, беспокойство, усиление дыхательного усилия и, в конечном итоге, дыхательная недостаточность.Дифтерия гортани редко возникает без предшествующей инфекции глотки.

Дифтерия может присутствовать и в других необычных местах. Эти поражения могут быть обнаружены в конъюнктиве, на коже над уже существующими язвами, которые могут стать болезненными, выбитыми и с толстыми краями. Псевдомембрана над язвой выглядит как сероватый слой.

На более поздних стадиях у ребенка могут появиться осложнения. Поражение сердца вызывает миокардит и аритмию, что приводит к нарушению кровообращения. Неврологические осложнения — параличи черепных или периферических нервов.Поражение почек может вызвать олигурию.

Дифференциальный диагноз этих пациентов включает ангионевротический отек, эпиглоттит, инфекционный мононуклеоз, инфекционный эндокардит, миокардит, ротоглоточный / пищеводный кандидоз, фарингит, перитонзиллярный / заглоточный абсцесс и т. Д.

[/ следующая страница]

Расследования

Центр

США по контролю и профилактике заболеваний использует лабораторные и клинические критерии для диагностики дифтерии.

Лабораторные критерии:

• При окрашивании по Альберту бациллы образуют характерный узор китайских букв.Они имеют форму булавы с краем на одном конце, чем на другом, и имеют бусинки или полосы, похожие на метахроматические гранулы.
• Микробиологический посев: мазок из горла и носоглотки (или образец мембраны) должен быть взят для определения посева и определения чувствительности к антибиотикам. Теллурит или среда Лёффлера — это особая среда, используемая для культивирования дифтерийных бактерий.

Клинические критерии:

• Заболевание верхних дыхательных путей с ангиной
• Незначительная лихорадка (редко выше 39 ° C / 102 ° F)
• Прилегающая плотная серая псевдомембрана, покрывающая заднюю часть глотки: в тяжелых случаях она может распространяться на все трахеобронхиальное дерево.

Другие методы

• Тест Шика : Этот тест уже устарел. Тест проводится путем внутрикожного введения токсина дифтерии.
• Идентификация бацилл методом флуоресцентных антител.
Тест
• Elek выявляет развитие полосы иммунопреципитина на фильтровальной бумаге, пропитанной антитоксином, которую затем кладут на агаровую культуру тестируемого организма.

Лечение дифтерии

Пациент должен быть немедленно госпитализирован и изолирован.Получите мазки из горла и глотки у пациента и всех лиц, с которыми он близко контактировал.

Начальное лечение начинается с высокой дозы бензилпенициллина 5 лакх единиц внутримышечно каждые 6 часов в течение 6 дней. Эритромицин (перорально или в виде инъекций) в течение 14 дней (40 мг / кг в день, максимум 2 г / день) можно назначать пациентам с аллергией на пенициллин.

Антитоксин от дифтерии внутримышечно (в / м) или внутривенно (в / в, после пробной дозы) следует назначать в качестве предполагаемого лечения в ожидании микробиологического подтверждения вместе с антибиотиками.Это связано с тем, что антитоксин не нейтрализует токсин, который уже связан с тканями, и отсрочка его введения связана с увеличением риска смертности.

• 1/2 дозы вводится внутримышечно, а другая половина вводится внутрисосудисто.
  • Дифтерия гортани — 48 часов — от 20 000 до 40 000 МЕ
  • Носоглотка — 40,000 — 60,000 МЕ
  • Обширные д / с в течение 3 или более дней с отеком шеи — от 80 000 до 1 20 000 МЕ
• Компромисс дыхательных путей следует предвидеть и лечить с помощью интубации или трахеостомии.
• Требуется кардиомониторинг с электрическими перерывами или без них и постельный режим.
• Необходимо получить 3 отрицательных посева с интервалом 24 часа, чтобы объявить пациента свободным от микроорганизмов.
• Перенесенная инфекция не дает иммунитета; таким образом, необходимо начало или завершение иммунизации дифтерийным анатоксином.
• Тесные контакты и родственники нуждаются в лечении и вакцинации. Всех подозреваемых и подтвержденных носителей следует лечить эритромицином или пенициллином в течение 14 дней.

Осложнения

Осложнения в основном случаются через 2 ^и послеоперационных недель. Экзотоксин может привести к

• Осложнения со стороны сердца — В основном вызывают миокардит через 2 ^и неделю, что приводит к аритмии и возможной смерти. Встречается у 60% непривитых детей.
• Неврологические осложнения — приводящие к параличу черепных нервов (носовая регургитация и гиперназальная речь из-за паралича мягкого неба). Экстраокулярные мышцы (потеря аккомодации, 3 ^-я неделя) и общий полиневрит (6 ^-я неделя).
• Почечная проблема — Олигурия и протеинурия.
• Долгосрочные — рубцевание ротоглотки и носоглотки из-за фиброза и образования спаек.

Наиболее частой причиной смерти является обструкция дыхательных путей или удушье после аспирации псевдомембраны.

Смерть наступает у 5-10% пострадавших.

Профилактика

Вакцина против дифтерии эффективна для профилактики и доступна в различных формах. В детстве рекомендуется вводить три или четыре дозы вместе с вакцинами против столбняка и коклюша.Дальнейшие дозы вакцины против дифтерии и столбняка рекомендуются каждые десять лет. Защиту можно проверить, измерив уровень антитоксина в крови.

Глобальная инициатива по коклюшу, сформированная в 2001 году, представляет собой рабочую группу, работающую над глобальной иммунизацией и профилактикой болезней младенцев, подростков и взрослых от дифтерии, коклюша и столбняка.

Четыре формы анатоксина дифтерии следующие.

• DTap — детская вакцина, которую вводят в возрасте 2, 4, 6, 15–18 месяцев и 4–6 лет.Заглавная буква D обозначает полную дозу столбнячного анатоксина (7-8 единиц Lf).
• Tdap рекомендуется подросткам в возрасте 11–12 лет или вместо одной бустерной дозы Td подросткам и взрослым в возрасте 19 лет и старше.
• DT не содержит коклюша и назначается детям, у которых ранее были побочные реакции на бесклеточную вакцину против коклюша.
• Td — это вакцина для подростков и взрослых, которую вводят в виде ревакцинации каждые 10 лет или при заражении.Строчные буквы обозначают дифтерийный анатоксин пониженной силы (2,0–2,5 единиц Lf). Выдается лицам старше 7 лет.

Фарингит — Американский семейный врач

1. Ebell MH, Смит М.А., Барри ХК, Айвз К, Кэри М. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? JAMA . 2000; 284: 2912–8 ….

2. Перкинс А. Подход к диагностике острой ангины. Ам Фам Врач .1997; 55: 131–8,141–2.

3. Черри ДК, Вудвелл Д.А. Национальное исследование амбулаторной медицинской помощи: сводка за 2000 год. Дополнительные данные . 2002; 328: 1–32.

4. Гербер М.А. Диагностика стрептококкового фарингита группы А. Педиатр Энн . 1998. 27: 269–73.

5. Бисно AL, Гербер М.А., Гвалтни Дж. М. младший, Каплан Э.Л., Schwartz RH. Практическое руководство по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А.Общество инфекционных болезней Америки. Clin Infect Dis . 2002; 35: 113–25.

6. Певец К. Визит 15 минут (острый фарингит). Уход за пациентами . 2001; 35: 20–3.

7. Киркпатрик GL. Простуда. Prim Care . 1996; 23: 657–75.

8. Ротбарт Х. Энтеровирусы. В: Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ, Krugman S, eds. Кругмана Инфекционные болезни детей. 10-е изд. Сент-Луис: Мосби, 1998; 81–97.

9.Гольдштейн MN. Офисная оценка и лечение ангины. Otolaryngol Clin North Am . 1992; 25: 837–42.

10. Рупперт С.Д. Дифференциальная диагностика частых причин детского фарингита. Медсестра . 1996; 21: 38–42,44,47–8.

11. Миддлтон ДБ. Подход к педиатрическим инфекциям верхних дыхательных путей. Ам Фам Врач . 1991; 44 (5 доп.): 33С – 40С, 46С – 47С.

12. Миддлтон DB. Фарингит. Prim Care . 1996; 23: 719–39.

13. McWhinney IR. Учебник семейной медицины. 2-е изд. Нью-Йорк: Oxford University Press, 1997.

14. Кац Б.З., Миллер Г. Вирус Эпштейна-Барра. В: Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ, Krugman S, eds. Кругмана Инфекционные болезни детей. 10-е изд. Сент-Луис: Мосби, 1998: 98–101.

15. Питер Дж., Рэй CG. Инфекционный мононуклеоз. Педиатр Ред. . 1998; 19: 276–9.

16. Заутис Т, Klein JD.Энтеровирусные инфекции. Педиатр Ред. . 1998; 19: 183–91.

17. Крамп Дж., Харрисон В., Шоп Т., Рион Р. Фарингит. Руководство по клинической помощи. По состоянию на 17 июля 2003 г., по адресу: http://cme.med.umich.edu/pdf/guideline/phrngts.pdf.

18. Бисно AL. Острый фарингит. N Engl J Med . 2001; 344: 205–11.

19. Каплан ЭЛ. Стрептококковые инфекции. В: Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ, Krugman S, eds. Кругмана Инфекционные болезни детей.10-е изд. Сент-Луис: Мосби, 1998: 487–500.

20. Скотт П.М., Лофтус WK, Кью Дж. Ахуджа А, Юэ В, van Hasselt CA. Диагностика перитонзиллярных инфекций: проспективное ультразвуковое исследование, компьютерная томография и клиническая диагностика. Дж Ларингол Отол . 1999; 113: 229–32.

21. Оливье К. Ревматическая лихорадка — это все еще проблема? J Antimicrob Chemother . 2000; 45 (доп.): 13–21.

22.Цукер-младший, Фридман С. Предупреждение заканчивается: обновленная информация о возможной вспышке дифтерии в округе Делавэр, штат Пенсильвания. По состоянию на 17 июля 2003 г., по адресу: http://www.nycms.org/article_view.php3?view=174&part= 1.

23. Pitetti RD, Wald ER. Стрептококковая ангина: рассматриваем варианты диагностики. Уход за пациентами . 1999; 33: 119–45.

24. McIsaac WJ, Гоэль V, К Т, Низкая DE. Обоснованность оценки боли в горле в семейной практике. CMAJ .2000. 163: 811–5.

25. Винсент М.Т., Селестин Н., Эрл Б. Инфекции верхних дыхательных путей II: фарингит. По состоянию на 17 июля 2003 г., по адресу: http://www.turner-white.com/pdf/brm_FP_pre4_4.pdf.

26. Пичичеро М.Э. Вопросы лечения бета-гемолитического стрептококкового фарингита и тонзиллита группы А. Fam Pract Recert . 1992. 14 (12 доп.): 19–26.

27. Лиеу Т.А., Флейшер Г.Р., Schwartz JS. Экономическая эффективность быстрого тестирования латексной агглютинации и посева из горла на стрептококковый фарингит. Педиатрия . 1990; 85: 246–56.

28. Купер Р.Дж., Хоффман-младший, Бартлетт Дж. Г., Бессер Р.Э., Гонсалес Р, Хикнер Дж. М., и другие. Принципы правильного применения антибиотиков при остром фарингите у взрослых: история вопроса. Энн Интерн Мед. . 2001; 134: 509–17.

29. Эбелл М. Стрептококковая ангина. Ам Фам Врач . 2003. 68: 937–8.

30. Mayes T, Pichichero ME.Необходимы ли последующие посевы из глотки, если экспресс-тесты на антигены отрицательны на стрептококки группы А? Clin Pediatr [Phila] . 2001; 40: 191–5.

31. Attia MW, Заутис Т, Кляйн JD, Мейер Ф.А. Выполнение модели прогнозирования стрептококкового фарингита у детей. Arch Pediatr Adolesc Med . 2001; 155: 687–91.

32. Бригден М.Л., Au S, Томпсон С, Бригден С, Дойл П, Цапарас Ю.Инфекционный мононуклеоз в амбулаторной популяции: диагностическая ценность двух автоматических гематологических анализаторов, а также чувствительность и специфичность критериев Хогланда у гетерофил-положительных пациентов. Arch Pathol Lab Med . 1999; 123: 875–81.

33. Карпентер С.Дж., Ледерман М.М.

Дифтерия ротоглотки: Дифтерия: клиническое течение, диагностика и лечение | Ющук Н.Д., Кулагина М.Т.