Содержание

Энурез: описание болезни, причины, симптомы, диагностика и лечение

Энурез является заболеванием, которое характеризуется недержанием мочи, неконтролируемым и непроизвольным мочеиспусканием. В основном, это случается во время сна. Энурез может быть органическим и неорганическим.

Появление органической формы заболевания связано с заболеваниями мочевыделительной, нервной системы. В большинстве случаев, это может произойти из-за того, что повреждена работа мочевого пузыря при беременности. Однако такую форму болезни могут спровоцировать и другие патологии.

Возникновение неорганического энуреза наблюдается в основном у детей. Причиной является недостаточное формирование или нарушенная работа условного сторожевого рефлекса, который контролирует мочевой пузырь. Такая форма энуреза характеризуется нарушением связи «головной мозг – мочевой пузырь». Отсутствует поступление в головной мозг сигналов, которые свидетельствуют о том, что мочевой пузырь переполнен.

В свою очередь, мозг не подает сигналы в обратном направлении, чтобы началось опорожнение или закрылся сфинктер и мочеиспускательный канал. Именно они способствуют недопущению выделения мочи.

Некоторыми специалистами считается, что наличие неорганического энуреза – это не болезнь, а этап развития, при котором формируется контроль над работой мочевого пузыря.

Недержание мочи встречается приблизительно у 13% детей, которые не достигли семилетнего возраста. При этом присутствуют значительные отличия между показателями у разной возрастной категории. У детей, которым менее четырех лет, заболевание возникает в 35% случаев. По мере взросления ребенка происходит снижение этого показателя. Сохранность недержания мочи наблюдается у 5% детей подросткового возраста, и только в 0.7% — у взрослых людей. Большая часть пациентов, которым диагностируют энурез – представители мужского пола. У них несколько иначе созревает нервная система.

Физиология

Сознательные физиологические оправления контролируются корой больших полушарий головного мозга. Этот отдел центральной нервной системы посылает сигнал в сфинктер мочевого пузыря. Мышцы расслабляются, орган опорожняется. До того, как наступит этот момент, мочевой пузырь наполняется, возбуждаются рецепторы его стенок. Именно они сигнализируют головной мозг. Когда в мочевом пузыре находится уже четвертая часть жидкости, у человека начинаются позывы к опорожнению органа. Даже если мочевой пузырь сильно переполнен, присутствует сознательное контролирование сфинктера.

Центральная нервная система развивается еще тогда, когда ребенок находится в утробе матери. Происходит формирование всех отделов головного мозга, а также, коры больших полушарий. Кроме этого, у маленького ребенка множественные рефлексы значительно изменены. Это значит, что существуют некоторые отличия сознательной регуляции физиологического оправления. Поэтому грудные дети нуждаются в подгузниках.

Еще один важный аспект физиологии – сознательное контролирование ночью. Во сне кора головного мозга функционирует в несколько другом ритме. Поэтому у человека отсутствует контроль над двигательной активностью. Нормальное явление у взрослого человека – предотвращение сфинктером непроизвольного мочеиспускания даже ночью. Несовершенная рефлекторная регуляция способствует нарушению такой функции.

Как классифицируют энурез

Заболевание может быть первичным и вторичным, дневным и ночным, осложненным и неосложненным.

В зависимости от того, когда появилось заболевание, оно бывает первичным и вторичным. Первичная форма характеризуется отсутствием контроля над мочевым пузырем, начиная с первых месяцев жизни. Вторичная форма значит, что у ребенка наблюдалось присутствие сухого периода, продолжительность которого варьировалась от шести до девяти месяцев. Недержание появилось из-за психологической травмы. В основном, такая форма заболевания исчезает самопроизвольно. Важным условием для этого является исключение травмирующей ситуации.

Почему развивается болезнь

Острая психотравмирующая ситуация вызвана тем, что процессы в нервной системе заторможены. В результате этого тормозится рефлекс управления мочевым пузырем. Это происходит по следующим причинам:

  • Возникновение испуга.

  • Ребенка разлучили с мамой.

  • Сильный конфликт с мамой и папой.

  • Ребенок часто подвергается физическому наказанию.

  • Семья поменяла место жительства.

  • Умер близкий родственник.

  • Родился брат или сестра.

  • Ребенок перенес сильную травму, операцию.

К хроническим психотравмирующим ситуациям относят:

  • Развелись родители.

  • Один из родителей злоупотребляет спиртными напитками или наркотическими веществами.

  • У ребенка неблагополучная семья.

  • Родители слишком строги к ребенку, присутствует тирания.

  • Ребенка беспокоит чрезмерная нагрузка в учебном заведении.

Гормональное нарушение. Вазопрессин это гормон, под контролем которого выводится вода и соли из организма. Если в нем не хватает этого гормона, ночной объем мочи увеличивается в два раза.

Генетически наследственный фактор. Если у одного из родителей нарушено развитие контроля над мочевым пузырем, это может возникнуть у их ребенка. Согласно статистическим данным, приблизительно у 70% детей, которым поставлен диагноз энурез, родители страдают от недержания мочи. Насколько будет выражено заболевание у маленького пациента, зависит от того, как поврежден ген и где он расположен в хромосоме.

Пожилой возраст. У людей старческого возраста происходит ослабевание связи между нервными клетками, снижение интенсивности передачи импульса от мочевого пузыря к головному мозгу, в результате чего появляется недержание мочи.

Незначительное повреждение мозга ребенка еще в утробе матери или как только он родился. Такое бывает при обвитии пуповиной, асфиксии плода, родовой травме, инфекционном заболевании, которое перенесла беременная женщина. Под воздействием этих факторов ствол мозга и продолговатый мозг функционируют неправильно. Именно они отвечают за вегетативную функцию – работа дыхательной системы, пищеварение, выделение.

Слабый сфинктер. Он представлен в виде круговой мышцы, сокращение которой происходит в необходимый момент, в результате чего перекрывается просвет мочевого пузыря. Это способствует накоплению мочи в полости органа. Для опорожнения мочевого пузыря необходимо расслабить сфинктер. Это происходит с помощью волевого усилия человека. К старости сфинктер ослабевает, поэтому при переполнении мочевого пузыря моча может вытекать наружу.

Социальный фактор. Если человек принадлежит к незащищенной социальной группе (малоимущий, беженец), проживает в жилище с плохими условиями. Кроме этого, развитие энуреза происходит, если родители не отучают ребенка от подгузников после достижения им двухлетнего возраста.

Почему возникает органический энурез

На развитие заболевания влияет наличие у пациента:

  • Эпилепсии.

  • Гипертиреоза.

  • Сахарного диабета того или иного типа.

  • Аномально развитого позвоночника (сюда относят и спинной мозг).

  • Цистита (воспаление мочевого пузыря) или уретрита (воспален мочеиспускательный канал).

  • Аномально развитых органов мочеиспускания.

  • Задержке развития ума.

Если говорить о взрослых пациентах, то причиной возникновения у них болезни может быть:

1. Заболевание мочеполовой системы. Наиболее частая причина энуреза – наличие цистита или уретрита. Это воспалительное заболевание мочевого пузыря и уретры, имеющее бактериальное или грибковое происхождение. Чаще встречается у женщин. Причина – особенности строения мочевыделительной системы, то есть наличие широкого и короткого мочеиспускательного канала, в результате чего для патогенных агентов практически отсутствуют препятствия, они легко проникают в мочевой пузырь.

2. Заболевание простаты. Взрослые мужчины сталкиваются с энурезом, который является следствием простатита или аденомы простаты.

3. Инсульт. После перенесенного инсульта, в основном, человек становится инвалидом, то есть отсутствует возможность самостоятельного обслуживания. Развитие энуреза после инсульта – следствие нарушенной функции центральной нервной системы.

4. Сильное алкогольное опьянение. При употреблении чрезмерного количества спиртного угнетается центральная нервная система, нарушается функционирование сфинктера, в результате чего, может непроизвольно выделяться моча.

5. Сбой гормонального фона. В большинстве случаев, заболевание развивается у женщин при климаксе.

Выявление причин развития органической формы энуреза происходит при медицинском обследовании. Своевременное лечение заболевания поможет полностью устранить недержание мочи.

Как проявляется энурез

Возникновение первичного рефлекса связано с несформированностью рефлекса или срабатывании его не во всех ситуациях. Такое расстройство не имеет никакого отношения к стрессовому состоянию. Если рефлекс формируется с некоторой задержкой, появятся следующие признаки:

1. Ребенок тяжело приучается к горшку.

2. Даже при переполненном мочевом пузыре ребенок не идет на горшок или в туалет.

3. Днем первую порцию мочи можно увидеть на одежде, остальное в горшке.

4. Если ребенку более шести лет, заболевание будет проявляться в основном ночью.

5. В частоте случаев недержания мочи не играет роль эмоциональное состояние ребенка.

6. Когда ребенок взрослеет, недержание мочи проявляется реже.

При вторичном энурезе происходит ослабевание или исчезновение сформировавшегося рефлекса. В этом случае ребенок уже научился контролю своего мочевого пузыря, и удачно практиковал это на протяжении полугода или года. Однако стрессовая ситуация стала причиной потери этого навыка. Характеризуется такая форма энуреза следующими признаками:

  • Первый случай недержания мочи появился при стрессовой ситуации или спустя три-четыре дня после нее.

  • Если стресс носит хронический характер, перед наступлением недержания мочи (а именно за два-три месяца) может появиться тик, страх, а также, нарушается сон.

  • Непроизвольное вытекание мочи может происходить каждый день или один раз в 5-7 дней. В частоте приступов энуреза играет роль, в каком состоянии находится нервная система ребенка.

  • Спокойная обстановка способствует снижению частоты недержания мочи. При устранении травмирующих ситуаций можно смело рассчитывать на самостоятельное исчезновение заболевания спустя пару месяцев.

  • При возникновении различного рода переживаний, эмоционального напряжения энурез проявляется чаще. Следует учитывать, что усиление болезни происходит как из-за положительных, так и из-за отрицательных эмоций.

Необходимо запомнить, если недержание мочи спровоцировал острый кратковременный стресс, то приступы будут появляться все реже и реже. Важным условием для этого является отсутствие повторного травмирования детской психики. При нахождении ребенка в постоянном стрессе, например, если родители постоянно конфликтуют, приступы будут только учащаться.

Существует ряд общих симптомов, которые появляются при энурезе у ребенка. Он становится:

Кроме этого, его физическое развитие замедляется, он медленнее растет и набирает мышечную массу. У ребенка с энурезом замедляется речь и движения, нарушается сон и аппетит. Утром он сонливый, а вечером активен.

Особенности физиотерапии

Физиотерапия является важной составляющей в комплексном лечении энуреза. Пациенту назначают от десяти до пятнадцати сеансов за один курс. На протяжении года необходимо два курса.

Прогревают мочевой пузырь. Накладывается парафиновая аппликация выше лобка. Дома это можно заменить мешочком, в котором находится нагретая соль или крупа. Процедура повторяется каждый день. Длительность не должна превышать 20 минут.

Использование магнитотерапии. Благодаря такому методу происходит снятие напряжения, воспалительного процесса и отека, которые возникли в мочевом пузыре и сфинктере. Это способствует уменьшению количества походов в туалет на протяжении дня.

Использование транскраниальной магнитотерапии. Процедура заключается в воздействии магнитного поля на мозг. В результате чего, улучшается функционирование центральной нервной системы, укрепляется связь между сфинктером и мозгом. Процедура проводится один раз в два дня. Продолжительность каждого сеанса не превышает 10-15 минут.

Детский режим

Родители должны приучить ребенка, что необходимо сразу опорожнять мочевой пузырь при первых позывах. Благодаря этому, происходит увеличение емкости мочевого пузыря, развиваются навыки его управления.

Ребенок ходит в туалет за пару часов до сна и перед походом в кровать. Независимо от того, хочется ему в туалет или нет. Такая методика способствует полному опорожнению мочевого пузыря и снижению скорости его повторного наполнения.

Ночные пробуждения. Следует поднимать ребенка ночью и просить сходить в туалет. Определение времени пробуждения происходит в индивидуальном порядке. Родители должны полностью разбудить ребенка. Если опорожнение мочевого пузыря будет в полусонном состоянии, это спровоцирует только укреплению энуреза. По истечении пяти-семи дней следует сместить пробуждение на полчаса. В результате этого ребенок приучится ходить в туалет утром.

За некоторое время, а именно за пару часов до сна, исключается занятие активными играми, просмотр телевизора, компьютера и т.д. Из-за таких факторов возбуждается психика. В качестве альтернативы служит прогулка на улице.

Строгое соблюдение дневного режима. Ребенка укладывать в постель в одно время. Так налаживается работа центральной нервной системы, вырабатывается гормон вазопрессин, в ночное время меньше скапливается моча.

Диетическое питание при энурезе

Соблюдение определенного режима питания способствует снижению раздражения мочевого пузыря и уменьшению количества мочи во время сна. Существуют основные правила диетического питания:

  • Умеренно соленая пища. Ее прием приходится на вторую половину дня. Необходимо помнить, что чрезмерное употребление соли на протяжении дня способствует задержке воды в организме, моча вырабатывается в меньшем количестве.

  • Ограничение потребления жидкости после обеда. Не рекомендуется кушать во второй половине дня суп, овощи, фрукты, которые содержат большое количество воды.

  • Не пить на ночь кофе, чай, кока-колу, не кушать шоколад.

  • Не пить любую жидкость непосредственно перед походом в постель.

  • В вечернее время исключается употребление кислых продуктов: цитрусовых, кислых ягод и фруктов, газированных напитков, острых блюд, специй. Они способствуют раздражению мочевого пузыря и увеличению частоты позывов к его опорожнению.

Энурез у детей

Проблема недержания мочи в детском возрасте имеет не только медицинское, но и социальное значение. Бывает дневное и ночное недержание мочи, последнее носит название — энурез.

Дневное недержание мочи является признаком нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, в частности гиперактивного мочевого пузыря, сочетающего в себе помимо недержания мочи, частые мочеиспускания (больше 8 раз в сутки), ургентные (повелительные) позывы к мочеиспусканию. К энурезу это прямого отношения не имеет.

Необходимо также отметить, что энурез подразделяется на первичный, который появляется с раннего возраста ребенка. При этом не наблюдается длительных (3–6 месяцев) периодов «сухих ночей». Вторичный энурез возникает после длительного периода «сухих ночей». Также встречается сочетание энуреза и дневного недержания мочи. В настоящее время в связи с массовым использованием подгузников и недостаточными усилиями родителей в формировании «туалетного поведения» ребенка контроль за мочеиспусканием во время сна появляется у детей в более позднем возрасте, чем это было десятилетия назад. В качестве возрастного критерия установления диагноза «Энурез» считается возраст ребенка 5 лет, так как к этому времени у всех детей должен быть сформирован контроль за мочеиспусканием в ночное время.

Раньше существовало мнение, что энурезом страдают дети, у которых глубокий сон. Это заблуждение, так как глубокий сон — это норма и даже необходимость. Именно в «глубокую» фазу сна происходит восстановление функций организма и отдых. Энурез возникает у детей с нарушением нейро-регуляции мочевого пузыря в той или иной степени. Нарушение может быть на любом уровне: тазовые нервы, пояснично-крестцовый отдел спинного мозга, головной мозг. Причинами таких нарушений могут быть различного рода нейропатии, органические повреждения головного или спинного мозга, эндокринные нарушения, временная «функциональная нестабильность» или «незрелость» и т.д.
Также существует мнение о наследственном характере энуреза, наследование происходит по аутосомно-доминантному типу. Дети, страдающие генетически обусловленным энурезом, по сравнению с другими детьми, также страдающими энурезом, выделяют ночью большее количество мало концентрированной мочи (2/3 и более от суточного диуреза). Всем детям с энурезом требуется дополнительное обследование для выявления вида и уровня нарушений регуляции мочевого пузыря.

В первую очередь, необходимо изучение функционального состояния нижних мочевых путей, так как в зависимости от найденных при обследовании нарушений и лечение будет различное.
Обследование ребенка с энурезом должно включать в себя: дневники мочеиспусканий, дневники “сухих/мокрых” ночей, урофлоуметрию с определением объема остаточной мочи, комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ), рентгеновское исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника, иногда энцефалографию.

Раннее начало обследование ребенка с энурезом — залог успешного лечения и психологического комфорта ребенка и его родителей. Современная медицина имеет в распоряжении множество средств и методик, позволяющих справиться с энурезом. Но краеугольный камень – выявление причины нарушенного контроля и выбор точной, показанной именно этому ребенку, терапии.


Где можно вылечить энурез (недержание мочи) у детей?

Для решения вопроса о лечении недержания мочи необходимо получить консультацию в Консультационно-диагностическом центре НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н. А. Лопаткина! После консультации необходимо будет пройти обследование или до-обследование, после чего будет проведен междисциплинарный консилиум врачей, на котором будет принято решение об избранном методе лечения.

Отделение уродинамики и нейурологии НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина является ведущим отделением института в лечении пациентов, у которых наблюдаются различные расстройства мочеиспускания и недержания мочи.

Заведующая отделением врач-уролог — РОМИХ Виктория Валерьевна

Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!

Москва, 8 (499) 110 — 40 — 67

Загрузить брошюру в PDF

Энурез — Что лечим «Дети Индиго»

Что такое энурез

«Ты опять описался?! Как ты посмел!». Родители часто ругают детей за ночное недержание мочи, считая это постыдным делом. А если об этом узнают сверстники — замучают издёвками, что только усугубит ситуацию.

Родителям в первую очередь следует понимать, что наказания в такой ситуации не уместны. Ребенку необходима профессиональная помощь, так как в большинстве случаев речь идет о заболевании, причина которого кроется в неврологических отклонениях.

Важно!

Энурез – заболевание, синдром ночного недержания мочи, имеет глубокие неврологические и психологические корни.

Энурез описывали в медицинских трактатах ещё древние учёные. И тогда, и несколько десятилетий назад ночное недержание мочи считали серьёзным заболеванием. А вот современные доктора всё чаще склоняются к мнению, что энурез у детей – это своего рода переходный этап в физиологическом развитии, который легко поддается коррекции.

По медицинской статистике, 95% из тех, кто страдает ночным энурезом – это дети, далее идут подростки – 4,5 %, у взрослых это заболевание наблюдается крайне редко (всего 1%). Причём, энурез у мальчиков бывает в 2 – 4 раза чаще, чем энурез у девочек. У мальчиков энурез чаще бывает ночной, а у девочек – энурез дневной.

Когда ставят диагноз энурез

О таком диагнозе как энурез можно говорить только по достижении ребенком 5-летнего возраста. По мнению врачей, дети в этом возрасте уже должны уметь задерживать мочу при позыве. Неконтролируемое мочеиспускание в более младшем периоде не является отклонением от нормы.

Причины и виды энуреза

В зависимости от причин, вызвавших развитие энуреза, выделяют различные формы заболевания. Если ребёнок писается в постели часто именно в начале ночи, когда идёт быстрая фаза сна, но при этом не испытывает эмоционального дискомфорта, быстро забывает о случившемся и не имеет физиологических проблем – такую форму энуреза считают неосложнённой. Специалисты предполагают, что здесь большую роль играет наследственный фактор. Как правило, такая форма энуреза лечению поддается легко, к тому же она не наносит психологическую травму ребёнку.

А вот если «проблема» вызывает отрицательные эмоции у ребёнка, он переживает, говорят о невротической форме энуреза у детей. В этом случае есть должны обратить на себя внимание такие сопутствующие энурезу симптомы:

  • Раздражительность, эмоциональная нестабильность
  • Плаксивость, капризность
  • Частые страхи
  • Нарушение сна

Энурез, проявленный на фоне общей нервозности ребёнка, имеет врождённый характер, причиной может быть родовая травма или патологии перинатального периода. В этом случае требуется профессиональная диагностика и своевременные меры, направленные на лечение энуреза. 

Существуют сложные, вторичные формы заболевания. Вторичный энурез у детей может появиться после того, как кажется, что проблема решена. Медики ставят границу минимум в 6 месяцев. Если через какое-то время возник рецидив, значит, высока вероятность того, что существует серьёзное заболевание (эндокринологическое, неврологическое и др.), на фоне которого и проявился повторно ночной энурез.Сколько стоит

Часто спутниками энуреза, особенно энуреза у мальчиков, являются инфекционные болезни мочеполовой системы и урологические проблемы.

Эндокринопатический энурез сопровождает тяжёлые заболевания, как ожирение, сахарный диабет.

Эпилептическая форма энуреза может проявляться мочеиспусканием во время эпилептического приступа.

Диспластический энурез появляется при тяжёлых нарушениях функций регулирования в организме. Здесь, помимо ночного энуреза, присутствует и недержание мочи днём, а также недержание кала.

Существует и такая форма, как стрессовый энурез у детей. Мочеиспускание происходит от давления на брюшную полость во время физических нагрузок, кашля, смеха.Задать вопрос

Детский сколиоз также может стать пусковым механизмом развития энуреза. Смещение позвонков в поясничном отделе препятствует правильному формированию органов малого таза. Смещение позвонков в шейном отделе пережимает кровеносные сосуды и нервные окончания, что сказывается на деятельности мозга, регулирующего все процессы в организме. Устранение первопричины — детского сколиоза – способно радикально решить проблему детского энуреза.

Также выделяют смешанный тип энуреза, который проявляется различными симптомами.

Важно!

В списке основных причин энуреза на первое место доктора ставят психическое здоровье ребенка.

Исследователи даже составили своеобразный портрет ребёнка, подверженного энурезу: невысокий, худой, с подавленной волей, неуверенный в себе. Такие дети, особенно мальчики, пасуют перед трудностями, боятся строгих взрослых, энурез у мальчиков может быть формой протеста против требований родителей.

Как лечить энурез у ребенка

В целом, энурез у детей лечению поддаётся хорошо. Главное, не делать из ночного недержания мочи проблему №1, не создавать вокруг болезненного вопроса излишнего внимания.

Специалисты Центра Педиатрии и Неврологии имеют богатый практический опыт успешного лечения энуреза у детей. Прежде, чем ответить на вопрос, как лечить энурез у ребенка, потребуется провести обследование. Амплитудно-частотная диагностика поможет установить истинную причину недержания мочи.

энурез у детей

Детский медицинский центр неврологии и педиатрии предлагает вашему вниманию услугу по лечению энуреза у детей. Наши специалисты имеют многолетний опыт и отличные отзывы!

Причины появления и особенности лечения энуреза у детей

Энурез у детей – это ночное недержание мочи. Болезнь диагностируют после 5 лет при условии отсутствия органических патологий. Заболевание бывает первичным и вторичным. Первичным называют недержание с рождения, без «светлых» промежутков. Такой диагноз ставят в 85% случаев. Вторичный энурез диагностируют тогда, когда длительность сухого промежутка составила более 6 месяцев.

Причины энуреза у детей

Основными источниками проблемы детские врачи называют:

  • патологии сна;
  • незрелость ЦНС;
  • нарушение выработки антидиуретического гормона.

При патологии сна малыш спит слишком крепко, не чувствуя позывов к мочеиспусканию. Незрелость ЦНС провоцирует непроизвольное мочеиспускание вследствие задержек в развитии. Недостаточная выработка гормона вазопрессина приводит к нарушению процессов задержки жидкости в организме.

Причины возникновения заболевания часто сочетаются с сопутствующими проблемами: инфекциями мочеполовых путей, психотравмами, различными болезнями. Поэтому детские врачи сначала назначают комплексное обследование. В него входит:

  • общий анализ мочи;
  • УЗИ органов мочеполовой системы;
  • другие исследования (урофлоуметрия, цистография, цистоскопия).

Потом врач назначает терапию.

Лечение энуреза у детей в ДМЦ неврологии и педиатрии

Лечение энуреза у детей в Москве является комбинированным. Используются перечисленные ниже методики.

Психологическая коррекция энуреза у детей

По статистике, 45% детей, страдающих этим заболеванием, испытывают психологический дискомфорт. Сеансы психотерапии помогают избавиться от травмирующих переживаний.

Выработка мотивации избавиться от энуреза у детей

Пациентам важна поддержка родителей. Не стоит ругаться из-за мокрой постели. Наоборот, нужно хвалить за каждый «сухой эпизод». Ведение дневника мочеиспусканий помогает мотивировать ребенка на положительный результат.

Тренировка мочевого пузыря детям

Упражнения Кегеля, ЛФК, ведение дневника мочеиспусканий, помогают укрепить мышцы мочевого пузыря.

Мочевой будильник для детей

На выбор родителям предлагают заказать и установить сигнализатор мочеиспускания либо воспользоваться обычным будильником. Сигнализатор реагирует на появление влаги и будит малыша. С помощью будильника можно просто приучить вставать ночью в одно и то же время.

Медикаментозная коррекция энуреза у детей

Лекарства выписываются для улучшения обмена веществ и метаболизма в ткани мозга, коррекции нарушений сна, коррекции выработки вазопрессина и решения других проблем.

Профилактика энуреза у детей

Необходимо ограничение питьевого режима, избегать переохлаждения, отказаться от памперсов не позднее 2 лет.

🧬 Вторая часть. «Большое количество случаев энуреза проходят спонтанно»

До 15% детей старше 5 лет страдают энурезом. Что это за проблема, как к ней относиться и чего не пропустить в поведении и здоровье детей? На эти и другие вопросы детского здоровья отвечает нейроуролог GMS Clinic, Галина Евгеньевна Тищенко.

Правда ли, что проблема энуреза чаще встречается у близнецов?

У монозиготных, то есть у похожих, в 2 раза чаще будет встречается у обоих одновременно, при условии наличии энуреза, чем у гетерозиготных близнецов. 68% против 36%. Но передался ли признак или нет нужно понять. Если у одного или обоих родителей был энурез, то риск больше. Но если даже не было у родителей в анамнезе первичного энуреза, то все равно у 15% детей будет такая закономерность.

Возможен ли энурез у детей, мамы которых имели проблемы со здоровьем во время беременности?

Связь заболеваний мамы в период беременности с последующим энурезом по данным литературы не доказана. Но могло произойти какое-то событие, которое в целом могло нарушить закладку нервной системы, закладку спинного мозга ребенка. Например, событие, которое повлекло проявление спинального дизрафизма, spina bifida (Спина Бифида) — тогда у ребенка будут нарушены функции тазовых органов. Самая частая причина — неправильная закладка нервной системы внутриутробно. Тогда мы имеем дело со спинальным дизрафизмом (spina bifida, расщепление позвоночника). Это врожденный порок развития позвоночника, часто сочетающийся с дефектами развития спинного мозга.

Легкое повреждение часто не проявляется в плане двигательных функций, ребенок развивается нормально, но в позвоночнике есть особенности, их при проведении МРТ видно. И, скорее всего, будет нарушена функция тазовых органов. К примеру, мама говорит, что ребенок и днем заиграется и упустит мочу, или слишком долго сидит на горшке, не может помочиться, или все время краснеет, когда мочится. То есть обязательно есть какой-то еще симптом, который будет говорить в целом о дисфункции, а не просто об энурезе.

А если энурез появился после болезни самого ребенка?

Если ребенок сам перенес эпизод инфекции нижних мочевыводящих путей, либо верхних, он мог испытать боль или дискомфорт при мочеиспускании, и боясь, что это повторится, ребенок начинает неправильно регулировать функцию мочеиспускания. Тогда врач ищет инфекцию, либо она была, либо продолжается, и поэтому мы найдем вместе с энурезом дополнительный симптом. И будем лечить нарушенную функцию. Тогда уролог назначит препараты, и вместе с дискомфортом от мочеиспускания пройдет и элемент недержания мочи ночью. И это уже не моносимптомный энурез, а дисфункция.

Недержанием мочи страдают не только маленькие дети. Как быть с подростками, если произошли травмы позвоночника?

Я много лет работаю в реабилитационном центре для людей с повреждениями центральной нервной системы. Это спинномозговые травмы, черепно-мозговые травмы, сосудистые поражения: инсульты, спинальные инсульты. И даже если одним из проявлений их является недержание мочи, то мы говорим уже не про энурез, а про нейрогенную дисфункцию мочевыделительных путей. Этим занимается наука нейроурология. Как только доктор выявляет нарушения в нервной системе, сразу, если есть проблемы с сосудистым заболеванием головного или спинного мозга, автоматически в команду подключается нейроуролог, он ведет больного как человека, имеющего нейрогенную дисфункцию нижних мочевыделительных путей.

Если у ребенка нет инфекции, нет Спина Бифида, нет неврологического диагноза, нет сахарного диабета, нет урологических причин к тому, чтобы он упускал мочу ночью во время сна, если ребенок старше 5 лет — ставится диагноз моносимптомного энуреза.

Но вы спрашиваете про другие ситуации, когда у подростка было событие, после чего нарушился контроль за мочеиспусканием. Мы обычно знаем, почему у него дисфункция: упал на копчик — катался на ватрушке, много таких случаев. Тюбинг — это отдельная история. Целая череда людей, которые катались на тюбинге, вылетели с ватрушки и упали на копчик. Восстанавливается функция ходьбы, но полностью нарушается функция мочеиспускания. Потому что, упав на копчик с неуправляемого устройства, человек ударной волной получает в поясничный отдел такую травму, которая задевает нервы, регулирующие органы таза, и происходят большие нейроурологические поражения. После батута еще часто приходят дети с повреждениями. Любые экстремальные виды спорта несут такой риск. В нашем реабилитационном центре я наблюдаю людей, когда мы пытаемся компенсировать нарушения мочеиспускания после травм головного или спинного мозга. Чаще всего пациенты неудачно покатались на горных лыжах, автодорожные травмы, мотоциклисты в первую очередь. И вторые по частоте — это ныряльщики. Начнется период скоро, когда дети, подростки или взрослые будут снова нырять в непроверенных местах головой вниз, и будет волна травм шейного отдела позвоночника. И тогда в 100% случаев у них будет нарушена функция мочеиспускания. Но нарушение будет нейрогенное, то есть по известной неврологической причине. Это история не про энурез.

Как воздействуют на ребенка психоэмоциональные факторы, и можно ли за энурез ругать?

Разные факторы могут быть причиной энуреза: нейрогенные, может быть причина в области регуляции нервной системы ребенка или по урологическим причинам. Как относиться к энурезу? Нужно разделять ситуации, когда у ребенка восстановился контроль за мочеиспусканием, прошло больше полугода, и вдруг эпизоды мокрых ночей повторяются. Это чаще происходит по психоэмоциональным причинам, когда есть какое-то потрясение. Мы подключаем психолога обязательно, даже если мы еще разбираемся с деталями нейроурологическими. В урологическом плане, если контроль за мочеиспусканием ночью уже установлен, то в норме он должен продолжаться. Но когда происходит стресс, часто это развод родителей или появление в семье младшего ребенка, дети демонстрируют реакцию на стресс возобновлением мокрых ночей. Тогда исключив инфекции и неврологическую патологию, мы направляем ребенка к психологу, и медики отстраняются. Нужно дождаться зрелости нервной системы и спокойного состояния психики в благоприятной атмосфере, с хорошим настроением.

Если у ребенка тик, заикания, такие проблемы могут быть ассоциированы с энурезом?

Тики, заикания я, как уролог, вижу крайне редко. Педиатр, выявив энурез в сочетании с указанными нарушениями, ребенка направит к психологу, и психотерапевтические методики часто окажутся успешными и достаточными. Если ребенком занимается невролог, он может назначить седативные препараты. Восстановив психоэмоциональный фон, эпизоды энуреза пройдут без урологического вмешательства. Так что я чаще вижу ребенка с абсолютно здоровым фоном, у которого нет других проявлений, но первичное лечение по какой-то причине не привело к успеху. Очень часто при моносимптомном энурезе наступает спонтанное выздоровление, помогает поведенческая терапия. Существуют различные варианты будильников для лечения энуреза, «ночной будильник» даст сигнал (вибрация или звук) при попадании на датчик даже капли влаги. Ребенок рефлекторно прекращает мочиться, и удается предотвратить мокрые ночи. Родителям стоит терпеливо относиться и будить ребенка, так сказать, помочь его мочевому пузырю, пока емкость органа еще недостаточно большая.

Какие фармакологические средства употребляются при энурезе?

Уже на последней стадии, если я как нейроуролог выявляю нейроурологическое нарушение, и на уродинамическом исследовании диагностируется гиперактивность детрузораснижение емкости мочевого пузыря, для создания хорошей фазы накопления мочи используются м-холинолитики. Но это значит, что у ребенка не просто моносимптомный энурез, который будет излечен еще до меня определенным мочевым поведением, использованием «мочевого будильника». Значит есть комплексное нарушение, которое требует нейроурологического лечения. Если в детстве у ребенка была проблема с мочеиспусканием, будут ли у него в зрелом возрасте, к примеру, нарушения в сексуальном плане? Если ребенок долго страдал энурезом родители избегали его социализации, круглосуточного пребывания в детском коллективе, то вопрос к психологам, как ребенок этот период пережил. А если проблема прошла, то она никак не скажется на попадании в группу риска в старости по недержанию мочи, также не будет страдать половая функция. Просто была небольшая задержка развития нервной системы и она устранена в силу возраста. Это никак не скажется на здоровье взрослого.

Если в детстве у ребенка была проблема с мочеиспусканием, будут ли у него в зрелом возрасте, к примеру, нарушения в сексуальном плане?

Если ребенок долго страдал энурезом родители избегали его социализации, круглосуточного пребывания в детском коллективе, то вопрос к психологам, как ребенок этот период пережил. А если проблема прошла, то она никак не скажется на попадании в группу риска в старости по недержанию мочи, также не будет страдать половая функция. Просто была небольшая задержка развития нервной системы и она устранена в силу возраста. Это никак не скажется на здоровье взрослого.

Первая часть статьи находится тут.

цены на лечение, симптомы и диагностика энуреза в «СМ-Клиника»

Чтобы избавиться от энуреза у ребенка, требуется комплексный подход. Родителям необходимо соблюдать несколько правил:

  • Не ругать малыша, не наказывать, не стыдить. Исключить проявления неуважения или брезгливости. Строгие меры способствуют невротизации, усугубляют проявления энуреза и затрудняют лечение.
  • Отказаться от использования подгузников. Можно подстилать ребенку клеенку и несколько пеленок. Подгузники нивелируют дискомфортные ощущения, что затрудняет правильное формирование условного рефлекса мочиться в определенном месте, а не где придется.
  • Ограничить употребление жидкости. Важно, чтобы ребенок пил достаточно воды днем, и как можно меньше за 2-3 часа до сна.
  • Высаживать на горшок. Нужно чаще напоминать малышу о необходимости помочиться, а в течение ночи минимум 1 раз будить, чтобы сходить в туалет «по-маленькому».

Иногда энурез выступает результатом психологических и неврологических проблем. Тогда в подборе лечения задействованы специалисты соответствующего профиля. Возможно, потребуется применение витаминов, седативных средств, препаратов для улучшения передачи нервных импульсов. При гормональных нарушениях часто назначают синтетические аналоги вазопрессина. При нарушениях тонуса мочевого пузыря применяются спазмолитики, миорелаксанты. При сниженном тонусе назначают специальную гимнастику, физиотерапию, а также советуют мочиться через каждые 2 часа.

Для устранения энуреза у детей может быть рекомендовано специальное устройство, которое подает сигнал и будит пациента при контакте с первыми каплями мочи, что способствует формированию условного рефлекса пробуждаться при позывах в туалет. Практика показывает, что применение подобных приспособлений дает хороший результат только при комплексном подходе, а также доброжелательном отношении близких.

Медицинский центр «СМ-Клиника» предоставляет полный перечень консультационных, диагностических и терапевтических услуг для решения всех проблем урологического профиля. У нас применяется оборудование экспертного класса, а также задействованы лучшие специалисты. Благодаря индивидуальному подходу к каждому пациенту, удается избавиться от «неудобных» симптомов в кратчайшие сроки.

Детский энурез: симптомы, психосоматика, лечение

Энурезом называют заболевание, которое часто проявляется у детей и заключается в неспособности контролировать позывы к мочеиспусканию, особенно, в ночное время. Современные врачи уверены, что в основе энуреза лежат психологические и физиологические причины, поэтому лечение должно быть комплексным.

Психосоматика энуреза у детей

Не всегда энурез проявляется у легковозбудимых, импульсивных детей, чутко реагирующих на внешние раздражители. К списку физиологических причин, вызывающих заболевание, медики относят:

  • патологические врожденные дефекты мочевыделительной системы, например, маленький по объему мочевик или мочевой пузырь, ткани которого не обладают нужной эластичностью либо излишне утолщены;
  • слабая мускулатура малого таза и тазового дна;
  • урогенитальные заболевания;
  • генетическую предрасположенность;
  • травмы и перегрузки;
  • изменение гормонального фона;
  • опухоли и другие новообразования мочевыделительных органов.

Если говорить о психологических триггерах, то ими становятся нервные расстройства, перегрузки, тревожные состояния, стрессовые ситуации, психологические травмы и пр.

Психосоматическими причинами появления энуреза психолог Сатори Хилинг считает ощущение отсутствия контроля, которое появляется у детей, например, при разводе родителей. По мнению Жильбера Рено, автора книги «Исцеление воспоминанием», энурез может проявиться из-за родовых программ. И, наконец, по мнению широкого круга психотерапевтов, финальная психосоматическая причина образования энуреза – проблемы матери, которые таким образом проецируются на ребенке.

Симптоматика заболевания

Симптомы энуреза у детей проявляются по-разному. У одних пациентов симптоматика слабо выражена, у других, наоборот, проявляется ярко и позволяет сразу диагностировать заболевание. К основным симптомам специалисты относят такие проявления, как:

  • беспокойный сон с частыми кошмарами;
  • появление чувства непрекращающейся тревоги, доходящей до паники;
  • панические атаки;
  • частые позывы к мочеиспусканию, не приводящие к естественному результату;
  • чувство жжения и зуда во время мочеиспускания;
  • вытекание мочи в ночное, а иногда и дневное время;
  • замутнение мочи или выделение после мочеиспускания мутной жидкости;
  • боли в области промежности или лобка.

Клиническая картина может включать в себя частичные симптомы, на первых стадиях даже без неконтролируемого ночного мочеиспускания, поэтому если ребенок жалуется на дискомфорт, сопутствующий мочевыделению, следует сразу записать его на прием к специалисту.

Энурез у детей: к какому врачу обратиться?

При появлении первых симптомов заболевания, родители ребенка должны обратиться к семейному врачу, поскольку система здравоохранения в стране предусматривает первичный осмотр у педиатра. Выслушав анамнез и проведя осмотр ребенка, педиатр может поставить первичный диагноз, который следует подтвердить лабораторными исследованиями и осмотром у профильных специалистов.

Лечением энуреза занимается уролог и детский гинеколог, поскольку заболевание может быть вызвано физиологическими причинами. В некоторых случаях не обойтись без консультации эндокринолога, а если причина лежит за гранью физиологии, педиатр выписывает направление к детскому невропатологу (неврологу). Во многих случаях к лечению подключается психотерапевт и психолог, которые выявляют причину возникновения неконтролируемого мочеиспускания, вызванную психосоматическими факторами, и начинают работу над ее искоренением. Когда проблема «проработана», исчезают и симптомы энуреза.

Лечение энуреза

Схема лечения заболевания зависит от причин, которые вызвали его, поэтому, перед тем, как лечить недержание у ребенка, он должен пройти обследование и ряд клинических исследований. Если причинами являются воспаления, хронические заболевания, в т.ч. почек, врачи назначают медикаменты, если причина заключается в изменении гормонального фона и выделении антидиуретических гормонов – потребуется гормональная терапия. Назначается и оперативное вмешательство, если причиной энуреза являются физиологические особенности строения мочевыделительной системы ребенка. Энурез с психологической этимологией лечится посещением детского психотерапевта или психолога, которые дополнительно могут назначить легкие успокоительные препараты.

Методами, сопутствующими основной терапии, становится массаж, иглоукалывание, поведенческая терапия, в основе которой лежит использование когнитивных способов лечения. Инновационной методикой, показывающей высокие результаты, стала аларм-терапия, основанная на использовании «энурезного будильника», устройства, которое будит ребенка после попадания первых капель мочи на одежду.

Подытоживая, отметим, что лечение энуреза должно носить комплексный характер и именно так работают специалисты Поликлиники 2. Качественная диагностика и правильно назначенное лечение позволяют быстро и безболезненно избавиться от заболевания, а если энурез имеет психологическую подоплеку – и причин, которые вызвали недержание мочи.

Энурез: симптомы, причины, диагностика, лечение

Что такое энурез?

Энурез более известен как ночное недержание мочи. Ночной энурез или ночное недержание мочи является наиболее распространенным типом элиминационного расстройства. Дневное недержание мочи называется дневным энурезом. Некоторые дети испытывают либо то, и другое, либо их комбинацию.

Такое поведение может быть целенаправленным, а может и нет. Заболевание не диагностируется, если ребенку не исполнилось 5 лет.

Каковы симптомы энуреза?

Основные симптомы энуреза включают:

  • Повторное ночное недержание мочи
  • Мокрость в одежде
  • Мокрость не реже двух раз в неделю в течение примерно трех месяцев

Что вызывает энурез?

Многие факторы могут быть вовлечены в развитие энуреза. Непроизвольное или непреднамеренное выделение мочи может быть результатом:

Добровольный или преднамеренный энурез может быть связан с другими психическими расстройствами, включая расстройства поведения или эмоциональные расстройства, такие как тревожность. Энурез также, по-видимому, передается в семье, что позволяет предположить, что склонность к расстройству может передаваться по наследству (передаваться от родителей к ребенку, особенно со стороны отца). Кроме того, приучение к туалету, которое было принудительным или начатое, когда ребенок был слишком маленьким, может быть фактором развития расстройства, хотя существует мало исследований, позволяющих сделать выводы о роли приучения к туалету и развитию энуреза.

Детей с энурезом часто называют спящими, которые не просыпаются из-за позывов к мочеиспусканию или когда их мочевой пузырь полон.

Насколько часто встречается энурез?

Энурез — распространенная проблема детства. По оценкам, 7% мальчиков и 3% девочек в возрасте 5 лет страдают энурезом. Эти цифры снижаются до 3% мальчиков и 2% девочек к 10 годам. Большинство детей преодолевают эту проблему к тому времени, когда становятся подростками, и только около 1% мальчиков и менее 1% девочек страдают этим расстройством в возрасте 18 лет.

Как диагностируется энурез?

Сначала врач изучает историю болезни и проводит медицинский осмотр, чтобы исключить какое-либо заболевание, которое может вызывать выделение мочи, которое называется недержанием мочи. Также могут быть выполнены лабораторные анализы, такие как общий анализ мочи и анализ крови для измерения уровня сахара в крови, гормонов и функции почек. Физические состояния, которые могут привести к недержанию мочи, включают диабет, инфекцию, а также функциональные или структурные дефекты, вызывающие закупорку мочевыводящих путей.

Энурез также может быть связан с некоторыми лекарствами, которые могут вызывать спутанность сознания или изменения в поведении в качестве побочного эффекта. Если физическая причина не обнаружена, врач поставит диагноз энуреза на основании симптомов и текущего поведения ребенка.

Как лечится энурез?

В легких случаях энуреза лечение может не потребоваться, потому что большинство детей с этим заболеванием перерастают его (обычно к тому времени, когда они становятся подростками). Трудно понять, когда начинать лечение, потому что невозможно предсказать течение симптомов и когда ребенок просто перерастет заболевание.Некоторые факторы, которые следует учитывать при принятии решения о начале лечения, — это то, влияет ли энурез на самооценку ребенка из-за недержания мочи и вызывает ли энурез ухудшение его функций, например, заставляет ребенка избегать ночевок с друзьями.

При лечении чаще всего рекомендуется терапия, направленная на изменение поведения. Поведенческая терапия эффективна более чем у 75% пациентов и может включать:

  • Сигналы тревоги: Использование системы сигнализации, которая звонит при намокании постели, может помочь ребенку научиться реагировать на ощущения мочевого пузыря в ночное время.Большинство исследований энуреза поддерживают использование сигналов тревоги по мочеиспусканию как наиболее эффективного лечения. Сигнализация по мочеиспусканию в настоящее время является единственным методом лечения, обеспечивающим стойкое улучшение. Частота рецидивов низкая, обычно от 5% до 10%, так что, когда у ребенка улучшается недержание мочи, оно почти всегда остается улучшенным.
  • Тренировка мочевого пузыря: В этой методике используются регулярные запланированные походы в туалет с увеличивающимися интервалами, чтобы помочь ребенку привыкнуть «задерживать» мочу в течение более длительных периодов времени.Это также помогает увеличить размер мочевого пузыря — мышцы, которая реагирует на упражнения. Тренировка мочевого пузыря обычно используется как часть программы лечения энуреза.
  • Награды: Это может включать предоставление серии небольших вознаграждений по мере того, как ребенок достигает контроля над мочевым пузырем.

Существуют лекарства для лечения энуреза, но они обычно используются только в том случае, если заболевание мешает функционированию ребенка, и обычно не рекомендуются для детей младше 6 лет.

Лекарства могут использоваться для уменьшения количества мочи, вырабатываемой почками, или для увеличения емкости мочевого пузыря или. Обычно используемые лекарства включают десмопрессина ацетат (DDAVP), который влияет на выработку мочи почками, и имипрамин (тофранил), антидепрессант, который также оказался полезным для лечения энуреза.

Хотя лекарства могут быть полезны для лечения симптомов энуреза, после их прекращения у ребенка, как правило, снова начинается мочеиспускание. При выборе лекарств для детей необходимо учитывать побочные эффекты и стоимость; лекарства могут помочь улучшить функционирование ребенка до тех пор, пока поведенческие методы лечения не начнут работать.

Каковы перспективы у детей с энурезом?

Большинство детей с энурезом перерастают заболевание к тому времени, когда они достигают подросткового возраста, со скоростью спонтанного излечения от 12% до 15% в год. Лишь небольшая часть, около 1%, продолжает иметь проблемы во взрослом возрасте.

Можно ли предотвратить энурез?

Может оказаться невозможным предотвратить все случаи энуреза, особенно те, которые связаны с проблемами анатомии ребенка, но осмотр вашего ребенка педиатром сразу после появления симптомов может помочь уменьшить проблемы, связанные с этим состоянием. .Позитивное и терпеливое отношение к ребенку во время приучения к туалету может помочь предотвратить развитие негативного отношения к пользованию туалетом.

Диагностика и лечение энуреза и функционального дневного недержания мочи

Классификация: энурез и недержание мочи

ICCS различает частые прерывистые формы недержания мочи, которые преимущественно неорганические, и редкие, продолжительные формы недержания мочи. которые преимущественно имеют органические причины (например,g., структурные, нейрогенные, инфекционные или другие детские заболевания) (8, 12). При перемежающемся недержании мочи можно выделить две основные группы: ночной энурез и функциональное дневное недержание мочи (). Ночной энурез (или просто энурез) относится к любому прерывистому недержанию мочи во время сна, в том числе: послеобеденный сон. Неорганическое (функциональное) недержание мочи в дневное время определяется периодическим недержанием мочи в периоды бодрствования. Термин суточный энурез устарел. Если дети мочатся как днем, так и ночью, им ставят два соответствующих диагноза.В качестве дополнительных критериев следует исключить органические причины. Ребенку должно быть не менее пяти лет и он должен мочиться не реже одного раза в месяц в течение трех месяцев (8). Если недержание мочи или энурез возникают реже, чем один раз в месяц, это считается симптомом, а не расстройством. Частое недержание мочи характеризуется как минимум четырьмя эпизодами в неделю (8).

Таблица 1

Общие критерии и определения ICCS (8)
Определение
Энурез (или ночной энурез) Прерывистое (непостоянное) недержание мочи
во время сна (включая дремоту)
Неорганическое (функциональное)
недержание мочи
(суточный энурез = устарело)
Периодическое недержание мочи _ (период бодрствования)
Мокрость во время сна и
периоды бодрствования
Два диагноза: субформа энуреза и дневного недержания мочи
Критерии
Исключение органических причин
(нейрогенные. структурный. или по другим медицинским причинам)
Хронологический минимальный возраст 5,0 лет
Продолжительность не менее 3 месяцев
Частота не менее одного эпизода в месяц
≥ 4 эпизода в неделю: частое недержание мочи
<4 эпизода в неделю: нечастое недержание мочи
<1 эпизод / месяц: симптом, но не нарушение

Можно выделить четыре различных подтипа энуреза (). Первичный энурез присутствует, если ребенок не был сухим в течение как минимум шести месяцев.Вторичный энурез диагностируется, если ребенок снова начинает мочиться в постель после того, как просох не менее шести месяцев. Дети с вторичным энурезом часто переживают стрессовые жизненные события, а также имеют более высокий уровень психических расстройств (около 40–75%) (13). Однако обе формы обрабатываются одинаково. Важное различие основано на наличии признаков дисфункции мочевого пузыря (14). У ребенка, который мочится ночью без признаков дисфункции мочевого пузыря, наблюдается моносимптомный энурез.Считается, что у ребенка с такими симптомами, как неотложные позывы, отсрочка, нарушение координации, запор или недержание кала, немоносимптомный энурез. Эта дифференциация влияет на терапию, так как дисфункцию мочевого пузыря следует лечить в первую очередь при немоносимптоматическом энурезе (14).

Таблица 2

Обзор форм ночного недержания мочи (8)
Самый длинный период сухости <6 месяцев Самый длинный период сухости> 6 месяцев
Общие Первичный ночной энурез (PNE ) Вторичный ночной энурез (ВНЭ)
Отсутствие дневной дисфункции мочевого пузыря Первичный моносимптомный ночной энурез (ПМНЭ) Вторичный моносимптомный ночной энурез (ВНЭ)
Моносимптомный ночной энурез
Моносимптомный ночной энурез в дневное время энурез (PNMNE) Вторичный немоносимптомный ночной энурез (SNMNE)

Классификация дневного функционального недержания мочи более обширна и сложна. ICCS различает три распространенные и шесть редких форм () (8). Гиперактивный мочевой пузырь или недержание мочи при позывах проявляется внезапными симптомами позывов или поллакиурией, мочеиспусканием более семи раз в день (в зависимости от количества потребляемой жидкости), небольшими объемами мочеиспускания и задержками (11, 12). Отсрочка мочеиспускания — это тип недержания мочи с низкой частотой мочеиспускания (с тремя или менее мочеиспусканиями в день), а также с привычной задержкой мочеиспускания в определенных ситуациях из-за использования удерживающих маневров, таких как напряжение тазового дна, скрещивание ног, приседание , и сидя на каблуках (11, 12).Дискоординация детрузорного сфинктера (или дисфункциональное мочеиспускание) — это нарушение фазы мочеиспускания, при котором внешний сфинктер не расслабляется во время мочеиспускания, а парадоксальным образом сокращается. Напряжение в начале мочеиспускания и прерывание мочеиспускания являются типичными признаками (11, 12).

Таблица 3

Формы функционального дневного недержания мочи с наиболее важными клиническими симптомами по ICCS (8)
Формы недержания мочи Наиболее важные клинические симптомы
Распространенные формы
Гиперактивный мочевой пузырь / недержание мочи Симптомы неотложной помощи. учащение мочеиспускания> 7 раз / день. небольшие объемы мочеиспускания
Недержание мочи с отсрочкой мочеиспускания Редкое мочеиспускание <4 раз в день. привычная задержка мочеиспускания. большие объемы выделенной мочи
Нарушение координации детрузорного сфинктера (дисфункциональное мочеиспускание) Напряжение в начале мочеиспускания. прерванный поток мочи
Редкие формы
Стрессовое недержание мочи Мокрость при кашле.чихание. повышенное давление в брюшной полости. малые объемы
Недержание при хихиканье Мокрость от смеха. большие объемы. полное мочеиспускание
Малодействующий мочевой пузырь Прерванный поток мочи. мочеиспускание только после приложения внутрибрюшного давления
Вагинальный рефлюкс (лучше приток) Увлажнение через 5–10 минут после мочеиспускания из-за притока мочи во время мочеиспускания во влагалище
Функциональная обструкция Замедление и уменьшение количества мочи поток
Повышенная частота мочеиспускания в дневное время Доброкачественная.временное расстройство с симптомами позывов и учащением мочеиспускания

Стрессовое недержание мочи характеризуется утечкой небольших объемов во время повышенного внутрибрюшного давления. Это крайне редко встречается у детей, но может возникать и в подростковом возрасте. При недержании мочи большие объемы мочи выводятся рефлекторно. При недостаточной активности мочевого пузыря его можно полностью опорожнить, только оказав давление на брюшную полость. При вагинальном рефлюксе девочки теряют мочу в течение первых нескольких минут после мочеиспускания.Причина — приток мочи во влагалище во время мочеиспускания. При функциональной обструкции отток мочи затруднен по неорганическим причинам. При учащении дневного мочеиспускания симптомы позывов к мочеиспусканию могут временно развиваться, но обычно отступают.

Общая диагностика

Для большинства детей с элиминационными расстройствами стандартной диагностической оценки достаточно для выявления недержания мочи и коморбидных расстройств, а также для исключения органических причин (вставка) (12). Диагноз должен быть клинически ориентированным и всеобъемлющим, но неинвазивным.Важным компонентом является подробный медицинский анамнез, начиная с текущих симптомов, текущего течения, а также истории развития и семейного анамнеза. Информация из анамнеза может быть дополнена анкетами по недержанию мочи (15). Всегда следует соблюдать протокол мочеиспускания, поскольку идентификация конкретных субформ недержания мочи часто возможна только с помощью объективных параметров. Объем потребления жидкости и мочи измеряется и записывается в течение 48 часов, включая время мочеиспускания и любые сопутствующие симптомы.Затем следует записывать частоту увлажнения в течение как минимум двух недель, а лучше в течение четырех недель (используя график или календарь).

ВСТАВКА

Стандартная программа и расширенная оценка в соответствии с рекомендациями AWMF (Ассоциация научных медицинских обществ Германии) (12)
  • Стандартная оценка

    • история

    • анкеты

    • протокол мочеиспускания

    • документирование мокроты, характера опорожнения кишечника, мазка кала, недержания кала (2–4 недели, запись в таблице)

    • физикальное обследование

    • УЗИ (почки и мочевыводящие пути, толщина стенки мочевого пузыря) , диаметр прямой кишки, остаточная моча после мочеиспускания)

    • Статус мочи (индикаторная полоска)

    • Психиатрическая оценка у детей и подростков или скрининг с помощью поведенческих опросников

  • Расширенная оценка

    как указано:

    • бактериолог мочи y

    • урофлоуметрия (при необходимости с электромиографией)

    • дальнейшее обследование в детской урологии, детской гастроэнтерологии, детской и подростковой психиатрии и детской нефрологии

Каждому ребенку требуется полное физическое обследование, особенно для живота, позвоночника, анальной области, гениталий и нижних конечностей. При сонографической оценке особое значение имеют функциональные параметры, такие как остаточный объем, толщина стенки мочевого пузыря и диаметр прямой кишки. Для анализа мочи обычно достаточно исследования с помощью тест-полосок. Из-за высокой степени коморбидности психических расстройств следует проводить как минимум скрининг с использованием стандартизированных широкополосных поведенческих опросников (1, 15). Могут потребоваться дальнейшие исследования, такие как измерение потока мочи (урофлоуметрия) с электромиограммой (ЭМГ) тазового дна или без (с использованием адгезивных электродов), например, для диагностики дискоординации детрузорного сфинктера.Более инвазивные урологические диагностические процедуры, такие как цистоскопия, особенно необходимы при подозрении на органические причины (вставка).

После завершения диагностической оценки необходимо поставить диагноз в отношении соответствующих подтипов энуреза, функционального дневного недержания мочи и сопутствующих заболеваний, особенно недержания кала и запоров. Этот комплексный диагноз особенно важен при наличии множественных нарушений элиминации. Для эффективного лечения необходимо соблюдать следующую последовательность: сначала лечится недержание кала или запор, затем следует дневное недержание мочи и, наконец, энурез (12).

Для улучшения сотрудничества и соблюдения режима лечения все сопутствующие расстройства также следует лечить, особенно психические расстройства, такие как синдром дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ), поведенческие расстройства, депрессивные и тревожные расстройства (1, 16). В целом, клинически значимые коморбидные психические расстройства поражают 20–30% детей с энурезом, 20–40% детей с дневным недержанием мочи и 30–50% детей с недержанием кала (1). Дети с ограниченными интеллектуальными возможностями чаще страдают энурезом и недержанием мочи (17).Коморбидные нефрологические находки включают инфекции мочевыводящих путей и эпизоды пузырно-мочеточникового рефлюкса. Также следует учитывать сопутствующие расстройства сна (12).

Общая терапия

В основе лечения элиминационных расстройств лежит неинвазивная поведенческая терапия, которая может быть дополнена фармакотерапией по показаниям (12). Общий термин для всех консервативных, нехирургических и немедикаментозных процедур лечения дисфункции нижних мочевыводящих путей — уротерапия (8).Эта стратегия лечения дисфункции мочевого пузыря разработана и принято на международном уровне. Многочисленные элементы уротерапии основаны на принципах когнитивно-поведенческой терапии, таких как планы поведения, повышение мотивации и когнитивная реструктуризация.

Различают стандартную и специфическую уротерапию (). Согласно метаанализу, 56% пациентов могут достичь сухости в течение одного года при стандартной уротерапии, при этом частота спонтанной ремиссии составляет 15% (2). Эта процедура включает в себя следующие элементы: информация и демистификация, инструкции по оптимальному опорожнению мочевого пузыря и дефекации, инструкции по употреблению алкоголя и питания, документирование симптомов и показателей, а также регулярный уход и поддержка (2, 8, 12).Специфическая уротерапия включает в себя различные процедуры, такие как тревожная терапия или тренировка с биологической обратной связью, которые требуют определенных терапевтических показаний (12). Практически во всех случаях уротерапия может применяться амбулаторно. Для детей и подростков с рефрактерным недержанием мочи разработаны эффективные программы обучения, которые можно проводить индивидуально или в группах (18, 19).

Таблица 4

Различия между стандартной и специальной уротерапией (8, 12)
Элементы стандартной уротерапии
Объяснение.Информация. демистификация — Физиология мочевого пузыря
— Описание нормальной функции мочевого пузыря при созревании
— Характеристика дисфункции мочевого пузыря (патофизиология)
— Рассмотрение сопутствующих заболеваний
— Возможные стратегии лечения
Инструкции по оптимальному режиму мочеиспускания — Инструкции по мочеиспусканию
— Своевременное мочеиспускание. расслаблен. и без давления
— Время мочеиспускания
— Поощрение упражнений на осознание мочевого пузыря
Инструкции по регулярному опорожнению кишечника
Инструкции по употреблению алкоголя и питания
Использование протокольных систем — Таблицы для влажного и влажного кишечника сухие ночи
— Управление кишечником и планы мочеиспускания
— Календарная система
Поддержка и руководство — Регулярные контакты
— Повышение мотивации
— Доступность терапевтических бригад
Элементы специальной уротерапии
Тревожная терапия
Упражнения для тазового дна
Тренировка с биологической обратной связью
Электростимуляция (например,грамм. TENS)
Чистая прерывистая катетеризация (одноразовая)

Специальная терапия

В дополнение к этим общим рекомендациям по терапии каждый случай нарушения элиминации требует особого подхода, как кратко изложено ниже.

Энурез

При немоносимптомном энурезе лечение сопутствующей дисфункции мочевого пузыря должно проводиться в первую очередь с соблюдением принципов терапии функционального недержания мочи.Например, если есть симптомы неотложного мочеиспускания, они будут рассматриваться как недержание мочи (14). При лечении вторичного энуреза необходимо учитывать повышенную частоту психических расстройств, связанных с этим состоянием; в противном случае его следует рассматривать как первичный энурез (11–13).

Первым шагом является стандартная уротерапия с документированием частоты недержания мочи с помощью дневника мочевого пузыря, обычно в течение четырех недель (12). Только это помогает 15% детей стать сухими; поэтому, согласно данным Кокрановского обзора, это должна быть первая линия терапии (20, 21).Если этого недостаточно, тревожная терапия, безусловно, является терапией выбора, что доказано многими рандомизированными контролируемыми исследованиями и метаанализами (22–24). При правильном выполнении около 70% детей становятся сухими, а 50% остаются сухими в течение длительного времени (22). Носимые на теле устройства и устройства кровати одинаково эффективны (22). Беспроводная сигнализация может быть полезна в особых ситуациях. Тревожная терапия требует сотрудничества родителей и ребенка. Ребенок должен класть прибор и включать его каждую ночь. В засушливые ночи сигнализация не срабатывает.Если происходит намокание, срабатывает звуковой сигнал и / или вибрация. Ребенок должен полностью проснуться и закончить мочеиспускание в унитаз. Затем устройство снова подключается, и событие документируется. Лечение продолжается до тех пор, пока ребенок не будет оставаться сухим в течение 14 дней подряд, с максимальной продолжительностью лечения 16 недель (см. Алгоритм терапии). Согласно новому ретроспективному исследованию, 76% детей достигают сухости в течение 9 недель лечения с частотой рецидивов в 23% (25).

Алгоритм диагностики и терапии ночного энуреза (11)

Масса тела, масса тела; IMI, имипрамин

Фармакотерапия энуреза

Второй вариант — фармакотерапия десмопрессином, аналогом антидиуретического гормона (АДГ) (24).Примерно за 30–60 минут до засыпания перорально вводят таблетки 0,2–0,4 мг или плавящиеся таблетки 120–240 мкг. Из-за редких побочных эффектов водной интоксикации потребление жидкости не должно превышать 250 мл (12). Если через четыре недели у ребенка не наступает сухость, прием лекарства следует прекратить. Если эффекты положительные, десмопрессин можно принимать в течение трех месяцев (см. Также), после чего следует предпринять попытку отмены без снижения дозы. С десмопрессином около 30% детей достигают полной сухости, а 40% — частичной; однако частота рецидивов составляет около 50% (22, 26).

Если один из этих методов не работает, рекомендуется переключиться на другой метод (например, если нет реакции на тревожную терапию, следует попробовать десмопрессин; если десмопрессин неэффективен, следует попробовать тревожную терапию) (24 ). Комбинация тревожной терапии и десмопрессина бесполезна (22). Мета-анализ, сравнивающий оба терапевтических варианта, показал, что тревожная терапия эффективнее (отношение шансов [OR]: 1,53) для достижения частичного успеха. Кроме того, уровень долгосрочного успеха намного выше (ИЛИ: 2.89), а частота рецидивов ниже (OR: 0,25) (27).

Третья линия выбора, которая требует тщательного наблюдения из-за повышенной частоты побочных эффектов, — это использование трициклического антидепрессанта, такого как имипрамин (одобрено с 5 лет). Использование имипрамина приводит к тому, что на одну сухую ночь больше в неделю, чем при использовании плацебо, но после его отмены высока вероятность рецидивов (28).

Функциональное (неорганическое) недержание мочи

Для детей, которые мочатся в течение дня, стандартная уротерапия играет особую роль; это включает в себя интенсивное консультирование по вопросам мочеиспускания и употребления алкоголя (2, 29).Помимо этого, каждая отдельная форма недержания мочи требует особого подхода. В этом контексте здесь обсуждаются только три общих вопроса.

Призывающее недержание мочи / гиперактивный мочевой пузырь

При неотложном недержании мочи основное внимание уделяется когнитивному обучению. Детей просят вовремя уловить позывы к мочеиспусканию, сходить в туалет и опорожнить мочеиспускание без удерживающих маневров. Затем сухие или влажные эпизоды записываются в таблицу. По данным клинических наблюдений, стандартной уротерапии с сопроводительной документацией достаточно примерно для трети детей (11).

Дальнейшие процедуры требуются для двух третей детей. Эффективны либо фармакотерапия, либо чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС). Выбор варианта оставлен на усмотрение родителей и детей (12).

В фармакотерапии холинолитики улучшают симптомы в 60% случаев (12). Препаратом первого выбора является пропиверин с максимальной дозировкой 0,8 мг / кг массы тела / день (максимум 15 мг / день) в два приема. Особое внимание следует уделять типичным побочным эффектам, таким как запор, остаточная моча, тахикардия, сухость во рту, покраснение кожи, изменения поведения и нарушения концентрации внимания.Средством второго ряда является оксибутинин в дозировке 0,3–0,6 мг / кг массы тела / день (максимум 15 мг / день) в двух-трех дозах, с несколько большей частотой побочных эффектов. Если нет ответа на одно из этих стандартных лекарств (одобренных для детей), следует переключить терапию на использование другого. К другим холинолитикам относятся хлорид троспиума (одобрен для детей от 12 лет), толтеродин, солифенацин и другие, одобренные только для взрослых (12).

Использование TENS с адгезивными электродами, размещенными на крестцовой поверхности, неинвазивно и должно выполняться ежедневно в течение нескольких недель.По данным многих исследований и метаанализов, он эффективен примерно для 30–80% детей (30, 31), хотя следует отметить, что вмешательства и участники исследования не всегда были сопоставимы в этих исследованиях.

Недержание мочи с отсрочкой мочеиспускания

Помимо стандартной уротерапии, увеличение частоты мочеиспускания важно для отсрочки мочеиспускания (32). Детей просят ходить в туалет не менее семи раз в день без стресса и записывать это в таблицу.Из-за высокого уровня сопутствующих заболеваний, особенно с оппозиционно-вызывающим расстройством (ODD) или ADHD, сотрудничество может быть затруднено. В этих случаях может быть полезна сопутствующая поведенческая терапия (32). Фармакотерапия показана только при сопутствующем СДВГ.

Дискоординация детрузорного сфинктера (дисфункциональное мочеиспускание)

Интенсивная стандартная уротерапия очень важна, особенно при дисфункциональном мочеиспускании (33). Наиболее эффективной и специфической формой терапии этого расстройства является лечение биологической обратной связью (33, 34).Это может быть выполнено как чистый урофлоу, чистый ЭМГ или комбинированный урофлоу и биологическая обратная связь ЭМГ. Основным принципом является обратная связь и когнитивная обработка физиологических процессов потока мочи (урофлоу) и напряжения тазового дна (ЭМГ). Чистую биологическую обратную связь ЭМГ также можно проводить дома с арендованными устройствами. Согласно обзору, методы биологической обратной связи улучшают удержание мочи у 80% детей, хотя уровень доказательности этого исследования был признан низким (34).

Диагностика и лечение энуреза и функционального дневного недержания мочи

Классификация: энурез и недержание мочи

ICCS различает частые прерывистые формы недержания мочи, которые преимущественно неорганические, и редкие, продолжительные формы недержания мочи. которые преимущественно имеют органические причины (например,g., структурные, нейрогенные, инфекционные или другие детские заболевания) (8, 12). При перемежающемся недержании мочи можно выделить две основные группы: ночной энурез и функциональное дневное недержание мочи (). Ночной энурез (или просто энурез) относится к любому прерывистому недержанию мочи во время сна, в том числе: послеобеденный сон. Неорганическое (функциональное) недержание мочи в дневное время определяется периодическим недержанием мочи в периоды бодрствования. Термин суточный энурез устарел. Если дети мочатся как днем, так и ночью, им ставят два соответствующих диагноза.В качестве дополнительных критериев следует исключить органические причины. Ребенку должно быть не менее пяти лет и он должен мочиться не реже одного раза в месяц в течение трех месяцев (8). Если недержание мочи или энурез возникают реже, чем один раз в месяц, это считается симптомом, а не расстройством. Частое недержание мочи характеризуется как минимум четырьмя эпизодами в неделю (8).

Таблица 1

Общие критерии и определения ICCS (8)
Определение
Энурез (или ночной энурез) Прерывистое (непостоянное) недержание мочи
во время сна (включая дремоту)
Неорганическое (функциональное)
недержание мочи
(суточный энурез = устарело)
Периодическое недержание мочи _ (период бодрствования)
Мокрость во время сна и
периоды бодрствования
Два диагноза: субформа энуреза и дневного недержания мочи
Критерии
Исключение органических причин
(нейрогенные.структурный. или по другим медицинским причинам)
Хронологический минимальный возраст 5,0 лет
Продолжительность не менее 3 месяцев
Частота не менее одного эпизода в месяц
≥ 4 эпизода в неделю: частое недержание мочи
<4 эпизода в неделю: нечастое недержание мочи
<1 эпизод / месяц: симптом, но не нарушение

Можно выделить четыре различных подтипа энуреза (). Первичный энурез присутствует, если ребенок не был сухим в течение как минимум шести месяцев.Вторичный энурез диагностируется, если ребенок снова начинает мочиться в постель после того, как просох не менее шести месяцев. Дети с вторичным энурезом часто переживают стрессовые жизненные события, а также имеют более высокий уровень психических расстройств (около 40–75%) (13). Однако обе формы обрабатываются одинаково. Важное различие основано на наличии признаков дисфункции мочевого пузыря (14). У ребенка, который мочится ночью без признаков дисфункции мочевого пузыря, наблюдается моносимптомный энурез.Считается, что у ребенка с такими симптомами, как неотложные позывы, отсрочка, нарушение координации, запор или недержание кала, немоносимптомный энурез. Эта дифференциация влияет на терапию, так как дисфункцию мочевого пузыря следует лечить в первую очередь при немоносимптоматическом энурезе (14).

Таблица 2

Обзор форм ночного недержания мочи (8)
Самый длинный период сухости <6 месяцев Самый длинный период сухости> 6 месяцев
Общие Первичный ночной энурез (PNE ) Вторичный ночной энурез (ВНЭ)
Отсутствие дневной дисфункции мочевого пузыря Первичный моносимптомный ночной энурез (ПМНЭ) Вторичный моносимптомный ночной энурез (ВНЭ)
Моносимптомный ночной энурез
Моносимптомный ночной энурез в дневное время энурез (PNMNE) Вторичный немоносимптомный ночной энурез (SNMNE)

Классификация дневного функционального недержания мочи более обширна и сложна.ICCS различает три распространенные и шесть редких форм () (8). Гиперактивный мочевой пузырь или недержание мочи при позывах проявляется внезапными симптомами позывов или поллакиурией, мочеиспусканием более семи раз в день (в зависимости от количества потребляемой жидкости), небольшими объемами мочеиспускания и задержками (11, 12). Отсрочка мочеиспускания — это тип недержания мочи с низкой частотой мочеиспускания (с тремя или менее мочеиспусканиями в день), а также с привычной задержкой мочеиспускания в определенных ситуациях из-за использования удерживающих маневров, таких как напряжение тазового дна, скрещивание ног, приседание , и сидя на каблуках (11, 12).Дискоординация детрузорного сфинктера (или дисфункциональное мочеиспускание) — это нарушение фазы мочеиспускания, при котором внешний сфинктер не расслабляется во время мочеиспускания, а парадоксальным образом сокращается. Напряжение в начале мочеиспускания и прерывание мочеиспускания являются типичными признаками (11, 12).

Таблица 3

Формы функционального дневного недержания мочи с наиболее важными клиническими симптомами по ICCS (8)
Формы недержания мочи Наиболее важные клинические симптомы
Распространенные формы
Гиперактивный мочевой пузырь / недержание мочи Симптомы неотложной помощи.учащение мочеиспускания> 7 раз / день. небольшие объемы мочеиспускания
Недержание мочи с отсрочкой мочеиспускания Редкое мочеиспускание <4 раз в день. привычная задержка мочеиспускания. большие объемы выделенной мочи
Нарушение координации детрузорного сфинктера (дисфункциональное мочеиспускание) Напряжение в начале мочеиспускания. прерванный поток мочи
Редкие формы
Стрессовое недержание мочи Мокрость при кашле.чихание. повышенное давление в брюшной полости. малые объемы
Недержание при хихиканье Мокрость от смеха. большие объемы. полное мочеиспускание
Малодействующий мочевой пузырь Прерванный поток мочи. мочеиспускание только после приложения внутрибрюшного давления
Вагинальный рефлюкс (лучше приток) Увлажнение через 5–10 минут после мочеиспускания из-за притока мочи во время мочеиспускания во влагалище
Функциональная обструкция Замедление и уменьшение количества мочи поток
Повышенная частота мочеиспускания в дневное время Доброкачественная.временное расстройство с симптомами позывов и учащением мочеиспускания

Стрессовое недержание мочи характеризуется утечкой небольших объемов во время повышенного внутрибрюшного давления. Это крайне редко встречается у детей, но может возникать и в подростковом возрасте. При недержании мочи большие объемы мочи выводятся рефлекторно. При недостаточной активности мочевого пузыря его можно полностью опорожнить, только оказав давление на брюшную полость. При вагинальном рефлюксе девочки теряют мочу в течение первых нескольких минут после мочеиспускания.Причина — приток мочи во влагалище во время мочеиспускания. При функциональной обструкции отток мочи затруднен по неорганическим причинам. При учащении дневного мочеиспускания симптомы позывов к мочеиспусканию могут временно развиваться, но обычно отступают.

Общая диагностика

Для большинства детей с элиминационными расстройствами стандартной диагностической оценки достаточно для выявления недержания мочи и коморбидных расстройств, а также для исключения органических причин (вставка) (12). Диагноз должен быть клинически ориентированным и всеобъемлющим, но неинвазивным.Важным компонентом является подробный медицинский анамнез, начиная с текущих симптомов, текущего течения, а также истории развития и семейного анамнеза. Информация из анамнеза может быть дополнена анкетами по недержанию мочи (15). Всегда следует соблюдать протокол мочеиспускания, поскольку идентификация конкретных субформ недержания мочи часто возможна только с помощью объективных параметров. Объем потребления жидкости и мочи измеряется и записывается в течение 48 часов, включая время мочеиспускания и любые сопутствующие симптомы.Затем следует записывать частоту увлажнения в течение как минимум двух недель, а лучше в течение четырех недель (используя график или календарь).

ВСТАВКА

Стандартная программа и расширенная оценка в соответствии с рекомендациями AWMF (Ассоциация научных медицинских обществ Германии) (12)
  • Стандартная оценка

    • история

    • анкеты

    • протокол мочеиспускания

    • документирование мокроты, характера опорожнения кишечника, мазка кала, недержания кала (2–4 недели, запись в таблице)

    • физикальное обследование

    • УЗИ (почки и мочевыводящие пути, толщина стенки мочевого пузыря) , диаметр прямой кишки, остаточная моча после мочеиспускания)

    • Статус мочи (индикаторная полоска)

    • Психиатрическая оценка у детей и подростков или скрининг с помощью поведенческих опросников

  • Расширенная оценка

    как указано:

    • бактериолог мочи y

    • урофлоуметрия (при необходимости с электромиографией)

    • дальнейшее обследование в детской урологии, детской гастроэнтерологии, детской и подростковой психиатрии и детской нефрологии

Каждому ребенку требуется полное физическое обследование, особенно для живота, позвоночника, анальной области, гениталий и нижних конечностей.При сонографической оценке особое значение имеют функциональные параметры, такие как остаточный объем, толщина стенки мочевого пузыря и диаметр прямой кишки. Для анализа мочи обычно достаточно исследования с помощью тест-полосок. Из-за высокой степени коморбидности психических расстройств следует проводить как минимум скрининг с использованием стандартизированных широкополосных поведенческих опросников (1, 15). Могут потребоваться дальнейшие исследования, такие как измерение потока мочи (урофлоуметрия) с электромиограммой (ЭМГ) тазового дна или без (с использованием адгезивных электродов), например, для диагностики дискоординации детрузорного сфинктера.Более инвазивные урологические диагностические процедуры, такие как цистоскопия, особенно необходимы при подозрении на органические причины (вставка).

После завершения диагностической оценки необходимо поставить диагноз в отношении соответствующих подтипов энуреза, функционального дневного недержания мочи и сопутствующих заболеваний, особенно недержания кала и запоров. Этот комплексный диагноз особенно важен при наличии множественных нарушений элиминации. Для эффективного лечения необходимо соблюдать следующую последовательность: сначала лечится недержание кала или запор, затем следует дневное недержание мочи и, наконец, энурез (12).

Для улучшения сотрудничества и соблюдения режима лечения все сопутствующие расстройства также следует лечить, особенно психические расстройства, такие как синдром дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ), поведенческие расстройства, депрессивные и тревожные расстройства (1, 16). В целом, клинически значимые коморбидные психические расстройства поражают 20–30% детей с энурезом, 20–40% детей с дневным недержанием мочи и 30–50% детей с недержанием кала (1). Дети с ограниченными интеллектуальными возможностями чаще страдают энурезом и недержанием мочи (17).Коморбидные нефрологические находки включают инфекции мочевыводящих путей и эпизоды пузырно-мочеточникового рефлюкса. Также следует учитывать сопутствующие расстройства сна (12).

Общая терапия

В основе лечения элиминационных расстройств лежит неинвазивная поведенческая терапия, которая может быть дополнена фармакотерапией по показаниям (12). Общий термин для всех консервативных, нехирургических и немедикаментозных процедур лечения дисфункции нижних мочевыводящих путей — уротерапия (8).Эта стратегия лечения дисфункции мочевого пузыря разработана и принято на международном уровне. Многочисленные элементы уротерапии основаны на принципах когнитивно-поведенческой терапии, таких как планы поведения, повышение мотивации и когнитивная реструктуризация.

Различают стандартную и специфическую уротерапию (). Согласно метаанализу, 56% пациентов могут достичь сухости в течение одного года при стандартной уротерапии, при этом частота спонтанной ремиссии составляет 15% (2). Эта процедура включает в себя следующие элементы: информация и демистификация, инструкции по оптимальному опорожнению мочевого пузыря и дефекации, инструкции по употреблению алкоголя и питания, документирование симптомов и показателей, а также регулярный уход и поддержка (2, 8, 12).Специфическая уротерапия включает в себя различные процедуры, такие как тревожная терапия или тренировка с биологической обратной связью, которые требуют определенных терапевтических показаний (12). Практически во всех случаях уротерапия может применяться амбулаторно. Для детей и подростков с рефрактерным недержанием мочи разработаны эффективные программы обучения, которые можно проводить индивидуально или в группах (18, 19).

Таблица 4

Различия между стандартной и специальной уротерапией (8, 12)
Элементы стандартной уротерапии
Объяснение.Информация. демистификация — Физиология мочевого пузыря
— Описание нормальной функции мочевого пузыря при созревании
— Характеристика дисфункции мочевого пузыря (патофизиология)
— Рассмотрение сопутствующих заболеваний
— Возможные стратегии лечения
Инструкции по оптимальному режиму мочеиспускания — Инструкции по мочеиспусканию
— Своевременное мочеиспускание. расслаблен. и без давления
— Время мочеиспускания
— Поощрение упражнений на осознание мочевого пузыря
Инструкции по регулярному опорожнению кишечника
Инструкции по употреблению алкоголя и питания
Использование протокольных систем — Таблицы для влажного и влажного кишечника сухие ночи
— Управление кишечником и планы мочеиспускания
— Календарная система
Поддержка и руководство — Регулярные контакты
— Повышение мотивации
— Доступность терапевтических бригад
Элементы специальной уротерапии
Тревожная терапия
Упражнения для тазового дна
Тренировка с биологической обратной связью
Электростимуляция (например,грамм. TENS)
Чистая прерывистая катетеризация (одноразовая)

Специальная терапия

В дополнение к этим общим рекомендациям по терапии каждый случай нарушения элиминации требует особого подхода, как кратко изложено ниже.

Энурез

При немоносимптомном энурезе лечение сопутствующей дисфункции мочевого пузыря должно проводиться в первую очередь с соблюдением принципов терапии функционального недержания мочи.Например, если есть симптомы неотложного мочеиспускания, они будут рассматриваться как недержание мочи (14). При лечении вторичного энуреза необходимо учитывать повышенную частоту психических расстройств, связанных с этим состоянием; в противном случае его следует рассматривать как первичный энурез (11–13).

Первым шагом является стандартная уротерапия с документированием частоты недержания мочи с помощью дневника мочевого пузыря, обычно в течение четырех недель (12). Только это помогает 15% детей стать сухими; поэтому, согласно данным Кокрановского обзора, это должна быть первая линия терапии (20, 21).Если этого недостаточно, тревожная терапия, безусловно, является терапией выбора, что доказано многими рандомизированными контролируемыми исследованиями и метаанализами (22–24). При правильном выполнении около 70% детей становятся сухими, а 50% остаются сухими в течение длительного времени (22). Носимые на теле устройства и устройства кровати одинаково эффективны (22). Беспроводная сигнализация может быть полезна в особых ситуациях. Тревожная терапия требует сотрудничества родителей и ребенка. Ребенок должен класть прибор и включать его каждую ночь. В засушливые ночи сигнализация не срабатывает.Если происходит намокание, срабатывает звуковой сигнал и / или вибрация. Ребенок должен полностью проснуться и закончить мочеиспускание в унитаз. Затем устройство снова подключается, и событие документируется. Лечение продолжается до тех пор, пока ребенок не будет оставаться сухим в течение 14 дней подряд, с максимальной продолжительностью лечения 16 недель (см. Алгоритм терапии). Согласно новому ретроспективному исследованию, 76% детей достигают сухости в течение 9 недель лечения с частотой рецидивов в 23% (25).

Алгоритм диагностики и терапии ночного энуреза (11)

Масса тела, масса тела; IMI, имипрамин

Фармакотерапия энуреза

Второй вариант — фармакотерапия десмопрессином, аналогом антидиуретического гормона (АДГ) (24).Примерно за 30–60 минут до засыпания перорально вводят таблетки 0,2–0,4 мг или плавящиеся таблетки 120–240 мкг. Из-за редких побочных эффектов водной интоксикации потребление жидкости не должно превышать 250 мл (12). Если через четыре недели у ребенка не наступает сухость, прием лекарства следует прекратить. Если эффекты положительные, десмопрессин можно принимать в течение трех месяцев (см. Также), после чего следует предпринять попытку отмены без снижения дозы. С десмопрессином около 30% детей достигают полной сухости, а 40% — частичной; однако частота рецидивов составляет около 50% (22, 26).

Если один из этих методов не работает, рекомендуется переключиться на другой метод (например, если нет реакции на тревожную терапию, следует попробовать десмопрессин; если десмопрессин неэффективен, следует попробовать тревожную терапию) (24 ). Комбинация тревожной терапии и десмопрессина бесполезна (22). Мета-анализ, сравнивающий оба терапевтических варианта, показал, что тревожная терапия эффективнее (отношение шансов [OR]: 1,53) для достижения частичного успеха. Кроме того, уровень долгосрочного успеха намного выше (ИЛИ: 2.89), а частота рецидивов ниже (OR: 0,25) (27).

Третья линия выбора, которая требует тщательного наблюдения из-за повышенной частоты побочных эффектов, — это использование трициклического антидепрессанта, такого как имипрамин (одобрено с 5 лет). Использование имипрамина приводит к тому, что на одну сухую ночь больше в неделю, чем при использовании плацебо, но после его отмены высока вероятность рецидивов (28).

Функциональное (неорганическое) недержание мочи

Для детей, которые мочатся в течение дня, стандартная уротерапия играет особую роль; это включает в себя интенсивное консультирование по вопросам мочеиспускания и употребления алкоголя (2, 29).Помимо этого, каждая отдельная форма недержания мочи требует особого подхода. В этом контексте здесь обсуждаются только три общих вопроса.

Призывающее недержание мочи / гиперактивный мочевой пузырь

При неотложном недержании мочи основное внимание уделяется когнитивному обучению. Детей просят вовремя уловить позывы к мочеиспусканию, сходить в туалет и опорожнить мочеиспускание без удерживающих маневров. Затем сухие или влажные эпизоды записываются в таблицу. По данным клинических наблюдений, стандартной уротерапии с сопроводительной документацией достаточно примерно для трети детей (11).

Дальнейшие процедуры требуются для двух третей детей. Эффективны либо фармакотерапия, либо чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС). Выбор варианта оставлен на усмотрение родителей и детей (12).

В фармакотерапии холинолитики улучшают симптомы в 60% случаев (12). Препаратом первого выбора является пропиверин с максимальной дозировкой 0,8 мг / кг массы тела / день (максимум 15 мг / день) в два приема. Особое внимание следует уделять типичным побочным эффектам, таким как запор, остаточная моча, тахикардия, сухость во рту, покраснение кожи, изменения поведения и нарушения концентрации внимания.Средством второго ряда является оксибутинин в дозировке 0,3–0,6 мг / кг массы тела / день (максимум 15 мг / день) в двух-трех дозах, с несколько большей частотой побочных эффектов. Если нет ответа на одно из этих стандартных лекарств (одобренных для детей), следует переключить терапию на использование другого. К другим холинолитикам относятся хлорид троспиума (одобрен для детей от 12 лет), толтеродин, солифенацин и другие, одобренные только для взрослых (12).

Использование TENS с адгезивными электродами, размещенными на крестцовой поверхности, неинвазивно и должно выполняться ежедневно в течение нескольких недель.По данным многих исследований и метаанализов, он эффективен примерно для 30–80% детей (30, 31), хотя следует отметить, что вмешательства и участники исследования не всегда были сопоставимы в этих исследованиях.

Недержание мочи с отсрочкой мочеиспускания

Помимо стандартной уротерапии, увеличение частоты мочеиспускания важно для отсрочки мочеиспускания (32). Детей просят ходить в туалет не менее семи раз в день без стресса и записывать это в таблицу.Из-за высокого уровня сопутствующих заболеваний, особенно с оппозиционно-вызывающим расстройством (ODD) или ADHD, сотрудничество может быть затруднено. В этих случаях может быть полезна сопутствующая поведенческая терапия (32). Фармакотерапия показана только при сопутствующем СДВГ.

Дискоординация детрузорного сфинктера (дисфункциональное мочеиспускание)

Интенсивная стандартная уротерапия очень важна, особенно при дисфункциональном мочеиспускании (33). Наиболее эффективной и специфической формой терапии этого расстройства является лечение биологической обратной связью (33, 34).Это может быть выполнено как чистый урофлоу, чистый ЭМГ или комбинированный урофлоу и биологическая обратная связь ЭМГ. Основным принципом является обратная связь и когнитивная обработка физиологических процессов потока мочи (урофлоу) и напряжения тазового дна (ЭМГ). Чистую биологическую обратную связь ЭМГ также можно проводить дома с арендованными устройствами. Согласно обзору, методы биологической обратной связи улучшают удержание мочи у 80% детей, хотя уровень доказательности этого исследования был признан низким (34).

Диагностика и лечение энуреза и функционального дневного недержания мочи

Классификация: энурез и недержание мочи

ICCS различает частые прерывистые формы недержания мочи, которые преимущественно неорганические, и редкие, продолжительные формы недержания мочи. которые преимущественно имеют органические причины (например,g., структурные, нейрогенные, инфекционные или другие детские заболевания) (8, 12). При перемежающемся недержании мочи можно выделить две основные группы: ночной энурез и функциональное дневное недержание мочи (). Ночной энурез (или просто энурез) относится к любому прерывистому недержанию мочи во время сна, в том числе: послеобеденный сон. Неорганическое (функциональное) недержание мочи в дневное время определяется периодическим недержанием мочи в периоды бодрствования. Термин суточный энурез устарел. Если дети мочатся как днем, так и ночью, им ставят два соответствующих диагноза.В качестве дополнительных критериев следует исключить органические причины. Ребенку должно быть не менее пяти лет и он должен мочиться не реже одного раза в месяц в течение трех месяцев (8). Если недержание мочи или энурез возникают реже, чем один раз в месяц, это считается симптомом, а не расстройством. Частое недержание мочи характеризуется как минимум четырьмя эпизодами в неделю (8).

Таблица 1

Общие критерии и определения ICCS (8)
Определение
Энурез (или ночной энурез) Прерывистое (непостоянное) недержание мочи
во время сна (включая дремоту)
Неорганическое (функциональное)
недержание мочи
(суточный энурез = устарело)
Периодическое недержание мочи _ (период бодрствования)
Мокрость во время сна и
периоды бодрствования
Два диагноза: субформа энуреза и дневного недержания мочи
Критерии
Исключение органических причин
(нейрогенные.структурный. или по другим медицинским причинам)
Хронологический минимальный возраст 5,0 лет
Продолжительность не менее 3 месяцев
Частота не менее одного эпизода в месяц
≥ 4 эпизода в неделю: частое недержание мочи
<4 эпизода в неделю: нечастое недержание мочи
<1 эпизод / месяц: симптом, но не нарушение

Можно выделить четыре различных подтипа энуреза (). Первичный энурез присутствует, если ребенок не был сухим в течение как минимум шести месяцев.Вторичный энурез диагностируется, если ребенок снова начинает мочиться в постель после того, как просох не менее шести месяцев. Дети с вторичным энурезом часто переживают стрессовые жизненные события, а также имеют более высокий уровень психических расстройств (около 40–75%) (13). Однако обе формы обрабатываются одинаково. Важное различие основано на наличии признаков дисфункции мочевого пузыря (14). У ребенка, который мочится ночью без признаков дисфункции мочевого пузыря, наблюдается моносимптомный энурез.Считается, что у ребенка с такими симптомами, как неотложные позывы, отсрочка, нарушение координации, запор или недержание кала, немоносимптомный энурез. Эта дифференциация влияет на терапию, так как дисфункцию мочевого пузыря следует лечить в первую очередь при немоносимптоматическом энурезе (14).

Таблица 2

Обзор форм ночного недержания мочи (8)
Самый длинный период сухости <6 месяцев Самый длинный период сухости> 6 месяцев
Общие Первичный ночной энурез (PNE ) Вторичный ночной энурез (ВНЭ)
Отсутствие дневной дисфункции мочевого пузыря Первичный моносимптомный ночной энурез (ПМНЭ) Вторичный моносимптомный ночной энурез (ВНЭ)
Моносимптомный ночной энурез
Моносимптомный ночной энурез в дневное время энурез (PNMNE) Вторичный немоносимптомный ночной энурез (SNMNE)

Классификация дневного функционального недержания мочи более обширна и сложна.ICCS различает три распространенные и шесть редких форм () (8). Гиперактивный мочевой пузырь или недержание мочи при позывах проявляется внезапными симптомами позывов или поллакиурией, мочеиспусканием более семи раз в день (в зависимости от количества потребляемой жидкости), небольшими объемами мочеиспускания и задержками (11, 12). Отсрочка мочеиспускания — это тип недержания мочи с низкой частотой мочеиспускания (с тремя или менее мочеиспусканиями в день), а также с привычной задержкой мочеиспускания в определенных ситуациях из-за использования удерживающих маневров, таких как напряжение тазового дна, скрещивание ног, приседание , и сидя на каблуках (11, 12).Дискоординация детрузорного сфинктера (или дисфункциональное мочеиспускание) — это нарушение фазы мочеиспускания, при котором внешний сфинктер не расслабляется во время мочеиспускания, а парадоксальным образом сокращается. Напряжение в начале мочеиспускания и прерывание мочеиспускания являются типичными признаками (11, 12).

Таблица 3

Формы функционального дневного недержания мочи с наиболее важными клиническими симптомами по ICCS (8)
Формы недержания мочи Наиболее важные клинические симптомы
Распространенные формы
Гиперактивный мочевой пузырь / недержание мочи Симптомы неотложной помощи.учащение мочеиспускания> 7 раз / день. небольшие объемы мочеиспускания
Недержание мочи с отсрочкой мочеиспускания Редкое мочеиспускание <4 раз в день. привычная задержка мочеиспускания. большие объемы выделенной мочи
Нарушение координации детрузорного сфинктера (дисфункциональное мочеиспускание) Напряжение в начале мочеиспускания. прерванный поток мочи
Редкие формы
Стрессовое недержание мочи Мокрость при кашле.чихание. повышенное давление в брюшной полости. малые объемы
Недержание при хихиканье Мокрость от смеха. большие объемы. полное мочеиспускание
Малодействующий мочевой пузырь Прерванный поток мочи. мочеиспускание только после приложения внутрибрюшного давления
Вагинальный рефлюкс (лучше приток) Увлажнение через 5–10 минут после мочеиспускания из-за притока мочи во время мочеиспускания во влагалище
Функциональная обструкция Замедление и уменьшение количества мочи поток
Повышенная частота мочеиспускания в дневное время Доброкачественная.временное расстройство с симптомами позывов и учащением мочеиспускания

Стрессовое недержание мочи характеризуется утечкой небольших объемов во время повышенного внутрибрюшного давления. Это крайне редко встречается у детей, но может возникать и в подростковом возрасте. При недержании мочи большие объемы мочи выводятся рефлекторно. При недостаточной активности мочевого пузыря его можно полностью опорожнить, только оказав давление на брюшную полость. При вагинальном рефлюксе девочки теряют мочу в течение первых нескольких минут после мочеиспускания.Причина — приток мочи во влагалище во время мочеиспускания. При функциональной обструкции отток мочи затруднен по неорганическим причинам. При учащении дневного мочеиспускания симптомы позывов к мочеиспусканию могут временно развиваться, но обычно отступают.

Общая диагностика

Для большинства детей с элиминационными расстройствами стандартной диагностической оценки достаточно для выявления недержания мочи и коморбидных расстройств, а также для исключения органических причин (вставка) (12). Диагноз должен быть клинически ориентированным и всеобъемлющим, но неинвазивным.Важным компонентом является подробный медицинский анамнез, начиная с текущих симптомов, текущего течения, а также истории развития и семейного анамнеза. Информация из анамнеза может быть дополнена анкетами по недержанию мочи (15). Всегда следует соблюдать протокол мочеиспускания, поскольку идентификация конкретных субформ недержания мочи часто возможна только с помощью объективных параметров. Объем потребления жидкости и мочи измеряется и записывается в течение 48 часов, включая время мочеиспускания и любые сопутствующие симптомы.Затем следует записывать частоту увлажнения в течение как минимум двух недель, а лучше в течение четырех недель (используя график или календарь).

ВСТАВКА

Стандартная программа и расширенная оценка в соответствии с рекомендациями AWMF (Ассоциация научных медицинских обществ Германии) (12)
  • Стандартная оценка

    • история

    • анкеты

    • протокол мочеиспускания

    • документирование мокроты, характера опорожнения кишечника, мазка кала, недержания кала (2–4 недели, запись в таблице)

    • физикальное обследование

    • УЗИ (почки и мочевыводящие пути, толщина стенки мочевого пузыря) , диаметр прямой кишки, остаточная моча после мочеиспускания)

    • Статус мочи (индикаторная полоска)

    • Психиатрическая оценка у детей и подростков или скрининг с помощью поведенческих опросников

  • Расширенная оценка

    как указано:

    • бактериолог мочи y

    • урофлоуметрия (при необходимости с электромиографией)

    • дальнейшее обследование в детской урологии, детской гастроэнтерологии, детской и подростковой психиатрии и детской нефрологии

Каждому ребенку требуется полное физическое обследование, особенно для живота, позвоночника, анальной области, гениталий и нижних конечностей.При сонографической оценке особое значение имеют функциональные параметры, такие как остаточный объем, толщина стенки мочевого пузыря и диаметр прямой кишки. Для анализа мочи обычно достаточно исследования с помощью тест-полосок. Из-за высокой степени коморбидности психических расстройств следует проводить как минимум скрининг с использованием стандартизированных широкополосных поведенческих опросников (1, 15). Могут потребоваться дальнейшие исследования, такие как измерение потока мочи (урофлоуметрия) с электромиограммой (ЭМГ) тазового дна или без (с использованием адгезивных электродов), например, для диагностики дискоординации детрузорного сфинктера.Более инвазивные урологические диагностические процедуры, такие как цистоскопия, особенно необходимы при подозрении на органические причины (вставка).

После завершения диагностической оценки необходимо поставить диагноз в отношении соответствующих подтипов энуреза, функционального дневного недержания мочи и сопутствующих заболеваний, особенно недержания кала и запоров. Этот комплексный диагноз особенно важен при наличии множественных нарушений элиминации. Для эффективного лечения необходимо соблюдать следующую последовательность: сначала лечится недержание кала или запор, затем следует дневное недержание мочи и, наконец, энурез (12).

Для улучшения сотрудничества и соблюдения режима лечения все сопутствующие расстройства также следует лечить, особенно психические расстройства, такие как синдром дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ), поведенческие расстройства, депрессивные и тревожные расстройства (1, 16). В целом, клинически значимые коморбидные психические расстройства поражают 20–30% детей с энурезом, 20–40% детей с дневным недержанием мочи и 30–50% детей с недержанием кала (1). Дети с ограниченными интеллектуальными возможностями чаще страдают энурезом и недержанием мочи (17).Коморбидные нефрологические находки включают инфекции мочевыводящих путей и эпизоды пузырно-мочеточникового рефлюкса. Также следует учитывать сопутствующие расстройства сна (12).

Общая терапия

В основе лечения элиминационных расстройств лежит неинвазивная поведенческая терапия, которая может быть дополнена фармакотерапией по показаниям (12). Общий термин для всех консервативных, нехирургических и немедикаментозных процедур лечения дисфункции нижних мочевыводящих путей — уротерапия (8).Эта стратегия лечения дисфункции мочевого пузыря разработана и принято на международном уровне. Многочисленные элементы уротерапии основаны на принципах когнитивно-поведенческой терапии, таких как планы поведения, повышение мотивации и когнитивная реструктуризация.

Различают стандартную и специфическую уротерапию (). Согласно метаанализу, 56% пациентов могут достичь сухости в течение одного года при стандартной уротерапии, при этом частота спонтанной ремиссии составляет 15% (2). Эта процедура включает в себя следующие элементы: информация и демистификация, инструкции по оптимальному опорожнению мочевого пузыря и дефекации, инструкции по употреблению алкоголя и питания, документирование симптомов и показателей, а также регулярный уход и поддержка (2, 8, 12).Специфическая уротерапия включает в себя различные процедуры, такие как тревожная терапия или тренировка с биологической обратной связью, которые требуют определенных терапевтических показаний (12). Практически во всех случаях уротерапия может применяться амбулаторно. Для детей и подростков с рефрактерным недержанием мочи разработаны эффективные программы обучения, которые можно проводить индивидуально или в группах (18, 19).

Таблица 4

Различия между стандартной и специальной уротерапией (8, 12)
Элементы стандартной уротерапии
Объяснение.Информация. демистификация — Физиология мочевого пузыря
— Описание нормальной функции мочевого пузыря при созревании
— Характеристика дисфункции мочевого пузыря (патофизиология)
— Рассмотрение сопутствующих заболеваний
— Возможные стратегии лечения
Инструкции по оптимальному режиму мочеиспускания — Инструкции по мочеиспусканию
— Своевременное мочеиспускание. расслаблен. и без давления
— Время мочеиспускания
— Поощрение упражнений на осознание мочевого пузыря
Инструкции по регулярному опорожнению кишечника
Инструкции по употреблению алкоголя и питания
Использование протокольных систем — Таблицы для влажного и влажного кишечника сухие ночи
— Управление кишечником и планы мочеиспускания
— Календарная система
Поддержка и руководство — Регулярные контакты
— Повышение мотивации
— Доступность терапевтических бригад
Элементы специальной уротерапии
Тревожная терапия
Упражнения для тазового дна
Тренировка с биологической обратной связью
Электростимуляция (например,грамм. TENS)
Чистая прерывистая катетеризация (одноразовая)

Специальная терапия

В дополнение к этим общим рекомендациям по терапии каждый случай нарушения элиминации требует особого подхода, как кратко изложено ниже.

Энурез

При немоносимптомном энурезе лечение сопутствующей дисфункции мочевого пузыря должно проводиться в первую очередь с соблюдением принципов терапии функционального недержания мочи.Например, если есть симптомы неотложного мочеиспускания, они будут рассматриваться как недержание мочи (14). При лечении вторичного энуреза необходимо учитывать повышенную частоту психических расстройств, связанных с этим состоянием; в противном случае его следует рассматривать как первичный энурез (11–13).

Первым шагом является стандартная уротерапия с документированием частоты недержания мочи с помощью дневника мочевого пузыря, обычно в течение четырех недель (12). Только это помогает 15% детей стать сухими; поэтому, согласно данным Кокрановского обзора, это должна быть первая линия терапии (20, 21).Если этого недостаточно, тревожная терапия, безусловно, является терапией выбора, что доказано многими рандомизированными контролируемыми исследованиями и метаанализами (22–24). При правильном выполнении около 70% детей становятся сухими, а 50% остаются сухими в течение длительного времени (22). Носимые на теле устройства и устройства кровати одинаково эффективны (22). Беспроводная сигнализация может быть полезна в особых ситуациях. Тревожная терапия требует сотрудничества родителей и ребенка. Ребенок должен класть прибор и включать его каждую ночь. В засушливые ночи сигнализация не срабатывает.Если происходит намокание, срабатывает звуковой сигнал и / или вибрация. Ребенок должен полностью проснуться и закончить мочеиспускание в унитаз. Затем устройство снова подключается, и событие документируется. Лечение продолжается до тех пор, пока ребенок не будет оставаться сухим в течение 14 дней подряд, с максимальной продолжительностью лечения 16 недель (см. Алгоритм терапии). Согласно новому ретроспективному исследованию, 76% детей достигают сухости в течение 9 недель лечения с частотой рецидивов в 23% (25).

Алгоритм диагностики и терапии ночного энуреза (11)

Масса тела, масса тела; IMI, имипрамин

Фармакотерапия энуреза

Второй вариант — фармакотерапия десмопрессином, аналогом антидиуретического гормона (АДГ) (24).Примерно за 30–60 минут до засыпания перорально вводят таблетки 0,2–0,4 мг или плавящиеся таблетки 120–240 мкг. Из-за редких побочных эффектов водной интоксикации потребление жидкости не должно превышать 250 мл (12). Если через четыре недели у ребенка не наступает сухость, прием лекарства следует прекратить. Если эффекты положительные, десмопрессин можно принимать в течение трех месяцев (см. Также), после чего следует предпринять попытку отмены без снижения дозы. С десмопрессином около 30% детей достигают полной сухости, а 40% — частичной; однако частота рецидивов составляет около 50% (22, 26).

Если один из этих методов не работает, рекомендуется переключиться на другой метод (например, если нет реакции на тревожную терапию, следует попробовать десмопрессин; если десмопрессин неэффективен, следует попробовать тревожную терапию) (24 ). Комбинация тревожной терапии и десмопрессина бесполезна (22). Мета-анализ, сравнивающий оба терапевтических варианта, показал, что тревожная терапия эффективнее (отношение шансов [OR]: 1,53) для достижения частичного успеха. Кроме того, уровень долгосрочного успеха намного выше (ИЛИ: 2.89), а частота рецидивов ниже (OR: 0,25) (27).

Третья линия выбора, которая требует тщательного наблюдения из-за повышенной частоты побочных эффектов, — это использование трициклического антидепрессанта, такого как имипрамин (одобрено с 5 лет). Использование имипрамина приводит к тому, что на одну сухую ночь больше в неделю, чем при использовании плацебо, но после его отмены высока вероятность рецидивов (28).

Функциональное (неорганическое) недержание мочи

Для детей, которые мочатся в течение дня, стандартная уротерапия играет особую роль; это включает в себя интенсивное консультирование по вопросам мочеиспускания и употребления алкоголя (2, 29).Помимо этого, каждая отдельная форма недержания мочи требует особого подхода. В этом контексте здесь обсуждаются только три общих вопроса.

Призывающее недержание мочи / гиперактивный мочевой пузырь

При неотложном недержании мочи основное внимание уделяется когнитивному обучению. Детей просят вовремя уловить позывы к мочеиспусканию, сходить в туалет и опорожнить мочеиспускание без удерживающих маневров. Затем сухие или влажные эпизоды записываются в таблицу. По данным клинических наблюдений, стандартной уротерапии с сопроводительной документацией достаточно примерно для трети детей (11).

Дальнейшие процедуры требуются для двух третей детей. Эффективны либо фармакотерапия, либо чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС). Выбор варианта оставлен на усмотрение родителей и детей (12).

В фармакотерапии холинолитики улучшают симптомы в 60% случаев (12). Препаратом первого выбора является пропиверин с максимальной дозировкой 0,8 мг / кг массы тела / день (максимум 15 мг / день) в два приема. Особое внимание следует уделять типичным побочным эффектам, таким как запор, остаточная моча, тахикардия, сухость во рту, покраснение кожи, изменения поведения и нарушения концентрации внимания.Средством второго ряда является оксибутинин в дозировке 0,3–0,6 мг / кг массы тела / день (максимум 15 мг / день) в двух-трех дозах, с несколько большей частотой побочных эффектов. Если нет ответа на одно из этих стандартных лекарств (одобренных для детей), следует переключить терапию на использование другого. К другим холинолитикам относятся хлорид троспиума (одобрен для детей от 12 лет), толтеродин, солифенацин и другие, одобренные только для взрослых (12).

Использование TENS с адгезивными электродами, размещенными на крестцовой поверхности, неинвазивно и должно выполняться ежедневно в течение нескольких недель.По данным многих исследований и метаанализов, он эффективен примерно для 30–80% детей (30, 31), хотя следует отметить, что вмешательства и участники исследования не всегда были сопоставимы в этих исследованиях.

Недержание мочи с отсрочкой мочеиспускания

Помимо стандартной уротерапии, увеличение частоты мочеиспускания важно для отсрочки мочеиспускания (32). Детей просят ходить в туалет не менее семи раз в день без стресса и записывать это в таблицу.Из-за высокого уровня сопутствующих заболеваний, особенно с оппозиционно-вызывающим расстройством (ODD) или ADHD, сотрудничество может быть затруднено. В этих случаях может быть полезна сопутствующая поведенческая терапия (32). Фармакотерапия показана только при сопутствующем СДВГ.

Дискоординация детрузорного сфинктера (дисфункциональное мочеиспускание)

Интенсивная стандартная уротерапия очень важна, особенно при дисфункциональном мочеиспускании (33). Наиболее эффективной и специфической формой терапии этого расстройства является лечение биологической обратной связью (33, 34).Это может быть выполнено как чистый урофлоу, чистый ЭМГ или комбинированный урофлоу и биологическая обратная связь ЭМГ. Основным принципом является обратная связь и когнитивная обработка физиологических процессов потока мочи (урофлоу) и напряжения тазового дна (ЭМГ). Чистую биологическую обратную связь ЭМГ также можно проводить дома с арендованными устройствами. Согласно обзору, методы биологической обратной связи улучшают удержание мочи у 80% детей, хотя уровень доказательности этого исследования был признан низким (34).

Диагностика и лечение энуреза и функционального дневного недержания мочи

Классификация: энурез и недержание мочи

ICCS различает частые прерывистые формы недержания мочи, которые преимущественно неорганические, и редкие, продолжительные формы недержания мочи. которые преимущественно имеют органические причины (например,g., структурные, нейрогенные, инфекционные или другие детские заболевания) (8, 12). При перемежающемся недержании мочи можно выделить две основные группы: ночной энурез и функциональное дневное недержание мочи (). Ночной энурез (или просто энурез) относится к любому прерывистому недержанию мочи во время сна, в том числе: послеобеденный сон. Неорганическое (функциональное) недержание мочи в дневное время определяется периодическим недержанием мочи в периоды бодрствования. Термин суточный энурез устарел. Если дети мочатся как днем, так и ночью, им ставят два соответствующих диагноза.В качестве дополнительных критериев следует исключить органические причины. Ребенку должно быть не менее пяти лет и он должен мочиться не реже одного раза в месяц в течение трех месяцев (8). Если недержание мочи или энурез возникают реже, чем один раз в месяц, это считается симптомом, а не расстройством. Частое недержание мочи характеризуется как минимум четырьмя эпизодами в неделю (8).

Таблица 1

Общие критерии и определения ICCS (8)
Определение
Энурез (или ночной энурез) Прерывистое (непостоянное) недержание мочи
во время сна (включая дремоту)
Неорганическое (функциональное)
недержание мочи
(суточный энурез = устарело)
Периодическое недержание мочи _ (период бодрствования)
Мокрость во время сна и
периоды бодрствования
Два диагноза: субформа энуреза и дневного недержания мочи
Критерии
Исключение органических причин
(нейрогенные.структурный. или по другим медицинским причинам)
Хронологический минимальный возраст 5,0 лет
Продолжительность не менее 3 месяцев
Частота не менее одного эпизода в месяц
≥ 4 эпизода в неделю: частое недержание мочи
<4 эпизода в неделю: нечастое недержание мочи
<1 эпизод / месяц: симптом, но не нарушение

Можно выделить четыре различных подтипа энуреза (). Первичный энурез присутствует, если ребенок не был сухим в течение как минимум шести месяцев.Вторичный энурез диагностируется, если ребенок снова начинает мочиться в постель после того, как просох не менее шести месяцев. Дети с вторичным энурезом часто переживают стрессовые жизненные события, а также имеют более высокий уровень психических расстройств (около 40–75%) (13). Однако обе формы обрабатываются одинаково. Важное различие основано на наличии признаков дисфункции мочевого пузыря (14). У ребенка, который мочится ночью без признаков дисфункции мочевого пузыря, наблюдается моносимптомный энурез.Считается, что у ребенка с такими симптомами, как неотложные позывы, отсрочка, нарушение координации, запор или недержание кала, немоносимптомный энурез. Эта дифференциация влияет на терапию, так как дисфункцию мочевого пузыря следует лечить в первую очередь при немоносимптоматическом энурезе (14).

Таблица 2

Обзор форм ночного недержания мочи (8)
Самый длинный период сухости <6 месяцев Самый длинный период сухости> 6 месяцев
Общие Первичный ночной энурез (PNE ) Вторичный ночной энурез (ВНЭ)
Отсутствие дневной дисфункции мочевого пузыря Первичный моносимптомный ночной энурез (ПМНЭ) Вторичный моносимптомный ночной энурез (ВНЭ)
Моносимптомный ночной энурез
Моносимптомный ночной энурез в дневное время энурез (PNMNE) Вторичный немоносимптомный ночной энурез (SNMNE)

Классификация дневного функционального недержания мочи более обширна и сложна.ICCS различает три распространенные и шесть редких форм () (8). Гиперактивный мочевой пузырь или недержание мочи при позывах проявляется внезапными симптомами позывов или поллакиурией, мочеиспусканием более семи раз в день (в зависимости от количества потребляемой жидкости), небольшими объемами мочеиспускания и задержками (11, 12). Отсрочка мочеиспускания — это тип недержания мочи с низкой частотой мочеиспускания (с тремя или менее мочеиспусканиями в день), а также с привычной задержкой мочеиспускания в определенных ситуациях из-за использования удерживающих маневров, таких как напряжение тазового дна, скрещивание ног, приседание , и сидя на каблуках (11, 12).Дискоординация детрузорного сфинктера (или дисфункциональное мочеиспускание) — это нарушение фазы мочеиспускания, при котором внешний сфинктер не расслабляется во время мочеиспускания, а парадоксальным образом сокращается. Напряжение в начале мочеиспускания и прерывание мочеиспускания являются типичными признаками (11, 12).

Таблица 3

Формы функционального дневного недержания мочи с наиболее важными клиническими симптомами по ICCS (8)
Формы недержания мочи Наиболее важные клинические симптомы
Распространенные формы
Гиперактивный мочевой пузырь / недержание мочи Симптомы неотложной помощи.учащение мочеиспускания> 7 раз / день. небольшие объемы мочеиспускания
Недержание мочи с отсрочкой мочеиспускания Редкое мочеиспускание <4 раз в день. привычная задержка мочеиспускания. большие объемы выделенной мочи
Нарушение координации детрузорного сфинктера (дисфункциональное мочеиспускание) Напряжение в начале мочеиспускания. прерванный поток мочи
Редкие формы
Стрессовое недержание мочи Мокрость при кашле.чихание. повышенное давление в брюшной полости. малые объемы
Недержание при хихиканье Мокрость от смеха. большие объемы. полное мочеиспускание
Малодействующий мочевой пузырь Прерванный поток мочи. мочеиспускание только после приложения внутрибрюшного давления
Вагинальный рефлюкс (лучше приток) Увлажнение через 5–10 минут после мочеиспускания из-за притока мочи во время мочеиспускания во влагалище
Функциональная обструкция Замедление и уменьшение количества мочи поток
Повышенная частота мочеиспускания в дневное время Доброкачественная.временное расстройство с симптомами позывов и учащением мочеиспускания

Стрессовое недержание мочи характеризуется утечкой небольших объемов во время повышенного внутрибрюшного давления. Это крайне редко встречается у детей, но может возникать и в подростковом возрасте. При недержании мочи большие объемы мочи выводятся рефлекторно. При недостаточной активности мочевого пузыря его можно полностью опорожнить, только оказав давление на брюшную полость. При вагинальном рефлюксе девочки теряют мочу в течение первых нескольких минут после мочеиспускания.Причина — приток мочи во влагалище во время мочеиспускания. При функциональной обструкции отток мочи затруднен по неорганическим причинам. При учащении дневного мочеиспускания симптомы позывов к мочеиспусканию могут временно развиваться, но обычно отступают.

Общая диагностика

Для большинства детей с элиминационными расстройствами стандартной диагностической оценки достаточно для выявления недержания мочи и коморбидных расстройств, а также для исключения органических причин (вставка) (12). Диагноз должен быть клинически ориентированным и всеобъемлющим, но неинвазивным.Важным компонентом является подробный медицинский анамнез, начиная с текущих симптомов, текущего течения, а также истории развития и семейного анамнеза. Информация из анамнеза может быть дополнена анкетами по недержанию мочи (15). Всегда следует соблюдать протокол мочеиспускания, поскольку идентификация конкретных субформ недержания мочи часто возможна только с помощью объективных параметров. Объем потребления жидкости и мочи измеряется и записывается в течение 48 часов, включая время мочеиспускания и любые сопутствующие симптомы.Затем следует записывать частоту увлажнения в течение как минимум двух недель, а лучше в течение четырех недель (используя график или календарь).

ВСТАВКА

Стандартная программа и расширенная оценка в соответствии с рекомендациями AWMF (Ассоциация научных медицинских обществ Германии) (12)
  • Стандартная оценка

    • история

    • анкеты

    • протокол мочеиспускания

    • документирование мокроты, характера опорожнения кишечника, мазка кала, недержания кала (2–4 недели, запись в таблице)

    • физикальное обследование

    • УЗИ (почки и мочевыводящие пути, толщина стенки мочевого пузыря) , диаметр прямой кишки, остаточная моча после мочеиспускания)

    • Статус мочи (индикаторная полоска)

    • Психиатрическая оценка у детей и подростков или скрининг с помощью поведенческих опросников

  • Расширенная оценка

    как указано:

    • бактериолог мочи y

    • урофлоуметрия (при необходимости с электромиографией)

    • дальнейшее обследование в детской урологии, детской гастроэнтерологии, детской и подростковой психиатрии и детской нефрологии

Каждому ребенку требуется полное физическое обследование, особенно для живота, позвоночника, анальной области, гениталий и нижних конечностей.При сонографической оценке особое значение имеют функциональные параметры, такие как остаточный объем, толщина стенки мочевого пузыря и диаметр прямой кишки. Для анализа мочи обычно достаточно исследования с помощью тест-полосок. Из-за высокой степени коморбидности психических расстройств следует проводить как минимум скрининг с использованием стандартизированных широкополосных поведенческих опросников (1, 15). Могут потребоваться дальнейшие исследования, такие как измерение потока мочи (урофлоуметрия) с электромиограммой (ЭМГ) тазового дна или без (с использованием адгезивных электродов), например, для диагностики дискоординации детрузорного сфинктера.Более инвазивные урологические диагностические процедуры, такие как цистоскопия, особенно необходимы при подозрении на органические причины (вставка).

После завершения диагностической оценки необходимо поставить диагноз в отношении соответствующих подтипов энуреза, функционального дневного недержания мочи и сопутствующих заболеваний, особенно недержания кала и запоров. Этот комплексный диагноз особенно важен при наличии множественных нарушений элиминации. Для эффективного лечения необходимо соблюдать следующую последовательность: сначала лечится недержание кала или запор, затем следует дневное недержание мочи и, наконец, энурез (12).

Для улучшения сотрудничества и соблюдения режима лечения все сопутствующие расстройства также следует лечить, особенно психические расстройства, такие как синдром дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ), поведенческие расстройства, депрессивные и тревожные расстройства (1, 16). В целом, клинически значимые коморбидные психические расстройства поражают 20–30% детей с энурезом, 20–40% детей с дневным недержанием мочи и 30–50% детей с недержанием кала (1). Дети с ограниченными интеллектуальными возможностями чаще страдают энурезом и недержанием мочи (17).Коморбидные нефрологические находки включают инфекции мочевыводящих путей и эпизоды пузырно-мочеточникового рефлюкса. Также следует учитывать сопутствующие расстройства сна (12).

Общая терапия

В основе лечения элиминационных расстройств лежит неинвазивная поведенческая терапия, которая может быть дополнена фармакотерапией по показаниям (12). Общий термин для всех консервативных, нехирургических и немедикаментозных процедур лечения дисфункции нижних мочевыводящих путей — уротерапия (8).Эта стратегия лечения дисфункции мочевого пузыря разработана и принято на международном уровне. Многочисленные элементы уротерапии основаны на принципах когнитивно-поведенческой терапии, таких как планы поведения, повышение мотивации и когнитивная реструктуризация.

Различают стандартную и специфическую уротерапию (). Согласно метаанализу, 56% пациентов могут достичь сухости в течение одного года при стандартной уротерапии, при этом частота спонтанной ремиссии составляет 15% (2). Эта процедура включает в себя следующие элементы: информация и демистификация, инструкции по оптимальному опорожнению мочевого пузыря и дефекации, инструкции по употреблению алкоголя и питания, документирование симптомов и показателей, а также регулярный уход и поддержка (2, 8, 12).Специфическая уротерапия включает в себя различные процедуры, такие как тревожная терапия или тренировка с биологической обратной связью, которые требуют определенных терапевтических показаний (12). Практически во всех случаях уротерапия может применяться амбулаторно. Для детей и подростков с рефрактерным недержанием мочи разработаны эффективные программы обучения, которые можно проводить индивидуально или в группах (18, 19).

Таблица 4

Различия между стандартной и специальной уротерапией (8, 12)
Элементы стандартной уротерапии
Объяснение.Информация. демистификация — Физиология мочевого пузыря
— Описание нормальной функции мочевого пузыря при созревании
— Характеристика дисфункции мочевого пузыря (патофизиология)
— Рассмотрение сопутствующих заболеваний
— Возможные стратегии лечения
Инструкции по оптимальному режиму мочеиспускания — Инструкции по мочеиспусканию
— Своевременное мочеиспускание. расслаблен. и без давления
— Время мочеиспускания
— Поощрение упражнений на осознание мочевого пузыря
Инструкции по регулярному опорожнению кишечника
Инструкции по употреблению алкоголя и питания
Использование протокольных систем — Таблицы для влажного и влажного кишечника сухие ночи
— Управление кишечником и планы мочеиспускания
— Календарная система
Поддержка и руководство — Регулярные контакты
— Повышение мотивации
— Доступность терапевтических бригад
Элементы специальной уротерапии
Тревожная терапия
Упражнения для тазового дна
Тренировка с биологической обратной связью
Электростимуляция (например,грамм. TENS)
Чистая прерывистая катетеризация (одноразовая)

Специальная терапия

В дополнение к этим общим рекомендациям по терапии каждый случай нарушения элиминации требует особого подхода, как кратко изложено ниже.

Энурез

При немоносимптомном энурезе лечение сопутствующей дисфункции мочевого пузыря должно проводиться в первую очередь с соблюдением принципов терапии функционального недержания мочи.Например, если есть симптомы неотложного мочеиспускания, они будут рассматриваться как недержание мочи (14). При лечении вторичного энуреза необходимо учитывать повышенную частоту психических расстройств, связанных с этим состоянием; в противном случае его следует рассматривать как первичный энурез (11–13).

Первым шагом является стандартная уротерапия с документированием частоты недержания мочи с помощью дневника мочевого пузыря, обычно в течение четырех недель (12). Только это помогает 15% детей стать сухими; поэтому, согласно данным Кокрановского обзора, это должна быть первая линия терапии (20, 21).Если этого недостаточно, тревожная терапия, безусловно, является терапией выбора, что доказано многими рандомизированными контролируемыми исследованиями и метаанализами (22–24). При правильном выполнении около 70% детей становятся сухими, а 50% остаются сухими в течение длительного времени (22). Носимые на теле устройства и устройства кровати одинаково эффективны (22). Беспроводная сигнализация может быть полезна в особых ситуациях. Тревожная терапия требует сотрудничества родителей и ребенка. Ребенок должен класть прибор и включать его каждую ночь. В засушливые ночи сигнализация не срабатывает.Если происходит намокание, срабатывает звуковой сигнал и / или вибрация. Ребенок должен полностью проснуться и закончить мочеиспускание в унитаз. Затем устройство снова подключается, и событие документируется. Лечение продолжается до тех пор, пока ребенок не будет оставаться сухим в течение 14 дней подряд, с максимальной продолжительностью лечения 16 недель (см. Алгоритм терапии). Согласно новому ретроспективному исследованию, 76% детей достигают сухости в течение 9 недель лечения с частотой рецидивов в 23% (25).

Алгоритм диагностики и терапии ночного энуреза (11)

Масса тела, масса тела; IMI, имипрамин

Фармакотерапия энуреза

Второй вариант — фармакотерапия десмопрессином, аналогом антидиуретического гормона (АДГ) (24).Примерно за 30–60 минут до засыпания перорально вводят таблетки 0,2–0,4 мг или плавящиеся таблетки 120–240 мкг. Из-за редких побочных эффектов водной интоксикации потребление жидкости не должно превышать 250 мл (12). Если через четыре недели у ребенка не наступает сухость, прием лекарства следует прекратить. Если эффекты положительные, десмопрессин можно принимать в течение трех месяцев (см. Также), после чего следует предпринять попытку отмены без снижения дозы. С десмопрессином около 30% детей достигают полной сухости, а 40% — частичной; однако частота рецидивов составляет около 50% (22, 26).

Если один из этих методов не работает, рекомендуется переключиться на другой метод (например, если нет реакции на тревожную терапию, следует попробовать десмопрессин; если десмопрессин неэффективен, следует попробовать тревожную терапию) (24 ). Комбинация тревожной терапии и десмопрессина бесполезна (22). Мета-анализ, сравнивающий оба терапевтических варианта, показал, что тревожная терапия эффективнее (отношение шансов [OR]: 1,53) для достижения частичного успеха. Кроме того, уровень долгосрочного успеха намного выше (ИЛИ: 2.89), а частота рецидивов ниже (OR: 0,25) (27).

Третья линия выбора, которая требует тщательного наблюдения из-за повышенной частоты побочных эффектов, — это использование трициклического антидепрессанта, такого как имипрамин (одобрено с 5 лет). Использование имипрамина приводит к тому, что на одну сухую ночь больше в неделю, чем при использовании плацебо, но после его отмены высока вероятность рецидивов (28).

Функциональное (неорганическое) недержание мочи

Для детей, которые мочатся в течение дня, стандартная уротерапия играет особую роль; это включает в себя интенсивное консультирование по вопросам мочеиспускания и употребления алкоголя (2, 29).Помимо этого, каждая отдельная форма недержания мочи требует особого подхода. В этом контексте здесь обсуждаются только три общих вопроса.

Призывающее недержание мочи / гиперактивный мочевой пузырь

При неотложном недержании мочи основное внимание уделяется когнитивному обучению. Детей просят вовремя уловить позывы к мочеиспусканию, сходить в туалет и опорожнить мочеиспускание без удерживающих маневров. Затем сухие или влажные эпизоды записываются в таблицу. По данным клинических наблюдений, стандартной уротерапии с сопроводительной документацией достаточно примерно для трети детей (11).

Дальнейшие процедуры требуются для двух третей детей. Эффективны либо фармакотерапия, либо чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС). Выбор варианта оставлен на усмотрение родителей и детей (12).

В фармакотерапии холинолитики улучшают симптомы в 60% случаев (12). Препаратом первого выбора является пропиверин с максимальной дозировкой 0,8 мг / кг массы тела / день (максимум 15 мг / день) в два приема. Особое внимание следует уделять типичным побочным эффектам, таким как запор, остаточная моча, тахикардия, сухость во рту, покраснение кожи, изменения поведения и нарушения концентрации внимания.Средством второго ряда является оксибутинин в дозировке 0,3–0,6 мг / кг массы тела / день (максимум 15 мг / день) в двух-трех дозах, с несколько большей частотой побочных эффектов. Если нет ответа на одно из этих стандартных лекарств (одобренных для детей), следует переключить терапию на использование другого. К другим холинолитикам относятся хлорид троспиума (одобрен для детей от 12 лет), толтеродин, солифенацин и другие, одобренные только для взрослых (12).

Использование TENS с адгезивными электродами, размещенными на крестцовой поверхности, неинвазивно и должно выполняться ежедневно в течение нескольких недель.По данным многих исследований и метаанализов, он эффективен примерно для 30–80% детей (30, 31), хотя следует отметить, что вмешательства и участники исследования не всегда были сопоставимы в этих исследованиях.

Недержание мочи с отсрочкой мочеиспускания

Помимо стандартной уротерапии, увеличение частоты мочеиспускания важно для отсрочки мочеиспускания (32). Детей просят ходить в туалет не менее семи раз в день без стресса и записывать это в таблицу.Из-за высокого уровня сопутствующих заболеваний, особенно с оппозиционно-вызывающим расстройством (ODD) или ADHD, сотрудничество может быть затруднено. В этих случаях может быть полезна сопутствующая поведенческая терапия (32). Фармакотерапия показана только при сопутствующем СДВГ.

Дискоординация детрузорного сфинктера (дисфункциональное мочеиспускание)

Интенсивная стандартная уротерапия очень важна, особенно при дисфункциональном мочеиспускании (33). Наиболее эффективной и специфической формой терапии этого расстройства является лечение биологической обратной связью (33, 34).Это может быть выполнено как чистый урофлоу, чистый ЭМГ или комбинированный урофлоу и биологическая обратная связь ЭМГ. Основным принципом является обратная связь и когнитивная обработка физиологических процессов потока мочи (урофлоу) и напряжения тазового дна (ЭМГ). Чистую биологическую обратную связь ЭМГ также можно проводить дома с арендованными устройствами. Согласно обзору, методы биологической обратной связи улучшают удержание мочи у 80% детей, хотя уровень доказательности этого исследования был признан низким (34).

Оценка и лечение энуреза

1.Невеус Т, фон Гонтард А, Хёбеке П., и другие. Стандартизация терминологии функции нижних мочевыводящих путей у детей и подростков: отчет Комитета по стандартизации Международного общества недержания мочи у детей. Дж Урол . 2006; 176 (1): 314–324 ….

2. Fritz G, Рокни Р, Бернет В, и другие. Параметр практики для оценки и лечения детей и подростков с энурезом. J Am Acad Детская подростковая психиатрия . 2004. 43 (12): 1540–1550.

3. Штейн М.А., Мендельсон Дж., Обермейер WH, Амромин Дж, Бенка Р. Проблемы сна и поведения у детей школьного возраста. Педиатрия . 2001; 107 (4): E60.

4. Бауэр WF, Мур К.Х., Овчарка РБ, Адамс РД. Эпидемиология детского энуреза в Австралии. Бр Дж Урол . 1996. 78 (4): 602–606.

5.Миллер К. Сопутствующая нефармакологическая терапия при лечении первичного ночного энуреза. Clin Pediatr (Phila) . 1993 г., спец. №: 32–37.

6. Робсон В.Л., Leung AK. Вторичный ночной энурез. Clin Pediatr (Phila) . 2000. 39 (7): 379–385.

7. Чиоцца М.Л., Бернардинелли Л, Цайоне П, и другие. Итальянское эпидемиологическое многоцентровое исследование ночного энуреза. Бр Дж Урол .1998; (81 приложение 3): 86–89.

8. Хьялмас К, Арнольд Т, Бауэр W, и другие. Ночной энурез: международная научно обоснованная стратегия лечения. Дж Урол . 2004; 171 (6 пт 2): 2545–2561.

9. Невеус Т. Роль сна и возбуждения при ночном энурезе. Acta Paediatr . 2003. 92 (10): 1118–1123.

10. фон Гонтард А, Шаумбург H, Холлманн Э, Эйберг H, Риттиг С.Генетика энуреза: обзор. Дж Урол . 2001. 166 (6): 2438–2443.

11. Hublin C, Каприо Дж., Партинен М, Коскенвуо М. Ночной энурез в общенациональной когорте близнецов. Сон . 1998. 21 (6): 579–585.

12. Центр управления и оценки медицинской информации. Ежемесячная статистика естественного движения населения штата Миссури. Сексуальное насилие и данные БЕЗОПАСНОСТИ. Джефферсон-Сити, Миссури: Департамент здравоохранения и обслуживания пожилых людей штата Миссури; 2001 г.www.dhss.mo.gov/FOCUS/Oct2001.pdf. По состоянию на 26 ноября 2007 г.

13. Robson WL, Люн АК, Ван Хау Р. Первичный и вторичный ночной энурез: сходство клинических проявлений. Педиатрия . 2005. 115 (4): 956–959.

14. McGrath KH, Колдуэлл PH, Джонс MP. Частота запоров у детей с ночным энурезом: сравнение с отчетами родителей. J Paediatr Child Health . 2008. 44 (1–2): 19–27.

15. фон Гонтард А, Мауэр-Маке К., Plück J, Бернер В, Лемкуль Г. Клинические поведенческие проблемы у детей с дневным и ночным недержанием мочи. Педиатр Нефрол . 1999. 13 (8): 662–667.

16. Baeyens D, Ройерс Х, Демейер I, Verté S, Хёбеке П., Ванде Валле Дж. Расстройство дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ) как фактор риска стойкого ночного энуреза у детей: последующее двухлетнее исследование. Acta Paediatr . 2005. 94 (11): 1619–1625.

17. Ночное недержание мочи. Педиатрическое общество Новой Зеландии. Руководство, основанное на передовой практике. Ночной энурез. http://www.paediatrics.org.nz/documents/2005%20documents%20denise/guidelines/Enuresis%20guideline%20final%20endorsed.pdf. По состоянию на 26 ноября 2007 г.

18. Свердлин А, Берковиц С, Ремесло Н. Кожные признаки жестокого обращения с детьми. J Am Acad Dermatol . 2007. 57 (3): 371–392.

19. Канадское педиатрическое общество. Общественный педиатрический комитет. Ведение первичного ночного энуреза. Педиатрия и здоровье детей . 2005. 10 (10): 611–614.

20. Сендрон М. Первичный ночной энурез: современные концепции. Ам Фам Врач . 1999. 59 (5): 1205–1214, 1219–1220.

21. Глазенер CM, Эванс Дж. Х., Peto RE. Лечение ночного энуреза у детей: обзор доказательств. J Round Ostomy Continence Nurs .2004. 31 (4): 223–234.

22. Глазенер CM, Эванс Дж. Х. Простые поведенческие и физические вмешательства при ночном энурезе у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (2): CD003637.

23. Glazener CM, Эванс Дж. Х., Peto RE. Комплексные поведенческие и образовательные вмешательства при ночном энурезе у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (1): CD004668.

24. Глазенер CM, Эванс Дж. Х., Peto RE.Тревожные вмешательства при ночном энурезе у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2005; (2): CD002911.

25. Yagci S, Кибар Й, Акай О, и другие. Влияние биологической обратной связи на мочеиспускание и уродинамические параметры у детей с дисфункцией мочеиспускания. Дж Урол . 2005; 174 (5): 1994–1997.

26. Глейзер CM, Эванс Дж. Х., Peto RE. Трициклические и родственные препараты от ночного энуреза у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2003; (3): CD002117.

27. Evans JH. Доказательная тактика ведения ночного энуреза [опубликованные поправки опубликованы в BMJ. 2002, 324 (7329): 98]. BMJ . 2001. 323 (7322): 1167–1169.

28. Невеус Т. Оксибутинин, десмопрессин и энурез. Дж Урол . 2001. 166 (6): 2459–2462.

29. Глейзер CM, Эванс Дж. Х., Peto RE. Лекарства от ночного энуреза у детей (кроме десмопрессина и трицикликов). Кокрановская база данных Syst Rev . 2003; (4): CD002238.

30. Глазенер CM, Эванс Дж. Х. Десмопрессин при ночном энурезе у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2002; (3): CD002112.

31. Kruse S, Хеллстрём А.Л., Хэнсон Э, Hjälmås K, Силлен У. Лечение первичного моносимптомного ночного энуреза десмопрессином: прогностические факторы. БЖУ Инт . 2001. 88 (6): 572–576.

32.Riccabona M, Освальд Дж, Глаунингер П. Длительное применение и постепенное снижение дозы интраназального десмопрессина при лечении энуретических детей. Бр Дж Урол . 1998; (81 приложение 3): 24–25.

33. Брэдбери М.Г., Луг SR. Комбинированное лечение с сигналом тревоги при энурезе и десмопрессином при ночном энурезе. Acta Paediatr . 1995. 84 (9): 1014–1018.

34. Робсон В.Л., Люн АК, Norgaard JP. Сравнительная безопасность перорального и интраназального десмопрессина для лечения детей с ночным энурезом. Дж Урол . 2007. 178 (1): 24–30.

35. Thumfart J, Roehr CC, Капелари К, Querfeld U, Эггерт П., Мюллер Д. Симптоматическая гипонатремическая гиперволемия у детей, ассоциированная с десмопрессином. Есть ли прогностические факторы ?. Дж Урол . 2005. 174 (1): 294–298.

36. Mellon MW, МакГрат М.Л. Эмпирически подтвержденные методы лечения в детской психологии: ночной энурез. Дж. Педиатр Психол .2000. 25 (4): 193–214.

37. Эль-Анани ФГ, Maghraby HA, Шейкер SE, Абдель-Монейм AM. Первичный ночной энурез: новый подход к лечению кондиционирования. Урология . 1999. 53 (2): 405–408.

38. Лёнинг-Бауке В. Недержание мочи и инфекции мочевыводящих путей и их разрешение при лечении хронических запоров в детском возрасте. Педиатрия . 1997. 100 (2 pt 1): 228–232.

39. Firoozi F, Батниджи Р, Аслан А.Р., Лонгхерст, штат Пенсильвания, Коган Б.А.Разрешение суточного недержания мочи и ночного энуреза после аденотонзиллэктомии у детей. Дж Урол . 2006; 175 (5): 1885–1888.

Дифференциальная диагностика энуреза

Автор

Wm Lane M Robson, MA, MD, FRCP, FRCP (Glasg) Медицинский директор, Детская клиника

Wm Lane M Robson, MA, MD, FRCP, FRCP (Glasg) является членом следующих медицинских обществ: Королевский колледж врачей и хирургов Канады, Королевский колледж врачей и хирургов Глазго, Королевское общество общественного здравоохранения

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Главный редактор

Марк Сендрон, доктор медицины Адъюнкт-профессор хирургии Гарвардской школы медицины; Консультант отделения урологической хирургии Детской больницы Бостон

Марк Сендрон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской ассоциации урологов, Медицинского общества Нью-Гэмпшира, обществ детской урологии, Общества урологии плода, Медицинская и хирургическая ассоциация Джона Хопкинса, Европейское общество детской урологии

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Гарри П. Ку, доктор медицины Председатель отделения урологии и директор детской урологии, профессор хирургии Медицинского факультета Университета Содружества Вирджинии Медицинского колледжа Вирджинии; Директор урологии, Детская больница Ричмонда

Гарри П. Ку, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американского колледжа хирургов и Американской ассоциации урологов

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Говард М. Снайдер III, доктор медицины Профессор отделения хирургии отделения детской урологии Медицинской школы Пенсильванского университета и детской больницы Филадельфии

Ховард М. Снайдер III, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американского колледжа хирургов, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации урологов и Национального фонда почек

.
Диагноз энурез: Энурез у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение недержания мочи у детей в Москве в детской клинике «СМ-Доктор»

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.