Содержание

Профилактика послеоперационных вентральных грыж: современное состояние проблемы

Доля послеоперационной вентральной грыжи составляет 6—8% всех грыж передней брюшной стенки. В связи с неуклонным ежегодным ростом количества лапаротомий отмечается увеличение числа больных, страдающих этим заболеванием. По сводным данным ряда отечественных авторов, подобная грыжа встречается в России приблизительно у 500 тыс. человек [3, 4]. Послеоперационная грыжа вызывает атрофию и дряблость мышц, истончение апоневроза, резко нарушает функцию как брюшной стенки, так и органов брюшной полости, что приводит к частым случаям временной утраты трудоспособности, а нередко (при большой и гигантской грыже) к инвалидности больных. Известный медицинский афоризм «болезнь легче предупредить, чем лечить» как нельзя лучше подходит к проблеме профилактики послеоперационной вентральной грыжи [18].

В настоящее время профилактика проводится по четырем направлениям. Первым и наиболее изученным являются профилактика и лечение осложнений раннего послеоперационного периода.

Во время операций на органах брюшной полости необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики для исключения попадания инфекционного материала в операционную рану, проводить тщательный гемостаз, исключать необоснованное дренирование и тампонирование брюшной полости через рану [24, 35].

Следует рационально выбирать операционный доступ, исключающий пересечение нервных стволов, тщательно послойно ушивать рану современным биосовместимым (отсутствие токсического, аллергенного, канцерогенного и тератогенного воздействия на организм) шовным материалом.

В раннем послеоперационном периоде необходимо предупреждать повышение внутрибрюшного давления вследствие рвоты, кашля, задержки мочеиспускания, вздутия живота, так как это создает повышенную нагрузку на швы брюшной стенки и нередко приводит к развитию эвентрации. Дозированная компрессия раны с помощью эластического, пропускающего воздух бандажа предупреждает повышенную нагрузку на швы, способствует формированию прочного послеоперационного рубца [38, 39].

Второе направление заключается в стимуляции репаративных процессов в ране. С этой целью существенное значение имеет своевременное устранение гипопротеинемии, анемии, авитаминоза, кандидамикоза. Рационально должны применяться глюкокортикоиды, сульфаниламиды и антибиотики, поскольку эти препараты могут вызывать депрессию репаративных процессов. Некоторые авторы предлагают введение фибриногена, криопреципитата, клеток костного мозга в глубокие слои раны (подапоневротический, межапоневротический, межмышечный) в фазу репарации раневого процесса, что способствует ранней индукции фибропластической активности, формированию прочного, адаптированного к конкретным условиям соединительнотканного рубца [5, 10].

Третье направление — оптимизация способов закрытия лапаротомной раны местными тканями. Техника закрытия брюшной стенки — один из важнейших факторов профилактики послеоперационной грыжи. Окончательного мнения о лучшем способе закрытия лапаротомной раны до настоящего времени нет.

Успех хирургического вмешательства во многом зависит от свойств используемых при его выполнении шовных материалов. Основные требования к шовной нити: биосовместимость, гладкая поверхность, высокие манипуляционные свойства, минимальный фитильный эффект [11]. Перспективным направлением является внедрение в хирургическую практику биологически активных шовных материалов — нитей, в состав которых включаются вещества, обладающие способностью оказывать при имплантации в ткани биологическое действие. Наиболее часто за рубежом используются антимикробные шовные нити, содержащие антисептик триклозан [31, 37]. В исследованиях in vitro и in vivo доказано их выраженное и пролонгированное действие на широкий спектр микроорганизмов [32]. Отечественные шовные материалы с антибиотиком доксициклином и препаратом из группы фторхинолов ципрофлоксацином также показали высокую антимикробную активность. Максимальные порции антибактериальных препаратов высвобождались из нитей в первые 5—7 сут, что обеспечивало наиболее интенсивное воздействие на течение раневого процесса [8].
В последние годы в России начали применять шовные материалы, не только обладающие антимикробной активностью, но и стимулирующие регенераторные процессы. Стимуляция репарации тканей достигается введением в структуру оболочки нити органических соединений, содержащих германий. Шовный материал, обладающий антимикробной и репаративной активностью, позволяет снизить количество гнойных осложнений в ране брюшной стенки в 2 раза по сравнению с контрольной группой больных, в которой применяли капроновые нити [9].

Определенное значение в профилактике послеоперационных грыж имеет способ применения шовного материала. Прочность на разрыв узловатых швов на 80% меньше таковой при непрерывном шве, поэтому для ушивания брюшной стенки целесообразно использовать непрерывный шов [29, 30].

Отечественные и зарубежные хирурги предлагают модифицировать имеющиеся способы закрытия раны брюшной стенки местными тканями путем применения различных технических приемов: создания дубликатуры апоневроза, наложения погружных двухэтажных швов, восьмиобразных и ретенционных швов [4, 35]. Однако использование любых способов аутопластики брюшной стенки не ведет к снижению частоты послеоперационных грыж, так как при этом не учитывают изменение брюшной стенки вследствие дряблости, атрофии мышц и дегенеративных процессов в апоневротических структурах. Имеющаяся до операции слабость брюшной стенки становится еще больше после оперативных вмешательств [19].

Четвертое направление заключается в первичном закрытии лапаротомной раны сетчатым эндопротезом с целью предупреждения возникновения послеоперационной грыжи. Это направление наименее изучено, но наиболее перспективно. В России большинство хирургов сдержанно относятся к этому направлению, считая, что основными причинами развития послеоперационной грыжи являются дефекты оперативной техники ушивания брюшной стенки или раневые гнойные осложнения.

Первые публикации, посвященные превентивному эндопротезированию, появились в зарубежной литературе в 70—80-х годах прошлого столетия. Вплоть до середины первого десятилетия XXI века эта технология укрепления брюшной стенки применялась эпизодически в колопроктологии для предупреждения парастомальной грыжи, в сосудистой хирургии после полной срединной лапаротомии, выполненной по поводу аневризмы брюшной аорты, в абдоминальной хирургии у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих ожирением.

Обобщающие результаты этих исследований представлены в ранее опубликованном комментарии Б.Ш. Гогия и соавт. [2].

Первым предметом дискуссии является определение показаний к превентивному эндопротезированию брюшной стенки. Следует подчеркнуть, что в работах зарубежных авторов отсутствовала научно обоснованная система определения показаний к превентивному эндопротезированию брюшной стенки. Этот недостаток был исправлен в работах отечественных хирургов, в которых была представлена шкала количественной оценки факторов риска развития послеоперационной грыжи [12].

Изучение эффективности прогнозирования развития послеоперационной вентральной грыжи по этой шкале у 93 больных, перенесших срединную лапаротомию, дало следующие результаты. При сумме баллов от 0 до 5 (низкий риск) послеоперационная грыжа развилась в 5,3% наблюдений, от 6 до 10 (средний риск) — в 13,3%, от 11 до 15 (высокий риск) — в 17,3% и от 16 и выше (крайне высокий риск) — в 30% наблюдений [16].

На первом месте среди показаний к превентивному эндопротезированию находится анатомо-функциональная недостаточность брюшной стенки (слабость), которая проявляется дряблостью, птозом живота с формированием кожно-жирового фартука, куполообразной формой живота с выраженным диастазом прямых мышц, отсутствием уменьшения окружности живота при напряжении брюшного пресса. Для женщин характерна послеоперационная дряблость в сочетании с птозом живота, а для мужчин — куполообразная форма живота в сочетании с диастазом прямых мышц.

Ультразвуковые исследования брюшной стенки пациентов до и после операций на органах брюшной полости и забрюшинном пространстве позволили уточнить основные механизмы развития ее анатомо-функциональной недостаточности. Так, было выявлено поражение всех слоев брюшной стенки — кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, мышц. Кожа становится дряблой, истонченной. Подкожная жировая клетчатка утолщается, в ней развивается соединительная ткань, что приводит к изменению ее структуры, которая из однородной превращается в дольчатую. Апоневротический слой истончается, структура его становится неоднородной. Ширина белой и спигелевой линий живота увеличивается в 2 раза при легкой и в 4 раза при тяжелой степени анатомо-функциональной недостаточности. Происходит истончение и расширение мышечного слоя брюшной стенки в 1,5 раза при легкой и в 2 раза при тяжелой степени поражения с уменьшением степени сужения и утолщения мышц при напряжении соответственно в 2,5 и 3,5 раза.

Структура мышечного слоя теряет однородность, его эхогенность повышается вследствие жирового и соединительнотканного перерождения. Выявлены следующие критические параметры, свидетельствующие об анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки: неоднородная структура подкожной жировой клетчатки толщиной 5,2±0,4 см с появлением соединительнотканных включений, ширина белой линии живота 2,2±0,09 см, неоднородная эхоструктура прямых мышц живота с повышенной эхогенностью, толщиной 1,35±0,04 см и шириной 11,76±0,1 см, с сократимостью прямых мышц при напряжении 20,7±1,0% исходной величины, ширина спигелевой линии 0,5±0,04 см, неоднородная структура широких мышц боковой стенки живота с повышенной эхогенностью, толщиной 1,3±0,1 см и сократимостью 20,3±1% исходной величины [12].

При проведении генетических исследований у больных с вентральной грыжей и без нее установлено, что в основе развития анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки, прямо пропорциональной частоте развития послеоперационных грыж, лежит снижение функциональной активности рибосомных генов [1].

Интересные данные были получены при поляризационной микроскопии кожи и апоневроза у больных при грыже живота и без нее. Оказалось, что у больных с вентральной грыжей соотношение коллагенов типов I и III резко нарушено в сторону повышения содержания коллагена типа III. При сопоставлении генетических и гистологических данных установлено, что соотношение коллагенов типов I и III в коже и апоневрозе менее 2,1 взаимосвязано с мутантным генотипом АА в полиморфизме гена EGF +61G/A и выявлением мутантного аллеля полиморфизма 1117 5А/6А гена матриксной металлопротеиназы 3, что является достоверным прогностическим критерием риска развития вентральной грыжи [7].

Второе место занимает ожирение пациентов с индексом массы тела, превышающим 30 кг/м2, что клинически проявляется значительным увеличением размера живота за счет избыточного развития подкожной жировой клетчатки, толщина которой превышает 6 см. У этих пациентов боковая поверхность туловища не подтянута, талия отсутствует. Центрально расположенные ткани брюшной стенки дряблые, кожа растянута. При пальпации брюшная стенка не эластична, сократимость мышц практически отсутствует [2]. Особенно резко нарушены репаративные процессы при развитии метаболического синдрома (синдрома резистентности к инсулину), который проявляется абдоминальным ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. При этом синдроме вероятность развития вентральной грыжи после лапаротомии составляет 100% [23].

Третье место среди показаний к эндопротезированию занимает возраст больных. У больных пожилого (старше 60 лет) и особенно старческого (свыше 75 лет) возраста начинают развиваться инволюционные процессы в соединительнотканных и мышечных структурах брюшной стенки, снижается интенсивность репаративных процессов. Кроме того, у возрастных больных имеются и другие факторы риска: запор, затруднение мочеиспускания, хроническая дыхательная недостаточность, аневризма брюшного отдела аорты. Частота развития заболевания находится в прямой зависимости от возраста: чем старше пациент, тем чаще развивается послеоперационная грыжа. Все это позволяет считать, что при проведении широкой срединной лапаротомии у больных пожилого и старческого возраста следует прибегать к превентивному эндопротезированию брюшной стенки [20].

Одним из показаний к первичному закрытию лапаротомной раны сетчатым эндопротезом следует считать повторную лапаротомию, которая является важным предиктором развития послеоперационной вентральной грыжи. По мнению ряда авторов, повторная операция в той же анатомической зоне брюшной стенки, где ранее уже была выполнена первичная лапаротомия, уменьшает васкуляризацию рубца в области фасции, повышает вероятность бактериальной контаминации раны, ухудшает ее заживление [27]. В проведенном отечественными хирургами исследовании установлено, что послеоперационная грыжа развивается в 2 раза чаше при выполнении повторной операции, чем у пациентов, впервые перенесших срединную лапаротомию [16].

Одной из проблем лечения распространенного перитонита является развитие послеоперационной грыжи у большинства больных, перенесших широкую срединную лапаротомию с программированными санациями брюшной полости [33]. Развитие при перитоните системной воспалительной реакции и абдоминального сепсиса, синдрома внутрибрюшной гипертензии, энтеральной недостаточности, эндотелиальной дисфункции и окислительного стресса резко угнетает процессы заживления лапаротомной раны. Нами изучено влияние закрытия лапаротомной раны при распространенном перитоните полипропиленовой сеткой на результаты лечения больных. Из 45 наблюдений, в которых применили эту технологию закрытия раны брюшной стенки, ни в одном не наблюдали эвентрации в ближайшем послеоперационном периоде и развития послеоперационной грыжи в отдаленные сроки [14].

В проведенных в последние годы исследованиях установлено, что частота послеоперационных вентральных грыж у онкологических больных после выполнения лапаротомии колеблется от 18,6 до 44,4% в зависимости от локализации первичной опухоли [6]. Статистически значимое влияние на грыжеобразование оказывают химиотерапия, лучевая терапия и количество лапаротомий у больного. При операциях, выполняемых на фоне лучевой и/или химиотерапии, авторы рекомендуют закрывать лапаротомную рану с использованием аутодермальной шнуровки, что, по их мнению, способствует снижению частоты формирования послеоперационных вентральных грыж [5]. В зарубежной литературе нами обнаружена единственная публикация, посвященная изучению качества жизни больных после онкологических операций на органах брюшной полости, в которой указано, что формирование послеоперационной грыжи является отрицательным фактором, и обосновывается необходимость превентивного эндопротезирования брюшной стенки [21].

Вторым предметом дискуссии является выбор протеза для превентивного эндопротезирования. Исследования поздней тканевой реакции на имплантацию в брюшную стенку различных полипропиленовых протезов показали, что их биосовместимость зависит от толщины нити. Вокруг стандартного полипропиленового эндопротеза с толщиной нити 120 мкм в поздние сроки имплантации образуется грубоволокнистая деформированная капсула с преобладанием гигантских клеток инородных тел. В отдаленном послеоперационном периоде в результате сморщивания сетки ограничивается подвижность брюшной стенки, что вызывает у 5—10% пациентов ощущение «инородного тела» в месте имплантации [18]. При изучении поздней тканевой реакции брюшной стенки на имплантацию легкого полипропиленового протеза с толщиной нити 90 мкм установлено, что эндопротез полностью обрастает соединительной тканью через 2—4 мес после имплантации. Соединительнотканная капсула вокруг легкого протеза имеет также гигантские клетки инородных тел, но уже в меньшем количестве, что при укреплении интактных тканей брюшной стенки может вызывать в них воспалительную реакцию. Суперлегкий эндопротез с толщиной нити 70 мкм через 2 мес оказывается в окружении очень тонкой соединительнотканной капсулы с минимальным количеством клеточных элементов и преобладанием волокнистых структур, что не вызывает воспалительных изменений брюшной стенки и отличает оптимальный материал для ее превентивного эндопротезирования [15].

Третьим предметом дискуссии являются варианты размещения протеза. При пластике средней линии живота после экстренной операции по поводу острого воспалительного процесса брюшной полости с переходом на париетальную брюшину целесообразно размещать сетчатый имплантат над апоневрозом, что снижает риск его инфицирования в ходе вмешательства, выполняется проще других вариантов и лишь незначительно увеличивает длительность манипуляции. Протез, наложенный на апоневроз, должен быть длиннее на 4 см и шире на 5—6 см линии его шва, поскольку этого достаточно, чтобы устранить напряжение тканей. Рекомендуется фиксировать эндопротез узловатыми швами к апоневрозу на всем протяжении в шахматном порядке. Это дает возможность в случае релапаротомии рассекать эндопротез в начале операции и сшивать его в конце [12, 33]. К сожалению, надапоневротическое расположение протеза сопровождается развитием сером, что требует длительного дренирования раны с активной аспирацией [26].

В плановой абдоминальной хирургии после выполнения срединной лапаротомии для укрепления белой линии живота целесообразно размещать протез под апоневрозом, что более оправдано с патогенетической точки зрения развития послеоперационной грыжи. Следует подчеркнуть, что субапоневротическое расположение протеза значительно сложнее в техническом плане и увеличивает длительность операции. Положительным моментом является отсутствие сером в месте имплантации протеза [4, 22, 28].

Подапоневротическое эндопротезирование также следует применять при пластике боковых стенок живота во время урологической операции на мочевыводящих путях и сосудистых операций на брюшном отделе аорты, выполняемых из забрюшинного доступа. После выполнения основного этапа операции из бокового доступа производят послойное сшивание поперечной и внутренней косой мышц край в край. Сверху на наложенный шов в ретромаскулярное пространство между внутренней и наружной косыми мышцами укладывают эндопротез, который должен быть длиннее на 4 см и шире на 3 см с каждой стороны линии шва. Протез фиксируют за широчайшую мышцу спины, влагалище прямой мышцы живота, апоневротические структуры гребня подвздошной кости и ткани в области нижнего края реберной дуги. Таким образом достигается перекрытие эндопротезом слабого места брюшной стенки — спигелевой линии и рассеченной внутренней косой мышцы, которая наиболее подвержена атрофическому перерождению вследствие поперечного пересечения ее волокон. Дренирования раны не требуется [13]. Подапоневротическое расположение протеза применяют для предупреждения парастомальной грыжи в колопроктологии [36].

При наличии морбидного ожирения, сахарного диабета, анемии некоторые авторы предлагают внутрибрюшинное размещение протеза с помощью видеоассистированной поддержки, что, по их мнению, снижает риск послеоперационных осложнений. Для укрепления брюшной стенки используют композитный эндопротез, состоящий из фиксированных друг к другу полипропиленового и политетрафторэтиленового эндопротезов, последний из которых обращен к органам брюшной полости [17].

Внутрибрюшная фиксация эндопротезов может осуществляться с помощью герниостеплеров и фибринового клея. Применение бесшовной технологии фиксации полимерных эндопротезов снижает частоту раневых послеоперационных осложнений, обеспечивает надежную фиксацию эндопротезов к тканям передней брюшной стенки. В ближайшем послеоперационном периоде после превентивной имплантации полипропиленовой сетки в 3,5—5% наблюдений формируется кишечный свищ. В связи с этим для интраабдоминальной имплантации целесообразно применять протезы из политетрафторэтилена, не вызывающие спайкообразования в брюшной полости [39].

В настоящее время результаты операции оценивают на основе изучения качества жизни больных, которое находится в прямой зависимости от размера послеоперационной вентральной грыжи: чем больше грыжа, тем хуже качество жизни [34, 40, 43]. Рядом зарубежных авторов проведено сравнительное изучение качества жизни больных, перенесших срединную лапаротомию в сочетании с превентивным эндопротезированием и без него. Наблюдение в течение первого года после операции показало статистически достоверно более высокий уровень качества жизни больных, которым было выполнено первичное закрытие раны сетчатым эндопротезом [22, 25, 40—42].

Таким образом, превентивное эндопротезирование находит все большее распространение в абдоминальной и сосудистой хирургии, колопроктологии, урологии, онкологии. Показания к применению этой технологии с целью профилактики послеоперационной вентральной грыжи следующие: анатомо-функциональная недостаточность брюшной стенки тяжелой степени; ожирение III—IV степени в сочетании с метаболическим синдромом или без него, пожилой и старческий возраст больных в сочетании с другими факторами риска; повторная лапаротомия по старому операционному рубцу; закрытие лапаротомной раны у больных перитонитом и лечившихся с применением программированных санаций брюшной полости; лапаротомия на фоне неоадъювантной лучевой и/или химиотерапии у больных с онкологическими заболеваниями. Для превентивного эндопротезирования лучше применять суперлегкие эндопротезы с толщиной нити 70 мкм. При наличии воспалительного процесса в брюшной полости протезы следует располагать надапоневротически, а при отсутствии инфекционного агента — подапоневротически или интраабдоминально, используя эндоскопические технологии.

Стационарные операции — Грыжесечение по поводу гигантской послеоперационной грыжи рядом с домом

Гигантская послеоперационная грыжа брюшной полости иначе называется эвентрацией, то есть полным выпадением органов за пределы брюшной стенки.

Симптомы послеоперационной грыжи полностью зависят от её размеров и содержимого грыжевого мешка.

Поначалу грыжа проявляется только выпячиванием, склонным к самопроизвольному вправлению. Затем возникает асимметрия живота.Крупные грыжи располагаются немного в стороне от операционного разреза.

 

Гигантские послеоперационные грыжи приводят к парадоксальным дыхательным движениям брюшной стенки, наподобие так называемой «флотирующей» грудной клетки. Диафрагма теряет способность нормально функционировать, её сокращения становятся недолгими, вследствие чего внутренние органы выталкиваются в грыжевой мешок и меняют своё привычное месторасположение.

При таких длительно существующих гигантских послеоперационных грыжах происходит образование второй, патологической брюшной полости. В данной ситуации вправление внутренностей, выполняемое в ходе банального хирургического вмешательства, вполне может послужить причиной летального исхода вследствие компрессии (сдавливания) нижней полой вены и дыхательной недостаточности на фоне форсированного поднятия и иммобилизации диафрагмы и, что очень важно, резкого повышения внутрибрюшного давления.

Лечение послеоперационных грыж больших размеров проводятся с использованием сетчатого имплантанта, когда к тканям, окружающим место выхода грыжи пришивается специальная «заплата». Сетчатый имплантант после операции быстро прорастает собственными тканями, становясь надежной защитой брюшной стенки.

Использование полипропиленовых сеток-эндопротезов обеспечивает более легкий послеоперационный период и низкое количество рецидивов.

В течение двух недель после операции рекомендуется не поднимать груз более 5кг, затем физические нагрузки можно постепенно увеличивать; нормальная физическая активность возможна через месяц. Срок реабилитации после операции вентральной грыжи при пластике собственными тканями — 2-3 месяца. Физическая активность больного определяется индивидуально.

 

Клинические исследование Послеоперационная вентральная грыжа: double mesh modification of chevrel’s technique, при герниопластике накладной сеткой — Реестр клинических исследований

Это сравнительное исследование проводилось в отделении общей хирургии университетских больниц Загазига, в период с января 2018 года по декабрь 2020 года в 43 случаях с большой послеоперационной грыжей, участники были случайным образом распределены в соответствии с предполагаемым вариантом управления на два группы, группа А, модифицированная группа Шевреля, 22 участника лечились двойной сеткой модификация техники Шеврела, а группа B — группа вживую, участники лечились анатомический ремонт и фиксация нерассасывающейся сетки в положении лежа.

Критерии включения

-> 18 лет страдает большой послеоперационной грыжей средней линии. критерий исключения

— осложненная послеоперационная грыжа,

— запущенные сердечные, респираторные, печеночные и почечные заболевания

— пациенты со злокачественными новообразованиями брюшной полости и брюшной стенки

— ASA III и IV. Состояние исследования — крупная срединная послеоперационная грыжа, определяемая как грыжа после разреза по средней линии, ее дефект составляет 10 см и более при любом диаметре.

Основным результатом исследования является рецидив грыжи и местные осложнения, преимущественно кожные. слущивание, образование серомы и инфицирование раны.

Все участники исследования подписали информированное письменное согласие, исследование было одобрено нашим местный комитет по этике и наблюдательный совет учреждения Все участники исследования были подвергнуты тщательному сбору анамнеза и полному системному и абдоминальному исследованию: рентген грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, измерение дефекта с помощью УЗИ или КТ брюшной полости при необходимости, предоперационные рутинные лабораторные исследования, назначался фракционированный гепарин при показан в качестве профилактики тромбоза глубоких вен (ИМТ> 35, ТГВ в анамнезе), им давали цефалоспорины третьего поколения непосредственно перед индукцией анестезии.

Процедуры:

У участников модификации двойной сетки по методике Шевреля после иссечения предыдущий рубец, кожа и подкожная клетчатка были отсечены от грыжевого мешка, мешок был затем вскрыли, освободили от внутрибрюшных спаек и удалили реальный размер дефекта. измерено, кожа и подкожная клетчатка были отрезаны от переднего влагалища прямой мышцы живота, рассечение ограничивалось менее чем 2 см латеральнее краев грыжевого дефекта.

Затем были выполнены двусторонние вертикальные разрезы переднего влагалища прямой мышцы живота параллельно по средней линии и на расстоянии не более 2 см от нее, таким образом, два медиальных передних лоскута влагалища прямой мышцы живота могут быть созданы и рассечены прямые мышцы живота с обеих сторон, рассечение обеих прямые мышцы живота продолжали отделяться от заднего отверстия влагалища прямой мышцы живота реформировали ретро-прямую мышцу белую линию путем ушивания каждой новообразованной медиальной передняя часть влагалища прямой мышцы живота соединяется с другой стороной с помощью швов Викрил \ 0, лоскуты способствуют закрытию дефекта без натяжения и формированию общей задней прямой мышцы живота оболочка,

Проленовую сетку наложили в ретро-прямую мышцу, проходя между двумя боковыми концами. пространства и на 4 см за вертикальными краями дефекта, фиксируемого к заднему влагалищу проленовыми швами.

В конце передний влагалище прямой мышцы живота закрыли проленовой сеткой, адаптированной к пространству. между боковыми лоскутами влагалища передней прямой мышцы живота и пришитыми к их медиальным краям с помощью узловые нерассасывающиеся швы.

В группе накладной пластики с сеткой старый рубец иссечен, мешок вскрыт по его месту. глазного дна проводился адгезолиз, чтобы освободить внутренние органы брюшной полости от париетальной брюшины, Иссечен мешок, иссечена кожа и подкожная клетчатка переднего влагалища прямой мышцы живота. до полулунной линии, заботясь о сохранении прободных сосудов, анатомических ремонт производился ушиванием по средней линии нерассасывающимся узловым швом пролен 1 \ 0, a Проленовая сетка фиксировалась в положении on-Lay с помощью проленовых швов 2 \ 0.

В обеих группах после надлежащего гемостаза над сеткой оставлен аспирационный дренаж, подкожный ткань была аппроксимирована викрилом 3 \ 0, кожа закрыта проленом 3 \ 0 в послеоперационном периоде. пациенты получали нестероидные обезболивающие в соответствии с потребностями и третьим поколением цефалоспорин внутривенная инъекция, раны наблюдались через 24 часа для оценки любые местные раневые осложнения, особенно ишемия кожного лоскута, после выписки пациенты были наблюдение в амбулаторной клинике лечащим хирургом, данные последующего наблюдения, включая (раневые осложнения, такие как отслоение кожного лоскута, количество и продолжительность дренажа, ощущение корсета, парастезия брюшной стенки и ощущение корсета) собирали при каждом посещении, два месяца после операции было проведено ультразвуковое исследование брюшной стенки для выявления ранних повторение, посещение клиники или телефонный контакт каждые 6 месяцев до конца учиться.

Данные по продолжению были представлены в виде среднего и стандартного отклонения, статистически проанализированы с использованием t test, z test, в программе SPSS 22 ,

Клинические исследование Вентральная послеоперационная грыжа: Gentrix™ Surgical Matrix (Treatment), Permacol, Parietex, Progrip, Strattice Perforated или Surgimend (контроль) — Реестр клинических исследований

Критерии включения:

— Пациенты мужского и женского пола ≥ 18 лет.

— Классификация физического состояния I, II Американского общества анестезиологов (ASA), III или IV.

— Возможность предоставить информированное согласие на английском или испанском языках.

— Заявленная готовность соблюдать все процедуры исследования и доступность для продолжительность учебы.

— Индекс массы тела (ИМТ) = <45.

— Послеоперационная грыжа из среднего разреза диаметром ≥ 4 см или любой другой рецидивирующая послеоперационная грыжа.

Критерий исключения:

— Любой другой тип вентральной грыжи, например пупочная, эпигастральная или спигелиева грыжа.

— Беременные, кормящие грудью или нежелающие применять противозачаточные средства во время участия в исследовании, если применимо.

— Аллергия или гиперчувствительность к материалам в исследовательских продуктах на основе свиней, биологических или протезные сетки, или личные предпочтения.

— Противопоказания к общей анестезии.

— Пациент, перенесший любую экстренную операцию до лечения.

— Тяжелые сопутствующие заболевания, которые могут ограничить выживаемость менее 3 лет в мнение Следователя.

— Абдоминальная потеря домена настолько, что операция будет непрактичной или отрицательно влияют на дыхательную или сердечно-сосудистую функцию до неприемлемой степени при Мнение Следователя.

— Неспособность закрыть фасцию преимущественно с помощью мобилизации или компонента брюшной стенки разделение; подтверждено во время операции.

— История злокачественных новообразований в течение последних 5 лет, кроме немеланомного рака кожи.

— Наличие известного активного злокачественного новообразования и / или химиотерапия за 12 недель до скрининга, или плановая химиотерапия в течение 12 недель лечения, за исключением базальных клеток карцинома, плоскоклеточный рак или рак простаты in situ.

— Цирроз с асцитом или без него.

— Получал высокие дозы стероидов (> / = 100 мг преднизона) в течение последних 6 недель после скрининг.

— Неконтролируемый диабет (т. е. известное значение HbA1C> 7% в течение предыдущих 6 недель после Отборочный визит).

— История наркомании (наркотики, отпускаемые по рецепту или алкоголь), Мнение исследователя может повлиять на оценку протокола и / или способность субъекта выполнить необходимое наблюдение.

— серьезное или активное соматическое или психическое заболевание, которое, по мнению Исследователь может помешать лечению, оценке или соблюдению протокол.

— Подозрение на наличие кожно-кишечного свища.

— Планируемое использование внешней повязки VAC во время операции.

— Подозрение на непроходимость кишечника (частичную или периодическую), удушение, перитонит или перфорация.

— Активный некротический фасциит или любая другая известная активная местная или системная инфекция.

— Отчет субъекта об участии в исследовании исследуемого препарата или устройства, которое повлиять на безопасность или научную целостность этого исследования (по мнению Исследователя и с одобрения спонсора) в течение последних 6 недель до лечение в этом испытании.

Послеоперационные грыжи

Послеоперационные грыжи

Практически каждое хирургическое отделение проводит операции при паховых, бедренных и вентральных грыжах. Однако добиться наилучшего клинического и косметического результата можно только в передовой многопрофильной клинике, обладающей последними передовыми разработками.

Выбор сетчатого имплантата

В большинстве случаев при пластике грыж используют синтетические имплантаты, от качества и свойств которых зависит отдаленный результат лечения. Самыми распространенными материалами являются полипропилен и полиэстер. Сетчатые протезы делятся на группы в зависимости от плотности (от сверхтяжелых до сверхлегких), а также в соответствие с количеством составляющих материалов (простые и композитные). Отдельную группу составляют «самофиксирующиеся» сетки Progrip. Одна поверхность такой сетки покрыта микрокрючками, которые атравматично «приклеивают» имплантат к тканям, что не требует дополнительного использования лигатур, скрепок и других методов фиксации. Это позволяет снизить риск длительного болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Выбор глубины и способа установки импланта

  • надапоневротическая фиксация «Onlay»;

  • подапоневротическая фиксация протеза («Sublay»). Края апоневроза после фиксации протеза к брюшине или задней стенке влагалищ прямых мышц живота сшиваются между собой край в край;

  • вставка в дефект апоневроза без его ушивания «Inlay»;

  • внутрибрюшная фиксация протеза (intraperitoneal onlay mesh — «IPOM»).

Лапароскопическая герниопластика при грыжах передней брюшной стенки

Операция заключается в «ненатяжном» укреплении брюшной стенки с помощью лапароскопической имплантации сетки. Преимущества лапароскопического метода состоят в уменьшении травматичности операции и великолепном косметическом результате. К недостаткам относятся ограниченные возможности лапароскопической герниопластики при больших дефектах и спаечном процессе.

Новые технологии КБ№122 в лечении паховых, бедренных и вентральных грыж

  • Использование только импортного современного шовного материала.

  • Использование самофиксирующейся сетки Progrip как при открытой, так и при лапароскопической герниопластике позволяет не только повысить надежность крепления имплантата, но и уменьшить риски травматизации нервов путем отказа от использования лигатур и скрепок.

  • Использование композитных сеток позволяет осуществить новейшую технологию внутрибрюшной установки имплантата «IPOM».

  • Уникальные методики пластики грыжевого мешка при вентральных грыжах позволяют в подавляющем большинстве случаев использовать технологии «Sublay» или «Inlay» и отказаться от способа «Onlay».

  • В случае недостаточности тканей грыжевого мешка (вентральные грыжи после панкреонекроза) наличие композитных сеток позволяет устанавливать имплантат непосредственно в контакт с органами брюшной полости без опасности их повреждения.

  • Возможность включения в бригаду опытных реконструктивно-пластических хирургов (косметическая хирургия).

Сепарационные техники (TAR). Трудные грыжи.

При больших грыжах, когда хирургу не удается сшить ткани над имплантатом, необходимо использовать методы сепарации. Сепарация – это пересечение некоторых мышечных структур, которое позволяет высвободить определенный объем тканей для сшивания и укрытия дефекта. Обычные методы сепарации (операция Рамиреса) сопровождаются большим количеством осложнений. В 2012 г. Юрий Новицкий и Майкл Розен в описали технику TAR-сепарации (trasversus abdominis muscle release — высвобождение поперечной мышцы живота). Эта методика оказалась не только хорошо воспроизводима, но и сопровождалась  низким уровнем осложнений. Кроме того, великолепный функциональный результат проявляется в отсутствии нарушений каких-либо двигательных действий поле операции. В последние годы мы стали использовать эндоскопический доступ для TAR-сепарации.

Расширенный экстраперитонеальный подход (eTEP)

В 2017 г. Игорь Белянский и соавт. представили свою хирургическую технику и первые результаты лечения пациентов с использованием эндоскопического экстраперитонеального подхода, который получил название технологии еТЕР. Достоинство методики eTEP заключается в возможности совместить технологию Sublay с эндоскопической техникой. Эндоскопическое создание искусственных пространств в брюшной стенке позволяет располагать имплантат в функционально выгодном слое – преперитонеально и вне контакта с органами брюшной полости. При этом можно использовать сетчатые стандартные имплантаты без дорогостоящих композитных технологий. В нашей клинике полностью освоены и регулярно используются все современные технологии, в том числе, TAR-сепарация и eTEP. Комбинация этих методов позволяет оперировать гигантские вентральные грыжи с использованием эндоскопического метода.   Отличные результаты использования методик позволили им занять достойное место в арсенале наших хирургов.  

Без последствий. Как справиться с послеоперационной грыжей | Здоровая жизнь | Здоровье

Наш эксперт — заведующий хирургическим отделением ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, кандидат медицинских наук Николай Ермаков.

Опасные симптомы

Послеоперационные грыжи (их ещё называют вентральными) — это выпячивание органов под натиском внутрибрюшного давления через дефекты шва после хирургического лечения заболеваний брюшной полости. Чаще всего в сформировавшийся грыжевой мешок перемещается часть кишечника или большой сальник (складка брюшины, которая крепится к желудку). Границы расхождения мышц брюшной стенки называются грыжевыми воротами: в зависимости от масштаба разрыва они могут достигать до 20–30 см в диаметре. Одной из причин возникновения таких дефектов могут быть слабые мышцы брюшной стенки или воспаления в области послеоперационного рубца.

Главный симптом вентральной грыжи — это выпячивание в области послеоперационного рубца. Нельзя игнорировать боль в животе, особенно при натуживании или резких движениях, а также тошноту и рвоту. Важно помнить, что примерно в половине случаев эти патологии возникают в первые пять лет после хирургического вмешательства, так что стоит максимально внимательно относиться к своему организму, даже когда операция уже далеко в прошлом.

В чём причина?

Чаще всего послеоперационные грыжи появляются после удаления аппендикса, хирургического лечения перфоративной язвы желудка (сквозной дефект в стенке желудка), непроходимости кишечника, гнойного перитонита. Наиболее подвержены образованию вентральных грыж пациенты, которым проводили экстренную операцию. Значительную роль играет и техника наложения шва, а также качество самого расходного материала.

Спровоцировать возникновение грыжи может и сам пациент, например, если не носит специальный бандаж после операции, легкомысленно подходит к своей диете или не дожидается разрешения врача вернуться к физическим нагрузкам. Именно поэтому так важно придерживаться рекомендаций специалистов в период реабилитации.

Не теряйте время!

К сожалению, вылечить грыжи без операции невозможно. Исправление этого дефекта всегда подразумевает хирургическое вмешательство, и делать это нужно как можно раньше после возникновения патологии. Если затянуть с устранением проблемы, то могут появиться опасные для жизни осложнения, как, например, ущемление органов или кишечная непроходимость.

Есть два способа закрыть грыжевые ворота и устранить выпячивание: при помощи собственных тканей пациента или же с применением синтетических протезов. Первый вариант возможен только в том случае, если размер дефекта не превышает 2 см. Однако сейчас хирурги всё чаще прибегают ко второму методу лечения. В этом случае сетка выступает в роли своего рода «заплатки», на которой потом формируются плотные рубцы — намного прочнее собственных тканей больного. Вдобавок эти имплантаты не отторгаются организмом, не вызывают воспалительных или аллергических реакций.

Щадящий метод

На сегодняшний день предпочтительным методом лечения грыжи считается лапароскопическая герниопластика. В ходе операции применяются специальные композитные сетки. Такие операции в отличие от традиционных методов устранения грыж требуют минимального вмешательства. Сетчатый протез устанавливается всего через несколько проколов, поэтому рубцы не превышают 1,5 см. Хирурги также получают возможность осмотреть брюшную полость изнутри с помощью специальной видеокамеры и параллельно выявить другие патологические изменения.

В процессе реабилитации после лапароскопической герниопластики человек находится в стационаре не более двух дней. В течение первых нескольких недель, пока рубцовая ткань формируется вокруг сетки, нельзя поднимать тяжести, необходимо стараться избегать запоров. К активным занятиям спортом можно вернуться уже спустя месяц после операции.

Вероятность повторного образования грыжи после лапароскопической герниопластики очень низка. До того как в арсенале хирургов появились синтетические сетки, операции по грыжесечению проводились только с применением собственных тканей пациента, рецидивы возникали в десятки раз чаще (до 30% случаев), чем в настоящее время.

Доверьтесь профессионалу

Важно отметить, что при всех положительных аспектах таких процедур они сопряжены и с некоторыми рисками — такими, как повреждение других внутренних органов из-за невнимательности или непрофессионализма врача. Поэтому очень важно проконсультироваться с высококвалифицированным специалистом. Также этот метод противопоказан тем, у кого уже было несколько операций на желудочно-кишечном тракте, пациентам с тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также тем, у кого диаметр грыжевых ворот более 15 см.

Стоимость услуг хирургия — Городская клиническая больница имени Е.О.Мухина

НАИМЕНОВАНИЕ

СТОИМОСТЬ

Лапароскопия, лапароцентез

           8 000  

Диагностическая лапароскопия

        10 000  

Грыжесечение при паховой грыже (без стоимости дорогостоящего одноразового инструментария, сетки)

        15 000  

Лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах (без стоимости дорогостоящего одноразового инструментария, сетки)

        20 000  

Грыжесечение при бедренной грыже (без стоимости дорогостоящего одноразового инструментария, сетки)

        15 000  

Грыжесечение при грыжах белой линии живота (без стоимости дорогостоящего одноразового инструментария, сетки)

        15 000  

Наложение желудочного, кишечного свища: гастростомия, энтеростомия, колостомия,цекостомия

        20 000  

Холецистостомия

        15 000  

гепатикостомия

        20 000  

Холецистэктомия при хроническом холецистите без дренирования желчных путей

        25 000  

Гастроэнтероанастомоз

        20 000  

Ушивание перфоративных язв желудка, 12-перстной кишки

        20 000  

Удаление лейомиомы желудка,тонкой кишки (без стоимости дорогостоящего одноразового инструментария)

        25 000  

Холецистоеюноанастомоз

        20 000  

Аппендэктомия при хроническом аппендиците

        18 000  

Аппендэктомия при остром аппендиците без перитонита

        18 000  

Оперативное лечение диафрагмальной грыжи

        20 000  

Лапароскопическая оперативное лечение диафрагмальной грыжи

        25 000  

Холецистэктомия при холецистите c наружным дренированием желчно-выводящих путей, дренированием брюшной полости

        30 000  

Грыжесечение с резекцией ущемленного органа (без стоимости дорогостоящего одноразового инструментария, сетки)

        25 000  

Резекция тонкой кишки

        25 000  

Операция при большой послеоперационной грыже

        30 000  

Пластика при диастазе прямых мышц живота

        22 000  

Операции при дивертикулезе (не осложненном)

        20 000  

Операции при острой кишечной непроходимости (без стоимости дорогостоящего одноразового инструментария)

        30 000  

Резекция желудка

        20 000  

Реконструктивные операции на тонком и толстом кишечнике (без стоимости дорогостоящего одноразового инструментария)

        25 000  

Ретроградное эндопротезирование желчных протоков

        10 000  

Тотальная адреналэктомия

        40 000  

Эндохирургическое чреспеченочное наружное дренирование желчных путей

        15 000  

Эндохирургическая чреспеченочная холецистостомия

        15 000  

Эндохирургическая аппендэктомия

        18 000  

Эндохирургическая холецистэктомия

        20 000  

Эндохирургическое пахово-бедренное грыжесечение (без стоимости дорогостоящего одноразового инструментария, сетки)

        25 000  

Гастрэктомия (без стоимости дорогостоящего одноразового инструментария)

        40 000  

Резекция желудка при язвенной болезни (без стоимости дорогостоящего одноразового инструментария)

        30 000  

КОМПЛЕКСНЫЕ ПРОГРАММЫ

Паховая грыжа

44 850

Послеоперационная вентральная грыжа

43 350

Холецистэктомия

42 350

Вентральная (брюшная) грыжа | Медицина Джона Хопкинса

Что такое вентральная грыжа?

Вентральная (брюшная) грыжа – это любое выпячивание кишечника или другой ткани через слабость или щель в брюшной стенке. Пупочные и послеоперационные грыжи являются специфическими видами вентральных грыж.

Причины вентральной грыжи

Причина вентральной грыжи может различаться в зависимости от ее расположения, а также от истории болезни, состояния здоровья и анатомии.Слабость брюшной стенки, через которую выступает кишечник, может быть частью естественного образования вашего тела. Это также может быть результатом:

  • Хронический кашель, сильная или хроническая рвота

  • Диабет или другие заболевания

  • Тяжелый подъем

  • Травма или ожирение

  • Беременность

  • Предшествующая операция

Диагностика вентральной грыжи

Для выявления вентральной грыжи медицинский работник может использовать несколько диагностических методов, но начнет с изучения истории болезни и медицинского осмотра. Поставщик будет запрашивать и/или искать:

  • Запор, «узкий» или «жидкий» стул

  • Припухлость или выпячивание в брюшной полости; вас могут попросить встать и покашлять, что увеличивает внутрибрюшное давление и делает грыжу более выраженной и облегчает диагностику

  • Тошнота, рвота, лихорадка или учащенное сердцебиение

  • Боль в животе, особенно вокруг протрузии

Если выступающая часть кишечника застряла в брюшной стенке, кровоснабжение кишечника может быть прекращено.Это может вызвать дополнительные осложнения, такие как некроз (отмирание тканей). Если ваш провайдер подозревает, что это так, дополнительная диагностика может включать:

  • Анализы крови для выявления инфекций, вызванных кишечной непроходимостью или некрозом

  • УЗИ, МРТ, КТ или другая визуализация для проверки закупорки или фактического местоположения кишечного выпячивания

Лечение вентральной грыжи

Конкретное лечение вентральной грыжи будет определено вашим врачом на основе множества факторов, таких как ваше общее состояние здоровья, анатомия, протяженность и расположение грыжи, а также желаемый уровень физической активности в будущем. Лечение обычно состоит из одного из двух типов операций:   

Открытая герниопластика

В ходе этой хирургической процедуры, также известной как герниорафия, хирург делает надрез в брюшной полости над грыжей, выталкивает любой выступающий кишечник обратно в брюшную полость и восстанавливает отверстие в мышечной стенке. Иногда при процедуре, известной как герниопластика, слабый участок восстанавливают и укрепляют стальной сеткой или проволокой.

Лапароскопия

При этой минимально инвазивной хирургической процедуре хирург делает несколько небольших разрезов в нижней части живота и вводит в один из разрезов трубчатый инструмент, оснащенный камерой, называемый лапароскопом.Изображения отображаются на большом мониторе, который хирург использует для управления операцией. Используя инструменты, вставленные в другие разрезы, хирург ушивает грыжу с помощью синтетической сетки и швов или кожного клея.

Частота и профилактика вентральной послеоперационной грыжи

https://doi. org/10.1016/j.jviscsurg.2012.05.004Get rights and content

Резюме

Цель

Вентральная послеоперационная грыжа является частым осложнением абдоминальной хирургии. Заболеваемость колеблется от 2% до 20% и сильно варьируется от одной серии к другой.Целью данного исследования было определение частоты, факторов риска и мер профилактики вентральной послеоперационной грыжи.

Материалы и методы

Проведен анализ хирургической литературы с использованием поисковых систем EMBASE, Cochrane Library и PubMed по ключевым словам: грыжа живота, расхождение раны, послеоперационная грыжа, заболеваемость, грыжа в месте троакара, профилактика грыж.

Результаты

Общая частота послеоперационных грыж после лапаротомии составила 9.9%. Частота была значительно выше при срединных разрезах по сравнению с поперечными разрезами (11% против 4,7%; P = 0,006). Напротив, частота вентральной грыжи после лапароскопии составила всего 0,7%. Компиляция всех исследований, сравнивающих лапаротомию с лапароскопией, показала значительно более высокую частоту послеоперационных грыж после лапаротомии ( P  = 0,001). Независимыми факторами риска послеоперационной грыжи были возраст и инфекционные осложнения. Только два метаанализа смогли показать значительное снижение риска, связанного с использованием нерассасывающегося или медленно рассасывающегося шовного материала.Не было выявлено различий в риске послеоперационной грыжи при различных методах наложения швов (11,1% для непрерывных швов, 9,8% для узловых швов: NS).

Заключение

Обзор литературы показывает, что только выбор инцизионного доступа (поперечный разрез или лапаротомия по сравнению со срединной лапаротомией) позволяет значительно снизить частоту вентральных послеоперационных грыж.

ключевые слова

ключевые слова

Заболеваемость

Профилактика

Рекомендуемые статьи MASTIA

Рекомендуемое соревнование Статьи (0)

Copyright © 2012 Опубликовано Elsevier Masson SAS

Рекомендуемые статьи

Ссылки

Гигантская вентральная взимающаяся грыжа: брюшная функция, Эффективность дыхания и качество жизни — полнотекстовый просмотр

Общая цель проекта

В настоящем исследовании исследуются скелетные мышцы и соединительная ткань брюшной полости у пациентов с гигантской вентральной послеоперационной грыжей (VIH), а также оценивается влияние новой техники разделения эндоскопических компонентов (CST) с замещением мышц живота на мышечную функцию брюшной стенки. и качества жизни пациентов.Исследование опирается на следующие гипотезы:

  1. Характеристики и организация коллагена изменены у пациентов с послеоперационной грыжей по сравнению с пациентами, у которых послеоперационная грыжа не развивается.
  2. Реконструкция белой линии живота с помощью эндоскопической КСТ и медиализация прямых мышц живота у пациентов с гигантской ВИГ приводит к улучшению повседневной функции, показателей дыхания и качества жизни.
  3. Реконструкция брюшной стенки, включая КСТ с изменением положения прямых мышц живота, увеличивает массу и силу мышц живота наряду с более высоким синтезом белка в прямых мышцах и уменьшением фиброзного фенотипа скелетных мышц.

Включены в общей сложности 20 пациентов, поступивших в плановом порядке для пластики гигантской срединной ВВГ, и 20 пациентов без грыж, оперированных по другим показаниям. Критериями исключения являются беременность, тяжелое заболевание сердца или легких, значительное заболевание опорно-двигательного аппарата, химио- или лучевая терапия в течение трех месяцев до обследования и системное лечение кортикостероидами. От каждого участвующего пациента получают устное и письменное информированное согласие.

Прочностные измерения m.прямая мышца живота и латеральная широкая мышца четырехглавой мышцы бедра выполняются с использованием системы мышечных тестов Good Strength, как в статике, так и в динамике. Измерения проводятся до операции и через 1 год после операции. КТ живота и бедра проводят как за 1 месяц до, так и через 1 год после операции, чтобы дать подробное описание размеров грыжи, расстояния между прямыми мышцами живота, а также определить площадь поперечного сечения прямых мышц живота и латеральная широкая мышца.Функция легких определяется газом артериальной крови, венозной сатурацией кислорода, объемом форсированного выдоха (ОФВ1), форсированной и жизненной емкостью легких (ФЖЕЛ, ЖЕЛ), включая реверсивный тест с агонистами В2-рецепторов, а также максимальным давлением вдоха и выдоха (MIP/MEP). до операции и через 1 год после операции. Ежедневно во время послеоперационной госпитализации измеряют газы артериальной крови. Функция легких определяется через 1 месяц после операции.

Качество жизни оценивается с помощью опросников. SF 36 используется для получения оценок как психического, так и физического здоровья.Респираторный опросник St. George и MRC используются для определения уровня ежедневного нарушения функции легких. Кроме того, шкала комфорта Каролины оценивает уровень боли, ограничение движения и ощущение сетки.

Обмен белков в скелетных мышцах живота и бедер оценивают с помощью непрерывной инфузии кольцевого 13C6-фенилаланина. Его вливают за четыре часа до операции, и в течение этого периода берут 2-3 образца крови для проверки стабилизации уровня изотопного обогащения перед взятием биопсии.Мышечный биопсийный материал разделяют на фракции, охватывающие миофибриллярные, саркоплазматические и соединительнотканные белки, и анализируют с помощью масс-спектрометрии, что позволяет рассчитать синтез белка как сократительного мышечного белка, так и мышечного коллагена. Эти процедуры повторяются через год после операции.

Во время операции биопсия белой линии живота, прямой мышцы живота и латеральной широкой мышцы живота берется с помощью оборудования для биопсии (иглы Бергстрема). Через год после операции прямая мышца живота и латеральная широкая мышца живота снова подвергаются той же процедуре биопсии с использованием аналогичной техники, но на этот раз чрескожно под ультразвуковым контролем.

Биоптаты исследуются гистологически для определения размера и типа отдельных мышечных волокон (окрашивание АТФазой), а также соединительной ткани и мышечной структуры (иммуногистологическое исследование коллагена I, III и IV, ламинина, десмина, тенасцина-С). Часть биопсии используется для экспрессии мРНК с помощью RT-PCR COL1, COL3 и Tenascin-C. Содержание коллагена и как ферментативных, так и неферментативных поперечных связей (HP, LP и пентозидина) определяют с помощью ВЭЖХ.

Биопсия соединительной ткани белой линии живота, взятая во время операции, исследуется с помощью электронной микроскопии для количественного определения диаметра коллагеновых фибрилл и атомно-силовой микроскопии для изучения механики фибрилл и трехмерной структуры соединительной ткани.

Изменение функции сгибателей живота и дыхательной функции после хирургического вмешательства описано в парном дизайне для обеих групп пациентов. Качество жизни SF 36 и шкала комфорта Каролины сравниваются между двумя группами пациентов в непарном дизайне и внутри групп пациентов в парном дизайне для оценки любых изменений, вызванных хирургическим вмешательством. Различия между группами пациентов и изменения, вызванные хирургическим вмешательством, оцениваются по анализам собранных материалов биопсии.

Послеоперационная грыжа – Brigham and Women’s Hospital

Каковы факторы риска послеоперационных грыж?

Основным фактором риска является слабость в месте разреза после предшествующей абдоминальной операции. Другие распространенные причины включают состояния, поведение и действия, которые напрягают или ослабляют брюшную стенку, например:

  • Лишний вес
  • Курение
  • Диабет
  • Стероиды, химиотерапия или другие лекарства, ослабляющие иммунную систему
  • Поднятие тяжестей или другие виды деятельности, требующие напряжения

Каковы признаки и симптомы послеоперационных грыж?

Признаки и симптомы включают:

  • Выпуклость в пораженной области
  • Боль (от тупой до сильной боли), особенно при кашле, чихании или поднятии тяжестей
  • Вздутие живота или запор

Как диагностируются послеоперационные грыжи?

После изучения вашего медицинского и хирургического анамнеза ваш врач тщательно осмотрит вашу брюшную полость. Вас могут попросить встать и покашлять, чтобы врач мог увидеть или почувствовать выпуклость, указывающую на грыжу.

Если у вас послеоперационная грыжа, ваш врач может назначить визуализирующие исследования, такие как:

  • УЗИ
  • Компьютерная томография (КТ)
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Эти тесты могут помочь получить более подробную информацию о расположении грыжи и помочь определить хирургическую тактику.

Какие существуют варианты лечения послеоперационных грыж?

Варианты лечения различаются в зависимости от размера и состояния грыжи.В том числе:

  • Наблюдение: В некоторых более легких случаях врач порекомендует наблюдать за грыжей в течение длительного времени, прежде чем предпринимать дальнейшие действия.
  • Плановая хирургическая коррекция: Некоторые послеоперационные грыжи вызывают чрезмерную боль или дискомфорт, что может привести к тому, что ваш хирург порекомендует плановую (неэкстренную) хирургическую коррекцию.
  • Неотложная хирургическая коррекция: Срочная или неотложная операция может потребоваться в редких случаях, когда послеоперационная грыжа угрожает ущемлением части кишечника.

Хирургическая коррекция послеоперационной грыжи включает в себя закрытие слабых мест в брюшной стенке и ее усиление, часто с помощью синтетического сетчатого материала. Конкретный используемый метод зависит от размера и расположения вашей грыжи, вашего общего состояния здоровья и ожидаемого уровня физической активности в будущем.

Какие существуют виды хирургии послеоперационной грыжи?

Хирурги программы Brigham and Women’s Hospital Hernia Program обладают большим опытом проведения всего спектра операций по поводу послеоперационных грыж, в том числе:

  • Открытая герниопластика: Это включает в себя разрез над местом грыжи и вправление выпяченной ткани или органа на место.Затем хирург закрывает отверстие швами или комбинацией швов и пластиковой сетки.
  • Лапароскопическая герниопластика: Это минимально инвазивная процедура, при которой для пластики грыжи используются небольшие разрезы, крошечная видеокамера, специальные хирургические инструменты и кусок пластиковой сетки.
  • Роботизированная герниопластика: Эта процедура аналогична лапароскопической герниопластике. Однако в этом случае ваш хирург использует роботизированную технологию для точного управления движениями хирургических инструментов.
  • Сложная пластика вентральной грыжи: Включает разделение различных слоев брюшной стенки для создания более надежной пластики.

Как записаться на прием?

Чтобы узнать больше о междисциплинарном подходе программы лечения грыж к лечению пациентов или записаться на прием к одному из наших специалистов, позвоните по телефону 617-525-9726. Наши поставщики принимают пациентов по следующим адресам:

Затраты, связанные с модифицируемыми факторами риска при пластике вентральных и послеоперационных грыж | Наркомания Медицина | Открытие сети JAMA

Ключевые моменты español 中文 (китайский)

Вопрос Какова приписываемая связь модифицируемых предоперационных факторов риска с клиническими исходами и расходами на здравоохранение после пластики вентральной и послеоперационной грыжи (VIHR)?

Выводы В этом поперечном анализе 22664 взрослых пациентов, перенесших ВВИЗ, патологическое ожирение, инсулинозависимый диабет и нездоровое употребление алкоголя были в значительной степени связаны с неблагоприятными исходами. Дополнительные расходы на серьезное осложнение после операции составили 26 648 долларов, из которых 3 638 долларов были связаны с патологическим ожирением, 650 долларов были связаны с инсулинозависимым диабетом, а 567 долларов были связаны с нездоровым употреблением алкоголя.

Значение Количественная оценка связи индивидуальных факторов риска с неблагоприятными исходами после ВВВП может помочь хирургам разработать целевые вмешательства для снижения осложнений и хирургических расходов.

Важность Вправление вентральных и послеоперационных грыж (ВВГР) — чрезвычайно распространенная операция, после которой также довольно часто возникают осложнения.Известно, что ряд предоперационных факторов риска способствует увеличению осложнений после хирургического вмешательства; однако индивидуальная относительная связь этих факторов риска с неблагоприятными исходами и увеличением расходов неясна. Количественная оценка связи отдельных факторов риска может помочь хирургам осуществить целевую хирургическую оптимизацию, улучшить результаты и сократить расходы.

Объектив Выявить приписываемую связь модифицируемых факторов риска неблагоприятных исходов после ВВУЗИ с исходами и оплатой эпизода лечения.

Дизайн, настройка и участники Это кросс-секционное исследование было проведено с использованием популяционной выборки взрослых пациентов и данных о расходах на эпизоды с 1 января 2012 г. по 31 декабря 2018 г. из реестра мультиплательщиков штата. Многоуровневая модель логистической регрессии со смешанными эффектами использовалась для изучения вклада специфических для пациента факторов риска в неблагоприятные исходы. Атрибутивный риск и доля атрибутивного риска для населения были рассчитаны для оценки дополнительных расходов, связанных с отдельными факторами риска.Данные анализировались с апреля 2018 г. по сентябрь 2018 г.

Основные результаты и меры Любые осложнения, тяжелое осложнение, выписка не домой, 30-дневное обращение в отделение неотложной помощи и 30-дневная повторная госпитализация. Для этих исходов были рассчитаны расходы на оказание медицинской помощи.

Результаты В исследование включено 22664 пациента (медиана [межквартильный размах] возраста 55 [44-64] лет; 10496 [46,3%] женщин), перенесших ВВВР с выявленными значимыми предоперационными факторами риска.Индекс массы тела (ИМТ) четвертого квартиля, рассчитанный как вес в килограммах, деленный на рост в метрах в квадрате и определяемый как среднее (SD) ИМТ, равное 43 (6), был связан с повышенным риском любого осложнения (отношение шансов [OR] , 1,64; 95% ДИ, 1,30–2,06; P  < ,001) и серьезное осложнение (ОШ, 1,67; 95% ДИ, 1,22–2,31; P  = ,002). Инсулинозависимый диабет был связан с повышенным риском любого осложнения (ОШ, 1,34; 95% ДИ, 1,03-1,73; P  = ,03), серьезного осложнения (ОШ, 1.51; 95% ДИ, 1,08-2,12; P  = ,02), выписка не домой (ОШ, 1,49; 95% ДИ, 1,12–1,98; P  = ,005) и 30-дневная повторная госпитализация (ОШ, 1,68; 95% ДИ, 1,32–2,14) ; P  < . 001). Медиана (межквартильный диапазон) расходов на дополнительные эпизоды для любого осложнения составила 9934 доллара (9224–11851 доллар), из которых 1304 доллара (1208–1552 доллара) пришлось на ИМТ четвертого квартиля. Медиана (межквартильный диапазон) расходов на дополнительные эпизоды серьезного осложнения составила 26648 долларов (20632–33166 долларов), из которых 3638 долларов (2827–4544 долларов) пришлось на ИМТ четвертого квартиля, 650 долларов (495–796 долларов) на инсулин. зависимый диабет, а 567 долларов (433-696 долларов) были связаны с нездоровым употреблением алкоголя.

Выводы и актуальность В этом кросс-секционном исследовании модифицируемые факторы риска, такие как ожирение, инсулинозависимый диабет и нездоровое употребление алкоголя, были связаны с неблагоприятными исходами после VIHR. Эти факторы были в значительной степени связаны с увеличением расходов на здравоохранение; следовательно, предоперационная оптимизация может улучшить исходы и снизить затраты на лечение.

Ежегодно в США выполняется более 350 000 вентральных и послеоперационных грыж (VIHR). 1 Ежегодные расходы на здравоохранение, связанные с этими операциями, превышают 3 миллиарда долларов. К сожалению, значительная часть ВВПЧ связана с осложнениями: частота повторных госпитализаций в течение 30 дней составляет 5%, частота инфицирования области хирургического вмешательства — 13%, а частота рецидивов достигает 63%. 2 ,3 Хотя было показано, что различия в операционном подходе и технике влияют на исходы, также хорошо известно, что ряд сопутствующих заболеваний у пациентов может существенно влиять на послеоперационную смертность и заболеваемость. 4 Было показано, что диабет, ожирение и низкий функциональный статус увеличивают частоту кратковременных раневых инфекций и повторных госпитализаций, а также долгосрочных рецидивов грыж и необходимости повторной операции. 5 -7 Сообщается, что увеличение затрат, связанных с этими модифицируемыми факторами риска для пациентов, превышает 80 000 долларов США на пациента. 8

Отказ от оперативного ВВВК у пациентов с высоким риском позволяет избежать послеоперационных осложнений, но связан со снижением функционального статуса и низким качеством жизни и подвергает пациентов риску экстренного ВВВК. 9 ,10 Следовательно, возрастает интерес к дооперационному лечению изменяемой сопутствующей патологии пациента как к стратегии улучшения послеоперационных результатов и снижения затрат. Предоперационная оптимизация может привести к более быстрому возвращению к исходным функциональным возможностям и может уменьшить послеоперационные осложнения. 11 Хотя эти эффекты хорошо известны у пациентов, перенесших другие абдоминальные операции, 12 преимущества предоперационного снижения риска у пациентов, перенесших VIHR, до сих пор неясны.Рандомизированное клиническое исследование 2018 года 13 продемонстрировало, что у пациентов с ожирением, прошедших целенаправленную программу снижения веса до VIHR, наблюдалось умеренное снижение 30-дневных послеоперационных осложнений. Однако в этом исследовании ожирение рассматривалось только как фактор риска. Неизвестно, в какой степени другие предоперационные факторы риска могут быть целями снижения риска. Насколько нам известно, финансовое бремя этих осложнений и потенциальная экономия, которую может дать снижение риска, также неясны.Предыдущая работа в целом охарактеризовала пациентов, которые могут подвергаться высокому риску во время прохождения VIHR, но не прояснила, в какой степени индивидуальные факторы риска способствуют неблагоприятным исходам или как модификация индивидуальных факторов риска может улучшить клинические исходы. 14 Кроме того, несмотря на то, что было показано, что факторы риска являются важным фактором расходов на хирургическое вмешательство, мало что известно о финансовых связях отдельных сопутствующих заболеваний. 15 Целенаправленное и эффективное снижение предоперационного риска перед проведением VIHR требует лучшего понимания наиболее важных предоперационных факторов риска, их связи с послеоперационной заболеваемостью и потенциальных результатов снижения риска.

В этом контексте мы стремились определить наиболее значимые модифицируемые сопутствующие заболевания, связанные с осложнениями после VIHR, а также их относительную финансовую связь с общими расходами на хирургическую помощь. Важно отметить, что мы проанализировали отдельные ассоциации конкретных модифицируемых факторов риска, чтобы лучше понять, как целевое предоперационное снижение риска может быть связано с клиническими исходами и расходами на здравоохранение. Это было проведено с использованием общегосударственного клинического реестра, а также общегосударственного реестра требований нескольких плательщиков.Мы предполагаем, что специфические модифицируемые факторы риска связаны с послеоперационными осложнениями и увеличением стоимости, что могло бы способствовать разработке более эффективной предоперационной оптимизации для ВВГР.

Это исследование было одобрено экспертным советом Мичиганского университета. Требование об информированном согласии было отменено, поскольку данные были обезличены. Это исследование проводилось в соответствии с рекомендациями по отчетности в области обсервационных исследований в эпидемиологии (STROBE).

Клинические данные для этого исследования были получены от Michigan Surgical Quality Collaborative (MSQC). MSQC — это совместная работа по улучшению качества в масштабах штата, объединяющая 73 больницы, которые обмениваются данными и процессами для улучшения хирургической помощи и результатов. 16 MSQC ведет клинический реестр проспективно собранных данных о демографических характеристиках пациентов, процессах периоперационного ухода и 30-дневных результатах после общих хирургических вмешательств в штате Мичиган.Больницы, которые предоставляют данные в этот реестр, получают финансирование от Blue Cross Blue Shield of Michigan для поддержки обученных медсестер, которые выполняют абстракцию данных. Случаи рассматриваются с использованием алгоритма выборки, предназначенного для минимизации систематической ошибки отбора и представления 90% подходящих случаев, или примерно 50 000 случаев в год. 17

Пациенты были включены, если они были взрослыми пациентами (в возрасте ≥18 лет), которым была проведена плановая ВВУЗИ с 1 января 2012 г. по 31 декабря 2018 г., включая открытую и лапароскопическую первичную, послеоперационную и пупочную пластику грыжи.Эти процедуры были идентифицированы с использованием кодов 49560, 49561, 49565, 49566, 49585, 49587, 49652, 49653, 49654, 49655, 49656 и 49657. В этом наборе данных каждый отдельный хирург и больница имеют уникальный идентификатор. , что позволяет анализировать эти факторы как ковариаты.

Первичными исходами были осложнения после хирургических вмешательств. В частности, мы решили изучить любые осложнения, серьезные осложнения, выписку не домой, повторную госпитализацию в течение 30 дней и использование отделения неотложной помощи (ED) в течение 30 дней.Конкретные осложнения, включенные в категории любые осложнения и серьезные осложнения, изложены в электронном приложении в Приложении.

Общие расходы на 90-дневный эпизод были рассчитаны для всех первичных исходов. Эти данные были получены от Michigan Value Collaborative (MVC), которая ведет реестр административных исков, поданных непосредственно в Blue Cross Blue Shield of Michigan, крупнейшую страховую компанию штата, или в Medicare с оплатой за услуги.Расходы на эпизоды в реестре претензий MVC стандартизированы по цене и с поправкой на риск. 18 Реестр требований MVC был утвержден и использовался ранее для оценки стоимости лечения, связанного с осложнениями и повторными госпитализациями, и оценки расходов на эпизоды аналогичны тем, которые сообщаются в других источниках. 19 -21

Хотя данные о расходах на эпизоды были получены из перекрывающихся, но различных наборов данных о пациентах, эти значения предназначены для использования в качестве репрезентативных примеров относительного финансового бремени каждого осложнения.Хотя они и не связаны напрямую с анализируемой когортой пациентов, финансовые данные из когорты MVC служат надежным набором данных, на основе которого можно получить точечные оценки стоимости осложнений.

Наш первичный анализ был направлен на определение относительного вклада различных предоперационных факторов риска в развитие осложнений после хирургических вмешательств. Все исходы были бинарными. Учитывая иерархически вложенный характер данных от больниц и хирургов по всему штату, мы использовали многоуровневую модель логистической регрессии со смешанными эффектами, чтобы изучить вклад факторов риска, специфичных для пациента, в каждый первичный результат, при этом контролируя случайные эффекты на уровне хирурга и больницы. .Фиксированными факторами на уровне пациента в каждой модели были возраст пациента, пол, расовая/этническая принадлежность, о которой сообщают сами пациенты, классификация Американского общества анестезиологов (ASA), индекс массы тела (ИМТ; рассчитывается как вес в килограммах, деленный на рост в метрах в квадрате), отсутствие независимости. (определяется как потребность в помощи другого человека для выполнения ≥1 вида деятельности в повседневной жизни), артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, ишемическая болезнь сердца, заболевание периферических сосудов, нарушение свертываемости крови, тромбоз глубоких вен (ТГВ), апноэ во сне, нездоровое употребление алкоголя, курение, диабет, открытая хирургическая техника и стационарное хирургическое вмешательство.

Описательный анализ общих расходов на эпизоды для пациентов без каких-либо осложнений и с интересующими нас исходами был выполнен с использованием медианы расходов с межквартильным диапазоном (IQR). Мы оценили дополнительные расходы, связанные с исходом, как разницу между средними расходами на эпизод для пациентов с исходом и пациентов без каких-либо осложнений. Мы умножили дополнительные расходы, связанные с результатом, на количество пациентов, получивших результат, чтобы получить совокупные расходы, связанные с результатом.

Мы оценили атрибутивный риск (AR) и долю атрибутивного риска для населения (PARF), которые измеряют вклад модифицируемых факторов риска в исходы. AR представляет собой долю неблагоприятных исходов, которые можно отнести к модифицируемому фактору риска, среди пациентов с этим модифицируемым фактором риска, и он был оценен с использованием скорректированного отношения шансов (aOR) для ассоциации модифицируемого фактора риска с неблагоприятным исходом: AR = (ИЛИ − 1)/ИЛИ. PARF представляет собой процент неблагоприятных исходов, которые могут быть отнесены к модифицируемому фактору риска во всей популяции пациентов, подвергающихся VIHR, и был оценен с использованием aOR для модифицируемого фактора риска и процента населения, подверженного воздействию модифицируемого фактора риска. : PARF = [% воздействия × (aOR - 1)]/[% воздействия × aOR].Мы рассчитали средние и кумулятивные расходы на эпизод, относящиеся к каждому фактору риска через неблагоприятные исходы, умножив PARF на среднюю и кумулятивную дополнительную оплату эпизода для исхода соответственно. Статистический анализ проводили с использованием статистического программного обеспечения Stata версии 15.1 (StataCorp). Значения P были двусторонними, и статистическая значимость была установлена ​​на уровне менее 0,05. Данные были проанализированы с апреля 2018 года по сентябрь 2018 года.

Были собраны данные о 22664 пациентах (медиана [IQR] возраста 55 [44-64] лет; 10496 [46. 3%] женщин), которые соответствовали критериям включения в 73 больницах и у 896 хирургов. Полные демографические данные приведены в таблице 1.

Средний (СО) ИМТ составил 24,32 (2,56) в первом квартиле, 29,72 (1,21) во втором квартиле, 34,32 (1,51) в третьем квартиле и 43,29 (6,18) в четвертом квартиле. Большинство пациентов (18472 пациента [81,5%)] не имели диабета, но 605 пациентов (2,7%) имели диабет, контролируемый диетой, 2487 пациентов (11,0%) имели диабет, контролируемый лекарствами, но не инсулинозависимый, и 1100 пациентов (11,0%). 4.9%) страдали инсулинозависимым диабетом. Предоперационный гемоглобин A 1c (HbA 1c ) был доступен для 2610 пациентов (12%). Среднее значение (SD) HbA 1c составляло 5,8% (1,2%) от общего гемоглобина (перевести в долю от общего гемоглобина, умножить на 0,01) для пациентов без диабета, 6,2% (0,8%) от общего гемоглобина для пациентов с диетой. контролируемый диабет, 6,9% (1,3%) общего гемоглобина у пациентов с диабетом, контролируемым пероральными препаратами, и 8,0% (1,8%) общего гемоглобина у пациентов с инсулинозависимым диабетом ( P  < ). 001).

Большинство VIHR (15868 [70,0%]) были выполнены с использованием открытой хирургической техники. Среди пациентов, перенесших открытую ВВГР, 4275 пациентов (26,9%) находились в первом квартиле ИМТ, 4249 пациентов (26,8%) — во втором квартиле ИМТ, 3952 пациента (24,9%) — в третьем квартиле ИМТ и 3369 пациентов (21,2%) находились в четвертом квартиле ИМТ. Большинство ВВИР (15690 пациентов [69,2%)] были выполнены амбулаторно.

Послеоперационные осложнения

В этой когорте 905 пациентов (4.0 %) имели какое-либо осложнение, 431 пациент (1,9 %) — серьезное осложнение, 813 пациентов (3,6 %) были выписаны не домой, 1728 пациентов (7,6 %) обратились в приемное отделение в течение 30 дней после операции и 922 пациента (4,1 %). %) были повторно госпитализированы в течение 30 дней после операции. После учета переменных на уровне хирурга и больницы факторы риска любого осложнения, серьезного осложнения, выписки не домой, 30-дневного использования неотложной помощи и 30-дневной повторной госпитализации перечислены в таблице 2.

Общие значимые факторы риска любых осложнений и серьезных осложнений включали ИМТ четвертого квартиля (любой: aOR, 1.64; 95% ДИ, 1,30-2,06; P  < .001; серьезные: aOR, 1,67; 95% ДИ, 1,22-2,31; P  = ,002), класс IV по ASA (любой: aOR, 3,47; 95% ДИ, 1,69–7,13; P  = ,001; серьезный: aOR, 3,15; 95% ДИ, 1,21–8,17; P P = ,02), ТГВ (любой: aOR, 1,95; 95% ДИ, 1,57–2,42; P  < ,001; серьезный: aOR, 1,93; 95% ДИ, 1,45–2,57; P  < ,001), инсулинозависимый диабет (любой: aOR, 1,34; 95% ДИ, 1,03–1,73; P  = ,03; тяжелый: aOR, 1,51; 95% ДИ, 1,08–2,03.12; P  = ,02), открытая хирургическая техника (любая: aOR, 2,43; 95% ДИ, 2,01–2,95; P  < ,001; серьезная: aOR, 2,09; 95% ДИ, 1,62–2,70; P < ,001) и стационарном статусе (любой: aOR, 4,30; 95% ДИ, 3,60–5,12; P  < ,001; серьезный: aOR, 5,58; 95% ДИ, 4,30–7,25; P  < ,001 ).

Значимыми факторами риска выписки не домой были возраст от 45 до 64 лет (aOR, 2,21; 95% ДИ, 1,56-3,13; P  < ,001) или 65 лет и старше (aOR, 4. 16; 95% ДИ, 2,88-6,01; P  < ,001), женский пол (aOR, 1,44; 95% ДИ, 1,20–1,72; P  < ,001), класс III по ASA (aOR, 11,48; 95% ДИ, 1,57–83,72; P P P  < ,001). = ,02) или класс IV (аОР, 17,38; 95% ДИ, 2,31-130,73; P  = ,006), несамостоятельный функциональный статус (аОР, 6,21; 95% ДИ, 4,24-9,09; P  < ,001 ), застойная сердечная недостаточность (aOR, 3,12; 95% ДИ, 1,29–7,55; P  = ,01), ТГВ (aOR, 1,66; 95% ДИ, 1,31–2,11; P  < ,001), инсулин- зависимый диабет (aOR, 1.49; 95% ДИ, 1,12-1,98; P  = ,005), открытая хирургическая техника (aOR, 2,43; 95% ДИ, 1,95-3,03; P  < ,001) и стационарное состояние (aOR, 34,37; 95% CI, 23,18-50,96; P  < .001).

Значимыми факторами риска использования 30-дневной ЭД были женский пол (aOR, 1,29; 95% ДИ, 1,15–1,44; P  < ,001), черная раса (aOR, 1,50; 95% ДИ, 1,27–1,76; ). P  < ,001), класс II по ASA (aOR, 1,54; 95% ДИ, 1,15–2,05; P  = ,004), класс III по ASA (aOR, 1,004). 99; 95% ДИ, 1,46-2,71; P  < ,001), класс IV по ASA (aOR, 2,59; 95% ДИ, 1,67–4,02; P  < ,001), ишемическая болезнь сердца (aOR, 1,25; 95% ДИ, 1,04–1,50; P  = ,02), заболевание периферических сосудов (aOR, 1,37; 95% ДИ, 1,01-1,88; P  = ,046), ТГВ (aOR, 1,58; 95% CI, 1,229-1,92; P ,00<1 ), курение (aOR, 1,33; 95% ДИ, 1,17–1,50; P  < ,001) и стационарное состояние (aOR, 1,28; 95% ДИ, 1,13–1,44; P  < ,001). Пациенты пожилого возраста значительно реже обращались в отделение неотложной помощи в течение 30 дней после ВВПЧ (возраст 45–64 года: аОР, 0.55; 95% ДИ, 0,48-0,64; P  < .001; возраст ≥65 лет: aOR 0,44; 95% ДИ, 0,37-0,53; P  < .001).

Кроме того, значимыми факторами риска повторной госпитализации через 30 дней были представители черной расы (aOR, 1,30; 95% ДИ, 1,04-1,62; P  = ,02), класс III по ASA (aOR, 2,41; 95% ДИ, 1,41- 4,12; P  = ,001) или класс IV (aOR, 3,15; 95% ДИ, 1,68–5,92; P  < ,001), ишемическая болезнь сердца (aOR, 1,44; 95% ДИ, 1,17–1,77; ; P  < ,001). Р  < .001), ТГВ (aOR, 1,86; 95% ДИ, 1,50–2,32; P  < ,001), инсулинозависимый диабет (aOR, 1,68; 95% ДИ, 1,32–2,14; P  < ,001), открытая хирургическая техника (aOR, 1,19; 95% ДИ, 1,01–1,41; P  = ,04) и стационарное состояние (aOR, 3,09; 95% ДИ, 2,62–3,63; P  < ,001). Возраст 65 лет и старше ассоциировался со сниженной вероятностью повторной госпитализации через 30 дней (aOR, 0,75; 95% ДИ, 0,59-0,97; P  = ,03).

Расходы на девяностодневный эпизод

Суммарные расходы на эпизоды были доступны для аналогичной когорты из 24159 пациентов, перенесших VIHR в Мичигане (таблица 3).Среди этих пациентов у 19360 пациентов (80,1%) не было никаких послеоперационных осложнений, а медиана (IQR) общей оплаты эпизода составила 6905 долларов (4520-9851 доллар). Медиана (IQR) общей оплаты эпизода составила 16839 долларов США (13744-21702 долларов США) для пациентов с любыми осложнениями, 33553 долларов США (25152-43017 долларов США) для пациентов с серьезными осложнениями, 23872 долларов США (15974-36079 долларов США) для пациентов с выпиской не домой, 11918 долларов (7867-19342 долларов) для пациентов с 30-дневным использованием неотложной помощи и 25775 долларов (18282-38536 долларов) для пациентов с 30-дневной повторной госпитализацией.

Расходы на дополнительные эпизоды для исхода варьировались от медианы (IQR) в размере 5013 долларов США (3347–9491 долларов США) для 30-дневного использования неотложной помощи до 26648 долларов США (20632–33166 долларов США) для серьезных осложнений. Медианные (IQR) совокупные расходы на эпизоды для этой когорты варьировались от 8662464 долларов США (5783616-16400448 долларов США) за 30-дневное использование неотложной помощи до 17398140 долларов США (12688564-26447570 долларов США) за 30-дневную повторную госпитализацию. Медиана (IQR) совокупных дополнительных расходов на эти осложнения для всей когорты составила 60330333 долларов (45024394–891

долларов).

Для количественной оценки финансового результата, связанного с определенными модифицируемыми предоперационными сопутствующими заболеваниями, AR был рассчитан для модифицируемых факторов риска, которые значительно увеличивали вероятность послеоперационных осложнений, включая ИМТ четвертого квартиля, нездоровое употребление алкоголя, курение и инсулинозависимый диабет (таблица 4). . Например, среди пациентов с фактором риска четвертого квартиля ИМТ 39,0% (AR = 0,390) осложнений относились к этому фактору риска.Предполагая, что у 23,6% населения был ИМТ четвертого квартиля, PARF всех неблагоприятных исходов у всех пациентов, перенесших VIHR, которые можно отнести к ИМТ четвертого квартиля, составляет 13,1%. Точно так же среди пациентов с фактором риска инсулинозависимого диабета 40,5% (AR = 0,405) 30-дневных повторных госпитализаций были связаны с этим фактором риска. Предполагая, что 4,9% населения страдали инсулинзависимым диабетом, PARF всех 30-дневных повторных госпитализаций у всех пациентов, перенесших VIHR, которые можно отнести к этому фактору риска, составляет 3.2%. Дополнительные расходы, связанные с этими факторами, представлены в Таблице 4. В зависимости от фактора риска и исхода существовал ряд дополнительных расходов. ИМТ четвертого квартиля был связан с наибольшим объемом дополнительных расходов. Для пациентов, перенесших серьезное осложнение, ИМТ четвертого квартиля составил 3638 долларов США (PARF = 13,7%) дополнительных расходов на пациента, а совокупные дополнительные расходы составили 1568 105 долларов США. ) дополнительных расходов на одного пациента для пациентов, перенесших какое-либо осложнение, что в совокупности составило 1179707 долларов дополнительных расходов.Это сопоставимо с нездоровым употреблением алкоголя, на долю которого приходилось 567 долларов США (PARF = 2,1%) дополнительных расходов на пациента в связи с серьезными осложнениями, и инсулинозависимым диабетом, на долю которого приходилось дополнительные 650 долларов США (PARF = 2,4%) дополнительных расходов на пациента. к серьезным осложнениям. На курение приходилось 371 доллар США (PARF = 7,4%) дополнительных расходов на одного пациента при 30-дневном использовании неотложной помощи. На долю инсулинозависимого диабета также приходилось дополнительные расходы на одного пациента в размере 163 долларов США (PARF = 1,6%) при любом осложнении, 398 долларов США (PARF = 2.3%) при выписке не домой и 608 долларов (PARF = 3,2%) при 30-дневной повторной госпитализации.

Это кросс-секционное исследование выявило несколько значимых факторов риска, связанных с послеоперационными исходами у пациентов, перенесших VIHR, после учета вариаций на уровне больницы и хирурга. Эти осложнения были связаны с увеличением расходов примерно на 5000-27000 долларов США на каждый эпизод лечения, в зависимости от исхода. Учитывая повсеместное распространение VIHR, это увеличение расходов представляет собой значительное финансовое бремя для системы здравоохранения.В нашей региональной когорте пациентов, перенесших VIHR в Мичигане, расходы, связанные с послеоперационными осложнениями, оцениваются более чем в 90 миллионов долларов США для более чем 20 000 пациентов за 4-летний период. Хотя некоторые из факторов риска, выявленных в этом исследовании, являются фиксированными, другие распространенные факторы риска, такие как патологическое ожирение, инсулинозависимый диабет, нездоровое употребление алкоголя и курение, потенциально поддаются изменению до хирургического вмешательства. Хотя эти факторы риска ранее анализировались в аналогичных популяциях, это, насколько нам известно, является первым исследованием, в котором количественно оценивается АР и финансовое бремя модифицируемых факторов риска у пациентов, подвергающихся VIHR. Это поддающееся количественному измерению клиническое и финансовое влияние этих факторов может помочь хирургам с ограниченными ресурсами стратегически развернуть и реализовать инициативы по улучшению качества в областях, в которых они могут оказать наибольшее влияние.

Ранее было продемонстрировано, что предоперационная оптимизация, или преабилитация, может сократить продолжительность госпитализации, улучшить послеоперационные результаты и ускорить возвращение к исходному функциональному состоянию. 12 ,22 ,23 Эти программы обычно включают усилия, направленные на повышение уровня активности (например, ходьба, стимулирующая спирометрия). 24 Сопутствующие заболевания часто встречаются у пациентов, у которых развиваются вентральные или послеоперационные грыжи, поэтому предоперационная оптимизация может значительно улучшить исходы. Однако разработка эффективной предоперационной оптимизации для пациентов, перенесших ВВВП, требует знания того, какие сопутствующие заболевания могут способствовать послеоперационным осложнениям.

Это исследование определяет ряд фиксированных и модифицируемых факторов риска. В частности, ожирение в четвертом квартиле (по сравнению с первым квартилем) нашей когорты было фактором риска любых осложнений и серьезных осложнений после оперативных вмешательств, а инсулинозависимый диабет был фактором риска любого осложнения, серьезного осложнения, выписки не до домой и реадмиссию на 30 дней.Важно отметить, что ИМТ четвертого квартиля (по сравнению с первым квартилем) был связан с наибольшими дополнительными расходами на одно осложнение. Например, на серьезные осложнения пришлось дополнительно потратить 3638 долларов, в то время как на нездоровое употребление алкоголя пришлось дополнительно 567 долларов, потраченных на серьезные осложнения, а на инсулинозависимый диабет пришлось еще 650 долларов, потраченных на серьезные осложнения. Важно отметить, что почти половина пациентов, перенесших VIHR, страдают ожирением, 25 и более четверти пациентов в нашей когорте имели ИМТ выше 40. Это открывает значительные возможности для улучшения расходов. 26 Уже доказано, что потеря веса перед хирургическими вмешательствами приносит пользу пациентам, перенесшим VIHR. 13 Пациенты с диабетом и плохим предоперационным контролем уровня глюкозы также подвержены более высокому риску заболеваемости при проведении других операций. 27 ,28 Кроме того, было показано, что нездоровое употребление алкоголя является фактором риска серьезных осложнений после хирургических процедур, а курение является фактором риска использования 30-дневной ЭД.Хотя курение было значимым фактором риска только для 1 исхода, хорошо известно, что курение является одним из наиболее значимых факторов риска неблагоприятных исходов после VIHR. 29 ,30 Это, вероятно, отражает широко распространенный отбор пациентов, при котором курильщики чаще подвергаются выжидательной тактике или им предлагается минимально инвазивный подход, связанный с меньшим количеством осложнений. Точно так же в нашей когорте связь открытой хирургической техники с увеличением числа осложнений, вероятно, отражает выбор пациентов, при этом факторы, связанные с пациентом и грыжей (например, сопутствующие заболевания, размер грыжи), исключают использование минимально инвазивного подхода.

Таким образом, наш анализ предполагает, что эффективная преабилитация должна как минимум включать снижение массы тела, особенно у пациентов с ИМТ более 40, и гликемический контроль, особенно у пациентов, у которых уровень HbA 1c превышает 8,0% от общего гемоглобина. Предоперационные вмешательства по снижению веса могут включать участие пациента в структурированной программе упражнений и диеты, а также, при необходимости, направление к бариатрическому хирургу. 4 Пациенты, у которых уровень HbA 1c выше 8.0% от общего гемоглобина должен работать с эндокринологом, чтобы добиться лучшего контроля уровня глюкозы до проведения операции. Предыдущие исследования показали, что уровень HbA 1c выше 6–7% от общего гемоглобина увеличивает риск послеоперационных осложнений с ОШ от 1,7 до 5,8, а консенсус 2017 г. рекомендовал избегать плановых хирургических процедур у пациентов с HbA 1c. уровень превышал 8,0% от общего гемоглобина. 7 ,31 ,32 Хотя риск экстренных хирургических процедур относительно низок, он не равен нулю. 9 Кроме того, консервативное лечение приводит к ухудшению качества жизни и функционального состояния. 10 ,33 В проспективном исследовании 2016 г. с сопоставлением случаев 10 оперативного и консервативного лечения вентральной грыжи оперативное лечение улучшило общую функцию и качество жизни. Другое проспективное исследование, проведенное в 2019 г. 34 , в котором сравнивались отдаленные результаты оперативного и консервативного лечения, показало, что это улучшение сохранялось в течение 3 лет после хирургической процедуры и что почти 40% пациентов в неоперативной группе в конечном итоге подверглись грыжесечению.Целевая программа преабилитации для VIHR может превратить этих пациентов в кандидатов на операцию.

Важно отметить, что некоторые ключевые сопутствующие заболевания, выявленные в этом исследовании, такие как ожирение, диабет и нездоровое употребление алкоголя, бывает трудно модифицировать. Восстановление веса после снижения веса под медицинским наблюдением очень распространено, что поднимает вопрос о том, смогут ли пациенты, которые похудели до VIHR, сохранить свой целевой вес. 35 Исследование, проведенное Rosen et al. 36 , продемонстрировало, что междисциплинарная предоперационная программа снижения веса, включающая белково-сберегающее голодание перед реконструкцией брюшной стенки, может привести к снижению избыточного ИМТ на 37%, который сохраняется в течение 18 месяцев после операции.Кроме того, имеются высококачественные доказательства из рандомизированного клинического исследования 2018  13 , демонстрирующие, что предоперационное консультирование по вопросам питания и физические упражнения были связаны с потерей веса и снижением частоты осложнений. Также было продемонстрировано, что улучшение периоперационного гликемического контроля улучшает результаты операции. 37 -39 Учитывая хорошо установленную связь ожирения с диабетом, долгосрочное решение может быть найдено в предоперационных бариатрических хирургических вмешательствах, которые, как было показано, обеспечивают не только длительную потерю веса, но и излечение от диабета. 21 Тем не менее, этих целей по-прежнему трудно достичь, что подчеркивает важность отбора пациентов.

Эти данные также свидетельствуют о том, что таргетирование пациентов из группы высокого риска дает возможность существенно сократить расходы на здравоохранение. Хотя ранее было продемонстрировано, что возмещение медицинских расходов значительно выше в больницах с высоким уровнем осложнений, эти данные отражают степень, в которой эти осложнения конкретно связаны с факторами на уровне пациента. 40 Средние совокупные дополнительные расходы в этой когорте составили примерно 60 миллионов долларов. Основываясь на этих данных, 25-процентное снижение серьезных осложнений после ВВК может привести к средней экономии примерно в 3,6 миллиона долларов. Точно так же 25-процентное сокращение 30-дневной повторной госпитализации может привести к средней экономии почти в 6 миллионов долларов. Кроме того, совокупные дополнительные расходы, конкретно связанные с ИМТ четвертого квартиля, нездоровым употреблением алкоголя, курением и инсулинозависимым диабетом, составили примерно 5 миллионов долларов.Было показано, что предоперационная оптимизация обеспечивает умеренную экономию для пациентов, перенесших абдоминальные хирургические вмешательства; однако окончательные данные о сокращении расходов на здравоохранение отсутствуют. Эти данные свидетельствуют о том, что возможна значительная экономия за счет предоперационной оптимизации отдельных пациентов до проведения VIHR. Кроме того, эти данные поддерживают использование амбулаторных минимально инвазивных хирургических процедур. Снижение предоперационного риска может дополнительно улучшить результаты за счет перевода пациента, которому ранее требовалась госпитализация из-за множественных сопутствующих заболеваний, на пациента, который может пройти хирургическую процедуру в амбулаторных условиях. 19

Это исследование имело ограничения, первым из которых является ретроспективный характер этих данных. Это вводит возможность неизмеренной систематической ошибки, особенно в форме отбора пациентов. Поправка на риск использовалась для смягчения потенциального смешения. Дополнительным ограничением является то, что в этом исследовании изучалась только частота осложнений в течение 30 дней и расходы на лечение в течение 90 дней. Возможно, что долгосрочные исходы, такие как рецидив грыжи, могут не быть связаны со снижением предоперационного риска, учитывая высокую частоту повторного набора веса и долгосрочные метаболические эффекты ожирения, диабета и нездорового употребления алкоголя.Другое ограничение заключается в том, что финансовые данные, хотя и полученные от перекрывающейся когорты пациентов в Мичигане, не были связаны с отдельными пациентами. Наша цель состояла в том, чтобы получить точечные оценки расходов на эпизоды, которые репрезентативны для распространенных осложнений у пациентов, перенесших одну и ту же операцию. Эти оценки расходов могут существенно различаться для разных групп населения или систем здравоохранения. Кроме того, факторы риска анализировались на индивидуальной основе, а совокупный риск пациентов с множественными факторами риска в этом исследовании не анализировался.Поэтому вполне вероятно, что наши оценки потенциала расходов и сбережений являются консервативными оценками, поскольку многие из анализируемых сопутствующих заболеваний возникают одновременно у многих пациентов. Эта когорта также включала широкий спектр грыж, от простых пупочных грыж до сложных послеоперационных грыж, требующих открытой реконструкции. Неоднородность этой группы, хотя и репрезентативной для населения, ограничивает выводы об изменении риска для пациентов на каждом конце спектра. Например, предоперационное снижение риска может играть лишь незначительную роль для пациентов, перенесших простую пластику пупочной грыжи.Хотя это исследование было направлено на выявление широких клинических ассоциаций и расходов на здравоохранение на уровне населения, дальнейшая работа необходима для понимания нюансов различий между пациентами, перенесшими рутинную пластику грыжи, и пациентами с высоким риском, которые подвергаются сложной реконструкции брюшной стенки, у которых до операции оптимизация может играть еще более важную роль. Хотя размер грыжи в этой когорте населения был неизвестен, этот анализ, тем не менее, дает поставщикам возможность изменять цели.В нашем исследовании контролировалась сложность грыжи, которая связана с размером, путем контроля суррогатных факторов, таких как минимально инвазивная или открытая пластика, а также стационарного статуса. Кроме того, мы использовали aOR для оценки снижения риска, что может привести к переоценке влияния некоторых сопутствующих заболеваний на неблагоприятные исходы. Однако, когда частота событий низкая, как это было в нашем исследовании, aOR может приблизиться к относительному риску.

Это исследование показало, что после учета различий на уровне хирурга и больницы ряд неблагоприятных послеоперационных исходов и увеличение расходов были связаны с предоперационными факторами риска на уровне пациента.Ряд этих факторов, таких как ожирение, диабет, нездоровое употребление алкоголя и курение, потенциально поддаются изменению. Таким образом, дооперационное изменение этих факторов риска может улучшить результаты лечения пациентов и снизить расходы на здравоохранение, связанные с этими осложнениями. Это специфическое понимание связи определенных сопутствующих заболеваний с послеоперационным восстановлением может позволить разработать целевую программу предоперационной оптимизации, которая уже является предметом работы по улучшению качества, проводимой на общегосударственной основе.

Принято к публикации: 9 октября 2019 г.

Опубликовано: 27 ноября 2019 г. -BY Лицензия. © 2019 Ховард Р. и др. Открытие сети JAMA .

Автор, ответственный за переписку: Дана А. Телем, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, отделение хирургии, система здравоохранения Мичиганского университета, 2926 Taubman Center, 1500 E Medical Center Dr, SPC 5331, Ann Arbor, MI 48109-5331 ([email protected] .umich.edu).

Вклад авторов: Д-р Ховард и Фан имели полный доступ ко всем данным исследования и несут ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Howard, Englesbe, Dimick, Telem.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Howard, Thompson, Fan, Telem.

Составление рукописи: Ховард, Томпсон, Димик.

Критическая проверка рукописи на наличие важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Ховард, Томпсон, Фан.

Получено финансирование: Телем.

Административная, техническая или материальная поддержка: Thompson, Dimick, Telem.

Контроль: Englesbe, Dimick, Telem.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Доктор Ховард сообщил о получении грантов от Мичиганского фонда Blue Cross Blue Shield. Д-р Томпсон сообщил, что получил частичную поддержку заработной платы от Blue Cross Blue Shield of Michigan за свою роль в Michigan Value Collaborative.Д-р Engelsbe сообщил о получении финансирования от Министерства здравоохранения и социальных служб Мичигана и Национального института по борьбе со злоупотреблением наркотиками. Доктор Димик сообщил о получении финансирования от Национального института здравоохранения и владении акциями ArborMetrix. Доктор Телем сообщил о получении грантов от Medtronic. Других раскрытий не поступало.

Финансирование/поддержка: Эта работа была поддержана грантом Агентства медицинских исследований и качества (K08HS025778).

Роль спонсора/спонсора: Спонсор не участвовал в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

3.Бургер JW, Луиендейк ПВ, хоп туалет, Халм JA, Вердаасдонк ЭГ, Джикель J. Долгосрочное наблюдение за рандомизированным контролируемым исследованием наложения швов по сравнению с пластикой послеоперационной грыжи с использованием сетки. Энн Сург . 2004;240(4):578-583. doi:10.1097/01.sla.0000141193.08524.e7PubMedGoogle Scholar7.Goodenough CJ, Ко ТК, Као ЛС, и другие. Разработка и валидация шкалы стратификации риска вентральной послеоперационной грыжи после абдоминальной хирургии: частота ожидаемых грыж при интраабдоминальной хирургии (проект HERNIA). J Am Coll Surg . 2015;220(4):405-413. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2014.12.027PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Bellows CF, Робинсон С, Фитцгиббонс Р.Дж., Уэббер Л.С., Бергер ДХ. Настороженное ожидание вентральных грыж: продольное исследование.  Am Surg . 2014;80(3):245-252.PubMedGoogle Scholar15.Davenport Д.Л., Хендерсон РГ, Хури С.Ф., Ментцер РМ Jr. Предоперационные факторы риска и хирургическая сложность в большей степени предсказывают затраты, чем послеоперационные осложнения: тематическое исследование с использованием базы данных Национальной программы повышения качества хирургии (NSQIP). Энн Сург . 2005;242(4):463-468. doi:10.1097/01.sla.0000183348.15117.abPubMedGoogle Scholar17.Healy Массачусетс, Регенбоген ЮВ, Кантерс АЕ, и другие. Хирургические вариации осложнений при минимально инвазивной и открытой колэктомии: результаты Мичиганского сотрудничества по качеству хирургии.  JAMA Surg . 2017;152(9):860-867. doi:10.1001/jamasurg.2017.1527PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Ellimoottil С, Сырьямяки Джей Ди, Войт Б, Гудугунтла В., Миллер округ Колумбия, Дюпри Дж. М.Валидация основанного на претензиях алгоритма для характеристики эпизодов ухода.  Am J Manag Care . 2017;23(11):e382-e386.PubMedGoogle Scholar21.Aminian А, Зайичек А, Артерберн Германия, и другие. Ассоциация метаболической хирургии с серьезными неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ожирением.  ДЖАМА . 2019. doi:10.1001/jama.2019.14231PubMedGoogle Scholar25.Berger Р.Л., Ли ЛТ, Хикс СК, Давила Дж.А., Као Л.С., Лян МК.Разработка и валидация шкалы стратификации риска возникновения и инфекции в области хирургического вмешательства после открытой пластики вентральной грыжи. J Am Coll Surg . 2013;217(6):974-982. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.08.003PubMedGoogle ScholarCrossref 26.Fischer Дж.П., Баста М.Н., Мирзабейги МН, и другие. Модель риска и анализ стоимости послеоперационной грыжи после плановой абдоминальной хирургии на основе 12 373 случаев: случай целенаправленного профилактического вмешательства. Энн Сург . 2016;263(5):1010-1017. doi:10.1097/SLA.0000000000001394PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Borad НП, торговец ЯВЛЯЮСЬ. Влияние курения на хирургические результаты пластики вентральной грыжи: оценка склонности соответствует анализу данных Национальной программы повышения качества хирургии.  Грыжа . 2017;21(6):855-867. doi:10.1007/s10029-017-1664-1PubMedGoogle ScholarCrossref 32. Стенберг Э, Сабо Э, Нэслунд Я; Скандинавская исследовательская группа по хирургии ожирения.Связан ли гликозилированный гемоглобин A1 c с повышенным риском тяжелых ранних послеоперационных осложнений у людей без диабета после лапароскопического обходного желудочного анастомоза?  Surg Obes Relat Dis . 2014;10(5):801-805. doi:10.1016/j.soard.2014.05.005PubMedGoogle ScholarCrossref 33.Holihan JL, Флорес-Гонсалес Младший, Миссури Дж, Ко ТК, Као Л.С., Лян МК. Проспективная оценка клинических и сообщаемых пациентами исходов начального консервативного лечения вентральных грыж.  World J Surg . 2017;41(5):1267-1273. doi: 10.1007/s00268-016-3859-5PubMedGoogle ScholarCrossref 34. Bernardi К, Мартин AC, Холихан ДЛ, и другие. Является ли консервативное лечение оправданным у пациентов с вентральной грыжей с сопутствующими заболеваниями: проспективное 3-летнее наблюдение, ориентированное на пациента, с сопоставлением случаев.  Am J Surg . 2019;S0002-9610(19)30416-7. doi:10.1016/j.amjsurg.2019.07.044PubMedGoogle Scholar36.Rosen MJ, Айдогду К, Графмиллер К, Петро СС, Файман ГХ, Прабху А.Мультидисциплинарный подход к медикаментозному снижению веса перед сложной реконструкцией брюшной стенки: возможен ли он? J Gastrointest Surg . 2015;19(8):1399-1406. doi:10.1007/s11605-015-2856-6PubMedGoogle ScholarCrossref 38.Endara М, Масден Д, Гольдштейн Дж, Гондек С, Штейнберг Дж., Аттингер C. Роль хронического и периоперационного контроля уровня глюкозы при хирургических закрытиях с высоким риском: случай более строгого гликемического контроля.  Plast Reconstr Surg .2013;132(4):996-1004. doi:10.1097/PRS.0b013e31829fe119PubMedGoogle ScholarCrossref

границ | Что мы знаем о технике Chevrel при пластике вентральной послеоперационной грыжи?

Введение

В публикациях по пластике вентральных послеоперационных грыж часто приравнивают технику Chevrel и операцию onlay (1, 2). При пластике накладок сетка помещается на переднюю фасцию, что обычно включает рассечение и первичное закрытие фасции или наложение моста под сеткой (3–5).Напротив, при технике Chevrel дефект сначала закрывается без натяжения за счет перекрывающейся герниорафии, а затем укрепляется накладным протезным имплантатом (6, 7). Из-за закрытия дефекта скользящими миофасциальными лоскутами, взятыми из надрезанных передних слоев влагалищ прямых мышц живота, техника Шевреля сильно отличается от прямого закрытия дефекта или наложения моста, используемого в технике onlay (8, 9). Поэтому эти разные техники следует четко отличать друг от друга и анализировать отдельно (5, 8, 9).

В этом обзоре обобщаются имеющиеся на сегодняшний день публикации по методике Шевреля и анализируются полученные данные. Также будет обсуждаться историческая эволюция этой техники и ее вариаций.

Материалы и методы

В январе 2019 г. был проведен систематический поиск доступной литературы с использованием Medline, PubMed, Scopus, Embase, Springer Link и Cochrane Library, а также поиск соответствующих журналов, книг и списков литературы. Были использованы следующие поисковые термины: «Техника Шевреля», «Техника наложений», «послеоперационная грыжа и техника накладок», «послеоперационная грыжа и методика Шевреля».Были просмотрены тезисы 111 публикаций (рис. 1). Были доступны только серии случаев, а не сравнительные рандомизированные контролируемые, проспективные и ретроспективные исследования. Опубликованная серия случаев содержала в основном недостаточную информацию о последующем наблюдении. Для настоящего анализа 34 публикации были определены как релевантные ключевому вопросу (рис. 1). Систематическое представление и обобщение характеристик и результатов включенных исследований были выполнены в соответствии с рекомендациями Prisma (10) (таблица 1).

Рисунок 1. Блок-схема Prisma включения исследования.

Таблица 1. Послеоперационная грыжесечение по технике Chevrel.

Результаты

Эволюция техники Chevrel

В 1929 г. Gibson впервые описал тканевую пластику грыжи с использованием переднего влагалища прямой мышцы живота путем расслабляющих разрезов для закрытия дефекта без натяжения (21). Согласно Gibson, основной принцип операции заключается в закрытии разрыва главным образом путем сближения обновленных краев влагалища прямой мышцы живота, при этом натяжение снимается расслабляющими разрезами, параллельными линии шва с обеих сторон (21).

Rothschild описал в 1933 году процедуру, которая «была сделана из-за непонимания техники Гибсона» (22). После очистки передней прямой мышцы живота от всей жировой ткани в ней делают поперечные разрезы сверху и снизу и соединяют эти поперечные разрезы продольными разрезами. Эти боковые лоскуты приподняты и шарнирно закреплены вдоль своего медиального края (22). Затем их сшивают непрерывным швом (22).

В 1929 г. Диксон сообщил о добавлении техники наложения швов шнурком (23).Операция на шнуровке восстанавливает прочную новую белую линию живота, выпрямляет прямые мышцы, чтобы они располагались рядом по средней линии, восстанавливает переднее влагалище прямой мышцы живота длинным швом и фиксирует их к новой белой линии (23). Для шнуркового шва используется 6-метровая полиамидная мононить № 0 или 1, сложенная вдвое для образования петли длиной 3 м (24).

Процедура Welti и Eudel использовалась во Франции для пластики срединной линии и состоит из выполнения двух латеральных разрезов, параллельных средней линии, через переднее влагалище прямой мышцы живота (25).Затем два получившихся медиальных апоневротических лоскута поворачивают медиально и сшивают над срединным дефектом (25).

Rehn впервые описал в 1957 г. свою кутипластику (26), при которой при послеоперационных грыжах дефект закрывается с обеих сторон сегментами, взятыми из переднего листка влагалища прямой мышцы живота. Два медиальных сегмента влагалища прямой мышцы живота сшивают вместе по средней линии, чтобы создать новую белую линию живота. Дефект переднего листка влагалища прямой мышцы живота с обнаженными прямыми мышцами замещают кутипластикой, взятой из бедра (26).Таким образом, кутипластика усиливает реконструкцию брюшной стенки, снимая натяжение срединных собирательных швов, что приводит к анатомической реконструкции (26).

В 1979 г. Chevrel во Франции, Browse в Великобритании и Deitel в Канаде дополнительно модифицировали восстановление переднего отдела прямой мышцы живота, добавив «покрытие» из синтетической сетки, тем самым воссоздав переднее влагалище прямой мышцы живота и усилив восстановление срединной линии (6, 13, 27). , 28).

Browse описал свою методику пластики больших послеоперационных грыж живота по срединной линии с использованием отраженных лоскутов переднего влагалища прямой мышцы живота, армированного сеткой Marlex (27).Deitel и Vasic (28) использовали технику, описанную Gibson (21), с продольными разрезами переднего влагалища прямой мышцы живота с каждой стороны для снятия напряжения. Сетка Marlex обрезается до нужного эллипса, а края сетки надежно пришиваются к боковым краям расслабляющих разрезов (28).

Chevrel сообщил в 1979 г. о 12 случаях с хорошими функциональными результатами при использовании комбинации «шубной» пластики переднего слоя влагалищ прямой мышцы живота, усиленной предмышечной мерсиленовой заплатой (6).

В 1997 г. Chevrel и Rath (7) опубликовали подробности серии операций по поводу послеоперационной грыжи, которые лечили первичным швом или пластикой, армированной дакроновой (Mersilene ® ) или полипропиленовой (Prolene ® ) сеткой, расположенной спереди. к влагалищу прямой мышцы живота и фиксируется новым методом с использованием спрея фибринового клея. Использование протеза, фиксированного фибриновым клеем, снижает частоту окончательных рецидивов до 0,97% против 9,02% для безпротезных методик при общей серии из 389 операций (7).

Хирургическая техника

В 2001 году Шеврель еще раз подробно продемонстрировал свою технику (13). После полного иссечения рубца грыжевой мешок рассекается и резецируется (рис. 2). Передний листок влагалища прямой мышцы живота обнажают с обеих сторон путем резекции кожи и подкожной клетчатки. Передние влагалища прямых мышц живота вертикально рассекают на 2 см от их медиальных краев, создавая две медиальные полосы, которые освобождаются на их нижней поверхности от прямых мышц живота, в основном в местах пересечения фиброзных волокон, которые пересекают прямые мышцы живота на трех или четырех уровнях (13).Будет идентифицировано несколько перфорирующих сосудов, и необходимо соблюдать тщательный гемостаз (13). Брюшина ушивается непрерывным рассасывающимся швом (13). Медиальные края дефекта сшиваются нерассасывающимися швами 2-0 (13). Затем новую белую линию ушивают двумя рядами узловых нерассасывающихся U-образных швов (13). Эта пластика затем усиливается протезом, который фиксируется на 3-4 см латеральнее медиального края оставшегося влагалища прямой мышцы (13).

Рис. 2. Пластика послеоперационной грыжи по технике Шевреля.

Результаты, полученные с помощью техники Chevrel

Уайтли и др. (11) в 1998 г. опубликовали серию из 10 случаев больших послеоперационных грыж, устраненных по методике Chevrel с использованием полипропиленовых сеток. Раневых осложнений и рецидивов (медиана наблюдения 17 месяцев) не наблюдалось.

Хайра и др. (12) в 2001 г. выполнили 35 послеоперационных грыж по методике Chevrel с использованием полипропиленовой сетки. Послеоперационные осложнения включали образование серомы у шести пациентов, тромбоз глубоких вен у одного, легочную эмболию без летального исхода у другого.У одного пациента развилась гематома раны, а у одного была поверхностная раневая инфекция (12). Медиана наблюдения составила 20,3 месяца (диапазон 6,0–54,1 месяца). Два из этих (6%) пациентов сообщили о персистирующей шишке, а один (3%) сообщил о постоянной боли, но ни у одного из них не было обнаружено рецидива (12).

В 2001 г. Chevrel (13) сам опубликовал серию случаев 143 операций по поводу послеоперационных грыж по его методике. Девяносто три процента его пациентов наблюдались от одного до 20 лет. Общая заболеваемость составила 10.5%. Было две гематомы (1,4%), девять сером (6,3%) и четыре поверхностные инфекции (2,8%). Было отмечено семь рецидивов (4,9%).

Schug-Pass сообщил в 2006 г. (14) о 39 пластиках послеоперационных грыж по методике Chevrel. При медиане наблюдения 25,8 мес (диапазон 6,0–54,1 мес) частота рецидивов составила 5,1%.

Личери и др. (15) в 2008 г. сообщили о серии случаев пластики 64 срединных послеоперационных грыж по методике Chevrel. Девятнадцать были прооперированы в экстренном порядке и 45 — в плановом порядке.Протезным материалом был полипропилен (53%), полиэстер (42%), а также полипропилен и полиглактин 910 (5%). Смертность составила 1,8%. Послеоперационные осложнения были исключительно париетальными у 17 больных (25,5%), т. е. серомой, некрозом кожи и поверхностной раневой инфекцией. Глубокой инфекции или интраабдоминальных осложнений не наблюдалось (15). При среднем периоде наблюдения 54 месяца (диапазон 4–120 месяцев) было обнаружено два рецидива (3%) (15).

В проспективном рандомизированном исследовании, проведенном в четырех больницах по делам ветеранов с 86 послеоперационными грыжами по методике Chevrel и 59 лапароскопическим методом IPOM, частота серомы при открытом подходе составила 23.3% (16).

Джоши и др. (17) в 2015 г. опубликовали данные о 30 пациентах со срединной послеоперационной грыжей, пролеченных по методике Chevrel с использованием полипропиленовой сетки для реконструкции переднего влагалища прямой мышцы живота. Ближайшие послеоперационные осложнения наблюдались у 13,33% пациентов. Частота рецидивов была нулевой при минимальном периоде наблюдения 12 месяцев (17).

Младеновик и др. (18) в 2016 г. сообщили о своем опыте лечения 319 пациентов с гигантскими послеоперационными грыжами срединной линии, оперированных по стандартной методике Шевреля с созданием новой белой линии живота. Дефект на переднем отделе влагалищ прямой мышцы живота укрыт полипропиленовой сеткой. Инфекции области хирургического вмешательства отмечены у 56 (17%) пациентов. Серома была ведущим осложнением в этой серии. Частичный некроз кожи наблюдался у 12 пациентов (4%). Рецидив грыжи наблюдался у 7 больных (2,1%) в сроки наблюдения (6–48 мес) из 284 больных, находящихся под контролем.

Моммерс и др. (19) опубликовали в 2017 г. серию данных о 154 пациентах, оперированных по методике Chevrel с 1979 г. (6). Эта методика не требует такого большого подкожного рассечения, так как сетка подшивается к остатку переднего влагалища прямой мышцы живота с наложением накладки в полтора сантиметра (6, 19).В течение 30 дней после операции у 36 пациентов (23,2%) было 39 послеоперационных осложнений, из них 30 легких и 9 тяжелых (19). У тридцати пациентов (19,4%), из которых большинство были серомы (16 пациентов, 10,3%), наблюдалось 31 появление в области хирургического вмешательства (SSO). Частота рецидивов составила 1,8% при медиане наблюдения 52 месяца (12–128 месяцев) (19).

Hodgman в 2017 г. опубликовал данные о 123 пациентах, у которых послеоперационная грыжа была перенесена по методике Chevrel (20). У двенадцати пациентов в дополнение к высвобождению переднего влагалища прямой мышцы живота было выполнено высвобождение латерального компонента (20).У 81% пациентов использовалась синтетическая и у 19% биологическая сетка (20). Наиболее частыми осложнениями были образование серомы в 21% случаев и повреждение кожи в 30% случаев (20). Частота рецидивов у пациентов с периодом наблюдения более 36 месяцев составила 7% (20).

Обсуждение

Техника Chevrel, используемая для пластики послеоперационных грыж, отличается в плане оперативных деталей от техники onlay и поэтому должна анализироваться отдельно. В то время как в технике onlay дефект закрывается прямым швом или остается открытым в виде моста (5), в технике Chevrel дефект закрывается скользящими миофасциальными лоскутами, полученными из разреза передних слоев влагалищ прямых мышц живота (6, 7). .Общим признаком обеих методик является размещение сетки в положении накладки на фасции (5–7).

По сравнению с методом накладок операция Chevrel имеет более низкую частоту рецидивов. При максимальном периоде наблюдения 52 месяца частота рецидивов составила 0–7% при среднем значении 2,7%.

Техника накладок имеет диапазон 0-32% и среднее значение 9,9% (5). Эта разница, скорее всего, может быть объяснена закрытием дефекта без натяжения в технике Шевреля. Таким образом, в этом отношении техника Chevrel превосходит технику onlay.Закрытие миофасциального дефекта снижает частоту рецидивов по сравнению с прямым закрытием дефекта или мостовидным протезом.

Инфекции и серомы в области хирургического вмешательства являются ахиллесовой пятой всех видов реконструкции грыжи брюшной стенки (29). Как и в технике накладок, при технике Шевреля также наблюдается высокий уровень инфекций области хирургического вмешательства и сером.

В литературе сообщается о частоте серомы до 21%, а об инфекции в области хирургического вмешательства и частоте некроза кожи — до 30% (20). Это в некоторой степени соответствует частоте раневых осложнений, о которых сообщается для техники onlay (5).Следовательно, при применении этого критерия исхода не видно значимой разницы между техниками накладок и Chevrel.

В случае пластики послеоперационной грыжи накладкой или сеткой Chevrel, для размещения сетки и достижения адекватного перекрытия необходимо значительное подкожное рассечение (30). Было показано, что подрыв кожи более чем на 2 см увеличивает риск ССО (30). Было показано, что максимальное сохранение перфоратора снижает частоту осложнений при заживлении раны (30).

Другие меры, которые могут помочь избежать образования сером после пластики Шевреля, включают дренажи (31, 32), ношение абдоминального бандажа (33) и фиксацию кожно-подкожных лоскутов к сетке фибриновым клеем в конце операции (34). .Но на сегодняшний день нет достаточных доказательств ни для одной из этих мер. Ограничением этого обзора является отсутствие сравнительных данных. Кроме того, существующие серии случаев в основном не содержат достаточной информации о последующем наблюдении пациентов.

Подводя итоги, можно констатировать, что по сравнению с методом накладок, метод Chevrel для пластики вентральных послеоперационных грыж, по-видимому, имеет более низкую частоту рецидивов. Это можно объяснить более свободным закрытием дефекта миофасциальными скользящими лоскутами, взятыми из влагалищ прямых мышц живота.Однако, как и в технике onlay, для армирования сеткой необходим подкожный подрез с пересечением перфорантных сосудов, что приводит к снижению перфузии кожных лоскутов. Считается, что это является причиной более высокой частоты ССО (инфекции области хирургического вмешательства, серома, некроз кожи), выявленных при размещении сетки в положении накладки. Поэтому предпочтение следует отдавать методикам без необходимости создания кожных лоскутов (sublay, поперечный абдоминальный релиз) над методиками onlay и Chevrel.Тем не менее, эти методы также могут иметь преимущества при определенных условиях. При этом должны быть приняты все меры для снижения риска послеоперационных осложнений.

Вклад авторов

Автор подтверждает, что является единственным автором этой работы и одобрил ее публикацию.

Заявление о конфликте интересов

Автор заявляет, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

1. Marchesi F, Pinna F, Cecchini S, Sarli L, Roncoroni L. Проспективное сравнение лапароскопической пластики послеоперационной вентральной грыжи и техники шевреля. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech . (2011) 21:306–10. doi: 10.1097/SLE.0b013e31822b09a4

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

2. Haskins IN, Voeller GR, Stoikes NF, Webb DL, Chandler RG, Philipps S, et al. Накладка с использованием клея по сравнению с размещением сетки sublay при пластике вентральной грыжи: прав ли шеврел? Совместный анализ качества Американского общества грыж. J Am Coll Surg . (2017) 224:962–70. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2017.01.048

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

3. Холихан Дж.Л., Нгуен Д.Х., Нгуен М.Т., Мо Дж., Као Л.С., Лян М.К. Расположение сетки при открытой пластике вентральной грыжи: систематический обзор и сетевой метаанализ. Мир J Surg . (2015) 40:89–99. doi: 10.1007/s00268-015-3252-9

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4. Альбино Ф.П., Патель К.М., Нахабедян М.Ю., Сосин М., Аттингер К.Э., Бханот П.Имеет ли значение расположение сетки при реконструкции брюшной стенки? Систематический обзор литературы и резюме рекомендаций . Пласт Реконстр Сург . (2013) 132:1295–304. дои: 10.1097/PRS.0b013e3182a4c393

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6. Шеврел Дж.П. Traitement des grande éventrations medianes par plastie en paletot et prothèse. Nouv Presse Med . (1979) 24:695–6.

7. Шеврел Дж.П., Рат А.М. Применение фибриновых клеев в хирургическом лечении послеоперационных грыж. Грыжа . (1997) 1:9–14. дои: 10.1007/BF02426381

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

8. Meissner K, Jirikowski B, Szecsi T. Пластика париетальной грыжи путем армирования накладки внахлест замещающей полипропиленовой сеткой: предварительные результаты. Грыжа . (2000) 4:29–32.

Академия Google

9. Holihan JL, Askenasy EP, Greenberg JA, Keith JN, Martindale RG, Roth JS, et al. Разделение компонентов по сравнению с мостовидной пластикой при больших вентральных грыжах: сравнение с поправкой на риск в нескольких учреждениях, систематический обзор и метаанализ. Surg Infect . (2016) 17:17–26. doi: 10.1089/sur.2015.124

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

10. Liberati A, Altman DG, Tezlaff J, Mulrow C, Gotzsche PC, Ioannidis JPA, et al. Заявление PRISMA для отчетности по систематическим обзорам и метаанализу исследований, оценивающих медицинские вмешательства: объяснение и разработка. БМЖ. (2009) 339:b2700. дои: 10.1136/bmj.b2700

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

11.Уайтли М.С., Рэй-Чоудхури, Галланд Р.Б. Комбинированное фасциально-сеточное ушивание послеоперационных грыж больших размеров. JR Coll Surg . (1998) 43:29–30.

Реферат PubMed | Академия Google

12. Хайра Х.С., Лалл П., Хантер Б., Браун Дж.Х. Пластика послеоперационных грыж. JR Coll Surg . (2001) 46:39–43.

Реферат PubMed

13. Шеврел Дж.П. Лечение послеоперационных грыж с помощью герниорафии внахлест и накладного протеза. Грыжи брюшной стенки — принципы и лечение .В: Bendavid R, Abrahamson J, ArreguieME, Flament JB, редакторы Phillips EH. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer-Verlag (2001). п. 500–503.

Академия Google

14. Schug-Pass C, Trommer Y, Tamme C, Lippert H, Köckerling F. Динамическая лоскутная пластика – реконструкция послеоперационных грыж без натяжения. Арка Сург . (2006) 391:403–8. doi: 10.1007/s00423-006-0053-5

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

15. Личери С., Эрдас Э., Пизано Г., Гарау А., Джинами Э., Помата М.Техника Chevrel для срединной послеоперационной грыжи: все еще эффективная процедура. Грыжа. (2008) 12:121–6. doi: 10.1007/s10029-007-0288-2

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

16. Kaafarani HM, Hur K, Hirter A, Kim LT, Thomas A, Berger DH, et al. Серома при вентральной послеоперационной герниорафии: частота, предикторы и исход. Am J Surg . (2009) 198:639–44. doi: 10.1016/j.amjsurg.2009.07.019

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

18.Младеновик Д., Девая Л.А., Тахир С., Николовский А. Техника Шевреля при лечении гигантской послеоперационной грыжи срединной линии. Scripta Sci Med . (2016) 48.

Академия Google

19. Mommers EHH, Leenders BJM, Leclercq WKG, de Vries Reilingh TS, Charbon JA. Модифицированная техника Chevrel для пластики вентральной грыжи: долгосрочные результаты когорты из одного центра. Грыжа . (2017) 21: 591–600. doi: 10.1007/s10029-017-1602-2

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

20.Ходжман Э.И., Уотсон М.Дж. Пересмотр пластики переднего влагалища прямой мышцы живота при послеоперационной грыже: 10-летний опыт. Мир J Surg . (2017) 41:713–21. doi: 10.1007/s00268-016-3774-9

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

23. Диксон С.Ф. Пластика послеоперационной грыжи. Хирургический акушер-гинеколог . (1929) 48:700–1.

Академия Google

24. Абрахамсон Дж. Ремонт плечевого шнурка. В: Bendavid R, Abrahamson J, ArreguieME, Flament JB, редакторы Phillips EH. Грыжи брюшной стенки – принципы и лечение . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer-Verlag (2001). п. 483–6.

Академия Google

25. Flament JB, Palot J-P, Burde A, Delattre J-F, Avisse C. Лечение больших послеоперационных грыж. В: Бендавид Р., Абрахамсон Дж., Арреги М.Е., Фламент Дж.Б., Филлипс Э.Х., редакторы. Грыжи брюшной стенки — принципы и лечение. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer-Verlag (2001). п. 508–16.

Академия Google

26. Фишер А.В., Горбрандт Э., Зауэрбрух Ф. Хирургический операционный зал. Лейпциг: Хоханн Амброзиус Барт Верлаг (1957).

27. Browse NL, Hurst P. Пластика длинных больших срединных послеоперационных грыж с использованием рефлекторных лоскутов влагалища передней прямой мышцы живота, армированного сеткой Marlex. Am J Surg . (1979) 138:738–9. дои: 10.1016/0002-9610(79)-7

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

29. Tubre DJ, Schroeder AD, Estes J, Eisenga J, Fitzgibbons RJ Jr. Инфекция области хирургического вмешательства: «Ахиллесова пята» при всех видах реконструкции грыжи брюшной стенки. Грыжа . (2018) 22: 1003–13. doi: 10.1007/s10029-018-1826-9

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

31. Гурусами К.С., Аллен В.Б. Дренирование раны после пластики послеоперационной грыжи. Кокрановская система базы данных, версия . (2013) 17:CD005570. doi: 10.1002/14651858.CD005570.pub4

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

32. Krpata DM, Prabhu AS, Carbonell AM, Haskins IN, Phillips S, Poulose BK, et al. Установка дренажа не увеличивает инфекционных осложнений после пластики ретромускулярной вентральной грыжи синтетической сеткой: анализ AHSQS. J Gastrointest Surg . (2017) 21:2083–9. doi: 10.1007/s11605-017-3601-0

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

33. Rothman JP, Gunnarsson U, Bisgaard T. Абдоминальные бандажи могут уменьшать боль и улучшать физическую функцию после обширных абдоминальных операций – систематический обзор. Дэн Мед J . (2014) 61:A4941.

Реферат PubMed | Академия Google

34. Köhler G, Koch OO, Antoniou SA, Lechner M, Mayer F, Emmanuel K. Профилактика образования подкожной серомы при открытой пластике вентральной грыжи с использованием нового низкотромбинового фибринового герметика. Мир J Surg . (2014) 38:2797–803. doi: 10.1007/s00268-014-2691-z

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

О хирургии послеоперационной грыжи живота

Это руководство поможет вам подготовиться к операции по поводу послеоперационной грыжи живота в центре Memorial Sloan Kettering (MSK). Это также поможет вам понять, чего ожидать во время выздоровления.

Прочтите это руководство по крайней мере один раз перед операцией и используйте его в качестве справочного материала в дни, предшествующие операции.

Берите это руководство с собой каждый раз, когда приходите в центр MSK, в том числе в день операции. Вы и ваша медицинская бригада будете обращаться к нему на протяжении всего лечения.

Back to top

О вашей операции

О грыжах брюшной стенки

Ваша брюшная стенка, состоящая из мышц, защищает органы в брюшной полости (живот).

Грыжа возникает, когда орган или жировая ткань сдавливаются через слабое место в мышцах живота или соединительной ткани (см. рис. 1).

Рисунок 1. Грыжа живота

Одним из видов грыж является послеоперационная грыжа. Послеоперационная грыжа может развиться вокруг разреза (хирургического разреза) в рубцовой ткани от более ранней операции (см. Рисунок 2). Это может произойти при любой операции, которая проводилась в области живота от грудины до паха.

Рисунок 2. Послеоперационная грыжа живота

Если у вас послеоперационная грыжа, вы можете заметить припухлость или выпуклость под кожей в месте предыдущей операции.Вы также можете испытывать дискомфорт в животе при подъеме или наклоне.

Об операции по удалению грыжи

Вам потребуется операция по исправлению грыжи. Существуют различные виды операций по удалению грыжи, в том числе открытая хирургия или лапароскопическая хирургия. Ваш хирург обсудит с вами, какой тип операции на грыжу лучше всего подходит для вас.

Лапароскопическая хирургия

При лапароскопической операции хирург сделает несколько небольших надрезов на животе. Ваш живот будет наполнен воздухом, чтобы хирург мог видеть ваши органы.Ваш хирург введет через разрез тонкий эндоскоп с подсветкой, называемый лапароскопом. Они вставят инструменты для восстановления грыжи через другие разрезы.

Открытая хирургия

При открытой операции хирург сделает достаточно большой разрез, чтобы удалить рубцовую ткань и жир с брюшной стенки рядом с грыжей. Они также могут наложить сетчатый пластырь, чтобы зафиксировать ослабленный участок брюшной стенки. Сетчатый пластырь будет прикреплен к брюшной стенке, закрывая отверстие или ослабленную область под ним.Со временем этот пластырь впитается в вашу внутреннюю брюшную стенку.

Операция продлится около 3 часов.

Back to top

Перед операцией

Информация в этом разделе поможет вам подготовиться к операции. Прочтите этот раздел, когда запланирована операция, и обращайтесь к нему по мере приближения даты операции. В нем содержится важная информация о том, что вам необходимо сделать перед операцией.

Читая этот раздел, записывайте любые вопросы, которые вы хотите задать своему лечащему врачу.

Подготовка к операции

Вы и ваша команда по уходу будете работать вместе, чтобы подготовиться к операции.

Помогите нам обеспечить вашу безопасность во время операции, сообщив нам, относятся ли к вам какие-либо из следующих утверждений, даже если вы не уверены.

  • Я принимаю разбавитель крови, такой как:
    • Аспирин
    • Гепарин
    • Варфарин (Джантовен ® или Кумадин ® )
    • Клопидогрел (Плавикс ® )
    • Эноксапарин (Lovenox ® )
    • Дабигатран (Прадакса ® )
    • Апиксабан (Эликвис ® )
    • Ривароксабан (Ксарелто ® )
    Есть и другие, поэтому убедитесь, что ваш лечащий врач знает обо всех лекарствах, которые вы принимаете.
  • Я принимаю лекарства, отпускаемые по рецепту (лекарства, которые прописывает мой лечащий врач), включая пластыри и кремы.
  • Я принимаю лекарства, отпускаемые без рецепта (лекарства, которые я покупаю без рецепта), в том числе пластыри и кремы.
  • Я принимаю пищевые добавки, такие как травы, витамины, минералы, натуральные или домашние средства.
  • У меня есть кардиостимулятор, автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (AICD) или другое сердечное устройство.
  • У меня апноэ во сне.
  • В прошлом у меня были проблемы с анестезией (лекарством, которое заставляет меня спать во время операции).
  • У меня аллергия на определенные лекарства или материалы, включая латекс.
  • Я не хочу делать переливание крови.
  • Я пью алкоголь.
  • Я курю или использую электронные устройства для курения (такие как вейп-ручка, электронная сигарета или Juul ® ).
  • Я употребляю рекреационные наркотики.
Об употреблении алкоголя

Количество выпитого алкоголя может повлиять на вас во время и после операции.Важно поговорить со своим лечащим врачом о том, сколько алкоголя вы пьете. Это поможет нам спланировать ваше лечение.

  • Если вы резко прекратите употреблять алкоголь, это может вызвать судороги, делирий и смерть. Если мы знаем, что вы подвержены риску этих осложнений, мы можем прописать лекарства, чтобы предотвратить их возникновение.
  • Если вы регулярно употребляете алкоголь, у вас может возникнуть риск других осложнений во время и после операции. К ним относятся кровотечения, инфекции, проблемы с сердцем и более длительное пребывание в больнице.

Вот что вы можете сделать перед операцией, чтобы избежать проблем:

  • Будьте честны со своим лечащим врачом в отношении того, сколько алкоголя вы пьете.
  • Постарайтесь бросить пить алкоголь перед операцией. Если у вас появились головная боль, тошнота (ощущение, что вас вот-вот вырвет), повышенная тревожность или вы не можете заснуть после того, как бросили пить, немедленно сообщите об этом своему лечащему врачу. Это ранние признаки отмены алкоголя, и их можно лечить.
  • Сообщите своему лечащему врачу, если вы не можете бросить пить.
  • Задайте своему лечащему врачу вопросы об употреблении алкоголя и хирургическом вмешательстве. Как всегда, вся ваша медицинская информация будет храниться в тайне.
О курении

Если вы курите, у вас могут возникнуть проблемы с дыханием во время операции. Остановка даже за несколько дней до операции может помочь. Если вы курите, ваш лечащий врач направит вас в нашу программу лечения табакокурения. Вы также можете связаться с программой, позвонив по телефону 212-610-0507.

Об апноэ во сне

Апноэ во сне — это распространенное расстройство дыхания, при котором человек останавливает дыхание на короткие промежутки времени во время сна. Наиболее распространенным типом является обструктивное апноэ сна (СОАС). При СОАС ваши дыхательные пути полностью блокируются во время сна. ОАС может вызвать серьезные проблемы во время и после операции.

Пожалуйста, сообщите нам, страдаете ли вы апноэ во сне или подозреваете, что оно у вас может быть. Если вы используете дыхательное устройство (например, устройство CPAP) для лечения апноэ во сне, возьмите его с собой в день операции.

В течение 30 дней после операции

Предоперационное тестирование (PST)

Перед операцией вам назначат предоперационное обследование (PST). Дата, время и место будут напечатаны в напоминании о приеме в кабинете вашего хирурга. Полезно взять с собой на прием по стандартному тихоокеанскому времени следующие вещи:

.
  • Список всех лекарств, которые вы принимаете, включая рецептурные и безрецептурные лекарства, пластыри и кремы.
  • Результаты любых тестов, проведенных за пределами центра MSK, таких как нагрузочный тест сердца, эхокардиограмма или допплеровское исследование сонных артерий.
  • Имя(а) и номер(а) телефона вашего(их) поставщика(ов) медицинских услуг.

Вы можете есть и принимать свои обычные лекарства в день приема.

Во время приема PST вы встретитесь с практикующей медсестрой (NP). Они тесно сотрудничают с анестезиологами (специализированными медицинскими работниками, которые сделают вам анестезию во время операции). Ваш лечащий врач вместе с вами рассмотрит вашу медицинскую и хирургическую историю. Вам могут назначить такие тесты, как электрокардиограмма (ЭКГ) для проверки сердечного ритма, рентген грудной клетки, анализы крови и любые другие тесты, необходимые для планирования лечения.Ваш NP также может порекомендовать вам обратиться к другим поставщикам медицинских услуг.

Ваш лечащий врач обсудит с вами, какие лекарства вам следует принимать утром в день операции.

Определите своего опекуна

Ваш опекун играет важную роль в уходе за вами. Перед операцией вы и лицо, осуществляющее уход, узнаете о вашей операции от медицинских работников. После операции ваш опекун отвезет вас домой после выписки из больницы. Они также помогут вам позаботиться о себе дома.

Для лиц, осуществляющих уход

‌  Ресурсы и поддержка доступны, чтобы помочь справиться с обязанностями, связанными с уходом за человеком, проходящим лечение от рака. Для получения ресурсов и информации о поддержке посетите веб-сайт www.mskcc.org/caregivers или прочитайте A Guide for Caregivers.

Заполните форму медицинской доверенности

Если вы еще не заполнили форму Health Care Proxy, мы рекомендуем вам заполнить ее сейчас. Если вы уже выполнили одно задание или у вас есть какие-либо другие предварительные указания, принесите их на следующую встречу.

Медицинская доверенность — это юридический документ, в котором указано лицо, которое будет говорить от вашего имени, если вы не можете общаться от своего имени. Человек, которого вы идентифицируете, называется вашим представителем по вопросам медицинского обслуживания.

Поговорите со своим поставщиком медицинских услуг, если вы заинтересованы в заполнении медицинской доверенности. Вы также можете ознакомиться с материалами «Предварительное планирование медицинского обслуживания» и «Как стать представителем по вопросам медицинского обслуживания» для получения информации о доверенности на получение медицинских услуг, других предварительных распоряжений и о том, как стать представителем по вопросам медицинского обслуживания.

Делайте упражнения на дыхание и кашель

Потренируйтесь глубоко дышать и кашлять перед операцией.Ваш поставщик медицинских услуг даст вам стимулирующий спирометр, чтобы помочь расширить ваши легкие. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Как использовать стимулирующий спирометр.

Соблюдайте здоровую диету

Перед операцией придерживайтесь хорошо сбалансированной здоровой диеты. Если вам нужна помощь с диетой, поговорите со своим лечащим врачом о встрече с клиническим врачом-диетологом.

Купите 4% раствор хлоргексидина глюконата (ХГГ) в качестве антисептического очищающего средства для кожи (например, Hibiclens®)

4% раствор CHG — это очищающее средство для кожи, которое убивает микробы в течение 24 часов после его использования.Принятие душа с ним перед операцией поможет снизить риск инфицирования после операции. Вы можете купить антисептическое очищающее средство для кожи с 4% раствором CHG в местной аптеке без рецепта.

За 7 дней до операции

Следуйте инструкциям вашего поставщика медицинских услуг по приему аспирина

Если вы принимаете аспирин или лекарство, содержащее аспирин, вам может потребоваться изменить дозу или прекратить прием за 7 дней до операции. Аспирин может вызвать кровотечение.

Следуйте инструкциям вашего лечащего врача. Не прекращайте принимать аспирин, если вам об этом не скажут. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Общие лекарства, содержащие аспирин, другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или витамин Е.

Прекратите принимать витамин Е, поливитамины, лечебные травы и другие пищевые добавки

Прекратите прием витамина Е, поливитаминов, лечебных трав и других пищевых добавок за 7 дней до операции.Эти вещи могут вызвать кровотечение. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Травяные лекарственные средства и лечение рака.

За 2 дня до операции

Прекратить прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)

Прекратите прием НПВП, таких как ибупрофен (Advil ® и Motrin ® ) и напроксен (Aleve ® ), за 2 дня до операции. Эти лекарства могут вызвать кровотечение. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Общие лекарства, содержащие аспирин, другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или витамин Е.

За 1 день до операции

Соблюдайте диету с прозрачными жидкостями

За день до операции вам необходимо соблюдать диету с использованием прозрачных жидкостей. Диета с прозрачными жидкостями включает только те жидкости, сквозь которые вы можете видеть. Вы можете найти примеры в таблице «Прозрачная жидкая диета».

Пока вы придерживаетесь диеты с прозрачной жидкостью:

  • Не ешьте твердую пищу.
  • Старайтесь выпивать не менее 1 (8 унций) стакана прозрачной жидкости каждый час, пока вы бодрствуете.
  • Пейте различные прозрачные жидкости. Не пейте только воду, кофе и чай.
  • Не пейте жидкости без сахара, за исключением случаев, когда у вас диабет и если член вашей медицинской бригады не сказал вам об этом.
Для больных диабетом

Если у вас диабет, спросите лечащего врача, что делать, пока вы придерживаетесь диеты с использованием прозрачных жидкостей.

  • Если вы принимаете инсулин или другое лекарство от диабета, спросите, нужно ли вам изменить дозу.
  • Спросите, следует ли вам пить прозрачные жидкости без сахара.

Не забывайте часто проверять уровень сахара в крови, пока вы соблюдаете диету с использованием прозрачных жидкостей. Если у вас есть какие-либо вопросы, поговорите со своим лечащим врачом.

Прозрачная жидкая диета
  Напиток Не пить
Супы
  • Прозрачный бульон, бульон или консоме
  • Любые продукты с кусочками сушеных продуктов или приправ
Сладости
  • Желатин (например, Jell-O ® )
  • Ароматизированный лед
  • Карамель (например, Life Savers ® )
Напитки
  • Чистые фруктовые соки (такие как лимонад, яблочный, клюквенный и виноградный соки)
  • Содовая (например, имбирный эль, 7UP ® , Sprite ® и сельтерская)
  • Спортивные напитки (например, Gatorade ® )
  • Черный кофе
  • Чай
  • Вода
  • Соки с мякотью
  • Нектары
  • Смузи или коктейли
  • Молоко или сливки
  • Алкогольные напитки
При необходимости начать подготовку кишечника

Если ваш хирург или медсестра/медбрат сказали вам, что вам необходимо провести подготовку кишечника, вам нужно будет начать ее за 1 день до операции.Во время подготовки кишечника:

  • Не ешьте твердую пищу.
  • Пейте много жидкости, кроме воды, черного кофе и чая. Старайтесь выпивать не менее 1 стакана (8 унций) каждый час, пока вы бодрствуете.

В 14:00 за день до операции выпейте цитрат магния.

Обратите внимание на время операции

Сотрудник приемного отделения позвонит вам после 14:00 за день до операции. Если ваша операция назначена на понедельник, вам позвонят в предыдущую пятницу.Если вам не позвонят до 19:00, позвоните по номеру 212-639-5014.

Сотрудник сообщит вам, во сколько вам следует прибыть в больницу на операцию. Они также напомнят вам, куда идти.

Это будет одно из следующих мест:

  • Предоперационный центр (PSC) на 2 этаже nd
    1275 York Avenue (между улицами East 67 th и East 68 th )
    New York, NY 10065 902 6 9090 M лифт 2 до 5 2 го 2 го этажа
  • Presurgical Center (PSC) на 6 этаже
    1275 York Avenue (между улицами East 67 th и East 68 th )
    New York, NY 10065
    Лифт B до 6 4 этажа
Принятие душа с 4% раствором ХГГ антисептическим очищающим средством для кожи (например, Hibiclens)

Накануне операции примите душ, используя антисептическое очищающее средство для кожи с 4% раствором CHG.

  1. Используйте свой обычный шампунь для мытья головы. Хорошо промойте голову.
  2. Используйте обычное мыло, чтобы вымыть лицо и область половых органов. Хорошо промойте тело теплой водой.
  3. Откройте флакон с 4% раствором CHG. Налейте немного на руку или чистую тряпку.
  4. Отойдите от струи душа. Аккуратно втирайте 4% раствор ХГГ в тело от шеи до ступней. Не наносите его на лицо или область половых органов.
  5. Вернитесь в струю душа, чтобы смыть 4% раствор CHG.Используйте теплую воду.
  6. После душа вытрите себя чистым полотенцем.
  7. Не наносите лосьон, крем, дезодорант, косметику, пудру, духи или одеколон после душа.
Сон

Ложитесь спать пораньше и хорошо высыпайтесь.

Инструкции по приему пищи перед операцией

‌  
Ничего не ешьте после полуночи накануне операции. Сюда входят леденцы и жевательная резинка.
 

Утро вашей операции

Инструкции по питью перед операцией

‌  Вы можете выпить в общей сложности 12 унций воды между полуночью и за 2 часа до запланированного времени прибытия.Не пейте больше ничего.

Не пейте ничего за 2 часа до запланированного времени прибытия. Сюда входит вода.

Принимайте лекарства согласно инструкции

Если ваш лечащий врач сказал вам принимать определенные лекарства утром в день операции, принимайте только эти лекарства, запивая их глотком воды. В зависимости от того, какие лекарства вы принимаете, это могут быть все, некоторые или ни одно из ваших обычных утренних лекарств.

Принятие душа с 4%-ным раствором CHG, антисептическим очищающим средством для кожи (например, Hibiclens)

Перед отъездом в больницу примите душ с антисептическим очищающим средством для кожи с 4% раствором ХГГ.Используйте его так же, как и накануне вечером.

Не наносите лосьон, крем, дезодорант, косметику, пудру, духи или одеколон после душа.

Что нужно помнить
  • Наденьте что-нибудь удобное и свободное.
  • Если вы носите контактные линзы, наденьте вместо них очки. Ношение контактных линз во время операции может повредить глаза.
  • Не носите никаких металлических предметов. Снимите все украшения, включая пирсинг. Оборудование, используемое во время операции, может вызвать ожоги при соприкосновении с металлом.
  • Не наносите лосьон, крем, дезодорант, косметику, пудру, духи или одеколон.
  • Оставьте ценные вещи (например, кредитные карты, украшения и чековую книжку) дома.
  • Если у вас менструация (у вас месячные), используйте гигиеническую прокладку, а не тампон. Вы получите одноразовое нижнее белье, а также прокладку, если это необходимо.
Что взять с собой
  • Ваше дыхательное устройство для лечения апноэ во сне (например, устройство CPAP), если оно у вас есть.
  • Ваш спасательный ингалятор (например, альбутерол от астмы), если он у вас есть.
  • Ваш стимулирующий спирометр, если он у вас есть.
  • Форма доверенности на медицинское обслуживание и другие предварительные распоряжения, если вы их заполнили.
  • Ваш мобильный телефон и зарядное устройство.
  • Только деньги, которые могут понадобиться для мелких покупок (например, газеты).
  • Чемодан для ваших личных вещей (например, очков, слуховых аппаратов, зубных протезов, протезов, париков и предметов религиозного назначения), если они у вас есть.
  • Список лекарств, которые вы принимаете дома.
  • Это руководство. Ваша медицинская бригада будет использовать его, чтобы научить вас ухаживать за собой после операции.
Где припарковаться
Гараж

MSK находится на улице East 66 th между York и First Avenue. Если у вас есть вопросы о ценах, позвоните по телефону 212-639-2338.

Чтобы добраться до гаража, поверните на восточную улицу 66 th от York Avenue. Гараж находится примерно в четверти квартала от Йорк-авеню.Он находится на правой (северной) стороне улицы. Есть туннель, по которому можно пройти, который соединяет гараж с больницей.

Есть и другие гаражи, расположенные по адресу:

  • Восток 69 Улица между Первой и Второй авеню
  • East 67 th Street между York и First Avenue
  • East 65 th Street между Первой и Второй авеню
Когда вы в больнице

Вам будет предложено произнести и произнести по буквам свое имя и дату рождения много раз.Это для вашей безопасности. Людям с одинаковыми или похожими именами может быть назначена операция в один и тот же день.

Оденься перед операцией

Когда придет время переодеваться для операции, вы получите больничный халат, халат и нескользящие носки.

Встретиться с медсестрой

Вы встретитесь с медсестрой перед операцией. Сообщите им дозу любых лекарств, которые вы принимали после полуночи (включая рецептурные и безрецептурные лекарства, пластыри и кремы), и время, когда вы их принимали.

Ваша медсестра/медбрат может установить внутривенный катетер (IV) в одну из ваших вен, обычно на руку. Если ваша медсестра не поставит капельницу, анестезиолог сделает это в операционной.

Встреча с анестезиологом

Вы также встретитесь с анестезиологом перед операцией. Их будет:

  • Ознакомьтесь с историей болезни вместе с вами.
  • Спросите, были ли у вас в прошлом проблемы с анестезией, включая тошноту или боль.
  • Поговорите с вами о вашем комфорте и безопасности во время операции.
  • Поговорите с вами о виде анестезии, которую вы получите.
  • Ответьте на вопросы об анестезии.
Подготовьтесь к операции

Когда придет время операции, вам нужно будет снять слуховые аппараты, зубные протезы, протезы, парик и религиозные предметы, если они у вас есть.

Либо вы пойдете в операционную, либо сотрудник принесет вам носилки. Сотрудник операционной поможет вам лечь на операционную кровать и наденет компрессионные сапоги на голени.Они мягко надуваются и сдуваются, чтобы улучшить кровоток в ногах.

Когда вы почувствуете себя комфортно, анестезиолог введет вам анестезию через капельницу, и вы уснете. Вы также будете получать жидкости через капельницу во время и после операции.

Во время операции

После того, как вы полностью заснете, вам через рот в дыхательное горло введут дыхательную трубку, чтобы помочь вам дышать. Также будет установлен мочевой катетер (Фолея) для оттока мочи (мочы) из мочевого пузыря.

После завершения операции разрез будет закрыт с помощью скоб или швов (швов). Вам также будут накладывать Steri-Strips (тонкие кусочки хирургической ленты) на разрезы. Ваши разрезы могут быть закрыты повязкой. Дыхательную трубку обычно удаляют, пока вы еще находитесь в операционной.

Back to top

После операции

Информация в этом разделе расскажет вам, чего ожидать после операции, как во время пребывания в больнице, так и после выписки из больницы.Вы узнаете, как безопасно восстановиться после операции.

Читая этот раздел, записывайте любые вопросы, которые вы хотите задать своему лечащему врачу.

Чего ожидать

Когда вы проснетесь после операции, вы окажетесь в отделении посленаркозного ухода (PACU).

Вы будете получать кислород через тонкую трубку, расположенную под носом, которая называется назальной канюлей. Медсестра будет контролировать температуру вашего тела, пульс, кровяное давление и уровень кислорода.

Вам установят катетер Фолея в мочевой пузырь для контроля количества выделяемой мочи.У большинства людей ее удаляют через 2 дня после операции. У вас также будут компрессионные сапоги на голени. Их снимут, когда вы сможете ходить.

У вас также может быть дренаж Jackson-Pratt ® (дренаж JP). Дренаж используется для сбора лишней жидкости, чтобы снизить риск заражения и помочь вашему телу выздороветь. В большинстве случаев дренажи удаляют через несколько дней. Если вы вернетесь домой с дренажем, медсестра/медбрат покажет вам, как за ним ухаживать.

Вам дадут лекарства, чтобы облегчить боль и обеспечить комфорт.Существуют различные способы введения этих препаратов.

  • Эпидуральный катетер. Некоторые люди могут получать обезболивающие через эпидуральный катетер в позвоночнике. Это может быть устройство для обезболивания, контролируемого пациентом (PCA). PCA использует компьютеризированную помпу для доставки обезболивающего в капельницу. Для получения дополнительной информации прочтите Анальгезия, контролируемая пациентом (PCA).
  • Блокада нервов. Некоторые люди могут получить блокаду нерва до или во время операции. При блокаде нерва врач вводит лекарство в часть нерва, чтобы уменьшить боль после операции.
  • Внутривенные препараты. Некоторым людям могут вводить обезболивающие препараты прямо в вену через капельницу.
  • Пероральные препараты. Некоторые люди могут принимать пероральные обезболивающие препараты (лекарства, которые проглатывают, например таблетки).

У вас может быть 1 или несколько из них после операции. Все они являются эффективными методами контроля вашей боли, и ваш врач поговорит с вами, прежде чем выбрать лучший из них для вас.

После пребывания в отделении интенсивной терапии сотрудник отведет вас в вашу больничную палату.Вскоре после того, как вы прибудете в свою комнату, вам помогут встать с кровати и сесть на стул.

Медсестра/медбрат расскажет вам, как восстановиться после операции. Ниже приведены примеры того, как вы можете помочь себе безопасно восстановиться.

  • После операции важно ходить. Ходьба каждые 2 часа — хорошая цель. Это поможет предотвратить образование тромбов в ногах.
  • Используйте стимулирующий спирометр. Это поможет вашим легким расшириться, что предотвратит пневмонию. Для получения дополнительной информации прочитайте «Как использовать стимулирующий спирометр».

Часто задаваемые вопросы

Будут ли у меня боли после операции?

После операции вы будете испытывать некоторую боль в месте разреза(ов). Ваш врач и медсестра/медбрат будут часто спрашивать вас о вашей боли. При необходимости вам дадут лекарство для снятия боли. Если боль не проходит, сообщите об этом своему врачу или медсестре. Важно контролировать свою боль, чтобы вы могли кашлять, глубоко дышать, использовать стимулирующий спирометр, вставать с постели и ходить.

Смогу ли я есть?

На следующий день после операции вам могут дать кусочки льда.После этого можно приступать к глоткам прозрачных жидкостей. По мере выздоровления вы будете постепенно переходить на обычную диету.

Как долго я буду в больнице?

Большинство людей находятся в больнице в течение 2 дней после лапароскопической операции и 5 дней после открытой операции, но это зависит от того, какая именно операция была проведена.

Будет ли у меня боль, когда я дома?

Продолжительность боли или дискомфорта у каждого человека разная. Когда вы вернетесь домой, у вас все еще может быть некоторая боль, и, вероятно, вы будете принимать обезболивающее.Следуйте приведенным ниже инструкциям:

  • Принимайте лекарства в соответствии с указаниями и по мере необходимости.
  • Позвоните своему врачу, если назначенное вам лекарство не облегчает вашу боль.
  • Не садитесь за руль и не пейте алкоголь, пока принимаете обезболивающие.
  • По мере того, как ваш разрез заживет, вы будете меньше болеть и нуждаться в меньшем количестве обезболивающих. Мягкое болеутоляющее средство, такое как ацетаминофен (тайленол) или ибупрофен (адвил), облегчит боль и дискомфорт. Однако большое количество ацетаминофена может нанести вред вашей печени.Не принимайте больше ацетаминофена, чем указано на упаковке или в соответствии с указаниями врача или медсестры.
  • Обезболивающие должны помочь вам, когда вы возобновите свою обычную деятельность. Принимайте достаточное количество лекарств для комфортного выполнения упражнений. Обезболивающие препараты наиболее эффективны через 30–45 минут после приема. Следите за тем, когда вы принимаете обезболивающее. Принимать его, когда ваша боль только начинается, более эффективно, чем ждать, пока боль усилится.

Обезболивающие могут вызвать запор (уменьшение количества испражнений, чем обычно для вас).

Как предотвратить запор?
  • Ходите в туалет в одно и то же время каждый день. Ваше тело привыкнет к этому времени.
  • Если вам хочется пойти, не откладывайте. Старайтесь ходить в туалет через 5–15 минут после еды.
  • После завтрака самое время опорожнить кишечник. Рефлексы в толстой кишке в это время наиболее сильны.
  • Упражняйтесь, если можете. Ходьба — отличная форма упражнений.
  • Выпивайте 8 стаканов (8 унций) (2 литра) жидкости в день, если можете.Пейте воду, соки, супы, мороженое и другие напитки, не содержащие кофеин. Напитки с кофеином, такие как кофе и газированные напитки, вытягивают жидкость из организма.
  • Медленно увеличивайте количество клетчатки в своем рационе до 25–35 граммов в день. Фрукты, овощи, цельнозерновые и крупы содержат клетчатку. Если у вас есть стома или вы недавно перенесли операцию на кишечнике, проконсультируйтесь с врачом или медсестрой, прежде чем вносить какие-либо изменения в свой рацион.
  • Для лечения запоров доступны как безрецептурные, так и отпускаемые по рецепту лекарства.Сначала начните с 1 из следующих безрецептурных препаратов:
    • Полиэтиленгликоль (MiraLAX ® ) 17 г в день.
    • Сенна (Senokot ® ) 2 таблетки перед сном. Это стимулирующее слабительное, которое может вызвать спазмы. Если у вас не было стула в течение 2 дней, позвоните своему врачу или медсестре.
Как ухаживать за разрезом?

Расположение вашего разреза будет зависеть от типа операции, которую вы перенесли. Онемение кожи под разрезом является нормальным явлением, потому что некоторые нервы были перерезаны.Онемение пройдет со временем.

  • К тому времени, как вы будете готовы выписаться из больницы, ваш хирургический разрез начнет заживать.
  • Перед выпиской из больницы осмотрите разрез вместе с медсестрой, чтобы знать, как он выглядит.
  • Если из вашего разреза выделяется что-либо, запишите количество и цвет. Позвоните в офис своего врача и поговорите с медсестрой о любых выделениях из вашего разреза.

Медсестра/медбрат обсудит с вами признаки инфекции.

Если вы идете домой с повязками на разрезе, меняйте их не реже одного раза в день и чаще, если они становятся влажными из-за выделений. Когда из разреза больше не будет течь, его можно оставить открытым.

Если вы вернетесь домой с полосками Steri-Strips на разрезе, они ослабнут и отпадут сами по себе. Если они не отпали в течение 10 дней, вы можете их удалить.

Если вы вернетесь домой с клеем на швах, он также ослабнет и отслоится, как Steri-Strips.

Нормально ли чувствовать усталость?

Да, после операции часто возникает чувство усталости (усталости), которое может длиться от 6 до 8 недель. Это будет улучшаться медленно с течением времени. Старайтесь каждый день повышать уровень активности, чтобы справиться с усталостью. Вставай, одевайся и иди. Вам может понадобиться вздремнуть днем, но старайтесь как можно дольше не ложиться в постель, чтобы выспаться ночью.

Как изменится мой рацион после операции?

После операции у вас может отсутствовать аппетит, и вы можете быстро чувствовать себя сытым после еды.Они ожидаемы и должны улучшаться со временем. Старайтесь есть любимую еду небольшими порциями в течение дня. Важно получать достаточное количество калорий и белка, чтобы предотвратить потерю веса и способствовать выздоровлению.

Можно ли принять душ?

Да, ты можешь принять душ, когда вернешься домой. Теплый душ расслабляет и помогает уменьшить мышечные боли. Используйте мыло, когда принимаете душ, и осторожно мойте разрез. После душа промокните области насухо полотенцем и оставьте разрез открытым (если нет дренажа).Позвоните своему врачу, если заметите покраснение или выделения из разреза.

Не принимайте ванны, пока не обсудите это со своим врачом на первом приеме после операции.

Когда мне безопасно водить машину?

Вы не можете водить машину, пока принимаете обезболивающие. Поговорите со своим врачом о том, когда вы сможете возобновить вождение автомобиля.

Какие упражнения можно делать?

Упражнения помогут вам набраться сил и почувствовать себя лучше. Ходьба — отличная форма упражнений.Постепенно увеличивайте пройденное расстояние. Спросите своего врача или медсестру, прежде чем приступать к более напряженным упражнениям.

Когда я могу поднимать тяжелые предметы?

Перед подъемом тяжестей проконсультируйтесь с врачом. Обычно вы не должны поднимать ничего тяжелее 10 фунтов (4,5 кг) в течение как минимум 6 недель. Спросите своего врача, как долго вам следует избегать поднятия тяжестей.

Когда у меня первый прием после операции?

Ваш первый прием после операции обычно проводится через 1–2 недели после выписки из больницы.Ваша медсестра/медбрат даст вам инструкции о том, как записаться на прием, включая номер телефона, по которому следует позвонить.

Как мне справиться со своими чувствами?

После операции по поводу серьезного заболевания у вас могут возникнуть новые и неприятные чувства. Многие люди говорят, что в тот или иной момент они чувствовали себя плачущими, грустными, обеспокоенными, нервными, раздражительными и злыми. Вы можете обнаружить, что не можете контролировать некоторые из этих чувств. Если это произойдет, рекомендуется обратиться за эмоциональной поддержкой.

Первый шаг к преодолению трудностей — рассказать о том, что вы чувствуете.Семья и друзья могут помочь. Ваша медсестра, врач и социальный работник могут успокоить, поддержать и направить вас. Всегда полезно сообщить этим специалистам, как вы, ваша семья и ваши друзья чувствуете себя эмоционально. Многие ресурсы доступны для пациентов и их семей. Находитесь ли вы в больнице или дома, медсестры, врачи и социальные работники всегда готовы помочь вам, вашей семье и друзьям справиться с эмоциональными аспектами вашей болезни.

Что делать, если у меня есть другие вопросы?

Если у вас есть какие-либо вопросы или опасения, обратитесь к своему врачу или медсестре.Вы можете связаться с ними с понедельника по пятницу с 9:00 до 17:00.

После 17:00, в выходные и праздничные дни звоните по телефону 212-639-2000 и попросите дежурного врача вызвать вашего врача.

Back to top

Когда обращаться к поставщику медицинских услуг

Обратитесь к своему поставщику медицинских услуг, если у вас есть:

  • Лихорадка 101 °F (38,3 °C) или выше
  • Покраснение или выделения из разреза
  • Любое внезапное усиление боли или новая боль
  • Тошнота и рвота
  • Диарея (жидкий или водянистый стул)
  • Запор
  • Любые проблемы или вопросы по сливу JP
  • Любой новый или необъяснимый симптом
  • Любые вопросы или проблемы
Back to top

Служба поддержки

В этом разделе приведен список служб поддержки, которые могут помочь вам подготовиться к операции и безопасно восстановиться.

Читая этот раздел, записывайте любые вопросы, которые вы хотите задать своему лечащему врачу.

Служба поддержки MSK

Для получения дополнительной информации в Интернете посетите раздел «Типы рака» на сайте www.mskcc.org.

Приемное отделение
212-639-7606
Звоните, если у вас есть вопросы о госпитализации, в том числе запрос на отдельную палату.

Анестезия
212-639-6840
Звоните, если у вас есть вопросы об анестезии.

Кабинет доноров крови
212-639-7643
Позвоните для получения информации, если вы заинтересованы в сдаче крови или тромбоцитов.

Международный центр Bobst
888-675-7722
MSK принимает пациентов со всего мира. Если вы являетесь иностранным пациентом, позвоните, чтобы вам помогли организовать лечение.

Консультационный центр
646-888-0200
Многие люди считают, что консультации помогают им. Мы предоставляем консультации для отдельных лиц, пар, семей и групп, а также лекарства, которые помогут, если вы чувствуете тревогу или депрессию.Чтобы записаться на прием, попросите направление у своего поставщика медицинских услуг или позвоните по номеру, указанному выше.

Программа женской сексуальной медицины и женского здоровья
646-888-5076
Рак и лечение рака могут повлиять на ваше сексуальное здоровье. Наша программа «Женская сексуальная медицина и женское здоровье» может помочь, если вы имеете дело с проблемами сексуального здоровья, связанными с раком, такими как преждевременная менопауза или проблемы с фертильностью. Позвоните, чтобы получить дополнительную информацию или записаться на прием. Мы можем помочь вам принять меры и решить проблемы с сексуальным здоровьем до, во время или после вашего лечения.

Программа Food Pantry
646-888-8055
Программа Food Pantry предоставляет еду нуждающимся людям во время лечения рака. Для получения дополнительной информации поговорите со своим поставщиком медицинских услуг или позвоните по указанному выше номеру.

Служба интегративной медицины
646-888-0800
Служба интегративной медицины предлагает множество услуг, дополняющих (совместно с) традиционное медицинское обслуживание, включая музыкальную терапию, терапию разума и тела, танцевальную и двигательную терапию, йогу и тактильную терапию.

Программа мужской сексуальной и репродуктивной медицины
646-888-6024
Рак и лечение рака могут повлиять на ваше сексуальное здоровье. Наша программа мужской сексуальной и репродуктивной медицины может помочь, если вы имеете дело с проблемами сексуального здоровья, связанными с раком, такими как эректильная дисфункция (ЭД). Позвоните, чтобы получить информацию или записаться на прием. Мы можем помочь вам принять меры и решить проблемы с сексуальным здоровьем до, во время или после вашего лечения.

МСК Библиотека
Библиотека.mskcc.org
212-639-7439
Вы можете посетить веб-сайт нашей библиотеки или поговорить со справочным персоналом библиотеки, чтобы получить дополнительную информацию о вашем конкретном типе рака. Вы также можете посетить LibGuides на веб-сайте библиотеки MSK по адресу libguides.mskcc.org

.

Обучение пациентов и лиц, осуществляющих уход
www.mskcc.org/pe
Посетите веб-сайт обучения пациентов и лиц, осуществляющих уход, для поиска в нашей виртуальной библиотеке. Там вы можете найти письменные образовательные ресурсы, видео и онлайн-программы.

Программа поддержки пациентов и опекунов
212-639-5007
Вам может быть приятно поговорить с кем-то, кто прошел через подобное лечение.Вы можете поговорить с бывшим пациентом центра MSK или лицом, осуществляющим уход, в рамках нашей Программы поддержки пациентов и лиц, осуществляющих уход. Эти разговоры конфиденциальны. Они могут проходить лично или по телефону.

Выставление счетов пациентам
646-227-3378
Позвоните, если у вас есть вопросы о предварительной авторизации в вашей страховой компании. Это также называется предварительным одобрением.

Представительство пациентов
212-639-7202
Позвоните, если у вас есть вопросы о форме Health Care Proxy или если у вас есть опасения по поводу вашего лечения.

Медсестра-помощник в периоперационном периоде
212-639-5935
Позвоните, если у вас есть вопросы о раскрытии MSK какой-либо информации во время операции.

Частная медсестра
212-639-6892
Вы можете запросить частных сиделок или сопровождающих. Позвоните для получения дополнительной информации.

Программа Resources for Life After Cancer (RLAC)
646-888-8106
В MSK уход не заканчивается после активного лечения. Программа RLAC предназначена для пациентов и их семей, завершивших лечение.Эта программа предлагает множество услуг, включая семинары, мастер-классы, группы поддержки, консультации по вопросам жизни после лечения, а также помощь в вопросах страхования и трудоустройства.

Social Work
212-639-7020
Социальные работники помогают пациентам, членам их семей и друзьям решать проблемы, характерные для больных раком. Они предоставляют индивидуальные консультации и группы поддержки на протяжении всего курса лечения и могут помочь вам общаться с детьми и другими членами семьи. Наши социальные работники также могут помочь вам направить вас в общественные организации и программы, а также предоставить финансовые ресурсы, если вы имеете на это право.

Духовная помощь
212-639-5982
Наши капелланы (духовные наставники) готовы выслушать, помочь поддержать членов семьи, помолиться, связаться с местным духовенством или религиозными группами или просто быть утешительным товарищем и духовным присутствием. Запросить духовную поддержку может любой желающий, независимо от формальной религиозной принадлежности. Межконфессиональная часовня центра MSK расположена недалеко от главного вестибюля Мемориальной больницы. Он открыт 24 часа в сутки. Если у вас экстренная ситуация, звоните по номеру 212-639-2000. Попросите капеллана по вызову.

Программа лечения табакокурения
212-610-0507
Если вы хотите бросить курить, в центре MSK есть специалисты, которые могут вам помочь. Звоните для информации.

Виртуальные программы
www.mskcc.org/vp
Виртуальные программы центра MSK предлагают онлайн-обучение и поддержку пациентов и лиц, ухаживающих за ними, даже если вы не можете прийти в центр MSK лично. Благодаря интерактивным сеансам в режиме реального времени вы можете узнать о своем диагнозе, о том, чего ожидать во время лечения, и о том, как подготовиться к различным этапам лечения рака.Сеансы конфиденциальны, бесплатны и проводятся опытным клиническим персоналом. Если вы хотите присоединиться к виртуальной программе, посетите наш веб-сайт по адресу www.mskcc.org/vp для получения дополнительной информации.

Внешние вспомогательные услуги

Access-A-Ride
web.mta.info/nyct/paratran/guide.htm
877-337-2017
В Нью-Йорке MTA предлагает совместные поездки от двери до двери для людей с инвалиды, которые не могут пользоваться общественным автобусом или метро.

Air Charity Network
www.aircharitynetwork.org
877-621-7177
Предоставляет проезд в лечебные центры.

Американское онкологическое общество (ACS)
www.cancer.org
800-ACS-2345 (800-227-2345)
Предлагает разнообразную информацию и услуги, включая Hope Lodge, бесплатное место для проживания пациентов и лиц, осуществляющих уход во время лечения рака.

Cancer and Careers
www.cancerandcareers.org
Ресурс для обучения, инструментов и мероприятий для сотрудников, больных раком.

Рак Уход
www.cancercare.org
800-813-4673
275 седьмой авеню (между западными 25 -го улицами & 26 Th )
New York, NY 10001
обеспечивает консультирование, группы поддержки, образовательные семинары, публикации и финансовая помощь.

Сообщество поддержки рака
www.cancersupportcommunity.org
Предоставляет поддержку и обучение людям, страдающим раком.

Caregiver Action Network
www.caregiveraction.org
800-896-3650
Предоставляет образование и поддержку людям, ухаживающим за близкими людьми с хроническими заболеваниями или инвалидностью.

Corporate Angel Network
www.corpangelnetwork.org
866-328-1313
Предлагает бесплатные поездки на лечение по стране с использованием свободных мест на корпоративных самолетах.

Gilda’s Club
www.gildasclubnyc.org
212-647-9700
Место, где больные раком мужчины, женщины и дети находят социальную и эмоциональную поддержку посредством общения, семинаров, лекций и общественных мероприятий.

Good Days
www.mygooddays.org
877-968-7233
Предлагает финансовую помощь для оплаты доплат во время лечения. Пациенты должны иметь медицинскую страховку, соответствовать критериям дохода и получать прописанные лекарства, входящие в фармакологический справочник Good Days.

Healthwell Foundation
www.healthwellfoundation.org
800-675-8416
Предоставляет финансовую помощь для покрытия доплат, медицинских страховых взносов и франшиз на определенные лекарства и методы лечения.

Joe’s House
www.joeshouse.org
877-563-7468
Список мест, где можно остановиться рядом с лечебными центрами для больных раком и их семей.

LGBT Cancer Project
http://lgbtcancer.com/
Обеспечивает поддержку и защиту ЛГБТ-сообщества, включая онлайн-группы поддержки и базу данных клинических испытаний, ориентированных на ЛГБТ.

LIVESTRONG Fertility
www.livestrong.org/we-can-help/fertility-services
855-744-7777
Предоставляет репродуктивную информацию и поддержку онкологическим больным и выжившим, лечение которых связано с риском бесплодия.

Look Good Feel Better Program
www.lookgoodfeelbetter.org
800-395-LOOK (800-395-5665)
Эта программа предлагает семинары, на которых вы узнаете, что вы можете сделать, чтобы улучшить свое самочувствие. Чтобы получить дополнительную информацию или записаться на семинар, позвоните по номеру, указанному выше, или посетите веб-сайт программы.

Национальный институт рака
www.cancer.gov
800-4-CANCER (800-422-6237)

Национальная сеть юридических услуг по борьбе с раком
www.nclsn.org
Бесплатная юридическая программа защиты от рака.

Национальная онкологическая сеть ЛГБТ
www.cancer-network.org
Предоставляет образование, обучение и защиту для ЛГБТ, переживших рак, и тех, кто находится в группе риска.

Needy Meds
www.needymeds.org
Список программ помощи пациентам для брендовых и непатентованных лекарств.

NYRx
www.nyrxplan.com
Предоставляет отпускаемые по рецепту пособия правомочным работникам и пенсионерам работодателей государственного сектора в штате Нью-Йорк.

Партнерство по оказанию помощи по рецептам
www.pparx.org
888-477-2669
Помогает соответствующим требованиям пациентам без покрытия рецептурных препаратов получать бесплатные или недорогие лекарства.

Patient Access Network Foundation
www.panfoundation.org
866-316-7263
Предоставляет помощь с доплатами для пациентов со страховкой.

Patient Advocate Foundation
www.patientadvocate.org
800-532-5274
Предоставляет доступ к медицинскому обслуживанию, финансовой помощи, страховой помощи, помощи в сохранении работы и доступ к национальному каталогу ресурсов для лиц с недостаточной страховкой.

RxHope
www.rxhope.com
877-267-0517
Предоставляет помощь людям в приобретении лекарств, которые они не могут себе позволить.

Что такое вентральная послеоперационная грыжа: Профилактика послеоперационных вентральных грыж: современное состояние проблемы

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.