Пролапс матки — лечение, симптомы, операция пролапса матки
Пролапс матки – это нарушения архитектоники матки и неправильное ее местоположение в организме женщины относительно других органов половой системы, матка опускается книзу. Пролапс матки является повсеместно распространенным и процентный уровень заболеваемости достигает 26%. Частота встречаемости прямопропорциональна возрастному фактору и расовой принадлежности. Но, не учитывая такую распространенность, раннее выявление крайне нелегкое, поскольку симптомокомплекс дублирует иные заболевания гинекологической области. Как результат, большинство женщин за помощью врача обращаются несвоевременно. Упущенное время и стремительное прогрессирование патологии усугубляют как повседневную активность, так и половую сферу активности, вызывает утрату трудоспособности. Только у 10% находят ранние проявления и назначается своевременное лечение. Весьма часто диагностируют пролапс матки при менопаузе, у около пятидесяти из ста пациенток, но уже при развившемся процессе и сложности применения консервативных методов лечения.
Причины пролапса матки
Пусковыми механизмами пролапса матки могут выступать многие заболевания, последствия которых могут вести к снижению амортизации мускулатуры тазовой зоны и связочной системы, основная функция которых – это поддержание и защита репродуктивных органов. Первопричиной не является один, а скорее сочетание нескольких факторов одновременно. Таковыми являются:
— Генетический фактор. Аутоиммунные заболевания соединительных тканей, а также анатомически врожденные пороки тазового дна. Расовый фактор встречается реже, но частота заболеваемости существенно выше у испанок и азиаток. Пролапс передней стенки матки часто передается по материнской линии. Астеническое телосложение, как наследственный фактор.
— Многочисленные и многоплодные роды, а также рождение крупного ребенка.
— Наличие повреждений родовой деятельности. При ягодичном предлежании ребенка, применение акушерских щипцов и применении вакуума при извлекании плода. Во время затяжных родов могут возникать аномалии родовых сил и удлиняется период потуг, что также ведет к возникновению значительных разрывов промежности.
— Аборт. Поэтому, если не планируется беременность, следует использовать контрацепцию для предотвращения нежелательных последствий. Также не рекомендуют проводить аборт при уже имеющемся подтвержденном диагнозе пролапс матки, иначе частота развития осложнений возрастает.
— Повреждения нервов и нарушение иннервации, особенно мочеполовой диафрагмы. При повреждениях нарушается нормальная сократительная функция мышц или это приводят к их частичному провисанию.
— Повышение внутрибрюшного давления вследствие таких причин как: ожирение, возникновение и рост опухолей брюшной полости, длительные затяжные запоры, хронический кашель.
— Возрастной фактор. С возрастом теряется упругость, эластичность мышц и наступает их атрофия. Перед началом и непосредственно с наступлением менопаузы наблюдается дефицит эстрогенов, которые обуславливают дальнейшую утрату тонуса и эластичности.
— Частое поднятие, ношение тяжестей свыше 5 кг. В результате перенапряжения мышц неподготовленность организма к физическим нагрузкам ведет к смещению матки.
— Хирургические операции по профилю урологии и гинекологии.
Симптомы пролапса матки
Симптоматически и по уровню смещения пролапс матки можно поделить на несколько стадий.
• Первая стадия пролапса матки отличается незначительным смещением, около половины длины вагинального канала. Для нее характерны:
— Дискомфортные ощущения, локализующиеся внизу живота, в зоне поясницы, тянущие и по ощущениям подобны предвестникам менструации.
— Болезненность и неудобства вовремя обычной ходьбы, неясной этиологии.
— Затруднения во время полового акта.
— Менструации изменяются по обильности, колеблется их длительность, интенсивность.
• Матка при второй стадии пролапса достигает половой щели. Если женщина поднатужится, то матка может выйти за ее границы. Жалобы заключаются в следующих проявлениях:
— Инородное тело может чувствоваться женщиной, которое по ощущениям напоминает маленький шарик в области промежности или вагинальном канале.
— Половая жизнь сопровождается сильными болями, вплоть до прекращения вовсе. Появляются бели, частые кровянистые выделения, первопричиной которых есть механические травмы.
— Отмечается усиление всех симптомов после нагрузок физического характера, длительных пеших прогулок, ходьбы по ступенькам, подъема тяжестей.
• При третьей стадии пролапса матка частично выступает за границы вагинального канала, но полностью находится внутри. Прощупывается шейка матки. К симптомам добавляются:
— Возникновение интенсивных болей при любом передвижении, при этом фактически невозможность сидет
vlanamed.com
Генитальный пролапс (опущение) матки или влагалища
Обращение к женщинам с проблемой генитального пролапса
Пролапс тазовых органов — это заболевание, объединяющее группу нарушений связочного аппарата матки и влагалища, приводящие к опущению и выпадению внутренних половых органов, проявляющееся смещением гениталий до влагалищного входа или выпадением за его пределы.
Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, развивающейся в области влагалищного входа.
При изолированном опущении передней стенки влагалища уместно использование термина цистоцеле, при опущении задней стенки – ректоцеле. Следует отметить, что пролапс рассматривается в аспекте выпавшей стенки влагалища, а не смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка), находящихся за ними, пока они не будут точно идентифицированы при помощи дополнительных методов исследования. Так, термин «опущение задней стенки» предпочтительнее термина «ректоцеле», так как кроме прямой кишки данный дефект могут заполнять и другие структуры.
Эпидемиологические исследования последних лет показывают, что 14% женщин в мире имеют пожизненный риск хирургического лечения генитального пролапса. Необходимо отметить, что в связи с рецидивом пролапса повторно оперируются более 35% больных.
С увеличением продолжительности жизни частота встречаемости генитального пролапса возрастает. В настоящее время в структуре гинекологической заболеваемости на долю этого заболевания приходится до 30%.
Этиология и патогенез пролапса тазовых органов (тазового пролапса, генитального пролапса)
Заболевание, как правило, начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Причем по мере развития процесса углубляются и функциональные нарушения, которые, часто наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические страдания, но и делают этих больных частично или полностью нетрудоспособными.
Рис.1. Мышцы и фасции женской промежности
Производящим фактором при развитии этой патологии являются повышение внутрибрюшного давления экзо- или эндогенного характера, а предрасполагающим — несостоятельность тазового дна, в возникновении которого можно выделить 4 основные причины (возможно их сочетание) (Рис.1):
- Посттравматическое повреждение тазового дна;
- Несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности;
- Нарушение синтеза половых гормонов;
- Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции, внезапным частым повышением внутрибрюшного давления.
Под влиянием одного или нескольких из перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата тазового дна. При повышении внутрибрюшного давления органы малого таза начинают выдавливаться за его пределы. Тесные анатомические связи между мочевым пузырем и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, происходит сочетанное опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря, который становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Цистоцеле увеличивается и под влиянием собственного внутреннего давления в мочевом пузыре, в результате чего образуется порочный круг. Эти изменения сопровождаются недержанием мочи при напряжении у каждой второй пациентки с тазовым пролапсом.
Аналогичным образом формируется и ректоцеле. Происходит сочетанное опущение задней стенки влагалища и прямой кишки, которая становится содержимым грыжевого мешка, образуя ректоцеле. Проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной с вышеуказанной патологией.
Традиционно дефекты в поддерживающем аппарате малого таза называют соответственно смещенному органу — цистоцеле, ректоцеле и пр, — как если бы нарушение было связано с самим этим смещенным органом. В некоторых руководствах (по гинекологии, проктологии, урологии) поддерживающий аппарат для каждого органа вообще описывают в отдельности, игнорируя его единство. Эти обстоятельства способствуют путанице в вопросе о причинах пролапсов. В то же время анатомические структуры тазового дна формируют единое целое, при всех видах выпадения органов малого таза первичное нарушение касается тазового дна, а не органа.
Одной из наиболее типичных ошибок при оперативном лечении является изолированная, симптоматическая и «чисто анатомическая» коррекция патологии мочевыделительных органов, половых органов или прямой кишки без коррекции несостоятельности мышц и фасций тазового дна.
Выпадение всех тазовых органов, которое мы наблюдаем при полном или неполном выпадении матки, ─ это конечная стадия, результат множественных дефектов тазового дна. Особое место занимают больные с выпадением купола влагалища после перенесенной экстирпации матки, частота данного осложнения составляет от 0,3 до 45%.
Отдельно стоит остановиться на синдроме слабости соединительной ткани, который выявляется у пациенток при обнаружении нескольких из перечисленных ниже особенностей или заболеваний:- астеническое телосложение,
- отсутствие стрий при наличии родов в анамнезе,
- нарушение рефракции,
- мышечная гипотония,
- плоскостопие,
- нарушение сердечного ритма и проводимости,
- вегето-сосудистая дисфункция,
- сколиоз и кифосколиоз,
- варикозное расширение вен,
- чрезмерная подвижность суставов и склонность к вывихам,
- грыжи,
- спланхноптоз,
- долихосигма и дивертикулез.
Определенное значение в диагностике генерализованной дисплазии имеет семейный анамнез — пролапс гениталий, варикозное расширение вен нижних конечностей, грыжи у ближайших родственников. Существует такая точка зрения, что без наличия системной дисплазии соединительной ткани не бывает опущения и выпадения половых органов, и напротив, случаи, когда пролапс развился при непропорционально малой травме в родах, следует считать результатом патологии соединительной ткани.
Выявление синдрома дисплазии соединительной ткани заставляет задуматься о применении при оперативном лечении сетчатых имплантатов, а также шире использовать противорецидивные приемы.
Классификация пролапса гениталий
Рис 2. Анатомические ориентиры, используемые для определения степени пролапса тазовых органов
Выделяется 4 степени пролапса тазовых органов:
1 степень — шейка матки опускается не больше, чем до половины длины влагалища;
2 степень — шейка матки или стенки влагалища опускаются до входа во влагалище;
3 степень — шейка матки или стенки влагалища опускаются за пределы входа во влагалище, а тело матки располагается выше него;
4 степень — вся матка или стенки влагалища находится за пределами входа во влагалище.
На рисунке 2 показано схематическое изображение точек и анатомических ориентиров, использующихся для определения степени генитального пролапса.
Клинические проявления пролапса органов таза
Пациентки, страдающие опущением или выпадением половых органов, могут ощущать «инородное тело» в области вульварного кольца, их могут беспокоить чувство дискомфорта и «тяжесть» в области промежности и в нижних отделах живота. Ощущение дискомфорта обычно усиливается к вечеру и уменьшается или проходит после отдыха или после вправления опущенных органов.
Боль не характерна для данного контингента больных, лишь при большом энтероцеле эпизодически может возникать сильная боль в животе вследствие тракции брыжейки. Боли в нижних отделах живота появляются в случае острой задержки мочи. У значительного числа больных имеются проявления сексуальной дисфункции и (или) диспареуния.
Зияние половой щели повышает вероятность инфицирования половых путей, поэтому для больных с пролапсами характерны рецидивирующие кольпиты и (или) бели не воспалительного характера. Контакт выпавшей шейки матки (стенок влагалища) с бельем вкупе с нарушениями кровообращения, инфицированием и мацерацией приводят (чаще у пожилых больных) к формированию декубитальных язв на слизистых оболочках.
Опущение передней стенки влагалища, уретроцеле и цистоцеле могут стать причиной расстройств мочеиспускания. Для паравагинального, центрального, дистального дефектов лобково-шеечной фасции характерно стрессовое недержание мочи. Поперечный дефект не сопровождается недержанием, для него более типично увеличение количества остаточной мочи.
Клиническая практика показывает, что при небольших степенях опущения стенок влагалища чаще можно наблюдать недержание мочи или поллакиурию. Для неполного и полного выпадения половых органов более характерен обструктивный тип мочеиспускания вплоть до эпизодов острой задержки мочи. При этом чаще всего состояние самих мочевыводящих путей у пациенток с выпадением половых органов соответствует таковому у пациенток с недержанием мочи, но выпадающие ткани сдавливают и иногда перегибают уретру, что приводит к появлению диаметрально противоположной симптоматики странгурии. Если во время операции (например, влагалищной экстирпации) у таких больных не установить пузырно-уретральный сегмент в правильное положение, не ликвидировать гипермобильность уретры и пр., то после операции возможно появление недержания мочи, которого раньше не наблюдалось. Дооперационному выявлению этого так называемого оккультного недержания мочи у пациентки с опущением или выпадением половых органов может способствовать проведение кашлевой пробы с барьером (т.е при удерживании заднего свода влагалища в правильном положении введенным задним зеркалом Симпса).
Нарушения уродинамики, особенно застой мочи и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводят к инфицированию половых путей, формированию гидроуретеронефроза, гидронефроза, частому развитию мочекаменной болезни с соответствующими клиническими проявлениями.
Пациентки с выраженным ректоцеле обычно страдают дисфункцией прямой кишки по типу колита, недержания стула и газов, задержки стула и газов. Частая задержка стула ведет к напряжению, повышению внутрибрюшного давления и, как следствие, к дальнейшему прогрессированию пролапса и ректоцеле.
Опущение и выпадение половых органов относится к заболеваниям, нарушающим социальную активность женщин, ухудшающим качество жизни.
Диагностика генитального пролапса
Диагностика степени опущения и выпадения матки и влагалища проводится в положении пациентки лежа на спине при максимальной его выраженности (обычно это достигается при проведении пробы Вальсальва). Измерения параметров проводится сантиметровой линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой (рис. 2). Дополнительно необходимо выполнить УЗИ органов малого таза, уродинамическое исследование (по показаниям) и проктографию (по показаниям).
Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) — это моделирование процесса накопления и выведения мочи, что позволяет оценить функцию мочеиспускания.
В процессе исследования пациент располагается в гинекологическом кресле, устанавливаются два датчика давления и электроды — первый датчик измеряет давление в мочевом пузыре и через него происходит наполнение мочевого пузыря физиологическим раствором — он устанавливается в мочевой пузырь (это катетер размером 6 Ch). Второй датчик измеряет внутрибрюшное давление, устанавливается ректально или вагинально. Затем датчики подключаются к уродинамической установке. Электроды поверхностные наклеиваются на внутренние поверхности бедер и переднюю брюшную стенку. Затем пациент пересаживается на урофлоуметр и начинается исследование, которое длится 20-30 минут.
Процедура стерильная, не требует специальной подготовки, выполняется на опустошенный мочевой пузырь. Непосредственно до или сразу после исследования всегда назначается одна доза антибиотика с целью профилактики мочевой инфекции — обычно это Монурал 3 гр однократно.
Для больных с пролапсом гениталий это исследование позволяет выявить скрытое недержание мочи, гиперактивность мочевого пузыря, а так же степень обструкции нижних мочевых путей, что полезно для прогнозирования результатов операции, определения целесообразности коррекции стрессовой формы недержания мочи симультанно или же назначения холинолитических препаратов. То есть мы можем в результате исследования четко сформировать ожидания пациентки — объяснить, как будет происходить процесс мочеиспускания после восстановления анатомии органов малого таза
Лечение пролапса тазовых органов
В качестве самостоятельного средства, но чаще для подготовки к операции, у женщин с дефицитом эстрогенов применяется заместительная гормональная терапия (местное применение овестина не повышает риска тромбоэмболических осложнений, поэтому лечение можно проводить вплоть до дня операции).
Целью хирургического лечения тазового пролапса является не только устранение нарушения анатомического положения матки и стенок влагалища, но и коррекция функциональных расстройств смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки).
При выполнении операции необходимо придерживаться основных принципов:
- Воссоздание структуры тазового дна: закрытие всех дефектов тазовой фасции.
- Формирование леваторного отверстия нормального размера и пр.
- Расположение матки (культей органов) в правильном положении по отношению к стенкам таза (то есть достаточно высоко и без латерального смещения, без нефизиологического чрезмерного отклонения кпереди или кзади), сохранение необходимой подвижности половых органов.
- Создание влагалища достаточной длины и эластичности, воссоздание правильного соотношения леваторов и стенок влагалища.
- Применение противорецидивных приемов, если в них есть необходимость.
Формирование хирургической программы в каждом конкретном случае предусматривает выполнение базовой операции по созданию надежной фиксации стенок влагалища (вагинопексии), а также хирургической коррекции имеющихся функциональных нарушений. При наличии недержания мочи при напряжении вагинопексия дополняется уретропексией трансобтураторным или позадилонным доступами. При наличии несостоятельности мышц тазового дна выполняется кольпоперинеолеваторопластика, сфинктеропластика по показаниям. Согласно многочисленным исследованиям о состоянии соединительной ткани у больных с генитальным пролапсом, дисплазия последней является причиной развития опущения и выпадения внутренних половых органов в более чем 40% случаев, поэтому все большее распространение получают методы хирургической коррекции с использованием современных сетчатых протезов. Это связано с высокой частотой развития рецидива пролапса после выполнения пластик собственными тканями.
Для определения стадии заболевания, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес [email protected] [email protected] копировать полное описание УЗИ органов малого таза, при возможности копию осмотра гинеколога на кресле, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Остановимся на хирургических доступах коррекции пролапса тазовых органов.
На наш взгляд, самой надежной и безопасной методикой лечения тазового пролапса является, разработанная нами технология хирургического лечения выпадения матки и влагалища (Патент № 2015126579 РФ Способ лапароскопической промонтофиксации), позволяющая восстанавливать естественное функционирование половой системы — «облегченная промонтофиксация» с вагинальной пластикой собственными тканями (кольпоперинеолеваторопластикой или сфинктеропластикой), которая представляет собой симультанную операцию, включающую лапароскопическое сшивание крестцовых связок с облегченной промонтофиксацией (фиксация имплантом за шейку и связки без контакта сетки со стенкой влагалища) и вагинальной пластикой собственными тканями.
Лапароскопический доступ (классическая промонтофиксация) предусматривает выполнение лапароскопической гистерэктомии, сакровагинопексии с использованием синтетических сетчатых (MESH) протезов. Во время лапароскопической операции при пролапсе тазовых органов выполняется сакровагинопексия, вагинопексия собственными связками, ушивание паравагинальных дефектов. Недостатком этого способа является отсутствие воссоздание влагалища достаточной длины и эластичности. Эта методика не формирует правильного соотношения леваторов и стенок влагалища, не корректирует леваторное отверстие до нормального размера (широкого входа во влагалище). Во время этой методики происходит массивная отсепаровка тканей между мочевым пузырем и влагалищем и между прямой кишкой и влагалищем с установкой в этих местах сетчатого импланта, который фиксируется к стенкам влагалища. Это впоследствии может приводить к эрозии и нагноению в месте фиксации сетчатого импланта. Очень часто при этой методике хирурги удаляют матку, хотя генитальный пролапс это не проблема матки, это проблема связочного аппарата. Поэтому в таком классическом виде я не использую методику промонтофиксации и без показаний не удаляю матку.
Вагинальный доступ предусматривает выполнение вагинальной гистерэктомии, передней и/или задней кольпорафии. Эта методика формирует правильное соотношения леваторов и стенок влагалища, корректирует леваторное отверстие до нормального размера (уменьшая вход во влагалище). Отсутствие сетчатого импланта в зоне операции с одной стороны является позитивным с точки зрения отсутствия MESH осложнений (эрозии и нагноения), с другой стороны отсутствие надежной фиксации шейки матки сопровождается частым развитием рецидивов. Также очень часто при этой методике хирурги удаляют матку, что не является оптимальным. Поэтому я не использую эту методику в изолированном виде для коррекции генитального пролапса. Допускаю подобную методику у пожилых и ослабленных пациенток, не живущих половой жизнью, при наличии противопоказаний к общей анестезии (невозможно выполнить комбинированный доступ).
Комбинированный доступ (лапароскопический и вагинальный доступ) – оригинальная авторская методика (Патент № 2015126579 РФ Способ лапароскопической промонтофиксации) «облегченная промонтофиксация» с вагинальной пластикой собственными тканями (кольпоперинеолеваторопластикой или сфинктеропластикой). Эта методика представляет собой симультанную операцию, включающую лапароскопическое сшивание крестцовых связок с облегченной промонтофиксацией (фиксация имплантом за шейку и связки без контакта сетки со стенкой влагалища) и вагинальной пластикой собственными тканями. На мой взгляд, самой надежной и безопасной методикой лечения тазового пролапса является, разработанная нами технология хирургического лечения выпадения матки и влагалища, позволяющая восстанавливать естественное функционирование половой системы. Дополнительно подробно о технике этой операции можно ознакомиться на следующей странице сайта.
При лапаротомном доступе широко распространены операции вагинопексии собственными связками, апоневротическая фиксация, реже сакровагинопексия. Этот метод из-за высокой инвазивности практически не используется хирургами, как самостоятельный доступ в лечении генитального пролапса. Допускается использование подобной методики, как симультанного этапа при других операциях на органах брюшной полости и малого таза, сопровождающихся лапаротомией.
Список опубликованных работ по теме «Генитальный пролапс»
- Пучков К.В., Карпов О.Э., Филимонов В.Б. Лапароскопическая ректопексия // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1997.-Т. 7, №5(прил. 4). -С.248.
- Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Швальб А.П. Выбор шовного материала в оперативной гинекологии. Сравнительная оценка: биосин, полисорб, викрил, кетгут // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов.-1997. -№ 1. — С. 83-86.
- Puchkov K., Filimonov V., Titov G., Chubezov D. Laparoscopic technology in coloproctology // Proktologia. – 2001. — Suppl. №1. – P. 97.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А. Лапароскопическая ректопексия // Проблемы колопроктологии. Вып. 18. — М., 2002. — С.194-195.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А.. Лапароскопическая одномоментная ректо- и сакровагинопексия // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. 1-го съезда колопроктологов России с междунар. участием / под ред. Г.И. Воробьева, Г.П. Котельникова, Б.Н. Жукова.- Самара: ГП < Перспектива >: СамГМУ, 2003. — С. 398-399.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Политова А.К. Лапароскопическая ректо- и сакровагинопексия у пациенток с сочетанием ректального пролапса и выпадением матки // Актуальные проблемы современной хирургии: тр. конгр., Москва, 22-25 февр. 2003 г. – М., 2003. — С.36.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А., Хубезов А.Т., Подъяблонский А.В. Лапароскопическая ректо- и вагиносакропексия одним имплантатом // Актуальные проблемы хирургии органов таза. — М., 2003.- С. 79 –81.
- Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография.- М.: МЕДПРАКТИКА, 2005. — 212 с.
- Пучков К.В., Иванов В.В., Баков В.С., Усачев И.А. Оптимизация техники хирургического лечения тазового пролапса // Малоинвазивные технологии в хирургии: материалы межрегион. науч.-практ. конф. — Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005. — С.159-160.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А. Малоинвазивная хирургия толстой кишки: Руководство для врачей.- М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005.- 280 с.
- Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: Монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М.- 2005.- 168 с.
- Пучков К.В., Иванов В.В., Усачев И.А. Применение полипропиленовых имплантатов при одновременном выпадении тазовых органов // 9-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии, Москва, 6-8 апр. 2005 г.: тез. докл. / под ред. Ю.И. Галингера. – М., 2005. — С.296-297.
- Иванов В.В., Пучков К.В. Возможности коррекции тромбофилических изменений системы гемостаза при оперативных вмешательствах у пациенток с метаболическим синдромом // Журн. акушерства и женских болезней.-2006. — Т.55 (спец. вып.) — С.118-119.
- Puchkov K.V., Politova A.K., Kozlachkova O.P., Filimonov V.B. Complications of laparoscopic hysterectomy // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-16 September, 2006, Berlin. – P.213.
- Puchkov K.V., Ivanov V.V., Barsukov V.A., Filimonov V.B. Determining of safety of soldering of vessels in tissue mass of various types while using the technique of dosed ligating electrothermal influence of ligasure // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-16 September, 2006, Berlin. – P.288.
- Пучков К.В., Черноусова Н.М., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Андреева Ю.Е. Коррекция генитального пролапса и недержания мочи при напряжении у женщин с помощью современных синтетических имплантов // Журн. акушерства и женских болезней.-2007.-Т. 57 ( спец. вып.). — С.204-206.
- Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V. Correction of pelvic floors prolapse and women under tension enuresis // Abstracts book of the 16-th EAES Congress 2008 with the help of up-to-date implants, 11-14 July, 2008, Stockholm, Sweden. – P.208-209.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васина И.В. Осложнения использования полипропиленовых имплантов при тазовом пролапсе // Журн. акушерства и женских болезней.-2009.-Т. 58 .( выпуск 5). — С.66-67.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васина И.В. Диагностические возможности и значение ультрасонографии и магнитно-резонансной томографии при тазовом пролапсе // Журн. акушерства и женских болезней.-2009.-Т. 58. (выпуск 5). — С.67-68.
- Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V., Vasin I.V. Polypropylene implants as the treatment decision for patients with pelvic prolapses, connective tissue displasia and stress incontinence // Abstracts book of the 17-th EAES Congress 2009, 17-20 June, 2009, Prague, Czech Republic. – P.96.
- Puchkov K.V., Podzolkova N.M., Andreeva J.E., Dobychina A.V., Korennaya V.V. Polypropylene implants as the treatment decision for patients with pelvic prolapses // 21st ESGE Annual Congress (Paris, 11-14 September 2012) — Р.88-89.
- Пат. 2015126579 РФ МПК8 А61 В17/42, А61 F2/00 Способ лапароскопической промонтофиксации/ К.В. Пучков, В.В. Коренная, Д.К. Пучков.- №2 2015126579/14; заявл. 02.07.2017; опубл. 09.03.2017, Бюл.7.
Задать вопросы или записаться на консультацию
| Задать вопросы или записаться на консультацию по телефонам: +7 495 222-10-87 +7 903 798-93-08 | Вы можете получить бесплатную консультацию профессора по электронной почте: [email protected] [email protected] копировать |
«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.
Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.
Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.
Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.
Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Искренне ваш,
хирург Константин Пучков»
www.puchkovk.ru
Опущение стенок влагалища и матки (пролапс гениталий)
Какой хирургический способ лечения лучше подойдет для меня?
Не существует единого универсального подхода для всех пациентов. Доступ, который будет выбран при вашей конкретной операции, будет зависеть от многих факторов, включая вид опущения, особенности половой жизни, а также от ваших личных предпочтений. Мы обсудим с вами различные варианты лечения и предложим тот тип операции, который лучше всего подходит для вашего состояния и потребностей. Каждая операция индивидуальна, и поэтому лечение двух разных женщин с одинаковым пролапсом может значительно отличаться.
Можно выделить лишь группы пациенток, которым лучше всего подходит та или иная методика.
Лапароскопическая сакровагинопексия:
Сексуально-активные пациентки, с апикальным пролапсом.
В старшей возрастной группе операцию целесообразно сочетать с надвлагалищной ампутацией матки для получения наилучшего результата.
Влагалищные сетчатые импланты:
Пациентки пожилого возраста с пролапсом различной степени выраженности. В отличие от других методов, надежно устраняет цистоцеле.
Пластика собственными тканями:
Подходит молодым, сексуально-активным пациенткам с небольшими формами пролапса. Максимальный результат удается получить при опущении задней стенки влагалища и при рубцовой деформации промежности.
Слинговые операции:
Пациентки с неудерживанием мочи при кашле, физической нагрузки.
Насколько успешны хирургические методы лечения?
Долгосрочные благоприятные результаты лечения симптомов пролапса наблюдаются приблизительно у 75% женщин, перенесших хирургическое вмешательство с использованием вагинального доступа и от 90 до 95% женщин, перенесших операцию с использованием лапароскопического доступа. Рецидив пролапса может наблюдаться из-за действия постоянных факторов, которые вызвали первоначальный пролапс, например, запор и слабость тканей тазового дна.
gynekology.ru
Опущение и выпадение внутренних половых органов
ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
Опущение и выпадение внутренних половых органов — нарушение положения матки или стенок влагалища, проявляющееся смещением половых органов до влагалищного входа или выпадением их за его пределы.
Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, развивающейся в области влагалищного входа. В терминологии опущения и выпадения внутренних половых органов широко применяют синонимы, такие как «генитальный пролапс», «цисторектоцеле»; используют следующие определения: «опущение», неполное или полное «выпадение матки и стенок влагалища». При изолированном опущении передней стенки влагалища уместно использовать термин «цистоцеле», при опущении задней стенки — «ректоцеле».
КОД ПО МКБ-10
N81.1 Цистоцеле.
N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.
N81.3 Полное выпадение матки и влагалища.
N81.5 Энтероцеле.
N81.6 Ректоцеле.
N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов (несостоятельность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна).
N99.3 Выпадение свода влагалища после экстирпации матки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эпидемиологические исследования последних лет показывают, что 11,4% женщин в мире имеют пожизненный риск хирургического лечения генитального пролапса, т.е. одна из 11 женщин за свою жизнь перенесёт операцию в связи с опущением и выпадением внутренних половых органов. Необходимо отметить, что в связи с рецидивом пролапса повторно оперируют более 30% пациенток.
С увеличением продолжительности жизни частота пролапса половых органов возрастает. В настоящее время в структуре гинекологической заболеваемости на долю опущения и выпадения внутренних половых органов приходится до 28%, а из так называемых больших гинекологических операций 15% проводят именно по поводу этой патологии. В США ежегодно оперируют около 100 000 больных с пролапсом половых органов при общих затратах на лечение 500 млн долларов, что составляет 3% от бюджета здравоохранения.
ПРОФИЛАКТИКА
Основные профилактические меры:
- ●Бережное ведение родов (не допускать длительных травматичных родов).
- ●Лечение экстрагенитальной патологии (заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления).
- ●Послойное анатомическое восстановление промежности после родов при наличии разрывов, эпизио или перинеотомии.
- ●Применение гормональной терапии при гипоэстрагенных состояниях.
- ●Проведение комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Рекомендуют следующую классификацию пролапса тазовых органов:
I степень — шейка матки опускается не больше чем до половины длины влагалища.
II степень — шейка матки и/или стенки влагалища опускаются до входа во влагалище.
III степень — шейка матки и/или стенки влагалища опускаются за пределы входа во влагалище, а тело матки располагается выше него.
IV степень — вся матка и/или стенки влагалища находятся за пределами входа во влагалище.
Более современной следует признать стандартизированную классификацию пролапса гениталий POP–Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Её приняли во многих урогинекологических обществах всего мира (International Continence Society, American Urogynecologic Society, Society or Gynecologic Surgeons и др.) и используют при описании большинства исследований, посвящённых этой теме. Эта классификация сложна в обучении, однако обладает рядом преимуществ.
- ●Воспроизводимость результатов (первый уровень доказательности).
- ●Положение пациентки практически не влияет на стадирование пролапса.
- ●Точная количественная оценка многих определённых анатомических ориентиров (а не только определение самой выпадающей точки).
Следует отметить, что под пролапсом подразумевают выпадение стенки влагалища, а не смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка), находящихся за ним, пока они не будут точно идентифицированы при помощи дополнительных методов исследования. Например, термин «опущение задней стенки» предпочтительнее термина «ректоцеле», так как кроме прямой кишки данный дефект могут заполнять и другие структуры.
На рис. 27-1 представлено схематическое изображение всех девяти точек, использующихся в этой классификации, в сагиттальной проекции женского таза при отсутствии пролапса. Измерения проводят сантиметровой линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой в положении пациентки лёжа на спине при максимальной выраженности пролапса (обычно это достигают при проведении пробы Вальсальвы).
Рис. 27-1. Анатомические ориентиры для определения степени пролапса тазовых органов.
Гимен — плоскость, которую можно всегда точно визуально определить и относительно которой описывают точки и параметры этой системы. Термин «гимен» предпочтительнее абстрактного термина «интроитус». Анатомическую позицию шести определяемых точек (Аа, Ар, Ва, Вр, С, D) измеряют выше или проксимальнее гимена, при этом получают отрицательное значение (в сантиметрах). При расположении данных точек ниже или дистальнее гимена фиксируют положительное значение. Плоскость гимена соответствует нулю. Остальные три параметра (TVL, GH и PB) измеряют в абсолютных величинах.
Стадирование POP–Q. Стадию устанавливают по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части (точка С) и задней стенки (точка Вр).
Упрощённая схема классификации POP–Q.
Стадия 0 — нет пролапса. Точки Аа, Ар, Ва, Вр — все 3 см; точки С и D имеют значение со знаком минус.
Стадия I — наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до гимена на 1 см (значение >–1 см).
Стадия II — наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена.
Стадия III — наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости, но при этом общая длина влагалища (TVL) уменьшается не более чем на 2 см.
Стадия IV — полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем на 1 см от гимена, а общая длина влагалища (TVL) уменьшается более чем на 2 см.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Причём по мере развития процесса углубляются и функциональные нарушения, которые, часто наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические страдания, но и делают этих пациенток частично или полностью нетрудоспособными.
При развитии этой патологии всегда есть повышение внутрибрюшного давления экзо или эндогенного характера и несостоятельность тазового дна. Выделяют четыре основные причины их возникновения:
- ●Нарушение синтеза половых гормонов.
- ●Несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности.
- ●Травматическое повреждение тазового дна.
- ●Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции, внезапным частым повышением внутрибрюшного давления.
Под влиянием одного или нескольких перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна. Повышенное внутрибрюшное давление начинает выдавливать органы малого таза за пределы тазового дна. Тесные анатомические связи между мочевым пузырём и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, включающей и мочеполовую, происходит сочетанное опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря. Последний становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Цистоцеле увеличивается и под влиянием собственного внутреннего давления в мочевом пузыре, в результате чего образуется порочный круг.
Особое место занимает проблема развития НМ при напряжении у больных с пролапсом половых органов.
Уродинамические осложнения наблюдают практически у каждой второй больной с опущением и выпадением внутренних половых органов.
Аналогичным образом формируется и ректоцеле. Проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной с вышеуказанной патологией.
Особое место занимают больные с выпадением купола влагалища после перенесённой гистерэктомии. Частота этого осложнения колеблется от 0,2 до 43%.
СИМПТОМЫ / КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
Наиболее часто пролапс тазовых органов встречается у больных пожилого и старческого возраста.
Основные жалобы: ощущение инородного тела во влагалище, тянущие боли в нижних отделах живота и поясничной области, наличие грыжевого мешка в промежности. К анатомическим изменениям в большинстве случаев присоединяются функциональные расстройства смежных органов.
Нарушения мочеиспускания проявляются в виде обструктивного мочеиспускания вплоть до эпизодов острой задержки, ургентного НМ, гиперактивного мочевого пузыря, НМ при напряжении. Однако на практике чаще наблюдают комбинированные формы.
Помимо расстройств мочеиспускания, дисхезии (нарушение адаптационных возможностей ампулы прямой кишки), запоров, более 30% женщин с генитальным пролапсом страдают диспареунией. Это обусловило введение термина «синдром тазовой десценции» или «тазовая дисинергия».
ДИАГНОСТИКА ПРОЛАПСА
Применяют следующие виды обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов:
- ●Анамнез.
- ●Гинекологический осмотр.
- ●Трансвагинальное УЗИ.
- ●Комбинированное уродинамическое исследование.
- ●Гистероскопия, цистоскопия, ректоскопия.
АНАМНЕЗ
При сборе анамнеза выясняют особенности течения родов, наличие экстрагенитальных заболеваний, которые могут сопровождаться повышением внутрибрюшного давления, уточняют перенесённые операции.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Основа диагностики опущения и выпадения внутренних половых органов — правильно проведённый двуручный гинекологический осмотр. Определяют степень опущения стенок влагалища и/или матки, дефекты в урогенитальной диафрагме и брюшиннопромежностном апоневрозе. Обязательно проводят нагрузочные пробы (проба Вальсальвы, кашлевой тест) при выпавших матке и стенках влагалища, а также тех же тестов при моделировании правильного положения гениталий.
При проведении ректовагинального исследования получают информацию о состоянии анального сфинктера, брюшинно- промежностного апоневроза, леваторов, степени выраженности ректоцеле.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Необходимо проведение трансвагинального УЗИ матки и придатков. Обнаружение изменений со стороны внутренних половых органов может расширить объём операции при хирургическом лечении пролапса до их удаления.
Современные возможности ультразвуковой диагностики позволяют получить дополнительные сведения о состоянии сфинктера мочевого пузыря, парауретральных тканей. Это также необходимо учитывать при выборе метода оперативного лечения. УЗИ для оценки уретровезикального сегмента превосходит по информативности цистографию, в связи с чем рентгенологические методы обследования применяют по ограниченным показаниям.
Комбинированное уродинамическое исследование направлено на изучение состояния сократительной способности детрузора, а также замыкательной функции уретры и сфинктера. К сожалению, у больных с выраженным опущением матки и стенок влагалища изучение функции мочеиспускания затруднено изза одновременной дислокации передней стенки
влагалища и задней стенки мочевого пузыря за пределы влагалища. Проведение исследования при вправлении генитальной грыжи значительно искажает результаты, поэтому оно не обязательно в предоперационном обследовании больных с пролапсом тазовых органов.
Обследование полости матки, мочевого пузыря, прямой кишки с применением эндоскопических методов выполняют по показаниям: подозрение на ГПЭ, полип, рак эндометрия; для исключения заболеваний слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки. Для этого привлекают других специалистов — уролога, проктолога. В последующем даже при адекватно проведённом хирургическом лечении возможно развитие состояний, требующих консервативного лечения у специалистов смежных областей.
Полученные данные отражают в клиническом диагнозе. Например, при полном выпадении матки и стенок влагалища у пациентки диагностировано НМ при напряжении. Помимо этого, при вагинальном осмотре обнаружены выраженное выбухание передней стенки влагалища, дефект брюшиннопромежностного апоневроза 3×5 см с пролабированием передней стенки прямой кишки, диастаз леваторов.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Опущение матки и стенок влагалища IV степени. Цисторектоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна. НМ при напряжении.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Восстановление анатомии промежности и тазовой диафрагмы, а также нормальной функции смежных органов.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
- ●Нарушение функции смежных органов.
- ●Опущение стенок влагалища III степени.
- ●Полное выпадение матки и стенок влагалища.
- ●Прогрессирование заболевания.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение можно рекомендовать при неосложнённых формах начальных стадий пролапса тазовых органов (опущение матки и стенок влагалища I и II степеней). Лечение направлено на укрепление мышц тазового дна при помощи лечебной физкультуры по Атарбекову (рис. 27-2, 27-3). Пациентке необходимо изменить условия жизни и труда, если они способствовали развитию пролапса, лечить экстрагенитальные заболевания, влияющие на формирование генитальной грыжи.
Рис. 27-2. Лечебная физкультура при пролапсе половых органов (в положении сидя).
Рис. 27-3. Лечебная физкультура при пролапсе половых органов (в положении стоя).
При консервативном ведении больных с опущением и выпадением внутренних половых органов можно рекомендовать применение вагинальных аппликаторов для электростимуляции мышц тазового дна.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Обязательно корректируют дефицит эстрогенов, особенно путём их местного введения в виде вагинальных средств, например эстриол (овестин©) в свечах, в виде вагинального крема).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При III–IV степенях опущения матки и стенок влагалища, а также при осложнённой форме пролапса рекомендовано оперативное лечение.
Цель хирургического лечения — не только (и не столько) устранение нарушения анатомического положения матки и стенок влагалища, но и коррекция функциональных расстройств смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки).
Формирование хирургической программы в каждом конкретном случае предусматривает выполнение базовой операции по созданию надёжной фиксации стенок влагалища (вагинопексии), а также хирургической коррекции имеющихся функциональных нарушений. При НМ при напряжении вагинопексию дополняют уретропексией трансобтураторным или позадилонным доступом. При несостоятельности мышц тазового дна выполняют кольпоперинеолеваторопластику (сфинктеропластика по показаниям).
Опущение и выпадение внутренних половых органов корректируют, используя следующие хирургические доступы.
Вагинальный доступ предусматривает выполнение вагинальной гистерэктомии, передней и/или задней кольпоррафии, различных вариантов слинговых (петлевых) операций, сакроспинальной фиксации, вагинопексии с использованием синтетических сетчатых (MESH) протезов.
При лапаротомном доступе широко распространены операции вагинопексии собственными связками, апоневротической фиксации, реже сакровагинопексии.
Некоторые виды вмешательств при лапаротомии были адаптированы к условиям лапароскопии. Это сакровагинопексия, вагинопексия собственными связками, ушивание паравагинальных дефектов.
При выборе метода фиксации влагалища следует учитывать рекомендации Комитета по хирургическому лечению генитального пролапса ВОЗ (2005):
- ●Абдоминальный и вагинальный доступы эквивалентны и имеют сравнимые отдалённые результаты.
- ●Сакроспинальная фиксация вагинальным доступом имеет высокую частоту рецидива опущения купола и передней стенки влагалища в сравнении с сакрокольпопексией.
- ●Оперативные вмешательства при чревосечении более травматичны, чем операции лапароскопическим или вагинальным доступом.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ PROLIFT (ВАГИНАЛЬНАЯ ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ КОЛЬПОПЕКСИЯ)
Вид анестезии: проводниковая, перидуральная, внутривенная, эндотрахеальная. Положение на операционном столе типичное для операции на промежности с интенсивно приведёнными ногами.
После введения постоянного мочевого катетера и гидропрепаровки проводят разрез слизистой оболочки влагалища, отступя 2–3 см проксимальнее наружного отверстия уретры, через купол влагалища до кожи промежности. Необходимо рассечь не только слизистую влагалища, но и подлежащую фасцию. Широко мобилизуют заднюю стенку мочевого пузыря с вскрытием клетчаточных пространств запирательных пространств. Идентифицируют костный бугорок седалищной кости.
Далее под контролем указательного пальца чрескожно при помощи специальных проводников перфорируют мембрану запирательного отверстия в двух максимально удалённых друг от друга местах с проведением стилетов латеральнее arcus tendinous fascia endopelvina.
Далее широко мобилизуют переднюю стенку прямой кишки, вскрывают ишиоректальное клетчаточное пространство, идентифицируют костные бугорки седалищных костей, сакроспинальные связки. Через кожу промежности (латеральнее ануса и ниже его на 3 см) идентичными стилетами перфорируют сакроспинальные связки на 2 см медиальнее от места прикрепления к костному бугорку (безопасная зона).
При помощи проводников, проведённых через полиэтиленовые тубусы стилетов, сетчатый протез оригинальной формы устанавливают под стенку влагалища, расправляют без натяжения и фиксации (рис. 27-4).
Слизистую влагалища ушивают непрерывным швом. Полиэтиленовые тубусы извлекают. Избыток сетчатого протеза отсекают подкожно. Туго тампонируют влагалище.
Рис. 27-4. Расположение сетчатого протеза Prolift Total.
1 — lig. Uterosacralis; 2 — lig. Sacrospinalis; 3 — Arcus tendinous fascia endopelvina.
Длительность операции не превышает 90 мин, стандартная кровопотеря не превышает 50–100 мл. Катетер и тампон удаляют на следующие сутки. В послеоперационном периоде рекомендуют раннюю активизацию с включением в режим положения сидя со вторых суток. Пребывание в стационаре не превышает 5 суток. Критерием выписки, помимо общего состояния пациентки, служит адекватное мочеиспускание. Средние сроки амбулаторной реабилитации — 4–6 нед.
Возможно выполнение пластики только передней или только задней стенки влагалища (Prolift anterior/posterior), а также вагинопексии при сохранённой матке.
Операцию могут сочетать с вагинальной гистерэктомией, леваторопластикой. При симптомах НМ при напряжении целесообразно одномоментное выполнение трансобтураторной уретропексии синтетической петлёй (TVT–obt).
Из осложнений, связанных с техникой операции, следует отметить кровотечение (наиболее опасно повреждение запирательных и срамных сосудистых пучков), перфорацию полых органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Из поздних осложнений наблюдают эрозии слизистой влагалища.
Инфекционные осложнения (абсцессы и флегмоны) встречаются крайне редко.
ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ САКРОКОЛЬПОПЕКСИИ
Анестезия: эндотрахеальный наркоз.
Положение на операционном столе с разведёнными, разогнутыми в тазобедренных суставах ногами.
Типичная лапароскопия с использованием трёх дополнительных троакаров. При гипермобильности сигмовидной кишки и плохой визуализации промонториума проводят временную чрескожную лигатурную сигмопексию.
Далее вскрывают задний листок париетальной брюшины над уровнем промонториума. Последний выделяют до отчётливой визуализации поперечной пресакральной связки. Задний листок брюшины вскрывают на всём протяжении от промонториума до дугласова пространства. Выделяют элементы ректовагинальной перегородки (передняя стенка прямой кишки, задняя стенка влагалища) до уровня мышц, поднимающих задний проход. Сетчатый протез 3×15 см (полипропилен, индекс soft) фиксируют нерассасывающимися швами за леваторы с обеих сторон как можно дистальнее.
Далее двумя идентичными швами протез фиксируют к шейке матки (или куполу влагалища при выполнении гистерэктомии).
На следующем этапе операции сетчатый протез 3×5 см из идентичного материала фиксируют к заранее мобилизованной передней стенке влагалища и сшивают с ранее установленным протезом в области купола влагалища или культи шейки матки. В условиях умеренного натяжения протез фиксируют одним или двумя нерассасывающимися швами к поперечной пресакральной связке (рис. 275). На окончательном этапе выполняют перитонизацию. Длительность операции составляет от 60 до 120 мин.
Рис. 27-5. Операция сакрокольпопексии. 1 — место фиксации протеза к крестцу. 2 — место фиксации протеза к стенкам влагалища.
При выполнении лапароскопической вагинопексии могут провести ампутацию или экстирпацию матки, позадилонную кольпопексию по Берчу (при симптомах НМ при напряжении), зашивание паравагинальных дефектов.
Следует отметить раннюю активизацию в послеоперационном периоде. Средний срок послеоперационного периода — 3– 4 дня. Продолжительность амбулаторной реабилитации — 4–6 нед.
Помимо типичных для лапароскопии осложнений возможны ранение прямой кишки в 2–3% случаев, кровотечения (особенно при выделении леваторов) у 3–5% больных. Среди поздних осложнений после сакрокольпопексии в сочетании с экстирпацией матки отмечают эрозию купола влагалища (до 5%).
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
В соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения социального развития РФ ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при операциях по поводу выпадения женских половых органов — 27–40 дней.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Пациенткам необходимо следовать нижеописанным рекомендациям:
- ●Ограничение подъёма тяжести более 5–7 кг в течение 6 нед.
- ●Половой покой в течение 6 нед.
- ●Физический покой в течение 2 нед. По истечении 2 нед разрешают лёгкую физическую нагрузку.
В последующем пациентам следует избегать подъёма тяжести более 10 кг. Важно регулировать акт дефекации, лечить хронические заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся длительным кашлем. Не рекомендуют некоторые виды физических упражнений (велотренажёр, езда на велосипеде, гребля). На длительный срок назначают местное применение эстрогенсодержащих препаратов в вагинальных свечах). Лечение нарушений мочеиспускания по показаниям.
ПРОГНОЗ
Прогноз лечения пролапса половых органов, как правило, благоприятный при адекватно подобранном хирургическом лечении, соблюдении режима труда и отдыха, ограничении физических нагрузок.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. — М., 1986.
Кулаков В.И. и др. Оперативная гинекология / В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В.И. Краснопольский. — М., 1990.
Кулаков В.И. и др. Оперативная гинекология — хирургические энергии / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, О.В. Мынбаев. — М.,2000.
Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н. и др. Патология влагалища и шейки матки. — М., 1997.
Чухриенко Д.П. и др. Атлас урогинекологических операций / Д.П. Чухриенко, А.В. Люлько, Н.Т. Романенко. — Киев, 1981.
Bourcier A.P. Pelvic floor disorders / A.P. Bourcier, E.J. McGuire, P. Abrams. — Elsevier, 2004.
Abrams P., Cardozo L., Khoury S. et al. 2nd International Consultation on Incontinence. — 2nd ed. — Paris, 2002.
Chapple C.R., Zimmern P.E., Brubaker L. et al. Multidisciplinary management of female pelvic floor disorders — Elsevier, 2006.
Petros P.E. The female pelvic floor. Function, dysfunction and management according to the integral theory. — Springer, 2004.
www.medsecret.net
Берегите женщин: почему бывает пролапс матки и как с ним жить
Пролапс матки иногда называют болезнью перегруженной женщины, потому что опущение или даже выпадение этого органа нередко происходит у тех представительниц прекрасного пола, кому приходится поднимать тяжести, напрягаться. Это и проблема тех женщин, которые рожали много раз, особенно если младенцы рождались крупными. Ослабление мышц тазового дна происходит не быстро, поэтому при первых признаках возможного опущения матки следует принять меры по коррекции этой патологии и не допустить осложнений.
Почему случается пролапс матки и чем это опасно
Практически каждый третий случай обращений женщин к гинекологу так или иначе связан с пролапсом матки. Опасность этой патологии в том, что в области тазового дна переплетено множество поддерживающих структур, относящихся к различным органам. Они анатомически близки и имеют много общего, а потому несостоятельность связочного аппарата матки может вызвать аналогичное анатомо-функциональное расстройство у других органов и систем. В результате пролапс матки провоцирует недержание мочи, проблемы связанные с несостоятельностью анального сфинктера.
Проблема пролапса матки имеет полиэтиологическое происхождение, ослаблению мышц и связок тазового дна, повышению внутрибрюшного давления способствуют следующие факторы:
- тяжелые роды, повлекшие различные травмы для женщины;
- врожденная несостоятельность структур соединительной ткани;
- грыжи, опущения внутренних органов;
- недостаточная выработка эстрогенов;
- хронические заболевания, вызывающие обменные нарушения в организме.
Под влиянием этих факторов связочный аппарат матки ослабевает, и в случае повышения внутрибрюшного давления (например, при напряжении, натуживании) матка выдавливается за пределы тазового дна.
Симптомы, позволяющие предположить пролапс матки
При опущении матки и ее пролапсе возможно полное и частичное выпадение: при полном выпадении весь орган находится ниже половой щели, при частичном за пределы половой щели выходит шейка матки.
Пролапс матки – небыстрый процесс, пациентка приходит на прием, как правило, с жалобами на какое-то инородное тело, мешающее ей во влагалище. Кроме того, имеются жалобы на боль и тяжесть в низу живота, тянущие боли в пояснице, боль в крестце. Болевые ощущения усиливаются при ходьбе и поднятии тяжестей, даже при чихании и кашле.
При осмотре обнаруживается, что слизистая оболочка выпавшей части матки выглядит как сухая ороговевшая кож а, которая далее трескается, покрывается ссадинами и изъязвляется. Из-за застоя крови в опустившейся матке ткани отекают, наблюдается цианоз слизистых оболочек.
Какие осложнения влечет нелеченный пролапс матки
Пролапс матки обычно сопровождается трудностями с мочеиспусканием. При отсутствии своевременного лечения опущения матки моча застаивается, происходит инфицирование нижних и затем верхних отделов мочеполовой системы женщины. Такое состояние несет риск развития гидронефроза, обструкции мочеточников.
Запоры могут стать как этиологическим фактором пролапса матки, так и проявлением заболевания в качестве проктологического осложнения.
Лечение пролапса матки назначается в зависимости от степени опущения. Если опустившаяся матка не достигла преддверия влагалища, возможно исправить положение консервативными методами с назначением ЛФК. Если речь идет о выпадении матки, показано хирургическое лечение.
Врачу следует напоминать своим пациенткам, имеющим в анамнезе факторы, способствующие развитию пролапса матки, о коррекции образа жизни, избегании чрезмерного напряжения, профилактических мерах, направленных на укрепление мышц тазового дна.
estet-portal.com
Миллионы женщин страдают от опущения органов малого таза — а точнее, у каждой второй старше 45 лет наблюдается тот или иной вид пролапса гениталий. При этом многим женщинам до сих пор неловко разговаривать об этом с друзьями, родственниками и даже лечащим врачом. «Пролапс» в буквальном переводе означает «выпадение», но под этим термином в современной гинекологии понимают и «опущение». Пролапс гениталий — это состояние, при котором органы, находящиеся в полости малого таза, опускаются, «выпячиваются» во влагалище или выпадают наружу вместе с его стенками. Это явление возникает из-за слабости мышц и связок, поддерживающих органы малого таза в нормальном положении. Вы можете сравнить, как выглядит расположение тазовых органов в норме и как при наличии пролапса. 
На рисунке слева показаны органы в их нормальном положении. Справа представлены две степени опущения матки (1, 2, 3). В тяжелых случаях (3) матка опускается настолько, что шейка или сама матка вываливаются из входа во влагалище, что и называется пролапсом матки.·
Мифы об опущении Очень часто пациентки принимают неверные решения по поводу лечения имеющегося у них страдания под влиянием широко распространенных мифов и заблуждений. Источник этой ошибочной информации, как правило, неспециалисты. К ним можно отнести неквалифицированных или недостаточно информированных врачей. К источникам ложной информации довольно часто можно отнести рекламные публикации в СМИ, слухи и мнения от подруг и т.д.
Что приводит к пролапсу (опущению, выпадению) органов малого таза?
Это излечимо! Без операции!
Мнение хирурга-гинеколога, доктора медицинских наук, профессора кафедры акушерства и гинекологии Медицинского Университета Дмитрия Михайловича Семенова
Местонахождение органов малого таза (помимо матки и влагалища это мочевой пузырь, прямая кишка, уретра) обеспечивается их прочной фиксацией мышцами и связками к костям таза. Условно выделяют «воронку», «гамак» и «тарелку», обеспечивающих трехуровневую фиксацию, причем третий уровень «тарелка» предотвращает зияние половой щели, выходного отверстия мочеиспускательного канала и ануса. При несостоятельности верхних уровней фиксации происходит опущение, а при растяжении нижнего — выпадение органов малого таза. Как вылечить пролапс (опущение, выпадение)?Заболевание проходит в несколько стадий, и чем раньше начато лечение, тем выше шансы на успех. Как правило, используют консервативные и хирургические методики. Консервативная терапия направлена на укрепление мышц тазового дна и подразумевает упражнения Кегеля — накачивание мышц тазового дна. В результате:
Хирургическое вмешательство требуется только при значительно запущенном патологическом процессе и подразумевает протезирование тазового дна. Другими словами, используется ок. 200 видов операций, сутью которых является механическая поддержка органов малого таза с целью частично заменить ослабленную мышечную поддержку — подставить «костыль» слабым мышцам, сняв с них нагрузку. Но тогда мышцы атрофируются еще быстрее — с «костылем» они не тренируются. Отдаленные результаты операций не всегда удовлетворяют хирургов из-за недостаточной эффективности и высокой частоты рецидивов заболевания. Связано это с тем, что использование собственных тканей при пластических операциях по поводу опущения половых органов приводит к их повторному растяжению и рецидиву пролапса. Безусловно, как и любые мышцы нашего тела, их надо регулярно тренировать. Для этого существует имбилдинг – тренажерная методика, включающая специальные комплексы упражнений для восстановления мышц тазового дна, основанная на принципе биологической обратной связи, что позволяет усилить и ускорить наступление эффекта от упражнений. Регулярное выполнение упражнений приводит к хорошим результатам, избавляя от большинства неприятностей. Но это добросовестный труд! Суть заключается в том, что около 50% женщин, утративших после родов контроль над мышцами промежности, разучиваются правильно — изолированно, сильно и вовремя — напрягать свои мышцы. Иными словами, им кажется, что они это делают, но на самом деле либо не происходит совсем ничего, либо напрягаются не те мышцы: например, ягодичные, мышцы бедер и брюшной пресс, диафрагма. Сокращение мышц брюшного пресса и диафрагмы не только не помогает справиться с проблемой, но еще и усугубляет ее, так как увеличивается нагрузка на тазовое дно, способствуя усилению недержания мочи, опущения и т.п. Поэтому нужно внимательно изучить метод имбилдинга и выполнять упражнения с тренажерами предельно качественно, основываясь на принципе минимального усилия. Занимаясь имбилдингом, женщины вновь обретают уверенность в себе и начинают получать удовольствие от половой жизни. Симптомы недержания мочи уходят первыми.Светлана Мироненко У вас возникли вопросы? +38 (050) 330-52-01
|
stanusuper.com
Пролапс матки – этиология, симптомы, диагностика, терапия
Пролапс матки – патология расположения матки. Ее положение касается положения книзу. Является распространенной болезнью.
Факторы поражения:
Напоминает по признакам иные патологии. Помощь оказывается поздно ввиду несвоевременного обращения за помощью. Факторы, ухудшающие состояние женщины:
- снижение активности;
- потеря трудоспособности
Встречается патология при менопаузе.
Этиология пролапса матки
Причина – различные заболевания. Также выделяют влияние понижения процесса амортизации. Иные факторы заболевания:
- патология генетическая;
- врожденные пороки;
- астения;
- многочисленность родов;
- крупный плод;
- нарушения в родовой деятельности;
- прерывание беременности;
- нарушение функции нервной системы;
- увеличение давления внутри брюшины;
- возраст;
- тяжести;
- оперативное вмешательство
Пролапс матки – симптомы
Стадии поражения:
- первичная стадия;
- вторичная стадия;
- третичная стадия;
Признаки первой стадии:
- дискомфорт;
- боль;
- нарушение в половом акте;
- менструации;
Признаки вторичной стадии:
- наличие ощущения инородного тела;
- боль при половом сношении;
- усиление признаков болезни
Признаки третичной стадии:
- боль интенсивного характера;
- развитие пролежней;
- воспаление;
- половые акты нарушены
Локализация воспаления:
- мочеточник;
- мочевой пузырь;
- нефроны;
- кишечник
Симптомы поражения:
- нарушение мочеиспускания;
- недержание мочи;
- проктологические признаки
Пролапс матки – диагностика
Методы диагностики:
- жалобы;
- опросы;
- осмотры;
- катетеризация;
К иным методам относят:
- применение кольпоскопии;
- мазки;
- посев мочи;
- анализ гормональный;
- урография;
- электромиография
Важно также обращаться к специалистам. Цель обращения:
- оценка функции мочевого пузыря;
- оценка функции сфинктера прямой кишки;
Возможно применение оперативного вмешательства. Определяют тяжесть поражения при данном заболевании.
перейти наверхТерапия пролапса матки
Методы терапия:
- консервативное лечение;
- операция
Факторы, которые учитываются при патологии:
- возраст;
- уровень поражения;
- определение риска;
- сохранение менструации;
- тяжесть нарушений
Также определяется функция кишечника. Иногда применяют консервативное лечение.
Методы консервативной терапии:
- нормализация образа жизни;
- полноценное питание;
- водные процедуры;
- гимнастика;
Также в лечении применяют маточные кольца. Характеристика кольца:
Но установка колец проводится врачом. Длительность применения до месяца. Последствия непрерывного ношения:
- эрозии;
- пролежни
Принципы использования бандажа:
- исключение смещения;
- поддержание органов
Бандаж применяется после родов. Способы использования бандажа:
- правильность использования;
- процесс закрепления;
- фиксация;
- продолжительное использование;
- послеоперационный период;
- метод реабилитации
Также в терапии используют народные методы. Наиболее эффективно применение травяных сборов. Является щадящей процедурой.
Применяют следующие растения:
- одуванчик;
- эхинацея;
- орехи
Также используют настойки из спирта. Применяют ванны. Направленность народных методов лечения:
- облегчение симптомов;
- снятие стресса;
Также используют заместительную терапию. Направленность заместительной терапии:
- укрепление связок;
- исключение развития патологии
Используют и местное лечение. Оно включает применение мазей. Дополнительный метод – гинекологический массаж.
Противопоказан массаж на дому.
Направленность методов массажа:
- укрепление мышц;
- укрепление связок таза
При проведении массажа улучшается приток крови. Противопоказания:
- вред;
- нарушенное здоровье;
- дерматозы;
- инфекции;
- воспаления;
- онкология;
- тромбофлебит;
Метод терапии стационарный.
перейти наверхПролапс матки – операция
В поздней стадии применяют операцию. Имеются показания и противопоказания. Задачи операции:
- формирование области влагалища;
- возвращение матки в исходное положение;
- создание отверстия;
- восстановление целостности
Путь доступа трансабдоминальный. Степень поражения различная. Используется также анестезия. Также применяют протезы.
Разновидности операций:
- закрепление матки;
- укрепление мышц;
- реконструкция;
- полная резекция матки
Исключают следующее:
- активность;
- ванны;
- тампоны;
- контроль физиологических процессов;
- гимнастика;
- гормоны
Продолжительность жизни
Данное заболевание подвергается методам терапии. То есть данную болезнь можно вылечить. Но процесс терапии длительный. Возможны осложнения.
К осложнениям относят множество проявлений. При соблюдении рекомендаций врача продолжительность жизни повышается. Напротив, при отсутствии должного лечения продолжительность жизни сокращается.
Лечение включает комплексные мероприятия. Болезнь приносит множество неприятных ощущений. Поэтому ее лечение должно быть правильным. Терапия – показатель длительности и качества жизни при пролапсе матки.
bolit.info