Что это билирубин прямой: Билирубин общий

Введение

Патологическое повышение конъюгированного или прямого билирубина (концентрация более 2 мг / дл или более 20% от общего билирубина) называется конъюгированной гипербилирубинемией. [1] Это биохимический маркер холестаза и гепатоцеллюлярной дисфункции.[1] Примерно 80% билирубина происходит из метаболизма гемоглобина. [2] Распад молекул гема в гемоглобине, миоглобине, цитохромах, каталазе, триптофан пирролазе и пероксидазе приводит к образованию продукта катаболизма, билирубина. [2] Гем превращается в биливердин, который затем восстанавливается до неконъюгированного билирубина. [3] Впоследствии неконъюгированный билирубин конъюгируется с глюкуронатом для образования конъюгированного билирубина в печени. [4]

Мононуклеарная гемоксигеназа катализирует расщепление гема на биливердин, который, в свою очередь, восстанавливается до билирубина биливердинредуктазой.[5] Первичный сайт этой последовательной деградации, ретикулоэндотелиальные клетки, а также фагоцитарные клетки, такие как клетки Купфера в печени, содержат высокие концентрации гемоксигеназы. [6] Примечательно, что гемоксигеназа считается лимитирующим звеном в процессе производства неконъюгированного билирубина. [7] [8]

В плазме неконъюгированный билирубин в основном связывается с альбумином и в меньшей степени с липопротеинами высокой плотности [9]. Связывание с альбумином предотвращает выход билирубина из сосудистого пространства.Альбумин может быть ответственным за транспорт билирубина в гепатоциты из внепеченочных участков производства неконъюгированного билирубина. [10]

Билирубин содержит внутримолекулярную водородную связь, которая буферизует его полярные гидрофильные группы; образующаяся гидрофобная молекула практически нерастворима в воде при физиологическом pH. [11] Эта липофильная форма билирубина, также известная как неконъюгированный билирубин, ответственна за ассоциированную токсичность, такую ​​как Kernicterus. [12] Удаление билирубина печенью и почками на физиологическом уровне требует его преобразования в гидрофильную форму за счет разрушения водородных связей посредством конъюгации глюкуроновой кислотой боковых цепей билирубина пропионовой кислоты.[11] Этот процесс, происходящий в гепатоцитах, опосредуется уридин-дифосфоглюкуронат глюкуронозилтрансферазой (UGT) и имеет жизненно важное значение для детоксикации билирубина и его выведения из организма. [13] При таком преобразовании гидрофильный билирубин-глюкуронид или конъюгированный билирубин перемещается в желчный канал через переносчик кассеты, связывающей АТФ, белок 2 множественной лекарственной устойчивости (MRP2), а затем попадает в кишечник. Кишечные бактерии разлагают билирубин до уробилиногена; в то время как половина этих веществ реабсорбируется в кровоток через портальную систему для почечной экскреции, оставшаяся часть превращается в стеркобилиноген для экскреции с калом.[14]

После изменения структуры после конъюгации билирубина лабораторные тесты могут различать неконъюгированный или непрямой билирубин и конъюгированный или прямой билирубин. [15] Гидрофильный прямой билирубин легко вступает в реакцию при добавлении реагентов в образец крови; аналогично липофильный непрямой билирубин реагирует на реагенты только после добавления ускорителей, таких как кофеин или метанол. [16] Общий билирубин отражает уровни прямого и непрямого билирубина. Непрямой билирубин составляет более 90% от всего циркулирующего билирубина.

Этиология

Следующие этиологии могут повлиять на любую возрастную группу, но чаще наблюдаются у взрослых пациентов: [17] [18] [19] [20] [21] [22]

Внепеченочный

• Панкреатит (хронические и острые)

• Злокачественные новообразования поджелудочной железы или желчевыводящих путей

• Портальная аденопатия

• Стриктуры желчных протоков после инвазивной процедуры

• Первичный склерозирующий холангит

498990 Первичный склерозирующий холангит

498990 Внутривенный гепатит

498990 Гепатит AE, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра

• Паразиты

• Инфильтрация печени

• Внутрипеченочный холестаз

  д., костный мозг и печень)

• Саркоидоз и амилоидоз

• Унаследованные нарушения метаболизма билирубина (например, синдром Дубина-Джонсона, синдром Ротора, доброкачественный рецидивирующий холестаз, прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз, болезнь Кароли)

• Паранеопластические синдромы, например, болезнь Ходжкина, синдром Штауфера, простата и т. Д.

Следуя уникальной этиологии конъюгированной гипербилирубинемии у младенцев : [1] [23] [24]

• атрезия желчных протоков

• Киста холедоха

• Идиопатический гепатит новорожденных

• Болезнь Кароли

• Болезни обмена веществ (тирозинемия, болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика, галактоземия)

  054

• -дефицит антител

  -1 Alpha-1 Сепсис

• TORC Инфекции H (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпесвирус, сифилис)

• Синдром Бадда-Киари

Конъюгированная гипербилирубинемия, поражающая детей старшего возраста и подростков, имеет уникальную этиологию: [1] [25] [25]

США

Конъюгированная гипербилирубинемия — частая аномалия, обычно вызываемая гепатоцеллюлярными или холестатическими заболеваниями; кроме того, это может наблюдаться при системных заболеваниях с поражением печени.Поскольку конъюгированная гипербилирубинемия может быть результатом вторичных причин, эпидемиология будет коррелировать с конкретным болезненным состоянием.

Международный

В некоторых странах паразитарные инфекции, такие как клонорхоз и аскаридоз, могут вызывать обструкцию желчевыводящих путей. Некоторые инфекции, такие как малярия, также могут привести к гемолитической анемии с повышенным непрямым билирубином и образованием пигментных камней в желчном пузыре, что приводит к холестазу.

Демография

Демографическое распределение зависит от состояния болезни, вызывая конъюгированную гипербилирубинемию; возраст, пол и расовые различия уникальны для каждого основного процесса болезни.Тем не менее, у детей могут быть разные причины конъюгированной гипербилирубинемии, включая, помимо прочего, атрезию желчевыводящих путей и неонатальный гепатит. Диагноз болезни Вильсона необходимо учитывать при наличии заболевания печени, связанного с неврологическими признаками у молодого взрослого человека.

Патофизиология

Выше перечислены различные врожденные и приобретенные этиологии конъюгированной гипербилирубинемии. Сильно различные физиологические и гистологические патологии, вызывающие нарушение потока желчных путей в кишечник или снижение секреции конъюгированного билирубина с желчью, могут привести к конъюгированной гипербилирубинемии; [26] большинство этих болезненных состояний можно разделить на гепатоцеллюлярное повреждение, внутрипеченочный холестаз или внепеченочный холестаз.[27] Связывание билирубина с альбумином обычно обратимо; однако в случаях длительной конъюгированной билирубинемии, такой как обструкция желчных путей, связывание конъюгированного с альбумином билирубина приводит к образованию дельта-билирубина. Дельта-билирубин сохраняется в крови в течение длительного периода из-за длительного периода полувыведения альбумина, составляющего около 21 дня. [28]

Внепеченочный холестаз : Внепеченочный холестаз возникает из-за обструкции желчных протоков; препятствие потоку желчи в кишечник вызывает накопление конъюгированного билирубина в гепатоцитах.[29] Например, первичный склерозирующий холангит, холангиопатия при СПИДе и холангиокарцинома могут закупорить желчные протоки. Аналогичным образом, расширенный желчный пузырь из-за повреждения камня пузырного протока при синдроме Мириззи может сдавливать внепеченочные протоки. Кроме того, различные кишечные паразиты могут перемещаться по желчным протокам, что приводит к внепеченочной непроходимости. Возникающее давление может позволить конъюгированному билирубину преодолеть сопротивление плотных контактов в гепатоцитах и ​​рефлюкс в плазму. [30]

Внутрипеченочный холестаз:

Внутрипеченочный холестаз — это гепатоцеллюлярное состояние, связанное с аберрациями в транспорте билирубина, текучестью мембран желчных канальцев, а также с функцией цитоскелета гепатоцитов; Эти отклонения, вызванные множеством болезненных процессов с изменениями желчных протоков или без них, делают гепатоциты неспособными к метаболизму и выделению желчи.[29] Синдром Дубина-Джонсона, одна из наследственных причин внутрипеченочного холестаза, возникает из-за дефекта белка 2 с множественной лекарственной устойчивостью (MRP2), который опосредует транспорт конъюгированного билирубина в желчь, что приводит к повышению конъюгированного билирубина. Его наследственность является аутосомно-рецессивной и приводит к пигментированной (черной) печени. [31] Синдром Дубина-Джонсона доброкачественный и не требует лечения, но усугубляется беременностью и применением оральных контрацептивов. Точно так же синдром Ротора представляет собой аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся гомозиготной мутацией в генах SLCO1B1 и SLCO1B3 на хромосоме 12, что приводит к образованию аномально коротких полипептидов 1B1 и 1B3, транспортирующих органический анион (OATP1B1 и OATP1B3).[32] Дефект в OATP1B1 и OATP1B3, белках, участвующих в поглощении конъюгированного билирубина в нормальных гепатоцитах, приводит к конъюгированной гипербилирубинемии. [32] Синдром Дубина-Джонсона и синдром Ротора имеют много общего; однако при синдроме Ротора пигментированная печень отсутствует. Синдром Дубина-Джонсона также характеризуется необычным соотношением побочных продуктов биосинтеза гема. У здорового человека соотношение копропорфирина 3 и копропорфирина 1 составляет примерно 3-4: 1; однако у пациентов с синдромом Дубина-Джонсона соотношение обратное.[33] Анализ мочи на порфирины показывает нормальный уровень копропорфирина; однако I-изомер составляет около 80% от общего количества. Точно так же желчный пузырь виден на оральной холецистограмме при синдроме Ротора и не виден при синдроме Дубина-Джонсона. [34]

Внутрипеченочный холестаз также наблюдается при некоторых злокачественных новообразованиях, таких как рак простаты и почечно-клеточная карцинома; однако точная этиология не ясна. [35]

Гепатоцеллюлярное повреждение: Гепатоцеллюлярное повреждение обычно влечет за собой выброс внутриклеточных белков в плазму.Со временем такое повреждение печени переходит в цирроз и печеночную недостаточность, нарушая синтез и выведение белка. При хронических заболеваниях печени концентрация билирубина в сыворотке остается в пределах нормы до тех пор, пока не произойдет значительная степень повреждения печени с наличием цирроза [36]. При остром заболевании печени повышение билирубина коррелирует с тяжестью заболевания, например вирусного и токсического гепатита [37].

История и физика

Первоначальное обследование должно быть направлено на определение основной этиологии, проявлений гипербилирубинемии и осложнений гипербилирубинемии.Симптомы и признаки могут быть нечеткими и различаться в зависимости от основного состояния. Они могут включать, помимо прочего, изменение цвета кожи на желтый, зуд, изменение психического статуса, усталость, недомогание, анорексию, тошноту, рвоту, непреднамеренную потерю веса, увеличение веса из-за отека, одышку, диарею, вздутие живота, боль в животе, нижние конечности. отек, синяк, субъективная лихорадка, миалгия, озноб, рвота, темная моча, изменение внешнего вида стула и нарушения менструального цикла.[38] [39]

История настоящего заболевания : Необходимо изучить начало, продолжительность, прогрессирование, тяжесть, другие сопутствующие симптомы, а также обостряющие и смягчающие факторы вышеупомянутых имеющихся симптомов. Обычно наличие лихорадки с коликами в животе или без них свидетельствует о желчнокаменной болезни. Конституциональные симптомы недавней потери веса могут указывать на злокачественные новообразования или хронические инфекции. Наличие кожного зуда может указывать на холестатическое заболевание, вызванное обструкцией желчевыводящих путей или внутрипеченочным холестазом.Если у пациента есть сопутствующее заболевание, следует также учитывать сепсис, ишемию печени и оппортунистические инфекции. Кроме того, беременность может предрасполагать пациенток к доброкачественному рецидивирующему холестазу или острому ожирению печени при беременности.

Прошлый медицинский и хирургический анамнез : Выявление анамнеза основных состояний, которые приводят к гепатобилиарным заболеваниям, является основой для определения этиологии конъюгированной гипербилирубинемии. Очень важно точно определить связанные результаты.Тяжелая правосторонняя сердечная недостаточность или трехстворчатая недостаточность с гепатомегалией могут указывать на застой в печени; Холангиопатия, вызванная СПИДом, может быть следствием СПИДа. Инфекция, ишемия или лекарственные препараты могут служить вторичными причинами повышения билирубина у пациентов с хроническим заболеванием печени. Наличие сахарного диабета, пигментации кожи, гипогонадизма, артрита и дилатационной кардиомиопатии может указывать на наличие гемохроматоза. Ожирение часто связано с неалкогольной жировой болезнью печени. Воспалительные заболевания кишечника повышают риск первичного склерозирующего холангита и желчных камней.Дефицит альфа-1-антитрипсина может привести к раннему началу эмфиземы и цирроза печени. Известно, что целиакия и заболевание щитовидной железы вызывают заболевание печени. Аналогичным образом, переливание крови в анамнезе может быть фактором риска вирусного гепатита; кратковременное повышение уровня билирубина после переливания крови может происходить из-за быстрого оборота инфузированных клеток при хроническом заболевании печени.

Домашние лекарства, включая незаконное употребление наркотиков : Для оценки их потенциального гепатобилиарного воздействия необходимо получить подробную историю использования всех лекарств, включая рецептурные, безрецептурные, растительные и запрещенные, а также диетические добавки.Необходимо указать количество и продолжительность использования. Многие обычно доступные и используемые лекарства могут вызывать повреждение печени. Многочисленные классы лекарств, таких как анальгетики (парацетамол), антибиотики, антиретровирусные препараты, противотуберкулезные, нестероидные противовоспалительные, анаболические стероиды, противосудорожные, онкологические, анти-TNF, галотаны и другие, несут значительный риск такой травмы. Воздействие гепатотоксинов на рабочем месте или в рекреационных целях, таких как винилхлорид с заводов и аматоксин во время сбора грибов с Amanita phalloides и Amanita verna, , также может привести к повреждению печени.Кроме того, использование салицилатов у детей и подростков (<18 лет) с вирусными заболеваниями может вызвать синдром Рейе. [40]

Семейный анамнез : Семейный анамнез может быть ценным при идентификации любых гепатобилиарных заболеваний или связанных генетических заболеваний, ведущих к конъюгированной гипербилирубинемии. Например, семейный анамнез желтухи может указывать на врожденные нарушения метаболизма билирубина; семейный анамнез раннего рака поджелудочной железы может увеличить его риск.

Социальный анамнез : Внутривенное употребление наркотиков, небезопасная сексуальная практика и контакт с инфицированными людьми являются факторами риска вирусного гепатита.Употребление алкоголя — уместное открытие; потребление> 210 граммов алкоголя в неделю у мужчин и> 140 граммов алкоголя в неделю у женщин в течение более двух лет считается значительным потреблением алкоголя на основе Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Совместное руководство Американской гастроэнтерологической ассоциации, 2012 г. [41] [42] Количество алкоголя в стандартном напитке (360 мл пива, 5 унций / 150 мл вина, 1,5 унции / 45 мл крепких спиртных напитков) составляет примерно 14 граммов.

Физический осмотр: Коричневатое изменение цвета мочи может быть очевидным при конъюгированной гипербилирубинемии, поскольку гидрофильный конъюгированный билирубин может фильтроваться через клубочки. Желтоватая или зеленоватая пигментация кожи, склер и слизистых оболочек может возникать при адекватном повышении уровня билирубина. Таким образом, медицинский осмотр должен быть сосредоточен в первую очередь на выявлении этих изменений цвета и определении их основной этиологии. Холецистическая опухоль, опухоль печени, поджелудочной железы или другие опухоли брюшной полости могут быть обнаружены при обследовании брюшной полости.Болезненность печени может указывать на гепатит или другие заболевания печени. Признак Мерфи может указывать на острый холецистит; тогда как при холангите может присутствовать неспецифическая боль. Асцит часто представляет собой декомпенсированный цирроз печени или злокачественное новообразование с перитонеальным распространением. При гемохроматозе может присутствовать необъяснимое потемнение кожи, диабет или сердечная недостаточность. Стигматы хронического заболевания печени включают ладонную эритему, паутинные невусы, гинекомастию и головку медузы. Кроме того, длительное заболевание печени приводит к истощению височных и проксимальных мышц.Ахолический или светло-серый стул может указывать на застой желчных путей или обструкцию.

Оценка

Оценка обычно направлена ​​на основную этиологию конъюгированной гипербилирубинемии на основании анамнеза и физических данных, которые включают обструкцию желчевыводящих путей, внутрипеченочный холестаз, гепатоцеллюлярное повреждение или наследственное состояние. В рамках обследования конъюгированной гипербилирубинемии выполняются следующие исследования: [21]

• Билирубин в сыворотке, общий и прямой : Желтуха, изменение цвета тканей тела, обычно возникает из-за уровня билирубина выше 3 мг / дл.После выявления желтухи необходимо получить неконъюгированные и конъюгированные фракции билирубина, чтобы различать допеченочную и постпеченочную желтуху. Повышение уровня неконъюгированного билирубина указывает на предпеченочную или печеночную желтуху и может контролироваться медикаментозно; [12] тогда как увеличение конъюгированного билирубина предполагает гепатоцеллюлярное повреждение или холестаз, что может потребовать хирургического вмешательства на желчных протоках или терапевтической эндоскопии. Не было достигнуто консенсуса в отношении уровней прямого билирубина, определяющих конъюгированную гипербилирубинемию.Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания и Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания считают уровень прямого билирубина выше 1,0 мг / дл аномальным при повышении общего билирубина. У новорожденных конъюгированный билирубин> = 0,5 мг / дл требует обследования на инфекцию; уровни> = 2 мг / дл требуют более тщательного исследования гепатобилиарной системы. Уровни общего и прямого билирубина должны быть получены у младенцев с желтухой после двух недель и трех недель у младенцев на искусственном вскармливании и грудном вскармливании, соответственно.

• Билирубин в моче : Присутствие билирубина в моче свидетельствует о конъюгированной гипербилирубинемии.

• Полный анализ крови (CBC) : CBC облегчит оценку анемии и наличия гемолиза или гиперспленизма с тромбоцитопенией.

• Сывороточная аспартатаминотрансфераза (AST) и аланинаминотрансфераза (ALT): AST и ALT служат маркерами гепатоцеллюлярного повреждения. Повышение уровня АЛТ более характерно для поражения печени.Тем не менее, при хроническом заболевании печени эти маркеры могут быть менее значимыми, поскольку они могут быть нормальными или слегка повышенными из-за минимально сохраняющихся неповрежденных паренхиматозных клеток печени. Уровни АСТ и АЛТ на уровне 1000 обычно являются вторичными по отношению к ишемии или токсинам печени. Вирусный гепатит также может давать уровни АЛТ в тысячах. Соотношение АСТ и АЛТ более или равное 2: 1 может указывать на повреждение печени, вызванное алкоголем.

• Протромбиновое время / МНО и альбумин: Эти значения оценивают синтетическую функцию печени.МНО более или равное 1,5 при печеночной энцефалопатии у пациента без цирроза печени или хронического заболевания печени представляет собой острую печеночную недостаточность и требует направления на трансплантацию. [43]

• Вирусный гепатит, серологические исследования : Серологические исследования вирусного гепатита должны быть проведены для определения потенциальной этиологии.

• Щелочная фосфатаза (ЩФ) с гамма-глутамилтранспептидазой (GGTP) или без нее. : Если они повышены, эти значения могут указывать на обструкцию; кроме того, GGTP может отличать печеночный источник повышенной ЩФ от альтернативных источников, таких как кость.Повышение уровня этих ферментов предполагает наличие холестаза и может потребовать визуализации желчных протоков. Повышение ЩФ более чем в пять раз обычно поддерживает внепеченочный холестаз.

• Алкоголь в крови : Определение уровня алкоголя в крови полезно для подтверждения этиологии в случаях подозрения на поражение печени, вызванное алкоголем.

• Ацетаминофен в сыворотке : Уровень ацетаминофена в сыворотке позволит подтвердить токсичность ацетаминофена как основную причину.

• Проверка на наркотики в сыворотке или моче : Проверка на наркотики подтверждает, что подозреваемые наркотики являются потенциальной причиной.

• Липаза сыворотки : Повышенная липаза сыворотки в соответствующих клинических условиях предполагает острый панкреатит.

• Антимитохондриальные антитела : Повышенный уровень антимитохондриальных антител может указывать на первичный билиарный холангит.

• Скрининг аутоиммунного гепатита : Серологические тесты, включая антинуклеарные антитела и антитела против гладких мышц, могут выявить аутоиммунную этиологию.Первичный склерозирующий холангит (ПСХ), который считается вторичным по отношению к аутоиммунной этиологии, часто связан с воспалительным заболеванием кишечника и осложняется холангиокарциномой. [44] 84% пациентов с ПСХ имеют перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (p-ANCA), тогда как 66% пациентов имеют антикардиолипиновые антитела, а 53% пациентов имеют антинуклеарные антитела [45].
• Генетические исследования и исследования железа : Необходимо провести генетические исследования и исследования железа, если дифференциал включает гемохроматоз.Гемохроматоз вызывает перегрузку железом и может вызвать повреждение жизненно важных органов, таких как печень, сердце и поджелудочная железа. Насыщение трансферрина более или равное 60%, ферритин сыворотки более 300 нанограмм / миллилитр у мужчин и более 200 нанограммов / миллилитр у женщин предполагает наличие гемохроматоза. Гемохроматоз — аутосомно-рецессивное заболевание, в основном поражающее белых, при этом наиболее распространенной мутацией является мутация HFE C282Y [46].
• Исследования меди : Исследования меди необходимо проводить, если дифференциал включает болезнь Вильсона.Болезнь Вильсона характеризуется аномальным накоплением меди, мутацией в гене ATP7B, снижением уровня церулоплазмина в сыворотке и повышенной экскрецией меди с мочой. [47]

• Альфа-1-антитрипсин (ААТ) Фенотипирование : Альфа-1-антитрипсиновое фенотипирование выполняется при подозрении на наследственный дефицит ААТ.

Подводя итог, можно сказать, что повышение уровня АСТ и АЛТ предполагает гепатоцеллюлярное повреждение; тогда как повышение щелочной фосфатазы указывает на обструкцию желчевыводящих путей.АЛТ более специфичен для лечения заболеваний печени, чем АСТ. Повышенный билирубин и низкий уровень альбумина могут быть результатом как гепатоцеллюлярного повреждения, так и обструкции желчевыводящих путей. Алкогольная болезнь печени может иметь соотношение АСТ к АЛТ 2: 1 или больше, особенно в присутствии гамма-глутамилтранспептидазы. [48]

• Ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта (УЗИ) : УЗИ правого верхнего квадранта позволяет исключить обструкцию желчевыводящих путей; он также позволяет оценить паренхиматозные заболевания печени, включая цирроз, стеатоз, застойные явления и опухоли.Часто это первичная визуализация, поскольку она широко доступна, менее дорога и лишена радиационного воздействия [21]. Ультразвук также можно безопасно проводить во время беременности. Хотя УЗИ обеспечивает адекватный обзор желчного пузыря, пузырных протоков и поражений, что позволяет выявить паренхиматозные нарушения, его недостаточное разрешение не позволяет выявить холедохолитиаз. Расширенные желчные протоки предполагают внепеченочный холестаз.

• Компьютерная томография (КТ) брюшной полости: КТ используются для оценки анатомии гепатобилиарной системы и могут служить в качестве начальной или предпочтительной визуализации, если подозрение на обструкцию желчевыводящих путей невелико.КТ предлагает улучшенное разрешение по сравнению с УЗИ и позволяет проводить биопсию иглой под контролем. Тем не менее, некоторые ограничения КТ включают повышенную стоимость, облучение, потенциальное контрастное воздействие и ограниченную чувствительность к холедохолитиазу.

• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP): MRCP может быть проведена, когда подозрение на обструкцию желчевыводящих путей не выявляется при ультразвуковом исследовании правого верхнего квадранта или компьютерной томографии брюшной полости. Тщательная оценка желчных путей возможна с контрастными веществами из-за наличия различных доступных контрастов и методов сканирования.Кистозные протоки и протоки поджелудочной железы могут быть видны при соответствующем контрасте. Без радиационного воздействия визуализация MRCP сравнима с визуализацией USG. Таким образом, его можно использовать для оценки холестаза у беременных или у пациентов, не переносящих традиционную холангиографию. Возможна пункционная биопсия под контролем, но MRCP не может обеспечить терапевтическое вмешательство. Более того, MRCP может иметь ограниченную доступность и ограниченный клинический опыт; это также неуместно с металлическими имплантатами. [49] Наличие кружевного фиброза и перипортального ореола вместе имеют чувствительность около 70% в диагностике первичного билиарного холангита (ПБХ).[50] Точно так же ПСХ характеризуется наличием множественных сегментарных стриктур и дилатацией желчных протоков на MRCP и ERCP. [51]

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) : Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) или ERCP может быть начальной процедурой скрининга, если подозрение на внепеченочную непроходимость велико. ERCP в первую очередь полезен при оценке и диагностике обструкции желчных путей, рака поджелудочной железы, первичного склерозирующего холангита и кист холедоха.Этот метод предпочтителен для выявления и лечения камней желчных протоков. Благодаря возможности извлечения камня, сфинктеротомии, баллонной дилатации и установки стента ERCP предлагает лечение внепеченочной обструкции. Прямая визуализация позволяет получить надежную биопсию и четкую оценку желчных протоков. Несмотря на эти возможности, пациент подвергается облучению, седативному действию и может заболеть панкреатитом, среди других осложнений. [52] [53]
• Чрескожная чреспеченочная холангиография (PTC или PTHC) : PTC или PTHC являются как диагностическими, так и терапевтическими посредством вмешательств, включая удаление желчных камней, дренирование инфицированной желчи, расширение стриктур и установку стентов.[54] ЧТК выполняется, если на изображении видна дилатация желчных протоков, а ЭРХПГ недоступна или неуместна, например, из-за измененной анатомии желчных протоков. Кроме того, этот метод может быть эффективным после неудачных попыток ЭРХПГ и в случаях обструкции желчевыводящих путей. Это обеспечивает четкую видимость желчных протоков и облегчает биопсию; тем не менее, PTC инвазивен и вызывает контрастное и лучевое воздействие. Дополнительные осложнения ПТК включают бактериемию [55] и тяжелую гемобилию. [56] [57] [58]
• Биопсия: Биопсия печени может быть выполнена, если диагноз остается неопределенным после обширного обследования.Благодаря пониманию архитектуры печени это также может помочь в установлении прогноза [21]. Более того, биопсия также может быть показана при этиологии, вызывающей необратимое повреждение печени, например, при атрезии желчевыводящих путей.

Лечение / ведение

Поскольку конъюгированная гипербилирубинемия является проявлением широкого спектра заболеваний, а не самой болезнью, общая стратегия лечения должна соответственно меняться. Лечение может быть лечебным или паллиативным. Тем не менее, несколько общих стратегий могут облегчить обнаружение.Все гепатотоксические препараты должны приниматься во время определения потенциальной этиологии конъюгированной билирубинемии, поскольку продолжающееся воздействие токсинов или лекарств может привести к прогрессирующему повреждению печени и смерти. [59]

Ниже приведены некоторые жемчужины в лечении некоторых общих потенциальных этиологий:

• Холелитиаз : Для пациентов, которые не являются кандидатом на хирургическое вмешательство или отказываются от операции, пероральные соли желчных кислот (например, урсодезоксихолевая кислота 10 мг / кг / день) или экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ).Урсодезоксихолевая кислота снижает секрецию холестерина желчными путями, что приводит к растворению холестериновых камней; однако после прекращения приема лекарства у 50% пациентов наблюдается рецидив желчнокаменной болезни в течение пяти лет. ДУВЛ противопоказана при холецистите, билиарном панкреатите, холедохолитиазе, беременности, коагулопатии и одновременном применении антикоагулянтов. Частота рецидивов желчных камней после литотрипсии составляет 70%. [60]
• Рак поджелудочной железы : Химиолучевая терапия и хирургическое вмешательство, включая процедуру Уиппла, являются предпочтительными вариантами лечения.[61]
• Злокачественная обструкция желчных путей : Эндоскопическое стентирование или эндоскопический дренаж желчных путей могут облегчить симптомы гипербилирубинемии. [62]

Дифференциальный диагноз

Поскольку конъюгированная гипербилирубинемия является проявлением болезни, а не самой болезнью, потенциальные этиологии, перечисленные ниже, также служат в качестве возможных дифференциальных диагнозов.

Следующие этиологии могут повлиять на любую возрастную группу, но чаще наблюдаются у взрослых пациентов: [17] [18] [19] [20] [21] [22]

Внепеченочный

• Панкреатит (хронический и острый)

• Злокачественные новообразования поджелудочной железы или желчных путей

• Портальная аденопатия

• Стриктуры желчных протоков после инвазивной процедуры

• Первичный склерозирующий холангит

Внутрипеченочное

• Вирусный гепатит: гепатит АЕ, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра

• Алкогольный гепатит и неалкогольный стеатогепатит

• Паразиты

Инфильтрация печени
Инфильтрация печени

Инфильтрация печени

Трансплантация органов (e.д., костный мозг и печень)

• Саркоидоз и амилоидоз

• Унаследованные нарушения метаболизма билирубина (например, синдром Дубина-Джонсона, синдром Ротора, доброкачественный рецидивирующий холестаз, прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз, болезнь Кароли)

• Паранеопластические синдромы, например, синдром Ходкина, Штауфера, простата и т. Д.

Следующие уникальные этиологии конъюгированной гипербилирубинемии, поражающей младенцев: [1] [23] [24]

• Атрезия внепеченочных желчных протоков

киста

• Идиопатический гепатит новорожденных

• Болезнь Кароли

• Болезни обмена веществ (тирозинемия, болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика, галактоземия)

• Alpha-1-antitrypsin

• TORCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, c итомегаловирус, герпесвирус, сифилис)

• Синдром Бадда-Киари

Конъюгированная гипербилирубинемия, поражающая детей старшего возраста и подростков, имеет следующие уникальные этиологии: [1] [25]

Прогноз

Поскольку конъюгированная гипербилирубинемия является проявлением болезни Прогноз зависит не от самого заболевания, а от основного заболевания, приводящего к конъюгированной гипербилирубинемии.Злокачественные новообразования, связанные с гепатобилиарной системой, имеют плохой прогноз; однако незлокачественные причины, такие как инфекции, токсины, незлокачественные стриктуры, имеют тенденцию иметь лучший результат при своевременном лечении. Уровни билирубина явно коррелируют с краткосрочной смертностью при некоторых состояниях, включая первичный билиарный холангит и алкогольный гепатит; тем не менее, повышенный уровень билирубина не способствует ранней смертности.

Осложнения

Поскольку конъюгированная гипербилирубинемия является проявлением болезни, а не самой болезнью, осложнения конъюгированной гипербилирубинемии различаются в зависимости от основной этиологии.Тем не менее, также существуют осложнения, возникающие исключительно из-за повышенного уровня билирубина. Поскольку конъюгированный билирубин в значительной степени не связывается с нервными тканями, он никогда не вызывает ядерную желтуху или другие связанные с ним токсические эффекты. С другой стороны, холестаз может привести к нарушению всасывания жира; таким образом, следует контролировать и корректировать уровни жирорастворимых витаминов. Зеленоватая пигментация зубов из-за длительной конъюгированной гипербилирубинемии может возникать у младенцев с низкой массой тела при рождении как отсроченное осложнение.

Инфекции гепатобилиарной системы могут привести, помимо других осложнений, к сепсису или септическому шоку, перитониту и перфорации желчного пузыря.Инфекции, боль, кахексия, тромбоз, трудноизлечимая рвота и смерть могут возникать вторично по отношению к злокачественному новообразованию.

Консультации

Лечение гипербилирубинемии требует междисциплинарного подхода. Для лучшего результата необходимы следующие специальности:

• Гастроэнтерология

• Гепатология

• Гепатобилиарная хирургия

• Трансплантация печени

• Специалисты по питанию

• 4
  в случаях необъяснимого и стойкого повышения билирубина в отдельности или в комбинации с АСТ, АЛТ и щелочной фосфатазой; обычно общий билирубин превышает 3 мг / дл, аминотрансферазы два раза и щелочная фосфатаза 1.Значение, превышающее верхний предел нормы в 5 раз, считается значимым. Кроме того, при подозрении на множественную этиологию целесообразно направление к специалисту.

  Сдерживание и обучение пациентов

  Сложность с постановкой точного диагноза может привести к разочарованию пациента и поставщика медицинских услуг. Поскольку начальные симптомы часто расплывчаты и легки, постановка диагноза часто откладывается из-за потери возможности для раннего вмешательства. Пациенты, особенно с семейным анамнезом рака гепатобилиарной системы, должны быть обучены распознаванию ранних признаков и симптомов желтухи.Поскольку большинство этиологий конъюгированной гипербилирубинемии представляют собой хронические медицинские проблемы, для улучшения результатов необходима надежная социальная поддержка.

  Улучшение результатов команды здравоохранения

  Поскольку конъюгированная гипербилирубинемия включает в себя несколько основных заболеваний, ранняя диагностика и лечение требуют отличного взаимодействия между пациентами и различными поставщиками медицинских услуг, которые заботятся о пациенте. Повышение осведомленности населения о предотвратимых заболеваниях, таких как вирусный гепатит и алкоголизм, имеет первостепенное значение.

  Ссылки

  1.

  Harb R, Thomas DW. Конъюгированная гипербилирубинемия: скрининг и лечение у младенцев и детей старшего возраста. Pediatr Rev.2007 марта; 28 (3): 83-91. [PubMed: 17332167]

  2.

  Берк П.Д., Хоу РБ, Блумер-младший, Берлин, штат Нью-Йорк. Исследования кинетики билирубина у здоровых взрослых. J Clin Invest. 1969 Ноябрь; 48 (11): 2176-90. [Бесплатная статья PMC: PMC297471] [PubMed: 5824077]

  3.

  van Dijk R, Aronson SJ, de Waart DR, van de Graaf SF, Duijst S, Seppen J, Elferink RO, Beuers U, Bosma PJ.Ингибиторы биливердин-редуктазы не улучшали тяжелую неконъюгированную гипербилирубинемию in vivo. Научный доклад 2017 10 мая; 7 (1): 1646. [Бесплатная статья PMC: PMC5431759] [PubMed: 284

  ]

  4.

  Чжоу Дж., Трейси Т.С., Реммель Р.П. Еще раз о глюкуронизации билирубина: подходящие условия анализа для оценки кинетики фермента с рекомбинантным UGT1A1. Утилизация наркотиков. 2010 ноя; 38 (11): 1907-11. [Бесплатная статья PMC: PMC2967393] [PubMed: 20668247]

  5.

  Berk PD, Rodkey FL, Blaschke TF, Collison HA, Wagoner JG.Сравнение обмена билирубина в плазме и продукции монооксида углерода у человека. J Lab Clin Med. 1974 Янв; 83 (1): 29-37. [PubMed: 4808654]

  6.

  Bissell DM, Hammaker L, Schmid R. Синусоидальные клетки печени. Выявление субпопуляции катаболизма эритроцитов. J Cell Biol. 1972 июл; 54 (1): 107-19. [Бесплатная статья PMC: PMC2108858] [PubMed: 5038868]

  7.

  Sassa S, Kappas A, Bernstein SE, Alvares AP. Биосинтез гема и метаболизм лекарств у мышей с наследственной гемолитической анемией.Индукция гемоксигеназы как адаптивный ответ на поддержание цитохрома Р-450 при хроническом гемолизе. J Biol Chem. 1979, 10 февраля; 254 (3): 729-35. [PubMed: 762094]

  8.

  Драммонд Г.С., Валаес Т., Каппас А. Контроль производства билирубина синтетическими аналогами гема: фармакологические и токсикологические соображения. J Perinatol. 1996 май-июнь; 16 (3, часть 2): S72-9. [PubMed: 8817443]

  9.

  Калаконда А., Дженкинс Б.А., Джон С. СтэтПирлз [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 21 декабря 2020 г.Физиология, Билирубин. [PubMed: 29261920]

  10.

  Vodret S, Bortolussi G, Schreuder AB, Jašprová J, Vitek L, Verkade HJ, Muro AF. Введение альбумина предотвращает неврологическое повреждение и смерть на мышиной модели тяжелой неонатальной гипербилирубинемии. Научный доклад, 6 ноября 2015 г .; 5: 16203. [Бесплатная статья PMC: PMC4635426] [PubMed: 26541892]

  11.

  Чворович Дж, Пассамонти С. Мембранные переносчики билирубина и его конъюгатов: систематический обзор. Front Pharmacol. 2017; 8: 887.[Бесплатная статья PMC: PMC5723324] [PubMed: 29259555]

  12.

  Сингх А., Джиалал И. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 25 июня 2021 г. Неконъюгированная гипербилирубинемия. [PubMed: 31747203]

  13.

  Камисако Т., Кобаяси Ю., Такеучи К., Исихара Т., Хигучи К., Танака И., Габазза Е.К., Адачи Ю. Последние достижения в исследовании метаболизма билирубина: молекулярный механизм транспорта билирубина в гепатоцитах и его клиническое значение. J Gastroenterol.2000; 35 (9): 659-64. [PubMed: 11023036]

  14.

  Стикова Е., Джирса М. Новые открытия в метаболизме билирубина и его клинических последствиях. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2013 14 октября; 19 (38): 6398-407. [Бесплатная статья PMC: PMC3801310] [PubMed: 24151358]

  15.

  Робертс WM. ФОСФАТАЗА КРОВИ И РЕАКЦИЯ ВАНДЕНБЕРГА В ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ НЕСКОЛЬКИХ ВИДОВ ЖЕЛТЫХ. Br Med J. 1933, 29 апреля; 1 (3773): 734-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2368551] [PubMed: 20777507]

  16.

  LATHE GH, РУТВЕН CR. Факторы, влияющие на скорость связывания билирубина и конъюгированного билирубина в реакции Ван де Берга. J Clin Pathol. 1958 Март; 11 (2): 155-61. [Бесплатная статья PMC: PMC1024161] [PubMed: 13513791]

  17.

  Мальхов-Мёллер А., Матцен П., Бьеррегаард Б., Хильден Дж., Холст-Кристенсен Дж., Стаер Йохансен Т., Альтман Л., Томсен К., Юл Э. Причины и характеристика 500 последовательных случаев желтухи. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1981; 16 (1): 1-6. [PubMed: 7233075]

  18.

  Мальхов-Мёллер А. Алгоритм дифференциальной диагностики желтухи и его применения. Ann Med Interne (Париж). 1986; 137 (3): 274-8. [PubMed: 3767199]

  19.

  Winger J, Michelfelder A. Диагностический подход к пациенту с желтухой. Prim Care. 2011 сентябрь; 38 (3): 469-82; viii. [PubMed: 21872092]

  20.

  Флетчер Л.Л., Томас Д.Дж. Задача диагностики причины желтухи. Медсестра Практ. 1999 Октябрь; 24 (10): 98-102. [PubMed: 10546262]

  21.

  Рош С.П., Кобос Р. Желтуха у взрослого пациента. Я семейный врач. 2004 15 января; 69 (2): 299-304. [PubMed: 14765767]

  22.

  Gordon SC. Желтуха и холестаз. Некоторые общие и необычные причины. Postgrad Med. 1991 15 сентября; 90 (4): 65-71. [PubMed: 18]

  23.

  Gottesman LE, Del Vecchio MT, Aronoff SC. Этиологии конъюгированной гипербилирубинемии в младенчестве: систематический обзор 1692 субъектов. BMC Pediatr. 2015 20 ноября; 15: 192. [Бесплатная статья PMC: PMC4654877] [PubMed: 26589959]

  24.

  Гётце Т., Блессинг Х., Грильхёсл С., Гернер П., Хёрнинг А. Неонатальный холестаз — дифференциальные диагнозы, современные диагностические процедуры и лечение. Фронт Педиатр. 2015; 3: 43. [Бесплатная статья PMC: PMC4470262] [PubMed: 26137452]

  25.

  Pinto RB, Schneider AC, da Silveira TR. Цирроз печени у детей и подростков: обзор. Мир J Hepatol. 2015 27 марта; 7 (3): 392-405. [Бесплатная статья PMC: PMC4381165] [PubMed: 25848466]

  26.

  van der Woerd WL, Houwen RH, van de Graaf SF.Современные и будущие методы лечения наследственных холестатических заболеваний печени. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2017, 7 февраля; 23 (5): 763-775. [Бесплатная статья PMC: PMC5296193] [PubMed: 28223721]

  27.

  Chalya PL, Kanumba ES, McHembe M. Этиологический спектр и исход лечения механической желтухи в университетской клинике на северо-западе Танзании: диагностические и терапевтические проблемы. BMC Res Notes. 2011 23 мая; 4: 147. [Бесплатная статья PMC: PMC3113958] [PubMed: 21605428]

  28.

  Weiss JS, Gautam A, Lauff JJ, Sundberg MW, Jatlow P, Boyer JL, Seligson D. Клиническое значение связанной с белком фракции билирубина сыворотки у пациентов с гипербилирубинемией. N Engl J Med. 21 июля 1983 г .; 309 (3): 147-50. [PubMed: 6866015]

  29.

  Woolbright BL, Jaeschke H. Воспаление и гибель клеток во время холестаза: развивающаяся роль желчных кислот. Gene Expr. 2019 ноябрь 04; 19 (3): 215-228. [Бесплатная статья PMC: PMC6827039] [PubMed: 31253204]

  30.

  Tarmalinggam Y, Prakash ES.Как конъюгированный билирубин попадает в кровоток? Adv Physiol Educ. 2007 декабрь; 31 (4): 370-1. [PubMed: 18057413]

  31.

  Белинский М.Г., Доусон П.А., Щавелева И., Бейн Л.Дж., Ван Р., Линг В., Чен З.С., Гринберг А., Вестфаль Х, Кляйн-Сзанто А., Лерро А., Крух Г.Д. Анализ функций Mrp3 in vivo. Mol Pharmacol. 2005 июл; 68 (1): 160-8. [PubMed: 15814571]

  32.

  Кумар А., Мехта Д. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 27 июля 2020 г.Синдром ротора. [PubMed: 30335339]

  33.

  Rocchi E, Balli F, Gibertini P, Trenti T, Pietrangelo A, Cassanelli M, Frigieri G, Ventura E. Экскреция копропорфирина у здоровых новорожденных. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1984 июн; 3 (3): 402-7. [PubMed: 6737185]

  34.

  Talaga ZJ, Vaidya PN. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 13 июля 2021 г. Синдром Дубина Джонсона. [PubMed: 30725679]

  35.

  Караколиос А., Касапис С., Каллиникидис Т., Калпидис П., Григориадис Н.Холестатическая желтуха как паранеопластическое проявление аденокарциномы простаты. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003 ноя; 1 (6): 480-3. [PubMed: 15017648]

  36.

  Schuppan D, Afdhal NH. Цирроз печени. Ланцет. 2008 марта 08; 371 (9615): 838-51. [Бесплатная статья PMC: PMC2271178] [PubMed: 18328931]

  37.

  Wu Z, Han M, Chen T., Yan W, Ning Q. Острая печеночная недостаточность: механизмы иммуноопосредованного поражения печени. Liver Int. 2010 июл; 30 (6): 782-94. [PubMed: 20492514]

  38.

  Макнайт Дж. Т., Джонс Дж. Э. Желтуха. Я семейный врач. 1992 Март; 45 (3): 1139-48. [PubMed: 1543099]

  39.

  Тейлор Т., Уитли М. Желтуха в отделении неотложной помощи: решение проблем диагностики и лечения. Emerg Med Pract. 2018 Апрель; 20 (4): 1-24. [PubMed: 29565526]

  40.

  Belay ED, Bresee JS, Holman RC, Khan AS, Shahriari A, Schonberger LB. Синдром Рея в США с 1981 по 1997 год. N Engl J Med. 6 мая 1999 г .; 340 (18): 1377-82.[PubMed: 10228187]

  41.

  Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, Charlton M, Sanyal AJ., Американская гастроэнтерологическая ассоциация. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени. Американский колледж гастроэнтерологии. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: практическое руководство Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Американского колледжа гастроэнтерологии.Гастроэнтерология. 2012 июн; 142 (7): 1592-609. [PubMed: 22656328]

  42.

  Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, Charlton M, Sanyal AJ. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии и Американской гастроэнтерологической ассоциации. Гепатология. 2012 июн; 55 (6): 2005-23. [PubMed: 22488764]

  43.

  Ли WM, Стравиц RT, Ларсон AM.Введение в обновленный документ с изложением позиции Американской ассоциации по изучению заболеваний печени по острой печеночной недостаточности, 2011 г. Гепатология. 2012 Март; 55 (3): 965-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3378702] [PubMed: 22213561]

  44.

  Линдор К.Д., Каудли К.В., Харрисон М.Э., Американский колледж гастроэнтерологии. Клинические рекомендации ACG: первичный склерозирующий холангит. Am J Gastroenterol. 2015 Май; 110 (5): 646-59; quiz 660. [PubMed: 25869391]

  45.

  Добрич С., Попович Д., Николич М., Андреевич С., Спуран М., Боначи-Николич Б.Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), специфичные для одного или нескольких антигенов: полезные маркеры для подтипов язвенного колита и связанного с ним первичного склерозирующего холангита. Clin Chem Lab Med. 2011 23 ноября; 50 (3): 503-9. [PubMed: 22107137]

  46.

  Crownover BK, Covey CJ. Наследственный гемохроматоз. Я семейный врач. 2013, 01 февраля; 87 (3): 183-90. [PubMed: 23418762]

  47.

  Члонковска А., Литвин Т., Дусек П., Ференци П., Луценко С., Медичи В., Рыбаковский Ю.К., Вайс К.Х., Шильский М.Л.Болезнь Вильсона. Nat Rev Dis Primers. 2018 сен 06; 4 (1): 21. [Бесплатная статья PMC: PMC6416051] [PubMed: 301

  ]

  48.

  Мусавиан С.Н., Беккер Р.С., Пипмайер Дж. Л., Мезей Е., Бозиан Р. Гамма-глутамилтранспептидаза в сыворотке крови и хронический алкоголизм. Влияние приема алкоголя и заболевания печени. Dig Dis Sci. Март 1985; 30 (3): 211-4. [PubMed: 2857631]

  49.

  Сугимото М. Последние достижения в области визуализации, визуализации и навигации в гепатобилиарной и панкреатической науках.J Hepatobilation Pancreat Sci. 2010 сентябрь; 17 (5): 574-6. [PubMed: 19806300]

  50.

  Meng Y, Liang Y, Liu M. Значение МРТ в диагностике первичного билиарного цирроза и оценке фиброза печени. PLoS One. 2015; 10 (3): e0120110. [Бесплатная статья PMC: PMC4363325] [PubMed: 25781184]

  51.

  Фулчер А.С., Тернер М.А., Франклин К.Дж., Шиффман М.Л., Стерлинг Р.К., Лукетич В.А., Саньял А.Дж.. Первичный склерозирующий холангит: оценка с помощью МР-холангиографии — исследование случай-контроль.Радиология. 2000 апр; 215 (1): 71-80. [PubMed: 10751470]

  52.

  Nalankilli K, Kannuthurai S, Moss A. Современный подход к ERCP: поддержание эффективности при оптимизации безопасности. Dig Endosc. 2016 Апрель; 28 Дополнение 1: 70-6. [PubMed: 26684277]

  53.

  Хлопок PB. Пятьдесят лет ERCP: личный обзор. Gastrointest Endosc. 2018 август; 88 (2): 393-396. [PubMed: 29654739]

  54.

  Кавана П.В., ван Сонненберг Э., Виттич Г.Р., Гудакр Б.В., Вальзер Э.М. Интервенционная радиология желчевыводящих путей.Эндоскопия. 1997 августа; 29 (6): 570-6. [PubMed: 9342573]

  55.

  Ozden I, Tekant Y, Bilge O, Acarli K, Alper A, Emre A, Rozanes I, Ozsut H, Ariogul O. Эндоскопические и радиологические вмешательства как основные причины тяжелого холангита в специализированный справочный центр. Am J Surg. 2005 июн; 189 (6): 702-6. [PubMed: 15

  3]

  56.

  Savader SJ, Trerotola SO, Merine DS, Venbrux AC, Osterman FA. Гемобилия после чрескожного чреспеченочного дренирования желчевыводящих путей: лечение транскатетерной эмболотерапией.J Vasc Interv Radiol. 1992 Май; 3 (2): 345-52. [PubMed: 1627884]

  57.

  Чхве С.Х., Гвон Д.И., Ко Г.Й., Сун КБ, Юн Х.К., Шин Дж.Х., Ким Дж.Х., Ким Дж., О Джи, Сон Х.Й. Повреждения печеночной артерии у 3110 пациентов после чрескожного чреспеченочного дренирования желчевыводящих путей. Радиология. 2011 декабрь; 261 (3): 969-75. [PubMed: 21875851]

  58.

  Шиау Э.Л., Лян Х.Л., Лин Ю.Х., Ли М.Ф., Чианг К.Л., Чен М.С., Хуанг Дж.С., Пан HB. Осложнение повреждений печеночной артерии 1304 чрескожного чреспеченочного желчного дренажа в одном институте.J Vasc Interv Radiol. 2017 июл; 28 (7): 1025-1032. [PubMed: 28461005]

  59.

  Чаласани Н.П., Хаяши PH, Бонковски Х.Л., Наварро В.Дж., Ли В.М., Фонтана Р.Дж., Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Клинические рекомендации ACG: диагностика и лечение идиосинкразического лекарственного поражения печени. Am J Gastroenterol. 2014 июл; 109 (7): 950-66; quiz 967. [PubMed: 24935270]

  60.

  Абрахам С., Риверо Х.Г., Эрлих И.В., Гриффит Л.Ф., Кондамуди В.К.Хирургическое и нехирургическое лечение камней в желчном пузыре. Я семейный врач. 2014 15 мая; 89 (10): 795-802. [PubMed: 24866215]

  61.

  Винсент А., Херман Дж., Шулик Р., Хрубан Р. Х., Гоггинс М. Рак поджелудочной железы. Ланцет. 2011, 13 августа; 378 (9791): 607-20. [Бесплатная статья PMC: PMC3062508] [PubMed: 21620466]

  62.

  Riaz A, Pinkard JP, Salem R, Lewandowski RJ. Чрескожное лечение злокачественных заболеваний желчевыводящих путей. J Surg Oncol. 2019 июл; 120 (1): 45-56. [PubMed: 30977913]

  Что такое билирубин? | Конъюгированный и неконъюгированный билирубин —

  Лабораторные тесты на билирубин

  Когда пациенты страдают крайней желтухой, одним из распространенных лабораторных тестов является тест на билирубин.Он измеряет количество билирубина в кровотоке. Это часто делается как часть полной метаболической панели.

  Что такое билирубин?

  Билирубин — это желто-коричневое вещество, которое содержится в желчи. Это отходы, образующиеся при распаде красных кровяных телец. Билирубин проходит через печень, прежде чем будет выведен из организма. В конечном итоге он выводится из организма со стулом (поэтому стул имеет коричневый цвет).

  В организме есть два типа билирубина: неконъюгированный и конъюгированный билирубин. Основываясь на этих значениях, вы можете выяснить информацию о том, какая основная проблема вызывает аномальные значения билирубина.

  Неконъюгированный (непрямой): Когда гем высвобождается из гемоглобина (во время распада эритроцитов), остаток превращается в неконъюгированный гемолгобин. Эта форма билирубина попадает из кровотока в печень.Эта молекула не растворяется в воде.

  Конъюгированный (прямой): Билирубин превращается из неконъюгированного в конъюгированный билирубин в печени. Это происходит, когда сахар присоединяется к неконъюгированному билирубину. Неконъюгированный билирубин превращается в желчь и попадает в тонкий кишечник. В конечном итоге он выводится через стул. Эта молекула растворима в воде.

  Почему это должно быть повышено?

  Уровень билирубина может быть повышен в различных случаях:

  • Печеночная недостаточность: печень больше не выполняет свою работу, и билирубин не превращается из неконъюгированного в конъюгированный билирубин (который затем выводится с калом).Неконъюгированный билирубин накапливается в организме, придавая пациентам с печеночной недостаточностью желтое свечение.
  • Гемолитическая анемия: у некоторых пациентов наблюдается быстрое разрушение эритроцитов. Их тела не могут справиться с этим расстройством, и в результате у пациента появляется желтуха.
  • Закупорка желчных протоков: билирубин не может выводиться с желчью в тонкий кишечник, и его количество увеличивается из-за этого физического препятствия.

  Если уровни неконъюгированного билирубина выше, чем уровни конъюгированного билирубина, это может быть вызвано гемолитической или злокачественной анемией, реакциями переливания крови и циррозом печени.

  Если уровни конъюгированного билирубина выше, чем уровни неконъюгированного билирубина, это обычно связано с нарушением функции клеток печени при конъюгировании билирубина. Это обычно наблюдается при реакциях на лекарства, гепатите, а также при любом типе заболеваний печени. Это также можно увидеть из-за какой-то закупорки желчных протоков. Причины включают камни в желчном пузыре, опухоли или рубцевание желчных протоков.

  Совет для медсестер: Конъюгированный билирубин растворим в воде.Если есть какая-то закупорка желчных протоков, избыток конъюгированного билирубина может быть удален из организма с мочой. Вот почему билирубин проверяется в стандартном анализе мочи на закупорку желчных протоков.

  Чтобы узнать больше, просмотрите наш курс Advanced Bladder Management.

  Ресурсы

  Web MD

  Лабораторные тесты онлайн

  
  Это гостевое сообщение в блоге Кортни Трейси впервые появилось в From New To ICU.

  Кортни — опытная медсестра отделения интенсивной терапии и создательница книги «От нового к отделению интенсивной терапии».Ей нравится помогать медсестрам на всех этапах их карьеры, от поступления в школу медсестер, обучения новым навыкам или даже поиска своей первой медсестринской работы! Перейдите по ссылкам, чтобы узнать больше о Кортни.

  Кортни является одним из участников нашей партнерской программы, вы можете увидеть наши курсы повышения квалификации на ее сайте От новичка до отделения интенсивной терапии. Для поддержки From New to ICU щелкните название интересующего вас курса по ссылке в блоге.

  Прямой билирубин выше, чем общий билирубин? | Клиническая химия

  Описание корпуса

  77-летний мужчина с множественной миеломой и недавней установкой холецистостомической трубки поступил в отделение неотложной помощи с пневмонией.Было отмечено, что его холецистостомическая трубка закрыта. Общий и прямой измерения билирубина в сыворотке составляли 0,2 и 1,66 мг / дл соответственно. Были произведены разведения образца, результаты приведены в таблице 1.

  Таблица 1. Измерения

  билирубина при различных разведениях.

  9136 9034 9034 9034 9034 9034 9034 9136 9034 9034 9034 9034 9136 9034 9034 9034

  Разбавление .	Билирубин, мг / дл .
  	Итого .	Прямой .
  Нет	0,2	1,66
  1: 3	0,3	0,11
  1: 6	0,3	0,03

  9136 9034 9034 9034 9034 9034 9034 9136 9034 9034 9034 9034 9136 9034 9034 9034

  Разбавление .	Билирубин, мг / дл .
  	Итого .	Прямой .
  Нет	0,2	1,66
  1: 3	0,3	0,11
  1: 6	0,3	0,03

  Таблица 1.

  Измерения билирубина при различных разведениях.

  9136 9034 9034 9034 9034 9034 9034 9136 9034 9034 9034 9034 9136 9034 9034 9034

  Разбавление .	Билирубин, мг / дл .
  	Итого .	Прямой .
  Нет	0,2	1,66
  1: 3	0,3	0,11
  1: 6	0,3	0,03

  9136 9034 9034 9034 9034 9034 9034 9034 9034 9034

  Разбавление .	Билирубин, мг / дл .
  	Итого .	Прямой .
  Нет	0,2	1,66
  1: 3	0,3	0,11
  1: 6	0,3	0,03

  Вопросы

  1. Чем анализ прямого билирубина отличается от анализа общего билирубина?

  2. Может ли прямой билирубин когда-либо быть больше, чем общий билирубин?

  3. Каковы возможные объяснения результатов?

  Ответы ниже.

  Ответы

  Как общий, так и прямой билирубин измеряют образование азобилирубина, который определяется при длине волны 570/660 нм. Реакция общего билирубина содержит поверхностно-активное вещество и кофеин, которые солюбилизируют «непрямой» билирубин и ускоряют реакцию (1). Прямой билирубин является компонентом общего билирубина, поэтому его значение всегда должно быть меньше. Присутствие моноклонального иммуноглобулина (2220 мг / дл) ложно увеличивало прямое, но не общее измерение билирубина.Гемолиз и липемия также могут мешать при высоких концентрациях (2).

  Вклад авторов: Все авторы подтвердили, что они внесли свой вклад в интеллектуальное содержание этой статьи и выполнили следующие 3 требования: (а) значительный вклад в концепцию и дизайн, сбор данных или анализ и интерпретацию данных ; (б) составление или изменение статьи на предмет интеллектуального содержания; и (c) окончательное утверждение опубликованной статьи.

  Раскрытие информации авторами или потенциальный конфликт интересов: Ни один из авторов не заявлял о каких-либо потенциальных конфликтах интересов.

  Список литературы

  1.

  Буртис

  CA

  ,

  Ясень

  ER

  ,

  Bruns

  DE

  .

  Учебник Титца по клинической химии и молекулярной диагностике

  . 5-е издание.

  Филадельфия

  :

  Сондерс

  ;

  2012

  .2.

  Прямой и общий билирубин на анализаторах Beckman Coulter AU [Вставка в упаковку]

  .

  Бреа (Калифорния)

  :

  Бекман Коултер

  ;

  августа

  2012

  .

  © 2015 Американская ассоциация клинической химии

  KoreaMed Synapse

  1.	Макферсон Р.А., Пинкус М.Р., редакторы. Клиническая диагностика и лечение Генри лабораторными методами. 23-е изд. Филадельфия: У. Б. Сондерс; 2016. С. 289–292.
  2.	Fevery J, Claes J, Heirwegh K, De Groote J.Гипербилирубинемия: значение соотношения между прямым реагированием и общим билирубином. Clin Chim Acta 1967; 17: 73–79.
  3.	Кубасик Н.П., Майер Т.К., Бхаскар А.Г., Сине Х.Э., Д’Суза Дж. П. Измерение фракционированного билирубина с помощью слайдов пленки Ektachem. Валидация метода и сравнение измерений конъюгированного билирубина с прямым билирубином при обструктивной и гепатоцеллюлярной желтухе. Am J Clin Pathol 1985; 84: 518–523.
  4.	Арван Д., Ширей, TL. Конъюгированный билирубин: лучший индикатор нарушения гепатобилиарной экскреции, чем прямой билирубин. Энн Клин Лаборатория Sci 1985; 15: 252–259.
  5.	Doumas BT, Wu TW. Измерение фракций билирубина в сыворотке крови. Crit Rev Clin Lab Sci 1991; 28: 415–445.
  6.	Doumas BT, Yein F, Perry B, Jendrzejczak B, Kessner A. Определение суммы конъюгатов билирубина и сахара в плазме с помощью билирубиноксидазы. Clin Chem 1999; 45: 1255–1260.
  7.	Левитт Д.Г., Левитт М.Д. Количественная оценка множества процессов, ответственных за гомеостаз билирубина при здоровье и болезни. Clin Exp Gastroenterol 2014; 7: 307–328.
  8.	Февери Дж. Билирубин в клинической практике: обзор. Liver Int 2008; 28: 592–605.
  9.	Наики Т., Накаяма Н., Мочида С., Окетани М., Такикава Ю., Сузуки К. и др. Новая система баллов как полезная модель для прогнозирования исхода пациентов с острой печеночной недостаточностью: применение к критериям показаний для трансплантации печени. Hepatol Res 2012; 42: 68–75.
  10.	Miyake Y, Iwasaki Y, Terada R, Takaguchi K, Sakaguchi K, Shiratori Y. Синдром системного воспалительного ответа сильно влияет на прогноз пациентов с молниеносным гепатитом B. J Gastroenterol 2007; 42: 485–492.
  11.	Криер М., Ахмед А. Бессимптомный амбулаторный пациент с аномальными функциональными тестами печени. Clin Liver Dis 2009; 13: 167–177.
  12.	Дамьянов И. В кн .: Секреты патологии. 3-е изд. Филадельфиса: Мосби Эльзевьер .; 2009. С. 263-289.
  13.	Lo DH, Wu TW. Оценка фундаментальной точности тестов общего и прямого билирубина Jendrassik-Grof. Clin Chem 1983; 29: 31–36.
  14.	Wahlefeld AW, Herz G, Bernt E. Модификация метода Маллой-Эвелин для простого и надежного определения общего билирубина в сыворотке.Сканд Дж. Клин Лаб Инвест 1972; 2: A11 – A12.
  15.	Gollan J, Hammaker L, Licko V, Schmid R. Кинетика билирубина у интактных крыс и изолированной перфузированной печени: доказательства деконъюгации глюкуронидов билирубина в печени. Дж. Клин Инвест, 1981; 67: 1003–1015.
  16.	Berk PD, Howe RB, Bloomer JR, Berlin NI. Исследования кинетики билирубина у здоровых взрослых.Дж. Клин Инвест, 1969; 48: 2176–2190.
  17.	Салливан Дж. И., Рокки, округ Колумбия. Диагностика и оценка гипербилирубинемии. Курр Опин Гастроэнтерол 2017; 33: 164–170.
  18.	Уллах С., Рахман К., Хедаяти М. Гипербилирубинемия у новорожденных: типы, причины, клинические обследования, профилактические меры и лечение: обзорная статья.Иран Дж. Общественное здравоохранение 2016; 45: 558–568.
  Что это билирубин прямой: Билирубин общий Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт