Чем лечить синусит острый: Острый синусит

Содержание

Острый синусит у детей

Что такое синусит?

Синусит – это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух. От обычного насморка, ринита, развивающегося только в полости носа, он отличается тем, что инфекция затрагивает именно пазухи, из-за чего может возникать чувство распирания и боль при надавливании на лицо в области воспаления, а выделения из носа – приобретать зеленый цвет. По своей природе синусит ближе к гаймориту (который затрагивает гайморовы пазухи) и фронтиту (лобные пазухи). Нередко он сочетается с воспалением глоточной миндалины, а также дает осложнения в виде острого среднего отита. Именно поэтому он требует консультации уже не у педиатра, а у детского ЛОР-врача.
Острым считается состояние, которое проходит быстрее, чем за 12 недель. Воспаление почти в 90% случаев имеет вирусную природу. Второе место по частоте приходится на бактериальную инфекцию, прежде всего, стрептококковую и стафилококковую. В последнее время отмечается увеличение доли атипичных возбудителей этого заболевания – таких, как хламидии и микоплазма.

Оставшаяся небольшая доля приходится на грибок. Синусит также могут вызывать аллергены, постоянно воздействующие факторы окружающей среды, раздражающие носоглотку (строительная пыль, примеси и т. п.), кроме того, он может развиться впоследствии травмы.

Как понять, что у ребенка синусит?

Главные признаки синусита у ребенка — заложенность носа и/или выделения (возможно, зеленые), а также боль в области лица, головная боль и кашель. При среднем и тяжелом течении к этим симптомам может присоединиться повышенная температура. Правильная же стратегия — обращение к педиатру в поликлинику с любым насморком, невзирая на расхожее утверждение, что «сопли — не болезнь». Во-первых, основной воспалительный процесс может протекать по задней стенке глотки, в результате чего выделений, собственно, из носа почти нет. Во-вторых, правильное и своевременное лечение позволяет избежать перехода болезни в хроническую форму, ухудшающую качество жизни ребенка. В зависимости от данных осмотра и, возможно, дополнительных анализов педиатр даст рекомендации по лечению острого ринита или назофарингита или направит ребенка на консультацию к детскому врачу-специалисту — в случае синусита это оториноларинголог.

Диагноз подтверждается наличием отека и слизисто-гнойного отделяемого в среднем носовом проходе. Из анализов ребенку могут назначить общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, а также бактериальный посев, то есть мазок из носа. В некоторых случаях выполняется УЗИ околоносовых пазух.

Как лечат синусит?

В практике детских отоларингологов это одно из самых частых заболеваний, при которых требуется применение антибиотиков. Они назначаются при среднем и тяжелом течении болезни, а также при легком, если симптомы держатся более недели.

Показаны также местные антимикробные препараты (спреи), промывание носа соляными растворами, иногда — местные глюкокортикостероидные препараты. При осложнененном гнойном процессе может быть назначено дренирование околоносовых пазух синус-катетером.

Синусит лечение | МЦ Гарант

Лечение синусита может варьироваться в зависимости от конкретного вида болезни. Синусит — это целый ряд заболеваний, связанных с ЛОР органами: гайморит, фронтит, этмоидит, сфеноидит — все они представляют собой различные виды воспаления носовых пазух. Когда это происходит, в пазухах начинает скапливаться гной, который, в свою очередь, вызывает у пациента слабость, недомогание и ряд других неприятных симптомов. Если вы подозреваете у себя синусит, лечение следует отложить до посещения врача: только специалист сможет конкретизировать ваше заболевание и дать действенные советы по его устранению. Однако первичная диагностика может помочь предупредить развитие болезни, если за ней последует посещение врача. На что следует обратить внимание, чтобы не пропустить зарождение синусита?

Хронический и острый синусит: прежде чем начинать лечение

Как правило, в медицине выделяют два типа синусита: хронический и острый. Эти состояния имеют принципиальные отличия в клинической картине. Острый синусит характеризуется затяжным насморком (сроком более недели без улучшения клинической картины), слизистое или гнойное отделяемое из носа, стекание слизи, обильное выделение гноя в утренние часы, боли, связанные с воспалением, в том числе головная боль, зубная.

Кожа лица становится более чувствительной, поднимается температура (тоже верный признак воспаления), слабость, снижение концентрации и повышение утомляемости, снижение обоняния и, конечно же, отечность. Если вы замечаете у себя совокупность нескольких, или даже один из вышеперечисленных симптомов, следует обратиться к ЛОР специалисту для подтверждения диагноза.

В то же время, хронический синусит может иметь несколько форм и в некоторых случаях ему даже не сопутствует ярко выраженная симптоматика. Чаще всего, пациенты отмечают следующие проявления: стандартную для данных заболеваний заложенность носа, скудное отделяемое из носа, постоянно подтекание, сухость в глотке, головная боль. Однако в периоды обострения хронической формы заболевания, пациент испытывает большую часть симптомов, характерных для острого состояния.

Синусит также может по-разному протекать у взрослых и у детей: для вторых клиническая картина часто выглядит смазанной, слабо выраженной и сводится к выделениям из носа, общей слабости и запаху изо рта.

Для детей при данном заболевании практически не свойственна головная боль. Чаще всего детский синусит возникает в качестве последствий инфекционных заболеваний.

Как лечить синусит?

Особенности лечения синусита будут зависеть от его характера. После точной диагностики, врач сможет дать конкретные рекомендации. Универсальное лекарство от синусита не существует, но, в целом, для четырех видов заболевания существуют некоторые общие показания, которые помогут сформировать представление о предстоящем периоде выздоровления. Домашнее лечение синусита (особенно легких его форм) сводится к промываниям, ингаляциям и стимуляции иммунитета. Использование антибиотиков может быть нецелесообразным в некоторых случаях (например, если выявлен верхнечелюстной аллергический синусит — он же гайморит). В то же время, лечение хронического синусита (в частности — этмоидита) требует оперативного вмешательства.

Особенности лечения синусита

Методы, применяемые для достижения выздоровления, будут значительно отличаться в зависимости от природы заболевания. Некоторые разновидности требуют срочной госпитализации и приема специфических препаратов. В любом случае, перед началом использования каких бы то ни было средств или лекарств, требуется консультация практикующего специалиста, которые определит степень и особенности формы протекающего заболевания.

Лечение синусита ᐈ Симптомы и диагностика

Описание

Синусит-это воспаление слизистой оболочки придаточных пазух носа.

По характеру течения заболевания синусит может быть острым и хроническим. Воспалительный процесс может происходить в любой из околоносовых пазух. По месту его локализации выделяют:

Если воспалительным процессом охвачены одновременно все пазухи, то заболевание имеет название — полисинусит, а воспаление нескольких пазух называется пансинуситом.

Симптомы

При внезапном воспалении придаточных пазух (синусите) первые симптомы похожи на насморк. Для острой формы синусита характерны боли в лицевой части головы, в области глаз, скул и верхней челюсти. Выделения из носа, как правило, гнойные, зеленовато-желтого цвета, вязкой консистенции. Нос настолько заложен, что больному трудно дышать, почти невозможно различать запахи и вкус пищи. Острый воспалительный процесс в придаточных пазухах зачастую сопровождается высокой температурой. Наряду с основными, наблюдаются также и побочные симптомы, такие как головная, зубная боль, кашель, боль в ушах и общая слабость.

Причины и риски

Причины воспаления придаточных пазух (синусита) могут быть разные. Острый синусит зачастую развивается после простуды или ангины, возбудителями которых являются, как правило, вирусы. Вирусная инфекция может также проникнуть в организм и вызвать острое воспаление пазух после длительного пребывания человека в воде. К причинам возникновения острого синусита можно отнести кариес, а также свищ, образовавшийся между полостью рта и гайморовой пазухи в результате неудачного удаления зуба.

Вместе с тем, воспаление придаточных пазух не всегда имеет вирусную основу: оно может быть обусловлено аллергическим насморком или перепадами давления во время полета или дайвинга (т. н. баросинусит).

В качестве факторов риска возникновения острого синусита можно выделить такие как: ослабленная иммунная система, особо агрессивные возбудители – вирусы, заложенность носа, анатомические особенности строения носа, например, искривленная носовая перегородка, увеличенная раковина носа, суженные носовые проходы.

Обследование и диагноз

Самым надежным способом диагностики воспаления придаточных пазух и выявления анатомических аномалий носа считается эндоскопия.

При необходимости врач может исследовать выделения посредством пункции из гайморовой пазухи и выявить возбудителя синусита, а затем назначить больному противовирусный препарат.

Среди визуализационных способов диагностики синусита выделяют, прежде всего, компьютерную томографию (КТ), как наиболее эффективный и современный метод исследования. Ультразвук и рентген в настоящее время применяют не так часто, в основном, при определенных обстоятельствах и по необходимости, например, во время беременности.

В качестве дополнительных мер для диагностики хронического синусита используются аллергопробы, обонятельные тесты, многочисленные мониторинговые процедуры.

Лечение

Для устранения симптомов синусита применяются как лекарственная терапия, так и другие неинвазивные методы лечения. Острый синусит зачастую может проходить сам по себе в течение 8-14 дней. В других случаях – прежде всего при хроническом воспалении придаточных пазух – необходимо хирургическое вмешательство с целью удаления из пазухи густого гнойного содержимого и введения антибактериальных препаратов.

Консервативное лечение: противоотечные капли в нос (при необходимости с использованием кортизола), введение в носовой проход ватных тампонов, пропитанных противоотечным средством. Чтобы избавиться от симптомов острого синусита, рекомендуется применять лекарственные препараты с отхаркивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. Если синусит вызван вирусной инфекцией, то применение антибиотиков для его лечения малоэффективно, в связи с устойчивостью вирусов к ним, за исключением, препарата амоксициллин, но только в том случае, если будут неукоснительно соблюдаться определенные требования по его использованию.

В качестве поддерживающей терапии после применения противоотечных средств можно делать ингаляции над паром (42-45 градусов по Цельсию). Эфирные масла при этом использовать не рекомендуется. Процедуру облучения инфракрасными лучами или коротковолновую терапию при воспалении пазух многие воспринимают с удовольствием, но эффективность использования этих методов научно не доказана. Не рекомендуется при остром синусите и промывание носа, так как положительного эффекта при этом тоже не наблюдается.

При лечении синусита, вызванного аллергией, целесообразно применять антигистаминные препараты и кортикоидосодержащие назальные спреи, а также десинсибилизацию или так называемую специфическую иммунотерапию. Для облегчения симптомов аллергического синусита рекомендуется также промывание носовой полости.

Течение болезни и прогноз

Острое воспаление придаточных пазух (синусит) имеет благоприятный прогноз и проходит, как правило, без осложнений при правильном и своевременном лечении. Хронический синусит протекает медленно продолжительное время и, в конечном итоге, потребует хирургического вмешательства.

Особые примечания

Острое воспаление придаточных пазух (синусит ) в редких случаях может вызвать очень серьёзные осложнения (например, синобронхиальный синдром, воспалительный процесс в тканях других органов), которые без своевременного лечения могут привести к тяжелым необратимым последствиям.

worldmedicine.by — Алгоритм медикаментозного лечения синуситов

Сакович А.Р.

Белорусский государсвтенный медицинский университет

Журнал «Здравоохранение» №6, 2009

Скачать публикацию

Воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП) представляют одну из самых актуальных проблем оториноларингологии и медицины в целом. Прежде всего потому, что имеют широкую распространенность и постоянную тенденцию к росту заболеваемости. Острый и хронический синусит негативно влияют на состояние нижних отделов респираторного тракта и качество жизни пациентов в целом [1].

По данным литературы от 5% до 15% взрослого населения и около 5% детского страдают той или иной формой синусита [2].Проблема осложняется еще и тем, что из года в год все большему количеству больных требуется стационарное лечение. Удельный вес больных, госпитализированных по поводу заболеваний ОНП ежегодно увеличивается на 1,5 -2% [3]. По собственным наблюдениям (данные ЛОР-клиники БГМУ на базе 9-й городской клинической больницы г.Минска) в последние годы (2005- 2008 гг.) удельный вес больных, госпитализированных по поводу острого и обострения хронического синусита составляет в среднем 39,6% ( варьируя в интервале от 35,6% до 42,1% от общей численности госпитализированных в ЛОР-отделение больных). При этом больных острым синуситом больше, чем больных с обострением хронического синусита, — в среднем в 1,5 раза (в интервале от 1,3 до 1,6 в разные годы). Также отметим, что абсолютное большинство пациентов с острым синуситом составляют лица до 50 лет, т.е. наиболее трудоспособного возраста. Тем более важной становится задача оптимизации терапии с целью достижения полного излечения острого процесса в пазухах и профилактики рецидива.

Ведущим первичным звеном инфицирования полости носа и ОНП являются вирусы,- риновирус, аденовирус, РС-вирус, парагрипп и др. Первичная альтерация мерцательного эпителия ОНП происходит вследствие цитотоксического действия вирусов. Эпителиальные клетки теряют реснички, нарушается связь между эпителиоцитами и через 2 -3 дня происходит выраженное разрыхление эпителиального пласта и одновременно — десквамация поверхностных слоев эпителиальной выстилки. Эти патологические изменения приводят к угнетению двигательной активности мерцательного эпителия в околоносовых синусах и накоплению секрета в полостях пазух. Тем самым создаются благоприятные условия для активизации бактериальной микрофлоры с последующим возможным вторичным бактериальным инфицированием с образованием гнойного экссудата в пазухах. В среднем острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) осложняются развитием острого гнойного синусита (ОГС) в 0,5 – 2% случаев [4].

Другими факторами, способствующими развитию синусита, могут быть ( в порядке убывания распространенности): искривление перегородки носа, аномалии строения остио-меатального комплекса, аллергическая риносинусопатия, травмы (в том числе баротравма при нырянии или подъеме на высоту), курение, профвредности, экологические факторы, некоторые системные заболевания (гранулематоз Вегенера, муковисцидоз), имунодефицитные состояния [5;6]. Все эти моменты должны быть учтены врачом при лечении каждого конкретного пациента.

Заподозрить развитие бактериального синусита можно, ориентируясь на 4 критерия: 1)длительность симптомов ОРВИ более 7 – 10 дней и/или ухудшение симптомов после 5-7 дней от начала заболевания; 2) появление или усиление гнойных выделений из носа; 3) появление болей в проекции пазух(-и) или зубах верхней челюсти; 4) болезненность при пальпации в проекции стенок ОНП. Диагностическая ценность указанных симптомов более значима при односторонней их локализации.

Международные рекомендации определяют длительность острого синусита не более 12 недель при количестве эпизодов за год менее 4-х. Хронический синусит имеет продолжительность более 12 недель или более 4-х эпизодов за год с остаточной симптоматикой на рентгенотрамме. Если остаточная симптоматика на рентгенограмме отсутствует, то процесс считается острым рецидивирующим синуситом.

Основа лечения бактериального синусита — антибиотикотерапия (АБ-терапия).

Вопрос о целесообразности назначения АБ не всегда решается однозначно. Тем не менее, наиболее распространенной ошибкой является назначение АБ при ОРВИ. Еще раз подчеркнем, что АБ не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение в такой ситуации совершенно не обосновано. Положение о превентивном действии АБ в отношении возможных бактериальных осложнений ОРВИ не подтверждается клинической практикой.

Правила АБ-терапии при синусите.

1. АБ должен обладать активностью в отношении предполагаемого или выделенного возбудителя. Имеет принципиальное значение информация о видовом составе микрофлоры, наиболее часто вызывающей развитие синусита в данном регионе, а также распространенность резистентных штаммов. Эта информация позволит врачу даже при эмпирическом назначении АБ осознанно выбирать препарат.

2. Следует учитывать взаимосвязь фармакодинамики и фармакокинетики АБ, влияющих на его эффективность.

3. Адекватные способ, кратность введения и суточная доза АБ. В амбулаторной практике предпочтительнее пероральное назначение АБ, а в стационаре – парентеральное с последующим возможным переходом на прием внутрь («ступенчатая» АБ-терапия).

4. Длительность АБ-терапии должна обеспечивать полную эрадикацию возбудителя с одной стороны, а с другой- слишком длительная АБ-терапия может привести к развитию нежелательных побочных эффектов (АБ-резистентность, аллергия, дисбактериоз и др.).

5. Фармако-экономический аспект : следует ориентироваться на показатель «стоимость/эффективность» и учитывать данные по АБ-резистентности.

Назначая АБ врач должен уточнить переносимость АБ в прошлом, принимал ли пациент АБ в предыдущие 1,5 месяца, а также оценить степень тяжести симптомов синусита.

Если больной не принимал АБ в предыдущие 1,5 месяца, то назначается АБ «первого ряда». При легком течении синусита может назначаться амоксициллин. Если же пациент принимал АБ в предыдущие 1,5 месяца, либо симптомы синусита расцениваются как среднетяжелые, либо имеет место хронический синусит, то в качестве стартовой АБ-терапии следует назначать амоксициллин – клавуланат. Речь идет о защите от действия лактамазы, фермента, выделяемого микрооргнизмами и разрушающего амоксициллин, — один из частых путей формирования АБ-резистентности.

Еще одна группа АБ, используемая как препараты «первого ряда» в лечении синусита,- цефалоспорины. Из этой группы заслуживает вниманияЦефамед(цефтриаксон), относящийся к 3-му поколению цефалоспоринов. Препарат обладает достаточной широтой действия в отношении основных возбудителей как острого, так и хронического синусита, при хорошей переносимости. Немаловажный момент, позволяющий назначатьЦефамедв амбулаторной практике,- большой период полувыведения, обеспечивающий всего однократное введение лекарства в сутки. Дополнительное преимущество цефамеда – наличие в качестве растворителя лидокаина, что делает введение препарата практически безболезненным.

Макролиды. Следует заметить, что на практике макролиды часто назначаются врачами для лечения острых форм синусита на первом этапе, хотя в настоящее время это признано нерациональным. В качестве АБ «первой линии» макролиды могут быть препаратами выбора при непереносимости аминопенициллинов и цефалоспоринов, при наличии данных о хроническом течении процесса в ОНП и результатах проведенного бактериологического исследования ( в соответствии с антибиотикограммой). А вот в отношении хронического синусита ( гнойно-полипозных форм) назначение макролидов на первом этапе лечения рационально, во-первых, ввиду вероятного присутствия атипичной микрофлоры (макролиды «перекрывают» этот спектр микробов), и, во-вторых, имеющимися в литературе данными о положительном влиянии макролидов на ткань полипов в ОНП [7]. В числе современных макролидов представляет интересДорамицин(спирамицин) из подгруппы 16-членных природных макролидов. Дорамицинотличает быстрое и широкое тканевое распределение с максимальной концентрацией в очаге воспаления, хорошее проникновение внутрь клеток, медленная элиминация из тканей. В отличие от 14- и 15-членных макролидов к дорамицину не вырабатывается резистентность поMLS-типу, так как он не индуцирует выработку бактериальных метилаз. Дорамицин обладает выраженным постантибиотическим эффектом. Возможно применение у беременных. Абсолютное большинство микроорганизмов (включая атипичные) демонстрируют низкий уровень резистентности к дорамицину. Еще одним преимуществом дорамицина является его антиоксидантный эффект и отсутствие иммуносупрессивного действия.

Следующим критерием рациональности назначенного АБ является оценка состояния больного через 72 часа (3-е суток) после начала АБ-терапии. Положительная динамика состояния пациента предполагает продолжение стартовой АБ-терапии. При отсутствии положительной клинической динамики через 72 часа следует сменить АБ. Как уже упоминалось, АБ «второго ряда» — это макролиды или (реже) фторхинолоны.

В лечении синуситов в большинстве случаев приоритет остается за монотерапией. Назначение двух и более АБ оправдано при тяжелом течении синусита или при наличии осложнений.

Продолжительность лечения АБ. В зависимости от выбранного препарата и степени тяжести синусита курс лечения может составлять от 7 до 14 дней. Важно полностью купировать воспалительный процесс в ОНП, поэтому, имея целью полную эрадикацию возбудителя, следует ориентироваться на срок лечения в 7-10 дней при негнойном процессе и на 10-14 дней при лечении гнойного синусита. Следует также учитывать рекомендации производителей в отношении конкретного препарата.

Вместе с АБ-терапией необходимо обеспечить отток из ОНП, поскольку блокада соустий пазух вследствие воспалительного отека слизистой оболочки является ключевым звеном в патогенезе синусита. Заметим также, что возникновение отека при воспалении в определенной степени связано с действием гистамина на местном уровне. Препаратом, обладающим комплексным сосудосуживающим (за счет входящего в состав нафазолина) и вместе с тем гистаминоблокирующим действием (за счет хлорфенирамина), является«Нозейлин». Сочетание в его составе сразу двух компонентов является большим преимуществом, позволяющим быстрее и качественнее устранить симптомы синусита, обеспечить дренаж и аэрацию ОНП, способствуя этим выздоровлению.

Алгоритм лечения синусита должен предусматривать профилактику дисбактериоза, особенно при пероральном назначении АБ. Имеет смысл назначать препараты, поддерживающие биоценоз кишечника с первого дня АБ-терапии, а не ждать явных клинических проявлений дисбактериоза. Препаратом выбора можно рекомендовать«Лацидофил-WM»,оптимальный состав которого позволяет рассчитывать как на профилактический, так и (при необходимости) лечебный эффект. Обратим внимание, что для полноты достижения профилактического результата«Лацидофил-WM»нужно принимать и после окончания курса АБ.

Важнейший момент после окончания лечебной программы заключается в профилактике рецидива синусита путем коррекции и поддержания на должном уровне иммунной реактивности, прежде всего антиинфекционной защиты. Современные научно-практические разработки выдвигают на первый план иммунокоррекцию препаратами микробного происхождения, инициирующими в макроорганизме как специфический вакцинальный, так и неспецифический иммуностимулирующий эффекты. Наиболее полно таким требованиям отвечает рибомунил. Именно рибосомы основных возбудителей инфекций дыхательных путей содержат иммуногенные детерминанты, стимулирующие специфические иммунные реакции. Дополнительно рибомунил содержит неантигенные протеогликаны бактериальных мембран. Этот компонент оказывает влияние на неспецифический иммунный ответ, включающий фагоцитоз, хемотаксис, адгезию и лимфоцитарную активность клеток-естественных киллеров.

Рибомунил оказывает влияние на местный секреторный иммунитет слизистой оболочки дыхательных путей, равно как и на общий иммунный ответ.

В результате последовательно достигается иммунореабилитация, т.е. восстановление до нормального уровня как количественных, так и качественных параметров иммунных реакций. Дальнейшая программа приема поддерживающих доз рибомунила имеет целью сохранение должного уровня противоинфекционной защиты в последующие 4-6 месяцев и таким образом способствует профилактике рецидивов не только в ближайшем, но и в отдаленном периоде. Препарат хорошо переносится и хорошо сочетается со всеми лекарственными средствами, позволяя уменьшить в том числе частоту назначения антибиотиков.

Предлагаемый алгоритм медикаментозного лечения синуситов основан на минимализации фармакологической нагрузки на организм больного, но вместе с тем он достаточен для достижения лечебного эффекта. Конечно, врач может назначать и другие лекарства, которые рекомендуются для лечения синусита, если врач сочтет эти препараты рациональными и необходимыми для конкретного пациента, соблюдая давний принцип,- «лечить не болезнь, а больного». Также в алгоритме не рассматриваются хирургические методы лечения синуситов, вместе с тем следует еще раз подчеркнуть, что пункция пазухи сохраняет свое диагностическое и лечебное значение.

В заключение отметим, что любой алгоритм лечения не является раз и навсегда данным. С течением времени, накоплением новых данных по различным направлениям в изучении синуситов, лечебные программы должны периодически пересматриваться, возможно, дополняться и (или) изменяться по сути.

Литература.

1. Новякин В.Н. Российская ринология.- 2007.-№3.-С.33-35.

2. Крюков А.И., Сединкин А.А., Алексанян Т.А.// Вестник оториноларингологии.- 2002.- № 5.- С.51-56.

3. Михайлов Ю.Х. // Военно-медицинский журнал.-2006.-№6.-С.52-55.

4. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А.//Вестник оториноларингологии.-2006.-№3.-С.27-30.

5. Тарасов А.А., Каманин Е.И., Крюков А.И. и др.//Вестник оториноларингологии. — 2003.- №2.- С.46-54.

6. Scheid D.C., Hamm R.M. // Am Fam Physician.- 2004;70:1685-92.

7. Лопатин А.С., Трякина Российская ринология.-2007.-№4.-С.38-41.

причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Синусит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Синусит – это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух и полости носа. Синусит относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний и, хотя не существует точной статистики его распространенности, по разным данным до 15% взрослого населения во всем мире страдает от этой патологии, а у детей она встречается еще чаще.

Нос – это начальная часть верхних дыхательных путей. Он делится на три отдела: наружный нос, полость носа и околоносовые пазухи (ОПН). ОПН – это воздухоносные полости, которые располагаются вокруг полости носа и сообщаются с ней выводными отверстиями, или протоками. Выделяют четыре пары пазух: верхнечелюстные, лобные, решетчатый лабиринт и клиновидные пазухи. Самая большая пазуха – верхнечелюстная, или гайморова – располагается в теле верхней челюсти, лобная пазуха — в толще лобной кости, решетчатый лабиринт — это многочисленные ячейки в решетчатой кости, а клиновидная пазуха расположена в теле одноименной кости.

Причины возникновения синусита

Основная причина возникновения острого синусита – инфекция. В 90-98% случаев синусит вызывают вирусы, в 2-10% случаев – бактерии. Кроме того, синусит может иметь грибковую природу, а также быть результатом воздействия аллергенов или ирритантов (веществ с раздражающим действием).

Вторичная бактериальная инфекция ОПН после перенесенного вирусного заболевания с поражением верхних дыхательных путей развивается у 0,5–2% взрослых и у 5% детей.

Обычно острый синусит наблюдается на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), чаще всего вызванной риновирусами. По данным исследований, почти у 90% больных ОРВИ выявлялись изменения в виде отека слизистой оболочки ОПН по данным магнитно-резонансной томографии, что служит подтверждением того, что синусит является одним из типичных проявлений ОРВИ.

Среди бактерий острое воспаление слизистой ОПН чаще всего вызывают пневмококк и гемофильная палочка. Кроме того, все чаще обнаруживаются так называемые атипичные возбудители – хламидии и микоплазмы (около 10%) – как у взрослых, так и у детей.

Единой теории, почему развивается хронический синусит, нет. К предрасполагающим факторам относят большое число состояний и заболеваний, среди которых анатомические аномалии строения полости носа и ОПН (например, искривление носовой перегородки), хронический ринит, атопия (наследственная предрасположенность иммунной системы к неадекватной реакции на распространенные в окружающей среде аллергены), непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов, иммунодефицитные состояния и др.

Синуситы могут также возникать в результате аэро- и баротравм, огнестрельных и механических повреждений (травматические синуситы) или при наличии в полости рта очага острого или хронического воспаления (одонтогенные синуситы). При одонтогенном верхнечелюстном синусите основную роль играет наличие сообщения ОПН с полостью рта после удаления зубов верхней челюсти и попадание в пазуху фрагментов инородного материала во время пломбировки каналов этих зубов, а также хроническое воспаление структур верхних зубов (пульпит) и болезни периодонта.

Классификация заболевания

Синуситы классифицируют в зависимости от причинного фактора (травматические, вирусные, бактериальные, грибковые, смешанные, аллергические) и в зависимости от остроты процесса (острые и хронические).

Кроме того, синуситы делят на экссудативные (серозные, катаральные, гнойные) и продуктивные (пристеночно-гиперпластические и полипозные).

В зависимости от того, какие пазухи поражены, выделяют:

гайморит (синусит верхнечелюстной пазухи) — воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи;
фронтит (синусит лобной пазухи) — воспаление слизистой оболочки лобной пазухи;
этмоидит — воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатого лабиринта;
сфеноидит — воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи.

В случае вовлечения в воспалительный процесс всех пазух одной половины полости носа заболевание имеет название — гемисинусит, а обеих половин — пансинусит.

Симптомы синусита

Основные симптомы синусита – стойкие выделения из носа, затрудненное носовое дыхание, головная боль или боль в проекции ОПН, снижение обоняния, заложенность ушей, общее недомогание и кашель, повышение температуры.

Головная боль – один из ведущих симптомов острого синусита, она возникает вследствие воздействия воспалительного процесса на оболочки мозга. Боль локализуется в области переносицы и надбровья, может отдавать в верхнюю челюсть. Для сфеноидита характерна боль макушки и затылка («каскообразная» боль), она обычно носит разлитой характер, но при более выраженном воспалении в одной из пазух может быть локальной.

Нарушение носового дыхания может быть периодическим или постоянным, односторонним и двусторонним. При односторонних синуситах затруднение носового дыхания обычно соответствует стороне поражения.

Отделяемое из полости носа может быть слизистым, слизисто-гнойным, гнойным и отходить при сморкании, либо стекать по задней стенке глотки. При выраженном остром процессе интенсивность указанных симптомов обычно возрастает — присоединяются признаки общей интоксикации. В ряде случаев развивается реактивный отек век и осложнения на глазницу (особенно у детей), отечность мягких тканей лица.

У детей острый синусит часто сочетается с гипертрофией и хроническим воспалением глоточной миндалины и может проявляться неспецифическими симптомами — упорным кашлем и увеличением шейных лимфатических узлов.

По тяжести течения острые синуситы делят на легкие, средней степени и тяжелые.

При легкой степени температура не повышается, а заложенность носа, выделения из носа и кашель выражены умеренно. Симптомы не влияют на качество жизни пациента (сон, дневную активность) или влияют незначительно.

При легкой степени отсутствует головная боль в проекции околоносовых пазух, и заболевание проходит без осложнений.

Для средней степени тяжести синусита характерна повышенная температура, однако она не превышает 38оС. Заложенность носа, выделения из носа и кашель выражены и влияют на качество жизни пациента. В проекции околоносовых пазух при движении головы и при наклоне головы возникает ощущение тяжести. Может развиться осложнение со стороны среднего уха – острый средний отит.

Для тяжелого синусита характерна температура тела выше 38оС. Заложенность носа, выделения из носа и кашель выражены сильно, могут быть мучительными, умеренно или значительно влияют на качество жизни. Возникает периодическая или постоянная болезненность в проекции околоносовых пазух, усиливающаяся при движении или наклоне головы, при перкуссии (постукивании) в проекции околоносовой пазухи. Могут наблюдаться внутричерепные и орбитальные осложнения (осложнения на глазницу).

Диагностика синусита

Для постановки диагноза «синусит» у пациента должны присутствовать два и более симптома: затрудненное носовое дыхание или выделения из носа, давление или боль в области ОПН, снижение или потеря обоняния, а также риноскопические или эндоскопические признаки (слизисто-гнойное отделяемое преимущественно в среднем носовом ходе и/или отек или слизистая обструкция преимущественно в среднем носовом ходе). Если эти симптомы наблюдаются менее 12 недель, то синусит определяется как острый, если более – как хронический.

Всем пациентам с подозрением на синусит может быть рекомендовано общеклиническое обследование, включающее:

общий анализ крови;

причины, симптомы и лечение в статье ЛОРа Мисюрина Ю. В.

Дата публикации 25 мая 2021Обновлено 18 июня 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Острый синусит (Acute sinusitis) — это внезапное воспаление пазухи носа, которое длится не менее четырёх недель. Также используется синоним «риносинусит». Согласно нему, воспаление — это процесс, затрагивающий не только слизистую пазух, но и полости носа ^[1].

Основные причины острого синусита — вирусы или бактерии. Поэтому выделяют вирусную и бактериальную форму заболевания. Реже возбудителем острого воспаления в околоносовых пазухах становятся анаэробы и внутриклеточные микроорганизмы.

Вирусный синусит чаще протекает как обычное простудное заболевание и имеет сезонный характер. Им, как правило, болеют осенью, зимой, весной и, реже, в тёплое время года.

К вирусам, вызывающим воспаление верхних дыхательных путей, относятся: риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальные вирусы, аденовирусы и коронавирусы.

Обычно вирусный синусит не нуждается в специальном лечении и проходит самостоятельно. Но иногда выздоровление не наступает. Это обусловлено размножением бактериальной флоры, заселяющей пазухи носа. Чаще всего при остром синусе обнаруживают Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae — они встречаются в 70–75 % от всех случаев ^[2].

Предрасполагающие факторы бактериального синусита:

искривление носовой перегородки;
полипы;
хронический ринит;
аденоиды у детей;
особенности строения остиомеатального комплекса: крючковидного отростка, средней носовой раковины и большого пузырька решётчатой кости.

Анаэробная инфекция может привести к острому синуситу при патологии зубочелюстной системы или осложнённом хроническом синусите. В таком случае трудно определить, это острая форма или обострение хронической.

Аллергический процесс и грибковая флора также могут стать причинами синусита — остро возникнув, заболевание перейдёт в хроническую форму.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы острого синусита

Основные симптомы острого синусита:

затруднённое носовое дыхание;
головная боль;
выделения из носа;
кашель у детей.

Снижение обоняния, заложенность ушей, повышение температуры тела и общее недомогание также могут возникать при остром синусите, но не во всех случаях ^[3]^[4].

Затруднённым дыханием сопровождается большинство заболеваний носа, поэтому только этот симптом не подтверждает острый риносинусит. Для постановки диагноза необходимо, чтобы присутствовали не менее двух признаков.

Головная боль при синусите носит тупой, ноющий характер и часто усиливается при наклоне головы вниз. Может уменьшаться после использования сосудосуживающих капель.

При воспалении в верхнечелюстной и лобной пазухах боль возникает в области лица, переносья, надбровья и височно-теменной области. При верхнечелюстном синусите проявляется разлитой зубной болью на стороне поражения. Для воспаления слизистой оболочки клиновидной пазухи (сфеноидита) характерны боли в центре головы и в затылке.

Выделения из носа при остром синусите бывают не всегда. Слизистые выделения характерны для вирусного воспаления, гнойные возникают, если присоединилась бактериальная флора. Хорошая дренажная функции пазухи и открытое соустье у детей проявляется в том, что при сморкании и откашливании отходят выделения. При поражении клиновидной пазухи носа и задних отделов решётчатого лабиринта выделения, как правило, стекают по задней стенке глотки, вызывая приступы кашля.

Для нетяжёлой формы острого синусита характерны:

затруднённое носовое дыхание;
слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа;
нарушение обоняния;
нерезкие лицевые боли без выраженных симптомов интоксикации — температура остаётся нормальной или незначительно повышается.

При тяжёлой форме температура поднимается до 38 ºС и выше, головная боль становится интенсивной, может развиться реактивный отёк век и мягких тканей лица.

Патогенез острого синусита

При синусите вирус попадает на слизистую оболочку полости носа, повреждает клетки реснитчатого эпителия и внедряется в организм человека. При этом слизистая оболочка отекает, усиливается выделение слизи в полости носа, что ещё сильнее блокирует работу ресничек мерцательного эпителия. В норме их движение защищает организм от чужеродных агентов.

В это время у пациента появляется насморк, першение в горле, кашель, повышается температура и возникает слабость. Симптомы сохраняются в среднем семь дней, постепенно уменьшаясь.

При отёке слизистой оболочки выводное соустье пазухи с полостью носа закрывается. В результате блокируется дренажная функция, застаивается секрет и нарушается всасывание кислорода из полости пазухи в кровеносные сосуды. Так в пазухе создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции ^[5]^[6]. Это проявляется возвращением жалоб после явного улучшения.

Другой вариант развития событий: признаки простуды не стихают к концу недели, как должно быть, а, наоборот, усиливаются. Приём обезболивающих препаратов не улучшает состояние. В таком случае следует немедленно обратиться к врачу.

Классификация и стадии развития острого синусита

По форме:

1. Экссудативные (с образованием жидкости в пазухе):

серозный — прозрачное отделяемое негнойного характера;
катаральный — утолщение слизистой оболочки из-за отёка с минимальным отделяемым;
гнойный.

2. Продуктивные (с утолщением слизистой оболочки):

пристеночно-гиперпластический — утолщение слизистой оболочки из-за увеличения числа клеток эпителия или стромы;
полипозные.

По причине:

Травматические.
Вирусные.
Бактериальные.
Грибковые — зачастую вызваны Aspergillus и Mucorales, которые распространились в полость черепа. Для пациентов с ослабленным иммунитетом, например при ВИЧ-инфекции, характерно молниеносное течение, как правило, с летальным исходом.
Одонтогенные — обычно односторонние верхнечелюстные синуситы, инфекция распространяется в области корней зубов и прилежащих тканей. К их развитию могут привести кариес, пульпит, периостит и остеомиелит.
Аллергические.
Смешанные.
Септические и асептические.

По локализации:

гайморит — воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи;
фронтит — воспаление слизистой оболочки лобной пазухи;
этмоидит — воспаление слизистой оболочки ячеек решётчатого лабиринта;
сфеноидит — воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи;
полисинусит — одновременное поражение нескольких пазух;
пансинусит — одновременное двустороннее поражение всех пазух носа;
гемисинусит — поражение всех пазух носа с одной стороны.

У детей воспаление в пазухах носа зависит от формирования воздухоносной полости (пневматизации) и связано с возрастом. С рождения клинически значимыми являются воздухоносные полости решётчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи. Лобные и клиновидные пазухи достигают достаточного размера в среднем к 8-ми годам ^[8]. Но эти возрастные периоды вариабельны.

По характеру течения:

острый — болезнь длится не более четырёх недель, после выздоровления симптомы полностью исчезают;
рецидивирующий острый — до четырёх эпизодов синусита в год, периоды между обострениями продолжаются не менее восьми недель ^[9].

По тяжести течения:

лёгкая форма;
среднетяжёлая;
тяжёлая.

Степень тяжести	Симптомы
Лёгкая	• температура в норме; • умеренно выраженные симптомы риносинусита (кашель, заложенность носа и выделения из него), которые не влияют на сон и дневную активность пациента; • головных болей в проекции околоносовых пазух нет; • отсутствие осложнений
Среднетяжёлая	• температура не выше 38,0 °С; • выраженные симптомы риносинусита умеренно или значительно влияют на сон и дневную активность пациента; • при движении или наклоне головы возникает ощущение тяжести в проекции околоносовых пазух; • осложнения со стороны среднего уха — острый средний отит; • внутричерепных или орбитальных осложнений нет
Тяжёлая	• температура выше 38,0 °С; • выраженные или мучительные симптомы риносинусита значительно влияют на сон и дневную активность пациента; • периодическая или постоянная боль в проекции околоносовых пазух, которая усиливается при движении или наклоне головы и простукивании в проекции околоносовой пазухи; • внутричерепные или орбитальные осложнения

Осложнения острого синусита

В большинстве случаев острый синусит протекает в лёгкой форме и проходит самостоятельно.

Осложнения могут возникнуть:

без адекватного лечения;
при агрессивности, то есть повышенной вирулентности возбудителя;
из-за сниженного иммунитета и хронических заболеваний.

Выделяют орбитальные и внутричерепные осложнения.

У различных групп пациентов частота внутричерепных риногенных осложнений составляет 0,4–10 %. Самым распространённым из них является менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга. На его долю приходится около 40 % от всех внутричерепных осложнений ^[14].

Орбитальные осложнения:

1. Негнойные:

реактивный отёк клетчатки орбиты и век;
диффузное негнойное воспаление клетчатки орбиты и век;
остеопериостит орбиты — воспаление надкостницы и костных стенок глазницы.

2. Гнойные:

поднадкостничный абсцесс;
абсцесс задних отделов клетчатки глазницы;
абсцесс века;
флегмона орбиты;
тромбоз вен клетчатки орбиты и кавернозного синуса.

Внутричерепные осложнения:

арахноидит (лептоменингит) — серозное воспаление паутинной оболочки головного мозга;
экстрадуральный абсцесс — скопление гноя между твёрдой мозговой оболочкой и костями черепа;
субдуральный абсцесс — скопление гноя между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками;
абсцесс мозга — окружённый капсулой гнойный очаг в веществе головного мозга;
серозный и гнойный менингит — воспаление мозговых оболочек;
тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки ^[4]^[7]^[10].

Как видно из таблицы ниже, несмотря на разнообразие клинических форм осложнений, их проявления схожи. Это затрудняет диагностику и выбор правильной тактики лечения.

Осложнения острого синусита

Осложнение	Клинические проявления
Реактивный отёк клетчатки орбиты и век	Бледные безболезненные полупрозрачные отёчные веки, чаще верхние, чем нижние. Возможно выпячивание глазного яблока из орбиты (экзофтальм)
Диффузное негнойное воспаление клетчатки орбиты и век	Отёк и покраснение век из-за переполнения кровью сосудов (гиперемия). Экзофтальм и интоксикация
Остеопериостит орбиты	Отёк и гиперемия век, экзофтальм и ограничение подвижности глазного яблока
Абсцесс века	Отёк и покраснение век, колебания жидкости при надавливании на глазное яблоко, интоксикация
Субпериостальный абсцесс	Отёк, гиперемия кожи век и конъюнктивы, боль при ощупывании, смещение глазного яблока
Ретробульбарный абсцесс и флегмона орбиты	Отёк и гиперемия век и конъюнктивы, выраженный экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока и боль при ощупывании
Тромбоз вен клетчатки орбиты и кавернозного синуса	Отёк и гиперемия век и конъюнктивы обоих глаз, выраженный экзофтальм, снижение остроты зрения, интоксикация
Арахноидит (лептоменингит)	Воспаление сосудистой оболочки головного мозга. Головная боль, тошнота, головокружение и слабость
Экстрадуральный абсцесс	Головная боль, тошнота и интоксикация
Субдуральный абсцесс	Головная боль, тошнота и интоксикация
Серозный и гнойный менингит	Головная боль, тошнота, светобоязнь, вынужденное положение тела с запрокинутой назад головой и появление менингеальных рефлексов
Абсцесс мозга	Головная боль, тошнота, менингеальные симптомы. Очаговые симптомы многообразны, связаны с локализацией абсцесса
Тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки	Лихорадка, приступы подъёма температуры и её падения с ознобом, обильным потоотделением и слабостью

Диагностика острого синусита

Может включать:

переднюю риноскопию;
рентгенографию пазух носа;
ультразвуковое исследование;
диагностическую пункцию;
лабораторные исследования;
микробиологическое исследование;
диафаноскопию.

Передняя риноскопия

Основной метод объективной диагностики острого синусита ^[1]^[6]^[7]. Проводится врачом-оториноларингологом с помощью носового зеркала. Перед его введением слизистая оболочка носа смазывается раствором сосудосуживающего препарата (анемизация). Это делается для того, чтобы уменьшить отёк слизистой.

Врач оценивает состояние слизистой оболочки носовых раковин и ходов, отсутствие или наличие отделяемого. Признаки синусита — это наличие гнойного или слизисто-гнойного отделяемого в области выводных отверстий поражённых пазух. Оно сопровождается покраснением и отёком слизистой оболочки полости носа.

Патологический секрет может быть виден на задней стенке ротоглотки и в носоглотке при их осмотре с помощью шпателя и носоглоточного зеркала (задней риноскопии) и осмотре зева (фарингоскопии).

Эндоскопическое исследование полости носа

Позволяет детально осмотреть носовые ходы и раковины до носоглотки, выявить мельчайшие анатомические изменения. Зачастую проводится видеоэндоскопия с фиксацией результата, что в дальнейшем помогает оценить, как протекает заболевание.

Рентгенография пазух носа

Применяют только при длительном насморке и головной боли около 7–10 дней ^[1]^[6]^[7]. При проведении процедуры голову фиксируют в определённом положении — в носоподбородочной, носолобной и боковой проекциях. Положение головы задаёт рентгенолог. При синусите утолщается слизистая оболочка, выявляется горизонтальный уровень жидкости и значительно уменьшается пневматизация пазухи.

Компьютерную томографию (КТ) применяют при хронической патологии околоносовых пазух, орбитальных и внутричерепных осложнениях. Использовать её для диагностики острого синусита не целесообразно. Ни рентген, ни КТ не могут дифференцировать вирусный и бактериальный синуситы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Неинвазивный скрининговый метод. Позволяет выявить выпот в просвете лобных и верхнечелюстных пазух и оценить эффективность проводимой терапии ^[2]. Активно применяется при обследовании детей и беременных.

Действие УЗИ основано на отражении ультразвукового сигнала на границе двух субстанций с разными акустическими свойствами (кость — воздух, воздух — экссудат и т. д.) в линейном и двухмерном режиме. В первом случае применяют УЗИ-сканеры для околоносовых пазух («Синускоп», «Синускан»), во втором — стандартные аппараты для УЗИ.

Диагностическая пункция

Пункция пазухи (с лат. «прокол») не относится к рутинным методам диагностики из-за высокого риска осложнений. Применяется, если есть противопоказания к проведению рентгенографии, например при беременности.

Лабораторная диагностика

Включает общий анализ крови и определение С-реактивного белка (СРБ).

Позволяет:

отличить вирусный синусит от бактериального, а значит, определить, нужно ли принимать антибиотики;
оценить тяжесть и динамику заболевания.

Микробиологическое исследование

Проводится при затяжных формах синусита и неэффективности антибиотикотерапии. Для исследования потребуется отделяемое полости носа либо материал поражённой пазухи, извлечённый с помощью пункции.

Достоверность метода относительна, а информативность мала. Во-первых, микрофлора полости носа и пазухи изначально различна. Взятие мазка, даже при соблюдении всех условий, не гарантирует, что культивируемая на средах бактерия является причиной воспаления в пазухе, а не случайным «попутчиком» при выведении ватного зонда из носа.

У детей информативность микробиологического исследования ещё ниже. Это связано с негативной реакцией ребёнка на манипуляцию и невозможностью правильно провести процедуру ^[11].

Во-вторых, на достоверность может повлиять несоблюдение условий хранения и транспортировки биоматериала ^[12]. Поэтому оценка результатов микробиологического исследования сложна и неоднозначна.

Диафаноскопия

Устаревший неинвазивный метод диагностики синусита верхнечелюстной пазухи. Проводится с помощью специальной лампы. Если полость воздушна, то пазуха будет подсвечиваться красным цветом. ^[5]. Если в пазухе содержится гной, то свечение становится чёрным.

Лечение острого синусита

Выбор тактики лечения зависит от формы и тяжести острого синусита. Экссудативные синуситы лёгкой и среднетяжёлой степени зачастую лечатся консервативно или методами инвазивного дренирования пазухи.

Консервативное лечение

Цели лечения острого синусита — восстановить проходимость соустья воспалённой пазухи и предупредить орбитальные и внутричерепные осложнения. Для этого в первые дни простуды, но не более семи дней, применяют сосудосуживающие средства, а также увлажняют и орошают слизистую оболочку полости носа физиологическим раствором (хлоридом натрия 0,9 %).

Такие мероприятия препятствуют блокаде соустья и способствуют движению слизи на поверхности реснитчатого эпителия, а значит не дают бактериям размножаться.

Интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС) уменьшают отёк слизистой и образование слизи и гноя (экссудата). За счёт этого улучшается носовое дыхание и восстанавливается отток экссудата из пазух ^[12]. Могут применяться как монотерапия при лёгких формах и в комплексе с другими препаратами в более тяжёлых случаях.

Применять антибиотики в первые семь дней нецелесообразно. Показанием для антибиотикотерапии является только бактериальный синусит. Этот диагноз ставится врачом на основании жалоб, анамнеза, данных объективного, дополнительных методов обследования и дифференциальной диагностики.

Дренирование пазухи

К инвазивным методам дренирования пазухи относятся:

пункция;
использование синус-катетера «ЯМИК»;
баллонная синусотомия — расширение естественного соустья.

Пункция верхнечелюстной пазухи проводится через нижний носовой ход иглой Куликовского.

Затем содержимое пазухи удаляют, промывая её шприцом с физиологическим или антисептическим раствором.

Лобную пазуху чаще прокалывают тонкой иглой через глазничную стенку, реже производят трепанопункцию — отверстие создаётся через переднюю стенку бормашиной или инструментами для сверления кости (трепанами).

Курс лечения состоит из нескольких пункций, поэтому катетер вводят в пазуху в среднем на 10 дней.

Пункция околоносовой пазухи — это инвазивный метод, связанный с риском серьёзных осложнений. Его альтернативой является применение синус-катетера «ЯМИК». Устройство изобретено российским оториноларингологом В.С. Козловым.

Катетер вводится в полость носа до носоглотки. Заполненные воздухом камеры создают отрицательное давление, которое способствует дренированию пазух носа.

Все инвазивные процедуры проводятся после аппликационной анестезии и анемизации полости носа.

Пункция верхнечелюстной пазухи связана с риском проникновения иглы в мягкие ткани щеки, глазницу и крылонёбную ямку. Также при процедуре может повредиться устье носослёзного канала, возникнуть кровотечение, а при попытке продувания пазухи в кровеносные сосуды может проникнуть воздух.

Трепанопункция лобной пазухи может осложниться повреждением её задней стенки и развитием внутричерепных осложнений ^[12].

К неинвазивным методам дренирования относится промывание носа по Проетцу («кукушка»). При процедуре антисептический раствор нагнетают шприцом в одну ноздрю и удаляют электроотсосом из другой. Часто применяют при лечении синусита у детей ^[9]^[13]^[15]^[16].

Хирургическое лечение

Показано при орбитальных или внутричерепных осложнениях, а также при продуктивной форме острого синусита, чаще возникающей при одонтогенном синусите.

Хирургическое лечение острого синусита включает:

Вскрытие пазухи через переднюю стенку.
Удаление патологического содержимого.
Создание искусственного отверстия в костной стенке пазухи или расширение естественного соустья для дренирования ^[6]^[7]^[10]^[12].

Реабилитационный период длится около 14 дней.

Прогноз. Профилактика

Прогноз неосложнённой формы острого синусита благоприятный. Если пациент несвоевременно обратился к доктору, не соблюдал принципы антибиотикотерапии или подвергался постоянному переохлаждению, то острый синусит может перейти в хронический.

Профилактика:

лечить основное заболевание — острый насморк, поражения зубов, грипп, корь, скарлатину и другие инфекционные болезни;
устранять предрасполагающие факторы, например искривление носовой перегородки ^[6];
вакцинироваться против Streptococcus pneumoniae.

С 2014 года антипневмококковая вакцина стала обязательной в Российском национальном календаре прививок. Со временем это уменьшит заболеваемость, поскольку S. pneumoniae — один из основных возбудителей бактериального синусита ^[12].

Синусит и гайморит. О симптомах, лечении и профилактике «носовых проблем» — Министерство здравоохранения ПМР

С наступлением холодов самыми популярными симптомами, с которыми люди обращаются к врачу, становятся покрасневшее горло, покашливание и насморк. Последнему часто не придают существенного значения, однако, такой, казалось бы, безобидный признак простуды может повлечь за собой и другие более серьезные заболевания. О них рассказала врач-терапевт столичной поликлиники №1 Кристина Гавловская.

Респираторные инфекции, которые сочетаются с насморком, как правило, лечатся в течение недели. Если же после этого развилось острое заболевание, то через неделю оно переходит в синусит.

Синусит представляет собой воспалительный процесс, который развивается в придаточных пазухах и на слизистой в носовой полости. Причинами его возникновения служат: приобретенные дефекты в области носовой полости и челюсти, больные зубы, заболевания верхней челюсти, острый ринит (насморк), который переходит в сложные стадии.

Среди симптомов, указывающих на начало острого синусита, следует отметить распирающую боль в области лица, обильные выделения из носовых пазух, которые затекают в область горла, закладывают горло и уши, наличие гноя в средних носовых ходах, головная боль. При этом температура тела достигает 38,5 градусов. Человек ощущает общую вялость. Все перечисленные симптомы характерны и для гайморита.

Синусит может протекать в хронической и острой формах. При хронической форме заболевания (длится более 12 недель) повторяется регулярно (ежегодно). Оно не поддается полному лечению, а только профилактике. К слову, гайморит и является разновидностью синусита.

При гайморите гнойно-воспалительный процесс в верхнечелюстной пазухе не разрешается из-за трудностей оттока слизи. Говоря простым языком, естественное отверстие пазухи закрывается, тем самым сохраняя отек. В ходе лечения обычного насморка синус не опорожняется должным образом и тогда образуется гнойник. Данное воспаление может быть односторонним или двусторонним, острым и хроническим.

Если пациент обнаружил, что насморк перетек в синусит или гайморит (простуда сопровождается вышеперечисленными симптомами, длится более 7-10 дней) необходимо обратиться к специалисту, который уточнит диагноз и назначит адекватное лечение.

Для постановки точного диагноза риносинусита или же гайморита врачу бывает достаточно осмотра и жалоб пациента. Но чаще всего для уточнения локализации воспалительного процесса назначается еще и дополнительное рентгеновское обследование. На основании полученных результатов врач принимает решение, какой метод лечения нужно применить в конкретном случае.

Методы профилактики насморка

Профилактика гайморита и других синуситов заключается в поддержании постоянной влажности слизистой оболочки носа. Также важно вовремя избавляться от отеков слизистой. Эффективным методом является промывание носа подсоленной водой или отварами трав, обладающих противовоспалительным действием, либо можно прибегнуть к применению специальных аптечных препаратов.

Еще одной профилактической мерой является ингаляция. Пары отваров из лекарственных трав обеспечивают эффективное очищение полости носа и околоносовых пазух.

А главное значение для профилактики воспалений околоносовых пазух имеет укрепление иммунитета. Свежий воздух, занятия спортом и пища, богатая витаминами и микроэлементами, помогут укрепить здоровье и сделать организм более устойчивым к инфекциям.

Лечение синусита и гайморита

От того, насколько вовремя человек обратится к врачу, зависит результат самого лечения. Самостоятельное лечение, применение народных средств может принести вред. Так, различные согревающие процедуры, которые могут быть эффективны в начальной стадии заболевания, строго противопоказаны при гнойном гайморите. Запущенные проявления болезни с трудом поддаются лечению.

Чаще всего при лечении синусита используют такой метод, как пункция околоносовых пазух с отсасыванием гноя и последующим промыванием. Но и такой неприятной процедуры можно избежать, если прибегнуть к помощи специалиста в самом начале заболевания. В таком случае лечение будет комплексным: препараты, снимающие отек слизистой, противовоспалительные, обезболивающие и антибактериальные капли. Помимо этого, часто возникает необходимость в промывании носа антисептическими растворами, а также прием антибиотиков. Дополнительно специалист может назначить и физиотерапевтические процедуры. Например, ультрафиолетовое облучение.

Лечение острого синусита — InformedHealth.org

Лечение синусита включает стероидные назальные спреи, противозастойные назальные спреи и иногда антибиотики.

Как только летние месяцы заканчиваются, обычно не проходит много времени, прежде чем коллеги начинают звонить по поводу болезни, вынуждены оставаться в постели с заложенным носом и лихорадкой. У некоторых людей обычная простуда может превратиться в синусит. Острый синусит может пройти через несколько дней, но может длиться и несколько недель. Это заставляет вас чувствовать себя слабым и больным, и, помимо симптомов простуды, у вас может быть сильная боль во лбу, которая иногда распространяется на челюсть.

Существует несколько способов лечения синусита.

Стероиды

Стероидные назальные спреи предназначены для уменьшения воспаления и отека слизистых оболочек, выстилающих пазухи. Исследования подтверждают, что эти назальные спреи могут облегчить симптомы синусита, но часто требуется несколько дней, чтобы они подействовали. Они тоже не у всех работают. Они лучше всего помогают, если у вас аллергия или регулярно повторяющийся синусит. Через две-три недели исследования показали, что:

Без назального спрея: 66 из 100 человек, использовавших плацебо (фиктивное лечение), показали значительное улучшение.
Назальный спрей: у 73 из 100 человек, использовавших стероидный спрей, наблюдалось значительное улучшение.

Другими словами, стероидный спрей облегчал симптомы у 7 из 100 человек. Эти типы назальных спреев иногда имеют побочные эффекты, такие как носовые кровотечения или головные боли.

Пероральные стероиды (таблетки) сами по себе, вероятно, не действуют. Они могут помочь в сочетании с антибиотиками. Но это делается только в том случае, если симптомы очень серьезные и вызваны бактериальной инфекцией, что бывает очень редко.

Обезболивающие и противозастойные назальные спреи

Существует несколько препаратов, которые могут облегчить симптомы, но не ускоряют выздоровление. К ним относятся ацетилсалициловая кислота (препарат в таких лекарствах, как аспирин), ацетаминофен (также называемый парацетамолом) и назальные спреи и капли для уменьшения отека (противоотечные средства). В отличие от стероидных спреев, противоотечные средства начинают действовать сразу. Они направлены на уменьшение отека слизистых оболочек, облегчение дыхания через нос в краткосрочной перспективе и улучшение сна ночью.Однако они не уменьшают воспаление. В целом, их использование при лечении синусита недостаточно изучено.

Деконгестанты могут иметь и противоположный эффект: обычно через несколько часов слизистая оболочка носа снова опухает. Это известно как эффект отскока. Чем дольше используются препараты, тем сильнее этот эффект, поэтому их не следует использовать более нескольких дней подряд. Существует много различных противозастойных препаратов с различными активными ингредиентами, которые также могут вызывать побочные эффекты, такие как головные боли или головокружение.

Солевые растворы и ингаляции

В дополнение к лекарствам люди иногда используют солевые растворы (соленую воду) для уменьшения отека слизистых оболочек и разжижения слизи. Солевые растворы доступны в виде готовых к использованию назальных спреев. Также можно промыть нос соленой водой (назальное орошение) с помощью специальных приспособлений. Другой вариант — нагреть воду и вдохнуть пар. Некоторые люди добавляют в воду такие вещества, как ромашка или мята. Такие домашние средства часто считаются полезными, но научных исследований их преимуществ и недостатков не проводилось.Хороших исследований по использованию инфракрасного излучения также нет.

Антибиотики

Антибиотики борются только с бактериями. Однако синусит обычно вызывается вирусами, поэтому антибиотики обычно не помогают. Но даже если установлено, что ваш синусит вызван бактериями, целевое лечение антибиотиками редко бывает эффективным. Это потому, что синусит обычно проходит сам по себе в течение двух недель.

Таким образом, обычно можно подождать одну или две недели, чтобы увидеть, исчезнут ли ваши симптомы сами по себе.Если они длятся дольше, вы все равно можете поговорить со своим врачом о том, могут ли антибиотики помочь.

Антибиотики могут иметь побочные эффекты, включая грибковые инфекции и проблемы с желудочно-кишечным трактом (желудок и кишечник). Чрезмерное использование антибиотиков может привести к развитию большего количества бактерий, устойчивых к антибиотикам. Поэтому, если у вас легкая инфекция дыхательных путей, с самого начала лучше избегать их использования.

Однако в тяжелых случаях необходимо быстрое применение антибиотиков.Это может предотвратить серьезные осложнения, такие как менингит. Признаки более тяжелого синусита включают высокую температуру, отек вокруг глаз, покраснение и воспаление кожи, сильную лицевую боль, чувствительность к свету и ригидность затылочных мышц.

Источники

Медицинская информация IQWiG написана с целью помочь люди понимают преимущества и недостатки основных вариантов лечения и здоровья услуги по уходу.
Поскольку IQWiG является немецким институтом, некоторая информация, представленная здесь, относится к Немецкая система здравоохранения. Пригодность любого из описанных вариантов у конкретного случае можно определить, поговорив с врачом. Мы не предлагаем индивидуальные консультации.
Наша информация основана на результатах качественных исследований. Это написано команда медицинских работников, ученых и редакторов, а также проверенных внешними экспертами. Ты сможешь найти подробное описание того, как наша медицинская информация создается и обновляется в наши методы.

Лечение острого и хронического риносинусита в США, 1999-2002 гг. | Инфекционные болезни | JAMA Отоларингология – Хирургия головы и шеи

Объектив Обобщить тенденции назначения статистически определенной выборки обращений пациентов по поводу острого или хронического риносинусита в Соединенных Штатах с использованием зарегистрированных диагностических кодов из Международной классификации болезней , девятого пересмотра, клинической модификации .

Дизайн Четырехлетнее проспективное исследование.

Настройка Данные общественного использования из Национального обследования амбулаторного медицинского обслуживания и Национального обследования амбулаторного медицинского обслуживания в больницах, собранные Национальным центром статистики здравоохранения.

Результаты Наиболее часто рекомендуемыми препаратами для лечения как острого, так и хронического риносинусита являются антибиотики, за которыми следуют антигистаминные препараты; назальные деконгестанты; кортикостероиды; противокашлевые, отхаркивающие и муколитические средства соответственно.Кроме того, кортикостероиды используются для лечения хронического риносинусита.

Выводы Использование антибиотиков, отпускаемых по рецепту, намного превышает прогнозируемую частоту бактериальных причин острого и хронического риносинусита. Частота использования класса антибиотиков не соответствовала сообщениям об антимикробной эффективности соответствующих классов. Несмотря на противоречивые сведения об эффективности, о которых сообщалось в литературе, ингаляционные кортикостероиды часто использовались для лечения острого риносинусита.Антибиотики и ингаляционные назальные кортикостероиды используются чаще, чем следует из опубликованных данных об их эффективности.

Риносинусит является важной личной медицинской проблемой для пациентов в Соединенных Штатах. Недавно расстройство было разделено на различные классификации острого и хронического риносинусита на основе временной шкалы и симптомов. ¹ Хотя эта классификация добавила ясности, между пациентами и врачами по-прежнему существует большая путаница в отношении причин и симптомов, составляющих риносинусит, а также в медицинской сфере в отношении того, как лечить различные подгруппы.До недавнего времени большинство исследований риносинусита основывались на реакции пациентов на симптомы, и из-за путаницы в отношении причин, симптомов и лечения эти результаты было трудно интерпретировать. В этом исследовании данные Национального обследования амбулаторного медицинского обслуживания (NAMCS) и Национального обследования амбулаторного медицинского обслуживания больниц (NHAMCS) использовались для оценки посещений пациентов статистически выбранных амбулаторных учреждений. Хотя в последнее время риносинуситу отдают предпочтение в качестве диагноза из-за комбинированного поражения носа и околоносовых пазух, ² данные NAMCS и NHAMCS относятся только к синуситу.Чтобы соответствовать текущим рекомендациям и во избежание путаницы, в этой статье мы используем термин «риносинусит». Была собрана созданная врачом клиническая информация о посещениях пациентов по поводу риносинусита. Используя зарегистрированные коды и диагнозы Международной классификации болезней , девятый пересмотр, клиническая модификация ( ICD-9-CM ), мы смогли обобщить тенденции назначения статистически определенной выборки посещений в Соединенных Штатах, которые привели к первичный диагноз острого или хронического риносинусита.

Риносинусит представляет собой огромное финансовое бремя для системы здравоохранения США. В 1992 году прямые медицинские затраты на лечение риносинусита по самым скромным оценкам составили почти 2,4 миллиарда долларов. При подсчете прямых и косвенных затрат общие расходы намного больше, что делает риносинусит одним из самых дорогостоящих заболеваний, с которыми сталкивается население США. ³ Доказательство этому также можно найти в количестве рецептов, выписанных на антибиотики для лечения риносинусита; в 2002 г. на риносинусит приходилось 9% назначений антибиотиков детям и 21% — взрослым.⁴ Не только стоимость, но и влияние риносинусита на качество жизни делает его серьезной медицинской проблемой. ⁵ Без стандартных протоколов лечение этого разнообразного расстройства может быть непоследовательным между поставщиками и группами с похожими симптомами.

В этой статье представлены различные методы лечения хронического и острого риносинусита. Текущая классификация риносинусита у взрослых от Sinus and Allergy Health Partnership (SAHP) и Американского ринологического общества выглядит следующим образом: острый риносинусит проявляется симптомами до 4 недель, при наличии не менее 2 основных симптомов, или 1 большой и по крайней мере 2 незначительных симптома или нагноения; а хронический риносинусит определяется как продолжительность симптомов в течение 12 недель и более с тем же профилем симптомов, что и при остром риносинусите.⁴

Чаще всего считается, что острый риносинусит вызывается инфекционным агентом. Выжидательная тактика, промывание физиологическим раствором и использование противоотечных средств или подходящих антимикробных препаратов являются методами лечения. ⁶ Несмотря на то, что в США ежегодно регистрируется 32 миллиона случаев хронического риносинусита, причины этого заболевания не столь ясны, как в случае острого риносинусита. ⁷ Предполагается, что хронический процесс является многофакторным и, возможно, у детей отличается от такового у взрослых. Повторяющиеся острые инфекции верхних дыхательных путей могут привести к отеку слизистой оболочки, обструкции синусового оттока и, в конечном итоге, к хронической инфекции. Ряд состояний предрасполагает к риносинуситу, в том числе курение, плавание, злоупотребление противоотечными спреями (медикаментозный риносинусит), дефицит иммуноглобулина, нарушения мукоцилиарного транспорта и изменения секреции желез. ⁸ Аллергия, вызываемая реакциями антиген-антитело и высвобождением сосудорасширяющих средств и медиаторов воспаления, может вызывать отек слизистой оболочки и обструкцию.⁹ Кроме того, анатомические факторы, такие как шпоры или отклонения перегородки, гипертрофия средних носовых раковин и буллезная раковина, могут влиять на поток воздуха в носовой полости и устьях пазух. ¹⁰ Все эти состояния могут привести к созданию среды, подходящей для застоя слизистой оболочки, чрезмерного роста бактерий или грибков и хронического воспаления. ¹¹ Другие предполагаемые причины включают гормональные эффекты, и дальнейшие исследования должны пролить свет на лучшее понимание этих процессов.

С демонстрацией сложности острого и хронического риносинусита становится понятно, почему подход к лечению остается спорным.Поскольку вирусы часто вызывают острый риносинусит, многие выступают за отказ от лечения антибиотиками, если симптомы не являются тяжелыми, ослабевают через 5–7 дней и исчезают через 10 дней. ⁶ При использовании антибиотиков имеются рекомендации SAHP ¹² по расчету клинической эффективности и бактериологической эффективности, а также по изменению терапии. В 2000 г. и снова в 2004 г. SAHP сообщила о клинической и бактериологической эффективности ряда противомикробных препаратов, включая в порядке убывания амоксициллин-клавуланат калия, амоксициллин, цефподоксим проксетил, цефуроксим аксетил, цефдинир, триметоприм-сульфаметоксазол, доксициклин, азитромицин. или кларитромицин, или эритромицин, и телитромицин.SAHP рекомендовал антибактериальную терапию для взрослых с острым бактериальным риносинуситом в легкой форме и без применения противомикробных препаратов в течение последних 4–6 недель. ⁴ Этот порядок будет сравниваться с порядком убывания частоты назначения противомикробных препаратов врачами в Соединенных Штатах. Эффекты антибиотикотерапии при хроническом риносинусите сомнительны, но если острая инфекция возникает в воспаленной полости носа или придаточных пазух носа, использование краткосрочного режима лечения может принести облегчение. ⁴ Деконгестанты часто используются в планах лечения для улучшения дренажа и вентиляции пазух, а также для разжижения слизистой оболочки и слизистых выделений, что приводит к уменьшению слизистого застоя.¹³

Для лечения острого риносинусита и особенно острого бактериального риносинусита существуют рекомендации по лечению. Хронические расстройства не столь категоричны и гораздо сложнее. Возможно, поэтому в медицинском сообществе нет единого мнения об алгоритмах или протоколах лечения. Целью лечения хронического риносинусита является устранение предрасполагающих факторов, но многие методы лечения, эффективные при острых эпизодах, не обладают такой же эффективностью при хронических заболеваниях. ⁴ В этой статье мы рассматриваем национальные тенденции в лечении и их сравнение с текущими исследованиями.

Данные об общественном использовании из NAMCS и NHAMCS за период с 1999 по 2002 год были объединены и использованы в этом анализе. Эти годы были выбраны потому, что данные собирались одинаково в течение всех 4 лет. NAMCS и NHAMCS проспективно собирают данные из национальной вероятностной выборки обращений за амбулаторной медицинской помощью в кабинет врача и в амбулаторные отделения больниц и отделения неотложной помощи.Эти обследования ежегодно проводятся Национальным центром статистики здравоохранения.

В обоих обследованиях используется многоэтапный вероятностный план. В NAMCS используется трехэтапный план, который начинается с вероятностной выборки первичных единиц выборки, затем выборки врачебной практики в рамках первичных единиц выборки и, наконец, выборки посещений пациентов в рамках практики. Посещения пациентов выбираются случайным образом из отчетного периода в 1 неделю. Врачи идентифицируются по спискам членов Американской медицинской ассоциации и Американской остеопатической ассоциации.Включены только врачи, не работающие на федеральном уровне. Врачи, специализирующиеся в области анестезиологии, патологии или радиологии, исключаются из обследования. В NHAMCS используется четырехэтапный план, который также начинается с вероятностной выборки из первичных единиц выборки, а затем выборки больниц в пределах первичных единиц выборки; амбулаторные клиники и отделения неотложной помощи в больницах; и визиты в амбулаторное отделение и отделение неотложной помощи. Посещения пациентов выбираются случайным образом в течение 4-недельного отчетного периода.Включенные больницы — это неинституциональные больницы общего профиля и больницы кратковременного пребывания; исключаются федеральные, военные больницы и госпитали Управления по делам ветеранов, а также госпитальные отделения учреждений.

Данные собираются в форме карты пациента, которая включает демографические данные пациента и информацию о посещении. Информация о посещении включает до 3 причин визита, первичный диагноз и 1 или 2 вторичных диагноза, предполагаемый тип оплаты визита и список лекарств, заказанных, предоставленных, назначенных или продолженных во время визита.В опросе может быть указано до 6 лекарств, и каждое лекарство упоминается как лекарство. Этим препаратам была присвоена терапевтическая классификация в соответствии с National Drug Code Directory , издание 1995 года. Общая категория антибиотиков была создана путем объединения следующих терапевтических классов: пенициллины; цефалоспорины; эритромицины, линкозамиды и макролиды; тетрациклины; сульфаниламиды и триметоприм; и хинолоны и их производные.

В этом исследовании мы отобрали только те визиты, в результате которых был поставлен первичный диагноз хронического или острого риносинусита.При каждом посещении можно было перечислить до 3 диагнозов. Первый диагноз считался первичным, остальные диагнозы считались вторичными.

Если визит включал 1 из кодов МКБ-9-СМ , приведенных в таблице 1, для первичного диагноза, он выбирался как визит из-за хронического или острого риносинусита. Мы исключили посещения с диагнозом как хронического, так и острого риносинусита, поскольку в базе данных было менее 30 таких посещений.

Веса выборки из Национального центра статистики здравоохранения использовались для каждого визита в данных как NAMCS, так и NHAMCS, чтобы получить объективные национальные оценки, основанные на различных характеристиках пациентов, и скорректировать отсутствие ответов.Стандартные ошибки были рассчитаны с использованием окончательной схемы оценки дисперсии кластеров с использованием программного обеспечения для анализа данных обследования (SUDAAN, версия 8.0; Research Triangle Institute, Кэри, Северная Каролина). Это объясняет многоэтапный дизайн выборки для оценки несмещенных стандартных ошибок и 95% доверительных интервалов (ДИ). Оценки считались ненадежными, если они основывались на менее чем 30 посещениях в базе данных или если их относительная стандартная ошибка превышала 30%. ¹⁴

Экстраполяция данных NAMCS и NHAMCS показывает, что с 1999 по 2002 год в Соединенных Штатах ежегодно было примерно 14 277 026 посещений по поводу хронического риносинусита и примерно 3 116 142 посещений в год по поводу острого риносинусита.Эти визиты составили 1,39% (95% ДИ, 1,26–1,52) и 0,30% (95% ДИ, 0,22–0,38) соответственно от всех посещений для амбулаторного лечения.

Антибиотики упоминались при посещениях в связи с острым и хроническим риносинуситом. Пенициллины были наиболее часто рекомендуемым классом упомянутых антибиотиков (Таблица 2), и в этой группе большинство упоминаний касалось конкретно амоксициллина или амоксициллин-клавуланата калия (Таблица 3). Группа эритромицина, линкозамидов и макролидов была вторым наиболее частым классом антибиотиков, упоминаемым при посещениях в связи с риносинуситом.

Среди других классов препаратов ингаляционные или назальные кортикостероиды и антигистаминные препараты упоминались при посещениях в связи с острым и хроническим риносинуситом. Дополнительные применения класса наркотиков приведены в Таблице 2.

Использование антибиотиков, отпускаемых по рецепту, для лечения острого риносинусита намного превышает прогнозируемую частоту бактериальных причин. В литературе неоднократно указывается, что вирусы являются наиболее частой причиной острого риносинусита.Однако на практике врачи назначали, снабжали, назначали или продолжали принимать как минимум 1 антибиотик по рецепту в 82,74% посещений по поводу острого риносинусита. Поскольку этиология хронического риносинусита менее изучена, нельзя проводить сравнение между исследованиями и практикой. Однако, учитывая, что наиболее вероятной причиной является воспаление, использование по крайней мере 1 антибиотика в 69,95% посещений по поводу хронического риносинусита является удивительным числом.

Пенициллины, в основном амоксициллин и амоксициллин-клавуланат калия, были наиболее часто используемым классом препаратов как для хронического, так и для острого риносинусита.Препарат пенициллин упоминался в 30,35% всех посещений с первичным диагнозом хронического риносинусита и в 27,18% посещений с первичным диагнозом острого риносинусита. Это интуитивно понятно, поскольку недавние исследования показали, что пенициллины очень эффективны против бактерий в области носа и околоносовых пазух. Амоксициллин-клавуланат калия (875/125 мг два раза в день в течение 14 дней) дает 95% клинический ответ при остром бактериальном риносинусите и острых обострениях хронического риносинусита.¹⁵

Пенициллины чаще упоминаются при посещениях в связи с хроническим риносинуситом по сравнению с острым риносинуситом. Когда SAHP опубликовала рекомендации по противомикробным препаратам для лечения острого бактериального риносинусита в 2004 г., они обсуждали все противомикробные препараты с β-лактамной активностью целиком. Этот класс возглавил список эффективных препаратов, и при разделении амоксициллин-клавуланат калия имел самую высокую расчетную клиническую эффективность в обеих группах, получавших или не получавших недавно противомикробные препараты.⁴

Группа, включающая эритромицины, линкозамиды и макролиды, была второй по частоте упоминания антибиотиков при посещениях по поводу острого риносинусита. Упоминание в 24,32% посещений ставит использование этого класса антибиотиков выше цефалоспоринов, сульфаниламидов и триметоприма и тетрациклинов в указанном порядке. Протокол острого бактериального риносинусита, выпущенный SAHP в январе 2004 г., перечисляет эффективность этих классов в порядке, отличном от того, о котором сообщалось в наших исследованиях.В данных SAHP группа эритромицина, линкозамидов и макролидов имела самую низкую расчетную клиническую эффективность и бактериологическую эффективность после цефалоспоринов, сульфаниламидов и триметоприма. Этот более высокий, чем ожидалось, рейтинг в клинической практике может быть связан с противовоспалительным эффектом, которым обладают макролиды. ¹⁶ На основании количества посещений с упоминанием антибиотиков (69,95% для хронического риносинусита и 82,74% для острого риносинусита) и подозреваемого небольшого количества эпизодов риносинусита, вызванного бактерией, следует учитывать вторичную эффективность этих препаратов.Возможно, эти врачи лечили вторичную инфекцию или использовали противовоспалительные эффекты лечения антибиотиками. Не забывая о целях лечения, существуют опасения по поводу чрезмерного использования антибиотиков и связанных с этим проблем, включая лекарственную устойчивость и все более вирулентные бактерии. Когда две трети пациентов с синусовыми симптомами ожидают или получают антибиотики, а пятая часть всех назначений антибиотиков для взрослых выписывается для лечения риносинусита, эти расстройства имеют особое значение в этой теме.

Ингаляционные или назальные кортикостероиды упоминались в 15,05% посещений по поводу острого риносинусита. Назначая при значительном количестве посещений, важно обсудить то, что ранее сообщалось о роли кортикостероидов при риносинусите. Dolor et al ¹⁷ показали, что совместное применение цефуроксима и интраназального флутиказона в течение 21 дня имело более высокий показатель клинического успеха, чем использование цефуроксима с плацебо (93,5% и 73,9% соответственно; P = ).009). Отсутствие объективных критериев для измерения улучшения, данные, основанные на отчетах пациентов об улучшении, и финансирование исследования производителем флутиказона — все это доказывало ограничения этой публикации. В другом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ² изучалось использование флунизолида в качестве дополнения к терапии амоксициллином и клавунатом калия. Несмотря на использование флунизолида по сравнению с плацебо 3 раза в день в течение 3 недель, у многих пациентов сохранялись симптомы, и рецидивы были частыми в обеих группах.² Как показывают наши данные и как могут сообщить многие практикующие клиницисты, использование ингаляционных кортикостероидов в качестве дополнительного лечения острого риносинусита не редкость, но его польза не определена.

Сообщалось о еще большем применении интраназальных и пероральных кортикостероидов при хроническом риносинусите. Поскольку многие считают хронический риносинусит как инфекционным, так и воспалительным заболеванием, понятно, что клиницисты во многих случаях пытаются лечить и то, и другое.Были опубликованы два исследования, использованные для оценки подходов к лечению хронического риносинусита. Одно было сосредоточено только на симптоматическом улучшении, в то время как в более позднем исследовании сочетались симптоматические и рентгенологические изменения, вызванные медикаментозным лечением. В более раннем исследовании McNally et al. ¹⁸ показали, что лечение антибиотиками, деконгестантами и интраназальными стероидами может уменьшить симптомы хронического риносинусита. Однако в этом исследовании пациенты не наблюдались на предмет возникновения рецидива. ¹⁶ В ретроспективном исследовании 2002 года хронический риносинусит лечили антибиотиками (чаще всего, тровафлоксацином, амоксициллином-клавуланатом калия, левофлоксацином или метронидазолом), пероральным преднизолоном в течение 10 дней, интраназальными стероидами и промыванием носа физиологическим раствором. ¹⁹ Было продемонстрировано статистически значимое улучшение как симптомов, так и результатов компьютерной томографии по сравнению с исходным уровнем до конца исследования. ¹⁹ Однако ни одно из этих исследований не включало одновременную контрольную группу. Основываясь на современном понимании патогенеза хронического риносинусита и полученных данных, становится понятным, почему некоторые врачи назначают кортикостероиды для лечения этого заболевания.

Аллергический риносинусит является распространенным заболеванием, которым страдает примерно 20% населения США.²⁰ Поскольку кортикостероиды эффективны при лечении этого расстройства, можно ожидать большего числа упоминаний о препаратах для этого класса хронических заболеваний. Поскольку у пациента могут быть острые или хронические осложнения носовых пазух из-за аллергии, это еще больше затуманивает предположения об использовании кортикостероидов для лечения острого или хронического риносинусита. ²¹

Использование антигистаминных препаратов, продемонстрированное нашими данными, кажется логичным; 20,93% обращений по поводу хронического риносинусита и 25.26% посещений по поводу острого риносинусита близки к распространенности аллергического риносинусита в популяции. Антигистаминные препараты четко показаны при лечении заболеваний, связанных с аллергией. Некоторые из более старых антигистаминных препаратов, обычно отпускаемых без рецепта, считаются вредными для слизистой оболочки носа и придаточных пазух, поскольку их холинергические эффекты вызывают сухость слизистых выделений, а излечение инфекции может быть замедлено. ²² Большинство антигистаминных препаратов в этом исследовании были отпускаемыми по рецепту, и эти новые антигистаминные препараты имеют меньше побочных эффектов и вызывают намного меньше сухости, чем их предшественники, что может объяснить их высокую частоту использования.²¹ ^,23

Деконгестанты упоминались в четверти посещений по поводу риносинусита, причем чаще острого риносинусита, чем хронического риносинусита. Высокий уровень использования этого класса препаратов (оцениваемых отдельно от комбинированных антигистаминных препаратов) понятен, учитывая сообщения об эффективности в литературе. В обзоре 5 исследований Arroll ²⁴ сообщает о снижении сопротивления носовых дыхательных путей у пациентов, принимающих эти препараты, по сравнению с плацебо.В том же исследовании было указано, что о муколитических препаратах сообщалось меньше, но такое лечение снижало балльную оценку симптомов по сравнению с плацебо. ²⁴ Выводы этого обзора основаны на первичных исследованиях различного качества. Рецензенты четко заявляли об отсутствии эффективности, за исключением высококачественных исследований, в которых отмечалось общее улучшение симптомов. С ограниченными количественными данными и подтверждающими неподтвержденными данными широкое использование деконгестантов и муколитических средств логично. Кроме того, как противоотечные, так и муколитические средства доступны без рецепта; таким образом, можно предположить, что использование даже выше, чем отражено в отчетах врачей.

При оценке тенденций лечения риносинусита в Соединенных Штатах стали очевидными многие моменты. Антибиотики, отпускаемые по рецепту, используются гораздо чаще, чем показывают исследования бактериальных причин. В классе антибиотиков пенициллины, соответственно, находятся в верхней части списка рецептов как при остром, так и при хроническом риносинусите. Сомнительно частое использование класса, включающего эритромицины, линкозамиды и макролиды, при этом другие классы обладают более высокой антибактериальной эффективностью.Назальные и ингаляционные кортикостероиды назначаются для лечения острого риносинусита чаще, чем это следует из опубликованных исследований. Несмотря на современные теории причин хронического риносинусита, использование кортикостероидов в этой ситуации остается низким. Область, в которой наши результаты хорошо согласуются с текущей информацией, — это использование антигистаминных препаратов, которое примерно соответствовало распространенности их основного показания — аллергического риносинусита.

Ограничением этого исследования является то, что базы данных использовали только данные о лекарствах, заказанных, предоставленных, назначенных или продолженных лечащими врачами.Поскольку эти данные не были основаны на ответах пациентов, использование безрецептурных лекарств или домашних средств не регистрировалось. Мы задаемся вопросом, будет ли процент используемых лекарств намного меньше по сравнению с количеством пациентов, которые используют горячие компрессы для облегчения симптомов хронического риносинусита, или же врачи рекомендуют промывание физиологическим раствором и паром так же часто, как и антигистаминные препараты.

Использование антибиотиков и кортикостероидов, ингаляционных и пероральных, требует дополнительных исследований при лечении риносинусита.Современные теории и противоречивые данные в литературе делают выводы нашего исследования еще более убедительными. Может ли их использование быть более эффективным, чем доказано? Можно ли предположить, что практикующие врачи в Соединенных Штатах основывают свои решения на пережитом опыте? Доказательная медицина означает включение лучших доказательств в решения о лечении. При ограниченном количестве или отсутствии литературы, посвященной эффективности каждого класса препаратов при отдельных диагнозах, доказательная медицина указывает на целесообразность использования личного или накопленного клинического опыта.

Широкое использование этих агентов свидетельствует о том, что они кажутся эффективными в уменьшении симптомов или предотвращении рецидивов, иначе от них отказались бы. Другая важная возможность заключается в том, что у многих пациентов есть самокупирующееся заболевание, которое пройдет независимо от лечения, и их врачи могут прописывать то, что, по их мнению, будет работать. Со временем многие инфекционные процессы разрешаются иммунной системой больного. Чтобы приписать эффективность или лечебный кредит классу лекарств, основанному исключительно на разрешении симптомов, без сравнения с контрольными субъектами, не получавшими лечения, врачи могут быть чрезмерно удовлетворены своими собственными привычками назначения.

Многие врачи могут использовать код ICD-9-CM , чтобы гарантировать, что страховка пациента оплатит конкретное лекарство, и не обязательно потому, что код предназначен для заболевания, которое, по их мнению, они лечат. Кодирование может быть поставлено под сомнение, если врач, медсестра или кассир могут просто иметь привычку использовать несколько кодов МКБ-9-СМ , независимо от фактических результатов или симптомов. Последующие исследования могут показать, как меняются эти тенденции.

Адрес для переписки: Хэдли Дж.Шарп, бакалавр наук, отделение отоларингологии – хирургии головы и шеи, Медицинский центр Университета Небраски, 5226 B St, Omaha, NE 68106 ([email protected]).

Подано для публикации: 25 апреля 2006 г.; окончательная редакция получена 22 сентября 2006 г.; принято 29 октября 2006 г.

Вклад авторов: Г-жа Шарп имела полный доступ ко всем данным исследования и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Концепция и дизайн исследования : Шарп, Денман и Леопольд. Сбор данных : Шарп, Пуумала и Леопольд. Анализ и интерпретация данных : Шарп, Пуумала и Леопольд. Составление рукописи : Шарп и Пуумала. Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания : Шарп, Денман, Пуумала и Леопольд. Статистический анализ : Пуумала. Административная, техническая и материальная поддержка : Шарп и Леопольд. Учебный надзор : Шарп и Леопольд.

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

2.Мельцер EOOrgel HABackhaus ДжВ и другие. Интраназальный спрей флунизолида в качестве дополнения к пероральной антибиотикотерапии синусита. J Allergy Clin Immunol 1993;92812-823PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Benson ВМарано Массачусетс Текущие оценки из Национального опроса о состоянии здоровья, 1992 г. Vital Health Stat 10 1994;(189)1- 269PubMedGoogle Scholar4.Anon Джей БиДжейкобс MRPoole доктор медицины и др. Руководство по антимикробной терапии острого бактериального риносинусита. Отоларингол Хирургия головы и шеи 2004130145 [опубликованное исправление появляется в Otolaryngol Head Neck Surg . 2004;130:794-796] PubMedGoogle Scholar5.Gliklich Р.Э.Метсон R Влияние хронического синусита на здоровье пациентов, обращающихся за отоларингологической помощью. Отоларингол Head Neck Surg 1995;113104- 109PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Снег ВМоттур-Пилсон Чикнер JM Принципы надлежащего применения антибиотиков при остром синусите у взрослых. Ann Intern Med 2001;134495-497PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Benninger М.С.Шмидт Дж. Л. Криссман JDGottlieb C Мукоцилиарная функция после регенерации слизистой оболочки пазух. Отоларингол Head Neck Surg 1991;105641- 648PubMedGoogle Scholar9. Hinni MLMcCaffrey ТВКаспербауэр JL Ранние изменения слизистой оболочки при экспериментальном синусите. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107537-548PubMedGoogle Scholar10.Stammberger H Эндоскопическая эндоназальная хирургия: концепции лечения рецидивирующего риносинусита, часть I: анатомические и патофизиологические соображения. Отоларингол Head Neck Surg 1986;94143- 147PubMedGoogle Scholar11.Benninger MSAnon Джей Мабри РЛ Медикаментозное лечение риносинусита. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117(3, pt 2)S41- S49PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Sinus and Allergy Health Partnership, Руководство по противомикробному лечению острого бактериального риносинусита. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;1235-31PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Taccariello МПарих АДарби YScadding G Спринцевание носа как ценное дополнение к лечению хронического риносинусита. Ринология 1999;3729- 32PubMedGoogle Scholar15.Namyslowski GMisiolek MCzecior Е и другие. Сравнение эффективности и переносимости амоксициллина/клавулановой кислоты 875 мг b.я бы. с цефуроксимом 500 мг 2 раза в сутки при лечении хронического и острого обострения хронического синусита у взрослых. J Chemother 2002;14508-517PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Amsden GW Противовоспалительные эффекты макролидов: недооцененная польза при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей и хронических воспалительных заболеваний легких? J Antimicrob Chemother 2005;5510-21PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Dolor Р. Дж. Витселл DLHellkamp В ВИДЕ et alCeftin and Flonase for Sinusitis (CAFFS) Investigators Сравнение цефуроксима с интраназальным флутиказоном или без него для лечения риносинусита: исследование CAFFS, рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА 200128630973105 [опубликованное исправление появляется в JAMA . 2004;292:1686] PubMedGoogle Scholar18.McNally PAБелый МВКалинер MA Синусит в кабинете аллерголога: анализ 200 последовательных случаев. Allergy Asthma Proc 1997;18169-175PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Subramanian Х.Н.Шехтман КБХамилос DL Ретроспективный анализ результатов лечения и времени до рецидива после интенсивного медикаментозного лечения хронического синусита. Am J Rhinol 2002;16303-312PubMedGoogle Scholar20.Meltzer ЭОХамилос ДЛХэдли JA и другие. Риносинусит: определение определений для клинических исследований и ухода за пациентами. Отоларингол Head Neck Surg 2004; 131S1-S62PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Spector С.Л.Бернштейн ИЛЛи Джей Ти и другие. Параметры диагностики и лечения синусита. J Allergy Clin Immunol 1998;102(6, pt 2)S107- S144PubMedGoogle Scholar23.Бури WWBodman СФНатан РА и другие. SCH 434: новый антигистаминный/противоотечный препарат для лечения сезонного аллергического ринита. J Allergy Clin Immunol 1989;831083-1090PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Arroll B Неантибиотикотерапия инфекций верхних дыхательных путей (простуда). Respir Med 2005; 991477- 1484PubMedGoogle ScholarCrossref
Острый синусит | Воробей
В большинстве случаев острый синусит проходит самостоятельно.Методы самопомощи, как правило, все, что вам нужно, чтобы облегчить симптомы.
Лечение для облегчения симптомов
Ваш врач может порекомендовать лечение для облегчения симптомов синусита, в том числе:
Солевой спрей для носа, , который вы впрыскиваете в нос несколько раз в день, чтобы промыть носовые проходы.
Назальные кортикостероиды. Эти назальные спреи помогают предотвратить и лечить воспаление. Примеры включают флутиказон (Flonase Allergy Relief, Flonase Sensimist Allergy Relief, другие), будесонид (Rhinocort Allergy), мометазон (Nasonex) и беклометазон (Beconase AQ, Qnasl, другие).
Деконгестанты. Эти лекарства доступны в безрецептурных (OTC) и отпускаемых по рецепту жидкостях, таблетках и назальных спреях. Используйте назальные деконгестанты только в течение нескольких дней. В противном случае они могут вызвать возврат более серьезной перегрузки (обратная перегрузка).
Безрецептурные обезболивающие , такие как ацетаминофен (Тайленол, другие), ибупрофен (Адвил, Мотрин IB, другие) или аспирин.
Будьте осторожны, давая аспирин детям или подросткам.Дети и подростки, выздоравливающие от ветряной оспы или гриппоподобных симптомов, никогда не должны принимать аспирин. Это связано с тем, что аспирин был связан с синдромом Рея, редким, но потенциально опасным для жизни состоянием у таких детей.
Антибиотики
Антибиотики обычно не требуются для лечения острого синусита. Даже если ваш острый синусит бактериальный, он может пройти без лечения. Ваш врач может подождать и посмотреть, не ухудшится ли ваш острый синусит, прежде чем назначать антибиотики.
Однако тяжелые, прогрессирующие или стойкие симптомы могут потребовать назначения антибиотиков. Если ваш врач прописывает антибиотик, обязательно пройдите весь курс, даже после того, как ваши симптомы улучшатся. Если вы прекратите принимать их раньше, ваши симптомы могут повториться.
Иммунотерапия
Если причиной синусита является аллергия, прививки от аллергии (иммунотерапия), которые помогают уменьшить реакцию организма на определенные аллергены, могут облегчить симптомы.
Обзор лечения и лечения риносинусита
Фарм США . 2012;37(7):27-30.
Ежегодная стоимость синусита в Соединенных Штатах составляет приблизительно 5,8 миллиарда долларов, ¹, что включает более 500 000 хирургических процедур, выполняемых на придаточных пазухах носа. ² Более 30 миллионов американцев ежегодно страдают от риносинусита, ³ с 73 миллионами дней ограниченной активности или потери работы в год. ¹ Бактерии вызывают синусит только в 2-10% случаев, однако недавно национальное исследование показало, что 81% взрослых с острой синусит прописали антибиотики.^4-7 Острый синусит в настоящее время является пятым по значимости показанием для назначения противомикробных препаратов врачами первичного звена. ¹ Перед клиницистами первичной помощи и фармацевтами стоит задача дифференцировать между вирусным и бактериальным синуситом, которые имеют почти одинаковые симптомов и рекомендовать соответствующую терапию для пациентов. Из-за этих опасения, в марте 2012 г. Американское общество инфекционистов (IDSA) опубликовала свои первые клинические рекомендации по лечению острого бактериального синусита.⁸ Общинный фармацевт готовы помочь решить эту проблему общественного здравоохранения посредством образования и правильное распознавание того, когда лечить симптомы или основную бактериальную инфекционное заболевание.
Определение и этиология
Синусит или риносинусит определяется как воспаление околоносовых пазух и полости носа. ⁹ Термин «риносинусит» предпочтительнее, поскольку синусит обычно связанные с воспалением слизистой оболочки носа.Риносинусит может быть классифицируются в зависимости от длительности заражения, а затем подразделяются по возбудителю ( РИСУНОК 1 ). Касательно длительность симптомов, риносинусит можно классифицировать как острый риносинусит (<4 недель), подострый риносинусит (4-12 недель), хронический риносинусит (>12 недель) или рецидивирующий острый риносинусит (четыре и более случаев в год). При классификации по причинно-следственной связи организма, большинство случаев имеют вирусное происхождение, но небольшая в меньшей степени вызываются бактериальными и/или грибковыми патогенами.Острый Риносинусит обычно подразделяют на острый бактериальный риносинусит (ОБРС) или острый вирусный риносинусит (АВРС). ³

Наиболее распространенной этиологией риносинусита является риновирус , также известный как обычная простуда . АВРС — наиболее частый вид риносинусита, сопровождающий верхнечелюстные инфекции дыхательных путей примерно у 0,5% пациентов при вирусной заражение происходит через контакт со слизистой оболочкой носа или конъюнктивой.⁴ Вирус вызывает воспаление в носовых ходах и придаточных пазухах, нарушение мукоцилиарного клиренса и обструкция пазухи. ОБРС чаще всего возникает при вторичном воспалении слизистой оболочки. заражены бактериями. Независимо от возбудителя эта слизистая оболочка воспаление вызывает типичные симптомы острого риносинусита. ¹⁰
Симптомы
Риносинусит имеет три основных симптома: выделения, заложенность носа и лицевая боль-давление-заложенность.Гнойные выделения из носа имеют мутный или окрашенный вид; носовой непроходимость определяется пациентом как непроходимость, застой, закупорка или заложенность; а лицевая боль-давление-полнота связана с передней части лица и периорбитальной области или проявляется головной болью, которая может быть локальным или диффузным. ³ Вторичные симптомы могут включать лихорадку, кашель, утомляемость, гипосмию, аносмию, зубную боль в верхней челюсти, заложенность или давление в ушах. ^5,9 Рекомендации IDSA 2012 года помогают различать вирусные и бактериальные инфекции. риносинусита путем определения трех клинических проявлений, которые могут присутствует при бактериальных, но не вирусных инфекциях: стойкие и отсутствие улучшения симптомов, тяжелые симптомы или ухудшение (т.д. , «двойной тошнотворный»). ⁸
Некоторые факторы риска, предрасполагающие пациентов к риносинуситы включают анатомические аномалии, носовые аллергические реакции, стоматологические инфекции, аномалии слизистой оболочки (например, кистозные фиброз), химические раздражители и иммунодефицит. ⁹ Некоторые состояния, сходные с риносинуситом, требуют неотложной помощи. направление в связи с возможными осложнениями, в том числе внутричерепными и орбитальные инфекции. Симптомами, указывающими на срочное направление, являются двоение в глазах, слепота, изменение психического статуса и периорбитальный отек.¹¹
Классификация болезней
Острый: Как упоминалось ранее, острый риносинусит можно разделить на две категории в зависимости от возбудитель – АВРС и ОБРС. Симптомы АВРС и ОБРС могут быть идентичны, поэтому различить их может быть сложно. AVRS обычно самоограничивающийся и обычно проходит без лечения в течение 7–10 дней. Бактериальные осложнения возникают в 0.от 5% до 2% случаев АВРС, когда Вирусно воспаленная полость пазухи инфицируется вторично. ¹² AVRS может способствовать бактериальной инфекции, препятствуя оттоку синуса, способствует росту бактерий и отложению бактерий в пазухах полость во время сморкания. ^12,13 Типичные возбудители включают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Staphylococcus aureus , при этом 74% процентов случаев у взрослых пациентов вызваны первыми двумя бактериями.³ Характер резистентности изменился из-за продуцирующего бета-лактамазу штамма H influenzae и более широкого применения пневмококковых вакцин; например, устойчивость к амоксициллину у H influenzae варьирует в зависимости от географического положения. Юго-восток США имеет 35% сопротивление, в то время как юго-запад США имеет только 25% сопротивления шаблон. ⁸
Рекомендации IDSA 2012 года помогают отличить AVRS от ABRS путем определения трех клинических проявлений, которые идентифицируют бактериальный инфекции: симптомы в течение ≥10 дней без улучшения, тяжелые симптомы, или ухудшение симптомов после первоначального улучшения. ⁸ Тяжелая симптомы определяются как высокая температура (≥ 39°C [102°F]) и гнойные выделения из носа. выделения или боль в лице, продолжающиеся не менее 3–4 дней подряд. Ухудшение симптомов, также называемое «двойной тошнотой», определяется как новое начало лихорадки, головной боли или выделений из носа после инфекция дыхательных путей, которая длилась 5-6 дней, когда первоначально симптомы улучшались. ⁸
Подострый: Подострый риносинусит обозначение, используемое для определения периода времени между острым риносинуситом (<4 недель) и хронический риносинусит (>12 недель).Нет клинических существуют данные для оценки или лечения подострого риносинусита. ³ Таким образом, нет конкретных рекомендаций по лечению подострого риносинусита.
Хронический: Хронический риносинусит (ХРС) характеризуется более чем 12-недельным воспалением носовых пазух независимо от надлежащего медицинского лечения. ¹⁴ Четыре кардинальные признаки ХРС включают передние и/или задние слизисто-гнойные выделения, заложенность носа, боль в лице и снижение обоняния.СВК может включать полипы носа или аллергическую грибковую инфекцию, и многие различные специфические для пациента факторы могут способствовать заболеванию. АСБ должен быть оценен врачом с помощью эндоскопии и/или КТ, а некоторым пациентам может потребоваться эндоскопическая операция; поэтому лечение для пациенты с симптомами риносинусита, продолжающимися более 12 недель, выходит за рамки практики внебольничной аптеки. ³
Лечение
Цели терапии как острого, так и хронического риносинусита, чтобы контролировать инфекцию, уменьшить отек тканей, облегчить дренирование, поддержание проходимости устьев пазух и разрыв патологических цикла, который приводит к CRS.¹⁵ Острый вирусный риносинусит самоограничивающееся состояние. Поскольку никакие фармакотерапевтические вмешательства не доказано сокращение продолжительности болезни, цели медицинского Лечение заключается в облегчении симптомов заложенности носа и ринорея.
Лечение ОБРС может включать антибиотики для устранения инфекцией, но, как указывалось выше, большинство бактериальных инфекций очистится самопроизвольно. Поскольку ОБРС, как правило, нельзя дифференцировать от своего вирусного аналога в первые 10 дней антибиотикотерапия следует зарезервировать для пациентов с тяжелыми симптомами в течение как минимум 3–4 несколько дней подряд, признаки двукратной тошноты, и болезнь сохраняется в течение более 10 дней без признаков клинического улучшения.⁸
Пациенты с отеком лица, отеком вокруг глаз, может наблюдаться ненормальное зрение или изменения психического состояния внутричерепное или интраорбитальное распространение синусита, и должно быть немедленно направлена для оказания неотложной медицинской помощи. ¹¹
Острый вирусный риносинусит: Поддерживающая Терапия AVRS должна быть адаптирована к индивидуальному профилю симптомов. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен рекомендуется при болях и дискомфорте, связанных со слизистой оболочкой припухлость. Пероральные и местные деконгестанты уменьшают симптомы риносинусит путем сужения сосудов слизистой оболочки носа, тем самым уменьшая отек и воспаление. Местные деконгестанты, такие как оксиметазолин, может обеспечить большее облегчение, чем системные деконгестанты, из-за к их повышенной потенции и местному применению, но они должны быть используется не более 3-х дней, чтобы избежать рикошетной перегрузки. ³ Системные деконгестанты следует применять с осторожностью у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или неконтролируемой гипертонией.
Интраназальные кортикостероиды уменьшают отек и воспаление, а также уменьшают симптомы острого риносинусита (, ТАБЛИЦА 1, ). В клинических испытаниях было показано, что интраназальный фуроат мометазона эффективен. эффективно уменьшить симптомы заложенности носа, связанные с риносинуситом как в виде монотерапии, так и в комбинации с амоксициллином-клавуланатом. ¹⁶ Подобные результаты были достигнуты при интраназальном введении флутиказона. флунизолид и будесонид. Интраназальные кортикостероиды вряд ли вызывают системные побочные эффекты из-за низкой системной биодоступности.Биодоступность флутиказона пропионата составляет <1%. биодоступность мометазона фуроата составляет ≤0,1%. ¹⁶ Системный терапии кортикостероидами следует избегать у большинства пациентов из-за ограниченные доказательства и повышенный риск побочных эффектов. потенциал эффекты кратковременного системного применения кортикостероидов включают гипергликемию, артериальная гипертензия, повышенный аппетит и бессонница. ³

Антигистаминные препараты часто назначают для облегчения симптомов из-за к их подсушивающему эффекту, но нет никаких доказательств в поддержку их использования при инфекционном риносинусите.Пересушивание слизистой может привести к ухудшению очищают от слизи и вызывают дополнительный дискомфорт. Антигистаминные препараты должны рекомендуется только пациентам с симптомами, указывающими на значительное аллергический компонент. ³
Солевые растворы для полоскания носа используются для размягчения вязких выделений. и улучшить клиренс слизистой. Кокрановский обзор литературы 2010 г. обнаружил три небольших испытания, демонстрирующие ограниченные доказательства в поддержку использования синуса полоскания при остром риносинусите. ¹⁷ В одном исследовании 389 у пациентов со средним риском, использующих ежедневное промывание носа физиологическим раствором, наблюдалось снижение при применении антибиотиков (относительный эффект 0.44, 95% доверительный интервал [ДИ], 0,18-1,09) и время отсутствия на работе или в школе (относительный эффект 0,29, 95% ДИ, 0,16-0,53). ¹⁸ Существуют более убедительные доказательства в поддержку этой роли Промывания носовых пазух при рецидивирующем риносинусите. В качестве полоскания солевым раствором продукт имеет мало побочных эффектов и взаимодействий с лекарственными препаратами, фармацевты могут чувствовать себя комфортно, рекомендуя их использование пациентам в настройка сообщества.
Цинк часто используется для уменьшения тяжести и продолжительность простуды и инфекции носовых пазух, но недавние сообщения о длительном или постоянная аносмия, связанная с употреблением цинка, побудила FDA рекомендовать против употребления цинкосодержащих продуктов.¹⁹
Острый бактериальный риносинусит: Симптомы бактериальный и вирусный риносинусит практически неразличимы в течение первых 10 дней. Таким образом, пациенты с менее чем 10 дней нетяжелых симптомов, включая легкую боль и лихорадку ≤101°F (38,3˚C), следует лечить симптоматически, как обсуждалось ранее. Антибиотики следует начинать при наличии признаков и симптомов острого риносинусит не улучшается в течение 10 дней у пациентов, которые испытывают вторичное ухудшение после первоначального улучшения симптомов (двойное тошнота) или у пациентов с тяжелыми симптомами, длящимися от 3 до 4 дней.⁸
Первоначальный выбор антибиотика должен основываться на ряде факторы, включая безопасность, стоимость и эффективность против микроорганизмов может вызвать ОБРС. Обзор исследований аспирации у взрослых с ОБРС показывает что наиболее часто выделяемые микроорганизмы включают S. pneumoniae (20-43%), H. influenzae (22-35%) и M. catarrhalis (2-10%). ³ Для предотвращения резистентности бактерий назначают антибиотики с узким спектром действия. деятельность предпочтительнее.Рекомендации IDSA 2012 года по лечению ОБРС предлагает амоксициллин-клавуланат в качестве терапии первой линии для пациентов требующие антибиотиков. Ранее применялся только амоксициллин. рекомендуется для начальной терапии. Для пациентов с аллергией на пенициллин доксициклин или респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин). Макролидные антибиотики (эритромицин, азитромицин) больше не рекомендуются для лечения ОБРС. ⁸
Рекомендуемая продолжительность терапии составляет от 5 до 7 дней для у взрослых и от 10 до 14 дней у детей, исходя из типичного терапия, используемая в рандомизированных контролируемых исследованиях антибиотиков при ОБРС ¹⁰ ; тем не менее, при более коротком 3-4-дневном курсе терапии не было получено значительных различий в показателях излечения. ³
Некоторые другие факторы могут диктовать использование альтернативных терапия. История использования антибиотиков в предыдущие 4-6 недель повышает риск возникновения резистентных к антибиотикам микроорганизмов. Методические рекомендации предложить фторхинолон или высокие дозы амоксициллина-клавуланата (2000 мг/125 мг перорально два раза в день) для таких пациентов. ⁸
Неэффективность лечения определяется как прогрессирование симптомов на фоне антибактериальной терапии или отсутствие улучшения после 7 дней терапии. Эти пациенты должны быть повторно обследованы на наличие небактериальной причины или инфицирование лекарственно-устойчивыми бактериями.Если лечение с антибиотиков узкого спектра недостаточно, более широкого спектра действия фторхинолон или высокие дозы амоксициллина-клавуланата. обдуманный. Рефрактерные случаи должны быть направлены к отоларингологу, которые могут получить эндоскопические культуры для руководства терапией. ³
Хронический риносинусит: Симптомы СВК, независимо от происхождения, можно лечить так же, как при остром риносинусит. Лучшее доказательство использования ежедневного полоскания носа физиологическим раствором существует для страдающих CRS.Одно рандомизированное контролируемое исследование 76 испытуемые, в основном в условиях семейной практики, обнаружили, что CRS пациенты, использующие один раз в день промывание носа солевым раствором в течение 6 месяцев, использовали меньше назальный спрей, потребовалось меньше антибиотиков и меньше 2-недельных периоды с синусовыми симптомами. ²⁰
Как обсуждалось ранее, у пациентов с симптомами риносинусит длительностью более 12 недель требует медикаментозного лечения, включая визуализирующие исследования, эндоскопию и, возможно, хирургическое вмешательство. Поэтому таких пациентов следует направлять к врачу.
Заключение
Каждый год у 1 из 7 американцев старше 18 лет, не находящихся в интернатных учреждениях, диагностируется острый риносинусит. ²¹ Несмотря на то, что 70% больных выздоравливают без антибиотиков, риносинусит по-прежнему является пятым по значимости показанием для практикующих врачей. назначить противомикробные препараты. ¹ Общинные фармацевты может сыграть важную роль в правильном лечении риносинусита путем правильного распознавания основных симптомов и клинические проявления, обучение пациентов и фармакотерапия.
ССЫЛКИ
1. Ананд В.К. Эпидемиология и экономические последствия риносинусита. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl . 2004;193:3-5.
2. Оуингс М.Ф., Козак Л.Дж. Амбулаторные и стационарные процедуры в США, 1996 г. Национальный центр статистики здравоохранения. Жизненный показатель здоровья . 1998; 13:1-119.
3. Розенфельд Р.М., Анды Д., Бхаттачарья Н. и др. Клинические рекомендации: синусит взрослых. Отоларингол Head Neck Surg .2007; 137 (дополнение): S1-S31.
4. Фоккенс В., Лунд В., Муллол Дж.; Европейский позиционный документ по Группа риносинуситов и полипов носа. EP30S 2007: позиция в Европе статья о риносинусите и полипах носа 2007 г. Резюме для оториноларингологи. Ринология . 2007;45:97-101.
5. Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, et al. Принципы целесообразного применения антибиотиков при остром риносинусите у взрослых: задний план. Энн Интерн Мед . 2001; 134:498-505.
6. Gill JM, Fleischut P, Haas S, et al.Использование антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей у взрослых в амбулаторных условиях: исследование национальной амбулаторной сети. Фам Мед . 2006; 38:349-354.
7. Янг Дж., ДеСаттер А., Меренштейн Д. и соавт. Антибиотики для взрослых с клинически диагностированным острым риносинуситом: метаанализ индивидуальных данных пациентов. Ланцет . 2008;371:908-914.
8. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA клинический практические рекомендации по острому бактериальному риносинуситу у детей и Взрослые. Клин Заражение Дис . 2012;54:e1-e45.
9. Горбач С.Л., Фалагас М., ред. Консультация по инфекционным заболеваниям за 5 минут . Бостон, Массачусетс: Уолтерс Клувер; 2001.
10. Шейд Д.К., Хэмм Р.М. Острый бактериальный риносинусит у взрослых: часть I. Оценка. Семейный врач . 2004;70:1685-1692.
11. Ах-Си К.В., Эванс А.С. Синусит и его лечение. БМЖ . 2007;334:358-361.
12. Гуолтни Дж. М. мл. Острый внебольничный синусит. Клин Заражение Дис .1996; 23:1209-1223.
13. Стрингер С.П., Манкузо А.А., Авино А.Дж. Влияние местного сосудосуживающего средства на компьютерную томографию заболеваний придаточных пазух носа. Ларингоскоп . 1993;103:6-9.
14. Ланца, округ Колумбия, Кеннеди, Д.В. Определен взрослый риносинусит. Отоларингол Head Neck Surg . 1997; 117 (дополнение): S1-S7.
15. Купер Д.Х., Крайник А.Дж., Любнер С.Дж. и др., ред. Вашингтонское руководство по медицинской терапии . 32-е изд. Сент-Луис, Миссури: Уолтерс Клювер; 2007.
16.Мельцер Э.О., Кабальеро Ф., Фромер Л.М. и др. Лечение заложенности носа при заболеваниях верхних дыхательных путей. Int J Gen Med . 2010;3:69-91.
17. Кассель Дж.К., Кинг Д., Сперлинг Г.К. Промывание носа солевым раствором при острых инфекциях верхних дыхательных путей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010;(3):CD006821.
18. Slapak I, Skoupa J, Strnad P, et al. Эффективность изотонические промывания носа (морской водой) при лечении и профилактике ринит у детей. Arch Otolaryngol Head Neck Surg .2008;134:67-74.
19. Назальные средства от простуды Zicam (назальные средства от простуды) гель, мазки для носа от простуды и тампоны от простуды, детский размер). Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Предупреждения о безопасности медицинских изделий для человека. 16 июня 2009 г. www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm166996.htm. По состоянию на 22 марта 2012 г.
20. Рабаго Д., Згерска А., Мундт М. и соавт. Эффективность ежедневное промывание носа гипертоническим раствором у больных синуситом: рандомизированное контролируемое исследование. J Fam Pract .2002;51:1049-1055.
21. Плейс Дж.Р., Лукас Дж.В., Уорд Б.В. Сводные статистические данные о состоянии здоровья взрослого населения США: Национальный опрос о состоянии здоровья, 2008 г. Vital Health Stat 10 . 2009;(242):1-157.
Чтобы прокомментировать эту статью, обращайтесь по адресу [email protected].
Антибиотики при остром синусите – неотложная медицинская помощь
Антибиотики при остром синусите
Стратегия поиска: Вы ищете в PubMed, используя стратегию «острый синусит И антибиотики» и фильтры рандомизированных контролируемых исследований и метаанализов (http://tinyurl.com/cd94yhv). Этот поиск дает 209 статей. Вы выбираете самый последний Кокрейновский обзор по этому вопросу и исключаете второй метаанализ, который содержит те же статьи, что и Кокрейновский обзор. Вы также выбираете 3 наиболее подходящих рандомизированных контролируемых испытания, в том числе одно, проведенное несколькими сотрудниками ЛОР-отделения здесь, в WashU.
Вы проводите день, работая в «ускоренной» зоне вашего отделения неотложной помощи, и только что написали свою 15-ю записку с извинениями, когда записываетесь к новому пациенту с основной жалобой «простуда».Вы входите в комнату и встречаете приятного 50-летнего джентльмена с гипертонией в анамнезе, в остальном здорового, который жалуется вам на то, что у него «снова болят носовые пазухи». Он жалуется на заложенность носа, насморк и правую лицевую боль в течение недели, из-за которой, по его словам, болят зубы. Он принимал африн в течение 3 дней с временным улучшением, но не хотел использовать псевдоэфедрин из-за гипертонии. При осмотре: двусторонняя отечность, заболоченность носовых раковин и болезненность над правой верхнечелюстной пазухой.
Пациент говорит вам, что в прошлом году у него было то же самое, и его врач прописал ему антибиотики. «Через неделю его не стало». Он спрашивает, какой антибиотик вы собираетесь ему давать, и, чтобы избежать драки, вы выписываете ему одну неделю амоксициллиновой кислоты. По дороге домой той ночью вы спрашиваете себя, правильно ли вы поступили. Вы начинаете задаваться вопросом об эффективности антибиотиков у пациентов с острым синуситом. Вернувшись домой, вы открываете PubMed и начинаете искать ответы…
PICO Вопрос
Население: взрослых пациента с клинически диагностированным острым бактериальным синуситом
Вмешательство: антибиотики
Сравнение: плацебо, деконгестанты, назальные стероиды
Исход: частота излечения, продолжительность симптомов, побочные эффекты, частота осложнений
Артикул
Статья 1: Уильямсон И.Г., Рамсби К., Бендж С., Мур М., Смит П.В., Кросс М., Литтл П.Антибиотики и местные назальные стероиды для лечения острого гайморита: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2007 5 декабря; 298(21):2487-‐96.
КЛЮЧ ОТВЕТА
Статья 2: Лемиенгр М. Б., Ван Дриэль М.Л., Меренштейн Д., Янг Дж., Де Саттер А.И. Антибиотики при клинически диагностированном остром риносинусите у взрослых. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD006089.
КЛЮЧ ОТВЕТА
Статья 3: Гарбутт Дж. М., Банистер С., Шпицнагель Э., Пиччирилло Дж. Ф.Амоксициллин при остром риносинусите: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2012 Feb 15;307(7):685-‐92.
КЛЮЧ ОТВЕТА
Статья 4: Merenstein D, Whittaker C, Chadwell T, Wegner B, D’Amico F. Полезны ли антибиотики для пациентов с жалобами на синусит? Рандомизированное двойное слепое клиническое исследование. Дж. Фам Практ. 2005 Feb;54(2):144-‐51.
КЛЮЧ ОТВЕТА
Итог
Частота назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей остается высокой в условиях амбулаторного лечения, обычно более 40% у детей (Nyquist, 1998) и более 50% у взрослых (Gonzales, 1997).Хотя показатели в отделениях неотложной помощи США несколько ниже, они все еще остаются высокими, в диапазоне 24-31% для взрослых (Stone 2000, Ong 2007). Эта тенденция сохраняется, несмотря на растущую обеспокоенность ростом устойчивости к противомикробным препаратам (Kunin 1993, Austin 1999, Goossens 2005) и риском побочных реакций (Shehab 2008).
Частота назначений еще выше в случаях острого синусита: более 80% случаев получают антибиотики как у взрослых (Fairlie 2012), так и у детей (Shapiro 2011).Текущие рекомендации Американского общества инфекционистов (ISDA) по-прежнему рекомендуют «начинать эмпирическую противомикробную терапию, как только будет установлен клинический диагноз ОБРС [острый бактериальный риносинусит]» (Chow 2012, p. e3). В этих рекомендациях для постановки диагноза необходимы стойкие симптомы в течение ≥ 10 дней, тяжелые симптомы или высокая температура (≥ 39 °C) или ухудшение симптомов после первоначального улучшения. Эти рекомендации основаны на доказательствах, свидетельствующих об умеренной пользе антибиотиков, количество которых необходимо для лечения 13 у взрослых.Авторы ссылаются на опасения по поводу критериев включения в предыдущие исследования, заявляя, что многие из этих пациентов, вероятно, имеют вирусные инфекции верхних дыхательных путей, а не ОБРС, что искусственно снижает эффект лечения.
Мы рассмотрели данные нескольких первичных исследований, а также метаанализ самого высокого качества по этому вопросу. Первичные исследования не показали статистически значимого улучшения первичных исходов, включая долю пациентов с симптомами, длящимися 10 и более дней (Williamson, 2007), среднее изменение балла SNOT-16 через 10 дней (Garbutt, 2012) и долю пациенты сообщили, что симптомы «улучшились» через 2 недели (Merenstein 2005).Кокрановский обзор (Lemiengre 2012) выявил небольшое улучшение показателей излечения (отношение шансов [ОШ] 1,25, 95% ДИ 1,02-1,53) с числом необходимых для лечения (NNT) 18. Однако риск побочных эффектов был значительно выше. у пациентов, получающих антибиотики (ОШ 2,10, 95% ДИ 1,60-2,77) с NNT 8,1. Хотя четкого консенсуса нет, многие считают, что антибиотики при синусите не нужны, учитывая, что большинство случаев проходит спонтанно (76,4% через 10 дней в статье Уильямсона и 71% через 14 дней в Кокрейновском обзоре).Если учесть, что лечение 18 пациентов приведет к излечению одного пациента от симптомов синусита, а по крайней мере у 2 пациентов — со значительными побочными эффектами (диарея, тошнота, рвота, боль в животе, сыпь и т. д.), решение воздержаться от антибиотиков становится более привлекательным.
Авторы руководства IDSA выразили обеспокоенность тем, что у пациентов с симптомами менее 7 дней менее вероятно развитие ОБРС, и подозревают, что это привело к недооценке эффекта лечения антибиотиками.Две из основных статей, которые мы рассмотрели, требовали включения симптомов только в течение 7 дней, в то время как в другой не указывалась продолжительность. Кокрановский обзор аналогичным образом включал только исследования, в которых у участников симптомы наблюдались более 7 дней. Будущие исследования, возможно, захотят решить проблемы IDSA и включить только пациентов с симптомами в течение как минимум 10 дней. IDSA и другие организации (DeMuri 2012) также выразили озабоченность по поводу выбора антибиотиков, ссылаясь на присутствие бактерий, продуцирующих бета-лактамазы (нетипируемые Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis) при ОБРС, и растущую распространенность пенициллин-резистентного Streptococcus pneumoniae. По этим причинам руководство IDSA рекомендует амоксициллин-клавуланат, а не только амоксициллин. Все три первичных исследования, которые мы рассмотрели, оценивали только амоксициллин, в то время как только два из 10 исследований в Кокрейновском обзоре оценивали амоксициллин-клавуланат.
Несмотря на эти ограничения, многие согласны с тем, что отказ от антибиотиков у пациентов с инфекциями верхних дыхательных путей является разумным. Однако у многих также возникают проблемы с усвоением этой практики в свете предполагаемых ожиданий пациентов.Одно исследование показало, что врачи скорой помощи с большей вероятностью назначали антибиотики при инфекциях верхних дыхательных путей, когда они полагали, что пациент ожидал их (ОШ 5,3, 95% ДИ 2,9-9,6), хотя они смогли правильно определить только 27% тех, кто ожидал их применения. (Онг 2007). Несмотря на опасения врачей в этом исследовании, удовлетворенность была одинаковой между теми, кто принимал антибиотики, и теми, кто их не принимал (87% против 89%). Исследование, проведенное в Филадельфии, выявило противоречивые результаты, свидетельствующие о повышенной удовлетворенности пациентов, получающих антибиотики в отделениях неотложной помощи, не связанных с VA (скорректированное отношение шансов [AOR] 1.97, 95% ДИ 1,23–3,17), но не в VA ED (AOR 1,13, 95% ДИ 0,81–1,58) (Stearns 2009). Хотя это остается неясным, может быть, именно восприятие врача, а не ожидания пациента, определяет схемы назначения антибиотиков.
Дальнейшие исследования потребуют оценки эффективности антибиотиков при ОБРС при соблюдении рекомендаций IDSA, а именно эффективности амоксициллина-клавуланата у пациентов с клиническими признаками ОБРС, длящимися 10 и более дней. У пациентов, которые не соответствуют этим критериям, дальнейшее понимание ожиданий пациентов в отделении неотложной помощи, которые во многих случаях, по-видимому, не включают назначение антибиотиков, может повысить общую удовлетворенность пациентов (Lateef 2011) без риска побочных реакций и увеличения частоты осложнений. устойчивость к противомикробным препаратам.
Антибиотики для лечения острого синусита у взрослых – TheNNTTheNNT
Источник: Лемиенгре М.Б., ван Дриэль М.Л., Меренштейн Д., Лиира Х., Мякеля М., Де Суттер А.И.М. Антибиотики при остром риносинусите у взрослых. Кокрановская база данных систематических обзоров, 2018 г., выпуск 9. Ст. №: CD006089. DOI: 10.1002/14651858.CD006089.
Население исследования: 3057 участников с подозрением на острый риносинусит (симптомы в течение 30 дней или менее) из 15 испытаний в амбулаторных условиях
Эффективность Конечные точки: Клиническое излечение (разрешение или улучшение основных симптомов)
Вред Конечные точки: Побочные эффекты от применения антибиотиков
Описание: Острый синусит является распространенным заболеванием, с которым сталкиваются клиницисты в амбулаторных условиях и отделениях неотложной помощи.Он характеризуется воспалением носовых ходов и пазух, что приводит к гнойным выделениям из носа, болезненности придаточных пазух и лицевой боли. Большинство этих случаев вызвано вирусной или самокупирующейся бактериальной инфекцией, ни одна из которых не требует антибиотиков для лечения. Несмотря на давние рекомендации, которые рекомендуют ограничивать использование антибиотиков небольшой группой пациентов, большинству пациентов по-прежнему назначают антибиотики.
В этом Кокрейновском обзоре, обсуждаемом здесь, изучались данные о пользе и вреде, связанном с применением антибиотиков у взрослых с диагнозом острый риносинусит (симптомы в течение 30 дней или менее).Уровень излечения без использования антибиотиков составил 46% через одну неделю и 64% через две недели. Определение излечения варьировалось в зависимости от исследования, но в большинстве случаев определялось как разрешение или улучшение основных симптомов.
Кокрановский обзор разделил участников на три группы: с клинически диагностированным, рентгенологически диагностированным и с диагностированным с помощью компьютерной томографии (КТ) риносинуситом. Использование антибиотиков было связано со значительным увеличением частоты излечения клинически диагностированного риносинусита (отношение шансов [ОШ]: 1. 25, 95% ДИ, от 1,02 до 1,54; разница абсолютного риска [ARD]: 5%; Количество, необходимое для лечения [NNT]: 19; доказательства высокого качества), а также рентгенологически диагностированный (ОШ: 1,57, 95% ДИ, от 1,03 до 2,39; ARD: 10; NNT: 10; доказательства среднего качества) и риносинусит, диагностированный с помощью КТ (ОШ: 4,89, 95% ДИ, от 1,75 до 13,72; ARD: 25%, NNT: 4; доказательства среднего качества; одно испытание). В целом антибиотики увеличили показатель излечения на 6% (абсолютное увеличение риска), что соответствует числу, необходимому для лечения, равному 17 (ОШ: 1,38, 95% ДИ, 1,38).от 15 до 1,65).
Нежелательные явления значительно увеличились при использовании антибиотиков (ОШ: 2,21, 95% ДИ, от 1,60 до 2,77; ОР: 12,5%; число, необходимое для причинения вреда [NNH]: 8). Типы нежелательных явлений варьировались, наиболее распространенными были желудочно-кишечные эффекты, такие как диарея.
Вторичные результаты, такие как разрешение гнойных выделений, исчезновение боли, продолжительность заболевания и ограничение повседневной активности, не могли быть количественно оценены из-за неоднородности данных.
Предостережения: Полученные здесь данные нельзя обобщать на всех пациентов с синуситом.Метаанализ исключал или не рассматривал пациентов с тяжелыми симптомами, детей, пациентов с ослабленным иммунитетом или пациентов с хроническими симптомами.
У пациентов, диагностированных с помощью компьютерной томографии, частота излечения была выше. Но полезность и обобщаемость этого конкретного вывода ограничены тем фактом, что данные были получены только из одного испытания. Кроме того, визуализация обычно не используется у пациентов с острым риносинуситом, а пациенты, которым требуется визуализация (например, пациенты с хроническим синуситом), могут иначе реагировать на антибиотики, чем пациенты, чаще наблюдаемые в отделениях неотложной помощи или амбулаторных отделениях.Для большинства пациентов стоимость и риск радиационного облучения перевешивают преимущества рутинной визуализации для диагностики, даже если на самом деле это полезно для выявления людей, которым с большей вероятностью помогут антибиотики.
В этом анализе не сообщалось о некоторых более серьезных побочных эффектах антибиотиков, которые встречаются редко или которые труднее поддаются количественной оценке (например, аллергические реакции, инфекция C. difficile и развитие устойчивости к антибиотикам).
Американская академия отоларингологии-хирургии головы и шеи и Американское общество инфекционных заболеваний рекомендуют наблюдение и симптоматическое лечение, аналогичное таковому при остром вирусном риносинусите при остром неосложненном синусите.В этих рекомендациях рекомендуется назначение антибиотиков пациентам, у которых симптоматическое лечение оказалось неэффективным примерно через 7 дней. ^,
Таким образом, мы присваиваем рекомендацию красного цвета (риск вреда превышает потенциальную пользу) для этого лечения из-за относительно высокой частоты зарегистрированных побочных эффектов и высокой вероятности разрешения симптомов при поддерживающей терапии и симптоматическом лечении. Наша рекомендация соответствует существующим рекомендациям по селективному использованию антибиотиков при этом состоянии.
Оригинальная рукопись была опубликована в журнале Medicine by the Numbers, American Family Physician в рамках партнерства между TheNNT.com и AFP.
См. предыдущие обзоры этой темы на сайте NNT.com:
Антибиотики при остром гайморите, диагностированном клинически, 8 января 2013 г.
Антибиотики при остром гайморите, диагностированном рентгенологически, 8 января 2013 г. 23, 2010
Автор: Натан Франк, доктор медицины; Шахриар Зехтабчи, MD
Опубликовано/Обновлено: 3 мая 2019 г.
Острый синусит – обзор
Инфекции околоносовых пазух и орбиты
Неосложненный острый синусит обычно диагностируется клинически и лечится.При визуализации признаки острого синусита не очень специфичны. Уровень воздух-жидкость в пазухах может свидетельствовать об остром синусите; однако отсутствие этого признака не означает, что у пациента нет острого синусита. Иногда можно увидеть гиперденсивное затемнение в придаточных пазухах носа; повышенная плотность может отражать кровоизлияние, связанное с травмой, захваченными белковыми остатками или грибковой инфекцией. Грибковая инфекция является важным диагностическим фактором, поскольку стероиды, вероятно, должны быть включены в схему лечения, если причина связана с аллергическим заболеванием (рис.1-65).
Когда речь идет о более поздних стадиях заболевания носовых пазух, визуализация играет более определяющую роль. Клинически следует заподозрить осложненное заболевание носовых пазух, если у пациента наблюдаются изменения зрения, измененный психический статус или судороги. Первоначальная визуализация для лечения осложненного синусита может начинаться с КТ. В нашем учреждении аксиальные изображения через лицевые кости обычно получают с интервалом 1,25 мм с коронарным и сагиттальным форматированием с использованием алгоритмов костей и мягких тканей. Если есть подозрение на внутричерепное или орбитальное распространение инфекции, КТ с контрастным усилением с использованием аналогичных параметров визуализации может предоставить дополнительную важную информацию.Если имеется клиническое подозрение на внутричерепное распространение, следует визуализировать весь мозг. Поскольку осложненная инфекция околоносовых пазух обычно требует тщательной последующей визуализации, МРТ является предпочтительным методом визуализации для минимизации лучевой нагрузки, особенно в педиатрических условиях. Типичный протокол МРТ головного мозга включает сагиттальные Т1, аксиальные FLAIR, Т2 с подавлением жира, градиентное эхо и диффузионно-взвешенные изображения, за которыми следуют многоплоскостные постконтрастные Т1 изображения головного мозга. Если расширение орбиты имеет клиническое значение, Т2-изображения с высоким пространственным разрешением с подавлением жировой ткани и без нее, а также аксиальные и коронарные Т1-взвешенные изображения до и после контрастирования могут обеспечить превосходную диагностическую детализацию.
КТ особенно полезна для установления целостности стенок придаточных пазух носа и позволяет эффективно выявить участки расхождения костей. Интракраниальное или орбитальное распространение инфекции может происходить непосредственно через зоны расхождения костных тканей или косвенно путем периваскулярного распространения, чаще всего вторичного по отношению к поражению лобных или решетчатых пазух. Периваскулярное распространение чаще встречается в педиатрических условиях. Внутричерепное распространение обычно наблюдается при инфекции лобных пазух с вовлечением передней черепной ямки и лобных долей (рис.1-66). Визуализация может продемонстрировать ассоциированное усиление твердой мозговой оболочки, эпидуральные или субдуральные скопления и менингоэнцефалит с образованием абсцесса. Может быть сопутствующий отек мягких тканей лба, известный как пухлая опухоль Потта (рис. 1-67). Это не предполагает опухолевого вовлечения, а скорее описывает остеомиелит с образованием экстракраниального абсцесса мягких тканей. Наличие пахименингеального контраста не обязательно указывает на поражение паренхимы головного мозга и может отражать только дуральную реакцию.Эпидуральные и субдуральные скопления могут быть продемонстрированы как на КТ, так и на МРТ в виде экстрааксиальной жидкости, возможно, сдавливающей нижележащую паренхиму головного мозга. Субдуральные скопления могут пересекать швы и обычно имеют серповидную форму, тогда как эпидуральные скопления ограничены швами и могут иметь чечевицеобразную (двояковыпуклую) форму. В то время как реактивный субдуральный выпот может быть связан с гладким пахименингеальным усилением, инфицированные субдуральные или эпидуральные скопления могут демонстрировать ограниченную диффузию и утолщенное, более неравномерное усиление твердой мозговой оболочки на МРТ.Лептоменингиальное вовлечение проявляется как криволинейное усиление, распространяющееся в борозды. Это может сопровождаться гиперинтенсивностью FLAIR в соответствующем распределении, что является чувствительным, но неспецифическим признаком. Вовлечение паренхимы может быть продемонстрировано гиперинтенсивностью и усилением FLAIR. Формирование явного абсцесса может быть продемонстрировано с помощью КТ или МРТ как скопление жидкости на периферии. Ограниченное распространение в коллекции может поддержать это впечатление.
В то время как заболевание задней решетчатой кости также может привести к внутричерепному поражению, чаще нелеченный этмоидный синусит может распространиться на медиальную часть орбиты (рис.1-68). Инфекция может распространяться поднадкостнично вдоль медиальной стенки глазницы, проявляясь в виде флегмоны эллиптической формы или скопления жидкости. Это может вызвать смещение экстраокулярных мышц. Без лечения флегмона или абсцесс могут прорваться через надкостницу и распространиться прямо в орбиту и экстраокулярные мышцы. В зависимости от размера воспалительного процесса может быть смещение экстраокулярных мышц и глазного яблока, искривление, растяжение и сдавление зрительного нерва.Такие находки представляют собой неотложную офтальмологическую помощь, поскольку длительное массированное воздействие на зрительный нерв может привести к необратимой слепоте.
Другие возможные критические осложнения орбитальной инфекции включают распространение инфекции и вовлечение содержимого верхушки орбиты (черепной нерв II), верхней глазничной щели (черепные нервы III, IV, V1, VI и верхняя глазничная вена) и нижней глазничной вены. щель (V2, подглазничный нерв). Идиопатическое воспаление с участием кавернозного синуса, известное как синдром Толоса-Ханта, может клинически проявляться параличом черепных нервов, проходящих через кавернозный синус, а именно III, IV, V1, V2 и VI.
Тромбоз венозного синуса может быть результатом инфекции решетчатого или клиновидного синуса или орбиты, поэтому необходимо тщательное внимание к кавернозным синусам на постконтрастных изображениях. Другими возможными причинами являются инфекции мягких тканей лица, зубов и ушей. Прямые признаки септического тромбоза кавернозного синуса, также называемого тромбофлебитом кавернозного синуса (ТКП), включают увеличенный синус с выпуклыми краями и одиночный большой или множественный дефект(ы) наполнения неправильной формы. Нормальные нервные структуры и внутрикавернозные жировые отложения не следует принимать за истинные дефекты наполнения.Косвенные признаки включают расширение верхней глазной вены, экзофтальм, отек мягких тканей, тромбы в верхней глазной вене, верхнем и нижнем каменистом или сигмовидном синусе, уменьшение диаметра внутренней сонной артерии. КТ тонких срезов с контрастным усилением и коронарным преобразованием может быть эквивалентна МРТ для обнаружения этих результатов.
Чем лечить синусит острый: Острый синусит — Оториноларингология