Окревус инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Ocrevus концентрат д/пригот. р-ра д/инф. 30 мг/1 мл: фл. 1 шт. (46762)
С осторожностью применять у пациентов с застойной сердечной недостаточностью (III и IV ФК по классификации NYHA), на фоне иммунизации живыми и живыми ослабленными вирусными вакцинами, у пациентов в возрасте старше 65 лет, при нарушении функции почек средней и тяжелой степени тяжести.
При применении окрелизумаба может быть повышен риск малигнизации, включая риск развития рака молочной железы.
Развитие инфузионных реакций у пациентов, получающих окрелизумаб, может быть связано с высвобождением цитокинов и/или химических медиаторов. Симптомы могут развиться во время любой инфузии, но наиболее часто — во время первого введения окрелизумаба. Инфузионные реакции могут развиться в течение 24 ч после инфузии.
Симптомами инфузионных реакций могут быть зуд, сыпь, крапивница, эритема, раздражение горла, боль в ротоглотке, одышка, отек глотки или гортани, приливы, понижение АД, повышение температуры тела, повышенная утомляемость, головная боль, головокружение, тошнота и тахикардия.
Необходимо тщательно наблюдать за состоянием пациента на предмет возникновения симптомов инфузионных реакций, как минимум, в течение 1 ч после завершения инфузии. Врач должен предупредить пациента о том, что развитие инфузионных реакций возможно в течение 24 ч после инфузии.
При развитии тяжелых симптомов со стороны дыхательной системы (таких как бронхоспазм или эпизод обострения бронхиальной астмы) инфузию следует немедленно прекратить. Продолжать терапию в дальнейшем нельзя.
После проведения симптоматического лечения пациент должен находиться под наблюдением до полного разрешения симптомов со стороны дыхательной системы, поскольку за первоначальным улучшением симптомов может последовать их ухудшение.
У пациентов с активной инфекцией применение окрелизумаба следует отложить до купирования инфекции.
Действующее вещество Глатирамера ацетат в Красногорске
Показания к применению
Рассеянный склероз ремиттирующего течения.
Фармакологическое действие
иммуномодулирующееКонкурирует с основным белком миелина, а также олигодендроцитарным гликопротеином миелина и протеолипидным белком за связывание с молекулами главного комплекса гистосовместимости класса II на поверхности клеток, несущих антигены. Стимулирует образование антиген-специфических Т-лимфоцитов. Блокирует миелин-специфические аутоиммунные реакции, обусловливающие разрушение миелиновой оболочки нервных волокон (демиелинизация) при рассеянном склерозе.При лечении больных рассеянным склерозом ремиттирующего течения уменьшает частоту обострений и замедляет прирост необратимых неврологических нарушений.
Противопоказания
Гиперчувствительность, в т.
ч. к манниту.
Применение при беременности и кормлении грудью
Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода и ребенка (адекватных и хорошо контролируемых исследований безопасности применения у беременных и кормящих женщин не проводили).Категория действия на плод по FDA — B.
инструкция по применению, аналоги, состав, показания
Применение цитокинов у больных с моноклональной гаммапатией иногда сопровождалось развитием синдрома системного повышения проницаемости капилляров с шокоподобными симптомами и летальным исходом.
Патология желудочно-кишечного тракта
В редких
случаях на фоне применения препарата интерферона бета-1b наблюдалось развитие
панкреатита, в большинстве случаев связанного с наличием гипертриглицеридемии.
Поражение нервной системы
Больных необходимо информировать о том, что побочным эффектом препарата интерферона бета-1b могут быть депрессия и суицидальные мысли, при появлении которых следует немедленно обратиться к врачу.
В двух контролируемых клинических исследованиях с участием 1657 пациентов с вторично-прогрессирующим PC не было выявлено достоверных различий частоты развития депрессии и суицидальных мыслей при применении интерферона бета-1b или плацебо. Тем не менее, следует проявлять осторожность при назначении препарата интерферона бета-1b больным с депрессивными расстройствами и суицидальными мыслями в анамнезе.
При возникновении подобных явлений на фоне лечения, следует рассмотреть вопрос о целесообразности отмены препарата интерферона бета-1b.
Препарат
интерферона бета-1b необходимо применять с осторожностью у больных с судорогами в анамнезе,
в т. ч. получающих терапию противоэпилептическими препаратами, особенно если
приступы у этих пациентов не контролируются адекватно на фоне терапии
противоэпилептическим препаратами.
Изменения лабораторных показателей
Кроме стандартных лабораторных анализов, назначаемых при ведении пациентов с рассеянным склерозом, перед началом терапии препаратом интерферона бета-1b, а также регулярно в период лечения, рекомендуется проводить развернутый анализ крови, включая определение лейкоцитарной формулы, и числа тромбоцитов и биохимический анализ крови, а также проверять функцию печени (например, активность аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и g-глутамилтрансферазы (g-ГT)),
При
ведении пациентов с анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией (по отдельности или
в комбинации) может потребоваться более тщательный мониторинг развернутого
анализа крови, включая определение количества эритроцитов, лейкоцитов,
тромбоцитов и лейкоцитарной формулы.
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей
Клинические исследования показали, что терапия интерфероном бета-1b часто может приводить к бессимптомному повышению активности «печеночных» трансаминаз, которое, в большинстве случаев, выражено незначительно и носит преходящий характер. Как и при лечении другими интерферонами бета тяжелые поражения печени (включая печеночную недостаточность) при применении препарата интерферона бета-1b наблюдаются редко. Наиболее тяжелые случаи отмечались у пациентов, подвергшихся воздействию гепатотоксичных лекарственных препаратов или веществ, а также при некоторых сопутствующих заболеваниях (например, злокачественные новообразования с метастазированием, тяжелые инфекции и сепсис, алкоголизм).
При лечении препаратом
интерферона бета-1b необходимо осуществлять мониторинг функции печени (включая оценку
клинической картины). Повышение активности трансаминаз в сыворотке крови
требует тщательного наблюдения и обследования.
Нарушение со стороны почек и мочевыводящих путей
При назначении препарата пациентам с тяжелой почечной недостаточностью следует соблюдать осторожность.
Нефротический синдром.
Случаи нефротического
синдрома, обусловленного различными исходными нефропатиями, (включая
фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), болезнь минимальных изменений,
мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) и мембранозную гломерулопатию)
были зарегистрированы во время лечение препаратами интерферона бета. Подобные
случаи были зарегистрированы в различные моменты времени в процессе терапии и
могут возникать после нескольких лет применения интерферона бета.
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Препарат интерферона бета-1b необходимо применять с осторожностью у больных с заболеваниями сердца, в частности, при ишемической болезни сердца, нарушениях ритма и сердечной недостаточности. Должен проводиться мониторинг функции сердечно-сосудистой системы, особенно в начале лечения.
Отсутствуют свидетельства
в пользу прямого кардиотоксического эффекта интерферона бета-1b, однако, связанный с
применением интерферона бета-1b гриппоподобный синдром, может стать значимым стрессовым фактором для
пациентов с имеющейся значимой патологией сердечно-сосудистой системы.
В ходе
постмаркетингового наблюдения очень редко наступало ухудшение состояния
деятельности сердечно-сосудистой системы у пациентов с имеющейся значимой патологией
сердечно-сосудистой системы, которое по времени возникновения было связано с
началом лечения интерфероном бета-1b.
Имеются редкие сообщения о возникновении кардиомиопатии на фоне лечения препаратом интерферона бета-1b. При развитии кардиомиопатии, в случае, если предполагается, что это связано с применением препарата, то лечение препаратом интерферона бета-1b следует прекратить.
Тромботическая микроангиопатия.
Были зарегистрированы
случаи тромботической микроангиопатии (ТМА), проявляющейся как тромботическая
тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) или гемолитико-уремического синдрома, в том
числе со смертельным исходом. Подобные случаи были зарегистрированы в различные
моменты времени в процессе терапии и могут возникать как через несколько
недель, так и через несколько лет применения интерферона бета.
Ранние
клинические признаки включают тромбоцитопению, впервые выявленную гипертонию,
лихорадку, симптомы со стороны центральной нервной системы (например,
дезориентация, парезы) и нарушение функции почек. По результатам лабораторных
исследований признаками вероятной ТМА являются снижение числа тромбоцитов,
повышение сывороточной лактатдегидрогеназы (ЛДГ) вследствие гемолиза и
шизоцитоз (фрагментации эритроцитов) в мазке крови. При наличии клинических
признаков ТМА рекомендуется оценить число тромбоцитов, активность ЛДГ в
сыворотке крови, мазок крови и функцию почек. Если ТМА диагностирована,
необходимо назначение терапии (включая плазмаферез, при необходимости).
Рекомендовано немедленное прекращение терапии препаратом интерферон бета 1б.
Общие нарушения и нарушения в месте инъекции
Могут наблюдаться
серьезные аллергические реакции (редкие, но проявляющиеся в острой и тяжелой
форме, такие как бронхоспазм, анафилаксия и крапивница).
У пациентов, получавших препарат интерферона бета-1b, наблюдались случаи некроза в месте инъекции (см. раздел «Побочные эффекты»). Некроз может быть обширным и распространяться на мышечные фасции, а также жировую ткань и, как следствие, приводить к образованию рубцов. В некоторых случаях необходимо удаление омертвевших участков или, реже, пересадка кожи. Процесс заживления при этом может занимать до 6 месяцев.
При появлении признаков повреждения целостности кожи (например, истечения жидкости из места инъекции) пациенту следует обратиться к врачу прежде, чем он продолжит выполнение инъекций препарата интерферона бета-1b.
При
появлении множественных очагов некроза лечение препаратом интерферона бета-1b следует прекратить до полного заживления поврежденных участков. При
наличии одного очага, если некроз не слишком обширен, применение препарата
интерферона бета-1b может быть продолжено, поскольку у некоторых пациентов заживление
омертвевшего участка в месте инъекции происходило на фоне применения препарата
интерферона бета- 1b.
С целью снижения риска развития реакции и некроза в месте инъекции, больным следует рекомендовать:
— проводить инъекции, строго соблюдая правила асептики;
— каждый раз менять место инъекции;
— вводить препарат строго подкожно.
Периодически следует контролировать правильность выполнения самостоятельных инъекций, особенно при появлении местных реакций.
Иммуногенность
Исследования
иммуногенности лекарственного препарата интерферона бета-1b производства
ЗАО «БИОКАД», Россия, не проводились. Как и при лечении любыми другими
препаратами, содержащими белки, при применении препарата интерферона бета- 1b существует возможность
образования антител. В ряде контролируемых клинических исследований
производился анализ сыворотки крови каждые 3 месяца для выявления образования
антител- к интерферону бета-1b. В этих исследованиях было показано, что нейтрализующие антитела к
интерферону бета-1b развивались у 23-41% пациентов, что подтверждалось как минимум двумя
последующими позитивными результатами лабораторных тестов.
У 43-55% из этих
пациентов в последующих лабораторных исследованиях было выявлено стабильное
отсутствие антител к интерферону бета-1b.
В исследовании с участием пациентов с клинически изолированным синдромом, позволяющим предположить рассеянный склероз, нейтрализующая активность, которая измерялась каждые 6 месяцев, во время соответствующих визитов отмечалась у 16,5- 25,2% пациентов, получавших интерферон бета-1b. Нейтрализующая активность обнаруживалась, по крайней мере, один раз у 30% (75) пациентов, получавших интерферон бета-1b; у 23% (17) из них до того, как исследование завершилось, статус антител вновь стал отрицательным.
В ходе двухлетнего периода исследования развитие нейтрализующей активности не связывалось со снижением клинической эффективности (в том, что касалось времени до наступления клинически достоверного рассеянного склероза).
Не было доказано, что
наличие нейтрализующих антител сколько-нибудь значительно влияет на клинические
результаты.
С развитием нейтрализующей активности не связывалось появление
каких-либо побочных реакций.
Решение о продолжении или прекращении терапии должно основываться на показателях клинической активности заболевания, а не на статусе нейтрализующей активности.
Лечение острых обострений рассеянного склероза
Ann Indian Acad Neurol. 2009 г., октябрь-декабрь; 12(4): 264–272.
Daniel Ontaneda
Неврологический институт, Кливлендская клиника, Кливленд, Огайо, 44195 США
Alex D. Rae-Grant
Неврологический институт, Кливлендская клиника, Кливленд, Огайо, 44195 США
Неврологический институт, Cleveland, Cleveland, Ohio, 44195 Огайо, 44195, США
Для корреспонденции: д-р Алекс Рэй-Грант, Мелленский центр рассеянного склероза, U-10, клиника Кливленда, 9500 Эвклид-авеню, Кливленд, Огайо, 44195 США.Электронная почта: [email protected] Поступила в редакцию 22 февраля 2009 г.; Пересмотрено 10 апреля 2009 г .
; Принято 6 июля 2009 г.
Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинальная работа правильно цитируется.
Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.Abstract
Ключевым компонентом рассеянного склероза является возникновение эпизодов клинического ухудшения либо с новыми симптомами, либо с усилением старых симптомов в течение нескольких дней или недель.Они известны как обострения рассеянного склероза. В этом обзоре мы суммируем патофизиологию и лечение обострений и описываем, как они связаны с общим ведением этого заболевания.
Ключевые слова: Обострение, лечение, рассеянный склероз, рецидив, стероиды для предотвращения новой активности болезни.Это неудивительно, учитывая множество агентов, доступных в настоящее время для лечения заболеваний.
Тем не менее, лечение острых обострений РС остается важным компонентом клинической помощи этой популяции и должно основываться на понимании значения и патофизиологии таких событий.
Приблизительно 80% всех пациентов с рассеянным склерозом (РС) изначально имеют рецидивирующую форму заболевания.[1] Обострения продолжают происходить на протяжении ремиттирующей стадии рассеянного склероза.Именно на этой стадии заболевания со временем накапливаются неполные разрешения рецидивов, что приводит к инвалидности.[2] Высокая частота обострений в первый год после постановки диагноза также является предиктором неблагоприятного исхода [3]. Таким образом, агрессивное лечение для предотвращения обострений было основной целью терапии, модифицирующей болезнь, при рецидивирующе-ремиттирующем рассеянном склерозе (RRMS). Лечение обострений, как только они возникают, направлено на сокращение продолжительности приступа и обеспечение полного выздоровления.Обычно это достигается с помощью противовоспалительных средств, таких как стероиды и АКТГ.
Были достигнуты большие успехи в нашей способности снижать частоту рецидивов с введением нескольких лекарств и активными исследованиями новых агентов. Однако лечение обострений не претерпело серьезных изменений за последние 20 лет и не было основным направлением исследований в области РС. Полный объем влияния обострений на прогрессирование заболевания, затраты, связанные с заболеванием, и психологические последствия для пациентов с РС еще предстоит полностью описать.В этом обзоре мы сосредоточимся на ведении острых обострений. Агенты, модифицирующие заболевание, обсуждаются в другом месте этого приложения.
Определение обострений
Обострения обычно определяют как эпизоды очаговых неврологических нарушений, длящиеся более 24 часов, без альтернативного объяснения и с предшествующим периодом клинической стабильности продолжительностью не менее 30 дней. Колебания симптомов или ухудшение симптомов с лихорадкой, жаром или инфекцией не считаются истинными обострениями, если они не соответствуют вышеуказанным критериям.
Их часто называют псевдообострениями.[5] Однако следует отметить, что инфекции, как правило, повышают риск обострений и удлиняют их общую продолжительность.[6] Другие термины, используемые для обозначения обострений, включают рецидивы, приступы и приступы. Эти термины являются синонимами.
Биологическая основа обострений
Рецидивы рассеянного склероза связывают с возникновением новых поражений белого вещества. Впервые это было продемонстрировано с помощью исследований магнитно-резонансной томографии (МРТ), показывающих усиленные гадолинием поражения белого вещества головного мозга у пациентов с рецидивами.[7] Считается, что поражения РС возникают в результате потери целостности гематоэнцефалического барьера с последующей миграцией иммунореактивных клеток, нацеленных на миелин и олигодендроциты.[8]
Точные факторы, управляющие первоначальным нарушением гематоэнцефалического барьера, до конца не изучены; однако предполагается, что измененное высвобождение и экспрессия хемокинов играют определенную роль.
Доставка CD4+ CD8+ Т-клеток в ЦНС является следующим этапом активации. Воспалительный ответ при поражениях рассеянного склероза в первую очередь является ответом, опосредованным Т-клетками.В модели экспериментального аутоиммунного энцефаломиелита (ЭАЭ) с рассеянным склерозом у животных, по-видимому, наблюдается раннее преобладание Т-клеток CD4+, которые являются рестриктазами МНС класса II. В очагах рассеянного склероза также была отмечена инфильтрация Т-клеток клонально размноженными линиями CD8+.[10]
Миелин-реактивные Т-клетки создают каскад воспаления за счет высвобождения цитокинов. В поражениях рассеянного склероза, по-видимому, преимущественно Т-хелперный ответ типа 1 активируется главным образом через интерферон-γ [11]. Также было показано, что интерлейкины 12, 17 и 23 являются медиаторами воспалительной реакции в бляшках рассеянного склероза.[12,13]
Воспалительные реакции активируют клетки микроглии, которые считаются основными эффекторами повреждения тканей при ранних очагах рассеянного склероза.
[14] Конечным результатом этого каскада является лизис миелина, демиелинизация и, в конечном счете, перерезка аксона. Перерезка аксонов в бляшках рассеянного склероза была хорошо описана при активных очагах рассеянного склероза при продолжительности заболевания в некоторых случаях всего две недели.[15] Вполне вероятно, что перерезка аксона частично является причиной неполного разрешения рецидивов рассеянного склероза.[2]
Биологическая основа симптомов рецидива
Симптомы, возникающие при рецидиве рассеянного склероза, по-видимому, связаны с замедлением аксональной проводимости и блокадой проводимости. Скорость проведения в аксолемме зависит от высокой концентрации натриевых каналов в перехватах Ранвье.[16] После демиелинизации подлежащая аксолемма имеет значительно сниженную плотность натриевых каналов, что не позволяет проводить скачкообразную проводимость и приводит к замедлению проводимости, блокаде проводимости и классическим симптомам рассеянного склероза.[17] Альтернативная гипотеза предполагает, что аутоантитела связывают натриевые каналы, тем самым делая аксолемму невозбудимой и, следовательно, вызывая блокаду проводимости.
[18] Также было показано, что оксид азота, продуцируемый глиальными клетками в очагах рассеянного склероза, напрямую снижает аксональную проводимость. Исследования на людях показали увеличение индуцируемой синтетазы оксида азота в спинномозговой жидкости пациентов с активным рассеянным склерозом [19]. Цитокины также участвуют в снижении аксональной проводимости, особенно фактор некроза опухоли α и интерферон-γ.[20] Это также частично объясняет временное ухудшение симптомов рассеянного склероза во время лихорадки и сопутствующей инфекции. Цитокины могут также вызывать другие неочаговые симптомы, такие как утомляемость, недомогание и когнитивные помутнения, которые также могут возникать во время рецидива [21].
Обострения могут также возникать повторно с аналогичными клиническими характеристиками. Изредка рецидив обострения происходит в несколько более тяжелой или анатомически более обширной области. Это происходит в результате новой активности болезни на краю старых поражений.
Изменения визуализации при рецидивах рассеянного склероза
Усиление гадолинием на МРТ отражает нарушение гематоэнцефалического барьера в местах активных поражений у пациентов с клиническими рецидивами. Знак разомкнутого кольца, по-видимому, характерен для поражений рассеянного склероза и позволяет отличить их от опухоли или абсцесса.[23] Усиление обычно предшествует появлению симптомов и изменениям Т2 [24]. Серийные МРТ-исследования показали, что поражения обычно усиливаются в течение примерно 4 недель.[25] Тем не менее, аналогичные серийные исследования показали, что новые поражения на МРТ часто не связаны с клиническими рецидивами, и что усиливающиеся поражения возникают чаще, чем клинические рецидивы. (до 5-10 раз чаще, чем клинические симптомы) [26]. Точное объяснение этого несоответствия не выяснено. Однако это может быть связано с такими факторами, как поражение «неразговорчивых» областей мозга; пластичность, маскирующая возникновение поражения; в первую очередь поражения позвоночника; поражения, которые не влияют на функцию из-за остаточного фактора безопасности для передачи; или функциональные эффекты, которые пациент не замечает, такие как тонкие когнитивные изменения.
Естественное течение рецидивов рассеянного склероза
Как отмечалось ранее, приблизительно 80% случаев рассеянного склероза начинаются как рецидивирующее состояние.
На ранних стадиях рецидивирующе-ремиттирующего рассеянного склероза частота рецидивов оценивается примерно как один в год [27]. Восстановление после рецидива часто бывает неполным. Большое когортное исследование показало, что 17% начальных рецидивов сопровождались неполным выздоровлением.[28] По оценкам, отдельные рецидивы приводят к увеличению на 0,24–0,57 балла по расширенной шкале статуса инвалидности (EDSS).[29] Прогрессирование инвалидности, по-видимому, увеличивается у пациентов с большим количеством рецидивов в течение первого и второго года болезни.[3]
Инфекции были связаны с возникновением рецидивов рассеянного склероза. Считается, что активация иммунных путей, главным образом через цитокины, ответственна за более тяжелое возникновение рецидивов во время инфекции.[6] Сообщалось также, что стресс увеличивает частоту обострений. Это было подтверждено в проспективном исследовании.[30] Стресс также связан с изменением цитокинов и провоспалительными изменениями, которые могут подготовить почву для повышения активности заболевания.
[31]
Лечение рецидивов РС
Обоснование лечения
Целью лечения рецидивов РС является уменьшение продолжительности и выраженности неврологической дисфункции. Содействие полному восстановлению исходного уровня функционирования и уменьшению результирующей длительной нетрудоспособности на сегодняшний день является труднодостижимой целью. Стоимость одного рецидива рассеянного склероза оценивается в 12 870 долларов только за медицинскую помощь.[32] Неполное разрешение рецидивов было связано с продолжающейся инвалидностью.[29] Рецидивы также вызывают значительный психологический стресс у пациентов с РС [33, 34]. Мы анализируем различные средства для лечения рецидивов с кратким описанием научной основы их использования. Далее представлен доказательный анализ эффективности этих препаратов. Мы используем следующий формат для классификации доказательств:
-
Уровень I: Проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование со скрытой оценкой результатов в репрезентативной популяции.
-
Уровень II: проспективное когортное исследование с подобранными группами в репрезентативной популяции с замаскированным исходом когда оценка исхода не зависит от лечения пациента
-
Уровень IV Данные неконтролируемых исследований, отчеты о клинических случаях или мнения экспертов[36]
Кортикостероиды (КС) и АКТГ
Обоснование использования склероз как аутоиммунное заболевание привело к испытаниям противовоспалительных средств для лечения рассеянного склероза.АКТГ использовался для индукции высвобождения эндогенных стероидов. Стероиды использовались в внутривенной и пероральной формах. Кортикостероиды являются мощными противовоспалительными агентами, действие которых осуществляется через негеномные и геномные механизмы. Быстрый клинический ответ при рецидивах рассеянного склероза считается прежде всего негеномным ответом.[37]
Считается, что негеномные эффекты являются результатом либо специфических мембранных рецепторов, либо неспецифических белков и мембранных липидов.
[38] Стероид-специфические рецепторы на клеточных мембранах хорошо описаны как на лимфоцитах [39], так и на нервных клетках.[40] Активация глюкокортикоидного рецептора затем приводит к нарушению потенциала митохондриальной мембраны, что приводит к апоптозу.[41] Стероид-индуцированный апоптоз Т-клеток, которые являются основными организаторами воспаления в ЦНС, был продемонстрирован при ЭАЭ.[42] Имеющиеся данные также свидетельствуют о том, что только более высокие дозы стероидов могут вызвать апоптоз.[43]
Также представляется, что кортикостероиды уменьшают воспаление, уменьшая миграцию воспалительных клеток в ЦНС. Было показано, что метилпреднизолон снижает экспрессию молекул адгезии VLA-4 и LFA-1 у пациентов с РС.[44] Также было показано, что трансмиграция моноцитов через гематоэнцефалический барьер снижается после лечения стероидами.[45] Стероиды также модулируют действие матриксных металлопротеиназ на нарушение гематоэнцефалического барьера.[46] Исследования спинномозговой жидкости также показали снижение интратекального синтеза IgG после лечения стероидами [47].
Доказательства использования стероидов
Использование стероидов для лечения обострений РС было одобрено Национальным обществом РС и Американской академией неврологии.[48]
Данные уровня I подтверждают положительное влияние кортикостероидов на скорость выздоровления после рецидивов РС. Первоначальные данные исследования лечения неврита зрительного нерва показали, что лечение внутривенным метилпреднизолоном (ВМП) по 1 г в день в течение 3 дней с последующим 21-дневным снижением дозы пероральных стероидов ускоряло выздоровление по сравнению с плацебо и пероральным преднизолоном.[49] Доказательства класса I из рандомизированного контролируемого исследования, в котором участвовал 51 субъект, показали, что ВВМП оказывает положительное влияние на показатели инвалидности через 3 и 6 недель по сравнению с плацебо.[50] Два небольших исследования класса I-II сравнивали ВВМП с плацебо и обнаружили краткосрочную пользу в группе стероидов. [51,52] Совсем недавно в метааналитических исследованиях были объединены данные нескольких предыдущих исследований.
Brusaferri и соавт. [53] проанализировали данные 12 исследований, сравнивающих внутривенное введение стероидов или АКТГ с плацебо, и обнаружили снижение инвалидности или улучшение остроты зрения через 30 дней (отношение шансов 0,49; 95% ДИ 0,37–0,64). В обзоре Кокрановской базы данных от 2000 г. [54] было рассмотрено в общей сложности 377 пациентов с РС из 6 различных исследований.В двух из шести испытаний изучали АКТГ, а в оставшихся 4 — метилпреднизолон. Результаты были лучше через 30 дней в группе стероидов/АКТГ (отношение шансов 0,37; 95% доверительный интервал 0,24-0,57).
Стероиды чаще всего вводят внутривенно; однако нет четких доказательств того, что внутривенные препараты лучше. Barnes и соавт. сравнили схемы внутривенного и перорального введения стероидов и не обнаружили существенных различий между обеими группами.[55] Аналогичное предыдущее исследование показало, что внутривенные и пероральные препараты в аналогичных дозах были одинаково эффективны.
[56]
Оптимальная доза стероидов точно не установлена. Представление о том, что высокие дозы стероидов необходимы для лечения рецидивов рассеянного склероза, частично основано на лабораторных исследованиях, как подробно описано выше. В метаанализе, в котором были собраны данные девяти различных исследований, была предпринята попытка установить клинические различия в лечении высокими и низкими дозами метилпреднизолона (МП). Доза МП была классифицирована как высокая доза (МП >500 мг/день) или низкая доза (МП <48 мг/день). Не было обнаружено существенной разницы между группами с низкой дозой и группой с высокой дозой.В более раннем отчете из Италии было обнаружено, что высокие дозы метилпреднизолона (HDMP) были более эффективными, чем низкие дозы метилпреднизолона (LDMP) в краткосрочной перспективе, и было обнаружено, что LDMP был связан с клинической реактивацией. Измерения синтеза IgG в спинномозговой жидкости подтвердили эти результаты. Также были проведены испытания по изучению различных доз высоких доз стероидов.
Сравнительное исследование между 2 г ВВМП в день и 500 мг ВВМП в день показало лучший ответ в группе с более высокой дозой с более устойчивым эффектом усиления гадолиния.[58] Одно небольшое рандомизированное исследование (уровень 1), в котором сравнивалось ночное и дневное лечение внутривенными стероидами, показало более быстрый ответ с меньшими побочными эффектами при дозировании в ночное время.[59]
МРТ также предоставила доказательства эффективности стероидов при рецидивах. Усиление гадолинием является маркером нарушения гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), поэтому предполагается, что снижение контрастного усиления связано с индуцированным стероидами восстановлением ГЭБ [60]. Было показано, что ВВМП уменьшает количество поражений с усилением гадолинием во время обострений рассеянного склероза.[61,62] Продолжительность снижения контрастного усиления, связанного со стероидами, составляет приблизительно 7-9 недель.[63]
Триада снижения EDSS, снижения измерений MBP и уменьшения количества поражений, усиливающих гадолиний, была описана как доказательство связанного со стероидами уменьшения воспаления во время обострений РС [60].
Влияние стероидов на анализ спинномозговой жидкости показало снижение количества молекул адгезии, матриксных металлопротеиназ, продуктов деградации нейронов и синтеза IgG.[44,46,47,57,60]
Снижение дозы стероидов после ВВМП обычно назначают и, по-видимому, основываются главным образом на предпочтениях врача или пациента. Имеются некоторые данные о снижении дозы стероидов. В недавнем исследовании сравнивались данные 152 пациентов, получавших стероиды перорально, и 112 пациентов, не принимавших их. При последующем наблюдении существенных различий между группами выявлено не было.[64] Тем не менее, нет убедительных доказательств правильности снижения дозы стероидов.
Побочные эффекты
Хотя ясно, что стероиды сокращают продолжительность обострений рассеянного склероза, это лечение не лишено побочных эффектов.Хотя воспаление, по-видимому, вызывает рассеянный склероз, особенно на ранних стадиях заболевания, похоже, что воспалительные механизмы также играют важную роль в ремиелинизации.
[65] Исследования на животных показали, что стероиды снижают опосредованное олигодендроцитами восстановление демиелинизированных поражений.[66]
Атрофия головного мозга наблюдалась при применении стероидов при обострении рассеянного склероза.[67] Однако считается, что большая часть атрофии головного мозга обусловлена уменьшением нагрузки поражения и отеком поражения.[68] Также ясно, что стероиды пагубно влияют на познание и память. Тем не менее, кажется, что эффект является преходящим и обратимым. [69,70]
Здоровье костей также может быть потенциальной проблемой при использовании стероидов. По-видимому, стероиды вызывают немедленное снижение костеобразования и усиление резорбции кости после высокой дозы ВВМП.[71] Однако, похоже, этот эффект временный. Долгосрочные исследования импульсных стероидов не показали отрицательного влияния на минеральную плотность костей.[72]
Стероиды также оказывают значительное влияние на другие системы организма. Lyons и соавт.
[73] тщательно изучили 350 курсов лечения ВВМП и обнаружили побочные эффекты, которые включали гипергликемию или глюкозурию в 4,6% случаев лечения. Также наблюдались желудочно-кишечная непереносимость и диспепсия; в некоторых случаях требовалась терапия антагонистами h3. Также наблюдались психические проявления, включая эйфорию и депрессию. Незначительные побочные эффекты встречались реже и включали: нарушение вкуса, приливы, увеличение массы тела, парестезии и бессонницу.Побочные эффекты повторного приема стероидов, хотя и редкие, также включают асептический некроз плеча или бедра и развитие катаракты.
Выводы
Надежные доказательства уровня I и II поддерживают использование стероидов для уменьшения продолжительности симптомов во время обострений РС []. Параметры МРТ и ЦСЖ подтверждают эти выводы. В/в стероиды являются предпочтительным путем введения. Высокие дозы метилпреднизолона внутривенно, используемые в клинических испытаниях, показали эффективность, дозировка варьируется от 500 до 1000 мг в сутки в течение 3-5 дней.
Нет никаких доказательств в пользу снижения дозы пероральных стероидов; врач и предпочтения пациента могут определять их использование. Стероиды связаны только с преходящим снижением памяти и костеобразования. В целом, стероиды следует назначать пациентам с функциональным дефицитом из-за острого обострения, чтобы уменьшить общее использование стероидов во время их клинического течения.
И. Нетерпимость, Euphoria, Insomnia 
Имеющиеся данные указывают на опосредованные антителами механизмы возникновения симптомов также во время обострений рассеянного склероза.[18] Классически внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) и плазмаферез (ПЭ) считались терапией второго выбора после кортикостероидов, и, следовательно, наиболее очевидная эффективность этой терапии проявляется в случаях рецидивов, не реагирующих на стероиды. Европейская федерация неврологических обществ рекомендует использовать ВВИГ только в качестве схемы второй или третьей линии при рецидивах рассеянного склероза.[75] 
Группа плацебо-контроля этого исследования показала улучшение только на 5,9% [77]. Исследование не состояло исключительно из пациентов с РС и, следовательно, представляет собой доказательства уровня II в пользу использования ПЭ при рецидивах РС. Также изучалась ПЭ при неврите зрительного нерва, не отвечающем на стероиды.Ретроспективный обзор 10 случаев показал некоторый ответ на ТЭЛА у 7 из 10 субъектов, однако контрольная группа не была доступна, и группа не состояла исключительно из пациентов с РС.[78] Имеются некоторые доказательства уровня IV, показывающие эффективность ПЭ при рецидивах рассеянного склероза при вторично-прогрессирующем заболевании [79]. 
[81] В этом испытании были изучены 76 пациентов, которые были рандомизированы 1:1 либо для получения ВВИГ, либо для приема плацебо. Последующее наблюдение проводилось через четыре дня, три недели, 12 недель и 26 недель. Достоверных различий в обеих группах не наблюдалось. Стандартная доза, использованная в вышеуказанных испытаниях, составляла 1 г/кг. Хорошо спланированное рандомизированное клиническое исследование только ВВИГ для лечения обострений РС еще предстоит провести.
7%. 
Доказательства уровня II и уровня III поддерживают использование этих препаратов при обострениях, не отвечающих на стероиды, или у пациентов, у которых есть противопоказания к стероидам.С нетерпением ожидаются хорошо контролируемые рандомизированные исследования, чтобы определить истинную эффективность обоих этих методов лечения. Побочные эффекты для IVIG чаще всего легкие и в целом составляют менее 5%. Осложнения при ТЭЛА иногда могут быть серьезными (2,8–6,5%), и сообщается, что смерть наступает у 1 из 30–40 пациентов. 
[86] 
[87] Возникновение прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) при применении натализумаба хорошо известно [86]. Первоначальная заболеваемость была близка к 1 на 1000 случаев, однако, поскольку лекарство было повторно представлено на рынке, похоже, что это число могло быть завышено.Трудно установить риск ПМЛ, если этот препарат будет использоваться для лечения обострений рассеянного склероза; однако это, вероятно, будет гораздо менее распространенным, чем указанная выше частота 1 на 1000. пробный. Препарат хорошо переносился при однократном приеме с незначительными побочными эффектами.
[88] Группа, рандомизированная на плановую терапию, имела статистически значимые лучшие результаты через три месяца по сравнению с контрольной группой. Похоже, что только ВВМП не улучшает воспринимаемое состояние здоровья после обострений, и терапия может обеспечить некоторое улучшение в этом отношении. 
Обострения оказывают существенное влияние как на физическое, так и на психическое здоровье пациентов.Это привело медицинское сообщество к агрессивному лечению обострений. Однако внимание фармакологических исследований было больше направлено на профилактику, чем на лечение обострений. 
Натализумаб не показал положительного эффекта при лечении обострений.Лечение сопутствующих инфекций и лихорадки рекомендуется проводить эмпирически. 
J Нейроиммунол. 2000; 110:195–208. [PubMed] [Google Scholar] 10. Баббе Х., Роерс А., Вайсман А., Лассманн Х., Гебельс Н., Холфельд Р. и др.Клональные экспансии CD8(+) Т-клеток доминируют в инфильтрате Т-клеток при активном поражении рассеянным склерозом, как показано микроманипуляциями и полимеразной цепной реакцией одиночных клеток. J Эксперт Мед. 2000; 192:393–404. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Андо Д.Г., Клейтон Дж., Коно Д., Урбан Дж.Л., Серкарц Э.Е. Энцефалитогенные Т-клетки в модели экспериментального аллергического энцефаломиелита (ЭАЭ) B10.PL относятся к лимфокиновому подтипу th-1. Клеточный Иммунол. 1989; 124: 132–43. [PubMed] [Google Scholar] 12. Лок С., Херманс Г., Педотти Р., Брендолан А., Шадт Э., Гаррен Х. и др.Анализ генных микрочипов очагов рассеянного склероза дает новые мишени, подтвержденные при аутоиммунном энцефаломиелите. Нат Мед. 2002; 8: 500–8. [PubMed] [Google Scholar] 13. Gran B, Zhang GX, Rostami A. Роль системы IL-12/IL-23 в регуляции Т-клеточных ответов при воспалительной демиелинизации центральной нервной системы.
Критический преподобный Иммунол. 2004; 24:111–28. [PubMed] [Google Scholar] 14. Li H, Cuzner ML, Newcombe J. Макрофаги, полученные из микроглии, в ранних бляшках рассеянного склероза. Приложение Нейропатол Нейробиол.1996; 22: 207–15. [PubMed] [Google Scholar] 15. Трапп Б.Д., Петерсон Дж., Рансохофф Р.М., Рудик Р., Морк С., Бо Л. Пересечение аксонов при поражениях рассеянным склерозом. N Engl J Med. 1998; 338: 278–85. [PubMed] [Google Scholar] 16. Смит К.Дж., Макдональдс, Висконсин. Патофизиология рассеянного склероза: механизмы, лежащие в основе возникновения симптомов и естественного течения болезни. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 1999; 35439:1649–73. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]17. Ваксман СГ. Проведение по миелинизированным, немиелинизированным и демиелиновым волокнам.Арх Нейрол. 1977; 34: 585–9. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ваксман СГ. Блокада натриевых каналов антителами: новый механизм неврологического заболевания? Энн Нейрол. 1995; 37: 421–3. [PubMed] [Google Scholar] 19.
Калабрезе В., Скапанини Г., Раванья А., Белла Р., Форести Р., Бейтс Т.Е. и др. Синтаза оксида азота присутствует в спинномозговой жидкости пациентов с активным рассеянным склерозом и связана с повышением уровня белка нитротирозина и S-нитрозотиолов в спинномозговой жидкости, а также с изменениями уровня глутатиона.J Neurosci Res. 2002; 70: 580–7. [PubMed] [Google Scholar] 20. Моро Т., Коулз А., Уинг М., Исаакс Дж., Хейл Г., Вальдманн Х. и др. Транзиторное усиление симптомов, связанных с высвобождением цитокинов, у больных рассеянным склерозом. Головной мозг. 1996; 119: 225–37. [PubMed] [Google Scholar] 21. Райхенберг А., Йирмия Р., Шульд А., Краус Т., Хаак М., Мораг А. и др. Цитокин-ассоциированные эмоциональные и когнитивные нарушения у человека. Арх генерал психиатрия. 2001; 58: 445–52. [PubMed] [Google Scholar] 22. Несбит Г.М., Форбс Г.С., Шайтхауэр Б.В., Окадзаки Х., Родригес М.Рассеянный склероз: гистопатологическая корреляция с МРТ и/или КТ в 37 случаях при биопсии и в трех случаях при вскрытии.
Радиология. 1991; 180:467–74. [PubMed] [Google Scholar] 23. Masdeu JC, Quinto C, Olivera C, Tenner M, Leslie D, Visintainer P. Признак визуализации с открытым кольцом: высокоспецифичен для атипичной демиелинизации головного мозга. Неврология. 2000;54:1427–33. [PubMed] [Google Scholar] 24. Kermode AG, Tofts PS, Thompson AJ, MacManus DG, Rudge P, Kendall BE, et al. Неоднородность изменений гематоэнцефалического барьера при рассеянном склерозе: исследование МРТ с усилением гадолиний-DTPA.Неврология. 1990;40:229–35. [PubMed] [Google Scholar] 25. Харрис Дж. О., Фрэнк Дж. А., Патронас Н., Макфарлин Д. Е., Макфарланд Х. Ф. Серийные магнитно-резонансные томографы с усилением гадолиния у пациентов с ранним рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом: значение для клинических испытаний и естественного течения болезни. Энн Нейрол. 1991; 29: 548–55. [PubMed] [Google Scholar] 26. Уиллоуби Э.В., Гроховски Э., Ли Д.К., Огер Дж., Каструкофф Л.Ф., Пэти Д.В. Серийное магнитно-резонансное сканирование при рассеянном склерозе: второе проспективное исследование пациентов с рецидивом.
Энн Нейрол. 1989; 25:43–9. [PubMed] [Google Scholar] 27. Патцольд У, Поклингтон PR. Течение рассеянного склероза: первые результаты проспективного исследования 102 пациентов с рассеянным склерозом в 1976-1980 гг. Акта Нейрол Сканд. 1982; 65: 248–66. [PubMed] [Google Scholar] 28. Confavreux C, Vukusic S. Естественная история рассеянного склероза: объединяющая концепция. Головной мозг. 2006; 129: 606–16. [PubMed] [Google Scholar] 29. Люблин Ф.Д., Байер М., Каттер Г. Влияние рецидивов на развитие остаточного дефицита при рассеянном склерозе.Неврология. 2003; 61: 1528–32. [PubMed] [Google Scholar] 30. Buljevac D, Hop WC, Reedeker W, Janssens AC, van der Meche FG, van Doorn PA, et al. Сообщения о стрессовых жизненных событиях и обострениях рассеянного склероза: проспективное исследование. БМЖ. 2003;32741:646. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]31. Персоны Дж. Х., Шорнагель К., Бреве Дж., Беркенбош Ф., Крааль Г. Острый стресс по-разному влияет на цитокины и продукцию оксида азота альвеолярными макрофагами.
Am J Respir Crit Care Med. 1995; 152: 619–24.[PubMed] [Google Scholar] 32. О’Брайен Дж. А., Уорд А. Дж., Патрик А. Р., Каро Дж. Стоимость лечения эпизода рецидива рассеянного склероза в США. BMC Health Serv Res. 2003;3:17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]33. Девинс Г. М., Эдуорти С. М., Селанд Т. П., Кляйн Г. М., Пол Л. С., Мандин Х. Различия в инвазивности болезни при ревматоидном артрите, терминальной стадии почечной недостаточности и рассеянном склерозе. J Нерв Мент Дис. 1993; 181: 377–81. [PubMed] [Google Scholar] 34. Далос Н.П., Рабинс П.В., Брукс Б.Р., О’Доннелл П.Активность болезни и эмоциональное состояние при рассеянном склерозе. Энн Нейрол. 1983; 13: 573–57. [PubMed] [Google Scholar] 35. Фроман Э.М., Шах А., Эггенбергер Э., Мец Л., Зивадинов Р., Стуве О. Кортикостероиды при рассеянном склерозе: I: Применение для лечения обострений. Нейротерапия. 2007; 4: 618–26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]36. Эдлунд В., Гронсет Г., Со Ю., Франклин Г. Руководство по клинической практике AAN.
Сент-Пол: Американская академия неврологии; 2005. [Google Scholar]37.Фроман Э.М., Шах А., Эггенбергер Э., Мец Л., Зивадинов Р., Стюве О. Кортикостероиды при рассеянном склерозе: I. применение для лечения обострений. Нейротерапия. 2007; 4: 618–26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]38. Wehling Специфические негеномные действия стероидных гормонов. Annu Rev Physiol. 1997; 59: 365–93. [PubMed] [Google Scholar]40. Орчиник М., Мюррей Т.Ф., Мур Ф.Л. Рецептор кортикостероидов в мембранах нейронов. Наука. 1991; 25201:1848–51. [PubMed] [Google Scholar]41. Голд Р, Буттгерайт Ф, Тойка КВ.Механизм действия глюкокортикостероидных гормонов: возможные последствия для терапии нейроиммунологических заболеваний. J Нейроиммунол. 2001; 117:1–8. [PubMed] [Google Scholar]42. Маккомб, Пенсильвания, Никсон И., Таби З., Пендер, член парламента. Лечение кортикостероидами экспериментального аутоиммунного энцефаломиелита у крыс lewis приводит к потере V бета 8.2+ и клеток, реагирующих с основным белком миелина, из спинного мозга с усилением общего апоптоза Т-клеток, но снижением апоптоза клеток V бета 8.
2+. J Нейроиммунол. 1996; 70: 93–101.[PubMed] [Google Scholar]43. Шмидт Дж., Голд Р., Шонрок Л., Зеттл Великобритания, Хартунг Х.П., Тойка К.В. Апоптоз Т-клеток in situ при экспериментальном аутоиммунном энцефаломиелите после пульс-терапии метилпреднизолоном. Головной мозг. 2000; 123:1431–41. [PubMed] [Google Scholar]44. Эловаара И., Лалла М., Спейр Э., Лехтимаки Т., Дастидар П. Метилпреднизолон снижает молекулы адгезии в крови и спинномозговой жидкости у пациентов с рассеянным склерозом. Неврология. 1998; 51: 1703–8. [PubMed] [Google Scholar]45. Гелати М., Корсини Э., Де Росси М., Масини Л., Бернарди Г., Масса Г. и др.Метилпреднизолон действует на мононуклеарные клетки периферической крови и эндотелий, подавляя явления миграции у больных рассеянным склерозом. Арх Нейрол. 2002; 59: 774–80. [PubMed] [Google Scholar]46. Розенберг Г.А., Денкофф Дж.Э., Корреа Н., младший, Райнерс М., Форд К.С. Влияние стероидов на металлопротеиназы матрикса спинномозговой жидкости при рассеянном склерозе: связь с повреждением гематоэнцефалического барьера.
Неврология. 1996; 46:1626–32. [PubMed] [Google Scholar]47. Селлебьерг Ф., Кристиансен М., Дженсен Дж., Фредериксен Дж.Л. Иммунологические эффекты перорального применения высоких доз метилпреднизолона при остром оптическом неврите и рассеянном склерозе.Евр Дж Нейрол. 2000; 7: 281–9. [PubMed] [Google Scholar]48. Goodin DS, Frohman EM, Garmany GP, Jr, Halper J, Likosky WH, Lublin FD, et al. Терапия, изменяющая заболевание при рассеянном склерозе: отчет подкомитета по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии и совета MS по клиническим рекомендациям. Неврология. 2002; 58: 169–78. [PubMed] [Google Scholar]49. Бек РВ. Испытание лечения неврита зрительного нерва. Арка Офтальмол. 1988; 106:1051–3. [PubMed] [Google Scholar]50.Sellebjerg F, Frederiksen JL, Nielsen PM, Olesen J. Двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование перорального приема высоких доз метилпреднизолона при приступах рассеянного склероза. Неврология. 1998; 51: 529–34. [PubMed] [Google Scholar]51.
Durelli L, Cocito D, Riccio A, Barile C, Bergamasco B, Baggio GF, et al. Высокие дозы внутривенного метилпреднизолона при лечении рассеянного склероза: клинико-иммунологические корреляции. Неврология. 1986; 36: 238–43. [PubMed] [Google Scholar]52. Миллиган Н.М., Ньюкомб Р., Компстон Д.А. Двойное слепое контролируемое исследование высоких доз метилпреднизолона у пациентов с рассеянным склерозом: 1: Клинические эффекты.J Neurol Нейрохирург Психиатрия. 1987; 50: 511–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]53. Брусаферри Ф., Канделис Л. Стероиды для лечения рассеянного склероза и оптического неврита: метаанализ рандомизированных контролируемых клинических испытаний. Дж Нейрол. 2000; 247:435–42. [PubMed] [Google Scholar]54. Филиппини Г., Брусаферри Ф., Сибли В. А., Читтерио А., Чиуччи Г., Мидгард Р. и др. Кортикостероиды или АКТГ при обострениях рассеянного склероза. Cochrane Database Syst Rev. 2000. CD001331. [Пубмед] 55. Барнс Д., Хьюз Р.А., Моррис Р.В., Уэйд-Джонс О., Браун П.
, Бриттон Т. и др.Рандомизированное исследование перорального и внутривенного метилпреднизолона при острых рецидивах рассеянного склероза. Ланцет. 1997; 34905:902–6. [PubMed] [Google Scholar]56. Алам С.М., Кириакидес Т., Лоуден М., Ньюман П.К. Метилпреднизолон при рассеянном склерозе: сравнение пероральной и внутривенной терапии в эквивалентной высокой дозе. J Neurol Нейрохирург Психиатрия. 1993; 56: 1219–20. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]57. La Mantia L, Eoli M, Milanese C, Salmaggi A, Dufour A, Torri V. Двойное слепое исследование дексаметазона по сравнению с метилпреднизолоном при острых рецидивах рассеянного склероза.Евр Нейрол. 1994; 34: 199–203. [PubMed] [Google Scholar]58. Oliveri RL, Valentino P, Russo C, Sibilia G, Aguglia U, Bono F, et al. Рандомизированное исследование, сравнивающее две разные высокие дозы метилпреднизолона при РС: клиническое и МРТ-исследование. Неврология. 1998; 50:1833–1836. [PubMed] [Google Scholar]59. Гласс-Мармор Л., Паперна Т., Бен-Йосеф Ю.
, Миллер А. Хронотерапия с использованием кортикостероидов при рецидивах рассеянного склероза. J Neurol Нейрохирург Психиатрия. 2007; 78: 886–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]60.Barkhof F, Frequin ST, Hommes OR, Lamers K, Scheltens P, van Geel WJ, et al. Корреляционная триада гадолиний-DTPA МРТ, EDSS и CSF-MBP у пациентов с рецидивирующим рассеянным склерозом, получавших внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона. Неврология. 1992; 42: 63–7. [PubMed] [Google Scholar]61. Фрекин С.Т., Баркхоф Ф., Ламерс К.Дж., Хоммес ОР. Влияние высоких доз метилпреднизолона на магнитно-резонансную томографию с усилением гадолиния и измерения спинномозговой жидкости при рассеянном склерозе. J Нейроиммунол.1992; 40: 265–72. [PubMed] [Google Scholar]62. Oliveri RL, Valentino P, Russo C, Sibilia G, Aguglia U, Bono F, et al. Рандомизированное исследование, сравнивающее две разные высокие дозы метилпреднизолона при РС: клиническое и МРТ-исследование. Неврология. 1998; 50:1833–1836. [PubMed] [Google Scholar]63.
Barkhof F, Tas MW, Frequin ST, Scheltens P, Hommes OR, Nauta JJ, et al. Ограниченная продолжительность влияния метилпреднизолона на изменения на МРТ при рассеянном склерозе. Нейрорадиология. 1994; 36: 382–7. [PubMed] [Google Scholar]64.Перумал Дж. С., Каон С., Реха С., Забад Р., Целис А., Лисак Р. и др. Снижение дозы перорального преднизолона после внутривенного введения стероидов не улучшает инвалидность или выздоровление от рецидивов рассеянного склероза. Евр Дж Нейрол. 2008; 15: 677–80. [PubMed] [Google Scholar]65. Завадска М., Франклин Р.Дж. Регенерация миелина при демиелинизирующих заболеваниях: Новые разработки в биологии и клинической патологии. Карр Опин Нейрол. 2007; 20: 294–8. [PubMed] [Google Scholar]66. Чари Д.М., Чжао С., Коттер М.Р., Блейкмор В.Ф., Франклин Р.Дж. Кортикостероиды задерживают ремиелинизацию экспериментальной демиелинизации в центральной нервной системе грызунов.J Neurosci Res. 2006; 83: 594–605. [PubMed] [Google Scholar]67. Чепмен С., Табриди Н., Кук М.Дж., Митчелл П.
Дж., МакГрегор Л.Р., Лавлок С. и др. Краткосрочные эффекты метилпреднизолона на объем головного мозга при рецидивах рассеянного склероза. Дж. Клин Нейроски. 2006; 13: 636–8. [PubMed] [Google Scholar]68. Фокс Р.Дж., Фишер Э., Ткач Дж., Ли Дж.С., Коэн Дж.А., Рудик Р.А. Атрофия головного мозга и коэффициент передачи намагниченности после приема метилпреднизолона при рассеянном склерозе: краткосрочные изменения и долгосрочные последствия. Мульт Склер.2005; 11:140–5. [PubMed] [Google Scholar]69. Oliveri RL, Sibilia G, Valentino P, Russo C, Romeo N, Quattrone A. Импульсный метилпреднизолон вызывает обратимое ухудшение памяти у пациентов с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом. Акта Нейрол Сканд. 1998; 97: 366–9. [PubMed] [Google Scholar]70. Уттнер И., Мюллер С., Зинсер С., Майер М., Зусмут С., Клаус А. и др. Обратимые нарушения памяти, вызванные импульсным приемом метилпреднизолона у больных РС. Неврология. 2005; 14 (64): 1971–3. [PubMed] [Google Scholar]71.Довио А., Пераццоло Л., Оселла Г.
, Вентура М., Термине А., Милано Э. и др. Немедленное падение костеобразования и транзиторное усиление резорбции кости при кратковременной терапии высокими дозами глюкокортикоидов у молодых пациентов с рассеянным склерозом. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 4923–8. [PubMed] [Google Scholar]72. Зорзон М., Зивадинов Р., Локателли Л., Джунтини Д., Тончич М., Боско А. и др. Долгосрочные эффекты внутривенных импульсов высокой дозы метилпреднизолона на минеральную плотность костей у пациентов с рассеянным склерозом.Евр Дж Нейрол. 2005; 12: 550–6. [PubMed] [Google Scholar]73. Lyons PR, Newman PK, Saunders M. Терапия метилпреднизолоном при рассеянном склерозе: профиль побочных эффектов. J Neurol Нейрохирург Психиатрия. 1988; 51: 285–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]74. Franciotta D, Salvetti M, Lolli F, Serafini B, Aloisi F. B-клетки и рассеянный склероз. Ланцет Нейрол. 2008; 7: 852–8. [PubMed] [Google Scholar]75. Эловаара И., Апостолски С., ван Дорн П., Гилхус Н.Е., Хиетахарью А.
, Хонканиеми Дж. и др. Руководство EFNS по применению внутривенного иммуноглобулина при лечении неврологических заболеваний: Целевая группа EFNS по использованию внутривенного иммуноглобулина при лечении неврологических заболеваний.Евр Дж Нейрол. 2008; 15: 893–908. [PubMed] [Google Scholar]76. Шиллинг С., Линкер Р.А., Кониг Ф.Б., Козиолек М., Бахр М., Мюллер Г.А. и соавт. Плазмообменная терапия рецидивов рассеянного склероза, не реагирующего на стероиды: клинический опыт с 16 пациентами. Нервенарцт. 2006; 77: 430–8. [PubMed] [Google Scholar]77. Weinshenker BG, O’Brien PC, Petterson TM, Noseworthy JH, Lucchinetti CF, Dodick DW, et al. Рандомизированное исследование плазмафереза при остром воспалительном демиелинизирующем заболевании центральной нервной системы.Энн Нейрол. 1999; 46: 878–86. [PubMed] [Google Scholar]78. Рупрехт К., Клинкер Э., Динтельманн Т., Рикманн П., Голд Р. Плазмаферез при тяжелом оптическом неврите: лечение 10 пациентов. Неврология. 2004;63:1081–3. [PubMed] [Google Scholar]79.
Линкер Р.А., Чан А., Соммер М., Козиолек М., Мюллер Г.А., Паулюс В. и соавт. Плазмообменная терапия при резистентных к стероидам рецидивах при вторично-прогрессирующем рассеянном склерозе. Дж Нейрол. 2007; 254:1288–9. [PubMed] [Google Scholar]80. Соукоп В., Чабичер Х.Терапия гамма-глобулином при рассеянном склерозе. теоретические соображения и первоначальный клинический опыт применения иммуноглобулинов 7S в терапии рассеянного склероза. Wien Med Wochenschr. 1986; 136: 477–80. [PubMed] [Google Scholar]81. Соренсен П.С., Хаас Дж., Селлебьерг Ф., Олссон Т., Равнборг М. Исследовательская группа TARIMS. В/в иммуноглобулины в качестве дополнительной терапии к метилпреднизолону при острых рецидивах рассеянного склероза. Неврология. 2004;63:2028–33. [PubMed] [Google Scholar]82. Ригас М., Тандан Р., Стерлинг Р.Дж. Безопасность жидкого внутривенного иммуноглобулина при нейроиммунологических расстройствах в домашних условиях: ретроспективный анализ 1085 инфузий.J Clin Neuromuscul Dis. 2008; 10:52–5.
[PubMed] [Google Scholar]83. Родницкий Р.Л., Гёкен Дж.А. Осложнения плазмафереза у неврологических больных. Арх Нейрол. 1982; 39: 350–4. [PubMed] [Google Scholar]84. Henze T, Prange HW, Talartschik J, Rumpf KW. Осложнения плазмафереза у больных с неврологическими заболеваниями. Клин Вохеншр. 1990;68:1183–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]85. Куриэль Д., Вайнштейн Р. Осложнения терапевтического плазмафереза: недавняя оценка. Джей Клин Афер.1994; 9: 1–5. [PubMed] [Google Scholar]86. Рансохофф РМ. Натализумаб при рассеянном склерозе. N Engl J Med. 2007; 356: 2622–9. [PubMed] [Google Scholar]87. О’Коннор П.В., Гудман А., Уилмер-Халм А.Дж., Либонати М.А., Мец Л., Мюррей Р.С. и соавт. Рандомизированное многоцентровое исследование натализумаба при острых рецидивах рассеянного склероза: клинические и МРТ-эффекты. Неврология. 2004;62:2038–43. [PubMed] [Google Scholar]88. Craig J, Young CA, Ennis M, Baker G, Boggild M. Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее реабилитацию со стандартной терапией у пациентов с рассеянным склерозом, получающих внутривенное лечение стероидами.
J Neurol Нейрохирург Психиатрия. 2003; 74: 1225–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]89. Бету Ф., Миллер Д.М., Кинкель Р.П. Восстановление после острых обострений рассеянного склероза: от ухудшения качества жизни. Мульт Склер. 2001; 7: 137–42. [PubMed] [Google Scholar] 
Различные специалисты по реабилитации, в том числе физиотерапевты, логопеды, эрготерапевты и когнитивные специалисты, могут сыграть важную роль в восстановлении физических и психических функций после приступа. 
Консультативный комитет Национального общества рассеянного склероза (США) по клиническим испытаниям новых агентов при рассеянном склерозе. Неврология .
1996;46(4):907–911. 
Мульт Склер .
2008;14(9):1157–1174. 
Лондон, Соединенное Королевство: Королевский колледж врачей Лондона; 2004 г. http://www.nice.org.uk/guidance/cg8/resources/cg8-multiple-sclerosis-full-guideline2. По состоянию на 30 июня 2014 г. 
Кокрановская база данных Syst Rev .
2001;(4):CD002002. 
2012;367(24):2362]. N Английский J Med .
2012;367(12):1098–1107. 2006/23/3.png)
2012 г.; 367(17):1673]. N Английский J Med .
2012;367(12):1087–1097. 
Даклизумаб при рецидивирующе-ремиттирующем рассеянном склерозе. Кокрановская база данных Syst Rev .2013;(12):CD008127. 
Леандри М.
Терапия невралгии тройничного нерва, вторичной по отношению к рассеянному склерозу. Эксперт преподобный Нейротер .
2003;3(5):661–671. 
Пейкманн В.,
и другие.
Фармакологическое лечение усталости, связанное с паллиативной помощью. Кокрановская база данных Syst Rev .
2010;(11):CD006788. 
Оккупируй Ther Int .
2009;16(1):57–70. 
, 2004). Лекарственные экстракты на основе каннабиса стали доступны для клинических исследований от GW Pharmaceuticals в 2000 году, до первого утверждения на рынке в 2005 году в Канаде, что позволило провести предварительные клинические испытания. Первоначальная программа разработки была сосредоточена на лечении рассеянного склероза, включая определение терапевтического окна для экстрактов при сублингвальном введении и оценку эффектов лекарственных экстрактов в трех различных композициях: только ТГК, только КБД или смесь обоих соединений 1: 1 (Sativex). .Предварительные исследования показали, что у пациентов, испытывающих хроническую боль, экстракты, содержащие ТГК, были наиболее эффективны в лечении симптомов (Notcutt et al., 2004). Облегчение боли и улучшение спастичности и тремора, нарушений сна, дисфункции мочевого пузыря и симптомов нижних мочевыводящих путей были связаны с ТГК и КБД в комбинации или в качестве дополнительной терапии (Brady et al., 2004; Wade, Robson, House, Makela, и Арам, 2003).
С тех пор в ряде исследований оценивали применение Сативекса у пациентов с рассеянным склерозом (Collin, Davies, Mutiboko, & Ratcliffe, 2007; Conte et al., 2008; Рог, Нурмикко, Фриде и Янг, 2005 г .; Руссо, Гай и Робсон, 2007 г .; Wade, Makela, Robson, House, & Bateman, 2004), что подтверждает улучшение симптомов (Karst et al., 2010). Метаанализ испытаний Wade et al. (2010) подсчитали, что отношение шансов улучшения спастичности с помощью Sativex по сравнению с плацебо составляет 1,67, в то время как Collin et al. (2010) определили, что 40 % пациентов добились более чем 30 % эффекта от использования Sativex (21,9 % пациентов, принимавших плацебо). 
, 2006; Kavia, De Ridder, Constantinescu, Stott, & Fowler, 2010) и улучшение повседневной жизни (Arroyo, Vila, & Dechant, 2014). Кроме того, рандомизированное клиническое исследование показало, что другой препарат ТГК, Намисол, который быстро всасывается перорально, безопасен для использования у пациентов с РС.Результаты испытаний эффективности еще не опубликованы (Klumpers et al., 2012). 
). Большинство данных, по-видимому, свидетельствуют о том, что лечение каннабиноидами может быть особенно полезным для пациентов с запущенным рассеянным склерозом, который не поддается обычному лечению, в качестве «дополнительного» лечения при продолжении приема других лекарств. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании в течение 19 недель у 48 % пациентов с РС с рефрактерными к лечению симптомами наблюдалось улучшение симптомов более чем на 20 % (Novotna et al., 2011). Несмотря на влияние на контроль симптомов, способность терапии каннабиноидами замедлять прогрессирование заболевания при РС разочаровывает (Ball et al., 2015; Новотна и др., 2011). 
Некоторые мягкие. Другие тяжелые. 
Вспышка может привести к большему повреждению клеток головного мозга и демиелинизации. 
Инфекция мочевого пузыря может вызвать либо обострение, либо псевдообострение, поэтому применим тот же совет. Мойте руки теплой водой с мылом в течение дня, делайте ежегодную прививку от гриппа и избегайте людей, которые выглядят больными. Оставайтесь увлажненными. Спросите своего врача о других способах предотвращения инфекции мочевого пузыря. 
Некоторые лекарства, которые лечат рассеянный склероз, также нарушают сон.Поработайте со своим врачом, чтобы взять симптомы под контроль, чтобы вы могли спать. Скорректируйте свои лекарства, если они не дают вам уснуть. 
Другим вариантом является гель АКТГ (Acthar gel). Его вводят в мышцу или под кожу. АКТГ заставляет надпочечники выделять гормоны, которые снижают воспаление.