Болит правая подвздошная область у мужчин: Лечение папиллом, хламидиоза, кондилом, молочницы у мужчин в Казани.

Внимание к пациенту

К вашим услугам – внимательный персонал, который ответит на любой вопрос и поможет сориентироваться

Миофасциальная боль — лечение, симптомы, причины, диагностика

Было отмечено что почти у 44 миллионов американцев бывают миофасциальные боли. Исследования в клиниках показали, что у 30 % пациентов с жалобами на боль были активные миофасциальные триггерные точки. Данные же из клиники, специализирующейся на головной и шейной боли, свидетельствуют о миофасциальной этиологии боли в 55 % случаев. Таким образом, было определено, что активные миофасциальные триггерные точки часто играют роль в симптоматике у пациентов с головными болями напряжения, болями в области поясницы, болями в области шеи, при темпоромандибулярных болях, при болях в плече и предплечье,, тазовых болях.

Для интерпретации результатов исследований распространенности миофасциальных болей важно различать активные миофасциальные триггерные точки и латентные миофасциальные триггерные точки. Латентные миофасциальные триггерные точки характеризуются участками напряжения в мышцах, не сопровождающиеся болевыми проявлениями. Активные миофасциальные триггерные точки сопровождаются болевым синдромом, который четко воспроизводится при нажатии на эти точки. Исследования о частоте миофасциальных болевых синдромов при ревматологических заболеваниях не проводились. Но отдельные авторы считают что они нередко не диагностируются и не лечатся, но присутствуют как болевой компонент при системных ревматологических заболеваниях (СКВ, ревматоидный артрит, остеоартрит). В настоящее время, под миофасциальным болевым синдромом (МБС) обозначают любые региональные проявления с отраженной болью, исходящие от мягких тканей (мышцы, связки, сухожилия). Название же миофасциальный означает, что основным источником боли является конкретная скелетная мышца. Для диагностики такого синдрома необходимо физикальное обследование и пальпаторное определение мышечных уплотнений (узлов), называемых триггерными точками в расположении связок скелетных мышц.

Миофасциальная триггерная точка это гиперчувствительный плотный узелок, который при нажатии дает характерную отраженную боль. При глубокой пальпации непосредственно в области триггера полностью воспроизводится болевые проявления у пациента.

Теоретически, у человека с пальпируемой триггерной точкой, как правило, бывают неопределенные боли и в покое.

Исследователи делят МБС на два типа: Первичный MБС, при котором главная жалоба – это специфичная — мышечная триггерная боль и отсутствии другой скелетно-мышечной патологии; и вторичный MБС, который более распространен, и характеризуется мышечной болью и наличием другого основного заболевания опорно-двигательного аппарата (ревматоидный артрит, стеноз спинномозгового канала, грыжи диска, спондилолистез, переломы позвонков).

Независимо от интерпретации MБС, триггерные точки отличаются от болезненных участков при фибромиалгии тем, что пациент испытывает только локальную болезненность, без отраженной боли.

МБС это часто диагноз исключения, означающий, что исключены другие заболевания.

Факторы риска

Определенных факторов риска развития МБС не отмечается. Диагноз миофасциальный болевой синдром может быть выставлен врачом любому пациенту с болями в мягких тканях.

Этиология

Точного объяснение феномена триггерной точки пока не получено. Есть определенные результаты электромиографии триггерных точек которые выявили низковольтную активность этих точек, напоминающую потенциалы действия. Предполагается, что миофасциальная триггерная точка – это кластер многочисленных микроскопических очагов с интенсивной активностью по всему узелку. Считается, что эти очаги возникают из фокального нарушения обмена веществ вследствие травмы или частых воздействий. Факторы, обычно считающиеся в качестве предрасполагающих к формированию триггерной точки, включают ухудшение общего состояния организма, нарушение осанки, повторяющееся механическое воздействие нарушение сна дефицит витаминов.

Прогноз

В несложных случаях миофасциальные болевые синдромы удается вылечить с помощью коррекции факторов, вызвавших появление триггеров и лечения миофасциального синдрома. При неэффективном лечении, миофасциальный синдром может привести к стойкому болевому синдрому. В некоторых случаях, центральная сенсибилизация приводит к широко распространенному болевому синдрому -. фибромиалгии.

Симптомы МБС

Миофасциальный болевой синдром боли может возникать из-за только одной триггерной точки, но обычно существует несколько триггерных точек, ответственных за любую боль в данной области. Это весьма распространенное явление, которое начинается с единственной триггерной точки с последующим развитием спутниковых триггерных точек, которые развиваются в течение длительного времени из-за механического дисбаланса, возникающего из-за сниженного диапазона движения и мышечной псевдослабости. Постоянное наличие триггерной зоны может привести к нейропластическим изменениям на уровне дорсального рога, которые заканчиваются усилением ощущения боли (происходит центральная сенсибилизация), с тенденцией распространения за пределы начально вовлеченной зоны.

Боль в области поясницы

У боли в области поясницы существует много причин. Некоторые достаточно серьезны, такие как метастазы рака, остеомиелит, массивные грыжи диска (например, при синдроме конского хвоста), переломы позвонков, рак поджелудочной железы и аневризмы аорты. Однако обычная причина острой боли в пояснице — так называемое люмбаго. В 95 % случаев эта проблема излечивается в течение трех месяцев. В тех случаях, когда выздоровление не происходит, развитие хронического болевого синдрома в области поясницы обычно сопровождается обнаружением активных миофасциальных триггерных точек. Обычно в этот процесс вовлекаются группа мышц, quadratus lumborum; боль, исходящая от триггерных точек в этих мышцах, проявляется болями в пояснице, с редкой иррадиацией по ходу седалищного нерва или в пах.

Боль в шее и плечах

Латентные триггерные точки — частая находка во многих мышцах задней части шеи и спины. Активные триггерные точки обычно располагаются в верхней части трапециевидной мышцы, мышцы поднимающей лопатку. Отраженная боль из трапециевидной мышцы обычно идет к задней поверхности шеи и к углу челюсти. Триггерные точки мышцы, поднимающей лопатку, вызывают боль в угле шеи и плеча; эта боль часто описывается как острая, особенно при активном использовании этой мышцы. Так как многие из мышц в этой области участвуют в постуральной функции, то их развитие нередко у работников офисов, у которых есть нарушения осанки. Поскольку верхняя трапециевидная и подниматель лопатки лопатки действуют синергично с несколькими другими мышцами (поднятии и фиксации лопатки,) возникновение одной триггерной точки инициирует появление спутниковых точек через смежные мышцы, участвующие в одном механизме движения.

Боль в бедре

Боль, являющуюся результатом нарушений функции тазобедренного сустава, обычно локализуется в нижней части передней поверхности бедра и в паху. Это локализация не характерна для миофасционального синдрома болей из мышцы iliopsoas. В большинстве случаев, пациенты жалуется на боль в наружной части бедра. У некоторых пациентах это происходит из-за trochanteric бурсита, но в большинстве случаев он связан с миофасциальными триггерными точками в смежных мышцах. Безусловно, обычные триггерные точки, дающие начало боли в наружной части бедра исходят из мышц gluteus medius и minimus в большой trochanter.

Тазовая боль

Гладкая мускулатура таза – нередкая зона расположения миофасциальных триггерных точек. В настоящее время, гинекологи и урологи стали чаще подозревать миофасциальные триггерные точки в генезе болевых синдромов, которые обычно связывали с простатитом, кокцигодинией, вульводинией. Наиболее показательным в этом плане является мышца levator ani. Триггерные точки в этой мышце могут сопровождаться болями в нижней части ягодиц.

Головные боли

Активные миофасциальные триггерные точки в мышцах шеи, плеча и лица — нередкий источник головных болей. Во многих случаях, головная боль имеет особенности, так называемая головная боли напряжения, но увеличивается подтверждение того, что миофасциальные триггерные точки могут инициировать головные боли при мигрени или быть составной частью механизма головной боли при головных болях напряжения и мигрени.Например триггерные точки в области сосцевидного отростка могут давать боль в области лица и в супраорбитальной области. Триггерные точки в верхней трапециевидной мышце могут давать боль в области лба или в виске. Триггерные же точки в мышцах шеи могут вызвать боль в затылочной и орбитальной области. .

Боль в челюсти

Существует сложная взаимосвязь между нарушениями в темпоромандибулярном суставе и миофасциальными триггерными точками. Наиболее часто триггерные точки, ответственные за боль в челюсти располагаются в области massetters, крыловидной кости, верхним трапециевидным и верхнем sterno-cleido mastoid.

Боль в верхних конечностях

Мышцы, прикрепленные к лопатке, являются часто местом расположения для триггерных точек, которые могут вызвать боль в верхних конечностях. Эти мышцы включают subscapularis, infraspinatus, teres и serratus. Это весьма распространенная локализация триггерных точек в этих мышцах может быть причиной отраженной боли в руке и кисти.Нередко избыточное сгибание мышц шеи приводит к образованию тригггерных точек и появлению болей в локтевой части руки и в мизинце. Миофасциальные болевые синдромы верхних конечностей нередко диагностируют как плечелопаточный периартериит, шейную радикулопатию или синдром передней грудной клетки.

Боль в нижних конечностях

Триггерные точки в мышцах голени и бедра могут быть ответственными за боковую боль в бедрах и боковую коленную боль соответственно. Передняя коленная боль может следовать из триггерных точек в различных участках квадрицепса. Задняя коленная боль может следовать из триггерных точек в мышцах подколенного сухожилия и popliteus. Триггерные точки в передней tibialis и peroneus longus мышцы могут причинять боль в передней части ноги и боковой лодыжке соответственно. Миофасциальный болевой синдром, исходящий из этих мышц, как правило, обусловлен травмами лодыжки или чрезмерной ротацией ноги. Боль при ишиалгии может быть похожей на боль, спровоцированную триггерными токами из задней части мышцы gluteus minimus.

Боль в груди и боль в животе

Заболевания, оказывающие влияние на органы грудной клетки и органы брюшной полости являются обычными проблемами, с которыми сталкиваются в отделениях терапии. Например, боль в передней части грудной клетки — частая причина госпитализации с подозрением на инфаркт миокарда, но потом оказывается что инфаркта нет. В некоторых случаях, боль в груди вызвана триггерными точками в мышцах передней части грудной клетки. Триггерные точки в большой мышце груди могут вызвать боль в передней части грудной клетки и с иррадиацией в локтевую часть руки и, таким образом, симулировать приступ ишемии миокарда. Триггерные точки в мышце sternalis, как правило, вызывают ощущение болей за грудиной. Триггерные точки в верхних и более низких отделах прямых мышц живота могут быть похожими на дисфункцию желчного пузыря или инфекции мочевого пузыря соответственно. Важно отметить, что миофасциальные триггерные точки могут сопровождать заболевания органов грудной клетки и брюшной полости и постановка диагноза миофасциальный синдром в чистом виде должна быть основана только на адекватном обследовании.

Диагноз

Клинический диагноз миофасциальной боли в принципе зависит от врача, который может предположить эту причину, как возможную, для объяснения природы боли. Миофасциальные болевые синдромы боли могут быть похожими на большое количество других заболеваний, поэтому необходимо провести адекватное обследование. Миофасциальная боль характеризуется, как не интенсивное глубокое ощущение боли, которое усиливается при работе заинтересованных мышц и стрессах, что увеличивают ригидность мышц. Характерная клиническая особенность миофасциальной боли — обнаружение триггерной точки. Это — четкий очаг локальной болезненности в пределах мышцы. Иногда боль при пальпации может распространяться и воспроизводить симптомы у пациента. Но как правило, иррадиация боли не идет по тем же путям, что и кожная иннервация корешком. Пальпация обычно выявляет веревкообразное уплотнение мышечных волокон, часто называемых “тугой связкой”. Иногда, быстрый щелчок по этой связке или прокалывание иглой триггерной точки приводят к судорожному сокращению заинтересованной мышцы. Эта конвульсивная реакция может быть выявлена только в поверхностных мышцах. Миофасциальная боль часто следует за травмой мышцы или повторяющимися нагрузками. Нередко в современных клиниках проводились многочисленные дорогостоящие обследования, прежде чем выставлялся диагноз миофасциальной боли. У некоторых пациентов с наличием четкой причины скелетно-мышечной боли (например, ревматоидный артрит), может развиться миофасциальный болевой синдром который не диагностируется так, как есть основное заболевание. У миофасциальной боли есть определенные клинические особенности, которые помогают в постановке этого диагноза. Боль, как правило, описывается, как глубокое болевое ощущение, часто с чувством скованности в вовлеченной области; иногда это рассматривается как скованность в суставах. Миофасциальная боль усиливается при нагрузке заинтересованной мышцы, стрессов, воздействия холода или постурального дисбаланса. Иррадиация от триггерной точки может быть описана, как парестезия, таким образом быть похожей на симптомы при радикулопатии (поясничной или цервикальной). Слабость мышцы, возникающее вследствие ее малой нагрузки может привести к таким симптомам, как быстрая утомляемость, нарушение координации движений, нарушения сна. Пациенты с миофасциальной болью, вовлекающей мышцы шеи и лица, могут испытывать симптомы головокружения, шума в ушах и нарушения статики.

Характерные особенности миофасциальной триггерной точки:

1. Фокус болезненности при пальпации заинтересованной мышцы
2. Воспроизведение жалобы на боль при пальпацией триггерной точки (с усилием около 3-кг)
3. Пальпация выявляет индурацию (уплотнение) смежной мышцы
4. Ограниченный диапазон движения в заинтересованной мышце
5. Часто псевдослабость заинтересованной мышцы (без атрофии)
6. Часто отраженная боль при длительном (~5 секунд) давление на триггерную точку.

Лечение

Улучшение осанки и эргономики

Изменение эргономики рабочего места и осанки позволяет убрать один из возможных факторов появления триггерных точек. И возможность мышечной ткани избежать повышенной и неадекватной нагрузки позволяет в некоторых случаях избежать собственно лечения.

ЛФК

Мышцы, вовлеченные в миофасциальный болевой синдром находятся в состоянии постоянного сокращения, что приводит к энергетическому дисбалансу, особенно уровня АТФ в мышце, что приводит в итоге к сокращению количества миомеров из-за избыточного расхода АТФ. Эффективное растяжение достигается с использованием хлорэтила и последующим пассивным вытяжением заинтересованной мышцы. Другим методом является постизометрическая релаксация. Укрепление мышц необходимо потому что происходит вторичное ослабление мышц из-за болевых проявлений. Но нагрузка на уплотненные мышцы должна быть щадящей и не вызвать появление триггеров -спутников в смежных мышцах.

Блокада триггерных точек

Блокада триггерных точек является наиболее эффективным прямым воздействием и инактивацией этих точек. Тщательная техника выполнения блокады является основным залогом успеха и эффекта от блокады. Точная локализация триггерной зоны подтверждается, если удалось получить местную конвульсивную реакцию; однако это, возможно, не очевидно, если происходит прокалывание иглой глубже-лежащих мышц. Успешное устранение триггерной точки обычно заканчивается расслаблением плотного участка. Возможно и сухое прокалывание иглой, но более эффективно введение местного анестетика (лидокаина или новокаина). Введение местного анестетика позволяет получить моментальный эффект у пациента. Введение же кортикостериодов не оправдало себя и не позволило получить более стойкий эффект, чем анестетик. Возможность использования ботулотоксина пока изучается.

Медикаментозное лечение

В настоящее время, нет каких либо свидетельств того,что какие-либо медикаменты достаточно эффективны при миофасциальном синдроме. НПВС и другие анальгетики могут лишь снизить умеренный болевой синдром. Антидепрессанты показаны пациентам с нарушением сна из-за центрального механизма их воздействия. Кроме того, определенный эффект есть при применении миорелаксантов, несколько снижающих спазм мышц.

Психологические методы

В тяжелых случаях миофасциального болевого синдрома, которые не поддаются лечению, пациенты часто становятся беспокойными и подавленными. Эти нарушения настроения должны соответственно лечиться. Постоянная ригидность мышц усиливает боль миофасциальных триггерных точек, и может нередко эффективно быть излечена с помощью биологической обратной связью, поведенческой терапией и методами расслабления- медитации.

Синдром тазового застоя

Синдром затора таза основан на заторе венозной крови в области таза, главным образом, в так называемом малом тазу. Это может произойти двумя способами.

В простейшем случае вены, которые отводят кровь из таза в нижнюю полую вену, слишком узкие, сжимаются или блокируются.
Кроме того, кровь из левой почечной вены может быть перенаправлена в органы малого таза (см. “Синдром Щелкунчика”), а затем способствовать перегрузке тазовых вен

Часто обе возможности встречаются вместе и приводят к особенно сильным симптомам.

1. Наблюдаются следующие симптомы:боли в животе (часто левосторонние)
2. сильная боль в области таза (между симфизом и пупком)
3. повышенные менструальные спазмы
4. сильное или более сильное менструальное кровотечение
5. боль во время полового акта (диспареуния)
6. боли во внешних половых органах – иногда незаменимые при захвате пудендального нерва (невралгия пудендального нерва)
7. постоянное неприятное сексуальное возбуждение
8. застойные явления в области половых органов (особенно у женщин, у которых были многоплодные роды)
9. набухание вульвы – постоянное напряжение внутри вульвы
10. боль при кишечных движениях
11. срочность и болезненное мочеиспускание
12. окровавленная моча (в основном в виде невидимых следов, детектируется только под микроскопом или с помощью тест-полоски для мочи – микрогематурия)
13. геморрой – кровотечение во время дефекации
14. глубокая анальная боль
15. варикозные вены в паху и на наружных половых органах
16. полнота слабость левой, а затем и правой ноги.
17. опухшие ноги
18. тромбообразование – часто преимущественно левой ноги
19. эректильная дисфункция – иногда приапизм (неприятная длительная эрекция полового члена)
20. варикоцеле (наполнение мешка мошонки червяковидными венозными сосудами – иногда болезненно, часто неудобно, иногда мешает спермиогенезу)

Поскольку отток из левосторонних вен, как правило, особенно затруднен из-за лордоза поясничного отдела позвоночника и выступающего вперед крестца, особенно часто возникают боли в левом нижнем брюшном отделе или левом яичке. Кровоток из левой почечной вены через восходящую поясничную вену, а яичниковая вена в таз соединяется с нижней полой вены, которая течет справа от позвоночного столба. Чтобы попасть туда, предпочтительный путь – это переливание крови из органов таза в глубокую левую подвздошную вену, откуда она вливается в левую большую подвздошную вену (Vena iliaca communis sinistra), а оттуда через так называемый мыс в нижнюю подвздошную полость Вены.

Хронически перенапряженные вены меандрируют как так называемые варикозные расширения вен (“варикозные вены”) и вызывают боль, которая развивается в стенке самой вены и в переполненных органах. В основном женщины жалуются на боль в области левой нижней части живота (область левого яичника), а мужчины – на боль в левом яичке.

Эскиз типичных путей обеспечения: Кровь из левой почки работает против щипцов, затем поворачивает вниз к левой яичниковой вены в обширный пул забрюшинных вен вокруг матки. Оттуда, через вены на правой стороне матки, она достигает нижней полой вены (MR ангиограмма)

Поперечное сечение верхней части живота – вид снизу В магнитно-резонансной томографии и УЗИ можно показать застой левой почечной вены с ее дилатацией и путь крови через тронк рено-рахидин к венам позвоночного столба

Представление левосторонняя коллатеральных вен вдоль позвоночника и мозга в МР-ангиографии

Здесь боль в левой нижней части живота или в левом яичке является следствием. Кровоток, поступающий в таз через восходящую поясничную вену и вену яичников, теперь соединяется с нижней полой вены, которая проходит справа от позвоночного столба. Чтобы попасть туда, предпочтительный способ – это переливание крови из органов таза в глубокую левую подвздошную вену, откуда она течет в левую большую подвздошную вену (Vena iliaca communis sinistra) и оттуда по так называемому мысу в нижнюю подвздошную полость.  Промонториум – это вышеупомянутый холм, образующийся в результате соединения крестца с поясничным отделом позвоночника и выступающий далеко вперед, особенно у женщин. Кровь из левого таза и левой ноги теперь должна пересекать этот холм с одной стороны, но прижимается там к костным структурам артериями, лежащими на венах, в основном к правой тазовой артерии. Эта ситуация называется созвездием Май-Тернера в честь первых потомков, двух швейцарских врачей.

Пожалуйста, ознакомьтесь с нашими заметками о медицинских объяснениях на этом сайте.

протокол международного многоцентрового проспективного обсервационного исследования

(1) Диагностическая эффективность систем клинической оценки
EAES	Preop R1 используется для определения вероятности аппендицита.	Да
WSES	1,1	Шкала Альварадо (с пороговым значением <5) является достаточно чувствительной для исключения острого аппендицита.	Да
WSES	1,2	Шкала Альварадо недостаточно специфична для диагностики острого аппендицита.	Да
WSES	1,3	Идеальная (высокая чувствительность и специфичность), клинически применимая диагностическая система оценки/клиническое правило остается нереализованной. Это остается областью будущих исследований.	Да
(2) Роль визуализации
WSES	2.1	У пациентов с подозрением на аппендицит рекомендуется индивидуальный индивидуальный подход в зависимости от вероятности заболевания, пола и возраста пациента.	Да
WSES
WSES
WSES	2.2	Визуализация должна быть связана с стратификацией рисков, таких как воздушный или альвардо, оценка	Да
WSES	2. 3	пациентов с низким риском, допущенные в больницу и не клинически при улучшении или переоценке баллов аппендицит может быть исключен или исключен с помощью КТ брюшной полости.	Да
WSES	2.4	Классификация промежуточного риска определяет пациентов, которым, вероятно, будет полезно наблюдение и систематическая диагностическая визуализация.	Да
WSES	2,5	Пациентам из группы высокого риска (моложе 60  лет) может не потребоваться предоперационная визуализация.	Да
EAES	Preop R2	Мы рекомендуем проводить ультразвуковое исследование в качестве диагностической визуализации первого уровня, хотя оно имеет более низкую диагностическую ценность в случае, если желательно рентгенологическое подтверждение.	Да
WSES	2.6	Стандартные шаблоны отчетов США для УЗИ и трехэтапного последовательного позиционирования США могут повысить точность.
EAES	Preop R3	Если после УЗИ диагноз аппендицита не подтвержден или не исключен, мы предлагаем провести дополнительные визуализирующие исследования (КТ или МРТ).	Да
EAES	Preop R4	У пациентов с ожирением КТ или МРТ более точны, чем УЗИ. В случае диагностических сомнений мы рекомендуем КТ или МРТ этим конкретным пациентам.
EAES	Preop R5	Беременным следует избегать облучения. В случае диагностических сомнений мы рекомендуем МРТ этим конкретным пациентам.
WSES	2.7	MRI рекомендуется у беременных пациентов с подозрением, если этот ресурс доступен
EAES	Preop R6	в детском излучении. В случае диагностических сомнений мы рекомендуем МРТ этим конкретным пациентам.	Да
(3) Неоперативное лечение неосложненного аппендицита % повторения.				Да
EAES	Preop R7	Консервативное лечение (антибиотиками) неосложненного аппендицита у взрослых не рекомендуется, поскольку до сих пор отсутствуют высококачественные доказательства превосходства.	Да
WSES	3.2	Текущие данные подтверждают первоначальное внутривенное введение антибиотиков с последующим переходом на пероральные антибиотики.
WSES	3.3	У пациентов с нормальными результатами исследований и симптомами, которые вряд ли являются аппендицитом, но которые не проходят: 1) перед операцией рекомендуется визуализация поперечного сечения; 2) лапароскопия является предпочтительным хирургическим доступом и 3) в настоящее время нет достаточных доказательств для рекомендации рутинного подхода	Да
(4) Сроки аппендэктомии и отсрочки в стационаре
WSES	4.1	Короткая внутрибольничная хирургическая отсрочка до 12/24 часов безопасна при неосложненном остром аппендиците и не увеличивает частоту осложнений и/или перфораций.	Да
WSES	4.2	Операция по поводу неосложненного аппендицита может быть запланирована из следующего доступного списка, по возможности сводя к минимуму задержку (удобство пациента и т. д.).	Да
EAES	Оперативный R1	Мы рекомендуем проводить операцию как можно скорее после установления диагноза.	Да
(5) Хирургическое лечение
WSES	5. 1.1	Лапароскопическая аппендэктомия должна представлять собой первый выбор, когда лапароскопическое оборудование и навыки доступны менее болезненны, поскольку доступны очевидные преимущества более низкая заболеваемость ИОХВ, снижение продолжительности жизни, более раннее возвращение к работе и общие затраты.	Да
EAES	Preop R8	Лапароскопическая аппендэктомия рекомендуется как процедура выбора у взрослых с неосложненным острым аппендицитом.	Да
WSES	5.1.2	Лапароскопия имеет явные преимущества, и ее следует отдавать предпочтение у пациентов с ожирением, пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями.	Да
EAES	Preop R11	Лапароскопическая аппендэктомия рекомендуется как процедура выбора у пациентов с ожирением и острым аппендицитом.	Да
EAES	Preop R14	Лапароскопическая аппендэктомия рекомендуется как процедура выбора у пациентов старше 65 лет.	Да
WSES	5.1.3	Лапароскопия осуществима и безопасна у молодых мужчин, хотя у таких пациентов не может быть продемонстрировано явных преимуществ.	Да
WSES	5.1.4	Лапароскопию не следует рассматривать в качестве первого выбора перед открытой аппендэктомией у беременных.
EAES	Preop R12	Лапароскопическая аппендэктомия предлагается как процедура выбора у беременных с острым аппендицитом.Его следует рассматривать даже в третьем триместре.
WSES	5.1.5	При лапароскопической аппендэктомии у детей также не наблюдалось значительных преимуществ, но она сокращает пребывание в стационаре и общую заболеваемость.	Да
EAES	Preop R13	Лапароскопическая аппендэктомия предлагается в качестве операции выбора у детей с острым аппендицитом и показанием к аппендэктомии.	Да
WSES	5.1.6	В опытных руках лапароскопия более выгодна и рентабельна, чем открытая хирургия осложненного аппендицита.	Да
EAES	Preop R9	Лапароскопическая аппендэктомия предлагается как процедура выбора у пациентов с перфоративным аппендицитом.	Да
EAES	Послеоперационный уход R2	Мы предлагаем использовать местную анестезию для подкожной и мышечной инфильтрации места разреза до разреза.
EAES	Оперативный R6	Открытый: лежа на спине, одна или обе руки вытянуты, хирург справа, ассистент слева. Лапароскопия: лежа на спине, правая рука вытянута вперед, левая вдоль туловища, хирург и ассистент слева.
EAES	Оперативный R7	Консенсус отдал предпочтение открытому доступу в брюшную полость из-за редких, но серьезных осложнений, связанных с иглой Вереса.
EAES	Оперативный R8	На основании литературы невозможно дать рекомендации о том, какие троакары следует использовать и как их размещать. Это следует оставить на усмотрение хирурга. Трехпортовая техника должна быть стандартной. Однопортовые доступы могут использовать хирурги с достаточным опытом.
WSES	5.2	Перитонеальное орошение не имеет преимуществ перед одним отсасыванием при осложненном аппендиците.
WSES	5. 3.1	Нет клинических различий в исходах, LOS и частоте осложнений между различными методами расслоения брыжейки (монополярная электрокоагуляция, биполярная энергия, металлические клипсы, эндопетли, Ligasure, Harmonic Scalpel) , и т.д).
WSES	5.3.2	Монополярная электрокоагуляция и биполярная энергия являются наиболее экономически эффективными методами, даже если требуется больше опыта и технических навыков, чтобы избежать возможных осложнений (например, кровотечения) и термических повреждений.
WSES	5.4.1	Использование эндостеплера по сравнению с эндопетлями для закрытия культи у взрослых и детей не имеет клинических преимуществ.
EAES	Оперативный R10	Рекомендуется использование степлера или наложение швов поверх клипс или эндопетлей, когда основание аппендикса воспалено, некротизировано или перфорировано. Применение альтернативных мер по фиксации культи червеобразного отростка в этом случае может оказаться недостаточным.
EAES	После ухода R4	Для предотвращения аппендицита культи рекомендуется, чтобы культя аппендикса была не длиннее 0,5 см. Своевременная диагностика позволяет лапароскопическую резекцию культи. Запоздалая диагностика может потребовать расширенной резекции кишечника.
WSES	5.4.2	Endoloops могут быть предпочтительнее для снижения затрат, когда доступны соответствующие навыки/кривая обучения.
ВСЭС	5.4.3	Инверсия культи не имеет преимуществ перед простым лигированием ни в открытой, ни в лапароскопической хирургии.
WSES	5.5.1	Дренажи не рекомендуются при осложненном аппендиците у детей.
EAES	Оперативный R4	Предполагается, что нет показаний для рутинной послеоперационной установки назогастрального зонда у детей или взрослых.
EAES	Оперативный R11	При извлечении аппендикса рекомендуется избегать прямого контакта аппендикса с брюшной стенкой.Есть несколько методов достижения этого, и нет никаких доказательств, подтверждающих преимущество одного над другим.
EAES	Оперативный R5	Предполагается, что нет показаний для рутинной послеоперационной установки катетера у детей или взрослых.
WSES	5.5.2	У взрослых пациентов дренирование после аппендэктомии по поводу перфоративного аппендицита и абсцесса/перитонита следует использовать с осторожностью, учитывая отсутствие убедительных доказательств из литературы.Дренажи не доказали свою эффективность в предотвращении внутрибрюшного абсцесса и, по-видимому, связаны с задержкой выписки из больницы.
EAES	Оперативное R12	В целом рекомендуется тщательная аспирация внутрибрюшинной жидкости или скоплений; философия должна быть такой: «не оставлять после себя гноя». Рутинное использование дренажей при аппендэктомии не рекомендуется.
WSES	5,6	Отсроченное первичное ушивание кожи не представляется полезным для снижения риска ИОХВ и увеличения ПВ при открытых аппендэктомиях с загрязненными/грязными ранами.
EAES	Оперативный R13	Первичное закрытие раны рекомендуется во всех случаях открытой аппендэктомии.
EAES	Оперативный S1	Существуют различные причины для конверсии лапароскопической аппендэктомии. Однако никаких рекомендаций о том, когда конвертировать, дать нельзя. Следует отметить, что переход на открытую операцию не рассматривается как осложнение.	Да
EAES	Послеоперационный уход R3	Нет причин ограничивать послеоперационную диету после неосложненной аппендэктомии.
(6) Системы подсчета баллов для интраоперационной классификации аппендицита и их клиническая полезность болезнь. Исходя из имеющихся данных, необходима рутинная гистопатология.				Да
EAES	Послеоперационное лечение R1	Рекомендуется регулярно отправлять все приложения в патологоанатомическое отделение, а оперируемый рассмотрит результаты.	Да
EAES	Оперативное R15	Предполагается, что окончательное лечение подозреваемого злокачественного новообразования будет зависеть от окончательной гистологической информации и информации о стадии после первоначальной обработки результатов операции и может потребовать дальнейшего хирургического вмешательства или дополнительного лечения.
WSES	6.2	Отсутствует утвержденная система гистологической классификации острого аппендицита, и по этому вопросу существуют разногласия.
WSES	6. 3	Хирургическая макроскопическая оценка ранних стадий острого аппендицита неточна.	Да
WSES	6.4	Если во время операции аппендикс выглядит «нормальным» и у пациента с симптомами не обнаружено никаких других заболеваний, мы рекомендуем удаление в любом случае.	Да
EAES	Оперативное R9	Предлагается удалять «нормальный» аппендикс при операции по поводу подозрения на аппендицит, когда не выявлено никакой другой патологии.	Да
WSES	6,5	Мы рекомендуем принять систему градации острого аппендицита на основе клинических, визуализационных и операционных данных, которая может позволить идентифицировать однородные группы пациентов, определить оптимальную степень лечения заболевания и сравнить терапевтические модальности
(7) Нехирургическое лечение осложненного аппендицита: абсцесса или флегмоны
СВЭС	7. 1	Чрескожное дренирование периаппендикулярного абсцесса, если оно доступно, является адекватным лечением в дополнение к антибиотикам при осложненном аппендиците.	Да
WSES	7.2	Консервативное лечение является обоснованным лечением первой линии при аппендиците с флегмоной или абсцессом.	Да
EAES	Последующее лечение R5	Начальное лечение интраабдоминального абсцесса консервативное с применением антибиотиков.У некоторых пациентов это может потребоваться в сочетании с рентгенологическим или хирургическим дренированием.	Да
EAES	Preop R10	Консервативное лечение предлагается как процедура выбора для пациентов с образованием аппендикса при отсутствии разлитого перитонита. Данные о преимуществах интервальной аппендэктомии отсутствуют.	Да
WSES	7.3	Оперативное лечение острого аппендицита с флегмоной или абсцессом в опытных руках является безопасной альтернативой консервативному лечению.	Да
EAES	Оперативная R14	Рекомендуется консервативное лечение воспалительного образования. Мы рекомендуем при обнаружении во время лапароскопии воздержаться от аппендэктомии. Во время наблюдения: рекомендуется дополнительная визуализация. Данные о преимуществах интервальной аппендэктомии отсутствуют.
WSES	7.4	Интервальная аппендэктомия обычно не рекомендуется как взрослым, так и детям.	Да
WSES	7.5	Интервальная аппендэктомия рекомендуется пациентам с рецидивирующими симптомами.	Да
WSES	7. 6	Скрининг толстой кишки следует проводить у пациентов с аппендицитом, леченных консервативно, в возрасте старше 40 лет.
(8) Предоперационная и послеоперационная антибиотикотерапия
WSES	8.1	Пациентам с острым аппендицитом всегда рекомендуются предоперационные антибиотики широкого спектра действия.
EAES	Оперативный R2	При аппендэктомии у взрослых рекомендуются профилактические антибиотики.
EAES	Оперативная R3	При аппендэктомии у детей рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков.
WSES	8.2	Пациентам с неосложненным аппендицитом послеоперационная антибиотикотерапия не рекомендуется.
EAES	Послеоперационное лечение S1	Отсутствуют данные о продолжительности послеоперационного введения антибиотиков.
EAES	Послеоперационное лечение S2	Нет данных о рутинном послеоперационном применении антибиотиков при неосложненном аппендиците.
EAES	Послеоперационный уход R6	При осложненном аппендиците рекомендуется послеоперационная антибиотикотерапия.
WSES	8.3	У пациентов с осложненным острым аппендицитом всегда рекомендуются послеоперационные антибиотики широкого спектра действия.
WSES	8.4	Хотя прекращение антимикробной терапии должно основываться на клинических и лабораторных критериях, таких как лихорадка и лейкоцитоз, обычно рекомендуется период 3–5 дней для взрослых пациентов.

Острый правый подвздошной фасса, не всегда в аппендиците или кэкальной опухолью: два репортажи

Susim Kumar

¹ Отделение общей хирургии больницы Дейзи Хилл, Ньюри BT35 8DR, Северная Ирландия, Великобритания

Gerard J Fitzmaurice

¹ Отделение общей хирургии больницы Дейзи Хилл, Ньюри BT35 8DR, Северная Ирландия, Великобритания

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5 Mark E O’Donnell

¹ Отделение общей хирургии больницы Дейзи Хилл, Ньюри, BT35 8DR, Северная Ирландия, Великобритания

² Школа медицинских наук, Ольстерский университет, кампус Джорданстаун, Shore Rd, Newtownabbey BT37 0QB , Северная Ирландия, Великобритания

Робин Браун

¹ Отделение общей хирургии больницы Дейзи Хилл, Ньюри BT35 8DR, Северная Ирландия, Великобритания

¹ Отделение Больница общей хирургии, больница Дейзи Хилл, Ньюри, BT35 8DR, Северная Ирландия, Великобритания

² Школа медицинских наук, Ольстерский университет, кампус Джорданстаун, Shore Rd, Newtownabbey BT37 0QB, Северная Ирландия, Великобритания

Автор, ответственный за переписку .

Поступила в редакцию 9 января 2009 г .; Принято 27 января 2009 г.

Copyright © 2009 Kumar et al; лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Abstract

История вопроса

Солитарный дивертикул слепой кишки — редкое доброкачественное заболевание, впервые описанное Potier в 1912 г. [1].Клинические симптомы обычно являются проявлением осложнений, возникающих в результате воспаления, перфорации или кровотечения. Несмотря на рентгенологическую визуализацию, дооперационный диагноз ставится редко.

Представление клинического случая

Мы сообщаем о двух случаях боли в правой подвздошной ямке, связанной с одиночным дивертикулом слепой кишки. Мы обсуждаем клиническую картину, методы исследования и современные терапевтические рекомендации, связанные с этим редким состоянием, и подчеркиваем отличие от более распространенных состояний аппендицита у молодых и новообразований слепой кишки у пожилых пациентов.

Заключение

Осложнения одиночного дивертикула слепой кишки следует учитывать при дифференциальной диагностике острой боли в правом нижнем квадранте. Легкий дивертикулит слепой кишки, верифицированный до операции рентгенологически или лапароскопически, может быть купирован только антибиотиками. Однако сильное воспаление, перфорация, кровоизлияние или перекрут требуют локализованной или радикальной резекции. Наличие множественных дивертикулов, флегмоны слепой кишки или невозможность исключить основное новообразование слепой кишки требует правосторонней гемиколэктомии.

Исходная информация

Солитарный дивертикул слепой кишки — редкое доброкачественное заболевание, впервые описанное Potier в 1912 г. [1]. Хотя более высокая заболеваемость была зарегистрирована среди азиатского населения, это состояние все еще остается редким в западном мире [2]. Дивертикулы слепой кишки обычно имеют врожденный характер и возникают как выпячивание слепой кишки с вовлечением всех слоев стенки толстой кишки [2]. Они обычно бессимптомны, если не осложнены воспалением, перфорацией или кровотечением, при этом проявления могут имитировать острый аппендицит с лихорадкой, болью в правом нижнем отделе живота и лейкоцитозом.Предоперационная диагностика неизменно затруднена даже после рентгенологического исследования. Терапевтическое лечение варьирует от консервативного лечения антибиотиками до хирургического вмешательства, начиная от дивертикулэктомии или клиновидных резекций при местных осложнениях и заканчивая правосторонней гемиколэктомией при наличии тяжелого воспаления или если невозможно исключить лежащее в основе новообразование слепой кишки.

Представление клинического случая

Случай 1

17-летняя белая женщина поступила с 24-часовым анамнезом прогрессивно усиливающейся центральной боли в животе, локализованной в правой подвздошной ямке. У нее не было никаких других симптомов, и в остальном она была здорова. При осмотре больной был слегка расстроен и покраснел. Ее пульс был 90 ударов в минуту, артериальное давление было 120/60 мм рт.ст., насыщение кислородом составляло 99% на комнатном воздухе, а ее температура была 36,4°C. Ее живот был мягким с максимальной болезненностью в правой подвздошной ямке и связанной с ней защитой. Симптом Ровсинга положительный. Гематологические исследования показали уровень гемоглобина 8,7 г/дл, количество лейкоцитов 8,1 × 10 ⁹ /л и С-реактивный белок 89.5 мг/л. Анализ мочи был в норме, тест на беременность оказался отрицательным.

Она приступила к аппендэктомии через низкий разрез по Ланцу, расщепляющий мышцы. При попадании в брюшную полость ощущался запах фекалий. Аппендикс оказался инъецированным с прилежащим утолщением илеоцекальной области. Выполнена рутинная аппендэктомия. Небольшая перфорация была обнаружена в стенке слепой кишки дистальнее области утолщения в илеоцекальной области (рис. 1). Перфорацию вскрыли и исследовали, так как первичное закрытие было сочтено непригодным.Хотя слизистая оболочка казалась нормальной, окружающие ткани были отечными и рыхлыми и, по-видимому, не были связаны с аппендицитом. Выполнена локальная резекция с сохранением илеоцекального клапана с двухрядным закрытием полидиоксаноновыми (ПДС) швами 3/0. Выполнен солевой лаваж брюшной полости и рана послойно ушита. Подкожный дренаж Йейтса был оставлен на месте из-за первоначального разлива фекалий.

Интраоперационный вид перфорации одиночного дивертикула слепой кишки .

Пациенту было начато внутривенное введение антибиотиков 3 раза в день (цефуроксим 1,5 г, метронидазол 500 мг и ампициллин 1 г). Пациент выздоровел без осложнений и был выписан на 4-е сутки после операции. Гистопатология подтвердила наличие перфорации в одиночном дивертикуле слепой кишки с признаками обширного образования абсцесса, распространяющегося на прилегающую клетчатку с сопутствующими воспалительными инфильтратами и фиброзом. Не было никаких признаков сопутствующего воспалительного заболевания кишечника, диспластических изменений или злокачественных новообразований.

Случай 2

47-летний мужчина европеоидной расы поступил в больницу с 3-недельной анамнезом периодических болей в правом нижнем отделе живота с обострением в течение предыдущих 4-х дней. Он ассоциировался с анорексией, потерей веса, вялостью и ночной потливостью. У пациента не было другой соответствующей истории болезни в прошлом, и он был ранее задолго до этого эпизода. Курил по 30 сигарет в день. При осмотре пациент чувствовал себя комфортно. Гемодинамически стабилен (пульс 88 в мин, АД 130/85 мм рт.ст.), температура 37.8°С. Его живот был мягким с максимальной болезненностью в правой подвздошной ямке и правой поясничной области, где была выявлена ​​болезненная масса. Перитонизма не было. Ректальное исследование и ригидная ректороманоскопия до 15 см были в норме.

Гематологические исследования показали уровень гемоглобина 14,7 г/дл, количество лейкоцитов 11,1 × 10 ⁹ /л и скорость оседания эритроцитов 69 мм/час. Электролиты и функциональные пробы печени, анализы мочи и УЗИ органов брюшной полости и таза были в норме.Пациента лечили суппозиториями с карбалаксом, а ирригоскопия с барием выявила умеренный дивертикулез восходящей и нисходящей ободочной кишки с легкой внешней компрессией в медиальной части проксимального отдела восходящей ободочной кишки, наводящей на мысль о дивертикулярном абсцессе. КТ брюшной полости и таза с контрастным усилением не выявила признаков абсцесса, но была нечетко очерченная область размером 5 см × 3 см, проецирующаяся в переднебоковом направлении по направлению к правой поясничной мышце.

В связи с ухудшением симптоматики была выполнена диагностическая лапаротомия, которая выявила твердое образование в задне-медиальной части слепой кишки.Других явных внутрибрюшных патологий не было. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия с наложением скобочного (GIA 80 — Auto-шов) анастомоза типа Барселона. Линия швов ушита, дефект брыжейки ушит.

Пациент выздоровел без осложнений и был выписан на 5-й день после операции. Гистопатология выявила воспалительную псевдоопухоль слепой кишки с дивертикулом, переходящим в воспалительную массу. Был ассоциирован восходящий дивертикулез толстой кишки и не было признаков основного воспалительного заболевания кишечника или злокачественного новообразования.

Обсуждение

Солитарные дивертикулы слепой кишки (ССД) остаются редкими с момента их первоначального описания Potier в 1912 г. [1]. В азиатском населении преобладает более высокое преобладание по сравнению с западными странами, где, как сообщается, заболеваемость примерно в 50-300 раз реже, чем острый аппендицит, что составляет от 0,05 до 0,3 случая на 100 000 населения [1-4]. Sardi et al (1987) сообщили о распространенности дивертикулов слепой кишки в 3,6% на основании обзора 881 случая [1,5].Средний возраст при поступлении составил 43,6 года (от 20 до 51 года) с соотношением мужчин и женщин 3:2 [1,3]. Наш первый пациент был нетипичным, так как ей было всего 17 лет, тогда как нашему второму было под сорок.

Врожденная этиология ВСС в случае 1 была предложена из-за преходящего выпячивания слепой кишки на 6^-й -й неделе беременности [1,3]. Дивертикулы слепой кишки можно разделить на одиночные и множественные, истинные (врожденные) и ложные (приобретенные, лишенные мышечного слоя) [1,2].SCD обычно располагаются примерно в 2,5 см от подвздошно-цекального перехода в 80% случаев, причем 50% из них локализуются на передней стенке слепой кишки [3]. В случае 2 дивертикул вошел в воспалительную массу, расположенную на задне-медиальной стороне слепой кишки.

ВСС обычно протекает бессимптомно, проявляясь клинически только при осложнении воспалением, кровотечением, перекрутом или перфорацией [3,6]. Восемьдесят пять процентов случаев демонстрируют клинические признаки, сходные с аппендицитом, с болью в правой подвздошной ямке, умеренной лихорадкой и лейкоцитозом, как у нашего первого пациента [2,5].Отсутствие анорексии, нечастая тошнота и рвота и боли в животе, сохраняющиеся более 24 часов, в сочетании с отсутствием системного сепсиса могут помочь дифференцировать ВСС от аппендицита [2,7]. ВСС редко проявляется пальпируемой массой, как это продемонстрировано у пациента 2, где было высказано предположение, что реальный масс-эффект связан с повторяющимися субклиническими перфорациями с последующим отложением фибрина. На основании гистопатологического анализа было высказано предположение, что это инициировало эффект типа «луковичной скорлупы», когда повторяющееся отложение фибрина образовывало массу с многочисленными определяемыми слоями, которые все отслеживали до SCD ​​и предполагаемого источника перфорации.Неизменно ошибочно диагностируемый как аппендицит, другими дифференциальными диагнозами, которые следует учитывать, являются инфекция мочевыводящих путей, мочеточниковая колика, гастроэнтерит, воспалительное заболевание органов малого таза и болезнь Крона [2].

При рентгенографии брюшной полости фекалии могут быть обнаружены примерно в 50% случаев [2]. Хотя это и не показано в острых случаях, ирригоскопия может выявить дивертикул [2]. Однако ВСС также можно пропустить из-за облитерации его просвета из-за окружающего воспаления и отека [3]. В проспективном исследовании с участием 934 пациентов Chou et al (2001) сообщили, что ультразвук имел чувствительность 91.3%, специфичность 99,8% и точность 99,5% для диагностики дивертикулита слепой кишки у пациентов с неспецифической болью в правой нижней части живота [1,2]. ВСС проявляется как гипоэхогенная область на участке утолщенной стенки слепой кишки [3]. Однако УЗИ не выявило эту аномалию в случае 2. Компьютерная томография (КТ) все чаще используется, особенно у пациентов с острым заболеванием. Классические признаки КТ включают сохраненную картину усиления утолщенной стенки слепой кишки с внепросветной массой, связанной с помутнением и линейным тяжением перицекального жира [3].Также была предложена лапароскопия, особенно у молодых женщин с атипичной симптоматикой [1]. Несмотря на успехи в этих методах исследования, у большинства пациентов диагноз ВСС диагностируется во время операции с точностью от 65% до 85% для макроскопической диагностики ВСС [1,2].

Лечение дивертикулита слепой кишки является спорным [2]. Консервативное лечение внутривенными антибиотиками может быть рассмотрено, если окончательный диагноз установлен до операции [2]. Если ВСС четко определяется во время операции, при неосложненном дивертикулите рекомендуются простая дивертикулэктомия или инвагинация дивертикула в сочетании с аппендэктомией [2,3].Ограниченная илеоцекальная резекция или правосторонняя гемиколэктомия должны быть рассмотрены у пациентов с выраженными воспалительными изменениями или если возникли такие осложнения, как перфорация или перекрут. Однако сообщается, что от 12,5% до 40% пациентов, подвергающихся консервативному лечению или ограниченным хирургическим резекциям, нуждаются в более радикальной резекции из-за персистирующего или рецидивирующего воспаления [2,6,8]. Правосторонняя гемиколэктомия также обязательна, если дивертикул макроскопически неотличим от опухоли, особенно если ВСС расположена забрюшинно на задней стенке слепой кишки [9].Это было рекомендовано при аналогичных обстоятельствах у нашего второго пациента. Эту диагностическую головоломку можно преодолеть с помощью интраоперационной кеоскопии, при которой эндоскоп проводят через культю червеобразного отростка для скрининга слизистой оболочки на наличие новообразований [2]. Chiu et al. (2002) подчеркнули ценность этой эндоскопической помощи в исключении карциномы слепой кишки, что позволяет проводить более консервативную резекцию толстой кишки в неосложненных случаях [2].

Заключение

Осложнения ВСС, хотя и нечастые, следует учитывать при дифференциальной диагностике острой боли в правом нижнем квадранте.Легкий дивертикулит слепой кишки, верифицированный до операции рентгенологически или лапароскопически, может быть купирован только антибиотиками. Однако сильное воспаление, перфорация, кровоизлияние или перекрут требуют локализованной или радикальной резекции. Наличие множественных дивертикулов, флегмоны слепой кишки или невозможность исключить основное новообразование слепой кишки требует правосторонней гемиколэктомии.

Согласие

Письменное информированное согласие пациента было получено от обоих пациентов для публикации этого клинического случая и сопровождающих изображений.Копия письменного согласия доступна для ознакомления главному редактору этого журнала.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Вклад авторов

Все авторы прочитали и утвердили окончательный вариант рукописи

SK: Участие в обзоре литературы, подготовке и редактировании рукописи

GF: Участие в обзоре литературы и подготовке рукописи

MEOD: Участие в разработке концепции отчета, обзор литературы, подготовка рукописи, редактирование рукописи и подача рукописи

РБ: Участие в разработке концепции отчета, редактирование рукописи и рецензирование рукописи

Ссылки

• Connolly D, McGookin RR, Gidwani A, Brown MG .Воспаленный солитарный дивертикул слепой кишки – это не аппендицит, что делать? Энн Р. Колл Surg Engl. 2006;88(7):672–674. doi: 10.1308/003588406X149336. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Ruiz-Tovar J, Reguero-Callejas ME, González Palacios F. Воспаление и перфорация одиночного дивертикула слепой кишки. Отчет о 5 случаях и обзор литературы. Преподобный Эсп Энферм Коп. 2006;98(11):875–880. [PubMed] [Google Scholar]
• Абогунрин Ф.А., Арья Н., Somerville JE, Рефсум С.Солитарный дивертикулит слепой кишки – редкая причина болей в правой подвздошной ямке. Ulster Med J. 2005;74(2):132–133. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• O’Donnell ME, Badger SA, Beattie GC, Carson J, Garstin WI. Злокачественные новообразования червеобразного отростка. Int J Колоректальные заболевания. 2007;22(10):1239–48. doi: 10.1007/s00384-007-0304-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Сарди А., Гокли А., Сингер Дж.А. Дивертикулярная болезнь слепой и восходящей ободочной кишки. Обзор 881 дела. Am Surg.1987;53(1):41–5. [PubMed] [Google Scholar]
• Папаполихрониадис С. , Каймакис Д., Фотиадис П., Караманлис Э., Стефопулу М., Кускурас К., Димитриадис А., Харлафтис Н. Перфорированный дивертикул слепой кишки. Сложный предоперационный диагноз. Отчет о 2 случаях и обзор литературы. Тех. Колопрокт. 2004; 8 (Приложение 1): с. 116–118. doi: 10.1007/s10151-004-0129-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Cutajar CL. Солитарные дивертикулы слепой кишки. Расстройство прямой кишки. 1978;21(8):627–9. дои: 10.1007/BF02586412. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Lane JS, Sarkar R, Schmit PJ, Chandler CF, Thompson JE Jr. Хирургический подход к дивертикулиту слепой кишки. J Am Coll Surg. 1999;188(6):629–34. doi: 10.1016/S1072-7515(99)00043-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Peltokallio P, Tykkä H, Myllärniemi H. Солитарный дивертикул слепой кишки и его осложнения. Энн Чир Gynaecol Suppl. 1977;66(5):230–233. [Pubmed] [Google Scholar]

Острый правый подвздошной фасса, не всегда в аппендиците или кэкальной опухоли: два доклада

, ¹ , ¹ , ^{1, 2} и ¹ и ¹

Susim Kumar

¹ Отделение общей хирургии больницы Дейзи Хилл, Ньюри BT35 8DR, Северная Ирландия, Великобритания , Великобритания

Mark E O’Donnell

¹ Отделение общей хирургии больницы Дейзи Хилл, Ньюри BT35 8DR, Северная Ирландия, Великобритания

² Школа медицинских наук Университета Ольстера, кампус Джорданстаун, Shore Rd , Newtownabbey BT37 0QB, Северная Ирландия, Великобритания

Робин Браун

¹ Отделение общей хирургии больницы Дейзи Хилл, Ньюри BT35 8DR, Северная Ирландия, Великобритания

¹ Отделение отделение общей хирургии, больница Дейзи Хилл, Ньюри, BT35 8DR, Северная Ирландия, Великобритания

² Школа медицинских наук, Ольстерский университет, кампус Джорданстаун, Shore Rd, Newtownabbey BT37 0QB, Северная Ирландия, Великобритания

Автор, ответственный за переписку .

Поступила в редакцию 9 января 2009 г .; Принято 27 января 2009 г.

Copyright © 2009 Kumar et al; лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Abstract

История вопроса

Солитарный дивертикул слепой кишки — редкое доброкачественное заболевание, впервые описанное Potier в 1912 г. [1].Клинические симптомы обычно являются проявлением осложнений, возникающих в результате воспаления, перфорации или кровотечения. Несмотря на рентгенологическую визуализацию, дооперационный диагноз ставится редко.

Представление клинического случая

Мы сообщаем о двух случаях боли в правой подвздошной ямке, связанной с одиночным дивертикулом слепой кишки. Мы обсуждаем клиническую картину, методы исследования и современные терапевтические рекомендации, связанные с этим редким состоянием, и подчеркиваем отличие от более распространенных состояний аппендицита у молодых и новообразований слепой кишки у пожилых пациентов.

Заключение

Осложнения одиночного дивертикула слепой кишки следует учитывать при дифференциальной диагностике острой боли в правом нижнем квадранте. Легкий дивертикулит слепой кишки, верифицированный до операции рентгенологически или лапароскопически, может быть купирован только антибиотиками. Однако сильное воспаление, перфорация, кровоизлияние или перекрут требуют локализованной или радикальной резекции. Наличие множественных дивертикулов, флегмоны слепой кишки или невозможность исключить основное новообразование слепой кишки требует правосторонней гемиколэктомии.

Исходная информация

Солитарный дивертикул слепой кишки — редкое доброкачественное заболевание, впервые описанное Potier в 1912 г. [1]. Хотя более высокая заболеваемость была зарегистрирована среди азиатского населения, это состояние все еще остается редким в западном мире [2]. Дивертикулы слепой кишки обычно имеют врожденный характер и возникают как выпячивание слепой кишки с вовлечением всех слоев стенки толстой кишки [2]. Они обычно бессимптомны, если не осложнены воспалением, перфорацией или кровотечением, при этом проявления могут имитировать острый аппендицит с лихорадкой, болью в правом нижнем отделе живота и лейкоцитозом.Предоперационная диагностика неизменно затруднена даже после рентгенологического исследования. Терапевтическое лечение варьирует от консервативного лечения антибиотиками до хирургического вмешательства, начиная от дивертикулэктомии или клиновидных резекций при местных осложнениях и заканчивая правосторонней гемиколэктомией при наличии тяжелого воспаления или если невозможно исключить лежащее в основе новообразование слепой кишки.

Представление клинического случая

Случай 1

17-летняя белая женщина поступила с 24-часовым анамнезом прогрессивно усиливающейся центральной боли в животе, локализованной в правой подвздошной ямке. У нее не было никаких других симптомов, и в остальном она была здорова. При осмотре больной был слегка расстроен и покраснел. Ее пульс был 90 ударов в минуту, артериальное давление было 120/60 мм рт.ст., насыщение кислородом составляло 99% на комнатном воздухе, а ее температура была 36,4°C. Ее живот был мягким с максимальной болезненностью в правой подвздошной ямке и связанной с ней защитой. Симптом Ровсинга положительный. Гематологические исследования показали уровень гемоглобина 8,7 г/дл, количество лейкоцитов 8,1 × 10 ⁹ /л и С-реактивный белок 89.5 мг/л. Анализ мочи был в норме, тест на беременность оказался отрицательным.

Она приступила к аппендэктомии через низкий разрез по Ланцу, расщепляющий мышцы. При попадании в брюшную полость ощущался запах фекалий. Аппендикс оказался инъецированным с прилежащим утолщением илеоцекальной области. Выполнена рутинная аппендэктомия. Небольшая перфорация была обнаружена в стенке слепой кишки дистальнее области утолщения в илеоцекальной области (рис. 1). Перфорацию вскрыли и исследовали, так как первичное закрытие было сочтено непригодным.Хотя слизистая оболочка казалась нормальной, окружающие ткани были отечными и рыхлыми и, по-видимому, не были связаны с аппендицитом. Выполнена локальная резекция с сохранением илеоцекального клапана с двухрядным закрытием полидиоксаноновыми (ПДС) швами 3/0. Выполнен солевой лаваж брюшной полости и рана послойно ушита. Подкожный дренаж Йейтса был оставлен на месте из-за первоначального разлива фекалий.

Интраоперационный вид перфорации одиночного дивертикула слепой кишки .

Пациенту было начато внутривенное введение антибиотиков 3 раза в день (цефуроксим 1,5 г, метронидазол 500 мг и ампициллин 1 г). Пациент выздоровел без осложнений и был выписан на 4-е сутки после операции. Гистопатология подтвердила наличие перфорации в одиночном дивертикуле слепой кишки с признаками обширного образования абсцесса, распространяющегося на прилегающую клетчатку с сопутствующими воспалительными инфильтратами и фиброзом. Не было никаких признаков сопутствующего воспалительного заболевания кишечника, диспластических изменений или злокачественных новообразований.

Случай 2

47-летний мужчина европеоидной расы поступил в больницу с 3-недельной анамнезом периодических болей в правом нижнем отделе живота с обострением в течение предыдущих 4-х дней. Он ассоциировался с анорексией, потерей веса, вялостью и ночной потливостью. У пациента не было другой соответствующей истории болезни в прошлом, и он был ранее задолго до этого эпизода. Курил по 30 сигарет в день. При осмотре пациент чувствовал себя комфортно. Гемодинамически стабилен (пульс 88 в мин, АД 130/85 мм рт.ст.), температура 37.8°С. Его живот был мягким с максимальной болезненностью в правой подвздошной ямке и правой поясничной области, где была выявлена ​​болезненная масса. Перитонизма не было. Ректальное исследование и ригидная ректороманоскопия до 15 см были в норме.

Гематологические исследования показали уровень гемоглобина 14,7 г/дл, количество лейкоцитов 11,1 × 10 ⁹ /л и скорость оседания эритроцитов 69 мм/час. Электролиты и функциональные пробы печени, анализы мочи и УЗИ органов брюшной полости и таза были в норме.Пациента лечили суппозиториями с карбалаксом, а ирригоскопия с барием выявила умеренный дивертикулез восходящей и нисходящей ободочной кишки с легкой внешней компрессией в медиальной части проксимального отдела восходящей ободочной кишки, наводящей на мысль о дивертикулярном абсцессе. КТ брюшной полости и таза с контрастным усилением не выявила признаков абсцесса, но была нечетко очерченная область размером 5 см × 3 см, проецирующаяся в переднебоковом направлении по направлению к правой поясничной мышце.

В связи с ухудшением симптоматики была выполнена диагностическая лапаротомия, которая выявила твердое образование в задне-медиальной части слепой кишки.Других явных внутрибрюшных патологий не было. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия с наложением скобочного (GIA 80 — Auto-шов) анастомоза типа Барселона. Линия швов ушита, дефект брыжейки ушит.

Пациент выздоровел без осложнений и был выписан на 5-й день после операции. Гистопатология выявила воспалительную псевдоопухоль слепой кишки с дивертикулом, переходящим в воспалительную массу. Был ассоциирован восходящий дивертикулез толстой кишки и не было признаков основного воспалительного заболевания кишечника или злокачественного новообразования.

Обсуждение

Солитарные дивертикулы слепой кишки (ССД) остаются редкими с момента их первоначального описания Potier в 1912 г. [1]. В азиатском населении преобладает более высокое преобладание по сравнению с западными странами, где, как сообщается, заболеваемость примерно в 50-300 раз реже, чем острый аппендицит, что составляет от 0,05 до 0,3 случая на 100 000 населения [1-4]. Sardi et al (1987) сообщили о распространенности дивертикулов слепой кишки в 3,6% на основании обзора 881 случая [1,5].Средний возраст при поступлении составил 43,6 года (от 20 до 51 года) с соотношением мужчин и женщин 3:2 [1,3]. Наш первый пациент был нетипичным, так как ей было всего 17 лет, тогда как нашему второму было под сорок.

Врожденная этиология ВСС в случае 1 была предложена из-за преходящего выпячивания слепой кишки на 6^-й -й неделе беременности [1,3]. Дивертикулы слепой кишки можно разделить на одиночные и множественные, истинные (врожденные) и ложные (приобретенные, лишенные мышечного слоя) [1,2].SCD обычно располагаются примерно в 2,5 см от подвздошно-цекального перехода в 80% случаев, причем 50% из них локализуются на передней стенке слепой кишки [3]. В случае 2 дивертикул вошел в воспалительную массу, расположенную на задне-медиальной стороне слепой кишки.

ВСС обычно протекает бессимптомно, проявляясь клинически только при осложнении воспалением, кровотечением, перекрутом или перфорацией [3,6]. Восемьдесят пять процентов случаев демонстрируют клинические признаки, сходные с аппендицитом, с болью в правой подвздошной ямке, умеренной лихорадкой и лейкоцитозом, как у нашего первого пациента [2,5].Отсутствие анорексии, нечастая тошнота и рвота и боли в животе, сохраняющиеся более 24 часов, в сочетании с отсутствием системного сепсиса могут помочь дифференцировать ВСС от аппендицита [2,7]. ВСС редко проявляется пальпируемой массой, как это продемонстрировано у пациента 2, где было высказано предположение, что реальный масс-эффект связан с повторяющимися субклиническими перфорациями с последующим отложением фибрина. На основании гистопатологического анализа было высказано предположение, что это инициировало эффект типа «луковичной скорлупы», когда повторяющееся отложение фибрина образовывало массу с многочисленными определяемыми слоями, которые все отслеживали до SCD ​​и предполагаемого источника перфорации.Неизменно ошибочно диагностируемый как аппендицит, другими дифференциальными диагнозами, которые следует учитывать, являются инфекция мочевыводящих путей, мочеточниковая колика, гастроэнтерит, воспалительное заболевание органов малого таза и болезнь Крона [2].

При рентгенографии брюшной полости фекалии могут быть обнаружены примерно в 50% случаев [2]. Хотя это и не показано в острых случаях, ирригоскопия может выявить дивертикул [2]. Однако ВСС также можно пропустить из-за облитерации его просвета из-за окружающего воспаления и отека [3]. В проспективном исследовании с участием 934 пациентов Chou et al (2001) сообщили, что ультразвук имел чувствительность 91.3%, специфичность 99,8% и точность 99,5% для диагностики дивертикулита слепой кишки у пациентов с неспецифической болью в правой нижней части живота [1,2]. ВСС проявляется как гипоэхогенная область на участке утолщенной стенки слепой кишки [3]. Однако УЗИ не выявило эту аномалию в случае 2. Компьютерная томография (КТ) все чаще используется, особенно у пациентов с острым заболеванием. Классические признаки КТ включают сохраненную картину усиления утолщенной стенки слепой кишки с внепросветной массой, связанной с помутнением и линейным тяжением перицекального жира [3].Также была предложена лапароскопия, особенно у молодых женщин с атипичной симптоматикой [1]. Несмотря на успехи в этих методах исследования, у большинства пациентов диагноз ВСС диагностируется во время операции с точностью от 65% до 85% для макроскопической диагностики ВСС [1,2].

Лечение дивертикулита слепой кишки является спорным [2]. Консервативное лечение внутривенными антибиотиками может быть рассмотрено, если окончательный диагноз установлен до операции [2]. Если ВСС четко определяется во время операции, при неосложненном дивертикулите рекомендуются простая дивертикулэктомия или инвагинация дивертикула в сочетании с аппендэктомией [2,3].Ограниченная илеоцекальная резекция или правосторонняя гемиколэктомия должны быть рассмотрены у пациентов с выраженными воспалительными изменениями или если возникли такие осложнения, как перфорация или перекрут. Однако сообщается, что от 12,5% до 40% пациентов, подвергающихся консервативному лечению или ограниченным хирургическим резекциям, нуждаются в более радикальной резекции из-за персистирующего или рецидивирующего воспаления [2,6,8]. Правосторонняя гемиколэктомия также обязательна, если дивертикул макроскопически неотличим от опухоли, особенно если ВСС расположена забрюшинно на задней стенке слепой кишки [9].Это было рекомендовано при аналогичных обстоятельствах у нашего второго пациента. Эту диагностическую головоломку можно преодолеть с помощью интраоперационной кеоскопии, при которой эндоскоп проводят через культю червеобразного отростка для скрининга слизистой оболочки на наличие новообразований [2]. Chiu et al. (2002) подчеркнули ценность этой эндоскопической помощи в исключении карциномы слепой кишки, что позволяет проводить более консервативную резекцию толстой кишки в неосложненных случаях [2].

Заключение

Осложнения ВСС, хотя и нечастые, следует учитывать при дифференциальной диагностике острой боли в правом нижнем квадранте.Легкий дивертикулит слепой кишки, верифицированный до операции рентгенологически или лапароскопически, может быть купирован только антибиотиками. Однако сильное воспаление, перфорация, кровоизлияние или перекрут требуют локализованной или радикальной резекции. Наличие множественных дивертикулов, флегмоны слепой кишки или невозможность исключить основное новообразование слепой кишки требует правосторонней гемиколэктомии.

Согласие

Письменное информированное согласие пациента было получено от обоих пациентов для публикации этого клинического случая и сопровождающих изображений.Копия письменного согласия доступна для ознакомления главному редактору этого журнала.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Вклад авторов

Все авторы прочитали и утвердили окончательный вариант рукописи

SK: Участие в обзоре литературы, подготовке и редактировании рукописи

GF: Участие в обзоре литературы и подготовке рукописи

MEOD: Участие в разработке концепции отчета, обзор литературы, подготовка рукописи, редактирование рукописи и подача рукописи

РБ: Участие в разработке концепции отчета, редактирование рукописи и рецензирование рукописи

Ссылки

• Connolly D, McGookin RR, Gidwani A, Brown MG .Воспаленный солитарный дивертикул слепой кишки – это не аппендицит, что делать? Энн Р. Колл Surg Engl. 2006;88(7):672–674. doi: 10.1308/003588406X149336. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Ruiz-Tovar J, Reguero-Callejas ME, González Palacios F. Воспаление и перфорация одиночного дивертикула слепой кишки. Отчет о 5 случаях и обзор литературы. Преподобный Эсп Энферм Коп. 2006;98(11):875–880. [PubMed] [Google Scholar]
• Абогунрин Ф.А., Арья Н., Somerville JE, Рефсум С.Солитарный дивертикулит слепой кишки – редкая причина болей в правой подвздошной ямке. Ulster Med J. 2005;74(2):132–133. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• O’Donnell ME, Badger SA, Beattie GC, Carson J, Garstin WI. Злокачественные новообразования червеобразного отростка. Int J Колоректальные заболевания. 2007;22(10):1239–48. doi: 10.1007/s00384-007-0304-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Сарди А., Гокли А., Сингер Дж.А. Дивертикулярная болезнь слепой и восходящей ободочной кишки. Обзор 881 дела. Am Surg.1987;53(1):41–5. [PubMed] [Google Scholar]
• Папаполихрониадис С., Каймакис Д., Фотиадис П., Караманлис Э., Стефопулу М., Кускурас К., Димитриадис А., Харлафтис Н. Перфорированный дивертикул слепой кишки. Сложный предоперационный диагноз. Отчет о 2 случаях и обзор литературы. Тех. Колопрокт. 2004; 8 (Приложение 1): с. 116–118. doi: 10.1007/s10151-004-0129-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Cutajar CL. Солитарные дивертикулы слепой кишки. Расстройство прямой кишки. 1978;21(8):627–9. дои: 10.1007/BF02586412. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Lane JS, Sarkar R, Schmit PJ, Chandler CF, Thompson JE Jr. Хирургический подход к дивертикулиту слепой кишки. J Am Coll Surg. 1999;188(6):629–34. doi: 10.1016/S1072-7515(99)00043-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Peltokallio P, Tykkä H, Myllärniemi H. Солитарный дивертикул слепой кишки и его осложнения. Энн Чир Gynaecol Suppl. 1977;66(5):230–233. [Pubmed] [Google Scholar]

Острый правый подвздошной фасса, не всегда в аппендиците или кэкальной опухоли: два доклада

, ¹ , ¹ , ^{1, 2} и ¹ и ¹

Susim Kumar

¹ Отделение общей хирургии больницы Дейзи Хилл, Ньюри BT35 8DR, Северная Ирландия, Великобритания , Великобритания

Mark E O’Donnell

¹ Отделение общей хирургии больницы Дейзи Хилл, Ньюри BT35 8DR, Северная Ирландия, Великобритания

² Школа медицинских наук Университета Ольстера, кампус Джорданстаун, Shore Rd , Newtownabbey BT37 0QB, Северная Ирландия, Великобритания

Робин Браун

¹ Отделение общей хирургии больницы Дейзи Хилл, Ньюри BT35 8DR, Северная Ирландия, Великобритания

¹ Отделение отделение общей хирургии, больница Дейзи Хилл, Ньюри, BT35 8DR, Северная Ирландия, Великобритания

² Школа медицинских наук, Ольстерский университет, кампус Джорданстаун, Shore Rd, Newtownabbey BT37 0QB, Северная Ирландия, Великобритания

Автор, ответственный за переписку .

Поступила в редакцию 9 января 2009 г .; Принято 27 января 2009 г.

Copyright © 2009 Kumar et al; лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Abstract

История вопроса

Солитарный дивертикул слепой кишки — редкое доброкачественное заболевание, впервые описанное Potier в 1912 г. [1].Клинические симптомы обычно являются проявлением осложнений, возникающих в результате воспаления, перфорации или кровотечения. Несмотря на рентгенологическую визуализацию, дооперационный диагноз ставится редко.

Представление клинического случая

Мы сообщаем о двух случаях боли в правой подвздошной ямке, связанной с одиночным дивертикулом слепой кишки. Мы обсуждаем клиническую картину, методы исследования и современные терапевтические рекомендации, связанные с этим редким состоянием, и подчеркиваем отличие от более распространенных состояний аппендицита у молодых и новообразований слепой кишки у пожилых пациентов.

Заключение

Осложнения одиночного дивертикула слепой кишки следует учитывать при дифференциальной диагностике острой боли в правом нижнем квадранте. Легкий дивертикулит слепой кишки, верифицированный до операции рентгенологически или лапароскопически, может быть купирован только антибиотиками. Однако сильное воспаление, перфорация, кровоизлияние или перекрут требуют локализованной или радикальной резекции. Наличие множественных дивертикулов, флегмоны слепой кишки или невозможность исключить основное новообразование слепой кишки требует правосторонней гемиколэктомии.

Исходная информация

Солитарный дивертикул слепой кишки — редкое доброкачественное заболевание, впервые описанное Potier в 1912 г. [1]. Хотя более высокая заболеваемость была зарегистрирована среди азиатского населения, это состояние все еще остается редким в западном мире [2]. Дивертикулы слепой кишки обычно имеют врожденный характер и возникают как выпячивание слепой кишки с вовлечением всех слоев стенки толстой кишки [2]. Они обычно бессимптомны, если не осложнены воспалением, перфорацией или кровотечением, при этом проявления могут имитировать острый аппендицит с лихорадкой, болью в правом нижнем отделе живота и лейкоцитозом.Предоперационная диагностика неизменно затруднена даже после рентгенологического исследования. Терапевтическое лечение варьирует от консервативного лечения антибиотиками до хирургического вмешательства, начиная от дивертикулэктомии или клиновидных резекций при местных осложнениях и заканчивая правосторонней гемиколэктомией при наличии тяжелого воспаления или если невозможно исключить лежащее в основе новообразование слепой кишки.

Представление клинического случая

Случай 1

17-летняя белая женщина поступила с 24-часовым анамнезом прогрессивно усиливающейся центральной боли в животе, локализованной в правой подвздошной ямке.У нее не было никаких других симптомов, и в остальном она была здорова. При осмотре больной был слегка расстроен и покраснел. Ее пульс был 90 ударов в минуту, артериальное давление было 120/60 мм рт.ст., насыщение кислородом составляло 99% на комнатном воздухе, а ее температура была 36,4°C. Ее живот был мягким с максимальной болезненностью в правой подвздошной ямке и связанной с ней защитой. Симптом Ровсинга положительный. Гематологические исследования показали уровень гемоглобина 8,7 г/дл, количество лейкоцитов 8,1 × 10 ⁹ /л и С-реактивный белок 89.5 мг/л. Анализ мочи был в норме, тест на беременность оказался отрицательным.

Она приступила к аппендэктомии через низкий разрез по Ланцу, расщепляющий мышцы. При попадании в брюшную полость ощущался запах фекалий. Аппендикс оказался инъецированным с прилежащим утолщением илеоцекальной области. Выполнена рутинная аппендэктомия. Небольшая перфорация была обнаружена в стенке слепой кишки дистальнее области утолщения в илеоцекальной области (рис. 1). Перфорацию вскрыли и исследовали, так как первичное закрытие было сочтено непригодным.Хотя слизистая оболочка казалась нормальной, окружающие ткани были отечными и рыхлыми и, по-видимому, не были связаны с аппендицитом. Выполнена локальная резекция с сохранением илеоцекального клапана с двухрядным закрытием полидиоксаноновыми (ПДС) швами 3/0. Выполнен солевой лаваж брюшной полости и рана послойно ушита. Подкожный дренаж Йейтса был оставлен на месте из-за первоначального разлива фекалий.

Интраоперационный вид перфорации одиночного дивертикула слепой кишки .

Пациенту было начато внутривенное введение антибиотиков 3 раза в день (цефуроксим 1,5 г, метронидазол 500 мг и ампициллин 1 г). Пациент выздоровел без осложнений и был выписан на 4-е сутки после операции. Гистопатология подтвердила наличие перфорации в одиночном дивертикуле слепой кишки с признаками обширного образования абсцесса, распространяющегося на прилегающую клетчатку с сопутствующими воспалительными инфильтратами и фиброзом. Не было никаких признаков сопутствующего воспалительного заболевания кишечника, диспластических изменений или злокачественных новообразований.

Случай 2

47-летний мужчина европеоидной расы поступил в больницу с 3-недельной анамнезом периодических болей в правом нижнем отделе живота с обострением в течение предыдущих 4-х дней. Он ассоциировался с анорексией, потерей веса, вялостью и ночной потливостью. У пациента не было другой соответствующей истории болезни в прошлом, и он был ранее задолго до этого эпизода. Курил по 30 сигарет в день. При осмотре пациент чувствовал себя комфортно. Гемодинамически стабилен (пульс 88 в мин, АД 130/85 мм рт.ст.), температура 37.8°С. Его живот был мягким с максимальной болезненностью в правой подвздошной ямке и правой поясничной области, где была выявлена ​​болезненная масса. Перитонизма не было. Ректальное исследование и ригидная ректороманоскопия до 15 см были в норме.

Гематологические исследования показали уровень гемоглобина 14,7 г/дл, количество лейкоцитов 11,1 × 10 ⁹ /л и скорость оседания эритроцитов 69 мм/час. Электролиты и функциональные пробы печени, анализы мочи и УЗИ органов брюшной полости и таза были в норме.Пациента лечили суппозиториями с карбалаксом, а ирригоскопия с барием выявила умеренный дивертикулез восходящей и нисходящей ободочной кишки с легкой внешней компрессией в медиальной части проксимального отдела восходящей ободочной кишки, наводящей на мысль о дивертикулярном абсцессе. КТ брюшной полости и таза с контрастным усилением не выявила признаков абсцесса, но была нечетко очерченная область размером 5 см × 3 см, проецирующаяся в переднебоковом направлении по направлению к правой поясничной мышце.

В связи с ухудшением симптоматики была выполнена диагностическая лапаротомия, которая выявила твердое образование в задне-медиальной части слепой кишки.Других явных внутрибрюшных патологий не было. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия с наложением скобочного (GIA 80 — Auto-шов) анастомоза типа Барселона. Линия швов ушита, дефект брыжейки ушит.

Пациент выздоровел без осложнений и был выписан на 5-й день после операции. Гистопатология выявила воспалительную псевдоопухоль слепой кишки с дивертикулом, переходящим в воспалительную массу. Был ассоциирован восходящий дивертикулез толстой кишки и не было признаков основного воспалительного заболевания кишечника или злокачественного новообразования.

Обсуждение

Солитарные дивертикулы слепой кишки (ССД) остаются редкими с момента их первоначального описания Potier в 1912 г. [1]. В азиатском населении преобладает более высокое преобладание по сравнению с западными странами, где, как сообщается, заболеваемость примерно в 50-300 раз реже, чем острый аппендицит, что составляет от 0,05 до 0,3 случая на 100 000 населения [1-4]. Sardi et al (1987) сообщили о распространенности дивертикулов слепой кишки в 3,6% на основании обзора 881 случая [1,5].Средний возраст при поступлении составил 43,6 года (от 20 до 51 года) с соотношением мужчин и женщин 3:2 [1,3]. Наш первый пациент был нетипичным, так как ей было всего 17 лет, тогда как нашему второму было под сорок.

Врожденная этиология ВСС в случае 1 была предложена из-за преходящего выпячивания слепой кишки на 6^-й -й неделе беременности [1,3]. Дивертикулы слепой кишки можно разделить на одиночные и множественные, истинные (врожденные) и ложные (приобретенные, лишенные мышечного слоя) [1,2].SCD обычно располагаются примерно в 2,5 см от подвздошно-цекального перехода в 80% случаев, причем 50% из них локализуются на передней стенке слепой кишки [3]. В случае 2 дивертикул вошел в воспалительную массу, расположенную на задне-медиальной стороне слепой кишки.

ВСС обычно протекает бессимптомно, проявляясь клинически только при осложнении воспалением, кровотечением, перекрутом или перфорацией [3,6]. Восемьдесят пять процентов случаев демонстрируют клинические признаки, сходные с аппендицитом, с болью в правой подвздошной ямке, умеренной лихорадкой и лейкоцитозом, как у нашего первого пациента [2,5].Отсутствие анорексии, нечастая тошнота и рвота и боли в животе, сохраняющиеся более 24 часов, в сочетании с отсутствием системного сепсиса могут помочь дифференцировать ВСС от аппендицита [2,7]. ВСС редко проявляется пальпируемой массой, как это продемонстрировано у пациента 2, где было высказано предположение, что реальный масс-эффект связан с повторяющимися субклиническими перфорациями с последующим отложением фибрина. На основании гистопатологического анализа было высказано предположение, что это инициировало эффект типа «луковичной скорлупы», когда повторяющееся отложение фибрина образовывало массу с многочисленными определяемыми слоями, которые все отслеживали до SCD ​​и предполагаемого источника перфорации.Неизменно ошибочно диагностируемый как аппендицит, другими дифференциальными диагнозами, которые следует учитывать, являются инфекция мочевыводящих путей, мочеточниковая колика, гастроэнтерит, воспалительное заболевание органов малого таза и болезнь Крона [2].

При рентгенографии брюшной полости фекалии могут быть обнаружены примерно в 50% случаев [2]. Хотя это и не показано в острых случаях, ирригоскопия может выявить дивертикул [2]. Однако ВСС также можно пропустить из-за облитерации его просвета из-за окружающего воспаления и отека [3]. В проспективном исследовании с участием 934 пациентов Chou et al (2001) сообщили, что ультразвук имел чувствительность 91.3%, специфичность 99,8% и точность 99,5% для диагностики дивертикулита слепой кишки у пациентов с неспецифической болью в правой нижней части живота [1,2]. ВСС проявляется как гипоэхогенная область на участке утолщенной стенки слепой кишки [3]. Однако УЗИ не выявило эту аномалию в случае 2. Компьютерная томография (КТ) все чаще используется, особенно у пациентов с острым заболеванием. Классические признаки КТ включают сохраненную картину усиления утолщенной стенки слепой кишки с внепросветной массой, связанной с помутнением и линейным тяжением перицекального жира [3].Также была предложена лапароскопия, особенно у молодых женщин с атипичной симптоматикой [1]. Несмотря на успехи в этих методах исследования, у большинства пациентов диагноз ВСС диагностируется во время операции с точностью от 65% до 85% для макроскопической диагностики ВСС [1,2].

Лечение дивертикулита слепой кишки является спорным [2]. Консервативное лечение внутривенными антибиотиками может быть рассмотрено, если окончательный диагноз установлен до операции [2]. Если ВСС четко определяется во время операции, при неосложненном дивертикулите рекомендуются простая дивертикулэктомия или инвагинация дивертикула в сочетании с аппендэктомией [2,3].Ограниченная илеоцекальная резекция или правосторонняя гемиколэктомия должны быть рассмотрены у пациентов с выраженными воспалительными изменениями или если возникли такие осложнения, как перфорация или перекрут. Однако сообщается, что от 12,5% до 40% пациентов, подвергающихся консервативному лечению или ограниченным хирургическим резекциям, нуждаются в более радикальной резекции из-за персистирующего или рецидивирующего воспаления [2,6,8]. Правосторонняя гемиколэктомия также обязательна, если дивертикул макроскопически неотличим от опухоли, особенно если ВСС расположена забрюшинно на задней стенке слепой кишки [9].Это было рекомендовано при аналогичных обстоятельствах у нашего второго пациента. Эту диагностическую головоломку можно преодолеть с помощью интраоперационной кеоскопии, при которой эндоскоп проводят через культю червеобразного отростка для скрининга слизистой оболочки на наличие новообразований [2]. Chiu et al. (2002) подчеркнули ценность этой эндоскопической помощи в исключении карциномы слепой кишки, что позволяет проводить более консервативную резекцию толстой кишки в неосложненных случаях [2].

Заключение

Осложнения ВСС, хотя и нечастые, следует учитывать при дифференциальной диагностике острой боли в правом нижнем квадранте.Легкий дивертикулит слепой кишки, верифицированный до операции рентгенологически или лапароскопически, может быть купирован только антибиотиками. Однако сильное воспаление, перфорация, кровоизлияние или перекрут требуют локализованной или радикальной резекции. Наличие множественных дивертикулов, флегмоны слепой кишки или невозможность исключить основное новообразование слепой кишки требует правосторонней гемиколэктомии.

Согласие

Письменное информированное согласие пациента было получено от обоих пациентов для публикации этого клинического случая и сопровождающих изображений.Копия письменного согласия доступна для ознакомления главному редактору этого журнала.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Вклад авторов

Все авторы прочитали и утвердили окончательный вариант рукописи

SK: Участие в обзоре литературы, подготовке и редактировании рукописи

GF: Участие в обзоре литературы и подготовке рукописи

MEOD: Участие в разработке концепции отчета, обзор литературы, подготовка рукописи, редактирование рукописи и подача рукописи

РБ: Участие в разработке концепции отчета, редактирование рукописи и рецензирование рукописи

Ссылки

• Connolly D, McGookin RR, Gidwani A, Brown MG .Воспаленный солитарный дивертикул слепой кишки – это не аппендицит, что делать? Энн Р. Колл Surg Engl. 2006;88(7):672–674. doi: 10.1308/003588406X149336. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Ruiz-Tovar J, Reguero-Callejas ME, González Palacios F. Воспаление и перфорация одиночного дивертикула слепой кишки. Отчет о 5 случаях и обзор литературы. Преподобный Эсп Энферм Коп. 2006;98(11):875–880. [PubMed] [Google Scholar]
• Абогунрин Ф.А., Арья Н., Somerville JE, Рефсум С.Солитарный дивертикулит слепой кишки – редкая причина болей в правой подвздошной ямке. Ulster Med J. 2005;74(2):132–133. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• O’Donnell ME, Badger SA, Beattie GC, Carson J, Garstin WI. Злокачественные новообразования червеобразного отростка. Int J Колоректальные заболевания. 2007;22(10):1239–48. doi: 10.1007/s00384-007-0304-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Сарди А., Гокли А., Сингер Дж.А. Дивертикулярная болезнь слепой и восходящей ободочной кишки. Обзор 881 дела. Am Surg.1987;53(1):41–5. [PubMed] [Google Scholar]
• Папаполихрониадис С., Каймакис Д., Фотиадис П., Караманлис Э., Стефопулу М., Кускурас К., Димитриадис А., Харлафтис Н. Перфорированный дивертикул слепой кишки. Сложный предоперационный диагноз. Отчет о 2 случаях и обзор литературы. Тех. Колопрокт. 2004; 8 (Приложение 1): с. 116–118. doi: 10.1007/s10151-004-0129-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Cutajar CL. Солитарные дивертикулы слепой кишки. Расстройство прямой кишки. 1978;21(8):627–9. дои: 10.1007/BF02586412. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Lane JS, Sarkar R, Schmit PJ, Chandler CF, Thompson JE Jr. Хирургический подход к дивертикулиту слепой кишки. J Am Coll Surg. 1999;188(6):629–34. doi: 10.1016/S1072-7515(99)00043-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Peltokallio P, Tykkä H, Myllärniemi H. Солитарный дивертикул слепой кишки и его осложнения. Энн Чир Gynaecol Suppl. 1977;66(5):230–233. [Pubmed] [Google Scholar]

Острый правый подвздошной фасса, не всегда в аппендиците или кэкальной опухоли: два доклада

, ¹ , ¹ , ^{1, 2} и ¹ и ¹

Susim Kumar

¹ Отделение общей хирургии больницы Дейзи Хилл, Ньюри BT35 8DR, Северная Ирландия, Великобритания , Великобритания

Mark E O’Donnell

¹ Отделение общей хирургии больницы Дейзи Хилл, Ньюри BT35 8DR, Северная Ирландия, Великобритания

² Школа медицинских наук Университета Ольстера, кампус Джорданстаун, Shore Rd , Newtownabbey BT37 0QB, Северная Ирландия, Великобритания

Робин Браун

¹ Отделение общей хирургии больницы Дейзи Хилл, Ньюри BT35 8DR, Северная Ирландия, Великобритания

¹ Отделение отделение общей хирургии, больница Дейзи Хилл, Ньюри, BT35 8DR, Северная Ирландия, Великобритания

² Школа медицинских наук, Ольстерский университет, кампус Джорданстаун, Shore Rd, Newtownabbey BT37 0QB, Северная Ирландия, Великобритания

Автор, ответственный за переписку .

Поступила в редакцию 9 января 2009 г .; Принято 27 января 2009 г.

Copyright © 2009 Kumar et al; лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Abstract

История вопроса

Солитарный дивертикул слепой кишки — редкое доброкачественное заболевание, впервые описанное Potier в 1912 г. [1].Клинические симптомы обычно являются проявлением осложнений, возникающих в результате воспаления, перфорации или кровотечения. Несмотря на рентгенологическую визуализацию, дооперационный диагноз ставится редко.

Представление клинического случая

Мы сообщаем о двух случаях боли в правой подвздошной ямке, связанной с одиночным дивертикулом слепой кишки. Мы обсуждаем клиническую картину, методы исследования и современные терапевтические рекомендации, связанные с этим редким состоянием, и подчеркиваем отличие от более распространенных состояний аппендицита у молодых и новообразований слепой кишки у пожилых пациентов.

Заключение

Осложнения одиночного дивертикула слепой кишки следует учитывать при дифференциальной диагностике острой боли в правом нижнем квадранте. Легкий дивертикулит слепой кишки, верифицированный до операции рентгенологически или лапароскопически, может быть купирован только антибиотиками. Однако сильное воспаление, перфорация, кровоизлияние или перекрут требуют локализованной или радикальной резекции. Наличие множественных дивертикулов, флегмоны слепой кишки или невозможность исключить основное новообразование слепой кишки требует правосторонней гемиколэктомии.

Исходная информация

Солитарный дивертикул слепой кишки — редкое доброкачественное заболевание, впервые описанное Potier в 1912 г. [1]. Хотя более высокая заболеваемость была зарегистрирована среди азиатского населения, это состояние все еще остается редким в западном мире [2]. Дивертикулы слепой кишки обычно имеют врожденный характер и возникают как выпячивание слепой кишки с вовлечением всех слоев стенки толстой кишки [2]. Они обычно бессимптомны, если не осложнены воспалением, перфорацией или кровотечением, при этом проявления могут имитировать острый аппендицит с лихорадкой, болью в правом нижнем отделе живота и лейкоцитозом.Предоперационная диагностика неизменно затруднена даже после рентгенологического исследования. Терапевтическое лечение варьирует от консервативного лечения антибиотиками до хирургического вмешательства, начиная от дивертикулэктомии или клиновидных резекций при местных осложнениях и заканчивая правосторонней гемиколэктомией при наличии тяжелого воспаления или если невозможно исключить лежащее в основе новообразование слепой кишки.

Представление клинического случая

Случай 1

17-летняя белая женщина поступила с 24-часовым анамнезом прогрессивно усиливающейся центральной боли в животе, локализованной в правой подвздошной ямке.У нее не было никаких других симптомов, и в остальном она была здорова. При осмотре больной был слегка расстроен и покраснел. Ее пульс был 90 ударов в минуту, артериальное давление было 120/60 мм рт.ст., насыщение кислородом составляло 99% на комнатном воздухе, а ее температура была 36,4°C. Ее живот был мягким с максимальной болезненностью в правой подвздошной ямке и связанной с ней защитой. Симптом Ровсинга положительный. Гематологические исследования показали уровень гемоглобина 8,7 г/дл, количество лейкоцитов 8,1 × 10 ⁹ /л и С-реактивный белок 89.5 мг/л. Анализ мочи был в норме, тест на беременность оказался отрицательным.

Она приступила к аппендэктомии через низкий разрез по Ланцу, расщепляющий мышцы. При попадании в брюшную полость ощущался запах фекалий. Аппендикс оказался инъецированным с прилежащим утолщением илеоцекальной области. Выполнена рутинная аппендэктомия. Небольшая перфорация была обнаружена в стенке слепой кишки дистальнее области утолщения в илеоцекальной области (рис. 1). Перфорацию вскрыли и исследовали, так как первичное закрытие было сочтено непригодным.Хотя слизистая оболочка казалась нормальной, окружающие ткани были отечными и рыхлыми и, по-видимому, не были связаны с аппендицитом. Выполнена локальная резекция с сохранением илеоцекального клапана с двухрядным закрытием полидиоксаноновыми (ПДС) швами 3/0. Выполнен солевой лаваж брюшной полости и рана послойно ушита. Подкожный дренаж Йейтса был оставлен на месте из-за первоначального разлива фекалий.

Интраоперационный вид перфорации одиночного дивертикула слепой кишки .

Пациенту было начато внутривенное введение антибиотиков 3 раза в день (цефуроксим 1,5 г, метронидазол 500 мг и ампициллин 1 г). Пациент выздоровел без осложнений и был выписан на 4-е сутки после операции. Гистопатология подтвердила наличие перфорации в одиночном дивертикуле слепой кишки с признаками обширного образования абсцесса, распространяющегося на прилегающую клетчатку с сопутствующими воспалительными инфильтратами и фиброзом. Не было никаких признаков сопутствующего воспалительного заболевания кишечника, диспластических изменений или злокачественных новообразований.

Случай 2

47-летний мужчина европеоидной расы поступил в больницу с 3-недельной анамнезом периодических болей в правом нижнем отделе живота с обострением в течение предыдущих 4-х дней. Он ассоциировался с анорексией, потерей веса, вялостью и ночной потливостью. У пациента не было другой соответствующей истории болезни в прошлом, и он был ранее задолго до этого эпизода. Курил по 30 сигарет в день. При осмотре пациент чувствовал себя комфортно. Гемодинамически стабилен (пульс 88 в мин, АД 130/85 мм рт.ст.), температура 37.8°С. Его живот был мягким с максимальной болезненностью в правой подвздошной ямке и правой поясничной области, где была выявлена ​​болезненная масса. Перитонизма не было. Ректальное исследование и ригидная ректороманоскопия до 15 см были в норме.

Гематологические исследования показали уровень гемоглобина 14,7 г/дл, количество лейкоцитов 11,1 × 10 ⁹ /л и скорость оседания эритроцитов 69 мм/час. Электролиты и функциональные пробы печени, анализы мочи и УЗИ органов брюшной полости и таза были в норме.Пациента лечили суппозиториями с карбалаксом, а ирригоскопия с барием выявила умеренный дивертикулез восходящей и нисходящей ободочной кишки с легкой внешней компрессией в медиальной части проксимального отдела восходящей ободочной кишки, наводящей на мысль о дивертикулярном абсцессе. КТ брюшной полости и таза с контрастным усилением не выявила признаков абсцесса, но была нечетко очерченная область размером 5 см × 3 см, проецирующаяся в переднебоковом направлении по направлению к правой поясничной мышце.

В связи с ухудшением симптоматики была выполнена диагностическая лапаротомия, которая выявила твердое образование в задне-медиальной части слепой кишки.Других явных внутрибрюшных патологий не было. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия с наложением скобочного (GIA 80 — Auto-шов) анастомоза типа Барселона. Линия швов ушита, дефект брыжейки ушит.

Пациент выздоровел без осложнений и был выписан на 5-й день после операции. Гистопатология выявила воспалительную псевдоопухоль слепой кишки с дивертикулом, переходящим в воспалительную массу. Был ассоциирован восходящий дивертикулез толстой кишки и не было признаков основного воспалительного заболевания кишечника или злокачественного новообразования.

Обсуждение

Солитарные дивертикулы слепой кишки (ССД) остаются редкими с момента их первоначального описания Potier в 1912 г. [1]. В азиатском населении преобладает более высокое преобладание по сравнению с западными странами, где, как сообщается, заболеваемость примерно в 50-300 раз реже, чем острый аппендицит, что составляет от 0,05 до 0,3 случая на 100 000 населения [1-4]. Sardi et al (1987) сообщили о распространенности дивертикулов слепой кишки в 3,6% на основании обзора 881 случая [1,5].Средний возраст при поступлении составил 43,6 года (от 20 до 51 года) с соотношением мужчин и женщин 3:2 [1,3]. Наш первый пациент был нетипичным, так как ей было всего 17 лет, тогда как нашему второму было под сорок.

Врожденная этиология ВСС в случае 1 была предложена из-за преходящего выпячивания слепой кишки на 6^-й -й неделе беременности [1,3]. Дивертикулы слепой кишки можно разделить на одиночные и множественные, истинные (врожденные) и ложные (приобретенные, лишенные мышечного слоя) [1,2].SCD обычно располагаются примерно в 2,5 см от подвздошно-цекального перехода в 80% случаев, причем 50% из них локализуются на передней стенке слепой кишки [3]. В случае 2 дивертикул вошел в воспалительную массу, расположенную на задне-медиальной стороне слепой кишки.

ВСС обычно протекает бессимптомно, проявляясь клинически только при осложнении воспалением, кровотечением, перекрутом или перфорацией [3,6]. Восемьдесят пять процентов случаев демонстрируют клинические признаки, сходные с аппендицитом, с болью в правой подвздошной ямке, умеренной лихорадкой и лейкоцитозом, как у нашего первого пациента [2,5].Отсутствие анорексии, нечастая тошнота и рвота и боли в животе, сохраняющиеся более 24 часов, в сочетании с отсутствием системного сепсиса могут помочь дифференцировать ВСС от аппендицита [2,7]. ВСС редко проявляется пальпируемой массой, как это продемонстрировано у пациента 2, где было высказано предположение, что реальный масс-эффект связан с повторяющимися субклиническими перфорациями с последующим отложением фибрина. На основании гистопатологического анализа было высказано предположение, что это инициировало эффект типа «луковичной скорлупы», когда повторяющееся отложение фибрина образовывало массу с многочисленными определяемыми слоями, которые все отслеживали до SCD ​​и предполагаемого источника перфорации.Неизменно ошибочно диагностируемый как аппендицит, другими дифференциальными диагнозами, которые следует учитывать, являются инфекция мочевыводящих путей, мочеточниковая колика, гастроэнтерит, воспалительное заболевание органов малого таза и болезнь Крона [2].

При рентгенографии брюшной полости фекалии могут быть обнаружены примерно в 50% случаев [2]. Хотя это и не показано в острых случаях, ирригоскопия может выявить дивертикул [2]. Однако ВСС также можно пропустить из-за облитерации его просвета из-за окружающего воспаления и отека [3]. В проспективном исследовании с участием 934 пациентов Chou et al (2001) сообщили, что ультразвук имел чувствительность 91.3%, специфичность 99,8% и точность 99,5% для диагностики дивертикулита слепой кишки у пациентов с неспецифической болью в правой нижней части живота [1,2]. ВСС проявляется как гипоэхогенная область на участке утолщенной стенки слепой кишки [3]. Однако УЗИ не выявило эту аномалию в случае 2. Компьютерная томография (КТ) все чаще используется, особенно у пациентов с острым заболеванием. Классические признаки КТ включают сохраненную картину усиления утолщенной стенки слепой кишки с внепросветной массой, связанной с помутнением и линейным тяжением перицекального жира [3].Также была предложена лапароскопия, особенно у молодых женщин с атипичной симптоматикой [1]. Несмотря на успехи в этих методах исследования, у большинства пациентов диагноз ВСС диагностируется во время операции с точностью от 65% до 85% для макроскопической диагностики ВСС [1,2].

Лечение дивертикулита слепой кишки является спорным [2]. Консервативное лечение внутривенными антибиотиками может быть рассмотрено, если окончательный диагноз установлен до операции [2]. Если ВСС четко определяется во время операции, при неосложненном дивертикулите рекомендуются простая дивертикулэктомия или инвагинация дивертикула в сочетании с аппендэктомией [2,3].Ограниченная илеоцекальная резекция или правосторонняя гемиколэктомия должны быть рассмотрены у пациентов с выраженными воспалительными изменениями или если возникли такие осложнения, как перфорация или перекрут. Однако сообщается, что от 12,5% до 40% пациентов, подвергающихся консервативному лечению или ограниченным хирургическим резекциям, нуждаются в более радикальной резекции из-за персистирующего или рецидивирующего воспаления [2,6,8]. Правосторонняя гемиколэктомия также обязательна, если дивертикул макроскопически неотличим от опухоли, особенно если ВСС расположена забрюшинно на задней стенке слепой кишки [9].Это было рекомендовано при аналогичных обстоятельствах у нашего второго пациента. Эту диагностическую головоломку можно преодолеть с помощью интраоперационной кеоскопии, при которой эндоскоп проводят через культю червеобразного отростка для скрининга слизистой оболочки на наличие новообразований [2]. Chiu et al. (2002) подчеркнули ценность этой эндоскопической помощи в исключении карциномы слепой кишки, что позволяет проводить более консервативную резекцию толстой кишки в неосложненных случаях [2].

Заключение

Осложнения ВСС, хотя и нечастые, следует учитывать при дифференциальной диагностике острой боли в правом нижнем квадранте.Легкий дивертикулит слепой кишки, верифицированный до операции рентгенологически или лапароскопически, может быть купирован только антибиотиками. Однако сильное воспаление, перфорация, кровоизлияние или перекрут требуют локализованной или радикальной резекции. Наличие множественных дивертикулов, флегмоны слепой кишки или невозможность исключить основное новообразование слепой кишки требует правосторонней гемиколэктомии.

Согласие

Письменное информированное согласие пациента было получено от обоих пациентов для публикации этого клинического случая и сопровождающих изображений.Копия письменного согласия доступна для ознакомления главному редактору этого журнала.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Вклад авторов

Все авторы прочитали и утвердили окончательный вариант рукописи

SK: Участие в обзоре литературы, подготовке и редактировании рукописи

GF: Участие в обзоре литературы и подготовке рукописи

MEOD: Участие в разработке концепции отчета, обзор литературы, подготовка рукописи, редактирование рукописи и подача рукописи

РБ: Участие в разработке концепции отчета, редактирование рукописи и рецензирование рукописи

Ссылки

• Connolly D, McGookin RR, Gidwani A, Brown MG .Воспаленный солитарный дивертикул слепой кишки – это не аппендицит, что делать? Энн Р. Колл Surg Engl. 2006;88(7):672–674. doi: 10.1308/003588406X149336. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Ruiz-Tovar J, Reguero-Callejas ME, González Palacios F. Воспаление и перфорация одиночного дивертикула слепой кишки. Отчет о 5 случаях и обзор литературы. Преподобный Эсп Энферм Коп. 2006;98(11):875–880. [PubMed] [Google Scholar]
• Абогунрин Ф.А., Арья Н., Somerville JE, Рефсум С.Солитарный дивертикулит слепой кишки – редкая причина болей в правой подвздошной ямке. Ulster Med J. 2005;74(2):132–133. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• O’Donnell ME, Badger SA, Beattie GC, Carson J, Garstin WI. Злокачественные новообразования червеобразного отростка. Int J Колоректальные заболевания. 2007;22(10):1239–48. doi: 10.1007/s00384-007-0304-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Сарди А., Гокли А., Сингер Дж.А. Дивертикулярная болезнь слепой и восходящей ободочной кишки. Обзор 881 дела. Am Surg.1987;53(1):41–5. [PubMed] [Google Scholar]
• Папаполихрониадис С., Каймакис Д., Фотиадис П., Караманлис Э., Стефопулу М., Кускурас К., Димитриадис А., Харлафтис Н. Перфорированный дивертикул слепой кишки. Сложный предоперационный диагноз. Отчет о 2 случаях и обзор литературы. Тех. Колопрокт. 2004; 8 (Приложение 1): с. 116–118. doi: 10.1007/s10151-004-0129-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Cutajar CL. Солитарные дивертикулы слепой кишки. Расстройство прямой кишки. 1978;21(8):627–9. дои: 10.1007/BF02586412. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Lane JS, Sarkar R, Schmit PJ, Chandler CF, Thompson JE Jr. Хирургический подход к дивертикулиту слепой кишки. J Am Coll Surg. 1999;188(6):629–34. doi: 10.1016/S1072-7515(99)00043-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Peltokallio P, Tykkä H, Myllärniemi H. Солитарный дивертикул слепой кишки и его осложнения. Энн Чир Gynaecol Suppl. 1977;66(5):230–233. [Pubmed] [Google Scholar]

Острый правый подвздошной фасса, не всегда в аппендиците или кэкальной опухоли: два доклада

, ¹ , ¹ , ^{1, 2} и ¹ и ¹

Susim Kumar

¹ Отделение общей хирургии больницы Дейзи Хилл, Ньюри BT35 8DR, Северная Ирландия, Великобритания , Великобритания

Mark E O’Donnell

¹ Отделение общей хирургии больницы Дейзи Хилл, Ньюри BT35 8DR, Северная Ирландия, Великобритания

² Школа медицинских наук Университета Ольстера, кампус Джорданстаун, Shore Rd , Newtownabbey BT37 0QB, Северная Ирландия, Великобритания

Робин Браун

¹ Отделение общей хирургии больницы Дейзи Хилл, Ньюри BT35 8DR, Северная Ирландия, Великобритания

¹ Отделение отделение общей хирургии, больница Дейзи Хилл, Ньюри, BT35 8DR, Северная Ирландия, Великобритания

² Школа медицинских наук, Ольстерский университет, кампус Джорданстаун, Shore Rd, Newtownabbey BT37 0QB, Северная Ирландия, Великобритания

Автор, ответственный за переписку .

Поступила в редакцию 9 января 2009 г .; Принято 27 января 2009 г.

Copyright © 2009 Kumar et al; лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Abstract

История вопроса

Солитарный дивертикул слепой кишки — редкое доброкачественное заболевание, впервые описанное Potier в 1912 г. [1].Клинические симптомы обычно являются проявлением осложнений, возникающих в результате воспаления, перфорации или кровотечения. Несмотря на рентгенологическую визуализацию, дооперационный диагноз ставится редко.

Представление клинического случая

Мы сообщаем о двух случаях боли в правой подвздошной ямке, связанной с одиночным дивертикулом слепой кишки. Мы обсуждаем клиническую картину, методы исследования и современные терапевтические рекомендации, связанные с этим редким состоянием, и подчеркиваем отличие от более распространенных состояний аппендицита у молодых и новообразований слепой кишки у пожилых пациентов.

Заключение

Осложнения одиночного дивертикула слепой кишки следует учитывать при дифференциальной диагностике острой боли в правом нижнем квадранте. Легкий дивертикулит слепой кишки, верифицированный до операции рентгенологически или лапароскопически, может быть купирован только антибиотиками. Однако сильное воспаление, перфорация, кровоизлияние или перекрут требуют локализованной или радикальной резекции. Наличие множественных дивертикулов, флегмоны слепой кишки или невозможность исключить основное новообразование слепой кишки требует правосторонней гемиколэктомии.

Исходная информация

Солитарный дивертикул слепой кишки — редкое доброкачественное заболевание, впервые описанное Potier в 1912 г. [1]. Хотя более высокая заболеваемость была зарегистрирована среди азиатского населения, это состояние все еще остается редким в западном мире [2]. Дивертикулы слепой кишки обычно имеют врожденный характер и возникают как выпячивание слепой кишки с вовлечением всех слоев стенки толстой кишки [2]. Они обычно бессимптомны, если не осложнены воспалением, перфорацией или кровотечением, при этом проявления могут имитировать острый аппендицит с лихорадкой, болью в правом нижнем отделе живота и лейкоцитозом.Предоперационная диагностика неизменно затруднена даже после рентгенологического исследования. Терапевтическое лечение варьирует от консервативного лечения антибиотиками до хирургического вмешательства, начиная от дивертикулэктомии или клиновидных резекций при местных осложнениях и заканчивая правосторонней гемиколэктомией при наличии тяжелого воспаления или если невозможно исключить лежащее в основе новообразование слепой кишки.

Представление клинического случая

Случай 1

17-летняя белая женщина поступила с 24-часовым анамнезом прогрессивно усиливающейся центральной боли в животе, локализованной в правой подвздошной ямке.У нее не было никаких других симптомов, и в остальном она была здорова. При осмотре больной был слегка расстроен и покраснел. Ее пульс был 90 ударов в минуту, артериальное давление было 120/60 мм рт.ст., насыщение кислородом составляло 99% на комнатном воздухе, а ее температура была 36,4°C. Ее живот был мягким с максимальной болезненностью в правой подвздошной ямке и связанной с ней защитой. Симптом Ровсинга положительный. Гематологические исследования показали уровень гемоглобина 8,7 г/дл, количество лейкоцитов 8,1 × 10 ⁹ /л и С-реактивный белок 89.5 мг/л. Анализ мочи был в норме, тест на беременность оказался отрицательным.

Она приступила к аппендэктомии через низкий разрез по Ланцу, расщепляющий мышцы. При попадании в брюшную полость ощущался запах фекалий. Аппендикс оказался инъецированным с прилежащим утолщением илеоцекальной области. Выполнена рутинная аппендэктомия. Небольшая перфорация была обнаружена в стенке слепой кишки дистальнее области утолщения в илеоцекальной области (рис. 1). Перфорацию вскрыли и исследовали, так как первичное закрытие было сочтено непригодным.Хотя слизистая оболочка казалась нормальной, окружающие ткани были отечными и рыхлыми и, по-видимому, не были связаны с аппендицитом. Выполнена локальная резекция с сохранением илеоцекального клапана с двухрядным закрытием полидиоксаноновыми (ПДС) швами 3/0. Выполнен солевой лаваж брюшной полости и рана послойно ушита. Подкожный дренаж Йейтса был оставлен на месте из-за первоначального разлива фекалий.

Интраоперационный вид перфорации одиночного дивертикула слепой кишки .

Пациенту было начато внутривенное введение антибиотиков 3 раза в день (цефуроксим 1,5 г, метронидазол 500 мг и ампициллин 1 г). Пациент выздоровел без осложнений и был выписан на 4-е сутки после операции. Гистопатология подтвердила наличие перфорации в одиночном дивертикуле слепой кишки с признаками обширного образования абсцесса, распространяющегося на прилегающую клетчатку с сопутствующими воспалительными инфильтратами и фиброзом. Не было никаких признаков сопутствующего воспалительного заболевания кишечника, диспластических изменений или злокачественных новообразований.

Случай 2

47-летний мужчина европеоидной расы поступил в больницу с 3-недельной анамнезом периодических болей в правом нижнем отделе живота с обострением в течение предыдущих 4-х дней. Он ассоциировался с анорексией, потерей веса, вялостью и ночной потливостью. У пациента не было другой соответствующей истории болезни в прошлом, и он был ранее задолго до этого эпизода. Курил по 30 сигарет в день. При осмотре пациент чувствовал себя комфортно. Гемодинамически стабилен (пульс 88 в мин, АД 130/85 мм рт.ст.), температура 37.8°С. Его живот был мягким с максимальной болезненностью в правой подвздошной ямке и правой поясничной области, где была выявлена ​​болезненная масса. Перитонизма не было. Ректальное исследование и ригидная ректороманоскопия до 15 см были в норме.

Гематологические исследования показали уровень гемоглобина 14,7 г/дл, количество лейкоцитов 11,1 × 10 ⁹ /л и скорость оседания эритроцитов 69 мм/час. Электролиты и функциональные пробы печени, анализы мочи и УЗИ органов брюшной полости и таза были в норме.Пациента лечили суппозиториями с карбалаксом, а ирригоскопия с барием выявила умеренный дивертикулез восходящей и нисходящей ободочной кишки с легкой внешней компрессией в медиальной части проксимального отдела восходящей ободочной кишки, наводящей на мысль о дивертикулярном абсцессе. КТ брюшной полости и таза с контрастным усилением не выявила признаков абсцесса, но была нечетко очерченная область размером 5 см × 3 см, проецирующаяся в переднебоковом направлении по направлению к правой поясничной мышце.

В связи с ухудшением симптоматики была выполнена диагностическая лапаротомия, которая выявила твердое образование в задне-медиальной части слепой кишки.Других явных внутрибрюшных патологий не было. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия с наложением скобочного (GIA 80 — Auto-шов) анастомоза типа Барселона. Линия швов ушита, дефект брыжейки ушит.

Пациент выздоровел без осложнений и был выписан на 5-й день после операции. Гистопатология выявила воспалительную псевдоопухоль слепой кишки с дивертикулом, переходящим в воспалительную массу. Был ассоциирован восходящий дивертикулез толстой кишки и не было признаков основного воспалительного заболевания кишечника или злокачественного новообразования.

Обсуждение

Солитарные дивертикулы слепой кишки (ССД) остаются редкими с момента их первоначального описания Potier в 1912 г. [1]. В азиатском населении преобладает более высокое преобладание по сравнению с западными странами, где, как сообщается, заболеваемость примерно в 50-300 раз реже, чем острый аппендицит, что составляет от 0,05 до 0,3 случая на 100 000 населения [1-4]. Sardi et al (1987) сообщили о распространенности дивертикулов слепой кишки в 3,6% на основании обзора 881 случая [1,5].Средний возраст при поступлении составил 43,6 года (от 20 до 51 года) с соотношением мужчин и женщин 3:2 [1,3]. Наш первый пациент был нетипичным, так как ей было всего 17 лет, тогда как нашему второму было под сорок.

Врожденная этиология ВСС в случае 1 была предложена из-за преходящего выпячивания слепой кишки на 6^-й -й неделе беременности [1,3]. Дивертикулы слепой кишки можно разделить на одиночные и множественные, истинные (врожденные) и ложные (приобретенные, лишенные мышечного слоя) [1,2].SCD обычно располагаются примерно в 2,5 см от подвздошно-цекального перехода в 80% случаев, причем 50% из них локализуются на передней стенке слепой кишки [3]. В случае 2 дивертикул вошел в воспалительную массу, расположенную на задне-медиальной стороне слепой кишки.

ВСС обычно протекает бессимптомно, проявляясь клинически только при осложнении воспалением, кровотечением, перекрутом или перфорацией [3,6]. Восемьдесят пять процентов случаев демонстрируют клинические признаки, сходные с аппендицитом, с болью в правой подвздошной ямке, умеренной лихорадкой и лейкоцитозом, как у нашего первого пациента [2,5].Отсутствие анорексии, нечастая тошнота и рвота и боли в животе, сохраняющиеся более 24 часов, в сочетании с отсутствием системного сепсиса могут помочь дифференцировать ВСС от аппендицита [2,7]. ВСС редко проявляется пальпируемой массой, как это продемонстрировано у пациента 2, где было высказано предположение, что реальный масс-эффект связан с повторяющимися субклиническими перфорациями с последующим отложением фибрина. На основании гистопатологического анализа было высказано предположение, что это инициировало эффект типа «луковичной скорлупы», когда повторяющееся отложение фибрина образовывало массу с многочисленными определяемыми слоями, которые все отслеживали до SCD ​​и предполагаемого источника перфорации.Неизменно ошибочно диагностируемый как аппендицит, другими дифференциальными диагнозами, которые следует учитывать, являются инфекция мочевыводящих путей, мочеточниковая колика, гастроэнтерит, воспалительное заболевание органов малого таза и болезнь Крона [2].

При рентгенографии брюшной полости фекалии могут быть обнаружены примерно в 50% случаев [2]. Хотя это и не показано в острых случаях, ирригоскопия может выявить дивертикул [2]. Однако ВСС также можно пропустить из-за облитерации его просвета из-за окружающего воспаления и отека [3]. В проспективном исследовании с участием 934 пациентов Chou et al (2001) сообщили, что ультразвук имел чувствительность 91.3%, специфичность 99,8% и точность 99,5% для диагностики дивертикулита слепой кишки у пациентов с неспецифической болью в правой нижней части живота [1,2]. ВСС проявляется как гипоэхогенная область на участке утолщенной стенки слепой кишки [3]. Однако УЗИ не выявило эту аномалию в случае 2. Компьютерная томография (КТ) все чаще используется, особенно у пациентов с острым заболеванием. Классические признаки КТ включают сохраненную картину усиления утолщенной стенки слепой кишки с внепросветной массой, связанной с помутнением и линейным тяжением перицекального жира [3].Также была предложена лапароскопия, особенно у молодых женщин с атипичной симптоматикой [1]. Несмотря на успехи в этих методах исследования, у большинства пациентов диагноз ВСС диагностируется во время операции с точностью от 65% до 85% для макроскопической диагностики ВСС [1,2].

Лечение дивертикулита слепой кишки является спорным [2]. Консервативное лечение внутривенными антибиотиками может быть рассмотрено, если окончательный диагноз установлен до операции [2]. Если ВСС четко определяется во время операции, при неосложненном дивертикулите рекомендуются простая дивертикулэктомия или инвагинация дивертикула в сочетании с аппендэктомией [2,3].Ограниченная илеоцекальная резекция или правосторонняя гемиколэктомия должны быть рассмотрены у пациентов с выраженными воспалительными изменениями или если возникли такие осложнения, как перфорация или перекрут. Однако сообщается, что от 12,5% до 40% пациентов, подвергающихся консервативному лечению или ограниченным хирургическим резекциям, нуждаются в более радикальной резекции из-за персистирующего или рецидивирующего воспаления [2,6,8]. Правосторонняя гемиколэктомия также обязательна, если дивертикул макроскопически неотличим от опухоли, особенно если ВСС расположена забрюшинно на задней стенке слепой кишки [9].Это было рекомендовано при аналогичных обстоятельствах у нашего второго пациента. Эту диагностическую головоломку можно преодолеть с помощью интраоперационной кеоскопии, при которой эндоскоп проводят через культю червеобразного отростка для скрининга слизистой оболочки на наличие новообразований [2]. Chiu et al. (2002) подчеркнули ценность этой эндоскопической помощи в исключении карциномы слепой кишки, что позволяет проводить более консервативную резекцию толстой кишки в неосложненных случаях [2].

Заключение

Осложнения ВСС, хотя и нечастые, следует учитывать при дифференциальной диагностике острой боли в правом нижнем квадранте.Легкий дивертикулит слепой кишки, верифицированный до операции рентгенологически или лапароскопически, может быть купирован только антибиотиками. Однако сильное воспаление, перфорация, кровоизлияние или перекрут требуют локализованной или радикальной резекции. Наличие множественных дивертикулов, флегмоны слепой кишки или невозможность исключить основное новообразование слепой кишки требует правосторонней гемиколэктомии.

Согласие

Письменное информированное согласие пациента было получено от обоих пациентов для публикации этого клинического случая и сопровождающих изображений.Копия письменного согласия доступна для ознакомления главному редактору этого журнала.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Вклад авторов

Все авторы прочитали и утвердили окончательный вариант рукописи

SK: Участие в обзоре литературы, подготовке и редактировании рукописи

GF: Участие в обзоре литературы и подготовке рукописи

MEOD: Участие в разработке концепции отчета, обзор литературы, подготовка рукописи, редактирование рукописи и подача рукописи

РБ: Участие в разработке концепции отчета, редактирование рукописи и рецензирование рукописи

Ссылки

• Connolly D, McGookin RR, Gidwani A, Brown MG .Воспаленный солитарный дивертикул слепой кишки – это не аппендицит, что делать? Энн Р. Колл Surg Engl. 2006;88(7):672–674. doi: 10.1308/003588406X149336. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Ruiz-Tovar J, Reguero-Callejas ME, González Palacios F. Воспаление и перфорация одиночного дивертикула слепой кишки. Отчет о 5 случаях и обзор литературы. Преподобный Эсп Энферм Коп. 2006;98(11):875–880. [PubMed] [Google Scholar]
• Абогунрин Ф.А., Арья Н., Somerville JE, Рефсум С.Солитарный дивертикулит слепой кишки – редкая причина болей в правой подвздошной ямке. Ulster Med J. 2005;74(2):132–133. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• O’Donnell ME, Badger SA, Beattie GC, Carson J, Garstin WI. Злокачественные новообразования червеобразного отростка. Int J Колоректальные заболевания. 2007;22(10):1239–48. doi: 10.1007/s00384-007-0304-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Сарди А., Гокли А., Сингер Дж.А. Дивертикулярная болезнь слепой и восходящей ободочной кишки. Обзор 881 дела. Am Surg.1987;53(1):41–5. [PubMed] [Google Scholar]
• Папаполихрониадис С., Каймакис Д., Фотиадис П., Караманлис Э., Стефопулу М., Кускурас К., Димитриадис А., Харлафтис Н. Перфорированный дивертикул слепой кишки. Сложный предоперационный диагноз. Отчет о 2 случаях и обзор литературы. Тех. Колопрокт. 2004; 8 (Приложение 1): с. 116–118. doi: 10.1007/s10151-004-0129-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Cutajar CL. Солитарные дивертикулы слепой кишки. Расстройство прямой кишки. 1978;21(8):627–9. дои: 10.1007/BF02586412. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Lane JS, Sarkar R, Schmit PJ, Chandler CF, Thompson JE Jr. Хирургический подход к дивертикулиту слепой кишки. J Am Coll Surg. 1999;188(6):629–34. doi: 10.1016/S1072-7515(99)00043-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Peltokallio P, Tykkä H, Myllärniemi H. Солитарный дивертикул слепой кишки и его осложнения. Энн Чир Gynaecol Suppl. 1977;66(5):230–233. [PubMed] [Google Scholar]

Таинственная боль в животе — MDU

Мужчина 30 лет обратился к терапевту с жалобами на боли внизу живота, начавшиеся утром.Сопутствующей тошноты или рвоты не было.

Врач общей практики отметил, что она провела полное обследование всех областей живота пациента, сначала путем поверхностной пальпации, а затем тщательной глубокой пальпации, включая проверку на болезненность при рикошете. Ригидности или настороженности не было, хотя врач общей практики отметил умеренную болезненность в гипогастрии.

Ректальное исследование без особенностей, пульс нормальный, 80 ударов в минуту. Проблем с мочеиспусканием не было.Пациенту сообщили, что боль может быть связана с раздраженным кишечником или запором, который, по словам пациента, он испытал утром. Врач общей практики прописал слабительное и посоветовал пациенту немедленно обратиться к врачу, если симптомы ухудшатся.

Через неделю пациент вернулся и был осмотрен другим врачом общей практики. Пациент сказал этому врачу общей практики, что он все еще испытывает боль, а также жаловался на ночную потливость, головокружение и слабость. При осмотре врач общей практики отметил болезненность живота в правой подвздошной области.

Второй терапевт заподозрил аппендицит и направил пациента в больницу в тот же день, в письме-направлении было указано, что боль присутствует в течение одной недели. Больному выполнена аппендэктомия и колостомия. Больничные записи показали, что в конце концов у пациента был диагностирован острый дивертикулит с перфорацией в аппендикс. Позже колостома была изменена.

Год спустя первая врач общей практики, член MDU, получила письмо от адвоката, в котором утверждалось, что она не провела надлежащего медицинского осмотра и в результате по небрежности не поставила диагноз аппендицит.В письме утверждалось, что, если бы на этом этапе был поставлен правильный диагноз, можно было бы провести простую аппендэктомию лапароскопически и избежать колостомии. Пациент требовал возмещения убытков за боль и страдания, потерю заработка и расходы на уход и помощь. Участник обратился в МДУ за помощью.

MDU получил мнение эксперта общей практики, который сообщил, что записи показали, что оценка пациента членом была «очень тщательной» и включала соответствующую физическую оценку, включая тщательное обследование всех квадрантов живота и отмечая отсутствие ригидности. или охрана.

Эксперт также отметил, что острый аппендицит часто сопровождается повышением температуры и тахикардией, чего не было. Он пришел к выводу, что, учитывая полный анамнез, полученный терапевтом, и отсутствие признаков, указывающих на аппендицит, дивертикулит или перитонит, ее предположение о том, что боль может быть вызвана запором или раздраженным кишечником, было совершенно разумным. По его мнению, врач общей практики поступил ответственно, посоветовав пациенту вернуться, если его состояние ухудшится, и что операция вполне могла быть менее сложной, если бы пациент вернулся раньше.

Исход

В свете этого отчета МДУ предоставил подробный ответ адвокатам пациента, опровергая обвинения, выдвинутые против врача общей практики. В этом письме-ответе стало ясно, что эксперт общей практики сообщил, что разумная группа компетентных врачей общей практики справилась бы с этим случаем так же, как это сделал наш член.

MDU заявил, что обследование было надлежащим, включая тест на рикошетную болезненность, и маловероятно, чтобы в это время были какие-либо признаки аппендицита.

Болит правая подвздошная область у мужчин: Лечение папиллом, хламидиоза, кондилом, молочницы у мужчин в Казани.