Содержание

Боль в правом подреберье: причины

В медицинском центре Ейска ведут прием разные специалисты, поэтому у нас вы гарантировано можете пройти полное обследование с консультацией врача нужной специализации. Одна из частых причин обращения к врачу – это боль в правом подреберье, причины которой могут быть разными, так как это является симптомом целого ряда заболеваний. Сама по себе боль в правом подреберье не может быть основанием для постановки диагноза, но является основанием для проведения комплексной диагностики.

Причиной боли в правом подреберье могут быть сильные физические нагрузки (бег), переедание. И это ситуации, в которых боль проходит сама по себе, не сопровождаясь какими-то другими симптомами. Но зачастую она может быть вызвана заболеваниями мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей.

Когда болит в правом подреберье у здоровых людей

Врачи медицинского центра Ейска «Сенситив» отмечают, что физиологической причиной боли в правом подреберье может быть:

  1. Физическая нагрузка: происходит в результате резкого притока крови в печень в случае физической нагрузки или переедания. Опасности не представляет.
  2. Беременность: в третьем триместре беременности матка начинает давить на органы, в том числе и на печень, а прогестерон (гормон, сохраняющий беременность) расширяет желчные пути, и при физической нагрузке появляется боль. Опасности также не представляет.
  3. Менструация: при резком дисбалансе между эстрогеном и прогестероном в конце цикла может возникнуть спазм желчевыводящих путей, что является причиной боли в правом подреберье.

Патологии, в которых болит в правом подреберье

В верхнем правом квадрате живота находится часть диафрагмы, печень, желчный пузырь, правая почка, двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. Любой из этих органов при развитии заболевания может дать о себе знать болью в правом подреберье. Чаще всего причина боли в правом подреберье – это заболевание печени, но также этот симптом может проявить себя при таких условиях:

  1. Нарушение проходимости желчевыводящих путей. Это холецистит, который сопровождается резкой острой болью, чаще всего ночью, а также дискинезия желчевыводящих путей. Симптом возникает из-за того, что желчный пузырь находится в повышенном тонусе, увеличивается частота и сила его сокращений.  При появлении этих симптомов надо обратиться в медицинский центр Ейска «Сенситив»
  2. Мочекаменная болезнь. При этом заболевании боль в правом подреберье отдает в поясницу  или вниз живота из-за того, что в мочевыводящей системе начинают двигаться камни. При этом боль будет усиливаться при каждом движении.
  3. Почечная колика. Ситуация аналогична предыдущему случаю.
  4. Язвенная болезнь. К болевому синдрому добавляется изжога, отрыжка, рвота, нарушения функций кишечника, также учащается сердцебиение, наступает упадок сил. Это  опасно для жизни больного и требует срочного хирургического вмешательства.
  5. Панкреатит. Это воспаление поджелудочной железы, при котором появляется пульсирующая интенсивная опоясывающая боль. Это опасное состояние, которое может потребовать хирургического вмешательства.
  6. Межреберная невралгия. Характеризуется резкой сильной болью, которая ассоциируется с ударом кинжала. Боль сопровождается пульсацией в этой области и также сильным спазмом, напряжением.

Другие причины боли в правом подреберье

При опоясывающем лишае проявляются боли в правом подреберье, которое сопровождаются высыпаниями на коже и зудом. Также при пиелонефрите в случае поражения правой почки боль будет отдавать в правое подреберье, и сопровождаться высокой температурой. Пневмония и бронхит в запушенных формах могут вызвать такие боли из-за того, что при кашле происходит перенапряжение мышц, спазмы органов дыхания. Также если у человека имеется сердечная недостаточность, то при застое крови в печени это будет причинной боли в правом подреберье.

Другие статьи:

БОЛЬ В ПРАВОМ БОКУ ᐉ Симптомы • Лечение • Причины • Признаки • Лекарства в Аптеке Низких Цен (АНЦ)

Болевые ощущения в правом боку живота могут возникать по физиологическим причинам, не вызванным патологическими процессами (например, во время бега), но чаще говорят о присутствии определенных болезней. Острая боль в правом боку может указывать на серьезную угрозу здоровью и требует срочного обращения к врачу.

Патологии, которые приводят к появлению боли в правом боку

Причин появления болей в правом боку может быть много. К наиболее распространенным относятся:

  • Острый холецистит. Характеризуется острой болью справа под ребрами, которая возникает, когда нарушается нормальный отток желчи из желчного пузыря. Приступ боли при остром холецистите чаще возникает ночью.
  • Дуоденит. Боль обычно возникает в верхней части живота, сфокусироваться она может как в правом, так и в левом боку. При язвенном дуодените болеть начинает ночью или на голодный желудок, боль ослабляется или проходит после приема пищи. Другие симптомы дуоденита: вздутие живота, тошнота, тяжесть в животе.
  • Болезни печени. Есть стереотип, что, если болит в правом боку, значит это печень. На самом деле заболевания печени дают боль справа далеко не всегда. Тем не менее при ряде заболеваний возникает достаточно сильные болезненные ощущения справа. Цирроз печени на финальных стадиях заболевания проявляется сильными болями в правом боку. При их появлении требуется срочная госпитализация. Злокачественные опухоли печени также способны давать боль в правом боку, но чаще тупую, менее интенсивную, чем при циррозе. Параллельно могут появляться симптомы: повышение температуры, снижение массы тела, общая усталость. При таких симптомах необходимо срочное обследование.
  • Острый аппендицит. При аппендиците боли могут локализоваться в области пупка или справа, могут распространяться вниз к ноге.
  • Почечная колика.Возникает, когда камни, образовавшиеся в мочевыводящей системе, царапают своими краями слизистую выделительной системы. В результате может ощущаться сильная боль в том числе и в правом боку.
  • Панкреатит. Боль носит пульсирующий, часто опоясывающий характер, но может фокусироваться и локально, только в правом или только в левом боку. При подозрении на острый панкреатит, нужна срочная помощь врача.
  • Хронический пиелонефрит.Это заболевание представляет собой воспалительный процесс, протекающий в почечных чашечках и лоханках. Обычно симптом данной болезни — боль в пояснице, однако болеть может и в правом боку.
  • Сальпингоофорит или воспаление придатков матки. Это распространенное гинекологическое заболевание, среди симптомов которого: болезненность в правом боку, внизу живота, тошнота, рвота, гнойные выделения из половых органов, нарушения мочеиспускания.
  • Вирусные гепатиты. Характеризуются болью ноющего характера, которая локализована в правом подреберье. У больного также наблюдается желтушность кожных покровов, общая усталость.
  • Спазмы толстого кишечника. Могут давать боль, сфокусированную в различных частях живота, в том числе и в правом боку.

Боль в правом боку часто появляется при беге, особенно у новичков. Это не связано с какими-то патологиями. Просто при резкой нагрузке на организм сильно увеличивается количество приливающей к печени крови. В результате печень увеличивается и оказывает давление на свои оболочки, в которых много нервных клеток. Это и становится причиной боли.

Диагностика и лечение заболеваний, вызвавших боль в правом боку

Снять болевой приступ можно с помощью обезболивающих препаратов. Но их прием может купировать боль на короткое время, однако проблема при этом не решится. Чтобы определить, что именно вызывает боли в правом боку, вам понадобится помощь врача.

Заболеваниями пищеварительной системы занимается гастроэнтеролог. Он направит на необходимые обследования, поставит точный диагноз и подберет необходимую лекарственную терапию в зависимости от патологии, которая провоцирует у вас боль в правом боку.

При подозрении на панкреатит, острых холецистит, аппендицит нужно вызвать скорую помощь.

Боли в правом подреберье — Общие сведения, Причины возникновения. Томск

Общие сведения

Боли в правом подреберье могут возникнуть спонтанно на фоне общего благополучия. И это является тревожным знаком, говорящем о наличии патологии одного или нескольких органов брюшной полости. Боль является естественной защитной функцией организма. Возникновением боли организм сообщает человеку, что что-то не в порядке. В области правого подреберья находятся такие органы, как желчный пузырь, печень, правая сторона диафрагмы и некоторая часть кишечника. Нарушения в любом из данных органов могут провоцировать болевые ощущения. Боли в правом подреберье бывают разного характера и степени выраженности. Так различают следующие виды боли в правом подреберье:

  • острая боль;
  • жгучая боль;
  • тупая боль;
  • тянущая боль;
  • ноющая боль;
  • распирающая боль;
  • пульсирующая боль.

Безусловно, существует еще масса разновидностей болей, однако это — наиболее часто описываемые пациентами. Именно характер боли зачастую помогает поставить предварительный диагноз, а иногда и провести дифференциальную диагностику.

Большинство заболеваний, сопровождающихся болями в правом подреберье, провоцируют и другие симптомы, к примеру, повышение температуры тела и тошноту.

Причины возникновения

Болевые ощущения в правом подреберье могут быть следствием многих патологических процессов. Для каждого из них характерен свой характер боли. Наиболее часто причиной боли может стать:

  • Травмы органов брюшной полости. Травмирование органов может сопровождаться острой болью в правом подреберье. Последствия некоторых травм могут быть крайне опасными, потому необходимо незамедлительно обращаться к врачу.
  • Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих протоков (острые и хронические). При возникновении непроходимости желчных путей, при остром холецистите, могут возникать внезапные острые боли в области правого подреберья. При повышении тонуса желчного пузыря боль носит скорее резкий и кратковременный характер. Часто при подобных патологиях боль может иррадиировать (отдавать) в правую руку. Для хронического холецистита характерна тупая боль.
  • Заболевания двенадцатиперстной кишки (острый или хронический дуоденит). При язвенном дуодените, ассоциированном с бактерией Helicobacter Pylori, возникает ощущение колющей боли (преимущественно ночью), которое стихает при попадании еды в пищеварительный тракт. Данное состояние также сопровождается вздутием живота, тошнотой и тяжестью в животе. Для хронического дуоденита характерна тупая ноющая боль.
  • Заболевания печени. Хотя все виды гепатитов долгое время могут протекать бессимптомно, для данной группы заболеваний характерно возникновение ноющих болей в правом подреберье. Боль усиливается по мере возникновения остальных симптомов гепатита. Интенсивность и выраженность боли зависит от вида заболевания и степени активности вируса. Также ноющая боль в правом подреберье может быть симптомом цирроза печени (на клинически выраженных стадиях) или рака печени.
  • Патологии грудного отдела позвоночника (остеохондроз). При остеохондрозе грудного отдела позвоночника могут возникать болевые ощущения, которые усиливаются при вдохе или выдохе.
  • Гельминтозы. В зависимости от локализации гельминтов (они могут находиться как в кишечнике, так и в желчевыводящих протоках, и в самом желчном пузыре) боль может варьировать от слабо выраженной ноющей до резкой и нестерпимой.

Как избавиться от боли в правом подреберье

С чем может быть связана периодически возникающая боль в правом подреберье? 

Диана Сергеевна, Рогачев

Подобные симптомы наиболее характерны при патологии печени и желчевыводящих путей. Принято выделять следующие типы заболеваний: функциональные нарушения (дискинезии), обменные (желчекаменная болезнь), воспалительные (холецистит, холангит), паразитарные (вызванные паразитами) и опухоли. Наиболее распространенной является дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП), которая достигает до 70% от всех заболеваний этой системы. Это функциональное нарушение тонуса и моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей. При помощи системы протоков из печени желчь попадает в желчный пузырь, где накапливается и при необходимости подается в 12-перстную кишку. Выброс желчи происходит благодаря сокращению и расслаблению группы мышц желчевыводящей системы. Именно при нарушении выброса и говорят о дискинезии. Он может быть и с повышенным, и с пониженным тонусом желчного пузыря, при этом повышенный тонус чаще встречается в более молодом возрасте, а пониженный — у пожилых людей.

Причины возникновения дискинезий до настоящего времени окончательно не выяснены. Первичная бывает из-за нарушения нервно-мышечной регуляции сократительной функции желчного пузыря. И чаще встречается у людей, имеющих невротические или психоэмоциональные нарушения. К такой болезни могут привести также поражения эндокринной системы, в частности, заболевания щитовидной железы, половых желез, климакс.

Вторичная дискинезия возникает у людей, страдающих хроническим гастритом, дуоденитом, энтеритом или колитом. Особенно часто эта патология встречается при заболеваниях 12-перстной кишки, у больных желчекаменной болезнью или хроническим холециститом.

Основной симптом дискинезий — боль в правом подреберье, и если при повышенной моторике желчного пузыря она острая, приступообразная, продолжительностью не более 20 минут, то при сниженном тонусе характерны тупые, ноющие и распирающие боли, отдающие в спину или правую лопатку. Они могут сохраняться неделями, периодически усиливаясь или затухая. При этом довольно часто сочетаются с диспепсическими расстройствами, тошнотой, рвотой.

Поскольку дискинезии тесно связаны с другими заболеваниями, в первую очередь необходимо лечить основную патологию — будь то гастродуоденит или нервное расстройство. А тут без знаний и опыта гастроэнтеролога не обойтись. С помощью функциональных проб, УЗИ и других диагностических процедур вам поставят точный диагноз. При этом лечение гипертонической и гипотонической дискинезии прямо противоположное. Используются препараты разной направленности, различные диеты и виды физиотерапии. Главное, понимать, что точное соблюдение назначений и рекомендаций врача позволит избавиться от этой патологии.

Юрий Кузьменков, врач РНПЦ “Кардиология”
Сфера интересов доктора — терапия, кардиология, эндокринология. 

Ждем ваших вопросов, друзья!

Полная перепечатка текста и фотографий запрещена. Частичное цитирование разрешено при наличии гиперссылки.

Заметили ошибку? Пожалуйста, выделите её и нажмите Ctrl+Enter

Необычная причина боли в правом ипохондрии

Saudi J Gastroenterol. 2009 Янв; 15 (1): 70–71.

Камбл С. Мадхусудхан

Отдел лучевой диагностики, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели -110 029, Индия

Шивананд Гаманагатти

Отдел лучевой диагностики, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели -110 029 , Индия

Отделение лучевой диагностики Всеиндийского института медицинских наук, Нью-Дели -110 029, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Шивананд Гаманагатти, Отдел лучевой диагностики Всеиндийского института медицинских наук, Нью-Дели — 110 029, Индия. E-mail: [email protected] Авторские права © Саудовский журнал гастроэнтерологии

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии наличия оригинала. работа правильно процитирована.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Пациент 22 лет, поступивший в отделение неотложной помощи с двухдневной историей боли в верхней части живота и лихорадки.Желтухи в анамнезе не было. При клиническом обследовании выявлена ​​болезненность в правом подреберье с легкой прикрытием. Ощутимой массы не было. Ультрасонография брюшной полости в поперечной и продольной плоскостях и одной из петель тонкой кишки представлена ​​на рис. Желчное дерево в норме.

Ультрасонография правого подреберья в поперечной (а) и продольной (б) плоскостях, показывающая желчный пузырь (ж). Сонограмма одной из петель тонкой кишки (c) с помощью линейного преобразователя

ЧТО ТАКОЕ ДИАГНОЗ?

ОТВЕТ

Диагностирован острый бескаменный холецистит, вызванный Ascaris lumbricoides, с кишечным аскаридозом.Пациенту лечили консервативно, еженедельно вводили дозу альбендазола (400 мг) в течение трех недель, после чего пациент был потерян для последующего наблюдения.

Аскаридоз — распространенное паразитарное заражение в развивающихся странах. Хотя тонкая кишка является первичным участком, ее можно увидеть в желчном пузыре и может вызвать холецистит. [1] Острый холецистит развивается при закупорке пузырного протока червем. [1] Сонография играет важную роль в диагностике; визуализация трубчатой ​​эхогенной структуры в желчном пузыре или желчном протоке без задней акустической тени является диагностической.[2,3] Лечение обычно медицинское, с применением альбендазола. В устойчивых случаях требуется хирургическое вмешательство.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

ССЫЛКИ

3. Санаи FM, Аль-Карави Массачусетс. Билиарный аскаридоз: отчет о сложном случае и обзор литературы. Саудовская Дж. Гастроэнтерол. 2007; 13: 25–32. [PubMed] [Google Scholar]

обзор и тематическое исследование

Бортофф, Г. Чен, М. Отт, Д. Вольфман, Н.и Routh, W. (2000) Камни желчного пузыря: визуализация и вмешательство

. Радиография 20 (3): стр.751-766. Доступно по адресу:

https://doi.org/10.1148/radiographics.20.3.g00ma16751

Чандра, С. Мохаммаднежад, М. и Уорд, П. (2018) Доверие и общение у врача, пациента

отношения: A Литературный обзор. Журнал медицинских коммуникаций 3 (36) стр. 1-6. Доступно по адресу:

https://doi.org/10.4172/2472-1654.100146

Clavien, P. and Baillie, J.(Ред.) (2006) Заболевания желчного пузыря и желчных протоков: диагностика и лечение

. 2-е издание. Оксфорд: издательство Blackwell Publishing.

Дасари, Б. Тан, К. Гурусами, К. Мартин, Д. Кирк, Г. Маккай, Л. Даймонд, Т. и Тейлор, М. (2013)

Сравнение хирургического и эндоскопического лечения камней желчных протоков. Кокрановская база данных систематических

обзоров 3 (9): CD003327. Доступно по адресу: https://doi.org/10.1002/14651858.CD003327.pub3

Дули, Дж. Лок, А. Берроуз, А. и Хиткот, Дж.(Редакторы) (2011) Болезни Шерлока печени и желчевыводящей системы

. 12-е издание. Чичестер: Уайли Блэквелл.

Дуглас, Г. Никол, Ф. и Робертсон, К. (ред.) (2013) Клиническое обследование Маклеода. 13-е издание.

Эдинбург: Черчилль Ливингстон.

Европейская ассоциация изучения печени (EASL) (2016) Руководство по клинической практике по профилактике, диагностике и лечению камней в желчном пузыре

. Журнал гепатологии 65 (1): стр. 146-181.

Доступно по адресу: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2016.03.005

Фельдман, М. Фридман, Л. и Брандт, Л. (ред.) (2006) Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal и

болезнь печени. Патофизиология / диагностика / лечение. Том 1. 8-е издание. Филадельфия:

Эльзевьер.

Рыбак, Дж. И Каллен, Л. (2014) История медицины и хирургии. 3-е издание. Честер:

Pastest LTD.

Gomes, C. Junior, C. Di-Saveiro, S.Сартелли, М. Келли, М. Гомес, К. Гомес, Ф. Корреа, Д. Алвес, К.

и Гимараес, С. (2017) Острый калькулезный холецистит: обзор современных передовых практик. Мир

Журнал гастроэнтерологической хирургии 9 (5): стр.118-126. Доступно по адресу:

https://doi.org/10.4240/wjgs.v9.i5.118

Гурусами, К. Гиляс, В. Таквоинги, Ю. Хигги, Д. Пропат, Г. Стимак, Д. и Дэвидсон , B. (2015)

Ультразвук в сравнении с функциональными тестами печени для диагностики камней общего желчного протока.Cochrane

База данных систематических обзоров 26 (2): CD011548. Доступно по адресу:

https://doi.org/10.1002/14651858.CD011548

Хаффман, Дж. И Шенкер, С. (2010) Острый некалькулезный холецистит: обзор. Клиническая

Гастроэнтерология и гепатология 8 (1): стр.15-22. Доступно по адресу:

https://doi.org/10.1016/j.cgh.2009.08.034

Индар А. и Бекингем И. (2002) Острый холецистит. BMJ 325 (7365): стр. 639-643. Доступно по адресу:

https: // doi.org / 10.1136 / bmj.325.7365.639

Канг, Дж. Элиис, К. Маджид, А. Хоар, Дж. Тинто. А. Уильямсон, Р. Тиббс, К. и Максвелл, Дж. (2003)

Камни в желчном пузыре — возрастающая проблема: исследование госпитализаций в Англии между

1989/1990 и 1999/2000. Пищевая фармакология и терапия 15 (17): стр. 561-569.

Доступно по адресу: https://doi.org/10.1046/j.1365-2036.2003.01439

Кумар П. и Кларк М. (ред.) (2012) Клиническая медицина. 8-е издание. Эдинбург: Эльзевир.

Боль в правом верхнем квадранте

% PDF-1.4 % 1 0 объект > эндобдж 2 0 obj > поток

  • Дебби
  • Боль в правом верхнем квадранте
  • конечный поток эндобдж 3 0 obj >>> / Повернуть 0 / StructParents 1 / Тип / Страница >> эндобдж 4 0 obj > поток H̗] s ۺ + xivF4ILΤӜ & 9 {9HJ # 9T — «` ^ \ 6Cŋa ^ / wk˗eu] 2, U.xgey7ySэ} G / rC \ bz?;!, & L`i {ݞ> ˠ zv?)

    emDOCs.net — Образование по неотложной медицине Холангит: смертельная причина боли в правом верхнем квадранте живота — emDOCs.net

    Автор: Джордж К. Уиллис, доктор медицинских наук, FAAEM, FACEP (Директор по медицинскому образованию, Департамент неотложной медицины, Медицинская школа Университета Мэриленда) // Под редакцией: Дженнифер Робертсон, доктор медицинских наук, магистр наук и Алекс Койфман, доктор медицинских наук ( @EMHighAK, EM, лечащий врач, Юго-западный медицинский центр штата Юта / Юта / Мемориальная больница Паркленда)

    Корпус 1

    Женщина 54 лет обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в правом верхнем квадранте живота (RUQ).За два месяца до этого она обратилась с подобными симптомами, и ей был поставлен диагноз — желчекаменная болезнь. Она была выписана домой с обезболивающими и хирургическим вмешательством. Однако симптомы вернулись, и к этому визиту они стали более серьезными. У нее рвота, температура 39,2 ° C, тахикардия — 131 удар в минуту. Быстрое прикроватное ультразвуковое исследование RUQ выявляет камни в желчном пузыре, но не обнаруживает утолщения стенок, осадка или перихолекистозной жидкости. Ей снова поставили диагноз — желчекаменная болезнь. К счастью, дежурный хирург соглашается принять пациента и провести холецистэктомию на следующее утро.Однако при повторном осмотре пациента чего-то не хватает. Несмотря на лекарства и внутривенные вливания, она не выглядит хорошо, у нее сохраняется лихорадка и тахикардия. Чего вам не хватает в этом остром пациенте?

    Корпус 2

    Служба неотложной медицинской помощи (EMS) доставила 84-летнего мужчины из дома престарелых с основной жалобой на изменение психического статуса. У пациента в анамнезе деменция и другие хронические заболевания. Вы просматриваете его документы из дома престарелых, в том числе выписку четырехмесячной давности, в которой описывается госпитализация, в которой ему сделали холецистэктомию.

    При обследовании пациент невербален из-за перенесенного ранее инсульта и не может предоставить никакой истории болезни. У него лихорадка, тахикардия, тахипноэ и гипотензия. Вы инициируете обследование с подозрением на сепсис, которое включает внутривенную инфузию, анализ крови, визуализационные исследования и прием антибиотиков широкого спектра действия. Вы подозреваете инфекцию мочевыводящих путей как виновника его симптомов, поскольку его постоянный постоянный катетер покрывается коркой. Аспирационная пневмония также считается при осмотре грубыми легочными звуками.

    Однако удивительно, что общий анализ мочи (UA) и рентген грудной клетки в норме. Его количество лейкоцитов (лейкоцитов) составляет 22 000, его лактат повышается, несмотря на жидкостную реанимацию, и он остается гипотензивным. Рассматривается диагноз менингита и следующей может быть люмбальная пункция. Тем не менее, холангит по-прежнему отличается от вас, учитывая недавнюю холецистэктомию.

    Фон

    Около 10-15% пациентов во всем мире имеют камни в желчном пузыре, при этом у большинства симптомы практически отсутствуют. 1 Из этих пациентов только 2-3% будут иметь обструктивные осложнения, включая панкреатит, холецистит и холангит. 1,2 Острый или восходящий холангит — редкое заболевание, характеризующееся инфекцией общего желчного протока (CBD). Это может быть опасно для жизни, если не лечить должным образом. Хотя желчно-каменная болезнь является наиболее распространенной этиологией, существуют и другие причины холангита, включая предшествующее удаление желчных протоков, стеноз желчных протоков, глистные инфекции и опухолевые заболевания . 3,4 Распространенность холангита одинакова у представителей обоих полов и чаще возникает после пятого десятилетия жизни .

    Так как же проявляется этот болезненный процесс? Напомним, что внутрипеченочные желчные протоки и пузырные протоки соединяются, образуя общий желчный проток, по которому желчь отводится в двенадцатиперстную кишку через сфинктер Одди. Обычно желчная система представляет собой систему прямого потока низкого давления, которая вымывает любые бактерии в двенадцатиперстную кишку. При холангите возникает обструкция общего желчного протока, и прекращение прямого потока вызывает повышение давления в желчных путях.Следовательно, бактерии из двенадцатиперстной кишки имеют более легкий доступ к паренхиме желчных путей и кровотоку, что предрасполагает пациента к местной и системной инфекции.

    Когда Жан-Мартен Шарко впервые описал холангит в конце 1800-х годов, смертность составила 100%. Впоследствии достижения в области дренирования желчных путей и новые схемы лечения антибиотиками снизили текущую смертность до между 5 и 30%. В настоящее время наиболее частой причиной смерти является полиорганная недостаточность и необратимый коллапс кровообращения . 3,4 Задержки с диагностикой и лечением являются ключевыми факторами стабильно высокого уровня смертности даже по сей день. В двух исследованиях эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ( ERCP ), которые были отложены, были связаны с увеличением продолжительности пребывания в стационаре и ухудшением показателей заболеваемости и смертности. 5,6

    Диагностическая дилемма

    До недавнего времени для диагностики холангита врачи должны были полагаться на результаты клинического обследования.В течение многих лет наличие классических признаков и симптомов триады Шарко или пентады Рейнольда было единственным критерием для подтверждения диагноза. Триада Шарко включает боль в правом верхнем квадранте живота, лихорадку и желтуху, а добавление изменения психического статуса и гипотонии составляет пентаду Рейнольда. Триада Шарко специфична для холангита от 72 до 95%, хотя при холецистите частота ложных срабатываний составляет около 11%. 7,8 Пентада Рейнольда означает более тяжелое заболевание, но встречается редко и обнаруживается менее чем у 10% пациентов с холангитом. 8 Несмотря на низкий уровень чувствительности — 26%, поставщики медицинских услуг были вынуждены использовать отсутствие триады Шарко, чтобы исключить диагноз холангита. 7

    Опора только на триаду Шарко проблематична. Все три части триады Шарко появляются только у 50-70% пациентов с холангитом . 9 Следовательно, пациенты могут иметь только один или два симптома триады Шарко. Боль в животе является наиболее частой жалобой и наблюдается примерно у 80% пациентов с холангитом. 8,10 Однако пациенты, особенно пожилые, могут не иметь боли в животе. Они также могут иметь клинические проявления только сепсиса, что побуждает поставщика искать более распространенные источники сепсиса. Эти пациенты также могут быть не в состоянии предоставить анамнез боли в животе из-за исходных когнитивных расстройств, механической вентиляции, сепсиса, вызывающего изменение сенсориума, и лекарств. В исследовании 2005 года, посвященном задержкам в диагностике холангита пожилых пациентов, было обнаружено, что пациентов с атипичным диагнозом (т.например, с падениями или спутанностью сознания) потребовалось в среднем девять дней, чтобы получить правильный диагноз. Также потребовалось 16 дней для проведения терапевтической ЭРХПГ по сравнению с 4 днями у пациентов с болью в животе. 11

    Точно так же лихорадка и желтуха также различаются по клиническим проявлениям. Исследования показывают, что от 40 до 80% пациентов с холангитом имеют лихорадку. 8,10 Лихорадка может отсутствовать из-за ряда факторов, включая более низкую исходную температуру тела (особенно у пожилых), прием лекарств и подавление иммунитета.Желтуха может изначально не проявляться. Он также встречается реже, чем боль в животе и лихорадка, и встречается у 50-70% пациентов с холангитом. 8 В одном исследовании изучалась дилатация желчевыводящих путей у пациентов с диагнозом холангит, и было обнаружено, что 18% не имели расширения желчевыводящих путей. 12 Впоследствии у этой группы пациентов уровень билирубина был ниже, чем у пациентов с дилатацией желчевыводящих путей. Таким образом, у этой группы пациентов была меньше шансов иметь клинически очевидную желтуху, несмотря на аналогичное повышение уровня печеночных трансаминаз. 12 Другое исследование показало, что 16% пожилых пациентов также реже проявляют желтуху, несмотря на значительную гипербилирубинемию. 11

    Таким образом, полагаться только на клинические признаки бесполезно, поэтому рекомендуется визуализация. Ультразвук обычно является первоначальным исследованием для оценки пациентов с болью в животе RUQ. К сожалению, хотя он очень хорош при обнаружении камней желчного пузыря и дилатации желчных протоков, он плохо визуализирует холедохолитиаз и может упустить другие возможные этиологии дилатации CBD . 10 Компьютерная томография (КТ) подходит для визуализации дилатации CBD и намного лучше диагностирует этиологию дилатации CBD, включая камни CBD. 10,13 Однако КТ имеет чувствительность около 60% для диагностики холангита и пропускает значительное количество пациентов с холангитом. 13-15

    Критерии диагностики на основе доказательств

    Из-за отсутствия доказательных критериев для диагностики острого холангита группа гепатобилиарных специалистов разработала Токийское руководство в 2007 году (TG07). 8 Эти рекомендации устанавливают новый набор диагностических критериев для диагностики холангита. Критерии включали триаду Шарко, но также добавляли лабораторные значения и результаты визуализации, чтобы дополнить те случаи, когда триада Шарко не присутствовала полностью. Эти дополнительные исследования включают (1) свидетельство воспалительной реакции, определяемой повышенным уровнем С-реактивного белка (СРБ), аномальным количеством лейкоцитов или другими маркерами воспаления, (2) свидетельство аномальных функциональных тестов печени, определяемых повышением аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинтрансаминаза (АЛТ) или щелочная фосфатаза, или (3) данные визуализации, свидетельствующие о расширении желчных протоков или этиологии обструкции. 8 Последующие исследования подтвердили эти критерии внешне с хорошими результатами, показав чувствительность 64% и специфичность 69%. 16 Эти критерии цитировались более 200 раз с момента выхода оригинальной публикации Токийских руководств и стали золотым стандартом во всем мире для диагностики холангита. 17

    Однако к 2012 году комитет гепатобилиарных специалистов вновь собрался в Японии и провел собственное многоцентровое ретроспективное исследование для пересмотра TG07.В своем исследовании они обнаружили, что критерии TG07 имеют чувствительность 83% и специфичность 80% с 12% ложноположительными результатами в случаях острого холецистита. 7 Они стремились дополнительно улучшить чувствительность и специфичность и снизить уровень ложноположительных результатов, и, таким образом, разработали Токийские рекомендации 2013 (TG13). Эти критерии следующие:

    При использовании TG13 чувствительность увеличилась до 91%, и специфичность лишь немного снизилась до 78%, а количество ложноположительных результатов снизилось до 5%. 18 Критерии TG13 могут применяться к пациентам с болями в животе и без них, которые поступают с недифференцированным сепсисом. Теперь у практикующих врачей есть надежные критерии, состоящие из данных, которые можно получить при обследовании отделения неотложной помощи.

    Итог : Определение или исключение диагноза холангита больше не основывается только на клиническом обследовании. Добавление изображений и анализа крови к клиническому обследованию намного надежнее.

    Управление ЭД

    Реанимация, антибиотики и консультация при ранней декомпрессии желчевыводящих путей — основа лечения холангита.Реанимация важна для поддержания стабильности гемодинамики. Гемодинамическая стабильность также необходима для обеспечения перфузии антибиотиками инфицированных областей, а именно желчного дерева. Мониторинг сердечного ритма и артериального давления следует часто пересматривать, поскольку могут быстро развиться тахикардия и гипотензия из-за сепсиса. Пациентам следует начать лечение внутривенными жидкостями и, при необходимости, вазоактивными препаратами. Лабораторные исследования, направленные на холангит, важны, но другие лабораторные маркеры сепсиса также помогут в выборе терапии.Получите серийные измерения лактата, газов венозной крови для кислотно-щелочного нарушения и измерения диуреза, чтобы помочь направить любую гемодинамическую терапию. Посевы крови обычно не используются, если только серьезность заболевания не высока при наличии полиорганной дисфункции. Хотя посевы крови положительны в 22–71% случаев холангита, известно, что типичные возбудители не вызывают вегетацию и часто чувствительны к режиму лечения антибиотиками. 19,20 Таким образом, посев крови часто не дает дополнительной информации.

    Схемы приема антибиотиков должны быть ориентированы на грамотрицательные виды и, реже, на анаэробы и грамположительные виды. Культуры, взятые из желчной жидкости и крови больных холангитом, выявляют Escherichia coli более чем в 50% случаев. Другими виновниками обычно являются другие грамотрицательные виды и анаэробные виды. В последние годы наблюдается повышение устойчивости грамотрицательных бацилл к типичным противомикробным препаратам, а иногда и к грамположительным микроорганизмам (т.е. Enterococcus ), особенно при внутрибольничных инфекциях. Антибиотики должны быть эффективными при лечении возбудителей болезней, но также должны концентрироваться в желчи, чтобы быть эффективными. Цефалоспорины и фторхинолоны первого поколения эффективны при легкой форме заболевания. 20 Когда начинает проявляться органная недостаточность, необходимо страхование внутрибольничных инфекций. Цефалоспорины третьего или четвертого поколения или пиперациллин-тазобактам — лучшие варианты.Ванкомицин или линезолид следует вводить для покрытия грамположительных организмов, а метронидазол — для покрытия анаэробов . 20 Приемлемыми альтернативами являются карбапенемы или азтреонам .

    Ранняя декомпрессия желчевыводящих путей также помогает контролировать источник. До введения противомикробной терапии единственным способом лечения холангита была декомпрессия желчевыводящих путей. Консультация гастроэнтеролога по поводу ERCP должна происходить как можно раньше, если подозрения высоки.ERCP обычно эффективен при диагностике и устранении возможных препятствий.

    Take Home Points:

    — Всегда думайте о холангите у любого пациента с плохим внешним видом с болью в RUQ или недифференцированным сепсисом .

    -Триада Шарко и пентада Рейнольда ненадежны. Отсутствие этих клинических данных не исключает холангита. Используйте общую картину с клиническим осмотром, лабораторными работами и исследованиями изображений .

    Ранняя антибиотикотерапия и консультация по поводу декомпрессии желчевыводящих путей — это основа терапии.

    Ссылки / Дополнительная литература:

    1. Секимото М., Такада Т., Каварада Ю. и др. Потребность в критериях диагностики и оценки степени тяжести острого холангита и холецистита: Токийские рекомендации. J Hepatobiliar Pancreat Surg. 2007; 14 (1): 11-14.
    2. Williams EJ, Green J, Beckingham I, et al. Рекомендации по лечению камней общего желчного протока (CBDS). Gut. , 2008; 57 (7): 1004-1021.
    3. Кимура Ю., Такада Т., Каварада Ю. и др. Определения, патофизиология и эпидемиология острого холангита и холецистита: Токийские рекомендации. J Hepatobiliar Pancreat Surg. 2007; 14 (1): 15-26.
    4. Кимура Ю., Такада Т., Страсберг С.М. и др. TG13 — современная терминология, этиология и эпидемиология острого холангита и холецистита. Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук. 2013; 20 (1): 8-23.
    5. Хашаб М.А., Тарик А., Тарик У. и др.Отсроченная и безуспешная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ассоциируется с худшими результатами у пациентов с острым холангитом. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012; 10 (10): 1157-1161.
    6. Navaneethan U, Gutierrez NG, Jegadeesan R, et al. Задержка в проведении ЭРХПГ и побочные эффекты увеличивают 30-дневный риск повторной госпитализации у пациентов с острым холангитом. Gastrointest Endosc. 2013; 78 (1): 81-90.
    7. Кирияма С., Такада Т., Страсберг С.М. и др. Руководство TG13 по диагностике и оценке степени тяжести острого холангита (с видео). Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук. 2013; 20 (1): 24-34.
    8. Вада К., Такада Т., Каварада Ю. и др. Диагностические критерии и оценка степени тяжести острого холангита: Токийские рекомендации. J Hepatobiliar Pancreat Surg. 2007; 14 (1): 52-58.
    9. Такада Т., Каварада Ю., Нимура Ю. и др. Предпосылки: Токийские рекомендации по лечению острого холангита и холецистита. J Hepatobiliar Pancreat Surg. 2007; 14 (1): 1-10.
    10. Мослер П.Диагностика и лечение острого холангита. Curr Gastroenterol Rep. 2011; 13 (2): 166-172.
    11. Rahman SH, Larvin M, McMahon MJ, Thompson D. Клиническая картина и отсроченное лечение холангита у пожилых людей. Dig Dis Sci. 2005; 50 (12): 2207-2210.
    12. Hong MJ, Kim SW, Kim HC, Yang DM. Сравнение клинических характеристик и результатов визуализации острого холангита с дилатацией желчевыводящих путей и без нее. Br J Radiol. 2012; 85 (1020): e1219-1225.
    13. Balthazar EJ, Birnbaum BA, Naidich M. Острый холангит: оценка КТ. J Comput Assist Tomogr. , 1993; 17 (2): 283-289.
    14. Ким С.В., Шин Х.С., Ким Х.С., Хонг MJ, Ким И.Ю. Диагностическая эффективность мультидетекторной КТ для острого холангита: оценка метода подсчета КТ. Br J Radiol. 2012; 85 (1014): 770-777.
    15. Ли Н.К., Ким С., Ли Дж. У. и др. Отличие гнойного холангита от негнойного холангита с помощью компьютерной томографии (КТ). Eur J Radiol. 2009; 69 (3): 528-535.
    16. Ёкоэ М., Такада Т., Маюми Т. и др. Точность Токийских рекомендаций по диагностике острого холангита и холецистита с учетом модели клинической практики в Японии. Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук. 2011; 18 (2): 250-257.
    17. Такада Т., Страсберг С.М., Соломкин Ю.С. и др. TG13: Обновленные Токийские рекомендации по ведению острого холангита и холецистита. Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук. 2013; 20 (1): 1-7.
    18. Кирияма С., Такада Т., Страсберг С.М. и др. Новые диагностические критерии и оценка степени тяжести острого холангита в пересмотренных Токийских рекомендациях. Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук. 2012; 19 (5): 548-556.
    19. Танака А., Такада Т., Каварада Ю. и др. Антимикробная терапия острого холангита: Токийские рекомендации. J Hepatobiliar Pancreat Surg. 2007; 14 (1): 59-67.
    20. Гоми Х., Соломкин Дж. С., Такада Т. и др. Антимикробная терапия TG13 при остром холангите и холецистите. Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук. 2013; 20 (1): 60-70.

    Редкая причина боли в правом верхнем квадранте у 17-летней женщины

    17-летняя латиноамериканка поступила в нашу больницу с жалобами на боль в правом верхнем квадранте живота, рвоту и лихорадку. Медицинский осмотр дал положительный результат на гепатомегалию. Компьютерная томография брюшной полости показала множественные гипоэхогенные образования печени. Была сделана биопсия печени, которая была диагностической для эпителиоидной гемангиоэндотелиомы печени.

    1. Введение

    Гемангиоэндотелиома печени (HEH) — чрезвычайно редкое злокачественное новообразование, происходящее из сосудистых эндотелиальных клеток [1]. О HEH впервые сообщили Ishak et al. в 1984 г., которые сообщили о 32 случаях HEH [2]. К сожалению, у HEH отсутствуют специфические клинические признаки и лабораторные маркеры. Окончательный диагноз ставится на основании биопсии печени.

    Ниже представлен случай 17-летней женщины, которая обратилась в больницу с жалобами на боль в правом верхнем квадранте живота.Визуализация брюшной полости показала множественные новообразования в печени, а биопсия была диагностической для HEH. Кратко обсудим имеющуюся литературу по HEH.

    2. Изучение клинического случая

    17-летняя латиноамериканка поступила в отделение неотложной помощи с жалобами на боли в правом верхнем квадранте живота. Боль усилилась за последние три дня. Первоначально боль была прерывистой, а позже стала постоянной. Обзор симптомов был положительным в отношении рвоты и лихорадки. Не сообщалось об изменениях в привычках кишечника или мочеиспускании.

    При физикальном обследовании у пациента обнаружена болезненность правого нижнего и верхнего квадранта с гепатомегалией на два сантиметра ниже правого реберного края. Лабораторные тесты, включая общий анализ крови, комплексную метаболическую панель, липидную панель и ферменты поджелудочной железы, были в пределах нормы. Было проведено УЗИ брюшной полости, которое показало множественные гипоэхогенные образования, разбросанные по печени, размером до 2,0 см. Компьютерная томография (КТ) показала несколько участков с низким ослаблением в печени (рис. 1).Была проведена биопсия печени, которая соответствовала диагнозу положительного окрашивания HEH на CD31, известный эндотелиальный маркер (рис. 2). Обследование скелета и КТ грудной клетки не выявили признаков метастазирования.



    Учитывая мультифокальное заболевание печени у этой пациентки, она не рассматривалась как кандидат на резекцию печени. Пациент был направлен на трансплантацию печени и в настоящее время находится в списке ожидания.

    3. Обсуждение

    HEH — очень редкая опухоль печени, происходящая из эндотелиальных клеток сосудов [1].Патогенез заболевания изучен недостаточно. Однако сверхэкспрессия фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) может быть причиной HEH [3].

    Средний возраст на момент обращения составляет 41,7 года согласно обзору 434 случаев [4]. Боль в правом верхнем квадранте живота, потеря веса и увеличение печени являются наиболее частыми клиническими признаками, встречающимися у пациентов с HEH [4]. Легкие, брюшная полость, брюшные лимфатические узлы и кости были наиболее частыми местами метастазирования HEH [4].В очень редких случаях опухоль может метастазировать в шею [5] и может клинически проявляться у взрослых как синдром Касабаха-Мерритта [6], который представляет собой сосудистую опухоль-тромбоцитопению и кровотечение.

    К сожалению, лабораторных биомаркеров для скрининга нет. Однако биомаркер рака CA19-9, если он не соответствует норме, может указывать на плохой прогноз у пациентов с HEH [7]. Методы визуализации брюшной полости, такие как КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), могут использоваться при обследовании пациентов с подозрением на ВГ [8, 9].Тем не менее, для окончательного диагноза HEH требуется биопсия печени [1]. Гистологически опухолевые клетки положительны на сосудистые маркеры, такие как CD 31, CD 34 и фактор свертывания крови VIII [1].

    HEH имеет очень изменчивый прогноз — от доброкачественного течения до быстро прогрессирующего с неблагоприятным исходом. Лечение основано на радиологических особенностях HEH: при ограниченном заболевании (вовлечено менее трех сегментов печени) может быть достигнута резекция опухоли, тогда как трансплантация печени рекомендуется пациентам с мультифокальным поражением печени [1].Транскатетерная артериальная эмболизация опухоли может рассматриваться в отдельных случаях, например, у пациентов, ожидающих трансплантации печени с мультифокальным поражением печени [4].

    В нескольких тематических исследованиях сообщалось, что химиотерапия с лучевой терапией может быть полезной у пациентов с HEH [4]. В двух недавних тематических исследованиях сообщалось, что талидомид, применяемый у пациентов с HEH, приводил к клинически и радиологически стабильному заболеванию через 7 и 9 лет наблюдения соответственно [10, 11]. В самом последнем отчете о лечении HEH Sangro et al.сообщили о благоприятных эффектах сорафениба, ингибитора VEGF [12]. Эти сообщения дополнительно подтверждают мнение о том, что аномальный и усиленный ангиогенез, вероятно, играет ведущую роль в патогенезе заболевания.

    В заключение, HEH — очень редкое заболевание с неспецифическими клиническими признаками. Визуализирующие исследования могут быть полезны, а биопсия печени необходима для постановки диагноза. Учитывая чрезвычайно редкую заболеваемость, практически невозможно проводить рандомизированные контролируемые испытания, и врачи направляют лечение на основе опубликованных серий случаев.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Авторские права

    Авторские права © 2013 Нвабундо Нванкво и др. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

    Боль в правом верхнем квадранте живота — Клиника Мэйо

    TY — CHAP

    T1 — Боль в правом верхнем квадранте живота

    AU — Li, Feng

    AU — Nguyen, Cuong C.

    PY — 2010/8/31

    Y1 — 2010/8/31

    N2 — Заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, желчевыводящих путей, желудка, поджелудочной железы и кишечника, безусловно, могут вызывать правый подреберь (RUQ) боль. Заболевания других систем органов, таких как сердце, легкие, почки, надпочечники, позвоночник, лимфатическая система, кожа и эндометрий, также могут вызывать боль RUQ. Клиническая история и симптомы каждого болезненного процесса часто имеют характеристики, которые могут помочь врачу сформулировать рабочий дифференциальный диагноз.Чтобы предложить надлежащую, экономичную и своевременную помощь пациентам с болью в правом подреберье, врачи должны применять поэтапный подход к диагностике и лечению.

    AB — Заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, желчных путей, желудка, поджелудочной железы и кишечника, безусловно, могут вызывать боль в правом подреберье (RUQ). Заболевания других систем органов, таких как сердце, легкие, почки, надпочечники, позвоночник, лимфатическая система, кожа и эндометрий, также могут вызывать боль RUQ. Клиническая история и симптомы каждого болезненного процесса часто имеют характеристики, которые могут помочь врачу сформулировать рабочий дифференциальный диагноз.Чтобы предложить надлежащую, экономичную и своевременную помощь пациентам с болью в правом подреберье, врачи должны применять поэтапный подход к диагностике и лечению.

    кВт — боль в животе

    кВт — желчная колика

    кВт — холангит

    кВт — холецистит

    кВт — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

    кВт — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

    кВт — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

    КВТ — эндоскопическая панкреатография 2000 W

    УЗИ панкреатита

    9000 — Боль в правом верхнем квадранте

    KW — Дисфункция сфинктера Одди

    UR — http: // www.scopus.com/inward/record.url?scp=84885981345&partnerID=8YFLogxK

    UR — http://www.scopus.com/inward/citedby.url?scp=84885981345&partnerID=8YFLogxK

    0002

    U2248 — 1014002 U2

    DO — 10.1002/9781444325249.ch22

    M3 — Chapter

    AN — SCOPUS: 84885981345

    SN — 9781405182751

    SP — 105

    EP — 112

    BT — Practile 9 Hepatology 9 Hepatology 9 Hepatology 9

    ER —

    % PDF-1.7 % 183 0 объект > эндобдж xref 183 108 0000000016 00000 н. 0000003072 00000 н. 0000003262 00000 н. 0000003298 00000 н. 0000003969 00000 н. 0000004012 00000 н. 0000004151 00000 п. 0000004290 00000 н. 0000004429 00000 н. 0000004566 00000 н. 0000004698 00000 н. 0000004725 00000 н. 0000004839 00000 н. 0000004951 00000 н. 0000005452 00000 п. 0000006127 00000 н. 0000006726 00000 н. 0000007414 00000 н. 0000007441 00000 н. 0000007478 00000 н. 0000010630 00000 п. 0000013712 00000 п. 0000016641 00000 п. 0000019513 00000 п. 0000022787 00000 п. 0000022920 00000 н. 0000023063 00000 п. 0000023202 00000 п. 0000023334 00000 п. 0000023521 00000 п. 0000023919 00000 п. 0000023946 00000 п. 0000024255 00000 п. 0000024282 00000 п. 0000024822 00000 п. 0000025390 00000 п. 0000025417 00000 п. 0000025808 00000 п. 0000026063 00000 п. 0000029547 00000 п. 0000029904 00000 н. 0000030153 00000 п. 0000033313 00000 п. 0000035838 00000 п. 0000063781 00000 п. 0000064044 00000 п. 0000064714 ​​00000 п. 0000084198 00000 п. 0000084467 00000 п. 0000084930 00000 п. 0000085000 00000 н. 0000085070 00000 п. 0000085140 00000 п. 0000085272 00000 п. 0000107441 00000 п. 0000107716 00000 п. 0000108176 00000 п. 0000110826 00000 н. 0000110896 00000 п. 0000110981 00000 п. 0000111081 00000 н. 0000138895 00000 н. 0000139158 00000 н. 0000139605 00000 н. 0000143431 00000 н. 0000143693 00000 н. 0000177127 00000 н. 0000177297 00000 н. 0000177432 00000 н. 0000200737 00000 н. 0000200883 00000 н. 0000200953 00000 п. 0000201023 00000 н. 0000201144 00000 н. 0000219840 00000 н. 0000220118 00000 н. 0000220486 00000 н. 0000220513 00000 н. 0000220957 00000 н. 0000239058 00000 н. 0000239321 00000 н. 0000239625 00000 н. 0000246575 00000 н. 0000246614 00000 н. 0000283303 00000 н. 0000283342 00000 п. 0000283730 00000 н. 0000283827 00000 н. 0000284016 00000 н. 0000284469 00000 н. 0000284894 00000 н. 0000285248 00000 н. 0000285553 00000 н. 0000304288 00000 н. 0000304546 00000 н. 0000304940 00000 н. 0000305338 00000 н.

    Боли в правом подреберье причины: Боль в правом подреберье – Новая больница

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *