Билирубин норма у беременных: Биохимический анализ крови / «9 месяцев»

Биохимический анализ крови / «9 месяцев»

№ 3, март 2008 г.

За 9 месяцев беременности будущей маме приходится сдавать немалое количество анализов. Зачем это нужно и что означают их результаты?

Биохимический анализ крови позволяет оценить работу многих внутренних органов — почек, печени, поджелудочной железы и др. Кроме того, биохимический анализ крови показывает, каких микроэлементов не хватает в организме женщины. Поскольку во время беременности происходят различные изменения, связанные с обменными процессами, оценка биохимических показателей крови важна для своевременной диагностики патологических состояний, которые могут возникнуть в организме будущей мамы.

Перечислим основные показатели биохимического анализа крови.

Общий белок — показатель белкового обмена, отражающий общее содержание всех белков в сыворотке крови. Нормальная концентрация общего белка в крови — 63-83 г/л.

Белки плазмы делят на группы с разными структурами и функциями, которые называются белко¬выми фракциями. Среди белковых фракций выделяют альбумины и альфа-, бета-, гамма-глобулины. Их определение и соотношение позволяет более точно оценить нарушения функций внутренних органов. Физиологическая гипопротеинемия (снижение уровня белка) может наблюдаться у беременных женщин (особенно в третьем триместре) и при лактации за счет уменьшения количества эритроцитов в плазме, связанного с увеличением общего объема плазмы. Небольшое снижение общего белка (55-65 г/л) во время беременности не является патологией. Повышение концентрации белка в сыворотке крови наблюдается вследствие патологии — обезвоживания и сгущения крови при потерях жидкости.

Липиды (жиры) — в крови присутствуют 4 основные группы липидов: холестерин (холестерол), три-глицериды, фосфолипиды, жирные кислоты. Холестерол является важнейшим показателем липидного обмена, служит структурным компонентом клеточных мембран, участвует в синтезе половых гормонов, желчных кислот, витамина D.

Выделяют фракции холестерола липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), холестерола липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и некоторые другие, различающиеся по составу и функциям. Содержание холестерина в крови в значительной степени зависит от возраста. Нормальный уровень холестерина в крови молодой женщины -3.15-5.8 ммоль/л. Во время беременности наблюдается физиологическое увеличение уровня общего холестерина (до 6,0-6,2), которое обусловлено повышенным формированием эндогенного (вырабатываемого в печени) холестерина, необходимого для построения сосудистого русла плаценты и плода. Повышение уровня холестерина в крови считается фактором, предрасполагающим к развитию атеросклероза — образованию специфических бляшек в сосудах.

Углеводы

являются основным источником энергии для организма.

Глюкоза — это источник энергии и компонент жизнедеятельности любой клетки организма. Нормальная концентрация глюкозы в крови у взрослых — 3.9-5.8 ммоль/л. У здоровых беременных женщин уровень глюкозы может быть немного снижен (до 3.5-4,0 ммоль/л), поскольку растущий плод потребляет все большее количество глюкозы.

Во время беременности повышенная потребность организма в инсулине (гормоне поджелудочной железы, регулирующем углеводный обмен) превышает функциональную способность клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин. Это может привести к его недостаточной секреции для поддержания нормального уровня глюкозы в крови. В этот период у некоторых беременных относительная недостаточность инсулина может вызвать развитие гестационного диабета (диабета беременных), об этом свидетельствует повышение глюкозы крови. Поэтому всем будущим мамам в сроки между 24-й и 28-й неделей рекомендуется проведение

исследования глюкозы крови. Этот анализ проводится дополнительно, без исследования других показателей биохимического анализа.

В организме во всех биохимических реакциях в качестве катализаторов участвуют специфические белки, которые называются ферментами. В каждой реакции участвует свой специфический фермент, поэтому их количество исчисляется сотнями. При этом диагностическое значение имеют всего несколько десятков ферментов.

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) — в норме у женщин содержится до 32 ЕД/л. Наиболее высокая активность АЛТ выявляется в печени и почках. Уровень АЛТ повышается при повреждении клеток печени, почек вирусами или химическими веществами.

Аспартатаминотрансфераза (ACT) — в норме у женщин содержится до 30 ЕД/л. ACT содержится в тканях сердца, печени, нервной ткани и почек; соответственно, определяется с целью выявления патологии этих органов. При нормальном течении беременности показатели АЛТ и ACT не меняются. Небольшое повышение трансаминаз наблюдается при гестозах легкой и средней степени тяжести. Многократное повышение активности АЛТ (до 100 МЕ/л) и ACT (до 160 МЕ/л) наблюдается при гестозах тяжелой степени. Такой результат свидетельствует о том, что печень не справляется с нагрузкой.

Фосфатаза щелочная присутствует практически во всех тканях организма. Самая высокая активность ЩФ обнаруживается в клетках костной ткани, печени, почек, слизистой кишечника и плаценте. Повышение активности ЩФ крови связано, в основном, с заболеваниями костей и патологией печени. У беременных, особенно в третьем триместре, также имеет место физиологическое повышение активности этого фермента, дополнительным источником щелочной фосфатазы в этом случае является плацента. Нормальные значения

ЩФ у взрослых — до 150 ЕД/л. У беременных этот показатель может повышаться до 240 ЕД/л.

Амилаза панкреатическая синтезируется клетками поджелудочной железы. В норме у взрослых ее содержится до 50 ЕД/л. Уровень панкреатической амилазы крови возрастает при патологии поджелудочной железы.

Пигменты представляют собой окрашенные органические вещества. Диагностическое значение имеют желчные пигменты (билирубин и уробилиноген) и порфирины (красные пигменты).

Билирубин — это желчный пигмент, который образуется в результате распада гемоглобина — пигмента красных кровяных клеток, к которому присоединяется кислород. При распаде гемоглобина первоначально образуется свободный билирубин, который транспортируется из селезенки в печень в комплексе с альбумином. Затем в печени свободный билирубин связывается со специальной кислотой (глюкуроновой), в результате чего образуется прямой, менее токсичный билирубин, который активно выделяется в желчные протоки и выводится с желчью. Он является одним из основных компонентов желчи. Билирубин содержится в сыворотке крови в виде двух

фракций: прямого (связанного) и непрямого (свободного) билирубина, вместе составляющих общий билирубин крови. Нормальный уровень общего билирубина, в том числе и во время беременности, — 3,4-17,2 мкмоль/л. При повышении концентрации билирубина в крови (при ускоренном распаде эритроцитов, патологии печени или желчевыводящих путей) появляется желтуха. Это связано с тем, что при гипербилирубинемии билирубин накапливается в глазном яблоке и коже.

Азотистые вещества — это конечные продукты распада белков и нуклеиновых кислот — мочевина, креатинин, креатин, аммиак, мочевая кислота. Но в биохимии крови определяют в основном мочевину и креатинин.

Мочевина — определение уровня мочевины сыворотки крови, наряду с креатинином, используется для оценки выделительной функции почек. Нормальная концентрация мочевины в крови — 2,5-6,3 ммоль/л. Повышение концентрации мочевины в крови наблюдается при различных заболеваниях почек.

Креатинин — нормальные значения креатинина у женщин — 53-97 мкмоль/л. Увеличение креатинина в сыворотке крови говорит об уменьшении уровня почечной фильтрации (снижении функции почек). Концентрация креатинина крови у беременных женщин физиологически снижена (на 40%) вследствие увеличения объема крови, повышения почечного плазмотока и фильтрации, особенно во втором и третьем триместрах беременности.

Для беременных нормальный уровень креатинина — 35-70 мкмоль/л.

Микроэлементы — это химические вещества, содержание которых в организме колеблется от нескольких микрограммов до нескольких нанограммов. Но, несмотря на такое незначительное количество, они играют существенную роль во всех биохимических процессах организма.

Железо — жизненно важный микроэлемент, участвующий в транспорте кислорода. Нормальный уровень железа у женщин — 8,95-30,4 мкмоль/л. Железо входит в состав гемоглобина эритроцитов, миоглобина мыщц и некоторых ферментов. При дефиците железа развивается железодефицитная анемия — самая частая патология беременности, наблюдающаяся преимущественно во втором или третьем триместре вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения. Однако при нормальном уровне гемоглобина возможно низкое содержание железа, что является показателем скрытой железодефицитной анемии — вот почему важно контролировать уровень железа в биохимическом анализе крови во время беременности.

Наибольшие потери железа происходят при кровотечениях.

Натрий — важнейший компонент внеклеточного пространства, с которым связана регуляция распределения воды в организме. Нормальная концентрация натрия — 136-145 ммоль/л. Натрий участвует в механизмах возбуждения нервных и мышечных клеток. Снижение его уровня в плазме вызывает общую слабость, может привести к развитию различных неврологических нарушений. Увеличение концентрации натрия в крови наблюдается при ограничении приема воды, рвоте, например при токсикозе первой половины беременности или диарее (жидком стуле) без возмещения потери жидкости.

Калий — основной внутриклеточный микроэлемент. Нормальный уровень калия у взрослых — 3.5-5,5 ммоль/л. Гиперкалиемия наблюдается при почечной недостаточности, передозировке лекарственных средств. При снижении уровня калия, которое может быть при диарее, рвоте, развиваются нарушения ритма сердца, мышечная слабость, снижение тонуса мыщц.

Кальций — основной компонент костной ткани. Нормальная концентрация кальция у молодых женщин — 2,20-2,55 ммоль/л. Кальций в организме выполняет множество функций: участвует в процессах мышечного сокращения, секреции гормонов, регуляции активности многих ферментов, процессе свертывания крови. Дефицит кальция наблюдается при беременности, что объясняется потребностью ребенка в строительном материале для костей, При снижении кальция в анализе необходимо восполнять его содержание с помощью лекарственных препаратов.

Фосфор — основная его часть находится в костной ткани в виде солей кальция, остальная часть -преимущественно в мягких тканях. Нормальная концентрация фосфора для будущей мамы — 1.0-1,40 ммоль/л. Повышение его содержания в крови наблюдается при передозировке витамина D. Снижении функции паращитовидных желез, почечной недостаточности.

Биохимический состав крови исследуется дважды за беременность: в самом начале беременности, при постановке беременной на учет и в 30 недель беременности, если не требуется чаще. Кровь на биохимический анализ берут из вены утром натощак. С момента последнего приема пищи должно пройти не менее 12 часов.

Мы привели перечень необходимых, наиболее часто проводимых исследований, но в каждом случае набор исследуемых позиций определяет врач. Исходя из необходимости, в каждом конкретном случае количество показателей может быть сокращено или увеличено.

Нона Овсепян, врач Независимой лаборатории ИНВИТРО

Повышенный билирубин при беременности — причины и лечение

Билирубин — желчный пигмент жёлто-зелёного цвета, который образуется в процессе естественного распада эритроцитов крови (гемоглобина) и содержится в сыворотке крови и желчи. 80% распада происходит в печени, а 20% — в других органах и тканях.

Билирубин подразделяют на прямой и непрямой, а оба они составляют общий билирубин (именно поэтому в анализах мы видим три показателя этого пигмента).

На долю прямого билирубина приходится всего 4% — он растворимый в воде, фильтруется почками и выводится с мочой.

Остальные 96% билирубина в крови приходятся на непрямой пигмент, который нерастворим в воде и токсичен (он способен легко проникать через клеточные мембраны и нарушать жизнедеятельность клеток).

Обычно беременность никак не отражается на уровне билирубина, и его показатель остаётся в пределах нормы (в плазме крови — 3,4-22,2 мкмоль/л, и ежесуточно в моче выделяется в форме уробилиногенов 4 мг). Однако бывают случаи, когда эти показатели значительно или незначительно повышаются.

В каких случаях уровень билирубина может повышаться?

Билирубин в крови, а затем и в моче, повышается при определённых патологиях печени, и это вызывает желтуху и потемнение мочи.

Причин повышения билирубина в крови может быть несколько.

Так, например, уровень прямого билирубина в крови повышается из-за нарушения оттока желчи — она направляется не в желудок, а в кровь, и причинами этого могут стать следующие патологии:

• хронические гепатиты,
• аутоиммунные гепатиты,
• желчнокаменная болезнь,
• вирусные гепатиты в острой форме (гепатиты А, В, инфекционный мононуклеоз),
• бактериальные гепатиты (бруцеллезный, лептоспирозный),
• токсические гепатиты (отравления промышленными токсическими веществами или грибными ядами),
• медикаментозные гепатиты (как результат терапии нестероидными противовоспалительными средствами, гормональными препаратами, противоопухолевыми и противотуберкулёзными препаратами),
• билиарный цирроз,
• синдром Ротора, Дабина-Джонсона,
• рак печени, желчного пузыря или поджелудочной железы.

Причин повышения непрямого билирубина тоже может быть несколько, и они чаще всего связаны с нарушением переработки непрямого билирубина или же с ускоренным распадом эритроцитов. Однако, так как непрямой билирубин не растворяется в воде, то даже при значительном его повышении в крови в анализе мочи отклонений никаких не обнаружится.

А причины, вызывающие повышение непрямого билирубина, могут быть таковы:

• врождённые гемолитические анемии,
• вторичные гемолитические анемии (на фоне некоторых заболеваний типа лимфогранулематоза, лимфолейкоза, ревматоидного артрита и др.),
• медикаментозные гемолитические анемии, которые связаны с приёмом некоторых препаратов (например, аспирина, инсулина, левомицетина и пр.),
• токсические гемолитические анемии (укусы змей, насекомых, отравление грибами, вредными веществами — солями меди, свинцом и пр.),
• инфекционные заболевания (типа малярия, сепсис, брюшной тиф),
• синдромы Жильбера, Люси-Дрискола, Криглера-Найяра.

Повышение билирубина в моче возникает при заболеваниях, которые сопровождаются повреждением клеток печени:

• гепатитах,
• травмах печени,
• циррозе печени,
• метастатическом поражении печени и др.

Опасно ли повышение билирубина во время беременности?

У беременных женщин нередко тоже наблюдается повышение билирубина, и чаще всего это связано с так называемой желтухой беременных. Причины этого делят на две группы:

1. Патологии беременности:

• острая жировая дистрофия печени,
• токсикоз ранних сроков беременности (чрезмерная рвота),
• желчнокаменная болезнь (может привести к закупорке протока и механической желтухе),
• внутрипечёночный холестаз беременных (начинается в 3-м триместре и длится до самых родов, но затем проходит самостоятельно; причиной может служить индивидуальная реакция на высокий уровень эстрогенов в крови женщины),
• повышение билирубина при эклампсии и преэклампсии.

2. Сопутствующие заболевания:

• острые вирусные гепатиты (вирус гепатита А, В, С, D, Е, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр и др.),
• хронические заболевания печени,
• гемолитическая анемия,
• закупорка желчного протока,
• некоторые инфекционные заболевания (например, малярия),
• лекарственные гепатиты (приём левомицетина, сульфаниломидов, пенициллинов и др.),
• алкогольные гепатиты.

Своевременная диагностика этих заболеваний во время беременности очень важна, так как они могут угрожать жизни матери и ребёнка.

Если до зачатия женщина вела здоровый образ жизни, то небольшое повышение билирубина ни для неё, ни для плода какой-либо опасности не представляет. Довольно часто изменение в анализах вызывает стресс (страх будущих мам), а именно он опасен для развития ребёнка.

Большое повышение уровня билирубина в крови может быть причиной возникновения желтухи, и причинами этого могут быть различные заболевания печени. Однако следует заметить, что значительные отклонения от нормы бывают крайне редко, и поэтому все опасения женщины, как правило, беспочвенны. После родов билирубин матери быстро приходит в норму, и при этом небольшое его повышение никак не сказывается на внутриутробном развитии малыша.

При нарушениях уровня билирубина в крови, после проведения тщательного обследования, можно точно установить причину и при необходимости провести адекватное лечение. Биохимический анализ крови позволяет установить «виновника» повышения билирубина.

Однако следует помнить, что неправильная подготовка к анализу, нервное перенапряжение, стресс и неправильное питание могут существенно исказить реальную картину — изменить показатели анализа. Это, в свою очередь, может заставить переживать будущую мамочку за здоровье её крохи, чем она только ухудшит положение.

Помимо разных причин, способных вызвать повышение билирубина, сам растущий плод может спровоцировать повышение желчного пигмента у матери, и это считается нормой. Происходит подобное из-за чрезмерного давления на печень и затруднённый при этом отток желчи (но это не критично). Как бы то ни было, но билирубин без труда перерабатывается печенью и выводится наружу по желчевыводящим путям. При затруднённом выводе этих веществ (в редких случаях) и возникает небольшое накопление пигмента в организме.

Что делать, если во время беременности повысился билирубин?

Принципы лечения зависят от причины повышения билирубина в крови, а для выявления причины, прежде всего, нужно сдать анализ крови.

Важно помнить, что готовиться к сдаче анализа необходимо правильно:

• за несколько дней до сдачи анализа из меню нужно исключить жареное, копчёное, острое, маринованное и алкоголь;
• нежелательно заниматься спортом;
• следует отменить приём медикаментов;
• постараться избегать стрессовых ситуаций;
• накануне дня сдачи анализа поужинать до 20.00;
• пить только простую негазированную воду;
• сдавать кровь натощак;
• перед самим анализом — присесть и успокоиться.

Если из этих рекомендаций что-то было упущено или не выполнено, и результат вас огорчил, то пересдайте анализ, придерживаясь на этот раз всех требований подготовки.

Норма билирубина у беременных должна находиться в таких пределах:

• прямой — 0-7,9 мкмоль/л,
• непрямой — менее 19 мкмоль/л,
• общий — 3,4-17,1 мкмоль/л.

Результаты анализа нужно показать квалифицированному специалисту — врачу-гастроэнтерологу, а он уже подберет адекватное лечение, которое обычно назначают беременным женщинам.

Как правило, это:

• фармакологические препараты,
• диета или правильное питание,
• прогулки на свежем воздухе,
• исключение стрессовых ситуаций,
• соблюдение режима дня и отдых,
• отказ от вредных привычек.

Как только будет выявлена причина повышения билирубина в крови у беременной, начинается лечение:

• Если причина кроется в естественном разрушении эритроцитов, то воздействуют на саму причину гемолиза.
• Даже несущественное изменение уровня билирубина уже служит клиническим симптомом возможного заболевания печени. Но это не повод для волнений и переживаний! Чтобы исключить опасные заболевания, можно провести ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря. Если это застой желчи, то нужно устранить причину застоя — и показатели нормализуются. При этом ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, а очищение печени должно проходить под контролем специалиста. Эту проблему можно решить с помощью правильного питания и привести показатели анализов в норму в короткий срок. Категорически запрещается в качестве лечения прибегать к голоданию или практиковать различные моно-диеты.
• При гепатитах и циррозах печени билирубин в крови повышается в десятки раз, поэтому незначительное его повышение — не повод придумывать себе «смертельные» диагнозы.

Будьте здоровы!

Гепатоз беременных / Блог / Клиника ЭКСПЕРТ

Зиновьева Евгения Николаевна

Главный врач, терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог высшей категории, к. м.н., доцент

30 сентября 2020

17,8 тыс. просмотров

В чем суть доброкачественного холестатического гепатоза беременных?

Во время беременности печень работает за двоих  в связи с гормональной перестройкой организма и развитием, и функционированием нового. Не каждая печень это выдерживает. В ряде случаев, здоровая до этого печень или при существующей уже патологии, у 2% женщин беременность становится «пусковым» фактором, когда процесс может выйти из-под контроля.

Одним из наиболее часто встречаемых проявлений нарушений работы печени во время беременности — холестатический гепатоз беременных, характеризующийся  нарушением образования и оттока желчи. Спустя некоторое время после родов данное состояние проходит.

Что же происходит в печени в период беременности

В клетках печени нарушается обмен холестерина и жёлчных кислот, уменьшается выработка и отток жёлчи по внутрипеченочным жёлчным протокам, что приводит к таким симптомам, вызванным нарушением метаболизма желчных кислот, как:

• кожный зуд, преимущественно в ночные часы,
• нарушение процессов пищеварения, так меньшее их количество поступает в кишечник,
• токсическое действие на клетки печени (гепатоциты) и желчные канальцы, что приводит к воспалению печеночной ткани.

5 ключевых вопросов о гепатозе беременных

№1. После первого появления гепатоза может ли он повториться при последующих беременностях?

Чаще всего это состояние развивается в третьем триместре — на 31-33 неделе. Раннее появление симптомов является прогностически неблагоприятным состоянием. К сожалению, заболевание склонно к рецидивам при последующих беременностях с высоким риском более тяжелого течения. Поэтому, наличие гепатоза беременных в анамнезе единожды, расценивается как необходимость ранней постановки на учет при последующих беременностях с регулярным и пристальным контролем функции печени под наблюдением не только врача-гинеколога, но и врача-гепатолога.

№2.  Действительно ли возникшее состояние  гепатоз?

Окончательный диагноз ставит только врач-гепатолог, исходя из данных жалоб, анамнеза беременной и комплексного обследования. Безусловно, необходимо применять все необходимые методы дифференциальной диагностики для  исключения других причин патологии печени – вирусных и аутоиммунных гепатитов, острого жирового гепатоза и обострения наследственных форм поражения печени.

Каковы же характерные симптомы при холестатическом гепатозе беременных?

• Зуд кожи разной степени интенсивности, вплоть до изнуряющего, усиливающийся ночью. Это происходит потому, что желчные пигменты попадают в кровь, раздражая рецепторы кожи.
• У 10-20% — развитие желтухи, которая развивается из-за повышения прямого билирубина в крови. Чаще зуд возникает за несколько недель до желтухи.
• Тошнота и снижение аппетита, как признаки интоксикации.
• Светлый кал — характерный симптом желтухи, который появляется из-за недостатка поступления желчи в кишечник.
• Темная моча (цвета «темного пива») — организм выводит избыток желчных пигментов через почки, и они придают моче темный цвет.
• Изменения в анализах крови характеризуются повышением специфических маркеров холестаза — щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтранспептидазы. Повышается общий и прямой билирубин, общий холестерин, активность АлАТ, АсАТ. Белки крови обычно в пределах нормы. В моче выявляют уробилиноген.

Будьте внимательны к себе и при появлении подобных симптомов немедленно обратитесь к врачу. Состояние, выявленное и скорректированное вовремя, не навредит ребенку.

№3. К какому специалисту необходимо обращаться?

Существует определенный алгоритм обследования. В случае имеющегося заболевания печени до беременности или первое появления указанных симптомов в ее процессе, женщине необходим осмотр нескольких специалистов:

• гепатолога— этот специалист по заболеваниям печени, который оценивает необходимость комплексного обследования и исключает другие причины патологии печени.
• эндокринолога— для исключения диабета беременных, как первопричины зуда.
• дерматолога — для исключения первичных заболеваний кожи.

Все наши специалисты являются экспертами в своей области, придерживаются рекомендаций авторитетных международных ассоциаций по изучению печени и отечественных стандартов и клинических рекомендаций по  диагностике и ведению патологии печени у беременных.

№4. Какие необходимые анализы придется сдавать и зачем?

Общие: Клинический анализ крови Общий анализ мочи

Биохимия: Билирубин общий + прямой АЛТ, АСТ Щелочная фосфатаза ГГТП Белки крови (протеинограмма, альбумин прежде всего) Липиды крови (липидограмма) Коагулограмма – оценка свертывающей системы крови

Маркеры вирусных и аутоиммунных гепатитов

УЗИ органов брюшной полости

Это минимальное необходимое обследование для исключения патологии печени при беременности. Понимаем, что список анализов довольно большой. Однако необходимо провести полное лабораторное исследование, чтобы поставить точный диагноз как можно быстрее, чтобы не пострадал ни ребенок, ни вынашивающая его женщина. После осмотра, если есть показания, врач-гепатолог может назначить более специфические анализы и лечение.

№5. Что еще может понадобиться?

Мы назначаем информативное и безопасное исследование — УЗИ с эластографией печени на аппарате экспертного уровня, для оценки структурных изменений — увеличение печени, наличие жировой инфильтрации, оценить состояние желчного пузыря, а также выявить наличие и стадию фиброза печени. На сегодняшний день это один из наиболее точных методов диагностики.

Чем грозит развитие холестаза беременных?

Прогноз для матери	Прогноз для плода
Преждевременные роды Симптомы исчезают сразу после родов или через 8-15 дней Даже при многократных рецидивах не приводит к формированию цирроза	Гипоксия Задержка развития плода Риски для плода возрастают в разы при рецидивирующем (повторяющемся) холестазе

Как лечат гепатоз беременных?

Гепатоз поддается лечению, а риски для плода можно снизить, если начать терапию вовремя. Лечение проводят в стационаре при наличии показаний, или амбулаторно при легком течении и отсутствии признаков нарушений со стороны плода.

Лечение идет по трем направлениям:

1. Устранение клинических проявлений.
2. Устранение угрозы прерывания беременности.
3. Улучшение маточно-плацентарного кровотока.

Медикаменты, которые используют в лечении — гепатопротекторы, сорбенты, антиоксиданты и другие средства. Выбор препаратов зависит от симптоматики, результатов обследования, состояния плода и других факторов. Мы учитываем все нюансы.

Какова тактика ведения родов?

При тяжелом течении, нарастании зуда, желтухи, ухудшении показателей крови и нарушениях со стороны плода показано досрочное родоразрешение (до 37 недель).

Если холестаз беременных поддается лечению, что характеризуется исчезновением зуда, улучшениям сна, показателей крови, отсутствием признаков страдания плода и нарушений работы печени, то родоразрешение показано в сроке 38 недель, возможно и через естественные родовые пути.

Тактика ведения в послеродовом периоде

• Соблюдение диеты — исключение жирной, жареной, острой пищи, безусловно алкоголя.
• Категорически противопоказано раннее применение комбинированных оральных контрацептивов. Необходимо выбрать другой метод контрацепции.
• Проведение контрольного обследования через 1–2 недели после родов: ЩФ, ГГТП, общий и прямой билирубин, АлАТ, АсАТ, холестерин, с последующей консультацией и наблюдением у гепатолога.
• Проведение УЗИ органов брюшной полости в первый год – 1 раз в 6 месяцев и далее – ежегодно, если лечащий врач не назначит иную схему контроля.
• Применение гепатотоксичных препаратов (контрацептивы, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства и пр.) – строго по показаниям. Если жизненная необходимость в их приеме есть, принимайте гепатопротекторы, назначенные лечащим врачом-гепатологом.
• При последующих беременностях уже с ранних сроков обращайтесь к гепатологу и контролируйте с его помощью функцию печени.

 

Билирубин в моче при беременности: что это значит, норма и причины отклонений

Билирубин представляет собой пигмент желчи, данное вещество синтезируется во время распада эритроцитов. Как у беременных женщин, так и у обычных людей, билирубин образуется в печени. Данная железа создает  билирубин, преобразовывая в него желчные массы и кровяную сыворотку. Около 15-25% всего пигмента в организме создается в других тканях, вне печени.

Отклонения уровня билирубина в организме будущей матери означает, что нарушения протекают, скорее всего, в рамках печени. Разберемся подробнее с данным вопросом, изучив допустимые нормы пигмента, причины его повышения и образования в моче.

Содержание:

Допустимые нормы

В материнском организме не происходят процессы, способные изменить уровень билирубина, однако иногда рост плода может вызвать кратковременное воздействие на пигмент.

Нижней нормой является 3,5 мкмоль/л данного вещества в крови. Верхний показатель: 22 мкмоль/л.

В течение суток пигмент попадает в мочу в виде так называемого уробилиногена. Его количество в нормальном состоянии – 4 мг.

Что означает повышение билирубина

Билирубин есть двух видов — прямой и непрямой. К первому относится пигмент, синтезируемый тканями печени. Непрямым является билирубин, образуемый из других тканей; он является смешанным либо связанным с другими ферментами. Причины повышения прямого и непрямого билирубина  различны, хоть и могут иметь общую природу.

Чем это опасно

Несмотря на то, что при нормальной беременности, когда женщина абсолютно здорова, билирубин не должен повышаться, отклонение его уровня, тем не менее, у будущих мам периодически наблюдается. Самой частой причиной является желтуха беременных.

Существует две группы причин возникновения такого нарушения:

1. Заболевания, которые возникают в результате беременности (сильный токсикоз, сопровождающийся сильной рвотой), желчнокаменные патологии, сопровождающиеся застоями желчи и закупоркой каналов (механическая желтуха), холестаз или специальная реакция организма на повышение уровня эстрогенов, эклампсия и преэклампсия, которые завышают билирубин.
2. Заболевания, которые имели место быть во время и до беременности – гепатиты разных типов, вирусы, болезни печени (например, гепатоз, цирроз и др.), разновидности анемий, закупорки желчных каналов.

Бесспорно, для того чтобы избежать заболеваний печени, возникающих во время беременности, крайне важным является соблюдать режим предписанный доктором в женской консультации. Также, по возможности, следует избегать антибиотиков и различных сильных обезболивающих средств. Все типы лечения даже самых незначительных заболеваний необходимо производить только после консультации с врачом.

Влияние на женщину и плод

Незначительное повышение билирубина для женщины, которая до зачатия ребенка вела здоровый образ жизни, ни представляет опасности ни для материнского организма, не для плода. Более того, чаще всего, вредным является ни столько нарушение работы печени, сколько реакция женщины на результат анализа.

Систематическая фобия неблагоприятных результатов анализов, которая еще называется «реакцией страха будущих мам» (ипохондрия среди беременных не редкость) является крайне нежелательной; психологи в один голос заявляют: ненужные мысли негативно влияют на развитие ребенка.

Очень редко у беременных наблюдаются действительно большие отклонения билирубина от нормы, все опасения и страхи, как правило, абсолютно бессмысленны. Нарушения работы печени при беременности очень часто являются прямым последствием патологии, которая имела место и до зачатия.

После родов пигмент распада желчи очень быстро возвращается в нормальное состояние, а ребенок оказывается абсолютно здоровым.

Биохимический анализ крови всегда помогает найти тот самый фермент, который ответственен за повышение уровня билирубина. Страх, нервное напряжение и переживания почти всегда портят действительную картину анализов. А это, в свою очередь, вызывает еще большие переживания. Поэтому помните, правило беременности № 1 – спокойствие и только спокойствие.

Есть еще одна очень важная причина повышения уровня билирубина в моче и крови беременной женщины. И причина эта – ее ребенок. Именно малыш, развивающийся в материнском организме, зачастую и является причиной отклонения от нормы. Такое явление является нормой, поскольку желчный пигмент никак не влияет ни на здоровье женщины, ни на развитие ребенка.

Причины отклонений

О некоторых причинах повышения прямого билирубина мы уже рассказали, теперь рассмотрим причины, которые могут вызывать повышение непрямого желчного пигмента (который составляет более 90% от общего числа).

Чаще всего причиной является невозможность переработки непрямых желчных ферментов или чрезмерно быстрый распад эритроцитов. Поскольку непрямой билирубин не является водорастворимым, то в крови и моче он обнаруживается очень редко.

Основные причины следующие:

• Врожденная гемолитическая анемия.
• Анемия, вызванная лимфогранулематозом, лимфолейкозом или артритом.
• Укусы насекомых или змей, отравление грибами или ядовитыми ягодами.
• Отравление химическими соединениями.
• Малярия, тиф и прочие острые инфекции.

Билирубин в моче при беременности может возникать при патологиях, которые способствуют повреждениям клеток печени. Это могут быть гепатиты разных типов, травмы печени или такие серьезные недуги как цирроз, метастазы печени и пр.

Диагностика

Первым этапом диагностики при нарушениях уровня билирубина является сдача анализа крови. Для того чтобы подготовиться к анализу необходимо за несколько дней до анализа исключить из рациона жареные и соленые блюда.

Алкоголь должен быть исключен, не только из-за того, что продукты распада спирта отрицательно влияют на показатель билирубина, но и потому что беременным он противопоказан в принципе. За 2 дня до анализа не нужно заниматься физическими упражнениями (дабы не провоцировать лишний раз отток желчи). Не следует пить газированную воду. Перед анализом женщина должна быть абсолютно спокойна.

Лечение и что делать

Результаты проведенного анализа необходимо предоставить доктору гастроэнтерологу. На основании показателей билирубина он подберет наиболее подходящее лечение, которое для беременных заключается в специальной диете, прогулках и полном исключении стресса. Больше отдыха, меньше нагрузок и, конечно же — полный отказ от вредных привычек.

Похожие статьи:

Анализ крови на фибриноген в Москве. Расшифровка и норма. Сдать анализы в МЦ «Здоровье» ЮАО (Варшавская и Аннино), ЦАО (Краснопресненская и Рижская).

Подготовка к анализу крови на фибриноген

Перед проведением данного исследования необходимо, по мере возможности, отказаться от приема эстрогенных, андрогенных препаратов, стероидных гормонов и противозачаточных препаратов, так как они влияют на результаты исследования.

Как делают анализ крови на фибриноген

Для проведения исследования у пациента осуществляют забор крови из вены в количестве от 8 до 10 миллилитров. Для исследования разделяют фракции крови и отделяют плазму, смешивая ее с консервантом — цитратом натрия. Далее определяют количество фибриногена при помощи гравиметрического или хронометрического метода.

Расшифровка результата. Нормы фибриногена в крови

Для уровня фибриногена норма составляет от 2 до 4 г/л. Фибриноген при беременности несколько повышается в норме и может достигать показателя в 6 г/л.

Фибриноген повышен при таких патологиях, как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, инфаркте миокарда, воспалительных процессах в острой фазе, амилоидозе, онкологических процессах.

Если фибриноген повышен при беременности (выше отметки в 6 г/л) — это показание к госпитализации, так как данный показатель свидетельствует о ДВС-синдроме или патологии беременности.

Фибриноген понижен при патологических состояниях печени, ДВС-синдроме на начальной стадии, токсикозах беременности, лейкозах, может наблюдаться при эмболии плода околоплодными водами.

Где сделать анализ крови на фибриноген?

Вы можете получить достоверные результаты с грамотной расшифровкой, в удобной для вас точке Москвы в МЦ «Здоровье». Мы всегда готовы принять вас и провести все необходимые исследования быстро и безболезненно.

Детская желтушка (желтуха) у новорожденных лечение

Детская желтуха – лечение, причины и последствия

Почему у новорожденных желтуха широко распространена

Физиологическая желтуха новорожденных (неонатальная желтуха) – медицинский термин описывающий состояние детей в адаптационный период к условиям окружающей среды. В народе широко известна как желтушка у детей новорожденных. Она довольно часто проявляется еще в роддоме. Мамы начинают пугаться увидев, что кожа и белки глаз малыша приобретают желтоватый оттенок. Но это один из физиологических процессов, происходящих в организме младенца, позволяющий ему приспособиться к новым условиям жизни. Статистика показывает, что желтуха развивается у 60% доношенных малышей и 80% недоношенных.

Давайте рассмотрим, что такое желтушка у новорожденного, сколько длится и через сколько проходит желтуха у новорожденных, стоит ли опасаться реакции, прибегая к лечению дома или больнице.

Как проходит желтушка у новорожденных

В утробе матери в крови плода присутствует большое количество красных кровяных телец – эритроцитов. Их значительно больше, чем в организме детей и взрослых. При появлении на свет, малышу уже не требуется столько эритроцитов, способствующих окислению тканей. Поэтому они начинают распадаться, приводя к увеличению желчного пигмента в крови. В этот период начинает проявляться детская желтуха у новорожденных. Норма билирубина в этот момент превышает 80 мкмоль/л или 5-12 мг/дл. Он начинает откладываться в подкожном жире, придавая ему желтый цвет. Это и приводит к изменению оттенка кожи, слизистых оболочек.

Ко второй неделе жизни младенческий организм начинает самостоятельно справляться с излишками билирубина, и желтизна проходит. Многие родители беспокоятся, когда пройдет желтуха у новорожденного, если после первого месяца кожа малыша остается желтоватой. Как отмечают педиатры, по неопределенным причинам, кормление грудью может замедлять процесс выведения билирубина. Норма желтухи у новорожденных – 3-4 месяца

Если симптомы не проходят, стоит проверить, здоров ли новорожденный – желтуха, порядком затянувшаяся, может указать на развитие заболеваний, которые необходимо в срочном порядке лечить, чтобы избежать серьезных последствий. Но в большинстве случает, это все же связано с кормлением грудью и не является опасной детская физиологическая желтушка у новорожденных. Лечение в домашних условиях в любом случае противопоказано, за консультацией следует обратиться к врачу-педиатру.

Желтуха у новорожденных: причины и последствия

Если вы столкнулись с тем, что у ребенка развивается не физиологическая неонатальная желтуха и она держится более 10-ти дней, стоит проконсультироваться с доктором, так как последствия желтухи у новорожденных могут быть очень серьезными. Прежде чем успокоить родителей, доктор должен исключить причины проявления:

• ядерной желтухи. Развивается, если норма билирубина более 400 мкмоль/л. Желчный пигмент поражает центральную нервную систему, нанося ей тяжелую необратимую травму;
• холестаза. Данный синдром возникает, если малыш родился с непроходимостью желчного протока. При такой ситуации требуется немедленное хирургическое вмешательство;
• заболеваний печени.

Как вылечить желтуху у новорожденного

При физиологической желтухе основное лечение, которое может применяться, – фототерапия (светолечение). Это процедура, во время которой на младенца направляются лампа с синим и зеленым светом длиной волны 400-500 нм. Излучение ни в коем случае не должно содержать ультрафиолетовых лучей. Под воздействием лучей непрямой желчный пигмент превращается в более безопасную водорастворимую форму, которую почки могут фильтровать.

При недостатке у матери грудного молока, у младенца может развиться, так называемая, “голодная детская желтуха”. Как лечить желтушку у новорожденных в такой ситуации? Следует прибегнуть к временном докорме смесью.

Отметим, что детская физиологическая желтуха у новорожденных не является противопоказанием для вакцинации от вирусного гепатита В. Отказ от своевременного вакцинирования может плохо сказаться на здоровье малыша.

Желтуха у детей новорожденных – обращайтесь к педиатрам МОЦ Фортис

С рождения малыша следует наблюдаться у квалифицированного врача-педиатра. Доктор своевременно укажет на возможные проблемы со здоровьем грудничка и их причины, назначит правильное лечение, которое поможет избежать последствий. Получить квалифицированную консультацию врача-педиатра можно обратившись в медицинский оздоровительный центр Фортис. Записаться на прием удобно, воспользовавшись формой онлайн-записи или, связавшись с нашими консультантами по контактным телефонам, указанным на сайте. Перед записью ознакомьтесь с графиком приема врачей по ссылке.

Получите дополнительную информацию, когда проходит желтуха у новорожденных, причины физиологического явления, при каких условиях обращаться за помощью, воспользовавшись формой обратной связи. Наши менеджеры ответят на все интересующие вопросы. Обращайтесь в МОЦ Fortis по адресу – Харьков, проспект Независимости, 10 (2 этаж), м. Университет (стеклянный выход). Ждем вас в будние – 8.00-21.00, в субботу – 8.00-18.00. Будем рады помочь!

Билирубин: норма, отклонения и их причины

Билирубин: норма, отклонения и их причины

Билирубин, норма которого нарушена, может служить признаком серьезных заболеваний: кроветворения, поражения органов, отравления токсинами, алкоголем и медицинскими препаратами, требует более детального анализа и устранения первопричины.

Билирубин является продуктом распада гемоглобина. Свежевыработанный билирубин называется непрямым, оказывает на организм токсическое действие, в особенности на центральную нервную систему, поэтому в скором времени после возникновения, свободный билирубин связывается с другими веществами, и образует новую менее опасную для организма форму. Билирубин в связанной форме, то есть прямой выделяется печенью, и высвобождается из организма посредством желчи и кала через кишечник.

Билирубин, норма которого определяется посредством анализа крови, кала и мочи при высоких своих показателях является признаком заболевания и может служить причиной более углубленного исследования состояния пациента. При дисфункции желчевыводящих путей и печени, когда выделение билирубина нарушено, кал приобретает светлый оттенок, подобно глине.

Анализ крови на билирубин

Норма билирубина в крови и его форма связанная и свободная определяются при помощи биохимического анализа крови с использованием диазореактива. Для получения наиболее точных показателей, рекомендуется сдавать кровь натощак с утра. Материал для исследования берут из вены, и сразу же отправляют в лабораторию. Норма общего билирубина, включающего прямую и непрямую форму, должна находится среди показателей 8,5-20,5 мкмоль/л.

Повышенные показатели желчного пигмента (билирубина) в крови называют гипербилирубинемией. Однако возрастание свыше нормы может указывать на наличие других более серьезных заболеваний организма закупорки желчевыводящих протоков и печени. Значительное превышение нормы билирубина в крови приводит к его перемещению в другие ткани организма, придавая им желтый цвет, в том числе и в мочу, окрашивая ее в оранжевый яркий оттенок.

Признаки и причины повышенных показателей билирубина

При нормальной работе обменных процессов в организме, высвобожденный и связанный билирубин находится в крови в небольшом количестве. Однако при возникновении патологии, его концентрация увеличивается как в крови, в моче, так и других тканях человеческого тела, вызывая изменение их цвета, таким образом, изменения уровня желчного пигмента можно определить, судя по желтушности кожи, склер глаз и других слизистых оболочек.

Среди других признаков можно отметить тяжесть в правом подреберье, горькую отрыжку, рвоту, слабость, тошноту, белесый оттенок кала, кожный зуд насыщенный темный цвет мочи.

Нарушения обмена билирубина, причины:

Заболевания печени: желтуха, гепатиты лекарственные и токсические, аутоиммунные, бактериальные, вирусные. Все они оказывают разрушающее действие на клетки печени. При сильно выраженной желтухе, желтый цвет принимают не только покровы но и жидкости организма грудное молого, слюна, слезы, пот, моча, а также внутренние органы.

Резкое повышение уровня нежизнеспособных эритроцитов: анемия, резус конфликт между организмом матери и ребенка, гемолитическая болезнь новорожденных.

Токсическое и химическое воздействие на кровяные клетки.

Желчнокаменная болезнь закупоривание желчевыводящих путей, опухоли, панкреатит, рубцы, увеличенные лимфоузлы в районе желчных путей.

Отравление алкоголем, медицинскими препаратами или другими химическими составами.

Наследственная предрасположенность к возникновению недостатка фермента печени, так называемый синдром Жильбера.

Дефицит витамина В12.

Физиологическая желтуха у новорожденных.

Норма билирубина при беременности

В период беременности норма желчного пигмента у женщин остается неизменной, исключение составляет последний триместр, это объясняется тем, что в печени частично нарушен отток желчи, а вместе с ней и билирубина. После рождения ребенка, как правило, организм возвращается в нормальное состояние.

В любом случае обнаружение билирубина в мочи и крови беременных требует детального обследования, так как может быть сигналом наличия заболеваний холецистита, гемолитической анемии, вирусного гепатита и других недугов. Значительное завышение нормы желчного пигмента может быть угрозой для здоровья матери и ребенка.

Норма билирубина у новорожденных

Норма пигмента в сыворотке крови новорожденных определяется на 3-4 дне жизни. Для доношенных и рожденных в срок младенцев норма билирубина составляет до 256 мкмоль/л, у недоношенных не выше 171 мкмоль/л.

Как правило, превышенная норма билирубина у новорожденных не представляет опасности для здоровья, и часто проходит сам, без особого лечения. Это явление врачи называют физиологической желтушкой, которая является следствием адаптации младенческого организма к изменившимся окружающим условиям.

Благоприятное воздействие на лечение желтушки новорожденных может оказать способ фототерапии и, несомненно, вскармливание грудным молоком. Прикладывание ребенка к материнской груди способствует активизации работы кишечника, и более быстрому отхождению мекония а вместе с ним и лишнего билирубина.

Лечение

Для восстановления нормы билирубина и лечения заболеваний следует предварительно провести необходимые анализы и проконсультироваться с врачом. Только специалист сможет выяснить первичную причину недуга и назначить целесообразное лечение, после чего билирубин придет в норму.

Понизить билирубин и лечить последствия возможно только после достоверного установления причин повышения его уровня, ведь он может служить симптомом других неполадок в организме, болезни печени, желчевыводящих путей и др., а значит нужно нормализовать работу самих органов, а не только стараться снизить количество билирубина в крови и моче.

Источник: digest.subscribe.ru

Заболевания печени и желчевыводящих путей во время беременности и их ведение: обновление

Мы проанализировали базу данных Кокрейн в pubmed с ключевыми словами, такими как заболевания гепатобилиарной системы, заболевания печени, беременность, ведение, осложнения и исход. Настоящий обзор является последней доступной информацией по диагностике и лечению по вышеуказанным связанным темам с 2000 по 2012 год. Заболевания печени во время беременности встречаются редко, но могут осложнять до 3% всех беременностей [1]. Во время нормальной беременности в тесте функции печени активность щелочной фосфатазы увеличивается из-за дополнительной плацентарной секреции.Концентрации аминотрансферазы (аланин и аспартат), билирубина и гамма-глутамилтранспептидазы (GGT) и протромбиновое время остаются нормальными на протяжении всей беременности. Их увеличение во время беременности всегда является патологическим и требует дальнейшего исследования. Заболевания печени во время беременности можно классифицировать по триместру возникновения или для облегчения описания. Мы классифицировали заболевания печени во время беременности в настоящем обзоре следующим образом [].

Заболевания печени, связанные с беременностью

Hyperemesis gravidarum

Hyperemesis gravidarumis определяется как трудноизлечимая тошнота и рвота во время беременности, которые часто приводят к дисбалансу жидкости и электролитов, обезвоживанию, кетонурии, катаболизму.Возможна потеря веса на 5% и более и дефицит питания, требующий госпитализации. [2] Заболеваемость HG колеблется от 0,3% до 2% всех живорождений. [3] HG часто возникает между 4 и 10 неделями беременности и обычно разрешается к 20 ^-й неделе. Однако примерно у 10% пациентов симптомы исчезают только после рождения плода. Этиология многофакторна, включает гормональные, иммунологические и генетические факторы, но остается плохо изученным состоянием.Наблюдается повышение уровня хорионического гонадотропина человека, стимуляция щитовидной железы, повышение уровня эстрогена, снижение уровня пролактина и чрезмерная активность системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. В иммунном механизме участвует повышенный уровень фактора некроза опухоли альфа. [4] Лечение является поддерживающим с коррекцией обезвоживания и электролитного нарушения, противорвотной терапией, добавлением тиамина и фолиевой кислоты. Важное значение имеют профилактика и лечение таких осложнений, как энцефалопатия Вернике, синдром осмотической демиелинизации, тромбоэмболия, а также хорошая психологическая поддержка.Пациентам следует избегать триггеров, которые усиливают тошноту, и есть небольшими порциями, часто, с низким содержанием жира. Некоторым пациентам могут принести пользу противорвотные средства, такие как прометазин, метоклопрамид, ондансетрон и прохлорперазин, также применялись стероиды.

В более новых методах лечения пиридоксин оказывается более эффективным в уменьшении тяжести тошноты. Результаты испытаний акупрессуры P6 неоднозначны. [5] В тяжелых случаях требуется тиамин и полное парентеральное питание. Показатели аминотрансфераз могут повышаться до 200 Ед / л при легкой желтухе.

Внутрипеченочный холестаз при беременности

Внутрипеченочный холестаз при беременности возникает в конце второго или третьего триместра, также известный как акушерский холестаз. Он имеет распространенность от 1/1000 до 1/10 000 и более распространен в Южной Азии, Южной Америке и скандинавских странах. Внутрипеченочный холестаз беременных (ВЧБ) чаще встречается у женщин с многоплодием, пожилого материнского возраста и у женщин с холестазом в анамнезе, принимающих оральные контрацептивы. Прогноз обычно хороший.Этиология многофакторная, включает генетические, гормональные и экологические факторы. Связанное с беременностью повышение уровня эстрогена, прогестерона и мутации в канальцевом насосе экспорта солей желчных кислот (ABCB11) и гене белка-3 с множественной лекарственной устойчивостью (MDR3, ABCB4) приводят к повышенной чувствительности к эстрогену, что нарушает сульфатирование и транспорт желчных кислот, уменьшает мембрану гепатоцитов. проницаемость и поглощение желчных кислот печенью. [6] Высокий уровень желчных кислот влияет на сократимость миометрия и вызывает сужение хорионических вен плаценты, что приводит к преждевременным родам, окрашиванию ликвора меконием, брадикардии плода, дистрессу и потере плода, связанным с уровнями желчных кислот в сыворотке натощак> 40 мкмоль / л.Осложнения у плода коррелируют с концентрацией желчных кислот в сыворотке крови. Риск для плода очень низок, если уровни остаются ниже 40 мкмоль / л.

Классический материнский симптом — кожный зуд, который обычно начинается во втором или третьем триместре на ладонях и подошвах, может прогрессировать на другие части тела, часто усиливается ночью. Желтуха возникает примерно у 10-25% пациентов и может появиться в течение первых четырех недель после зуда. [7] Частота холелитиаза и холецистита выше у женщин с ДЦП.Другие симптомы включают усталость, анорексию, боль в эпигастрии и стеаторею из-за мальабсорбции жира. Нарушение всасывания также может приводить к дефициту витамина К, что приводит к длительному ПВ и послеродовым кровотечениям. Кроме того, поскольку нормальный перенос желчных кислот от плода к матери через трофобласт нарушен, избыточные желчные кислоты с аномальными профилями накапливаются и становятся токсичными для плода [8]. Ключевым диагностическим тестом является концентрация желчных кислот в сыворотке крови натощак более 10 мкмоль / л. Отклонения от нормы лабораторных исследований включают повышение уровня ааминотрансферазы в 2-10 раз и может превышать 1000 Ед / л.Общие уровни желчной кислоты увеличиваются до 10-100 раз, с повышенным содержанием холевой кислоты и уменьшением хенодезоксихолевой кислоты с заметно повышенным соотношением холевая / хенодезоксихолевая кислота. Уровень билирубина может быть повышен, но обычно ниже 6 мг / дл. Уровни щелочной фосфатазы в сыворотке крови могут быть повышены в 7-10 раз, но из-за беременности это менее полезно для наблюдения. Гистопатологические данные биопсии печени включают недиагностический центрилобулярный холестаз без воспаления и желчных пробок в гепатоцитах и ​​канальцах.

Лечением выбора при ВЧД являются синтетические желчные кислоты урсодезоксихолевые кислоты (УДХК), которые снимают зуд и улучшают нарушения печеночных тестов.[9] УДХК увеличивает экспрессию плацентарных переносчиков желчных кислот и улучшает перенос желчных кислот. Другие лекарства — холестирамин, S-аденозил-L-метионин и дексаметазон, но UCDA превосходит их. При подозрении на мальабсорбцию жира назначают антигистаминные препараты для облегчения зуда, а также прием витамина К и других жирорастворимых витаминов. ВЧД обычно проходит после родов, но в редких случаях семейных форм состояние может сохраняться после родов, что приводит к фиброзу и даже циррозу [10].

Заболевания печени, связанные с гипертонией, и беременность

Преэклампсия и эклампсия

Преэклампсия — мультисистемное заболевание, осложняющее примерно 2-8% всех беременностей.[11] Он может поражать почки, ЦНС, гематологическую систему и печень. Этиология этого состояния неизвестна, но кажется, что ишемия матки и плаценты вызывает активацию эндотелия. Все клинические особенности преэклампсии можно объяснить реакцией матери на генерализованную эндотелиальную дисфункцию, ведущую к нарушению эндотелия печени, что способствует возникновению HELLP-синдрома. Нарушение эндотелиального контроля тонуса сосудов вызывает гипертензию, повышенная проницаемость приводит к отеку и протеинурии, а также к аномальным состояниям эндотелиальных органов, таких как мозг, печень, почки и плацента.[12] Клинические признаки включают боль в правом верхнем углу живота, головную боль, тошноту и рвоту, нарушения зрения. Осложнения включают гипертонический криз у матери, почечную дисфункцию, разрыв или инфаркт печени, судороги, а также повышенную перинатальную заболеваемость и смертность. Пагубное влияние гипертонического расстройства на плод проявляется, в частности, в задержке внутриутробного развития, маловодье или внутриутробной гибели плода.

Эклампсия — главное неврологическое осложнение преэклампсии. Отклонения от нормы лабораторных показателей включают в себя 10-20-кратное повышение аминотрансфераз, повышение уровня щелочной фосфатазы, превышающее обычно наблюдаемое при беременности, и повышение уровня билирубина менее 5 мг / дл.Гистология печени обычно показывает отложение фибрина в синусоидальном синусоиде печени наряду с перипортальным кровотечением, некрозом клеток печени и, в тяжелых случаях, инфарктом [13]. Заболеваемость матери и новорожденного может включать отслойку плаценты, преждевременные роды, задержку роста плода или почечную недостаточность матери, отек легких или нарушение мозгового кровообращения.

Единственным эффективным средством лечения преэклампсии является родоразрешение плода и плаценты. [14] Сульфат магния показан для лечения экламптических судорог, а также для вторичной профилактики эклампсии при тяжелой преэклампсии.[15]

HELLP-синдром

Заболеваемость среди беременных составляет 0,5-0,9%, а при тяжелой преэклампсии и эклампсии — 10-20%. Синдром HELLP характеризуется тремя диагностическими лабораторными критериями: гемолизом (H), повышенным уровнем печеночных тестов (EL) и низким количеством тромбоцитов (LP). [16] Хотя HELLP — это тяжелая форма преэклампсии с теми же симптомами. Он может развиться у женщин, у которых могла не развиться гипертония или протеинурия, и диагноз подтверждается ангиогенными маркерами, включая снижение плацентарного фактора роста, повышение уровня растворимого эндоглина в сыворотке крови и повышение уровня растворимого fms-подобного рецептора тирозинкиназы-1 (VEGF).[17]

Этиология: HELLP-синдром представляет собой микроангиопатическую гемолитическую анемию, связанную с повреждением эндотелия сосудов, отложением фибрина в кровеносных сосудах и активацией тромбоцитов с потреблением тромбоцитов, что приводит к появлению небольших или диффузных участков кровоизлияния и некроза, ведущих к большим гематомам. , разрыв капсулы и внутрибрюшинное кровотечение.

Клинические признаки и диагноз: Не существует диагностических клинических признаков, позволяющих отличить HELLP от преэклампсии.У большинства пациенток срок беременности составляет от 27 до 36 недель, но около 25% — в послеродовой период. Диагноз HELLP должен быть быстро поставлен из-за риска для матери и плода, необходимого для немедленных родов. Иногда может присутствовать диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром). Повышение уровня аминотрансферазы от легкого до 10-20 раз, а билирубин обычно <5 мг / дл. Компьютерная томография печени может показать субкапсулярные гематомы, внутрипаренхиматозное кровоизлияние, инфаркт или разрыв печени.PT или INR остаются нормальными, если нет ДВС-синдрома или серьезного повреждения печени. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови> 7,8 мг / дл связан с повышением заболеваемости и смертности матери и плода [18]. Результаты микроскопии могут быть неспецифическими или аналогичными таковым при преэклампсии. К признанным системам классификации HELLP относятся системы Теннесси и Миссисипи, показанные на.

Таблица 2

Признанные системы классификации HELLP включают системы Теннесси и Миссисипи

Управление HELLP

Если возможно, переведите пациента с HELLP в специализированный справочный центр и получите компьютерную томографию печени.Пациент должен быть госпитализирован для стабилизации артериальной гипертензии в дородовой период, ДВС-синдрома, профилактики судорог и наблюдения за плодом. Доставка — это единственная окончательная терапия. Рекомендуются профилактические антибиотики и кровь или продукты крови для коррекции гиперволемии, анемии и коагулопатии. Количество тромбоцитов у матери снижается сразу после родов, затем повышается, начиная с 3-го дня после родов, достигая> 100000 / мм ³ после 6-го дня ^-го послеродового периода. Если количество тромбоцитов не увеличивается через 96 часов после родов, это указывает на тяжелое состояние с возможным развитием полиорганной недостаточности.[19] Использование кортикостероидов при HELLP-синдроме не влияет на клинические исходы. [20]

Осложнения HELLP-синдрома

Часто встречаются серьезные материнские осложнения, такие как ДВС-синдром, отслойка плаценты, острая почечная недостаточность, эклампсия, отек легких, острый респираторный дистресс-синдром, тяжелый асцит, субкапсулярная гематома, печеночная недостаточность и гематомы ран. При последующих беременностях существует высокий риск преэклампсии, рецидива HELLP, недоношенности, задержки внутриутробного развития, отслойки плаценты и перинатальной смертности.

Острая жировая дистрофия печени при беременности

Это редкое заболевание третьего триместра, встречающееся с частотой от 1 на 10 000 до 1 на 15 000 беременных женщин и передающееся по аутосомно-рецессивным признакам. Это наиболее часто встречается у первородящих женщин старше 30 лет и у женщин с многоплодной беременностью, вынашивающих плод мужского пола. Во время беременности уровень свободных жирных кислот в крови матери увеличивается из-за действия гормоночувствительной липазы и гестационного инсулина. Эти жирные кислоты транспортируются в клетку и окисление жирных кислот митохондриями обеспечивает энергию, необходимую для роста плода.Дефект в генах G1528C и E474Q приводит к дефициту фермента длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы (LCHAD). Это компонент ферментного комплекса, известного как митохондриальный трифункциональный белок (МТР), необходимый для пути транспорта и окисления жирных кислот [21]. В течение последнего триместра из-за увеличения метаболических потребностей плода у матери, гетерозиготной по нарушению окисления жирных кислот и с пораженным плодом, может развиться острая жирная печень беременных (ОЖП) из-за их неспособности метаболизировать жирные кислоты для выработки энергии и роста плода.Жирные кислоты плода накапливаются и возвращаются в кровообращение матери, что приводит к отложению жира в печени и нарушению функции печени у матери. Типичные симптомы — тошнота, рвота, боль в животе и утомляемость в течение 1-2 недель. Может быстро наступить прогрессирование гипогликемии от умеренной до тяжелой, коагулопатии, заметного снижения активности антитромбина III, энцефалопатии и явной печеночной недостаточности. Приблизительно у 50% пациентов также будут признаки преэклампсии. ДВС-синдром наблюдается примерно у 80-100% пациентов с AFLP по сравнению с 21% пациентов с HELLP-синдромом.[22]

Лабораторные данные включают повышение уровня аминотрансферазы от умеренного до приближающегося к 1000 МЕ / л, повышение PT и концентрации билирубина. В 98% случаев речь идет о нейтрофильном лейкоцитозе. По мере прогрессирования заболевания возможны тромбоцитопения (с ДВС-синдромом или без него) и гипоальбуминемия. Также может наблюдаться повышение уровня мочевой кислоты и нарушение функции почек. Ультрасонография и компьютерная томография могут противоречить друг другу. Следовательно; Диагноз AFLP обычно ставится на основании клинических и лабораторных данных.Наиболее точный тест — биопсия печени, но противопоказана при коагулопатии. Результаты гистопатологического исследования выявляют опухшие, бледные гепатоциты в центральных зонах с микровезикулярной жировой инфильтрацией в виде мелких цитоплазматических вакуолей или диффузного цитоплазматического баллонирования. Диагностические критерии Суонси являются альтернативой биопсии печени [].

Таблица 3

Диагностические критерии Суонси для диагностики острой жировой дистрофии печени при беременности ^#

Ведение острого ожирения печени при беременности

Как и в случае большинства заболеваний печени, связанных с беременностью, лечение острого ожирения печени при беременности (AFLP) ) предполагает доставку плода.В редких случаях у пациентов развивается фульминантная печеночная недостаточность, требующая трансплантации печени. Благодаря развитию более быстрых средств диагностики и раннему прерыванию беременности, материнская смертность от этого заболевания снизилась с 80-85% до 7-18%, а уровень внутриутробной смертности — с 50% до 9-23% [23]. ] Гомозиготный младенец страдает от нарушения развития, печеночной недостаточности, кардиомиопатии, невропатии, миопатии, некетотической гипогликемии и смерти. Таким образом, мать и дети, рожденные от матери с AFLP, должны быть проверены на дефекты окисления жирных кислот.AFLP может возникать при последующих беременностях у матери и ребенка (25%) в обоих случаях, если женщины являются носителями этих мутаций. Лечение младенцев — это введение триглицеридов со средней длиной цепи.

Ранее существовавшие заболевания печени и беременность

Цирроз с портальной гипертензией

Этиология цирроза во время беременности сходна с небеременным состоянием и обычно включает алкоголь и вирусные гепатиты C и B. Беременность у женщин с циррозом встречается редко из-за гипоталамуса. дисфункция гипофиза, приводящая к нарушению метаболизма эстрогенов и эндокринной системы.Цирроз не является противопоказанием для беременности, если цирроз хорошо компенсируется и не имеет признаков портальной гипертензии. У беременных женщин с циррозом повышается частота самопроизвольных абортов, преждевременных родов и перинатальной смерти. Нецирротическая портальная гипертензия ухудшается во время беременности из-за увеличения объема крови и повышенного сопротивления сосудов из-за сжатия нижней полой вены беременной маткой. Нецирротическая портальная гипертензия может привести к кровотечению из варикозно расширенных вен, печеночной недостаточности, энцефалопатии, желтухе, аневризме селезеночной артерии и преждевременным родам.У 20-25% беременных с циррозом печени может быть варикозное кровотечение, особенно во втором триместре, когда давление в воротной вене достигает пика, и во время родов из-за напряжения, необходимого для изгнания плода. [24]

Ведение

Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен состоит из эндоскопического и фармакологического лечения. Пациентам с известным варикозным расширением вен пищевода следует рассмотреть возможность проведения эндоскопической терапии, операции по шунтированию или даже трансплантации печени до беременности. Всем беременным пациенткам с циррозом печени во втором триместре необходимо пройти эндоскопическое исследование варикозного расширения вен.Даже если при эндоскопии до беременности варикозное расширение вен не было обнаружено и если варикозные узлы большие, показана терапия бета-адреноблокаторами. Пропранолол безопасно используется во время беременности, несмотря на периодические эффекты на плод, такие как задержка роста плода, неонатальная брадикардия и гипогликемия. Острое кровотечение из варикозно расширенных вен можно лечить эндоскопически. Вазопрессин и октреотид противопоказаны при беременности. В крайних случаях кровотечения из варикозно расширенных вен можно рассмотреть возможность трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования, но при этом существует риск радиационного воздействия на плод.Асцит, печеночная энцефалопатия, бактериальные инфекции и коагулопатия лечат стандартным способом. Влагалищные роды с вспомогательной короткой второй стадией предпочтительны, так как абдоминальная хирургия избегается. Но пациентам с известным обширным варикозным расширением вен рекомендуется кесарево сечение, чтобы избежать повышения давления в воротной вене и риска кровотечения из варикозно расширенных вен.

Гепатит B и инфекции гепатита C

Во многих развитых странах все беременные женщины обычно проходят скрининг на вирус гепатита B (HBV) при первоначальном посещении.При необходимости вакцину против ВГВ можно безопасно вводить во время беременности с небольшим риском для плода [25]. Передача может происходить по двум механизмам — внутриутробная инфекция (трансплацентарная) и прямая инокуляция во время родов (перинатальная). Перинатальная инфекция — преобладающий путь передачи. Примерно 10-20% новорожденных, рожденных с поверхностным антигеном гепатита B (HBsAg), положительными матерями и 90% новорожденных, рожденных от HBsAg и е-антигена гепатита B (HBeAg), инфицированы HBV. Инфекция HBV в раннем возрасте обычно приводит к хронической инфекции, и 25% этих инфицированных людей умирают преждевременно от цирроза и рака печени.Хроническая инфекция HBV более вероятна у новорожденного, когда мать положительна как на HBsAg плюс HBeAg, так и на ДНК HBV с высокой вирусной нагрузкой, что связано с 80-90% риском передачи по сравнению с 10-30% коэффициентами передачи у пациентов с HBsAg. положительный, но отрицательный HBeAg и неопределяемая вирусная нагрузка. [26]

Иммунизация иммуноглобулином гепатита B (HBIG) и вакциной при рождении может снизить передачу HBV до менее 10% среди младенцев, матери которых положительны как на HBsAg, так и на HBeAg, или если мать отрицательна на HBeAg.Все дети, рожденные от HBsAg-положительных матерей, должны получить первую дозу вакцины против гепатита В и однократную дозу HBIG (0,5 мл) в течение 12 часов после рождения. Вторая доза вакцинирована в возрасте 1-2 месяцев, а третья доза — в возрасте 6 месяцев. После полной вакцинации тестирование на HBsAg и поверхностные антитела к гепатиту B (анти-HBs) следует проводить в возрасте 9-18 месяцев у младенцев. Одна вакцина против гепатита B эффективна на 70-95% в предотвращении передачи HBV. Введение иммуноглобулина против гепатита В и вакцины в течение 12 ч после рождения эффективно на 85-95%.

В целом до 95% взрослых выздоравливают самопроизвольно, и противовирусное лечение не показано. Но 0,5-1,5% пациентов, которые прогрессируют до фульминантного гепатита и тяжелой острой инфекции HBV, рекомендуют аналоги нуклеозидов. В последнем триместре беременности применение ламивудина безопасно у HBsAg-положительных женщин, что может привести к снижению частоты передачи HBV, несмотря на то, что FDA было признано препаратом категории C. [27] Риск передачи такой же, как и при естественных родах через естественные родовые пути и при кесаревом сечении.Кормление грудью не противопоказано.

У беременных пациенток с вирусом гепатита С (ВГС) симптомы схожи с проявлениями у небеременных пациенток. Риск вертикальной передачи ВГС низкий, около 5-10%, чем перинатальный, когда плод подвергается воздействию больших объемов крови матери и влагалищной жидкости во время родов, поэтому рекомендуется сократить второй период родов или если мать коинфекция ВИЧ. Рекомендации по способу доставки отсутствуют. Грудное вскармливание не противопоказано, но инфицированным ВГС женщинам с потрескавшимися или кровоточащими сосками следует воздерживаться от грудного вскармливания.Противовирусное лечение инфекции ВГС противопоказано во время беременности.

Аутоиммунное заболевание печени

Аутоиммунный гепатит (АИГ) характеризуется прогрессирующим разрушением паренхимы печени, которое может привести к циррозу. Естественное течение АИГ у беременных до конца не изучено. Беременность не противопоказана женщинам с аутоиммунным гепатитом, если заболевание хорошо контролируется и требует стабильной иммуносупрессии на протяжении всей беременности. Некоторые исследования показали, что обострение болезни с большей вероятностью произойдет в первые 3 месяца после родов, хотя аутоиммунный гепатит может впервые проявиться во время беременности.[28] Ухудшение АИГ во время беременности, возможно, связано с изменениями различных гормонов, связанных с беременностью, и наличием специфических аутоантител. К ним относятся антитела к растворимому антигену печени (SLA) / антителам поджелудочной железы (LP) и Ro / SSA как факторы риска неблагоприятного исхода беременности [29]. Беременность не противопоказана к иммуносупрессивной терапии. Лечение — преднизон и азатиоприн (категория D FDA в дозах <100 мг / день). Оба безопасны во время беременности. Если возникают обострения, назначьте стероиды или увеличьте дозу стероидов.Для подавления иммунитета азатиоприн остается самым безопасным выбором.

Первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит — это аутоиммунное заболевание, которое может частично совпадать с аутоиммунным гепатитом, приводящим к разрушению внутрипеченочных желчных протоков. Беременность бывает редкой, если наступает, высок риск недоношенности, мертворождения и печеночной недостаточности. У женщин с первичным билиарным циррозом беременность может вызвать новый зуд или усугубить ранее существовавший зуд. Диагноз аналогичен небеременным.УДХК можно безопасно использовать для лечения во время беременности. [30]

Болезнь Вильсона

Болезнь Вильсона (БВ) — мультисистемное редкое заболевание, встречающееся у 1: 30 000–1: 50 000 человек. Это аутосомно-рецессивное нарушение транспорта меди в печени из-за мутации гена ATP7B. Около 100 форм этой мутации могут вызывать WD. Нарушение выведения меди с желчью приводит к отложению меди в печени, головном мозге и почках. Заболевание печени может проявляться в виде хронического гепатита, цирроза или фульминантной печеночной недостаточности.Пациенты обычно имеют высокий уровень билирубина, аминотрансфераз, гемолитическую анемию, отрицательную по Кумбсу, и низкий уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови. WD может влиять на фертильность из-за гормональных колебаний. Это может привести к выкидышу и неправильной имплантации эмбриона из-за отложений меди в матке. У женщин с известной болезнью Вильсона без лечения уровни меди в сыворотке крови и церулоплазмина могут повышаться во время беременности, что приводит к обострению симптомов у пациентки. [31] Предпочтительным лечением при беременности является сульфат цинка (категория C FDA) из-за эффективности и безопасности для плода.Цинк индуцирует металлотионеин кишечных клеток, который связывается с медью и предотвращает перенос меди в кровь. Женщинам, принимающим D-пеницилламин (категория D FDA) или триентин (категория C FDA), требуется снижение дозы на 25–50%, что было до беременности.

Заболевания печени, сопутствующие беременности

Острый вирусный гепатит

Инфекция вирусом гепатита А (ВГА) во время беременности имеет клинические проявления и прогноз, аналогичные небеременным людям, и обычно проходит самостоятельно.Передача ВГА от матери ребенку очень редка. Во второй половине беременности это было связано с преждевременным сокращением и преждевременным разрывом плодных оболочек [32]. Анти-ВГА IgM — это тест выбора для диагностики. Лечение матери — поддерживающая и пассивная иммунопрофилактика новорожденному.

Гепатит Е распространен на обширных территориях Азии, Африки и Центральной Америки. Беременные женщины более уязвимы к инфекции вируса гепатита E (HEV), чем к HAV, HBV и HCV. Гепатит Е обычно протекает более тяжело во время беременности, особенно на Индийском субконтиненте.HEV остается наиболее распространенной вирусной причиной фульминантной печеночной недостаточности во время беременности. [33] Беременные женщины более склонны к заражению HEV во втором или третьем триместре со средним гестационным возрастом 28 недель. Зарегистрированная материнская смертность от молниеносной печеночной недостаточности, вторичной по отношению к ВГЕ, во время беременности составляет 41-54%, а уровень внутриутробной смертности — 69%. Когда инфекция HEV происходит в третьем триместре беременности, вертикальная передача может привести к массивному некрозу печени и смерти у 33% новорожденных. Вертикальная передача новорожденному происходит в 50% случаев, если на момент родов у матери была вирусная инфекция.Вертикальная передача подтверждена специфическими IgM к гепатиту В в пуповинной крови, а выделение вируса проводится с помощью ПЦР. Внутриутробная передача HEV плоду может привести к увеличению количества токсичных метаболитов в кровотоке матери, что приведет к увеличению материнской заболеваемости и смертности [35]. Консервативное поддерживающее лечение, включая интенсивную терапию. Примечательно, что роды не влияют на исход матери.

Гепатит, вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ), является редким заболеванием. Во время беременности 2% женщин инфицированы ВПГ.Но может быть очень фатальным, если первичная инфекция происходит во время беременности, поскольку она связана с 40% риском фульминантной печеночной недостаточности и смерти. Обычно это происходит в третьем триместре беременности и проявляется как тяжелый или фульминантный «безжелтушный» гепатит. Рецидивирующие инфекции HSV обычно проявляются в виде поражений слизистой оболочки половых органов. Инфекция незадолго до родов увеличивает передачу инфекции плоду. Общие лабораторные данные — нормальный уровень билирубина в сыворотке с повышенными аминотрансферазами, тромбоцитопенией, лейкопенией и коагулопатией.Компьютерная томография показывает несколько гипоэхогенных участков некроза в печени. Биопсия печени является окончательным доказательством гепатита ВПГ. Поражения слизистой оболочки, связанные с инфекцией HSV, могут присутствовать только в 50% случаев. Лечение ацикловиром увеличивает выживаемость. При тяжелой первичной инфекции ВПГ или при высоком клиническом подозрении и задержке подтверждающих результатов внутривенное введение ацикловира является лечением выбора.

Желчные камни и болезни желчевыводящих путей

Распространенность камней в желчном пузыре у беременных составляет 18.4-19,3% у повторнородящих женщин и 6,9-8,4% у первородящих [36]. Этиология многофакторна. Повышенный уровень эстрогенов, особенно во втором и третьем триместрах, приводит к повышенной секреции холестерина и перенасыщению желчью. Повышенный уровень прогестерона вызывает снижение моторики тонкого кишечника. Кроме того, объемы желчного пузыря натощак и после приема пищи увеличиваются, а время опорожнения сокращается. Большой остаточный объем перенасыщенной желчи у беременной приводит к желчному отстою и образованию желчных камней.

У беременных женщин с камнями в желчном пузыре может наблюдаться боль в правом верхнем квадранте, которая может отдавать в бок, лопатку или плечо. Возможны тошнота, рвота, анорексия, непереносимость жирной пищи и субфебрильная температура. Консервативное лечение рекомендуется особенно в первом и третьем триместрах, когда хирургическое вмешательство может увеличить риск аборта или преждевременных родов, соответственно. Медицинское лечение включает внутривенное введение жидкости, коррекцию электролитов, покой кишечника, обезболивание и прием антибиотиков широкого спектра действия.Пациенты с симптомами в первом или втором триместре должны подвергнуться лапароскопической холецистэктомии, поскольку желчная колика рецидивирует у 50% беременных до родов, а исход беременности лучше по сравнению с медикаментозной терапией. [37]

Пациентам с трудноизлечимой желчной коликой, тяжелым острым холециститом, не поддающимся консервативным мерам, или острым желчнокаменным панкреатитом, холецистэктомия показана, несмотря на состояние беременности. Пораженный камень общего желчного протока и обострение желчнокаменного панкреатита являются показаниями для проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, сфинктеротомии и удаления камня под действием антибиотиков.Минимизация рентгеноскопии и ионизирующего излучения для плода имеет важное значение.

Синдром Бадда-Киари

Синдром Бадда-Киари — редкое заболевание, вызванное обструкцией оттока печеночных вен или терминальной части нижней полой вены. Большинство случаев возникает в послеродовом периоде. У 25% беременных женщин с синдромом Бадда-Киари наблюдается состояние гиперкоагуляции с предрасполагающими условиями, такими как лейденский фактор V, антитромбин III, дефицит протеинов C и S или наличие антифосфолипидных антител.[38] У пациенток с известным синдромом Бадда-Киари существует риск обострения во время беременности из-за повышенной концентрации женских половых гормонов. Клинические признаки включают боль в правом подреберье, асцит и желтуху (примерно у 50%). Лечение заключается в диагностике тромбофилий и полной антикоагуляции на протяжении всей беременности и послеродового периода. В крайних случаях требуется порто-кавальное и мезокавальное шунтирование или трансплантация печени.

Заболевания печени при беременности | Кливлендская клиника

Определение и причины

Определение и причины

Jamilé Wakim-Fleming, MD

Заболевания печени во время беременности включают в себя ряд заболеваний, встречающихся во время беременности и в послеродовом периоде, которые приводят к отклонениям в тестах функции печени, дисфункции гепатобилиарной системы или и тем, и другим.Это происходит от 3% до 10% всех беременностей.

Заболеваниям печени во время беременности способствуют несколько заболеваний (вставка 1). К ним относятся заболевания, вызванные беременностью, такие как острый ожирение печени при беременности (AFLP) и внутрипеченочный холестаз беременных (IHCP), заболевания, существовавшие до беременности, которые потенциально могут обостриться во время беременности, такие как аутоиммунный гепатит и болезнь Вильсона, а также заболевания, не связанные с беременность, но это может повлиять на беременную женщину в любое время во время беременности, например, вирусный гепатит.

Вставка 1 Физиологические изменения во время беременности

Увеличение

Объем крови, частота сердечных сокращений и сердечный выброс увеличиваются на 35–50%, пик наступает на 32 неделе беременности; дальнейшее увеличение на 20% беременностей двойней

Уровни щелочной фосфатазы повышаются в три-четыре раза из-за образования плаценты

Факторы свертывания I, II, V, VII, VIII, X и XII

Уровень церулоплазмина

Уровень трансферрина

Уменьшение

Сократимость желчного пузыря

Уровень гемоглобина (из-за увеличения объема)

Уровень мочевой кислоты

Уровни альбумина и общего белка

Уровень антитромбина III и протеина S

Системное сосудистое сопротивление

Умеренное снижение артериального давления

Без изменений

Уровни печеночных трансаминаз (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза)

уровень γ-глутамилтрансферазы (GGT)

Уровень билирубина

Протромбиновое время

Количество тромбоцитов (или небольшое снижение)

Диагностика и результаты

Диагностика и результаты

Диагностика заболеваний печени во время беременности является сложной задачей и основывается на лабораторных исследованиях.Признаки и симптомы часто неспецифичны и включают желтуху, тошноту, рвоту и боль в животе. Основное заболевание может оказывать значительное влияние на заболеваемость и смертность как у матери, так и у плода, поэтому диагностическое обследование следует начинать незамедлительно.

При физикальном обследовании беременной женщины могут быть обнаружены кожные изменения, указывающие на хроническое заболевание печени, такие как ладонная эритема и паучьи ангиомы. Эти изменения являются результатом гиперэстерогенемии беременности и встречаются примерно в 60% здоровых беременностей.

Изменения результатов лабораторных анализов могут представлять физиологические изменения во время беременности. Примером этого является пониженный уровень сывороточного альбумина и повышенный уровень щелочной фосфатазы, тогда как. Повышение трансаминазного, билирубинового и протромбинового времени (ПВ) указывает на патологическое состояние. На неконъюгированную гипербилирубинемию синдрома Жильбера беременность не влияет. Факторы свертывания крови зависят от нормальной беременности и способствуют гиперкоагуляции. Женщины с наследственной тромбофилией, такой как лейденский фактор V или дефицит антитромбина III, подвержены повышенному риску тромбоза печеночной и воротной вены во время беременности.

Когда диагностическая визуализация необходима во время исследования аномалий печеночных пробы у беременной женщины, ультразвуковое исследование становится методом выбора из-за его безопасности для плода. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может использоваться в качестве теста второй линии, если по-прежнему необходима дополнительная информация. Компьютерная томография (КТ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) связаны с облучением плода и требуют экранирования матки.

Результат зависит от причинных факторов.Вновь приобретенный первичный гепатит простого герпеса может вызвать молниеносную печеночную недостаточность, преждевременные роды и мертворождение. С другой стороны, беременность может вызвать эклампсию и AFLP с потенциалом печеночной недостаточности и смерти.

Чрезвычайная бдительность при распознавании физических и лабораторных отклонений во время беременности является предпосылкой для точного диагноза. Это может привести к своевременному вмешательству и успешному результату.

Физиологические изменения во время беременности

Физиологические изменения во время беременности

Беременность вызывает гемодинамические изменения, которые затрагивают несколько систем органов на протяжении всей беременности, послеродового периода и кормления грудью.Основные физиологические изменения во время беременности (вставка 2) включают увеличение сердечного выброса, задержку натрия и воды, увеличение объема крови и снижение системного сосудистого сопротивления и системного артериального давления. Эти изменения достигают пика во втором триместре, а затем выходят на плато до момента родов. Общий приток крови к печени увеличивается после 28-й недели за счет увеличения притока к воротной вене. Гистология печени во время беременности остается практически нормальной.

Вставка 2 Причины заболеваний печени при беременности

Существующее ранее заболевание печени

Цирроз и портальная гипертензия

Аутоиммунный гепатит

Первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит

Болезнь Вильсона

Хронические вирусные гепатиты B и C

Заболевание печени, совпадающее с беременностью

Синдром Бадда-Киари

Гепатит Вирусный гепатит E Гепатит, вызванный вирусом простого герпеса Острый гепатит A, B и C Цитомегаловирусный гепатит

Алкоголь и беременность

Желчнокаменная болезнь

Заболевание печени, связанное с беременностью

Острая жировая дистрофия печени при беременности

Преэклампсия, эклампсия

HELLP-синдром (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени, низкое количество тромбоцитов)

Внутрипеченочный холестаз беременности

Hyperemesis gravidarum

Физиологические изменения во время беременности могут быть ошибочно приняты за патологические.Непонимание этих изменений может существенно изменить критерии диагностики и лечения и может способствовать увеличению заболеваемости и смертности, связанных с беременностью.

Факторы, которые следует учитывать во время беременности

Факторы, которые следует учитывать во время беременности

Безопасность лекарственных средств

Лечение заболеваний печени во время беременности может включать своевременные роды, поддерживающее лечение или лекарственную терапию. Выбор лекарств во время беременности должен основываться на классификации Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в отношении лекарств и риска для плода (вставка 3).Хотя не все препараты были протестированы на беременных женщинах, FDA классифицировало их по пяти категориям на основе уровня тератогенности, определенного в исследованиях на животных и людях.

Вставка 3 Классификация лекарственных средств и риска для плода Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA)

Категория A: контролируемые исследования не показывают риска

Категория B: Нет доказательств риска для людей

Категория C: нельзя исключать риск

Категория D: Положительные доказательства риска

Категория X: Противопоказано при беременности

Беременность после трансплантации печени

Число женщин, перенесших трансплантацию печени, может увеличиться, и многие из них находятся в репродуктивном возрасте и пытаются забеременеть.Менструальная функция, либидо и фертильность обычно восстанавливаются в течение 6 месяцев после трансплантации, и беременные женщины могут иметь отличный результат и родить здоровых детей, особенно если беременность планируется через 2 года после трансплантации.

Существовавшее ранее заболевание печени и беременность

Ранее существовавшая болезнь печени и беременность

На исход беременности в значительной степени влияет состояние печени до зачатия. Диагностика и лечение заболевания печени до зачатия минимизируют возможные обострения, которые могут привести к печеночной недостаточности и потере плода.

Цирроз и портальная гипертензия

Распространенность цирроза печени у женщин репродуктивного возраста составляет примерно 0,45 случая на 1000. Этиология цирроза печени во время беременности аналогична таковой у небеременных и обычно включает алкоголь и вирусные гепатиты C и B. Цирроз печени может влиять на овуляцию и вызывать бесплодие. Однако женщины все же могут забеременеть и должны ожидать хорошего результата, если их функция печени хорошо компенсируется (как при нецирротической портальной гипертензии) и если их заболевание печени лечится до зачатия и лечение продолжается во время беременности.Пациенты с циррозом и нецирротической портальной гипертензией имеют высокий риск преждевременных родов. Возможна декомпенсация функции печени с желтухой, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, асцитом и фульминантной печеночной недостаточностью. Как правило, диуретики и спиронолактон, входящие в категорию D FDA, не рекомендуются во время беременности или кормления грудью из-за их тератогенности. Бандажирование кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и октреотид (категория B FDA) безопасны во время беременности. Меперидин (Демерол) и мидазолам (Versed) относятся к категории C FDA и безопасны для использования во время эндоскопии.

Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит (см. Главу «Аутоиммунный гепатит») — это прогрессирующее заболевание печени, которое преимущественно поражает женщин всех возрастов и может проявиться в любое время во время беременности и в послеродовой период.

Активность аутоиммунного гепатита обычно снижается во время беременности, и дозировки лекарств могут быть уменьшены из-за состояния иммунной толерантности, вызванного беременностью. Тем не менее, обострения произошли у 11% пациенток во время беременности и до 25% в послеродовом периоде.Существует повышенный риск недоношенности, рождения детей с низкой массой тела и потери плода. Беременность не противопоказана к иммуносупрессивной терапии. И преднизон, и азатиоприн (категория D FDA в дозах <100 мг / день) считаются безопасными во время беременности и кормления грудью. В одном метаанализе преднизон, назначенный в первом триместре, был связан с предельным риском дефекта расщелины ротовой полости у новорожденного.

Первичный билиарный холангит и первичный склерозирующий холангит

Первичный билиарный холангит и первичный склерозирующий холангит (см. Главу «Первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит и другие холестатические заболевания печени») — это аутоиммунные заболевания, которые могут частично совпадать с аутоиммунным гепатитом.В этих условиях беременность возникает редко и сопряжена с высоким риском недоношенности, мертворождения и печеночной недостаточности.

У пациентов с первичным билиарным холангитом беременность может вызвать впервые возникший зуд или усугубить ранее существовавший зуд. Диагноз не отличается от такового у небеременной женщины. Урсодезоксихолевая кислота считается категорией B FDA и может безопасно применяться во время беременности. Однако никакие крупные исследования не продемонстрировали его безопасность в течение первого триместра и в период лактации.

Первичный склерозирующий холангит при беременности редко описывается; зуд и боль в животе, по-видимому, являются основными симптомами.Повышены уровни щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы. Диагноз основывается на клинических данных и результатах ультразвукового исследования. Специфического лечения первичного склерозирующего холангита не существует, но урсодезоксихолевая кислота и стабилизация цирроза, если они есть, были связаны с хорошим исходом.

Болезнь Вильсона

Болезнь Вильсона (см. Главу «Болезнь Вильсона») является наследственным аутосомно-рецессивным дефектом транспорта меди. Фертильность при болезни Вильсона снижается, но может улучшиться с помощью терапии.Лечение следует начинать до зачатия и не следует прерывать во время беременности из-за риска фульминантной печеночной недостаточности. При беременности препаратом выбора является сульфат цинка по 50 мг три раза в день (категория C FDA) из-за его эффективности и безопасности для плода. Пациентам, принимающим d-пеницилламин (категория D FDA) или триентин (категория C FDA) до беременности, требуется снижение дозы на 25-50% от дозы до беременности, особенно в течение последнего триместра, для улучшения состояния раны. исцеление, если предстоит кесарево сечение.

Заболевания печени, совпадающие с беременностью

Заболевания печени, совпадающие с беременностью

Синдром Бадда-Киари

Синдром Бадда-Киари — это синдром окклюзии печеночных вен, который приводит к синусоидальному застою и некрозу гепатоцитов вокруг центральной вены. Большинство случаев возникает в послеродовом периоде. Среди беременных женщин, у которых развивается синдром Бадда-Киари, 25% имеют предрасполагающее состояние, такое как лейденский фактор V, антитромбин III, дефицит протеина C или S или наличие антифосфолипидных антител.Клинические проявления включают гепатомегалию, асцит и боли в животе. При физикальном обследовании печень пальпируется, печеночно-яремный рефлюкс отсутствует. Ультразвуковая допплерография и МРТ являются предпочтительными методами визуализации. Требуется полная антикоагулянтная терапия на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. Трансплантация печени часто необходима в острой фазе.

Вирусный гепатит

Острый вирусный гепатит (таблица 1) — наиболее частая причина желтухи во время беременности, частота которой составляет примерно 1-2 случая на 1000.Результат обычно доброкачественный, за исключением вирусного гепатита Е и гепатита, вызванного вирусом простого герпеса (ВПГ).

Таблица 1 Вирусный гепатит при беременности

Вирус	Риск передачи плоду	Признаки и симптомы	Лечение	Результат
HEV	Внутриутробно, 50%	Желтуха, вирусный синдром, печеночная недостаточность	Профилактика	Летальность до 40%
HSV	Внутриутробно и во время родов, до 50%	Повышение уровня билирубина, трансаминаз, протромбинового времени	Ацикловир (часто)	Печеночная недостаточность; смертность до 40%
HAV	Редкий	Вирусный синдром или бессимптомный	Поддерживающая	Доброкачественные
HBV	Высокий, если мать HBeAg + и в третьем триместре	Вирусный синдром или бессимптомный	Поддерживающая	Доброкачественные
ВПЦ	3.8%	Часто бессимптомно	Поддерживающая	Доброкачественные
CMV	до 30% -40%	Мононуклеозоподобный	Поддерживающая	Высокая заболеваемость детей

ЦМВ, цитомегаловирус; HAV — вирус гепатита А; HBeAg, е антиген гепатита В; ВГВ, вирус гепатита В; ВГС, вирус гепатита С; HEV, вирус гепатита Е; HSV, вирус простого герпеса.

Вирусный гепатит Е

Вирус гепатита Е (HEV) редко встречается в Соединенных Штатах, но эндемичен в Азии и Африке.Острый вирусный гепатит Е передается фекально-оральным путем и связан с высокой заболеваемостью и уровнем материнской смертности 30%. Вертикальная передача ВГЕ новорожденному происходит в 50% случаев, если на момент родов у матери была вирусная инфекция. Лечение является поддерживающим, а разумное мытье рук предотвращает заражение. Беременным женщинам следует избегать поездок в эндемичные районы высокого риска, особенно на поздних сроках беременности.

Гепатит, вызванный простым герпесом

Примерно 2% женщин заражаются ВПГ во время беременности.ВПГ-гепатит — редкое заболевание, но может иметь разрушительные последствия, если первичная инфекция возникает во время беременности, поскольку это связано с 40% риском фульминантной печеночной недостаточности и смерти. Лечением выбора при тяжелой первичной инфекции HSV является внутривенное введение ацикловира (категория B FDA).

Рецидивирующие инфекции ВПГ обычно проявляются поражениями слизистой оболочки половых органов. Передача плоду высока (≤50%), если материнское заражение происходит незадолго до родов. Следует назначать ацикловир перорально по 400 мг три раза в день в течение 7-10 дней.Кесарево сечение настоятельно рекомендуется, если повреждения присутствуют при родах.

Острый вирусный гепатит А

Инфекция, вызванная острым вирусом гепатита А (ВГА), обычно купируется самостоятельно во время беременности. Передача новорожденному может произойти во время родов в инкубационный период из-за выделения вируса и заражения во время родов через естественные родовые пути. Лечение матери поддерживающее. Новорожденному следует проводить пассивную иммунопрофилактику.

Вирусный гепатит В

Острые и хронические инфекции HBV во время беременности, по всей видимости, не влияют на течение беременности, но связаны с повышенным риском передачи инфекции новорожденному.Риск вертикальной передачи HBV минимален, если инфекция приобретена и разрешится в первом триместре. Риск высок: от 60% до 90%, если инфекция приобретена в третьем триместре или если у инфицированной матери положительный результат на антиген оболочки (eAg) и количество вирусной ДНК повышено. Таким образом, активную и пассивную иммунопрофилактику следует назначать новорожденным от HBV-инфицированных матерей в соответствии с рекомендациями CDC (вставка 4). Однако, несмотря на эти профилактические меры, сообщается о частоте неудач, а аналоги нуклеозидов и нуклеотидов используются для предотвращения передачи новорожденным от матерей с высоким числом вирусов HBV.Хотя такая практика кажется безопасной (www.apregistry.com), использование этих агентов остается спорным.

Вставка 4 Рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) по тестированию на вирус гепатита B (HBV) и вакцинации во время беременности

Все беременные женщины должны регулярно проходить тестирование на поверхностный антиген гепатита B (HBsAg) в течение первого триместра каждой беременности, даже если они ранее были вакцинированы или тестировались.

Новорожденные беременных женщин с положительным результатом теста на HBsAg должны получить вакцину против ВГВ и иммуноглобулин против гепатита В в течение первых 12 часов жизни и завершить серию трехдозовой вакцины против ВГВ к возрасту от 9 до 18 месяцев.

Для новорожденных от матерей, не инфицированных HBV, первая вакцинация должна начинаться в возрасте 1 месяца, а серия должна быть завершена в возрасте 18 месяцев.

Вакцинация против гепатита В не противопоказана при беременности.Ограниченные данные указывают на отсутствие очевидного риска побочных эффектов для развивающихся плодов при введении вакцины против гепатита В беременным женщинам. Современные вакцины содержат неинфекционный HBsAg и не представляют опасности для плода.

Вирусный гепатит С

Распространенность инфекции вирусом гепатита С (ВГС) среди женщин детородного возраста в США составляет примерно 1%. Лечение ВГС-инфекции при беременности противопоказано из-за тератогенности применяемых препаратов.Уровень вертикальной передачи составляет 3,8% младенцам, рожденным от матерей, которые были виремическими на момент родов. Этот показатель увеличивается до 25% у матерей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Не следует препятствовать грудному вскармливанию, и показания для кесарева сечения должны основываться на акушерских причинах. Анализ ПЦР нечувствителен для детей младше 1 месяца, а лечение ВГС противопоказано детям младше 3 лет из-за возможности неврологического повреждения.Тестирование на ВГС у детей следует отложить до достижения 18-месячного возраста.

Цитомегаловирусный гепатит

Инфекция цитомегаловирусом (ЦМВ) встречается часто и обычно не проявляется. Общая распространенность среди женщин детородного возраста составляет от 50% до 80%. Острый ЦМВ-гепатит у беременной может проявляться как болезнь, похожая на мононуклеоз. Риск передачи плоду высок и составляет от 30% до 40%, если инфекция приобретена до 22 недель беременности.Инфекция может вызвать умственную отсталость и врожденные пороки развития. Эффективной и безопасной терапии во время беременности не существует.

Алкоголь и беременность

Более 50% всех женщин детородного возраста сообщили об употреблении алкоголя, а каждая восьмая сообщила о пьянстве. Многие из этих женщин ведут половую жизнь и не принимают эффективных мер для предотвращения беременности. Женщины более чувствительны к воздействию алкоголя, чем мужчины, а потребление этанола увеличивает частоту алкогольного гепатита, нарушений менструального цикла, бесплодия, абортов и выкидышей.Генеральный хирург США и министр здравоохранения и социальных служб рекомендовали воздержание от алкоголя женщинам, планирующим беременность, при зачатии и во время беременности, поскольку безопасный уровень пренатального употребления алкоголя не был определен. Матери, употребляющие алкоголь во время беременности, могут иметь недоношенных детей, мертворожденных, младенцев с неонатальной алкогольной абстинентностью (характеризующейся нервозностью, раздражительностью и плохим кормлением в первые 12 часов жизни), а также младенцев с алкогольным синдромом плода.Алкогольный синдром плода — серьезный врожденный порок развития, который диагностируется по дисморфическим чертам лица, пренатальному и постнатальному дефициту роста и аномалиям центральной нервной системы. Распространенность алкогольного синдрома плода среди детей, пьющих от умеренных до сильных (1-2 унции абсолютного алкоголя в день) и хронических алкоголиков, составляет от 10% до 50%.

Желчнокаменная болезнь

Беременность и гиперэстрогенемическое состояние способствуют насыщению билиарного холестерина и подавляют синтез хенодезоксихолевой кислоты в печени, что способствует литогенезу.Кроме того, ожирение перед беременностью, низкий уровень активности, низкий уровень лептина в сыворотке и наличие заболевания желчного пузыря в анамнезе являются сильными факторами риска заболеваний желчного пузыря, связанных с беременностью. Риск увеличивается по мере продвижения беременности, и к третьему триместру примерно у 10% беременных могут быть камни в желчном пузыре, по сравнению с 5% в начале беременности. Однако большинство желчных камней в послеродовой период регрессируют.

Симптомы желчнокаменной болезни испытывают от 8% до 25% беременных женщин, а симптомы повторяются у 38% в течение той же беременности, что часто требует хирургического вмешательства.Лапароскопическая холецистэктомия при симптоматическом холелитиазе во время беременности особенно безопасна при выполнении во втором триместре из-за умеренного размера матки, уменьшения количества дней в больнице, а также снижения частоты индукции родов и преждевременных родов.

Холедохолитиаз во время беременности увеличивает риск заболеваемости и смертности как для матери, так и для плода из-за холангита и панкреатита. Может потребоваться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Заболевания печени, характерные для беременности

Заболевания печени, уникальные для беременности

AFLP, HELLP-синдром (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени, низкое количество тромбоцитов), эклампсия и преэклампсия возникают в течение третьего триместра и связаны с повышенной заболеваемостью и смертностью как для матери, так и для плода (Таблица 2). Было высказано предположение, что эти расстройства представляют собой спектр одних и тех же патологических механизмов, что затрудняет их дифференциацию. Среди пациентов с AFLP у 50% наблюдается преэклампсия, а у 20% пациентов с тяжелой эклампсией развивается HELLP-синдром.Роды — самый важный шаг в лечении этих расстройств, поскольку они могут спасти жизнь матери и ребенку.

Таблица 2 Заболевания печени, присущие только беременным

---

Нарушение: HG
Срок беременности на момент осмотра: Первый триместр; проходит через 20 недель
Распространенность: <2% у первородящих
Симптомы: Тошнота и рвота
Специальные лабораторные тесты: АСТ, АЛТ <1000 МЕ / л; ALT> AST; низкий TSH
Результат: Доброкачественный для матери и ребенка
Лечение: Внутривенное введение жидкостей; тиамин пиридоксин; прометазин; Категория FDA C

---

Расстройство: IHCP
Срок беременности при поступлении: Второй триместр
Распространенность: <10% многоплодных беременностей
Симптомы: Зуд; разрешается в послеродовом периоде
Специфические лабораторные исследования: АСТ, АЛТ <1000 МЕ / л; GGT нормальный; высокий уровень желчной кислоты; ПТ нормальный; билирубин <6 мг / дл
Результат: Увеличение желчных камней; рецидивирует; увеличивается риск дистресса плода
Лечение: Урсодиол; роды при неизбежном дистрессе плода

---

Нарушение: AFLP
Срок беременности на момент осмотра: Третий триместр; 50% имеют эклампсию
Распространенность: 1/13 000; первородящие, многоплодные беременности
Симптомы: Быстрый переход к СЛН, несахарному диабету, гипогликемии
Специфические лабораторные исследования: Тромбоциты <100000 / мм3; АСТ, АЛТ> 300 МЕ / л; PT повышенный; низкий уровень фибриногена; повышен уровень билирубина; DIC
Результат: Материнская смертность <20%; смертность плода до 45%; тест на ЛЧАД
Обращение: Оперативная доставка; трансплантация печени

---

Расстройство: Эклампсия, преэклампсия
Срок беременности на момент осмотра: Более 20 недель; рецидивирует
Распространенность: 5% повторнородящих, многоплодных беременностей
Симптомы: Высокое кровяное давление, протеинурия, отеки, судороги, почечная недостаточность, отек легких
Специальные лабораторные анализы: Повышенный уровень мочевой кислоты
Исход: Материнская смертность , 1%; недоношенность и гибель плода, 5-30%
Лечение: Бета-блокатор, метилдопа, сульфат магния; досрочная доставка

---

Расстройство: HELLP-синдром
Срок беременности на момент осмотра: После 22 недель и после родов; 20% прогрессирование тяжелой эклампсии
Распространенность: 0.5%
Симптомы: Боль в животе, судороги, почечная недостаточность, отек легких, гематома и разрыв печени
Специальные лабораторные исследования: Тромбоциты <100 000 / мм3; гемолиз; высокий уровень ЛДГ; АСТ, АЛТ 70-6000 МЕ / л; DIC
Результат: Разрыв печени с 60% материнской смертностью; гибель плода, 1% -30%
Лечение: Оперативные роды

---

AFLP, острая жировая ткань печени при беременности; АЛТ, аланинаминотрансфераза; AST, аспартатаминотрансфераза; ДВС-синдром — диссеминированное внутрисосудистое свертывание; FHF, фульминантная печеночная недостаточность; GGT, γ-глутамилтрансфераза; HELLP-синдром (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени, низкое количество тромбоцитов).

HG, hyperemesis gravidarum; IHCP, внутрипеченочный холестаз беременных; LCHAD, длинноцепочечная 3-гидроксилацил-КоА дегидрогеназа; ЛДГ, лактатдегидрогеназа; PT — протромбиновое время; ТТГ, тиреотропный гормон.

Острая жирная печень при беременности

AFLP — редкое заболевание третьего триместра, поражающее менее 0,01% беременных женщин. Это наиболее часто встречается у первородящих женщин старше 30 лет и у женщин с многоплодной беременностью, вынашивающих плод мужского пола.Начальные симптомы неспецифичны и включают тошноту, рвоту и боль в животе. Эти проявления должны побуждать к тщательному мониторингу, так как может быстро развиться желтуха, гипогликемия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание с заметным снижением активности антитромбина III, энцефалопатия и явная печеночная недостаточность.

Во время беременности уровни свободных жирных кислот (СЖК) в материнской крови повышаются из-за воздействия гормоночувствительной липазы и гестационного инсулина.Транспортировка жирных кислот в клетку и окисление жирных кислот митохондрией обеспечивают энергию, необходимую для роста плода. Дефекты генов, кодирующих пути транспорта и окисления жирных кислот, наследуются как аутосомно-рецессивные признаки и известны как нарушения окисления жирных кислот. Было показано, что они связаны с осложнениями со стороны матери, плаценты и плода. В течение последнего триместра метаболические потребности плода увеличиваются, и у матерей, гетерозиготных по расстройству окисления жирных кислот и беременных с пораженным плодом, может развиться AFLP из-за их неспособности метаболизировать жирные кислоты для производства энергии и роста плода.Затем жирные кислоты откладываются в печени.

Для постановки диагноза может потребоваться биопсия печени. AFLP характеризуется отложением микровезикулярного жира в центрилобулярных гепатоцитах. Доставка плода разгружает избыток жирных кислот в печени и приводит к быстрому выздоровлению без последствий хронического заболевания печени.

Наиболее частым нарушением окисления жирных кислот при AFLP является дефицит длинноцепочечной 3-гидроксилацил-CoA дегидрогеназы (LCHAD). Младенцы, гомозиготные по LCHAD, рожденные от гетерозиготных матерей, страдают от задержки развития, печеночной недостаточности, кардиомиопатии, микровезикулярного стеатоза, гипогликемии и смерти.Таким образом, матери и дети, рожденные от матерей с AFLP, должны быть проверены на дефект гена LCHAD и другие нарушения окисления жирных кислот. Лечение младенца заключается в применении смеси, богатой триглицеридами со средней длиной цепи. AFLP может рецидивировать при последующих беременностях, особенно у женщин с мутациями LCHAD. Однако общая частота рецидивов AFLP неясна.

Преэклампсия и эклампсия

Преэклампсия и эклампсия поражают 5% беременностей после 22-й недели гестации и чаще встречаются у первородящих женщин с многоплодной беременностью.Другие факторы риска включают преэклампсию при предыдущей беременности, хроническую гипертензию, прегестационный диабет, нефропатию, ожирение и антифосфолипидный синдром. Симптомы включают гипертензию 140/90 мм рт. Ст. Или выше и протеинурию более 0,3 г за 24 часа. Эклампсия определяется увеличением количества впервые возникших приступов. Отклонения печеночных пробы присутствуют в 25% случаев. Перекрытие с синдромом HELLP происходит в 20% случаев. Основной механизм частично связан с ненормальной имплантацией плаценты со сниженной перфузией, что приводит к вазоспазму и эндотелиальному повреждению различных органов, особенно мозга, печени и почек.Также были задействованы генетические механизмы. У женщин с эклампсией в анамнезе частота рецидивов составляет от 20% до 30% для преэклампсии и от 2% до 6% для эклампсии.

Гистология печени отличается от гистологии AFLP. Это указывает на отложение фибрина в синусоидах, перипортальное кровоизлияние и некроз клеток печени. Могут возникнуть гипертонический криз, отслойка плаценты и печеночная недостаточность. Материнская смертность отмечается в 1%, но может достигать 15% случаев в развивающихся странах. Уровень смертности плода колеблется от 5% до 30%.Лабетолол (категория C FDA) и метилдопа (категория B FDA) являются препаратами выбора для лечения гипертонии. Сульфат магния (категория B FDA) — препарат выбора для профилактики и лечения припадков у женщин с преэклампсией и эклампсией. Часто требуется ранняя доставка.

Синдром HELLP

HELLP-синдром осложняет 0,5% беременностей, и частота рецидивов высока, приближаясь к 20% в тяжелых случаях. Он характеризуется микроангиопатическим гемолизом с выделением клеток заусенцев и шистоцитов в периферическом мазке; повышенные уровни ферментов печени, при этом уровни аспартаттрансаминазы (AST) превышают уровни аланинаминотрансферазы (ALT); и количество тромбоцитов ниже 100000 / мм.

Синдром HELLP чаще встречается у повторнородящих женщин и может проявляться в 30% случаев после родов. Боль в животе является обычным симптомом, описывается быстрое прогрессирование диссеминированного внутрисосудистого свертывания, почечной недостаточности, субкапсулярной гематомы печени и разрыва печени. Материнская смертность составляет около 1%, но достигает 60% в случае разрыва печени. Перинатальная смертность варьируется и может достигать 37%, если синдром возникает на более ранней стадии беременности. Немедленные роды — это окончательное лечение синдрома HELLP.

Внутрипеченочный холестаз беременных

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВЧБ) возникает во второй половине беременности и затрагивает менее 1% всех беременностей. Чаще встречается у повторнородящих женщин с беременностью двойней. Он быстро проходит после родов и обычно повторяется при последующих беременностях. Основной жалобой является генерализованный зуд, а желтуха возникает в 50% случаев. Уровень билирубина остается ниже 6 мг / дл, уровень AST повышен, а общий уровень желчных кислот заметно повышается, достигая 20 раз от нормы.Этиология ВЧД неясна, но может быть связана с генетической мутацией в канальцевых транспортерах фосфолипидов.

Зуд может быть сильным и беспокоящим мать, что требует терапии. Урсодезоксихолевая кислота (категория B FDA) является препаратом выбора для уменьшения зуда. Он также улучшает биохимические маркеры, не оказывая отрицательного воздействия на мать или ребенка.

Основной риск ВЧД для плода. Высокий уровень желчных кислот приводит к преждевременным родам, окрашиванию мекония и внезапной смерти.Эти осложнения можно предотвратить с помощью немедленных родов.

Последние данные свидетельствуют о долгосрочном влиянии ВЧД на мать. Сообщалось о неалкогольных циррозе печени и осложнениях, связанных с желчнокаменной болезнью.

Гиперемезис беременных

Hyperemesis gravidarum (HG) встречается менее чем в 2% беременностей, начиная с первого триместра и разрешаясь к 20 неделе беременности. Для него характерны сильная тошнота и рвота с нарушением электролитного баланса, что может потребовать госпитализации.Потеря веса превышает 5% от веса тела перед беременностью. HG чаще встречается у первородящих женщин и может быть связан с умеренным повышением уровня трансаминаз. Причина HG неясна, но предрасполагающие факторы могут включать женский пол плода. Полезны регидратация и противорвотные средства. Результат для матери благоприятный, за исключением случаев, когда сильная рвота вызывает разрыв пищевода, сосудистое истощение и повреждение почек. Неблагоприятные исходы для новорожденных, такие как недоношенность и низкий вес при рождении, встречаются редко и, по-видимому, возникают из-за плохого набора веса матери на более поздних сроках беременности.

Заключение

Заключение

Заболевание печени при беременности может проявляться как доброкачественное заболевание с аномальным повышением уровня ферментов печени и хорошим исходом, или оно может проявляться как серьезное заболевание, влияющее на функцию гепатобилиарной системы и приводящее к печеночной недостаточности и смерти матери и ее плода. Не существует клинических маркеров, которые предсказывают течение беременности, и патофизиологические механизмы не всегда понятны, но знание и лечение предзачатия заболевания печени, а также эффективный предбеременный и пренатальный уход очень важны.Общая смертность, связанная с заболеваниями печени во время беременности, резко снизилась за последние несколько лет благодаря пониманию клиницистами физиологических изменений, происходящих во время беременности, их способности выявлять и лечить заболевания печени до зачатия и их бдительности в распознавании клинических и лабораторных отклонений. своевременно. Для достижения хороших результатов для матери и плода часто требуется скоординированный командный подход, включающий в себя врача первичной медико-санитарной помощи, акушера, гепатолога и хирурга-трансплантолога.

Резюме

Сводка

• Признаки и симптомы заболевания печени во время беременности неспецифичны, но основное заболевание может иметь серьезные последствия для заболеваемости и смертности у матери и плода. Раннее распознавание может спасти жизнь.
• Острый вирусный гепатит — наиболее частая причина желтухи у беременных. Результат обычно благоприятный. Вмешательство может не потребоваться, за исключением случаев вирусного гепатита Е и гепатита простого герпеса.
• Женщины с хорошо компенсированным циррозом и нецирротической портальной гипертензией могут забеременеть.Уход и ведение беременных с портальной гипертензией до зачатия должны быть такими же, как и у небеременных.
• Фертильность может быть восстановлена ​​после трансплантации печени, и беременность может иметь хороший исход.
• Бдительность в выявлении заболеваний печени во время беременности и скоординированное ведение врачей первичного звена, акушер, печеночников и хирургов-трансплантологов на ранних этапах очень важны для достижения хороших исходов для матери и плода.

Рекомендуемая литература

Рекомендуемая литература

1. Бюллетени комитета по практике ACOG — акушерство: бюллетень ACOG по практике.Диагностика и лечение преэклампсии и эклампсии. Номер 33, январь 2002 г. Obstet Gynecol 2002; 99: 159-167.
2. Chen MM, Coakley FV, Kaimal A, Laros RK Jr: Рекомендации по использованию компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии во время беременности и кормления грудью. Obst Gynecol. Август 2008: 112 (2 п.1): 333-340.
3. Chotiyaputta W, Lok AS: Роль противовирусной терапии в профилактике вирусной инфекции гепатита B. J Viral Hepat. 2009 Февраль; 16 (2): 91-93. Czaja AJ, Freese DK: Диагностика и лечение аутоиммунного гепатита.Гепатология 2002; 36: 479-497.
4. Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB: Диагностика, ведение и лечение гепатита C: обновленная информация. Гепатология, апрель 2009 г .; 49 (4): 1335-1374.
5. Heathcote EJ: Управление первичным билиарным циррозом. Практические рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени. Гепатология 2000; 31: 1005-1013.
6. Mast EE, Hwang LY, Seto DS и др.: Факторы риска перинатальной передачи вируса гепатита C (HCV) и естественная история инфекции HCV, приобретенной в младенчестве.J. Infect Dis 2005; 192: 1880-1889.
7. Робертс Е.А., Шильский М.Л .: Диагностика и лечение болезни Вильсона. Гепатология 2008; 47: 2089-2111.
8. Shellock FG, Crues JV: МРТ процедуры: биологические эффекты, безопасность и уход за пациентом. Радиология 2004; 232: 635-652.
9. Сибай Б.М.: Диагностика, профилактика и лечение эклампсии. Obstet Gynecol 2005; 105: 402-410.
10. Wasley A, Grytdal S, Gallagher K; Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC): Надзор за острым вирусным гепатитом — США, 2006 г.MMWR Surveill Summ 2008; 57 (2): 1-24.
11. Zapata R, Sandoval L, Palma J, et al: Урсодезоксихолевая кислота в лечении внутрипеченочного холестаза при беременности. 12-летний опыт работы. Liver Int 2005; 25: 548-554.

Какова роль общего билирубина в диагностике внутрипеченочного холестаза беременных (CIP)?

Амброс-Рудольф CM. Дерматозы беременности — ключи к диагностике, риску для плода и терапии. Энн Дерматол . 2011 23 августа (3): 265-75.[Медлайн]. [Полный текст].

Pan C, Perumalswami PV. Заболевания печени, связанные с беременностью. Clin Liver Dis . 2011 15 февраля (1): 199-208. [Медлайн].

Джоши Д., Джеймс А., Квалья А., Вестбрук Р. Х., Хенеган Массачусетс. Заболевание печени при беременности. Ланцет . 13 февраля 2010 г. 375 (9714): 594-605. [Медлайн].

Рейес Х, Саймон Фр. Внутрипеченочный холестаз беременных: заболевание, связанное с эстрогенами. Semin Liver Dis .1993 13 августа (3): 289-301. [Медлайн].

Поупон Р. Внутрипеченочный холестаз беременных: от постели к скамье и к постели. Печень Инт . 2005 июн. 25 (3): 467-8. [Медлайн].

Dixon PH, Weerasekera N, Linton KJ, et al. Гетерозиготная миссенс-мутация MDR3, связанная с внутрипеченочным холестазом беременных: доказательства нарушения в транспортировке белков. Хум Мол Генет . 2000 1 мая. 9 (8): 1209-17. [Медлайн].

Schneider G, Paus TC, Kullak-Ublick GA, Meier PJ, Wienker TF, Lang T.Связь между новой мутацией сайта сплайсинга в гене MDR3, псевдонимом ABCB4, и внутрипеченочным холестазом беременных. Гепатология . 2007 Январь 45 (1): 150-8. [Медлайн].

Keitel V, Vogt C, Häussinger D, Kubitz R. Комбинированные мутации белков канальцевых транспортеров вызывают тяжелый внутрипеченочный холестаз беременных. Гастроэнтерология . 2006 август 131 (2): 624-9. [Медлайн].

Флореани А., Кардери И., Патерностер Д., Соардо Г., Аззароли Ф., Эспозито В. и др.Внутрипеченочный холестаз беременных: три новые мутации гена MDR3. Алимент Фармакол Тер . 2006 г., 1 июня, 23 (11): 1649-53. [Медлайн].

Jacquemin E, De Vree JM, Cresteil D, Sokal EM, Sturm E, Dumont M. Широкий спектр дефицита множественной лекарственной устойчивости 3: от холестаза новорожденных до цирроза взрослых. Гастроэнтерология . 2001 Май. 120 (6): 1448-58. [Медлайн].

Hardikar W, Kansal S, Oude Elferink RP, Angus P.Внутрипеченочный холестаз беременных: когда искать дальше ?. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2009 7 марта. 15 (9): 1126-9. [Медлайн]. [Полный текст].

Ли Н.М., Брэди CW. Заболевание печени при беременности. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2009 28 февраля, 15 (8): 897-906. [Медлайн]. [Полный текст].

Гонсалес М.С., Рейес Х., Аррезе М., Фигероа Д., Лорка Б., Андресен М. и др. Внутрипеченочный холестаз беременности при беременности двойней. Дж. Гепатол .1989 июл.9 (1): 84-90. [Медлайн].

Reyes H, Báez ME, González MC, Hernández I., Palma J, Ribalta J. Уровни селена, цинка и меди в плазме крови при внутрипеченочном холестазе при беременности, при нормальной беременности и у здоровых людей в Чили. Дж. Гепатол . 2000 апр. 32 (4): 542-9. [Медлайн].

Ламмерт Ф., Маршалл Х.Ю., Гланц А., Матерн С. Внутрипеченочный холестаз беременности: молекулярный патогенез, диагностика и лечение. Дж. Гепатол . 2000 Декабрь 33 (6): 1012-21. [Медлайн].

Hay JE. Заболевание печени при беременности. Гепатология . 2008 Март 47 (3): 1067-76. [Медлайн].

Племя Р.М., Данн А.Т., Кеньон А.П., Сид П., Шеннан А.Х., Маллет А. Продольные профили 15 желчных кислот в сыворотке крови у пациенток с внутрипеченочным холестазом беременных. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2010 Март 105 (3): 585-95. [Медлайн].

Sinakos E, Lindor KD.Профили желчных кислот при внутрипеченочном холестазе беременных: это решение загадки внутрипеченочного холестаза беременных? Ам Дж. Гастроэнтерол . 2010 Март 105 (3): 596-8. [Медлайн].

Abu-Hayyeh S, Ovadia C, Lieu T., Jensen DD, et al. Прогностический и механистический потенциал сульфатов прогестерона при внутрипеченочном холестазе беременности и зуде беременных. Гепатология . 2015, 1 октября [Medline].

Рейес Х., Гонсалес М.С., Рибалта Дж., Абурто Х., Матус С., Шрамм Г. и др.Распространенность внутрипеченочного холестаза у беременных в Чили. Энн Интерн Мед. . 1978 апр. 88 (4): 487-93. [Медлайн].

Лайфер С.А., Стиллер Р.Дж., Сиддики Д.С., Данстон-Бун Дж., Ветхэм Дж. С.. Урсодезоксихолевая кислота для лечения внутрипеченочного холестаза при беременности. J Matern Fetal Med . 2001 Апрель 10 (2): 131-5. [Медлайн].

Lee RH, Goodwin TM, Greenspoon J, Incerpi M. Распространенность внутрипеченочного холестаза при беременности в преимущественно латинском населении Лос-Анджелеса. Дж Перинатол . 2006 Сентябрь 26 (9): 527-32. [Медлайн].

Pusl T, Beuers U. Внутрипеченочный холестаз беременных. Орфанет Дж. Редкий Диск . 2007 29 мая. 2:26. [Медлайн].

Рейес Х. Обзор: внутрипеченочный холестаз. Загадочное заболевание беременности. Дж Гастроэнтерол Гепатол . 1997 марта 12 (3): 211-6. [Медлайн].

Патак Б., Шейбани Л., Ли Р. Холестаз беременности. Акушерская гинекология Clin North Am .2010 июн. 37 (2): 269-82. [Медлайн].

Mays JK. Активное ведение внутрипеченочного холестаза при беременности. Curr Opin Obstet Gynecol . 2010 Апрель 22 (2): 100-3. [Медлайн].

Pata O, Vardareli E, Ozcan A, Serteser M, Unsal I, Saruç M. Внутрипеченочный холестаз беременности: корреляция преждевременных родов с желчными кислотами. Турок Дж. Гастроэнтерол . 2011 22 декабря (6): 602-5. [Медлайн].

Ладья М., Варгас Дж., Кауги А., Баккетти П., Розенталь П., Булл Л.Исходы плода при беременности, осложненной внутрипеченочным холестазом, в когорте Северной Калифорнии. PLoS One . 2012. 7 (3): e28343. [Медлайн]. [Полный текст].

Балиутавичене Д., Зубрувене Н., Залинкявичюс Р. Исход беременности при внутрипеченочном холестазе беременности. Int J Gynaecol Obstet . 2011 Март 112 (3): 250-1. [Медлайн].

Floreani A, Gervasi MT. Новые взгляды на внутрипеченочный холестаз беременности. Clin Liver Dis . 2016 20 февраля (1): 177-89. [Медлайн].

Favre N, Abergel A, Blanc P, Sapin V, Roszyk L, Gallot D. Необычное проявление тяжелого внутрипеченочного холестаза беременности, ведущего к гибели плода. Акушерский гинекол . 2009 август 114 (2, часть 2): 491-3. [Медлайн].

Уильямсон С., Мираголи М., Шейх Абдул Кадир С. и др. Передача сигналов желчной кислоты в тканях плода: значение для внутрипеченочного холестаза беременности. Dig Dis . 2011. 29 (1): 58-61. [Медлайн].

Strehlow SL, Pathak B, Goodwin TM, Perez BM, Ebrahimi M, Lee RH. Интервал механического PR у плодов женщин с внутрипеченочным холестазом беременности. Am J Obstet Gynecol . 2010 ноябрь 203 (5): 455.e1-5. [Медлайн].

Wang C, Chen X, Zhou SF, Li X. Нарушение функции надпочечников плода при внутрипеченочном холестазе беременности. Медицинский Научный Монит . 2011 Май. 17 (5): CR265-71.[Медлайн].

Рид Р., Айви К.Дж., Ренкорет Р.Х., Стори Б. Осложнения акушерского холестаза у плода. Br Med J . 1976, 10 апреля. 1 (6014): 870-2. [Медлайн].

Фиск Н.М., Стори Г.Н. Исход плода при акушерском холестазе. Br J Obstet Gynaecol . 1988 ноябрь 95 (11): 1137-43. [Медлайн].

Уильямсон С., Хелмс Л.М., Гулис Д.Г. и др. Клинические исходы в серии случаев акушерского холестаза, выявленные группой поддержки пациентов. БЖОГ . 2004. 111: 676-681.

Сури В., Джайн Р., Аггарвал Н., Чавла Ю.К., Коли К.К. Полезность мониторинга плода при внутрипеченочном холестазе беременности: проспективное исследование. Arch Gynecol Obstet . 2012 декабрь 286 (6): 1419-24. [Медлайн].

Ce H, Rr S, S G, Kk F, A H, Mercado R. Primum Non Nocere: как активное ведение стало методом лечения внутрипеченочного холестаза беременности. Am J Obstet Gynecol .2014 г., 1 апреля [Medline].

Geenes V, Chappell LC, Seed PT, Steer PJ, Knight M, Williamson C. Связь тяжелого внутрипеченочного холестаза беременности с неблагоприятными исходами беременности: проспективное популяционное исследование случай-контроль. Гепатология . 2014 Апрель 59 (4): 1482-91. [Медлайн].

Chen J, Deng W, Wang J, Shao Y, Ou M, Ding M. Первичные желчные кислоты как потенциальные биомаркеры для клинической оценки внутрипеченочного холестаза беременности. Int J Gynaecol Obstet . 2013 июл.122 (1): 5-8. [Медлайн].

Glantz A, Marschall HU, Mattsson LA. Внутрипеченочный холестаз беременности: взаимосвязь между уровнем желчной кислоты и частотой осложнений у плода. Гепатология . 2004 Август 40 (2): 467-74. [Медлайн].

Кавакита Т., Парих Л.И., Рэмси П.С., Хуанг С.С., Зеймо А., Фернандес М. и др. Предикторы неблагоприятных исходов новорожденных при внутрипеченочном холестазе беременности. Am J Obstet Gynecol . 2015 Октябрь 213 (4): 570.e1-8. [Медлайн].

Маллалли Б.А., Хансен В.Ф. Внутрипеченочный холестаз беременности: обзор литературы. Акушерское гинекологическое обследование . 2002 Январь 57 (1): 47-52. [Медлайн].

Brites D, Rodrigues CM, Oliveira N, Cardoso M, Graça LM. Коррекция профиля желчных кислот в сыворотке крови матери при терапии урсодезоксихолевой кислотой при холестазе беременных. Дж. Гепатол . 1998 Янв.28 (1): 91-8. [Медлайн].

Borum ML. Заболевания печени и желчевыводящих путей у женщин. Мед Клин Норт Ам . 1998, январь 82 (1): 51-75. [Медлайн].

Knox TA, Olans LB. Заболевание печени при беременности. N Engl J Med . 1996 22 августа. 335 (8): 569-76. [Медлайн].

Пальма Дж., Рейес Х., Рибалта Дж., Эрнандес И., Сандовал Л., Альмуна Р. и др. Урсодезоксихолевая кислота в лечении холестаза беременных: рандомизированное двойное слепое исследование, контролируемое плацебо. Дж. Гепатол . 1997 27 декабря (6): 1022-8. [Медлайн].

Heikkinen J, Mäentausta O, Ylöstalo P, Jänne O. Уровни желчных кислот в сыворотке крови при внутрипеченочном холестазе беременных во время лечения фенобарбиталом или холестирамином. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 1982 г., 14 (3): 153-62. [Медлайн].

Ли Н.М., Брэди CW. Заболевание печени при беременности. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2009 28 февраля, 15 (8): 897-906. [Медлайн].[Полный текст].

Davies MH, da Silva RC, Jones SR, Weaver JB, Elias E. Смертность плода, связанная с холестазом беременности, и потенциальная польза от терапии урсодезоксихолевой кислотой. Кишечник . 1995 Октябрь 37 (4): 580-4. [Медлайн].

Кремер А.Е., Болье Р., Диксон PH, Гинес В., Чемберс Дж., Толенаарс Д. и др. Активность аутотаксина имеет высокую точность для диагностики внутрипеченочного холестаза при беременности. Дж. Гепатол . 2015 апр.62 (4): 897-904. [Медлайн].

Barrett JM, Salyer SL, Boehm FH. Нестрессовый тест: оценка 1000 пациентов. Am J Obstet Gynecol . 1981, 15 сентября. 141 (2): 153-7. [Медлайн].

Martinez E, Rodriguez N, Lisonim et al. Продажи bilares Plasmaticas maternos y perfel biofisico del feto en la eolestasia gravidaric. Ред. Чил Обстет Гинеколь . 1987. 52: 137-141.

Циммерман П., Коскинен Дж., Вааламо П. и др.Допплерография пупочной артерии при беременности, осложненной внутрипеченочным холестазом. J Perinatal Med . 1991. 19: 351-355.

Риосеко А.Дж., Иванкович М.Б., Манзур А., Хамед Ф., Като С.Р., Парер Дж.Т. Внутрипеченочный холестаз беременности: ретроспективное исследование перинатального исхода случай-контроль. Am J Obstet Gynecol . 1994 Mar.170 (3): 890-5. [Медлайн].

CA Herrera, TA Manuck, GJ Stoddard, MW Varner, S. Esplin, EA Clark, et al.Перинатальные исходы, связанные с внутрипеченочным холестазом беременности. Журнал медицины матери, плода и новорожденных . 05 июня 2017. [Полный текст].

К. С. Кохари, Р. Кэрролл, С. Капогна, А. Дитчик, Н. Фокс, Л. А. Феррара. Результат после внедрения современной стратегии лечения внутрипеченочного холестаза беременных. Журнал медицины матери, плода и новорожденного . 2 августа 2016 г. 30 (11): 1342-1346.

Феррер Р., Винтер К., Шеффер Л., Циммерманн Р., Буркхард Т., Хаслингер К.Послеродовая потеря крови у женщин, леченных по поводу внутрипеченочного холестаза беременности. Акушерский гинекол . 2016 ноябрь 128 (5): 1048-1052. [Медлайн].

Шен Й, Чжоу Дж, Чжан С., Ван XL, Цзя Ю.Л., Хе С. и др. Нужно ли проводить фармакологические вмешательства при внутрипеченочном холестазе беременности? Байесовский сетевой метаанализ. Клинические исследования лекарственных средств . 24 октября 2018 г. [Medline].

Rust C, Sauter GH, Oswald M, Büttner J, Kullak-Ublick GA, Paumgartner G.Влияние холестирамина на структуру и синтез желчных кислот при введении урсодезоксихолевой кислоты человеку. Евро J Clin Invest . 2000, 30 февраля (2): 135-9. [Медлайн].

Sadler LC, Lane M, North R. Тяжелое внутричерепное кровоизлияние у плода во время лечения холестирамином от внутрипеченочного холестаза беременных. Br J Obstet Gynaecol . 1995 Февраль 102 (2): 169-70. [Медлайн].

Рибалта Дж., Рейес Х., Гонсалес М.С., Иглесиас Дж., Аррезе М., Понячик Дж. И др.S-аденозил-L-метионин в лечении пациенток с внутрипеченочным холестазом беременности: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с отрицательными результатами. Гепатология . 1991 июн. 13 (6): 1084-9. [Медлайн].

Лаатикайнен Т. Влияние холестирамина и фенобарбитала на зуд и уровни желчных кислот в сыворотке крови при холестазе беременных. Am J Obstet Gynecol . 1978, 1 ноября. 132 (5): 501-6. [Медлайн].

Hirvioja ML, Tuimala R, Vuori J.Лечение внутрипеченочного холестаза беременных дексаметазоном. Br J Obstet Gynaecol . 1992 Февраль 99 (2): 109-11. [Медлайн].

Beuers U, Boyer JL, Paumgartner G. Урсодезоксихолевая кислота при холестазе: потенциальные механизмы действия и терапевтические применения. Гепатология . 1998 Декабрь 28 (6): 1449-53. [Медлайн].

Кретович Э., Макинтайр HD. Внутрипеченочный холестаз беременных, усиливающийся после приема дексаметазона. Aust N Z J Obstet Gynaecol . 1994 Май. 34 (2): 211-3. [Медлайн].

Azzaroli F, Turco L, Lisotti A, Calvanese C, Mazzella G. Фармакологическое лечение внутрипеченочного холестаза при беременности. Curr Clin Pharmacol . 2011 Февраль 6 (1): 12-7. [Медлайн].

Chappell LC, Gurung V, Seed PT, Chambers J, Williamson C, Thornton JG. Урсодезоксихолевая кислота по сравнению с плацебо и ранние роды по сравнению с выжидательной тактикой у женщин с внутрипеченочным холестазом беременности: полуфакторное рандомизированное клиническое исследование. BMJ . 2012 г., 13 июня. 344: e3799. [Медлайн]. [Полный текст].

Кэри Э.Дж., Линдор К.Д. Современная фармакотерапия холестатической болезни печени. Эксперт Опин Фармакотер . 2012 г., 13 (17): 2473-84. [Медлайн].

Beuers U. Понимание лекарств: механизм и участки действия урсодезоксихолевой кислоты при холестазе. Нат Клин Практ Гастроэнтерол Гепатол . 2006. 3: 318-328.

Glantz A, Marschall HU, Lammert F, Mattsson LA.Внутрипеченочный холестаз беременных: рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее дексаметазон и урсодезоксихолевую кислоту. Гепатология . 2005 декабрь 42 (6): 1399-405. [Медлайн].

Пальма Дж., Рейес Х., Рибальта Дж., Иглесиас Дж., Гонсалес М.С., Эрнандес И. и др. Эффекты урсодезоксихолевой кислоты у пациенток с внутрипеченочным холестазом беременности. Гепатология . 1992 июн.15 (6): 1043-7. [Медлайн].

Meng LJ, Reyes H, Palma J, Hernandez I, Ribalta J, Sjövall J.Влияние урсодезоксихолевой кислоты на конъюгированные желчные кислоты и метаболиты прогестерона в сыворотке и моче пациентов с внутрипеченочным холестазом беременных. Дж. Гепатол . 1997 Dec. 27 (6): 1029-40. [Медлайн].

Пальма Дж., Рейес Х., Рибалта Дж., Эрнандес И., Сандовал Л., Альмуна Р. и др. Урсодезоксихолевая кислота в лечении холестаза беременных: рандомизированное двойное слепое исследование, контролируемое плацебо. Дж. Гепатол . 1997 27 декабря (6): 1022-8.[Медлайн].

Diaferia A, Nicastri PL, Tartagni M, Loizzi P, Iacovizzi C, Di Leo A. Терапия урсодезоксихолевой кислотой у беременных с холестазом. Int J Gynaecol Obstet . 1996 Февраль 52 (2): 133-40. [Медлайн].

Запата Р., Сандовал Л., Пальма Дж. И др. Урсодезоксихолевая кислота в лечении внутрипеченочного холестаза при беременности. 12-летний опыт работы. Печень Инт . 2005 июн. 25 (3): 548-54. [Медлайн].

Bacq Y, Sentilhes L, Reyes HB, Glantz A, Kondrackiene J, Binder T и др.Эффективность урсодезоксихолевой кислоты при лечении внутрипеченочного холестаза беременности: метаанализ. Гастроэнтерология . 2012 г. 11 августа [Medline].

Mölsä A, Turunen K, Mattila KJ, Sumanen M. Излишняя путаница в планировании семьи после внутрипеченочного холестаза беременности. Контрацепция . 2012 декабрь 86 (6): 639-44. [Медлайн].

Hämäläinen ST, Turunen K, Mattila KJ, Sumanen M. Внутрипеченочный холестаз беременности и связанные с ним причины смерти: когортное исследование с последующим наблюдением 27-46 лет. BMC Womens Health . 19 июня 2018 г. 18 (1): 98. [Медлайн].

Bacq Y. Заболевания печени, связанные только с беременностью: обновленная информация за 2010 год. Клин Рес Гепатол Гастроэнтерол . 2011 марта, 35 (3): 182-93. [Медлайн].

Заболевание печени при беременности — Американский семейный врач

1. Chopra S, Гриффин PH. Лабораторные исследования и диагностические процедуры при оценке заболеваний печени. Am J Med . 1985; 79: 221–30….

2. Riely CA. Заболевание печени при беременности. Am J Med . 1994; 96 (1А): 18С – 22С.

3. Сэмюэлс П., Коэн А.В. Беременности, осложненные заболеваниями печени и нарушением функции печени. Акушерская гинекология Clin North Am . 1992; 19: 745–63.

4. Смоленец, АО, Джеймс Д.К. Желудочно-кишечные кризы при беременности. Dig Dis . 1993; 11: 313–24.

5. Sjogren MH. Неотложные состояния печени при беременности. Мед Клин Норт Ам . 1993; 77: 1115–27.

6. Мишра Л., Seeff LB. Вирусный гепатит от А до Е, осложняющий беременность. Гастроэнтерол Clin North Am . 1992; 21: 873–87.

7. Снидман ДР. Гепатит при беременности. N Engl J Med . 1985; 313: 1398–401.

8. Цега Э, Ханссон Б.Г., Кравчинский К, Норденфельт Э. Острый спорадический вирусный гепатит в Эфиопии: причины, факторы риска и влияние на беременность. Clin Infect Dis . 1992; 14: 961–5.

9. Желчь К, Isse A, Мохамуд О, Аллебек П., Нильссон Л., Norder H, и другие. Противопоставление роли рек и колодцев как источников питьевой воды в показателях нападений и смертности при эпидемии гепатита Е в Сомали. Am J Trop Med Hyg . 1994; 51: 466–74.

10. Стагно S, Уитли Р.Дж. Герпесвирусные инфекции беременности. Часть II: Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса и вирусом варицеллазостера. N Engl J Med . 1985; 313: 1327–30.

11. Глориозо Д.В., Моллой П.Дж., Ван Тиль DH, Kania RJ. Успешное эмпирическое лечение гепатита ВПГ у беременных. Клинический случай и обзор литературы. Dig Dis Sci . 1996; 41: 1273–5.

12. Тонг MJ, Терзби М, Ракела Дж., Макпик С, Эдвардс В.М., Мосли JW. Исследования передачи вирусов, вызывающих острый гепатит, от матери младенцу. Гастроэнтерология . 1981; 80 (5 Pt 1): 999–1004.

13. Шарара А.И., Хант СМ, Гамильтон JD. Гепатит С. Ann Intern Med . 1996. 125: 658–68.

14. Хант CM, Карсон К.Л., Шарара AI. Гепатит С при беременности. Акушерский гинекол . 1997. 89 (5 Pt 2): 883–90.

15. Фэллон В.Ф. младший, Ньюман Дж. С., Фэллон ГЛ, Malangoni MA. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний брюшной полости во время беременности. Surg Clin North Am . 1995; 75: 15–31.

16. Маби WC. Акушерское ведение гастроэнтерологических осложнений беременности. Гастроэнтерол Clin North Am . 1992; 21: 923–35.

17. Бэйли Дж., Кэрнс SR, Путман В.С., Хлопок ПБ. Эндоскопическое ведение холедохолитиаза во время беременности. Surg Gynecol Obstet . 1990; 171: 1–4.

18. Rioseco AJ, Иванкович МБ, Манзур А, Хамед Ф, Като SR, Парер Дж. Т., и другие.Внутрипеченочный холестаз беременности: ретроспективное исследование перинатального исхода случай-контроль. Am J Obstet Gynecol . 1994; 170: 890–5.

19. Рейес Х., Саймон Фр. Внутрипеченочный холестаз беременных: заболевание, связанное с эстрогенами. Semin Liver Dis . 1993; 13: 289–301.

20. Рейес Х. Спектр заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта при холестазе беременности. Гастроэнтерол Clin North Am .1992; 21: 905–21.

21. Пальма Дж., Рейес Х, Рибалта Дж, Иглесиас Дж., Гонсалес MC, Эрнандес I, и другие. Эффекты урсодезоксихолевой кислоты у пациенток с внутрипеченочным холестазом беременности. Гепатология . 1992; 15: 1043–7.

22. Баррон WM. Синдром преэклампсии. Гастроэнтерол Clin North Am . 1992; 21: 851–72.

23. Робертс В.Е., Перри К.Г. младший, Вудс Дж. Б., Файлы JC, Блейк П.Г., Мартин Дж. Н. Мл.Количество тромбоцитов во время родов у пациентов с синдромом HELLP (гемолиз, повышение ферментов печени и низкий уровень тромбоцитов): прогнозирует ли оно более поздние геморрагические осложнения? Am J Obstet Gynecol . 1994; 171: 799–804.

24. Сибай Б.М., Рамадан МК, Чари Р.С., Фридман С.А. Беременность, осложненная HELLP-синдромом (гемолиз, повышение ферментов печени и низкий уровень тромбоцитов): последующий исход беременности и отдаленный прогноз. Am J Obstet Gynecol .1995. 172 (1 Pt 1): 125–9.

25. Бартон-младший, Рили CA, Адамек Т.А., Шанклин Д.Р., Хури А.Д., Сибай БМ. Гистопатологическое состояние печени не коррелирует с лабораторными отклонениями при HELLP-синдроме (гемолиз, повышенные ферменты печени и низкое количество тромбоцитов). Am J Obstet Gynecol . 1992; 167: 1538–43.

26. Cameron IT, ван Папендорп CL, Палмер Р.М., Смит СК, Монкада С. Связь между синтезом оксида азота и повышением систолического артериального давления у женщин с артериальной гипертензией во время беременности. Гипертоническая беременность . 1993; 12: 85–92.

27. de Belder A, Лиз С, Мартин Дж., Moncada S, Кэмпбелл С. Лечение HELLP-синдрома донором оксида азота [Письмо]. Ланцет . 1995; 345: 124–5.

28. Magann EF, Перри К.Г. младший, Мейдрех Э.Ф., Харрис Р.Л., Чаухан СП, Мартин Дж. Н. Мл. Послеродовые кортикостероиды: ускоренное выздоровление от синдрома гемолиза, повышенных ферментов печени и низких тромбоцитов (HELLP). Am J Obstet Gynecol . 1994; 171: 1154–8.

29. Мартин Дж. Н. Младший, Файлы JC, Блейк П.Г., Перри К.Г. младший, Моррисон JC, Норман PH. Послеродовой плазмаферез при атипичной преэклампсии-эклампсии как HELLP-синдроме. Am J Obstet Gynecol . 1995. 172 (4 Pt 1): 1107–25.

30. Каплан ММ. Острая жировая дистрофия печени при беременности. N Engl J Med . 1985; 313: 367–70.

31. Riely CA, Латам PS, Ромеро Р, Даффи Т.П. Острая жировая дистрофия печени при беременности. Переоценка на основе наблюдений за девятью пациентами. Энн Интерн Мед. . 1987. 106: 703–6.

32. Treem WR, Ринальдо П, Hale DE, Стэнли, Калифорния, Миллингтон Д.С., Hyams JS, и другие. Острая жировая дистрофия печени при беременности и дефицит длинноцепочечной 3-гидроксиацил-кофермента А-дегидрогеназы. Гепатология .1994; 19: 339–45.

33. Sims HF, Brackett JC, Пауэлл СК, Treem WR, Hale DE, Беннетт MJ, и другие. Молекулярная основа дефицита длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА дегидрогеназы у детей, связанного с острым ожирением печени у матери. Proc Natl Acad Sci U S A . 1995; 92: 841–5.

34. Бартон Дж. Р., Сибай Б.М., Маби WC, Шанклин ДР. Рецидивирующая острая жировая дистрофия печени при беременности. Am J Obstet Gynecol . 1990; 163: 534–8.

35. Гринштейн Д., Хендерсон Дж. М., Boyer TD. Кровоизлияние в печень: повторяющиеся эпизоды во время беременности, осложненные преэклампсией. Гастроэнтерология . 1994; 106: 1668–71.

36. Хосоно М, Тогаши К, Каваками С, Ито К, Фукуока М, Кобаяши Ф, и другие. МРТ-демонстрация обратимой перипортальной аномалии интенсивности при эклампсии. J Comput Assist Tomogr . 1994; 18: 143–5.

37. Ли WM. Беременность у пациенток с хроническим заболеванием печени. Гастроэнтерол Clin North Am . 1992; 21: 889–903.

Внутрипеченочный холестаз при беременности

Что такое внутрипеченочный холестаз при беременности?

Внутрипеченочный холестаз во время беременности (также называемый ВЧД или холестаз во время беременности) является наиболее частым заболеванием печени, возникающим во время беременности. Печень — самый большой орган вашего тела.Он помогает вашему организму переваривать (расщеплять и использовать) пищу, накапливать энергию и выводить яды. Печень вырабатывает жидкость, называемую желчью, которая помогает организму расщеплять жиры и помогает печени избавляться от токсинов (ядовитых веществ) и шлаков. ВЧД замедляет нормальный отток желчи, вызывая накопление желчи в печени. Это накопление может вызвать попадание химических веществ, называемых желчными кислотами, в кровь и ткани, что приведет к сильному зуду.

ВЧД чаще всего встречается в третьем триместре, но у некоторых женщин с ВЧД на ранних сроках беременности наблюдается сильный зуд.ВЧД поражает примерно 1-2 из 1000 беременных женщин (менее 1 процента) в Соединенных Штатах, и чаще встречается у латинских женщин. Около 5 из 100 латиноамериканок (5 процентов) в этой стране страдают ДЦП.

Какие проблемы может вызвать ВЧД во время беременности и после родов?

Если у вас ДЦП, вы и ваш ребенок подвержены повышенному риску развития осложнений, в том числе:

• Преждевременные роды. Это слишком ранние роды, до 37 недель беременности.У детей, родившихся так рано, может быть больше проблем со здоровьем или они должны оставаться в больнице дольше, чем дети, родившиеся позже.
• Дистресс плода. Это когда ребенок не получает достаточно кислорода в утробе матери. Признаки дистресса плода включают уменьшение шевеления плода (когда ваш ребенок двигается реже, чем обычно), изменения частоты сердечных сокращений вашего ребенка и выделение у него мекония. Меконий — это первое испражнение вашего ребенка. У ребенка обычно выделяется меконий после рождения, но ребенок с дистрессом плода может выделять меконий в околоплодные воды, которые окружают его в утробе матери до или во время родов и родов.
• Мертворождение. Это когда ребенок умирает в утробе матери после 20 недель беременности.
• Аспирация мекония. Это когда у ребенка проблемы с дыханием после того, как он вдохнул околоплодные воды с меконием. Если ваш ребенок вдыхает меконий во время родов, он может заблокировать его дыхательные пути.
• Респираторный дистресс-синдром (также называемый РДС). RDS — это проблема с дыханием, которая возникает у новорожденных, легкие которых еще не полностью развиты. Младенцам с РДС не хватает сурфактанта, скользкого вещества, которое помогает легким наполняться воздухом и предохраняет маленькие воздушные мешочки в легких от коллапса.RDS часто встречается у недоношенных детей.
• Послеродовое кровотечение (также называемое ПРК). Это сильное кровотечение после родов. Это серьезное, но редкое состояние.

Что вызывает ВЧД?

Мы не уверены, что вызывает ВЧД, но гены и гормоны беременности могут иметь значение. Гены — это часть клеток вашего тела, в которых хранятся инструкции о том, как ваше тело растет, выглядит и работает. Гены передаются от родителей к детям. В третьем триместре беременности ваш организм вырабатывает больше гормонов беременности эстрогена и прогестерона.Повышение уровня этих гормонов может замедлить отток желчи из печени.

Зимой у женщин диагностируется ДЦП чаще, чем в другое время года, но эксперты не знают, почему. Нам нужно больше исследований по ВЧД, чтобы узнать больше о нем и о причинах его возникновения у женщин.

У вас может быть повышенный риск ВЧД, если вы:

• Раньше был ВЧД. Более половины женщин, перенесших ДЦП, снова перенесли его во время следующей беременности.
• Имеют семейный анамнез ДЦП. ВДЧ чаще встречается в некоторых семьях, поэтому сообщите своему врачу, если у вашей матери или сестры был ВЧД. Заполните анкету семейного здоровья March of Dimes, чтобы записать медицинскую информацию о вашей семье, и поделитесь этой формой с вашим поставщиком медицинских услуг.
• Имеют в анамнезе заболевания печени, такие как гепатит C. Гепатит C — это заболевание, вызываемое вирусом гепатита C (также называемым HVC), вызывающим опухание печени. Гепатит С обычно передается через инфицированную кровь. Он также может передаваться через незащищенный секс с инфицированным человеком или от мамы к ребенку во время родов.
• Есть изменения в генах ABCB11 или ABCB4 (также называемые мутациями). Эти гены помогают организму вырабатывать и использовать желчь. Изменение гена — это изменение инструкций, хранящихся в гене. Ген человека может измениться сам по себе, или измененный ген может передаваться от родителей к детям.
• Беременны двойней (двойня, тройня и более). Если вы беременны многоплодной беременной, ваш уровень эстрогена может быть выше, чем если бы вы были беременны только одним ребенком.

Каковы признаки и симптомы ВЧД?

Признаки заболевания — это то, что другие люди могут видеть или знать о вас, например, у вас сыпь или вы кашляете.Симптомы — это то, что вы чувствуете сами, чего не могут видеть другие, например, боль в горле или головокружение.

Признаки и симптомы ВЧД могут варьироваться от легких до тяжелых и могут начаться во втором или третьем триместре. Если у вас есть признаки и симптомы ВЧД, позвоните своему поставщику, в том числе:

.

• Сильный зуд. Кожный зуд — самый частый симптом ДЦП. Вы можете почувствовать зуд по всему телу, но наиболее сильным он может быть на ладонях и ступнях. Зуд может усиливаться ночью, разбудить или затруднить сон.
• Темная моча или светлый стул
• Желтуха. Это состояние, при котором ваши глаза и кожа выглядят желтыми. Это случается, когда ваша печень плохо работает и в крови слишком много вещества, называемого билирубином.
• Потеря аппетита (не голоден)
• Тошнота (тошнота) или боль в правом верхнем углу живота

Чтобы проверить вас на ВЧД, ваш лечащий врач может назначить вам медицинский осмотр и анализ крови.Анализ крови проверяет количество желчных кислот и других химических веществ в крови, которые показывают, насколько хорошо работает ваша печень.

Как лечится ДЦП?

Поговорите со своим врачом о лечении ДЦП. Ваш поставщик медицинских услуг может выписать вам рецептурное лекарство под названием урсодиол (торговые марки Actigall® и Urso®). Рецепт — это заказ на лекарство от поставщика медицинских услуг. Урсодиол помогает снизить количество желчных кислот в крови, снимает кожный зуд и может помочь снизить риск осложнений, вызванных ВЧД, у вашего ребенка.Не принимайте рецептурные лекарства во время беременности, не посоветовавшись предварительно со своим врачом.

Не используйте лекарства, такие как антигистаминные препараты, кремы или лосьоны с кортикостероидами, чтобы уменьшить зуд. Вы можете купить эти лекарства без рецепта. Антигистаминные препараты — это лекарства, которые лечат симптомы аллергии, такие как кожная сыпь или зуд в глазах. Они часто не работают и могут навредить вашему ребенку во время беременности. Кремы и лосьоны с кортикостероидами не снимают зуда, вызванного ВЧД, и могут нанести вред вашему ребенку во время беременности.Принятие ванны с теплой водой поможет вам почувствовать себя лучше. Не принимайте безрецептурные лекарства во время беременности, не посоветовавшись предварительно со своим врачом.

Если у вас есть ВЧД, ваш поставщик может контролировать вашего ребенка с помощью тестов, например:

• Амниоцентез. Это тест, при котором берется немного околоплодных вод из окружающей среды вашего ребенка в матке (также называемой маткой). Тест проверяет наличие врожденных дефектов и генетических заболеваний у вашего ребенка. Ваш врач может использовать ультразвук, чтобы проверить околоплодные воды вашего ребенка на наличие мекония или выяснить, разработаны ли легкие вашего ребенка для рождения.Ультразвук использует звуковые волны и экран компьютера, чтобы показать изображение вашего ребенка в утробе матери.
• Мониторинг сердечного ритма плода (также называемый нестрессовым тестом или NST). Этот тест проверяет частоту сердечных сокращений вашего ребенка в утробе матери и определяет, как изменяется частота сердечных сокращений, когда ваш ребенок двигается. Ваш врач использует этот тест, чтобы убедиться, что ваш ребенок получает достаточно кислорода.
• Биофизический профиль (также называемый BPP). Этот тест сочетает в себе нестрессовый тест с ультразвуком.Ваш врач может использовать BPP, чтобы узнать, сколько околоплодных вод в вашей матке, а также проверить мышечный тонус и движения вашего ребенка.

Если у вас ВЧД, ваш врач может порекомендовать стимулирование родов, чтобы предотвратить такие осложнения, как мертворождение. Стимулирование родов — это когда ваш врач дает вам лекарство или разбивает вам воду (амниотический мешок), чтобы у вас начались роды. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) предполагает, что женщинам может потребоваться рожать до 37 недель и 7 дней беременности.Если вашему ребенку необходимо родить до 39 недель, узнайте у своего врача, в каком уходе он может нуждаться.

Вызывает ли ВЧД проблемы после родов?

Зуд должен прекратиться в течение нескольких дней после родов. Ваш врач может порекомендовать анализы крови после родов, чтобы проверить уровень желчной кислоты и убедиться, что ваша печень работает хорошо.

Последнее обновление: июль 2020 г.

Холестаз беременности: причины, симптомы и лечение

Некоторые женщины испытывают очень сильный зуд на поздних сроках беременности.Наиболее частой причиной этого является холестаз, распространенное заболевание печени, которое случается только во время беременности. Внутрипеченочный холестаз беременных (ВЧБ) — это состояние, при котором на нормальный отток желчи влияет повышенное количество гормонов беременности.
Холестаз чаще встречается в последнем триместре беременности, когда гормоны достигают пика, но обычно проходит в течение нескольких дней после родов.
По данным медицинского центра детской больницы Цинциннати, холестаз встречается примерно у из 1000 беременностей , но чаще встречается у шведских и чилийских этнических групп.Холестаз иногда называют внепеченочным холестазом , который возникает вне печени, внутрипеченочным холестазом , который возникает внутри печени, или акушерским холестазом .

Что вызывает холестаз при беременности?

Гормоны беременности влияют на функцию печени, замедляя или останавливая отток желчи. Желчный пузырь содержит желчь, вырабатываемую печенью, которая необходима для расщепления жиров при пищеварении. Когда поток желчи в самой печени останавливается или замедляется, это вызывает накопление желчных кислот в печени, которые могут попадать в кровоток.
ВЧД диагностируется, когда общее количество желчных кислот (ТВК) или желчных кислот сыворотки крови составляет 10 микромоль / л и выше. Первоначально исследования показали, что это увеличение желчных кислот было связано только с эстрогеном, но недавние исследования показали, что прогестерон может вносить такой же вклад в эту резервную копию.

Каковы симптомы?

• Зуд, особенно в руках и ногах (часто это единственный замеченный симптом)
• Моча темного цвета
• Боль в правом подреберье (RUQ) без камней в желчном пузыре
• Бледное / светлое окрашивание испражнений
• Усталость или истощение
• Потеря аппетита
• Депрессия

Менее распространенные симптомы включают:

• Желтуха (желтое окрашивание кожи, глаз и слизистых оболочек)
• Боль в верхнем правом квадранте
• Тошнота

Кто в группе риска?

От 1 до 2 беременностей из 1 000 страдают холестазом.
Следующие женщины имеют более высокий риск холестаза во время беременности:

• Женщины, несущие кратные
• Женщины с предыдущим поражением печени
• Женщины, мать или сестры которых страдали холестазом или ДЦП

Как диагностируется?

Диагноз холестаза может быть поставлен на основании полной истории болезни, физического обследования и анализов крови, которые оценивают функцию печени, желчные кислоты и билирубин.
Общество медицины матери и плода соглашается с тем, что ВЧД следует диагностировать, когда общее количество желчных кислот (ТВК) или желчных кислот в сыворотке крови составляет 10 микромоль / л и выше.

Как это повлияет на ребенка, если у матери диагностирован холестаз?

Холестаз может увеличить риск дистресса плода, преждевременных родов или мертворождения. Развивающийся ребенок полагается на печень матери для удаления желчных кислот из крови; поэтому повышенный уровень материнской желчи вызывает нагрузку на печень ребенка.За женщинами с холестазом следует внимательно наблюдать, и следует серьезно подумать о стимулировании родов после того, как легкие ребенка достигнут зрелости.

Как лечить холестаз при беременности?

Цели лечения холестаза беременных — уменьшить зуд. Обязательно поговорите со своим врачом, прежде чем принимать какие-либо лекарства или добавки.
Некоторые варианты лечения включают:

• Лекарства от зуда для местного применения или лекарства с кортикостероидами
• Лекарство для снижения концентрации желчных кислот, таких как урсодезоксихолевая кислота
• Холодные ванны и ледяная вода замедляют кровоток в организме за счет снижения температуры
• Дексаметазон — стероид, увеличивающий зрелость легких ребенка
• Добавки витамина К, вводимые матери перед родами и снова после рождения ребенка, чтобы предотвратить внутричерепное кровоизлияние
• Корень одуванчика и расторопша — натуральные вещества, полезные для печени (перед приемом их следует проконсультироваться с врачом).
• Нестрессовые тесты раз в две недели, включающие мониторинг сердца плода и записи сокращений
• Регулярные анализы крови для контроля уровня желчной сыворотки и функции печени

Лечение холестаза беременных должно быть определено вашим врачом, который учтет следующие критерии:

• Ваша беременность, общее состояние здоровья и история болезни
• Степень заболевания
• Ваша переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения
• Ожидания по течению болезни
• Ваше мнение или предпочтение

Лечения, которые , а не следует использовать при холестазе, включают:

• Антигистаминные препараты
• Aveeno и овсяная ванна

* Существуют противоречивые взгляды на использование препарата Холестирамин для лечения холестаза.В прошлом это лекарство легко использовалось для лечения этого состояния, но некоторые исследования показали, что холестирамин может быть не таким эффективным, как другие методы лечения, и потенциально имеет некоторые побочные эффекты, такие как блокирование основных витаминов, таких как витамин К (витамин, который уже используется дефицит у женщин с холестазом).

Каковы шансы, что мать заболеет холестазом при другой беременности?

Практически невозможно узнать, будет ли у женщины холестаз при будущих беременностях.Некоторые источники утверждают, что женщины, у которых был холестаз во время беременности, имеют вероятность до 90% повторения этого при будущих беременностях, но исследования не являются окончательными.
Если вы планируете снова забеременеть, поговорите со своим врачом о шагах, которые вы можете предпринять для обеспечения здоровой беременности, или о том, есть ли какие-либо способы предотвратить ВЧД.
Хотите узнать больше?

---

Составлено с использованием информации из следующих источников:
1. Акушерство Уильяма Двадцать вторая EdF.Гэри и др., Гл. 50.
2.ICP Care
https://www.icpcare.org/for-providers/icp-overview/

Желтуха у новорожденных | Центр родовспоможения целостного женского здоровья

За исключением Руководства для клиентов центра родовспоможения

Что такое желтуха?

Желтуха, часто встречающаяся у новорожденных, связана с желтым цветом кожи и белков глаз, вызванным избытком билирубина в крови. Билирубин образуется в результате нормального распада красных кровяных телец, когда они завершают свой жизненный цикл и отмирают.

Обычно билирубин проходит через печень и выводится с желчью через кишечник. Желтуха возникает, когда билирубин накапливается быстрее, чем печень новорожденного может его разрушить и вывести из организма.

В первую неделю жизни новорожденного присутствует несколько факторов, которые вызывают высокий уровень билирубина и, следовательно, желтуху.

• У внутриутробных младенцев гораздо больше красных кровяных телец, чтобы обеспечить им адекватное снабжение кислородом. После рождения новорожденный довольно легко получает кислород через дыхание и не нуждается в дополнительных эритроцитах.Избыточное количество красных кровяных телец разрушается, производя билирубин после рождения.
• Новорожденные вырабатывают больше билирубина, чем взрослые, поскольку у них более высокий оборот эритроцитов.
• Билирубин конъюгируется (или может выводиться из организма) печенью, но печень новорожденного еще довольно незрелая и медленнее конъюгирует с билирубином, чем у взрослого. Еще развивающаяся печень новорожденного еще не может удалить достаточное количество билирубина из крови.
• Слишком большое количество билирубина реабсорбируется из кишечника до того, как ребенок избавится от него с калом.В кишечнике ребенка накапливается меконий (густое, черное, смолистое вещество, выстилающее кишечник ребенка во время беременности). Чем дольше меконий находится в кишечнике, тем больше времени у билирубина, который он содержит, для реабсорбции в кровотоке, увеличивая нагрузку на новорожденного. Это создает накопление билирубина, который затем накапливается в жировой ткани под кожей, пока не расщепится в печени. Это хранение вызывает пожелтение или желтуху кожи.По мере того, как печень ребенка начинает свою работу, желтуха постепенно исчезает.

Однако, если желтуха становится тяжелой, она называется гипербилирубинемией, которая в худшей форме может вызвать повреждение головного мозга из-за накопления неконъюгированного билирубина в тканях мозга, но это состояние встречается редко; когда проводится надлежащая оценка и последующие действия, этого не происходит.

Как определить желтуху

Самостоятельная оценка степени желтухи помогает CNM решить, нужно ли делать анализ крови новорожденному для определения уровня билирубина в крови.Чтобы провести оценку, выполните следующие действия:

• Разденьте ребенка до подгузника в комфортной теплой комнате.
• Держите ребенка возле окна с сильным непрямым или прямым светом. Лучше всего, чтобы это не было в комнате, выкрашенной в желтый цвет.
• Сильно надавите пальцем на лоб ребенка. Когда вы отпустите, посмотрите на цвет внизу. Это белый или оттенок желтого?
• Продолжайте движение вниз по лицу ребенка, верхней части туловища, нижней части туловища, рукам и ногам, делая ту же оценку.
• Если у ребенка действительно желтый оттенок, оцените, где желтый заканчивается и начинает снова становиться белым. Желтуха сначала заметна в голове, а затем постепенно распространяется вниз.

Как контролировать желтуху

Хотя определенная степень желтухи у новорожденного является нормальным явлением, есть несколько способов предотвратить развитие значительной желтухи или гипербилирубинемии. Один из способов — часто кормить ребенка грудью в первые несколько дней жизни. Кормление помогает кишечнику ребенка сокращаться и быстро выводить меконий.Чем быстрее меконий выводится из организма, тем меньше шансов, что содержащийся в нем билирубин реабсорбируется и добавляется к нагрузке на печень.

Второй способ — загорать малышу. Было показано, что солнечный свет наиболее эффективно расщепляет билирубин; Фактически, один час солнечного света равен 6 часам пребывания в больнице под специальным билирубиновым светом. Чтобы загорать малыша, положите его в люльку или на одеяло возле окна с солнечным или непрямым светом (даже в пасмурный день). Убедитесь, что в комнате тепло, и снимите с ребенка одежду, кроме подгузника.Загорайте так малыша по 20-30 минут два раза в день. Младенец не получит солнечных ожогов через окно.

Если желтуха становится тяжелой

При повышении уровня билирубина необходимо надлежащее наблюдение. Уровень билирубина обычно достигает пика в течение 72-96 часов после рождения.