Содержание

Причины, диагностика и лечение желтухи в Клиническом госпитале на Яузе в Москве

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Статья проверена врачом-гастроэнтерологом Мельниковой Е.Г., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

В медицинском центре на Яузе в Москве можно пройти полную экспресс- и углубленную диагностику (лабораторную, УЗИ и эндоскопию с биопсией, цифровые КТ и МРТ), установить причину желтухи и провести лечение выявленного заболевания. Прием ведут опытные специалисты высшей категории.

Желтуха — синдром, при котором кожный покров и слизистые окрашиваются в желтый цвет вследствие повышенного уровня билирубина в крови. Данный синдром является не самостоятельным заболеванием, а проявлением многих других болезней у детей и взрослых.

Причины

Выделяют три группы причин повышенного содержания билирубина в крови:

  • Надпеченочная желтуха (гемолитическая) возникает вследствие повышенного распада красных кровяных телец и выхода из них свободного билирубина. Такое состояние бывает при злокачественных анемиях, отравлениях различными токсическими веществами и ядами.
  • Печеночная желтуха (паренхиматозная) связана с непосредственным поражением печени и выходом из печеночных клеток в кровь билирубина. Такое состояние бывает при вирусных гепатитах В, С, Д, токсических и инфекционных гепатитах (лептоспироз, мононуклеоз), биллиарном циррозе, лекарственных гепатитах, синдром Жильбера (генетическая патология).
  • Механическая желтуха (подпеченочная) возникает при полном или частичном нарушении оттока желчи из печени по желчным протокам. Что бывает при закупорке протоков камнями, опухолями, кистами, сдавливании абсцессом.

Симптомы и проявления

В зависимости от вида желтухи и исходного заболевания клиническая картина болезни может быть разной.

  • При гемолитической желтухе окрашивание кожи и слизистых происходит в лимонно-желтый цвет, развивается анемия, происходит увеличение селезенки.
  • При механической желтухе окрашивание происходит в более интенсивный цвет, появляется зуд кожных покровов вследствие попадания желчных кислот в кровоток, а также довольно часто повышается температура тела и возникают боли в подреберье справа.
  • При паренхиматозной желтухе
    зуд менее выражен, кожные покровы окрашиваются в шафрановый цвет, возможны тошнота, рвота, боли в подреберье. Печень при этом обычно увеличена.

Диагностика

В московском Клиническом госпитале на Яузе можно пройти экспресс-диагностику всех видов гипербилирубинемии в течение 1–2 дней и начать лечение. Наши доктора проведут обследование и дифференциальную диагностику, назначат лечение, соответствующе современным стандартам медицины.

Опыт и высокая квалификация врачей, современное оснащение госпиталя, расположение всех лечебно-диагностических подразделений в одном здании сократят усилия и время на постановку точного диагноза и приблизят пациента к эффективному лечению.

В клинике есть все необходимое для диагностики причин любых видов повышения билирубина:

Лабораторные исследования: анализ крови на билирубин прямой и связанный, печеночные ферменты, свободное железо, анализ белковых фракций, воспалительных и онкомаркеров, иммуноферментный анализ крови на все виды инфекций и др.

Современная ультразвуковая и эндоскопическая диагностика с забором биопсии тканей с записью исследования на цифровой носитель. ЭндоУЗИ — комбинированный метод, позволяющий выявить объемное образование в стенке пищеварительного тракта, глубину его распространения, уточнить вид необходимого лечения (консервативного или хирургического). Эндоскопические исследования могут проводиться в состоянии седации (медикаментозного сна).

Компьютерная и магнитно-резонансная томография всех органов и тканей с использованием современных методов контрастирования. МР-холангиопанкреатография.

Консультации врачей-специалистов. При установленном гемолизе пациента осмотри врач гематолог и даст свои рекомендации. На повышенное разрушение эритроцитов крови будут указывать анемия в общем анализе крови, высокий уровень сывороточного железа и высокий уровень свободного билирубина.

Лечение

Лечение синдрома складывается из терапии заболевания, ставшего причиной развития желтухи, и коррекции симптомов. Может быть консервативным или хирургическим.

Консервативное. Для снижения интоксикации потребуется специальная диета, инфузионная терапия (капельницы), препараты, улучшающие метаболизм в печени.

Хирургическое. При необходимости в госпитале проводятся все виды хирургического лечения, в основном малоинвазивными лапароскопическими методами (например, лапароскопическая холецистэктомия).

Экстракорпоральная гемокоррекция. При аутоиммунных процессах (например, аутоиммунном гепатите), применяются высокоэффективные инновационные технологии экстракорпоральной гемокоррекции, позволяющие быстро очистить кровь от агрессивных аутоантител и иммунных комплексов, купировать обострение и улучшить состояние пациента.

 

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

 

Желтуха у новорожденных детей

Случается, что на вторые или третьи сутки после своего рождения ребенок желтеет. Это не патология, это естественный процесс, возникающий по причине адаптации младенца к условиям внешней среды. И называется он физиологическая желтуха. Давайте разберемся, что такое желтуха, и как она развивается.

Желтуха – это симптом, а не болезнь. И лечить нужно не его, а причину, вызвавшую состояние.

В крови человека имеются красные кровяные тельца – эритроциты, предназначенные для переноса кислорода и углекислого газа в организме. Период их существования составляет 120 дней, после чего они погибают. Таким образом, каждый день разрушается 1% от общего пула эритроцитов. В процессе разрушения в кровь выделяются продукты метаболизма. Одним из них является пигмент билирубин, именно он и придает коже желтый цвет. Билирубин токсичен для организма, поэтому он его обезвреживает и выводит с помощью печени. В ней печеночные ферменты производят нейтрализацию, и пигмент выводится наружу кишечником. Если этот процесс нарушается, уровень билирубина растет, что проявляется желтухой.

Физиологическая желтуха новорожденных

А теперь про конкретное состояние – желтуха у новорожденных. Она не является опасной. Сразу после рождения в организме младенца происходит распад большого количества фетального гемоглобина, вследствие чего выделяется много билирубина в кровь. А в печени еще не созрели печеночные ферменты, необходимые для нейтрализации билирубина. Поэтому у 50-60% новорожденных на 2-3 сутки после рождения развивается физиологическая желтуха. Необходимо время, чтобы печень научилась обезвреживанию и выведению билирубина. Вероятность развития выше у недоношенных детей и составляет 80-90%. И это нормально.

  • Как понять, что у моего ребенка именно физиологическая желтуха? А не опасная желтуха?

Причину желтухи и степень опасности может точно установить только педиатр. Однако стоит знать, что при физиологической желтухе желтизна склер, кожи и слизистых оболочек не сопровождается другими симптомами. При желтухе, вызванной другими причинами, младенец себя плохо чувствует, плачет, плохо кушает и не набирает вес.

  • Можно ли ставить прививку против гепатита В при физиологической желтухе?

Желтуха новорожденных не представляется противопоказанием для постановки вакцины от гепатита В и других прививок.

  • Физиологическая желтуха в будущем сказывается на состоянии ребенка?

Нет, на здоровье ребенка желтуха новорожденных никак не отражается.

Особенности лечения желтухи новорожденных

В большинстве случае желтуха проходит через 2-3 недели. Осложнения у такой желтухи возникают крайне редко, однако чрезмерное повышение билирубина (особенно непрямого) опасно токсическим воздействием, и отсутствие соответствующего лечения может привести к неблагоприятным последствиям.

Врач берет во внимание все сопутствующие факторы, чтобы спланировать кратность осмотров и выяснить риск возникновения нарастания билирубина:

  • содержание билирубина в настоящее время;
  • наличие недоношенности;
  • активность и аппетит ребенка;
  • уровень лактации у матери;
  • наследственная предрасположенность к тяжелой желтухе.

Лечение, снижающее уровень билирубина в крови, может быть следующим.

  • Фототерапия. Ребенок помещается под специальные лампы со светом сине-зеленого спектра высокой интенсивности. Такой свет обладает способностью трансформировать структуру и форму непрямого гемоглобина, чтобы он становился водорастворимым, достаточной для его утилизации с мочой и калом. Это процедура является безвредной, так как ультрафиолетовый спектр блокируется специальным фильтром и не попадает на кожу малыша.
  • Внутривенные инъекции иммуноглобулина. Если в качестве причины желтухи выступает несовместимость крови матери и ребенка, можно использовать введение иммуноглобулина внутривенно. Такой способ поможет снизить уровень антител. Этого может быть достаточно.
  • Переливание крови. Применяется для быстрого снижения билирубина и проводится в отделении интенсивной терапии. Отбирается определенный объем крови у ребенка с высоким уровнем билирубина, и одновременно вводится донорская кровь с нормальными показателями. Таким образом уменьшается билирубинемия и нормализуется гемоглобин.
  • Плазмаферез. Этот метод применим в сложных медицинских случаях. Производят многократный забор небольших объемов крови у ребенка, очищают их от плазмы с высоким уровнем билирубина и антител, разводят физиологическим раствором или плазмой донора и вводят обратно внутривенно. Как и переливание, плазмаферез очень эффективен. Однако оба метода проводятся в крайних случаях, к примеру, когда присутствует гемолитическая болезнь.
  • Если желтуха не выраженная, можно обойтись некоторыми изменениями в питании. Более частые кормления стимулируют активность дефекации, благодаря чему билирубин выводится активнее.
    • Помните, что установить, является ли желтуха у новорожденного патологией или нормой, сможет только врач. В любых подозрительных случаях записывайтесь на консультацию к педиатру!

диета, народные средства и препараты

Что делать, если в анализах был обнаружен повышенный билирубин? Чрезмерно высокие показатели этого вещества могут быть симптомом многих заболеваний. Билирубин образуется в результате распада гемоглобина. Он очень токсичен и может негативно влиять на все органы человека, если его количество в крови увеличено. Поэтому очень важно найти и устранить причину повышения билирубина и принять меры по его устранению. О том, как быстро снизить билирубин в крови медикаментами и при помощи народной медицины, вы сможете прочесть в этой статье.

Общие сведения о пигменте

Перед рассмотрением способов снижения билирубина необходимо понять, что же представляет собой это вещество. Это соединение имеет желто-зеленый цвет, образуется после распада гемоглобина на отдельные составляющие, что может происходить по разным причинам. В организме человека билирубин можно встретить в крови и в желчи. За его выведение отвечает печень, поэтому повышение этого пигмента часто связано с печеночной недостаточностью.

Всего выделяют два вида билирубина:

  • Прямой – переработанный печенью пигмент, который безопасен для организма.
  • Непрямой – токсичный билирубин, который не успел связаться. Является свободным веществом, опасным для человека.
  • Общий билирубин получается из суммы этих двух показателей.

Чем же так опасен билирубин для организма? Дело в том, что он не выводится почками и не растворяется в воде. Однако он хорошо проникает в клетки организма, вызывая нарушения в них. Транспортировкой билирубина в печень занимается белок альбумин. В том случае, если в организме произошли какие-то изменения, а процесс был нарушен, пигмент остается в крови и разносится кровеносной системой по всему организму. Так как это токсин, он оказывает негативное воздействие на все клетки, но «выходит из строя», как правило, самый слабый орган.

Норма билирубина в крови для взрослого — 3,4 – 17,1 мкмоль/л для суммы прямого и непрямого билирубина. У новорожденных количество этого пигмента всегда завышено. Сразу после рождения количество вещества составляет 50-60 мкмоль/л, а через день эта цифра может увеличиться до 170-250 мкмоль/л. Происходит это из-за активного распада гемоглобина, в процессе которого и образуется билирубин. Организм малыша адаптируется к новым условиям: гемоглобин плода заменяется «взрослым», а печень не всегда может справиться с такими нагрузками. Поэтому новорожденный «желтеет». Чтобы узнать, как снизить билирубин в крови, нужно понять, какие болезни его вызывают.

Причины повышенного билирубина

Если у взрослого человека в крови повышен билирубин, то это может быть симптомом различных проблем со здоровьем.

Чаще всего причиной являются:

  • Желчнокаменная болезнь, воспалительные заболевания поджелудочной, поражения 12-перстной кишки, нарушение оттока желчи в кишечник.
  • Гепатиты всех форм и видов.
  • Инфекционный мононуклеоз.
  • Раковые заболевания.
  • Аномально быстрый распад эритроцитов.
  • Разрушение печени.
  • Желтуха беременных.
  • Сокращение выработки ферментов, отвечающих за переработку билирубина.
  • Болезни, которые приводят к ускоренному распаду эритроцитов.
  • Генетические аномалии.
  • Укусы змеи, отравление ядами.

Повышенный билирубин говорит о множестве заболеваний, которые порой можно заметить только после сдачи анализа крови. Как снизить билирубин в крови у взрослых? Для начала нужно выполнить диагностику организма и понять, какое заболевание вызвало нарушения в организме.

Подготовка к анализу

Если ваш врач назначил вам сдать анализ на билирубин, нужно знать, что существует ряд определенных требований. Они должны быть соблюдены, чтобы снизить вероятность неточности в результатах. Лучше всего сдавать кровь на билирубин натощак с утра. Если же вы идете на анализ днем, то еду нужно исключить минимум за 4 часа до сдачи. К детям никаких ограничений не применяется. Также нужно знать, что на результат анализов влияют некоторые вещества и препараты:

  • Все продукты, содержащие кофе и кофеин: некоторые сладкие газированные напитки, энергетики, шоколадки, зеленый чай.
  • Голодание.
  • Некоторые препараты для печени и желчегонные средства.
  • Некоторые лекарства: «Аспирин», «Варфарин», «Гепарин».
  • Беременность.
  • Алкоголь.
  • Жареная и жирная пища.

Если вы принимали какой-то препарат или ели определенную пищу до анализа, не забудьте сообщить об этом врачу, чтобы исключить неточность в тесте.

Как снизить билирубин в крови у взрослых?

Так как спектр возможных причин повышения билирубина в крови довольно широк, способы лечения очень различаются между собой. Анализ на билирубин назначают, если у вас следующие сопутствующие симптомы или показания:

  • Анемия.
  • Желтуха.
  • Длительный прием лекарственных препаратов, влияющих на печень.
  • Алкогольная или наркотическая зависимость.
  • Беременность.

Как снизить билирубин в крови? Для этого необходимо комплексное лечение. Обычно назначают два вида препаратов — влияющие на основное заболевание и снижающие билирубин в крови. В тяжелых случаях, когда имеется поражение печени или других внутренних органов, необходимо лечение в стационаре под постоянным наблюдением врача. В легких случаях, как правило, назначаются следующие препараты:

  • Желчегонные лекарства, которые способствуют нормальной выработке желчи и нормализации ее оттока. Это «Карсил», «Аллохол» и их аналоги.
  • Лекарства, защищающие печень и способствующие ее восстановлению: «Эссенциале», «Гепатрин».
  • Сорбенты – для вывода части токсинов из организма.
  • Антиоксиданты – для предотвращения появления свободных радикалов.
  • Антибактериальные препараты – в случае воспалительных процессов в поджелудочной железе или 12-перстной кишке.
  • Иммуномодуляторы назначают для поддержания общего состояния организма.
  • Противовирусные средства. Если повышение билирубина вызвано инфекционными болезнями, то эти препараты помогают справиться с ними организму.

Понижение билирубина у детей

Снижение билирубина в крови медикаментами доступно не только взрослым, но и детям. У новорожденных повышенная концентрация пигмента в крови может привести к поражению нервной системы и головного мозга, причем развивается эта болезнь весьма стремительно.

Цитотоксическое воздействие билирубина на организм младенца может проявляться запрокидыванием головы, повышенным тонусом, судорогами. Для того, чтобы такого не произошло, у всех новорожденных контролируются показатели билирубина в крови. Если его количество повышено, то лечение осуществляется с помощью лампы для снижения билирубина у новорожденных.

Фототерапия или светолечение является одним из самых результативных методов для лечения желтухи новорожденных, которая появляется в результате повышения билирубина в крови. Секрет кроется в синих лучах, разрушающих пигмент. Под их действием он распадается на вещества, которые легко выводятся из организма. У новорожденных могут иметь место такие причины для применения лечения лампой:

  • Недоношенность.
  • Низкая температура тела (до 35 градусов).
  • Резус-конфликт с матерью.
  • Анемия, кровоизлияния, гематомы.
  • Желтизна кожи.
  • Пожелтевшие глазные яблоки.

Своевременно принятые меры лечения и диагностика могут предотвратить серьезные поражения организма крохи. Если вы заметили у новорожденного видимые глазу нарушения, необходимо сразу обратиться к врачу.

Лечение с помощью диеты

Способы снижения билирубина в крови у взрослых включат в себя не только лекарства. Для нормализации процессов в организме рекомендуется также соблюдать специальную диету, которая способствует нормализации пигмента и профилактике подобных состояний в будущем.

Диета для снижения билирубина в крови основа на правильном режиме питания, исключающем все вредные вещества:

  • Питание должно быть 5-6-разовым.
  • Все жареные, острые, соленые и копченые блюда, не подходящие под понятие «диетические», должны быть исключены. То же касается и сладких газированных напитков и соков, которые содержат много сахара.
  • Кофе, зеленый чай и соль также должны быть убраны из рациона.
  • Диета должна содержать большое количество клетчатки и зелени, а вот мучных и хлебобулочных изделий лучше употреблять поменьше.
  • Приготовленная на пару или отварная пища может быть не только полезной, но и вкусной.
  • Количество выпиваемой жидкости может быть увеличено до 2-2,5 литров в сутки, если с почками все в порядке.

Нужно отметить, что использовать диету в качестве единственного способа снижения билирубина в крови не рекомендуется.Это связано с тем, что фитотерапия действует более медленно, чем лекарственные препараты Это может негативно отразиться на здоровье ребенка, так как пигмент токсичен. А вот в качестве поддерживающего средства или способа профилактики употребление продуктов для снижения билирубина в крови может принести отличные результаты.

Народные средства для снижения билирубина

Лекарства, сделанные на основе рецептов знахарей, уже давно применяются во всем мире как эффективный поддерживающий способ лечения. Существует множество народных средств для снижения билирубина в крови.

Приведем несколько рецептов:

  • Настойку из ромашки, зверобоя и коры дуба можно принимать каждый день перед сном в количестве 100 мл.
  • Отвар календулы обладает гепатопротекторными свойствами. Принимать лекарство нужно по 1 стакану 3 раза в день.
  • Свежий сок свеклы может стать не только источником витаминов, но и лекарством. Для снижения билирубина в крови необходимо принимать его перед едой.
  • Две чайные ложки ромашки, пустырника и зверобоя, залитые кипятком, необходимо настоять около 20 минут. Полученное лекарство принимать за 20 минут до еды 2 раза в день.
  • Расторопша для снижения билирубина уже давно используется в народной медицине. Она помогает быстро уменьшить количество пигмента в крови. Для приготовления настойки необходимо 1 ч.л. семян залить стаканом воды и подождать 20 минут. Принимать процеженный раствор нужно несколько раз в день до еды, но не более 3 недель.

Народная медицина не может быть единственным способом лечения билирубина в крови. Осмотр у врача и лечение медикаментами обязательны при повышенном билирубине. Но народные средства могут помочь нормализовать состояние больного и быстрее прийти в норму.

Как быстро снизить билирубин в крови

Лечение повышенного билирубина должно исходить из общей картины болезни и анализов. Все препараты должен назначать только врач после полного обследования пациента. Иногда повышение пигмента вызвано нарушением оттока желчи. В таких случаях быстрый эффект могут оказать желчегонные препараты.

Бывает, что повышение билирубина вызывается инфекционными заболеваниями печени. Тогда курс лечения включает антибиотики и противовирусные средства. Если у пациента обнаружен синдром Жильбера, то ему могут прописать «Зиксорин» и «Фенобарбитал». Нужно учесть, что для появления явного эффекта должно пройти не менее 7 дней. Если вы хотите увидеть результат быстрее, можете попробовать подключить народные средства, которые ускорят действие лекарств.

Профилактика

Чтобы избежать повышения билирубина в крови, важно соблюдать ряд профилактических действий.

В их основе лежит здоровый образ жизни, который благотворно влияет на весь организм и позволяет всем органам нормально функционировать, не отвлекаясь на нейтрализацию негативных последствий от курения, питания или вредных привычек. В список профилактических мероприятий против повышения билирубина в крови входят:

  • Отказ от вредных привычек: алкоголя, курения, наркотиков.
  • Соблюдение диеты и отказ от снеков и подобных продуктов (чипсов, жареной и соленой пищи и т.д.).
  • Занятия спортом 4-5 раз в неделю.
  • Прогулки на свежем воздухе продолжительностью 20 минут и более.
  • Сбалансированное питание.
  • Диспансеризация раз в год у основных специалистов.
  • Своевременные обследования и лечение желчного пузыря и печени.

Советы специалистов

Лечение повышенного билирубина эффективно на ранних стадиях болезни. Поэтому врачи рекомендуют сдавать анализ на билирубин в следующих обстоятельствах:

  • В комплексных и биохимических обследованиях.
  • При отравлении.
  • При тянущей боли в области печени.
  • Если у вас есть холецистит, панкреатит или желчнокаменная болезнь.
  • При подозрении на гепатит или цирроз печени.
  • Если у вас есть алкогольная или наркотическая зависимость в анамнезе.
  • При гемолитической болезни.
  • У новорожденных.
  • С целью контроля лечения в стационаре или при ряде других заболеваний.

Итоги

Повышенный билирубин является маркером многих опасных заболеваний. Само по себе чрезмерное образование этого пигмента может быть разрушительным для организма и приводить к разнообразным патологиям. Методика снижения билирубина для каждого отдельного случая своя. Не существует единого препарата, который снизил бы количество этого вещества.

У каждого пациента для снижения уровня билирубина в крови проводится сбор анамнеза и обследования. Эти методы позволяют оценить общее состояние человека и назначить адекватное лечение, которое быстро окажет эффект. Если вам требуется снизить билирубин, помните, что медикаменты справляются с этой работой лучше. Народная медицина хороша только в составе комплексной терапии. От того, насколько быстро будет начато лечение, зависит общий прогноз течения болезни, поэтому при первых подозрительных симптомах обратитесь к врачу.

Как снизить повышенный билирубин в крови с помощью народной медицины

Билирубин – это пигмент желчи, вырабатывающийся, из-за поражения, а также отмирания эритроцитов, представляя собой продукт измельчения гемма.

Местом его концентрации в основном являются печень и селезенка. Из клеток этих жизненно важных органов билирубин отщепляется в кровь, а также желчные протоки. Важным считается тот факт, что именно продукты обмена билирубина придают стулу коричневый цвет, а моче – желтый. При концентрации пигмента в пределах нормы кожа имеет естественный цвет, а при повышенном уровне у кожи характерный желтый цвет.

1

Определяем причины

Билирубин разделяют на три фракции: прямую, непрямую, общую. Причин его повышения может быть несколько:

  • Превышение нормы прямого билирубина означает, что у человека имеется проблема или ряд проблем с печенью инфекционного и неинфекционного характера.  Возникновение подобной ситуации обусловлено: вирусными, алкогольными, лекарственными гепатитами, желче-каменной болезнью, холециститом, циррозом печени и прочими заболеваниями.
  • Высокий уровень общего билирубина это тревожный сигнал, что у человека возможно имеется заболевание крови или внутренних органов.
  • Наиболее опасным из-за своего токсичного воздействия на организм считается высокий уровень в крови непрямого билирубина, поводом которого является неестественное, завышенное разложение эритроцитов (гемолиз). Кроме того, повышенным непрямой билирубин может быть из-за недостатка особого печёночного фермента.

2

Рацион при повышенном билирубине

Придерживаться правильного питания.

Первым действием на пути к лечению заболевания остается правильность питания и диета.

Из своего рациона необходимо исключить или хотя бы уменьшить употребление таких продуктов как соль, белый хлеб, сливочное масло, продукты с большим количеством холестерина, в том числе и мучные изделия, которые содержат разрыхлители и соду.

  1. Строго запрещается употреблять грибы, щавель, чеснок, редис, зеленый лук, острые и кислые блюда шоколад, алкоголь, копчености, сладости и консервы.
  2. Рекомендуется ввести в свой рацион: молоко, фрукты сладких сортов, нежирных видов мясо, супы из овощных бульонов, овощи и продукты содержащие много клетчатки.

 

3

Понижение билирубина в домашних условиях

Процесс понижения пигмента в организме довольно долгий. Методы, применяемые с целью лечения заболевания дома, заключаются в том, что бы усилить оттоки желчи и поддержать печень от негативных факторов влияния на неё.

Обязательная консультация врача.

  1. Поспособствовать в этом может прием лекарств для печени из расторопши, например «Карсил». Он восстанавливает поврежденные клетки печени, способствуя выработке необходимых ферментов и правильности оттока желчи.
  2. Не лишним будет и прием абсорбирующих препаратов для связывания и дальнейшего выведения билирубина. Одним из таких препаратов является «Энтеросгель».
  3. Важно употреблять его вместе с активированным углем, чтобы избежать вздутия кишечника.
  4. При малой эффективности этих препаратов возможно применение барбитуратов, но только после согласия лечащего врача.

4

Народные средства для снижения билирубина в крови

Как дополнительное средство для лечения и профилактики повышенного билирубина считается лечение травяными отварами и фиточаями. Проверенные столетиями рецепты, которые помогают и сегодня, простые и безвредные для организма. Вот несколько из них:

  • Отвар из ромашки и мяты. Для приготовления вам необходимо:
  • Ромашка 1 ст.л.
  • Мята 1 ст.л.
  • Кипяток 200 мл

Настоять отвар полчаса и принимать два раза в день по 0,5 стакана: утром и вечером.

  • Отвар из кукурузных рылец и зверобоя. Для приготовления вам необходимо:
  • Измельченные кукурузные рыльца 3 ч. л.
  • Зверобой 2 ч.л.
  • Кипяток 200 мл

Настоять полчаса и принимать на голодный желудок утром и перед сном по 0,5 стакана.

  • Отвар из пустырника. Для приготовления вам необходимо:
  • Пустырник 25 г
  • Кипяток 250 мл

Пустырник заварить кипятком. Спустя 45-60 минут принимать по 50 грамм отвара натощак трижды в день.

 

5

Частые «вопросы-ответы»

  • Уровень билирубина, какая норма?

    Нормальный уровень билирубина — 3,4–17,1 мкмоль/л. Из них непрямой — до 13,7, прямой — до 3,4.

  • Уровень билирубина у новорожденных, норма?

    Нормальный уровень билирубина у новорожденного – не больше 20,5 мкмль/л. Минимальный уровень – 8,5.

  • Уровень билирубина у женщин?

  • Низкий уровень билирубина в крови, причины?

    Причин может быть множество: недостаточное количества эритроцитов, апластическая анемия, почечная недостаточность, туберкулезная интоксикация, лейкоз. Точную причину могут показать только результаты анализов.

  • Критический уровень билирубина у взрослого?

    Критический уровень – 17,1.

  • Какой уровень билирубина при синдроме жильбера?

    Оптимальный показатель для людей з синдромом Жильбера — 21-24 мкмоль/л.

  • Какой уровень билирубина при гепатите?

    При гепатите уровень билирубина увеличивается в 8 – 10 раз.

  • При каком уровне билирубина появляется желтуха?

    При уровне билирубина 35 мкмоль/л.

  • Как определить уровень билирубина в крови?

    Уровень билирубина в крови определяют с помощью биохимического анализа крови. Редко – анализ мочи.

  • Билирубин прямой повышен, что это значит?

    Это значит, что возможны нарушения оттока желчи, проблемы с состоянием печени, гепатит или же присутствуют генетические болезни.

Заключение

Заключение

Заметив ухудшение состояния здоровья, незамедлительно следует обратиться к врачу, чтобы выяснить причины возникновения заболевания.

Следует помнить, что повышенная концентрация билирубина в крови это всего лишь один из признаков болезни, поэтому для его снижения необходимо устранить основную причину того заболевания, которое вызывает изменение уровня пигмента. При повышенном билирубине лечение назначается незамедлительно.

Желаем удачи и будьте здоровы!

Видео к материалу

Если вы увидели ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Понравилась инструкция?

6 Да Нет 2

Еще инструкции на эту тему:

Пигментный обмен

В Клинико-диагностической лабораторий производится определение следующих показателей пигментного обмена:

  • Билирубин общий.
  • Билирубин прямой.

Что такое пигментный обмен?

Под пигментным обменом понимается совокупность сложных превращений различных окрашенных веществ в организме человека. Наиболее изученным является пигмент крови – гемоглобин. Промежуточным этапом его метаболизма является образование билирубина, превращения которого в основном происходят в печени.

В печени происходит его связывание с глюкуроновой кислотой и называется конъюгированным (прямым), а свободный билирубин – непрямым (неконъюгированным). В таком виде (свыше 97% конъюгированного, остальное – неконъюгированный билирубин) билирубин поступает из печени в желчь и в тонкую кишку, где происходят дальнейшие его превращения.

Возрастание уровня билирубина в сыворотке крови называется гипербилирубинемией. Это состояние может быть следствием образования билирубина в большем количестве, чем то, которое нормальная печень не может экскретировать; повреждений печени, нарушающих экскрецию билирубина в нормальных количествах, а также вследствие закупорки желчевыводящих протоков печени, что препятствует выведению билирубина.

Во всех этих случаях билирубин накапливается в крови и по достижении определенной концентрации диффундирует в ткани, окрашивая их в желтый цвет. Это состояние называется желтухой.

От того, какая форма билирубина преобладает в сыворотке крови, неконъюгированная (непрямая) или конъюгированная (прямая), гипербилирубинемия классифицируется как неконъюгированная и конъюгированная.

В клинической практике наиболее широкое распространение получило деление желтух на гемолитические, паренхиматозные и обтурационные. Гемолитические и паренхиматозные желтухи – это неконъюгированная, а обтурационные – это конъюгированная гипербилирубинемия.

Причины увеличение содержание билирубина в крови:

  1. увеличение интенсивности гемолиза эритроцитов;
  2. поражение паренхимы печени с нарушением ее билирубинвыделительной функции;
  3. нарушение оттока желчи из желчных путей в кишечник;
  4. выпадение ферментного звена, обеспечивающего биосинтез глюкуронидов билирубина;
  5. нарушение печеночной секреции прямого билирубина в желчь.

Определение уровня билирубина и различных его форм позволяет решить следующие задачи:

  • выявление увеличенного содержания билирубина в крови в тех случаях, когда при осмотре больного желтуха не выявляется или ее наличие вызывает сомнение. Желтушная окраска кожи появляется тогда, когда содержание билирубина в крови превышает 30-35 мкмоль/л;
  • объективная оценка степени билирубинемии;
  • дифференциальная диагностика различных видов желтух;
  • оценка течения заболевания путем повторных исследований.

Национальное обследование состояния здоровья и питания США (NHANES), 1999–2004 гг.

Аннотация

Цель

Благодаря своим антиоксидантным и противовоспалительным свойствам билирубин снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Недавнее исследование продемонстрировало L-образную связь уровней общего билирубина до лечения с общей смертностью в когорте, получавшей статины. Поэтому мы исследовали связь уровней общего билирубина с общей смертностью в национальной репрезентативной выборке пожилых людей из общей популяции.

Методы

В этот анализ были включены в общей сложности 4303 участника в возрасте ≥60 лет из Национального обследования состояния здоровья и питания США за 1999–2004 гг., данные о смертности которых наблюдались до 31 декабря 2006 г., со средним периодом наблюдения 4,5 года.

Результаты

Участники с уровнем общего билирубина 0,1–0,4 мг/дл имели самый высокий уровень смертности (19,8%). По сравнению с участниками с общим уровнем билирубина 0,5–0.7 мг/дл, а в многопараметрической регрессионной модели более низкий уровень общего билирубина 0,1–0,4 мг/дл был связан с более высоким риском общей смертности (отношение рисков 1,36; 95% доверительный интервал 1,07–1,72; P = 0,012) , в то время как более высокие уровни (≥0,8 мг/дл) также имели тенденцию быть связанными с более высоким риском общей смертности, но это не достигало статистической значимости (отношение рисков 1,24; 95% доверительный интервал 0,98–1,56; P = 0,072).

Заключение

В этой репрезентативной на национальном уровне выборке пожилых людей связь общего уровня билирубина с общей смертностью была самой высокой среди тех, у кого уровень был между 0.1 и 0,4 мг/дл. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, могут ли более высокие уровни общего билирубина быть связаны с более высоким риском смертности по сравнению с уровнем 0,5–0,7 мг/дл.

Образец цитирования: Ong KL, Allison MA, Cheung BMY, Wu BJ, Barter PJ, Rye KA (2014) Взаимосвязь между общим уровнем билирубина и общей смертностью у пожилых людей: Национальное обследование здоровья и питания США (NHANES) 1999-2004 гг. ПЛОС ОДИН 9(4): е94479. https://дои.org/10.1371/journal.pone.0094479

Редактор: Шри Рам Сингх, Университет Нового Южного Уэльса, Австралия

Получено: 9 января 2014 г.; Принято: 15 марта 2014 г .; Опубликовано: 11 апреля 2014 г.

Авторское право: © 2014 Ong et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Финансирование: Эта работа была поддержана Национальным советом по здравоохранению и медицинским исследованиям Австралии (грант 1037903). Д-р Онг получил финансовую поддержку (G 12S 6681) от Национального кардиологического фонда Австралии и стипендию вице-канцлера Университета Нового Южного Уэльса. Спонсоры не участвовали в разработке исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Билирубин образуется при действии фермента биливердинредуктазы на биливердин во время деградации гема [1]. Гемоксигеназа (HO), фермент, ограничивающий скорость деградации гема до биливердина, монооксида углерода и ферритина, была предложена в качестве потенциальной терапевтической мишени при сосудистых заболеваниях [1]–[3]. Например, HO-1, индуцируемая изоформа HO, играет роль в восстановлении сосудов за счет увеличения количества циркулирующих эндотелиальных клеток-предшественников [4].Индукция экспрессии HO-1 может также улучшать сосудистую дисфункцию на животных моделях атеросклероза, тромбоза, инфаркта миокарда и гипертонии [3].

Примечательно, что билирубин обладает антиоксидантным и противовоспалительным действием и может защищать липиды сыворотки от окисления [1]. В связи с этим в предыдущих исследованиях предполагалось, что билирубин является защитным биомаркером сердечно-сосудистого риска [1]. Например, более низкие уровни общего билирубина связаны с более высоким риском развития метаболического синдрома [5], ишемической болезни сердца (ИБС) [6], заболевания периферических артерий [7], инсульта [8] и других сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [6]. 1].Более высокие уровни общего билирубина (в пределах нормы) также связаны с более низким риском развития рака [9] и снижением смертности от рака [10]. Среди пациентов первичного звена более высокие уровни общего билирубина также связаны с более низким риском респираторных заболеваний и общей смертности [11].

В недавнем проспективном исследовании большой когорты пациентов, получавших статины, было обнаружено, что уровни общего билирубина, измеренные за 3 месяца до лечения статинами, связаны с любым сердечно-сосудистым событием, ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда и смертностью от всех причин в не- линейная и L-образная зависимость [12]. Однако неизвестно, проявляются ли такие нелинейные L-образные ассоциации в национально репрезентативной выборке населения в целом. Более того, недостаточно исследований этой ассоциации у пожилых людей, которые подвержены высокому риску смертности из-за старения. Поэтому мы изучили связь уровней общего билирубина с общей смертностью у пожилых людей, используя данные Национального исследования здоровья и питания США (NHANES). Мы также исследовали, отличаются ли такие ассоциации от демографических факторов и факторов образа жизни, связанных с уровнями общего билирубина.

Предметы и методы

Предметы исследования

NHANES был проведен Национальным центром статистики здравоохранения Центров по контролю и профилактике заболеваний в качестве непрерывного поперечного обследования состояния здоровья и питания гражданского населения США, не находящегося в учреждениях [13]. В 1999 году опрос стал непрерывной программой и ежегодно охватывал репрезентативную на национальном уровне выборку из примерно 5000 человек. Данные публиковались для каждого двухлетнего цикла.Подробные процедуры и протоколы измерений описаны в другом месте [13]. Все участники дали информированное согласие, и исследование получило одобрение Институционального наблюдательного совета Центров по контролю и профилактике заболеваний.

В NHANES 1999–2004 гг. было 4 984 участника в возрасте ≥60 лет, которые были опрошены и обследованы в мобильном экзаменационном центре. Поскольку уровни общего билирубина часто повышены при заболеваниях печени, 678 субъектов с нарушением функции печени (определяемой как уровень аспартатаминотрансферазы или аланинаминотрансферазы в сыворотке >100 ЕД/л, уровень γ-глутамилтрансферазы в сыворотке >100 ЕД/л или уровень общего билирубина >3 мг/дл) [14], [15] или сообщения о заболеваниях печени в анамнезе были исключены из анализа, чтобы избежать искажающего эффекта заболеваний печени, в том числе с субклиническими и недиагностированными заболеваниями.Среди оставшихся 4306 участников 4303 участника получили данные о смертности до 31 декабря 2006 г. со средним периодом наблюдения 4,5 года (диапазон от 0 до 92 месяцев).

Интересующие переменные

Информация о смертности была основана на результатах вероятностного сопоставления данных NHANES и записей свидетельств о смерти Национального индекса смерти [16]. Причины смерти были сгруппированы в стандартизированный список из 113 причин на основе Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10).Это позволило определить число смертей от сердечно-сосудистых заболеваний (коды МКБ-10 I00-I78 и I80-I99), рака (коды МКБ-10 C00-D48) и болезней печени (коды МКБ-10 B15-B19, K70 и K73- K74) подлежит оценке. Вкратце, уровни общего билирубина измеряли в рамках стандартного функционального теста печени с использованием многоканального анализатора Hitachi Model 704 (Boehringer Mannheim Diagnostics, Индианаполис, Индиана) в 1999–2000 гг., системы Beckman Synchron LX20 в 2003–2007 гг. и Beckman Synchron DxC800. система (Beckman Coulter Inc, Фуллертон, Калифорния) в 2008–2010 гг. В 2001–2002 годах эти уровни измерялись либо с помощью многоканального анализатора Hitachi Model 704, либо с помощью системы Beckman Synchron LX20. Сообщаемые значения были скорректированы уравнениями регрессии, чтобы можно было сравнить два метода [13].

Другие ковариаты

Информация о расе/этнической принадлежности, образовании, курении, употреблении алкоголя, лекарствах от гипертонии и диабета, истории сердечно-сосудистых заболеваний (определяемых как сердечный приступ, застойная сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, стенокардия или инсульт), артрите и раке была получена от самого себя -отчетные анкеты на исходном уровне.Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали как вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах. Когда-либо курильщики определялись как субъекты, которые выкурили ≥100 сигарет в своей жизни. Регулярное употребление алкоголя определялось как употребление любого вида алкогольных напитков не реже одного раза в неделю в течение последнего года. Артериальная гипертензия определялась как артериальное давление ≥140/90 мм рт.ст. или прием антигипертензивных препаратов. Диабет определялся как диагноз врача в анамнезе, уровень глюкозы не натощак ≥200 мг/дл, гликированный гемоглобин ≥6.5%, или лечение инсулином или пероральными сахароснижающими препаратами. Данные об использовании различных классов гиполипидемических препаратов (включая статины, фибраты, никотиновую кислоту и другие классы) и антигипертензивных препаратов (включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [ИАПФ]/блокаторы рецепторов ангиотензина [БРА], диуретики, β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов [БКК] и др.) в прошлом месяце были получены из анкет рецептурных препаратов, как описано [15], [17], [18].Предполагаемую скорость клубочковой фильтрации (eGFR) рассчитывали с использованием модифицированного уравнения прогноза из исследования Modification of Diet in Renal Disease [19]. Альбуминурию определяли как отношение альбумина к креатинину в моче ≥30 мкг/мг [20]. Общее количество лейкоцитов и уровни гемоглобина определяли с использованием прибора Beckman Coulter MAXM (Beckman Coulter Inc, Fullerton, CA). Подробности лабораторных методов анализа других клинико-биохимических показателей описаны ранее [13], [15], [17], [18].

Статистический анализ

Анализ данных был выполнен с использованием сложной функции выборки SPSS версии 21.0 (SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс). Данные выражаются в виде среднего, процента (стандартная ошибка) или среднего геометрического (95% доверительный интервал [ДИ]). Все переменные имели менее 5% отсутствующих данных (дополнительная таблица S1). Чтобы получить оценки, репрезентативные для гражданского неинституционализированного населения переписи населения США, во всех анализах использовались веса экзаменационной выборки для корректировки систематической ошибки, связанной с отсутствием ответов, и избыточной выборки чернокожих и американцев мексиканского происхождения [13].Ошибки выборки оценивались с использованием первичных единиц выборки и слоев, представленных в наборе данных.

Регрессия пропорциональных рисков Кокса использовалась для оценки отношения рисков (HR) для общей смертности. Поскольку у большинства участников (n = 952) уровень общего билирубина составлял 0,6 мг/дл (т.е. 10 мкмоль/л), этот уровень использовался в качестве референтной группы для сравнения в начальном анализе (мультикатегориальная модель А). В недавнем исследовании Horsfall et al [12] общий уровень билирубина был преобразован в ограниченные кубические шипы с 4 узлами в точке 0.3 мг/дл (5 мкмоль/л), 0,5 мг/дл (9 мкмоль/л), 0,7 мг/дл (12 мкмоль/л) и 1,2 мг/дл (20 мкмоль/л) [12]. Поэтому в отдельном анализе (многокатегорийная модель B) мы разделили субъектов на 3 группы (0,1–0,4, 0,5–0,7 и ≥0,8 мг/дл, поскольку количество субъектов <0,3 и >1,2 невелико (n = 38 и 172). соответственно). Чтобы учесть вариации, которые могут быть связаны с изменениями в местах и ​​методах измерения, год исследования был включен в регрессионную модель как категориальная независимая переменная. Возраст, пол, раса/этническая принадлежность, индекс массы тела и другие переменные , что показало значительную разницу между участниками, которые были живы, и теми, кто был ослаблен (т. е. те, у которых P<0,05 в таблице 1) или коррелированные с общим уровнем билирубина (т. е. те, у которых P<0,05 в дополнительной таблице S1), использовались в качестве ковариат в регрессионном анализе Кокса. При оценке коэффициентов инфляции дисперсии (<3,0 для всех ковариат) проблемы мультиколлинеарности выявлено не было. Значения P для взаимодействия были оценены путем включения каждого члена мультипликативного взаимодействия в модели регрессии в полной выборке после поправки на основные эффекты ковариат.Для оценки потенциальной нелинейной U-образной связи между общим билирубином и общей смертностью значения общего билирубина вводили как линейные, так и квадратичные величины одновременно в регрессионной модели Кокса и после полной корректировки [21]. Двусторонний P<0,05 считался статистически значимым.

Результаты

Среди 4303 участников было зарегистрировано 700 летальных исходов со средневзвешенным коэффициентом смертности 14,2% в течение среднего периода наблюдения 4,5 года. Причина смерти была установлена ​​у 692 из 700 человек, из них 270 умерли от сердечно-сосудистых заболеваний, 169 — от рака и 253 — от других причин (в том числе 3 — от болезней печени). В таблице 1 показаны исходные характеристики участников в соответствии со статусом смертности. По сравнению с живыми участниками, умершие чаще были пожилыми мужчинами, неиспаноязычными чернокожими, менее образованными, нынешними курильщиками и не злоупотребляющими алкоголем, с более высокой распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, альбуминурии и рака.Они также чаще принимали антигипертензивные препараты, особенно иАПФ/БРА и диуретики, и имели более высокий уровень азота мочевины в крови, С-реактивный белок, щелочную фосфатазу, γ-глутамилтрансферазу, количество мочевой кислоты и лейкоцитов, а также более низкий сывороточный альбумин. , рСКФ, аланинаминотрансферазы и гемоглобина.

В дополнительной таблице S1 показаны клинические характеристики, когда уровни общего билирубина были разделены на шесть категорий с одинаковым количеством участников. Участники с более низким уровнем общего билирубина были моложе, женщины, чернокожие, неиспаноязычные, нынешние курильщики и не злоупотребляющие алкоголем; у них также была более высокая распространенность диабета с более низкими уровнями сывороточного альбумина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, мочевой кислоты и гемоглобина, но более высокими уровнями холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), С-реактивного белка, щелочной фосфатазы и общего количества белой крови. количество клеток.Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, о которых сообщали сами пациенты, также имела тенденцию к снижению при более высоком уровне общего билирубина, хотя самая высокая распространенность была обнаружена у участников с уровнем общего билирубина ≥1,0 ​​мг/дл. Участники с более высоким уровнем общего билирубина, как правило, принимали гиполипидемические препараты, такие как статины, но различия не достигали статистической значимости. Они реже принимали БКК.

В таблице 2 показаны общие показатели смертности среди участников в соответствии с шестью различными категориальными группами уровней общего билирубина. Самый высокий уровень смертности был обнаружен у участников с уровнем общего билирубина 0,1–0,4 мг/дл, хотя не было существенной разницы в исходных уровнях общего билирубина между живыми и умершими участниками (P = 0,078, таблица 1). В многопараметрической регрессионной модели Кокса уровень общего билирубина 0,1–0,4 мг/дл был связан с более высоким риском общей смертности по сравнению с уровнем 0,6 мг/дл после поправки на сопутствующие факторы (P = 0,014, мультикатегориальная модель A). , табл. 3).По сравнению с уровнем 0,6 мг/дл общий билирубин ≥0,8 мг/дл также имел тенденцию быть связанным с более высоким риском общей смертности, хотя связь не достигала статистической значимости. Аналогичные результаты были получены в регрессионном анализе Кокса, когда уровни общего билирубина были разделены на три группы: 0,1–0,4, 0,5–0,7 и ≥0,8 мг/дл (мультикатегориальная модель B, таблица 3).

На рис. 1 показаны скорректированные кривые кумулятивной выживаемости. Кривые выживания при уровне общего билирубина 0. 1–0,4 мг/дл и ≥0,8 мг/дл отличались от уровня 0,5–0,7 мг/дл на протяжении всего периода наблюдения без перекрытия. В тесте на нелинейную U-образную зависимость, соответствующую линейному и квадратичному показателям общего билирубина, тенденция U-образной зависимости была предложена предельным незначимым значением P для квадратичного члена (P = 0,066). В анализе со смертностью от конкретных причин (дополнительная таблица S2) по сравнению с уровнем общего билирубина 0,5–0,7 мг / дл общий уровень билирубина равен 0.1–0,4 мг/дл, как правило, ассоциировался с более высокой смертностью от рака (HR, 1,94; P = 0,016), тогда как уровень общего билирубина ≥0,8 мг/дл, как правило, больше ассоциировался со смертностью, не связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями и раком (HR, 1,88; P = 0,002).

Значительная взаимосвязь между расой/этнической принадлежностью и уровнями общего билирубина была обнаружена для общей смертности (P для взаимодействия = 0,008). У неиспаноязычных белых как более низкие, так и более высокие уровни общего билирубина были значительно связаны с более высоким риском смертности (таблица 4). Также наблюдалась значительная взаимосвязь между курением и уровнями общего билирубина для общей смертности (P для взаимодействия = 0,047). Среди нынешних курильщиков была обнаружена более линейная связь, при которой более низкие уровни общего билирубина были связаны с более высоким риском смертности, а более высокие уровни были связаны с более низким риском (таблица 4). Среди никогда не куривших более высокие уровни общего билирубина были более тесно связаны с более высоким риском общей смертности, чем более низкие уровни общего билирубина. Не было обнаружено значимого взаимодействия с возрастом, полом и употреблением алкоголя (дополнительная таблица S3).Как показано в дополнительной таблице S4, белые нелатиноамериканцы, как правило, имеют самую высокую распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, о которых сообщают сами, и используют гиполипидемические препараты.

Обсуждение

В этом исследовании изучалась взаимосвязь между уровнями общего билирубина и общей смертностью после среднего периода наблюдения 4,5 года в национальной репрезентативной популяции пожилых мужчин и женщин. Результаты показывают, что связь уровней общего билирубина с общей смертностью была нелинейной, что согласуется с предыдущим отчетом Horsfall et al [12].В обоих исследованиях низкий уровень общего билирубина был значительно связан с более высоким риском смертности. Следует отметить, что также наблюдалась тенденция к тому, что уровень общего билирубина ≥0,8 мг/дл был связан с более высоким риском смертности по сравнению с уровнем 0,5–0,7 мг/дл в настоящем исследовании, особенно у неиспаноязычных белых. и никогда не курящие.

Ожидается ассоциация более низких уровней общего билирубина с более высоким риском общей смертности, поскольку билирубин обладает антиоксидантным и противовоспалительным действием [1].Это согласуется с другими предыдущими исследованиями [10]–[12]. Было показано, что генетические варианты, связанные с более высокими уровнями общего билирубина, связаны с более низким риском общей смертности, что свидетельствует о причинно-следственной связи между общим билирубином и риском смертности [22]. В недавнем исследовании Horsfall et al. более низкие уровни общего билирубина были связаны с более высоким риском любого сердечно-сосудистого события, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и смертности от всех причин [12]. Также сообщалось об обратной зависимости между общим билирубином и смертностью от ССЗ [23].Однако в нашем настоящем исследовании мы не наблюдали какой-либо значимой связи более низких уровней общего билирубина с более высоким риском смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В связи с этим сообщалось о противоречивых результатах взаимосвязи между общим билирубином и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Недавнее исследование 43 708 человек в Дании показало, что обратная связь общего билирубина с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда становится незначительной после дальнейшей поправки на дополнительные факторы сердечно-сосудистого риска [24].Метаанализ исследований с участием 14 711 больных и 60 324 контролей также не выявил причинно-следственной связи между общим билирубином и сердечно-сосудистыми заболеваниями [24]. Другое недавнее исследование показало, что генетические варианты, связанные с уровнем общего билирубина, связаны с общей смертностью, но не с сосудистыми кальцифицированными бляшками и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний [25]. Незначительная связь между общим билирубином и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний в этом исследовании и в нашем настоящем исследовании может быть связана с низким числом смертей от сердечно-сосудистых заболеваний и, следовательно, с недостаточной мощностью.Тем не менее, наше исследование предполагает, что более низкие уровни общего билирубина могут быть в большей степени связаны со смертностью, не связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, например, со смертностью от рака, чем со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний.

Неясно, почему более высокие уровни общего билирубина были связаны с более высоким риском смертности, особенно у неиспаноязычных белых и никогда не куривших в этом исследовании. Интересно, что некоторые предыдущие исследования продемонстрировали связь более высоких уровней общего билирубина с более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности. Например, нелинейная U-образная зависимость между уровнями общего билирубина и риском возникновения ИБС была отмечена в предыдущем исследовании 216 пациентов с ИБС и 434 соответствующих контролей с 5-летним наблюдением [26].В British Regional Heart Study, проспективном исследовании 7685 британских мужчин среднего возраста с 11,5-летним наблюдением, также была обнаружена U-образная связь между общим билирубином и ишемической болезнью сердца [21]. В рандомизированном исследовании «Симвастатин и эзетимиб при аортальном стенозе» изучалось влияние терапии симвастатином и эзетимибом на сердечно-сосудистые нежелательные явления у 1873 пациентов с бессимптомным аортальным стенозом легкой и средней степени тяжести, более высокие уровни общего билирубина были связаны с более высоким риском общей смертности. [27].В другом исследовании пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) высокие уровни общего билирубина были связаны с более высоким риском сердечно-сосудистой смертности, выраженной сердечной недостаточности и неблагоприятных сердечных событий после первичного коронарного вмешательства [28]. Фактически сообщалось, что уровни общего билирубина повышены, вероятно, из-за увеличения индуцированной стрессом активности HO-1 после острого инфаркта миокарда [29], а уровни общего билирубина положительно связаны с тяжестью ишемической болезни сердца у пациентов. как с ИМпST [30], так и без ИМпST [31].Следовательно, связь высоких уровней общего билирубина с более высоким риском общей смертности может быть отражением вызванной стрессом активации HO-1, повышающей уровни общего билирубина в качестве защитного механизма.

Уровни общего билирубина часто повышены при заболеваниях печени и, следовательно, могут способствовать ассоциации с более высоким риском смертности. Однако следует отметить, что участники с нарушением функции печени были исключены из настоящего исследования и что среди 692 участников с установленными причинами смерти было только 3 случая смерти от заболевания печени (включая вирусный гепатит).

Другим возможным объяснением связи более высоких уровней общего билирубина с более высоким риском смертности может быть смешанный эффект показаний, когда участники, у которых были диагностированы сердечно-сосудистые заболевания, имели повышенный риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. То есть, поскольку участники с самооценкой ССЗ, вероятно, принимали липидоснижающие препараты, особенно статины, для уменьшения сердечно-сосудистых событий, они, как правило, имели более высокие уровни общего билирубина как следствие опосредованной статинами стимуляции активности HO-1. 32]–[34].Эта гипотеза была поддержана, по крайней мере частично, обнаружением того, что распространенность ССЗ в анамнезе, о которой сообщали сами пациенты, была самой высокой у пациентов с самым высоким уровнем общего билирубина. Также наблюдалась незначительная тенденция к более частому использованию гиполипидемических препаратов (в основном статинов) при высоком уровне билирубина (дополнительная таблица S1). Этот смешанный эффект по показаниям может также объяснить более сильную связь более высоких уровней общего билирубина с более высоким риском смертности у неиспаноязычных белых, у которых была самая высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, о которых сообщали сами, и использование гиполипидемических препаратов (дополнительная таблица S4). Примечательно, что более высокие уровни общего билирубина также, как правило, связаны с более высоким риском смертности, не связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями и раком. Необходимы дальнейшие исследования с более крупными размерами выборки, чтобы выяснить связь более высоких уровней общего билирубина с различным риском смертности от конкретных причин.

При анализе подгрупп была обнаружена более линейная связь более низких уровней общего билирубина с более высоким общим риском смертности у курящих в настоящее время. Предыдущее исследование данных NHANES продемонстрировало более сильную обратную связь между общим билирубином и заболеванием периферических артерий у нынешних курильщиков, чем у некурящих [7].Поскольку курение может усилить воспаление и окислительный стресс, вполне возможно, что билирубин обеспечивает большую защиту у курильщиков, чем у некурящих. Фактически уровни общего билирубина ниже у курильщиков и снижаются с увеличением количества и продолжительности курения [9], [35]. Недавнее исследование обнаружило значительную положительную связь уровней общего билирубина с функцией легких у курильщиков с высоким ИМТ, но не у некурящих [36].

Основные ограничения этого исследования включают небольшой размер выборки, небольшое количество смертей и короткий период наблюдения, что ограничивает мощность исследования.Это также делает невозможным анализ взаимосвязи уровней общего билирубина со смертностью от конкретных причин, кроме смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и рака. Было показано, что распространенные генетические варианты, например, в гене, кодирующем печеночный фермент уридиндифосфат-глюкуронозилтрансферазу 1 ( UGT1A1 ), влияют на общий уровень билирубина и, таким образом, могут искажать результаты [1], [22], [24]. ], [25]. Несмотря на эти ограничения, наше исследование имеет то преимущество, что использует данные NHANES с соответствующим дизайном выборки, контролем качества и национальными репрезентативными оценками.Наличие данных о различных ковариатах помогает свести к минимуму их смешанный эффект за счет корректировки в многомерной регрессионной модели.

В заключение, в этом исследовании национальной репрезентативной выборки пожилых людей из общей популяции была обнаружена нелинейная связь между уровнями общего билирубина и общей смертностью. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения потенциального механизма этой связи.

Авторские взносы

Идея и разработка экспериментов: КЛО МАА КАР.Проанализированы данные: КЛО. Написал статью: KLO MAA BMYC BJW PJB KAR. Дал совет по анализу: МАА КАР.

Каталожные номера

  1. 1. Lin JP, Vitek L, Schwertner HA (2010)Билирубин в сыворотке и гены, контролирующие концентрацию билирубина, как биомаркеры сердечно-сосудистых заболеваний. Клин Хим 56: 1535–1543.
  2. 2. Stocker R, Perrella MA (2006)Гемоксигеназа-1: новая лекарственная мишень для атеросклеротических заболеваний? Тираж 114: 2178–2189.
  3. 3.Durante W (2010) Нацеливание на гемоксигеназу-1 при сосудистых заболеваниях. Curr Drug Targets 11: 1504–1516.
  4. 4. Ву Б.Дж., Мидвинтер Р.Г., Кассано С., Бек К., Ван И и др. (2009)Гемоксигеназа-1 увеличивает эндотелиальные клетки-предшественники. Arterioscler Thromb Vasc Biol 29: 1537–1542.
  5. 5. Линь Л.И., Куо Х.К., Хванг Дж.Дж., Лай Л.П., Чианг Ф.Т. и др. (2009)Уровень билирубина в сыворотке обратно пропорционален резистентности к инсулину и метаболическому синдрому у детей и подростков.Атеросклероз 203: 563–568.
  6. 6. Schwertner HA, Jackson WG, Tolan G (1994) Связь низкой концентрации билирубина в сыворотке крови с повышенным риском ишемической болезни сердца. Клин Хим 40: 18–23.
  7. 7. Perlstein TS, Pande RL, Beckman JA, Creager MA (2008)Уровень общего билирубина в сыворотке и распространенное заболевание периферических артерий нижних конечностей: Национальное обследование здоровья и питания (NHANES) с 1999 по 2004 год. Arterioscler Thromb Vasc Biol 28: 166–172.
  8. 8. Perlstein TS, Pande RL, Creager MA, Weuve J, Beckman JA (2008)Уровень общего билирубина в сыворотке, распространенный инсульт и исходы инсульта: NHANES 1999–2004. Am J Med 121: 781–788.
  9. 9. Цукер С.Д., Хорн П.С., Шерман К.Е. (2004)Уровни билирубина в сыворотке у населения США: гендерный эффект и обратная корреляция с колоректальным раком. Гепатология 40: 827–835.
  10. 10. Temme EH, Zhang J, Schouten EG, Kesteloot H (2001)Билирубин в сыворотке и 10-летний риск смертности в бельгийском населении.Рак вызывает контроль 12: 887–894.
  11. 11. Horsfall LJ, Rait G, Walters K, Swallow DM, Pereira SP, et al. (2011)Сывороточный билирубин и риск респираторных заболеваний и смерти. ДЖАМА 305: 691–697.
  12. 12. Horsfall LJ, Nazareth I, Petersen I (2012)Сердечно-сосудистые события как функция уровней билирубина в сыворотке в большой когорте, получавшей статины. Тираж 126: 2556–2564.
  13. 13. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Национальный центр статистики здравоохранения (NCHS): Анкеты Национального обследования состояния здоровья и питания, протокол обследования и лабораторный протокол, 1999–2004 гг. Хаятсвилл, Мэриленд: Министерство здравоохранения и социальных служб США, Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно: http://www.cdc.gov/nchs/nhanes.htm. По состоянию на 25 ноября 2013 г.
  14. 14. Hwang HJ, Kim SH (2010)Обратная связь между прямым билирубином натощак и метаболическим синдромом у взрослых корейцев. Клин Чим Акта 411: 1496–1501.
  15. 15. Ong KL, Wu BJ, Cheung BM, Barter PJ, Rye KA (2011) Связь более низкого уровня общего билирубина с использованием статинов: Национальное обследование здоровья и питания США, 1999–2008 гг.Атеросклероз 219: 728–733.
  16. 16. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Национальный центр статистики здравоохранения (NCHS): Национальное обследование состояния здоровья и питания (1999–2004 гг.) Общедоступные связанные файлы смертности. Хаятсвилл, Мэриленд: Министерство здравоохранения и социальных служб США, Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно: http://www. cdc.gov/nchs/data_access/data_linkage/mortality/nhanes_99_04_linkage.htm. По состоянию на 25 ноября 2013 г.
  17. 17.Ong KL, Wu BJ, Cheung BM, Barter PJ, Rye KA (2013)Артрит: его распространенность, факторы риска и связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями в США, с 1999 по 2008 год. Ann Epidemiol 23: 80–86.
  18. 18. Онг К.Л., Эллисон М.А., Чунг Б.М., Ву Б.Дж., Бартер П.Дж. и др. (2013) Тенденции уровней С-реактивного белка у взрослых в США с 1999 по 2010 год. Am J Epidemiol 177: 1430–1442.
  19. 19. Стивенс Л.А., Кореш Дж., Грин Т., Леви А.С. (2006)Оценка функции почек – измеренная и расчетная скорость клубочковой фильтрации.N Engl J Med 354: 2473–2483.
  20. 20. Американская диабетическая ассоциация (2010 г.) Стандарты медицинской помощи при диабете – 2010 г. Диабетическая помощь 33: S11–S61.
  21. 21. Breimer LH, Wannamethee G, Ebrahim S, Shaper AG (1995)Сывороточный билирубин и риск ишемической болезни сердца у британских мужчин среднего возраста. Клин Хим 41: 1504–1508.
  22. 22. Chen YH, Hung SC, Tarng DC (2011)Сывороточный билирубин связывает полиморфизм UGT1A1 * 28 и предсказывает долгосрочные сердечно-сосудистые события и смертность у пациентов с хроническим гемодиализом.Clin J Am Soc Nephrol 6: 567–574.
  23. 23. Аджа Р., Ли Д.К., Суй Х., Черч Т.С., Стивен Н.Б. и др. (2011)Полезность сывороточного билирубина и кардиореспираторной выносливости в качестве предикторов смертности у мужчин. Am J Cardiol 108: 1438–1442.
  24. 24. Stender S, Frikke-Schmidt R, Nordestgaard BG, Grande P, Tybjaerg-Hansen A (2013)Генетически повышенный билирубин и риск ишемической болезни сердца: три менделевских рандомизационных исследования и метаанализ. J Intern Med 273: 59–68.
  25. 25. Cox AJ, Ng MC, Xu J, Langefeld CD, Koch KL, et al. (2013) Ассоциация SNP в кластере генов UGT1A с общим билирубином и смертностью в исследовании сердца при диабете. Атеросклероз 229: 155–160.
  26. 26. Тротон Дж. А., Вудсайд Дж. В., Янг И. С., Арвейлер Д., Амуйель П. и др. (2007)Билирубин и риск ишемической болезни сердца в проспективном эпидемиологическом исследовании инфаркта миокарда (PRIME). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 14: 79–84.
  27. 27.Холм И., Педерсен Т.Р., Боман К., Эгструп К., Гердц Э. и др. (2012)Шкала риска для прогнозирования смертности у пациентов с бессимптомным легким и умеренным аортальным стенозом. Сердце 98: 377–383.
  28. 28. Гуль М., Уярел Х., Эргелен М., Акгуль О., Караджа Г. и др. (2013) Прогностическое значение общего билирубина у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, перенесших первичное коронарное вмешательство. Am J Cardiol 111: 166–171.
  29. 29. Окухара К., Кисака Т., Озоно Р., Курису С., Иноуэ И. и др.(2010) Изменение уровня билирубина после острого инфаркта миокарда является показателем активации гемоксигеназы. Южный Мед J 103: 876–881.
  30. 30. Сахин О., Акпек М. , Эльчик Д., Карадавут С., Симсек В. и др. (2013)Уровни билирубина и бремя коронарного атеросклероза у пациентов с ИМпST. Ангиология 64: 200–204.
  31. 31. Кая М.Г., Сахин О., Акпек М., Дюран М., Уйсал О.К. и др. (2013) Связь между уровнями общего билирубина в сыворотке и тяжестью ишемической болезни сердца у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.Ангиология 2014 65: 245–249.
  32. 32. Lee TS, Chang CC, Zhu Y, Shyy JY (2004)Симвастатин индуцирует гемоксигеназу-1: новый механизм защиты сосудов. Тираж 110: 1296–1302 гг.
  33. 33. de Sauvage Nolting PR, Kusters DM, Hutten BA (2011) Kastelein JJ; для исследовательской группы ExPRESS (2011 г.) Уровни билирубина в сыворотке крови при семейной гиперхолестеринемии: новый маркер риска сердечно-сосудистых заболеваний? J Lipid Res 52: 1755–1759.
  34. 34. Hu M, Tomlinson B (2012)Влияние лечения статинами и полиморфизмов в UGT1A1 и SLCO1B1 на уровни билирубина в сыворотке у китайских пациентов с гиперхолестеринемией. Атеросклероз 223: 427–432.
  35. 35. Jo J, Kimm H, Yun JE, Lee KJ, Jee SH (2012) Курение сигарет и подтипы билирубина в сыворотке у здоровых корейских мужчин: исследование Корейского медицинского института. J Prev Med Public Health 45: 105–112.
  36. 36. Curjuric I, Imboden M, Adam M, Bettschart RW, Gerbase MW и др.. (2013) Билирубин в сыворотке связан с функцией легких в выборке населения Швейцарии. Eur Respir J, 31 октября. [Epub перед печатью] (doi: 10.1183/036.00055813).

границ | Общий билирубин в сыворотке и прогрессирование хронической болезни почек и смертность: систематический обзор и метаанализ

Введение

Хроническая болезнь почек (ХБП), также называемая хронической почечной недостаточностью, растет и стала одним из наиболее распространенных осложнений во всем мире. Это не только увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний и часто может прогрессировать до терминальной стадии почечной недостаточности (ТХПН), но также связано с преждевременной смертностью. Согласно исследованию глобального бремени болезней 2013 г., ХБП занимала 36-е место среди причин общего числа смертей в мире в 1990 г., но поднялась до 19-го места в 2013 г. (1). Большая часть населения госпитализируется с хроническим заболеванием почек, поэтому раннее выявление, диагностика и устранение неблагоприятных факторов, которые могут привести к заболеванию почек, необходимы для улучшения прогноза у пациентов с ХБП. Следует также отметить, что растущая распространенность сопутствующих заболеваний и факторов риска, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, гломерулонефрит и инфекционные заболевания, также способствуют высокому бремени ХБП (2).Однако эти факторы не полностью объясняют изменчивость и неоднородность распространенности ХБП.

Несколько недавно проведенных исследований показали, что окислительный стресс может играть решающую роль в патогенезе ХБП (3–5). Дисбаланс окислительного стресса обычно вызывается перепроизводством активных форм кислорода (АФК) или дефицитом антиоксидантного реагента. Билирубин представляет собой гетерогенную группу антиоксидантов, которая образуется в результате катаболизма гема посредством сложной последовательности реакций.Он существует в двух формах сыворотки, прямом билирубине и непрямом билирубине, и оба недавно признаны антиоксидантными, противовоспалительными молекулами в физиологических условиях (6). Однако роль общего билирубина сыворотки (STB) в физиологических пределах в развитии и прогрессировании заболевания почек остается спорной. Несколько исследований предположили, что обратная связь между STB и прогрессированием ESRD (7-10) играет потенциальную защитную роль в почечных исходах.Недавно опубликованное крупное исследование населения Кореи показало, что у лиц с более высоким уровнем билирубина распространенность ХБП, обусловленной диабетом, у женщин ниже (11). Два исследования показали, что повышенный уровень билирубина снижает риск прогрессирования микроальбуминурии в моче до макроальбуминурии, а также повышает рСКФ у пациентов с диабетом (12, 13). Кроме того, Фукуи и соавт. сообщили, что более высокие уровни циркулирующего билирубина в сыворотке были связаны со снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у диализных пациентов (14).Хотя большинство исследований указывают на потенциальное благотворное влияние билирубина на почечный прогноз, есть некоторые данные, указывающие на неубедительную связь между билирубином и клиническими конечными точками. Ван и др. отметили, что более низкий STB не был независимым защитным фактором прогрессирования заболевания почек у пациентов с гипертонией, которые никогда не курили (15). Таргер и др. продемонстрировали, что более высокие уровни STB были в значительной степени связаны с более низкой рСКФ как у лиц без диабета, так и у лиц с диабетом у неотобранных амбулаторных пациентов (16).Рю и др. доказали, что ни STB, ни уровни непрямого билирубина не связаны с заболеваемостью ХБП (17). Кроме того, было отмечено, что у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе, высокие концентрации билирубина коррелировали с более высоким уровнем смертности (18). Эти результаты указывают на необходимость оценки роли уровней STB в прогрессировании ХБП и смертности.

Принимая во внимание неясную взаимосвязь между уровнями STB и влиянием на почечные исходы, мы провели этот систематический обзор и метаанализ, чтобы определить, влияет ли STB независимо на прогрессирование ХБП как у населения в целом, так и у пациентов с нефропатией.Мы также оцениваем связь между STB и смертностью у тех, кто регулярно подвергался диализу, и исследовали возможность его действия в качестве нового биологического фактора для прогнозирования прогрессирования заболевания почек.

Материалы и методы

Стратегия поиска

Метаанализ был проведен в соответствии с контрольным перечнем предпочтительных элементов отчетности для руководящих принципов систематических обзоров и метаанализа (PRISMA) (дополнительная таблица 5). Поиск в PubMed, Web of Science, MEDLINE, EMBASE, Google Scholar и Cochrane Library проводился с января 1970 г. по июнь 2019 г. с целью выявления соответствующих исследований.Мы устанавливаем ключевые слова как «билирубин» и («хроническая болезнь почек» или «хроническая болезнь почек» или «терминальная стадия почечной недостаточности» или «терминальная стадия почечной недостаточности» или «оценочная скорость клубочковой фильтрации») без языковых ограничений. Ссылки в соответствующих отчетах, «связанные статьи» PubMed, главы учебников и онлайн-реестры клинических испытаний были проанализированы для выявления любых связанных статей. Любые неопубликованные данные или неполные данные были запрошены, связавшись с авторами по электронной почте.

Критерии выбора

Критерии включения были следующими: (1) исследования изучали взаимосвязь между концентрацией билирубина и прогрессированием заболевания почек, (2) когортное исследование или рандомизированные клинические испытания, (3) сравнение между группой с самым высоким STB и группой с самым низким STB или на единицу Увеличение STB, (4) наблюдали за участниками в течение не менее 12 месяцев, (5) сообщали о любом из следующих почечных исходов: прогрессирование до ХБП или смертность от всех причин, и (6) относительный риск (ОР) с 95% доверительными интервалами ДИ или минимальная информация, необходимая для расчета этих значений, была предоставлена ​​в качестве величины эффекта. Дисфункция печени, которая могла привести к повышению уровня билирубина в сыворотке, была исключена из исходных исследований. Исследования в обзорах, редакционных статьях, письмах и отчетах о случаях заболевания были исключены из нашего метаанализа. Если исследование не соответствовало включенным критериям и не могло предоставить категории билирубина или достаточные данные для расчета величины эффекта, то они также исключались. Категоризация уровней STB и используемые единицы соответствовали определению в каждом исследовании. Чтобы сохранить единицы измерения всех включенных исследований, мкмоль/л был преобразован в мг/дл, разделенный на 17.1. ХБП определяли как снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) <60 мл/мин/1,73 м 2 с использованием уравнения CKD-EPI.

Извлечение данных и оценка качества

Все включенные исследования были независимо идентифицированы двумя исследователями (JL и ZSL). Извлеченные данные включали возраст, пол, страну происхождения, дизайн исследования, популяции, билирубин в сыворотке, последующее наблюдение, размер выборки, статус курения, индекс массы тела, количество случаев, исход, скорректированный HR или RR или OR на единицу увеличения. в исходном уровне билирубина в сыворотке, а также для самой высокой и самой низкой группы уровней STB.Исследования, в которых было несколько оценок, скорректировали HR для разного количества потенциальных искажающих факторов; для анализа было выбрано наибольшее количество потенциальных искажающих факторов. Качество всех включенных исследований оценивали два рецензента (JL и ZSL) с использованием шкалы Ньюкасла-Оттавы (NOS). Оценки «7–9», «4–6» и «1–3» расценивались как «высокое», «умеренное» и «низкое» качество соответственно. Любые расхождения между двумя исследователями обсуждались с третьим независимым рецензентом (DWL).

Исходы

В этот метаанализ были включены два исхода. Первичной конечной точкой была оценка прогрессирования болезни почек до ХБП [определяемой как расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <60 мл/мин/1,73 м 2 , удвоение уровня креатинина в сыворотке или 50% снижение функции почек или терминальная стадия болезнь почек (ТХПН)], а вторичным результатом была оценка смертности от всех причин у пациентов, у которых развилась ХБП и которые подвергались гемодиализу или перитонеальному диализу.Лесные графики иллюстрируют два результата, воспроизведенных в отдельных исследованиях, а размер символа для оценки пропорционален весу каждого исследования. Пунктирная вертикальная линия и ромб в нижней части графика леса показывают общую оценку и ее доверительный интервал 95%.

Статистический анализ

В нашем исследовании объединенные ОР и 95% ДИ использовались для определения связи ТБ с риском ХБП и смертности. Предполагалось, что отношения рисков (HR) и отношение шансов (OR) в некоторых оригинальных исследованиях обеспечивают точную оценку отношения рисков, поэтому они непосредственно рассматривались как RR (19).После подтверждения связи между ЗТБ и прогрессированием заболевания почек мы дополнительно выяснили, отражает ли эта связь эффект доза-реакция и была ли эта зависимость доза-реакция нелинейной или линейной. Подробная информация представлена ​​в дополнительных материалах. Критерии Q и I 2 на основе хи-квадрата использовались для оценки неоднородности исследований. Анализ подгрупп и мета-регрессия были выполнены из-за потенциального влияния ковариат на гетерогенность исследования (размер выборки, дизайн исследования, дизайн исследования, с поправкой на альбумин, с поправкой на рСКФ, с поправкой на сахарный диабет).Анализ чувствительности также проводился путем исключения каждого исследования по одному. Тест Бегга и тест Эггера использовались для оценки предвзятости публикации. Программное обеспечение STATA и R использовалось для статистического анализа, и двустороннее P <0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

Выбор литературы и характеристики исследования

Всего было отобрано 2683 исследования из баз данных, описанных выше, и 16 публикаций (7–10, 15, 17, 18, 20–28) (19 точек данных), которые соответствовали нашим критериям, были включены в окончательный выбор (рис. 1). ).Характеристики включенных исследований представлены в таблице 1. Баллы оценки качества для каждого исследования показаны в дополнительной таблице 1. Два исследования предоставили отдельные данные для мужчин и женщин. Одно исследование включало два разных исследования (RENAAL и IDNT). Одиннадцать исследований (14 точек данных) предоставили сравнение между самым высоким и самым низким уровнями STB, а семь исследований (10 точек данных) были пригодны для анализа влияния повышения уровня STB на 0,1 мг/дл. Более подробная информация о категориях и непрерывных уровнях STB показана в дополнительной таблице 2.

Рисунок 1 . Блок-схема выбора исследования.

Таблица 1 . Характеристики исследований, включенных в этот метаанализ ( n = 16).

Ассоциация сывороточного билирубина с риском ХБП

Связь уровней STB с риском прогрессирования заболевания почек была проанализирована с помощью RR самых высоких уровней STB по сравнению с самыми низкими уровнями STB в 11 исследованиях (14 точек данных). Результаты показали, что пациенты с самыми высокими уровнями STB были связаны с более низким риском прогрессирования ХБП (RR = 0.64; 95% ДИ 0,55–0,73), как показано на рисунке 2А. Эта тенденция также соответствовала результатам повышения уровня STB на 0,2 мг/дл. Хотя среди 11 исследований была обнаружена умеренная гетерогенность ( I 2 = 43,8%, P = 0,04), это также демонстрирует связь между STB и прогрессированием в CKD. ОР для увеличения сывороточного билирубина на 0,1 мг/дл был извлечен из семи исследований, включавших 10 точек данных, и использовался для непрерывного анализа переменных.Учитывая клинический опыт, каждое увеличение на 0,1 мл/дл не имеет большого значения, поэтому мы рассчитали отношение рисков (RR) для увеличения на 0,2 мг/дл (29). Чтобы уточнить, каждое увеличение сывороточного билирубина на 0,2 мг/дл было связано со снижением риска прогрессирования ХБП на 11%. Объединенный ОР и 95% ДИ составили 0,89, 95% ДИ (0,80–0,99), как показано на рисунке 2B ( I 2 = 78,7%; P <0,0001).

Рисунок 2 . Объединенный ОР с 95% ДИ для связи уровней общего билирубина в сыворотке и риска ХБП для самой высокой по сравнению с самой низкой группой категории (A) и для каждого 0.увеличение на 2 мг/дл (B) . Была использована модель случайных эффектов, и площадь каждого квадрата обозначает вес каждого исследования в метаанализе. Размеры квадратов пропорциональны весу каждого исследования в метаанализе; ромб показывает общий RR; горизонтальные линии обозначают 95% доверительные интервалы (ДИ). ХБП, хронические заболевания почек; RR, коэффициент риска.

Ассоциация сывороточного билирубина с риском летального исхода

Смертность от всех причин была извлечена только из четырех исследований, включающих 51 764 пациента.Скорректированный HR смертности от всех причин для самых высоких уровней STB по сравнению с самыми низкими уровнями STB составил 0,77 (95% ДИ 0,42–1,41) у диализных пациентов с неоднородностью 84% (дополнительный рисунок 1). Два исследования доказали, что более высокий уровень билирубина в сыворотке был связан с более высоким риском смертности, в то время как в двух других исследованиях были сделаны противоположные выводы. Наши результаты показали, что увеличение STB не имело значительной связи с риском смертности у диализных пациентов.

Систематическая ошибка публикации и анализ чувствительности

Критерии Бегга и Эггера были выполнены для 11 исследований связи уровней STB с прогрессированием заболевания.Результаты показывают, что систематическая ошибка публикации действительно существовала, и методы обрезки и заполнения были адаптированы для корректировки систематической ошибки публикации (дополнительные рисунки 2, 3). Анализы чувствительности были проведены для оценки степени влияния отдельных исследований на объединенный ОР. Результаты показали, что не было ни одного исследования, которое резко повлияло бы на объединенный RR (дополнительная фигура 4). Подробные процедуры и результаты включены в дополнительный материал.

Подгрупповой и регрессионный анализ

Мы проанализировали влияние потенциального воздействия ковариат на неоднородность исследования с помощью стратифицированного анализа и мета-регрессии.Постепенное повышение уровня STB при снижении риска ХБП сохранялось по всем факторам (все RR были <1) (рис. 3). Отрицательная связь между уровнями STB и риском ХБП оказалась значимой как в общей популяции, так и у пациентов с нефропатией. Поправка на альбумин, сахарный диабет и рСКФ не влияла на взаимосвязь между уровнями STB и риском ХБП ( P = 0,06, 0,84, 0,55 соответственно). Хотя были значительные различия в размере выборки > 1000 и < 1000 групп, связь между уровнями STB и риском ХБП была значимой.Мы также провели регрессионный анализ, чтобы оценить причину связи между уровнями STB и смертностью от всех причин. Не было никаких существенных различий в корректировке подгруппы по альбумину, сахарному диабету или рСКФ, за исключением размера выборки ( P = 0,04) (дополнительная фигура 5).

Рисунок 3 . Подгрупповой и регрессионный анализ связи между уровнями общего билирубина в сыворотке и риском ХБП для группы с самой высокой сравниваемой и самой низкой категорией.P для неоднородности внутри каждой подгруппы.

Линейный анализ доза-реакция

Модель регрессии с ограниченным кубическим сплайном использовалась для изучения потенциальной линейности. В общей сложности семь исследований, которые предоставили достаточно данных, были использованы для анализа взаимосвязи между уровнями STB и риском ХБП. Линейная зависимость доза-реакция была проиллюстрирована с помощью анализа случайных эффектов, и результаты продемонстрировали заметную отрицательную линейную зависимость (X 2 = 14,70; P < 0.001). Общее увеличение ОР на 1 мг/дл было связано с 20% снижением риска ХБП (95% ДИ 0,72–0,90), P <0,001). Значимой гетерогенности среди включенных исследований обнаружено не было (Q = 15,13, ​​ P = 0,36) (рис. 4).

Рисунок 4 . Дозозависимая зависимость между уровнями общего билирубина в сыворотке крови и риском ХБП. Линейная модель доза-реакция основана на ограниченных кубических сплайнах для концентраций STB в трех точках (25, 50, 75 процентилей).Линия с короткими штрихами представляет 95% доверительные интервалы.

Обсуждение

В последнее время многие исследования показали, что уровни STB играют решающую роль в прогрессировании ХБП и смертности, но в других исследованиях были получены противоречивые выводы. В настоящее время неясно, могут ли более низкие уровни STB быть биомаркером сниженной функции почек. Насколько нам известно, это первый метаанализ, посвященный как прогрессированию ХБП, так и смертности от всех причин. Наш метаанализ показывает, что более высокие уровни STB могут служить защитными факторами для развития ХБП, а повышенные уровни STB могут привести к значительному снижению риска прогрессирования ХБП на 36%.Однако метаанализ также пришел к выводу об отсутствии значимой связи между уровнями STB и риском смертности от всех причин.

Сывороточный билирубин уже давно считается аномальным признаком дисфункции печени. Недавние данные четко указывают на то, что незначительное повышение концентрации STB может быть мощным маркером биологической защиты. У людей низкие (<7 ммоль/л) уровни STB могут быть фактором риска системных заболеваний, связанных с повышенным окислительным стрессом, таких как сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) (30), диабет (31), метаболический синдром (32), некоторые рак (33) и аутоиммунные заболевания (34).Однако взаимосвязь между уровнями STB и исходами заболевания почек и смертностью менее определенна. Основываясь на 11 исследованиях и 41 188 участниках, наш мета-анализ показал объединенный анализ (RR = 0,64 95% ДИ 0,55–0,73) самой высокой по сравнению с самой низкой группой STB и продемонстрировал, что уровни STB были связаны с прогрессированием CKD. С клинической точки зрения каждое увеличение на 0,1 мл/дл не имеет большого значения, поэтому мы рассчитали ОР для 0,2 мг/дл, после чего результаты показали более сильную связь между уровнями STB и почечными исходами (ОР = 0.89, 95% ДИ 0,80–0,99). Между тем, анализ доза-реакция показал, что повышение уровня STB на 1 мг/дл приводило к снижению риска ХБП на 20%, независимо от различных характеристик исследования. Этот результат соответствовал линейной зависимости доза-реакция. Чтобы оценить согласованность связи между уровнями STB и развитием ХБП, мы провели подгрупповой и мета-регрессионный анализ, стратифицированный потенциальными искажающими факторами. STB в основном транспортируется в крови в сочетании с альбумином, а небольшое количество связывается с α1-глобулином для комплексного транспорта.Таргер и др. (35) продемонстрировали, что STB был обратно связан с рСКФ в общей популяции в США, в то время как Shin's et al. (36) исследования пришли к противоположному выводу. Следовательно, в зависимости от того, регулируются ли уровни STB по альбумину и рСКФ, был проведен анализ подгрупп, и результаты показали, что на значительную взаимосвязь между STB и развитием ХБП не влияли стратифицированные факторы, за исключением размера выборки. Когда размер выборки меньше 1000, она имеет более высокую неоднородность.Это можно объяснить тем, что небольшой размер выборки имеет другое определение квартиля уровней STB.

Билирубин, как продукт гема, долгое время считался символом дисфункции печени или потенциально опасным элементом, вызывающим желтуху новорожденных. Недавние данные показали, что слегка повышенный уровень билирубина в пределах физиологического диапазона защищает от различных заболеваний. Наш метаанализ выявил более высокие уровни STB, которые были подтверждены для прогнозирования выживаемости при возникшей ХБП.Потенциальные механизмы защитной роли билирубина в сыворотке следующие: во-первых, билирубин в сыворотке рассматривается как мощный эндогенный антиоксидантный реагент из-за постоянного восстановления окислительно-восстановительного метаболизма внутриклеточного билирубина. Во-вторых, ранее было продемонстрировано, что STB имеет положительную связь с противовоспалительными эффектами, которые являются защитным фактором ХБП (37). Цукер и др. подтвердили вывод о том, что билирубин может предотвращать воспалительную реакцию у мышей с моделью воспалительного колита, предотвращая опосредованную молекулой адгезии 1 сосудистых клеток (VCAM-1) инфильтрацию лейкоцитов в тканях-мишенях (38).В-третьих, почечная эндотелиальная дисфункция играет критическую роль в прогрессировании ХБП и почечного фиброза в процессе эндотелиально-мезенхимального перехода (End MT) (39). Более высокие уровни STB связаны с более низкими уровнями окислительного стресса и усилением эндотелийзависимой вазодилатации у пациентов с синдромом Жильбера (40). Vogel M.E сообщил, что билирубин ингибирует миграцию моноцитов через активированные эндотелиальные клетки человека, нарушая сигнальный путь VCAM-1/ICAM-1, но не влияет на экспрессию двух in vitro или in vivo (41).Наконец, диабетическая нефропатия является наиболее частой причиной терминальной почечной недостаточности, на долю которой приходится более 40% пациентов, получающих заместительную почечную терапию (42). В одном исследовании показано, что у мышей db/db с диабетом гипербилирубинемия оказывает защитное действие против мезангиальной экспансии и прогрессирования ХБП (43). Более того, биливердин и конъюгированный билирубин могут играть антикомплементарную роль (44). В частности, защитные эффекты STB сложны и включают несколько этапов биологии клеток и тканей. Эти биологические свойства билирубина подтверждают вывод о том, что он играет защитную роль в отношении уровней STB, связанных с почечными исходами.

Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности часто проходят заместительную почечную терапию, включая гемодиализ и перитонеальный диализ. Диализ удаляет водорастворимые циркулирующие антиоксиданты, включая мочевую кислоту и аскорбат, но не удаляет гидрофобные вещества, такие как неконъюгированный билирубин, который связан с альбумином плазмы (18). Необходимо найти соответствующие биомаркеры, указывающие на клинические исходы у диализных пациентов. Поэтому мы проанализировали взаимосвязь между уровнями STB и смертностью у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, которым был проведен диализ.Результаты не показали значительного улучшения исходов смертности в этой диализной популяции. За этим может быть несколько причин. Во-первых, в наш метаанализ были включены только четыре исследования и 51 764 участника, что привело к высокой неоднородности и предвзятости публикаций. Способ диализа, дизайн исследования, скорректированные пункты и точное время обнаружения STB могли повлиять на отрицательные результаты. Во-вторых, в исследованиях Лю и Цудзикавы приняли участие 316 и 94 пациента соответственно. Это могло быть причиной низкого качества двух исследований.В-третьих, у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности атрофия мышц ускоряется под действием нескольких катаболических факторов. Более высокие уровни билирубина часто связаны с более низкими уровнями триглицеридов и холестерина, низкими уровнями тестостерона (45) и аномалиями пути инсулинового фактора роста-1 (46). Витек и др. продемонстрировали сильную отрицательную связь между уровнем билирубина и общей смертностью в общей популяции, особенно у мужчин. Существуют значительные различия между диализными и недиализными пациентами в отношении метаболического синдрома (47).Постулируется, что пациенты с диализом имеют более высокие показатели смертности, возможно, из-за мощного смешивающего эффекта недоедания и воспаления у гемодиализных пациентов с низким индексом ИМТ. Показатели смертности у пациентов на поддерживающем диализе намного выше, чем в общей популяции, и это может препятствовать выявлению факторов риска с небольшим эффектом. Таким образом, необходимы клинические испытания и дальнейшие исследования по этому вопросу, чтобы оценить, могут ли более высокие уровни STB снизить уровень смертности у диализных пациентов.

У этого исследования было несколько сильных сторон. В частности, это первый метаанализ исследований, в которых изучались ассоциации уровней STB с почечными исходами среди разных подгрупп населения, а также изучались связи между STB и смертностью в диализных популяциях. Кроме того, мы не только провели анализ групп с самым высоким STB по сравнению с контрольными группами, но также использовали непрерывные переменные (на 0,2 мг / дл) для подтверждения зависимости доза-реакция.

Тем не менее, у этого исследования есть потенциальные ограничения.Во-первых, наш метаанализ был ограничен опубликованными совокупными данными. Данные на уровне отдельных участников были недоступны, что является основным ограничением этого метаанализа. Неопубликованные данные или неполный поиск идентифицированных исследований привели к неполному набору доказательств и привели к искажению итоговых результатов. Воронкообразный график и методы «обрезать и заполнить» использовались для оценки, чтобы сбалансировать предвзятость публикации и взаимосвязь между уровнями STB, и риск ХБП оставался статистически значимым.Во-вторых, включенные исследования не сообщают напрямую о данных, необходимых для метаанализа, что может привести к систематической ошибке в отчетах. В-третьих, нельзя было исключить потенциальные искажающие факторы, такие как возраст, пол, курение в анамнезе и/или употребление алкоголя (все из которых потенциально могут влиять на уровни STB или риск прогрессирования заболевания в CKD). В исследованиях не учитывались одни и те же факторы риска. Учитывая этот факт, мы максимально включили эти факторы в модели множественной корректировки.В-четвертых, только в нескольких исследованиях дифференцируется конъюгированный билирубин и неконъюгированный билирубин, и поэтому не может быть исследована точная роль разделения билирубина. В-пятых, изучались только уровни СТБ в узком диапазоне (в 1,5 раза выше верхней границы нормы). Чтобы перенести эти результаты в клиническую практику, необходимы будущие исследования для определения оптимального диапазона STB. Наконец, было проведено только одно исследование с участием европейского населения, что затрудняет окончательную оценку связи между уровнями STB и ХБП в популяциях американцев и африканцев.

В заключение, наше исследование показывает, что лица со сниженной концентрацией билирубина при отсутствии патологии печени подвержены более высокому риску ХБП. Было подтверждено, что эта ассоциация представляет собой линейную зависимость доза-реакция. Остается неясным, служат ли высокие уровни STB защитным фактором смертности или риска заместительной почечной терапии у пациентов, перенесших диализ. Необходимы высококачественные рандомизированные контролируемые исследования для определения уровней STB для прогнозирования почечных исходов.Учитывая, что защитные свойства билирубина, вероятно, объясняются несколькими механизмами, и что определение билирубина проводится рутинно у большинства пациентов, билирубин может быть потенциальным предиктором почечного прогноза. В нем также подчеркивается важность мониторинга биомаркеров, связанных с гомеостазом билирубина в сыворотке, для ранней профилактики, диагностики и лечения ХБП, и предоставляются данные для дальнейших многоцентровых валидационных исследований уровней билирубина в рутинной стратификации риска ХБП.

Вклад авторов

JL: концептуализация, формальный анализ, методология, программное обеспечение и написание — первоначальный проект. JL, DL и ZL: обработка данных. DL и ZL: расследование и надзор. ZL: администрирование проекта, проверка и написание — обзор и редактирование. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Финансирование

Это исследование было поддержано грантами Научно-технического проекта Хуйминь провинции Хэнань (No.162207310001) и «Патогенез и точная диагностика и лечение хронической болезни почек» (№ 182101510002).

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Дополнительный материал

Дополнительный материал к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2020.00549/full#дополнительный материал

Ссылки

1. ГББ, 2013 г. Смертность и причины смерти, сотрудники. Глобальная, региональная и национальная возрастно-половая смертность от всех причин и причинно-специфическая смертность по 240 причинам смерти, 1990–2013 гг.: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней, 2013 г. Lancet . (2015) 385:117–71. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61682-2

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

2. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, Li Z, Naicker S, Plattner B, et al.Хроническая болезнь почек: глобальное измерение и перспективы. Ланцет . (2013) 382: 260–72. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60687-X

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

3. Крата Н., Загоздзон Р., Форонцевич Б., Муха КЯИЕТЕ. Окислительный стресс при заболеваниях почек: причина или следствие? Arch Immunol Ther Exp. (2018) 66: 211–20. doi: 10.1007/s00005-017-0496-0

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

4. Дуни А., Лиакопулос В., Румелиотис С., Пешос Д., Дунуси Э.Окислительный стресс в патогенезе и эволюции хронической болезни почек: распутывая нить ариадны. Int J Mol Sci . (2019) 20:3711. дои: 10.3390/ijms20153711

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5. Миранда-Диас А.Г., Пазарин-Вильясенор Л., Яновский-Эскатель Ф.Г., Андраде-Сьерра Дж. Окислительный стресс при диабетической нефропатии с ранним хроническим заболеванием почек. J Диабет Рез. . (2016) 2016: 7047238. дои: 10.1155/2016/7047238

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6.Зеленка Дж., Дворжак А., Алан Л., Задинова М., Халузик М., Витек Л. Гипербилирубинемия защищает от воспаления, связанного со старением, и ухудшения обмена веществ. Oxidative Med Cell Longevity . (2016) 2016: 61. дои: 10.1155/2016/61

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

7. Chin HJ, Cho HJ, Lee TW, Na KY, Oh KH, Joo KW и другие. Слегка повышенный уровень билирубина в сыворотке отрицательно связан с частотой терминальной стадии почечной недостаточности у пациентов с IgA-нефропатией. J Korean Med Sci . (2009) 24 (Приложение): S22–9. doi: 10.3346/jkms.2009.24.S1.S22

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки

8. Riphagen IJ, Deetman PE, Bakker SJ, Navis G, Cooper ME, Lewis JB, et al. Билирубин и прогрессирование нефропатии при диабете 2 типа: апостериорный анализ RENAAL с независимой репликацией в IDNT. Диабет . (2014) 63:2845–53. дои: 10.2337/db13-1652

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

9.Wang J, Li Y, Han X, Hu H, Wang F, Yu C и др. Связь между уровнями билирубина в сыворотке крови и снижением расчетной скорости клубочковой фильтрации у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. J Осложнения диабета . (2016) 30:1255–60. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2016.05.013

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

10. Ан К. Х., Ким С. С., Ким В. Дж., Ким Дж. Х., Нам Ю. Дж., Парк С. Б. и др. Низкий уровень билирубина в сыворотке предсказывает развитие хронической болезни почек у больных сахарным диабетом 2 типа. Korean J Internal Med . (2017) 32:875–82. doi: 10.3904/kjim.2015.153

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

11. Хан С.С., На К.И., Че Д.В., Ким Ю.С., Ким С., Чин Х.Дж. Высокий уровень билирубина в сыворотке связан со сниженным риском развития сахарного диабета и диабетической нефропатии. Тохоку Джей Опыт Мед . (2010) 221:133–40. doi: 10.1620/tjem.221.133

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

12. Тойя К., Бабазоно Т., Ханай К., Учигата Ю.Связь уровня билирубина сыворотки с развитием и прогрессированием альбуминурии, снижением расчетной скорости клубочковой фильтрации у больных сахарным диабетом 2 типа. J Исследование диабета . (2014) 5:228–35. doi: 10.1111/jdi.12134

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13. Mashitani T, Hayashino Y, Okamura S, Tsujii S, Ishii H. Корреляция между уровнями билирубина в сыворотке и прогрессированием диабетической нефропатии среди японских пациентов с диабетом 2 типа: проспективное когортное исследование (Diabetes Distress and Care Registry at Tenri [DDCRT 5] ). Лечение диабета . (2014) 37:252–8. дои: 10.2337/dc13-0407

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

14. Фукуи М., Танака М., Ямадзаки М., Хасэгава Г., Нисимура М., Ивамото Н. и соавт. Низкая концентрация билирубина в сыворотке крови у гемодиализных больных сахарным диабетом 2 типа. Диабет Мед . (2011) 28:96–9. doi: 10.1111/j.1464-5491.2010.03173.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

15. Ван Дж., Ван Б., Лян М., Ван Г., Ли Дж., Чжан Ю и др.Независимое и сочетанное влияние билирубина и курения на прогрессирование хронической болезни почек. Клин Эпидемиол . (2018) 10:121–32. doi: 10.2147/CLEP.S150687

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

16. Targher G, Zoppini G, Cesare Guidi G, Lippi G. Взаимосвязь между билирубином в сыворотке и функцией почек у людей без диабета и диабетиков. Почки Инт . (2009) 75:863. doi: 10.1038/ki.2008.677

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

17.Ryu S, Chang Y, Zhang Y, Woo HY, Kwon MJ, Park H и др. Более высокие уровни прямого билирубина в сыворотке были связаны с более низким риском возникновения хронической болезни почек у корейских мужчин среднего возраста. ПЛОС ОДИН . (2014) 9:e75178. doi: 10.1371/journal.pone.0075178

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

18. Su HH, Kao CM, Lin YC, Lin YC, Kao CC, Chen HH, et al. Взаимосвязь между уровнями общего билирубина в сыворотке и смертностью у пациентов с уремией, находящихся на длительном гемодиализе: общенациональное когортное исследование. Атеросклероз . (2017) 265:155–61. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2017.09.001

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

19. Willi C, Bodenmann P, Ghali WA, Faris PD, Cornuz J. Активное курение и риск диабета 2 типа: систематический обзор и метаанализ. ДЖАМА . (2007) 298:2654–64. дои: 10.1001/jama.298.22.2654

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

20. Кавамото Р., Ниномия Д., Хасэгава Ю., Касаи Ю., Кусуноки Т., Оцука Н. и др.Связь между сывороточным билирубином и расчетной скоростью клубочковой фильтрации у пожилых людей. ПЛОС ОДИН . (2014) 9:e115294. doi: 10.1371/journal.pone.0115294

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

21. Танака М., Фукуи М., Окада Х., Сенмару Т., Асано М., Акабаме С. и др. Низкая концентрация билирубина в сыворотке является предиктором хронической болезни почек. Атеросклероз . (2014) 234:421–5. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2014.03.015

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

22.Lee AT, Wang YY, Lin SY, Liang JT, Sheu WH, Song YM и другие. Более высокая концентрация общего билирубина в сыворотке связана с более низким риском почечной недостаточности у взрослого населения. Int J Clin Exp Med . (2015) 8:19212–22.

Реферат PubMed | Академия Google

23. Сако Т., Накаяма М., Танака С., Ёситоми Р., Ура Й., Нисимото Х. и др. Связь общего билирубина сыворотки с почечным исходом у японских пациентов с 3-5 стадиями хронической болезни почек. Метаб Клин Опыт .(2015) 64:1096–102. doi: 10.1016/j.metabol.2015.06.006

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

24. Танака С., Ниномия Т., Масутани К., Нагата М., Цучимото А., Цуруя К. и др. Прогностическое влияние уровня билирубина в сыворотке на долгосрочную почечную выживаемость при IgA-нефропатии. Clin Exp Нефрол . (2015) 19:1062–70. doi: 10.1007/s10157-015-1096-0

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

25. Ян Т.Л., Линь Ю.С., Линь Ю.С., Хуан С.И., Чен Х.Х., Ву М.С.Общий билирубин в прогнозе смертности у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на перитонеальном диализе. J Am Heart Assoc . (2017) 6:e007507. doi: 10.1161/JAHA.117.007507

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

26. Liu Y, Li M, Song Y, Liu X, Zhao J, Deng B, et al. Связь билирубина сыворотки с почечными исходами у пациентов ханьского происхождения с хроническим заболеванием почек. Clin Chim Acta Int J Clin Chem . (2018) 480:9–16. дои: 10.1016/j.cca.2018.01.041

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

27. Tsujikawa H, Tanaka S, Hara M, Kawai Y, Matsukuma Y, Torisu K, et al. Ассоциация более низкого билирубина сыворотки с потерей остаточной функции почек у пациентов на перитонеальном диализе. Терапия Аферез Диализ . (2019) 24:202. дои: 10.1111/1744-9987.12865

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

28. Wu Y, Zhang J, Wang J, Wang Y, Han Q, Li H, et al.Связь сывороточного билирубина с клинико-патологическими особенностями почек и почечным исходом у пациентов с диабетической нефропатией: исследование на основе биопсии. Эндокринный кабинет . (2019) 25:554–61. doi: 10.4158/EP-2018-0560

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

29. Liu X, Luo X, Liu Y, Sun X, Han C, Zhang L, et al. Частота сердечных сокращений в покое и риск метаболического синдрома у взрослых: метаанализ доза-реакция обсервационных исследований. Акта Диабетол .(2017) 54: 223–35. doi: 10.1007/s00592-016-0942-1

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

30. Лин Дж.П., Витек Л., Швертнер Х.А. Билирубин сыворотки и гены, контролирующие концентрацию билирубина, как биомаркеры сердечно-сосудистых заболеваний. Клин Хим . (2010) 56:1535–43. doi: 10.1373/clinchem.2010.151043

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

31. Иногути Т., Сасаки С., Кобаяши К., Такаянаги Р., Ямада Т.Взаимосвязь синдрома Жильбера и распространенности сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом. ДЖАМА . (2007) 298:1398–400. doi: 10.1001/jama.298.12.1398-b

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

32. Lee MJ, Jung CH, Kang YM, Hwang JY, Jang JE, Leem J, et al. Билирубин в сыворотке как предиктор возникновения метаболического синдрома: 4-летнее ретроспективное продольное исследование 6205 изначально здоровых корейских мужчин. Диабет Метаб .(2014) 40:305–9. doi: 10.1016/j.diabet.2014.04.006

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

33. Ching S, Ingram D, Hahnel R, Beilby J, Rossi E. Уровни микроэлементов, антиоксидантов и общий антиоксидантный статус в сыворотке предсказывают риск рака молочной железы в исследовании случай-контроль. Дж Нутр . (2002) 132:303–6. doi: 10.1093/jn/132.2.303

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

34. Wagner KH, Wallner M, Molzer C, Gazzin S, Bulmer AC, Tiribelli C, et al.Взгляд в горизонт: роль билирубина в развитии и профилактике возрастных хронических заболеваний. Клиническая наука . (2015) 129:1–25. DOI: 10.1042/CS20140566

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

35. Таргер Г., Босворт С., Кендрик Дж., Смитс Г., Липпи Г., Чонхол М. Связь концентрации билирубина в сыворотке с функцией почек и альбуминурией у взрослого населения США. Результаты Национального обследования состояния здоровья и питания за 2001-2006 гг. Clin Chem Lab Med . (2009) 47:1055–62. doi: 10.1515/CCLM.2009.244

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

36. Шин Х.С., Юнг Ю.С., Рим Х. Связь концентрации билирубина в сыворотке с функцией почек и суточным белком мочи у взрослых корейцев. BMC Нефрол . (2011) 12:29. дои: 10.1186/1471-2369-12-29

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

37. Цай М.Т., Тарнг, округ Колумбия. Помимо функции печени, билирубин действует как потенциальный сердечно-сосудистый протектор у пациентов с хроническим заболеванием почек. Int J Mol Sci . (2018) 20:117. doi: 10.3390/ijms20010117

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

38. Zucker SD, Vogel ME, Kindel TL, Smith DL, Idelman G, Avissar U, et al. Билирубин предотвращает острый колит, вызванный DSS, ингибируя инфильтрацию лейкоцитов и подавляя активацию индуцибельной синтазы оксида азота. Am J Physiol Gastrointestinal Liver Physiol . (2015) 309: G841–54. doi: 10.1152/ajpgi.00149.2014

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

39.Липпхардт М., Сонг Дж.В., Мацумото К., Дадафарин С., Дихази Х., Мюллер Г. и др. Третий путь тубулоинтерстициального фиброза: аберрантный эндотелиальный секретом. Почки Инт . (2017) 92: 558–68. doi: 10.1016/j.kint.2017.02.033

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

40. Maruhashi T, Soga J, Fujimura N, Idei N, Mikami S, Iwamoto Y, et al. Гипербилирубинемия, усиление эндотелиальной функции и снижение окислительного стресса при синдроме Жильбера. Тираж .(2012) 126: 598–603. doi: 10.1161/РАСПИСАНИЕAHA.112.105775

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

41. Фогель М.Е., Идельман Г., Конания Э.С., Цукер С.Д. Билирубин предотвращает образование атеросклеротических поражений у мышей с дефицитом рецепторов липопротеинов низкой плотности путем ингибирования эндотелиальной передачи сигналов VCAM-1 и ICAM-1. J Am Heart Assoc . (2017) 6:e004820. doi: 10.1161/JAHA.116.004820

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

43.Fujii M, Inoguchi T, Sasaki S, Maeda Y, Zheng J, Kobayashi K, et al. Билирубин и биливердин защищают грызунов от диабетической нефропатии, подавляя НАД(Ф)Н-оксидазу. Почки Инт . (2010) 78:905–19. doi: 10.1038/ki.2010.265

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

44. Накагами Т., Тойомура К., Киношита Т., Морисава С. Полезная роль желчных пигментов в качестве защитника эндогенных тканей: антикомплементарные эффекты биливердина и конъюгированного билирубина. Биохим Биофиз Акта . (1993) 1158:189–93. doi: 10.1016/0304-4165(93)-X

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

45. Карреро Дж. Дж., Куреши А. Р., Накашима А., Арвер С., Парини П., Линдхольм Б. и соавт. Распространенность и клинические последствия дефицита тестостерона у мужчин с терминальной стадией почечной недостаточности. Нефрол Диализ Transpl . (2011) 26:184–90. doi: 10.1093/ndt/gfq397

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

46.Бейли Дж.Л., Чжэн Б., Ху З., Прайс С.Р., Митч В.Е. Хроническое заболевание почек вызывает дефекты в передаче сигналов через субстрат рецептора инсулина / фосфатидилинозитол-3-киназу / путь Akt: последствия для мышечной атрофии. J Am Soc Нефрол . (2006) 17:1388–94. doi: 10.1681/ASN.2004100842

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

47. Витек Л., Хубачек Ю.А., Паяк А., Дорынская А., Козела М., Еремясова Л. и соавт. Связь между билирубином плазмы и смертностью. Энн Хепатол . (2019) 18:379–85. doi: 10.1016/j.aohep.2019.02.001

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Желтуха у взрослых – Заболевания печени и желчного пузыря

Врачи спрашивают, когда появилась желтуха и как долго она присутствует. Они также спрашивают, когда моча стала темной (что обычно происходит до развития желтухи). Людей спрашивают о других симптомах, таких как зуд, утомляемость, изменения стула и боль в животе. Врачей особенно интересуют симптомы, указывающие на серьезную причину.Например, внезапная потеря аппетита, тошнота, рвота, боль в животе и лихорадка свидетельствуют о гепатите, особенно у молодых людей и людей с факторами риска гепатита. Лихорадка и сильная постоянная боль в верхней правой части живота свидетельствуют об остром холангите (инфекции желчных протоков), обычно у людей с закупоркой желчных протоков. Острый холангит считается неотложной медицинской помощью.

Врачи спрашивают пациентов, были ли у них заболевания печени, были ли у них операции, затрагивающие желчные протоки, и принимают ли они какие-либо лекарства, которые могут вызвать желтуху (например, рецептурные препараты амоксициллин/клавуланат, хлорпромазин, азатиоприн и пероральные противозачаточные средства, алкоголь, лекарства, отпускаемые без рецепта, лекарственные травы и другие растительные продукты, такие как чаи).Знание того, были ли у членов семьи также желтуха или другие заболевания печени, может помочь врачам выявить наследственные заболевания печени.

  • Работа в детском саду

  • Проживание или работа в учреждении с постоянным пребыванием, таком как психиатрическое учреждение, тюрьма или учреждение длительного ухода

  • Проживание в или Путешествуя в район, где гепатит широко распространен

  • 20

  • 20

  • 9019

    9019 9

    0

  • Получение татуировки или пирсинга

    20
  • Работа в учреждении здравоохранения без вакцинации против гепатита

  • , имеющих переливание крови до 1992

  • , занимающихся сексом с кем-то, у кого есть гепатит

  • , рожденный между 1945 и 1965

Во время медицинского осмотра врачи ищут признаки серьезного нарушениях (таких как лихорадка, очень низкое кровяное давление и учащенное сердцебиение) и при признаках значительного нарушения функции печени (таких как легкие кровоподтеки, сыпь в виде крошечных точек или пятен или изменения психической функции).Они осторожно надавливают на живот, чтобы проверить наличие комков, болезненности, отека и других аномалий, таких как увеличение печени или селезенки.

Желтуха | Грудное вскармливание | CDC

Большинство новорожденных с желтухой могут продолжать грудное вскармливание. Решения о докорме новорожденного с желтухой должны приниматься в каждом конкретном случае.

Желтуха, признак повышенного уровня билирубина, часто встречается в первые недели жизни, особенно среди недоношенных новорожденных.Билирубин, продукт нормального распада эритроцитов, повышен у новорожденных по нескольким причинам:

  • Новорожденные имеют более высокую скорость выработки билирубина из-за более короткой продолжительности жизни эритроцитов и более высокой концентрации эритроцитов по сравнению со взрослыми.
  • Новорожденные имеют незрелую функцию печени, что приводит к замедлению метаболизма билирубина.
  • У новорожденных может наблюдаться задержка пассажа мекония, приводящая к усилению реабсорбции билирубина в кишечнике.
  • У большинства новорожденных желтуха называется «физиологической желтухой» и считается безвредной.

В чем разница между желтухой субоптимального потребления и желтухой грудного молока?

Субоптимальная пищевая желтуха, также называемая желтухой грудного вскармливания, чаще всего возникает в первую неделю жизни, когда начинается грудное вскармливание. Новорожденные могут не получать оптимального потребления молока, что приводит к повышению уровня билирубина из-за повышенной реабсорбции билирубина в кишечнике.Недостаточное потребление молока также задерживает отхождение мекония, содержащего большое количество билирубина, который затем попадает в кровоток младенца. В большинстве случаев грудное вскармливание можно и нужно продолжать. Большее количество кормлений может снизить риск желтухи.

Желтуха грудного молока чаще всего возникает на второй или более поздних неделях жизни и может продолжаться в течение нескольких недель. Хотя точный механизм, приводящий к желтухе грудного молока, неизвестен, считается, что вещества в материнском молоке подавляют способность печени ребенка перерабатывать билирубин.

Фототерапия является распространенным методом лечения желтухи. Другие терапевтические варианты включают временное докорм донорским грудным молоком или детской смесью и, редко, временное прекращение грудного вскармливания.

Следует ли матери продолжать грудное вскармливание, если у ее ребенка желтуха?

Добавка может включать материнское сцеженное грудное молоко, пастеризованное донорское грудное молоко или детскую смесь.

Обычно. Большинство новорожденных с желтухой могут продолжать грудное вскармливание.Более частое грудное вскармливание может улучшить выработку молока у матери и, в свою очередь, улучшить потребление калорий и гидратацию ребенка, тем самым снижая повышенный уровень билирубина. В редких случаях некоторым младенцам может быть полезен ограниченный по времени временный перерыв (12-48 часов 1,2 ) грудного вскармливания с заместительным кормлением, чтобы помочь в диагностике желтухи грудного молока. Текущая клиническая оценка, включая повторные уровни билирубина, поможет определить, когда можно будет возобновить грудное вскармливание. Дальнейшие рекомендации изложены в клинических протоколах Академии медицины грудного вскармливания по добавкам external icon и желтухе external icon.Если требуется временное прерывание грудного вскармливания, очень важно помочь матерям поддерживать выработку молока в течение этого времени.

Следует ли прикармливать грудного ребенка с желтухой?

Иногда. Желтуха является одним из возможных показаний для докорма у здоровых доношенных детей, как указано в клинических протоколах Академии медицины грудного вскармливания о докормеexternal icon и желтухеexternal icon. Любые решения о докорме новорожденного с желтухой должны приниматься в каждом конкретном случае.

14.1 Уровень билирубина — Андише Абиди

Опасен ли слегка высокий уровень билирубина 1,6? Quora. Опасен ли слегка высокий уровень билирубина 1,6? Обновление отменить. Ответ вики. 8 ответов. Пунит Чандна, бывший лечащий врач и приглашенный преподаватель, клиницист в мемориальной больнице Тата (2009–2017) ответил 4 августа 2017 г. · у автора 3,5 тыс. ответов и 2,3 млн просмотров ответов. Признаки уровня билирубина и лечение. Поиск симптомов, причин и методов лечения диабета. Для вашего здоровья.Билирубин уровень 13 ответы на Healthtap. Билирубин (определение) Билирубин является потенциально токсичным продуктом метаболизма гема. Он образуется при распаде гема, присутствующего в гемоглобине, миоглобине, цитохромах, каталазе, пероксидазе и триптофанпирролазе. Диаграмма уровней билирубина (нормальный, низкий, высокий уровни билирубина. Нормальные уровни билирубина. Нормальный уровень билирубина — это значение билирубина, которое означает, что в источниках синтеза, обработки и удаления билирубина не может быть обнаружено никаких заболеваний. Нормальные значения билирубина лежат между референтные диапазоны, нижний предел и верхний предел.Прямой билирубин 0, 0,1, 0,2 и 0,3 — это нормальные результаты и быть не может. Высокий уровень билирубина в сравнении с низким, прямой и непрямой. Тест на билирубин измеряет количество билирубина в крови. Он используется, чтобы помочь найти причину таких заболеваний, как желтуха, анемия и заболевания печени. Билирубин оранжево-желтого цвета.

Билирубин википедия. Билирубин представляет собой соединение желтого цвета, которое возникает в ходе нормального катаболического пути, расщепляющего гем у позвоночных. Этот катаболизм является необходимым процессом в очистке организма от продуктов жизнедеятельности, возникающих в результате разрушения старых эритроцитов.Сначала гемоглобин лишается молекулы гема, которая затем проходит через различные процессы катаболизма порфиринов, в зависимости от.

Chuwi Hi10 Plus Stylus Pressure

Белый ноутбук с Windows 10

Высокий уровень билирубина. Поиск быстрых результатов прямо сейчас. Узнайте больше о повышенном уровне билирубина, посетите нас сейчас для деталей.

Зависимость уровня общего билирубина от общего. · самая высокая смертность была обнаружена у участников с уровнем общего билирубина 0.10,4 мг/дл, хотя не было существенной разницы в исходных уровнях общего билирубина между живыми и умершими участниками (p = 0,078, таблица 1). Таблица нормальных значений и уровней билирубина у взрослых. · общий билирубин от 0,3 мг/дл до 1,0 мг/дл (от 5,1 ммоль/л до 17,0 ммоль/л) при высоком уровне билирубина важно начать лечение немедленно. Нормальные уровни билирубина у детей совершенно разные по сравнению с уровнями билирубина у взрослых.Следовательно, в случае младенцев и младенцев вместо ссылки на a. Низкий уровень билирубина в крови – это серьезно? Энкиверивелл. Низкий уровень билирубина в крови – это серьезно? Здоровье и хорошее самочувствие. 70k+ 108. Введение Что делает билирубин? Пункт 1 пункт 2 что вызывает низкий уровень билирубина? Пункт 1 тестирование уровня билирубина пункт 1 пункт 2 как поднять низкий уровень билирубина пункт 1. Тест на высокий и низкий уровень билирубина, прямой против непрямого. Для взрослых старше 18 лет нормальный общий билирубин может составлять до 1,2 мг на децилитр (мг/дл) крови.Для лиц моложе 18 лет нормальный уровень будет составлять 1 мг/дл. Нормальный и высокий уровень билирубина у взрослых и новорожденных. Тест на билирубин измеряет уровень общего билирубина (неконъюгированного и конъюгированного билирубина) спектрофотометрически. Подмножество этого теста предназначено для измерения или оценки двух основных форм билирубина, неконъюгированного и конъюгированного билирубина. Природные средства для снижения высокого уровня билирубина. Натуральным средством для снижения уровня билирубина является чай из коры белого дуба или коры черники.Сахарный тростник и листья индики очень эффективны при лечении повышенного уровня билирубина.

14 уровней билирубина у взрослых ответы врачей на Healthmagic. 14 уровней билирубина у взрослых — это уровень билирубина 14 опасный уровень билирубина 14, вся информация, контент и чат, представленные на сайте, предназначены для этого. Билирубин общий и прямой неонатальный (6631). Не знаете, какая лаборатория обслуживает ваш офис? Позвоните нам 1866myquest (18666978378). Билирубин уровень 13 ответы на Healthtap. Билирубин (определение) Билирубин является потенциально токсичным продуктом метаболизма гема.Он образуется при распаде гема, присутствующего в гемоглобине, миоглобине, цитохромах, каталазе, пероксидазе и триптофанпирролазе. Билирубин — википедия. Билирубин представляет собой соединение желтого цвета, которое возникает в ходе нормального катаболического пути, расщепляющего гем у позвоночных. Этот катаболизм является необходимым процессом очистки организма от продуктов жизнедеятельности, возникающих в результате разрушения старых эритроцитов. молекула гема, которая затем проходит различные процессы катаболизма порфиринов в зависимости от.Желтуха у новорожденных и уровень билирубина drgreene. Сэр, я амир, моему сыну 11 дней. Ее прямой билирубин составляет 1,6 мг/дл, а непрямой билирубин — 12,6 мг/дл, общий билирубин — 14,2 мг/дл. Цвет моего сына не желтый. Мы очень обеспокоены, я дал мне совет. Что лучше для моего сына, помогите мне. Низкий уровень билирубина в крови – это серьезно? Энкиверивелл. Низкий уровень билирубина в крови – это серьезно? Здоровье и хорошее самочувствие. 70k+ 108. Введение Что делает билирубин? Пункт 1 пункт 2 что вызывает низкий уровень билирубина? Анализ на билирубин в клинике Майо.Результаты теста на билирубин выражаются как прямой, непрямой или общий билирубин. Общий представляет собой совокупность прямого и непрямого билирубина. Как правило, вы получите результаты для прямого и общего билирубина. Нормальные результаты теста на билирубин составляют 1,2 миллиграмма на децилитр (мг/дл) общего билирубина для взрослых, и обычно 1. Уровень билирубина соответствует норме, а уровень – нет. Моей дочери 14 дней, общий билирубин 17,36. Это нормально. Мой педиатр делал ей фототерапию, когда ей было 3 дня, а уровень общего билирубина 15.79 за 2 дня. Снова повторная госпитализация, а общий билирубин 17,22 на 8-й день.

Билирубин википедия. Исследования показали, что при отсутствии заболеваний печени люди с высоким уровнем общего билирубина могут испытывать различные преимущества для здоровья, превосходящие людей с более низким уровнем билирубина. Исследования показали, что более высокий уровень билирубина у пожилых людей связан с более высокой функциональной независимостью. [14]. Таблица уровней билирубина (нормальный, низкий, высокий уровень билирубина.Например, уровень прямого билирубина выше уровня общего билирубина; прямой 1,0 и общий 0,8 мг/дл. Прямой 1,0 и общий билирубин 14,0 мг/дл.

Chuwi Hi 12 Pro

Насколько серьезной является желтуха с уровнем билирубина 14,6 у новорожденного. Наилучший ответ: референсный диапазон для общего билирубина составляет 2 14. Нередко высокие уровни билирубина наблюдаются у новорожденных, как правило, в возрасте от 1 до 3 дней. Это иногда называют физиологической желтухой новорожденных. Слегка повышенный уровень билирубина 1.6 опасно? Quora. Билирубин образуется при распаде эритроцитов в печени. Если уровень билирубина высокий, это может свидетельствовать о проблемах с печенью. Если уровень билирубина низкий, это может указывать на анемию или низкое количество эритроцитов. Ваш возраст, семейный анамнез и предыдущая история болезни или все факторы, на которые должен обратить внимание врач. Повышенный уровень билирубина действительно полезная информация! Тестирование билирубина полезно для проверки уровня билирубина в вашем анализе! Желтуха — википедия. Основным признаком желтухи является желтоватое обесцвечивание белой области глаза и кожи.Моча темного цвета. Небольшое повышение билирубина в сыворотке лучше всего выявляется при исследовании склер, которые имеют особое сродство к билирубину из-за высокого содержания в них эластина. Высокий уровень билирубина значение, симптомы и анализы. Билирубин образуется в результате распада эритроцитов и выводится печенью. Высокий уровень билирубина может вызвать желтуху, то есть пожелтение кожи глаз. Желтуха может возникнуть в.

Анализ крови на билирубин medlineplus медицинская энциклопедия.Анализ крови на билирубин измеряет уровень билирубина в крови. Билирубин — это желтоватый пигмент, содержащийся в желчи, жидкости, вырабатываемой печенью. Таблица нормальных значений и уровней билирубина у взрослых. Общий билирубин от 0,3 мг/дл до 1,0 мг/дл (от 5,1 ммоль/л до 17,0 ммоль/л), если уровень билирубина высокий, важно начать лечение немедленно. Нормальные уровни билирубина у детей совершенно разные по сравнению с уровнями билирубина у взрослых. Следовательно, в случае младенцев и младенцев вместо ссылки на a.Диаграмма уровней билирубина (нормальный, низкий, высокий уровни билирубина. Нормальные уровни билирубина. Нормальный уровень билирубина — это значение билирубина, которое означает, что в источниках синтеза, обработки и удаления билирубина не может быть обнаружено никаких заболеваний. Нормальные значения билирубина лежат между референтные диапазоны, нижний предел и верхний предел.Прямой билирубин 0, 0,1, 0,2 и 0,3 являются нормальными результатами и не могут быть.Уровень билирубина был 1,1 при анализе крови, это слишком много.В моем отчете об анализе крови мой общий билирубин было 1.39 мг/дл. Высокий он или нормальный и как его уменьшить. Уровень гемоглобина 14,7гм%? Каковы возможные последствия высокого уровня билирубина в крови? К чему приводит повышенный уровень билирубина в крови? Что делать, если у меня повышенный уровень билирубина в крови? Что считается опасно высоким уровнем билирубина? У меня есть. 10,6 это очень много. Я считаю, что «нормальный» диапазон билирубина составляет от 0,1 до 1,2 миллиграмма на децилитр (мг/дл), хотя «нормальный» может немного варьироваться от лаборатории к лаборатории.Высокий уровень билирубина может свидетельствовать о различных проблемах, от инфекций до болезней желчевыводящих путей и печени. Что означает этот повышенный билирубин???? Пищеварительный. Здравствуйте, я хотел бы кое-что спросить, я только что пошел на общий анализ крови, и результаты пришли в норму. Я немного волновался, так как уровень тромбоцитов у меня был немного низким 111, а уровень билирубина был очень немного высоким 2,1, стоит ли беспокоиться об этом, я сидел на обеденном столе в течение 7 лет, может быть, поэтому мой уровень был высоким.Лечение гипербилирубинемии у новорожденных 35. Аннотация. Желтуха возникает у большинства новорожденных. Желтуха в большинстве случаев доброкачественная, но из-за потенциальной токсичности билирубина новорожденных необходимо наблюдать, чтобы выявить тех, у кого может развиться тяжелая гипербилирубинемия и, в редких случаях, острая билирубиновая энцефалопатия или ядерная желтуха. Высокий уровень билирубина значение, симптомы и анализы. Высокий уровень билирубина в крови известен как гипербилирубинемия. Высокий уровень билирубина может вызвать желтуху.Желтуха делает кожу и белки глаз желтыми из-за коричневого цвета.

Celeron N3450 Opiniones

Что считается опасно высоким уровнем билирубина? I. 10,6 довольно высокий. Я считаю, что «нормальный» диапазон билирубина составляет от 0,1 до 1,2 миллиграмма на децилитр (мг/дл), хотя «нормальный» может немного варьироваться от лаборатории к лаборатории. Высокий уровень билирубина может свидетельствовать о различных проблемах, от инфекций до болезней желчевыводящих путей и печени. В чем серьезность уровня 1.4 билирубина просто ответ. Насколько серьезен уровень билирубина 1,4, на который ответил проверенный врач? Мы используем файлы cookie, чтобы предоставить вам наилучшие возможности на нашем сайте. Продолжая использовать этот сайт, вы соглашаетесь на использование файлов cookie на вашем устройстве, как описано в нашей политике использования файлов cookie, если только вы не отключили их. Высокий и нормальный уровень билирубина у новорожденных. Уровень билирубина с 1-го дня рождения до четвертого дня начинает снижаться с 6,8 мг/дл и достигает пика в течение следующих трех дней и может достигать максимума или сверхпика до 13,18 мг/дл на четвертый день рождения, он должен быть ниже с пятого дня до 15-го дня рождения самое большее.Высокие уровни билирубина теперь позволяют быстро найти результаты. Узнайте больше о повышенном уровне билирубина, посетите нас сейчас для деталей. Билитул™. *Обратите внимание, что единицей измерения общего билирубина по умолчанию является мг/л. Если ваши значения билирубина указаны в глобальных стандартных метрических единицах, выберите мкмоль/л. Перевод билирубина из нас в единицы си составляет 17,1. Результаты основаны на почасовой номограмме для стратификации риска, опубликованной в статье «Ведение гипербилирубинемии у новорожденных в возрасте 35 и более недель гестации» (2004 г.).Объяснение высокого и нормального уровня билирубина у новорожденных. Уровень билирубина с 1-го дня рождения до четвертого дня начинает снижаться с 6,8 мг/дл и достигает пика в течение следующих трех дней и может достигать максимума или сверхпика до 13,18 мг/дл на четвертый день рождения, он должен быть ниже с пятого дня до 15-го дня рождения самое большее.

Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса

Резюме на простом языке

Необходимы реальные данные, чтобы охарактеризовать популяции пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (HFrEF), которым могут помочь новые методы лечения.Используя электронные медицинские записи Медицинского центра Университета Вандербильта, мы определили клиническую когорту на основе проверенного алгоритма HFrEF, а также вторую когорту, выбранную в соответствии с требованиями для включения в клиническое исследование GALACTIC-HF на основе госпитализаций, лекарств, лабораторных и других клинических данных. ценности. Приблизительно 40% пациентов с RW HFrEF соответствовали критериям исследования GALACTIC-HF. Хотя результаты текущих клинических испытаний могут быть непосредственно применимы к этой значительной части пациентов, в будущих исследованиях следует рассмотреть вопрос о том, смогут ли большинство пациентов с более низкой распространенностью сопутствующих заболеваний и частотой госпитализаций по поводу СН получить пользу от новых методов лечения СН.

Введение

Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (HFrEF) поражает не менее 3 миллионов американцев 1,2 и, несмотря на недавние терапевтические достижения, остается клинической проблемой, при этом ежегодная смертность превышает 25%. На сегодняшний день не существует безопасных медикаментозных методов лечения, непосредственно воздействующих на фундаментальную патологию нарушения сократительной способности сердца на уровне кардиального саркомера. 3 Бремя СНнФВ для общественного здравоохранения сделало ее высокоприоритетной для терапевтической разработки, и многие новые терапевтические средства в настоящее время проходят оценку в текущих клинических испытаниях. 4 Оценка внешней валидности клинических испытаний может быть сложной задачей, поскольку лица, включенные в исследования, могут быть тщательно отобраны. 5 В конечном счете, потенциальное воздействие любого нового терапевтического 6 агента определяется количеством пациентов, имеющих право на его получение, и величиной пользы, обеспечиваемой терапией. Таким образом, крайне важно понять, в какой степени участники испытаний СНнФВ отражают пациентов, получающих клиническую помощь, для которых предназначен препарат, а также описание демографических данных пациентов, клинических характеристик и исходов с использованием реальных данных о пациентах, потенциально подходящих для лечения. для целенаправленных вмешательств и новых терапевтических средств, необходимых для получения убедительных реальных доказательств.

Учитывая известные различия между реальной популяцией и популяциями клинических испытаний, мы стремились охарактеризовать демографические данные пациентов, клинические характеристики и исходы, используя данные RW для пациентов с СНнФВ, включая тех, кто подобен субъектам, включенным в продолжающееся клиническое исследование СНнФВ. Поэтому мы создали две реальные когорты пациентов с СНнФВ, используя обезличенную исследовательскую базу данных, синтетическую производную (SD), полученную из электронной медицинской карты (EHR) Медицинского центра Университета Вандербильта (VUMC).Первая когорта была основана только на клиническом определении СН-нФВ, а вторая группа была основана на критериях включения и исключения, использованных в клиническом исследовании фазы 3 (Глобальный подход к снижению неблагоприятных кардиальных исходов путем улучшения сократительной способности при сердечной недостаточности, GALACTIC-HF). ; NCT02929329) для лечения СНнФВ. GALACTIC-HF — это рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое, многоцентровое исследование сердечно-сосудистых (CV) результатов в параллельных группах с применением омекамтива мекарбила (ОМ), первого в своем классе активатора сердечного миозина, у пациентов с СН-нФВ. 7

Материалы и методы

Настройка

В этом исследовании использовалась информация, извлеченная из базы данных VUMC SD, исследовательского инструмента, разработанного для проведения исследований с обезличенными клиническими данными. SD является деидентифицированной копией VUMC EHR, а содержимое было преобразовано путем удаления или перестановки всех идентификаторов, содержащихся в каждой записи. SD содержит почти 3 миллиона общих записей (без определенных исключений) с очень подробными лонгитюдными клиническими данными примерно для одного миллиона субъектов и в среднем 27 различных кодов на запись.База данных включает данные из нескольких источников и включает в себя диагностические и процедурные коды (ICD и CPT), основные демографические данные (возраст, пол, раса), текст из клинической помощи, включая сводки выписки, медицинские записи, записи о прогрессе, истории болезни и физические, списки проблем и междисциплинарные оценки, лабораторные данные, диагнозы по электрокардиограмме (ЭКГ), отчеты о процедурах (например, эхокардиография), клинический текст и полученные в электронном виде значения трассировок, а также заказы на лечение для стационарных пациентов. Все данные в SD обновляются раз в два месяца, чтобы добавить новые данные в истории болезни существующих пациентов и добавить новых пациентов в VUMC.

Это исследование соответствует Хельсинкской декларации и было одобрено Институциональным наблюдательным советом Медицинского центра Университета Вандербильта. Поскольку в базе данных Synthetic Derivative нет идентификаторов HIPAA, это исследование соответствует критериям исследования нечеловеческих субъектов.

VUMC HF Когорта

Сеть электронных медицинских записей и геномики (eMERGE) Фенотип HF с дифференциацией сохраненной и уменьшенной фракции выброса был ранее разработан с использованием данных EHR из клиники Майо и проверен в дополнительных популяциях клиники Мэйо, а также в рамках Group Health Cooperative. 8 Дополнительные сведения доступны в Интернете: https://phekb.org/phenotype/heart-failure-hf-дифференциация-между-сохраненными-и-уменьшенной-фракцией выброса . Все элементы данных алгоритма eMERGE HF были предварительно извлечены из базы данных VUMC SD. Код МКБ-9 428.X, структурированный список проблем и неструктурированный список проблем являются первичными источниками для определения классификации HF в SD в соответствии с алгоритмом eMERGE. Чтобы приспособиться к прекращению использования кодов МКБ9, мы сопоставили коды МКБ9 с кодами МКБ10, используя общие сопоставления эквивалентности CMS, а также клиническую экспертизу (МКБ9:428 ≤ МКБ10:I50) и включили сопоставленный код МКБ10 в алгоритм.В структурированном списке задач используется контролируемый словарь, который соответствует SNOMED CT, тогда как неструктурированный список задач представляет собой свободный текст, использующий ConText, пакет обработки естественного языка, для проверки упоминаний HF. Определение сохраненной или уменьшенной фракции выброса основано на измерениях, взятых из отчетов трансторакальной эхокардиограммы (ТТЭ), если они доступны. Более подробная информация о псевдокоде доступна в Интернете: https://phekb.org/sites/phenotype/files/HF_algorithm_Cohort.pdf .

Адаптированный алгоритм был апробирован на группе пациентов с сердечной недостаточностью золотого стандарта в VUMC. Алгоритм использует дату квалификационного признака HF (код ICD или упоминание в списке проблем) в качестве даты индекса определения eMERGE («дата индекса HF»), если эта дата находится между приемом и выпиской. Кроме того, для этого исследования требовалось, чтобы в индивидуальной записи был доступен хотя бы один отчет TTE. Таким образом, пациенты в SD, у которых была диагностирована СН в соответствии с определением сети eMERGE и у которых есть отчет TTE, составили начальную популяцию потенциально подходящих субъектов для обеих когорт в этом исследовании.

Определения когорты

Начиная с потенциально подходящей популяции пациентов с СН в SD, которые соответствовали определению сети eMERGE для СН и у которых было доступное измерение ФВ ЛЖ от клинически показанного ТТЭ, были применены дополнительные критерии включения для каждой когорты для определения двух когорт для этого исследования. Для клинической когорты субъекты должны были 1) быть мужчинами или женщинами в возрасте ≥18 лет и 2) иметь ФВ ЛЖ ≤40% с использованием измерений, ближайших к дате индекса исследования (см. раздел «Даты исследования»), с предпочтением измерениям до к дате индексации.Для GALACTIC-HF-подобной когорты субъекты дополнительно должны были быть 1) иметь возраст 18–85 лет на дату индекса HF, 2) быть активными в SD в течение не менее 12 месяцев после даты индекса HF, 3) иметь ФВ ЛЖ ≤35%, в расчете на последнюю ТТЭ пациента в течение 365 дней до даты индексации СН или до 1 месяца после индексации (если другие ТТЭ не были доступны до индексации), 4) наличие натрийуретического пептида B-типа (BNP) уровень ≥125 пг/мл при самой последней оценке в течение 365 дней до даты индекса HF, 5) иметь по крайней мере один письменный рецепт стандарта медицинской помощи (SoC) или рецепт, выданный для лечения HFrEF в аптеке VUMC, или упомянуть в списке SD Medication List стандартных методов лечения СН.Стандартная терапия HR включала бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ACEi), блокаторы рецепторов ангиотензина (ARB), блокаторы рецепторов ангиотензина-неприлизина (ARNi) и антагонисты минералокортикоидных рецепторов, и 6) были госпитализированы по основной причине HF или иметь госпитализацию в отделение неотложной помощи (ED) по основной причине HF в течение 1 года до даты индексации исследования. Субъекты были исключены из когорты, подобной GALACTIC-HF, если они соответствовали любому из следующего: 1) история злокачественного новообразования, определяемая как любой код МКБ для злокачественного новообразования в SD до даты индекса; 2) тяжелые некорригированные пороки сердца или клинически значимые врожденные пороки сердца; 3) расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <20 мл/мин/л.73 м 2 на каждую последнюю медицинскую карту пациента, в течение 12 месяцев до индексной даты исследования; 4) получение гемодиализа в течение 12 месяцев до даты индексации исследования; 5) при наличии печеночной недостаточности, определяемой по общему билирубину (ОБЛ) ≥2 раз выше верхней границы нормы (ВГН) или аланинаминотрансферазы (АЛТ) или аспартатаминотрансферазы (АСТ) ≥3 раза выше ВГН в течение 12 месяцев до дата индекса исследования.

Даты учебы

Дата индекса исследования была определена для клинической когорты как дата индекса определения eMERGE (первый признак HF в 12-месячном квалификационном окне для определения eMERGE).Эта встреча могла быть как стационарной, так и амбулаторной. Индексная дата для когорты, подобной GALACTIC-HF, была выбрана для того, чтобы максимально точно имитировать процедуры включения в исследование GALACTIC-HF в рамках существующей когорты HF, определенной eMERGE, и, таким образом, была назначена отдельно для двух непересекающихся групп, определенных тип встречи с их первой функцией определения eMERGE (госпитализация или амбулаторная встреча). Для пациентов с госпитализацией в качестве первого признака определения eMERGE дата индекса исследования была определена как дата индекса определения eMERGE.Для пациентов с амбулаторным обращением в качестве первого признака определения eMERGE записи были проанализированы, начиная с даты индекса eMERGE, продвигаясь вперед во времени до госпитализации по поводу СН, а затем последующее обращение с СН (стационарное или амбулаторное), произошедшее через ≤365 дней после госпитализации. Эта дата встречи была определена как дата индекса исследования. Даты индекса исследования были ограничены периодом 2006–2019 гг. Базовый период был определен для обеих когорт как 1-летний период до даты индексации, как определено выше.

Данные исследования

Ковариаты, абстрагированные для подходящих пациентов, представляли собой описательные характеристики пациентов, включая демографические данные, сопутствующие заболевания, лабораторные показатели (BNP, рСКФ), показатели жизнедеятельности (артериальное давление и частота сердечных сокращений) и использование лекарств. Для каждого субъекта все показатели основных показателей жизнедеятельности, полученные на исходном уровне, усреднялись вместе, и это суммарное значение затем усреднялось с суммарным значением всех других субъектов. Порог биологического правдоподобия был применен к данным основных показателей жизнедеятельности со значениями >200 ударов в минуту для частоты сердечных сокращений, установленными как отсутствующие, и значениями >150 мм рт.ст. для диастолического артериального давления, установленными как отсутствующие.

Сопутствующие заболевания были получены в течение исходного периода из SD с использованием проверенных алгоритмов диагностических и процедурных кодов, разработанных для выявления этих состояний с использованием данных EHR ( Дополнительный материал ). Наличие кардиологических устройств было установлено в течение исходного периода, а также в любых существующих записях до исходного периода, чтобы более точно подсчитать пациентов, которые когда-либо получали устройства. Лабораторные показатели также были получены в течение исходного периода.Лекарства были получены от SD как Да/Нет, чтобы когда-либо использовать. Данные о выданных рецептах из аптеки VUMC содержатся непосредственно в записи SD отдельного лица. Дополнительные источники в SD, обычно используемые для идентификации использования лекарств, включают клинические документы, амбулаторные и стационарные предписания, лекарства, назначенные во время стационарного лечения, списки проблем, истории болезни и выписные книжки; в этих источниках SD данные об использовании лекарств содержатся в виде письменных рецептов, списка назначенных стационарных лекарств, записей в списке лекарств или сообщений пациентов о лекарствах (идентифицированных из заметок и прочитанных программой НЛП «MedEx»). 9

Исходы, оцененные во время последующего наблюдения, включали госпитализацию по поводу СН и смерть при наличии. Последующее наблюдение за каждой когортой в связи с госпитализацией или смертью от СН начиналось с даты индекса исследования и продолжалось до последней встречи пациента с ДС или до даты смерти, в зависимости от того, что наступило раньше. Последующее наблюдение в SD было доступно до 30 апреля 2020 г. Однако полное установление смерти было доступно только до 1 февраля 2017 г., поэтому для анализа смерти как исхода последующее наблюдение было сокращено для всех участников на эту дату. .

Статистические методы

Все анализы носили описательный характер. Категориальные переменные были описаны с точки зрения размеров выборки (N) и процентов (%). Непрерывные переменные были описаны с точки зрения среднего, медианы, стандартного отклонения, минимума и максимума. Частота госпитализаций по поводу СН рассчитывалась как частота заболеваемости от 3 дней после индексации СН до последнего случая СЗ или смерти и представлялась как количество случаев на 1000 человеко-лет. Три дня были выбраны после рассмотрения диапазона окон цензурирования (т. е. дней после индексной даты до того, как события были зарегистрированы), чтобы оценить баланс между избеганием индексного события при подсчете и захватом большинства событий во время последующего наблюдения.Показатели заболеваемости включали только первую госпитализацию по поводу СН, зафиксированную во время последующего наблюдения.

Результаты

Определение СН, данное в сети eMERGE, было применено к более чем 3 миллионам записей в SD, и 38 668 пациентов соответствовали определению СН (рис. 1). Ограничение до тех, у кого фракция выброса, полученная из трансторакальной эхокардиограммы, привела к 27 586 субъектам, что было дополнительно сокращено до 5488, когда были исключены субъекты с сохраненной фракцией выброса и те, у кого фракция выброса отсутствовала до даты их индекса.Ограничение теми, у кого индексная дата с 01.01.2006 по 31.12.2019, а также требования клинической когорты привели к 3954 субъектам. Затем эти пациенты были оценены по критериям когорты, подобной GALACTIC-HF, и соответствующим образом сгруппированы с 3954 пациентами в клинической когорте и подгруппой из тех (N = 1541), которые соответствовали критериям для включения в когорту, подобную GALACTIC-HF.

Рисунок 1 Блок-схема когорты.

Описательные характеристики двух когорт представлены в таблице 1.Клиническая когорта была старше, чем когорта, подобная GALACTIC-HF, по индексу (медиана 64,6 против 60,5 лет). Обе когорты на две трети состояли из мужчин. В клинической когорте было 80,7% белых по сравнению с 77,4% в когорте, подобной GALACTIC-HF. В результате дизайна исследования, который требовал, чтобы пациенты из когорты, подобной GALACTIC-HF, были активны в SD в течение как минимум 12 месяцев после даты индекса HF, минимальный период наблюдения для этой когорты составляет 1 год. В клинической когорте такого ограничения не было, и поэтому минимальное последующее наблюдение могло составлять всего один день.Это привело к более длительному среднему периоду наблюдения для группы GALACTIC-HF (медиана 4,2 года, диапазон 1–13,6) по сравнению с клинической группой (медиана 2,9 года, диапазон 0–13,8).

Таблица 1 Демографические и клинические характеристики клинических и ГАЛАКТИЧЕСКИ-HF-подобных когорт a

Клинические характеристики двух когорт, включая показатели жизнедеятельности и лабораторные показатели, обобщены в Таблице 1.Частота сердечных сокращений была выше в среднем в когорте, подобной GALACTIC-HF, по сравнению с клинической когортой (медиана 82 против 77 ударов в минуту). И ИМТ, и диастолическое артериальное давление были одинаковыми между двумя группами, тогда как систолическое артериальное давление было немного ниже в когорте, подобной GALACTIC-HF (115 против 121 мм рт. ст.). Средние значения BNP были выше в когорте GALACTIC-HF, чем в клинической когорте (820,8 против 506,0 пг/мл), но значения рСКФ были одинаковыми в обеих когортах. Медиана ФВ ЛЖ в клинической когорте составила 30% по сравнению с 22%.5% в когорте GALACTIC-HF, разница, по крайней мере, частично связана с дизайном исследования, в котором использовались разные пороговые значения для включения в каждую когорту (ФВ ЛЖ ≤40% для клинической и ≤35% для GALACTIC-HF). ).

В таблице 2 представлены сводные данные о распространенности сопутствующих заболеваний и использовании кардиологических устройств в когортах в течение исходного периода. Как правило, сопутствующие заболевания были несколько более распространены в когорте GALACTIC-HF, чем в клинической когорте, хотя это следует интерпретировать с осторожностью, учитывая, что когорта GALACTIC-HF имела как минимум 1 год и в целом более длительный средний период наблюдения, чем Клиническая когорта по дизайну.Более чем у половины субъектов была ишемическая болезнь сердца (55% в клинической и 64% в группе GALACTIC-HF-подобной), часто встречалась гиперхолестеринемия (69% в клинической и 74% в группе GALACTIC-HF-подобная). ). Хроническая болезнь почек (31 против 21%), мерцательная аритмия (32 против 29%), сердечная ресинхронизация или имплантация кардиовертера-дефибриллятора (26 против 23%) были выше в когорте, подобной GALACTIC-HF.

Таблица 2 Доля лиц с некоторыми сопутствующими заболеваниями и кардиологическими устройствами на исходном уровне в клинических и галактических когортах, подобных СН

В таблице 3 показана распространенность использования лекарств для лечения СНнФВ и некоторых других хронических состояний в течение одногодичного исходного периода по когортам.Что касается часто используемых методов лечения СН-нФВ, использование ингибитора АПФ было высоким в обеих группах, но чаще в когорте GALACTIC-HF (71% и 82%, соответственно), а бета-блокаторы или петлевые диуретики использовались более чем в группе. 90% лиц в обеих когортах. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (55 % и 77 % соответственно) и БРА (39 % и 46 % соответственно) использовались несколько реже, но в группе GALACTIC-HF по сравнению с клинической группой была очевидна тенденция к более частому использованию. также для этих препаратов.Статины были назначены более чем 75% пациентов в обеих группах.

Таблица 3

Частота событий показана на рисунке 2 для госпитализаций и смертей по поводу СН на 1000 человеко-лет. Как показатели госпитализации по поводу сердечной недостаточности, так и показатели смертности были выше в когорте GALACTIC-HF по сравнению с клинической когортой.С 3-дневным постиндексным окном цензурирования частота госпитализаций по поводу СН составила 261 (95% ДИ 224, 297) на 1000 человеко-лет в клинической когорте по сравнению с 523 (484, 562) в когорте, подобной GALACTIC-HF, во время средний период наблюдения 2,9 и 4,2 года соответственно. Показатели смертности составили 260 (207, 313) и 277 (94, 460) на 1000 человеко-лет в клинической когорте и когорте, подобной GALACTIC-HF, соответственно.

Рисунок 2 Госпитализация и смертность от сердечной недостаточности на 1000 человеко-лет в клинических и ГАЛАКТИЧЕСКИ-СН-подобных когортах.Сноска: столбцы показывают количество событий на 1000 человеко-лет; усы показывают 95% доверительные интервалы. Всего было 2117 госпитализаций по поводу СН в клинической когорте и 1180 в когорте, подобной ГАЛАКТИЧЕСКОЙ-HF. Всего было 1019 смертей в клинической когорте и 379 в когорте, подобной GALACTIC-HF.

Обсуждение

Четкое понимание демографических данных пациентов, клинических характеристик и исходов среди пациентов с СНнФВ из реальных источников данных имеет решающее значение для определения популяций пациентов, которые могут получить пользу от новых методов лечения СНнФВ.В этом исследовании, проведенном в базе данных VUMC EHR, было выявлено около 4000 пациентов, которые соответствовали утвержденному клиническому определению HFrEF 8 в период с 2006 по 2019 год. Примерно 40% этих пациентов соответствовали более строгим критериям включения GALACTIC. -ВЧ проба. 6 Это открытие предполагает, что результаты текущих клинических испытаний новых терапевтических средств могут быть непосредственно распространены на значительную долю реальных пациентов с СНнФВ в клинической практике. Однако в будущих исследованиях следует рассмотреть вопрос о том, могут ли оставшееся большинство пациентов с СН-нФВ с более низкой распространенностью сопутствующих заболеваний и более низкой частотой госпитализаций по поводу СН получить пользу от новых методов лечения СН.

Несмотря на то, что этот анализ был проведен в одной больнице четвертого класса с большим объемом СН и программой трансплантации, географически расположенной в регионе с высоким бременем СН, результаты, включая демографические и клинические характеристики, в основном согласуются с опубликованными исходными данными. из GALACTIC-HF и других клинических испытаний 6,10,11 и групп населения, 12 , таких как глобальное исследование PARADIGM-HF, исследование VICTORIA и недавняя публикация PCORnet, и, вероятно, имеют отношение к более широкой популяции пациентов с СН. 10,13 Следует отметить общую сопоставимость исходных характеристик между когортой, подобной GALACTIC-HF, в нашем исследовании и участниками исследования GALACTIC-HF, 6 , включая средний возраст (61 и 65 лет соответственно), расу ( 77 против 78% белых), распространенность ишемической болезни сердца (64 против 62%) и медиана рСКФ (65 против 59 мл/мин/1,73 м 2 ). Распространенность некоторых сопутствующих заболеваний, таких как мерцательная аритмия/трепетание предсердий и диабет, была ниже в нашей когорте, подобной GALACTIC-HF, чем в исследовании GALACTIC-HF, и в нашей когорте была более высокая доля женщин (32 против 21%).

Хотя известно, что конкретные модели практики и использование доказательной терапии различаются в зависимости от географического региона или тяжести заболевания, а также в разных клинических условиях, целенаправленная медикаментозная терапия, включающая ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов, была краеугольным камнем Терапия HFrEF на протяжении десятилетий. Этот подход основан на последовательных данных исследований, показывающих снижение риска смерти и/или госпитализации из-за сердечной недостаточности, связанной с использованием этих препаратов. 14–19 Как и ожидалось, наблюдаемые модели использования лекарств в двух реальных когортах в нашем исследовании согласуются с этим подходом к лечению СНнФВ, демонстрируя высокую распространенность использования ингибиторов АПФ и бета-блокаторов в обеих когортах, в согласуется с доказательствами того, что при совместном использовании с ингибиторами АПФ бета-блокаторы связаны с постепенным снижением риска смерти 14,20–23 среди пациентов с СНнФВ. Использование антагонистов минералокортикоидных рецепторов было несколько выше в когорте GALACTIC-HF-like, что может быть показателем их преимущественного использования у более тяжелых пациентов с СНнФВ, которые принимают другие препараты, которые, как известно, улучшают исходы. 22 В когортах нашего исследования с включением в 2006–2019 гг. низкая распространенность использования ингибиторов SGLT2 (<3%), вероятно, является отражением их недавнего одобрения для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и госпитализаций по поводу СН среди HFnEF 24–27 пациентов с диабетом 2 типа и без него. Тем не менее, в течение большей части периода исследования не было введено никаких новых агентов для эскалации помощи пациентам с СНнФВ с клинически значимыми исходами, что подчеркивает необходимость в новых терапевтических средствах для СНнФВ и для будущей работы по определению применения новых методов лечения и потенциальных вмешательств. это может быть необходимо для увеличения использования методов лечения, для которых продемонстрирована эффективность.

Клинические испытания часто охватывают популяции пациентов с высоким риском, у которых наибольшая мощность для выявления положительных эффектов новых методов лечения. Действительно, субъекты, включенные в GALACTIC-HF и другие недавние исследования, часто имеют признаки высокого риска, включая текущую/недавнюю госпитализацию, повышенный уровень BNP и тяжелое снижение функции ЛЖ. Тот факт, что 40% наших пациентов с СН-нФВ соответствовали этим критериям включения, подтверждает высокое бремя тяжелой СН среди пациентов, получающих клиническую помощь. Более того, высокая частота госпитализаций по поводу СН как в клинической когорте, так и в когорте, подобной GALACTIC-HF, в нашем исследовании, несмотря на использование стандартной медикаментозной терапии при СН, указывает на то, что эти пациенты имеют остаточный риск и вносят вклад в высокую нагрузку на здравоохранение в связи с СН. .

Наш анализ имеет ограничения, которые следует признать. Хотя мы считаем, что наши результаты имеют более широкое значение, это было одноцентровое исследование, и могут быть аспекты нашей популяции пациентов, которые снижают обобщаемость наших результатов. Например, люди в нашем исследовании были преимущественно белыми, и результаты должны быть воспроизведены в популяциях с другим расовым составом. Кроме того, схемы направления и практики могут различаться в разных учреждениях, что может повлиять на обобщаемость наших результатов.Также возможно, что некоторые элементы данных были недооценены из-за обращения за помощью в другие учреждения. Тем не менее, значительное время последующего наблюдения в нашем исследовании должно значительно уменьшить недооценку, гарантируя, что у испытуемых было достаточно возможностей для документирования сопутствующих заболеваний. Кроме того, хотя возможна неправильная классификация, связанная с ошибками в документации EHR, мы устранили эту слабость с помощью проверенных алгоритмов фенотипа. Поскольку всесторонние связи смертности с СД существовали только до 2017 г., анализ показателей смертности ограничивался последующим наблюдением только до 2017 г.Наконец, несмотря на максимально точное отражение в нашем наборе данных, мы не смогли точно сопоставить критерии включения и исключения исследования GALACTIC-HF.

Выводы

Наше исследование выдвигает на первый план дополнительные аспекты пациентов с СНнФВ в реальном мире. Несмотря на то, что значительное число пациентов было похоже на популяцию клинических испытаний и на их долю приходилось большее количество неблагоприятных исходов, более половины пациентов с СНнФВ не соответствовали критериям включения в исследование GALACTIC-HF 6 , хотя у них по-прежнему наблюдались высокие показатели госпитализаций по поводу СН и смерти.Обнадеживает тот факт, что результаты продолжающихся исследований, вероятно, будут актуальны для большого числа пациентов с СНнФВ высокого риска; однако степень, в которой они будут распространены на всех пациентов с СНнФВ, менее ясна, и, возможно, ее необходимо рассмотреть в будущих исследованиях, включающих пациентов с более широким спектром тяжести СНнФВ.

Сокращения

БРА, блокаторы рецепторов ангиотензина; ACEi, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АЛТ, аланинаминотрансфераза; АСТ, аспартатаминотрансфераза; ARNi, блокатор рецепторов ангиотензина-ингибитор неприлизина; BNP, натрийуретический пептид B-типа; СС, сердечно-сосудистые; ЭКГ, электрокардиограмма; ЭД, отделение неотложной помощи; рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации; EHR, электронная медицинская карта; eMERGE, электронные медицинские записи и геномика; GALACTIC-HF, Глобальный подход к снижению неблагоприятных сердечных исходов за счет улучшения сократимости при сердечной недостаточности; HFrEF, сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса; LVEF, фракция выброса левого желудочка; ОМ, омекамтив мекарбил; RW, реальный мир; SD, синтетическое производное; SoC, стандарт медицинской помощи; ОБЛ, общий билирубин; ТТЭ, трансторакальная эхокардиограмма; VUMC, Медицинский центр Университета Вандербильта; ВГН, верхняя граница нормы.

Заявление об обмене данными

Медицинский центр Университета Вандербильта твердо привержен обмену данными с научным сообществом, чтобы данные, полученные в результате этого исследования, можно было в полной мере использовать для исследований. VUMC также обязан защищать конфиденциальность участников исследования и конфиденциальность данных исследования, поскольку этот проект является вспомогательным исследованием синтетического производного Вандербильта, в котором действуют руководящие принципы, позволяющие научным исследователям подавать заявки на использование этих данных.Публичная доступность Vanderbilt BioVU описана на сайте VICTR: https://victr.vumc.org/overview-of-resources/. Агрегированные статистические данные будут предоставляться широкому научному сообществу через веб-сайт журнала или отдельному исследователю/группе по запросу.

Вклад авторов

Все авторы внесли значительный вклад в отчетную работу, будь то концепция, план исследования, выполнение, сбор данных, анализ и интерпретация или во всех этих областях; принимал участие в составлении, редактировании или критическом рецензировании статьи; дал окончательное одобрение версии для публикации; согласовали журнал, в который была подана статья; и соглашаетесь нести ответственность за все аспекты работы.

Финансирование

Эта работа была поддержана исследовательским грантом EpidStrategies от Amgen, Inc., Таузенд-Оукс, Калифорния, США. Проект также был поддержан Национальным центром исследовательских ресурсов, грант UL1 RR024975-01, и в настоящее время находится в Национальном центре развития трансляционных наук, грант 2 UL1 TR000445-06. Содержание является исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражает официальную точку зрения NIH.

Раскрытие информации

Пол Длузневски, Рикардо Дент и Джон Умейджиего являются сотрудниками и акционерами Amgen, Inc.Сара С. Коэн — сотрудница EpidStrategies, подразделения ToxStrategies, Inc., получившая средства на исследования от Amgen, Inc. Все остальные авторы не имеют финансовых или нефинансовых интересов, о которых следует заявлять.

Ссылки

1. Вирани С.С., Алонсо А., Бенджамин Э.Дж. и соавт. Обновление статистики сердечных заболеваний и инсультов за 2020 год: отчет Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2020;141(9):e139–e596. doi:10.1161/CIR.0000000000000757

2. Шах К.С., Сюй Х., Мацуака Р.А. и соавт.Сердечная недостаточность с сохраненной, пограничной и сниженной фракцией выброса: 5-летние результаты. J Am Coll Cardiol . 2017;70(20):2476–2486. doi:10.1016/j.jacc.2017.08.074

3. Малик Ф.И., Хартман Дж.Дж., Элиас К.А. и соавт. Активация сердечного миозина: потенциальный терапевтический подход к систолической сердечной недостаточности. Наука . 2011;331(6023):1439–1443. doi:10.1126/наука.1200113

4. Киш Т. Новые лекарства от сердечной недостаточности призваны заполнить значительные пробелы в лечении. РТ .2017;42(12):764–766.

5. Ротвелл П.М. Внешняя валидность рандомизированных контролируемых исследований: «к кому применимы результаты этого исследования?». Ланцет . 2005;365(9453):82–93. дои: 10.1016/S0140-6736(04)17670-8

6. Teerlink JR, Diaz R, Felker GM, et al. Омекамтив мекарбил при хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса: базовые характеристики GALACTIC-HF и сравнение с современными клиническими испытаниями. Сердечная недостаточность Eur J . 2020;22(11):2160–2171.

7. Каплински Э., Малларки Г. Активаторы сердечного миозина для терапии сердечной недостаточности: фокус на омекамтив мекарбил. Наркотики Контекст . 2018;7:212518. doi:10.7573/dic.212518

8. Bielinski SJ, Pathak J, Carrell DS, et al. Надежный инструмент электронной эпидемиологии для фенотипирования сердечной недостаточности с дифференциацией сохраненной и сниженной фракции выброса: сеть электронных медицинских карт и геномики (eMERGE). J Cardiovasc Transl Res . 2015;8(8):475–483. дои: 10.1007/с12265-015-9644-2

9. Xu H, Stenner SP, Doan S, Johnson KB, Waitman LR, Denny JC MedEx: система извлечения информации о лекарствах для клинических повествований. J Am Med Inform Assoc . 2010;17(1):19–24.

10. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Ингибирование ангиотензин-неприлизина по сравнению с эналаприлом при сердечной недостаточности. N Английский J Med . 2014;371(11):993–1004. дои: 10.1056/NEJMoa1409077

11. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Дапаглифлозин у больных с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса. N Английский J Med . 2019;381(21):1995–2008. дои: 10.1056/NEJMoa1

3

12. Mentz RJ, Xu H, O’Brien EC, et al. PROVIDE-HF первичные результаты: исследование исходов, сообщаемых пациентами, после начала лекарственной терапии Энтресто (сакубитрил/валсартан) при сердечной недостаточности. Am Heart J . 2020; 230:35–43. doi:10.1016/j.ahj.2020.09.012

13. Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Веригуат у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса. N Английский J Med .2020;382(20):1883–1893. дои: 10.1056/NEJMoa1915928

14. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, et al. Влияние карведилола на заболеваемость пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью: результаты исследования проспективной рандомизированной кумулятивной выживаемости карведилола (COPERNICUS). Тираж . 2002;106(17):2194–2199. doi: 10.1161/01.CIR.0000035653.72855.BF

15. Исследовательская группа CONSENSUS Trial. Влияние эналаприла на смертность при тяжелой застойной сердечной недостаточности. Результаты совместного исследования выживаемости эналаприла в Северной Скандинавии (CONSENSUS). N Английский J Med . 1987;316(23):1429–1435. дои: 10.1056/NEJM198706043162301

16. Хьялмарсон А., Гольдштейн С., Фагерберг Б. и соавт. Влияние метопролола с контролируемым высвобождением на общую смертность, госпитализации и самочувствие у пациентов с сердечной недостаточностью: рандомизированное интервенционное исследование метопролола CR/XL при застойной сердечной недостаточности (MERIT-HF). Исследовательская группа MERIT-HF. ДЖАМА . 2000;283(10):1295–1302. дои: 10.1001/jama.283.10.1295

17. Юсуф С., Питт Б., Дэвис К.Э., Худ В.Б., Кон Дж.Н.Влияние эналаприла на выживаемость пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка и застойной сердечной недостаточностью. N Английский J Med . 1991;325(5):293–302.

18. Rossello X, Ariti C, Pocock SJ, et al. Влияние антагонистов минералокортикоидных рецепторов на риск внезапной сердечной смерти у пациентов с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка: метаанализ трех рандомизированных контролируемых исследований на уровне отдельных пациентов. Клин Рес Кардиол .2019;108(5):477–486. дои: 10.1007/s00392-018-1378-0

19. Викстранд Дж., Ведель Х., Кастаньо Д., МакМюррей Дж.Дж. Повторный обзор крупномасштабных плацебо-контролируемых исследований бета-блокаторов при систолической сердечной недостаточности: результаты CIBIS-II, COPERNICUS и SENIORS-SHF по сравнению со стратифицированными подгруппами из MERIT-HF. J Интерн Мед . 2014;275(2):134–143. doi:10.1111/joim.12141

20. МЕРИТ-HF. Эффект метопролола CR/XL при хронической сердечной недостаточности: рандомизированное интервенционное исследование метопролола CR/XL при застойной сердечной недостаточности (MERIT-HF). Ланцет . 1999;353(9169):2001–2007. дои: 10.1016/S0140-6736(99)04440-2

21. СИБИС-II. Исследование сердечной недостаточности бисопролола II (CIBIS-II): рандомизированное исследование. Ланцет . 1999;353(9146):9–13. дои: 10.1016/S0140-6736(98)11181-9

22. Питт Б., Заннад Ф., Ремме В.Дж. и соавт. Влияние спиронолактона на заболеваемость и смертность у больных с тяжелой сердечной недостаточностью. Исследователи рандомизированного оценочного исследования альдактона. N Английский J Med . 1999;341(10):709–717.дои: 10.1056/NEJM1999011001

23. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, et al. Эплеренон у пациентов с систолической сердечной недостаточностью и легкими симптомами. N Английский J Med . 2011;364(1):11–21. дои: 10.1056/NEJMoa1009492

24. Нил Б., Перкович В., Махаффи К.В. и соавт. Канаглифлозин и сердечно-сосудистые и почечные осложнения при диабете 2 типа. N Английский J Med . 2017;377(7):644–657. дои: 10.1056/NEJMoa1611925

25. Перкович В., Джардин М.Дж., Нил Б. и соавт. Канаглифлозин и почечные исходы при диабете 2 типа и нефропатии. N Английский J Med . 2019;380(24):2295–2306. дои: 10.1056/NEJMoa1811744

26. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al. Дапаглифлозин и сердечно-сосудистые исходы при сахарном диабете 2 типа. N Английский J Med . 2019;380(4):347–357. дои: 10.1056/NEJMoa1812389

27. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Эмпаглифлозин, сердечно-сосудистые исходы и смертность при диабете 2 типа. N Английский J Med . 2015;373(22):2117–2128. дои: 10.1056/NEJMoa1504720

Fundamental Health с Полом Саладино, доктором медицины: ULTIMATE подкаст крови!

3 сентября 2019 г.

Мой приятель Натан Оуэнс (@nathanequalsone) возвращается для бурного обсуждения всех наших кровавая работа.Здесь много всего, и это технический эпизод. я надеюсь, что это принесет пользу сообществу и поможет те из вас, у кого есть вопросы о том, какую кровь приказ!

 

Метки времени:

 

12:25 Подкаст Натана Информация.

15:04 Анализ крови Рекомендации.

19:38 Где заказать эти тесты онлайн.

20:22 Внеклассное лаборатории.

21:42 Кровь Натана Работа-холестерин

24:01 Что случилось с основная липидная панель, когда он стал плотоядным.

25:55 Семья гиперхолестеринемия

27:15 Мысли о том, почему снижается ЛПНП на диете плотоядных.

29:04 Сложный липид панели

30:48 Атерогенные липиды числа.

32:31 ЛПНП и ЛПВП Натана размер.

33:50 Каков размер HDL? частица относительно размера частицы ЛПНП?

38:07 Бык ЛПНП тест.

41:20 Кровь Пола Результаты.

43:14 ЛППАЛ2

45:09Другие тесты на липиды Натан получил.

47:05 Растительные стеролы атерогенный?

48:35 Другие воспалительные маркеры

49:38 Ценный Воспалительный Маркеры.

51:00 Когда измерять HSCRP?

51:39 Милопероксидаза и фибриноген.

52:12 Гомоцистин.

54:50 Растение Фолат

56:15 Гормоны

57:53 Связывание половых гормонов глобулин.

1:01:49 Что Натан сделал с в четыре раза увеличить его тестостерон.

1:06:30 Выводы в отношении к тестостерону

1:09:40 DHT

1:12:21 IGF1

1:13:25 Инсулин

1:14:10 Важность тестирования инсулин натощак.

1:14:25 C пептид измерения

1:14:45 Комплексный Метаболическая панель.

1:16:37: БУН

1:18:27 Цистатин с

1:19:19 EGFR

1:19;54 Пост глюкоза.

1:21:59 Непрерывная глюкоза мониторинг.

1:23:13 Гемаглобин А1С.

123:53 Фруктозамин уровни.

1:24:44 Билирубин

1:26:59 Желчные болезнь

1:28:58 ALT и АСТ

1:29:30 Щелочной Фосфатаза.

1:30:16: ГГТ

1:31:53 CBC и DIFF.

1;33:58: Лейкоцит родословная.

1:36:24: Эритроцит считать.

1:37:23 Гематокрит меры.

1:38:39 Среднее корпускулярное объем.

1:40:35 Тромбоциты количество

1:40:50 Омега 3.

1:42:48 Относительные соотношения АЛК, ДПК, ДГК, ЭПК.

1:44:45 Другие жирные кислоты.

1:47:47 Щитовидная железа Гормоны.

1:59:27: витамин Е

1:59:38 CoQ10, минералы и микроэлементы.

2:07:09: Сауны и тяжелые металлы.

2:07:39 Лептин.

2:08:04 Органическая кислота, Г.И. тесты.

2:09:10 Полный геном Последовательность действий.

2:13:17 Самое радикальное Натан сделал это недавно.

 

Наследственные добавки https://ancestralsupplements.com/

 

Код SALADINOMD в магазине Shopify сайт для получения скидки 10%.

 

Используйте код CARNIVOREMD на www.whiteoakpastures.com весь месяц со скидкой 10% приказ!

 

JOOVV: www.joovv.com/пол

 

ИНСАЙДЕР: carnivoremd.com

 

Мой контакт информация:

ПАТРОН: https://www.patreon.com/paulsaladinomd

 

СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ 

Инстаграм: @carnivoremd

Сайт: carnivoremd.com

Твиттер:@carnivoremd 

Facebook: Пол Саладино МД

Электронная почта

: [email protected]

Билирубин 35 что это значит: Повышение билирубина при заболеваниях печени — диагностика заболеваний печени

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *