Содержание

Азитромицин при ангине, азитромицин ангина – Medaboutme.ru

Азитромицин при ангине является одним из наиболее эффективных антибактериальных препаратов. Препарат существует в виде различных лекарственных форм — в таблетках и капсулах, в виде порошка для приготовления суспензии и раствора для внутривенного введения. Это позволяет применять азитромицин для лечения взрослых и детей.

Азитромицин — это название действующего вещества. Различные фармацевтические фирмы продают этот антибиотик под разными торговыми названиями, среди которых Сумамед, Хемомицин, Экомед, Зетамакс, Азитрал и т.д. Всего в нашей стране в аптеках можно найти 123 торговых наименования антибиотиков, содержащих азитромицин.

Зачем лечить ангину антибактериальными препаратами

Ангина — это воспалительное поражение небных миндалин. Чаще всего ее причина — бактерии, среди которых лидирует стрептококк, реже стафилококк. Уничтожить эти микроорганизмы можно лишь одним способом — применяя антибактериальные препараты. Полоскание горла, лечебные леденцы и другие народные методы лечения ангины помогают незначительно, так как главная причина воспаления остается. Нелеченная ангина приводит к тому, что микроорганизмы проникают в кровяное русло, распространяются по всему организму и поражают другие органы: сердце, почки, суставы. В таком случае, лечение будет затруднительно и велика вероятность осложнений.

Азитромицин для лечения ангины

Азитромицин при ангине является препаратом второй линии. То есть, его применяют в случаях если:

  • Больной имеет непереносимость препаратов первой линии, а именно пенициллиновых антибиотиков или цефалоспоринов (Амоксициллин, Амоксиклав, Супракс, Зинацец, Цефазолин и т.д.).
  • Больной проходил курс лечения антибиотиками первой линии в течение прошедших нескольких месяцев или недель по поводу другого заболевания.
  • Больной прошел полный курс лечения ангины препаратами первой линии, однако полного излечения не достигнуто, сохраняются признаки воспаления на небных миндалинах.

Как применяют азитромицин при ангине

Если больной проходит лечение дома, то предпочтительнее будет назначать азитромицин в виде капсул или таблеток для взрослых или порошка для приготовления суспензии у детей. В тяжелых случаях, когда больному показано стационарное лечение, лекарство назначается в виде внутривенной инфузии. Курс лечения и доза зависят от возраста и веса пациента, наличия патологии печени и почек. Дозировку доктор в каждом случае рассчитывает индивидуально. Для проверки в инструкции по медицинскому применению препарата есть формула для расчета необходимой дозировки, исходя из массы тела.

Осложнения и побочные действия

Если больному назначен азитромицин, ангина, как правило, проходит без проблем. Чаще всего лечение достаточно щадящее, однако, как и на любой препарат, у больного возможно появление побочных реакций. Среди них индивидуальная непереносимость, аллергические реакции, сердцебиение, головная боль, головокружение, кратковременное нарушение функции почек или печени, тревожность, нарушение сна, и другие более редкие осложнения.

Перед началом приема лекарства необходимо внимательно ознакомиться с инструкцией внутри упаковки.

Азитромицин при ангине у взрослых и детей : инструкция по применению

Каким бы безопасным ни представлялся антибиотик из группы макролидов, он остается сильнодействующим веществом, принимать которое можно лишь по назначению врача. Существуют различные схемы лечения ангины «Азитромицином», рассчитанные на 3-5-дневный курс лечения. В тяжелых случаях терапию препаратом можно продолжать 6 или 7 дней, но лишь в том случае, если таковым будет назначение врача.

Чаще всего врачи прибегают не к удлинению терапевтического курса, а к увеличению дозировки препарата, чтобы достичь бактерицидного эффекта, необходимого для быстрого и полного уничтожения патогенов. Как мы уже говорили, упаковка препарата имеет 3 или 6 таблеток (капсул). И это не случайно, ведь она рассчитана 3 или 5-дневный курс лечения.

Как часто можно принимать азитромиин при ангине? Принимать таблетки нужно всего 1 раз в день и желательно в одно и то же время. Прием таблеток, капсул или перроральной суспензии нужно разграничить по времени с приемом пищи. Так принимать препарат производители рекомендуют за 1 час до еды. Если такой возможности нет, прием препарата можно осуществлять спустя 2 часа после приема пищи.

На вопрос, как пить «Азитромицин» при ангине, можно ответить, что лучше это делать в утреннее или дневное время, чтобы была возможность оценить наличие или отсутствие неадекватной реакции на лекарство со стороны организма и в случае чего предпринять необходимые меры.

Чаще всего «Азитромицин» при ангине у взрослых назначают по такой схеме: в первый день лечения больной принимает 1 таблетку (капсулу) 500 мг или 2 по 250 мг, на второй и последующие дни дозировка остается постоянной – 250 мг 1 раз в день.

Еще одна популярная схема, рекомендуемая, если необходимо сократить курс лечения, представляет собой ежедневный прием в течение 3 дней одинаковой дозы лекарства – 500 мг.

Как видим, курс «Азитромиина» при ангине зависит от выбранной врачом схемы лечения. Обычно он составляет 3 или 5 дней.

Некоторых пациентов волнует вопрос, можно ли принимать «Азитромицин» более 3 дней, не опасно ли это для организма? Но мы уже говорили, что длительность курса лечения зависит от терапевтической схемы и суточной дозировки препарата. 3-дневный курс лечения подразумевает прием 1 раз в день 500 мг азитромицина. Если эту дозу уменьшить вдвое, то и курс лечения станет вдвое больше.

Говоря о длительности курса лечения врач смотрит по состоянию пациента, и при необходимости увеличивает его. Касательно азитромицина особо беспокоиться нечего. Так, болезнь Лайма рекомендуется лечить в течение 5 дней, при этом курсовая доза составит не 1,5, а 3 г, что считается вполне допустимым. А в целях борьбы с хеликобактер пилори, вызывающей гастриты и язву желудка, препарат в течение 3-дневногокурса лечения принимают в суточной дозе 1 г, что в итоге составит опять же 3 г на курс.

При ангине стандартная курсовая доза препарата составляет 1,5 грамма азитромицина. В тяжелых случаях в первый день может быть назначена ударная доза – 1 г, а в последующие два дня обычная повышенная – 500 мг. Такое превышение курсовой дозы не влечет за собой усиления токсического влияния препарата на организм, но может послужить причиной нарушения его микрофлоры. Поэтому наряду с антибиотиком рекомендуется принимать пробиотики, восстанавливающие состав внутренней среды организма.

[24], [25], [26]

Применение для детей

Детский организм заметно отличается от взрослого. Он более нежный, ведь не все жизненноважные системы у малышей еще работают на должном уровне, поэтому токсическое влияние лекарств может оказаться для них особенно разрушительным. Нарушение работы различных органов в свою очередь накладывает свой страшный отпечаток на развитие ребенка.

Слабость иммунной системы и узость носовых ходов в детском возрасте, заставляющая при малейшем насморке дышать через рот, приводит к тому, что малыши намного чаще, чем их родители болеют простудными заболеваниями инфекционного плана. При попадании в организм вирусов и бактерий слабенький иммунитет не может тормозить их размножение, а значит, требуется помощь препаратов, способных это сделать.

Антибиотики как раз и являются такими сильнодействующими препаратами. Правда, их влияние на организм не всегда ограничивается лишь уничтожением патогенов. Они разрушают микрофлору организма и оказывают токсическое действие на различные органы и системы.

Макролиды в плане токсичности считаются более щадящим вариантом антибиотиков, поэтому при ангине у детей врачи часто назначают «Азитромицин», «Сумамед» и другие препараты этой группы. Тем не менее, для лечения малышей до полугода не рекомендуются и они. В инструкции есть указания, что препарат нельзя назначать деткам, масса тела которых менее 5 кг.

В реальности «не рекомендуются» не значит запрещены, и «Азитромицин» в серьезных ситуациях назначают грудничкам любого месяца жизни, определяя для них безопасную дозировку в каждом конкретном случае.

Деткам с полугода и до 3 лет педиатры назначают лекарственную форму в виде суспензии, а рекомендуемую суточную дозу рассчитывают как 5 мг азиитромицина на каждый килограмм веса малыша, т. е. годовалому младенцу с весом порядка 10 кг для лечения ангины достаточно будет 50 мг азитромицина в сутки. Если на 5 мл суспензии приходится 100 мг действующего вещества, то речь идет о 2,5 мл/кг и т.д. в зависимости от дозировки лекарственного средства. Курс лечения при этом будет составлять не менее 3 суток.

При необходимости дозировку препарата для деток 1-3 лет врач может увеличить вдвое, т.е. на каждый килограмм массы тела маленького пациента нужно будет брать не 5, а 10 мг азитромицина. Для нашего годовалого малыша весом порядка 10 кг это будет 100 мг (или 5 мл суспензии, содержащей 100 мг действующего вещества на каждые 5 мл готового раствора). Обычно такую дозировку назначают в первый день приема антибиотика, а далее ребенок принимает все те же 5 мг на кг. При трехдневном курсе лечения все 3 дня ребенок принимает препарат в дозировке 10 мг на кг.

Детям старше 3 лет в первый день антибиотикотерапии дают 15 мг азитромицина на кг, а далее придерживаются дозы 10 мг на каждый килограмм массы тела.

Но в некоторых случаях первоначальную дозу не меняют и продолжают лечение в течение 3 дней.

Форму выпуска в виде суспензии имеют несколько препаратов с действующим веществом азитромицин. В инструкции к препаратам есть информация о приготовлении готового раствора. В зависимости от количества порошка во флаконе  в него шприцом добавляют необходимый объем охлажденной кипяченой воды и тщательно взбалтывают состав. Так, во флакон «Азитромицина», содержащий 20 г порошка (порошок может содержать 300, 600 или 1,5 тыс. мг действующего вещества), добавляют 60 мл воды до отметки на флаконе. 

Формы выпуска в виде таблеток и капсул дозировкой 250 и 500 мг рассчитаны на взрослых пациентов, вес которых более 45 кг. Таблетки 125 мг азитромицина можно применять в лечении детей и подростков, которые могут проглотить такую форму.

Как взрослые пациенты, дети должны принимать антибиотик всего 1 раз в день.

Это все общие рекомендации, но при назначении лечения ребенку педиатр учитывает такие моменты, как вес малыша, имеющиеся врожденные и приобретенные заболевания, общее состояние, поэтому дозировка препарата и длительность курса лечения будут индивидуальными.

[27], [28], [29]

схема лечения и дозировка препарата

Азитромицин – антибиотик широкого действия. Он входит в состав нескольких антибактериальных препаратов – сумамеда и сумазида, азивка и азитрокса, хемомицина. Его часто используют для лечения бактериальной ангины. Как назначают азитромицин при ангине? И какие особенности его применения?

Эффективность азитромицина

Действующее вещество азитромицина – азалид. Это макролид (антибиотик третьего поколения). Он активно действует против пневмококков, некоторых стрептококков, стафилококков, гемофильной и гонорейной палочки, коклюшной палочки, компилобактерий, гарднереллы, миколпазмы, уреплазмы, хламидий. То есть эффективен против большинства возбудителей бактериальной ангины. Столь большой перечень антибактериальной активности обеспечивает препарату широкую популярность. Его используют в тех случаях, когда выяснить природу возбудителя, высеять инфекцию не представляется возможным.

Важно знать: азитромицин не эффективен против тех возбудителей инфекции, которые устойчивы к эритромицину (против некоторых виды стрептококков). Также препарат не действует против вирусов, поэтому не используется в лечении вирусных тонзиллитов и ангин.

Инструкция по применению азитромицина

Инструкция к препарату регламентирует его применения для лечения ЛОР-органов, дыхательных путей, кожных и половых инфекций. Азалид легко проникает в ткани носоглотки, дыхательных и половых путей, кожного эпидермиса. Как действует азитромицин при ангине? Инструкция по применению даёт следующую схему работы антибиотика:

  • После попадания в желудок он всасывания и попадает в кровь через полчаса.
  • Через 2 часа он образует в крови максимальную концентрацию.
  • Из крови азалид проникает в дыхательные и половые органы, кожу, другие ткани. Здесь он накапливается и формирует ещё более высокие концентрации.

Действие антибиотического вещества зависит от его количества в тканях. Если оно недостаточно, то азалид только сдерживает развитие бактерий. Если количество компонента достигает 30 и более %, он подавляет патогены полностью.

Максимальное количество азалида собирается в зоне очагов инфекции и распространения отёка. Здесь антибактериальное вещество хранится в течение 7 дней. Далее – выводится через органы пищеварения и почки. Выведение антибиотика начинается через 15-20 часов после его приёма внутрь, длится несколько дней.

Если вам назначили азитромицин при ангине, сколько дней принимать антибактериальный препарат?

Схема лечения и дозировка

В связи с длительным действием азитромицина и его способностью накапливаться в тканях, используется схема лечения с приёмом лекарственного вещества 1 раз в день. Препарат рекомендуют глотать отдельно от еды (можно за 1 час до еды, либо через 2 и более часа после).

Врачебные назначения используют различные схемы лечения. Так, азитромицин может назначаться на 3, 5, 6 или 7 дней. Сколько дней пить азитромицин при ангине?

Лечение с уменьшением дозировки

Убывающая схема лечения – это приём максимальной дозы препарата вначале, и уменьшении его количества в последующие дни. Так азитромицин при ангине у взрослых назначают:

  • 500 мг — первый день.
  • 250 мг — последующие 5 или 6 дней.

При обширном распространении инфекции дозу увеличивают до 1 г вначале лечения и до 500 мг в последующие дни.

Азитромицин при ангине у детей назначают с учётом их массы тела. До трёх лет количество препарата рассчитывают так:

  • 1-й день – до 10 мг на 1 кг веса ребёнка.
  • Со 20-го по 5-й дни – до 5 мг на кг веса.

После трёх лет считают по 15 мг/кг веса ребёнка в первый день и далее — не больше 10 мг/кг.

Лечение три дня

Кроме шести- (семи-) дневной схемы, используют ударное лечение антибиотиком – трёхдневную схему. При ней дозу антибактериального препарата не уменьшают, а сохраняют в течение всего лечения. Взрослые принимают по 500 мг все три дня, дети – по 10 (или 15) мг/кг веса.

Важно знать: если вы лечитесь самостоятельно, не используйте азитромицин при ангине в дозировке 500 мг. Это максимальная доза для взрослого человека, для её назначения необходима врачебная консультация.

Формы препарата: таблетки, суспензии, капсулы

Азитромицин выпускают в таблетках, капсулах и суспензиях. В лечении взрослых используют таблетированные формы. Их необходимо глотать целиком. В состве антибиотика есть горечи, способные вызвать рвотный рефлекс. Оболочка таблетки или капсулы предупреждает соприкосновение с горечью азалида.

Для детей старше до 12-ти лет назначают суспензию. Малышам младше 6-ти месяцев этот антибиотик не назначают.

Часто медицинские термины сумамед, азитормицин, ангина воспринимаются как слова синонимы. Препараты с действующим антибиотиком азалид широко используются против инфекций и воспалений. Они необходимы для успешного лечения бактериального тонзиллита, гнойной ангины.

Инфекции и сердце

Тябут Тамара Дмитриевна, профессор кафедры кардиологии и ревматологии Бел МАПО, доктор медицинских наук 

Год здоровья. Прочитай и передай другому

Среди многообразной патологии сердца немалую долю занимают заболевания, возникающие вследствие негативного воздействия инфекционных агентов на сердце.
Инфекционные агенты — это огромное количество микроорганизмов, встречающихся в окружающем человека мире. К ним относятся бактерии, спирохеты, риккетсии, простейшие, патогенные грибы, вирусы. Если в прошлом веке виновниками поражения сердца были преимущественно бактерии,  то в последние годы увеличивается значимость вирусных инфекций.
Инфекционные агенты могут оказывать прямое повреждающее действие на сердечную мышцу — миокард, или вызывать определенные  негативные изменения со стороны иммунной системы, что приводит к нарушению ее функций.
Иммунная система — совокупность клеток, органов и тканей, осуществляющих иммунные реакции, основной смысл которых сводится к защите человеческого организма от негативного воздействия факторов окружающей среды.  Защита осуществляется путем распознавания  чужеродных клеток или веществ, попавших в организм человека,   их обезвреживании или удалении из организма.
Функции иммунной системы регулируются нервной и эндокринной системами. Многообразие мощных стрессорных воздействий, сопровождающих жизнь современного человека,  приводит к нарушению функций иммунной системы, а, следовательно,  ослабляет его защиту от воздействия инфекционных агентов. Поэтому достаточно часто инфекционные поражения сердца возникают на фоне чрезмерных нагрузок, психических травм, негативных событий в жизни человека (конфликт на работе или в семье, болезнь близких людей, потеря работы, развод, смерть близкого человека и т.д.).
Защита организма от инфекций  — бактериальной, вирусной, грибковой или паразитарной — осуществляется двумя системами иммунитета: врожденного, определенного генетическими факторами, передающимися от родителей, и  приобретенного, формирующегося в процессе жизни человека.  
Выделяют естественный и искусственный иммунитет.  Естественный   иммунитет  формируется вследствие   передачи от матери к плоду через плаценту или с молоком готовых защитных факторов,   а также в результате контакта с возбудителем (после перенесенного заболевания или после скрытого контакта без появлений симптомов болезни). Профилактика инфекционных поражений начинается с зачатия ребенка и продолжается после его рождения —  здоровая мать и грудное вскармливание — лучшие методы профилактики на этом этапе жизни человека.
После рождения ребенка в защиту включается и искусственный иммунитет, формирующийся при проведении профилактических прививок.  Соблюдение календаря прививок — основа профилактики на последующих этапах жизни человека.  В настоящее время прививки осуществляются против наиболее распространенных и тяжелых инфекций, но существует огромное количество других микроорганизмов, оказывающих повреждающее действие на организм человека в целом и  сердце, в частности.
Наступила зима, а с ее приходом увеличивается количество болезней простудного характера.  К наиболее  распространенным простудным заболеваниям относятся острый тонзиллит (ангина),  обострения хронического тонзиллита, фарингиты.  
Тонзиллит — это воспаление глоточных миндалин, которые относятся к вторичным органам иммунной системы. Причиной возникновения как острого, так и хронического тонзиллита являются патогенные микроорганизмы (бактерии вирусы и грибки), которые, проникая в ткань миндалины, вызывают воспалительный процесс и могут  оказать  общее негативное воздействие  на организм в виде интоксикации.
Острый и хронический процессы в миндалинах протекают по-разному. Проявлениями ангины бывают сильные боли в горле при глотании, увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов,  повышение  температуры до 39-40 градусов, головные и  мышечные боли, общая  слабость,  связанные с интоксикацией.  Эти симптомы требуют обязательного,  раннего обращения к врачу.    Хронический тонзиллит и его обострения могут проявляться незначительным повышением температуры, особенно в вечерние часы, першением или небольшими болями в горле,  сочетающимися  с повышенной утомляемостью, утренней слабостью, беспокойным сном, нарушением аппетита, что в итоге снижает трудоспособность человека. Такое состояние  называют  тонзиллогенной интоксикацией. Очень часто пациент, побывав на приеме у многих специалистов, так и уходит от них без ответа на вопрос: «Почему у него повышенная температура?».  А все дело только в хроническом воспалении миндалин, при лечении которого указанные симптомы исчезают. Многие люди переносят  обострения  тонзиллита «на ногах»,    не придают значения его симптомам. А в последующем расплачиваются за это развитием осложнений. Для возникновения  тонзиллита есть несколько причин — особенности строения   миндалин,  нарушение иммунитета, неблагоприятные факторы внешней среды — переохлаждение, вирусные простудные заболевания.     Среди факторов,  вызывающие обострение тонзиллита,  выделяют   социальные -некачественное питание, неблагоприятная экологическая обстановка,  максимальная  занятость на рабочем месте, стрессы, условия труда, быта, курение,  и медицинские —  заболевания    ЛОР-органов патология околоносовых пазух,  индивидуальные особенности строения ЛОР-органов (искривление носовой перегородки, увеличение носовых раковин, заболевания носоглотки (аденоиды, полипы), частые респираторные заболевания, а также кариес зубов. Хроническому воспалению в небных миндалинах могут способствовать   иммунодефицитные состояния, другие заболевания внутренних органов, сопутствующая эндокринная патология.
При хроническом тонзиллите в миндалинах можно обнаружить до нескольких десятков (обычно около 30) видов микроорганизмов — грибов и бактерий, но основной причиной заболевания является стрептококк.

 

 

Тонзиллит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком.


При наличии хронического тонзиллита  в лакунах скапливается большое количество гноя, состоящего из погибших микробов, белых кровяных телец — лейкоцитов, других клеток (гнойно-казеозные пробки). В гнойном содержимом лакун   размножаются болезнетворные микробы.   Продукты жизнедеятельности микробов из миндалин попадают в кровь и  приводят к развитию тонзиллогенной интоксикация, проявляющейся    утомляемостью, болями  в мышцах и суставах, головными  болями, снижением настроения, субфебрилитетом. Миндалины превращаются в хранилище инфекционных агентов, откуда они могут распространяться по организму и быть причиной воспалительных процессов.    Частые болезни еще более ослабляют иммунитет, что приводит к дальнейшему развитию тонзиллита. Так формируется порочный круг заболевания. 
Хронический тонзиллит   опасен   осложнениями, связанными с распространением инфекции по организму. К ним относятся  паратонзиллярные абсцессы, ·поражение сердца (тонзилогенная миокардиодистрофия, острая ревматическая лихорадка), сосудов,    почек.
Тонзиллогенная миокардиодистрофия  относится к часто развивающимся, но  гораздо реже диагностируемым поражениям сердечной мышцы при хроническим тонзиллите.  Она вызывается токсинами бактерий, находящихся в миндалинах, и продуктами   местного воспаления и распада тканей. 
Клинические признаки  тонзиллогенной дистрофии миокарда обусловлены нарушением деятельности вегетативной нервной системы (вегетативной дисфункцией)  и нарушением различных видов обмена в сердечной мышце (электролитного, белкового), следствием которых является нарушение образования энергии в сердечной мышце.      На ранних этапах развития тонзилогенная миокардиодистрофия  проявляется высокой частотой сердечных сокращений — тахикардией,   перебоями в работе сердца — экстрасистолией, одышкой при интенсивных физических нагрузках, нарушением общего самочувствия больных. При поздней диагностике появляются признаки сердечной недостаточности, уменьшается объем нагрузки, вызывающей одышку, появляются более тяжелые нарушения ритма и проводимости. При своевременной диагностике и лечении внесердечного фактора — хронического тонзиллита, вызвавшего перечисленные изменения в сердечной мышце, они обратимы и  постепенно   структура и функции сердечной мышцы
восстанавливаются.             
Наибольшую опасность для прогноза и качества жизни пациентов представляет поражение сердца при острой ревматической лихорадке.
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных бета — гемолитическим стрептококком группы А, в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией патологического процесса  в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающегося у предрасположенных лиц, главным образом молодого возраста (7-15 лет).   В Российской Федерации и в РБ заболеваемость ревматической лихорадкой  составляет от 0,2 до 0,6 случаев на 1000 детского населения. Первичная заболеваемость ОРЛ в России в начале ХХI века составила  0,027 случая на 1000 населения. Частота впервые выявленной хронической ревматической болезни сердца (ХРБС), которая включает пороки сердца и специфические изменения клапанов (краевой фиброз), выявляемые при ультразвуковом исследовании сердца    — 0,097случаев  на 1000 населения, в том числе ревматических пороков сердца   — 0,076 случаев на  1000  взрослого населения.   Имеющиеся статистические различия между частотой первичной заболеваемости острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца свидетельствует о наличии большого количества не диагностированных острых форм  болезни.
Временной интервал между перенесенным острым стрептококковым тонзиллитом, фарингитом, обострением хронического тонзиллита и  возникновением  проявлений острой ревматической лихорадки составляет   3-4 недели. При острой ревматической лихорадке могут поражаться все структуры сердца — эндокард,  миокард, перикард. Поражение миокарда (мышцы сердца) встречается всегда. Проявлениями поражения сердца   могут быть сердцебиение, одышка, связанная с физической нагрузкой или в покое, боли в области сердца ноющего характера, которые в отличие о стенокардии не имеют четкой связи с физической нагрузкой и могут сохраняться длительный период времени, сердцебиение, перебои в работе сердца, приступообразные нарушения ритма — мерцательная аритмия, трепетание предсердий.  Обычно поражение сердца сочетается с суставным синдромом по типу артралгий — болей  в крупных суставах (коленных, плечевых, голеностопных, локтевых) или артрита (воспаления) этих же суставов. Для воспаления суставов характерны боль, изменения формы сустава, вызванные отеком, покраснение кожи в области пораженного сустава, местное повышение температуры и нарушение функции сустава в виде ограничения объема движений. Мелкие суставы поражаются гораздо реже.   Воспалительный процесс в суставах носит мигрирующий характер и быстро проходит на фоне правильного лечения. Поражение сердца и суставов обычно сопровождается повышением температуры тела, слабостью потливостью, нарушением трудоспособности. У части пациентов встречаются поражения нервной системы, кожные сыпи по типу кольцевидной эритемы и подкожные ревматические узелки.
Для постановки диагноза острой ревматической лихорадки существуют диагностические критерии, которые включают клинические, лабораторные и инструментальные данные, а также информацию о перенесенной инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А, его ревматогенными штаммами. Своевременно поставленный диагноз позволяет добиться выздоровления больного при проведении терапии антибиотиками, глюкокортикоидными гормонами, нестероидным противовоспалительными  препаратами. Однако, при поздно начатом лечении, несоблюдении пациентами  двигательного  режима, наличии генетической предрасположенности, не санированной очаговой инфекции (декомпенсированный тонзиллит, кариес)  исходом острой ревматической лихорадки может быть хроническая ревматическая болезнь сердца с пороком сердца или без него. Порок сердца возникает как исход воспалительного поражения клапанов сердца. Наличие порока сердца ревматической этиологии требует отнесения пациента к группе высокого риска развития инфекционного эндокардита, наиболее тяжелой формы поражения сердца, связанного с инфекционными агентами.
Острая ревматическая лихорадка относится к заболевания, при которых профилактика имеет важное значение для снижения как первичной заболеваемости, так и повторных эпизодов болезни (повторная острая ревматическая лихорадка).
Первичная профилактика  имеет своей целью снижение первичной заболеваемости и включает комплекс медико-санитарных и гигиенических  мероприятий, а так же адекватное лечение инфекций, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А. Первое направление включает мероприятия по закаливанию,  знакомство с гигиеническими навыками, санацию хронических очагов инфекции, в первую очередь — хронического тонзиллита и кариеса.    Миндалины тщательно санируют повторными полосканиями и промываниями растворами антибактериальных средств, вакуум-аспирацией патологического содержимого лакун. Если это  не дает желаемого результата обсуждается вопрос хирургического лечения — удаления миндалин. В каждом конкретном случае выбор тактики лечения определяет врач отоларинголог и терапевт,  кардиолог или ревматолог.    
Адекватное лечение ангины и фарингита направлено на подавление роста и размножения стрептококка в организме при развитии стрептококкового фарингита, ангины, тонзиллита. Основу  лечения  составляет антибиотикотерапия в сочетании с противовоспалительными средствами, которые должны проводиться не менее 10 дней с обязательным контролем общего анализа крови, мочи, а по показаниям биохимического анализа крови при возникновении признаков болезни, при окончании лечения и через месяц от появления первых признаков болезни. Лабораторное исследование, проведенное в эти сроки,  позволяет правильно поставить диагноз, определить эффективность лечения,  и что самое главное,  не пропустить начало развития осложнения в виде острой ревматической лихорадки.
Вторичная профилактика имеет своей целью предупреждение развития повторной острой ревматической лихорадки и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ. Она проводится у пациентов, не имеющих аллергии к препаратам пенициллинового ряда. Лекарственным средством,  используемым для профилактики у взрослых является бензатинбензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен) в дозе 2 400 000 ЕД 1 раз в 3 недели внутримышечно. Профилактические режимы зависят от возраста пациента и исхода  острой ревматической лихорадки. В соответствии с рекомендациями Ассоциации ревматологов России вторичная профилактика включает следующие режимы:

  • Для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея) — не менее 5 лет после атаки или до 18 лет (по принципу «что дольше»).
  • Для больных, с излеченным кардитом без порока сердца — не менее 10 лет после атаки или до 25 лет (по принципу «что дольше»).
  • Для больных, со сформированным пороком сердца (в том числе оперированным) — пожизненно.

Наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным заболеванием сердца, связанным с инфекцией считается  инфекционный эндокардит — заболевание, характеризующееся развитием воспалительного процесса на клапанном или пристеночном эндокарде, включающее  поражение крупных внутригрудных сосудов, отходящих от сердца,  возникающее вследствие воздействия микробной инфекции. Наиболее часто это различные бактерии-  стрептококки, стафилококки, энтерококки, кишечная палочка, синегнойная палочка и многие другие. Описано 119 различных возбудителей, приводящих к развитию заболевания.

 

    Аортальный клапан

    Митральный клапан


Так выглядят клапаны сердца при развитии инфекционного эндокардита.
Наложения из микробов, клеток крови нарушают их функцию,
разрушают клапан и зачастую требуют экстренного хирургического лечения.


Распространенность инфекционного  эндокардита  в начале 21 века составляла  2- 4 случая на 100 000 населения в год. Отмечается повсеместный рост заболеваемости, наиболее выраженный в старших возрастных группах и составляющий 14, 5 случая на 100 000 населения в возрасте 70-80 лет. Диагностика заболевания сложна. При первом обращении к врачу диагноз ставится только у 19 — 34,2% больных. Средний срок от первичного обращения до постановки диагноза составляет не менее 1,5 — 2 месяцев.

Выделяют группу  больных  с высоким  риском развития инфекционного эндокардита, в которую входят:

  • пациенты с ранее перенесенным инфекционным эндокардитом,
  • пациенты с протезированными клапанами сердца,
  • пациенты с синими врожденными пороками,
  • пациенты после хирургических операций на аорте, легочных сосудах
  • пациенты с приобретенными пороками сердца, в первую очередь ревматической этиологии (ХРБС).

Кроме этого выделена группа умеренного (промежуточного)  риска, объединяющая пациентов со следующими заболеваниями:

  • Пролапс митрального клапана, обусловленный миксоматозной дегенерацией или другими причинами с регургитацией 2-3 степени или пролапсы нескольких клапанов
  • Нецианотичные врожденные пороки сердца (исключая вторичный ДМПП)
  • Бикуспидальный (двухстворчатый)аортальный клапан
  • Гипертрофическая кардиомиопатия (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз).

Установлено,  что для развития инфекционного эндокардита необходимо попадание возбудителя в кровь. Наиболее частой причиной этого могут быть стоматологические манипуляции, сопровождающиеся повреждением десны и кровоточивостью. При наличии кариеса или заболеваний десен,  бактериемия (наличие возбудителя в крови)  может возникать достаточно часто.

 

Вид манипуляции

Частота бактериемии

Эк­стракция зубов

61-85%,

Профилактическое лечение зубов

0-28%,

Чистка зубов

0-26%,

 

В зависимости от исходного состояния сердца и эндокарда  заболевание может протекать в двух вариантах. Первичный ИЭ (30% случаев) возникает на непораженном   эндокарде  под воздействием тяжелых инфекций (стафилококки, грамотрицательные микроорганизмы, грибы).
Вторичный ИЭ (70% случаев) разви­вается на клапанах или эндокарде,  измененных вследствие  врож­денных или приобретенных пороков сердца.  
Диагностика инфекционного эндокардита затруднена в связи с тем, что на ранних этапах отсутствуют какие-либо специфические признаки заболевания. К неспецифическим можно отнести лихорадку, общее недомогание, потерю веса, снижение трудоспособности. Признаки поражения сердца формируются на 3-4 неделе болезни. До этого заболевание может маскироваться под болезни почек, легких, инсульты, тромбоэмболии в различные внутренние органы, утяжеление хронической сердечной недостаточности.  
Профилактика инфекционного эндркардита может привести к снижению заболеваемости. По данным исследователей из Франции на  1500 пациентов,  получивших антибиотикопрофилактику предотвращается от 60 до 120 случаев инфекционного эндокардита. Экономические затраты на профилактику инфекционного эндокардита значительно меньше, чем на его лечение

К манипуляциям, которые могут вызвать бактериемию и при которых следует проводить антибиотикопрофилактику отнесны:

  • Бронхоскопия.
  • Цистоскопия во время инфекции мочевых путей.
  • Биопсия мочевыводящих органов или предстательной железы.
  • Стоматологические процедуры с риском повреждения десны или слизистых.
  • Тонзилэктомия, аденоидэктомия.
  • Расширение пищевода или склеротерапия варикозных вен пищевода.
  • Вмешательства при обструкции желчевыводящих путей.
  • Трансуретральная резекция предстательной железы.
  • Инструментальное расширение уретры.
  • Литотрипсия (дробление камней).
  • Гинекологические вмешательства в присутствии инфекции.

Активными участниками организации и проведения профилактики инфекционного эндокардита должны быть не только врачи, и сами пациенты. Ни один самый грамотный и знающий врач не сможет осуществить программу профилактики без желания и  понимания значимости профилактики со стороны самого пациента.

 

 

«Если кто-то ищет здоровье,  спроси его вначале,
готов ли он в дальнейшем расстаться со всеми причинами своей болезни, —
только тогда ты сможешь ему помочь». Сократ


В этом смысл профилактики как немедикаментозной, в основе которой лежит коррекция многих поведенческих факторов риска, так и медикаментозной.
Зная когда проводить профилактику,  следует познать и как ее проводить.  Выбор  способа  профилактики  базируется на 3  принципах. Принцип первый — определить к какой группе Вы относитесь — высокого или промежуточного риска. Принцип второй — оценить переносимость антибактериальных препаратов — регистрировались когда-либо любые аллергические реакции на препараты пенициллинового ряда (пенициллин, бициллин, ампициллин, амоксициллин, оксациллин, и другие). Принцип третий — перед какой процедурой проводится профилактическое введение антибактериального препарата.

При проведении зубоврачебных процедур или диагностических и лечебных манипуляций на дыхательных путях, пищеводе рекомендуются  следующие профилак­тические режимы:

Для пациентов всех групп без аллергии к препаратам пенициллинового ряда:

  • Амоксициллин в дозе 2,0 грамма через рот внутрь за 1 час до  процедуры.
  • В случае проблем с приемом через рот ампициллин или амоксициллин в дозе 2 грамма внутривенно за 30-60 минут до процедуры.

Для пациентов с аллергией к препаратам пенициллинового ряда:

  • Клиндамицин 600 мг   или

  • Азитромицин 500 мг  или

  • Кларитромицин 500 мг  внутрь  за 1 час до процедуры

При проведении  манипуляций на  органах моче-полового и желудочно-кишечного тракта   применяются следующие профилактические режимы:

  • Для лиц, не имеющих аллергии к препаратам пенициллинового ряда: Группа высокого риска — ампициллин или амоксициллин в дозе 2 г внутривенно и гентамицин из расчета 1,5 мг/кг массы тела внутривенно за 30-60 минут до процедуры. Через 6 ч внутрь принимается ампициллин или амоксициллин в дозе 1 грамм.

Группа промежуточного риска —   Ампициллин (амоксициллин) 2,0  г внутривенно     за 30-60 минут  до процедуры или амоксициллин 2,0 г  внутрь  через рот за 1 час до процедуры

Группа высокого риска  — ванкомицин 1, 0 грамм внутривенно за 1 час  до процедуры   в сочета­нии с внутривенным  или внутримышечным  введением ген­тамицина из расчета 1,5 мг/кг массы тела.

Группа промежуточного риска —  ванкомицин 1,0 грамм внутривенно за 1 час  до процедуры   

Представленные профилактические программы для  пациентов с острой ревматической лихорадкой и инфекционным эндокардитом не являются рецептом для  покупки и направлением для введения препарата. Все профилактические режимы должны быть обсуждены с лечащим врачом — терапевтом, кардиологом, ревматологом. Но без знаний самого пациента, его информированности о сути и значимости первичной и вторичной профилактики любого заболевания, в том числе и инфекционных поражений сердца   для сохранения высокого качества его жизни осуществить   профилактические мероприятия  невозможно.  А ведь именно профилактика,  как самого заболевания, так и его осложнений играет наиболее значимую роль. Любую болезнь легче предупредить, чем ее лечить.
Значимость взаимодействия врача и пациента  признавалась древними целителями. Гиппократ писал: «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай быстротечен, опыт ненадежен, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен быть готов совершить все, что от него требуется, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности.
А китайский врачеватель Лао-Цзюнь пишет о профилактике:
«Если желаешь спастись от катастрофы или разрешить проблему, то лучше всего заранее предотвращать их появление в своей жизни. И тогда не будет трудностей.
Для того чтобы излечить недуг, избавиться от болезни, лучше всего быть готовым к ним загодя. Тогда будет счастливый исход. В настоящее время люди не обращают внимание на это и не стараются предотвращать, а направляют силы на то, чтобы спасаться. Не стараются готовиться загодя, а пытаются излечиться с помощью лекарств. Потому есть такие государи, которые не способны охранить жертвенный алтарь государственной власти. Есть и такие организмы, которые не способны сохранить себя в целости в течение долгой жизни.
Таким образом,  человек мудрости добивается счастья, когда нет еще и предзнаменований. Он избавляется от беды, когда она еще не появилась. Ведь катастрофа рождается из мелочей, а болезнь возникает из тончайших отклонений. Люди считают, что маленькое добро не приносит пользы, и потому не желают делать добро. Им кажется, что от маленького зла не будет ущерба, и потому они не стремятся исправиться. Если не накапливать добро мало-помалу, тогда не получится великой Потенции. Если не воздерживаться от зла в малом, тогда свершится большое преступление. Поэтому выберем самое важное, чтобы показать, как оно рождается.»

Как выбрать антибиотики при фарингите для взрослых в таблетках?

Фарингит – воспалительное заболевание слизистой оболочки и подслизистых структур глотки. Может носить как острый, так и хронический характер.

Фарингит вызывается бактериальной или вирусной инфекцией. Реже регистрируются грибковый или аллергический фарингиты. Однозначно установить природу развития заболевания, основываясь только на клинической картине, практически невозможно – симптоматики вирусного и бактериального фарингита идентичны, поэтому антибиотики при фарингите назначаются далеко не всегда. Они бесполезны при лечении вирусных инфекций, а их неоправданный приём грозит развитием других осложнений. С особой осторожностью стоит назначать антибиотики при фарингите у детей.

Чаще всего антибиотики при фарингите назначаются с целью предупреждения развития осложнений бактериальной природы, профилактике присоединения сопутствующих заболеваний.

Антибиотики при фарингите у взрослых назначаются при наличии определенных показаний:

  • присоединение бактериальной ангины;
  • обострение хронического или развитие острого тонзиллита;
  • опасность развития пневмонии;
  • обструктивный бронхит;
  • гнойный отит;
  • лихорадка, подъём температуры до фебрильных значений или не проходящая долгое время субфебрильная температура;
  • длительное течение заболевания – несколько недель.

Антибиотики при фарингите у взрослых

Врачи нашей клиники назначают антибиотики при фарингите у взрослых не только с целью борьбы с основным заболеванием, но и для профилактики присоединения осложнений или сопутствующих патологий.

Антибактериальная терапия оправдана при явной бактериальной природе заболевания или при существенных доказательствах такого предположения. Достоверно установить бактериальную причину можно только на основании данных бакпосева, но ждать данных анализа не всегда возможно – бакпосев высеивается в течение нескольких суток, а лечение необходимо начинать немедленно. Бесконтрольный и безосновательный приём антибиотиков при фарингите у взрослых приводит к развитию дисбактериоза – очень нежелательному осложнению и резистентности к антибактериальным препаратам (привыканию, неэффективности).

ЛОР-врачи обычно назначают антибиотики при фарингите у взрослых десятидневным циклом, но при отсутствии заметного эффекта курс может продлеваться до достижения очевидного успеха.

Антибиотики при фарингите у детей

Антибактериальная терапия должна назначаться только при наличии существенных показаний. В клинике доктора Коренченко предпочитают местные антибиотики при фарингите у детей – аэрозоли, спреи, леденцы. Таблетированные или инъекционные препараты системного действия назначаются только при очевидном риске развития осложнений, неэффективности уже проводящегося лечения, длительном течении заболевания с неясным успехом.

При лечении маленьких детей нужно соблюдать определенную осторожность при использовании спреев. Впрыск аэрозоля может напугать малыша, вызвать у него непроизвольный рвотный рефлекс. Впрыск следует производить не в саму глотку, а на внутреннюю поверхность щеки. Эффективность препарата немного теряется, но зато ребёнок переносит такую процедуру легче.

После использования аэрозоля ребенку нельзя есть и пить в течение 2-х часов, поэтому малыша следует покормить и напоить заблаговременно.

Профилактика

Специальных мер профилактики нет. Необходимо обратить внимание на:

  • лечение заболеваний носа и околоносовых пазух;
  • ликвидацию источников инфекции в ротовой полости – лечение кариеса, парадонтоза и других заболеваний зубов и слизистой, дёсен;
  • лечение эндокринных патологий и заболеваний желудочно-кишечного тракта;
  • обеспечить нормальный микроклимат в доме – следить за температурным режимом, влажностью, избавиться от пыли;
  • отказаться от курения;
  • на морозе стараться дышать только носом;
  • избегать контактов с больными, которые могут являться переносчиками инфекции;
  • избегать посещения душных, прокуренных, загазованных, плохо вентилируемых помещений.

Необходимо предпринять все меры по укреплению иммунитета. Никакие антибиотики при фарингите не помогут лучше, чем собственные защитные силы организма. Закаливание, физкультура, соблюдение нормального режима отдыха, здоровое питание, отказ от алкоголя и табака помогут намного лучше, чем любые медикаменты.

Когда нужно обратиться в ЛОР-врачу

Развитию хронического фарингита всегда предшествует недостаточно эффективное или незаконченное лечение острого. Очень многие люди надеются, что заболевание пройдёт «само по себе» через несколько дней. Часто именно так и происходит, но надеяться на гарантированный благополучный исход нельзя.

Наши врачи рекомендуют при первых признаках развития заболевания обратиться за медицинской помощью. Только врач сможет точно установить диагноз, выявить причину и назначить антибиотики при фарингите, если они действительно необходимы. Бесконтрольная и неоправданная антибактериальная терапия вместо пользы может нанести серьёзный вред здоровью.

Народная медицина тоже помогает, но надеяться только на неё легкомысленно. Своевременная врачебная помощь поможет избежать неприятных последствий. Сам по себе фарингит не особо опасен, опасны осложнения, которые могут развиться на фоне нерационального или неправильного лечения. Наши врачи не только установят правильный диагноз, но и назначат адекватное и своевременное лечение.

Определение оптимальной схемы лечения азитромицином при остром тонзиллофарингите

Фарингит — одно из самых распространенных детских инфекционных заболеваний. Стрептококки группы А являются основной бактериальной причиной фарингита у детей и взрослых. Поскольку несоответствующее лечение фарингита антибиотиками становится серьезной проблемой, антибиотиками следует лечить только истинные инфекции бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСА), подтвержденные экспресс-тестом на антиген или посевом. БГСА фарингит часто протекает в легкой форме и самоизлечивается при отсутствии противомикробной терапии. Однако необходимо проводить противомикробное лечение, чтобы уничтожить патоген из горла, ограничить распространение инфекции и предотвратить возможное прогрессирование до ревматической лихорадки, гнойного заболевания или токсин-опосредованных осложнений. Пенициллин V в течение 10 дней является стандартной терапией и эффективен при лечении фарингита, вызванного БГСА. Однако у терапии пенициллина V есть недостатки, в том числе продолжительность режима дозирования, которые приводят к снижению количества выписываемых пенициллин во многих странах.Кроме того, неудачи бактериологического лечения были зарегистрированы у 35% пациентов с БГСА, получавших пенициллин V, особенно у детей младше 6 лет. Эти неудачи могут быть вызваны рядом механизмов, но плохое соблюдение стандартного 10-дневного лечения пенициллином, вероятно, будет основным фактором. Появляется все больше доказательств того, что детей с фарингитом GABHS можно эффективно лечить антибиотиками, не относящимися к пенициллину V, которые имеют преимущество в более простых и коротких режимах дозирования по сравнению с пенициллином V. Среди антибиотиков, прошедших клинические испытания, азитромицин изучен наиболее широко. Общая доза азитромицина 60 мг / кг, вводимая либо в виде 12 мг / кг один раз в день в течение 5 дней, либо в дозе 20 мг / кг один раз в день в течение 3 дней, обеспечивает наилучшую скорость эрадикации GABHS. Таким образом, общая доза азитромицина 60 мг / кг, вводимая в течение 3 или 5 дней, представляет собой альтернативу стандартной терапии пенициллином в случаях гиперчувствительности к пенициллину, когда подозревается несоблюдение пациентом 10-дневного режима приема пенициллина, или для пациентов, у которых терапия неэффективна. бета-лактам.

Фарингит и тонзиллит у детей

Не то, что вы ищете?

Что такое фарингит и тонзиллит у детей?

Фарингит — покраснение, боль и отек горла. (глотка). Тонзиллит — это воспаление миндалин. Миндалины — это пара тканей массы с обеих сторон в задней части глотки. Они являются частью иммунной системы, в часть тела, которая борется с инфекциями и другими заболеваниями. Ваш ребенок может иметь фарингит, тонзиллит или и то, и другое (фаринготонзиллит).

Что вызывает фарингит и тонзиллит у ребенка?

Фарингит может быть вызван многими причинами. Вирусные инфекции — самая частая причина. Тонзиллит обычно возникает из-за вирусных или бактериальных инфекций.Другие причины включают:

  • Бактерии, вызывающие, например, стрептококковое воспаление горла
  • Грибы, вызывающие дрожжевую инфекцию
  • Аллергия, например сенная лихорадка или аллергия носа
  • Инфекция носовых пазух
  • Раки
  • Травмы
  • Раздражители, такие как сигаретный дым или загрязнение воздуха
  • Желудочная кислота в горле

Какие дети подвержены риску фарингита и тонзиллита?

Вирусные и бактериальные инфекции передаются при тесном контакте с другими людьми, которые больной. Например, риску подвержены дети, посещающие школу или детский сад. Это особенно верно в зимние месяцы, когда случается большинство вирусных и бактериальных инфекций.

Какие симптомы фарингита и тонзиллита у ребенка?

Симптомы могут проявляться у каждого ребенка по-разному. Они могут включать:

  • Боль в горле
  • Проблемы или болезненное глотание
  • Увеличение, болезненность шейных лимфоузлов
  • Охриплость или изменение голоса
  • Лихорадка или озноб
  • Головная боль
  • Боль в ухе
  • Тошнота и рвота
  • Боль в животе
  • Чувство слабости и усталости
  • Горло красное или опухшее
  • Красные или увеличенные миндалины
  • Глотка или миндалины могут иметь беловатые выделения
  • Проблемы с дыханием или храп

Симптомы фарингита и тонзиллита могут быть такими же, как и при других заболеваниях. Делать Убедитесь, что ваш ребенок обращается к своему врачу для постановки диагноза.

Как диагностируют фарингит и тонзиллит у ребенка?

Лечащий врач вашего ребенка спросит о текущих симптомах вашего ребенка. Он или она проверит температуру вашего ребенка. Врач осмотрит вашего ребенка, обращая пристальное внимание на уши, нос, горло и миндалины.В зависимости от вашего ребенка симптомы, врач может сделать посев из горла или анализы крови.

У вашего ребенка может быть быстрый стрептококковый стрептококк. тестовое задание. Это быстрый тест, чтобы определить, есть ли у вашего ребенка стрептококковая ангина. Важно проверить для лечения ангины и предотвращения осложнений. У вашего ребенка также может быть посев из горла. Это также проверяет наличие стрептококка и лучший антибиотик для его лечения. Это на получение результатов уходит несколько дней.Анализ крови может быть выполнен для проверки на наличие инфекций. нравиться моно (инфекционный мононуклеоз).

Как лечат фарингит и тонзиллит у ребенка?

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния вашего ребенка. Это также будет зависят от того, насколько тяжелое состояние.

Если у вашего ребенка бактериальная инфекция, ему будут назначены антибиотики.Если бактерии не являются причиной инфекции, лечение будет сосредоточено на том, чтобы вашему ребенку комфортно. Лечение может включать:

  • Прием парацетамола или ибупрофена в виде жидкости или таблеток от боли. Другие лекарства или лечение может быть рекомендовано при сильной боли.
  • Увеличение количества выпитого вашим ребенком. Некоторые чаи содержат ингредиенты, успокаивающие горло.
  • Ешьте мягкую прохладную пищу, например желатин, мороженое и ледяное мороженое.
  • Полоскание горла соленой водой (для детей старшего возраста). Спросите у врача вашего ребенка инструкции.
  • Капли для глотания или леденцы (для детей старшего возраста).

Тонзиллит может также потребовать пребывания в больнице, если увеличенные миндалины блокируют дыхательные пути. У некоторых детей с рецидивирующим тонзиллитом врач может: рекомендуют вашему ребенку удалить миндалины (тонзиллэктомия).Вашего ребенка поставщик медицинских услуг, скорее всего, захочет, чтобы вы обратились к специалисту по ушам, носу и горлу (ЛОР).

Как я могу предотвратить фарингит и тонзиллит у меня? ребенок?

Чтобы помочь вашему ребенку не заболеть:

  • Попросите их попрактиковаться в хорошей руке гигиена.
  • Держите их подальше от людей, страдающих ангиной, простудой или другими заболеваниями верхних дыхательных путей. инфекции.
  • Не курите и держите ребенка подальше от пассивного курения.
  • Держите вашего ребенка в курсе прививок.

Какие возможные осложнения при фарингите и тонзиллите? в детстве?

Осложнения фарингита и тонзиллита:

  • Тяжелые инфекции в области горла
  • Потеря жидкости или обезвоживание организма из-за проблем с едой и питьем
  • Проблемы с дыханием от очень больших миндалин при тонзиллите

Невылеченная ангина может привести к проблемам с сердцем и почками, инфекции среднего уха, легочная инфекция или инфекция оболочки головного и спинного мозга.

Когда мне следует позвонить поставщику медицинских услуг для моего ребенка?

Позвоните лечащему врачу вашего ребенка, если у вашего ребенка есть:

  • Боль в горле, особенно если не проходит через несколько дней
  • Боль в горле и другие симптомы, например повышенная температура

Позвонить 911 или местный номер службы экстренной помощи, если ваш ребенок имеет:

  • Проблемы с дыханием
  • Сильная ангина и проблемы глотание или дыхание, слюнотечение или ригидность шеи или отек шеи

Основные сведения о фарингите и тонзиллите у детей

  • Фарингит — воспаление горла. Тонзиллит — это воспаление миндалин.
  • Вирусы — наиболее частая причина. Им не нужны антибиотики для лечения.
  • Если бактерии не являются причиной инфекции, лечение направлено на комфорт. вашего ребенка.
  • Если у вашего ребенка сильная ангина и включает проблемы с глотанием или дыханием, слюнотечение, ригидность шеи или отек шеи, вызов 911 или номер местной службы экстренной помощи.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения лечащего врача вашего ребенка:

  • Знайте причину визита и то, что вы хотите.
  • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
  • Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения, или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые ваш врач дает вашему ребенку.
  • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они помогут вашему ребенку. Также знайте, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить состояние вашего ребенка другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если ваш ребенок не принимает лекарство, не проходит обследование или процедуру.
  • Если вашему ребенку назначен повторный прием, запишите дату, время и цель для этого визита.
  • Узнайте, как вы можете связаться с лечащим врачом вашего ребенка в нерабочее время. Это важно если ваш ребенок заболел, и у вас есть вопросы или вам нужен совет.
Не то, что вы ищете?

Детский фарингит

Задачи

По окончании этого модуля студент сможет:

  • Перечислить распространенные этиологии детского фарингита
  • Обсудить оценку «боли в горле»
  • Обсудить ведение стрептококкового фарингита группы А.

Введение

Острый фарингит (определяемый как воспаление слизистых оболочек глотки) — частая жалоба в отделении неотложной помощи (ED).Это был основной диагноз примерно 1,8 миллиона посещений отделения неотложной помощи в 2010 г., из которых почти 700 000 были моложе 15 лет (~ 2,8% всех посещений отделения неотложной помощи для этой возрастной группы). (1) Острый фарингит вызван широким спектром этиологии, и вирусы, по оценкам, вызывают от 80 до 90 процентов случаев. (Таблица 1) Стрептококки группы А (ГАЗ) являются наиболее распространенными бактериальная этиология (от 15 до 35 процентов) детского фарингита и тот, при котором обычно рекомендуется лечение антибиотиками.Несмотря на то, что, как правило, самоограничение и неосложненное, клиницист должен быть внимателен к редким и потенциально возможным опасные для жизни заболевания, которые вначале могут маскироваться под «боль в горле».

Таблица 1. Избранные этиологии ангины

Клиническое проявление 902 Вирус иммунодефицита, респираторная пневмония

902 Вирус иммунного иммунитета

09 фарингит

902 9018 9018 902 902 9018 9018 9018 9018 9018

Первоначальные действия и первичное обследование

Основное внимание в первичном обследовании уделяется выявлению детей с серьезными и потенциально опасными для жизни «болями в горле». Первоначальную оценку любого пациента с основной жалобой на боль в горле, как и любого пациента с ЭД, следует начинать. с быстрым первичным осмотром:

Перед тем, как войти в палату, быстро изучите основную жалобу, записку медсестры и показатели жизнедеятельности. Лихорадка и тахикардия часто встречаются у педиатрических пациентов с острым фарингитом. Однако гипоксемия, гипотензия и \ или выраженное тахипноэ. нет и предполагает наличие другого процесса.

Войдя в комнату, проверьте, удобно ли сидит ребенок на коленях у родителей или играет на их мобильном телефоне.Этот ребенок вряд ли страдает серьезной или опасной для жизни причиной боли в горле. Тем не мение, ребенок, который пускает слюни, отказывается лечь на спину и / или наклоняется вперед, в тяжелом стрессе, явном возбуждении (помимо того, что ожидается из-за боязни белого халата), спутанности сознания или летаргии — все это указывает на серьезное или опасное для жизни заболевание и требует подготовка к реанимации и возможное лечение дыхательных путей.


Оценка ABC

Дыхательные пути
  1. Дыхательные пути пациента имеют первостепенное значение для любого пациента с ангиной.
  2. Дыхательные пути целы?
    • Если пациент может говорить нормальными предложениями (в соответствии с возрастом) своим нормальным голосом, то дыхательные пути не повреждены.
    • Если присутствует стридор, предположите наличие инородного тела или эпиглоттита.
    • Если у пациента текут слюни, возможно, он испытывает сильную боль или подозревает наличие инородного тела или эпиглоттита.
    • Если голос ненормальный, рассмотрите несколько процессов. Охриплость голоса на фоне кашля или насморка предполагает вирусную этиологию.Приглушенный или горячий картофельный голос предполагает перитонзиллярный или заглоточный абсцесс, увеличение миндалин (например, как при инфекционном мононуклеозе) или может присутствовать при эпиглоттите.
Дыхание
  1. В большинстве случаев острого фарингита дыхание является нормальным.
  2. Аномальные респираторные данные свидетельствуют о том, что боль в горле является частью совокупности симптомов системного заболевания, такого как острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей, вирусная или микоплазменная пневмония, или что ребенок серьезно или серьезно болен больной.
Кровообращение
  1. Тахикардия часто встречается у детей, особенно если она связана с лихорадкой или болью.
  2. Гипотония или другие признаки плохой перфузии (слабая пульсация, задержка наполнения капилляров, пятнистость кожи) не ожидаются и указывают на неотложную необходимость реанимации и поиски серьезной или опасной для жизни этиологии.

После завершения первоначального первичного обследования необходимо получить соответствующий анамнез и физическое обследование.Несколько ключевых компонентов анамнеза и физического осмотра при вторичном осмотре:

Анамнез
  • Начало, острое или постепенное?
    • Фарингит инфекционной этиологии обычно носит острый характер.
  • Продолжительность?
    • Фарингит вирусной и бактериальной этиологии обычно проходит самостоятельно и проходит через 5–7 дней.
    • Боль в горле, продолжающаяся более 7 дней, может потребовать более тщательного обследования.
  • Курс?
    • Прогрессирующее и ухудшающееся течение увеличивает вероятность более серьезной этиологии, такой как перитонзиллярный или заглоточный абсцесс или синдром Лемьера.
  • Расположение боли?
    • Односторонняя боль указывает на возможное инородное тело, заглоточный абсцесс или синдром Лемьера.
  • Есть ли температура?
    • Анамнез лихорадки позволяет предположить инфекционную или воспалительную этиологию фарингита.
  • Есть ли кашель или другие заболевания верхних дыхательных путей?
    • Кашель и насморк обычно не проявляются при ГАЗ-фарингите, и их наличие предполагает вирусную этиологию.
  • Болеет ли еще кто-нибудь дома \ в детском саду \ и т. Д.?
    • Наличие других лиц с подобными симптомами указывает на инфекционную этиологию?
  • Недавние стоматологические или оральные операции?
  • Недавние оральные процедуры увеличивают вероятность инфицирования области хирургического вмешательства?
  • Сексуально активная и сексуальная ориентация?
    • Лица, практикующие оральный секс, имеют повышенный риск острого фарингита, вызванного Neisseria gonorrhoeae.
    • Острый ретровирусный синдром, вызванный вирусом иммунодефицита человека, может проявляться лихорадкой и острым неэкссудативным фарингитом в качестве компонентов симптомокомплекса.
    • Рассмотрите эти этиологии у соответствующих людей, у которых нет другой очевидной причины их симптомов.
Физический осмотр
  • Глаза
    • Нормально — Типичный ГАЗ-фарингит
    • Конъюнктивит, дренаж и т. Д. — Предполагает вирусную этиологию
  • Нос
    • Наличие ринореи предполагает вирусную этиологию
    • Насморк может наблюдаться у детей младше 3 лет с ГАЗ-фарингитом
  • Горло
    • Наличие тризма — указывает на поражение крыловидной мышцы и часто наблюдается при перитонзиллярных абсцессах и одонтогенных инфекциях.
    • Вздутие
      • Односторонняя миндалина или мягкое небо — рассмотрим перитонзиллярный абсцесс
      • Пол ротовой полости — рассмотрим стенокардию Людвига
      • Обобщенный — включая язык и губы, рассмотрим отек Квинке
    • Миндалины
      • Двустороннее увеличение, инъекция, экссудаты — Часто наблюдается как при вирусном, так и при бактериальном фарингите
      • Прилипший экссудат или мембрана с кровотечением при удалении — Рассмотрите возможность дифтерии, особенно при неполном анамнезе иммунизации
    • Глотка
      • Пузырьки или язвы — часто вирусной этиологии
      • Петехии (небные)
        • Может обнаруживаться при ГАЗ-фарингите и инфекционном мононуклеозе.
        • Больше нигде на теле не встречается
  • Шея
    • Наличие аденопатии — переднее и заднее
      • Обнаружен как при бактериальном, так и при вирусном фарингите.
    • Набухание
      • Односторонний отек и болезненность, связанные с синдромом Лемьера, перитонзиллярным или одонтогенным абсцессом.
      • Двусторонний отек \ аденопатия — Рассмотрим дифтерию.
    • Ограниченный диапазон движений из-за боли — часто наблюдается при тяжелом фарингите, но также необходимо учитывать более серьезные этиологии, такие как заглоточный абсцесс, абсцесс шеи и синдром Лемьера.
  • Живот
    • Гепатомегалия \ спленомегалия — предполагает инфекционный мононуклеоз
    • Общая болезненность — может присутствовать при ГАЗ-фарингите
  • Кожа
    • Сыпь часто встречается у пациентов с вирусным и бактериальным фарингитом.
    • Скарлатина — Эритематозная сыпь наждачной бумагой, которая обычно щадит периорально и более заметна в подмышечных впадинах и паху. Линии Пастии — это линии гиперпигментации, заметные в складках кожи.

Симптоматическое лечение для большинства пациентов следует начинать в отделении неотложной помощи, включая обезболивание и регидратацию, если это необходимо. Обычно достаточно перорального приема парацетамола или ибупрофена и пероральной регидратации. Однако наркотики (пероральные или внутривенные) и может потребоваться внутривенное введение жидкости, особенно тем пациентам, которые не могут переносить пероральный путь введения.


Стрептококковый фарингит группы А

Типичным проявлением ГАЗ-фарингита является относительно острое начало боли в горле.Боль обычно двусторонняя, но может несколько усиливаться с одной стороны. Дополнительные симптомы часто включают лихорадку, головную боль, общее недомогание и брюшную полость. симптомы. Чаще всего страдают дети в возрасте от 5 до 15 лет, с наибольшей заболеваемостью в возрастных группах 5-7 и 12-13 лет, а затем заболеваемость снижается с возрастом. ГАЗ-фарингит обычно не встречается у детей. моложе 3 лет, однако одно исследование показало 35% положительных результатов посева в возрастной группе от 22 до 35 месяцев и снижение до 17% для младенцев младше 12 месяцев.Симптомы и признаки у детей младше 3 лет часто нетипичны. лет с насморком, раздражением ноздрей и генерализованной лимфаденопатией. ГАЗ-фарингит возникает круглый год, но наиболее часто он встречается в конце осени — начале весны. Увеличивается присутствие члена семьи с ГАЗ-фарингитом. риск того, что у другого члена семьи также разовьется ГАЗ-фарингит, в том числе в возрастной группе <3 лет.

Классические результаты физикального обследования включают лихорадку, аденопатию шейки матки, а также эритему и экссудат задней глотки и миндалин.Типичная скарлатина и петехии с поражением мягкого неба несколько специфичны, но также встречаются редко. Кашель и ринорея вообще отсутствуют.

Диагностическое тестирование

После того, как серьезные и опасные для жизни причины боли в горле устранены на основе анамнеза и физического осмотра, основная цель диагностического тестирования — подтвердить или исключить ГАЗ как этиологию. Лабораторные исследования, которые часто считаются следующие:

  • Подсчет и дифференциал лейкоцитов: Подсчет лейкоцитов мало полезен при оценке неосложненного острого фарингита, поскольку он не может надежно отличить вирусные от бактериальных инфекций.Дифференциал лейкоцитов может помочь в предполагаемый диагноз инфекционный мононуклеоз. Значения, указывающие на инфекционный мононуклеоз, включают:> 50% лимфоцитов,> 10% атипичных лимфоцитов или повышенное абсолютное количество лимфоцитов или атипичных лимфоцитов. Гематологический Результаты варьируются в зависимости от возраста пациента, а также времени, прошедшего с момента появления симптомов (пик приходится на вторую неделю болезни). Также может наблюдаться нейтропения.
  • Тест на гетерофильные антитела: Тест (также обычно называемый «моноспот» или «моно-тест») основан на обнаружении присутствия «гетерофильных» антител IgM, индуцированных инфекцией вируса Эпштейна-Барра.А на рынке представлено множество тестов. В целом тесты чувствительны на 85% и специфичны на 97%. Однако тесты менее чувствительны у детей в начале болезни (25% ложноотрицательных результатов на 1-й неделе) и младше 12 лет (25-50%).
  • Посев из горла: Посев на агаре с овечьей кровью задней части глотки обычно считается «золотым стандартом» для диагностики ГАЗ. Однако среда культивирования и добавки к питательной среде не стандартизированы и могут повлиять на чувствительность культуры.Место, из которого берется образец, важно, поскольку взятие образца с поверхности миндалин дает самый сильный рост по сравнению с задней частью глотки и намного больше, чем в других местах во рту. В Кроме того, результаты посева недоступны в течение одного-двух дней. Культуры не могут отличить реальную инфекцию от колонизации и могут быть ложноотрицательными в 10%. Количество роста на культуре не позволяет различить колонизацию. от инфекции.
  • Быстрые тесты на обнаружение антигена (RADT): для обнаружения ГАЗА доступны различные RADT.В большинстве случаев RADT для сбора образцов с поверхности миндалин и задней поверхности глотки используются мазки, специфичные для теста, и антигены клеточной стенки GAS обнаруживаются. извлекаются и затем обнаруживаются с помощью иммуноанализа. Результаты обычно доступны через 10–60 минут. Хотя большинство RADT очень специфичны (~ 95%), их чувствительность может сильно варьироваться (от 70 до 90%). Факторы, влияющие на чувствительность, включают: производительность теста, факторы оператора и антигенная нагрузка. Как и в случае с культурами, чрезвычайно важны метод взятия проб и место отбора проб.Ранее положительный RADT становится отрицательным в течение 18-24 часов после начала приема антибиотика. терапия.
  • Правила принятия клинических решений: Ни один элемент анамнеза или физикального обследования не может точно диагностировать ГАЗ-фарингит. За прошедшие годы было разработано несколько правил принятия клинических решений. В настоящее время партитура Centor и ее пересмотренные Шкала McIsaac часто упоминается в руководствах по лечению. Оценка Centor состоит из 4 факторов, и оценка McIsaac пересмотрела оценку Centor, чтобы включить возраст.Оба демонстрируют возрастающую вероятность ГАЗ-фарингита с увеличение баллов. (Таблица 2) Было высказано предположение, что пациенты с низкой вероятностью ГАЗ могут не нуждаться в тестировании или лечении, а пациенты с высоким баллом могут лечиться без тестирования. Недавнее исследование, в котором приняли участие более 200 000 человек. Пациенты в амбулаторных условиях подтвердили, что обе шкалы позволяют идентифицировать пациентов с повышенной вероятностью ГАЗ-фарингита. Однако у пациентов с низким риском (0 или 1) вероятность по-прежнему составляла 7-8% и 12-14%, соответственно, быть ГАЗ-положительным.

Таблица 2 Показатели Центора и Макайзака

Бактериальные

Вирусные

Прочие

Организм

Организм

Клиническое проявление

Клиническое проявление

Стрептококки группы А Фарингит, скарлатина Риновирус, коронавирус Заболевание верхних дыхательных путей Перитонзиллярный абсцесс 6 9018 902 902 902 9018

9 Односторонний стренгит 902

Аденовирус

Заболевание верхних дыхательных путей, конъюнктивит Заглоточный абсцесс Скованность в шее и боль при разгибании
Fusobacterium necrophorum

Синдром Лемьера (септический тромбофлебит внутренней яремной вены) Грипп

Грипп

Эпиглоттит Супраглоттит, стридор
Neisseria gonorrhoeae Фарингит

Эпштейн-Барр

Инфекционный мононуклеоз Болезнь Кавасаки Синдром слизисто-кожных лимфатических узлов
Микоплазма и хламидийная пневмония, вирус иммунодефицита 8 Химическое раздражение Гастроэзофагеальный рефлюкс, сигаретный дым, дыхание через рот
Arcanobacterium haemolyticum Фарингит, сыпь

Вирус Коксаки Болезнь рук, ног и рта Экологические аллергии
Corynebacterium diptheriae Дифтерия

Показатели Центора

Показатели Макайзака

Клинические варианты +1000 Экзистенциальная патология

Денежная артерия

Отсутствие кашля: +1

Жар в анамнезе: +1

Клинические параметры

Нежная передняя шейная аденопатия: +1

Экссудат миндалин: +1

Отсутствие кашля: +1

Температура> 38 ° C: +1

Возраст 3-14 лет: +1

Возраст 15-44 года: +0

Возраст> 45: -1

Оценка

Вероятность культуры + GAS ( %) Оценка

Вероятность + GAS культуры (%)

0

1

2

3

4

~ 2.5

~ 6.5

~ 15

~ 32

~ 56

0

1

2

3

4

~ 2,5

~ 5,1

~ 11,2

~ 27,8

~ 52,8

16 CD: Применимость балльной системы в диагностике стрептококкового фарингита. Clin Pediatr 1983; 22: 622-6 и McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE: клиническая оценка для снижения ненужное использование антибиотиков у пациентов с ангиной.Can Med Assoc J 1998; 158 (1) 75-83.

Лечение

После исключения потенциально серьезных \ опасных для жизни заболеваний основные решения по лечению заключаются в определении вероятности ГАЗ-фарингита и назначении антибиотиков. В ряде руководств США и других стран по лечению опубликовано. Рекомендации значительно различаются, особенно в отношении использования RADT и решения об использовании антибиотиков. Здесь будут использоваться последние рекомендации из США, применимые к педиатрическим пациентам.
Считается, что использование антибиотиков при ГАЗ-фарингите снижает риск ревматической лихорадки, гнойных осложнений (например, мастоидита, острого среднего отита и синусита, перитонзиллярного абсцесса, шейного лимфаденита), уменьшает риск заражения близкими контактами и уменьшение выраженности симптомов пациента. Использование антибиотиков должно быть сбалансировано с учетом общественного риска развития устойчивости к антибиотикам и рисков для пациентов побочные эффекты, связанные с приемом антибиотиков (напр.аллергическая реакция, диарея, колит C. difficile).
Последние рекомендации по лечению фарингита Американского общества инфекционистов и Института Улучшение клинических систем обобщено в таблице 3. Вкратце, только дети с положительным результатом теста (RADT или посев) на ГАЗ должны получать антибиотикотерапию, а тестирование следует проводить только для пациентов с симптомами острого ГАЗ-фарингита. и отсутствие симптомов вирусного заболевания. В таблице 4 перечислены рекомендуемые антибиотики и их дозы.(15)

Кого следует лечить? + RADT или посев + RADT или посев
Кто должен пройти тестирование? Острый фарингит при отсутствии симптомов, явно указывающих на вирусный синдром (кашель, ринорея, охриплость голоса, язвы во рту). Боль в горле без ринореи, кашля или охриплости.
Пациенты моложе 3 лет Тестирование не показано, если не указаны другие факторы риска (член семьи с ГАЗ-фарингитом). Не указано.
Следует ли посылать посев на пациентов с отрицательным RADT? Да. Да, если не было доказано, что RADT так же чувствителен, как культура.
Предпочтительные антибиотики Пенициллин или амоксициллин.

Для пациентов с аллергией на пенициллин: цефалоспорин 1-го поколения (анафилаксия в анамнезе отсутствует), клиндамицин, кларитромицин или азитромицин.

Пенициллин или амоксициллин.Институт улучшения клинических систем — Ссылка 15

Таблица 4. Выбор и дозировка антибиотиков

902 пероральный

1-я линия

Лекарство и маршрут Доза

Продолжительность

Дети: 250 мг 2 или 3 раза в день.

Подростки: 250 мг 4 раза в день или 500 мг 2 раза в день

10 дней
X Амоксициллин перорально 50 мг \ кг один раз в день (максимум 1000 мг) или 25 мг \ кг (макс. 500 мг \ доза) два раза в день 10 дней
X Бензатин пенициллин G — внутримышечно <27 кг: 600000 единиц

> 27 кг: 1,200,000 единиц

Одна доза
Пациенты с аллергией на пенициллин
Цефалексин — 20 мг анафилаксина \ пеницилла 902 в анамнезе доза два раза в день (максимальная доза 500 мг \ доза) 10 дней
Цефадроксил — перорально (анафилаксии пенициллина в анамнезе нет) 30 мг \ кг в день (максимальная доза 1000 мг) 10 дней
Клиндамицин перорально 7 мг \ кг \ доза 3 раза в день (максимум 300 мг \ доза) 10 дней
Азитромицин перорально 12 мг \ кг один раз в день 5 дней
Кларитромицин — пероральный 7.5 мг \ кг \ доза, два раза в день (макс. 250 мг \ доза) 10 дней

Ссылка 9

При выписке пациентам и родителям следует посоветовать дать ацетаминофен или ибупрофен для контроля боли и лихорадки и поощрять адекватное потребление жидкости. Пациенты должны быть повторно обследованы через 48-72 часа, если они не улучшаются симптоматически. и немедленно, если они ухудшаются (например, усиливающаяся боль, неспособность глотать, неспособность принимать достаточное количество жидкости и лекарств, слюнотечение или затрудненное дыхание).Использование системных стероидов в настоящее время не имеет достаточных доказательств. рекомендовать его повседневное использование. Дети могут вернуться в школу после того, как они принимали антибиотики в течение как минимум 24 часов, если у них нет лихорадки и симптомы улучшились.


Жемчуг и ловушки

  1. Всегда учитывайте серьезную и потенциально опасную для жизни этиологию боли в горле
  2. Всегда осматривайте пациента
  3. Слушайте родителей
  4. Используйте антибиотики узкого спектра действия
  5. Убедитесь, что пациент прошел амбулаторное наблюдение и родители знают, какие симптомы требуют срочной переоценки.

Ссылки

  1. Обследование амбулаторной медицинской помощи национальной больницы: Сводные таблицы отделения неотложной помощи 2010 года.http://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs_emergency/2010_ed_web_tables.pdf. Дата обращения 8 \ 31 \ 2014.
  2. Pfoh E, Wessels MR, Goldmann D, Lee GM: Бремя и экономические издержки стрептококкового фарингита группы А. Педиатрия 2008; 121 (2): 229-34.
  3. Каплан Е.Л., Топ Ф.Х., Дуддинг Б.А. и др.: Диагностика стрептококкового фарингита: дифференциация активной инфекции от носительства у ребенка с симптомами. J. Infect Dis 1971; 123: 490-501.
  4. Schwartz RH, Hayden GF, Wientzen R: Дети младше трех лет с фарингитом: действительно ли стрептококки группы А так редки.Clin Pediatr 1986; 25: 185-8.
  5. Wessels, MR: Стрептококковый фарингит. N Engl J Med 2011; 364 (7): 648-55.
  6. Чобы Б.А.: Диагностика и лечение стрептококкового фарингита. Am Fam Physician 2009; 79 (5): 383-90.
  7. Wolford RW: Оценка боли в горле. В кн .: Диагностические исследования в неотложной медицине. Wolfson AB и Paris PM, редакторы. Компания W. B. Saunders. 1996: 159-71.
  8. Bell AT, Fortune B: Какой тест лучше всего подходит для диагностики инфекционного мононуклеоза? J Fam Pract 2006; 55 (9): 799-802.
  9. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW и др.: Руководство по клинической практике по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы A: Обновление 2012 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней. CID 2012; 55 (10) e86-102.
  10. Эбелл М.Х., Смит М.А., Барри Х.К., Айвз Б., Кэри М.: Рациональное клиническое обследование: есть ли у этого пациента стрептококковая ангина? JAMA 2000; 284: 2912-8.
  11. Фунамура, Дж. Л., Берковиц К.Д.: Применимость балльной системы в диагностике стрептококкового фарингита.Clin Pediatr 1983; 22: 622-6.
  12. McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE: клиническая оценка для снижения ненужного использования антибиотиков у пациентов с болью в горле. Can Med Assoc J 1998; 158 (1) 75-83.
  13. Fine AM, Nizet V, Mandl KD: крупномасштабная проверка оценок Centor и McIsaac для прогнозирования стрептококкового фарингита группы А. Achr Intern Med 2012; 172 (11): 847-52.
  14. Херш А.Л., Джексон М.А., Хикс Л.А. и Комитет по инфекционным заболеваниям: принципы разумного назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей в педиатрии.Педиатрия 2013; 132: 1146-54.
  15. Снеллман Л., Адамс В., Андерсон Г., Годфри А., Гравли А., Джонсон К., Маршалл П., Майерс К., Нессе Р., Шорт С. Институт улучшения клинических систем. Диагностика и лечение респираторных заболеваний у детей и взрослых. http://bit.ly/RespIll. Обновлено в январе 2013 года.

Фарингит: диагностика и лечение в условиях неотложной помощи

Срочное сообщение: Боль в горле — это жалоба, с которой обычно сталкиваются при оказании неотложной помощи. Правильная оценка, понимание и использование соответствующих антибиотиков будет способствовать лучшему уходу за пациентами и их пониманию при одновременном ограничении устойчивости к антибиотикам.

Уильям Глюкман, DO, MBA, FACEP и Джессика Кей, PharmD
Фарингит относится к воспалению или раздражению глотки, включая миндалины, и может иметь разную этиологию, включая различные инфекции, рак, аллергические реакции, гастроэзофагеальный рефлюкс или токсические ингаляции и проглатывания. В этой статье будут обсуждаться инфекционные причины фарингита, методы оценки и лечение, основанное на доказательствах.

Эпидемиология
Фарингит — распространенная жалоба в центрах неотложной помощи, а также в других амбулаторных условиях.В 2005 г. 1,2% всех обращений в центры амбулаторной помощи и отделения неотложной помощи были связаны с жалобами на фарингит; из этих пациентов 79% были осмотрены в отделениях первичной медико-санитарной помощи.1

Примерно 90% всех случаев инфекционного фарингита у взрослых и 80% у детей вызваны вирусами.
Небольшой процент случаев носит идиопатический характер. Наиболее распространенные бактериальные агенты включают бета-гемолитический стрептококк группы A (GAS), стрептококк групп C, G и F, гемолитик A, M pneumoniae, C pneumoniae, C diphtheriae и N. гонорею.

Некоторые из комм-вирусов включают риновирус, коронавирус, вирус Коксаки А, грипп и герпес. Цитомегаловирус (CMV) и вирус Эпштейна-Барра (EBV) являются причинами мононуклеоза.

ГАЗ-инфекция (рис. 1) является наиболее частой бактериальной причиной и имеет сезонную пристрастие. Чаще всего встречается зимой и ранней весной. Хотя взрослые часто страдают ГАЗ-инфекцией, она наиболее распространена среди детей в возрасте от 5 до 15 лет.

Диагноз
Обычно ГАЗ-фарингит проявляется жалобами на острую лихорадку и озноб, боль в горле, боль в горле и болезненную лимфаденопатию в области шеи.Также возникают головная боль, тошнота / рвота и боль в животе, которые чаще встречаются у детей. Глотка почти всегда бывает эритематозной и может иметь или не иметь миндалинный экссудат. Примерно в 10% случаев будут небные петехии ( Рисунок 2 ).
Скарлатина может возникнуть на фоне инфекции ГАЗ и вызвать эритематозную сыпь, похожую на наждачную бумагу, которая начинается на туловище и распространяется на конечности, но не затрагивает ладони и подошвы. Также может присутствовать «клубничный язык».Также часто встречается болезненная передняя шейная лимфаденопатия.

Однако в целом результаты физикального обследования не являются специфическими для постановки диагноза ГАЗ-фарингит. Наличие экссудата миндалин не увеличивает вероятность того, что ГАЗ является возбудителем; на самом деле, как отмечалось выше, большинство случаев вызвано вирусами, которые также часто производят экссудат.

Несколько исследователей разработали правила клинического прогнозирования, чтобы помочь определить, является ли возбудитель ГАЗ, и, таким образом, помочь в принятии решения о назначении антибиотиков.

Центор проверил наличие тонзиллярного экссудата, опухших или болезненных передних шейных узлов, лихорадку в анамнезе и отсутствие кашля.2 Он обнаружил, что прогностическая ценность положительного результата составляет только 56% при наличии всех четырех из них.
Шкала McIsaac оценивала аналогичные признаки и симптомы и присваивала баллы в зависимости от возраста и этих критериев.3,4 Оба оказались относительно эквивалентными.5

Тесты на быстрое обнаружение антигенов (RADT) для ГАЗ обычно выполняются в неотложной медицинской помощи и другие аналогичные настройки, и имеет высокую степень чувствительности (от 80% до 90%) и специфичность (³ 95%) 6,7, что делает его ценным инструментом для практикующих специалистов по оказанию неотложной помощи.Руководящие принципы Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA) поддерживают использование RADT во всех случаях с подозрением на ГАЗ, и из-за высокой специфичности отрицательные результаты не являются основанием для последующего посева из горла для подтверждения истинного или ложно отрицательного результата.

У детей и подростков рекомендуется посев, если только клиницист не показал, что RADT продемонстрировал результаты, сравнимые с посевами в этой конкретной практике.
Осложнения
ГАЗ-фарингит может привести к одному или нескольким осложнениям:

  • Гнойные осложнения:
    • Перитонзиллярный абсцесс (ангина)
    • Заглоточный абсцесс
    • Шейный лимфаденит
  • Негнойные осложнения:
    • Ревматическая лихорадка
    • Острый постстрептококковый гломерулонефрит (APSGN)

Ловушки
Одна из распространенных ошибок при обследовании пациента, жалующегося на боль в горле, — это неполный осмотр горла.
Перитонзиллярный абсцесс часто сопровождается теми же симптомами; однако тщательный осмотр глотки покажет припухлость медиальнее миндалины и отклонение язычка в незатронутую сторону. Эти пациенты также имеют тенденцию к тризму и часто кажутся токсичными.

Лечение
Целью лечения фарингита является ограничение гнойных и негнойных осложнений и уменьшение продолжительности клинических признаков и симптомов. Также важно повысить комфорт пациента и снизить частоту побочных реакций на лекарства.

Раннее лечение стрептококкового фарингита антибиотиками может привести к более раннему исчезновению симптомов и сокращению курса болезни примерно на один день, но может повысить риск резистентности и рецидива и может снизить иммунный ответ.

Считается, что пациенты больше не передают ГАЗ-фарингит после 24 часов лечения антибиотиками. Микробиологическая элиминация антибиотиков обычно происходит в течение 48-72 часов.8,9
Хотя раннее лечение снижает риск передачи, данные предполагают, что лечение может быть отложено на два-три дня (максимум до девяти дней) после начала лечения. набор симптомов и при этом предотвратить возникновение осложнений.Этот подход особенно полезен у пациентов с частыми повторяющимися инфекциями легкой и средней степени тяжести.

Линдер в 2005 году сообщил, что 53% детей с ангиной получали антибиотики. Противомикробная терапия должна быть ограничена теми, у кого есть клинические и эпидемиологические признаки ГАЗ-фарингита с положительным лабораторным тестом.10 Авторы согласны с IDSA, что рекомендованное лечение должно основываться на клинических критериях и положительных результатах экспресс-теста на стрептококковый антиген (RSAT) или результатах посева. в целях диагностики ГАЗ.

Было показано, что правила принятия клинических решений уменьшают количество выписываемых рецептов на антибиотики. Эти рекомендации важны для предотвращения неправильного использования антибактериальной терапии.

Фармакологическая терапия
Анальгетики
Для обезболивания рекомендуются системные анальгетики / жаропонижающие средства. Ацетаминофен предпочтителен из-за опасений по поводу того, что НПВП увеличивают риск развития некротического фасцита / синдрома токсического шока, который был связан с инфекциями ГАЗ.Местные анальгетики, такие как вязкий лидокаин и леденцы, а также другие немедикаментозные вспомогательные средства, такие как покой, жидкости и полоскание соленой водой, могут разрешить симптомы на 1-2 дня быстрее.9
Не следует недооценивать ценность хорошего обезболивания. Пациенты обращаются за помощью в основном для улучшения самочувствия, т. Е. Для облегчения боли. Многие будут просить рецепты на антибиотики, считая, что это лучший и самый быстрый путь к решению проблемы. Службы неотложной помощи могут отправлять пациентов домой без антибиотиков, когда они не нужны, и при этом добиваться высокого уровня удовлетворенности пациентов, если с болью пациента справляются надлежащим образом.


Антибиотики
Антибиотикотерапия была основным методом лечения ГАЗ-фарингита. Варианты первичного лечения включают пенициллины (первичное лечение), цефалоспорины, макролиды и клиндамицин (, таблица, , , 1, ).
У пациентов с аллергией на пенициллины следует применять макролиды. Цефалоспорин первого поколения может использоваться, если реакция на пенициллин является реакцией гиперчувствительности, не опосредованной IgE.

  • Пенициллины — препятствуют синтезу бактериальной клеточной стенки, ингибируя образование сшивок пептидогликанов во время активного размножения, вызывая гибель клеточной стенки и результирующую бактерицидную активность против чувствительных пенициллинов, которые в настоящее время рекомендуются в качестве противомикробного средства выбора для лечение ГАЗ-фарингита.

Эта рекомендация основана на его приемлемой безопасности и эффективности в искоренении инфекции, его узком спектре действия и его экономической стоимости.6 Хотя, к удивлению, в 2001 году Каплан показал, что уровни резистентности к бензатин пенициллину G внутримышечно и пероральному пенициллину V являются приемлемыми. 37% и 35%, соответственно, у педиатрических пациентов, это остается рекомендуемым лечением.11 Обычная продолжительность терапии для предотвращения дальнейших системных осложнений составляет 10 дней. Проблемы с желудочно-кишечным трактом и сыпь являются наиболее частыми побочными эффектами.

Бензатин пенициллин G — Пациентам, которые не хотят или не могут соблюдать 10-дневный курс терапии, можно вводить однократную дозу бензатин пенициллина G 1,2 миллиона единиц внутримышечно.
Хотя амоксициллин имеет более широкий спектр действия для патогенов, чем пенициллин ВК, его применение может повысить комплаентность у детей, поскольку он более приятен на вкус в виде суспензии.

  • Цефалоспорины — Ингибировать синтез клеточной стенки бактерий путем связывания с одним или несколькими пенициллин-связывающими белками, что, в свою очередь, ингибирует конечную стадию транспептидации синтеза пептидогликана в стенках бактериальных клеток, тем самым подавляя биосинтез клеточной стенки.

Цефалоспорины (например, цефподоксим, цефдинир) могут быть более эффективными и иметь лучшие показатели эрадикации после пятидневной терапии по сравнению с 10-дневной терапией пенициллинами.

  • Макролиды — связываются с 50-й рибосомной субъединицей, что приводит к блокированию транспептидации, которая ингибирует РНК-зависимый синтез белка при удлинении цепи

Макролидные антибиотики (например, эритромицин, кларитромицин, азитромицин) являются лекарственными средствами. рекомендуется пациентам с аллергией на пенициллин.Новые макролиды, такие как азитромицин и кларитромицин, не менее эффективны, чем эритромицин, и вызывают меньше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Холестатический гепатит может возникать в основном у взрослых беременных пациенток, получающих эстолат эритромицина. Показатели резистентности низкие и составляют примерно <5% .12 Эстолат эритромицина и этилсукцинат более сопоставимы с пероральным пенициллином для устранения ГАЗ-фарингита, чем с основанием или стеаратом эритромицина. Азитромицин и кларитромицин безопасны, требуют всего пяти дней терапии и так же эффективны, как пенициллин и эритромицин.Эти препараты следует использовать только у пациентов, не отвечающих на пенициллин или у которых непереносимость пенициллина или эритромицина.

  • Клиндамицин — Обратимо связывается с 50-ю рибосомными субъединицами, предотвращая образование пептидной связи, таким образом ингибируя бактериальный белок. Клиндамицин обладает бактериостатическим или бактерицидным действием, в зависимости от концентрации препарата, места заражения и организма. Его можно использовать у пациентов с аллергией на пенициллин, а также в качестве альтернативы при резистентности к макролидам.Поскольку он может вызывать псевдомембранозный колит, он рекомендуется пациентам с множественными повторяющимися эпизодами ГАЗ-фарингита или аллергией на пенициллины и эритромицины.

У пациентов с рецидивирующими эпизодами ГАЗ-фарингита лечение должно включать [3-лактамазо-резистентные антибиотики против аэробных и анаэробных организмов ( таблица 2 ). Он должен состоять из клиндамицина или амоксициллина-клавуланата из-за высоких показателей эрадикации.

Резистентность
В настоящее время пенициллин рекомендуется в качестве терапии первой линии. Эритромицин является рекомендуемой альтернативой пациентам с аллергией на пенициллин. В качестве альтернативы можно также использовать цефалоспорины первого поколения.
Из-за более широкого использования антибиотиков широкого спектра действия, таких как новые макролиды, цефалоспорины второго и третьего поколений и амоксициллин-клавуланат, было замечено проблемное повышение резистентности среди респираторных патогенов, и, следовательно, их рутинное или первичное использование не рекомендуется.

Сообщалось о многих случаях, когда пенициллин не мог уничтожить стрептококк группы A у «ГАЗ-носителей». Одно исследование, разработанное для оценки потенциала различных антибиотиков по устранению стрептококка группы A , показало, что ГАЗ продолжал существовать независимо от лечения его пенициллином. 12 ГАЗ выводился при лечении эритромицином или азитромицином.

Цефалотин (цефалоспорин) и клиндамицин были более эффективны в уничтожении ГАЗ, чем пенициллин, но также были менее эффективны, чем эритромицин или азитромицин.Был сделан вывод, что неспособность удалить ГАЗ была связана с отсутствием эффективного проникновения пенициллина в эпителиальные клетки. Хотя уровень резистентности остается выше, чем у других доступных методов лечения, он по-прежнему является предпочтительным в качестве терапии первой линии из-за его узкого спектра действия и чрезвычайно низкой стоимости. Устойчивость к макролидам в США низкая (<5%) и не широко распространена, тогда как в таких регионах, как Япония и Финляндия, повышенная устойчивость остается проблемой. Однако были сообщения о вспышках резистентного к макролидам ГАЗ-фарингита в США.Устойчивость может стать проблемой, если эти агенты регулярно используются чрезмерно. Показатели устойчивости ГАЗА к тетрациклинам и сульфонамидам высоки; поэтому использование этих препаратов больше не рекомендуется.6,12,13

Вирусный фарингит
Использование кортикостероидов остается спорным, но было показано, что они уменьшают боль и сокращают продолжительность симптомов без увеличения осложнений. Кортикостероиды (например, дексаметазон, преднизон) могут использоваться у пациентов с симптомами и нарушениями дыхательных путей.

Пациентам с вирусным фарингитом рекомендуется поддерживающая терапия. У пациентов с ослабленным иммунитетом противовирусные препараты могут иметь некоторую клиническую пользу. В тяжелых случаях фарингита простого герпеса и для пациентов с ослабленным иммунитетом рекомендуются ацикловир, фамцикловир и валацикловир. При ЦМВ-инфекциях у пациентов с ослабленным иммунитетом рекомендуется применение фоскарнета или ганцикловира. Пациентам с молочницей полости рта также могут применяться противогрибковые препараты (нистатин, глюконазол).

Резюме
Дифференциация бактериального фарингита от других причин создает некоторые клинические проблемы.Благодаря сочетанию анамнеза, результатов физикального обследования, правил клинического прогнозирования и быстрого тестирования стрептококкового антигена можно выявить большинство случаев, требующих лечения антибиотиками, и избежать неправильного введения антибиотиков.

Пенициллин остается препаратом выбора при лечении ГАЗ-фарингита, и по-прежнему существует несколько альтернатив в случае неэффективности лечения из-за аллергии и резистентности. Рассмотрение вопроса о максимальном комфорте пациента с помощью либеральных анальгетиков — наряду с разумным использованием антибиотиков — повысит удовлетворенность пациентов и поможет снизить устойчивость к антибиотикам.■

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

  1. Burt CW, McCaig LF, Rechtsteiner Оценка использования амбулаторной медицинской помощи за 2005 год. Предварительные данные статистики естественного движения населения и здоровья; № 388. Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения. 2007 г. Доступно по адресу: www.cdc.gov/nchs/data/ad/ad388.pdf.
  2. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, et al. Диагностика ангины у взрослых в отделении неотложной помощи. Принятие решений в медицине . 1981; 1: 239-246.
  3. McIsaac WJ, Goel V, To T и др. Обоснованность оценки боли в горле в семейной практике. CMAJ. 2000; 163: 811-815.
  4. McIsaac Клиническая оценка для снижения ненужного использования антибиотиков у пациентов с болью в горле. CMAJ . 1998; 158: 75-83.
  5. Шварц К., Монсур, Джозеф и др. Правила клинического прогнозирования фарингита: влияние соглашения между наблюдателями. Исследование MetroNet. J Clin Epidemiol. 2004; 57: 142-146
  6. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM и др. Практические рекомендации по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А. Клин Инфекция Дис . 2002; 35 (2): 113-125.
  7. Гербер Сравнение посевов из зева и экспресс-тестов на стрептококк для диагностики стрептококкового фарингита. Pediatr Infect Dis J . 1989; 8: 820-824.
  8. Эбелл М., Смит М., Барри Н. и др. У этого пациента есть ступенчатое горло? ДЖАМА . 2000; 284: 2914-2918.
  9. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ и др., Для Американского колледжа врачей, Американского общества внутренней медицины. Принципы надлежащего использования антибиотиков при остром фарингите в Руководстве по клинической практике, часть I. Энн Интерн Мед. . 2001; 134; 506-508
  10. Линдер Дж. А., Бейтс Д. В., Ли Г. М. и др. Лечение детей с болью в горле антибиотиками. ДЖАМА . 2005; 294 (18): 2315-2322.
  11. Каплан Е.Л., Джонсон Необъяснимое снижение микробиологической эффективности внутримышечного бензатин-пенициллина G или перорального пенициллина V в эрадикации стрептококков группы А у детей с острым фарингитом. Педиатрия . 2001; 108: 1180-1186.
  12. Каплан Е.Л., Джонсон Д.Р., Дель Росарио М.С. и др. Восприимчивость бета-гемолитических стрептококков группы А к тринадцати антибиотикам: исследование 301 штамма, выделенного в США в период с 1994 по 1997 год. Pediatr Infect Dis J . 1999; 18: 1069-1072.
  13. Сеппала Х., Клаукка Т., Вуопио-Варкила Дж. И др. Влияние изменений в потреблении макролидных антибиотиков на устойчивость к эритромицину у стрептококков группы А в Финляндии. N Engl J Med . 1997; 337: 441-446.

ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ЧТЕНИЯ

  1. Bisno Острый фарингит. N Engl J Med . 2001; 344 (3): 205-211.
  2. Bisno Превосходят ли цефалоспорины пенициллин при лечении острого стрептококкового фарингита? Клин Инфекция Дис .2004; 38: 1535-1537.
  3. Бисно А.Л., Гербер М.А., Гвалтни Дж. Р. и др. Диагностика и лечение стрептококкового фарингита группы А: практическое руководство. Клин Инфекция Дис . 1997; 25 (3): 574-583.
  4. Bulloch B, Kabani A, Tenenbein Оральный дексаметазон для лечения боли у детей с острым фарингитом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Энн Эмерг Мед . 2003; 41 (5): 601-608.
  5. Кэрролл К.С., Монро П., Коэн С. и др. Восприимчивость бета-гемолитических стрептококков к девяти противомикробным препаратам из четырех медицинских центров в Солт-Лейк-Сити, штат Юта, США. Диагностика микробиологической инфекции . 1997; 27: 123-128.
  6. Кейси Дж. Р., Пичичеро Мета-анализ цефалоспоринов по сравнению с пенициллином для лечения стрептококкового тонзиллофарингита группы А у взрослых. Клин Инфекция Дис . 2004; 38: 1526-1534.
  7. Кейси Дж. Р., Пичичеро Мета-анализ цефалоспорина по сравнению с лечением пенициллином стрептококкового тонзиллофарингита группы А у детей. Педиатрия . 2004; 113: 866-882.
  8. Коэн Р., Леви С., Дойт С. и Шестидневный амоксициллин vs.десятидневная терапия пенициллином V стрептококкового тонзиллофарингита группы А. Pediatr Infect Dis J . 1996; 15: 678-682.
  9. Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG и др. Принципы надлежащего использования антибиотиков при остром фарингите у взрослых: Предпосылки. Энн Интерн Мед. . 2001; 134 (6): 509-517.
  10. Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG и др. Принципы надлежащего использования антибиотиков при остром фарингите у взрослых: Предпосылки. Руководство по клинической практике. Энн Эмерг Мед .2001; 37 (6): 711-719.
  11. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks Антибиотики от боли в горле. Кокрановская база данных Syst Rev.2006, 18 октября; (4): CD000023.
  12. Гербер Диагностика и лечение фарингита у детей. Педиатр Clin N Am . 2005; 52: 729-747.
  13. Jacobs JA, deKrom MC, Kellens JT et al. Менингит и сепсис, вызванные стрептококками группы G. Eur J Clin Microbiol Infect Dis . 1993; 12: 224-225.
  14. Каплан Э.Л., Чхатвал Г.С., Роде Снижение способности пенициллина уничтожать проглоченные стрептококки группы А из эпителиальных клеток: клинические и патогенетические последствия. Дис. Клинических инфекций . 2006; 43 (11): 1398-1406.
  15. Lacey CF, Armstrong LL, Goldman MP et Справочник по лекарствам . 15-е изд. Хадсон, Огайо. Lexi-Comp Inc. 2008.
  16. Marvez-Valls EG, Stuckey A, Ernst Рандомизированное клиническое испытание пероральной и внутримышечной доставки стероидов при остром экссудативном фарингите. Acad Emerg Med . 2002; 9 (1): 9-14.
  17. McMillan JA, Weiner LB, Higgins AM et Pharyngitis, связанный с вирусом простого герпеса у студентов колледжа. Pediatr Infect Dis J . 1993; 12 (4): 280-284.
  18. Пейрамонд Д., Портье Х, Геслин П. и др. 6-дневный амоксициллин по сравнению с 10-дневным пенициллином V для группы А бета-гемолитический стрептококковый острый тонзиллит у взрослых: французское многоцентровое открытое рандомизированное исследование. Французская исследовательская группа Кламоранж. Сканд Дж. Инфекция Дис . 1996; 28 (5): 497-501.
  19. Pichichero Цефалоспорины превосходят пенициллин при лечении стрептококкового тонзиллофарингита: стоит ли разница? Pediatr Infect Dis J .1993; 12: 268-274.
  20. Пичичеро М.Э., Коэн Сокращенный курс антибактериальной терапии острого среднего отита, синусита и тонзиллофарингита. Pediatr Infect Dis J . 1997; 16 (7): 680-695.

Уильям Глюкман, DO, MBA, FACEP, CPE

Главный исполнительный директор службы неотложной помощи FastER, член редакционной коллегии журнала «Медицина неотложной помощи»

Тонзиллит (острый и хронический). Симптомы и лечение

Тонзиллит — это воспаление, вызванное инфекцией миндалин.Фарингит — это воспаление ротоглотки, но не миндалин. Миндалины имеют тенденцию к атрофии в раннем взрослом возрасте. При ларингите есть несколько видимых признаков инфекции, но с болезненностью внизу горла, часто связанной с хриплым голосом.

Эпидемиология

  • Это очень распространенное заболевание, наиболее часто встречающееся у детей в возрасте 5-10 лет и молодых людей в возрасте от 15 до 25 лет.
  • Врач общей практики со списком из 2 000 пациентов может ожидать около 120 случаев ангины в год со значительными сезонными колебаниями — см. Отдельную статью [1] о боли в горле.
  • Шотландская межвузовская сеть рекомендаций (SIGN) предполагает, что только 1 пациент из 18 с болью в горле будет обращаться к [2] .

Факторы риска

К ним относятся иммунодефицит и семейный анамнез тонзиллита или атопии.

Презентация

Симптомы

  • Боль в горле иногда бывает сильной и может длиться более 48 часов, вместе с болью при глотании.
  • Боль может относиться к ушам.
  • Маленькие дети могут жаловаться на боли в животе.
  • Головная боль.
  • Потеря голоса или изменения голоса.

Признаки

  • Горло покраснело, миндалины опухшие, на них может быть налет или белые пятна гноя.
  • Возможно высокая температура.
  • Увеличение регионарных лимфатических узлов.
  • Классический стрептококковый тонзиллит имеет острое начало, головную боль, боль в животе и дисфагию.
  • При осмотре: сильная эритема миндалин и глотки, желтый экссудат и болезненные увеличенные передние шейные железы.

Тонзиллит, как правило, неправильно диагностируется, что приводит к неправильному лечению антибиотиками.

Дифференциальный диагноз

  • Если боль в горле вызвана вирусной инфекцией, симптомы обычно более легкие и часто связаны с простудой.
  • Если из-за заражения вирусом Коксаки, на миндалинах и нёбе образуются маленькие волдыри. Через несколько дней появляются волдыри, за которыми следует струп, который может быть очень болезненным.
  • Инфекционный мононуклеоз (гландулярная лихорадка) чаще всего поражает подростков.Они могут плохо себя чувствовать с очень большими гнойными миндалинами и длительной летаргией. Увеличенная селезенка описывается классически и встречается нечасто.
  • Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (ВПГ), особенно у подростков и молодых людей.
  • При стрептококковой инфекции миндалины часто опухают и покрываются налетом, а горло болит. У больного высокая температура, неприятный запах изо рта, он может чувствовать себя очень плохо. Различия различны, и при осмотре невозможно сказать, является ли инфекция вирусной или бактериальной.
  • Эпиглоттит требует немедленной госпитализации.
  • Могут быть задействованы необычные бактерии, включая гонококковую инфекцию.
  • Одностороннее увеличение миндалин может указывать на злокачественность.
  • ВИЧ-инфекция нередко проявляется с ЛОР-симптомами, особенно у детей. Наиболее частыми проявлениями являются шейная лимфаденопатия, кандидоз полости рта и пищевода и средний отит.

Исследования

  • Не рекомендуется регулярно проводить мазки из зева и экспресс-тесты на антигены.
  • В некоторой степени обоснован аргумент о том, что мазки не различают инфекцию и носительство [3] .
  • SIGN заявляет, что экспресс-тесты на антигены обнаруживают присутствие стрептококкового антигена группы А в мазке из горла в течение нескольких минут, но они имеют низкую чувствительность и мало влияют на решения о назначении [2] .
  • Подросток или молодой человек с неприятной болью в горле вполне может иметь железистую лихорадку. Может быть показан анализ крови Пола-Баннелла или аналогичный анализ крови.

Срочные анализы крови, в том числе FBC, должны быть организованы для любого пациента, у которого есть подозрения на иммунодефицит. Убедитесь, что пациент не принимает лекарство, которое может вызвать агранулоцитоз.

Диагностические критерии

Культура бета-гемолитического стрептококка группы А (ГАМК) неэффективна в качестве диагностического критерия, поскольку она слишком медленная и не позволяет дифференцировать инфекцию и носительство. Можно использовать четыре критерия Centor [2] :

  • Анамнез лихорадки.
  • Тонзиллярный экссудат.
  • Нет кашля.
  • Болезненная передняя шейная лимфаденопатия.

Пациенты с одним или ни одним из этих критериев вряд ли будут иметь ГАМ. Рассмотрение назначения антибиотиков должно быть ограничено пациентами с тремя или четырьмя критериями [1] .

Менеджмент

[2, 3]

Немедикаментозный

  • Инфекции верхних дыхательных путей довольно заразны, поэтому людям с такими инфекциями следует избегать социальных контактов и держаться подальше от работы, особенно если они плохо себя чувствуют.
  • Объяснение с заверением, что это самоограничивающееся состояние, является достаточным советом по ведению некоторых пациентов.
  • Полоскания горла полезны, но нет доказательной базы, подтверждающей их использование.
  • «Бдительное ожидание» подходит для детей с легкой повторяющейся болью в горле.

Лекарства

  • Жаропонижающие анальгетики, такие как парацетамол и ибупрофен, представляют ценность.
  • Для большинства пациентов антибиотики мало влияют на продолжительность состояния или тяжесть симптомов.Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) предполагает, что показания к применению антибиотиков включают [1] :
    • Признаки выраженного системного расстройства, вторичного по отношению к острой ангине.
    • Односторонний перитонзиллит.
    • История ревматической лихорадки.
    • Повышенный риск острой инфекции (например, у ребенка с сахарным диабетом или иммунодефицитом).
    • Острый тонзиллит с тремя или более критериями Центора (см. «Диагностические критерии» выше).
  • NICE рекомендует рассматривать резервный рецепт на антибиотик в качестве варианта лечения со следующей рекомендацией: [4] :
    • Антибиотик не нужен немедленно.
    • Использование резервного рецепта, если симптомы не начнут улучшаться в течение 3-5 дней или если они быстро или значительно ухудшаются в любое время.
    • Обращение за медицинской помощью при быстром или значительном ухудшении симптомов или при системном очень плохом самочувствии.
  • У пациентов с инфекционным мононуклеозом (железистой лихорадкой), требующих госпитализации, кортикостероиды могут иметь значение, когда боль и отек угрожают дыхательным путям или когда имеется очень серьезная дисфагия [2] .

Использование антибиотиков

Обзоры литературы подтверждают, что антибиотики не приносят пользы большинству пациентов с ангиной, что «количество, необходимое для лечения», требует консервативного подхода в развитых странах и что их следует использовать для конкретных целей. клинические сценарии.

Антибиотики обладают относительной эффективностью при лечении боли в горле. Однако абсолютные преимущества скромны. Защита страдающих ангиной от гнойных и негнойных осложнений в странах с высоким уровнем дохода требует лечения многих пациентов антибиотиками, чтобы помочь одному пациенту. Это количество, необходимое для получения лечения, может быть ниже в странах с низким уровнем дохода. Антибиотики сокращают продолжительность симптомов примерно на 16 часов [5] .

Выбор антибиотика

Антибиотик выбора — 5-10-дневный курс феноксиметилпенициллина.Первыми альтернативными препаратами для лечения аллергии или непереносимости пенициллина являются кларитромицин или эритромицин [4] . Следует избегать применения амоксициллина, если есть вероятность железистой лихорадки. При аллергии на пенициллин рекомендуется 10-дневный курс кларитромицина [6] .

Критерии направления

[3] Организовать госпитализацию, срочность которой определяется клиническим заключением, для любого, у кого есть:
  • Проблемы с дыханием.
  • Клиническое обезвоживание.
  • Перитонзиллярный абсцесс или целлюлит, парафарингеальный абсцесс, заглоточный абсцесс или синдром Лемьера (поскольку существует риск нарушения дыхательных путей или разрыва абсцесса).
  • Признаки выраженного системного заболевания или сепсиса.
  • Предполагаемая редкая причина, такая как болезнь Кавасаки, дифтерия или иерсиниальный фарингит.
Используйте клиническую оценку, чтобы определить, необходима ли госпитализация уязвимым людям (например, младенцам, очень пожилым людям и лицам с ослабленным или ослабленным иммунитетом), поскольку фарингит / тонзиллит может протекать более серьезно.

NICE рекомендует это людям с тяжелым рецидивирующим тонзиллитом (более семи эпизодов в год в течение одного года, пяти эпизодов в год в течение двух лет или трех эпизодов в год в течение трех лет, и для которых нет другого объяснения рецидивирующие симптомы) рекомендуется направление к специалисту по лечению ушей, носа и горла, так как тонзиллэктомия может принести пользу в этой группе.

Хирургическая

Тонзиллэктомия остается очень распространенной ЛОР-операцией. Две трети тонзиллэктомий в Великобритании выполняются детям [7] .Миндалины — важная лимфатическая ткань, которая защищает верхние дыхательные пути. Однако рецидивирующая инфекция действительно меняет эту ситуацию, и хронический тонзиллит может превратить ткань миндалин в очаг для анаэробных бактерий. Тонзиллэктомия может помочь изменить бактериальный профиль ротоглотки на более нормальный [8] .

SIGN разработала собственные критерии тонзиллэктомии для детей и взрослых, а именно [2] :

  • Боли в горле вызваны острым тонзиллитом.
  • Приступы боли в горле выводят из строя и мешают нормальному функционированию.
  • Семь или более хорошо документированных, клинически значимых, адекватно леченных ангины в предыдущем году; или
  • Пять или более таких эпизодов в каждом из предшествующих двух лет; или
  • Три или более таких эпизода в каждом из предшествующих трех лет.

Пациентам, у которых нет четких показаний к операции, уместен шестимесячный период бдительного ожидания.

Используемые хирургические методы [9]

  • Холодное оружие — это традиционный метод, который включает удаление миндалин тупым рассечением с последующим гемостазом с помощью лигатур.
  • Диатермия — использует радиочастотную энергию, воздействующую непосредственно на ткань. Он может быть биполярным (ток проходит между двумя кончиками щипцов) или монополярным (ток проходит между кожей щипцов и пластиной, прикрепленной к коже пациента). Вырабатываемое тепло можно использовать для отделения миндалин от стенки глотки, а также для стимуляции гемостаза. Диатермия иногда используется как дополнение к хирургии холодным оружием для достижения гемостаза.
  • Кобляция — это передача биполярного электрического тока радиочастоты через физиологический раствор.Результирующее плазменное поле ионов натрия можно использовать для рассечения ткани, разрывая межклеточные связи и вызывая испарение ткани. Этот метод генерирует меньше тепла, чем диатермия.

Тонзиллэктомия эффективна для уменьшения количества эпизодов боли в горле и количества дней, в течение которых болит горло у детей. Выигрыш более заметен у тех, кто наиболее серьезно пострадал. Однако эффект скромный. Хотя удаление миндалин предотвратит тонзиллит, влияние на боль в горле, вызванную фарингитом, гораздо менее предсказуемо [10] .

Осложнения

Прогноз

Средняя продолжительность острого тонзиллита составляет одну неделю [1] .

Одно исследование показало, что если тонзиллэктомия все-таки должна выполняться у детей, она дает положительное и устойчивое повышение «качества жизни, связанного со здоровьем». [13] .

Профилактика

Отказ от курения для родителей: дети курящих родителей имеют повышенную распространенность инфекций верхних дыхательных путей, хрипов, астмы и инфекций нижних дыхательных путей [14] .

Симптомы, причины, лечение и домашние средства

Стрептококковая ангина — это инфекция горла, вызываемая бактериями группы A Streptococcus , которые вызывают отек и раздражение (воспаление) горла и миндалин.

Ваше горло соединяет ваш рот с пищеводом и дыхательным горлом. Медицинское название горла — глотка, что объясняет, почему ангина, вызванная инфекцией Streptococcus группы A , может также называться стрептококковым фарингитом (воспалением горла).Стрептококковая ангина также может называться стрептококковой ангиной (воспаление миндалин).

Стрептококковая ангина — наиболее частая бактериальная причина боли в горле, хотя большая часть ангины вызвана вирусными инфекциями горла.

При отсутствии лечения ангина может вызвать серьезные проблемы со здоровьем в других частях тела. Колонии бактерий могут перемещаться к сердцу, почкам и другим органам. Чтобы подтвердить, вызвана ли боль в горле стрептококком группы A , используются быстрые диагностические тесты, чтобы можно было незамедлительно назначить антибактериальную терапию.

Стрептококковая ангина заразна. Инфекция может передаваться воздушно-капельным путем кому угодно, но чаще всего встречается у детей. Симптомы ангины включают боль в горле и вишнево-красные, воспаленные и опухшие миндалины. На миндалинах могут появиться белые пятна гноя. Другие симптомы включают боль при глотании, головную боль и жар.

Люди с хорошим здоровьем обычно излечиваются от ангины дома, принимая назначенные антибиотики в соответствии с указаниями. Лечение также включает меры по облегчению симптомов и поддержанию максимальной силы тела, чтобы свести к минимуму риск развития осложнений.Меры по уходу за собой включают отдых, прием лекарств от боли в теле и лихорадки, а также обильное питье.

Для лечения ангины требуются назначенные антибиотики. Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас есть симптомы ангины, такие как боль в горле и лихорадка; если у вас диагностирован фарингит, который не проходит при приеме антибиотиков; или если есть увеличенный отек миндалин.

Осложнения фарингита, такие как ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца, могут быть серьезными, а в редких случаях даже опасными для жизни.Немедленно обратитесь за медицинской помощью (позвоните по номеру 911), если человек не может глотать, испытывает затрудненное дыхание или изменение бдительности или сознания.

Ведение острого фарингита у взрослых: надежность экспресс-тестов на стрептококк и клинические результаты | Инфекционные болезни | JAMA Internal Medicine

Фон Неясно, как использовать клиническую оценку, быстрый тест на стрептококковый антиген (RSAT) и результаты посева для эффективного лечения острого фарингита у взрослых.

Методы Это проспективное когортное исследование включало 372 взрослых пациента с фарингитом, пролеченных в клинике первичной медико-санитарной помощи при университете Швейцарии. У подходящих пациентов с 2–4 клиническими симптомами и признаками (температура ≥38 ° C, миндалинный экссудат, болезненная шейная лимфаденопатия, отсутствие кашля или ринита) мы выполнили RSAT и получили посев из горла. Мы измерили чувствительность и специфичность RSAT с посевом в качестве золотого стандарта и сравнили соответствующее использование антибиотиков с затратами на пациента, получившего соответствующее лечение, по следующим 5 стратегиям: симптоматическое лечение, систематический RSAT, селективный RSAT, эмпирическое лечение антибиотиками и систематическое культивирование.

Результаты RSAT имел высокую чувствительность (91%) и специфичность (95%) для диагностики стрептококкового фарингита. Систематический посев из горла привел к максимальному использованию антибиотиков у 38% пациентов со стрептококковым фарингитом. Систематическая RSAT привела к почти оптимальному лечению (94%) и назначению антибиотиков (37%) с минимальным чрезмерным использованием антибиотиков (3%) и недостаточным использованием (3%). Эмпирическое лечение антибиотиками у пациентов с 3 или 4 клиническими симптомами или признаками привело к более низкому уровню соответствующей терапии (59%), но более высокому уровню использования антибиотиков (60%), чрезмерного использования (32%) и недостаточного использования (9%).Систематическая RSAT была более рентабельной, чем стратегии, основанные на эмпирическом лечении или культуре: 15, 26 и 32 доллара соответственно на каждого пациента, прошедшего соответствующее лечение.

Выводы RSAT, который мы использовали, является действительным тестом для диагностики фарингита у взрослых. Клинический подход, сочетающий этот RSAT и клинические данные, эффективно сокращает количество случаев неправильного назначения антибиотиков у взрослых пациентов с острым фарингитом. Эмпирическая терапия у пациентов с 3 или 4 клиническими симптомами или признаками приводит к чрезмерному употреблению антибиотиков.

Фарингит — распространенный симптом, на который приходится от 1% до 2% посещений врачей первичного звена. 1 Острый фарингит у взрослых в основном вызывается вирусом; только около 10% случаев являются бактериальными, в основном вызванными β-гемолитическими стрептококками группы А, что является единственным показанием для противомикробной терапии. 2 При стрептококковом фарингите группы А (GASP) пенициллин V эффективно сокращает продолжительность симптомов на 1-2 дня, распространение болезни и частоту гнойных осложнений и ревматической лихорадки, что является исключительным явлением в развитых странах. 3 -7 Антибактериальная терапия обеспечивает умеренный клинический эффект у меньшинства пациентов с фарингитом, который является самоограничивающимся заболеванием с низкой частотой осложнений. 3 , 4 Хотя антибиотикотерапию следует назначать только нескольким пациентам с ГАСП, врачи назначают антибиотики 73% пациентов с фарингитом. 8 Широко распространенное использование антибиотиков часто вызывает побочные эффекты (например, аллергию или диарею), увеличивает использование медицинских услуг и увеличивает расходы, а также способствует устойчивости к бактериям. 3 , 9

Клинический диагноз GASP, установленный врачом, имеет низкую чувствительность и специфичность, поскольку ни один элемент в истории болезни или клиническом обследовании не является достаточно точным. 10 -12 Клинические оценки Centor et al. 11 и McIsaac et al. 13 , основанные на 4 клинических результатах, являются достоверными и надежными инструментами, которые позволяют клиницистам оценить вероятность ГАСП у взрослых. Недавние быстрые тесты на стрептококковые антигены (RSAT) с использованием оптических иммуноанализов дают немедленные результаты с более высокой средней чувствительностью (80% -90%) и специфичностью (≥95%). 4 , 14 -17 Диагностика, основанная на результатах RSAT, может сократить ненужное назначение антибиотиков и затраты и не увеличивает частоту осложнений даже без подтверждающих посев отрицательных результатов RSAT. 13 , 15 -19 Тем не менее, посев из горла остается золотым стандартом для диагностики GASP, несмотря на его неоптимальную эффективность, стоимость и отложенные результаты в клинической практике. 3 , 4,15

Недавние исследования у взрослых показывают, что клинический подход, основанный на посеве из горла, лучше, чем RSAT или эмпирическое лечение для оптимизации назначения антибиотиков и экономической эффективности. 16 , 20 Поскольку ни одно клиническое исследование еще не сравнивало эффективность, осуществимость и стоимость различных клинических подходов, нет основанного на фактических данных консенсуса относительно наилучшего клинического подхода к лечению острого фарингита у взрослых, когда ключевой проблемой является диагностика и антимикробная терапия ГАСП. Руководства США, основанные на мнениях экспертов, рекомендуют 4 альтернативные стратегии с использованием клинической оценки, результатов RSAT или результатов посева из горла, чтобы ограничить назначение антибиотиков пациентам, у которых с наибольшей вероятностью будет GASP, и получить пользу от антимикробной терапии. 3 , 4

Это обсервационное исследование, проведенное в когорте взрослых амбулаторных пациентов с фарингитом, преследовало 2 цели: измерить эффективность RSAT по различным клиническим оценкам и сравнить назначение антибиотиков с прямыми затратами на различные рекомендуемые стратегии с использованием клинической оценки, результатов RSAT и результатов посева. для лечения острого фарингита у взрослых амбулаторно.

Дизайн, сеттинг и участники

Мы провели проспективное когортное исследование в амбулаторной клинике университетского центра первичной медико-санитарной помощи в Женеве, Швейцария, с 1 марта 1999 г. по 30 сентября 2001 г.Медицинскую помощь оказывали 15 медицинских ординаторов и 8 лечащих врачей, среди которых многие меняются ежегодно, некоторые работают неполный рабочий день, а замены и ротации являются обычным явлением. Мы включили всех последовательных пациентов старше 15 лет с фарингитом, по крайней мере, с 2 из 4 клинических данных Centor et al. 11 : температура 38 ° C или выше, миндалинный экссудат, болезненная шейная лимфаденопатия, а также отсутствие кашля или ринита. Пациенты с отсутствием или 1 симптомом или признаком были исключены, потому что большинство экспертов согласны с тем, что им не требуется дальнейшее тестирование или антибактериальная терапия, поскольку распространенность GASP ниже 5%. 3 , 4 Ни один пациент не отказался от участия в исследовании. Исследование соответствовало этическим нормам Университетской клиники Женевы, Женева, Швейцария.

Для каждого включенного пациента врач собирал историю болезни, проводил клиническое обследование и определял балл Centor, соответствующий сумме 4 клинических результатов. Для всех пациентов с оценкой от 2 до 4 врачи взяли 2 мазка из зева: 1 для RSAT и 1 для посева.Врачи были обучены выполнять RSAT, оптический иммуноферментный анализ (TestPack Plus Strep A w / OBC [On-Board Controls] II; Abbott Laboratories, Abbott Park, Ill) в соответствии с инструкциями производителя. Сравнительное исследование показало, что этот RSAT имеет самую высокую чувствительность и специфичность в амбулаторной медицинской практике. 21 Горловые культуры инкубировали на 2 чашках с кровяным агаром в анаэробной среде без ингибитора и считывали через 48 часов в лаборатории бактериологии университетской больницы Женевы.Врачи прописали лечение антибиотиками сразу всем пациентам с положительным результатом RSAT или в течение 48 часов пациентам с положительным посевом из горла. Наши местные правила рекомендуют в качестве первого выбора пенициллин V по 1 миллиону единиц 3 раза в день в течение 10 дней или макролид для пациентов с аллергией на пенициллин.

Мы сравнили производительность RSAT с культурой из горла, считающейся золотым стандартом. Для всей выборки и каждой клинической оценки мы определили чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные прогностические значения, используя метод Ньюкомба-Уилсона без поправки на непрерывность, 22 и положительные и отрицательные отношения правдоподобия с их 95% доверительными интервалами. 23

Используя клинические данные и результаты тестов, мы построили модель анализа решений (Data 3.5; Treeage Software, Williamstown, Mass), сравнивая назначение антибиотиков для 5 стратегий лечения острого фарингита у взрослых:

  • Симптоматическое лечение без тестирования или лечения.

  • Систематическая RSAT с антибактериальной терапией у пациентов с положительными результатами.

  • Селективный RSAT у пациентов с 2 или 3 клиническими критериями и эмпирическая антибактериальная терапия у пациентов с 4 баллами.

  • Эмпирическая антибактериальная терапия без тестирования у пациентов с 3 или 4 клиническими критериями.

  • Систематический посев с лечением антибиотиками у пациентов с положительными результатами.

Для оценки эффективности каждого клинического подхода мы использовали модель принятия решений для расчета следующих показателей: использование антибиотиков во всей когорте, соответствующее использование антибиотиков у пациентов с GASP, чрезмерное использование антибиотиков у пациентов без GASP, недостаточное использование антибиотиков у пациентов с GASP, и соответствующее лечение антибиотиками у пациентов с ГАСП и без антибиотиков у пациентов без ГАСП.Мы не оценивали качество жизни, осложнения и побочные эффекты лекарств.

Для каждого клинического подхода мы рассчитали медицинские затраты на пациента, получившего соответствующее лечение. В анализе базового случая с использованием цен 2002 года в швейцарских франках, конвертированных в доллары США, затраты составили 25 долларов США за 10-дневный курс лечения пенициллином, 5 долларов США за RSAT и 18 долларов США за посев из горла. Стоимость консультации и симптоматического лечения была исключена, поскольку предполагалось, что они идентичны для каждого клинического подхода.Чтобы проверить надежность наших результатов, мы провели анализ чувствительности, чтобы оценить, будут ли распространенность GASP, чувствительность и специфичность RSAT, стоимость RSAT, стоимость антибиотиков и чувствительность посева влияют на рентабельность каждого клинического подхода.

Мы включили 372 последовательных амбулаторных пациента с фарингитом, большинство из которых были молодыми, с небольшим преобладанием женщин (таблица 1). Частота клинических результатов Centor et al. 11 была довольно схожей (60% -75%).Более 80% пациентов имели заболевание средней степени тяжести с клиническими показателями 2 и 3. Общая распространенность ГАСП на основе посева из горла составляла 37,6% и постоянно увеличивалась с увеличением клинической оценки (23,6%, 41,0% и 60,3% соответственно. , для 2, 3 и 4 критериев). Распространенность стрептококков группы G составляла 5,1%, а стрептококков группы C — 3,8%, при этом 1 пациент в каждой группе имел положительные результаты RSAT. Восемьдесят восемь врачей вылечили в среднем 4,2 пациента в течение трех последовательных академических лет.

По сравнению с посевом из зева, RSAT достиг высокой глобальной чувствительности (91.4%; 95% доверительный интервал, 85,6% -95,0%) и специфичность (95,3%; 95% доверительный интервал, 91,7% -97,3%). Показатели RSAT были хорошими, с высокой положительной прогностической ценностью (92%), отрицательной прогностической ценностью (95%) и положительным отношением правдоподобия (19,3) (таблица 2). Чувствительность и положительная прогностическая ценность прогрессивно увеличивались с увеличением клинической оценки, что свидетельствует о возможном смещении спектра, которое не было значимым, поскольку доверительные интервалы перекрываются. Специфичность и отрицательная прогностическая ценность оставались довольно постоянными независимо от клинической оценки.

Систематический посев из горла дает самые высокие показатели соответствующего лечения и использования антибиотиков, но также является наиболее дорогостоящим клиническим подходом (Таблица 3). При систематическом использовании RSAT частота соответствующего лечения и назначения антибиотиков была почти оптимальной с минимальным чрезмерным и недостаточным использованием антибиотиков. Более того, этот клинический подход стоит вдвое дешевле и позволяет незамедлительно принимать решения о назначении антибиотиков. Селективный RSAT у пациентов с клиническими показателями 2 или 3 и эмпирическое лечение у пациентов с клиническими показателями 4 увеличивали чрезмерное использование антибиотиков при более высоких затратах.Эмпирическая терапия антибиотиками у пациентов с клинической оценкой 3 или 4 привела к высокому показателю назначения антибиотиков с более частым применением у пациентов без GASP, чем у пациентов с GASP. При таком клиническом подходе менее 60% пациентов получали соответствующее лечение с более высокими затратами. Симптоматическое лечение без тестирования или антибиотикотерапии было наименее дорогим клиническим подходом, но только 62% пациентов получили соответствующее лечение из-за недостаточного использования антибиотиков у всех пациентов с ГАСП.

В анализе экономической эффективности можно рассматривать только 3 стратегии (Таблица 3). Симптоматическое лечение было наименее затратным и менее эффективным вариантом, систематическая RSAT имела самое низкое соотношение затрат и эффективности, а систематическая культура была наиболее эффективным, но наиболее дорогостоящим вариантом.

Эти результаты не были чувствительны к вариациям распространенности ГАСП. Когда распространенность была менее 41%, систематический RSAT был наименее затратным клиническим подходом по сравнению с систематическим культивированием.При более высокой распространенности эмпирическое лечение пациентов с клиническими показателями 3 или 4 было менее затратным, но также менее эффективным, чем систематическое RSAT (расширенное преобладание).

При стоимости антибиотиков от 5 до 50 долларов систематическая RSAT снова была лучшим вариантом. Другие стратегии были либо менее эффективны при аналогичных затратах (прямое доминирование), либо имели более высокие показатели предельной эффективности затрат (расширенное доминирование). Пока стоимость антибиотиков составляла менее 22 долларов, эмпирическое лечение пациентов с клиническими показателями 3 или 4 было наименее затратным вариантом, но было менее эффективным, чем эмпирическое лечение (прямое преобладание).

Изменение стоимости RSAT от 1 до 20 долларов не повлияло на эти результаты. Систематический RSAT оставался наименее дорогим вариантом, пока его стоимость не превышала 5,70 долларов. После этого эмпирическое лечение пациентов с клиническими показателями 3 или 4 и селективным RSAT стало менее затратным, но было менее эффективным, чем систематическое RSAT (расширенное доминирование).

Характеристики

RSAT не изменили наших результатов, потому что систематический RSAT был лучшим вариантом, когда чувствительность RSAT была больше 37%, а его специфичность была больше 77%.Наконец, изменение чувствительности культуры до 90% не повлияло на эти результаты.

Наше исследование показывает, что RSAT может быть действенным диагностическим тестом для диагностики GASP у взрослых с фарингитом, особенно в сочетании с клинической шкалой Centor и используется у пациентов с высокой вероятностью GASP. Согласно нашим результатам, лучшим клиническим подходом к диагностике и лечению фарингита у взрослых является систематическая RSAT у пациентов с минимум 2 клиническими признаками, указывающими на GASP.Среди различных вариантов, рекомендованных в руководствах, этот клинический подход оптимизирует назначение антибиотиков, ограничивая как чрезмерное, так и недостаточное использование, и является рентабельным. Сильные стороны этого исследования включают дизайн, основанный на довольно большой и реальной когорте взрослых пациентов первичной медико-санитарной помощи, сравнение соответствующих стратегий, рекомендованных в текущих руководствах, 3 , 4 и анализ экономической эффективности с надежными результатами.

У нашего исследования есть несколько потенциальных ограничений.Мы оценили теоретические эффекты различных стратегий на использование антибиотиков и затраты на модели анализа решений, но не на основе клинических испытаний, оценивающих перспективные реальные практики и их влияние на симптомы, качество жизни, осложнения, использование здравоохранения и долгосрочные затраты. Поскольку пациенты были набраны из поликлиники университетской больницы, наше исследование могло включать в себя отобранную выборку с более тяжелым заболеванием, чем пациенты, наблюдаемые в практике первичной медико-санитарной помощи. Диагностические тесты не смогли отличить пациентов с ГАСП от носителей стрептококков, распространенность которых минимальна среди взрослых.Возможное присутствие выбранной популяции и носителей стрептококка может переоценить распространенность ГАСП. Однако маловероятно, что выбор наилучшего клинического подхода изменится, поскольку анализ чувствительности показал, что более низкая распространенность GASP не влияет на использование антибиотиков и экономическую эффективность.

Систематическая RSAT не учитывает большинство случаев стрептококкового фарингита групп C и G. Однако это, вероятно, мало влияет на наиболее эффективный клинический подход, поскольку распространенность этих типов фарингита составляет менее 10%, они не вызывают серьезных осложнений, и нет убедительных доказательств того, что антибактериальная терапия эффективна. 2

Посев из одного горла не является оптимальным стандартом, поскольку его чувствительность составляет от 90% до 95%. Использование двух разных культур в качестве стандарта могло повлиять на производительность RSAT; однако этот эффект, вероятно, невелик, потому что методика выборки для обоих тестов идентична и выполнялась одновременно одним и тем же человеком. Анализ чувствительности показал, что чувствительность посева не влияла на соответствующее лечение и экономическую эффективность. Использование двух культур в качестве стандарта является спорным и не отражает реальных условий клинической практики или аналогичных исследований в первичной медико-санитарной помощи. 15 -17

Сравнение эффективности RSAT ограничено различиями в тестах, популяциях и профилях болезни между исследованиями. В более ранних исследованиях производительность RSAT была ниже и более изменчивой; однако недавние исследования, тестирующие RSAT на основе высокочувствительных оптических иммуноанализов, показали аналогичную специфичность, но более низкую чувствительность. 14 -16 Большинство исследований тестировали RSAT у детей и включали всех пациентов с фарингитом независимо от клинической оценки.Многие ложноотрицательные результаты RSAT могут быть связаны с меньшей бактериальной нагрузкой у пациентов с более низким клиническим баллом. Эта возрастающая чувствительность с более высокими клиническими показателями предполагает смещение спектра, о котором сообщают другие с аналогичной чувствительностью. 24 Этот эффект мог повысить чувствительность нашего исследования, в которое были включены только пациенты с клиническими показателями от 2 до 4 и более высокой распространенностью ГАСП. Таким образом, клинический подход, основанный на RSAT, у пациентов с более высокими клиническими показателями увеличивал частоту диагностики GASP и соответствующее назначение антибиотиков.Ложноположительные результаты RSAT не связаны с клинической оценкой, отдельными врачами или группой резидентов, и только некоторые из них связаны с перекрестными реакциями со стрептококками, не принадлежащими к группе А. Они могут быть вызваны проблемами при транспортировке или хранении некоторых культур. Наш анализ чувствительности подтверждает, что систематический RSAT, вероятно, является наиболее эффективным клиническим подходом, поскольку на него не влияют правдоподобные вариации чувствительности и специфичности RSAT.

В аналогичном исследовании стратегии, основанные на культуре, дали несколько лучшие результаты, чем стратегии, использующие RSAT для диагностики GASP с соответствующей антибактериальной терапией. 16 Эти противоречивые результаты можно объяснить разной распространенностью ГАСП в двух исследованиях (21,9% против 37,6%). Это несоответствие может быть результатом различных методов оценки, настроек, характеристик пациентов и смещения спектра, предложенного нашими выводами. Однако оба исследования показали, что эмпирическое лечение пациентов с более высокими клиническими показателями приводит к массовому злоупотреблению антибиотиками. 16 Neuner et al. 20 недавно сообщили, что культивирование было немного более рентабельным, чем RSAT.Однако их исследование было основано не на клинических наблюдениях, а на модели принятия решений с использованием предположений, взятых из литературы. Кроме того, некоторые из их предположений отличались от наших данных, например, стратегии, проверенные у всех пациентов, независимо от клинической оценки, более низкая распространенность GASP и стоимость RSAT в 2,7 раза выше.

Наши результаты показывают, что сочетание систематического RSAT с клинической оценкой является наиболее эффективным клиническим подходом к диагностике и лечению острого фарингита у взрослых.Они не поддерживают подходы, основанные на результатах посева из горла или эмпирического лечения, которые рекомендованы в недавнем руководстве. 3 Клинический подход, основанный на клинической шкале и RSAT, ограничивает назначение антибиотиков в основном пациентам с GASP, которым это лечение приносит пользу. 3 , 4 Ориентация на этих пациентов делает антибактериальную терапию более эффективной и сокращает продолжительность симптомов и частоту гнойных осложнений. 5 , 6 Клиническая польза может быть небольшой у отдельных пациентов, но значительной в популяции, в которой заболевание является обычным.Этот клинический подход также удобен в клинической практике, поскольку он позволяет принимать немедленные терапевтические решения и ограничивает чрезмерное назначение антибактериальной терапии. 13 , 17 Это предотвращает отсрочки лечения, что снижает влияние на облегчение симптомов и увеличивает нагрузку на последующие телефонные звонки. Клинический подход, основанный на RSAT, также может снизить побочные эффекты и затраты на ненужную антибактериальную терапию. 3 Поскольку врачи назначают противомикробную терапию, обычно не рекомендуемые антибиотики широкого спектра действия, для большинства пациентов с фарингитом, систематическая RSAT может способствовать ограничению развития устойчивости к антибиотикам в общинах. 3

Наш анализ экономической эффективности применим к другим странам с другим экономическим статусом, потому что наш анализ чувствительности показывает, что RSAT является предпочтительным клиническим подходом для широкого диапазона затрат. Например, результаты остаются неизменными для розничной цены в США 10-дневного курса лечения пенициллином (5–20 долларов), который рекомендуется в более низких дозах, чем в Швейцарии. 3 , 20

Хотя наши результаты предполагают, что один клинический подход более эффективен, недавние исследования, в том числе наше, не использовали экспериментальный дизайн и, следовательно, пришли к другим выводам.Чтобы определить оптимальный подход к лечению фарингита у взрослых, рандомизированные контролируемые испытания могут тестировать и сравнивать различные стратегии лечения в первичной медико-санитарной помощи и измерять их влияние на реальной практике на назначение антибиотиков, симптомы, качество жизни, осложнения, побочные эффекты терапии, здравоохранение. использование и затраты.

Мы пришли к выводу, что RSAT является действенным тестом для диагностики фарингита у взрослых. Сочетание RSAT с клинической оценкой представляется эффективным и экономичным клиническим подходом к ограничению назначения антибиотиков и надлежащему лечению острого фарингита у взрослых.

Адрес для корреспонденции: Жан-Поль Хумэр, MD, MPH, Медицинская поликлиника, Отделение общественной медицины, Университетская больница Женевы, 24 rue Micheli-du-Crest, CH-1211, Женева 14, Швейцария (Jean-Paul.Humair @ hcuge.ch).

Принята к публикации: 17 августа 2005 г.

Раскрытие финансовой информации: Нет.

Предыдущие презентации: Это исследование было частично представлено на 16-й Всемирной конференции семейных врачей; 14 мая 2001 г .; Дурбан, Южная Африка; и на 25-м ежегодном собрании Общества общей внутренней медицины; 4 мая 2002 г .; Атланта, Джорджия

1.Армстронг GLPinner RW Амбулаторные посещения инфекционных заболеваний в США, 1980–1996 гг. Arch Intern Med 1999; 1592531-2536PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Cooper Р.Дж.Хоффман JRBartlett JG и другие. Принципы правильного применения антибиотиков при остром фарингите у взрослых: история вопроса. Ann Intern Med 2001; 134509-517PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Bisno ALGerber MAGwaltney JM JrKaplan Э.Л.Шварц Общество инфекционных заболеваний Америки, Практическое руководство по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А. Clin Infect Dis 2002; 35113-125PubMedGoogle ScholarCrossref 5. Дел Мар CBGlasziou PPSpinks AB Антибиотики от боли в горле. Кокрановская база данных Syst Rev 2004; (4) CD000023PubMedGoogle Scholar6.Zwart SSachs APRuijs GJGubbels JWHoes AWde Melker Пенициллин RA при острой боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование, продолжающееся семь дней по сравнению с трехдневным лечением или плацебо у взрослых. BMJ 2000; 320150-154PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Дагнели CFvan der Graaf YDe Melker РА Есть ли польза от пенициллина у пациентов с ангиной? рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование пенициллина V в общей практике. Br J Gen Pract 1996; 46589-593PubMedGoogle Scholar8.Linder JAStafford RS Антибиотикотерапия взрослых с болью в горле врачами первичной медико-санитарной помощи. JAMA 2001; 2861181-1186PubMedGoogle ScholarCrossref 9. Little PGould CWilliamson IWarner GGantley MKinmonth А.Л. Повторная посещаемость и осложнения в рандомизированном исследовании стратегии назначения при боли в горле: лечебный эффект назначения антибиотиков. BMJ 1997; 315350-352PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Komaroff ALPass TMAronson MD и другие. Прогнозирование стрептококкового фарингита у взрослых. J Gen Intern Med 1986; 11-7PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Centor RMWhitherspoon JMDalton HPBrody CELink K Диагноз ангины у взрослых в отделении неотложной помощи. Принятие решений в медицине 1981; 1239–246PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Ebell MHSmith МАБарри HCIves KCarey M Рациональное клиническое обследование: у этого пациента ангина? JAMA 2000; 2842912-2918PubMedGoogle ScholarCrossref 13.McIsaac WJGoel VTo TLow DE Достоверность оценки боли в горле в семейной практике CMAJ 2000; 163811-815PubMedGoogle Scholar14.Gerber MATanz РРКабат W и другие. Оптический иммуноферментный тест на β-гемолитический стрептококковый фарингит группы А: многоцентровое исследование на базе кабинета. JAMA 1997; 277899-903PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Gerber М.А.Шульман ST Экспресс-диагностика фарингита, вызванного стрептококками группы А. Clin Microbiol Rev 2004; 17571-580PubMedGoogle ScholarCrossref 16.McIsaac WJKellner JDAufricht П.В.анджака Сейчас Д.Э. Эмпирическая проверка рекомендаций по лечению фарингита у детей и взрослых. JAMA 2004; 2

7-1595 [опубликованное исправление появляется в JAMA . 2005; 294: 2700] PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Atlas SJMcDermott SMMannone CBarry MJ Роль пункта оказания медицинской помощи пациентам с острым фарингитом. J Gen Intern Med 2005; 20759-761PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Webb KH Имеет ли смысл подтверждение посева высокочувствительных экспресс-тестов на стрептококк? анализ медицинского решения. Педиатрия 1998; 101e2PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Webb KH Использование высокочувствительного экспресс-теста без подтверждения отрицательных результатов посевом. J Fam Pract 2000; 4934-38 [опубликованное исправление есть в J Fam Pract . 2000; 49: 378] PubMedGoogle Scholar20.Нойнер JMHamel MBPhillips RSBona Каронсон MD Диагностика и лечение взрослых с фарингитом. Ann Intern Med 2003; 139113-122PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Morandi PADeom AMauris ARohner P Внешний контроль качества прямых тестов на антиген для выявления стрептококкового антигена группы А. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22670-674PubMedGoogle ScholarCrossref 22. Ньюкомб РГ Двусторонние доверительные интервалы для одной пропорции: сравнение семи методов. Stat Med 1998; 17857-872PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Simel DLSamsa GPMatchar DB Отношения правдоподобия с уверенностью: оценка размера выборки для диагностических тестовых исследований. J Clin Epidemiol 1991; 44763-770PubMedGoogle ScholarCrossref 24.
Азитромицин при гнойной ангине у взрослых: Аптека Ригла – забронировать лекарства в аптеке и забрать самовывозом по низкой цене в Москва г.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.