Аутогемолиз это – Симптомы и лечение аутоиммунной гемолитической анемии

Содержание

что это такое, лечение, причины, симптомы, признаки

Аутоиммунная гемолитическая анемия.

Причины аутоиммунной гемолитической анемии

Возникает как результат повышенной деструкции эритроцитов из-за антител к эритроцитам. Антителами могут быть IgG или IgM, реже — IgE или IgA. Если антитела активно фиксируют комплемент, наблюдают внутрисосудистый гемолиз, но если активация комплемента слабая, гемолиз будет внесосудистым. Покрытые антителами эритроциты в селезёнке теряют часть мембраны, отдавая её макрофагам, и в крови появляются сфероциты. Оптимальную температуру, при которой антитела активны (температурная специфичность), используют для классификации иммунного гемолиза.

Тепловые антитела связывают эритроциты лучше при температуре 37 °С и ответственны за 80% случаев. Как правило, это IgG, и они способны реагировать с резус-антигенами.
Холодовые антитела связывают эритроциты лучше при температуре 4 °С, однако иногда связывают эритроциты при более высокой температуре, до 37 °С. Это обычно IgM, и они связывают комплемент. Их выявляют у других 20% больных.

Патология, обусловленная Холодовыми агглютининами

Это состояние объясняется фиксацией антител (обычно это IgM) на эритроцитах при 4 °С, приводя их к агглютинации. Это может вызвать внутрисосудистый гемолиз, если возникает фиксация комплемента. Процесс разрушения эритроцитов становится хроническим при моноклональных антителах или протекает остро, иногда транзиторно, при поликлональных антителах.

Хроническая патология, обусловленная Холодовыми агглютининами

Эта патология поражает пожилых людей, и в её основе может лежать низкозлокачественная В-клеточная лимфома. У больного происходит внутрисосудистый гемолиз малой интенсивности при воздействии холода; наблюдают боли и цианоз пальцев рук и ног, ушных раковин, носа (акроцианоз). Акроцианоз обусловлен агглютинацией эритроцитов в мелких сосудах в зонах, подверженных холодовому воздействию. В мазке крови при этом обнаруживают агглютинацию, и MCV может быть ложно повышенным, в связи с тем, что автоматические анализаторы «воспринимают» агрегаты как отдельные клетки. Моноклональные IgM обычно специфичны против I- или, реже, i-антигена, и титры их очень высоки. Лечение направлено против любой лимфомы, лежащей в основе этого состояния, но если заболевание идиопатическое, больные должны всегда держать конечности в тепле, особенно зимой. Части больных помогают кортикостероиды, можно использовать гемотрансфузии. Проверенные на совместимость образцы крови необходимо транспортировать в контейнерах при температуре 37 °С, а кровь переливать с использованием обогревателя крови.

Другие причины холодовой агглютинации

Холодовая агглютинация иногда происходит в связи с Mycoplasma pneumoniae или мононуклеозом. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия крайне редко возникает у детей при врождённом сифилисе. IgG-антитела присоединяются к эритроцитам в периферическом русле, но лизис происходит в центральном кровотоке, когда на иммунной паре фиксируется комплемент. Эти антитела называют антителами Доната—Ландштейнера, и они специфичны против Р-антигена на эритроцитах.

Тепловой аутоиммунный гемолиз

Частота теплового аутоиммунного гемолиза составляет 1/100 000 населения в год; он происходит в любом возрасте, но чаще в среднем, причём преобладают женщины. У половины больных никакой причины выявить не удаётся, у других 50% больных гемолиз вторичен по отношению к ряду состояний:

лимфоидные опухоли: лимфома, хронический лимфолейкоз, множественная миелома;
солидные опухоли лёгких, толстой кишки, почек, яичников, тимома;
СКВ, ревматоидный артрит;
лекарственные воздействия: метилдопа, мефенаминовая кислота, пенициллин, хинин;
другие причины: неспецифический язвенный колит, ВИЧ.

Исследования при аутоиммунной гемолитической анемии

В мазке крови обнаруживают сфероциты и признаки гемолиза. Диагноз подтверждает прямая реакция Кумбса или антиглобулиновый тест. Эритроциты смешивают с реагентом Кумбса, который содержит антитела против человеческих IgG/M/комплемента. Если эритроциты in vivo были покрыты антителами, реагент Кумбса вызовет их агглютинацию, легко определяемую визуально. Соответствующее антитело можно отделить от эритроцита и протестировать на панели типированных эритроцитов, чтобы определить, против какого эритроцитарного антигена оно направлено. Обычно специфичность обращена на резус-антиген, а чаще всего выявляют анти-е. Это помогает при подборе крови (определении биологической совместимости). Прямая реакция Кумбса может оказаться отрицательной при интенсивном гемолизе, для положительной реакции необходимо присутствие на каждом эритроците примерно 200 молекул антител. Если антитела способны довольно активно фиксировать комплемент, гемолиз может начаться при гораздо меньшем количестве антител на эритроцитах. Стандартный реактив Кумбса не прореагирует с антителами IgA и IgE.

Лечение аутоиммунной гемолитической анемии

При вторичном гемолизе лечение направляют на устранение причины, лежащей в его основе; все подозрительные лекарственные препараты подлежат отмене.
Сначала больному дают преднизолон. Ответ на лечение проявляется у 70—80% больных, но на это необходимо свыше 3 нед. Росту гемоглобина соответствует снижение уровней билирубина и ЛДГ. Когда гемоглобин достигнет 100 г/л, дозу кортикостероида можно уменьшить. В течение 10 нед дозу преднизолона доводят до нуля. Кортикостероиды подавляют макрофагальную деструкцию покрытых антителами эритроцитов и уменьшают выработку антител.

Трансфузия требуется при угрожающих жизни состояниях. Незначительная несовместимость крови возможна, но может увеличить трансфузионную реакцию или образование дополнительных аллоантител. Трансфузии необходимо осуществлять только с использованием «максимально совместимой крови», но даже при соблюдении этого условия возможны трансфузионные реакции и дополнительная стимуляция синтеза аллоантител.
Если гемолиз не поддаётся лечению кортикостероидами или стабилизировать его могут лишь большие их дозы, решают вопрос о спленэктомии. Этим удаляют основное место, где происходит разрушение эритроцитов и выработка антител, с хорошим результатом у 50—60% больных. Спленэктомию можно выполнить лапароскопически наиболее щадящим способом.

Для больных, не ответивших на кортикостероиды, не подлежащих спленэктомии, может быть использовано альтернативное иммуносупрессивное лечение. Оно менее всего подходит для молодых пациентов, для которых долговременный приём иммуносупрессоров опасен образованием вторичных неоплазий. Выбирают между азатиоприном и циклоспорином (по 2 мг/кг внутрь). Индукции ответа обычно занимают 2—3 мес.

www.wyli.ru

Аутоиммунная и иммунная гемолитическая анемия

Среди анемий встречаются такие приобретенные состояния, при которых изменения состава крови обусловлены протекающими аутоиммунными процессами. Проще говоря, при некоторых анемиях собственный организм атакует эритроциты — красные кровяные тельца — в результате чего они разрушаются раньше времени. Аутоиммунная гемолитическая анемия — это правильное название такой патологии, и ее лечение и прогноз до сих пор остаются серьезными.

Особенности заболевания

Иммуногемолитические анемии, или аутоиммунные анемии — группа заболеваний, которые относятся к иммунозависимым экзоэритроцитарным анемиям. Особенностью развития патологий является индукция аутоаллергии к своим эритроцитарным антигенам, в итоге на фоне усиленного разрушения (гемолиза) эритроцитов происходит снижение вещества, ими переносимого (гемоглобина). При этом в организме больного вырабатываются аутоантитела к эритроцитам, причем как к тем, что находятся в периферической крови, так и к эритроцитам костного мозга (к эритрокариоцитам). Таким образом, возможно развитие внутрисосудистого гемолиза (распада эритроцитов) или разрушение клеток крови макрофагами в костном мозге, а также в печени и селезенке.

Поскольку симптомы иммунной анемии обусловлены активацией собственных аутоиммунных механизмов, патология плохо реагирует на переливание донорской крови, в которой также могут возникать аналогичные процессы.

Иммуногемолитические анемии диагностируются у людей любого возраста, но чаще болеют женщины. На долю патологии среди всех гемолитических анемий приходится 25%.

Что касается характеристик красных клеток крови при данном заболевании, то они чаще всего имеют нормальные форму и размеры, меняя из лишь при запущенной стадии болезни, но серьезно укорачивается их срок жизни. Если в норме эритроцит проживает срок 120-140 суток, то при иммуногемолитической анемии это время меньше и составляет всего 7-10 дней. Классификация патологии включает два подтипа — аутоиммунные и изоиммунные анемии. Также иммуногемолитические анемии делятся на идиопатические и симптоматические, причем последние возникают при массе аутоиммунных заболеваний — системной красной волчанке, коллагенозах и т.д., а также при опухолях лимфатической системы.

Причины анемии

Этиология точно неизвестна, все сведения являются предположительными и требуют более детального изучения. Характер заболевания приобретенный, семейные случаи практически отсутствуют. Причиной патологии становится выработка специфических иммуноглобулинов класса G или M, так называемых антиэритроцитарных антител. При учете их серологических свойств и выделения по этому признаку в отдельные группы иммуногемолитическая анемия может быть вызвана такими факторами:

присутствие тепловых аутоантител;
наличие холодовых агглютининов;
существование аутоантител, которые появляются при приеме лекарств;
присутствие двухфазных гемолизинов.

Таким образом, каждый случай аутоиммунной анемии обусловлен формированием антител к своим же эритроцитам, когда их антигенные свойства патологически меняются под влиянием разных причин. Что касается непосредственных заболеваний и событий, которые становятся толчком к развитию анемии, то они чрезвычайно разнообразны. Многие исследователи связывают развитие медикаментозной анемии с приемом препарата Метилдоп и некоторых других лекарств.

Иммунная анемия также может развиваться под воздействием вирусов и бактерий, термического ожога, ионизирующей радиации. Холодовые антитела вырабатываются под влиянием сильного переохлаждения, причем длительное пребывание на холоде может спровоцировать даже острый гемолитический криз. В некоторых случаях отмечалось возникновение иммунодефицитной формы болезни, когда формирование аутоантител происходило даже к неизмененным эритроцитам при смене иммунологической толерантности или при нарушениях в системе комплемента. Осложняться иммуногемолитической анемией могут такие заболевания:

СКВ;
миеломная болезнь;
хронический лимфолейкоз;
лимфосаркома;
гепатиты;
иммунодефициты;
раковые опухоли любой локализации.

Что касается патогенеза заболевания, то, теоретически, он может развиваться по двум направлениям. Согласно первому из них, происходит первичное изменение мембран красных клеток крови, в результате чего формируется новый или обнажается скрытый антиген. Вторая теория гласит, что возникает изменение клеток, или соматическая мутация иммунол с появлением антител к нормальному антигену эритроцитов. Гемолиз (распад) эритроцитов с закрепившимися на них антителами развивается путем эритрофагоцитоза или фрагментации в селезенке, костном мозге, печени, лимфатических узлах. У части больных гемолиз происходит прямо в кровеносных сосудах. Классификация видов гемолиза эритроцитов при иммуногемолитических анемиях такова:

Аутоиммунный комплементзависимый гемолиз. Распад эритроцитов происходит из-за связи их нативных антигенов с аутоантителами и с компонентами системы комплемента, которые могут осуществлять прямой цитолиз.
Аутоиммунный внутриклеточный гемолиз. Разложение эритроцитов наблюдается по тому же механизму с опсонизирующим действием антител и с распадом фагоцитированных эритроцитов.
«Механизм невинного свидетеля». Гемолиз осуществляется на фоне адсорбции иммунокомплексов при участии неэритроцитарных антигенов и развивающегося в дальнейшем комплементзависимого лизиса.

Симптомы проявления

В сравнении с другими видами анемий аутоиммунные патологии обычно протекают тяжелее. Как правило, начало болезни медленное, постепенное, но у некоторых больных может быть и острым. Вообще, иммуногемолитические анемии склонны к возникновению кризовых состояний — острых периодов с картиной бурного распада эритроцитов и даже с впадением в анемическую кому. В целом, течение хроническое, старт патологии никак не связан с возрастом. Основной симптомокомплекс обусловлен анемической гипоксией и включает такие клиническая признаки:

бледность кожи;
легкая желтушность на фоне бледности;
в некоторых случаях — сильная желтуха;
иногда — акроцианоз;
увеличение селезенки, ее болезненность и плотность;
резкая спленомегалия при гемолитическом кризе;
увеличение печени;
кровоточивость тканей при развитии тромбоцитопении;
снижение иммунной защиты, частые инфекционные заболевания при сочетании патологии с лейкопенией или иммунной панцитопенией.

Иммуногемолитические анемии осложняются апластическими кризами, у некоторых больных — тромбозами, которые ведут к инфарктам разных органов. Иногда отмечается тяжелая стадия желчнокаменной болезни.

Диагностика иммуногемолитических анемий

Диагностика включает ряд лабораторных исследований, но основным подтверждающим методом является проведение пробы Кумбса. Положительная прямая проба Кумбса подтверждает развитие аутоиммунной гемолитической анемии, но в редких случаях она дает отрицательный результат на ранней стадии патологии. Прочие анализы с полученной информацией приведены ниже:

Общий анализ крови и гемограмма — нормо-, гиперхромная анемия, повышение количества ретикулоцитов, появление нормобластов, иногда — анизоцитоз эритроцитов, присутствие микроцитов или макроцитов. Отмечаются тромбоцитопения, лейкопения, снижение осмотической стойкости эритроцитов, встречаются фрагменты эритроцитов, присутствуют эритрофагоцитирующие моноциты, наблюдается аутоагглютинация эритроцитов.
Биохимия крови — повышение непрямого билирубина, при некрозе печени — повышение фракции конъюгированного билирубина, увеличение холестерина, креатинина, мочевой кислоты, некоторых электролитов.
Общий анализ мочи — уробилинурия, появление гемосидерина и гемоглобина.
Иммунограмма — присутствие в крови антиэритроцитарных антител, находящихся в плазме или фиксированных на эритроцитах.
Миелограмма — эритронормобластическая реакция, чаще — в период кризов.

При обнаружении иммуногемолитических анемий важно провести комплексное обследование, необходимое для поиска причины появления заболевания. Особой настороженности требуют возможные онкологические процессы (лейкоз, лимфогранулематоз) и системные патологии соединительной ткани, при которых нередко развиваются вторичные аутоиммунные анемии. Требуется также установить форму заболевания по тяжести его течения:

Легкая форма — падение гемоглобина незначительное, гемолитические кризы отсутствуют, самочувствие удовлетворительное.
Тяжелая форма — выражение снижение гемоглобина, наблюдаются частые гемолитические кризы, присутствуют серьезные изменения со стороны разных внутренних органов.

Также тяжесть анемии устанавливается исходя из показателя гемоглобина в крови:

Легкая анемия — гемоглобин 90-110 г/л.
Средней тяжести анемия — гемоглобин 90-70 г/л.
Тяжелая анемия — гемоглобин ниже 70 г/л.

Для уточнения характера поражения внутренних органов рекомендуется проведение методик инструментальной диагностики — УЗИ сердца и ЭКГ, УЗИ внутренних органов, КТ и МРТ печени и селезенки (при необходимости).

Методы лечения

Препаратами первой линии при иммуногемолитических анемиях являются гормональные лекарства — глюкокортикостероиды. Чаще всего применяется Преднизолон в небольшой дозе (при тяжелом течении дозировку повышают в 2-3 раза по сравнению со стандартной). Как правило, лекарство вводят парентерально. Когда наступает улучшение, дозы гормонов постепенно снижают под контролем анализов крови, чтобы проконтролировать нарастание гемоглобина.

Даже после достижения ремиссии Преднизолон в таблетках продолжают принимать в минимальной дозировке еще 3 месяца, потом медленно отменяют. Дополнительно применяются препараты солей кальция, щелочей. Клиническое выздоровление при иммуногемолитических анемиях после лечения гормонами наблюдается у 75% людей, но проба Кумбса при этом остается положительной еще длительный срок.

Отсутствие положительного эффекта обычно наблюдается, когда у человека имеются другие серьезные заболевания — сахарный диабет, тяжелая гипертония, а также у организма имеется устойчивость к действию глюкокортикостероидов. Таким больным показано удаление селезенки — спленэктомия, которая позволяет добиться ремиссии у 50% людей, которые резистентны к действию препаратов. У остальных возможны поздние рецидивы иммуногемолитической анемии. Кроме оперирования селезенки применяется химиотерапевтическое лечение препаратами-цитостатиками (Азатиоприн, Циклофосфан и т.д.), лекарствами аминохинолинового ряда (Плаквинил, Делагил).

В детском возрасте положительный эффект может дать операция тимэктомии. Также применяются переливания эритроцитарной массы, но только при тяжелой прогрессирующей патологии или при частых гемолитических кризах. Когда больной поступает в стационар в состоянии анемической комы, то ему за один прием вливают до 1 литра донорской крови. Далее применяются экстракорпоральные способы лечения — ультрафильтрация крови, плазмаферез, которые помогут удалить излишек антител из организма.

Чего нельзя делать

Нельзя заниматься самолечением и применять против данного типа анемии народные средства. При аутоиммунных заболеваниях такие методы терапии будут практически бесполезными, ведь они не могут погасить механизм усиленного распада эритроцитов, зато затянуть с терапией и получить осложнение в виде гемолитического криза вполне возможно. Также нельзя продолжать курить и принимать алкоголь: эти вредные привычки никак не совместимы с проведением сложного гормонального или химиотерапевтического лечения. Питание больного должно стать правильным, с включением полезной пищи (постное мясо, овощи, фрукты, злаки, рыба, молочная пища). От жареной, острой, тяжелой еды следует полностью отказаться. Для предотвращения гемолитических кризов нельзя допускать стрессов и тяжелых физических перегрузок.

Профилактика и прогноз

Прогноз остается сомнительным и зависит от основного заболевания, хотя возможность спонтанного выздоровления или длительной ремиссии есть. До проведения адекватного лечения трудоспособность больных бывает резко снижена, после терапии повышается. Неблагоприятными признаками при иммуногемолитической анемии считаются выраженная тромбоцитопения, наличие гемолизинов в сыворотке, положительная непрямая проба Кумбса. Причины смерти, как правило, это — тромбозы или кровотечения, неудержимый гемолиз.

Для профилактики аутоиммунной анемии следует вовремя и полноценно лечить или корректировать все патологии, которые могут привести к ее развитию — опухоли, СКВ и т.д. При возникновении инфекционных заболеваний важно вовремя излечивать их путем приема антибиотиков и противовирусных средств. Нельзя бесконтрольно принимать какие бы то ни было лекарства. При острой необходимости в переливании крови нужно строго проверять ее на соответствие крови донора организму реципиента.

atlasven.ru

Медицинская энциклопедия — гемолиз

Гемолиз (синоним: гематолиз, эритроцитолиз) — это процесс повреждения эритроцитов, при котором гемоглобин выходит из них в окружающую среду. Кровь или взвесь эритроцитов превращается в прозрачную красную жидкость (лаковая кровь). Гемолиз может происходить в крови (внутрисосудистый гемолиз) либо в клетках ретикулогистиоцитарной системы (внутриклеточный гемолиз). В норме наблюдается внутриклеточный гемолиз: часть эритроцитов ежедневно разрушается, преимущественно в селезенке, а освободившийся гемоглобин превращается в билирубин. При патологическом гемолизе распад эритроцитов увеличен, повышается выработка билирубина и выделение его с желчью, а также выделение уробилиновых тел с калом и мочой. Если гемоглобина освобождается очень много и ретикулогистиоцитарная система не справляется с его переработкой, возникают гемоглобинемия и гемоглобинурия. Распад эритроцитов в токе крови проходит в две стадии: хромолиз — освобождение гемоглобина и стромолиз — разрушение стромы. Непосредственным следствием гемолиза является анемия.

Причины гемолиза многообразны. К физическим факторам, его вызывающим, относятся влияние температуры, лучистой энергии, ультразвука и т. д. Химические факторы, вызывающие гемолиз, многочисленны; в патологии человека имеют значение гемолитические яды. Ряд микробов и паразитов крови могут вызвать гемолиз (гемолитический стрептококк, палочка газовой гангрены, плазмодий малярии и др.). Причиной гемолиза может быть врожденная или приобретенная неполноценность эритроцитов, иммунные аутоагрессивные процессы и др. (см. Гемолитическая анемия). Внутрисосудистый гемолиз развивается также в связи с осложнениями, вызванными переливанием несовместимой крови.

Гемолизом называется разрушение оболочки эритроцитов, сопровождающееся выходом гемоглобина в плазму крови, которая окрашивается при этом в красный цвет и становится прозрачной («лаковая кровь»). Строма разрушенных, лишенных гемоглобина эритроцитов образует так называемые «тени эритроцитов».

Разрушение эритроцитов может возникать в организме и вне его — в пробирке — в зависимости от ряда причин. Если эритроциты находятся в гипотоническом растворе, то осмотическое давление внутри них оказывается выше, чем в окружающем растворе, и вода из раствора поступает внутрь эритроцитов, вызывая увеличение их объема и разрыв оболочки. Этот так называемый осмотический гемолиз возникает в том случае, когда осмотическое давление окружающего эритроциты раствора уменьшается вдвое по сравнению с нормальным. При небольшой гипотонии солевого раствора, в котором находятся эритроциты, они не разрушаются, а лишь набухают и несколько увеличиваются в размерах.

Концентрация NaCl в окружающем клетку растворе, при которой начинается гемолиз, является мерой так называемой осмотической стойкости (резистентности) эритроцитов. У человека гемолиз начинается в 0,4% растворе NaCl, а в 0,34% растворе разрушаются все эритроциты. При различных патологических состояниях осмотическая стойкость эритроцитов может быть уменьшена и полный гемолиз может наступить и при больших концентрациях NaCl в растворе.

Гемолиз может происходить и под влиянием некоторых химических соединений. Так, его вызывают растворители липоидов — эфир, хлороформ, бензол, алкоголь, разрушающие (при большой их концентрации) мембрану эритроцитов. Гемолиз вызывают также желчные кислоты, сапонин, пирогаллол и некоторые другие вещества.

Разрушение эритроцитов может происходить вне организма под влиянием сильных механических воздействий, например в результате сотрясения ампулы с кровью. Гемолиз также вызывают повторные замораживание и оттаивание крови.

Гемолиз может возникать в организме под влиянием яда некоторых змей, а также при действии особых веществ — гемолизинов, образующихся в плазме в результате повторных введений в кровь животному эритроцитов других животных. Гемолизины отличаются видовой специфичностью; они действуют на эритроциты только того вида животного, чью кровь вводили в организм. Так, сыворотка крови нормального кролика слабо гемолизирует эритроциты барана. После же нескольких введений в кровь кролика эритроцитов барана сыворотка крови кролика при разведении ее даже в десятки раз гемолизирует эти эритроциты.

www.xn--80aacc4bir7b.xn--p1ai