Аутогемолиз что это – Аутоиммунная гемолитическая анемия у взрослых

Содержание

Аутоиммунная гемолитическая анемия у взрослых

Гемолитические анемии — группа анемий, обусловленных повышенным разрушением эритроцитов. Следствием этого является снижение уровня гемоглобина, гипербилирубинемия или гемоглобинемия, реактивная гиперплазия эритроидного ростка костного мозга, ретикулоцитоз, спленомегалия, т.е. те общие клинико-лабораторные признаки, которые и объединяют разные по своему патогенезу анемии в одну группу. Согласно современной классификации, гемолитические анемии принято делить на наследственные и приобретенные. В свою очередь наследственные подразделяют на три основные группы по принципу локализации генетически детерминированного дефекта: мембранопатии, энзимопатии, гемоглобинопатии. Приобретенные гемолитические анемии делят по принципу уточнения фактора, вызвавшего анемию: антитела, механическая травма, химическое повреждение, разрушение эритроцитов паразитами, дефицит витамина Е. Наиболее часто в практике врачей разных специальностей встречаются аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА).

Под АИГА понимают такую форму иммунной гемолитической анемии, при которой антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена эритроцитов или эритроидных клеток костного мозга. В первом случае имеет место гемолитическая анемия с антителами против антигенов эритроцитов периферической крови, во втором — АИГА с антителами против антигенов эритрокариоцитов. К группе АИГА не относятся гаптеновые (гетероиммунные) формы, обусловленные появлением на мембране эритроцита гаптена, роль которого обычно выполняет вирус, лекарственное вещество или его фрагмент. В этом случае антитела вырабатываются не против собственного антигена, а против гаптена (т.е. «чужого»). В зарубежной литературе эти анемии обычно относят к лекарственным им¬мунным гемолитическим анемиям. Тип гемолиза может быть различным (внесосудистым, внутрисосудистым).

Классификация

Все АИГА независимо от клеточной направленности антител подразделяют на идиопатические и симптоматические. Под симптоматическими формами понимают такие, при которых аутоиммунный гемолиз развивается на фоне других заболеваний и в связи с ними. К заболеваниям, для которых наиболее характерны симптоматические АИГА, относятся системная красная волчанка, ревматоидный артрит, хронический активный гепатит, хронический лимфолейкоз, неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз. АИГА рассматривается как идиопатическая, если возникает не как следствие или симптом какой-либо патологии, а как самостоя-тельное проявление заболевания. АИГА чаще встречаются у женщин, чем у мужчин.

Патогенез

Благодаря фундаментальным работам М. Бернета, Л. Феннера, П. Медавара известно, что по отношению к собственным тканям в организме человека имеется естественная иммунологическая толерантность, возникающая в период внутриутробного развития. При АИГА происходит срыв иммунологической толерантности, в связи с чем, собственные антигены эритроцитов распознаются как чужие и против них вырабатываются антитела.

Формы

Тип антиэритроцитарных антител (полные или неполные агглютинины, гемолизины) в значительной степени определяет характерные клинические особенности разных видов анемий, в связи с чем, по серологическому принципу АИГА делят на: Оставайтесь рядом с нами на facebook:

АИГА с неполными тепловыми агглютининами
АИГА с тепловыми гемолизинами
АИГА с полными Холодовыми агглютининами
АИГА с двухфазными гемолизинами.

Симптомы, характерные для гемолитических анемий:

головокружения
общая слабость организма
снижение работоспособности
скачкообразные подъемы и спады температуры тела
пожелтение кожных покровов и слизистой
увеличение селезенки и печени
незаживающие трофические язвы

Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами

Этот тип анемий встречается наиболее часто (как идиопатический, так и симптоматический вариант). При этом типе АИГА на поверхности эритроцитов фиксированы IgG и/или IgA (неполные тепловые агглютинины). Подкласс иммуноглобулина во многом предопределяет остроту гемолиза и место преимущественной гибели эритроцитов. В исследованиях Sokol с соавт. (1992) показано усиление остроты гемолиза при участии в процессе нескольких классов иммуноглобулинов. Эритроциты, на поверхности которых, помимо антител, фиксирован комплемент, удаляются из кровотока еще быстрее. Преимущественным, но не единственным местом гибели эритроцитов является селезенка. Макрофаги селезенки, имеющие рецепторы к Fc-фрагменту иммуноглобулинов, осуществляют иммунный фагоцитоз эритроцитов. В фагоцитозе может принимать участие макрофагальная система печени и костного мозга. Кроме того, селезенка сама является продуцентом антител. Патогенез разрушения эритроцитов при АИГА находится в тесной связи с Т-лимфоцитами. Установлено, что при АИГА у части больных имеются антитела не только к собственным эритроцитам, но и к собственным лимфоцитам Т-супрессорам. Эти антитела ингибируют кооперацию Т-супрессоров и В-лимфоцитов, что способствует повышенной продукции антиэритроцитарных аутоантител.

Клиническая картина. Начало заболевания может быть острым: внезапно, на фоне полного благополучия, возникают слабость, одышка, артралгии, подъем температуры тела, обусловленный распадом эритроцитов, боли в пояснице. В других случаях начало заболевания постепенное: медленно нарастает анемия, слабость, желтушность (по словам Ю. Лорие, «больные более бледны, чем желтушны»). Иногда больной указывает на предшествовавшее анемии острое респираторное заболевание, погрешности в диете, переохлаждение. Спленомегалия встречается в 60-70% случаев, и она тем значительнее, чем длительнее заболевание. Край селезенки эластичный, безболезненный при пальпации, боли могут появляться при инфаркте селезенки, перисплените. Гепатомегалия не характерна для дебюта заболевания, но позднее, при частых гемолитических кризах, развивается вторичный токсический гемолитический гепатит и печень увеличивается. При длительном хроническом течении заболевания может развиться сопутствующий гипербилирубинемии калькулезный холецистит.

Пациент отмечает наличие темно-коричневого (гиперхромного) кала вследствие выделения повышенного количества стеркобилина. Моча прозрачная, соломенно-желтого цвета; окраска ее может быть усилена за счет повышенного уровня урохромов. Билирубина в моче нет.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами

Этот вид аутоиммунной анемии встречается значительно реже. Разрушение эритроцитов происходит под воздействием антител-гемолизинов в присутствии комплемента. Гемолиз носит внутрисосудистый характер.

Клиническая картина. Отмечается бледность, незначительная желтушность, селезенка, как правило, не увеличена, поскольку не является местом гибели эритроцитов. Характерны гемоглобинемия, гемоглобинурия, проявляющаяся выделением черной непрозрачной мочи и болями в области поясницы. Внутрисосудистый гемолиз индуцирует возникновение ДВС-синдрома (гиперкоагуляционная окклюзионно-тромботическая форма), что может привести к блокаде микроциркуляции в почках и острой почечной недостаточности. Вследствие гиперкоагуляции возникают приступообразные боли в животе, обусловленные микротромбообразованием в мезентериальных сосудах.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными холодовыми антителами

Характерная особенность заболевания — плохая переносимость холода, когда и проявляются основные симптомы. В связи с этим второе название данной АИГА — холодовая гемаагглютининовая болезнь (ХГАБ). Встречается как идиопатический, так и симптоматический вариант. Чаще поражаются лица пожилого и старческого возраста (60-80 лет), однако в виде симптоматической формы эта АИГА может встречаться даже в детском и юношеском возрасте, осложняя течение острой микоплазменной пневмонии, системного заболевания соединительной ткани. У пожилых больных холодовая агглютинация обычно сопутствует макроглобулинемии Вальденстрема, хроническому лимфолейкозу, протекающему с секрецией парапротеина IgM. Как правило, отмечаются фоновые заболевания в виде хронического персистирующего гепатита, хронического калькулезного холецистита, холодовой аллергии, хронических воспалительных процессов.

В основе клинических проявлений лежит взаимодействие Холодовых аутоантител-агглютининов с антигенами собственных эритроцитов больного и внутрикапиллярной агглютинацией эритроцитов; оптимальная температура реакции антиген-антитело находится в пределах от +15 до + 4°. Полные антитела-агглютинины обладают высокой молекулярной массой (до 1000000 Д) и вызывают синдром повышенной вязкости (гипервискозности). В холодную погоду, когда кожная температура значительно снижается, отмечаются посинение и отек кожи лица, ушей, кистей рук, при значительном переохлаждении возникает типичный синдром Рейно. Мы наблюдали больного, у которого после переохлаждения развилась сухая гангрена мизинцев на обеих стопах. Всех больных беспокоит слабость, повышенная утомляемость, иногда боли в области сердца. Симптомы заболевания полностью исчезают летом. Купание в холодном водоеме вызывает рецидив АИГА. При осмотре больного наблюдается незначительная бледность кожи и слизистых, желтизны обычно не отмечается, так как гипербилирубинемия нехарактерна. Селезенка не увеличена, печень может быть увеличена в связи с ее хроническим заболеванием.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными антителами-гемолизинами

Исключительно редкое заболевание, описанное в 1904 г. Донатом и Ландштейнером, которые выявили при этой патологии двухфазные гемолизины. Эти своеобразные антитела фиксируются на эритроцитах больного при температуре от+4 до+15° (холодовая фаза). Гемолиз осуществляется при температуре + 37°, когда на образовавшийся комплекс антиген-антитело оседает комплемент, активный именно в этой области температур. Поскольку гемолизу предшествует переохлаждение, второе название заболевания — пароксизмальная холодовая гемоглобинурия.

Клиническая картина. После переохлаждения, реже на фоне вирусной инфекции, отмечаются приступы озноба, лихорадки, боли в поясничной области, в животе, выделяется моча черного цвета. Иногда, как при ХГАБ, проявляется синдром Рейно. Выделение черной мочи продолжается около 2 сут, затем в моче может длительно определяться гемосидерин. Печень, селезенка не увеличены, так как гемолиз носит внутрисосудистый характер. Уровень гемоглобина резко падает (до 80-70 г/л). Кроме анемии в анализе крови отмечается незначительный лейкоцитоз, ретикулоцитоз, умеренно ускоренная СОЭ. В течение 2-3 сут можно выявить свободный гемоглобин в сыворотке крови и в моче. Ферменты печени обычно в норме.

Для облегчения процесса диагностики предлагаются следующие алгоритмы:

Скрининг на гемолитическую анемию
- общий анализ крови с ретикулоцитами и тромбоцитами
- определение уровня билирубина крови (прямого и непрямого)
- исследование аминотрансфераз (ACT, АЛТ), щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, мочевины, креатинина
- общий анализ мочи
- исследование мочи на уробилин, гемосидерин, желчные пигменты, свободный гемоглобин
- осмотическая резистентность эритроцитов
- реакция Кумбса (прямая и непрямая)
- исследование свободного гемоглобина плазмы
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости (с целью выявления спленомегалии, гепатомегалии).
Тесты, уточняющие характер гемолиза
- проба Хема
- сахарозная проба
- аутогемолиз (спонтанный гемолиз при + 37°)
- исследование наличия и титра гемолизинов
- исследование наличия и титра полных Холодовых агглютининов.
- определение двухфазных гемолизинов
- качественная реакция на фетальный гемоглобин
- определение уровня гаптоглобина
- определение метгемоглобина и метгемоглобин-редуктазы
- качественное или количественное определение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
- определение места преимущественного разрушения эритроцитов.

Таким образом, аутоиммунные гемолитические анемии характеризуются сложностью патогенетических механизмов и разнообразием клинической картины. Комплексный учет этих факторов необходим при постановке диагноза и выборе терапии у каждого конкретного больного.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами

Кровь
- Уровень гемоглобина в той или иной степени снижается, при гемолитическом кризе значительно — до 30-40 г/л, цветовой показатель нормальный. При исследовании крови с помощью гематологического анализатора показатели MCV и МСН нормальные, поскольку анемия носит нормохромный нормоцитарный характер. При исследовании морфологии эритроцитов отмечается пойкилоцитоз, умеренный шизоцитоз, полихроматофилия (эквивалент ретикулоцитоза), выявляются единичные микросфероциты, макроциты. Типичный признак гемолитической анемии — высокий уровень ретикулоцитов, достигающий 50% (500%о). Динамика ретикулоцитоза такова: в начале гемолитического криза при резком падении ге¬моглобина ретикулоцитоз невелик — 2-3%; пять—семь дней спустя, при развитии компенсаторной гиперплазии эритроидного ростка, уровень ретикулоцитов нарастает, достигая максимума. При затихании обострения уровень ретикулоцитов снижается. В периферическую кровь могут попадать единичные нормобласты, что является отражением напряженности эритропоэза.
- Уровень лейкоцитов, как правило, повышен до (10-15)х109/л. Отмечается сдвиг ядер нейтрофилов влево до единичных миелоцитов, что отражает лейкемоидную реакцию миелоидного типа на гемолиз. СОЭ ускорена незначительно (в пределах 30 мм/ч) за счет умеренного повышения гамма-глобулинов.
- Количество тромбоцитов нормальное или пониженное. В этом случае следует иметь в виду иногда сопутствующую АИГА аутоиммунную тромбоцитопеническую пурпуру, так называемый синдром Фишера-Эванса.
Костный мозг
- Морфологическая картина костного мозга отражает гиперрегенераторный характер анемии: красный росток резко раздражен, достигая 30—40%, соотношение лейко/эритро составляет 2/1 или 1/1 при норме 3/1—4/1. Тип кроветворения нормобластический, иногда с чертами мегалобластоидности вследствие относительного дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты, усиленно расходуемых в период гемолитического криза.
Биохимическое исследование крови.
- Наиболее характерной чертой гемолитических анемий является гипербилирубинемия за счет непрямого (неконъюгированного, свободного) билирубина. При сопутствующем гепатите или обтурационной желтухе может отмечаться повышение уровня прямого (связанного, конъюгированного) билирубина. Другими словами, к гемолитической желтухе присоединяется паренхиматозная или обтурационная.
- Общий белок, мочевина, креатинин в пределах нормальных величин. При исследовании белковых фракций может быть выявлено незначительное увеличение фракции гамма-глобулинов, что обусловлено повышенным синтезом антител.
- Уровень аминотрансфераз, лактатдегидрогеназы, тимоловая проба нормальные.
- Содержание сывороточного железа повышено или на верхней границе нормы.
Моча. Общий анализ без патологии. При исследовании мочи на уробилин и желчные пигменты обычно отмечают повышение содержания уробилина. Билирубин не обнаруживается, так как непрямой билирубин, повышенный уровень которого характерен дляАИГА, нерастворим в воде и в мочу не выделяется.
Кал. Кал гиперхромный за счет выделения повышенного количества стеркобилина — конечного продукта пигментного обмена. Так, если в норме выделяется около 200 мг стеркобилина, то при усиленном разрушении эритроцитов его суточное количество в кале может увеличиваться до 1000 мг и более.
Тесты, уточняющие характер гемолиза. Осмотическая резистентность эритроцитов, как правило, нормальная: начало гемолиза — 0,42, конец гемолиза — 0,32. Снижение осмотической резистентности эритроцитов — патогномоничный признак наследственного микросфероцитоза (болезни Минковского-Шоффара).
Реакция Кумбса. Реакция Кумбса (проба Кумбса, антиглобулиновый тест) имеет очень большое значение в диагностике аутоиммунных гемолитических анемий с неполными тепловыми аутоантителами. Положительная прямая проба Кумбса абсолютно подтверждает факт фиксации аутоантител на поверхности эритроцита, верифицируя таким образом аутоиммунный характер патологии. Отрицательная прямая проба Кумбса не снимает диагноза АИГА. Как известно, реакция Кумбса проводится в двух вариантах: прямая и непрямая. При постановке прямой реакции объектом исследования служат эритроциты больного. С ее помощью выявляются антитела,фиксировавшиеся invivoна эритроцитах. Непрямой реакцией Кумбса определяются антитела, находящиеся в сыворотке. Оказалось, что характер этих антител у одного и того же больного различен: на поверхности эритроцитов абсорбированы аутоантитела, а в сыворотке находятся изоантитела, являющиеся следствием изоиммунизации данного больного предыдущими гемотрансфузиями или беременностями. Поскольку клиническая трактовка реакции Кумбса нередко вызывает у врачей затруднения, остановимся подробнее на динамике и значении этого теста. Интенсивность прямой пробы Кумбса выражают в плюсах (от + до ++++) или в виде титра прямой пробы Кумбса, что повышает точность метода. Антиглобулиновый тест имеет определенный порог чувствительности, равный примерно 300 молекулам иммуно-глобулина на поверхности эритроцита, т.е. если количество фиксированных антител менее 300, то реакция Кумбса будет отрицательной. В настоящее время известно, что количество фиксированных антиэритроцитарных антител, которое запускает иммунный гемолиз, для каждого больного индивидуально: для одних это 300 и более антител на одном эритроците, а для других 16-30 молекул уже вызывают значительный гемолиз. Это связано с тем, что различные классы и типы иммуноглобулинов обладают разной активностью invivo. Ранее считалось, что острота аутоиммунного гемолитического процесса прямо пропорциональна количеству антител, фиксированных на поверхности эритроцита. Однако упомянутые работы и наши собственные данные опровергают это. Нами было обследовано несколько десятков больных с АИГА в динамике (антиглобулиновый тест был выполнен 2—6 раз у каждого больного). Установлено, что уровни гемоглобина, билирубина, ретикулоцитов более чем в половине случаев нормализовались на фоне неизменяющейся положительной реакции Кумбса. Это обусловлено тем, что степень гемолиза зависит от активности клеток макрофагальной системы. На фоне кортикостероидной терапии отмечено снижение Fc-рецепторов макрофагов. Таким образом, прямая реакция Кумбса действительно остается важнейшим диагностическим тестом, но для мониторинга аутоиммунного процесса может быть использована только в сочетании с другими тестами, характеризующими степень гемолиза.
Проба Хема, сахарозная проба, проба на аутогемолиз отрицательные. Свободный гемоглобин в сыворотке крови и в моче не выявляется, поскольку гемолиз носит не внутрисосудистый, а внутриклеточный характер. Известно, что АИГА с неполными тепловыми агглютининами может быть как идиопатической, так и симптоматической в дебюте ряда заболеваний, в связи с этим наряду с описанными лабораторными тестами необходимо провести исследования для исключения симптоматического характера анемии. Так, для исключения системной красной волчанки как причины АИГА следует выполнить исследование LE-клеточного феномена, анти-ДНК антител, уровня комплемента и пр..

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами

Картина периферической крови сходна с таковой при АИГА с неполными тепловыми антителами. При биохимическом исследовании крови имеется ряд особенностей: степень гипербилирубинемии невелика (поскольку гемолиз носит не внутриклеточный, а внутрисосудистый характер), но отмечается гемоглобинемия, значительное повышение уровня лактатдегидрогеназы за счет внутрисосудистого гемолиза; уровень аминотрансфераз и щелочной фосфатазы, как правило, в норме. В сыворотке может быть обнаружено увеличенное количество свободного гемоглобина (норма — 3 мг %).
Реакция Кумбса, проба Хема, сахарозная проба отрицательные. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная. Уровень гаптоглобина снижен. В первые дни гемолитического криза в сыворотке больного можно выявить гемолизины, чувствительность реакции повышается, если донорские эритроциты обработать ферментами. Как экспресс-метод может быть использована качественная реакция на аутогемолиз [1]. Выполняется эта проба следующим образом: в чистую сухую пробирку берут 2-3 мл крови больного без стабилизатора и немедленно помещают в термостат при 37° на 12-24 ч. В норме гемолиза не наблюдается, при гемолизиновой форме АИГА разрушение эритроцитов отмечается уже в первые 6 ч. Сыворотка окрашивается в розовый, красный или бордовый цвет в зависимости от интенсивности гемолиза. Механизм реакции таков: в сыворотке больного содержатся аутоантитела, которые при 37° фиксируются на поверхности собственных эритроцитов больного, комплемент сыворотки соединяется с образовавшимся комплексом антиген-антитело, и мембрана эритроцита повреждается. Эта реакция особенно демонстративна в первые дни гемолитического криза. На высоте гемоглобинемии отмечается гемоглобинурия, однако этот синдром кратковременный, позже наблюдается гемосидеринурия. При длительной гемоглобинурии и гемосидеринурии теряется железо, в связи с чем уровень сывороточного ферритина и сывороточного железа снижается.
Дифференциальный диагноз проводят с болезнью Маркиафавы-Микели (пароксизмальной ночной гемоглобинурией), при которой также имеет место внутрисосудистый гемолиз.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными холодовыми антителами

Картина крови характеризуется анемией легкой степени (как правило), снижение уровня гемоглобина менее 90 г/л — редкое явление. Ретикулоцитоз невысокий — 2-3%, лейкоцитоз не превышает 10-12 тыс. Характерно резкое ускорение СОЭ, до 70 мм/ч и более, панагглютинация и аутоагглютинация эритроцитов, что делает невозможным определение групповой и резус-принадлежности. В связи с этим кровь, предназначенную для исследований, берут в пробирку, предварительно опущенную в сосуд с горячей водой (37°).
Биохимические исследования крови обычно отражают ту патологию печени, на фоне которой возникла ХГАБ. Часто выявляется нерезко выраженный М-градиент, в этом случае уровень 1 М также повышен.
Осмотическая резистентность эритроцитов не изменена.
Реакция Кумбса отрицательная. Диагностическое значение имеет определение титра агглютининов в сыворотке больного. Для этой цели используют смесь донорских эритроцитов 0(1) группы от 10-20 доноров; холодовые агглютинины имеют специфичность к антигенам системы И. Реакцию проводят при температуре от +4 до +8°, помещая штатив с пробирками в бытовой холодильник на 1 час. Титр Холодовых агглютининов в норме не превышает 1:4. При ХГАБ титры составляют обычно от 1:128 до 1: 2048 и выше. Наименьшим диагностическим титром считают 1:32.
Исследования мочи не выявляют никакой патологии.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными антителами-гемолизинами

При обнаружении синдрома внутрисосудистого гемолиза необходимо исключить дебют наследственной гемолитической анемии, обусловленной дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, гемолизиновую форму АИГА, болезнь Маркиафавы-Микели, ХГАБ.

Двухфазные гемолизины относятся к классу IgG. В первой фазе реакции, когда пробирку с сывороткой больного и смесью донорских эритроцитов помещают в холодильник, антитела в течение часа фиксируются на поверхности эритроцитов, затем в термостате при 37° происходит взаимодействие образовавшегося комплекса антиген-антитело с комплементом и гемолиз. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами

Основным патогенетически обоснованным методом лечения этой иммунной анемии является иммуносупрессия, проводимая глюкокортикоидами. Больному назначают преднизолон в дозе 1 мг/кг массы; если через 3 дня не наблюдается стабилизации уровня гемоглобина, уменьшения гипербилирубинемии, доза удваивается. После купирования гемолиза (нормализация уровня гемоглобина, билирубина, снижение количества ретикулоцитов) начинают постепенное снижение дозы преднизолона (вплоть до отмены). Нередко на фоне снижения дозы, обычно по достижении 20—30 мг в сутки, возникает рецидив, требующий прежних лечебных доз. Если в течение 6 мес не удается купировать гемолиз, целесообразна спленэктомия. Излечение после этой операции наступает в 70—80% случаев. При неэффективной спленэктомии назначают иммуносупрессивную терапию цитостатическими препаратами. Обычно начинают с азатиоприна в суточной дозе от 50 до 100 мг, курсом до 6 мес. Оценить эффективность лечения можно только спустя,2—3 мес. Иногда назначают 6-мер-каптопурин в той же дозе. При неэффективности названных препаратов можно использовать циклофосфан в дозе 200 мг в сутки. Курс может быть очень коротким (600-800 мг), однако чаще приходится проводить более длительные курсы — до 2—4 г. Винкристин, как правило, неэффективен. В особенно упорных случаях рекомендуют полихимиотерапию — VAMP (винкристин, меркаптопурин, метотрексат, преднизолон). Указанные цитостатические препараты могут вызывать лейкопению,тромбоцитопению, поэтому гемограмму необходимо исследовать не реже чем раз в 5-7 дней. Внутривенный иммуноглобулин, антитимоцитарный глобулин, согласно данным литературы, успешно применяют в рефрактерных случаях, однако такое лечение очень дорогостоящее и дает кратковременный эффект. С дезинтоксикационной целью в период гемолитического криза назначают гемодез, альбумин, который хорошо связывает билирубин. Из экстракорпоральных методов детоксикации наиболее эффективен плазмаферез. Гемосорбция может усилить гемолиз и усугубить ДВС-синдром. Переливание отмытой эритроцитарной массы проводится по жизненным показаниям и по индивидуальному подбору. Следует иметь в виду трудности при определении резус-принадлежности, поскольку фиксированные на поверхности эритроцитов неполные антитела могут привести к ложноположительному результату и ошибочному заключению.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами

Спленэктомия малоэффективна, так как селезенка не является местом преимущественного разрушения эритроцитов. Основа терапии — иммуносупрессия, проводимая глюкокортикоидами в дозах по преднизолону 1-2 мг/кг массы, а при неэффективности — цитостатическими препаратами (азатиоприн, 6-меркаптопурин, циклофосфан). В связи с внутрисосудистым характером гемолиза отмечается резко выраженная гиперкоагуляция (ДВС-синдром, окклюзионно-тромботическая форма), что требует соответствующей коррекции, включающей гепарин, реополиглюкин, альбумин, плазмаферез. Переливание свежезамороженной плазмы может вызвать новую волну гемолиза из-за содержания в этом компоненте некоторого количества комплемента. При снижении уровня гемоглобина менее 70 г/л и при наличии признаков некомпенсированной анемической гипоксии рекомендуется переливание отмытой эритроцитарной массы по индивидуальному подбору.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными холодовыми антителами

Наиболее эффективным методом является плазмаферез, корригирующий синдром гипервискозности — ведущий в клинике заболевания. Целесообразно удаление одного объема циркулирующей плазмы за одну процедуру, с частотой 2 раза в неделю, всего 4-5 процедур. Возвращаемые эритроциты должны быть предварительно подогреты, в противном случае может быть спровоцировано обострение заболевания. Все переливаемые растворы (реополиглюкин, глюкоза и др.) должны быть также предварительно подогреты до 37°. Необходимости в гемотрансфузиях обычно не возникает, поскольку уровень гемоглобина снижается незначительно. Если такая потребность все-таки возникнет (при сочетании нескольких анемизирующих факторов), то переливают отмытые индивидуально подобранные эритроциты, обязательно подогретые перед введением в кровеносное русло больного.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными антителами-гемолизинами

Основа лечения — иммуносупрессия, проводимая кортикостероидами в дозе по преднизолону 1—2 мг/ кг, при отсутствии эффекта — цитостатиками (азатиоприн, 6-меркаптопурин по 50—100 мг в сутки в течение 2—3 мес). Оставайтесь рядом с нами на facebook:

Профилактика

Предусмотреть или предупредить аутоиммунную гемолитическую анемию практически невозможно, следовательно, не существует других профилактических методов, кроме ведения здорового образа жизни в любой ее сфере. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

fiisanatos.md

Гемолитическая анемия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Гемолитическая анемия – патология эритроцитов, отличительным признаком которой является ускоренное разрушение красных кровяных телец с высвобождением повышенного количества непрямого билирубина. Для данной группы заболеваний типично сочетание анемического синдрома, желтухи и увеличения размеров селезенки. В процессе диагностики исследуется общий анализ крови, уровень билирубина, анализ кала и мочи, УЗИ органов брюшной полости; проводится биопсия костного мозга, иммунологические исследования. В качестве методов лечения используется медикаментозная, гемотрансфузионная терапия; при гиперспленизме показана спленэктомия.

Общие сведения

Гемолитическая анемия (ГА) — малокровие, обусловленное нарушением жизненного цикла эритроцитов, а именно преобладанием процессов их разрушения (эритроцитолиза) над образованием и созреванием (эритропоэзом). Данная группа анемий очень обширна. Их распространенность неодинакова в различных географических широтах и возрастных когортах; в среднем патология встречается у 1% населения. Среди прочих видов анемий на долю гемолитических приходится 11%. Патология характеризуется укорочением жизненного цикла эритроцитов и их распадом (гемолизом) раньше времени (через 14-21 день вместо 100-120 суток в норме). При этом разрушение эритроцитов может происходить непосредственно в сосудистом русле (внутрисосудистый гемолиз) или в селезенке, печени, костном мозге (внесосудистый гемолиз).

Гемолитическая анемия

Причины

Этиопатогенетическую основу наследственных гемолитических синдромов составляют генетические дефекты мембран эритроцитов, их ферментных систем либо структуры гемоглобина. Данные предпосылки обусловливают морфофункциональную неполноценность эритроцитов и их повышенное разрушение. Гемолиз эритроцитов при приобретенных анемиях наступает под влиянием внутренних факторов или факторов окружающей среды, среди которых:

Аутоиммунные процессы. Образование антител, агглютинирующих эритроциты, возможно при гемобластозах (остром лейкозе, хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе), аутоиммунной патологии (СКВ, неспецифическом язвенном колите), инфекционных заболеваниях (инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, сифилисе, вирусной пневмонии). Развитию иммунных гемолитических анемий могут способствовать посттрансфузионные реакции, профилактическая вакцинация, гемолитическая болезнь плода.
Токсическое действие на эритроциты. В ряде случаев острому внутрисосудистому гемолизу предшествует отравление мышьяковистыми соединениями, тяжелыми металлами, уксусной кислотой, грибными ядами, алкоголем и др. Вызывать разрушение клеток крови может прием определенных лекарств (противомалярийных препаратов, сульфаниламидов, производных нитрофуранового ряда, анальгетиков).
Механическое повреждение эритроцитов. Гемолиз эритроцитов может наблюдаться при тяжелых физических нагрузках (длительной ходьбе, беге, лыжном переходе), при ДВС-синдроме, малярии, злокачественной артериальной гипертензии, протезировании клапанов сердца и сосудов, проведении гипербарической оксигенации, сепсисе, обширных ожогах. В этих случаях под действием тех или иных факторов происходит травматизация и разрыв мембран изначально полноценных эритроцитов.

Патогенез

Центральным звеном патогенеза ГА является повышенное разрушение эритроцитов в органах ретикулоэндотелиальной системы (селезенке, печени, костном мозге, лимфатических узлах) или непосредственно в сосудистом русле. При аутоиммунном механизме анемии происходит образование антиэритроцитарных АТ (тепловых, холодовых), которые вызывают ферментативный лизис мембраны эритроцитов. Токсические вещества, являясь сильнейшими окислителями, разрушают эритроцит за счет развития метаболических, функциональных и морфологических изменений оболочки и стромы красных кровяных телец. Механические факторы оказывают прямое воздействие на клеточную мембрану. Под влиянием этих механизмов из эритроцитов выходят ионы калия и фосфора, а внутрь поступают ионы натрия. Клетка разбухает, при критическом увеличении ее объема наступает гемолиз. Распад эритроцитов сопровождаются развитием анемического и желтушного синдромов (так называемой «бледной желтухой»). Возможно интенсивное окрашивание кала и мочи, увеличение селезенки и печени.

Классификация

В гематологии гемолитические анемии подразделяются на две большие группы: врожденные (наследственные) и приобретенные. Наследственные ГА включают следующие формы:

эритроцитарные мембранопатии (микросфероцитоз – болезнь Минковского-Шоффара, овалоцитоз, акантоцитоз) – анемии, обусловлены структурными аномалиями мембран эритроцитов
ферментопении (энзимопении) – анемии, вызванные дефицитом тех или иных ферментов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.)
гемоглобинопатии — анемии, связанные с качественными нарушениями структуры гемоглобина или изменением соотношения его нормальных форм (талассемия, серповидно-клеточная анемия).

Приобретенные ГА подразделяются на:

мембранопатии приобретенные (пароксизмальная ночная гемоглобинурия – б-нь Маркиафавы-Микели, шпороклеточная анемия)
иммунные (ауто- и изоиммунные) – обусловлены воздействием антител
токсические – анемии, обусловленные воздействием химических веществ, биологических ядов, бактериальных токсинов
механические — анемии, вызванные механическим повреждением структуры эритроцитов (тромбоцитопеническая пурпура, маршевая гемоглобинурия)

Симптомы

Наследственные мембранопатии, ферментопении и гемоглобинопатии

Наиболее распространенной формой данной группы анемий является микросфероцитоз, или болезнь Минковского-Шоффара. Наследуется по аутосомно-доминантному типу; обычно прослеживается у нескольких представителей семьи. Дефектность эритроцитов обусловлена дефицитом в мембране актомиозиноподобного белка и липидов, что приводит к изменению формы и диаметра эритроцитов, их массивному и преждевременному гемолизу в селезенке. Манифестация микросфероцитарной ГА возможна в любом возрасте (в младенчестве, юношестве, старости), однако обычно проявления возникают у детей старшего возраста и подростков. Тяжесть заболевания варьирует от субклинического течения до тяжелых форм, характеризующихся часто повторяющимися гемолитическими кризами. В момент криза нарастает температура тела, головокружение, слабость; возникают боли в животе и рвота.

Основным признаком микросфероцитарной гемолитической анемии служит желтуха различной степени интенсивности. Вследствие высокого содержания стеркобилина кал становится интенсивно окрашенным в темно-коричневый цвет. У пациентов с болезнь Минковского-Шоффара наблюдается склонность к образованию камней в желчном пузыре, поэтому часто развиваются признаки обострения калькулезного холецистита, возникают приступы желчной колики, а при закупорке холедоха конкрементом — обтурационная желтуха. При микросфероцитозе во всех случаях увеличена селезенка, а у половины пациентов – еще и печень. Кроме наследственной микросфероцитарной анемии, у детей часто встречаются другие врожденные дисплазии: башенный череп, косоглазие, седловидная деформация носа, аномалии прикуса, готическое нёбо, полидактилия или брадидактилия и пр. Пациенты среднего и пожилого возраста страдают трофическими язвами голени, которые возникают в результате гемолиза эритроцитов в капиллярах конечностей и плохо поддаются лечению.

Энзимопенические анемии связаны с недостатком определенных ферментов эритроцитов (чаще — Г-6-ФД, глутатион-зависимых ферментов, пируваткиназы и др). Гемолитическая анемия может впервые заявлять о себе после перенесенного интеркуррентного заболевания или приема медикаментов (салицилатов, сульфаниламидов, нитрофуранов). Обычно заболевание имеет ровное течение; типична «бледная желтуха», умеренная гепатоспленомегалия, сердечные шумы. В тяжелых случаях развивается ярко выраженная картина гемолитического криза (слабость, рвота, одышка, сердцебиение, коллаптоидное состояние). В связи с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов и выделением гемосидерина с мочой последняя приобретает темный (иногда черный) цвет. Особенностям клинического течения гемоглобинопатий — талассемии и серповидно-клеточной анемии посвящены самостоятельные обзоры.

Приобретенные гемолитические анемии

Среди различных приобретенных вариантов чаще других встречаются аутоиммунные анемии. Для них общим пусковым фактором выступает образование антител к антигенам собственных эритроцитов. Гемолиз эритроцитов может носить как внутрисосудистый, так и внутриклеточный характер. Гемолитический криз при аутоиммунной анемии развивается остро и внезапно. Он протекает с лихорадкой, резкой слабостью, головокружением, сердцебиением, одышкой, болями в эпигастрии и пояснице. Иногда острым проявлениям предшествуют предвестники в виде субфебрилитета и артралгий. В период криза стремительно нарастает желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом, увеличивается печень и селезенка. При некоторых формах аутоиммунных анемий больные плохо переносят холод; в условиях низких температур у них может развиваться синдром Рейно, крапивница, гемоглобинурия. Вследствие недостаточности кровообращения в мелких сосудах возможны осложнения в виде гангрены пальцев ног и рук.

Токсические анемии протекают с прогрессирующей слабостью, болями в правом подреберье и поясничной области, рвотой, гемоглобинурией, высокой температурой тела. Со 2-3 суток присоединяется желтуха и билирубинемия; на 3-5 сутки возникает печеночная и почечная недостаточность, признаками которых служат гепатомегалия, ферментемия, азотемия, анурия. Отдельные виды приобретенных гемолитических анемий рассмотрены в соответствующих статьях: «Гемоглобинурия» и «Тромбоцитопеническая пурпура», «Гемолитическая болезнь плода».

Осложнения

Каждый вид ГА имеет свои специфические осложнения: например, ЖКБ – при микросфероцитозе, печеночная недостаточность – при токсических формах и т.д. К числу общих осложнений относятся гемолитические кризы, которые могут провоцироваться инфекциями, стрессами, родами у женщин. При остром массивном гемолизе возможно развитие гемолитической комы, характеризующейся коллапсом, спутанным сознанием, олигурией, усилением желтухи. Угрозу жизни больного несут ДВС-синдром, инфаркт селезенки или спонтанный разрыв органа. Неотложной медицинской помощи требуют острая сердечно-сосудистая и почечная недостаточность.

Диагностика

Определение формы ГА на основе анализа причин, симптоматики и объективных данных относится к компетенции гематолога. При первичной беседе выясняется семейный анамнез, частота и тяжесть протекания гемолитических кризов. В процессе осмотра оценивается окраска кожных покровов, склер и видимых слизистых, производится пальпация живота для оценки величины печени и селезенки. Сплено- и гепатомегалия подтверждается при проведении УЗИ печени и селезенки. Лабораторный диагностический комплекс включает:

Исследование крови. Изменения в гемограмме характеризуются нормо- или гипохромной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, ретикулоцитозом, ускорением СОЭ. В биохимических пробах крови определяется гипербилирубинемия (увеличение фракции непрямого билирубина), увеличение активности лактатдегидрогеназы. При аутоиммунных анемиях большое диагностическое значение имеет положительная проба Кумбса.
Анализы мочи и кала. Исследование мочи выявляет протеинурию, уробилинурию, гемосидеринурию, гемоглобинурию. В копрограмме повышено содержание стеркобилина.
Миелограмму. Для цитологического подтверждения выполняется стернальная пункция. Исследование пунктата костного мозга обнаруживает гиперплазию эритроидного ростка.

В процессе дифференциальной диагностики исключаются гепатиты, цирроз печени, портальная гипертензия, гепатолиенальный синдром, порфирии, гемобластозы. Пациента консультируют гастроэнтеролог, клинический фармаколог, инфекционист и другие специалисты.

Лечение

Различные формы ГА имеют свои особенности и подходы к лечению. При всех вариантах приобретенной гемолитической анемии необходимо позаботиться об устранении влияния гемолизирующих факторов. Во время гемолитических кризов больным необходимы инфузии растворов, плазмы крови; витаминотерапия, по необходимости – гормоно- и антибиотикотерапия. При микросфероцитозе единственно эффективным методом, приводящим к 100 % прекращению гемолиза, является спленэктомия.

При аутоиммунной анемии показана терапия глюкокортикоидными гормонами (преднизолоном), сокращающая или прекращающая гемолиз. В некоторых случаях требуемый эффект достигается назначением иммунодепрессантов (азатиоприна, 6-меркаптопурина, хлорамбуцила), противомалярийных препаратов (хлорохина). При резистентных к медикаментозной терапии формах аутоиммунной анемии выполняется спленэктомия. Лечение гемоглобинурии предполагает переливание отмытых эритроцитов, плазмозаменителей, назначение антикоагулянтов и антиагрегантов. Развитие токсической гемолитической анемии диктует необходимость проведения интенсивной терапии: дезинтоксикации, форсированного диуреза, гемодиализа, по показаниям – введение антидотов.

Прогноз и профилактика

Течение и исход зависят от вида анемии, тяжести протекания кризов, полноты патогенетической терапии. При многих приобретенных вариантах устранение причин и полноценное лечение приводит к полному выздоровлению. Излечения врожденных анемий добиться нельзя, однако возможно достижение длительной ремиссии. При развитии почечной недостаточности и других фатальных осложнений прогноз неблагоприятен. Предупредить развитие ГА позволяет профилактика острых инфекционных заболеваний, интоксикаций, отравлений. Запрещается бесконтрольное самостоятельное использование лекарственных препаратов. Необходимо тщательная подготовка пациентов к гемотрансфузиям, вакцинации с проведением всего комплекса необходимых обследований.

www.krasotaimedicina.ru

IV. Аутоиммунные гемолитические анемии (аига).

Приобретенные гемолитические анемии, при которых повышенное разрушение эритроцитов является результатом разрушающего воздействия аутоантител, направленных против неизмененных антигенов мембраны собственных эритроцитов больного, называются аутоиммунными.

Предполагается, что, как и при других аутоиммунных заболеваниях, причины выработки антиэритроцитарных аутоантител лежат в нарушении функции иммунной системы организма, в частности – в нарушении способности Т-клетки-супрессора держать под контролем аутоиммунные или «запретные» клоны В-лимфоцитов, способные вырабатывать антитела против антигенов собственного организма.

Частота АИГА составляет 1:80000 населения, чаще болеют женщины.

Течение и прогноз АИГА во многом определяется типом аутоантиэритроцитарных антител, циркулирующих в крови больного.

Аутоиммунные антитела имеют структуру чаще IgG, реже –IgMиIgA. Они могут обнаруживать наибольшую активность при высокой температуре тела (тепловые антитела), или при низкой температуре (холодовые антитела), или фиксироваться на эритроцитах при низкой температуре, а оказывать повреждающее действие при температуре тела (двухфазные антитела Донат-Ландштейнера).

По механизму повреждающего действия антиэритроцитарные антитела разделяются на:

агглютинины, вызывающие склеивание (агглютинацию) эритроцитов;
гемолизины, обуславливающие разрушение (лизис) эритроцитов при участии системы активированного комплемента;
опсонины, способствующие фагоцитозу эритроцитов.

В зависимости от серологических особенностей выделяют два основных типа агглютининов: полные и неполные.

Полные агглютининывызывают склеивание эритроцитов в любой среде: водно-солевой или коллоидной. Большинство полных агглютининов относится кIgM. Благодаря большой величине молекулы аутоантитела типаIgMспособны преодолевать отрицательное электростатическое взаимодействие между эритроцитами, поэтому даже в солевой среде сыворотка, содержащая полныеIgMагглютинины, вызывает склеивание эритроцитов, если на их поверхности присутствуют антигены, против которых этиIgM-аутоантитела направлены.

Неполные антителачаще имеют структуруIgGилиIgAи неспособны вызывать агглютинацию эритроцитов в водно-солевой среде. Склеивание эритроцитов неполными антителами может происходить только в коллоидной среде, в тех случаях, когда им удается изменить электростатические силы, вызывающие отталкивание эритроцитов. У больных с аутоиммунной гемолитической анемией, вызванной неполными агглютининами, антитела фиксируются на поверхности эритроцитов к соответствующему антигену (чаще – системы резус), вызывая их сенсибилизацию, но не процесс внутрисосудистого склеивания (агглютинации).

Гемолизинывстречаются реже, чем агглютинины. В зависимости от температурного оптимума различаюттепловые,холодовыеидвухфазныегемолизины. Большинство гемолизинов относится кIgG-типу, реже – кIgМ иIgА. Фиксируясь на поверхности эритроцитов, обладающих соответственным антигеном, против которого направлены антитела, гемолизины вызывают деструкцию эритроцитов, главным образом, через активацию системы комплемента, компоненты которого обладают протеолитическим действием.

Опсонинаминазывают антитела, способствующие фагоцитозу эритроцитов моноцитами и макрофагами. Опсонины обычно обнаруживаются одновременно с холодовыми гемолизинами. Выявляются опсонины по эритрофагоцитозу, наступающему после инкубации исследуемой крови с сывороткой больного.

АИГА подразделяются на отдельные варианты в зависимости от серологических особенностей или типа аутоантител, которые вызывают их развитие. Кроме того, в каждом серологическом варианте выделяются идиопатические и симптоматические формы, которые возникают у больных, уже имеющих другие заболевания.

Классификация АИГА.

АИГА с неполными тепловыми агглютининами:

идиопатические;
симптоматические у больных с лимфопролиферативными заболеваниями (хронический лимфолейкоз, лимфомы), СКВ, РА, узелковый периартериит, опухоли яичников, заболевания щитовидной железы.

АИГА с тепловыми гемолизинами:

идиопатические;
симптоматические у больных с миелофиброзом и хроническим лимфолейкозом.

АИГА с полными холодовыми агглютининами:

идиопатические;
симптоматические у больных после перенесенной вирусной пневмонии, инфекционного мононуклеоза, у больных с лимфопролиферативными заболеваниями, макроглобулинемей Вальденстрема, моноклональной гаммапатией и у больных с хроническим гепатитом.

АИГА с двухфазными холодовыми гемолизинами типа Донат-Ландштейнера:

идиопатические;
симптоматические у больных с далеко зашедшими формами сифилиса, при вирусных инфекциях (цитомегаловирус).

АИГА с неполными тепловыми агглютининами.

АИГА с неполными тепловыми агглютининами является наиболее распространенной формой (80-85%) этого типа гемолитических анемий. АИГА с неполными тепловыми агглютининами (НТА) встречается о всех возрастных группах, но чаще у людей среднего возраста, с частотой 1:80000 населения. Среди больных отмечается некоторое преобладание женщин (55-60%). С равной частотой встречаются идиопатические и симптоматические формы.

Клиника.

АИГА с НТА, как правило, начинается постепенно и характеризуется медленно прогрессирующей бледностью, желтушностью кожи и слизистых, иногда – субфебрильной температурой. В связи с постепенной адаптацией больного к медленному снижению уровня гемоглобина, общее состояние больного страдает незначительно. Реже встречается острое и подострое начало болезни с уменьшением гематокрита на 5% и более каждые 24 часа, при этом быстро нарастает желтуха, появляется резка общая слабость, цианоз, одышка, тахикардия и другие признаки сердечно-сосудистой недостаточности. В дальнейшем заболевание, как правило, приобретает хроническое течение, при котором эпизоды усиления гемолиза сменяются состоянием клинико-гематологической компенсации. Рецидивы гемолиза могут провоцироваться инфекциями, хирургическими вмешательствами и беременностью.

Незначительное увеличение печени отмечается у 1/2-1/3 больных, а умеренное увеличение селезенки – у более, чем ½ больных.

Механизм гемолиза при АИГА с НТА имеет внутриклеточный характер, т.е. разрушение эритроцитов осуществляется макрофагами, обладающими рецепторами к Ig. Поскольку аутоантитела имеют свою структуруIg, то макрофаги фагоцитируют те эритроциты, на поверхности которых фиксированы антитела, чаще типаIgG. Фагоцитозу могут подвергаться эритроциты целиком (эритрофагоцитоз) или их фрагменты. В последнем случае эритроциты уменьшаются в размерах и принимают вид микроцитов.

Наиболее интенсивно внутриклеточный гемолиз протекает в селезенке, где в синусах происходит физиологическое замедление кровотока и, следовательно, удлиняется продолжительность контакта сенсибилизированных эритроцитов и макрофагов, выстилающих стенки синусов.

Аналогичный тип внутриклеточного гемолиза при АИГА с НТА имеет место и в печени, костном мозге и других органах, богатых макрофагами.

Лабораторные данные.

Анемия при АИГА с НТА носит нормохромный и слегка макроцитарный характер (за счет увеличенного содержания ретикулоцитов, больших по своим размерам, чем нормоциты). При просмотре мазка крови отмечается заметная полихромазия и анизоцитоз, присутствие микросфероцитов и нормобластов (особенно у больных с активным гемолизом). Феномен аутоагглютинации наблюдается редко. Содержание ретикулоцитов повышено. Продолжительность жизни эритроцитов укорочена.

Осмотическая резистентность за счет изменения свойств мембраны фиксированными аутоантителами обычно снижена, этим же объясняется сфероцитоз эритроцитов.

Число лейкоцитов чаще всего слегка увеличено во время гемолитических кризов. Количество тромбоцитов нормальное или несколько снижено. При наличии, помимо антиэритроцитарных, также и тромбоцитарных антител (синдром Фишер-Ивенса) развивается сопутствующая глубокая тромбоцитопения, тяжелая вызвать тяжелые геморрагические осложнения.

В костном мозге обнаруживается выраженная гиперплазия красного ростка кроветворения, иногда с мегалобластными чертами, вследствие относительной недостаточности фолатов, потребление которых активно пролиферирующими нормобластами значительно повышается.

В плазме определяется гипербилирубинемия за счет неконъюгированной (непрямой) фракции; в кале повышается количество стеркобилина, а в моче – уробилина.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Диагноз АИГА с НТА устанавливается на основании обнаружения клинических и лабораторных признаков приобретенного внутриклеточного гемолиза и положительных результатов прямой антиглобулиновой пробы Кумбса.

Проба Кумбса выявляет фиксированные на эритроцитах антитела с помощью антиглобулиновой антисыворотки, полученной путем иммунизации животных глобулиновой фракцией плазмы человека. Антиглобулиновая антисыворотка животных содержит антитела (типа полных агглютининов), направленные против глобулинов человека. Поскольку аутоантитела при АИГА с НТА, фиксированные на поверхности эритроцитов по своей структуре – глобулины, под действием антиглобулиновой сыворотки в солевой среде происходит агглютинация сенсибилизированных эритроцитов, что подтверждает наличие на их поверхности аутоантител и диагноза АИГА с НТА.

Отрицательная прямая проба Кумбса, однако, не исключает наличие АИГА с НТА, а может свидетельствовать и небольшой плотности аутоантител на поверхности эритроцита (менее 200 молекул). В этих случаях для подтверждения диагноза используются более чувствительные тесты: трипсин- или папаин-Кумбс тест и агрегат-геммаглютинизационная проба, разрешающая способность которых более, чем в 100 раз превышает таковую у стандартной прямой пробе Кумбса.

ДифференцироватьАИГА с НТА иногда приходится с лекарственными иммунными гемолитическими анемиями (ЛИГА), при которых также может быть положительной прямая проба Кумбса. В основе ЛИГА лежит изменение антигенной структуры мембраны эритроцита под действием лекарственного препарата – гаптена, результатом чего является появление на эритроците нового антигена и, как следствие, выработка к нему антител. Среди препаратов, которые могут вызвать иммунный гемолиз, следует упомянуть α-метилдопа, цефалоспорины, рифампицин, анальгин, хинидин, парацетамол и др. Поэтому у всех больных с положительной прямой пробой Кумбса, собирая анамнез, необходимо исключить длительный прием лекарственных препаратов, отмена которых обычно ведет к прекращению гемолиза и делает пробу Кумбса отрицательной.

Лечение.

Основным методом лечения АИГА с НТА является назначение кортикостероидов (преднизолона или его аналогов). В среднем используется 1 мг преднизолона на кг веса больного (60-80 мг/сутки). В такой дозе преднизолон назначается до нормализации уровня гемоглобина, исчезновения желтухи и других лабораторных признаков гемолиза, что иногда сопровождается отрицательным результатом прямой пробы Кумбса. Затем дозу преднизолона постепенно снижают по 0,5-1 таб. в 2-3 дня до полной отмены. Лечение преднизолоном приводит к нормализации концентрации гемоглобина у 75% больных, хотя прямая проба Кумбса при этом может оставаться положительной.

При неэффективности кортикостероидов, что становится ясным в течение 2х недель наблюдения за больным, или при рецидиве гемолиза после его отмены показана спленэктомия, которая может привести к полному выздоровлению больного или позволит увеличить интервалы между курсами терапии кортикостероидами.

Для лечения больных, резистентных к преднизолону и при отсутствии эффекта от спленэктомии, используются цитостатики, иммуносупрессанты: имуран или 6-меркаптопурин в дозе 100-150 мг в сутки, циклофосфан в дозе 200 мг/сутки, хлорбутин 5-10 мг/сутки, циклоспорин 5 мг/кг/сутки и др. В большинстве случаев иммуносупрессивная терапия приводит к улучшению гематологических показателей, однако, стойкая ремиссия наблюдается нечасто.

В течение последних лет в лечении резистентных форм АИГА используются моноклональные антитела к CD20 – Ритуксимаб (Мабтера) внутривенно 375 мг/м²1 раз в неделю в течение 4х недель частота ремиссий достигает 55-80%, поддерживающей терапии обычно не требуется. В тяжелых случаях может использоваться плазмаферез.

Положительный эффект иногда оказывает внутривенное введение больших доз иммуноглобулинов, нейтрализующих аутоантитела и их воздействие на эритроциты. К сожалению, отмена в/в введения иммуноглобулинов сопровождается рецидивом заболевания.

В случаях глубокой анемии с симптомами гипоксии переливать кровь больным с АИГА с НТА можно только специально подобранную эритроцитарную массу. С этой целью на станциях переливания крови или банках крови эритроциты доноров (обычно от 15-20 человек) инкубируются (каждый образец отдельно) в плазме больного при 37⁰С. После этого с каждым образцом донорских эритроцитов производится прямая проба Кумбса. В случае агглютинации донорских эритроцитов антиглобулиновой антисывороткой использовать их для переливания нельзя, т.к. на мембране донорских эритроцитов содержатся те же антигены, против которых направлены антитела в плазме больного. Можно переливать только те донорские эритроциты, которые после инкубации в плазме больного дали отрицательную прямую пробу Кумбса.

Течение и прогноз.

Для АИГА с НТА характерно волнообразное течение с чередованиями клинического благополучия и рецидивов болезни. Продолжительность заболевания колеблется от нескольких месяцев до многих лет. У ¼ больных наступает полное выздоровление со стойким переходом положительной пробы Кумбса в отрицательную.

В целом прогноз при АИГА с НТА следует считать серьезным, особенно при вторичных формах, осложняющих хронический лимфолейкоз и СКВ.

АИГА с полными тепловыми гемолизинами (ТГ).

АИГА, обусловленная исключительно гемолизинами, встречается довольно редко. Чаще тепловые гемолизины обнаруживаются у больных АИГА с НТА, что значительно ухудшает прогноз при этом заболевании.

Клиника.

АИГА с ТГ может протекать как остро, так и хронически. Иктеричность кожи и слизистых выражены незначительно. Во время гемолиза возможны боли в брюшной полости и повышение температуры тела. В период гемолитического криза могут развиваться тромбозы различной локализации.

Печень и селезенка обычно не увеличены. Поскольку разрушение эритроцитов под действием тепловых гемолизинов происходит при активном участии активированного комплемента внутри сосудов, клинические проявления включают появление черной мочи из-за содержания в ней окисленного гемоглобина или гемоглобинурию. При хроническим внутрисосудистом гемолизе у больного АИГА с ТГ в моче также присутствует гемосидерин.

Лабораторные данные.

Нормохромная нормоцитарная анемия, ретикулоцитоз. В плазме повышается уровень свободного гемоглобина и снижение концентрации гаптоглобина. В моче – гемоглобинурия и гемосидеринурия. Участие комплемента в процессах гемолиза при АИГА с ТГ приводит к снижению активности комплемента, причем компоненты комплемента С3, С4, С9 могут быть обнаружены в фиксированном состоянии на поверхности эритроцитов с помощью антикомплементарной антисыворотки.

Диагностика.

Проба Кумбса у больных с гемолизиновой АИГА обычно отрицательная. Диагностируется это заболевание по тесту на аутогемолиз: кровь больного, взятая с цитратом, помещается в термостат при 37⁰С. Через 30-40 минут происходит покраснение плазмы вследствие разрушения эритроцитов присутствующими в плазме тепловыми аутогемолизинами.

Лечение.

В терапии АИГА с ТГ пробуют использовать кортикостероиды и иммунодепрессанты. Иногда отмечается развитие длительной ремиссии, однако, полное выздоровление наблюдается редко.

Прогноз.

Прогноз гемолизиновой АИГА зависти от частоты и интенсивности эпизодов гемолиза.

Аутоиммунные гемолитические анемии с полными холодовыми агглютининами.

АИГА с полными холодовыми агглютининами (ПХА), или холодовая агглютининовая болезнь (ХАБ), встречается, главным образом, у пожилых людей. Чаще встречаются симптоматические формы ХАБ у больных хроническим лимфолейкозом, макроглобулинемией Вальденстрема, злокачественных лимфомах и при моноклоновой гаммапатии. У молодых людей ХАБ может появиться после инфекционного мононуклеоза, микоплазменной пневмонии. ХАБ составляет около 10-20% всех случаев АИГА. Несколько чаще ХАБ болеют женщины.

Клиника.

ХАБ свойственно хроническое течение. Заболевание начинается постепенно: характерной особенностью болезни является плохая переносимость холода, под воздействием которого у больных появляется «акроцианоз» в виде посинения и побледнения кожи пальцев, ушей и кончика носа. Изменение цвета кожи может сопровождаться нарушением чувствительности и появлением болей. Эти симптомы, характерные для синдрома Рейно, обычно обратимы: исчезают, как только больной попадает в теплое помещение. Однако, при длительном пребывании на холоде возможно развитие гангрены в местах охлаждения тела. Активность гемолиза при ХАБ, как правило, невелика, поэтому может быть лишь легкая иктеричность кожи и слизистых, печень и селезенка обычно не увеличены. Разрушение агглютинировавших эритроцитов осуществляется макрофагами, т.е. гемолиз носит внутриклеточный характер.

Лабораторные данные.

Анемия обычно носит нормохромный и нормоцитарный характер, а уровень гемоглобина резко снижается до 80 г/л. При просмотре мазков крови обращает на себя внимание выраженная спонтанная аутоагглютинация эритроцитов, что затрудняет их подсчет.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Диагноз ХАБ основывается на способности сыворотки больного в условиях холода вызывать агглютинацию донорских эритроцитов группы 0. Титр антител, т.е. степень разведения, при котором сохраняется способность сыворотки больного агглютинировать эритроциты, колеблется от 1:1000 до 1:1000000. Титр агглютининов и температурный оптимум их действия во многом определяет клинику заболевания. Холодовые агглютинины относятся к IgMи обычно направлены против антигенов мембраны эритроцитов типаI\i.

Дифференцировать ХАБ нередко приходится с заболеваниями, сопровождающимися нарушением микроциркуляции на холоде: криоглобулинемией и синдромом Рейно сосудистого генеза, нередко осложняющими ревматические заболевания (ревматоидный артрит).

Лечение.

Спленэктомия и кортикостероиды при ХАБ обычно неэффективны. Положительные результаты дает использование иммуносупрессантов (хлорбутин, циклофосфан). Хотя необходимость в гемотрансфузиях при ХАБ возникает относительно редко, следует помнить, что больным с этим заболеванием можно переливать только отмытые в физиологическом растворе эритроциты, не содержащие на своей поверхности комплемент.

В большинстве случаев хороший эффект дают такие простые мероприятия, как избегание контакта с холодом, согревание больного и постельный режим.

Течение и прогноз.

Течение ХАБ относительно доброкачественное с периодами ухудшения зимой и почти полным исчезновением симптомов летом. Полного выздоровления от ХАБ практически не бывает, вместе случаи летального исхода встречаются крайне редко.

При симптоматических формах ХАБ прогноз в основном определяется основным заболеванием.

Аутоиммунные гемолитические анемии с двухфазными холодовыми гемолизинами или пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (ПХГ).

ПХГ является одним из наиболее редко встречающихся видов АИГА. ПХГ характеризуется эпизодами (пароксизмами) внутрисосудистого гемолиза, гемоглобинурией, которые провоцируются охлаждением.

ПХГ вызывается антителами IgGтипа, обычно направленными против Р-антигена эритроцитов и которые фиксируются на них при низкой температуре. Гемолиз же происходит при участии комплемента при температуре тела.

Донат и Ландштейнер еще в начале XXвека выявили причинную связь между запущенным сифилисом, особенно его врожденной формой, и ПХГ. В настоящее время установлено, что роль сифилиса в развитии ПХГ невелика, однако, это заболевание может осложнять течение некоторых острых вирусных инфекций (корь, краснуха, инфекционный мононуклеоз и др.) или возникать без установленной причины (идиопатическая форма).

Клиника.

ПХГ встречается во всех возрастных группах, но чаще у детей. С одинаковой частотой поражаются оба пола. Наиболее характерной особенностью ПХГ является появление мочи черного цвета после местного или общего переохлаждения, особенно в течение достаточно длительного времени.

Заболевание начинается остро: через несколько минут или часов после переохлаждения появляются мышечные боли, боли в брюшной полости, общая слабость, рвота и потрясающий озноб с повышением температуры тела до фебрильных цифр. Во время этого приступа или вскоре после него выделяется черная моча. В дальнейшем появляется желтушность кожных покровов и склер. При стертых формах, которые наблюдаются у ½ больных, все эти симптомы выражены значительно слабее.

Лабораторные данные.

Анемия развивается только в период гемолитического криза. Выраженность анемии и ретикулоцитоз зависят от интенсивности и частоты пароксизмов гемолиза.

В крови повышается концентрация свободного гемоглобина (во время криза). В моче – гемоглобинурия, отсюда – ее черное окрашивание.

Диагностика.

Присутствие двухфазных аутоантител типа Донат-Ландштейнера можно установить по гемолизу при 37^опредварительно охлажденной крови, что проявляется покраснением плазмы (проба Донат-Ландштейнера). Установлено, что двухфазные гемолизины, в отличие от холодовых агглютининов, редко присутствуют в крови в высоком титре.

Проба Кумбса, если она проведена при низкой температуре, будет положительной, а в стандартных условиях результаты этой пробы отрицательные.

Лечение.

При симптоматических формах ПХГ, как правило, наблюдается спонтанное выздоровление по мере излечения от основного заболевания. В терапии идиопатических форм важнейшую роль играют профилактические меры, направленные на предотвращение переохлаждения.

Кортикостероиды и спленэктомия при ПХГ неэффективны.

studfiles.net

022. АУТОИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ (АИГА)

Материалы представлены из учебного пособия РУДН

Анемии. Клиника, диагностика и лечение / Стуклов Н.И., Альпидовский В.К., Огурцов П.П. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. – 264 с.

Копирование и тиражирование материалов без указания авторов запрещено и преследуется по закону.

Предполагается, что, как и при других аутоиммунных заболеваниях, причины выработки антиэритроцитарных аутоантител лежат в нарушении функции иммунной системы организма, в частности–в нарушении способности Т-клетки-супрессора держать под контролем аутоиммунные или «запретные» клоны В-лимфоцитов, способные вырабатывать антитела против антигенов собственного организма.

Частота АИГА составляет 1:80000 населения, чаще болеют женщины.

Аутоиммунные антитела имеют структуру чаще IgG, реже – IgM и IgA. Они могут обнаруживать наибольшую активность при высокой температуре тела (тепловые антитела), или при низкой температуре (холодовые антитела), или фиксироваться на эритроцитах при низкой температуре, а оказывать повреждающее действие при температуре тела (двухфазные антитела Донат-Ландштейнера).

По механизму повреждающего действия антиэритроцитарные антитела разделяются на:

— агглютинины, вызывающие склеивание (агглютинацию) эритроцитов;

— гемолизины, обуславливающие разрушение (лизис) эритроцитов при участии системы активированного комплемента;

— опсонины, способствующие фагоцитозу эритроцитов.

В зависимости от серологических особенностей выделяют два основных типа агглютининов: полные и неполные.

Полные агглютинины вызывают склеивание эритроцитов в любой среде: водно-солевой или коллоидной. Большинство полных агглютининов относится к IgM. Благодаря большой величине молекулы аутоантитела типа IgM способны преодолевать отрицательное электростатическое взаимодействие между эритроцитами, поэтому даже в солевой среде сыворотка, содержащая полные IgM агглютинины, вызывает склеивание эритроцитов, если на их поверхности присутствуют антигены, против которых эти IgM-аутоантитела направлены.

Неполные антитела чаще имеют структуру IgG или IgA и неспособны вызывать агглютинацию эритроцитов в водно-солевой среде. Склеивание эритроцитов неполными антителами может происходить только в коллоидной среде, в тех случаях, когда им удается изменить электростатические силы, вызывающие отталкивание эритроцитов. У больных с аутоиммунной гемолитической анемией, вызванной неполными агглютининами, антитела фиксируются на поверхности эритроцитов к соответствующему антигену (чаще – системы резус), вызывая их сенсибилизацию, но не процесс внутрисосудистого склеивания (агглютинации).

Гемолизины встречаются реже, чем агглютинины. В зависимости от температурного оптимума различают тепловые, холодовые и двухфазные гемолизины. Большинство гемолизинов относится к IgG-типу, реже – к IgМ и IgА. Фиксируясь на поверхности эритроцитов, обладающих соответственным антигеном, против которого направлены антитела, гемолизины вызывают деструкцию эритроцитов, главным образом, через активацию системы комплемента, компоненты которого обладают протеолитическим действием.

Опсонинами называют антитела, способствующие фагоцитозу эритроцитов моноцитами и макрофагами. Опсонины обычно обнаруживаются одновременно с холодовыми гемолизинами. Выявляются опсонины по эритрофагоцитозу, наступающему после инкубации исследуемой крови с сывороткой больного.

Классификация АИГА

I. АИГА с неполными тепловыми агглютининами:

— идиопатические;

— симптоматические у больных с лимфопролиферативными заболеваниями (хронический лимфолейкоз, лимфомы), СКВ, РА, узелковый периартериит, опухоли яичников, заболевания щитовидной железы.

II. АИГА с тепловыми гемолизинами:

— идиопатические;

— симптоматические у больных с миелофиброзом и хроническим лимфолейкозом.

III. АИГА с полными холодовыми агглютининами:

— идиопатические;

— симптоматические у больных после перенесенной вирусной пневмонии, инфекционного мононуклеоза, у больных с лимфопролиферативными заболеваниями, макроглобулинемей Вальденстрема, моноклональной гаммапатией и у больных с хроническим гепатитом.

IV. АИГА с двухфазными холодовыми гемолизинами типа Донат-Ландштейнера:

— идиопатические;

— симптоматические у больных с далеко зашедшими формами сифилиса, при вирусных инфекциях (цитомегаловирус).

АИГА с неполными тепловыми агглютининами

АИГА с неполными тепловыми агглютининами является наиболее распространенной формой (80 – 85%) этого типа гемолитических анемий. АИГА с неполными тепловыми агглютининами (НТА) встречается о всех возрастных группах, но чаще у людей среднего возраста, с частотой 1:80000 населения. Среди больных отмечается некоторое преобладание женщин (55-60%). С равной частотой встречаются идиопатические и симптоматические формы.

Клиника

Незначительное увеличение печени отмечается у 1/2 – 1/3 больных, а умеренное увеличение селезенки – у более, чем 1/2 больных.

Механизм гемолиза при АИГА с НТА имеет внутриклеточный характер, т.е. разрушение эритроцитов осуществляется макрофагами, обладающими рецепторами к Ig. Поскольку аутоантитела имеют свою структуру Ig, то макрофаги фагоцитируют те эритроциты, на поверхности которых фиксированы антитела, чаще типа IgG. Фагоцитозу могут подвергаться эритроциты целиком (эритрофагоцитоз) или их фрагменты. В последнем случае эритроциты уменьшаются в размерах и принимают вид микроцитов.

Лабораторные данные

Диагноз и дифференциальный диагноз

Проба Кумбса выявляет фиксированные на эритроцитах антитела с помощью антиглобулиновой антисыворотки, полученной путем иммунизации животных глобулиновой фракцией плазмы человека. Антиглобулиновая антисыворотка животных содержит антитела (типа полных агглютининов), направленные против глобулинов человека (рис. 11). Поскольку аутоантитела при АИГА с НТА, фиксированные на поверхности эритроцитов по своей структуре – глобулины, под действием антиглобулиновой сыворотки в солевой среде происходит агглютинация сенсибилизированных эритроцитов, что подтверждает наличие на их поверхности аутоантител и диагноза АИГА с НТА.

Дифференцировать АИГА с НТА иногда приходится с лекарственными иммунными гемолитическими анемиями (ЛИГА), при которых также может быть положительной прямая проба Кумбса. В основе ЛИГА лежит изменение антигенной структуры мембраны эритроцита под действием лекарственного препарата – гаптена, результатом чего является появление на эритроците нового антигена и, как следствие, выработка к нему антител. Среди препаратов, которые могут вызвать иммунный гемолиз, следует упомянуть α-метилдопа, цефалоспорины, рифампицин, анальгин, хинидин, парацетамол и др. Поэтому у всех больных с положительной прямой пробой Кумбса, собирая анамнез, необходимо исключить длительный прием лекарственных препаратов, отмена которых обычно ведет к прекращению гемолиза и делает пробу Кумбса отрицательной.

Лечение

При неэффективности кортикостероидов, что становится ясным в течение 2-х недель наблюдения за больным, или при рецидиве гемолиза после его отмены показана спленэктомия, которая может привести к полному выздоровлению больного или позволит увеличить интервалы между курсами терапии кортикостероидами.Для лечения больных, резистентных к преднизолону и при отсутствии эффекта от спленэктомии, используются цитостатики, иммуносупрессанты: имуран или 6-меркаптопурин в дозе 100-150 мг в сутки, циклофосфан в дозе 200 мг/сутки, хлорбутин 5-10 мг/сутки, циклоспорин 5 мг/кг/сутки и др. В большинстве случаев иммуносупрессивная терапия приводит к улучшению гематологических показателей, однако, стойкая ремиссия наблюдается нечасто.

В течение последних лет в лечении резистентных форм АИГА используются моноклональные антитела к CD20 – Ритуксимаб (Мабтера) внутривенно 375 мг/м² 1 раз в неделю в течение 4х недель частота ремиссий достигает 55-80%, поддерживающей терапии обычно не требуется. В тяжелых случаях может использоваться плазмаферез.

Течение и прогноз

АИГА с полными тепловыми гемолизинами (ТГ)

Клиника

Печень и селезенка обычно не увеличены. Поскольку разрушение эритроцитов под действием тепловых гемолизинов происходит при активном участии активированного комплемента внутри сосудов, клинические проявления включают появление черной мочи из-за содержанияв ней окисленного гемоглобина или гемоглобинурию. При хроническим внутрисосудистом гемолизе у больного АИГА с ТГ в моче также присутствует гемосидерин.

Лабораторные данные

Диагностика

Проба Кумбса у больных с гемолизиновой АИГА обычно отрицательная. Диагностируется это заболевание по тесту на аутогемолиз: кровь больного, взятая с цитратом, помещается в термостат при 37⁰С. Через 30 – 40 минут происходит покраснение плазмы вследствие разрушения эритроцитов присутствующими в плазме тепловыми аутогемолизинами.

Лечение

Прогноз

Прогноз гемолизиновой АИГА зависти от частоты и интенсивности эпизодов гемолиза.

Аутоиммунные гемолитические анемии с полными холодовыми агглютининами

АИГА с полными холодовыми агглютининами (ПХА), или холодовая агглютининовая болезнь (ХАБ), встречается, главным образом, у пожилых людей. Чаще встречаются симптоматические формы ХАБ у больных хроническим лимфолейкозом, макроглобулинемией Вальденстрема, злокачественных лимфомах и при моноклоновой гаммапатии. У молодых людей ХАБ может появиться после инфекционного мононуклеоза, микоплазменной пневмонии. ХАБ составляет около 10 – 20% всех случаев АИГА. Несколько чаще ХАБ болеют женщины.

Клиника

Лабораторные данные

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз ХАБ основывается на способности сыворотки больного в условиях холода вызывать агглютинацию донорских эритроцитов группы 0. Титр антител, т.е. степень разведения, при котором сохраняется способность сыворотки больного агглютинировать эритроциты, колеблется от 1:1000 до 1:1000000. Титр агглютининов и температурный оптимум их действия во многом определяет клинику заболевания. Холодовые агглютинины относятся к IgM и обычно направлены против антигенов мембраны эритроцитов типа I\i.

Лечение

Течение и прогноз

При симптоматических формах ХАБ прогноз в основном определяется основным заболеванием.

Аутоиммунные гемолитические анемии с двухфазными холодовыми гемолизинами или пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (ПХГ)

ПХГ вызывается антителами IgG типа, обычно направленными против Р-антигена эритроцитов и которые фиксируются на них при низкой температуре. Гемолиз же происходит при участии комплемента при температуре тела.

Донат и Ландштейнер еще в начале XX века выявили причинную связь между запущенным сифилисом, особенно его врожденной формой, и ПХГ. В настоящее время установлено, что роль сифилиса в развитии ПХГ невелика, однако, это заболевание может осложнять течение некоторых острых вирусных инфекций (корь, краснуха, инфекционный мононуклеоз и др.) или возникать без установленной причины (идиопатическая форма).

Клиника

Лабораторные данные

Диагностика

Присутствие двухфазныхаутоантител типа Донат-Ландштейнера можно установить по гемолизу при 37^о предварительно охлажденной крови, что проявляется покраснением плазмы (проба Донат-Ландштейнера). Установлено, что двухфазные гемолизины, в отличие от холодовых агглютининов, редко присутствуют в крови в высоком титре.

Лечение

Кортикостероиды и спленэктомия при ПХГ неэффективны.

stuklov.ru

Морфологические исследования периферической крови — Наследственная несфероцитарная гемолитическая анемия — Клиника гемолитических анемий у детей — Гемолитические анемии у детей — Kelechek.ru

При просмотре окрашенных мазков в оптическом микроскопе сфероцитоз эритроцитов не выявляется. Электронно-микроскопическое исследование красных кровяных телец констатирует глубокое нарушение их структуры на субмолекулярном уровне. Указанные данные свидетельствуют о сложных внутри-эритроцитарных метаболических нарушениях, обусловливающих неполноценность эритроцитов и приводящих к сокращению их жизненного цикла. Исследование эритрокинетики подтверждает это положение. У больных одновременно с патологическим усилением гемолиза эритроцитов отмечается уменьшение длительности их жизни.

Исследования ферментов в эритроцитах

Нами было проведено определение активности энзима Г6ФД у 9 детей. У 8 оказался дефицит этого фермента. У 2 больных обнаружена комбинация дефицита Г6ФД с дефицитом печеночного фермента глюкуронидтрансферазы, принимающего участие в процессе конъюгации билирубина. У 1 из этих детей наследственная несфероцитарная гемолитическая анемия сочеталась с хромосомной аномалией, с синдромом Тернера.

Коля Т., 10 лет, русский. Родился с весом 4500 г. Семья здорова. Болен с рождения. Заболевание протекает волнообразно с периодическим усилением бледности и желтухи. Поступил в клинику в удовлетворительном состоянии. Кожа и склеры желтые, печень и селезенка увеличены. Шея «крыловидная». Крипторхизм, кремастерный рефлекс отсутствует, НЬ 68 ед., ретикулоц 70%, сферический индекс 3,7, осмотическая резистентность эритроцитов 0,4 — 0,24%, средний диаметр эритроцитов 7,7 мкм, билирубин 3,8 мг%. Дефицит Г6ФД в эритроцитах, дефицит печеночного фермента. Аутогемолиз эритроцитов положительный, корригируется глюкозой.

Диагноз: наследственная несфероцитарная гемолитическая анемия I типа с дефицитом фермента Г6ФД.

Аутогемолиз эритроцитов

Исследование аутогемолиза эритроцитов по Selwyn и Dacie (1954) имеет значение в определении типа несфероцитарной гемолитической анемии. Мы проводили эту реакцию по модифицированной упрощенной методике без дефибринизации крови и при визуальной оценке наличия гемолиза эритроцитов. Эта реакция была ориентировочной. Не претендуя на большую точность в определении интенсивности гемолиза, она помогала нам как качественная проба в диагностике заболевания и в проведении определения типов несфероцитарной гемолитической анемии. При несфероцитарной гемолитической анемии реакция аутогемолиза давала различные результаты. Эта проба была поставлена у 8 детей:

у 6 аутогемолиз наступил через 48 часов,
у 2 через 48 часов аутогемолиза эритроцитов не было.

Из 6 детей с положительным аутогемолизом у 3 он корригировался глюкозой, а 1 — АТФ, у 2 больных ни глюкоза, ни АТФ аутогемолиза не замедляли. Определение типов несфероцитарной гемолитической анемии мы проводили по совокупности различных признаков, сопоставляя данные морфологии эритроцитов, результаты аутогемолиза и ферментативные исследования.

Костный мозг у большинства больных богат клеточными элементами с расширением красного ростка кроветворения. Величина эритробластической реакции костного мозга колеблется от 17,6 до 86,4%. Строгой пропорциональности между величиной эритробластической реакции костного мозга и тяжестью заболевания нет, однако большие цифры отмечались у детей с обострением заболевания и в периоде субкомпенсации гемолитического процесса (28,6 — 86,4%), тогда как в ремиссии величина красного ростка костного мозга была в пределах 17,6 — 54,8%.

Таким образом, по литературным данным и нашим наблюдениям, группа больных с несфероцитарной гемолитической анемией представляется неоднородной по патогенезу и клинико-гематологическим показателям. Заболевание обусловлено генетическим дефектом эритроцитов. В патогенезе имеют значение глубокие ферментативные нарушения. Нередко наблюдается дефицит энзима Г6ФД. При наследственной несфероцитарной гемолитической анемии встречается сочетание патологии органов кроветворения с другими уродствами и дефицитом различных ферментов. Наследственная несфероцитарная гемолитическая анемия, по нашим данным, составляет 6,4% среди всех гемолитических анемий у детей.

«Гемолитические анемии у детей»,
М.Я.Студеникин, А.И.Евдокимова

Клиническая картина несфероцитарной гемолитической анемии близка к клинике, наблюдаемой при наследственной сфероцитарной форме заболевания, т. е. у больных отмечаются выраженные в той или иной мере желтуха, гепатоспленомегалия, анемия. По данным Ю. И. Лорие (1964), у больных с несфероцитарной гемолитической анемией преобладает увеличение печени над увеличением селезенки, в периферической крови, помимо анемии, наблюдается ретикулоцитоз при отсутствии…

Патогенез несфероцитарной гемолитической анемии сложен. Значительную роль в нем играют различные ферментные дефекты в эритроцитах. Kirkman, Riley (1961), Lausecker с соавт. (1965), Weinreich с соавт. (1968) часто отмечают дефицит фермента Г6ФД у данных больных. Недостаток энзима приводит к глубоким нарушениям метаболизма эритроцитов. Изменяются в них гликолитичеекие процессы, снижается процесс восстановления глютатиона, ответственного за нормальную структуру…

www.kelechek.ru

Аутоиммунная гемолитическая анемия, вызванная внесосудистым гемолизом — Справочник

Аутоиммунная гемолитическая анемия, вызванная внесосудистым гемолизом, может быть первичной (55%) и вторичной: при гемобластозах (20%), применении лекарственных средств (20%), коллагенозах и вирусных инфекциях (5%). Эта форма гемолитической анемии может быть очень тяжелой. Летальность первичной аутоиммунной гемолитической анемии составляет не более 4%. Прогноз при вторичной аутоиммунной гемолитической анемии зависит от основного заболевания.

1. Клиническая картина. Анемия часто развивается незаметно. В тяжелых случаях наблюдаются лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боль в животе, спине и груди. Возможны слабость и сонливость. Иногда развивается сердечная недостаточность. Спустя 24 ч после начала острого массивного гемолиза появляется желтуха. При физикальном исследовании можно выявить спленомегалию.

2. Диагностика

а. Общий анализ крови. Характерны нормохромная, нормоцитарная анемия, полихромазия, ядросодержащие предшественники эритроцитов, увеличение числа ретикулоцитов, сфероциты, иногда — фрагментированные эритроциты.

б. При исследовании мочи определяются уробилиноген и гемоглобин.

в. Диагноз ставят по результатам прямой пробы Кумбса. У 2—4% больных с клиническими проявлениями аутоиммунной гемолитической анемии прямая проба Кумбса отрицательна. Непрямая проба Кумбса положительна у 60% больных с аутоиммунной гемолитической анемией. Связи между выраженностью гемагглютинации при проведении пробы Кумбса и тяжестью гемолиза нет. Эритроциты могут быть покрыты только иммуноглобулинами (в 20—40% случаев), иммуноглобулинами и компонентами комплемента (в 30—50% случаев) и только компонентами комплемента (в 30—50% случаев). Определение типа молекул, фиксированных на поверхности эритроцитов, иногда позволяет уточнить диагноз. Так, диагноз СКВ маловероятен, если эритроциты покрыты только IgG.

г. Важно определить класс антител, фиксированных на поверхности эритроцитов. Если выявляются только IgG, они скорее всего направлены против антигенов системы Rh. Если выявляются антитела разных классов, то больной, вероятно, сенсибилизирован против нескольких эритроцитарных антигенов, что делает очень сложным подбор донора.

3. Лечение. При вторичной аутоиммунной гемолитической анемии в первую очередь лечат основное заболевание. У детей эта форма заболевания обычно вызвана вирусной инфекцией и быстро проходит. В остальных случаях анемия протекает волнообразно. Во время обострений возможно значительное снижение уровня гемоглобина и нередко требуется неотложная помощь.

а. Препарат выбора — преднизон, 1—2 мг/кг/сут внутрь в несколько приемов. У 70% больных ремиссия наступает после применения препарата в течение 3 нед. В тяжелых случаях преднизон назначают в дозе 4—6 мг/кг/сут внутрь в течение 3—5 сут. После улучшения состояния дозу препарата медленно, в течение 6—8 нед, снижают до поддерживающей. Поддерживающая доза преднизона составляет в среднем 10—20 мг внутрь через день.

б. Если кортикостероиды неэффективны или для поддержания ремиссии требуются высокие дозы преднизона (более 20—40 мг/сут внутрь), показана спленэктомия. Эффективность спленэктомии не зависит от того, к каким эритроцитарным антигенам направлены аутоантитела. Положительные результаты спленэктомии наблюдаются у 70% больных, у которых были неэффективны кортикостероиды. После операции дозу преднизона удается снизить до 5—10 мг/сут внутрь или вообще отменить его.

в. Если спленэктомия не приводит к улучшению, назначают иммунодепрессанты: циклофосфамид, 2—3 мг/кг/сут внутрь, или азатиоприн, 2,0—2,5 мг/кг/сут внутрь. Эти препараты можно сочетать с кортикостероидами. При лечении циклофосфамидом регулярно определяют число лейкоцитов в крови.

г. Переливание эритроцитарной массы проводят только при остром гемолизе, сопровождающемся тяжелой анемией. Поскольку перелитые эритроциты быстро разрушаются, одновременно с переливанием эритроцитарной массы назначают кортикостероиды. Подобрать эритроцитарную массу больному с аутоиммунным гемолизом бывает сложно, особенно если ему уже неоднократно переливалась кровь, поскольку при аутоиммунной гемолитической анемии наряду с аутоантителами вырабатываются и аллоантитела. В присутствии аутоантител определить антигены, против которых направлены аллоантитела, часто бывает невозможно.

д. Фолиевая кислота. При хроническом гемолизе нередко наблюдается дефицит фолиевой кислоты, играющей важную роль в эритропоэзе. Фолиевую кислоту назначают в дозе 1 мг/сут внутрь. Если гемолиз прекратился, эта доза достаточна для восполнения дефицита фолиевой кислоты в организме.

е. Даназол вызывает улучшение у 70% больных, у которых были неэффективны кортикостероиды. Механизм действия неизвестен. Средняя доза — 200 мг внутрь 3 раза в сутки. Улучшение наступает через 2—24 мес после начала лечения.

ж. Для аутоиммунной гемолитической анемии, вызванной внесосудистым гемолизом, характерны периодические обострения. Во время них проводят следующее лечение.

1) Повышают дозу или вновь назначают кортикостероиды. Это обычно прекращает гемолиз.

2) Переливание эритроцитарной массы проводят лишь при тяжелой анемии.

3) Назначают нормальный иммуноглобулин для в/в введения, 400—500 мг/кг/сут в течение 4—5 сут. Эффективность высоких доз нормального иммуноглобулина при гемолитической анемии, возможно, основана на его способности предотвращать фагоцитоз эритроцитов. Кроме того, в состав препарата могут входить антиидиотипические антитела, блокирующие антитела к эритроцитарным антигенам.

4) Проводят плазмаферез. Его эффективность при аутоиммунной гемолитической анемии объясняют удалением аутоантител из плазмы. Однако не исключено, что плазмаферез обладает иммуномодулирующим действием. Процедуры проводят через день. Удаленную плазму (60—80 мл/кг) замещают 5% раствором альбумина. При такой схеме лечения внесосудистый IgG постепенно переходит в плазму и удаляется. Вместо плазмафереза иногда применяют иммуносорбцию плазмы с использованием белка A (компонент клеточной стенки стафилококков), который избирательно удаляет IgG. Среди осложнений иммуносорбции следует отметить анафилактические и анафилактоидные реакции. Последние обычно возникают у больных, принимающих ингибиторы АХЭ.

з. Лечение основного заболевания и осложнений гемолитической анемии

1) При вторичной аутоиммунной гемолитической анемии в первую очередь лечат основное заболевание.

2) Повышение свертываемости крови — частое проявление аутоиммунной гемолитической анемии. Из-за высокого риска тромбоэмболий после хирургических вмешательств показано профилактическое назначение гепарина и бинтование ног эластичным бинтом.

3) При аутоиммунной гемолитической анемии повышен риск желчнокаменной болезни.

4) Апластический криз. Причиной резкого снижения уровня гемоглобина при аутоиммунной гемолитической анемии может быть не только усиление гемолиза, но и угнетение эритропоэза и апластический криз, обусловленные вирусной инфекцией (прежде всего вызванной парвовирусом B19). Характерно снижение уровня ретикулоцитов. Показано переливание эритроцитарной массы.

Источник: Г.Лолор-младший, Т.Фишер, Д.Адельман «Клиническая иммунология и аллергология» (пер. с англ.), Москва, «Практика», 2000

опубликовано 19/08/2011 09:40
обновлено 19/08/2011
— Иммуногематология

spravka.komarovskiy.net

что это такое? Причины, диагностика и лечение

13.09.2017

Гемолиз – не болезнь, а процесс, происходящий в живом организме по физиологическим и патогенетическим причинам. Первый вариант считается нормой, а второй требует точной диагностики и лечения. Простыми словами гемолиз это гибель эритроцитов – разрушительный процесс, происходящий в живых организмах на постоянной основе.

Жизненный цикл красных клеток крови продолжается примерно 120 дней, дальше оболочка рвется и гемоглобин прорывается наружу. Это физиологический гемолиз, за который отвечает иммунитет. Такой гемолиз не представляет опасности для здоровья, происходит в рамках нормы, не вызывает дискомфорта и других симптомов.

Причины гемолиза

Когда разрушение эритроцитов выявляется в кровеносной системе, то процесс называют внутрисосудистым гемолизом. Белок поглощает гемоглобин и движется в печень, превращая белок в билирубин, который выводится с желчью. Узнать, что такое гемолиз крови, можно при:

наличии паразитов и вирусных инфекций;
бактериальном заражении;
механических травмах;
воздействии лекарств;
аутоиммунных процессах;
наличии резус-конфликта;
наличии несовместимости взятой от донора крови с кровью реципиента;
отравлении химическими веществами.

Наличие паразитов и вирусных инфекций в крови может вызвать гемолиз

Перечисленные причины относят к приобретенным, но есть и врожденные факторы, из-за которых эритроциты разрушаются антителами организма. Это состояние называют иммунным гемолизом. В такой ситуации жизненный цикл эритроцита длится всего 10 дней. Организм не успевает восполнить число эритроцитов.

Другая причина – в приеме мочегонных препаратов, таблеток от сахарного диабета, аспирина, от малярии и туберкулеза – эти препараты способны разрушать эритроциты. Врач, назначающий подобные медикаменты, должен предупредить пациента, сколько длится курс и как принимать таблетки. Самолечение недопустимо, поскольку не дает возможности контролировать показатели крови.

Механическое разрушение эритроцитов происходит на фоне значительных травм на теле человека, наличия кардиостимулятора, а также от поражения током.

Вредные вещества, вызывающие гемолиз

Природа – не только друг человека, но одновременно источник опасности, если не уметь правильно вести себя. К примеру, гемолиз эритроцитов порой провоцируется следующими факторами:

употребление в пищу ядовитых грибов;
контакт с ядами и токсинами растений;
укус животных и насекомых;
проникновение в кровь малярийного плазмодия.

Вызывают гемолиз причины, перечисленные выше, не мгновенно, а по мере действия провоцирующего фактора. В любом из таких случаев требуется консультация медика и лечение, нацеленное на профилактику осложнений.

Клиника гемолиза

Если у человека нет симптомов атипичного гемолиза, а разрушение эритроцитов не связано с патологией, происходит в плановом порядке, то никаких симптомов человек не ощутит, и это нормально, поскольку естественный гемолиз предусмотрен природой.

Проявления гемолиза обнаруживаются только в случае атипичного характера и происхождения патологии. Патология протекает в острой и субкомпенсированной форме, после которой наступает период ремиссии.

Острый гемолиз эритроцитов характеризуется стремительным развитием, состояние здоровья человека резко ухудшается. Чаще всего острое состояние характерно после переливания крови, если компоненты не подошли, а также при отравлении медикаментами или инфекционном поражении. Коварство острого гемолиза заключается в интенсивности проявлений, и организм просто не справляется с восстановлением численности эритроцитов вместо уничтоженных. Поэтому гемолиз эритроцитов в острой форме проявляется анемией и интоксикацией билирубином.

При остром течении заболевания кожный оттенок становится желтоватым, пациента начинает беспокоить тошнота и рвота

При остром течении гемолиза кожа становится желтоватой, пациент жалуется на тошноту, рвоту. В животе ощущаются боли, но точно указать их локализацию человек не может. Тяжелое течение патологии сопровождается обмороками, судорогами. Анемия сопровождается слабостью, бледностью, одышкой. Селезенка увеличивается, аналогичное происходит с печенью. Моча становится темной. В результатах анализов выявляются изменения состава крови и мочи – определяется сильная гемоглобинемия и билирубинемия, тромбоцитопения. Одновременно повышается уровень мочевины и креатинина, снижаются факторы фибринолиза и гемоглобинурии.

Острая форма опасна не сама по себе, а своими осложнениями. Это может быть сердечно-сосудистая и почечная недостаточность в острой форме, ДВС-синдром.

Что касается субкомпенсированной формы гемолиза, то в этой фазе усиливается процесс продуцирования эритроцитов специальным отростком костного мозга. Учитывая, что число эритроцитов понемногу компенсируется, то в этом случае клинические проявления не такие яркие, но все же достаточно различимые. Это рост параметров печени и селезенки, дерматологические проявления. В такой форме анемия практически не выявляется, а лабораторные анализы показывают повышение числа ретикулоцитов, что говорит о том, что в крови происходит регенераторный процесс.

Отдельно нужно упомянуть гемолиз у новорожденных. Первые проявления гемолиза начинаются у детей еще в момент их внутриутробного развития. Причина гемолиза – в несовместимости показателей крови мамы и ребенка.

То, насколько сильно будет проявляться гемолиз, напрямую зависит от скорости увеличения титров антител в материнской крови. Клинически гемолиз у младенцев может развиваться по одному из 3 путей:

отечный. Это неблагоприятный вариант развития патологии. Неблагоприятен он в отношении дальнейших прогнозов, поскольку такая патология повышает риск мертворождения. Такая форма характеризуется сильным отеком мягких тканей, скоплением большого объема жидкости в брюшной полости, в перикарде и других естественных полостях;
желтушный. Такой синдром характеризуется изменением цвета кожи ребенка, то же касается первородной смазки и околоплодных вод. У младенца выявляют токсическое поражение ЦНС, что проявляется готовностью к судорогам, глазодвигательными нарушениями, ригидностью и прочими состояниями, которые способны привести к гибели;
анемический. Такой синдром у только появившегося на свет малыша не проявляет особых симптомов, заметить патологию можно только в результатах стандартных лабораторных анализов. Анемический синдром может длиться около 3 месяцев, если не возникнет осложнений и других патологий.

Диагностика

Чтобы выявить, насколько велика плотность эритроцитной оболочки, используют методику осмотической резистентности. Проба позволяет выявить 2 типа разрушений оболочки – минимальный и максимальный. Учитывая, насколько губительным для красных клеток является раствор NaCl, именно в емкость с ним и помещают отобранные для исследований образцы крови. Когда концентрация полученного раствора варьируется в пределах 0, 46-0, 48%, значит, плотность оболочек клеток крови достаточно хорошая, и они не погибают в этом веществе. Такую пробу называют минимальной резистентностью. А максимальную резистентность вычисляют, когда концентрация раствора 0,34%. При таких условиях все эритроциты гибнут.

Виды гемолиза

Молодые кровяные тельца более выносливы к разрушению из-за своеобразной формы, а вот зрелые эритроциты в виде шаров быстро разрушаются. Гипертонический раствор для определения плотности оболочек клеток может обладать разной концентрацией, и в каждом случае влияние на жизнедеятельность эритроцитов будет меняться.

К примеру, активно используется физраствор, который не вредит крови, а стимулирует пополнение объемов внутрисосудистой крови. Такая необходимость возникает при сильных кровотечениях. Оболочки эритроцитов от раствора NaCl, укрепляются, и гемоглобин не прорывается наружу.

Лечение и профилактические меры

Выбор методики лечения зависит от степени проявления гемолиза, длительности патологии, истории болезни пациента. При гемолитическом кризе нужно срочно предпринимать меры в реанимации или стационарном отделении гематологии. Понадобится провести интенсивную терапию и ряд медицинских мероприятий, способных бороться с текущей патологией и предотвращать такое состояние. Независимо от того, какие причины вызвали острый гемолиз, лечение будет примерно таким:

устраняется причина. Врач проводит опрос, осмотр и назначает диагностику, чтобы определить причину разрушения эритроцитов. После определения нужно устранить найденную причину;
начать вывод из организма отравляющих веществ (путем применения диуретиков для выведения жидкости, клизмы или слабительного для очистки кишечника), а также выполнить промывание желудка;
если состояние больного на грани, назначается реанимация, переливание крови;
симптоматические лекарства назначают для устранения признаков недостаточности печени и почек, проявлений других патологий;
для терапии врожденных анемий гемолитического типа иногда показано удаление селезенки, то же рекомендуется при серьезном повреждении органа;
стимулируется эритропоэз – необходимо увеличить выработку эритроцитов;
по специальным показаниям проводят гемотрансфузию. Если у пациента выявлено значительное поражение эритроцитов, вместо переливания крови вводят эритроцитарную массу;
прием гормонов поможет повысить до нормы давление, предотвратить воспалительные процессы.

Самолечением заниматься категорически не стоит, поскольку сначала нужно сдать анализы крови, и уже исходя из них, составлять методику лечения

Что касается новорожденных, у которых резус-конфликт с матерью, им сразу назначают переливание крови и гормонотерапия.

Предотвратить гемолиз, вызванный внешними факторами, поможет элементарная осторожность и внимательность. К примеру, нельзя собирать и употреблять в пищу незнакомые ягоды и грибы, то же касается неизвестных растений. Если укусил паук или другое насекомое, нужно прижечь пораженное место, выдавить яд. Это минимизирует количество токсина в крови, улучшает самочувствие человека. Самолечение категорически не рекомендуется, поскольку для выбора методики и препаратов нужно изучить анализы крови.

telemedicina.one

Аутогемолиз что это – Аутоиммунная гемолитическая анемия у взрослых

Аутоиммунная гемолитическая анемия у взрослых

Классификация

Патогенез

Формы

Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными холодовыми антителами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными антителами-гемолизинами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными холодовыми антителами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными антителами-гемолизинами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными холодовыми антителами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными антителами-гемолизинами

Профилактика

Гемолитическая анемия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Общие сведения

Причины

Патогенез

Классификация

Симптомы

Наследственные мембранопатии, ферментопении и гемоглобинопатии

Приобретенные гемолитические анемии

Осложнения

Диагностика

Лечение

Прогноз и профилактика

IV. Аутоиммунные гемолитические анемии (аига).

022. АУТОИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ (АИГА)

Аутоиммунная гемолитическая анемия, вызванная внесосудистым гемолизом — Справочник

что это такое? Причины, диагностика и лечение

Причины гемолиза

Вредные вещества, вызывающие гемолиз

Клиника гемолиза

Диагностика

Лечение и профилактические меры

Добавить комментарий Отменить ответ