Асептический некроз таранной кости: Аваскулярный (асептический) некроз таранной кости

АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ТАРАННОЙ КОСТИ | Кафедра травматологии и ортопедии

статья в формате PDF

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Дрогин А.Р., Кашурников Ю.М., Бакир Р.А., АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ТАРАННОЙ КОСТИ// Кафедра травматологии и ортопедии. 2014.№ 4(12). с.24-28 [Drogin A.R., Kashurnikov Y.M., Bakir R.A., // The Department of Traumatology and Orthopedics. 2014.№ 4(12). p.24-28]
http://jkto.ru/id-3/id-2/4-12-2014-/id-4.html
http://elibrary.ru/item.asp?id=24343042

А. Р. ДРОГИН, Ю. М. КАШУРНИКОВ, Р. А. БАКИР

Первый Московский Государственный Медицинский Университет Имени И. М. Сеченова, Москва

Асептический некроз кости это частое осложнение переломов или нарушения кровоснабжения таранной кости. Лечение данного типа осложнения представляет определенные сложности. Плохие результаты лечения встречаются часто. целью данного обзора литературы является выявление всех возможных методов лечения асептического некроза таранной кости и определения наиболее целесообразной тактики лечения в каждом конкретном случае.

ключевые слова: асептический некроз таранной кости, переломы таранной кости, кровоснабжение таранной кости, артродез голеностопного су- става.

Таранная кость, ввиду уникального строения и особенностей кровоснабжения, подвержена развитию асептического некроза, как травматического, так и нетравматического генеза. Около 60% таранной кости составляют суставные поверхности, покрытые хрящом.

К таранной кости не крепятся мышцы и сухожилия. Кровоснабжение происходит за счет сосудов, проникающих в кость на ограниченном участке. Малый диаметр питающих сосудов и отсутствие коллатерального кровообращения являются фак- торами, повышающими риск развития асептического некроза таранной кости, особенно посттравматического характера.

Асептический некроз развивается при нарушении кровотока в системе кровоснабжения таранной кости, и представляет собой омертвение костной ткани в результате ишемии [20]. На- рушение кровоснабжения костной ткани может быть результатом травматического повреждения, либо нарушения артериального притока или венозного оттока (Dawn h. Pearce 2005) [7]. В литературе также встречаются термины остеонекроз, ишемический некроз, инфаркт кости. В независимости от терминов, некроз таранной кости развивается в условиях нарушения кровоснабжения, когда прекращается приток кислорода. Несмотря на отсутствие четкой классификации в отечественной литературе, асептический некроз таранной кости имеет характерную рентгенологическую картину. чаще всего участок некроза представляет собой зону уплотнения (склероза) тела таранной кости, размеры которой зависят от объема пораженной костной ткани.

Посттравматический некроз чаще всего развивается после переломов шейки таранной кости. По сведениям некоторых исследователей, до 50% переломов таранной кости сопровождаются данным осложнением (Н. jensenius, 1949; М. Klement, 1958; P. Decoulx, j. Razemon, A. Soulier, 1959;), а при переломовывихах таранной кости с повреждением связочного аппарата, по утверждению watson-jones (I946), некроз развивается в 100% случаев. В 1970г. hawkins предложил классификацию переломов шейки таранной кости и установил риск развития асептического некроза, в зависимости от вида перелома. По этой классификации переломы шейки таранной кости разделены на четыре типа:

Первый тип – переломы шейки таранной кости без смещения; риск асептического некроза до 10%

Второй тип – переломы шейки таранной кости со смещением и вывихом в таранно-пяточном суставе; риск асептического некроза до 30%

Третий тип – переломы шейки таранной кости со смещением отломков и вывихом в голеностопном и таранно-пяточном суставах; риска асептического некроза до 90%

четвертый тип – переломы шейки таранной кости со смещением отломков и вывихом в голеностопном, таранно-пяточном и таранно-ладьевидном суставах; риск асептического некроза 100%.

Кроме того, в литературе описан симптом hawkins, который заключается в том, что на рентгенограмме голеностопного сустава в прямой проекции определяется полоска просветления в субхондральной зоне. Данная картина свидетельствует о сохранении кровотока в таранной кости. В результате усиления процессов резорбции костной ткани по отношению к процессам остеогенеза, формируется зона остеопении, которая и определяется как полоска просветления на снимке. Патогенез процесса до конца не изучен, однако очевидно, что такие изменения возможны только при сохранности кровотока. Таким образом, положительный симптом hawkins является благоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим об адекватном кровоснабжении таранной кости, что в свою очередь говорит о низком риске развития посттравматического асептического некроза. Данный симптом проявляется в сроки от 6 до 8 недель после травмы.

Картина некроза таранной кости выглядит рентгенологи- чески следующим образом — участок уплотнения (склероза) на ранних стадиях. На поздних стадиях может развиться картина коллапса или фрагментации тела таранной кости. Важным фактором, предрасполагающим к развитию асептического некроза, является особенность кровоснабжения. Кровоснабжение таранной кости осуществляется ветвями следующих артерий: тыльная артерия стопы, задняя большеберцовая артерия и прободающая малоберцовая артерия [12]. Ветви прободающей малоберцовой и задней большеберцовой артерий кровоснабжают задние отделы тела таранной кости (задний отросток).

От задней большеберцовой артерии, проксимальнее ее деления на медиальную и латеральную подошвенные артерии, отходит артерия канала предплюсны. Эта артерия проникает в канал предплюсны и анастомозирует с артерией тарсального синуса (пазухи предплюсны), которая является ветвью прободающей малоберцовой артерии. Ветви тыльной артерии стопы обеспечивают кровоток верхнемедиальных отделов шейки и головки таранной кости. Нижнелатеральные отделы кровоснабжаются за счет ветвей, отходящих от артерии канала предплюсны [11].

В результате механического повреждения либо окклюзии артерий развивается ишемия костной ткани, что приводит к образованию участка некроза. Ответной реакцией на сформировавшуюся зону некроза являются процессы реоссификации, реваскуляризации и резорбции некротической ткани. В начале заболевания плотность здоровой и некротической костной ткани одинаковая, поэтому рентгенологически зона некроза не выявляется [8]. На данном этапе МР диагностика является более чувствительным методом выявления асептического некроза, когда рентгенологическая картина еще нормальная (рисунок 1). С течением времени, по мере того, как происходит резорбция костной ткани вокруг зоны некроза, возникает разница в плотности здоровой и некротической костной ткани. Некротическая ткань не подвергается резорбции, т.к. лишена притока крови. На данном этапе изменения происходящие в таранной кости проявляются рентгенологически. Зона асептического некроза выглядит как участок уплотнения (склероза) костной ткани.

Нетравматический асептический некроз встречается в 25% случаев всех асептических некрозов таранной кости, а наиболее частыми причинами являются системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), длительный прием кортикостероидов, алкоголизм, серповидноклеточная анемия [9, 5, 6, 13]. При ревматоидном артрите нарушение кровоснабжения костной ткани приводит к развитию асептических некрозов, что было показано в работах разных авторов [15, 10]. Важным механизмом в патогенезе некроза при ревматоидном артрите является утолщение базальной мембраны сосудов, что способствует окклюзии просвета и нарушению кровоснабжения кости. Эти процессы влекут за собой развитие ишемии костной ткани, что приводит к развитию асептического некроза [22]. Другим объяснением развития остеонекроза при ревматоидном артрите является теория повышения внутрикостного давления[14]. Развивается окклюзия внутрикостных сосудов при повышении давления, что может быть следствием увеличения содержания жиров в костном мозге, жировой дистрофии остеоцитов. Связь остеонекроза с повышением внутрикостного давления была выявлена в различных исследованиях [14].

Гистологические изменения, развивающиеся в результате нарушения кровоснабжения, обнаруживаются в первую неделю. На второй неделе омертвение гематопоэтических клеток, эндотелиальных клеток капилляров и липоцитов подтверждается микроскопически. Липоциты высвобождают лизосомы, которые приводят к повышению кислотности окружающих тканей, сморщиванию остеоцитов и отеку костной ткани. Данные процессы обуславливают ранние изменения, обнаруживаемые на МРТ [4].

В литературе мы не встретили единого мнения по поводу патогенеза нетравматического асептического некроза. Сосудистый тромбоз, эмболия, повреждение стенки сосудов, нарушение нормальной формы клеток крови (например, серповидно- клеточная анемия), действие вазоактивных веществ, нарушение жирового метаболизма, повышение внутрикостного давления и травма являются наиболее часто упоминаемыми причинами развития асептического некроза [21, 19].

Развитие асептического некроза проходит несколько стадий. Ficat и Alert [23].

Предложили классификацию асептического некроза головки бедренной кости, которая затем была модифицирована для описания стадий некроза таранной кости. Данная классификация основана на рентгенологических изменениях и состоит из 4 стадий (таблица 1) [18].

Таким образом, на 1 и 2 стадиях асептического некроза на рентгенограммах контуры таранной кости сохранены (рисунки 1 и 2).

Наиболее выраженные изменения происходят на 3 и 4 стадиях асептического некроза таранной кости, когда развивается деформация блока таранной кости в результате разрушения костной ткани (рисунки 3,4).

В зависимости от объема костной ткани, подвергшейся асептическому некрозу, можно выделить малый (отеохондральные повреждения), частичный и тотальный асептический некроз тела таранной кости. Остеохондральные повреждения описаны в литературе впервые в 1888г., как рассекающий остеохондрит, названный впоследствии болезнью Кенига [17]. В 1922г. данное заболевание Kappis описал для голеностопного сустава, в частности для таранной кости [16]. Эти изменения в таранной кости являются результатом ишемического некроза участка субхондральной кости, что приводит к фрагментации данного участка с покрывающим его суставным хрящом (костнохрящевой блок). Наиболее частая локализация остеохондральных повреждений – это переднелатеральный и заднемедиальный отделы блока таранной кости. В 85% случаев остеохондральных повреждений в анамнезе присутствует травма области голеностопного сустава. В 1959г. berndt и harley предложили классификацию остеохондральных повреждений в зависимости от рентгенологической картины и выделили 4 стадии [3]:

1. Субхондральная компрессия участка тела таранной кости

2. частичная фрагментация костнохрящевого блока


3. Полная фрагментация костнохрящевого блока, без смещения


4. Полная фрагментация костнохрящевого блока со смещением.


Показанием к хирургическому лечению остеохондральных повреждений являются 2-4 стадии заболевания. Среди предложенных методов лечения можно выделить следующие: дебридмент участка повреждения с туннелизацией, костнохрящевая аутопластика и аллопластика, хондроцитарная аутопластика, открытая репозиция и внутренняя фиксация при крупных размерах поврежденного фрагмента [1].

При частичном и тотальном асептическом некрозе таранной кости, лечение зависит от стадии заболевания. На поздних стадиях асептического некроза, когда имеются грубые изменения голеностопного сустава, выбор хирургического лечения ограничен артродезом голеностопного сустава, либо эндо- протезированием. Артродез голеностопного сустава является эффективным методом хирургического лечения на поздних стадиях поражения сустава в результате асептического некроза таранной кости[2]. Несмотря на блокирование движений в суставе, артродезирующие операции остаются, в ряде случаев, единственно возможным вмешательством, позволяющим устранить боли, патологическую установку конечности и восстановить ее опороспособность. При выполнении артродеза голеностопного сустава важным этапом является правильная установка стопы в нейтральном положении 90-95 градусов по отношению к оси голени. При более выраженном эквинусе нередко возникает перегрузка переднего отдела стопы с возникновением перегрузочной метатарзалгии [25]. Однако, на ранних стадиях заболевания, когда нет еще коллапса блока таранной кости и суставной хрящ не изменен, хирургическое лечение может быть направлено на восстановление кровотока в области некроза, с тем чтобы предотвратить последующий коллапс. Такими методами лечения являются костно-хрящевая аутопластика, аллопластика, аутопластика трансплантатом на сосудистой ножке, туннелизация зоны некроза таранной кости.

Сложность хирургического лечения больных на поздних стадиях асептического некроза таранной кости связана с большим количеством послеоперационных осложнений, таких как развитие фиброзного анкилоза, несращения, замедленное сращение после артродезов, гнойные инфекции, миграция металлоконструкций в послеоперационном периоде. Одним из способов улучшения процессов консолидации является костная пластика. Трансплантация кости улучшает результаты артродеза голеностопного сустава, особенно в тех случаях, когда имеется дефект костной ткани (туберкулезные, ревматоидные поражения, последствия остеомиелита, травмы или неудавшейся артропластики). При этом аутотрансплантат может быть как в виде костной пластинки, взятой из большеберцовой кости и закрепленный в углублении таранной кости (ouzounian, Kleiger, 1988) [24], так и в виде клина введенного между большеберцовой и таранной костями (chuinard, Peterson, 1963).

Таким образом, выбор тактики оперативного лечения зависит от стадии, локализации и размеров очага асептического некроза, наличия деформации голеностопного сустава и заднего отдела стопы, как следствие изменений в суставах.

Список литературы

1. Alexander AH, Lichtman DM. Surgical treatment of transchondral talar-dome fractures (osteochondritis dissecans). long-term follow-up. j bone joint Surg Am. 1980;62(4):646-52

2.  B. Valtin and . Leemrijse. hindfoot surgery for rheumatoid arthritis. Foot and ankle in Rheumatoid Arthritis, 2006. Springer Verlag France, p149-166 


3.  Berndt AL, Harty M. transchondral fractures (osteochondritis diseccans) of the talus, 1959. j bone joint Surg.;41A:988-1020 


4.  Christopher W. DiGiovanni, MD, Amar Patel, MD, Ryan 
Calfee, MD, Florian Nickisch, MD. osteonecrosis in the Foot, 2007. journal of the American Academy of orthopaedic Surgeons. Volume 15, number 4, p.208 


5.  Crane M. e medication errors that get doctors sued. Medical economics 1993; 22:36-41 


6.  Cruess RL. Steroid-induced osteonecrosis: a review. canadian j Surg 1981; 24: 567 – 571

7.  Dawn H. Pearce, Christopher N. Mongiardi, Victor L. Fornasier, Timothy R. Daniels. Avascular necrosis of the talus: A Pictorial essay, 2005. Radiographics, 25, p-399

8.  Dawn H. Pearce, Christopher N. Mongiardi, Victor L. Fornasier, Timothy R. Daniels. Avascular necrosis of the talus: A Pictorial essay, 2005. Radiographics, 25, p-403-405 


9.  Delanois RE, Mont MA, Yoon TR,Mizell M, Hungerford DS: Atraumatic osteonecrosis of the talus. j bone joint Surg Am 1998;80:529-536 


10. Frank Horst, Brett J. Gilbert, James A. Nunley. Avascular necrosis of the talus: current treatment options, 2004. elsevier, Foot and Ankle clinics. 9: 757-765

11. G.L. Mul nger, J.Trueta, (1970) e blood Supply of the talus.// j. bone joint Surg., Vol. 52, no.1, 160

12. G.L. Mul nger, J.Trueta, (1970) e blood Supply of the talus. // j. bone joint Surg., Vol. 52, no.1, 160-167

13. G.L. Mul nger, J.Trueta, (1970) e blood Supply of the talus. // j. bone joint Surg., Vol. 52, no.1, 160-167

14. Hungerford DS. bone marrow pressure, venography and core decompression in ischaemic necrosis of femoral head. In: e hip: proceedings of the seventh open scienti c meeting of the hip Society. St. luis: cV Mosby 1979. p.218-237

15. J. Haller, Dj. Sartoris, D. Resnick, MN Parthria, D. Berthoty, B. Howard, D. Nordstrom. Spontaneous osteonecrosis of the tarsal navicular in adults: imaging ndings 1988. American journal of Radiology. 151: 355-358

16. Kappis M. weitere beitrage zur traumatisch-mechanischen entstehung der «spontanen» knorpela biosungen, 1922. Dtsch Z chir.;171:13-29

17. Konig F. uber freie Korper in den gelenken, 1988. Dtsch Z chir., 27: 90-109

18. M. A. Mont, L. C. Schon, M. W. Hungerford, D. S. Hungerford. Avascular necrosis of talus treated with core Decompression, 1996. j. bone joint Surg, Vol. 78-8, p.828

19. Mirzai R, Chang C, Greenspan A, et al. e pathogenesis of osteonecrosis and the relationship to corticosteroids, 1999. j Asthma; 36:77-95

20. Ostrum RF, Edmund YSC, Bassett CAL, et al. bone injury, Regen¬eration and Repair. In: Shelden R Simon, editor 1994. orthopedic basic Science. American Academy of orthopedic Surgeons. p. 279-285

21. Robinson HI Jr, Springer JA. Success of core decompression in the management of early stages of avascular necrosis: A 4-year prospective study, 1992-93. orthop trans; 16:707

22. Ronald E. Delanois, Michael A. Mont, Taek Rim Yoon, Mark Mizell, David S. Atraumatic osteonecrosis of the talus, 1998. j bone joint Surg Am.;80:531

23. Ficat RP, Arlet J. Ischemia and necrosis of bone. baltimore, etc: wil- liams and wilkins, 1980:171-82.

24. Ouzounian TJ, Kleiger B. Arthrodesis in foot and ankle. In: jahss Ml editors. Disorders of the foot. Philadelphia: w.b. Saunders; 1988

25. Бобров Д.С., Слиняков Л.Ю., Сухарева А.Г., Холодаев М.Ю., Якимов Л.А. Хирургическое лечение перегрузочной метатарзалгии Московский хирургический журнал. — 2014. No3(3). — С. 25-27.

Информация об авторах:


Дрогин Андрей Роальдович – Доцент. К.м.н. Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. e-mail: [email protected]u

Городская клиническая больница № 67, Центр травматологии и ортопедии,  ул. Саляма Адиля, д. 7, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф. 

Кашурников Юрий Михайлович – ассистент. Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. e-mail: [email protected]


Бакир Руслан Ахмадович – аспирант. Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. e-mail: [email protected]

ASEPTIC NECROSIS OF THE TALUS

А. R. DROGIN , YU. М. KASHURNIKOV, R. А. BAKIR

Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

Information about the authors:

Drogin Andrew Roaldovich – I.M.Sechenov First Moscow State Medical university. e Department of traumatology, orthopedics and Disaster Surgery. PhD, Asistant Professor

Kashurnikov Yuri Mikhailovich – I.M.Sechenov First Moscow State Medical university. e Department of traumatology, orthopedics and Disaster Surgery. Asistant

Bakir Ruslan Ahmadovich – I.M.Sechenov First Moscow State Medical university. e Department of traumatology, orthopedics and Disaster Surgery. Postgraduate student

Aseptic necrosis of the bone is a common complication of fractures or circulatory disorders of the talus. treatment of this type of complication presents certain di culties. Poor outcomes are common. e purpose of this literature review is to identify all possible treatments for avascular necrosis of the talus and determine the most appropriate treatment strategy in each case.

Key words: talar fractures, avascular necrosis of talus, blood supply of talus, ankle arthrodesis.

Лечение асептического некроза голеностопа | Koleno

Стопа — состоит из многих маленьких косточек, которые несут на себе нагрузку всего тела. Таранная кость одна из них. Она находится между берцовой и пяточной костью и анатомически состоит из трех частей: головка, блок и задний отросток. Она не так часто подвергается травмам, но если уж такое произошло и она была повреждена — лечение требуется незамедлительное и специфичное. К ней не прилегают мышцы и сухожилия, а питание происходит за счет сосудистой системы. В случае отсутствия или нарушения коллатеральных движений увеличивается риск возникновения патогенных процессов.

 

Асептический некроз

 

Патогенный процесс, который приводит к омертвению тканей. Это явление возникает в таранной кости в следствии воздействия различных факторов: алкоголизм, гормональные перестройки, хирургическое вмешательство, скачки артериального давления или даже банальное переутомление. Сочетание нескольких факторов может способствовать ограничению питания кости, что и приводит к болезни. Также велика вероятность развития упомянутой патологии при переломах или вывихах. В ¼ случаев подлинную причину болезни так и не удается установить. Асептический некроз возникает достаточно неожиданно и развивается стремительно.

 

Стадии асептического некроза

 

При быстром развитии и усугублении болезни выделяются следующие стадии:

 

• 1 стадия — незначительное изменение структуры кости;
• 2 стадия — появляются незначительные трещины на головке кости;
• 3 стадия — атрофируется хрящевая ткань, страдает вертлужная впадина;
• 4 стадия — активное развитие некротического процесса.

 

На ранних стадиях изменений фактически не видно. Есть только постепенно усиливающиеся боли. Если затянуть с лечением — может понадобиться серьезная операция.

Диагностика

 

В случае подозрения на такую патологию назначают рентгенографию или КТ, иногда МРТ. Если первый вариант может не показать проблему, то при трехмерном изображении выявить болезнь врачу-ортопеду куда проще.

Лечение

 

Лечат такую патологию консервативным и оперативным методами. Первый направлен скорее на замедление разрушительных процессов и уменьшение болевых ощущений.

 

• Консервативное лечение — принятие нестероидных противовоспалительных препаратов, специальные физиотерапевтические процедуры и ЛФК, использование стелек.
• Оперативное лечение — варьируется в зависимости от ситуации. Может быть проведена хондропластика (замена на часть бедренной кости или искусственный имплант) или туннелизация поврежденного участка (просверливание в нем дыры).
• В особо запущенных случаях проводят удаление таранной кости. После оперативного вмешательства для полноценной реабилитации нужно около 6 месяцев.

 

Есть также определенная диета при асептическом некрозе. Нельзя употреблять искусственные масла и желательно воздержаться от желтков и жирных сортов мяса. Следует добавить в рацион продукты, которые содержат омега-3, магний, фосфор и кальций.

Как предотвратить асептический некроз

 

На 100% рецепта предотвращения нет — заболевание возникает действительно достаточно неожиданно. Уменьшить риск можно при правильном питании — меньше жиров и больше кальция, фосфора и железа. Спортивные упражнения и разминки, для спортсменов — правильный разогрев. Также стоит не злоупотреблять обувью на высоких каблуках, так как она повышает риск травмирования голеностопа и ухудшает кровоснабжение.

 

В любом случае правильное питание и рациональные физические нагрузки уменьшают риск возникновения многих болезней, потому берегите себя и будьте здоровы!

Артроскопия голеностопного сустава — операции и лечение в Москве, цены на сайте ГВКГ им. Н.Н. Бурденко

Артроскопия- это высокоинформативный  метод,  одним из преимуществ которого является особенностью которого  является высокая   точность при проведении операции. 

Артроскопия является прекрасной альтернативой обычной операции с широким доступом, которая до сих пор популярна в нашей стране и часто используется в практике.  Главными преимуществами методики является ее малая инвазивность, благодаря которой восстановительный период проходит в более быстрые сроки.  

Важно отметить, что  при артроскопии значительно снижается  риск послеоперационных осложнений, связанных присоединением хирургической инфекции (менее 1% от всех артроскопических операций).

Еще один плюс артроскопических операций –  отсутствие широкого  послеоперационного рубца, который неизбежен при обычной операции на суставе, операцию удается выполнить   через небольшие (несколько миллиметров) разрезы-проколы,  которые быстро заживают и во многих случаях вообще не оставляют следов. 

Рис.24

Причиной боли в голеностопном суставе и  стопе  могут быть: переломы костей, образующих сустав, повреждение связок, «импиджмент-синдром» голеностолпного сустава, «пяточная   шпора», ахиллобурсит,  деформирующий артроз, асептический некроз таранной кости, синовит, свободные внутрисуставные тела («суставные мыши»).  Точную причину болей установит врач после осмотра, проведения дополнительного обследования (рентгенография, МРТ, КТ).  После установленного диагноза доктор назначит Вам  лечение, которое может быть консервативным  (медикаментозным, физиотерапевтическим, лечебная физкультура) или же оперативным, в большинстве случаев выполняющимся артроскопически (рис 24).

Рис. 25. Артроскопия голеностопного сустава.

При   «импиджмент- синдроме», деформирующем артрозе, асептическом некрозе таранной кости  выполняют артроскопию голеностопного сустава: через два, иногда три  прокола длиной по 1,0 см. выполняют ревизию сустава,  удаляют внутрисуставные тела, рассекают рубцы,  обрабатывают участки неровностей на хряще (хондропатия), устраняют причину  «импиджмента»,   проводят  обработку участка  асептического некроза таранной кости. 

Рис. 26 Плантарный фасцит  («Пяточная шпора»)

Лечение пяточной шпоры в большинстве случаев консервативное (физиотерапевтическое, противовоспалительное, иногда рентгенологическое),  которое наряду с рационально выбранными ортопедическими стельками приносит длительный положительный эффект.  Однако,  очень редко,    купировать болевой синдром консервативными методами не удается. В этом случае выполняется эндоскопическое вмешательство.

Рис. 27 Ахиллобурсит

 «Ахиллобурсит» —  воспаление, поражающее синовальную сумку ахиллова сухожилия. Причина появления ахиллобурсита может связана с повреждением синовиальной сумки неудобной обувью, чрезмерной физической нагрузкой,  а также гематогенным или лимфогенным инфицированием.

Лечение в большинстве случаев консервативное (физиотерапевтические воздействия (противовоспалительные препараты, ЛФК). При стойком болевом синдроме и отсутствии эффекта от консервативного лечения применяют  эндоскопическое иссечение слизистой сумки.   В любом случае при выборе способа лечения необходима консультация  врача.

Данной проблемой занимается 3 травматологическое отделение, доктор Сливков К.А.

Асептичний некроз таранної кістки — лікування в клініці Омега-Київ

Наші суглоби кожен день переносять величезні навантаження при ходьбі, бігу або інших фізичних навантаженнях. Дуже важливо не допускати перевтоми і травми ніг, в іншому випадку, крім неприємних больових відчуттів, можуть розвинутися різні хвороби. Всі патології суглобів розвиваються поступово або дуже стрімко, і досить важко піддаються лікуванню. Наприклад, асептичний некроз таранної кістки може спричинити за собою втрату рухливості стопи, що само по собі є інвалідністю. Якщо заглибитися в знання анатомії, можна побачити, що таранна кістка формує нижній відділ голеностопу, а отже основною її функцією є передача маси тіла на поверхню стопи. У більшості випадків асептичний некроз таранної кістки розвивається при порушеннях кровотоку в судинах. Страждають від цього захворювання люди, що займаються мотоспортом, і стрибками у воду.

Особливості

Асептичний некроз таранної кістки розвивається в кілька етапів, які медики описують так:

• повний некроз — це часткове або повне омертвіння кістки;
• локалізаційний — поверхневе пошкодження кістки;
• глибокий некроз — це коли відбувається омертвіння глибинних шарів тканин.

Некроз — захворювання, яке можна поділити на 4 стадії:

1. Некроз першої стадії вражає кістку на 10% і супроводжується періодичними болями, які не впливають на функції руху.
2. Друга стадія захворювання викликає сильні болі, при яких важко рухатися. Некроз цього ступеня утворює тріщини в кістки.
3. Третя стадія проявляється в сильно помітному обмеженні рухів. Таранна кістка в такому випадку уражена на половину.
4. При четвертій стадії відбувається повне руйнування тканин.

Основна симптоматика і діагностика

Уражається таранная кістка некрозом досить швидко. Руйнування відбувається від 2-5 днів. Основні симптоми, це сильний біль, який має властивість посилюватися.

Позитивне прогноз лікування залежить в першу чергу від своєчасного діагностування захворювання. При появі підозр, пацієнту необхідно провести рентгенівське обстеження. Це обстеження дозволяє визначити хворобу з розвитком другої стадії. Починаючийся некроз можна виявити тільки за допомогою магнітно-резонансного обстеження. Своєчасне визначення захворювання може позбавити пацієнта від оперативного втручання в подальшому.

Процес лікування

Сучасна фармакологія розробила ряд лікарських препаратів, які успішно знімають запалення тканин, поліпшують процеси кровообігу, стимулюють відновлювальні функції організму. Під оперативним втручанням мається на увазі видалення відмерлих тканин. Лікування підбирається індивідуально до кожного пацієнта в залежності від стадії і причини виникнення хвороби.

Дуже важливо звернутися за допомогою своєчасно, а це може бути неможливим за наявності величезних черг в поліклініках і відсутності необхідного обладнання. Медичний центр «Омега-Київ» обладнаний за останнім словом техніки і готовий надати необхідну медичну допомогу на першу вимогу. Фахівці, що працюють в клініці, мають високий ступінь кваліфікації і готові взятися за найважчі випадки. Наш професіоналізм і якісна апаратура є гарантом швидкого одужання пацієнтів.

симптомы и лечение в клинике Стопартроз в Москве

Содержание

Немного анатомии

Надпяточную кость формирует одна из частей губчатой предплюсны. Ее формирует головка, тело и соединяющая шейка. Головка смыкается с ладьевидной костью, тело, покрытое на 60% суставным хрящом, сочленяется с латеральной и задней лодыжкой наподобие вилки. У тыльного отростка имеются боковые и медиальные бугорки соединяющиеся сухожилием. Суставы снабжаются кровью из малоберцовой, задней, большеберцовой артерии и ее веток. Из-за уникальной анатомической архитектуры после травмы, окклюзии периферических артерий происходит патологическая ишемия. Состояние сопровождается субъективными симптомами некроза таранной кости голеностопного сустава.

Причины и признаки

Патологию провоцируют: красная волчанка, артрит, болезнь Гоше, анемия, сахарный диабет. Также к асептическому некрозу приводят:

• эмболия;

• тромбоз;

• употребление вазоактивных лекарств;

• проблемы с липидным метаболизмом;

• внутрикостное давление;

• нагрузка на большеберцовые кости, резкое сгибание подошв, поражающие магистральные сосуды.;

Симптомы некроза из-за схожести болевых признаков болезнь часто принимают за артроз. Разница состоит в быстрой прогрессии субъективных признаков и возрасте пациентов. Повреждение голеностопных суставов чаще случается у активных людей 20-45 лет. Основные симптомы посттравматического асептического некроза левой таранной кости:

При прогрессирующих признаках необходима медицинская помощь, иначе заболевание приведет к инвалидности.

Стадии развития и уровни поражения сустава при некрозе 

Степень деструкции при нарушении артериального кровотока связана с функциональностью коллатералей, обеспечивающих кровоснабжение тканей. Заболевание протекает в 3 фазы:

• Тотальная характеризуется омертвлением клеток на 90-100%.

• Локализационная — онемением наружной поверхности лодыжки.

• Глубокая поражает базальные слои ткани.

Классификация по стадиям

Признаки асептического некроза голеностопного сустава помогают определить степень поражения. Более точные сведения дает рентгенограмма, по которой специалист точно определяет фазу заболевания. 

• I –начальная субарахноидальная компрессия поражает 10% костной ткани. Болезнь не ограничивает движения, периодически дает о себе знать после нагрузок. 

• II — частичная фрагментация отдельного участка, появление сильных болей, трещин.

• III — поражение кости на 40- 50%.

• IV — тотальное разрушение и омертвение клеток с расслоением хряща, деструктивные изменения в большеберцовой кости. Фрагментация приводит к потере функциональности ног. Больному с некрозом таранной кости без операции уже не обойтись.

Технология лечения асептического некроза таранной кости в Стопартрозе
Если у вас имеются похожие проблемы, обращайтесь в клинику. У нас работают травматологи, ортопеды, физиотерапевты с 15-20-летним стажем, специализирующиеся на терапии суставных заболеваний. В день обращения врачи снимают симптоматику, оказывают первую помощь.

Диагностика

Врачи выяснят этимологию болезни, проводят внешний осмотр, назначают информативное обследование. Эти меры необходимы для составления клинической картины и индивидуальной терапевтической программы. Инструментальная диагностика заключается в проведении рентгенографии, МРТ, КТ, биохимии крови. Аномальные изменения в суставах специалисты обнаруживают уже в первую неделю. Для подтверждения диагноза через 5 дней проводят микроскопические тесты, еще раз подтверждающие локальное омертвение тучных клеток.

Укол в голеностопный сустав при некрозе таранной кости

Записаться на лечение

Асептический некроз костей, лечение — Центр по лечению асептического некроза

На ранней стадии болезни асептический некроз таранной кости, лечение проводится более эффективно. Оперативное выявление проблемы положительно сказывается на восстановительном процессе. Заболевание поражает в основном людей в возрасте 20 – 40 лет, и чаще всего мужчин. Область поражения – надпяточная кость (таранная), являющаяся частью голеностопа. Причиной заболевания служит нарушение кровотока, вследствие чего костная ткань начинает разрушаться.

Сердечно-сосудистая система обогащает организм необходимыми компонентами. Если приток крови в определенную часть тела прекращается, она начинает отмирать. Асептический некроз костей появляется после переломов или чрезмерных физических нагрузок. Болезнь развивается быстро, результатом может стать инвалидность.

Чтобы предотвратить негативные последствия:

• при появлении первых признаков заболевания нужно немедленно посетить врача;
• нельзя пренебрегать опытом специалистов; почувствовав боль, обращайтесь за помощью.

Оперативное вмешательство позволит быстро устранить очаг поражения и вернет организму здоровое состояние.

 

Быстрое выявление – залог эффективного лечения

Диагностика помогает оценить ситуацию и решить проблему. Чем раньше врач поставит диагноз, тем быстрее и безболезненней пройдет лечение. Своевременное выявление заболевания позволяет минимизировать урон, наносимый организму, и предотвратить пагубные последствия.

Современное оборудование способно оперативно и точно обнаружить наличие заболевания. Если разрушительный процесс не набрал оборотов и поражение участков ткани носит относительный характер, решить проблему можно без хирургического вмешательства. В противном случае человека ожидает операция и долгий восстановительный процесс.

При быстром обнаружении болезни асептический некроз костей, лечение проходит с помощью использования специальных препаратов. Они эффективно воздействуют на пораженные участки и восстанавливают костную ткань. Обращайтесь в нашу клинику femurhead.ru за помощью. Вас обследуют и вылечат опытные врачи. Берегите свое здоровье и не подвергайте его опасности. Почувствовали проблемы – обращайтесь к нам! 

Современные методы лечения аваскулярного некроза таранной кости и их результаты Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Ю.А. ПЛАКСЕЙЧУК, Р.З. САЛИХОВ, В.В. СОЛОВЬЕВ УДК 616-718-71

Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан

Современные методы лечения аваскулярного некроза таранной кости и их результаты

I Салихов Рамиль Заудатович

врач, травматолог-ортопед отделения ортопедии, научный сотрудник

420140, г. Казань, ул. Ноксинский Спуск, д. 26, кв. 194, тел. 8-917-286-40-34, е-таН; [email protected]

Авторы наблюдали 28 пациентов с асептическим некрозом таранной кости. У 5 пациентов с переломом таранной кости аваскулярный некроз был выявлен на ранней стадии, проведено консервативное лечение с полным восстановлением. 23 пациентам понадобилось оперативное вмешательство: двухсуставный артродез. Среди оперированных больных сращение достигнуто у 22 пациентов (95,6%). Клинический результат был отличным у 6 больных (26,1%), хорошим у 12 пациентов (52,2%), удовлетворительным у 3 пациентов (13%) и плохим у 2 пациентов (8,7%). Осложнения были у 4 пациентов. Предложен новый способ двухсуставного артродеза надтаранного и подтаранного сустава с костной пластикой за счет остеотомированной малоберцовой кости с компрессией в аппарате Илизарова. По предложенному способу прооперировано 15 больных.

Ключевые слова: асептический некроз, остеонекроз таранной кости, артродез голеностопного и подтаранного суставов.

J.A. PLAKSEYCHUK, R.Z. SALIKHOV, V.V. SOLOVYEV

Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan

Modern methods of treatment of avascular necrosis of the talus and their results

The authors observed 28 patients with aseptic necrosis of the talus. In 5 patients with a fracture of the talus avascular necrosis was identified at an early stage, conservative treatment is carried out with full recovery. 23 patients needed surgery: biarticular arthrodesis. Among the operated patients achieved fusion in 22 patients (95.6%). The clinical outcome was excellent in 6 patients (26.1%), good in 12 patients (52.2%), satisfactory in 3 patients (13%) and poor in 2 patients (8.7%). Complications were 4 patients. A new method of biarticular arthrodesis of overtalus and subtalus joint with bone plastic for account of osteotomic fibula with compression in the Ilizarov apparatus was proposed. According to the proposed method 15 patients underwent surgery.

Keywords: aseptic necrosis, osteonecrosis of the talus, ankle arthrodesis and subtalar joints.

Таранная кость — вторая по размерам кость предплюсны и имеет уникальную канальную структуру для распределения веса тела. Приблизительно 60% поверхности ее покрыто хрящом и ни одна мышца или сухожилие не прикрепляются к ней. Следовательно, только ограниченная область проницаемой кости доступна для сосудистой перфорации. Эта особенность в комбинации с малым диаметром питающих сосудов, вариацией внутрикостных анастомозов и недостатком коллатерального кровоснабжения являются предрасполагающими факторами к развитию остеонекроза таранной кости при нарушении ее кровоснабжения. Аваскулярный некроз — это гибель кости в результате ишемии. Асептический некроз таранной кости происходит при прекращении кровоснабжения в любой ча-

сти сосудистого русла, включая артерии, капилляры, синусоиды, вены. Оно может наступить в результате обструкции, компрессии, разрыва сосудов. Во всех случаях ишемический некроз кости происходит из-за недостатка обеспечения кровью, и последующего кислородного голодания. Ответ организма на остеонекроз попытка восстановления путем реоссификации, реваскуляризации и резорбции некротической кости. При наличии этих процессов аваскулярный некроз кости визуализируется рентгенологически [1].

Развитие аваскулярного некроза часто связано с травмой — переломом таранной кости, полным вывихом, при которых происходит повреждение питающего сосуда. Асептический некроз таранной кости, по данным разных авторов, составляет от 60 до

80% осложнений переломов таранной кости, сопровождаемых вывихами в голеностопном и подтаранном суставах. В практике встречаются случаи развития аваскулярного некроза на поздних сроках после травмы, обычно при наличии сопутствующих факторов: злоупотребление алкоголем, курение, при сосудистой патологии и избыточном весе, при приеме глюкокортикостероидов. По степени поражения асептический некроз может захватывать весь блок таранной кости или фрагмент отломка в зоне «выпадения» питающего сосуда. В зависимости от размера очага, а также от срока развития тактика лечения может меняться. Немаловажную роль при этом играет своевременное выявление асептического некроза таранной кости. В данном исследовании мы попытались обобщить вопросы диагностики и лечения аваскулярного некроза таранной кости в зависимости от стадии процесса и размера очага поражения.

Цель исследования — улучшить результаты лечения пациентов с аваскулярным некрозом таранной кости.

Материалы и методы

Проведена оценка результатов лечения 28 пациентов с асептическим некрозом таранной кости и отдаленных результатов до 5 лет. У 15 пациентов асептический некроз развился после перелома таранной кости, у 13 — на отдаленных сроках после травмы области голеностопного сустава. Интервал между травмой и появлением признаков асептического некроза таранной кости составил от 4 месяцев до 8 лет. Для анализа больных с переломом таранной кости использовали классификацию переломов таранной кости Нашк1пэ-Сапа!е: тип 1 — без смещения, тип 2 — со смещением и подвывихом в подтаранном суставе, тип 3 — с вывихом тела тарана в голеностопном суставе, тип 4 — с вывихом в голеностопном и таранно-ладьевидном суставах. У 5 пациентов асептический некроз был выявлен на ранней стадии (до развития коллапса суставной поверхности) на сроке 4-8 месяцев, подтвержденных данными РКТ у 4 больных и МРТ у 1 больного. На рентгенограммах этих больных обнаруживалась аваскуляризация фрагмента таранной кости, так как он не участвовал в декальцинации, заметной в окружающей кости. Из них 1 пациент имел 1-й тип перелома, у 4 пациентов имелся 2-й тип перелома таранной кости. Сразу после получения травмы всем им было проведено адекватное и своевременное хирургическое лечение с полным восстановлением анатомических взаимоотношений. Проведенное консервативное лечение (длительная разгрузка конечности, сосудистые препараты) позволило получить положительный результат. Последовательные рентгенограммы показали постепенную реваскуляризацию, которая происходила сначала в зоне перелома, а затем распространялась на пораженный участок. Последними реваскуляризировалась субхондральная кость и суставной хрящ голеностопного сустава. Как в голеностопном, так и в подтаранном суставах обнаруживалось сужение суставного пространства. У 10 пациентов с 3-м и 4-м типами переломов таранной кости асептический некроз развился на сроке 4 -24 месяцев, у 8 из них репозиция отломков была неполной. У 7 пациентов процесс располагался в куполе таранной кости, у 3 пациентов — в задненижнем фрагменте таранной кости. Этим больным был выполнен двухсуставный артродез.

В нашей практике мы столкнулись с развитием посттрав-матического аваскулярного некроза таранной кости у 13 больных с повреждениями области голеностопного сустава без перелома таранной кости, причем на разных сроках давности травмы. У 12 из них выявлены предрасполагающие факторы: курение — у 7, злоупотребление алкоголем — у 3, сосудистая

патология — у 4, избыточный вес — у 3, прием глюкокортикостероидов — у 2 больных. Диагноз выставлен на основании клинико-рентгенологических признаков: болевой синдром в области голеностопного сустава, связанный с нагрузкой, ограничение движений в голеностопном и подтаранном суставах, коллапс купола таранной кости с артрозом голеностопного и подтаранного суставов. У 7 из них диагноз подтвержден РКТ, у 3 — МРТ. Оперативное вмешательство было выполнено 23 пациентам (10 пациентов с переломом таранной кости и 13 без него) — двухсуставный артродез (надтаранного и подтаранного суставов) в аппарате Илизарова. Оперированы без применения костной пластики 3 больных. Костный аутотрансплантат из крыла подвздошной кости был использован у 3 больных, местный трансплантат — у 17. Нами предложен способ двухсуставного артродеза надтаранного и подтаранного сустава с костной пластикой за счет остеотомированной малоберцовой кости с сохранением ее связи с мягкими тканями (Патент РФ на изобретение № 2334480 от 27.09.08). Фиксация осуществляется в аппарате внешней фиксации, что позволяет минимизировать травматизацию таранной кости, осуществлять дозированную компрессию. Нагрузку на оперированную конечность начинали с первых дней после операции. Аппарат демонтировали, как правило, через 3 месяца при достижении рентгенологических признаков консолидации. По предложенному способу прооперировано 15 больных.

Результаты

Для оценки эффективности проведенного лечения использованы рентгенологические и клинические признаки. Рентгенологические признаки включали: оценку сращения (трабекуляция через зону перелома или артродеза), механическую ось конечности, наличие артроза прилегающих суставов. Клинический результат (согласно модифицированной шкале для заднего отдела стопы Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (АОРАв)) считали отличным, если пациент не имеет никакой боли или ограничения в повседневных и иных действиях, не применяет ортез или другие вспомогательные средства при ходьбе, может пройти больше, чем шесть кварталов (порядка 1500 метров). Результат считали хорошим, если у пациента бывает умеренная боль и имеется ограничение ряда действий (ходьба по неровной поверхности, бег и т.п.), но не повседневной активности, не используется ортез или иные использовать вспомогательные средства при ходьбе, пациент может пройти больше чем шесть кварталов. Результат считали удовлетворительным, если обследуемый имеет частую умеренную боль и имеет ограничение в повседневных действиях и при активном отдыхе, нуждается в индивидуальной обуви или использовании трости и может пройти максимум 4-6 кварталов (1000-1500 метров). Результат считался плохим, если у пациента выраженный болевой синдром, который вызывает серьезное ограничение в повседневной жизни, больной нуждается в использовании ортеза, костылей, или инвалидного кресла и может пройти не более 4 кварталов (менее 1000 метров).

У всех 5 пациентов с 1-м и 2 типами переломов таранной кости после проведенного консервативного лечения получен отличный результат, хотя срок восстановления достигал порядка 2 лет. В группе оперированных больных сращение достигнуто у 22 пациентов (95,6%). Клинический результат был отличным у 6 больных (26,1%), хорошим — у 12 пациентов (52,2%), удовлетворительным — у 3 пациентов (13%) и плохим — у 2 пациентов (8,7%). У 2 пациентов сращение наступило с замедленной консолидацией. У 2 пациентов была спицевая инфекция, купированная местным лечением и приемом антибактериальных препаратов.

Обсуждение

В начальной стадии аваскулярный некроз таранной кости может быть пропущен. Со временем в результате гиперемии начинается резорбция здоровой кости, что приводит к остеопении. Некротизированная кость не может быть резорб-цирована, т.к. имеется нарушение кровоснабжения, что проявляется усилением рентгеноконтрастности по сравнению с окружающей остеопорозной костью. В этот момент асептический некроз кости подтверждается рентгенологически. Непрозрачность некротизированной кости возрастает при происходящей реоссификации и формировании новой кости вокруг некротизированных трабекул. Этот процесс лежит в основе проявления склероза при аваскулярном некрозе таранной кости. В дополнении к реоссификации вокруг некротической кости происходит реваскуляризация и резорбция. Рентгенологически это проявляется ободком вокруг зоны некроза [2]. МРТ является наиболее чувствительным методом обнаружения остеонекроза таранной кости, особенно на ранних стадиях, хотя наличие металлоконструкций может явиться противопоказанием. Кроме того, МРТ может быть использована при подозрении на асептический некроз таранной кости с нормальной рентгенологической картиной. При РКТ также выявляются характерные признаки при остеонекрозе таранной кости, и она должна быть использована для подтверждения рентгенографии. Наше исследование подтвердило высокую значимость этих методов. Тем не менее стандартная рентгенография и внимательность врача остаются основой диагностики и наблюдения динамики ава-скулярного некроза таранной кости. При раннем выявлении асептического некроза таранной кости и отсутствии нарушений анатомических структур возможна регрессия процесса и полное восстановление, хотя для этого требуется длительное лечение. У больных с переломом таранной кости риск сосудистого нарушения и последующего остеонекроза соразмерен с величиной смещения и вывиха при этих повреждениях. По данным литературы [3], при 1-м типе перелома риск развития аваскулярного некроза составляет 0-15%, при 2-м — риск 20-50%, при 3-м типе перелома риск асептического некроза близок к 100%. При 4-м типе, когда происходит вывих или подвывих в голеностопном, подтаранном, таранно-ладьевидном суставах, риск остеонекроза также составляет 100%. Прогноз зависит также от своевременности и адекватности проводимого лечения, качества репозиции, наличия сопутствующих заболеваний. При развитии аваскулярного некроза на ранних сроках после травмы (до 9-12 мес.), процесс носит обратимый характер. Консервативное лечение (длительная разгрузка сустава, сосудистая терапия, физиолечение) позволяют получить хорошие результаты при условии полного восстановления анатомических взаимоотношений. По нашим данным, процесс принял обратимый характер у пациентов с 1-м и 2-м типами переломов, у больных с 3-м и 4-м типами переломов понадобился артродез. Описанные в литературе варианты хирургического лечения на ранних стадиях (до развития коллапса суставной поверхности) — остеоперфорация таранной кости [4], применение неваскуляризированного [5] и васкуляризированного костных трансплантатов [6] пока не позволяют достоверно говорить о положительных результатах из-за небольшого количества больных. При асептическом некрозе таранной кости в стадии компрессии происходит разрушение суставной поверхности. Чаще всего поражается суставная поверхность блока, а также нижней суставной поверхности таранной кости. Таранная кость теряет свою трабекулярную структуру и не может обеспечивать распределение нагрузки веса тела между голенью и стопой в процессе ходьбы. Исходом является тяжелый деформирующий артроз

надтаранного и подтаранного суставов. Методом выбора в таком случае является артродез надтаранного и подтаран-ного суставов. Ряд авторов предлагают астрагалэктомию, однако данная процедура имеет ряд существенных отрицательных сторон: она травматична, происходит укорочение конечности порядка 4 см, возникает резкая нагрузка на суставы переднего отдела стопы, что приводит впоследствии к рецидиву болевого синдрома. Мы считаем необходимым сохранение жизнеспособной части таранной кости. Основная проблема артродезирования при асептическом некрозе таранной кости — затруднение при получении костного сращения из-за резко нарушенного кровообращения таранной кости, даже при компрессионном артродезе. Предложены способы артроде-за голеностопного сустава с костной пластикой свободными трансплантатами, например, из крыла подвздошной кости [У] или из передней поверхности нижнего конца б/берцовой кости с фиксацией спицами и иммобилизацией гипсовой повязкой [8], или с расщеплением наружной лодыжки в сагиттальной плоскости на два фрагмента [9]. Вышеуказанные костнопластические способы являются достаточно травматичными, не позволяют производить дополнительную компрессию, что может привести к несостоятельности артродеза. Известной проблемой артродезирования надтаранного сустава является неплотное прилегание поверхностей таранной кости к суставным поверхностям большеберцовой и малоберцовой костей после удаления суставного хряща. Особенно актуальна данная проблема становится при развитии аваскулярного некроза таранной кости, когда после удаления очага остеонекроза возникает дефицит костной массы [10]. Предложенный нами метод лишен данных недостатков: смещение лодыжки до плотного соприкосновения с большеберцовой, таранной и пяточной костями, с перекрытием артродезируемой области голеностопного и подтаранного суставов, с сохранением связи с малоберцовой костью, за счет косой линии остеотомии, позволяет получить, после сращения единый мощный костный блок. Аппарат внешней фиксации позволяет восстановить ось конечности, осуществить продольную компрессию и раннюю нагрузку. Результаты лечения позволяют рекомендовать предложенную методику хирургического лечения у пациентов с остеонекрозом таранной кости.

Выводы

У пациентов с переломом таранной кости имеется высокий риск развития аваскулярного некроза таранной кости, что требует настороженности лечащего врача. Остеонекроз таранной кости также может развиться на отдаленных сроках после травмы голеностопного сустава. Для своевременного выявления асептического некроза таранной кости требуется применение МРТ или РКТ, для контроля динамики процесса — рентгенография. При выявлении асептического некроза таранной кости на ранней стадии показано проведение консервативного лечения при условии полного восстановления анатомии таранной кости, отсутствии признаков артроза голеностопного и подтаранного суставов. При развитии асептического некроза таранной кости с импрессией суставной поверхности блока и артрозом голеностопного и подтаранного суставов показан двухсуставный артродез. Предложенная нами методика двухсуставного артродеза с помощью васкуляризированного костного трансплантата из малоберцовой кости в сочетании с продольной и боковой компрессией, достигаемой с помощью аппарата Илизарова, позволяет получить сращение без применения астрагалэктомии. Ранняя нагрузка оперированной конечности (сразу после заживления операционной раны) способствует более быстрой адаптации больного, ускоряет сращение и реабилитационный процесс.

ЛИТЕРАТУРА

1. Christman R.A., Cohen R. Osteonecrosis and osteochondrosis. In: Foot and ankle radiology. St Louis, Mo: Churchill Livingstone, 2003; 452-481.

2. Resnick D., Sweet D.E., Madewell J.E. Osteonecrosis: pathogenesis, diagnostic techniques, specific situations, and complications. In: Diagnosis of bone and joint disorders. 4th ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 2002; 3599-3685.

3. Adelaar R.S. The treatment of complex fractures of the talus. Orthop Clin North Am 1989; 20: 691-707.

4. Mont M.A., Schon L.C., Hungerford M.W., Hungerford D.S. Avascular necrosis of the talus treated by core decompression. J Bone Joint Surg Br 1996; 78: 827-30.

5. Horst F. et al. Avascular necrosis of the talus:current treatment options. Foot Ankle Clin N Am 9 (2004): P. 757-773.

6. Hussl H., Sailer R., Daniaux H., Pechlaner S. Revascularization of a partially necrotic talus with a vascularized bone graft from the iliac crest. Arch Orthop Trauma Surg 1989; 108: 27-29.

7. Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А. Артродез голеностопного сустава // Изобретательство и рационализаторство в медицине. — М., 1981. — С. 116-118.

8. Morris, H.D., Hand W. L. and Dunn A.W. The modified Blair fusion for fractures of the talus. J. Bone and Joint Surg., 53-A: 1289-1297, Oct. 1971. 53-A1289.

9. Данилова А.Е. Сравнительная оценка методов артродеза голеностопного сустава / Данилова А.Е. // В кн.: Вопросы восстановительной хирургии, травматологии, ортопедии. — Т. 9. — 1964. — С. 176.

10. Horst F. et al. Avascular necrosis of the talus: current treatment options // Foot Ankle Clin. N Am. — 2004. — № 9. — P. 757-773.

Переломы таранной кости и аваскулярный некроз

Что такое таранная кость?

Таранная кость — одна из многих костей голеностопного сустава. Кости голени, большеберцовая и малоберцовая кости, прикрепляются к таранной кости, которая лежит на вершине пяточной кости, пятки и остальной части стопы. Таранная кость очень важна структурно для обеспечения движения стопы, и перелом таранной кости может иметь довольно серьезные последствия для способности правильно использовать стопу без коррекции.

Что вызывает перелом таранной кости?

Таранная кость — прочная и очень защищенная кость. Перелом таранной кости случается редко, но большое количество энергии, которое может быть получено при падении с большой высоты или автомобильной аварии, сделает это. Перелом таранной кости серьезен и болезнен. Немедленно большая часть диапазона движений стопы будет потеряна, и без хирургического вмешательства многие переломы таранной кости приведут к тяжелой хромоте, артриту и сильной хронической боли.

Как лечить перелом таранной кости?

В то время как многие переломы таранной кости требуют хирургического лечения из-за высокоэнергетической природы их происхождения, вызывающей смещение, которое может нанести ущерб механике стопы, некоторые из них попадают в сферу безоперационного лечения, если они стабильны и относительно нестабильны. смещен. При переломах таранной кости, которые поддаются лечению с помощью гипсовой повязки, пациент будет снимать гипс без отягощения в течение 6-8 недель, а затем будет проводить физиотерапию для восстановления гибкости, силы и диапазона движений.

Хирургическое вмешательство обычно необходимо и требует открытой репозиции, чтобы выровнять естественное место кости, а затем стабилизации. Стабилизация будет завершена добавлением оборудования, такого как металлические пластины и винты. После перелома может развиться артрит, который в конечном итоге потребует сращения, например, подтаранного сращения.

Перелом таранной кости и аваскулярный некроз (АВН)

К сожалению, одним из распространенных побочных эффектов перелома таранной кости является гибель костей таранной кости в результате аваскулярного некроза (АВН).Аваскулярный некроз или АВН — это состояние, при котором кровоснабжение больше не доставляет в кости достаточное количество кислорода. Аваскулярный некроз может возникать во многих частях тела, например, в коленях или бедрах. Когда в таранной кости присутствует аваскулярный некроз, поражаются и окружающие хрящи. Это состояние трудно поддается лечению и может привести к тяжелому артриту, боли и потере устойчивости голеностопного сустава. Если вы сломали таранную кость, важно проконсультироваться с врачом на протяжении всего процесса заживления, чтобы, если у вас установлена ​​АВН, вы могли лечиться как можно скорее.

Прямые инъекции в костный мозг при аваскулярном некрозе таранной кости: клинический случай

Росс А. Хаузер, доктор медицины и Шелби Остергаард

Журнал пролотерапии. 2012; 4: e891-e894.

Введение

Аваскулярный некроз таранной кости — изнурительное состояние, часто приводящее к артриту и артрозу подтаранного сустава и голеностопного сустава. ¹ Есть три основные категории причин АВН. Примерно 10% АВН таранной кости считается идиопатической: 15% вызвано лекарствами и 75% — травмой. ^{2, 3} Наиболее опасным осложнением травм таранной кости является АВН.

Таранная кость имеет несколько анатомических особенностей, которые предрасполагают ее к АВН. Тело таранной кости спереди шире, чем сзади, и содержит купол таранной кости, образующий голеностопный сустав с большеберцовой костью. Этот сустав имеет больший вес на единицу площади, чем любой другой сустав в теле, что способствует его склонности к травмам в результате травм лодыжки. ⁴ Слабее всего таранная кость на шее, где кость утоплена для тыльного сгибания.Кроме того, на шейке таранной кости мало хрящей и имеется множество связок. Переломы шейки таранной кости составляют 50% всех повреждений таранной кости и являются причиной 90% всех травматических АВН. ⁵

В то время как артроскопия с внутренней декомпрессией или без нее является стандартом лечения неразрешенных случаев АВН таранной кости, мы представляем случай АВН купола таранной кости, когда симптомы удовлетворительно разрешились с помощью прямых инъекций костного мозга в структуры в и вокруг лодыжки.

История болезни

MD, 59-летний школьный администратор из Аляски, страдал хронической болью в правой боковой лодыжке в течение трех лет после тяжелого растяжения связок. Первоначальные рентгеновские снимки без особенностей. Ее лодыжка перевернулась во время танца, что значительно усилило ее боль. В течение нескольких месяцев ее лечили с осторожным удержанием веса, костылями и ненагружением, но улучшения не было. Укол кортикостероидов не дал результатов. Затем МРТ 7/7/2010 показала заметную АВН купола таранной кости, охватывающую центральную и заднюю стороны.Ей были предложены различные варианты хирургического вмешательства, включая артроскопию с обработкой раны, костно-хрящевой перенос аллотрансплантата, декомпрессию сердечника и спондилодез голеностопного сустава с помощью внешней фиксации. Прогноз для полного обезболивания с этими вариантами был осторожен, поэтому доктор медицины решил искать более консервативное лечение.

В феврале 2011 года доктор медицины решила обратиться за лечением своего состояния с помощью пролотерапии. Она подала жалобы на сильную боль, скованность, крепитацию и крайне ограниченную подвижность голеностопного сустава в Медицинские и реабилитационные службы.Ее боль резко усилилась при любой нагрузке и продолжала усиливаться в течение дня. Она даже не могла ходить по дому без боли. Она прекратила все посторонние прогулки, упражнения и походы. Боль усиливалась, когда она стояла на ногах. Она жаловалась на опухоль вокруг щиколотки. При физикальном осмотре была отмечена явная хромота. Заметная болезненность наблюдалась в передней и задней таранно-малоберцовых, пяточно-фибулярных, дельтовидных и большеберцовых связках.Диапазон ее активных движений был следующим: тыльное сгибание 10 градусов; подошвенное сгибание 15 градусов; подтаранный выворот 5 градусов; и подтаранный выворот 10 градусов.

Следующие области правого голеностопного сустава и его медиальных и латеральных костных прикреплений были инъецированы 15% раствором декстрозы, 0,1% прокаина и 10% раствора Сарапина: медиальная и латеральная лодыжки, таранная кость, ладьевидная кость, пяточная кость, кубовидная и пяточная кость, дельтовидная. , подошвенно-пяточно-ладьевидная, таранно-ладьевидная, передняя и задняя тибиофибулярная, передняя и задняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки.Всего было использовано 36 см3 раствора в 22 отдельных инъекциях. ( См. Рисунок 1. )

Рис. 1. Прямая инъекция костного мозга в лодыжку.

Для аспирации костного мозга использовалась дрель EZIO-10 с иглой для костного мозга 28 мм. Как только надкостница была достигнута, анестезия в этой области была подтверждена. Сверло EZIO-10 было включено, и как только надкостница была проколота, сверло выключили. Из нельды удален стилет. Шприц с люэровским замком объемом 12 см3 с 2000 МЕ гепарина (2 см3) прикрепляли к втулке канюли, затем извлекали 10 см3 костного мозга.Шприц отсоединяли, присоединяли пустой шприц объемом 10 см3 и при отрицательном давлении удаляли иглу. Затем надавливали на эту область марлей в течение двух минут. Затем на область наложили давящую повязку и закрепили лентой.

После инъекции 1 куб. См 8% прокаина (80 мг прокаина) в голеностопный (тибиоталарный) и подтаранный суставы закапывали пять кубиков прямого раствора костного мозга. MD был проинструктирован наблюдать каждые два месяца.

Когда доктор медицины пришла на второй визит, она была рада сообщить, что ее лодыжка стала сильнее и стабильнее.Она могла дольше стоять на ногах без боли, и теперь она могла пройти около полумили без боли. Во время своего третьего визита доктор медицины с энтузиазмом сообщила о еще большем улучшении. Она вернулась к походу на высоту до трех миль по холмистой, неровной местности и сказала, что за последние пару месяцев было несколько дней, когда у нее не было абсолютно никакой боли в лодыжке. Во время своего четвертого визита она сообщила, что может выполнять повседневную деятельность без боли и большую часть дней может ходить в походы без какой-либо боли.Теперь она могла ходить дольше, чаще и подниматься в горы. Только во время экстремальных походов у нее появились симптомы. При физикальном обследовании у нее была лишь минимальная болезненность в медиальных и латеральных связках голеностопного сустава, а диапазон ее активных движений был следующим: тыльное сгибание 15 градусов; подошвенное сгибание 30 градусов; подтаранный выворот 12 градусов; и подтаранный выворот 16 градусов. Теперь она ходила, прыгала, ходила пешком и бегала с минимальными симптомами. Ей позвонили через шесть месяцев после ее последнего визита и заявили, что ее боль по шкале от 0 до 10 была 1, это была агрессивная активность, но не было боли при нормальной повседневной активности и отсутствия боли в покое.Отек на лодыжке полностью исчез. У нее не было ограничений в деятельности, и она возобновила агрессивные горные походы. Она не принимает обезболивающих.

Обсуждение

Существует несколько патофизиологических причин ишемии, которая постулируется как этиологическая основа аваскулярного некроза. Один из них связан с ускорением деградации костей по сравнению с синтезом. ⁶ Однако при аваскулярном некрозе процесс заживления обычно неэффективен, и кость и последующие мягкие ткани разрушаются быстрее, чем организм может их восстановить.Если не лечить, болезнь прогрессирует, кость разрушается, а поверхность сустава разрушается, что приводит к боли и артриту.

Аваскулярный некроз возникает при нарушении кровоснабжения таранной кости и приводит к ишемической гибели кости. Около 60% таранной кости покрыто хрящом, ограничивая область проникновения кровеносных сосудов. ⁷ Кровоснабжение таранной кости поступает в кость через капсульные и связочные прикрепления. ⁸ Сосудистое снабжение купола таранной кости представляет собой систему концевых артерий, с кровеносными сосудами, входящими из шейки таранной кости и тела подошвенной таранной кости.Кровообращение к таранной кости обеспечивается задней большеберцовой артерией, передней большеберцовой артерией и малоберцовой артерией, ветви которых образуют сосудистую перевязку вокруг шейки таранной кости и пазухи предплюсны. ⁹ Задняя большеберцовая артерия достигает таранной кости через нижнемедиальные прикрепления мягких тканей. ¹⁰ Из-за этой деликатной васкуляризации прикрепления мягких тканей, окружающие таранную кость, необходимы для кровоснабжения. ¹¹ В случаях травмы таранной кости без перелома или повреждений связок, таких как определенные переднебоковые вывихи, часто не развивается аваскулярный некроз. ¹²

MD, пострадал от двух отдельных боковых растяжений голеностопного сустава. Этот тип травмы включает инверсию и подошвенное сгибание, обычно повреждая комплекс боковых связок, включающий переднюю и заднюю таранно-малоберцовые связки и пяточно-малоберцовые связки. Обычным результатом этого является боковая нестабильность голеностопного сустава. Хотя переломы являются основной причиной нарушения кровоснабжения таранной кости, наиболее вероятной причиной была нестабильность голеностопного сустава, в данном случае продолжавшаяся более трех лет. Ее травмы связок на таранной кости и вокруг нее вызвали у нее нестабильность голеностопного сустава и привели к нарушению кровоснабжения и развитию АВН.

Состояние

MD было обнаружено с помощью МРТ, стандартной диагностики АВН. ^{13, 14} Аваскулярный некроз можно лечить несколькими способами. Нормальный курс лечения начинается с ограничения нагрузки на конечность. ¹⁵ Время, которое человек проводит без веса (костыли) или с ограниченным весом, зависит от стадии травмы. ¹⁶ Также было обнаружено, что желаемое время и степень нагрузки обычно определяются степенью остеонекроза. ^{17, 18}

MD не выдержал ограничений по нагрузке, и затем был предложен общий хирургический подход к AVN, включая декомпрессию сердечника и спондилодез голеностопного сустава. ^{19, 20} Хотя доступны несколько хирургических вариантов, включая санацию, остеотомию и костные трансплантаты для лечения АВН, их эффективность остается спорной. ^21-23

Первый случай использования клеток костного мозга для лечения остеонекроза был зарегистрирован в 1997 году. ²⁴ Техника трансплантации костного мозга в области аваскулярного некроза после расширения внутренней декомпрессии, особенно бедра. ^{25, 26} Аспираты трансплантированного костного мозга содержат клетки-предшественники, включая мезенхимальные стволовые клетки, уровни которых снижены у пациентов с остеонекрозом. ²⁷ Дефицит пролиферации остеобластических клеток также был обнаружен при АВН. ²⁸ Именно эта недостаточность остеогенных клеток может объяснить неадекватный механизм репарации AVN.

Это первый отчет о применении прямой аспирации костного мозга в болевые зоны у пациента с АВН таранной кости без внутренней декомпрессии.В данном конкретном случае аспират костного мозга вводили в тибиоталарный и подтаранный суставы. Окружающие болезненные и травмированные связки на латеральной и медиальной сторонах голеностопного сустава также лечились с помощью пролотерапии.

Список литературы

1 Adelaar R, et al. Аваскулярный некроз таранной кости. Ортопедические клиники Северной Америки. 2004; 35: 383-395.

2 Hsu J, et al. Перелом шейки таранной кости с вывихом большеберцовой кости и задней подтаранной кости. Ортопедия. март 2012 г .; 35: 246-250.

3 Adelaar R, et al. Аваскулярный некроз таранной кости. Ортопедические клиники Северной Америки. 2004; 35: 383-395.

4 Pearce D, et al. Аваскулярный некроз таранной кости: очерк. Радиография. , март 2005 г .; 25: 399-410.

5 Adelaar R, et al. Аваскулярный некроз таранной кости. Ортопедические клиники Северной Америки. 2004; 35: 383-395.

6 Hall B, et al. Похоронен заживо: как остеобласты становятся остеоцитами. Динамика развития. 2006; 235: 176–190.

7 Steinberg M, et al. Системы классификации остеонекроза: обзор. Ортопедические клиники Северной Америки. 2004; 35: 273-283.

8 Haliburton RA, et al. Внекостное и внутрикостное кровоснабжение таранной кости. Журнал костной и суставной хирургии Am. 1958; 40: 1115-1120.

9 Mulfinger GL et al. Кровоснабжение таранной кости. Журнал костной и суставной хирургии, Великобритания. 1970; 52: 160-167.

10 Xarcha KC, et al. Тотальный вывих таранной кости без перелома. Открытое или закрытое лечение? Отчет о двух случаях и обзор литературы. Открытый ортопедический журнал. 2009; 3: 52-55.

11 Heylen, S, et al. Закрытый тотальный вывих таранной кости: история болезни. Acta Orthop. Бельг. 2011; 77: 838-842.

12 Hirazumi Y, et al. Открытый тотальный вывих таранной кости с экструзией: сообщение о двух случаях. Нога голеностопного сустава., 1992; 13: 173-477.

13 Хан А.Н. и др. Визуализация костного инфаркта. Доступно по адресу: http://emedicine.medscape.com/article/387545-overview. Дата обращения 27.03.12.

14 Gardeniers J, Комитет АРКО по терминологии и постановке. Новое предложение по терминологии и международная классификация остеонекроза. Информационный бюллетень АРКО. 1992; 4: 41-6.

15 Adelaar R, et al. Аваскулярный некроз таранной кости. Ортопедические клиники Северной Америки. 2004; 35: 383-395.

16 Mindell ER, et al. Поздние результаты травм таранной кости: разбор сорока случаев. Журнал костной и суставной хирургии. 1963; 45: 221-45.

17 Canale ST, et al. Переломы шейки таранной кости: длительная оценка семидесяти одного случая. Журнал костной и суставной хирургии. 1978; 60: 143-56.

18 Comfort TH и др. Отдаленные результаты переломов шейки таранной кости со смещением. Клиническая ортопедия. 1985; 199: 81-7.

19 Mont MA, Hungerford DS.Нетравматический аваскулярный некроз головки бедренной кости. Журнал костной и совместной хирургии Америки. , 1995; 77: 459.

20 Ньютон SE. Полное эндопротезирование голеностопного сустава. Клиническое исследование пятидесяти случаев. Журнал костной и совместной хирургии Америки. , 1982 Янв; 64 (1): 104-11.

21 Chou L, et al. Идиопатический аваскулярный некроз тела позвонка: клинический случай и обзор литературы. Позвоночник. 1997; 22 (16): 1928-32.

22 Gonzalez A, et al. Уменьшение необратимого перелома шейки таранной кости по Хокинсу III с помощью медиальной остеотомии лодыжки: отчет о трех случаях со средним 4-летним периодом наблюдения. Журнал ортопедической травмы. Май 2011 г .; 25 (5): e47-50.

23 Ю. XG, et al. Лечение нетравматического аваскулярного некроза таранной кости путем транспозиции васкуляризированного клиновидного костного лоскута плюс трансплантация губчатой ​​кости подвздошной кости. Чжунхуа И Сюэ За Чжи. 20 апреля 2010 г .; 90 (15): 1035-8.

24 Hernigou P, et al. Трансплантация костного мозга при серповидно-клеточной анемии. Влияние на остеонекроз: клинический случай с последующим четырехлетним наблюдением. Журнал костной и совместной хирургии Америки. 1997; 79: 1726-1730.

25 Gangji V, et al. Терапия стволовыми клетками при остеонекрозе головки бедренной кости. Заключение эксперта по биологической терапии . 2005; 5 (4): 437-442.

26 Gangji V, et al. Лечение остеонекроза головки бедренной кости с имплантацией аутологичных клеток костного мозга. Пилотное исследование. Журнал костной и совместной хирургии Америки. 2004; 86A: 1153-1160.

27 Hernigou P, et al. Снижение пула мезенхимальных стволовых клеток в проксимальном отделе бедренной кости при остеонекрозе, вызванном кортикостероидами. Журнал хирургии костей и суставов Британский. 1999; 81: 349-355.

28 Gangji V, et al. Нарушения репликативной способности остеобластических клеток проксимального отдела бедренной кости у пациентов с остеонекрозом головки бедренной кости. Журнал ревматологии. 2003; 30: 348-351.

Полная замена таранной кости может быть альтернативой для пациентов с аваскулярным некрозом

Источник / Раскрытие информации

Опубликовано:

Источник: Ando Y и др. J Foot Ankle Surg. 2016; DOI: 10.1053 / j.jfas.2015.07.015.

Раскрытий: Эллингтон сообщает, что он является консультантом и инвестором Restor3D.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписывайся Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, попробуйте позже. Если проблема не исчезнет, ​​обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Хилио

Таранная кость соединяет стопу с голенью и имеет решающее значение для подвижности стопы и голеностопного сустава, но по сравнению с соседними костями — большеберцовой, малоберцовой и пяточной — кровоснабжение слабое, что затрудняет заживление.

Тотальное замещение таранной кости — это новый альтернативный хирургический вариант для пациентов с аваскулярным некрозом (АВН), состоянием, при котором плохой оксигенированный кровоток вызывает в конечном итоге гибель кости.

Рисунок 1а. Показаны предоперационные боковые и переднезадние (AP) рентгенограммы голеностопного сустава (а).

Источник: J. Kent Ellington, MD, MS, FAAOS

Лечение таларной АВН исторически представляло собой слияние голеностопного сустава и задней части стопы, которое обычно сильно ограничивает диапазон движений вверх и вниз в голеностопном суставе, а также боковые движения. диапазон движений в задней части стопы.Эта процедура слияния также имеет более высокий риск неудачного слияния из-за отсутствия кровотока в таранной кости. Даже при успешном слиянии, которое помогает облегчить боль, отсутствие движения из-за слияния двух суставов может привести к неоптимальному исходу пациента.

Наиболее частым показанием к замене таранной кости является АВН таранной кости. Другие соображения относительно его использования — пациенты с артритом голеностопного сустава и / или задней части стопы. Кроме того, индивидуальный имплантат полной таранной кости может быть изготовлен в соответствии с компонентом большеберцовой кости полного протеза голеностопного сустава.Имплантаты, изготовленные по индивидуальному заказу, являются относительно новой технологией, и к ней рекомендуется внимательно относиться. Restor3D, компания, производящая этот вариант замены, может предложить рекомендации и связать потенциального хирурга с другими хирургами, которые имеют опыт планирования и выполнения этих операций.

Рисунок 1b. Показаны предоперационные КТ голеностопного сустава с аксиальной, коронарной и сагиттальной нагрузкой (b).

Другие показания для индивидуальной полной замены таранной кости, неудача предыдущей полной замены голеностопного сустава, опухоль таранной кости, требующая талэктомии, и травма с экструзией таранной кости.Противоречия для индивидуальной замены таранной кости включают пациентов с предшествующей инфекцией, значительной потерей костной массы, деформацией голеностопного / заднего отдела стопы, невропатией и неконтролируемым диабетом.

Предоперационный план

Хирург получает рентгеновские снимки голеностопного сустава в трех проекциях и предпочтительно стоячие компьютерные томограммы пораженной голеностопного сустава, а также контралатерального голеностопного сустава (рис. 1). В представленном случае пациентка была здоровой женщиной 69 лет с таларной АВН. Полученные изображения отправляются в Restor3D, где команда создает дизайн замены таранной кости на основе целей хирурга.Между компанией и хирургом проходят конференц-звонки. Хирург может изменить дизайн по мере необходимости. Как только хирург утверждает окончательный дизайн, индивидуальный имплант таранной кости печатается на 3D-принтере из хромированного кобальта, который имеет лучшие характеристики износа суставов, чем титан. Созданы три имплантата; один соответствует размеру, один на 5% меньше, чем первый имплант, и один, который на 10% меньше, чем имплант соответствующего размера. Этот процесс можно регулировать в зависимости от каждого клинического сценария и предпочтений хирурга (рис. 2).Кроме того, созданы три рентгеноконтрастных исследования.

ПЕРЕРЫВ

Рисунок 2. Показано предоперационное планирование индивидуализированной тотальной таранной кости. Рисунок 3: Интраоперационная боковая рентгеноскопия показывает голеностопный сустав после талэктомии.

Хирургическая техника

Над передней частью голеностопного сустава делается разрез, и хирург рассекает его до голеностопного сустава, стараясь защитить сосудисто-нервные структуры. Хирург должен пройти через дно длинного разгибателя большого пальца стопы, поддерживая влагалище сухожилия передней большеберцовой мышцы.Затем хирург выполняет артротомию голеностопного сустава и обнажает таранную кость. С помощью пилы выполняется полная остеотомия через шейку таранной кости и границу соединения туловища и шеи, стараясь не проникнуть в подтаранный сустав. Голова и шейка таранной кости удаляются. Используя пилу, хирург делает два разреза в сагиттальной плоскости через тело таранной кости, разделяя тело таранной кости на три части. Кроме того, можно сделать еще один разрез в осевой плоскости для создания шести деталей. Далее с помощью остеотомов, губок, кюреток и гипофиза удаляется таранная кость.Удаление задних частей может оказаться затруднительным, поскольку они прикреплены к задней капсуле голеностопного сустава. После удаления всей таранной кости (рис. 3) вставляются пробы (рис. 4). Проверяются клиническая пригодность, стабильность и диапазон движений, используется интраоперационная рентгеноскопия. Выбирается подходящий имплантат, напечатанный на 3D-принтере (рис. 5).

Рисунок 4. Интраоперационное латеральное рентгеноскопическое изображение показывает лодыжку с установленной пробой. Рисунок 5. Показаны интраоперационные передне-фронтальные и боковые рентгеноскопические изображения с имплантированным индивидуальным имплантированным полным замещением таранной кости.

Рана закрывается послойно, и на пациента накладывается шина с мягкой подкладкой.

Послеоперационный план

Пациент находится без нагрузки в течение 4 недель. Пациент возвращается на первый послеоперационный визит через 2 недели для снятия скоб или швов, после чего делается рентгенограмма голеностопного сустава в трех проекциях (рис. 6). Предоставляется высокий ходунок, который надевают во время сна. Пациент проходит курс физиотерапии, основное внимание в которой уделяется движению голеностопного сустава и задней части стопы, а также контролю отека.На 4 неделе пациент начинает переносить вес в ботинке, и ему больше не нужно спать в ботинке. Пациент возвращается через 8 недель и начинает использовать бандаж для фиксации голеностопного сустава еще в течение месяца, после чего пациента снимают с него. Дополнительные контрольные визиты проводятся через 3 и 6 месяцев, а в дальнейшем — ежегодно.

Рис. 6. Боковая рентгенограмма и рентгенограмма переднего отдела голеностопного сустава после операции.

ПЕРЕРЫВ

Существуют минимальные опубликованные серии по полной замене таранной кости. Однако результаты ранних исследований и хорошие первые результаты демонстрируют, что это жизнеспособная альтернативная процедура для пациентов.Были разработаны другие индивидуальные имплантаты тотальной таранной кости, изготовленные из других материалов. Имплантаты из титана, оксида алюминия и керамики описаны в литературе. В данном случае был выбран хром кобальт, потому что он давно используется в ортопедии как превосходный материал для замены суставов.

• Ссылки:
• Ando Y, et al. J Foot Ankle Surg. 2016; DOI: 10.1053 / j.jfas.2015.07.015.
• Ангтонг К. Ортоп Рев (Павия). 2014; DOI: 10.4081 / или 2014.5486
• Katsui R, et al. Foot Ankle Int. 2020; DOI: 10,1177 / 1071100719875723.
• Kurokawa H, et al. Костный сустав J. 2019; DOI: 10.1302 / 0301-620X.101B4.BJJ-2018-0812.R2.
• Papagelopoulos PJ, et al. Ортопедия . 2019; DOI: 10.3928 / 01477447-201-05.
• Ruatti S, et al. J Хирургическая операция на голеностопном суставе . 2017; DOI: 10.1053 / j.jfas.2017.04.005.
• Wagener J, et al. Костный сустав J .2017; DOI: 10.1302 / 0301-620X.99B2.BJJ-2016-0504.R2

• Для дополнительной информации:
• J. Kent Ellington, MD, MS, FAAOS, , можно связаться по адресу: OrthoCarolina, 2001 Vail Ave., Suite 200A, Charlotte, NC, 28207; электронная почта: [email protected].

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписывайся Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, попробуйте позже. Если проблема не исчезнет, ​​обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Хилио

журналов открытого доступа | OMICS International

Дом О нас Открытый доступ Журналы Поиск по теме Журнал открытого доступа Acta Rheumatologica Журнал открытого доступа Достижения в профилактике рака Журнал открытого доступа Американский журнал этномедицины Американский журнал фитомедицины и клинической терапии Обезболивание и реанимация: текущие исследования Гибридный журнал открытого доступа Анатомия и физиология: текущие исследования Журнал открытого доступа Андрология и гинекология: текущие исследования Гибридный журнал открытого доступа Андрология — открытый доступ Журнал открытого доступа Анестезиологические коммуникации Ангиология: открытый доступ Журнал открытого доступа Летопись инфекций и антибиотиков Журнал открытого доступа Архивы исследований рака Журнал открытого доступа Архив расстройств пищеварения Архивы медицины Журнал открытого доступа Archivos de Medicina Журнал открытого доступа Рак груди: текущие исследования Журнал открытого доступа Британский биомедицинский бюллетень Журнал открытого доступа Отчет о слушаниях в Канаде Журнал открытого доступа Химиотерапия: открытый доступ Официальный журнал Итало-латиноамериканского общества этномедицины Хроническая обструктивная болезнь легких: открытый доступ Журнал открытого доступа Отчеты о клинических и медицинских случаях Журнал клинической гастроэнтерологии Журнал открытого доступа Клиническая детская дерматология Журнал открытого доступа Колоректальный рак: открытый доступ Журнал открытого доступа Косметология и офтальмологическая хирургия Журнал открытого доступа Акушерство и гинекология интенсивной терапии Журнал открытого доступа Текущие исследования: интегративная медицина Журнал открытого доступа Стоматологическое здоровье: текущие исследования Гибридный журнал открытого доступа Стоматология Журнал открытого доступа, Официальный журнал Александрийской ассоциации оральной имплантологии, Лондонская школа лицевой ортотропии Дерматология и дерматологические заболевания Журнал открытого доступа Отчеты о случаях дерматологии Журнал открытого доступа Диагностическая патология: открытый доступ Журнал открытого доступа Неотложная медицина: открытый доступ Официальный журнал Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной терапии и реанимации Эндокринология и диабетические исследования Гибридный журнал открытого доступа Эндокринология и метаболический синдром Официальный журнал Ассоциации осведомленности о СПКЯ Эндокринологические исследования и метаболизм Эпидемиология: открытый доступ Журнал открытого доступа Европейский журнал спорта и науки о физических упражнениях Доказательная медицина и практика Журнал открытого доступа Семейная медицина и медицинские исследования Журнал открытого доступа Лечебное дело: открытый доступ Журнал открытого доступа Гинекология и акушерство Журнал открытого доступа, Официальный журнал Ассоциации осведомленности о СПКЯ Отчет о гинекологии и акушерстве Журнал открытого доступа Лечение волос и трансплантация Журнал открытого доступа Исследования рака головы и шеи Журнал открытого доступа Гепатология и панкреатология Фитотерапия: открытый доступ Журнал открытого доступа Анализ артериального давления Журнал открытого доступа Информация о заболеваниях грудной клетки Журнал открытого доступа Информация о гинекологической онкологии Журнал открытого доступа Внутренняя медицина: открытый доступ Журнал открытого доступа Международный журнал болезней органов пищеварения Журнал открытого доступа Международный журнал микроскопии Международный журнал физической медицины и реабилитации Журнал открытого доступа JOP.Журнал поджелудочной железы Журнал открытого доступа Журнал аденокарциномы Журнал открытого доступа Журнал эстетической и реконструктивной хирургии Журнал открытого доступа Журнал старения и гериатрической психиатрии Журнал артрита Журнал открытого доступа Журнал спортивного совершенствования Гибридный журнал открытого доступа Журнал автакоидов и гормонов Журнал крови и лимфы Журнал открытого доступа Журнал болезней крови и переливания Журнал открытого доступа, Официальный журнал Международной федерации талассемии Журнал исследований крови и гематологических заболеваний Журнал открытого доступа Журнал отчетов и рекомендаций по костям Журнал открытого доступа Журнал костных исследований Журнал открытого доступа Журнал исследований мозга Журнал клинических испытаний рака Журнал открытого доступа Журнал диагностики рака Журнал открытого доступа Журнал исследований рака и иммуноонкологии Журнал открытого доступа Журнал онкологической науки и исследований Журнал открытого доступа Журнал канцерогенеза и мутагенеза Журнал открытого доступа Журнал кардиологической и легочной реабилитации Журнал клеточной науки и апоптоза Журнал детства и нарушений развития Журнал открытого доступа Журнал детского ожирения Журнал открытого доступа Журнал клинических и медицинских исследований Журнал клинической и молекулярной эндокринологии Журнал открытого доступа Журнал клинической анестезиологии: открытый доступ Журнал клинической иммунологии и аллергии Журнал открытого доступа Журнал клинической микробиологии и противомикробных препаратов Журнал клинических респираторных заболеваний и ухода Журнал открытого доступа Журнал коммуникативных расстройств, глухих исследований и слуховых аппаратов Журнал открытого доступа Журнал врожденных заболеваний Журнал контрацептивных исследований Журнал открытого доступа Журнал стоматологической патологии и медицины Журнал диабета и метаболизма Официальный журнал Европейской ассоциации тематической сети по биотехнологиям Журнал диабетических осложнений и медицины Журнал открытого доступа Журнал экологии и токсикологии Журнал открытого доступа Журнал судебной медицины Журнал открытого доступа Журнал желудочно-кишечной и пищеварительной системы Журнал открытого доступа Журнал рака желудочно-кишечного тракта и стромальных опухолей Журнал открытого доступа Журнал генитальной системы и заболеваний Гибридный журнал открытого доступа Журнал геронтологии и гериатрических исследований Журнал открытого доступа Журнал токсичности и болезней тяжелых металлов Журнал открытого доступа Журнал гематологии и тромбоэмболических заболеваний Журнал открытого доступа Журнал гепатита Журнал открытого доступа Журнал гепатологии и желудочно-кишечных расстройств Журнал открытого доступа Журнал HPV и рака шейки матки Журнал открытого доступа Журнал гипертонии: открытый доступ Журнал открытого доступа, Официальный журнал Словацкой лиги против гипертонии Журнал визуализации и интервенционной радиологии Журнал открытого доступа Журнал интегративной онкологии Журнал открытого доступа Журнал почек Журнал открытого доступа Журнал лейкемии Журнал открытого доступа Журнал печени Журнал открытого доступа Журнал печени: болезни и трансплантация Гибридный журнал открытого доступа Журнал медицинской и хирургической патологии Журнал открытого доступа Журнал медицинских диагностических методов Журнал открытого доступа Журнал медицинских имплантатов и хирургии Журнал открытого доступа Журнал медицинской онкологии и терапии Журнал медицинской физики и прикладных наук Журнал открытого доступа Журнал медицинской физиологии и терапии Журнал медицинских исследований и санитарного просвещения Журнал медицинской токсикологии и клинической судебной медицины Журнал открытого доступа Журнал метаболического синдрома Журнал открытого доступа Журнал микробиологии и патологии Журнал молекулярной гистологии и медицинской физиологии Журнал открытого доступа Журнал молекулярной патологии и биохимии Журнал морфологии и анатомии Журнал молекулярно-патологической эпидемиологии MPE Журнал открытого доступа Журнал неонатальной биологии Журнал открытого доступа Журнал новообразований Журнал открытого доступа Журнал нефрологии и почечных заболеваний Журнал открытого доступа Журнал нефрологии и терапии Журнал открытого доступа Журнал исследований нейроэндокринологии Журнал новых физиотерапевтов Журнал открытого доступа Журнал нарушений питания и терапии Журнал открытого доступа Журнал ожирения и расстройств пищевого поведения Журнал открытого доступа Журнал ожирения и терапии Журнал открытого доступа Журнал терапии ожирения и похудания Журнал открытого доступа Журнал ожирения и метаболизма Журнал одонтологии Журнал онкологической медицины и практики Журнал открытого доступа Журнал онкологических исследований и лечения Журнал открытого доступа Журнал трансляционных исследований онкологии Журнал открытого доступа Журнал гигиены полости рта и здоровья Журнал открытого доступа, Официальный журнал Александрийской ассоциации оральной имплантологии, Лондонская школа лицевой ортотропии Журнал ортодонтии и эндодонтии Журнал открытого доступа Журнал ортопедической онкологии Журнал открытого доступа Журнал остеоартрита Журнал открытого доступа Журнал остеопороза и физической активности Журнал открытого доступа Журнал отологии и ринологии Гибридный журнал открытого доступа Журнал детской медицины и хирургии Журнал по лечению боли и медицине Журнал открытого доступа Журнал паллиативной помощи и медицины Журнал открытого доступа Журнал периоперационной медицины Журнал физиотерапии и физической реабилитации Журнал открытого доступа Журнал исследований и лечения гипофиза Журнал беременности и здоровья ребенка Журнал открытого доступа Журнал профилактической медицины Журнал открытого доступа Журнал рака простаты Журнал открытого доступа Журнал легочной медицины Журнал открытого доступа Журнал пульмонологии и респираторных заболеваний Журнал редких заболеваний: диагностика и терапия Журнал регенеративной медицины Гибридный журнал открытого доступа Журнал репродуктивной биомедицины Журнал сексуальной и репродуктивной медицины подписка Журнал спортивной медицины и допинговых исследований Журнал открытого доступа Журнал стероидов и гормонологии Журнал открытого доступа Журнал хирургии и неотложной медицины Журнал открытого доступа Журнал хирургии Jurnalul de Chirurgie Журнал открытого доступа Журнал тромбоза и кровообращения: открытый доступ Журнал открытого доступа Журнал заболеваний щитовидной железы и терапии Журнал открытого доступа Журнал традиционной медицины и клинической натуропатии Журнал открытого доступа Журнал травм и лечения Журнал открытого доступа Журнал травм и интенсивной терапии Журнал исследований опухолей Журнал открытого доступа Журнал исследований и отчетов по опухолям Журнал открытого доступа Журнал сосудистой и эндоваскулярной терапии Журнал открытого доступа Журнал сосудистой медицины и хирургии Журнал открытого доступа Журнал женского здоровья, проблем и ухода Гибридный журнал открытого доступа Журнал йоги и физиотерапии Журнал открытого доступа, Официальный журнал Федерации йоги России и Гонконгской ассоциации йоги La Prensa Medica Контроль и ликвидация малярии Журнал открытого доступа Материнское и детское питание Журнал открытого доступа Медицинские и клинические обзоры Журнал открытого доступа Медицинская и хирургическая урология Журнал открытого доступа Отчеты о медицинских случаях Журнал открытого доступа Медицинские отчеты и примеры из практики в открытом доступе Нейроонкология: открытый доступ Журнал открытого доступа Медицина труда и здоровье Журнал открытого доступа Радиологический журнал OMICS Журнал открытого доступа Отчеты о онкологии и раковых заболеваниях Журнал открытого доступа Здоровье полости рта и лечение зубов Журнал открытого доступа Официальный журнал Лондонской школы лицевой ортотропии Отчеты о заболеваниях полости рта Журнал открытого доступа Ортопедическая и мышечная система: текущие исследования Журнал открытого доступа Отоларингология: открытый доступ Журнал открытого доступа Заболевания поджелудочной железы и терапия Журнал открытого доступа Педиатрическая помощь Журнал открытого доступа Скорая педиатрическая помощь и медицина: открытый доступ Журнал открытого доступа Педиатрия и медицинские исследования Педиатрия и терапия Журнал открытого доступа Пародонтология и протезирование Журнал открытого доступа Психология и психиатрия: открытый доступ Реконструктивная хирургия и анапластология Журнал открытого доступа Отчеты о раке и лечении Отчеты в маркерах заболеваний Отчеты в исследованиях щитовидной железы Репродуктивная система и сексуальные расстройства: текущие исследования Журнал открытого доступа Исследования и обзоры: Journal of Dental Sciences Журнал открытого доступа Исследования и обзоры: медицинская и клиническая онкология Исследования и отчеты в гастроэнтерологии Журнал открытого доступа Исследования и отчеты в области гинекологии и акушерства Кожные заболевания и уход за кожей Журнал открытого доступа Хирургия: Текущие исследования Официальный журнал Европейского общества эстетической хирургии Трансляционная медицина Журнал открытого доступа Травмы и неотложная помощь Журнал открытого доступа Тропическая медицина и хирургия Журнал открытого доступа Универсальная хирургия Журнал открытого доступа Всемирный журнал фармакологии и токсикологии

Тотальный таларный протез из глиноземной керамики при идиопатическом асептическом некрозе таранной кости: отчет о двух случаях

Две женщины в возрасте 65 и 78 лет поступили в наш центр с идиопатическим некрозом таранной кости.В обоих случаях визуализирующие исследования показали коллапс и склеротические изменения тела таранной кости, вызванные некрозом. Обе женщины прошли резекцию и установили изготовленный на заказ тотальный протез таранной кости из глиноземной керамики третьего поколения. После иммобилизации голеностопного сустава в гипсе на короткие ноги в течение 3 недель была проведена ранняя реабилитация. Через год и 6 месяцев после операции обе женщины смогли ходить без боли. Результаты их Японского общества хирургии стопы по шкале голеностопного сустава и заднего отдела стопы улучшились с 22 и 29/100 до 90 и 95/100 баллов соответственно.Насколько нам известно, успешное лечение этих двух редких случаев идиопатического некроза таранной кости является одним из немногих зарегистрированных случаев использования протезов из глиноземной керамики третьего поколения.

1. Введение

Кровоснабжение таранной кости относительно плохое. Подача через надкостницу ограничена, потому что примерно 60% поверхности таранной кости покрыто суставным хрящом [1], а таранная кость не имеет мышечных или сухожильных прикреплений [2]. Таким образом, таранная кость подвержена повышенному риску некроза.

Лечить некроз таранной кости сложно, особенно если некротическая область обширна. Консервативное лечение требует длительного периода отсутствия нагрузки и, скорее всего, приведет к неудовлетворительному результату [3]. Такие операции, как артродез тибиококально-пяточного канала, приводят к укорочению ноги и потере функции [4].

Тотальный протез таранной кости, разработанный и усовершенствованный в Японии, дал отличные послеоперационные результаты [5–7]. Однако, насколько нам известно, имеется мало сообщений об использовании алюмооксидных керамических протезов таранной кости третьего поколения для некроза таранной кости.Здесь мы сообщаем о двух редких случаях идиопатического некроза таранной кости, успешно вылеченных резекцией и установкой изготовленного на заказ протеза таранной кости из глиноземной керамики.

2. Отчет о болезни

Оба пациента дали свое информированное согласие на публикацию этого отчета.

2.1. Случай 1

В наше отделение поступила 65-летняя женщина с гипертонией с 7-месячной историей боли в правой лодыжке. В анамнезе не было приема кортикостероидов, травм или злоупотребления алкоголем.У нее были трудности с ходьбой (видео 1, в дополнительных материалах, доступных на сайте https://doi.org/10.1155/2017/82), и она использовала трость, даже когда гуляла дома. Физикальное обследование выявило припухлость и болезненность в переднебоковой и переднемедиальной частях правой лодыжки. Тыльное сгибание правой голеностопного сустава составило 5 °, подошвенное сгибание — 20 °. Ее оценка по шкале голеностопного сустава и задней части стопы Японского общества хирургии стопы (JSSF) составила 22/100 (боль 0/40, функция 22/50 и выравнивание 10/10), а оценка боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составила 9. / 10.Рентгенография выявила периферический склероз в теле таранной кости (Рисунки 1 (a) и 1 (b)), а компьютерная томография (КТ) выявила коллапс и склеротические изменения в теле таранной кости (Рисунки 2 (a) и 2 (b)). Магнитно-резонансная томография (МРТ) показала обширное поражение таранной кости. Т1-взвешенные изображения показали гетерогенный сигнал низкой интенсивности в теле талара (рис. 3 (а)). На T2-взвешенных изображениях интенсивность сигнала в шейке таранной кости и в несущей зоне тела таранной кости была низкой (рис. 3 (b)). Изображения кратковременного восстановления с инверсией (STIR) показали неоднородный сигнал высокой интенсивности в теле талара (рис. 3 (c)).Был поставлен диагноз идиопатический некроз таранной кости, который лечили с использованием изготовленного на заказ полного протеза таранной кости из глиноземной керамики, изготовленного Kyocera Co., Ltd. (Киото, Япония) с использованием зеркальных компьютерных томографов контралатеральной таранной кости. Протез имел соответствующее сочленение в голеностопном, подтаранном и таранно-ладьевидном суставах, чтобы обеспечить стабильность протеза в суставах.

Жгут, надутый до 250 мм рт. Ст., Был наложен вокруг бедра. Таранная кость была обнажена с использованием переднего доступа между сухожилиями передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца стопы.Мягкие ткани, прикрепленные к таранной кости, были рассечены, и вся таранная кость была удалена по частям. Остался нетронутым поверхностный слой дельтовидной и пяточно-малоберцовой связок. Протез таранной кости был установлен с использованием инструментов и методов, рекомендованных производителем. Протез был размещен таким образом, чтобы верхняя часть протеза сочленялась с фасеткой дистального отдела большеберцовой кости, нижняя часть протеза — с верхней гранью пяточной кости, а передняя часть протеза — с проксимальной фасеткой пяточной кости. ладьевидная.Реконструкция связок не выполнялась, поскольку после установки протез находился в стабильном положении между большеберцовой, пяточной и ладьевидной костью. Передняя капсула голеностопного сустава, которая сохранялась в максимально возможной степени, была зашита, чтобы предотвратить смещение протеза кпереди после операции. Рана была закрыта после правильного позиционирования, и выравнивание протеза таранной кости было подтверждено рентгенологическим исследованием. Интраоперационных осложнений не было.

Иммобилизация голеностопного сустава в гипсе для коротких ног на 3 недели.Пациенту разрешили постепенно вернуться к полной нагрузке и нормально ходить. Послеоперационных осложнений не было. Через три месяца после операции она смогла мобилизоваться с полной нагрузкой без помощи при ходьбе и боли (видео 2). Обследование правой голеностопного сустава показало тыльное сгибание 10 ° и подошвенное сгибание 30 ° (видео 3). Она также смогла стоять на цыпочках (видео 4) и сидеть прямо (прямо), и качество ее жизни значительно улучшилось. При последнем осмотре через 1 год и 6 месяцев после операции рентгенограммы показали, что протез был правильно расположен в голеностопном суставе без дегенеративных или деструктивных изменений в окружающих костях (рисунки 4 (a) и 4 (b)).На послеоперационных КТ-изображениях не было доказательств миграции протеза (рисунки 5 (а) и 5 ​​(б)). Оценка по шкале JSSF для голеностопного сустава и задней части стопы в целом улучшилась до 90 (боль 40/40, функция 40/50 и выравнивание 10/10). Ее оценка боли по ВАШ улучшилась до 0/10.

2.2. Случай 2

В наше отделение поступила 78-летняя женщина с гипертонией и инфарктом головного мозга с 3-летней историей боли в правой лодыжке. В анамнезе не было приема кортикостероидов, травм или злоупотребления алкоголем.Она не могла выдерживать нагрузку на правую нижнюю конечность. Ее неспособность переносить вес постепенно ухудшалась в течение нескольких месяцев, и она использовала трость, когда выходила из дома. Боль в правой лодыжке усиливалась, несмотря на сеансы физиотерапии и использование безрецептурных и рецептурных противовоспалительных препаратов. Физикальное обследование выявило ограниченный диапазон движений правой голеностопного сустава (тыльное сгибание 5 °, подошвенное сгибание 30 °), а также опухоль и болезненность в передней части голеностопного сустава.Дистального нервно-сосудистого дефицита не было. Ее оценка по шкале JSSF для голеностопного сустава / задней части стопы до операции составляла 29/100 (боль 0/40, функция 19/50 и выравнивание 10/10), а оценка боли по ВАШ составляла 8/10. Рентгенография (Рисунки 6 (a) и 6 (b)), а также КТ (Рисунки 7 (a) и 7 (b)) правой голеностопного сустава показали коллапс и склероз таранной кости. МРТ показала обширное поражение таранной кости. Т1-взвешенные изображения показали неоднородную низкую интенсивность сигнала в теле талара (Рисунок 8 (а)), а Т2-взвешенные изображения показали смесь низкой и высокой интенсивности сигнала в таларном теле (Рисунок 8 (b)).Изображения STIR показали частично высокую интенсивность сигнала в теле таранной кости (рис. 8 (c)). Предоперационное клиническое обследование и визуализация позволили поставить диагноз идиопатического асептического некроза таранной кости, и было принято решение лечить пациента с использованием изготовленного на заказ полного протеза таранной кости из глиноземной керамики.

Оперативное вмешательство и послеоперационная реабилитация проводились так же, как и в случае 1. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. При последнем контрольном осмотре через 1 год и 6 месяцев после операции рентгенограммы показали, что протез находится в подходящем положении в голеностопном суставе без дегенеративных или деструктивных изменений окружающей костной ткани (рисунки 9 (а) и 9 ( б)).На послеоперационной КТ не было никаких признаков миграции протеза (рисунки 10 (а) и 10 (б)). Пациент смог мобилизоваться при полной нагрузке без помощи при ходьбе и боли. Обследование правой голеностопного сустава показало тыльное сгибание 10 ° и подошвенное сгибание 40 °. Ее оценка по шкале JSSF голеностопного сустава и задней части стопы улучшилась в целом до 95 баллов (боль 40/40, функция 45/50, выравнивание 10/10). Ее оценка боли по ВАШ улучшилась до 0/10.

3. Обсуждение

Таранная кость является третьей по частоте локализацией идиопатического остеонекроза после головки и мыщелка бедренной кости [8].Сообщается, что это состояние вызвано чрезмерным употреблением алкоголя [9], системной красной волчанкой [9], частым применением кортикостероидов [10, 11] или гемофилией [12, 13]. Однако ни в одном из наших случаев идиопатического некроза таранной кости такой истории не было.

Идиопатический некроз таранной кости часто влияет на способность ходить [14]. Блеро-пяточный артродез был предложен Blair для лечения этого состояния [15], но его недостатки заключаются в потере функции и укорочении конечности [16, 17].Процедура также требует длительного периода восстановления и сопряжена со значительным риском псевдоартроза [2, 3, 18], а при использовании трансплантата подвздошной кости необходимо извлечь большое количество кости.

Протез купола таранной кости из нержавеющей стали был предложен Harnroongroj и Vanadurongwan для лечения пациентов с некрозом таранной кости [19]. В последующем сообщении Harnroongroj и Harnroongroj [20] о результатах замены таранного тела металлическим протезом [20] удовлетворительная функция стопы и голеностопного сустава наблюдалась в течение 10–36 лет наблюдения.Ангтонг также сообщил, что анатомический металлический протез обеспечил удовлетворительные краткосрочные результаты наблюдения в связи с травматической потерей таранной кости [21]. Однако нас беспокоит металлоз, приводящий к отказу протеза таранной кости. Йошинага сообщил, что глиноземная керамика изнашивается менее чем из нержавеющей стали 316L и считает ее идеальным материалом для искусственной осыпи [22]. Мы согласны с тем, что глиноземная керамика является подходящим материалом для использования в качестве таранной кости, когда она окружена суставным хрящом, и выбрали ее использование в наших двух случаях.

Протез тела таранной кости из алюмооксидной керамики был разработан в Японии для замещения дефектов в теле таранной кости и сохранения подвижности голеностопного сустава [5, 6]. Имплант первого поколения, имевший штифт на передней поверхности имплантата, был вставлен в головку таранной кости и зафиксирован костным цементом. Имплант второго поколения был разработан без штифта и не фиксировался на головке таранной кости. Было обнаружено, что оба варианта имеют приемлемый клинический результат, но также вызвали ряд проблем. Taniguchi et al.выразил беспокойство по поводу расшатывания и провала между протезом таранной кости и шейкой таранной кости [6] и рекомендовал использовать протез третьего поколения, который полностью заменяет таранную кость [7]. Как и в двух наших случаях, Ando et al. обнаружили, что полная замена таранного протеза третьего поколения по поводу некроза таранной кости достигла гораздо лучших результатов у 72-летней женщины через 2 года после операции [23].

Преимущества тотальной замены таранной кости — сохранение подвижности сустава, короткий период ограничения веса, быстрое облегчение боли и сохранение длины конечности.Taniguchi et al. [7] и Ando et al. [23] сообщили, что полная замена таранной кости протезом из глиноземной керамики является наиболее подходящим методом лечения некроза таранной кости. В их случаях пациенты перешли к ранней реабилитации после операции с улучшенным диапазоном движений в голеностопном суставе и безболезненной ходьбой. Более того, один из наших пациентов (случай 1) смог сидеть прямо (прямо).

Потенциальными недостатками полного замещения таранной кости являются вывих или поломка имплантата, периталярная нестабильность, миграция имплантата в окружающие костные ткани и остеоартрозные изменения окружающей поверхности кости [23].Ни у одного из наших пациентов в течение 1 года и 6 месяцев наблюдения таких осложнений не было. Долгосрочный результат и долговечность имплантата до сих пор неизвестны. Следует отметить, что создание протеза занимает 3-4 недели, потому что каждый имплантат из алюмооксидной керамики разрабатывается индивидуально с использованием данных компьютерной томографии с контралатеральной нормальной стороны. На сегодняшний день проблем с несовпадением размеров не возникало. Более того, эта процедура может иметь риск передней нестабильности протеза таранной кости, поскольку глубокая дельтовидная и передняя таранно-малоберцовая связки были разделены.Однако мы твердо верим, что остаточные связки, окружающие кости и капсула стабилизируют протез таранной кости и обеспечивают стабильность протеза, как Ando et al. сообщается [23].

Основными ограничениями этого отчета являются небольшое количество вовлеченных пациентов и отсутствие использования опросника качества жизни при патологических состояниях стопы и голеностопного сустава, такого как опросник для самостоятельной оценки стопы [24]. Другое ограничение этого исследования — короткий период наблюдения.Следовательно, необходимо дополнительное наблюдение для определения клинического исхода изготовленного на заказ протеза из глиноземной керамики третьего поколения.

В заключение, мы успешно вылечили двух пожилых женщин с асептическим некрозом таранной кости, используя изготовленный на заказ протез из глиноземной керамики третьего поколения с последующей ранней послеоперационной реабилитацией. У обоих пациентов были достигнуты работоспособность голеностопного сустава и купирование боли. Керамический протез из глинозема следует рассматривать как альтернативу артродезу при некрозе таранной кости.

Раскрытие информации

Уровень доказательств терапевтический, Уровень IV: ретроспективная серия случаев.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что в этом отчете нет конфликта интересов.

Дополнительные материалы

Видео 1. Перед операцией пациенту было трудно ходить.

Видео 2. Пациент мог спокойно ходить без костыля через 3 месяца после операции.

Видео 3. Тыльное сгибание пораженной правой голеностопного сустава улучшилось с 5 ^° до 10 ^° , а подошвенное сгибание улучшилось с 20 ^° до 30 ^° через 3 месяца после операции.

Видео 4. Через 3 месяца после операции пациентка может стоять на цыпочках правой стопы.

1. Дополнительные материалы
2. Дополнительные материалы
3. Дополнительные материалы
4. Дополнительные материалы

Аваскулярный некроз таранной кости: текущие варианты лечения

С 1 июля 1974 года в нашем учреждении пролечены тридцать семь голеностопных суставов у двадцати четырех пациентов. и 31 декабря 1996 г. при атравматическом остеонекрозе таранной кости.Эта группа представляет 2 процента из 1056 пациентов, которым в течение этого периода проводилось лечение остеонекроза. Была двадцать одна женщина и трое мужчин, и их средний возраст составлял сорок лет (диапазон от двадцати шести до шестидесяти двух лет) на момент постановки диагноза. Тринадцать (54 процента) из двадцати четырех пациентов имели двустороннее поражение. Шестнадцать пациентов (67 процентов) страдали заболеванием, поражающим иммунную систему, включая системную красную волчанку (тринадцать пациентов), склеродермию (один), инсулинозависимый сахарный диабет (один) и рассеянный склероз (один).Четыре пациента в анамнезе регулярно употребляли алкоголь, а четыре пациента — умеренное курение. У одного пациента был дефицит протеина S, у одного пациента была трансплантация почки, и у одного пациента в анамнезе была астма. У двух пациентов не было выявленных факторов риска остеонекроза [исправлено]. У 15 пациентов (63%) были поражены другие крупные суставы. Средняя продолжительность симптомов до появления пациентов составляла 5,4 месяца (от двух месяцев до двух лет). Средняя оценка голеностопного сустава на момент презентации составляла 34 балла (диапазон от 2 до 75 баллов) согласно системе Mazur et al.Рентгенологический обзор показал, что, согласно системе Фиката и Арле, восемь голеностопных суставов имели III или IV стадию поражения таранной кости. У остальных двадцати девяти голеностопных суставов болезнь II стадии. Остеонекроз был замечен в заднебоковой части купола таранной кости (зоны III и IV на сагиттальных изображениях и зоны II, III и IV на корональных изображениях) в двадцати двух из двадцати трех голеностопных суставов, для которых были выполнены магнитно-резонансные изображения. доступный. Остеонекроз был замечен в переднемедиальной части купола таранной кости (зоны I и II на сагиттальных изображениях и зона I на корональных изображениях) на оставшейся лодыжке.Сканирование костей, которое было доступно для одиннадцати лодыжек, выявило повышенное поглощение в таранной кости. Все пациенты изначально лечились без операции с ограничением веса, ортезом на голеностопный сустав и применением анальгетиков; две лодыжки ответили на этот режим. Тридцать две лодыжки, у которых оставались серьезные симптомы, были обработаны с помощью основной декомпрессии, которая была полезна при лечении предколлапса (стадия II). Двадцать девять из этих лодыжек имели клинический результат от удовлетворительного до отличного в среднем через семь лет (от двух до пятнадцати лет) после операции; Остальным трем лодыжкам был произведен артродез после неудачной декомпрессии сердечника.Первоначально три лодыжки подверглись артродезу по поводу постколлапса (III или IV стадии) заболевания. Все шесть голеностопных суставов сращены в среднем через семь месяцев (от пяти до девяти месяцев) после операции. Когда пациенты с остеонекрозом в анамнезе наблюдаются из-за боли в голеностопном суставе, следует рассмотреть диагноз остеонекроза таранной кости. Раннее обнаружение может позволить лечить голеностопный сустав без операции или с помощью основной декомпрессии и, таким образом, снизить потребность в артродезе.Мы также считаем, что при остеонекрозе таранной кости бедра необходимо обследовать с использованием стандартной рентгенографии или магнитно-резонансной томографии, либо того и другого.

Аваскулярный некроз таранной кости — причины и лечение

Остеонекроз или аваскулярный некроз таранной кости возникает, когда нарушается кровоснабжение таранной кости и кость лишается источника кислорода.

Некроз означает гибель ткани из-за ишемии. Остеонекроз означает отмирание костной ткани, и оба термина используются взаимозаменяемо, хотя их историческое использование использовалось в разных контекстах.

Аваскулярный некроз таранной кости может возникнуть после перелома шейки таранной кости или по атравматическим причинам.

Аваскулярный некроз таранной кости встречается при 40% переломов шеи.

Частота возникновения аваскулярного некроза таранной кости при различных типах переломов шейки таранной кости следующая.

• Тип I — от 0% до 13%
• Тип II — от 20% до 50%
• Тип III — от 83% до 100%

Аваскулярный некроз таранной кости может поражать все тело таранной кости или только небольшую часть.

Кредит изображения: RSNA Pubs

Соответствующая анатомия таранной кости

Таранная кость является второй по величине из костей предплюсны и имеет уникальную структуру, предназначенную для распределения и распределения веса тела. Приблизительно 60% ее поверхности покрыто суставным хрящом, и к этой кости нет мышечных или сухожильных прикреплений. Следовательно, для перфорации сосудов доступна только ограниченная область проницаемой кости.

Наряду с этим небольшие питательные сосуды, вариации внутрикостных анастомозов и отсутствие коллатерального кровообращения подвергают таранную кость риску аваскулярного некроза при нарушении ее кровоснабжения.

Таранная кость состоит из тела, шеи и головы, сочленяющихся с пяточной костью снизу, большеберцовой и малоберцовой костей супралатерально (проксимально) и ладьевидной костью дистально.

Тело таранной кости спереди шире, чем сзади. В него также входят два костных отростка — латеральный и задний.

Задний отросток разделен на медиальный и латеральный бугорки бороздой для сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы.

Супралатеральная и, в меньшей степени, медиальная хрящевая поверхность таранной кости простирается до сочленения с большеберцовой и малоберцовой костью.

Нижняя поверхность сочленяется с задней фасеткой пяточной кости, образуя часть подтаранного сустава.

Шейка таранной кости узкая, цилиндрической формы.

Талар на шее с множеством связок. Кроме того, в шейке таранной кости мало хрящевой ткани. Это придает ему грубый вид.

Головка таранной кости представляет собой выпуклую структуру, которая сочленяется спереди с ладьевидной костью. Его нижнечелюстная поверхность сочленяется с передней и средней фасетками пяточной кости.

Три внекостных артерии, ответственных за кровоснабжение кости: задняя большеберцовая артерия, тыльная артерия стопы и перфорирующая малоберцовая артерия.

Известно, что при внутрикостном введении существует множество вариаций, которые могут помочь объяснить характер аваскулярного некроза и разницу в частоте аваскулярного некроза у пациентов с таким же переломом типа Хокинса.

Ветви заднего бугорка отходят от задней большеберцовой артерии и в сочетании с ветвями перфорирующей малоберцовой артерии кровоснабжают как медиальный, так и латеральный бугорки.

Помимо этого, проксимальная задняя большеберцовая артерия примерно на 1 см дает начало артерии предплюсневого канала. Эта артерия проходит в заднемедиальном и переднебоковом направлении через тарзальный канал в пазуху предплюсны, где она анастомозирует с артерией пазухи предплюсны, которая выходит из петли анастомоза между перфорирующей малоберцовой артерией и латеральной артерией предплюсны. «Артерия предплюсневого канала снабжает центральную и боковую две трети тела таранной кости.

Дельтовидные ветви, отходящие от этой артерии, снабжают оставшуюся медиальную треть тела таранной кости.

Ветви передней большеберцовой артерии кровоснабжают надосредиальную половину таранной кости головы и шеи.

Нижнебоковая половина снабжается кровью либо непосредственно через артерию пазухи предплюсны, либо от ветвей анастомотической «петли» между артерией пазухи предплюсны и артерией предплюсневого канала, либо от боковой артерии предплюсны (ветвь артерии dorsalis pedis).

Подробнее об анатомии таранной кости

Подробнее о кровоснабжении таранной кости

Патофизиология аваскулярного некроза

Аваскулярный некроз таранной кости возникает, когда есть разрыв в любой части сосудистой сети.Это могут быть артерии или капилляры, синусоиды и вены.

Причиной этого может быть закупорка сосуда, сжатие сосуда или травма сосуда. В результате недостаточное кровоснабжение и последующее кислородное голодание приводят к остеонекрозу таранной кости.

Восстановительная реакция организма на попытки реоссификации, реваскуляризации и резорбции некротизированной кости.

Это время, когда бессосудистый некроз становится очевидным рентгенологически..

Первоначально аваскулярный некроз можно не заметить, поскольку некротизированная кость и окружающая кость имеют одинаковую рентгеноконтрастность. Со временем, из-за увеличения кровообращения в этой области, окружающая нормальная кость уменьшается в рентгеноконтрастности из-за резорбции [мертвая кость остается такой же непрозрачной из-за отсутствия кровоснабжения и, следовательно, резорбции].

На этом этапе становится очевидным рентгенологическое свидетельство остеонекроза таранной кости. Происходит реоссификация, и новая кость ложится поверх некротических трабекул.Этот процесс составляет типичную склеротическую картину, наблюдаемую при АВН таранной кости.

Реоссификация некротизированной кости и реваскуляризация и резорбция нормальной кости приводят к образованию рентгенопрозрачного края вокруг области остеонекроза.

Таким образом, рентген обнаружит остеонекроз довольно поздно.

С другой стороны,

MRI обнаруживает его на ранних стадиях.

Компьютерная томография может использоваться для подтверждения рентгенологических результатов и для наблюдения за малозаметной депрессией, обрушением и фрагментацией купола.

Однако рентген остается основой диагностики и временного наблюдения за таранной АВН.

Классификация остеонекроза таранной кости

Остеонекроз таранной кости можно классифицировать на основании травматических и атравматических процессов, которые нарушают кровоснабжение кости питательными веществами.

Атравматический аваскулярный некроз таранной кости

• Кортикостероиды
• Алкоголизм
• Системная красная волчанка
• Пересадка почек
• Серповидно-клеточная анемия
• Гиперлипидемия
• Облучение
• Унаследованные тромбофилии
• Злоупотребление табаком
• Гемофилия
• Болезнь Гоше
• Стресс, связанный с физической нагрузкой

Травматический аваскулярный некроз таранной кости

• Перелом и вывих шейки таранной кости,

Диагностика аваскулярного некроза таранной кости

У пациентов, наблюдающих за травмой, симптомы могут отсутствовать, так как голеностопный сустав иммобилизован и пациент не несет веса.Бессосудистые изменения будут видны только на рентгеновских снимках через 6-8 недель после травмы. Так что необходимо поддерживать высокий индекс подозрительности.

Атравматический аваскулярный некроз может проявляться болью в лодыжке, сначала только при нагрузке, а затем усиливающейся. В обычном рентгене изменений не будет.

Затем пациента необходимо обследовать на предмет факторов риска, и, если есть серьезные подозрения, следует провести более чувствительные исследования, такие как МРТ и сканирование костей.

Аваскулярный некроз распознается на рентгеновском снимке, когда тело таранной кости показывает повышенную радиоплотность по сравнению с окружающей костью.

Частичное или полное коллапс субхондральной кости, сужение суставной щели, а иногда и фрагментация тела таранной кости могут происходить по мере продвижения реваскуляризации.

Остеосклеротические изменения в заднебоковом углу таранной кости сохранятся в течение долгого времени, так как кровоснабжение в ней наихудшее

Знак Хокинса на виде AP

Это свидетельствует о реваскуляризации таларного тела и, как полагают, указывает на жизнеспособность таранной кости. Обозначается цифрой

.

очаговый субхондральный остеопороз примерно через 6-8 недель;
— резорбция субхондральной кости
Так как во многих случаях кровоснабжение, которое остается, идет с медиальной стороны [через ветви дельтовидной артерии], признак Хокина часто виден медиально .

МРТ

МРТ показывает низкий сигнал на T1-взвешенных изображениях, вторичный по отношению к гибели адипоцитов, и переменный сигнал на T2-взвешенных изображениях в зависимости от содержимого бессосудистой области. Патогномоничный признак «двойной линии» нечасто.

Сканирование костей

Может выявить признаки остеонекроза как можно раньше.

Лечение аваскулярного некроза таранной кости

После травмы голеностопный сустав иммобилизован и удерживается без нагрузки. Это следует продолжать, и пациент должен держать ступню от земли, чтобы не нагружать слабую таранную кость и защищать ее целостность, пока она реваскуляризует и восстанавливает силы, чтобы выдерживать нагрузку.

Может потребоваться до 36 месяцев без нагрузки, поскольку это период, необходимый для ползучей замены, и наилучшие результаты достигаются без нагрузки без нагрузки, пока не будет достигнута реваскуляризация.

Если диагноз поставлен до коллапса, нетравматические случаи лечатся в том же порядке.

При позднем обследовании и коллапсе требуется артродез голеностопного сустава с артродезом подтаранного сустава или без него.

Список литературы

• Haubrich WS.Медицинские значения: словарь происхождения слов. Филадельфия, Пенсильвания: Американский колледж врачей, 1997; 253.
• Berlet GC, Lee TH, Massa EG. Переломы шеи талар. Orthop Clin North Am2001; 32: 53–64.
• Резник Д., Sweet DE, Madewell JE. Остеонекроз: патогенез, методы диагностики, конкретные ситуации и осложнения. В кн .: Диагностика заболеваний костей и суставов. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс, 2002; 3599–3685.
• Тегеранзаде Дж., Стаффман Э.
  Асептический некроз таранной кости: Аваскулярный (асептический) некроз таранной кости