Артерий виды: Окклюзия сосудов, артерий в Днепре, цены — клиника им. Н.И. Пирогова

УЗИ диагностика сосудов нижних конечностей

Цветной бульвар

Москва, Самотечная, 5

круглосуточно

Преображенская площадь

Москва, Б. Черкизовская, 5

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Выходной:

1 января 2020

Бульвар Дмитрия Донского

Москва, Грина, 28 корпус 1

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Мичуринский проспект

Москва, Большая Очаковская, 3

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Симптомы атеросклероза сосудов шеи, головы, коронарных артерий

Симптомы и методы лечения атеросклероза сосудов головного мозга

Атеросклерозом называют отложение холестериновых бляшек на внутренней поверхности сосудов, приводящее к их сужению. Атеросклеротический процесс развивается в бедренных, подколенных, большеберцовых сосудах (облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей), внутренней и наружной сонных артериях, сосудах мозга и коронарных сосудах. Осложнения атеросклероза обусловливают 30-50% случаев смерти у лиц в возрасте 35-65 лет.

Симптомы атеросклероза сосудов шеи

Первые проявления заболевания могут возникнуть в раннем возрасте. Выражаются они в появлении в сосудах липидных пятен, из которых в дальнейшем развиваются атеросклеротические бляшки. На ранних этапах атеросклероза бляшки никак не нарушают кровоток и болезнь не проявляется клинически. Со временем атеросклеротические бляшки сужают просвет сосудов, что вызывает нарушение кровообращения. Возникновение атеросклеротического стеноза приводит к стабильному ухудшению кровотока.

Симптомы атеросклероза зависят от локализации процесса. Признаки атеросклероза сосудов головы – преходящие ишемические атаки или инсульт. При атеросклеротическом сужении коронарных артерий возникает ишемия миокарда, проявляющаяся приступом стенокардии. Атеросклероз коронарных сосудов сердца у пожилых приводит к инфаркту миокарда или внезапной смерти. Однако даже полная окклюзия (закупорка) артерии бляшкой не всегда заканчивается инфарктом. Повторяющаяся ишемия может способствовать развитию коллатерального кровообращения, что смягчает последствия окклюзии.

Атеросклероз артерий нижних конечностей вызывает их ишемию и развитие перемежающейся хромоты. Атеросклеротический процесс в почечных артериях приводит к развитию стойкой артериальной гипертензии. Поражение брыжеечных артерий проявляется симптомами ишемии кишечника.

Симптомы атеросклероза сосудов шеи:

• головные боли;
• ухудшение памяти;
• периодические головокружения;
• эмоциональная лабильность;
• нарушения зрения;
• проблемы с речью.

На поздних стадиях на поверхности бляшек появляются небольшие разрывы, наблюдается адгезия тромбоцитов, образуются тромбы, которые могут полностью закупорить просвет сосуда, что приводит к инфаркту миокарда или инсульту.

Как лечить церебральный атеросклероз сосудов

Лечение дислипидемии начинают с немедикаментозных мер. Врачи рекомендуют изменить образ жизни – отказаться от курения, контролировать вес, заниматься физкультурой, правильно питаться (ограничивать продукты с высоким содержанием холестерина). Диета при атеросклерозе сосудов ног включает употребление цельнозерновых продуктов, достаточного количества овощей, фруктов, рыбы, морепродуктов.

При отсутствии эффекта от немедикаментозных мероприятий назначают антигиперлипидемические средства. Основные препараты для лечения болезни «атеросклероз» – статины. Их назначение существенно улучшает прогноз жизни больных атеросклерозом. Исследования показали, что медикаментозная терапия способствует снижению уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) на 20% и общего холестерина – на 26%. Смертность при регулярном приеме статинов уменьшается на 22%.

Атеросклероз — системное заболевание, лечится, несмотря на разные бассейны патогенетически одинаково – Статины, секвестранты ЖК (если статины неэффективны или противопоказаны).

А так же симптоматически в зависимости от бассейна поражения и степени выраженности атеросклеротического стеноза атрерий. При критических стенозах рекоменьдовано хирургическое вмешательство, вид которого определяют хирурги вместе с кардиологами

Подробнее о том, как лечить церебральный атеросклероз сосудов, читайте на нашем сайте https://www.dobrobut.com .

Связанные услуги:
Кардиологический Check-up
Диагностика нарушений сердечного ритма путем мониторинга ЭКГ

Дорожная клиническая больница

Любые нарушения мозгового кровообращения, в том числе преходящий или транзиторные ишемические атаки должны служить поводом для детального обследования основных артерий, кровоснабжающих мозг. В странах Западной Европы в последние 20 лет наблюдается стойкая тенденция к снижению заболеваемости ишемическим инсультом, что говорит об успехах диагностики и правильном подходе к профилактике. Ежегодно в Западной Европе и США выполнятся сотни тысяч операций по удалению бляшек из сонных артерий, что привело к значительному снижению инвалидизации населения от инсультов.

К сожалению этого не скажешь про Россию. Очень часто сосудистого хирурга зовут к уже парализованному пациенту, когда наступил полный тромбоз сонной артерии, погибла часть ткани головного мозга и ситуацию исправить уже нельзя.

Показания к реконструктивным операциям на магистральных артериях головы:

• Атеросклеротическая бляшка, суживающая сонную артерию на 70% и более % при наличии признаков недостаточности мозгового кровообращения или при перенесенном инсульте в области кровоснабжения этой артерии;

• Патологическая извитость сонных артерий, при наличии признаков недостаточности мозгового кровообращения или перенесенного инсульта;

• Атеросклеротическая бляшка или кинкинг в позвоночной артерии при наличии симптомов вертебро-базилярной недостаточности и отсутствии других причин неврологических расстройств;

• Атеросклеротическая бляшка, суживающая сонную артерию на 70% и без признаков недостаточности мозгового кровообращения, но при необходимости операции на сердце или брюшной аорте.

Существует 2 вида операций при стенозе сонных артерий – открытая (каротидная эндартерэктомия) и эндваскулярная (баллонная ангиопластика и стентирование сонной артерии). В отделении выполняются обе операции. Исходя из структуры бляшки, степени стеноза и анатомии сонной артерии, сосудистый и эндоваскулярный хирурги совместно выбирают самый оптимальный и безопасный для пациента вариант. Каротидная эндартерэктомия заключается в том, что через небольшой разрез на шее выделяется сонная артерия, вскрывается её просвет и удаляется атеросклеротическая бляшка. Затем артерия зашивается. Операция проводится под общим наркозом и длится, как правило, около 2 часов. После неё пациент находится в отделении от 7 до 10 дней.

При патологической извитости сонной артерии выполняется открытая операция – под общим наркозом выделяется извитой сосуд, после наложения сосудистых зажимов удаляется его изменённая часть, так чтобы после сшивания концов артерии получился прямой, без изгибов сосуд. Накладывается сосудистый шов и запускается кровоток. После операции пациент уходит домой на 5-7 день.

Во время баллонной ангиопластики и стентирования сонной артерии через прокол в бедренной артерии в просвет сонной артерии вводится сначала специальная ловушка в виде «корзинки», которая защищает головной мозг от случайно оторвавшихся кусочков бляшки во время баллонной дилятации артерии. Затем просвет стенозированной артерии расширяется с помощью специального баллона и для профилактики повторного сужения сосуда в этом месте устанавливается особую спираль – стент. Операция длится не более часа под внутривенным наркозом. После неё пациент выписывается домой на 3 – 5 день.

При стенозе и окклюзии (полного закрытия просвета) подключичной артерии у пациента появляются боли в руке при физической нагрузке и упорное головокружение, так как кровоснабжение руки начинает происходить, путём обкрадывания артериального кровотока в головном мозге. Называется это состояние – Steel-синдром. Оно опасно развитием ишемического инсульта в задних отделах головного мозга. В случае диагностики данного заболевания по данным ультразвукового сканирования артерий и подтверждения диагноза во время ангиографии, пациенту предлагается хирургическое лечение – открытая или эндоваскулярная операция. Это сонно-подключичное шунтирование или баллонная ангиопластика и стентирование подключичной артерии. Эти операции позволяют восстановить кровообращение в руке, устранить головокружение и исключить опасность развития инсульта.

Установлены ограничения и условия допуска стентов для коронарных артерий, а также катетеров, происходящих из иностранных государств, для закупок для государственных и муниципальных нужд

• Главная
• Правовые ресурсы
• «Горячие» документы
• Постановление Правительства РФ от 04.12.2017 N 1469 «Об ограничениях и условиях допуска стентов для коронарных артерий металлических непокрытых, стентов для коронарных артерий, выделяющих лекарственное средство (в том числе с нерассасывающимся полимерным покрытием и с рассасывающимся полимерным покрытием), катетеров баллонных стандартных для коронарной ангиопластики, катетеров аспирационных для эмболэктомии (тромбэктомии), происходящих из иностранных государств, для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд»

 

Постановление Правительства РФ от 04. 12.2017 N 1469 «Об ограничениях и условиях допуска стентов для коронарных артерий металлических непокрытых, стентов для коронарных артерий, выделяющих лекарственное средство (в том числе с нерассасывающимся полимерным покрытием и с рассасывающимся полимерным покрытием), катетеров баллонных стандартных для коронарной ангиопластики, катетеров аспирационных для эмболэктомии (тромбэктомии), происходящих из иностранных государств, для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд»

В частности, определено, что все заявки, содержащие предложение о поставке коронарных стентов и катетеров иностранного производства, будут отклоняться при условии подачи хотя бы одной заявки от поставщика российских коронарных стентов и катетеров. При этом предметом одного контракта (одного лота) не могут быть коронарные стенты и катетеры и другие виды медицинских изделий, а также два и более видов стентов для коронарных артерий и катетеров.

Также установлен перечень документов, подтверждающих страну происхождения стентов для коронарных артерий и катетеров.

Предусмотрено, что ограничения допуска стентов для коронарных артерий и катетеров не применяются в следующих случаях:

размещение извещений об осуществлении закупок стентов для коронарных артерий и катетеров в единой информационной системе в сфере закупок и (или) направление приглашений принять участие в определении поставщика закрытым способом, осуществленные до вступления в силу настоящего постановления;

осуществление закупок стентов для коронарных артерий и катетеров заказчиками, указанными в части 1 статьи 75 Федерального закона «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд», на территории иностранного государства для обеспечения своей деятельности на этой территории.

Настоящее Постановление действует до 1 июля 2018 года.

 

Перейти в текст документа »

Больше документов и разъяснений по коронавирусу и антикризисным мерам — в системе КонсультантПлюс.

Зарегистрируйся и получи пробный доступ

Дата публикации на сайте: 06.12.2017

Поделиться ссылкой:

УЗИ сосудов (допплерография), сделать УЗДГ сосудов в медицинском центре «Сосудистая клиника на Патриарших»

Виды ультразвуковых исследований сосудов, осуществляемых в Многопрофильном профессорском медицинском центре «Сосудистая клиника на Патриарших»:

(подробности и цены по каждому виду сканирования Вы можете узнать, перейдя по соответствующим ссылкам ниже либо в конце страницы)

УЗИ (дуплексное, триплексное сканирование) сосудов головы и шеи

УЗИ (дуплексное, триплексное сканирование) сосудов верхних конечностей

УЗИ (дуплексное триплексное сканирование) сосудов нижних конечностей

УЗИ (дуплексное, триплексное сканирование) сосудистой реактивности

Транскраниальное допплеровское мониторирование с эмболодетекцией

УЗИ (дуплексное, триплексное сканирование) аорты

УЗИ (дуплексное, триплексное сканирование) нижней полой вены и ее притоков

УЗИ (дуплексное, триплексное сканирование) висцеральных ветвей аорты

УЗИ (дуплексное, триплексное сканирование) почечных артерий

УЗИ (дуплексное, триплексное сканирование) воротной вены

УЗИ (дуплексное, триплексное сканирование) сосудов матки, пуповины, плаценты, плода

УЗИ (дуплексное, триплексное сканирование) кожи и мягких тканей

УЗИ (дуплексное, триплексное сканирование) вен малого таза

УЗИ (дуплексное, триплексное сканирование) сосудов органов мошонки

УЗИ (дуплексное, триплексное сканирование) сосудов полового члена

УЗИ (дуплексное, триплексное сканирование) сосудов полового члена (с фармпробой)

УЗИ (дуплексное сканирование) свойств стенок сосудов

УЗИ сосудодвигательной функции эндотелия

УЗИ (дуплексное, триплексное сканирование) органных сосудов

Почему лучше это сделать у нас и чем мы отличаемся от других

• нигде в Москве (ни в государственных, ни в частных медицинских учреждениях) Вы не найдете специалистов ультразвуковой диагностики с таким опытом и уровнем — с нами сотрудничает более 15 профессоров, являющихся основателями и яркими представителями ведущих научных школ России
• нашими профессорами написаны большинство учебников и руководств по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии в России и на постсоветском пространстве
• у наших корифеев учились более 3/4 всех российских врачей, работающих в настоящее время в проблеме
• закупка оборудования клиники осуществлялась с учетом мнений и рекомендаций упомянутых специалистов, в связи с чем мы обладаем парком ультразвуковых систем, которому может позавидовать любой крупный научный центр
• специалисты в нашей клинике специализированы по различным направлениям, а не являются «универсалами», что делает их признанными экспертами в своих областях
• большая часть практикующих у нас врачей является одновременно клиницистами, способными проконсультировать Вас по итогам исследований, чего подавляющее большинство рядовых ультразвуковых и функциональных диагностов сделать не способны
• в большинстве случаев диагностика, проводимая у нас, имеет окончательное значение
• у нас разумные цены
• клиника расположена в самом центре Москвы, что делает ее транспортно доступной из любой точки столицы
• обращаясь в высокопрофессиональную профессорскую клинику, Вы получаете гарантированный результат, не требующий в последующем многократных перепроверок
• нам доверяют ведущие клиницисты

Краткая информация

Сердечно-сосудистая система человека представлена двумя кругами кровообращения: большим (кровообращение в подавляющем большинстве органов и тканей) и малым (легочное кровообращение). Кровь притекает к органам и тканям по артериям, содержащая продукты их метаболизма — оттекает по венам. Обогащение венозной крови кислородом происходит в легких. Насосную функцию осуществляет сердце.

Самым крупным артериальным сосудом является аорта, начинающаяся по выходу из левого желудочка сердца и оканчивающаяся бифуркацией на общие подвздошные артерии в забрюшинном пространстве, самой крупной веной — нижняя полая вена, образующаяся путем слияния общих подвздошных вен и впадающая в правое предсердие. Ветви аорты кровоснабжают сердце, головной мозг и другие органы, мягкие ткани, кости и т.д. Венозная кровь собирается в два крупных коллектора — систему полых вен и воротную систему, которые анастомозируют между собой.

Сосудистая система не просто совокупность «труб», она способна к саморегуляции, поддержанию постоянства некоторых свойств крови и выполняет ряд других важнейших функций, включая секреторную.

Сосуды первично либо опосредованно вовлекаются в различные патологические процессы. Кроме того, с возрастом имеет место их дегенерация. Наиболее распространены атеросклероз, а также различного генеза ангиопатии. Значительно реже встречаются осложнения означенных процессов — тромбозы и эмболии. Известны воспалительные изменения сосудистой стенки — васкулиты. Встречаются врожденные варианты и аномалии развития, которые в ряде ситуаций оказываются значимыми, иногда — витально.

Патология сосудов является самой часто встречающейся из всех известных к настоящему времени. Сосудистые осложнения (инсульт, инфаркт миокарда, ишемия конечностей и т.д.) — наиболее демографически значимые болезни, обусловливающие общий уровень смертности и инвалидизации.

К развитию либо прогрессированию патологических процессов в сосудистой системе приводят артериальная гипертензия, сахарный диабет, а также привычные интоксикации — табакокурение, прием избыточного количества алкоголя и т.д. Без преувеличения, сосудистые заболевания — основная проблема современной популяции.

Роль ультразвукового исследования в диагностике заболеваний сосудов

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — дуплексное (триплексное) сканирование (ДС) является наиболее приемлемым методом верификации наличия и характера сосудистых поражений человека. Для некоторых форм и локализаций данные, получаемые при ультразвуковом исследовании мало отличаются от таковых дигитальной субтракционной ангиографии — признанного «золотого стандарта» в ангиологии, а в ряде оцениваемых критериев — структура бляшек, тромбов и т.д. — превосходят их.

Названия исследований:

-ультразвуковое исследование сосудов (УЗИ сосудов),

-дуплексное сканирование сосудов (ДС сосудов),

-триплексное сканирование сосудов,

-ультразвуковая допплерография (УЗДГ),

-дуплексное (триплексное) сканирование артерий,

-дуплексное (триплексное) сканирование вен,

-транскраниальное дуплексное (триплексное) сканирование (ТКДС),

-ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС),

-транскраниальное допплеровское мониторирование с микроэмболодетекцией,

-исследование реактивности сосудов (для сосудов мозга — цереброваскулярной реактивности, ЦВР или цереброваскулярного резерва).

Подробное описание, данные о врачах и профессорах, осуществляющих диагностические процедуры, а также их стоимость Вы можете узнать, перейдя по ссылкам на соответствующие виды ультразвуковых исследований ниже, либо связавшись с нами по телефонам +7(495)650-00-72 и +7(926)000-20-08

Ангиосканирование артерий и вен верхних конечностей

УЗИ сосудов конечностей используется для эффективного диагностирования патологии и определения интенсивности кровотока в венах и артериях. Ультразвуковое ангиосканирование показывает полную картину изменений, дает возможность оценить их степень и определить оптимальный путь лечения.

Основная нагрузка человека приходится на конечности, поэтому важно контролировать их состояние и своевременно выявлять отклонения. В частности, необходимо обратиться к врачу, если:

• чувствуются боли в руках;
• наблюдается онемение и отечность;
• частые судороги.

Таким пациентам назначают УЗИ, чтобы получить необходимые характеристики для оценки состояния системы сосудов верхнего пояса.

Принципы и техника проведения УЗИ исследований

Современное оборудование позволяет специалистам в области ультразвуковой диагностики выполнять подробные исследования сосудов рук.

Дуплексное сканирование сосудов и вен верхних конечностей, его результаты эффективны для оценки состояния вен и артерий, метод позволяет выявлять места скопления тромботической массы и степень сужения сосудов.

Триплексное сканирование верхних конечностей – наиболее эффективный метод из всех известных, рекомендован пациентам в процессе подготовки оперативного лечения сосудов.

Наиболее подходящий вариант ультразвукового обследования для конкретных симптомов выполняет врач ЦЕБ РАН.

Что показывает диагностика?

Можно предотвратить развитие заболеваний сосудов, выявить причины патологического процесса еще до развития болезни. Целью проведения УЗИ сосудов верхних конечностей является выявление:

• сужения просвета и утолщения стенок сосудов;
• образования тромбов и бляшек;
• изменения сосудистого русла;
• показателей кровотока: интенсивности, сопротивляемости и скорости.

Система обследования позволяет:

• найти патологические изменениявен и артерий;
• оценить проходимость сосудов;
• исследовать показатели кровотока и его характер.

Диагностика методом дуплексного сканирования безопасна и безболезненна, при этом обеспечивает получение точных результатов обследовании япри низкой стоимости и высокой информативности.

Цену обследования можно узнать на сайте ЦКБ РАН или позвонив нам по телефону (499) 400-47-33. Поэтому же номеру ведется запись на процедуру.

Допплерография и дуплексное сканирование сосудов

Допплерография и дуплексное сканирование — два родственных метода ультразвукового исследования сосудов.

Суть и отличия методов

Допплерография сосудов головного мозга, шеи, верхних и нижних конечностей, как и их дуплексное сканирование, относится в неинвазивным диагностическим процедурам. Их преимуществом являются доступная стоимость и отсутствие противопоказаний, высокая информативность.

Использование эффекта Допплера позволяет вычислить скорость кровотока, определить его нарушение в отдельных сосудах. Чаще всего этих данных достаточно, чтобы врач поставил точный диагноз. В свою очередь дуплексное сканирование сосудов шеи, головы и конечностей даёт информацию не только о качестве кровотока, но и о геометрии сосудистого просвета, извилистости русла, наличии анатомических или послеоперационных аномалий, толщине стенок, появлении тромбов и атеросклеротических бляшек.

ГНИЦПМ предлагает воспользоваться возможностями современной ультразвуковой диагностики в рамках комплексного или обычного обследования.

Показания к ультразвуковой диагностике сосудов

Допплерография сосудов мозга и других органов целесообразна в качестве диагностического инструмента при плановых профилактических обследованиях, когда вероятность серьёзных проблем мала. У больных остеохондрозом допплерография сосудов головы и шеи позволяет выявить влияние недуга на кровеносную систему. Своевременная допплерография сосудов нижних конечностей важна в постановке таких диагнозов, как:

• варикозная болезнь;
• облитерирующий атеросклероз и эндартериит;
• тромбоз глубоких вен.

Так как дуплексное сканирование более информативно, то оно эффективно для уточнения диагноза. Дуплексное сканирование сосудов мозга назначают в тех же случаях, что и обычную допплерографию, а также при необходимости локализации проблемного участка. Это исследование рекомендуется проходить регулярно всем, достигшим 40-летнего возраста, и посетители нашего медицинского центра всё чаще пользуются такой возможностью.

В предупреждении такого опасного нарушения, как инсульт, важную роль играет сканирование брахиоцефальных артерий. Его назначают при:

• головных болях или головокружениях неясного происхождения;
• планировании оперативного вмешательства в сердечно-сосудистую систему;
• обследовании людей, подверженных риску нарушения мозгового кровообращения;
• наличии симптомов развивающегося инсульта или сдавления области брахиоцефальных артерий.

Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, как и сканирование вен, даёт специалисту развёрнутую картину состояния сосудов. Оно не только отображает наличие нарушений кровотока, но и объясняет их причину, будь то сосудистые аномалии, последствия травм, атеросклеротические изменения или другое. Чаще всего к нам обращаются по направлению флеболога, чтобы провести сканирование вен нижних конечностей.

Если вы когда-либо замечали у себя:

• отекающие к вечеру ноги;
• изменение цвета кожи, внешнего вида вен;
• онемение и боль мышц при ходьбе;
• зябнущие ноги, —

то сканирование сосудов нижних конечностей внесёт ясность в природу вашего состояния, а значит, поможет вовремя начать корректирующую терапию.

Страница носит информационный характер. Точный перечень оказываемых услуг и особенности проведения процедур узнавайте по телефонам.

Стандартные виды коронарной ангиографии — wikidoc

Коронарная ангиография
Дом
Общие принципы Обзор Историческая перспектива Противопоказания Критерии соответствующего использования для реваскуляризации Осложнения Техника Качество пленки
Анатомия и углы проецирования
Нормальная анатомия Коронарные артерии Доминирование Правая система Левая система Левый Главный Левая передняя нисходящая Циркумфлекс Медиана Рамуса
Анатомические варианты Отдельная Остия Аномальное происхождение Пример случая Свищ
Углы проецирования Стандартные просмотры Левая коронарная артерия Правая коронарная артерия
Эпикардиальный кровоток и перфузия миокарда
Эпикардиальный поток TIMI Количество кадров Класс текучести TIMI TIMI, класс 0, расход TIMI Grade 1 Flow TIMI Grade 2 Flow TIMI Grade 3 Flow TIMI, класс 4, расход Пульсирующий поток Замедление
Перфузия миокарда TIMI Уровень перфузии миокарда ТМП, марка 0 TMP Grade 0. 5 ТМП 1 марка ТМП 2 марка ТМП, сорт 3
Сложность поражения
ACC / AHA Классификация поражений первичного стеноза-мишени
Морфология предпроцедурного поражения Эксцентриситет Неравномерность Изъязвление Лоскут интимы Аневризма Пилообразный узор Длина Ostial расположение Угол Проксимальная извилистость Вырожденный SVG Кальцификация Полная окклюзия Тромб коронарной артерии TIMI Thrombus Grade Класс тромба 0 по TIMI TIMI Thrombus Grade 1 TIMI Тромб 2 степени TIMI Класс тромба 3 TIMI Класс тромба 4 TIMI Thrombus Grade 5 TIMI Thrombus Grade 6
Морфология поражения Количественная коронарная ангиография Определения морфологии предпроцедурных поражений Нерегулярное поражение Степень заболевания Артериальный ракурс Артерия, связанная с инфарктом Рестеноз Вырожденный SVG Залог Аневризма Раздвоение Трифуркация Изъязвление
Левая вентрикулография
Техника Количественная оценка функции ЛЖ Количественная оценка митральной регургитации

Главный редактор: C. Майкл Гибсон, магистр медицины, доктор медицины [1]

Стандартные ангиографические просмотры

Rotation описывает положение усилителя изображения вокруг продольной оси пациента. Под LAO подразумевается поворот камеры влево от пациента (катетер и позвоночник будут в правой части изображения), RAO — вправо от пациента (катетер и позвоночник в левой части изображения). Угол наклона описывает положение усилителя изображения по короткой оси пациента. Камера может поворачиваться в сторону (краниально) или в сторону (каудально) от головы пациента.Диаграмма

Для начинающего ангиографа анатомические ориентиры, образованные позвоночником, катетером и диафрагмой, предоставляют информацию, позволяющую определить, с какого томографического изображения получено изображение. На изображении LAO (рис. 1) катетер и позвоночник видны с правой стороны изображения, в то время как на RAO (рис. 2) они находятся слева. При визуализации PA (рис. 3) эти ориентиры помещаются в центр изображения. Углы черепа обычно можно отличить от каудальных углов по наличию диафрагмы.Для визуализации черепа пациента следует попросить вдохновить на удаление диафрагмальной тени с изображения.

Просмотры после операции

• Боковой левый; LIMA (кузов)
• правый черепной; LIMA до середины LAD
• Правый хвостовой; LIMA к дистальной LAD
• левый боковой; LIMA к дистальной LAD
• правый черепной; LIMA к диагональным артериям
• Левый боковой SVG к LAD

Рисунок 1

Рисунок 2

Рисунок 3

Левая коронарная артерия

Левая главная коронарная артерия дает начало левой передней нисходящей артерии и левой огибающей коронарной артерии.Полная визуализация этих артерий и их ветвей требует осторожности и тщательности для обеспечения полной анатомической документации. Часто бифуркации, укорачивание и перекрытие сосудов приводят к ошибкам в оценке стеноза. Не существует четких правил, при которых томографические изображения наиболее полезны. Как правило, для визуализации огибающей и проксимального эпикарда наиболее полезны каудальные виды. Для визуализации LAD и LAD / диагональной бифуркации наиболее полезны виды черепа. В целом, если нет значительных ограничений на использование контраста, стандартная «всемирная» ангиография с использованием выбора следующих ангиографических изображений документирует анатомию левой коронарной артерии.

РАО 20 — Хвостовой 20

РАО Хвостовой

РАО Черепная

AP 0 — хвостовой 30

PA Хвостовой

LAO 50 — хвостовой 30

ЛАО Каудальный

LAO 50 — черепной 30

LAO Черепной

AP 0 — черепной 40

PA Черепной

Правая коронарная артерия

LAO Посмотреть

Первоначальная ангиографическая визуализация ПКА на этом виде (LAO 30) дает наилучшее представление о значительном поражении ости и проксимального отдела ПКА.

РАО Вид

Средний RCA лучше всего визуализируется в прямой позиции RAO 30.

AP 0 Черепной 30 Вид

Раздвоение дистальной ПКА и ПКА лучше всего видно на снимке AP 0 Cranial 30 с небольшим вдохом.

Список литературы

v t e Коронарная анатомия
Коронарная анатомия	Нормальная коронарная анатомия 900 аномальных артерий34 (Левая коронарная артерия • Правая коронарная артерия) • Врожденные аномалии коронарных артерий • Сегменты коронарной артерии • Скорость кадра кинопленки • Доминирование коронарной артерии (Левое доминирование • Правое доминирование • Совместное доминирование)
TIMI Flow Grade	TIMI flow grade 0 • Уровень потока TIMI 1 • Уровень потока 2 TIMI • Уровень потока 3 TIMI
TIMI Frame Count	TFC для SVG • TIMI Количество кадров миокарда • Промывка TIMI Frame Count
TIMI Myocardial Perfusion Grade	TIMI 0 • TIMI MPG 1 • TIMI MPG 2 • TIMI MPG 3
Уровень тромба	Уровень тромба 0 • Уровень тромба 1 • Уровень тромба 2 • Уровень тромба 3 • Уровень тромба 4 • Уровень тромба 5 • Уровень тромба 6
Сложность поражения	Тип A • Тип B 1 • Тип B 2 • Тип C
Классификация расслоения	Тип A • Тип B • T тип C • Тип D • Тип E • Тип F
Коронарные коллатерали	Степень 0 • Степень 1 • Степень 2 • Степень 3 • Классификация коллатералей Рентропа и Коэна
Морфология поражения	Миокардиальный мостик • Определения препроцедурного Морфология поражения • Неровности просвета • Степень заболевания • Артериальный ракурс • Артерия, связанная с инфарктом (повреждение виновника) • Повторная окклюзия • Рестеноз • Дегенерированный трансплантат подкожной вены • Свищ коронарной артерии
Ангиографические осложнения	Дистальная эмболизация потеря ветвей • Медленный поток • Отсутствие оплавления • Пульсирующий поток • Замедление потока • Эктазия • Лоскут интимы • Окрашивание •
Выполнение коронарной ангиографии	Подготовка пациента • Выбор катетера • Стандартные ангиографические изображения • Группы высокого риска • Пациенты с особыми потребностями • Закрытие сайта доступа (ручное сжатие • вспомогательное сжатие • Укупорочные устройства) •
Количественная коронарная ангиография (QCA)	Минимальный диаметр просвета • Процент стеноза • Контрольный диаметр • Длина поражения • Остаточный стеноз • Средний диаметр контрольного сегмента • Площадь бляшки • Объем бляшки •
Contrast Media	Высокоосмолярные контрастные вещества • Изоосмолярные контрастные вещества • Низкоосмолярные контрастные вещества
Левая вентрикулография и аортография	Фракция выброса • Аортография • Количественный анализ левого желудочка (проекция LAO • Проекция RAO • LVA) • Стенка левого желудочка Анализ движения (Нормокинезия • Гипокинезия • Акинезия • Дискинезия • Аневризма) • Оценка митральной регургитации • Оценка аортальной регургитации
Катетеризация правого сердца	Кривые давления (давление в правом предсердии • Давление в правом желудочке • Давление в легочной артерии -давление) • Эндомиокардиальные биопсии y
Осложнения	Осложнения в месте доступа • Демпинг • Гиперчувствительность к контрасту • Нефропатия, индуцированная контрастом • Гипотензия • Гипертензия • Рассечение • Перфорация сосуда • Острый инфаркт миокарда • Фибрилляция желудочков • Остановка сердца • Инсульт • ДМПП • ДМЖП • Миокардиальная эмблема разрыв • Эмболия периферических артерий • Лучевая травма

Коронарная ангиография в эпоху ангиопластики: проекции со смыслом

Сердце. 2005 июл; 91 (7): 968–976.

Carlo Di Mario

Royal Brompton Hospital, Лондон, Великобритания

Nilesh Sutaria

Royal Brompton Hospital, Лондон, UK

Royal Brompton Hospital, Лондон, Великобритания

Для корреспонденции:
Профессор Карло Ди Марио
Royal Brompton & Harefield & Harefield & Harefield NHS Trust, Sydney Street, London SW3 6NP, UK; [email protected]

Ключевые слова: ангиопластика, коронарная ангиография

Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Во многих учебниках, атласах и справочниках обсуждаются методы получения оптимальных изображений всех сегментов коронарной артериальной системы. Однако большинство этих глав были написаны в эпоху, когда коронарная хирургия была преобладающим методом реваскуляризации и мало внимания уделялось деталям места поражения и его связи с ветвями. Операторы и хирурги были удовлетворены тем, что коронарная ангиограмма предоставила достаточно информации, чтобы судить о том, были ли поражения «значительными», то есть заслуживающими реваскуляризации, или «незначительными», чтобы оставить их в покое и позволить визуализировать вероятное место коронарного анастомоза обходной привой и его «сток». Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (PTCA) в настоящее время стала доминирующим методом коронарной реваскуляризации с соотношением PTCA: коронарное шунтирование (АКШ) между 4-8: 1 в большинстве европейских стран и 2,1: 1 в Великобритании в Великобритании. 2003. ¹ За исключением Великобритании, где мы все еще наблюдаем открытие новых катетерных лабораторий для чисто диагностических целей, во всем мире коронарная ангиопластика проводится сразу после диагностической ангиографии.Помимо затрат и организационных преимуществ, этот подход предлагает преимущества с точки зрения заболеваемости и смертности у нестабильных пациентов, когда быстрое лечение снижает частоту ишемических событий. ² Под этим давлением диагностическая ангиография превратилась из стандартной серии из 8–9 изображений для левой коронарной артерии и 2–3 изображений для правой коронарной артерии к более сфокусированной методике визуализации. В настоящее время используется ограниченное количество проекций, чтобы обеспечить обзор состояния коронарного артериального дерева и определить идеальные проекции, которые будут использоваться в качестве рабочих изображений для коронарной ангиопластики.

ВЫБОР КАТЕТЕРА И МАНИПУЛЯЦИЯ: КАКОЙ РАЗМЕР И ТЕХНИКА

Благодаря усовершенствованию технологии катетеров, 6 французских тонкостенных катетеров обеспечивают эквивалентную или лучшую скорость потока по сравнению со старыми французскими диагностическими катетерами 7 и 8 (таблица 1). Удовлетворительное помутнение коронарных артерий теперь может быть достигнуто с помощью 5 французских, а иногда и 4 французских диагностических катетеров.

Таблица 1

Внутренний диаметр просвета обычно используемых диагностических катетеров (измерения предоставлены производителями)

9066 Scientific

	8 Французский	7 Французский	6 Французский	5 Французский	4 Французский
Кордис	0. Корпус 067 дюйма	Корпус 0,057 дюйма	Корпус 0,051 дюйма *	Корпус 0,044 дюйма *	Корпус 0,042 дюйма †
	Наконечник 0,047 дюйма	Наконечник 0,047 дюйма	Наконечник 0,042 дюйма *	0,042 дюйма наконечник *	наконечник 0,042 дюйма †
			Корпус 0,057 дюйма †
			0,057 дюйма наконечник †					0. 064 дюйма ‡	0,056 дюйма ‡	0,045 дюйма ‡
Medtronic			0,055 дюйма§	0,045 дюйма§	0,042 дюйма§

Для увеличения расхода Большинство современных диагностических катетеров больше не имеют сужающегося кончика, но они остаются более безопасными для остиальной канюляции благодаря более мягкой конструкции кончика и меньшему размеру. Дальнейшее уменьшение размера катетера ограничивается необходимостью приложения значительной силы во время инъекции для достижения оптимального помутнения, особенно левой коронарной артерии. Даже при небольшой длине и большом внутреннем диаметре соединительных трубок не всегда можно вручную создать необходимое усилие, и, кроме того, эта сила может вывести катетер из зацепления с устьем коронарного канала. Недавно разработанные автоматические инъекторы с регулируемым повышением давления инъекции (Acist, Bracco Diagnostics) частично решили эту проблему и позволяют рутинно использовать 4 или 5 французских диагностических катетеров с очевидными преимуществами с точки зрения уменьшения повреждения сосудов в месте входа катетера.Катетер небольшого размера особенно полезен при использовании лучевого доступа у маленьких пациентов и особенно у азиатских пациенток, поскольку это минимизирует риск окклюзии лучевой артерии и предотвращает артериальный спазм. ³ Возможным недостатком исчезновения французских катетеров 7 и 8 является плохая сжимаемость современных тонкостенных диагностических катетеров. Это привело к рутинному использованию катетеров предварительной формы (Judkins, Amplatz и т. Д.) И исчезновению техник с использованием одного прямого катетера (Multipurpose, Castillo и т. Д.), Которые использовались в прошлом, особенно для плечевого доступа.Интересно, что выбор катетера и техника, описанные ниже, могут использоваться не только для бедренного и левого лучевого или плечевого доступа, но также для правого лучевого / плечевого доступа, при условии, что проводник продвигается чуть выше аортального клапана и выводится вместе с кончиком катетера. указывающий на желаемое устье коронарного русла. Однако специально разработанные катетеры для лучевой ангиографии иногда помогают упростить катетеризацию. ⁴

ЛЕВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ

Стандартный катетер для визуализации левой коронарной артерии — 4.0 Катетер Джудкинса в большинстве случаев. Иногда для маленьких женщин первым выбором может быть левый катетер Джудкинса 3,5 мм. Если предыдущие исследования показали увеличение восходящей аорты, предпочтительным выбором может быть левый катетер Джудкинса на 4,5 или 5,0 мм. Оптимальной проекцией для вовлечения как правой, так и левой коронарных артерий является левый передний наклонный вид, потому что это гарантирует, что синус Вальсальвы и восходящая аорта не накладываются ни на одну из коронарных устьев.В частности, для левой коронарной артерии не рекомендуется использовать стандартный переднезадний (AP) вид или правый передний наклонный вид, потому что трудно оценить отрыв левой коронарной артерии, включая наличие значительных поражений или кальцификации на ее поверхности. коронарное устье (рис. 1). Для интубации левой коронарной артерии необходимость в катетерной манипуляции минимальна. Проволока диаметром 0,035 дюйма или 0,038 дюйма с наконечником J продвигается до уровня аортального клапана, а кончик катетера Джудкинса располагается как можно ниже и направлен в сторону устья левой коронарной артерии.Затем проводник извлекается, подсоединяется напорная линия и выполняется пробная инъекция, которая обычно показывает, что катетер входит в устье или расположен непосредственно под ним. В последнем случае осторожное извлечение катетера позволит зацепить наконечник. Если попросить пациента сделать глубокий вдох, это облегчит задействование обеих устьев коронарных артерий, обеспечив более горизонтальный ход к левой главной и проксимальной правой коронарным артериям. Если кончик катетера сразу образует петлю в восходящей аорте, следует как можно раньше переключиться на катетер большего размера (например, 5.0 мм). Если ожидается необычный размер или положение устья коронарного русла (болезнь аортального клапана, синдром Марфана или врожденный порок сердца), полезно выполнить ангиограмму аорты в левой передней косой проекции для выбора катетера. Это могут быть необычные формы, такие как левый Judkins 6.0 или левый Amplatz 2.0 и 3.0.

(A) Левая передняя косая часть, 30 ° каудально. Изображение явно неадекватно для визуализации стеноза на бифуркации средней левой передней нисходящей коронарной артерии (ПНА) и второй диагональной ветви.Обратите внимание, что изображение оптимально отображает бифуркацию ПМЖВ и левой огибающей, но стержень левой основной ножки укорочен, а левое главное устье частично скрыто коронарным синусом. (B) 10 ° вправо спереди, 42 ° вид черепа. Изображение оптимально удлиняет проксимальный и средний сегменты ПМЖВ и предлагает лучшую рабочую проекцию для лечения бифуркационного поражения. Обратите внимание на улучшенное удлинение левого главного вала и оптимальное очертание левого главного устья, в то время как в левом главном бифуркации две ветви полностью накладываются друг на друга.(C) 40 ° влево передний косой, 35 ° краниальный вид. Несмотря на очевидный ракурс и наложение синуса Вальсальвы на проксимальную ПМЖВ, это изображение предлагает лучший вид стеноза дистальнее бифуркации средней ПМЖВ (стрелка).

ПРАВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ

Для интубации правой коронарной артерии предпочтительной стратегией является использование правого диагностического катетера Джудкинса 4,0 в левой передней косой проекции. Катетер необходимо повернуть так, чтобы он указывал вправо на этом виде, и это лучше всего достигается, когда вращение сочетается с медленным отводом катетера от правого коронарного синуса. Задержка дыхания в глубоком вдохе может облегчить этот маневр. В 10–15% случаев высокое происхождение правой коронарной артерии затрудняет поиск устья правой коронарной артерии. Часто можно получить полуселективную инъекцию с катетером Джудкинса для выбора катетера. Если это не удалось, может быть полезна аортограмма в левой передней косой проекции (рис. 2). Многоцелевой катетер следует использовать для направленной вниз правой коронарной артерии и Amplatz right 2 или Amplatz left 1 или 2 у пациентов с дилатацией коронарного синуса и восходящей аорты.

(A) Повторные попытки канюлировать правую коронарную артерию были безуспешными и не смогли визуализировать устье даже при большой инъекции через правый катетер Джудкинса ниже в правом коронарном синусе. Аортограмма выполняется под углом 60 ° слева и спереди. Частично очерчено высокое заднее начало правой коронарной артерии (стрелки), что облегчает последующий выбор катетера. (B) Многоцелевой катетер 5 French используется для выборочной канюляции правой коронарной артерии на том же изображении, показывая тяжелый стеноз среднего сегмента (стрелка).

Перед завершением ангиографического исследования необходимо провести тщательный просмотр изображений. Это позволит избежать пропущенных случаев, таких как отдельное происхождение от аорты, ветвь конуса, обеспечивающая коллатерали к закупоренным артериям, или аномальное происхождение левой огибающей артерии от проксимального отдела правой коронарной артерии — наиболее частая коронарная аномалия. ⁵

ПРОБЛЕМЫ И ПРОБЛЕМЫ

При доступе к левой коронарной артерии основная проблема заключается в наличии заболевания устья левого главного ствола.Снижение давления с вентрикуляризацией (низкие диастолические значения) формы волны давления указывает на обструкцию катетера. Это может быть вызвано наличием истинного стеноза устья или маленьким коронарным отверстием, возникающим в гипоплазированной левой коронарной системе, или у пациентов с небольшой массой тела, таких как азиатские женщины. Кроме того, это может быть результатом глубокого зацепления кончика катетера за пределами левой магистрали в устье левой передней нисходящей коронарной артерии или левой огибающей артерии. Это более вероятно, когда левая основная ножка очень короткая или две артерии берут начало непосредственно из аорты.

Спазм коронарной артерии всегда может быть вызван зацеплением катетера. Проблема спазма чаще возникает в устье правой коронарной артерии, где катетер почти всегда «гасит» давление, если артерия не является доминирующей. Демпфирование давления также встречается у маленьких пациентов, несмотря на наличие нормальных доминантных артерий и использование 5 французских диагностических катетеров.Кроме того, глубокое внезапное поражение проксимальной коронарной артерии может вызвать сильный спазм устья. Осторожная инъекция небольшого количества динитрата изосорбида (100–150 мкг) или тринитрата глицерина (1–2 мг) помогает в дифференциальной диагностике. Каждый случай демпфирования давления следует контролировать с осторожностью, при необходимости незамедлительно извлекая катетер. Например, крайне важно не оставлять контраст, затемняющий конусную ветвь правой коронарной артерии, из-за риска спровоцировать фибрилляцию желудочков.

АНГИОГРАФИЧЕСКИЕ ВИДЫ ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

В таблице 2 перечислены ангиографические проекции и оптимальная визуализация левого и правого коронарных сегментов.

Таблица 2

Ангиографические проекции и оптимальная визуализация сегментов левой и правой коронарных артерий

9010 +

Сегмент коронарной артерии	LAO 40–50 °, каудальный 25–40 ° (паук)	AP / RAO 5–15 °, каудально 30 °	RAO 30–45 °, каудально 30–40 °	AP / RAO 5–10 °, краниально 35–45 °	LAO 30–45 °, краниально 25–35 °	Боковое ± каудокраниальный 10–30 °	LAO 45–60 °	RAO 30–45 °
LM ostium	++	+	+	+++	+++	—	—	—
Бифуркация LM	+++	+++	++	—	—	—	—	—
LAD + проксимальный	++	+++	++	++	+	—	—
LAD средняя	—	+	+	+++	++	++	—	—
LAD дистальная	+	+	+++	+	—	+++	—	++
LAD / диагональ	++	+	—	++	+++	—	—	—
Проксимальный LCX	+	+++	+++	—	—	—	—	—
LCX дистальный	+	+	+	+		++	+++	++	+	++	—
Бифуркация OM	++	+++	++	—	—	—	+	—
RCA проксимальный	—	—	—	+	+++	—	++	—
RCA средний	—	—	—	—	+	+++	++	+++
RCA дистальный / ключевой	—	—	—	+++	+++	—	++	—
КПК	—	—	—	+++	++	—	+	++
PLV	+	—	—	+++	++	+	+	—
LIMA анастомоз	+	—	—	—	—	+++	—	—

ВИД ЛЕВОЙ КАУДА

900 06 Так называемый «вид паука» (рис. 3B) имеет главное преимущество, отображая бифуркацию левой основной ножки на ПМЖВ и левую огибающую артерии (или трифуркацию, если присутствует промежуточная артерия).По этой причине кажется разумным использовать левую каудальную проекцию в качестве первой проекции, чтобы исключить наиболее опасные коронарные поражения, которые в большинстве случаев все еще требуют хирургического вмешательства. Для более горизонтальной или вертикальной оси сердца потребуется более крутой (увеличенный каудальный) или более боковой вид паука, но в целом наклон колеблется от 25-40 ° каудально до 30-50 ° влево. Следует отметить, что в левой каудальной проекции x проникновение лучей будет ограничено. Это проблема пациентов с ожирением, изображения которых неоптимальны и часто имеют зернистый вид, особенно при использовании старого ангиографического оборудования.Редко возможно использовать этот вид в качестве рутинной рабочей проекции для ангиопластики, за исключением проводки левой огибающей и левой передней нисходящей коронарной артерии, если они частично накладываются друг на друга на правом каудальном проекции и, иногда, во время проводки. проксимальных диагональных ветвей. На этом изображении ПМЖВ значительно укорочена в среднем сегменте, но стеноз проксимального сегмента или устья первой диагональной ветви часто визуализируется оптимально. Левая огибающая артерия, напротив, оптимально отображается в ее проксимальном и среднем сегментах, в то время как краниальные виды обычно более полезны для удлинения более дистальных ветвей.

(A) 15 ° вправо передний косой, 30 ° каудальный вид. Улучшенное качество рентгеноскопии, меньший респираторный ход и меньшее облучение оператора делают этот вид предпочтительной рабочей проекцией для ангиопластики этого поражения средней степени тяжести дистальной левой основной / остиальной ПМЖВ (стрелка). (B) 45 ° влево передний косой, 35 ° каудальный вид («паук»). Этот вид предлагает наибольшее разделение ПМЖВ, промежуточной и левой огибающей артерий. (C, D) Как всегда, в случае поражений средней степени тяжести функциональная оценка проводится с использованием прижимной проволоки RADI. После 86 мкг аденозина в левой огибающей артерии (C) регистрируется фракционный резерв кровотока 0,89, отражающий тяжесть дистального левого основного стеноза, и 0,82 в LAD (D), отражающий тяжесть как левой основной артерии. и стеноз устья ПМЖВ. Никакого вмешательства не требуется.

ВИД НА КАУДА ПРАВО

В классическом виде используется угол наклона 30–40 ° вправо. Однако более простая рабочая проекция с меньшим количеством дыхательных движений предполагает использование уменьшенного угла наклона вправо (10–20 °), что обеспечивает оптимальное изображение даже при относительно перекосе каудального угла (30–40 °) (рис. 3A).Степень каудального изгиба определяется углом, необходимым для открытия ПМЖВ и левой огибающей артерии и получения оптимального изображения проксимального и среднего сегментов левой огибающей артерии и разветвления ее маргинальных ветвей. Правая каудальная проекция имеет ограниченное значение для визуализации проксимальной и средней ПМЖВ из-за частого наложения диагональных и перегородочных ветвей, но остается наиболее важным видом для дистальной ПМЖВ и должна использоваться для измерения TIMI (тромболизиса при инфаркте миокарда). количество кадров при необходимости.Иногда поражение устья ПМЖВ или промежуточной ветви лучше видно на этом изображении, чем на изображении паука.

ПРАВАЯ ЧЕРЕПНАЯ И ПЕРЕДНЯЯ ЧЕРЕПНАЯ ВИДА

Если правая каудальная проекция является обычной рабочей проекцией для левой огибающей и промежуточных артерий, то передняя черепная проекция является идеальной рабочей проекцией для большинства поражений проксимальной и средней ПМЖВ. Хотя в прошлом краниальный вид был получен с углом наклона 30 ° вправо, это имеет недостаток, заключающийся в большем наложении диагональных ветвей и неровном фоне с широким ходом диафрагмы во время дыхания при использовании в качестве рабочей проекции во время ангиопластики. .Поэтому принято работать в более искаженном виде черепа (40 ° и более). Этот маневр отделяет проксимальную и среднюю ПМЖВ от диагональных ветвей, которые идут вправо, и перегородочных ветвей, которые идут слева от экрана, в то время как возможное наложение остается только с огибающей артерией в проксимальном сегменте. Часто бывает необходимо сделать наклон вправо на 5–10 °, чтобы избежать наложения катетера и позвоночника на ПМЖВ. Вставка клина фильтра для закрытия правого верхнего поля изображения требуется для получения лучшего определения контраста.Хотя устья диагональных ветвей часто лучше очерчены на левом краниальном или левом каудальном проекциях, AP краниальный вид является наиболее полезной рабочей проекцией для ангиопластики, поскольку лечение может продолжаться на этом виде без задержки дыхания, что часто требуется для левого краниального обзора. у тяжелых пациентов и с неоптимальным оборудованием. Сегменты, которые сокращены в ракурсе переднего обзора черепа, включают дистальную часть ПМЖВ и проксимальную левую огибающую артерию. Интересно, что этот вид также идеально подходит для удлинения дистальных заднебоковых ветвей левой огибающей артерии.

ВИД ЛЕВОГО ЧЕРЕПА

Этот вид используется для выпрямления проксимальной и средней ПМЖВ и определения ее связи с перегородочными ветвями, которые поднимаются под острым углом слева от основного сосуда, и диагональными ветвями, идущими вправо. ПМЖВ дополнительно удлиняется, если пациенту предлагается сделать глубокий вдох и удерживать дыхание во время инъекции. Этот маневр также важен для вывода диафрагмы из поля зрения на этом изображении. Визуализация может быть неоптимальной, если ПМЖВ находится на позвоночнике, поэтому, особенно у пациентов с ожирением, может потребоваться увеличение угла поворота влево до 40–45 ° по сравнению с обычными 30–35 °.Угол поворота черепа варьируется в зависимости от положения сердца в грудной клетке, и нет ничего необычного в том, что вертикальное сердце может быть оптимально отображено с перекошенными изображениями под углом 35–40 ° черепа. Проекция черепа также предлагает оптимальные виды среднего и дистального сегментов левой огибающей артерии, особенно при наличии доминирующей системы левой огибающей. Если на предыдущих изображениях оптимально показана дистальная ПМЖВ и огибающая, внимание можно сосредоточить на проксимальных сегментах, используя поле обзора 13–14 см (5 дюймов).Очевидно, что для отслеживания дистального сосуда потребуется «панорамирование». Если движения стола во время «панорамирования» плавные, система может автоматически адаптироваться к изменениям фона и поддерживать оптимальное качество.

БОКОВОЙ ВИД

Этот вид далек от стандарта в современной коронарной ангиографии. Одна из практических причин заключается в том, что вид сбоку требует расположения рук над головой, чтобы избежать наложения рук пациента. Это ограниченное положение для пациента, которое не может быть комфортно сохранено при длительных процедурах ангиопластики и часто мешает внутривенным инфузиям.Основная причина, однако, в том, что дополнительная информация, полученная из этого представления, минимальна. Боковой вид обеспечивает оптимальную визуализацию только средней ПМЖВ и дистальной ПМЖВ вокруг апекса — информация, которая в лучшем случае дополняет правый каудальный вид. Однако иногда эксцентрические короткие поражения проксимального и среднего сегмента ПМЖВ могут быть скрыты перегородками или диагональными ветвями на всех обычных ранее описанных изображениях и могут быть лучше визуализированы в боковой проекции, часто с использованием переменного краниального или каудального угла для устранения наложение от диагностического катетера и боковых ответвлений.

Следует отметить, что если интересующая артерия находится кпереди в грудной клетке (например, на дистальном участке ПМЖВ), то пациенту не требуется переходить в неудобное положение с руками под головой. Этот совет особенно полезен при визуализации дистального анастомоза внутренней артерии молочной железы, когда движение пациента может сместить катетер из устья молочной железы или затруднить выборочную канюляцию. В случаях, когда снижение плотности контраста на других изображениях предполагает наличие эксцентрического стеноза в анастомозе левой внутренней молочной артерии, необходимо выполнить вид сбоку с небольшой корректировкой краниально-каудального угла для оптимизации визуализации этого критического сегмента и Избегайте наложения.Обратите внимание, что вид сбоку также идеально подходит для исключения прилипания левой внутренней молочной железы к грудины, состояния, которое может увеличить риск повторного вмешательства посредством средней стернотомии. Иногда тяжесть эксцентрического поражения левой огибающей артерии может быть уточнена на виде сбоку.

ПРАВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ

Правая коронарная артерия имеет меньше ветвей в первом, втором и третьем сегментах (от устья до кордиса), и часто два вида (левый передний и правый передний) достаточно для выявления всех стенозов. включая эксцентрические поражения (рис. 4, таблица 2).Вид сбоку может быть идеальным для оценки среднего сегмента артерии и иногда используется в качестве рабочей проекции для окклюзий в этом сегменте или позиционирования стента. Проблема с этими стандартными представлениями заключается в трудности интерпретации стенозов в области крутого корда или устья задней нисходящей артерии (ОАП) и заднебоковых ветвей, особенно при наличии очень хорошо развитой (гипердоминантовой) правой коронарной артерии. Угол черепа (30 °) в левой передней проекции обычно решает эти диагностические вопросы.Многие операторы предпочитают использовать краниальную (30 °) переднюю проекцию в качестве стандартного изображения правой коронарной артерии, так как это четко очерчивает область крутого корда и поражения задней нисходящей артерии или заднебоковых ветвей. Кроме того, передняя проекция черепа является более подходящей рабочей проекцией для ангиопластики (рис. 4C).

(A) Изображение под углом 50 ° влево спереди под углом 50%, демонстрирующее стеноз 50% второго сегмента правой коронарной артерии (стрелка). (B) 30 ° правый передний косой снимок, предлагающий дополнительную оценку серьезности этого эксцентрического поражения.Обратите внимание, что на этом изображении длинная задняя нисходящая артерия (PDA) также хорошо визуализируется в нижней части изображения со всеми перегородочными ветвями, направленными вверх. (C) 30 ° переднезадний вид черепа. Хотя этот вид скрывает стеноз среднего сегмента правой коронарной артерии, он предлагает отличную визуализацию устья правой коронарной артерии, бифуркации ОАП и задней ветви левого желудочка, которая в этом случае имеет субокклюзионный стеноз (стрелка).

КАКИЕ ОБЗОРЫ ДОЛЖНЫ БЫТЬ СТАНДАРТНЫМИ?

Традиционный подход к диагностической ангиографии заключается в использовании жесткой последовательности нескольких стандартных изображений. Это часто включает в себя стандартную переднюю прямую, правую и левую переднюю косую проекцию без краниального или каудального угла левой и правой коронарных артерий. Современный подход требует немедленной интерпретации первых ангиографических изображений и интерактивного принятия решения, руководствуясь вопросом: достаточно ли я видел, то есть подтвердил или исключил тяжесть всех визуализированных отдельных поражений и их взаимосвязь с боковыми ветвями? Зрелый оператор должен знать о возможностях и методах ангиопластики и визуализировать поражение в наиболее подходящих рабочих проекциях для ангиопластики.Новые прогнозы следует использовать только тогда, когда они могут предоставить дополнительную важную информацию, принимая во внимание дозу облучения и объем контраста. На практике это означает, что в большинстве случаев достаточно трех-четырех ангиографических искаженных изображений для левой коронарной системы и двух-трех изображений (или иногда одного, если не доминирует) для правой коронарной артерии.

Ротационная коронарная ангиография x — это новая многообещающая разработка, которая может полностью изменить нашу технику получения изображений.Было показано, что этот метод снижает воздействие радиации и контраста и обеспечивает сопоставимую диагностическую точность. ⁶ Однако доступные в настоящее время системы могут вращаться только в одной плоскости (поперечной или сагиттальной). Ротационная ангиография, возможно, заменит использование одноплоскостных съемок, когда комбинированное вращение в двух плоскостях позволит включить большинство искаженных каудокраниальных проекций, описанных выше.

НАСКОЛЬКО ДОЛЖНА БЫТЬ ИНЪЕКЦИЯ?

Очень важно отложить введение контраста до начала рентгеноскопии, чтобы определить кальцификацию или окрашивание контраста.Сбор данных следует продолжать до тех пор, пока контраст не исчезнет с артериального дерева. Для подсчета кадров TIMI до и после лечения при первичной ангиопластике или для поражений, содержащих тромбы, требуется немного большее время сбора данных. Важным фактором, определяющим продолжительность инъекции, является необходимость визуализации коллатералей для закупоренных сосудов. Это также требует настройки вида, чтобы включить реципиентный сосуд в изображение — например, показывая переднюю стенку и среднюю дистальную часть ПМЖВ на правом переднем наклонном виде во время инъекции в правую коронарную артерию.Часто бывает полезно визуализировать закупоренную артерию с помощью антероградной инъекции и ретроградной инъекции коллатералей в одном и том же виде и в одной и той же фазе дыхания. Например, в случае окклюзии правой коронарной артерии инъекция левой коронарной артерии в представлении LAO во время глубокого вдоха затемняет дистальную правую коронарную артерию. Длительное получение может позволить оценить длину закрытого сегмента путем сравнения этого изображения с изображением, полученным после инъекции в правую коронарную артерию в том же виде.Очевидно, что идеальный способ изучения окклюзии при наличии хорошо развитых коллатералей из контралатеральной артерии — это выполнение двусторонней инъекции (рис. 5). Однако двойная артериальная пункция ограничивает этот подход, который большинство операторов прибегают к ангиопластике.

(A) 10 ° справа спереди 30 ° каудальный вид. Инъекция в левую коронарную артерию показывает длинную левую главную ножку без видимой огибающей и умеренный рестеноз среднего сегмента ПМЖВ. (B) В том же виде контраст вводится одновременно через правую и левую коронарные артерии, показывая хорошо развитые коллатерали от правой коронарной артерии до середины дистального отдела левой огибающей, идентифицируя место происхождения огибающей и позволяя измерить короткий сегмент огибающей окклюзия.(C) Окончательный результат после ангиопластики на том же виде, показывающий полную реканализацию огибающей артерии с использованием стента с лекарственным покрытием диаметром 3,5 мм.

Шунтирующие венозные трансплантаты и левая внутренняя молочная артерия

Оптимальное исследование пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, начинается с тщательного анализа данных оперативной и предыдущей катетеризации. Во время ангиографии необходимо тщательно учитывать количество анастомозов аорты, наличие последовательных трансплантатов и описание качества артерий ниже по течению, чтобы не тратить время на поиск несуществующих трансплантатов.Одним из возможных подходов может быть перетаскивание правого катетера Джудкинса по правому профилю восходящей аорты на левом переднем косом изображении из устья правой коронарной артерии. Аортальные анастомозы лучевых артерий или венозных трансплантатов, даже если они не обозначены рентгеноконтрастными маркерами во время операции, часто можно визуализировать на этом виде на несколько сантиметров выше устья правой коронарной артерии. Хотя на положение и направление анастомозов аорты влияет хирургическая техника, в целом анастомоз для правой коронарной артерии имеет тенденцию быть самым низким и имеет более вертикальное начало от аорты.

Для селективной канюляции правого коронарного трансплантата может потребоваться многоцелевой катетер, образующий крючок против аортального клапана, а затем извлечение и вращение катетера для выборочной канюляции трансплантата. Трансплантаты для маргинальных или диагональных ветвей труднее визуализировать и часто требуют вращения, когда катетер направлен в переднем или заднем направлении, чтобы войти в устье. Более длинный наконечник катетера (например, Amplatz правый 1 или левый 1 и 2) часто может быть полезен для сложных трансплантатов.Вместо того, чтобы использовать большое количество контраста для определения местоположения устья, может быть эффективным с точки зрения затрат выполнить аортограмму с катетером, расположенным немного выше обычного положения у клапана, то есть непосредственно над уровнем правой коронарной артерии. Аортограмма проясняет, по крайней мере, количество открытых трансплантатов, за исключением, возможно, трансплантатов с очень медленным потоком. Однако эти трансплантаты часто идентифицируются по контрастному окрашиванию в случаях недавней окклюзии. Обратите внимание, что инъекции мелких венозных трансплантатов (например, диагональных или краевых ветвей) следует выполнять с осторожностью. Если ассистент продолжает инъекцию в течение длительного периода, следя за трансплантатом от устья к дистальному концу, особенно при наличии ограничения потока из-за катетера в устье, могут развиться злокачественные аритмии.

ВНУТРЕННЯЯ МОЛОЧНАЯ АРТЕРИЯ

Использование левой внутренней молочной артерии (LIMA) было стандартной практикой в ​​течение последних 10-15 лет, поэтому большинству пациентов после операции шунтирования требуется оценка этих трансплантатов, что является наиболее важным в сроки прогноза.Происхождение подключичной артерии может быть наиболее легко выявлено при левом переднем косом обзоре (40–60 °), и использование мягкого диагностического катетера 5 French вряд ли повредит даже кальцинированную аорту или устье черепных сосудов. Иногда неселективная инъекция в устье левой подключичной артерии или безымянной артерии может быть полезной, когда ожидается значительная извитость или сужение этих сосудов. После того, как правая коронарная артерия или катетер LIMA размещены в устье левой подключичной артерии, целесообразно повернуть лучевой гентри x к AP или слегка правому переднему косому углу, чтобы определить происхождение внутренней молочной железы от подключичной кости. артерия.У пожилых пациентов с кальцификацией и извилистостью следует использовать проволочный проводник с J-образным наконечником 0,035 дюйма для проведения диагностического катетера, чтобы минимизировать травму. Недостаточно просто подтвердить проходимость. Инъекция должна обеспечивать полную визуализацию, поскольку необходимо исключить наличие дистальных стенозов (анастомозов или в дистальных собственных сосудах) и визуализировать коллатерали для других закупоренных сосудов.

Избирательная визуализация молочной артерии легче достигается с помощью специально разработанного катетера LIMA с более длинным концом, чем у классического правого катетера Джудкинса.Однако наличие сильной извилистости проксимального отдела подключичной кости может очень затруднить манипулирование катетером LIMA. Иногда могут быть полезны другие типы катетеров LIMA с «крючкообразной» формой (Барторелли и т. Д.), Особенно если катетер LIMA имеет тенденцию иметь чрезмерно горизонтальную ориентацию при извлечении по изгибу подключичной артерии. Альтернативный подход к инъекции через катетеры немного большего размера (6 французских диагностических средств с большим просветом) или с использованием электрических инжекторов, возможно, в сочетании с окклюзией плечевой артерии с помощью манжеты, иногда может избежать рисков истинной суперселективной инъекции LIMA. в очень извитых и хрупких подключичных сосудах.Обратите внимание на важность тщательной проверки нормального следа давления, чтобы исключить заклинивание катетера относительно стенки сосуда перед любой инъекцией, включая тестовые инъекции.

В наиболее сложных случаях управляемые спицы (Whooley) могут использоваться для зацепления устья LIMA с последующим продвижением катетера по проволоке. Однако этот маневр чреват риском повреждения устья. Левый лучевой доступ иногда является единственным и часто самым безопасным решением, если несколько попыток из паха остаются безуспешными.Проблемы с правой внутренней грудной артерией становится труднее преодолеть из-за более извилистого пути от восходящей аорты. Поскольку в большинстве случаев LIMA также будет присутствовать, правильный лучевой доступ, к сожалению, не может быть использован для визуализации обеих молочных желез, хотя некоторые операторы сообщают о высоком успехе методов визуализации LIMA из правильного лучевого доступа. ⁷ В случае правой внутренней молочной железы те же принципы канюляции левой подключичной артерии применяются с большей осторожностью, чтобы избежать травмы правой общей сонной артерии.

Что касается коронарных изображений, оптимальные проекции как для трансплантатов, так и для артерий молочной железы аналогичны проекциям, рекомендованным для нативных артерий, с которыми трансплантаты анастомозированы. Поэтому нам потребуется вид черепа в переднем отделе или вид справа для средней ПМЖВ, правый каудальный вид для визуализации дистальной ПМЖВ, вид сбоку или вид паука для лучшей визуализации дистального анастомоза и исключения адгезии внутренней левой молочной железы. к грудины. При анастомозе с заднебоковыми или диагональными ветвями правая черепная проекция обеспечивает оптимальное удлинение сосуда и визуализацию дистальных ветвей. Для трансплантатов правой коронарной артерии, часто анастомозирующих с ОАП или заднебоковыми ветвями правой коронарной артерии, или с обоими, необходимо открыть дистальную бифуркацию правой коронарной артерии, используя переднюю краниальную или левую краниальную проекцию.

Правая желудочно-сальниковая артерия (GEA) использовалась в качестве канала для шунтирования, обычно когда трансплантаты молочной железы и подкожной вены недоступны. Ангиография этого сосуда выполняется путем первого ввода в общую печеночную артерию с помощью катетера кобры.Затем оператор продвигает крутящийся гидрофильный проводник к гастродуоденальной артерии, а затем к правой GEA. Замена катетера кобры на многоцелевой или правый по Джудкинсу позволит провести селективную ангиографию правого GEA.

ЛЕВОГО ВЕНТРИКУЛОГРАФИЯ

Инъекция в левый желудочек во время коронарной ангиографии считается неотъемлемой частью обследования. Многие неинвазивные методы могут обеспечить аналогичное или лучшее определение объема полости левого желудочка, а также общего и регионального движения стенки, с тем преимуществом, что большинство из них также могут динамически изучать толщину стенки и характеристики ткани (эхокардиография, магнитно-резонансная томография). Однако, по моему опыту, немногие пациенты прибудут в катетерную лабораторию с недавним полным отчетом об одном из таких неинвазивных методов, несмотря на их широкую доступность. Хотя это, очевидно, требует лучшей организации деятельности и более логичной последовательности неинвазивных и инвазивных тестов, практический подход заключается в выполнении левой вентрикулографии в этих обстоятельствах, если только не чувствуется, что избыточная контрастная нагрузка может поставить под угрозу функцию почек, особенно если ангиопластика следовать.

Этот прагматический подход также включает решение относительно количества снимков левого желудочка, которые необходимо получить. Когда бипланные системы были стандартом в лабораториях катетеризации, это, очевидно, не имело значения, и обычно получали правый передний наклонный и левый передний наклонный изображения. В наше время бипланные системы используются редко. Они предлагают ограниченные преимущества для коронарной ангиографии и ангиопластики, так как требуется гораздо меньшее количество изображений, и предпочтение отдается сильно искаженным изображениям, которые трудно получить с помощью бипланной системы.Правый передний косой снимок следует считать стандартом для левой вентрикулографии. Включение левой передней косой проекции может быть рассмотрено в тех случаях, когда выяснение функции заднебоковой стенки, чаще всего обеспечиваемой левой огибающей артерией, имеет первостепенное значение для принятия клинического решения. Обратите внимание, что умеренный угол поворота черепа может способствовать лучшему выявлению митральной регургитации и регионарного движения стенки.

ЭКСТРАКАРДИЧЕСКАЯ АНГИОГРАФИЯ ВО ВРЕМЯ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИОГРАФИИ

Хотя мы рекомендуем сосредоточиться на ограниченном обзоре коронарных артерий для принятия решения о необходимости и типе лечения, обсуждение продления ангиографического исследования и использования повышенных контрастных и радиационных доз для экстракардиального лечения кажется противоречивым. изображения.К сожалению, пациенты с ишемической болезнью сердца часто имеют атеросклероз, поражающий другие крупные сосуды, что сильно влияет на их долгосрочный прогноз и может изменить терапевтический подход к лечению их болезни коронарной артерии. Например, наличие тяжелого стеноза сонной артерии, особенно двустороннего, может являться противопоказанием к операции обходного анастомоза и требовать поэтапного подхода со стентированием сонной артерии или эндартерэктомией с последующей коронарной хирургией. Наличие подключичного стеноза является очевидным противопоказанием к использованию LIMA в качестве трансплантата на ножке и должно быть исключено перед вмешательством.

Наличие тяжелого стеноза почечной артерии может быть причиной приступов гипертонии с отеком легких и устойчивости к комбинированному лечению. Использование препаратов, широко рекомендуемых при ишемической болезни сердца, таких как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), может быть противопоказано при наличии двустороннего стеноза почечной артерии. Когда клинический анамнез или предыдущие неинвазивные тесты ясно показывают, что вовлечена одна из этих важных сосудистых территорий, может быть целесообразно завершить диагностическую ангиограмму с помощью выборочной инъекции или аортограммы.

Небольшого движения стола в каудальном направлении во время инъекции в восходящую аорту часто бывает достаточно для визуализации устьев сосудов головы без необходимости дополнительного контраста. Выборочной инъекции в левую подключичную артерию с продвинутым к устью катетером обычно достаточно, чтобы исключить наличие значительных подключичных стенозов. Если обнаружено умеренное сужение, продвижение катетера по проволоке для выборочной инъекции в грудную артерию подтвердит наличие значительного стеноза путем измерения транстенотического градиента давления.Для каротидной ангиографии поле зрения в 23 или 25 дюймов (самое большое, обычно доступное для коронарной ангиографической системы) более чем достаточно для визуализации сонной артерии от устья до бифуркации.

При отсутствии цифровой субтракционной ангиографии наилучшие результаты достигаются с диагностическим катетером, избирательно вводимым в устье правой общей сонной артерии или левой общей сонной артерии. В целом, 5 очень мягких французских диагностических катетеров, используемых в настоящее время (правый Judkins или правый Amplatz), очень маловероятно, чтобы вызвать повреждение устья сосуда, если принять меры, чтобы избежать продвижения против сопротивления и гарантировать отсутствие демпфирования давления перед инъекцией, в том числе рукой. тесты.Разделение бифуркации сонной артерии требует, чтобы шея пациента оставалась вытянутой, убирая подушки под головой и, возможно, помещая небольшую подушку под шею пациента, при этом пациент смотрит прямо в потолок. Лучевая трубка x перемещается под углом влево или вправо спереди для получения оптимального раскрытия бифуркации сонной артерии, что проверяется небольшими тестовыми инъекциями. Использование действительно изоосмолярных контрастных агентов, таких как димер йодиксанол, снижает дискомфорт пациента во время всех периферических инъекций.

При стенозах почечной артерии часто бывает достаточно выполнить аортограмму нисходящей аорты с катетером «косичка», расположенным на уровне первого поясничного отдела позвоночника, четко над положением контраста внутри почек (рис. 6). Помимо помутнения почечных артерий, собирается информация о состоянии стенки аорты, наличии аневризм аорты или тяжелой патологии подвздошных артерий. Иногда требуется выборочная инъекция через правый катетер Джудкинса, что часто дает преимущество прямого измерения транстенотического градиента, поскольку кончик часто выходит за пределы стеноза устья.Небольшой угол наклона влево (5–10 °) может избежать наложения аорты на устье почки.

Ангиографический результат после инъекции 25 мл контраста, вводимого со скоростью 18 мл / с, с катетером «косичка», расположенным непосредственно над местом начала почечной артерии под углом 8 ° слева и спереди. Это выявило тяжелый стеноз устья правой почечной артерии (стрелка). Эта дополнительная информация позволила провести более полное лечение этого 76-летнего пациента, перенесшего коронарную ангиографию из-за нестабильной стенокардии, но с историей гипертонии, не поддающейся лечению, повышенного креатинина и повторяющихся эпизодов отека легких.

Коронарная ангиография в эпоху ангиопластики: ключевые моменты

• Ранний и правильный выбор размера и формы катетера важен для безопасности пациента и минимизации времени процедуры, лучевой нагрузки и контрастной нагрузки

• Современная диагностическая коронарная ангиография должна быть сосредоточенным на предоставлении оптимальной информации для принятия клинических решений и планирования коронарной ангиопластики

• Диагностическая коронарная ангиограмма должна включать ограниченное количество тщательно отобранных изображений.Это требует полного понимания преимуществ и ограничений различных проекций для каждого конкретного коронарного сегмента.

• Получение изображения с помощью стандартной левой передней косой проекции и правой передней косой проекции бесполезно для рутинной визуализации левой коронарной артерии и должно быть заменено крутым краниальный или каудальный углы

• Левая вентрикулография предоставляет дополнительную, не обязательную, но часто ценную информацию о функции левого желудочка, регионарной подвижности стенки и митральной регургитации

• Диагностическая ангиография дает возможность исследовать широко распространенное заболевание артерий, включая заболевания аорта, сонные, подключичные и почечные артерии

ПЕРСПЕКТИВА НА БУДУЩЕЕ

Обычная коронарная ангиография в настоящее время является золотым стандартом для оценки пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца и для определения аната коронарных артерий. омия перед реваскуляризацией.Однако быстрое улучшение качества изображения и разрешения сделало 64-многосрезовую томографию мощным конкурентом коронарной ангиографии. Данные, доступные для 16 мультиспиральной томографии, уже указывают на чувствительность и специфичность 95% и 98% соответственно для выявления стеноза> 50% у пациентов с атипичной болью в груди или стабильной стенокардией по сравнению с коронарной ангиографией. ⁸ Вполне вероятно, что эти неинвазивные методы возьмут на себя диагностическую роль коронарной ангиографии.Первоначально это будет включать исключение значительных стенозов коронарных артерий у пациентов, которым требуется операция на клапане, у пациентов с дилатационной кардиомиопатией или у пациентов с атипичной болью в груди и неоднозначными неинвазивными исследованиями. В этом случае коронарная ангиография будет все больше превращаться в предварительную оценку перед чрескожной реваскуляризацией. Коронарная ангиография в Великобритании и многих других странах является неотъемлемой частью программы обучения всех будущих кардиологов; эта практика может измениться в ближайшем будущем из-за комбинированных эффектов роста неинвазивной визуализации и распространения последующей ангиопластики.

ССЫЛКИ

1. Британское кардиологическое общество . Данные аудита Британского кардиологического общества за 2003 год. Лондон: BCIS, 2003.

2. Spacek R , Widimsky P, Straka Z, et al. Значение ангиографии / ангиолоастии в первый день при развивающемся инфаркте миокарда без подъема сегмента ST: открытое многоцентровое рандомизированное исследование. Исследование VINO. Eur Heart J 2002; 23: 230–8. [PubMed] [Google Scholar] 3. Kiemeneij F , Laarman G. Трансрадиальная артериальная коронарная ангиопластика.Am Heart J 1995; 129: 1–8. [PubMed] [Google Scholar] 4. Ikari Y , Ochial M, Hangaishi M, et al. Новый направляющий катетер для левого коронарного вмешательства через правую верхнюю конечность. Катет Кардиоваск Диагностика 1998; 44: 244–7. [PubMed] [Google Scholar] 5. Анджелини П. , Веласко Дж. А., Фламм С. Коронарные аномалии: частота, патофизиология и клиническое значение. Тираж 2002; 105: 2449–54. [PubMed] [Google Scholar] 6. Raman S , Mortford R, Neff M. Ротационная рентгеновская ангиография.Катетер Cardiovasc Interv 2004; 63: 201–7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Cha KS , Kim MH. Возможность и безопасность сопутствующей левой внутренней артериографии молочной железы на фоне правой трансрадиальной коронарной ангиографии. Катетер Cardiovasc Interv 2002; 56: 188–95. [PubMed] [Google Scholar] 8. Mollet N , Cademartiri F, Krestin G. Повышенная точность диагностики с помощью 16-рядной многосрезовой компьютерной томографии и коронарной ангиографии. Дж. Ам Колл Кардиол 2005; 45: 128–32. [PubMed] [Google Scholar]

Визуализация всех трех коронарных артерий с помощью трансторакальной эхокардиографии.иллюстрированное руководство | УЗИ сердечно-сосудистой системы

Мы предлагаем разделить каждую коронарную артерию на три сегмента примерно одинаковой длины (см. Рис. 1,2,3,4,5, таблица 1). Однако это разделение не следует точной ангиографической классификации. Наиболее ярко различия проявляются в отношении RCA. Поскольку начало огибающей коронарной артерии не всегда может быть локализовано, левая главная коронарная артерия и проксимальная часть левой передней нисходящей артерии образуют общий сегмент.

Рис. 1

Рисунок сердца, сделанный художником, правый передне-наклонный (RAO) вид. Разделение левой передней нисходящей (ПНА) коронарной артерии на сегменты: проксимальный (P), средний (M) и дистальный (D).

Рисунок 2

Ангиография левой коронарной артерии в проекции ПАО с каудальным углом. Разделение ПМЖВ на сегменты: проксимальный (P), средний (M) и дистальный (D).

Рисунок 3

Ангиография левой коронарной артерии в левой передне-косой проекции (LAO) с каудальным углом.Разделение левой огибающей (Сх) коронарной артерии на сегменты: проксимальный (P) и средний (M)

Рис. 4

Парастернальный вид короткой оси на уровне митрального кольца. Обычно невозможно визуализировать проксимальную и среднюю части Сх в одном поперечном сечении из-за разной пространственной ориентации проксимального и среднего сегментов артерии. Здесь показано примерное расположение проксимального сегмента и расположение среднего сегмента по отношению к поперечному сечению левого желудочка на уровне митрального кольца.

Рисунок 5

Ангиография правой коронарной артерии (ПКА) в проекции ЛАО. Разделение ПКА на сегменты: проксимальный (P), средний (M) и дистальный (D) — задняя нисходящая ветвь

Таблица 1 Плоскости, используемые для трансторакального исследования коронарных артерий. Наилучших результатов следует ожидать при выборе изображений, набранных полужирным шрифтом.

Для успешного сканирования требуется современный высококачественный ультразвуковой аппарат. В большинстве трансторакальных эхокардиографических исследований (ТТЭ), выполняемых в нашей лаборатории, мы использовали ультразвуковой прибор Acuson Sequoia 512 (Acuson Corp.Маунтинвью, Калифорния). Мы используем узкополосные секторные преобразователи 5,0 или 3,5 МГц в режиме второй гармоники для исследования в B-режиме, в то время как цветное доплеровское картирование коронарной артерии и спектральная допплеровская оценка скорости коронарного кровотока выполняются на 2,5 или 2 МГц. Однако коронарные артерии можно визуализировать с помощью ультразвуковых инструментов других производителей, а также с помощью широкополосных и высокочастотных датчиков.

Мы считаем, что гармоническая визуализация значительно облегчает исследование.Многие исследователи [1, 3, 4, 17], но не все [11] пришли к выводу, что ультразвуковые контрастные вещества обеспечивают существенное улучшение качества допплеровских изображений коронарной артерии. В то время как технология ультразвуковых контрастных агентов все еще развивается, а опыт их наиболее эффективного использования растет, точная роль ультразвуковых контрастных агентов при исследовании коронарных артерий еще не установлена.

Визуализация левой передней нисходящей коронарной артерии

Когда пациент находится в левом положении лежа, датчик помещают в левую парастернальную локализацию, и получают вид по короткой парастернальной оси магистральных сосудов.Незначительное изменение плоскости визуализации, чтобы она проходила через сердце сразу под легочным стволом, позволяет визуализировать левую главную (LM) и проксимальную LAD. Эти артерии можно относительно легко визуализировать в B-режиме, в то время как доплеровское исследование обычно требуется для определения более дистальных частей ПМЖВ (рис. 6,7,8,9, фильм 1, 2 [см. Дополнительный файл 1, 2]). . В зависимости от анатомических отношений у конкретного пациента иногда легче оценить проксимальную часть ПМЖВ на модифицированных парастернальных изображениях длинной оси.Здесь можно увидеть артерию, проходящую ниже легочного ствола по направлению к межжелудочковой борозде (рис. 10). LM и проксимальную LAD также можно рассматривать с использованием модифицированного апикального пятикамерного обзора (пересекающего переднюю стенку сердца) в области латеральнее синуса Вальсальвы (рис. 11,12).

Рисунок 6

Проксимальная часть левой коронарной артерии в B-режиме, вид модифицированной парастернальной короткой оси. LM — левая главная коронарная артерия. LAD PROX — проксимальная часть левой передней нисходящей коронарной артерии, Cx PROX — проксимальная часть левой огибающей коронарной артерии, DIAGONAL — проксимальная часть первой диагональной артерии

Рисунок 7

Проксимальная часть левой коронарной артерии в цветном допплеровском режиме, вид модифицированной парастернальной короткой оси.LM — левая главная коронарная артерия. LAD PROX — проксимальный отдел левой передней нисходящей коронарной артерии

Рисунок 8

Проксимальная часть левой коронарной артерии в B-режиме, вид по короткой парастернальной оси. LAD PROX — проксимальная часть левой передней нисходящей коронарной артерии, INTERMEDIATE — сильная промежуточная ветвь См. Ролик 1 [см. Дополнительный файл 1]

Рис. 9

Проксимальная часть левой коронарной артерии в цветном допплеровском режиме, парастернальный вид по короткой оси. См. Ролик 2 [см. Дополнительный файл 2]

Рисунок 10

Проксимальные части ПМЖВ и Сх в цветном доплеровском режиме; вид модифицированной парастернальной длинной оси

Рисунок 11

Левая главная коронарная артерия (LCA), отходящая от аорты (АО) в B-режиме; модифицированный апикальный 5-камерный вид.

Рисунок 12

Левая коронарная артерия в цветном допплеровском режиме; модифицированный апикальный 5-камерный вид. Видны части левой главной и коронарной артерий ПМЖВ. Видны наложения цветов, указывающие на локальный стеноз проксимальной (LAD PROX STEN) и средней LAD (LAD MID STEN). Наложение цветов было также отмечено в проксимальной части диагональной ветви (на этом кадре не показано). Дуплексные критерии значительного стеноза соответствовали всем стенозам, диагноз впоследствии подтвержден коронарной ангиографией

Средняя и дистальная ПМЖВ можно оценить, поместив датчик в нижнее парастернальное положение.Межжелудочковая бороздка расположена на виде по короткой оси, а затем датчик либо наклоняется к основанию сердца, либо поворачивается, чтобы получить модифицированный вид по длинной оси (выровненный параллельно канавке). Вид по длинной оси ПМЖВ может быть получен с использованием любого из этих видов (рис. 13,14,15,16, ролик 3 [см. Дополнительный файл 3]). Среднюю и дистальную ПМЖВ также можно визуализировать с помощью модифицированной апикальной 5-камерной проекции (пересекая переднюю стенку сердца). На этом виде иногда можно оценить всю ПМЖВ вместе с некоторыми диагональными ветвями (рис.12). Апикальное окно часто используется для исследования дистальной ПМЖВ на верхушке (рис. 17,18) и даже на нижней стенке желудочка (рис. 19,20). Апикальное окно обычно лучше всего подходит для получения малых доплеровских углов при измерениях скорости в LAD. LM и всю длину LAD также можно визуализировать в апикальной трехкамерной проекции, хотя артефакты движения, близость легкого и извилистость LAD на ее пути вниз к верхушке затрудняют исследование.

Рисунок 13

Ангиография левой коронарной артерии в проекции ПАО с каудальным углом.Средний сегмент ПМЖВ отмечен красным кружком для корреляции с эхокардиографическим изображением

. Рисунок 14

Средняя ПМЖВ в цветном доплеровском режиме. Измененный вид парастернальной длинной оси. См. Ролик 3 [см. Дополнительный файл 3]

Рисунок 15

Ангиография левой коронарной артерии в проекции RAO с каудальным углом. Дистальный сегмент ПМЖВ на передней стенке желудочка отмечен красным кружком для корреляции с эхокардиографическим изображением

. Рисунок 16

Дистальная ПМЖВ на передней стенке левого желудочка в цветном допплеровском режиме.Модифицированный вид

нижней парастернальной длинной оси Рисунок 17

Ангиография левой коронарной артерии в проекции ПАО с каудальным углом. Дистальный сегмент ПМЖВ на верхушке отмечен красным кружком для корреляции с эхокардиографическим изображением

Рис. 18

Дистальная ПМЖВ на вершине в цветном доплеровском режиме с использованием датчика 7 МГц. Апикальный 3-х камерный вид. Предоставлено Acuson Corp.

. Рисунок 19

Ангиография левой коронарной артерии в проекции ПАО с каудальным углом.Дистальный сегмент ПМЖВ на нижней стенке сердца отмечен красным кружком для корреляции с эхокардиографическим изображением

Рисунок 20

Дистальная ПМЖВ на нижней стенке сердца в цветном допплеровском исследовании. Апикальный 3-х камерный вид. Кровоток изображен синим цветом.

Затем пациента можно поместить в положение лежа на спине. Датчик перемещают в подреберье, и получают вид сердца по длинной оси. Затем датчик наклоняют к головке, нацеливаясь на переднюю стенку левого желудочка, где можно визуализировать длинные сегменты ПМЖВ.Однако качество изображений LAD, полученных в этом виде, обычно низкое, а угол Доплера неоптимальный (рис. 21,22).

Рисунок 21

Левая передняя нисходящая коронарная артерия в цветном допплеровском режиме, вид длинной оси модифицированного подреберья. Ао — аорта, ПЖ — правый желудочек

Рис. 22

Дуплексное исследование ПМЖВ в модифицированном виде по длинной оси подреберья.

Визуализация левой огибающей коронарной артерии

Поскольку можно предположить, что огибающая коронарная артерия выходит из коронарной борозды в самой нижней точке (как это видно на изображении парастернальной короткой оси), левой части борозды между аортой и Самая нижняя точка борозды может быть разделена на два участка примерно одинаковой длины, а сегменты огибающей артерии в пределах соответствующих участков борозды могут считаться проксимальным и средним Сх (рис.3,4).

Сх визуализируется в виде парастернальной короткой оси с плоскостью изображения, пересекающей сердце непосредственно под легочным стволом (рис. 23, видеоролик 1, 2, 4 [см. Дополнительный файл 1, 2, 4]). Иногда лучше видно, когда зонд направлен чуть ниже ушка левого предсердия (рис. 24). Обычно небольшое изменение ориентации зонда необходимо для визуализации средней Схемы, которая проходит по коронарной борозде на границе между предсердием и желудочком (рис. 25, 26, ролик 5 [см. Дополнительный файл 5]).Лучше всего визуализировать его, когда визуализирующая плоскость пересекает митральное кольцо. В зависимости от анатомических взаимоотношений у конкретного пациента, иногда легче оценить проксимальный и средний Сх в модифицированных парастернальных изображениях длинной оси. На этом изображении можно увидеть проксимальный и средний Сх в пределах боковой стенки левого желудочка (рис. 10, 27, ролик 6, [см. Дополнительный файл 6]).

Рисунок 23

Проксимальный левый огибающий, левая главная, проксимальная левая передняя нисходящая коронарная артерия в цветном допплеровском режиме, вид по короткой оси прастернальной артерии.Любезно предоставлено Acuson Corp. См. Фильм 4 [см. Дополнительный файл 4]

Рисунок 24

Проксимальная часть левой огибающей коронарной артерии (Cx PROX) в цветном допплеровском режиме. Вид парастернальной короткой оси с плоскостью изображения, ориентированной чуть ниже левого предсердия.

Рисунок 25

Ангиография левой коронарной артерии в проекции LAO с каудальным углом. Средний сегмент Сх отмечен красным кружком для корреляции с эхокардиографическим изображением

. Рис. 26

Средняя часть левой огибающей коронарной артерии в цветном допплеровском режиме.Вид парастернальной короткой оси, плоскость изображения, пересекающая коронарную борозду. Кровоток в артерии показан синим цветом. См. Ролик 5 [см. Дополнительный файл 5]

Рис. 27

Средняя часть левой огибающей коронарной артерии в цветном допплеровском режиме. Модифицированный вид парастернальной длинной оси, плоскость изображения пересекает боковую стенку левого желудочка. Кровоток в артерии показан синим цветом. См. Ролик 6 [см. Дополнительный файл 6]

Затем датчик можно переместить к верхушке и получить модифицированный пятикамерный вид (проходящий через переднюю стенку сердца).Тщательно исследуют область латеральнее синуса Вальсальвы, и там можно найти Сх, происходящую от LM. Затем может быть выполнено надежное измерение скорости потока в начальной части Сх. Дальнейший сегмент Cx также может быть визуализирован в B-режиме, но поскольку эта часть Cx с этим ультразвуковым окном проходит почти перпендикулярно ультразвуковому лучу и находится в нескольких сантиметрах от датчика, этот конкретный вид имеет ограниченное использование для оценка Сх (рис.28).

Рис. 28

Проксимальная часть левой огибающей (Сх) коронарной артерии в B-режиме, модифицированный апикальный 5-камерный вид.

Нам никогда не удавалось визуализировать дистальный Cx — нижнебоковую стенку желудочка.

Визуализация правой коронарной артерии

Парастернальная плоскость короткой оси может использоваться для визуализации проксимальной ПКА (рис. 29). Его можно относительно легко визуализировать в B-режиме (рис. 30), в то время как допплеровское исследование обычно требуется для определения его средней и дистальной частей.В зависимости от анатомических отношений у конкретного пациента иногда легче оценить проксимальную ПКА на модифицированных парастернальных изображениях длинной оси. На этом изображении можно увидеть проксимальную ПКА, проходящую вдоль передней стенки аорты (рис. 31). Проксимальный ПКА нечасто можно визуализировать с помощью апикального окна, но этот вид позволяет записывать спектр скорости потока (рис. 32, 33).

Рис. 29

Проксимальная часть правой коронарной артерии в цветном допплеровском режиме, вид парастернальной короткой оси.

Рисунок 30

Проксимальная правая коронарная артерия (RCA PROX) в виде парастернальной короткой оси. АО — аорта

Рисунок 31

Проксимальные части RCA (PROX RCA) в B — режиме; вид модифицированной парастернальной длинной оси

Рисунок 32

Проксимальная часть правой коронарной артерии (ПКА) в B-режиме, модифицированная апикальная 5-камерная проекция.

Рис. 33

Дуплексное исследование проксимального отдела правой коронарной артерии (ПКА) в модифицированной апикальной 5-камерной проекции.

Средняя ПКА визуализируется в положении пациента на спине. Датчик помещается в подреберье, и получается короткая ось сердца. Передняя стенка правого желудочка в области коронарной борозды тщательно сканируется, и именно там можно получить изображения среднего ПКА хорошего качества при низких доплеровских углах (рис. 34,35,36, фильм 7 [см. Дополнительный файл 7]).

Рисунок 34

Рисунок сердца, вид спереди. Показаны пространственные отношения между ультразвуковым датчиком в подреберье и сердцем

Рисунок 35

Ангиография правой коронарной артерии в проекции ЛАО.Показаны пространственные отношения между ультразвуковым датчиком, расположенным в подреберье, и средним сегментом правой коронарной артерии (обведены красным)

Рисунок 36

Средний сегмент ПКА в цветном доплеровском режиме; вид модифицированной короткой оси подреберья См. ролик 7 [см. дополнительный файл 7]

Дистальную ПКА можно оценить с помощью апикального окна. Получают апикальный четырехкамерный вид, а затем датчик наклоняют более перпендикулярно грудной клетке, так что плоскость изображения проходит через нижнюю стенку сердца и заднюю межжелудочковую бороздку.Таким способом можно получить изображения хорошего качества правой задней нисходящей коронарной артерии — обычно дистальной части ПКА. В качестве альтернативы можно использовать модифицированный двухкамерный вид (пересечение сердца по задней межжелудочковой борозде) (рис. 37,38,39, ролик 8 [см. Дополнительный файл 8]).

Рисунок 37

Ангиография правой коронарной артерии в проекции ЛАО. Дистальный сегмент ПКА на нижней стенке сердца отмечен красным кружком для корреляции с эхокардиографическим изображением

Рис. 38

Дистальная ПКА в цветном доплеровском режиме, модифицированная апикальная 4-камерная проекция.См. Ролик 8 [см. Дополнительный файл Дополнительный файл 8]

Рис. 39

Дистальная ПКА в цветном допплеровском режиме, модифицированная апикальная двухкамерная проекция.

Нормальный спектр скорости и типичные скорости потока

Поток в коронарных артериях двухфазный, преимущественно диастолический. Следовательно, спектр скорости кровотока в коронарной артерии состоит из двух компонентов прямого потока: меньшей, куполообразной, систолической, и большой, диастолической (рис. 40). Направление и скорость течения меняются при разных патологиях.Скорость прямого систолического потока снижается, и при гипертрофической кардиомиопатии может даже наблюдаться реверсирование систолического потока в ПМЖВ [18]. Отношение максимальной скорости потока в диастоле к изменению систолы дистальнее значительного стеноза ПМЖВ. Скорости кровотока значительно различаются в зависимости от многих факторов: частоты сердечных сокращений, артериального давления, толщины миокарда, сопутствующих сердечных заболеваний, лекарств, возможно, даже от вовлечения сосудов в формирование коллатерального кровообращения [19–21]. Увеличивается на месте стеноза.В проспективном исследовании последовательных пациентов, направленных на коронарную ангиографию, мы обнаружили максимальную скорость потока в пределах ПМЖВ, Сх и ПКА в диапазоне 0,7 м / с для проксимальных отделов нестенозированных артерий и несколько меньшие значения для их дистальных отделов [ 10], но в литературе существуют большие вариации относительно максимальной скорости кровотока в нестенозированных коронарных артериях.

Рисунок 40

Дуплексное исследование среднего сегмента ПМЖВ в модифицированном парастернальном виде по длинной оси.S — систолическая куполообразная часть спектра скорости потока, D — диастолическая часть спектра скорости потока с типичной пламенеподобной начальной частью

Спектр, регистрируемый при трансторакальном исследовании коронарной артерии, часто лишен заметного систолического компонента, скорее всего, из-за движений сердца (рис. 41). По этой причине оценка средней скорости и интеграла скорости по времени с помощью TTE-исследования коронарных артерий может быть невозможна.

Рисунок 41

Дуплексное исследование проксимального сегмента ПКА в модифицированной парастернальной короткой оси.Систолическая часть спектра не видна

Советы по настройкам аппарата

Существует несколько доступных ультразвуковых преобразователей, которые можно использовать для исследования коронарных артерий. Преобразователи с более высокой частотой обеспечивают получение изображений в B-режиме с высоким разрешением и улучшенную чувствительность доплеровского исследования (как цветного, так и спектрального доплеровского доплеровского сдвига импульсов [PW]). Высокочастотные преобразователи могут быть наиболее успешно использованы при сканировании апикальной области, т. Е. Для исследования дистальной части ПМЖВ.Преобразователи с более низкой частотой обеспечивают хорошее проникновение и более высокий предел Найквиста для PW-спектрального и цветного доплеровского исследования за счет более низкого разрешения и более низкой чувствительности доплеровского исследования. Тем не менее, они кажутся оптимальным выбором для сканирования ПКА, Сх, проксимальной и средней ПМЖВ.

Мы предлагаем получить изображение оптимального качества в B-режиме, прежде чем приступать к поиску коронарных артерий. Когда низкое качество изображения в B-режиме не позволяет визуализировать коронарные артерии, можно уменьшить динамический диапазон сканирования в B-режиме, изменить ультразвуковое окно или использовать гармонический режим для B-режима, что, по нашему мнению, значительно облегчает сканирование коронарные артерии.

Затем включается цветной допплер и предел Найквиста для исследования цвета в большинстве случаев устанавливается на 0,4–0,5 м / с. Чем меньше ограничение Найквиста, тем больше обнаруживается цветовых доплеровских артефактов, затемняющих изображения. С другой стороны, слишком высокое значение Найквиста сделает невозможным обнаружение низкоскоростного потока в коронарных артериях. Усиление увеличивается до тех пор, пока большое количество цветовых артефактов почти не стирает изображение. Затем ее немного поворачивают вниз и тщательно сканируют область, где должна быть расположена артерия.Дальнейшая регулировка усиления и предела Найквиста выполняется при обнаружении сигнала потока в артерии. Размер зоны, где проводится цветная допплерография, должен быть минимальным. Некоторые производители ультразвуковых аппаратов предлагают использовать специальную цветовую карту для исследования коронарной артерии — карту, которая не делает различий между скоростями к датчику и от него. Однако мы считаем, что для этой цели вполне достаточно обычной цветовой карты. Если артерию невозможно локализовать, изменение ультразвукового окна (изменение расстояния между сосудом и датчиком, изменение доплеровского угла), дальнейшая оптимизация изображения в B-режиме или перенастройка настроек цвета (усиление, размер области, где цвет исследования или предел Найквиста) или изменение частоты преобразователя.Если это не поможет, можно попробовать контрастное средство для ультразвука.

Обычно сначала можно увидеть небольшую часть артерии. Затем, пошагово перемещаясь вверх и вниз по ходу сосуда, можно оценить всю артерию (или ее длинную часть) (рис. 42, 43, ролик 9 [см. Дополнительный файл 9]).

Рисунок 42

Прикроватное эхокардиографическое исследование, проведенное у пациентки через 2 дня после острого инфаркта миокарда передней стенки. Вид парастернальной короткой оси на уровне сосочковых мышц.В пределах передней стенки отмечены 2 пятна сильного цветового сигнала; … см. Ролик 9 [см. Дополнительный файл 9]

Рисунок 43

… после перенастройки датчика был визуализирован длинный сегмент ПМЖВ (стрелка) с наложением цветов, соответствующим локальному стенозу. Максимальная скорость кровотока при стенозе составила 3,23 м / с. Обратите внимание на сильный сигнал о токе перикардиальной жидкости (стрелки). При последующей коронарной ангиографии обнаружены критические стенозы средней ПМЖВ и диагональной ветви

После обнаружения судна записывается спектр скорости.Поскольку нет общего согласия относительно того, какой угол Доплера является оптимальным для спектрального доплеровского исследования ПВ (дуплекс), общепризнано, что для дуплексного сканирования угол никогда не должен превышать 60 градусов. Чем меньше угол, тем меньше возможная ошибка, связанная с погрешностями в оценке доплеровского угла, но возможной ценой чувствительности регистрации более высоких скоростей. Последнее может быть особенно важно при очень узких стенозах, когда интенсивность доплеровского сигнала может быть недостаточно сильной для правильного измерения максимальной скорости.В таких случаях может быть целесообразно изменить окно так, чтобы угол Доплера увеличивался до (но не превышал) 60 градусов.

Обычно мы используем 5-миллиметровый затвор для импульсного доплера (сужение затвора приведет к уменьшению интенсивности сигнала, а слишком широкое сделает сигнал более «зашумленным»). При исследовании дистального сегмента ПМЖВ можно использовать ворота меньшего размера (3 мм). Обычно мы используем настройки доплеровского фильтра по умолчанию (как для обычного эхокардиографического исследования).

Артефакты сканирования.Источники диагностических ошибок

Артефакты представляют собой важную проблему, которая делает исследование исключительно трудным, особенно при сканировании Cx или RCA. Большинство из них вызвано сердечными движениями.

Часто поток физиологического количества жидкости внутри перикардиального мешка генерирует сильный сигнал, который можно спутать с потоком внутри коронарной артерии (рис. 43,44,45,46,47, фильм 10 [см. Дополнительный файл 10]) . Кровоток в перикардиальном мешке наиболее выражен в систолу, тогда как кровоток в коронарной артерии преимущественно диастолический, и это должно позволить правильно интерпретировать изображения.

Рисунок 44

Цветное допплеровское исследование левой части коронарной борозды в виде парастернальной короткой оси. Обратите внимание, видны два отдельных сигнала цветового потока: систолический, видимый более дистально …

Рисунок 45

… и диастолическое, если смотреть проксимально. Систолический сигнал, скорее всего, был вызван потоком физиологического количества перикардиальной жидкости, в то время как диастолический поток был связан с потоком в проксимальной части Сх. См. Ролик 10 [см. Дополнительный файл 10]

Рисунок 46

Дуплексное сканирование на уровне более дистального сигнала потока.Регистрируется сильный, в основном систолический спектр скорости, который дополнительно поддерживает диагностику кровотока перикардиальной жидкости

Рис. 47

Дуплексное сканирование, выполняемое при более проксимальном сигнале потока. Типичный, преимущественно диастолический поток в Сх.

В нескольких случаях мы наблюдали характерный артефакт, имитирующий очень высокоскоростной поток в средней или дистальной ПМЖВ, который можно регистрировать как в цветном, так и в спектральном доплеровском режиме (рис. 48,49, фильм 11 [см. Дополнительный файл 11]) .При внимательном изучении спектра скоростей можно заметить, что: 1. сигнал не ограничивается диастолой — он скорее записывается случайным образом, без какой-либо определенной связи с сердечным циклом и 2. максимальная скорость не может быть записана из-за на алиасинг.

Рисунок 48

Допплеровский артефакт на передней стенке левого желудочка. Цветное допплеровское исследование в области передней межжелудочковой борозды, вид модифицированной парастернальной длинной оси. Наблюдается местный сильный линейный сигнал, имитирующий высокоскоростной поток, который можно легко спутать с плотным стенозом средней ПМЖВ См. Фильм 11 [см. Дополнительный файл 11]

Рисунок 49

Доплеровский артефакт на передней стенке левого желудочка, дуплексное исследование в области, показанной на рис.48. Регистрируется сильный сигнал, не ограничивающийся диастолой.

При сканировании средней ПМЖВ некоторые экстракардиальные сосуды, а также сердечная вена могут быть визуализированы при цветном допплеровском исследовании, которое можно спутать с ПМЖВ. Однако спектральное допплеровское исследование позволяет правильно различить: экстракардиальные артерии показывают спектр, типичный для периферических артерий с преимущественно систолическим кровотоком, в то время как вены демонстрируют устойчивый систоло-диастолический низкоскоростной поток, который прекращается или значительно уменьшается при маневре Вальсальвы.Левую внутреннюю грудную артерию (LIMA) можно спутать с LAD в случаях, когда LIMA использовалась для обхода коронарной артерии. Спектр скоростей в LIMA имеет заметный диастолический компонент, типичный для коронарных артерий, что может ввести в заблуждение новичка. Однако систолическая часть скоростного спектра, регистрируемая в LIMA, типична для периферической артерии. Хотя систолический компонент последовательно уменьшается между местом происхождения внутренней артерии молочной железы и ее анастомозом с коронарной артерией, он более выражен, чем диастолический компонент, и поэтому легко различим.

Задняя нисходящая коронарная артерия, которая обычно является дистальной ветвью правой коронарной артерии, может отходить от Сх, когда левая коронарная артерия является доминирующей, что может вызвать диагностические ошибки.

Некоторые крупные ветви коронарных артерий — промежуточная коронарная артерия (рис. 8, фильм 1 [см. Дополнительный файл 1]), диагональные и краевые ветви иногда можно визуализировать и спутать с главными коронарными артериями, в первую очередь с ПМЖВ и Сх. Это особенно вероятно, когда основная артерия закупорена, а ветвь расширяется и берет на себя ее функцию.Мы иногда сталкивались с этой проблемой в отношении проксимальной ПМЖВ и проксимального Сх. Легче правильно локализовать ПМЖВ в ее средней части, поскольку она четко локализуется в передней межжелудочковой борозде. Двигаясь шаг за шагом к аорте или вниз к верхушке, не теряя ПМЖВ из поля зрения, можно правильно идентифицировать проксимальную и дистальную ПМЖВ. Тот факт, что дистальная ПМЖВ является единственной артерией, которая визуализируется строго из апикального положения датчика и что она «петляет» к нижней стенке сердца, является еще одним ключом к разгадке (рис.20).

Дифференциация различных сосудов, видимых на боковой и нижней стенках желудочка, может быть сложной задачей.

Неправильные настройки аппарата, особенно выбор высокого или слишком низкого предела Nuquist для цветного допплера, могут привести к невозможности визуализации коронарных артерий.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Трехмерная реконструкция дерева коронарной артерии из нескольких изображений ротационной рентгеновской ангиографии

Приложение

A. Распространение с улучшенной когерентностью

Для CED уравнение диффузии, примененное к изображению I , имеет следующий вид:

$$ \ partial_ {t} I (x, t) = \ nabla \ cdot (D (\ nabla I (x, t))), $$

(7)

где \ (\ nabla \ cdot \) — оператор дивергенции, \ (D \) — тензор диффузии, который зависит от локальных структур изображения, так что можно регулировать не только количество, но и направление диффузии.{2}}}}}} $$

(8)

и \ (I _ {\ sigma} \) — результат свертки \ (I \) с \ (K _ {\ sigma} \): \ (I _ {\ sigma} (x, t) = K _ {\ sigma } * I (x, t) \).

Структурный тензор \ (J _ {\ rho} \) определяется как результат свертки произведения градиентного тензора с \ (K _ {\ rho} \):

$$ J _ {\ rho} (\ nabla I _ {\ sigma}) = K _ {\ rho} * (\ nabla I _ {\ sigma} \ otimes \ nabla I _ {\ sigma}). $

(9)

\ (J _ {\ rho} \) имеет собственные значения \ (\ mu_ {1} \) и \ (\ mu_ {2} \), а также соответствующие собственные векторы \ (w_ {1} \) и \ (w_ {2 } \).{2}}}}}} \\ \ end {align} $$

(11)

с \ (\ каппа \ in (0,1) \). Процесс диффузии предпочтительно действует в направлении \ (w_ {2} \) с максимальной согласованностью в масштабе \ (\ rho \). \ (\ sigma = 1.0 \), \ (\ rho = 4.0 \), \ (\ kappa = 0.001 \), \ (t = 3 \) приняты в нашем алгоритме. {2}}}} \ right.{2}} \) для подавления фонового шума, а ориентация емкости рассчитывается как собственный вектор, соответствующий \ (\ nu_ {1} \). Здесь β и γ управляют чувствительностью фильтра и в нашем алгоритме установлены на 1 и 3 соответственно.

C. Перемещение α-расширения для оптимизации срезов графа

Оптимизация GC с использованием α-расширение перемещение основано на вычислении разметки, соответствующей минимальному сечению на графике \ (g _ {\ alpha} = \ left \ langle {V _ {\ alpha}, E _ {\ alpha}} \ right \ rangle \).Структура графа определяется текущим разделом и текущей меткой α. Набор вершин:

$$ V _ {\ alpha} = \ left \ {{\ alpha, \ bar {\ alpha}, P, \ mathop \ cup \ limits _ {\ begin {subarray} {l} \ {p , q \} \ in N \\ f_ {p} \ ne f_ {q} \ end {subarray}} a _ {{\ {p, q \}}}} \ right \}, $$

(15)

включает два терминала α и \ (\ bar {\ alpha} \), пиксели осевой линии P и вспомогательные узлы \ (a _ {\ {p, q \}}} \) между соседними пикселями осевой линии p и q такие, что \ (f_ {p} \ ne f_ {q} \).{{\ bar {\ alpha}}}} \ right \}, \ mathop \ cup \ limits _ {\ begin {subarray} {l} \ left \ {{p, q} \ right \} \ in N \\ f_ {{p \ ne f_ {q}}} \ end {subarray}} E _ {{\ {p, q \}}}, \ mathop \ cup \ limits _ {\ begin {subarray} {l} \ left \ {{ p, q} \ right \} \ in N \\ f _ {{p = f_ {q}}} \ end {subarray}} e _ {{\ {p, q \}}}} \ right \}. $

(16)

См. [21] для получения информации о весах, присвоенных ребрам. После разделения глобальное решение одного перемещения α-расширения выглядит следующим образом: пикселю средней линии p присваивается метка α, если разрез отделяет p от терминала α, и p сохраняет свою старую метку, если разрез отделяет p от терминала \ (\ bar {\ alpha} \).

2.3.2 Парастернальные виды по короткой оси | 123 Sonography

получите бесплатные эхо-лекции

, написанные

Проф. Томас Биндер, MD, FESC

Вт, 05.07.2019

написано

Николаус Фриммел, MD, MSc

Вт, 05.07.2019

написано

Martin Altersberger, MD

Вт, 05.07.2019

Поворачивая датчик на 90 градусов от PLAX по часовой стрелке, вы получите вид парастернальной короткой оси (PSAX).Мы определяем несколько видов по короткой оси, каждая из которых разрезает сердце на разном уровне между основанием и вершиной. С помощью этих коротких осей можно сканировать все сердце.

Когда вы вращаете датчик, ось вращения является средней линией сектора. Отрегулируйте преобразователь так, чтобы структура (и), которую вы хотите отобразить в виде по короткой оси, находилась / находилась в центре вашего изображения.

Виды разрезов парастернальной короткой оси

2.3.2.1 Парастернальная короткая ось — основание (база PSAX)

На этом виде показаны черепные части сердца.Важно отрегулировать изображение так, чтобы корень аорты представлял собой круглую структуру со всеми тремя створками аортального клапана.

Внешний вид аортального клапана во время диастолы напоминает «звезду Мерседеса».

Ориентация створок аортального клапана: правая коронарная створка расположена близко к RVOT, левая коронарная створка расположена близко к легочной артерии, а створка желудочка расположена близко к межпредсердной перегородке. Ориентация створок аортального клапана: правая коронарная створка расположена близко к RVOT, левая коронарная створка расположена близко к легочной артерии, а окоронарная створка расположена близко к межпредсердной перегородке.

При хорошем качестве изображения вы будете способен визуализировать происхождение коронарной артерии, особенно правой коронарной артерии.

Аорта находится в центре изображения и, начиная с нижней части и двигаясь по часовой стрелке, окружена левым предсердием, межпредсердной перегородкой, правым предсердием, правым желудочком и легочной артерией. На этом виде вы можете увидеть все створки аортального клапана, поэтому идеально наблюдать за открытием и закрытием клапана. Этот вид также позволяет вам оценить размер левого предсердия и обнаружить дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП), хотя он не идеален для этой цели — в большинстве случаев вам придется использовать атипичный вид короткой оси с одного или двух межреберные промежутки ниже, чтобы обнаружить ДМПП.Базовый вид PSAX также следует использовать для изучения трикуспидального клапана и для выявления любого мембранозного дефекта межжелудочковой перегородки, патологий оттока правого желудочка (RVOT) или легочного клапана (PV). Вы можете использовать модификацию базового вида PSAX для оценки ЛВ и легочной артерии: просто направьте датчик влево и наклоните его вентрально. Иногда может потребоваться переместиться в нижнее межреберье, чтобы получить изображение, где можно увидеть бифуркацию легочной артерии и ее ветвей.Здесь визуализируется правая легочная артерия, проходящая под дугой аорты. Этот вид также позволит вам обнаружить открытый артериальный проток (ОАП).

Визуализация ЛА с использованием модифицированного парастернального вида по короткой оси Парастернальные виды: Визуализация ЛА с использованием модифицированного парастернального вида по короткой оси

2.3.2.2 Парастернальная короткая ось — митральный клапан (PSAX-MV)

Наклон датчика по направлению к верхушке ЛЖ, но оставаясь перпендикулярно длинной оси сердца, вы сначала попадете в плоскость митрального клапана.Здесь митральный клапан виден перпендикулярно его передней и задней створкам. Этот вид идеально подходит для наблюдения за открытием и закрытием митрального клапана, которое сравнивают с движущимся «рыбьим ртом».

Систола Диастола

Движение митрального клапана в парастернальном виде по короткой оси напоминает рыбий рот.

Парастернальный вид по короткой оси на уровне митрального клапана

Над митральным клапаном мы можем видеть выходящий тракт левого желудочка (LVOT). Левый желудочек окружен правым желудочком в форме полумесяца, часть миокарда между LV и RV известна как межжелудочковая перегородка.Этот вид в основном используется для оценки морфологии и функции митрального клапана — здесь можно наблюдать степень кальцификации митрального кольца, размер митрального отверстия при митральном стенозе и происхождение митральной регургитации (с цветным допплером) .

Базовый вид PSAX не следует использовать для оценки LVF, поскольку здесь мы находимся слишком близко к основанию желудочка, и поэтому сегменты не являются репрезентативными.

2.3.2.3 Парастернальная короткая ось — левый желудочек — основание (PSAX LV)

Если вы наклоните датчик дальше к верхушке, вы «потеряете» митральный клапан и порежете сердце у основания левого желудочка.

При наклоне следите за тем, чтобы левый желудочек оставался круглым — если левый желудочек приобретает овальную форму, вам следует переместиться на одно или два межреберных промежутка вверх. В этом представлении вы сможете увидеть хорды митрального клапана (вы еще не на уровне сосочковой мышцы) и базальные сегменты левого и правого желудочка.

Парастернальная длинная ось на уровне основания левого желудочка

Здесь вы должны выполнять измерения левого желудочка в M-режиме. Этот вид также полезен для оценки размера и радиальной функции (региональной и глобальной) левого желудочка на 2D-изображении.Здесь вы сможете увидеть аномалии межжелудочковой перегородки и оценить размер и функцию левого желудочка.

2.3.2.4 Парастернальный короткоосный средний желудочек (PSAX LV-Mid)

Наклоняя датчик еще дальше к верхушке, вы постепенно увидите появление папиллярных мышц. Теперь вы пересекаете левый желудочек почти посередине, сосочковая мышца может здесь различаться по размеру и положению. Правый желудочек также виден, но здесь он более узкий, чем на базовой проекции PSAX LV.

Вид PSAX LV-Mid идеально подходит для проверки таких функций, как функция левого желудочка (региональная и глобальная), размер желудочков и характеристики гипертрофии левого желудочка.

Парастернальная короткая ось на уровне «среднего желудочка»

2.3.2.5 Парастернальная короткая ось — верхушка

Для просмотра апикальных сегментов желудочка из парастернального окна необходимо переместить датчик вниз на один или два межреберных промежутка. пробелов и наклоните к вершине. Положение датчика довольно далеко от апекса, когда мы визуализируем из парастернального окна, поэтому мы должны приблизиться к нему.На самом деле, лучшая точка зрения находится на полпути между второй парастернальной короткой осью и апексом. Левый желудочек кажется намного меньше на этом изображении, потому что мы разрезаем левый желудочек близко к верхушке, где его диаметр невелик. Этот вид на самом деле не является стандартным, но очень полезен во многих ситуациях, например, при оценке апикальной функции левого желудочка или идентификации апикального тромба.

PAD (Заболевание периферических артерий) —

Заболевание периферических артерий (ЗПА) относится к заболеванию артерий, которое возникает вне сердца или головного мозга.При ЗПА артерии сужаются или блокируются, обычно в результате атеросклероза или образования бляшек. Чаще всего поражаются артерии ног.

Ультразвук сосудов, допплерография, катетерная ангиография, КТ-ангиография (КТА) или МР-ангиография (МРА) могут быть использованы для оценки вашего состояния. Ваш врач может порекомендовать определенные изменения образа жизни для лечения вашего состояния. Шунтирование или интервенционные процедуры, такие как ангиопластика, катетер-направленный тромболизис или атерэктомия, могут использоваться для улучшения кровотока.

Что такое заболевание периферических артерий (ЗПА)?

Заболевание периферических артерий, или ЗПА, относится к заболеванию артерий, которое возникает вне сердца или головного мозга. При ЗПА артерии, несущие насыщенную кислородом кровь по всему телу, сужаются или даже блокируются, обычно в результате атеросклероза или образования бляшек. ЗПА чаще всего поражает артерии ног, но также могут поражаться артерии, по которым кровь течет к голове, рукам, почкам и желудочно-кишечному тракту.

Многие люди с ЗПА имеют легкие симптомы или не имеют никаких симптомов; другие иногда испытывают хромоту или боли в ногах при ходьбе. Степень перемежающейся хромоты варьируется от легкой до изнурительной. Другие симптомы ЗПА включают язвы, которые не заживают, и постоянный холод в ступнях и голенях.

К факторам риска ЗПА относятся диабет, курение, высокий уровень холестерина и высокое кровяное давление. Большинство случаев встречается у людей старше 50 лет.

вверх страницы

Как диагностируется и оценивается заболевание периферических артерий?

Для диагностики ЗПА можно использовать несколько тестов визуализации:

• УЗИ сосудов . Этот экзамен использует звуковые волны для создания изображений артерий и определения местоположения закупорок.
• Ультразвук Допплера: Ультразвук Доплера — это особый метод ультразвукового исследования, который может помочь обнаружить области ограниченного кровотока через артерию.
• Катетерная ангиография : Этот минимально инвазивный метод визуализации основан на контрастном веществе и рентгеновских лучах, чтобы показать кровоток в артериях ног и выявить любые возможные закупорки. Контрастное вещество вводится через трубку или катетер, который обычно вводится через кровеносный сосуд в паху. Дополнительную информацию о рентгеновских лучах см. На странице «Безопасность рентгеновских лучей и компьютерной томографии».
• КТ-ангиография (КТА) : КТ-ангиография использует компьютерный томограф для получения подробных изображений артерий в брюшной полости, тазу и ногах. Этот тест особенно полезен для пациентов с кардиостимуляторами или стентами. Дополнительную информацию о КТ см. На странице «Безопасность рентгеновских лучей и КТ».
• МР-ангиография (МРА) : МР-ангиография — это неинвазивный тест, который дает информацию, аналогичную КТ без ионизирующего излучения. См. Страницу безопасности МРТ для получения дополнительной информации о МРТ.

вверх страницы

Как лечится заболевание периферических артерий?

Изменения образа жизни, такие как изменение диеты, физические упражнения и отказ от курения, часто являются первым выбором для пациентов с ранней стадией ЗПА. Для восстановления кровотока могут потребоваться другие вмешательства:

• Ангиопластика: во время процедуры ангиопластики интервенционный радиолог вводит катетер через кровеносный сосуд в пораженную артерию и надувает небольшой баллон, чтобы снова открыть его.В некоторых случаях требуется установка стента, чтобы артерия оставалась открытой. Стенты представляют собой либо расширяемые баллоном, либо саморасширяющиеся металлические каркасы, которые после имплантации постоянно остаются в кровеносном сосуде.
• Шунтирование: хирурги выполняют шунтирование, пересаживая сосуд из другой части вашего тела или используя синтетический тканевый трансплантат, позволяющий крови обтекать или обходить заблокированную или суженную артерию.
• Катетер-направленный тромболизис : При этом минимально инвазивном лечении интервенционный радиолог использует катетер, чтобы добраться до места закупорки, и вводит лекарство для растворения тромба.Обычно для этого требуется настойка на ночь.
• Атерэктомия: Эта минимально инвазивная процедура использует катетер для достижения места закупорки. Там используется небольшое лезвие или лазер, чтобы удалить артериальную бляшку. Катетер захватывает собранную бляшку в камере на кончике. Процесс можно повторить, чтобы обработать дополнительный зубной налет.

вверх страницы

Какой тест, процедура или лечение лучше всего мне подходят?

вверх страницы

Эта страница была просмотрена 8 февраля 2021 г.