Аппендицит гангренозный: Аппендицит: симптомы, причины, осложнения | Doc.ua

3. Обсуждение

Перитонит у детей является широко распространенным явлением, и перфорация аппендикуляра как причина также широко известна [4, 5].Временной профиль в естественном течении аппендицита приводит к различным стадиям воспаления, включая такие осложнения, как гангрена и перфорация, предсказать которые непросто [1].

Обычно внутрипросветная лимфоидная гиперплазия является патогенным механизмом, вызывающим АА. Но любой процесс, который может закупорить его просвет, вызывая повышение давления в просвете, может вызвать воспаление. Это сделало бы возможным бактериальную транслокацию, трансмуральное нагноение и возможный некроз с перфорацией [2].Однако пневмоперитонеум остается редким явлением с перфорацией аппендикуляра из-за уже закупоренного просвета [2].

У некоторых пациентов свободный воздух из кишечника может преодолеть непроходимость, уйти в брюшную полость и проявиться в виде свободного воздуха в простых пленках брюшной эрекции. В других случаях бактерии, участвующие в периаппендикулярном абсцессе, могут быть ответственны за газообразование [2]. Хотя минимального количества воздуха (3 мл) достаточно для проявления пневмоперитонеума на прямой и вертикальной рентгенограмме брюшной полости, обнаружение сосуществования с перфорированным аппендиксом довольно редко даже у взрослых пациентов [6].Тот факт, что никаких крупных исследований у детей не проводилось, может означать, что у детей это еще более редкое явление [7].

Какой бы ни была причина пневмоперитонеума или перитонита, первичное обследование и реанимация всегда имеют приоритет перед диагностическим подтверждением. При обращении к тяжелобольному ребенку с такими результатами первым и самым важным шагом является достижение гемодинамической стабильности с быстрой и адекватной реанимацией, в то же время продолжая дальнейшее обследование для планирования определенного лечения [8].Обезболивание с помощью соответствующих анальгетиков и первой дозы антибиотиков не нужно откладывать до постановки окончательного диагноза.

Если обычная рентгенограмма в отделении неотложной помощи предполагает пневмоперитонеум с фоновыми признаками перитонита при сепсисе, следующим решающим шагом является контроль источника. Как и в случае с нашим пациентом, мы решили продолжить лапаротомию по средней линии и полное обследование, чтобы удалить гной из более глубоких брюшных полостей и избежать абсцессов в послеоперационном периоде, помимо попытки не пропустить патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Официальное обследование в этом случае было неизбежным ввиду (1) неизвестного очага инфекции и свободного воздуха и (2) общего перитонеального заражения.

4. Заключение

Аппендикулярный перитонит с перфорацией, проявляющийся сепсисом и свободным перитонеальным воздухом на простой рентгенограмме, является редким явлением или, скорее, необычным проявлением широко распространенного патологического процесса. Это открытие может вызвать дилемму в диагностике и хирургическом подходе. Однако при генерализованном перитонеальном заражении необходимо полное обследование брюшной полости, чтобы избежать упущения результатов и обеспечить надлежащий контроль источников.Независимо от результатов хирургического вмешательства первостепенное значение имеют начальные этапы реанимации и обследования.

Сокращения

Доступность данных

Данные, использованные для подтверждения выводов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу.

Согласие

От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию этого описания случая и сопутствующих изображений.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов относительно публикации этой статьи.

Вклад авторов

Ашиш Лал Шреста участвовал в хирургическом и периоперационном ведении пациента, а также в зачатии и разработке отчета, а также в написании статьи. Сантош Махарджан сообщил о результатах радиологического исследования.Анил Дев Пант и Панкадж Бахадур Непали провели гистопатологический анализ отчета. Все были вовлечены в диагностику и уход за пациентами. Все авторы прочитали и одобрили итоговую статью.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить персонал отделения интенсивной терапии интенсивной терапии и педиатрического отделения международной больницы Гранде за помощь в ведении нашего пациента.

Гангренозный аппендицит: больше не сложно

Реферат

Предпосылки

Аппендицит проявляется в спектре от воспаления до гангрены и перфорации. Исследования показывают, что гангренозный аппендицит имеет более низкую частоту послеоперационных инфекций по сравнению с перфорированными случаями. Мы предположили, что гангренозный аппендицит можно успешно лечить как простой аппендицит, сокращая продолжительность пребывания в стационаре (LOS) и использование антибиотиков без увеличения послеоперационных инфекций.

Методы

В феврале 2016 года мы строго определили сложный аппендицит как отверстие в аппендиксе, внепросветный фекалит, диффузный гной или хорошо сформированный абсцесс.Мы переключили гангренозный аппендицит на простой путь и обследовали всех пациентов, перенесших лапароскопическую аппендэктомию в течение 12 месяцев до (Группа 1) и 12 месяцев после (Группа 2) изменения протокола. Собранные данные включали демографические данные, классификацию аппендицита, LOS, наличие послеоперационной инфекции и 30-дневную повторную госпитализацию.

Результаты

Пациенты в группе 1 и группе 2 были похожи, но больше случаев простого аппендицита произошло в группе 2. Среднее значение LOS для пациентов с гангренозным аппендицитом снизилось с 2.От 5 до 1,4 дня ( p <0,001), а дозы антибиотиков снизились с 5,2 до 1,3 ( p <0,001). Только один пациент с гангренозным аппендицитом потребовал повторной госпитализации, и у одного пациента в каждой группе развилась поверхностная инфекция; послеоперационных абсцессов не было.

Выводы

Гангренозный аппендицит можно безопасно лечить как простой аппендицит без увеличения числа послеоперационных инфекций или повторных госпитализаций.

Тип исследования

Прогнозное исследование.

Уровень доказательности

Уровень II.

Ключевые слова

Гангренозный аппендицит

Комплексный аппендицит

Перфорация

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

© 2018 Elsevier Inc. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Американский журнал рентгенологии Vol. 185, No. 2 (AJR)

Острый аппендицит — одна из наиболее частых причин острой боли в животе, наиболее частое состояние, связанное с абдоминальной болезнью, которое требует хирургического вмешательства в детском возрасте. с исками против врачей скорой помощи.

Острый аппендицит возникает, когда просвет аппендикса закупорен, что приводит к скоплению жидкости, вздутию просвета, воспалению и, наконец, перфорации [1–4]. Классические симптомы аппендицита хорошо описаны [5]. Однако до трети пациентов с острым аппендицитом имеют атипичные проявления [6]. Более того, пациенты с альтернативными заболеваниями брюшной полости могут иметь клинические проявления, неотличимые от острого аппендицита [7]. Таким образом, хотя аппендицит традиционно является клиническим диагнозом, у многих пациентов после операции обнаруживаются нормальные аппендиксы.Неправильный диагноз этого острого состояния привел к неправильному удалению нормального аппендикса у 8–30% пациентов [8]. Уровень ненужного удаления до 20% считается приемлемым в хирургической литературе [9, 10]. Однако у многих пациентов отрицательной лапаротомии можно избежать, если использовать современные методы диагностики для подтверждения или исключения острого аппендицита.

В середине 80-х годов прошлого века ультразвуковая сонография с градиентной компрессией стала многообещающим методом визуализации для оценки подозрения на аппендицит, особенно у детей [11–18].Сонография — это неинвазивный, быстрый, широко доступный и относительно недорогой метод. Наиболее важно то, что при сонографии не используется ионизирующее излучение, что является ключевым моментом при визуализации здоровых педиатрических пациентов и молодых взрослых пациентов, которые до 10 раз более чувствительны к воздействию радиации, чем люди среднего и пожилого возраста [19–19]. 21]. С другой стороны, сонография в значительной степени зависит от оператора, требует высокого уровня навыков и опыта и может быть затруднена в некоторых ситуациях (сильная боль, избыточный газ).Сонография особенно сложна для больших взрослых людей с избыточным весом, что является серьезным ограничением ее использования в Северной Америке и некоторых странах Европы. Более того, сонография часто не позволяет обнаружить нормальные или перфорированные отростки [12, 17, 22–29]; таким образом, сонография может иметь ограниченную пользу при оценке пациентов с крайними проявлениями спектра заболеваний. Сообщаемая диагностическая точность градуированной компрессионной сонографии широко варьируется; сообщается, что чувствительность сонографии у детей составляет от 44% до 94%, а специфичность — от 47% до 95% [11–13, 16–18, 25, 30].В 1995 году Орр и др. [31] выполнили метаанализ исследований среди детей и взрослых, опубликованных между 1986 и 1994 годами, показав общую чувствительность сонографии 85% и специфичность 92%. Как ни странно, наш личный опыт использования сонографии в диагностике аппендицита был разочаровывающим. Мы оставляем сонографию в качестве начального обследования у детей, подростков, худых взрослых и женщин репродуктивного возраста с возможными гинекологическими проявлениями, но если результаты сонографии отрицательны или неубедительны, мы, как правило, продолжаем КТ.

КТ имеет высокую точность для неинвазивной оценки пациентов с подозрением на аппендицит, с зарегистрированной чувствительностью 88–100%, специфичностью 91–99%, положительной прогностической ценностью 92–98%, отрицательной прогностической ценностью 95– 100% и точность 94–98% [8, 32–34], и этот метод стал предпочтительным во многих центрах для визуализации этих пациентов [35–37].Совсем недавно несколько авторов сообщили о точности спиральной компьютерной томографии для диагностики острого аппендицита у детей [11, 36, 38-40]. Важные преимущества КТ заключаются в том, что она отображает аппендикс, периаппендикулярные ткани и другие внутрибрюшные структуры. Таким образом, компьютерная томография позволяет рентгенологу уверенно исключить аппендицит, если визуализируется нормальный аппендикс, и диагностировать аппендицит, если аппендикс не соответствует норме. Важно отметить, что, показывая тяжесть и распространение воспалительного процесса, КТ также может помочь в правильном лечении.Однако КТ имеет несколько важных недостатков. Самое серьезное, что здесь используется ионизирующее излучение. Доза облучения зависит от техники КТ. В этой статье рассматривается техника КТ, основные результаты КТ, осложнения, необычные проявления и дифференциальный диагноз.

Поскольку визуализация обоих нормальна (рис.1), а воспаленный аппендикс может быть сложной задачей, особенно у астенических пациентов с небольшим количеством висцерального жира [41], важна тщательная техника. Тем не менее, оптимальная методика компьютерной томографии при аппендиците остается спорной, и предлагается множество методов. Принято считать, что компьютерная томография аппендикса должна включать сканирование тонких срезов (5 мм) через правый нижний квадрант (RLQ), чтобы улучшить идентификацию аппендикса, но существуют дебаты относительно необходимости внутривенного контрастного вещества, использования и способа введения кишечного контраста. агентов и необходимость сканирования всего живота и таза по сравнению с выполнением целенаправленного сбора данных через RLQ.Наиболее часто используемый метод компьютерной томографии для изучения аппендикса — это сканирование всего живота и таза после перорального и внутривенного введения контрастного вещества [42], но возможно и несколько других подходов. Мы описываем наиболее часто используемые методы компьютерной томографии при оценке аппендицита.

Некоторые центры рекомендуют обследование без перорального или внутривенного контрастирования [8, 32]. Неулучшенное сканирование сокращает время на подготовку пациента к введению кишечного контрастного вещества, что ускоряет обследование и снижает риск перфорации аппендикса перед сканированием, а также устраняет риски, связанные с внутривенной инъекцией контрастного вещества.Ege et al. [41] сообщили о чувствительности 96%, специфичности 98%, положительной прогностической ценности 97% и отрицательной прогностической ценности 98%. На основании этих результатов авторы рекомендовали, чтобы, если не было обнаружено определенных воспалительных изменений с помощью КТ без усиления, можно было провести клинический мониторинг пациента [43]. Однако другие авторы нашли менее обнадеживающие результаты для неулучшенной компьютерной томографии. Heaston et al. [3] показали чувствительность 84% и специфичность 92%. Наш неофициальный опыт показывает, что неулучшенная точность КТ, вероятно, зависит от телосложения пациента (особенно содержания висцерального жира), хотя, насколько нам известно, эта гипотеза еще не была проверена.

Некоторые авторы рекомендуют сфокусированную КТ-исследование нижнего полюса правой почки через весь таз с различными комбинациями пероральных, ректальных и внутривенных контрастных веществ. Сфокусированная КТ имеет преимущество в снижении дозы облучения пациента, что особенно желательно для педиатрических пациентов [34, 42, 44, 45]. В одном исследовании Fefferman et al. [44] сообщили о высокой чувствительности (97%), специфичности (93%), положительной прогностической ценности (90%) и отрицательной прогностической ценности (98%). Однако метод фокусированной КТ имеет некоторые ограничения.В одном исследовании 100 пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с болью в области RLQ, Kamel et al. [45] показали, что если бы выполнялась только сфокусированная КТ, 7% пациентов с аномалиями вне таза (4% из которых потребовалось хирургическое вмешательство) не были бы диагностированы. Они пришли к выводу, что необходимы КТ брюшной полости и таза, поскольку существует множество возможных причин боли в верхней части живота у пациентов с клинически подозреваемым аппендицитом.

Большинство исследователей рекомендуют использование кишечного контрастного вещества, перорального или ректального [33, 46–49], утверждая, что положительное кишечное контрастное вещество снижает количество ложноотрицательных случаев и улучшает характеристику аппендицита и его выявление. его осложнений.

Ректальное введение — Помутнение и вздутие слепой кишки может быть достигнуто ректальным введением 800–1 500 мл контрастного вещества [33, 43, 49]. Контрастное вещество вводится пациенту на каталке для КТ в виде болюса под контролем силы тяжести без рентгеноскопической визуализации. Несколько исследований показали высокую точность КТ аппендицита как у взрослых, так и у детей после ректального введения контрастного вещества [34, 43, 50]. В одном исследовании спиральная КТ с ректальным контрастным материалом была такой же точной (98%), как спиральная КТ с оральным и ректальным контрастным материалом [33].Ректальный контрастный материал расширяет слепую кишку, определяет толщину ее стенки и затемняет свободный аппендикс. Расширяя просвет слепой кишки, этот метод позволяет выявить несколько признаков аппендицита слепой кишки, в том числе знак стрелки, знак «слепой перемычки» и фокальное апикальное утолщение слепой кишки [46–49]. Эти признаки обсуждаются далее в подразделе «Изменения слепой кишки» в разделе «Основные результаты КТ». Важным преимуществом ректального введения контраста является то, что его выполнение относительно быстро, и пациенту не нужно ждать 1-2 часа, которые обычно требуются при пероральном введении для визуализации терминальной подвздошной и слепой кишки.Недостатки обычного ректального введения контрастного вещества включают дискомфорт пациента, непоследовательное помутнение терминального отдела подвздошной кишки, а также логистические или процедурные трудности. Ректальный контрастный материал противопоказан пациентам с нейтропенией и пациентам с перитонеальными признаками или другими признаками сильной перфорации.

Пероральное введение — Дистальное помутнение тонкой кишки и слепой кишки может быть достигнуто пероральным введением 800–1000 мл контрастного вещества небольшими порциями более 1.5–2 ч. Помутнение этих структур часто бывает полезным, потому что в противном случае они могут имитировать или скрывать аномальный аппендикс. К сожалению, введение перорального контраста задерживает обследование. Более того, оптимальное помутнение илеоцекальной области часто не достигается из-за вариабельности времени прохождения через желудочно-кишечный тракт и соблюдения пациентом режима лечения; Пациенты с болью в животе часто испытывают тошноту и могут не переносить пероральный контрастный материал [51]. По нашему опыту, пероральный контрастный материал обычно бесполезен, за исключением случаев перфорации, когда пероральный контрастный материал может помочь идентифицировать скопления экстрапросветной жидкости.

Хотя некоторые авторы считают, что использование одного кишечного контрастного вещества достаточно для диагностики аппендицита, другие авторы считают, что необходимо использовать контрастное вещество для внутривенного введения. Внутривенное введение контрастного вещества может быть особенно полезным в тонких случаях и у пациентов с минимальным содержанием внутрибрюшного жира, демонстрируя усиление аппендикулярной стенки [49, 52–54] (рис. 2A, 2B). Осложнения, такие как перфорация аппендикса, скопление экстрааппендикулярной жидкости, образование абсцесса и септическое засеивание брыжеечно-портальной венозной системы, также лучше охарактеризованы после внутривенного введения контраста [52, 55].Кроме того, контрастный материал для внутривенного введения полезен для диагностики и оценки других причин боли в животе, включая панкреатит, воспалительное заболевание кишечника и пиелонефрит [49, 52–55]. К недостаткам можно отнести возможные побочные реакции и затраты.

Альтернативный, теоретически более элегантный подход — неулучшенная КТ с выборочным использованием контрастного материала. При таком подходе пациенты с подозрением на аппендицит сначала обследуются с помощью КТ без усиления.Если неулучшенные изображения являются убедительными (т. Е. Положительными или отрицательными при аппендиците), дальнейшая визуализация не требуется. Однако, если результаты неубедительны, проводится повторное сканирование с контрастным материалом. Тип контрастного вещества (внутривенное, оральное, ректальное) и объем изображения (например, сфокусированное RLQ-сканирование или сканирование всей брюшной полости и таза) выбираются радиологом-переводчиком. Этот подход позволяет немедленно оценить пациентов с подозрением на аппендицит с помощью визуализации и рационально выбрать контрастное вещество, адаптированное к конкретному пациенту, если предварительное сканирование без усиления не дает результатов.Недостатки этого подхода заключаются в том, что он требует наблюдения со стороны радиолога для определения необходимости введения контраста и что он приводит к дополнительному сканированию пациентов, у которых неулучшенные изображения неубедительны, что увеличивает лучевую нагрузку и потенциально задерживает диагностику. Tamburrini et al. [56] обнаружили, что у 25% пациентов предварительные изображения были неубедительными и требовалось дополнительное сканирование с контрастным материалом. Частота, с которой необходимо дополнительное сканирование, может зависеть от демографических факторов пациента (возраст, пол) и содержания висцерального жира; это находится в стадии активного расследования.

Большое количество предлагаемых методов компьютерной томографии представляет проблему для радиологов, которые хотят начать использовать компьютерную томографию для диагностики аппендицита в своем учреждении. Самым простым и наиболее широко используемым методом является КТ с пероральным и внутривенным контрастированием. Однако, как обсуждалось ранее, мы обнаружили, что положительный пероральный и внутривенный контрастный материал не помогает большинству пациентов.

На основе нашего личного опыта и для удовлетворения потребностей наших коллег из отделения неотложной помощи мы адаптируем наш протокол в соответствии с клинической картиной пациента и другими факторами.Если пациент — ребенок, подросток, худощавый молодой человек или женщина репродуктивного возраста с возможным гинекологическим источником боли, сначала попробуйте ультразвуковое исследование; если это не дает результатов, выполните КТ с контрастным веществом для внутривенного введения. Если пациент крупный взрослый, попробуйте КТ без усиления с выборочным использованием контрастного вещества. Этот метод ускоряет компьютерную томографию, что очень важно для врачей нашего отделения неотложной помощи. Если симптомы сохраняются более 72 часов, попробуйте КТ с пероральным и внутривенным контрастным веществом из-за высокой вероятности перфорации.Если у пациента в анамнезе есть рак, воспалительное заболевание кишечника, иммунодефицит или хирургия нижних отделов брюшной полости или таза, попробуйте КТ с пероральным и внутривенным контрастным веществом, потому что существует высокая предварительная вероятность заболеваний, отличных от аппендицита и, возможно, искаженной анатомии.

Предлагаемый здесь индивидуальный подход может оказаться непрактичным в неакадемических учреждениях или в учреждениях, которые полагаются на удаленное покрытие случаев в нерабочее время. Единый протокол может быть предпочтительным. Выбранный протокол должен удовлетворять потребности направляющих врачей и соответствовать популяции пациентов.Наши коллеги из отделения неотложной помощи, например, уделяют особое внимание ускорению обследования, а большинство наших пациентов — взрослые с избыточным весом. По этой причине мы проводим КТ без усиления с избирательным использованием контрастного вещества у большинства пациентов.

Результаты КТ острого аппендицита подразделяются на изменения аппендикса, слепой кишки и периаппендицита [4, 34, 57].

Одним из отличительных признаков острого аппендицита на КТ является утолщение аппендикса (рис. 3 и 4). Большинство авторов экстраполировали данные сонографической литературы по аппендициту [27] и определяют утолщение аппендикса на КТ как поперечный диаметр наружной стенки к наружной стенке более 6 мм. К сожалению, сонографические данные диаметра отростка были основаны на изображениях, полученных с помощью ступенчатого сжатия RLQ, что может изменить диаметр отростка, тогда как изображения КТ получены без сжатия.Таким образом, экстраполяция результатов сонографии на КТ может оказаться недействительной. По этой и другим причинам некоторые авторы определяют утолщение отростка на КТ как поперечный диаметр более 7 мм [11]. Однако даже порог диаметра 7 мм может быть неподходящим. Brown et al. [58] показали, что размер нормального аппендикса превышает 6 мм у 42% бессимптомных взрослых амбулаторных больных; они определили верхний предел нормы как 10 мм. На основании этих результатов диаметр отростка 6–10 мм не определен.Из-за значительного совпадения нормального и аномального отростка мы считаем, что любой порог одного диаметра слишком упрощен. Вместо этого диаметр отростка, вероятно, следует интерпретировать в контексте клинических и других результатов КТ. В таблице 1 представлен предлагаемый алгоритм интерпретации результатов компьютерной томографии. Этот алгоритм основан на личном опыте и авторской интерпретации представленных и опубликованных данных. Не проверено. Тестирование и доработка предложенного алгоритма потребуют дальнейшего изучения.

ТАБЛИЦА 1: Предлагаемый алгоритм интерпретации КТ аппендицита у пациентов с симптомами

Дополнительные признаки со стороны отростка включают утолщение стенки отростка (стенка ≥ 3 мм) (рис. 5 и 6), усиление аппендикулярной стенки (рис. 2A, 2B, 2A, 2A) и 4, 5, 6), наслоение на стенке отростка (рис. 2A, 2B), аппендиколит (ы) (рис. 5 и 7) и внутримуральный газ. Аппендициты присутствуют у трети больных аппендицитом. Хотя аппендиколиты связаны с аппендицитом, они не являются диагностическими и имеют низкую специфичность в качестве отдельных результатов, поскольку они обычно присутствуют у бессимптомных субъектов.Однако аппендиколиты могут иметь прогностическое значение, поскольку их наличие увеличивает вероятность перфорации аппендикулята (рис. 5; также см. Следующий текст).

Ключевые результаты компьютерной томографии слепой кишки касаются верхушки слепой кишки и включают апикальное утолщение слепой кишки (рис. 8), знак стрелки (рис. 9) и столбик слепой кишки. Диффузное утолщение слепой кишки, в отличие от апикального утолщения слепой кишки, также возможно, но это менее характерно для аппендицита. Знак со стрелкой указывает на фокальное утолщение стенки слепой кишки с центром в устье отростка: кишечное контрастное вещество в просвете слепой кишки указывает на аномальный отросток и принимает треугольную форму, имитирующую наконечник стрелки.Знак слепой кишки относится к воспалительным мягким тканям у основания отростка, который отделяет отросток от заполненной контрастом слепой кишки. Знаки в виде стрелки и полосок слепой кишки применимы только у пациентов, у которых кишечное контрастное вещество раздувает слепую кишку; Эти признаки лучше всего визуализируются после ректального введения контрастного вещества.

Периаппендикулярное воспаление включает периаппендикулярные жировые тяжи (рис.5, 6, 7), утолщение латеральной кональной фасции (рис.7) и мезоаппендикс, внепросветная жидкость (рис. 7), флегмона, абсцесс (рис. 10), легкое увеличение илеоцекальных лимфатических узлов и воспалительное утолщение прилегающих структур. Структуры, которые могут быть вторично воспалены, зависят от анатомического расположения аппендикса и включают восходящую ободочную кишку, терминальную часть подвздошной кишки, сигмовидную кишку и мочевой пузырь (рис. 6). Однако периаппендикулярные признаки неспецифичны для аппендицита [4], поскольку они присутствуют в широком спектре других расстройств RLQ. Более того, чувствительность этих признаков может снижаться из-за того, что КТ проводится раньше, в течении острого аппендицита.Это постепенное изменение практики снизило распространенность и тяжесть периаппендикулярных жировых отложений и других воспалительных изменений на КТ [57].

В недавнем исследовании Choi et al. [57] провели статистический анализ отдельных результатов компьютерной томографии и пришли к выводу, что увеличение аппендикса, утолщение стенки аппендикса, образование периаппендикулярной жировой ткани и усиление стенки отростка были значительно больше связаны с острым аппендицитом, чем с другими результатами.

Если аппендициту позволяют прогрессировать, части стенки аппендикса в конечном итоге становятся ишемическими или перфорированными [1]. На КТ перфорация предполагает наличие локализованного периаппендикулярного воспаления, хотя это неспецифическая находка.Интересно, что визуализация аппендиколитов на КТ увеличивает вероятность перфорации аппендиколита [1, 27, 60], возможно потому, что аппендиколиты ускоряют скорость, с которой происходит перфорация. Таким образом, наличие одного или нескольких аппендиколитов в сочетании с периаппендикулярным воспалением фактически является признаком перфорации [60] (рис. 5 и 7). Даже при отсутствии периаппендикулярных изменений КТ-обнаружение утолщенного отростка и одного или нескольких отростков подозрительно на перфорацию или надвигающуюся перфорацию.В ретроспективном исследовании Horrow et al. [61] показали, что специальный поиск пяти конкретных результатов компьютерной томографии — внепросветный воздух, внепросветный аппендиколит, абсцесс, флегмона и дефект усиливающейся стенки отростка — обеспечивает превосходную чувствительность (95%) и специфичность (95%) для перфорации у пациентов. с известным аппендицитом, прошедшим предоперационную КТ. В этом исследовании индивидуальной находкой с наивысшей чувствительностью был дефект усиления фрески (64%).

Абсцесс — наиболее частое осложнение перфорации. Абсцесс остается локализованным, если до его разрыва развиваются периаппендикулярные фибринозные спайки. КТ показывает локализованный скопление жидкости, усиливающее ободок, которое может оказывать массовое воздействие на прилегающие петли кишечника [59] (рис. 10). Если абсцесс большой (> 4 см), предпочтительным методом лечения является чрескожный дренаж с последующей отсроченной аппендэктомией [43].

Бактериальный перитонит, опасное осложнение, возникает из-за раннего разрыва аппендикса до образования воспалительных спаек.Это осложнение чаще встречается у маленьких детей, поскольку прогрессирование перфорации происходит быстро [59, 62]. КТ и сонография показывают отслеживание межпетлевой жидкости и свободной жидкости вдоль перитонеальных отражений, иногда далеко от аппендикса. Общие места — таз; параколические желоба; подпеченочное, поддиафрагмальное и гепаторенальное пространства. Жидкость в малом мешочке предполагает другие диагнозы, такие как панкреатит или перфорированная язвенная болезнь. КТ с контрастированием помогает дифференцировать бактериальный перитонит от асцита, показывая усиление и утолщение перитонеальных отражений, воспалительные изменения брыжейки и сальника, нагрубание региональных брыжеечных сосудов и гиперемические изменения в смежных сегментах кишечника.

Нечасто у пациентов с острым аппендицитом наблюдается механическая непроходимость, вероятно, вторичная по отношению к захвату дистального отдела подвздошной кишки периаппендикулярным воспалительным образованием. Чаще всего непроходимость тонкой кишки является поздним осложнением аппендэктомии и вызывается послеоперационными фиброзными спайками в брюшной полости.

Аппендицит может быть осложнен пилефлебитом, пилетромбозом или абсцессом печени, вызванным восходящей инфекцией по дренирующей мезентериально-портальной венозной системе.Иногда пациенты с криптогенной портальной гипертензией, вызванной пилетромбозом, имеют недавний или отдаленный анамнез аппендицита.

Гангренозный аппендицит — результат интрамуральных и артериальных тромбозов. Результаты КТ включают пневматоз, мохнатую стенку аппендикса и неоднородные участки стенок без перфузии.

Помимо острого аппендицита непроходимость аппендикуляра может иногда вызывать более легкое и более хроническое воспаление.Описаны две похожие болезни: рецидивирующий аппендицит и хронический аппендицит. Рецидивирующий аппендицит относится к повторяющимся эпизодам боли в области RLQ, которые после аппендэктомии являются результатом воспаления аппендикса. Хронический аппендицит относится к боли RLQ продолжительностью не менее 3 недель, которая полностью исчезает после аппендэктомии. Патологическое исследование показывает хроническое активное воспаление аппендикулярной стенки или фиброз аппендикса. В обоих случаях клинические проявления обычно более коварны, чем при остром аппендиците.Результаты КТ, как правило, неотличимы от результатов раннего острого аппендицита: легкое утолщение стенки и усиление фрески с минимальным или отсутствующим жиром. Хирургическое вмешательство носит лечебный характер, но не обязательно в экстренном порядке. Все чаще эти пациенты получают лечение антибиотиками и плановые операции через несколько недель или месяцев, а не экстренную операцию.

Несколько альтернативных состояний могут имитировать аппендицит клинически и при КТ.Правильный диагноз важен, потому что многие из этих дифференциальных сущностей являются самоограниченными и поддаются консервативному лечению.

Мезентериальный аденит — наиболее частое альтернативное состояние, выявляемое при отрицательной аппендэктомии. Это доброкачественное воспаление подвздошно-ободочных лимфатических узлов, которое обычно вызывается Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, или Campylobacter jejuni . Результаты КТ включают увеличение (> 5 мм) мезентериальных лимфатических узлов, утолщение прилегающей слепой и подвздошной кишки и нормального отростка [63] (рис.11А, 11Б).

Дивертикулит слепой кишки относительно редко встречается среди населения Северной Америки и Европы, составляя лишь 5% всех случаев дивертикулита. По причинам, которые до конца не ясны, он явно чаще встречается у азиатов. Результаты компьютерной томографии дивертикулита слепой кишки включают очаговые воспалительные изменения перикека, небольшое утолщение стенок и визуализацию одного или нескольких дивертикулов. Выявление воспаленного дивертикула слепой кишки позволяет точно диагностировать дивертикулит слепой кишки [64].Воспаленный дивертикул содержит газ, жидкость, контрастное вещество или кальцинированный материал. Визуализация нормального отростка помогает подтвердить диагноз. Если нормальный отросток не визуализируется, дифференциальный диагноз затруднен [63, 65] (рис. 12).

Сальниковый аппендагит — это необычное заболевание, вызванное воспалением, перекрутом или ишемией сальникового придатка. На КТ имеется небольшая жировая масса, прилегающая к толстой кишке и имеющая гиператтенуирующий ободок.Круглый или линейный гиперплотный очаг в центре массы, который, как считается, представляет тромбированную центральную вену, характерен, но не всегда присутствует. Другими возможными находками являются очаговое утолщение прилегающей кишки, инфильтрация брыжеечного жира и очаговое утолщение окружающей брюшины [66] (рис. 13).

Инфаркт сальника — редкое состояние, при котором возникает сегментарный инфаркт некоторой части сальника. КТ-признаки включают хорошо очерченную область воспаленного сальника с помутнением и полосообразными участками воспалительных тяжей [63] (рис.14). В зависимости от локализации инфаркт сальника может имитировать острый аппендицит, сальниковый аппендагит или дивертикулит.

Болезнь Крона — хроническое гранулематозное воспалительное состояние, которое может поражать любой сегмент желудочно-кишечного тракта, но чаще всего поражает терминальный отдел подвздошной кишки и правую кишку. КТ помогает исключить аппендицит и показывает признаки, характерные для болезни Крона. Пораженный кишечник обычно показывает заметное утолщение периферической стенки. В острых и подострых случаях при внутривенном введении контрастного вещества наблюдается расслоение стенок кишечника (целевой признак).Характерно наличие скиповых поражений. Часто обнаруживается местное разрастание мезентериального жира вокруг пораженного кишечника, выступающие сосуды в гипертрофированной жировой ткани, свищи, ходы носовых пазух и абсцессы [43, 67, 68]. Важно отметить, что болезнь Крона может поражать аппендикс и вызывать хронический гранулематозный аппендицит, который обычно лечится консервативно.

Бактериальные, микобактериальные, паразитарные и вирусные патогены могут вызывать терминальный илеит изолированно или в сочетании с мезентериальным аденитом.КТ обычно показывает легкое утолщение терминальной стенки подвздошной кишки (<5 мм) и, если есть, признаки мезентериального аденита.

Малые слепые и аппендикулярные карциномы могут закупоривать просвет аппендикуляра, вызывая вторичный аппендицит.Кроме того, карцинома слепой кишки может прободить и имитировать острый аппендицит. Хотя доброкачественные и злокачественные причины аппендицита могут быть похожи по внешнему виду, обычно они возникают в разных возрастных группах. Злокачественные новообразования крайне редко встречаются у молодых пациентов и обычно встречаются только у пожилых пациентов. Результаты КТ включают узловое и асимметричное утолщение слепой кишки или основания отростка. Внутрипросветное поражение может быть видимым и усиливаться после внутривенного введения контраста. Правильное предположение о возможности злокачественного аппендицита важно, потому что это может изменить хирургический подход.

Мукоцеле аппендикса — это хорошо капсулированная кистозная масса в перицекальной области, представляющая расширенный просвет аппендикса, вызванный аномальным скоплением слизи (рис. 15A, 15B). Обычно кистозная масса смещает соседние петли кишечника, как правило, без периаппендикулярного воспаления или абсцесса. Неулучшенная КТ может показать криволинейные или точечные кальцификаты в стенке мукоцеле. Стена усиливается после внутривенного введения контраста. Очаговое узловое утолщение в стенке мукоцеле предполагает наличие муцинозной цистаденокарциномы [69].

Спиральная компьютерная томография — это точный и эффективный метод диагностики острого аппендицита. Хотя оптимальная методика КТ для оценки пациентов с подозрением на острый аппендицит является спорной, результаты многих исследований показывают, что КТ аппендицита имеет высокую точность независимо от выбранного протокола.Знакомство с результатами КТ важно для правильного диагноза острого аппендицита, дифференциации аппендицита от других состояний и выявления осложнений. Однако у КТ есть важные недостатки. К ним относятся использование ионизирующего излучения, возможные побочные реакции на внутривенное введение контрастного вещества, дискомфорт, вызванный кишечными агентами, ограниченная оценка острых гинекологических нарушений и потенциально неадекватная визуализация RLQ у худых людей. По этим причинам сонография будет продолжать играть важную роль.По нашему мнению, сонографию, вероятно, следует проводить в первую очередь детям, подросткам, худым молодым людям и женщинам репродуктивного возраста с возможными гинекологическими причинами боли.

Гангренозный аппендицит у мальчика с подвижной слепой кишкой | Иранский радиологический журнал

1. Введение

Аппендицит, при котором необходимо хирургическое вмешательство, является частой причиной острого живота. Фактически, это было определено как одна из самых частых причин острого живота в мире (1).

Подвижная слепая кишка — необычное врожденное заболевание, но также может очень редко вызывать острый живот в детстве. Эмбриологически задняя брюшина обычно покрывает слепую и восходящую ободочную кишку в забрюшинном пространстве. Однако это обычное явление может очень часто отличаться. Брыжейка, которая позволяет ободочной кишке свободно вращаться, может отсрочить прикрепление слепой и восходящей ободочной кишки. Это необычный врожденный дефект, который обычно наблюдается в детстве (2, 3). Обычно диагноз острого аппендицита является точным, если принять во внимание историю болезни, физический осмотр, симптомы и лабораторные данные.Однако из-за аномального положения аппендикса рентгенологические методы играют важную роль в предоперационной диагностике и выборе соответствующего лечения у пациентов с атипичными клиническими признаками (3, 4). Целью данной статьи является оценка рентгенологических и клинических данных острого аппендицита у мальчика с атипично расположенной слепой кишкой.

2. Изложение дела

В отделение неотложной помощи в нашу больницу поступил мальчик 6 лет с болями в животе.Боль, продолжавшаяся неделю, была наиболее сильной в правой верхней области. Приступы рвоты, лихорадки и тошноты продолжались более 12 часов. Физикальное обследование показало болезненность в надлобковой области с болезненностью отскока. В лабораторных исследованиях наблюдалось повышенное количество лейкоцитов (28100 / мкл). В правой нижней части на УЗИ (УЗИ) признаков аппендицита не обнаружено. Однако УЗИ выявило количество свободной жидкости вокруг кишечника. Для дифференциальной диагностики (Somatom Emotion Duo CT, Siemens, Берлин, Германия) было выполнено обследование с помощью компьютерной томографии (КТ) брюшной полости без внутривенного или перорального контрастного вещества (Somatom Emotion Duo CT, Siemens, Берлин, Германия) со следующими параметрами сканирования: 0.Коллимация 6 мм, толщина среза 5 мм, шаг 1,4 мм, 100 кВ и 135 мАс, шаг 0,9 и время вращения гентри 0,33 с. На аксиальных КТ-изображениях было обнаружено отсутствие слепой и восходящей ободочной кишки на правой стороне живота. Слепая кишка располагалась в эпигастральной области, рядом с левой долей печени и желчным пузырем (рис. 1-3).

Цилиндрическая масса примерно 8 см в длину и 16 мм в диаметре, которая простиралась до левого верхнего квадранта, описывала таблицу аппендицита, расположенную кзади от слепой и поперечной ободочной кишки (рис. 4).Стенка отростка утолщена, в проксимальном отростке имеется отросток. Кроме того, наличие периаппендикулярного жира свидетельствует о воспалении. Вокруг отростка были обнаружены множественные лимфатические узлы. Под общим наркозом был выполнен верхний правый парамедианный разрез. Хирурги обнаружили, что слепая кишка подвижна и расположена в эпигастральной области (рис. 5). Хирурги выполнили аппендэктомию, препарат от аппендикса отправили на патологическое исследование, через 4 дня пациентку выписали.