Аппендицит хирургия – 8. / :

Острый аппендицит

Этиология. Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микробной флоры. Основным путем инфицирования стенки отростка является эн-терогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречаются чрезвычайно редко и не играют решающей роли в патогенезе заболевания.

Непосредственной причиной воспаления являются разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), находящиеся в отростке. Среди бактерий чаще всего (90 %) обнаруживают анаэробную неспорообразующую флору (бактероиды и анаэробные кокки). Аэробная флора встречается реже (6-8 %) и представлена прежде всего кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др. (цифры отражают соотношение содержания анаэробов и аэробов в химусе толстой кишки).

К факторам риска острого аппендицита относят дефицит пищевых волокон в стандартной диете, способствующей образованию плотных кусочков содержимого химуса — феколитов (каловых камней).

Патогенез. В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего (у 60 % больных) лежит окклюзия просвета отростка, причиной которой, как правило, являются гиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых пациентов), феколиты (у 20-35 %), фиброзные тяжи, стриктуры (улиц старше 40-50 лет), реже — инородные тела, паразиты, опухоли.

Продолжающаяся в этих условиях секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости отростка (0,1-0,2 мл) развивается и резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления в полости аппендикса вследствие растяжения ее секретом, экссудатом и газом приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока.

При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бурного размножения микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотоксинов приводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровождается локальным изъязвлением слизистой оболочки (первичный аффект Ашоффа). В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять одновременно противовоспалительные и антивоспалительные интерлейкины, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие медиаторы воспаления, которые при взаимодействии друг с другом и с клетками эпителия в состоянии ограничить развитие воспаления, не допустить генерализацию процесса, появление системной реакции организма на воспаление.

После того как воспаление захватывает всю толщину стенки органа и достигает его серозной оболочки, в патологический процесс начинают вовлекаться париетальная брюшина и окружающие органы. Это приводит к появлению серозного выпота, который по мере прогрессирования заболевания становится гнойным. С течением времени инфильтрат может рассосаться или превратиться в абсцесс.

Классификация аппендицита.

Острый неосложненный аппендицит:

а) катаральный (простой, поверхностный),

б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный), перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит.

Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, рецидивирующий).

Клиническая картина и диагностика.

Жалобы. При остром неосложненном аппендиците в начале болезни внезапно появляется абдоминальный дискомфорт: ощущение вздутия, распирания живота, колик или неопределенной боли в эпигастрии или в околопупочной области. Отхождение стула или газов на короткий период облегчает состояние пациента. С течением времени (1-3 ч) интенсивность боли нарастает, меняется ее характер. Вместо приступообразной, ноющей, колющей появляется постоянная, жгучая, распирающая, давящая боль. Как правило, это соответствует фазе миграции боли из эпигастрия в правый нижний квадрант живота (симптом Кохера-Волковича). В этот период резкие движения, глубокое дыхание, кашель, тряская езда, ходьба усиливают локальную боль, которая может заставить больного принять вынужденное положение (на правом боку с приведенными к животу ногами).

Локализация боли в животе часто указывает на место расположения воспалительного очага в брюшной полости. Так, боль, сосредоточенная в лонной области, внизу живота справа может свидетельствовать о тазовой локализации отростка. При медиальном расположении аппендикса боль проецируется на пупочную область, ближе к середине живота. Наличие боли в поясничной области, возможная иррадиация в правую ногу, промежность, наружные половые органы при отсутствии патологических изменений в почке и мочеточнике могут указывать на расположение воспаленного отростка позади слепой кишки. Боль в правом подреберье характерна для подпеченочной локализации отростка. Боль в левом нижнем квадранте живота отмечается очень редко и может возникать при левостороннем расположении слепой кишки и отростка.

Боль в животе при остром аппендиците, как правило, умеренная, терпимая. При растяжении червеобразного отростка гноем (эмпиема) она достигает большой интенсивности, становится невыносимой, пульсирующей, дергающей. Гангрена отростка сопровождается гибелью его нервных окончаний, что объясняет короткий период мнимого улучшения состояния за счет исчезновения самостоятельной боли в животе. Перфорация отростка характеризуется резким внезапным усилением боли с постепенным ее распространением на другие отделы живота.

Через несколько часов после начала «абдоминального дискомфорта» у большинства больных (80 %) появляется тошнота, сопровождающаяся одно- или двукратной рвотой (наблюдается у 60 % больных, чаще у детей). Тошнота и рвота у больных аппендицитом возникают уже на фоне боли в животе. Появление рвоты до развития болевого синдрома делает диагноз острого аппендицита маловероятным.

Как правило, у большинства больных (90 %) наблюдается анорексия. В случае, если аппетит сохраняется, диагноз воспаления червеобразного отростка проблематичен.

Важным и постоянным признаком острого аппендицита является задержка стула (30-40 %), обусловленная парезом кишечника вследствие распространения воспалительного процесса по брюшине. В редких случаях (12-15 %) больные отмечают жидкий одно либо двукратный стул или тенезмы

Объективное исследование

Особенно характерно появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок (симптом Ситковского). В положении на правом боку боль уменьшается, поэтому некоторые больные принимают это положение с приведенными к животу ногами.

При неосложненных формах аппендицита язык влажный, покрыт белым налетом. Сухие слизистые оболочки внутренней поверхности щеки и языка указывают на выраженную дегидратацию, наблюдаемую по мере развития перитонита. Описано большое число признаков острого аппендицита. Не все они имеют одинаковую диагностическую значимость, основные из них приведены далее.

При осмотре живота находят, что конфигурация его, как правило, не изменена, но иногда отмечают некоторое вздутие в нижних отделах, вызванное умеренным парезом слепой и подвздошной кишки. Реже наблюдают асимметрию живота, обусловленную защитным напряжением мышц в правом нижнем квадранте.

При перкуссии живота у многих больных удается определить умеренный тимпанит над правой подвздошной областью, часто распространяющийся на весь гипогастрий. У 60 % больных сотрясение воспаленной брюшины при перкуссии в правом нижнем квадранте живота вызывает резкую болезненность (симптом Раздольского), в большинстве случаев соответствующую локализации источника воспаления.

Пальпация живота позволяет обнаружить два наиболее важных симптома острого аппендицита — локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Поверхностную пальпацию следует начинать в левой подвздошной области, последовательно проводя по всем отделам (против часовой стрелки), и заканчивать в правой подвздошной.

«Ключом» к диагнозу острого аппендицита, «симптомом, спасшим жизни миллионам больных», является защитное напряжение мышц брюшной стенки. Необходимо различать степень напряжения мышц брюшной стенки: от небольшой резистентности до ярко выраженного напряжения и, наконец, «доскообразный живот».

Скольжение рукой по брюшной стенке через рубашку в направлении от эпигастрия к лонной области позволяет обнаружить (в 60-70 %) зону кожной гипертензии (болезненности) в правой подвздошной области (симптом Воскресенского).

Для определения болевых симптомов проводят глубокую пальпацию живота. Ее начинают, так же как и поверхностную, с левой стороны вдали от места проецируемой боли. Одним из наиболее информативных признаков является симптом Щеткина-Блюмберга (медленное глубокое надавливание на брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти не влияет на самочувствие пациента, тогда как в момент быстрого отнятия руки больной отмечает появление или резкое усиление боли). При остром аппендиците симптом Щеткина-Блюмберга положителен в той части брюшной стенки, которая ближе всего располагается к червеобразному отростку. Симптом обусловлен сотрясением воспаленной брюшины и не является специфическим. Нередко (40 %) обнаруживают появление или усиление боли в правой подвздошной области при резком, отрывистом кашле (симптом Кушниренко).

Сотрясение внутренних органов происходит и при симптоме Ровсинга: надавливание левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящей части ободочной кишки, а правой — на ее вышележащую часть (толчкообразно) вызывает появление или усиление боли в правой подвздошной области.

При повороте больного на левый бок червеобразный отросток становится более доступным для пальпации вследствие смещения влево большого сальника и петель тонкой кишки. При пальпации в этом положении в правой подвздошной области отмечают появление или усиление болезненности (положительный

симптом Бартомье).

Если в положении больного на левом боку кистью правой руки медленно сместить петли кишечника снизу вверх и слева направо, а затем во время выдоха резко убрать руку, внутренние органы под влиянием силы тяжести смещаются в исходное положение. Это приводит не только к сотрясению внутренних органов и воспаленной брюшины, но и к натяжению брыжейки отростка, что провоцирует при остром аппендиците резкую боль в правой подвздошной области.

Если воспаленный отросток предлежит к правой подвздошно-поясничной мышце (m. ileopsoas), то пальпация правой подвздошной области в момент подъема больным выпрямленной в коленном суставе правой ноги будет вызывать резкую болезненность (симптом Образцова).

При осторожном обследовании больного в типичном случае можно определить наиболее болезненную точку. Обычно она располагается на границе между средней и наружной третями линии, соединяющей пупок и правую передневерхнюю ость (точка Мак-Бернея) или на границе между средней и правой третью линии, соединяющей 2 передневерхние ости подвздошных костей (точка Ланца).

Физикальное обследование следует завершить ректальным исследованием. При расположении воспаленного отростка на дне пузырно-прямоки-шечного (маточно-прямокишечного) углубления можно установить резкую болезненность правой и передней стенок кишки, что часто позволяет поставить окончательный диагноз.

Лабораторная и инструментальная диагностика.

Чаще всего (90 %) обнаруживают лейкоцитоз более 10 х 109/л, у 75 % больных лейкоцитоз достигает значения 12 х 109/л и более. Кроме того, у 90 % больных лейкоцитоз сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при этом у 2/3 больных обнаруживают более 75 % нейтрофилов.

В анализе мочи у 25 % больных обнаруживают незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов, что обусловлено распространением воспаления на стенку мочеточника (при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении отростка) или мочевого пузыря (при тазовом аппендиците).

В ряде случаев целесообразно прибегать к лучевым методам диагностики (обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ, компьютерная томография).

При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости у 80 % больных можно выявить один или несколько косвенных признаков острого аппендицита: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки (симптом «сторожащей петли»), пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m. ileopsoas. Значительно реже выявляют рентгенопозитивную тень калового камня в проекции червеобразного отростка. При перфорации аппендикса иногда обнаруживают газ в свободной брюшной полости.

При остром аппендиците воспаленный отросток идентифицируют по данным УЗИ более чем у 90 % больных. Его прямыми отличительными признаками являются увеличение диаметра червеобразного отростка до 8-10 мм и более (в норме 4-6 мм), утолщение стенок до 4-6 мм и более (в норме 2 мм), что в поперечном сечении дает характерный симптом «мишени» («кокарды»). Косвенными признаками острого аппендицита считают ригидность отростка, изменение его формы (крючковидная, S-образная), наличие конкрементов в его полости, нарушение слоистости его стенки, инфильтрация брыжейки, обнаружение скопления жидкости в брюшной полости. Точность метода в руках опытного специалиста достигает 95 %.

Лапароскопические признаки острого аппендицита можно также разделить на прямые и косвенные. К прямым признакам относят видимые изменения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки — наличие мутного выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной области, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки.

Лечение: аппендэктомия

studfiles.net

Острый аппендицит хирургия и хирургические болезни

В медицине под термином «острый аппендицит» понимается развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке слепой кишки. Недуг может возникнуть у лиц любого возраста и пола. Единственным методом его лечения является хирургическое вмешательство. При несвоевременном обращении за медицинской помощью аппендикс в большинстве случаев лопается, вследствие чего могут развиться осложнения, приводящие к летальному исходу. При подозрении на воспаление червеобразного отростка необходимо незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи.

Механизм развития

В организме человека аппендикс расположен в правой подвздошной области. Он является своеобразным продолжением слепой кишки, его длина составляет около 8 см. В брюшной полости он может располагаться по-разному, в связи с чем перед его удалением необходимо провести тщательную диагностику.

Длительное время врачи были убеждены, что аппендикс не выполняет никаких жизненно важных функций в организме, что объяснялось сохранением у пациента прежнего уровня здоровья после его удаления. Но в процессе многочисленных исследований было установлено, что червеобразный отросток является частью иммунной системы и отвечает за выработку гормонов, улучшающих перистальтику кишечника. Тем не менее его отсутствие не сказывается на состоянии здоровья пациента за счет запуска компенсаторных процессов.

Несмотря на это, воспаление отростка может привести даже к летальному исходу. Это объясняется стремительностью развития процесса, при котором в нем происходят выраженные морфологические изменения, сопровождающиеся возникновением ярко выраженных симптомов.

В хирургии острый аппендицит принято разделять на несколько стадий:

1. Начальную. Данный этап характеризуется отсутствием каких-либо изменений в отростке. Другое его название — аппендикулярная колика.
2. Катаральную. На данной стадии происходит покраснение слизистой оболочки, она отекает. В процессе диагностики врач может обнаружить язвочки. Пациент не ощущает выраженных симптомов, у многих они отсутствуют вовсе. При обращении в больницу на катаральной стадии в большинстве случаев удается избежать послеоперационных осложнений.
3. Флегмонозную. Характеризуется стремительным развитием патологического процесса, который охватывает практически весь отросток. Острый флегмонозный аппендицит возникает, как правило, через сутки после появления воспаления. Происходит утолщение стенок червеобразного отростка, расширяются сосуды, сам орган значительно увеличивается в размерах. Нередко острый флегмонозный аппендицит сопровождается формированием патологических очагов, наполненных гноем. В подобных случаях нарушается целостность стенок отростка, через отверстия его содержимое проникает в брюшную полость. Операция, проведенная на данном этапе, часто приводит к осложнениям в виде нагноения раны.
4. Гангренозную. Особенностью этой стадии является стремительное ее развитие. Происходит закупорка сосудов тромбами, ткани начинают отмирать и разлагаться, стенки кишечника покрываются гнойным налетом. При отсутствии на данном этапе квалифицированной медицинской помощи развивается обширный перитонит, приводящий к летальному исходу.

Зафиксированы случаи, когда острый аппендицит завершается выздоровлением без лечения, но они единичные. В связи с этим необходимо обратиться к специалисту или вызвать бригаду скорой помощи при появлении первых тревожных признаков.

В Международной классификации болезней (МКБ) острому аппендициту присвоен код К35.

Причины

Патология развивается за счет жизнедеятельности инфекционных агентов и провоцирующих факторов. Болезнетворные микроорганизмы могут проникнуть в червеобразный отросток как из кишечника, так и из более отдаленных очагов (в этом случае их переносит кровь или лимфатическая жидкость).

В большинстве случаев развитие острого аппендицита провоцируют следующие патогены:

• вирусы;
• сальмонеллы;
• кишечные палочки;
• энтерококки;
• клебсиеллы;
• стафилококки.

На возникновение воспаления влияет не только жизнедеятельность болезнетворных микроорганизмов, но и множество провоцирующих факторов. К ним относятся:

• кишечные патологии в стадии обострения;
• глистные инвазии;
• нарушение процесса моторики;
• аномалии строения аппендикса;
• большое количество каловых камней в отростке;
• уменьшение степени кровообращения;
• сужение просвета инородными предметами;
• тромбы;
• спазм сосудов;
• несбалансированное питание, диеты;
• дефекты защитной системы организма;
• длительное пребывание в состоянии стресса;
• неблагоприятные условия окружающей среды;
• интоксикация.

Таким образом, запуск воспалительного процесса происходит при наличии общих, местных и социально-бытовых факт

zheludokok.ru

ЛЕКЦИЯ № 8. Аппендицит. Хирургические болезни

Острый аппендицит – дословно воспаление червеобразного отростка. Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки в том месте, где начинаются три ленточные мышцы слепой кишки. Он представляет собой тонкую извитую трубку, полость которой с одной стороны сообщается с полостью слепой кишки. Отросток оканчивается слепо. Длина его колеблется от 7 до 10 см, нередко достигая 15 – 25 см, диаметр канала не превышает 4 – 5 мм.

Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и в большинстве наблюдений имеет брыжейку, которая не препятствует его перемещению.

В зависимости от положения слепой кишки червеобразный отросток может находиться в правой подвздошной ямке, выше слепой кишки (при высоком ее положении), ниже слепой кишки, в малом тазу (при низком ее положении), вместе со слепой кишкой среди петель тонкого кишечника по средней линии, даже в левой половине живота. В зависимости от его расположения и возникает соответствующая клиника заболевания.

Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами (стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др.).

Микробы попадают в него энтерогенным (самый частый и наиболее вероятный), гематогенным и лимфогенным путем.

При пальпации живота мышцы передней брюшной стенки напряжены. Боль в месте локализации червеобразного отростка при пальпации – главный, а иногда и единственный признак острого аппендицита. В большей степени она выражена при деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации червеобразного отростка.

Ранним и не менее важным признаком острого аппендицита является местное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, которое чаще ограничивается правой подвздошной областью, но может распространиться и на правую половину живота или по всей передней брюшной стенке. Степень напряжения мышц передней брюшной стенки зависит от реактивности организма на развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке. При пониженной реактивности организма у истощенных больных и лиц пожилого возраста этот симптом может отсутствовать.

При подозрении на острый аппендицит обязательно следует проводить вагинальное (у женщин) и ректальное исследования, при которых можно определить болезненность тазовой брюшины.

Важное диагностическое значение при остром аппендиците имеет симптом Щеткина – Блюмберга. Для его определения правой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку и через несколько секунд отрывают ее от брюшной стенки, при этом появляется резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного патологического очага в брюшной полости. При деструктивном аппендиците и особенно при перфорации червеобразного отростка этот симптом бывает положительным по всей правой половине живота или по всему животу. Однако симптом Щеткина – Блюмберга может быть положительным не только при остром аппендиците, но и при других острых заболеваниях органов брюшной полости.

Определенное значение в постановке диагноза острого аппендицита имеют симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова.

При симптоме Воскресенского боль появляется в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую рубашку больного по передней стенке живота справа от реберного края вниз. Слева этот симптом не определяется.

Симптом Ровзинга вызывается при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области. При этом в правой подвздошной области возникает боль, которую связывают с внезапным перемещением газов из левой половины толстого кишечника в правую, вследствие чего происходят колебания стенки кишки и воспаленного червеобразного отростка, передающиеся на воспалительно-измененную париетальную брюшину.

При симптоме Ситковского у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его метением.

Симптом Бартомье – Михельсона – болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Образцова – болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.

Критическая и объективная оценка этих симптомов расширяет возможности установления диагноза острого аппендицита. Однако диагностика данного заболевания должна основываться не на одном из указанных симптомов, а на всестороннем анализе всех местных и общих признаков этого острого заболевания органов брюшной полости.

Для постановки диагноза острого аппендицита большое значение имеет анализ крови. Изменения в крови проявляются повышением лейкоцитов. Тяжесть воспалительного процесса определяют при помощи лейкоцитной формулы. Сдвиг лейкоцитной формулы влево, т. е. увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов или появление иных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов, свидетельствует о тяжелой интоксикации при деструктивных формах острого аппендицита.

Выделяют несколько форм острого аппендицита (по данным гистологии):

1) катаральную;

2) флегмонозную;

3) гангренозную;

4) гангренозно-перфоративную.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

med.wikireading.ru

Хирургия — Острый аппендицит — Стр 2

30 f Неотложная хирургия органов брюшной полости В лечении используется весь возможный арсенал

интенсивной тера пии (плазмаферез, гемо и лимфосорбция,

массивная антибиотикотера пия с введением максимальных доз антибиотиков резерва и т.д.). Часть

дозы антибиотиков вводят прямо в систему воротной вены путем река нализации и канюлирования пупочной вены, не функционирующей у

взрослых людей. Обязательно применение антикоагулянтов. Формиру ющиеся абсцессы печени дренируют.

К сожалению, до настоящего времени летальность при пилефлебите остается высокой, достигая 90%.

Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде яв ляются воспалительный инфильтрат и нагноение раны (у 4 10% боль

ных). Среди других осложнений (более опасных для жизни) следует от метить послеоперационный распространенный гнойный перитонит

(0,5 0,6%), абцессы брюшной полости (0,5 2%), кишечные свищи

(0,3 0,8%), эвентрацию (0,3 0,6%), острую кишечную непроходимость (0,2 0,5%), внутрибрюшные кровотечения (0,03 0,2%).

Несмотря на внедрение современных методов диагностики и лече ния, послеоперационная летальность при остром аппендиците за пос

ледние десятилетия не имеет тенденции к снижению, составляя 0,1 0,3%. Основные причины фатальных исходов при аппендиците —

позднее поступление больных в стационар, диагностические ошибки на госпитальном этапе и — в редких случаях — технические погрешности

во время выполнения операции. Особенно опасно сочетание данных факторов с неблагоприятным соматическим и социальным фоном, на

котором протекает болезнь (тяжелая сопутствующая патология, стар ческий возраст, алкоголизм, алиментарная гипотрофия и др.). Очевид

но, что стойкого устранения летальности при аппендиците добиться нельзя — в силу биологической неизбежности ряда причин «фонового»

характера. Но в части улучшения диагностики существуют резервы.

Одним из таковых является широкое внедрение в практику лапароско пии в диагностически неясных случаях. Но главное

— чтобы врачи са мых разных специальностей помнили о

чрезвычайной вариабельности клинических проявлений аппендицита. Следствием этого будет долж

ная «настороженность» в отношении данного заболевания при осмотре любого пациента, предъявляющего жалобы на боль в животе.

ЛЕЧЕНИЕ Установление диагноза острого аппендицита — абсолютное показа

ние к экстренной операции удаления червеобразного отростка (аппенд эктомии). Исключением из этого правила являются лишь случаи забо Острый аппендицит + 31

левания, осложненного аппендикулярным инфильтратом, при которых принята консервативная лечебная тактика. Пациентам, находящимся в

тяжелом состоянии, обусловленном выраженной интоксикацией за счет распространенного перитонита, требуется

кратковременная предо перационная подготовка, направленная на стабилизацию гемодинами

ки и коррекцию метаболических расстройств. Аппендэктомию, как правило, выполняют под общим обезболивани ем, которое позволяет наиболее полно провести ревизию брюшной по

лости и осуществить ее санацию, а при необходимости — расширить доступ или изменить план операции. Существует ряд разрезов брюш

studfiles.net

Хирургия Острый-аппендицит

Это неспецифическое воспаление червеобразного отростка.

Этиопатогенез

Заболевание полиэтиологично. Можно выделить несколько моментов:

• нейрогенная теория — нарушение нервной регуляции отростка приводит к развитию спазма мышц и сосудов, что приводит к нарушению» кровообращения в отростке с развитием отека стенки отростка;

• непосредственное раздражения нервных окончаний отростка инородными телами (глистная инвазия, копролиты), что приводит к обструкции проксимального отдела отростка и слизь, которая продолжает вырабатываться в отростке, приводит к его перерастяжению, что обусловлено повышением давления в нем, и как результат нарушается кровообращение в стенке отростка;

• инфекционный момент — инфекция может попасть в отросток как гематогенно, так и лимфогенно, что при наличии нарушения кровообращения в нем приведет к его воспалению

Растяжение стенок отростка с его отеком и ухудшением кровообращения в нем приводит к тому, что слизистая отростка теряет устойчивость к микроорганизмам, которые постоянно находятся в нем, и развивается воспаление.

Классификация

1. Острый катаральный аппендицит.

2. Острый флегмонозный аппендицит (простой, флегмонозно-язвенный, эмпиема червеобразного отростка, апостематозный аппендицит с перфорацией и без).

3. Острый гангренозный аппендицит: первичный с перфорацией или без, вторичный.

Особенности течения и диагностики у детей:

1. Низкая иммунологическая защита.

2. Большой сальник — сторож брюшной полости недоразвит, и поэтому он не может ограничить очаг воспаления, что приводит к развитию разлитого перитонита.

3. Слепая кишка с аппендиксом расположены высоко, поэтому тоже будет развиваться разлитой перитонит.

4. С самого начала развивается гектическая температура.

5. Рвота многократная.

6. Очень высокие цифры лейкоцитоза.

7. Сильная тахикардия.

8. Легко осмотреть живот под поверхностным наркозом.

9. Шире использовать метод лапароскопии.

10. Бурное течение с быстрым развитием деструктивных форм.

Особенности течения у пожилых.

1. Ареактивность иммунной системы.

2. Болевой синдром выражен слабо.

3. Температура тела чаще нормальная.

4. Защитное напряжение мышц выражено слабо или отсутствует вообще.

5. Небольшой лейкоцитоз.

6. На фоне склероза сосудов в отростке и из-за невыраженности клинических симптомов часто развиваются деструктивные формы, а поздняя обращаемость приводит к большему числу осложнений.

7. Часто надо дифференцировать с МКБ, холециститом, опухолью.

Особенности течения у беременных:

1. Появление в первой половине беременности не отличается от обычного течения.

2. Во второй половине происходит смещение слепой кишки с отростком

— в 3 месяца он располагается выше гребня повздошной кости, а в 8-9

— может располагаться в правом подпеченочном пространстве.

3. При повороте на левый бок боли уменьшаются из-за уменьшения давления беременной матки. (обратн. Ситковский)

4. При положении лежа на спине боль усиливается, так как матка смещается вправо.

5. В поздние сроки беременности сложно говорить о напряжении мышц.

6. Долго не обращают внимание на боль и рвоту, связывая это с беременностью.

7. Симптомы Воскресенского и Щеткина-Блюмберга выявляются хорошо.

8. Обязательная госпитализация.

Особенности у женщин:

1.Брюшная полость сообщается с внешней средой через трубы и матку.

2. Близость правых придатков и отростка.

3. Одни и те же пути лимфооттока от придатков и отростка.

4. Часто в результате висцероптоза у женщин отросток вместе со слепой кишкой может находиться в малом тазу.

5. Надо дифференцировать с апоплексией яичника, внематочной беременностью, заболеваниями придатков, нарушением менструального цикла, овуляторным синдромом, маточно-трубным рефлюксом.

Типичная клиника острого аппендицита. Развивается остро, на фоне благополучия. Появляются боли в правой подвздошной области. Носят ноющий и режущий характер, редко колика и схваткообразного характера. Боли усиливаются при вовлечении париетальной брюшины. Бывает рвота 1-2 раза, которая не облегчает состояния, рвота всегда вторична, а боль первична. Вначале состояние удовлетворительное. При движении (ходьба, повороты, наклоны) боль усиливается. Больной может принимать положения на спине или на правом боку с приведенными ногами. Резкий подъем температуры не характерен, обычно не более 38°С. Тахикардия. Язык суховат, м.б. обложен белым, серо-грязным налетом. При осмотре живота во время дыхания правая подвздошная область отстает.

Примерно у 30% больных боли сначала возникают в подложечной области» (симптом Волковича-Дьяконова), а затем через 2-4 часа перемещаются в правую подвздошную область (симптом Кохера).

При поверхностной пальпации в правой повздошной области определяется защитное мышечное напряжение.

Симптом Ровзинга— встречается у 70%. При пережатии сигмы производят толчкообразные движения выше места пережатия, что приводит к появлению болей в правой повздошной области.

Симптом Ситковского— при повороте на левый бок боли в правой подвздошной области усиливаются.

Симптом Бартомье-Мехельсона— при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку боль усиливается и перемещается ближе к пупку. Этот симптом имеет значение при пальпации тучных людей, так как слепая кишка становится более доступной.

Симптом Воскресенского (рубашки).По натянутой рубашке проводят резкие скользящие движения от эпигастрия вниз вправо и влево.

Симптом Образцова.Пальпируют правую подвздошную область и, не отпуская руку, просят больного поднять правую ногу. Этот симптом нельзя использовать при значительном напряжении брюшной стенки, что опасно разрывом измененного отростка.

Симптом Щеткина-Блюмберга.При пальпации правой подвздошной области резко отпускаем руку, что приводит к резкому усилению боли.

Симптом Менделя. Производят поколачивание в разных точках. Поколачивание в правой подвздошной области усиливает боль.

Симптом Раздольского.При перкуссии правой подвздошной области боль усиливается.

Симптом Завьялова— делают складку в правой подвздошной области и оттягивают ее, что приводит к усилению боли.

Триада Дьеалафуа:боль в правой подвздошной области, напряжение мышц в правой подвздошной области, гиперестезия в правой подвздошной области.

Разница между ректальной и подмышечной температурой больше 0,6С, около 1°С и больше, что может указывать на воспалительный процесс в малом тазу.

Симптом башмака.Поколачивание по пятке, при вытянутой нижней конечности, усиливает боль в правой подвздошной области.

В крови умеренный лейкоцитоз, до 10-12 х 10⁹.

При пальцевом исследовании прямой кишки и низком расположении отростка выявляется болезненность в дугласовом пространстве.

studfiles.net

Острый аппендицит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика . Лечение.

-неспецифическое воспаление червеобразного отростка. Червеобразный отросток является частью ЖКТ, образующийся из стенки слепой кишки, в большинстве случаев отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки у места слияния трех лент продольных мышц и направляется от слепой кишки книзу и медиально. Форма отростка цилиндрическая. Длина 7-8см, толщина 0,5-0,8см. Покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку, благодаря которой имеет подвижность. Кровоснабжение по а.appendicularis, ветвью a.ileocolica. Венозная оттекает по v.ileocolica в v.mesenterica superior и v.porte. Симпатическая иннервация верхнебрыжеечной и чревным сплетением, а парасимпатическая — волокна блуждающих нервов.

Этиология.Патогенез.

1. механическая теория — теория застоя на фоне механической обтурации. Обтурация каловыми камнями, гиперплазия лимфойдных фолликулов, опухолью, паразитом, инородным телом. Обтурация ведет к скоплению слизи в просвете отростка и чрезмерному развитию микроорганизмов,  что ведет к воспалению слизистой и подлежащих слоев, тромбозу сосудов, некрозу стенки отростка.
2. инфекционная теория- активация кишечной флоры и нарушение барьерной функции.
3. сосудистая — системные васкулиты.
4. эндокринная- в слизистой множество ЕС клеток АПУД системы, секретирующих гормон серотонин —медиатор воспаления.
5. нейро-рефлекторная теория — расстройство трофики вследствие патологических рефлексов.
6. аллергическая теория — воспаление как местное проявление гиперчувствительности 3 типа с АИ компонентом.

Классификация.

1. Аппендикулярная колика
2. простой аппендицит : поверхностный и катаральный
3. Деструктивный аппендицит:
   -флегмонозный, лецкоцитарная инфильтрация всех слоев, в том числе и серозной, впросвете кровь,лейкоциты, на серозной оболочке фибрин и лейкоциты,
   -гангренозный, некроз стенки отростка, диффузная нейтрофильная инфильтрация, перитонит
   — перфоративный, края разрыва представлены некротизированной тканью с наложением фибрина, лейкоцитов и эритроцитов.
4. Осложнения аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, абсцесс, перитонит и прочие.

Клиника.

1. Болевой синдром. На фоне общего благополучия. Ее характер зависит от формы воспаления, а локализация от расположения отростка. Чаще боль постоянная,умеренная. В начале заболевания боль локализована, затем при прогрессировании воспаления разлитой. Чаще боль в эпигатсрии -симптом Кохера, боль около пупка — симптом Кюммеля, боль в правой подвздошной области  — симптом Кохера-Волковича. Боль усиливается при кашле — симптом Кушнеренко, это объясняется толчкообразными движениями внутренних органов о воспалительную брюшину отростка при повышение внутрибрюшного давления.  Если отросток расположен забрюшинно — ретроцикально то боль в поясничной области, подпеченочное положение — боль в правом подреберье. тазовое — в глубине таза. Иррадиация боли только если забрюшинное расположение то в правое бедро.
   Симптом Воскресенского- симптом рубашки(проведение ладонью по ПБС от правого реберного края вниз — боль.)
2. Диспептический синдром. Сухость во рту, тошнота и рвота. Сухость из-за интоксикации, Тошнота и рвота рфелекторно из-за раздражения брюшины. Возможно диарея или задержка стула.
3. Дизурические расстройства — частое болезненное или задержка. Если в воспалительный процесс вовлекается МП и мочеточники.
4. Интоксикационный синдром. Общая слабость, недомогание, снижение аппетита, повышение температуры.

Диагностика .

1. Осмотр. Бледность, страдальческое лицо, малоподвижен. Язык влажный, обложен белым налетом, с развитием деструктивных процессов язык становится сухим с грязно-серым налетом.
   Исследование живота. Обычной формы, участвует в акте дыхания, возможно отставание одной половины из за напряжения мышц брюшной стенки — симптом Иванова.
2. Лабораторно. Лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, повышение СОЭ. Нарастание сдвига влево. Появление юных форм и миелоцитов
3. Инструментально. УЗИ, лапароскопия.

Лечение.

На догоспитальном запрещается применять местно тепло, грелки на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие, давать слабительное и применять клизмы.

При отсутствии разлитого перитонита — операция доступом Мак-Бурнея (Волковича-Дьяконова).

Рассекают подкожную жировую клетчатку,  затем рассекают апоневроз наружной косой мышцы по ходу волокон, затем сама наружная косая.

После разведения краёв раны обнаруживают внутреннюю косую мышцу. В центре раны рассекают перимизий косой мышцы, затем двумя анатомическими пинцетами тупым путем раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон. Крючки перемещают глубже, чтобы удержать раздвинутые мышцы. Тупым путем отодвигают предбрюшинную клетчатку к краям раны. Брюшину приподнимают двумя анатомическими пинцетами в виде конуса и рассекают скальпелем или ножницам на протяжении I см.

Края рассеченной брюшины захватывают зажимами типа Микулича и разрез ее расширяется кверху и книзу на 1,5- 2 см. Теперь все слои раны, включая брюшину, раздвигают тупыми крючкам.. В результате создается доступ, вполне достаточный для выведения из брюшной полости слепой кишки и червеобразного отростка.

Затем аппендектомия. По извлечении отростка брыжейку его пересекают между кровоостанавливающими зажимами и перевязывают ниткой; при этом нужно следить, чтобы в лигатуру попала и первая (ближайшая к основанию отростка) веточка a. appendicularis во избежание кровотечения. Так называемый лигатурный метод, при котором культю не погружают в кисет, слишком рискован; у взрослых им пользоваться не следует. Вокруг основания отростка на слепую кишку накладывают (не затягивая) кисетный шов. Основание отростка перевязывают лигатурой, отсекают отросток, культю его погружают в просвет кишки, после чего затягивают кисетный шов.
Закончив удаление отростка, проверив гемостаз и опустив кишку в брюшную полость, удаляют марлевые салфетки.

Сейчас большое распространение получила лапароскопическая аппендэктомия — удаление аппендикса через небольшой прокол БС. 3 прокола: один на 1 см выше пупка, другой 4 см под пупком и третий в зависимости от расположения отростка.

alexmed.info

Острый аппендицит: лечение острого аппендицита, кишечные свищи, пилефлебит, перитонит

В первую очередь, следует сказать о значимости изучаемой патологий. Это значимость, в первого очередь, касается всех будущих врачей любой медицинской специальности, в том числе и стоматологов. Эта тематика была будет постоянно самой актуальной проблемой среди всех острых заболеваний органов брюшной полости. Острый аппендицит составляет 65%-70% среди всех острых заболеваний органов живота, т.е. самое распространенное заболевание. По статистике, в странах СНГ, включая и республик Прибалтики, ежегодно проводиться около 1200.000 аппендэктомий .

Конечно, речь не идет , чтобы будущие врачи-стоматологи знали технику операции, т.к. им не придётся производить аппендэктомию. Речь идет о том, то острый аппендицит очень распространенное заболевание и врачам стоматологам неоднократно придется иметь дело с болями животе.

При этом они обязаны, также как лечфаковцы, ни в меньшей степени поставить правильный диагноз острого аппендицита, в срочном порядке направить больного в хирургические отделение, ибо не существует дру­гого метода лечения, как оперативный, ничто не является противопока­занием к операции. Чем раньше был установлен диагноз острого аппендици. Тем самым быстрее была произведена операция значит и осложнений будет меньше , летального исхода не будет. Летальность при остром аппендиците очень низкая. В бывшем Советском Союзе — 0.25%, а в Узбекистане — 0.3%.

Этим нельзя успокаиваться, нельзя быть удовлетворенным т.к. речь идет не об остром холецистите, панкреатите, кишечной непроходимости, перфоративной язве желудка, а об остром аппендиците.

Ведущие ученые, врачи-хирурги полагают, что при современном уровне медицины, высоком уровне знаний хирургов чтобы поставить диагноз острого аппендицита, высокой техники хирургов для выполнения аппендэктомии, высокого уровня анестезиологической службы и т.д. ни один больной не должен умереть от острого аппенди­цита. К сожалению, статистика показывает, что летальность, хоть и низкая, но она есть. В чем же причина этого, где допускаются ошибки? Помимо тех причин, когда бывают виноваты сами больные, основная причи­на — эта поздняя диагностика, поздняя госпитализация, поздно произведенная операция. Все это приводит к тяжелейшим осложнениям, и в первую очередь к перитониту. Как бывает тяжело вывести больных с перитонитом, а иногда это кон­чается смертью больных.

Одна из причин поздней диагностики -это плохие знания некоторых врачей скорой помощи и тех врачей, в том числе и стоматологов не знают симптоматику острого аппендицита, дифференциацию с другими заболеваниями.

Следует также отметить, что врачи не уделяют большего внимания и санитарно-профилактической работе среди населения, когда при появлении болей в животе, особенно в правой подвздошной области тотчас следует обра­титься к врачу. По всей вероятности следует также акцентировать внимания студентов, чтобы у них вызвать ответственность на том, что, в отличие от других забо­леваний, при каждом случае смерти от острого аппендицита создаются ко­миссии по разбору на уровне больницы, райздрава, горздрава и министерс­тва здравоохранения, где обязательно определяют причину смерти, кто вино­ват в этом. И, конечно, если виноват врач, чаще бывает виноват врач ос­мотревший больного еще на догоспитальном этапе, обязательно будет нака­зан.

По этому, врач любой медицинской специальности, в совершенстве должен овладеть знанием и умением в диагностике острого аппендицита.

А теперь, немного истории, какие основные этапы развития учения и хирургической тактике при остром аппендиците. Определение понятия аппендицит — воспаление червеобразного отростка сле­пой кишки с характерными клиническими проявлениями.

Термин был введен Р.Фитцем в 1886г., когда было доказано, что источником воспалительных инфильтратов и гнойников в правой подвздошной ямке в большинстве случаев является воспаленный червеобразный отросток. До этого заболевание называли перитифлит.

Аппендицит самое частое хирургическое заболевание. Им болеют люди любого возраста и пола, у стариков и детей до 3-х лет он встречается редко. За последние десятилетия заболеваемость аппендицитом возросла и составляет 4 человека на 1000 населения. В пределах бывшего Советского Союза ежегодно выполнялась 1000000 — 1200000 аппендэктомий, главным образом по поводу острого аппендицита. Такая распространенность требует особенно серьезного изучения этого заболевания.

Расположение слепой кишки с отростком изменчиво и зависит от возрас­та. Слепая кишка в своем развитии делает поворот и опускается от эпи­гастрия до правой подвздошной ямки и ниже. На любом этапе этого пути может произойти остановка.

Обычно отросток отходит от задне — внутреннего сегмента слепой кишки на расстоянии 0,5-5 см от места впадения тонкой кишки в слепую там, где на ней сходятся все три taenia У места впадения отростка в слепую кишку после года жизни обнаруживается складка слизистой оболочки — зас­лонка Герлана, там же располагается непостоянный сфинктер.

Существуют различные варианты расположения отростка в брюшной полос­ти — тазовое, медиальное, подпеченочное, ретроцекальное и ретроперитоне­альное. Форма отростка конусообразная или стеблевидная. Длина у взрослого 7-10см; просвет −4-5мм.

Строение стенки аналогично строению кишечной стенки. Серозная обо­лочка переходит на него со слепой кишки, Мышечные слои — продольный и циркулярный — нечеткие, поэтому моторная функция его слаба (перистальти­ка замедленная и неритмичная). В подслизистой оболочке расположены многочисленные — 200-1200 лимфатические фолликулы. Их число постепенно уменьшается с возрастом. Слизистая оболочка образована цилиндрическим эпителием, подобно миндалинам она образует лакуны и крипты.

Кровоснабжение аппендикса в большинстве случаев идет через брыжейку, через а.appendicularis. Ее разветвления идут в циркулярном направле­нии, охватывая отросток кольцами, образующими сосудистые сегменты. Венозный отток идет через вену appendicularis, v.ileocolica et v.mesen­terica sup.

Лимфатические сосуды отростка идут в циркулярном и продольном нап­равлении, лимфа оттекает в лимфатические узлы, расположенные по ходу а.ileocoliсa по направлению к центральным лимфоузлам брыжейки.

Червеобразный отросток обладает чрезвычайно мощным по сравнению с другими отделами желудочно — кишечного тракта нервным аппаратом, в основ­ном за счет ветвей верхнебрыжеечного или солнечного сплетения. В его стенке обнаруживается большое число моторных нервных клеток.

Функции червеобразного отростка не ясны. Многие (А.А.Бобров, И.И.Меч­ников) считают его рудиментом. Различные авторы обнаруживали у аппен­дикса внешнесекреторные (выделение щелочного сока, поддерживающего жиз­недеятельность кишечной флоры), защитные (поглощение токсинов, микробов из крови в просвет кишечника), эндокринные (выделение перистальтическо­го гормона — удаление отростка ведет к запором, а введение вытяжки из не­го приводит к поносам) функции. Лимфатический аппарат отростка участву­ет в образовании антител.

Этиология и патогенез острого аппендицита

Специфического возбудителя нет. При воспалении выявляется обычная ки­шечная микрофлора: кишечная палочка, энтерококк, стафило- и стрепто­кокк. Возбудителем является постоянная кишечная флора, которая приобре­тает патогенный характер.

Инфекционная теория патогенеза (выдвинута Ашофом и поддерживается В.И.Колесовым) связывает развитие болезни с активацией флоры слепой кишки и отростка, где наряду с сапрофитами имеются и патогенные кокки.

Выявлены следующие моменты, способствующие развитию воспаления: застой, обильное питание с преобладанием мясной и жирной пищи, барь­ерная функция отростка, изменение реактивности организма (ангина, пнев­мония, грипп).

По Ашофу воспаление начинается в одной из крипт. Распространение инфекции идет по лимфатическим путям.

Нейрососудистая теория патогенеза острого аппендицита (выдвинута Г. Риккером и развита А. В. А. В. Русаковым). По этой теории аппендицит начинается с нарушения кровообращения в стенке отростка в связи с дисфункцией нейрорегуляторного аппарата. Нарушения кровообращения про­являются затруднением артериального притока (спазм),мышечным спазмом и и венозном стазом. В первый период в отростке может не быть никаких изменении. Затем в связи со стазом развивается отек, из капилляров эмигрируют эритроциты в пределах сосудистого сегмента может возникнут инфаркт или тромбоз.

Сужение просвета отростка в связи с отеком приводит к застою содержимого и увеличению давление в связи с чем слизистая подвергает­ся деструкции, открывая ворота для проникновения инфекций.

Классификация острого аппендицита

Приводим две классификаций: патологоанатомическая А.И.Абрикосов) и клиническая (В.И.Русанов).

I Острый аппендицит

а) простой

б) флегмонозный

в) флегмонозно-язвенный с прободением или без него

г) гнойный аппендицит с прободением и без него.

II. Острый аппендицит

1.Недеструктивный:

а) простой(катаральный)

б) флегмонозный.

2.Деструктивный:

а) флегмонозно-язвенный

б) гангренозный.

3.Осложненный аппендицит:

а) перитонит

б) инфильтрат

в) абсцесс,

г) пилефлебит

д) сепсис.

Клиника острого аппендицита

Клиническая картина слагается из болевых симптомов, симптомов, ука­зывающих на заинтересованность брюшины и симптомов воспаления.

Анамнез. Заболевание начинается с боли. Потом может присоединится тошнота, рвота, лихорадка, но началом болезни являются боль, причем, больной может указать время начало болей. Боль постепенно нарастает и носит пос­тоянный характер. Вначале боли наиболее интенсивные в эпигастральной области, реже по всему животу и только потом локализуются в правой под­вздошной области (симптом Кохера), иными словами, первично раздражение возникает в солнечном или мезентериальном сплетении, потом реализуется в отростке, снабженном мощным нервным аппаратом. Параллелизма силы болей и тяжестью патологоанатомических изменений в отростке нет. Тяжелые гангренозные формы могут протекать без болей ввиду гибели нервных окон­чаний.

Иррадиация болей не характерна для аппендицита, однако редко боли отдают в поясницу пупок правое бедро (при соответствующей локализации от­ростка). Вскоре после начало болей возникает тошнота и рефлекторная рвота, которая повторяется 1-2 раза.

Объективное исследование. Общее состояние больных вначале болезни удовлетворительное, температура тела поднимается до субфебрильных цифр. По разнице температуры в подмышечной впадине и ректальной судят о сте­пени воспаления (с-м Леннандера-Самарина — разница выше 0,5°С. Пульс, обычно, соответствует температуре и опережает ее лишь при перитонитах.

Осмотр. Больные с аппендицитом обычно лежат спокойно или на правом боку. В отличии от больных, страдающих почечной коликой.

Правая половина живота отстает в акте дыхания. Из-за напряжения мышц, пупок кажется смещенным вправо. Больные отмечают усиление болей при втягивании живота (с-м Долина), при кашле (с-м Караевой), при глубоком вдохе (с-м Ризваша).

Пальпация. Поверхностная позволяет выявить защитное напряжение мышц живота. Резко выраженное защитное напряжение обнаруживается при вовле­чении в патологический процесс висцеральной брюшины и образовании экс­судата в брюшной полости, которое доходит до ригидности соответствую­щего отдела брюшной стенки. (с-м Ларока — подтягивание яичка к наружному отверстию пахового канала).

Степень защитного напряжение мышц зависит от расположения червеобразного отростка, возраста, состояния мышц брюшной стенки. Глубокая паль­пация, когда преодолевается защитное напряжение мышц, выявляет локальную болез­ненность в правой подвздошной области. Она обычно соответствует зоне расположенного кнутри от передней верхней подвздошной кости, хорошо оп­ределяется при легкой перкуссии брюшной стенки (с-м Раздольского).

Сочетание локальной гиперестезии, локального напряжения мышц, локальной болезненности при глубокой пальпации правой подвздошной области объединяется в триаду Делафуа.

В положении на левом боку усиливаются (с-м Ситковского) а пальпация вызывает более резкую болезненность (с-м Бартомъе-Михельсона).

Симптом Щеткина-Блюмберга — с-м раздражения брюшины. С-м Крымова-Думбадзе — болезненность при ощупывания пупочного кольца и с-м Крымова-болезненность при ощупывания наружного отверстия пахового канала. С-м Воскресенокого (с-м скользящей рубашки).

При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобраз­ного отростка максимальная болезненность может выявляться при пальпа­ции в треугольнике Петита (с-м Яуре-Розанова). Она обычно усиливает­ся, если пальцами прижать слепую кишку к задней стенке живота и попросить больного поднять выпрямленную в колене правую ногу под углом 45°С (с-м Образцова).

При тазовой локализация червеобразного отростка диагноз можно уточнить с помощью симптомов Коупа:

1. Болезненность при ротации бед­ра

2. Болезненность при разгибании бедра (исследуется в положении на левом боку) — основаны на сокращении подвздошно-поясничной и внутренней запирательной мышц.

У женщин, при подозрении на острый аппендицит следует производить вагинальное исследование.

Исследование периферической крови выявляет нейтрофильный лейкоци­тоз со сдвигом формулы влево. Полного параллелизма между степенью лей­коцитоза и анатомическими изменениями в отростка не установлено. СОЭ до развития осложнений не ускорена.

В составе мочи могут быть изменения, обусловленные близостью вос­паления к мочевому пузырю или анастомозами между венозной системой ап­пендикса и мочеточника. Поэтому, наличие следов в моче и нескольких эритроцитов в поле зрения не должны служить поводом для исключения аппендицита.

Так как симптомов, патогномоничных для аппендицита, не существу­ют, многие из них могут быть обусловлены и другими заболеваниями, а комплекс симптомов, характеризующих своим сочетанием аппендицит, могут отсутствовать, то может возникнуть необходимость в дифференциальном диагнозе.

Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболевания­ми: острый холецистит, приступ почечной колики, острый панкреатит, обост­рение язвенной болезни, перфорацией язвы желудка и 12-перстной киш­ки, заболеваниями женской половой сферы, воспаление дивертикула Мекке­ля, острой непроходимости кишечника.

Правосторонней почечной коликой (особенности)

Уже на стадии курации больного по выяснению основных жалоб следу­ет обратить внимание или даже самому врачу следует задавать дополни­тельные вопросы. К примеру, боли какой интенсивности, куда они ирра­диируют. При почечной колике боли в правой половине живота, в том числе в правой подвздошной области сильные, приступообразные, отдают в пра­вую поясничную область, вниз в мочеиспускательный канал. Кроме этого, бывают дизурические нарушения: рези и чувство жжения при мочеиспускании, может меняться цвет мочи. Эти явления не бывают при остром аппендиците. В анамнезе и раньше бывали подобные боли, которые успокаивались после иньекции спазмолитиков, а также возможно давно больной страдает мочекаменной болезнью. При объективном осмотре — больной страдает очень, ни может себе места найти, ищет удоб­ное положение, страдальческое выражение на лице.

Симптом Пастернацкого справа резко положительный бимануальное ощупывание почки болезненно.

В анализе мочи — обязательно изменения.

С разрывом киста яичника (особенности)

Если разорвавшуюся внематочную беременность в брюшную полость не так сложно распознать, т.к. бывает большое кровотечения в брюшную полость, ибо «apoplexia ovarica» бывает трудно распознать т.к. крово­течение в брюшную полость бывает не таким значительным, и с учетам женс­кого организма, что физиологически во время менструации каждый месяц теряет кровь, тем самым она адаптировано к этому симптомы кровопотери, при этом не столь заметны.

Поэтому уже при опросе больной, следует обратить внимание на то, что у больной отдают ли боли в прямую кишку и есть ли при этом тенезмы на низ или моче испусканий (кровь собирае­тся, раздражает Дугласово пространство), есть ли у больной головокружение, слабость. Если так, то врача это должно очень насторожить. Обязательно следует выяснить, когда были последние месячные. При этом следует помнить, что чаще бывают разрывы кисты в процессе овуляции яични­ков, т.е. в пределах 12-17 дней после последней менструации .

При этом обязательно консультация гинеколога. При неясном случае они обязаны сделать пункцию через задний свод влагалища.

Лечение острого аппендицита

Когда есть подозрение на аппендицит, больной должен быть госпитализирован. И до тех пор, пока диагноз острого аппендици­та не будет отвергнут или установлен, он нуждается в постоян­ном наблюдении в хирургическом отделении. Как только диагноз установлен, следует предпринять операцию. Операция аппендэктомия разработана в деталях и, если она предпринята по поводу не осложненного аппендицита, послеоперационной период ведётся активно. Вставание раннее — через сутки, чтобы ликвидировать парез кишечника и предупредить спаечный процесс. Диета, а в последующем может быть ограничена лишь количественно.

Трудоспособность восстанавливается через 1 месяц при не осложненном течении послеоперационного периода.

При ведении послеоперационного периода следует обратить внимание на состояния послеоперационной раны.

Следует, в течения первых трех суток, избегать очистительных клизм.

Особенности аппендикулярного инфильтрата

• 1. Наблюдается чаще, спустя 3-5дней от начала заболевания.
• 2. Состояние удовлетворительное.
• 3. Самостоятельные боли в животе незначительные, либо отсутствуют.
• 4. Температура тела — повышена, либо субфебрильная
• 5. Пульс соответствуют температуре тела.
• 6. Обычно живот мягкий, некоторые симптомы раздражения брюшины
• 7. Лейкоцитоз — невысокий с наличием нейтрофильного сдвига
• 6. Чаще инфильтрат четко пальпируется.

Исход

I. Рассасывается — самочувствие улучшается, самостоятельно боли стихают, пальпация мало болезненно, инфильтрат уменьшается в размере, затем перестает пальпироваться, исчезают изменения в крови, температура тела нормализуется.

II. Нагнаивается — самостоятельные боли несколько усиливают­ся, температура тела становится высокой, гектической. Резкие перепады температуры тела сопровождаются ознобами. Пульс учащается. При пальпации усиливаются боли, иногда границы инфильтрата увеличиваются, резко болезненное, несколько размягчено, контуры могут стать нечеткими, над зоной инфильтрата могут появляться симптомы раздражения брюшины. Высокий лейкоцитоз, со сдвигом формулы влево, СОЭ увеличивает­ся. При низком расположении инфильтрата его можно прощупать через прямую кишку. Нагноение инфильтрата создает опасную ситуацию, гнойник может прорваться в брюшную полость и вызвать перитонит.

Лече­ние: срочная операция: вскрытие гнойника внебрюшинным доступом разрезом Пирогова. Отросток из абсцесса удаляется редко.

Консервативное лечение .

1.Постельный режим

2. Холод — лед при слабоположи­тельном симптоме Шеткина-Блюмберга.

3.Чаще грелку — тепло.

4. Антибиотики.

5.УВЧ,УФО, тепловые процедуры

В обоих случаях; после вскрытие абсцесса или инфильтрата рассосался, обязательно больному говорят, чтобы он явился через три месяца для удаления аппендикса в плановом порядке.

Кишечные свищи могут возникнуть после аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита и даже при нагноении апендикулярного инфильтрата.

Причины возникновения свищей различны: вовлечение в воспалительный процесс, предлежащих петель кишечника с последую­щей их деструкцией, грубая операционная техника, пролежни, обусловленные давлениям твердых дренажей, длительно удержива­емых в брюшной полости.

Спустя 4-7 дней после операции вновь повышается температура усиливаются боли в правой подвздошной области, там же оп­ределяется болезненный глубокий инфильтрат. Самопроизвольное вскрытие свища происходит редко: обычно кал скапливается в подкожной клетчатке. Обычно формируется трубчатый свищ. Лече­ние индивидуальное. Консервативное лечение заключается в высококалорийном питании, применении различных обтураторов. При неэффективности консервативного лечения, отсутствии тенденции к самостоятельному закрытию свища производят операцию: ликвидация свища иссечением его.

Пилефлебит — распространение тромбофлебита из аппендикулярной вены через v.ileocolica и v.mesenterica sup. на ворот­ную вену, что приводит к развитую гнойников в печени. Развива­ется через 2-3 недели после аппендэктомии. Пилефлебит начина­ется с потрясающих ознобов, гектической температуры. Печень увеличена, болезненна, появляется иктеричность склеры, вскоре развива­ется асцит. Лечение: активная — антибактериальная и антикоагу­лянтная терапия.

Перитониты — разбираются в специальном разделе.

Цели:

а) дать понятие об остром аппендиците, статистическое что это наи­более часто встречаемое острое заболевание, что единственный метод его лечение только оперативный.

3. Разъяснить синтопию, анатомию и функцию червеобразного отростка.

4. Рассказать кратко историю проблему об остром аппендиците.

5. Объяснить этиопатогенез заболевания.

6. Дать понятие о классификации острого аппендиците.

7. Дать наиболее типичную клиническую картину заболевания.

8. Объяснить, что клиническая картина может быть иной при других локализациях аппендикса, а также у детей, стариков и беременных.

9. Объяснить в общих чертах Операцию аппендэктомию.

10. Изложить возможные осложнение при остром аппендиците и осложнениях после операции.

11. Объяснить о значении санитарно-просветительной работе врачей среди населения при болях в животе.

• Знать, что единственным методом лечения может быть только хирургический.
• Знать как важна ранняя диагностика и ранняя операция. чтоб не было осложнений даже иногда летального исхода.
• Проанализировать, что в зависимости от расположения червеобразного отростка в брюшной полости клиническая картина имеет свои особенности.

• Знать этиопатогенез заболевания.
• Знать в совершенстве, дифференцируя с другими заболеваниями, клиническую картину и диагностику заболевания также как и студенты лечебного факультета и тактику врача на дому при этом.

• Знать основные симптомы заболевания.
• Рассмотреть и понять, что клиническая картина у детей, стариков и

беременных может несколько отличаться.

• Знать какие осложнения возможны, проанализировать от чего они зависят, рассмотреть вопросы профилактики.
• Знать, как поступать при аппендикулярном инфильтрате и рассмотреть является ли это противопоказанием к операции и почему.

Содержание

1.Понятие об остром аппендиците. Статистика заболеваемости и летальности. Значения своевременно поставленного диагноза и своевременной операции.

2.История развития учения об остром аппендиците.

3.Этиопатогенез острого аппендицита.

4.Анатомия,синтопия и функция червеобразного отростка

5.Классификация острого аппендицита.

6.Наиболее типичная клиническая картина острого аппендицита. 7.Дифференциальный диагноз острого аппендицита с наиболее схожими по клинике заболеваниями: почечная колика правосторонняя, апоплексия яичника, внематочная беременность и т.д.

8.Тактика врача на дому, при установлении диагноза и врача хирурга в хирургическом отделении.

9.Наиболее грозные осложнения.

10.Тактика и лечение при осложнении острого аппендицита как аппендикулярный инфильтрат.

11.Исходы аппендикулярного инфильтрата и дальнейшая тактика. 12.Санитарно-просветительная работа среди население при болях в животе и подозрении на острый аппендицит.

Оснащение лекции

1. Презентация лекции (Power Point)

3. Макропрепараты удаленных червеобразных отростков

4. Фотографии отростков, сделанных во время лапаротомии

5. Набор инструментов, различных анестезирующих препаратов для производства аппендэктомии.

Тема для самостоятельной работы студентов

1.Анатомия илеоцекального угла. Особенности её

2.Функция червеобразного отростка

3.Дифференциация острого аппендицита с перфоративной язвой, острым холециститом, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью

4.Диагностика острого аппендицита при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка

5.Интерпретация лабораторных данных

6.Лапароскопическая аппендэктомия

7.Пилефлебит; причины, клиника и лечение

8.Тактика хирургов при установлении диагноза аппендикулярного инфильтрата во время лапаротомии

9. Механизм развития воспаления червеобразного отростка

10. Клиническая картина острого аппендицита во второй половине беременности. Тактика при этом.

Литература

1. В.И.Колесов. «Острый аппендицит. Монография., Медгиз, Лениград.отд.1959г.

2. М.И.Кузин. Хирургические болезни.М.,Москва.,1986

3. Б.В.Петровский. Хирургические болзени. М., Москва., 1980

4. С.М.Агзамходжаев. Хирургик касалликлар., Тошкент, 1991

5. Ш.И.Каримов Хирургик касалликлар., Тошкент, 1991

6. П.Н.Напалков. Хирургические болезни. Медгиз, 1969

7. В.Н.Войленко Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. М., Москва, 1965

8. И.Литтманн. Оперативная хирургия., Будапешт, 1982

9. С.М.Агзамходжаев. Лекция по теме «Острый аппендицит»

10.Т.Х.Каюмов — Лекция по теме: «Острый аппендицит». 2001

11.Я.В.Инагамов Лекция по теме: «Острый аппендицит». Для студентов стом.фака

Дополнительная литература

12. П.Силич — Хирургия кишечника. Бухарест, 1979

13. О.Б.Милонов Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М., Москва, 1990

14. Ян. Нелюбович — Острые заболевания органов брюшной полости. Перевод с польского, М., 1961

15. Р.Конден, Л.Найхус — Клиническая хирургия, М., 1998

< Предыдущая		Следующая >

---

Похожие материалы:

---

vsemed.com