Противопоказания к аппендэктомии – Аппендэктомия: противопоказания, чем опасна, восстановление

vseoperacii.com

АППЕНДИЦИТ — Стр 2

Заболевания органов малого таза иногда довольно сложно дифференцировать с острым аппендицитом. Важную роль в установке правильного диагноза играет тщательный сбор анамнеза (задержка менструации при внематочной беременности, наличие кровянистых выделений из половых путей, ранее перенесенные воспалительные заболевания придатков и т.д.) При пальпации определяется болезненность в правой подвздошно-паховой области и над лоном. При влагалищном исследовании определяется болезненность придатков при их воспалении, напряжение, болезненность заднего свода влагалища при нарушенной внематочной беременности. При разрыве маточной трубы и геморрагической форме апоплексии яичника на первый план выходят симптомы внутрибрюшного кровотечения (бледность, тахикардия, снижение АД, положительный симптом Куленкампфа, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота). В сомнительных случаях УЗИ и лапароскопия позволяют поставить правильный диагноз.

Лечение острого аппендицита.

Тактика лечения острого аппендицита общепринята и состоит в возможно раннем удалении червеобразного отростка – аппендэктомии.

Это оперативное вмешательство лучше выполнять под наркозом. В ряде случаев допустимо выполнение его под местной анестезией.

Операцию производят из косого переменного разреза в правой подвздошной области (доступ Волковича-Дьяконова). Кожный разрез проходит через точку McBurney, при этом 1/3 разреза находится выше, а 2/3 – ниже этой точки (рис. 6А). Величина разреза должна обеспечивать свободное выполнение основного этапа операции и в среднем составляет 8-10 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки, рассекают апоневроз наружной косой мышцы, разводят наружную, внутреннюю косую мышцы вдоль волокон, обнажают брюшину. Перед вскрытием брюшной полости рану изолируют марлевыми салфетками. При рассечении брюшины необходимо приподнять ее, чтобы не травмировать подлежащую кишку.

При наличии симптомов распространенного перитонита выполняют срединную лапаротомию.

После выполнения разреза, находят и выводят в рану купол слепой кишки с отходящим от нижне-медиальной поверхности его у места схождения тений, червеобразным отростком (рис 6Б). Если червеобразный отросток фиксирован у верхушки и не выводится в рану, следует приступить к выполнению ретроградной аппендэктомии. Форсированное извлечение воспаленного аппендикса недопустимо и может привести к отрыву его брыжеечки или самого отростка, что приведет к кровотечению или инфицированию брюшной полости.

При выявлении неизмененного червеобразного отростка необходимо провести ревизию органов малого таза, не менее 1 метра подвздошной кишки для исключения другого заболевания, симулирующего острый аппендицит.

После выведения воспаленного червеобразного отростка, брыжеечку его пересекают на зажимах и перевязывают идущие в ней сосуды (рис 6В,Г). Червеобразный отросток пережимают зажимом у основания, перевязывают кетгутовой лигатурой (или другим рассасывающимся материалом), и, отступя 1-1,5 см от основания, на купол слепой кишки накладывают кисетный шов (рис 7Д). Червеобразный отросток отсекают выше наложенной лигатуры, культю обрабатывают 5% раствором йода. Ассистент пинцетом погружает культю в просвет слепой кишки, в это время хирург затягивает кисетный шов (рис. 6Е). Поверх кисетного накладывают Z-образный серо-серозный шов (рис 6Ж).

А

БВГ

ДЕЖ

Рис. 7. Этапы выполнения аппендэктомии

При невозможности выведения в рану червеобразного отростка, выполняют ретроградную аппендэктомию. При этом вначале червеобразный отросток отсекают у его основания, культю погружают в просвет слепой кишки вышеописанным методом (рис. 8А). После погружения культи, слепую кишку вправляют в брюшную полость, получая большее пространство для манипуляций. Накладывая на брыжеечку червеобразного отростка зажимы и поэтапно отсекая ее (рис 8Б), выделяют аппендикс из сращений, обычно более выраженных в области верхушки.

После удаления червеобразного отростка, тщательно осушают полость малого таза, правую подвздошную ямку и латеральный канал от воспалительного экссудата. Показания к дренированию брюшной полости возникают сравнительно редко, в основном при гангренозной и перфоративной форме заболевания, осложненной местным перитонитом. В исключительных случаях прибегают к тампонированию брюшной полости, например при кровотечении, которое не удается остановить другими способами; неадекватном погружении культи червеобразного отростка и некоторых других редких интраоперационных ситуациях.

В большинстве случаев рану ушивают послойно отдельными узловыми швами.

АБ

Рис. 8. Ретроградная аппендэктомия

Лапароскопическая аппендэктомия.

Лапароскопическая методика удаления червеобразного отростка обладает всеми преимуществами малотравматичных вмешательств – снижение сроков реабилитации и нахождения в стационаре, косметический эффект, некоторые исследователи отмечают меньшее число послеоперационных осложнений. В то же время, для лапароскопического варианта операции существует ряд ограничений – она трудно выполнима при осложненных формах острого аппендицита (развитие рыхлого инфильтрата, периаппендикулярного абсцесса и перитонита), ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка.

Показания к лапароскопической аппендэктомии чаще всего появляются в клинической ситуации, требующей выполнения диагностической лапароскопии – в таком случае при выявлении острого аппендицита, логично выполнить вмешательство лапароскопически. Другими показаниями являются: аппендицит на фоне ожирения II-III степени, что требует значительной длины разреза для получения адекватного доступа Волковича-Дьяконова – это существенно увеличивает операционную травму и частоту осложнений; аппендицит на фоне сахарного диабета (из-за опасности гнойных осложнений со стороны раны), и, наконец, желание больного удалить червеобразный отросток малоинвазивным способом.

Перечень противопоказаний формируется, исходя из ограничений метода: лапароскопическая аппендэктомия противопоказана

• при сроке заболевания более суток, когда существенно возрастает риск осложнений аппендицита;

• при выявлении выраженного тифлита – в этом случае велик риск несостоятельности культи червеобразного отростка при лигатурном способе ее обработки;

• при наличии распространенного перитонита, требующего тщательной санации и дренирования брюшной полости

• при наличии сопутствующих заболеваний, при которых наложение пневмоперитонеума может привести к их декомпенсации – острый инфаркт миокарда, хроническая обструктивная болезнь легких, недостаточность кровообращения и т.д.

• на поздних сроках беременности

• при наличии тяжелой коагулопатии

Следует отметить, что с развитием лапароскопических технологий, некоторые противопоказания все чаще являются условными: так, при явлениях тифлита возможна обработка культи аппендикса с помощью лапароскопического сшивающего аппарата, а технология лапаролифтинга исключает повышение внутрибрюшного давления у больных с сопутствующими тяжелыми заболеваниями.

Основные этапы лапароскопической аппендэктомии:

Первый (предпочтительно атравматичный) троакар вводят в верхней параумбиликальной точке, второй – в левой подвздошной области, третий – в правом мезогастрии по средне-ключичной линии на уровне пупка. После выполнения ревизии и верификации острого деструктивного воспаления червеобразного отростка (рис. 5), последний с помощью зажима приподнимают по направлению к передней брюшной стенке (рис 9А).

Брыжеечку обрабатывают с помощью электрокоагуляции, клипирования, лигирования или с помощью сшивающего аппарата (рис 6Б), после чего на основание червеобразного отростка накладывают две лигатуры и отсекают его. Слизистую культи червеобразного отростка коагулируют. Лигатурный способ обработки культи отростка применяют чаще всего, иногда применяют сшивающие аппараты (рис 9В) или погружной способ обработки, сходный с таковым при традиционной аппендэктомии.

Далее червеобразный отросток извлекают из брюшной полости через 10- или 12-мм троакар, и после контрольной ревизии брюшной полости и извлечения троакаров ушивают раны.

А

Б

В

Рис 9. Основные этапы лапароскопической аппендэктомии (аппаратным способом)

Осложнения острого аппендицита и аппендэктомии.

Аппендикулярный инфильтрат и абсцесс

Формирование аппендикулярного инфильтрата является результатом защитной реакции организма — отграничения деструктивного процесса от свободной брюшной полости с помощью большого сальника, тонкой кишки, брюшины. Как правило, он развивается через несколько дней после начала заболевания, которое типично для острого аппендицита. При формировании инфильтрата боли стихают, общее состояние больных улучшается. При осмотре живота в правой подвздошной области определяется плотное, малоподвижное, умеренно болезненное образование, занимающее всю правую подвздошную область. При УЗИ в правой подвздошной области визуализируется смешанной эхогенности образование, размеры которого вариабельны. Необходимо дифференцировать аппендикулярный инфильтрат и опухоль слепой кишки, особенно у лиц пожилого возраста. Наиболее информативным методом дифференциальной диагностики служит колоноскопия.

Аппендикулярный инфильтрат – единственная форма острого аппендицита, которое лечится консервативно. При обнаружении плотного аппендикулярного инфильтрата во время выполнения аппендэктомии попытка разделения его является грубой ошибкой из-за неминуемого повреждения стенки кишки, участвующей в образовании инфильтрата.

При лечении применяют антибактериальную, противовоспалительную терапию, при этом отмечают клиническую, лабораторную и ультразвуковую динамику воспалительного процесса – если у больного не нарастает лейкоцитоз, нет лихорадки, инфильтрат постепенно уменьшается в размерах до полного рассасывания, оперативное лечение применяется только через несколько месяцев – больным выполняют плановую аппендэктомию, так как в ином случае возможен повторный острый аппендицит.

Если в процессе лечения у больного вновь появляются боли в правой подвздошной области, гектическая лихорадка, лейкоцитоз, а при ультразвуковом исследовании в центре инфильтрата определяется гипоэхогенное жидкостное образование — у больного развивается аппендикулярный абсцесс. В этом случае показано оперативное вмешательство – вскрытие абсцесса, предпочтительно внебрюшинным доступом по Пирогову с последующим дренированием или тампонированием полости абсцесса.

Тазовый абсцесс (абсцесс Дугласового пространства) может встречаться как при тазовом расположении червеобразного отростка, так и при погрешностях выполнения аппендэктомии. При формировании тазового абсцесса больные жалуются на боли в нижних отделах живота, промежности, тенезмы, возможно дизурические явления. Повышается температура тела, нарастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При ректальном исследовании определяется болезненность и флюктуацию передней стенки прямой кишки. Важную роль играет ультразвуковое исследование, более информативно трансвагинальное или трансректальное УЗИ.

Вскрывают тазовый абсцесс через переднюю стенку прямой кишки у мужчин и задний свод влагалища у женщин. Операция выполняется под наркозом и заканчивается дренированием полости абсцесса.

Поддиафрагмальный абсцесс имеет более стертую клиническую картину, но столь же выраженные признаки системной воспалительной реакции. Характерна боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе, иногда присоединяется кашель из-за раздражения диафрагмы. При осмотре можно отметить болезненность при пальпации нижних ребер, выбухание межреберных промежутков, расширение печеночной тупости. При рентгенографии отмечается высокое стояние купола диафрагмы, возможно наличие жидкости в плевральной полости. При УЗИ и КТ брюшной полости определяется жидкостное скопление под диафрагмой, плевральный выпот. Вскрывают поддиафрагмальный абсцесс чресплевральным или внеплевральным доступом. В настоящее время также применяют чрескожное дренирование абсцессов под контролем УЗИ или КТ.

Диффузный перитонит является грозным осложнением острого аппендицита, обуславливающем большинство летальных исходов. Клиническая картина включает в себя клинические симптомы аппендицита, напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины вначале в правых отделах, а затем и по всему животу, рвоту, лихорадку, тахикардию. При УЗИ в брюшной полости определяется свободная жидкость, признаки пареза тонкой кишки. Из особенностей лечения следует отметить выполнение оперативного вмешательства из срединного доступа, который позволяет выполнить и аппендэктомию (устранить источник перитонита), и адекватную санацию и дренирование брюшной полости. Послеоперационное лечение сходно с таковым при перитоните другой этиологии, включая массивную антибактериальную, инфузионную корригирующую терапию и т.д.

Пилефлебит или септический тромбофлебит воротной вены – крайне редкое, но самое опасное осложнение острого аппендицита. Летальность при пилефлебите достигает 100%. Развивается он при гангренозной или флегмонозной форме аппендицита, когда происходит тромбофлебит вен брыжеечки червеобразного отростка, быстро распространяющийся на воротную вену и ее ветви. Больные погибают от острой печеночно-почечной недостаточности вследствие множественных внутрипеченочных абсцессов. Лечение пилефлебита включает в себя раннюю перевязку vv. Ileocolicae или резекцию илеоцекального угла и массивную антибактериальную терапию.

Тестовые вопросы

1. Развитие патологического процесса при остром аппендиците начинается:

а) с серозного покрова червеобразного отростка;

б) со слизистой червеобразного отростка;

в) с мышечного слоя червеобразного отростка;

г) с купола слепой кишки;

д) с терминального отдела тонкой кишки.

2. Дивертикул Меккеля возникает:

1) на тощей кишке;

2) на подвздошной кишке;

3) на восходящем отделе ободочной кишки;

4) как следствие аппендэктомии;

5) вследствие незаращения желточного протока. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 5; б) 2,4; в) 2,5; г) 3,4;д) 3,5.

3. Интраоперационно целесообразно (т.е. повлияет на действия хирурга и прогноз раневых осложнений) альтернативное разделение различных морфологических вариантов аппендицита 1) простой-деструктивный

2) флегмонозный-гангренозный

3) перфоративный-неперфоративный

4)первично гангренозный – вторично гангренозный

5) эмпиема – мукоцеле Правильная комбинация ответов:

а) 1,3 б) 2,4 в) 2,4,5 г) 2,5 д) 1,3,5

4. Какие исследования имеют наибольшее значение в дифференциальной диагностике острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний? 1) определение симптома Ровзинга;

2) клинический анализ крови;

3) вагинальное исследование;

4) пункция заднего свода влагалища;

5) гинекологический анамнез. Выберите правильное сочетание ответов:

а) 1, 2, 3; б) 1, 3, 5; в) 3, 4; г) 2, 4, 5; д) 3,4,5.

5. При лечении аппендикулярного инфильтрата нецелесообразно применение: а) физиотерапевтического лечения;

б) антибиотиков;

в) стационарного лечения; г) наркотических средств;

д) щадящей диеты.

6. Противопоказанием к аппендэктомии при остром аппендиците является: а) инфаркт миокарда;

б) беременность 36—40 недель;

в) непереносимость новокаина;

г) аппендикулярный инфильтрат;

д) нарушения свертываемости крови.

7. У больного П. после типичной аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита на 6-й день после операции повысилась температура, возникли озноб и одышка. Данное состояние может быть обусловлено всеми нижеперечисленными осложнениями, кроме:

а) правосторонней пневмонии;

б) абсцесса легкого;

в) поддиафрагмального абсцесса;

г) межкишечного абсцесса;

д) внутрибрюшного кровотечения.

8. Какой из нижеперечисленных приемов не обязателен для диагностики острого аппендицита?

а) пальпация брюшной стенки;

б) клинический анализ крови;

в) пальцевое ректальное исследование;

г) ультразвуковое исследование органов брюшной полости ;

д) влагалищное исследование.

9. Варианты расположения червеобразного отростка, влияющие на симптоматику:

1) тазовое

2)ретроцекальное

3) подпеченочное

4)ретроперитонеальное

5)медиальное

Выберите лучшую комбинацию ответов: а)1,3,5 б) 2,4 в)1,3,4,5 г)1,2,3,5 д)2,3,4

10. Симптомы, позволяющие заподозрить болезнь Крона: 1) боли в правой подвздошной области;

2) поносы;

3) лихорадка;

4) дизурия;

5) ускоренная СОЭ

Дайте правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3; б) 1, 2, 3,4; в) 1, 3, 4; г) 1, 3, 4, 5; д) 1,2,3,4,5.

11. Сомнение в диагнозе «острый аппендицит» может быть окончательно разрешено с помощью

а) продолженного клинического наблюдения

б)динамического ультразвукового исследования

в)видеолапароскопии

г) колоноскопии

д) компъютерной томографии

12. Абсцесс Дугласова пространства после аппендэктомии характеризуется следующими главными признаками:

1) гектической температурой;

2) болями в глубине таза и тенезмами;

3) ограничением подвижности диафрагмы;

4) нависанием стенок влагалища или передней стенки прямой кишки;

5) напряжением мышц передней брюшной стенки.

Дайте правильную комбинацию ответов:

а) 1, 3, 5; б) 1, 2, 4; в) 1, 3, 4; г) 2, 3, 4; д) 2, 3, 5.

13. Экстренная аппендэктомия не показана и требуется расширение диагностического поиска при:

а) остром катаральном аппендиците;

б) остром аппендиците во второй половине беременности;

в) первом приступе острого аппендицита; г) неясном диагнозе острого аппендицита у пожилых больных; д) остром аппендиците у детей.

14. Симптомы аппендикулярного инфильтрата все, кроме: а) субфебрильной температуры;

б) длительности заболевания 4-5 дней;

в) профузных поносов;

г) повышения числа лейкоцитов крови;

д) пальпируемого опухолевидного образования в правой подвздошной области.

15. У больного, перенесшего аппендэктомию, начиная с 5 суток на фоне уменьшения локальной болезненности, возникло ухудшение общего состояния: повышение температуры, гектические размахи ее, повышение количества лейкоцитов. В глубине таза появились умеренные боли, преходящие дизурические явления, тенезмы. От какого дополнительного метода исследования можно ожидать убедительного выявления причины описанной выше картины?

а) хромоцистоскопии;

б) повторных анализов крови и мочи;

в) пальцевого исследования прямой кишки;

г) ректороманоскопии;

д) трансректального ультразвукового исследования.

16. Для острого аппендицита наиболее характерна:

а) болезненность в точке Мак-Бурнея;

б) доскообразный живот; в) напряжение мышц и локальная болезненность в правой подвздошной области; г) болезненность в точке Ланца;

д) болезненность в точке Кюммеля.

17. Что не характерно для дивертикула Меккеля?

а) локализация в мезентериальной части подвздошной кишки;

б) имеется у 2-3% людей;

в) находится в 60-70 см проксимальнее илеоцекального угла;

г) содержит все слои стенки кишки;

д) может содержать гетеротопную ткань поджелудочной железы, желудка или слизистую ободочной кишки.

18. При подозрении на острый аппендицит правильной тактикой будет

а) амбулаторное наблюдение с интервалом в сутки

б) стационарное наблюдение с интервалом 2-3 часа

в) экстренная лапаротомия

г) лапаротомия через сутки при сомнительном диагнозе

д) эндоскгопическое обследование ЖКТ (гастроскопия, колоноскопия)

19. Какое из заболеваний труднее всего дифференцировать с острым аппендицитом

а) острый холецистит

б)прикрытую перфорацию двенадцатиперстной кишики

в)терминальный илеит

г)опухоль слепой кишки

д) правосторонний аднексит

20. К чему обязывает формулировка «невозможности исключить острый аппендицит»?

а) экстренной лапаротомии

б) экстренной лапароскопии

в) экстренной аппендэктомии

г)продолжению стационарного наблюдения

д) срочной колоноскопии

21. Дивертикул Меккеля может вызвать:

а) инвагинацию; б) высокую кишечную непроходимость;

в) секретировать соляную кислоту и дать перфорацию;

г) кровоточить;

д) все вышеназванное верно.

22. Аппендикулярный инфильтрат это:

а) вариант течения острого катарального аппендицита

б) особая форма течения острого деструктивного аппендицита

в) вовлечение червеобразного отростка в воспалительный процесс при правостороннем аднексите

г) специфическое воспаление в связи с мезаденитом червеобразного отростка

д) развитие аппендицита при опухоли слепой кишки

23. Основным симптомом острого аппендицита является: а) симптом Щеткина — Блюмберга;

б) симптом Ровзинга;

в) напряжение мышц и локальная болезненность в правой подвздошной области; г) симптом Ситковского;

д) симптом Образцова.

24. 24-летняя студентка жалуется на тошноту и рвоту, боли в области пупка длительностью 4 часа. В течение последнего получаса боли переместились в нижнюю часть живота. Температура 37,8°С. Лейкоциты 13Х10⁹/л. Какой диагноз наиболее верен?

а) острый пиелит;

б) острый правосторонний аднексит; в) разрыв овариальной кисты;

г) нарушенная внематочная беременность;

д) острый аппендицит.

25. Тампонада брюшной полости после аппендэктомин по поводу острого аппендицита не показана при:

а) неостановленном капиллярном кровотечении;

б) неуверенности в полном удалении каловых камней, выпавших в момент операции из разорвавшегося червеобразного отростка;

в) наличии мутного выпота в правой подвздошной области;

г) неуверенности в адекватном погружении культи отростка;

д) оставлении верхушки отростка в ране при ретроградной аппендэктомии.

26. 66-летний больной обратился с жалобами на повышение температуры, боли в левой подвздошной области, и признаки кишечного дискомфорта. При пальпации в левой подвздошной области — ригидность мышц.

Ваш предположительный диагноз? а) заворот сигмовидной кишки;

б) дивертикулит;

в) острый аппендицит;

г) болезнь Гиршпрунга;

д) язвенный колит с атипичным расположением отростка.

27. Меккелев дивертикул является анатомическим элементом: а) подвздошной кишки;

б) двенадцатиперстной кишки;

в) внепеченочных желчных путей;

г) мочевого пузыря;

д) восходящей кишки.

28. При осложнении острого аппендицита аппендикулярным инфильтратом показано консервативное лечение, потому что: 1) возможно самоизлечение;

2) возможно рассасывание инфильтрата;

3) при попытке произвести аппендэктомию возможна перфорация тонкой кишки;

4) после рассасывания инфильтрата развивается легкая форма заболевания—хронический аппендицит;

5) при попытке выделить червеобразный отросток из инфильтрата может развиться перитонит.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3; б) 2,4; в) 1, 3; г) 3, 5; д) все ответы верны.

29. При дифференциальной диагностике поддиафрагмального абсцесса с правосторонней нижнедолевой пневмонией наиболее важными признаками абсцесса являются:

1) ограничение подвижности правого купола диафрагмы при рентгеноскопии грудной клетки;

2) наличие надпеченочного уровня жидкости при обзорной рентгенографии брюшной полости;

3) получение гноя при пункции плевральной полости;

4) получение гноя при пункции поддиафрагмального пространства;

5) затемнение нижней доли правого легкого при рентгеноскопии грудной клетки.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 3, 4; б) 1,2, 4; в) 1, 2, 5; г) 2, 3, 4; д) 3, 4, 5.

30. Развитие пилефлебита наиболее вероятно при одной из следующих форм острого аппендицита:

а) аппендикулярной колике;

б) катаральном аппендиците;

в) флегмонозном аппендиците;

г) флегмонозном аппендиците, протекающем с воспалением брыжейки червеобразного отростка;

д) первичном гангренозном аппендиците.

31. К вам поступил больной с аппендикулярным инфильтратом. Комплекс каких консервативных мероприятий наиболее целесообразен у данного больного в первые 3 дня?

1) холод на живот;

2) антибиотикотерапия;

3) местно — УВЧ или УФО;

4) тепло на правую подвздошную область;

5) парентеральное применение протеолитических ферментов.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2; б) 2, 3; в) 4, 5; г) 1, 5; д) все ответы правильные.

32. Для дифферальной диагностики между острым аппендицитом и правосторонней почечной коликой вы предпримете: 1) введение спазмолитиков;

2) УЗИ;

3) срочное исследование мочи;

4) хромоцистоскопию;

5) ангиографию почечных артерий.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 3, 5; б) 2,3, 4; в) 3, 4, 5; г) 1, 2,3, 4; д) все ответы верны.

33. Для перфоративного аппендицита характерны следующие признаки:

1) наличие свободного газа в брюшной полости;

2) снижение объема циркулирующих эритроцитов;

3) внезапное усиление болей в животе;

4) напряжение мышц передней брюшной стенки;

5) положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3; б) 2,4, 5; в) 3, 4, 5; г) 1, 4, 5; д) все ответы верны.

34. Клиническими признаками поддиафрагмального абсцесса являются:

1) боли в правой половине грудной клетки и верхних отделах живота при вдохе; 2) болезненность при надавливании в области нижних ребер;

3) гектическая температура;

4) выбухание нижних реберных промежутков;

5) расширение границ печеночной тупости.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3, 4; б) 3, 4, 5; в) 1, 2, 3, 5; г) 2, 3, 4; д) все ответы верны.

35. У больного 18 лет на 10-й день после операции аппендэктомии развился абсцесс ректовезикального пространства. Что вы предпримете?

а) массивную антибиотикотерапию;

б) вскроете абсцесс нижне-срединным доступом и дренируете малый таз;

studfiles.net

Аппендэктомия — Humanitas

Аппендицит – это воспаление червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки. При данном воспалении проводится аппендэктомия – операция по удалению воспаленного аппендикса. Аппендикс – это полый орган длиной 7-11 см, который отходит от купола слепой кишки. Воспаление червеобразного отростка может носить острый или хронический характер. Перитонит, воспаление и перфорация брюшины являются самыми серьезными осложнениями аппендицита и этого следует избегать путем своевременного вмешательства.

Что такое аппендэктомия?

Аппендэктомией является операция, предназначенная для удаления воспаленного аппендикса. Аппендицит может быть нескольких видов (острый катаральный аппендицит, хронический аппендицит, острый гангренозный аппендицит). Острый аппендицит – это серьезное, потенциально опасное для жизни заболевание, при выявлении которого необходима экстренная операция, аппендэктомия, как наиболее оправданная и многократно проверенная методика, спасающая жизнь и предотвращающая появление серьезных осложнений.

Как выполняется аппендэктомия?

Операция может быть выполнена с помощью лапароскопии или через лапаротомию. Лапароскопия аппендицита представляет собой хирургическую операцию, которая выполняется через относительно небольшое отверстие, и как правило, включает в себя три разреза малого диаметра (около 1 см), что позволяет вставить маленькую камеру (лапароскоп) и необходимые хирургические инструменты для вмешательства. В современной медицине лапароскопическое удаление аппендицита пользуется большой популярностью, так как этот метод имеет некоторые преимущества по сравнению с открытой операцией по удалению аппендицита. Лапароскопическая аппендэктомия показана при хроническом и остром аппендиците.

Аппендэктомия с помощью лапаротомии показана в наиболее трудных ситуациях. В зависимости от того, как проходит лапароскопическое вмешательство, возможно, потребуется перейти от традиционной лапароскопической хирургии к лапаротомии. Это происходит, когда есть инфекция или образуется абсцесс. Традиционная операция, лапаротомия, осуществляется с помощью большего разреза, как правило, 5 — 10 сантиметров.

При лапароскопическом вмешательстве существует ряд преимуществ: послеоперационный болевой синдром имеет значительно меньшую интенсивность, заживление проходит быстрее и не остается шрама от аппендицита. Обычно перед операцией назначаются антибиотики.

Каковы плюсы и минусы аппендэктомии?

Врач назначает аппендэктомию при наличии высокого риска перфорации, при наличии инфекции или абсцесса. Аппендицит не лечится фармакологически, поэтому аппендэктомия является единственным способом лечения данного состояния.

Есть некоторые противопоказания к аппендэктомии, несмотря на то, что отросток является структурой, чья функция была утрачена в процессе эволюции, и теперь отсутствие данного органа не имеет последствий для здоровья.

Аппендэктомия является болезненной и / или опасной?

Операция проводится под общим наркозом. Пациент не чувствует никакой боли во время данной процедуры. После пробуждения от анестезии может беспокоить боль в животе, локализованная в области раны, а также может возникнуть головная боль, спутанность сознания, усталость, тошнота и рвота.

Аппендэктомия иногда может иметь непредсказуемые последствия, хотя и очень редко (травмы органов, инфекции, кровотечения). Сюда входят как риски, связанные с общей анестезией (медикаментозная реакция, респираторные проблемы) так и те, которые вызваны воспалительным или инфекционным состояния аппендикса или передней стенки брюшной полости.

Каким пациентам может быть назначена аппендэктомия?

В случае необходимости каждому может быть назначена такая операция. В некоторых случаях аппендэктомия может быть противопоказана при наличии на месте воспалительного заболевания с участием прямой кишки.

Противопоказаниями в отношении анестезии являются пациенты, страдающие дыхательной или сердечной недостаточностью.

Послеоперационный период

После операции пациент может быть выписан спустя несколько дней. Пребывание в больнице больше обычного может быть обусловлено срочным хирургическим вмешательством или в случае выявления более обширной инфекции.

Выздоровление проходит очень быстро, и пациент может вернуться к обычному рациону из более легких продуктов уже на следующий день.

Медицинский персонал определит время, необходимое для снятия швов и контроля хирургической раны.

Подготовка к плановой операции

Перед операцией нельзя есть, по крайней мере, за шесть часов. Если вы принимаете лекарства, проконсультируйтесь с медицинским персоналом.

www.humanitashospitals.ru

Лапароскопическая аппендэктомия: преимущества и методика выполнения операции

Современная медицина не стоит на месте и активно ищет новые и, безусловно, лучшие методы диагностики и лечения часто встречающихся заболеваний. Классической хирургической операцией, с которой зачастую начинают свою практику молодые хирурги, является аппендэктомия. Новые технологии диктуют тенденции даже в медицине, и на сегодняшний день все чаще в хирургической практике применяются лапароскопические операции, в том числе, лапароскопическая аппендектомия. Впервые этот метод лечения острого аппендицита был применен в 1983 году, а уже в 1990 немецкие ученые опубликовали результаты обширного исследования, в котором продемонстрировали хорошие результаты и неоспоримые преимущества хирургического лечения аппендицита именно лапароскопическим методом.

Показания и противопоказания к выполнению лапароскопической аппендэктомии

Споры о показаниях и противопоказаниях лапароскопической аппендэктомии все еще ведутся среди хирургов разных поколений. Зачастую, противниками лапароскопической аппендэктомии являются хирурги «старой закалки», которые привыкли оперировать аппендицит традиционным способом. Тем не менее, существуют четки показания и противопоказания к выполнению лапароскопической аппендэктомии:

• показания к лапароскопической аппендэктомии практически такие же, как и показания к традиционной аппендэктомии: катаральный, флегмонозный, гангренозный и гангренозно-перфоративный аппендицит;
• главным противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии является плотный аппендикулярный инфильтрат или предполагаемый периаппендикулярный абсцесс;
• беременность рассматривается как относительное противопоказание к выполнению лапароскопической аппендэктомии, так как влияние пневмоперитонеума, который является необходимым условием всех лапароскопических операций, на плод недостаточно изучено на сегодняшний день;
• другими противопоказаниями к выполнению лапароскопической аппендэктомии являются заболевания печени с портальной гипертензией и нарушения свертывающей системы крови.

Основные этапы выполнения лапароскопической аппендэктомии

Техника выполнения лапароскопической аппендэктомии описана в литературе очень четко и является достаточно простой. При условии следования оперирующего хирурга рекомендациям по выполнению лапароскопической аппендэктомии, результат операции будет максимально положительным для пациента. Основные этапы лапароскопической аппендэктомии следующие:

1. С помощью иглы Вереша, которая вводится в брюшную полость через прокол ниже пупка, накладывается пневмоперитонеум.
2. В брюшную полость вводятся три троакара для лапароскопа: 10-11 мм. ниже пупка, 12 мм. на середине расстояния между пупком и лонной костью по средней линии живота и 5 мм. над проекцией червеобразного отростка. При необходимости вводится дополнительный четвертый троакар 5 мм.
3. Проводится осмотр брюшной полости, находится червеобразный отросток.
4. Верхушка червеобразного отростка подтягивается к канюле для лучшей визуализации его брыжейки.
5. Брыжейка червеобразного отростка пересекается разными методами: электрокоагуляция, линейный лапароскопический степлер либо скобки.
6. Червеобразный отросток пересекается у основания тремя эндолигатурами, после чего пересекается между ними.
7. Червеобразный отросток извлекается из брюшной полости.
8. Выполняется промывание и осушивание правой подвздошной области, установка дренажа и ушивание ран.

Послеоперационный период показывает преимущества лапароскопической аппендэктомии

Послеоперационное ведение пациентов, перенёсших лапароскопическую аппендэктомию, такое же, как и ведение пациентов с традиционно удаленным червеобразным отростком: внутривенное введение жидкости, наблюдение за ранами, антибактериальная терапия по показаниям. Тем не менее, именно в послеоперационном периоде очевидными становятся  главные преимущества лапароскопической аппендэктомии. Такие пациенты значительно меньше испытывают боли в послеоперационном периоде, часто им не требуется введение наркотических анальгетиков. Функция кишки у таких пациентов восстанавливается гораздо быстрее, чем после традиционной аппендэктомии: самостоятельно питаться пациенты начинают уже на следующий день после операции. Частота развития послеоперационной инфекции, а также спаечного процесса в брюшной полости гораздо меньше после лапароскопической аппендэктомии. Пациенты могут возвращаться к привычному способу жизни уже через неделю после операции. Таким образом, лапароскопическая аппендэктомия является достаточно простым и очень эффективным методом лечения острого аппендицита.

estet-portal.com

Консервативная терапия аппендицита — показания к применению антибиотиков

Под аппендицитом понимают острое хирургическое заболевание, при котором происходит воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Патология требует немедленной операции.

Решение о консервативной терапии принимает только врач. Безосновательный отказ от операции может привести к осложнениям.

Эффективность консервативного лечения аппендицита

Червеобразный отросток слепой кишки – это орган пищеварения, который также является частью иммунной системы. Его удаление не настолько безобидно. Ни один хирург не будет удалять аппендикс, если он не воспалился. Мнение, что эту патологию можно вылечить только операцией, неверно. Консервативная терапия основана на применении антибиотиков. Особенности ее проведения:

• Медикаментозное лечение тоже требует обращения к врачу, поскольку антибиотики при аппендиците вводят внутривенно.
• По статистике, препараты помогали 63% пациентов, а 37% все же потребовалась операция.
• У больных, которые проходили курс антибиотиков, осложнения возникали на 31% реже.

Показания к медикаментозной терапии

В медицине существует термин «хронический аппендицит». Ему предшествует острое воспаление червеобразного отростка, которое не довело до операции. Симптомы патологии постепенно стихли. Аппендикс в таком случае периодически воспаляется и напоминает о себе рецидивами острой боли. Хроническая форма его воспаления лучше поддается нехирургическому лечению. Особенности проявления этого заболевания:

• Периодическая боль справа внизу живота.
• Усиление болезненности при движениях.
• У женщин боль может восприниматься как гинекологическая проблема.
• Иногда появляются тошнота, рвота, диарея, повышается температура.
• Приступ проходит самостоятельно, хотя может перейти в критическую фазу.

Консервативная терапия острой формы заболевания

Некоторым пациентам с острым аппендицитом противопоказано проведение операции. В таких случаях и назначается консервативное лечение. Так, в группу противопоказаний к аппендэктомии входят:

• Воспалительные процессы в органах пищеварения.
• Нарушения в других системах органов, например, развитие рака.
• Воспалительный аппендикулярный инфильтрат, который развивается спустя 24 ч после развития аппендицита. В таких случаях могут развиваться абсцессы и разрывы.

Как осуществляется лечение аппендицита без операции

Еще раз обратите внимание, что консервативное лечение при воспалении аппендикса должно назначаться только врачом. Оно имеет определенные показания:

• Катаральная стадия развития аппендицита. Медикаментозное лечение помогает купировать легкий воспалительный процесс.
• Категорический отказ больного от хирургического вмешательства. Это опасно для пациента, но врач не может насильно проводить операцию.
• Сложности диагностики. Воспаление аппендикса может маскировать другие заболевания, например, инфаркт миокарда.

Основу консервативного лечения составляют антибиотики: макролиды, фторхинолоны, пенициллины, тетрациклины, карбапенемы. Часто используемые антибактериальные препараты:

• Метрогил;
• Далацин;
• Зинацеф;
• Тиенам;
• Меронем;
• Имипенем.

Дополнительно больному могут назначать симптоматическую терапию для облегчения состояния. Она включает следующие фармакологические группы препаратов:

• спазмолитики;
• иммуномодулирующие;
• противовоспалительные;
• улучшающие кровообращение.

Когда от применения медикаментов наблюдается положительная динамика (ослабевают симптомы напряжения мышц брюшного пресса, боль, снижается температура), лечение хронического аппендицита продолжают на протяжении 10 дней. Схема консервативной терапии:

1. Первые 2 суток больным внутривенно вводят 2 антибиотика: первый – каждые 12 ч, второй – каждые 8 ч.
2. Далее еще 7 дней пациент принимает антибактериальные препараты в виде таблеток.

Народные средства, как часть консервативного лечения

Терапия аппендицита народными средствами недопустима. Их применяют только после одобрения врача и исключительно в сочетании с основным лечением. Если специалист разрешит, в домашних условиях можно использовать следующие рецепты:

• На 1 литр крутого кипятка взять 1 ст. л. сухой полыни, выдержать настой 1 ч в термосе. Пить по 50 г одним глотком, поскольку средство горькое на вкус.
• Смешать равные части тысячелистника, листьев земляники и малины. Заварить 1 ст. л. сбора литром кипятка. Настаивать 15 мин. на водяной бане. Выпить отвар на протяжении дня.

Противопоказания к безоперационной терапии

Отказ от операции, если ее назначил врач, может привести к разрыву аппендикса, перитониту, абсцессам, сепсису и даже смерти. Противопоказания к проведению консервативной терапии:

• выраженный спаечный процесс в брюшной полости;
• прогрессирование хронического аппендицита;
• первый триместр беременности;
• острый аппендицит, если нет противопоказаний к операции.

Видео

Спасибо за ответ Посмотреть результаты

vrachmedik.ru

Совцов С.А., Пряхин А.Н. — Лапароскопическая аппендэктомия

Лапароскопическая аппендэктомия является операцией выбора при

лечении острого аппендицита у детей[8, 42, 54]. Авторы особо подчеркивают целесообразность лапароскопических вмешательств при лечении осложненных форм острого аппендицита в детском возрасте.

1.2. Противопоказания к лапароскопической аппендэктомии

Противопоказания к лапароскопической аппендэктомии разделяются на

-заболевания и состояния, при которых создание пневмоперитонеума и общая анестезия с искусственной вентиляцией легких опаснее самой операции аппендэктомии;

-поздние сроки беременности;

-тяжелые нарушения свертывающей системы крови.

Для оценки физического состояния больных перед операцией наиболее

удобна классификация пациентов по их физическому статусу Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) [26]. В работах M.M. Cohen, P.G. Duncan [44] было показано, что у пациентов 3 и 4 класса по данной классификации риск послеоперационной летальности в10 раз выше, чем у пациентов1 и 2

класса. Для оценки центральной и периферической гемодинамики, как перед операцией, так и во время лапароскопической аппендэктомии, особенно у больных пожилого возраста, по нашему мнению весьма информативно использование метода биоимпедансометрии с помощью многофункциональной системы кардиомониторинга «Кентавр» с регистрацией частоты сердечных сокращений, амплитуды пульсации аорты, артериального давления, ударного объема левого желудочка, сердечного индекса, фракции выброса левого желудочка, минутного объема крови, индекса доставки кислорода, амплитуды пульсации периферических сосудов, насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови.

studfiles.net