Перивезикальный абсцесс – , , — —

У больных старческого возраста деструктивный холецистит является основным заболеванием в экстренной абдоминальной хирургии. Среди более чем 4000 больных острым холециститом 70 % наблюдений касались деструктивных форм (гангрена пузыря — 28 %, 8 % с перфорацией, флегмона пузыря — 42 %) и в 30 % случаев было серозное воспаление желчного пузыря.

Предложены различные классификации холецистита. По морфологическим признакам различают катаральный, флегмонозный и гангренозный холецистит. Последние две формы могут сопровождаться перфорацией. Выделяют эмпиему желчного пузыря, когда полость наполнена гноем, но нет флегмоны или гангрены стенки.

По клиническому течению различают острый и хронический холецистит. Среди холециститов выделяют холецистит с септическим течением и осложненный перитонитом, среди хронических — рецидивирующий холецистит. Выделяют также каменный и бескаменный холецистит.

В нашу задачу входит освещение только деструктивных форм (флегмона, гангрена) холециститов, поэтому мы не будем касаться всех остальных форм воспаления желчного пузыря.

Гнойный процесс в желчном пузыре может привести к тяжелым осложнениям с высокой летальностью (перитонит, холангит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, сепсис и др.) или закончиться ликвидацией воспалительного процесса с развитием обширных рубцов как в стенке пузыря, так и вокруг него. Это нарушает функцию желчного пузыря, нередко приводя к полной ее потере (нефункционирующий желчный пузырь), и часто становится причиной панкреатита.

Холецистит — заболевание полиэтиологическое. Часто находят Е. coli, протей, неспорообразующие анаэробы, стрептококки, стафилококки. В желчи неизмененного желчного пузыря и в печеночных протоках бактерий обычно не бывает. В желчи общего желчного протока, особенно в его дистальном отделе, в норме обнаруживают Е. coli и различные кокки. Установлено, что желчь не обладает бактерицидными свойствами; микроорганизмы (В. typhi, Ecoli, кокки и др.) в ней могут долго сохраняться и даже размножаться.

Микроорганизмы в желчный пузырь проникают энтерогенным или гематогенным путем. В нормальных условиях ток желчи препятствует проникновению микроорганизмов из кишечника и дистальных отделов желчного протока в желчный пузырь и печеночные протоки, но как только в силу тех или иных причин ток желчи прекращается, происходит восходящее заселение микрофлорой как печеночных протоков, так и пузыря.

Из кишечника в печень через воротную вену проникает большое количество микроорганизмов. Задерживаясь в печени, они с желчью заносятся во внутрипеченочные желчные пути. Проникновение микроорганизмов в желчный пузырь таким путем возможно также при гнойных очагах в брюшной полости (острый аппендицит, межкишечные абсцессы, пельвиоперитонит и т.д.).

Помимо внедрения микроорганизмов, большое значение для развития воспаления желчного пузыря имеют условия, благоприятствующие их размножению. К ним относят нарушение кровообращения в стенке желчного пузыря (застой крови в желчном пузыре в связи с метеоризмом, вызванным беременностью, переполнением желудка и т.д.).

Особенности строения слизистой оболочки желчного пузыря с трубчатыми, имеющими расширение ходами Лушки также благоприятствуют задержке и развитию микробной флоры. Анатомо-физиологические особенности печени и желчных путей определяют возможность инфицирования желчного пузыря и развития в нем воспалительного процесса.

Гнойным холециститом чаще заболевают лица старше 45 лет, хотя он может наблюдаться и у молодых людей. Женщины страдают гнойным холециститом в 5—6 раз чаще, чем мужчины, что связывают с нарушениями кровообращения (застой) и желчеотделения во время беременности. У мужчин гнойные холециститы чаще бывают бескаменными, а у женщин, наоборот, чаще встречаются камни. Последнее обстоятельство, по мнению ряда клиницистов, можно связать с повышением содержания холестерина у женщин во время беременности.

У лиц старческого возраста часто встречаются деструктивные формы острого холецистита: гангренозный холецистит наблюдают более чем в 40 % случаев. В основе изменений желчного пузыря у стариков лежит первично-деструктивный процесс вследствие локального расстройства кровообращения в системе пузырной артерии с вторичным развитием инфекционного процесса.

Поражение желчного пузыря обычно начинается с серозных воспалительных изменений в толще стенки пузыря. Воспалительный процесс возникает прежде всего в слизистой оболочке ходов Лушки, затем распространяется на мышечную и серозную оболочки.

При высокой вирулентности микрофлоры происходит гнойная инфильтрация всей стенки желчного пузыря, т.е. развивается флегмонозный холецистит. Вовлечение в процесс сосудов, питающих желчный пузырь, ведет к развитию тромбоза и частичной или тотальной гангрене пузыря.

Омертвение небольших участков стенки пузыря может быть связано с непосредственной гибелью клеток от воздействия токсинов микроорганизмов или обусловлено пролежнем от воздействия камня. Под давлением желчи или при физическом напряжении легко нарушается целость участков гангренизированной стенки пузыря и происходит ее перфорация с развитием перитонита. Если омертвения стенки пузыря не происходит, то воспалительный процесс приводит к разрастанию соединительной ткани и резкому утолщению стенки пузыря.

Рубцовое утолщение стенки желчного пузыря при подавлении вирулентной флоры, а также затруднение эвакуации его содержимого (камень, рубцевание пузырного протока, нарушение сократительной способности стенки пузыря и др.) ведут к образованию эмпиемы желчного пузыря. Являясь очагом гнойной инфекции, эмпиема создает условия для рецидива гнойного процесса как в самом пузыре, так и за его пределами (холангит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, сепсис и пр.).

Гнойный холецистит может привести к развитию перитонита как при перфорации, так и без нее путем прямого перехода гнойно-воспалительного процесса со стенки пузыря на висцеральную и париетальную брюшину. Многие авторы отмечают также перитониты при гнойных холециститах в результате микроперфораций, которые не удается обнаружить во время операции.

Гнойный процесс в желчном пузыре с участием высоковирулентной флоры может привести к гнойному холангиту, сепсису. Рецидивирующие гнойные холециститы могут обусловить тяжелые рубцовые перихолециститы и рубцовое сморщивание желчного пузыря.

Клиническая картина

К местным признакам гнойного холецистита относится, прежде всего, постоянная, периодически усиливающаяся боль в правом верхнем квадранте живота, причем наиболее болезненная точка соответствует расположению желчного пузыря. Боли часто иррадиируют в плечо и правую лопатку.

Пальпация правой половины живота, и особенно верхнего квадранта, вызывает резкое усиление болей, там же отмечается выраженное напряжение мышц брюшной стенки. Позднее боли распространяются на весь живот, что свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс значительной поверхности брюшины.

У некоторых больных при пальпации определяют большой болезненный желчный пузырь и край увеличенной печени. Печень увеличивается при застое желчи или при холангите, абсцессах и токсическом гепатите.

Из общих симптомов гнойного холецистита почти всегда отмечаются рефлекторные диспепсические явления, в первую очередь рвота. Кроме рефлекторного происхождения, она может объясняться большим количеством грубых спаек между привратником, двенадцатиперстной, толстой кишкой и т.д. Кроме того, наблюдаются потеря аппетита, отрыжка, изжога, тошнота, запоры. Нередко эти симптомы появляются перед развитием приступа острого холецистита.

Важным признаком гнойного холецистита и показателем тяжести гнойной интоксикации является лихорадка. При флегмонозной холецистите температура повышается вечером до 39—40 °С, а утром не превышает 38 °С. При генерализации инфекции появляется озноб, температура повышается до 40-41 °С и становится гектической. При эмпиеме желчного пузыря, когда утолщенные стенки изолируют скопление гноя в его полости, температура может быть субфебрильной или даже нормальной.

Желтуха наблюдается далеко не у всех больных, ее интенсивность различна. Причина желтухи — препятствие к оттоку желчи при закупорке желчного протока камнем или воспалительным инфильтратом в области гепато-дуоденальной связки. Причиной развития желтухи также может быть холангит, но он является результатом тяжелой восходящей гнойной инфекции и в таких случаях нередко наблюдаются явления сепсиса с потрясающим ознобом и т.д.

При желтухе наблюдается кожный зуд, связанный с воздействием желчных кислот на нервные окончания кожи, но он бывает далеко не у всех больных и не находится в прямой зависимости от интенсивности желтухи. Иногда при интенсивной желтухе зуд отсутствует, а при малозаметной желтушности склер бывает резко выраженным.

Длительное существование желтухи приводит к повышенной кровоточивости тканей из-за нарушения в системе свертывания крови и повышения проницаемости сосудистой стенки. В крови при гнойном холецистите происходит постепенное снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и повышается лейкоцитоз (15—20 х 109/л) с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ бывает значительно повышенной (20—50 мм/ч и больше). Чтобы определить направление развития процесса, делают повторное исследование крови.

При гангрене или перфорации пузыря быстро развивается картина гнойного перитонита. Нередко неясная, стертая клиническая картина с затушеванными местными и общими симптомами наблюдается у стариков, что, очевидно, связано с пониженной реактивностью организма. Широкое применение антибиотиков, которые воздействуют на микрофлору и уменьшают интоксикацию, также ведет к уменьшению остроты клинических признаков и нередко затрудняет диагностику.

Следует иметь в виду, что к клинической картине гнойного холецистита нередко присоединяется симптоматика, связанная с развитием острого панкреатита. Холецистопанкреатиты отличаются особой тяжестью и имеют характерную клиническую симптоматику.

Гнойный холецистит необходимо дифференцировать с гнойным аппендицитом, острым панкреатитом, поддиафрагмальным абсцессом и др. Тщательный расспрос о времени появления болей, их локализации, иррадиации, длительности и характере, о сопровождающих симптомах (рвота, повышение температуры и т.д.) помогает не только заподозрить острый холецистит, но и получить данные для исключения других заболеваний.

При объективном обследовании выявляются описанные ранее симптомы холецистита. Анамнестические сведения и физикальные данные, а также учет возможности заболеваний, имеющих сходную клиническую картину, позволяют установить диагноз гнойного холецистита.

Высокоинформативным диагностическим методом при остром холецистите является УЗИ. Эхография позволяет определить не только камни в пузыре, но и состояние его стенки, ее деструкцию, состояние протоковой системы, гепатодуоденальной связки, воспалительный инфильтрат, состояние поджелудочной железы.

К лапароскопии прибегают редко. При подозрении на деструктивный холецистит у лиц пожилого и старческого возраста она дает информацию о форме процесса и его осложнениях, что определяет тактику лечения. У пожилых больных клиническая картина заболевания не соответствует морфологическим изменениям в желчном пузыре. УЗИ по существу обеспечивает диагностику острого холецистита, резко ограничивая показания к диагностической лапароскопии.

При нормальном расположении воспаленного червеобразного отростка для отличия от холецистита важное значение имеют локализация болей и напряжение мышц брюшной стенки. При аппендиците боли сильнее выражены в правой подвздошной области, а при холецистите — в правом подреберье. Желтуха и рвота чаще наблюдаются при холецистите, чем при остром аппендиците. Боли при холецистите иррадиируют в правую лопатку и плечо, а при аппендиците — в подложечную область и низ живота.

Трудно различить гнойный холецистит и гнойный аппендицит, если червеобразный отросток расположен под печенью.

Для отличия гнойного холецистита от острого панкреатита большое значение имеют локализация и иррадиация болей, которые при панкреатите часто отмечаются в подложечной области, левом подреберье и отдают в поясницу. Кроме того, при панкреатите температура сначала нормальная или несколько повышенная, а при гнойном холецистите она повышается сразу. При панкреатите повышена активность амилазы в крови и моче, при УЗИ соответственно выявляют признаки острого панкреатита.

Дифференциальная диагностика гнойного холецистита и поддиафрагмального абсцесса базируется главным образом на рентгенологической картине и данных УЗИ.

Лечение

Летальность после операций по поводу хронических холециститов колеблется от 0,2 до 0,5 %, а при гнойном холецистите она втрое больше. Причина значительной летальности при данном заболевании прежде всего в запаздывании с операцией. Это приводит к развитию перитонита или тяжелых анатомо-физиологических изменений в желчных путях и печени, особенно у пожилых больных.

Своевременная операция у больных острым, а также рецидивирующим холециститом предупреждает развитие гнойных форм; она не только снижает летальность, но и часто приводит к полному выздоровлению с восстановлением трудоспособности.

Одним из серьезных осложнений холецистита является обструкция общего желчного протока камнем или воспалительным инфильтратом и развитие механической желтухи. Помимо тяжелейших нарушений многочисленных и сложных функций печени, застой во вне- и внутрипеченочных желчных путях приводит к развитию восходящей инфекции — холангита (иногда гнойного), гепатита, панкреатита, поддиафрагмального абсцесса.

Прогрессирующее воспаление приводит к деструктивным изменениям в стенке пузыря (флегмона, гангрена) с последующим развитием перфорации и перитонита. Иногда перфорации в свободную брюшную полость не происходит вследствие развития спаек с соседними органами (сальник, толстая кишка и др.), в остальных случаях развивается гнойный перитонит, который иногда прогрессирует очень быстро.

Применение антибиотиков при остром холецистите часто приводит к быстрой и полной ликвидации воспалительных явлений. При гнойном холецистите антибиотики, как правило, способствуют снижению температуры, нередко до нормы, уменьшению или прекращению болей в области желчного пузыря, снижению гнойной интоксикации, улучшению самочувствия и т.д. Вся клиническая картина, казалось бы, свидетельствует о прекращении воспалительного процесса, но нередко после такого лечения во время операции обнаруживают эмпиему желчного пузыря, перивезикальный абсцесс и др.

Ложное благополучие в связи с применением антибиотиков не должно вводить в заблуждение при определении показаний к срочному оперативному лечению. При осложненном холецистите (флегмона, прободение или угроза перфорации желчного пузыря, гангрена, обтурация общего желчного протока с желтухой, нарастающий перитонит и др.) необходима экстренная операция. При эмпиеме желчного пузыря операцию можно отложить на 2—3 дня для подготовки больного.

Значительная часть гнойных холециститов сопровождается явлениями острого панкреатита, который весьма отягощает прогноз. Непосредственные причины смерти больных с гнойным холециститом: в 50 % случаев — перитонит, в 25 % — восходящий гнойный холангит, в 14 % — абсцессы печени, в 11 % случаев — другие причины.

У всех больных гнойным холециститом необходимо исследовать кровь и мочу на амилазу. Повышенная активность амилазы и соответствующие данные УЗИ дают возможность вовремя установить диагноз холецистопанкреатита и начать лечение. Повторное УЗИ, исследования крови, динамика лейкоцитоза, амилазы, билирубина, трансаминаз позволяют определить течение воспалительного процесса в желчном пузыре и поджелудочной железе.

Больным, поздно поступившим в хирургическое отделение с уже развившимся гнойным холециститом, хирургическое вмешательство не всегда спасает жизнь. Причиной смерти обычно являются прогрессирование гнойного холангита, перитонита, полиорганная недостаточность. Огромное значение для летального исхода имеют поздняя госпитализация в хирургическое отделение и запаздывание с оперативным вмешательством.

Целесообразность ранней операции при остром холецистите требует точных показаний и противопоказаний к этому вмешательству.

К абсолютным показаниям к экстренной операции при остром холецистите относят подозрение на перфорацию, гангрену или флегмону желчного пузыря и перитонит. У остальных больных острым холециститом необходимость неотложной операции определяется динамикой клинической картины при настойчивом консервативном лечении и осложнениями.

При гнойном холецистите отмечаются сильные боли в правом подреберье с типичной иррадиацией, болезненность при пальпации печени и желчного пузыря, напряжение мышц брюшного пресса в правом верхнем квадранте живота, увеличение желчного пузыря, иногда желтуха, повышение температуры тела, увеличенное количество лейкоцитов в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и т.д.

При нарастании перечисленных симптомов, данных УЗИ или отсутствии улучшения при настойчивом консервативном лечении в течение 24—48 ч показана операция. При легких приступах острого холецистита энергичное лечение антибиотиками обычно приводит к стиханию острых явлений и, как правило, экстренная операция не показана.

При определении срочности оперативного вмешательства следует ориентироваться на следующие критерии:
• при подозрении на перфорацию, гангрену, флегмону желчного пузыря показана экстренная операция по жизненным показаниям. Эти больные составляют 20 % всех оперированных по поводу острого холецистита;
• при неуклонном ухудшении клинической картины или при отсутствии улучшения, несмотря на энергичное лечение с применением антибиотиков в течение 24—48 или 72 ч, показана неотложная операция. Эти больные составляют 45 % оперированных по поводу острого холецистита;
• при тяжелых и повторных приступах острого холецистита, которые при комплексной терапии с применением антибиотиков затихли, а воспалительные явления уменьшились, операцию производят на 5—14-й день от начала лечения, т.е. в фазе затихания острого холецистита. Эти больные составляют 35 % оперированных. Сказанное справедливо и для больных с эмпиемами желчного пузыря.

Оперативное вмешательство менее опасно в фазе затихания воспаления. Однако если процесс продолжает прогрессировать, то выжидание более опасно, чем экстренная операция. Так, при катаральных формах острого холецистита (30 % больных) летальных исходов, как правило, не бывает.

Вынужденные операции у крайне тяжело, порой безнадежно больных увеличивают число летальных исходов. Если исключить из статистики данные о больных, оперированных по жизненным показаниям (перфорация, гангрена, перитонит), летальность больных острым холециститом составит 1—1,5 %.

Большое значение для исходов оперативного лечения при гнойном холецистите имеет методика обезболивания и радикальной операции. При гнойном холецистите всегда в той или иной степени нарушены функции печени и выражен эндотоксикоз. В связи с этим предпочтение следует отдавать таким методам обезболивания, которые не усиливают токсикоз, и таким наркотическим средствам, которые не обладают гепатотоксическими свойствами.

Среди операций лучший прогноз при холецистэктомии, но не всегда состояние больных позволяет ее выполнить. Так, по нашим наблюдениям, у 97 % больных операция закончилась холецистэктомией. У 3% больных выполняли холецистостомию, а когда состояние после стихания воспаления и уменьшения эндотоксикоза улучшилось, выполнили холецистэктомию.

Поражение магистральных протоков при остром холецистите определяет механическую желтуху, холангит или сопутствующий панкреатит. Наружное или внутреннее дренирование общего желчного протока выполняют у 17-20 % больных. Показанием к холедохотомии служат желтуха, холангит, холецистопанкреатит, холедохолитиаз.

При больших изменениях в подпеченочной области (инфильтрат, рубцы, спайки и т.д.) у больных гнойным холециститом большое значение имеет техника холецистэктомии. Удаление желчного пузыря при гнойном холецистите начинают от дна, что облегчает ориентировку в измененных тканях в области ворот печени, гепатодуоденальной связки и уменьшает опасность повреждения сосудов, общего желчного протока, печеночных протоков и т.д.

Перед холецистэктомией обязательны тщательный осмотр и пальпация желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов. Особенно важно путем ощупывания, зондирования, УЗИ, холангиографии во время операции убедиться в проходимости желчных протоков или в присутствии в них конкрементов.

При гнойном холецистите более безопасно закончить холецистэктомию подведением к ложу пузыря 3-4 отграничивающих марлевых тампонов и дренажной трубки, через которые в первые 2—3 дня после операции выделяется окрашенная кровью жидкость.

Операцией выбора при остром холецистите у больных старческого возраста должна быть холецистэктомия из лапаротомного доступа с одномоментной коррекцией патологии магистральных желчных протоков. Малоинвазивные, паллиативные вмешательства показаны при объективно установленной высокой степени операционного риска (более 30 баллов по Apache III). При механической желтухе у таких больных целесообразны первичное экстренное эндоскопическое вмешательство (ЭРХПГ — ЭПСТ, назобилиарное дренирование) и последующая неотложная холецистэктомия.

У крайне тяжело больных, стариков с серьезными сопутствующими заболеваниями во время лапароскопии можно выполнить чрескожное дренирование желчного пузыря с последующей его санацией через дренаж. Эта лапароскопическая операция позволяет уменьшить интоксикацию, улучшить состояние больного, а в ряде случаев обойтись без операции.

Особое место занимает хирургическая тактика при остром холецистите и механической желтухе. Разрешив механическую желтуху до операции, сокращают объем оперативного вмешательства: операция включает холецистэктомию и дренирование подпеченочного пространства, а необходимость в холедохотомии, дренировании желчных путей отпадает.

Желтуха или механическая желтуха в анамнезе, расширение желчных протоков, холедохолитиаз по данным УЗИ служат показанием к РПХГ, которая позволяет определить состояние желчных протоков, их диаметр, причину механической желтухи. Эндоскопическая папиллотомия, устранение рубцовой структуры, удаление камней, назобилиарное дренирование желчных протоков позволяют ликвидировать механическую желтуху и холангит без открытого вмешательства на желчных протоках.

При невозможности выполнения РПХГ, эндоскопического вмешательства на большом дуоденальном сосочке интраоперационная холангиография и интраоперационное УЗИ позволяют дифференцировать причину желтухи и выполнить оперативное вмешательство на протоках. Сначала выполняют холецистэктомию, а затем оперативное вмешательство на протоках.

Методом выбора при остром холецистите может быть лапароскопическая холецистэктомия, но ее возможности при гнойном холецистите ограничены. Противопоказания к этому вмешательству: перфорация желчного пузыря, перивезикальный абсцесс, гнойный перитонит, воспалительный инфильтрат, захватывающий шейку пузыря, гепатодуоденальную связку.

Частота перехода от лапароскопической холецистэктомии к открытой при остром гнойном холецистите достигает 37 % (при плановых операциях — 4—5 %). При эмпиеме пузыря конверсия достигает 83 %, при гангренозном холецистите — 50 %, при флегмонозной — 21 % (СажинА.В.,2002).

Послеоперационное лечение должно быть направлено на борьбу с гнойной инфекцией, интоксикацией. Больше значение имеют антибиотикотерапия с применением препаратов широкого спектра действия и инфузионная, дезинтоксикационная терапия.

Среди осложнений при гнойном холецистите отмечают печеночный и поддиафрагмальный абсцессы, воспаление легких, перитонит, сепсис и др. Их предупреждение зависит от ранней диагностики и своевременно начатого лечения гнойного холецистита.

Прогноз при гнойном холецистите всегда серьезен.

Профилактика осложнений заключается в раннем радикальном лечении хронических рецидивирующих холециститов, холедохолитиаза и в своевременной оперативной помощи при острых воспалениях желчного пузыря.

В.К. Гостищев

medbe.ru

Острый холецистит — причины, симптомы, лечение, операция

Холецистит – это довольно распространенное воспалительное заболевание желчного пузыря, занимающее в ряду болезней органов брюшной полости второе место после аппендицита. Наиболее подвержены развитию острого холецистита лица старше 45-50 лет, женского пола, имеющие повышенную массу тела.

Причины холецистита

Основной причиной острого холецистита считают инфекцию, которая вызывает воспаление стенки желчного пузыря. Проникновение патогенной микрофлоры происходит преимущественно из просвета кишечника, реже гематогенным или лимфогенным путем. Однако обнаружение инфекционных агентов в желчи и слизистой оболочке еще не является показателем холецистита.

Наиболее важным условием для развития заболевания является застой желчи, к которому наиболее часто приводят механические факторы. Нарушение дренажной функции возникает на фоне обструкции желчными камнями, чрезмерно длинном пузырном протоке, искривлении, сужении или сдавлении желчевыводящих путей, нарушении их моторики (дискинезии).

К так называемому ферментативному холециститу приводит рефлюкс панкреатического сока. При этом в патогенезе ведущее значение имеет непосредственное повреждающее действие панкреатических ферментов на стенку желчного пузыря с развитием деструктивных изменений.

В старческом возрасте причиной холецистита выступают сосудистые нарушения с нарушением трофики тканей желчного пузыря, приводящей к появлению очагов некроза, истончением стенки, последующим ее прободением.

Наконец, острый холецистит может возникнуть на фоне хронического процесса, при котором имеющиеся морфологические изменения в тканях утяжеляют течение болезни.

Вероятность острого холецистита возрастает на фоне снижения общей сопротивляемости организма.

Классификация холецистита

(Савельев В.С., 1986 г)

I.  Неосложненный холецистит

• катаральный холецистит – увеличение размеров желчного пузыря, утолщение, инфильтрация его стенки, отек слизистой оболочки. В просвете слизь, экссудат, состоящий из лейкоцитов, слизи, эпителиальных клеток.

• Флегмонозный холецистит – желчный пузырь значительно увеличен, напряжен, покрыт фибринозной пленкой, стенки пропитываются гноем.

• Гангренозный холецистит: а) первичный – при тромбозе пузырных артерий, б) вторичный – вызывается кишечной палочкой или неклостридиальной анаэробной инфекцией. Характерен для старческого возраста на фоне снижения общего иммунитета, ослабления регенеративных свойств, атеросклеротических изменений брюшной аорты и ее ветвей. Характеризуется некрозом стенки желчного пузыря.
  

II.  Осложненный, с развитием:

• Механической желтухи
• Перивезикальный инфильтрат
• Перивезикальный абсцесс
• Прободение желчного пузыря
• Перитонит
• Холангит
• Свищи наружные, внутренние
• Эмпиема или водянка желчного пузыря
  

По мере нарастания воспалительного процесса катаральный холецистит может переходить во флегмонозную, а затем – вторично-гангренозную форму. Осложнения встречаются в 15-20% случаев.

Симптомы острого холецистита

Острый холецистит начинается с болевого синдрома, которому может предшествовать погрешность в диете (употребление жирной, жареной, острой пищи, алкоголя). Боли возникают остро, локализуются в правом подреберье, часто иррадиируют в область правой лопатки и правую надключичную область. Отмечается тошнота, сухость во рту, рвота, не приносящая облегчения. Постепенно повышается температура тела до 38-39°С, сопровождающаяся ознобом. Пациенты беспокойны, стараются найти положение, способное облегчить боли.

Боли при холецистите, как правило, интенсивные с самого начала заболевания носят постоянный характер. Стихание болевого синдрома наблюдается при развитии гангрены желчного пузыря, а резкое, внезапное усиление – при его перфорации.

При не осложненном холецистите кожные покровы не изменены, может отмечаться субиктеричность склер. Язык нередко обложен белым налетом, при выраженной интоксикации – сухой. Артериальное давление чаще в норме или повышено, пульс ускорен.

Пальпация живота выявляет напряжение и болезненность в правом подреберье, ограничение брюшного дыхания на стороне воспаления. При слабо выраженном мышечном напряжении и отсутствии выраженного жирового слоя иногда удается пропальпировать дно увеличенного и напряженного, болезненного желчного пузыря – симптом Партюрье.

При остром холецистите положительны следующие симптомы:

В старческом возрасте, а также на фоне сахарного диабета, клиническая картина острого холецистита может протекать в стертой форме с не выраженным болевым синдромом, отсутствием мышечного дефанса, незначительной температурой. При этом более выражены симптомы нарушения функций со стороны других органов и систем. На высоте интоксикации у таких больных раньше выявляется  нестабильность гемодинамики со склонностью к снижению артериального давления, тахикардии, тахипное, уменьшение суточного диуреза, признаки ухудшения мозгового кровообращения. Болевой синдром может провоцировать обострение хронических заболеваний.

Диагностика холецистита

Основывается на жалобах пациента, данных анамнеза и объективного осмотра. При этом обращают внимание на похожие приступы в прошлом, наличие провоцирующих факторов.

Ведущее место инструментального исследования холецистита принадлежит ультразвуковой диагностике. Этот метод позволяет оценить степень воспалительных изменений желчного пузыря, его размеры, форму, толщину стенки, выявить наличие конкрементов. Наличие камней, стриктур желчных протоков можно обнаружить с помощью эндосонографии, сочетающей возможности эндоскопической и ультразвуковой диагностики.

По показаниям выполняют ЭРХПГ – эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию для выявления патологии панкреатобилиарной системы.

Общий анализ крови – нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

Лечение острого холецистита

Пациент с острым холециститом подлежит госпитализации в хирургическое отделение стационара.

В большинстве случаев врачи придерживаются активно-выжидательной тактике, основными положениями которой являются:

• по экстренным (неотложным) показаниям – первые 2-4 часа от поступления, оперируют пациентов с гангренозным холециститом, перфорацией желчного пузыря, диффузным или разлитым перитонитом, ущемления конкремента на уровне большого дуоденального соска с развитием острого панкреатита;

• в срочном порядке, через 24-48 часов от поступления, оперативному вмешательству подлежат пациенты при неэффективности консервативного лечения с нарастанием симптоматики и утяжелением состояния больного;

• в плановом порядке операция показана больным с острым катаральным холециститом после стихания воспалительных явлений и дообследования

Подобный опыт ведения пациентов с холециститом имеет свои плюсы и минусы. Поэтому не все специалисты согласны с такой тактикой ведения больных. Ряд авторов рекомендует выполнять экстренную операцию независимо от формы холецистита, наличия или отсутствия осложнений. Как правило, камнем преткновения становится тактика ведения пациентов с неосложненным флегмонозным холециститом. Поскольку консервативное лечение не всегда приводит к уменьшению воспалительного процесса, то оперировать такого больного приходится в более неблагоприятных условиях. У пациента за это время могут развиться деструктивные изменения в желчном пузыре, перфорация его стенки, ухудшение общего состояния всвязи с нарастающей интоксикацией. Как показывает практика, оперативное вмешательство до развития осложнений более эффективно, оно сокращает сроки лечения и уровень послеоперационной летальности.

Консервативное лечение холецистита

Общие мероприятия сводятся к назначению голода, холода, покоя. Это значит, что пациенту желательно воздержаться от приема пищи до решения вопроса о сроках оперативного лечения, воду можно пить неограниченно. При положительном эффекте от консервативной терапии пациент получает диетический стол №5а по Певзнеру. На область подреберья кладется грелка или бутылка со льдом или холодной водой. Предписывается постельный режим.

Медикаментозное лечение при холецистите направлено на:

• купирование болевого синдрома (анальгетики, новокаиновая блокада круглой связки печени),

• улучшение оттока желчи (спазмолитики),

• коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, снижение интоксикации (различные инфузионные среды),

• разрешение воспалительного процесса, подавление патогенной микрофлоры (антибиотики),

• лечение сопутствующей патологии

Операция при холецистите

Радикальным хирургическим вмешательством при холецистите является операция – холецистэктомия (ХЭ), которую проводят под общим наркозом. Традиционную холецистэктомии выполняют из косого подреберного, трансректального или верхне-срединного доступов. Удаление желчного пузыря от шейки представляется оптимальным, поскольку предупреждает миграцию мелких конкрементов в желчные протоки и уменьшает кровопотерю до минимума. Если визуализация элементов треугольника Кало затруднена, присутствуют выраженные воспалительные или инфильтративные изменения этой области, то выполняют ХЭ от дна. Осуществляют пальпаторную ревизию желчных протоков. При обнаружении конкрементов холедох рассекают, камни извлекают. С помощью зонда или интраоперационной холангиографии убеждаются в проходимости протоков. Дренируют желчный проток, брюшную полость, ушивают операционную рану.

Возможна также операция – лапароскопическая холецистэктомия, которая значительно сокращает сроки восстановительного периода, минимизирует осложнения. Противопоказания к этому способу ХЭ: 1) осложненные формы острого холецистита, массивный спаечный процесс подпеченочного пространства, 2) выраженная сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность, 3) ожирение IV степени, 4) поздние сроки беременности, 5) утолщение стенки желчного пузыря от 8 см и более.

Гораздо реже выполняют холецистэктомию из мини-доступа. Необходимыми условиями при этом являются наличие неосложненного течения острого холецистита продолжительностью не более 48-72 часов.

Наличие высокого риска радикального вмешательства у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией является показанием к выполнению операции холецистостомии. В результате этой манипуляции осуществляется наружное желчеотведение, что постепенно приводит к стиханию воспалительных явлений желчного пузыря.

Возможны три способа холецистостомии:

1. пункционный под контролем УЗИ;

2. лапароскопический;

3. открытый – из небольшого лапаротомного доступа в правом подреберье с подшиванием дна желчного пузыря к париетальной брюшине.

В послеоперационном периоде продолжают антибактериальную и противовоспалительную терапию, профилактику острых язв и тромбоэмболических осложнений. Назначают адекватное обезболивание после традиционной холецистэктомии, контролируют отделяемое по дренажам, выполняют обработку послеоперационной раны, перевязки. При необходимости подключают физиотерапевтическое лечение. Активизируют больных как можно раньше. Пациенты после традиционной холецистэктомии в обязательном порядке носят эластичный бандаж. Диета на протяжении послеоперационного периода – стол №5а по Певзнеру.

 Прогноз заболевания благоприятный, летальность невысока.

medlibera.ru

medlibera.ru

Острый холецистит, подпеченочный абсцесс, эмпиема желчного пузыря

Острый холецистит — неспецифическое воспаление желчного пузыря. В 85-95% воспаление желчного пузыря сочетается с камнями. Более чем в 60% случаев острого холецистита из желчи высевают микробные ассоциации: чаще кишечную палочку, стрептококки, сальмонеллы, клостридии и др. В ряде случаев острый холецистит возникает при забросе панкреатических ферментов в желчный пузырь (ферментативный холецистит).

Возможно попадание инфекции в желчный пузырь при сепсисе. Примерно в 1% случаев причиной острого холецистита является опухолевое его поражение, приводящее к обструкции пузырного протока. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев для возникновения острого холецистита необходима обструкция пузырного протока или самого желчного пузыря в области гартмановского кармана. Застой желчи с быстрым развитием инфекции обусловливает типичную клиническую картину заболевания.

Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желчного пузыря может быть обусловлено некрозом в результате значительного повышения внутрипросветного давления при обструкции пузырного протока; кроме того, прямое давление камня на слизистую оболочку приводит к ишемии, некрозу и изъязвлению. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки ведет к быстрому распространению воспаления на все слои стенки пузыря и появлению соматических болей.

Симптомы, течение. Чаще возникает у женщин старше 40 лет. Ранние симптомы острого холецистита весьма разнообразны. Пока воспаление ограничено слизистой оболочкой, имеется только висцеральная боль без четкой локализации, часто захватывающая эпигастральную область и область пупка. Боль обычно имеет тупой характер. Напряжение мышц и локальная болезненность не определяются. Изменения со стороны крови в этот период могут отсутствовать.

Диагноз основывается прежде всего на анамнезе (появление болей после погрешности в диете, волнениях, тряской езде), болезненности при пальпации края печени и области желчного пузыря. Однако при возникновении полной обструкции пузырного протока и быстром присоединении инфекции боль значительно усиливается, перемещается в правое подреберье, иррадиирует в надключичную область, межлопаточное пространство, поясничную область. Тошнота, рвота, иногда многократная (особенно при холецистопанкреатите). Кожные покровы могут быть иктеричны (в 7-15% острый холецистит сочетается с холедохолитиазом). Температура субфебрильная, однако она может быстро повышаться и достигать 39 °С.

При осмотре: больные чаще повышенного питания, язык обложен. Живот напряжен, отстает при дыхании в правом подреберье, где может пальпироваться напряженный болезненный желчный пузырь или воспалительный инфильтрат (в зависимости от длительности заболевания). Местно положительные симптомы Ортнера -Грекова, Мерфи, Щеткина -Блюмберга.

В крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение уровня амилазы сыворотки и диастазы мочи (холецистопанкреатит), гипербилирубинемия (холедохолитиаз, отек большого сосочка двенадцатиперстной кишки, сдавление холедоха инфильтратом).
Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей (эффективность более 90%). В типичных случаях острого холецистита диагноз несложен.

Дифференциальный диагноз проводят с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, острым панкреатитом, почечной коликой, инфарктом миокарда, базальной правосторонней пневмонией, плевритом, опоясывающим лишаем с поражением межреберных нервов.

Осложнения: разлитой перитонит. Острый холецистит является одной из наиболее частых причин разлитого перитонита. Клиническая картина: типичное начало заболевания, обычно на 3-4-й день отмечаются значительное усиление болевого синдрома, напряжение мышц всей брюшной стенки, разлитая болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу.

Несколько отлична клиническая картина при перфоративном холецистите: в момент перфорации желчного пузыря может быть кратковременное уменьшение боли (мнимое благополучие) с последующим нарастанием перитонеальных симптомов и усилением боли.

Подпеченочный абсцесс

Подпеченочный абсцесс возникает в результате отграничения воспалительного процесса при деструктивном холецистите за счет большого сальника, печеночного угла ободочной кишки и ее брыжейки. Длительность заболевания обычно более 5 дней. У больных выражен болевой синдром в правой половине живота, высокая температура, иногда гектического характера.

При осмотре язык обложен, живот отстает при дыхании в правой половине, иногда на глаз определяется образование, ограниченно смещающееся при дыхании. При пальпации — напряжение мышц и болезненный неподвижный инфильтрат различного размера.

При обзорном рентгенологическое исследовании органов брюшной и грудной полости обнаруживают парез ободочной кишки, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно небольшое скопление жидкости в синусе. Очень редко выявляют уровень жидкости в полости гнойника. В диагностике помогает ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.

Эмпиема желчного пузыря

Эмпиема желчного пузыря обусловлена закупоркой пузырного протока с развитием инфекции в желчном пузыре при сохранении барьерной функции слизистой оболочки. Под влиянием консервативной терапии боль, свойственная острому холециститу, уменьшается, но полностью не проходит, беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, незначительное повышение температуры, в крови может быть небольшой лейкоцитоз. Живот мягкий, в правом подреберье прощупывается умеренно болезненный желчный пузырь, подвижный, с четкими контурами. Во время оперативного вмешательства при пункции пузыря получают гной без примеси желчи.

Лечение острого холецистита

Срочная госпитализация в хирургический стационар. При наличии разлитого перитонита показана экстренная операция. Перед операцией — премедикация антибиотиками. Операцией выбора является холецистэктомия с ревизией желчевыводящих путей, санацией и дренированием брюшной полости. Летальность при экстренных оперативных вмешательствах достигает 25-30%, особенно высока она при септическом шоке.

При отсутствии явлений разлитого перитонита показано проведение консервативной терапии с одновременным обследованием больного (органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ультразвуковое исследование с целью выявления конкрементов в желчном пузыре). В комплекс консервативной терапии входят: местно — холод, внутривенное введение спазмолитиков, дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра.

При подтверждении калькулезного характера холецистита (ультразвуковым исследованием) и отсутствии противопоказаний со стороны органов дыхания и кровообращения целесообразна ранняя (не позже 3 сут от начала заболевания) операция: она технически проще, предотвращает развитие осложнений острого холецистита, дает минимальную летальность.

При выраженной сопутствующей патологии, особенно в пожилом возрасте, для адекватной подготовки больного к операции можно использовать лапароскопическую пункцию пузыря с аспирацией содержимого и промыванием его полости антисептиками и антибиотиками. Через 7-10 дней проводят операцию — холецистэктомию с ревизией желчных путей.

Профилактикой острого холецистита является своевременное оперативное лечение желчнокаменной болезни.

ftiza.info

Осложнения острого холецистита

Лекция №3 (02.10.14)

Осложнения острого холецистита.

Классификация осложнений острого холецистита:

Интравезикальные осложнения:

1.  Водянка желчного пузыря
2.  Эмпиема желчного пузыря
3.  Прободение желчного пузыря

Экстравезикальные осложнения:

1.  Паравезикальный инфильтрат или абсцесс
2.  Холедохолитиаз
3.  Механическая желтуха
4.  Желчный перитонит
5.  Холангит
6.  Внутренние билиодегистивные свищи
7.  Абдоминальный сепсис
8.  Рубцовые стриктуры ОЖП

Водянка желчного пузыря:

Клиническая картина:

•  Желчепузырные колики, боли в правом подреберье.
•  Диспепсические проявления (тошнота, рвота, метеоризм).
•  Увеличение размеров желчного пузыря, печени.
•  Желтуха при обтурации желчевыводящих протоков печени камнем, слизистой, воспалительной пробкой, отеком слизистой пузырного протока.

Эмпиема ЖП:

Клиническая картина:

•  Из-за развития инфекции при водянке или обтурационного холецистита.
•  Характер микрофлоры такой же, как и при ОХ. В просвете ЖП гной.
•  Стенки ЖП утолщены (отек, воспалительная инфильтрация, гипертрофия и склероз).
•  Желчепузырные колики, боли в правом подреберье.
•  Диспепсические проявления (тошнота, рвота, метеоризм).
•  Увеличение размеров ЖП, печени.
•  Желтуха при обтурации желчевыводящих протоков камнем, слизистой, воспалительной пробкой, отеком слизистой пузырного протока.
•  Высокая температура тела во время приступа болей и нормальная вне приступа.
•  Высокий лейкоцитоз крови, высокое СОЭ.

Антравезикальные осложнения:

Диагностика:

Лечение:

•  Водянка и эмпиема ЖП являются абсолютными показаниями к срочной операции.
•  Производится типичная холецистэктомия.

Клинический диагноз:

ЖКБ. Водянка желчного пузыря. Эмпиема желчного пузыря.

Прободение ЖП:

1.  Открытые
2.  Прикрытые

Может происходить:

•  В пищеварительный тракт
•  В окружающие ткани с возникновением отграниченного абсцесса
•  В печень
•  В свободную брюшную полость (перитонит)

Прободение ЖП:

1.  В ДПК
2.  В холедох
3.  В ободочную кишку
4.  В желудок

Прободение ЖП:

•  Особенность желчных перитонитов – крайняя тяжесть состояния больных.
•  При сращении ЖП с ДПК или с поперечно-ободочной кишкой, при длительном течении ЖКБ перфорация происходит в кишечник с образованием пузырно-кишечных свищей.
•  Может сопровождаться клиникой ОКН на почке обтурации кишечника желчными камнями.
•  Частота таких осложнений – 0,2-0,5%.

Клиника прободного острого холецистита:

•  Резкий болевой приступ в правом подреберье высокая температура тела, озноб, частый и малый пульс, цианоз лица (Мондор).
•  Частая и упорная рвота, вздутие живота, парез кишечника, прекращение отхождения газов и кала.
•  Положительный симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга (иногда локальный).
•  Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.
•  Если имеется большое количество излившейся желчи в свободную брюшную полость, брюшная стенка полностью выключается из акта дыхания.
•  Высокий лейкоцитоз в крови и ускоренное СОЭ.

Желчный перитонит:

Клиническая картина:

•  Сильные боли в эпигастрии
•  Желтуха (в 25% случаев)
•  Вздутие живота, задержка стула и газов
•  Напряжение мышц передней брюшной стенки
•  Положительный симптом Щеткина-Блюмберга
•  Повышение температуры тела до 38-39 С
•  Тахикардия
•  Лейкоцитоз

Перфорация ЖП:

Абсолютное показание к экстренной операции (верхне-срединная лапаратомия с типичной холецистэктомией, санация и дренирование брюшной полости).

Подпеченочный инфильтрат:

•  Из-за ограничения деструктивно измененного ЖП поперечно-ободочной кишкой, ДПК и сальником.
•  Признаки воспаления, как при ОХ.
•  В правом подреберье пальпируется инфильтрат, по размерам больше ЖП, без четких границ.
•  При благоприятном течении – рассасывание, в других случаях – подпеченочный абсцесс.

Перивезикулярный абсцесс:

•  Скопление гнойной желчи и гноя вокруг деструктивно измененного ЖП, часто с прикрытой перфорацией, стенки гнойника – печень, прилежащие петли кишечника и сальник.
•  Состояние ухудшается, усиливаются боли, признаки гнойной интоксикации, температура 38-40 С, озноб, слабость, тахикардия, рвота.
•  Печень увеличена, в проекции инфильтрата – флюктуация, усиливается напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Диагностика инфильтрата и абсцесса:

•  УЗИ
•  КТ
•  Лапароскопия

Лечение:

1.  Инфильтрата – консервативное (инфузионная терапия, а/б, спазмолитики, физиолечение). Оперативное – при купировании воспаления, в плановом порядке при наличии показаний.
2.  Абсцесса – оперативное лечение в экстренном порядке. Инфузионная а/б терапия, детоксикационная терапия.

Клинический диагноз:

Острый гангренозный холецистит. Перивезикальный абсцесс.

Экстравезикальные осложнения:

1.  Острый холецистит с желчной гипертензией, осложненный механической желтухой (холедохолитиаз, рубцовые стриктуры терминального отдела ОЖП и БДС).
2.  Халангит.
3.  Внутренние билиодегичтивные свищи.

Холедоохолитиаз:

Это наличие конкрементов в общем желчном протоке.

Отмечается у 1-4% больных с ЖКБ.

Главный симптом – желтуха.

Обтурация камнем ОЖП:

1.  Острая
2.  Хроническая

Диагностика холедохолитиаза:

1.  УЗИ печени и ВЖП (диагностическая ценность 50%)
2.  Интраоперационная холангиография
3.  Холедохоскопия
4.  Холедохотомия (интраоперационный контроль холедоха зондами Долиотии)
5.  ЭРХПГ
6.  ЧЧПХГ

Хирургическая тактика и лечение холедохолитиаза:

1.  Одномоментное лечение, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование ОЖП, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому или билиодегистивный анастамоз.
2.  Двухэтапное лечение

– Эндоскопическая паппилосфинктеротомия (литотрипсия с удалением камня корзинкой Дормия).

– Видеолапароскопическаяхолецистэктомия.

Рубцовые стриктуры терминального отдела ОЖП и БДС:

Стриктуры могут быть:

1.  Ограниченные – протяженностью 1-1,5 см
2.  Тубулярные – протяженностью 2,5 см и более

Стриктуры клинически проявляются обтурационной желтухой, холецистопанкреатитом, холангитом.

Диагностика:

Рентген-контрастные методы исследования:

– Ретроградные – ЭРХПГ

– Антеградные – ЧЧХГ

Хирургическая тактика при стриктурах терминального отдела холедоха и БДС:

•  При коротких стриктурах – ЭПСТ
•  При протяженных тубулярных стриктурах – супрадуоденальный холедоходуоденоанастамоз

Внутренние желчные свищи:

1.  Биллиодегистивныве (холецисто- и холедоходигестивные)
2.  Билио-билиарные свищи
3.  Сосудистобиларные свищи
4.  Билиобронхиальные свищи

Биллиодегистивныве свищи

•  Пенетрационный процессс с обтурацией тонкой кишки крупным камнем их ЖП с клиникой ОКН.
•  Клиника холангита.
•  Клиника кишечного кровотечения (из краев свища) и мелена.

Операция – холецистэктомия и закрытие дефекта в стенке кишки.

Клинический диагноз:

ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холецистодуоденальный свищ. (Обтурационная тонкокишечная непроходимость желчным камнем).

Холангит:

Это острое или хроническое воспаление крупных желчных протоков.

Факторы способствующие развитию холангита:

1.  Нарушение оттока желчи и ДПК (при холедохолитиазе и других случаях холестаза).
2.  Застой желчи в протоках (при механической желтухе).

Классификация холангита:

1.  Морфологическая:

Катаральный

Деструктивный

1.  По течению:

Острый

Хронический

Хронический склерозирующий

Холангит. Клиническая картина:

1.  Ухудшение общего состояния на фоне острого холецистита или после холециститэктомии.
2.  Постоянные тупые боли в правом подреберье.
3.  Увеличенная болезненная печень.
4.  Положительный симптом Ортнера.
5.  Желтуха.
6.  Тошнота и рвота.
7.  Повышение температуры тела до 38-39 С (с ознобами).
8.  Лейкоцитоз со сдвигами лейкоцитарной формулы влево.
9.  Гипербилирубинемия.

Лечение острого катарального холангита:

Катаральные холангиты не имеющие рецидивирующего течения могут быть излечены консервативно:

•  Диета
•  Спазмолитики и НПВП
•  Антибиотики
•  Эндоскопическое назобилиарное дренирование
•  При структурах ОЖП – эндоскопическое стентирование

Лечение острого деструктивного холангита:

Деструктивный холангит – абсолютное показание к операции.

Цели оперативного вмешательства:

1.  Обеспечение свободного оттока желчи в кишечник.
2.  Санация желчных протоков.

Виды операций при деструктивной холангите:

1.  Холецистэктомия и дренирование холедоха по Пиковскому (до 3 недель).
2.  Эндоскопический трансназальный билиарный дренаж с активной аспирацией по Редону.
3.  Холедоходуоденоанастамоз на трансназальном дренаже по Байли-Смирнову.
4.  Холедохотомия с последующим дренированием общего желчного протока по Вишневскому, Керу, Робсону, Стерлингу, Фелкеру.

Клинический диагноз:

ЖКБ. Острый гангренозный холецистит. Холедохолитиаз. Острый гнойный холангит.

Заключение:

Осложнения острого холецистита встречаются в 5-10% случаев этого заболевания.

Они отличаются тяжелым течением и необходимостью использования ШС лечебно-диагностических мероприятий.

Своевременная диагностика развивающихся осложнений и применение современных (малоинвазивных) методов лечения позволяет на ранних стадиях купировать прогрессирующее воспаление и улучшить исходы заболевания.

refleader.ru

Преимущества комбинированного эндотрахеального наркоза — КиберПедия

1. Быстрое введение в наркоз, отсутствие стадии возбуждения.

2. Возможность оперировать в стадии аналгезии или стадии III,.

3. Уменьшение расхода наркотических препаратов, снижение токсичности наркоза.

4. Легкая управляемость наркоза.

5. Предупреждение аспирации и возможность санации трахеи и бронхов.

Методы контроля за проведением наркоза. В ходе общего обезболивания постоян­но определяют и оценивают основные параметры гемодинамики. Измеряют АД, ча­стоту пульса каждые 10—15 мин. Улиц с заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно важно постоянное мониторное наблюдение за сер­дечной деятельностью.

Критерии адекватности анестезии

1. Отсутствие тахикардии и стабильный уровень АД.

2. Нормальная окраска и естественная сухость кожных покровов.

3. Мочеотделение — 30—50 мл/ч.

4. Нормальный уровень насыщения крови кислородом и содержания С0₂.

5. Нормальные показатели ЭКГ.

Считается допустимым отклонение перечисленных показателей в пределах 20% от исходного уровня.

БИЛЕТ№ 27

КДОФХХТ Клиника, диагностика осложненных форм холецистита. Хирургическая тактика.

Осложнения:

• околопузырный инфильтрат;

• перивезикальный абсцесс;

• перфорация жёлгного пузыря;

• перитонит;

• механигеская желтуха;

• холангит;

• наружный или внутренний жёлгный свищ.

Прободной холецистит возникает у пациентов с гангренозной формой

заболевания в случае неоказания им своевременной хирургической помощи, а также

может быть следствием пролежня камнем.

Прободение в свободную брюшную полость ведёт к развитию разлитого

перитонита. Клинически момент прободения характеризуется резчайшими болями

в животе, повторной рвотой. Больной покрывается холодным потом, кожные

покровы бледнеют, снижаются частота пульса и АД. При пальпации возникают

резкая болезненность во всех отделах живота, напряжение мышц передней

брюшной стенки и определяется положительный симптом Щёткина-Блюмберга.

Прободение жёлчного пузыря при отграничении его воспалительным

инфильтратом протекает с менее выраженными клиническими проявлениями, так как

инфицированная жёлчь скапливается в подпечёночном пространстве и не

поступает в свободную брюшную полость. Нередко это заканчивается образованием

подпечёночного (паравезикального) абсцесса, который в свою очередь может

прорваться в свободную брюшную полость. В момент перфорации усиливается

боль в правом подреберье, постепенно нарастают симптомы системной

воспалительной реакции и развивается картина разлитого перитонита.

Гнойный холангит

Данное осложнение острого холецистита чаще всего возникает при наличии

камней в жёлчных протоках или рубцовой стриктуры большого дуоденального

сосочка в результате перехода воспаления с жёлчного пузыря на внепечёночные

жёлчные протоки. Воспалительная инфильтрация приводит к утолщению стенок

протоков, сужению их просвета и нарушению оттока жёлчи. Наиболее тяжело 148 неотложная хирургия живота

протекают обтурационные холангиты вследствие стойкого жёлчного стаза и

распространения воспаления на внутрипечёночные жёлчные протоки.

Клинические признаки гнойного холангита развиваются через 3-4 сут от начала

приступа. Для него характерны нарастающая желтуха, фебрильная температура

тела, сопровождающаяся ознобами и усилением боли в правом подреберье (триада

Шарко). Состояние больных тяжёлое, они вялы и заторможены, пульс частый,

АД снижено. При пальпации живота наряду с симптомами острого холецистита

определяют увеличение размеров печени и селезёнки, выраженную болезненность

в правом подреберье. В анализе крови отмечают высокий лейкоцитоз с резким

сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, а также биохимические

маркёры токсического поражения печени (повышение содержания билирубина,

активности трансаминаз, уровня щелочной фосфатазы и у-глутамилтрансферазы).

Прогрессирующее течение острого холангита приводит к развитию печёночной и

почечной недостаточности. Нередко осложнением острого холангита становятся

абсцессы печени и билиарный сепсис. Летальность при обтурационном гнойном

холангите достигает 40% (подробно см. главу 45).

1. Создание органу функционального покоя: постельный режим, голод.

2. Возмещение объема жидкости и электролитов — обычно не более 1-1,5 л (р-р

Рингера, 0,9% изотонический р-р натрия хлорида, 5% р-р глюкозы и т.д.).

3 .Купирование болевого синдрома:

— Бускопан по 1-2 мл (20-40 мг) до 4 раз в сутки в/м или в/в.

— Баралгин по 5-10 мл (2,5-5 г) до 4 раз в сутки в/м или в/в.

— Анальгин по 2-4 мл (1-2 г) до 4 раз в сутки в/м или в/в.

— Кетонал по 2 мл (0,1 г) 3 раз в сутки в/м или в/в.

— Спазган по 5 мл (2,5 г) до 3 раз в сутки в/м или в/в.

— Новокаин 0,25% р-р по 50-100 мл в/в.

4. Купирование спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта и

желчевыводящих путей:

— Платифиллина гидротартрат по 1 мл (2 мг) до 3 раз в сутки в/м или в/в.

— Папаверина гидрохлорид по 1-2 мл (20-40 мг) до 3 раз в сутки в/м или в/в.

— Но-шпа по 2-4 мл (40-80 мг) до 3 раз в сутки в/м или в/в.

— Дицетел по 1 табл. (50 мг) до 4 раз в сутки per os.

— Дюспаталин по 1 табл. (135мг) 3 раза в сутки или по 1 капе. (200мг) 2 раза в сутки.

Среди современных препаратов предпочтение следует отдавать Дицетелу и Дюс-

паталину, которые, действуя селективно, уменьшают двигательную активность ки­

шечника, оказывают обезболивающий эффект и избирательно действуют на сфинктер

Одди, вызывая его релаксацию.

У некоторых больных, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с высо­

кой степенью операционно-анестезиологического риска, в комплекс лечебных мероп­

риятий целесообразно включать антибиотики широкого спектра действия, лучше в

сочетании с Мератином (орнидазолом) по 0,5 г 3 через 12 часов. Среди них предпочте­

ние следует отдавать цефалоспоринам 3-го поколения:

— Медоцеф, Цефобид (цефоперазон) — 1 г в/в через 12 часов;

— Медаксон, Роцефин, Терцеф (цефтриаксон) — 1-2 г в/в через 8-12 часов;

— Фортум (цефтазидим) — 1-2 г в/в через 8-12 часов;

или полусинтетическим пенициллином:

— Уназин (амоксициллин + сульбактам натрия) по 1,5 г 3 раза в сутки.

В некоторых случаях можно прибегнуть к блокаде круглой связки печени. Местное

введение новокаина, обладающего антигистаминным и выраженным спазмолитичес­

ким эффектом, способствует нормализации тонуса гладкой мускулатуры, улучшает

регионарный кровоток и, как следствие, — улучшает дренажную функцию желчного

пузыря, способствует стиханию воспалительных явлений.

Суть методики заключается в следующем — тонкую иглу вкалывают в точке, рас­

положенной у лиц низкого роста на 6см, а у лиц высокого роста на 7см выше пупка и

на 1см справа от средней линии. Иглу проводят через переднюю брюшную стенку и

вводят в круглую связку 60 мл 0,25% раствора новокаина, который распространяется

по направлению к воротам печени.

У большинства больных указанные мероприятия через несколько часов купиру­

ют болевой приступ. Выигрыш времени позволяет более полноценно обследовать и

лучше подготовить больного к операции, если в этом, конечно, имеется необходи­

мость. Однако, если, несмотря на проводимое лечение, состояние больного с острым

холециститом не улучшается, показано выполнение хирургического вмешательства

При деструктивном холецистите необходимо обязательно дренировать

брюшную полость в целях оттока накопленных в области ложа ЖП желчи и крови,

остановки небольшого кровотечения. ОЖП рассекается и дренируется не только для

удаления из его просвета камней, но и при наличии в нем песка, гнойной желчи,

холангита, а также сопутствующего панкреатита. После холедохотомии ОЖП

рекомендуется дренировать по методу А.В. Вишневского, Кера или Аббея (рис. 8.16).

cyberpedia.su