Содержание

25.05.2012 КТ брюшной полости. Перекрут жирового подвеска (Appendagitis epiploica)

Мужчина, 37 лет. Жалобы на боли в левой подвздошной области. При УЗИ патологии не выялено. Хирурги пальпируют но что-то неубедительно. В направлении — инфильтрат брюшной полости, Neo?

Пы.Сы. Если видео не показывает не надо ничего делать, просто подождите. В данном формате оно начинает работать только после того как полностью загрузится.

Острый аппендагит.

Острый аппендагит наиболее часто проявляется острой болью нижнем квадранте.

Его клинические признаки сходны с острым дивертикулитом или, реже, острым аппендицитом. Важно правильно диагностировать острый аппендагит на КТ, потому что он может ошибочно принят за острый живот и привести к ненужной операции.

КТ особенности острого аппендагита — овальное образование 1,5-3,5 см в диаметре жировой плотности, окруженное воспалительными изменениями, которое прилежит к передней стенке сигмовидной ободочной кишки.

Острый аппендагит является самостоятельным ограниченным воспалением жирового привеска, термин аппендагит был введен в 1956 году Lynn и др. и КТ особенности этого состояния впервые были описаны в 1986 году D anielson и др.

Epiploic appendages — жировые привески — перитонеальные мешки на серозной оболочке толстой кишки расположенные на сосудистой ножке. Состоят из жировой ткани и кровеносных сосудов, обычно имею длину 0,5-5см. Самыми крупными являются привески сигмовидной кишки и могут располагаться группами около 100. Как правило, привески видны на КТ, только если они воспалены и /или окруженный жидкостью .

На рисунке 1. Нормальные жировые привески сигмовидной кишки очерчены асцитической жидкостью.

Перекрут привеска с развитием артериальной и венозной окклюзии рассматривается как причина острого аппендагита. Венозный компонент рассматривается потому что каждый придаток кровоснабжается парными артериями, а отток обеспечивается только одной веной. Thomas и др. рассмотрел 197 случаев из литературы и 11 собственных случаев острого аппендагита и классифицировал в соответствии с их причинами: перекрут и воспаление (73%), ущемление грыжи (18%), кишечная непроходимость (8% ) и внутрибрюшные инородные тела (<1%).

Аппендагит в большинстве случаев является ограниченным. В редких случаях может привести к спайкам, обструкции/кишечной непроходимости, формированию инфильтрата, перитониту  и / или формированию абсцесса.

Наиболее распространенными местами аппендагита, в порядке убывания частоты, являются участки, прилегающие к сигмовидной кишке, нисходящей ободочной кишке, а также правого гемиколона. Наиболее распространенные КТ особенности острого аппендагита является овальный участок менее 5 см в диаметре (типичный диапазон диаметром 1,5-3,5 см), который имеет плотность жира, граничит с передней стенкой кишки и окружен воспалительными изменениями. Также может наблюдаться утолщение прилежащей париетальной брюшины. Стенка толстой кишки может быть утолщена, но наиболее часто нормальной толщины. Кишечная непроходимость и формирование абсцесса редки. В центре определяется участок повышенной плотности, однако его не исключает диагноз острого аппендагита. В редких случаях может возникнуть воспаление придатка в грыжевом мешке.

случай представленный Юрием Игнатенко

Случай Андрея Мангова – аппендагит в сочетании с дивертикулезом сигмовидной

кишки, без признаков дивертикулита.



мой случай

В последующем выполняется контрольно КТ через 6 месяцев после начала клиники. Результат может варьировать от неизмененной картины до уменьшения размеров поражения и остаточных изменений. Хотя у большинства пациентов клинические проявления проходят в течение 2 недель, КТ динамика запаздывает.

Динамическое сравнение КТ-картины при остром аппендагите в начале заболевания и через 3 месяца.

Дифференциальная диагностика острого аппендагита проводится с острым инфарктом сальника, острыми воспалительными процессами, такими как дивертикулит, склерозирующий мезентерит и опухоли и метастазами в сальник.

При остром аппендагите показано консервативное лечение – применение пероральных противовоспалительных препаратов, антибиотики не показаны. Большинство пациентов выздоравливают менее чем через 10 дней.

Всея инфа отсюда:  http://radiographics.rsna. com/content/25/6/1521.full?sid=4fd1ae93-66aa-44b0-8698-e1675b7721e0

Переводил сам, может че и не так извините….

все тоже в формате PDF тут: http://yxtblzhka.files.wordpress.com/2011/12/d0bed181d182d180d18bd0b9-d0b0d0bfd0bfd0b5d0bdd0b4d0b0d0b3d0b8d1821.pdf

НЕКРОЗ ЖИРОВОЙ ПОДВЕСКИ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ ПРИ ДОЛИХОСИГМЕ, СИМУЛИРОВАВШЕЙ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)

  • Баймаков С.Р., Юнусов С.Ш., Шарипов Ю.Ю., Хасанов Я.Н., Бабакулов Ш.Х., Исаева З.А.
    Ташкентский государственный стоматологический институт, Республика Узбекистан, г. Ташкент

Abstract

Актуальность: Больные с хирургической инфекцией. В статье представлен случай из практики одной из редко встречаемых патологии – перекрут и некроз жировой подвески сигмовидной кишки при долихосигме, которая составляет около 0,09-0,3% в абдоминальной хирургии.

Диагностика и лечения данной патологии представляет определенные трудности, из-за отличия схожести клинической симптоматики с другими острыми хирургическими патологиями органов брюшной полости и диагностируется в дооперационном периоде лишь в 10,5% случаев.

Keywords

перекрут жировой подвески, некроз жировой подвес-ки, долихосигма, острый аппендицит.

Literature

Баймаков С.Р., Аширметов А.Х., Юнусов С.Ш., Болтаев Ш.Ш., Файзуллахонов Ш.Х.. Некроз сальникового отростка нисходящей ободочной кишки, симулировавший острый живот. Вестник Ташкентской медицинской академии. 2019, №4. С.163-166.

Баймаков С.Р., Жамилов У.Р., Юнусов С.Ш., Аширметов А.Х. Сочетание острого аппендицита с перекрутом и некрозом жирового подвеска толстой кишки при транспозиции внутренних органов. Вестник хирургии им И.И. Грекова. 2020. Том 179. №1. С. 74-77.

Баймаков С.Р., Юнусов С.Ш., Худойкулов А.У., Асатов Ф.Ш. Некроз сальникового отростка восходящей ободочной кишки, симулировавший острый живот. AIJR Abstracts. 5.6.2020. P. 47.

Мяконький Р.В., Каплунов К.О., Казуистический случай сочетания перекрута большого сальника и острого флегмонозного аппендицита. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2019, №1. С. 54-58.

Хаджибаев Ф.А., Гуломов Ф.К. Перекрут и некроз пряди большого сальника и жировых подвесок толстой кишки. Вестник экстренной медицины, 2017, XI (3). S.30-33.

Лобанов Д.С. и соавтр. К вопросу о ведении пациентовы с острой патологией жировых подвесков толстой кишки. Вестник СурГУ. Медицины. 2019. №2 (28), S. 24-27.

Тимофеев М.Е. и соавтр. Перекрут и некроз сальниковых отростков ободочной кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова; 2015, (2). S. 25-32.

Baymakov S.R., Aoyoma T., Yunusov S.Sh., Boltaev Sh.Sh., Sakamoto J., Mamaradjabov S.E. The role of ultrasound diagnosis in acute intestinal obstruction in malignant tumor // Annals Cancer Research and Therapy. – 2019. – Vol.27. №1. P. 4-7.

Ergashev N., Nazarov N. Diagnosis and Treatment of Congenital Megalodolichocolon // Medical and Health Science Journal. – V.9, 2011. P. 83-87.

Pena A., Bischoff A. Hirschprung disease. In: Pena A., Bischoff A., eds. Surgical treatment of colorectal problems in children. Cham, Switzerland: Springer international Publishing; 2015. P. 399-436.

 

Дивертикулез кишечника — лечение сигмовидной, толстой и ободочной кишки

Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) характеризуется скрытым, зачатую коварным течением данного заболевания, когда на фоне полного благополучия человек вдруг оказывается на больничной койке в палатах интенсивной терапии и, нередко, в операционной. Причина такого положения — дивертикулярная болезнь с осложненным течением.

В настоящее время остается темой многочисленных дискуссий, семинаров, конференций, в связи с тем, что проблема окончательно не решена.

Многих проблем можно избежать если человек понимает, что такое дивертикулярная болезнь, относится ли он к группе риска по дивертикулезу, как предотвратить развитие болезни и ее осложнений.

В данном разделе мы постараемся наиболее подробно разобрать, что входит в понятие дивертикулярная болезнь, какие наиболее приемлемые методы диагностики и лечения болезни, методы профилактики осложнений.

Эпидемиология

Применимо к России и бывшему СССР можно отметить стремительный рост заболеваемости дивертикулярной болезнью. В 1970 году частота случаев заболевания не превышало 2-3 на 100 тысяч населения. В 1979 году это число увеличилось почти в 6 раз. По данным, опубликованным ГНЦК в 2002 году число выявленного дивертикулеза при рентгенологическом исследовании составляло 14,2% из всех колопроктологических больных, а уже в 2012 данный показатель вырос в 2 раза и составлял 28,8%.

Наглядно прослеживается рост данного заболевания наряду с процессом индустриализации и урбанизации в связи с изменением быта, образа жизни и питания людей. Снижение количества потребляемых пищевых волокон, большое количество углеводной пищи с употреблением красного мяса привело к значительному скачку случаев дивертикулеза.

В противоположность этому в развивающихся сельскохозяйственный странах дивертикулярная болезнь характеризуется единичными случаями, что определяется характером пищевого рациона, включающего значительное количество растительной пищи.

Старение общества – еще одна из причин роста заболеваемости дивертикулярной болезнью. Отмечено, что в возрасте до 40 лет риск развития дивертикулеза варьирует в пределах 5-10%. Тогда как в возрасте 60 лет процент выявленных случаев болезни составляет уже 30 %, а к 80 годам превышает отметку в 66 %.

Таким образом, дивертикулярная болезнь была, есть и остается серьезной проблемой ставящей сложные задачи перед врачами и пациентами.

Для понимания термина дивертикулярная болезнь необходимо краткое описание анатомии толстой кишки.

Анатомия ободочной кишки

Ободочная кишка состоит из следующих отделов: слепая, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная, сигмовидная кишка. Наиболее широкий просвет имеет слепая кишки, наименьший- сигмовидная. Место перехода сигмовидной кишки в прямую обозначается как ректосигмоидное соединение. Важно отметить, что этот отдел кишки имеет самый узкий диаметр.

Стенка ободочной кишки состоит из трех слоев: серозного, мышечного и слизистого. Функция слизистой оболочки толстой кишки – всасывание воды, формирование каловых масс, подготовка их к эвакуации, путем выделения большого количества слизи и синтез витаминов группы В и К. Под эпителием слизистой ободочной кишки находится подслизистая основа, представленная рыхлой волокнистой соединительной тканью в которой располагаются кровеносные и лимфатические сосуды и подслизистое нервное сплетение.

Мышечная оболочка несет в себе каркасную функцию и отвечает за поступательное продвижение каловых масс к прямую кишку. Мышечная оболочка состоит из сплошного внутреннего циркулярного слоя, разделенного на три ленты наружного продольного слоя.

Серозная оболочка состоит из соединительно-тканной основы покрытой мезотелием, в которую со стороны мышечной оболочки проникают выросты жировой ткани, так называемые жировые подвески

Что такое дивертикул кишки


Дивертикулы – это мешочкообразные выпячивания стенки кишки, формирующиеся в «слабых» местах кишечной стенки. Существуют истинные дивертикулы, имеющие в строении все слои кишечной стенки и ложные – в которых отсутствует мышечный слой.

В дивертикуле различают устье, шейку тело и дно дивертикула. Кровоснабжение дивертикула осуществляется из сосудов подслизистого слоя от которого отходят тонкие сосудистые ветви, прободающие стенку кишки и направляющиеся ко дну дивертикула.

При образовании дивертикула в проекции жирового подвеска и брыжейки ободочной кишки он покрыт снаружи жировой тканью, при формировании дивертикула в свободном крае стенки кишки он снаружи покрыт лишь серозной оболочкой.

По количеству различают единичный дивертикул и множественные дивертикулы ободочной кишки.

По локализации дивертикулов различают правостороннее, левостороннее и тотальное поражение ободочной кишки.

Дивертикулез правосторонней локализации, как правило, имеет врожденный характер с преобладанием истинных дивертикулов.

При левосторонней локализации дивертикулез в большинстве случаев приобретенный и в строении дивертикулов отсутствует мышечный слой.

Причины возникновения дивертикулеза


Причины развития дивертикулярной болезни остается до настоящего времени темой многочисленных дискуссий. Существует несколько теорий возникновения дивертикулов.

К наиболее вероятным и чаще всего обсуждаемым причинам относят: повышение внутрипросветного давление в кишке, нарастающая слабость кишечной стенки, нарушение моторики толстой кишки и врожденная предрасположенность.

Повышение внутрипросветного давления в кишке:


В настоящее время наиболее признанным фактором в возникновении дивертикулеза является пищевой. Снижение в рационе растительных волокон в должном количестве уменьшает объем каловых масс, что в свою очередь приводит к нарушению к их эвакуации с повышением внутрипросветного давления в кишке. Доказательной основой являются наблюдения за вегетарианцами и жителями аграрных стран, потребляющих клетчатку в значительном количестве, у которых иск возникновения дивертикулов на 42 % ниже, чем в группе людей, не потребляющих растительные волокна в достаточном количестве.

Нарастающая слабость кишечной стенки:

Факт появления дивертикулов в пожилом возрасте подтверждает теорию слабости кишечной стенки, являющейся следствием процессов старения организма, когда в стенке кишки развиваются дегенеративные изменения мышечной ткани, колагеновых волокон.

Нарушение моторики толстой кишки:


Нарушению моторики кишки приводит к запорам и повышению давления в просвете кишки при необходимости эвакуации каловых масс. Потеря эластичности стенки кишки приводит, при ее растяжении, к микроразрывам циркулярных мышц, через которые начинает формироваться дивертикулы.

Сосудистые нарушения в стенке кишки:


Нельзя не указать сосудистый компонент в формирование дивертикула. Нарушение кровоснабжения приводит к структурным изменениям в стенке кишки, при этом в месте прохождения сосудом мышечного слоя к кишки формируется расширение, которое с течением времени трансформируется в устье дивертикула.

Врожденная предрасположенность:


Различные врожденные системные заболевания соединительной ткани, коллагенозы являются провоцирующим фактором развития дивертикуярной болезни.

Диагностика дивертикулеза


Ирригоскопия:


Одним из наиболее доступных методов диагностики является ирригоскопия, позволяющая достоверно выявить локализация, размеры и количество дивертикулов.

! Данный метод не рекомендован для использования при осложненном течении в виду высокого риска перфорации воспаленного дивертикула.

Колоноскопия:


Методом позволяющим визуализировать дивертикулы и выявить осложнения является колоноскопия. При данной процедуре с достаточной достоверностью можно диагностировать воспалительные изменения в области устья дивертикула и выявить кровотечение из дивертикула.

! Этот метод не может быть рекомендован как обязательная процедура при наличии у пациента клинической картины острого хирургического заболевания органов брюшной полости.

Мультиспиральная компьютерная томография:

Наиболее безопасным методом диагностики дивертикулярной болезни, как в период скрытого течения, так и при диагностике осложнения является компьютерная томография, позволяющая не только подтвердить наличие у пациента дивертикулов, но и определить характер осложнений. К ним относятся острый дивертикулит с перфорацией, абсцессом, перитонитом.

! несмотря на безопасность, данный метод используется ограниченно в виду высокой стоимости исследования и малодоступности, по причине отсутствия в ряде больниц аппарата МСКТ.

Ультрасонография (УЗИ брюшной полости):

Эффективный и доступный метод диагностики осложнений дивертикулярной болезни, позволяет выявить воспалительные изменения в стенке толстой кишки, признаки абсцесса и перитонита.

Лапароскопия:


Из инвазивных методов диагностики осложнений дивертикулярной болезни следует отметить лапароскопию, которая может рассматриваться не только как диагностическая процедура, но и носить лечебный характер. При данном методе возможно выполнение, санационных мероприятия при местных перитонитах, дренирование брюшной полости.

Механизм развития осложнений дивертикула


Дивертикулярная болезнь – заболевание прогрессирующее. Обратного развития дивертикулы не претерпевают. Риск развития дивертикулита при 5 летнем существовании дивертикула составляет примерно 10 %. При длительности заболевания более 10 лет, риск возрастает до 25%.

Дивертикулит:


При дивертикулярной болезни развиваются воспалительные изменения в стенке дивертикула. Отсутствие мышечного слоя приводит к тому, что в них застаивается кишечное содержимое без возможности эвакуации. Это ведет к формированию фекалита (калового камня) в просвете дивертикула с последующим воспалением в стенке дивертикула.

Перфорация дивертикула:


Воспалительные изменения могут ограничиться стенкой дивертикула с ее отеком и инфильтрацией. При агрессивной микробной флоре воспаление принимает злокачественное течение и может приводить к прободению стенки дивертикула, которая в свою очередь может отграничиться прилежащей жировой тканью подвеска кишки или брыжейки с формированием абсцесса.

Нарушение целостности стенки дивертикула может приводить к серьезным осложнениям в виде перитонита при локализации дивертикула на свободном крае кишки.

Рецидивы дивертикулита:


При купировании острого воспаления восстановления стенки дивертикула не происходит. Поврежденная слизистая замещается грануляционной тканью, с вхождением в плотное соприкосновение с окружающими дивертикул тканями, создавая благоприятные условия для хронического воспалительного процесса и последующим рецидивам острого дивертикулита.

Кровотечения из дивертикула:


Повреждение воспаленной слизистой дивертикула фекалитом при его выхождении из устья или развитие пролежня может приводить к кровотечениями.

Образование свищей:


При распространении воспалительный изменений на близлежащие органы брюшной полости и/или переднюю брюшную стенку возможно образование свищей. Через такие соустья кишечное содержимое может распространятся в просвет мочевого пузыря, полость матки и даже на переднюю брюшную стенку.

Классификация и лечение осложненной дивертикулярной болезни


Для характеристики осложненного течения дивертикулярной болезни широко используется классификация Hinchey E. J. предложенная в 1978 году.

! Установить характер осложнения и назначить соответствующее лечение может только ВРАЧ. Не занимайтесь самолечением, это может привести к тяжелым последствиям!

Hinchey I.


Периколический абсцесс или инфильтрат: острое состояние, причина которого воспаление дивертикула с возможным образованием ограниченного гнойника (абсцесса) в брыжейке ободочной кишки или в его жировом подвеске. Лечение данного осложнения консервативное, заключается в назначении строгой диеты и антибактериальных препаратов

Hinchey II.


Тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцесс. Данное состояние характеризуется формирование гнойника в ограниченном пространстве в брюшной полости или за брюшинном пространстве за пределами кишечной стенки. Лечение заключается в госпитализации в хирургический или колопроктологический стационар, назначение постельного режима, строгой диеты, антибактериальной терапии и дезинтоксикационного лечения. При отсутствии эффекта показано хирургическое лечение. Как правило, достаточным объемом хирургического вмешательства являются пункции гнойника с целью его эвакуации. Однако, при неэффективности показана экстренная операция с целью удаления очага гнойной инфекции. При данной стадии развития болезни возможно выполнение одномоментного резекционного вмешательства с восстановлением непрерывности кишечника.

Hinchey III.


Генерализованный гнойный перитонит. Грозное осложнение, развивающееся при прорыве гнойника в свободную брюшную полость. Лечение только хирургическое. При данном осложнении выполняется резекция пораженного участка ободочной кишки с формированием стомы, санация и дренирование брюшной полости. В последующем выполняется реконструктивное вмешательство, направленное на восстановление естественного пассажа по кишечнику .

Hinchey IV.


Генерализованный каловый перитонит. Наиболее тяжелое осложнение, развивающееся в запущенных случаях, при позднем обращении пациентов за медицинской помощью, у ослабленных больных, людей старческого возраста. Объем хирургической операции сходен с лечением при Хинчи III, однако послеоперационный период требует проведения длительной интенсивной терапии в условиях отделения реанимации.

Что делать, если Вам уже выполнена операция по поводу осложненного дивертикулеза с выведением стомы


Если Вас уже прооперировали по экстренным показаниям и вывели стому — не отчаивайтесь. В настоящее время разработаны и внедрены методики выполнения реконструктивных вмешательств, направленных на устранение стомы и восстановления естественного пассажа по кишечнику с хорошими функциональными результатами. Как правило, данные операции рекомендованы для выполнения в специализированных колопроктологических стационарах.

Плановое хирургическое лечение дивертикулеза


Как правило, после однократного приступа дивертикулита выполнение хирургического лечения не показано, но может быть рекомендовано лицам моложе 45 лет. Решение о выполнении операции принимается индивидуально.

После успешного консервативного лечения двух и более эпизодов дивертикулита рекомендуется выполнение плановой операции. Ограничением показаний к выполнению плановой операции служит высокий анестезиологический и хирургический риски, установленные при осмотре пациента.

Плановое хирургическое лечение в обязательном порядке рекомендуется после консервативного лечения осложненного дивертикулита.

Плановое хирургическое лечение показано при наличии свищей.

Как избежать осложнений и какой режим питания при установленном диагнозе дивертикулез


Как правило, лечение носит рекомендательный характер и направлено на нормализацию процесса дефекации назначением диеты с высоким содержанием пищевых волокон, рационализации питьевого режима, профилактики запоров. Активный образ жизни, занятия физической культурой, посещение бассейна позволяет улучшить перистальтику кишечника.

ЦГБ г. Азова | Новости

Единая регистратура по приему вызовов:
(86342)3-62-80
(86342)3-62-64
(86342)3-61-90
(86342)3-61-71
(86342)3-59-37
(86342)3-59-33
(86342)3-59-32
(86342)3-59-30
(86342)3-59-28
(86342)4-02-66
(86342)4-02-05
(86342)6-20-58
(86342)6-34-38
(86342)6-71-18
(86342)4-02-33
(86342)6-77-65
(86342)4-03-05
(86342)4-31-03
Приемное отделение ул. Измайлова,58(86342)4-07-44 (86342)4-13-43
Время работы: круглосуточно
Приемное отделение, ул.Васильева, 96/13 (86342) 6-87-39
Время работы: круглосуточно
Акушерское приемное отделение, Кагальницкое шоссе, 3 (86342) 6-80-20
Время работы: круглосуточно
Гинекологическое приемное отделение, Кагальницкое шоссе, 3 (86342)6-82-78
Время работы: круглосуточно
Приемная главного врача (86342)4-17-87
время работы : пн-пт 08-16
по факту нахождения (86342)4-32-30
Телефон горячей линии: (86342) 4-02-65
Время работы : пн-пт 08-17
Дежурный администратор : (86342)4-13-43
Время работы : пн-пт 08-18, сб-вс круглосуточно
e-mail: [email protected] ru
Телефон доверия для детей и подростков: 8-800-200-0122
Оперативная помощь : 122

В хирургическом отделении 1 в мае 2016г. выполнена достаточно редкая операция (редкая в связи с достаточно редкой патологией) — лапароскопическое удаление некротизированной жировой подвески сигмовидной кишки. Течение послеоперационного периода гладкое у пациента.

Использование техники лапароскопии позволяет не только точно диагностировать подобную патологию, но и выполнять операцию, приводящую фактически к выздоровлению больного. Не использовать иных технологий в поисках причины заболевания (СКТ, колоноскопии).

Вернуться к списку

(PDF) Combination of acute appendicitis with torsion and necrosis of epiploic appendage in the transposition of internal organs

77

«Grekov’s Bulletin of Surgery» • 2020 • Vol. 179 • № 1 • P. 74–77 Baymakov S. R. et al.

Конфликт интересов

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest

The authors declare no conflict of interest.

Соответствие нормам этики

Авторы подтверждают, что соблюдены права людей, принимав-

ших участие в исследовании, включая получение информированного

согласия в тех случаях, когда оно необходимо, и правила обращения

с животными в случаях их использования в работе. Подробная инфор-

мация содержится в Правилах для авторов.

Compliance with ethical principles

The authors confirm that they respect the rights of the people

participated in the study, including obtaining informed consent when it

is necessary, and the rules of treatment of animals when they are used

in the study. Author Guidelines contains the detailed information.

ЛИТЕРАТУРА

1. Полянский И. Ю. Лапароскопическая холецистэктомия у больной

с полным обратным расположением внутренних органов // Arta

medica. 2015. № 1. С. 50–51.

2. Cartwright S. L., Knudson M. P. Evaluation of acute abdominal pain

in adults // Am. Fam. Physician. 2008. Vol. 77. P. 971–978.

3. Oh J. S., Kim K. W., Cho H. J. Left-sided appendicitis in a patient with

situs inversus totalis // Korean Surg. Soc. 2012. Vol. 83. P. 175–178.

4. Mayo C. W., Rice R. G. Situs inversus totalis // Arch Surg. 1949. Vol. 58.

P. 724–730.

5. Choi D. H., Park J. W., Kim B. N. et al. Colonoscopy in situsinversus-

totalis patients // Am. J. Gastroenterol. 2008. № 103 (5). P. 1311–1312.

6. Hu Y., Zeng H., Pan X. L. et al. Therapeutic endoscopic retrograde

cholangiopancreatography in a patient with situs viscerum inversus //

World J. Gastroenterol. 2015. № 21 (18). P. 5744–5748.

7. Абдулжавадов И. М. Лапароскопическая диагностика заворота саль-

никовых отростков толстой кишки у женщин // Эндоскоп. хир. 2005.

№ 5. С. 33–35.

8. Bandyopadhyay S. K., Jain М., Khanna S. et al. Torsion of the epiploic

appendix : An unusual cause of acute abdomen // J. Min. Access Surg.

2007. № 3. Р. 70–72.

9. Sand M. et al. Epiploic appendicitis – clinical characteristics of

an uncommon surgical diagnosis // BMC Surgery. 2007. Vol. 11.

P. 47–50.

10. Баймаков С. Р., Аширметов А. Х., Юнусов С. Ш. и др. Некроз саль-

никового отростка нисходящей ободочной кишки, симулировавший

острый живот // Вестн. ТМА. 2019. № 4. С. 29–35.

11. Муканов С. М. Эффективность лапароскопии при диагностике

и лечении перекрута сальниковых подвесок толстой кишки // Мед.

журн. Зап. Казахстана. 2011. Т. 3, № 31. С. 108–109.

12. Особенности диагностики и лечения перекрута жировых структур

брюшной полости лапароскопическим доступом / М. Е. Тимофеев,

Е. Д. Федоров, А. П. Кречетова, С. Г. Шаповальянц // Эндоскоп. хир.

2014. № 5. С. 13–16.

13. Хаджибаев Ф. А., Гуломов Ф. К. Перекрут и некроз пряди большого

сальника и жировых подвесок толстой кишки // Вестн. экстр. меди-

цины. 2017. Т. 11 (3). С. 30–33.

14. Абдулжавадов И. М. Заболевания сальниковых отростков толстой

кишки : терминология, клиника, диагностика и лечение // Новости

колопроктологии. 2006. № 5. С. 59–64.

15. Эфендиев Ш. М., Волков О. В., Курбанов М. А. и др. Заболевания

жировых подвесков ободочной кишки // Хирургия. 2003. № 10. С. 64–66.

16. Pogorelić Z., Stipić R., Druzijanić N. et al. Torsion of epiploic appendage

mimic acute appendicitis // Coll Antropol. 2011. Vol. 35 (4). P. 1299–1302.

17. Epiploic appendagitis of caecum : a diagnostic dilemma / A. Rashid,

S. Nazir, S. Y. Hakim, M. A. Chalkoo // Ger. Med. Sci. 2012. Vol. 10.

P. 14. Doi: 10.3205/000165.

REFERENCES

1. Polyanskiy I. Yu. Laparoskopicheskaya kholetsistektomiya u bol’noy s

polnym obratnym raspolozheniyem vnutrennikh organov. Arta medica.

2015;1:50–51. (In Russ.).

2. Cartwright S. L., Knudson M. P. Evaluation of acute abdominal pain

in adults. Am Fam Physician. 2008;77:971–978.

3. Oh J. S., Kim K. W., Cho H. J. Left-sided appendicitis in a patient with

situs inversus totalis. Korean Surg Soc. 2012;83:175–178.

4. Mayo C. W., Rice R. G. Situs inversus totalis. Arch Surg. 1949;58:724–730.

5. Choi D. H., Park J. W., Kim B. N. et al. Colonoscopy in situsinversustotalis

patients. Am. J. Gastroenterol. 2008;103(5):1311–1312.

6. Hu Y., Zeng H., Pan X. L. et al. Therapeutic endoscopic retrograde

cholangiopancreatography in a patient with situs viscerum inversus.

World J. Gastroenterol. 2015 May 14;21(18):5744–5748.

7. Abdulzhavadov I. M. Laparoskopicheskaya diagnostika zavorota

sal’nikovykh otrostkov tolstoy kishki u zhenshchin. Endoskopicheskaya

khirurgiya. 2005;5:33–35. (In Russ.).

8. Bandyopadhyay S. K., Jain М., Khanna S., Sen B., Tantia O.

Torsion of the epiploic appendix: An unusual cause of acute abdo-

men. J Min Access Surg. 2007;3:70

–7

2.

9. Sand M. et al. Epiploic appendicitis – clinical characteristics of an uncom-

mon surgical diagnosis. BMC Surgery. 2007;11:47–50.

10. Baymakov S. R., Ashirmetov A. Kh., Boltayev Sh. Sh., Fayzullakhonov

Sh. A. Nekroz sal’nikovogo otrostka niskhodyashchey obodochnoy kish-

ki, simulirovavshiy ostryy zhivot. Vestnik TMA. 2019;4:29–35. (In Russ.).

11. Mukanov S. M. Effektivnost’ laparoskopii pri diagnostike i lechenii pe re kruta

sal’nikovykh podvesok tolstoy kishki. Meditsinskii zhurnal Zapadnogo

Kazakhstana. 2011;3(31):108–109. (In Russ.).

12. Timofeyev M. Ye., Fedorov Ye. D., Krechetova A. P., Shapoval’yants S. G.

Osobennosti diagnostiki i lecheniya perekruta zhirovykh struktur bryush-

noy polosti laparoskopicheskim dostupom. Endoskopicheskaya khirur-

giya. 2014;5:13–16. (In Russ.).

13. Khadzhibayev F. A., Gulomov F. K. Perekrut i nekroz pryadi bol’shogo

sal’nika i zhirovykh podvesok tolstoy kishki. Vestnik ekstrennoy meditsiny.

2017,11(3):30–33. (In Russ.).

14. Abdulzhavadov I. M. Zabolevaniya sal’nikovykh otrostkov tolstoy kishki:

terminologiya, klinika, diagnostika i lecheniye. Novosti koloproktologii.

2006;5:59–64. (In Russ.).

15. Efendiyev Sh. M., Volkov O. V., Kurbanov M. A. Zabolevaniya zhirovykh

podveskov obodochnoy kishki. Khirurgiya. 2003;10:64–66. (In Russ.).

16. Pogorelić Z., Stipić R., Druzijanić N., Perko Z., Grandić L., Vilović K.,

Mrklić I., Jurić I., Boschi V., Bekavac J. Torsion of epiploic appendage

mimic acute appendicitis. Coll Antropol. 2011 Dec;35(4):1299–1302.

17. Rashid A., Nazir S., Hakim S. Y., Chalkoo M. A. Epiploic appendagitis

of caecum: a diagnostic dilemma. Ger Med Sci. 2012;10:Doc14. Doi:

10.3205/000165.

Информация об авторах:

Баймаков Сайфиддин Рисбаевич, доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой хирургии и ВПХ, Ташкентский государственный стоматологи-

ческий институт (г. Ташкент, Республика Узбекистан), ORCID: 0000-0003-1096-835X; Жамилов Улугбек Рашидович, кандидат медицинских наук, ассистент

кафедры хирургии и ВПХ, Ташкентский государственный стоматологический институт (г. Ташкент, Республика Узбекистан), ORCID: 0000-0002-7495-8911;

Юнусов Сейдамет Шевкетович, ассистент кафедры хирургии и ВПХ, Ташкентский государственный стоматологический институт (г. Ташкент, Республика

Узбекистан), ORCID: 0000-0001-6084-8730; Аширметов Абдурашид Хамидович, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, Научно-исследова-

тельский институт гематологии и переливания крови (г. Ташкент, Республика Узбекистан), ORCID: 0000-0002-1774-2911.

Information about authors:

Baimakov Sayfiddin R., Dr. of Sci. (Med.), associate professor, head of Department of Surgery and Military field surgery, Tashkent State Dental Institute (Tashkent,

Republic of Uzbekistan), ORCID: 0000-0003-1096-835X; Zhamilov Ulugbek R., Cand. of Sci. (Med. ), assistant of Department of Surgery and Military field surgery,

Tashkent State Dental Institute (Tashkent, Republic of Uzbekistan), ORCID: 0000-0002-7495-8911; Yunusov Seydamet Sh., assistant of Department of Surgery and

Military field surgery, Tashkent State Dental Institute (Tashkent, Republic of Uzbekistan), ORCID: 0000-0001-6084-8730; Ashirmetov Abdurashid Kh., chief research

fellow, Scientific Research Institute of Hematology and Blood Transfusion (Tashkent, Republic of Uzbekistan), ORCID: 0000-0002-1774-2911.

Передняя брюшная стенка, лапаротомии


Лекционный материал для занятий с ординаторами по топографической анатомии

ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА, ЛАПАРОТОМИИ

Верхней границей брюшной стенки являются края реберных дуг и мечевидный отросток. Внизу — это паховые складки и лонные кости. По бокам передняя брюшная стенка граничит с поясничной областью.


Двумя горизонтальными линиями, проходящими по нижним краям реберных дуг и между передневерхними остями подвздошных костей, передняя брюшная стенка разделяется на три области: надчревную, чревную и подчревную. Вертикальными линиями покраю прямых мышц живота каждая из этих областей подразделяется в свою очередь на три отдела. В эпигастрии имеются две подреберные области и собственно эпигастральная область. В мезогастрии -
пупочная и две боковые области живота. В гипогастрии — две подвздошно-паховые и лобковая (надлобковая) области.
В пределах каждой из областей проецируются на переднюю брюшную стенку следующие органы. В правом подреберье располагается правая доля печени, печеночный угол
толстой кишки, верхняя часть правой почки. В собственно эпигастральной области проецируются левая доля печени, часть тела и пилорический отдел желудка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа. Желчный пузырь проецируется по
краю реберной дуги на границе между правой подреберной и собственно эпигастральной областями. Часть собственно эпигастральной области под мечевидным отростком называется подложечной ямкой. В левом подреберье расположены кардиальный отдел, дно и большая часть тела желудка, небольшая часть левой доли печени, селезенка, селезеночный угол толстой кишки, часть левой почки. По границе между эпигастральной и мезогастральной областями проецируется поперечно-ободочная кишка. В правой боковой области проецируются восходящий отдел толстой кишки, часть правой почки. В пупочной области имеются часть двенадцатиперстной кишки,
двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, большой сальник, петли тонкой кишки и корень её брыжейки. В левой боковой области проецируется нисходящая ободочная кишка. В правой подвздошно паховой области проецируется слепая кишка с червеобразным отростком и терминальный отдел подвздошной кишки (илеоцекальный угол). В надлобковой области располагаются петли тонкой кишки, нижний край большого сальника, конечный отдел сигмовидной кишки. Мочевой пузырь может определяться здесь только в наполненном состоянии, а матка — беременная. В левой подвздошно-паховой области расположена сигмовидная кишка.
На передней брюшной стенке различают также боковой и средний отделы. Граница между ними — наружный край прямой мышцы живота. По срединной линии располагается белая линия
живота с пупочным кольцом.
Достарыңызбен бөлісу:

Перитонеальные тела — С глубоким удовлетворением я приветствую тебя, Фридрих! — LiveJournal

   Когда я учился в институте и мало помышлял о патологической анатомии, я часто ходил дежурить в хирургические отделения и, соответственно на операции. Произвёл на меня впечатление один случай, когда во время операции, в ходе лапаротомии, уже и не вспомню по какому именно поводу, у полной женщины зрелого возраста. Хирург сначала некоторое время внимательно рассматривал нечто малого таза, а потом, запустив туда руку, извлек из малого таза несколько беловатых круглых шариков, гладких, как сваренное вкрутую яйцо.

   Нередко хирурги, в ходе абдоминальной полостной операции, предпринимаемой по разным поводам, обнаруживают в отлогих участках брюшной полости, чаще всего в полости малого таза, округлые беловатые с гладкой поверхностью, свободно лежащие тела, размером от горошины до куриного яйца (гигантские перитонеальные тела встречаются очень редко и в литературе описано всего несколько случаев). Хирурги присылают их вместе с основным материалом для патологоанатомического исследования, чаще всего никак не маркируя, в надежде на то, что патологоанатом сам догадается, что это такое. В некоторых случаях впрочем, аккуратно завертывают их в салфеточку

   Это так называемые перитонеальные тела или, как их иногда называют в англоязычной литературе – перитонеальные мыши (peritoneal mice), что, по всей видимости должно указывать на высокую подвижность таких образований в пределах брюшной полости. Макроскопически (при осмотре) они напоминают вареное куриное яйцо. Они имеют вид более или менее правильного шаровидного или овоидной формы образования с гладкой, иногда слегка неровной беловатого, кремового или желтоватого цвета поверхностью. Консистенция таких образований варьирует от плотноэластической, до хрящеподобной и даже каменистой.

   Впервые свободнолежащие перитонеальные тела были описаны французским хирургом Алексисом де Литтре (Alexis Littré) в 1703 году.
В 1863 году Вирхов предложил теорию объясняющую механизм формирования подобных образований брюшной полости. В соответствии с этой теорией, в жировых подвесках, которые в изобилии встречаются на поверхности толстой кишки вдоль тений (продольный мышечный слой кишки организованный в три ленты), а также в дольках большого сальника, а иногда и на брыжейке тонкой кишки, вследствие избыточного накопления жира, происходит постепенно прогрессирующая облитерация или обструкция кровеносных сосудов в ножке такого жирового подвеска. На снимке ниже, в вехней части снимка, расположена откинутая кверху поперечная ободочная кишка с многочисленными крупными богатыми жировой тканью жировыми подвесками — лат. мн.ч. appendices epiploicae (не обращайте внимания на панкреонекроз, других фоток не нашлось).

   Перекрут ножки такого жирового подвеска или дольки, приводит к его некрозу (что обычно сопровождается клиническими симптомами в виде болей в животе)  и/или постепенной атрофии, с последующим отделением такого подвеска или жировой дольки. В отделившимся жировом подвеске происходит сапонификация (омыление) жировых веществ, пропитывание тканей серозной жидкостью брюшной полости с гиалинозом (импрегнация выпавшими из серозной жидкости белками) и последующим кальцинозом (выпадением солей кальция), а иногда даже и оссификацией. От фазы этого процесса, на которой перитонеальное тело было извлечено из брюшной полости, будет зависеть плотность этого образования. По всей видимости, их величина может зависеть от продолжительности существования в брюшной полости, в ходе которого, белки серозной жидкости брюшной полости продолжают преципитировать на поверхности перитонеального тела, делая его капсулу все более и более толстой с течением времени. Гигантские тела, таким образом, могут образовываться из более мелких, склеившихся между собой образований.

   На разрезе такие тела состоят из желтоватого, часто с признаками кальциноза центрального ядра и различной толщины беловатого цвета фиброзной капсулы.

   Иногда встречаются так называемые «паразитирующие» перитонеальные тела, то есть перитонеальные тела, которые еще не успели отделиться от того органа где они образовались, но уже претерпели все основные превращения. На снимке ниже такое паразитирующее тело можно заметить в виде беловатого узелка по свободному краю лоскута большого сальника.

   Чаще всего, такие «паразитирующие» перитонеальные тела обнаруживаются на ножке селезёнки и большом сальнике. Хирурги иногда принимают их за канцероматоз брюшины или лимфатические узлы с признаками метастатического поражения.

   Гистологически, перитонеальные тела образованы гиалинизированной ламеллярной фиброзной капсулой, окружающей центральные отделы тела, представленные некротизированной зрелой жировой клетчаткой с признаками сапонификаци и фокусами кальциноза. На микрофотографии ниже представлен гистологический срез такого перитонеального тела. По периферии заметна средней толщины гиалинизированная сильно коллагенизированная фиброзная капсула в виде широкой полосы розового цвета. Центральные отделы перитонеального тела образованы некротизированной жировой тканью.

Автор микрофотографии: Jian-Hua Qiao, MD, FCAP, Los Angeles, CA, USA
Источник фотографии: Qiao’s Pathology (Art and Science in Medicine)


   То же — при большем увеличении. Стрелкой указаны фокусы кальциноза (выпадения солей кальция в ткани), придающих тканям плотность камня. кружочки в нижней правой части снимка — некротизированные (омертвевшие) липоциты — жировые клетки. В верхней части снимка — капсула из грубоволокнистой фиброзной ткани.Автор микрофотографии: Jian-Hua Qiao, MD, FCAP, Los Angeles, CA, USA
Источник фотографии: Qiao’s Pathology (Art and Science in Medicine)

   Такие находки случайны и их наличие в брюшной полости не сопровождается какой-либо клинической симптоматикой, никак себя не проявляют и нередко такие образования находят лишь во время аутопсии (вскрытия). В очень редких случаях, описаны случаи острой задержки мочи и острой кишечной непроходимости при очень крупных перитонеальных телах.
   Дифференциальный диагноз как свободных, так паразитирующих перитонеальных тел, следует проводить с кальцифицированным лимфатическим узлом, фибромой, лейомиомой, тератомой и гранулемой.
   Такие вот находки иногда случаются.

Данные КТ сальникового аппендицита: необычная причина боли в животе

Abstract

Сальниковый аппендицит является редкой причиной острой боли в животе, обусловленной доброкачественным самокупирующимся воспалением сальниковых придатков. Он может проявляться гетерогенными клиническими проявлениями, имитирующими другие более тяжелые состояния, ответственные за острую боль в животе, такие как острый дивертикулит или аппендицит. Учитывая важность визуализации в качестве клинического имитатора, визуализация играет решающую роль во избежание неточной диагностики, которая может привести к ненужной госпитализации, антибиотикотерапии и хирургическому вмешательству.КТ представляет собой золотой стандарт для оценки пациентов с неопределенной острой болью в животе. Результаты визуализации включают наличие овального поражения с затуханием жира, окруженного тонким гиперденсивным ободком на КТ («симптом гиперденсивного кольца»), примыкающим спереди к толстой кишке, обычно связанному с воспалением прилегающей брыжейки. Иногда можно наблюдать центральный очаг высокой степени затухания в пределах жирового образования («симптом центральной точки»), который свидетельствует о тромбозе центральной вены в воспаленном сальниковом отростке.В редких случаях сальниковый аппендицит может локализоваться в грыжевом мешке или прикрепляться к червеобразному отростку. Хронически пораженный сальниковый отросток может отслаиваться, образуя внутрибрюшинное рыхлое обызвествленное тело в брюшной полости. В этом обзоре мы стремимся предоставить обзор клинических проявлений и основных особенностей визуализации, которые могут помочь рентгенологу поставить точный диагноз и направить клиническое ведение этих пациентов.

Ключевые слова: Жировая ткань, Сальниковые отростки, Боль в животе, Острый живот, Дифференциальный диагноз, Толстая кишка

Введение

Острый сальниковый аппендицит является редкой и легко диагностируемой причиной острой боли в животе.Он определяется доброкачественным самокупирующимся воспалительным или ишемическим поражением сальниковых придатков или может быть вторичным по отношению к другим воспалительным состояниям, поражающим соседние органы брюшной полости. Диагноз сальникового аппендицита имеет четкую клиническую значимость и важные последствия для ведения пациентов. В случае острой боли в животе это состояние считается клиническим аналогом других состояний, таких как острый аппендицит и дивертикулит, которые обычно требуют хирургической оценки.Визуализация играет важную роль в диагностике сальникового аппендицита, позволяя проводить соответствующее обнаружение и дифференциальную диагностику, чтобы избежать соответствующих ошибочных диагнозов.

Целью этого обзора является предоставление иллюстративного обзора нормального внешнего вида сальниковых придатков, а также клинической картины с акцентом на наиболее важные результаты КТ сальникового аппендицита и дифференциальную диагностику с помощью изображений.

Нормальные сальниковые придатки

Сальниковые придатки, также известные как сальниковые отростки, представляют собой жировые выпячивания на ножке, примыкающие серозной поверхностью толстой кишки к брюшной полости [1]. У взрослых насчитывается примерно 50–100 сальниковых придатков [2], которые располагаются двумя отдельными продольными линиями, идущими от слепой кишки до ректосигмовидного перехода, расположенными спереди вдоль taenia libera и задне-латерально вдоль taenia omentalis [3]. ]. Поперечно-ободочная кишка содержит один ряд, так как на этом уровне taenia omentalis лежит в месте прикрепления большого сальника. Сальниковые придатки можно найти и вблизи червеобразного отростка, тогда как в прямой кишке они отсутствуют.

В норме сальниковые придатки покрыты висцеральной брюшиной и обычно имеют толщину 1–2 см и длину 2–5 см, но сообщалось, что их длина может достигать 10 см [4, 5]. По неясным причинам эти структуры имеют тенденцию быть больше у пациентов с ожирением и у тех, кто недавно похудел [5]. Кровоснабжение сальникового придатка обеспечивается одной или двумя мелкими питающими артериями, отходящими от длинного прямого сосуда толстой кишки, а венозный отток обеспечивается извитой веной, проходящей через узкую ножку [1, 5]. Ограниченная перфузия сосудов, связанная с их формой на ножке и повышенной подвижностью, подвергает сальниковые придатки высокому риску перекрута с последующей ишемией или кровоизлиянием [2–5]. Хотя точная роль сальниковых придатков не совсем понятна, предполагается, что эти структуры действуют как защитная жировая подушка во время перистальтики кишечника, подобно большому сальнику. Они также могут играть роль в накоплении жира и кишечном иммунитете [5].

Нормальные сальниковые придатки не определяются на изображениях компьютерной томографии (КТ) из-за перекрытия по плотности с окружающей перитонеальной и сальниковой жировой клетчаткой, в то время как их можно заметить, когда они воспалены и/или очерчены асцитом (рис.) [1].

Аксиальные ( a ) и сагиттальные переформатированные ( b ) неконтрастные КТ-изображения демонстрируют массивный асцит, выявляющий нормальные сальниковые придатки (стрелки), примыкающие к селезеночному изгибу толстой кишки

Сальниковый аппендицит

известный как «эпиплоический аппендицит» или «аппендицит», является относительно необычной причиной острой боли в животе, определяемой доброкачественным, самокупирующимся воспалительным или ишемическим процессом, поражающим сальниковые придатки [2]. «Первичная» форма сальникового аппендицита характеризуется ишемическим или геморрагическим инфарктом сальниковых придатков вследствие перекрута их ножек или спонтанного тромбоза центрального венозного оттока. Эти процессы приводят к окклюзии сосудов и локальному воспалению. Сальниковый аппендицит также может быть вторичным по отношению к другим местным воспалительным процессам, поражающим соседние органы, особенно при дивертикулите, аппендиците, панкреатите или холецистите [2, 6, 7].

Эпидемиология и клинические аспекты

Точная частота сальникового аппендицита неизвестна и, вероятно, недооценена.В предшествующей литературе частота заболеваемости составляла 2–7% у пациентов с первоначальным клиническим подозрением на острый дивертикулит или аппендицит [3, 8, 9]. Сальниковый аппендицит чаще диагностируется между вторым и пятым десятилетиями жизни, при этом средний возраст на момент постановки диагноза составляет 44 года (диапазон 12–82 лет), а заболеваемость у мужчин в четыре раза выше, чем у женщин [2, 3, 10–10]. 14].

Сальниковый аппендицит может возникнуть в любом сегменте толстой кишки. Он чаще поражает сигмовидную (50%), затем нисходящую (26%), восходящую и слепую кишку (22%), в то время как редко встречается в поперечной ободочной кишке (2%) [10, 11, 13–17]. ].Ожирение и быстрая потеря массы тела описываются как потенциальные факторы риска развития сальникового аппендицита [3, 14, 16–18].

Клиническая диагностика сальникового аппендицита затруднена из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков или лабораторных маркеров. Клиническая картина может различаться у разных пациентов. Это состояние часто является недооцененным и упускаемым из виду подражателем, который легко ошибочно диагностируется с другими причинами болей в животе, требующими неотложной помощи или хирургической оценки в отделении неотложной помощи, особенно с острым дивертикулитом (боль в левой подвздошной области) или острым аппендицитом (боль в правой подвздошной области) [10, 12, 19]. ].При физикальном обследовании пациенты жалуются на очаговую немигрирующую боль в нижних отделах живота (чаще слева, чем справа), не усиливающуюся при физических движениях, без выраженной скованности или ригидности, а также при отсутствии пальпируемого образования [10, 11]. , 18]. Боль обычно ограничена, и пациент может часто указывать пальцем на место поражения. Пациенты также могут жаловаться на постпрандиальную полноту, отеки, рвоту, раннее насыщение, диарею и редко лихорадку [10, 12, 14, 18, 20, 21].Количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка у большинства пациентов находятся в пределах нормы, иногда может наблюдаться легкий лейкоцитоз вследствие воспалительной реакции [10–12, 14, 20, 22].

Сальниковый аппендицит — это доброкачественное самокупирующееся состояние, которое спонтанно разрешается в течение 2 недель с момента появления симптомов [20, 23]. Операция не показана, так как лечение консервативное с применением нестероидных противовоспалительных препаратов, по симптомам больного.Риск рецидива низкий, а осложнения еще реже [19, 22]. Некоторые авторы считали, что оперативное вмешательство с лигированием и иссечением воспаленных сальниковых придатков является единственным способом предотвращения рецидивов и осложнений, таких как спайки и инвагинация, вызванные воспалением [14]. Однако инвазивного вмешательства обычно избегают из-за потенциальных осложнений, присутствующих во всех хирургических процедурах. В некоторых случаях о сальниковом аппендиците сообщалось как о неожиданной находке у пациентов, перенесших лапаротомию по поводу острой боли в животе с клиническим подозрением на острый аппендицит или острый дивертикулит [14, 24].Это также может быть диагноз исключения, когда другие причины острой боли в животе опровергнуты.

Несмотря на то, что ультразвуковое исследование брюшной полости имеет то преимущество, что ориентируется на точку максимальной болезненности пациента, в некоторых случаях оно может не выявить аномалий [14]. Таким образом, в настоящее время КТ считается золотым стандартом визуализации для достоверной диагностики первичного сальникового аппендицита [8]. На ультразвуковых изображениях сальниковый аппендицит был описан как гиперэхогенное несжимаемое поражение, окруженное тонким гипоэхогенным ободком (рис.а) [8, 10, 22, 25, 26]. Отсутствие кровотока на цветных допплеровских изображениях характерно для сальникового аппендицита, в отличие от гиперваскуляризации, возникающей при остром дивертикулите [8, 27]. Хотя КТ с контрастным усилением является методом выбора для дифференциальной диагностики острой боли в животе, одной фазы без контрастного усиления достаточно, чтобы диагностировать наличие воспаленного сальникового придатка и, прежде всего, дифференцировать это состояние от других причин. острого живота, особенно острого аппендицита или дивертикулита [23].МРТ можно рассматривать для подтверждения диагноза в педиатрической популяции [28].

Острый сальниковый аппендицит у мужчины 41 года. a Ультразвуковое поперечное сканирование в точке максимальной болезненности показывает четко очерченное гиперэхогенное овоидное жировое образование, окруженное гипоэхогенным ободком (стрелки), примыкающее к передней брюшной стенке. b На аксиальном неконтрастном КТ-изображении показано воспаленное жировое овоидное образование вблизи сигмовидной кишки с гипертонирующим кольцом (стрелка) и близлежащими жировыми тяжами (стрелка)

Результаты КТ

сальниковый аппендицит в большинстве случаев [6]. Визуализирующее выражение воспаленного или инфарктного сальникового аппендицита на КТ-изображениях без усиления представляет собой одиночное овоидное поражение с плотностью жира, обычно размером 1–5 см в осевом диаметре, примыкающее спереди к стенке толстой кишки (рис.) [11, 13, 14, 16, 29, 30]. Периферический ободок высокой плотности (толщиной 2–3 мм), окружающий овоидное поражение, является выражением воспаленной висцеральной брюшины, покрывающей сальниковый отросток. «Симптом гиператтенуирующего кольца» является очень важным рентгенологическим признаком первичного сальникового аппендицита и используется в качестве основного критерия для диагностики (рис.б) [16, 19, 23]. Утолщение париетальной брюшины также описано как проявление распространения воспаления примерно у 30–40% пациентов [2, 11, 16, 19]. Сегментарное асимметричное утолщение прилежащей стенки толстой кишки обычно минимально и непропорционально более выраженному воспалению прилежащей брыжейки, проявляющемуся при визуализации характерным признаком «жировых тяжей» (рис. ) [2, 4]. Эта диспропорция отражает первичный очаг воспалительного процесса, локализующийся в околокишечных придатках, а не в стенке кишки.Центральный очаг высокой степени затухания, также известный как «симптом центральной точки», очень напоминает тромбоз центральной венозной ножки в воспаленном сальниковом отростке (рис. ). Несмотря на то, что это патогномоничный признак визуализации, сообщалось о нем по-разному, от 30 до 78% случаев [11–13, 15, 16, 22, 25]; поэтому, даже если этот признак отсутствует, диагноз сальникового аппендицита не исключается [2, 31]. В сальниковом аппендиците или прилежащей брюшине на постконтрастных КТ-изображениях не отмечается усиления.

Острый сальниковый аппендицит у мужчины 43 лет с предполагаемым клиническим диагнозом дивертикулита толстой кишки. На аксиальном неконтрастном КТ-изображении показано образование с плотностью околотолстой кишки (стрелка), которое примыкает спереди к соединению ободочной кишки и сигмовидной кишки в левой подвздошной ямке

Острый сальниковый аппендицит у мужчины 53 лет. На аксиальном неконтрастном КТ-изображении показано образование с плотностью жира (стрелка), которое примыкает к печеночному изгибу поперечно-ободочной кишки. Очаг поражения окружают легкие жировые тяжи (наконечник стрелки)

Острый сальниковый аппендицит у мужчины 40 лет.Аксиальное неконтрастное КТ-изображение демонстрирует жировое овоидное образование с ободком высокой плотности (стрелка), которое примыкает к сигмовидной кишке и содержит центральную фокальную зону гиперденсии (изогнутая стрелка), что соответствует «признаку центральной точки», наводящему на мысль о тромбированной сосудистой ножке. Обратите также внимание на легкое воспаление окружающего жира (указатель стрелки)

Результаты КТ обычно разрешаются в течение 6 месяцев после начала острого сальникового аппендицита с уменьшением размера или полной регрессией процесса (рис.и ) [1, 32]. При хроническом инфаркте сальникового придатка может развиться асептический жировой некроз, постепенно трансформирующийся в фиброзный или кальцифицированный узел [21]. Он может оставаться прикрепленным к серозной оболочке толстой кишки или отделяться от нее, появляясь в виде небольшой подвижной кальцифицированной структуры в зависимых перитонеальных углублениях (рис. ) [15]. Многие из этих остаточных обызвествленных придатков обнаруживаются случайно во время абдоминальных хирургических процедур, вскрытия или компьютерной томографии, выполненных по поводу несвязанных состояний. Большинство ампутированных сальниковых отростков имеют небольшие размеры (диаметр 1–3 см) и характеризуются овальной формой с очаговым «попкорновым» или периферическим рисунком кальцификации «яичной скорлупы» [5, 15].При визуализации они могут быть ошибочно приняты за капельные камни в желчном пузыре, кальцифицированные лимфатические узлы или миомы матки [5].

Эволюция острого сальникового аппендицита у 72-летней женщины. a На аксиальном неконтрастном КТ-изображении показано образование перитолстокишечной жировой ткани (указатель стрелки), которое примыкает спереди к соединению ободочной кишки и сигмовидной кишки в левой подвздошной ямке. b Через 3 месяца наблюдения КТ-изображение демонстрирует уменьшение размера поражения (стрелка)

Эволюция острого сальникового аппендицита у 37-летнего мужчины. a На аксиальном неконтрастном КТ-изображении показано воспаленное жировое овоидное образование вблизи сигмовидной кишки (указатель стрелки) с гиперденсивным кольцом и близлежащими жировыми тяжами. b КТ, выполненная через 1 год по другим причинам, демонстрирует полное разрешение результатов визуализации сальникового аппендицита (стрелка)

Хронический кальцифицированный ампутированный сальниковый придаток у 81-летнего мужчины. a Аксиальное КТ-изображение с контрастным усилением (костяное окно) показывает кальцифицированное кольцевидное поражение (стрелка) медиальнее сигмовидной кишки, которое можно принять за мезентериальный лимфатический узел или каплевидный желчный камень. b Коронарное переформатированное КТ-изображение того же пациента показывает свободное тело брюшины в полости малого таза, вероятно, из-за хронического инфаркта сальникового придатка (стрелка)

Атипичная визуализация

Атипичное расположение сальниковых придатков вблизи червеобразного отростка. В этом случае они имеют меньшие размеры по сравнению с приросшими к стенке толстой кишки. Сальниковый аппендицит червеобразного отростка встречается особенно редко, и в предшествующей литературе описано лишь ограниченное количество случаев (рис.) [33–35]. Важно отличить это состояние от острого аппендицита, особенно от верхушечного аппендицита, чтобы избежать ненужного хирургического вмешательства [35].

Острый сальниковый аппендицит, прилегающий к червеобразному отростку, у 39-летней женщины. Изогнутое переформатированное неконтрастное КТ-изображение показывает овальное образование с истончением жира и периферическим гиперплотным ободком (стрелка), которое зависит непосредственно от верхушки червеобразного отростка (изогнутая стрелка)

В очень редких случаях сальниковый отросток может выпячиваться в грыжу мешок и становится невправимой грыжей (рис.) [36–38]. Диагноз ущемленной или ущемленной грыжи, клинически подозреваемый у пациентов с невправимой и болезненной паховой опухолью, должен быть исключен с помощью КТ при отсутствии рентгенологических признаков кишечной непроходимости. Однако в этих случаях нельзя откладывать экстренную ревизию пахового канала, чтобы исключить возможное ущемление петель кишки. Лечение включает иссечение сальникового отростка с последующей пластикой грыжи (герниорафией или герниопластикой) [36, 39, 40].

Острый сальниковый аппендицит у женщины 59 лет. Аксиальные неконтрастные КТ-изображения на двух разных уровнях ( a , b ) и сагиттальное переформатированное изображение ( c ) показывают правую паховую грыжу, содержащую сальниковый отросток, окруженный тонким гиперплотным ободком (стрелки). В грыжевом мешке видны жировые тяжи. Хирургическая пластика грыжи и патологическое исследование подтвердили наличие сальникового аппендицита, ущемленного в паховой грыже

Иногда сообщалось об осложнениях первичного сальникового аппендицита.Воспалительный процесс редко может вызывать спайки и приводить к тонкокишечной непроходимости, что требует хирургического лечения [41, 42]. Сальниковые придатки не имеют непрерывности с каловым содержимым, действительно гнойные абсцессы не являются типичным осложнением [43]. В случае КТ-признаков внутрибрюшного абсцесса следует рассмотреть диагноз сальникового аппендицита, вторичного по отношению к осложненному дивертикулиту.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз сальникового аппендицита следует проводить с другими состояниями, проявляющимися острой болью в нижних отделах живота.Клиническая картина вместе с результатами физикального обследования обычно позволяет заподозрить диагноз острого аппендицита, острого дивертикулита или инфаркта сальника. В большинстве случаев КТ без контраста может помочь различить эти объекты. Типичные КТ-изображения острого дивертикулита включают утолщение стенки толстой кишки и тяжи околоколонной жировой клетчатки у пациентов с дивертикулезом в анамнезе. Количество лейкоцитов и маркеры воспаления значительно выше при остром дивертикулите по сравнению с сальниковым аппендицитом [19, 44].Утолщение и вовлечение стенки толстой кишки обычно намного больше при остром дивертикулите, чем при сальниковом аппендиците (рис.  ). Кроме того, при сальниковом аппендиците не наблюдаются типичные осложнения дивертикулита (т. е. перфорация, абсцесс, фистулизирование) [2]. Следует отметить, что острый дивертикулит является наиболее частой причиной вторичного сальникового аппендицита [6, 7]. Множественные поражения, больший размер и диффузное утолщение стенки толстой кишки могут указывать на вторичный сальниковый аппендицит, а не на первичную форму [6].С другой стороны, невоспаленный дивертикулез может сосуществовать у пациентов с сальниковым аппендицитом и не должен препятствовать его диагностике при наличии типичных признаков. Таким образом, воспалительные признаки как дивертикулов, так и сальниковых придатков должны быть тщательно изучены, когда эти образования сосуществуют.

Острый дивертикулит у мужчины 55 лет. На аксиальном неконтрастном КТ показано сегментарное утолщение нисходящей ободочной кишки с тяжами периколониального жира (стрелка). Выявлен воспаленный дивертикул, примыкающий к передней стенке толстой кишки (стрелка)

У пациентов с острым аппендицитом наблюдаются лихорадка, лейкоцитоз, тошнота, рвота и боль в правом нижнем отделе живота. КТ продемонстрирует заполненный жидкостью расширенный аппендикс (> 6 мм) с утолщением стенок аппендикулярного отростка (> 2 мм), повышенной плотностью околоаппендикулярного жира и утолщением прилегающей верхушки слепой кишки [2, 4]. Внутрипросветные аппендиколиты также могут быть визуализированы (рис. ).

Острый аппендицит у мужчины 43 лет. На аксиальном неконтрастном КТ виден воспаленный червеобразный отросток (стрелка) с утолщенной стенкой и близлежащими жировыми тяжами. Аппендиколиты идентифицируются в аппендиксе (стрелка)

Хотя сальниковый аппендицит может иметь вид, сходный с острым инфарктом сальника на КТ, это различие не имеет существенных практических последствий, поскольку оба состояния имеют одинаковую клиническую картину и доброкачественную эволюцию.На КТ-изображениях инфаркт сальника характеризуется наличием неоднородного нечетко очерченного очага жировой плотности размером более 3 см без признаков гиперденсивного кольца, наблюдаемого при сальниковом аппендиците (рис.  ) [2, 32, 45, 46]. Кроме того, инфаркт сальника локализуется в атипичном положении, чаще с центром в сальнике или в правой подвздошной ямке, а не прилегает к поверхности толстой кишки в отличие от сальникового аппендицита [4, 45].

Острый инфаркт сальника у 67-летней женщины с тотальной колэктомией в анамнезе.На аксиальном неконтрастном КТ-изображении показано гетерогенное жировое овоидное образование размером 6,0 см в левом подреберье (стрелка), связанное с воспалительными изменениями в близлежащей жировой ткани , жиросодержащая опухоль (например, липосаркома, экзофитная ангиомиолипома) или воспалительные заболевания органов малого таза [1, 47].

Ректо-сигмовидная липома: клинический случай и обзор литературы

https://doi.org/10.1016/j.jcol.2016.06.003Получить права и содержание

Abstract

Липомы представляют собой рост жировых клеток в фиброзной капсуле. Они наиболее распространены в нераковых тканях. Липома прямой кишки встречается редко, и наиболее частым местом ее возникновения является перианальная область. Редко они могли вызвать ректальное кровотечение. В этом исследовании мы сообщили о 53-летнем мужчине, который был направлен в больницу с симптомами болей в животе, ректального кровотечения и проблем с опорожнением кишечника. За время клинического наблюдения наблюдалось выпадение прямой кишки с единичным выпадением прямой кишки.Колоноскопия, КТ-сканирование и МРТ были выполнены для пациента, и результаты показали массу, наводящую на мысль о липоме, которая была расположена в ректо/сигмовидной области. Ему сделали операцию. Интраоперационные данные показали несколько мягких образований в прямой кишке и большое образование размером 10 см × 10 см в сигмовидной кишке. Ему была выполнена нижняя передняя резекция с диагнозом «липома».

Резюме

Липомы с расщепленным жиром и фиброзной капсулой. Essas formações são mais comuns em tecidos não Cancerosos.О липома сделать reto é де rara ocorrência, е о местных mais comum пункт sua origem é região perianal. Raramente essas formações podem causar sangramento retal. Nesse estudo, descrevemos um paciente, homem, 53 anos, que foi encaminhado ao Hospital com sintomas de дор брюшной полости, sangramento retal e Problemas Nos Movimentos intestinais. Ao exame clinico, foram observados prolapso retal com solitária do recto. Foi realizada uma colonoscopia e obtidos estudos de TC e IRM; os resultados demostraram uma massa sugestiva de lipoma, localizada na região retossigmoide.O paciente foi encaminhado à cirurgia. Os achados intraoperatórios demostraram várias massas macias no reto e uma grande massa que media 10 см × 10 см без сигмовидной мышцы. Foi realizada a ressecção anterior e o diagnóstico da patologia foi lipoma.

Ключевые слова

Ключевые слова

Липома

Recto-Sigmoid

Colorectal Sigmoid

Colorectal

Colorecave

Palavras-Shave

Palavras — Shave

Lipoma

Retossigmoide

Colorretal

Рекомендуемые статьи Статьи (0)

© 2016 Sociedade Brasileira de Coloproctologia. Опубликовано Elsevier Editora Ltda.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Варианты лечения рака яичников | Общество гинекологической онкологии

Какие есть варианты лечения?

Ваш гинеколог-онколог, скорее всего, сначала выберет операцию, если он решит, что вы достаточно здоровы для операции и что существует высокая вероятность того, что он сможет безопасно удалить любую опухоль, которую обнаружит в брюшной полости во время операции.

Хирургия

Операция может быть выполнена через традиционный открытый разрез в брюшной полости или с использованием минимально инвазивной техники, такой как лапароскопия или роботизированная технология. Если рак обнаружен во время этой операции, ваш врач, скорее всего, выполнит полную гистерэктомию, диссекцию лимфатических узлов, оментэктомию (удаление внутренней жировой ткани, свисающей с желудка и толстой кишки), промывание таза (сбор стерильной воды, которая была промыта вокруг тела). брюшной полости, чтобы подобрать плавающие аномальные клетки) и другие биопсии слизистой оболочки брюшной полости.Это делается для того, чтобы определить, распространился ли он за пределы яичника, где он начался, что также известно как постановка.

Чтобы определить, есть ли у вас рак во время операции, врач отправит ткань в патологоанатомическую лабораторию для так называемого «замороженного среза». Это когда врач-патолог дает предварительный отчет, чтобы определить, есть ли опасения по поводу рака. В большинстве случаев это довольно точная оценка того, что показывает окончательный отчет после того, как у них было достаточно времени, чтобы полностью изучить опухоль.Однако иногда диагноз меняется, когда патологоанатом получает больше информации.

Если во время операции ваш гинеколог-онколог увидит опухоль за пределами яичника, он или она будет стремиться удалить все видимые заболевания. В этом случае ваша операция может включать удаление части кишечника, селезенки, диафрагмы или даже печени, чтобы удалить как можно больше объемной опухоли. Если ваша операция более обширна, вам нужно будет подготовиться к более длительному пребыванию в больнице и, возможно, к некоторому времени, проведенному в отделении интенсивной терапии.

Химиотерапия

Если ваш врач считает, что ваша опухоль распространилась на слишком большое количество областей, он или она может решить, что вам лучше сделать операцию после курса химиотерапии, поскольку операция наиболее успешна, если врач может удалить все видимые опухоли. Если это невозможно, результат вашего лечения будет таким же, если вы сначала пройдете химиотерапию; кроме того, это может помочь вам избежать длительного пребывания в больнице.

НАЗАД: Этапы
СЛЕДУЮЩИЙ: Последующая обработка

Эндоскопическое удаление зубочистки, перфорирующей сигмовидную кишку и вызывающей хроническую боль в животе: клинический случай | Журнал случаев

Проглатывание инородного тела является распространенной клинической проблемой. Большинство проглоченных инородных тел проходят через желудочно-кишечный тракт самопроизвольно, без осложнений. Селиванов и др. в обзоре 10-летнего опыта приема внутрь 101 инородного тела сообщается, что если проглоченные инородные тела (ИТ) достигают желудка, то большинство из них (80%) беспрепятственно проходят через весь желудочно-кишечный тракт [4]. Более того, Величков и соавт. в ретроспективном анализе 542 случаев проглатывания инородных тел (за исключением ИТ пищевода) сообщалось, что 75,6% (410 из 542) ИТ прошли спонтанно.Эндоскопическое удаление было успешным в 106 случаях проглатывания ИТ (19,6%), тогда как в 26 случаях (4,8%) потребовалось хирургическое удаление [5].

Подавляющее большинство литературных данных подтверждают, что свойства проглоченного инородного тела определяют вероятность осложнений, включая закупорку, перфорацию, непроходимость и кровотечение. Очевидно, что большие, тонкие и острые предметы (куриные или рыбьи кости, металлические предметы, осколки дерева или зубочистки) несут более высокий риск перфорации кишечника [5]. Грасия и др. сообщили, что проглоченные предметы длиной более 6,5 см, выходящие за пределы желудочно-пищеводного перехода, были более склонны к осложнениям и требовали хирургического вмешательства [6]. Кроме того, Goh и соавт. в ретроспективном анализе 62 пациентов, получавших лечение по поводу перфорации желудочно-кишечного тракта проглоченными ИТ, сообщалось, что 55 из 59 ИТ (93%), извлеченных во время операции, представляли собой зубочистки, рыбьи кости или фрагменты костей. В целом зубочистки составили 8% (5 из 62 случаев) перфораций [7].

В ходе 4-летнего исследования, проведенного в Соединенных Штатах с 1979 по 1982 год, Budnick сообщил о расчетной частоте травм, связанных с зубочисткой, в 3,6 раза на 100 000 человек в год (примерно 8200 травм, связанных с зубочисткой, ежегодно). Пять процентов этих повреждений были связаны с внутренними органами (0,2/100 000 человек) [8]. Проглатывание зубочистки обычно приводит к травмам кишечника из-за двусторонних остроконечных концов и длины (примерно 6,5 см) этого неперевариваемого твердого инородного тела, что затрудняет прохождение просвета кишечника, особенно в узких или извилистых отделах ЖКТ. тракта или при переходе от подвижного отдела кишечника (подвздошной и сигмовидной) к более фиксированному отделу (слепая и прямая кишка) [9].Тем не менее, связанные с зубочисткой перфорации происходили по всему желудочно-кишечному тракту, включая желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкую кишку, дивертикул Меккеля, аппендикс, слепую кишку, сигмовидную кишку и прямую кишку, с осложнениями, включая абсцессы, перитонит, непроходимость, кровоизлияние и перфорации в соседние ткани. органов или сосудов, что приводит к тяжелым заболеваниям или даже смерти [10].

Недавно Ли и Эндер сообщили в обзоре 57 случаев травм кишечника, связанных с проглатыванием зубочистки, что большинство пациентов не помнили, как проглатывали зубочистку, в то время как только 12% пациентов помнили, что проглатывали зубочистку, и еще 21 % пациентов помнили, что ели пищевые продукты, содержащие зубочистки, не проглатывая зубочистку.У пациентов, которые помнили проглатывание зубочистки, начало симптомов колебалось от менее чем одного дня до 15 лет. Длительность симптомов до постановки диагноза колебалась от 1 дня до 9 мес [11]. Помимо значительной заболеваемости, проглатывание зубочистки было связано с высокой смертностью (18%) [11]. Наиболее частым местом повреждения была двенадцатиперстная кишка (25%), затем сигмовидная кишка (14%). Примерно в 20% (12/57) случаев зубочистки мигрировали за пределы ЖКТ, проникая в соседние органы, включая плевру, перикард, брюшину, мочеточник, мочевой пузырь, аорту, нижнюю полую вену [11].

В описанном нами случае отсутствуют некоторые типичные и общие признаки проглатывания зубочистки. Мы представили здорового молодого человека с хронической, умеренной, рецидивирующей болью внизу живота, которая началась через несколько дней после случайного проглатывания зубочистки. Пациент имел нормальный психический статус, нормальные зубы, не употреблял чрезмерного количества алкоголя и знал о проглатывании зубочистки 18 месяцев назад. Несмотря на раннее обращение за медицинской помощью при появлении симптомов, невозможность идентифицировать инородное тело в то время и постоянная, но неспецифическая легкая клиническая картина задержали постановку диагноза на 18 месяцев. Мы предполагаем, что у нашего пациента не было симптомов острого живота, потому что зубочистка вызвала хроническую постепенную перфорацию стенки сигмовидной кишки [7]. Кроме того, мы также полагаем, что особенности болей в животе, напоминающие симптомы синдрома раздраженного кишечника, могут быть объяснены усилением перистальтики кишечника вокруг застрявшей зубочистки во время нормально высвобождающегося постпрандиального желудочно-ободочного рефлекса [12].

Ценность визуализирующих исследований для диагностики проглоченных зубочисток ограничена [11].Обзорная рентгенограмма брюшной полости и КТ брюшной полости не выявили рентгенопрозрачную зубочистку у нашего пациента, но мы считаем роль последней столь же важной в определении воспалительной реакции в стенке сигмовидной кишки и вокруг нее, а также в исключении результатов, требующих хирургического вмешательства. .

Мы успешно идентифицировали инородное тело во время второй эндоскопии, и эндоскопическое удаление было выполнено без затруднений с использованием полипэктомической петли, поскольку зубочистка в одной точке вклинивалась в стенку сигмовидной кишки, а другая выступала в просвет. Постпроцедурных осложнений не отмечено, через месяц наблюдался практически полный регресс сегментарного воспаления кишечника. Воспалительное сужение просвета сигмовидной кишки и небольшие выемки на стенке толстой кишки ориентировали нас на возможное место закупорки ИТ. Мы полагаем, что редкие дивертикулы в сигмовидной кишке, наблюдаемые при КТ, соответствуют небольшим углублениям в стенке толстой кишки, образованным многократными и непрерывными проникновениями свободного конца зубочистки, которая выступала в просвет кишки.

Колоноскопическое удаление зубочисток и других проглоченных инородных тел, устраняющее необходимость в хирургической операции, все чаще упоминается в течение последних двух десятилетий [13]-[16]. Несмотря на то, что хирургическая консультация необходима всегда, даже если перфорация инородного тела является хронической и неосложненной, колоноскопию следует рассматривать как первый шаг в лечении, поскольку она является мощным и безопасным диагностическим и терапевтическим инструментом в опытных руках. С другой стороны, хирургическое лечение обязательно при наличии таких осложнений, как перитонит, абсцессы, свищи или миграция ИТ в соседние внеободочные структуры.

Очертания патологии — инфаркт сальниковых придатков

Другое неneoPlastic

Infarcted Epiploic Придавляет



3 марта 2021

Незначительные изменения: 10 марта 2021

71 Copyright : 2003-2022, PathologyOutlines.com, Inc.

PubMed Поиск : Инфаркт сальниковых придатков


Просмотров страниц в 2021 году: 4 306

Просмотров страниц в 2022 году на сегодняшний день: 951

Процитируйте эту страницу: Gonzalez RS.Инфаркт сальниковых придатков. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/coloninfarcted.html. По состоянию на 24 марта 2022 г.

Определение / общее

  • Инфаркт и последующий жировой некроз сальниковых придатков (жиросодержащих мешочков толстокишечной брюшины), которые могут оставаться прикрепленными или аутоампутироваться и свободно лежать в брюшине

Основные признаки

  • Жировой некроз сальникового придатка, который может отслоиться и свободно лежать в брюшине
  • Может причинять боль или быть обнаруженным как случайное любопытство

Терминология

  • Сальниковый аппендицит: воспаление, но не инфаркт придатков
  • Неприкрепленные пораженные инфарктом придатки известны как перитонеальные свободные тела или перитонеальные мыши (J Clin Gastroenterol 2006; 40:427)

Места

  • Сальниковые придатки в основном на поперечной и сигмовидной кишке
  • Может встречаться в аппендиксе (SD Med 2006;59:511)

Радиологические изображения


Изображения, размещенные на других серверах:

Центральное обызвествленное овальное образование в малом тазу

Тазовая опухоль

Макроскопическое описание

  • Плотные серо-белые узелки, которые могут напоминать метастатическую опухоль
  • Свободные тела могут напоминать яйцо

Всего изображений


Изображения, размещенные на других серверах:

Масса в форме яйца

Гигантское рыхлое тело брюшины

Гигантское рыхлое тело, прикрепленное к сальнику

Круглая масса таза

Центральные кальцинаты и отчетливая жировая прослойка

Макрограмма гигантского рыхлого тела

Микроскопическое (гистологическое) описание

  • Центральная инфарктированная жировая ткань с периферическим жировым некрозом и кальцинозом, окруженная толстой воспаленной фиброзной тканью

Микроскопические (гистологические) изображения


Предоставлено Раулем С. Гонсалес, доктор медицины

Закругленный контур

Центральный жировой некроз

Окружная фиброзная ткань

Образец отчета о патологии

  • Брюшная полость, рыхлое тело, удаление:
    • Жировой некроз с фиброзным ободком, соответствующий инфаркту сальникового придатка

Дифференциальный диагноз

  • Жировой некроз от другой причины :
    • Неокруглые/инкапсулированные или свободно плавающие, могут проявляться признаки воспаления

Вопрос № 1 о стиле проверки совета директоров


Во время плановой абдоминальной операции в брюшной полости пациента обнаружен свободный яйцевидный предмет.Он имеет микроскопический вид, как показано выше. Какой лучший диагноз?
  1. Обызвествленная фиброзная псевдоопухоль
  2. Фекальный материал
  3. Инфаркт сальникового придатка
  4. Высокодифференцированная липосаркома
Back to top

Анатомия, брюшная полость и таз, артерии Статья


Введение

Брюшные артерии отходят от брюшной аорты и состоят из трех групп артерий: непарных висцеральных артерий, парных висцеральных артерий и париетальных артерий. Непарные висцеральные артерии кровоснабжают желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), селезенку, поджелудочную железу, желчный пузырь и печень и состоят из чревного ствола, верхней брыжеечной артерии (ВМА) и нижней брыжеечной артерии (НМА). Парные висцеральные артерии кровоснабжают почки, надпочечники и гонады и состоят из средних надпочечников, почечных и гонадных ветвей брюшной аорты. Париетальные артерии кровоснабжают скелетно-мышечные структуры брюшной стенки и состоят из нижних диафрагмальных, поясничных и срединных крестцовых ветвей брюшной аорты.

Структура и функции

Чревный ствол является одной из основных абдоминальных артерий и отходит от передней части аорты на уровне Т12 аортального отверстия диафрагмы. Чревная артерия снабжает богатой кислородом кровью брюшной отдел пищевода, желудка, печени, селезенки и верхних отделов двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, которые в совокупности известны как эмбриональные производные передней кишки, за исключением селезенки. Как основная ветвь брюшной аорты без обширных анастомозов с другими артериями кишечника, чревный ствол является жизненно важной артерией, перевязка которой может привести к тяжелому некрозу передней кишки.

Чревная артерия дает начало трем основным ветвям, включая левую желудочную, селезеночную и общую печеночную артерии. В совокупности эти основные ветви чревной артерии кровоснабжают желудок, селезенку, печень, желчный пузырь, брюшную полость пищевода, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку. Левая желудочная артерия дает начало пищеводным ветвям и продолжается по малой кривизне желудка, анастомозируя с правой желудочной артерией и кровоснабжая желудок.Селезеночная артерия содержится в селезеночно-почечной связке и проходит позади желудка и вдоль верхней части поджелудочной железы. Селезеночная артерия не только кровоснабжает селезенку, но и дает начало левой желудочно-сальниковой, короткой желудочной и панкреатической артериальным ветвям. Левая желудочно-сальниковая ветвь снабжает большую кривизну желудка, короткие желудочки снабжают дно желудка, а панкреатические ветви снабжают тело и хвост поджелудочной железы. Общие печеночные артерии являются единственными артериями, кровоснабжающими печень, и делятся на собственные печеночные и гастродуоденальные артерии.Собственные печеночные артерии поднимаются через малый сальник и дают начало правой желудочной, правой и левой печеночной и пузырной артериям. Правая желудочная снабжает привратник и малую кривизну желудка, правая и левая печеночная снабжают соответствующие доли печени, а пузырная ветвь снабжает желчный пузырь. Гастродуоденальные артерии спускаются позади двенадцатиперстной кишки и дают начало правой желудочно-сальниковой и верхней панкреатодуоденальной артериям. Правая желудочно-сальниковая артерия кровоснабжает большую кривизну желудка, а верхняя панкреатодуоденальная артерия кровоснабжает головку поджелудочной железы.

ВМА возникает ниже начала чревного ствола и снабжает артериальной кровью органы средней кишки, в которые вовлекается большой сосочек двенадцатиперстной кишки до проксимальных двух третей поперечной ободочной кишки. ВБА ответвляется кпереди от брюшной аорты на уровне L1 и дает начало нижней панкреатодуоденальной артерии, тощей и подвздошной артериям, средней и правой ободочным артериям и подвздошно-ободочной артерии. Нижняя панкреатодуоденальная артерия кровоснабжает нижнюю часть головки поджелудочной железы, крючковидный отросток и двенадцатиперстную кишку.Тощая и подвздошная артерии кровоснабжают тощую и подвздошную кишку через аркады анастомозов, известные как прямые сосуды. Средняя и правая ободочные артерии кровоснабжают поперечную и восходящую ободочную кишку соответственно. Подвздошно-ободочная артерия дает ветви, кровоснабжающие восходящую ободочную кишку, червеобразный отросток, слепую кишку и подвздошную кишку.

НБА начинается на уровне L3 у нижнего края двенадцатиперстной кишки и кровоснабжает органы задней кишки, включая толстую кишку из селезеночного изгиба, нисходящую, сигмовидную и верхнюю часть прямой кишки.Тремя основными ветвями НМА являются левая ободочная, сигмовидная и верхняя прямокишечная артерии. Левая ободочная артерия кровоснабжает дистальную треть поперечно-ободочной кишки и нисходящую ободочную кишку. Сигмовидные артерии кровоснабжают нисходящую и сигмовидную кишку. Верхняя прямокишечная артерия кровоснабжает прямую кишку и дает ветви, сообщающиеся со средней и нижней прямокишечными артериями.

Эмбриология

Эмбриология кишечника начинается со средней линии выстланной энтодермой трубки, которая делится на области передней, средней и задней кишки.Чревный ствол и его ветви происходят из развития передней кишки, SMA и ее ветви происходят из развития средней кишки, а IMA и ее ветви происходят из развития задней кишки. Желточные артерии первоначально снабжают желточный мешок и постепенно сливаются, образуя дорсальные брыжеечные артерии кишечника, которые становятся чревными и SMA. Пупочные артерии направляются к плаценте с аллантоисом и в конечном итоге дают начало НМА.

Кровоснабжение и лимфатическая система

Лимфатический отток от забрюшинных органов брюшной полости дренируется медиально и возвращается к поясничным и висцеральным преаортальным (чревным, верхним брыжеечным и нижним брыжеечным узлам) и латеральным аортальным лимфатическим узлам. Лимфа собирается в цистерну хили и возвращается в венозную систему по грудному протоку.[3]

Нервы

Забрюшинные висцеральные структуры иннервируются парасимпатическими волокнами блуждающего нерва и тазовыми внутренностными нервами S2-S4. Иннервация чревного ствола и средней кишки включает блуждающий нерв, в то время как иннервация симпатического нерва включает грудные чревные T5-T11 для чревной артерии и T11-T12 для ВБА.Парасимпатическая иннервация ВМА включает тазовые внутренности S2-S4, в то время как симпатическая иннервация включает поясничные внутренности L1-L2. Афференты болевых ощущений от внутренних органов брюшной полости проходят через спинной мозг ретроградно через грудные и поясничные чревные симпатические нервы T5-L2. Соматические нервы задней брюшной стенки формируются из поясничного сплетения L1-L4.

Мышцы

Задняя брюшная стенка лежит глубоко в задней части брюшной полости и включает большую поясничную мышцу, подвздошную мышцу, квадратную мышцу поясницы и дыхательную диафрагму.

Физиологические варианты

Ориентация и порядок ветвей, отходящих от чревной артерии, варьируются от человека к человеку. Например, в литературе описаны случаи ложного трипода, при котором левая желудочная артерия отходит проксимальнее бифуркации селезеночной и общей печеночной артерий.[4] Правая желудочная и правая печеночная артерии иногда могут отходить от ВБА вместо чревной артерии.Левая печеночная артерия иногда может рассматриваться как ветвь левой желудочной артерии. Точно так же правая желудочная артерия может рассматриваться как ветвь общей печеночной артерии, а не как собственно печеночная артерия.

Хирургические соображения

Синдром компрессии чревной артерии представляет собой необычное заболевание, которое проявляется постпрандиальной болью в животе и потерей веса из-за сужения проксимального отдела чревной артерии из-за компрессии низко входящей срединной дугообразной связкой. Пациентов с синдромом компрессии чревной артерии можно лечить лапароскопическим снятием внешней компрессии путем рассечения срединной дугообразной связки, лежащей над чревной осью и контуром аорты и чревного ствола. Чрескожная транслюминальная ангиопластика и стентирование чревной артерии также могут быть использованы при синдроме компрессии чревной артерии для уменьшения внешней компрессии чревного ствола.

В случаях синдрома верхней брыжеечной артерии, при котором третья и последняя часть двенадцатиперстной кишки сдавливается между брюшной аортой и ВБА, Маневр Кохера представляет собой описанный в литературе хирургический доступ для обнажения забрюшинных структур.[5]. При этом подходе брюшина рассекается на границе двенадцатиперстной кишки и отгибается для выявления внешней компрессии. Синдром СМА также чаще лечится с помощью дуоденоеюноанастомоза либо открытой, либо лапароскопической хирургией.

Пациентам с раком толстой кишки, дивертикулитом, травмой толстой кишки и воспалительным заболеванием кишечника может потребоваться хирургическая резекция нисходящей части толстой кишки, также известная как гемиколэктомия. Во время процедуры хирург должен тщательно изолировать ветви НБА от нижней брыжеечной вены.Во время процедуры хирург прослеживает ВБА до брюшной аорты, чтобы отличить ее от нижней брыжеечной вены, которая имеет отличное от ВБА направление и впадает в селезеночную вену. НБА и связанные с ней ветви перевязывают после того, как проследят проксимально к аорте.

Клиническое значение

Благодаря своим основным ветвям и обширному запасу эмбриональных структур передней кишки чревный ствол является важной ветвью брюшной артерии, имеющей клиническое значение при заболеваниях, таких как пептические язвы, синдром компрессии чревного ствола и аневризмы селезеночной артерии.Пептические язвы в двенадцатиперстной кишке и желудке могут вызывать опасные для жизни желудочно-кишечные кровотечения, если язвы прорываются в близлежащие артерии, такие как гастродуоденальная артерия. При синдроме компрессии чревного ствола срединная дугообразная связка лежит кпереди от чревного ствола, что вызывает компрессию чревного ствола, обычно проявляющуюся болью, вторичной по отношению к ишемии органов брюшной полости или компрессии чревного узла. Аневризмы селезеночной артерии необходимо удалять, удаляя не только селезенку, но часто и частично удаляя поджелудочную железу из-за относительной анатомической близости.[6]

Окклюзия ВМА является острой причиной ишемии кишечника из-за ряда причин ограничения кровотока по ВМА, включая тромбоз, эмболию, аневризму брюшной аорты и расслоение аорты. Приток крови к структурам средней кишки при СМА ограничен, и могут развиться симптомы острой боли в животе из-за ишемии кишечника, что приводит к смерти у пожилых людей в 80% случаев.[7]

Синдром верхней брыжеечной артерии является редкой причиной проксимальной кишечной непроходимости, вызванной снижением остроты угла между аортой и ВБА.Пациенты жалуются на симптомы тонкокишечной непроходимости, которые связаны со сдавлением третьей части двенадцатиперстной кишки из-за сужения между ВБА и аортой, обычно из-за потери амортизирующего мезентериального жирового тела. Синдром Щелкунчика является еще одним примером компрессии с участием ВБА, но в этом случае левая почечная вена сдавлена ​​как брюшной аортой, так и ВБА. Симптомы синдрома щелкунчика включают гематурию, анемию и боль в животе или тазу.[8]

ВБА имеет значительные анастомозы с ВБА, называемой маргинальной артерией Драммонда и дугой Риолана.Краевая артерия Драммонда формируется из комбинации подвздошно-ободочной, правой и средней ободочных ветвей ВБА и сигмовидной ветви ВБА. Дуга Риолана формируется между средней толстокишечной ветвью ВБА и левой толстокишечной ветвью ВБА. Важно отметить, что селезеночный изгиб представляет собой водораздел между двумя артериями, который чувствителен к системной абдоминальной гипотензии.

IMA также имеет клиническое значение в случаях врожденной аномалии почек, известной как подковообразная почка.[9]. Сросшиеся почки застревают в нижней части живота под НМА и могут привести к осложнениям, включая гидронефроз, камни в почках и инфекции мочевыводящих путей.



(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Артерии таза, мужской живот, правая общая подвздошная артерия, подчревная артерия, верхняя ягодичная артерия, подъягодичная артерия, внутренняя ягодичная артерия, наружная подвздошная вена, наружная подвздошная артерия, мочевой пузырь, простата, прямая кишка
Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

КТ утолщения стенки толстой кишки

Пациенты обычно обращаются как к врачам первичной медико-санитарной помощи, так и в отделение неотложной помощи с симптомами, связанными с желудочно-кишечным трактом. Поскольку клинические симптомы часто неспецифичны со значительным перекрытием множества потенциальных основных патологий, клиницисты часто прибегают к компьютерной томографии (КТ) для установления диагноза или непосредственного ведения пациента. С увеличением использования КТ радиологи должны быть хорошо знакомы с клиническими и визуализирующими проявлениями различных желудочно-кишечных патологий. Более распространенным визуальным признаком, встречающимся в общей рентгенологической практике, является наличие утолщения стенки толстой кишки.Хотя обычно они неспецифичны, определенные клинические и визуализационные проявления могут помочь сузить список дифференциальных соображений или даже привести к конкретному диагнозу. В этой статье будут рассмотрены некоторые из наиболее распространенных причин утолщения стенки толстой кишки, встречающихся в общей рентгенологической практике, которые часто можно разделить на воспалительные, инфекционные, ишемические или неопластические.

Воспалительные заболевания кишечника

Воспалительные заболевания кишечника включают болезнь Крона и язвенный колит.

Болезнь Крона

Болезнь Крона (БК) — хроническое идиопатическое рецидивирующее воспалительное заболевание кишечника. CD имеет распространенность 1-2 на 1000 человек и поражает примерно 500 000 человек в Северной Америке. 1 Точная этиология неизвестна, но считается, что она многофакторная, включает генетические, иммунологические, сосудистые факторы и, возможно, образ жизни и факторы окружающей среды. 1 CD также известен как гранулематозный колит и классически называется терминальным илеитом.Возраст начала обычно ранний взрослый, чаще всего третье десятилетие жизни. Однако также сообщалось о позднем начале до седьмого десятилетия жизни. 2 Пациенты с Кроном обычно проявляются болью в животе, тенезмами (ректальные императивные позывы), небольшим объемом стула, неполным опорожнением и кровью в прямой кишке. 2

CD чаще всего поражает правую часть толстой кишки и терминальный отдел подвздошной кишки, но может поражать любую часть кишечника с развитием афтоидных язв. 1-3 Афтозные язвы имеют прерывистое распределение (пропуски поражений), что дает классический вид булыжной мостовой при исследованиях с барием ( Рисунок 1 ). 3 Осложнения и ассоциации БК включают непроходимость кишечника, токсический колит, образование абсцесса, свищи, флегмону, фиброзно-жировую пролиферацию брыжейки, карциному толстой кишки и лимфому. 1-3 Гистологически выявляется расширение собственной пластинки с хроническими воспалительными клетками, деформация крипт с абсцессами крипт, язвами, неказеозными гранулемами, трансмуральными лимфоидными скоплениями, утолщением мышечной оболочки слизистой оболочки и подслизистым фиброзом. 3

Оценка визуализации может быть выполнена с помощью рентгеноскопии с барием, КТ или МРТ.Методы КТ и МРТ энтерографии дают более важную информацию, чем бариевая вторичная визуализация стенки кишечника и брыжейки, которые не видны при рентгеноскопическом или рентгеноскопическом исследовании. Из-за простоты доступа КТ часто используется в начальной диагностике, когда пациенты поступают остро. Было показано, что КТ-энтерография является более точной при оценке стенки кишечника, при которой используются нейтральные пероральные контрастные вещества, в отличие от традиционных положительных контрастных веществ, которые могут скрывать детали кишечника.БК обычно имеет значительное утолщение стенки кишечника > 10 мм (, рис. 2, ). 2 Другая ассоциированная находка включает очаги повышенного затухания в окружающем жире из-за фиброзно-жировой пролиферации. Это явление известно как ползучий жир и является результатом попытки организма сдержать хронический воспалительный процесс (, рис. 3, ). 3 При трансмуральном изъязвлении может образоваться свищ между петлями кишечника, мочевым пузырем, влагалищем или брюшной стенкой и кожей ( Рисунок 4 ).

Язвенный колит

Неспецифический язвенный колит (ЯК) является одним из основных этиологических заболеваний, классифицируемых как воспалительное заболевание кишечника, и представляет собой заболевание, характеризующееся рецидивирующим течением воспаления толстой кишки и внекишечными проявлениями. 4 Воспаление кишечника ограничивается слизистой оболочкой толстой кишки и обычно поражает прямую кишку. ЯК может распространяться проксимально и смежно, поражая также оставшуюся толстую кишку. 5 Патогенез язвенного колита относительно неизвестен и, вероятно, связан как с генетическими факторами, так и с влиянием окружающей среды. 4

У пациентов с язвенным колитом могут наблюдаться постепенно ухудшающиеся эпизоды диареи или кровавой диареи, частые движения тонкой кишки с тенезмами или императивными позывами, коликообразные боли внизу живота, лихорадка и потеря веса. 5 Другие проявления включают артрит, который является наиболее частым внекишечным проявлением, увеит, эписклерит, узловатую эритему и заболевание печени. 6 Пациенты с длительно существующим ЯК имеют повышенный риск развития колоректального рака, который напрямую зависит от степени и продолжительности заболевания. 4 Другим частым осложнением является стриктура толстой кишки, которая развивается в результате повторяющихся эпизодов воспаления и мышечной гипертрофии, подвергая пациента риску толстокишечной непроходимости. 7 Учитывая совпадение признаков, симптомов и рентгенологических данных между болезнью Крона и язвенным колитом, для постановки окончательного диагноза может потребоваться эндоскопическая биопсия с гистологическим подтверждением.

КТ-характеристики, чтобы предположить язвенный колит по сравнению с болезнью Крона или другими воспалительными состояниями на КТ, трудно, но это можно сделать по локализации и калибру утолщения стенки кишечника.Утолщение стенки кишечника в среднем до 8 мм более характерно для язвенного колита, тогда как БК имеет тенденцию быть > 10 мм (, рис. 5, ). Из-за склонности поражать прямую кишку с распространением на левую часть толстой кишки и редко на правую кишку, левостороннее диффузное и смежное утолщение толстой кишки с большей вероятностью является язвенным колитом. 4 Однако илеит обратного течения с дилатацией терминального отдела подвздошной кишки в результате зияющей непроходимости илеоцекального клапана может проявляться правосторонним язвенным колитом. 1 Болезнь Крона преимущественно поражает правый отдел толстой кишки и терминальный отдел подвздошной кишки; изолированное поражение левой толстой кишки встречается редко.Еще одним отличительным признаком является асимметричное и сегментарное поражение кишечника с характерными для БК участками пропуска, в отличие от непрерывного характера ЯК. 1

Помимо утолщения стенки кишки, хронические случаи язвенного колита демонстрируют пролиферацию периректальной жировой клетчатки и кольцо с низкой плотностью в стенке кишки в результате отложения подслизистого жира, называемое симптомом ореола. 8 Серьезным известным осложнением ЯК является токсический мегаколон, который представляет собой необструктивное расширение толстой кишки > 6 см и связан с системной токсичностью.Этот процесс связан с высокой заболеваемостью вторичной потерей жидкости, кровотечением и риском перфорации кишечника. Развитие этого осложнения может возникнуть в любой момент течения ЯК, но чаще всего происходит в течение первых 3 мес после установления диагноза. 4

Инфекционный колит

Инфекционный колит может быть результатом вторичного распространения соседнего процесса, такого как аппендицит или дивертикулит, или может первично поражать толстую кишку у иммунокомпетентных пациентов или пациентов с иммуносупрессией.

Аппендицит

Исторически игнорировавшийся как случайный придаток, острый аппендицит был окончательно идентифицирован как причина боли в правом нижнем квадранте (RLQ) Реджинальдом Фитцем в 1886 году, когда были описаны клинические симптомы и предложено хирургическое удаление. 3 С тех пор хирургическое лечение аппендицита стало важным достижением общественного здравоохранения за последние 150 лет. 9 Приблизительно 12% мужчин и 25% женщин в течение жизни переносят острый аппендицит, что делает его одной из наиболее частых причин болей в животе, требующих неотложной хирургической помощи. 8,9

Аппендицит возникает, когда просвет аппендикса закупоривается, чаще всего фекалиями, но иногда из-за лимфоидной гипертрофии, семян или инфекций. Закупорка просвета червеобразного отростка повышает внутрипросветное давление, вызывая нарушение кровоснабжения, что, в свою очередь, приводит к ишемии и некрозу червеобразного отростка. 8-12 Почти у всех пациентов с аппендицитом наблюдаются боли в животе и анорексия. Классически боль в животе начинается около пупка, а затем мигрирует в RLQ; однако мигрирующая боль возникает только в 50–60% случаев аппендицита. 12,13 За появлением боли могут следовать другие симптомы, такие как тошнота и рвота. Лабораторные данные при остром аппендиците включают лейкоцитоз, часто протекающий с бандемией (увеличение количества незрелых нейтрофилов). 9,14

Поскольку аппендицит имеет значительное клиническое совпадение с другими причинами острой абдоминальной патологии, использование КТ со временем увеличилось для уточнения диагноза. Основные результаты КТ при остром аппендиците включают расширение червеобразного отростка > 6 мм, утолщение стенки > 3 мм и контрастирование с окружающими воспалительными изменениями (, рис. 6, ).Отличительным признаком аппендицита является воспалительное утолщение окружающего жира, описываемое как нечеткое, нечеткое увеличение плотности околоаппендикулярного жира. 1,8 Кроме того, на КТ также можно наблюдать утолщение верхушки слепой кишки, знак слепой кишки или знак стрелки. Утолщение верхушки слепой кишки происходит из-за непрерывного распространения воспаления на кончик слепой кишки, в то время как слепая полоса представляет собой изогнутую полосу утолщения стенки слепой кишки между просветом слепой кишки и аппендиколом. Признак наконечника стрелы виден, когда пероральный контрастный материал в кончике слепой кишки образует скопление в форме наконечника стрелы рядом с окклюзированным отверстием аппендикса. 1, 15 Дополнительный предлагаемый новый критерий включает внутрипросветную аппендикулярную жидкость толщиной > 2,6 мм на КТ. 16 Как уже упоминалось, после подтверждения диагноза с помощью КТ лечение заключается в хирургическом удалении аппендикса.

Дивертикулит

Впервые описанный в 1700 году Алексисом Литтре, дивертикулярная болезнь распространена в развитых странах, при этом левосторонний дивертикулез чаще встречается в западных странах, а правосторонний дивертикулез чаще встречается в Азии. 17 По оценкам, 50% людей старше 50 лет страдают дивертикулезом, при этом чаще всего поражается сигмовидная кишка. Из тех, у кого дивертикулез, по оценкам, от 10% до 25% разовьется дивертикулит. 18

Считается, что дивертикулез развивается из-за недостатка пищевых волокон, что приводит к небольшому объему стула, требующему высокого давления для продвижения стула через толстую кишку. Повышенное давление в толстой кишке приводит к грыже слизистой и мышечной оболочки через стенку толстой кишки, в результате чего образуется дивертикул. 8 При дивертикулите шейка дивертикула закупоривается, что приводит к микроперфорации и воспалению окружающей клетчатки. 18,19 Дивертикулит может осложняться абсцедированием, толстокишечной непроходимостью, перитонитом или свищами. 18 Типичные симптомы включают постоянную боль в животе в течение нескольких дней, чаще всего в левом нижнем квадранте. У пациентов также могут быть тошнота, рвота, субфебрильная температура и/или изменение характера стула. 20 Лабораторное исследование часто выявляет умеренный лейкоцитоз, но может быть нормальным в 45% случаев. 15

КТ является основным методом визуализации, используемым для диагностики подозрения на дивертикулит. Дивертикулез проявляется в виде небольших, круглых или овальных, заполненных воздухом или фекалиями выпячиваний стенки толстой кишки, с наибольшей частотой поражения сигмовидной кишки. 1,18 Пораженная стенка толстой кишки может казаться утолщенной из-за мышечной гипертрофии. При остром дивертикулите выявляют сегментарное утолщение стенки и гиперемию с тяжами околоколонной клетчатки ( рис. 7 ).Выявление дивертикулов в пораженном сегменте позволяет дифференцировать дивертикулит от других воспалительных состояний чаши. Также можно визуализировать последствия или осложнения дивертикулита, такие как абсцесс, свищ и/или перфорация (, рис. 7, ). Абсцесс определяется как скопление жидкости рядом с пораженным сегментом, которое может содержать воздух или фекальные остатки. 1,18 Свищи, чаще всего возникающие в мочевом пузыре, могут быть идентифицированы по воздуху или контрастному веществу в мочевом пузыре с сопутствующим утолщением стенки. 1,18 Перфоративный дивертикулит определяется по небольшим скоплениям воздуха или контрастного вещества, примыкающим к пораженному сегменту; Выраженный пневмоперитонеум редко встречается при перфоративном дивертикулите. 1,18

Неосложненный дивертикулит лечится покоем кишечника и пероральными антибиотиками. Осложненный дивертикулит с небольшими абсцессами можно лечить внутривенным введением антибиотиков, в то время как большие абсцессы могут потребовать чрескожного дренирования или лапаротомии. Формирование свища требует резекции пораженного сегмента толстой кишки и пластики пораженных органов.

Нейтропенический энтероколит (тифлит)

Тифлит, развивающийся у пациентов с нейтропенией, представляет собой серьезный опасный для жизни энтероколит. Пациенты чаще всего проходят химиотерапию по поводу гематологических злокачественных новообразований, таких как острый лейкоз, лимфома, множественная миелома, миелодиспластические синдромы или апластическая анемия. Тифлит также был отмечен как осложнение у пациентов с циклической или лекарственной нейтропенией, СПИДом и у пациентов, получающих иммунодепрессанты после трансплантации почки. 21 Патологически характеризуется интрамуральной инфекцией множественными микроорганизмами, приводящей к отечному утолщению и индурации стенки слепой кишки. 22 Этот воспалительный процесс особенно поражает слепую кишку из-за ее растяжимости и застоя содержимого кишечника и может распространяться на восходящую ободочную кишку и терминальный отдел подвздошной кишки. 21 В большинстве случаев тифлит приводит к трансмуральному некрозу, перфорации с риском септицемии и, возможно, смерти, если не диагностировать и не лечить надлежащим образом. Пациенты обычно обращаются с лихорадкой, болью в правом нижнем квадранте живота, тошнотой, рвотой и иногда водянистой или кровавой диареей. Эти симптомы возникают примерно через 3 недели после цитотоксической химиотерапии, когда абсолютная нейтропения < 500 клеток/мкл наиболее выражена. 23

КТ-оценка тифлита отражает его патогенез и чаще всего включает периферическое утолщение стенки слепой кишки размером примерно 1–3 см (, рис. 8, ). Утолщение стенки может быть изоденсным или гиподенсивным, что свидетельствует об отеке, кровоизлиянии или некрозе. 22 В слепой кишке также может наблюдаться вздутие или дилатация с гиперистонцией прилегающей жировой клетчатки и утолщением фасциальных плоскостей, что указывает на воспаление околоободочной кишки и брыжейки. 21,24 Осложнения тифлита на КТ включают пневматоз, пневмоперитонеум и периколические скопления жидкости, которые имеют более неблагоприятный прогноз и обычно требуют срочного хирургического вмешательства. Поскольку это состояние может быть опасным для жизни, тифлит следует предположить у любого пациента с нейтропенией с утолщением стенки слепой кишки и воспалением. Медикаментозное лечение с опорожнением кишечника, назогастральной аспирацией, интенсивной реанимацией жидкости, введением препаратов крови и антибиотиками широкого спектра действия предназначено для пациентов без острых осложнений. 25 Даже при медикаментозном и хирургическом вмешательстве уровень смертности при остром тифлите остается > 50%, причем большинство смертей происходит в результате трансмурального некроза кишечника с перфорацией и последующим сепсисом. 26

Псевдомембранозный колит

Псевдомембранозный колит является ведущей причиной внутрибольничной диареи, при этом тяжесть инфекции варьируется от диареи до молниеносного колита. 18,27,28 Псевдомембранозный колит вызывается Clostridium dificile, , который встречается в толстом кишечнике до 20% госпитализированных пациентов. 29,30 Инфицирование Clostridium dificile связано с применением антибиотиков, что приводит к истощению нормальной флоры толстой кишки и способствует избыточному росту бактерий . 18,31,32 Производство токсина А (энтеротоксина) вызывает воспаление, приводящее к секреции жидкости и повреждению слизистой оболочки. 33 Токсин B (цитотоксин) необходим для вирулентности и вызывает инактивацию регуляторных путей, участвующих в структуре цитоскелета, что приводит к клеточному апоптозу. 34 Несмотря на то, что применение почти любого антибиотика сначала связано с клиндамицином, оно может привести к колиту C. dificile , а в некоторых случаях даже однократная доза может привести к избыточному росту бактерий. 1,18,35 Симптомы псевдомембранозного колита включают профузную водянистую диарею, боль в животе, спазмы и субфебрилитет. 35 Диагноз часто ставится путем выявления токсинов в образце стула или выявления псевдомембран при эндоскопии. 28,36

Хотя обычно это лабораторный диагноз, результаты КТ могут помочь в выявлении псевдомембранозного колита.Классически псевдомембранозный колит представляет собой панколит; однако он также может проявляться в виде изолированных сегментов утолщения стенки толстой кишки. 1 На КТ утолщение стенки может быть периферическим или эксцентричным и, как правило, больше, чем степень утолщения стенки, наблюдаемая при других воспалительных состояниях ( Рисунок 9 ). 1,37 Утолщение стенки толстой кишки также часто более неравномерное с лохматым видом, что отличает его от БК. 1,37 Кроме того, часто наблюдается непропорционально легкое расширение толстой кишки и тяжи околоколонной жировой клетчатки по сравнению со степенью утолщения стенки.

Другие результаты визуализации, указывающие на псевдомембранозный колит, включают симптом аккордеона и симптом мишени. Симптом аккордеона появляется, когда оральный контраст задерживается между утолщенными гаустральными складками, и в высокой степени указывает на псевдомембранозный колит; однако обычно это наблюдается только на поздних стадиях заболевания. 1,27 Признак-мишень, определяемый усилением контраста во внутреннем и наружном кольцах стенки кишечника, обусловлен гиперемией слизистой и серозной оболочек и появляется после внутривенного введения контраста ( Рисунок 10 ). 37 Лечение включает отмену антибиотика и начало пероральной терапии метронидазолом или ванкомицином. 18 При повторяющихся эпизодах могут помочь пробиотики. В молниеносных случаях колэктомия может спасти жизнь. 18

Ишемический колит

Ишемический колит (ИК) является наиболее частым колитом у пациентов старше 50 лет. 38 Хотя это может произойти у молодых людей, считается, что это более распространено у пожилых людей из-за основных факторов риска, включая относительную гипотензию, сердечную недостаточность и аритмии. 39 IC является частью спектра повреждений кишечника вследствие ишемии с поражением, ограниченным слизистой оболочкой и подслизистой оболочкой и не затрагивающим мышечный слой толстой кишки. 38 Хотя существует множество причин, патогенез можно разделить на 3 категории: окклюзионное заболевание, которое может быть артериальным или венозным в результате тромба или эмболии; неокклюзионное заболевание, которое включает воспалительные состояния, такие как васкулит, и состояния пониженного кровотока, как при шоке; и механическое заболевание, вызванное непроходимостью. 40

При коррекции основной этиологии ИЦ часто проходит самостоятельно и не требует хирургического вмешательства. Редкие осложнения включают сепсис и перфорацию из-за суперинфекции кишечника. 38 Боль в животе, особенно во время еды, является наиболее частой жалобой. 39 Дополнительные клинические признаки и симптомы могут включать желудочно-кишечное кровотечение, диарею, вздутие и болезненность живота, тахикардию, лихорадку и лейкоцитоз. 40 Диагноз чаще всего ставится с помощью компьютерной томографии, повышенного уровня лактата и прямой визуализации с помощью колоноскопии.

Чувствительность КТ при диагностике ишемии кишечника составляет 82%, что приближается к ангиографии, текущему золотому стандарту диагностики. 38 Однако из-за инвазивного характера ангиографии КТ стала предпочтительным методом визуализации при начальном обследовании и диагностике ИЦ. 1 Ишемия распределения сосудов будет определять, какие сегменты кишечника имеют характерные результаты КТ. Наиболее часто поражаются области водораздела, включая селезеночный изгиб и ректосигмовидный переход. 1 На КТ наиболее частым признаком ишемии кишечника является утолщение стенки кишечника (> 3-5 мм), хотя это также наименее специфично. 38 Утолщение стенки может быть связано с отеком, кровоизлиянием и/или суперинфекцией. 40 При наличии подслизистого отека стенка выглядит гомогенно гипотонированной, что называется целевым признаком. 40 Когда утолщение стенки происходит из-за кровоизлияния или венозной окклюзии, оно часто выглядит неоднородным или гипертонированным.

Хотя ИЦ встречается реже, IC может привести к дилатации толстой кишки, и в этом случае стенка кишки может казаться нормальной по толщине вследствие внутрипросветного приложения повышенного давления. Таким образом, отсутствие утолщения стенки не исключает из дифференциального диагноза ишемический колит. Другие КТ-признаки ИЦ включают фокальное утолщение подслизистой оболочки (отпечатки пальцев), тяжи брыжеечного жира, асцит, пневматоз и портальные вены или мезентериальный газ. 38,40 При осмотре зависимой части стенки кишки пневматоз почти всегда представляет собой интерстициальный цистит, особенно когда он сопровождается портальным венозным газом ( Рисунок 11 ).

Хотя интерстициальный цистит обычно проходит сам по себе, когда окончательно виден пневматоз, следует рассмотреть вопрос о последующем наблюдении, так как интерстициальный цистит может быстро прогрессировать с вовлечением большого сегмента кишечника. КТ-ангиография (КТА) может быть полезна для выявления основной этиологии, чтобы можно было провести правильное лечение. Стриктуры могут развиваться из-за образования фиброза во время заживления. 1

Аденокарцинома толстой кишки

Приблизительно у 132 700 человек ежегодно диагностируется колоректальный рак в Соединенных Штатах, при этом умирает 93 000 человек, что делает его третьей наиболее распространенной причиной смерти от рака. 41 Считается, что рак толстой кишки развивается из аденомы толстой кишки, при этом ворсинчатый тип несет наибольший риск. 42 Риск также связан с размером полипа: от минимального риска для полипов > 0,5 см до риска < 40% для полипов > 2 см. 42 Другие факторы риска включают диету, генетическую предрасположенность и влияние окружающей среды. 42 Диагноз чаще всего диагностируется между шестым и седьмым десятилетием жизни. 43 В зависимости от локализации рака первоначальная картина будет разной.Гематохезия и изменение характера стула или калибра стула чаще встречаются при левостороннем и ректосигмоидальном раке; тогда как мелена и железодефицитная анемия чаще наблюдаются при правосторонних злокачественных новообразованиях. 44 Поражения также часто обнаруживаются случайно при скрининге или в сочетании с признаками и симптомами, относящимися к метастатическому заболеванию. 44 Метастатическое заболевание чаще всего наблюдается в печени, но может также присутствовать в лимфатических узлах, легких, надпочечниках и костях. 45 Окончательный диагноз ставится с помощью биопсии. В зависимости от тяжести и локализации заболевания лечение может состоять из любой комбинации хирургической резекции, химиотерапии и лучевой терапии.

В связи с более широким использованием КТ при первичной оценке желудочно-кишечных жалоб рентгенологи все чаще становятся первыми, кто выявляет рак толстой кишки. 45 На КТ первичная аденокарцинома обычно выглядит как дискретное образование мягких тканей или очаговое асимметричное утолщение стенки толстой кишки, что приводит к сужению просвета толстой кишки ( Рисунок 12 ). 45 Кроме того, большие образования могут иметь области центральной низкой плотности с воздухом или без него из-за центрального некроза. Местное расширение может быть замечено как внеободочная масса или утолщение околоободочной клетчатки из-за инфильтрации. Также можно увидеть потерю жировых прослоек между соседними органами. 45 Осложнения, визуализируемые на КТ, включают непроходимость кишечника, перфорацию и образование свищей. 45 Помимо первичной идентификации, КТ также используется для предоперационной оценки стадии и выявления рецидива опухоли.Колонография, также известная как виртуальная колоноскопия, изучается как метод скрининга рака толстой кишки и показала многообещающие результаты с показателями чувствительности для выявления поражений > 1 см, достигающими 90%. 45

Заключение

Таким образом, рентгенологи должны иметь практические знания о клинических и визуализационных проявлениях различных причин утолщения стенки толстой кишки при просмотре КТ брюшной полости. Большинство лежащих в основе патологий, встречающихся в общей рентгенологической практике, можно классифицировать как воспалительные, инфекционные, ишемические или неопластические, с перекрывающимися проявлениями визуализации у разных объектов. Клинический анамнез и конкретные результаты визуализации, если они есть, могут помочь сузить список дифференциальных соображений или даже привести к единому диагнозу. Поскольку варианты лечения сильно различаются в зависимости от основных патологий, роль радиолога имеет решающее значение в оказании помощи в определении надлежащего ведения пациента и последующего наблюдения.

Ссылки

  1. Thoeni RF, Виолончель JP. КТ колита. Радиология 2006;240(3):623-638.
  2. Фурукава А., Саотоме Т., Ямасаки М. Визуализация поперечного сечения при болезни Крона.Рентгенография 2004; 24:689-702.
  3. Уильямс ГР. Обращение Президента: история аппендицита. С анекдотами, иллюстрирующими его важность. Энн Сург 1983;197(5):495-506.
  4. Роггевен М.Дж., Тисменецкий М., Шапиро Р. Лучшие случаи из AFIP: язвенный колит. RadioGraphics 2006; 26:947-
  5. Сильверберг М.С., Сатсанги Дж., Ахмад Т. и др. На пути к интегрированной клинической, молекулярной и серологической классификации воспалительных заболеваний кишечника: отчет рабочей группы Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Монреале в 2005 г. Can J Gastroenterol 2005;19SupplA:5A.
  6. Дас КМ. Взаимосвязь внекишечных поражений при воспалительных заболеваниях кишечника: новое понимание аутоиммунного патогенеза. Dig Dis Sci 1999; 44(1):1-3.
  7. Де Домбал Ф.Т., Уоттс Дж.М., Уоткинсон Г., Голигер Дж.К. Местные осложнения язвенного колита: стриктуры, псевдополипоз, рак толстой и прямой кишки. Br Med J 1966;1(5501):1442-1447.
  8. Хортон К.М., Фрэнк М.С., Фишман Э.К. КТ оценка толстой кишки: воспалительное заболевание.RadioGraphics 2000;20:399‐
  9. Яффе Б.М., Бергер Д.Х. Глава 30: Приложение. В: Бруникарди ФК, Андерсен Д.К., Бильяр Т.Р. и др., ред. Принципы хирургии Шварца, девятое издание. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw Hill Professional; 2009:1074-1091.
  10. Нитецкий С., Кармели Р., Сарр М.Г. Аппендикулярные конкременты и каловые камни как показания к аппендэктомии. Surg Gynecol Obstet 1990;171(3):185-188.
  11. Джонс Б.А., Деметриадес Д., Сигал И., Беркитт Д.П. Распространенность аппендикулярных фекалий у больных с аппендицитом и без него. сравнительное исследование из Канады и Южной Африки. Энн Сург 1985; 202 (1): 80-82.
  12. Бирнбаум Б.А., Уилсон С.Р. Аппендицит в тысячелетии. Радиология 2000;215(2):337-348.
  13. Чунг Ч., Нг К.П., Лай К.К. Задержки пациентов, врачей скорой помощи и хирургов в лечении острого аппендицита: ретроспективное исследование. Hong Kong Med J. 2000;6(3):254-259.
  14. Tehrani HY, Petros JG, Kumar RR, Chu Q. Маркеры тяжелого аппендицита. Ам Сург 1999;65(5):453-455.
  15. Амброзетти П., Роберт Дж. Х., Витциг Дж. А. и др.Острый дивертикулит левой толстой кишки: проспективный анализ 226 последовательных случаев. Хирургия 1994;115(5):546-550.
  16. Мотеки Т., Хорикоши Х. Новый КТ-критерий острого аппендицита: максимальная глубина внутрипросветной аппендикулярной жидкости. AJR Am J Roentgenol 2007;188(5):1313-1319.
  17. Матрана М.Р., Марголин Д.А. Эпидемиология и патофизиология дивертикулярной болезни. Clin Colon Rectal Surg 2009;22(3):141-146.
  18. Буллард Данн К. М., Ротенбергер Д.А. Глава 29: Толстая кишка, прямая кишка и анус.В: Бруникарди ФК, Андерсен Д.К., Бильяр Т.Р. и др., ред. Принципы хирургии Шварца, девятое издание. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw Hill Professional; 2009:1038-1041.
  19. Rege RV, Nahrwold DL. Дивертикулярная болезнь. Curr Probl Surg 1989;26(3):133-189.
  20. Конволинка CW. Острый дивертикулит в возрасте до сорока лет. Ам Дж. Сург 1994;167(6):562-565.
  21. Гайер Г., Зиссин Р. Тифлит: компьютерная томография. IMAJ 2002;4:146‐
  22. Frick MP, Maile CW, Crass JR, Goldberg ME, Delaney JP.Компьютерная томография нейтропенического колита. AJR Am J Roentgenol 1984; 143:763-765.
  23. Нешер Л., Ролстон К.В. Нейтропенический энтероколит, вызывающий все большую озабоченность в эпоху широкого применения агрессивной химиотерапии. Clin Infect Dis 2013;56(5): 711-717.
  24. Киркпатрик И.Д., Гринберг Х.М. Желудочно-кишечные осложнения у больных с нейтропенией: характеристика и дифференциация при КТ брюшной полости. Радиология 2003;226(3):668-674.
  25. Mullassery D, Bader A, Battersby AJ, et al.Диагностика, заболеваемость и исходы подозрения на тифлит у онкологических больных — опыт третичного педиатрического хирургического центра в Соединенном Королевстве. J Pediatr Surg 2009;44(2)381.
  26. Горшлютер М., Мей У., Штрель Дж. и др. Нейтропенический энтероколит у взрослых: систематический анализ качества доказательств. Eur J Haematol 2005;75(1):1-13.
  27. Келли С.П., Ламонт Дж.Т. Clostridium difficile — труднее, чем когда-либо. N Engl J Med 2008;359(18):1932-1940.
  28. Багдасарян Н., Рао К., Малани П.Н.Диагностика и лечение Clostridium difficile у взрослых: систематический обзор. JAMA 2015;313(4):398-408.
  29. Zacharioudakis IM, Zervou FN, Pliakos EE, Ziakas PD, Mylonakis E. Колонизация токсиногенными C. difficile при поступлении в больницу и риск заражения: систематический обзор и метаанализ. Am J Gastroenterol 2015;110(3):381-390.
  30. Риггс М.М., Сети А.К. , Забарский Т.Ф., Экштейн Э.К., Прыжок Р.Л., Донски К.Дж. Бессимптомные носители являются потенциальным источником передачи эпидемических и неэпидемических штаммов Clostridium difficile среди пациентов учреждений длительного ухода.Clin Infect Dis 2007;45(8):992-998.
  31. Томас С., Стивенсон М., Райли Т.В. Антибиотики и внутрибольничная диарея, связанная с Clostridium difficile: систематический обзор. J Antimicrob Chemother 2003;51(6):1339-1350.
  32. Лоо В.Г., Бурго А.М., Пуарье Л. и др. Факторы хозяина и возбудителя инфекции и колонизации Clostridium difficile. N Engl J Med 2011;365(18):1693-1703.
  33. Sears CL, Капер Дж.Б. Кишечные бактериальные токсины: механизмы действия и связь с кишечной секрецией.Microbiol Rev 1996;60(1):167-215.
  34. Лирас Д., О’Коннор Дж. Р., Ховарт П. М. и др. Токсин B необходим для вирулентности Clostridium difficile. Природа 2009;458(7242):1176-1179.
  35. Дешпанде А., Пасупулети В., Тота П. и др. Внебольничная инфекция Clostridium difficile и антибиотики: метаанализ. J Antimicrob Chemother 2013;68(9):1951-1961.
  36. Куфельницка А.М., Кирн Т.Дж. Эффективное использование развивающихся методов лабораторной диагностики инфекции Clostridium difficile.Clin Infect Dis 2011;52(12):1451-1457.
  37. Кавамото С., Хортон К.М., Фишман Э.К. Псевдомембранозный колит: спектр результатов визуализации с клинической и патологической корреляцией. Рентгенография. 1999;19(4):887-897.
  38. Визнер В., Хурана Б., Джи Х., Рос П.Р. КТ острой ишемии кишечника. Радиология 2003;226(3):635-650.
  39. Теодоропулу А., Сфиридаки А., Устаманолакис П. и др. Генетические факторы риска у молодых пациентов с ишемическим колитом. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6(8):907-911.
  40. Rha SE, Ha HK, Lee SH и др. Результаты КТ и МРТ ишемии кишечника от различных первичных причин. Рентгенография 2000;20(1):29-42.
  41. Сигел Р.Л., Миллер К.Д., Джемал А. Статистика рака, 2015 г. CA Cancer J Clin 2015;65(1):5-29.
  42. Iyer RB, Silverman PM, Dubrow RA, Charnsangavej C. Визуализация в диагностике, постановке и последующем наблюдении за колоректальным раком. AJR Am J Roentgenol 2002;179(1):3-13.
  43. Steele SR, Park GE, Johnson EK, et al. Влияние возраста на заболеваемость, лечение и исходы колоректального рака в системе здравоохранения с равным доступом.Dis Colon Rectum 2014;57(3):303-310.
  44. Маджумдар С.Р., Флетчер Р.Х., Эванс А.Т. Как проявляется колоректальный рак? Симптомы, продолжительность и подсказки к местоположению. Am J Gastroenterol 1999;94(10):3039-3045.
  45. Хортон К.М., Абрамс Р.А., Фишман Э.К. Спиральная КТ рака толстой кишки: особенности визуализации и роль в лечении. Рентгенография 2000;20(2):419-430.
Наверх .
Жировой подвесок сигмовидной кишки: 25.05.2012 КТ брюшной полости. Перекрут жирового подвеска (Appendagitis epiploica)

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.