Содержание

Виды желтухи — лечение механической, печеночной и надпочечной желтухи в клинике СОЮЗ

Подпеченочная (механическая) желтуха

Подпеченочная (механическая) желтуха у взрослых развивается из-за нарушения свободного тока желчи в двенадцатиперстную кишку по причине сужения желчных протоков.

Сужение может развиться по разным причинам:

  • наличие камней в общем желчном протоке
  • наличие опухолей поджелудочной железы, печени, общего желчного протока, желчного пузыря
  • паразиты
  • рубцовые изменения (часто возникают после операций)
  • атрезия или гипоплазия желчных путей (аномалия развития, приводящая к недоразвитию тканей)
  • холангиокарцинома (злокачественная опухоль желчных протоков)
  • добро­качественное сужение протоков

Доб­рокачественные сужения протоков и холангио­карцинома (злокачественная опухоль) могут также являться причиной поражения протоков при первичном склерозирующем холангите (хроническом прогрессирующем поражении желчных протоков).

Основные симптомы механической желтухи: окрашивание кожи, слизистой и склер глаз в желтый цвет с зеленоватым оттенком, повышение температуры, кожный зуд.

В последнее время отмечается прогрессивный рост доброкачественной и злокачественной патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (двенадцатиперстной кишки, печени с желчными протоками и желчным пузырем, поджелудочной железы). Это неизбежно приводит к увеличению числа пациентов с механической желтухой, среди которых преобладают люди пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией, которая прямо влияет на степень тяжести течения заболевания, приводя к довольно высокой летальности при механической желтухе.

Лечение механической желтухи

При механической желтухе, обусловленной доброкачественными процессами, основной проблемой является наличие камней в общем желчном протоке, которые мешают нормальному оттоку желчи. Камни могут периодически вызывать закупорку желчных путей, что проявляется желчными коликами, воспалением желчных протоков (холангитом), панкреатитом или механической желтухой.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Сегодня большое распространение в решении проблемы восстановления нормального движения желчи получила эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ).

Для выполнения ЭПСТ необходимо иметь точное представление о характере препятствия (размеры, количество и расположение камней, протяженность сужения желчного протока). Немаловажную роль играет соотношение размеров камней и ширина желчных протоков ниже уровня закупорки, так как при больших размерах камней (выше диаметра нижележащего протока) необходимо выполнять их дробление (литотрипсию).

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия позволяет удалить около 90% камней, расположенных в желчном протоке.

Не менее актуальна проблема лечения механической желтухи при злокачественных заболеваниях гепатобилиарного тракта и поджелудочной железы. Данное осложнение встречается практически у всех больных со злокачественными образованиями в этой зоне: из-за сдавливания или закупорки просвета желчевыводящих путей.

К сожалению, не многим пациентам со злокачественными образованиями гепатобилиарного тракта и поджелудочной железы можно выполнить радикальное лечение.

Как правило, больным с механической желтухой, вызванной нарушением оттока желчи злокачественными новообразованиями, выполняются паллиативные вмешательства, направленные на снижение уровня холестаза (недостаточность поступления желчи).

Выделяют следующие методы лечения механических желтух:

Открытые:

  • наложение холецисто-, холедохо-, бигепатикоеюноанастомозы

Малоинвазивные:

  • наружно-внутреннее дренирование
  • стентирование
  • наружное дренирование желчных протоков

В настоящее время все больше внимания уделяется антеградным (чрезкатетерным) вмешательствам при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия

Различают две методики лечения механических желтух:

  • двухэтапная (при помощи стилет-катетера Лундерквиста)
  • одноэтапная (при помощи иглы Чиба)

Методика двухэтапной чрескожной чреспеченочной холангиостомии при помощи стилет-катетера Лундерквиста заключается в выполнении пункции печени из правого бокового доступа.

При помощи введенного рентгенконтрастного вещества и под контролем электроннооптического преобразователя выполняется пункция визуализированного желчного протока стилет-катетером Лундерквиста. После удаления стилета и убеждения в том, что из катетера оболочки поступает желчь, вводится специальный проводник, который проводится до места, где сужается проток. Производится формирование внутрипеченочного канала, устанавливается постоянный катетер и, после рентгенконтроля положения катетера, выполняется его фиксация к коже.

При методике одноэтапной чрескожной чреспеченочной холангиостомии осуществляется тонкоигольчатая пункция внутрипеченочного желчного протока иглой Чиба. Проводник Лундерквиста проводится через просвет иглы до места сужения протока. Игла удаляется, на проводник нанизывается обменный катетер с вставленной в него металлической трубкой, которая проводится до стенки пунктированного протока. Через катетер в просвет протока вводится проводник до места сужения и выполняется расширение внутрипеченочного канала.

После установления постоянного катетера проводится рентгенографическое исследование с целью контроля его положения, и катетер фиксируется к коже.

Для улучшения качества жизни больного после купирования давления в протоках, выполняется восстановление просвета желчных протоков (реканализация).

Существуют следующие способы реканализации желчных протоков:

  • катетерное внутреннее дренирование
  • эндопротезирование
  • формирование компрессионных протоково-кишечных анастомозов с помощью магнитных элементов
  • формирование билиогастрального анастомоза.
Катетерное внутреннее дренирование желчных протоков при механической желтухе

Различают:

  • одномоментное
  • отсроченное

Одномоментное внутреннее дренирование желчных протоков проводится только в том случае, если при выполнении наружного дренирования удалось завести проводник за уровень сужения протока.

В противном случае выполняется отсроченное внутреннее дренирование после купирования недостаточного поступления желчи и билиарной гипертензии путем наружного дренирования желчных протоков.

Отсроченное внутреннее дренирование выполняется, как правило, через 10 суток после адекватного наружного дренирования.

Эндопротезирование желчных протоков

Выполняется с целью восстановления естественного тока желчи в желудочно-кишечном тракте. Выполнение эндопротезирования возможно лишь при прогнозируемой продолжительности жизни больного не более 6 месяцев, ввиду неизбежной закупорке просвета эндопротеза после 6 месяцев с момента установки стента.

Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия

Операция проводится:

  • для устранения недостаточности поступления желчи при закупорке дистальных отделов общего желчного протока
  • для уменьшения давления внутри желчного пузыря при остром холецистите у лиц старческого возраста и у больных с тяжелой сопутствующей патологией, не позволяющей выполнить радикальное оперативное лечение.
Микрохолецистостомия по методу Сельдингера

На коже, под контролем ультразвукового сканирования, выбирают место для оптимальной пункции желчного пузыря, производят разрез кожи и иглой Чиба осуществляют пункцию желчного пузыря. Через просвет иглы в просвет пузыря вводится проводник, по которому производится расширение канала. После рентгенконтрастного контроля положения дренажа выполняется его фиксация к коже.

Желтуха

Симптомы болезни «Желтуха»

Клиническая картина истиной желтухи может включать:

  • пожелтение кожи, склер и слизистых;
  • боль в правом подреберье;
  • увеличение печени и селезёнки;
  • кровотечения из носа;
  • кожный зуд;
  • повышение температуры;
  • анемия;
  • потемнение мочи и светлый кал;
  • желчная отрыжка.

Методы диагностики

Первым типом желтухи является предпеченочная желтуха, также известная как гемолитическая. Необходимо уточнить, что для формирования билирубина в организме должно происходить превращение соединения, называемого гем, которое содержится в гемоглобине, миоглобине и других.

Печеночная желтуха может быть вызвана состояниями, при которых происходит чрезмерное разрушение эритроцитов, то есть гемолиз. Таким образом образуется много билирубина, и организм не может его усваивать дальше. Большое количество информации предоставляется нам по анализу крови, благодаря которому мы распознаем анемию и увеличенное количество ретикулоцитов. Кроме того, концентрация железа увеличивается. Такая желтуха возникает из-за заболеваний, которые связаны с аномальной структурой эритроцитов, они могут быть врожденными или обусловленными. К ним относятся различные дефекты мембран эритроцитов, гемоглобинопатия, талассемия и врожденный микросфеоцитоз. Кроме того, причиной этой желтухи могут быть иммунологические нарушения, механическое повреждение клеток крови.

Другой формой желтухи является гепатит. Обычно его возникновение связано с наличием некоторого сбоя в функционировании печени. Это может быть вызвано циррозом, вирусным гепатитом, повреждением печени токсинами, раком печени. В при этой форме пациенты обычно имеют нормальные показатели крови, но повышенные анализы печени — Аспат, Алат. В этих случаях всегда можно сдать один из тестов, чтобы подтвердить или исключить вирусные инфекции. Кроме того, проводятся визуальные тесты, например, УЗИ брюшной полости, а также часто используется биопсия печени. Последний тип желтухи, гепатита или холестатической желтухи довольно типичен для желчнокаменной болезни. Обычно имеются нарушения, связанные с закупоркой желчного потока в желчных протоках.

Методы лечения

Терапия при желтухе всегда зависит от первопричины этого состояния. Иногда оно совсем не требует лечения (как, например, желтуха новорожденных, которая проходит в первые недели жизни). При отравлениях проводится очистка организма, и процедуры могут быть не связаны с лечением печени или желчного пузыря. Если устранены причины временного повышения концентрации билирубина в крови, иногда прибегают к лечению ультрафиолетом. Инсоляция интенсивно разрушает билирубин.

Когда выявлено, что желтуха связана с заболеваниями печени и желчевыводящих путей, к медикаментозной терапии всегда добавляется строгая диета, исключающая жирное, копчёное, жареное и грубую клетчатку.

При необходимости боль в области печени снимается обезболивающими средствами.

Если заболевание носит инфекционных характер, больному рекомендуется госпитализация. Также при острых жизнеугрожающих состояниях рекомендовано нахождение в стационаре, где есть условия для экстренной помощи в случае ухудшения. Больные с хроническими заболеваниями печени и желчных протоков также подлежат регулярной плановой госпитализации для обследования и прохождения курса поддерживающей терапии.

Выявленная механическая (обусловленная закупоркой) желтуха обследуется и в ряде случаев лечится оперативным путём.

Желтуха – это всегда серьёзный симптом. Нельзя оставлять её без внимания, если даже ничто, кроме нее, не беспокоит. Сам по себе билирубин в большой концентрации токсичен. Интоксикация крови и тканей несут опасность для нервной системы. Длительная желтуха у детей может стать причиной умственной отсталости и задержек в развитии. Для взрослых сам по себе билирубин не так опасен, однако всегда указывает на наличие серьёзных заболеваний. Необходимо пройти тщательное обследование, чтобы выяснить причину и вовремя начать лечение.

Острая печеночная недостаточность — Симптомы, диагностика и лечение

Это заболевание редко встречается, связано с желтухой, коагулопатией и печеночной энцефалопатией.

Этиология и временной промежуток от начала проявления желтухи до развития энцефалопатии имеют значительное влияние на прогноз заболевания.

Этиология устанавливается, исходя из анамнеза, данных серологического анализа и путем исключения альтернативных причин, включая острые проявления хронических заболеваний печени.

Лечение включает наблюдение пациентов в ОИТ (отделении интенсивной терапии), специфическую терапию, проводимую исходя из этиологии заболевания, и лечение выявленных осложнений.

У всех пациентов нужно оценить возможность пересадки печени.

Для оценки вероятности спонтанного выздоровления могут использоваться прогностические модели. Они являются также инструментами для отбора пациентов, которым потенциально показана пересадка печени.

Острая печеночная недостаточность (ОПН) – это быстрое ухудшение функции печени, характеризующееся желтухой, коагулопатией (международное нормализованное отношение [МНО] >1,5), а также печеночной энцефалопатией, у пациентов без предшествующего заболевания печени в анамнезе.[1]Trey C, Davidson CS. The management of fulminant hepatic failure. Prog Liver Dis. 1970;3:282-98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4908702?tool=bestpractice.com [2]Gimson AE, O’Grady J, Ede RJ, et al. Late onset hepatic failure: clinical, serological and histological features. Hepatology. 1986 Mar-Apr;6(2):288-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3082735?tool=bestpractice.com [3]Bernuau J, Rueff B, Benhamou JP. Fulminant and subfulminant liver failure: definitions and causes. Semin Liver Dis. 1986 May;6(2):97-106. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3529410?tool=bestpractice.com

Классификация ОПН по интервалу от начала желтухи до развития печеночной энцефалопатии: острейшая, острая или подострая.[4]O’Grady JG, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure: redefining the syndromes. Lancet. 1993 Jul 31;342(8866):273-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8101303?tool=bestpractice.com

Термин острая печеночная недостаточность является предпочтительным по сравнению с фульминантной печеночной недостаточностью или острым некрозом печени, несмотря на то, что эти термины исторически использовались для классификации печеночной недостаточности.[1]Trey C, Davidson CS. The management of fulminant hepatic failure. Prog Liver Dis. 1970;3:282-98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4908702?tool=bestpractice.com [2]Gimson AE, O’Grady J, Ede RJ, et al. Late onset hepatic failure: clinical, serological and histological features. Hepatology. 1986 Mar-Apr;6(2):288-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3082735?tool=bestpractice.com [5]Lee WM, Squires RH Jr, Nyberg SL, et al. Acute liver failure: summary of a workshop. Hepatology. 2008 Apr;47(4):1401-15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3381946/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18318440?tool=bestpractice.com

Желтуха — это… Что такое Желтуха?

В этой статье не хватает ссылок на источники информации. Информация должна быть проверяема, иначе она может быть поставлена под сомнение и удалена.
Вы можете отредактировать эту статью, добавив ссылки на авторитетные источники.
Эта отметка установлена 13 мая 2011.

Желтуха (болезнь Госпела) (лат.  icterus) — желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленное повышенным содержанием в крови и тканях билирубина.

Желтуха (истинная) — симптомокомплекс, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови билирубина. Истинная желтуха может развиться в результате трёх основных причин:

  1. чрезмерного разрушения эритроцитов и повышенной выработки билирубина — гемолитическая или надпечёночная желтуха;
  2. нарушения улавливания клетками печени билирубина и связывания его с глюкуроновой кислотой — паренхиматозная или печёночноклеточная желтуха;
  3. наличия препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания связанного билирубина в кровь — механическая или подпечёночная желтуха.

Желтуха ложная (псевдожелтуха, каротиновая желтуха) — желтушное окрашивание кожи (но не слизистых оболочек) вследствие накопления в ней каротинов при длительном и обильном употреблении в пищу моркови, свеклы, апельсинов, тыквы, а также возникающая при приёме внутрь акрихин а, пикриновой кислоты и некоторых других препаратов.

Классификация желтух

В зависимости от вида нарушений метаболизма билирубина и причин гипербилирубинемии можно выделить три типа желтух: желтуху гемолитическую (надпеченочную), желтуху паренхиматозную (печёночную) и желтуху механическую (подпечёночную).

  • Надпечёночные желтухи — возникают в связи с усилением процесса образования билирубина. При этом повышается его непрямая (неконъюгированная) фракция.
  • Печёночные желтухи. Развитие печеночных желтух связано с нарушением потребления (захвата) билирубина гепатоцитами. При этом повышается непрямая (неконъюгированная) фракция билирубина.
  • Подпечёночные желтухи — возникают при нарушении оттока желчи по внепеченочным желчным протокам (обтурационная желтуха).

Клиника желтух

Желтуха — симптомокомплекс, представляющий собой окрашивание в жёлтый цвет кожи, склер, слизистых оболочек. Интенсивность окрашивания может быть совершенно разной — от бледно-жёлтого цвета до шафраново-оранжевого. Умеренно выраженная желтуха без изменения цвета мочи характерна для неконъюгированной гипербилирубинемии (при гемолизе или синдроме Жильбера). Более выраженная желтуха или желтуха с изменением цвета мочи свидетельствует о гепатобилиарной патологии. Моча у пациентов с желтухами приобретает тёмный цвет вследствие гипербилирубинемии. Иногда изменение окраски мочи предшествует возникновению желтухи. Все другие клинические проявления желтухи зависят от причин, вызвавших её развитие. В некоторых случаях изменение цвета кожи и склер является единственной жалобой пациента (например при синдроме Жильбера), а в других случаях желтуха является лишь одним из многих клинических проявлений заболевания. Поэтому необходимо установить причину желтухи. Следует отличать истинную желтуху от гиперкаротинемии у пациентов, употребляющих большое количество моркови. При появлении желтухи следует прежде всего думать о наличии у пациента гепатобилиарной патологии, которая возникает в результате холестаза или гепатоцеллюлярной дисфункции. Холестаз может быть внутри- и внепечёночным. Гемолиз, синдром Жильбера, вирусные, токсические поражения печени, патология печени при системных заболеваниях — внутрипечёночные причины холестаза. Камни в желчном пузыре — внепечёночные причины холестаза. Некоторые клинические проявления сопутствующие желтухе (подробнее клиническая симптоматика рассматривается в разделах, посвящённых различным заболеваниям):

  • При холестазе обнаруживается желтуха, появляется моча тёмного цвета, возникает генерализованный кожный зуд.
  • При хроническом холестазе возможны кровотечения (из-за нарушения всасывания витамина К) или боли в костях (остеопороз из-за нарушенного всасывания витамина D и кальция).
  • Озноб, печеночные колики или боль в области поджелудочной железы патогномоничны для экстрапеченочного холестаза.
  • У пациентов с холестазом могут обнаруживаться ксантомы (подкожные отложения холестерина) и ксантелазмы (небольшие образования бледно-жёлтого цвета в области верхнего века, обусловленные отложением в них липидов).
  • Симптомы хронического поражения печени (сосудистые звездочки, спленомегалия, асцит) свидетельствуют о внутрипеченочном холестазе.
  • Симптомы портальной гипертензии или портосистемной энцефалопатии патогномоничны для хронического поражения печени.
  • У пациентов с гепатомегалией или асцитом набухание шейных вен свидетельствует о сердечной недостаточности или констриктивном перикардите.
  • При метастазах в печень у пациента с желтухой может быть кахексия.
  • Прогрессирующее усиление анорексии и повышение температуры тела характерно для алкогольного поражения печени, хронического гепатита и злокачественных новообразований.
  • Тошнота и рвота, предшествующие развитию желтухи, указывают на острый гепатит или обструкцию общего желчного протока камнем.
  • Клинические проявления наследственных синдромов, сопровождающихся появлением желтухи.

Желтуха паренхиматозная

Желтуха паренхиматозная (печеночная) — истинная желтуха, возникающая при различных поражениях паренхимы печени. Наблюдается при тяжелых формах вирусного гепатита, иктерогеморрагическом лептоспирозе, отравлениях гепатотоксическими ядами, сепсисе, хроническом агрессивном гепатите и т. д. Вследствие поражения гепатоцитов снижается их функция по улавливанию свободного (непрямого) билирубина из крови, связыванию его с глюкуроновой кислотой с образованием нетоксичного водорастворимого билирубина-глюкуронида (прямого) и выделению последнего в желчные капилляры. В результате в сыворотке крови повышается содержание билирубина (до 50- 200 мкмоль/л, реже больше). Однако в крови повышается не только содержание свободного, но и связанного билирубина (билирубина-глюкуронида) — за счёт его обратной диффузии из желчных капилляров в кровеносные при дистрофии и некробиозе печеночных клеток. Возникает желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек. Для паренхиматозной желтухи характерен цвет кожи — шафраново-жёлтый, красноватый («красная желтуха»). Вначале желтушная окраска проявляется на склерах и мягком небе, затем окрашивается кожа. Паренхиматозная желтуха сопровождается зудом кожи, однако менее выраженным, чем механическая, так как пораженная печень меньше продуцирует желчных кислот (накопление которых в крови и тканях и вызывает этот симптом). При длительном течении паренхиматозной желтухи кожа может приобретать, как и при механической, зеленоватый оттенок (за счёт превращения отлагающегося в коже билирубина в биливердин, имеющий зелёный цвет). Обычно повышается содержание альдолазы, аминотрансфераз, особенно аланинаминотрансферазы, изменены другие печеночные пробы. Моча приобретает тёмную окраску (цвета пива) за счёт появления в ней связанного билирубина и уробилина. Кал обесцвечивается за счёт уменьшения содержания в нём стеркобилина. Соотношение количества выделяемого стеркобилина с калом и уробилиновых тел с мочой (являющееся важным лабораторным признаком дифференциации желтух), составляющее в норме 10:1- 20:1, при печеночноклеточных желтухах значительно снижается, достигая при тяжелых поражениях до 1:1.

Течение зависит от характера поражения печени и длительности действия повреждающего начала; в тяжелых случаях может возникнуть печеночная недостаточность. Дифференциальный диагноз проводится с гемолитической, механической и ложной желтухой; он основывается на анамнезе, клинических особенностях паренхиматозной желтухи и данных лабораторных исследований.

Желтуха гемолитическая

Гемолитическая желтуха характеризуется повышенным образованием билирубина вследствие повышенного разрушения эритроцитов. В таких условиях печень образует большее количество пигмента: однако, вследствие недостаточного захвата билирубина гепатоцитами, уровень его в крови остается повышенным. Различают две формы: приобретенную и наследственную.

Желтуха механическая

Механическая желтуха — патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из жёлчных протоков, при наличии препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник

Лабораторные тесты

Ни один тест не может отдифференцировать каждый из вариантов желтухи, но есть общие комбинации печеночных тестов, которые помогают определить локализацию.

Надпеченочная желтуха Печеночная желтуха Подпеченочная желтуха
Общий билирубин Норма / Увеличен Увеличен Увеличен
Неконьюгированный билирубин Увеличен Норма / Увеличен Норма
Коньюгированный билирубин Норма Увеличен Увеличен
Уробилиноген Увеличен Норма / Увеличен Снижен / Отрицательный
Цвет мочи Норма Тёмный Тёмный
Цвет стула Норма Обесцвеченный Обесцвеченный
Щелочная фосфатаза Норма Норма Увеличен
АЛТ и АСТ Норма Увеличен Норма

См.

также

Физиологическая желтуха новорожденных. После рождения, фетальный гемоглобин, содержащийся в эритроцитах замещается на гемоглобин взрослых. При гемолитической (надпечёночной) желтухе, на фоне повышения уровня непрямого билирубина, увеличивается и прямая фракция, что в свою очередь ведет к интенсивной окраске кала и мочи. Для снижения интоксикации применяют ультрафиолетовое излучение.

Ссылки

ЖЕЛТУХИ У НОВОРОЖДЕННЫХ — БУ «Городская детская больница №2» Минздрава Чувашии

Желтуха – это окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтый цвет. Иногда желтушность кожи называют иктеричностью (от ikterоs — желтуха). Нередко родители слышат от лечащего врача, что у ребенка кожа и склеры глаз “иктеричны”, это значит, что они имеют желтушную окраску. Развитие желтухи связано с повышенным содержанием в крови особого вещества из группы желчных пигментов, которое называется билирубин (от bilis – желчь и rubin — красный). Этот красный желчный пигмент является главным пигментом желчи и продуктом обмена гемоглобина, именно он придает желчи характерный золотисто-желтый цвет. После отщепления молекулы железа от молекулы гемоглобина отщепляется и глобин (белковая часть вещества). Под влиянием окислителей происходит ряд биохимических реакций, в результате которых остается билирубин, который не содержит в своей молекуле белок. Такой билирубин называют непрямым, или свободным. Эта фракция билирубина попадает в плазму крови, “прикрепляется” к белку альбумину и в таком виде циркулирует в крови. Непрямой билирубин не растворяется в воде, токсичен и не проходит через почечный фильтр и почками не выделяется. В печеночной клетке к молекуле непрямого билирубина присоединяются две молекулы вещества, которое называется глюкуроновой кислотой, и образуется другая фракция билирубина – прямой билирубин, или связанный. Он не токсичен, растворяется в воде, проходит через почечный барьер и выделяется с мочой. Именно прямой билирубин хорошо проникает в ткани и обуславливает желтушное окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек.

 Различают 4 разновидности желтух: конъюгационные, гемолитические, механические (обтурационные) и печеночные (паренхиматозные). Конъюгационная (от лат. сonjugatio – соединение) желтуха связана с нарушением процессов превращения непрямого билирубина. Гемолитическая возникает вследствие интенсивного распада (гемолиза) эритроцитов. Обтурационная желтуха развивается в результате механического препятствия на пути оттока желчи в двенадцатиперстную кишку (при желчнокаменной болезни, при заболеваниях желчных путей). Печеночная (паренхиматозная) желтуха обусловлена поражением ткани печени при гепатите различной природы (вирусном, токсическом, реактивном).

 Желтуха физиологическая (желтуха новорожденных) — транзиторная (временная) конъюгационная желтуха, возникающая у большинства здоровых новорожденных в первые дни жизни, вследствие того, что эритроциты плода содержат особый вид гемоглобина (гемоглобин F — фетальный) и эти эритроциты после рождения разрушаются. Кроме этого, у новорожденных имеется и дефицит специального белка, который обеспечивает перенос билирубина через мембраны печеночных клеток. Способствует избыточному накоплению билирубина запаздывание созревания ферментативных систем печени, участвующих в превращении непрямого билирубина в прямой. Еще один фактор, влияющий на скорость выведения билирубина из организма – это низкая выделительная способность печени у новорожденных детей.

 Проявляется физиологическая желтуха новорожденных окрашиванием кожи в желтый цвет на 3-4-й день после рождения. Печень и селезенка не увеличиваются, признаков усиленного распада (гемолиза) эритроцитов и анемии нет. По мере улучшения работы системы выделения билирубина и исчезновения избыточных кровяных клеток из русла крови, желтуха исчезает (обычно через 1-2 недели) и не причиняет никакого вреда ребенку.

 Желтуха у недоношенных детей встречается чаще, чем у доношенных, она более выражена и держится более длительно – до 3-4 недель. Уровень прямого билирубина при этой форме желтухи достигает максимума на 5-6-й день жизни ребенка. В случае интенсивной желтухи дополнительно используют медикаментозные средства и фототерапию (терапию светом от специальной лампы). Под влиянием света происходит структурная изомеризация билирубина и образуется так называемый “люмирубин”, который имеет другой путь выведения, быстро проникает в желчь и мочу.

Выраженность повышения уровня билирубина в крови у недоношенных не зависит от массы тела при рождении, а находится в прямой зависимости от степени зрелости плода и наличия заболеваний матери в период беременности.

 Редко встречается желтуха, вызываемая молоком матери (ее надо отличать от желтухи при грудном вскармливании), она встречается примерно у 1% вскармливаемых грудью новорожденных со значительными проявлениями желтухи. Появляется она после 1-й недели жизни ребенка. Предполагается, что эта форма желтухи связана с содержанием в молоке матери веществ из класса жирных кислот, которые угнетают функцию печеночных клеток ребенка и снижают активность ферментов, обеспечивающих “превращение” непрямого билирубина в прямой.

Желтуха при грудном вскармливании развивается на 2-4-й день жизни, угасает на 3-4-й неделе, частота ее встречаемости — до 15 % случаев. При этом виде желтухи ребенка следует чаще кормить (можно больше 8 раз в сутки) грудным молоком, так как грудное вскармливание способствует более частому стулу и более быстрому выведению билирубина из организма. Так как у детей с повышенным уровнем билирубина часто повышенная сонливость, то их рекомендуют обязательно будить для кормления.

 Прекращают грудное вскармливание у детей с желтухой только при некоторых наследственных заболеваниях, связанных с нарушением обмена веществ, например, при галактоземии.

К группе конъюгационных желтух относится конституциональная печеночная дисфункция (синдром Жильбера-Мейленграхта) – наследственное заболевание. Причиной нарушения билирубинового обмена при этой форме желтухи является изменение процессов захвата молекулы билирубина печеночной клеткой или нарушение связывания билирубина с глюкуроновой кислотой, что связано с наследственной неполноценностью ферментативных систем печени. По клинике синдром Жильбера очень сходен с транзиторной физиологической желтухой новорожденных. Печень и селезенка не увеличиваются, признаков повышенного распада эритроцитов и малокровия не наступает. Окраска кала и мочи нормальная. Лечение проводится симптоматическое. Прогноз благоприятный.

 Желтуха у новорожденных может развиться при гипотиреозе — снижении функциональной активности щитовидной железы. Сочетается такая форма желтухи с другими признаками недостаточной выработки гормонов щитовидной железы: отечностью тканей, грубостью голоса, сухостью волос, повышением уровня холестерина крови, задержкой процессов окостенения и др. Возникает желтуха при гипотиреозе на 2-3-й день жизни, длится до 3-12 недель, а иногда и до 4-5 месяцев. Лечение проводят по рекомендации эндокринолога с использованием препаратов – гормонов щитовидной железы.

Желтуха детей, родившихся у матерей с сахарным диабетом, связана с незрелостью печени ребенка, если у матери тяжелое течение сахарного диабета. При очень высоких показателях уровня билирубина проводят внутривенное вливание препаратов, способствующих более быстрому выведению билирубина из организма.

 Желтуха у детей с пилоростенозом и обструкцией кишечника. Причиной повышения уровня непрямого билирубина крови при этом заболевании является обратное всасывание его из кишечника. При пилоростенозе увеличенный отдел желудка (привратник) может сдавливать общий желчный проток и нарушать желчеотделение. Лечение основного заболевания приводит к нормализации пигментного обмена и исчезновению желтухи.

 Гемолитическая желтуха является проявлением повышенного разрушения эритроцитов ребенка. Наиболее часто она является симптомом гемолитической болезни новорожденного (ГБН), связанной с несовместимостью крови матери и плода по группе или резус-фактору. Развиваются гемолитические желтухи также при дефиците ферментативных систем эритроцитов, при нарушении структуры гемоглобина (например, при серповидно-клеточной анемии), при нарушении формы и структуры самого эритроцита (например, микросфероцитозе – анемии Минковского-Шоффара). Патологическая желтуха проявляется в течение первых суток после рождения. Она развивается, когда чрезмерно быстро разрушается много эритроцитов. Если высвобождается очень много билирубина, это может вызвать нарушения функции головного мозга. Такое состояние называют “ядерной желтухой” или “билирубиновой энцефалопатией”, так как при этой тяжелой форме желтухи новорожденных желчные пигменты и дегенеративные изменения обнаруживают в сером веществе головного мозга (особенно в ядрах ствола). Проявляется заболевание сонливостью, плохим сосанием, изменением рефлексов. Среди поздних проявлений — глухота, параличи, умственная отсталость.

 Лечение зависит от причин развития гемолитической желтухи и нередко требует проведения заменного переливания крови.

Печеночная желтуха развивается при поражении печени вирусами, бактериями, простейшими (гепатит, сепсис, цитомегаловирусная инфекция и др.). При этом состоянии происходит накопление в крови непрямого и прямого билирубина. Кожа ребенка и слизистые оболочки окрашиваются в желтый цвет с зеленоватым оттенком, происходит увеличение печени, иногда и селезенки. Стул становится слабо окрашенным, моча приобретает более интенсивную окраску. В анализах крови обнаруживают повышение показателей активности печеночных ферментов. Лечение проводят комплексное, в зависимости от причин появления паренхиматозной желтухи.

 При обтурационной (механической) желтухе происходит увеличение печени и селезенки, обесцвечивание кала и усиление окраски мочи. Эта форма желтухи может развиваться при кисте желчного протока, кольцевидной поджелудочной железе, атрезии (недоразвитии) желчных ходов, при сгущении желчи на фоне гемолитической болезни, при муковисцидозе и др. Лечение зависит от причин, вызвавших механическую желтуху. При ряде патологических состояний необходимо хирургическое вмешательство.

 В настоящее время известно более 50 заболеваний, которые могут проявляться желтушным окрашиванием кожи у детей в период новорожденности. Поэтому длительное сохранение желтушного окрашивания кожи у новорожденного требует обязательного определения уровня общего билирубина и его фракций в сыворотке крови, показателей функции печени, общего анализа крови, ультразвукового исследования органов брюшной полости и консультации специалистов для уточнения причины желтухи и своевременного проведения лечения.

 ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

Вы перенесли острый гепатит В, С, и Вам необходимо знать, что исчезновение желтухи, удовлетворительные лабораторные показатели и хорошее самочувствие не служат показателями полного выздоровления, так как полное восстановление здоровья печени наступает в течение 6 месяцев. С целью предупреждения обострения заболевания и перехода в хроническую форму важно строго соблюдать врачебные рекомендации, относящиеся к последующему наблюдению и обследованию в условиях поликлиники, режиму дня, диете, а также к условиям труда.

 РЕЖИМ

 Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большим физическим напряжением или профессиональными вредностями, допустимо не ранее чем через 3-6 месяцев после выписки. До этого возможно продолжение трудовой деятельности в облегченных условиях.

 После выписки из стационара следует остерегаться переохлаждения и избегать перегревания на солнце, не рекомендуют поездки на южные курорты на протяжении первых 3 месяцев. Также следует остерегаться приема медикаментов, оказывающих побочное (токсическое) влияние на печень. После нормализации биохимических показателей крови на протяжении 6 месяцев запрещается участие в спортивных соревнованиях. Переболевшие ОГВ и ОГС освобождаются от профилактических прививок на 6 месяцев. Занятия спортом ограничиваются лишь комплексом лечебной гимнастики.

 ДИЕТА

 На протяжении 6 месяцев после выписки необходимо обращать особое внимание на питание, которое должно быть достаточно полноценным, при полном исключении вредных для печени веществ. Алкогольные напитки (в том числе пиво) категорически запрещаются. Питаться в течение дня необходимо регулярно через каждые 3-4 часа, избегая переедания.

      Разрешено

 Молоко и молочные продукты во всех видах.

 Отварное и тушеное мясо – говядина, телятина, куры, индейка, кролик.

 Отварная свежая рыба – щука, карп, судак и морская рыба: треска, окунь, ледяная.

 Овощи, овощные блюда, фрукты, квашеная капуста.

 Крупяные и мучные изделия.

 Супы овощные, крупяные, молочные.

 Ограничено можно

 Мясные бульоны и супы – нежирные, не чаще 1-2 раза в неделю.

Сливочное масло (не более 50-70 г/сутки, для детей – 30-40 грамм), сливки, сметана.

Яйца – не более 2-3 раз в неделю, белковые омлеты.

Сыр в небольшом количестве, только не острый.

Сосиски говяжьи, колбаса докторская, диетическая, столовая.

Икра лососевых и осетровых, сельдь.

Помидоры.

 Запрещено

 Алкогольные напитки.

 Все виды жареных, копченых и маринованных продуктов.

 Свинина, баранина, гуси, утки.

 Острые приправы – хрен, перец, горчица, уксус.

 Кондитерские изделия – торты, пирожные.

 Шоколад, шоколадные конфеты, какао, кофе.

 Томатный сок.

 ВРАЧЕБНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И КОНТРОЛЬ

 Обследование перенесших вирусные гепатиты проводят через 1,3,6 месяцев, а далее в зависимости от заключения диспансерного врача. Снятие с учета при благоприятном исходе проводят не ранее 12 месяцев после выписки из стационара.

 Помните, что только наблюдение врача-инфекциониста и регулярное лабораторное обследование позволит установить факт Вашего выздоровления или перехода заболевания в хроническую форму. В случае назначения врачом противовирусного лечения Вы должны строго соблюдать режим введения препарата и регулярно приходить на лабораторный контроль показателей крови, так как это позволит максимально снизить вероятность побочного действия препарата и обеспечить контроль над инфекцией.

 Явиться на лабораторное обследование нужно в строго назначенный врачом день натощак.

 Ваше первое посещение КИЗ поликлиники назначает лечащий врач.

 Установленные контрольные сроки повторных врачебных осмотров в поликлинике или гепатологическом центре обязательны для всех, перенесших вирусный гепатит. При необходимости Вы можете обращаться в кабинет последующих наблюдений стационаров, или гепатологический центр, или КИЗ поликлиники также и помимо этих сроков.

 

     Будьте внимательны к своему здоровью!

     Строго соблюдайте режим и диету!

     Являйтесь регулярно на врачебные осмотры!

Новости — ИА 1 Line

28 июля весь мир отмечает День борьбы с гепатитом (World Hepatitis Day). Дата выбрана в честь дня рождения американского врача, лауреата Нобелевской премии Баруха Самюэля Блумберга. Он первым открыл вирус гепатита B.

Несмотря на изученность болезни, полностью знает о причинах, симптомах и лечении гепатита не так много людей, как хотелось бы специалистам. Низкую осведомлённость общества даже отражает символ праздника – японские три обезьяны «Ничего не вижу, ничего не слышу, ничего не скажу». Поэтому основные цели дня: привлечь внимание к проблеме, получить гигиенические знания, провести диагностику и поспособствовать проведению вакцинации от гепатита.

Об основных заблуждениях насчёт гепатита рассказали в Российском национальном исследовательском медицинском университете имени Н.И. Пирогова. Развенчал стереотипы Владимир Александрович Конев – доцент кафедры инфекционных болезней у детей РНИМУ, кандидат медицинских наук. 35 лет он посвятил диагностике и лечению детей и взрослых, больных гепатитом.

Миф 1. Гепатит А, В, С неизлечим

Прогноз зависит от его формы.

Гепатит – это, прежде всего, воспаление печени. Причинами его могут быть разные факторы: злоупотребление алкоголем, передозировка лекарств, воздействие ядов, различные инфекции: бактериальные (например, иерсиниоз), вирусные (цитомегаловирус), простейшие (токсоплазмоз). Спровоцировать гепатит способен и аутоиммунный фактор.

Чаще всего у больных гепатитом диагностируют болезнь, вызванную гепатотропными вирусами. Для них главной мишенью является гепатоцит – клетки печени, которые составляют 60-80% от её массы. К таким вирусам относятся вирусы гепатита A, гепатита B, гепатита C, гепатита D и др.

Как правило, вирус гепатита А чаще других является причиной острого воспаления печени. Механизм заражения этим вирусом фекально-оральный. В зависимости от инфицирующей дозы заболевание может протекать в лёгкой или тяжёлой форме с различным прогнозом. У детей заболевание протекает легко, часто незаметно для пациента: без желтухи и (иногда) без симптомов интоксикации, заканчиваясь полным выздоровлением.

Однако у взрослых больных болезнь протекает тяжелее, чем у детей: за счёт поражения печени в сочетании с другими очевидными неблагоприятными факторами.

Среднетяжёлая и тяжёлые формы гепатита А без печёночной недостаточности тоже заканчиваются благоприятно. Противовирусную терапию при этом не применяют. Лечение таких форм гепатита сводится к применению желчегонных и дезинтоксикационных средств.

При возникновении же печёночной недостаточности и массивного некроза печени при злокачественной форме требуется реанимация. Она не всегда проходит успешно. Вылечить такую форму гепатита А довольно трудно, и прогноз неблагоприятный. Иногда только вовремя сделанная вакцина может спасти ребенка или взрослого.

Гепатит E тоже имеет фекально-оральный механизм заражения и точно так же может протекать в лёгкой и тяжёлой форме. Этот вид наиболее распространён в Средней и Юго-Восточной Азии. Летальность, т.е. возникновение тяжёлых форм с печёночной комой, выше, чем при гепатите А: за счёт сложного течения у беременных, особенно в 3 триместре. Специфическая терапия, к сожалению, отсутствует. Вакцина от этого вида гепатита была создана в Китае, но пока информации о её применении нет.

Гепатиты В, С и D имеют парентеральный механизм заражения (то есть минуя желудочно-кишечный тракт) и могут протекать остро или иметь хроническое течение. Наслоение гепатита D на гепатит В утяжеляет течение и ухудшает прогноз заболевания. Кстати, без гепатита В (без его поверхностного антигена) не бывает гепатита D!

Острые гепатиты В, В+D и С могут протекать в лёгкой и тяжёлой форме. При гепатите В и В+D злокачественная форма с печёночной комой обычно возникают после массивного инфицирования при переливании нетестированной донорской крови. Процент летальности в таких случаях очень высок – 70%. Даже применение противовирусных препаратов не улучшит ситуацию.

Гепатит С острый редко бывает тяжёлым, зато хронизируется в 80% случаев.

Хронические гепатиты С, В и В+D могут иметь различную активность и степень фиброза. Иногда, особенно при влиянии других патологических факторов, хронический гепатит переходит в цирроз. Он имеет своё развитие с формированием хронической печеночной недостаточности, что часто приводит к гибели пациента. Но есть и хорошие новости — смерть от этих хронических видов гепатита в последнее время удалось победить! Применение препаратов прямого противовирусного действия позволило вылечивать хронический гепатит и предотвращать формирование цирроза.

Миф 2. Гепатитом можно заболеть после прививки

При вакцинации от гепатита А заболеть нельзя, то же самое и с гепатитом В. Это гарантируется сертификатом.

Но что такое прививка? Это инъекция. Каждая инъекция потенциально может нести в себе опасность. Поэтому крайне важно, кто, где и как вам делает прививку.

Миф 3. Гепатит и желтуха – это полноценные синонимы

Конечно, это не так. Желтухи бывают надпечёночными, печёночными и подпечёночными. Чтобы немного разобраться в терминах: надпечёночная значит «гемолитическая», то есть та самая физиологическая желтуха новорождённого. Печёночная — гепатит, холестаз. А подпечёночная, то есть механическая, говорит нам о нарушении оттока желчи в кишечник.

Желтуха связана с повышением в крови билирубина и является одним из симптомов, который является критерием типичности гепатита. Словом, если при гепатите есть желтуха — он типичный. А уровень билирубина при гепатите отражает саму тяжесть заболевания. Но всё-таки чаще гепатит протекает без желтухи.

Миф 4. Гепатит — заболевание, неизбежно приводящее к скорому летальному исходу

Это леденящее душу утверждение, вероятно, связано с тем, что печень при септическом состоянии «сдаётся» последней. Вот такой вот уникальный орган и стойкий боец! Как известно, печень – орган, который в нашем организме занимается детоксикацией и синтезом, обладает огромным резервными и компенсаторными возможностями. Печень действительно очень многое может выдержать (однако уверяем вас, что не стоит проверять это на практике). А когда при длительной борьбе за жизнь печень дает сбой, вот тогда уже действительно становится тревожно.

Миф 5. Гепатит С может пройти без лечения, самостоятельно

После заражения гепатитом С около 20% пациентов выздоравливают. У 80% пациентов формируется хронический гепатит. До 2016 года больных хроническим гепатитом С предпочитали вообще не лечить. В итоге, ничего не проходило, но и хуже пациентам не становилось. Попытки лечения интерфероном улучшения не давали. Когда на «арену» вышли препараты прямого противовирусного действия, ситуация изменилась в лучшую сторону.

А исчезнуть «самостоятельно», без лечения гепатит С хронический может только в случае, если имела место лабораторная ошибка.

Миф 6. С гепатитом придется всю жизнь соблюдать диету «Стол №5»

Ответ прост: если есть гепатит (воспаление печени) — должна быть диета «Стол №5». Всё.

Миф 7. Гепатит можно держать под контролем, просто принимая гепатопротекторы и ведя ЗОЖ.

Скажем так: это верно лишь отчасти. Теоретически неактивный хронический гепатит С может никак не влиять на работоспособность человека при условии небольшой поддержки печени.

Миф 8. Гепатитом С можно заразиться повторно.

Можно.

Миф 9. Гепатит «пропустить» сложно: пожелтевшая кожа всегда главный симптом заболевания

Давайте вспомним и закрепим материал: желтуха — необязательный симптом острого гепатита. При хроническом гепатите В и С желтуха вообще встречается крайне редко. А вот тяжёлый гепатит, как правило, сопровождается желтухой. Кстати, появление желтухи у больного хроническим гепатитом указывает на ухудшение его состояния. Будьте внимательны!

Миф 10. Гепатитом можно заразиться через посуду, личные вещи больного, укус насекомого

Гепатитом В — вполне можно. Если в семье есть больной хроническим гепатитом В, то через 5 лет совместного проживания, как правило, инфицируются все члены семьи. А вот с гепатитом С такого не получается: спустя 15 и более лет в семье не инфицируются ни супруг, ни дети.

Миф 11. Беременность и лактация несовместимы с гепатитом

Начнём с того, что при хроническом гепатите В мать вообще не кормит ребенка. При хроническом гепатите С кормить грудью можно, но при высокой репликации вируса у матери от кормления ребенка лучше воздержаться.

Подытожим. Будьте здоровы и помните: каким бы стойким ни был этот боец, наша печень, – один в поле не воин. «Печься» о своей печени – правильно.

Источник: РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Желтуха — пре-, внутри-, постпеченочная — лечение

Желтуха относится к пожелтению склер и кожи (рис. 1), которое возникает из-за гипербилирубинемии , возникающей при уровне билирубина примерно выше 50 мкмоль/л.  


Патофизиология

Желтуха возникает в результате высокого уровня билирубина в крови.Билирубин является нормальным продуктом распада катаболизма гема и, таким образом, образуется при разрушении эритроцитов.

В нормальных условиях билирубин подвергается конъюгации в печени , что делает его водорастворимым. Затем выводится с желчью в желудочно-кишечный тракт, большая часть которого экскретируется с фекалиями в виде уробилиногена и стеркобилина (продукт метаболизма уробилингоена). Около 10% уробилиногена реабсорбируется в кровоток и выводится через почки. Желтуха возникает при нарушении этого пути .

Рисунок 2. Билирубин вырабатывается как побочный продукт метаболизма гема

Типы желтухи

Различают три основных типа желтухи: надпеченочную, печеночно-клеточную и постпеченочную.

Предпеченочный

При надпеченочной желтухе наблюдается чрезмерный распад эритроцитов  , который подавляет способность печени конъюгировать билирубин.Это вызывает неконъюгированную гипербилирубинемию.

Любой билирубин, которому удается стать конъюгированным, выводится нормально, однако именно неконъюгированный билирубин остается в кровотоке и вызывает желтуху.

Гепатоцеллюлярная

При гепатоцеллюлярной (или внутрипеченочной) желтухе наблюдается дисфункция печеночных клеток . Печень теряет способность конъюгировать билирубин, но в тех случаях, когда она также может стать циррозной, она сдавливает внутрипеченочные части билиарного дерева, вызывая некоторую обструкцию.

Это приводит к как неконъюгированному, так и конъюгированному билирубину в крови, что называется «смешанной картиной».

Постпеченочный

Постпеченочная желтуха относится к обструкции желчных протоков . Билирубин, который не выводится из организма, будет конъюгирован печенью, поэтому результатом будет конъюгированная гипербилирубинемия.

Предпеченочный Гепатоцеллюлярная Постпеченочный
  • Гемолитическая анемия
  • Синдром Жильбера
  • Синдром Криглера-Наджара
  • Алкогольная болезнь печени
  • Вирусный гепатит
  • Ятрогенный, e.грамм. лекарство
  • Наследственный гемохроматоз
  • Аутоиммунный гепатит
  • Первичный билиарный цирроз или первичный склерозирующий холангит
  • Гепатоцеллюлярная карцинома
  • Внутрипросветные причины, такие как камни в желчном пузыре
  • Пристеночные причины, такие как холангиокарцинома, стриктуры или лекарственный холестаз
  • Экстрамуральные причины, такие как рак поджелудочной железы или образования в брюшной полости (например, лимфомы)

[старт-клинический]

Билирубинурия

Качественная оценка того, какой тип желтухи присутствует (до любого дальнейшего исследования), может быть сделана на основе наблюдения за цветом мочи.

Конъюгированный билирубин может выводиться с мочой (поскольку он растворим в воде), а неконъюгированный – нет. Следовательно, темная («кока-кола») моча проявляется при конъюгированной или смешанной гипербилирубинемии, тогда как нормальная моча наблюдается при неконъюгированной болезни.

Кроме того, пациенты с обструктивной картиной, скорее всего, отметят бледный стул из-за снижения уровня стеркобилина, поступающего в желудочно-кишечный тракт, который обычно окрашивает стул.

[конечный клинический]


Расследования

Во многих случаях вероятная основная причина может быть выявлена ​​из истории , а расследования просто подтверждают подозрения.Следовательно, хотя полный список исследований приведен ниже, они должны быть адаптированы к клиническим особенностям пациента.

Лабораторные испытания

У любого пациента с желтухой должны быть взяты следующие образцы крови:

  • Функциональные пробы печени (LFT), как указано в таблице 2
  • Исследования коагуляции (ПВ можно использовать в качестве маркера синтезирующей функции печени)
  • FBC (анемия, повышенный MCV и тромбоцитопения, наблюдаемые при заболеваниях печени) и U&Es
  • Специализированные анализы крови , как указано ниже, как часть скрининга печени
Маркер крови Значение
Билирубин Количественно определить степень любого подозрения на желтуху
Альбумин Маркер синтезирующей функции печени
АСТ и АЛТ Маркеры гепатоцеллюлярного повреждения*
Щелочная фосфатаза Образуются при закупорке желчевыводящих путей (а также при заболеваниях костей, во время беременности и некоторых злокачественных новообразованиях)
Гамма -GT Более специфичен в отношении обструкции желчевыводящих путей, чем ЩФ (однако не проводится рутинно)

Таблица 2. Маркеры LFT в сыворотке.*оценочно, если отношение АСТ:АЛТ >2, это, вероятно, алкогольная болезнь печени, а если АСТ:АЛТ около 1, то, вероятно, причиной является вирусный гепатит

Экран печени

Печеночный скрининг может быть выполнен для пациентов, у которых нет исходной причины для дисфункции печени , с учетом острой или хронической печеночной недостаточности

Вирусная серология

Неинфекционные маркеры

Острое повреждение печени
  • Гепатит А, гепатит В, гепатит С и гепатит Е
  • ЦМВ и ВЭБ
  • Уровень парацетамола
  • Церулоплазмин
  • Антинуклеарные антитела и подтипы IgG
Хронические повреждения печени
  • Церулоплазмин
  • Насыщение ферритином и трансферрином
  • Антитело к тканевой трансглутаминазе
  • Альфа-1 антитрипсин
  • Аутоантитела*

, используется для выявления различных аутоиммунных заболеваний печени, таких как первичный склерозирующий холангит (ПСХ)

Визуализация

Используемая визуализация будет зависеть от предполагаемой этиологии.  u Ультразвуковое исследование брюшной полости обычно является первой линией, определяющей любую присутствующую обструктивную патологию или грубую патологию печени (хотя часто зависит от пользователя).

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) используется для визуализации желчевыводящих путей, обычно выполняемая, если желтуха является обструктивной , но УЗИ брюшной полости было неубедительным или ограниченным, или в качестве дополнительной подготовки к хирургическому вмешательству.

Биопсия печени может быть выполнена, если диагноз не был поставлен, несмотря на вышеуказанные исследования.


Менеджмент

Окончательное лечение желтухи будет зависеть от основной причины . Обструктивные причины могут потребовать удаления желчного камня с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP) или стентирования общего желчного протока.

Симптоматическое лечение часто требуется при зуде, вызванном гипербилирубинемией. Обструктивная причина может потребовать применения холестирамина (действующего для увеличения оттока желчи), в то время как другие причины могут реагировать на простые антигистаминные препараты.

Выявляйте и лечите любые осложнения , где это возможно. Мониторинг  коагулопатии , быстрое лечение (необходим либо витамин К, либо свежезамороженная плазма (СЗП)), если есть какие-либо признаки кровотечения или быстрой коагулопатии, и лечите гипогликемию перорально, если это возможно (в противном случае требуется 5% декстроза).

Если пациенты спутаны с декомпенсированной хронической болезнью печени («печеночная энцефалопатия»), слабительные (лактулоза или сенна) +/- неомицин или рифаксимин могут быть использованы, чтобы уменьшить количество аммиакопродуцирующих бактерий в кишечнике.

Рисунок 3. Изображения лапароскопической холецистэктомии

[старт-клинический]

Ключевые моменты

  • Под желтухой понимается пожелтение склер и кожи вследствие гипербилирубинемии
  • Причины можно разделить на надпеченочные, гепатоцеллюлярные и постпеченочные
  • В большинстве случаев необходимы первоначальные анализы крови и ультразвуковое исследование, однако это должно быть адаптировано к клинической картине
  • Окончательное лечение желтухи будет зависеть от основной причины
  • Обеспечить мониторинг осложнений, таких как коагулопатия, энцефалопатия или инфекционные осложнения

[конец клинической стадии]

Желтуха — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Желтуха, также известная как гипербилирубинемия, определяется как пожелтение тканей тела в результате накопления избыточного билирубина.Отложение билирубина происходит только при избытке билирубина, а это указывает на повышенную продукцию или нарушение выведения. Нормальный уровень билирубина в сыворотке крови составляет менее 1 миллиграмма на децилитр (мг/дл). Однако клиническая картина желтухи с периферическим пожелтением склер глаз, также называемая иктеричностью склер, лучше всего проявляется, когда уровень билирубина в сыворотке превышает 3 мг/дл. При дальнейшем повышении уровня билирубина в сыворотке цвет кожи постепенно меняется от лимонно-желтого до яблочно-зеленого, особенно если этот процесс длится долго; зеленый цвет обусловлен биливердином.В этом упражнении рассматривается оценка и дифференциальная диагностика желтухи и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Опишите этиологию и патофизиологию желтухи.

  • Опишите подход к сбору анамнеза и физикальному обследованию пациентов с желтухой.

  • Кратко опишите варианты лечения и ведения пациентов с желтухой.

  • Объясните стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи, чтобы улучшить лечение желтухи и улучшить результаты.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Желтуха, также известная как гипербилирубинемия,[1] представляет собой желтое окрашивание тканей организма в результате накопления избытка билирубина. Отложение билирубина происходит только при избытке билирубина, что является признаком повышенного образования или нарушения экскреции.Нормальный уровень билирубина в сыворотке крови составляет менее 1 мг/дл; однако клиническая картина желтухи в виде иктеричности склер (периферическое пожелтение склер глаз) лучше всего оценивается только тогда, когда уровни достигают более 3 мг/дл. Склеры имеют высокое сродство к билирубину из-за высокого содержания в них эластина.[2] При дальнейшем повышении уровня билирубина в сыворотке цвет кожи постепенно меняется от лимонно-желтого до яблочно-зеленого, особенно если этот процесс длится долго; зеленый цвет обусловлен биливердином.[3]

Билирубин состоит из двух компонентов: неконъюгированного (непрямого) и конъюгированного (прямого), поэтому повышение уровня любого из них может привести к желтухе. Желтуха выступает в качестве важного клинического индикатора заболевания печени, помимо различных других поражений.

Пожелтение кожи, не затрагивающее склер, указывает на каротинодермию, которая возникает у здоровых людей, потребляющих чрезмерно богатые каротином продукты.[5]

Этиология

КОНЮГИРОВАННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ[6]

  Дефект канальцевого транспорта органических анионов [7]

Дефект синусоидального обратного захвата связанного билирубина

Снижение внутрипеченочной экскреции билирубина[8]

  • Гепатоцеллюлярная болезнь — Вирусный гепатит А, В, D; алкогольный гепатит; цирроз, неалкогольный стеатогепатит, EBV, CMV, HSV, Wilson, аутоиммунный

  • Холестатическое заболевание печени — первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит

  • Инфильтративные заболевания (например,г. , амилоидоз, лимфома, саркоидоз, туберкулез)

  • Сепсис и состояния гипоперфузии

  • Полное парентеральное питание

  • чай из ямайского кустарника, кава-кава), мышьяк

  • Печеночный криз при серповидно-клеточной анемии

  • Беременность

Внепеченочный холестаз (обструкция желчевыводящих путей)[9]

  • Холедохолитиаз

  • Опухоли (e.g., Холангиокарцинома, голова рака поджелудочной железы)

  • Extrahepatic Biliary Atresia

  • Острый и хронический панкреатит

  • strictures

  • паразитарные инфекции (например, аскарисовезды, печени)

8 НЕКОНЮГИРОВАННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ

  Избыточная продукция билирубина

Снижение поглощения билирубина печенью

Нарушение сопряжения[11]

Эпидемиология

Распространенность желтухи различается среди пациентов; новорожденные и пожилые люди чаще страдают этим заболеванием. [12]

Как упоминалось выше, причины желтухи также зависят от возраста. Около 20 процентов доношенных детей обнаруживают с желтухой в первую неделю жизни, в основном из-за незрелого процесса печеночной конъюгации.[13] Врожденные нарушения, гиперпродукция в результате гемолиза, нарушение захвата билирубина и дефекты конъюгации также являются причиной желтухи в младенчестве или детстве. Было обнаружено, что гепатит А является наиболее распространенной причиной желтухи среди детей.[14][15] Камни желчных протоков, лекарственное заболевание печени и злокачественная обструкция желчевыводящих путей встречаются у пожилых людей.

Мужчины имеют повышенную распространенность алкогольного и неалкогольного цирроза печени, хронического гепатита В, злокачественных новообразований поджелудочной железы или склерозирующего холангита.[16] Напротив, у женщин чаще встречаются камни в желчном пузыре, первичный билиарный цирроз и рак желчного пузыря.[17]

Ядерная желтуха или вызванная билирубином неврологическая дисфункция (BIND), осложнение тяжелой желтухи, является очень редкой причиной смерти новорожденных с коэффициентом смертности 0,28 на миллион живорождений. [18]

Патофизиология

Патофизиологию желтухи лучше всего объяснить, разделив метаболизм билирубина на три фазы: надпеченочную, печеночную и постпеченочную.[19][4]

ПРЕДПЕЧЕНОЧНЫЙ

  1. Продукция — Билирубин является конечным продуктом гема, который высвобождается стареющими или дефектными эритроцитами. В ретикулоэндотелиальных клетках селезенки, печени и костного мозга гем, высвобождаемый из эритроцитов, подвергается ряду реакций с образованием конечного продукта билирубина:

 Гем—>Биливердин—>Билирубин (нерастворим из-за плотных водородных связей)

ПЕЧЕНОЧНАЯ

  1. Гепатоцеллюлярное поглощение — Билирубин, высвобождаемый из ретикулоэндотелиальной системы, находится в неконъюгированной форме (т.е., нерастворимый) и транспортируется к гепатоцитам, связанным с альбумином, который обеспечивает растворимость в крови. Связь альбумин-билирубин разрывается, и затем билирубин сам по себе поступает в гепатоциты посредством транспорта через мембрану-носитель и связывается с белками в цитозоле, чтобы уменьшить отток билирубина обратно в плазму.

  2. Конъюгация билирубина — Этот неконъюгированный билирубин затем поступает в эндоплазматический ретикулум, где подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой, что приводит к образованию конъюгированного билирубина, растворимого в желчи.Это обеспечивается действием УДФ-глюкуронозилтрансферазы.

ПОСЛЕТЕПТИЧЕСКАЯ

  1. Секреция желчи из гепатоцитов — Конъюгированный билирубин высвобождается в желчные канальцы в желчные протоки, накапливается в желчном пузыре, достигает тонкой кишки через фатерову ампулу и, наконец, попадает в толстую кишку.

  2. Кишечный метаболизм и почечный транспорт — Слизистая оболочка кишечника не реабсорбирует конъюгированный билирубин из-за его гидрофильности и большого молекулярного размера.Бактерии толстой кишки деконъюгируют и метаболизируют билирубин в уробилиногены, 80% которых выводятся с калом и стеркобилином, а оставшаяся часть (от 10 до 20%) подвергается энтерогепатической циркуляции. Некоторые из этих уробилинов выводятся через почки, придавая желтому пигменту мочи.

Дисфункция в предпеченочной фазе приводит к повышению уровня неконъюгированного билирубина в сыворотке крови, в то время как инсульт в постпеченочной фазе свидетельствует о повышении конъюгированного билирубина. Нарушение печеночной фазы может повышать как несвязанный, так и связанный билирубин.

Повышенная экскреция уробилиногена с мочой может быть связана с повышенной продукцией билирубина, повышенной реабсорбцией уробилиногена из толстой кишки или снижением печеночного клиренса уробилиногена.

Гистопатология

Существует четыре различных модели внутрипеченочного холестаза, а именно[20]:

  1. Цитоплазматический холестаз: мелкий желтый пигмент (желчь), заполняющий цитоплазму клеток печени.

  2. Канальцевый холестаз : В канальцах обнаружена желчь.

  3. Дуктулярный холестаз: Скопление желчи в перипортальных желчных протоках Геринга. Дуктулярный холестаз связан с тяжелой обструкцией и сепсисом.

  4. Протоковый холестаз: Демонстрирует наличие желчных цилиндров в портальных желчных протоках.

Гистопатологические изменения избытка желчи, по-видимому, являются результатом детергентного действия задержанных желчных кислот.

Токсикокинетика

Как упоминалось ранее, уровень билирубина в сыворотке крови представляет собой баланс между выработкой и выведением из печени.Достигнув толстой кишки, бактерии метаболизируют его в уробилиноген. Подавляющее большинство уробилиногена преобразуется в стеркобилин и выводится с калом. Около 10–20% уробилина реабсорбируется под действием бета-глюкуронидазы в щеточной каемке кишечника, облегчает энтерогепатическую циркуляцию и реэкстрацируется печенью; менее 3 мг/дл не попадает в печень и попадает в мочу.[4]

Благодаря своей жирорастворимой природе билирубин может преодолевать гематоэнцефалический барьер и, таким образом, попадать в головной мозг. Его удаление из мозга обеспечивается наличием фермента на внутренней митохондриальной мембране, который способствует окислению билирубина, тем самым защищая от его нейротоксического действия. Механизм токсичности пока не ясен, но билирубин имеет более высокую способность оседать в глии и нейронах.

Однако у новорожденных, поскольку гематоэнцефалический барьер еще не сформировался, патологическое повышение уровня билирубина в сыворотке может привести к смерти в неонатальном периоде или выживанию с катастрофическими неврологическими последствиями, называемыми ядерной желтухой.Кроме того, новорожденные подвергаются повышенному риску из-за отсутствия бактерий в толстой кишке, что приводит к деконъюгации и кишечно-печеночной реабсорбции ферментами b-глюкуронидазы, что приводит к гипербилирубинемии.[21]

История и физика

История

У пациентов обычно проявляются различные симптомы, кроме желтоватого обесцвечивания кожи и зуда, что дает ключ к уточнению этиологии или также может протекать бессимптомно. Тщательный опрос относительно употребления наркотиков, алкоголя или других токсических веществ, факторов риска гепатита (путешествия, небезопасные половые связи), ВИЧ-статуса, личного или семейного анамнеза любых наследственных заболеваний или гемолитических расстройств имеет жизненно важное значение.Другие важные моменты включают продолжительность желтухи; и наличие любых сопутствующих признаков и симптомов, таких как боль в суставах, сыпь, миалгия, изменения мочи и стула.[22] Наличие в анамнезе артралгии и миалгии до пожелтения указывает на гепатит, вызванный лекарствами или вирусными инфекциями.

Кроме того, лихорадка, озноб, сильная боль в правом верхнем квадранте живота, наблюдаемая при холангите и анорексии, недомогание, наблюдаемое при гепатите, и значительная потеря веса, свидетельствующая о злокачественном новообразовании, обтурирующем желчные протоки, предоставляют дополнительную информацию для диагностики.Кроме того, у пациента с язвенным колитом в анамнезе может быть гипербилирубинемия из-за ПСХ.

Физический

Физикальное обследование начинается с оценки габитуса тела и статуса питания. Атрофия височных и проксимальных мышц предполагает злокачественное новообразование или цирроз печени.[23] Стоит рассмотреть хорошо известные признаки хронического заболевания печени, которые включают паукообразный невус, пальмарную эритему, гинекомастию, головку медузы, контрактуры Дюпюитрена, увеличение околоушной железы и атрофию яичек.Пальпируемые лимфатические узлы также могут указать врачу на злокачественное новообразование (левые надключичные и околопупочные). Повышенный объемный статус пациента, о чем свидетельствует набухание яремных вен, может быть признаком правосторонней сердечной недостаточности, предполагающей застой в печени.

Обследование брюшной полости должно предоставить информацию о наличии гепатоспленомегалии или асцита. Желтуха с асцитом указывает либо на цирроз печени, либо на злокачественное новообразование с перитонеальным распространением.

Болезненность в правом подреберье с пальпируемым желчным пузырем (симптом Курвуазье) свидетельствует об обструкции пузырного протока вследствие злокачественного новообразования.[24]

Оценка

(После тщательного сбора анамнеза и проведения медицинского осмотра наиболее важным лабораторным тестом, который необходимо выполнить, является функциональные тесты печени.[25][26]

Функциональные тесты печени аспартаттрансаминаза (АСТ), аланинтрансаминаза (АЛТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтрансфераза, сывороточный альбумин, белок и билирубин

Уровни АСТ, АЛТ и ЩФ — если уровни печеночных трансаминаз повышены, но уровни ЩФ низкие, тогда инсульт имеет печеночное происхождение.

  • Соотношение АСТ/АЛТ более 2 к 1 при алкогольной болезни печени.

  • Значения АСТ и АЛТ указаны в 1000 с; тогда гепатоцеллюлярное заболевание, вероятно, связано с токсинами, такими как ацетаминофен, или ишемией, или вирусом.

  • Если уровни ЩФ в пять раз выше нормы, а трансаминазы печени в норме или менее чем в два раза выше нормы, то наиболее вероятной причиной является обструкция желчевыводящих путей. Высокие уровни ALP в сыворотке из-за повреждения желчевыводящих путей можно отличить от заболеваний костей, заказав профиль сыворотки GGT, повышенные уровни подтверждают печеночное происхождение.

  • Если уровни АСТ, АЛТ и ЩФ в норме, то желтуха не связана с поражением печени или желчных протоков. Причина, вероятно, должна быть надпеченочной: наследственные нарушения конъюгации печени или заболевания крови или нарушение печеночной экскреции (Ротор, Дубин-Джонсон).

Сывороточный билирубин —  есть ли повышение уровня неконъюгированного или конъюгированного билирубина

 В дополнение к панели печени все пациенты с желтухой должны пройти дополнительные тесты, такие как альбумин и протромбиновое время, которые указывают на хроническое и острое заболевание печени функцию соответственно.Неспособность корректировать протромбиновое время при парентеральном введении витамина К свидетельствует о тяжелой гепатоцеллюлярной дисфункции.

 Результаты тестов на билирубин, ферменты и функции печени позволят поставить диагноз в сторону гепатоцеллюлярной или холестатической причины и дать некоторое представление о продолжительности и тяжести заболевания.

 Дополнительная оценка может быть проведена на основе первоначальной оценки.

Исследование печени: вирусные серологии, аутоиммунные антитела, сывороточный церулоплазмин, ферритин.

Холестатическое исследование: Дополнительные исследования включают УЗИ брюшной полости, КТ, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (MRCP), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP), чрескожную чреспеченочную холангиографию (PTC), эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS).

Лечение/управление

Лечение желтухи – это коррекция основного гепатобилиарного или гематологического заболевания, когда это возможно.

Зуд, связанный с холестазом, можно лечить в зависимости от тяжести.При легком зуде могут помочь теплые ванны или ванны с овсянкой. Антигистаминные препараты также могут помочь при зуде.[27] Пациенты с зудом от умеренной до тяжелой степени реагируют на секвестранты желчных кислот, такие как холестирамин или колестипол. Другие менее эффективные методы лечения включают рифампицин, налтрексон, сертралин или фенобарбитал. Если медикаментозное лечение не помогает, трансплантация печени может быть единственным эффективным методом лечения зуда.[28]

Желтуха является показанием к декомпенсации печени и может быть показанием для оценки трансплантации печени в зависимости от тяжести повреждения печени.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика желтоватого обесцвечивания кожи узкая. Здоровые люди с высоким потреблением овощей и фруктов, содержащих каротин, таких как морковь, могут иметь каротинодермию, которая обычно не затрагивает склеры.

Хинакрин приводит к желтоватому обесцвечиванию кожи у трети пациентов, получавших его.[29]

Прогноз

Прогноз желтухи зависит от этиологии.

Этиология желтух с отличным прогнозом включает желтуху от рассасывания гематом, физиологическую желтуху новорожденных, грудное вскармливание, желтуху грудного молока, синдром Жильбера, холедохолитиаз.

Как правило, злокачественная обструкция желчевыводящих путей и цирроз печени с желтухой предсказывают более неблагоприятный прогноз [30].

Осложнения

Непрямой (нерастворимый) билирубин вреден для клеток и клеточных структур. Из-за физиологических механизмов, защищающих от повышенного билирубина, токсические эффекты ограничены новорожденными из-за плохо развитого гематоэнцефалического барьера. Высокие уровни билирубина нейротоксичны и могут привести к стойкому неврологическому повреждению (ядерная желтуха) (билирубин-индуцированная неврологическая дисфункция).[21]

Консультации

Особым трудным пациентам могут потребоваться консультации специалистов для дальнейшего обследования и лечения. Специалисты-гастроэнтерологи чаще всего консультируются по недиагностированным случаям желтухи.[31]

Сдерживание и обучение пациентов

Большинство случаев желтухи можно эффективно предотвратить, следуя нескольким простым рекомендациям, которые включают:[32] может вызвать необратимое поражение печени, ведущее к желтухе

  • Избегайте курения, употребления алкоголя и внутривенных наркотиков

  • Избегайте превышения рекомендуемой дозы прописанных лекарств

  • Обратитесь к врачу, если заметите желтоватое изменение цвета тканей тела

  • Поощряйте практику безопасного секса

  • Всегда делайте рекомендуемые прививки перед поездкой в ​​другую страну

  • Жемчуг и другие проблемы

    Лучшим начальным шагом в оценке желтухи является сбор анамнеза и медицинский осмотр. Следующим шагом является классификация желтухи по этиологии и типу: гепатоцеллюлярная, холестатическая или смешанная.

    Основные механизмы желтухи включают повышенную продукцию, сниженное поглощение и нарушение конъюгации.

    Лечение направлено на устранение причины.

    Улучшение результатов работы команды здравоохранения

    Самые большие трудности в улучшении результатов лечения пациентов связаны с системой предоставления медицинских услуг, которая больше фокусируется на лечении, чем на предотвращении заболеваний. Большинство случаев желтухи можно предотвратить с помощью вакцинации, практики безопасного секса, санитарного просвещения, модификации факторов риска.

    Ответственность медицинской бригады за выявление и лечение желтухи хорошо известна. Совместная работа врачей, медсестер и фармацевтов может значительно улучшить результаты работы команды. Поощрение медицинских работников к пропаганде грудного вскармливания имеет жизненно важное значение в лечении неонатальной желтухи.

    Учитывая широкий спектр этиологий желтухи, вся межпрофессиональная команда должна сотрудничать, чтобы обеспечить оптимальные результаты лечения пациентов. Клиницисты, в том числе НП и ПА, будут участвовать в диагностике и выборе терапии в зависимости от этиологии.Сестринское дело будет работать над соблюдением пациентом режима лечения и, в зависимости от этиологии, консультировать пациента по вопросам образа жизни и других изменений, а также информировать лечащих врачей о потенциальных рисках, несоблюдении режима лечения и побочных реакциях на терапию. Фармацевты несут ответственность за отчетность перед остальными членами команды о взаимодействии лекарств после проверки лекарств, а также за проверку дозировки и продолжительности; любые проблемы должны быть доведены до сведения медсестер и/или врача. Только благодаря такому межпрофессиональному сотрудничеству медицинская бригада может гарантировать, что лечение соответствует диагнозу и выполняется наилучшим образом для достижения успешных результатов. [Уровень 5]

    Рисунок

    Желтуха/желтуха склер. Предоставлено Steve Bhimji, MS, MD, PhD

    Рисунок

    Нормальный цвет мочи в сравнении с желтухой/цветом чая. Предоставлено Steve Bhimji, MS, MD, PhD

    Рисунок

    Желтуха у мужчины. Изображение предоставлено S Bhimji MD

    Ссылки

    1.
    Schwarzenbach HR. [Желтуха и патологические показатели печени]. Праксис (Берн, 1994). 2013 05 июня; 102 (12): 727-9. [PubMed: 23735764]
    2.
    Leung TS, Outlaw F, MacDonald LW, Meek J. Индекс цвета глаз при желтухе (JECI): количественная оценка желтушности склер у новорожденных с желтухой с помощью цифровой фотографии. Биомед Опт Экспресс. 2019 01 марта; 10 (3): 1250-1256. [Бесплатная статья PMC: PMC6420273] [PubMed: 308
    ]
    3.
    Roche SP, Kobos R. Желтуха у взрослого пациента. Ам семейный врач. 2004 г., 15 января; 69 (2): 299–304. [PubMed: 14765767]
    4.
    Витек Л., Остров Д.Д. Биохимия и метаболизм билирубина; вредные и защитные аспекты. Курр Фарм Дез. 2009;15(25):2869-83. [PubMed: 19754364]
    5.
    Al Nasser Y, Jamal Z, Albugeaey M. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 11 августа 2021 г. Каротинемия. [PubMed: 30521299]
    6.
    Modha K. Клинический подход к пациентам с механической желтухой. Tech Vasc Interv Radiol. 2015 дек;18(4):197-200. [PubMed: 26615159]
    7.
    Страсбург CP. Гипербилирубинемические синдромы (синдромы Жильбера-Мейленграхта, Криглера-Найяра, Дубина-Джонсона и Ротора).Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010 окт; 24 (5): 555-71. [PubMed: 20955959]
    8.
    Нгуен К.Д., Сундарам В., Аюб В.С. Атипичные причины холестаза. Мир J Гастроэнтерол. 2014 28 июля; 20 (28): 9418-26. [Бесплатная статья PMC: PMC4110573] [PubMed: 25071336]
    9.
    Hucl T. [Злокачественная желчная обструкция]. Кас Лек Ческ. 2016;155(1):30-7. [PubMed: 26898789]
    10.
    Фрецайас А., Мустаки М., Лиапи О. , Карпатиос Т. Синдром Гилберта. Eur J Педиатр.2012 Январь; 171 (1): 11-5. [PubMed: 22160004]
    11.
    Мемон Н., Вайнбергер Б.И., Хеги Т., Алексунес Л.М. Наследственные нарушения клиренса билирубина. Педиатр рез. 2016 март; 79(3):378-86. [Бесплатная статья PMC: PMC4821713] [PubMed: 26595536]
    12.
    Муховски К.Е. Оценка и лечение неонатальной гипербилирубинемии. Ам семейный врач. 01 июня 2014 г.; 89 (11): 873-8. [PubMed: 25077393]
    13.
    Maisels MJ, Gifford K, Antle CE, Leib GR. Желтуха у здорового новорожденного: новый подход к старой проблеме.Педиатрия. 1988 г., апрель 81(4):505-11. [PubMed: 3353184]
    14.
    Aggarwal R, Goel A. Гепатит A: эпидемиология в странах с ограниченными ресурсами. Curr Opin Infect Dis. 2015 Октябрь; 28 (5): 488-96. [PubMed: 26203853]
    15.
    Линдер К.А., Малани П.Н. Гепатит А. ЯМА. 2017 19 декабря; 318 (23): 2393. [PubMed: 2

    53]

    16.
    Илич М., Илич И. Эпидемиология рака поджелудочной железы. Мир J Гастроэнтерол. 2016 28 ноября; 22 (44): 9694-9705. [Бесплатная статья PMC: PMC5124974] [PubMed: 27956793]
    17.
    Purohit T, Cappell MS. Первичный билиарный цирроз: патофизиология, клиническая картина и терапия. Мир J Гепатол. 2015 08 мая; 7(7):926-41. [Бесплатная статья PMC: PMC4419097] [PubMed: 25954476]
    18.
    Bousema S, Govaert P, Dudink J, Steegers EA, Reiss IK, de Jonge RC. [Ядерную желтуху можно предотвратить, но она все же возникает]. Нед Тайдшр Генескд. 2015;159:A8518. [PubMed: 25944067]
    19.
    HSIA DY. МЕТАБОЛИЗМ БИЛИРУБИНА. Педиатр Клин Норт Ам. 1965 авг.; 12:713-22.[PubMed: 14312834]
    20.
    Feuer G, Di Fonzo CJ. Внутрипеченочный холестаз: обзор биохимико-патологических механизмов. Взаимодействие с наркотиками. 1992;10(1-2):1-161. [PubMed: 1511611]
    21.
    Ле Пишон Дж. Б., Риордан С. М., Ватко Дж., Шапиро С. М. Неврологические последствия неонатальной гипербилирубинемии: определения, диагностика и лечение расстройств ядерной желтухи (KSD). Curr Pediatr Rev. 2017;13(3):199-209. [PubMed: 28814249]
    22.
    Trépo C, Chan HL, Lok A. Вирусная инфекция гепатита B. Ланцет. 2014 Декабрь 06;384(9959):2053-63. [PubMed: 24954675]
    23.
    Nishikawa H, Osaki Y. Цирроз печени: оценка, состояние питания и прогноз. Медиаторы воспаления. 2015;2015:872152. [Бесплатная статья PMC: PMC4606163] [PubMed: 26494949]
    24.
    Людвиг Курвуазье (1843-1918). Симптом Курвуазье. ДЖАМА. 1968 г., 13 мая; 204 (7): 627. [PubMed: 4869570]
    25.
    Бланн А. Какова цель функциональных тестов печени? Нурс Таймс.2014 5–11 февраля; 110 (6): 17–9. [PubMed: 24669469]
    26.
    Джалан Р., Хейс, ПК. Обзорная статья: количественные тесты функции печени. Алимент Фармакол Тер. 1995 г., июнь; 9 (3): 263–70. [PubMed: 7654888]
    27.
    Bassari R, Koea JB. Зуд, связанный с желтухой: обзор патофизиологии и лечения. Мир J Гастроэнтерол. 2015 07 февраля; 21 (5): 1404-13. [Бесплатная статья PMC: PMC4316083] [PubMed: 25663760]
    28.
    Троттер Дж. Ф. Трансплантация печени по всему миру.Карр Опин Трансплантация органов. 2017 апр; 22(2):123-127. [PubMed: 28151809]
    29.
    Namas R, Marquardt A. Отчет о болезни и обзор литературы: Холестатический гепатит, вызванный хинакрином, при недифференцированном заболевании соединительной ткани. J Ревматол. 2015 июль; 42 (7): 1354-5. [PubMed: 26136554]
    30.
    Shin SJ, Park H, Sung YN, Yoo C, Hwang DW, Park JH, Kim KP, Lee SS, Ryoo BY, Seo DW, Kim SC, Hong SM. Прогноз у пациентов с раком поджелудочной железы с синхронными или метахронными злокачественными новообразованиями других органов лучше, чем у пациентов только с раком поджелудочной железы.Лечение рака. 2018 Октябрь; 50 (4): 1175-1185. [Бесплатная статья PMC: PMC6192923] [PubMed: 268]
    31.
    Biggerstaff ME, Short N. Оценка направлений к специалистам в сельской поликлинике. J Am Assoc Nurse Pract. 2017 июль; 29 (7): 410-414. [PubMed: 28695714]
    32.
    Папатеодоридис Г., Томас Х.К., Голна С., Бернарди М., Карбальо М., Корнберг М., Далекос Г., Дегертекин Б., Дуракис С., Флисиак Р., Голдберг Д., Гор С., Гулис И., Хадзиянис С., Каламицис Г., Канавос П., Каутц А., Коскинас И., Лейте Б.Р., Маллиори М., Манолакопулос С., Матичич М., Папаевангелоу В., Пирона А., Прати Д., Раптопулу-Гиги М., Рейк Т., Робайс Г., Шац Э., Сулиотис К., Тунтас Ю., Виктор С., Уилсон Д., Ифантопулос Дж., Хацакис А.Устранение препятствий для профилактики, диагностики и лечения гепатита В и С в условиях сохраняющихся финансовых ограничений в Европе: отчет с конференции высокого уровня. J Вирусная гепатит. 23 февраля 2016 г. Приложение 1:1-12. [PubMed: 26809941]

    Желтуха — StatPearls — NCBI Bookshelf

    Continuing Education Activity

    Желтуха, также известная как гипербилирубинемия, определяется как пожелтение тканей тела в результате накопления избыточного билирубина.Отложение билирубина происходит только при избытке билирубина, а это указывает на повышенную продукцию или нарушение выведения. Нормальный уровень билирубина в сыворотке крови составляет менее 1 миллиграмма на децилитр (мг/дл). Однако клиническая картина желтухи с периферическим пожелтением склер глаз, также называемая иктеричностью склер, лучше всего проявляется, когда уровень билирубина в сыворотке превышает 3 мг/дл. При дальнейшем повышении уровня билирубина в сыворотке цвет кожи постепенно меняется от лимонно-желтого до яблочно-зеленого, особенно если этот процесс длится долго; зеленый цвет обусловлен биливердином.В этом упражнении рассматривается оценка и дифференциальная диагностика желтухи и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

    Цели:

    • Опишите этиологию и патофизиологию желтухи.

    • Опишите подход к сбору анамнеза и физикальному обследованию пациентов с желтухой.

    • Кратко опишите варианты лечения и ведения пациентов с желтухой.

    • Объясните стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи, чтобы улучшить лечение желтухи и улучшить результаты.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Желтуха, также известная как гипербилирубинемия,[1] представляет собой желтое окрашивание тканей организма в результате накопления избытка билирубина. Отложение билирубина происходит только при избытке билирубина, что является признаком повышенного образования или нарушения экскреции.Нормальный уровень билирубина в сыворотке крови составляет менее 1 мг/дл; однако клиническая картина желтухи в виде иктеричности склер (периферическое пожелтение склер глаз) лучше всего оценивается только тогда, когда уровни достигают более 3 мг/дл. Склеры имеют высокое сродство к билирубину из-за высокого содержания в них эластина.[2] При дальнейшем повышении уровня билирубина в сыворотке цвет кожи постепенно меняется от лимонно-желтого до яблочно-зеленого, особенно если этот процесс длится долго; зеленый цвет обусловлен биливердином.[3]

    Билирубин состоит из двух компонентов: неконъюгированного (непрямого) и конъюгированного (прямого), поэтому повышение уровня любого из них может привести к желтухе. Желтуха выступает в качестве важного клинического индикатора заболевания печени, помимо различных других поражений.

    Пожелтение кожи, не затрагивающее склер, указывает на каротинодермию, которая возникает у здоровых людей, потребляющих чрезмерно богатые каротином продукты.[5]

    Этиология

    КОНЮГИРОВАННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ[6]

      Дефект канальцевого транспорта органических анионов [7]

    Дефект синусоидального обратного захвата связанного билирубина

    Снижение внутрипеченочной экскреции билирубина[8]

    • Гепатоцеллюлярная болезнь — Вирусный гепатит А, В, D; алкогольный гепатит; цирроз, неалкогольный стеатогепатит, EBV, CMV, HSV, Wilson, аутоиммунный

    • Холестатическое заболевание печени — первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит

    • Инфильтративные заболевания (например,г. , амилоидоз, лимфома, саркоидоз, туберкулез)

    • Сепсис и состояния гипоперфузии

    • Полное парентеральное питание

    • чай из ямайского кустарника, кава-кава), мышьяк

    • Печеночный криз при серповидно-клеточной анемии

    • Беременность

    Внепеченочный холестаз (обструкция желчевыводящих путей)[9]

    • Холедохолитиаз

    • Опухоли (e.g., Холангиокарцинома, голова рака поджелудочной железы)

    • Extrahepatic Biliary Atresia

    • Острый и хронический панкреатит

    • strictures

    • паразитарные инфекции (например, аскарисовезды, печени)

    8 НЕКОНЮГИРОВАННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ

      Избыточная продукция билирубина

    Снижение поглощения билирубина печенью

    Нарушение сопряжения[11]

    Эпидемиология

    Распространенность желтухи различается среди пациентов; новорожденные и пожилые люди чаще страдают этим заболеванием. [12]

    Как упоминалось выше, причины желтухи также зависят от возраста. Около 20 процентов доношенных детей обнаруживают с желтухой в первую неделю жизни, в основном из-за незрелого процесса печеночной конъюгации.[13] Врожденные нарушения, гиперпродукция в результате гемолиза, нарушение захвата билирубина и дефекты конъюгации также являются причиной желтухи в младенчестве или детстве. Было обнаружено, что гепатит А является наиболее распространенной причиной желтухи среди детей.[14][15] Камни желчных протоков, лекарственное заболевание печени и злокачественная обструкция желчевыводящих путей встречаются у пожилых людей.

    Мужчины имеют повышенную распространенность алкогольного и неалкогольного цирроза печени, хронического гепатита В, злокачественных новообразований поджелудочной железы или склерозирующего холангита.[16] Напротив, у женщин чаще встречаются камни в желчном пузыре, первичный билиарный цирроз и рак желчного пузыря.[17]

    Ядерная желтуха или вызванная билирубином неврологическая дисфункция (BIND), осложнение тяжелой желтухи, является очень редкой причиной смерти новорожденных с коэффициентом смертности 0,28 на миллион живорождений. [18]

    Патофизиология

    Патофизиологию желтухи лучше всего объяснить, разделив метаболизм билирубина на три фазы: надпеченочную, печеночную и постпеченочную.[19][4]

    ПРЕДПЕЧЕНОЧНЫЙ

    1. Продукция — Билирубин является конечным продуктом гема, который высвобождается стареющими или дефектными эритроцитами. В ретикулоэндотелиальных клетках селезенки, печени и костного мозга гем, высвобождаемый из эритроцитов, подвергается ряду реакций с образованием конечного продукта билирубина:

     Гем—>Биливердин—>Билирубин (нерастворим из-за плотных водородных связей)

    ПЕЧЕНОЧНАЯ

    1. Гепатоцеллюлярное поглощение — Билирубин, высвобождаемый из ретикулоэндотелиальной системы, находится в неконъюгированной форме (т.е., нерастворимый) и транспортируется к гепатоцитам, связанным с альбумином, который обеспечивает растворимость в крови. Связь альбумин-билирубин разрывается, и затем билирубин сам по себе поступает в гепатоциты посредством транспорта через мембрану-носитель и связывается с белками в цитозоле, чтобы уменьшить отток билирубина обратно в плазму.

    2. Конъюгация билирубина — Этот неконъюгированный билирубин затем поступает в эндоплазматический ретикулум, где подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой, что приводит к образованию конъюгированного билирубина, растворимого в желчи.Это обеспечивается действием УДФ-глюкуронозилтрансферазы.

    ПОСЛЕТЕПТИЧЕСКАЯ

    1. Секреция желчи из гепатоцитов — Конъюгированный билирубин высвобождается в желчные канальцы в желчные протоки, накапливается в желчном пузыре, достигает тонкой кишки через фатерову ампулу и, наконец, попадает в толстую кишку.

    2. Кишечный метаболизм и почечный транспорт — Слизистая оболочка кишечника не реабсорбирует конъюгированный билирубин из-за его гидрофильности и большого молекулярного размера.Бактерии толстой кишки деконъюгируют и метаболизируют билирубин в уробилиногены, 80% которых выводятся с калом и стеркобилином, а оставшаяся часть (от 10 до 20%) подвергается энтерогепатической циркуляции. Некоторые из этих уробилинов выводятся через почки, придавая желтому пигменту мочи.

    Дисфункция в предпеченочной фазе приводит к повышению уровня неконъюгированного билирубина в сыворотке крови, в то время как инсульт в постпеченочной фазе свидетельствует о повышении конъюгированного билирубина. Нарушение печеночной фазы может повышать как несвязанный, так и связанный билирубин.

    Повышенная экскреция уробилиногена с мочой может быть связана с повышенной продукцией билирубина, повышенной реабсорбцией уробилиногена из толстой кишки или снижением печеночного клиренса уробилиногена.

    Гистопатология

    Существует четыре различных модели внутрипеченочного холестаза, а именно[20]:

    1. Цитоплазматический холестаз: мелкий желтый пигмент (желчь), заполняющий цитоплазму клеток печени.

    2. Канальцевый холестаз : В канальцах обнаружена желчь.

    3. Дуктулярный холестаз: Скопление желчи в перипортальных желчных протоках Геринга. Дуктулярный холестаз связан с тяжелой обструкцией и сепсисом.

    4. Протоковый холестаз: Демонстрирует наличие желчных цилиндров в портальных желчных протоках.

    Гистопатологические изменения избытка желчи, по-видимому, являются результатом детергентного действия задержанных желчных кислот.

    Токсикокинетика

    Как упоминалось ранее, уровень билирубина в сыворотке крови представляет собой баланс между выработкой и выведением из печени.Достигнув толстой кишки, бактерии метаболизируют его в уробилиноген. Подавляющее большинство уробилиногена преобразуется в стеркобилин и выводится с калом. Около 10–20% уробилина реабсорбируется под действием бета-глюкуронидазы в щеточной каемке кишечника, облегчает энтерогепатическую циркуляцию и реэкстрацируется печенью; менее 3 мг/дл не попадает в печень и попадает в мочу.[4]

    Благодаря своей жирорастворимой природе билирубин может преодолевать гематоэнцефалический барьер и, таким образом, попадать в головной мозг. Его удаление из мозга обеспечивается наличием фермента на внутренней митохондриальной мембране, который способствует окислению билирубина, тем самым защищая от его нейротоксического действия. Механизм токсичности пока не ясен, но билирубин имеет более высокую способность оседать в глии и нейронах.

    Однако у новорожденных, поскольку гематоэнцефалический барьер еще не сформировался, патологическое повышение уровня билирубина в сыворотке может привести к смерти в неонатальном периоде или выживанию с катастрофическими неврологическими последствиями, называемыми ядерной желтухой.Кроме того, новорожденные подвергаются повышенному риску из-за отсутствия бактерий в толстой кишке, что приводит к деконъюгации и кишечно-печеночной реабсорбции ферментами b-глюкуронидазы, что приводит к гипербилирубинемии.[21]

    История и физика

    История

    У пациентов обычно проявляются различные симптомы, кроме желтоватого обесцвечивания кожи и зуда, что дает ключ к уточнению этиологии или также может протекать бессимптомно. Тщательный опрос относительно употребления наркотиков, алкоголя или других токсических веществ, факторов риска гепатита (путешествия, небезопасные половые связи), ВИЧ-статуса, личного или семейного анамнеза любых наследственных заболеваний или гемолитических расстройств имеет жизненно важное значение.Другие важные моменты включают продолжительность желтухи; и наличие любых сопутствующих признаков и симптомов, таких как боль в суставах, сыпь, миалгия, изменения мочи и стула.[22] Наличие в анамнезе артралгии и миалгии до пожелтения указывает на гепатит, вызванный лекарствами или вирусными инфекциями.

    Кроме того, лихорадка, озноб, сильная боль в правом верхнем квадранте живота, наблюдаемая при холангите и анорексии, недомогание, наблюдаемое при гепатите, и значительная потеря веса, свидетельствующая о злокачественном новообразовании, обтурирующем желчные протоки, предоставляют дополнительную информацию для диагностики.Кроме того, у пациента с язвенным колитом в анамнезе может быть гипербилирубинемия из-за ПСХ.

    Физический

    Физикальное обследование начинается с оценки габитуса тела и статуса питания. Атрофия височных и проксимальных мышц предполагает злокачественное новообразование или цирроз печени.[23] Стоит рассмотреть хорошо известные признаки хронического заболевания печени, которые включают паукообразный невус, пальмарную эритему, гинекомастию, головку медузы, контрактуры Дюпюитрена, увеличение околоушной железы и атрофию яичек.Пальпируемые лимфатические узлы также могут указать врачу на злокачественное новообразование (левые надключичные и околопупочные). Повышенный объемный статус пациента, о чем свидетельствует набухание яремных вен, может быть признаком правосторонней сердечной недостаточности, предполагающей застой в печени.

    Обследование брюшной полости должно предоставить информацию о наличии гепатоспленомегалии или асцита. Желтуха с асцитом указывает либо на цирроз печени, либо на злокачественное новообразование с перитонеальным распространением.

    Болезненность в правом подреберье с пальпируемым желчным пузырем (симптом Курвуазье) свидетельствует об обструкции пузырного протока вследствие злокачественного новообразования.[24]

    Оценка

    (После тщательного сбора анамнеза и проведения медицинского осмотра наиболее важным лабораторным тестом, который необходимо выполнить, является функциональные тесты печени.[25][26]

    Функциональные тесты печени аспартаттрансаминаза (АСТ), аланинтрансаминаза (АЛТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтрансфераза, сывороточный альбумин, белок и билирубин

    Уровни АСТ, АЛТ и ЩФ — если уровни печеночных трансаминаз повышены, но уровни ЩФ низкие, тогда инсульт имеет печеночное происхождение.

    • Соотношение АСТ/АЛТ более 2 к 1 при алкогольной болезни печени.

    • Значения АСТ и АЛТ указаны в 1000 с; тогда гепатоцеллюлярное заболевание, вероятно, связано с токсинами, такими как ацетаминофен, или ишемией, или вирусом.

    • Если уровни ЩФ в пять раз выше нормы, а трансаминазы печени в норме или менее чем в два раза выше нормы, то наиболее вероятной причиной является обструкция желчевыводящих путей. Высокие уровни ALP в сыворотке из-за повреждения желчевыводящих путей можно отличить от заболеваний костей, заказав профиль сыворотки GGT, повышенные уровни подтверждают печеночное происхождение.

    • Если уровни АСТ, АЛТ и ЩФ в норме, то желтуха не связана с поражением печени или желчных протоков. Причина, вероятно, должна быть надпеченочной: наследственные нарушения конъюгации печени или заболевания крови или нарушение печеночной экскреции (Ротор, Дубин-Джонсон).

    Сывороточный билирубин —  есть ли повышение уровня неконъюгированного или конъюгированного билирубина

     В дополнение к панели печени все пациенты с желтухой должны пройти дополнительные тесты, такие как альбумин и протромбиновое время, которые указывают на хроническое и острое заболевание печени функцию соответственно.Неспособность корректировать протромбиновое время при парентеральном введении витамина К свидетельствует о тяжелой гепатоцеллюлярной дисфункции.

     Результаты тестов на билирубин, ферменты и функции печени позволят поставить диагноз в сторону гепатоцеллюлярной или холестатической причины и дать некоторое представление о продолжительности и тяжести заболевания.

     Дополнительная оценка может быть проведена на основе первоначальной оценки.

    Исследование печени: вирусные серологии, аутоиммунные антитела, сывороточный церулоплазмин, ферритин.

    Холестатическое исследование: Дополнительные исследования включают УЗИ брюшной полости, КТ, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (MRCP), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP), чрескожную чреспеченочную холангиографию (PTC), эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS).

    Лечение/управление

    Лечение желтухи – это коррекция основного гепатобилиарного или гематологического заболевания, когда это возможно.

    Зуд, связанный с холестазом, можно лечить в зависимости от тяжести.При легком зуде могут помочь теплые ванны или ванны с овсянкой. Антигистаминные препараты также могут помочь при зуде.[27] Пациенты с зудом от умеренной до тяжелой степени реагируют на секвестранты желчных кислот, такие как холестирамин или колестипол. Другие менее эффективные методы лечения включают рифампицин, налтрексон, сертралин или фенобарбитал. Если медикаментозное лечение не помогает, трансплантация печени может быть единственным эффективным методом лечения зуда.[28]

    Желтуха является показанием к декомпенсации печени и может быть показанием для оценки трансплантации печени в зависимости от тяжести повреждения печени.

    Дифференциальная диагностика

    Дифференциальная диагностика желтоватого обесцвечивания кожи узкая. Здоровые люди с высоким потреблением овощей и фруктов, содержащих каротин, таких как морковь, могут иметь каротинодермию, которая обычно не затрагивает склеры.

    Хинакрин приводит к желтоватому обесцвечиванию кожи у трети пациентов, получавших его.[29]

    Прогноз

    Прогноз желтухи зависит от этиологии.

    Этиология желтух с отличным прогнозом включает желтуху от рассасывания гематом, физиологическую желтуху новорожденных, грудное вскармливание, желтуху грудного молока, синдром Жильбера, холедохолитиаз.

    Как правило, злокачественная обструкция желчевыводящих путей и цирроз печени с желтухой предсказывают более неблагоприятный прогноз [30].

    Осложнения

    Непрямой (нерастворимый) билирубин вреден для клеток и клеточных структур. Из-за физиологических механизмов, защищающих от повышенного билирубина, токсические эффекты ограничены новорожденными из-за плохо развитого гематоэнцефалического барьера. Высокие уровни билирубина нейротоксичны и могут привести к стойкому неврологическому повреждению (ядерная желтуха) (билирубин-индуцированная неврологическая дисфункция).[21]

    Консультации

    Особым трудным пациентам могут потребоваться консультации специалистов для дальнейшего обследования и лечения. Специалисты-гастроэнтерологи чаще всего консультируются по недиагностированным случаям желтухи.[31]

    Сдерживание и обучение пациентов

    Большинство случаев желтухи можно эффективно предотвратить, следуя нескольким простым рекомендациям, которые включают:[32] может вызвать необратимое поражение печени, ведущее к желтухе

  • Избегайте курения, употребления алкоголя и внутривенных наркотиков

  • Избегайте превышения рекомендуемой дозы прописанных лекарств

  • Обратитесь к врачу, если заметите желтоватое изменение цвета тканей тела

  • Поощряйте практику безопасного секса

  • Всегда делайте рекомендуемые прививки перед поездкой в ​​другую страну

  • Жемчуг и другие проблемы

    Лучшим начальным шагом в оценке желтухи является сбор анамнеза и медицинский осмотр. Следующим шагом является классификация желтухи по этиологии и типу: гепатоцеллюлярная, холестатическая или смешанная.

    Основные механизмы желтухи включают повышенную продукцию, сниженное поглощение и нарушение конъюгации.

    Лечение направлено на устранение причины.

    Улучшение результатов работы команды здравоохранения

    Самые большие трудности в улучшении результатов лечения пациентов связаны с системой предоставления медицинских услуг, которая больше фокусируется на лечении, чем на предотвращении заболеваний. Большинство случаев желтухи можно предотвратить с помощью вакцинации, практики безопасного секса, санитарного просвещения, модификации факторов риска.

    Ответственность медицинской бригады за выявление и лечение желтухи хорошо известна. Совместная работа врачей, медсестер и фармацевтов может значительно улучшить результаты работы команды. Поощрение медицинских работников к пропаганде грудного вскармливания имеет жизненно важное значение в лечении неонатальной желтухи.

    Учитывая широкий спектр этиологий желтухи, вся межпрофессиональная команда должна сотрудничать, чтобы обеспечить оптимальные результаты лечения пациентов. Клиницисты, в том числе НП и ПА, будут участвовать в диагностике и выборе терапии в зависимости от этиологии.Сестринское дело будет работать над соблюдением пациентом режима лечения и, в зависимости от этиологии, консультировать пациента по вопросам образа жизни и других изменений, а также информировать лечащих врачей о потенциальных рисках, несоблюдении режима лечения и побочных реакциях на терапию. Фармацевты несут ответственность за отчетность перед остальными членами команды о взаимодействии лекарств после проверки лекарств, а также за проверку дозировки и продолжительности; любые проблемы должны быть доведены до сведения медсестер и/или врача. Только благодаря такому межпрофессиональному сотрудничеству медицинская бригада может гарантировать, что лечение соответствует диагнозу и выполняется наилучшим образом для достижения успешных результатов. [Уровень 5]

    Рисунок

    Желтуха/желтуха склер. Предоставлено Steve Bhimji, MS, MD, PhD

    Рисунок

    Нормальный цвет мочи в сравнении с желтухой/цветом чая. Предоставлено Steve Bhimji, MS, MD, PhD

    Рисунок

    Желтуха у мужчины. Изображение предоставлено S Bhimji MD

    Ссылки

    1.
    Schwarzenbach HR. [Желтуха и патологические показатели печени]. Праксис (Берн, 1994). 2013 05 июня; 102 (12): 727-9. [PubMed: 23735764]
    2.
    Leung TS, Outlaw F, MacDonald LW, Meek J. Индекс цвета глаз при желтухе (JECI): количественная оценка желтушности склер у новорожденных с желтухой с помощью цифровой фотографии. Биомед Опт Экспресс. 2019 01 марта; 10 (3): 1250-1256. [Бесплатная статья PMC: PMC6420273] [PubMed: 308
    ]
    3.
    Roche SP, Kobos R. Желтуха у взрослого пациента. Ам семейный врач. 2004 г., 15 января; 69 (2): 299–304. [PubMed: 14765767]
    4.
    Витек Л., Остров Д.Д. Биохимия и метаболизм билирубина; вредные и защитные аспекты. Курр Фарм Дез. 2009;15(25):2869-83. [PubMed: 19754364]
    5.
    Al Nasser Y, Jamal Z, Albugeaey M. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 11 августа 2021 г. Каротинемия. [PubMed: 30521299]
    6.
    Modha K. Клинический подход к пациентам с механической желтухой. Tech Vasc Interv Radiol. 2015 дек;18(4):197-200. [PubMed: 26615159]
    7.
    Страсбург CP. Гипербилирубинемические синдромы (синдромы Жильбера-Мейленграхта, Криглера-Найяра, Дубина-Джонсона и Ротора).Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010 окт; 24 (5): 555-71. [PubMed: 20955959]
    8.
    Нгуен К.Д., Сундарам В., Аюб В.С. Атипичные причины холестаза. Мир J Гастроэнтерол. 2014 28 июля; 20 (28): 9418-26. [Бесплатная статья PMC: PMC4110573] [PubMed: 25071336]
    9.
    Hucl T. [Злокачественная желчная обструкция]. Кас Лек Ческ. 2016;155(1):30-7. [PubMed: 26898789]
    10.
    Фрецайас А., Мустаки М., Лиапи О. , Карпатиос Т. Синдром Гилберта. Eur J Педиатр.2012 Январь; 171 (1): 11-5. [PubMed: 22160004]
    11.
    Мемон Н., Вайнбергер Б.И., Хеги Т., Алексунес Л.М. Наследственные нарушения клиренса билирубина. Педиатр рез. 2016 март; 79(3):378-86. [Бесплатная статья PMC: PMC4821713] [PubMed: 26595536]
    12.
    Муховски К.Е. Оценка и лечение неонатальной гипербилирубинемии. Ам семейный врач. 01 июня 2014 г.; 89 (11): 873-8. [PubMed: 25077393]
    13.
    Maisels MJ, Gifford K, Antle CE, Leib GR. Желтуха у здорового новорожденного: новый подход к старой проблеме.Педиатрия. 1988 г., апрель 81(4):505-11. [PubMed: 3353184]
    14.
    Aggarwal R, Goel A. Гепатит A: эпидемиология в странах с ограниченными ресурсами. Curr Opin Infect Dis. 2015 Октябрь; 28 (5): 488-96. [PubMed: 26203853]
    15.
    Линдер К.А., Малани П.Н. Гепатит А. ЯМА. 2017 19 декабря; 318 (23): 2393. [PubMed: 2

    53]

    16.
    Илич М., Илич И. Эпидемиология рака поджелудочной железы. Мир J Гастроэнтерол. 2016 28 ноября; 22 (44): 9694-9705. [Бесплатная статья PMC: PMC5124974] [PubMed: 27956793]
    17.
    Purohit T, Cappell MS. Первичный билиарный цирроз: патофизиология, клиническая картина и терапия. Мир J Гепатол. 2015 08 мая; 7(7):926-41. [Бесплатная статья PMC: PMC4419097] [PubMed: 25954476]
    18.
    Bousema S, Govaert P, Dudink J, Steegers EA, Reiss IK, de Jonge RC. [Ядерную желтуху можно предотвратить, но она все же возникает]. Нед Тайдшр Генескд. 2015;159:A8518. [PubMed: 25944067]
    19.
    HSIA DY. МЕТАБОЛИЗМ БИЛИРУБИНА. Педиатр Клин Норт Ам. 1965 авг.; 12:713-22.[PubMed: 14312834]
    20.
    Feuer G, Di Fonzo CJ. Внутрипеченочный холестаз: обзор биохимико-патологических механизмов. Взаимодействие с наркотиками. 1992;10(1-2):1-161. [PubMed: 1511611]
    21.
    Ле Пишон Дж. Б., Риордан С. М., Ватко Дж., Шапиро С. М. Неврологические последствия неонатальной гипербилирубинемии: определения, диагностика и лечение расстройств ядерной желтухи (KSD). Curr Pediatr Rev. 2017;13(3):199-209. [PubMed: 28814249]
    22.
    Trépo C, Chan HL, Lok A. Вирусная инфекция гепатита B. Ланцет. 2014 Декабрь 06;384(9959):2053-63. [PubMed: 24954675]
    23.
    Nishikawa H, Osaki Y. Цирроз печени: оценка, состояние питания и прогноз. Медиаторы воспаления. 2015;2015:872152. [Бесплатная статья PMC: PMC4606163] [PubMed: 26494949]
    24.
    Людвиг Курвуазье (1843-1918). Симптом Курвуазье. ДЖАМА. 1968 г., 13 мая; 204 (7): 627. [PubMed: 4869570]
    25.
    Бланн А. Какова цель функциональных тестов печени? Нурс Таймс.2014 5–11 февраля; 110 (6): 17–9. [PubMed: 24669469]
    26.
    Джалан Р., Хейс, ПК. Обзорная статья: количественные тесты функции печени. Алимент Фармакол Тер. 1995 г., июнь; 9 (3): 263–70. [PubMed: 7654888]
    27.
    Bassari R, Koea JB. Зуд, связанный с желтухой: обзор патофизиологии и лечения. Мир J Гастроэнтерол. 2015 07 февраля; 21 (5): 1404-13. [Бесплатная статья PMC: PMC4316083] [PubMed: 25663760]
    28.
    Троттер Дж. Ф. Трансплантация печени по всему миру.Карр Опин Трансплантация органов. 2017 апр; 22(2):123-127. [PubMed: 28151809]
    29.
    Namas R, Marquardt A. Отчет о болезни и обзор литературы: Холестатический гепатит, вызванный хинакрином, при недифференцированном заболевании соединительной ткани. J Ревматол. 2015 июль; 42 (7): 1354-5. [PubMed: 26136554]
    30.
    Shin SJ, Park H, Sung YN, Yoo C, Hwang DW, Park JH, Kim KP, Lee SS, Ryoo BY, Seo DW, Kim SC, Hong SM. Прогноз у пациентов с раком поджелудочной железы с синхронными или метахронными злокачественными новообразованиями других органов лучше, чем у пациентов только с раком поджелудочной железы.Лечение рака. 2018 Октябрь; 50 (4): 1175-1185. [Бесплатная статья PMC: PMC6192923] [PubMed: 268]
    31.
    Biggerstaff ME, Short N. Оценка направлений к специалистам в сельской поликлинике. J Am Assoc Nurse Pract. 2017 июль; 29 (7): 410-414. [PubMed: 28695714]
    32.
    Папатеодоридис Г., Томас Х.К., Голна С., Бернарди М., Карбальо М., Корнберг М., Далекос Г., Дегертекин Б., Дуракис С., Флисиак Р., Голдберг Д., Гор С., Гулис И., Хадзиянис С., Каламицис Г., Канавос П., Каутц А., Коскинас И., Лейте Б.Р., Маллиори М., Манолакопулос С., Матичич М., Папаевангелоу В., Пирона А., Прати Д., Раптопулу-Гиги М., Рейк Т., Робайс Г., Шац Э., Сулиотис К., Тунтас Ю., Виктор С., Уилсон Д., Ифантопулос Дж., Хацакис А.Устранение препятствий для профилактики, диагностики и лечения гепатита В и С в условиях сохраняющихся финансовых ограничений в Европе: отчет с конференции высокого уровня. J Вирусная гепатит. 23 февраля 2016 г. Приложение 1:1-12. [PubMed: 26809941]

    Желтуха — StatPearls — NCBI Bookshelf

    Continuing Education Activity

    Желтуха, также известная как гипербилирубинемия, определяется как пожелтение тканей тела в результате накопления избыточного билирубина.Отложение билирубина происходит только при избытке билирубина, а это указывает на повышенную продукцию или нарушение выведения. Нормальный уровень билирубина в сыворотке крови составляет менее 1 миллиграмма на децилитр (мг/дл). Однако клиническая картина желтухи с периферическим пожелтением склер глаз, также называемая иктеричностью склер, лучше всего проявляется, когда уровень билирубина в сыворотке превышает 3 мг/дл. При дальнейшем повышении уровня билирубина в сыворотке цвет кожи постепенно меняется от лимонно-желтого до яблочно-зеленого, особенно если этот процесс длится долго; зеленый цвет обусловлен биливердином.В этом упражнении рассматривается оценка и дифференциальная диагностика желтухи и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

    Цели:

    • Опишите этиологию и патофизиологию желтухи.

    • Опишите подход к сбору анамнеза и физикальному обследованию пациентов с желтухой.

    • Кратко опишите варианты лечения и ведения пациентов с желтухой.

    • Объясните стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи, чтобы улучшить лечение желтухи и улучшить результаты.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Желтуха, также известная как гипербилирубинемия,[1] представляет собой желтое окрашивание тканей организма в результате накопления избытка билирубина. Отложение билирубина происходит только при избытке билирубина, что является признаком повышенного образования или нарушения экскреции.Нормальный уровень билирубина в сыворотке крови составляет менее 1 мг/дл; однако клиническая картина желтухи в виде иктеричности склер (периферическое пожелтение склер глаз) лучше всего оценивается только тогда, когда уровни достигают более 3 мг/дл. Склеры имеют высокое сродство к билирубину из-за высокого содержания в них эластина.[2] При дальнейшем повышении уровня билирубина в сыворотке цвет кожи постепенно меняется от лимонно-желтого до яблочно-зеленого, особенно если этот процесс длится долго; зеленый цвет обусловлен биливердином.[3]

    Билирубин состоит из двух компонентов: неконъюгированного (непрямого) и конъюгированного (прямого), поэтому повышение уровня любого из них может привести к желтухе. Желтуха выступает в качестве важного клинического индикатора заболевания печени, помимо различных других поражений.

    Пожелтение кожи, не затрагивающее склер, указывает на каротинодермию, которая возникает у здоровых людей, потребляющих чрезмерно богатые каротином продукты.[5]

    Этиология

    КОНЮГИРОВАННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ[6]

      Дефект канальцевого транспорта органических анионов [7]

    Дефект синусоидального обратного захвата связанного билирубина

    Снижение внутрипеченочной экскреции билирубина[8]

    • Гепатоцеллюлярная болезнь — Вирусный гепатит А, В, D; алкогольный гепатит; цирроз, неалкогольный стеатогепатит, EBV, CMV, HSV, Wilson, аутоиммунный

    • Холестатическое заболевание печени — первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит

    • Инфильтративные заболевания (например,г. , амилоидоз, лимфома, саркоидоз, туберкулез)

    • Сепсис и состояния гипоперфузии

    • Полное парентеральное питание

    • чай из ямайского кустарника, кава-кава), мышьяк

    • Печеночный криз при серповидно-клеточной анемии

    • Беременность

    Внепеченочный холестаз (обструкция желчевыводящих путей)[9]

    • Холедохолитиаз

    • Опухоли (e.g., Холангиокарцинома, голова рака поджелудочной железы)

    • Extrahepatic Biliary Atresia

    • Острый и хронический панкреатит

    • strictures

    • паразитарные инфекции (например, аскарисовезды, печени)

    8 НЕКОНЮГИРОВАННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ

      Избыточная продукция билирубина

    Снижение поглощения билирубина печенью

    Нарушение сопряжения[11]

    Эпидемиология

    Распространенность желтухи различается среди пациентов; новорожденные и пожилые люди чаще страдают этим заболеванием. [12]

    Как упоминалось выше, причины желтухи также зависят от возраста. Около 20 процентов доношенных детей обнаруживают с желтухой в первую неделю жизни, в основном из-за незрелого процесса печеночной конъюгации.[13] Врожденные нарушения, гиперпродукция в результате гемолиза, нарушение захвата билирубина и дефекты конъюгации также являются причиной желтухи в младенчестве или детстве. Было обнаружено, что гепатит А является наиболее распространенной причиной желтухи среди детей.[14][15] Камни желчных протоков, лекарственное заболевание печени и злокачественная обструкция желчевыводящих путей встречаются у пожилых людей.

    Мужчины имеют повышенную распространенность алкогольного и неалкогольного цирроза печени, хронического гепатита В, злокачественных новообразований поджелудочной железы или склерозирующего холангита.[16] Напротив, у женщин чаще встречаются камни в желчном пузыре, первичный билиарный цирроз и рак желчного пузыря.[17]

    Ядерная желтуха или вызванная билирубином неврологическая дисфункция (BIND), осложнение тяжелой желтухи, является очень редкой причиной смерти новорожденных с коэффициентом смертности 0,28 на миллион живорождений. [18]

    Патофизиология

    Патофизиологию желтухи лучше всего объяснить, разделив метаболизм билирубина на три фазы: надпеченочную, печеночную и постпеченочную.[19][4]

    ПРЕДПЕЧЕНОЧНЫЙ

    1. Продукция — Билирубин является конечным продуктом гема, который высвобождается стареющими или дефектными эритроцитами. В ретикулоэндотелиальных клетках селезенки, печени и костного мозга гем, высвобождаемый из эритроцитов, подвергается ряду реакций с образованием конечного продукта билирубина:

     Гем—>Биливердин—>Билирубин (нерастворим из-за плотных водородных связей)

    ПЕЧЕНОЧНАЯ

    1. Гепатоцеллюлярное поглощение — Билирубин, высвобождаемый из ретикулоэндотелиальной системы, находится в неконъюгированной форме (т.е., нерастворимый) и транспортируется к гепатоцитам, связанным с альбумином, который обеспечивает растворимость в крови. Связь альбумин-билирубин разрывается, и затем билирубин сам по себе поступает в гепатоциты посредством транспорта через мембрану-носитель и связывается с белками в цитозоле, чтобы уменьшить отток билирубина обратно в плазму.

    2. Конъюгация билирубина — Этот неконъюгированный билирубин затем поступает в эндоплазматический ретикулум, где подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой, что приводит к образованию конъюгированного билирубина, растворимого в желчи.Это обеспечивается действием УДФ-глюкуронозилтрансферазы.

    ПОСЛЕТЕПТИЧЕСКАЯ

    1. Секреция желчи из гепатоцитов — Конъюгированный билирубин высвобождается в желчные канальцы в желчные протоки, накапливается в желчном пузыре, достигает тонкой кишки через фатерову ампулу и, наконец, попадает в толстую кишку.

    2. Кишечный метаболизм и почечный транспорт — Слизистая оболочка кишечника не реабсорбирует конъюгированный билирубин из-за его гидрофильности и большого молекулярного размера.Бактерии толстой кишки деконъюгируют и метаболизируют билирубин в уробилиногены, 80% которых выводятся с калом и стеркобилином, а оставшаяся часть (от 10 до 20%) подвергается энтерогепатической циркуляции. Некоторые из этих уробилинов выводятся через почки, придавая желтому пигменту мочи.

    Дисфункция в предпеченочной фазе приводит к повышению уровня неконъюгированного билирубина в сыворотке крови, в то время как инсульт в постпеченочной фазе свидетельствует о повышении конъюгированного билирубина. Нарушение печеночной фазы может повышать как несвязанный, так и связанный билирубин.

    Повышенная экскреция уробилиногена с мочой может быть связана с повышенной продукцией билирубина, повышенной реабсорбцией уробилиногена из толстой кишки или снижением печеночного клиренса уробилиногена.

    Гистопатология

    Существует четыре различных модели внутрипеченочного холестаза, а именно[20]:

    1. Цитоплазматический холестаз: мелкий желтый пигмент (желчь), заполняющий цитоплазму клеток печени.

    2. Канальцевый холестаз : В канальцах обнаружена желчь.

    3. Дуктулярный холестаз: Скопление желчи в перипортальных желчных протоках Геринга. Дуктулярный холестаз связан с тяжелой обструкцией и сепсисом.

    4. Протоковый холестаз: Демонстрирует наличие желчных цилиндров в портальных желчных протоках.

    Гистопатологические изменения избытка желчи, по-видимому, являются результатом детергентного действия задержанных желчных кислот.

    Токсикокинетика

    Как упоминалось ранее, уровень билирубина в сыворотке крови представляет собой баланс между выработкой и выведением из печени.Достигнув толстой кишки, бактерии метаболизируют его в уробилиноген. Подавляющее большинство уробилиногена преобразуется в стеркобилин и выводится с калом. Около 10–20% уробилина реабсорбируется под действием бета-глюкуронидазы в щеточной каемке кишечника, облегчает энтерогепатическую циркуляцию и реэкстрацируется печенью; менее 3 мг/дл не попадает в печень и попадает в мочу.[4]

    Благодаря своей жирорастворимой природе билирубин может преодолевать гематоэнцефалический барьер и, таким образом, попадать в головной мозг.Его удаление из мозга обеспечивается наличием фермента на внутренней митохондриальной мембране, который способствует окислению билирубина, тем самым защищая от его нейротоксического действия. Механизм токсичности пока не ясен, но билирубин имеет более высокую способность оседать в глии и нейронах.

    Однако у новорожденных, поскольку гематоэнцефалический барьер еще не сформировался, патологическое повышение уровня билирубина в сыворотке может привести к смерти в неонатальном периоде или выживанию с катастрофическими неврологическими последствиями, называемыми ядерной желтухой.Кроме того, новорожденные подвергаются повышенному риску из-за отсутствия бактерий в толстой кишке, что приводит к деконъюгации и кишечно-печеночной реабсорбции ферментами b-глюкуронидазы, что приводит к гипербилирубинемии.[21]

    История и физика

    История

    У пациентов обычно проявляются различные симптомы, кроме желтоватого обесцвечивания кожи и зуда, что дает ключ к уточнению этиологии или также может протекать бессимптомно. Тщательный опрос относительно употребления наркотиков, алкоголя или других токсических веществ, факторов риска гепатита (путешествия, небезопасные половые связи), ВИЧ-статуса, личного или семейного анамнеза любых наследственных заболеваний или гемолитических расстройств имеет жизненно важное значение.Другие важные моменты включают продолжительность желтухи; и наличие любых сопутствующих признаков и симптомов, таких как боль в суставах, сыпь, миалгия, изменения мочи и стула.[22] Наличие в анамнезе артралгии и миалгии до пожелтения указывает на гепатит, вызванный лекарствами или вирусными инфекциями.

    Кроме того, лихорадка, озноб, сильная боль в правом верхнем квадранте живота, наблюдаемая при холангите и анорексии, недомогание, наблюдаемое при гепатите, и значительная потеря веса, свидетельствующая о злокачественном новообразовании, обтурирующем желчные протоки, предоставляют дополнительную информацию для диагностики.Кроме того, у пациента с язвенным колитом в анамнезе может быть гипербилирубинемия из-за ПСХ.

    Физический

    Физикальное обследование начинается с оценки габитуса тела и статуса питания. Атрофия височных и проксимальных мышц предполагает злокачественное новообразование или цирроз печени.[23] Стоит рассмотреть хорошо известные признаки хронического заболевания печени, которые включают паукообразный невус, пальмарную эритему, гинекомастию, головку медузы, контрактуры Дюпюитрена, увеличение околоушной железы и атрофию яичек.Пальпируемые лимфатические узлы также могут указать врачу на злокачественное новообразование (левые надключичные и околопупочные). Повышенный объемный статус пациента, о чем свидетельствует набухание яремных вен, может быть признаком правосторонней сердечной недостаточности, предполагающей застой в печени.

    Обследование брюшной полости должно предоставить информацию о наличии гепатоспленомегалии или асцита. Желтуха с асцитом указывает либо на цирроз печени, либо на злокачественное новообразование с перитонеальным распространением.

    Болезненность в правом подреберье с пальпируемым желчным пузырем (симптом Курвуазье) свидетельствует об обструкции пузырного протока вследствие злокачественного новообразования.[24]

    Оценка

    (После тщательного сбора анамнеза и проведения медицинского осмотра наиболее важным лабораторным тестом, который необходимо выполнить, является функциональные тесты печени.[25][26]

    Функциональные тесты печени аспартаттрансаминаза (АСТ), аланинтрансаминаза (АЛТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтрансфераза, сывороточный альбумин, белок и билирубин

    Уровни АСТ, АЛТ и ЩФ — если уровни печеночных трансаминаз повышены, но уровни ЩФ низкие, тогда инсульт имеет печеночное происхождение.

    • Соотношение АСТ/АЛТ более 2 к 1 при алкогольной болезни печени.

    • Значения АСТ и АЛТ указаны в 1000 с; тогда гепатоцеллюлярное заболевание, вероятно, связано с токсинами, такими как ацетаминофен, или ишемией, или вирусом.

    • Если уровни ЩФ в пять раз выше нормы, а трансаминазы печени в норме или менее чем в два раза выше нормы, то наиболее вероятной причиной является обструкция желчевыводящих путей. Высокие уровни ALP в сыворотке из-за повреждения желчевыводящих путей можно отличить от заболеваний костей, заказав профиль сыворотки GGT, повышенные уровни подтверждают печеночное происхождение.

    • Если уровни АСТ, АЛТ и ЩФ в норме, то желтуха не связана с поражением печени или желчных протоков. Причина, вероятно, должна быть надпеченочной: наследственные нарушения конъюгации печени или заболевания крови или нарушение печеночной экскреции (Ротор, Дубин-Джонсон).

    Сывороточный билирубин —  есть ли повышение уровня неконъюгированного или конъюгированного билирубина

     В дополнение к панели печени все пациенты с желтухой должны пройти дополнительные тесты, такие как альбумин и протромбиновое время, которые указывают на хроническое и острое заболевание печени функцию соответственно.Неспособность корректировать протромбиновое время при парентеральном введении витамина К свидетельствует о тяжелой гепатоцеллюлярной дисфункции.

     Результаты тестов на билирубин, ферменты и функции печени позволят поставить диагноз в сторону гепатоцеллюлярной или холестатической причины и дать некоторое представление о продолжительности и тяжести заболевания.

     Дополнительная оценка может быть проведена на основе первоначальной оценки.

    Исследование печени: вирусные серологии, аутоиммунные антитела, сывороточный церулоплазмин, ферритин.

    Холестатическое исследование: Дополнительные исследования включают УЗИ брюшной полости, КТ, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (MRCP), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP), чрескожную чреспеченочную холангиографию (PTC), эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS).

    Лечение/управление

    Лечение желтухи – это коррекция основного гепатобилиарного или гематологического заболевания, когда это возможно.

    Зуд, связанный с холестазом, можно лечить в зависимости от тяжести.При легком зуде могут помочь теплые ванны или ванны с овсянкой. Антигистаминные препараты также могут помочь при зуде.[27] Пациенты с зудом от умеренной до тяжелой степени реагируют на секвестранты желчных кислот, такие как холестирамин или колестипол. Другие менее эффективные методы лечения включают рифампицин, налтрексон, сертралин или фенобарбитал. Если медикаментозное лечение не помогает, трансплантация печени может быть единственным эффективным методом лечения зуда.[28]

    Желтуха является показанием к декомпенсации печени и может быть показанием для оценки трансплантации печени в зависимости от тяжести повреждения печени.

    Дифференциальная диагностика

    Дифференциальная диагностика желтоватого обесцвечивания кожи узкая. Здоровые люди с высоким потреблением овощей и фруктов, содержащих каротин, таких как морковь, могут иметь каротинодермию, которая обычно не затрагивает склеры.

    Хинакрин приводит к желтоватому обесцвечиванию кожи у трети пациентов, получавших его.[29]

    Прогноз

    Прогноз желтухи зависит от этиологии.

    Этиология желтух с отличным прогнозом включает желтуху от рассасывания гематом, физиологическую желтуху новорожденных, грудное вскармливание, желтуху грудного молока, синдром Жильбера, холедохолитиаз.

    Как правило, злокачественная обструкция желчевыводящих путей и цирроз печени с желтухой предсказывают более неблагоприятный прогноз [30].

    Осложнения

    Непрямой (нерастворимый) билирубин вреден для клеток и клеточных структур. Из-за физиологических механизмов, защищающих от повышенного билирубина, токсические эффекты ограничены новорожденными из-за плохо развитого гематоэнцефалического барьера. Высокие уровни билирубина нейротоксичны и могут привести к стойкому неврологическому повреждению (ядерная желтуха) (билирубин-индуцированная неврологическая дисфункция).[21]

    Консультации

    Особым трудным пациентам могут потребоваться консультации специалистов для дальнейшего обследования и лечения. Специалисты-гастроэнтерологи чаще всего консультируются по недиагностированным случаям желтухи.[31]

    Сдерживание и обучение пациентов

    Большинство случаев желтухи можно эффективно предотвратить, следуя нескольким простым рекомендациям, которые включают:[32] может вызвать необратимое поражение печени, ведущее к желтухе

  • Избегайте курения, употребления алкоголя и внутривенных наркотиков

  • Избегайте превышения рекомендуемой дозы прописанных лекарств

  • Обратитесь к врачу, если заметите желтоватое изменение цвета тканей тела

  • Поощряйте практику безопасного секса

  • Всегда делайте рекомендуемые прививки перед поездкой в ​​другую страну

  • Жемчуг и другие проблемы

    Лучшим начальным шагом в оценке желтухи является сбор анамнеза и медицинский осмотр.Следующим шагом является классификация желтухи по этиологии и типу: гепатоцеллюлярная, холестатическая или смешанная.

    Основные механизмы желтухи включают повышенную продукцию, сниженное поглощение и нарушение конъюгации.

    Лечение направлено на устранение причины.

    Улучшение результатов работы команды здравоохранения

    Самые большие трудности в улучшении результатов лечения пациентов связаны с системой предоставления медицинских услуг, которая больше фокусируется на лечении, чем на предотвращении заболеваний. Большинство случаев желтухи можно предотвратить с помощью вакцинации, практики безопасного секса, санитарного просвещения, модификации факторов риска.

    Ответственность медицинской бригады за выявление и лечение желтухи хорошо известна. Совместная работа врачей, медсестер и фармацевтов может значительно улучшить результаты работы команды. Поощрение медицинских работников к пропаганде грудного вскармливания имеет жизненно важное значение в лечении неонатальной желтухи.

    Учитывая широкий спектр этиологий желтухи, вся межпрофессиональная команда должна сотрудничать, чтобы обеспечить оптимальные результаты лечения пациентов. Клиницисты, в том числе НП и ПА, будут участвовать в диагностике и выборе терапии в зависимости от этиологии.Сестринское дело будет работать над соблюдением пациентом режима лечения и, в зависимости от этиологии, консультировать пациента по вопросам образа жизни и других изменений, а также информировать лечащих врачей о потенциальных рисках, несоблюдении режима лечения и побочных реакциях на терапию. Фармацевты несут ответственность за отчетность перед остальными членами команды о взаимодействии лекарств после проверки лекарств, а также за проверку дозировки и продолжительности; любые проблемы должны быть доведены до сведения медсестер и/или врача. Только благодаря такому межпрофессиональному сотрудничеству медицинская бригада может гарантировать, что лечение соответствует диагнозу и выполняется наилучшим образом для достижения успешных результатов.[Уровень 5]

    Рисунок

    Желтуха/желтуха склер. Предоставлено Steve Bhimji, MS, MD, PhD

    Рисунок

    Нормальный цвет мочи в сравнении с желтухой/цветом чая. Предоставлено Steve Bhimji, MS, MD, PhD

    Рисунок

    Желтуха у мужчины. Изображение предоставлено S Bhimji MD

    Ссылки

    1.
    Schwarzenbach HR. [Желтуха и патологические показатели печени]. Праксис (Берн, 1994). 2013 05 июня; 102 (12): 727-9. [PubMed: 23735764]
    2.
    Leung TS, Outlaw F, MacDonald LW, Meek J. Индекс цвета глаз при желтухе (JECI): количественная оценка желтушности склер у новорожденных с желтухой с помощью цифровой фотографии. Биомед Опт Экспресс. 2019 01 марта; 10 (3): 1250-1256. [Бесплатная статья PMC: PMC6420273] [PubMed: 308
    ]
    3.
    Roche SP, Kobos R. Желтуха у взрослого пациента. Ам семейный врач. 2004 г., 15 января; 69 (2): 299–304. [PubMed: 14765767]
    4.
    Витек Л., Остров Д.Д. Биохимия и метаболизм билирубина; вредные и защитные аспекты.Курр Фарм Дез. 2009;15(25):2869-83. [PubMed: 19754364]
    5.
    Al Nasser Y, Jamal Z, Albugeaey M. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 11 августа 2021 г. Каротинемия. [PubMed: 30521299]
    6.
    Modha K. Клинический подход к пациентам с механической желтухой. Tech Vasc Interv Radiol. 2015 дек;18(4):197-200. [PubMed: 26615159]
    7.
    Страсбург CP. Гипербилирубинемические синдромы (синдромы Жильбера-Мейленграхта, Криглера-Найяра, Дубина-Джонсона и Ротора).Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010 окт; 24 (5): 555-71. [PubMed: 20955959]
    8.
    Нгуен К.Д., Сундарам В., Аюб В.С. Атипичные причины холестаза. Мир J Гастроэнтерол. 2014 28 июля; 20 (28): 9418-26. [Бесплатная статья PMC: PMC4110573] [PubMed: 25071336]
    9.
    Hucl T. [Злокачественная желчная обструкция]. Кас Лек Ческ. 2016;155(1):30-7. [PubMed: 26898789]
    10.
    Фрецайас А., Мустаки М., Лиапи О., Карпатиос Т. Синдром Гилберта. Eur J Педиатр.2012 Январь; 171 (1): 11-5. [PubMed: 22160004]
    11.
    Мемон Н., Вайнбергер Б.И., Хеги Т., Алексунес Л.М. Наследственные нарушения клиренса билирубина. Педиатр рез. 2016 март; 79(3):378-86. [Бесплатная статья PMC: PMC4821713] [PubMed: 26595536]
    12.
    Муховски К.Е. Оценка и лечение неонатальной гипербилирубинемии. Ам семейный врач. 01 июня 2014 г.; 89 (11): 873-8. [PubMed: 25077393]
    13.
    Maisels MJ, Gifford K, Antle CE, Leib GR. Желтуха у здорового новорожденного: новый подход к старой проблеме.Педиатрия. 1988 г., апрель 81(4):505-11. [PubMed: 3353184]
    14.
    Aggarwal R, Goel A. Гепатит A: эпидемиология в странах с ограниченными ресурсами. Curr Opin Infect Dis. 2015 Октябрь; 28 (5): 488-96. [PubMed: 26203853]
    15.
    Линдер К.А., Малани П.Н. Гепатит А. ЯМА. 2017 19 декабря; 318 (23): 2393. [PubMed: 2

    53]

    16.
    Илич М., Илич И. Эпидемиология рака поджелудочной железы. Мир J Гастроэнтерол. 2016 28 ноября; 22 (44): 9694-9705. [Бесплатная статья PMC: PMC5124974] [PubMed: 27956793]
    17.
    Purohit T, Cappell MS. Первичный билиарный цирроз: патофизиология, клиническая картина и терапия. Мир J Гепатол. 2015 08 мая; 7(7):926-41. [Бесплатная статья PMC: PMC4419097] [PubMed: 25954476]
    18.
    Bousema S, Govaert P, Dudink J, Steegers EA, Reiss IK, de Jonge RC. [Ядерную желтуху можно предотвратить, но она все же возникает]. Нед Тайдшр Генескд. 2015;159:A8518. [PubMed: 25944067]
    19.
    HSIA DY. МЕТАБОЛИЗМ БИЛИРУБИНА. Педиатр Клин Норт Ам. 1965 авг.; 12:713-22.[PubMed: 14312834]
    20.
    Feuer G, Di Fonzo CJ. Внутрипеченочный холестаз: обзор биохимико-патологических механизмов. Взаимодействие с наркотиками. 1992;10(1-2):1-161. [PubMed: 1511611]
    21.
    Ле Пишон Дж. Б., Риордан С. М., Ватко Дж., Шапиро С. М. Неврологические последствия неонатальной гипербилирубинемии: определения, диагностика и лечение расстройств ядерной желтухи (KSD). Curr Pediatr Rev. 2017;13(3):199-209. [PubMed: 28814249]
    22.
    Trépo C, Chan HL, Lok A. Вирусная инфекция гепатита B. Ланцет. 2014 Декабрь 06;384(9959):2053-63. [PubMed: 24954675]
    23.
    Nishikawa H, Osaki Y. Цирроз печени: оценка, состояние питания и прогноз. Медиаторы воспаления. 2015;2015:872152. [Бесплатная статья PMC: PMC4606163] [PubMed: 26494949]
    24.
    Людвиг Курвуазье (1843-1918). Симптом Курвуазье. ДЖАМА. 1968 г., 13 мая; 204 (7): 627. [PubMed: 4869570]
    25.
    Бланн А. Какова цель функциональных тестов печени? Нурс Таймс.2014 5–11 февраля; 110 (6): 17–9. [PubMed: 24669469]
    26.
    Джалан Р., Хейс, ПК. Обзорная статья: количественные тесты функции печени. Алимент Фармакол Тер. 1995 г., июнь; 9 (3): 263–70. [PubMed: 7654888]
    27.
    Bassari R, Koea JB. Зуд, связанный с желтухой: обзор патофизиологии и лечения. Мир J Гастроэнтерол. 2015 07 февраля; 21 (5): 1404-13. [Бесплатная статья PMC: PMC4316083] [PubMed: 25663760]
    28.
    Троттер Дж. Ф. Трансплантация печени по всему миру.Карр Опин Трансплантация органов. 2017 апр; 22(2):123-127. [PubMed: 28151809]
    29.
    Namas R, Marquardt A. Отчет о болезни и обзор литературы: Холестатический гепатит, вызванный хинакрином, при недифференцированном заболевании соединительной ткани. J Ревматол. 2015 июль; 42 (7): 1354-5. [PubMed: 26136554]
    30.
    Shin SJ, Park H, Sung YN, Yoo C, Hwang DW, Park JH, Kim KP, Lee SS, Ryoo BY, Seo DW, Kim SC, Hong SM. Прогноз у пациентов с раком поджелудочной железы с синхронными или метахронными злокачественными новообразованиями других органов лучше, чем у пациентов только с раком поджелудочной железы.Лечение рака. 2018 Октябрь; 50 (4): 1175-1185. [Бесплатная статья PMC: PMC6192923] [PubMed: 268]
    31.
    Biggerstaff ME, Short N. Оценка направлений к специалистам в сельской поликлинике. J Am Assoc Nurse Pract. 2017 июль; 29 (7): 410-414. [PubMed: 28695714]
    32.
    Папатеодоридис Г., Томас Х.К., Голна С., Бернарди М., Карбальо М., Корнберг М., Далекос Г., Дегертекин Б., Дуракис С., Флисиак Р., Голдберг Д., Гор С., Гулис И., Хадзиянис С., Каламицис Г., Канавос П., Каутц А., Коскинас И., Лейте Б.Р., Маллиори М., Манолакопулос С., Матичич М., Папаевангелоу В., Пирона А., Прати Д., Раптопулу-Гиги М., Рейк Т., Робайс Г., Шац Э., Сулиотис К., Тунтас Ю., Виктор С., Уилсон Д., Ифантопулос Дж., Хацакис А.Устранение препятствий для профилактики, диагностики и лечения гепатита В и С в условиях сохраняющихся финансовых ограничений в Европе: отчет с конференции высокого уровня. J Вирусная гепатит. 23 февраля 2016 г. Приложение 1:1-12. [PubMed: 26809941]

    Желтуха — StatPearls — NCBI Bookshelf

    Continuing Education Activity

    Желтуха, также известная как гипербилирубинемия, определяется как пожелтение тканей тела в результате накопления избыточного билирубина.Отложение билирубина происходит только при избытке билирубина, а это указывает на повышенную продукцию или нарушение выведения. Нормальный уровень билирубина в сыворотке крови составляет менее 1 миллиграмма на децилитр (мг/дл). Однако клиническая картина желтухи с периферическим пожелтением склер глаз, также называемая иктеричностью склер, лучше всего проявляется, когда уровень билирубина в сыворотке превышает 3 мг/дл. При дальнейшем повышении уровня билирубина в сыворотке цвет кожи постепенно меняется от лимонно-желтого до яблочно-зеленого, особенно если этот процесс длится долго; зеленый цвет обусловлен биливердином.В этом упражнении рассматривается оценка и дифференциальная диагностика желтухи и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

    Цели:

    • Опишите этиологию и патофизиологию желтухи.

    • Опишите подход к сбору анамнеза и физикальному обследованию пациентов с желтухой.

    • Кратко опишите варианты лечения и ведения пациентов с желтухой.

    • Объясните стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи, чтобы улучшить лечение желтухи и улучшить результаты.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Желтуха, также известная как гипербилирубинемия,[1] представляет собой желтое окрашивание тканей организма в результате накопления избытка билирубина. Отложение билирубина происходит только при избытке билирубина, что является признаком повышенного образования или нарушения экскреции.Нормальный уровень билирубина в сыворотке крови составляет менее 1 мг/дл; однако клиническая картина желтухи в виде иктеричности склер (периферическое пожелтение склер глаз) лучше всего оценивается только тогда, когда уровни достигают более 3 мг/дл. Склеры имеют высокое сродство к билирубину из-за высокого содержания в них эластина.[2] При дальнейшем повышении уровня билирубина в сыворотке цвет кожи постепенно меняется от лимонно-желтого до яблочно-зеленого, особенно если этот процесс длится долго; зеленый цвет обусловлен биливердином.[3]

    Билирубин состоит из двух компонентов: неконъюгированного (непрямого) и конъюгированного (прямого), поэтому повышение уровня любого из них может привести к желтухе. Желтуха выступает в качестве важного клинического индикатора заболевания печени, помимо различных других поражений.

    Пожелтение кожи, не затрагивающее склер, указывает на каротинодермию, которая возникает у здоровых людей, потребляющих чрезмерно богатые каротином продукты.[5]

    Этиология

    КОНЮГИРОВАННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ[6]

      Дефект канальцевого транспорта органических анионов [7]

    Дефект синусоидального обратного захвата связанного билирубина

    Снижение внутрипеченочной экскреции билирубина[8]

    • Гепатоцеллюлярная болезнь — Вирусный гепатит А, В, D; алкогольный гепатит; цирроз, неалкогольный стеатогепатит, EBV, CMV, HSV, Wilson, аутоиммунный

    • Холестатическое заболевание печени — первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит

    • Инфильтративные заболевания (например,г., амилоидоз, лимфома, саркоидоз, туберкулез)

    • Сепсис и состояния гипоперфузии

    • Полное парентеральное питание

    • чай из ямайского кустарника, кава-кава), мышьяк

    • Печеночный криз при серповидно-клеточной анемии

    • Беременность

    Внепеченочный холестаз (обструкция желчевыводящих путей)[9]

    • Холедохолитиаз

    • Опухоли (e.g., Холангиокарцинома, голова рака поджелудочной железы)

    • Extrahepatic Biliary Atresia

    • Острый и хронический панкреатит

    • strictures

    • паразитарные инфекции (например, аскарисовезды, печени)

    8 НЕКОНЮГИРОВАННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ

      Избыточная продукция билирубина

    Снижение поглощения билирубина печенью

    Нарушение сопряжения[11]

    Эпидемиология

    Распространенность желтухи различается среди пациентов; новорожденные и пожилые люди чаще страдают этим заболеванием.[12]

    Как упоминалось выше, причины желтухи также зависят от возраста. Около 20 процентов доношенных детей обнаруживают с желтухой в первую неделю жизни, в основном из-за незрелого процесса печеночной конъюгации.[13] Врожденные нарушения, гиперпродукция в результате гемолиза, нарушение захвата билирубина и дефекты конъюгации также являются причиной желтухи в младенчестве или детстве. Было обнаружено, что гепатит А является наиболее распространенной причиной желтухи среди детей.[14][15] Камни желчных протоков, лекарственное заболевание печени и злокачественная обструкция желчевыводящих путей встречаются у пожилых людей.

    Мужчины имеют повышенную распространенность алкогольного и неалкогольного цирроза печени, хронического гепатита В, злокачественных новообразований поджелудочной железы или склерозирующего холангита.[16] Напротив, у женщин чаще встречаются камни в желчном пузыре, первичный билиарный цирроз и рак желчного пузыря.[17]

    Ядерная желтуха или вызванная билирубином неврологическая дисфункция (BIND), осложнение тяжелой желтухи, является очень редкой причиной смерти новорожденных с коэффициентом смертности 0,28 на миллион живорождений.[18]

    Патофизиология

    Патофизиологию желтухи лучше всего объяснить, разделив метаболизм билирубина на три фазы: надпеченочную, печеночную и постпеченочную.[19][4]

    ПРЕДПЕЧЕНОЧНЫЙ

    1. Продукция — Билирубин является конечным продуктом гема, который высвобождается стареющими или дефектными эритроцитами. В ретикулоэндотелиальных клетках селезенки, печени и костного мозга гем, высвобождаемый из эритроцитов, подвергается ряду реакций с образованием конечного продукта билирубина:

     Гем—>Биливердин—>Билирубин (нерастворим из-за плотных водородных связей)

    ПЕЧЕНОЧНАЯ

    1. Гепатоцеллюлярное поглощение — Билирубин, высвобождаемый из ретикулоэндотелиальной системы, находится в неконъюгированной форме (т.е., нерастворимый) и транспортируется к гепатоцитам, связанным с альбумином, который обеспечивает растворимость в крови. Связь альбумин-билирубин разрывается, и затем билирубин сам по себе поступает в гепатоциты посредством транспорта через мембрану-носитель и связывается с белками в цитозоле, чтобы уменьшить отток билирубина обратно в плазму.

    2. Конъюгация билирубина — Этот неконъюгированный билирубин затем поступает в эндоплазматический ретикулум, где подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой, что приводит к образованию конъюгированного билирубина, растворимого в желчи.Это обеспечивается действием УДФ-глюкуронозилтрансферазы.

    ПОСЛЕТЕПТИЧЕСКАЯ

    1. Секреция желчи из гепатоцитов — Конъюгированный билирубин высвобождается в желчные канальцы в желчные протоки, накапливается в желчном пузыре, достигает тонкой кишки через фатерову ампулу и, наконец, попадает в толстую кишку.

    2. Кишечный метаболизм и почечный транспорт — Слизистая оболочка кишечника не реабсорбирует конъюгированный билирубин из-за его гидрофильности и большого молекулярного размера.Бактерии толстой кишки деконъюгируют и метаболизируют билирубин в уробилиногены, 80% которых выводятся с калом и стеркобилином, а оставшаяся часть (от 10 до 20%) подвергается энтерогепатической циркуляции. Некоторые из этих уробилинов выводятся через почки, придавая желтому пигменту мочи.

    Дисфункция в предпеченочной фазе приводит к повышению уровня неконъюгированного билирубина в сыворотке крови, в то время как инсульт в постпеченочной фазе свидетельствует о повышении конъюгированного билирубина. Нарушение печеночной фазы может повышать как несвязанный, так и связанный билирубин.

    Повышенная экскреция уробилиногена с мочой может быть связана с повышенной продукцией билирубина, повышенной реабсорбцией уробилиногена из толстой кишки или снижением печеночного клиренса уробилиногена.

    Гистопатология

    Существует четыре различных модели внутрипеченочного холестаза, а именно[20]:

    1. Цитоплазматический холестаз: мелкий желтый пигмент (желчь), заполняющий цитоплазму клеток печени.

    2. Канальцевый холестаз : В канальцах обнаружена желчь.

    3. Дуктулярный холестаз: Скопление желчи в перипортальных желчных протоках Геринга. Дуктулярный холестаз связан с тяжелой обструкцией и сепсисом.

    4. Протоковый холестаз: Демонстрирует наличие желчных цилиндров в портальных желчных протоках.

    Гистопатологические изменения избытка желчи, по-видимому, являются результатом детергентного действия задержанных желчных кислот.

    Токсикокинетика

    Как упоминалось ранее, уровень билирубина в сыворотке крови представляет собой баланс между выработкой и выведением из печени.Достигнув толстой кишки, бактерии метаболизируют его в уробилиноген. Подавляющее большинство уробилиногена преобразуется в стеркобилин и выводится с калом. Около 10–20% уробилина реабсорбируется под действием бета-глюкуронидазы в щеточной каемке кишечника, облегчает энтерогепатическую циркуляцию и реэкстрацируется печенью; менее 3 мг/дл не попадает в печень и попадает в мочу.[4]

    Благодаря своей жирорастворимой природе билирубин может преодолевать гематоэнцефалический барьер и, таким образом, попадать в головной мозг.Его удаление из мозга обеспечивается наличием фермента на внутренней митохондриальной мембране, который способствует окислению билирубина, тем самым защищая от его нейротоксического действия. Механизм токсичности пока не ясен, но билирубин имеет более высокую способность оседать в глии и нейронах.

    Однако у новорожденных, поскольку гематоэнцефалический барьер еще не сформировался, патологическое повышение уровня билирубина в сыворотке может привести к смерти в неонатальном периоде или выживанию с катастрофическими неврологическими последствиями, называемыми ядерной желтухой.Кроме того, новорожденные подвергаются повышенному риску из-за отсутствия бактерий в толстой кишке, что приводит к деконъюгации и кишечно-печеночной реабсорбции ферментами b-глюкуронидазы, что приводит к гипербилирубинемии.[21]

    История и физика

    История

    У пациентов обычно проявляются различные симптомы, помимо желтоватого обесцвечивания кожи и зуда, что дает ключ к уточнению этиологии или также может протекать бессимптомно. Тщательный опрос относительно употребления наркотиков, алкоголя или других токсических веществ, факторов риска гепатита (путешествия, небезопасные половые связи), ВИЧ-статуса, личного или семейного анамнеза любых наследственных заболеваний или гемолитических расстройств имеет жизненно важное значение.Другие важные моменты включают продолжительность желтухи; и наличие любых сопутствующих признаков и симптомов, таких как боль в суставах, сыпь, миалгия, изменения мочи и стула.[22] Наличие в анамнезе артралгии и миалгии до пожелтения указывает на гепатит, вызванный лекарствами или вирусными инфекциями.

    Кроме того, лихорадка, озноб, сильная боль в правом верхнем квадранте живота, наблюдаемая при холангите и анорексии, недомогание, наблюдаемое при гепатите, и значительная потеря веса, свидетельствующая о злокачественном новообразовании, обтурирующем желчные протоки, предоставляют дополнительную информацию для диагностики.Кроме того, у пациента с язвенным колитом в анамнезе может быть гипербилирубинемия из-за ПСХ.

    Физический

    Физикальное обследование начинается с оценки габитуса тела и статуса питания. Атрофия височных и проксимальных мышц предполагает злокачественное новообразование или цирроз печени.[23] Стоит рассмотреть хорошо известные признаки хронического заболевания печени, которые включают паукообразный невус, пальмарную эритему, гинекомастию, головку медузы, контрактуры Дюпюитрена, увеличение околоушной железы и атрофию яичек.Пальпируемые лимфатические узлы также могут указать врачу на злокачественное новообразование (левые надключичные и околопупочные). Повышенный объемный статус пациента, о чем свидетельствует набухание яремных вен, может быть признаком правосторонней сердечной недостаточности, предполагающей застой в печени.

    Обследование брюшной полости должно предоставить информацию о наличии гепатоспленомегалии или асцита. Желтуха с асцитом указывает либо на цирроз печени, либо на злокачественное новообразование с перитонеальным распространением.

    Болезненность в правом подреберье с пальпируемым желчным пузырем (симптом Курвуазье) свидетельствует об обструкции пузырного протока вследствие злокачественного новообразования.[24]

    Оценка

    (После тщательного сбора анамнеза и проведения медицинского осмотра наиболее важным лабораторным тестом, который необходимо выполнить, является функциональные тесты печени.[25][26]

    Функциональные тесты печени аспартаттрансаминаза (АСТ), аланинтрансаминаза (АЛТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтрансфераза, сывороточный альбумин, белок и билирубин

    Уровни АСТ, АЛТ и ЩФ — если уровни печеночных трансаминаз повышены, но уровни ЩФ низкие, тогда инсульт имеет печеночное происхождение.

    • Соотношение АСТ/АЛТ более 2 к 1 при алкогольной болезни печени.

    • Значения АСТ и АЛТ указаны в 1000 с; тогда гепатоцеллюлярное заболевание, вероятно, связано с токсинами, такими как ацетаминофен, или ишемией, или вирусом.

    • Если уровни ЩФ в пять раз выше нормы, а трансаминазы печени в норме или менее чем в два раза выше нормы, то наиболее вероятной причиной является обструкция желчевыводящих путей. Высокие уровни ALP в сыворотке из-за повреждения желчевыводящих путей можно отличить от заболеваний костей, заказав профиль сыворотки GGT, повышенные уровни подтверждают печеночное происхождение.

    • Если уровни АСТ, АЛТ и ЩФ в норме, то желтуха не связана с поражением печени или желчных протоков. Причина, вероятно, должна быть надпеченочной: наследственные нарушения конъюгации печени или заболевания крови или нарушение печеночной экскреции (Ротор, Дубин-Джонсон).

    Сывороточный билирубин —  есть ли повышение уровня неконъюгированного или конъюгированного билирубина

     В дополнение к панели печени все пациенты с желтухой должны пройти дополнительные тесты, такие как альбумин и протромбиновое время, которые указывают на хроническое и острое заболевание печени функцию соответственно.Неспособность корректировать протромбиновое время при парентеральном введении витамина К свидетельствует о тяжелой гепатоцеллюлярной дисфункции.

     Результаты тестов на билирубин, ферменты и функции печени позволят поставить диагноз в сторону гепатоцеллюлярной или холестатической причины и дать некоторое представление о продолжительности и тяжести заболевания.

     Дополнительная оценка может быть проведена на основе первоначальной оценки.

    Исследование печени: вирусные серологии, аутоиммунные антитела, сывороточный церулоплазмин, ферритин.

    Холестатическое исследование: Дополнительные исследования включают УЗИ брюшной полости, КТ, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (MRCP), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP), чрескожную чреспеченочную холангиографию (PTC), эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS).

    Лечение/управление

    Лечение желтухи – это коррекция основного гепатобилиарного или гематологического заболевания, когда это возможно.

    Зуд, связанный с холестазом, можно лечить в зависимости от тяжести.При легком зуде могут помочь теплые ванны или ванны с овсянкой. Антигистаминные препараты также могут помочь при зуде.[27] Пациенты с зудом от умеренной до тяжелой степени реагируют на секвестранты желчных кислот, такие как холестирамин или колестипол. Другие менее эффективные методы лечения включают рифампицин, налтрексон, сертралин или фенобарбитал. Если медикаментозное лечение не помогает, трансплантация печени может быть единственным эффективным методом лечения зуда.[28]

    Желтуха является показанием к декомпенсации печени и может быть показанием для оценки трансплантации печени в зависимости от тяжести повреждения печени.

    Дифференциальная диагностика

    Дифференциальная диагностика желтоватого обесцвечивания кожи узкая. Здоровые люди с высоким потреблением овощей и фруктов, содержащих каротин, таких как морковь, могут иметь каротинодермию, которая обычно не затрагивает склеры.

    Хинакрин приводит к желтоватому обесцвечиванию кожи примерно у одной трети пациентов, получавших его.[29]

    Прогноз

    Прогноз желтухи зависит от этиологии.

    Этиология желтух с отличным прогнозом включает желтуху от рассасывания гематом, физиологическую желтуху новорожденных, грудное вскармливание, желтуху грудного молока, синдром Жильбера, холедохолитиаз.

    Как правило, злокачественная обструкция желчевыводящих путей и цирроз печени с желтухой предсказывают более неблагоприятный прогноз [30].

    Осложнения

    Непрямой (нерастворимый) билирубин вреден для клеток и клеточных структур. Из-за физиологических механизмов, защищающих от повышенного билирубина, токсические эффекты ограничены новорожденными из-за плохо развитого гематоэнцефалического барьера. Высокие уровни билирубина нейротоксичны и могут привести к стойкому неврологическому повреждению (ядерная желтуха) (билирубин-индуцированная неврологическая дисфункция).[21]

    Консультации

    Особым трудным пациентам могут потребоваться консультации специалистов для дальнейшего обследования и лечения. Специалисты-гастроэнтерологи чаще всего консультируются по недиагностированным случаям желтухи.[31]

    Сдерживание и обучение пациентов

    Большинство случаев желтухи можно эффективно предотвратить, следуя нескольким простым рекомендациям, которые включают:[32] может вызвать необратимое поражение печени, ведущее к желтухе

  • Избегайте курения, употребления алкоголя и внутривенных наркотиков

  • Избегайте превышения рекомендуемой дозы прописанных лекарств

  • Обратитесь к врачу, если заметите желтоватое изменение цвета тканей тела

  • Поощряйте практику безопасного секса

  • Всегда делайте рекомендуемые прививки перед поездкой в ​​другую страну

  • Жемчуг и другие проблемы

    Лучшим начальным шагом в оценке желтухи является сбор анамнеза и медицинский осмотр.Следующим шагом является классификация желтухи по этиологии и типу: гепатоцеллюлярная, холестатическая или смешанная.

    Основные механизмы желтухи включают повышенную продукцию, сниженное поглощение и нарушение конъюгации.

    Лечение направлено на устранение причины.

    Улучшение результатов работы команды здравоохранения

    Самые большие трудности в улучшении результатов лечения пациентов связаны с системой предоставления медицинских услуг, которая больше фокусируется на лечении, чем на предотвращении заболеваний. Большинство случаев желтухи можно предотвратить с помощью вакцинации, практики безопасного секса, санитарного просвещения, модификации факторов риска.

    Ответственность медицинской бригады за выявление и лечение желтухи хорошо известна. Совместная работа врачей, медсестер и фармацевтов может значительно улучшить результаты работы команды. Поощрение медицинских работников к пропаганде грудного вскармливания имеет жизненно важное значение в лечении неонатальной желтухи.

    Учитывая широкий спектр этиологий желтухи, вся межпрофессиональная команда должна сотрудничать, чтобы обеспечить оптимальные результаты лечения пациентов. Клиницисты, в том числе НП и ПА, будут участвовать в диагностике и выборе терапии в зависимости от этиологии.Сестринское дело будет работать над соблюдением пациентом режима лечения и, в зависимости от этиологии, консультировать пациента по вопросам образа жизни и других изменений, а также информировать лечащих врачей о потенциальных рисках, несоблюдении режима лечения и побочных реакциях на терапию. Фармацевты несут ответственность за отчетность перед остальными членами команды о взаимодействии лекарств после проверки лекарств, а также за проверку дозировки и продолжительности; любые проблемы должны быть доведены до сведения медсестер и/или врача. Только благодаря такому межпрофессиональному сотрудничеству медицинская бригада может гарантировать, что лечение соответствует диагнозу и выполняется наилучшим образом для достижения успешных результатов.[Уровень 5]

    Рисунок

    Желтуха/желтуха склер. Предоставлено Steve Bhimji, MS, MD, PhD

    Рисунок

    Нормальный цвет мочи в сравнении с желтухой/цветом чая. Предоставлено Steve Bhimji, MS, MD, PhD

    Рисунок

    Желтуха у мужчины. Изображение предоставлено S Bhimji MD

    Ссылки

    1.
    Schwarzenbach HR. [Желтуха и патологические показатели печени]. Праксис (Берн, 1994). 2013 05 июня; 102 (12): 727-9. [PubMed: 23735764]
    2.
    Leung TS, Outlaw F, MacDonald LW, Meek J. Индекс цвета глаз при желтухе (JECI): количественная оценка желтушности склер у новорожденных с желтухой с помощью цифровой фотографии. Биомед Опт Экспресс. 2019 01 марта; 10 (3): 1250-1256. [Бесплатная статья PMC: PMC6420273] [PubMed: 308
    ]
    3.
    Roche SP, Kobos R. Желтуха у взрослого пациента. Ам семейный врач. 2004 г., 15 января; 69 (2): 299–304. [PubMed: 14765767]
    4.
    Витек Л., Остров Д.Д. Биохимия и метаболизм билирубина; вредные и защитные аспекты.Курр Фарм Дез. 2009;15(25):2869-83. [PubMed: 19754364]
    5.
    Al Nasser Y, Jamal Z, Albugeaey M. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 11 августа 2021 г. Каротинемия. [PubMed: 30521299]
    6.
    Modha K. Клинический подход к пациентам с механической желтухой. Tech Vasc Interv Radiol. 2015 дек;18(4):197-200. [PubMed: 26615159]
    7.
    Страсбург CP. Гипербилирубинемические синдромы (синдромы Жильбера-Мейленграхта, Криглера-Найяра, Дубина-Джонсона и Ротора).Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010 окт; 24 (5): 555-71. [PubMed: 20955959]
    8.
    Нгуен К.Д., Сундарам В., Аюб В.С. Атипичные причины холестаза. Мир J Гастроэнтерол. 2014 28 июля; 20 (28): 9418-26. [Бесплатная статья PMC: PMC4110573] [PubMed: 25071336]
    9.
    Hucl T. [Злокачественная желчная обструкция]. Кас Лек Ческ. 2016;155(1):30-7. [PubMed: 26898789]
    10.
    Фрецайас А., Мустаки М., Лиапи О., Карпатиос Т. Синдром Гилберта. Eur J Педиатр.2012 Январь; 171 (1): 11-5. [PubMed: 22160004]
    11.
    Мемон Н., Вайнбергер Б.И., Хеги Т., Алексунес Л.М. Наследственные нарушения клиренса билирубина. Педиатр рез. 2016 март; 79(3):378-86. [Бесплатная статья PMC: PMC4821713] [PubMed: 26595536]
    12.
    Муховски К.Е. Оценка и лечение неонатальной гипербилирубинемии. Ам семейный врач. 01 июня 2014 г.; 89 (11): 873-8. [PubMed: 25077393]
    13.
    Maisels MJ, Gifford K, Antle CE, Leib GR. Желтуха у здорового новорожденного: новый подход к старой проблеме.Педиатрия. 1988 г., апрель 81(4):505-11. [PubMed: 3353184]
    14.
    Aggarwal R, Goel A. Гепатит A: эпидемиология в странах с ограниченными ресурсами. Curr Opin Infect Dis. 2015 Октябрь; 28 (5): 488-96. [PubMed: 26203853]
    15.
    Линдер К.А., Малани П.Н. Гепатит А. ЯМА. 2017 19 декабря; 318 (23): 2393. [PubMed: 2

    53]

    16.
    Илич М., Илич И. Эпидемиология рака поджелудочной железы. Мир J Гастроэнтерол. 2016 28 ноября; 22 (44): 9694-9705. [Бесплатная статья PMC: PMC5124974] [PubMed: 27956793]
    17.
    Purohit T, Cappell MS. Первичный билиарный цирроз: патофизиология, клиническая картина и терапия. Мир J Гепатол. 2015 08 мая; 7(7):926-41. [Бесплатная статья PMC: PMC4419097] [PubMed: 25954476]
    18.
    Bousema S, Govaert P, Dudink J, Steegers EA, Reiss IK, de Jonge RC. [Ядерную желтуху можно предотвратить, но она все же возникает]. Нед Тайдшр Генескд. 2015;159:A8518. [PubMed: 25944067]
    19.
    HSIA DY. МЕТАБОЛИЗМ БИЛИРУБИНА. Педиатр Клин Норт Ам. 1965 авг.; 12:713-22.[PubMed: 14312834]
    20.
    Feuer G, Di Fonzo CJ. Внутрипеченочный холестаз: обзор биохимико-патологических механизмов. Взаимодействие с наркотиками. 1992;10(1-2):1-161. [PubMed: 1511611]
    21.
    Ле Пишон Дж. Б., Риордан С. М., Ватко Дж., Шапиро С. М. Неврологические последствия неонатальной гипербилирубинемии: определения, диагностика и лечение расстройств ядерной желтухи (KSD). Curr Pediatr Rev. 2017;13(3):199-209. [PubMed: 28814249]
    22.
    Trépo C, Chan HL, Lok A. Вирусная инфекция гепатита B. Ланцет. 2014 Декабрь 06;384(9959):2053-63. [PubMed: 24954675]
    23.
    Nishikawa H, Osaki Y. Цирроз печени: оценка, состояние питания и прогноз. Медиаторы воспаления. 2015;2015:872152. [Бесплатная статья PMC: PMC4606163] [PubMed: 26494949]
    24.
    Людвиг Курвуазье (1843-1918). Симптом Курвуазье. ДЖАМА. 1968 г., 13 мая; 204 (7): 627. [PubMed: 4869570]
    25.
    Бланн А. Какова цель функциональных тестов печени? Нурс Таймс.2014 5–11 февраля; 110 (6): 17–9. [PubMed: 24669469]
    26.
    Джалан Р., Хейс, ПК. Обзорная статья: количественные тесты функции печени. Алимент Фармакол Тер. 1995 г., июнь; 9 (3): 263–70. [PubMed: 7654888]
    27.
    Bassari R, Koea JB. Зуд, связанный с желтухой: обзор патофизиологии и лечения. Мир J Гастроэнтерол. 2015 07 февраля; 21 (5): 1404-13. [Бесплатная статья PMC: PMC4316083] [PubMed: 25663760]
    28.
    Троттер Дж. Ф. Трансплантация печени по всему миру.Карр Опин Трансплантация органов. 2017 апр; 22(2):123-127. [PubMed: 28151809]
    29.
    Namas R, Marquardt A. Отчет о болезни и обзор литературы: Холестатический гепатит, вызванный хинакрином, при недифференцированном заболевании соединительной ткани. J Ревматол. 2015 июль; 42 (7): 1354-5. [PubMed: 26136554]
    30.
    Shin SJ, Park H, Sung YN, Yoo C, Hwang DW, Park JH, Kim KP, Lee SS, Ryoo BY, Seo DW, Kim SC, Hong SM. Прогноз у пациентов с раком поджелудочной железы с синхронными или метахронными злокачественными новообразованиями других органов лучше, чем у пациентов только с раком поджелудочной железы.Лечение рака. 2018 Октябрь; 50 (4): 1175-1185. [Бесплатная статья PMC: PMC6192923] [PubMed: 268]
    31.
    Biggerstaff ME, Short N. Оценка направлений к специалистам в сельской поликлинике. J Am Assoc Nurse Pract. 2017 июль; 29 (7): 410-414. [PubMed: 28695714]
    32.
    Папатеодоридис Г., Томас Х.К., Голна С., Бернарди М., Карбальо М., Корнберг М., Далекос Г., Дегертекин Б., Дуракис С., Флисиак Р., Голдберг Д., Гор С., Гулис И., Хадзиянис С., Каламицис Г., Канавос П., Каутц А., Коскинас И., Лейте Б.Р., Маллиори М., Манолакопулос С., Матичич М., Папаевангелоу В., Пирона А., Прати Д., Раптопулу-Гиги М., Рейк Т., Робайс Г., Шац Э., Сулиотис К., Тунтас Ю., Виктор С., Уилсон Д., Ифантопулос Дж., Хацакис А.Устранение препятствий для профилактики, диагностики и лечения гепатита В и С в условиях сохраняющихся финансовых ограничений в Европе: отчет с конференции высокого уровня. J Вирусная гепатит. 23 февраля 2016 г. Приложение 1:1-12. [PubMed: 26809941]

    Оценка желтухи у взрослых

    1. Hung OL, Квон Н.С., Коул А.Э., и другие. Оценка способности врача распознать наличие или отсутствие анемии, лихорадки и желтухи. Академия скорой медицинской помощи .2000;7(2):146–156….

    2. Вуппаланчи Р., Лянпунсакул С, Чаласани Н. Этиология впервые возникшей желтухи: как часто она вызывается идиосинкразическим лекарственным поражением печени в Соединенных Штатах? Am J Гастроэнтерол . 2007;102(3):558–562.

    3. Рош СП, Кобос Р. Желтуха у взрослого пациента. Семейный врач . 2004;69(2):299–304.

    4. Левитт Д.Г., Левитт, доктор медицинских наук. Количественная оценка множественных процессов, ответственных за гомеостаз билирубина в норме и при патологии. Clin Exp Гастроэнтерол . 2014;7:307–328.

    5. Корольнек Т, Хамза И. Макрофаги и транспортировка железа при рождении и гибели эритроцитов. Кровь . 2015;125(19):2893–2897.

    6. Эрлингер С., Ариас И.М., Дюмо Д. Наследственные нарушения транспорта и конъюгации билирубина: новый взгляд на молекулярные механизмы и последствия. Гастроэнтерология . 2014;146(7):1625–1638.

    7.Вингер Дж, Михельфельдер А. Диагностический подход к больному с желтухой. Первичный уход . 2011;38(3):469–482, viii.

    8. Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR. Желтуха. 2012. https://acsearch.acr.org/list. По состоянию на 11 ноября 2016 г.

    9. Галлахер П.Г. Аномалии мембран эритроцитов. Pediatr Clin North Am . 2013;60(6):1349–1362.

    10. Коралькова П, ван Солиндж ВВ, ван Вейк Р.Редкие наследственные энзимопатии эритроцитов, связанные с гемолитической анемией — патофизиология, клинические аспекты и лабораторная диагностика. Int J Lab Hematol . 2014;36(3):388–397.

    11. Мартин А., Томпсон АА. Талассемия. Pediatr Clin North Am . 2013;60(6):1383–1391.

    12. Бас ГФ, Тоскано ET, Тоскано Дж. М. Диагностика и классификация аутоиммунной гемолитической анемии. Аутоиммунная версия .2014;13(4–5):560–564.

    13. Страсбург CP. Гипербилирубинемические синдромы (синдромы Жильбера-Мейленграхта, Криглера-Найяра, Дубина-Джонсона и Ротора). Best Pract Res Clin Gastroenterol . 2010;24(5):555–571.

    14. Вс С, Песня Z, Котлер С.Дж., Чо М. Биомеханика и функциональность гепатоцитов при циррозе печени. Дж Биомеханик . 2014;47(9):2205–2210.

    15. Сухайл М, Абдель-Хафиз Х, Али А, и другие.Возможные механизмы повреждения печени, вызванного вирусом гепатита В. World J Гастроэнтерол . 2014;20(35):12462–12472.

    16. Рокко А, В сравнении, Ангрисани Д, Сандуцци Зампарелли М, Нардон Г. Алкогольная болезнь: печень и не только. World J Гастроэнтерол . 2014;20(40):14652–14659.

    17. Бирн CD, Таргер Г. НАЖБП: мультисистемное заболевание. Дж Гепатол . 2015;62(1 приложение):S47–S64.

    18. Бауэр М, Нажмите АТ, Траунер М. Печень при сепсисе: характер реакции и повреждения. Curr Opin Crit Care . 2013;19(2):123–127.

    19. Костерс А, Карпен СДж. Роль воспаления при холестазе: клинические и основные аспекты. Печень Семина Дис . 2010;30(2):186–194.

    20. Чен М, Сузуки А, Борлак Ж, Андраде Р.Дж., Лусена М.И. Повреждение печени, вызванное лекарствами: взаимодействие между свойствами лекарств и факторами хозяина. Дж Гепатол . 2015;63(2):503–514.

    21. Вутон-Ки, ЧР, Джейн АК, Вагнер М, и другие. Повышенное содержание меди нарушает функцию ядерных рецепторов печени при болезни Вильсона. Дж Клин Инвест . 2015;125(9):3449–3460.

    22. Кафассо, DE, Смит РР. Симптоматическая желчнокаменная болезнь и функциональные расстройства желчевыводящих путей. Surg Clin North Am . 2014;94(2):233–256.

    23.Фан Ю, Гурусами К.С., Ван Кью, и другие. Предоперационное дренирование желчи при механической желтухе. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012;(9):CD005444.

    24. Луу М.Б., Дезиэль диджей. Необычные осложнения камней в желчном пузыре. Surg Clin North Am . 2014;94(2):377–394.

    25. Мортеле К.Дж., Визнер В, Кантисани В, Сильверман С.Г., Рос ПР. Обычные и необычные причины внепеченочного холестаза: оценка с помощью магнитно-резонансной холангиографии и быстрой МРТ. Визуализация органов брюшной полости . 2004;29(1):87–99.

    26. Кришна Р.П., Лал Р, Сикора С.С., Ячха СК, Пал Л. Необычные причины внепеченочной билиарной обструкции у детей: серия случаев с обзором литературы. Pediatr Surg Int . 2008;24(2):183–190.

    27. Диксон П.В., Берман С.В. Дистальная холангиокарцинома. Surg Clin North Am . 2014;94(2):325–342.

    28. Коричневый К.М., Геллер Д.А.Проксимальные билиарные опухоли. Surg Clin North Am . 2014;94(2):311–323.

    29. Вернберг Ю.А., Лукарелли ДД. Рак желчного пузыря. Surg Clin North Am . 2014;94(2):343–360.

    Желтуха – обзор | ScienceDirect Topics

    Наследственные гипербилирубинемии (таблица 138-2) представляют собой группу из пяти синдромов, при которых гипербилирубинемия возникает как изолированная биохимическая аномалия без признаков гепатоцеллюлярного некроза или холестаза.

    Синдромы Криглера-Найяра и Гилберта

    Синдром Криглера-Найяра типов 1 и 2 и синдром Гилберта являются наследственными формами неконъюгированной гипербилирубинемии, которые, как известно более двух десятилетий, являются результатом мутаций в UGT1A1. При синдроме Криглера-Найяра 1 практически отсутствует функциональная активность ферментов, в то время как у пациентов с типом Криглера-Найяра 2 ее активность составляет до 10% от нормы, а у пациентов с синдромом Жильбера — от 10 до 33% от нормальной активности, что приводит к концентрации билирубина от 18 до 45, от 6 до 25 и 1.от 5 до 4 мг/дл соответственно (см. табл. 138-2). Поскольку общая ферментативная активность UGT1A1 должна быть снижена до менее чем 50% от нормы, чтобы вызвать неконъюгированную гипербилирубинемию, фенотипическое выражение мутаций в этом ферменте требует либо гомозиготности, либо двойной гетерозиготности, и каждое из этих нарушений наследуется как аутосомно-рецессивный признак. Большинство случаев Криглера-Наджара типов 1 и 2 также возникают в результате гомозиготных или двойных гетерозиготных структурных мутаций в кодирующей области. В западных странах пациенты с синдромом Жильбера обычно гомозиготны по мутации промотора A(TA) 7 TAA; этот полиморфизм обозначен UGT1A1∗28. У некоторых японских пациентов с синдромом Жильбера были зарегистрированы структурные мутации в экзоне 1 UGT1A1 , вызывающие умеренное снижение ферментативной активности UGT1A1. На сегодняшний день идентифицировано не менее 130 различных мутаций в UGT1A1 , связанных с наследственной гипербилирубинемией, включая мутации, связанные с типами 1 и 2 типа Криглера-Наджара. Другие исследования пациентов с неконъюгированной гипербилирубинемией также выявили мутации и полиморфизм в нескольких дополнительных областях. UGT1A , включая его промоторную область, в белке-переносчике растворенного вещества SCLO1B1 и в ферментах гемоксигеназе и биливердинредуктазе А, которые влияют на концентрацию билирубина в сыворотке. 2 Полученные в результате сложные генотипы могут представлять риск не только гипербилирубинемии, но и восприимчивости к токсичности лекарственных средств, связанной с глюкуронированием, и, возможно, также к тонким разнообразным преимуществам.

    Синдром Криглера-Найяра типа 1

    Синдром Криглера-Найяра типа 1 характеризуется выраженной неконъюгированной гипербилирубинемией, которая появляется в неонатальном периоде, сохраняется на всю жизнь и не реагирует на фенобарбитал. У большинства пациентов (тип 1А) обнаруживаются дефекты глюкуронидной конъюгации ряда субстратов помимо билирубина в результате мутаций в одном из общих экзонов (2–5) комплекса UGT1 .В меньшей подгруппе (тип 1B) мутация в билирубин-специфическом экзоне A1 ограничивает дефект конъюгацией билирубина. Пятьдесят девять структурно разнообразных мутаций UGT1A1 могут вызывать тип 1 Криглера-Наджара; их общей чертой является то, что все они кодируют белки с отсутствующей или, самое большее, со следами ферментативной активности.

    До появления фототерапии большинство пациентов с типом 1 Криглера-Наджара умирали от билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи) в младенчестве или раннем детстве. Оптимальное лечение неврологически интактного пациента включает (1) примерно 12 часов фототерапии в день с момента рождения в течение всего детства, возможно, дополненную обменным переливанием крови в неонатальном периоде; (2) использование протопорфирина олова для купирования преходящих эпизодов повышенной гипербилирубинемии; и (3) ранняя трансплантация печени, до начала повреждения головного мозга. 3 Плазмаферез может временно контролировать резкое повышение уровня билирубина.

    Синдром Криглера-Найяра типа 2

    Концентрации билирубина обычно ниже при синдроме Криглера-Найяра 2 типа, а уровни билирубина в плазме могут быть снижены до 3–5 мг/дл с помощью фенобарбитала. По крайней мере, 48 различных мутаций UGT1A1 были связаны с типом 2 Криглера-Наджара; все кодируют билирубин-УДФ-глюкуронозилтрансферазу с заметно сниженной, но обнаруживаемой ферментативной активностью.Хотя ядерная желтуха встречается гораздо реже при типе 2 по Криглеру-Наджару, ядерная желтуха возникает в любом возрасте и обычно связана с факторами, которые временно повышают концентрацию билирубина в плазме выше исходного уровня (например, голодание, интеркуррентные заболевания). По этой причине часто рекомендуется терапия фенобарбиталом; разовая доза перед сном обычно поддерживает клинически безопасные концентрации билирубина в плазме.

    Синдром Жильбера

    Синдром Жильбера является наиболее распространенной формой наследственной гипербилирубинемии с генотипической распространенностью около 12% и фенотипической распространенностью около 7% у белых.Его высокая распространенность может объяснить частоту легкой неконъюгированной гипербилирубинемии у реципиентов трансплантата печени и то, почему исследования уровней билирубина в масштабах всего населения склонны к более высоким уровням. Концентрация билирубина в плазме чаще всего составляет менее 3 мг/дл, хотя часто встречаются как более высокие, так и более низкие значения, при этом увеличение в два-три раза обычно происходит натощак и при интеркуррентных заболеваниях. Фенотипические различия между легким синдромом Жильбера и нормальным состоянием часто размыты.Способность фенобарбитала индуцировать активность печеночных ферментов нормализует как концентрацию билирубина, так и C BR . Окислительный метаболизм лекарственных средств и распределение многих, но не всех ксенобиотиков, которые метаболизируются путем глюкуронирования, при синдроме Жильбера кажутся нормальными. Важным исключением является противоопухолевый агент иринотекан (CPT-11), активный метаболит которого (SN-38) специфически глюкуронируется UGT1A1.

    Желтухи печеночные: Страница не найдена (404 Not Found)

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.