Содержание

Лечение. Плечевой сустав. Переломы

Перелом плечевой кости — патологическое состояние, при котором наблюдается дефект в непрерывности костной ткани. Возникает при падениях с высоты, ударах, выстрелов в руку из огнестрельного оружия и т. д. В настоящее время с учетом роста социального бытового травматизма перелом плеча является распространенным патологическим состоянием, требующим оказания скорой медицинской помощи.

Согласно классификации переломы плечевого сустава разделяются на открытые и закрытые. Патогенетически имеются сходные механизмы, однако ввиду тяжелых анатомических повреждений открытый перелом плечевой кости прогностически менее благоприятен, требует проведения экстренной операции.

Симптомы

Перелом плеча сопровождается выраженной клинической симптоматикой. Если речь идет не об открытом переломе, когда в просвет раны зияют костные отломки, то на первом месте стоит интенсивная боль, не дающая совершать травмированной рукой никакие движения.

Пациент держит плечо в вынужденном положении, придерживая его здоровой рукой.

Ввиду анатомического прохождения сосудисто-нервного пучка из подключичной области не исключаются его повреждения, при которых может или нарушаться, или полностью отсутствовать кровоток ниже места перелома. Клинически конечность холодная, пульс не прощупывается, что требует безотлагательного вмешательства хирургов травматологов и сосудистых хирургов. Сразу после повреждения, вызывающего перелом плечевого сустава, возникает выраженный отек, гемартроз, длительное время не спадающий. При тяжелых переломах даже визуально можно заметить деформацию плечевой кости.

Для подтверждения диагноза подробно собранного анамнеза недостаточно, клиническая картина далеко не всегда может указывать на перелом, тем более, его вид согласно классификации (наличие костных отломков, смещение и т. д.). Всегда проводится рентгенография, дающая ответ на многие вопросы, и являющаяся основанием для постановки диагноза.

Общие принципы лечения переломов плеча

В зависимости от вида перелома (проксимального конца, диафиза, дистального конца плечевой кости), и тяжести перелома назначают консервативное или оперативное лечение переломов плечевого сустава.

Перелом проксимального конца плеча

По данным иностранных источников, до 85% диагностированных переломов проксимального отдела плечевой кости происходят без смещения костных фрагментов, поэтому они не требуют хирургического вмешательства, а лечатся консервативно. При переломах со смещением консервативное лечение перелома плечевой кости не показано, так как оно приводит к несращению или сращению в неправильном, порочном положении, что, в свою очередь, ведет к выраженному нарушению функции конечности. В целом результат лечения зависит от тяжести травмы, типа перелома, качества репозиции, а также в немалой степени от настойчивости и уровня мотивации пациента. Наилучшие результаты наблюдаются у активных пациентов с высоким уровнем самодисциплины.

Консервативное лечение: в современной травматологии консервативное лечение показано только при стабильных переломах без смещения или с минимальным смещением, их частота может достигать 70–80%. При правильной оценке показаний к консервативному лечению в 80–87% случаев можно достичь хороших функциональных результатов.

Оперативное лечение: оперативное лечение перелома плеча с нестабильностью и смещением предпочтительнее консервативного, которое часто приводит к постоянной боли, ограничению движений и нарушению функции конечности в целом. Основными задачами лечения переломов проксимального отдела плечевой кости являются:

анатомичная репозиция;
стабильная первичная фиксация, но способы достижения.

Оперативное лечение на сегодняшний день является наиболее эффективным методом лечения оскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости, но его сложная форма, оскольчатый характер переломов и смещение костных фрагментов затрудняют выполнение стабильной анатомической фиксации. Ключевым моментом в лечении переломов проксимального отдела плечевой кости является сохранение васкуляризации ее головки.

Преимуществами метода открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF) являются анатомическая реконструкция, ранняя мобилизация конечности и хороший функциональный результат. Многие авторы указывают на то, что «золотым стандартом» при оперативном лечении пациентов с нестабильными переломами проксимального отдела плечевой кости является метод открытой репозиции (ORIF) с остеосинтезом накостными имплантатами с угловой стабильностью винтов (тип LCP).

Переломы диафиза плеча

Консервативное лечение

Составляют примерно 1% от числа всех переломов. Обычно это результат прямой травмы, однако часто встречается и непрямой механизм, например, при занятиях армрестлингом. Консервативное лечение переломов плеча возможно и с неплохими результатами. Хорошо переносится умеренная угловая деформация (до 20? рекурвации и 30? варусной деформации), ротация и укорочение (до 3 см).
Может использоваться гипсовая повязка в классическом е? варианте от здоровой лопатки до пястно-фаланговых суставов на больной руке, так и короткие гипсовые повязки (функциональный метод лечения).
Срок иммобилизации — 6–8 недель.

Скелетное вытяжение
Скелетное вытяжение не имеет каких-то своих специфических показаний. Этот метод предпочтительнее использовать, когда больному необходим длительный постельный режим, для лучшего управления отломками, или в редких случаях развития трофических нарушений. Спицу лучше проводить за надмыщелковую область плеча с внутренней стороны на 2 см выше внутреннего надмыщелка, возможно расположение спицы в локтевом отростке.

Оперативное лечение

Методов оперативного лечения переломов большое количество, однако, предпочтение следует отдавать наиболее щадящим, простым, физиологичным, обеспечивающим стабильную фиксацию и раннюю функцию.
Существуют абсолютные показания к оперативному лечению.

  • множественная травма;
  • открытые переломы;
  • билатеральные переломы плеча;
  • патологические переломы;
  • «Плавающий» локоть;
  • сочетанное повреждение сосудов;
  • нейропатия лучевого нерва после закрытой репозиции;
  • ложный сустав.

К сожалению, не все пациенты настроены положительно при проведении оперативного вмешательства. По-прежнему в сознании не уходят различные мифы травматологии, мешающие абсолютно всем. Лечение перелома плечевого сустава, если речь идет об неосложненной стадии, начинается с консервативной терапии, и только при ее неэффективности, показано проведение операции.

Перелом дистального конца плеча

Основные принципы

открытая анатомичная репозиция и стабильная внутренняя фиксация для внутрисуставных переломов;
восстановление осевых взаимоотношений для внутрисуставных переломов;

ранняя функция в локтевом суставе для всех переломов дистального отдела плечевой кости.

Консервативное лечение

Показано только для внесуставных переломов. В связи с тем, что консервативное лечение переломов плеча указанной локализации требует обездвиживания локтевого сустава, а также в связи со сложностью анатомического строения дистального эпифиза плечевой кости, техника закрытой репозиции и иммобилизации гипсовой повязкой применяется редко.
То есть если отломки не смещены, может потребоваться только иммобилизация шиной, лонгетой или косынкой, чтобы удерживать локоть в необходимом положении пока не срастется перелом. Врачу необходимо пристально следить за сращением перелома, для чего требуется частое выполнение рентгенограмм.

Оперативное лечение

Используется для большинства внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости. Внеочаговая фиксация фрагментов аппаратом чаще используется как средство стабилизации перелома в случаях тяжелых повреждений мягких тканей в зоне перелома или других противопоказаний к погружной фиксации.

Оперативное лечение переломов дистального отдела плечевой кости обычно включает сопоставление отломков. Металлические импланты (пластины и винты) служат для того чтобы фиксировать костные фрагменты до полного их сращения. При таком виде операции лечение перелома плечевой кости длится долго, но пациент начинает совершать первые движения уже спустя неделю и быстро возвращается к прежнему образу жизни с некими небольшими ограничениями.

Показания к хирургическому лечению. Обычно операция необходима, когда:
имеет место перелом со смещением отломков;

имеет место открытый перелом (отломки проткнули кожу).

Противопоказания:
анестезиологический риск;
неудовлетворительное состояние мягких тканей;
нестабильное общее состояние пациента.

Доступ
Существует два основных и наиболее широко используемых хирургических доступа при операциях в области дистального отдела плечевой кости — задний с отсечением локтевого отростка и латеральный.

Перелом плеча — Официальный сайт ФГБУЗ КБ №85 ФМБА России

О плече

Плечевая кость, плечо (лат. — Нumerus) — относится к длинным костям. Плечевая кость составляет костную основу почти половины свободной верхней конечности и является ее начальным отделом. Как и любая длинная кость, плечевая состоит из тела (диафиза) и концов (эпифизов) — проксимального, образованного головкой плечевой кости соединяющий плечо с лопаткой посредством плечевого сустава, и дистального — образующего плечевую составляющую локтевого сустава.

В связи с большой степенью свободы движений плеча в плечевом суставе (шаровидный сустав, самый подвижный в организме человека) проксимальный отдел плеча является местом прикрепления многих мышц и связок, благодаря которым осуществляется чрезвычайно сложный и сбалансированный процесс движений плеча в плечевом суставе, а вместе с ним и всей свободной верхней конечности.

Причем практически при любых движениях головка плечевой кости всегда строго центрирована в суставе. Диафиз плечевой кости формирует рычаг плеча и служит местом прикрепления части мышц сгибателей и разгибателей, обеспечивающих одноименные движения плеча в плечевом суставе, предплечья — в локтевом.

В связи с многообразием функций плеча, сложностью анатомического строения повреждения данной области влекут значительные нарушения функции всей верхней конечности. Причем если образно рассматривать свободную верхнюю конечность как цепь последовательных звеньев, и плечо это начальное звено в цепи, то чем выше повреждение, тем значительнее нарушения функции всей цепи.

Скорейшее восстановление функции верхней конечности играет важнейшую роль в жизни человека: самообслуживании, профессиональной и творческой деятельности, обучении, осязательном восприятии окружающего мира.

Повреждения плеча — это довольно часто встречающаяся патология. Имеется большое разнообразие травм как кости — переломы костей, переломы костей кисти, вывих ключицы, так и мягких тканей (разрывы мышц, сухожилий, связок, сосудов и нервов), часто встречаются и различные вывихи головки плечевой кости.

Перелом плеча

Переломы плечевой кости довольно широко распространены и составляют от 5 до 20 % от всего числа переломов костей скелета. Переломы плечевой кости, как правило, встречаются в виде изолированных повреждений, реже в сочетании с другими повреждениями костей и мягких тканей.

Переломы плечевой кости наблюдаются при непрямом воздействии силы — падение на вытянутую руку, либо при прямом воздействии (удары в область плеча, падение на приведенное к туловищу плечо, и т.д.). Данный вид травмы распространен довольно широко среди мужчин и женщин, среди молодых и пожилых пациентов.

Переломы плечевой кости характеризуются большим разнообразием.

  1. По локализации встречаются переломы:
    • Проксимального отдела, которые могут быть внутрисуставными или внесуставными. Среди переломов плечевой кости переломы проксимального отдела плечевой кости у лиц до 40 лет составляют 45%, у лиц старше 40 лет — 76% — и занимают второе место по медико-социальной значимости после переломов шейки бедра.
    • Переломы диафиза плечевой кости — переломы на уровне тела плечевой кости.
    • Дистального отдела плечевой кости так же внутри и внесуставные.
  2. В зависимости от сообщения костных отломков с внешней средой встречаются открытые и закрытые переломы.
  3. От повреждения окружающих плечевую кость структур различают осложненные и неосложненные переломы.
  4. В зависимости от наличия смещения — со смещением или без смещения;
  5. По линии перелома различают простые и сложные (оскольчатые, фрагментарные и т.д.) переломы.

 

Диагностика переломов плеча

Диагностика переломов плечевой кости — это клиническое обследование больного (осмотр, сравнительная оценка, измерение, пальпация и т.д.), рентгенологическое обследование — это стандартная рентгенография, специальные рентгенологические укладки при необходимости.

Рентгенкомпьютерная томография, для верификации повреждений мягких тканей — это МРТ. Для постановки точного и правильного диагноза, а так же для определения дальнейшей тактики лечения, очень важно, чтобы диагностику проводил квалифицированный врач специалист — врач-травматолог ортопед.

Осложнения при переломах плеча


Осложнения переломов плечевой кости
: — встречаются довольно часто и в отдаленном периоде в определенных случаях или при неадекватном лечении представлены несросшимися переломами, неправильно сросшимися переломами, а так же псевдоартрозами (ложными суставами).

В момент получения травмы переломы плечевой кости могут осложниться повреждением структур окружающих плечевую кость: повреждение сосудисто-нервного пучка, мышц и сухожилий проявляющиеся кровотечением, неврологическими нарушениями в поврежденной руке, расстройствами функции верхней конечности.

 

Закрытый перелом хирургической шейки плеча до и после операции. Выполнен остеосинтез пластиной.

Лечение переломов плеча

Лечение переломов плечевой кости: в травматолого-ортопедическом отделении нашей клиники проводится лечение переломов, и вывихов плечевой кости в зависимости от вида и типа повреждения.

Возможны варианты консервативного (безоперационного) и оперативного лечения.  Хирургическое лечение переломов плеча основано на новейших достижениях отечественной и зарубежной науки в сфере травматологии и ортопедии.

Остеосинтез хир. шейки плечевой кости пластиной LCP

Переломы хирургической шейки плечевой кости наиболее распространенный вид повреждения костей верхней конечности от 20-40 %.

В процентном соотношение подобные переломы встречаются чаще у женщин в возрасте от 40-80 лет. Это напрямую связано с изменением гормонального фона, следствием чего является остеопароз (снижение концентрации кальция в костной ткани)

Механизмом травмы является падение на выпрямленную или согнутую руку. В случае когда консервативно не удается произвести закрытую репозицию или произошло вторичное смещение, необходимо проведение оперативного лечения перелома.

Современные металлофиксаторы позволяют выполнить наиболее точную анатомическую конгруэнтность суставных поверхностей сустава. Устранить угловое и осевое смещение отломков, что обеспечивает наиболее быстрое и эффективное условие для консолидации перелома, минимальное ограничение движений и быстрое возвращение к полноценной жизни.

                                                                                    КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Больная М. 65 лет поступила в травматолого-ортопедическое отделение с диагнозом: Закрытый оскольчатый перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением отломков. Жалобы на боль в месте перелома, отек, резкое ограничение движения, деформация правого плечевого сустава. Больная обследована и подготовлена к оперативному лечению.  Проведенная операция: остеосинтез хирургической шейки правой плечевой кости пластиной с угловой стабильностью (LCP).

До операции

После операции.

В первые сутки после операции больная начинает заниматься лечебной гимнастикой с методистом в течение всего срока пребывания в стационаре. На 4-5 сутки с момента операции после рентген-контроля правого плечевого сустава больная получает физиотерапевтическое лечение, продолжает занятия ЛФК. На 9-10 сутки с момента операции пациент с рекомендациями лечащего врача, выписывается под наблюдение травматолога по месту жительства. Рекомендовано удаление металлофиксатора в плановом порядке  через 12-14 мес. с момента операции.

Публикации в СМИ

Классификация • Перелом проксимального конца •• Внутрисуставной перелом ••• Перелом головки ••• Перелом анатомической шейки •• Внесуставной перелом ••• Перелом бугорковой области: чрезбугорковые переломы, изолированные переломы бугорков ••• Перелом хирургической шейки • Перелом диафиза •• Перелом верхней трети •• Перелом средней трети •• Перелом нижней трети • Перелом дистального конца •• Надмыщелковый перелом •• Переломы мыщелков ••• Чрезмыщелковые ••• Межмыщелковые (T- и V-образные) ••• Изолированные переломы мыщелков.
Причины • Внутрисуставной перелом проксимального конца — прямой удар по наружной поверхности плечевого сустава, падение на локоть или кисть • Перелом бугорков плечевой кости — чрезмерное мышечное сокращение (отрывной перелом) • Перелом хирургической шейки — падение на локоть, отведённую руку или плечо • Перелом диафиза плеча — прямой удар, падение на локоть или прямую руку • Перелом дистального конца — падение на локоть или ладонь.

Патоморфология • Перелом проксимального конца — при переломе анатомической шейки дистальный отломок внедряется в головку (вколоченный перелом), при сильном ударе головка плечевой кости может раздавливаться на мелкие отломки. Часто бывают переломовывихи плечевой кости • Перелом хирургической шейки — возможны абдукционный (между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади), аддукционный (угол открыт кнутри и кзади) и вколоченный переломы • Переломы диафиза плечевой кости могут быть оскольчатыми, поперечными, косыми и винтообразными. Смещение отломков зависит от характера травмы и от тяги мышц. Возможно ранение сосудисто-нервного пучка (лучевого нерва) • Надмыщелковые переломы могут быть сгибательными и разгибательными. Разгибательные переломы чаще осложняются повреждением сосудисто-нервного пучка и мягких тканей • Переломы мыщелков часто сочетаются с переломом локтевого отростка.

Клиническая картина
• Вколоченный перелом проксимального конца — нет классических признаков перелома (крепитация, патологическая подвижность, невозможность поднять руку). Диагностике помогает рентгенологическое исследование.
• Перелом бугорков — резкая боль при пальпации, поворот плеча кнутри (перелом большого бугорка) или кнаружи (перелом малого бугорка), отсутствие активной ротации кнаружи (перелом большого бугорка) или внутрь (перелом малого бугорка).
• Перелом хирургической шейки — классическая картина перелома. Трудна диагностика вколоченного перелома — функция конечности страдает мало, выявляют болезненность при пальпации, осевой нагрузке, ротации; диагностике помогает рентгенологическое исследование.
• Перелом диафиза — припухлость, деформация, патологическая подвижность, нарушение функций и укорочение конечности. При повреждении лучевого нерва — клиника паралича или пареза кисти.
• Надмыщелковые переломы. При разгибательных переломах плечо укорочено, над локтевым отростком имеется западение, в локтевом сгибе пальпируется дистальный конец центрального отломка. При сгибательных переломах плечо удлинено, над локтевым отростком пальпируется конец центрального отломка. Нарушен признак Маркса — ось плеча не перпендикулярна линии, проведённой через мыщелки.
• Переломы мыщелков — увеличение объёма локтевого сустава, резкая болезненность при ротации предплечья.
• Межмыщелковые переломы — локтевой сустав увеличен в объёме, активные движения невозможны, патологическая подвижность в боковых направлениях.

ЛЕЧЕНИЕ
• Отрыв большого бугорка без смещения — косыночная повязка на 10–15 дней, отрыв со смещением — фиксация гипсовой повязкой на 1,5–2 мес после отведения плеча на 90°, наружной ротации на 60° и сгибания кпереди на 30–40°.
• Перелом хирургической шейки •• Вколоченный перелом без смещения или с небольшим смещением — руку, согнутую в локтевом суставе на 60–70°, подвешивают на косынке, подложив валик в подмышечную ямку •• Переломы со смещением — скелетное вытяжение, одномоментная репозиция или оперативное лечение. Накладывают лонгетную повязку по Турнеру.
• Перелом диафиза — одномоментная репозиция или скелетное вытяжение за локтевой отросток массой 4–5 кг. Плечо иммобилизируют в положении отведения на 90° и выведения вперёд от фронтальной плоскости на 30–40°. Также применяют аппарат Илизарова. При переломе с повреждением лучевого нерва проводят консервативное лечение. При свежих закрытых переломах плеча, сопровождающихся парезом лучевого нерва, операция показана при смещении отломков с интерпозицией мягких тканей.
• Надмыщелковые переломы. Репозиция отломков, гипсовая повязка в положении сгибания в локтевом суставе на 90–100°, фиксации предплечья в среднем положении между пронацией и супинацией.
• Переломы мыщелков. Репозиция отломков, гипсовая повязка на 3 нед в положении сгибания в локтевом суставе на 100–110°, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией.
• Межмыщелковые переломы: скелетное вытяжение, V-образная гипсовая повязка на 3 нед по наружновнутренней поверхности плеча. При неэффективности консервативного лечения — остеосинтез.

МКБ-10 • S42 Перелом на уровне плечевого пояса и плеча

Внутрисуставные и внесуставные переломы верхней и нижней трети плечевой кости

Выражаю глубочайшую благодарность всему мед. персоналу 55-го травматологического отделения за высокий профессионализм и чуткое, добродушное отношение к пациентам. Большое СПАСИБО моему лечащему Врачу СИРЕНКО А.Д под руководством зав.отделением БУРЯЧЕНКО Б.П. Всех вам благ!

В госпиталь обратилась написав письмо на электронный адрес госпиталя. Сообщила, что являюсь членом семьи военнослужащего. Через три дня меня попросили прислать снимки и анализы, а уже через неделю прислали письмо с приглашением меня на эндопротезирование тазобердренного сустава. И так от начала моего обращения в госпиталь и приглашения меня на операцию прошло 3 недели. Все четко и оперативно поставлено. В госпиталь я прибыла 28.05, а уже 29.05 прооперировал Борис Павлович. После проведенной операции я наконец ощутила, что такое жить без боли, смогла вернуться к жизни, без боли , обезболевающих таблеток, постоянному плаксивому настроению ( была обида за себя, что в 50 лет полноценная жизнь для меня закончилась, хотя еще не совсем старая). Еще раз хочу Вас поблагодарить, Борис Павлович, вы избавляете нас от боли, которую мы уже стали принимать, как так и надо, должно быть. Вы возвращаете своих пациентов к жизни, о которой они уже забыли, испытывая посточнную боль до того момента, когда вы прикладываете к нашим суставчикам свои золотые ручки. Вы ,Человек , профессионал своего дела! Здоровья вам и долгих лет жизни.

Эти люди возвращают нам радость бытия, позволяя снова стать счастливыми. Они профессиональны, трудолюбивы, бескорыстны и скромны, с честью несут по жизни звание «Человека в белом халате». Noli nocere! Cлова благодарности: зав .3-м отделением неотложной травматологии ГВКГ им. ак. Н.Н.Бурденко Керимову Артуру Аслановичу, лечащему врачу Хоминцу Игорю Владимировичу, анестезиологу Панкратовой Ксении Юрьевне и всему среднему и младшему медицинскому персоналу отделения. В этой профессии нет случайных людей, в ней остаются только настоящие, самые- самые… Часто династиями. Большое спасибо и низкий поклон за ваш тяжелый и благородный труд. Вы мои драгоценные люди, Те кто были, кто есть и кто будут, Благодати у неба молю И спасибо за все говорю. исцелившаяся Скорая Ю.В., жена п/полковника запаса. Октябрь 2021 г.

Обратилась за консультацией к Дарье Александровне Найда в октябре 2018г, по поводу болей в колене, после приговора хирурга в районной поликлинике, что я инвалид, сустав разрушен, с активностью покончено. По результатам консультации Дарьи Александровны: 1. Колено прооперировано (артроскопия мениска коленного сустава) — успешно. 2. Реабилитация — успешно. 3. Моя активность восстановлена! (горные лыжи, горный велосипед (эндуро) — Успешно! Огромная благодарность за профессионализм, за «погружение в жизнь пациента» и за понимание, за внимательное отношение! Доктор от Бога! Рекомендую!

Хочу выразить благодарность медициским специалистам 3 неотложного травматологического отделения, за лечение, внимание, хорошее отношение и понимание. За то что рассказывали о каждом этапе лечения и дальнейших наших совместных действиях по восстановлению моего здоровья. Огромное спасибо за внимание, заботу, понимание. Всегда поддержут добрым словом, и подскажут что и как делать, со всем профессионализмом выполняют свою работу и при этом всегда поднимут настроение и бодрость духа! Начальник отделения Керимов Артур Арсланович, травматолог Тюлькевич Борис Владимирович, особую благодарность хочу выразить лечащему врачу травматологу Кукушко Евгению Анатольевичу за прекрасно проведённую операцию. А так же медицинским братьям :Лапину Олегу Игоревичу, Юмашеву Никите Владимировичу; медицинским сестрам Блудшая Марина Васильевна, Муха Оксана. Младший персонал : Балашова Елена Анатольевна, Саблина Елена Леонидовна. Сестра хозяйка Ишутина Надежда Леонидовна, старшая медицинская сестра Шушпанникова Оксана Сергеевна, перевязочный мед. брат Шелихов Даниил Дмитриевич. Спасибо вам огромное за возвращение нас к нормальной жизни. Здоровья Вам!

Лежал в 3 травматологическом неотложном отделении. Хочу выразить огромную благодарность, за лечение, внимание,хорошее отношение и понимание, чуткость, профессионализм, человечность в отношении к пациентам. За то что рассказывали о каждом этапе лечения и дальнейших совместных действиях по восстановлению моего здоровья.Отдельную благодарность хочу выразить персоналу отделения : начальнику отделения Керимову Артуру Апслановичу, травматологу Тюлькевич Борису Владимировичу, мед.братьям: Лапину Олегу Игоревичу, Юмашеву Никите Владимировичу, мед. сестры : Блудшая Марина Васильевна, Муза Оксана. Младший персонал:Балашова Елена Анатольевна, Саблина Елена Леонидовна, сестра хозяйка: Ишутина Надежда Леонидовна, старшая мед. сестра Шушпанникова Оксана Сергеевна, перевязочный мед. брат Шелихов Даниил Дмитриевич. Особенно хочу выразить благодарность лечащему врачу Кукушко Евгению Анатольевичу. 15 июля 2021 года, я очередной раз попал в 3 отделение госпиталя Бурденко. Евгений Анатольевич был моим лечащим врачом. С первого знакомства с ним, почувствовал доверие к нему. Он очень внимательно выслушал меня, тщательно изучил материалы, профессионально подошел к подготовке операции. 22 июля провёл сложную операцию по УДАЛЕНИЮ МЕТАЛЛОКОНСТРУКЦИЙ С ЛЕВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ, ИССЕЧЕНИЕ РУБЦОВ, КОРРИГИРУЮЩАЯ ОСТЕОТОМИЯ НА ВЫСОТЕ ДЕФОРМАЦИИ, ОБРАБОТКА ЗОНЫ ЛОЖНОГО СУСТАВА, ОТКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ ОТЛОМКОВ, ОСТЕОСИНТЕЗ ЛЕВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ДИСТАЛЬНОЙ БЕДРЕННОЙ ПЛАСТИНОЙ. Операция шла около шести часов. После операционный период прошёл хорошо. Сейчас иду на поправку. Помня и строго придерживаясь советов Евгения Анатольевича. Уважаемый мед. персонал 3 отделения! Спасибо вам огромное за ваш труд по возвращению нас к нормальной жизни.

Добрый день. 9 сентября 2020 года мне делали операцию на правом плечевом суставе. Хочу выразить всему коллективу 3 травмотологического отделения (неотложного) огромную благодарность. Вы настоящие профессионалы, дай Бог вам здоровья и долгих лет жизни, чтоб вы могли помогать людям и возвращали их к нормальной полноценной жизни. Благодаря Вам чуствую себя отлично, полноценно занимаюсь спортом, рука работает в полную силу. Словами не передать, что чуствуешь. Очень, очень всем благодарен.

Спасибо большое за оказанную помощь. Очень хороший и отзывчивый врач. Очень доволен проведенной операцией. Надеюсь, что и со вторым суставом попаду к вам в госпиталь.

Был на консультации у Дарьи Александровны и затем оперировался у неё по застарелой травме. Все прошло отлично, даже не ожидал! Доктор не формально, а скрупулёзно и досконально изучила мою проблему, предложила план лечения, качественно провела операцию и продолжает меня консультировать весь период реабилитации. Наряду с современным медицинским оборудованием нимало впечатлили профессионализм и слаженная работа всего врачебного коллектива отделения травматологии. Низкий поклон всем, кто лечит людей!

Был на консультации у Найды Дарьи Александровны и затем оперировался у неё по застарелой травме. Все прошло отлично, даже не ожидал. Доктор не формально, а скрупулёзно и досконально изучила мою проблему, предложила план лечения, качественно провела операцию, консультировала на этапе реабилитации. Впечатлили профессионализм и слаженность работы всего врачебного коллектива отделения травматологии. Низкий поклон!

Хирургическое лечение переломов мыщелков плечевой кости

Переломы мыщелков плечевой кости в структуре ежегодной заболеваемости составляют, по разным оценкам, от 5,7 до 34 на 100 000 населения в год [5, 7]. Распределение имеет бимодальный характер с первым пиком заболеваемости у молодых мужчин в возрасте до 19 лет, как правило, в результате высокоэнергетических травм и вторым пиком у женщин пожилого возраста с сопутствующим остеопорозом и нарушениями процесса ремоде­ли­рования костной ткани [6].

Переломы мыщелков плечевой кости являются одними из самых сложных с точки зрения техники оперативного вмешательства, в большинстве наблюдений трудновыполнима репозиция перелома как из-за многооскольчатого характера перелома метафизарной части, так и суставной поверхности, а также сопутствующего остеопороза [1, 3]. В настоящее время стандартом хирургического лечения переломов мыщелков плечевой кости является метод накостного остеосинтеза двумя пластинами с угловой стабильностью, однако он имеет определенные недостатки. Метод нуждается в обширном заднем хирургическом доступе либо с отсечением трехглавой мышцы, либо с остеотомией локтевого отростка, а во время операции — в выделении костных отломков, содержащих суставную поверхность, что зачастую является причиной нагноений и инфекционных осложнений. В ходе операции нередко приходится обнажать и выделять лучевой нерв, что служит причиной его неврита в послеоперационном периоде. Выполнение операции требует наличия коагулятора, иначе сложно избежать массивной интраоперационной кровопотери. В послеоперационном периоде нередко развивается гетеротопическая оссификация, являющаяся причиной болевого синдрома и формирования стойких контрактур локтевого сустава. Все изложенное выше приводит к посредственным и неудовлетворительным исходам лечения почти в 60% наблюдений [8-10]. Таким образом, проблема лечения переломов мыщелков плечевой кости заключается в необходимости выполнить такой остеосинтез, который обеспечил бы не только стабильную и малотравматичную фиксацию костных отломков, но и раннюю функциональную активность поврежденного сустава.

Цель настоящего исследования — улучшить результаты хирургического лечения внутрисуставных оскольчатых переломов мыщелков плечевой кости с помощью чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации.

Материал и методы

С 1998 по 2013 г. в клиниках травматологии и ортопедии Управления делами Президента РФ оперированы 55 пациентов с внутрисуставными оскольчатыми переломами мыщелков плечевой кости, которым был выполнен чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации конструкции А. И. Городниченко.

Хирургическое лечение переломов мыщелков плечевой кости осуществляли методом чрескостного остеосинтеза с применением спице-стержневого аппарата, основными преимуществами которого являлись стабильность достигаемого остеосинтеза на весь период лечения, элементы аппарата, изготовленные из высокопрочного рентгенопрозрачного углепластика, что позволяло контролировать точность закрытой репозиции во всех проекциях, одностороннее расположение, компактные размеры и незначительная масса всей конструкции, а также «плавающие» держатели стержней, не препятствующие устранению всех видов смещения костных отломков [2]. Наш опыт наглядно показал простоту и безопасность остеосинтеза данным аппаратом, минимальную травматичность операции и высокую стабильность фиксации костных отломков даже у больных с остеопорозом.

Показаниями к чрескостному остеосинтезу аппаратом внешней фиксации являлись открытые и закрытые оскольчатые внутрисуставные переломы мыщелков плечевой кости типов 13-С1,2,3 по классификации АО [4] (рис. 1).Рисунок 1. Классификация АО внутрисуставных оскольчатых переломов мыщелков плечевой кости (тип 13-С1,2,3). Среди повреждений преобладали открытые и закрытые переломы типов 13-C1,2 по классификации AO. В случае открытых повреждений подобного типа больные были оперированы в течение первых 6 ч с момента поступления. Переломы 13-С1 встречались в 26 (47,2%) наших наблюдениях, переломы 13-С2 — в 20 (36,4%) и переломы 13-С3 — в 9 (16,4%) наблюдениях.

Все оперативные вмешательства проводили на ортопедическом столе под контролем электронно-оптического преобразователя. Методом анестезии являлась либо проводниковая анестезия — блок плечевого сплетения, либо внутривенный наркоз. Репозицию перелома, как правило, проводили закрыто, и только при многооскольчатых внутрисуставных переломах типа 13-С3 выполняли открытую репозицию с целью наиболее точного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. Количество вводимых стержней зависело от характера перелома и наличия сопутствующего остеопороза. В область дистального метаэпифиза плечевой кости вводили 1 или 2 стержня и 1 или 2 спицы с упорными площадками, которые крепили с наружной стороны в аппарате внешней фиксации. В диафиз плечевой кости вводили 1 или 2 кортикальных стержня. Все стержни вводили через разрезы кожи длиной до 5 мм, что позволяло сократить интраоперационную кровопотерю до 10-30 мл, а продолжительность операции до 30-45 мин. Окончательной репозиции достигали на операционном столе с помощью средств ручной репозиции, чему в значительной мере способствовало то обстоятельство, что основные элементы аппарата были выполнены из рентгенопрозрачного углепластика.

В послеоперационном периоде дополнительной иммобилизации не требовалось. Особое значение мы придавали восстановительному лечению больных после операции. Пассивные движения в оперированном суставе разрешали с первых суток после операции, активные — по мере снижения болевого синдрома — на 3-4-е сутки. В раннем послеоперационном периоде для пассивной разработки движений в оперированной конечности использовали аппарат «Артромод». Стабильность фиксации аппарата даже у больных с остеопорозом позволяла разрабатывать движения в оперированном суставе в ближайшие дни после операции, что являлось профилактикой развития гиподинамических осложнений, контрактур и деформирующего артроза. Пациентов выписывали из стационара на 8-12-е сутки после операции.

Результаты и обсуждение

Консолидация перелома наступила во всех наблюдениях. Вторичного смещения отломков в аппарате нами не отмечено. Средний срок фиксации составил 78 дней (от 65 до 98 дней). Ближайшие результаты оценивали через 2,5-3 мес после операции при демонтаже аппарата, отдаленные — через 10-12 мес после остеосинтеза на основании клинико-рентгенологических данных.

Отличным считали результат, при котором наступала консолидация перелома, объем движений восстанавливался более чем на 80% исходного (110° и более), субъективная оценка больным функции очень хорошая, пациент вернулся к предыдущей работе.

Результат расценивали как хороший, если наступала консолидация перелома, объем движений восстанавливался более чем на 65% исходного (от 90° до 109°), субъективная оценка больным функции хорошая, пациент вернулся к некоторым видам работы.

Удовлетворительным считали результат, при котором наступала консолидация перелома, объем движений восстанавливался более чем на 50% исходного (от 70° до 89°), субъективная оценка больным функции удовлетворительная, пациент полностью пригоден к облегченному труду.

Как неудовлетворительный оценивали результат при восстановлении объема движений менее чем на 50% исходного (менее 70°), субъективной оценке больным функции как неудовлетворительной, пациент нетрудоспособен.

Демонтаж аппаратов производили в амбулаторных условиях либо пациентов госпитализировали в стационар на один день. Через 1 год после остеосинтеза из 51 (92,7%) обследованного у 9 (17,6%) отмечены отличные результаты, у 24 (47,1%) — хорошие и у 18 (35,3%) — удовлетворительные. Неудовлетворительных результатов не было. Из осложнений у 4 (7,3%) пациентов отмечалось воспаление мягких тканей вокруг стержней, которое было купировано в стационаре и не потребовало демонтажа аппарата.

С целью иллюстрации полученных результатов приводим клинический пример.

Больная П., 25 лет, поступила в стационар с жалобами на боли в левом локтевом суставе через 2 ч после травмы в результате падения на улице. При осмотре отмечены отек левого локтевого сустава, болезненность при пальпации, невозможность движений в суставе из-за боли. После клинико-рентгенологического обследования установлен диагноз: закрытый внутрисуставной оскольчатый чрезмежмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков тип 13-С2 (рис. 2).Рисунок 2. Рентгенограммы больной П. с внутрисуставным оскольчатым чрезмежмыщелковым переломом левой плечевой кости со смещением отломков тип 13-С2.

Сосудистых и неврологических расстройств в дистальных отделах левой верхней конечности выявлено не было. При поступлении произведена анестезия места перелома, внешняя иммобилизация гипсовой лонгетной повязкой.

На следующий день под новокаиновым блоком плечевого сплетения произведена операция: закрытая репозиция и чрескостный остеосинтез левой плечевой кости спице-стержневым аппаратом внешней фиксации конструкции А.И. Городниченко. Через разрезы кожи и мягких тканей по наружной поверхности левого плеча длиной до 5 мм введено 2 кортикальных стержня в диафиз плечевой кости, один кортикальный и один спонгиозный стержень и 2 спицы с упорной площадкой в мыщелки и надмыщелки плечевой кости. После фиксации проксимальных стержней в аппарате под контролем электронно-оптического преобразователя произведена закрытая репозиция с помощью съемных рукояток с последующей стабилизацией дистальных стержней и спиц (рис. 3).Рисунок 3. Рентгенограммы больной П. после остеосинтеза левой плечевой кости спице-стержневым аппаратом. Кожа вокруг стержней ушита одиночными швами. Кровопотеря в ходе операции 20 мл. Продолжительность операции 40 мин.

Послеоперационное течение без осложнений, проводили регулярные перевязки с обработкой кожи вокруг стержней и спиц растворами антисептиков и сменой асептических повязок. Швы вокруг стержней сняты через 8 дней после операции, пациентка выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями по дальнейшему восстановительному лечению. Движения в левом локтевом суставе перед выпиской из стационара показаны на рис. 4.Рисунок 4. Рентгенограммы больной П. после остеосинтеза левой плечевой кости спице-стержневым аппаратом.

После консолидации перелома через 71 день произведен демонтаж аппарата (рис. 5).Рисунок 5. Рентгенограммы больной П. после остеосинтеза левой плечевой кости спице-стержневым аппаратом. Движения в левом локтевом суставе после демонтажа аппарата от 0 до 128° (рис. 6).Рисунок 6. Внешний вид больной П. после демонтажа аппарата (объем движений в левом локтевом суставе от 0 до 128°).

Таким образом, полученные нами результаты лечения оскольчатых внутрисуставных переломов мыщелков плечевой кости (тип С по классификации АО) с применением чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации конструкции А. И. Городниченко свидетельствуют о его высокой эффективности по созданию стабильного остеосинтеза, позволяющего сохранить функцию поврежденного сустава на протяжении всего периода лечения, что при регулярных занятиях лечебной физкультурой обеспечивает восстановление объема движений в поврежденном суставе и создает условия для восстановления трудоспособности пациентов. Применение малотравматичного чрескостного остеосинтеза дает возможность избежать значительной кровопотери в ходе оперативного вмешательства, а конструктивные особенности аппарата — сократить продолжительность операции.

Многократность использования в сочетании с меньшей стоимостью фиксатора по сравнению с пластинами с угловой стабильностью гарантируют достижение значительного экономического эффекта. Одностороннее расположение и компактные размеры создают условия для улучшения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. Применение аппарата внешней фиксации конструкции А.И. Городниченко позволяет улучшить функциональные результаты хирургического лечения оскольчатых внутрисуставных переломов мыщелков плечевой кости и избежать неудовлетворительных результатов. Применение аппарата обеспечивает сокращение сроков стационарного лечения, реабилитации и временной нетрудоспособности пациентов. Предложенный метод лечения переломов дистального отдела плечевой кости можно рекомендовать для широкого практического применения.

Закрытый перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением

ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет им. И.С. Тургенева»

Медицинский институт

Кафедра общей хирургии и анестезиологии

Заведующий кафедрой: к.м.н., Альянов А.Л.

История болезни

Больная А.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Закрытый перелом хирургической  шейки правой плечевой кости со смещением.

Осложнения основного заболевания:-

Сопутствующие заболевания: —

Преподаватель:                                                                     к.м.н., доцент Хомяков Н.В.

Куратор: студентка 5 курса  13 группы

Трошина И.А.

Орёл, 2019г.

Паспортные данные

1. Ф.И.О- А

2. Пол   — жен

3. Возраст  —  58 лет

4. Семейное положение — замужем

5. Постоянное место жительства –  Орловская область

6. Дата и время поступления в стационар – 12.03.2019 года. 11:30

7. Дата курации – 14.03.2019 год -19.03.2019 год

Жалобы

На момент поступления больная предъявляет жалобы на боль в правом плече,  в области плечевого сустава умеренной интенсивности, невозможность полного сгибания и разгибания, поднимание руки выше горизонтального уровня из-за усиления боли. Деформацию и припухлость в верхней трети плеча.

На момент курации больная предъявляет жалобы на боль в области плечевого сустава, на вынужденное положение верхней правой конечности- рука приведена внутрь и согнута в локтевом суставе.

Жалобы со стороны других органов и систем: на головные боли, вызванные повышенным артериальным давлением, 175/95 мм. рт.ст.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с  27.03.2019 года, когда утром по дороге в магазин, закружилась голова, и пациентка упала на землю; ударился отведенной правой рукой. Сразу почувствовала сильную боль в правом локтевом суставе, которая распространилась на плечо и через несколько минут появилась стойкая боль в плечевом суставе. Попытка разогнуть или отвести руку вызвала усиление боли. Позвонила родственникам, которые доставили её в Змеевскую ЦРБ. В связи с полученной травмой пациентка была экстренно госпитализирована в хирургическое отделение, где находилась с 27.02.2019 по 5.03.2019 гг. с диагнозом: Закрытый перелом хирургической  шейки правой плечевой кости со смещением.

Было проведено: осмотр, R-гр плечевого сустава в двух проекциях.

Проводилось лечение: спазмолитики, обезболивающие, инфузионная терапия, транспортная гипсовая иммобилизация.

5.03.2019 г. пациентка была выписана из хирургического отделения Змеёвской ЦРБ без ухудшения состояния. Было рекомендовано оперативное лечение в условиях ООКБ.

5.03.2019г. была направлена в ООКБ на консультацию к травматологу для проведения оперативного лечения. В ООКБ проведено обследование: рентгенологическое исследование правого плечевого сустава: на R-грамме правого плечевого сустава — закрытый перелом хирургической  шейки правой плечевой кости со смещением.

12.03.2019г. в 12.00 пациентка была госпитализирована в травматологическое отделение ООКБ для планового оперативного лечения.

Anamnesis vitae

Больная родилась 8.02.1961 г. в Орел.

Проживает в 2 – комнатной квартире вместе с мужем.

Перенесенные заболевания:  ветряная оспа, скарлатина, ОРВИ.

Оперативные вмешательства не выполнялись.

Травм в прошлом не было.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Гемотрансфузионный анамнез: переливаний не было.

Эпидемиологический анамнез: венерические заболевания, туберкулез, ВИЧ, гепатит, малярию, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает.

Оценка и лечение пожилых пациентов

Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2018; 9: 2151458517750516.

, MD 1 и , MD 1

Адам Шумайер

1 Кафедра ортопедии и спортивной медицины Университета Цинциннати, Цинциннати, Огайо, США

Brian Grawe

1 Кафедра ортопедии и спортивной медицины, Университет Цинциннати, Цинциннати, Огайо, США

1 Кафедра ортопедии и спортивной медицины Университета Цинциннати, Цинциннати, Огайо, США

Автор, ответственный за переписку.Адам Шумайер, кафедра ортопедии и спортивной медицины, Университет Цинциннати, а/я 670212, Цинциннати, Огайо, 45267, США. Электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 8 августа 2017 г .; Пересмотрено 29 сентября 2017 г.; Принято 23 ноября 2017 г.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Введение:

Переломы проксимального отдела плечевой кости часто встречаются у пожилых людей. Оценка и лечение этих травм часто противоречивы. Целью данного исследования является обзор последних данных и предоставление обновленных рекомендаций по лечению переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей.

Методы:

Был проведен литературный обзор рецензируемых публикаций, касающихся оценки и лечения переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей. Особое внимание уделялось рандомизированным контролируемым исследованиям и систематическим обзорам, опубликованным за последние 5 лет.

Результаты:

Частота переломов проксимального отдела плечевой кости увеличивается. Это распространенный остеопоротический перелом. Плотность кости является предиктором качества репозиции и может быть легко оценена при переднезадней проекции плеча.Социальная независимость является предиктором результата, а возраст — нет. Многие переломы имеют минимальное смещение и хорошо поддаются консервативному лечению. Переломы со смещением и тяжелые переломы чаще всего лечат оперативно с помощью интрамедуллярных штифтов, блокирующих пластин, чрескожных методик или эндопротезирования.

Обсуждение:

Данные рандомизированных контролируемых исследований и систематических обзоров недостаточны для рекомендации лечения; однако большинство методов дают приемлемые или хорошие результаты.Оценка должна включать оценку качества кости пациента, социальной независимости и хирургических факторов риска. При внутренней фиксации особое внимание следует уделять медиальному раздроблению, варусной ангуляции и восстановлению шпоры. При эндопротезировании следует уделить внимание анатомическому восстановлению бугорков и правильной установке протеза.

Заключение:

Большинство переломов с минимальным смещением можно лечить консервативно с помощью ранней физиотерапии.Лечение переломов со смещением должно учитывать уровень самостоятельности пациента, качество кости и хирургические факторы риска. Фиксация чрескожными методами, интрамедуллярные стержни, блокирующие пластины и эндопротезирование — все это приемлемые варианты лечения. Не существует четкого, основанного на доказательствах лечения выбора, и хирург должен учитывать свой уровень комфорта при различных процедурах в процессе принятия решения.

Ключевые слова: хирургия верхних конечностей, гериатрическая травма, хрупкие переломы, травматология, остеопороз

Введение

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 6% всех переломов в западном мире. 1 После перелома дистального отдела лучевой кости и позвонка это третий по распространенности остеопоротический перелом. 2 Около 85% приходится на людей старше 50 лет, пик заболеваемости приходится на возрастную группу от 60 до 90 лет с соотношением женщин и мужчин 70:30. 1(стр. 691-697) Исследование, проведенное в Финляндии в 2006 г., показало, что частота переломов проксимального отдела плечевой кости, связанных с падениями, утроилась с 1970 г.

Пациентов чаще всего лечат консервативно, но некоторые сложные переломы требуют хирургического вмешательства.Недавние исследования показывают, что большое количество хирургов предпочитают эндопротезирование плечевого сустава и оперативную фиксацию по ряду типов переломов у пожилых людей, особенно специалисты по плечевому и локтевому суставам. 4,5 Эта практика сомнительна. 6-8 Целью данной статьи является обзор оценки и лечения переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов.

Прикладная анатомия

Плечевой сустав стабилизируется суставным хрящом, верхней губой, связками, ротаторной манжетой плеча и дельтовидной мышцей.Большинство головок плечевых костей имеют диаметр от 4 до 5 см, а головка слегка смещена медиально и кзади по отношению к диафизу плечевой кости. 9 Сухожилие большой грудной мышцы прикрепляется на расстоянии 5–6 см от вершины головки плечевой кости, что является надежным инструментом для оценки длины ножки протеза при тяжелых переломах без ориентиров. Укорочение плечевой кости более чем на 1 см может нарушить функцию дельтовидной мышцы, тогда как удлинение и ретроверсия плечевой кости могут нарушить заживление бугристости. 10

Сухожилия создают надежную деформирующую силу на костные фрагменты.Надостная мышца и малая круглая мышца прикрепляются к большому бугорку и вызывают задневерхнюю деформацию. Подлопаточная мышца прикрепляется к малому бугорку и вызывает медиальную деформацию. Большая грудная мышца прикрепляется к медиальному диафизу плечевой кости и деформируется медиально, тогда как дельтовидная мышца прикрепляется к латеральной части плечевой кости и деформируется латерально. 6

Переднезадний вид плеча, демонстрирующий сухожильные прикрепления к проксимальному отделу плечевой кости и соответствующее направление смещения фрагмента.GT обозначает большую бугристость; LT, малая бугристость.

Кровоснабжение проксимального отдела плечевой кости осуществляется из передней и задней ветвей подмышечной артерии, огибающих плечевую кость, которые тесно связаны с хирургической шейкой и медиальным пяточным суставом (). Дугообразная артерия является конечной восходящей ветвью передней артерии, огибающей плечевую кость, и входит в головку плечевой кости вблизи анатомической шейки. 6,11 Переломы с короткими фрагментами пяточной кости (<8 мм), нарушением медиального шарнира и анатомическим поражением шейки наиболее склонны к ишемии. 12 Массивное повреждение подмышечной артерии встречается крайне редко; однако в случаях значительной травмы плеча с потерей допплеровских сигналов и увеличением подмышечной массы следует проконсультироваться о сосудистой хирургии и заказать компьютерно-томографическую ангиограмму. Более 90% зарегистрированных случаев возникают у пациентов 50 лет и старше, возможно, из-за потери эластичности вследствие атеросклероза. 13

Переднезадний вид плеча, иллюстрирующий кровоснабжение проксимального отдела плечевой кости.Дугообразная артерия является ветвью передней артерии, огибающей плечевую кость, и поднимается по межбугорковой борозде до входа в головку плечевой кости. Задняя артерия, огибающая плечевую кость, идет вместе с подмышечным нервом.

У 67% пациентов с низкоэнергетическими переломами проксимального отдела плечевой кости наблюдается некоторая степень выявляемой электромиографически потери аксонов. Наиболее часто повреждаемыми нервами в порядке убывания являются подмышечный, надлопаточный, лучевой, мышечно-кожный, срединный и локтевой нервы. Чаще всего это тракционные травмы, которые полностью восстанавливаются. 14 Во время операции подмышечный нерв может быть трудно идентифицировать, особенно при наличии рубцов на плечах. Он находится на расстоянии от 4,5 до 7 см от проксимального отдела плечевой кости и от 0,5 до 4 см от хирургической шейки, 15 проходит через четырехугольное пространство с задней артерией, огибающей плечевую кость. Следует соблюдать осторожность при разрезах длиной более 5 см дистальнее акромиона. При переднебоковой пластине подмышечный нерв чаще всего подвергается опасности при размещении винтов вблизи хирургической шейки через средний сегмент пластины. 16

Классификация Neer

Классификация Neer для переломов проксимального отдела плечевой кости основана на 4 частях перелома: большой бугорок, малый бугорок, головка плечевой кости и диафиз плечевой кости. Полное описание классификации и ее подтипов можно найти в статье Карофино и Леопольда. 17 В практических целях переломы обсуждаются в зависимости от количества задействованных частей Neer. Фрагмент считается смещенным, если он отделен более чем на 1 см или ангулирован более чем на 45°; однако для этого определения перемещения нет основанных на фактических данных указаний.Классификация Нира показала умеренную оценочную надежность. Исходы и частота травм ротаторной манжеты коррелируют с классификацией. 18

Оценка и общие соображения

Типичным проявлением перелома проксимального отдела плечевой кости является пожилая женщина, которая падает и получает перелом с минимальным смещением или двухфрагментарный перелом (). Примерно у 1 из 10 будет дополнительный перелом. 19 Важные исторические элементы включают уровень независимости пациента, функциональные потребности и любые ранее существовавшие заболевания вращательной манжеты плеча.Обследование следует начинать с осмотра мягких тканей и кожи, так как пожилые пациенты подвержены плохому заживлению ран. Полное неврологическое обследование может быть затруднено после травмы, но часто можно оценить функцию пальцев, запястья и локтя. Необходимо проверить иннервацию подмышечного нерва дельтовидной мышцы, поскольку обратная артропластика плечевого сустава (RTSA) является жизнеспособным вариантом лечения, требующим интактной и иннервированной дельтовидной мышцы.

Переднезадние проекции 3 плечевых суставов, демонстрирующие наиболее часто встречающиеся модели переломов: переломы с минимальным смещением (слева) и хирургические переломы шейки (средний, правый) с вариабельным ущемлением и раздроблением.

Следует заказать истинную переднезаднюю (AP), боковую и подмышечную рентгенограммы плечевого сустава. Компьютерная томография рекомендуется для сложных моделей переломов или когда линии перелома не могут быть четко визуализированы. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть полезна для оценки целостности вращательной манжеты плеча при рассмотрении вопроса о консервативном лечении. В проспективном исследовании с участием 30 пациентов почти 40% переломов проксимального отдела плечевой кости были связаны с разрывами вращательной манжеты плеча. 18 В другом когортном МРТ-исследовании 76 пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости у 22 были разрывы манжеты во время травмы, а у 10 развились разрывы через 1 год.Функциональная потеря коррелирует со слезами во время травмы. 20

Плотность кости является предиктором качества хирургической репозиции и вырезания винта. 21,22 Плотность можно оценить с помощью измерения толщины кортикальной кости на проекциях плеча в прямой проекции. Два метода подробно описаны в: измерение Тингарта 23 и индекс дельтовидной бугристости. 24 Качество костей и социальная независимость могут служить индикаторами физиологического возраста, который важнее, чем хронологический возраст, при выборе вариантов лечения.Несколько исследований не показали различий в результатах между пожилыми пациентами и более молодыми пациентами после хирургической фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости. 25-27 Кроме того, однолетнее исследование результатов 637 переломов проксимального отдела плечевой кости показало, что социальная независимость, а не возраст, была предиктором исхода. 19

Переднезадние проекции плеча, демонстрирующие методы Tingart и DTI для измерения плотности кости. Пояснение представлено в таблице. DTI обозначает индекс дельтовидной бугристости.

Ведение

Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости является спорным. Кокрановский обзор 23 рандомизированных контролируемых испытаний 2012 года пришел к выводу, что доказательств недостаточно для предоставления рекомендаций. 7 Существует значительная неоднородность исследований, поэтому делать выводы сложно. Как правило, переломы с минимальным смещением, плохие кандидаты на хирургическое вмешательство и пациенты с низкой потребностью лечатся консервативно. Переломы со смещением, оскольчатые или угловые переломы, возникающие у хороших кандидатов на хирургическое лечение, лечат с помощью чрескожных методов, интрамедуллярного стержня, пластин или эндопротезирования.

Переломы с минимальным смещением

Около 50–65% всех переломов проксимального отдела плечевой кости представляют собой переломы с минимальным смещением большого бугорка и/или хирургической шейки, которые хорошо поддаются консервативному лечению. 28,29(p) Плечо должно быть перевязано с последующей ранней физиотерапией. Изометрические, маятниковые или пассивные упражнения следует начинать в течение нескольких дней после травмы. Повязку можно носить до тех пор, пока не станет очевидным заживление, которое обычно происходит через 4–6 недель.Примерно в это же время можно начинать активные укрепляющие упражнения. 30,31 Недавно проведенное Clement et al. исследование включало 211 переломов проксимального отдела плечевой кости с минимальным смещением у пациентов в возрасте от 65 до 98 лет. Через 1 год средний балл по шкале Constant-Murley составил 68,8 (более 55 баллов считалось приемлемым исходом). 19

Хирургические двухфрагментарные переломы шейки

Приблизительно от 20% до 30% переломов проксимального отдела плечевой кости представляют собой двухфрагментарные хирургические переломы шейки. 28,29 Многие из этих пациентов будут удовлетворительно реагировать на консервативное лечение, 7,19,32 которое следует рассматривать у пациентов с остеопорозом в старшем физиологическом возрасте, с низкой потребностью и минимальным перемещением. Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено при переломах со значительным смещением и у пациентов с приемлемым качеством кости.

Чрескожные методы

В ретроспективном исследовании 2015 года, проведенном Tamimi et al., сравнивались функциональные результаты при консервативном лечении, фиксации гвоздями, чрескожной проводке и пластинах. Чрескожная проводка ассоциировалась с лучшими результатами у пожилых пациентов со средним баллом по константе 68,7. 33 Чрескожная проводка обычно начинается сразу над местом прикрепления дельтовидной мышцы, где 2 нити с резьбой направляются проксимально в головку плечевой кости.Далее, используя начальную точку на большом бугорке, дистально в диафиз плечевой кости вводят 2 дополнительные продетые спицы (). Спицы без резьбы можно использовать для манипуляций в месте перелома перед фиксацией спицами с резьбой. Конкретные методы лечения вальгусных угловых переломов описаны Seyhan et al 34 , а варусные угловые переломы описаны Eid et al. 35 Несмотря на технические требования, результаты превосходны: баллы по шкале Константа-Мерли от 90 до 94 при последующем наблюдении от 1 до 3 лет.

Иллюстрация обычных траекторий штифта или проволоки, используемых для чрескожной фиксации или манипуляций при двух- и трехфрагментарных переломах. Провода без резьбы могут быть временно вставлены и использованы для «джойстика» фрагментов перед размещением штифтов с резьбой или боковой пластины.

Блокада плечевой кости (Synthes, Обердорф, Швейцария) — относительно новая чрескожная методика с использованием спиц Киршнера, закрепленных металлическим блоком. Сначала блок ввинчивается в кортикальный слой латеральной плечевой кости. Затем с помощью направляющего устройства через блок проводят 2 спицы под углом 35° к диафизу плечевой кости и под углом 25° друг к другу.После манипулирования переломом в репонированном положении проволока фиксируется в головном фрагменте, а затем фиксируется в металлическом блоке. Дополнительные фрагменты можно закрепить винтами. Результаты у пожилых пациентов хорошие, с постоянными баллами от 80% до 90% контралатеральной руки; однако устройство громоздкое, и его необходимо удалить с помощью второй операции. 36,37

Интрамедуллярный стержень

Интрамедуллярный стержень можно использовать при хирургических переломах шейки, но исходная точка часто нарушается при трехфрагментарных переломах.Точка начала гвоздя находится немного медиальнее большого бугорка и места прикрепления сухожилия манжетки. Предпочтительно проходить через брюшко надостной мышцы по латеральному краю суставной поверхности, а не расщеплять сухожилие. 38 Интрамедуллярные гвозди продемонстрировали приемлемые результаты с оценкой Константа-Мерли в диапазоне от 60 до 85. 39-43 Прямые гвозди предпочтительнее изогнутых гвоздей, поскольку они с меньшей вероятностью нарушают ротаторную манжету плеча 44 и реже требуют повторных операций скорость с лучшими функциональными результатами. 39-41

Запирающие пластины

Запирающие пластины обычно используются при хирургических переломах шейки, но они, как правило, связаны с высокой частотой повторных операций от 16% до 30%. В первую очередь это связано с вырезом винта. 45,46 Биомеханические исследования показывают, что пластины имеют меньшую частоту отказов по сравнению со стержнями как при 2-х 47 , так и при 3-х фрагментарных переломах. 48 Слабость пластинки в основном на медиальной стороне, поэтому особое внимание следует уделять варусному изгибу и медиальному раздроблению.Эти факторы связаны с уменьшением потерь. Заполнители костных пустот, расходящиеся винты и поддержка медиального известняка (1) могут предотвратить некоторые осложнения, связанные с использованием пластин в остеопорозной кости. 22,49

Послеоперационная передняя проекция трехфрагментарного перелома, обработанного блокирующей пластиной. Обратите внимание на винт, проходящий через нижне-медиальную головку плечевой кости, что важно для обеспечения медиальной поддержки в области пяточной кости (пунктирный кружок). При значительной потере медиальной кости для увеличения конструкции можно использовать трансплантационный материал, малоберцовые распорки или цемент. Бугорки могут быть захвачены винтами или подшиты к пластине. AP обозначает переднезадний.

Двухфрагментарные переломы бугристости

На изолированные переломы большого бугорка приходится от 12% до 17% переломов проксимального отдела плечевой кости. 28,50 Изолированные переломы большого бугорка с минимальным смещением хорошо поддаются консервативному лечению, но полное восстановление может занять до года. 51,52 Переломы со смещением, особенно с задне-верхним смещением, могут быть улучшены при фиксации. 53 Методы репозиции включают винты или проволоку перпендикулярно плоскости перелома или сшивание фрагмента через костные туннели (). Если фрагмент небольшой или оскольчатый, рекомендуется наложение швов.

Рентгенограммы до и после операции, иллюстрирующие перелом большого бугорка, состоящего из 2 частей, репонированный двумя стягивающими винтами. Этот метод хорошо работает для больших фрагментов, но маленькие фрагменты могут быть более стабильными при фиксации швами.

Переломы малого бугорка редко возникают изолированно.Они чаще возникают в сочетании с задним вывихом (0,2% переломов) или хирургическим переломом шейки (0,3% переломов). 29(p) В сочетании с задним вывихом они могут быть закрыты вправленными с иммобилизацией при небольшой наружной ротации. Большие, смещенные фрагменты или фрагменты, вовлекающие суставную поверхность, требуют фиксации (). 11 Для фиксации можно использовать винты, если фрагмент большой. Для более мелких фрагментов рекомендуется фиксация швами.

Рентгенограмма подмышечного плеча, демонстрирующая перелом малого бугра со смещением. Этот фрагмент поддается шовной фиксации.

Трех- и четырехфрагментарные переломы

Трех- и четырехфрагментарные переломы составляют от 21% до 23% переломов проксимального отдела плечевой кости. 29,50 Возможна закрытая репозиция с консервативным лечением; тем не менее, функциональные результаты, как правило, неудовлетворительны с постоянными баллами в диапазоне от 47 до 62. Несмотря на низкие функциональные баллы, боль встречается редко, и некоторые пациенты удовлетворены результатами консервативного лечения. 19,54 Через 5 лет в исследовании Proximal Fracture of the Humerus: Randomisation (PROFHER) не было обнаружено существенной разницы в результатах между оперативным и консервативным лечением при 2-, 3- или 4-фрагментарных переломах. 8 Несмотря на то, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что неоперативные результаты являются удовлетворительными, большинство хирургов выполняют репозицию запирающей пластины или эндопротезирование у пациентов с тяжелыми переломами. 4,5

Фиксирующие пластины

Открытое вправление пластинами можно рассмотреть у пациентов с хорошим качеством кости, но это может быть невозможно при сложных переломах.Некоторые исследования, сравнивающие пластины с консервативным лечением при 3- и 4-фрагментарных переломах, не показали различий в результатах, 55 , а несколько исследований не показали различий между блокируемыми пластинами и гемиартропластикой (ГА). 56,57 При накладывании сложных переломов предлагается шовная фиксация бугорков и медиальная аугментация цементом, костным трансплантатом и калькарными винтами (). Переломы с вальгусным вдавлением имеют лучшие исходы, чем у пациентов с варусным вдавлением как при 3-, так и при 4-фрагментарных переломах, 58-60 , поэтому важно уделять внимание медиальной поддержке.Рандомизированное исследование, в котором сравнивали сложные переломы, леченные с применением медиального опорного винта и без него, показало более высокие баллы по константе (79 против 70) и снижение частоты неудач (3,4% против 23,1%) в группе, где был установлен медиальный опорный винт. 61

Считается, что фиксация пластиной сопряжена с более высоким риском асептического некроза вследствие удаления надкостницы. Этого можно избежать с помощью более новых минимально инвазивных дизайнов, которые достигли показателей Константа-Мерли от 63 до 75. 59,62 Было сделано несколько других улучшений в области пластин с относительно меньшими осложнениями, чем исторически сообщалось. Недавнее годичное последующее исследование 54 пациентов, получавших угловую стабильную пластину S3, показало, что средний балл по константе составил 75, всего 5 осложнений и нет необходимости в ревизионных процедурах. 63 Последующее 2-летнее исследование с использованием рентгенопрозрачной пластины из полиэфирэфиркетона, армированного углеродным волокном, показало средний постоянный балл 71,3. 64

Использование распорки малоберцового трансплантата для аугментации конструкций с фиксирующей пластиной показало многообещающие результаты у пациентов с остеопорозом. Этот метод включает интрамедуллярное размещение сегмента малоберцовой кости длиной от 6 до 8 см, при этом 2-3 см трансплантата проксимальнее хирургической шейки.С помощью винтов интрамедуллярный трансплантат «вдвигается» в нужное положение, уменьшая медиальный кортикальный слой и обеспечивая опору для пяточной кости. 65 Эндостальную распорку также можно использовать для латеральной аугментации. Используя технику распорки малоберцовой кости у пожилых пациентов, Hinds et al. продемонстрировали средний показатель константы 82,7. Этот показатель достоверно не отличался от показателя, полученного у молодых пациентов. 26 Недавний систематический обзор 4 исследований малоберцовой распорки показал, что частота проникновения винтов и повторных операций составила всего 3.7% и 4,4%, 66 соответственно, что намного ниже, чем при использовании традиционных методов покрытия. 45,46 Другое недавнее исследование 27 пожилых пациентов, проведенное Hettrich et al., показало сохранение репозиции без признаков аваскулярного некроза и без повторных операций в среднем через 63,1 недели наблюдения. 67

Артропластика

Гемиартропластика или RTSA часто используется в ситуациях тяжелого раздробления, опасений по поводу ишемии головки плечевой кости и плохого качества костей.Протез может быть дополнен аутотрансплантатом, приготовленным из иссеченной кости. После размещения материала трансплантата большой и малый бугор подшивают сначала вокруг имплантата, а затем к кортикальному отделу плечевой кости (). Обычно это делается с помощью горизонтальных серкляжных швов, наложенных через туннели в большом и малом буграх. Горизонтальные швы оборачивают вокруг ножки протеза и затягивают. Затем вертикальные швы соединяют бугорки через костные туннели в переднебоковой коре плечевой кости. 68

Виды до и после операции пациента с оскольчатым переломом головы. Вверху слева: вид плеча в прямой проекции, иллюстрирующий перелом анатомической шейки. Вверху справа: сагиттальный КТ-срез, четко демонстрирующий головку плечевой кости из нескольких частей. Внизу: Послеоперационные изображения реверсивного плечевого протеза, иллюстрирующие повторно прикрепленную большую бугристость. AP обозначает переднезадний; КТ, компьютерная томография.

Гемиартропластика

Гемиартропластика исторически была методом выбора при сложных переломах, но результаты неоднозначны и зависят от заживления бугристости. Недавние исследования ГК не показали преимуществ по сравнению с консервативным лечением. 69,70 Систематический обзор 808 пациентов выявил средний показатель Constant 57 со значительными функциональными ограничениями (подъем 106° и отведение 92°), но несколько сообщений о боли. 71 Метод технически сложный и требует наличия функциональной ротаторной манжеты с хорошей репозицией бугорков. Чрезмерное удлинение и ретроверсия связаны с плохими результатами, поэтому важно уделять внимание удлинению плечевой кости и ретроверсии головы.Boileau et al. предполагают, что наихудшей комбинацией является чрезмерно гордый, перевернутый назад протез с большой бугристостью, прикрепленной слишком низко. 72

Тотальное реверсивное эндопротезирование плечевого сустава

Результаты RTSA обнадеживают. Систематический обзор 2013 года пришел к выводу, что результаты RTSA превосходят результаты HA, 73 , тогда как систематический обзор начала 2014 года показал улучшение сгибания вперед при RTSA, но снижение внешней ротации. 74 Более поздние нерандомизированные 75,76 и рандомизированные 77 исследования продемонстрировали превосходство реверсивного протеза с постоянными баллами на 12–14 баллов выше, чем у HA.Реверсивное эндопротезирование может быть ценным как в качестве первичной, так и в качестве вторичной процедуры при неудачной открытой репозиции. Результаты первичных вмешательств превосходят результаты повторных операций. 78 Постоянные баллы варьируются от 44 до 67 с наклоном вперед от 97° до 138°. 79-84 Недавнее исследование Grubhofer et al., проведенное в 2016 г., включало 51 пациента с 3-летним наблюдением, у которых наблюдались постоянные баллы на 86% контралатерального плеча. 85 Послеоперационная насечка лопатки и расшатывание компонента остаются проблемой с неизвестной клинической значимостью, 79,82,86 , но есть данные, свидетельствующие о том, что это связано с расшатыванием опорной пластины и плохими результатами. Надрезы можно предотвратить путем правильного размещения гленоидного компонента. 87,88

Заключение

Часто встречаются переломы проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей. Большинство переломов с минимальным смещением можно лечить консервативно с помощью ранней физиотерапии. Лечение переломов со смещением должно учитывать уровень самостоятельности пациента, качество кости и хирургические факторы риска. Фиксация чрескожными методами, интрамедуллярные стержни, блокирующие пластины и эндопротезирование — все это приемлемые варианты лечения.При внутренней фиксации особое внимание следует уделять медиальному раздроблению, варусной ангуляции и восстановлению шпоры. При эндопротезировании следует уделить внимание анатомическому восстановлению бугорков и правильной установке протеза. Не существует четкого, основанного на доказательствах лечения выбора, и хирург должен учитывать свой уровень комфорта при различных процедурах в процессе принятия решения.

Сноски

Заявление о конфликте интересов: Автор(ы) заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов в отношении исследования, авторства и/или публикации этой статьи.

Финансирование: Автор(ы) не получали финансовой поддержки для исследования, авторства и/или публикации этой статьи.

Каталожные номера

1. Корт-Браун CM, Цезарь Б. Эпидемиология переломов у взрослых: обзор. Травма, повреждение. 2006;37(8):691–697. doi:10.1016/j.injury.2006.04.130. [PubMed] [Google Scholar]2. Кальво Э., Морсилло Д., Форурия А.М., Редондо-Сантамария Э., Осорио-Пикорн Ф., Каейро М.Р. Переломы проксимального отдела плечевой кости без смещения: высокая частота среди амбулаторно леченных остеопоротических переломов и серьезное влияние на функцию верхних конечностей и субъективное восприятие здоровья пациентом.J плечо локоть Surg. 2011;20(5):795–801. doi:10.1016/j.jse.2010.09.008. [PubMed] [Google Scholar]3. Палванен М., Каннус П., Ниеми С., Парккари Дж. Обновление в эпидемиологии переломов проксимального отдела плечевой кости. Клин Ортоп. 2006; 442:87–92. [PubMed] [Google Scholar]4. Савин Д.Д., Замфирова И., Яннотти Дж., Гольдберг Б.А. , Юдериан А.Р. Обзорное исследование показывает, что реверсивное тотальное эндопротезирование плечевого сустава становится методом выбора при четырехфрагментарных переломах головки плечевой кости у пожилых людей. Инт Ортоп. 2016;40(9):1919–1925.doi:10.1007/s00264-016-3227-y. [PubMed] [Google Scholar]5. Окике К., Ли О.К., Маканджи Х., Харрис М.Б., Врахас М.С. Факторы, связанные с принятием решения об оперативном или консервативном лечении переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых людей. Травма, повреждение. 2013;44(4):448–455. doi:10.1016/j.injury.2012.09.002. [PubMed] [Google Scholar]6. Маклаурин ТМ. Переломы проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей мы оперируем слишком много? Bull Hosp Jt Dis N Y N. 2004; 62 (1–2): 24–32. [PubMed] [Google Scholar]7. Хэндолл Х.Х.Г., Олливер Б.Дж., Роллинз К.Е.Вмешательства при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev. 2012;12:CD000434 doi: 10.1002/14651858. CD000434.pub3. [PubMed] [Google Scholar]8. Хандолл Х.Х., Кединг А., Корбахо Б., Брили С.Д., Хьюитт С., Ранган А. Результаты пятилетнего наблюдения в исследовании PROFHER, сравнивающем оперативное и консервативное лечение взрослых с переломом проксимального отдела плечевой кости со смещением. Bone Joint J. 2017; 99-B(3):383–392. doi: 10.1302/0301-620X.99B3.BJJ-2016-1028. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9.Буало П., Вальх Г. Трехмерная геометрия проксимального отдела плечевой кости. J Bone Joint Surg Br. 1997; 79-Б(5):857–865. [PubMed] [Google Scholar] 10. Мураховский Дж., Икемото Р.Ю., Насименто ЛГП, Фуджики Э.Н., Милани С., Уорнер Дж.Дж.П. Эталон сухожилия большой грудной мышцы (PMT): новый метод точного восстановления длины плечевой кости с помощью гемиартропластики при переломе. J плечо локоть Surg. 2006;15(6):675–678. doi:10.1016/j.jse.2005.12.011. [PubMed] [Google Scholar] 11. Роквуд, Калифорния, изд. Плечо. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders/Elsevier; 2009. [Google Академия] 12. Хертель Р., Хемпфинг А., Штилер М., Лениг М. Предикторы ишемии головки плечевой кости после интракапсулярного перелома проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2004;13(4):427–433. дои: 10.1016/S1058274604000795. [PubMed] [Google Scholar] 13. Thorsness R, English C, Gross J, Tyler W, Voloshin I, Gorczyca J. Переломы проксимального отдела плечевой кости с сопутствующим повреждением подмышечной артерии. J Ортопедическая травма. 2014;28(11):659–663. doi:10.1097/BOT.0000000000000114. [PubMed] [Google Scholar] 14. Виссер С.П., Коэн Л.Н., Бранд Р., Тави Д.Л.Повреждения нервов при переломах проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2001;10(5):421–427. doi: 10.1067/mse.2001.118002. [PubMed] [Google Scholar] 15. Боно К.М., Гроссман М.Г., Хохвальд Н., Торнетта П. Лучевой и подмышечный нервы. Анатомические особенности фиксации плечевой кости. Клин Ортоп. 2000;(373):259–264. [PubMed] [Google Scholar] 16. Нинк Дж., Хек С., Гик С., Коебке Дж., Пенниг Д. , Даргель Дж. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости: относительное положение различных фиксирующих пластин по отношению к подмышечному нерву. Unfallchirurg.2013;116(11):1000–1005. doi: 10.1007/s00113-012-2242-8. [PubMed] [Google Scholar] 17. Карофино BC, Леопольд СС. Кратко о классификации: классификация Neer для переломов проксимального отдела плечевой кости. Клин Ортоп. 2013;471(1):39–43. doi: 10.1007/s11999-012-2454-9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]18. Галло Р.А., Скиулли Р., Даффнер Р.Х., Альтман Д.Т., Альтман Г.Т. Определение взаимосвязи между повреждением вращательной манжеты плеча и переломами проксимального отдела плечевой кости. Клин Ортоп. 2007; 458:70–77. дои: 10.1097/BLO.0b013e31803bb400.[PubMed] [Google Scholar] 19. Клемент Н.Д., Дакворт А.Д., МакКуин М.М., Корт-Браун К.М. Исход переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей: предикторы смертности и функции. Bone Joint J. 2014;96-B(7):970–977. дои: 10.1302/0301-620X.96B7.32894. [PubMed] [Google Scholar] 20. Фьялестад Т., Холе М.О., Блюхер Дж., Ховден И.А.Х., Стирис М.Г., Стрёмсё К. Разрывы ротаторной манжеты при переломах проксимального отдела плечевой кости: когортное МРТ-исследование у 76 пациентов. Arch Orthop Trauma Surg. 2010;130(5):575–581. doi: 10.1007/s00402-009-0953-2.[PubMed] [Google Scholar] 21. Спрос С, Зеледон Р, Здравкович В, Йост Б. Как качество кости может повлиять на интраоперационные и ранние послеоперационные проблемы после угловой стабильной открытой репозиции-внутренней фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2017;26(9):1566–1572. doi:10.1016/j.jse.2017.02.026. [PubMed] [Google Scholar] 22. Юнг С.В., Шим С.Б., Ким Х.М., Ли Дж.Х., Лим Х.С. Факторы, влияющие на уменьшение потери при хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости. J Ортопедическая травма. 2015;29(6):276–282.doi:10.1097/BOT.0000000000000252. [PubMed] [Google Scholar] 23. Мазер Дж., Макдермид Дж. К., Фабер К. Дж., Атвал Г. С. Толщина кортикального слоя проксимальной части плечевой кости коррелирует с минеральной плотностью кости и может клинически исключать остеопороз. J плечо локоть Surg. 2013;22(6):732–738. doi: 10.1016/j.jse.2012.08.018. [PubMed] [Google Scholar] 24. Спрос С., Кестл Н., Беннингер Э. и др. Индекс дельтовидной бугристости: простой рентгенографический инструмент для оценки местного качества кости при переломах проксимального отдела плечевой кости. Клин Ортоп.2015;473(9):3038–3045. doi:10.1007/s11999-015-4322-x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Грау Б., Ле Т., Ли Т., Вайрик Дж. Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) сложных трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости: действительно ли возраст имеет значение? Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2012;3(1):27–32. дои: 10.1177/2151458511430662. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Хайндс Р.М., Гарнер М.Р., Тран В.Х., Лазаро Л.Е., Дайнс Дж.С., Лорич Д.Г. У гериатрических пациентов с переломом проксимального отдела плечевой кости клинические результаты после остеосинтеза с наращиванием эндостального малоберцового стержня аллотрансплантатом сходны с таковыми у негериатрических пациентов. J плечо локоть Surg. 2015;24(6):889–896. doi:10.1016/j.jse.2014.10.019. [PubMed] [Google Scholar] 27. Гоч А.М., Кристиано А., Конда С.Р., Лойхт П., Эгол К.А. Оперативное восстановление переломов проксимального отдела плечевой кости у семидесятилетних и восьмидесятилетних: имеет ли значение хронологический возраст? Дж. Клин, ортопедическая травма. 2017;8(1):50–53. doi: 10.1016/j.jcot.2017.01.006. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]28. Бергдал К., Экхольм К., Веннергрен Д., Нильссон Ф., Мёллер М. Эпидемиология и патологоанатомическая картина 2011 переломов плечевой кости: данные Шведского регистра переломов.BMC Расстройство опорно-двигательного аппарата. 2016;17:159 doi: 10.1186/s12891-016-1009-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29. Корт-Браун СМ, Гарг А, МакКуин ММ. Эпидемиология переломов проксимального отдела плечевой кости. Акта Ортоп Сканд. 2001;72(4):365–371. дои: 10.1080/000164701753542023. [PubMed] [Google Scholar] 30. Лилль Х., Эллвайн А., Каттхаген С. , Фойгт С. Остеопорозный перелом проксимального отдела плечевой кости. Хирург. 2012;83(10):858–865. doi: 10.1007/s00104-012-2337-3. [PubMed] [Google Scholar] 31. Коваль К.Дж., Галлахер М.А., Марсикано Д.Г., Куомо Ф., МакШинави А., Цукерман Д.Д.Функциональный исход после переломов проксимального отдела плечевой кости с минимальным смещением. J Bone Joint Surg Am. 1997;79(2):203–207. [PubMed] [Google Scholar] 32. Чун Дж. М., Гро Г. И., Роквуд, Калифорния. Двухфрагментарные переломы проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 1994;3(5):273–287. doi: 10.1016/S1058-2746(09)80071-2. [PubMed] [Google Scholar] 33. Тамими И., Монтеса Г., Кольядо Ф. и др. Переломы проксимального отдела плечевой кости со смещением: когда необходима операция? Травма, повреждение. 2015;46(10):1921–1929. doi:10.1016/j.injury.2015.05.049. [PubMed] [Google Scholar] 34. Сейхан М., Коджаоглу Б., Налбантоглу У., Айдын Н., Гювен О. Техника репозиции и фиксации спицами Киршнера двухфрагментарных вальгусных переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением на хирургической шейке. J Ортопедическая травма. 2012;26(6):e46–e50. doi: 10.1097/BOT.0b013e3182254ecc. [PubMed] [Google Scholar] 35. Ид А, Осман М, Фекри Х-Э. Чрескожная фиксация винтами Шанца при двух- и трехфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости со смещением у пациентов старше 50 лет.Int J плеча Surg. 2011;5(2):38–43. дои: 10.4103/0973-6042.83195. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]36. Vundelinckx BJ, Dierickx CA, Bruckers L, Dierickx CH. Функциональная и рентгенологическая среднесрочная оценка результатов блокады плечевой кости, минимально инвазивной оперативной техники при переломах проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2012;21(9):1197–1206. doi: 10.1016/j.jse.2011.07.029. [PubMed] [Google Scholar] 37. Богнер Р., Хюбнер С., Матис Н., Ауффарт А., Ледерер С., Реш Х. Миниинвазивное лечение трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов.J Bone Joint Surg Br. 2008;90(12):1602–1607. дои: 10.1302/0301-620X. 90B12.20269. [PubMed] [Google Scholar] 38. Дилисио М.Ф., Новински Р.Дж., Хацидакис А.М., Ферингер Э.В. Интрамедуллярная фиксация проксимального отдела плечевой кости: эволюция, техника и результаты. J плечо локоть Surg. 2016;25(5):e130–e138. doi: 10.1016/j.jse.2015.11.016. [PubMed] [Google Scholar] 39. Лопиз Ю., Гарсия-Койрадас Х., Гарсия-Фернандес К., Марко Ф. Проксимальный гвоздь плечевой кости: рандомизированное клиническое исследование между криволинейными и прямыми гвоздями.J плечо локоть Surg. 2014;23(3):369–376. doi: 10.1016/j.jse.2013.08.023. [PubMed] [Google Scholar]40. Нолан Б.М., Киппе М.А., Виатер Дж.М., Новински Г.П. Хирургическое лечение переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением коротким интрамедуллярным стержнем. J плечо локоть Surg. 2011;20(8):1241–1247. doi:10.1016/j.jse.2010.12.010. [PubMed] [Google Scholar]41. Попеску Д., Фернандес-Валенсия Х.А., Риос М., Кунье Х., Доминго А., Прат С. Внутренняя фиксация переломов проксимального отдела плечевой кости стержнем Т2 проксимального отдела плечевой кости. Arch Orthop Trauma Surg.2009;129(9):1239–1244. doi: 10.1007/s00402-008-0789-1. [PubMed] [Google Scholar]42. Zhu Y, Lu Y, Shen J, Zhang J, Jiang C. Блокирующие интрамедуллярные штифты и блокирующие пластины при лечении хирургических переломов шейки проксимального отдела плечевой кости, состоящих из двух частей: проспективное рандомизированное исследование с последующим наблюдением не менее трех лет. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(2):159–168. doi: 10.2106/JBJS.J.00155. [PubMed] [Google Scholar]43. Раджасекар С., Рэй П.С., Бхамра М.С. Фиксация переломов проксимального отдела плечевой кости штифтом Polarus.J плечо локоть Surg. 2001;10(1):7–10. doi: 10.1067/mse.2001.109556. [PubMed] [Google Scholar]44. Канчерла В.К., Сингх А., Анаквензе О.А. Лечение острых переломов проксимального отдела плечевой кости. J Am Acad Orthop Surg. 2017;25(1):42–52. doi: 10.5435/JAAOS-D-15-00240. [PubMed] [Google Scholar]45. Олеруд П., Аренгарт Л., Седерквист А., Сэвинг Дж., Тидермарк Дж. Качество жизни и функциональный исход после двухфрагментарного перелома проксимального отдела плечевой кости: проспективное когортное исследование с участием 50 пациентов, получавших лечение блокирующей пластиной. J плечо локоть Surg.2010;19(6):814–822. doi: 10.1016/j.jse.2009.11.046. [PubMed] [Google Scholar]46. Олеруд П., Аренгарт Л., Понцер С., Сэвинг Дж., Тидермарк Дж. Внутренняя фиксация в сравнении с консервативным лечением трехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. J плечо локоть Surg. 2011;20(5):747–755. doi: 10.1016/j.jse.2010.12.018. [PubMed] [Google Scholar]47. Hessmann MH, Hansen WSM, Krummenauer F, Pol TF, Rommens PM. Фиксация закрытой пластиной и интрамедуллярное крепление гвоздей при переломах проксимального отдела плечевой кости: биомеханическая оценка.J Травма. 2005;58(6):1194–1201. [PubMed] [Google Scholar]48. Китсон Дж., Бут Дж., Дэй Р. Биомеханическое сравнение имплантатов с фиксирующей пластиной и фиксирующим штифтом, используемых при переломах проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2007;16(3):362–366. doi:10.1016/j.jse.2006.01.019. [PubMed] [Google Scholar]49. Ньюман Дж.М., Кан М., Грузон К.И. Уменьшение послеоперационного смещения переломов после блокированной пластины переломов проксимального отдела плечевой кости: современные концепции. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2015;44(7):312–320. [PubMed] [Google Scholar]50.Тамаи К., Ишиге Н., Курода С. и др. Пересмотр четырехсегментной классификации переломов проксимального отдела плечевой кости: многоцентровое исследование 509 случаев. J плечо локоть Surg. 2009;18(6):845–850. doi: 10.1016/j.jse.2009.01.018. [PubMed] [Google Scholar]51. Mattyasovszky SG, Burkhart KJ, Ahlers C, et al. Изолированные переломы большого бугорка проксимального отдела плечевой кости: долгосрочное ретроспективное исследование 30 пациентов. Акта Ортоп. 2011;82(6):714–720. дои: 10.3109/17453674.2011.618912. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]52.Рат Э., Алкринави Н., Леви О., Дебби Р., Амар Э., Атун Э. Переломы большого бугорка с минимальным смещением: результат консервативного лечения. J плечо локоть Surg. 2013;22(10):e8–e11. doi: 10.1016/j.jse.2013.01.033. [PubMed] [Google Scholar]53. Вердано М.А., Алиани Д., Пеллегрини А., Бауди П., Педрацци Г., Чеккарелли Ф. Изолированные переломы большого бугорка проксимального отдела плечевой кости: влияет ли направление смещения на функциональный результат? Анализ смещения при переломах большого бугорка.Акта Биомед. 2014;84(3):219–228. [PubMed] [Google Scholar]54. Зито К. Консервативное лечение оскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов. Травма, повреждение. 1998;29(5):349–352. [PubMed] [Google Scholar]55. Фьялестад Т., Холе М.О., Ховден И.А.Х., Блюхер Дж., Стрёмсё К. Хирургическое лечение с использованием угловой стабильной пластины при сложных переломах проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. J Ортопедическая травма. 2012;26(2):98–106. doi: 10.1097/BOT.0b013e31821c2e15. [PubMed] [Google Scholar]56.Хурана С., Давидович Р.И., Квон Ю.К., Цукерман Д.Д., Эгол К. А. Аналогичная функция и улучшенный диапазон движений плеча достигаются после пластики трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости по сравнению с гемиартропластикой. Булл Хосп Дж. Дис (2013). 2016;74(3):212–218. [PubMed] [Google Scholar]57. Челик С., Гюмюшташ С.А., Чечен Г.С., Булут Г., Беклер Х.И. Среднесрочная контрольная оценка пластинчатого остеосинтеза и гемиартропластики выявила многофрагментарные переломы проксимального отдела плечевой кости. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg.2016;22(4):379–385. [PubMed] [Google Scholar]58. Гаваскар А.С., Картик Б.Б., Туммала Н.К., Шринивасан П., Гопалан Х. Замкнутые пластины второго поколения при сложных переломах проксимального отдела плечевой кости у очень пожилых пациентов. Травма, повреждение. 2016;47(11):2534–2538. doi:10.1016/j.injury.2016.08.010. [PubMed] [Google Scholar]59. Сольберг Б.Д., Мун К.Н., Франко Д.П., Пайемент Г.Д. Замкнутая пластина 3- и 4-частных переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов: влияние исходной картины перелома на исход. J Ортопедическая травма. 2009;23(2):113–119.doi: 10.1097/BOT.0b013e31819344bf. [PubMed] [Google Scholar] 60. Понсе Б.А., Томпсон К.Дж., Рагхава П. и соавт. Роль медиального раздробления и восстановления калькара при варусном коллапсе переломов проксимального отдела плечевой кости, леченных блокирующими пластинами. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(16):e113 (1-7). дои: 10.2106/JBJS.K.00202. [PubMed] [Google Scholar]61. Чжан Л., Чжэн Дж., Ван В. и др. Клиническая польза медиальных опорных винтов при блокировании переломов проксимального отдела плечевой кости: проспективное рандомизированное исследование.Инт Ортоп. 2011;35(11):1655–1661. doi: 10.1007/s00264-011-1227-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]62. Сюй Дж, Чжан С, Ван Т. Аваскулярный некроз при переломах проксимального отдела плечевой кости у пациентов, получавших оперативную фиксацию: метаанализ. Дж. Ортоп Хирург. 2014;9:31 дои: 10.1186/1749-799X-9-31. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]63. Родиа Ф., Теодоракис Э. , Тулупакис Г., Вентура А. Фиксация сложных переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов замковой пластиной: ретроспективный анализ рентгенологических и клинических результатов и осложнений.Чин Дж Трауматол. 2016;19(3):156–159. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]64. Шлиманн Б., Хартенсуер Р., Кох Т. и соавт. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости пластиной CFR-PEEK: 2-летние результаты проспективного исследования и сравнение с фиксацией обычной блокирующей пластиной. J плечо локоть Surg. 2015;24(8):1282–1288. doi: 10.1016/j.jse.2014.12.028. [PubMed] [Google Scholar]65. Гарднер М.Дж., Борайя С., Хелфет Д.Л., Лорич Д.Г. Непрямая медиальная репозиция и опорная стойка при переломах проксимального отдела плечевой кости с использованием эндостального имплантата.J Ортопедическая травма. 2008;22(3):195–200. doi: 10.1097/BOT.0b013e31815b3922. [PubMed] [Google Scholar]66. Зальцман Б.М., Эриксон Б.Дж., Харрис Д.Д., Гупта А.К., Мигелл М., Ромео А. А. Увеличение малоберцового трансплантата для открытой репозиции и внутренней фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости: систематический обзор и предпочитаемая авторами хирургическая техника. Ортоп Джей Спорт Мед. 2016;4(7):23259 67116656829. doi: 10.1177/2325967116656829. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]67. Хеттрих С.М., Невиасер А., Бимер Б.С., Пол О., Хелфет Д.Л., Лорич Д.Г.Закрытое покрытие проксимального отдела плечевой кости с использованием эндостального имплантата. J Ортопедическая травма. 2012;26(4):212–215. doi: 10.1097/BOT.0b013e318243909c. [PubMed] [Google Scholar]68. Джобин К.М., Галди Б., Анаквензе О.А., Ахмад К.С., Левин В.Н. Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23(3):190–201. doi: 10.5435/JAAOS-D-13-00190. [PubMed] [Google Scholar]69. Boons HW, Goosen JH, van Grinsven S, van Susante JL, van Loon CJ. Гемиартропластика при четырехфрагментарных переломах плечевой кости у пациентов 65 лет и старше: рандомизированное контролируемое исследование. Клин Ортоп. 2012;470(12):3483–3491. doi: 10.1007/s11999-012-2531-0. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]70. Олеруд П., Аренгарт Л., Понцер С., Сэвинг Дж., Тидермарк Дж. Гемиартропластика по сравнению с консервативным лечением 4-частных переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. J плечо локоть Surg. 2011;20(7):1025–1033. doi: 10.1016/j.jse.2011.04.016. [PubMed] [Google Scholar]71. Контакис Г., Кутрас С., Тосоунидис Т., Джанноудис П. Раннее лечение переломов проксимального отдела плечевой кости с помощью гемиартропластики: систематический обзор.J Bone Joint Surg Br. 2008;90(11):1407–1413. дои: 10.1302/0301-620X.90B11.21070. [PubMed] [Google Scholar]72. Буало П., Кришнан С.Г., Тинси Л., Уолч Г., Кост Дж.С., Моле Д. Неправильное положение и миграция бугристости: причины неблагоприятных исходов гемиартропластики при переломах проксимального отдела плечевой кости со смещением. J плечо локоть Surg. 2002;11(5):401–412. [PubMed] [Google Scholar]73. Мата-Финк А., Мейнке М., Джонс С., Ким Б., Белл Дж.Э. Обратная артропластика плечевого сустава для лечения переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей: систематический обзор.J плечо локоть Surg. 2013;22(12):1737–1748. doi:10.1016/j.jse.2013.08.021. [PubMed] [Google Scholar]74. Феррел Дж. Р., Трин Т. К., Фишер Р. А. Обратная тотальная артропластика плечевого сустава по сравнению с гемиартропластикой при переломах проксимального отдела плечевой кости: систематический обзор. J Ортопедическая травма. 2015;29(1):60–68. doi:10.1097/BOT.0000000000000224. [PubMed] [Google Scholar]75. Аленторн-Гели Э., Гирро П., Сантана Ф., Торренс К. Лечение последствий перелома проксимального отдела плечевой кости: сравнение гемиартропластики и обратного тотального эндопротезирования плечевого сустава.Arch Orthop Trauma Surg. 2014;134(11):1545–1550. doi: 10.1007/s00402-014-2074-9. [PubMed] [Google Scholar]76. Бауди П., Кампокиаро Г., Серафини Ф. и др. Гемиартропластика по сравнению с реверсивной артропластикой плеча: сравнительное исследование функциональных и радиологических результатов при лечении острого перелома проксимального отдела плечевой кости. Опорно-двигательный аппарат Surg. 2014;98(прил.1):19–25. doi: 10.1007/s12306-014-0322-3. [PubMed] [Google Scholar]77. Себастья-Форкада Э., Себриан-Гомес Р., Лизаур-Утрилья А., Хиль-Гильен В. Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава в сравнении с гемиартропластикой при острых переломах проксимального отдела плечевой кости.Слепое, рандомизированное, контролируемое, проспективное исследование. J плечо локоть Surg. 2014;23(10):1419–1426. doi: 10.1016/j.jse.2014.06.035. [PubMed] [Google Scholar]78. Дезфули Б., Кинг Дж.Дж., Фармер К.В., Струк А.М., Райт Т.В. Результаты реверсивного тотального эндопротезирования плечевого сустава в качестве первичной операции по сравнению с ревизионной операцией при переломах проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2016;25(7):1133–1137. doi: 10.1016/j.jse.2015.12.002. [PubMed] [Google Scholar]79. Галлине Д., Клаппас П., Гарбуйо П., Тропе Ю., Оберт Л. Трех- или четырехчастные сложные переломы проксимального отдела плечевой кости: гемиартропластика по сравнению с обратным протезом: сравнительное исследование 40 случаев.Orthop Traumatol Surg Res. 2009;95(1):48–55. дои:10.1016/ж.оцр.2008.09.002. [PubMed] [Google Scholar]80. Буфкин Т., Херсан А., Хьюберт Л., Массин П. Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава для лечения трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей: проспективный обзор 43 случаев с краткосрочным наблюдением. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(4):516–520. дои: 10.1302/0301-620X.89B4.18435. [PubMed] [Google Scholar]81. Кляйн М., Юшка М., Хинкенянн Б., Шергер Б., Остерманн ПАУ. Лечение оскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости у пациентов пожилого возраста с помощью реверсивного плечевого протеза Delta III.J Ортопедическая травма. 2008;22(10):698–704. doi: 10.1097/BOT.0b013e31818afe40. [PubMed] [Google Scholar]82. Казенёв Ж.Ф., Кристофари Д.Дж. Реверсивный плечевой протез при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей. J Bone Joint Surg Br. 2010;92(4):535–539. дои: 10.1302/0301-620X.92B4.22450. [PubMed] [Google Scholar]83. Галлине Д., Адам А., Гассе Н., Роше С., Оберт Л. Улучшение ротации плеча при сложных переломах плеча, леченных реверсивным эндопротезированием плеча. J плечо локоть Surg.2013;22(1):38–44. doi: 10.1016/j.jse.2012.03.011. [PubMed] [Google Scholar]84. Ленарц С., Шишани Ю., Маккрам С., Новински Р.Дж., Эдвардс Т.Б., Гобези Р. Подходит ли реверсивное эндопротезирование плечевого сустава для лечения переломов у пожилых пациентов? Ранние наблюдения. Клин Ортоп. 2011;469(12):3324–3331. doi:10.1007/s11999-011-2055-z. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]85. Grubhofer F, Wieser K, Meyer DC, et al. Тотальное реверсивное эндопротезирование плечевого сустава при острых переломах головки, трех- и четырехфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей. J плечо локоть Surg. 2016;25(10):1690–1698. doi: 10.1016/j.jse.2016.02.024. [PubMed] [Google Scholar]86. Лонго Ю.Г., Петрилло С., Бертон А., Денаро В. Обратная тотальная артропластика плечевого сустава при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости: систематический обзор. Опорно-двигательный аппарат Surg. 2016;100(2):83–91. doi: 10.1007/s12306-016-0409-0. [PubMed] [Google Scholar]87. Roche CP, Stroud NJ, Martin BL, et al. Влияние выемки лопатки на обратную фиксацию гленоида плеча. J плечо локоть Surg. 2013;22(7):963–970.doi: 10.1016/j.jse.2012.10.035. [PubMed] [Google Scholar]88. Симович Р.В., Зумштейн М.А., Лори Э., Хелми Н., Гербер С. Предикторы выемки лопатки у пациентов, перенесших тотальное реверсивное эндопротезирование плечевого сустава Delta III. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(3):588–600. doi: 10.2106/JBJS.F.00226. [PubMed] [Google Scholar]

Оценка и лечение пожилых пациентов

Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2018; 9: 2151458517750516.

, MD 1 и , MD 1

Адам Шумайер

1 Кафедра ортопедии и спортивной медицины Университета Цинциннати, Цинциннати, Огайо, США

Brian Grawe

1 Кафедра ортопедии и спортивной медицины, Университет Цинциннати, Цинциннати, Огайо, США

1 Кафедра ортопедии и спортивной медицины Университета Цинциннати, Цинциннати, Огайо, США

Автор, ответственный за переписку. Адам Шумайер, кафедра ортопедии и спортивной медицины, Университет Цинциннати, а/я 670212, Цинциннати, Огайо, 45267, США. Электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 8 августа 2017 г .; Пересмотрено 29 сентября 2017 г.; Принято 23 ноября 2017 г.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Введение:

Переломы проксимального отдела плечевой кости часто встречаются у пожилых людей. Оценка и лечение этих травм часто противоречивы. Целью данного исследования является обзор последних данных и предоставление обновленных рекомендаций по лечению переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей.

Методы:

Был проведен литературный обзор рецензируемых публикаций, касающихся оценки и лечения переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей. Особое внимание уделялось рандомизированным контролируемым исследованиям и систематическим обзорам, опубликованным за последние 5 лет.

Результаты:

Частота переломов проксимального отдела плечевой кости увеличивается. Это распространенный остеопоротический перелом. Плотность кости является предиктором качества репозиции и может быть легко оценена при переднезадней проекции плеча.Социальная независимость является предиктором результата, а возраст — нет. Многие переломы имеют минимальное смещение и хорошо поддаются консервативному лечению. Переломы со смещением и тяжелые переломы чаще всего лечат оперативно с помощью интрамедуллярных штифтов, блокирующих пластин, чрескожных методик или эндопротезирования.

Обсуждение:

Данные рандомизированных контролируемых исследований и систематических обзоров недостаточны для рекомендации лечения; однако большинство методов дают приемлемые или хорошие результаты.Оценка должна включать оценку качества кости пациента, социальной независимости и хирургических факторов риска. При внутренней фиксации особое внимание следует уделять медиальному раздроблению, варусной ангуляции и восстановлению шпоры. При эндопротезировании следует уделить внимание анатомическому восстановлению бугорков и правильной установке протеза.

Заключение:

Большинство переломов с минимальным смещением можно лечить консервативно с помощью ранней физиотерапии.Лечение переломов со смещением должно учитывать уровень самостоятельности пациента, качество кости и хирургические факторы риска. Фиксация чрескожными методами, интрамедуллярные стержни, блокирующие пластины и эндопротезирование — все это приемлемые варианты лечения. Не существует четкого, основанного на доказательствах лечения выбора, и хирург должен учитывать свой уровень комфорта при различных процедурах в процессе принятия решения.

Ключевые слова: хирургия верхних конечностей, гериатрическая травма, хрупкие переломы, травматология, остеопороз

Введение

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 6% всех переломов в западном мире. 1 После перелома дистального отдела лучевой кости и позвонка это третий по распространенности остеопоротический перелом. 2 Около 85% приходится на людей старше 50 лет, пик заболеваемости приходится на возрастную группу от 60 до 90 лет с соотношением женщин и мужчин 70:30. 1(стр. 691-697) Исследование, проведенное в Финляндии в 2006 г., показало, что частота переломов проксимального отдела плечевой кости, связанных с падениями, утроилась с 1970 г.

Пациентов чаще всего лечат консервативно, но некоторые сложные переломы требуют хирургического вмешательства.Недавние исследования показывают, что большое количество хирургов предпочитают эндопротезирование плечевого сустава и оперативную фиксацию по ряду типов переломов у пожилых людей, особенно специалисты по плечевому и локтевому суставам. 4,5 Эта практика сомнительна. 6-8 Целью данной статьи является обзор оценки и лечения переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов.

Прикладная анатомия

Плечевой сустав стабилизируется суставным хрящом, верхней губой, связками, ротаторной манжетой плеча и дельтовидной мышцей.Большинство головок плечевых костей имеют диаметр от 4 до 5 см, а головка слегка смещена медиально и кзади по отношению к диафизу плечевой кости. 9 Сухожилие большой грудной мышцы прикрепляется на расстоянии 5–6 см от вершины головки плечевой кости, что является надежным инструментом для оценки длины ножки протеза при тяжелых переломах без ориентиров. Укорочение плечевой кости более чем на 1 см может нарушить функцию дельтовидной мышцы, тогда как удлинение и ретроверсия плечевой кости могут нарушить заживление бугристости. 10

Сухожилия создают надежную деформирующую силу на костные фрагменты.Надостная мышца и малая круглая мышца прикрепляются к большому бугорку и вызывают задневерхнюю деформацию. Подлопаточная мышца прикрепляется к малому бугорку и вызывает медиальную деформацию. Большая грудная мышца прикрепляется к медиальному диафизу плечевой кости и деформируется медиально, тогда как дельтовидная мышца прикрепляется к латеральной части плечевой кости и деформируется латерально. 6

Переднезадний вид плеча, демонстрирующий сухожильные прикрепления к проксимальному отделу плечевой кости и соответствующее направление смещения фрагмента. GT обозначает большую бугристость; LT, малая бугристость.

Кровоснабжение проксимального отдела плечевой кости осуществляется из передней и задней ветвей подмышечной артерии, огибающих плечевую кость, которые тесно связаны с хирургической шейкой и медиальным пяточным суставом (). Дугообразная артерия является конечной восходящей ветвью передней артерии, огибающей плечевую кость, и входит в головку плечевой кости вблизи анатомической шейки. 6,11 Переломы с короткими фрагментами пяточной кости (<8 мм), нарушением медиального шарнира и анатомическим поражением шейки наиболее склонны к ишемии. 12 Массивное повреждение подмышечной артерии встречается крайне редко; однако в случаях значительной травмы плеча с потерей допплеровских сигналов и увеличением подмышечной массы следует проконсультироваться о сосудистой хирургии и заказать компьютерно-томографическую ангиограмму. Более 90% зарегистрированных случаев возникают у пациентов 50 лет и старше, возможно, из-за потери эластичности вследствие атеросклероза. 13

Переднезадний вид плеча, иллюстрирующий кровоснабжение проксимального отдела плечевой кости.Дугообразная артерия является ветвью передней артерии, огибающей плечевую кость, и поднимается по межбугорковой борозде до входа в головку плечевой кости. Задняя артерия, огибающая плечевую кость, идет вместе с подмышечным нервом.

У 67% пациентов с низкоэнергетическими переломами проксимального отдела плечевой кости наблюдается некоторая степень выявляемой электромиографически потери аксонов. Наиболее часто повреждаемыми нервами в порядке убывания являются подмышечный, надлопаточный, лучевой, мышечно-кожный, срединный и локтевой нервы.Чаще всего это тракционные травмы, которые полностью восстанавливаются. 14 Во время операции подмышечный нерв может быть трудно идентифицировать, особенно при наличии рубцов на плечах. Он находится на расстоянии от 4,5 до 7 см от проксимального отдела плечевой кости и от 0,5 до 4 см от хирургической шейки, 15 проходит через четырехугольное пространство с задней артерией, огибающей плечевую кость. Следует соблюдать осторожность при разрезах длиной более 5 см дистальнее акромиона. При переднебоковой пластине подмышечный нерв чаще всего подвергается опасности при размещении винтов вблизи хирургической шейки через средний сегмент пластины. 16

Классификация Neer

Классификация Neer для переломов проксимального отдела плечевой кости основана на 4 частях перелома: большой бугорок, малый бугорок, головка плечевой кости и диафиз плечевой кости. Полное описание классификации и ее подтипов можно найти в статье Карофино и Леопольда. 17 В практических целях переломы обсуждаются в зависимости от количества задействованных частей Neer. Фрагмент считается смещенным, если он отделен более чем на 1 см или ангулирован более чем на 45°; однако для этого определения перемещения нет основанных на фактических данных указаний.Классификация Нира показала умеренную оценочную надежность. Исходы и частота травм ротаторной манжеты коррелируют с классификацией. 18

Оценка и общие соображения

Типичным проявлением перелома проксимального отдела плечевой кости является пожилая женщина, которая падает и получает перелом с минимальным смещением или двухфрагментарный перелом (). Примерно у 1 из 10 будет дополнительный перелом. 19 Важные исторические элементы включают уровень независимости пациента, функциональные потребности и любые ранее существовавшие заболевания вращательной манжеты плеча.Обследование следует начинать с осмотра мягких тканей и кожи, так как пожилые пациенты подвержены плохому заживлению ран. Полное неврологическое обследование может быть затруднено после травмы, но часто можно оценить функцию пальцев, запястья и локтя. Необходимо проверить иннервацию подмышечного нерва дельтовидной мышцы, поскольку обратная артропластика плечевого сустава (RTSA) является жизнеспособным вариантом лечения, требующим интактной и иннервированной дельтовидной мышцы.

Переднезадние проекции 3 плечевых суставов, демонстрирующие наиболее часто встречающиеся модели переломов: переломы с минимальным смещением (слева) и хирургические переломы шейки (средний, правый) с вариабельным ущемлением и раздроблением.

Следует заказать истинную переднезаднюю (AP), боковую и подмышечную рентгенограммы плечевого сустава. Компьютерная томография рекомендуется для сложных моделей переломов или когда линии перелома не могут быть четко визуализированы. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть полезна для оценки целостности вращательной манжеты плеча при рассмотрении вопроса о консервативном лечении. В проспективном исследовании с участием 30 пациентов почти 40% переломов проксимального отдела плечевой кости были связаны с разрывами вращательной манжеты плеча. 18 В другом когортном МРТ-исследовании 76 пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости у 22 были разрывы манжеты во время травмы, а у 10 развились разрывы через 1 год.Функциональная потеря коррелирует со слезами во время травмы. 20

Плотность кости является предиктором качества хирургической репозиции и вырезания винта. 21,22 Плотность можно оценить с помощью измерения толщины кортикальной кости на проекциях плеча в прямой проекции. Два метода подробно описаны в: измерение Тингарта 23 и индекс дельтовидной бугристости. 24 Качество костей и социальная независимость могут служить индикаторами физиологического возраста, который важнее, чем хронологический возраст, при выборе вариантов лечения.Несколько исследований не показали различий в результатах между пожилыми пациентами и более молодыми пациентами после хирургической фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости. 25-27 Кроме того, однолетнее исследование результатов 637 переломов проксимального отдела плечевой кости показало, что социальная независимость, а не возраст, была предиктором исхода. 19

Переднезадние проекции плеча, демонстрирующие методы Tingart и DTI для измерения плотности кости. Пояснение представлено в таблице. DTI обозначает индекс дельтовидной бугристости.

Ведение

Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости является спорным. Кокрановский обзор 23 рандомизированных контролируемых испытаний 2012 года пришел к выводу, что доказательств недостаточно для предоставления рекомендаций. 7 Существует значительная неоднородность исследований, поэтому делать выводы сложно. Как правило, переломы с минимальным смещением, плохие кандидаты на хирургическое вмешательство и пациенты с низкой потребностью лечатся консервативно. Переломы со смещением, оскольчатые или угловые переломы, возникающие у хороших кандидатов на хирургическое лечение, лечат с помощью чрескожных методов, интрамедуллярного стержня, пластин или эндопротезирования.

Переломы с минимальным смещением

Около 50–65% всех переломов проксимального отдела плечевой кости представляют собой переломы с минимальным смещением большого бугорка и/или хирургической шейки, которые хорошо поддаются консервативному лечению. 28,29(p) Плечо должно быть перевязано с последующей ранней физиотерапией. Изометрические, маятниковые или пассивные упражнения следует начинать в течение нескольких дней после травмы. Повязку можно носить до тех пор, пока не станет очевидным заживление, которое обычно происходит через 4–6 недель. Примерно в это же время можно начинать активные укрепляющие упражнения. 30,31 Недавно проведенное Clement et al. исследование включало 211 переломов проксимального отдела плечевой кости с минимальным смещением у пациентов в возрасте от 65 до 98 лет. Через 1 год средний балл по шкале Constant-Murley составил 68,8 (более 55 баллов считалось приемлемым исходом). 19

Хирургические двухфрагментарные переломы шейки

Приблизительно от 20% до 30% переломов проксимального отдела плечевой кости представляют собой двухфрагментарные хирургические переломы шейки. 28,29 Многие из этих пациентов будут удовлетворительно реагировать на консервативное лечение, 7,19,32 которое следует рассматривать у пациентов с остеопорозом в старшем физиологическом возрасте, с низкой потребностью и минимальным перемещением.Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено при переломах со значительным смещением и у пациентов с приемлемым качеством кости.

Чрескожные методы

В ретроспективном исследовании 2015 года, проведенном Tamimi et al., сравнивались функциональные результаты при консервативном лечении, фиксации гвоздями, чрескожной проводке и пластинах. Чрескожная проводка ассоциировалась с лучшими результатами у пожилых пациентов со средним баллом по константе 68,7. 33 Чрескожная проводка обычно начинается сразу над местом прикрепления дельтовидной мышцы, где 2 нити с резьбой направляются проксимально в головку плечевой кости.Далее, используя начальную точку на большом бугорке, дистально в диафиз плечевой кости вводят 2 дополнительные продетые спицы (). Спицы без резьбы можно использовать для манипуляций в месте перелома перед фиксацией спицами с резьбой. Конкретные методы лечения вальгусных угловых переломов описаны Seyhan et al 34 , а варусные угловые переломы описаны Eid et al. 35 Несмотря на технические требования, результаты превосходны: баллы по шкале Константа-Мерли от 90 до 94 при последующем наблюдении от 1 до 3 лет.

Иллюстрация обычных траекторий штифта или проволоки, используемых для чрескожной фиксации или манипуляций при двух- и трехфрагментарных переломах. Провода без резьбы могут быть временно вставлены и использованы для «джойстика» фрагментов перед размещением штифтов с резьбой или боковой пластины.

Блокада плечевой кости (Synthes, Обердорф, Швейцария) — относительно новая чрескожная методика с использованием спиц Киршнера, закрепленных металлическим блоком. Сначала блок ввинчивается в кортикальный слой латеральной плечевой кости. Затем с помощью направляющего устройства через блок проводят 2 спицы под углом 35° к диафизу плечевой кости и под углом 25° друг к другу.После манипулирования переломом в репонированном положении проволока фиксируется в головном фрагменте, а затем фиксируется в металлическом блоке. Дополнительные фрагменты можно закрепить винтами. Результаты у пожилых пациентов хорошие, с постоянными баллами от 80% до 90% контралатеральной руки; однако устройство громоздкое, и его необходимо удалить с помощью второй операции. 36,37

Интрамедуллярный стержень

Интрамедуллярный стержень можно использовать при хирургических переломах шейки, но исходная точка часто нарушается при трехфрагментарных переломах.Точка начала гвоздя находится немного медиальнее большого бугорка и места прикрепления сухожилия манжетки. Предпочтительно проходить через брюшко надостной мышцы по латеральному краю суставной поверхности, а не расщеплять сухожилие. 38 Интрамедуллярные гвозди продемонстрировали приемлемые результаты с оценкой Константа-Мерли в диапазоне от 60 до 85. 39-43 Прямые гвозди предпочтительнее изогнутых гвоздей, поскольку они с меньшей вероятностью нарушают ротаторную манжету плеча 44 и реже требуют повторных операций скорость с лучшими функциональными результатами. 39-41

Запирающие пластины

Запирающие пластины обычно используются при хирургических переломах шейки, но они, как правило, связаны с высокой частотой повторных операций от 16% до 30%. В первую очередь это связано с вырезом винта. 45,46 Биомеханические исследования показывают, что пластины имеют меньшую частоту отказов по сравнению со стержнями как при 2-х 47 , так и при 3-х фрагментарных переломах. 48 Слабость пластинки в основном на медиальной стороне, поэтому особое внимание следует уделять варусному изгибу и медиальному раздроблению.Эти факторы связаны с уменьшением потерь. Заполнители костных пустот, расходящиеся винты и поддержка медиального известняка (1) могут предотвратить некоторые осложнения, связанные с использованием пластин в остеопорозной кости. 22,49

Послеоперационная передняя проекция трехфрагментарного перелома, обработанного блокирующей пластиной. Обратите внимание на винт, проходящий через нижне-медиальную головку плечевой кости, что важно для обеспечения медиальной поддержки в области пяточной кости (пунктирный кружок). При значительной потере медиальной кости для увеличения конструкции можно использовать трансплантационный материал, малоберцовые распорки или цемент. Бугорки могут быть захвачены винтами или подшиты к пластине. AP обозначает переднезадний.

Двухфрагментарные переломы бугристости

На изолированные переломы большого бугорка приходится от 12% до 17% переломов проксимального отдела плечевой кости. 28,50 Изолированные переломы большого бугорка с минимальным смещением хорошо поддаются консервативному лечению, но полное восстановление может занять до года. 51,52 Переломы со смещением, особенно с задне-верхним смещением, могут быть улучшены при фиксации. 53 Методы репозиции включают винты или проволоку перпендикулярно плоскости перелома или сшивание фрагмента через костные туннели (). Если фрагмент небольшой или оскольчатый, рекомендуется наложение швов.

Рентгенограммы до и после операции, иллюстрирующие перелом большого бугорка, состоящего из 2 частей, репонированный двумя стягивающими винтами. Этот метод хорошо работает для больших фрагментов, но маленькие фрагменты могут быть более стабильными при фиксации швами.

Переломы малого бугорка редко возникают изолированно.Они чаще возникают в сочетании с задним вывихом (0,2% переломов) или хирургическим переломом шейки (0,3% переломов). 29(p) В сочетании с задним вывихом они могут быть закрыты вправленными с иммобилизацией при небольшой наружной ротации. Большие, смещенные фрагменты или фрагменты, вовлекающие суставную поверхность, требуют фиксации (). 11 Для фиксации можно использовать винты, если фрагмент большой. Для более мелких фрагментов рекомендуется фиксация швами.

Рентгенограмма подмышечного плеча, демонстрирующая перелом малого бугра со смещением. Этот фрагмент поддается шовной фиксации.

Трех- и четырехфрагментарные переломы

Трех- и четырехфрагментарные переломы составляют от 21% до 23% переломов проксимального отдела плечевой кости. 29,50 Возможна закрытая репозиция с консервативным лечением; тем не менее, функциональные результаты, как правило, неудовлетворительны с постоянными баллами в диапазоне от 47 до 62. Несмотря на низкие функциональные баллы, боль встречается редко, и некоторые пациенты удовлетворены результатами консервативного лечения. 19,54 Через 5 лет в исследовании Proximal Fracture of the Humerus: Randomisation (PROFHER) не было обнаружено существенной разницы в результатах между оперативным и консервативным лечением при 2-, 3- или 4-фрагментарных переломах. 8 Несмотря на то, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что неоперативные результаты являются удовлетворительными, большинство хирургов выполняют репозицию запирающей пластины или эндопротезирование у пациентов с тяжелыми переломами. 4,5

Фиксирующие пластины

Открытое вправление пластинами можно рассмотреть у пациентов с хорошим качеством кости, но это может быть невозможно при сложных переломах.Некоторые исследования, сравнивающие пластины с консервативным лечением при 3- и 4-фрагментарных переломах, не показали различий в результатах, 55 , а несколько исследований не показали различий между блокируемыми пластинами и гемиартропластикой (ГА). 56,57 При накладывании сложных переломов предлагается шовная фиксация бугорков и медиальная аугментация цементом, костным трансплантатом и калькарными винтами (). Переломы с вальгусным вдавлением имеют лучшие исходы, чем у пациентов с варусным вдавлением как при 3-, так и при 4-фрагментарных переломах, 58-60 , поэтому важно уделять внимание медиальной поддержке.Рандомизированное исследование, в котором сравнивали сложные переломы, леченные с применением медиального опорного винта и без него, показало более высокие баллы по константе (79 против 70) и снижение частоты неудач (3,4% против 23,1%) в группе, где был установлен медиальный опорный винт. 61

Считается, что фиксация пластиной сопряжена с более высоким риском асептического некроза вследствие удаления надкостницы. Этого можно избежать с помощью более новых минимально инвазивных дизайнов, которые достигли показателей Константа-Мерли от 63 до 75. 59,62 Было сделано несколько других улучшений в области пластин с относительно меньшими осложнениями, чем исторически сообщалось. Недавнее годичное последующее исследование 54 пациентов, получавших угловую стабильную пластину S3, показало, что средний балл по константе составил 75, всего 5 осложнений и нет необходимости в ревизионных процедурах. 63 Последующее 2-летнее исследование с использованием рентгенопрозрачной пластины из полиэфирэфиркетона, армированного углеродным волокном, показало средний постоянный балл 71,3. 64

Использование распорки малоберцового трансплантата для аугментации конструкций с фиксирующей пластиной показало многообещающие результаты у пациентов с остеопорозом. Этот метод включает интрамедуллярное размещение сегмента малоберцовой кости длиной от 6 до 8 см, при этом 2-3 см трансплантата проксимальнее хирургической шейки.С помощью винтов интрамедуллярный трансплантат «вдвигается» в нужное положение, уменьшая медиальный кортикальный слой и обеспечивая опору для пяточной кости. 65 Эндостальную распорку также можно использовать для латеральной аугментации. Используя технику распорки малоберцовой кости у пожилых пациентов, Hinds et al. продемонстрировали средний показатель константы 82,7. Этот показатель достоверно не отличался от показателя, полученного у молодых пациентов. 26 Недавний систематический обзор 4 исследований малоберцовой распорки показал, что частота проникновения винтов и повторных операций составила всего 3.7% и 4,4%, 66 соответственно, что намного ниже, чем при использовании традиционных методов покрытия. 45,46 Другое недавнее исследование 27 пожилых пациентов, проведенное Hettrich et al., показало сохранение репозиции без признаков аваскулярного некроза и без повторных операций в среднем через 63,1 недели наблюдения. 67

Артропластика

Гемиартропластика или RTSA часто используется в ситуациях тяжелого раздробления, опасений по поводу ишемии головки плечевой кости и плохого качества костей.Протез может быть дополнен аутотрансплантатом, приготовленным из иссеченной кости. После размещения материала трансплантата большой и малый бугор подшивают сначала вокруг имплантата, а затем к кортикальному отделу плечевой кости (). Обычно это делается с помощью горизонтальных серкляжных швов, наложенных через туннели в большом и малом буграх. Горизонтальные швы оборачивают вокруг ножки протеза и затягивают. Затем вертикальные швы соединяют бугорки через костные туннели в переднебоковой коре плечевой кости. 68

Виды до и после операции пациента с оскольчатым переломом головы. Вверху слева: вид плеча в прямой проекции, иллюстрирующий перелом анатомической шейки. Вверху справа: сагиттальный КТ-срез, четко демонстрирующий головку плечевой кости из нескольких частей. Внизу: Послеоперационные изображения реверсивного плечевого протеза, иллюстрирующие повторно прикрепленную большую бугристость. AP обозначает переднезадний; КТ, компьютерная томография.

Гемиартропластика

Гемиартропластика исторически была методом выбора при сложных переломах, но результаты неоднозначны и зависят от заживления бугристости. Недавние исследования ГК не показали преимуществ по сравнению с консервативным лечением. 69,70 Систематический обзор 808 пациентов выявил средний показатель Constant 57 со значительными функциональными ограничениями (подъем 106° и отведение 92°), но несколько сообщений о боли. 71 Метод технически сложный и требует наличия функциональной ротаторной манжеты с хорошей репозицией бугорков. Чрезмерное удлинение и ретроверсия связаны с плохими результатами, поэтому важно уделять внимание удлинению плечевой кости и ретроверсии головы.Boileau et al. предполагают, что наихудшей комбинацией является чрезмерно гордый, перевернутый назад протез с большой бугристостью, прикрепленной слишком низко. 72

Тотальное реверсивное эндопротезирование плечевого сустава

Результаты RTSA обнадеживают. Систематический обзор 2013 года пришел к выводу, что результаты RTSA превосходят результаты HA, 73 , тогда как систематический обзор начала 2014 года показал улучшение сгибания вперед при RTSA, но снижение внешней ротации. 74 Более поздние нерандомизированные 75,76 и рандомизированные 77 исследования продемонстрировали превосходство реверсивного протеза с постоянными баллами на 12–14 баллов выше, чем у HA.Реверсивное эндопротезирование может быть ценным как в качестве первичной, так и в качестве вторичной процедуры при неудачной открытой репозиции. Результаты первичных вмешательств превосходят результаты повторных операций. 78 Постоянные баллы варьируются от 44 до 67 с наклоном вперед от 97° до 138°. 79-84 Недавнее исследование Grubhofer et al., проведенное в 2016 г., включало 51 пациента с 3-летним наблюдением, у которых наблюдались постоянные баллы на 86% контралатерального плеча. 85 Послеоперационная насечка лопатки и расшатывание компонента остаются проблемой с неизвестной клинической значимостью, 79,82,86 , но есть данные, свидетельствующие о том, что это связано с расшатыванием опорной пластины и плохими результатами. Надрезы можно предотвратить путем правильного размещения гленоидного компонента. 87,88

Заключение

Часто встречаются переломы проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей. Большинство переломов с минимальным смещением можно лечить консервативно с помощью ранней физиотерапии. Лечение переломов со смещением должно учитывать уровень самостоятельности пациента, качество кости и хирургические факторы риска. Фиксация чрескожными методами, интрамедуллярные стержни, блокирующие пластины и эндопротезирование — все это приемлемые варианты лечения.При внутренней фиксации особое внимание следует уделять медиальному раздроблению, варусной ангуляции и восстановлению шпоры. При эндопротезировании следует уделить внимание анатомическому восстановлению бугорков и правильной установке протеза. Не существует четкого, основанного на доказательствах лечения выбора, и хирург должен учитывать свой уровень комфорта при различных процедурах в процессе принятия решения.

Сноски

Заявление о конфликте интересов: Автор(ы) заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов в отношении исследования, авторства и/или публикации этой статьи.

Финансирование: Автор(ы) не получали финансовой поддержки для исследования, авторства и/или публикации этой статьи.

Каталожные номера

1. Корт-Браун CM, Цезарь Б. Эпидемиология переломов у взрослых: обзор. Травма, повреждение. 2006;37(8):691–697. doi:10.1016/j.injury.2006.04.130. [PubMed] [Google Scholar]2. Кальво Э., Морсилло Д., Форурия А.М., Редондо-Сантамария Э., Осорио-Пикорн Ф., Каейро М.Р. Переломы проксимального отдела плечевой кости без смещения: высокая частота среди амбулаторно леченных остеопоротических переломов и серьезное влияние на функцию верхних конечностей и субъективное восприятие здоровья пациентом.J плечо локоть Surg. 2011;20(5):795–801. doi:10.1016/j.jse.2010.09.008. [PubMed] [Google Scholar]3. Палванен М., Каннус П., Ниеми С., Парккари Дж. Обновление в эпидемиологии переломов проксимального отдела плечевой кости. Клин Ортоп. 2006; 442:87–92. [PubMed] [Google Scholar]4. Савин Д.Д., Замфирова И., Яннотти Дж., Гольдберг Б.А. , Юдериан А.Р. Обзорное исследование показывает, что реверсивное тотальное эндопротезирование плечевого сустава становится методом выбора при четырехфрагментарных переломах головки плечевой кости у пожилых людей. Инт Ортоп. 2016;40(9):1919–1925.doi:10.1007/s00264-016-3227-y. [PubMed] [Google Scholar]5. Окике К., Ли О.К., Маканджи Х., Харрис М.Б., Врахас М.С. Факторы, связанные с принятием решения об оперативном или консервативном лечении переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых людей. Травма, повреждение. 2013;44(4):448–455. doi:10.1016/j.injury.2012.09.002. [PubMed] [Google Scholar]6. Маклаурин ТМ. Переломы проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей мы оперируем слишком много? Bull Hosp Jt Dis N Y N. 2004; 62 (1–2): 24–32. [PubMed] [Google Scholar]7. Хэндолл Х.Х.Г., Олливер Б.Дж., Роллинз К.Е.Вмешательства при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev. 2012;12:CD000434 doi: 10.1002/14651858. CD000434.pub3. [PubMed] [Google Scholar]8. Хандолл Х.Х., Кединг А., Корбахо Б., Брили С.Д., Хьюитт С., Ранган А. Результаты пятилетнего наблюдения в исследовании PROFHER, сравнивающем оперативное и консервативное лечение взрослых с переломом проксимального отдела плечевой кости со смещением. Bone Joint J. 2017; 99-B(3):383–392. doi: 10.1302/0301-620X.99B3.BJJ-2016-1028. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9.Буало П., Вальх Г. Трехмерная геометрия проксимального отдела плечевой кости. J Bone Joint Surg Br. 1997; 79-Б(5):857–865. [PubMed] [Google Scholar] 10. Мураховский Дж., Икемото Р.Ю., Насименто ЛГП, Фуджики Э.Н., Милани С., Уорнер Дж.Дж.П. Эталон сухожилия большой грудной мышцы (PMT): новый метод точного восстановления длины плечевой кости с помощью гемиартропластики при переломе. J плечо локоть Surg. 2006;15(6):675–678. doi:10.1016/j.jse.2005.12.011. [PubMed] [Google Scholar] 11. Роквуд, Калифорния, изд. Плечо. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders/Elsevier; 2009. [Google Академия] 12. Хертель Р., Хемпфинг А., Штилер М., Лениг М. Предикторы ишемии головки плечевой кости после интракапсулярного перелома проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2004;13(4):427–433. дои: 10.1016/S1058274604000795. [PubMed] [Google Scholar] 13. Thorsness R, English C, Gross J, Tyler W, Voloshin I, Gorczyca J. Переломы проксимального отдела плечевой кости с сопутствующим повреждением подмышечной артерии. J Ортопедическая травма. 2014;28(11):659–663. doi:10.1097/BOT.0000000000000114. [PubMed] [Google Scholar] 14. Виссер С.П., Коэн Л.Н., Бранд Р., Тави Д.Л.Повреждения нервов при переломах проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2001;10(5):421–427. doi: 10.1067/mse.2001.118002. [PubMed] [Google Scholar] 15. Боно К.М., Гроссман М.Г., Хохвальд Н., Торнетта П. Лучевой и подмышечный нервы. Анатомические особенности фиксации плечевой кости. Клин Ортоп. 2000;(373):259–264. [PubMed] [Google Scholar] 16. Нинк Дж., Хек С., Гик С., Коебке Дж., Пенниг Д. , Даргель Дж. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости: относительное положение различных фиксирующих пластин по отношению к подмышечному нерву. Unfallchirurg.2013;116(11):1000–1005. doi: 10.1007/s00113-012-2242-8. [PubMed] [Google Scholar] 17. Карофино BC, Леопольд СС. Кратко о классификации: классификация Neer для переломов проксимального отдела плечевой кости. Клин Ортоп. 2013;471(1):39–43. doi: 10.1007/s11999-012-2454-9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]18. Галло Р.А., Скиулли Р., Даффнер Р.Х., Альтман Д.Т., Альтман Г.Т. Определение взаимосвязи между повреждением вращательной манжеты плеча и переломами проксимального отдела плечевой кости. Клин Ортоп. 2007; 458:70–77. дои: 10.1097/BLO.0b013e31803bb400.[PubMed] [Google Scholar] 19. Клемент Н.Д., Дакворт А.Д., МакКуин М.М., Корт-Браун К.М. Исход переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей: предикторы смертности и функции. Bone Joint J. 2014;96-B(7):970–977. дои: 10.1302/0301-620X.96B7.32894. [PubMed] [Google Scholar] 20. Фьялестад Т., Холе М.О., Блюхер Дж., Ховден И.А.Х., Стирис М.Г., Стрёмсё К. Разрывы ротаторной манжеты при переломах проксимального отдела плечевой кости: когортное МРТ-исследование у 76 пациентов. Arch Orthop Trauma Surg. 2010;130(5):575–581. doi: 10.1007/s00402-009-0953-2.[PubMed] [Google Scholar] 21. Спрос С, Зеледон Р, Здравкович В, Йост Б. Как качество кости может повлиять на интраоперационные и ранние послеоперационные проблемы после угловой стабильной открытой репозиции-внутренней фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2017;26(9):1566–1572. doi:10.1016/j.jse.2017.02.026. [PubMed] [Google Scholar] 22. Юнг С.В., Шим С.Б., Ким Х.М., Ли Дж.Х., Лим Х.С. Факторы, влияющие на уменьшение потери при хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости. J Ортопедическая травма. 2015;29(6):276–282.doi:10.1097/BOT.0000000000000252. [PubMed] [Google Scholar] 23. Мазер Дж., Макдермид Дж. К., Фабер К. Дж., Атвал Г. С. Толщина кортикального слоя проксимальной части плечевой кости коррелирует с минеральной плотностью кости и может клинически исключать остеопороз. J плечо локоть Surg. 2013;22(6):732–738. doi: 10.1016/j.jse.2012.08.018. [PubMed] [Google Scholar] 24. Спрос С., Кестл Н., Беннингер Э. и др. Индекс дельтовидной бугристости: простой рентгенографический инструмент для оценки местного качества кости при переломах проксимального отдела плечевой кости. Клин Ортоп.2015;473(9):3038–3045. doi:10.1007/s11999-015-4322-x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Грау Б., Ле Т., Ли Т., Вайрик Дж. Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) сложных трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости: действительно ли возраст имеет значение? Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2012;3(1):27–32. дои: 10.1177/2151458511430662. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Хайндс Р.М., Гарнер М.Р., Тран В.Х., Лазаро Л.Е., Дайнс Дж.С., Лорич Д.Г. У гериатрических пациентов с переломом проксимального отдела плечевой кости клинические результаты после остеосинтеза с наращиванием эндостального малоберцового стержня аллотрансплантатом сходны с таковыми у негериатрических пациентов. J плечо локоть Surg. 2015;24(6):889–896. doi:10.1016/j.jse.2014.10.019. [PubMed] [Google Scholar] 27. Гоч А.М., Кристиано А., Конда С.Р., Лойхт П., Эгол К.А. Оперативное восстановление переломов проксимального отдела плечевой кости у семидесятилетних и восьмидесятилетних: имеет ли значение хронологический возраст? Дж. Клин, ортопедическая травма. 2017;8(1):50–53. doi: 10.1016/j.jcot.2017.01.006. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]28. Бергдал К., Экхольм К., Веннергрен Д., Нильссон Ф., Мёллер М. Эпидемиология и патологоанатомическая картина 2011 переломов плечевой кости: данные Шведского регистра переломов.BMC Расстройство опорно-двигательного аппарата. 2016;17:159 doi: 10.1186/s12891-016-1009-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29. Корт-Браун СМ, Гарг А, МакКуин ММ. Эпидемиология переломов проксимального отдела плечевой кости. Акта Ортоп Сканд. 2001;72(4):365–371. дои: 10.1080/000164701753542023. [PubMed] [Google Scholar] 30. Лилль Х., Эллвайн А., Каттхаген С. , Фойгт С. Остеопорозный перелом проксимального отдела плечевой кости. Хирург. 2012;83(10):858–865. doi: 10.1007/s00104-012-2337-3. [PubMed] [Google Scholar] 31. Коваль К.Дж., Галлахер М.А., Марсикано Д.Г., Куомо Ф., МакШинави А., Цукерман Д.Д.Функциональный исход после переломов проксимального отдела плечевой кости с минимальным смещением. J Bone Joint Surg Am. 1997;79(2):203–207. [PubMed] [Google Scholar] 32. Чун Дж. М., Гро Г. И., Роквуд, Калифорния. Двухфрагментарные переломы проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 1994;3(5):273–287. doi: 10.1016/S1058-2746(09)80071-2. [PubMed] [Google Scholar] 33. Тамими И., Монтеса Г., Кольядо Ф. и др. Переломы проксимального отдела плечевой кости со смещением: когда необходима операция? Травма, повреждение. 2015;46(10):1921–1929. doi:10.1016/j.injury.2015.05.049. [PubMed] [Google Scholar] 34. Сейхан М., Коджаоглу Б., Налбантоглу У., Айдын Н., Гювен О. Техника репозиции и фиксации спицами Киршнера двухфрагментарных вальгусных переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением на хирургической шейке. J Ортопедическая травма. 2012;26(6):e46–e50. doi: 10.1097/BOT.0b013e3182254ecc. [PubMed] [Google Scholar] 35. Ид А, Осман М, Фекри Х-Э. Чрескожная фиксация винтами Шанца при двух- и трехфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости со смещением у пациентов старше 50 лет.Int J плеча Surg. 2011;5(2):38–43. дои: 10.4103/0973-6042.83195. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]36. Vundelinckx BJ, Dierickx CA, Bruckers L, Dierickx CH. Функциональная и рентгенологическая среднесрочная оценка результатов блокады плечевой кости, минимально инвазивной оперативной техники при переломах проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2012;21(9):1197–1206. doi: 10.1016/j.jse.2011.07.029. [PubMed] [Google Scholar] 37. Богнер Р., Хюбнер С., Матис Н., Ауффарт А., Ледерер С., Реш Х. Миниинвазивное лечение трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов.J Bone Joint Surg Br. 2008;90(12):1602–1607. дои: 10.1302/0301-620X. 90B12.20269. [PubMed] [Google Scholar] 38. Дилисио М.Ф., Новински Р.Дж., Хацидакис А.М., Ферингер Э.В. Интрамедуллярная фиксация проксимального отдела плечевой кости: эволюция, техника и результаты. J плечо локоть Surg. 2016;25(5):e130–e138. doi: 10.1016/j.jse.2015.11.016. [PubMed] [Google Scholar] 39. Лопиз Ю., Гарсия-Койрадас Х., Гарсия-Фернандес К., Марко Ф. Проксимальный гвоздь плечевой кости: рандомизированное клиническое исследование между криволинейными и прямыми гвоздями.J плечо локоть Surg. 2014;23(3):369–376. doi: 10.1016/j.jse.2013.08.023. [PubMed] [Google Scholar]40. Нолан Б.М., Киппе М.А., Виатер Дж.М., Новински Г.П. Хирургическое лечение переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением коротким интрамедуллярным стержнем. J плечо локоть Surg. 2011;20(8):1241–1247. doi:10.1016/j.jse.2010.12.010. [PubMed] [Google Scholar]41. Попеску Д., Фернандес-Валенсия Х.А., Риос М., Кунье Х., Доминго А., Прат С. Внутренняя фиксация переломов проксимального отдела плечевой кости стержнем Т2 проксимального отдела плечевой кости. Arch Orthop Trauma Surg.2009;129(9):1239–1244. doi: 10.1007/s00402-008-0789-1. [PubMed] [Google Scholar]42. Zhu Y, Lu Y, Shen J, Zhang J, Jiang C. Блокирующие интрамедуллярные штифты и блокирующие пластины при лечении хирургических переломов шейки проксимального отдела плечевой кости, состоящих из двух частей: проспективное рандомизированное исследование с последующим наблюдением не менее трех лет. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(2):159–168. doi: 10.2106/JBJS.J.00155. [PubMed] [Google Scholar]43. Раджасекар С., Рэй П.С., Бхамра М.С. Фиксация переломов проксимального отдела плечевой кости штифтом Polarus.J плечо локоть Surg. 2001;10(1):7–10. doi: 10.1067/mse.2001.109556. [PubMed] [Google Scholar]44. Канчерла В.К., Сингх А., Анаквензе О.А. Лечение острых переломов проксимального отдела плечевой кости. J Am Acad Orthop Surg. 2017;25(1):42–52. doi: 10.5435/JAAOS-D-15-00240. [PubMed] [Google Scholar]45. Олеруд П., Аренгарт Л., Седерквист А., Сэвинг Дж., Тидермарк Дж. Качество жизни и функциональный исход после двухфрагментарного перелома проксимального отдела плечевой кости: проспективное когортное исследование с участием 50 пациентов, получавших лечение блокирующей пластиной. J плечо локоть Surg.2010;19(6):814–822. doi: 10.1016/j.jse.2009.11.046. [PubMed] [Google Scholar]46. Олеруд П., Аренгарт Л., Понцер С., Сэвинг Дж., Тидермарк Дж. Внутренняя фиксация в сравнении с консервативным лечением трехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. J плечо локоть Surg. 2011;20(5):747–755. doi: 10.1016/j.jse.2010.12.018. [PubMed] [Google Scholar]47. Hessmann MH, Hansen WSM, Krummenauer F, Pol TF, Rommens PM. Фиксация закрытой пластиной и интрамедуллярное крепление гвоздей при переломах проксимального отдела плечевой кости: биомеханическая оценка.J Травма. 2005;58(6):1194–1201. [PubMed] [Google Scholar]48. Китсон Дж., Бут Дж., Дэй Р. Биомеханическое сравнение имплантатов с фиксирующей пластиной и фиксирующим штифтом, используемых при переломах проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2007;16(3):362–366. doi:10.1016/j.jse.2006.01.019. [PubMed] [Google Scholar]49. Ньюман Дж.М., Кан М., Грузон К.И. Уменьшение послеоперационного смещения переломов после блокированной пластины переломов проксимального отдела плечевой кости: современные концепции. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2015;44(7):312–320. [PubMed] [Google Scholar]50.Тамаи К., Ишиге Н., Курода С. и др. Пересмотр четырехсегментной классификации переломов проксимального отдела плечевой кости: многоцентровое исследование 509 случаев. J плечо локоть Surg. 2009;18(6):845–850. doi: 10.1016/j.jse.2009.01.018. [PubMed] [Google Scholar]51. Mattyasovszky SG, Burkhart KJ, Ahlers C, et al. Изолированные переломы большого бугорка проксимального отдела плечевой кости: долгосрочное ретроспективное исследование 30 пациентов. Акта Ортоп. 2011;82(6):714–720. дои: 10.3109/17453674.2011.618912. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]52.Рат Э., Алкринави Н., Леви О., Дебби Р., Амар Э., Атун Э. Переломы большого бугорка с минимальным смещением: результат консервативного лечения. J плечо локоть Surg. 2013;22(10):e8–e11. doi: 10.1016/j.jse.2013.01.033. [PubMed] [Google Scholar]53. Вердано М.А., Алиани Д., Пеллегрини А., Бауди П., Педрацци Г., Чеккарелли Ф. Изолированные переломы большого бугорка проксимального отдела плечевой кости: влияет ли направление смещения на функциональный результат? Анализ смещения при переломах большого бугорка.Акта Биомед. 2014;84(3):219–228. [PubMed] [Google Scholar]54. Зито К. Консервативное лечение оскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов. Травма, повреждение. 1998;29(5):349–352. [PubMed] [Google Scholar]55. Фьялестад Т., Холе М.О., Ховден И.А.Х., Блюхер Дж., Стрёмсё К. Хирургическое лечение с использованием угловой стабильной пластины при сложных переломах проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. J Ортопедическая травма. 2012;26(2):98–106. doi: 10.1097/BOT.0b013e31821c2e15. [PubMed] [Google Scholar]56.Хурана С., Давидович Р.И., Квон Ю.К., Цукерман Д.Д., Эгол К. А. Аналогичная функция и улучшенный диапазон движений плеча достигаются после пластики трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости по сравнению с гемиартропластикой. Булл Хосп Дж. Дис (2013). 2016;74(3):212–218. [PubMed] [Google Scholar]57. Челик С., Гюмюшташ С.А., Чечен Г.С., Булут Г., Беклер Х.И. Среднесрочная контрольная оценка пластинчатого остеосинтеза и гемиартропластики выявила многофрагментарные переломы проксимального отдела плечевой кости. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg.2016;22(4):379–385. [PubMed] [Google Scholar]58. Гаваскар А.С., Картик Б.Б., Туммала Н.К., Шринивасан П., Гопалан Х. Замкнутые пластины второго поколения при сложных переломах проксимального отдела плечевой кости у очень пожилых пациентов. Травма, повреждение. 2016;47(11):2534–2538. doi:10.1016/j.injury.2016.08.010. [PubMed] [Google Scholar]59. Сольберг Б.Д., Мун К.Н., Франко Д.П., Пайемент Г.Д. Замкнутая пластина 3- и 4-частных переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов: влияние исходной картины перелома на исход. J Ортопедическая травма. 2009;23(2):113–119.doi: 10.1097/BOT.0b013e31819344bf. [PubMed] [Google Scholar] 60. Понсе Б.А., Томпсон К.Дж., Рагхава П. и соавт. Роль медиального раздробления и восстановления калькара при варусном коллапсе переломов проксимального отдела плечевой кости, леченных блокирующими пластинами. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(16):e113 (1-7). дои: 10.2106/JBJS.K.00202. [PubMed] [Google Scholar]61. Чжан Л., Чжэн Дж., Ван В. и др. Клиническая польза медиальных опорных винтов при блокировании переломов проксимального отдела плечевой кости: проспективное рандомизированное исследование.Инт Ортоп. 2011;35(11):1655–1661. doi: 10.1007/s00264-011-1227-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]62. Сюй Дж, Чжан С, Ван Т. Аваскулярный некроз при переломах проксимального отдела плечевой кости у пациентов, получавших оперативную фиксацию: метаанализ. Дж. Ортоп Хирург. 2014;9:31 дои: 10.1186/1749-799X-9-31. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]63. Родиа Ф., Теодоракис Э. , Тулупакис Г., Вентура А. Фиксация сложных переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов замковой пластиной: ретроспективный анализ рентгенологических и клинических результатов и осложнений.Чин Дж Трауматол. 2016;19(3):156–159. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]64. Шлиманн Б., Хартенсуер Р., Кох Т. и соавт. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости пластиной CFR-PEEK: 2-летние результаты проспективного исследования и сравнение с фиксацией обычной блокирующей пластиной. J плечо локоть Surg. 2015;24(8):1282–1288. doi: 10.1016/j.jse.2014.12.028. [PubMed] [Google Scholar]65. Гарднер М.Дж., Борайя С., Хелфет Д.Л., Лорич Д.Г. Непрямая медиальная репозиция и опорная стойка при переломах проксимального отдела плечевой кости с использованием эндостального имплантата.J Ортопедическая травма. 2008;22(3):195–200. doi: 10.1097/BOT.0b013e31815b3922. [PubMed] [Google Scholar]66. Зальцман Б.М., Эриксон Б.Дж., Харрис Д.Д., Гупта А.К., Мигелл М., Ромео А. А. Увеличение малоберцового трансплантата для открытой репозиции и внутренней фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости: систематический обзор и предпочитаемая авторами хирургическая техника. Ортоп Джей Спорт Мед. 2016;4(7):23259 67116656829. doi: 10.1177/2325967116656829. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]67. Хеттрих С.М., Невиасер А., Бимер Б.С., Пол О., Хелфет Д.Л., Лорич Д.Г.Закрытое покрытие проксимального отдела плечевой кости с использованием эндостального имплантата. J Ортопедическая травма. 2012;26(4):212–215. doi: 10.1097/BOT.0b013e318243909c. [PubMed] [Google Scholar]68. Джобин К.М., Галди Б., Анаквензе О.А., Ахмад К.С., Левин В.Н. Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23(3):190–201. doi: 10.5435/JAAOS-D-13-00190. [PubMed] [Google Scholar]69. Boons HW, Goosen JH, van Grinsven S, van Susante JL, van Loon CJ. Гемиартропластика при четырехфрагментарных переломах плечевой кости у пациентов 65 лет и старше: рандомизированное контролируемое исследование. Клин Ортоп. 2012;470(12):3483–3491. doi: 10.1007/s11999-012-2531-0. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]70. Олеруд П., Аренгарт Л., Понцер С., Сэвинг Дж., Тидермарк Дж. Гемиартропластика по сравнению с консервативным лечением 4-частных переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. J плечо локоть Surg. 2011;20(7):1025–1033. doi: 10.1016/j.jse.2011.04.016. [PubMed] [Google Scholar]71. Контакис Г., Кутрас С., Тосоунидис Т., Джанноудис П. Раннее лечение переломов проксимального отдела плечевой кости с помощью гемиартропластики: систематический обзор.J Bone Joint Surg Br. 2008;90(11):1407–1413. дои: 10.1302/0301-620X.90B11.21070. [PubMed] [Google Scholar]72. Буало П., Кришнан С.Г., Тинси Л., Уолч Г., Кост Дж.С., Моле Д. Неправильное положение и миграция бугристости: причины неблагоприятных исходов гемиартропластики при переломах проксимального отдела плечевой кости со смещением. J плечо локоть Surg. 2002;11(5):401–412. [PubMed] [Google Scholar]73. Мата-Финк А., Мейнке М., Джонс С., Ким Б., Белл Дж.Э. Обратная артропластика плечевого сустава для лечения переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей: систематический обзор.J плечо локоть Surg. 2013;22(12):1737–1748. doi:10.1016/j.jse.2013.08.021. [PubMed] [Google Scholar]74. Феррел Дж. Р., Трин Т. К., Фишер Р. А. Обратная тотальная артропластика плечевого сустава по сравнению с гемиартропластикой при переломах проксимального отдела плечевой кости: систематический обзор. J Ортопедическая травма. 2015;29(1):60–68. doi:10.1097/BOT.0000000000000224. [PubMed] [Google Scholar]75. Аленторн-Гели Э., Гирро П., Сантана Ф., Торренс К. Лечение последствий перелома проксимального отдела плечевой кости: сравнение гемиартропластики и обратного тотального эндопротезирования плечевого сустава.Arch Orthop Trauma Surg. 2014;134(11):1545–1550. doi: 10.1007/s00402-014-2074-9. [PubMed] [Google Scholar]76. Бауди П., Кампокиаро Г., Серафини Ф. и др. Гемиартропластика по сравнению с реверсивной артропластикой плеча: сравнительное исследование функциональных и радиологических результатов при лечении острого перелома проксимального отдела плечевой кости. Опорно-двигательный аппарат Surg. 2014;98(прил.1):19–25. doi: 10.1007/s12306-014-0322-3. [PubMed] [Google Scholar]77. Себастья-Форкада Э., Себриан-Гомес Р., Лизаур-Утрилья А., Хиль-Гильен В. Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава в сравнении с гемиартропластикой при острых переломах проксимального отдела плечевой кости.Слепое, рандомизированное, контролируемое, проспективное исследование. J плечо локоть Surg. 2014;23(10):1419–1426. doi: 10.1016/j.jse.2014.06.035. [PubMed] [Google Scholar]78. Дезфули Б., Кинг Дж.Дж., Фармер К.В., Струк А.М., Райт Т.В. Результаты реверсивного тотального эндопротезирования плечевого сустава в качестве первичной операции по сравнению с ревизионной операцией при переломах проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2016;25(7):1133–1137. doi: 10.1016/j.jse.2015.12.002. [PubMed] [Google Scholar]79. Галлине Д., Клаппас П., Гарбуйо П., Тропе Ю., Оберт Л. Трех- или четырехчастные сложные переломы проксимального отдела плечевой кости: гемиартропластика по сравнению с обратным протезом: сравнительное исследование 40 случаев.Orthop Traumatol Surg Res. 2009;95(1):48–55. дои:10.1016/ж.оцр.2008.09.002. [PubMed] [Google Scholar]80. Буфкин Т., Херсан А., Хьюберт Л., Массин П. Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава для лечения трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей: проспективный обзор 43 случаев с краткосрочным наблюдением. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(4):516–520. дои: 10.1302/0301-620X.89B4.18435. [PubMed] [Google Scholar]81. Кляйн М., Юшка М., Хинкенянн Б., Шергер Б., Остерманн ПАУ. Лечение оскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости у пациентов пожилого возраста с помощью реверсивного плечевого протеза Delta III.J Ортопедическая травма. 2008;22(10):698–704. doi: 10.1097/BOT.0b013e31818afe40. [PubMed] [Google Scholar]82. Казенёв Ж.Ф., Кристофари Д.Дж. Реверсивный плечевой протез при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей. J Bone Joint Surg Br. 2010;92(4):535–539. дои: 10.1302/0301-620X.92B4.22450. [PubMed] [Google Scholar]83. Галлине Д., Адам А., Гассе Н., Роше С., Оберт Л. Улучшение ротации плеча при сложных переломах плеча, леченных реверсивным эндопротезированием плеча. J плечо локоть Surg.2013;22(1):38–44. doi: 10.1016/j.jse.2012.03.011. [PubMed] [Google Scholar]84. Ленарц С., Шишани Ю., Маккрам С., Новински Р.Дж., Эдвардс Т.Б., Гобези Р. Подходит ли реверсивное эндопротезирование плечевого сустава для лечения переломов у пожилых пациентов? Ранние наблюдения. Клин Ортоп. 2011;469(12):3324–3331. doi:10.1007/s11999-011-2055-z. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]85. Grubhofer F, Wieser K, Meyer DC, et al. Тотальное реверсивное эндопротезирование плечевого сустава при острых переломах головки, трех- и четырехфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей. J плечо локоть Surg. 2016;25(10):1690–1698. doi: 10.1016/j.jse.2016.02.024. [PubMed] [Google Scholar]86. Лонго Ю.Г., Петрилло С., Бертон А., Денаро В. Обратная тотальная артропластика плечевого сустава при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости: систематический обзор. Опорно-двигательный аппарат Surg. 2016;100(2):83–91. doi: 10.1007/s12306-016-0409-0. [PubMed] [Google Scholar]87. Roche CP, Stroud NJ, Martin BL, et al. Влияние выемки лопатки на обратную фиксацию гленоида плеча. J плечо локоть Surg. 2013;22(7):963–970.doi: 10.1016/j.jse.2012.10.035. [PubMed] [Google Scholar]88. Симович Р.В., Зумштейн М.А., Лори Э., Хелми Н., Гербер С. Предикторы выемки лопатки у пациентов, перенесших тотальное реверсивное эндопротезирование плечевого сустава Delta III. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(3):588–600. doi: 10.2106/JBJS.F.00226. [PubMed] [Google Scholar]

Оценка и лечение пожилых пациентов

Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2018; 9: 2151458517750516.

, MD 1 и , MD 1

Адам Шумайер

1 Кафедра ортопедии и спортивной медицины Университета Цинциннати, Цинциннати, Огайо, США

Brian Grawe

1 Кафедра ортопедии и спортивной медицины, Университет Цинциннати, Цинциннати, Огайо, США

1 Кафедра ортопедии и спортивной медицины Университета Цинциннати, Цинциннати, Огайо, США

Автор, ответственный за переписку. Адам Шумайер, кафедра ортопедии и спортивной медицины, Университет Цинциннати, а/я 670212, Цинциннати, Огайо, 45267, США. Электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 8 августа 2017 г .; Пересмотрено 29 сентября 2017 г.; Принято 23 ноября 2017 г.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Введение:

Переломы проксимального отдела плечевой кости часто встречаются у пожилых людей. Оценка и лечение этих травм часто противоречивы. Целью данного исследования является обзор последних данных и предоставление обновленных рекомендаций по лечению переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей.

Методы:

Был проведен литературный обзор рецензируемых публикаций, касающихся оценки и лечения переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей. Особое внимание уделялось рандомизированным контролируемым исследованиям и систематическим обзорам, опубликованным за последние 5 лет.

Результаты:

Частота переломов проксимального отдела плечевой кости увеличивается. Это распространенный остеопоротический перелом. Плотность кости является предиктором качества репозиции и может быть легко оценена при переднезадней проекции плеча.Социальная независимость является предиктором результата, а возраст — нет. Многие переломы имеют минимальное смещение и хорошо поддаются консервативному лечению. Переломы со смещением и тяжелые переломы чаще всего лечат оперативно с помощью интрамедуллярных штифтов, блокирующих пластин, чрескожных методик или эндопротезирования.

Обсуждение:

Данные рандомизированных контролируемых исследований и систематических обзоров недостаточны для рекомендации лечения; однако большинство методов дают приемлемые или хорошие результаты.Оценка должна включать оценку качества кости пациента, социальной независимости и хирургических факторов риска. При внутренней фиксации особое внимание следует уделять медиальному раздроблению, варусной ангуляции и восстановлению шпоры. При эндопротезировании следует уделить внимание анатомическому восстановлению бугорков и правильной установке протеза.

Заключение:

Большинство переломов с минимальным смещением можно лечить консервативно с помощью ранней физиотерапии.Лечение переломов со смещением должно учитывать уровень самостоятельности пациента, качество кости и хирургические факторы риска. Фиксация чрескожными методами, интрамедуллярные стержни, блокирующие пластины и эндопротезирование — все это приемлемые варианты лечения. Не существует четкого, основанного на доказательствах лечения выбора, и хирург должен учитывать свой уровень комфорта при различных процедурах в процессе принятия решения.

Ключевые слова: хирургия верхних конечностей, гериатрическая травма, хрупкие переломы, травматология, остеопороз

Введение

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 6% всех переломов в западном мире. 1 После перелома дистального отдела лучевой кости и позвонка это третий по распространенности остеопоротический перелом. 2 Около 85% приходится на людей старше 50 лет, пик заболеваемости приходится на возрастную группу от 60 до 90 лет с соотношением женщин и мужчин 70:30. 1(стр. 691-697) Исследование, проведенное в Финляндии в 2006 г., показало, что частота переломов проксимального отдела плечевой кости, связанных с падениями, утроилась с 1970 г.

Пациентов чаще всего лечат консервативно, но некоторые сложные переломы требуют хирургического вмешательства.Недавние исследования показывают, что большое количество хирургов предпочитают эндопротезирование плечевого сустава и оперативную фиксацию по ряду типов переломов у пожилых людей, особенно специалисты по плечевому и локтевому суставам. 4,5 Эта практика сомнительна. 6-8 Целью данной статьи является обзор оценки и лечения переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов.

Прикладная анатомия

Плечевой сустав стабилизируется суставным хрящом, верхней губой, связками, ротаторной манжетой плеча и дельтовидной мышцей.Большинство головок плечевых костей имеют диаметр от 4 до 5 см, а головка слегка смещена медиально и кзади по отношению к диафизу плечевой кости. 9 Сухожилие большой грудной мышцы прикрепляется на расстоянии 5–6 см от вершины головки плечевой кости, что является надежным инструментом для оценки длины ножки протеза при тяжелых переломах без ориентиров. Укорочение плечевой кости более чем на 1 см может нарушить функцию дельтовидной мышцы, тогда как удлинение и ретроверсия плечевой кости могут нарушить заживление бугристости. 10

Сухожилия создают надежную деформирующую силу на костные фрагменты.Надостная мышца и малая круглая мышца прикрепляются к большому бугорку и вызывают задневерхнюю деформацию. Подлопаточная мышца прикрепляется к малому бугорку и вызывает медиальную деформацию. Большая грудная мышца прикрепляется к медиальному диафизу плечевой кости и деформируется медиально, тогда как дельтовидная мышца прикрепляется к латеральной части плечевой кости и деформируется латерально. 6

Переднезадний вид плеча, демонстрирующий сухожильные прикрепления к проксимальному отделу плечевой кости и соответствующее направление смещения фрагмента. GT обозначает большую бугристость; LT, малая бугристость.

Кровоснабжение проксимального отдела плечевой кости осуществляется из передней и задней ветвей подмышечной артерии, огибающих плечевую кость, которые тесно связаны с хирургической шейкой и медиальным пяточным суставом (). Дугообразная артерия является конечной восходящей ветвью передней артерии, огибающей плечевую кость, и входит в головку плечевой кости вблизи анатомической шейки. 6,11 Переломы с короткими фрагментами пяточной кости (<8 мм), нарушением медиального шарнира и анатомическим поражением шейки наиболее склонны к ишемии. 12 Массивное повреждение подмышечной артерии встречается крайне редко; однако в случаях значительной травмы плеча с потерей допплеровских сигналов и увеличением подмышечной массы следует проконсультироваться о сосудистой хирургии и заказать компьютерно-томографическую ангиограмму. Более 90% зарегистрированных случаев возникают у пациентов 50 лет и старше, возможно, из-за потери эластичности вследствие атеросклероза. 13

Переднезадний вид плеча, иллюстрирующий кровоснабжение проксимального отдела плечевой кости.Дугообразная артерия является ветвью передней артерии, огибающей плечевую кость, и поднимается по межбугорковой борозде до входа в головку плечевой кости. Задняя артерия, огибающая плечевую кость, идет вместе с подмышечным нервом.

У 67% пациентов с низкоэнергетическими переломами проксимального отдела плечевой кости наблюдается некоторая степень выявляемой электромиографически потери аксонов. Наиболее часто повреждаемыми нервами в порядке убывания являются подмышечный, надлопаточный, лучевой, мышечно-кожный, срединный и локтевой нервы.Чаще всего это тракционные травмы, которые полностью восстанавливаются. 14 Во время операции подмышечный нерв может быть трудно идентифицировать, особенно при наличии рубцов на плечах. Он находится на расстоянии от 4,5 до 7 см от проксимального отдела плечевой кости и от 0,5 до 4 см от хирургической шейки, 15 проходит через четырехугольное пространство с задней артерией, огибающей плечевую кость. Следует соблюдать осторожность при разрезах длиной более 5 см дистальнее акромиона. При переднебоковой пластине подмышечный нерв чаще всего подвергается опасности при размещении винтов вблизи хирургической шейки через средний сегмент пластины. 16

Классификация Neer

Классификация Neer для переломов проксимального отдела плечевой кости основана на 4 частях перелома: большой бугорок, малый бугорок, головка плечевой кости и диафиз плечевой кости. Полное описание классификации и ее подтипов можно найти в статье Карофино и Леопольда. 17 В практических целях переломы обсуждаются в зависимости от количества задействованных частей Neer. Фрагмент считается смещенным, если он отделен более чем на 1 см или ангулирован более чем на 45°; однако для этого определения перемещения нет основанных на фактических данных указаний.Классификация Нира показала умеренную оценочную надежность. Исходы и частота травм ротаторной манжеты коррелируют с классификацией. 18

Оценка и общие соображения

Типичным проявлением перелома проксимального отдела плечевой кости является пожилая женщина, которая падает и получает перелом с минимальным смещением или двухфрагментарный перелом (). Примерно у 1 из 10 будет дополнительный перелом. 19 Важные исторические элементы включают уровень независимости пациента, функциональные потребности и любые ранее существовавшие заболевания вращательной манжеты плеча.Обследование следует начинать с осмотра мягких тканей и кожи, так как пожилые пациенты подвержены плохому заживлению ран. Полное неврологическое обследование может быть затруднено после травмы, но часто можно оценить функцию пальцев, запястья и локтя. Необходимо проверить иннервацию подмышечного нерва дельтовидной мышцы, поскольку обратная артропластика плечевого сустава (RTSA) является жизнеспособным вариантом лечения, требующим интактной и иннервированной дельтовидной мышцы.

Переднезадние проекции 3 плечевых суставов, демонстрирующие наиболее часто встречающиеся модели переломов: переломы с минимальным смещением (слева) и хирургические переломы шейки (средний, правый) с вариабельным ущемлением и раздроблением.

Следует заказать истинную переднезаднюю (AP), боковую и подмышечную рентгенограммы плечевого сустава. Компьютерная томография рекомендуется для сложных моделей переломов или когда линии перелома не могут быть четко визуализированы. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть полезна для оценки целостности вращательной манжеты плеча при рассмотрении вопроса о консервативном лечении. В проспективном исследовании с участием 30 пациентов почти 40% переломов проксимального отдела плечевой кости были связаны с разрывами вращательной манжеты плеча. 18 В другом когортном МРТ-исследовании 76 пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости у 22 были разрывы манжеты во время травмы, а у 10 развились разрывы через 1 год.Функциональная потеря коррелирует со слезами во время травмы. 20

Плотность кости является предиктором качества хирургической репозиции и вырезания винта. 21,22 Плотность можно оценить с помощью измерения толщины кортикальной кости на проекциях плеча в прямой проекции. Два метода подробно описаны в: измерение Тингарта 23 и индекс дельтовидной бугристости. 24 Качество костей и социальная независимость могут служить индикаторами физиологического возраста, который важнее, чем хронологический возраст, при выборе вариантов лечения.Несколько исследований не показали различий в результатах между пожилыми пациентами и более молодыми пациентами после хирургической фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости. 25-27 Кроме того, однолетнее исследование результатов 637 переломов проксимального отдела плечевой кости показало, что социальная независимость, а не возраст, была предиктором исхода. 19

Переднезадние проекции плеча, демонстрирующие методы Tingart и DTI для измерения плотности кости. Пояснение представлено в таблице. DTI обозначает индекс дельтовидной бугристости.

Ведение

Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости является спорным. Кокрановский обзор 23 рандомизированных контролируемых испытаний 2012 года пришел к выводу, что доказательств недостаточно для предоставления рекомендаций. 7 Существует значительная неоднородность исследований, поэтому делать выводы сложно. Как правило, переломы с минимальным смещением, плохие кандидаты на хирургическое вмешательство и пациенты с низкой потребностью лечатся консервативно. Переломы со смещением, оскольчатые или угловые переломы, возникающие у хороших кандидатов на хирургическое лечение, лечат с помощью чрескожных методов, интрамедуллярного стержня, пластин или эндопротезирования.

Переломы с минимальным смещением

Около 50–65% всех переломов проксимального отдела плечевой кости представляют собой переломы с минимальным смещением большого бугорка и/или хирургической шейки, которые хорошо поддаются консервативному лечению. 28,29(p) Плечо должно быть перевязано с последующей ранней физиотерапией. Изометрические, маятниковые или пассивные упражнения следует начинать в течение нескольких дней после травмы. Повязку можно носить до тех пор, пока не станет очевидным заживление, которое обычно происходит через 4–6 недель. Примерно в это же время можно начинать активные укрепляющие упражнения. 30,31 Недавно проведенное Clement et al. исследование включало 211 переломов проксимального отдела плечевой кости с минимальным смещением у пациентов в возрасте от 65 до 98 лет. Через 1 год средний балл по шкале Constant-Murley составил 68,8 (более 55 баллов считалось приемлемым исходом). 19

Хирургические двухфрагментарные переломы шейки

Приблизительно от 20% до 30% переломов проксимального отдела плечевой кости представляют собой двухфрагментарные хирургические переломы шейки. 28,29 Многие из этих пациентов будут удовлетворительно реагировать на консервативное лечение, 7,19,32 которое следует рассматривать у пациентов с остеопорозом в старшем физиологическом возрасте, с низкой потребностью и минимальным перемещением.Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено при переломах со значительным смещением и у пациентов с приемлемым качеством кости.

Чрескожные методы

В ретроспективном исследовании 2015 года, проведенном Tamimi et al., сравнивались функциональные результаты при консервативном лечении, фиксации гвоздями, чрескожной проводке и пластинах. Чрескожная проводка ассоциировалась с лучшими результатами у пожилых пациентов со средним баллом по константе 68,7. 33 Чрескожная проводка обычно начинается сразу над местом прикрепления дельтовидной мышцы, где 2 нити с резьбой направляются проксимально в головку плечевой кости.Далее, используя начальную точку на большом бугорке, дистально в диафиз плечевой кости вводят 2 дополнительные продетые спицы (). Спицы без резьбы можно использовать для манипуляций в месте перелома перед фиксацией спицами с резьбой. Конкретные методы лечения вальгусных угловых переломов описаны Seyhan et al 34 , а варусные угловые переломы описаны Eid et al. 35 Несмотря на технические требования, результаты превосходны: баллы по шкале Константа-Мерли от 90 до 94 при последующем наблюдении от 1 до 3 лет.

Иллюстрация обычных траекторий штифта или проволоки, используемых для чрескожной фиксации или манипуляций при двух- и трехфрагментарных переломах. Провода без резьбы могут быть временно вставлены и использованы для «джойстика» фрагментов перед размещением штифтов с резьбой или боковой пластины.

Блокада плечевой кости (Synthes, Обердорф, Швейцария) — относительно новая чрескожная методика с использованием спиц Киршнера, закрепленных металлическим блоком. Сначала блок ввинчивается в кортикальный слой латеральной плечевой кости. Затем с помощью направляющего устройства через блок проводят 2 спицы под углом 35° к диафизу плечевой кости и под углом 25° друг к другу.После манипулирования переломом в репонированном положении проволока фиксируется в головном фрагменте, а затем фиксируется в металлическом блоке. Дополнительные фрагменты можно закрепить винтами. Результаты у пожилых пациентов хорошие, с постоянными баллами от 80% до 90% контралатеральной руки; однако устройство громоздкое, и его необходимо удалить с помощью второй операции. 36,37

Интрамедуллярный стержень

Интрамедуллярный стержень можно использовать при хирургических переломах шейки, но исходная точка часто нарушается при трехфрагментарных переломах.Точка начала гвоздя находится немного медиальнее большого бугорка и места прикрепления сухожилия манжетки. Предпочтительно проходить через брюшко надостной мышцы по латеральному краю суставной поверхности, а не расщеплять сухожилие. 38 Интрамедуллярные гвозди продемонстрировали приемлемые результаты с оценкой Константа-Мерли в диапазоне от 60 до 85. 39-43 Прямые гвозди предпочтительнее изогнутых гвоздей, поскольку они с меньшей вероятностью нарушают ротаторную манжету плеча 44 и реже требуют повторных операций скорость с лучшими функциональными результатами. 39-41

Запирающие пластины

Запирающие пластины обычно используются при хирургических переломах шейки, но они, как правило, связаны с высокой частотой повторных операций от 16% до 30%. В первую очередь это связано с вырезом винта. 45,46 Биомеханические исследования показывают, что пластины имеют меньшую частоту отказов по сравнению со стержнями как при 2-х 47 , так и при 3-х фрагментарных переломах. 48 Слабость пластинки в основном на медиальной стороне, поэтому особое внимание следует уделять варусному изгибу и медиальному раздроблению.Эти факторы связаны с уменьшением потерь. Заполнители костных пустот, расходящиеся винты и поддержка медиального известняка (1) могут предотвратить некоторые осложнения, связанные с использованием пластин в остеопорозной кости. 22,49

Послеоперационная передняя проекция трехфрагментарного перелома, обработанного блокирующей пластиной. Обратите внимание на винт, проходящий через нижне-медиальную головку плечевой кости, что важно для обеспечения медиальной поддержки в области пяточной кости (пунктирный кружок). При значительной потере медиальной кости для увеличения конструкции можно использовать трансплантационный материал, малоберцовые распорки или цемент. Бугорки могут быть захвачены винтами или подшиты к пластине. AP обозначает переднезадний.

Двухфрагментарные переломы бугристости

На изолированные переломы большого бугорка приходится от 12% до 17% переломов проксимального отдела плечевой кости. 28,50 Изолированные переломы большого бугорка с минимальным смещением хорошо поддаются консервативному лечению, но полное восстановление может занять до года. 51,52 Переломы со смещением, особенно с задне-верхним смещением, могут быть улучшены при фиксации. 53 Методы репозиции включают винты или проволоку перпендикулярно плоскости перелома или сшивание фрагмента через костные туннели (). Если фрагмент небольшой или оскольчатый, рекомендуется наложение швов.

Рентгенограммы до и после операции, иллюстрирующие перелом большого бугорка, состоящего из 2 частей, репонированный двумя стягивающими винтами. Этот метод хорошо работает для больших фрагментов, но маленькие фрагменты могут быть более стабильными при фиксации швами.

Переломы малого бугорка редко возникают изолированно.Они чаще возникают в сочетании с задним вывихом (0,2% переломов) или хирургическим переломом шейки (0,3% переломов). 29(p) В сочетании с задним вывихом они могут быть закрыты вправленными с иммобилизацией при небольшой наружной ротации. Большие, смещенные фрагменты или фрагменты, вовлекающие суставную поверхность, требуют фиксации (). 11 Для фиксации можно использовать винты, если фрагмент большой. Для более мелких фрагментов рекомендуется фиксация швами.

Рентгенограмма подмышечного плеча, демонстрирующая перелом малого бугра со смещением. Этот фрагмент поддается шовной фиксации.

Трех- и четырехфрагментарные переломы

Трех- и четырехфрагментарные переломы составляют от 21% до 23% переломов проксимального отдела плечевой кости. 29,50 Возможна закрытая репозиция с консервативным лечением; тем не менее, функциональные результаты, как правило, неудовлетворительны с постоянными баллами в диапазоне от 47 до 62. Несмотря на низкие функциональные баллы, боль встречается редко, и некоторые пациенты удовлетворены результатами консервативного лечения. 19,54 Через 5 лет в исследовании Proximal Fracture of the Humerus: Randomisation (PROFHER) не было обнаружено существенной разницы в результатах между оперативным и консервативным лечением при 2-, 3- или 4-фрагментарных переломах. 8 Несмотря на то, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что неоперативные результаты являются удовлетворительными, большинство хирургов выполняют репозицию запирающей пластины или эндопротезирование у пациентов с тяжелыми переломами. 4,5

Фиксирующие пластины

Открытое вправление пластинами можно рассмотреть у пациентов с хорошим качеством кости, но это может быть невозможно при сложных переломах.Некоторые исследования, сравнивающие пластины с консервативным лечением при 3- и 4-фрагментарных переломах, не показали различий в результатах, 55 , а несколько исследований не показали различий между блокируемыми пластинами и гемиартропластикой (ГА). 56,57 При накладывании сложных переломов предлагается шовная фиксация бугорков и медиальная аугментация цементом, костным трансплантатом и калькарными винтами (). Переломы с вальгусным вдавлением имеют лучшие исходы, чем у пациентов с варусным вдавлением как при 3-, так и при 4-фрагментарных переломах, 58-60 , поэтому важно уделять внимание медиальной поддержке.Рандомизированное исследование, в котором сравнивали сложные переломы, леченные с применением медиального опорного винта и без него, показало более высокие баллы по константе (79 против 70) и снижение частоты неудач (3,4% против 23,1%) в группе, где был установлен медиальный опорный винт. 61

Считается, что фиксация пластиной сопряжена с более высоким риском асептического некроза вследствие удаления надкостницы. Этого можно избежать с помощью более новых минимально инвазивных дизайнов, которые достигли показателей Константа-Мерли от 63 до 75. 59,62 Было сделано несколько других улучшений в области пластин с относительно меньшими осложнениями, чем исторически сообщалось. Недавнее годичное последующее исследование 54 пациентов, получавших угловую стабильную пластину S3, показало, что средний балл по константе составил 75, всего 5 осложнений и нет необходимости в ревизионных процедурах. 63 Последующее 2-летнее исследование с использованием рентгенопрозрачной пластины из полиэфирэфиркетона, армированного углеродным волокном, показало средний постоянный балл 71,3. 64

Использование распорки малоберцового трансплантата для аугментации конструкций с фиксирующей пластиной показало многообещающие результаты у пациентов с остеопорозом. Этот метод включает интрамедуллярное размещение сегмента малоберцовой кости длиной от 6 до 8 см, при этом 2-3 см трансплантата проксимальнее хирургической шейки.С помощью винтов интрамедуллярный трансплантат «вдвигается» в нужное положение, уменьшая медиальный кортикальный слой и обеспечивая опору для пяточной кости. 65 Эндостальную распорку также можно использовать для латеральной аугментации. Используя технику распорки малоберцовой кости у пожилых пациентов, Hinds et al. продемонстрировали средний показатель константы 82,7. Этот показатель достоверно не отличался от показателя, полученного у молодых пациентов. 26 Недавний систематический обзор 4 исследований малоберцовой распорки показал, что частота проникновения винтов и повторных операций составила всего 3.7% и 4,4%, 66 соответственно, что намного ниже, чем при использовании традиционных методов покрытия. 45,46 Другое недавнее исследование 27 пожилых пациентов, проведенное Hettrich et al., показало сохранение репозиции без признаков аваскулярного некроза и без повторных операций в среднем через 63,1 недели наблюдения. 67

Артропластика

Гемиартропластика или RTSA часто используется в ситуациях тяжелого раздробления, опасений по поводу ишемии головки плечевой кости и плохого качества костей.Протез может быть дополнен аутотрансплантатом, приготовленным из иссеченной кости. После размещения материала трансплантата большой и малый бугор подшивают сначала вокруг имплантата, а затем к кортикальному отделу плечевой кости (). Обычно это делается с помощью горизонтальных серкляжных швов, наложенных через туннели в большом и малом буграх. Горизонтальные швы оборачивают вокруг ножки протеза и затягивают. Затем вертикальные швы соединяют бугорки через костные туннели в переднебоковой коре плечевой кости. 68

Виды до и после операции пациента с оскольчатым переломом головы. Вверху слева: вид плеча в прямой проекции, иллюстрирующий перелом анатомической шейки. Вверху справа: сагиттальный КТ-срез, четко демонстрирующий головку плечевой кости из нескольких частей. Внизу: Послеоперационные изображения реверсивного плечевого протеза, иллюстрирующие повторно прикрепленную большую бугристость. AP обозначает переднезадний; КТ, компьютерная томография.

Гемиартропластика

Гемиартропластика исторически была методом выбора при сложных переломах, но результаты неоднозначны и зависят от заживления бугристости. Недавние исследования ГК не показали преимуществ по сравнению с консервативным лечением. 69,70 Систематический обзор 808 пациентов выявил средний показатель Constant 57 со значительными функциональными ограничениями (подъем 106° и отведение 92°), но несколько сообщений о боли. 71 Метод технически сложный и требует наличия функциональной ротаторной манжеты с хорошей репозицией бугорков. Чрезмерное удлинение и ретроверсия связаны с плохими результатами, поэтому важно уделять внимание удлинению плечевой кости и ретроверсии головы.Boileau et al. предполагают, что наихудшей комбинацией является чрезмерно гордый, перевернутый назад протез с большой бугристостью, прикрепленной слишком низко. 72

Тотальное реверсивное эндопротезирование плечевого сустава

Результаты RTSA обнадеживают. Систематический обзор 2013 года пришел к выводу, что результаты RTSA превосходят результаты HA, 73 , тогда как систематический обзор начала 2014 года показал улучшение сгибания вперед при RTSA, но снижение внешней ротации. 74 Более поздние нерандомизированные 75,76 и рандомизированные 77 исследования продемонстрировали превосходство реверсивного протеза с постоянными баллами на 12–14 баллов выше, чем у HA.Реверсивное эндопротезирование может быть ценным как в качестве первичной, так и в качестве вторичной процедуры при неудачной открытой репозиции. Результаты первичных вмешательств превосходят результаты повторных операций. 78 Постоянные баллы варьируются от 44 до 67 с наклоном вперед от 97° до 138°. 79-84 Недавнее исследование Grubhofer et al., проведенное в 2016 г., включало 51 пациента с 3-летним наблюдением, у которых наблюдались постоянные баллы на 86% контралатерального плеча. 85 Послеоперационная насечка лопатки и расшатывание компонента остаются проблемой с неизвестной клинической значимостью, 79,82,86 , но есть данные, свидетельствующие о том, что это связано с расшатыванием опорной пластины и плохими результатами. Надрезы можно предотвратить путем правильного размещения гленоидного компонента. 87,88

Заключение

Часто встречаются переломы проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей. Большинство переломов с минимальным смещением можно лечить консервативно с помощью ранней физиотерапии. Лечение переломов со смещением должно учитывать уровень самостоятельности пациента, качество кости и хирургические факторы риска. Фиксация чрескожными методами, интрамедуллярные стержни, блокирующие пластины и эндопротезирование — все это приемлемые варианты лечения.При внутренней фиксации особое внимание следует уделять медиальному раздроблению, варусной ангуляции и восстановлению шпоры. При эндопротезировании следует уделить внимание анатомическому восстановлению бугорков и правильной установке протеза. Не существует четкого, основанного на доказательствах лечения выбора, и хирург должен учитывать свой уровень комфорта при различных процедурах в процессе принятия решения.

Сноски

Заявление о конфликте интересов: Автор(ы) заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов в отношении исследования, авторства и/или публикации этой статьи.

Финансирование: Автор(ы) не получали финансовой поддержки для исследования, авторства и/или публикации этой статьи.

Каталожные номера

1. Корт-Браун CM, Цезарь Б. Эпидемиология переломов у взрослых: обзор. Травма, повреждение. 2006;37(8):691–697. doi:10.1016/j.injury.2006.04.130. [PubMed] [Google Scholar]2. Кальво Э., Морсилло Д., Форурия А.М., Редондо-Сантамария Э., Осорио-Пикорн Ф., Каейро М.Р. Переломы проксимального отдела плечевой кости без смещения: высокая частота среди амбулаторно леченных остеопоротических переломов и серьезное влияние на функцию верхних конечностей и субъективное восприятие здоровья пациентом.J плечо локоть Surg. 2011;20(5):795–801. doi:10.1016/j.jse.2010.09.008. [PubMed] [Google Scholar]3. Палванен М., Каннус П., Ниеми С., Парккари Дж. Обновление в эпидемиологии переломов проксимального отдела плечевой кости. Клин Ортоп. 2006; 442:87–92. [PubMed] [Google Scholar]4. Савин Д.Д., Замфирова И., Яннотти Дж., Гольдберг Б.А. , Юдериан А.Р. Обзорное исследование показывает, что реверсивное тотальное эндопротезирование плечевого сустава становится методом выбора при четырехфрагментарных переломах головки плечевой кости у пожилых людей. Инт Ортоп. 2016;40(9):1919–1925.doi:10.1007/s00264-016-3227-y. [PubMed] [Google Scholar]5. Окике К., Ли О.К., Маканджи Х., Харрис М.Б., Врахас М.С. Факторы, связанные с принятием решения об оперативном или консервативном лечении переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых людей. Травма, повреждение. 2013;44(4):448–455. doi:10.1016/j.injury.2012.09.002. [PubMed] [Google Scholar]6. Маклаурин ТМ. Переломы проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей мы оперируем слишком много? Bull Hosp Jt Dis N Y N. 2004; 62 (1–2): 24–32. [PubMed] [Google Scholar]7. Хэндолл Х.Х.Г., Олливер Б.Дж., Роллинз К.Е.Вмешательства при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev. 2012;12:CD000434 doi: 10.1002/14651858. CD000434.pub3. [PubMed] [Google Scholar]8. Хандолл Х.Х., Кединг А., Корбахо Б., Брили С.Д., Хьюитт С., Ранган А. Результаты пятилетнего наблюдения в исследовании PROFHER, сравнивающем оперативное и консервативное лечение взрослых с переломом проксимального отдела плечевой кости со смещением. Bone Joint J. 2017; 99-B(3):383–392. doi: 10.1302/0301-620X.99B3.BJJ-2016-1028. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9.Буало П., Вальх Г. Трехмерная геометрия проксимального отдела плечевой кости. J Bone Joint Surg Br. 1997; 79-Б(5):857–865. [PubMed] [Google Scholar] 10. Мураховский Дж., Икемото Р.Ю., Насименто ЛГП, Фуджики Э.Н., Милани С., Уорнер Дж.Дж.П. Эталон сухожилия большой грудной мышцы (PMT): новый метод точного восстановления длины плечевой кости с помощью гемиартропластики при переломе. J плечо локоть Surg. 2006;15(6):675–678. doi:10.1016/j.jse.2005.12.011. [PubMed] [Google Scholar] 11. Роквуд, Калифорния, изд. Плечо. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders/Elsevier; 2009. [Google Академия] 12. Хертель Р., Хемпфинг А., Штилер М., Лениг М. Предикторы ишемии головки плечевой кости после интракапсулярного перелома проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2004;13(4):427–433. дои: 10.1016/S1058274604000795. [PubMed] [Google Scholar] 13. Thorsness R, English C, Gross J, Tyler W, Voloshin I, Gorczyca J. Переломы проксимального отдела плечевой кости с сопутствующим повреждением подмышечной артерии. J Ортопедическая травма. 2014;28(11):659–663. doi:10.1097/BOT.0000000000000114. [PubMed] [Google Scholar] 14. Виссер С.П., Коэн Л.Н., Бранд Р., Тави Д.Л.Повреждения нервов при переломах проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2001;10(5):421–427. doi: 10.1067/mse.2001.118002. [PubMed] [Google Scholar] 15. Боно К.М., Гроссман М.Г., Хохвальд Н., Торнетта П. Лучевой и подмышечный нервы. Анатомические особенности фиксации плечевой кости. Клин Ортоп. 2000;(373):259–264. [PubMed] [Google Scholar] 16. Нинк Дж., Хек С., Гик С., Коебке Дж., Пенниг Д. , Даргель Дж. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости: относительное положение различных фиксирующих пластин по отношению к подмышечному нерву. Unfallchirurg.2013;116(11):1000–1005. doi: 10.1007/s00113-012-2242-8. [PubMed] [Google Scholar] 17. Карофино BC, Леопольд СС. Кратко о классификации: классификация Neer для переломов проксимального отдела плечевой кости. Клин Ортоп. 2013;471(1):39–43. doi: 10.1007/s11999-012-2454-9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]18. Галло Р.А., Скиулли Р., Даффнер Р.Х., Альтман Д.Т., Альтман Г.Т. Определение взаимосвязи между повреждением вращательной манжеты плеча и переломами проксимального отдела плечевой кости. Клин Ортоп. 2007; 458:70–77. дои: 10.1097/BLO.0b013e31803bb400.[PubMed] [Google Scholar] 19. Клемент Н.Д., Дакворт А.Д., МакКуин М.М., Корт-Браун К.М. Исход переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей: предикторы смертности и функции. Bone Joint J. 2014;96-B(7):970–977. дои: 10.1302/0301-620X.96B7.32894. [PubMed] [Google Scholar] 20. Фьялестад Т., Холе М.О., Блюхер Дж., Ховден И.А.Х., Стирис М.Г., Стрёмсё К. Разрывы ротаторной манжеты при переломах проксимального отдела плечевой кости: когортное МРТ-исследование у 76 пациентов. Arch Orthop Trauma Surg. 2010;130(5):575–581. doi: 10.1007/s00402-009-0953-2.[PubMed] [Google Scholar] 21. Спрос С, Зеледон Р, Здравкович В, Йост Б. Как качество кости может повлиять на интраоперационные и ранние послеоперационные проблемы после угловой стабильной открытой репозиции-внутренней фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2017;26(9):1566–1572. doi:10.1016/j.jse.2017.02.026. [PubMed] [Google Scholar] 22. Юнг С.В., Шим С.Б., Ким Х.М., Ли Дж.Х., Лим Х.С. Факторы, влияющие на уменьшение потери при хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости. J Ортопедическая травма. 2015;29(6):276–282.doi:10.1097/BOT.0000000000000252. [PubMed] [Google Scholar] 23. Мазер Дж., Макдермид Дж. К., Фабер К. Дж., Атвал Г. С. Толщина кортикального слоя проксимальной части плечевой кости коррелирует с минеральной плотностью кости и может клинически исключать остеопороз. J плечо локоть Surg. 2013;22(6):732–738. doi: 10.1016/j.jse.2012.08.018. [PubMed] [Google Scholar] 24. Спрос С., Кестл Н., Беннингер Э. и др. Индекс дельтовидной бугристости: простой рентгенографический инструмент для оценки местного качества кости при переломах проксимального отдела плечевой кости. Клин Ортоп.2015;473(9):3038–3045. doi:10.1007/s11999-015-4322-x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Грау Б., Ле Т., Ли Т., Вайрик Дж. Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) сложных трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости: действительно ли возраст имеет значение? Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2012;3(1):27–32. дои: 10.1177/2151458511430662. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Хайндс Р.М., Гарнер М.Р., Тран В.Х., Лазаро Л.Е., Дайнс Дж.С., Лорич Д.Г. У гериатрических пациентов с переломом проксимального отдела плечевой кости клинические результаты после остеосинтеза с наращиванием эндостального малоберцового стержня аллотрансплантатом сходны с таковыми у негериатрических пациентов. J плечо локоть Surg. 2015;24(6):889–896. doi:10.1016/j.jse.2014.10.019. [PubMed] [Google Scholar] 27. Гоч А.М., Кристиано А., Конда С.Р., Лойхт П., Эгол К.А. Оперативное восстановление переломов проксимального отдела плечевой кости у семидесятилетних и восьмидесятилетних: имеет ли значение хронологический возраст? Дж. Клин, ортопедическая травма. 2017;8(1):50–53. doi: 10.1016/j.jcot.2017.01.006. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]28. Бергдал К., Экхольм К., Веннергрен Д., Нильссон Ф., Мёллер М. Эпидемиология и патологоанатомическая картина 2011 переломов плечевой кости: данные Шведского регистра переломов.BMC Расстройство опорно-двигательного аппарата. 2016;17:159 doi: 10.1186/s12891-016-1009-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29. Корт-Браун СМ, Гарг А, МакКуин ММ. Эпидемиология переломов проксимального отдела плечевой кости. Акта Ортоп Сканд. 2001;72(4):365–371. дои: 10.1080/000164701753542023. [PubMed] [Google Scholar] 30. Лилль Х., Эллвайн А., Каттхаген С. , Фойгт С. Остеопорозный перелом проксимального отдела плечевой кости. Хирург. 2012;83(10):858–865. doi: 10.1007/s00104-012-2337-3. [PubMed] [Google Scholar] 31. Коваль К.Дж., Галлахер М.А., Марсикано Д.Г., Куомо Ф., МакШинави А., Цукерман Д.Д.Функциональный исход после переломов проксимального отдела плечевой кости с минимальным смещением. J Bone Joint Surg Am. 1997;79(2):203–207. [PubMed] [Google Scholar] 32. Чун Дж. М., Гро Г. И., Роквуд, Калифорния. Двухфрагментарные переломы проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 1994;3(5):273–287. doi: 10.1016/S1058-2746(09)80071-2. [PubMed] [Google Scholar] 33. Тамими И., Монтеса Г., Кольядо Ф. и др. Переломы проксимального отдела плечевой кости со смещением: когда необходима операция? Травма, повреждение. 2015;46(10):1921–1929. doi:10.1016/j.injury.2015.05.049. [PubMed] [Google Scholar] 34. Сейхан М., Коджаоглу Б., Налбантоглу У., Айдын Н., Гювен О. Техника репозиции и фиксации спицами Киршнера двухфрагментарных вальгусных переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением на хирургической шейке. J Ортопедическая травма. 2012;26(6):e46–e50. doi: 10.1097/BOT.0b013e3182254ecc. [PubMed] [Google Scholar] 35. Ид А, Осман М, Фекри Х-Э. Чрескожная фиксация винтами Шанца при двух- и трехфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости со смещением у пациентов старше 50 лет.Int J плеча Surg. 2011;5(2):38–43. дои: 10.4103/0973-6042.83195. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]36. Vundelinckx BJ, Dierickx CA, Bruckers L, Dierickx CH. Функциональная и рентгенологическая среднесрочная оценка результатов блокады плечевой кости, минимально инвазивной оперативной техники при переломах проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2012;21(9):1197–1206. doi: 10.1016/j.jse.2011.07.029. [PubMed] [Google Scholar] 37. Богнер Р., Хюбнер С., Матис Н., Ауффарт А., Ледерер С., Реш Х. Миниинвазивное лечение трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов.J Bone Joint Surg Br. 2008;90(12):1602–1607. дои: 10.1302/0301-620X. 90B12.20269. [PubMed] [Google Scholar] 38. Дилисио М.Ф., Новински Р.Дж., Хацидакис А.М., Ферингер Э.В. Интрамедуллярная фиксация проксимального отдела плечевой кости: эволюция, техника и результаты. J плечо локоть Surg. 2016;25(5):e130–e138. doi: 10.1016/j.jse.2015.11.016. [PubMed] [Google Scholar] 39. Лопиз Ю., Гарсия-Койрадас Х., Гарсия-Фернандес К., Марко Ф. Проксимальный гвоздь плечевой кости: рандомизированное клиническое исследование между криволинейными и прямыми гвоздями.J плечо локоть Surg. 2014;23(3):369–376. doi: 10.1016/j.jse.2013.08.023. [PubMed] [Google Scholar]40. Нолан Б.М., Киппе М.А., Виатер Дж.М., Новински Г.П. Хирургическое лечение переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением коротким интрамедуллярным стержнем. J плечо локоть Surg. 2011;20(8):1241–1247. doi:10.1016/j.jse.2010.12.010. [PubMed] [Google Scholar]41. Попеску Д., Фернандес-Валенсия Х.А., Риос М., Кунье Х., Доминго А., Прат С. Внутренняя фиксация переломов проксимального отдела плечевой кости стержнем Т2 проксимального отдела плечевой кости. Arch Orthop Trauma Surg.2009;129(9):1239–1244. doi: 10.1007/s00402-008-0789-1. [PubMed] [Google Scholar]42. Zhu Y, Lu Y, Shen J, Zhang J, Jiang C. Блокирующие интрамедуллярные штифты и блокирующие пластины при лечении хирургических переломов шейки проксимального отдела плечевой кости, состоящих из двух частей: проспективное рандомизированное исследование с последующим наблюдением не менее трех лет. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(2):159–168. doi: 10.2106/JBJS.J.00155. [PubMed] [Google Scholar]43. Раджасекар С., Рэй П.С., Бхамра М.С. Фиксация переломов проксимального отдела плечевой кости штифтом Polarus.J плечо локоть Surg. 2001;10(1):7–10. doi: 10.1067/mse.2001.109556. [PubMed] [Google Scholar]44. Канчерла В.К., Сингх А., Анаквензе О.А. Лечение острых переломов проксимального отдела плечевой кости. J Am Acad Orthop Surg. 2017;25(1):42–52. doi: 10.5435/JAAOS-D-15-00240. [PubMed] [Google Scholar]45. Олеруд П., Аренгарт Л., Седерквист А., Сэвинг Дж., Тидермарк Дж. Качество жизни и функциональный исход после двухфрагментарного перелома проксимального отдела плечевой кости: проспективное когортное исследование с участием 50 пациентов, получавших лечение блокирующей пластиной. J плечо локоть Surg.2010;19(6):814–822. doi: 10.1016/j.jse.2009.11.046. [PubMed] [Google Scholar]46. Олеруд П., Аренгарт Л., Понцер С., Сэвинг Дж., Тидермарк Дж. Внутренняя фиксация в сравнении с консервативным лечением трехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. J плечо локоть Surg. 2011;20(5):747–755. doi: 10.1016/j.jse.2010.12.018. [PubMed] [Google Scholar]47. Hessmann MH, Hansen WSM, Krummenauer F, Pol TF, Rommens PM. Фиксация закрытой пластиной и интрамедуллярное крепление гвоздей при переломах проксимального отдела плечевой кости: биомеханическая оценка.J Травма. 2005;58(6):1194–1201. [PubMed] [Google Scholar]48. Китсон Дж., Бут Дж., Дэй Р. Биомеханическое сравнение имплантатов с фиксирующей пластиной и фиксирующим штифтом, используемых при переломах проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2007;16(3):362–366. doi:10.1016/j.jse.2006.01.019. [PubMed] [Google Scholar]49. Ньюман Дж.М., Кан М., Грузон К.И. Уменьшение послеоперационного смещения переломов после блокированной пластины переломов проксимального отдела плечевой кости: современные концепции. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2015;44(7):312–320. [PubMed] [Google Scholar]50.Тамаи К., Ишиге Н., Курода С. и др. Пересмотр четырехсегментной классификации переломов проксимального отдела плечевой кости: многоцентровое исследование 509 случаев. J плечо локоть Surg. 2009;18(6):845–850. doi: 10.1016/j.jse.2009.01.018. [PubMed] [Google Scholar]51. Mattyasovszky SG, Burkhart KJ, Ahlers C, et al. Изолированные переломы большого бугорка проксимального отдела плечевой кости: долгосрочное ретроспективное исследование 30 пациентов. Акта Ортоп. 2011;82(6):714–720. дои: 10.3109/17453674.2011.618912. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]52.Рат Э., Алкринави Н., Леви О., Дебби Р., Амар Э., Атун Э. Переломы большого бугорка с минимальным смещением: результат консервативного лечения. J плечо локоть Surg. 2013;22(10):e8–e11. doi: 10.1016/j.jse.2013.01.033. [PubMed] [Google Scholar]53. Вердано М.А., Алиани Д., Пеллегрини А., Бауди П., Педрацци Г., Чеккарелли Ф. Изолированные переломы большого бугорка проксимального отдела плечевой кости: влияет ли направление смещения на функциональный результат? Анализ смещения при переломах большого бугорка.Акта Биомед. 2014;84(3):219–228. [PubMed] [Google Scholar]54. Зито К. Консервативное лечение оскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов. Травма, повреждение. 1998;29(5):349–352. [PubMed] [Google Scholar]55. Фьялестад Т., Холе М.О., Ховден И.А.Х., Блюхер Дж., Стрёмсё К. Хирургическое лечение с использованием угловой стабильной пластины при сложных переломах проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. J Ортопедическая травма. 2012;26(2):98–106. doi: 10.1097/BOT.0b013e31821c2e15. [PubMed] [Google Scholar]56.Хурана С., Давидович Р.И., Квон Ю.К., Цукерман Д.Д., Эгол К. А. Аналогичная функция и улучшенный диапазон движений плеча достигаются после пластики трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости по сравнению с гемиартропластикой. Булл Хосп Дж. Дис (2013). 2016;74(3):212–218. [PubMed] [Google Scholar]57. Челик С., Гюмюшташ С.А., Чечен Г.С., Булут Г., Беклер Х.И. Среднесрочная контрольная оценка пластинчатого остеосинтеза и гемиартропластики выявила многофрагментарные переломы проксимального отдела плечевой кости. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg.2016;22(4):379–385. [PubMed] [Google Scholar]58. Гаваскар А.С., Картик Б.Б., Туммала Н.К., Шринивасан П., Гопалан Х. Замкнутые пластины второго поколения при сложных переломах проксимального отдела плечевой кости у очень пожилых пациентов. Травма, повреждение. 2016;47(11):2534–2538. doi:10.1016/j.injury.2016.08.010. [PubMed] [Google Scholar]59. Сольберг Б.Д., Мун К.Н., Франко Д.П., Пайемент Г.Д. Замкнутая пластина 3- и 4-частных переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов: влияние исходной картины перелома на исход. J Ортопедическая травма. 2009;23(2):113–119.doi: 10.1097/BOT.0b013e31819344bf. [PubMed] [Google Scholar] 60. Понсе Б.А., Томпсон К.Дж., Рагхава П. и соавт. Роль медиального раздробления и восстановления калькара при варусном коллапсе переломов проксимального отдела плечевой кости, леченных блокирующими пластинами. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(16):e113 (1-7). дои: 10.2106/JBJS.K.00202. [PubMed] [Google Scholar]61. Чжан Л., Чжэн Дж., Ван В. и др. Клиническая польза медиальных опорных винтов при блокировании переломов проксимального отдела плечевой кости: проспективное рандомизированное исследование.Инт Ортоп. 2011;35(11):1655–1661. doi: 10.1007/s00264-011-1227-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]62. Сюй Дж, Чжан С, Ван Т. Аваскулярный некроз при переломах проксимального отдела плечевой кости у пациентов, получавших оперативную фиксацию: метаанализ. Дж. Ортоп Хирург. 2014;9:31 дои: 10.1186/1749-799X-9-31. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]63. Родиа Ф., Теодоракис Э. , Тулупакис Г., Вентура А. Фиксация сложных переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов замковой пластиной: ретроспективный анализ рентгенологических и клинических результатов и осложнений.Чин Дж Трауматол. 2016;19(3):156–159. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]64. Шлиманн Б., Хартенсуер Р., Кох Т. и соавт. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости пластиной CFR-PEEK: 2-летние результаты проспективного исследования и сравнение с фиксацией обычной блокирующей пластиной. J плечо локоть Surg. 2015;24(8):1282–1288. doi: 10.1016/j.jse.2014.12.028. [PubMed] [Google Scholar]65. Гарднер М.Дж., Борайя С., Хелфет Д.Л., Лорич Д.Г. Непрямая медиальная репозиция и опорная стойка при переломах проксимального отдела плечевой кости с использованием эндостального имплантата.J Ортопедическая травма. 2008;22(3):195–200. doi: 10.1097/BOT.0b013e31815b3922. [PubMed] [Google Scholar]66. Зальцман Б.М., Эриксон Б.Дж., Харрис Д.Д., Гупта А.К., Мигелл М., Ромео А. А. Увеличение малоберцового трансплантата для открытой репозиции и внутренней фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости: систематический обзор и предпочитаемая авторами хирургическая техника. Ортоп Джей Спорт Мед. 2016;4(7):23259 67116656829. doi: 10.1177/2325967116656829. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]67. Хеттрих С.М., Невиасер А., Бимер Б.С., Пол О., Хелфет Д.Л., Лорич Д.Г.Закрытое покрытие проксимального отдела плечевой кости с использованием эндостального имплантата. J Ортопедическая травма. 2012;26(4):212–215. doi: 10.1097/BOT.0b013e318243909c. [PubMed] [Google Scholar]68. Джобин К.М., Галди Б., Анаквензе О.А., Ахмад К.С., Левин В.Н. Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23(3):190–201. doi: 10.5435/JAAOS-D-13-00190. [PubMed] [Google Scholar]69. Boons HW, Goosen JH, van Grinsven S, van Susante JL, van Loon CJ. Гемиартропластика при четырехфрагментарных переломах плечевой кости у пациентов 65 лет и старше: рандомизированное контролируемое исследование. Клин Ортоп. 2012;470(12):3483–3491. doi: 10.1007/s11999-012-2531-0. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]70. Олеруд П., Аренгарт Л., Понцер С., Сэвинг Дж., Тидермарк Дж. Гемиартропластика по сравнению с консервативным лечением 4-частных переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. J плечо локоть Surg. 2011;20(7):1025–1033. doi: 10.1016/j.jse.2011.04.016. [PubMed] [Google Scholar]71. Контакис Г., Кутрас С., Тосоунидис Т., Джанноудис П. Раннее лечение переломов проксимального отдела плечевой кости с помощью гемиартропластики: систематический обзор.J Bone Joint Surg Br. 2008;90(11):1407–1413. дои: 10.1302/0301-620X.90B11.21070. [PubMed] [Google Scholar]72. Буало П., Кришнан С.Г., Тинси Л., Уолч Г., Кост Дж.С., Моле Д. Неправильное положение и миграция бугристости: причины неблагоприятных исходов гемиартропластики при переломах проксимального отдела плечевой кости со смещением. J плечо локоть Surg. 2002;11(5):401–412. [PubMed] [Google Scholar]73. Мата-Финк А., Мейнке М., Джонс С., Ким Б., Белл Дж.Э. Обратная артропластика плечевого сустава для лечения переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей: систематический обзор.J плечо локоть Surg. 2013;22(12):1737–1748. doi:10.1016/j.jse.2013.08.021. [PubMed] [Google Scholar]74. Феррел Дж. Р., Трин Т. К., Фишер Р. А. Обратная тотальная артропластика плечевого сустава по сравнению с гемиартропластикой при переломах проксимального отдела плечевой кости: систематический обзор. J Ортопедическая травма. 2015;29(1):60–68. doi:10.1097/BOT.0000000000000224. [PubMed] [Google Scholar]75. Аленторн-Гели Э., Гирро П., Сантана Ф., Торренс К. Лечение последствий перелома проксимального отдела плечевой кости: сравнение гемиартропластики и обратного тотального эндопротезирования плечевого сустава.Arch Orthop Trauma Surg. 2014;134(11):1545–1550. doi: 10.1007/s00402-014-2074-9. [PubMed] [Google Scholar]76. Бауди П., Кампокиаро Г., Серафини Ф. и др. Гемиартропластика по сравнению с реверсивной артропластикой плеча: сравнительное исследование функциональных и радиологических результатов при лечении острого перелома проксимального отдела плечевой кости. Опорно-двигательный аппарат Surg. 2014;98(прил.1):19–25. doi: 10.1007/s12306-014-0322-3. [PubMed] [Google Scholar]77. Себастья-Форкада Э., Себриан-Гомес Р., Лизаур-Утрилья А., Хиль-Гильен В. Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава в сравнении с гемиартропластикой при острых переломах проксимального отдела плечевой кости.Слепое, рандомизированное, контролируемое, проспективное исследование. J плечо локоть Surg. 2014;23(10):1419–1426. doi: 10.1016/j.jse.2014.06.035. [PubMed] [Google Scholar]78. Дезфули Б., Кинг Дж.Дж., Фармер К.В., Струк А.М., Райт Т.В. Результаты реверсивного тотального эндопротезирования плечевого сустава в качестве первичной операции по сравнению с ревизионной операцией при переломах проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2016;25(7):1133–1137. doi: 10.1016/j.jse.2015.12.002. [PubMed] [Google Scholar]79. Галлине Д., Клаппас П., Гарбуйо П., Тропе Ю., Оберт Л. Трех- или четырехчастные сложные переломы проксимального отдела плечевой кости: гемиартропластика по сравнению с обратным протезом: сравнительное исследование 40 случаев.Orthop Traumatol Surg Res. 2009;95(1):48–55. дои:10.1016/ж.оцр.2008.09.002. [PubMed] [Google Scholar]80. Буфкин Т., Херсан А., Хьюберт Л., Массин П. Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава для лечения трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей: проспективный обзор 43 случаев с краткосрочным наблюдением. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(4):516–520. дои: 10.1302/0301-620X.89B4.18435. [PubMed] [Google Scholar]81. Кляйн М., Юшка М., Хинкенянн Б., Шергер Б., Остерманн ПАУ. Лечение оскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости у пациентов пожилого возраста с помощью реверсивного плечевого протеза Delta III.J Ортопедическая травма. 2008;22(10):698–704. doi: 10.1097/BOT.0b013e31818afe40. [PubMed] [Google Scholar]82. Казенёв Ж.Ф., Кристофари Д.Дж. Реверсивный плечевой протез при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей. J Bone Joint Surg Br. 2010;92(4):535–539. дои: 10.1302/0301-620X.92B4.22450. [PubMed] [Google Scholar]83. Галлине Д., Адам А., Гассе Н., Роше С., Оберт Л. Улучшение ротации плеча при сложных переломах плеча, леченных реверсивным эндопротезированием плеча. J плечо локоть Surg.2013;22(1):38–44. doi: 10.1016/j.jse.2012.03.011. [PubMed] [Google Scholar]84. Ленарц С., Шишани Ю., Маккрам С., Новински Р.Дж., Эдвардс Т.Б., Гобези Р. Подходит ли реверсивное эндопротезирование плечевого сустава для лечения переломов у пожилых пациентов? Ранние наблюдения. Клин Ортоп. 2011;469(12):3324–3331. doi:10.1007/s11999-011-2055-z. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]85. Grubhofer F, Wieser K, Meyer DC, et al. Тотальное реверсивное эндопротезирование плечевого сустава при острых переломах головки, трех- и четырехфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей. J плечо локоть Surg. 2016;25(10):1690–1698. doi: 10.1016/j.jse.2016.02.024. [PubMed] [Google Scholar]86. Лонго Ю.Г., Петрилло С., Бертон А., Денаро В. Обратная тотальная артропластика плечевого сустава при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости: систематический обзор. Опорно-двигательный аппарат Surg. 2016;100(2):83–91. doi: 10.1007/s12306-016-0409-0. [PubMed] [Google Scholar]87. Roche CP, Stroud NJ, Martin BL, et al. Влияние выемки лопатки на обратную фиксацию гленоида плеча. J плечо локоть Surg. 2013;22(7):963–970.doi: 10.1016/j.jse.2012.10.035. [PubMed] [Google Scholar]88. Симович Р.В., Зумштейн М.А., Лори Э., Хелми Н., Гербер С. Предикторы выемки лопатки у пациентов, перенесших тотальное реверсивное эндопротезирование плечевого сустава Delta III. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(3):588–600. doi: 10.2106/JBJS.F.00226. [PubMed] [Google Scholar]

Оценка и лечение пожилых пациентов

Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2018; 9: 2151458517750516.

, MD 1 и , MD 1

Адам Шумайер

1 Кафедра ортопедии и спортивной медицины Университета Цинциннати, Цинциннати, Огайо, США

Brian Grawe

1 Кафедра ортопедии и спортивной медицины, Университет Цинциннати, Цинциннати, Огайо, США

1 Кафедра ортопедии и спортивной медицины Университета Цинциннати, Цинциннати, Огайо, США

Автор, ответственный за переписку. Адам Шумайер, кафедра ортопедии и спортивной медицины, Университет Цинциннати, а/я 670212, Цинциннати, Огайо, 45267, США. Электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 8 августа 2017 г .; Пересмотрено 29 сентября 2017 г.; Принято 23 ноября 2017 г.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Введение:

Переломы проксимального отдела плечевой кости часто встречаются у пожилых людей. Оценка и лечение этих травм часто противоречивы. Целью данного исследования является обзор последних данных и предоставление обновленных рекомендаций по лечению переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей.

Методы:

Был проведен литературный обзор рецензируемых публикаций, касающихся оценки и лечения переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей. Особое внимание уделялось рандомизированным контролируемым исследованиям и систематическим обзорам, опубликованным за последние 5 лет.

Результаты:

Частота переломов проксимального отдела плечевой кости увеличивается. Это распространенный остеопоротический перелом. Плотность кости является предиктором качества репозиции и может быть легко оценена при переднезадней проекции плеча.Социальная независимость является предиктором результата, а возраст — нет. Многие переломы имеют минимальное смещение и хорошо поддаются консервативному лечению. Переломы со смещением и тяжелые переломы чаще всего лечат оперативно с помощью интрамедуллярных штифтов, блокирующих пластин, чрескожных методик или эндопротезирования.

Обсуждение:

Данные рандомизированных контролируемых исследований и систематических обзоров недостаточны для рекомендации лечения; однако большинство методов дают приемлемые или хорошие результаты.Оценка должна включать оценку качества кости пациента, социальной независимости и хирургических факторов риска. При внутренней фиксации особое внимание следует уделять медиальному раздроблению, варусной ангуляции и восстановлению шпоры. При эндопротезировании следует уделить внимание анатомическому восстановлению бугорков и правильной установке протеза.

Заключение:

Большинство переломов с минимальным смещением можно лечить консервативно с помощью ранней физиотерапии.Лечение переломов со смещением должно учитывать уровень самостоятельности пациента, качество кости и хирургические факторы риска. Фиксация чрескожными методами, интрамедуллярные стержни, блокирующие пластины и эндопротезирование — все это приемлемые варианты лечения. Не существует четкого, основанного на доказательствах лечения выбора, и хирург должен учитывать свой уровень комфорта при различных процедурах в процессе принятия решения.

Ключевые слова: хирургия верхних конечностей, гериатрическая травма, хрупкие переломы, травматология, остеопороз

Введение

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 6% всех переломов в западном мире. 1 После перелома дистального отдела лучевой кости и позвонка это третий по распространенности остеопоротический перелом. 2 Около 85% приходится на людей старше 50 лет, пик заболеваемости приходится на возрастную группу от 60 до 90 лет с соотношением женщин и мужчин 70:30. 1(стр. 691-697) Исследование, проведенное в Финляндии в 2006 г., показало, что частота переломов проксимального отдела плечевой кости, связанных с падениями, утроилась с 1970 г.

Пациентов чаще всего лечат консервативно, но некоторые сложные переломы требуют хирургического вмешательства.Недавние исследования показывают, что большое количество хирургов предпочитают эндопротезирование плечевого сустава и оперативную фиксацию по ряду типов переломов у пожилых людей, особенно специалисты по плечевому и локтевому суставам. 4,5 Эта практика сомнительна. 6-8 Целью данной статьи является обзор оценки и лечения переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов.

Прикладная анатомия

Плечевой сустав стабилизируется суставным хрящом, верхней губой, связками, ротаторной манжетой плеча и дельтовидной мышцей.Большинство головок плечевых костей имеют диаметр от 4 до 5 см, а головка слегка смещена медиально и кзади по отношению к диафизу плечевой кости. 9 Сухожилие большой грудной мышцы прикрепляется на расстоянии 5–6 см от вершины головки плечевой кости, что является надежным инструментом для оценки длины ножки протеза при тяжелых переломах без ориентиров. Укорочение плечевой кости более чем на 1 см может нарушить функцию дельтовидной мышцы, тогда как удлинение и ретроверсия плечевой кости могут нарушить заживление бугристости. 10

Сухожилия создают надежную деформирующую силу на костные фрагменты.Надостная мышца и малая круглая мышца прикрепляются к большому бугорку и вызывают задневерхнюю деформацию. Подлопаточная мышца прикрепляется к малому бугорку и вызывает медиальную деформацию. Большая грудная мышца прикрепляется к медиальному диафизу плечевой кости и деформируется медиально, тогда как дельтовидная мышца прикрепляется к латеральной части плечевой кости и деформируется латерально. 6

Переднезадний вид плеча, демонстрирующий сухожильные прикрепления к проксимальному отделу плечевой кости и соответствующее направление смещения фрагмента. GT обозначает большую бугристость; LT, малая бугристость.

Кровоснабжение проксимального отдела плечевой кости осуществляется из передней и задней ветвей подмышечной артерии, огибающих плечевую кость, которые тесно связаны с хирургической шейкой и медиальным пяточным суставом (). Дугообразная артерия является конечной восходящей ветвью передней артерии, огибающей плечевую кость, и входит в головку плечевой кости вблизи анатомической шейки. 6,11 Переломы с короткими фрагментами пяточной кости (<8 мм), нарушением медиального шарнира и анатомическим поражением шейки наиболее склонны к ишемии. 12 Массивное повреждение подмышечной артерии встречается крайне редко; однако в случаях значительной травмы плеча с потерей допплеровских сигналов и увеличением подмышечной массы следует проконсультироваться о сосудистой хирургии и заказать компьютерно-томографическую ангиограмму. Более 90% зарегистрированных случаев возникают у пациентов 50 лет и старше, возможно, из-за потери эластичности вследствие атеросклероза. 13

Переднезадний вид плеча, иллюстрирующий кровоснабжение проксимального отдела плечевой кости.Дугообразная артерия является ветвью передней артерии, огибающей плечевую кость, и поднимается по межбугорковой борозде до входа в головку плечевой кости. Задняя артерия, огибающая плечевую кость, идет вместе с подмышечным нервом.

У 67% пациентов с низкоэнергетическими переломами проксимального отдела плечевой кости наблюдается некоторая степень выявляемой электромиографически потери аксонов. Наиболее часто повреждаемыми нервами в порядке убывания являются подмышечный, надлопаточный, лучевой, мышечно-кожный, срединный и локтевой нервы.Чаще всего это тракционные травмы, которые полностью восстанавливаются. 14 Во время операции подмышечный нерв может быть трудно идентифицировать, особенно при наличии рубцов на плечах. Он находится на расстоянии от 4,5 до 7 см от проксимального отдела плечевой кости и от 0,5 до 4 см от хирургической шейки, 15 проходит через четырехугольное пространство с задней артерией, огибающей плечевую кость. Следует соблюдать осторожность при разрезах длиной более 5 см дистальнее акромиона. При переднебоковой пластине подмышечный нерв чаще всего подвергается опасности при размещении винтов вблизи хирургической шейки через средний сегмент пластины. 16

Классификация Neer

Классификация Neer для переломов проксимального отдела плечевой кости основана на 4 частях перелома: большой бугорок, малый бугорок, головка плечевой кости и диафиз плечевой кости. Полное описание классификации и ее подтипов можно найти в статье Карофино и Леопольда. 17 В практических целях переломы обсуждаются в зависимости от количества задействованных частей Neer. Фрагмент считается смещенным, если он отделен более чем на 1 см или ангулирован более чем на 45°; однако для этого определения перемещения нет основанных на фактических данных указаний.Классификация Нира показала умеренную оценочную надежность. Исходы и частота травм ротаторной манжеты коррелируют с классификацией. 18

Оценка и общие соображения

Типичным проявлением перелома проксимального отдела плечевой кости является пожилая женщина, которая падает и получает перелом с минимальным смещением или двухфрагментарный перелом (). Примерно у 1 из 10 будет дополнительный перелом. 19 Важные исторические элементы включают уровень независимости пациента, функциональные потребности и любые ранее существовавшие заболевания вращательной манжеты плеча.Обследование следует начинать с осмотра мягких тканей и кожи, так как пожилые пациенты подвержены плохому заживлению ран. Полное неврологическое обследование может быть затруднено после травмы, но часто можно оценить функцию пальцев, запястья и локтя. Необходимо проверить иннервацию подмышечного нерва дельтовидной мышцы, поскольку обратная артропластика плечевого сустава (RTSA) является жизнеспособным вариантом лечения, требующим интактной и иннервированной дельтовидной мышцы.

Переднезадние проекции 3 плечевых суставов, демонстрирующие наиболее часто встречающиеся модели переломов: переломы с минимальным смещением (слева) и хирургические переломы шейки (средний, правый) с вариабельным ущемлением и раздроблением.

Следует заказать истинную переднезаднюю (AP), боковую и подмышечную рентгенограммы плечевого сустава. Компьютерная томография рекомендуется для сложных моделей переломов или когда линии перелома не могут быть четко визуализированы. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть полезна для оценки целостности вращательной манжеты плеча при рассмотрении вопроса о консервативном лечении. В проспективном исследовании с участием 30 пациентов почти 40% переломов проксимального отдела плечевой кости были связаны с разрывами вращательной манжеты плеча. 18 В другом когортном МРТ-исследовании 76 пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости у 22 были разрывы манжеты во время травмы, а у 10 развились разрывы через 1 год.Функциональная потеря коррелирует со слезами во время травмы. 20

Плотность кости является предиктором качества хирургической репозиции и вырезания винта. 21,22 Плотность можно оценить с помощью измерения толщины кортикальной кости на проекциях плеча в прямой проекции. Два метода подробно описаны в: измерение Тингарта 23 и индекс дельтовидной бугристости. 24 Качество костей и социальная независимость могут служить индикаторами физиологического возраста, который важнее, чем хронологический возраст, при выборе вариантов лечения.Несколько исследований не показали различий в результатах между пожилыми пациентами и более молодыми пациентами после хирургической фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости. 25-27 Кроме того, однолетнее исследование результатов 637 переломов проксимального отдела плечевой кости показало, что социальная независимость, а не возраст, была предиктором исхода. 19

Переднезадние проекции плеча, демонстрирующие методы Tingart и DTI для измерения плотности кости. Пояснение представлено в таблице. DTI обозначает индекс дельтовидной бугристости.

Ведение

Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости является спорным. Кокрановский обзор 23 рандомизированных контролируемых испытаний 2012 года пришел к выводу, что доказательств недостаточно для предоставления рекомендаций. 7 Существует значительная неоднородность исследований, поэтому делать выводы сложно. Как правило, переломы с минимальным смещением, плохие кандидаты на хирургическое вмешательство и пациенты с низкой потребностью лечатся консервативно. Переломы со смещением, оскольчатые или угловые переломы, возникающие у хороших кандидатов на хирургическое лечение, лечат с помощью чрескожных методов, интрамедуллярного стержня, пластин или эндопротезирования.

Переломы с минимальным смещением

Около 50–65% всех переломов проксимального отдела плечевой кости представляют собой переломы с минимальным смещением большого бугорка и/или хирургической шейки, которые хорошо поддаются консервативному лечению. 28,29(p) Плечо должно быть перевязано с последующей ранней физиотерапией. Изометрические, маятниковые или пассивные упражнения следует начинать в течение нескольких дней после травмы. Повязку можно носить до тех пор, пока не станет очевидным заживление, которое обычно происходит через 4–6 недель. Примерно в это же время можно начинать активные укрепляющие упражнения. 30,31 Недавно проведенное Clement et al. исследование включало 211 переломов проксимального отдела плечевой кости с минимальным смещением у пациентов в возрасте от 65 до 98 лет. Через 1 год средний балл по шкале Constant-Murley составил 68,8 (более 55 баллов считалось приемлемым исходом). 19

Хирургические двухфрагментарные переломы шейки

Приблизительно от 20% до 30% переломов проксимального отдела плечевой кости представляют собой двухфрагментарные хирургические переломы шейки. 28,29 Многие из этих пациентов будут удовлетворительно реагировать на консервативное лечение, 7,19,32 которое следует рассматривать у пациентов с остеопорозом в старшем физиологическом возрасте, с низкой потребностью и минимальным перемещением.Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено при переломах со значительным смещением и у пациентов с приемлемым качеством кости.

Чрескожные методы

В ретроспективном исследовании 2015 года, проведенном Tamimi et al., сравнивались функциональные результаты при консервативном лечении, фиксации гвоздями, чрескожной проводке и пластинах. Чрескожная проводка ассоциировалась с лучшими результатами у пожилых пациентов со средним баллом по константе 68,7. 33 Чрескожная проводка обычно начинается сразу над местом прикрепления дельтовидной мышцы, где 2 нити с резьбой направляются проксимально в головку плечевой кости.Далее, используя начальную точку на большом бугорке, дистально в диафиз плечевой кости вводят 2 дополнительные продетые спицы (). Спицы без резьбы можно использовать для манипуляций в месте перелома перед фиксацией спицами с резьбой. Конкретные методы лечения вальгусных угловых переломов описаны Seyhan et al 34 , а варусные угловые переломы описаны Eid et al. 35 Несмотря на технические требования, результаты превосходны: баллы по шкале Константа-Мерли от 90 до 94 при последующем наблюдении от 1 до 3 лет.

Иллюстрация обычных траекторий штифта или проволоки, используемых для чрескожной фиксации или манипуляций при двух- и трехфрагментарных переломах. Провода без резьбы могут быть временно вставлены и использованы для «джойстика» фрагментов перед размещением штифтов с резьбой или боковой пластины.

Блокада плечевой кости (Synthes, Обердорф, Швейцария) — относительно новая чрескожная методика с использованием спиц Киршнера, закрепленных металлическим блоком. Сначала блок ввинчивается в кортикальный слой латеральной плечевой кости. Затем с помощью направляющего устройства через блок проводят 2 спицы под углом 35° к диафизу плечевой кости и под углом 25° друг к другу.После манипулирования переломом в репонированном положении проволока фиксируется в головном фрагменте, а затем фиксируется в металлическом блоке. Дополнительные фрагменты можно закрепить винтами. Результаты у пожилых пациентов хорошие, с постоянными баллами от 80% до 90% контралатеральной руки; однако устройство громоздкое, и его необходимо удалить с помощью второй операции. 36,37

Интрамедуллярный стержень

Интрамедуллярный стержень можно использовать при хирургических переломах шейки, но исходная точка часто нарушается при трехфрагментарных переломах.Точка начала гвоздя находится немного медиальнее большого бугорка и места прикрепления сухожилия манжетки. Предпочтительно проходить через брюшко надостной мышцы по латеральному краю суставной поверхности, а не расщеплять сухожилие. 38 Интрамедуллярные гвозди продемонстрировали приемлемые результаты с оценкой Константа-Мерли в диапазоне от 60 до 85. 39-43 Прямые гвозди предпочтительнее изогнутых гвоздей, поскольку они с меньшей вероятностью нарушают ротаторную манжету плеча 44 и реже требуют повторных операций скорость с лучшими функциональными результатами. 39-41

Запирающие пластины

Запирающие пластины обычно используются при хирургических переломах шейки, но они, как правило, связаны с высокой частотой повторных операций от 16% до 30%. В первую очередь это связано с вырезом винта. 45,46 Биомеханические исследования показывают, что пластины имеют меньшую частоту отказов по сравнению со стержнями как при 2-х 47 , так и при 3-х фрагментарных переломах. 48 Слабость пластинки в основном на медиальной стороне, поэтому особое внимание следует уделять варусному изгибу и медиальному раздроблению.Эти факторы связаны с уменьшением потерь. Заполнители костных пустот, расходящиеся винты и поддержка медиального известняка (1) могут предотвратить некоторые осложнения, связанные с использованием пластин в остеопорозной кости. 22,49

Послеоперационная передняя проекция трехфрагментарного перелома, обработанного блокирующей пластиной. Обратите внимание на винт, проходящий через нижне-медиальную головку плечевой кости, что важно для обеспечения медиальной поддержки в области пяточной кости (пунктирный кружок). При значительной потере медиальной кости для увеличения конструкции можно использовать трансплантационный материал, малоберцовые распорки или цемент. Бугорки могут быть захвачены винтами или подшиты к пластине. AP обозначает переднезадний.

Двухфрагментарные переломы бугристости

На изолированные переломы большого бугорка приходится от 12% до 17% переломов проксимального отдела плечевой кости. 28,50 Изолированные переломы большого бугорка с минимальным смещением хорошо поддаются консервативному лечению, но полное восстановление может занять до года. 51,52 Переломы со смещением, особенно с задне-верхним смещением, могут быть улучшены при фиксации. 53 Методы репозиции включают винты или проволоку перпендикулярно плоскости перелома или сшивание фрагмента через костные туннели (). Если фрагмент небольшой или оскольчатый, рекомендуется наложение швов.

Рентгенограммы до и после операции, иллюстрирующие перелом большого бугорка, состоящего из 2 частей, репонированный двумя стягивающими винтами. Этот метод хорошо работает для больших фрагментов, но маленькие фрагменты могут быть более стабильными при фиксации швами.

Переломы малого бугорка редко возникают изолированно.Они чаще возникают в сочетании с задним вывихом (0,2% переломов) или хирургическим переломом шейки (0,3% переломов). 29(p) В сочетании с задним вывихом они могут быть закрыты вправленными с иммобилизацией при небольшой наружной ротации. Большие, смещенные фрагменты или фрагменты, вовлекающие суставную поверхность, требуют фиксации (). 11 Для фиксации можно использовать винты, если фрагмент большой. Для более мелких фрагментов рекомендуется фиксация швами.

Рентгенограмма подмышечного плеча, демонстрирующая перелом малого бугра со смещением. Этот фрагмент поддается шовной фиксации.

Трех- и четырехфрагментарные переломы

Трех- и четырехфрагментарные переломы составляют от 21% до 23% переломов проксимального отдела плечевой кости. 29,50 Возможна закрытая репозиция с консервативным лечением; тем не менее, функциональные результаты, как правило, неудовлетворительны с постоянными баллами в диапазоне от 47 до 62. Несмотря на низкие функциональные баллы, боль встречается редко, и некоторые пациенты удовлетворены результатами консервативного лечения. 19,54 Через 5 лет в исследовании Proximal Fracture of the Humerus: Randomisation (PROFHER) не было обнаружено существенной разницы в результатах между оперативным и консервативным лечением при 2-, 3- или 4-фрагментарных переломах. 8 Несмотря на то, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что неоперативные результаты являются удовлетворительными, большинство хирургов выполняют репозицию запирающей пластины или эндопротезирование у пациентов с тяжелыми переломами. 4,5

Фиксирующие пластины

Открытое вправление пластинами можно рассмотреть у пациентов с хорошим качеством кости, но это может быть невозможно при сложных переломах.Некоторые исследования, сравнивающие пластины с консервативным лечением при 3- и 4-фрагментарных переломах, не показали различий в результатах, 55 , а несколько исследований не показали различий между блокируемыми пластинами и гемиартропластикой (ГА). 56,57 При накладывании сложных переломов предлагается шовная фиксация бугорков и медиальная аугментация цементом, костным трансплантатом и калькарными винтами (). Переломы с вальгусным вдавлением имеют лучшие исходы, чем у пациентов с варусным вдавлением как при 3-, так и при 4-фрагментарных переломах, 58-60 , поэтому важно уделять внимание медиальной поддержке.Рандомизированное исследование, в котором сравнивали сложные переломы, леченные с применением медиального опорного винта и без него, показало более высокие баллы по константе (79 против 70) и снижение частоты неудач (3,4% против 23,1%) в группе, где был установлен медиальный опорный винт. 61

Считается, что фиксация пластиной сопряжена с более высоким риском асептического некроза вследствие удаления надкостницы. Этого можно избежать с помощью более новых минимально инвазивных дизайнов, которые достигли показателей Константа-Мерли от 63 до 75. 59,62 Было сделано несколько других улучшений в области пластин с относительно меньшими осложнениями, чем исторически сообщалось. Недавнее годичное последующее исследование 54 пациентов, получавших угловую стабильную пластину S3, показало, что средний балл по константе составил 75, всего 5 осложнений и нет необходимости в ревизионных процедурах. 63 Последующее 2-летнее исследование с использованием рентгенопрозрачной пластины из полиэфирэфиркетона, армированного углеродным волокном, показало средний постоянный балл 71,3. 64

Использование распорки малоберцового трансплантата для аугментации конструкций с фиксирующей пластиной показало многообещающие результаты у пациентов с остеопорозом. Этот метод включает интрамедуллярное размещение сегмента малоберцовой кости длиной от 6 до 8 см, при этом 2-3 см трансплантата проксимальнее хирургической шейки.С помощью винтов интрамедуллярный трансплантат «вдвигается» в нужное положение, уменьшая медиальный кортикальный слой и обеспечивая опору для пяточной кости. 65 Эндостальную распорку также можно использовать для латеральной аугментации. Используя технику распорки малоберцовой кости у пожилых пациентов, Hinds et al. продемонстрировали средний показатель константы 82,7. Этот показатель достоверно не отличался от показателя, полученного у молодых пациентов. 26 Недавний систематический обзор 4 исследований малоберцовой распорки показал, что частота проникновения винтов и повторных операций составила всего 3.7% и 4,4%, 66 соответственно, что намного ниже, чем при использовании традиционных методов покрытия. 45,46 Другое недавнее исследование 27 пожилых пациентов, проведенное Hettrich et al., показало сохранение репозиции без признаков аваскулярного некроза и без повторных операций в среднем через 63,1 недели наблюдения. 67

Артропластика

Гемиартропластика или RTSA часто используется в ситуациях тяжелого раздробления, опасений по поводу ишемии головки плечевой кости и плохого качества костей.Протез может быть дополнен аутотрансплантатом, приготовленным из иссеченной кости. После размещения материала трансплантата большой и малый бугор подшивают сначала вокруг имплантата, а затем к кортикальному отделу плечевой кости (). Обычно это делается с помощью горизонтальных серкляжных швов, наложенных через туннели в большом и малом буграх. Горизонтальные швы оборачивают вокруг ножки протеза и затягивают. Затем вертикальные швы соединяют бугорки через костные туннели в переднебоковой коре плечевой кости. 68

Виды до и после операции пациента с оскольчатым переломом головы. Вверху слева: вид плеча в прямой проекции, иллюстрирующий перелом анатомической шейки. Вверху справа: сагиттальный КТ-срез, четко демонстрирующий головку плечевой кости из нескольких частей. Внизу: Послеоперационные изображения реверсивного плечевого протеза, иллюстрирующие повторно прикрепленную большую бугристость. AP обозначает переднезадний; КТ, компьютерная томография.

Гемиартропластика

Гемиартропластика исторически была методом выбора при сложных переломах, но результаты неоднозначны и зависят от заживления бугристости.Недавние исследования ГК не показали преимуществ по сравнению с консервативным лечением. 69,70 Систематический обзор 808 пациентов выявил средний показатель Constant 57 со значительными функциональными ограничениями (подъем 106° и отведение 92°), но несколько сообщений о боли. 71 Метод технически сложный и требует наличия функциональной ротаторной манжеты с хорошей репозицией бугорков. Чрезмерное удлинение и ретроверсия связаны с плохими результатами, поэтому важно уделять внимание удлинению плечевой кости и ретроверсии головы.Boileau et al. предполагают, что наихудшей комбинацией является чрезмерно гордый, перевернутый назад протез с большой бугристостью, прикрепленной слишком низко. 72

Тотальное реверсивное эндопротезирование плечевого сустава

Результаты RTSA обнадеживают. Систематический обзор 2013 года пришел к выводу, что результаты RTSA превосходят результаты HA, 73 , тогда как систематический обзор начала 2014 года показал улучшение сгибания вперед при RTSA, но снижение внешней ротации. 74 Более поздние нерандомизированные 75,76 и рандомизированные 77 исследования продемонстрировали превосходство реверсивного протеза с постоянными баллами на 12–14 баллов выше, чем у HA.Реверсивное эндопротезирование может быть ценным как в качестве первичной, так и в качестве вторичной процедуры при неудачной открытой репозиции. Результаты первичных вмешательств превосходят результаты повторных операций. 78 Постоянные баллы варьируются от 44 до 67 с наклоном вперед от 97° до 138°. 79-84 Недавнее исследование Grubhofer et al., проведенное в 2016 г., включало 51 пациента с 3-летним наблюдением, у которых наблюдались постоянные баллы на 86% контралатерального плеча. 85 Послеоперационная насечка лопатки и расшатывание компонента остаются проблемой с неизвестной клинической значимостью, 79,82,86 , но есть данные, свидетельствующие о том, что это связано с расшатыванием опорной пластины и плохими результатами.Надрезы можно предотвратить путем правильного размещения гленоидного компонента. 87,88

Заключение

Часто встречаются переломы проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей. Большинство переломов с минимальным смещением можно лечить консервативно с помощью ранней физиотерапии. Лечение переломов со смещением должно учитывать уровень самостоятельности пациента, качество кости и хирургические факторы риска. Фиксация чрескожными методами, интрамедуллярные стержни, блокирующие пластины и эндопротезирование — все это приемлемые варианты лечения.При внутренней фиксации особое внимание следует уделять медиальному раздроблению, варусной ангуляции и восстановлению шпоры. При эндопротезировании следует уделить внимание анатомическому восстановлению бугорков и правильной установке протеза. Не существует четкого, основанного на доказательствах лечения выбора, и хирург должен учитывать свой уровень комфорта при различных процедурах в процессе принятия решения.

Сноски

Заявление о конфликте интересов: Автор(ы) заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов в отношении исследования, авторства и/или публикации этой статьи.

Финансирование: Автор(ы) не получали финансовой поддержки для исследования, авторства и/или публикации этой статьи.

Каталожные номера

1. Корт-Браун CM, Цезарь Б. Эпидемиология переломов у взрослых: обзор. Травма, повреждение. 2006;37(8):691–697. doi:10.1016/j.injury.2006.04.130. [PubMed] [Google Scholar]2. Кальво Э., Морсилло Д., Форурия А.М., Редондо-Сантамария Э., Осорио-Пикорн Ф., Каейро М.Р. Переломы проксимального отдела плечевой кости без смещения: высокая частота среди амбулаторно леченных остеопоротических переломов и серьезное влияние на функцию верхних конечностей и субъективное восприятие здоровья пациентом.J плечо локоть Surg. 2011;20(5):795–801. doi:10.1016/j.jse.2010.09.008. [PubMed] [Google Scholar]3. Палванен М., Каннус П., Ниеми С., Парккари Дж. Обновление в эпидемиологии переломов проксимального отдела плечевой кости. Клин Ортоп. 2006; 442:87–92. [PubMed] [Google Scholar]4. Савин Д.Д., Замфирова И., Яннотти Дж., Гольдберг Б.А., Юдериан А.Р. Обзорное исследование показывает, что реверсивное тотальное эндопротезирование плечевого сустава становится методом выбора при четырехфрагментарных переломах головки плечевой кости у пожилых людей. Инт Ортоп. 2016;40(9):1919–1925.doi:10.1007/s00264-016-3227-y. [PubMed] [Google Scholar]5. Окике К., Ли О.К., Маканджи Х., Харрис М.Б., Врахас М.С. Факторы, связанные с принятием решения об оперативном или консервативном лечении переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых людей. Травма, повреждение. 2013;44(4):448–455. doi:10.1016/j.injury.2012.09.002. [PubMed] [Google Scholar]6. Маклаурин ТМ. Переломы проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей мы оперируем слишком много? Bull Hosp Jt Dis N Y N. 2004; 62 (1–2): 24–32. [PubMed] [Google Scholar]7. Хэндолл Х.Х.Г., Олливер Б.Дж., Роллинз К.Е.Вмешательства при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev. 2012;12:CD000434 doi: 10.1002/14651858.CD000434.pub3. [PubMed] [Google Scholar]8. Хандолл Х.Х., Кединг А., Корбахо Б., Брили С.Д., Хьюитт С., Ранган А. Результаты пятилетнего наблюдения в исследовании PROFHER, сравнивающем оперативное и консервативное лечение взрослых с переломом проксимального отдела плечевой кости со смещением. Bone Joint J. 2017; 99-B(3):383–392. doi: 10.1302/0301-620X.99B3.BJJ-2016-1028. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9.Буало П., Вальх Г. Трехмерная геометрия проксимального отдела плечевой кости. J Bone Joint Surg Br. 1997; 79-Б(5):857–865. [PubMed] [Google Scholar] 10. Мураховский Дж., Икемото Р.Ю., Насименто ЛГП, Фуджики Э.Н., Милани С., Уорнер Дж.Дж.П. Эталон сухожилия большой грудной мышцы (PMT): новый метод точного восстановления длины плечевой кости с помощью гемиартропластики при переломе. J плечо локоть Surg. 2006;15(6):675–678. doi:10.1016/j.jse.2005.12.011. [PubMed] [Google Scholar] 11. Роквуд, Калифорния, изд. Плечо. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders/Elsevier; 2009.[Google Академия] 12. Хертель Р., Хемпфинг А., Штилер М., Лениг М. Предикторы ишемии головки плечевой кости после интракапсулярного перелома проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2004;13(4):427–433. дои: 10.1016/S1058274604000795. [PubMed] [Google Scholar] 13. Thorsness R, English C, Gross J, Tyler W, Voloshin I, Gorczyca J. Переломы проксимального отдела плечевой кости с сопутствующим повреждением подмышечной артерии. J Ортопедическая травма. 2014;28(11):659–663. doi:10.1097/BOT.0000000000000114. [PubMed] [Google Scholar] 14. Виссер С.П., Коэн Л.Н., Бранд Р., Тави Д.Л.Повреждения нервов при переломах проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2001;10(5):421–427. doi: 10.1067/mse.2001.118002. [PubMed] [Google Scholar] 15. Боно К.М., Гроссман М.Г., Хохвальд Н., Торнетта П. Лучевой и подмышечный нервы. Анатомические особенности фиксации плечевой кости. Клин Ортоп. 2000;(373):259–264. [PubMed] [Google Scholar] 16. Нинк Дж., Хек С., Гик С., Коебке Дж., Пенниг Д., Даргель Дж. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости: относительное положение различных фиксирующих пластин по отношению к подмышечному нерву. Unfallchirurg.2013;116(11):1000–1005. doi: 10.1007/s00113-012-2242-8. [PubMed] [Google Scholar] 17. Карофино BC, Леопольд СС. Кратко о классификации: классификация Neer для переломов проксимального отдела плечевой кости. Клин Ортоп. 2013;471(1):39–43. doi: 10.1007/s11999-012-2454-9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]18. Галло Р.А., Скиулли Р., Даффнер Р.Х., Альтман Д.Т., Альтман Г.Т. Определение взаимосвязи между повреждением вращательной манжеты плеча и переломами проксимального отдела плечевой кости. Клин Ортоп. 2007; 458:70–77. дои: 10.1097/BLO.0b013e31803bb400.[PubMed] [Google Scholar] 19. Клемент Н.Д., Дакворт А.Д., МакКуин М.М., Корт-Браун К.М. Исход переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей: предикторы смертности и функции. Bone Joint J. 2014;96-B(7):970–977. дои: 10.1302/0301-620X.96B7.32894. [PubMed] [Google Scholar] 20. Фьялестад Т., Холе М.О., Блюхер Дж., Ховден И.А.Х., Стирис М.Г., Стрёмсё К. Разрывы ротаторной манжеты при переломах проксимального отдела плечевой кости: когортное МРТ-исследование у 76 пациентов. Arch Orthop Trauma Surg. 2010;130(5):575–581. doi: 10.1007/s00402-009-0953-2.[PubMed] [Google Scholar] 21. Спрос С, Зеледон Р, Здравкович В, Йост Б. Как качество кости может повлиять на интраоперационные и ранние послеоперационные проблемы после угловой стабильной открытой репозиции-внутренней фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2017;26(9):1566–1572. doi:10.1016/j.jse.2017.02.026. [PubMed] [Google Scholar] 22. Юнг С.В., Шим С.Б., Ким Х.М., Ли Дж.Х., Лим Х.С. Факторы, влияющие на уменьшение потери при хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости. J Ортопедическая травма. 2015;29(6):276–282.doi:10.1097/BOT.0000000000000252. [PubMed] [Google Scholar] 23. Мазер Дж., Макдермид Дж. К., Фабер К. Дж., Атвал Г. С. Толщина кортикального слоя проксимальной части плечевой кости коррелирует с минеральной плотностью кости и может клинически исключать остеопороз. J плечо локоть Surg. 2013;22(6):732–738. doi: 10.1016/j.jse.2012.08.018. [PubMed] [Google Scholar] 24. Спрос С., Кестл Н., Беннингер Э. и др. Индекс дельтовидной бугристости: простой рентгенографический инструмент для оценки местного качества кости при переломах проксимального отдела плечевой кости. Клин Ортоп.2015;473(9):3038–3045. doi:10.1007/s11999-015-4322-x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Грау Б., Ле Т., Ли Т., Вайрик Дж. Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) сложных трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости: действительно ли возраст имеет значение? Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2012;3(1):27–32. дои: 10.1177/2151458511430662. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Хайндс Р.М., Гарнер М.Р., Тран В.Х., Лазаро Л.Е., Дайнс Дж.С., Лорич Д.Г. У гериатрических пациентов с переломом проксимального отдела плечевой кости клинические результаты после остеосинтеза с наращиванием эндостального малоберцового стержня аллотрансплантатом сходны с таковыми у негериатрических пациентов.J плечо локоть Surg. 2015;24(6):889–896. doi:10.1016/j.jse.2014.10.019. [PubMed] [Google Scholar] 27. Гоч А.М., Кристиано А., Конда С.Р., Лойхт П., Эгол К.А. Оперативное восстановление переломов проксимального отдела плечевой кости у семидесятилетних и восьмидесятилетних: имеет ли значение хронологический возраст? Дж. Клин, ортопедическая травма. 2017;8(1):50–53. doi: 10.1016/j.jcot.2017.01.006. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]28. Бергдал К., Экхольм К., Веннергрен Д., Нильссон Ф., Мёллер М. Эпидемиология и патологоанатомическая картина 2011 переломов плечевой кости: данные Шведского регистра переломов.BMC Расстройство опорно-двигательного аппарата. 2016;17:159 doi: 10.1186/s12891-016-1009-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29. Корт-Браун СМ, Гарг А, МакКуин ММ. Эпидемиология переломов проксимального отдела плечевой кости. Акта Ортоп Сканд. 2001;72(4):365–371. дои: 10.1080/000164701753542023. [PubMed] [Google Scholar] 30. Лилль Х., Эллвайн А., Каттхаген С., Фойгт С. Остеопорозный перелом проксимального отдела плечевой кости. Хирург. 2012;83(10):858–865. doi: 10.1007/s00104-012-2337-3. [PubMed] [Google Scholar] 31. Коваль К.Дж., Галлахер М.А., Марсикано Д.Г., Куомо Ф., МакШинави А., Цукерман Д.Д.Функциональный исход после переломов проксимального отдела плечевой кости с минимальным смещением. J Bone Joint Surg Am. 1997;79(2):203–207. [PubMed] [Google Scholar] 32. Чун Дж. М., Гро Г. И., Роквуд, Калифорния. Двухфрагментарные переломы проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 1994;3(5):273–287. doi: 10.1016/S1058-2746(09)80071-2. [PubMed] [Google Scholar] 33. Тамими И., Монтеса Г., Кольядо Ф. и др. Переломы проксимального отдела плечевой кости со смещением: когда необходима операция? Травма, повреждение. 2015;46(10):1921–1929. doi:10.1016/j.injury.2015.05.049. [PubMed] [Google Scholar] 34. Сейхан М., Коджаоглу Б., Налбантоглу У., Айдын Н., Гювен О. Техника репозиции и фиксации спицами Киршнера двухфрагментарных вальгусных переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением на хирургической шейке. J Ортопедическая травма. 2012;26(6):e46–e50. doi: 10.1097/BOT.0b013e3182254ecc. [PubMed] [Google Scholar] 35. Ид А, Осман М, Фекри Х-Э. Чрескожная фиксация винтами Шанца при двух- и трехфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости со смещением у пациентов старше 50 лет.Int J плеча Surg. 2011;5(2):38–43. дои: 10.4103/0973-6042.83195. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]36. Vundelinckx BJ, Dierickx CA, Bruckers L, Dierickx CH. Функциональная и рентгенологическая среднесрочная оценка результатов блокады плечевой кости, минимально инвазивной оперативной техники при переломах проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2012;21(9):1197–1206. doi: 10.1016/j.jse.2011.07.029. [PubMed] [Google Scholar] 37. Богнер Р., Хюбнер С., Матис Н., Ауффарт А., Ледерер С., Реш Х. Миниинвазивное лечение трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов.J Bone Joint Surg Br. 2008;90(12):1602–1607. дои: 10.1302/0301-620X.90B12.20269. [PubMed] [Google Scholar] 38. Дилисио М.Ф., Новински Р.Дж., Хацидакис А.М., Ферингер Э.В. Интрамедуллярная фиксация проксимального отдела плечевой кости: эволюция, техника и результаты. J плечо локоть Surg. 2016;25(5):e130–e138. doi: 10.1016/j.jse.2015.11.016. [PubMed] [Google Scholar] 39. Лопиз Ю., Гарсия-Койрадас Х., Гарсия-Фернандес К., Марко Ф. Проксимальный гвоздь плечевой кости: рандомизированное клиническое исследование между криволинейными и прямыми гвоздями.J плечо локоть Surg. 2014;23(3):369–376. doi: 10.1016/j.jse.2013.08.023. [PubMed] [Google Scholar]40. Нолан Б.М., Киппе М.А., Виатер Дж.М., Новински Г.П. Хирургическое лечение переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением коротким интрамедуллярным стержнем. J плечо локоть Surg. 2011;20(8):1241–1247. doi:10.1016/j.jse.2010.12.010. [PubMed] [Google Scholar]41. Попеску Д., Фернандес-Валенсия Х.А., Риос М., Кунье Х., Доминго А., Прат С. Внутренняя фиксация переломов проксимального отдела плечевой кости стержнем Т2 проксимального отдела плечевой кости. Arch Orthop Trauma Surg.2009;129(9):1239–1244. doi: 10.1007/s00402-008-0789-1. [PubMed] [Google Scholar]42. Zhu Y, Lu Y, Shen J, Zhang J, Jiang C. Блокирующие интрамедуллярные штифты и блокирующие пластины при лечении хирургических переломов шейки проксимального отдела плечевой кости, состоящих из двух частей: проспективное рандомизированное исследование с последующим наблюдением не менее трех лет. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(2):159–168. doi: 10.2106/JBJS.J.00155. [PubMed] [Google Scholar]43. Раджасекар С., Рэй П.С., Бхамра М.С. Фиксация переломов проксимального отдела плечевой кости штифтом Polarus.J плечо локоть Surg. 2001;10(1):7–10. doi: 10.1067/mse.2001.109556. [PubMed] [Google Scholar]44. Канчерла В.К., Сингх А., Анаквензе О.А. Лечение острых переломов проксимального отдела плечевой кости. J Am Acad Orthop Surg. 2017;25(1):42–52. doi: 10.5435/JAAOS-D-15-00240. [PubMed] [Google Scholar]45. Олеруд П., Аренгарт Л., Седерквист А., Сэвинг Дж., Тидермарк Дж. Качество жизни и функциональный исход после двухфрагментарного перелома проксимального отдела плечевой кости: проспективное когортное исследование с участием 50 пациентов, получавших лечение блокирующей пластиной. J плечо локоть Surg.2010;19(6):814–822. doi: 10.1016/j.jse.2009.11.046. [PubMed] [Google Scholar]46. Олеруд П., Аренгарт Л., Понцер С., Сэвинг Дж., Тидермарк Дж. Внутренняя фиксация в сравнении с консервативным лечением трехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. J плечо локоть Surg. 2011;20(5):747–755. doi: 10.1016/j.jse.2010.12.018. [PubMed] [Google Scholar]47. Hessmann MH, Hansen WSM, Krummenauer F, Pol TF, Rommens PM. Фиксация закрытой пластиной и интрамедуллярное крепление гвоздей при переломах проксимального отдела плечевой кости: биомеханическая оценка.J Травма. 2005;58(6):1194–1201. [PubMed] [Google Scholar]48. Китсон Дж., Бут Дж., Дэй Р. Биомеханическое сравнение имплантатов с фиксирующей пластиной и фиксирующим штифтом, используемых при переломах проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2007;16(3):362–366. doi:10.1016/j.jse.2006.01.019. [PubMed] [Google Scholar]49. Ньюман Дж.М., Кан М., Грузон К.И. Уменьшение послеоперационного смещения переломов после блокированной пластины переломов проксимального отдела плечевой кости: современные концепции. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2015;44(7):312–320. [PubMed] [Google Scholar]50.Тамаи К., Ишиге Н., Курода С. и др. Пересмотр четырехсегментной классификации переломов проксимального отдела плечевой кости: многоцентровое исследование 509 случаев. J плечо локоть Surg. 2009;18(6):845–850. doi: 10.1016/j.jse.2009.01.018. [PubMed] [Google Scholar]51. Mattyasovszky SG, Burkhart KJ, Ahlers C, et al. Изолированные переломы большого бугорка проксимального отдела плечевой кости: долгосрочное ретроспективное исследование 30 пациентов. Акта Ортоп. 2011;82(6):714–720. дои: 10.3109/17453674.2011.618912. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]52.Рат Э., Алкринави Н., Леви О., Дебби Р., Амар Э., Атун Э. Переломы большого бугорка с минимальным смещением: результат консервативного лечения. J плечо локоть Surg. 2013;22(10):e8–e11. doi: 10.1016/j.jse.2013.01.033. [PubMed] [Google Scholar]53. Вердано М.А., Алиани Д., Пеллегрини А., Бауди П., Педрацци Г., Чеккарелли Ф. Изолированные переломы большого бугорка проксимального отдела плечевой кости: влияет ли направление смещения на функциональный результат? Анализ смещения при переломах большого бугорка.Акта Биомед. 2014;84(3):219–228. [PubMed] [Google Scholar]54. Зито К. Консервативное лечение оскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов. Травма, повреждение. 1998;29(5):349–352. [PubMed] [Google Scholar]55. Фьялестад Т., Холе М.О., Ховден И.А.Х., Блюхер Дж., Стрёмсё К. Хирургическое лечение с использованием угловой стабильной пластины при сложных переломах проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. J Ортопедическая травма. 2012;26(2):98–106. doi: 10.1097/BOT.0b013e31821c2e15. [PubMed] [Google Scholar]56.Хурана С., Давидович Р.И., Квон Ю.К., Цукерман Д.Д., Эгол К.А. Аналогичная функция и улучшенный диапазон движений плеча достигаются после пластики трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости по сравнению с гемиартропластикой. Булл Хосп Дж. Дис (2013). 2016;74(3):212–218. [PubMed] [Google Scholar]57. Челик С., Гюмюшташ С.А., Чечен Г.С., Булут Г., Беклер Х.И. Среднесрочная контрольная оценка пластинчатого остеосинтеза и гемиартропластики выявила многофрагментарные переломы проксимального отдела плечевой кости. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg.2016;22(4):379–385. [PubMed] [Google Scholar]58. Гаваскар А.С., Картик Б.Б., Туммала Н.К., Шринивасан П., Гопалан Х. Замкнутые пластины второго поколения при сложных переломах проксимального отдела плечевой кости у очень пожилых пациентов. Травма, повреждение. 2016;47(11):2534–2538. doi:10.1016/j.injury.2016.08.010. [PubMed] [Google Scholar]59. Сольберг Б.Д., Мун К.Н., Франко Д.П., Пайемент Г.Д. Замкнутая пластина 3- и 4-частных переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов: влияние исходной картины перелома на исход. J Ортопедическая травма. 2009;23(2):113–119.doi: 10.1097/BOT.0b013e31819344bf. [PubMed] [Google Scholar] 60. Понсе Б.А., Томпсон К.Дж., Рагхава П. и соавт. Роль медиального раздробления и восстановления калькара при варусном коллапсе переломов проксимального отдела плечевой кости, леченных блокирующими пластинами. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(16):e113 (1-7). дои: 10.2106/JBJS.K.00202. [PubMed] [Google Scholar]61. Чжан Л., Чжэн Дж., Ван В. и др. Клиническая польза медиальных опорных винтов при блокировании переломов проксимального отдела плечевой кости: проспективное рандомизированное исследование.Инт Ортоп. 2011;35(11):1655–1661. doi: 10.1007/s00264-011-1227-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]62. Сюй Дж, Чжан С, Ван Т. Аваскулярный некроз при переломах проксимального отдела плечевой кости у пациентов, получавших оперативную фиксацию: метаанализ. Дж. Ортоп Хирург. 2014;9:31 дои: 10.1186/1749-799X-9-31. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]63. Родиа Ф., Теодоракис Э., Тулупакис Г., Вентура А. Фиксация сложных переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов замковой пластиной: ретроспективный анализ рентгенологических и клинических результатов и осложнений.Чин Дж Трауматол. 2016;19(3):156–159. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]64. Шлиманн Б., Хартенсуер Р., Кох Т. и соавт. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости пластиной CFR-PEEK: 2-летние результаты проспективного исследования и сравнение с фиксацией обычной блокирующей пластиной. J плечо локоть Surg. 2015;24(8):1282–1288. doi: 10.1016/j.jse.2014.12.028. [PubMed] [Google Scholar]65. Гарднер М.Дж., Борайя С., Хелфет Д.Л., Лорич Д.Г. Непрямая медиальная репозиция и опорная стойка при переломах проксимального отдела плечевой кости с использованием эндостального имплантата.J Ортопедическая травма. 2008;22(3):195–200. doi: 10.1097/BOT.0b013e31815b3922. [PubMed] [Google Scholar]66. Зальцман Б.М., Эриксон Б.Дж., Харрис Д.Д., Гупта А.К., Мигелл М., Ромео А.А. Увеличение малоберцового трансплантата для открытой репозиции и внутренней фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости: систематический обзор и предпочитаемая авторами хирургическая техника. Ортоп Джей Спорт Мед. 2016;4(7):23259 67116656829. doi: 10.1177/2325967116656829. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]67. Хеттрих С.М., Невиасер А., Бимер Б.С., Пол О., Хелфет Д.Л., Лорич Д.Г.Закрытое покрытие проксимального отдела плечевой кости с использованием эндостального имплантата. J Ортопедическая травма. 2012;26(4):212–215. doi: 10.1097/BOT.0b013e318243909c. [PubMed] [Google Scholar]68. Джобин К.М., Галди Б., Анаквензе О.А., Ахмад К.С., Левин В.Н. Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23(3):190–201. doi: 10.5435/JAAOS-D-13-00190. [PubMed] [Google Scholar]69. Boons HW, Goosen JH, van Grinsven S, van Susante JL, van Loon CJ. Гемиартропластика при четырехфрагментарных переломах плечевой кости у пациентов 65 лет и старше: рандомизированное контролируемое исследование.Клин Ортоп. 2012;470(12):3483–3491. doi: 10.1007/s11999-012-2531-0. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]70. Олеруд П., Аренгарт Л., Понцер С., Сэвинг Дж., Тидермарк Дж. Гемиартропластика по сравнению с консервативным лечением 4-частных переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. J плечо локоть Surg. 2011;20(7):1025–1033. doi: 10.1016/j.jse.2011.04.016. [PubMed] [Google Scholar]71. Контакис Г., Кутрас С., Тосоунидис Т., Джанноудис П. Раннее лечение переломов проксимального отдела плечевой кости с помощью гемиартропластики: систематический обзор.J Bone Joint Surg Br. 2008;90(11):1407–1413. дои: 10.1302/0301-620X.90B11.21070. [PubMed] [Google Scholar]72. Буало П., Кришнан С.Г., Тинси Л., Уолч Г., Кост Дж.С., Моле Д. Неправильное положение и миграция бугристости: причины неблагоприятных исходов гемиартропластики при переломах проксимального отдела плечевой кости со смещением. J плечо локоть Surg. 2002;11(5):401–412. [PubMed] [Google Scholar]73. Мата-Финк А., Мейнке М., Джонс С., Ким Б., Белл Дж.Э. Обратная артропластика плечевого сустава для лечения переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей: систематический обзор.J плечо локоть Surg. 2013;22(12):1737–1748. doi:10.1016/j.jse.2013.08.021. [PubMed] [Google Scholar]74. Феррел Дж. Р., Трин Т. К., Фишер Р. А. Обратная тотальная артропластика плечевого сустава по сравнению с гемиартропластикой при переломах проксимального отдела плечевой кости: систематический обзор. J Ортопедическая травма. 2015;29(1):60–68. doi:10.1097/BOT.0000000000000224. [PubMed] [Google Scholar]75. Аленторн-Гели Э., Гирро П., Сантана Ф., Торренс К. Лечение последствий перелома проксимального отдела плечевой кости: сравнение гемиартропластики и обратного тотального эндопротезирования плечевого сустава.Arch Orthop Trauma Surg. 2014;134(11):1545–1550. doi: 10.1007/s00402-014-2074-9. [PubMed] [Google Scholar]76. Бауди П., Кампокиаро Г., Серафини Ф. и др. Гемиартропластика по сравнению с реверсивной артропластикой плеча: сравнительное исследование функциональных и радиологических результатов при лечении острого перелома проксимального отдела плечевой кости. Опорно-двигательный аппарат Surg. 2014;98(прил.1):19–25. doi: 10.1007/s12306-014-0322-3. [PubMed] [Google Scholar]77. Себастья-Форкада Э., Себриан-Гомес Р., Лизаур-Утрилья А., Хиль-Гильен В. Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава в сравнении с гемиартропластикой при острых переломах проксимального отдела плечевой кости.Слепое, рандомизированное, контролируемое, проспективное исследование. J плечо локоть Surg. 2014;23(10):1419–1426. doi: 10.1016/j.jse.2014.06.035. [PubMed] [Google Scholar]78. Дезфули Б., Кинг Дж.Дж., Фармер К.В., Струк А.М., Райт Т.В. Результаты реверсивного тотального эндопротезирования плечевого сустава в качестве первичной операции по сравнению с ревизионной операцией при переломах проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2016;25(7):1133–1137. doi: 10.1016/j.jse.2015.12.002. [PubMed] [Google Scholar]79. Галлине Д., Клаппас П., Гарбуйо П., Тропе Ю., Оберт Л. Трех- или четырехчастные сложные переломы проксимального отдела плечевой кости: гемиартропластика по сравнению с обратным протезом: сравнительное исследование 40 случаев.Orthop Traumatol Surg Res. 2009;95(1):48–55. дои:10.1016/ж.оцр.2008.09.002. [PubMed] [Google Scholar]80. Буфкин Т., Херсан А., Хьюберт Л., Массин П. Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава для лечения трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей: проспективный обзор 43 случаев с краткосрочным наблюдением. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(4):516–520. дои: 10.1302/0301-620X.89B4.18435. [PubMed] [Google Scholar]81. Кляйн М., Юшка М., Хинкенянн Б., Шергер Б., Остерманн ПАУ. Лечение оскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости у пациентов пожилого возраста с помощью реверсивного плечевого протеза Delta III.J Ортопедическая травма. 2008;22(10):698–704. doi: 10.1097/BOT.0b013e31818afe40. [PubMed] [Google Scholar]82. Казенёв Ж.Ф., Кристофари Д.Дж. Реверсивный плечевой протез при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей. J Bone Joint Surg Br. 2010;92(4):535–539. дои: 10.1302/0301-620X.92B4.22450. [PubMed] [Google Scholar]83. Галлине Д., Адам А., Гассе Н., Роше С., Оберт Л. Улучшение ротации плеча при сложных переломах плеча, леченных реверсивным эндопротезированием плеча. J плечо локоть Surg.2013;22(1):38–44. doi: 10.1016/j.jse.2012.03.011. [PubMed] [Google Scholar]84. Ленарц С., Шишани Ю., Маккрам С., Новински Р.Дж., Эдвардс Т.Б., Гобези Р. Подходит ли реверсивное эндопротезирование плечевого сустава для лечения переломов у пожилых пациентов? Ранние наблюдения. Клин Ортоп. 2011;469(12):3324–3331. doi:10.1007/s11999-011-2055-z. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]85. Grubhofer F, Wieser K, Meyer DC, et al. Тотальное реверсивное эндопротезирование плечевого сустава при острых переломах головки, трех- и четырехфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей.J плечо локоть Surg. 2016;25(10):1690–1698. doi: 10.1016/j.jse.2016.02.024. [PubMed] [Google Scholar]86. Лонго Ю.Г., Петрилло С., Бертон А., Денаро В. Обратная тотальная артропластика плечевого сустава при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости: систематический обзор. Опорно-двигательный аппарат Surg. 2016;100(2):83–91. doi: 10.1007/s12306-016-0409-0. [PubMed] [Google Scholar]87. Roche CP, Stroud NJ, Martin BL, et al. Влияние выемки лопатки на обратную фиксацию гленоида плеча. J плечо локоть Surg. 2013;22(7):963–970.doi: 10.1016/j.jse.2012.10.035. [PubMed] [Google Scholar]88. Симович Р.В., Зумштейн М.А., Лори Э., Хелми Н., Гербер С. Предикторы выемки лопатки у пациентов, перенесших тотальное реверсивное эндопротезирование плечевого сустава Delta III. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(3):588–600. doi: 10.2106/JBJS.F.00226. [PubMed] [Google Scholar]

Клинические рекомендации: Переломы проксимального отдела плечевой кости

Ориентировочный индекс перелома

См. также: Переломы проксимального отдела плечевой кости — Клиника переломов

  1. Резюме
  2. Как они классифицируются?
  3. Насколько они распространены и как они возникают?
  4. Как они выглядят — клинически?
  5. Какие рентгенологические исследования следует назначить?
  6. Как они выглядят на рентгене?
  7. Когда требуется вправление (безоперационное и оперативное)?
  8. Нужно ли мне сейчас обращаться к ортопеду?
  9. Каково обычное лечение неотложной помощи при этом переломе?
  10. Какое сопровождение требуется?
  11. Какой совет дать родителям?
  12. Каковы возможные осложнения, связанные с этой травмой?

 1.Резюме

 Большинство переломов проксимального отдела плечевой кости не требуют репозиции, поскольку ремоделирование чрезвычайно эффективно в проксимальном отделе плечевой кости.

Обычным лечением этого перелома является иммобилизация плеча повязкой, бандажом или иммобилайзером плеча.

Пациенты должны быть осмотрены в клинике переломов или заинтересованным врачом общей практики в течение 7 дней для последующей рентгенографии для оценки дальнейшего смещения.

2. Как они классифицируются?

Переломы проксимального отдела плечевой кости можно классифицировать по локализации:

  1. Физальные переломы — на основе Система классификации Солтера-Харриса.Большинство из них относятся к травмам Солтера-Харриса I или II степени.


      

  2. Метафизарные переломы — выпуклые или полные
  3. Переломы большого или малого бугра

3. Насколько они распространены и как они возникают?

Переломы проксимального отдела плечевой кости представляют собой <5% всех детских переломов. Эти переломы могут происходить либо через physis (пластинки роста), либо через метафизы. Обычно они возникают в результате падения на вытянутую руку, когда головка плечевой кости прижата к гленоиду, а сила передается на физарную или метафизарную область.

Травмы суставов чаще встречаются в позднем детстве и подростковом возрасте, в то время как метафизарные повреждения, включая повреждения пряжек, чаще встречаются у детей младшего возраста.

Иногда перелом может произойти из-за доброкачественной костной кисты в детстве. Это будет расцениваться как патологический перелом. Чтобы выдержать этот тип перелома, требуется меньшая энергия травмы, чем в нормальной кости.

Переломы проксимального отдела плечевой кости в результате неслучайной травмы встречаются нечасто и в этом отношении не имеют такой же связи, как переломы диафиза плечевой кости.

Инфантильные проксимальные травмы обычно представляют собой трансфизарное разделение, полученное в процессе родов. Их можно не увидеть на рентгенограмме, так как проксимальный эпифиз плечевой кости появляется примерно в шестимесячном возрасте. В этом случае может потребоваться УЗИ.

4. Как они выглядят — клинически?

У ребенка после определенной травмы появляется боль и потеря подвижности в плечевом суставе. Может быть припухлость и деформация, но при покрытии перелома плечевыми мышцами это может быть неочевидно.Основным клиническим признаком является нежелание двигать плечом и боль.

5. Какие рентгенологические исследования следует назначить?

Необходимо получить переднезаднюю (AP) и подмышечную боковую рентгенограммы плеча. Подмышечная боковая проекция дает боковую проекцию и показывает отношение головки плечевой кости к суставной ямке.

6. Как они выглядят на рентгене?

Внешний вид будет зависеть от степени изгиба и/или смещения диафиза относительно головки плечевой кости.Следует обратить внимание на вовлечение пластинки роста.

Повреждения пряжки могут проявляться в виде простого бугорка, обычно на медиальном кортикальном крае метафиза.

Переломы проксимального отдела плечевой кости должны быть описаны в отношении:

  • Смещение — процент от диаметра диафиза плечевой кости
  • Изгиб диафиза шейки — варусный (уменьшенный) или вальгусный (увеличенный)

Рисунок 1 : AP и боковой рентген 10-летней девочки с переломом II типа по Солтеру-Харрису проксимального отдела плечевой кости.

7. Когда требуется вправление (безоперационное и оперативное)?

Проксимальный отдел составляет 80% длины плечевой кости. Благодаря огромному потенциалу ремоделирования большинство этих травм не требуют репозиции. Попытка уменьшения ЭД не играет никакой роли.

Детей старшего возраста с более выраженной деформацией можно лечить закрытой репозицией. Это спорный вопрос, и нет согласованных цифр для проведения закрытой оперативной репозиции.

Приблизительные показания:

  • 5–12 лет — допускается угол наклона 60 градусов и смещение 50 %
  • > 12 лет — допускается угол наклона 30 градусов и смещение 30%

Изолированные переломы большого бугорка со смещением у подростков являются группой исключения, при которой обычно требуется хирургическое вправление и фиксация.

8. Нужно ли сейчас обращаться к ортопеду?

Показания для срочного направления в дежурную ортопедическую службу включают:

  1. >50% смещения головки плечевой кости относительно диафиза
  2. Ангуляция на переднезадней или боковой рентгенограмме >60 градусов у ребенка <12 лет или >30 градусов у ребенка >12 лет
  3. Патологический перелом проксимального отдела плечевой кости
  4. Сопутствующие травмы, т.е.е. повреждение плечевого сплетения, повреждение сосудов
  5. В сочетании с другими односторонними переломами верхних конечностей
  6. Мультитравма

 9. Каково обычное лечение неотложной помощи при этом переломе?

Обычным лечением этого перелома является иммобилизация плеча повязкой, бандажом или иммобилайзером плеча. Необходимы обезболивание и тщательная нейроваскулярная оценка.

10. Какое последующее наблюдение требуется?

Пациенты должны быть осмотрены в клинике переломов или заинтересованным врачом общей практики в течение семи дней для последующего наблюдения с рентгенограммами для оценки дальнейшего смещения.

11. Какой совет дать родителям?

Из-за потенциала ремоделирования этой области результат такого перелома обычно отличный. Несращение встречается редко, и функция плеча обычно возвращается к норме, даже если на рентгенограмме есть остаточная деформация. Легкое укорочение плечевой кости и легкое угловое сращение косметически не заметны, функция не нарушена.

Физические травмы у подростков обычно относятся к типу I и II по Солтеру-Харрису с очень низкой частотой последующей остановки роста.

12. Каковы потенциальные осложнения, связанные с этой травмой?

Осложнения возникают редко и обычно связаны с сопутствующими повреждениями мягких тканей и неврологическими повреждениями, например, с повреждением плечевого сплетения.

Может возникнуть легкое неправильное сращение, но это не функциональная проблема.

Несрастание встречается редко.

См. клиники переломов для других возможных осложнений

Ссылки (настройка ED)

Bahrs C, Zipplies S, Ochs BG, и др. .Переломы проксимального отдела плечевой кости у детей и подростков . J Pediat Ortho 2009; 29(3): 238-42.

Бити Дж.Х. Переломы проксимального отдела плечевой кости и диафиза у детей. Am Acad Ortho Surg Instr курс лекций . 1992 год; 41: 369-72.

Эриксон М., Фрик С. Переломы проксимального отдела лучевой и локтевой костей. В Rockwood and Wilkins’ Переломы у детей , 7 th Ed. Бити Дж. Х., Кассер Дж. Р. (редакторы).Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, Филадельфия, 2010 г., стр. 405–45.

Сельдь Дж.А. Травмы верхних конечностей. В Детская ортопедия Тачджяна , 4 th Ed. Сондерс, Филадельфия, 2008 г., стр. 2432–36.

Ландин Л.А. Эпидемиология переломов у детей. J Pediat Ortho B 1997; 6(2): 79-83.

Manning Ryan, L. Переломы проксимального отдела плечевой кости у детей. http://www.uptodate.com/contents/proximal-humeral-fractures-in-children. 2012 г.; Проверено 19 апреля 2012 г.

.

Пахлаван С., Болдуин К., Пандья Н., Намдари С., Хосалкар Х. Переломы проксимального отдела плечевой кости у детей: систематический обзор. J детский ортопедический 2011; 5 (3): 187-94.

Педиатрическое ортопедическое общество Северной Америки. Перелом проксимального отдела плечевой кости. www.posna.org/education/StudyGuide/fracturesOfTheProximalHumerus.жерех. 2012 г.; Проверено 19 апреля 2012 г.

.

Принг М., Венгер Д., Ранг М. Проксимальный отдел лучевой и локтевой костей. В Rang’s Children’s Fractures , 3 rd Ed. Ранг М., Принг М.Е., Венгер Д.Р. (ред.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, Филадельфия, 2005 г., стр. 119–34.

  Обратная связь

Контент разработан Victorian Pediatric Orthopedic Network. Чтобы оставить отзыв, отправьте электронное письмо рч[email protected]

Перелом плечевой кости. Переломы плечевой кости и лечение

Переломы плечевой кости распространены и могут быть результатом травмы. Однако они также связаны с патологическими переломами и остеопорозом, особенно у пожилых людей.

Анатомия плечевой кости

Плечевая кость — передняя часть

BDB, общественное достояние, через Wikimedia Commons

Автор BDB, общественное достояние, через Wikimedia Commons

Головка плечевой кости сочленяется с суставной ямкой.Анатомическая шейка отделяет большой и малый бугорки от головки плечевой кости. Длинная головка двуглавой мышцы проходит между буграми в бицепсальной борозде, а хирургическая шейка располагается сразу под большим и малым буграми. Лучевой нерв проходит сзади вокруг средней трети диафиза плечевой кости в спиральной борозде. Медиальный и латеральный надмыщелки находятся на нижнем конце плечевой кости, а суставная поверхность состоит из головки (сочленяется с головкой лучевой кости) и блока (сочленяется с локтевой костью).

Механизм травмы

Переломы плечевой кости обычно возникают в результате падений или прямой травмы. У детей следует учитывать возможность неслучайного травмирования при сборе анамнеза и осмотре ребенка, особенно у детей раннего возраста. У пожилых людей следует учитывать патологический перелом.

Плечевая кость является относительно частым местом патологического перелома. 8% переломов диафиза плечевой кости в шведском исследовании были патологическими [1] .

Подозрение на патологический перелом при наличии любого из следующих признаков:

  • Боль в костях, предшествующая перелому.
  • Отек конечности перед переломом или выраженный отек после перелома.
  • Кистозная аномалия плечевой кости на рентгенограмме.
  • Злокачественные новообразования, особенно метастатические в анамнезе.
  • Болезнь Педжета костей.

Классификация переломов плечевой кости

Классификация переломов плечевой кости затруднена. Один из методов состоит в том, чтобы классифицировать их как:

  • переломы проксимального отдела плечевой кости
  • переломы диафиза плечевой кости
  • переломы дистального отдела плечевой кости

.Переломы дистального отдела плечевой кости у взрослых составляют примерно одну треть всех переломов плечевой кости [3] . Переломы дистального отдела плечевой кости обсуждаются в отдельной статье о травмах и переломах локтя.

Переломы проксимального отдела плечевой кости

Переломы проксимального отдела плечевой кости часто возникают у пожилых пациентов после низкоэнергетического падения [4] .

Эпидемиология

4-5% всех переломов.

Механизм травмы

  • Обычно после падения на вытянутую руку с высоты стоя.
  • Может также возникать во время судорог или поражения электрическим током, когда перелом может быть связан с задним вывихом плеча.
  • Также может возникнуть в результате прямого удара.

Пораженные возрастные группы

  • Чаще всего поражаются лица среднего/пожилого возраста. Это часто встречается у женщин. Многие пациенты страдают остеопорозом.
  • У молодых людей один и тот же механизм травмы может вызвать перелом с сопутствующим вывихом плеча. В младших возрастных группах травма, вероятно, будет более энергичной, а полученная в результате травма более серьезной.Отслоение плечевого эпифиза может произойти у подростков.

Презентация

[5]
  • История травмы.
  • Боль, потеря функции плеча/руки, отек и кровоподтеки.

Переломы проксимального отдела плечевой кости могут возникать изолированно или сочетаться с одновременным вывихом плечевого сустава. Также могут присутствовать дополнительные травмы плечевого пояса, такие как переломы лопатки, вызывающие «плавающее плечо».

Оценка

  • Определите механизм травмы.Установить, вероятен ли остеопороз.
  • Оценка сопутствующих повреждений руки/плеча/грудной клетки/легких.
  • Проведите неврологическое обследование, в частности осмотр подмышечного нерва, проверив чувствительность в области полкового значка над дельтовидной мышцей и оценив силу мышц верхних конечностей. Оцените повреждение плечевого сплетения с помощью дистального неврологического осмотра.
  • Проверьте периферийные импульсы.
  • При наличии неврологических или сосудистых нарушений требуется направление к ортопеду.

Исследования

  • Рентгеновские снимки – включают передне-заднюю, транслопаточную (или Y) и подмышечную проекции.
  • КТ может потребоваться в сложных случаях.

Классификация

  • Классификация Neer: на основе четырех обычных линий расщепления, которые возникают из-за анатомии проксимальной головки плечевой кости (суставной сегмент или головка, меньший бугорок, большой бугорок и хирургическая шейка/диафиз). ). Могут встречаться двух-, трех- и четырехфрагментарные переломы.Затем переломы классифицируют по степени смещения и угла наклона.
  • Считается смещенным, если имеется смещение более 10 мм или угол наклона >45°.
  • Хирургические переломы шейки являются наиболее распространенным типом переломов проксимального отдела плечевой кости.

Ведение

  • Общие принципы: необходимо как можно скорее иммобилизовать перелом и дать сильное обезболивающее. Обеспечьте пациенту комфорт и сведите к минимуму любую потребность в движении. Открытые переломы, связанные с вывихом плеча или в сочетании с переломом предплечья, требуют экстренного хирургического вмешательства и требуют немедленного обращения к ортопеду.
  • Большинство переломов являются внесуставными и с минимальным смещением.
  • Большинство переломов проксимального отдела плечевой кости можно лечить консервативно. Это предполагает использование повязки или плечевого иммобилайзера. Необходимо сделать направление на физиотерапию.
  • При смещении может потребоваться хирургическое вмешательство, но какая хирургическая техника используется, остается спорным [6] .
  • Операция включает либо закрытую репозицию с чрескожной фиксацией, открытую репозицию и внутреннюю фиксацию, либо замену головки плечевой кости в проксимальном отделе.
  • Недавний метаанализ показал, что фиксация пластинами связана с более высокой частотой аваскулярного некроза, чем консервативное лечение [7] .
  • Переломо-вывихи и переломы анатомической части шейки следует направлять на ортопедическое обследование.

Осложнения

  • Нервно-сосудистые повреждения: около трети переломов проксимального отдела плечевой кости вызывают сосудисто-нервные повреждения. Поражение подмышечного нерва встречается чаще всего. Также могут быть поражены надлопаточный, лучевой и мышечно-кожный нервы.Может (редко) произойти повреждение подмышечной артерии (ищите расширяющееся образование над проксимальным отделом плечевого пояса). Плечевая артерия также редко повреждается.
  • Аваскулярный некроз головки плечевой кости: это чаще встречается при сложных переломах с множественными фрагментами, когда нарушение кровоснабжения более вероятно, и при переломах хирургической шейки. Это вызывает боль и скованность в плече. В конечном итоге может потребоваться эндопротезирование плечевого сустава или оно может быть первоначальным методом выбора при лечении переломов.Разработка интрамедуллярных штифтов и минимально инвазивных блокирующих пластин обеспечивает большую возможность фиксации более сложных переломов с меньшим риском для кровоснабжения.
  • Малунион.
  • Сопутствующий плечелопаточный вывих.
  • Сопутствующая травма вращательной манжеты плеча.

Прогноз

  • Это зависит от типа перелома, механизма травмы, возраста пациента и основного состояния здоровья. Как правило, пожилой человек с переломом проксимального отдела плечевой кости никогда не восстанавливает полный диапазон движений, независимо от того, лечится ли он консервативно или хирургическим путем.Целью является восстановление функционального диапазона движений.
  • Обычно восстановление занимает не менее одного года, но наступление союза ожидается через 6-8 недель.

Профилактика

  • Адекватное лечение лиц с риском развития остеопороза.
Повреждение Хилла-Сакса [8]
Это тип перелома проксимального отдела плечевой кости:
  • Он определяется как заднелатеральный компрессионный перелом головки плечевой кости и может возникнуть после переднего вывиха плеча.
  • Встречается в 35-40% передних вывихов и до 80% рецидивных вывихов.
  • Рентгеновские снимки должны включать в себя переднезаднюю проекцию плеча при внутреннем вращении и специальную проекцию, известную как прорезь Stryker.
  • Реверсивный перелом Хилла-Сакса представляет собой компрессионный перелом переднемедиальной головки плечевой кости в результате заднего вывиха плеча.

Переломы диафиза плечевой кости

Эпидемиология

Переломы диафиза плечевой кости являются относительно частыми переломами.Заболеваемость имеет общее бимодальное распределение из-за пика заболеваемости у мужчин в возрасте от 20 до 30 лет и второго пика у пожилых женщин в возрасте от 60 до 70 лет [9] .

Механизм травмы

Обычно прямая травма или торсионное повреждение верхней конечности. Иногда падение на вытянутую отведенную руку. Тупая травма/сила изгиба обычно вызывают поперечные переломы. Сила кручения имеет тенденцию приводить к разрушению спирали.

Презентация

  • История травмы.
  • Боль в руке, отек и деформация.

Обследование

  • Необходимо провести нейроваскулярное исследование. Особое внимание следует уделить оценке лучевого нерва.

Исследования

  • Переднезадняя и боковая рентгенограммы плечевой кости.
  • Включает изображения плеча и локтя.

Классификация

Общепризнанной классификации не существует. Можно описать с помощью:

  • Расположение — проксимальное, среднее, дистальное.Переломы дистального отдела третьей плечевой кости также известны как переломы Гольштейна-Льюиса.
  • Тип линии перелома — поперечный, косой, спиральный, оскольчатый, сегментарный.
  • Открытый или закрытый.

Менеджмент

  • Следует применять те же общие принципы, что перечислены выше. Консервативное лечение является методом выбора при большинстве переломов диафиза плечевой кости [10] .
  • Большинство из них можно лечить консервативно с помощью гипсовой повязки на руку или коаптационной шины (шина от подмышечной впадины до затылка со стременем вокруг локтя) с последующим функциональным ортезом руки (имеет переднюю и заднюю пластиковые пластины). корпус скрепляется регулируемыми ремнями Velcro®) через 1-3 недели.Необходимо сделать направление на физиотерапию.
  • Переломы диафиза плечевой кости с небольшим смещением/наложением можно лечить путем закрытой репозиции и наложения длинной шины от плеча до запястья. После любой закрытой репозиции плечевой кости следует повторить оценку сосудисто-нервного аппарата и рентгенологическое исследование.
  • Хирургическая фиксация может потребоваться, если перелом является сегментарным или если есть сосудистые нарушения. Это включает в себя открытую репозицию и использование пластин и винтов или интрамедуллярную фиксацию/гвоздь. Повреждение лучевого нерва, которое может быть только временным, представляет собой риск при любой оперативной процедуре.

Осложнения

[10]
  • Травма лучевого нерва.
  • Травма плечевой артерии.
  • Несоюзный.

Прогноз

Неосложненные переломы обычно заживают в течение четырех месяцев.

Оценка и лечение переломов проксимального отдела плечевой кости

Переломы проксимального отдела плечевой кости являются распространенными травмами, особенно среди пожилых женщин с остеопорозом. Восстановление функции требует глубокого понимания нейроваскулярной, мышечно-сухожильной и костной анатомии.В этой статье рассматривается соответствующая анатомия и освещаются различные варианты лечения, включая показания к эндопротезированию. В подавляющем большинстве случаев переломы проксимального отдела плечевой кости поддаются консервативному лечению. В случае переломов со смещением, когда возможно хирургическое вмешательство, исследованы многочисленные конструкции. Из них наиболее широко используется блокирующая пластина проксимального отдела плечевой кости. Артропластика, как правило, применяется при многооскольчатых 4-фрагментарных переломах, переломах с расщеплением головки или переломах со значительными фоновыми артритическими изменениями.Обратная тотальная артропластика плечевого сустава показана пациентам с недостаточностью ротаторной манжеты плеча или сильно раздробленными буграми.

1. Введение

Переломы проксимального отдела плечевой кости часто встречаются в общей ортопедической практике. Лечение должно быть направлено на максимальное улучшение функционального состояния пациента и минимизацию боли. Понимание функциональной анатомии проксимального отдела плечевой кости в связи с переломом имеет первостепенное значение для достижения этих целей. Варианты вмешательства варьируются от консервативных методов до остеосинтеза и, в некоторых случаях, эндопротезирования.В этой статье будут рассмотрены соответствующие анатомические особенности, распространенные конструкции фиксации, соответствующие показания к протезированию и алгоритм лечения, предпочтительный для авторов.

2. Анатомия

Плечевой сустав является наиболее подвижным суставом в организме, что является результатом ряда сложных взаимодействий сил костей, мышц и мягких тканей. Понимание этой анатомии позволяет хирургу эффективно восстанавливать функцию в условиях перелома.

Проксимальный отдел плечевой кости включает головку плечевой кости, большой бугорок, малый бугорок и диафиз плечевой кости.В сагиттальной плоскости головка плечевой кости повернута назад в среднем на 30 градусов относительно диафиза плечевой кости [1]. В коронарной плоскости он расположен под углом от 130 до 150 градусов краниально по отношению к диафизу. Переломы анатомической шейки могут привести к значительному повреждению сосудов головки плечевой кости, что приведет к аваскулярному некрозу [2].

При нейтральном вращении большой бугорок образует латеральную границу проксимального отдела плечевой кости. Малая бугристость, которая в этом положении находится прямо спереди, становится профилированной медиально, когда плечевая кость ротируется внутрь — это создает округлый силуэт «знак лампочки» на рентгенограмме.Длинная головка двуглавой мышцы проходит между двумя буграми в межбугорковой борозде, приблизительно на 1 см латеральнее средней линии плечевой кости, и ее соотношение является важным ориентиром при вправлении перелома [2].

При переломе большой и малый бугорки деформируются за счет прикрепления их мышечно-сухожильной вращательной манжеты (рис. 1) [2, 3].


Надостная мышца, иннервируемая надлопаточным нервом, прикрепляется к верхней поверхности большого бугорка с вектором силы, направленным преимущественно в медиальном направлении.Подостная мышца, также иннервируемая надлопаточным нервом, прикрепляется к средней поверхности большого бугорка. К нижней фасетке прикрепляется малая круглая мышца, иннервируемая подмышечным нервом. Вместе эти три вращаются наружу и создают заднемедиально направленную деформирующую силу. Следовательно, если большой бугорок сломан, он смещается кзади медиально. Если он остается интактным и имеется хирургический перелом шейки, результирующая деформация обычно представляет собой варусную деформацию и наружную ротацию.Кпереди подлопаточная мышца, иннервируемая верхним и нижним подлопаточными нервами, прикрепляется к малому бугорку, что приводит к переднемедиальному смещению этого костного фрагмента при переломе [2, 3]. Место прикрепления сухожилия большой грудной мышцы является важным ориентиром, особенно во время гемиартропластики. Мураховский и др. показали, что среднее расстояние от места прикрепления сухожилия большой грудной мышцы до касательной к головке плечевой кости составляет 5,6 см (рис. 2) [5].


Torrens и коллеги подтвердили эту взаимосвязь и добавили, что ротация гемиартропластики также может быть оценена на основе прикрепления этого сухожилия [6].В частности, авторы обнаружили, что анатомию проксимального отдела плечевой кости можно восстановить, поместив протез на 5,6 см выше верхнего прикрепления большой грудной мышцы [6]. Кроме того, авторы обнаружили, что расстояние от верхнего края места прикрепления большой грудной мышцы составляет 17,55% от общей длины плечевой кости. Таким образом, для более анатомической реконструкции авторы предлагают получить предоперационную рентгенограмму контралатеральной плечевой кости и рассчитать длину для конкретного пациента на основе измерений, сделанных на непораженной стороне [6].

Кровоснабжение головки плечевой кости происходит от передней и задней артерий, огибающих плечевую кость. Передняя артерия, огибающая плечевую кость (AHCA), проходит вместе с двумя сообщающимися венами как «три сестры», а затем анастомозирует с задней артерией, огибающей плечевую кость (PHCA). AHCA отдает переднелатеральную восходящую ветвь, которая пересекает сухожилие подлопаточной мышцы спереди и идет вверх вдоль латерального края межбугорковой борозды, прежде чем оканчиваться дугообразной артерией [2, 3].[2]. В четырехугольном пространстве PHCA разделяется на заднюю и переднюю ветви, которые идут вместе с ветвями подмышечного нерва, иннервируя проксимальный отдел плечевой кости и дельтовидную мышцу.

Классически AHCA считается наиболее важным источником кровоснабжения проксимального отдела плечевой кости, с вторичным вкладом от PHCA и мышечных прикреплений проксимального отдела плечевой кости [3, 7-9].Однако совсем недавно данные свидетельствуют о том, что вклад PHCA более существенен, чем считалось ранее. Хеттрих и др. продемонстрировали, что большая часть кровоснабжения проксимального отдела плечевой кости фактически возникает из PHCA [10]. В частности, авторы сообщают, что 64% ​​перфузии головки плечевой кости происходит из PHCA, в то время как AHCA обеспечивает только 36% перфузии головки плечевой кости. Таким образом, в условиях перелома проксимального отдела плечевой кости такие результаты указывают на то, что повреждение кровоснабжения головки плечевой кости может сохраняться даже при нарушении АНСА (рис. 3).

Подмышечный нерв является наиболее часто повреждаемым нервом при переломах проксимального отдела плечевой кости, а надлопаточный нерв является вторым наиболее часто повреждаемым нервом [11]. Подмышечный нерв входит в четырехугольное пространство вместе с ЗНАА на среднем расстоянии 1,7  см от хирургической шейки [2]. В четырехугольном пространстве нерв делится на переднюю и заднюю ветви, последняя из которых обеспечивает двигательный вход к задней и средней головкам дельтовидной мышцы, а затем оканчивается верхним латеральным кожным плечевым нервом [2].Передняя ветвь подмышечного нерва продолжается по нижней поверхности дельтовидной кости, пересекает передний шов дельтовидной мышцы, бессосудистую область, разделяющую переднюю и среднюю головки дельтовидной мышцы, в среднем на 3,5 см от латерального выступа большого бугорка и на 6,3 см от переднебокового края акромиона (рис. 4) [12]. Гарднер и его коллеги показали, что этот нерв можно надежно пальпировать в виде шнуровидной структуры в этом месте. Близость подмышечного нерва делает его особенно уязвимым как для травматических, так и для ятрогенных повреждений [13].


Надлопаточный нерв проходит сзади и снизу через надлопаточную вырезку, иннервируя надостную и подостную мышцы. Двигательная ветвь нерва начинается примерно на 1 см от основания лопаточной ости и проходит на 2 мм кзади от края суставной впадины [2]. Нерв особенно уязвим для тракционных повреждений в двух различных местах: в месте его ответвления от верхней части ствола и в надлопаточной вырезке, где он проходит глубоко к поперечной связке лопатки.

3. Клиническая оценка
3.1. Анамнез и физикальное исследование

Оценка перелома проксимального отдела плечевой кости начинается с тщательного сбора анамнеза и физического осмотра. Хотя можно сосредоточить внимание на плече, важно учитывать сопутствующие травмы и сопутствующую патологию плечевого пояса, верхних конечностей и шейного отдела позвоночника. Наиболее распространенным механизмом является падение из положения стоя у пожилой женщины с остеопорозом [14]. Другие, менее распространенные причины, включают высокоэнергетические травмы, такие как падение с высоты, автомобильные аварии, судороги и поражение электрическим током.Возможно наличие сопутствующего вывиха плечевого сустава [15]. Распознавание переломовывиха проксимального отдела плечевой кости является обязательным. Патологические переломы проксимального отдела плечевой кости могут наблюдаться на фоне опухолевого или метаболического заболевания кости. Такое рассмотрение особенно важно у молодых пациентов с этой травмой и низкоэнергетическим механизмом.

Необходимо оценить базовый уровень функции пациента, доминирование рук, функциональные потребности и способность участвовать в реабилитации, поскольку эти факторы влияют на решения по клиническому ведению.Пациенты с переломами проксимального отдела плечевой кости обычно имеют опухшее, экхимозное плечо с болью и ограниченным диапазоном движений. Кожу следует осмотреть на наличие сопутствующих поражений, экхимозов и предшествующих хирургических рубцов. Грубые деформации могут указывать на вывих плечевого сустава. Тщательное нейроваскулярное обследование имеет решающее значение, при этом особое внимание уделяется функции подмышечного нерва. Хотя и редко, острые сосудисто-нервные нарушения могут указывать на необходимость неотложного хирургического вмешательства, особенно при травмах высокой энергии [16].Медленное наполнение капилляров, слабый дистальный пульс и гипестезии — все это предупреждающие признаки сосудистой недостаточности.

Серия травм плеча состоит из трех заданных проекций: истинная переднезадняя, ​​боковая или лопаточная-Y и подмышечная проекции. Это позволяет адекватно оценить анатомию перелома, раздробление и смещение отломков. Истинная переднезадняя рентгенограмма делается перпендикулярно плечевому суставу путем наклона луча под углом 40 градусов от средней линии для учета лопаточно-грудного и гленоидного вариантов.Подмышечный вид обеспечивает точное представление о плечевом суставе и имеет решающее значение для подтверждения местоположения головки плечевой кости. В качестве альтернативы, у пациентов, которые не могут переносить эту проекцию из-за боли, можно заменить проекцию Вальпо. Компьютерная томография (КТ) является очень полезным методом визуализации. Это полезно для хирургического планирования, так как позволяет лучше очертить смещение перелома, оценить раздробление и оценить суставную поверхность [16]. Мы регулярно получаем компьютерную томографию с 3D-реконструкциями у всех кандидатов на операцию (рис. 5 (а) и 5 ​​(б)).Магнитно-резонансная томография (МРТ) редко показана в острых случаях, но становится полезным инструментом при подозрении на лежащую в основе костную патологию или злокачественное новообразование.

3.2. Классификация

Классификация АО для переломов проксимального отдела плечевой кости была первоначально описана Мюллером в 1988 г. и делит модели переломов на 27 классических подгрупп в зависимости от локализации, типа и тяжести перелома [17]. Эта схема редко используется в клинических условиях. Описано множество других классификаций, в том числе системы Кохера, Кодмана, Якоба и Ганца.Однако наиболее широко используется классификация Нира. Neer делит проксимальный отдел плечевой кости на 4 концептуальные и функциональные «части»: большой бугорок, малый бугорок, суставной сегмент (головку) и диафиз плечевой кости [18]. Чтобы квалифицироваться как часть, фрагмент должен иметь смещение более 1 см или угол наклона 45 градусов. Большая бугристость является исключением из этого правила, требуя смещения всего 0,5 см, чтобы считаться частью [18].

4. Варианты лечения
4.1. Консервативное лечение

Переломы без смещения и с минимальным смещением можно лечить консервативно. После двухнедельной иммобилизации слинга начинаются пассивные движения плеча. Более короткие периоды иммобилизации связаны с более низкими показателями боли в краткосрочной перспективе; однако через 6 месяцев разницы не было [19]. Совсем недавно Lefevre-Colau и его коллеги обнаружили, что ранняя мобилизация при вколоченных переломах проксимального отдела плечевой кости была безопасной и более эффективной для восстановления работоспособности, чем период иммобилизации, как предполагает традиционное учение [20].Пациентов следует сопровождать серийными рентгенограммами для оценки смещения перелома. Мы рекомендуем делать рентгенограммы через две недели (до начала движения), а затем еще раз через 3 недели, чтобы убедиться в стабильности перелома.

В литературе сообщается о хороших и отличных результатах консервативного лечения этих переломов с минимальным смещением у пожилых людей. В частности, что касается вальгусных вколоченных переломов, 80% пациентов сообщают о хороших или отличных результатах. Кроме того, у пациентов восстановилось примерно 80% силы отведения и сгибания по сравнению с контралатеральной конечностью [21].Корт-Браун и др. сообщили об аналогичных положительных результатах лечения консервативно смещенных двухфрагментарных переломов, отметив, что хирургическое лечение не улучшило исход у пожилых пациентов по сравнению с консервативным лечением, независимо от степени исходного смещения [22].

В подгруппе пациентов, пожилых, с низким спросом или с серьезными сопутствующими заболеваниями, даже более сложные модели переломов можно лечить без хирургического вмешательства. Исходы при консервативно леченных 3- и 4-фрагментарных переломах показали, что возраст был наиболее значимым фактором, влияющим на результаты, и не было обнаружено значимой корреляции, основанной на характере перелома или даже рентгенологических результатах после сращения [23].

4.2. Чрескожный штифт

Чрескожный штифт — это минимально инвазивная техника с ограниченными показаниями. Поддающиеся коррекции переломы включают двухфрагментарные переломы проксимального отдела плечевой кости, в идеале хирургической шейки, и трех- или четырехфрагментарные переломы с адекватным костным фондом [24]. Теоретически этот метод ограничивает ятрогенные сосудистые нарушения, послеоперационную боль, продолжительность операции и кровопотерю, улучшая при этом косметический эффект. Хорошие результаты могут быть достигнуты в 70% случаев при переломах, состоящих из двух частей [25].Сравнение чрескожных методик при всех формах переломов показало, как и следовало ожидать, наихудшие результаты при четырехфрагментарных переломах [26].

Сообщается о лучших результатах при использовании чрескожной фиксации у пациентов с хорошим качеством кости, интактным медиальным алькаром, отсутствием раздробленности проксимального диафиза и стабильной фиксацией при динамической рентгеноскопии [27]. Сообщаемые осложнения этой методики включают инфекцию следа от штифта, аваскулярный некроз головки плечевой кости и миграцию штифта с последующей потерей репозиции [24].Более длительное наблюдение за пациентами, получавшими чрескожную фиксацию, выявило большую распространенность остеонекроза и посттравматического остеоартрита, чем сообщалось ранее [28].

4.3. Интрамедуллярная фиксация

Интрамедуллярные устройства можно использовать для фиксации 2-, 3- и 4-фрагментарных переломов. Наиболее успешные исходы наблюдаются при двуфрагментарных переломах. Интрамедуллярная фиксация гвоздем с непрямой репозицией имеет то преимущество, что меньше сдирает мягкие ткани. Ретроспективный обзор 2-, 3- и 4-фрагментарных переломов, леченных с помощью стержня Polarus, показал, что латеральное раздробление метафиза и латеральная начальная точка в большой бугорок увеличивают риск неудачной фиксации [29].Эти авторы сообщили об очень высокой частоте осложнений в своей серии: только одиннадцать из двадцати переломов срослись без осложнений. В другом исследовании сообщалось о частоте повторных операций в 45% случаев при трех- и четырехфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости, леченных с помощью стержня Polarus [30]. Аналогичная группа пациентов, пролеченных с помощью стержня Telegraph, сообщила о лучших результатах у пациентов с внесуставными хирургическими переломами шейки. Как и при фиксации пластиной, осложнения интрамедуллярного введения гвоздей включают проникновение винта, импинджмент гвоздя, миграцию оборудования и несостоятельность фиксации.Совсем недавно Lobenhoffer и Mathews [31] сообщили о среднем балле Constant 60,0 в 99 переломах проксимального отдела плечевой кости, леченных хирургическим путем с помощью стержня Targon через 7 месяцев после операции.

В нашем учреждении интрамедуллярное крепление гвоздями при переломах проксимального отдела плечевой кости показано редко. Однако Конрад и соавт. показали эквивалентные результаты с пластиной по сравнению с фиксацией гвоздями трехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости [32]. Аналогичным образом, проспективное рандомизированное исследование пластины по сравнению со стержнем при двухфрагментарных хирургических переломах шейки также не выявило различий в баллах клинических исходов при трехлетнем наблюдении [33].Эти данные свидетельствуют о том, что интрамедуллярные устройства продолжают играть роль в лечении некоторых переломов проксимального отдела плечевой кости.

4.4. ORIF

Остеосинтез показан при двух-, трех- и четырехфрагментарных переломах у соответствующих пациентов. Исключения составляют некоторые четырехфрагментарные переломы, переломы с расщеплением головы и переломо-вывихи, при которых показано протезирование. В то время как было показано, что фиксация пластинами дает лучшие результаты для пациентов по сравнению с консервативным лечением у пожилых пациентов, недавнее рандомизированное контролируемое исследование показало лучшие рентгенологические результаты для фиксации пластинами, но эквивалентные функциональные результаты при трех- и четырехфрагментарных переломах [34, 35]. .Классические показания к фиксации при 4-фрагментарных переломах включают вальгусную импедансию с сохранением кровоснабжения медиальной капсулы [36]. Однако, по нашему опыту, с помощью ORIF можно успешно обрабатывать более сложные паттерны из 4 частей. Однако осложнения при остеосинтезе остаются высокими. В частности, у пациентов с остеопенией или остеопорозом сообщалось о высоких показателях проникновения внутрисуставных винтов [37]. Это может привести к последующему импинджменту из-за миграции пластин, несращения, неправильного сращения или внутрисуставного проникновения винтов [38–40].В [40] риск аваскулярного некроза (АВН), вторичного по отношению к сосудистой компрометации, выше при более сложных переломах и может усугубляться ятрогенным удалением мягких тканей. Хотя эта проблема все еще существует, корреляция между перфузией головы и развитием ишемии является более сложной, чем предполагалось изначально. Хертель и др. первоначально наблюдали, что предикторами ишемии головки плечевой кости на основании внутрикостной лазерной допплеровской флоуметрии были метафизарное разгибание головки, целостность медиального шарнира и основная картина перелома [41].Этих пациентов наблюдали в течение длительного времени, и было обнаружено, что при переломах, демонстрирующих интраоперационную ишемию, у 8/10 не развился коллапс головки плечевой кости из-за АВН, а у других 2/10 коллапс наблюдался в среднем через 5 лет наблюдения. В этих переломах без интраоперационной ишемии в 4 из 30 развился коллапс головки плечевой кости из-за АВН. Ясно, что ишемия головки плечевой кости — не единственный фактор, приводящий к АВН при переломах проксимального отдела плечевой кости, поскольку большинство переломов с интраоперационной ишемией не приводили к коллапсу [42].

Показания к методам открытой репозиции внутренней фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости расширились с введением технологии блокирующих пластин. Первоначальные данные о конкретных закрытых фиксирующих устройствах, таких как пластина PHILOS, почти исключали осложнения из-за поломки оборудования и субакромиального импинджмента с хорошими функциональными результатами при использовании правильной хирургической техники. Постоянные баллы в отдаленном периоде для пациентов, фиксированных блокированными пластинами, колеблются от 70 до 76 [43–45]. Судкамп и др.обнаружили более низкие баллы Constant у пациенток старше 40 лет с варусной деформацией более 20 градусов [46]. Было также установлено, что задержка начала реабилитации из-за сопутствующих заболеваний приводит к неблагоприятным результатам [47]. Также было обнаружено, что первоначальная картина перелома с варусно-разгибательным изгибом менее эффективна по сравнению с вальгусно-импульсной ангуляцией [48].

Большинство осложнений, наблюдаемых при закрытой пластине, связаны с хирургической техникой. Таким образом, хирург должен восстановить медиальный калькар, избежать варусной мальредукции и предотвратить проникновение винтов, чтобы обеспечить наилучшие результаты, снизить частоту ревизий и потерю фиксации [38, 46, 49–51].Методы предотвращения этих осложнений включают использование аллотрансплантата из малоберцовой кости в качестве медиального эндостального имплантата для предотвращения варусного коллапса [52]. Описано также зондирование глубины винта, чтобы избежать внутрисуставного проникновения винта [53].

Оптимальное лечение четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости является наиболее противоречивым. Систематический обзор доступной литературы, основанной на фактических данных, не дал результатов в отношении артропластики по сравнению с внутренней фиксацией при этих переломах [54]. Однако, по нашему опыту, более молодые пациенты с высоким спросом почти всегда получают пользу от восстановления их естественной анатомии.Один из наших ведущих авторов (D.G. Lorich) выступил за использование интрамедуллярного распорочного трансплантата малоберцовой кости (рис. 5(c)), который он использует как в качестве вспомогательного средства для репозиции, так и в качестве структурного дополнения для установки винтов у пациентов с плохим качеством кости. Пациенты, пролеченные с помощью этого метода фиксации, не имели внутрисуставного проникновения винтов или вырезания аппаратных средств и имели высокие оценки результатов [55]. В конечном счете, решение о применении ORIF в проксимальном отделе плечевой кости, состоящем из 4 частей, основывается на специфических факторах пациента и технических возможностях хирурга.

4.5. Артропластика

Артропластика при переломах проксимального отдела плечевой кости является хорошим хирургическим вариантом для малотребовательных пожилых пациентов или переломов, которые не поддаются ORIF. Существуют серьезные разногласия относительно лучшего хирургического вмешательства при 3- или 4-фрагментарных переломах у пожилых пациентов с остеопорозом. Как отмечалось ранее, 4-фрагментарные вколоченные переломы имеют более низкую частоту остеонекроза из-за сохранения кровоснабжения и могут лучше поддаваться фиксации по сравнению с 4-фрагментарными переломами со смещением [56, 57].Текущая литература предполагает, что хорошим кандидатом на гемиартропластику являются пожилые пациенты с низкой потребностью, у которых анатомическая репозиция не может быть достигнута с помощью внутренней фиксации [57]. Было показано, что эти пациенты испытывают значительно меньшую боль после гемиартропластики по сравнению с консервативным лечением, хотя диапазон движений одинаков [58]. Пациенты с первоначальным варусным изгибом более 30° имеют повышенный риск несостоятельности фиксации, и, таким образом, гемиартропластика может снизить потребность в повторной операции [46].Кроме того, переломо-вывихи могут плохо развиваться после остеосинтеза, и поэтому их следует лечить с помощью артропластики, за исключением молодых пациентов.

Также важно учитывать степень лежащей в основе патологии плечевого сустава, включая симптоматический плечелопаточный остеоартрит или артропатию вращательной манжеты плеча. Если они присутствуют, они потенциально могут предрасполагать пациента к плохим результатам после остеосинтеза. Таким образом, наличие остеоартрита или патологии вращательной манжеты плеча должно повлиять на выбор хирурга в сторону от ORIF к эндопротезированию (гемиартропластике или реверсивному тотальному эндопротезированию плечевого сустава).

Анатомическое заживление бугристости обеспечивает функциональную ротаторную манжету и имеет решающее значение для удовлетворенности пациентов и функциональных результатов после гемиартропластики. Буало и др. [59] обнаружили, что неправильное положение бугристости произошло у половины пациентов, перенесших гемиартропластику по поводу перелома проксимального отдела плечевой кости. Это также сильно коррелировало с неудовлетворительными результатами, смещением протеза, уменьшением диапазона движений и остаточной болью. Заживление бугристости и исходы могут быть улучшены за счет использования специфического для перелома плечевого компонента (79%) по сравнению с применением обычного стержня (66%).

В литературе ведутся дебаты относительно гемиартропластики по сравнению с обратным тотальным эндопротезированием плечевого сустава при острых переломах проксимального отдела плечевой кости. В настоящее время показания к реверсивному тотальному эндопротезированию плечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевой кости ограничены недостатком ротаторной манжеты плеча и тяжелым размозжением бугристости. Недавние данные о результатах, сравнивающие гемиартропластику с реверсивным тотальным эндопротезированием плечевого сустава при острых переломах проксимального отдела плечевой кости, показали превосходную функцию у пациентов, перенесших реверсивное тотальное эндопротезирование плечевого сустава [60, 61].У пациента, у которого есть опасения по поводу заживления бугристости из-за раздробления бугристости, обратная артропластика плечевого сустава позволяет избежать опоры на ротаторную манжету и обеспечивает пациенту функциональное плечо. Хотя необходимы проспективные данные, показания к реверсивному тотальному эндопротезированию плечевого сустава могут расшириться.

Еще одним важным моментом является выбор времени вмешательства. Артропластика в течение первых 4 недель после травмы дает лучшие функциональные результаты по сравнению с отсроченными операциями или операциями по поводу неправильного сращения [62, 63].У пациентов с плечелопаточным артритом и риском несращения бугристости обратная тотальная замена плечевого сустава может дать лучшие функциональные результаты.

5. Предпочитаемый авторами алгоритм лечения

Как обсуждалось ранее, вмешательства варьируются от консервативного лечения до остеосинтеза и эндопротезирования. Наш алгоритм лечения основан как на хронологическом, так и на физиологическом возрасте (рис. 6). Мы делим пациентов на три группы: молодые, среднего возраста и пожилые.


Пациентам в возрасте до 50 лет следует приложить все усилия для восстановления нормальной анатомии, включая переломы высокого риска, такие как 4-фрагментарные и некоторые переломы головы или переломо-вывихи. Пожилые пациенты – это люди старше 70 лет. Этим пациентам полезен остеосинтез 2-х, 3-х и некоторых 4-х фрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости. Большинство четырехфрагментарных переломов, расколов головы и переломо-вывихов в этой группе следует лечить с помощью протезирования.Пациенты в возрасте от 50 до 70 лет представляют серую зону. То есть пациенты, которые физиологически молоды, могут более агрессивно лечиться с помощью остеосинтеза. И наоборот, к физиологически пожилым следует относиться как к таковым.

При необходимости эндопротезирования выбор между гемиартропластикой и обратным тотальным эндопротезированием плечевого сустава зависит от нескольких факторов (рис. 7).


Для гемиартропластики требуется неповрежденная вращательная манжета (или поддающаяся восстановлению вращательная манжета) и бугры с высокой вероятностью заживления.Реверсивная тотальная артропластика плечевого сустава должна быть рассмотрена у пациентов с непоправимой ротаторной манжетой плеча, оскольчатыми буграми, а также у пациентов с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, курение или заболевание периферических сосудов), которые подвергают их риску несращения бугристости.

6. ​​Резюме

Переломы проксимального отдела плечевой кости являются распространенными травмами, особенно среди пожилых женщин с остеопорозом. Восстановление функции требует глубокого понимания нейроваскулярной, мышечно-сухожильной и костной анатомии.

Закрытый оскольчатый перелом плечевой кости со смещением: Лечение. Плечевой сустав. Переломы

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.