Заболевание легких эмфизема – Эмфизема легких — симптомы, лечение, причины, признаки, диагностика, ХОБЛ

Эмфизема легких: симптомы, прогноз жизни, буллезная

Симптомы эмфиземы легких связаны с дыхательной недостаточностью. Эта болезнь характеризуется увеличением размеров дистальных бронхиол. В результате они перестают сокращаться, приводя к уменьшению поступления кислорода в ткани.

Мучает какая-то проблема? Введите в форму «Симптом» или «Название болезни» нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

---

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! Здесь можно записаться на прием к врачу.

Симптомы первичной и вторичной эмфиземы

При первичной эмфиземе у пациента главной жалобой является одышка. Сначала одышка наблюдается при серьезных нагрузках, в скором времени снижается переносимость нагрузок, и одышка появляется даже при ходьбе спокойным шагом. Пациенты имеют астеническую конституцию.

При общем осмотре у пациента выявляться:

• Цианоз кожных покровов и слизистых,
• Бочкообразная грудная клетка;
• Расширение межреберных промежутков.

При прослушивании легких наблюдаются:

• Снижение резистентности дыхания,
• Ослабление голосового дрожания,
• Характерный коробочный тон при перкуссии,
• Расширение границ легких,
• Бронхофония и везикулярное дыхание.

Вторичная эмфизема сопровождается такими же симптомами, как и первичная. Есть особенность в диагностике. Хронический бронхит значительно смазывает картину заболевания и дифференциальная диагностика обструктивного бронхита и эмфиземы трудна.

Классификация разных форм патологии

Альвеолы представляют мешочки микроскопического размера. В этих мешочках происходит насыщение крови кислородом. При нормальной работе дыхательной системы во время вдоха происходит их расширение, во время выдоха — сужение.

При эмфиземе ткань, из которой состоят альвеолы, теряет свою эластичность, поэтому воздух, который поступает в легкие, в них же и остается.

Воздух, оставшийся в легких, никак не участвует в насыщении крови кислородом, в результате работа легких становится неполноценная.

Классификации заболевания:

• По патогенезу они делятся на первичные и вторичные.
• По степени распространенности на очаговые и диффузные.

По патоморфологии:

• Панлобулярную или пацанинарную;
• Центрилобулярную или центриацинарную;
• Перилобулярную или периацинарную;
• Буллезную;
• Иррегулярную;
• Парасептальную.

Панацинарная или панлобулярная эмфизема характеризуется равномерным повреждением ацинуса и, затрагивает нижние доли легких.

Это классическое проявление первичной диффузной эмфиземы.

Центриацинарная или центрилобуряная основное повреждение приходится на центральную часть ацинуса. По периферии ацинуса альвеолы не повреждены. Тип эмфиземы можно наблюдать у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом. Затрагиваются обычно верхушки и верхние доли легких.

Периацинарная или перилобулярная, затрагивает периферические отделы ацинусов, которые прилежат к плевре или межацинарным перегородкам.

Буллезная эмфизема сопровождается формированием булл размером от 0,5 см. Буллы представляют воздушные полости.

По локализации они бывают:

• Подплевральные.
• Интрапаренхиматозные.

По форме:

• Округлые.
• Овальные.
• Полиморфные.

Причины развития эмфиземы

Первичная развивается без действия экзогенных факторов. Она это самостоятельное заболевание. Главной причиной, из-за которой может развиться болезнь, является повреждение эластического каркаса альвеол из-за недостатка протеолитических ферментов ( альфа1-антитрипсин).

Дефицит этих ферментов, врожденный.

Вторичная связана с действием экзогенных факторов, например курения или обструктивного бронхита. Хронический, обструктивный бронхит это вялотекущую инфекцию с периодами обострения.

Наиболее подвержены этому заболеванию лица мужского пола в возрасте от 30 до 60 лет.

Заболевании идет постоянный отек слизистой. В результате этого мелкие бронхи постоянно забиты слизью и развивается феномен «воздушная ловушка».

Феномен «воздушная ловушка»

Суть этого феномена состоит в том, что из-за большого количества слизи, при вдохе в легкие поступает меньше кислорода, и внутригрудное давления во время вдоха уменьшается.
Расширяется бронхиальный просвет пассивно, то есть из-за накопленной слизи.

Из-за того, что бронхиальный просвет расширяется пассивно, но кислорода мало, когда человек выдыхает, давление внутри грудной клетки увеличивается выше допустимой нормы, усиливается бронхиальная обструкция, создается дополнительное давление внутри бронхиальных ветвей.

Происходит задержка воздуха в альвеолах и возникает их гипертензия.

Сначала за счет эластичности альвеолы могут долго пребывать в растянутом состоянии, со временем в ткани их стенок начинают происходить трофические изменения, и они теряют свою эластичность.

Очаговая эмфизема включает, что в легких имеется какой-то конкретный очаг, в котором альвеолы повреждены, а в остальных легких работают нормально. При диффузных изменениях в легких происходят масштабные повреждения альвеол, затрагивающие разные доли легких.

Видео

Диагностика и лечение

На рентгеновском снимке легких наблюдается ослабление сосудистого рисунка, повышена прозрачность легочных полей.
Размеры сердца не увеличены, оно располагается вертикально, диафрагма располагается низко.

Проводят функциональное исследование, чтобы определить насколько снизилась жизненная емкость легких и насколько увеличился функциональный остаточный объем. Это позволит определить степень заболевания и выработать тактику лечения.

Как такового лечения не существует. Развивающиеся морфологические и функциональные изменения повернуть вспять невозможно. Здесь самое главное, как можно раньше диагностировать хронический бронхит и избежать его осложнений.

Для облегчения острых состояний используют медикаментозную терапию:

• Эуфиллин для снятия приступа одышки. Препарат вводится внутривенно и снимает одышку в течение нескольких минут.
• Преднизолоном в качестве сильного противовоспалительного средства.

При легкой или средней дыхательной недостаточности используют ингаляции кислорода. Здесь необходимо подбирать концентрацию кислорода, потому что это может как принести пользу, и нанести вред.

В тяжелых случаях при выраженной дыхательной недостаточности пациента могут подключить к аппарату искусственной вентиляции легких.

Дыхательная гимнастика помогает справиться с симптомами заболевания. Она не способна вылечить, существенно улучшает качество жизни пациента. Есть много методик дыхательной гимнастики, врач назначает определенную методику в зависимости от стадии заболевания и конституции пациента.

При буллезной эмфиземе нужно хирургическое вмешательство. Оно состоит в том, что бы удалить образовавшиеся буллы. Операция проводится эндоскопически.

Прогноз и профилактика

Течение эмфиземы легких длительное. Прогноз жизни неблагоприятный. Прогрессирование заболевания приводит к инвалидности, обширному повреждению альвеол и — смерти. Частным осложнением заболевания является пневмоторакс.

Профилактические мероприятия заключаются в устранении воздействия канцерогенных факторов — курение или поллютантов. Нужно постараться значительно уменьшить физические нагрузки.

Медикаментозное лечение

Весь курс лечения такого заболевания должен способствовать полному облегчению состояния, снижению дальнейшего развития дыхательной недостаточности и прочих болезней легких, которые и привели к эмфиземе. Лечение в основном проводят амбулаторным путем под строгим контролем пульмонолога и терапевта.

А в стационар больного отправляют только если есть присоединение инфекции, тяжелой дыхательной недостаточности или при хирургических осложнениях, например, кровотечении в легких во время разрыва полости, пневмоторакс.

Если эмфизема образовалась из-за воспалительного процесса, то специалисты назначают разные антибактериальные лекарства. Если толчок к такой проблеме дала бронхиальная астма или бронхит с приступами затруднения дыхания, врачи сразу выписывают лекарства, которые расширяют бронхи, например, теофиллин, беродуал, сальбутамол. А чтобы лучше выводилась мокрота, врач может назначить муколитик, к примеру, амбробене.

А при начальной стадии эмфиземы врач может назначить кислородотерапию, чтобы улучшить газообмен в легких. Метод включает вдыхание воздуха с низким содержанием кислорода около пяти минут, потом столько же пациент дышит воздухом, но уже с хорошим содержанием кислорода. Курс кислородотерапии состоит из шести циклов. Время лечения: одна процедура в день на протяжении 20 дней. А если пациент не может привыкнуть к такому методу, то он тогда может вдыхать влажный кислород через носовой катетер.

Помощь народных средств

Кроме разных медицинских лекарств, для избавления от этой болезни на помощь могут прийти отличные народные рецепты, которые тоже дают неплохой результат.

Расскажем несколько рецептов таких замечательных народных средств:

1. Оригинальный народный рецепт при эмфиземе — потребуется картофельная ботва. Ботву пропускаем через мясорубку, отжимаем из нее сок. Храним сок в холодильнике. Первые дни принимаем по пол чайной ложке, а потом увеличиваем дозировку до пол стакана. Употребляем в течение месяца, при необходимости курс повторяем.
2. Издавна люди знали еще один рецепт лечения легочных заболеваний картофелем. В этом рецепте необходимо сварить 2 картошки в кожуре, потом разрезать их на 2 части, смазать каждую козьим жиром или скипидаром и прикладывать их к груди. Выдерживаем примерно пятнадцать минут, потом снимаем и протираем грудную клетку влажной тканью.
3. Для следующего рецепта понадобятся: плоды тмина обычного 1 часть, трава горицвета весеннего, плоды фенхеля обычного, полевого хвоща 2 части. Все смешиваем и 50 грамм этих трав завариваем 200 мл кипятка. Настаиваем, процеживаем. Употребляем отвар не больше 3 раз в день по 50 грамм. Отвар поможет и при невидной форме недостаточного кровообращения.
4. Другой рецепт: берем 150 грамм цветков гречихи посевной, завариваем 0,5 литров горячей воды, даем настояться 120 минут в термосе, после процеживаем. Принимаем не больше 4 раз в день по 155 грамм, в течение месяца.
5. Нужно: 1 часть плодов можжевельника, столько же корней одуванчика и 2 части листьев березы. Заливаем кипятком 1 столовую лодку смешанных трав. Даем настояться, процеживаем. Пьем по 100 грамм отвара через 60 минут после еды, 90 дней.
6. Берем 20 грамм высушенных соцветий лугового сивца и 50 грамм сухой мелиссы. Заливаем одним литром сухого белого вина. Настаиваем 24 часа, постоянно взбалтывая банку, потом процеживаем. Принимаем по 155 грамм не меньше 2 раз в сутки, особенно во время сильных приступов.
7. Для следующего рецепта потребуется: по одной части ягод аниса, корня алтея, почек от сосны, солодки (корень) и листьев шалфея. Пятьдесят грамм трав заливаем одним стаканом горячей воды, настаиваем и процеживаем. Пьем по четверти стакана 4 раза в день за 30 минут до еды.
8. Берем 1 чайную ложку цветков картофеля, заливаем стаканом горячей воды, настаиваем 120 минут, процеживаем. Употребляем отвар не больше 3 раз в сутки по 0,5 стакана за 40 минут до принятия пищи. Принимаем 1 месяц, больше всего он помогает во время сильной одышки.
9. Берем по одной части листьев мяты, корня девясила, листьев шалфея, травы чабреца, листьев эвкалипта, заливаем стаканом горячей воды 1 ст. ложку сбора. После настаивания пьем по четверти стакана 3 раза. Хорошо его принимать во время одышки.

Всеми этими рецептами от эмфиземы легких хорошо будет пользоваться после консультации врача и с его одобрения, на некоторые травы иногда бывают аллергические реакции. Только вы сможете уберечься от нежелательных последствий и опасных осложнений.

Общее мнение людей о проведенном лечении

Многие утверждают, что эффективнее всего при лечении эмфиземы легких будут народные средства, потому что к ним относятся разные виды трав, способствующие выздоровлению, общему укреплению организма, а больше всего оздоровительный эффект дают травы — мелисса, алтей, можжевельник.

Народные рецепты при эмфиземе считаются главным методом лечения, потому что все травы, входящие в состав таких рецептов, способны устранить любые воспаления в легких, вылечить бронхиты и другие заболевания дыхательной системы.

А лекарства — это дополнительное лечение, для устранения очагов заболевания. Медикаменты часто дают плохие результаты от лечения, например, из-за слишком большого токсического действия, что может плохо сказаться на работе внутренних органов человека.

Профилактические методы предупреждения

В профилактические мероприятия против эмфиземы легких входят правила, которых нужно придерживаться, если не хочется поддастся такому неприятному заболеванию:

• Полное исключение из жизни сигарет;
• Вести личную гигиену, особенно при работе с опасными газообразными веществами;
• Вовремя выявлять и лечить разные легочные болезни — бронхит, бронхиальную астму, приводящие к развитию эмфиземы.

Если у вас уже обнаружена эмфизема, то она, конечно, лечится, но полностью ее вылечить почти невозможно. Эмфизема может прогрессировать, даже во время всей процедуры лечения. И если вовремя прийти в больницу и придерживаться всех предписаний врача, то такую проблему можно приостановить, создать комфортную жизнь. Если эмфизема врожденная, то последствия будут самые плохие.

feedmed.ru

Эмфизема лёгких, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Эмфизема легких — это заболевание, возникающее при развитии повышенной воздушности легочной ткани. Эмфизема легких характеризуется длительным течением и очень часто приводит к инвалидности. Женщины болеют в два раза реже, чем мужчины. В возрастных группах старше 60 лет эмфизема легких встречается чаще, чем у молодых людей.

Причины возникновения эмфиземы легких

Все факторы, под действием которых может сформироваться эмфизема легких, можно разделить на две большие группы. К первой группе относятся факторы, нарушающие эластичность и прочность легочной ткани. Это, прежде всего, врожденные дефекты ферментной системы организма (изменение свойств сурфактанта, дефицит a1-антитpипcина). Также большую роль играют газообразные токсические вещества (соединения кадмия, азота, пылевые частицы), которые попадают в легкие при дыхании. Повторные вирусные инфекции дыхательных путей уменьшают защитные свойства легочных клеток и проводят к их повреждению.

Нельзя не сказать о курении, которое является одной из основной причиной развития эмфиземы. Табачный дым способствует скоплению воспалительных клеток в ткани легких, которые, в свою очередь, выделяют вещества, разрушающие перегородки между легочными клетками. У курильщиков эмфизема легких возникает гораздо чаще и протекает более тяжело, по сравнению с некурящими людьми.

Вторая группа включает факторы, под действием которых повышается давление в легочных альвеолах. Это, прежде всего предшествующие заболевания легких, такие как хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма.

Эмфизема, сформировавшаяся под действием первой группы факторов, называется первичной, второй группы — вторичной.

Симптомы эмфиземы легких

Для понимания механизма развития эмфиземы и ее симптомов необходимо обсудить основные черты строения легочной ткани. Основной структурной единицей легочной ткани является ацинус.

Ацинус состоит из альвеол — клеток легкого, стенка которых тесно граничит с кровеносными капиллярами. Именно здесь происходит обмен кислородом и углекислым газом. Между соседними альвеолами находится сурфактант — особая жировая пленка, препятствующая трению. В норме альвеолы эластичные, расширяются и спадаются в соответствии с фазами дыхания. Под действием патологических факторов при первичной эмфиземе снижается эластичность альвеол, а при вторичной — происходит повышение давления в альвеолах и накопление избыточного количества воздуха. Стенка между соседними альвеолами разрушается, образуется единая полость.

Некоторые авторы описывают полости, размер которых составляет более 10 см. При формировании полостей ткань легких становится более воздушная. За счет уменьшения количества альвеол страдает обмен кислорода и углекислого газа, возникает дыхательная недостаточность. Процесс образования полостей непрерывный, и в конечном итоге затрагивает все отделы легких.

Заболевание развивается незаметно для больного. Все симптомы появляются при значительном поражении легочной ткани, поэтому ранняя диагностика эмфиземы затруднена. Как правило, одышка начинает беспокоить больного после 50-ти -60-ти лет. Сначала она появляется при физической нагрузке, затем начинает беспокоить и в покое. Характерен внешний вид больного в момент приступа одышки. Кожа лица приобретает розовый цвет. Больной, как правило, сидит, наклонившись вперед, нередко держится за спинку стула, стоящего перед ним. Выдох при эмфиземе долгий, шумный, пациент складывает губы трубочкой, пытаясь облегчить дыхание. При вдохе пациенты не испытывают затруднения, выдох дается очень тяжело. Из-за характерного внешнего вида при приступе одышки больных с эмфиземой легких иногда называют «розовыми пыхтельщиками».

Кашель, как правило, возникает через некоторое время после манифестации одышки, что отличает эмфизему легких от бронхита. Кашель не длительный, мокрота скудная, слизистая, прозрачная.

Характерным признаком эмфиземы легких является снижение массы тела. Это связано с утомлением дыхательных мышц, которые работают в полную силу для облегчения выдоха. Выраженное снижение массы тела является неблагоприятным признаком развития заболевания.

У больных с эмфиземой обращает на себя внимание расширенная, цилиндрической формы, как будто застывшая на вдохе, грудная клетка. Нередко она образно называется бочкообразной.

Верхушки легких выбухают в надключичных областях, отмечается расширение и западение межреберных промежутков.

Обращает на себя внимание синюшный цвет кожи и слизистых оболочек, а также характерное изменение пальцев рук по типу барабанных палочек.
Эти внешние признаки говорят о длительном кислородном голодании.

Лечение эмфиземы легких

Все лечебные мероприятия при эмфиземе должны быть направлены на облегчение проявлений и снижение прогрессирования дыхательной недостаточности, а также лечение заболевания легких, которое привело к развитию эмфиземы. Лечение проводится, как правило, амбулаторно, под руководством пульмонолога или терапевта. Госпитализация в стационар показана при присоединении инфекции, тяжелой форме дыхательной недостаточности, а также при возникновении хирургических осложнений (легочное кровотечение при разрыве полости, пневмоторакс).

Диета и коррекция образа жизни при эмфиземе легких.

Больным с эмфиземой легких рекомендуется сбалансированная диета с достаточным содержанием витаминов и микроэлементов. В пищевом рационе должны постоянно присутствовать сырые фрукты и овощи, а также соки и пюре из них. При выраженной дыхательной недостаточности употребление большого количества углеводов может привести к еще большему недостатку кислорода. Поэтому в этом случае рекомендована низкокалорийная диета с калорийностью 600 ккал в сутки, а затем при положительной динамики калорийность пищи расширяется до 800 ккал в сутки.

Большое значение имеет отказ от курения, активного и пассивного. Одномоментный отказ от курения имеет наилучший эффект по сравнению с постепенным прекращением. В настоящие время имеется большой арсенал медицинских средств (жевательные резинки, пластыри), которые могут помочь пациенту в этом нелегком деле.

Медикаментозное лечение эмфиземы легких.

При обострениях воспалительного процесса назначаются антибактериальные препараты. При бронхиальной астме или бронхите с приступами затруднения дыхания рекомендуются препараты, расширяющие бронхи (теофиллины, беродуал, сальбутамол). Для облегчения выведения мокроты показаны муколитики (амбробене).

Кислородотерапия при эмфиземе легких.

Для улучшения газообмена на начальной стадии заболевания с успехом применяется кислородотерапия. Этот метод лечения заключается во вдыхании воздуха со сниженным количеством кислорода в течение 5-ти минут, затем такое же время больной дышит воздухом с нормальным содержанием кислорода. Сеанс включает в себя шесть таких циклов. Курс лечения: сеанс 1 раз в день в течение 15-20 дней. При невозможности применения вышеуказанной методики облегчить состояние пациента поможет вдыхание увлажненного кислорода через носовой катетер.

Массаж при эмфиземе легких

Массаж способствует отхождению мокроты и расширению бронхов. Используется классический, сегментарный и точечный массаж. Считается, что точечный массаж обладает наиболее выраженным бронхорасширяющим эффектом.

Лечебная физкультура при эмфиземе легких.

При эмфиземе дыхательные мышцы находятся в постоянном тонусе, поэтому быстро устают. Для предотвращения перенапряжения мышц хорошим эффектом обладает лечебная физкультура. Применяются следующие упражнения:

• упражнения с искусственным созданием положительного давления на выдохе. Больного просят осуществить глубокий протяженный выдох через трубку, один конец которой находится в банке с водой. Водная преграда и создает большое давление при выдохе.
• упражнения для тренировки диафрагмального дыхания. Исходное положение: стоя, ноги на ширине плеч. Больному необходимо сделать глубокий вдох и на выдохе вытянуть руки перед собой и наклониться вперед. Во время выдоха необходимо втянуть живот. Исходное положение: лежа на спине, руки на животе. На выдохе руки надавливают на переднюю брюшную стенку.
• упражнения для тренировки ритма дыхания.
• После глубокого вдоха ненадолго задерживаем дыхание, затем выдыхаем воздух мелкими толчками через сложенные трубочкой губы. При этом щеки не должны надуваться.
• После глубокого вдоха задерживаем дыхание, затем одним резким толчком выдыхаем через открытый рот. В конце выдоха губы необходимо сложить трубочкой.
• Сделать глубокий вдох, задержать дыхание. Вытянуть руки вперед, затем сжать пальцы рук в кулак. Привести руки к плечам, медленно развести в стороны, и опять вернуть к плечам. Повторить этот цикл 2-3 раза, затем с силой выдохнуть.
• Считаем в уме. Вдох в течение 12 секунд, задержка дыхания-48 секунд, выдох 24 секунды. Повторить этот цикл 2-3 раза.

Возможные осложнения эмфиземы легких

• Инфекционные осложнения. Возможно развитие пневмонии, абсцессов легких.
• Дыхательная недостаточность. Связана с нарушением обмена кислорода и углекислого газа в измененных легких.
• Сердечная недостаточность. При тяжелой эмфиземе повышается давление в легочной артерии. Компенсаторно увеличивается правый желудочек, правое предсердие. С течением времени изменения охватывают все отделы сердца. Насосная функция сердца резко страдает.
• Хирургические осложнения. При разрыве полости рядом с крупным бронхом возможно проникновение большого объема воздуха в эту полость. Формируется пневматоракс. Повреждение стенки между двумя альвеолами может привести к легочному кровотечению.

Профилактика эмфиземы легких

В качестве профилактических мероприятий рекомендуется:

• отказ от курения;
• соблюдение правил личной гигиены при работе с вредными газообразными веществами.
• своевременное лечение заболеваний легких (бронхит, бронхиальная астма), которые могут привести к развитию эмфиземы.

Источник: medicalj.ru

xn—-9sbmabktivytkced.xn--p1ai

Эмфизема легких — описание болезни

Эмфизема легких представляет собой патологическое состояние, часто развивающееся при самых различных бронхоле-гочных процессах и имеющее чрезвычайно большое значение в пульмонологии. Однако лишь у части больных она является самостоятельной причиной тяжелых и прогрессирующих функциональных изменений, ведущих к инвалидизации и, в конечном итоге, к смерти. Только в этих, не слишком часто встречающихся, случаях эмфизему можно рассматривать как отдельную нозологическую форму.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные проблеме эмфиземы легких, многие вопросы, отражающие сущность этого патологического феномена, причины его возникновения, закономерности развития, возможности своевременной диагностики, профилактики и лечения, до сих пор остаются недостаточно изученными. Наиболее раннее фундаментальное исследование эмфиземы легких было осуществлено еще R. Laen-пес (1826), который связывал увеличение воздухонаполненности легких при эмфиземе с «облитерацией мелких бронхиальных подразделений» и описал основные физикальные признаки эмфиземы. С развитием патогистологических методов была детально изучена микроскопическая картина эмфиземы. К. Ro-kitansky (1861), а впоследствии Е. Leschke (19-11) изучили изменения стенок альвеол при эмфиземе, заключающиеся в их истончении, атрофии, деструкции эластических волокон, редукции капилляров и т. д. Одно из наиболее полных описаний клинической картины эмфиземы принадлежит С. П. Боткину (1887), который впервые выделил в качестве особой формы эмфиземы острое обратимое перерастяжение легких (volumen pulmonum auctum). На различие между истинной эмфиземой легких, сопровождающейся «исчезновением» легочной ткани, и вздутием легких, связанным с той или иной формой бронхиальной обструкции, указывал также и R. Virchow (1888). Развитие рентгенологических методов исследования позволило разработать основы рентгенологической диагностики эмфиземы, а введение в практику функциональных исследований легочного дыхания дало возможность представить патофизиологическую-характеристику рассматриваемого состояния.

Вместе с тем многочисленные клинико-морфологические сопоставления достаточно убедительно показали, что существующие физикальные, рентгенологические и инструментальные методы во многих случаях оказываются несостоятельными в распознавании эмфиземы, в особенности на ранних стадиях ее развития, и часто не в состоянии четко отграничить эмфизему, сопровождающуюся тяжелыми органическими изменениями в респираторном отделе легких, от вздутия легких, связанного с острым или хроническим нарушением бронхиальной проходимости, а также от некоторых иных патологических состояний. Это обусловило настоятельную необходимость введения морфологических критериев в определение эмфиземы-легких. На конгрессе Американского торакального общества, состоявшемся в 1962 г., эмфиземой условились считать анатомическую альтерацию Легких, характеризующуюся патологическим расширением воздушных простpaнств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающуюся деструктивными изменениями альвеолярных clt e jhjjl. Это определение в последующем было принято Всемирной организацией здравоохранения и получило международное признание. Слабой стороной приведенного определения, безусловно, является то, что оно носит сугубо морфологический характер и не дает в руки клинициста критериев для прижизненного распознавания эмфиземы. Кроме того, оно не проводит границу между эмфиземой как морфологическим феноменом, могущим наблюдаться при различных патологических процессах в легких, и эмфиземой как самостоятельной нозологической единицей. В то же время приведенное определение позволяет па основании морфологических критериев принципиально отграничить эмфизему от различных форм повышенной воздухо-наполненности легких вследствие нарушений бронхиальной проходимости или нерерастяжения легочной ткани, от так называемого «сотового легкого», формирующегося в конечной стадии некоторых диссеминированных процессов, где разрушение респираторного отдела легочной ткани и формирование полостей происходят на фоне массивного фиброза, от инволюционных изменений легочной ткани в старческом возрасте («старческая эмфизема»), от некоторых форм врожденных аномалий легких, наконец, от так называемой интерстициальной эмфиземы, представляющей собой скопление воздуха в межуточной ткани легкого, и т. д.

Достоверных сведений о распространенности эмфиземы как нозологической формы, к сожалению, почти нет. В Канаде «существенная» эмфизема выявляется в 5 % всех вскрытий. Заболевание, возможно, встречается более часто на Американском континенте, чем в Европе [Reid L., 1967; Crofton J. и Douglas А., 1974]. По данным С. Lenfant (1972), смертность от эмфиземы в США возросла с 1958 по 1967 г. на 172 %, причем в 1967 г. расходы, связанные с этим заболеванием, превысили 1 млрд. долларов, а трудопотери достигли 54 тыс. человеко-лет. Однако эти данные следует воспринимать критически, поскольку термин «эмфизема» в США до недавнего времени был чрезвычайно популярен и его зачастую использовали для обозначения бронхиальной обструкции вообще, в том числе и связанной с обструктивиым бронхитом.

Течение болезни Эмфизема легких

Эмфизема является результатом поражения ткани. респираторного отдела легкого (ацннуса), однако природа повреждающего фактора и детали его воздействия на легочную ткань пока что выяснены далеко не в полной мере. С точки зрения этиологии и патогенеза, следует различать: а) первичную эмфизему развивающуюся в непораженных легких и б) вторичную, возникающую на основе предшествующих заболеваний легких. По локализации поражения первичная эмфизема является диффузной. Локализация вторичной эмфиземы определяется видом и масштабом предшествующего легочного заболевания. Так, эмфизему, развивающуюся на фоне хронического бронхита, в силу обширности поражения относят к диффузной форме. Иррегулярную, буллезную эмфизему относят к локальной формы. Причиной этих форм эмфиземы могут быть врожденная аномалия легочной ткани, локализованные нарушения бронхиальной проходимости, рубцовые изменения в легочной паренхиме и плевре (околорубцовая эмфизема), перерастяжение части легкого вследствие сморщивания или оперативного удаления других частей и т, д. Следует, впрочем, заметить, что локальные формы эмфиземы далеко не всегда соответствуют приведенному выше морфологическому определению.

Понятию самостоятельной нозологической формы соответствует лишь первая из перечисленных форм-первичная диффузная эмфизема. Причины этого вида эмфиземы до сих пор остаются неясными, вследствие чего она в течение десятилетий определялась как идиопатическая, эссенциальная, геиуинная и т. д. Представления старых^ авторов об этиологической связи эмфиземы с профессиями, ведущими к систематическому повышению виутрилегочного давления (стеклодувы, музыканты-духовики), остались недоказанными. То же касается и попыток связать эмфизему с первичными изменениями каркаса грудной клетки.

В»~последние десятилетия много внимания уделяется роли генетических факторов в формировании первичной диффузной эмфиземы легких, в частности дефициту а1-антитрипсина. Однако редко встречающаяся гомозиготная форма врожденной недостаточности oti-антитрипсина отнюдь не может объяснить всех случаев эмфиземы, и даже у лиц с наличием этого генетического дефекта заболевание развивается не всегда. Что же касается гетерозиготной формы, то ее роль в развитии эмфиземы и других неспецифических заболеваний легких пока подвергается сомнению.

В литературе неоднократно обсуждалась роль ишемии в деструкции альвеолярных стенок. Однако каких-лиоо специфи-ческих нарушений кровообращения при эмфиземе обнаружено не было, и наблюдающаяся в данном случае редукция капиллярного русла является скорее следствием, чем причиной заболевания. Формирование эмфиземы связывают также с нарушение лисахаридов в легочной ткани или генетического дефекта эластина, который у больных эмфиземой отличается уменьшенным содержанием нейтральных и увеличенным — основных и ароматических аминокислот.

Из других эндогенных факторов развития эмфиземы некоторые авторы придают значение врожденным дефектам структурных гликопротеидов, таких как легочный коллаген, эластин и’протёогликаны. И. К. Есипова и Р. Г. Таков (1975) полагают, что основную роль в происхождении эмфиземы может играть слабость г лад ко мышечного каркаса легкого, которая может обусловить превращение респираторных бронхиол и альвеолярных ходов в гладкостенные эмфизематозные полости без деструкции альвеолярных перегородок. Ряд исследователей придают значение половым гормонам, в частности нарушению соотношения между андрогенами и эстрогенами, которое, по их мнению, может оказать повреждающее воздействие на строму легкого и отчасти объясняет возрастную характеристику больных эмфиземой. В эксперименте стильбэстрол и прогестерон защищают легкое хомяков от эмфиземы, вызываемой ингаляциями папаина и эластазы.

Из экзогенных факторов наибольшее значение в развитии эмфиземы имеет курение и несколько меньшее — различные производственные загрязнения. Роль этих же поллютантов в происхождении хронического бронхита, по-видимому, отчасти объясняет чрезвычайно частое сочетание бронхита и эмфиземы легких. Установлено, что у курящих эмфизема встречается почти в 15 раз чаще, чем у некурящих. В эксперименте на собаках удалось получить эмфизему с помощью ингаляций табачного дыма. Из компонентов табачного дыма наиболее вероятно способствуют развитию эмфиземы кадмий, окислы азота и серы. Содержание кадмия в легких у курящих, а также у больных эмфиземой оказалось значительно более высоким, чем у здоровых лиц, а вдыхание хлорида кадмия вызывало эмфизему у экспериментальных животных. В эксперименте удалось получить эмфизематозные изменения у крыс вдыханием окислов азота, содержащихся в табачном дыме и в загрязненном промышленными выбросами воздухе, тогда как окислы серы подобных изменений ие вызывали.

Стимулировать протеолитическую активность макрофагов и лимфоцитов может также инфекционное воспаление. Ряд исследователей полагают, что в зависимости от особенностей местной реактивности легочная ткань на одни и те же повреждающие агенты, в том числе на продукты воспаления, способна реагировать как развитием эмфиземы, так и возникновением альвеолярного отека, десквамативной интерстициальной пневмонии или же фиброзирующего альвеолита. Впрочем, роль инфекции в генезе эмфиземы пока нельзя считать убедительно; доказанной.

Вторичная обструктивная эмфизема и некоторые другие локальные ее формы не являются, как уже упоминалось, самостоятельными заболеваниями. Тем не менее их нельзя обойти в настоящем разделе, во-первых, по чисто терминологическим соображениям и, во-вторых, потому, что сравнение этих видов эмфиземы с первичной (идиопатической) в какой-то мере выявляет особенности последней и создает базу для ее дифференцирования.

Основной диффузной эмфиземы легких является хронический обструктивный бронхит, который, по-видимому, не только может осложняться эмфиземой, но и сопутствовать эмфиземе, поскольку ои, как уже упоминалось, во многом обусловливается теми же причинами, что и эмфизема. В этом заключается чрезвычайная сложность взаимоотношений между бронхитом и эмфиземой, обусловившая то обстоятельство, что оба эти состояния иногда объединяются понятием «обструктивная болезнь легких». Как указывалось выше, уже R. Laennec (1826) предположил, что эмфизема связана с нарушением проходимости мелких бронхов, а К. Rokitansky (1842) впервые связал перерастяжение альвеол при эмфиземе с образованием в бронхах клапанного механизма. По современным представлениям, органическая бронхиальная обструкция, связанная с бронхоспазмом, отеком, слизистой, закупоркой просветов. слизью, обусловливает явление, называемое «воздушной ловушкой», при котором просвет мелких бронхов, обладающий плохой проводимостью в момент вдоха, при фазовом снижении внутригрудного давления пропускает воздух в альвеолы, а при выдохе, когда внутригрудное давление повышается, полностью перекрывается, в результате чего в альвеолах возникает гипертензия. Последняя вызывает вначале перерастяжение альвеол, а затем трофические изменения в стенках, ведущие к их деструкции. В настоящее время теория «воздушной ловушки» утрачивает свою популярность, и сопровождающую бронхит эмфизему.

Кроме рассмотренных выше видов диффузной эмфиземы, существуют еще различные виды локализованных или иррегулярных эмфизем, сопровождающих различные процессы в легочной ткани. Отнюдь не при всех изменениях, которые принято относить к локализованной эмфиземе, имеет место деструкция межальвеолярных перегородок, т. е. истинная эмфизема.

Функциональные нарушения при первичной диффузной эмфиземе легких обусловливаются в основном двумя тесно связанными механизмами. Вторым патогенетическим фактором является изменение механических свойств легких в результате эластического (гладкомышечного) каркаса. Это ведет к увеличению податливости (растяжимости) легких и обусловливает возникновение типичного для эмфиземы механизма вторичной бронхиальной обструкции. Он связан с тем, что в норме просвет мелких бесхрящевых бронхов поддерживается эластической тягой окружающей их легочной ткани. При эмфиземе эта тяга резко ослабевает, в результате чего преимущественно в фазу выдоха, когда внутригруд-ное давление повышается, наступает коллапс бесхрящевых воздухопроводящих путей и бронхиальное сопротивление резко возрастает. Это ведет к увеличению работы дыхательной мускулатуры, которой на выдохе не содействует эластическая ретракция легочной ткани, причем развиваемое экспираторное усилие обусловливает повышение внутригрудного давления и еще большее спадение бронхов, вследствие чего формируется порочный круг.

Нередко дыхательная недостаточность усугубляется тем обстоятельством, что полиостью эмфизематозно перерожденные участки легких (гигантские буллы), раздутые в результате клапанного механизма в соответствующих бронхах, сдавливают менее пораженную и еще способную в функциональном отношении легочную ткань, что ведет к еще большему нарушению вентиляции и газообмена.

Характерными и не вполне объяснимыми особенностями редко встречающейся первичной диффузной эмфиземы являются относительно длительное сохранение нормального газового состава кровн в покое и возможность быстрого наступления летального исхода от дыхательной недостаточности при отсутствии легочной гипертензии и «легочного сердца».

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Макроскопическая картина диффузной эмфиземы характеризуется тем, что легкие, как правило, представляются увеличенными в объеме и не склонны спадаться при извлечении из грудной полости. На их поверхности часто обнаруживаются тонкостенные крупные полости, буллы, прикрытые полупрозрачной висцеральной плеврой. Исследование эмфизематозных легких следует проводить лишь после фиксации их в расправленном состоянии с помощью вливания 10 % раствора формалина в бронхиальное дерево. На разрезе ткань легкого выглядит сухой, причем макроскопически хорошо видно, что нормальная мелкогубчатая структура легочной ткани замещена более крупными ячейками. Для первичной диффузной эмфиземы характерно более или менее равномерное поражение всей ткани ацинусов, причем изменения, как правило, преобладают в нижних отделах легких. Такая эмфизема получила название панацинарной (панлобулярной). В других случаях эмфизематозные полости формируются в первую очередь в центральной части ацинусов за счет расширения преимущественно респираторных бронхиол, которые окружены неизмененными или мало измененными альвеолами, расположенными на периферии аци-нуса. Такая эмфизема обычно развивается на почве хронического обструктивного бронхита и носит название центриацинар-ной (центрилобулярной). Для эмфиземы, связанной с бронхитом, более характерным считается преимущественное поражение верхних отделов легких.

Морфологически выделяют также редко встречающуюся пе-риацинарную (перилобулярную, парасептальную) эмфизему не вполне ясного генеза, при которой эмфизематозные изменения отмечаются главным образом по периферии ацинуса (дольки). При Рубцовых изменениях в легких эмфизематозные изменения трудно соотнести с теми или иными нормальными морфологическими структурами, и такая эмфизема получила наименование иррегулярной (околорубцовой). Эмфизематозные полости диаметром более 1 см называют буллами. Буллы могут достигать огромных размеров и занимать большую часть объема легкого. Эмфизему с наличием большого числа булл называют буллезной. Следует подчеркнуть, что приведенное выше морфологическое подразделение является в какой-то мере схематичным и морфологическая идентификация вида эмфиземы, особенно в запущенных случаях, может представлять существенные трудности.

Микроскопически в начальных стадиях (экспериментальной) эмфиземы отмечаются расширение пор Кона, укорочение, а затем и исчезновение (распад) межальвеолярных перегородок с формированием крупных полостей. В соответствии с уже упоминавшейся концепцией И. К. Есиповой и Р. Г. Такова (1975) при центрилобулярной эмфиземе речь идет не столько о деструкции стенок альвеол, сколько о постепенном расширении респираторных бронхиол из-за недостаточности гладкомышеч-ного и эластического каркаса легкого с растягиванием и уплощением межальвеолярных шпор самих альвеол.

Симптомы болезни Эмфизема легких

Точное клиническое распознавание диффузной эмфиземы, особенно в начальных фазах ее развития, наталкивается на серьезные трудности, прежде всего из-за невозможности отграничить эмфизему от вздутия легочной ткани и установить факт необратимого морфологического изменения последней. Вместе с тем нельзя утверждать, что существующие «классические» признаки диффузной эмфиземы легких потеряли свое значение. К таким признакам относятся развитие заболевания преимущественно, у мужчин ,в среднем, а иногда и молодом (при генетически дете^шидерованной эмфиземе) возрасте, жалобы на толерантности к нагрузкам, нередко на снижение массы тела. К объективным признакам относятся преимущественно астеническоетелосложение, увеличение объема грудной клетки, которая как бы постоянно находится в фазе глубокого вдоха, уменьшение дыхательных экскурсий, расширение я дяжр выбухание межреберных промежутков; приближение ребер к горизонтальному положению, сглаживание и выбухание надключичных областей.

При небольшой физической нагрузке или даже в покое больные эмфиземой склонны осуществлять выдох при сомкнутых губах, надувая при этом щеки («пыхтят»). Этим маневром они инстинктивно повышают давление в бронхиальном дереве во время выдоха, чтобы ограничить экспираторный коллапс бесхрящевых бронхов, связанный, как уже упоминалось, с нарушением эластических свойств легочной ткани и возрастанием внутригрудного давления.

При перкуссии грудной клетки выявляются коробочный звук, уменьшение границ сердечной тупости, а иногда почти полное ее исчезновение, низкое расположение и резко ограниченная подвижность нижних границ легких. Дускульта-тивно обычно выслушиваются -охл.а б л ен ное дыхание, иногда с удлиненным выдохом, и ослабление сердечных тонов. Рентгенологическое исследование обнаруживает увеличение общей площади и прозрачности легочных полей и ослабление сосудистого легочного рисунка. При резко выраженной эмфиземе или наличии крупных буллезных образований сосудистый рисунок может местами вовсе отсутствовать, тогда как в менее измененных и сдавленных буллами участках нередко отмечается его сгущение. Сердце же, размеры которого при эмфиземе, как правило, не увеличйваются, вследствие низкого стояния диафрагмы приобретает каплевидной формулы выглядит уменьшенным. Положение ребер приближается к горизонтальному. На профильных снимках отмечаются увеличение сагиттального размера грудной клетки и расширение ретростернального пространства. При проведении томо респиратор но и пробы прозрачность легких в фазу вдоха и выдоха почти не изменяется.

Большинство перечисленных рентгенологических признаков могут наблюдаться и при вздутии легких, не сопровождающемся морфологическими изменениями в легочной ткани. Па-тогномоничными для эмфиземы считаются диффузная или локализованная периферическая деваскуляризация с одновременным повышением прозрачности, увеличение углов расхождения сосудов, томографические признаки утраты структуры и признаки деваскуляризации при легочной ангиографии.

Более достоверно диагноз эмфиземы легких может быть установлен при сопоставлении данных клинического, рентгенологического и функционального исследований. Функциональная диагностика эмфиземы, в свою очередь, может основываться лишь на оценке комбинации различных тестов, поскольку ни один из последних сам по себе не патогномоничен для нее [Шик Л. Л., Канаев Н. Н., 1980, и др.]. Из-за различных па-томорфологических и патогенетических особенностей эмфизема легких может обусловливать практически любые нарушения легочной функции (изменение легочных объемов, бронхиальной проходимости, механики дыхания, диффузии и т. д.). Задача функционального исследования должна состоять в определении выраженности эмфизематозного компонента у больного с той или иной степенью дыхательной недостаточности. Поскольку выраженность эмфизематозных изменений в легочной ткани может быть неравномерной, представляется существенным исследование н,е только общей, но и регионарной функции легких.

Функциональная диагностика локализованных форм эмфиземы возможна при использовании рентгенологического исследования с включением томореспираторных проб, радиоизотопного исследования, позволяющего судить о регионарном распределении вентиляции и кровотока, а также селективной бронхоспирографии, дающей возможность исследовать вентиляционные показатели в доле или сегменте [Иоффе Л.Ц., Светышева Ж. А., 1975, и др.].

Диагностика болезни Эмфизема легких

Дифференциальный диагноз первичной эмфиземы легких и сопровождающегося вторичной эмфиземой обструктивного бронхита представляет весьма существенные трудности. Эти трудности побудили многих, преимущественно зарубежных, авторов объединить оба эти заболевания в понятие «обструктивная болезнь легких». Такое объединение, в известной мере снижающее необходимость разграничения обоих состояний, представляется нежелательным, поскольку эмфизема, как указывалось выше, не является прямым и обязательным следствием обструкции и может быть причинно не связана с ней.

По-видимому, учитывая это обстоятельство, многие авторы выделяют в «обструктивной болезни легких» два основных клинических типа, первый из которых отражает преобладание у больного эмфизематозных (преимущественно панацинар-иых) изменений в альвеолах при меньшей выраженности органических изменений в бронхиальном дереве. При втором типе в основе лежат обструктивный хронический бронхит, сопровождающийся преимущественно центриацинарной эмфиземой, или же вообще без эмфиземы.

Одно из первых упоминаний о различных типах обструктив-ных заболеваний легких встречается у Н. Н. Савицкого (1947), который на XIII Всесоюзном съезде терапевтов отмечал, что выраженность изменений в легких (эмфиземы) бывает обратно пропорциональна степени гипоксемии и правожелудочковой недостаточности. Б. П. Кушелевский и Д. М. Зислин (1947) различали два вида эмфиземы, при первом из которых компенсация происходит преимущественно за счет усиления вентиляции /одышки), а при втором — за счет усиления работы сердца.

В последние 1/2-2 десятилетия представления о двух типах «обструктивнои болезни» развивались и рядом иностранных авторов. Эти типы обозначают как «эмфизематозный» и «брон-хитический», «одышечный» и «кашляющий» и т. д.

Существенными дифференциально-диагностическими признаками являются выраженность и характер одышки, а также толерантность к нагрузкам. Это различие объясняется разными механизмами бронхиальной обструкции, свойственными эмфиземе и бронхиту. Как упоминалось выше, при эмфиземе сокращение дыхательной поверхности легких и соответственное уменьшение диффузионной способности требуют даже в покое резкого усиления вентиляции, при котором работа дыхательной мускулатуры постоянно отягощается, с одной стороны, необратимой и увеличивающейся при нагрузке обструкцией, связанной с коллабированием мелких бронхов, а с другой — изменением механических свойств легочной ткани (увеличение статической и уменьшение динамической растяжимости), в результате чего кислородная стоимость дыхания резко возрастает, и даже в состоянии покоя компенсаторные механизмы находятся на пределе. При бронхите диффузионная способность легких страдает в меньшей степени, а механические свойства легочной ткани не нарушаются столь резко. Обструкция же бронхов связана с другими механизмами (воспалительный отек, закупорка бронхов слизью, бронхоспазм), причем при нагрузке и увеличении вентиляции бронхиальная проходимость может даже несколько увеличиваться (за счет усиления дыхательных движений и удаления части мокроты с кашлем), в результате чего альвеолярная вентиляция даже улучшается. В связи с этим некоторые авторы рекомендуют использовать небольшие физические нагрузки для дифференциальной диагностики эмфиземы и бронхита, причем критерием считается динамика одышки и газового состава крови.

Различие в механизмах обструкции накладывает отпечаток и на некоторые другие проявления эмфиземы и бронхита. Так, при эмфиземе, как уже упоминалось, газовый состав крови в покое остается нормальным вплоть до терминальных фаз заболевания, а нередко отмечается даже гипокапния. Несмотря на редукцию легочного капиллярного русла, легочная гипертензия и легочное сердце со всеми его проявлениями, как правило, не развиваются, что связано с наличием в нормальном легком огромной «резервной» сети капилляров. В то же время для об-структивного бронхита характерна стойкая альвеолярная гипоксия, обусловленная выключением значительной части альвеол из вентиляции благодаря обтурации мелких бронхов в результате воспалительного отека слизистой оболочки и закупорки вязким секретом. Это ведет, с одной стороны, к хронической ги-поксемии в результате нарушения соотношения между вентиляцией и кровотоком в невентилируемых альвеолах и сброса венозной крови в легочные вены, а в далеко зашедших случаях и к гиперкапнии, следствием чего являются цианоз, полиглобу-лия и повышение гематокрита, не свойственные первичной эмфиземе. С другой стороны, альвеолярная гипоксемия, по-видимому, в соответствии с рефлекторным механизмом, описанным как феномен Эйлера — Лилиенштранда, ведет к спазму легочных артериол, повышению легочного сосудистого сопротивления и к развитию не свойственного эмфиземе легочного сердца с характерными клиническими, рентгенологическими и электрокардиографическими проявлениями, при декомпенсации которого появляются общеизвестные симптомы застоя в большом круге кровообращения.

Описанные выше клинико-патофизиологические различия позволили ряду авторов определить больных эмфиземой, не имеющих цианоза и страдающих тяжелой одышкой с характерным «пыхтением», как «розовых пыхтелыциков» («pink puffers»), a больных бронхитом, для которых характерны цианоз и декомпенсация легочного сердца, как «синюшных отечников» («blue bloaters»).

Определенное значение в дифференциальной диагностике имеют и другие клинические признаки. Так, для больных эмфиземой не характерен кашель со значительным отделением мокроты, а иногда кашель вовсе отсутствует, чего не бывает при бронхите. При эмфиземе больше, чем при бронхите, выражена бочкообразная деформация грудной стенки. Аускультативно при бронхите более выражены хрипы и усиление дыхания с удлиненным (стенозированным) выдохом.

Рентгенологически для бронхита, в отличие от эмфиземы, характерны фиброзно-склеротические изменения в нижних отделах легких при повышенной прозрачности верхних долей, тогда как первичная эмфизема в большей степени поражает нижние доли, где отмечаются обеднение рисунка и повышение прозрачности. Определяются также расширение легочных артерий и увеличение правого желудочка сердца, тогда как при эмфиземе сердце выглядит уменьшенным в размерах, «каплевидным».

При функциональном исследовании у больных эмфиземой, в отличие от больных бронхитом, выявляются выраженное увеличение общей и остаточной емкости легких, относительно рано возникающие диффузионные нарушения и существенное увеличение растяжимости легочной ткани. Снижение бронхиального сопротивления при проведении фармакологических проб с брон-холитиками более характерно для обструктивного бронхита.

Вместе с тем нельзя не упомянуть, что первичная или идио-патическая эмфизема и обструктивный бронхит в «чистом» виде встречаются все же редко и при отнесении больных к той или иной категории все же встречаются значительные трудности. Высказывается мнение, что для установления диагноза бронхита или эмфиземы достаточно наличия двух третей из известных дифференциально-диагностических признаков. Однако и при таком подходе значительное число пациентов попадают в промежуточную (смешанную) группу. Это свидетельствует о том, что дифференциальная диагностика бронхита и эмфиземы пока еще недостаточно разработана или же принципиально возможна далеко не во всех случаях.

Дифференцирование эмфиземы и других патологических процессов, сопровождающихся одышкой (тромбоэмболия легочной артерии, первичная легочная гипертензия, различные виды сердечной недостаточности), обычно не представляет больших трудностей. Функциональное исследование дыхания позволяет исключить свойственный эмфиземе обструктивный синдром, а рентгенологическое — установить характер легочных изменений. Определенные трудности могут возникнуть при рентгенологическом дифференцировании больших эмфизематозных булл и неполного спадения легкого при спонтанном пневмотораксе (см. гл. 21).

Лечение болезни Эмфизема легких

Возможности лечения эмфиземы легких весьма ограниченны, поскольку, по существующим представлениям, обратное развитие морфологических и функциональных изменений исключается, В этой связи лечение может быть только симптоматическим, направленным на купирование явлений дыхательной недостаточности а также на предупреждение острых респираторных инфекций, которые могут оказаться роковыми для больных этой категории. Основными мерами в данном случае является исключение курения и других вредных воздействий, ограничение физической активности, рациональное трудоустройство или (чаще) выход на пенсию по инвалидности в зависимости от выраженности функциональных расстройств. При значительной степени дыхательной недостаточности показаны курсы кислоро* дотераяии или же, что более рационально, постоянная кислоро-дотерапия с помощью различного рода портативных устройств, которые за последнее время широко входят в практику за рубежом. Определенное значение придается дыхательным упражнениям, имеющим целью научить больного правильному дыханию с максимальным участием диафрагмы.

При эмфиземе с гигантскими буллезными образованиями, сдавливающими функционирующие участки легкого, рекомендуется оперативное удаление буллезно-измененной легочной ткани для улучшения вентиляции остальной части легких. Такие операции должны осуществляться по строгим показаниям после тщательной рентгенологической и функциональной оценки легких (в том числе исследования региональных функций). Имеющийся опыт пока невелик, однако смертность, по сводной статистике США, составляет не более 1,5-2 % (в европейских странах она несколько выше), а непосредственные функциональные результаты удовлетворительны^ Впрочем, об излечении эмфиземы после таких операций в принципе говорить нельзя, и отдаленные результаты требуют дальнейшего изучения и оценки.

Прогноз при первичной диффузной эмфиземе легких в целом неблагоприятный, однако скорость инвалидизации больного и наступления летального исхода может значительно различаться у разных больных в зависимости от интенсивности разрушения легочной ткани, которая определяется труднораспознаваемыми и контролируемыми факторами.

Профилактика болезни Эмфизема легких

Профилактика эмфиземы легких в целом разработана недостаточно. В общих чертах она аналогичная профилактике хронического бронхита (см. гл. 6). Категорическое запрещение курения и предотвращение контакта с воздушными поллютантами особенно важны для лиц с врожденной предрасположенностью к эмфиземе, которые выявляются на основании семейного анамнеза, определения дефицита ai-антитрнпсина в крови и некоторыми другими методами. Для лиц, страдающих недостаточностью протеиназингибирующих систем, предложено применение хлор-метилкетонов, являющихся ингибиторами человеческой лейкоцитарной эластазы, хотя оценка клинических результатов этого метода требует дальнейших исследований. Упомянутые выше меры первичной профилактики, возможно, окажутся эффективными и в задержке развития уже имеющейся эмфиземы. Первостепенное значение имеют своевременное выявление, диспансеризация и лечение больных хроническим бронхитом.

К каким докторам следует обращаться при болезни Эмфизема легких

Пульмонолог

Терапевт

znaniemed.ru

Эмфизема легких — Медицинская википедия

Эмфизема легких (от др.-греч. ἐμφυσάω — надуваю, раздуваю, разбухаю) — заболевание дыхательных путей, характеризующееся патологическим расширением воздушных пространств дистальных бронхиол, которое сопровождается деструктивно-морфологическими изменениями альвеолярных стенок; одна из частых форм хронических неспецифических заболеваний лёгких.

Эмфизема легких

Различают интерстициальную эмфизему легких, когда воздух проникает в строму легкого, в перибронхиальное и в перилобулярное пространство (возникает чаще всего в связи с травмой и нередко сочетается с эмфиземой средостения и подкожной клетчатки), и альвеолярную, когда наблюдается избыточное содержание воздуха в альвеолах. Альвеолярная эмфизема может быть обструктивной и необструктивной.

Примером необструктивной эмфиземы может служить старческая эмфизема — частое проявление общих инволюционных изменений. При этом состояние повышенной воздушности связано с некоторой атрофией легочной ткани, а также, по-видимому, обусловлено увеличением емкости легких в связи с изменениями в грудном отделе позвоночного столба, что приводит к увеличению переднезаднего диаметра грудной клетки. К необструктивным формам эмфиземы может быть также отнесена викарная эмфизема, наблюдающаяся в нижних долях легких при значительном поражении их верхних отделов (при туберкулезе и др.). К этой же форме относится расширение легочной ткани после оперативного удаления доли или целого легкого.

Обструктивная эмфизема легких обусловлена нарушением проходимости бронхов. Различают острую форму, как правило, преходящую, связанную с острым нарушением проходимости бронхов (при бронхиальной астме), и хроническую. При этом наблюдается стойкое инспираторное расширение легких, не позволяющее им переходить в нормальное состояние выдоха.

Альвеолярная эмфизема легких может быть ограниченной и диффузной.

Наибольшее практическое значение имеет хроническая диффузная альвеолярная эмфизема легких, развивающаяся как первично (при этом имеют значение в основном наследственные факторы), так и вторично, что обусловлено чаще всего обструктивйыми заболеваниями легких.

Хроническая обструктивная эмфизема легких — одно из наиболее распространенных заболеваний, имеющих большое клиническое и социальное значение. Она является наиболее частой причиной развития недостаточности легких и синдрома хронического легочного сердца. Чаще всего наблюдается в возрасте свыше 40-50 лет, у мужчин в 2-3 раза чаще, чем у женщин.

Этиология и патогенез

К развитию хронической диффузной эмфиземы легких приводят многообразные факторы. Особенно большую роль играет обструктивный механизм, связанный с нарушением проходимости бронхов, как это наблюдается при хроническом бронхите и бронхиальной астме.

Нарушение проходимости бронхов в результате неполной обтурации их приводит в конечном счете к увеличению содержания воздуха в альвеолах. Имеет значение и длительный упорный кашель, способствующий повышению внутрибронхиального и внутриальвеолярного давления.

Развитие эмфиземы может быть связано с другими хроническими заболеваниями бронхов и легких: туберкулезом, абсцессом легкого, перенесенными в детстве корью и коклюшем. Следует учитывать также значение деформаций позвоночного столба и грудной клетки (кифоза, раннего окостенения реберных хрящей и т. д.) и роль некоторых профессий (заболевания стеклодувов, музыкантов, играющих на духовых инструментах, и др.).

В патогенезе эмфиземы играет роль также снижение эластичности легких. При хронических воспалительных процессах в легких наблюдаются изменения как в преганглионарных, так и в постганглионарных нервных волокнах, что приводит к нарушению трофики легочной ткани. Нарушение трофики усиливается в связи с тем, что при воспалительных процессах, предшествующих развитию эмфиземы, наблюдаются облитерация кровеносных сосудов и периваскулярные изменения. Это приводит к нарушению питания легочной ткани и развитию атрофических изменений (истончаются стенки альвеол, теряется их эластичность), что играет существенную роль в развитии эмфиземы.

В последние годы в развитии эмфиземы легких придают значение наследственности. Еще в прошлом столетии было отмечено существование семейных форм эмфиземы. Однако это не находило объяснения. В настоящее время выделяют семейную форму эмфиземы, развитие которой связано с врожденной недостаточностью -антитрипсина. Известно, чтоэтот фермент является важным компонентом сложной системы ингибиторов (система Pi), ограничивающих протеолитическое действие клеточных протеаз. Эта система находится в постоянном равновесии с протеазами, которые образуются в процессе жизнедеятельности микроорганизмов, лейкоцитов и тканевых элементов, в частности фагоцитов. При недостаточности -антитрипсина указанные протеазы начинают разрушать волокна стромы легкого. Альвеолярные перегородки истончаются и под влиянием повышенного внутрилегочного давления разрываются. Предполагают, что дефицит -антитрипсина способствует «постарению» легких. Структура легкого 30-летнего носителя гена дефицита -антитрипсина соответствует структуре легкого 60-летнего человека. Дефицит -антитрипсина наследуется по аутосомнорецессивному типу.

Патоморфология

При эмфиземе наблюдается увеличение объема легких, при перерезке бронхов и вскрытии полостей плевры они не спадаются, на их поверхности видны следы вдавлений ребер. При микроскопическом исследовании отмечается истончение альвеолярных перегородок, четкой границы между соседними альвеолами нет, они сливаются друг с другом, иногда образуя воздушные полости (буллезная эмфизема). При расположении полостей на периферическом участке легкого возможен их разрыв с возникновением спонтанного пневмоторакса. Эластические волокна резко истончены и подвергаются распаду. Отмечается запустевание кровеносных капилляров и заращение лимфатических сосудов. Одновременно можно обнаружить явления хронического бронхита, бронхоэктазы, пневмосклероз. Изменения сосудов легких приводят к гипертензии в системе легочной артерии, вызывают гипертрофию и расширение правого отдела сердца.

Клиника

Одним из основных симптомов эмфиземы легких является одышка. Вначале она появляется лишь при физической нагрузке, в последующем постепенно усиливается и становится постоянной. Одышка экспираторного характера, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. В отличие от сердечной одышки ортопноэ в большинстве случаев не наблюдается.

Кашель, особенно при наличии бронхита, носит приступообразный характер, с легким присвистыванием. Мокрота скудная, иногда вязкая, откашливается с трудом. Лаэннек считал эту вязкую («жемчужную») слизь наиболее характерным признаком эмфиземы.

Довольно типичен внешний вид больных: грудная клетка расширена, особенно в нижних отделах (бочкообразная), нередко наблюдается кифоз, межреберные промежутки увеличены, ребра расположены горизонтально, подгрудинный угол широко развернут, надключичные и подключичные ямки сглажены. Грудная клетка ограничена в подвижности, ригидна, находится в инспираторном положении, во время вдоха наблюдается втяжение межреберных промежутков.

При перкуссии легких отмечается коробочный оттенок звука, особенно в нижних отделах, нижние границы легких опущены, подвижность краев ограничена. При аускультации дыхание обычно ослабленное, иногда жесткое, выдох удлинен, сопровождается свистящими хрипами. Эти хрипы нередко выслушиваются только на высоте форсированного выдоха, иногда только в горизонтальном положении (вагусный рефлекс). При исследовании сердца отмечается значительное уменьшение площади сердечной тупости (иногда не определяется совсем), что обусловлено расширением легких. Тоны сердца ослабленной звучности, отмечается акцент II тона над легочным стволом. Часто определяется тахикардия. Печень нередко выступает из-под реберной дуги (вследствие низкого стояния диафрагмы и правожелудочковой недостаточности сердца).

Весьма характерны данные спирографического исследования. Основным признаком эмфиземы является повышение остаточного объема легких. Наблюдается снижение скорости максимального выдоха и уменьшение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Для обструктивной эмфиземы характерно повышение сопротивления дыханию. Нарушение вентиляционной функции легких может быть определено с помощью простой пробы, предложенной Снайдером и Стивенсоном (больной должен, не закрывая рот, задуть горящую свечу, которая находится на расстоянии 15 см от его рта).

В последующем изменяется скорость кровотока и высота венозного давления. На ЭКГ наблюдается правограмма, а также увеличение зубца Р во II и III стандартных отведениях. Рентгенологически определяются повышенная прозрачность легких. низкое стояние диафрагмы, ограничение ее дыхательных экскурсий.

Эмфизема легких, связанная с дефицитом -антитрипсина, развивается в более молодом возрасте (20— 40 лет) по типу первичной «идиопатической», встречается одинаково часто среди женщин и мужчин. Основным симптомом ее является одышка. На рентгенограмме отмечаются большие, чрезмерно прозрачные легкие с отдельными вздутиями в нижних отделах; на ангиопульмонограмме и при сканировании легких часто определяется резкое снижение васкуляэизации.

Течение

Течение эмфиземы носит более или менее, выраженный прогрессирующий характер. Тяжесть течения определяется степенью воспалительных изменений в бронхах и легких, развитием недостаточности легких и гипертензии в малом круге кровообращения. По мере прогрессирования заболевания усиливается одышка, учащается и усиливается кашель, нарастает артериальная гипоксемия, в крови накапливается углекислота. Недостаточность легких вначале носит скрытый характер, затем проявляется, к ней присоединяется недостаточность сердца.

Прогноз

Прогноз заболевания определяется выраженностью указанных явлений. Возможно длительное течение эмфиземы без тяжелых клинических проявлений, с сохранением трудоспособности.

Диагноз

Диагноз основывается на характерных признаках заболевания: одышка, бочкообразная грудная клетка, короткая шея, напряжение вспомогательных дыхательных мышц, коробочный оттенок перкуторного звука, ограничение подвижности нижних краев легких, при аускультации — ослабленное дыхание с удлинением выдоха, наличие хрипов. Следует учитывать данные рентгенологического и инструментальных исследований.

Лечение

Целесообразно прежде всего применение средств, направленных на борьбу с инфекцией. в частности антибиотиков, в том числе в виде аэрозолей. Показаны бронхорасширяющие средства (эфедрин, эуфиллин, атропин и др.), улучшающие проходимость бронхов (особенно при склонности к бронхоспазмам). Их целесообразно применять перед назначением аэрозолей антибиотиков, что повышает эффективность действия последних. При подозрении на аллергическую природу бронхоспазма назначают кортикостероиды. Существенное значение имеют разжижающие мокроту и отхаркивающие средства: трава термопсиса, раствор калия йодида, а также щелочные и паровые ингаляции; при этом обязательно обильное питье, особенно горячее, которое наряду с потоотделением усиливает секрецию бронхиальных желез и разжижает мокроту, В этом заключается действие грудного чая.

Назначают ЛФК, направленную на восстановление наиболее эффективного нижнегрудного, диафрагмального типа дыхания. При этом важнейшей задачей лечебной физкультуры является увеличение амплитуды дыхания за счет углубления выдоха и уменьшения остаточного объема. В последнее время рекомендуется применение респираторов.

При явлениях недостаточности легких применяют оксигенотерапию. Кислород должен быть достаточно увлажненным. При оксигенотерапии с помощью кислородной палатки следует отпускать невысокие концентрации кислорода (50—60%). Сеансы нужно постепенно удлинять (от 10 до 30 мин) под наблюдением врача, который должен следить за глубиной дыхания. При недостаточности сердца применяют сердечные гликозиды и мочегонные средства. При буллезной эмфиземе рекомендуют хирургическое лечение — удаление эмфизематозных полостей.

Профилактика

Профилактика заключается в своевременной диагностике и лечении хронических заболеваний бронхов и легких, прежде всего хронического бронхита. Большое значение имеет санация носоглотки. Очень важным профилактическим мероприятием является закаливание больного: сухие обтирания всего тела с постепенным переходом к влажным, мытье ног с постепенным охлаждением воды. Если заболевание связано с профессиональными вредностями, необходимо рациональное трудоустройство. Вольным эмфиземой противопоказана работа, требующая значительных физических усилий.

См. также

Просмотр этого шаблона Болезни органов дыхания (J00—J99), респираторные заболевания
Болезни верхних дыхательных путей (также Инфекции верхних дыхательных путей, Простуда)
Голова	Придаточные пазухи носа: Синусит Нос: Ринит (Вазомоторный ринит, Атрофический ринит, Сенная лихорадка) · Полип носа · Искривление носовой перегородки Миндалины: Тонзиллит (острый, хронический) · Аденоиды · Паратонзиллярный абсцесс · Ангина Людвига
Шея	Глотка: Фарингит (Острый фарингит) Гортань: Ларингит · Круп · Ларингоспазм Голосовые связки: Узелки голосовых связок Надгортанник: Эпиглоттит Трахея: Трахеит · Стеноз трахеи
Болезни нижних дыхательных путей
Болезни бронхов	Острые: Острый бронхит Хронические: Хронический бронхит · ХОБЛ · Эмфизема лёгких · Диффузный панбронхиолит · Бронхиальная астма (Астматический статус, Аспириновая бронхиальная астма, Бронхиальная астма тяжелого течения) · Бронхоэктатическая болезнь неуточнённые: Бронхит · Бронхиолит (Облитерирующий бронхиолит)
Пневмония	по возбудителю: Вирусная (ТОРС) · Бактериальная (Пневмококковая) · Микоплазменная · Лёгочные микозы (Аспергиллёз) · Паразитическая (Пневмоцистная) по механизму возникновения: Химическая пневмония (Синдром Мендельсона) · Аспирационная пневмония · Госпитальная пневмония · Внебольничная пневмония
Интерстициальные болезни лёгких	Профессиональные заболевания: Пневмокониоз (Асбестоз, Баритоз, Бокситный фиброз, Бериллиоз, Синдром Каплана, Халикоз, Лёгкое угольщика, Сидероз, Силикоз) Следствие аллергических реакций: Экзогенный аллергический альвеолит (Багассоз, Биссиноз, Лёгкое птицевода, Лёгкое фермера) прочее: Саркоидоз · Идиопатический фиброзирующий альвеолит · Лёгочный альвеолярный протеиноз · Альвеолярный микролитиаз
Другие болезни лёгких	ОРДС · Отёк лёгких · Эозинофильная пневмония · Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз · Ателектаз · Лёгочная эмболия · Лёгочная гипертензия
Болезни плевры и средостения
Гнойные заболевания	Абсцесс лёгкого · Эмпиема плевры
Болезни плевры	Плеврит · Пневмоторакс · Лёгочный выпот (Гидроторакс, Гемоторакс, Хилоторакс)
Болезни средостения	Медиастинит · Опухоли средостения · Эмфизема средостения (Спонтанная эмфизема средостения)

medviki.com