Содержание

Внутричерепное давление у грудничков: симптомы, признаки, лечение

Содержание статьи:

Повышенное внутричерепное давление у грудничков (внутричерепная гипертензия) – это патологическое состояние, которое, как правило, не является самостоятельной болезнью, а служит признаком ряда заболеваний.

Это опасное состояние, которое может становиться причиной тяжелых осложнений, поэтому родителям целесообразно быть осведомленными о том, что такое внутричерепная гипертензия, почему она возникает, как проявляется, а также что делать при обнаружении у ребенка признаков заболевания.

При высоком внутричерепном давлении ребенок становится капризным и беспокойным

Черепное давление (в отличие от артериального, которое можно проверить дома) невозможно измерить в домашних условиях. При подозрении на внутричерепную гипертензию грудного ребенка следует незамедлительно показать врачу, так как наиболее быстро и эффективно патология лечится на ранней стадии, до развития необратимых последствий.

В отсутствие своевременного адекватного лечения внутричерепная гипертензия может приводить к умственной отсталости, потере зрения, параличу, эпилепсии и другим нейропатиям, а в тяжелых случаях и к летальному исходу.

У младенцев повышенное внутричерепное давление проявляется снижением сосательной активности, напряжением и выбуханием родничков, пульсация в которых при этом отсутствует, расширением вен головы, повышенным тонусом мышц, громким криком.

Признаки внутричерепного давления у грудничка

Симптомы внутричерепного давления у грудничков не являются специфичными и могут наблюдаться при некоторых других патологических состояниях.

У младенцев повышенное внутричерепное давление проявляется снижением сосательной активности, напряжением и выбуханием родничков, пульсация в которых при этом отсутствует, расширением вен головы, повышенным тонусом мышц, громким криком. Беспокойство у детей с внутричерепной гипертензией обычно усиливается в вечернее время и в горизонтальном положении.

Ребенок может отказываться от кормления (в процессе сосания происходит увеличение внутричерепного давления), что служит причиной потери веса.

Симптоматика внутричерепной гипертензии может нарастать медленно (как правило, данный вариант наблюдается у детей в возрасте от 2 месяцев до 6 месяцев, в ряде случаев – до года), или развиваться стремительно (обычно у детей старше года).

Медленно нарастающая симптоматика: частые срыгивания после еды, обильная рвота несколько раз в сутки вне зависимости от приема пищи, частый плач без видимой на то причины, поверхностный сон, непропорциональное увеличение головы, не соответствующее возрастной норме, расхождение швов между костями черепа, отставание в развитии (дети позже начинают держать голову, сидеть, ползать).

Внутричерепная гипертензия у грудничка проявляется увеличением головы

Стремительное нарастание внутричерепного давления у детей проявляется безостановочной рвотой, судорогами, потерей сознания. При возникновении таких признаков следует незамедлительно вызвать скорую помощь.

Головная боль при внутричерепной гипертензии у новорожденных и грудных детей обычно появляется утром. В вертикальном положении боль уменьшается или вовсе пропадает, так как улучшается циркуляция спинномозговой жидкости.

При подозрении на внутричерепную гипертензию грудного ребенка следует незамедлительно показать врачу, так как наиболее быстро и эффективно патология лечится на ранней стадии, до развития необратимых последствий.

При нарушении оттока спинномозговой жидкости по причине органических препятствий у ребенка могут развиваться нарушения обоняния, зрения, чувствительности, двигательных функций. В некоторых случаях отмечаются эндокринные патологии (избыточный вес, замедление роста, сахарный диабет). У младенца с внутричерепной гипертензией часто наблюдается тремор конечностей, дрожание подбородка, косоглазие, нарушение сознания.

Нередко родители считают признаком повышенного внутричерепного давления у ребенка частые носовые кровотечения. Доктор Комаровский напоминает, что этот признак не имеет отношения к внутричерепной гипертензии, а чаще всего служит проявлением недостаточного увлажнения слизистой оболочки носа.

Причины и факторы риска

Непосредственными причинами повышения внутричерепного давления у новорожденного являются усиленное выделение цереброспинальной жидкости, низкая степень ее всасываемости, нарушение ее циркуляции в ликворных путях, увеличение объема тканевой жидкости или крови. Внутричерепная гипертензия развивается при менингите, энцефалите, гидроцефалии, инсульте, черепно-мозговых травмах, травмах с повреждением шейных кровеносных сосудов, абсцессах, тяжелых формах сахарного диабета.

Факторы риска:

  • внутриутробная гипоксия в анамнезе;
  • патологические роды;
  • токсикоз у матери в последнем триместре беременности;
  • инфекционные заболевания, перенесенные матерью во время беременности;
  • травмы раннего периода жизни;
  • интоксикации;
  • аномалии развития головного мозга и/или церебральных сосудов.
Читайте также:

10 малоизвестных фактов о младенцах

10 мифов о кесаревом сечении

Детская эпилепсия: что нужно знать родителям

Диагностика

Для того чтобы понять, какое лечение требуется ребенку при внутричерепной гипертензии, следует определить точный диагноз, поскольку данное состояние обычно является вторичной патологией.

При нарушении оттока спинномозговой жидкости по причине органических препятствий у ребенка могут развиваться нарушения обоняния, зрения, чувствительности, двигательных функций.

При обнаружении у детей симптомов внутричерепной гипертензии требуется консультация педиатра (терапевта), невропатолога, офтальмолога.

Вероятные нарушения внутричерепного давления у ребенка в некоторых случаях можно заподозрить на пренатальном этапе развития при обследовании беременной и обнаружении внутриутробной гипоксии плода. УЗИ на последнем триместре беременности позволяет выявить сосудистые изменения, которые могут повлечь за собой кислородное голодание и последующую внутричерепную гипертензию у ребенка.

Серьезные патологии (например, гидроцефалия), которые могут стать причиной повышенного внутричерепного давления у новорожденных и грудничков, нередко определяются во время осмотра ребенка неонатологом сразу после родов. Патологическое состояние может быть заподозрено в ходе планового осмотра.

Для диагностики внутричерепной гипертензии может понадобиться ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография) – доступный и безопасный метод, который дает возможность оценить размер желудочков головного мозга, как косвенный признак черепного давления.

Нейросонография – эффективный и безопасный метод диагностики внутричерепной гипертензии у грудных детей

В некоторых случаях применяется магниторезонансная или компьютерная томография (обычно для исключения серьезной внутричерепной патологии), эхоэнцефалографии. Магниторезонансная или компьютерная томография применяются нечасто, так как для получения качественных снимков необходимо обеспечить длительную неподвижность ребенка, что может оказаться затруднительным. Обычно при необходимости такой диагностики у детей применяется общий наркоз, что может неблагоприятно повлиять на состояние ребенка.

Для уточнения диагноза может потребоваться рентгенологическое исследование мозга, спинномозговая пункция.

Внутричерепная гипертензия развивается при менингите, энцефалите, гидроцефалии, инсульте, черепно-мозговых травмах, травмах с повреждением шейных кровеносных сосудов, абсцессах, тяжелых формах сахарного диабета.

Важным этапом диагностики является офтальмоскопия. Во время осмотра глазного дна при внутричерепной гипертензии отмечается отек диска зрительного нерва, расширение вен глазного дна.

Лечение повышенного внутричерепного давления у детей

В первую очередь следует иметь в виду, что при подозрении на внутричерепную гипертензию и тем более при доказанной внутричерепной гипертензии у ребенка самолечение недопустимо. Данное состояние может быть признаком тяжелого заболевания, и устранение симптомов без устранения причины может привести к усугублению состояния пациента, развитию осложнений и летальному исходу.

Лечение внутричерепной гипертензии у грудных детей комплексное, в зависимости от причины и тяжести состояния применяются консервативные и хирургические методы.

При повышенном внутричерепном давлении малышам показано лечебное плавание

Медикаментозная терапия заключается в применении диуретических и противоотечных препаратов (нередко назначается Диакарб, который, согласно отзывам, демонстрирует хорошие результаты у новорожденных и грудных детей), нейропротекторы. После снижения внутричерепного давления терапия заключается в лечения основного заболевания.

Если внутричерепное давление у грудничка повышено на фоне гидроцефалии, опухоли, гематомы, может потребоваться оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение заключается в удалении новообразования или шунтировании – создании искусственного пути оттока спинномозговой жидкости. По мере взросления и роста ребенка может потребоваться несколько раз удлинить трубку для оттока цереброспинальной жидкости.

Основное лечение может дополняться физиотерапевтическими методиками, массажем, народными средствами (настои лекарственных трав и др. ). Однако любое лечение должно проходить согласование с лечащим врачом.

Важным этапом диагностики является офтальмоскопия. Во время осмотра глазного дна при внутричерепной гипертензии отмечается отек диска зрительного нерва, расширение вен глазного дна.

Хороший терапевтический эффект в некоторых случаях оказывает лечебное плавание. Детям с внутричерепной гипертензией рекомендуется проводить больше времени на свежем воздухе.

Длительность лечения внутричерепной гипертензии у грудных детей в среднем составляет от 3 месяцев до полугода.

Прогноз зависит от своевременности обнаружения патологии и лечения, а также от первичного заболевания.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Внутричерепное давление у детей: Материнство: Детское здоровье

К основным признакам повышенного внутричерепного давления относят сильные головные боли, на высоте приступов которых появляется тошнота и в выраженных случаях – рвота, от которой становится легче. У детей это проявляется рвотой фонтаном, постоянным сильным криком, особенно сильны рвота и срыгивания по утрам.

Кроме того, признаками повышения давления внутри полости черепа служат нарушения зрения с формированием косоглазия, чаще двустороннего, застойные диски в области глазного дна, отек зрительного нерва, нарушается сознание – от резкого возбуждения до оглушенности или комы.

Кроме того, у детей в первый год их жизни повышение давления внутри головы приводит к расхождению швов черепа и резким темпам роста головы, что видно даже визуально. Родничок при этом сильно набухает горбиком, становится плотным, напряженным и может пульсировать. При приступах повышения давления провоцируются судороги, а если давление повышено длительно – страдает умственное развитие, возникает слепота и развиваются параличи.

Однако признаками внутричерепной гипертензии могут являться только сочетания почти всех этих признаков, и каждый из них по отдельности может с равной вероятностью относиться к любой другой патологии.

Что нужно помнить родителям детей, страдающих внутричерепной гипертензией

Родителям следует помнить, если у ребенка внутричерепная гипертензия, это неотложное и угрожающее жизни состояние, оно требует только стационарного лечения. Не бывает «легкого» или «слегка повышенного» черепного давления. Оно или повышено и ребенка следует лечить, или не повышено, что бывает в 90% случаев выставления подобных диагнозов.

Что не является ВЧД?

Есть ряд симптомов, которые совершенно не свидетельствуют о повышении черепного давления, но упорно трактуются многими педиатрами и детскими неврологами как признаки ВЧД.

Внутричерепное давление у грудничков внутричерепное давление у новорожденных внутричерепное давление симптомы и лечение у младенцев

Если младенец хорошо ест, много спит и не капризничает, значит с ним все хорошо. А если он беспокоен, отказывается от груди и все время кричит – с ним что-то не так.
И этим «не так» может быть повышенное внутричерепное давление у грудничков.
В полости черепа есть мозг, кровь и спинномозговая жидкость (ликвор). Так вот, эта жидкость циркулирует по желудочкам мозга, каналу спинного мозга, между ними, и, естественно, давит на их внутреннюю поверхность. Т.е. внутричерепное давление есть у всех, и само по себе не несет никакой опасность, но когда оно повышено – может быть сигналом о наличии различных заболеваний.
Причиной возникновения повышенного давления может быть гипоксии плода при беременности (токсикозы, отслойка или быстрое созревание плаценты, долгие роды, прием запрещенных медицинских препаратов и т.д.), долгие и трудные роды, обвитие пуповиной (удушение), т.е. все, что приводит к плохому притоку кислорода к ребенку.
Как правило, повышенное внутричерепное давление у грудничков можно выявить по следующим симптомам – выпячивание большого родничка, выкатывание глаз или симптом Грефе (отведение их вниз), быстрый рост головы, косоглазие, расхождение черепных швов, дрожание конечностей, постоянный крик, повышенный мышечный тонус и т. д. Понятно, что найти ребенка в возрасте до года, который бы не кричал, у которого бы не дрожали ручки – довольно непросто, тем не менее, лучше перестраховаться и обратиться к врачу.
Повышенное внутричерепное давление у грудничков может говорить о различного вида заболеваниях, например, менингите и энцефалите, опухолях мозга, абсцессе, травмах, серьезных нарушениях обмена веществ. Но основной в этом списке является гидроцефалия, которая часто является врожденной, но может быть и следствием тяжелых заболеваний или нейрохирургических вмешательств.
Повышенное внутричерепное давление у грудничков можно выявить следующими способами: ультрозвуковое исследование головного мозга (возможно до тех пор, пока не закрылся родничок), компьютерная или магнитно-резонансная томография (лучше не делать, если нет подозрения на серьезную внутричерепную патологию), эхоэнцефалография. Однако опираться только на эти исследования  нельзя. Они скорее могут подтвердить догадку врача о возможном повышении внутричерепного давления. Достоверный же ответ может дать только пункция (введения иглы в спинномозговой канал или желудочки головного мозга). Конечно, это страшно, но лучше сделать, чем потом жалеть об упущенном времени.

Повышенное внутричерепное давление у ребёнка: симптомы и лечение

Повышенное внутричерепное давление у ребёнка встречается довольно часто, причём этот недуг поражает как грудничков, так и взрослых детей. Услышав подобный диагноз, многие родители впадают в панику. Однако всегда ли данный диагноз страшен и неизлечим? В данной статье мы попробуем объяснить причины внутричерепной гипертензии у детей, перечислим основные симптомы заболевания и методы его лечения.

В первую очередь, стоит разобраться с самим термином «внутричерепное давление». В головном мозге существует три оболочки, между двумя из которых есть специальная жидкость под названием ликвор. Ею же наполнены желудочки мозга для его защиты от ушибов, ударов и травм. Ликвор, постоянно курсируя внутри черепной коробки, омывая головной и спинной мозг, создаёт внутричерепное давление. Оно имеет свои нормы, при превышении которых принято говорить о повышении внутричерепного давления.

В норме, ВЧД у детей повышается и нормализуется постоянно: при сильном плаче, стрессе, кашле, поднятии тяжестей, акте дефекации и даже сосании груди. Однако если речь идёт о постоянном повышенном давлении внутри черепа, стоит немедленно обратиться к неврологу и выявить причину отклонения. Само по себе повышенное внутричерепное давление не является диагнозом. Оно лишь свидетельствует о том, что в организме есть некая патология, которая его вызвала. Найти и устранить эту патологию – важнейшая задача родителей и врачей.

Довольно часто диагноз ВЧД ставится новорождённым детям и грудничкам. Следует знать, что почти в 90 процентах случаев повышенное внутричерепное давление у младенцев вызвано родовой травмой (асфиксия новорождённых) или патологическим ходом беременности (внутриутробная гипоксия или инфекция).

Кроме того, у всех детей повышение ВЧД может быть вызвано черепно-мозговыми травмами, доброкачественными или злокачественными опухолями головного мозга, бактериальными или вирусными инфекциями (менингит, энцефалит), гидроцефалией или генетическими врождёнными аномалиями. В каждом конкретном случае необходима тщательная диагностика и консультация невролога, окулиста.

Симптомы внутричерепного давления у детей

Симптомы повышенного внутричерепного давления у грудничка и ребёнка постарше могут отличаться, поэтому их стоит рассматривать отдельно. Причина не только в возрастных особенностях, но и в том, что у малышей ещё есть роднички, по которым также можно отличить повышение ВЧД.  Итак, симптомы внутричерепного давления у грудничков:

  • Беспокойное состояние и сильный плач, в основном вечером или ночью.
  • Проблемы со сном (ребёнок плохо засыпает и часто просыпается)
  • Обильные постоянные срыгивания. Данный симптом стоит рассматривать только вкупе с другими.
  • Симптом Грефе: глазные яблоки ребёнка периодически сильно отклоняются вниз, и становится видна склера (белая полоска).
  • Плохой аппетит, маленький набор веса. При сосании внутричерепное давление увеличивается и вызывает негативные реакции малыша.
  • Набухание родничков, увеличение размеров головы непропорционально с телом.

У детей постарше сохраняются некоторые признаки ВЧД у грудничка и добавляются другие симптомы, так как ребёнок уже в состоянии описать свои ощущения:

  • Тошнота и рвота, не приносящие облегчения.
  • Сильные головные боли, преимущественно вечером и ночью.
  • Боль в области глазных яблок.
  • Утомляемость, раздражительность, плохой сон.
  • Периодическое двоение в глазах, яркие вспышки.

Лечение внутричерепного давления у детей

После появления первых симптомов внутричерепного давления у детей родителям следует безотлагательно обратиться к врачам для диагностики и назначения лечения. Конечно, в каждом случае будет назначено своё медикаментозное лечение вкупе с другими процедурами. Всё зависит от причины, из-за которой ВЧД оказалось повышено. Помимо приёма лекарственных препаратов в любом случае потребуется нормализация режима дня ребёнка вне зависимости от его возраста: здоровый достаточный сон, режим кормления, прогулки на свежем воздухе, лёгкие физические нагрузки.

Детям могут назначать ноотропные и «сосудистые» лекарственные препараты для улучшения мозгового кровообращения: Луцетам, Кавинтон, Кортексин, Пантогам, никотиновая кислота, Пирацетам и другие. Дополнительно назначаются успокоительные препараты и Глицин. Широко применяются диуретические средства для оттока лишней жидкости из области мозга (Триампур, Диакарб). Кроме того, помогают и физиотерапевтические методы. Хирургическое вмешательство требуется в крайних случаях (опухоли, анатомические аномалии, гидроцефалия). Главное в лечении повышенного внутричерепного давления – своевременное обращение к специалисту и комплексное лечение по строгой схеме.

Теги по теме: здоровьемалыш 0-1

Оцените материал:

спасибо, ваш голос принят

 

Краниостеноз у детей

О заболевании

Среди деформаций черепа встречаются врожденные и приобретенные. Врожденные появляются еще во время беременности, и ребенок рождается с определенным пороком развития. Приобретенные возникают после родов, чаще всего в результате травмы или определенного вмешательства, например, хирургического.

Краниостеноз у детей может быть как врожденным, так и приобретенным после рождения. Этот дефект представляет собой досрочное сращение или отсутствие швов в костях черепа, которые в норме должны оставаться пластичными для естественного роста и развития мозга ребенка. В результате внутричерепное давление повышается, а форма черепа видоизменяется. Если речь идет о пороке развития, краниостеноз у новорожденных может сопровождаться и другими дефектами, которые затрагивают головной мозг и другие органы тела. В случае с приобретенным заболеванием сращение швов происходит из-за травмы или хирургического вмешательства.

Краниостеноз встречается у одного из 1000 новорожденных.

3116

отправь SMS с текстом: life [пробел] сумма, например: life 300 на этот номер

Из-за чего возникает заболевание

Врачи единогласны во мнении: наследственность на преждевременное сращение костей черепа не влияет. И если с приобретенным заболеванием ситуация более или менее понятна, то на появление врожденного с разной долей вероятности могут влиять:

  • врожденные пороки развития плода;
  • сложности в формировании черепа эмбриона в первые 12 недель беременности;
  • инфекции, поражающие плод внутриутробно (герпес, краснуха, токсоплазмоз и другие).

Чем опасен краниостеноз

Отсутствие подвижных швов в черепе остро ограничивает головной мозг. Поэтому чем раньше приходит помощь при краниостенозе, тем более высока вероятность полного излечения ребенка в будущем. Механизмы компенсации у младенцев до 2 лет очень высоки, реабилитация же после этого возраста оказывается более сложной и продолжительной. Если не пройти лечение своевременно, заболевание может вызывать следующие состояния:

Если же не пройти лечение своевременно, заболевание может вызывать следующие состояния:

  • задержка физического, психического, интеллектуального развития;
  • нарушение нормальных функций головного мозга;
  • недоразвитие скелета;
  • сжатие и атрофия зрительного нерва вплоть до полной потери зрения;
  • головные боли;
  • офтальмологические заболевания;
  • смерть.

Каким бывает краниостеноз у детей

В первую очередь зависит от того, есть ли у ребенка другие пороки развития. Иногда патология сопровождает различные синдромы — тогда ее называют синдромальной. Например, она может возникать одновременно со сращением пальцев на руках или ногах, расщелиной нёба или губы, мозговыми грыжами.

Если сращение швов в костях черепа происходит без других дефектов развития, оно считается несиндромальным, то есть самостоятельным.

Врачи классифицируют болезнь на виды исходя из того, какие именно черепные швы срастаются:

  • метопический,
  • лямбдовидный,
  • коронарный,
  • сагиттальный.

Синостоз — или сращение швов — может вовлекать в себя от одного до нескольких швов. Существует понятие пансиностоза — полного зарастания всех швов. Такой вид патологии можно считать наиболее тяжелым, он встречается реже остальных.

Как проходит лечение краниостеноза у детей

Способ устранить патологию только один — хирургическая операция. Ее проводят, чтобы восстановить форму костей черепа. После того, как кости принимают естественную форму, их скрепляют мини-шурупами или мини-пластинами, хирургической проволокой, которые удаляют через год. Их удаляют через год. В ходе операции врачи используют современный технологичный биодеградирующий материал, который не нужно удалять хирургически — он постепенно растворяется сам, а на его месте прирастает собственная костная ткань. Это существенно упрощает восстановление пациента.

Наилучших результатов можно ожидать, если операция проводится в возрасте от 3–4 месяцев до 2 лет. Сильные деформации черепа иногда можно заметить только после того, как кости заканчивают свое формирование, то есть в возрасте 5–6 лет. В таких случаях патология проявляет себя сильными головными болями, ухудшением зрения и повышением внутриглазного давления, повышенной утомляемостью и раздражительностью.

Если заболевание возникает как ответ на трепанацию черепа или после травмы, деформированный участок кости удаляют, а на его место устанавливают имплант из современного материала — полимера, металла или керамики.

Медицинские организации

Помощь детям с этой патологией оказывают в следующих российских клиниках:
  • Детской республиканской клинической больнице МЗ РТ (г. Казань),
  • ФГБУ НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России.
Помощь благотворительного фонда «Линия жизни» в лечении детей с краниостенозом заключается в покупке перевязочных материалов и инструментов, которые требуются для коррекции дефекта.

Повышенное внутричерепное давление у грудничков: симптомы, признаки и лечение

Повышение внутричерепного давления, как у ребенка, так и у взрослого, связано с нарушением циркуляции ликвора в организме. В грудничковом возрасте чаще всего причиной заболевания является излишняя жидкость в головном мозге.

Внутричерепное давление у грудных детей – явление нередкое, которое может быть вызвано затяжными родами, отягощённой беременностью, внутриутробного обвития пуповиной.

Ребёнок становятся плаксивым, беспокойным и даже может отказываться от грудного вскармливания.

В случае обнаружения подобных симптомов, следует незамедлительно обратиться к невропатологу.

Признаки и причины внутричерепного давления

Чаще всего это результат затяжных, сложных родов, осложнений во время вынашивания ребенка, обвития пуповиной и так далее-все это способствует развитию гипоксии. После появления на свет, зачастую у новорожденного происходит постепенное восстановление некоторых патологий, которые были вызваны сложными родами.

В основном внутричерепное давление у малыша повышается незначительно и постепенно, с течением времени, приходит в норму, но следует помнить, что бывают также исключения, поэтому к этому вопросу следует относиться с особой серьёзностью.

К признакам внутричерепного давления у грудничков следует отнести:

  • выступающий наружу родничок;
  • увеличение объема головы, ее ускоренный рост, непропорциональность головы, большой лоб;
  • расхождение костей черепа;
  • замедление в развитии ребенка;
  • чрезмерное проявление подкожных венозных сплетений;
  • нарушение зрения, косоглазие.

Повышение внутричерепного давления может говорить о наличии серьезных патологий у ребенка. Это может быть опухоль мозга, гидроцефалия, энцефалит, травмы головного мозга или нарушение обмена веществ. Нервная возбудимость, повышенная утомляемость также могут являться причиной нарушения в организме.

Вы также можете узнать о симптомах внутричерепного давления у взрослых. Характеристика внутричерепного давления у взрослых и его лечение.

А вы знаете сколько живут люди с диагнозом астроцитома головного мозга? Получить ответ на данный вопрос можно здесь.

Какие симптомы могут указывать на повышенное внутричерепное давление у грудничков

  • чрезмерная плаксивость, раздражительность;
  • вялость и сонливость;
  • беспокойный сон;
  • тошнота, частые срыгивания;
  • симптом Греффе – между радужной оболочкой и верхним веком хорошо просматривается белая склера, причем глаза смотрят вниз;
  • запрокидывание головы назад;
  • вздрагивания;
  • выпячивание глаз;
  • отсутствие прибавки в весе.

Маленький ребенок еще не может сказать о своем самочувствии, по его поведению приходится только догадываться о каких-либо нарушениях в его здоровье.

При первых же проявлениях заболевания, необходима незамедлительная консультация врача.

Диагностика (методы) повышенного внутричерепного давления у грудничков

Повышенное внутричерепное давление у грудничков можно определить при помощи следующих методов:

  1. Осмотр у невролога, который осуществляет внешний осмотр и назначает все необходимые исследования.
  2. Осмотр у окулиста, при котором проверяют глазное дно.
  3. Нейросонография (УЗИ головного мозга). Достаточно информативный метод, но есть определённые нюансы: любой участок с измененной эхогенностью может быть воспринят как патология; и, наоборот, данный метод может отобразить не все виды поражения мозга.

    Исследование не проводят в первые три дня рождения ребенка. Его суть заключается в изучении тонуса и наполнении кровью сосудов. Точность метода зависит от эмоционального состояния малыша и от того, как прикреплены датчики.

  4. Эхоэнцефалография. Метод значительно уступает наиболее современным методам исследования. Недостаток его в том, что к новорожденным применяют те же параметры, что и для детей более старшего возраста. И это несмотря на то, что у грудничков они значительно выше.
  5. Аксиальная компьютерная и магнито-резонансная томография – наиболее точные методы исследования, хотя и имеют малые погрешности в результатах.
  6. Самый достоверный метод исследования ВЧД – это пункция. Его суть заключается в введении иглы в спинномозговой канал или желудочки головного мозга. По данным метода можно узнать точно величину внутричерепного давления у ребенка.

Лечение

Самостоятельным лечением повышенного внутричерепного давления у грудничков заниматься не стоит.

Только врачу можно доверить определение методов и тактики лечения. Основная цель – нормализация внутричерепного давления.

Последствия сложных родов и отягощённой беременности можно ликвидировать с помощью длительного кормления грудью ребенка, соблюдения режима сна и продолжительных прогулок на свежем воздухе, но это далеко не единственный способ нормализации внутричерепного давления у грудничка, так как в некоторых случаях необходима медикаментозная терапия.

Курс лечения включает:

  • препараты, успокаивающие нервную систему ребенка;
  • мочегонные и препараты улучшающие кровообращение в сосудах;
  • витаминные комплексы;
  • физиотерапевтические процедуры, массаж;
  • в случае анатомической патологии или наличии опухоли проводится хирургическая операция .

Назначают такие препараты, как Циннаризин, Аспаркам, а так же применяют различные вспомогательные методы лечения.

В особо тяжелых случаях производится хирургическое вмешательство. Устанавливают специальную трубку, выкачивая из полости черепа излишнюю жидкость.

Возможные осложнения

У большинства детей к возрасту полугода внутричерепное давление нормализуется.

В норме у взрослого человека в положении лежа внутричерепное давление обычно колеблется в пределах от 3 до 15 мм рт.ст., у детей норма 3-7 мм рт.ст., а норма внутричерепного давления у грудничков составляет 1,5-6 мм рт.ст

Если давление в норму не приходит, ставят диагноз “Минимальная дисфункция мозга”. Это говорит о том, что у грудничка нервная система еще очень слаба и в любой момент ВЧД может подняться вновь, как следствие, самочувствие опять ухудшится.

Чтобы этого избежать, проводится лечение в целях профилактики весной и осенью. Ребенок должен периодически наблюдаться у врача-невропатолога.

Очень сложно грудничку жить с повышенным внутричерепным давлением. Он плохо спит, быстро устает и легко перевозбуждается. Не всегда физическое развитие у таких детей соответствует их возрасту. Но главное то, что не вылечив ВЧД, заболевание перерастет в другую форму под названием вегето-сосудистая дистония (ВСД). Чаще всего ВСД даёт о себе знать уже в подростковом возрасте.

Вследствие гормональных и возрастных изменений подкорковые механизмы работают со сбоями. И если ребенка своевременно не вылечили от ВЧД, то с возрастом проблемы со здоровьем приобретают более серьёзные обороты. Ребёнок становится метеозависимым, быстро утомляем, происходит ухудшение памяти, снижается координация.

Мнение доктора Комаровского о внутричерепном давлении у грудничков

По мнению известного детского врача Евгения Комаровского, все имеющиеся методы исследования внутричерепного давления и данные осмотра, не позволяют с достаточной точностью диагностировать данное заболевание.

В виду того, что повышенное внутричерепное давление у грудничка является лишь одним из симптомов некоторых сопутствующих заболеваний, поэтому помните, что любое лечение, направленное на нормализацию внутричерепного давления, должно проходить под пристальным наблюдением врача.

Киста головного мозга у новорожденных – это не повод для беспокойства родителей. Это заболевание не является опухолевым и прямой угрозы для жизни ребёнка не несёт.

Что может способствовать возникновению неоперабельной опухоли головного мозга? Об этом можно узнать по следующей ссылке.

О причинах вегето-сосудистой дистонии у подростков и методах её лечения можно почитать в статье – http://gidmed.com/bolezni-nevrologii/vegetososudistaja-distonija/vegeto-sosudistaya-distoniya-u-podrostkov.html

Видео, в котором освещаются основные причины повышения внутричерепного давления у грудничков, которые нам раскроет доктор Комаровский:

Повышенное внутричерепное давление у грудничков — симптомы, признаки, лечение

Постоянное беспокойство грудных детей и частый плач многие расценивают как особенности, характерные для младенческого возраста. На самом деле, это не вполне нормально и может свидетельствовать о наличии нарушений у ребёнка, например о внутричерепном давлении, превышающем норму.

Повышенное внутричерепное давление: что это такое?

Головной мозг человека любого возраста, в том числе и младенца, омывается ликвором — спинномозговой жидкостью.

Движение ликвора происходят по особым полостям, он постоянно образуется и всасывается в кровь обратно.

Но иногда у малышей этот цикл нарушается — возникают проблемы с образованием жидкости или её поглощением, внутричерепное давление повышается из-за избыточного накопления ликвора в полости черепа.

Периодическое повышения давления внутри черепа не опасно для ребёнка — оно может возникать при дефекации, сильном плаче или других состояниях напряжения. Однако, постоянно зашкаливающее внутричерепное давление говорит о серьёзной патологии.

Чаще всего нарушение возникает у детей, переживших тяжёлый процесс появления на свет, сопровождающийся нехваткой кислорода, удушением пуповиной. Факторы риска также — тяжёлая беременность у матери, приём ею запрещенных препаратов, стремительное старение и отслойка плаценты, сильные токсикозы.

Как проявляется внутричерепное давление?

Само по себе внутричерепное давление существует у любого индивидуума и не несет вреда. У грудничков оно тоже есть и в норме составляет: у новорожденных — 1,5-6 мм. вд. ст., у деток после года — 3-7 мм. водного столба. Однако превышение этих показателей у ребенка может свидетельствовать в пользу внутричерепной гипертензии, которая не является отдельным патологическим явлениям, а представляет собой один из симптомов того или иного заболевания.

Послужить причиной повышенного внутричерепного давления могут:
  • Гипоксические состояния во время вынашивания женщиной ребенка либо в процессе родов;
  • Осложнения при родах в виде отслойки плаценты,их длительности, в обвитии пуповиной шейки младенца;
  • Врожденные отклонения в структуре головного мозга;
  • Перенесенные инфекционные заболевания у матери в период беременности;
  • Воспаление мозговых оболочек или опухолевидные образования в головном мозге;
  • Гидроцефалия;
  • Травмы черепа.

В пользу повышенного внутричерепного давления у малыша будут говорить следующие признаки:

  • Чрезмерное возбуждение в поведении или вялость;
  • Заметное косоглазие;
  • Если зарастание родничка происходит крайне медленно или он сильно выпирает;
  • Непропорциональный рост черепа малыша по сравнению с туловищем;
  • Тремор конечностей и тела;
  • Выраженность вен в височной области и на переносице, последняя — широкая;
  • Частный наклон головы ребенка назад и закатывание глаз;
  • Капризы при смене погоды.

Симптомы повышенного внутричерепного давления

Заподозрить повышенное ВЧД у ребёнка можно по следующим симптомам:
  • плохой, прерывистый сон;
  • плаксивость и нервозность;
  • плохой аппетит, постоянные срыгивания;
  • частые набухания родничка;
  • дрожь в конечностях.

Эти проявления не являются нормальными у маленького ребёнка и требуют незамедлительного обращения к специалисту.

Стоит заметить, что ВЧД у грудничков — это не отдельная самостоятельная болезнь, а серьёзный симптом других заболеваний, таких как гидроцефалия, менингит, различные мозговые опухоли. Давление в полости черепа также может проявляться после травм, нейрохирургических вмешательств или свидетельствовать о тяжёлых нарушениях в обмене веществ ребёнка.

Проверка ВЧД

Чтобы выяснить наличие повышенного давления у ребенка специалисты используют УЗИ, которое проводят в динамике: можно выявить размеры желудочков головного мозга. Их увеличение говорит в пользу гипертензии. Этот метод абсолютно безвреден для малыша и не причиняет ему болезненных ощущений.

Помимо УЗИ, установить повышенное внутричерепное давление можно при помощи спинномозговой пункции.

В ходе нее в спинномозговой канал вводиться специальная игла с присоединенной трубочкой, которая поставляет полученный ликвор в колбу. Она имеет деления и по мере ее заполнения, с помощью них можно судить о давлении.

Процедура неприятна и может быть опасна, поэтому ее применяют строго по медицинской необходимости.

Используются результаты, полученные в ходе компьютерной, а также ядерно-магнитно-резонансной томографии.

Наиболее старым и верным методом изучения внутричерепного давления является эхоэнцефалография.

Дискомфорта она ребенку не несет (процедура проходит, когда ребенок спит): на голову малыша надевается шапочка с прорезями для датчиков. Благодаря им на компьютер поступает необходимая информация о состоянии головного мозга в течение не более 15 минут. Единственный минус этой процедуры – голову малыша смазывают гелем для лучшей работы датчиков.

Дать заключение о внутричерепном давлении может офтальмолог. Изучая глазное дно, специалист может судить о венозной пульсации, оценить поля зрения. По результаты его обследования можно говорить о наличии гипертензии либо о ее отсутствии.

Признаки повышенного внутричерепного давления

Существуют признаки со стопроцентной вероятностью указывающие на наличие повышенного внутричерепного давления и у ребёнка. К ним относят, прежде всего, ненормально быстрое увеличение окружности головы. При плановом осмотре в поликлинике врачи всегда это отмечают.

Если родничок постоянно выпуклый, даже в расслабленном состоянии малыша — это также говорит о скоплении мозговой жидкости внутри черепной коробки.

Сюда же относятся такие признаки, как гипертонус мышц, косоглазие, расхождение черепных швов, просвечивание вен сквозь кожу головы и в целом вытянутая, неестественная форма черепа.

Некоторые дети с ВЧД также остро реагируют на перемены погоды, но не всегда такое поведение говорит о нарушениях внутричерепного давления.

Чем опасно ВЧД?

Помимо явного дискомфорта, который приносит повышенное внутричерепное давление ребеночку, эта патология таит другие опасности.

Во-первых, она может быть сигналом наличия у малыша опухоли головного мозга, менингита. У такого ребенка могут быть отклонения в обмене веществ.

Если оставить данное явление (гипертензию) малыша в грудном возрасте без внимания, то в подростковом возрасте его ждет такой диагноз, как ВСД,а также проблемы со зрением, затруднения с концентрацией внимания, ухудшения памяти.

Ребенка будут беспокоить частные головные боли и быстрая утомляемость, головокружения. Такой малыш может отставать в развитии от сверстников.

Самыми опасными последствия повышенного внутричерепного давления в младенчестве может стать ишемия головного мозга, частичный или абсолютный паралич.

Диагностика ВЧД у младенцев

Окончательный и точный диагноз может быть поставлен только специалистом после прохождения процедуры УЗИ мозга — нейроносографии. Применяют также компьютерную томографию с использованием наркоза, так как во время процедуры ребёнок должен быть в состоянии полного покоя. Метод не вполне безопасный и дорогостоящий, его обычно проводят лишь при серьёзных подозрениях на ВЧД.

Эхоэнцефалограмма головного мозга — способ диагностики хотя и безвредный, но недостаточно точный и морально устаревший, однако широко применяется детскими специалистами в России и странах СНГ.

Какое лечение необходимо для грудничков?

Терапия ВЧД у детей направлена прежде всего на устранение первопричины патологии. В зависимости от степени повышения внутричерепного давления назначается безоперационное или оперативное лечение.

При лёгких и средних формах гидроцефалии и других болезнях, способствующих болезненному увеличению головы у ребёнка терапия направлена на уменьшение количества жидкости внутри черепа и нормализацию процесса её выработки и поглощения.

Процедуры и препараты которые может назначить лечащий врач:
  • Применение мочегонных препаратов, мягко и плавно уменьшающих отёчность мозга.
  • Успокоительные средства и препараты, способствующие улучшению кровообращения.
  • Сеансы физиотерапии и массажа.

При тяжёлых формах гидроцефалии, сопровождающихся очень сильным ВЧД и заметно увеличенной головой у ребёнка производится хирургическое вмешательство. Его смысл заключается в выведении лишнего ликвора из черепной коробки в другие полости организма. Это происходит методом шунтирования — через установку специальных трубочек и клапанов в череп и другие части организма, чаще в брюшную полость.

После перераспределения жидкости и нормализации внутричерепного давления ребёнок быстро идёт на поправку и вскоре будет способен вести обычный образ жизни, присущий его сверстникам. При инфекционных заболеваниях, повлёкших за собой высокое внутричерепное давление, специалисты также назначают курс антибактериальных средств.

Не стоит боятся таких серьёзных методов лечения. Бездействие при ВЧД у малыша гораздо опаснее, потому что нарушение обмена спинномозговой мозговой жидкости чревато серьёзными нарушениями в развитии ребёнка, вплоть до глубокой умственной отсталости.

Доктор Комаровский: советы и рекомендации

Электрофорез при ВЧД

Физиопроцедуры, такие как электрофорез с эуфиллином, помогают решить проблему с внутричерепной гипертензией. Процедуры не длительные: занимают до 15 минут.

Лекарственное вещество при введении в воротниковую область нормализуют питание головного мозга, которому так нужен кислород. Ко всему прочему, действие медикамента направлено на улучшение деятельности кровеносных сосудов, что приводит к нормализации всасывания лимфоидного вещества.

Поделитесь с друзьями

Педиатрическая идиопатическая внутричерепная гипертензия Клиническая картина: анамнез, физикальное обследование

Автор

Джасвиндер Чавла, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования , заведующий неврологическим отделением больницы по делам ветеранов Хайнса; Профессор неврологии Медицинского центра Университета Лойола

Джасвиндер Чавла, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии, Американская ассоциация нейромышечной и электродиагностической медицины, Американское общество клинической нейрофизиологии, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Редакционная коллегия специалистов

Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получал зарплату от Medscape за трудоустройство. для: Медскейп.

Kenneth J Mack, MD, PhD  Старший младший консультант, Отделение детской и подростковой неврологии, Mayo Clinic

Kenneth J Mack, MD, PhD является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии, Общество детской неврологии, Phi Beta Kappa, Society for Neuroscience

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Главный редактор

Эми Као, доктор медицины  Лечащий невролог Детского национального медицинского центра

Эми Као, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии, Американское общество эпилепсии, Общество детской неврологии

Раскрытие информации: есть в наличии (управляется компания финансовых услуг) в компаниях здравоохранения, включая Allergan, Cellectar Biosciences, CVS Health, Danaher Corp, Johnson & Johnson.

Дополнительные участники

Радж Д. Шет, доктор медицинских наук  Заведующий отделением детской неврологии, Детская клиника Немур; Профессор неврологии, Медицинская школа Аликс клиники Майо; Профессор педиатрии Медицинского колледжа Университета Флориды

Радж Д. Шет, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии, Американская академия педиатрии, Американское общество эпилепсии, Американская неврологическая ассоциация, Общество детской неврологии

Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

Благодарности

Уильям С. Робертсон-младший, доктор медицинских наук , профессор кафедры неврологии, педиатрии и семейной медицины, серия клинических названий, Медицинский колледж Университета Кентукки

Уильям С. Робертсон-младший, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии и Общество детской неврологии

.

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Радж Д. Шет, доктор медицины Профессор Медицинского колледжа Майо; Заведующий отделением детской неврологии, Детская клиника Немур

Радж Д. Шет, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской академии педиатрии, Американского общества эпилепсии, Американской неврологической ассоциации и Общества детской неврологии

.

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Заработная плата Medscape

Лечение повышенного внутричерепного давления у детей с черепно-мозговой травмой

Abstract

Повышенное внутричерепное давление (ВЧД) связано с худшим исходом после черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Текущие рекомендации и стратегии лечения направлены на поддержание адекватного церебрального перфузионного давления и лечение повышенного внутричерепного давления.Несмотря на разногласия, мониторинг ВЧД важен, особенно после тяжелой ЧМТ, для руководства лечением, и в развитых странах он принят в качестве стандарта лечения. Мы предоставляем описательный обзор последних данных по использованию мониторинга ВЧД и лечения ВЧД при ЧМТ у детей.

Ключевые слова: Краниэктомия, внутричерепное давление, черепно-мозговая травма

Введение

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) и ее осложнения являются ведущей причиной заболеваемости и смертности у детей.Только в США ежегодно происходит более 2300 смертей, 42000 госпитализаций и 404000 посещений отделений неотложной помощи среди детей в возрасте 0–14 лет, связанных с ЧМТ [1,2]. Смертность у детей с тяжелой ЧМТ часто является результатом рефрактерного увеличения внутричерепного давление (ВЧД). Поэтому профилактика и лечение повышенного внутричерепного давления все чаще признаются центральными в современной педиатрической нейрореанимации. Повышенное ВЧД является важной причиной вторичного повреждения головного мозга при ЧМТ, а степень и продолжительность высокого ВЧД связаны с неблагоприятными исходами.Устойчивое повышение > 20 мм рт. ст. в течение > 5 мин может потребовать лечения [3,4]. Хотя эффективность лечения, основанного на мониторинге ВЧД, подвергается сомнению [5]. Однако имеется достаточно данных, подтверждающих использование мониторинга ВЧД при ЧМТ. Поэтому в современных протоколах лечения детей с тяжелой ЧМТ особое внимание уделяется мониторингу ВЧД и использованию ВЧД и/или церебрального перфузионного давления (ЦПД) в качестве терапевтической цели для сведения к минимуму вторичных повреждений головного мозга.[6]

Патофизиология

Внутричерепной свод состоит из трех элементов: головного мозга (80%), спинномозговой жидкости (ЦСЖ) (10%) и объема мозговой крови (ОЦК) (10%).Размышляя о физиологии мозга, важно учитывать доктрину Монро-Келли, которая утверждает, что любой отдельный компонент внутричерепного свода может подвергаться изменениям, но общий объем остается фиксированным, поскольку пространство внутри черепа фиксировано. Следовательно, любое увеличение одного из этих компонентов вызовет либо сдвиг за пределы коробки, либо увеличение давления внутри коробки. Мозг имеет определенные нормальные компенсаторные механизмы для поддержания нормального ВЧД. Как только эти компенсаторные механизмы исчерпаны, небольшое увеличение объема приведет к значительному повышению ВЧД.Эта взаимосвязь между ВЧД и внутричерепным объемом лучше всего описывается кривой объем-давление [7] [].

Кривая объем-давление, показывающая взаимосвязь между внутричерепным давлением и внутричерепным объемом. Перепечатано с разрешения Dunn[7]

Этиология повышения ВЧД после ЧМТ является многофакторной. Это может быть связано с травматическим массовым поражением, набуханием сосудов и/или отеком головного мозга. Гиперемия возникает рано после травмы и сохраняется в течение нескольких дней. Увеличение CBV, скорее всего, вызвано вазодилатацией, которая является компенсаторным механизмом для поддержания оптимального мозгового кровотока (CBF). Исследования показали, что именно отек мозга, а не повышенный ОЦК, является основной причиной отека мозга после ЧМТ.[8] При ЧМТ возникает как вазогенный, так и цитотоксический отек головного мозга, однако частота возникновения и начало зависят от характера травмы. Вазогенный отек возникает из-за трансваскулярной утечки, вызванной недостаточностью обычно плотного гематоэнцефалического барьера, и классически считался распространенным отеком после ЧМТ [9,10], но недавние исследования показывают, что цитотоксический или клеточный отек является преобладающей формой отека после ЧМТ. ЧМТ.[10,11,12]

Церебральная гемодинамика и влияние газов крови

В нормальном головном мозге CBF поддерживается на постоянном уровне при среднем артериальном давлении (САД) 60–150 мм рт.ст. [13, 14] Это называется ауторегуляцией. ЦПД представляет собой градиент давления в головном мозге и определяется как САД — ВЧД. Ауторегуляция поддерживается способностью сосудов головного мозга изменять свой диаметр в ответ на изменение физиологических условий[15][]. Артериальный PaO 2 и PaCO 2 влияют на CBF.Гиперкапния вызывает расширение сосудов головного мозга и увеличение CBF, тогда как гипокапния снижает CBF.[16] Физиологическая реакция кровеносных сосудов на PaCO 2 является основанием для использования кратковременной гипервентиляции в качестве полезного средства при неотложном лечении повышенного ВЧД. Артериальный PaO 2 также оказывает влияние на сосуды головного мозга. По мере снижения PaO 2 вызывает вазодилатацию и увеличение CBF, что при нарушении гематоэнцефалического барьера способствует формированию вазогенного отека.Поэтому при неотложной помощи при ЧМТ важно избегать гипоксии [17]. Если ауторегуляция нарушена, изменения артериального давления или ВЧД могут оказывать прямое влияние на CBF [].

Церебральная ауторегуляция и влияние газов крови. Воспроизведено с разрешения Тамима и Кроввиди[15]

Нормальное и патологическое внутричерепное давление

Нормальный диапазон ВЧД зависит от возраста [7].

Таблица 1

Определение внутричерепной гипертензии зависит от конкретной патологии и возраста.В литературе по ЧМТ терапевтическая цель лечения ВЧД основана на исследованиях взрослых с порогом лечения ВЧД 20 мм рт.ст. [18]. Оптимальный порог ВЧД для детской ЧМТ еще не определен. Различные педиатрические исследования предполагают пороговое значение ВЧД от 15 до 35 для начала лечения [19, 20, 21]. и плохой результат.[22,23,24] Таким образом, лечение ВЧД можно рассматривать при пороговом значении 20 мм рт.[6]

В поврежденном головном мозге могут быть внутрипаренхиматозные градиенты давления между супра- и инфратенториальным компартментами[25], поэтому предположение о наличии единого ВЧД может быть сомнительным[26].

Мониторинг внутричерепного давления

Показания

Мониторинг внутричерепного давления можно использовать в качестве руководства к лечению. Однако нет доказательств класса I в поддержку стандартных руководств по лечению. Текущие руководства предполагают: травма головы средней тяжести; клиницист может выбрать мониторинг ВЧД у некоторых находящихся в сознании пациентов с травматическими объемными образованиями, которые имеют относительный риск неврологического ухудшения или у которых серийное неврологическое обследование предотвращается седацией, нервно-мышечной блокадой или анестезией.

Методы

Внутричерепное давление не может быть точно оценено клинически или по данным компьютерной томографии, поэтому его необходимо измерять. Измерение давления спинномозговой жидкости в поясничном отделе не дает надежной оценки ВЧД и может быть опасным при наличии повышенного ВЧД. Существует множество различных методов измерения и мониторинга ВЧД []. «Золотым стандартом» для мониторинга ВЧД является катетерная система датчика, заполненная внутрижелудочковой жидкостью.Ориентиром для датчика является отверстие Монро, хотя на практике обычно используют наружный слуховой проход. Преимуществами вентрикулярных катетеров являются измерение общего ВЧД, возможность повторной калибровки датчика, терапевтический дренаж спинномозговой жидкости и введение лекарств [27,28]. Недостатками являются трудности с введением в сдавленные или смещенные желудочки, неточности измерения давления из-за обструкции и инфекции.[29,30]

Различные методы мониторинга внутричерепного давления

Когда желудочки невозможно канюлировать, можно использовать альтернативные методы. Мониторы внутричерепного давления с микродатчиками могут быть введены в паренхиму головного мозга или субдуральное пространство либо через черепной болт, небольшое трепанационное отверстие, либо во время нейрохирургической процедуры.[31] Системы микропреобразователей надежны и просты в использовании, а их записи стабильны во времени с небольшим дрейфом нуля.[32] У них низкая частота инфицирования и других осложнений [33], однако ни один из катетеров с датчиками не может быть сброшен до нуля после того, как они вставлены в череп, а измеренное давление может не отражать истинное давление спинномозговой жидкости из-за возможных внутрипаренхиматозных градиентов давления. после ЧМТ.[34]

Описаны неинвазивные методы измерения ВЧД и методы, использующие смещение барабанной перепонки[35] и ультразвуковое измерение диаметра оболочки зрительного нерва[36], но в настоящее время им не хватает точности инвазивных методов. Транскраниальная допплерография также использовалась для неинвазивной оценки ВЧД [37].

Кривая внутричерепного давления

Нормальные волны ВЧД генерируются волной давления, передаваемой через сердечно-сосудистую систему в ткани внутричерепной полости.[38] Он имеет 3 остроконечные волны []. P1, первый и, как правило, самый высокий пик, также известный как перкуторная волна, соответствует передаваемому систолическому артериальному давлению; P2 (дикротическая волна) имеет более изменчивую форму и отражает относительный объем мозга. Компонент P2 часто повышается в ответ на быстрорастущее объемное образование, такое как гематома или внутричерепная опухоль [38, 39], а P3 (приливная волна) следует за дикротической выемкой на спаде индивидуальной формы импульса ВЧД. По мере увеличения ВЧД P2 и P3 растут и в конечном итоге превосходят P1.В конечном счете, при постоянном повышении ВЧД форма волны теряет отчетливые пики и принимает треугольную морфологию.

Морфология формы волны при нормальном и повышенном внутричерепном давлении

Внутричерепная патология, приводящая к устойчивому повышению ВЧД, может вызывать медленные волны ВЧД, которые впервые были классифицированы Лундбергом у человека [40].

А-волны или волны «плато»

Они отражают внезапное резкое повышение ВЧД до уровня 40–100 мм рт. ст., часто длящееся 5–20 мин.Эти волны всегда патологические и указывают на сильное снижение комплаентности. Они часто сопровождаются неврологическим ухудшением и возникают у пациентов с неповрежденной ауторегуляцией [7, 41]. Вероятно, они связаны с изменениями цереброваскулярного тонуса и ОЦК. Зубцы В также свидетельствуют о нарушении внутричерепной компенсации [7,41]

Зубцы С

Эти колебания происходят с частотой 4–8/мин и имеют меньшую амплитуду, чем зубцы В.Они возникают при АД и не имеют патологического значения.[7,41]

Ведение

Начальная стабилизация

Лечение повышенного ВЧД при ЧМТ начинается с места травмы. Следует позаботиться о кровообращении, дыхательных путях и дыхании. Наиболее частой причиной шока у пациентов с травмами является гиповолемия. Можно вводить изотонические растворы, такие как 0,9% физиологический раствор (NS) и/или эритроцитарную массу. Следует избегать гипотонических растворов. Критериями интубации являются гипоксемия, гиперкапния (PaCO 2 >45 мм рт.ст.), гипокапния (гипервентиляция, вызывающая PaCO 2 <25 мм рт.ст.), ШКГ <9, падение ШКГ >3 независимо от исходной ШКГ, анизокория > 1 мм, аномальное дыхание из-за травмы шейного отдела позвоночника, дисфункция грудной клетки и потеря защитных рефлексов дыхательных путей.[42] На догоспитальном этапе интубацию следует проводить только при наличии квалифицированного персонала.[43] Поскольку эндотрахеальная интубация является вредным раздражителем и может повысить ВЧД, следует использовать соответствующие лекарства, чтобы сдержать повышение ВЧД во время интубации. Во время интубации следует соблюдать меры предосторожности в отношении шейного отдела позвоночника, а назотрахеальной интубации следует избегать из-за возможности перелома основания черепа.

Общие меры

После начальной реанимации лечение должно быть направлено на предотвращение вторичного повреждения головного мозга, такого как гипоксемия, гиперкапния, гипонатриемия, гипертермия, судороги и гипо/гипергликемия, а также повышение ВЧД. Терапия первого уровня при повышенном внутричерепном давлении [44] показана на рис.

Терапия первого уровня. ШКГ, шкала комы Глазго; ВЧД, внутричерепное давление; ЦПД, церебральное перфузионное давление; HOB, изголовье; ЦСЖ, спинномозговая жидкость; КТ, компьютерная томография; ПРН по необходимости. Воспроизведено с разрешения Адельсона. и др. .[43]

Внутричерепное давление и церебральное перфузионное давление

Основным принципом ведения педиатрического пациента с тяжелой ЧМТ после хирургической эвакуации внутричерепных объемных образований является введение монитора внутричерепного давления.Цель состоит в том, чтобы свести к минимуму повышение внутричерепного давления и поддерживать нормальный церебральный гомеостаз, чтобы предотвратить вторичное ишемическое повреждение. Лечение внутричерепной гипертензии следует начинать при ВЧД >20 мм рт.ст. У взрослых с повышенным ВЧД ЦПД следует поддерживать на уровне около 60–70 мм рт. возраст).[6] ЦПД <40 мм рт. ст. связано с неблагоприятным исходом.Однако высота >40° может снизить ЦПД.[49] Также рекомендуется удерживать голову в срединном положении для улучшения венозного оттока.

Седация и анальгезия

Боль и тревога могут увеличить метаболические потребности головного мозга, что может увеличить CBF и ВЧД. Можно использовать успокоительные. Этомидат может быть рассмотрен, однако существует риск угнетения функции надпочечников. Барбитураты также можно попробовать в седативной дозе.[6] Если ВЧД остается повышенным, несмотря на адекватную седацию, может потребоваться нервно-мышечная блокада.Мышечная релаксация также может предотвратить маневры, повышающие ВЧД, такие как кашель, напряжение и борьба с вентилятором. Если требуется паралич, предпочтительны препараты короткого действия, и их следует периодически отменять, чтобы можно было провести неврологическое обследование [50].

Дренаж желудочковой спинномозговой жидкости

Дренаж спинномозговой жидкости уменьшает внутричерепной объем и обеспечивает немедленное, но временное снижение ВЧД. [51] В зависимости от клинического состояния ее можно проводить непрерывно или периодически.Имеются ограниченные данные о влиянии дренирования спинномозговой жидкости на ВЧД, ЦПД, CBF и, что более важно, на исход. Одно педиатрическое исследование показало, что непрерывное дренирование ЦСЖ было связано с более низкой концентрацией маркеров повреждения, более низким средним ВЧД и повышенным объемом дренирования ЦСЖ по сравнению с прерывистым дренированием ЦСЖ [52].

Осмотерапия

Осмотические препараты применяются для уменьшения отека мозговой ткани. С момента своего первого применения в 1962 году для лечения ДЦП маннит стал краеугольным камнем лечения внутричерепной гипертензии.[53] Маннитол снижает ВЧД по двум механизмам: [1] он снижает вязкость крови, тем самым способствуя рефлекторной вазоконстрикции посредством ауторегуляции, и этот механизм снижает ОЦК и ВЧД. Этот реологический эффект возникает немедленно и длится около 75 минут [54, 55]. Маннитол также создает осмотический градиент, втягивая жидкость из ткани мозга в сосудистое пространство. [56, 57] Применение маннита имеет потенциальные побочные эффекты гиповолемии, электролитного дисбаланса. , острая почечная недостаточность. Есть также опасения, что он может проникнуть через поврежденный гематоэнцефалический барьер и вызвать обострение отека мозга.[58,59]

В последнее время гипертонический раствор (ГС) завоевывает популярность, было показано, что его использование снижает ВЧД и улучшает исходы у детей с ЧМТ [60,61] 3% НС получили более сильную рекомендацию уровня II по сравнению с маннитолом. в педиатрических рекомендациях по ЧМТ 2012 г. [6]. В отличие от маннитола он сохраняет внутрисосудистый статус и может вводиться гемодинамически нестабильным пациентам.[62] Дополнительные преимущества включают восстановление нормального потенциала клеточной мембраны покоя и объема клеток, стимуляцию высвобождения предсердного натрийуретического пептида, ингибирование воспаления и увеличение сердечного выброса.[63,64,65]

В руководстве по ЧМТ для детей 2003 г. рекомендован верхний порог безопасности 360 мОсм/л для осмоляльности сыворотки [43]. Следует соблюдать осторожность, если осмоляльность сыворотки приближается к 320 мОсм/л, поскольку риск почечной недостаточности.[66] Другие потенциальные проблемы, связанные с использованием ГС, включают резкое повышение ВЧД, миелинолиз центрального моста, субарахноидальное кровоизлияние, натрийурез и гиперхлоремический ацидоз [63].

Гипервентиляция

Гипервентиляция является одним из самых быстрых методов снижения ВЧД у ребенка с надвигающейся грыжей.Однако следует избегать профилактической гипервентиляции без признаков надвигающейся грыжи. Гипервентиляция снижает ВЧД, вызывая сужение сосудов, что снижает CBF в гиперемированном мозге. Однако недавние исследования показали, что гиперемия встречается редко и что у детей действительно может быть снижен мозговой кровоток после ЧМТ [67, 68]. Таким образом, гипервентиляция может резко снизить мозговой кровоток, что может вызвать дальнейшую церебральную ишемию [69]. Несмотря на рекомендации руководства 2003 г. о том, что профилактической гипервентиляции (PaCO 2 <35 мм рт. ст.) следует избегать, она по-прежнему остается широко используемой терапией при ЧМТ у детей.[70,71] В рекомендациях 2012 г. содержатся более строгие рекомендации III уровня против профилактической гипервентиляции.

Гипервентиляция

Если гипервентиляция должна использоваться при рефрактерной внутричерепной гипертензии, то следует рассмотреть возможность расширенного нейромониторинга для оценки церебральной ишемии. Терапия второго уровня при повышенном внутричерепном давлении [43] показана на рис.

Терапия второго уровня. ВЧД, внутричерепное давление; КТ, компьютерная томография; ЭЭГ, электроэнцефалограмма; CBF, мозговой кровоток; SjO2, насыщение кислородом яремной вены; AJDO2, артериально-яремная венозная разница по содержанию кислорода.Воспроизведено с разрешения Adelson et al .[43]

Барбитураты

Барбитураты используются для лечения внутричерепной гипертензии, которая не поддается другим методам лечения. Барбитураты снижают внутричерепное давление за счет уменьшения скорости церебрального метаболизма, но могут вызывать значительную гемодинамическую нестабильность. [72,73] Пентобарбитон является наиболее часто используемым барбитуратом. Кроме того, этим пациентам требуется мониторинг ЭЭГ для поддержания картины подавления вспышек.

Педиатрические исследования, показывающие эффективность барбитуратов и их роль в исходе, ограничены, некоторые исследования показали улучшение ВЧД с хорошим исходом.[74] Аналогичным образом, исследования на взрослых также показали, что пентобарбитал является эффективным средством для снижения ВЧД.[75] Однако некоторые исследования не показали положительного исхода[76] или даже ухудшили неврологический исход[77]. Барбитураты вызывают угнетение сердечной деятельности, что может привести к гипотензии, поэтому во время терапии барбитуратами необходимо обеспечить соответствующий гемодинамический мониторинг и инотропную поддержку.

Декомпрессивная краниоэктомия

При декомпрессивной краниэктомии (DECRA) часть черепа удаляется, чтобы дать возможность распухшему мозгу расшириться и уменьшить повышенное внутричерепное давление. Это может быть сделано во время процедуры эвакуации объемного поражения (вторичная краниэктомия) или в качестве первичного лечения рефрактерного ДЦП (первичная краниэктомия). Использование этого метода является спорным, и этот вариант можно рассматривать у пациентов с клиническим ухудшением, грыжей или рефрактерной внутричерепной гипертензией [6]. Единственное рандомизированное клиническое исследование (РКИ), сравнивающее раннюю ДЭКРА у детей с ЧМТ с медикаментозным лечением внутричерепной гипертензии, показало, что 54% ​​детей в группе декомпрессии имели благоприятный исход по сравнению с 14% в группе медикаментозного лечения.[78] Несмотря на то, что это исследование было РКИ, оно не было включено в рекомендации в качестве доказательства из-за включения в него пациентов с ШКГ>8. Другие потенциальные недостатки этого исследования заключались в том, что статистический анализ был основан на данных о результатах, и, кроме того, хирургическая процедура, выполненная в этом исследовании, отличалась от других сравнительных исследований. Другие небольшие серии случаев III класса также свидетельствуют об улучшении результатов декомпрессивной краниотомии у детей [2, 79, 80]. Недавнее исследование DECRA с тяжелой ЧМТ у взрослых показало, что DECRA снижает ВЧД, общую продолжительность искусственной вентиляции легких и интенсивной терапии. Пребывание в отделении, однако, у пациентов были неблагоприятные результаты по сравнению со стандартной группой лечения.[81] Мало что можно сделать с точки зрения применимости РКИ для взрослых к педиатрической популяции, потому что у детей исходы отличаются от исходов у взрослых [82,83]. дефект, утечка спинномозговой жидкости, раневая инфекция, эпидуральная и субдуральная гематомы и посттравматическая гидроцефалия.

Гипотермия

Было обнаружено, что гипотермия оказывает нейропротекторное действие за счет снижения церебрального метаболизма, эксайтотоксичности, образования свободных радикалов и синтеза оксида азота.[85]

Для взрослых пациентов с рефрактерной внутричерепной гипертензией, вызванной ЧМТ, контролируемая гипотермия обеспечивает умеренное улучшение заболеваемости и смертности при некоторых состояниях, но не рекомендуется в качестве стандартной терапии. [86]

Два испытания терапии гипотермией у детей с ЧМТ не показали улучшения неврологических или других исходов; один показал незначительное увеличение смертности. ч можно применить.При использовании гипотермии скорость согревания не должна превышать 0,5°С/ч.[6]

Люмбальный дренаж спинномозговой жидкости

При рефрактерной внутричерепной гипертензии можно рассмотреть добавление люмбального дренажа, если вентрикулярный катетер проходим, базальные цистерны открыты и нет признаков смещения срединной линии или значительного объемного поражения при нейровизуализации. 6,89]

Профилактика судорог

У детей с ЧМТ судороги чаще всего возникают в течение первых 24 часов после травмы[90] и могут повышать ВЧД, поэтому их следует лечить агрессивно.Профилактические противосудорожные препараты эффективны только на 1 неделе после ЧМТ для снижения частоты ранних приступов [91,92].

Педиатрическая идиопатическая внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль головного мозга) — FullText — Гормональные исследования в педиатрии 2010, Vol.

74, No. 6

Идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИИГ), или псевдоопухоль головного мозга, представляет собой состояние повышенного внутричерепного давления при отсутствии клинических, лабораторных или рентгенологических признаков поражения, занимающего внутричерепное пространство, которое может встречаться в детской популяции.В то время как ИВГ чаще признается расстройством взрослых, оно поражает детей всех возрастов и может иметь отличительные особенности, когда проявляется в препубертатной возрастной группе. В этом обзоре обсуждаются демографические данные, клиническая картина, диагностика, нейровизуализация и лечение ИВГ у детей. Выделены распространенные этиологии ИВГ у детей с особым акцентом на эндокринные нарушения.

© 2010 S. Karger AG, Базель

Введение

Идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИИГ), или псевдоопухоль головного мозга, представляет собой нарушение повышенного внутричерепного давления (ВЧД) без каких-либо признаков инфекции, сосудистых аномалий, объемных поражений, гидроцефалии или изменение сознания [1]. В то время как ИВГ обычно диагностируется у женщин репродуктивного возраста с ожирением [2,3], он хорошо распознается у детей [4,5,6].

Демографические и диагностические критерии

ИВГ может возникать в любом возрасте в детстве, хотя ИВГ у младенцев встречается редко [7], а у новорожденных встречается крайне редко. Заболеваемость ИВГ в общей популяции составляет 1 на 100 000 [8], а в педиатрии ИВГ отмечается увеличение заболеваемости среди подростков (12–15 лет) по сравнению с детьми младшего возраста (2–12 лет) [8].В одном исследовании сообщалось, что 60% детей, у которых развивается расстройство, старше 10 лет [4]. Также растет мнение, что ИВГ отличается у детей младшего возраста от детей старшего возраста [9], поскольку молодые пациенты не демонстрируют склонности к ожирению или определенному полу, и что веха развития полового созревания разделяет младшие и старшие группы [9]. 10]. Поскольку начало полового созревания является важной вехой в ИВГ, а возраст начала полового созревания варьирует, следует использовать стандартные критерии, основанные на вторичных половых признаках, а не на возрастных критериях [11,12]. Ранее модифицированные критерии Денди для диагностики ИВГ у взрослых (таблица 1) использовались для диагностики ИВГ у детей. Поскольку ИВГ у детей раннего возраста отличается от такового у подростков и взрослых, Рангвала и Лю [13] предложили новые диагностические критерии ИВГ у детей препубертатного возраста. В соответствии с недавно опубликованными референтными диапазонами ЦСЖ у детей [14] мы модифицировали предложенные диагностические критерии ИВГ у детей (таблица 2).

Таблица 1

Модифицированные критерии Денди для диагностики ИВГ [85, 86]

Таблица 2

Предлагаемые диагностические критерии для препубертатного ИВГ (измененные из [13, 85, 86])

Факторы риска

Ожирение

40 У взрослых установлена ​​связь между ожирением и ИВГ [15].Напротив, предыдущие исследования показали, что только 30% детей с ИВГ имели избыточный вес [4,16], что свидетельствует о слабой связи между педиатрическим ИВГ и ожирением [4,16]. Бальсер и др. [17] использовали строгие методологии и стандартные определения ожирения у детей с ИВГ и изучали возрастные тенденции.

Было обследовано 40 детей с ИВГ, и 43% пациентов в возрасте 3-11 лет страдали ожирением, в то время как 81% пациентов в возрастной группе 12-14 лет и 91% пациентов в возрастной группе 15-17 лет имели ожирение. критерии ожирения.Это исследование установило, что дети старшего возраста с ИВГ чаще страдают ожирением, чем дети младшего возраста [17].

Пол

Недавние исследования показали, что среди детей младшего возраста с ИВГ почти половина — мальчики, а в старшей возрастной группе подавляющее большинство пациентов — девочки [4]. Бальсер и др. [17] отметили, что 50% пациентов в возрасте от 3 до 11 лет были женщинами, тогда как 88% пациентов в возрастной группе от 12 до 14 лет и 100% пациентов в возрастной группе от 15 до 17 лет были женщинами.

Эти недавние результаты, которые связывают ожирение и женский пол с ИВГ у детей старшего возраста, позволяют предположить, что у подростков факторы риска развития ИВГ могут быть такими же, как и у взрослых.Младшие дети с ИВГ менее склонны к ожирению или женскому полу, и возможно, что ИВГ в этой младшей возрастной группе имеет другой механизм.

Клиническая картина

Симптомы

Хотя головная боль, тошнота и рвота являются классическими симптомами ИВГ, пациенты могут также жаловаться на нечеткость зрения, двоение в глазах из-за паралича черепных нервов и ригидность затылочных мышц [4,18]. Дети могут описать зрительные симптомы, включая кратковременную потерю зрения, светобоязнь и «мерцающие огни с цветными центрами» [19].Пациенты с ИВГ имеют нормальный уровень сознания и функционирования [19].

Головная боль является основной жалобой детей с ИВГ и регистрируется в 62–91% случаев [4,18,20]. Имеются также сообщения об ИВГ без симптомов головной боли [21,22], либо потому, что ребенок слишком мал, чтобы артикулировать [6], либо потому, что головные боли отсутствуют [23]. Причина отсутствия головной боли, несмотря на повышенное ВЧД, неизвестна. Дети с ИВГ, но без головных болей, как правило, имеют больше неврологических симптомов и потерю зрения при поступлении и более плохой прогноз [20].Головные боли могут быть предупреждающим признаком перед потерей зрения [20], и решающее значение имеет агрессивное снижение ВЧД и лечение отека диска зрительного нерва.

Бессимптомная ИВГ, диагностируемая при случайном обнаружении отека диска зрительного нерва во время обычного физикального осмотра, стала распознаваться у детей младшего возраста [9,22,23,24,25,26]. У этих детей симптомы отсутствуют, и, кроме лечения головной боли, они получают такое же лечение, как и дети с симптомами.

Признаки

Отек диска зрительного нерва, варьирующий от легкой нечеткости краев диска до массивного отека диска с кровоизлияниями и экссудатом, считается характерным признаком ВВГ (рис.1). Отек диска обычно двусторонний, но может быть асимметричным или односторонним. Отек диска зрительного нерва у детей разрешается через 3–6 месяцев медикаментозного лечения, но в некоторых случаях сохраняется еще несколько месяцев. У младенцев с открытыми швами отек диска зрительного нерва может отсутствовать [22,26,27]. У пациентов без отека диска зрительного нерва, как правило, нет угрозы потери зрения, и лечение заключается в первую очередь в симптоматической головной боли.

Рис. 1

Два примера отека диска зрительного нерва (отек диска зрительного нерва из-за повышенного внутричерепного давления). a Отек зрительного нерва с приподнятием всей головки нерва, затемнение сегментов крупных кровеносных сосудов, выходящих из диска, и увеличение диаметра головки нерва. b Имеется возвышение всего диска зрительного нерва с затемнением всех границ и множественными перипапиллярными «осколочными» кровоизлияниями.

Потеря зрения при ИВГ у детей обычно легкая или умеренная и обратимая, но в редких случаях она может быть разрушительной и постоянной [4]. При поступлении потеря остроты зрения отмечается у 6–20% детей [4,10,18,21,26], в то время как потеря поля зрения встречается в 91% случаев [4,10,21,22].Это указывает на важность серийных полей зрения, даже когда острота зрения находится в пределах нормы.

Параличи черепных нервов III [22,26], IV [18,22,28], VI [4,18,22], VII [4,18,29], IX [26] и XII [26] наблюдались у детей, причем чаще всего вовлекался шестой нерв. Реверсия паралича черепных нервов со снижением ВЧД требуется, чтобы связать паралич с ИВГ. Хотя механизм, вызывающий эти аномалии, неясен, вероятно, имеется элемент тракции нерва или ствола мозга с повышенным ВЧД [30,31].

Патогенез

Патогенез ИВГ неизвестен. Хотя отек головного мозга, увеличение объема церебральной крови и повышенная секреция ЦСЖ были постулированы как механизмы ИВГ [19, 24], основное внимание было сосредоточено на повышении давления в венозных синусах и снижении абсорбции ЦСЖ. Снижение абсорбции ЦСЖ паутинными ворсинками было продемонстрировано с помощью радиоизотопной цистернографии, хотя неясно, является ли это вторичным по отношению к компрессии паутинных ворсинок или самим повышенным ВЧД [32].Некоторые предполагают, что повышенное внутричерепное венозное давление является универсальным механизмом ИВГ у взрослых и детей [33]. Повышенное венозное давление может повышать сопротивление абсорбции спинномозговой жидкости, что приводит к повышению цереброспинального давления. Другие не согласны, предполагая, что, поскольку стенозы венозных синусов регрессируют при коррекции повышенного давления, повышенное венозное давление может быть следствием, а не причиной ВЧД [34,35,36]. К сожалению, большинство исследований патогенеза ИВГ проводилось у взрослых; подобных исследований у детей не проводилось.

Этиология

В то время как вторичные причины ИВГ реже выявляются у взрослых, в 53–77% случаев у детей имеется идентифицируемое основное заболевание [16,26]. Зарегистрированные ассоциированные состояния включают эндокринные нарушения, прием лекарств (налидиксовая кислота, тетрациклины, нитрофурантоин, химиотерапия), вирусные инфекции (ветряная оспа, корь), алиментарную этиологию (токсичность витамина А, дефицит витамина А или D) или системные состояния (синдром Миллера-Фишера, острый лимфолейкоз, синдром Тернера, галактоземия, недостаточность галактокиназы) [6].Здесь мы подробнее остановимся на этиологии ИВГ, имеющей эндокринологическое значение.

Эндокринные заболевания

Заболевания щитовидной железы

Описаны случаи ИВГ у детей после заместительной терапии тироксином при ювенильном гипотиреозе [37,38,39]. В большинстве этих случаев ИВГ возникал после увеличения дозы тироксина на фоне стойкого повышения уровня тиреотропного гормона. Было высказано предположение, что быстрая коррекция гипотиреоза тироксином, основным регулятором транспорта натрия, может привести к изменению динамики спинномозговой жидкости.Кроме того, сообщалось о ребенке с гипотиреозом, у которого развился ИВГ до лечения тироксином [30], но, учитывая, что это была женщина, страдающая ожирением и достигшая половой зрелости, невозможно подтвердить, что гипотиреоз и ИВГ были связаны. Существует также сообщение о ребенке с одновременным новым диагнозом болезни Грейвса и ИВГ, у которого было разрешение ИВГ на фоне супрессивной терапии щитовидной железы [40].

Кортикостероиды надпочечников

Описана отмена кортикостероидов у детей с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК), приводящая к ИВГ.В одном исследовании у подростка с ВЗК развился ИВГ во время отмены кортикостероидов после хронического лечения стероидами желудочно-кишечного тракта [41]. В другом случае были опубликованы 3 случая ИВГ после лечения будесонидом, сильнодействующим стероидом нового поколения, для лечения болезни Крона у детей [42]. Все 3 пациента ранее лечились преднизоном, после отмены будесонида симптомы исчезли, а позже успешно лечились преднизоном. Трудно установить определенную причинно-следственную связь между будесонидом и ИВГ, поскольку в одном из зарегистрированных случаев также присутствовали смешанные факторы, такие как гипервитаминоз и железодефицитная анемия.

Болезнь Аддисона

В то время как в более ранних отчетах предполагалась связь между отеком диска зрительного нерва и болезнью Аддисона, эти случаи были ограничены отсутствием результатов исследования СМЖ или наличием заболеваний, которые могут способствовать ИВГ. Недавно зарегистрированные случаи болезни Аддисона соответствовали диагностическим критериям как болезни Аддисона, так и ИВГ, а заместительная терапия глюкокортикоидами и минералокортикоидами приводила к исчезновению симптомов [43,44], при этом одному пациенту потребовалось дополнительное лечение ацетазоламидом [44]. В будущих исследованиях необходимо дополнительно изучить патофизиологический механизм, приводящий к ИВГ, поскольку возможно, что повышенный уровень сывороточного вазопрессина может опосредовать увеличение объема головного мозга и повышенное давление.

Гормон роста

С 1993 г. было зарегистрировано несколько случаев ИВГ у детей, получавших рекомбинантный (биосинтетический) гормон роста человека (ГР) [45,46,47]. В большом анализе распространенность ИВГ в популяции, получавшей ГР, была примерно в сто раз выше, чем в нормальной популяции [46].Сообщалось также об увеличении частоты ИВГ после терапии инсулиновым фактором роста 1 (ИФР-1) [48]. Такие факторы, как ожирение, синдром Тернера, хроническая почечная недостаточность, синдром Прадера-Вилли и задержка полового созревания, могут увеличить риск развития ИВГ в этих условиях [49]. В одном исследовании упоминалось 15 пациентов с почечной недостаточностью, у которых развился ИВГ после лечения ГР [50]. Эти пациенты одновременно получали другие препараты, которые были связаны с ИВГ, но ИВГ развился вскоре после начала терапии ГР. Предполагаемый механизм заключается в том, что ГР преодолевает гематоэнцефалический барьер, действуя локально, повышая уровень ИФР-1, что увеличивает выработку ЦСЖ сосудистым сплетением [51]. Похоже, что агрессивное дозирование ГР может увеличить риск развития ИВГ; таким образом, рекомендуется начинать гормональную терапию с самой низкой рекомендуемой дозы с разумным постепенным титрованием [52]. Следует соблюдать осторожность при диагностике отека диска зрительного нерва у пациента с дефицитом ГР, поскольку у детей с гипопитуитаризмом могут наблюдаться врожденные аномалии диска [53].

Если ИВГ вызван лечением гормоном роста, прекращения заместительной гормональной терапии часто бывает достаточно для устранения симптомов. Другие причины ИВГ следует исключить с помощью нейровизуализации и исследования ЦСЖ. Головные боли и потерю зрения можно лечить ацетазоламидом. После разрешения ИВГ прием ГР можно возобновить, но с более медленным увеличением дозы и меньшей постоянной дозой. Эти меры должны предотвратить рецидив.

Другое

Имплантаты левоноргестрела [54] и назальный спрей десмоспрессин [55] были описаны при ИВГ у детей, но механизм в каждом случае был неясен.

Клиническая оценка

Анамнез

Диагноз ИВГ у детей является диагнозом исключения, поскольку новообразования центральной нервной системы могут проявляться сходными симптомами [56,57,58,59]. Непульсирующие, прерывистые головные боли, возникающие при пробуждении [57], изменения поведения, судороги и очаговый неврологический дефицит чаще наблюдаются у детей с новообразованиями головного мозга по сравнению с детьми с ИВГ [56,58]. Пациентов и родителей следует спросить, есть ли у ребенка (1) какое-либо недавнее увеличение веса, (2) он принимал лекарства, связанные с ИВГ (тетрациклин, недавно сниженная хроническая терапия стероидами, синтетический ГР) или (3) есть ли основное заболевание, связанное с ИВГ. .Следует также регистрировать развитие вторичных половых признаков. Ребенка следует спросить, есть ли у него зрительные симптомы, головная боль, тошнота или рвота, боль в шее или спине или какие-либо другие неврологические жалобы.

Обследование

Дети с подозрением на ИВГ должны пройти тщательное неврологическое и офтальмологическое обследование, проводимое нейроофтальмологом с подробным описанием остроты зрения, цветового зрения, исследования зрачков, подвижности глаз, полей зрения и офтальмоскопии с расширением.Если нейроофтальмолог недоступен, альтернативой может быть детский офтальмолог, работающий совместно с детским неврологом.

Нейровизуализация

Обычная нейровизуализация обязательна перед постановкой диагноза ИВГ у детей и выполнением люмбальной пункции. Поскольку состояния с менингеальной инфильтрацией или тромбозом церебральных венозных синусов (ТВС) могут имитировать ИВГ у детей и могут быть пропущены при КТ, МРТ головного мозга с гадолинием и без него для выявления менингеальных или интрапаренхиматозных поражений и МР-венография (МРВ) являются исследованиями выбора для диагноз CVST [60].Сообщалось, что КТ-венография (CTV) эквивалентна MRV в диагностике ЦВСТ у взрослых пациентов [61]; тем не менее, опасение радиационного облучения при КТ следует сопоставлять с необходимостью седации в более длительном МРТ-исследовании.

Люмбальная пункция

После обычной нейровизуализации люмбальная пункция имеет решающее значение для измерения давления открытия спинномозговой жидкости и исключения менингита. Мы рекомендуем выполнять люмбальную пункцию в положении лежа на боку с согнутыми ногами, при необходимости применяя легкую седацию и измеряя давление открытия с помощью стандартного манометра.Основываясь на первом проспективном исследовании, в котором оценивались эталонные диапазоны давления открытия спинномозговой жидкости у 165 детей, мы рекомендуем использовать 280 мм H 2 O в качестве нормального давления открытия для пациентов в возрасте от 1 до 18 лет [14]. Референтные диапазоны спинномозговой жидкости у новорожденных отличаются от значений у детей раннего возраста. У здоровых новорожденных значение выше 76 мм H 2 O считается повышенным давлением открытия спинномозговой жидкости [62]. В то время как для детей в возрасте ≤28 дней количество клеток выше 19/мкл считается повышенным, значение для детей в возрасте 29–56 дней превышает 9/мкл [63]. Белок ЦСЖ может быть относительно повышен у новорожденных (до 150 мг/дл), но будет снижаться до нормального уровня (15–45 мг/дл) после первых 6 месяцев жизни [64].

Лечение

В настоящее время проводится рандомизированное, контролируемое, двойное слепое проспективное исследование лечения ИВГ у взрослых, однако данных по детям нет. Поэтому лечение эмпирически диктуется степенью потери зрения и выраженностью головной боли. Токсические, метаболические и алиментарные причины должны быть незамедлительно устранены, а у детей с избыточной массой тела необходимо поощрять снижение массы тела.Мы рекомендуем потерю веса на 10% меньше, чем вес ребенка при постановке диагноза [65]. Повторные люмбальные пункции не рекомендуются большинством специалистов, поскольку они болезненны, плохо переносятся маленькими детьми, которым часто требуется седация, и имеют кратковременный эффект, поскольку дренированная спинномозговая жидкость восполняется в течение дня [19].

В большинстве случаев педиатрический ИВГ поддается медикаментозному лечению; таким образом, хирургическое лечение обычно предназначено только для тех, у кого лечение не помогает. В редких случаях пациенты могут реагировать на одну спинномозговую пункцию с разрешением отека диска зрительного нерва без необходимости в дополнительной терапии.

Медицинское обслуживание

Ацетазоламид или фуросемид обычно используются для медикаментозного лечения ИВГ у детей [9]. Считается, что ацетазоламид, ингибитор карбоангидразы, снижает скорость образования спинномозговой жидкости и обычно является терапией первой линии. Мы перорально вводим дозу 15 мг/кг/день в 2–3 приема до исчезновения головной боли, отека диска и нарушений поля зрения – обычно через 3–9 месяцев. Общие побочные эффекты, связанные с дозой, включают желудочно-кишечные расстройства, парестезии губ, пальцев рук и ног, анорексию и дисбаланс электролитов (метаболический ацидоз).Камни в почках встречаются редко, а апластическая анемия встречается крайне редко. Мы не контролируем электролиты, так как у детей ацидоз обычно протекает бессимптомно. При непереносимости побочных эффектов дозу снижают или заменяют ацетазоламид фуросемидом (0,3–0,6 мг/кг/сут). Имеются сообщения о комбинировании ацетазоламида с фуросемидом для получения аддитивных результатов и более эффективного снижения давления, чем при использовании только ацетазоламида [66].

Топирамат (1,5–3,0 мг/кг/день в два приема, но не более 200 мг/день) можно использовать в качестве препарата второго ряда, особенно при ожирении у ребенка.Топирамат, противоэпилептический препарат, обладает вторичной карбоангидразной активностью. Использование топирамата при ИВГ является относительно новым [67] и дает дополнительные преимущества подавления аппетита и потери веса у многих пациентов. Это отличное лекарство от хронической ежедневной головной боли, и его безопасно используют в течение многих лет у детей, страдающих эпилепсией. Дозировку следует увеличивать медленно в течение нескольких недель (25 мг/неделю), чтобы снизить риск когнитивных побочных эффектов, которые чаще встречаются при быстром повышении дозы и при дозах ≥200 мг/сут [68].При непереносимости топирамата можно использовать зонисамид, также с карбоангидразной активностью и подавлением аппетита.

В случаях острой, тяжелой потери зрения можно использовать комбинацию перорального или внутривенного введения ацетазоламида и внутривенного введения метилпреднизолона 15 мг/кг, если операция недоступна немедленно [69]. Однако следует избегать длительного использования стероидов.

Лечение головной боли

Головные боли обычно проходят при снижении ВЧД. При необходимости полезно дополнительное обезболивание с помощью обычных профилактических и симптоматических препаратов от головной боли [70].Нортриптилин и вальпроат натрия следует выбирать с осторожностью из-за побочного эффекта увеличения массы тела, которого следует избегать у пациентов с ИВГ [71]. По этой причине топирамат и зонисамид могут быть более предпочтительными для профилактики головной боли при ИВГ. Абортивные лекарства от головной боли, которые можно использовать, включают ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные средства. Триптановые препараты, специфичные для мигрени, обычно не используются у пациентов с ИВГ.

Даже при агрессивном медикаментозном лечении у некоторых детей могут сохраняться головные боли [21].Хотя многие из этих головных болей могут быть вызваны чрезмерным использованием анальгетиков, в большинстве случаев причины постоянных головных болей неясны. Рефрактерная головная боль может потребовать шунтирования спинномозговой жидкости.

Хирургическое лечение

Современное хирургическое лечение ИВГ включает фенестрацию оболочки зрительного нерва (ОНЗН) и шунтирование спинномозговой жидкости. ONSF — это офтальмологическая процедура, при которой делается разрез в оболочке зрительного нерва, что позволяет дренировать спинномозговую жидкость и снимает давление со зрительных нервов. ONSF обычно используется при острой, тяжелой потере зрения или прогрессирующей потере зрения, несмотря на медикаментозное лечение [72,73,74,75,76].По крайней мере, у трех четвертей детей наблюдалось исчезновение отека диска зрительного нерва [72,73], а острота зрения и поля зрения стабилизировались или улучшились у большинства пациентов [74]. Приблизительно у 50 % пациентов после односторонней операции наблюдалось двустороннее улучшение остроты зрения, но механизм этого не ясен [72,73,76]. К сожалению, первоначальный успех операции не гарантирует постоянную коррекцию зрения. Из 25 детей, упомянутых в литературе, которым потребовалось ONSF, у троих наблюдалось послеоперационное ухудшение зрения [72,73,75].

Шунтирование спинномозговой жидкости предпочтительно для детей с непреодолимыми головными болями, потерей зрения и отеком диска зрительного нерва, не реагирующими на ONSF. Люмбоперитонеальное (ЛП) шунтирование, по-видимому, является наиболее успешным в облегчении симптомов пациента [77], при этом у 9 из 10 детей наблюдалось улучшение симптомов, но у 7 потребовалось в общей сложности 16 ревизий в результате нарушения функции шунта [78]. Процедура связана с различными осложнениями, включая обструкцию шунта, поясничную радикулопатию [78,79], инфекцию [80] и грыжу миндалин [78].Дети могут подвергаться более высокому риску развития осложнений, возможно, вторичных по отношению к повышенному механическому стрессу (росту) или размеру шунтирующей трубки в дуральном мешке [78,79]. Продолжительность жизни шунта варьируется, и в одном отчете шунты длились всего 6 месяцев со средним временем до отказа 9-18 месяцев [81]. Шунтирование ЛП в некоторых случаях не смогло остановить прогрессирующую потерю зрения [78]. К сожалению, не существует достоверных факторов риска, которые предсказывают плохую переносимость шунта и отдаленный визуальный прогноз после ЛП-шунтирования.Вентрикулоперитонеальное шунтирование более широко используется даже у пациентов с относительно небольшими желудочками, при этом авторы одного исследования пришли к выводу, что частота ревизий была меньше по сравнению с ЛП-шунтированием [82].

ONSF предпочтительнее, когда потеря зрения является серьезной проблемой, из-за его эффективности и меньшей частоты осложнений по сравнению с шунтированием.

Исход

При своевременной диагностике и медикаментозном лечении у большинства детей с отеком диска от легкой до умеренной степени и дефектами полей зрения отек диска и нарушения зрения полностью исчезают [4]. В среднем педиатрические пациенты с ИВГ реагируют на лечение с исчезновением отека диска зрительного нерва через 4,7 месяца [10]. Несмотря на лечение, необратимая потеря остроты зрения происходит в 0–10% случаев [10,18,22,26], а потеря поля зрения сохраняется в 17% случаев [18]. В одном недавнем отчете было высказано предположение, что у пациентов пубертатного возраста результаты со стороны зрения менее благоприятны, чем у пациентов препубертатного возраста, подростков и взрослых [83].

Частота рецидивов низкая, от 6 до 22% [10,18,22,26]. Анализ выживаемости в одном исследовании показал, что рецидивы редки в течение первого года, особенно во время лечения [84].По нашему опыту, рецидивы обычно возникают у подростков с ожирением, которые сначала теряют вес, а затем снова набирают его.

Выводы

Многое еще предстоит узнать об этиологии и патофизиологии ИВГ. В более крупных совместных исследованиях необходимо изучить потенциальную роль нейроэндокринных и других факторов в определении взаимосвязи между возрастом, пубертатным статусом и ожирением в педиатрической популяции с ИВГ.

Стратегия поиска в Medline

Для составления этого обзора «Идиопатическая внутричерепная гипертензия у детей» был проведен тщательный поиск в MEDLINE всех статей на английском языке за период с 1992 по 2010 год.Ключевые слова для поиска включают: педиатрическая псевдоопухоль головного мозга, педиатрическая идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИИГ), детские новообразования, диагностика псевдоопухоли головного мозга у детей, псевдоопухоль головного мозга И лекарственная терапия, ИВГ И лекарственная терапия, псевдоопухоль головного мозга И головная боль, ИВГ И головная боль, псевдоопухоль головного мозга И эндокринная, ИВГ И эндокринная, псевдоопухоль головного мозга И ацетазоламид, ИИЖ И ацетазоламид, псевдоопухоль головного мозга И кортикостероиды, ИИЖ И кортикостероиды, псевдоопухоль головного мозга И МРТ, ИИЖ И МРТ, псевдоопухоль головного мозга И МРТ-венограмма, ИИЖ И МРТ-венограмма, псевдоопухоль головного мозга И сегментарный стеноз синуса, ИИЖ И стеноз, псевдоопухоль головного мозга И поясничное перитонеальное шунтирование, IIH И поясничное перитонеальное шунтирование, псевдоопухоль головного мозга И фенестрация оболочки зрительного нерва, IIH И фенестрация оболочки зрительного нерва, псевдоопухоль головного мозга И визуальный результат, и IIH И визуальный результат.

В дополнение к поиску в MEDLINE были включены все связанные статьи, цитируемые в списках литературы других статей. Неанглийские статьи не были включены, как и рефераты. Учитывая, что последний обзор был опубликован в 1992 г., только несколько избранных статей до 1992 г. были включены для исторических целей, но в остальном этот обзор посвящен в основном статьям, опубликованным после 1992 г.

Только те статьи, которые доступны в библиотеке Медицинского университета SUNY Upstate. , Библиотека Пенсильванского университета и Детская больница Филадельфии (электронные или бумажные) использовались бесплатно с веб-сайтов журналов или путем прямого общения с авторами.

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Детская идиопатическая внутричерепная гипертензия: клинический случай и обзор литературы | Italian Journal of Pediatrics

Синдром псевдоопухоли головного мозга (PTCS) — редкое состояние, впервые описанное в 1893 г. [9], с повышенным внутричерепным давлением, нормальным анализом ликвора и отсутствием внутричерепных поражений при нейровизуализации.PTCS может быть первичным (также известным как IIH), если причина не идентифицирована, или вторичным, если определена конкретная причина (например, прием лекарств, аномалии церебральной венозной системы или предрасполагающие системные заболевания).

Хотя ПТКП может поражать как детей, так и взрослых, существуют значительные различия в клиническом спектре, факторах риска и эпидемиологии. У детей заболеваемость составляет 0,6–0,9/100 000/год [10], в младенчестве она встречается очень редко. Насколько нам известно, до сих пор было описано только 26 младенцев; среди них только 6 соответствовали всем диагностическим критериям [1,2,3,4,5].Чтобы найти литературу об уже описанных случаях младенческого ПТКП, мы провели поиск в Pubmed с момента создания до февраля 2021 года; возрастной предел составлял 0–23 месяца, и мы использовали следующие термины в сочетании с логическими операторами AND и OR: идиопатическая внутричерепная гипертензия , инфантильная идиопатическая внутричерепная гипертензия , псевдоопухоль головного мозга , младенцы . Из 354 статей 143 представляли собой отчеты о случаях, обзоры и систематические обзоры; наконец, в наш краткий обзор было включено 17 статей, описывающих 26 младенцев.

ИВГ — наиболее распространенный вид ПТКП как у детей, так и у взрослых [11]. Хотя женский пол, ожирение и поликистоз яичников представляют собой факторы риска ИВГ у детей пубертатного возраста, у детей младшего возраста, особенно у младенцев, это не проявляется [12]. Среди 26 младенцев с ИВГ, описанных в литературе, пара близнецов страдала муковисцидозом и дефицитом витамина А, у одного был изолированный дефицит витамина А, у четырех был дефицит витамина D, у двух был положительный результат теста на вирус герпеса человека-6 в сыворотке крови, у двух была гипофосфатазия. , и четверо получали местное лечение гидрокортизоном за несколько дней до появления симптомов.В нашем случае был обнаружен повышенный уровень витамина А в сыворотке крови.

Клинические проявления ИВГ зависят от возраста. Головная боль является ключевым симптомом, описываемым как прогрессирующая лобная боль, усиливающаяся при пробе Вальсальвы и постуральных изменениях, но о ней сообщают только 36,6% детей [13]. Другие симптомы включают тошноту, рвоту, боль в шее, шум в ушах, нарушение зрения и диплопию, вторичную по отношению к параличу VI черепного нерва [14].

У детей младшего возраста могут проявляться неспецифические симптомы, такие как раздражительность, гипореактивность, анорексия, нарушение сна, запрокидывание головы и реже отек диска зрительного нерва. Младенцы могут иметь выпуклый родничок и раздражительность как наиболее часто сообщаемые начальные симптомы, а также рвоту [1,2,3,4,5]. Другим несомненным признаком внутричерепной гипертензии является отек диска зрительного нерва, однако он был зарегистрирован только у 9 из 26 новорожденных, описанных в литературе.

Диагностические критерии были впервые сформулированы Денди в 1937 г. [15], затем Смит повторно предложил их в 1985 г. [16] следующим образом: 1) признаки и симптомы внутричерепной гипертензии, 2) локализованные неврологические признаки (кроме паралича VI пара черепных нервов), 3) давление открытия спинномозговой жидкости > 25 см H 2 0, при нормальном обследовании, 4) КТ головы отрицательный.

Новая редакция была опубликована в 2013 г. (таблица 1): новые критерии являются более ограничительными и позволяют дифференцировать диагноз на подтвержденный ИВГ (отек диска зрительного нерва и повышенное давление ЦСЖ), вероятный ИВГ (отек диска зрительного нерва и нормальное давление ЦСЖ) и ИВГ без отека диска зрительного нерва ( только повышенное давление при параличе VI черепного нерва) [8]. Поэтому для постановки диагноза требуется офтальмологическое обследование глазного дна , LP и нейровизуализация. Офтальмологическое обследование направлено на выявление отека диска зрительного нерва и должно проводиться педиатром.Как правило, диск зрительного нерва бледный и отечный, с окружающими его извилистыми и расширенными сосудами сетчатки [17].

МРТ головного мозга необходима для исключения любого поражения, которое может вызвать внутричерепную гипертензию, и должна включать инфузию контрастного вещества и ангиографическое исследование [8]. Кроме того, характерными рентгенологическими признаками являются: турецкое седло с сужением ножки гипофиза, как у нашего младенца, и размозжение заднего полюса глаза [8].

ЛП, которая сама по себе является как диагностической, так и лечебной процедурой, должна выполняться при подозрении на внутричерепную гипертензию после исключения возможных противопоказаний.Для диагностических целей важно не только давление открытия, но и анализ ЦСЖ. У нашего младенца не было обнаружено аномальных значений ЦСЖ, за исключением белков, немного превышающих норму.

Даже если измерение давления открытия спинномозговой жидкости может быть важным дополнительным диагностическим фактором, на самом деле оно не проводится рутинно [18]. В нашем случае нейрохирург описал давление открытия как повышенное в обоих случаях, подсчитав количество капель спинномозговой жидкости, протекающих через спинномозговую иглу за определенный период, как уже описано [6, 7], однако мы не знаем точного измерения давления. .В опубликованных исследованиях по ПТКП давление открытия ЦСЖ было документировано не у всех пациентов, поскольку другие факторы документировали косвенно повышенное давление ЦСЖ (симптомы, данные визуализации) [8, 19]. У нашего младенца были отек диска зрительного нерва и выбухание переднего родничка, что является косвенным признаком высокого давления спинномозговой жидкости. Действительно, данные о давлении открытия спинномозговой жидкости в детском возрасте немногочисленны и поступают в основном от пациентов в возрасте 1–18 лет [20, 21], но, насколько нам известно, у детей младше 1 года не установлено четкого порога, при котором открываются родничок и швы. может повлиять на меру.Кроме того, на величину открывающего давления могут влиять и другие факторы: в частности, гиперкапния, связанная с седацией, а также плач у детей без седации [8, 20]. По этим причинам отсечка 28 см H 2 O может быть полезна больше для исследований, чем для клинических целей [20]. В своей статье Эллис пришел к выводу, что нормальный диапазон давления открытия спинномозговой жидкости, измеренного в согнутом положении лежа на боку у детей, составляет от 10 до 28  см H 2 O [6]. Однако Эйвери и соавт. представили случай для описания неточности измерения давления открытия спинномозговой жидкости с помощью LP: они пришли к выводу, что одно значение давления открытия спинномозговой жидкости не следует рассматривать как единственный детерминант повышенного внутричерепного давления [20].С другой стороны, низкое давление открытия не должно исключать диагноз ПТКП, если сообщается о типичных симптомах и отеке диска зрительного нерва [8].

Принципы терапии у детей основаны на рекомендациях для взрослых и направлены главным образом на предотвращение необратимой потери зрения и облегчение симптомов (прежде всего, раздражительности у младенцев и головной боли у детей старшего возраста). Терапевтический краеугольный камень — ацетазоламид, ингибитор карбоангидразы, который уменьшает продукцию ЦСЖ; в недавнем исследовании ацетазоламид был эффективен у 76% детей с ИВГ [21].Рекомендуемая начальная доза составляет 10–20 мг/кг/сут, которую можно постепенно увеличивать до 100 мг/кг или 2 г в сутки. Побочными эффектами являются умеренный метаболический ацидоз, утомляемость, дисгевзия и парестезия. В случае неэффективности или противопоказаний к назначению ацетазоламида можно использовать топирамат благодаря его слабому ингибирующему действию на карбоангидразу [22].

И.в. кортикостероиды могут быть назначены в сочетании с ацетазоламидом в случае серьезного нарушения зрения в начале заболевания. Однако в настоящее время в этом случае предпочтительнее использовать только ацетазоламид из-за меньшего количества побочных эффектов [23].В нашем случае кортикостероид вводили с целью уменьшения отека в сочетании с ацетазоламидом, принимая во внимание плохое общее состояние и выраженную раздражительность.

Оптимальная продолжительность терапии точно не определена, но ее следует продолжать до полного разрешения отека диска зрительного нерва. Недавний обзор педиатрических случаев показывает, что течение заболевания сильно варьирует, обычно демонстрируя ремиссию более чем через 7 месяцев [1]. В нашем случае младенец лечился ацетазоламидом в течение 2 месяцев с полным исчезновением отека диска зрительного нерва и симптомов через 3 месяца после выписки.

В случае быстрого ухудшения зрительных функций, несмотря на адекватную медикаментозную терапию, могут потребоваться нейрохирургические вмешательства, такие как фенестрация зрительного нерва, люмбоперитонеальное или вентрикулоперитонеальное шунтирование [24].

Основным осложнением нелеченого ИВГ является необратимая потеря зрения (до 20% детей), поэтому требуется неотложная терапия и строгое педиатрическое и офтальмологическое наблюдение [25].

Негативными прогностическими факторами являются нарушение зрения и выраженный отек диска зрительного нерва уже в дебюте заболевания. Наконец, риск рецидива оценивается в 18-20% и чаще возникает в первые 18 месяцев после постановки диагноза [26].

Таким образом, инфантильный ИВГ является чрезвычайно редким заболеванием, еще недостаточно описанным в литературе. Конечно, больные младенцы не могут описать типичные симптомы, такие как нарушение зрения, диплопия, шум в ушах, головная боль и тошнота, что затрудняет диагностику и часто делает ее поздней. Выпячивание переднего родничка у здоровых младенцев с нормальной нейровизуализацией всегда следует рассматривать как наводящее на мысль о ВВГ, но это может быть и поздним признаком.Согласно литературным данным, наш случай показывает, как раздражительность и анорексия, особенно в сочетании с рвотой [1], могут быть ранним признаком внутричерепной гипертензии в младенчестве. В таких случаях всегда следует проводить LP, возможно, с измерением давления открытия спинномозговой жидкости, что является одним из закодированных диагностических критериев, но порог которого является спорным у младенцев. Ранняя диагностика, своевременное начало приема ацетазоламида и строгое педиатрическое и офтальмологическое наблюдение помогают снизить риск рецидива и сохранить остроту зрения пациента.

Оценка повышенного внутричерепного давления у младенцев с гидроцефалией с помощью транскраниальной допплеровской велосиметрии с компрессией родничка Университетская школа медицины. От родителей каждого участвовавшего новорожденного было получено письменное информированное согласие.

Исследуемая популяция

В период с сентября 2015 г. по май 2016 г. 6 новорожденных (вес при рождении 497–3074  г, гестационный возраст 23 года.0–37,9 недель) были набраны пациенты, госпитализированные в третичный центр интенсивной терапии новорожденных (Университетская больница Куруме, Куруме, Фукуока, Япония), у которых развилась гидроцефалия и потребовалось временное удаление спинномозговой жидкости.

Оценка и лечение гидроцефалии

В этом отделении для младенцев с экстремально низкой массой тела при рождении и младенцев с дилатацией желудочков каждый день до 5-го дня проводится краниальное УЗИ в В-режиме, а затем не реже одного раза в неделю с использованием УЗИ сердечно-сосудистой системы. система (iE33 и микроконвексный преобразователь Curved C8–5 8–5 МГц, Philips, Амстердам, Нидерланды).При вентрикуломегалии измеряют окружность головы не реже двух раз в неделю. Новорожденным с острой прогрессирующей гидроцефалией хирургическим путем накладывают вентрикуло-перитонеальные шунты при достижении массы тела младенца 2,5 кг. До тех пор прогрессирующую вентрикуломегалию более 1 см в неделю лечат парентерально фуросемидом (1–2 мг/кг/сут) и/или асетазоламидом (20–60 мг/кг/сут). При острой прогрессирующей вентрикуломегалии более 2 см/неделю или при менее тяжелой вентрикуломегалии с клиническими симптомами, такими как брадикардия, атипичные эпизоды апноэ, симптом заката глаз, судороги или плохое пероральное питание, сначала проводят люмбальную пункцию с целью удаления 5 мл/кг ЦСЖ при первом применении и 10 мл/кг после этого.Когда достаточное количество спинномозговой жидкости не может быть удалено с помощью люмбальной пункции, нейрохирург выполняет пункцию переднего родничка с использованием асептической техники. Во время этой процедуры медсестра нежно держит за руку, но младенцам обычно не дают анальгетики и седативные средства. Кожу прокалывают на латеральном крае переднего родничка, по крайней мере, на 2 см латеральнее средней линии, продвигая иглу 24 калибра прямо к боковому желудочку. Когда возврат спинномозговой жидкости подтверждается, стилет удаляют и к нему подсоединяют шприц через короткую удлинительную трубку и трехходовой кран.ВЧД обычно регистрируют с помощью трубки манометра, подсоединенной к трехходовому крану в начале и в конце удаления ЦСЖ.

Сбор данных с помощью допплеровской велосиметрии

Допплеровские исследования проводились только до и после родничковой (но не люмбальной) пункции из-за неопределенностей в отношении удаления ЦСЖ и измерения ВЧД, связанных с люмбальной пункцией. Чтобы свести к минимуму погрешность выборки, только трое опытных неонатологов (М.К., К.Т. и М.С.), которые не были осведомлены об информации, полученной во время удаления ЦСЖ (т.грамм. ВЧД и количество удаленного ЦСЖ) выполнили допплеровское исследование. Каждому младенцу и исследованию были присвоены идентификационные номера. Каждое исследование младенца в день дренирования спинномозговой жидкости включало 6 кривых допплеровской велосиметрии, собранных до и после пункции родничка. Незадолго до удаления ЦСЖ, но перед подготовкой к асептической процедуре, ультразвуковой датчик устанавливали перпендикулярно левому лобному виску ребенка для визуализации М1-сегмента средней мозговой артерии в цветовом В-режиме.Первая волна доплеровской скорости была записана, когда ребенок спал или спокойно бодрствовал в течение приблизительно 10 секунд на расстоянии 5 мм латеральнее от проксимального конца сегмента M1. Затем другой врач осторожно надавил на передний родничок до тех пор, пока поверхность не стала плоской на 5-10 секунд. Компрессию родничка выполняли только один раз, чтобы избежать толерантности сосудистых реакций к этому маневру 17 . Запись второй кривой велосиметрии выполняли, когда картина потока становилась стабильной после начала сжатия родничка (обычно в течение 5 секунд). Третью запись проводили после прекращения компрессии родничка, и картина течения вновь становилась стабильной. Вскоре после удаления дренажной канюли эту последовательность повторили для получения четвертой (до компрессии), пятой (во время компрессии) и шестой (после компрессии) кривых велосиметрии.

Анализ данных

Анализ данных проводился на основе записанной велосиметрии с использованием встроенного программного обеспечения ультразвуковой системы. V max , V min , V среднее значение и частота сердечных сокращений рассчитывались как минимум для 5 последовательных импульсов с использованием функции автоматического отслеживания формы волны встроенного программного обеспечения.Результаты автоматизированной велосиметрии были визуально проверены на точность. RI и PI также рассчитывали с использованием следующих уравнений (1 и 2).

$${\rm{RI}}=({{\rm{V}}}_{{\rm{\max }}}-{{\rm{V}}}_{{\rm{\ мин }}})/{{\rm{V}}}_{{\rm{\max }}}$$

(1)

$${\rm{PI}}=({{\rm{V}}}_{{\rm{\max }}}-{{\rm{V}}}_{{\rm{\ мин }}})/{{\rm{V}}}_{{\rm{mean}}}$$

(2)

Показатели ВЧД были разделены на 3 уровня в соответствии с верхним и нижним квартилями полного набора измерений ВЧД: нормальное (<5  см вод. ст. 2 O), слабое (5–11  см вод. ст. 2 O) повышение и умеренное (>11 cmH 2 O) возвышение.Для следующих анализов были использованы обобщенные оценочные уравнения для правильной обработки повторных выборок допплеровских индексов (т. е. V max , V min , V среднее , RI, PI и HR) у одного и того же пациента. (в разные дни) и одно и то же исследование (т.е. до и после удаления спинномозговой жидкости, а также до, во время и после компрессии родничка) (SPSS ver. 20, IBM, Чикаго, Иллиной, США). Сначала сравнивали допплеровские показатели до и после (но не во время) компрессии родничка.Результаты показали, что доплеровские индексы, полученные до и после компрессии, статистически неразличимы. Для дальнейшего анализа учитывались только данные, полученные до и во время (но не после) компрессии родничка. Далее, зависимость допплеровских показателей от гестационного возраста при рождении, постнатального возраста на момент исследования, удаления ЦСЖ (до и после удаления ЦСЖ), компрессии родничка (до и во время компрессии) и уровня ВЧД (нормальный, легкий и умеренное повышение) была оценена. Результаты представлены с учетом влияния удаления спинномозговой жидкости и/или компрессии родничка. Значения P менее 0,013 считались значимыми (с поправкой на множественные сравнения по 4 независимым переменным). Также была оценена взаимосвязь между эффектами компрессии родничка и уровнями ВЧД на допплеровские индексы с последующим апостериорным тестом простых эффектов. Наконец, прогностическая ценность репрезентативных доплеровских индексов (т. е. RI и PI, с компрессией или без нее) для легкого и умеренного повышения внутричерепного давления оценивалась с использованием кривой рабочих характеристик приемника.

ПОВЫШЕННОЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ | Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии

Повышенное внутричерепное давление (ВЧД) является распространенной проблемой в нейрохирургической и неврологической практике. Она может возникать как следствие внутричерепных объемных образований, нарушений ликвороциркуляции (ЦСЖ) и более диффузных внутричерепных патологических процессов. Его развитие может быть острым или хроническим. Существуют хорошо зарекомендовавшие себя методы измерения, непрерывного мониторинга и лечения повышенного внутричерепного давления.Доказательств проспективных рандомизированных контролируемых клинических исследований того, что мониторинг и лечение повышенного внутричерепного давления сами по себе улучшают исход, в настоящее время недостаточно для многих состояний.

▸ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Нормальный диапазон ВЧД зависит от возраста (таблица 1), хотя значения в педиатрической популяции точно не установлены. Пороги для начала лечения внутричерепной гипертензии различаются в зависимости от этиологии, и в рамках отдельных состояний ведутся споры о соответствующей верхней границе нормы.Например, различные авторы предлагают пороги 15, 20 и 25 мм рт. ст. для начала лечения повышенного ВЧД у пациентов с черепно-мозговой травмой.

Таблица 1

Нормальные значения внутричерепного давления

В таблице 2 перечислены некоторые распространенные причины повышения внутричерепного давления.

Таблица 2

Примеры причин повышенного внутричерепного давления

Соотношение объем-давление

Связь между объемом и давлением внутри черепа нелинейна (рис. 1).Гипотеза Монро-Келли утверждает, что сумма внутричерепных объемов крови, головного мозга, ЦСЖ и других компонентов (например, опухоли, гематомы) постоянна. Череп рассматривается как закрытый и неэластичный контейнер. Увеличение объема любого внутричерепного содержимого должно компенсироваться уменьшением одного или нескольких других или быть связано с повышением ВЧД. Внутричерепная кровь (особенно в венозном отделе) и спинномозговая жидкость являются двумя компонентами, объем которых может легче всего адаптироваться к увеличению объема внутричерепного содержимого.Как только эти компенсаторные механизмы исчерпаны, дальнейшее увеличение объема приводит к значительному повышению ВЧД. Податливость (изменение объема при заданном изменении давления) является показателем компенсаторного резерва, при этом низкие значения указывают на уменьшенный резерв.

Рисунок 1

Кривая объем-давление.

Кривая ВЧД

Хотя о постоянном мониторинге желудочкового давления у людей сообщалось ранее, Лундберг впервые классифицировал колебания желудочкового давления у людей в 1960 году (рис. 2).

Рисунок 2

Типы волны внутричерепного давления: а) плато или волна А; б) волны В.

  • Волны А или волны плато — К ним относится резкое повышение ВЧД от почти нормальных значений до 50 мм рт. ст. или более, сохраняющееся в течение 5–20 минут, а затем резко падающее. Эти волны всегда патологические и указывают на сильное снижение комплаентности. Они часто сопровождаются неврологическим ухудшением.

  • Волны В —Эти ритмические колебания происходят каждые 1–2 минуты. ВЧД резко возрастает до уровня на 20–30 мм рт. ст. выше исходного, а затем резко падает. Эти волны изначально всегда были связаны с дыханием Чейна-Стокса. Однако они также возникают у пациентов, находящихся на ИВЛ, и, вероятно, связаны с изменениями цереброваскулярного тонуса и церебрального объема крови. Зубцы B также указывают на отсутствие внутричерепной компенсации.

  • С-волны — Эти колебания возникают с частотой 4–8 в минуту и ​​имеют меньшую амплитуду, чем В-волны. Они синхронны со спонтанными изменениями кровяного давления по типу Трауба-Херинга-Мейера и, вероятно, имеют ограниченное патологическое значение.

Амплитуда импульса ВЧД увеличивается линейно с ВЧД. Иногда пульсовое давление может повышаться до повышения среднего ВЧД, что свидетельствует о нарушении комплаентности и заранее предупреждает о повышении исходного ВЧД.

ВЧД и мозговые сдвиги

Свод черепа делится на отделы дуральными отростками серпа большого мозга и намета мозжечка. Повышенное внутричерепное давление часто приводит к градиентам давления между отделами и смещению структур головного мозга. Многие из клинических аналогов повышенного ВЧД являются следствием таких сдвигов, а не абсолютного уровня ВЧД. Пациенты с гематомами височной доли могут подвергаться латеральной транстенториальной грыже без повышения ВЧД, и важно не слишком полагаться на уровни ВЧД при лечении таких пациентов.Обычно различают три типа внутричерепных грыж: транстенториальные (латеральные или центральные), миндалины и субфальцины (рис. 3).

Рисунок 3

Внутричерепные грыжи. (A) поясная грыжа. (B) Uncal грыжи. Наиболее частая клинически наблюдаемая грыжа. Uncus височной доли выпячивается между ростральным стволом мозга и тенториальным краем в заднюю черепную ямку, что приводит к клиническому синдрому прогрессирующего нарушения сознания, расширению ипсилатерального зрачка и контралатеральной гемиплегии.(C) Тонзиллярная грыжа. Миндалины мозжечка выпячиваются через большое затылочное отверстие в верхний позвоночный канал, сдавливая продолговатый мозг. Клинически это может привести к кардиореспираторным нарушениям, артериальной гипертензии, высокому пульсовому давлению, дыханию Чейнса-Стокса, нейрогенной гипервентиляции, нарушению сознания и смерти. Сочетание брадикардии и артериальной гипертензии известно как реакция Кушинга и встречается примерно в одной трети случаев грыжи миндалин.

Взаимодействие с кровяным давлением и мозговым кровотоком

ВЧД и артериальное давление взаимодействуют, влияя на мозговой кровоток, особенно в случаях, когда нарушена цереброваскулярная ауторегуляция (например, после черепно-мозговой травмы).Церебральное перфузионное давление (ЦПД) определяется как: среднее артериальное давление — ВЧД.

В нормальных условиях мозговой кровоток поддерживается постоянным в диапазоне церебрального перфузионного давления за счет цереброваскулярной ауторегуляции. Если ауторегуляция нарушена, изменения артериального давления или ВЧД могут оказывать прямое влияние на мозговой кровоток. Даже если ауторегуляция не нарушена, изменения ВЧД и артериального давления могут изменить объем крови в результате расширения или сужения сосудов головного мозга.Это, в свою очередь, повлияет на ВЧД (рис. 4).

Рисунок 4

Церебральная ауторегуляция. Мозговой кровоток в норме поддерживается постоянным при перфузионном давлении в пределах 50–140 мм рт. ст. (линия А). После травмы способность к ауторегуляции может быть полностью утрачена (линия С) или может быть сброшен порог ауторегуляции (линия В). Кружки над графиком представляют степень дилатации прекапиллярных артериол.

ОЦЕНКА

Клинические корреляты повышенного ВЧД

Сочетание головной боли, отека диска зрительного нерва и рвоты обычно считается признаком повышенного внутричерепного давления, хотя устойчивой связи между тяжестью симптомов и степенью артериальной гипертензии нет. Головные боли от давления часто описываются как пульсирующие или распирающие и усугубляются любыми факторами, которые еще больше увеличивают ВЧД, такими как кашель, чихание, лежачее положение или физическая нагрузка. Классически головная боль при повышенном ВЧД усиливается по утрам. Это было связано с повышением ВЧД ночью вследствие лежачего положения, повышением Рсо 2 во время сна, вызванным угнетением дыхания, и, возможно, снижением абсорбции ЦСЖ. Отек диска зрительного нерва является надежным признаком повышенного внутричерепного давления, но для его развития может потребоваться несколько дней повышенного давления.Фундальные кровоизлияния развиваются в ответ на острое и резкое повышение ВЧД (как при субарахноидальном кровоизлиянии и некоторых случаях черепно-мозговой травмы). Давно повышенное ВЧД может не вызвать отек диска зрительного нерва, если субарахноидальный рукав вокруг зрительного нерва не сообщается с субарахноидальным пространством. Рвота имеет тенденцию быть поздним признаком, обычно возникает после пробуждения и часто сопровождает утреннюю головную боль.

Прогрессирующее ухудшение уровня сознания (по шкале комы Глазго (ШКГ)) обычно сопровождает повышение ВЧД и, вероятно, является следствием каудального смещения промежуточного и среднего мозга.Другие признаки, часто наблюдаемые в связи с повышенным ВЧД, такие как расширение зрачка, двусторонний птоз, нарушение взгляда вверх, расширение до боли и нерегулярность дыхания, связаны с тенториальной или миндалиновой грыжей, а не с абсолютным уровнем ВЧД.

Изменения артериального давления, пульса и характера дыхания обычно являются поздними признаками повышенного внутричерепного давления в клинической практике. Эти признаки связаны с деформацией ствола мозга или ишемией.

Мониторинг внутричерепного давления

Показания
Мониторинг ВЧД

используется либо в качестве руководства по лечению (например, при лечении закрытой черепно-мозговой травмы), либо в качестве диагностического теста (например, при нарушениях ликвороциркуляции).

Наиболее часто непрерывный мониторинг ВЧД используется при лечении тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы. Буллок и его коллеги рассмотрели опубликованную доказательную базу показаний для мониторинга ВЧД. Они пришли к выводу, что было недостаточно данных для поддержки стандартных руководств по лечению (нет доказательств класса I). Однако было достаточно доказательств II и III класса, чтобы поддержать следующие рекомендации:

  • Мониторинг ВЧД целесообразен у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (от 3 до 8 баллов по шкале ШКГ после сердечно-легочной реанимации) и аномальными результатами компьютерной томографии (КТ) ( гематомы, ушибы, отек или сдавленные базальные цистерны)

  • Мониторинг ВЧД целесообразен у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и нормальной КТ, если при поступлении отмечаются два или более из следующих признаков: возраст старше 40 лет, одностороннее или двустороннее двигательная поза, систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.

  • Мониторинг ВЧД обычно не показан пациентам с травмой головы легкой или средней степени тяжести; тем не менее, клиницист может выбрать мониторинг ВЧД у некоторых пациентов в сознании с травматическими объемными образованиями.

Другие состояния, при которых мониторинг ВЧД используется в качестве руководства к лечению или по диагностическим причинам, перечислены в таблице 3.

Таблица 3

Показания для мониторинга внутричерепного давления (ВЧД)

Методы

Существует множество различных методов измерения и мониторинга ВЧД. Катетерные датчики, заполненные внутрижелудочковой жидкостью, представляют собой «золотой стандарт» измерения ВЧД.Этот метод позволяет проверить дрейф нуля и чувствительности измерительной системы in vivo. Измерение давления в ликворном пространстве, при условии, что ликвороток не блокируется, не подвержено развитию внутрикомпартментных градиентов давления. Доступ к ликворному пространству обеспечивает метод лечения ДЦП через дренирование ликвора. Однако установка этих катетеров требует вентрикулостомии с сопутствующим небольшим риском инфицирования, образования гематомы и судорог.

Также доступны различные системы датчика кончика катетера; системы Codman и Camino, в частности, обычно используются при лечении пациентов с травмами головы.Обе эти системы требуют предварительной калибровки. После введения эти катетеры не могут быть скорректированы на нулевой дрейф катетера.

Для записи ВЧД можно использовать другие участки, кроме бокового желудочка; к ним относятся субарахноидальное и субдуральное пространства, а также паренхима головного мозга. Такие альтернативные места могут быть связаны с более низким риском инфекции и кровотечения, но часто не обеспечивают надежных измерений.

У младенцев устройство для трансдукции, размещенное над передним родничком, обеспечивает неинвазивное измерение ВЧД. Также было разработано несколько способов косвенной оценки ВЧД, в том числе измерение латентности компонентов зрительной вызванной реакции и анализ транскраниальной допплеровской волны. На сегодняшний день ни один из этих косвенных показателей ВЧД не нашел места в рутинной клинической практике.

УПРАВЛЕНИЕ

Первичное лечение направлено, если возможно, на конкретный процесс, ответственный за повышение ВЧД (например, хирургическое удаление объемных образований, лечение дексаметазоном отека, связанного с внутричерепными опухолями, контроль гидроцефалии и т. д.).Эти аспекты ведения конкретных состояний здесь рассматриваться не будут. Будут обсуждаться меры по медицинскому лечению повышенного внутричерепного давления. Большая часть клинической работы в этой области была связана с тяжелыми травмами головы (критический обзор Буллока и его коллег). Лечение применяется последовательно до тех пор, пока не будет достигнут контроль ВЧД, и существует ряд опубликованных протоколов для лечения ВЧД у пациентов с травмами головы.

Обработка первого уровня

Общий физиологический гомеостаз

Значительные отклонения от нормального физиологического состояния могут неблагоприятно повлиять на ВЧД и/или церебральную перфузию.Поэтому внимание направлено на поддержание адекватного напряжения кислорода в артериальной крови, а также на поддержание эуволемии и эуосмотизма у пациента. Следует избегать лихорадки, так как она повышает ВЧД, являясь независимым предиктором неблагоприятного исхода после тяжелой черепно-мозговой травмы. Судороги способствуют повышению внутричерепного давления, и их следует лечить агрессивно, используя стандартные режимы нагрузки антиконвульсантами.

Дренаж спинномозговой жидкости

При использовании внутрижелудочкового катетера для мониторинга ВЧД дренирование спинномозговой жидкости является эффективным методом снижения ВЧД.Этого можно достичь с помощью прерывистого дренирования в течение коротких периодов времени в ответ на повышение внутричерепного давления. Основными рисками вентрикулостомии являются инфекция и кровотечение. В большинстве исследований сообщается о частоте бактериальной колонизации, а не о симптоматической инфекции в диапазоне от 0 до 19%. Частота возникновения гематомы, связанной с вентрикулостомой, составляет примерно 2%.

Высота изголовья кровати

Подъем изголовья кровати на 30° улучшает отток яремных вен и снижает ВЧД.У пациентов с гиповолемией это может быть связано со снижением артериального давления и общим снижением церебрального перфузионного давления. Поэтому вначале следует позаботиться о том, чтобы исключить гиповолемию. Положение датчика артериального давления также необходимо отрегулировать для обеспечения надежных измерений ЦПД.

Анальгезия и седативный эффект

Это обычно достигается с помощью внутривенного введения пропофола, этомидата или мидазолама для седации и морфина или альфентанила для обезболивания и противокашлевого эффекта.

Нервно-мышечная блокада

Мышечная активность может дополнительно повышать ВЧД за счет повышения внутригрудного давления и нарушения мозгового венозного оттока. Если это не отвечает на обезболивание и седацию, тогда рассматривается нервно-мышечная блокада. Тем не менее, профилактическое использование нервно-мышечной блокады у пациентов без доказанной внутричерепной гипертензии не улучшает исход. Это связано с повышенным риском осложнений, таких как пневмония и сепсис, и скрывает судорожную активность.

Диуретики

Наиболее часто используемым агентом является маннитол, внутрисосудистый осмотический агент, который может вытягивать жидкость как из нормального, так и из аномального мозга. Кроме того, он увеличивает сердечную преднагрузку и ЦПД, тем самым снижая ВЧД за счет церебральной ауторегуляции. Маннитол снижает вязкость крови, что приводит к рефлекторной вазоконстрикции и уменьшению объема сосудов головного мозга. Основными проблемами, связанными с введением маннитола, являются гиповолемия и индукция гиперосмотического состояния.Осмоляльность сыворотки не должна превышать 320 мОсм/кг.

Гипервентиляция

Гипервентиляция снижает ВЧД, индуцируя гипокапноэическую вазоконстрикцию, опосредованную метаболической ауторегуляцией. К сожалению, гипервентиляция также вызывает или усугубляет церебральную ишемию у части пациентов. Еще одной проблемой является развитие тахифилаксии по мере компенсации системного алкалоза. Это снижает эффект установленного уровня гипокапнии и затрудняет отлучение от груди, поскольку при восстановлении эукапнии возникает рикошетный ацидоз ЦСЖ и вазодилатация.Влияние профилактической вентиляции на исход у пациентов с черепно-мозговой травмой изучалось в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании, в котором не было продемонстрировано каких-либо преимуществ гипервентиляции через год после травмы с возможным ухудшением исхода в некоторых подгруппах пациентов через три и шесть месяцев.

Лечение второго уровня

Барбитуровая кома

Барбитураты в высоких дозах эффективны для снижения рефрактерной внутричерепной гипертензии, но неэффективны или потенциально опасны в качестве первой линии или профилактического лечения у пациентов с черепно-мозговыми травмами.Лечение высокими дозами барбитуратов действует путем угнетения церебральной метаболической активности. Это приводит к снижению мозгового кровотока, связанному с метаболизмом, и падению ВЧД. Применение барбитуратов при лечении рефрактерной внутричерепной гипертензии требует интенсивного наблюдения и сопряжено со значительным риском развития осложнений, наиболее частым из которых является артериальная гипотензия. Это может объяснить отсутствие доказанной пользы в отношении исходов при черепно-мозговой травме. Электрическую активность головного мозга в идеале следует контролировать во время лечения высокими дозами барбитуратов, предпочтительно на постоянной основе, активность подавления всплесков обеспечивает физиологическую конечную точку для титрования дозы. Прекращение лечения должно быть постепенным, чтобы избежать рецидива внутричерепной гипертензии.

Оптимизированная гипервентиляция

Это включает использование более агрессивной гипервентиляции с одновременным измерением сатурации яремных вен в попытке предотвратить ишемию, вызванную гипервентиляцией. Он основан на гипотезе о разобщении мозгового кровотока и метаболизма после черепно-мозговой травмы. Возникает относительная церебральная гиперемия, проявляющаяся низкой церебральной артериально-венозной разницей по кислороду.У таких пациентов снижение объема церебральной крови и, следовательно, ВЧД за счет гипервентиляции не приведет к церебральной ишемии. Одной из основных проблем, связанных с этим методом, является степень, в которой образцы, взятые из одной яремной луковицы, репрезентативны для насыщения крови кислородом в контралатеральном полушарии или даже для изменений в ипсилатеральном полушарии. Таким образом, очаги церебральной ишемии могут образовываться, даже если глобальные измерения предполагают адекватное снабжение кислородом.

Гипотермия

Гипотермия изучалась при черепно-мозговой травме как средство контроля внутричерепного давления и как возможная нейропротекторная стратегия.Охлаждение до 34°C может быть эффективным для снижения рефрактерной внутричерепной гипертензии, но связано с относительно высокой частотой осложнений, включая легочные, инфекционные, коагуляционные и электролитные нарушения. Также, по-видимому, наблюдается значительный скачок ВЧД при устранении индуцированной гипотермии. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование умеренной гипотермии после тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы, несмотря на дисбаланс между группами лечения, не показало положительного влияния на исход.

Декомпрессивная краниоэктомия

Сообщалось, что этот метод полезен при ряде заболеваний, включая черепно-мозговую травму, инфаркт головного мозга, спонтанное внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние и синдром Рея. Такая операция, безусловно, может снизить ВЧД, но может снизить смертность за счет неприемлемо высокого уровня заболеваемости. На сегодняшний день нет проспективных рандомизированных контролируемых исследований, которые показали бы убедительное положительное влияние на исход. Однако этот метод может оказаться эффективным в отдельных подгруппах пациентов с рефрактерной внутричерепной гипертензией.

Философия альтернативного лечения

Существуют альтернативные подходы к таргетному подходу к ВЧД для лечения повышенного ВЧД после черепно-мозговой травмы.Целью лечения на основе ЦПД является поддержание ЦПД выше определенного уровня, а не лечение определенных уровней ВЧД. Тем не менее, недавнее рандомизированное исследование не показало улучшения результатов у пациентов с травмами головы, получавших лечение по протоколу, основанному на ЦПД, по сравнению с пациентами, получавшими лечение по протоколу, основанному на ВЧД. Целевая группа CPP имела более высокую частоту легочных осложнений.

Протокол Лунда направлен на профилактику вазогенного отека. Это предполагает нарушение гематоэнцефалического барьера после травмы головы и использует различные манипуляции для увеличения гидростатических и осмотических сил, способствующих поддержанию жидкости внутри сосудистого пространства.Неконтролируемые исследования дали результаты, сравнимые с установленными протоколами ведения, но пока нет контролируемых клинических испытаний, демонстрирующих превосходство этого протокола над другими методами лечения ВЧД.

Таргетная терапия направлена ​​на то, чтобы сопоставить методы лечения с различными патофизиологическими процессами и может рассматриваться как логичный подход к лечению внутричерепной гипертензии после черепно-мозговой травмы, которая явно является гетерогенным многофакторным состоянием. Непрерывный прогресс в технологиях внутричерепного мониторинга и визуализации, вероятно, сделает возможным выявление специфических патофизиологических профилей у пациентов. Это должно позволить адаптировать схемы лечения к индивидуальным пациентам с большей вероятностью улучшения результатов.

КЛЮЧЕВЫЕ ССЫЛКИ

  1. Asgeirsson B , Grande PO, Nordstrom CH. Новая терапия посттравматического отека головного мозга, основанная на гемодинамических принципах регуляции объема головного мозга. Медицина интенсивной терапии, 1994; 20:260–7.

  2. Буллок Р. , Чеснат Р., Клифтон Г., и др. .Рекомендации по лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Дж. Нейротравма 2000; 17:453–553.

  3. Clifton GL , Miller ER, Choi SC, и др. . Отсутствие эффекта индукции гипотермии после острой черепно-мозговой травмы. N Engl J Med2001;344:556–63.

  4. Eisenberg HM , Frankowski RF, Contant CF, и др. . Высокие дозы барбитуратов контролируют повышенное внутричерепное давление у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой.Дж. Нейрохирург, 1988; 69:15–23.

  5. Hsiang J , Chesnut RM, Crisp CB, et al Ранний рутинный паралич для контроля внутричерепного давления при тяжелой черепно-мозговой травме: необходимо ли это? Crit Care Med 1994; 22:1471–6.

  6. Лундберг N . Непрерывная регистрация и контроль давления жидкости в желудочках в нейрохирургической практике. Acta Psychiat Neurol Scand1960; 36 (дополнение 149): 1–193.

  7. Масет А.Л. , Мармару А., Уорд Д.Д., и др. . Индекс давление-объем при черепно-мозговой травме. Дж. Нейрохирург, 1987; 67:832–40.

  8. Miller JD , Piper IR, Dearden NM. Лечение внутричерепной гипертензии при черепно-мозговой травме: сопоставление лечения с причиной. Acta Neurochirurgica Supplementum1993;57:152–9.

  9. Muizelaar JP , Marmarou A, Ward JD, и др. .Побочные эффекты длительной гипервентиляции у пациентов с тяжелой травмой головы: рандомизированное клиническое исследование. Дж. Нейрохирург, 1991; 75:731–9.

  10. Rosner MJ , Daughton S. Управление церебральным перфузионным давлением при черепно-мозговой травме. J Trauma1990;30:933–41.

  11. Weaver DD , Winn HR Джейн Дж.А. Дифференциальное внутричерепное давление у пациентов с односторонним объемным образованием.Дж. Нейрохирург, 1982; 56:660–5.

Причины, симптомы и лечение у детей

Причины гидроцефалии

Гидроцефалия (слева) и нормальный мозг (справа).

Гидроцефалия возникает, когда организм вырабатывает больше спинномозговой жидкости, чем мозг поглощает. С этим может родиться ребенок, но это может случиться с человеком в любом возрасте. У детей старшего возраста или взрослых с аномальным ростом головы (опухолью) или травмой головы может развиться гидроцефалия.

Гидроцефалия имеет две основные причины: кровоток не полностью поглощает жидкость из-за повреждения фильтра в головном мозге и/или поток жидкости в желудочках блокируется.

Любая значительная блокада желудочковой системы вызывает гидроцефалию, так как там образуется спинномозговая жидкость. Эта закупорка может произойти из-за скопления мусора, который блокирует поток жидкости, или из-за меньшего, чем обычно, отверстия в желудочковой системе.

Это узкое отверстие в желудочковой системе может образоваться во время роста ребенка в утробе матери.Мусор, который собирается и создает закупорку, может быть вызван инфекцией или кровотечением (кровоизлиянием) после рождения. Опухоль в голове также может блокировать отток спинномозговой жидкости.

Это скопление жидкости вызывает повышенное давление в голове. Если не лечить, со временем это может привести к повреждению головного мозга.

Признаки и симптомы гидроцефалии

  • Врач вашего ребенка может назначить обследование на гидроцефалию, если голова вашего ребенка растет быстрее, чем у других в его возрасте.
  • Головные боли и рвота являются признаками повышения внутричерепного давления, которое может быть следствием гидроцефалии.

Лечение гидроцефалии

Наиболее распространенным методом лечения гидроцефалии является установка желудочкового шунта. Шунт представляет собой трубку, по которой спинномозговая жидкость отводится из желудочков в другое пространство тела, которое затем поглощает жидкость.

Вторым методом лечения гидроцефалии является эндоскопическая третья вентрикулостомия (ETV). Эта процедура оказалась более эффективной при лечении гидроцефалии, вызванной желудочковой системой. Не применяют у детей, у которых поврежден фильтр в головном мозге, не допускающий всасывания ликвора в кровяное русло.

Подготовка к операции

Если вашему ребенку проводят шунтирование или эндоскопическую третью вентрикулостомию, чтобы помочь нам подготовиться к успешной операции, поделитесь с нами полной историей болезни вашего ребенка.

Во время операции

Перед операцией хирург вашего ребенка выберет наиболее подходящую операцию: шунтирование или эндоскопическую третью вентрикулостомию.Нейрохирург подробно обсудит с вами процедуру до назначенной даты операции вашего ребенка, но вот краткое описание.

Шунтирование − Первым этапом процедуры шунтирования является введение вентрикулярного катетера через череп в желудочковую систему. Вентрикулярный катетер представляет собой трубку с крошечными отверстиями. Этот катетер соединен с нагнетательным клапаном, который служит для регулирования количества дренажа спинномозговой жидкости.

К клапану прикреплена еще одна длинная тонкая трубка, называемая дистальным катетером.Это трубка, по которой отводится спинномозговая жидкость. Дистальный катетер и клапан расположены под кожей ребенка.

Эндоскопическая третья вентрикулостомия (ETV) − Для этой процедуры хирург делает небольшое отверстие в дне третьего желудочка, чтобы спинномозговая жидкость миновала обструкцию и вышла в естественные пути.

Обе эти операции выполняются под общим наркозом и продлятся не менее полутора часов.

После операции

После операции ваш ребенок попадет в отделение постанестезиологического ухода (PACU), и хирург сообщит вам, насколько хорошо прошла операция. Когда вам позвонят из PACU, вы можете присоединиться к своему ребенку.

Ваш ребенок проведет с нами от одной до трех ночей, и мы позаботимся об особых диетических потребностях (общая анестезия может вызвать расстройство желудка). Ваш ребенок может пойти домой, когда он или она:

  • Хорошо ест и пьет
  • ходит без проблем
  • Сдерживает боль под контролем
  • Была дефекация

Перед отъездом обязательно запишитесь на повторный прием к детскому нейрохирургу примерно через 14 дней после операции .

Уход за ребенком дома

Ниже приведена основная информация, которая поможет вам ухаживать за ребенком дома после операции.

Обезболивание − Если вашему ребенку меньше 4 лет, давайте ему или ей обычный детский Тайленол, как указано, от боли. Дети старше 4 лет могут быть отправлены домой с рецептом на тайленол с кодеином.

Диета — Как только ваш ребенок вернется домой, он или она перейдет на обычную диету. Существуют некоторые ограничения сразу после операции, но, поскольку ваш ребенок проведет с нами несколько ночей, мы будем ограничивать диету по мере необходимости в течение этого времени.

Уход за раной − Ежедневно мойте рану ребенка мягким шампунем.

Занятие — Ваш ребенок может постепенно возобновить обычную деятельность. Ваш ребенок может вернуться в школу или детский сад через три-пять дней после операции, в зависимости от самочувствия.

Лекарства — Лекарства обычно не назначаются после операции по поводу гидроцефалии. Если ваш ребенок жалуется на боль в месте разреза, дайте ему или ей тайленол.

Купание – Ежедневно промывайте рану мягким мылом или шампунем и ополаскивайте чистой водой.Душ подойдет, если ваш ребенок обычно принимает душ. Не позволяйте ране замачиваться в воде, такой как ванна или бассейн, до полного заживления кожи.

Последующее наблюдение − Примерно через 14 дней после операции вашему ребенку будет назначен повторный прием в отделении нейрохирургии для осмотра раны. Во время этого визита мы также можем сделать дополнительные снимки мозга вашего ребенка. Если ваш ребенок заболеет в будущем, это поможет нам выяснить, является ли причиной проблемы гидроцефалия.

Следите за своим ребенком на наличие признаков гидроцефалии. Как правило, это те же симптомы, которые побудили к операции. (См. Неисправность шунта для выявления признаков гидроцефалии.)

Свяжитесь с нами

Наши часы работы: с 8:00 до 16:40 с понедельника по пятницу.
Внутричерепное давление у грудничков симптомы и лечение: Внутричерепное давление у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение ВЧД у ребенка в Москве в детской клинике «СМ-Доктор»

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.