Узлы со смешанным кровотоком в щитовидной железе: Страница не найдена

Содержание

Система описания узловых образований щитовидной железы при УЗИ с определением риска злокачественности (TIRADS)

DOI: 10.18508/01010

Описание изменений узла щитовидной железы при УЗИ	Интерпретация УЗИ	Вероятность злокачественности	TIRADS
Нормальная эхогенность	Норма	0%	TIRADS 1: патологии не выявлено
Анэхогенное образование с гиперэхогенными участками без васкляризации	Коллоидный узел 1 типа	0%	TIRADS 2: доброкачественное образование
Без капсулы, смешанное, не распространяющееся, с гиперэхогенными включениями, васкуляризированное образование с губчатой структурой	Коллоидный узел 2 типа
Без капсулы, смешанное, частично солидное, изоэхогенное, распространяющееся васкуляризированное образование с гиперэхогенными включениями	Коллоидный узел 3 типа
Гипер-, изо- или гипоэхогенное, частично инкапсулированное образование с периферическим кровотоком на фоне тиреоидита Хашимото	Псевдоузел при тиреоидите Хашимото	<5%	TIRADS 3: вероятно доброкачественное образование
Солидное или смешанное гипер-, изо- или гиперэхогенное образование с тонкой капсулой	Простая неоплазия	5-10%	TIRADS 4A: неопределенное
Гипоэхогенное образование с нечеткими контурами без кальцинатов	модель де Кервена
Гипер-, изо- или гипоэхогенное с избыточной васкуляризацией образование, с толстой капсулой и кальцинатами (крупные или мелкие кальцинаты)	Подозрение на злокачественное образование
Гиперэхогенное, без капсулы образование с неровными контурами и краями, пенетрированное сосудами с наличием или без кальцинатов	Злокачественное образование типа А	10-80%	TIRADS 4B: подозрительное
Изо- или гипоэхогенное, без капсулы образование с множественными периферическими микрокальцинатами и васкуляризацией	Злокачественное образование типа B	>80%	TIRADS 5: соответствует злокачественному
Без капсулы, изоэхогенное смешанное избыточно васкуляризированное образование с или без кальцинатов, без гиперэхогенных включений	Злокачественное образование типа С	100%	TIRADS 6: злокачественное

Источник:

1. Horvath E, Majlis S, Rossi R, et al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(5):1748-51. doi:10.1210/jc.2008-1724.

Tags: all, гиперэхогенных, злокачественность, УЗИ щитовидной железы, щитовидной железы

Навигация по записям

Опыт применения комплексного ультразвукового исследования с использованием цветного доплеровского картирования в диагностике и дифференциальной диагностике очаговых образований щитовидной железы

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Введение

В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) является ведущим методом визуализации щитовидной железы, позволяющим на ранних стадиях выявлять патологические образования органа. Их ранняя диагностика крайне важна в связи с ростом числа больных раком щитовидной железы. Внедрение современных высокоинформативных методов исследования в клиническую практику, таких как цветное допплеровское картирование (ЦДК), открывает новые возможности в проведении дифференциальной диагностики узловых образований железы.

По поводу использования ЦДК в оценке характера узловых образований разными авторами высказываются противоречивые мнения. Большинство исследователей придерживаются мнения о неоспоримой ценности ЦДК для диагностики злокачественных образований щитовидной железы [9 — 11], некоторые полагают, что данная методика не имеет большого значения в дифференциальной диагностике узлов щитовидной железы [7, 12]. Другие утверждают, что информативность ЦДК повышается в комбинации с ультразвуковым исследованием в серошкальном режиме и с использованием пункционной биопсии [8].

Цель настоящего исследования — изучение возможностей и роли ЦДК в комплексной ультразвуковой диагностике и дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы.

Материалы и методы

Обследован 101 пациент с узловыми образованиями щитовидной железы. УЗИ проводили на современном ультразвуковом приборе с использованием линейного датчика с диапазоном частот 6-12 Мгц. Заключительный диагноз обследованных пациентов, подтвержденный послеоперационным гистологическим исследованием, представлен следующими заболеваниями: многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб — 62 (61,5 %) пациента, аутоиммунный тиреоидит (АИТ) с узлообразованием — 7 (6,9 %), фолликулярная аденома — 13 (12,9 %), токсическая аденома — 1 (0,9 %), фолликулярный рак — 5 (4,9 %) и папиллярный рак диагностирован у — 13 (12,9 %) больных.

Результаты и обсуждение

По данными литературы, ультразвуковая картина объемных образований щитовидной железы различного генеза в В-режиме имеет определенные эхографические признаки. Аденома в большинстве случаев определяется как четко очерченный узел с наличием тонкой гиперэхогенной капсулы, окруженный анэхогенным ободком по периферии (рис.

1). Эхографическая картина многоузлового эутиреоидного коллоидного зоба в большей степени напоминает аденому с четкими контурами (рис. 2) [1, 2]. Классическое описание рака щитовидной железы характеризуется следующими эхопризнаками: солидная эхоструктура образования с гиперэхогенными включениями; отсутствие анэхогенного ободка; гипоэхогенность очага; неровность, бугристость границ, нечеткость и размытость контуров; образование неправильной формы; наличие кальцинатов (рис. 3) [1-4].

Рис. 1. Фолликулярная аденома щитовидной железы.

а) В-режим. Гиперэхогенное образование с нечеткими контурами, наличие анэхогенного ободка (стрелка).

б) Режим ЦДК. Смешанный тип васкуляризации — перинодулярно и интранодулярно (III тип) (стрелка).

Рис. 2. Многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб щитовидной железы.

а) В-режим. Гипоэхогенное образование с четкими контурами, отсутствие анэхогенного ободка (стрелка).

б) Режим ЦДК. Перинодулярная васкуляризация, II тип (стрелка).

Рис. 3. Папиллярный рак левой доли щитовидной железы.

а) В-режим. Гипоэхогенное образование в диаметре до 1,5 см, неоднородное по эхоструктуре, с нечеткими контурами, отсутствие анэхогенного ободка (стрелка).

б) Режим ЦДК. Отсутствие цветных сигналов пери- и интранодулярно. Аваскулярный (I тип) сосудистого рисунка.

Полученные нами данные показали, что ультразвуковая картина многоузлового эутиреоидного коллоидного зоба и, особенно аденом, отличалась большим разнообразием эхогенности. Кроме того, было отмечено, что гипоэхогенные образования могут быть как доброкачественного, так и злокачественного характера, что затрудняет их дифференциальную диагностику в серошкальном режиме (табл. 1).

Таблица 1. Эхогенность узлов в различных нозологических группах.

Диагноз	Узел
Диагноз	изоэхогенный (%)	гипоэхогенный (%)	гиперэхогенный (%)	смешанный (%)
многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб	27 (43,6)	35 (56,4)	—	—
Аденома	6 (42,9)	4 (28,7)	2 (14,2)	2 (14,2)
АИТ с узлообразованием	5 (71,4)	2 (28,6)	—	—
Папиллярный рак	3 (23,1)	10 (76,9)	—	—
Фолликулярный рак	1 (20)	4 (80)	—	—

Для рака щитовидной железы в 100 % случаев характерно наличие нечеткого контура образования, но следует отметить, что в 23,1 % наблюдений папиллярного рака и 20 % наблюдений фолликулярного рака узел имел анэхогенный ободок, который более характерен именно для доброкачественных образований. В то же время анэхогенный ободок при раке отличался неравномерным утолщением более 2 мм, что позволяет заподозрить злокачественную природу узла. При этом в 7,2 % случаев при аденоме и в 24,2 % — при многоузловом эутерииоидном коллоидном зобе в серошкальном режиме отсутствовал анэхогенный ободок, характерный для классической ультразвуковой картины этих образований (табл.2).

Таблица 2. Эхографические признаки контуров узлов.

Диагноз	Контур узла		Анэхогенный ободок
Диагноз	четкий (%)	нечеткий (%)	да (%)	нет (%)
многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб	37 (59,6)	25 (40,4)	47 (75,8)	15 (24,2)
Аденома	12 (85,7)	2 (14,3)	13 (92,8)	1 (7,2)
АИТ с узлообразованием	5 (71,4)	2 (28,6)	3 (42,8)	4 (57,2)
Папиллярный рак	—	13 (100)	3 (23,1)	10 (76,9)
Фолликулярный рак	—	5 (100)	1 (20)	4 (80)

Для описания васкуляризации образований в своей работе мы использовали классификации Lagalla (1993) и М.

М. Абулхалимовой (1994), согласно которым существуют четыре типа сосудистого рисунка при ЦДК [1, 2, 5, 6]. Тип I характеризуется отсутствием кровотока как в самом узле, так и вокруг него; тип II — перинодулярной васкуляризацией, т.е. когда регистрируется кровоток только вокруг узла; тип III — смешанной васкуляризацией вокруг и внутри узла; тип IV сосудистого рисунка — интранодулярный, т.е. когда регистрируются единичные или множественные цветовые сигналы в пределах узлового образования. Считается, что наличие III и IV типов васкуляризации узлового образования являются косвенным признаком злокачественного процесса, типы I и II сосудистого рисунка при ЦДК не вызывают опасения злокачественного роста.

Рис. 4. АИТ с узлообразованием щитовидной железы в режиме ЦДК. Гипоэхогенное образование с нечеткими контурами, с отсутствием анэхогенного ободка. Перинодулярный (II тип) сосудистого рисунка.

Проведенный анализ полученных результатов доказал, что для АИТ с узлообразованием и токсической аденомы характерны I и II типы васкуляризации, подтверждающие доброкачественную природу узлов (рис. 4) При многоузловом эутиреоидном коллоидном зобе у 75,9 % пациентов также определялись I и II типы васкуляризации, а в 24,1 % случаев имел место III тип васкуляризации (табл. 3).

Таблица 3. Типы васкуляризации при различных нозологических формах.

Диагноз	Тип сосудистого рисунка				Число пациентов
Диагноз	I (%)	II (%)	III (%)	IV (%)	Число пациентов
Многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб	24 (38,7)	23 (37,2)	15 (24,1)	—	62
АИТ с узлообразованием	2 (28,5)	5 (71,5)	—	—	7
Фолликулярная аденома	2 (15,3)	6 (46,2)	2 (15,3)	3 (23,2)	13
Токсическая аденома	—	1 (100)	—	—	1
Фолликулярный рак	1 (20)	—	4 (80)	—	5
Папиллярный рак	1 (7,6)	2 (15,3)	4 (30,8)	6 (46,3)	13

Обращает на себя внимание, что I тип васкуляризации был характерен для фолликулярного рака в 20 % случаев, для папиллярного рака в 7,6 % все образования имели диаметр до 1,5 см. У 15,3 % больных с диагнозом папиллярного рака имел место II тип васкуляризации, при этом диаметр образования был более 3 см (рис. 5).

Рис. 5. Фолликулярный рак щитовидной железы.

а) В-режим. Изоэхогенное образование с нечеткими контурами, отсутствие анэхогенного ободка (стрелки).

б) Режим ЦДК. Наличие цветных сигналов интранодулярно (IV тип васкуляризации).

Однако в большинстве случаев: для 80 % фолликулярного рака и 77,1 % папиллярного были характерны III и IV типы васкуляризации, что указывало на злокачественный тип образований, а диаметр их был различен — от 0,9 см до 5 см.

При фолликулярной аденоме васкуляризация очага оказалась разнообразной, в большинстве случаев (64,2 %) фиксировались I и II типы васкуляризации и в 35,8 % — III и IV типы.

Выводы

Таким образом, мы считаем, что комплексная ультразвуковая диагностика узлового образования щитовидной железы с обязательным включением в обследование ЦДК расширяет возможности диагностики и дифференциальной диагностики этих образований. Однако следует сказать, что различные типы раков, формирующиеся узлы при зобе, фолликулярные аденомы характеризуются сходными эхографическими признаками как в В-режиме, так и при ЦДК. О злокачественной природе тех или иных узлов можно судить лишь с большей или меньшей степенью вероятности, поэтому при выявлении гипоэхогенных узлов с III или IV типами васкуляризации, либо небольших узлов с нечеткими контурами и аваскулярным I типом сосудистого рисунка необходимо проведение биопсии с обязательным морфологическим исследованием, подтверждающим или отрицающим злокачественную природу образования.

Литература

Абдулхалимова М.М., Митьков В.В., Бондаренко В.О. Использование ЦДК в комплексной ультразвуковой диагностике узловых образований щитовидной железы // Ультразвуковая диагностика. — 1999. — N 1. — С.74-77.
Абдулхалимова М.М., Митьков В.В., Бондаренко В.О., Зубарев А.Р. Диагностика узловых образований щитовидной железы с использованием современных методов исследования // Ультразвуковая диагностика. — 1999. — N 3. — С. 69-80.
Александров Ю.К., Сенча А.Н., Патрунов Ю.Н., Агапитов Ю.Н. Допплеровские методики ультразвукового исследования в диагностика рака щитовидной железы // Материалы 12-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии». Ярославль. 21-22 сентября 2004 г., С. 12-14.
Баженова Е.А., Баженов А.А., Эленшлегер В. А., Вайгель А.М. Особенности диагностика рака щитовидной железы при ее узловых образованиях // Материалы 12-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии». Ярославль. 21-22 сентября 2004 г. — С. 30-31.
Lagalla R., Caruso G., Romano M., Midiri M. et all. // Radiol. Med., 1993. — Vol. 85 (May. Suppl. 1). — P. 109-113.
Lagalla R., Caruso G., Romano M., Midiri M. et all. // JEMU, 1992. — Vol. 13-1. P. 44.
Holden A. The role of color and duplex Doppler ultrasound in the assessment of thyroid nodules // Australas Radiol., 1995. — Vol. 39-4. P. 343-349.
Argalia G., D Ambrosio F., Lukarelli F. et. all. Echo Doppler in the characterization of thyroid nodular disease // Radiol. Med., 1995. — Vol. 89-5. — P. 651-657.
Fobbe F., Finke R., Reichenstein E. et. all. Appearance of thyroid diseases using color -coded duplex sonography // Eur J. Radiol., 1989. — Vol.9-1. — P. 29-31.
Anguissola R., Bozzini A., Campani R. et.all. Role of color.coded duplex sonography in the study of thyroid pathology // Radiol. Med., 1991. — Vol. 81-6. — P. 831.
Utech C., Bonof A. F. Color sonography differentiation of thyroid nodules // J. Ultrasound Med, 1990. — Vol. 9. — P. 88-124.
Klemenz B., Wieler H., Kaiser K.P. Value of color.coded Doppler sonography in the differential diagnosis of nodular thyroid gland changes // Nuklermedizin,1997. — Vol. 36-7. — P. 245-249.

УЗИ сканер WS80

Допплерография ― допплеровское ультразвуковое исследование щитовидной железы

Общие сведения о допплеровском УЗИ ЩЖ

• Все современные ультразвуковые аппараты оснащены технической возможностью допплеровского УЗИ.
• Любое УЗИ щитовидной железы обязательно должно проводиться с допплеровской диагностикой кровотока железы. Отсутствие этой части исследования при УЗИ указывает на неполноценность диагностики.
• При УЗИ щитовидной железы врач должен выявить интенсивность кровотока и наибольшую пиковую скорость в щитовидных артериях.

Если Вам сообщают, что допплеровское исследование щитовидной железы проводится отдельно от исследования «УЗИ щитовидной железы» и его цена дополнительная, то это ― признак административной хитрости.

Не существует каких-то особых показаний к допплерографии щитовидной железы. Все состояния щитовидной железы подлежат ультразвуковой допплеровской диагностике.

При каждом УЗИ щитовидной железы показана и обязательна Допплерография. ПРЕИМУЩЕСТВА же допплерографии заключаются в:
• Оценке функционального напряжения всей железы и ее частей (в т.ч. узлов),
• Выявлении признака рака узлов щитовидной железы.

Что должно быть в Протоколе УЗИ

Врач-УЗИ (сонолог) должен сообщить в документе «Протокол УЗИ ЩЖ» следующее:
• Интенсивность кровотока отдельно для каждой доли и перешейка ЩЖ,
• Определять интенсивность кровотока тремя признаками: малое, умеренное (среднее) и значительное усиление кровотока,
• Для каждой доли ЩЖ ― максимальную пиковую систолическую скорость кровотока (максПССК) в конкретном числовом значении, применяя величины в см\с,
• Для узла (-ов) щитовидной железы указывать ― интенсивность кровотока (малая, умеренная, значительная), характер распределения сосудов (упорядоченное или неупорядоченное).

Васкуляризация ― что это такое?

В «Протоколах УЗИ ЩЖ» врачи часто применяют слово «васкуляризация».

Эта васкуляризация, по их выражению, может быть «не измененной», «увеличенной», «уменьшенной» и пр. Что такое васкуляризация щитовидной железы?

По-латински сосуд (кровеносный) ― vas (вас). Следовательно, «васкуляризация» ― это «сосудистость». Вот врачи и пишут о сосудистости щитовидной железы. Это выражение воспринимается странно. Как-то не по-русски. Но это никто не замечает, поскольку по-латыни не так заметно и, к тому же, «васкуляризацию» используют все врачи УЗИ. Васкуляризация стала привычной… врачам.

Эта «васкуляризация» пришла в профессиональный обиход из англоязычных научных статей. В таком заимствовании не было и нет потребности, но стремление «наших» к загранице так велико, и так хочется ПИСАТЬ НАУЧНО УМНО, что вместо русских слов специалисты в данном случае стали применять эту «васкуляризацию».

Заметьте, что англичане склонны сокращать. Вместо словосочетания «щитовидная железа» (у них ― Thyroid Gland) говорящие и пишущие на английском языке врачи применяют лишь одно слово ― Thyroid. Почти также у них произошло с «васкуляризацией».

В действительности, при УЗИ врачи видят наполнение сосудов кровью, а количество сосудов существенно не меняется. Поэтому правильно писать не о васкуляризации (сосудистости), а о кровотоке.

В научных и научно-популярных изданиях от Клиники щитовидной железы доктора А.В. Ушакова вы, читатель, никогда не увидите слово «васкуляризация» применительно к описанию реальной ультразвуковой картины. Лишь в качестве подобного пояснения значения терминов для пациентов и специалистов. Грамотно писать и говорить о «кровотоке», то есть об интенсивности и скорости «кровотока» железы.

Интенсивность кровотока щитовидной железы

Кровоток в ЩЖ определяется в режиме ЦДК или ЭДК. Многие врачи применяют ЦДК, а не ЭДК, несмотря на меньшее количество искажений при ЭДК. Наша Клиника предлагает всем коллегам выполнять оценку интенсивности кровотока в ЩЖ с помощью ЭДК, а скорость крови в режиме ЦДК, так как ЦДК позволяет цветом различать артерии от вен.

Рисунок 2. Два варианта ультразвукового допплеровского режима ― ЦДК (цветовое допплеровское картирование) и ЭДК (энергетическое допплеровское картирование). Программа УЗ-аппарата показывает сосуды цветом. Красным и синим при ЦДК и алым ― при ЭДК. При ЦДК видны сосуды (артерии и вены), несущие кровь в разных направлениях). При ЭДК не видно направления течения крови, но меньше погрешностей.

Допустим, врач правильно настроил допплеровские параметры своего УЗ-аппарата (в зависимости от настроек интенсивность кровотока может оказаться разной). Врач должен раздвинуть на своем видимом поле допплеровскую карту максимально широко, охватывая всю видимую часть ЩЖ. Попытка определить интенсивность кровотока в маленьком допплеровском окошке усложнит процесс и может способствовать ошибке.

Рисунок 3. Разные настройки режима ЭДК ультразвукового допплеровского исследования. Представлена одна и та же проекция правой доли щитовидной железы. Период между снимками ― 1 минута. Слева ― с нормальными базовыми настройками (смотрите справа значения PRF), справа ― с настройками более высокой чувствительности. Видно, что при изменении настроек определяется не нормальный, а усиленный кровоток.

Специалист должен просмотреть датчиком каждую долю и перешеек ЩЖ, продвигая датчик вдоль и поперек, определяя, таким образом, количество сосудистых элементов, которые программа окрашивает в цвета. При ЭДК ― обычно в алый цвет, при ЦДК ― в два цвета ― красный и синий.

Существуют 6 вариантов интенсивности кровотока в ткани щитовидной железы:

• Ослабленный,
• Нормальный (в составе нормального – оптимальный),
• Малого усиления,
• Умеренного усиленный,
• Значительно усиленный,
• Очень значительно усиленный.

Ослабленная интенсивность кровотока ― сосудистые элементы не видны или имеется 1-2 малого диаметра.

Нормальная интенсивность кровотока ― сосудистые элементы в доле ЩЖ от 3-4 до 10, без расширения магистральных сосудов.

Оптимальная интенсивность кровотока ― сосудистые элементы в доле ЩЖ около 5-7, без расширения магистральных сосудов.

Малое усиление интенсивности кровотока ― сосудистые элементы в доле ЩЖ от 10-12 до 20-25, с расширением некоторых сосудов.

Умеренное усиление интенсивности кровотока ― сосудистые элементы в доле ЩЖ от 20-25 до 35-40, с расширением магистральных сосудов внутри и по периметру доли.

Значительное усиление интенсивности кровотока ― сосудистые элементы в доле ЩЖ более 40, с расширением многих сосудов.

Очень значительное усиление интенсивности кровотока ― почти полное заполнение щитовидной железы сосудистыми элементами.

Рисунок 4. УЗИ ― допплеровское исследование интенсивности кровотока щитовидной железы. Показаны несколько вариантов: Ослабленный кровоток, нормальный кровоток, Малое усиление кровотока, Умеренное усиление кровотока и Значительное усиление кровотока.

О чём сообщает интенсивность кровотока в ЩЖ? Это очень важный вопрос! Наши коллеги думают о том, что на кровоток влияют какие-то активные химические вещества организма и связывают это с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ). Нигде и ни в каких изданиях по УЗИ (статьях и руководствах) специалистов разных стран, кроме нашей Клиники, вы не встретите чёткого и конкретного пояснения механизма изменения кровотока в сосудистой сети щитовидной железы!!! Из текста этих «научных» работ видно, как авторы осторожны в своих выводах (Некоторые из них пишут, что якобы усиление кровотока может быть признаком воспаления). Просто удивительно, как им в голову не приходит, что мышечный тонус сосудов прямо управляется периферической вегетативной НЕРВНОЙ СИСТЕМОЙ (пВНС)! Ведь научной медицине известно, что именно пВНС регулирует тонус сосудов (Причина также проста ― многие десятилетия во всём мире врачей не обучают знаниям о пВНС и влиянии нервной системы на деятельность органов).

Итак, величина интенсивности кровотока в щитовидной железе прямо сообщает о том, с какой интенсивностью нервная система перенапрягает части железы. Ведь часто видно, что количество сосудистых элементов (т.е. интенсивность кровотока) не одинаково в правой и левой долях и может быть разным внутри одной доли (в её крупных частях (сегментах). Эта особенность не может быть контролируема только химически, так как химические вещества одинаково распределены в крови, но именно нервные стимулы могут по-разному влиять на разные части ЩЖ. Всё это было подробно пояснено доктором А.В. Ушаковым в его справочном руководстве для врачей «Клиническая ультразвуковая диагностика доброкачественной патологии щитовидной железы» (2018).

Какой вывод следует, если при допплеровском исследовании выявлено усиление кровотока? О чём думать? Усиление кровотока (или васкуляризации) прямо сообщает об увеличении нервной стимуляции щитовидной железы. То есть свидетельствует об избыточном перенапряжении ткани железы. Такое состояние способствует истощению и затем разрушению (деструкции) клеток щитовидной железы. В ответ на гибель клеток, с током крови в ткань ЩЖ проникают иммунные клетки (лимфоциты), очищают от разрушенных элементов ткани и способствуют регенерации. Это реальность, заметная при УЗИ, известная МЕДИЦИНЕ, как науке, но исключенная и неизвестная врачам, которые, как они думают, занимаются «наукой».

Скорость кровотока

Специальный допплеровский режим позволяет измерить скорость кровотока в верхней и нижней артериях долей щитовидной железы.

Определяется пиковая скорость крови, то есть наибольшая скорость среди разных потоков внутри артерии. Дело в том, что стенки сосудов тормозят движение крови, а центральная область сосуда движется с большей скоростью. Поэтому современные аппараты УЗИ способны определить скорость разных зон в сосуде и показать наибольшую, т.е. ПИКОВУЮ скорость кровотока. При этом определяется пиковая скорость в момент прохождения пульсовой волны, создаваемой сокращением сердца ― Пиковая Систолическая Скорость Кровотока (ПССК).

Но в зависимости от места расположения метки в щитовидной артерии, имеющей изгибы, сужения (с расширениями) и ответвления, пиковая скорость может быть разной. Поэтому важно, чтобы врач не только формально выявил ПССК, но выявил максимальную ПССК. Для этого врачу требуются знания, навык и, конечно, ― время.

Наиболее удобной для измерения ПССК является верхняя щитовидная артерия в связи с более поверхностным её нахождением, а также постоянством расположения самой артерии и её передне-медиальной ветви. Даже если условия предоставляют возможность и требуют оценки ПССК в нижней щитовидной артерии, всегда требуется измерение вместе с тем ПССК верхней артерии. Такая практика сохранит преемственность в диагностике. То есть можно будет сравнить значения с предыдущими, настоящими и последующими данными.

Варианты оценки Пиковой Систолической Скорости Кровотока

(По данным Клиники щитовидной железы доктора А.В. Ушакова, 2018)

• Ослабленная ПССК ― менее 20 см/с.
• Нормальная ПССК ― 20-30 см/с.
• Оптимальная ПССК ― 23-28 см/с.
• Малое усиление ПССК ― 30-50 см/с.
• Умеренное усиление ПССК ― 50-80 см/с.
• Значительное усиление ПССК ― более 80 см/с,
• Очень значительное усиление ПССК ― более 120 см/с.

Рисунок 5. Варианты Пиковой Систолической Скорости Кровотока (ПССК). Спектральная допплеровская диагностика кровотока щитовидной железы. Представлены основные случаи ПССК: Ослабленная, Нормальная, Малого усиления, Умеренного усиления, Значительного и Очень значительного усиления.

Если имеется усиление ПССК, то приходится судить об усиленном влиянии на ткань щитовидной железы и её сосуды со стороны периферической вегетативной нервной системы (пВНС). Увеличение ПССК может определяться при разных состояниях гормонального обмена ― эутиреозе, гипотиреозе и гипертиреозе. Это связано с ведущей ролью пВНС в деятельности щитовидной железы.

Эти значения справедливы для кровотока в сосудах узлов ЩЖ. По ПССК сосудов узлов можно судить о том, насколько активен процесс в ткани узлов щитовидной железы. Такой процесс может быть связан не только с интенсивностью образования гормонов, но и с явлениями размножения клеток (пролиферации) или их разрушения (деструкции). Всё это должен оценивать компетентный специалист и пояснять пациенту.

В Клинике щитовидной железы доктора А.В. Ушакова каждому пациенту определяется интенсивность кровотока и ПССК для долей щитовидной железы. Результаты сообщаются в «Протоколе УЗИ ЩЖ», в т.ч. распечатываются снимки долей в режиме ЭДК и со значениями ПССК.

Интенсивность кровотока узлов щитовидной железы

При описании узлов в Протоколе УЗИ врач должен сообщить об интенсивности узлового кровотока и его особенностях расположения в узле. В режиме ЦДК или ЭДК.

Кровоток узла может быть ослабленным, малым, умеренным и значительным. Эта характеристика важна для оценки скорости и течения процессов в узлах. Определение величины интенсивности кровотока узлов поможет в прогнозе изменений узлов в соответствии с их стадиями.

Рисунок. 6. Интенсивность кровотока узлов щитовидной железы. Показаны несколько вариантов интенсивности кровотока: Малой интенсивности, Умеренной интенсивности, Значительной интенсивности.

Сосуды узла могут определяться по периметру и внутри узла. Информация о том, что кровоток узла «смешанный» (то есть внутри и вокруг узла) не имеет особой клинической ценности, так как может также часто встречаться как в доброкачественных, так и в злокачественных узлах.

Рисунок. 7. Неупорядоченный кровоток узлов щитовидной железы.

Клиника щитовидной железы доктора А.В. Ушакова ввела такой признак оценки кровотока как его «упорядоченность». Под упорядоченностью кровотока узла понимается расположение сосудов в соответствии с естественным сегментарным устройством ткани узла. Упорядоченность кровотока узлов может быть в разной степени выражена. Беспорядочный кровоток (т.е. независимо от сегментов) относится к важному признаку злокачественности ткани узла. Такое беспорядочное расположение сосудов возникает при неравномерном и несегментированном прорастании сосудов вместе с образованием раковой ткани.

В завершении…

Вы ознакомились с обзором допплерографии щитовидной железы для пациентов.

Врачебные особенности такой диагностики гораздо шире, имеют свои особенности и правила, которые доктор А.В. Ушаков передаёт врачам УЗИ (сонологам) во время непосредственного обучения и в своих монографиях.

Рисунок 8. Главный врач Клиники щитовидной железы, к.м.н. А.В. Ушаков проводит обучение специалистов УЗИ.

Узел в щитовидке со смешанным кровотоком — Вопрос эндокринологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.12% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

причины, виды, симптомы и лечение

Усиленный кровоток в щитовидной железе бывает при воспалении, повышении образования гормонов, развитии узла, опухоли. Изменения обнаруживают на УЗИ с допплерографией (ЦДК, ЭДК). Аваскулярный узел и перинодулярный тип усиления кровотока чаще доброкачественные, при смешанном и интранодулярном нужна биопсия для исключения рака.

Лечение медикаментозное при тиреоидите, гипертиреозе, а при его неэффективности, сдавлении шеи, злокачественной опухоли назначают операцию.

📌 Содержание статьи

Причины усиленного кровотока в щитовидной железе

Усиленный кровоток в щитовидной железе бывает по таким причинам:

Повышенная функция

Повышенная гормональная активность сопровождается увеличенным кровотоком в щитовидной железе. Это происходит при токсическом зобе, его еще называют болезнью Базедова-Грейвса. Возникает при образовании антител, которые стимулируют образование гормонов. Повысить приток крови могут очаги с функциональной автономией. В таком случае будет локальное возрастание скорости кровообращения. Такие узлы формируются при йодном дефиците.

Рекомендуем прочитать статью об узловом зобе щитовидной железы. Из нее вы узнаете о причинах формирования узлового зоба щитовидной железы, чем опасен, классификации, видах и степенях, а также о методах диагностики и лечения узлового зоба щитовидной железы.

А здесь подробнее о массаже щитовидной железы.

Воспаление

Расширение сосудов и обильное кровоснабжение вызывают вещества (цитокины), образующиеся при воспалительном процессе. Он появляются при инфекции – бактерии, вирусы (острый, подострый тиреоидит).

Воспаление бывает и при аутоиммунной реакции, когда система иммунитета атакует собственные клетки щитовидной железы. Образуются антитела (белки) против ее компонентов. Заболевание называется аутоиммунным тиреоидитом Хашимото.

Образование узла или опухоли

Повышенный кровоток в железе возникает при узловых и опухолевых процессах. Они появляются из-за нехватки йода, неблагоприятной экологии, курения, не леченного длительного воспаления, нарушений функции органа. При этом важно не только как изменилось кровообращение в щитовидке, но и внутри самого узла, вокруг него.

Васкуляризация щитовидной железы повышена: что это означает

Васкуляризация – это образование новых сосудов, если она повышена в щитовидной железе, то это означает, что внутри есть очаг с высокой гормональной активностью или опухоль.

Гиперваскуляризация щитовидной железы

Гиперваскуляризацией называется обильное разрастание сосудов в щитовидной железе. Это бывает, когда расширения уже существующих артерий недостаточно. В таком случае кровеносная сеть начинает ветвиться, образуя дополнительные мелкие артериолы. Сосудистый рисунок становится более густым. Встречается при диффузном, диффузно-узловом токсическом зобе.

Образование в щитовидке

На фоне нормального или измененного кровообращения всего органа бывает участок, где сосудистая сеть более выражена. Его описывают как образование в железе, имеющее собственный кровоток. Чаще является признаком опухоли – токсической аденомы или рака.

Васкуляризированный и аваскулярный узел щитовидной железы

Аваскулярный узел не содержит артерий. Характерен для неопасного коллоидного зоба, неактивного узла, кисты. Расценивается как признак благоприятного течения болезни. Редко так описывают злокачественный процесс на самой ранней стадии. Васкуляризированный узел имеет повышенный кровоток. При этом новые сосуды характерны для раковых опухолей, а усиление уже существующего сосудистого рисунка – для доброкачественных.

Кистозный узел щитовидной железы

Виды изменения кровотока в узлах щитовидной железы

Все узлы с кровотоком в щитовидной железе делят на виды в зависимости от того, где найдено усиление движения крови – внутри, снаружи или смешанное, одновременное повышение.

Перинодулярный кровоток узла щитовидной железы

Перинодулярный кровоток узла – сосуды находятся за пределами, а в самом узле щитовидной железы их нет. Признак доброкачественности в 85% случаев, характерен для неактивных образований, встречается и при кистах.

Интранодулярный кровоток щитовидной железы

Интранодулярным называют кровоток в самом узле. При этом на поверхности он отсутствует. Такой признак характерен для злокачественного процесса, но бывает и при токсической аденоме. В первом случае сосуды расположены хаотично, а во втором имеют равномерное спицеобразное направление.

Узел со смешанным кровотоком

При нахождении кровотока внутри и вне узла в описании УЗИ встречается формулировка – узел со смешанным кровотоком. Типичен для образований с функциональной автономией, которые усиленно продуцируют гормоны. Они доброкачественные по характеру течения у 78% больных, бывают узлы со смешанным кровотоком и при раковом процессе.

Центральный и периферический кровоток узла щитовидной железы

Так иногда описывают изменения в щитовидной железе, причем центральный соответствует интранодулярному, а периферический кровоток узла – перинодулярному. Подобные заключения являются синонимами, разными трактовками врачей обнаруженных отклонений.

Стадии прогрессирования

Отмечена закономерность: на ранних стадиях развития опухолевые образования имеют слабую васкуляризацию, а с их ростом она усиливается. Кровоток в самой щитовидной железе отражает ее способность к образованию гормонов. При диффузном токсическом зобе по мере прогрессирования болезни он повышается. При выраженных изменениях на УЗИ с цветным изображением железа выглядит пылающей, она похожа на языки костра.

На УЗИ с цветным изображением диффузно-токсический зоб

При хроническом аутоиммунном тиреоидите на начальной стадии болезни обнаруживают усиленный кровоток, а затем он постепенно уменьшается. В дальнейшем отмечается нормальное кровоснабжение или пониженное. При остром и подостром тиреоидите степень расширения артерий отражает активность воспаления. По мере выздоровления скорость потока крови уменьшается.

Симптомы усиленного кровотока в узле щитовидной железы

При тиреоидите, токсическом зобе, аденоме, функциональной автономии возникают симптомы усиленного кровотока в узле щитовидной железы.

Их вызывает повышение уровня гормонов:

учащенное сердцебиение;
дрожание рук;
повышенная возбудимость;
потеря веса при хорошем аппетите;
длительно держится температура 37,1-37,3 градуса;
потливость;
непереносимость жары;
ощущение давления в области шеи, затрудненное глотание;
отечность вокруг глаз.

Чем опасны изменения

При инфекционном воспалении (острый тиреоидит) возможно нагноение и образование абсцесса (гнойника), при его вскрытии и распространении гноя возникает:

в грудную полость – поражение средостения (околосердечная сумка, полость вокруг легких), перикардит, плеврит;
в трахею – пневмония;
в мягкие ткани шеи – повреждение сосудов, проникновение инфекции в ткани и оболочки мозга;
в кровь – заражение (сепсис).

Подострый и хронический тиреоидит при отсутствии лечения приводит к устойчивому снижению функции щитовидной железы.

При усиленном образовании гормонов (тиреотоксикоз) при аденоме, функциональной автономии, токсическом зобе:

снижается работоспособность;
нарушается ритм сердца – мерцательная аритмия, плохо поддающаяся лечению сердечными средствами;
повышается давление крови;
если имеется выпячивание глазных яблок (офтальмопатия), то при отсутствии лечения возможна потеря зрения.

Избыток тироксина в крови приводит к гормональному сбою – вторичный диабет, недостаточность надпочечников, бесплодие, импотенция у мужчин, нарушения менструального цикла у женщин. Если своевременно не проведено лечение раковой опухоли, то она распространяется по организму (метастазирует).

Рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузлы шеи

Что означает, если кровоточит узел щитовидной железы

Кровоточит узел щитовидной железы из-за резкого повышения давления, травмы, интенсивного физического напряжения. Если имеется повышенная васкуляризация, то новые, недавно образованные сосуды отличаются хрупкостью. Поэтому возможен их разрыв и кровоизлияние в ткани узла.

Это состояние сопровождается внезапной болью и появлением припухлости на передней поверхности шеи, иногда повышается температура тела. Из-за обильного кровоснабжения кровоточивость узла отмечается более длительный период времени после пункции при тонкоигольной биопсии.

Методы диагностики

Для того чтобы правильно поставить диагноз, врачу необходимо учесть симптомы болезни, данные УЗИ с ЦДК или ЭДК, анализов крови, биопсии. Если их недостаточно, то назначают и дополнительные методы.

ЦДК щитовидной железы: что это такое

ЦДК (цветовое допплеровское картирование) щитовидной железы – это исследование ее кровотока в ходе УЗИ. Основано на эффекте Допплера: при движении и неподвижном состоянии ультразвук по-разному отражается. Если кровь направляется к датчику, то на экране она будет видна красной, а при движении от сканера – синей. Полученные данные обрабатывает программа и дает возможность определить скорость и направление потока, отличить кисту и узел.

Цветовое допплеровское картирование щитовидной железы

Второй вид допплерографии – энергетическое картирование (ЭДК). Оно полностью зависит от интенсивности движения крови. В результате на мониторе появится картинка, в которой есть красные и коричневые тона. Чем сильнее красный оттенок и его больше на экране, тем выше кровоток в щитовидной железе. Спокойные участки выглядят коричневыми.

Анализы крови

Определяют тироксин, трийодтиронин, тиреотропный гормон гипофиза. Они покажут изменение функции. При воспалении необходимо знать уровень СОЭ и лейкоцитарную формулу. Если есть подозрение на аутоиммунный тиреоидит, то исследуют антитела к тиреоглобулину, гормонам щитовидной железы, тиреопероксидазе. При опухолевом процессе исследуют кальцитонин и тиреоглобулин.

Тонкоигольная биопсия

Важно знать, что все выявленные изменения на УЗИ не дадут возможность исключить или подтвердить наличие рака. Биопсия – это наиболее надежный метод, который поможет в 85% случаев отличить доброкачественную и злокачественную опухоль. Она показана не во всех случаях, а только при затруднении в постановке диагноза. Проходит под контролем УЗИ.

Дополнительное обследование

При необходимости назначается радиоизотопное сканирование – сцинтиграфия, МРТ, КТ. При признаках сдавления шеи нужен осмотр ЛОР-врача, рентгенография пищевода с барием.

Лечение патологических изменений органа

При повышенном образовании гормонов назначают медикаменты, подавляющие активность щитовидки. При неэффективности терапия дополняется радиоактивным йодом или назначается операция.

Если подтвержден доброкачественный характер опухоли и функция железы поддается коррекции препаратами, то хирургического лечения не требуется. Пациенты остаются под наблюдением эндокринолога. Они ежегодно проходят полное обследование для изучения роста узла и характера кровотока в нем.

При раковой опухоли назначается удаление щитовидной железы:

в пределах доли и перешейка на ранней стадии;
всего органа;
железы вместе с лимфатическими узлами, частично мышечной тканью, яремной веной на 3 и 4 стадии.

Смотрите на видео о заболеваниях и лечении щитовидной железы:

После операции врач может рекомендовать химиотерапию, облучение.

Прогноз и профилактика

Характер кровотока является только ориентировочной подсказкой для врача. Он нужен для выбора дальнейшей тактики обследования. Чаще всего при отсутствии кровотока в узле (аваскулярный) или поверхностном (перинодулярный) типе образование не опасно, оно требует только наблюдения, приема препаратов. Смешанный и интранодулярный вариант – это показание к углубленной диагностике для достоверного исключения рака.

Предупредить нарушения кровотока в щитовидке возможно при достаточном употреблении йода в пищу, если пациент проживает в местности, далекой от моря. Он содержится в морской рыбе, водорослях, морепродуктах. Необходима замена обычной соли на йодированную. Важно своевременное обращение к эндокринологу при исхудании, дрожании рук, устойчивом учащении ритма сердца, непереносимости жары, частых колебаниях артериального давления, нервозности.

Рекомендуем прочитать статью о неоднородной щитовидной железе. Из нее вы узнаете о том, что означает неоднородная щитовидная железа, причинах и симптомах изменений у ребенка и у взрослого, что покажет УЗИ щитовидной железы при неоднородной структуре.

А здесь подробнее о жизни после удаления щитовидной железы.

Повышение кровотока в щитовидной железе бывает при воспалении, усиленном образовании гормонов, опухоли. В зависимости от наличия сосудов узел бывает васкуляризованным и аваскулярным. В первом случае кровоток охватывает поверхность (перинодулярный), сам узел (интранодулярный) или обе зоны (смешанный).

Наиболее безопасны варианты – аваскулярный и перинодулярный. Остальные являются показанием к биопсии для исключения рака. Медикаменты назначают для снижения функции железы, а при раке, сдавлении шеи зобом и тяжелом тиреотоксикозе нужна операция.

Диагностика заболеваний щитовидной железы на профилактических уз-осмотрах с применением допплеровских методов исследования

Погодаева Г. А., Казакевич В.Г.
ГНУ «Научно-практичний центр профилактической и клинической медицины» ГУД, Киев

Вступление: актуальность выявления заболеваний щитовидной железы обусловлена большим распространением этих заболеваний, выраженной клинической картиной, обусловленной изменениями гормонального баланса, а также высоким удельным весом рака щитовидной железы в онкоэндокринологии. Рак щитовидной железы может развиваться как в нормальной, так и в патологически измененной железе. Поэтому столь необходим регулярный мониторинг структурных изменений в щитовидной железе.

Цель работы: выявление всех форм заболеваний щитовидной железы на ранних стадиях, их дифференциальная диагностика, формирование групп риска по развитию рака, динамический контроль.

Материалы и методы: ультразвуковые исследования щитовидной железы проводятся всему прикрепленному контингенту ежегодно в рамках профилактических осмотров. Так, за 2011 год выполнено 6 341 УЗ-исследований щитовидной железы с оценкой размеров, структуры, васкуляризации паренхимы, определением характера кровотока в выявленных узлах. Исследования проводились на эхосканерах Philips «HD-11» и «Pro Focus» B-K с использованием высокочастотных электронных датчиков 5-12 Мгц в серошкальном режиме, а также в режимах цветового картирования и энергетического допплера. Пациенты женского и мужского пола, в возрасте от 18 до 85 лет. Во время исследования в В-режиме проводилась оценка объема долей железы (увеличена, уменьшена, в пределах нормы), изучение ее структуры (однородная, гетерогеная, неоднородная с наличием узловых образований). В режимах цветового и энергетического допплеровского картирования оценивалась васкуляризация железы, ее равномерность, степень выраженности (умеренно повышена, значительно повышена, обычная или пониженная васкуляризация), а также изучался характер кровотока в выявленных патологических образованиях( интранодулярный, перинодулярный, смешанный).

Результаты: проведение ежегодных профилактических исследований щитовидной железы позволило выявить такие заболевания как аутоиммунный и хронический тиреоидиты, диффузный и узловой зоб, рак щитовидной железы. Обобщая результаты ультразвуковых исследований в сопоставлении с лабораторными анализами и результатами пункционной биопсии, можно выявить следующую закономерность в васкуляризации щитовидной железы: для аутоиммунного тиреоидита характерна повышенная васкуляризация паренхимы, для хронических атрофических тиреоидитов характерна пониженная (обедненная) васкуляризация; в случаях диффузного токсического зоба – симптом « inferno »(пламени) в железе. Узлы доброкачественные, в большинстве случаев, имеют перинодулярный кровоток, злокачественные – интранодулярный, в тех и других случаях встречается смешанный (интра- перинодулярный) кровоток.
В случаях визуализации участков сниженной эхогенности неправильной формы, без четких контуров или неоднородных узловых образований с выраженной, хаотичной васкуляризацией, проводилась тонкоигольная аспирационная пукционная биопсия (ТАПБ) железы с морфологической верификацией найденных изменений.

Выводы: ультразвуковой метод исследования является наиболее эффективным и доступным для выявления структурных изменений в щитовидной железе, применение допплеровских методов исследования являются обязательными при ультразвуковых исследованиях щитовидной железы. Допплеровские методы исследования щитовидной железы являются высокочувствительными, но низкоспецифичными, однако, с их помощью, можно высказаться о характере патологических изменений в железе как диффузных, так и очаговых, заподозрить злокачественный процесс в железе и направить пациента на дообследование. При очаговых изменениях в щитовидной железе, подозрительных на онкопроцесс, методом морфологической верификации является тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА ВАСКУЛЯРИЗАЦИИ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Е.А. Ионова

ФГБУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России
E-mail:

РЕФЕРАТ: В статье проанализирован опыт комплексного ультразвукового исследования объемных образований щитовидной железы у 249 пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: щитовидная железа, узловое образование, цветовое картирование.

Введение

По распространенности в популяции узловые образования доминируют в структуре тиреоидной патологии, особенно в эндемичных районах, составляя 40-50% всех заболеваний щитовидной железы. Клиническая значимость узловой патологии щитовидной железы определяется высокой распространенностью рака щитовидной железы, который встречается в 5-10% выявленных узлов [1-5].

Среди методов лучевой диагностики ведущие позиции занимает ультразвуковое исследование, достоинства которого – простота, неинвазивность, доступность, относительно низкие экономические затраты – сочетаются с высокой информативностью. В большинстве случаев ультразвуковое исследование, дополненное тонкоигольной аспирационной биопсией патологических очагов, является основным методом диагностики узловых образований щитовидной железы [6-9]. Совершенствование ультразвуковых технологий и внедрение в практику методик допплеровского картирования позволили выполнять ультразвуковую ангиографию щитовидной железы, качественно и количественно оценивать особенности ее васкуляризации [7, 10-14]. Вместе с тем, данные литературы относительно взаимосвязи выраженности васкуляризации узла и его злокачественности по-прежнему весьма разнообразны.

Материалы и методы

Диагностические возможности ультразвукового исследования (УЗИ) в выявлении и дифференциальной диагностике узловой патологии щитовидной железы (ЩЖ) проанализированы на основании обследования 249 больных. Результаты УЗИ сопоставлены с интраоперационными данными и верифицированы результатами гистологического исследования удаленной ЩЖ.

Всем пациентам было проведено традиционное клиническое и лабораторное обследование, а также инструментальная диагностика.

Комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы выполнялось по общепринятой методике на ультразвуковых диагностических аппаратах HDI 5000 (ATL, США), Acuson «Sequoia» – 512 (Siemens, Германия), Vivid-7 (GE, США), Voluson-730 Pro (GE, США), мультичастотными датчиками 5-12 МГц с использованием различных режимов сканирования.

В процессе исследования при полипозиционном сканировании в В-режиме оценивались положение, форма, контуры железы, ее эхогенность и эхо-структура, наличие дополнительных образований и локальных участков ткани железы с нарушенной акустической структурой, анатомо-топографические соотношения железы с соседними органами.

При наличии дополнительных образований (узлов) оценивали их количество, локализацию, контуры, эхогенность и эхо-структуру, распространение за капсулу ЩЖ. Всем без исключения больным в обязательном порядке по общепринятой методике осматривались зоны регионарного лимфооттока.

Качественный анализ кровотока в паренхиме железы и узловых образованиях проводили с использованием режимов цветового допплеровского кодирования (ЦДК) и энергетического допплера (ЭД). Для оптимизации цветового изображения использовали индивидуальные настройки параметров аппаратуры: мощность сигнала, частота повторения импульсов, фильтры. Однако сравнительную оценку васкуляризации паренхимы и узловых образований у одного и того же пациента в динамике или у различных пациентов проводили при стандартных настройках ультразвуковых приборов в программах «Thyroid». Качественный анализ кровоснабжения паренхимы щитовидной железы проводили в режиме ЦДК и ЭД, выделяя различную выраженность васкуляризации паренхимы (скудную, обычную, повышенную).

Ангиоархитектонику узловых образований определяли согласно градациям, используемым отечественными и зарубежными авторами [3, 106, 152, 198], и дифференцировали узловые образования с 4 типами сосудистого рисунка.

I тип – аваскулярные узлы, с отсутствием кровотока в самом узле и вокруг него
II тип – узлы с перинодулярной васкуляризацией, с наличием огибающих сосудов по периферии узла
III тип – узлы со смешанной пери- и интранодулярной васкуляризацией за счет периферических огибающих и внутриузловых сосудов
IV тип – узлы c интранодулярной васкуляризацией, кровоснабжающиеся только за счет внутриузловых сосудов

При изучении интенсивности кровоснабжения, как и в ряде исследований [8, 13, 15], выделяли узлы с интранодулярной гиперваскуляризацией (при наличии выраженной внутриузловой сосудистой сети) и интранодулярной гиповаскуляризацией (с наличием единичных сосудов внутри узла).

При оценке внутриузловой ангиоархитектоники отмечали такие качественные характеристики, как ход сосуда, протяженность, характер сосудистого рисунка, равномерность диаметра сосудов, внутриузловую «насыщенность» сосудами и т.д.

В ряде случаев исследование ангиоархитектоники узловых образований щитовидной железы дополняли трехмерной реконструкцией сосудистого рисунка в режиме энергетического допплера (3D-ангио).

Сравнение выборок, не подчиняющихся нормальному распределению, проводили с использованием методов непараметрической статистики. Такие данные в тексте, таблицах и рисунках представляли в виде Ме (медианы), минимальных и максимальных значений. При сопоставлении двух независимых выборок пользовались критерием Манна-Уитни (T). Для сравнения относительных показателей при анализе качественных переменных использовались критерии z и критерий χ² (хи-квадрат) с поправкой Йетса на непрерывность. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Используя принцип решающей матрицы, оценивали показатели диагностических тестов (истинно отрицательные результаты (ИО), истинно положительные результаты (ИП), ложно отрицательные результаты (ЛО), ложно положительные результаты (ЛП)) и информативность данных признаков (чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного результата, прогностическая ценность отрицательного результата). Указанные статистические показатели рассчитывали по формулам:

Чувствительность = ИП/(ИП+ЛО)
Специфичность = ИО/(ИО+ЛП)
Точность = (ИП+ИО)/(ИП+ИО+ЛП+ЛО)
Прогностическая ценность положительного результата = ИП/(ИП+ЛП)
Прогностическая ценность отрицательного результата = ИО/(ИО+ЛО)

Результаты исследования и обсуждение результатов

Среди 249 оперированных пациентов у 49 человек (19,7%) установлен рак ЩЖ, который в 3 случаях сочетался с аденомой, у 41 (16,5%) – аденомы ЩЖ, у 151 (60,6%) – узловой коллоидный пролиферирующий зоб, в том числе в 16 случаях рецидивный, и у 5 (2,0%) – узловая форма аутоиммунного тиреоидита (АИТ). В 1 наблюдении (0,4%) пациенту удалена невринома шеи, в 1 (0,4%) случае – аденома паращитовидной железы и еще у 1 пациентки (0,4%) – аберрантная ЩЖ. В 24,5% наблюдений узловая патология ЩЖ сочеталась с диффузным или диффузно-узловым аутоиммунным тиреоидитом.

Результаты наших исследований, свидетельствующие о наличии узловых образований в ЩЖ, совпали с интраоперационными и морфологическими данными у 239 больных. В 157 (65,7%) наблюдениях обнаружено многоузловое поражение ЩЖ, с наличием от 2 до 9 узлов в каждой доле, и в 82 (34,3%) – одиночные узлы ЩЖ. Пятеро пациентов оперированы по поводу диффузно-узловой формы АИТ, ни при УЗИ, ни на операции других узловых образований у них выявлено не было. Результативность УЗИ в выявлении узловых образований ЩЖ составила: чувствительность – 98,8%, специфичность – 87,5%, точность – 98,4%, прогностическая ценность положительного результата – 99,6%, прогностическая ценность отрицательного результата – 70,0%.

В 5 наблюдениях (2,0%) результаты УЗИ были ошибочны: в одном случае за крупный узел нижнего полюса правой доли ЩЖ принята невринома надключичной области (рис. 1), в другом за гиперплазированные паратрахеальные лимфоузлы – аденома паращитовидной железы (рис. 2). У 3 оперированных больных не распознаны узлы ЩЖ, сформировавшиеся на фоне диффузного зоба или АИТ.

Рисунок 1. Эхограмма невриномы (двусторонняя стрелка) шеи.
Сканирование в режиме ЦДК.

Рисунок 2. Аденома паращитовидной железы (стрелки).

В общей сложности у 239 пациентов проанализированы и сопоставлены с результатами гистологического исследования эхографические характеристики 528 узловых образований ЩЖ. При этом изучались серошкальное изображение узлов и их ангиоархитектоника в режимах ЦДК и ЭД, а при необходимости – в режиме трехмерной реконструкции сосудистого рисунка (3D-ангио). Из 528 узлов 56 (10,6%) соответствовали различным формам рака ЩЖ, 45 (8,5%) – доброкачественным опухолям (фолликулярным аденомам) ЩЖ и остальные 427 (80,9%) – узловому в разной степени пролиферирующему зобу. Результаты сопоставления ультразвукового изображения узловых образований с их морфологическим строением и статистическая значимость полученных данных представлены в таблицах 1-3.

Таблица 1. Размеры узловых образований щитовидной железы
различной морфологической структуры

Размеры узлов	Морфологическое строение узлов
	Рак		Аденома		Коллоидные узлы		Итого
	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%
До 10 мм	16	28,6	5	11,1	195	45,6	216	40,9
11-20 мм	17	30,4	15	33,3	102	23,9	134	25,4
21-30 мм	13	23,2	16	35,6	66	15,5	95	18,0
31-40 мм	5	8,9	5	11,1	32	7,5	42	8,0
> 40 мм	5	8,9	4	14,9	32	7,5	41	7,8
Всего	56	100,0	45	100,0	427	100,0	528	100,0

Таблица 2. Локализация узловых образований щитовидной железы
различной морфологической структуры

Размеры узлов	Морфологическое строение узлов
	Рак		Аденома		Коллоидные узлы		Итого
	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%
Верхний полюс	14	25,0	2	4,4	104	24,4	120	22,3
Средняя треть	24	42,9	20	44,4	141	33,0	185	35,0
Нижний полюс	10	17,9	20	44,4	147	34,4	177	34,0
Перешеек	8	14,3	3	6,8	35	8,2	46	8,7
Всего	56	100,0	45	100,0	427	100,0	528	100,0

В структуре опухолевых заболеваний ЩЖ обращает внимание присутствие мелких очагов, размерами менее 10 мм (до 28,6% среди раков и до 11,1 % среди аденом) (табл. 1). Это затрудняло их дифференциацию при полинодозном поражении ЩЖ и обнаружение среди мелких пролиферирующих коллоидных узелков и инциденталом. До 17,8% раковых узлов были представлены крупными очаговыми образованиями, размерами более 30 мм в диаметре, что также было характерно и для узлового пролиферирующего зоба. Зависимости частоты встречаемости рака от размеров узла нами не выявлено (χ²=3,70, р=0,448).

Малигнизированные узлы чаще локализировались в средней трети доли, тогда как аденомы преимущественно располагались как в нижнем полюсе, так и в средней трети доли (табл. 2). Эхографические характеристики узловых образований различной морфологической структуры отличались большим разнообразием ультразвуковых признаков, что также затрудняло диагностику злокачественной патологии с помощью УЗИ (табл. 3).

Таблица 3. Ультразвуковые признаки узловых образований щитовидной железы
в сопоставлении с результатами морфологического исследования

Признаки		Морфологическое строение узлов						Статистическая значимость
		Рак		Аденома		Узловой кол. зоб		Статистическая значимость
		Кол-во узлов	%	Кол-во узлов	%	Кол-во узлов	%	χ²	р
Эхогенность	Гипоэхогенность	40	71,4	18	40,0	164	38,4	7,711	0,021
	Изоэхогенность	13	23,2	19	42,2	172	40,3	3,116	0,211
	Гиперэхогенность	2	3,6	2	4,4	33	7,7	1,069	0,447
	Смешанная	1	1,8	6	13,3	58	13,6	5,479	0,065
	Итого:	56	100	45	100	427	100
Границы	Ровные	24	42,9	42	93,3	366	85,7	8,077	0,018
	Неровные	32	57,1	3	6,7	61	14,3	35,948	0,0001
	Итого:	56	100	45	100	427	100
Контур	Четкий	24	42,9	43	95,6	394	92,3	9,677	0,008
	Нечеткий	32	57,1	2	4,4	33	7,7	63,644	0,0001
	Итого:	56	42,9	45	100	427	100
Ободок	Ободок Halo	6	10,7	14	31,1	45	10,5	10,944	0,004
	Нет	50	89,3	31	68,9	382	89,5	1,163	0,559
	Итого:	56	100	45	100	427	100
Структура	Однородная	14	25,0	10	22,2	153	35,8	2,873	0,238
	Неоднородная	42	75,0	35	77,8	284	66,5	18,376	0,0001
	Итого:	56	100	45	100	427	102,3
Кальцинаты	Кальцинаты	23	41,1	14	31,1	27	6,3	48,497	0,0001
	Нет	33	58,9	31	68,9	400	93,7	5,297	0,071
	Итого:	56	100	45	100	427	100
Жидкость	Жидкостные участки	12	21,4	9	20,0	123	28,8	1,59	0,451
	Нет	44	78,6	36	80,0	304	71,2	0,41	0,815
	Итого:	56	100	45	100	427	100
Капсула ЩЖ	Нарушение капсулы ЩЖ	7	12,5	0	0,0	0	0,0	53,14	0,0001
	Нет	49	87,5	45	100	427	100	0,21	0,9
	Итого:	56	100	45	100	427	100
Типы сосудистого рисунка	I	2	3,6	0	0,0	22	7,5	4,124	0,125
	II	3	5,4	2	4,4	76	25,8	14,533	0,0001
	III с внутриузловой гиперваскуляри-зацией	12	21,4	21	46,7	77	26,1	4,847	0,089
	III с внутриузловой гиповаскуляри-зацией	32	57,1	19	42,2	108	36,6	3,271	0,195
	IV	7	12,5	3	6,7	12	4,1	5,544	0,063
	Итого:	56	100	45	100	295	100

В процессе ультразвукового обследования пациентов с узловыми образованиями ЩЖ решали несколько диагностических задач, которые определяли дальнейшую хирургическую тактику, в том числе выбор объема операции. Главная из них – определение морфологической структуры обнаруженных очагов тиреоидной паренхимы. При обнаружении злокачественной патологии не менее важно было оценить стадийность заболевания, то есть распространение процесса за пределы ЩЖ. И наконец, в-третьих – выявление всех узловых образований в тиреоидной паренхиме, определение их размеров, пространственного расположения, дифференциация участков неизмененной паренхимы, подлежащих сохранению.

При обнаружении узловых образований в тиреоидной паренхиме в первую очередь дифференцировали их злокачественную или доброкачественную природу.

Ретроспективный анализ показал, что в наших наблюдениях рак ЩЖ чаще встречался при множественном узловом поражении ЩЖ (в 62,5% случаев) и присутствовал в одном или нескольких узлах при многоузловом зобе. Одиночные раковые узлы выявлены в 21 случае (37,5%). Вместе с тем частота встречаемости рака ЩЖ в общей структуре моно- и полинодозного поражения ЩЖ практически не различалась и составляла соответственно 28,6%, и 19,9% (различия статистически не значимы, критерий χ²=0,912, р=0,340).

Одновременно несколько раковых очагов в одной или обеих долях гистологически верифицированы у 7 (14,3%) пациентов (у 2 в одной доле и у 5 в обеих долях (рис. 3)), причем в 2 случаях в виде микрофокусов до 3-5 мм в диаметре. В этих 2 наблюдениях (4,1% больных) микрофокусы злокачественных новообразований были предположены при УЗИ и определялись в виде гипоэхогенных участков неправильной формы с неровными контурами, размерами 4-5 мм в диаметре, расположенных в непосредственной близости с «основным» раковым узлом (рис. 4). В остальных 5 наблюдениях дополнительные злокачественные новообразования в тиреоидной паренхиме при УЗИ найдены не были.

Рисунок 3. Узлы папиллярного рака (белые стрелки) в правой доле и левой доле ЩЖ.

Рисунок 4. Узел папиллярного рака (двусторонняя стрелка)
и микрофокус рака (белая стрелка и пунктирные маркеры).

По морфологическому строению преобладали высокодифференцированные раки: 58,9% узлов соответствовали папиллярной карциноме, 26,8% – фолликулярной карциноме. Солидный (папиллярный и фолликулярный) рак встретился в 7,1% узлов, медуллярный – в 5,4% и недифференцированный – в единичном наблюдении (1,8%). В 10 наблюдениях (20,4%, 10/49) раку ЩЖ сопутствовал аутоиммунный тиреоидит с выраженными диффузно-псевдоузловыми изменениями паренхимы ЩЖ, а у 3 (6,1%, 3/49) больных рак ЩЖ сочетался с фолликулярными аденомами.

Стадия Т1-2 верифицирована у 33 (67,3%) больных, Т3 – у 7 (14,3%), Т4 – у 9 (18,4%). Лимфогенное метастазирование на стороне поражения обнаружено у 10,2% пациентов. Отдаленные метастазы в кости скелета были выявлены у одного больного (2,0%).

Раковые узлы несколько чаще локализовались в средней трети долей (42,9% узлов), реже в верхнем полюсе (25,0%), в нижней трети (17,9%) и в перешейке (14,2%) (критерий χ²=8,220, р=0,0540). И, как уже отмечалось, практически 1/3 узлов (28,6%) составили очаги менее 10 мм в диаметре (табл. 1, 2).

По сравнению с доброкачественными образованиями для раковых узлов были характерны следующие эхографические признаки: гипоэхогенность узла (71,4%), неоднородность структуры (75,0%), нечеткие неровные контуры (51,7%), более высокая встречаемость микрокальцинатов (41,1%) (таблица 3, рис. 5) Такие признаки были выявлены у 67,9% злокачественных очагов. При узлах менее 20 мм в диаметре «типичное» ультразвуковое изображение рака ЩЖ встретилось в 78,8% наблюдений, а при более крупных узлах (свыше 20 мм в диаметре) – лишь в 36,4%.

Рисунок 5. Узел папиллярного рака (двусторонняя стрелка).
«Типичное» ультразвуковое изображение злокачественного узла ЩЖ.

В 32,1% случаев определялось иное ультразвуковое изображение ракового узла, больше соответствующее коллоидному зобу (рис. 6) или аденоме (рис. 7). Такое «нетипичное» ультразвуковое изображение рака ЩЖ чаще выявлялось среди узловых образований размерами свыше 20 мм в диаметре (52,4%), а также среди фолликулярных аденокарцином, при солидных раках и в случае низкодифференцированного рака ЩЖ. Установлению правильного диагноза в этих случая на дооперационном этапе особенно помогала тонкоигольная аспирационная биопсия.

Рисунок 6. Узел папиллярного рака ЩЖ (двусторонняя стрелка). «Нетипичное»
ультразвуковое изображение злокачественного узла ЩЖ. Панорамное сканирование.

Рисунок 7. Узел папиллярного рака ЩЖ (двусторонняя стрелка). «Нетипичное»
ультразвуковое изображение злокачественного узла в перешейке ЩЖ.

Изучение сосудистого рисунка узловых образований тиреоидной паренхимы не способствовало значимому повышению результативности УЗИ в дифференциальной диагностике рака среди других узловых образований ЩЖ (табл. 4).

Таблица 4. Сравнение информативности серошкального УЗИ
и УЗИ с использованием цветокодирующих методик

Показатели	Серошкальное УЗИ	Серошкальное УЗИ + цветокодирующие методики	Значения критерия z
Чувствительность	62,5%	64,3%	0.002, р=0.942
Специфичность	84,5%	87,7%	1. 327, р=0.185
Точность	82,2%	85,2%	1.336, p=0.216
Прогностическая ценность положительного результата	32,4%	38,3%	0.817, р=0.414
Прогностическая ценность положительного результата	95,0%	95,4%	0.248, р=0.808

Для большинства (78,5%) раковых узлов была характерна смешанная перинодулярная и внутриузловая ангиоархитектоника с преобладанием внутриузловой гиповаскуляризации, что не отличало их от трети коллоидных узлов и половины аденом (табл. 3, рис. 8). Рассчитанный критерий χ² для частоты встречаемости III типа сосудистого рисунка среди раков, аденом и узловых коллоидных узлов составил χ²=2,790, р=0,248.

Рисунок 8. Узел папиллярного рака ЩЖ (двусторонняя стрелка).
Сосудистый рисунок узла в режиме ЦДК (слева) и ЭД (справа).

Отсутствие васкуляризации в раковых узлах встретилось лишь в 2 наблюдениях (3,6%) при узлах менее 10 мм в диаметре. Невозможность визуализации их ангиоархитектоники объяснялась наличием кальцинатов, которые частично (рис. 9) или практически полностью выполняли очаги.

Рисунок 9. Аваскулярный узел папиллярного рака (стрелка)
с кальцинатами в структуре. Сканирование в режиме ЭД.

Аваскулярные узловые образования нередко встречались среди коллоидных пролиферирующих узлов (в 7,5% случаев), но это, как правило, были мелкие узелки диаметром не более 6-7 мм. Несмотря на отсутствие значимых различий, среди злокачественных новообразований чаще, чем среди коллоидных узлов и аденом, выявлялись очаги с отсутствием перинодулярной васкуляризации (IV тип сосудистого рисунка). В таких узлах в режимах ЦДК (ЭД) регистрировался внутриузловой, как правило, малоинтенсивный кровоток с отдельными внутриузловыми «обрубленными» и хаотично расположенными сосудами (рис. 10). В этих случаях применение 3-мерной реконструкции сосудистого рисунка (режим 3D-ангио) способствовало уточнению ангиоархитектоники узла, наличия, хода, выраженности и взаиморасположения узловых сосудов (рис. 11).

Рисунок 10. Скудная внутриузловая васкуляризация узла папиллярного рака
(двусторонняя стрелка) (IV тип сосудистого рисунка). Сканирование в режиме ЭД.

Рисунок 11. Сосудистый рисунок узла папиллярного рака (двусторонние стрелки)
в режиме ЭД (слева) и в режиме 3D-ангио.

Несмотря на отсутствие значимого повышения информативности УЗИ с использованием доплеровских методик в дифференциальной диагностике узловых образований различного морфологического строения, результаты ЦДК, ЭД, 3-мерной реконструкции сосудистого рисунка (режим 3D-ангио) следует учитывать при интерпретации ультразвукового изображения любого внутрипаренхиматозного очага. В случае выявления узлового образования только с внутриузловой васкуляризацией (IV тип сосудистого рисунка) и хаотичным дезорганизованным ходом сосудов с большой долей вероятности можно предполагать злокачественную природу узла, особенно при наличии «серошкальных ультразвуковых признаков злокачественности». При получении сосудистого рисунка с перинодулярной и внутриузловой васкуляризацией (III тип) дифференцировать рак, аденому и коллоидный узел при сходной серошкальной картине сложно. Вместе с тем, перинодулярная и внутриузловая гиперваскуляризация с правильным равномерным «спицеобразным» ходом сосудов чаще (в наших наблюдениях в половине случаев) соответствует аденоме (рис. 12). Таким образом, несмотря на то, что цветовое картирование существенно не повышает информативности ультразвуковой диагностики узловых образований щитовидной железы, это исследование является, на наш взгляд, необходимым не только для полноты характеристики обнаруженных образований, но и для корректного проведения обязательной пункционной биопсии.

Рисунок 12. Сосудистый рисунок аденомы ЩЖ в режиме 3D-ангио.

Анализируя сосудистый рисунок выявленных узловых образований, мы обратили внимание, что степень васкуляризации узлов в большей степени определялась размером узла, а не его морфологической структурой (табл. 5).

Таблица 5. Зависимость васкуляризации узловых образований от размеров узлов

Тип сосудистого рисунка	Размеры узловых образований в мм
	≤ 10		от 11 до 20		от 21 до 30		от 31 до 40		> 40		Всего
	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%
I	23	18,1	1	0,9	0	0,0	0	0,0	0	0,0	24	6,1
II	48	37,8	22	20,6	7	8,4	2	4,9	2	5,3	81	20,5
III с внутриузловой гиперваскуляризацией	15	11,8	42	39,3	30	36,1	12	29,3	11	28,9	110	27,8
III с внутриузловой гиповаскуляризацией	31	24,4	35	32,7	45	54,2	25	61,0	23	60,5	159	40,2
IV	10	7,9	7	6,5	1	1,2	2	4,9	2	5,3	22	5,6
Итого	127	100	107	100	83	100	41	100	38	100	396	100
значения χ² значения р	28,241 0,0001		49,128 0,0001		75,567 0,0001		39,884 0,0001		36,059 0,0001

Так, среди мелких узлов (менее 10 мм в диаметре) преобладали (63,8%) узлы со скудной васкуляризацией (II или IV типа) или аваскулярные очаги. С увеличением размеров узлов уменьшалась частота встречаемости скудно васкуляризированных образований (с 36,2% при размерах менее 10 мм до 9,8% и 10,6% при размерах очагов свыше 30 и 40 мм). Кроме того, среди образований мелкого и среднего калибра (до 20 мм) с III типом сосудистого рисунка в наших наблюдениях встречались преимущественно узлы с внутриузловой гиперваскуляризацией, а среди более крупных (свыше 20 см и особенно свыше 40 мм в диаметре) – с интранодулярной гиповаскуляризацией.

В общей сложности на дооперационном этапе обследования информативность УЗИ в диагностике злокачественных опухолей ЩЖ составила: чувствительность – 63,4%, специфичность – 87,7%, точность – 85,2%, прогностическая ценность положительного результата – 38,3%, прогностическая ценность отрицательного результата – 95,4%. Информативность УЗИ во многом зависела от размеров опухоли, акустической структуры опухолевого узла, распространенности процесса, количества узлов, наличия синхронных поражений ЩЖ. Так, чувствительность УЗИ при выявлении рака при одиночном и многоузловом поражении составляла соответственно 85,7% против 51,4% (различия статистически значимы, z=2,305, р=0,021). Преобладание в наших наблюдениях пациентов с множественными узловыми образованиями ЩЖ (62,5% против 37,5%), высокая встречаемость «нетипичного» ультразвукового изображения ракового узла (32,1%), большое количество (41,0%) крупных узлов диаметром свыше 2 см объясняли недостаточно высокую чувствительность УЗИ в дифференциации злокачественной патологии ЩЖ. Существенному повышению результативности диагностики рака ЩЖ способствовали тонкоигольные аспирационные биопсии (ТАБ) подозрительных узлов с цитологическим исследованием пунктата. При сочетании УЗИ и ТАБ чувствительность метода возросла до 83,9%, специфичность – до 90,9%, точность – до 89,8%, прогностическая ценность положительного результата – до 62,7%, прогностическая ценность отрицательного результата – до 96,9%.

В случае обнаружения подозрительного в плане злокачественности очага в паренхиме ЩЖ возможностями УЗИ определяли распространенность опухолевого процесса, обращая внимание на нарушение целостности капсулы ЩЖ, наличие измененных лимфоузлов. Дополнительно проводили ультразвуковое обследование других органов и систем (печень, почки), учитывая возможность отдаленного метастазирования.

При исследовании всех образований, а особенно с прикапсульной локализацией и подозрительных на малигнизацию, в обязательном порядке изучали целостность капсулы ЩЖ. Среди заподозренных при УЗИ раках ЩЖ нарушения целостности капсулы в виде неровности, «смазанности» и прерывистости ее контура выявлено у 7 больных с раком ЩЖ (рис. 13).

Рисунок 13. Нарушение целостности капсулы ЩЖ (стрелки)
с инвазией опухоли (двусторонняя стрелка) в прилежащие мышцы.

Измененные лимфоузлы в зонах регионарного лимфооттока найдены при УЗИ у 19 пациентов с раковыми узлами в тиреоидной паренхиме. В 3 наблюдениях ультразвуковое изображение пораженных лимфоузлов очень походило на эхографическую картину ракового узла в ЩЖ. Лимфоузлы были гипоэхогенные, с ровным или неровным четким контуром, ближе к округлой форме, с соотношением длины к ширине <1,5, с потерей внутренней дифференцировки, со скудной хаотичной васкуляризацией и наличием микрокальцинатов или жидкостных включений в структуре (рис. 14).

Рисунок 14. Метастаз папиллярного рака ЩЖ в нижний югулярный лимфоузел
(пунктирные маркеры). Слева – сканирование в В-режиме, справа – в режиме ЭД справа.

В этих случаях вероятность регионарного метастазирования была очень велика, и во всех 3 случаях наличие метастазов в лимфоузлы подтвердилось при гистологическом исследовании. В 15 наблюдениях либо на стороне опухоли, либо еще и контрлатерально в зонах регионарного лимфооттока определялись овальные гипоэхогенные, чаще с неровными контурами лимфоузлы, также с потерей внутренней дифференцировки на кору и сердцевину. При этом соотношение длины к ширине у них было более 2, а васкуляризация – умеренная или скудная, либо не определялась вовсе. В таких случаях при УЗИ дифференцировать характер поражения лимфоузлов было сложно. С большей вероятностью высказывалось предположение о лимфаденопатии хронической воспалительной природы, особенно при обнаружении таких узлов у пациентов с явной эхографической картиной аутоиммунного тиреоидита. Проведенная в 11 случаях ТАБ подтвердила наличие признаков доброкачественной гиперплазии подозрительных узлов. Однако впоследствии оказалось, что в 2 таких наблюдениях в югулярных или паратрахеальных лимфоузлах на стороне опухолевого поражения присутствовали фокусы папиллярного рака.

Следовательно, при ультразвуковом обследовании пациентов с узловыми образованиями в паренхиме ЩЖ, особенно при имеющемся подозрении на злокачественный процесс, требуется пристальное внимание к исследованию зон регионарного лимфооттока. Все обнаруженные изменения, включая наличие сторонних или контрлатеральных лимфоузлов без явных ультразвуковых признаков малигнизации, должны быть верифицированы с помощью ТАБ и учтены при дальнейшем ведении пациентов.

В общей сложности в результате ультразвукового обследования 31 больного с диагностированным только при УЗИ раком ЩЖ стадия заболевания на дооперационном этапе уточнена у 74,2% (23/31).

Информативность УЗИ в диагностике стадийности опухолевого процесса в ЩЖ составила: чувствительность – 80,0%, специфичность – 89,7%, точность – 87,8%, прогностическая ценность положительного результата – 66,7%, прогностическая ценность отрицательного результата – 94,6%.

Важно отметить, что среди 49 больных, прооперированных по поводу злокачественных опухолей ЩЖ, на догоспитальном этапе рак или фолликулярная опухоль ЩЖ диагностированы только у 27 (55,1%) пациентов. Учитывая проведенное ими полное догоспитальное обследование, ультразвуковые исследования в клинике у этих пациентов больше носили уточняющий характер и были направлены на детализацию особенностей расположения и размеров злокачественного очага, определение стадийности процесса. Однако в результате УЗИ у 10 больных (37,0%) была получена дополнительная диагностическая информация, повлиявшая на принятие решения об объеме операции. Так, у 7 пациентов выявлены измененные лимфоузлы, больше соответствующие реактивной гиперплазии, но не отмеченные в протоколе догоспитального УЗИ. В 2 случаях в таких лимфоузлах морфологически верифицированы метастазы папиллярного рака ЩЖ. Еще у 3 больных диагностированы дополнительные мелкие (7-10 мм в диаметре) узловые образования в толще паренхимы ЩЖ, не обнаруженные при догоспитальном исследовании. В 2 из них оказались фокусы папиллярного рака!

Остальные 22 (44,9%) пациента среди 49 оперированных по поводу рака ЩЖ поступили для оперативного лечения по поводу узлового или многоузлового зоба. В клинике злокачественный характер узловых образований был заподозрен при УЗИ и подтвержден данными тонкоигольной аспирационной биопсии у 16 больных. В 2 наблюдениях рак удалось обнаружить лишь при срочном интраоперационном цито- и гистологическом исследовании, а у 4 пациентов окончательная диагностика была возможной только после планового гистологического исследования удаленной железы. Обсуждая дооперационные обследования пациентов с узловой патологией, следует подчеркнуть, что для 39,8% из 249 оперированных больных ультразвуковое исследование, дополненное ТАБ, было единственным и окончательным методом дооперационного обследования.

Таким образом, анализируя информативность ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных узловых образований, в возможности оценки распространенности опухолевого процесса и сопоставляя полученные результаты с литературными данными, мы еще раз убедились, что ультразвуковое исследование даже при всем совершенстве новых визуализирующих методик и компьютерных технологий может только с высокой долей вероятности предполагать злокачественный характер очаговой патологии ЩЖ. При этом только комплексное использование УЗИ и ТАБ определяет ценность дооперационной диагностики.

Литература

Дедов И.И. Болезни органов эндокринной системы. М.: Медицина, 2000. С.290-295.
Белоцерковская М.М. Морфология и морфогенез узловых образований щитовидной железы: автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2005. 28 с.
Фадеев В.В. Заболевания щитовидной железы в регионах легкого йодного дефицита. М: Видар, 2005. 240 с.
Hegedus L. The Thyroid Nodule // NEJM. 2004. Vol.351. P.1764-1771.
Lansford C.D., Teknos T.N. Evaluation of the thyroid nodule // Cancer Control. 2006. Vol.13. № 2. P.89-98.
Гринева Е.Н., Малахова Т.В., Горюшкина Е.В. Роль тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике узловых образований щитовидной железы // Пробл. эндокринол. 2005. Т.51. №1. С.10-15.
Заболотская Н.В., Кондратова Г.М. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы // Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / Под ред. Митькова В.В. М.: Видар, 2006. С.607-636.
Харченко В.П., Котляров П.М., Зубарев А.Р. Диагностика рака щитовидной железы по данным ультразвукового исследования. М., 2002. 72 с.
Шулутко А.М., Семиков В.И., Иванова Н.А. и др. Ультразвуковые методы исследования и пункционная биопсия в диагностике узловых образований щитовидной железы // Хирургия. 2002. №5. С.7-13.
Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное время. 2007. С.371-385.
Маркова Н.В. Значение ультразвуковой ангиографии в диагностике основных заболеваний щитовидной железы: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2001. 26 с.
Харченко В.П., Котляров П.М., Могутов М.С. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Видар, 2007. 232 с.
Chammas M.C., Gerhard R., de Oliveira I.R. et al. Thyroid nodules: evaluation with power Doppler and duplex Doppler ultrasound // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005. Vol.132. №6. P.874-882.
Tamsel S., Demirpolat G., Erdogan M. et al. Power Doppler US patterns of vascularity and spectral Doppler US parameters in predicting malignancy in thyroid nodules // Clin. Radiol. 2007. Vol.62. №3. P.245-251.
Зубарев А.В., Башилов В.П., Насникова И.Ю., Маркова Н.В. Значение ультразвуковой ангиографии и трехмерной реконструкции сосудов в диагностике узловых образований щитовидной железы // Мед. визуал. 2000. №3. С.57-62.

Исследование злокачественных новообразований щитовидной железы с помощью УЗИ щитовидной железы

Резюме

История вопроса

Важно отличать доброкачественные узлы щитовидной железы от злокачественных узлов щитовидной железы. Следовательно, это исследование было направлено на определение характеристик пациентов с раком щитовидной железы с помощью УЗИ щитовидной железы.

Методы

Мы ретроспективно изучили ультразвуковые данные 327 пациентов с 457 узлами щитовидной железы (возраст: 59,9 ± 14. 3 года; пол, n (%): женщины 242 (74,0%)) в одном центре с 2014 по 2016 г. С помощью УЗИ определяли размер узла, форму, границу, внутреннюю эхогенность, наличие грубых кальцинатов и микрокальцинатов внутри узла, внутреннюю кровоток и был ли узел твердым или содержал кистозные структуры. Всем пациентам выполняли тонкоигольную аспирационную цитологию щитовидной железы (FNAC). Результаты ультразвукового исследования сравнивали между пациентами с доброкачественными узлами и пациентами с папиллярной карциномой щитовидной железы (ПРЩЖ).Кроме того, при анализе пациентов с отрицательными антителами к тиреоглобулину (ТГ) с одиночными узлами были рассчитаны значения сывороточного Тг/объем узла, которые сравнивались между пациентами с доброкачественными узлами и пациентами с ПТК.

Результаты

Было 298 (65,2%) доброкачественных узлов, 33 (7,2%) ПТК и 126 (27,6%) других (104 фолликулярных новообразования, 19 образований неустановленной значимости и 3 другие злокачественные опухоли). Узелки, диагностированные как ПТК, имели значительно более низкую внутреннюю эхогенность (P < 0.01), больше микрокальцинатов (P < 0,01) и больше узлов с богатым кровотоком (P < 0,05), чем доброкачественных узлов. Твердые узлы были обнаружены значительно чаще в группе PTC (P <0,01). Соотношение объема сывороточного Тг/узла было значительно выше в группе PTC (P <0,05).

Выводы

Результаты, указывающие на ПТК, были обнаружены на изображениях, полученных с помощью УЗИ щитовидной железы. При диагностике ПТК следует уменьшить частоту исследований FNAC, поскольку этот метод является дорогостоящим и инвазивным.

Ключевые слова: УЗИ, Узлы щитовидной железы, Папиллярная карцинома щитовидной железы, Внутренняя эхогенность, Микрокальцификация, Тироглобулин визуализирующее (МРТ) исследование и ультразвуковое исследование сонных артерий [1]. Традиционным скринингом узловых заболеваний щитовидной железы является пальпация при скрининге [2]. Однако в последнее время скрининг проводится с помощью ультразвуковой системы [1].

В исследовании с участием людей сообщалось, что ультразвуковое исследование щитовидной железы выявило узлы щитовидной железы у 22,8% пациентов [3]. Большинство из этих узлов щитовидной железы были доброкачественными, и лишь некоторые из них были злокачественными узлами. Поэтому при лечении узловых поражений щитовидной железы важно правильно диагностировать и отличить злокачественные узлы щитовидной железы от других узлов щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы дешевле и проще, чем КТ и МРТ, и является основным методом диагностики заболеваний щитовидной железы, поскольку оно неинвазивно.В последние годы, с улучшением разрешающей способности ультразвукового оборудования, стало возможным диагностировать узлы размером в несколько миллиметров, и соответственно увеличилось количество проводимых ультразвуковых исследований щитовидной железы. В результате обнаруживается и диагностируется множество узлов щитовидной железы, а высокая частота образования узлов щитовидной железы вызывает растущую озабоченность общественного здравоохранения [4]. Ранее сообщавшиеся ультразвуковые данные, полезные для дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений узлов щитовидной железы, включают мелкую кальцификацию, пограничную неясность или перегородку, увеличение внутриузлового кровотока, соотношение сторон > 1, солидные узлы и гипоэхогенные узлы [5].Кроме того, во многих исследованиях оценивалась взаимосвязь между раком щитовидной железы и концентрацией тиреоглобулина (ТГ) в крови. Однако трудно отличить злокачественные узлы щитовидной железы от доброкачественных узловых поражений щитовидной железы, основываясь только на концентрации ТГ в сыворотке [6]. В предыдущих исследованиях широко сообщалось о количестве людей из разных стран с диагнозом узловые поражения щитовидной железы, в основном на Западе, и эти данные накапливаются. С другой стороны, люди из Японии потребляют больше йода, чем жители других стран, и это влияет на заболеваемость щитовидной железой.Следовательно, использование существующих данных о заболеваниях щитовидной железы остается спорным [7]. При этом заболеваемость фолликулярной карциномой щитовидной железы ниже, а папиллярной — выше в Японии, чем в других странах [8].

Что касается дифференциации доброкачественных узловых поражений щитовидной железы от злокачественных, то ни одно из предыдущих ретроспективных исследований не включало нескольких специалистов, проводивших анализ ультразвуковых изображений в одном учреждении, с использованием идентичных ультразвуковых диагностических устройств и не изучали полезность значений Tg в сыворотке.При диагностике узлов щитовидной железы следует избегать неосторожного цитологического исследования тонкоигольной аспирационной биопсии (FNAC). Поэтому в этом исследовании мы стремились изучить характерные ультразвуковые данные пациентов с папиллярной карциномой щитовидной железы (ПТК), которая является наиболее частой карциномой щитовидной железы. Мы также стремились определить полезность измерения концентрации Tg в сыворотке для дифференциации доброкачественных узлов от злокачественных.

Материалы и методы

Дизайн исследования и популяция пациентов

В это ретроспективное исследование были включены 327 пациентов, перенесших FNAC по поводу узловых поражений щитовидной железы в больнице Медицинского университета Сайтама с 2014 по 2016 год.Институциональный наблюдательный совет нашего университета одобрил исследование (номер утверждения: 17018). Все процедуры, выполненные в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим стандартам институционального комитета и Хельсинкской декларации 1964 г. и ее более поздним поправкам или сопоставимым этическим стандартам.

FNAC был выполнен для 457 узлов щитовидной железы, и для дифференциации доброкачественных узлов от злокачественных использовалась система отчетности Японского общества хирургии щитовидной железы (RSJSTS) 2015 [9].Эта система отчетности основана на системе Bethesda System for Reporting Cytopathology 2017 (TBSRTC) [10], и отдельные цитологические результаты этого исследования были окончательно оценены по критериям TBSRTC [10].

Девятнадцать узлов были определены как атипия неопределенной значимости или фолликулярные поражения неустановленной значимости, в то время как 103 узла были определены как фолликулярные новообразования или предполагаемые фолликулярные новообразования; эти поражения были исключены из анализа.Мы также исключили три узла у пациентов со злокачественной лимфомой щитовидной железы и исключили один подозреваемый медуллярный рак щитовидной железы. В итоге в группу злокачественных новообразований (т. е. злокачественных и подозреваемых злокачественных образований) вошли 26 пациентов с 33 узлами, а в группу доброкачественных — 210 пациентов с 298 узлами (11). Злокачественные узлы были диагностированы как PTC.

Блок-схема процесса регистрации для групп злокачественных и доброкачественных узлов. * Неустановленное значение, подпадает под «III.Атипия неустановленной значимости или фолликулярное поражение неустановленной значимости» в диагностической категории системы Bethesda. ^† Фолликулярное новообразование, подпадающее под категорию «IV. Фолликулярное новообразование или подозрение на фолликулярное новообразование» в диагностической категории системы Bethesda.

Кроме того, мы исследовали полезность измерения концентрации Tg в сыворотке для дифференциации доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Концентрации Tg в сыворотке крови, антитела к Tg (TgAb) и антитела к тироидной пероксидазе (TPOAb) измеряли с помощью электрохемилюминесцентного иммуноанализа у всех пациентов в этом исследовании (SRL Inc., Токио, Япония). В Японии уровни TgAb и TPOAb используются для диагностики тиреоидита Хашимото [11], при этом TgAb ≥ 28 МЕ/мл и/или TPOAb ≥ 16 МЕ/мл считаются диагностическими для тиреоидита Хашимото [12, 13]. Эти значения основаны на результатах японского исследования, в котором сообщается о корреляции между патологическими данными в изолированной щитовидной железе и уровнями TgAb/TPOAb, измеренными в сыворотке пациента [12]. В этом исследовании пороговые значения уровней TgAb и TPOAb для диагностики тиреоидита Хашимото составили 28 и 16 МЕ/мл соответственно, поэтому был сделан вывод, что тиреоидит Хашимото следует диагностировать при значениях TgAb ≥ 28 МЕ/мл и/или или ТПОАт ≥ 16 МЕ/мл [11, 13].В Японии результаты этих исследований были внедрены в клиническую практику; следовательно, в этом исследовании мы посчитали, что TgAb ≥ 28 МЕ/мл и/или TPOAb ≥ 16 МЕ/мл находятся за пределами нормального диапазона, и, следовательно, были исключены еще 82 пациента. Все 82 из исключенных пациентов имели TgAb ≥ 28 МЕ/мл, а 32 из них имели TPOAb ≥ 16 МЕ/мл. Ни у одного пациента не было изолированного аномально высокого значения ≥ 16 МЕ/мл. Для анализа взаимосвязи между концентрацией ТГ в сыворотке и размером узлов были исключены 34 пациента с множественными узлами, в результате чего в анализ было включено в общей сложности 120 пациентов (104 пациента, подгруппа доброкачественных новообразований; 16 пациентов, подгруппа злокачественных новообразований).

Исследователи, проводившие анализ и интерпретацию изображений

В анализе изображений участвовали три врача, специализирующиеся на внутренней медицине эндокринного диабета, которые занимаются ультразвуковым исследованием щитовидной железы в Медицинском университете Сайтама. Эти врачи имеют в среднем 10 лет опыта. Во всех случаях как минимум два врача проводили анализ изображений и унифицированную оценку ультразвуковых изображений.

Метод оценки результатов ультразвукового исследования

Все ультразвуковые диагностические визуализирующие устройства использовали Hivision Ascendus единообразно (Hitachi Ltd, Токио, Япония).Для ультразвукового исследования использовался датчик, включающий высокочастотный диапазон 9-15 МГц. Кровоток внутри узла щитовидной железы также оценивали с помощью цветового допплера.

Параметры, оцениваемые с помощью УЗИ в В-режиме, включали объем щитовидной железы, объем узла щитовидной железы, свойства узлов щитовидной железы (солидные или смешанные (солидные с кистозными структурами)), форму (упорядоченную или неправильную), свойства границ (гладкие или грубые), четкость границ (четкий или нечеткий), граничная гипоэхогенная зона (правильная, неравномерная или отсутствует), внутренние свойства (равномерная или неоднородная), уровень внутренней эхогенности (изоэхогенная или гипоэхогенная), грубая внутренняя кальцификация (наличие или отсутствие) и микрокальцинаты (наличие или отсутствие). ).Цветной допплер использовался для оценки внутреннего кровотока (обильный, небольшой объем или его отсутствие), как показано на рисунках и . Микрокальцинаты и другие элементы оценки были классифицированы в соответствии с отчетом Kwak et al [14]. Объемы щитовидной железы и узлов рассчитывали с использованием метода, использованного в исследовании Suzuki et al. [15, 16]. Для объема щитовидной железы (миллилитров) измеряли ширину, толщину и высоту каждой доли, а объем каждой доли рассчитывали с использованием среднего значения формулы объема эллиптической формы (π/6 × ширина × толщина × высота) [15]. .Объем узла щитовидной железы (миллилитры) рассчитывали следующим образом: глубина (см) × ширина (см) × длина (см) × π/6 [16].

Таблица 1

Характеристики узел щитовидной железы на УЗИ



Форма	Целое число указывает на круг или эллипс. Неравномерность указывает на неправильную форму.
Свойство границы	Край поражения линейный (гладкий) по сравнению с зазубренным (грубым).
Четкость границы	Четкая или нечеткая граница.
Свойство внутреннего эха	Свойства эха с однородным внутренним эхом (гомогенным) и неравномерным внутренним эхом (гетерогенным).
Уровень внутреннего эха	Солидная часть щитовидной железы оценивается путем сравнения ее с окружающей тканью щитовидной железы.
Внутренняя грубая кальцификация	Поражение содержит грубые (≥ 1 мм) высокие эхогенные признаки.
Микрокальцинаты	Поражение содержит мелкие (< 1 мм) высокие эхогенные признаки.
Внутренний кровоток	Внутренний кровоток виден на цветном доплеровском изображении.
Пограничная гипоэхогенная зона	На границе видна полоса слабого эха.
Тип узла	Солидные (без кистозных участков) и смешанные (солидные и кистозные участки).

Ультразвуковое изображение узлов щитовидной железы в поперечном направлении.

Когда была изучена полезность измерения концентрации Tg в сыворотке, была проанализирована разница в уровнях Tg в сыворотке между подгруппами доброкачественных и злокачественных опухолей, а также таким же образом было проанализировано значение соотношения значения Tg в сыворотке/объема узла.

Статистический анализ

Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение или медиана (межквартильный размах), а пропущенные значения были исключены из анализа. Тест Пирсона χ ², точный критерий Фишера и критерий Велча t использовали для анализа результатов ультразвукового исследования, и значение P <0.05 считается значительным. В тесте Пирсона χ ² результаты сравнения между тремя группами оценивались с использованием остаточного анализа. Остаточный анализ был использован для определения того, какая из трех групп имела значительную разницу в наблюдаемых значениях в тесте Пирсона χ ². Было подтверждено, что каждый элемент имел значительную разницу с использованием скорректированного стандартизированного значения остатка. Скорректированное стандартизированное значение остатка ≥ 1,96 или ≤ -1,96 считалось значительным.Что касается результатов ультразвукового исследования, были проанализированы чувствительность, специфичность и положительное отношение правдоподобия. Критерий Вилкоксона использовался для сравнения различий в уровне сывороточного ТГ и соотношении сывороточного ТГ/объема узла между доброкачественной подгруппой и злокачественной подгруппой. Таким же образом анализировали уровни TgAb и TPOAb в сыворотке. Все анализы были выполнены с использованием пакета программного обеспечения для статистики SPSS (IBM Corp., Нью-Йорк, США).

Результаты

История пациентов исследования

показывает историю пациентов исследования.Возраст 26 больных со злокачественными узлами составил 52,8 ± 16,7 года, а 210 больных с доброкачественными узлами — 60,2 ± 13,4 года. Средний возраст был значительно ниже в группе злокачественных узлов, чем в группе доброкачественных узлов (P <0,05). Всего у 11 мужчин и 15 женщин были злокачественные узлы, тогда как у 46 мужчин и 164 женщин были доброкачественные узлы. Доля мужчин была значительно выше в группе злокачественных узлов, чем в группе доброкачественных узлов (P <0,05). Что касается лабораторных параметров, уровни Tg, TgAb и TPOAb в сыворотке также были показаны на рис.Концентрация Tg в сыворотке составила 91,6 (17,7–138,0) нг/мл в группе злокачественных узлов и 52,4 (20,8–114,6) нг/мл в группе доброкачественных узлов, а уровень TgAb составил 17,5 (10,8–80,0) МЕ/мл в группе доброкачественных узлов. в группе злокачественных узлов и 15,0 (10,0–34,0) МЕ/мл в группе доброкачественных узлов. Уровень TPOAb составлял 7,5 (5,8–11,0) МЕ/мл в группе злокачественных узлов и 8,0 (6,0–11,0) МЕ/мл в группе доброкачественных узлов. Уровни сывороточного Tg, TgAb и TPOAb существенно не отличались между доброкачественными и злокачественными группами.

Таблица 2

Профили пациентов с щитовидной железами

TG, NG / ML 4 Дифференциация доброкачественных и злокачественных на основе результатов ультразонографии

Результаты приведены. Объем щитовидной железы составлял 37,3 ± 27,3 мл в группе доброкачественных узлов и 25,5 ± 11,0 мл в группе злокачественных узлов, а объем щитовидной железы был значительно меньше в группе злокачественных узлов (P <0,01). При этом объем доброкачественных узлов щитовидной железы составил 11.7 ± 7,1 мл, злокачественных узлов щитовидной железы — 3,9 ± 2,4 мл. Злокачественный узел был значительно меньше доброкачественного узла (P <0,01). Злокачественные узлы щитовидной железы показали значительно более низкие эхо-сигналы, чем доброкачественные узлы (P <0,01). Что касается внутренних микрокальцинатов, в злокачественных узлах было значительно больше микрокальцинатов, чем в доброкачественных узлах (P <0,01). Что касается показателей внутреннего кровотока, узлы, богатые кровотоком, казались злокачественными, в то время как узлы без кровотока казались доброкачественными (P < 0.05). Что касается типа узлов, солидные узлы предполагали злокачественные узлы, а смешанные узлы предполагали доброкачественные узлы (P <0,01). Не было существенной разницы между доброкачественными и злокачественными узлами в низкоэхогенной полосе по границе (правильная, неправильная или отсутствие), форме (упорядоченной или неправильной), характеристике границы (гладкая или грубая), четкости границы (четкая или нечеткая). ), внутренняя эхо-характеристика (однородная или неоднородная) и внутренняя грубая кальцификация (наличие или отсутствие). показывает точность результатов УЗИ.Чувствительность, специфичность и положительное отношение правдоподобия уровня внутреннего эха (гипоэхогенного) составили 53,1%, 68,1% и 1,67 соответственно. В отношении внутренних микрокальцинатов чувствительность, специфичность и отношение правдоподобия составили 62,5%, 75,9% и 2,6 соответственно.

Таблица 3

Сравнение результатов ультразонографии между доброкачественными и злокачественными узелками


	Всего (331 узелки, 236 пациентов)	злокачественные узелки (33 узелки, 26 пациентов)	доброкачественные узелки (298 узелков, 210 пациентов )	p-значение *
Age, лет	лет, лет	59,4 ± 13,9	59,4 ± 13.9	52,8 ± 16.7	60,2 ± 13.4	<0,05 ^†
секс, n (мужчина / женщина)	57/179	11/15	46/164	< 0.05 ^† ^†
BMI, кг / м ²	23,6 ± 4,2	24,2 ± 4.1	24,2 ± 4.1	23,5 ± 4,2	0.45 ^†
История болезни щитовидной железы N (да / нет/неизвестно)	18/215/3	0/25/1	18/190/2	0,12 ^‡
	42/173/21	6/15/5	36/158/16	0.08 ^‡ ^‡



55.3 (20,8 — 115,6)	91,6 (17,7 — 138,0)	52,4 (20,8 — 114,6 )	0.42 ^§
TGAB, IU / ML	15.0 (10,0 — 35,0)	17.5 (10.8 — 80,0)	15,0 (10,0 — 34,0)	0,44 ^§
ТПОАт, МЕ/мл	8.0 (6,0 — 11,0)	700 (5,8 — 11,0)	8,0 (6,0 — 11,0)	0.99 ^§

6 † NOTE

Таблица 4

Диагностическая точность ультразонографических выводов

		G доброкачественный узел	PILANCE NUMULE	P Значение
Объем щитовидной железы, ML (n)	37.3 ± 27,3 (181)	25,5 ± 11,0 (22)	<0,01 *
Объем узлов щитовидной железы, мл (N)	11.7 ± 7.1 (283)	3.9 ± 2,4 (31)	<0,01 *
Формы,% (N)			0.10 ^†
Arganed	53,9% (159)	38,7% (12)
нерегулярный	46,1% (136)	61,3% (19)
Граничные свойства, % (n)29 ^† ^†
гладкий	56,7% (166)	46,9% (15)
Crarse	43,3% (127)	53,1% (17)
Граничная ясность,% (N)			0.51
Clear	62,2% (184)	56,3% (18)
неясных	37,8% (112)	43.8% (14)
внутренних свойств,% (N)			0.74

Униформа
Униформа	31,5% (93)	34,4% (11)
Non-Unific	68,5% (202)	68,5% (202)	65,6% (21)	65,6% (21)

			<0,01 ^†
Isoechoic	68.1% (201)	46,9% (15)

Hypoechoic	31,9% (94)	53,1% (17)
Грубый внутренний кальцификация,% (N)				0.09 ^‡
Наличие	12,5% (37)	3.1% (1)

Отсутствие	37,5% (259)	96,9% (31)
Микрокальцинаты, % (n)			< 0.01 ^† ^†
Присутствие	24.1% (71)	62,5% (20)

Отсутствие	75,9% (224)	37,5% (12)
Внутренний кровоток,% (N), [скорректированное стандартизированное значение]
обильный	27,1% (79) [-2,0]	43,8% (14) [+ + 2.0]
Небольшое количество	49.8% (145) [0]	50% (16) [0]
23% (67) [+2.2]	6,23% (2) [-2.2]
граничной гипоэхойской зоны,% (N)			0.28 ^‡

1 (41)	9,4% (3)	9,4% (3)
нерегулярных	12.3 % (36)	21,9% (7)
Нет	73.6% (215)	68,8% (22)
	Тип узелки,% (N)			<0,01 ^‡
Solid	59,1% (176)	97,0% (32)

40,9% (122)	3.0% (1)

	Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Положительное отношение правдоподобия
Уровень внутреннего эха (гипоэхогенный)	53.1	68,1	1,67
микроотложения (наличие)	62,5	75,9	2,6
Внутренний приток крови (обильные)	43,8	72,9	1,61
узелка тип ( твердый)	96,9	41,4	1,65

Полезность измерения концентрации ТГ в сыворотке доброкачественных и злокачественных узлов

(межквартильный диапазон) концентрация Tg в сыворотке крови составила 32.7 (11,0 — 83,8) нг/мл в подгруппе больных с доброкачественными узлами и 104,5 (22,6 — 182,0) нг/мл в подгруппе больных со злокачественными узлами. Значения сывороточного Tg существенно не различались между двумя подгруппами. Сывороточный Tg значительно положительно коррелировал с объемом узелков (r = 0,40, P <0,0001). Основываясь на этом результате, мы сравнили отношение значения сывороточного Tg/объема узла между двумя подгруппами (1). Соотношение значения сывороточного Tg/объема узла, выраженное как медиана (межквартильный диапазон), составляло 13.3 (4,2–51,3) в подгруппе доброкачественных узлов и 29,7 (15,0–340,6) в подгруппе злокачественных узлов. При сравнении между этими подгруппами соотношение сывороточного Тг/объема узла было значительно выше в подгруппе пациентов со злокачественными узлами, чем в подгруппе пациентов с доброкачественными узлами (P < 0,05).

Разница в соотношении значений сывороточного тиреоглобулина (Tg)/объема узла между группами злокачественных и доброкачественных узлов. IQR: межквартильный диапазон.

Обсуждение

В последние годы во всем мире резко возросла заболеваемость дифференцированным раком щитовидной железы, а корейское исследование 2014 г. подтвердило 15-кратный рост заболеваемости с 1993 по 2011 г. [4].Одной из причин этого является то, что скрининг рака в Корее предлагается бесплатно, но это также связано с тем, что ультразвуковое диагностическое устройство может получать изображения с более высоким разрешением. Наоборот, смертность остается низкой, и необходимо пересмотреть процесс диагностики на предмет возможности гипердиагностики.

При раке щитовидной железы, если при пальпации подозревается узел щитовидной железы, пункционная аспирационная цитология выполняется непосредственно без проведения УЗИ. Однако в настоящее время УЗИ щитовидной железы выполняется в первую очередь, а пункционная аспирационная цитология выполняется только в случае необходимости.При обнаружении узловых поражений щитовидной железы их оценивают на основании ультразвуковых диагностических критериев, чтобы дифференцировать доброкачественные узлы от злокачественных [17, 18]. Кроме того, в нескольких предыдущих исследованиях сообщалось об ультразвуковых данных щитовидной железы у пациентов с ПРЩЖ [17-20]. Однако в Японии нет исследований, в которых два или более врачей интерпретируют и оценивают один и тот же случай с использованием единой системы УЗИ. Мы использовали этот метод для классификации свойств конкреций на основе вышеупомянутых пунктов, обсуждая каждый из них со всеми читателями и выбирая похожие результаты, чтобы классификация была сделана более точной.

В настоящем исследовании гипоэхогенные узлы, наличие микрокальцификации и солидных узлов предполагали наличие злокачественных узлов на изображениях узлов в B-режиме, а результаты обильного внутреннего кровотока с помощью цветового допплеровского исследования () также указывали на злокачественность. Кроме того, злокачественные узлы имели значительно более высокое соотношение Тг/объем в сыворотке, чем доброкачественные узлы (12). Однако нельзя было предложить четкого порогового значения; таким образом, полезность измерения отношения Tg/объем узла в сыворотке в клинической практике остается сомнительной.Что касается результатов изображений в B-режиме, диагностика PTC может быть дополнительно улучшена, если наблюдаются множественные результаты, указывающие на вышеупомянутые злокачественные узлы. Использование ультразвука в B-режиме для подтверждения наличия узлов и определения наличия или отсутствия вышеупомянутых признаков является полезным методом дифференциации ПТК от многих доброкачественных узлов в реальной клинической практике. Bastin et al. сообщили, что изображения в B-режиме могут показывать нечеткие или дольчатые микрокальцинаты; усиление кровотока в узле; соотношение сторон > 1; твердые узелки; и низкоэхогенные узелки [5].В Японии Shimura et al. сообщили, что форма узла, уровень внутреннего эха и граница узла считались полезными данными, указывающими на злокачественность, и что не было существенной разницы в микрокальцификациях [20]. Что касается микрокальцинатов, результаты визуализационных исследований в В-режиме различались в зависимости от исследования и расценивались как незначительные находки на основании ультразвуковых диагностических критериев узлов щитовидной железы в Японии [21]. Однако в этом исследовании наличие микрокальцинатов указывало на злокачественность, и это считалось полезным для определения папиллярного рака.

Что касается кровотока, то многие из используемых в настоящее время ультразвуковых диагностических аппаратов имеют функцию цветового доплера и могут использоваться на этапе скрининга. Предыдущие исследования изучали прогнозирование злокачественных новообразований, сочетая методы B-режима и допплеровского исследования. Frates и соавт. сообщили, что результаты цветового допплеровского картирования были подразделены на стадии 0–5, а богатые кровью узлы были обычным явлением у пациентов со злокачественными узлами [22]. Appetecchia и соавт. сообщили, что цветные допплеровские исследования были разделены на типы I-III с точки зрения показателей кровотока, и что узлы, богатые внутренним кровотоком, состояли в основном из злокачественных узлов [23].Эти результаты согласуются с результатами настоящего исследования. Напротив, Moon и соавт. сообщили, что кровоток в узле обнаруживается даже в доброкачественных узлах. Таким образом, цветной допплер не превосходит визуализацию в В-режиме. Кроме того, в согласованном заявлении Корейского радиологического общества также сообщается, что использование цветного допплера во время обычных обследований не рекомендуется [24, 25]. Однако, основываясь на результатах этого исследования, комбинация результатов визуализации в B-режиме и результатов цветного допплеровского картирования может оказаться полезным инструментом для дифференциации PTC от доброкачественных поражений.[26]. Мы считали TIRADS революционной системой, которая может подтверждать наличие злокачественных опухолей путем объединения множественных результатов эхокардиографии. Кроме того, TIRADS оценивался в проспективном исследовании, а также в метаанализе [27, 28]. Однако по результатам этих исследований TIRADS был признан неэффективным в Японии [29]. Это может быть связано с различиями результатов ультразвукового исследования опухоли щитовидной железы у пациентов в США и Европе, которые участвовали в исследованиях TIRADS, и пациентов в Японии.В настоящем исследовании была проанализирована диагностическая точность результатов УЗИ. Хотя отдельные результаты не были очень чувствительными или специфичными, считалось, что объединение нескольких результатов будет полезно для диагностики. В будущих исследованиях мы надеемся увеличить размер выборки и создать аналогичную систему, подходящую для когорты японских пациентов.

Измерение Tg в сыворотке в настоящее время не считается полезным для различения доброкачественных узлов щитовидной железы от злокачественных [6].Считается, что уровни сывороточного Tg увеличиваются с увеличением размера узла как в доброкачественных, так и в злокачественных узлах [30]. Наше исследование также показало значительную положительную корреляцию между сывороточным Tg и объемом узла у 120 пациентов с доброкачественными или злокачественными одиночными узлами и у тех, у кого был отрицательный результат на TgAb (P <0,05). Поэтому мы рассчитали значение соотношения сывороточного Tg/объема узла и сравнили результаты между доброкачественными и злокачественными узлами, чтобы определить влияние значения сывороточного Tg. Мы предположили, что если измерение отношения Тг/объем узла в сыворотке полезно для дифференциации доброкачественных и злокачественных узлов, его можно легко рассчитать даже в реальных клинических условиях; поэтому он считался очень хорошим методом дискриминации.Результаты сравнительного исследования показали достоверную разницу в величине соотношения сывороточного Тг/объема узла между доброкачественными и злокачественными узлами. Однако этот параметр нельзя использовать для дифференциации доброкачественных и злокачественных новообразований в реальной клинической практике. Будущие исследования, включающие больший размер выборки и проспективный дизайн исследования, потребуются для дальнейшей проверки наших результатов и определения того, могут ли соотношения сывороточного Тг/объема узлов служить полезной диагностической помощью.

Это исследование имеет некоторые ограничения.При проведении УЗИ щитовидной железы и обнаружении узлов щитовидной железы с подозрением на метастазирование в лимфатические узлы или при внезапном увеличении узлов щитовидной железы за короткий промежуток времени лечащий врач должен рассмотреть возможность проведения пункции щитовидной железы. Аспирационная цитология в нашем отделении не выполнялась, и некоторые пациенты были непосредственно направлены на операцию на щитовидной железе и, таким образом, были исключены из этого исследования. В настоящем исследовании при изучении результатов ультразвукового исследования мы не исследовали оценку по подробным категориям; то есть путем оценки промежуточного существования, такого как легкое и умеренное, и мы оценивали только две категории наличия и отсутствия.Это произошло потому, что мы хотели провести опрос с использованием самого простого из возможных методов оценки и определить оценку, которую легко использовать в реальных клинических ситуациях. Однако очень важно провести детальную оценку по категориям, как упоминалось выше, и мы рассматриваем возможность увеличения размера выборки в будущем, чтобы исследовать это с помощью такого подробного категориального исследования. В этом исследовании также может быть систематическая ошибка из-за отсутствующих значений результатов УЗИ щитовидной железы. Кроме того, число пациентов с раком щитовидной железы, отличным от ПРЩЖ, было небольшим, и, таким образом, у этих пациентов невозможно было провести значимый статистический анализ.

Выводы

В настоящем исследовании мы изучили результаты ультразвуковой допплерографии в В-режиме и цветной допплерографии узловых образований щитовидной железы. В В-режиме узел щитовидной железы был гипоэхогенным, показал микрокальцификацию и представлял собой солидный узел, предполагающий злокачественное новообразование. При цветном допплеровском исследовании кровоток внутри узлов был обильным, что свидетельствовало о малигнизации. Комбинируя эти данные изображений при диагностике ПТК, можно уменьшить количество ненужных инвазивных исследований FNAC и рассматривать ПТК как простой и экономичный метод.В будущем мы намерены еще больше увеличить количество целевых пациентов и использовать ультразвуковую визуализацию для исследования результатов, которые предполагают наличие злокачественных узлов. Мы будем исследовать не только PTC, но и другие виды рака щитовидной железы, чтобы определить, как объединение результатов, указывающих на злокачественность на ультразвуковом изображении, может улучшить частоту диагностики рака.

Исследование злокачественных новообразований щитовидной железы с помощью УЗИ щитовидной железы

Резюме

История вопроса

Важно отличать доброкачественные узлы щитовидной железы от злокачественных узлов щитовидной железы.Следовательно, это исследование было направлено на определение характеристик пациентов с раком щитовидной железы с помощью УЗИ щитовидной железы.

Методы

Мы ретроспективно изучили данные УЗИ 327 пациентов с 457 узлами щитовидной железы (возраст: 59,9 ± 14,3 года; пол, n (%): женщины 242 (74,0%)) в одном центре с 2014 по 2016 гг. использовали для определения размера узла, формы, границы, внутренней эхогенности, наличия грубых кальцинатов и микрокальцинатов в узле, внутреннего кровотока и того, был ли узел твердым или содержал кистозные структуры.Всем пациентам выполняли тонкоигольную аспирационную цитологию щитовидной железы (FNAC). Результаты ультразвукового исследования сравнивали между пациентами с доброкачественными узлами и пациентами с папиллярной карциномой щитовидной железы (ПРЩЖ). Кроме того, при анализе пациентов с отрицательными антителами к тиреоглобулину (ТГ) с одиночными узлами были рассчитаны значения сывороточного Тг/объем узла, которые сравнивались между пациентами с доброкачественными узлами и пациентами с ПТК.

Результаты

Выявлено 298 (65,2%) доброкачественных узлов, 33 (7.2%) ПТК и 126 (27,6%) других (104 фолликулярных новообразования, 19 образований неустановленной значимости и 3 другие злокачественные опухоли). Узелки, диагностированные как ПТК, имели значительно более низкую внутреннюю эхогенность (P < 0,01), больше микрокальцинатов (P < 0,01) и включали больше узлов с богатым кровотоком (P < 0,05), чем доброкачественные узлы. Твердые узлы были обнаружены значительно чаще в группе PTC (P <0,01). Соотношение объема сывороточного Тг/узла было значительно выше в группе PTC (P <0.05).

Выводы

Ключевые слова: УЗИ, Узлы щитовидной железы, Папиллярная карцинома щитовидной железы, Внутренняя эхогенность, Микрокальцификация, Тироглобулин визуализирующее (МРТ) исследование и ультразвуковое исследование сонных артерий [1].Традиционным скринингом узловых заболеваний щитовидной железы является пальпация при скрининге [2]. Однако в последнее время скрининг проводится с помощью ультразвуковой системы [1].

В исследовании с участием людей сообщалось, что ультразвуковое исследование щитовидной железы выявило узлы щитовидной железы у 22,8% пациентов [3]. Большинство из этих узлов щитовидной железы были доброкачественными, и лишь некоторые из них были злокачественными узлами. Поэтому при лечении узловых поражений щитовидной железы важно правильно диагностировать и отличить злокачественные узлы щитовидной железы от других узлов щитовидной железы.УЗИ щитовидной железы дешевле и проще, чем КТ и МРТ, и является основным методом диагностики заболеваний щитовидной железы, поскольку оно неинвазивно. В последние годы, с улучшением разрешающей способности ультразвукового оборудования, стало возможным диагностировать узлы размером в несколько миллиметров, и соответственно увеличилось количество проводимых ультразвуковых исследований щитовидной железы. В результате обнаруживается и диагностируется множество узлов щитовидной железы, а высокая частота образования узлов щитовидной железы вызывает растущую озабоченность общественного здравоохранения [4].Ранее сообщавшиеся ультразвуковые данные, полезные для дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений узлов щитовидной железы, включают мелкую кальцификацию, пограничную неясность или перегородку, увеличение внутриузлового кровотока, соотношение сторон > 1, солидные узлы и гипоэхогенные узлы [5]. Кроме того, во многих исследованиях оценивалась взаимосвязь между раком щитовидной железы и концентрацией тиреоглобулина (ТГ) в крови. Однако трудно отличить злокачественные узлы щитовидной железы от доброкачественных узловых поражений щитовидной железы, основываясь только на концентрации ТГ в сыворотке [6].В предыдущих исследованиях широко сообщалось о количестве людей из разных стран с диагнозом узловые поражения щитовидной железы, в основном на Западе, и эти данные накапливаются. С другой стороны, люди из Японии потребляют больше йода, чем жители других стран, и это влияет на заболеваемость щитовидной железой. Следовательно, использование существующих данных о заболеваниях щитовидной железы остается спорным [7]. При этом заболеваемость фолликулярной карциномой щитовидной железы ниже, а папиллярной — выше в Японии, чем в других странах [8].

Что касается дифференциации доброкачественных узловых поражений щитовидной железы от злокачественных, то ни одно из предыдущих ретроспективных исследований не включало нескольких специалистов, проводивших анализ ультразвуковых изображений в одном учреждении, с использованием идентичных ультразвуковых диагностических устройств и не изучали полезность значений Tg в сыворотке. При диагностике узлов щитовидной железы следует избегать неосторожного цитологического исследования тонкоигольной аспирационной биопсии (FNAC). Поэтому в этом исследовании мы стремились изучить характерные ультразвуковые данные пациентов с папиллярной карциномой щитовидной железы (ПТК), которая является наиболее частой карциномой щитовидной железы.Мы также стремились определить полезность измерения концентрации Tg в сыворотке для дифференциации доброкачественных узлов от злокачественных.

Материалы и методы

Дизайн исследования и популяция пациентов

Это ретроспективное исследование включало 327 пациентов, перенесших FNAC по поводу узловых поражений щитовидной железы в больнице Медицинского университета Сайтама с 2014 по 2016 год. Институциональный наблюдательный совет нашего университета одобрил исследование (номер одобрения). : 17018). Все процедуры, выполненные в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим стандартам институционального комитета и Хельсинкской декларации 1964 г. и ее более поздним поправкам или сопоставимым этическим стандартам.

FNAC был выполнен для 457 узлов щитовидной железы, и для дифференциации доброкачественных узлов от злокачественных использовалась система отчетности Японского общества хирургии щитовидной железы (RSJSTS) 2015 [9]. Эта система отчетности основана на системе Bethesda System for Reporting Cytopathology 2017 (TBSRTC) [10], и отдельные цитологические результаты этого исследования были окончательно оценены по критериям TBSRTC [10].

Исследователи, проводившие анализ и интерпретацию изображений

Метод оценки результатов ультразвукового исследования

Таблица 1

Характеристики узел щитовидной железы на УЗИ



Форма	Целое число указывает на круг или эллипс. Неравномерность указывает на неправильную форму.
Свойство границы	Край поражения линейный (гладкий) по сравнению с зазубренным (грубым).
Четкость границы	Четкая или нечеткая граница.
Свойство внутреннего эха	Свойства эха с однородным внутренним эхом (гомогенным) и неравномерным внутренним эхом (гетерогенным).
Уровень внутреннего эха	Солидная часть щитовидной железы оценивается путем сравнения ее с окружающей тканью щитовидной железы.
Внутренняя грубая кальцификация	Поражение содержит грубые (≥ 1 мм) высокие эхогенные признаки.
Микрокальцинаты	Поражение содержит мелкие (< 1 мм) высокие эхогенные признаки.
Внутренний кровоток	Внутренний кровоток виден на цветном доплеровском изображении.
Пограничная гипоэхогенная зона	На границе видна полоса слабого эха.
Тип узла	Солидные (без кистозных участков) и смешанные (солидные и кистозные участки).

Ультразвуковое изображение узлов щитовидной железы в поперечном направлении.

Статистический анализ

Результаты

История пациентов исследования

Таблица 2

Профили пациентов с щитовидной железами

TG, NG / ML 4 Дифференциация доброкачественных и злокачественных на основе результатов ультразонографии

Таблица 3

Сравнение результатов ультразонографии между доброкачественными и злокачественными узелками


	Всего (331 узелки, 236 пациентов)	злокачественные узелки (33 узелки, 26 пациентов)	доброкачественные узелки (298 узелков, 210 пациентов )	p-значение *
Age, лет	лет, лет	59,4 ± 13,9	59,4 ± 13.9	52,8 ± 16.7	60,2 ± 13.4	<0,05 ^†
секс, n (мужчина / женщина)	57/179	11/15	46/164	< 0.05 ^† ^†
BMI, кг / м ²	23,6 ± 4,2	24,2 ± 4.1	24,2 ± 4.1	23,5 ± 4,2	0.45 ^†
История болезни щитовидной железы N (да / нет/неизвестно)	18/215/3	0/25/1	18/190/2	0,12 ^‡
	42/173/21	6/15/5	36/158/16	0.08 ^‡ ^‡



55.3 (20,8 — 115,6)	91,6 (17,7 — 138,0)	52,4 (20,8 — 114,6 )	0.42 ^§
TGAB, IU / ML	15.0 (10,0 — 35,0)	17.5 (10.8 — 80,0)	15,0 (10,0 — 34,0)	0,44 ^§
ТПОАт, МЕ/мл	8.0 (6,0 — 11,0)	700 (5,8 — 11,0)	8,0 (6,0 — 11,0)	0.99 ^§

6 † NOTE

Таблица 4

Диагностическая точность ультразонографических выводов

		G доброкачественный узел	PILANCE NUMULE	P Значение
Объем щитовидной железы, ML (n)	37.3 ± 27,3 (181)	25,5 ± 11,0 (22)	<0,01 *
Объем узлов щитовидной железы, мл (N)	11.7 ± 7.1 (283)	3.9 ± 2,4 (31)	<0,01 *
Формы,% (N)			0.10 ^†
Arganed	53,9% (159)	38,7% (12)
нерегулярный	46,1% (136)	61,3% (19)
Граничные свойства, % (n)29 ^† ^†
гладкий	56,7% (166)	46,9% (15)
Crarse	43,3% (127)	53,1% (17)
Граничная ясность,% (N)			0.51
Clear	62,2% (184)	56,3% (18)
неясных	37,8% (112)	43.8% (14)
внутренних свойств,% (N)			0.74

Униформа
Униформа	31,5% (93)	34,4% (11)
Non-Unific	68,5% (202)	68,5% (202)	65,6% (21)	65,6% (21)

			<0,01 ^†
Isoechoic	68.1% (201)	46,9% (15)

Hypoechoic	31,9% (94)	53,1% (17)
Грубый внутренний кальцификация,% (N)				0.09 ^‡
Наличие	12,5% (37)	3.1% (1)

Отсутствие	37,5% (259)	96,9% (31)
Микрокальцинаты, % (n)			< 0.01 ^† ^†
Присутствие	24.1% (71)	62,5% (20)

Отсутствие	75,9% (224)	37,5% (12)
Внутренний кровоток,% (N), [скорректированное стандартизированное значение]
обильный	27,1% (79) [-2,0]	43,8% (14) [+ + 2.0]
Небольшое количество	49.8% (145) [0]	50% (16) [0]
23% (67) [+2.2]	6,23% (2) [-2.2]
граничной гипоэхойской зоны,% (N)			0.28 ^‡

1 (41)	9,4% (3)	9,4% (3)
нерегулярных	12.3 % (36)	21,9% (7)
Нет	73.6% (215)	68,8% (22)
	Тип узелки,% (N)			<0,01 ^‡
Solid	59,1% (176)	97,0% (32)

40,9% (122)	3.0% (1)

	Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Положительное отношение правдоподобия
Уровень внутреннего эха (гипоэхогенный)	53.1	68,1	1,67
микроотложения (наличие)	62,5	75,9	2,6
Внутренний приток крови (обильные)	43,8	72,9	1,61
узелка тип ( твердый)	96,9	41,4	1,65

Полезность измерения концентрации ТГ в сыворотке доброкачественных и злокачественных узлов

Обсуждение

Выводы

Исследование злокачественных новообразований щитовидной железы с помощью УЗИ щитовидной железы

Резюме

История вопроса

Важно отличать доброкачественные узлы щитовидной железы от злокачественных узлов щитовидной железы.Следовательно, это исследование было направлено на определение характеристик пациентов с раком щитовидной железы с помощью УЗИ щитовидной железы.

Методы

Результаты

Выводы

Ключевые слова: УЗИ, Узлы щитовидной железы, Папиллярная карцинома щитовидной железы, Внутренняя эхогенность, Микрокальцификация, Тироглобулин визуализирующее (МРТ) исследование и ультразвуковое исследование сонных артерий [1].Традиционным скринингом узловых заболеваний щитовидной железы является пальпация при скрининге [2]. Однако в последнее время скрининг проводится с помощью ультразвуковой системы [1].

В исследовании с участием людей сообщалось, что ультразвуковое исследование щитовидной железы выявило узлы щитовидной железы у 22,8% пациентов [3]. Большинство из этих узлов щитовидной железы были доброкачественными, и лишь некоторые из них были злокачественными узлами. Поэтому при лечении узловых поражений щитовидной железы важно правильно диагностировать и отличить злокачественные узлы щитовидной железы от других узлов щитовидной железы.УЗИ щитовидной железы дешевле и проще, чем КТ и МРТ, и является основным методом диагностики заболеваний щитовидной железы, поскольку оно неинвазивно. В последние годы, с улучшением разрешающей способности ультразвукового оборудования, стало возможным диагностировать узлы размером в несколько миллиметров, и соответственно увеличилось количество проводимых ультразвуковых исследований щитовидной железы. В результате обнаруживается и диагностируется множество узлов щитовидной железы, а высокая частота образования узлов щитовидной железы вызывает растущую озабоченность общественного здравоохранения [4].Ранее сообщавшиеся ультразвуковые данные, полезные для дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений узлов щитовидной железы, включают мелкую кальцификацию, пограничную неясность или перегородку, увеличение внутриузлового кровотока, соотношение сторон > 1, солидные узлы и гипоэхогенные узлы [5]. Кроме того, во многих исследованиях оценивалась взаимосвязь между раком щитовидной железы и концентрацией тиреоглобулина (ТГ) в крови. Однако трудно отличить злокачественные узлы щитовидной железы от доброкачественных узловых поражений щитовидной железы, основываясь только на концентрации ТГ в сыворотке [6].В предыдущих исследованиях широко сообщалось о количестве людей из разных стран с диагнозом узловые поражения щитовидной железы, в основном на Западе, и эти данные накапливаются. С другой стороны, люди из Японии потребляют больше йода, чем жители других стран, и это влияет на заболеваемость щитовидной железой. Следовательно, использование существующих данных о заболеваниях щитовидной железы остается спорным [7]. При этом заболеваемость фолликулярной карциномой щитовидной железы ниже, а папиллярной — выше в Японии, чем в других странах [8].

Что касается дифференциации доброкачественных узловых поражений щитовидной железы от злокачественных, то ни одно из предыдущих ретроспективных исследований не включало нескольких специалистов, проводивших анализ ультразвуковых изображений в одном учреждении, с использованием идентичных ультразвуковых диагностических устройств и не изучали полезность значений Tg в сыворотке. При диагностике узлов щитовидной железы следует избегать неосторожного цитологического исследования тонкоигольной аспирационной биопсии (FNAC). Поэтому в этом исследовании мы стремились изучить характерные ультразвуковые данные пациентов с папиллярной карциномой щитовидной железы (ПТК), которая является наиболее частой карциномой щитовидной железы.Мы также стремились определить полезность измерения концентрации Tg в сыворотке для дифференциации доброкачественных узлов от злокачественных.

Материалы и методы

Дизайн исследования и популяция пациентов

FNAC был выполнен для 457 узлов щитовидной железы, и для дифференциации доброкачественных узлов от злокачественных использовалась система отчетности Японского общества хирургии щитовидной железы (RSJSTS) 2015 [9]. Эта система отчетности основана на системе Bethesda System for Reporting Cytopathology 2017 (TBSRTC) [10], и отдельные цитологические результаты этого исследования были окончательно оценены по критериям TBSRTC [10].

Исследователи, проводившие анализ и интерпретацию изображений

Метод оценки результатов ультразвукового исследования

Таблица 1

Характеристики узел щитовидной железы на УЗИ



Форма	Целое число указывает на круг или эллипс. Неравномерность указывает на неправильную форму.
Свойство границы	Край поражения линейный (гладкий) по сравнению с зазубренным (грубым).
Четкость границы	Четкая или нечеткая граница.
Свойство внутреннего эха	Свойства эха с однородным внутренним эхом (гомогенным) и неравномерным внутренним эхом (гетерогенным).
Уровень внутреннего эха	Солидная часть щитовидной железы оценивается путем сравнения ее с окружающей тканью щитовидной железы.
Внутренняя грубая кальцификация	Поражение содержит грубые (≥ 1 мм) высокие эхогенные признаки.
Микрокальцинаты	Поражение содержит мелкие (< 1 мм) высокие эхогенные признаки.
Внутренний кровоток	Внутренний кровоток виден на цветном доплеровском изображении.
Пограничная гипоэхогенная зона	На границе видна полоса слабого эха.
Тип узла	Солидные (без кистозных участков) и смешанные (солидные и кистозные участки).

Ультразвуковое изображение узлов щитовидной железы в поперечном направлении.

Статистический анализ

Результаты

История пациентов исследования

Таблица 2

Профили пациентов с щитовидной железами

TG, NG / ML 4 Дифференциация доброкачественных и злокачественных на основе результатов ультразонографии

Таблица 3

Сравнение результатов ультразонографии между доброкачественными и злокачественными узелками


	Всего (331 узелки, 236 пациентов)	злокачественные узелки (33 узелки, 26 пациентов)	доброкачественные узелки (298 узелков, 210 пациентов )	p-значение *
Age, лет	лет, лет	59,4 ± 13,9	59,4 ± 13.9	52,8 ± 16.7	60,2 ± 13.4	<0,05 ^†
секс, n (мужчина / женщина)	57/179	11/15	46/164	< 0.05 ^† ^†
BMI, кг / м ²	23,6 ± 4,2	24,2 ± 4.1	24,2 ± 4.1	23,5 ± 4,2	0.45 ^†
История болезни щитовидной железы N (да / нет/неизвестно)	18/215/3	0/25/1	18/190/2	0,12 ^‡
	42/173/21	6/15/5	36/158/16	0.08 ^‡ ^‡



55.3 (20,8 — 115,6)	91,6 (17,7 — 138,0)	52,4 (20,8 — 114,6 )	0.42 ^§
TGAB, IU / ML	15.0 (10,0 — 35,0)	17.5 (10.8 — 80,0)	15,0 (10,0 — 34,0)	0,44 ^§
ТПОАт, МЕ/мл	8.0 (6,0 — 11,0)	700 (5,8 — 11,0)	8,0 (6,0 — 11,0)	0.99 ^§

6 † NOTE

Таблица 4

Диагностическая точность ультразонографических выводов

		G доброкачественный узел	PILANCE NUMULE	P Значение
Объем щитовидной железы, ML (n)	37.3 ± 27,3 (181)	25,5 ± 11,0 (22)	<0,01 *
Объем узлов щитовидной железы, мл (N)	11.7 ± 7.1 (283)	3.9 ± 2,4 (31)	<0,01 *
Формы,% (N)			0.10 ^†
Arganed	53,9% (159)	38,7% (12)
нерегулярный	46,1% (136)	61,3% (19)
Граничные свойства, % (n)29 ^† ^†
гладкий	56,7% (166)	46,9% (15)
Crarse	43,3% (127)	53,1% (17)
Граничная ясность,% (N)			0.51
Clear	62,2% (184)	56,3% (18)
неясных	37,8% (112)	43.8% (14)
внутренних свойств,% (N)			0.74

Униформа
Униформа	31,5% (93)	34,4% (11)
Non-Unific	68,5% (202)	68,5% (202)	65,6% (21)	65,6% (21)

			<0,01 ^†
Isoechoic	68.1% (201)	46,9% (15)

Hypoechoic	31,9% (94)	53,1% (17)
Грубый внутренний кальцификация,% (N)				0.09 ^‡
Наличие	12,5% (37)	3.1% (1)

Отсутствие	37,5% (259)	96,9% (31)
Микрокальцинаты, % (n)			< 0.01 ^† ^†
Присутствие	24.1% (71)	62,5% (20)

Отсутствие	75,9% (224)	37,5% (12)
Внутренний кровоток,% (N), [скорректированное стандартизированное значение]
обильный	27,1% (79) [-2,0]	43,8% (14) [+ + 2.0]
Небольшое количество	49.8% (145) [0]	50% (16) [0]
23% (67) [+2.2]	6,23% (2) [-2.2]
граничной гипоэхойской зоны,% (N)			0.28 ^‡

1 (41)	9,4% (3)	9,4% (3)
нерегулярных	12.3 % (36)	21,9% (7)
Нет	73.6% (215)	68,8% (22)
	Тип узелки,% (N)			<0,01 ^‡
Solid	59,1% (176)	97,0% (32)

40,9% (122)	3.0% (1)

	Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Положительное отношение правдоподобия
Уровень внутреннего эха (гипоэхогенный)	53.1	68,1	1,67
микроотложения (наличие)	62,5	75,9	2,6
Внутренний приток крови (обильные)	43,8	72,9	1,61
узелка тип ( твердый)	96,9	41,4	1,65

Полезность измерения концентрации ТГ в сыворотке доброкачественных и злокачественных узлов

Обсуждение

Выводы

Исследование злокачественных новообразований щитовидной железы с помощью УЗИ щитовидной железы

Резюме

История вопроса

Важно отличать доброкачественные узлы щитовидной железы от злокачественных узлов щитовидной железы.Следовательно, это исследование было направлено на определение характеристик пациентов с раком щитовидной железы с помощью УЗИ щитовидной железы.

Методы

Результаты

Выводы

Ключевые слова: УЗИ, Узлы щитовидной железы, Папиллярная карцинома щитовидной железы, Внутренняя эхогенность, Микрокальцификация, Тироглобулин визуализирующее (МРТ) исследование и ультразвуковое исследование сонных артерий [1].Традиционным скринингом узловых заболеваний щитовидной железы является пальпация при скрининге [2]. Однако в последнее время скрининг проводится с помощью ультразвуковой системы [1].

В исследовании с участием людей сообщалось, что ультразвуковое исследование щитовидной железы выявило узлы щитовидной железы у 22,8% пациентов [3]. Большинство из этих узлов щитовидной железы были доброкачественными, и лишь некоторые из них были злокачественными узлами. Поэтому при лечении узловых поражений щитовидной железы важно правильно диагностировать и отличить злокачественные узлы щитовидной железы от других узлов щитовидной железы.УЗИ щитовидной железы дешевле и проще, чем КТ и МРТ, и является основным методом диагностики заболеваний щитовидной железы, поскольку оно неинвазивно. В последние годы, с улучшением разрешающей способности ультразвукового оборудования, стало возможным диагностировать узлы размером в несколько миллиметров, и соответственно увеличилось количество проводимых ультразвуковых исследований щитовидной железы. В результате обнаруживается и диагностируется множество узлов щитовидной железы, а высокая частота образования узлов щитовидной железы вызывает растущую озабоченность общественного здравоохранения [4].Ранее сообщавшиеся ультразвуковые данные, полезные для дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений узлов щитовидной железы, включают мелкую кальцификацию, пограничную неясность или перегородку, увеличение внутриузлового кровотока, соотношение сторон > 1, солидные узлы и гипоэхогенные узлы [5]. Кроме того, во многих исследованиях оценивалась взаимосвязь между раком щитовидной железы и концентрацией тиреоглобулина (ТГ) в крови. Однако трудно отличить злокачественные узлы щитовидной железы от доброкачественных узловых поражений щитовидной железы, основываясь только на концентрации ТГ в сыворотке [6].В предыдущих исследованиях широко сообщалось о количестве людей из разных стран с диагнозом узловые поражения щитовидной железы, в основном на Западе, и эти данные накапливаются. С другой стороны, люди из Японии потребляют больше йода, чем жители других стран, и это влияет на заболеваемость щитовидной железой. Следовательно, использование существующих данных о заболеваниях щитовидной железы остается спорным [7]. При этом заболеваемость фолликулярной карциномой щитовидной железы ниже, а папиллярной — выше в Японии, чем в других странах [8].

Что касается дифференциации доброкачественных узловых поражений щитовидной железы от злокачественных, то ни одно из предыдущих ретроспективных исследований не включало нескольких специалистов, проводивших анализ ультразвуковых изображений в одном учреждении, с использованием идентичных ультразвуковых диагностических устройств и не изучали полезность значений Tg в сыворотке. При диагностике узлов щитовидной железы следует избегать неосторожного цитологического исследования тонкоигольной аспирационной биопсии (FNAC). Поэтому в этом исследовании мы стремились изучить характерные ультразвуковые данные пациентов с папиллярной карциномой щитовидной железы (ПТК), которая является наиболее частой карциномой щитовидной железы.Мы также стремились определить полезность измерения концентрации Tg в сыворотке для дифференциации доброкачественных узлов от злокачественных.

Материалы и методы

Дизайн исследования и популяция пациентов

FNAC был выполнен для 457 узлов щитовидной железы, и для дифференциации доброкачественных узлов от злокачественных использовалась система отчетности Японского общества хирургии щитовидной железы (RSJSTS) 2015 [9]. Эта система отчетности основана на системе Bethesda System for Reporting Cytopathology 2017 (TBSRTC) [10], и отдельные цитологические результаты этого исследования были окончательно оценены по критериям TBSRTC [10].

Исследователи, проводившие анализ и интерпретацию изображений

Метод оценки результатов ультразвукового исследования

Таблица 1

Характеристики узел щитовидной железы на УЗИ



Форма	Целое число указывает на круг или эллипс. Неравномерность указывает на неправильную форму.
Свойство границы	Край поражения линейный (гладкий) по сравнению с зазубренным (грубым).
Четкость границы	Четкая или нечеткая граница.
Свойство внутреннего эха	Свойства эха с однородным внутренним эхом (гомогенным) и неравномерным внутренним эхом (гетерогенным).
Уровень внутреннего эха	Солидная часть щитовидной железы оценивается путем сравнения ее с окружающей тканью щитовидной железы.
Внутренняя грубая кальцификация	Поражение содержит грубые (≥ 1 мм) высокие эхогенные признаки.
Микрокальцинаты	Поражение содержит мелкие (< 1 мм) высокие эхогенные признаки.
Внутренний кровоток	Внутренний кровоток виден на цветном доплеровском изображении.
Пограничная гипоэхогенная зона	На границе видна полоса слабого эха.
Тип узла	Солидные (без кистозных участков) и смешанные (солидные и кистозные участки).

Ультразвуковое изображение узлов щитовидной железы в поперечном направлении.

Статистический анализ

Результаты

История пациентов исследования

Таблица 2

Профили пациентов с щитовидной железами

TG, NG / ML 4 Дифференциация доброкачественных и злокачественных на основе результатов ультразонографии

Таблица 3

Сравнение результатов ультразонографии между доброкачественными и злокачественными узелками


	Всего (331 узелки, 236 пациентов)	злокачественные узелки (33 узелки, 26 пациентов)	доброкачественные узелки (298 узелков, 210 пациентов )	p-значение *
Age, лет	лет, лет	59,4 ± 13,9	59,4 ± 13.9	52,8 ± 16.7	60,2 ± 13.4	<0,05 ^†
секс, n (мужчина / женщина)	57/179	11/15	46/164	< 0.05 ^† ^†
BMI, кг / м ²	23,6 ± 4,2	24,2 ± 4.1	24,2 ± 4.1	23,5 ± 4,2	0.45 ^†
История болезни щитовидной железы N (да / нет/неизвестно)	18/215/3	0/25/1	18/190/2	0,12 ^‡
	42/173/21	6/15/5	36/158/16	0.08 ^‡ ^‡



55.3 (20,8 — 115,6)	91,6 (17,7 — 138,0)	52,4 (20,8 — 114,6 )	0.42 ^§
TGAB, IU / ML	15.0 (10,0 — 35,0)	17.5 (10.8 — 80,0)	15,0 (10,0 — 34,0)	0,44 ^§
ТПОАт, МЕ/мл	8.0 (6,0 — 11,0)	700 (5,8 — 11,0)	8,0 (6,0 — 11,0)	0.99 ^§

6 † NOTE

Таблица 4

Диагностическая точность ультразонографических выводов

		G доброкачественный узел	PILANCE NUMULE	P Значение
Объем щитовидной железы, ML (n)	37.3 ± 27,3 (181)	25,5 ± 11,0 (22)	<0,01 *
Объем узлов щитовидной железы, мл (N)	11.7 ± 7.1 (283)	3.9 ± 2,4 (31)	<0,01 *
Формы,% (N)			0.10 ^†
Arganed	53,9% (159)	38,7% (12)
нерегулярный	46,1% (136)	61,3% (19)
Граничные свойства, % (n)29 ^† ^†
гладкий	56,7% (166)	46,9% (15)
Crarse	43,3% (127)	53,1% (17)
Граничная ясность,% (N)			0.51
Clear	62,2% (184)	56,3% (18)
неясных	37,8% (112)	43.8% (14)
внутренних свойств,% (N)			0.74

Униформа
Униформа	31,5% (93)	34,4% (11)
Non-Unific	68,5% (202)	68,5% (202)	65,6% (21)	65,6% (21)

			<0,01 ^†
Isoechoic	68.1% (201)	46,9% (15)

Hypoechoic	31,9% (94)	53,1% (17)
Грубый внутренний кальцификация,% (N)				0.09 ^‡
Наличие	12,5% (37)	3.1% (1)

Отсутствие	37,5% (259)	96,9% (31)
Микрокальцинаты, % (n)			< 0.01 ^† ^†
Присутствие	24.1% (71)	62,5% (20)

Отсутствие	75,9% (224)	37,5% (12)
Внутренний кровоток,% (N), [скорректированное стандартизированное значение]
обильный	27,1% (79) [-2,0]	43,8% (14) [+ + 2.0]
Небольшое количество	49.8% (145) [0]	50% (16) [0]
23% (67) [+2.2]	6,23% (2) [-2.2]
граничной гипоэхойской зоны,% (N)			0.28 ^‡

1 (41)	9,4% (3)	9,4% (3)
нерегулярных	12.3 % (36)	21,9% (7)
Нет	73.6% (215)	68,8% (22)
	Тип узелки,% (N)			<0,01 ^‡
Solid	59,1% (176)	97,0% (32)

40,9% (122)	3.0% (1)

	Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Положительное отношение правдоподобия
Уровень внутреннего эха (гипоэхогенный)	53.1	68,1	1,67
микроотложения (наличие)	62,5	75,9	2,6
Внутренний приток крови (обильные)	43,8	72,9	1,61
узелка тип ( твердый)	96,9	41,4	1,65

Полезность измерения концентрации ТГ в сыворотке доброкачественных и злокачественных узлов

Обсуждение

Выводы

УЗИ узловых образований щитовидной железы: иллюстрированный обзор | Insights in Imaging

Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, Cibas ES, Clark OH, Coleman BG et al (2005) Лечение узловых образований щитовидной железы, обнаруженных в США: общество рентгенологов в консенсусном заявлении ультразвуковой конференции.Радиология 237(3):794–800

Статья пабмед Google ученый

Джемал А., Мюррей Т., Уорд Э., Сэмюэлс А., Тивари Р.С., Гафур А. и др. (2005) Статистика рака, 2005. CA Cancer J Clin 55(1):10–30

Статья пабмед Google ученый

Hambly NM, Gonen M, Gerst SR, Li D, Jia X, Mironov S и др. (2011) Внедрение научно обоснованных рекомендаций по биопсии узлов щитовидной железы: модель для установления стандартов практики.AJR Am J Roentgenol 196(3):655–60

Статья пабмед Google ученый

Kim EK, Park CS, Chung WY, Oh KK, Kim DI, Lee JT et al (2002) Новые сонографические критерии для рекомендации тонкоигольной аспирационной биопсии непальпируемых твердых узлов щитовидной железы. AJR Am J Roentgenol 178(3):687–91

Статья пабмед Google ученый

Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, Kunreuther E, Contreras M, Cibas ES et al (2006) Распространенность и распространение карциномы у пациентов с одиночными и множественными узлами щитовидной железы при УЗИ.J Clin Endocrinol Metab 91(9):3411–7

Статья КАС пабмед Google ученый

Lee YH, Kim DW, In HS, Park JS, Kim SH, Eom JW и др. (2011) Дифференциация доброкачественных и злокачественных солидных узлов щитовидной железы с использованием системы классификации США. Korean J Radiol 12(5):559–67

PubMed Central Статья пабмед Google ученый

Moon WJ, Jung SL, Lee JH, Na DG, Baek JH, Lee YH et al (2008)Доброкачественные и злокачественные узлы щитовидной железы: УЗ-дифференциация — многоцентровое ретроспективное исследование.Радиология 247(3):762–70

Статья пабмед Google ученый

Perros P, Boelaert K, Colley S, Evans C, Evans RM, Gerrard Ba G et al (2014) Руководство по лечению рака щитовидной железы. Clin Endocrinol (Oxf) 81(1):1–122

Статья КАС Google ученый

Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ et al (2009) Пересмотренные рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы по ведению пациентов с узлами щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы.Щитовидная железа 19(11):1167–214

Статья пабмед Google ученый

Popowicz B, Klencki M, Lewinski A, Slowinska-Klencka D (2009) Полезность сонографических признаков при выборе узлов щитовидной железы для биопсии в зависимости от размера узла. Eur J Endocrinol 161(1):103–11

Статья КАС пабмед Google ученый

Kim MJ, Kim EK, Park SI, Kim BM, Kwak JY, Kim SJ et al (2008) Тонкоигольная аспирация узлов щитовидной железы под контролем УЗИ: показания, методы, результаты.Рентгенография 28(7):1869–86, обсуждение 87

Артикул пабмед Google ученый

Hoang JK, Lee WK, Lee M, Johnson D, Farrell S (2007) США Особенности злокачественных новообразований щитовидной железы: жемчужины и ловушки. Рентгенография 27(3):847–60, обсуждение 61-5

Артикул пабмед Google ученый

Bonavita JA, Mayo J, Babb J, Bennett G, Oweity T, Macari M et al (2009) Распознавание доброкачественных узлов при УЗИ щитовидной железы: какие узлы можно оставить в покое? AJR Am J Roentgenol 193(1):207–13

Статья пабмед Google ученый

Hegedus L, Bonnema SJ, Bennedbaek FN (2003) Лечение простого узлового зоба: текущее состояние и перспективы на будущее.Endocr Rev 24(1):102–32

Статья пабмед Google ученый

Kim BM, Kim MJ, Kim EK, Kwak JY, Hong SW, Son EJ et al (2008) Сонографическая дифференциация узлов щитовидной железы с кальцификациями яичной скорлупы. J Ultrasound Med 27(10):1425–30

PubMed Google ученый

Ким Б.К., Чой Й.С., Квон Х.Дж., Ли Дж.С., Хео Дж.Дж., Хан Й.Дж. и др. (2013) Связь между образцами кальцификации в узлах щитовидной железы и гистопатологическими данными.Endocr J 60(2):155–60

Артикул пабмед Google ученый

Лингам Р.К., Кариб М.Х., Толли Н.С. (2013)Оценка узлов щитовидной железы: прогнозирование и выбор злокачественных узлов для тонкоигольной аспирационной цитологии (FNA). Insights Imaging 4(5):617–24

PubMed Central Статья пабмед Google ученый

Kumar H, Daykin J, Holder R, Watkinson JC, Sheppard MC, Franklyn JA (1999) Пол, клинические данные и измерения тиреотропина в сыворотке в прогнозировании неоплазии щитовидной железы у 1005 пациентов с увеличением щитовидной железы, обследованных методом тонкой диагностики. — игольчатая аспирационная цитология.Щитовидная железа 9(11):1105–9

Статья КАС пабмед Google ученый

Hoang JK, Raduazo P, Yousem DM, Eastwood JD (2012) Что делать со случайными узлами щитовидной железы при визуализации? Подход для рентгенолога. Семин УЗИ КТ МР 33(2):150–7

Артикул пабмед Google ученый

Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, Crescenzi A, Taccogna S, Nardi F et al (2002) Риск злокачественного новообразования в непальпируемых узлах щитовидной железы: прогностическая ценность ультразвуковых и цветовых допплеровских признаков.J Clin Endocrinol Metab 87(5):1941–6

Статья КАС пабмед Google ученый

McLeod DS, Sawka AM, Cooper DS (2013)Противоречия в отношении первичного лечения папиллярного рака щитовидной железы низкого риска. Ланцет 381(9871):1046–57

Артикул пабмед Google ученый

Davies L, Welch HG (2006) Рост заболеваемости раком щитовидной железы в Соединенных Штатах, 1973-2002 гг.JAMA 295(18):2164–7

Статья КАС пабмед Google ученый

Davies L, Welch HG (2014) Текущие тенденции рака щитовидной железы в Соединенных Штатах. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 140(4):317–22

Статья пабмед Google ученый

Шерман С.И., Ангелос П., Болл Д.В., Бенкен С.В., Берд Д., Кларк О.Х. и др. (2005) Рак щитовидной железы. J Natl Compr Cancer Netw 3(3):404–57

Google ученый

Wong CK, Wheeler MH (2000) Узлы щитовидной железы: рациональное лечение.World J Surg 24(8):934–41

Статья КАС пабмед Google ученый

Gilliland FD, Hunt WC, Morris DM, Key CR (1997)Прогностические факторы карциномы щитовидной железы. Популяционное исследование 15 698 случаев из программы наблюдения, эпидемиологии и конечных результатов (SEER) 1973-1991 гг. Рак 79(3):564–73

Статья КАС пабмед Google ученый

Hay ID, Bergstralh EJ, Goellner JR, Ebersold JR, Grant CS (1993) Прогнозирование исхода папиллярной карциномы щитовидной железы: разработка надежной прогностической системы оценки в когорте из 1779 пациентов, прошедших хирургическое лечение в одном учреждении с 1940 по 1989 год. .Хирургия 114(6):1050–7, обсуждение 7-8

КАС пабмед Google ученый

Park JM, Choi Y, Kwag HJ (2012) Частично кистозные узлы щитовидной железы: ультразвуковые данные о злокачественных новообразованиях. Korean J Radiol 13(5):530–5

PubMed Central Статья пабмед Google ученый

Triggiani V, Guastamacchia E, Licchelli B, Tafaro E (2008) Микрокальцификации и тела псаммомы в опухолях щитовидной железы.Щитовидная железа 18(9):1017–8

Статья КАС пабмед Google ученый

Mortensen JD, Woolner LB, Bennett WA (1955) Макроскопические и микроскопические находки в клинически нормальной щитовидной железе. J Clin Endocrinol Metab 15(10):1270–80

Статья КАС пабмед Google ученый

Khoo ML, Freeman JL, Witterick IJ, Irish JC, Rotstein LE, Gullane PJ et al (2002) Недостаточная экспрессия p27/Kip в папиллярных микрокарциномах щитовидной железы с выраженным метастатическим поражением.Arch Otolaryngol Head Neck Surg 128(3):253–7

Статья пабмед Google ученый

Wunderbaldinger P, Harisinghani MG, Hahn PF, Daniels GH, Turetschek K, Simeone J et al (2002) Метастазы кистозных лимфатических узлов при папиллярной карциноме щитовидной железы. AJR Am J Roentgenol 178(3):693–7

Статья пабмед Google ученый

Anil G, Hegde A, Chong FH (2011)Узлы щитовидной железы: стратификация риска злокачественных новообразований с помощью ультразвука и биопсии под контролем.Визуализация рака 11:209–23

PubMed Central пабмед Google ученый

Ying M, Ahuja A (2003) Сонография шейных лимфатических узлов. Часть I: нормальные лимфатические узлы. Clin Radiol 58(5):351–8

Статья КАС пабмед Google ученый

Ahuja AT, Ying M (2005) Сонографическая оценка шейных лимфатических узлов. AJR Am J Roentgenol 184(5):1691–9

Статья пабмед Google ученый

Ahuja A, Ying M (2003) Сонография шейных лимфатических узлов.Часть II: аномальные лимфатические узлы. Clin Radiol 58(5):359–66

Статья КАС пабмед Google ученый

Ahuja AT, Ying M, Ho SY, Antonio G, Lee YP, King AD et al (2008) Ультразвук злокачественных шейных лимфатических узлов. Визуализация рака 8:48–56

PubMed Central Статья КАС пабмед Google ученый

Kwak JY, Han KH, Yoon JH, Moon HJ, Son EJ, Park SH et al (2011) Отчеты о визуализации щитовидной железы и система данных для ультразвуковых характеристик узлов: шаг в улучшении стратификации риска рака.Радиология 260(3):892–9

Статья пабмед Google ученый

Границы | Значение ультразвукового исследования с контрастным усилением при частично кистозных папиллярных карциномах щитовидной железы

Введение

Карциномы щитовидной железы имеют в основном солидный состав, но карциномы с преобладающими кистозными изменениями (> 50% узла) могут наблюдаться в 2,5–6,0% всех случаев. случаи карциномы щитовидной железы (1, 2). В проспективное исследование были включены 213 частично кистозных узлов щитовидной железы у 196 пациентов, которым последовательно была проведена проспективная сонографическая диагностика и тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ (US-FNAB), а частота злокачественных новообразований частично кистозных узлов щитовидной железы составила 5.2% (3). Узлы щитовидной железы могут быть классифицированы как кистозные или почти полностью кистозные, губчатые, смешанные кистозно-солидные, солидные или почти полностью солидные в зависимости от их состава, установленного с помощью УЗИ (4). Однако, насколько нам известно, существует несколько исследований, в которых изучались сонографические признаки в качестве предикторов для диагностики злокачественных частично кистозных узлов щитовидной железы.

US-FNAB является предпочтительным методом предоперационной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений щитовидной железы.Текущие рекомендации рассматривают размер ≥1 см (в узлах с высокой степенью подозрения), 1,5–2,0 см (в узлах с любыми подозрительными УЗ-признаками) или 2,0 см (в узлах без каких-либо подозрительных УЗ-признаков) в качестве критерия для УЗИ-FNAB, независимо от кистозной части (5). Тем не менее, УЗИ-FNAB имеет высокий уровень недиагностических и ложноотрицательных результатов для диагностики частично кистозных узлов щитовидной железы (6).

Ультразвуковое исследование с контрастным усилением (CEUS) как относительно новая ультразвуковая (УЗИ) методика имеет большое значение в диагностике коллапсирующих доброкачественных кистозных или преимущественно кистозных узлов щитовидной железы в сочетании с историей болезни в соответствии с китайскими рекомендациями по ультразвуковой онкологии от 2020 г. стратификация риска узлов щитовидной железы (7, 8).Однако в очень немногих опубликованных исследованиях сообщается об использовании CEUS при преобладающем кистозном раке щитовидной железы. Насколько нам известно, это первая статья, описывающая особенности CEUS и соответствующую гистопатологию PCPTC. Следовательно, цель настоящего исследования состояла в том, чтобы предоставить характеристики CEUS для PCPTC, чтобы отличить их от доброкачественных узлов.

Материалы и методы

Пациенты

Исследование было одобрено Этическим комитетом Второй больницы Сянъя Центрального южного университета в Китае и проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией исследований на людях.Институциональные наблюдательные советы (IRB) иногда отказываются от требования информированного согласия от людей для протоколов, которые включают ретроспективный обзор изображений, полученных для целей клинической диагностики. С июня 2017 г. по август 2021 г. 27 пациентов с частично кистозной карциномой щитовидной железы, которые прошли стандартное УЗИ и СЕУЗИ, были ретроспективно включены в это исследование случай-контроль. Критерии включения были следующими: 1) пациенты со смешанными эхогенными узлами щитовидной железы, которые были подтверждены как ПТК с частичной кистозной дегенерацией патологоанатомическими исследованиями после операции; 2) ранее не проводилось никаких инвазивных процедур, таких как операции на щитовидной железе или FNA.Четыре пациента были исключены, поскольку у них были разные типы рака щитовидной железы: две медуллярные карциномы щитовидной железы и две фолликулярные карциномы. Для пациентов с мультифокальными ПТК выбирали только самые большие. Наконец, в это исследование были включены 23 пациента с 23 PCPTC. Кроме того, с августа 2017 г. по август 2021 г. в качестве контрольной группы для этого исследования были набраны 37 пациентов с 37 смешанными эхогенными узлами щитовидной железы, которые прошли стандартные УЗИ и СЕУЗИ. Критерии включения были следующими: 1) пациенты со смешанными эхогенными узлами щитовидной железы, которые были подтверждены как узловые зобы патологоанатомическим исследованием после операции; 2) ранее не проводилось никаких инвазивных процедур, таких как операции на щитовидной железе или FNA.Для пациентов с многоочаговыми узлами щитовидной железы выбирали только самые крупные. Наконец, в это исследование были включены 37 пациентов с 37 узловыми зобами. В конечном итоге в исследование было включено 60 смешанных эхогенных узлов щитовидной железы у 60 пациентов.

Обычный УЗИ

УЗИ-сканер Siemens Acuson S3000 (Siemens Medical Solutions, Маунтин-Вью, Калифорния, США), оснащенный линейными датчиками 9L4 (4–9 МГц) и 18L6 (6–18 МГц), использовался для обычного УЗИ, а для CEUS использовался датчик с линейной матрицей 9L4.Все исследования были выполнены одним и тем же оператором с 15-летним опытом ультразвуковой диагностики щитовидной железы и 10-летним опытом проведения CEUS, чтобы избежать предвзятости со стороны разных операторов и обеспечить оптимальное качество изображения. Все выбранные узлы щитовидной железы оценивались с помощью обычного УЗИ в B-режиме и УЗИ с цветовой допплерографией по следующим признакам УЗИ: размер (наибольший диаметр), процент кистозных образований (≥50% или <50%), эхогенность твердой части (гипоэхогенность или изоэхогенность). кальцификация (присутствует или отсутствует) и внутренняя васкуляризация (присутствует или отсутствует).

Узлы были классифицированы в соответствии с Системой отчетов и данных по визуализации щитовидной железы (TI-RADS), предложенной Kwak et al. (9). В соответствии с этой классификацией для категоризации узлов щитовидной железы применяли пять подозрительных признаков УЗИ (солидный компонент, гипоэхогенность или выраженная гипоэхогенность, микродольчатые или неровные края, форма больше, чем ширина, и наличие микрокальцинатов): оценка TI-RADS 3 (нет подозрительные объекты США), 4a (один подозрительный объект США), 4b (два подозрительных объекта США), 4c (три или четыре подозрительных объекта США) и 5 (пять подозрительных объектов США).В этом исследовании гипоэхогенность применялась для твердой части этих смешанных эхогенных узлов щитовидной железы.

CEUS и анализ

CEUS выполняли с использованием технологии контрастного импульсного секвенирования (CPS) [механический индекс (МИ) = 0,07]. SonoVue (Bracco, Италия) вводили внутривенно в виде болюса 3,0 мл через антекубитальную венозную канюлю 20 размера с последующей промывкой физиологическим раствором 5 мл с одновременным запуском таймера. Визуализация узлов щитовидной железы длилась не менее 60 с. Видео CEUS записывали в цифровом виде и анализировали с помощью программного обеспечения CEUS (Contrast Dynamics, Mountain View, CA, USA).Были получены кривые время-интенсивность (TIC) щитовидной железы в выбранных областях интереса (ROI), и в соответствии с нашим предыдущим исследованием были применены особенности усиления контраста узлов щитовидной железы (10). После сравнения с окружающим паренхиматозным усилением признаки контрастного усиления были классифицированы следующим образом: тип усиления (гиперконтрастирование, изоконтрастирование, гипоконтрастирование), характер перфузии (центростремительная перфузия, перфузия микропузырьков от периферии к центру узла, центробежная перфузия, перфузии микропузырьков от центра к периферии узла), равномерность усиления (гомогенная, микропузырьки распределены равномерно; гетерогенная, микропузырьки распределены неравномерно), пиковая интенсивность (PI; выражена в процентах), время до пика (TP ; выражено в секундах) и площадь под кривой (AUC; выражено в процентах к секундам).PI, TP и AUC узелков представляются в виде индексов отношения ROI узелков к ROI паренхиматозной ткани щитовидной железы. Индекс PI представляет собой отношение количественных значений пиковой интенсивности узла к количественным значениям паренхиматозной ткани щитовидной железы. Если средние количественные значения узла были выше или равны таковым для паренхиматозной ткани щитовидной железы, индекс PI выражали как ≥1; в противном случае индекс PI выражали как <1. Точно так же индекс TP ≥1 означал, что время до пика узла было медленнее или равно времени для паренхиматозной ткани щитовидной железы; Показатель AUC ≥1 означал, что площадь под изгибом узла была больше или равна площади паренхиматозной ткани щитовидной железы.

Справочный стандарт

FNA Цитологические диагнозы Bethesda (BC) были разделены на шесть категорий в соответствии с системой Bethesda (5). Результаты гистопатологического исследования после операции использовались в качестве эталона для окончательного диагноза ПТК или узлового зоба.

Статистический анализ

Статистический анализ был выполнен с помощью программного обеспечения SPSS версии 21.0 (SPSS, Чикаго, Иллинойс, США). Непрерывные данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (SD) и сравнены с помощью независимого t-критерия.Категориальные данные были представлены в процентах и проанализированы с помощью критерия хи-квадрат. Бинарная логистическая регрессия использовалась для оценки значимых признаков CEUS и их независимой связи со злокачественными частично кистозными узлами щитовидной железы. Были рассчитаны чувствительность, специфичность, точность, положительное прогностическое значение (PPV) и отрицательное прогностическое значение (NPV) TI-RADS для дифференциации доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Статистически значимую разницу определяли при p < 0.05.

Результаты

Всего в анализ было включено 60 пациентов с 60 частично кистозными узлами щитовидной железы (23 злокачественными и 37 доброкачественными). Для злокачественных узлов щитовидной железы цитологический диагноз FNA для 23 узлов был следующим: один (4,3%) узел был BC 3 (атипия или фолликулярное поражение неустановленной значимости), три (13,1%) узла были BC 4 (фолликулярное новообразование или подозрение на фолликулярное новообразование), семь (30,4%) узлов были BC 5 (подозрение на злокачественное новообразование), а 12 (52.2%) узлы были BC 6 (злокачественными). Все узлы были подтверждены как PTC патологоанатомическими исследованиями после операции. Что касается доброкачественных узлов щитовидной железы, у 16 пациентов были злокачественные узлы щитовидной железы в другой доле щитовидной железы, и для злокачественных узлов щитовидной железы была проведена цитология FNA. Так, у 16 пациентов с ПТК на другой доле щитовидной железы были подтверждены патологоанатомические исследования после тотальной тиреоидэктомии; 16 доброкачественных узлов щитовидной железы в этой доле щитовидной железы также были подтверждены гистопатологией. Цитологические диагнозы FNA для остальных 21 узла были следующими: шесть (28.6%) узлов были BC 3, а 15 (71,4%) были BC 2 (доброкачественными).

Клинические характеристики пациентов приведены в таблице 1. Средний возраст пациентов с ПКПТК и пациентов с узловым зобом составлял 41,74 ± 9,99 года (диапазон: 29–63 года) и 51,92 ± 9,55 года (диапазон: 25–68 лет). , соответственно, и пациенты с РПЩЖ в этом исследовании были моложе, чем пациенты с узловым зобом (p < 0,05). Пациенты мужского пола составили 26,1% больных ПКПТК и 5,4% больных узловым зобом; таким образом, у пациенток женского пола наблюдалась большая доля узловых зобов, чем РПТК (p < 0.05). У тринадцати (56,5%) пациентов с ПКПТК и 31 (83,8%) пациента с узловым зобом были многоочаговые узлы щитовидной железы, а у пациентов с узловым зобом в этом исследовании было намного больше узлов щитовидной железы на одного пациента, чем у пациентов с ПКПТК (p < 0,05).

Таблица 1 Клинические характеристики ПКПТК и узлового зоба.

УЗ-характеристики частично кистозных узлов щитовидной железы представлены в таблице 2. Средний диаметр составлял 29,35 ± 12,21 мм (диапазон: 9–51 мм) для злокачественных частично кистозных узлов щитовидной железы и 32.97 ± 14,39 мм (диапазон: 10–68 мм) для доброкачественных частично кистозных узлов щитовидной железы. В группе злокачественных узлов щитовидной железы шесть (26,1%) узлов имели кистозный процент более 50% (рис. 1), 21 (91,3%) узел имели кальцификацию (рис. 1), 18 (78,3%) узлов проявляли гипоэхогенность в солидной части. частично кистозных узлов (рис. 1), а пять (21,7%) узлов проявляли изоэхогенность в солидной части. Семнадцать (73,9%) узлов имели внутренний кровоток. Что касается параметров CEUS, 10 (43,5%) узлов демонстрировали гипоконтрастирование (рис. 2) и 22 (95,5%).7%) узелки имели неоднородное усиление (рис. 2), что означало, что микропузырьки в большинстве узелков были распределены неравномерно. Двадцать (87,0%) узлов имели центробежный характер перфузии, а три узла (13,0%) имели центростремительный характер перфузии (рис. 2), что указывает на то, что большинство узелков получали перфузию микропузырьков от центра к периферии. Количественные параметры CEUS показали, что 14 (60,1%) узлов имели индекс PI <1 (рис. 2), 14 (60,9%) узлов имели индекс TP ≥1 и 21 (91.3%) узелков имели индекс AUC <1 (рис. 2). В группе доброкачественных узлов щитовидной железы 15 (40,5%) узлов имели кистозный процент более 50%, 29 (78,4%) узлов не имели кальцификации, 15 (40,5%) узлов проявляли гипоэхогенность в солидной части и 22 ( 59,5%) узелки проявляли изоэхогенность в солидной части. В 23 (62,2%) узлах имелся внутренний кровоток. Что касается параметров CEUS, 31 (83,8%) узелок демонстрировал гиперконтрастирование или изоконтрастирование, 30 (81,1%) узелков имели равномерное усиление и 34 (91.9%) узелки имели центростремительный характер перфузии. Количественные параметры CEUS показали, что 31 (83,8%) узелок имели индекс PI ≥1, 30 (81,1%) узлов имели индекс TP <1 и 28 (75,7%) узлов имели индекс AUC ≥1. Однофакторный анализ показал, что PCPTCs чаще представлены кальцинозом, гипоэхогенностью солидной части, гипоусилением, гетерогенным усилением, центробежной перфузией, индексом PI <1, индексом TP ≥1 и индексом AUC <1 для предоперационного УЗИ и CEUS по сравнению с доброкачественными узлы щитовидной железы (все p < 0.05).

Таблица 2 Ультразвуковые характеристики ПКПТК и узлового зоба.

Рисунок 1 Традиционные ультразвуковые изображения преимущественно кистозно-папиллярной карциномы щитовидной железы. (А) Продольная эхография в серых тонах выявила преимущественно кистозный узел 4,2 × 2,4 × 2,7 см ³ щитовидной железы с небольшим солидным участком, примыкающим сбоку к стенке кисты в перешейке щитовидной железы, кистозная часть более 90 % узла щитовидной железы. (B) CDFI показал плохие сигналы кровотока в солидной части узла щитовидной железы. (C) Большинство участков этого тиреоидного узла были кистозными с большим количеством подвижного илеподобного изоэхогенного вещества. (D) CDFI не выявил сигналов кровотока в илевидном изоэхогенном веществе.

Рисунок 2. CEUS-изображения преимущественно кистозно-папиллярной карциномы щитовидной железы. (A) Изображение CEUS показало небольшое усиление от нижней части сплошной части через 9 с. (B) Усиление от дна к периферии твердой части через 15 с. (C) Все твердые части этого узелка неоднородно увеличились и достигли своего пика [время до пика (TTP)] через 23 с. (D) TIC показали время промывки 9 с, TTP 15 с, PI 31,9% и AUC 554,5% с для солидной части этого узла щитовидной железы, а кистозная часть узла не имеет улучшение. (E) Параметрическая цветовая карта показала, что твердая часть была почти в основном зеленой с небольшим количеством синего, кистозная часть была полностью синей, что указывало на то, что PI для центра сплошной части были почти равны таковым для периферия твердой части. (F) Параметрическая цветовая карта показала, что твердая часть была неоднородной со смесью зеленого, желтого и красного, а кистозная часть была полностью синей, что указывало на то, что AUC для центра солидной части была ниже, чем у периферии твердой части.

Для оценки значения параметров CEUS в PCPTC был проведен бинарный логистический регрессионный анализ для всех статистически значимых переменных CEUS (p < 0,05). Результаты показали, что однородность усиления (B = 4.080, ОШ = 59,166, 95% ДИ = 1,928–1815,846, р = 0,020), центробежная перфузия (В = 4,502, ОШ = 90,157, 95% ДИ = 4,443–1829,637, р = 0,003) и индекс PI <1 (В = 5,515, ОШ = 248,279, 95% ДИ = 1,655–37241,707, р = 0,031) были независимыми характеристиками, связанными с узлами ПКПТК, которые можно было использовать для дифференциации их от доброкачественных узловых зобов (таблица 3).

Таблица 3 Многофакторный логистический регрессионный анализ характеристик CEUS, связанных с PCPTC, отличающими от узлового зоба.

Гетерогенное усиление, центробежная перфузия и индекс PI <1 были независимыми характеристиками, связанными с PCPTC, которые можно было использовать для дифференциации их от доброкачественных узлов щитовидной железы; поэтому мы выбрали эти параметры CEUS для диагностики PCPTC. Если узел щитовидной железы имел более 2 (≥2) из трех вышеуказанных характеристик CEUS, узел щитовидной железы классифицировали как злокачественный узел щитовидной железы; если узел щитовидной железы имел менее 2 (<2) из трех вышеуказанных характеристик CEUS, узел щитовидной железы классифицировали как доброкачественный узел щитовидной железы.Затем был рассчитан комбинированный диагноз по классификации Kwak TI-RADS и характеристикам CEUS. Если узел щитовидной железы имел оценку Kwak TI-RADS 4b и/или CEUS ≥2, узел щитовидной железы классифицировали как злокачественный узел щитовидной железы; если узел щитовидной железы имел оценку Kwak TI-RADS 4a и/или CEUS <2, узел щитовидной железы классифицировали как доброкачественный узел щитовидной железы. Диагностическая эффективность различных методов дифференциации доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы представлена в Таблице 4.Kwak TI-RADS с пороговым значением 4a/4b достиг значения Az 0,851 с точностью 86,7% (52/60). Характеристики CEUS с пороговым значением CEUS ≥2 достигли значения Az 0,924 с точностью 91,7% (55/60). Комбинация Kwak TI-RADS и CEUS достигла значения Az 0,897 с пороговым значением 4a/4b или CEUS ≥2 и имела точность 88,3% (53/60), что было лучше, чем у Kwak TI. -РАДС. Однако достоверной разницы в диагностической точности дифференциации доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы между всеми группами не было (p > 0.05).

Таблица 4 Диагностические характеристики для различения ПКПТК и узлового зоба.

Из 23 пациентов с ПКПТК у 14 (60,1%) пациентов были метастазы в центральные шейные лимфатические узлы. Гистопатологическое исследование образцов с использованием окрашивания гематоксилином и эозином (H&E) показало преимущественно PCPTC с кистозным процентом более 90% (рис. 3), выявляя толстую кистозную стенку массы (3–6 мм) (рис. 3A, B ). и твердая часть, примыкающая к основанию стенки кисты (рис. 3C, D).Как на стенке кисты, так и на солидной части было видно множество сосовидных выпячиваний. Между тем, в центральных лимфатических узлах также наблюдались выпуклости в виде сосков (обозначены черными стрелками) (рис. 3E, F), что указывало на то, что эти лимфатические узлы были метастатическими для карциномы щитовидной железы.

Рисунок 3 Окрашивание гематоксилином и эозином (H&E) преимущественно кистозно-папиллярной карциномы щитовидной железы и центральных шейных лимфатических узлов. Толстая кистозная стенка образования имела множество сосовидных выпячиваний: (А) увеличение, ×20; (Б) Увеличение, ×100.Твердая часть массы имела множество сосовидных выпуклостей: (C) увеличение, ×10; (D) увеличение, ×100. Некоторые сосовидные выпячивания (обозначены черными стрелками) были показаны в двух центральных шейных лимфатических узлах: (E) увеличение, ×25; (F) увеличение, ×10.

Обсуждение

Частично кистозные узлы щитовидной железы часто обнаруживаются при УЗИ и считаются результатом кистозной дегенерации неопластических или неопухолевых узлов (11).Хотя частично кистозные узлы щитовидной железы традиционно интерпретируются как имеющие низкий риск малигнизации, в некоторых исследованиях сообщается, что частота злокачественных новообразований среди частично кистозных узлов щитовидной железы варьируется от 5,2% до 17,6% (3, 6, 12, 13). Исследование Ким и соавт. (14) сравнили безрецидивную выживаемость 553 ПТК с кистозными изменениями в зависимости от доли кистозного компонента (две группы: 25% или 50%) узлов щитовидной железы и обнаружили, что доля кистозного компонента в ПТК не влияет безрецидивная выживаемость.В этом исследовании у 56 пациентов (10,1%) был подтвержден рецидив опухоли в течение периода наблюдения, а независимыми предикторами рецидива были патологический размер, мужской пол и метастазирование в лимфатические узлы. Поэтому очень важно дифференцировать злокачественные узлы щитовидной железы от доброкачественных частично кистозных узлов щитовидной железы с помощью предоперационного УЗИ и/или УЗИ-FNAB.

В некоторых исследованиях сообщалось об обычных сонографических особенностях частично кистозных узлов щитовидной железы, связанных со злокачественными новообразованиями.Ли и др. (12) сообщили, что частично кистозные узлы щитовидной железы с преимущественно солидным компонентом (солидная часть составляла> 50%), эксцентрически расположенным солидным компонентом и наличием микрокальцинатов были связаны со злокачественным новообразованием. Ким и др. (3) сообщили, что частично кистозные узлы щитовидной железы имели эксцентричную солидную часть с острым углом, а микрокальцинаты были в значительной степени связаны со злокачественными новообразованиями. Парк и др. (15) сообщили о злокачественных сонографических признаках всего частично кистозного узла щитовидной железы и его внутренней солидной части.Форма более высокая, чем широкая, и спикулярные или микродольчатые края были связаны со злокачественными новообразованиями в частично кистозных узлах щитовидной железы. Кроме того, эксцентричная солидная конфигурация, негладкий край, гипоэхогенность и микрокальцификаты внутренней солидной части были в значительной степени связаны со злокачественными новообразованиями. В нашем исследовании большинство ПКПТК имели эксцентричную солидную часть с микрокальцификациями, что согласуется с недавними сообщениями (3, 12, 15). Однако в нашем исследовании не были показаны острый угол внутренней солидной части, форма «больше в высоту, чем в ширину» и заостренный или микродольчатый край всего узла (15).В исследовании Henrichsen et al. (1) было проанализировано 360 злокачественных узлов щитовидной железы, которые были удалены хирургическим путем, девять (2,5%) из которых были кистозными на 51–100%. Из девяти злокачественных новообразований (кистозная часть >50%) четыре (44%) продемонстрировали повышенную васкуляризацию либо в узле, либо в утолщенных стенках (1). В нашем исследовании некоторые ПКПТК показали слабые сигналы кровотока во внутренней солидной части узла щитовидной железы, что было похоже на результаты цветной допплеровской визуализации потока (CDFI) солидных ПТК, о которых сообщалось в других исследованиях (10, 16).Тем не менее, очень мало сообщений о результатах CEUS злокачественных частично кистозных узлов щитовидной железы.

CEUS как новый метод обнаружения микрососудов тканей широко применяется для повышения точности диагностики узлов щитовидной железы. Дэн и соавт. (17) сообщили, что гипоконтрастирование на CEUS сильно коррелирует со злокачественным диагнозом узлов щитовидной железы (чувствительность: 82,1%, специфичность: 84,9%, точность: 84,0%, PPV: 71,9% и NPV: 91,0%). Ма и др. (18) обнаружили, что гетерогенное усиление на CEUS показало наилучшую диагностическую эффективность для папиллярной микрокарциномы щитовидной железы с самым высоким PPV 88.0%, точность 83,7% и относительно высокая специфичность 83,9%. Однако смешанные кистозные узлы или почти кистозные узлы (кистозная часть >75%) были исключены из предыдущих исследований из-за потребности в эластографии (10, 17, 18). В нашем исследовании у 43,5% ПЗПТК наблюдалось гипоконтрастирование, 95,7 % ПЗПТК демонстрировали гетерогенное усиление, а 87 % ПЗПТК демонстрировали центробежную перфузию, что не согласуется с усилением солидных ПТК при CEUS, о котором сообщалось в предыдущих исследованиях (10, 19, 20). По сравнению с доброкачественными узловыми зобами, ПКПТК чаще имели гипоконтрастирование, гетерогенное усиление, центробежную перфузию, индекс PI <1, индекс TP ≥1 и индекс AUC <1 на предоперационном CEUS.Бинарный логистический регрессионный анализ продемонстрировал, что гетерогенное усиление, центробежная перфузия и индекс PI <1 являются независимыми характеристиками CEUS, связанными со злокачественными РПЩЖ, которые можно использовать для дифференциации их от доброкачественного узлового зоба (все p <0,05). Это может быть связано с повышенной неоваскуляризацией злокачественных узлов; однако инвазивные характеристики роста злокачественных узлов также разрушили новые кровеносные сосуды, сформировали небольшие опухолевые тромбы в некротизированных сосудах и привели к окклюзии мелких кровеносных сосудов.Следовательно, степень усиления КУУЗИ связана не только с количеством кровеносных сосудов, но и зависит от состояния функции внутренних кровеносных сосудов. Особенно при ПКПТК с процентом кистозности более 90% солидная часть на стенке кисты узла щитовидной железы имела несколько кровеносных сосудов вокруг папиллярного выпячивания в стенке кисты на основании результатов гистопатологического окрашивания гематоксилин-эозином, что согласовывалось с гетерогенным гипоусилением на CEUS. Эти результаты могут быть объяснены тем, что внутренняя солидная часть злокачественного узла часто располагалась у основания сосочкового выпячивания в стенке кисты, а кровеносные сосуды вокруг очага легко прорастали наружу, что приводило к ишемическому некрозу внутренней части. твердая часть рядом с кистозной частью и непрерывная кистозная дегенерация.Кроме того, внутренняя солидная часть злокачественного узла располагалась у основания папиллярного выпячивания в стенке кисты, а кровеносные сосуды вокруг поражения легко прорастали наружу, что могло привести к метастазированию в центральные шейные лимфатические узлы.

Это исследование имело несколько ограничений. Во-первых, могла существовать неизбежная предвзятость при отборе, и некоторые пациенты с подозрением на злокачественное новообразование могли не быть включены в это исследование, потому что они не подвергались хирургическому вмешательству. Во-вторых, размеры узелков, исследованных для сравнения между двумя группами, варьировались от нескольких миллиметров до десятков миллиметров; эти различия в размерах могут повлиять на характеристики PCPTC в США.В-третьих, все стандартные УЗИ и КУУЗИ проводились одним опытным оператором, что означает, что исследование не было независимым от оператора. Поскольку могут существовать субъективные помехи, вызванные другими исследователями, необходимы дальнейшие исследования с большим количеством операторов, выполняющих каждое обследование. В-четвертых, это было мелкомасштабное ретроспективное исследование, которое могло быть причиной неточной оценки влияния на параметры CEUS различных размеров узлов в двух группах. Таким образом, для уточнения этих результатов в будущем необходимо крупномасштабное проспективное исследование.

Заключение

ПРПЩЖ являются чрезвычайно редкими кистозными ПТК, и очень немногие исследования описывают их особенности ультразвуковой визуализации и связанные с ними патологические находки. При предоперационном УЗИ и КУУЗИ ПКПЩЖ чаще проявлялись кальцинозом, гипоэхогенностью солидной части, гипоконтрастированием, гетерогенным усилением, центробежной перфузией, индексом PI <1, индексом TP ≥1 и индексом AUC <1 по сравнению с доброкачественными узловыми зобами. Бинарный логистический регрессионный анализ продемонстрировал, что гетерогенное усиление, центробежная перфузия и индекс PI <1 являются независимыми характеристиками CEUS, связанными со злокачественными РПЩЖ, которые можно использовать для дифференциации их от доброкачественных узловых зобов.Таким образом, предоперационные характеристики CEUS могут служить полезным инструментом для того, чтобы отличить злокачественные PCPTC от доброкачественных узлов щитовидной железы и, таким образом, эффективно дополнять обычное УЗИ.

Заявление о доступности данных

Необработанные данные, подтверждающие выводы этой статьи, будут предоставлены авторами без неоправданных оговорок.

Заявление об этике

Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены Комитетом по этике Второй больницы Сянъя Центрального Южного Университета.Пациенты/участники предоставили письменное информированное согласие на участие в этом исследовании. Письменное информированное согласие было получено от лица (лиц) на публикацию любых потенциально идентифицируемых изображений или данных, включенных в эту статью.

Вклад авторов

CN внес свой вклад в разработку концепции и дизайна работы. FF и YG участвовали в анализе данных и написании статьи. LL, FY, ZZ, ZQ и XL участвовали в сборе данных и последующем наблюдении пациентов.Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Финансирование

Этот проект финансировался Национальным фондом естественных наук Китая (81974267) и Программой инноваций в области науки и технологий провинции Хунань (2021RC3033).

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Примечание издателя

Все утверждения, изложенные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно представляют претензии их дочерних организаций или издателя, редакторов и рецензентов.Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или претензии, которые могут быть сделаны его производителем, не гарантируются и не поддерживаются издателем.

Ссылки

1. Henrichsen TL, Reading CC, Charboneau JW, Donovan DJ, Sebo TJ, Hay ID. Кистозные изменения при карциноме щитовидной железы: распространенность и предполагаемый объем в 360 карциномах. J Clin Ultrasound (2010) 38(7):361–6. doi: 10.1002/jcu.20714

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

2.Чан Б.К., Дессер Т.С., Макдугалл И.Р., Вейгель Р.Дж., Джеффри Р.Б. младший. Общие и необычные сонографические особенности папиллярной карциномы щитовидной железы. J Ultrasound Med (2003) 22(10):1083–90. doi: 10.7863/jum.2003.22.10.1083