Удаление зуба с кистой в гайморовой пазухе – Удаление корня зуба из гайморовой пазухи, лечение кисты, возможные последствия

Удаление корня зуба из гайморовой пазухи, лечение кисты, возможные последствия

Кисты на верхушке корня зуба можно лечить консервативным путем введением в каналы кальцийсодержащих препаратов или оперативно, удаляя корень или весь зуб. Однако дело принимает иной оборот, когда пораженный корень находится внутри гайморовой пазухи.

Как правило, такая киста обнаруживается, когда патологический процесс уже зашел достаточно далеко и терапевтическое лечение с большой долей вероятности будет малоэффективным. Чаще всего врач принимает решение о хирургическом вмешательстве, назначая пациенту зубосохраняющую операцию или удаление зуба с кистой. Такая тактика оправдана тем, что консервативное лечение протекает достаточно долго (3-4 месяца требуется для рассасывания кисты). За это время может наступить обострение или развиться осложнение. Даже если корень инкапсулировался, в воздухоносных синусах не должно быть никаких инородных тел. Может не иметься явных признаков воспаления, но корень порой становится субстратом для грибков с образованием так называемого «грибкового шара», который затем все равно приходится удалять.

Лечебные мероприятия при кисте зуба в гайморовой пазухе ставят перед собой следующие задачи:

1. устранение причины воспаления;
2. удаление корня зуба с кистой или удаление всего зуба;
3. очищение пазухи от патологически измененных тканей;
4. закрытие оро-антрального свища или перфорации;
5. обеспечение достаточного оттока отделяемого после операции через нижний носовой ход.

Окончательное решение о методе лечения принимается после полного обследования, включающего все виды необходимых рентгеновских снимков, а также сдачи анализов по необходимости. Протокол работы с гайморовой пазухой включает консультацию оториноларинголога для уточнения проходимости остиомеатального комплекса, снятия воспалительного компонента.

horoshoclinic.ru

Удаление кисты зуба — «Очень страшное ожидание операции, но оно того определенно стоит! Плюс влияние кисты на появление гайморита! Отзыв обновлен»

Добрый день!

Хочу поделиться своей историей удаления кисты корня зуба, возможно мой рассказ поможет кому-то.

Не буду вдаваться в подробности о том, что у меня с зубами проблемы с детства (носила пластинки и тд) это здесь не столь важно.

Верхний зуб был залечен еще лет 6 назад, платно и достаточно дорого. Все было не плохо, но потом появлялась боль при накусывании и сама же пропадала. Периодически десна чуть надувалась, я полоскала хлоргексидином и все проходило. Врач в бесплатной поликлинике говорила, что с зубом все хорошо, полоскай и пройдет. Ну я и верила…

Пару недель назад у меня выпала пломба у другого зуба, нижнего (неудачно скушала конфетку) и я пошла лечить этот зуб. В тот момент я ненавидела себя за съеденную конфетку из-за которой выпала пломба, но сейчас этой конфетке я благодарна.

Т.к. некоторые зубы у меня отсутствуют и мне бы нужно ставить импланты, мне предложили сделать КТ (комьютерную томографию) челюсти, посмотреть что и как с костью, так сказать на будущее. КТ сделали, зуб залечили. Т.к. при осмотре обнаружили не правильно вылезший зуб мудрости сверху и предложили его удалить я пришла еще раз. Зуб удалили и начались дикие боли! И надулась десна рядом с удаленным зубом мудрости. Посмотрели КТ и увидели огромную кисту корня зуба у того зуба, который залечен и болел при накусывании, этот зуб соседний от удаленного зуба мудрости. Получается удалив зуб мудрости потревожили кисту и она дала о себе знать уже конкретно. Киста большая, ей видимо уже ни один год и она просто сожрала костную ткань!!! Появилась дырка в гайморову пазуху, т.к. зуб как раз под ней.

 

Поговорив с врачами мы пришли к выводу,что причиной мучившего меня несколько лет подряд (в том числе и летом) гайморита скорее всего является эта киста. Т.к. гной там постоянно и через отверстие видимо в пазуху и попадал.

 

Врачу было очень жаль удалять мне зуб и была предпринята 1 попытка обойтись без удаления. Зуб, над которым киста вскрыли, прочистили и положили лекарство. Закрыли временной пломбой. Через 5 дней я должна была придти на осмотр и если боли уйдут и киста пойдет на улучшение, то зуб удалять не будут. Просто промывать.

Но не тут то было! Боль не проходила, десна надувалась и при надавливании выходила жидкость. Стало страшно и я готова была уже удалять зуб.

Т.к. костную ткань десна киста просто съела мне пришлось купить её и мембрану (чтобы закрыть отверстие в гайморову пазуху у производителя ( удовольствие очень не дешевое, видимо костная ткань данной фирмы лучше чем так которая есть в клинике, поэтому и сказали какую именно купить).

Укололи анестезию, когда кололи в место где гной было больно. Когда зуб онемел мне его вырвали и тут резко отошла анестезия(((( Видимо лекарство попало в гной с ним и вытекло. Анестезию докалывали постоянно, но в итоге вычищали всё почти на живую. Но это не так страшно. Большее было когда когда укололи последний раз анестезию и она видимо попала через дырку в гайморову пазуху. Здесь организм не выдержал. Потекли слезы, которые бережно утирала медсестра, меня всю затрясло. Врач сама не ожидая такого очень испугалась и начала меня жалеть. Ладно, это я вытерпела. Всё почистили, дыру в гайморову пазуху закрыли мембраной, потом положили костную ткань, снова мембрану и зашили. Приложили холод и укололи в ягодицу дексаметозон.

В итоге я почти час еще сидела в клинике, потому что встать и одеться я просто не могла. Пол лица болело и меня всю трясло. Выпила кеторол, сидела и ждала пока он подействует.

Сегодня третий день с момента удаления кисты и зуба. Первый день на ночь я пила нимесил т.к. боялась что будет болеть снова. Во второй день было уже нормально, ничего не опухло.

Врач дала наставления (не нагибаться, не заниматься спортом, не пить горячее и тд) и выписала лекарства. На 5 день после удаления нужно идти на осмотр. Надеюсь дальше будет только лучше.

 

Выводы: Если Вас хоть не много что-то беспокоит бегите к врачу и докапывайтесь до истины. Ничего не бойтесь, даже если будет больно, то не долго.

Да, это страшно, но оно того стоит.

Да, нужно обязательно прислушиваться к своему организму и следить за ним.

Кисту конечно удалять нужно, сели других вариантов нет, тем более если она большая. Желаю всём здоровья.

Позже отчитаюсь, когда всё заживет.

Отчитываюсь: прошло уже уже больше месяца с момента операции. Абсолютно ничего не болит и не беспокоит. Швы сняли через 2 недели, дырка почти полностью затянулась. Делала снимок, потихонечку формируется хорошая костная ткань, позже на место этого зуба буду ставить имплант.

Пы. Сы. Сделала рентген носовых пазух, всё прекрасно, гайморита больше нет.

Не бойтесь если Вам это предстоит и при малейшем беспокойстве бегите к врачу, чтобы предотвратить всё на самом раннем этапе.

irecommend.ru

Одонтогенный гайморит: симптомы и лечение зубного

Одонтогенный гайморит – острое или хроническое воспаление в области верхнечелюстной области носа, которое развивается на фоне проблем с зубами. Чаще всего болезнь провоцируется массивным кариозным или бактериальным поражением пульпы. Может возникать как осложнение после некачественного стоматологического лечения, например, при попадании пломбировочного материала, инфекции в пазуху. В редких случаях диагностируется при анатомических врожденных дефектах. Для терапии этого вида синусита применяют методы отоларингологии и стоматологии. Чтобы избежать осложнений и рецидива в будущем, требуется проведение полной санации ротовой полости.

Причины возникновения одонтогенного гайморита у взрослых

Верхняя часть лунки 5-7 зубов верхней челюсти одновременно является и нижней стенкой гайморовой пазухи. При воспалении в этой области ткани утолщаются, развивается перекрытие соустья синуса. Этот анатомический механизм лежит в основе развития гайморита, дальнейшее инфицирование происходит по лимфогенному и гематогенному пути.

Выделяют следующие причины заболевания:

• наличие кисты или гранулемы в верхней челюсти;
• периодонтит;
• неграмотное лечение, протезирование;
• осложнение после удаления зуба;
• остеомиелит;
• травма, механическое повреждение.

Опасным считается гайморит, появившийся вследствие прорезывания моляров. Они имеют длинные корни, способные врасти в стенку пазухи носа. Такая проблема приводит к хроническому максиллиту, который плохо поддается лечению.

Возможно вам будет интересна информация, как снять заложенность носа без капель, о которой узнаете здесь.

Гайморит может развиться и в результате некачественного протезирования. Возникает при травме верхней части лунки штифтом или хирургическим инструментом.

Классификация и симптомы по МКБ

Верхнечелюстной синусит имеет тенденцию к хроническому течению. Может длительное время протекать бессимптомно, но чаще всего начало заболевание сопровождается выраженной симптоматикой. В зависимости от продолжительности болезни выделяют острую и хроническую форму. По характеру воспалительного процесса выводят классификацию: серозный и гнойный гайморит. Вид максиллита определяется по результатам комплексной диагностики, сбора анамнеза во время первичного медицинского осмотра.

Как определить острую форму

В классификаторе заболеваний МКБ-10 эта форма имеет код J01.0. Развивается быстро, первые признаки обнаруживаются через несколько часов или суток. Для острого гайморита характерны следующие симптомы:

• возникает сильная боль в области верхней челюсти, усиливается во время движения или прикосновении;
• умеренные выделения из носа, в зависимости от природы они могут быть прозрачными или гнойными;

• отечность щеки и века на стороне патологического процесса;
• общая слабость, сильное повышение температуры тела;
• затруднение носового дыхание.

На ранних стадиях могут наблюдаться некоторые признаки интоксикации – чувство тошноты, рвота и изменение аппетита, что связано с мощным воспалением организма. А при пальпации (касании) или перкуссии (надавливании) на пораженный зуб возникает сильная распирающая боль.

Хронической

Встречается чаще, чем острая форма гайморита. Развивается в течение долгого времени, симптоматика слабо выраженная. Как правило, признаки усиливаются приступообразно на фоне термического, механического или химического воздействия. Типичные симптомы:

• заложенность носа, ухудшение сна;
• припухлость в области щеки с пораженной стороны;
• умеренная боль при надавливании на зуб, во время сморкания или при наклоне;
• постоянная слабость и снижение иммунитета;
• субфебрильная температура;
• увеличение лимфоузлов;
• неприятный запах изо рта.

В классификаторе болезней хронический верхнечелюстной синусит имеет код J32.0.Плохо поддается лечению, может приводить к серьезным осложнениям.

По статистике ВОЗ, хронический одонтогенный гайморит чаще диагностируется в возрасте от 20 до 35 лет.

Вас также может заинтересовать, о чем говорят желтые сопли у взрослого, узнаете по этой ссылке.

Наличие скрытых проблем с зубами в домашних условиях можно определить с помощью легкого постукивания по верхней части эмали. Этот метод субъективный, так как болевой порог может быть разным.

Осложнения: чем опасен

Из-за особенностей тканей слизистой и регулярного контакта зубов с едой одонтогенный максиллит нередко осложняется. Чаще всего это развитие новообразование в пазухе зуба (киста, гранулема), вторичная инфекция или распространение воспаление на близлежащие структуры. Помимо этого, есть вероятность перехода заражения на глаза, уши, головной мозг и нос. К самым опасным осложнениям относят сепсис и некроз пораженной области.

Киста в гайморовой пазухе от зуба

Развивается медленно, на ранних стадиях не вызывает никаких проблем со здоровьем. Иногда сопровождается отечностью щеки с пораженной стороны, дискомфортом и ноющей болью во время жевания. По мере накапливания экссудата в пазухе зуба, она начинает просачиваться в близлежащие структуры. Это приводит к развитию абсцесса и флегмоны тканей, риниту и отиту. Избавиться от большой по размеру кисты можно только с помощью хирургических методов. Малигнизация, или образование злокачественной опухоли происходит крайне редко.

Если в пазухе оказался пломбировочный материал

Современные пломбировочные материалы полностью безопасны для здоровья, но требуется установка специальной прокладки между тканями зуба. При контакте с пульпой они могут вызывать сильное раздражение, приводят к отечности и воспалению. Есть высокая вероятность вторичного инфицирования бактериями, так как пазуха сильно ослаблена. Осложнения развиваются долго, процесс может занять до нескольких месяцев в зависимости от состояния организма. В результате приводит к мощному нагноению, острой симптоматике.

Чтобы избежать проблем после пломбирования, следует запрашивать проведение рентгенографии даже после лечения небольшого кариеса.

Гайморит после удаления зуба

Осложнения после удаления запускаются на фоне травмы пульпы, остатков обломков зубов в ней либо при проведении некачественной дезинфекции. Из-за близости к нижней стенке гайморовой пазухи нагноение быстро распространяется в носоглотку, приводит к развитию синусита. Может осложниться большим количеством патологий риногенного, стоматологического или офтальмологического характера. Лечится только хирургическим способом.

Диагностика: к какому врачу идти

Одонтогенный гайморит находится на пересечении интересов стоматологии и отоларингологии. При подозрении на это заболевание следует сначала обратиться к терапевту, после сбора анамнеза он направит к необходимому профильному специалисту. Для диагностики применяют следующие методы:

• рентгенография придаточных пазух;
• СКТ и МРТ, КТ;
• Ортопантомограмма (ОПТГ) для выявления локализации воспаления мягких тканей.

Активно применяют и лабораторные методы. Для исследования назначают биологический и общий анализ крови, мочи. Для определения возбудителя инфекции требуется взятие мазка слизистой из носа для дальнейшего проведения бактериального посева. Этот способ позволяет подобрать наиболее эффективный тип антибиотика.

Лечение

Выбор подходящей терапевтической стратегии зависит от причин возникновения, степени поражения и выраженности симптоматики. Чаще всего назначают комплекс мер, состоящих из приема препаратов от заложенности носа, физиопроцедур и народных методов. Важную роль играет профилактика – она позволяет избежать вторичной инфекции, снизить вероятность осложнений. Лечение может занять от одной недели до нескольких месяцев в зависимости от особенностей течения синусита.

Медикаментозная терапия

Лекарственные средства назначаются с учетом возраста и характера болезни. Необходимы для снятия острой боли, устранения признаков и причины воспаления. Курс продолжается и в период выздоровления, чтобы избежать рецидива гайморита. Препараты могут быть представлены в форме назальных капель, спрея или таблеток.

При покупке медикаментов следует внимательно проверять аннотацию на наличие противопоказаний к применению. Это позволяет избежать не только траты денег, но и побочных эффектов.

Также вы можете ознакомиться с информацией о прогревании носа при насморке в данной статье.

Антибиотики

Назначаются только при диагностике бактериальной природы заболевания. Подбор антибиотика проводят после проведения посева крови, чтобы лечение было максимально эффективным. Используют следующие препараты:

• Амоксиклав;
• Аугментин;
• Рапиклав;
• Супракс.

Цена – от 765 р.

В рамках терапии антибактериальными средствами требуется систематическое прохождение диагностики – она позволяет определить наличие патогена в организме. Курс продолжается 10-14 дней, затем требуется сделать перерыв, замена или отмена препарата.

Сосудосуживающие капли и спреи

Требуются для снижения отечности и устранения заложенности носа. Сосудосуживающие назальные капли усиливают выделение слизи, что важно для предупреждения накопления гноя в полости носа. Имеют ограниченное действие, работают только в течение 1-4 часов после приема. Часто вызывают привыкание, что важно учитывать при составлении схемы и продолжительности курса лечения. Эффективные средства этой группы:

Капли используют не дольше одной недели. При продолжительном применении они приводят к развитию атрофического ринита. Чтобы усилить активное действие, в качестве дополнительного средства назначают кортикостероиды или препараты с фенилэфрином в составе.

Антигистаминные

Их назначают только в том случае, если гайморит осложняется аллергической реакцией организма. Помогают снять воспаление и отечность, а также избавиться от сопутствующих признаков – чихание, слезоотделение, ринит. Применяют следующие противоаллергические препараты:

• Супрастин;
• Тизин Алерджи;
• Гистимет;
• Аллергодил.

Цена – от 580 р.

Антигистаминные средства могут вызывать побочные эффекты, поэтому важно соблюдать дозировку и внимательно читать аннотацию. Применяются коротким курсом до 5 дней.

С инструкцией по применению супрастина можете ознакомиться в этом материале.

Препараты от аллергии второго и третьего поколения практически не оказывают седативного действия. После приема можно управлять машиной, сохранять работоспособность.

Промывание

Важная процедура, необходимая для удаления излишков носовой слизи, очищения пазух и удаления патогенов из организма. При регулярном применении восстанавливает водный баланс и состояние слизистой. В результате нормализуется выработка необходимого секрета, сохраняется обоняние. Промывание можно проводить в амбулаторных или стационарных условиях.

Чем промывать нос в домашних условиях при заложенности читайте тут.

В домашних условиях

Для проведения промывания можно использовать чайник с длинным носиком, большой шприц либо спринцовку. Рабочую жидкость вводят в каждую ноздрю попеременно, затем она выходит естественным образом. Для процедуры используют промывание носа солевым раствором или содовым, а также готовые лекарственные препараты на основе морской воды. Этот метод можно использовать и для профилактики ринита или гайморита.

В больнице

В запущенных случаях промывание проводят в поликлинике. Это позволяет полностью очистить пазухи носа от гнойного содержимого, предупредить распространение инфекции. Применяют следующие методы:

• ЯМИК-процедура, или синус-катетер;
• метод перемещения жидкости по Проетцу, «кукушка» – промывание лекарственным препаратом или физраствором с помощью шприца.

Оба способа дискомфортны для пациента, поэтому требуется предварительная подготовка или введение обезболивающих препаратов. Промывание в больнице является прямой альтернативой проколу.

Методика «кукушка» получила такое название из-за того, что во время процедуры требуется проговаривать звук «ку-ку». Это позволяет избежать попадания жидкости в гортань.

Физиотерапия

Назначается для ускорения выздоровления, усиления эффективности медикаментозной терапии. Физиологические методы снижают выраженность воспаления, а также снижают риск распространения инфекции. Применяются для детей и взрослых, рекомендуются и в период беременности. Используют следующие способы:

• электрофорез;
• магнитотерапия;
• ингаляции;
• ультратонотерапия.

Выбор конкретного метода зависит от оснащенности поликлиники, состояния здоровья и формы синусита. Количество процедур варьируется от 5 до 15, курс лечения может продолжаться до нескольких месяцев.

Народные средства

Домашние способы лечения не являются самостоятельным методом, выступают только в качестве дополнения при консервативной терапии. Усиливают действие медикаментов, укрепляют иммунитет и снижают выраженность симптоматики. При гайморите можно использовать следующие народные средства:

Плюс домашней медицины – возможность применения в любом возрасте, небольшое количество противопоказаний. При использовании натуральных продуктов следует учитывать наличие аллергии, чувствительности организма к компонентам состава.

Для приготовления народных средств активно применяют эфирные масла. Их можно использовать для приготовления капель, ингаляций или промывания.

Операции

Хирургическое вмешательство требуется при запущенной стадии синусита, наличии гнойных образований в пазухе. Реже операции назначают при острой фазе болезни для экстренного облегчения состояния пациента. Применяют следующие методы:

• прокол;
• эндоскопическое вмешательство;
• гайморотомия.

Все три способа направлены на очищение носа от экссудата. Отличаются только технологией проведения, вероятностью побочных эффектов и типом вмешательства. Главный недостаток операций при гайморите – риск рецидива даже после полного выздоровления.

Можно ли не удалять зуб при зубном гайморите

Сохранение собственного зуба возможно даже при хронизации синусита. Это допустимо, если удалось полностью избавиться от инфекции, а корни находятся в удалении от стенок гайморовой пазухи. Такая ситуация встречается редко, поэтому во избежание рецидива зуб рекомендуется удалять. В дальнейшем требуется регулярно посещать стоматолога, своевременно лечить кариес и респираторные заболевания.

Какое лечение назначает стоматолог

Консервативная терапия максиллита подразумевает и стоматологическое лечение. Основные методы:

• полное очищение кариозное полости, установка постоянной пломбы;
• удаление прикорневой кисты;
• пластика лунки после хирургического вмешательства;
• резекция верхушки корня и ретроградное пломбирование.

Помимо этого, только стоматолог может грамотно диагностировать состояние верхней челюсти, дать оценку о причинах развития гайморита в данном случае. Поскольку моляры находятся в труднодоступных местах, требуется регулярный врачебный осмотр этих зубов, что позволяет избежать рецидива.

Видео

В данном видео вам расскажут про одонтогенный гайморит, его симптомы и лечение.

Итог

1. Одотогенный гайморит – воспалительный процесс в пазухе носа, вызванный стоматологическими проблемами.
2. Может протекать в острой и хронической форме. Для болезни характерна острая боль в области верхней челюсти, заложенность носа и выделение гнойного экссудата.
3. Основные причины развития зубного максиллита – околодесневая киста, некачественное лечение и протезирование, запущенный кариес на молярах.
4. В рамках медикаментозногоа лечения назначают антибиотики, сосудосуживающие капли и антигистаминные препараты. В качестве дополнительных способов терапии применяют массаж от заложенности носа, народные средства.
5. Операция требуется при запущенных случаях, обилии гноя в пазухе носа. Основные хирургические методы – прокол, эндоскопия и гайморотомия.

doklor.com

основные симптомы и насколько она опасна

Содержание статьи

Киста зуба в гайморовой пазухе – распространенная и опасная проблема. Коварность патологии в том, что она длительное время протекает бессимптомно. С ухудшением состояния и ростом кисты появляется болезненность, которая имеет острый характер. Среди последствий отсутствия лечебного вмешательства – развитие гайморита, синусита, энцефалита и других опасных состояний.

Что такое киста в гайморовой пазухе: краткие сведения

Это патологическое новообразование доброкачественного характера, место локализации – гайморова полость. Формируется киста из-за закупорки железы, которая вырабатывает слизь. Сама железа при этом растягивается и напоминает шар. Состоит новообразование из небольшого двухслойного мешочка, заполненного секреторной жидкостью. Жидкость может быть стерильной или гнойной – это определяет срок и тяжесть состояния. На симптоматику также влияет размер и точное расположение кисты.

Киста зуба в гайморовой пазухе

В Международном Классификаторе болезней (МКБ-10) патология имеет код К09 или J33.8. Опасность новообразования в том, что оно может разрастить на всю пазуху и перекрыть доступ к кислороду. Терапевтическое лечение не принесет помощи, для удаления показана только операция.

Причины возникновения кисты в гайморовой пазухе

Механизм роста кисты связан с врожденными дефектами строения ротовой полости и носоглотки или с последствиями хронических воспалений. В группу основных факторов развития состояния входят.

1. Заболевания хронического характера – ринит, гайморит, синусит, фронтит. Осложнения после перенесенных респираторных заболеваний.
2. Врожденное деформированное строение носа или носовых перегородок (нарушается кровяное снабжение и нормальное поступление воздуха).
3. Воздействие аллергена или его скапливание в гайморовой пазухе.
4. Состояние иммунодефицита.
5. Прогрессирующие стоматологические болезни и воспаления околозубной ткани на верхней челюсти.

Симптомы кисты зуба в гайморовой пазухе

На начальной стадии патология не имеет выраженных симптомов. Обнаружить ее можно только на медосмотре или плановом обследовании. По мере роста новообразования появляются характерные симптомы. Особо ярко признаки выражаются, если просвет в пазухе носа полностью перекрывается.

Среди возможных симптомов:

• у глазницы ощущается чувство тяжести и пульсации;
• боль в щеке отдает на зубы;
• в районе пораженной пазухи острая боль, которая усиливается при наклоне головы вниз;
• по стенке слизистой постоянно стекает густая слизь;
• щеки отекают, появляется асимметрия лица;
• человека мучают приступы головной боли;
• нос заложен с той стороны, где находится киста;
• появление признаков интоксикации, слабость и апатия.

Киста в гайморовой пазухе также может проявляться такими симптомами, как двоение в глазах или снижение остроты зрения. В некоторых случаях это могут быть единственные признаки патологии. Объясняется такое состояние тем, что происходит смещение и ограничение подвижности глазных яблок.

СПРАВКА! Доктор при пальпации больной зоны обнаруживает характерный для кисты звук, напоминающий «хруст пергамента». Новообразование на рентген-снимке выглядит как темное круглое пятно. Для уточнения диагноза используют метод конусно-лучевой томографии — отображение патологического очага в 3 полостях.

Лечение кисты зуба в гайморовой пазухе

Прогревания и физиотерапия при лечении не дадут результатов и даже могут навредить – под их действием киста переродится в обширный гайморит. Также не окажут терапевтического эффекта спреи, капли, гели, растворы. Больному показано только хирургическое вмешательство.

Основные методы для удаления кисты в гайморовой пазухе:

Эндоскопия

Самый популярный и щадящий способ для удаления новообразования. Преимущества – отсутствие надрезов на лице, более быстрое восстановление носовых пазух. Проводится под местным наркозом.

1. Обработка носовых ходов анестетиком. Последующее обкалывание носа препаратом для обезболивания (Ультракаин).
2. В полость с кистой через носовой ход вставляется специальная трубка. Происходит прокалывание кисты.
3. В некоторых случаях делается дополнительный надрез над верхними зубами со стороны рта (через это отверстие удаляют кисту).

Удаление кисты в гайморовой пазухе

Способ Колдуэлл-Люка

Применяется более редко. Проводится под местным обезболиванием.

1. Сначала доктор делает косой надрез.
2. Далее в верхнечелюстной пазухе проводится трепанация (отверстие). Его размер зависит от размера и локализации кисты.

Минусы – длительный период восстановления из-за риска травмирования передней стенки пазухи.

Операция Денкера

Отверстие (трепанация) делается через переднюю стенку пазухи. Наркоз общий.

1. Разрез проводится от зуба мудрости и до уздечки.
2. Далее мягкие ткани раздвигают, кости оголяют и делают трепанацию.

Это самая травматичная операция, которая назначается только при острой необходимости.

Отоларингологи до сих пор спорят о необходимости удаления кисты. Некоторые медики говорят о том, что, если новообразование не мешает и не доставляет дискомфорта, его можно не удалять. Другие настаивают, что даже безболезненная киста может спровоцировать опасные осложнения. В большинстве случаев новообразование подлежит удалению. В государственных поликлиниках процедура проходит бесплатно.

Возможные осложнения

При своевременном обращении к доктору-отоларингологу вероятность неприятных последствий сводится к минимуму. При отсутствии врачебного контроля и помощи киста может начать гноиться или воспаляться – это вызовет фронтит или гайморит. Процесс при этом сопровождается сильной болью, высокой температурой, выделением гноя, также возможна потеря сознания. Под постоянным воздействием и давлением кисты может деформироваться кость.

Если киста давит на зрительный анализатор, развивается диплопия – раздвоение зрения. В запущенном состоянии новообразование влечет отторжение или некроз костной ткани. Среди других осложнений – возникновение внутричерепных заболеваний (энцефалит, тромбоз).

Меры профилактики

Чтобы предотвратить критическое состояние, нужно ходить на плановое обследование минимум 1 раз в год. Конкретных и точных средств, которые навсегда обезопасят организм, не существует. Доктора рекомендуют придерживаться общих правил профилактики, внимательно и серьезно относиться к собственному здоровью.

1. Все болезни носа должны своевременно поддаваться качественной и полноценной терапии.
2. Регулярное посещение стоматолога. Выявление и лечение зубных заболеваний – кариеса, пародонтоза. Укрепление десен.
3. При наличии аллергических реакций – ограничьте контакт с аллергенами, вовремя принимайте антигистаминные средства.
4. Укрепление иммунитета, витаминизация, соблюдение режима и принципов здорового питания. Это общие меры, которые будут актуальны при любой патологии.

Итак, киста зуба в гайморовой пазухе при своевременном выявлении и оказании медицинской помощи не несет опасности и угрозы для здоровья. При обнаружении первых характерных признаков или общего недомогания – обязательно обращайтесь к доктору. Не забывайте проходить плановые обследования минимум 1 раз в году, а визитов к стоматологу должно быть не меньше 2-3 раз в году.

denta.guru

Перфорация гайморовой пазухи при удалении зуба: симптомы и лечение

Содержание:

Особенности верхнечелюстной пазухи носа

Верхнечелюстная пазуха (ее другое название — гайморова пазуха) располагается в толще костной ткани верхней челюсти. От ротовой полости ее отделяет альвеолярный отросток верхней челюсти, который и образует ее дно. Объем такой пазухи достаточно велик, и у взрослых людей он может достигать 10 сантиметров кубических.

На фото: корни зубов у дна верхнечелюстной пазухи

Такая пазуха, или синус, не является герметичной. Она имеет сообщение с полостью носа посредством узкой щели.

Обычно перфорация верхнечелюстной пазухи происходит в области ее дна. Этому способствуют некоторые ее особенности:

1. Близкое расположение корней моляров и премоляров. В некоторых случаях толщина костного слоя между зубными корнями и дном гайморовой пазухи может быть сравнительно большой — до 1 см, но у некоторых людей костная граница между этими образованиями совсем тонкая — не более 1 мм.
2. Иногда корни первого и второго моляров располагаются в самой полости пазухи, отделяясь от нее всего лишь слоем слизистой оболочки.
3. Быстрое истончение слоя кости при наличии острых или хронических воспалительных заболеваний: периодонтитах, пародонтитах, кистах.
4. Относительно тонкие костные трабекулы в ткани верхней челюсти.

Все это предрасполагает к возникновению перфорации при проведении стоматологических манипуляций, даже если техника лечения не была нарушена, а врач не прилагал значительной травмирующей силы.

Причины перфораций дна гайморовой пазухи

Этиология перфораций пазухи верхней челюсти всегда связана с проведением каких-либо стоматологических манипуляций. Перфорация может произойти:

• при удалении зубов;
• при эндодонтическом лечении;
• при имплантации зубов;
• при резекции корня.

При удалении зубов повреждение дна гайморовой пазухи может быть следствием как грубых действий стоматолога или несоблюдения им лечебной тактики, так и результатом анатомических особенностей самого пациента (например, когда зубные корни располагаются непосредственно в полости пазухи).

На фото: зубной корень находится в близости от дна гайморовой пазухи, что увеличивает вероятность перфорации при удалении

При проведении эндодонтического лечения одним из осложнений является перфорация зубного корня, которая нередко сочетается с повреждением и прободением дна гайморовой пазухи. Это случается при чрезмерном расширении корневых каналов, в случае применения грубой силы при введении штифтовых элементов или уплотнении пломбирующего цемента. При таком варианте перфорации верхнечелюстной пазухи практически всегда происходит проникновение пломбировочного материала или обломков корня в ее полость.

Если же перфорация происходит в момент введения зубного импланта (это может быть имплант любой марки, например, Mis, Nobel, Xive и т.д.) или же при проведении пломбировки корневых каналов, введении штифтов в зубной корень, то она всегда является ошибкой терапевтической тактики врача.

Повреждения дна пазухи верхней челюсти является серьезным осложнением при имплантации искусственных корней в костную ткань при проведении протезирования. Это объясняется тем, что после удаления зуба костная ткань очень быстро подвергается процессам дистрофии. И в результате происходит уменьшение высоты альвеолярного отростка челюсти. Если врач не учитывает этот момент и неправильно проводит подготовку перед имплантированием, а также неверно подбирает размер импланта, то риск перфорации пазухи очень высок.

Резекция зубного корня является способом лечения при наличии кист в области его верхушки. При недообследовании пациента, когда врач не знает точного размера костной пластинки, отделяющей дно пазухи от стенки кисты, а также если требуется удаление большого объема челюстной кости – то перфорация гайморовой пазухи явление не редкое.

Симптомы перфорации

Если перфорация носовой пазухи произошла в момент удаления зуба, то ее симптомы будут достаточно специфическими:

1. Появление в крови, выделяемой из зубной лунки, мелких пузырьков воздуха, количество которых увеличивается при резком форсированном выдохе через нос.
2. Появление кровянистых выделений из носа на стороне перфорированной гайморовой пазухи.
3. Изменение тембра голоса пациента, появление «гнусавости».

Иногда пациент начинает предъявлять жалобы на прохождение воздуха через лунку после удаления зуба, а также чувство тяжести или давления в проекции пазухи верхней челюсти.

На фото видна перфорация дна гайморовой пазухи после удаления зуба

Если перфорация верхнечелюстной пазухи происходит при проведении имплантации или же при эндодонтическом лечении, то заподозрить ее врач может по:

• характерному провалу инструмента или имплантируемого элемента после приложения некоторого усилия для его продвижения;
• изменению положения инструмента в ране;
• появлению в крови мелких пузырьков воздуха.

Если перфорация гайморовой пазухи по какой-либо причине не была диагностирована и пролечена сразу, то происходит инфицирование ее полости с развитием клиники острого синусита или гайморита, для которого характерны такие симптомы как:

• сильнейшие острые боли в области верхнечелюстной пазухи;
• отек слизистой носовой полости на соответствующей стороне с нарушением дыхания через нос;
• появление гнойных выделений из носа.

Также характерно появление общих симптомов интоксикации: головных болей, озноба, высокой температуры, слабости.

Диагностика

Диагностика перфорации дна верхнечелюстной пазухи при удалении зуба основывается на типичной клинической картине. В сомнительных случаях, а также при подозрении на такое осложнение при проведении имплантации либо эндодонтических манипуляциях необходимо использование инструментальных методов диагностики:

1. Зондирование лунки удаленного зуба либо перфоративного канала тонким зондом. Это позволяет определить, что в ране отсутствует костное дно. При этом инструмент свободно проходит через мягкие ткани и не встречает на своем пути препятствий.
2. Рентгенография области пазух. На снимках в таком случае можно обнаружить как затемнение полости вследствие скопления в ней крови, так и обломки зубных корней, импланты либо пломбировочный материал. Иногда целесообразно проведение рентгенографии с конрастированием, когда контрастное вещество вводится в полость через перфорационный свищ.
3. Компьютерная томография, которая позволяет определить перфорации и наличие инородных тел в пазухе с максимальной точностью.
4. При подозрении на застарелые перфорации проводятся общеклинические анализы крови, результат которых может свидетельствовать о наличии в организме активного очага инфекции.

Лечение

Лечение перфораций дна пазухи верхней челюсти зависит от того, какие изменения имеются в самой полости пазухи.

Лечение без операции возможно лишь в тех случаях, когда перфорация произошла при удалении зуба и была выявлена сразу же, а по данным рентгенографии нет признаков инфицирования полости пазухи или наличия в ней даже незначительных инородных тел. При таком варианте тактика врача заключается в максимально бережном сохранении сформированного в лунке кровяного сгустка, а также в профилактике его инфицирования. Для этого в нижнюю часть лунки вводится маленький марлевый тампон, пропитанный йодным раствором. Обычно он самостоятельно плотно фиксируется в раневой полости, но иногда требуется наложение швов на десну. Такое лечение йодом продолжается не менее 6-7 дней — до момента формирования полноценных грануляций и закрытия дефекта. При этом тампон не извлекается из лунки, чтобы не повредить кровяной сгусток.

Также возможно временное закрытие дефекта небольшой пластмассовой пластинкой, которую фиксируют на соседних зубах кламмерами. Она разобщает полости рта и пазухи, что способствует заживлению перфорации.

Одновременно назначается курс профилактических мероприятий, направленный на предупреждение развития воспалительных осложнений. Он включает прием антибиотиков, противовоспалительных препаратов, капель с сосудосуживающим эффектом. Проводится такой курс амбулаторно или в домашних условиях.

Если при перфорации произошло проникновение инородных тел в пазуху (импланта, пломбировочного материала, обломка зубного корня), то лечение проводится только в условиях стационара. В таком случае показана операция со вскрытием полости гайморовой пазухи, удалением инородного тела и нежизнеспособных тканей с последующим пластическим закрытием перфоративного дефекта.

Застарелые перфорации

Если перфорация пазухи верхней челюсти не была своевременно выявлена и устранена, то через 2-4 недели стадия острых проявлений пойдет на убыль, а в области дефекта сформируется свищ, соединяющий полость пазухи с поверхностью десны.

Такой процесс одновременно сопровождается симптомами хронического гайморита:

• постоянные тупые боли в области пазухи с иррадиацией в глазницу, висок;
• заложенность носа со стороны поражения;
• гнойные выделения из носовой полости, а также из свищевого отверстия;
• иногда у пациентов опухает щека на стороне поврежденной пазухи.

Большинство пациентов также предъявляют жалобы на ощущение движения воздуха через свищ при разговоре или чихании, трудности в произношении некоторых звуков, а также попадание жидкой пищи изо рта полость носа.

Лечение таких застарелых перфораций со свищами представляет некоторые трудности, поскольку наличие хронического очага воспаления в гайморовой пазухе значительно снижает эффективность терапии и достаточно часто приводит к рецидиву и повторному формированию свищевого канала.

Таким больным показано оперативное вмешательство, которое включает вскрытие верхнечелюстной пазухи с удалением всех нежизнеспособных тканей и инородных тел из ее полости, иссечение свища и пластическое закрытие дефекта. Антибиотики после удаления свища назначаются на курс продолжительностью 10-14 дней с одновременным приемом противовоспалительных и антигистаминных препаратов, применением физиотерапевтических методов лечения.

Последствия перфорации

Перфорация пазухи верхней челюсти является достаточно серьезной патологией, которую часто приходится лечить в стационаре. Попытки самостоятельного ее лечения народными средствами дома без врачебного участия могут приводить к развитию серьезных и опасных последствий:

1. Развитие выраженной воспалительной реакции в полости пазухи с переходом инфекции на окружающие костные ткани и формированием очагов остеомиелита верхней челюсти.
2. Распространение воспаления на другие пазухи черепа (лобные, клиновидные и решетчатые).
3. Потеря здоровых зубов, расположенных в области непролеченной перфорации.
4. Формирование гнойных очагов (абсцессов, флегмон).

Из-за близкого расположения верхнечелюстной пазухи и головного мозга, после перфорации возможно распространение инфекции на мозговые оболочки с развитием менингитов или менингоэнцефалитов, угрожающих жизни пациента.

Профилактические мероприятия

Профилактика перфораций дна верхнечелюстной пазухи заключается:

• в полноценном обследовании пациента перед проведением сложных стоматологических процедур;
• в правильной оценке анатомо-топографических особенностей каждого человека;
• в точном соблюдении технологии лечебных манипуляций.

Своевременное выявление признаков перфорации и ее адекватное лечение является залогом благоприятного исхода для пациента. Неправильная терапевтическая тактика или самолечение могут усугубить течение такого осложнения и стать причиной развития тяжелейших негативных последствий.

topdent.ru

Корень зуба или киста в гайморовой пазухе

Гайморит при боли в зубах – явление далеко не редкое. Врачи даже выделяют отдельный вид этого заболевания – одонтогенный гайморит, то есть появившийся от воспаления и инфекции преимущественно в корнях зубов. Почему такое происходит? Как с этим бороться? И могут ли, наоборот, заболеть зубы при гайморите?

С точки зрения анатомии и физиологии нет ничего удивительного в том, что инфекция из зуба легко переходит в гайморову пазуху и наоборот. Несмотря на то, что между ними существует анатомический барьер, преодолеть его очень просто. Нарушение его целостности может происходить, как по вине пациента, так и в результате неквалифицированных действий со стороны стоматолога. Тем, не менее, отвечая на вопрос, нужно ли лечить зубы при гайморите, врачи однозначно говорят, что да. Но только у грамотного специалиста под контролем радиовизиографа или рентгена. Лечение зубов лучше проводить вне острой фазы, однако в запущенных случаях может быть показано и срочное хирургическое вмешательство.

Как и почему зуб может оказаться в верхнечелюстной пазухе?

Гайморова пазуха – самая большая по размерам из всех пазух носа. Ее объем у взрослого человека может достигать 10 кубических сантиметров. Пазуха является парной и расположена справа и слева от крыльев носа. Визуально ее проекция приходится на щеку, которая при гайморите немного припухает и краснеет.

Ротовая полость и гайморова пазуха отделены друг от друга слоем кости, который с обеих сторон выстлан слизистой тканью. Однако, что гайморова пазуха, что ротовая полость – обе они не являются герметичными. Именно поэтому появление инфекции с одной стороны тонкой костной перегородки (например, пульпит) быстро влечет за собой воспаление в соседней камере.

Существует несколько факторов, которые значительно увеличивают вероятность распространения инфекции:

1. Анатомически корни премоляров и моляров расположены очень близко к пазухе. Толщина костного слоя между ними у некоторых пациентов может составлять всего 1 мм вместо идеальных 10.
2. У отдельных счастливчиков корни зубов вообще расположены в самой пазухе, будучи отделенными от ее внутреннего пространства только тонким слоем слизистой оболочки. Что же делать, если у вас корни зуба находятся фактически в гайморовой пазухе? Во-первых, не паниковать! А во-вторых, тщательно следить за их здоровьем и регулярно делать панорамный снимок, который позволяет выявить малейший признак неблагополучия.
3. Костная перегородка со временем может истончаться. Это происходит из-за персистирующих воспалительных заболеваний – периодонтита, пульпита и других. Поэтому при подозрении на гайморит так важно своевременное лечение и удаление зубов, в том числе и проблемных зубов мудрости.
4. Рыхлая костная ткань в результате системных заболеваний, например, остеопороза.

Какие врачебные ошибки приводят к перфорации?

Наличие описанных выше проблем еще не гарантирует, что зуб самостоятельно попадет в гайморову пазуху. Обычно это происходит при перфорации – пробитии тонкой стенки между ртом и носовым синусом. В подавляющем большинстве случаев это происходит во время стоматологических манипуляций. И если следить за состояние зубов и заниматься профилактикой остеопороза – это ответственность пациента, то механическая перфорация – всегда ответственность врача. Конечно, последнему гораздо тяжелее работать при наличии хоть одного из факторов, описанных выше. Именно поэтому крепкое здоровье (зубов, в том числе) – это результат сотрудничества врача и больного.

Часто пациенты жалуются, что боль при гайморите отдает в зубы. При детальном обследовании же выясняется кардинально противоположная картина. Обнаруживается перфорация дна гайморовой пазухи, которая и вызывает боль. Дело в том, что периодонтит может длительное время не давать о себе знать, а вот гайморит дебютирует стремительно. Поэтому и создается впечатление, что проблема в носу, а не во рту.

Перфорация в большинстве случаев появляется в результате врачебной ошибки, допущенной в процессе лечения или удаления зубов.

Перфорация гайморовой пазухи при удалении зуба

Удаление зуба, если его корень находится в гайморовой пазухе или отделен от нее тонким слоем кости, это всегда сложно. Особенно, когда речь идет о 2-3 молярах с массивными и переплетенными корнями. Поскольку в процессе операции стоматолог-хирург прикладывает физическую силу, то велика вероятность повредить и без того тонкий слой кости.

В этом случае по окончании процедуры рекомендуется сделать снимок. Лечение перфорации гайморовой пазухи сразу после удаления зуба несложное. Врач сможет быстро восстановить герметичность синуса, избежав осложнений. Чтобы исключить вероятность формирования свища в носовую пазуху спустя еще некоторое время, рекомендуется сделать повторный снимок через месяц.

Перфорация при имплантации

Прободение пазухи около зуба во время протезирования – это всегда очень грозное осложнение, способное поставить под сомнение успех всей операции. Чтобы не допустить этого, перед имплантацией проводится дополнительное наращивание кости различными методами.

Перед вживлением импланта врач обязательно делает панорамный снимок. Если корни зуба мудрости или других моляров и премоляров находятся в гайморовой пазухе или в непосредственной близости от нее, то назначается синус-лифтинг, во время которого дно синуса поднимается и укрепляется.

Если же перфорация все-таки произошла, то имплантация откладывается вплоть до полного заживления.

Перфорация во время эндодонтического лечения

Острый гайморит может развиться и после обычного лечения зуба. В процессе обработки каналов легко можно выйти за верхушку металлическим инструментом или пломбировочным материалом. Чтобы исключить вероятность осложнений и своевременно устранить перфорацию после каждого этапа эндодонтического лечения важно делать снимок. Современные радиовизиографы имеют очень низкую лучевую нагрузку, поэтому никак не могут навредить здоровью.

Перфорация во время удаления верхушки корня или корня зуба полностью

С точки зрения перфорации опасность также могут представлять и зубосберегающие операции, например, удаление корня зуба с кистой на нем, которая проросла в гайморову пазуху носа. Такие операции относительно безопасны для 4-5 зуба, в то время, как для 6-7 их проведение уже нецелесообразно. Слишком велик риск перфорации. Стоит уточнить, что речь идет о случаях с патологически тонкой костной перегородкой между носовым синусом и ротовой полостью. Если толщина кости в пределах нормы, то апектомия проводится для любого зуба.

Симптомы перфорации дна гайморовой пазухи

Если дно гайморовой пазухи было пробито в результате лечения, то стоматолог должен обратить внимание на следующие симптомы:

• Появление в ране пузырьков воздуха, количество которых увеличивается на выдохе.
• Изменение тембра голоса в сторону гнусавости.
• Из носа могут появиться выделения с примесями крови.
• Инструмент, которым работал стоматолог, проваливается в перфорацию.

Если же речь идет о застарелой травме, то в этом случае развивается хронический гайморит из-за инфекции, вызванной инородным телом в пазухе. Главным симптомом такого гайморита является боль в пазухах носа и зубах. Кроме того, появляется отек, который может сильно мешать носовому дыханию. Из носа выделяется гнойный кровянистый секрет.

Что делать, если при гайморите болят зубы и трудно дышать? Как можно скорее обратиться к стоматологу. От болящего зуба может очень быстро возникнуть хронический гайморит, заболеть голова и ухудшиться общее самочувствие.

Диагностика разрыва дна гайморовой пазухи

Если у вас болит гайморова пазуха и зубы, то наиболее информативными будут следующие виды диагностики:

• Визуальный осмотр и зондирование лунки, если рана открыта.
• Радиовизиография или панорамный снимок зуба.
• Рентген.
• КТ зубов и пазух.

В случае резкого ухудшения самочувствия показан общий клинический анализ крови для выявления системных инфекций.

Терапия перфорации гайморовой пазухи при лечении или удалении зуба

Если дырка образовалась в пазухе после удаления зуба, то врач по возможности останавливает кровотечение, формируя в лунке сгусток крови. Для этого в рану вводится тампон, пропитанный лекарственными препаратами. Пациенту показан полный покой до тех пор, пока перфорация не затянется.

Если же при удалении зуба открылась гайморова пазуха, но врач ничего не предпринял, то возможно развитие воспаления. В этом случае при обнаружении показана операция по восстановлению целостности при помощи специальных пластин или искусственного костного материала.

Возможные осложнения

Поскольку воспаление гайморовых пазух из-за зубов происходит очень часто, то при перфорации симптоматика значительно усиливается.

1. После удаления верхнего зуба развивается гайморит, а затем и остеомиелит верхней челюсти.
2. Воспаление распространяется и на другие синусы и придаточные пазухи носа.
3. Зубы, расположенные в зоне перфорации, начинают шататься и выпадать.
4. Развивается системная инфекция. Возможно образование флегмон и абсцессов. Не исключены менингит и менингоэнцефалит.

В случае перфорации дна гайморовой пазухи самолечение недопустимо. Необходимо как можно скорее обратиться к врачу!

dentaguard.ru

насколько опасна, симптомы и лечение

Появление насморка многие списывают на простуду. На самом деле симптом может указывать на развитие опасных и тяжелых заболеваний, например, кисту в гайморовой пазухе. Но что это такое и поддается ли она лечению? 

Киста зуба в гайморовой пазухе

Содержание материала

Киста в гайморовой пазухе: описание и разновидности 

Киста, образующаяся в гайморовой пазухе – это образование доброкачественной природы происхождения, содержащее жидкость внутри. Вокруг нее располагается капсула плотная по текстуре.  Основа формирования кисты – железа, выделяющая естественную слизь. Протоки закупориваются, сгустки скапливаются и увеличиваются в объеме. Таким образом, образуется киста.  

Существует несколько разновидностей кисты: 

• ретенционная, еще ее называют истинная. Из тканей слизистой оболочки носа начинается формирование кисты. Вокруг локализуется двухслойная капсула;
• ложная. Чаще все такие образования прорастают из других мест, это может быть десна или что-то еще.  

Ретенционная киста

Киста может появляться в одной или сразу обеих пазухах. Окончательный диагноз может поставить только лечащий врач. 

Из-за чего образуется киста? 

Выводные протоки желез, как правило, закупориваются по причине сильного воспаления.  Привести к этому могут все формы ринита, синуситы, полусинуситы.

Причиной запуска процесса часто служат заболевания носа

Есть и провоцирующие факторы, при наличии которых увеличивается риск появления образования, то есть кисты: 

• аллергия на что-либо; 
• кариес на зубах; 
• неполноценный, а точнее неправильно сформированный прикус; 
• полипы или пульпит. 

Причиной может служить искривление носовой перегородки и травмы лица

Еще одна возможная, но менее распространенная причина – опущение твердого неба. 

Иногда причиной могут служить аномалии костного скелета черепа

Симптомы 

На начальной стадии развития киста не дает о себе знать ввиду маленьких размеров или отсутствия воспалительного процесса. Время заполнения кисты, как правило, разное у всех пациентов и определяется оно индивидуальными особенностями.

Интересно! В течение длительного времени киста может не давать о себе знать, а диагноз ставится после проведения планового осмотра.

med-explorer.ru