Содержание

Современные методы лечения хронического геморроя Medical On Group Хабаровск

На сегодняшний день геморрой является одним из самых распространенных заболеваний населения Земли и одной из самых частых причин обращения пациентов к врачу-колопроктологу.  Распространённость данного заболевания составляет 130-145 человек на 1000 взрослого населения, а его удельный вес среди заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41 % . Эта патология одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Современный темп жизни сопровождается всё более выраженными тенденциями к  гиподинамии.  Профессии 21 века приводят к вынужденному длительному сидению за компьютером, на работе и дома, в многочасовых пробках за рулем автомобиля и т. п.и  сопровождаются постоянным застоем кровообращения в органах малого таза, и в первую очередь в прямой кишке,  что и приводит к росту количества пациентов, страдающих геморроем в  трудоспособном возрасте.

Основным требованием пациентов  в данной ситуации стало максимально короткие сроки лечения и реабилитации.

Всем этим требованиям соответствует HAL-RAR — дезартеризация геморроидальных узлом с лифтингом слизистой. Согласно  клиническим рекомендациям по диагностике и лечению взрослых пациентов с острым и хроническим геморроем, данная операция вошла в стандарты лечения больных со 2-4 стадиями геморроя.  

В российских и зарубежных клиниках накоплен достаточный опыт проведения таких  операций и наблюдений за пациентами в отдаленном послеоперационном периоде. Хорошие результаты отмечаются от 81 до  91,8% наблюдений, однако  в результате работы с такими  пациентами выявилась другая проблема, приводящая к снижению качества жизни их жизни в послеоперационном периоде. Почти у всех больных с 3-4 ст. комбинированного  геморроя формировались множественные анальные  бахромки из перерастянутой за время геморроеносительства перианальной кожи. Эти «безобидные» кожные складки вызывали  дискомфорт, проблемы  гигиенического характера и неудовлетворенность как  пациентов, так  и врачей, результатами данной операции.

Также, по литературным данным, после дезартеризации внутренних геморроидальных узлов в отдаленном периоде отмечается компенсаторная  гипертрофия наружных геморроидальных узлов, что приводит к повторным  госпитализациям и  операциям.

 Для улучшения ближайших и отдаленных  результатов лечения больных с комбинированным геморроем III-IV стадий во многих клиниках стали внедрять гибридные операции – HAL-RAR внутренних компонентов геморроидальных узлов с одновременным  иссечением  наружных компонентов. Несмотря на то, что в раннем послеоперационном периоде у пациентов после гибридных операций более выраженный болевой синдром, чем после стандартного проведения HAL-RAR, гибридные операции в виде HAL-RAR внутренних компонентов геморроидальных узлов в сочетании с иссечением их наружных компонентов позволяют заметно улучшить ближайшие и отдаленные анатомические и функциональные результаты хирургического лечения комбинированного геморроя 3-4  стадии. Такие компромиссные в технологическом плане варианты операции достойны более широкого внедрения в клиническую практику.

С 2015 года мною выполнено 63 гибридных операции с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Наряду с гибридными операциями в практику активно внедряются и комбинированные малоинвазивные операции, такие как, HAL-RAR в сочетании с иссечением трещин, гипертрофированных анальных сосочков. Проведение данных операций позволяет сократить сроки лечения пациентов в 1,5-2 раза и, соответственно, более раннюю социальную адаптацию пациентов.

Малоинвазивное лечение геморроя — цена услуги в Москве

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

40% всех обращений к колонопроктологу связаны с геморроем. Заболевание, которое причиняет сильный дискомфорт и ранее сложно поддавалось лечению, больше не приговор. В Клиническом госпитале на Яузе по уникальным методикам с высокой степенью результативности проводят малоинвазивное лечение внутреннего и наружного геморроя. Опасные операции с длительным реабилитационным периодом теперь не нужны. Лечение геморроя за один день без боли и осложнений поможет избавиться от проблемы без риска.

Методики малоинвазивного лечения геморроя

Для избавления от геморроя используют инновационные технологии, которые доказали свою эффективность и признаны мировым сообществом. Кроме того, применяются 4 авторские методики, разработанные доктором Корняк Б.С., который является одним из ведущих специалистов центра.

Малоинвазивное лечение геморроя предполагает выполнение оперативного вмешательства с минимальным нарушением кожных покровов и слизистой оболочки. Такие операции безопасны и не требуют длительного восстановительного периода. Отсутствие боли и дискомфорта при оперативном вмешательстве подтверждается отзывами о малоинвазивном лечении геморроя от наших пациентов.

Для устранения проблем и дискомфорта у наших пациентов мы применяем:

  • HAL-RAR дезартеризацию. Метод, при котором перевязывают мелкие сосуды, обеспечивающие питание геморроидального узла. Операция выполняется под контролем ультразвука.
  • Ультразвуковой скальпель Harmonic. Позволяет удалить узел бескровно. Не оставляет ожогов в отличие от других похожих методов. Заживление разрезов проходит в рекордно короткие сроки.
  • Склеротерапию. Суть лечения в лишении узла питательных веществ, поставляемых с кровью. Результатом терапии является уменьшение геморроя, прекращение кровотечения и исчезновение других симптомов. Эффект достигается за счёт введения специального вещества в сосуд, который доставляет питательные компоненты узлу.
  • Геморроидэктомию по Миллигану-Моргану. Удаление геморроя хирургически по особой технологии. Травмирование тканей минимальное, а восстановление их ускоренное.
  • Операции, выполняемые эндоскопически. Малотравматичное удаление узлов. Метод применяется в проктологии и при лечении других патологий.

Также в Клиническом центре на Яузе применяются другие малоинвазивные методы лечения геморроя:

  • Лигирование. Применяется для внутренних образований на 3–4 стадии. Суть метода заключается в перевязывании питающей ножки. В результате за 3–4 дня узел, лишённый питания, отмирает.
  • Малоинвазивное лазерное лечение геморроя. Иссечение узла лазером с сохранением сосуда. Применяется при наружном геморрое.
  • Тромбэктомия. Используется при тромбозе. Узел может быть удалён вместе с тромбом.

Преимущества малоинвазивных методов при лечении геморроя

Малоинвазивные методы избавляют пациентов от болевых ощущений и длительного восстановительного периода. Это позволяет проводить лечение геморроя за 1 день. Операция занимает не более 30–40 минут и не вызывает осложнений. Нахождение в стационаре сводится к минимуму. Пациент может вернуться к привычной жизни уже через 1–2 дня после процедуры.

Диагностика геморроя на ранних стадиях

Ранняя диагностика позволяет достичь стойких результатов с минимальными усилиями. В клинике на Яузе применяются наиболее современные методы для определения развития заболевания:

  • колоноскопия в экспертном режиме iScan;
  • виртуальная колоноскопия;
  • ректосигмоскопия (ректороманоскопия).

Справка! При лечении геморроя на ранней стадии эффективность составляет 97%!

Обследование прямой кишки может вызывать неприятные ощущения у пациентов. Поэтому в медицинском центре при необходимости применяется внутривенная седация. Это даёт возможность провести необходимые манипуляции, не доставляя больному дискомфорта. Пациент находится в состоянии медикаментозного сна.

Подобный подход используется во время диагностики и лечения других проблем, которыми занимается проктолог.

Преимущества обращения в Клинический центр на Яузе

Лечение в нашем госпитале — это гарантия действенной медицинской помощи с минимальным дискомфортом для пациента. Квалификация наших врачей и оборудование клиники позволяют успешно лечить проктологические заболевания любой сложности.

У нас вы гарантированно найдёте:

  • высококлассных медицинских специалистов;
  • комфортные условия во время приёма и при нахождении в стационаре;
  • современное высокотехнологичное оборудование для диагностики и лечения;
  • отсутствие боли при лечении;
  • заботу и уют во время нахождения в стационаре;
  • быстрый реабилитационный период;
  • безопасные методики лечения.

При необходимости вы можете воспользоваться нашей телемедициной. Врач проконсультирует вас по всем вопросам удалённо.

Вы получите исчерпывающие рекомендации и действенные советы по домашнему лечению.

Позаботьтесь о своём здоровье уже сегодня. А мы сделаем всё, чтобы быстро и эффективно вылечить ваши болезни!

Записаться на процедуру

Внимание! Цены на сайте могут отличаться.
Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость у администраторов по телефону.

Геморроидэктомия и малоинвазивные методы лечения геморроя.

Тел. +7 (4152) 303 777, +7 (914) 781 82 04 | пр. Карла Маркса, 35 | 8:30-21:00

Геморроидэктомия

Геморроидэктомия — это процедура хирургического лечения геморроя. Она является незаменимой при лечении геморроя 4 стадии, а также широко применяется при тромбозе выпавших геморроидальных узлов.

Когда применяется геморроидэктомия

  • Когда консервативное лечение, проводимое длительное время и в полном объёме, не приводит к желаемому результату;
  • Если болезнь прогрессирует
  • Если при каждой дефекации происходит выпадение внутренних узлов

Во время операции иссекается участок перианальной кожи, анодермы и слизистой прямой кишки, расположенный над геморроидальным узлом, который лигируется и пересекается. После этого слизистая оболочка прямой кишки фиксируется. Вся операция проводится за один день.

Примеры случаев, подлежащих оперированию

Хроничекий комбинированный геморрой III стадии (наружний и внутренний)

Хронический внутренний геморрой III стадии с кровотечением

Наружные геморроидальные узлы больших размеров

У молодых людей с обильными, не останавливающимися кровотечениями, быстро приводящими к анемии (малокровии), операция показана безусловно (хотя можно попробовать перед операцией малоинвазивные методы лечения).

У лиц среднего возраста при постоянном выпадении внутренних узлов или при склонности геморроя к ежегодным сезонным воспалительным обострениям операция также показана. Именно у этих категорий больных геморроидэктомия, выполненная по современным методикам, дает хороший и стойкий результат.

Стоит также отметить и тех людей, которым операция, как правило, не проводится. Это пожилые люди, страдающие запорами и сопутствующими нарушениями сердечно-легочной деятельности. Операция у больных пожилого и старческого возраста представляет собой опасность.

Для таких пациентов возможно только паллиативное консервативное лечение. Оперировать таких больных из-за кровотечений нецелесообразно, если нет признаков анемии. Кроме того, борьба с запорами и выполнение необходимых требований по туалету заднего прохода после дефекации, применение свечей и разъяснение полезности щадящей диеты вкупе со специальной лечебной гимнастикой дают у таких больных настолько удовлетворительный эффект, поэтому необходимость в операции зачастую отпадает сама собой.

Помимо традиционного скальпеля геморроидэктомия может выполняться с использованием электрокоагуляции, ультразвукового (гармоничекого) скальпеля, лазером. Для предупреждения стеноза анального канала и сохранения чувствительности между ранами, образующимися при удалении геморроидальных узлов, оставляют кожно-слизистые перемычки. Эти раны можно ушивать (закрытая геморроидэктомия) или оставлять открытыми (открытая геморроидэктомия).

Подготовка к операции

Специальной подготовки к операции не требуется, достаточно выполнить накануне и утром в день операции клизму.

Послеоперационный период

Период времени требующийся для полного восстановления после операции как правило не превышает 2-3 недель, однако в редких случаях, при сниженной репарационной способности тканей может достигать 1,5 -2 месяца. Продолжительность периода нетрудоспособности редко превышает 7-10 дней, а применение современных технологий разъединения тканей позволяет перевести оперированного пациента на амбулаторный режим долечивания уже на вторые-третьи сутки после операции.


Малоинвазивные методики лечения хронического геморроя

Лигирование геморроя латексными кольцами

В настоящее время все более широкое распространение среди колопроктологов получает достаточно простой и эффективный амбулаторный метод лечения внутреннего геморроя — лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.

В свое время зарубежом было разработано специальное устройство, при помощи которого на ножку геморроидального узла набрасывают циркулярную лигатуру из специальной латексной резины. После сдавливания ножки и прекращения притока крови к узлу он отторгается вместе с лигатурой на 11 — 14 день после манипуляции. В результате постепенного прорезывания тканей эластичной лигатурой после его отторжения образуется культя, покрытая соединительной тканью.

Лигирование геморроидальных узлов выполняется пациентам с второй-третьей стадией геморроя. При первой стадии в связи с невыраженностью геморроидальных узлов эта процедура не проводится. В некоторых случаях процедуру можно проводить при четвертой стадии заболевания, то есть при постоянно выпадающих геморроидальных узлах, но с четко выраженными границами, без выраженных наружных геморроидальных узлов.

Как проводится лигирование латексными кольцами

Через аноскоп к геморроидальному узлу, выступающему в просвет аноскопа, подводят специальный вакуумный лигатор, подсоединенный к отсосу для создания отрицательного давления. Ножной педалью включают отсос и большим пальцем правой руки закрывают отверстие в лигаторе для создания отрицательного давления в головке инструмента. За счет отрицательного давления геморроидальный узел втягивается внутрь головки. При достижении отрицательного давления 0,7-0,8 атмосферы при помощи спускового механизма для большей надежности сбрасывают два латексных кольца на геморроидальный узел и отпускают большой палец с отверстия на лигаторе, выравнивая внешнее давление и давление в головке. Затем удаляют лигатор из просвета кишки.

Процедура лигирования внутреннего геморроя у одного пациента, как правило, проводится за два, три (чаще всего) и более сеансов. Лучше всего производить за один сеанс лигирование одного геморроидального узла.

Иногда может возникнуть необходимость в проведении дополнительных (повторных) лигирований в случае достаточно крупных геморроидальных узлов, размер которых не позволяет за один раз полностью захватить узел головкой вакуумного лигатора.

Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами позволяет избежать геморроидэктомии примерно у 80% больных геморроем. Все процедуры проводятся амбулаторно, без ограничения трудоспособности. В подавляющем большинстве случаев применение данной методики при 2-й и 3-й стадии заболевания позволяет добиться хороших результатов — прекращения выделения крови и выпадения геморроидальных узлов.

ВАЖНО ПОМНИТЬ, ЧТО ВИД КРОВИ ПОСЛЕ ДЕФФЕКАЦИИ, ЛИБО ОЩУЩЕНИЕ ВЫПАДЕНИЯ ИЗ ПРЯМОЙ КИШКИ НЕ ВСЕГДА ОЗНАЧАЕТ, ЧТО У ВАС ГЕМОРРОЙ!!!

Лечение геморроя за 1 час! Воронеж. ЦЕНТРАЛ КЛИНИК

Лечение геморроя за 1 час — это реально!

Мы используем самые современные методы лечения геморроя на любой стадии. Самый инновационный метод лечения на сегодняшний день — это HAL-RAR (дезартеризация артерий с лифтингом геморроидальных узлов). Мы работаем на австрийском оборудовании A.M.I.

HAL — расшифровывается как Hemoroidal Artery Ligation — лигирование геморроидальных артерий;

RAR — Recto Anal Repair — ректоанальная реконструкция (мукопексия, подтяжка, лифтинг перерастянутых выпадающих геморроидальных узлов).

Как проходит процедура:

  1. Во время процедуры аноскоп с доплер-датчиком вводят в прямую кишку на глубину 4-6 см и медленно вращают до обнаружения сигнала от артерии избыточно кровоснабжающую геморроидальные узлы.
  2. После нахождения артерии ее прошивают рассасывающейся нитью и затягивают.
  3. Далее врач проходит полный круг вращения анoскопа, находит все оставшиеся артерии и прошивает их.
  4. В результaте проделанной процедуры кровь перестает питать увеличенные геморроидальные узлы и в течение 4-8 недель происходит их полное исчезновение.
  5. При выпадении геморроидальных узлов необходима процедура лифтинга.

В Централ Клиник мы используем щадящие малоинвазивные методики, которые радикально убирают геморроидальные узлы безболезненно и без потери трудоспособности.

Мы применяем методики: склерозирования, фотокоагуляции, лигирования латексными кольцами, HAL-RAR. Данные методики позволяют избавиться от геморроя практически на любой стадии.
В большинстве случаев излечение от геморроя происходит за одно посещение!

Для постановки диагноза и назначения методики лечения необходимо придти к врачу-проктологу на первичную консультацию которая включает:

Для Вашего комфорта все обследование проводится под анестезией, абсолютно безболезненно и без потери трудоспособности. Госпитализация не требуется.

За одно посещение Вы получите полноценную диагностику и консультацию, а в случае необходимости, Вам будут предложены передовые безболезненные варианты лечения.

Лечение геморроя

Лигирование геморроидальных узлов

Лигирование геморроидальных узлов – это инновационный способ лечения геморроя.

При помощи лигатора, на геморроидальный узёл одевается специальное латексное кольцо, которое сжимает его, препятствуя дальнейшему кровообращению. Процессы в узле приостанавливаются и в течении 2-ух недель узёл отмирает и выходит естественным путем вместе с латексным кольцом.

Лигирование геморроидальных узлов

Лигирование геморроидальных узлов – это инновационный способ лечения геморроя.

При помощи лигатора, на геморроидальный узёл одевается специальное латексное кольцо, которое сжимает его, препятствуя дальнейшему кровообращению. Процессы в узле приостанавливаются и в течении 2-ух недель узёл отмирает и выходит естественным путем вместе с латексным кольцом.

Преимущества процедуры:
  • Никаких побочных эффектов
  • Безболезненно
  • Безвредно для организма

Противопоказания:
  • Подозрение на повреждение стенок кишечника
  • Острый воспалительный процесс в кишечнике
  • Беременность
  • Тяжелое общее состояние пациента

Иссечение геморроидальных узлов

Иссечение геморроидальных узлов – это традиционный операбельный способ удаления геморроидальных узлов. Традиционное хирургическое удаление давно зарекомендовало себя как эффективный способ лечения, а результаты операции характеризуются рекордно низким процентов рецидивов в будущем.

Операция проходит под общей анестезией и сводит любые неприятные ощущения пациента к нулю. После этого врач определяет способ удаления узла, который зависит от клинической ситуации пациента, после чего производит целевое удаление геморроидального узла.

Противопоказания:
  • Подозрение на повреждение стенок кишечника
  • Острый воспалительный процесс в кишечнике
  • Беременность
  • Тяжелое общее состояние пациента

Почему «MedClub»?

Геморрой – это деликатная проблема для каждого, кто подвержен этому недугу. Потому, в случаях когда пациент столкнулся с геморроем, очень важно доверить лечение профессионалу. В «MedClub» работают врачи высшей категории и кандидаты медицинских наук, которые используют в своем арсенале современное и инновационное оборудование. Мы слышим каждую жалобу пациента и находим индивидуальный подход персонально, потому нам так важно помочь вам.

MedClub имеет собственный комфортный стационар работающий в режиме 24\7, а профессионально обученный персонал гарантирует качественную заботу о каждом пациенте.

Лечение геморроя в Мюнхене

 

В Германии показание к оперативному вмешательству дается, если консервативные методы, такие как склеротерапия и лигирование латексом на стадии 1-2, не приводят к желаемому терапевтическому успеху или присутствует стадия 3-4.

В настоящее время в клиниках Германии широкое распространение получили малоинвазивные методы лечения геморроя, при которых лечение может проходить амбулаторно. Такие методы подходят для лечения геморроя только некоторой части больных, так как имеют некоторые противопоказания, такие как анальная трещина, воспаления анального канала, тромбоз

Основные преимущества:

  • Время операции 10-15 минут;
  • Минимальный срок госпитализации;
  • Отсутствие дискомфорта после операции;
  • Удержание кала в норме;
  • Незначительные болевые ощущения;
  • Быстрое выздоровление
  • Хорошие эстетические результаты

Применяемые методы лечения:
  • Склеротерапия. Склеротерапия при геморрое служит для лечения геморроя всех стадий и как средство остановки кровотечений на четвертой стадии. Склероизолирующий препарат вводят в геморроидальные узлы, вследствие чего сосуды замещаются соединительной тканью и приводит к уменьшению узлов геморроя
  • Инфракрасная коагуляция. Во всем мире метод инфракрасной коагуляции является самым применяемым методом избавления от геморроя. ИКК является наиболее надежным и быстрым способом избавления от кровотечений и боли. При помощи специального инструмента коагулятора основание узла геморроя прижигается, сто вызывает небольшой ожог и отмирание геморроидального узла.
  • Лазерная коагуляция. Процедура лазерной коагуляции использует неодимиевый и углекислотный лазеры
  • Монополярная электрокоагуляция. При операциях монополярной коагуляции воздействие происходит при помощи тока низкого напряжения. Через геморроидальный узел, при помощи специальных электродов, пропускается низковольтный ток в течении 10 минут. За один сеанс происходит обработка одного узла
  • Криодеструкция. Метод криодеструкции позволяет полностью остановить развитие геморроя без серьезного хирургического вмешательства в 70 – 80 процентов обращений. Криохирургия применяет метод отморожения тканей. Действие холодом приносит большую пользу, так как сосуды крови образуют барьер, который не позволяет проникать холоду в глубокие ткани

 

HAL-RAR


Эта процедура особенно щадящая и безболезненная. Сначала перекрываются кровеносные сосуды, снабжающие кровью геморроидальные узлы. В идеале кровеносные сосуды идентифицируются ультразвуковым датчиком

Радиочастотная абляция, RAFAELO


Это новый терапевтический метод радиочастотной абляции, который хорошо проводится в амбулаторных условиях и, в отличие от других методов, очень безболезнен. В большинстве случаев под местной анестезией (пациент в сознании) прокладки геморроидальных узлов кипятят на 2-3 градуса с помощью теплового зонда (термоабляция).

Лазерная терапия геморроя FiLac


Эта процедура FiLac безопасна и безболезненна. Однако, в отличие от процедуры Рафаэло, ее можно использовать только под наркозом. Преимущество в том, что можно безопасно лечить несколько узлов. Процедура занимает около 10 минут и может проводиться амбулаторно

Классическое удаление геморроя Миллиган-Морган:

проверенные операции с различными подтипами. Распространенным здесь является полное удаление геморроидального узла

Геморроидопексия Лонго:

Эта процедура также называется основной геморроидопексией. Собирают геморроидальные узлы и с помощью степлера удаляют большую манжету слизистой оболочки

Более подробную информацию Вы можете получить, направив нам Заявку на лечение

 

Свяжитесь с нами по телефону +49 176 483 0000 8, Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript. или Skype, мы постараемся Вам помочь в кратчайшие сроки.

 

Компания Munich Medical может предложить диагностику и лечение в специализирующих клиниках:

 

Клиника АТОС

Хирургическая клиника Богенхаузен

Клиника университета Мюнхена «Гроссхадерн»

Арабелла-клиник

Университетский Центр Рехтс дер Изар

Изар клиника Мюнхен

Получите бесплатную консультацию уже сейчас +4917648300008 sergey.v.fedorov  

 

MUNICH MEDICAL SERVICE

Ам Обервизнфелд 53
80809 Мюнхен, Германия
Tel. 00 49 (0)176 483 0000 8
e-mail: doc(A)munich-medical.ru

Эффективное лечение геморроя: основные безоперационные способы

Геморрой – неприятное заболевание, от которого не застрахован ни один человек. Если у пациента проявляются первые признаки обсуждаемой болезни, он порой пугается, категорически отказывается от посещения врача и пытается справляться с болью и дискомфортом самостоятельно. Сильно страшит больного операция. Если обратиться к врачу сразу после проявлений первых симптомов болезни, то можно провести безоперационное лечение геморроя. Благодаря современным методам обезболивания, терапия не доставит пациенту дискомфорта.

Геморрой: симптомы и лечение

Обсуждаемое заболевание встречается в двух формах: внутренней и наружной. Симптомы у них схожи:

  • Боль и дискомфортные ощущения в области ануса и прямой кишки;
  • Кровотечение после посещения туалета;
  • Зуд и жжение в области вокруг заднего прохода.

При наружной форме болезни наблюдается выпадение геморроидальных узлов при натуживании и посещении туалета.

Лечение геморроя без операции реально, если пациент обратиться к опытному специалисту сразу после обнаружения у себя одного из перечисленных признаков. Доктор сможет назначить наиболее подходящий и безболезненный способ терапии.

Основные способы лечения геморроя безоперационным путем

В настоящее время способов терапии известно огромное количество. Далее поговорим о самых популярных и доступных из них.

1. Лигирование резиновой лентой
Данная процедура осуществляется без анестезии, поэтому не имеет противопоказаний. Лигатуру специалист размещает на слизистой прямой кишки. Некрозы тканей уходят за 7-15 дней. Остающиеся после них язвы постепенно заживают. Осложнения при обсуждаемом методе терапии бывают крайне редко. Проявляются они через 7-15 дней после процедуры и выражаются сильными болями в области прямой кишки, резким снижением иммунитета и задержкой мочи.

2. Электротерапия, коагуляция, электрокоагуляция
Перечисленные методы позволяют провести эффективное лечение геморроя. Инфракрасная коагуляция является менее болезненным способом, чем лигирование, но очень действенным. А электрокоагуляция отлично подходит для борьбы с болезнью на первых ее стадиях. Постоянный ток, который необходим для проведения обсуждаемой процедуры, позволяет пациенту избежать боли.

3. Криотерапия и склеротерапия
Обсуждаемое безоперационное лечение назначают при внутренней форме болезни на ее первой и второй стадии. После процедуры у пациента могут наблюдаться различные осложнения: ярко выраженные болезненные ощущения, проблемы с мочеиспусканием и импотенция у представителей сильного пола. Вероятность их возникновения доходит до 30 процентов. Именно поэтому лечение геморроя у женщин и мужчин стоит проводить другими щадящими методами.

4. Лазерная и радиоволновая терапия
Лазерная терапия является дорогим методом лечения. Но очень действенным и эффективным. Лечение геморроя лазером проводится только опытными грамотными специалистами, которые должны в течение всей процедуры четко контролировать действие лазера и не допускать кровотечения.

Экономичным способом стала радиоволновая терапия. Главное, чтобы по завершению процедуры доктор качественно наложил необходимое количество лигатирующих швов.

Какой из методов безоперационной терапии выбрать, пациенту сможет подсказать врач после тщательного обследования.

Полное руководство по медикаментозному и хирургическому лечению – проконсультируйтесь с QD

Тургут Бора Ченгиз, доктор медицины, и Эмре Горгун, доктор медицины, FACS, FASCRS

Cleveland Clinic — некоммерческий академический медицинский центр. Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не одобряем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

Аспекты современной жизни, которые могут способствовать развитию геморроя, включают повышенное потребление обработанных пищевых продуктов, малоподвижный образ жизни и использование мобильных телефонов во время дефекации, что приводит к гораздо большему времени, проводимому в туалете.

На геморрой приходилось более 3,5 миллионов амбулаторных посещений в США в 2010 году, и они были третьей по значимости причиной госпитализаций, связанных с желудочно-кишечными заболеваниями. 1

Здесь мы рассматриваем процесс диагностики и классификации геморроя, а также выбора соответствующего медикаментозного или хирургического лечения на основе самых последних клинических данных.

Диагностика и классификация геморроя

Геморрой представляет собой дистальное выпадение артериовенозного пучка, мышечных волокон и окружающей соединительной ткани в виде оболочки ниже зубчатой ​​линии в анальном канале.Обычно они проявляются безболезненным ректальным кровотечением. 2

Диагноз геморроя основывается на анамнезе и физическом осмотре, а не на лабораторных тестах или исследованиях изображений. Как правило, симптом представляет собой безболезненное ректальное кровотечение, связанное с дефекацией, обычно проявляющееся в виде ярко-красной крови на туалетной бумаге или в виде покрытия стула. Сильный зуд и анальный дискомфорт также распространены, особенно при хроническом геморрое.

Подробная история болезни

Важна подробная история болезни пациента. Он должен включать степень, тяжесть и продолжительность симптомов, частоту дефекации, сопутствующие симптомы (например, запор, недержание кала), ежедневные пищевые привычки и детали дефекации (например, время, затрачиваемое на каждую дефекацию, и сопутствующее использование мобильного телефона). ). 3

Что касается характера стула, у некоторых пациентов запоры или диарея сохраняются на протяжении всей жизни. Следовательно, то, что пациент считает нормальным стулом, может не быть нормальным и должно быть исследовано. 4 Также важно исключить наружный тромбированный геморрой, анальную трещину, анальный абсцесс и болезнь Крона. 5

Физикальное обследование

Вторым этапом является пальцевое ректальное исследование. Во время осмотра обратите внимание на кожные бородавки, тонус сфинктера, перианальную гигиену и синхронные анальные поражения. 3 Следует отметить, что пробу Вальсальвы можно выполнять во время пальцевого ректального исследования.

Красные флажки колоректального рака при пальцевом ректальном исследовании включают объемное образование с наличием или без наличия геморроидальных мешочков и источник кровотечения выше уровня внутренних геморроидальных узлов.

Пациенты с рецидивирующими абсцессами, свищами или кожными бородавками (особенно кожными бородавками типа цветной капусты) должны быть обследованы на предмет болезни Крона (рис. 1).

Рисунок 1. Пациент с болезнью Крона. Обратите внимание на отверстия свищей и кожную бирку.

Эндоскопия

Поскольку ректальное кровотечение может быть признаком нескольких заболеваний, включая колоректальный рак, важно проанализировать все предыдущие результаты эндоскопии. Пациенты с высоким риском рака толстой кишки должны пройти жесткую проктоскопию, гибкую сигмоидоскопию или колоноскопию. 3,4 В нашей практике мы рекомендуем эндоскопическое обследование пациентам старше 40 лет с ректальным кровотечением, особенно если у них есть семейный анамнез колоректального рака.

Внешний или внутренний (классы I–IV)

Геморрой можно разделить на внешний или внутренний.

Наружные геморроидальные узлы отличаются наружным покрытием перианальной кожей и анодермой и расположением ниже зубчатой ​​линии. Они болезненны при окклюзии геморроидального мешка тромботическим сгустком.

Внутренние геморроидальные узлы выше зубчатой ​​линии и покрыты ректально столбчатой ​​и переходной слизистой оболочкой. Далее они оцениваются по 4-балльной шкале 3 :

.
  • Степень I — видимые геморроидальные узлы, которые не выпадают.
  • II степень — геморрой, выпадающий во время пробы Вальсальвы, но спонтанно вправляющийся.
  • Степень III — геморрой, выпадающий во время пробы Вальсальвы и требующий ручного вправления.
  • Степень IV — невправимый геморрой.

Ряд процедур

При выборе лечения геморроя следует учитывать степень и тяжесть заболевания, его влияние на качество жизни, степень причиняемой им боли, вероятность приверженности пациента лечению и личные предпочтения пациента.

Независимо от степени тяжести, лечение почти всегда начинается с диеты с высоким содержанием клетчатки и других модификаций образа жизни, включающих нарушения опорожнения кишечника. Это требует, чтобы практикующие врачи тратили значительное время на обучение пациентов, независимо от типа или тяжести заболевания.

Лечение можно разделить на три категории: консервативное, стационарное и хирургическое. Врачи должны тщательно обсудить варианты с пациентом, подчеркнув плюсы и минусы каждого из них.

Консервативные мероприятия

Консервативные мероприятия направлены на размягчение стула, купирование болей и коррекцию вредных привычек в туалете. В большинстве случаев основным провоцирующим фактором является образ жизни, и, если пациенты не изменят его, у них с большей вероятностью будут рецидивы симптомов в долгосрочной перспективе.

Нет телефона в ванной

Люди берут свои телефоны в ванную, и эту привычку обвиняют в увеличении времени нахождения в туалете и приводящей к повышенному давлению на анальную область и натуживанию при дефекации. Некоторые исследования указывают на прямую корреляцию между временем, проведенным в туалете, и геморроидальным заболеванием, хотя точная причинно-следственная связь с использованием мобильного телефона не установлена. В общем, не следует проводить слишком много времени за туалетом, в том числе за чтением.

Меньше времени в ванной

Johannsson et al 6 сообщили, что пациенты с геморроем проводили больше времени в туалете и им приходилось сильнее и чаще напрягаться, чем в контрольной группе в амбулаторных условиях и в больнице.

Гарг и Сингх 7 и Гарг 8 используют мнемонический «ТОН» для соответствующих привычек дефекации:

  • Три минуты во время дефекации.
  • Ежедневная дефекация.
  • Не напрягаться и не пользоваться мобильным телефоном во время дефекации.
  • Достаточно волокна.

Больше волокна

Клетчатка втягивает воду в просвет толстой кишки, увеличивая содержание воды в стуле. Рекомендуемое ежедневное потребление клетчатки составляет около 28 г для женщин и 38 г для мужчин. 9 Такого высокого уровня потребления трудно достичь без добавок для тех, кто придерживается классической американской диеты с большим количеством фаст-фуда.

Добавки с клетчаткой настоятельно рекомендуются в практических рекомендациях 3 Американского общества хирургов толстой и прямой кишки (ASCRS) на основе Кокрановского обзора. 10 В этом мета-анализе при приеме добавок с клетчаткой относительный риск сохранения или отсутствия улучшения симптомов составил 0,53 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,38–0,73), а относительный риск кровотечения составил 0,50 (95% ДИ 028–0,89). . Шелуха подорожника — это недорогая добавка для увеличения объема волокон; оптимальная суточная доза не известна.

Мы рекомендуем не менее 28 г клетчатки в день для женщин и 38 г для мужчин, для чего можно использовать шелуху подорожника в качестве дополнения к диете.

Слабительные для некоторых

Слабительные средства, такие как докузат, используются для изменения консистенции стула при органических проблемах с кишечником, а не при диетических проблемах.Их можно использовать в качестве дополнительного лечения для усиления эффекта лечения волокнами.

Другие меры

Местная анестезия (например, 5% лидокаин) обычно используется для лечения боли при низкодифференцированных поражениях, но надежные данные не опубликованы. Поскольку в большинстве случаев геморрой имеет тенденцию прогрессировать с течением времени, не следует ожидать долгосрочного улучшения при местной анестезии. Тем не менее, его можно использовать в качестве вспомогательного лечения в отдельных случаях, когда главной целью является краткосрочное улучшение, и мы рекомендуем его, основываясь на собственном опыте.

Гигиена. Рекомендуется использование биде или очистка перианальной области водой.

Флеботоники содержат различные ингредиенты, включая натуральные растительные экстракты, такие как флавоноиды и синтетические продукты. Хотя точный механизм действия неизвестен, считается, что флеботоники усиливают венозный и лимфатический отток, нормализуют проницаемость капилляров и уменьшают воспаление геморроидальных валиков. 4,11–13

В Кокрановском обзоре 24 рандомизированных контролируемых испытаний Perera et al 14 обнаружили, что флеботоники улучшают исходы:

  • Кровотечение (отношение шансов [ИЛИ] 0.21, число, необходимое для лечения [NNT] 4,8, p = 0,0002).
  • Зуд (OR 0,23, NNT 9,1, p = 0,02).
  • Выброс или утечка (OR 0,12, NNT 5, p = 0,0008).
  • Общие симптомы (OR 15,99, NNT 2,7, p < 0,00001). Общие симптомы также улучшились в подгруппе беременных.

Хотя флеботоники дают лучшие результаты, чем плацебо при краткосрочном лечении геморроя, данных о долгосрочных исследованиях недостаточно.Таким образом, рекомендации по клинической практике ASCRS дают слабую рекомендацию по регулярному использованию этих препаратов. 3

Флавоноиды (диосмин, гесперидин, рутозид) в мета-анализе по сравнению с плацебо у 1514 пациентов показали благоприятный ответ в отношении кровотечений (относительный риск [ОР] 0,33), зуда (ОР 0,65) и рецидивов (ОР 0,53). . 15

Хотя препарат H обычно используется в качестве безрецептурного лекарства, достоверных данных о нем нет, и он не считается флеботоником.

Офисные процедуры

Офисные методы лечения — лигирование резиновыми кольцами, инфракрасная фотокоагуляция и склеротерапия — обычно используются при геморрое I, II и III степени, который не ответил на консервативное лечение. Основная цель этих методов лечения — уменьшить приток крови к геморроидальному мешку.

Несмотря на то, что амбулаторное лечение высокоэффективно, а серьезные осложнения встречаются редко, частота рецидивов может быть высокой, что требует от пациентов дополнительного лечения.Кроме того, могут возникнуть септические осложнения, поэтому пациенты должны тщательно наблюдаться на предмет лихорадки и проблем с мочеиспусканием. Боль является распространенным симптомом после лечения в кабинете врача, также может возникнуть кровотечение.

Руководство ASCRS настоятельно рекомендует стационарное лечение пациентов с геморроем I и II степени, а также некоторых пациентов с геморроем III степени. 3

Лигирование резинкой

Лигирование верхушки геморроидального валика останавливает артериальный кровоток и вызывает некроз геморроидальной ткани (рис. 2).Лигирование выполняется выше зубчатой ​​линии, где чувствительные нервные волокна отличаются от тех, которые находятся ниже линии; поэтому операция вызывает меньше боли, чем можно было бы ожидать. Одновременно можно перевязать один или несколько геморроидальных валиков, хотя сообщалось об усилении боли, кровотечении и вазомоторных реакциях при многократном перевязывании во время одной процедуры. 16,17

Рисунок 2. При лигировании резинкой внутренний геморроидальный узел захватывается пинцетом (А) и втягивается в цилиндр лигатора (В). На основание геморроидального узла (С) накладывается повязка, перекрывающая его кровоснабжение и вызывающая его отпадение в течение нескольких дней.

Iyer et al 18 сообщили, что у пациентов, получавших варфарин, риск послеоперационного кровотечения был в девять раз выше, а у пациентов, принимавших аспирин, риск был в три раза выше. Поэтому неясно, следует ли пациентам, получающим антикоагулянтную терапию, проходить эту процедуру.

Кокрановский обзор базы данных 19 показал, что этот метод эффективен при геморрое от I до III степени, хотя некоторые пациенты с геморроем III степени могут получить больше пользы от эксцизионной геморроидэктомии, которая связана с более низкой частотой рецидивов, чем лигирование резинкой.

Brown et al. 20 провели рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали перевязку геморроидальных артерий и перевязку резинкой при симптоматическом геморрое у 372 пациентов с геморроем II и III степени. Постпроцедурная боль в первый и седьмой дни была значительно ниже при лигировании резинкой, но рецидивы встречались чаще (49% против 30%, p = 0,0005 соответственно).

В целом, лигирование резиновыми кольцами является отличным вариантом лечения геморроя II степени, поскольку оно легко выполняется, связано с низкими показателями боли и может использоваться для лечения рецидивов.

Инфракрасная фотокоагуляция

В этой процедуре инфракрасный зонд производит тепло, чтобы вызвать коагуляцию, фиброз и, в конечном счете, некроз выступающей ткани в геморроидальных валиках. 21 Несмотря на то, что его использование первоначально было направлено на геморрой I и II степени, недавние отчеты показали приемлемые результаты для степени III и IV. 22,23 Рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали инфракрасную фотокоагуляцию и лигирование резиновыми кольцами у 94 пациентов, показало, что обе процедуры хорошо переносятся и очень эффективны; тем не менее, пациенты имели лучшие показатели боли при фотокоагуляции в первые 24 часа после процедуры ( p < . 05). 24

Склеротерапия

Склеротерапия включает введение склеротического агента в подслизистую оболочку геморроидального мешка (рис. 3), что вызывает воспалительную реакцию и, в конечном итоге, формирует фиброзную ткань, останавливающую приток крови к геморроидальному узлу. Доступны многие склеротические агенты, в том числе 5% фенол в миндальном или растительном масле, хинин, этаноламин и гипертонический раствор. 21

Рисунок 3. Склеротерапия включает введение раздражающего раствора в геморроидальный узел, что снижает его кровоснабжение и вызывает его сокращение.

Инъекция может вызвать абсцесс предстательной железы и сепсис, хотя это случается редко. 25 Тем не менее, высокая температура и постпроцедурная боль должны быть тщательно оценены.

Было проведено несколько рандомизированных испытаний склеротерапии, но до сих пор показатели успеха были выше при геморрое I степени, чем при II и III степени. 26–28 Это предпочтительный метод для пациентов с нарушениями кровотечения, вызванными приемом лекарств или другими заболеваниями (например, циррозом печени).

Хирургия

Несмотря на то, что нехирургические методы лечения значительно улучшились, хирургическое вмешательство является наиболее эффективным и настоятельно рекомендуемым методом лечения пациентов с тяжелым внутренним геморроем (степени III и IV), наружным и смешанным геморроем, а также рецидивирующим геморроем.

Наиболее популярными хирургическими вариантами являются открытая или закрытая геморроидэктомия, сшивающая геморроидопексия и лигирование геморроидальных артерий под контролем допплера. Каждый из них имеет разные показатели успеха и разные профили осложнений, которые необходимо обсудить с пациентом.

В целом, хирургическое вмешательство связано с большим количеством побочных эффектов, чем лечение в условиях стационара или медикаментозное лечение. Послеоперационная боль является наиболее распространенной жалобой, но анальная стриктура (редко) или недержание мочи могут возникать из-за чрезмерного иссечения тканей и повреждения мышц сфинктера. Этого можно избежать, сохраняя нормальную анодерму между иссечениями, не удаляя сразу все геморроидальные мешочки, если у пациента обширные поражения, и выполняя тщательную диссекцию в подслизистой плоскости.

Пациентов с профузным кровотечением или сопутствующим нарушением свертываемости крови лучше всего лечить с помощью хирургических подходов, выполняемых в операционной.

Эксцизионная хирургическая геморроидэктомия

Иссечение геморроидального мешка, наиболее традиционная хирургическая техника, обычно применяется при пролапсе. Частота рецидивов после эксцизионной геморроидэктомии значительно ниже, чем при любом другом подходе. 29

Эксцизионная геморроидэктомия может быть выполнена как открытым доступом, при котором края дефекта слизистой не реаппроксимируются, так и закрытым доступом, при котором они сближаются.В систематическом обзоре Bhatti et al. 30 сравнили открытые и закрытые методы и обнаружили, что закрытые методы приводят к меньшей послеоперационной боли, лучшему заживлению ран и меньшему кровотечению. Частота рецидивов, послеоперационных осложнений и инфекции в области хирургического вмешательства, а также продолжительность пребывания в стационаре были сопоставимы при любой процедуре.

В целом эксцизионная геморроидэктомия связана с более высокими показателями боли, чем любой другой хирургический метод. 29 В последнее время использование электродиатермических энергетических устройств, также называемых электрохирургическими устройствами для герметизации сосудов, еще больше повысило общую удовлетворенность пациентов. 31

Множественные болезненные геморроидальные мешочки требуют осторожного хирургического подхода, так как обширная резекция может вызвать распространенный фиброз и стриктуры. Как и в случае анальной стриктуры, недержание кала можно предотвратить путем тщательной диссекции. Однако уже имеющееся недержание мочи не является противопоказанием к операции.

Лигирование геморроидальных артерий под контролем доплера

Лигирование геморроидальных артерий под контролем доплера включает использование допплеровского датчика для поиска и перевязки отдельных геморроидальных артерий. Кроме того, выполняется мукопексия (трансанальная ректоанальная коррекция) для перемещения пролапсирующей ткани. Avital et al. 32 сообщили, что через год после этой процедуры частота рецидивов составила 5,3% для геморроя II степени и 13% для геморроя III степени. Через пять лет частота рецидивов составила 12% для II степени и 31% для III степени.

На сегодняшний день эта процедура подходит для геморроя I, II и III степени, особенно для степени II, но необходимы дополнительные исследования, чтобы доказать ее эффективность и частоту рецидивов при более запущенных поражениях.Хотя этот метод имеет высокий уровень осложнений (18%), в первую очередь боль или тенезмы, он вызывает меньшую послеоперационную боль, чем другие хирургические методы. 33 В целом, это может стать предпочтительным лечением.

Сшивающая геморроидопексия

При этой процедуре выпавшая часть внутренней геморроидальной подушки перемещается вверх путем сшивания скобами слизистой оболочки прямой кишки непосредственно над геморроидальным узлом (рис. 4). Это не вариант для пациентов с тромбированным внутренним геморроем или с наружным геморроем.

Рис. 4. При геморроидопексии со степлером вводится специальный инструмент (А). Излишняя ткань иссекается (B), а оставшаяся ткань поднимается в нормальное положение и фиксируется на месте, что дает результат, показанный на панели C.

Несмотря на то, что показатели боли при геморроидопексии со скобами ниже, чем при эксцизионной геморроидэктомии, эта процедура не превосходит ее по частоте рецидивов. 34,35 Кроме того, практикующие врачи должны быть осторожны в отношении специфических осложнений сшиваемой геморроидопексии, таких как ректовагинальный свищ, анальный стеноз или повреждения сфинктера.Эти специфические осложнения должны быть четко разъяснены пациентам, а необходимая информация должна быть предоставлена ​​пациентам при выписке. Врач первичной медико-санитарной помощи также должен быть осторожен в отношении свищей и стенозов у ​​этой конкретной группы пациентов.

Нет лучшего лечения

Лучшего средства от геморроя не существует. Все пациенты разные, и врач и пациент должны понять ожидания друг друга, взвесить риски и преимущества и прийти к обоюдному решению.Очень важны хорошие отношения между пациентом и врачом.

Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование позволят практикующему врачу понять проблему пациента (рис. 5).

Рисунок 5. Алгоритм лечения геморроя.

Учитывая разнообразие доступных методов лечения, прямое сравнение затруднительно. Более того, эффективность и применимость каждого метода зависит от степени поражения или поражений и навыков практикующего врача. Из-за отсутствия всесторонних исследований, сравнивающих консервативное, стационарное и хирургическое лечение, невозможно сделать какие-либо решительные заявления на основе имеющихся данных.

Пациенты с сопутствующими заболеваниями

У беременных часто развивается геморрой при повышении внутрибрюшного давления, особенно в третьем триместре. 36 Кроме того, острые эпизоды боли и кровотечения часто встречаются у беременных женщин с ранее существовавшим геморроем.

Консервативное лечение является основным методом лечения беременных, поскольку после родов большинство геморроидальных узлов регрессируют. Это включает в себя повышенное содержание пищевых волокон, смягчители стула и сидячие ванны, которые безопасны при наружном геморрое.Любое амбулаторное или хирургическое вмешательство следует по возможности отложить до родов. Упражнения Кегеля и лежание на левом боку также рекомендуются для облегчения симптомов. В случаях сильного кровотечения оказывается полезной анальная тампонация.

Пациенты с ослабленным иммунитетом и получающие антикоагулянтную терапию более склонны к серьезным осложнениям, таким как сепсис и профузное кровотечение. Таким образом, у этих пациентов также следует использовать консервативное лечение. Инъекционная склеротерапия может быть полезной, поскольку было показано, что она уменьшает кровотечение. Следует отметить, что пациенты, принимающие иммунодепрессанты, должны прекратить их прием и начать прием антибиотиков, а пациенты, принимающие антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты, должны быть проинструктированы об их прекращении за неделю до любого вмешательства.

Болезнь Крона. У некоторых пациентов с болезнью Крона может быть геморрой, хотя это бывает редко. Eglinton et al., 37 в серии из 715 пациентов с болезнью Крона, сообщили, что у 190 (26,6%) было симптоматическое перианальное заболевание. Из них только 3 (1.6%) имели геморрой. Лечение всегда консервативное и направлено на болезнь Крона, а не на геморрой.

Пациенты с портальной гипертензией (например, вследствие цирроза печени) склонны к аноректальным варикозным расширениям, которые могут напоминать геморрой. Аноректальный варикоз можно лечить с помощью перевязки сосудов, тогда как склеротерапия является предпочтительным методом лечения геморроя в этой группе, у которой часто встречается коагулопатия.

Сообщения на вынос

Геморроидальная болезнь широко распространена в Соединенных Штатах, и с учетом нашего питания и образа жизни заболеваемость, вероятно, возрастет.(Национальное исследование показало, что общее качество питания детей и подростков в Соединенных Штатах с 1999 по 2012 год несколько улучшилось, но оставалось намного ниже оптимального. 38 ) Практикующие врачи должны тщательно оценить симптомы геморроя и пройти все необходимые скрининговые тесты, прежде чем ставить диагноз . Это помогает не пропустить какое-либо основное заболевание.

Пищевые добавки вместе с диетой и изменением образа жизни составляют основу лечения, независимо от степени заболевания.Вмешательства в кабинете полезны при геморрое I и II степени и при некоторых формах геморроя III степени. Повторные вмешательства могут повысить вероятность успеха. У пациентов с выраженным симптоматическим геморроем хирургическая геморроидэктомия является наиболее эффективным методом с наименьшей частотой рецидивов, хотя она вызывает больше боли, чем консервативные методы.

Доктор Ченгиз является резидентом отделения общей хирургии Института болезней пищеварительного тракта и хирургии Кливлендской клиники.Доктор Горгун является директором отдела нижних отделов желудочно-кишечного тракта Центра эндолюминальной хирургии Института болезней пищеварительного тракта и хирургии.

Примечание. Первоначально эта статья была опубликована в Cleveland Clinic Journal of Medicine (сентябрь 2019 г.; 86(9):612-620).

Каталожные номера

  1. Пири А.Ф., Крокетт С.Д., Барритт А.С. и др. Бремя желудочно-кишечных, печеночных и поджелудочных заболеваний в США. Гастроэнтерология 2015; 149 (7): 1731–1741.е3.
  2. Томсон В.Х. Природа и причины геморроя. Proc R Soc Med 1975; 68 (9): 574–575.
  3. Дэвис Б.Р., Ли-Конг С.А., Мигали Дж., Фейнгольд Д.Л., Стил С.Р. Клинические рекомендации Американского общества хирургов толстой и прямой кишки по лечению геморроя. Dis Colon Rectum 2018;61(3):284–292.
  4. Лохсириват В. Лечение геморроя: взгляд колопроктолога. World J Gastroenterol 2015; 21(31):9245–9252.
  5. Wolf AMD, Fontham ETH, Church TR, et al.Скрининг колоректального рака у взрослых со средним риском: обновленное руководство Американского онкологического общества за 2018 г. CA Cancer J Clin 2018; 68(4):250–281.
  6. Johannsson HO, Graf W, Påhlman L. Особенности работы кишечника у больных геморроем и у здоровых людей. Am J Гастроэнтерол 2005; 100(2):401– 406.
  7. Гарг П., Сингх П. Адекватные пищевые добавки с клетчаткой и TONE могут помочь избежать хирургического вмешательства у большинства пациентов с запущенным геморроем. Минерва Гастроэнтерол Дитол 2017; 63(2):92–96.
  8. Гарг П. Консервативное лечение геморроя заслуживает большего внимания в руководствах и клинической практике [письмо]. Dis Colon Rectum 2018; 61(7):e348.
  9. Ракинич Дж., Пула В.П. Геморрой и свищи: новые решения старых проблем. Curr Probl Surg 2014; 51(3):98–137.
  10. Алонсо-Коэльо П., Гайатт Г., Хилс-Ансделл Д. и др. Слабительные средства для лечения геморроя. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD004649.
  11. Штракманн младший.Клиническая эффективность микронизированной очищенной фракции флавоноидов: обзор. J Vasc Res 1999; 36 (дополнение 1): 37–41.
  12. Шоаб С.С., Портер Дж., Скарр Дж.Х., Полицейский Кольридж-Смит. Реакция активации эндотелия на пероральную терапию микронизированными флавоноидами у пациентов с хроническим заболеванием вен — проспективное исследование. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17(4):313–318.
  13. Мейер О.К. Безопасность и безопасность Дафл в дозе 500 мг при венозной недостаточности и геморроидальной болезни. Ангиология 1994; 45 (6 ч. 2): 579–584.
  14. Перера Н., Лиолица Д., Ийпэ С. и др. Флеботоники при геморрое. Cochrane Database Syst Rev 2012;(8):CD004322.
  15. Алонсо-Коэльо П. , Чжоу К., Мартинес-Запата М.Дж. и др. Метаанализ флавоноидов для лечения геморроя. BrJ Surg 2006;93(8):909–920.
  16. Lee HH, Spencer RJ, Beart RW Jr. Множественные геморроидальные бандажи за один сеанс. Рассечение прямой кишки 1994; 37(1):37–41.
  17. Закон В.Л., Чу К.В. Тройное лигирование резинкой при геморрое: проспективное рандомизированное исследование использования инъекции местного анестетика. Рассечение прямой кишки 1999; 42(3):363–366.
  18. Айер В.С., Шриер И., Гордон П.Х. Отдаленные результаты лигирования резинкой при симптоматическом первичном и рецидивном внутреннем геморрое. Рассечение прямой кишки 2004; 47 (8): 1364–1370.
  19. Шанмугам В., Таха М.А., Рабиндранат К.С., Кэмпбелл К.Л., Стил Р.Дж., Лаудон М.А. Лигирование резинкой против эксцизионной геморроидэктомии при геморрое. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD005034.
  20. Brown SR, Tiernan JP, Watson AJM и др.; Исследовательская группа HubBLe. Лигирование геморроидальных артерий по сравнению с перевязкой резинкой для лечения симптоматического геморроя второй и третьей степени (HubBLe): многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2016; 388 (10042): 356–364.
  21. Технологический комитет ASGE; Сиддики У.Д., Барт Б.А., Банерджи С. и соавт. Аппараты для эндоскопического лечения геморроя. Гастроинтест Эндоск 2014; 79(1):8–14.
  22. Ахмад А., Кант Р., Гупта А. Сравнительный анализ лигирования геморроидальных артерий под контролем доплера (DG-HAL) и инфракрасной коагуляции (IRC) при лечении геморроя. Indian J Surg 2013; 75(4):274–277.
  23. Poen AC, Felt-Bersma RJ, Cuesta MA, Deville W, Meuwissen SG. Рандомизированное контролируемое исследование лигирования резинкой по сравнению с инфракрасной коагуляцией при лечении внутреннего геморроя. Eur J Гастроэнтерол Гепатол 2000; 12(5):535–539.
  24. Marques CF, Nahas SC, Nahas CS, Sobrado CW Jr, Habr-Gama A, Kiss DR. Ранние результаты лечения внутреннего геморроя с помощью инфракрасной коагуляции и эластичного бандажа: проспективное рандомизированное перекрестное исследование. Тех Колопроктол 2006; 10(4):312–317.
  25. Мэдофф Р.Д., Флешман Дж.В.; Комитет по клинической практике Американской гастроэнтерологической ассоциации. Технический обзор Американской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению геморроя. Гастроэнтерология 2004; 126 (5): 1463–1473.
  26. Yano T, Yano K. Сравнение инъекционной склеротерапии между 5% фенолом в миндальном масле и сульфатом алюминия, калия и дубильной кислотой при геморрое 3 степени. Энн Колопроктол 2015; 31(3):103–105.
  27. Канеллос И., Гулимарис И., Вакалис И., Дадукис И. Долгосрочная оценка склеротерапии геморроя. Перспективное исследование. Int J Surg Investig 2000; 2(4):295–298.
  28. Moser KH, Mosch C, Walgenbach M, et al. Эффективность и безопасность склеротерапии полидоканоловой пеной по сравнению с жидким склерозантом при лечении геморроя первой степени: рандомизированное, контролируемое, однократное слепое, многоцентровое исследование. Int J Colorectal Dis 2013; 28 (10): 1439–1447.
  29. MacRae HM, McLeod RS. Сравнение методов лечения геморроя: метаанализ. Can J Surg 1997; 40(1):14–7.
  30. Бхатти М.И., Саджид М.С., Байг М.К. Миллиган-Морган (открытая) и геморроидэктомия по Фергюсону (закрытая): систематический обзор и метаанализ опубликованных рандомизированных контролируемых исследований. World J Surg 2016; 40 (6): 1509–1519.
  31. Nienhuijs S, de Hingh I. Традиционная геморроидэктомия в сравнении с LigaSure для пациентов с симптоматическим геморроем. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1):CD006761.
  32. Авиталь С., Инбар Р., Карин Э., Гринберг Р. Пятилетнее наблюдение за перевязкой геморроидальных артерий под контролем допплера. Тех Колопроктол 2012; 16(1):61–65.
  33. Ратто С., Парелло А., Веронезе Э. и др. Трансанальная геморроидальная деартериализация геморроидальных узлов под контролем доплера: результаты многоцентрового исследования. Колоректальный дис 2015; 17(1):010–019.
  34. Сенагор А.Дж., Сингер М., Абкариан Х. и др.; Многоцентровая исследовательская группа по лечению пролапса и геморроя (PPH).Проспективное, рандомизированное, контролируемое многоцентровое исследование, сравнивающее геморроидопексию с помощью скоб и геморроидэктомию по Фергюсону: периоперационные и годичные результаты. Рассечение прямой кишки 2004; 47 (11): 1824–1836.
  35. Джаяраман С., Колкухун П.Х., Мальтанер Р.А. Сшивание и традиционная хирургия геморроя. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD005393.
  36. Поскус Т., Бузинскене Д., Драсутене Г. и др. Геморрой и анальные трещины во время беременности и после родов: проспективное когортное исследование. БЖОГ 2014; 121 (13): 1666–1671.
  37. Эглинтон Т.В., Барклай М.Л., Гирри Р.Б., Фризелл Ф.А. Спектр перианальной болезни Крона в популяционной когорте. Рассечение прямой кишки 2012; 55 (7): 773–777.
  38. Гу Х, Такер К. Л. Качество питания детей и подростков в США: тенденции с 1999 по 2012 год и связи с использованием федеральных программ помощи в области питания. Am J Clin Nutr 2017;105(1):194–202.

Типы операций по удалению геморроя

Некоторым людям для лечения геморроя недостаточно здорового питания, образа жизни и безрецептурных лекарств.

Существуют также процедуры по их уменьшению или удалению, например с помощью лазера, которые можно выполнить в кабинете врача. Хотя они могут быть менее болезненными и иметь меньше осложнений, операция может быть лучшим выбором в долгосрочной перспективе, особенно если у вас большие геморроидальные узлы, они очень болезненны или кровоточат.

Хирургия геморроя безопасна и эффективна в большинстве случаев. Но вам все равно нужно есть пищу с высоким содержанием клетчатки, избегать запоров и заботиться о ягодицах, чтобы предотвратить новые обострения геморроя.

Поговорите со своим врачом, чтобы выяснить, что подходит именно вам.

Геморроидэктомия

Операция по удалению геморроидальных узлов называется геморроидэктомией. Врач делает небольшие надрезы вокруг ануса, чтобы срезать их.

Вам могут сделать местную анестезию (оперируемая область немеет, и вы бодрствуете, хотя и расслаблены) или общую анестезию (вас усыпляют). Геморроидэктомия часто является амбулаторной процедурой, и вы можете вернуться домой в тот же день.

Поскольку рана очень чувствительна к порезам и вам могут понадобиться швы, эта область впоследствии может быть чувствительной и болезненной.

Восстановление чаще всего занимает около 2 недель, но может пройти от 3 до 6 недель, прежде чем вы почувствуете себя нормально.

Операция по поводу пролапса и геморроя (PPH)

PPH также называется геморроидэктомией со скобками. Врач будет использовать устройство, похожее на степлер, чтобы изменить положение геморроидальных узлов и перекрыть их кровоснабжение. Без крови они в конце концов ссохнутся и умрут.

Может использоваться для лечения геморроидальных узлов, которые выпали или не выпали из заднего прохода.

Эта процедура перемещает геморроидальный узел туда, где меньше нервных окончаний, поэтому она менее болезненна, чем традиционная геморроидэктомия. Вы также быстрее поправитесь, у вас будет меньше кровотечений и зуда. И вообще осложнений меньше.

Лигирование геморроидальных артерий и ректально-анальное восстановление (HAL-RAR)

Перевязка геморроидальных артерий и ректально-анальное восстановление (HAL-RAR) — это новая процедура, при которой миниатюрный доплеровский датчик вставляется в задний проход для обнаружения артерий, снабжающих кровью геморрой.

Хирург может определить артерии, снабжающие геморроидальные узлы, и перевязать их, чтобы перекрыть кровоснабжение. Геморрой уменьшается почти сразу и в течение нескольких недель становится незаметным. Процедура эффективна и практически безболезненна.

После операции на геморрой

Наиболее распространенной жалобой является боль, особенно при дефекации. Вы можете принимать безрецептурные болеутоляющие средства, такие как ацетаминофен, аспирин или ибупрофен, если ваш врач разрешит это.Также может помочь теплая ванна.

Смягчители стула облегчают дефекацию.

Риски

Это очень распространено и считается безопасным. Тем не менее, любая операция сопряжена с некоторыми рисками, в том числе:

  • Кровотечение
  • Инфекция
  • Реакция на анестезию

После этого у вас могут возникнуть проблемы с мочеиспусканием из-за отека или мышечных спазмов.

Если ваш анальный сфинктер будет поврежден во время операции, у вас может быть случайная утечка кишечника или газов, состояние, называемое недержанием кала.

Немедленно позвоните своему врачу, если вы:

  • У вас сильное кровотечение
  • Не можете мочиться или какать
  • У вас жар

Frontiers | Эволюция хирургического лечения геморроя: исторический обзор

Введение

Геморроидальная болезнь (ГБ) представляет собой симптоматическое увеличение и/или дистальное смещение нормальных анальных валиков, называемое геморроем (1), и является наиболее распространенным аноректальным заболеванием (2, 3). Сообщалось, что более чем у 50% людей в течение жизни хотя бы один раз был симптоматический геморрой (4), и значительная часть подвергается хирургическому вмешательству, если консервативное лечение не помогает.За последние 100 лет в хирургическом подходе к ГБ было сделано много достижений. Были разработаны новые хирургические и амбулаторные процедуры для уменьшения послеоперационной боли и осложнений и улучшения долгосрочной эффективности. Цель этой статьи — описать историю хирургического лечения БХ, выделив важные шаги и основные вклады в эту область. В отличие от предыдущей литературы, которая часто обновляется до сшиваемой геморроидопексии как самой последней доступной процедуры, сообщается обо всех новых методах, введенных в клиническую практику после 2000 года.

Введение анестезии и антисептики в середине 19-го века создало водораздел между досовременной эпохой , в которой любое хирургическое лечение ГБ было кровавым опытом, часто основанным на эмпирических, а не на теоретических принципах, очень плохое понимание анатомии человека и высокий риск смертности и осложнений, и современная эпоха , в которой несколько хирургических методик были окончательно стандартизированы и разработаны в безопасных условиях для достижения лечебного эффекта с низким риском осложнений.

Досовременная ЭРА

Ветхий Завет и египетские писания являются первыми документами, в которых упоминаются анальные симптомы, указывающие на геморрой, и методы их лечения (5). Однако невозможно подтвердить, действительно ли природа анального заболевания и описанные симптомы связаны с геморроем или могли относиться к другим аноректальным заболеваниям, таким как кондиломы или сифилис. « До Гиппократа» 5 век до н.э. любая болезнь в области заднего прохода или вокруг него называлась геморроем »(6).

В Ветхом Завете Бог наказывает филистимлян « emerods » (1 Царств 5:6), а во Второзаконии (27:28) Моисей предупреждает израильтян, что в случае нарушения закона Божьего, « Поразит тебя Господь язвою египетской, и наморщиной, и коростою, и чесоткою ». Хотя термин «emerods» впервые появился и популяризировался в Библии короля Иакова (1611 г.), на самом деле в тексте на иврите использовалось слово techorim , которое можно было бы лучше перевести как «опухоль » или «опухоль круглой формы». как придаток или выпячивание из заднего прохода» (7, 8), что не позволяет однозначно идентифицировать это как геморрой.

В папирусе Эдвина Смита (1700 г. до н.э.) и папирусе Эберса (1500 г. до н.э.) рекомендуются вяжущие лосьоны, содержащие мед, мирру, муку, жир горного козла и сладкое пиво, при анальных симптомах, сильно напоминающих симптоматический геморрой (9, 10). Однако о хирургическом лечении не сообщается.

Гиппократ (460–375 до н.э.), отец медицины, был первым автором, предложившим хирургическое лечение симптоматического геморроя. Гиппократ считал, что геморрой возникает из-за избытка желчи или мокроты в организме и что их кровотечение приносит пользу, предотвращая другие заболевания, такие как плеврит или проказа.Однако в других сочинениях он как будто противоречит сам себе, предлагая операцию по поводу геморроя, принципы которой действуют и сегодня: перевязку, иссечение или прижигание. В «Трактате о геморрое» он предлагает лечить геморрой путем « протыкания их иглой и перевязывания их очень толстой и шерстяной нитью » (11), а в тексте «О геморрое» он ратует за иссечение геморроидальных узлов и описывает ректальное зеркало, подобное ретрактору Эйзенхаммера (11). Предлагается также прижигание: « Накануне предварительно очистив человека лекарством, в день операции применить прижигание . […] Уложив его на спину и подложив под тазобедренный сустав подушку, максимально вытолкнуть анус пальцами […] И прижечь, чтобы ни один геморроидальный узел не остался необожженным. […] При прижигании голову и руки больного следует держать так, чтобы он не шевелился, а сам должен был вскрикнуть, ибо от этого прямая кишка будет больше выступать.Когда вы произведете сжигание, сварите чечевицу и плевелы, тонко растертые в воде, и примените в качестве катаплазмы на 5 или 6 дней ». (12).

Римская медицина в основном возобновила египетские и греческие традиции без какого-либо новаторского вклада. Цельс (1 век н.э.) в семи книгах « Re Medica » рекомендовал либо перевязку геморроидальных узлов льном с последующим иссечением перевязанного узла, либо только иссечение с последующим прошиванием в случай больших геморроидальных узлов (13). Galen (130–200 гг. н.э.) предложил консервативное лечение, основанное на слабительных, пиявках и мазях (10), предложив перевязку тугой нитью в качестве единственного хирургического варианта.

В Средние века до 18 века не было больших успехов в лечении геморроя. Принципы и операции, описанные классическими авторами, были педантично изложены арабскими и европейскими авторами. Высокая смертность и осложнения, а также частая практика операций шарлатанами и хирургами-парикмахерами препятствовали хирургическому вмешательству.

Herny de Mondeville (1260–1320), один из самых влиятельных хирургов своего времени, предупреждал об операциях по поводу геморроя (10). Lorenz Heister , в книге Chirurgie (1739), описал « метод древнего слишком жестокого, и часто perniciosus » (14) и Hugues Ravaton modern deratique, в « la chirurgie» (1776), считал, что средства, предложенные до тех пор « мастерами Искусства, работали очень плохо » (6).

Дон Хуан Австрийский, герой битвы при Лепанто (1571 г.), умер в 1578 г. от неконтролируемого кровотечения через 4 часа после операции по поводу геморроя (15).

Эти плохие хирургические результаты посеяли скептицизм в отношении операции и поощрили «нетрадиционные» попытки. В средние века святой Фиакр (рис. 1), уже покровитель садовников, стал покровителем геморроя, от чего «Болезнь святого Фиакра» использовалась как вежливый термин для обозначения болезни. На протяжении веков монастырь св.Фиакр (Франция) был местом паломничества, в котором больных геморроем использовали для сидения на камне, который считался способным вылечить болезнь (16, 17).

Рисунок 1 . Святой Фиакр, покровитель страдающих геморроем, изображен на скульптуре середины 15 века (из МЕТ, Метрополитен-музей, Нью-Йорк, США. https://www.metmuseum.org/).

18-й век ознаменовался некоторым продвижением в понимании HD, нарушив некоторые догмы гиппократовской традиции. Giovanni Battista Morgagni (1682–1771) приписывал этиологию геморроя вертикальному положению человека и наследственной предрасположенности, признавая наличие клапана в ректальных венах как способствующий фактор (18). George Ernst Stahl (1660–1734), выдающийся немецкий профессор медицины, определил геморрой как венозные резервуары, кровотечение из которых было в некоторой степени полезным как выражение избытка крови (19).

Следует отметить, что поражение Наполеона при Ватерлоо 18 июня 1815 г. было частично связано с эпизодом предположительно тромбированного геморроя, который, вероятно, повлиял на его действия в решающий день битвы (20).

Действительно, страх перед неконтролируемым кровотечением и смертельным сепсисом с неспособностью облегчить боль представлял собой серьезные препятствия для хирургического лечения геморроя до середины 19 века, когда анестезия и антисептика положили начало научной хирургии.

Современная ЭРА

XIX век

Для 19 века были характерны три основных хирургических направления: анальное растяжение, иссечение и склеротерапия.

В 1835 году Фредерик Сэлмон основал в Лондоне «Благотворительный диспансер для помощи бедным, страдающим свищами, геморроем и другими заболеваниями прямой кишки и нижнего отдела кишечника », который позже был перемещен в более просторное помещение в Лондоне и названа «Больница Святого Марка для свищей и других заболеваний прямой кишки » (официально открыта в 1853 г.) (21).Это было первое учреждение, занимавшееся лечением аноректальных заболеваний.

Салмон впервые предложил анальное растяжение для лечения геморроя (22), а затем, во второй половине своей карьеры, он применил личную технику удаления геморроидальных узлов, заложив основу для открытой геморроидэктомии, которая была популяризирована Миллиганом и Морганом в 20 веке. . Салмон описал, что внутренние геморроидальные узлы кровоснабжаются верхней геморроидальной артерией, и, как описано Allingham в 1888 г. , он применил комбинированную технику иссечения геморроидальных узлов путем разреза перианальной кожи и лигирования ножки выше зубной линии для уменьшения боли. 23).Однако послеоперационные стриктуры были обычным явлением (24).

В 1855 году, Aristide Auguste Stanislas Verneuil (1823–1895) предположил, что анальная дилатация (также называемая « ректальным бужированием ») полезна при лечении геморроя, поскольку повышенный анальный тонус считался причиной ГБ. Этот метод приобрел популярность в 19 веке (25), особенно во Франции и Соединенных Штатах, первоначально как метод расширения двумя пальцами, который позже был заменен использованием анальных расширителей, таких как расширители Мэнкса, введенные Перси. Локхарт-Маммери (26, 27).Их было легко ввести, и они не выскальзывали из-за своей формы. В 1969 году Лорд снова популяризировал технику (28). Согласно его теории, цель состояла в том, чтобы растянуть фиброзные тяжи во внутреннем анальном сфинктере, вызывая закупорку и венозное набухание на почве геморроидальных узлов. Этот метод все еще пропагандировался в 1980-х годах (29). В настоящее время от этой методики отказались, так как она может привести к повреждению внутреннего анального сфинктера.

В 1882 г. Walter Whitehead (1840–1913) предложил радикальный подход для удаления периферических геморроидальных узлов (30).Он предложил « иссечение всего кольца ворсинчатой ​​слизистой оболочки » круговым разрезом на уровне слизисто-кожной границы (четко соответствующей зубчатой ​​линии), не оставляя слизисто-кожной перемычки, таким образом удаляя весь сегмент расширенной геморроидальные валики и вышележащую слизистую, подшивая проксимальный конец к коже снизу.

В 1887 г. Whitehead опубликовал первые 300 случаев применения его методики, которая была немного изменена по сравнению с первоначальным описанием и не сообщила о случаях стеноза или эктропиона (31).Он подчеркнул, что никаких жертвоприношений кожи не произошло. Операция приобрела широкую популярность в последующие десятилетия, которая постепенно снижалась в 20-м веке из-за высокого уровня зарегистрированных осложнений, таких как анальный стеноз, недержание мочи или стойкое загрязнение из-за эктропиона и деформации слизистой оболочки (также называемой «анус Уайтхеда»). (32). В 1924 г. Дж. Локхарт-Маммери заявил, что похоронный звон по операциям Уайтхеда прозвучал во время лондонского собрания Американского проктологического общества (33).Тем не менее, операция Уайтхеда по-прежнему выполняется в некоторых центрах по поводу циркулярного геморроя 4 степени с приемлемыми результатами (34–37). Вероятно, плохие результаты этой операции часто являются следствием неправильной техники, такой как иссечение кожи или неправильная идентификация слизисто-кожного перехода, соответствующего зубчатой ​​линии, о чем свидетельствуют некоторые хирургические тексты между серединой 1800-х и первой половиной 19 века. 1900-е годы ошибочно отождествляются с белой линией Хилтона или интерсфинктерной линией, 1.В среднем дистальнее 3 см (38). « Принятие белой линии Хилтона за слизисто-кожное соединение будет означать разницу между хорошими результатами и эктропионом слизистой оболочки или стриктурой » (39).

Примерно в 1860-х годах в клиническую практику были введены инъекции склерозирующих агентов, хотя эта техника уже использовалась шарлатанами, известными как «целители геморроя», в Великобритании и США (6, 9, 10). В 1869 году Джеймс Морган , хирург из Дублина, впервые описал склеротерапию с использованием сульфата железа (40).Десять лет спустя, в 1879 году, Эндрю Эдмундс на собрании Чикагского медицинского общества сообщил о 3000 случаях склеротерапии геморроя, в основном карболовой кислотой и оливковым маслом, с девятью случаями смерти, 23 случаями серьезных осложнений, таких как абсцесс, опасное послеоперационное кровотечение и эмболия печени, а также в 25% случаев сильная боль (41). В 1888 г. Swinford Edwards из Сент-Марка сообщил о результатах лечения 38 пациентов с помощью склеротерапии карболовой кислотой в течение 2-летнего периода и только с одним случаем рецидива (42).

20 век

Первая половина 20-го века характеризовалась признанием открытой геморроидэктомии золотым стандартом лечения ГБ (43). Операция Сэлмона была немного изменена несколькими авторами, такими как Miles (1919) или Lockhart-Mammery (1923), но в 1937, Edward Campbell Milligan

–1 (18286–1886) Клиффорд Нотон

Морган (1901–1986), из Сент-Луиса. Марка стандартизировали вариант, принципы которого, по большей части, актуальны и в настоящее время (рис. 2): V-образный разрез кожи, сохранение слизисто-кожных перемычек во избежание стеноза, тщательная идентификация анатомии анатомических каналов и лигирование геморроидальная ножка, которая содержит слизистую оболочку, подслизистую оболочку, конечную ветвь верхней геморроидальной артерии и вены, а также часть анального внутреннего сфинктера, что, по замыслу авторов, было необходимо для уменьшения восходящего натяжения и риска стеноза (44). –46).

Рисунок 2 . (A) Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану, положение трех наборов зажимов; (Б) Наложение трех зажимов на геморроидальную группу, вид спереди; (C) Рассечение левой геморроидальной группы; (D) Обнажение внутреннего сфинктера после пересечения связки Паркса; (E) Окончательный послеоперационный вид. 1: левый передний слизисто-кожный мостик. 2: внутренний анальный сфинктер. 3: задний слизисто-кожный мостик.4: подкожные волокна наружного анального сфинктера. 5: правый передний слизисто-кожный мостик; (F) Шовная лигатура геморроидальной ножки; (G) Очищение слизисто-кожных мостиков. (Воспроизведено из Moult HP, Aubert M, De Parades V. Classical Treatment of Hemorrhoids. J Visc Surg . (2015) 152:S3–9. Copyright © 2014 Elsevier Masson SAS. Все права защищены).

В 1920-х годах 5% фенольное масло стало наиболее часто используемым агентом в склеротерапии, хотя сообщалось о других агентах, таких как уретан, азотная кислота, йод, квасцы или хинин (47).

В 1950-х годах сэр Alan Guyatt Parks (1920–1982) из ​​больницы Св. Марка представил подслизистую геморроидэктомию (рис. 3), опубликовав первую статью в 1956 г. (48). Он считал технику Миллигана-Моргана неоптимальной из-за чрезмерного разрушения слизистой оболочки прямой кишки (с риском стеноза) и из-за перевязки ножки в чувствительной области анодермы, что приводит к чрезмерной послеоперационной боли. Чтобы преодолеть эти проблемы, он затем предложил щадящую слизистую оболочку технику с высокой перевязкой геморроидальной ножки в нечувствительной области прямой кишки (49).Однако идея была не совсем оригинальной. В 1774 г. J.C. Petit уже предлагал лечение геморроя путем вертикального разреза на уровне геморроидального узла, удаления подслизистой ткани под ним и перевязки ножки перед повторным сшиванием созданных лоскутов (50).

Рисунок 3 . Подслизистая геморроидэктомия Паркса. (A) Установка ретрактора, внутриканулярный разрез. (B) Подслизистая геморроидэктомия. (C) Лигирование ножки. (D) Шовное закрытие слизистой оболочки анального канала (Воспроизведено из Moult HP, Aubert M, De Parades V. Classical Treatment of Hemorrhoids. J Visc Surg . (2015) 152:S3–9. Copyright © 2014 Elsevier Masson SAS. Все права защищены).

Parks описал перевернутый Y-образный разрез длиной 3–5 см, начинающийся от слизисто-кожного перехода между слизистой оболочкой верхнего канала и аноректальным переходом. Полностью освобождают геморроидальную ткань от слизистой оболочки с каждой стороны и от мышечной плоскости снизу.Ножка была перевязана на 2,5 см выше слизисто-кожного соединения с помощью прошитого хромированного кетгута № 0. Затем лоскуты слизистой оболочки сшивали, а небольшой участок кожи оставляли открытым, чтобы предотвратить появление кожных бородавок и обеспечить дренаж. Трубка или повязка не устанавливались трансанально (45, 48).

Подслизистая геморроидэктомия технически сложна и требует много времени, с риском значительной остановки кровотечения и недержания кала из-за длительного применения саморетрактора Паркса (50).Поэтому из-за удовлетворительных результатов операции Миллигана-Моргана методика так и не стала популярной. Тем не менее, она по-прежнему выполняется, хотя и с некоторыми изменениями, при геморрое 4 степени (48) с удовлетворительными результатами в двух рандомизированных контролируемых исследованиях, сравнивающих операцию с техникой Миллигана-Моргана (51, 52).

В 1955 г. James A. Ferguson описал закрытую геморроидэктомию (рис. 4), в настоящее время наиболее популярную технику в США, с целью уменьшения послеоперационной боли и кровотечения (53).Операция выполняется так же, как операция Миллигана-Моргана, с сохранением большого количества слизистой оболочки и закрытием краев всех ран запирающими швами, проксимально закрепленными швом ножки, не перерезанной после перевязки (45). Некоторые данные свидетельствуют о том, что закрытая геморроидэктомия может иметь лучшие результаты, такие как уменьшение послеоперационной боли, меньший риск послеоперационного кровотечения и более быстрое заживление ран, чем операция Миллигана-Моргана (54–56).

Рисунок 4 .Геморроидэктомия по Фергюсону. (А) Лигирование ножки после диссекции. (B) Закрытие слизисто-кожных швов. (C) Послеоперационный вид. (Воспроизведено из Moult HP, Aubert M, De Parades V. Classical Treatment of Hemorrhoids. J Visc Surg . (2015) 152:S3–9. Copyright © 2014 Elsevier Masson SAS. Все права защищены).

Стоит отметить, что некоторые хирурги часто применяют эти техники с личными модификациями и/или вместе с анальным растяжением или анальной сфинктеротомией, что затрудняет какое-либо сравнение и объясняет значительную разницу в зарегистрированных показателях осложнений.

В 1963 г. James Barron описал лигирование резиновыми кольцами, стационарную процедуру лечения геморроя на ранней стадии, сообщив только о четырех случаях кровотечения среди 200 пролеченных пациентов (57). Его вдохновил Paul C. Blaisdell , который в 1958 г. описал применение резиновых лент при геморрое с помощью лигатора пуповины (58). Бэррон ввел омоним лигатора (Baron ligator), описывающий технические шаги, которые действуют и сегодня.

В клиническую практику были внедрены и другие методы лечения в условиях стационара, такие как криотерапия (1969 г. ) (59) и инфракрасная коагуляция (1977 г.) (60), хотя и с меньшим успехом, чем лигирование резиновыми кольцами и склеротерапия.

В 1990-х годах пионерские центры начали выполнять геморроидэктомию в дневном стационаре, и Sharif описал диатермическую геморроидэктомию, при которой ножка не перевязывалась, а коагулировалась диатермией для уменьшения послеоперационной боли, которую часто приписывали перевязке геморроидэктомии. ножка (61).Он представил краткосрочные результаты у 72 пациентов, сообщив о двух случаях послеоперационного кровотечения и отсутствии анального стеноза через 6 недель наблюдения (61).

20-й век закончился двумя новыми методами, направленными на лечение ГБ путем уменьшения послеоперационной боли и сведения к минимуму ненужных жертв геморроя, чья функциональная роль в повышении чувствительности анального канала и удержании мочи все больше признавалась.

В 1995 г. Morinaga описали перевязку геморроидальных артерий (HAL) или трансанальную геморроидальную деартериализацию (THD) на основе лигирования терминальных ветвей геморроидальных артерий под контролем доплера с помощью специального проктоскопа, связанного с допплеровским датчиком (62). После идентификации с помощью доплера каждую конечную артериальную ветвь перевязывают швом в виде восьмерки. Обычно требуется шесть перевязок. Это приводит к снижению кровоснабжения геморроидального сплетения, вызывая атрофию и фиброз. В настоящее время этот метод сочетается с мукопексией или ректоанальной пластикой (RAR), не обязательно с использованием допплерографии, для лечения пролапса и улучшения долгосрочных результатов (рис. 5) (63, 64).

Рисунок 5 . Доплеровская процедура THD. (A) Хирургические инструменты, специально разработанные для процедуры THD. (Б) Схема анатомического хода геморроидальной артерии и точки фиксации мукопексии и непрерывного шва. (C) Шов геморроидальной артерии во время DDD (дистальная допплеровская деартериализация). (D) Мукопексический шов наложен без включения геморроидальных узлов. (Воспроизведено из Ratto C. Допплеровская процедура THD при геморрое: хирургическая техника. Tech Coloproctol . (2014) 18:291–298. Creative Commons Attribution 2.0 International License).

В 1998 г. Antonio Longo описали сшитую геморроидэктомию, называемую техникой Longo или сшиваемой геморроидопексией (что кажется более подходящим) (65). Операция направлена ​​на резекцию циркулярного слоя слизистой оболочки прямой кишки над геморроидальными узлами с помощью специального степлера (сначала PPH 1, затем PPH 3), уменьшение притока крови к геморроидальным сплетениям и поднятие геморроидальных узлов в анатомическом положении, разрешение пролапса. Эта методика завоевала всемирную популярность как безболезненная методика с отличными краткосрочными результатами.Чтобы улучшить долгосрочные результаты, в начале 2000-х годов были представлены новые устройства, такие как степлеры большого объема (66). Более высокая частота долгосрочных рецидивов по сравнению с геморроидэктомией и сообщения о серьезных, хотя и редких, осложнениях уменьшили применение этой техники во многих центрах (67). Тем не менее, степлерная геморроидопексия выдвинула на первый план две ключевые концепции, на которых основаны многие новые хирургические методы лечения геморроидального узла: избегать иссечения кожи, как одного из основных факторов послеоперационной боли, и направлять операцию выше зубчатой ​​линии, признавая функциональную роль геморроидальной ткани. 68).

21 век

В первые 20 лет 2000-х годов хирургическое лечение геморроя развивалось в двух направлениях: с одной стороны, традиционные методы были модифицированы в соответствии с новыми устройствами для улучшения послеоперационных результатов; с другой стороны, были разработаны минимально инвазивные методы для уменьшения послеоперационной боли, необходимости госпитализации и травм структур анального канала. Несколько авторов описали открытую геморроидэктомию, выполненную высокоэнергетическими устройствами, такими как ультразвук или радиочастота, с многообещающими результатами в некоторых сериях (69, 70).

В соответствии с «сосудистой теорией», которая постулирует переполнение кровью верхней геморроидальной артерии как основную причину геморроидальной болезни, и благодаря положительным результатам THD, лазерная процедура геморроя (HeLP) и эмборрой были разработаны как новые мини- инвазивные хирургические методы лечения.

HeLP, впервые описанный в 2011 г. Paolo Giamundo (71), включает избирательное закрытие терминальных ветвей верхних ректальных артерий, которые были идентифицированы доплеровским датчиком 20 МГц, на 3 см проксимальнее зубчатой ​​линии с помощью лазерное оптическое волокно (рис. 6А).Первоначально она была показана при геморрое 2-й или 3-й степени без значительного пролапса, хотя недавно была описана комбинация с мукопексией (HeLPexx) (рис. 6В), что расширило показания для расширенного геморроя (72).

Рисунок 6 . Процедуры HeLP (A) и HeLPexx (B) (любезно предоставлено доктором медицины Паоло Джамундо, FEBSQ, FRCSE).

В 2014 г. эмборрой, радиологический интервенционный метод (рис. 7, 8), был описан Vincent Vidal на основе селективной эмболизации терминальных ветвей верхней ректальной артерии (73, 74).По аналогии с принципами ТГД конечные ветви верхних прямокишечных артерий перекрывают спиралями, устанавливаемыми эндоваскулярным путем. Как правило, она показана пациентам, которым невозможно хирургическое вмешательство, с массивным/опасным для жизни кровотечением и не поддающимися консервативной терапии (72).

Рисунок 7 . Техника эмборроя (любезно предоставлена ​​профессором Винсентом Видалем).

Рисунок 8 . Техника эмборроя (любезно предоставлена ​​профессором Винсентом Видалем).

В 2007 году склеротерапия получила новый импульс с введением 3% пены полидоканола в качестве склерозирующего агента компанией Moser (75).С тех пор несколько исследований показали превосходство пены с точки зрения эффективности и снижения осложнений по сравнению с агентами на масляной основе, открыв новую эру склеротерапии (76–79). Однако эти исследования в основном были сосредоточены на лечении ГБ 1-й степени, в то время как необходимы дальнейшие исследования по ГБ 2-й и 3-й степени (79, 80).

В 2021 году Bracchitta et al. описали склеробандинг, комбинированный метод склеротерапии с использованием 3% пены полидоканола и лигирования резиновыми кольцами.(81). Целью авторов является дальнейшее улучшение результатов обоих методов, снижение риска отсроченного кровотечения и абсцесса, связанного с каждым методом при применении по отдельности.

Все эти методики можно выполнять в условиях стационара, под местной анестезией или даже без нее, и их можно повторять в случае рецидива.

В настоящее время основное хирургическое лечение ГБ представлено использованием процедур в кабинете и минимально инвазивных методов, когда это возможно: широкий спектр доступных вариантов позволяет применять индивидуальный подход, потому что «не существует универсального подхода для всех вариантов» (82).

Вклад авторов

ФП, ГГ, ГП, ВВ, МП и СД: составление и написание. GD’A и GS: доработка текста, добавление новых дополнений. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Примечание издателя

Все претензии, изложенные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно представляют претензии их дочерних организаций или издателя, редакторов и рецензентов.Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или претензии, которые могут быть сделаны его производителем, не гарантируются и не поддерживаются издателем.

Сокращения

HD, геморроидальная болезнь; HAL, перевязка геморроидальных артерий; THD, трансанальная геморроидальная деартериализация; РАР, ректально-анальная пластика; HeLP, Лазерная процедура геморроя.

Сноски

Каталожные номера

2. Gallo G, Sacco R, Sammarco G. Эпидемиология геморроя. В: Ratto C, Parello A, Litta F, редакторы. Геморрой Колопроктология . Чам: Спрингер (2018). п. 3–7. дои: 10.1007/978-3-319-53357-5_1

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

3. Пата Ф., Сгро А., Феррара Ф., Вигорита В., Галло Г., Пеллино Г. Анатомия, физиология и патофизиология геморроя. Rev Последние испытания Clin . (2021) 16:75-80. дои: 10.2174/1574887115666200406115150

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4. Целевая группа по стандартам Американского общества хирургов толстой и прямой кишки.Практические параметры лечения геморроя. Рассечение прямой кишки. (1990) 33:992–3. дои: 10.1007/BF02139115

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

5. Парад В., Зейтун Дж. Д., Атьенза П., Паризо С., Парно Э. Краткая история истории геморроидальной патологии: Древний Египет в наши дни. [Краткая история лечения геморроя: от древнего Египта до современности…]. Пресс Мед . (2011) 40:960–5. doi: 10.1016/дж.л/мин.2011.06.008

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6. Х. Лауфман. История геморроя. Am J Surg. (1941) 38187

Академия Google

7. Собрадо, Карлос Вальтер, Местер, Марсело. Чорим, Эмеродс, Геморрой: От Еврейских Писаний до наших дней. J Колопроктола (Рио-де-Жанейро). (2020) 40:189–191. doi: 10.1016/j.jcol.2020.05.006

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

9.Варусавитарне Дж., Филлипс РКС. Геморрой на протяжении всей истории — исторический ракурс. Semin Colon Rectal Surg. (2007) 18:140–6. doi: 10.1053/j.scrs.2007.07.002

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

10. Эллесмор С., Виндзор ACJ. Хирургическая история геморроя. В: Mann CV, редактор. Хирургическое лечение геморроя . Спрингер, Лондон. (2002) doi: 10.1007/978-1-4471-3727-6_1

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

11.Адамс Ф. Подлинные произведения Гиппократа . Лондон, 1 (1849). п. 333, 825.

Академия Google

12. Подлинные произведения Гиппократа. Гиппократ. Чарльз Дарвин Адамс. Нью-Йорк: Довер. (1868 г.).

Академия Google

13. Цельс. О медицине, том III: книги 7-8. В: Спенсер В.Г. Классическая библиотека Леба 336. Кембридж, Массачусетс: Издательство Гарвардского университета. (1938).

14. Хейстер Л. Общая система хирургии. Книга 5, стр. 249 Хьюстон Дж.Дублин J Med Sci . (1843) 23:95.

Академия Google

17. Мишель Туссен Кретьен Дюплесси. Histoire de l’église de Meaux. Жюльен-Мишель Гандуэн (1731 г.).

Академия Google

18. Морганьи ГБ. Места и причины болезней (1749 г.). Письмо 32, статья 10 (перевод Бенджамина Александера). Лондон: А. Миллар (1769), с. 105.

Академия Google

19. Шталь Г.Э. Medicinae dogmatico-systematicae (1707 г.), раздел 2, 1.159, в его Theoria Medica Vera: Halae. (1708)

22. Лосось Ф. Практический очерк стриктур прямой кишки, третье издание . Лондон. (1828) с. 205.

Академия Google

23. Allingham W. Диагностика и лечение заболеваний прямой кишки, пятое издание . Лондон. (1888) с. 143.

24. Ян Х.К. История геморроя. В: Геморрой . Берлин, Гейдельберг: Springer. (2014) дои: 10.1007/978-3-642-41798-6_1

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

25.Верней. М.: Анатомия геморроя. Бык Сок Анат . (1855 г.).

26. Шварц Г.Г., Крокер Дж.К. Диагностика и безоперационное лечение заболеваний толстой и прямой кишки (изд. 1). Лондон: HK Lewis and Co., Ltd., (1937)

.

27. Локхарт-Маммери П. Болезни прямой и толстой кишки (изд. 1). Лондон, Байер: Тиндалл и Кокс. (1923)

32. Gallo G, Stratta E, Realis Luc A, Clerico G, Trompetto M, A. Индивидуальный ромбовидный кожно-слизистый лоскут для лечения анального стеноза. Колоректальный дис. (2020) 22:1388–95. doi: 10.1111/codi.15118

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

34. Мария Г., Альфонси Г., Нигро С., Брисинда Г. Геморроидэктомия Уайтхеда. Полезная хирургическая процедура в отдельных случаях. Тех Колопроктол . (2001) 5:93–6. doi: 10.1007/s101510170006

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

35. Эрзурумлу К., Карабулут К., Озбалджи Г.С., Тарим И.А., Лап Г., Гюнгор Б.Процедура операции Уайтхеда: полезный ли это метод? Турк Дж. Сург . (2017) 33:190–4. doi: 10.5152/turkjsurg.2017.3483

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

37. Сооп М., Вольф Б.Г. «Тотальная» геморроидэктомия: геморроидэктомия Уайтхеда и модификации. В: Хубчандани И., Паонесса Н., Азимуддин К., редакторы. Хирургическое лечение геморроя . Спрингер, Лондон. (2009) дои: 10.1007/978-1-84800-314-9_15

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

38.ДеКурси Дж.Л. Операция Уайтхеда по поводу геморроя. Цинциннати J Med. (1945) 25:490–4.

40. Морган Дж. Варикозное состояние подкожных геморроидальных узлов успешно лечится инъекцией настойки персульфата железа. Med Press Circ. (1869) 1869: 29–30.

44. Milligan ETCMorgan CN, Jones LE, Officer R. Хирургическая анатомия анального канала и оперативное лечение геморроя. Ланцет. (1937) 2: 1119. doi: 10.1016/S0140-6736(00)88465-2

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

46.Манн К.В. Открытая геморроидэктомия (метод St Marks Milligan-Morgan). В: Mann CV, редакторы. Хирургическое лечение геморроя . Лондон: Спрингер. (2002) с. 1 дои: 10.1007/978-1-4471-3727-6_11

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

49. Milito G, Cortese F. Лечение геморроя путем подслизистой геморроидэктомии (метод Паркса). В: Mann CV, редакторы. Хирургическое лечение геморроя . Лондон: Спрингер. (2002) с. 3. doi: 10.1007/978-1-4471-3727-6_13

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

50.Роза Г., Лолли П., Пиччинелли Д., Виченци Л., Балларин А., Бономо С. и др. Подслизистая реконструктивная геморроидэктомия (операция Паркса): 20-летний опыт. Тех Колопроктол . (2005) 9:209–14. doi: 10.1007/s10151-005-0229-y

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

52. Роу А., Бартоло Д., Веллакотт К., Лок-Эдмундс Дж., Мортенсен Н. Подслизистая геморроидэктомия в сравнении с эксцизионной геморроидэктомией: сравнение анальной чувствительности, манометрии анального сфинктера, послеоперационной боли и функции. Бр J Хирург. (1987) 74:948–51. дои: 10.1002/bjs.1800741022

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

54. Бхатти М.И., Саджид М.С., Байг М.К. Миллиган-Морган (открытое) против геморроидэктомии Фергюсона (закрытое): систематический обзор и метаанализ опубликованных рандомизированных контролируемых испытаний. Мир J Surg . (2016) 40:1509–19. doi: 10.1007/s00268-016-3419-z

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

56.Йоханссон Х.О., Полман Л., Граф В. Рандомизированное клиническое исследование влияния на анальную функцию операции Миллигана-Моргана по сравнению с геморроидэктомией Фергюсона. Br J Хирургия . (2006) 93:1208–14. doi: 10.1002/bjs.5408

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

59. Льюис М.И., -Де ла Круз Т., Газзанига Д.А., Болл Т.Л. Криохирургическая геморроидэктомия: предварительный отчет. дис толстой кишки прямой кишки 1969; 12:371-4. 2 Льюис М.И. Криохирургическая геморроидэктомия: последующий отчет. Рассечение прямой кишки. (1972) 15:128–34. дои: 10.1007/BF02587260

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

60. Нейгер А., Мориц К., Кифхабер П. Hämorrhoiden-Verödungsbehandlung durch Infrarotkoagulation. (Fortschritte der gastroenterologischen Endoskopie, том 6). Баден-Баден: Вицстрок. (1977) с. 102–106.

62. Моринага К., Хасуда К., Икеда Т. Новая терапия внутреннего геморроя: перевязка геморроидальной артерии новым инструментом (Морикорн) в сочетании с доплеровским расходомером. Am J Гастроэнтерол . (1995 90:610–3.

Реферат PubMed | Академия Google

63. Hoyuela C, Carvajal F, Juvany M, Troyano D, Trias M, Martrat A, et al. (перевязка геморроидальных артерий под контролем доплера с ректально-анальным восстановлением) — безопасная и эффективная процедура при геморрое. Результаты проспективного исследования после двухлетнего наблюдения. Int J Surg. (2016) 28:39–44. doi: 10.1016/j.ijsu.2016.02.030

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

65.Лонго А. Лечение геморроидальной болезни путем уменьшения слизистой оболочки и геморроидального пролапса с помощью циркулярно-шовного устройства: новая процедура. Материалы Шестого Всемирного конгресса эндоскопической хирургии. Рим, Италия. (1998).

Академия Google

66. Стуриале А., Фабиани Б., Менкони С., Кафаро Д., Селедон Порцио Ф., Налдини Г. Сшивание скобами геморроидального пролапса: от истоков до наших дней. Rev Последние испытания Clin . (2021) 16:39–53. дои: 10.2174/1574887115666200310164519

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

67. Altomare DF, Picciariello A, Pecorella G, Milito G, Naldini G, Amato A, et al. Итальянская группа по исследованию геморроя. Хирургическое лечение геморроя: итальянское обследование более 32 000 пациентов в течение 17 лет. Колоректальный дис. (2018) 20:1117–24. doi: 10.1111/codi.14339

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

69. Милито Г., Кадедду Ф., Музи М.Г., Нигро С., Фаринон А.М.Геморроидэктомия с помощью Ligasure в сравнении с традиционными методами эксцизии: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Колоректальный дис. (2010) 12:85–93. doi: 10.1111/j.1463-1318.2009.01807.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

70. Talha A, Bessa S, Abdel Wahab M. Ligasure, Harmonic Scalpel по сравнению с обычной диатермией при эксцизионной геморроидэктомии: рандомизированное контролируемое исследование. ANZ J Surg. (2017) 87: 252–6. дои: 10.1111/анс.12838

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

71. Джамундо П., Чеккетти В., Эсерцицио Л., Фантино Г., Герачи М., Ломбеззи Р. и соавт. Геморроидальная лазерная процедура под контролем доплера для лечения симптоматического геморроя: экспериментальные предпосылки и краткосрочные клинические результаты нового малоинвазивного лечения. Surg Endosc. (2010) 25:1369–75. doi: 10.1007/s00464-010-1370-x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

72.Джамундо П. Лазерная процедура геморроя (HeLP) и лазерная процедура геморроя + мукопексия (HeLPexx) и другие новые технологии. Rev Последние испытания Clin . (2021) 16:17–21. дои: 10.2174/1574887115666200406120245

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

73. Vidal V, Louis G, Bartoli JM, Sielezneff I. Эмболизация геморроидальных артерий (техника эмборроя): новая концепция и задача интервенционной радиологии. Диагностическая интерв. визуализация. (2014) 95:307–15. doi: 10.1016/j.diii. 2014.01.016

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

74. Видаль В., Саповал М., Селезнев Ю., Де Парадес В., Тради Ф., Луи Г. и соавт. Эмборрой: новая концепция лечения геморроя артериальной эмболизацией: первые 14 случаев. Cardiovasc Intervent Radiol. (2015) 38:72–8. doi: 10.1007/s00270-014-1017-8

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

75.Мозер К.Х. Оценка эффективности и безопасности пены полидоканола при склеротерапии кровоточащего геморроя первой степени. Флебол Рев (Przeglad Flebologiczny). (2007) 15:103–6.

76. Moser KH, Mosch C, Walgenbach M, Bussen D, Kirsch J, Joos A, et al. (2013)Эффективность и безопасность склеротерапии полидоканоловой пеной по сравнению с жидким склерозантом при лечении геморроя первой степени: рандомизированное, контролируемое, однократное слепое, многоцентровое исследование. Int J Colorectal Dis . 28:1439–47. doi: 10.1007/s00384-013-1729-2

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

77. Gallo G, Martellucci J, Sturiale A, et al. Консенсус Итальянского общества колоректальной хирургии (SICCR): ведение и лечение геморроя. Тех. Колопрокт. (2020) 24:145–64. doi: 10.1007/s10151-020-02149-1

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

78.Галло Г., Ронкони М., Тромпетто М. Склеротерапия 3% пенопластом полидоканола: революция в амбулаторном лечении пациентов с геморроидальной болезнью. Обновления Surg. (2021). doi: 10.1007/s13304-021-01008-4

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

79. Lobascio P, Laforgia R, Novelli E, Perrone F, Di Salvo M, Pezzolla A, et al. Непосредственные результаты склеротерапии 3% пены полидоканола при симптоматическом геморрое второй и третьей степени. J Invest Surg. (2020) 15:1–7. дои: 10.1080/08941939.2020.1745964

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

80. Кокорулло Г., Тутино Р., Фалько Н. , Ликари Л., Орландо Г., Фонтана Т. и соавт. Нехирургическое лечение геморроя. Систематический обзор. Г Чир . (2017) 38:5–14. doi: 10.11138/gchir/2017.38.1.005

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

81. Бракчитта С., Бракчитта Л.М., Пата Ф.Комбинированное лигирование резиновой лентой со склеротерапией пенопластом 3% полидоканола (ScleroBanding) для лечения геморроя второй степени: видео виньетка. Колоректальный дис . (2021). doi: 10.1111/codi.15613

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Хирургическое отделение — геморроидэктомия

Геморроидэктомия — это операция по удалению внутренних или внешних геморроидальных узлов, которые являются обширными или тяжелыми. Хирургическая геморроидэктомия является наиболее эффективным методом лечения геморроя, хотя и связана с наибольшей частотой осложнений.

Анатомия геморроя
Иллюстрация перепечатана с разрешения Американского общества хирургов толстой и прямой кишки. Художник: Рассел К. Перл, доктор медицины

.
Геморроидэктомия выполняется в следующих условиях:
  • Симптоматический геморрой III, IV степени или смешанный внутренний и наружный геморрой
  • При наличии дополнительных аноректальных заболеваний, требующих хирургического вмешательства
  • Ущемленный внутренний геморрой
  • Некоторые тромбированные наружные геморроидальные узлы
  • У пациентов, которые не переносят или не переносят малоинвазивные процедуры
Виды геморроидэктомий и связанных с ними процедур, выполняемых во время операции:
  • Закрытая геморроидэктомия
  • Открытая геморроидэктомия
  • Сшивание геморроидэктомии (процедура при пролапсе и геморрое — PPH)
  • Лигирование резинкой
  • Боковая внутренняя сфинктеротомия

Наверх

Закрытая геморроидэктомия

Закрытая геморроидэктомия является хирургической процедурой, наиболее часто используемой для лечения внутреннего геморроя.

Он заключается в иссечении геморроидальных узлов с помощью острого инструмента, такого как скальпель, ножницы, электрокаутер или даже лазер, с последующим полным закрытием раны рассасывающимся швом. Обычно все три геморроидальных столба лечат одновременно. Послеоперационный уход включает частые сидячие ванны, легкие анальгетики и предотвращение запоров. Закрытая геморроидэктомия успешна в 95% случаев.

Потенциальные осложнения включают боль, отсроченное кровотечение, задержку мочи/инфекцию мочевыводящих путей, закупорку каловыми массами и, очень редко, инфекцию, расхождение ран, недержание кала и анальную стриктуру.Хотя этот метод вызывает наибольший послеоперационный дискомфорт и боль, он дает наилучшие долгосрочные результаты с самой низкой частотой рецидивов. В настоящее время разрабатываются новые методы для уменьшения боли, связанной с операцией, и они должны обеспечить лучший опыт пациента.

Закрытая геморроидэктомия
Источник: Геморрой: Андреа С. Баффорд, доктор медицины, и Рональд Бледей, доктор медицины [Интернет]. Версия 20. Кнол. 28 июля 2008 г., Creative Commons Attribution 3.0, лицензия

.

Открытая геморроидэктомия

При открытой геморроидэктомии геморроидальная ткань иссекается так же, как и при закрытой операции, но здесь разрез остается открытым.Хирурги могут выбрать открытую геморроидэктомию, когда локализация или степень заболевания затрудняют закрытие раны или высока вероятность послеоперационной инфекции. Часто используется комбинация открытой и закрытой техники. Осложнения после открытой геморроидэктомии аналогичны осложнениям после закрытой геморроидэктомии.

Сшивание геморроидэктомии при выпадении геморроидальных узлов 

Сшивающая геморроидэктомия — новейшее дополнение к арсеналу хирургических вмешательств при внутреннем геморрое.У нее есть несколько псевдонимов, в том числе процедура Лонго, процедура при пролапсе и геморрое (PPH, Ethicon Endo-surgery, Inc., Цинциннати, Огайо), кольцевая мукозэктомия сшиванием скобами и геморроидопексия с помощью циркулярного степлера.

Сшивающая геморроидэктомия в основном используется у пациентов с геморроем III и IV степени, а также у тех, у кого предшествующие малоинвазивные методы лечения оказались неэффективными. Во время сшивающей геморроидэктомии круговое сшивающее устройство используется для иссечения окружного кольца избыточной геморроидальной ткани, тем самым поднимая геморроидальные узлы обратно в их нормальное положение в анальном канале.

Сшивание также нарушает кровоснабжение геморроидальных узлов. Исследования показали, что степлерная геморроидэктомия приводит к меньшей послеоперационной боли и более короткому восстановлению по сравнению с обычной хирургией, но с более высокой частотой рецидивов. Частота осложнений аналогична таковой после стандартной геморроидэктомии.

 

Наверх

Сшивание геморроидэктомии (процедура при грыже и геморрое)

Источник: Геморрой: Андреа С.Баффорд, доктор медицины, и Рональд Бледей, доктор медицины [Интернет]. Версия 20. Кнол. 28 июля 2008 г., Creative Commons Attribution 3.0, лицензия

.

Лигирование резинкой

Резиновая лента накладывается вокруг основания геморроидального узла внутри прямой кишки. Повязка перекрывает кровообращение, и геморроидальный узел исчезает в течение нескольких дней.


 

Лигирование резинкой
Источник: Геморрой: Андреа С. Баффорд, доктор медицины, и Рональд Бледей, доктор медицины [Интернет]. Версия 20.Кнол. 28 июля 2008 г. Лицензия Creative Commons Attribution 3.0

Боковая внутренняя сфинктеротомия

Боковая внутренняя сфинктеротомия или вскрытие внутреннего анального сфинктера иногда выполняется во время геморроидэктомии у пациентов с высоким давлением сфинктера в покое. Предполагается, что он уменьшает послеоперационную боль. В большинстве случаев не используется.

 

Вернуться к началу

Хирургическое лечение геморроя – Обзор – Полный текст – Пищеварительная хирургия 2005, Vol.

22, № 1-2

Ряд новых хирургических методов лечения за последние несколько десятилетий привел к переоценке геморроя. Несмотря на широкий спектр методов лечения, варианты ограничены по своей эффективности и могут привести к ряду осложнений. Неадекватная система классификации, основанная на внешнем виде, а не на симптомах, затрудняет выбор подходящей терапии. Более современные методы привели к отказу от хирургического иссечения. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить их точные показания и долгосрочную эффективность.

© 2005 S. Karger AG, Базель

Введение

Хирурги веками лечили геморрой. Методы местного лечения геморроя восходят к египетским папирусам 1700 г. до н.э. Первое хирургическое лечение было описано в «Трактатах Гиппократа» 460 г. до н.э., и предлагалось «протыкать их иглой и связывать очень толстой и большой шерстяной нитью [1]». Несмотря на столетия лечения этого состояния, его точная этиология неясна. и окончательное лечение еще не установлено. Это состояние с различными симптомами и спектром тяжести. Об этом свидетельствует большое количество вариантов лечения.

Геморрой поражает от 4,4 до 36,4% населения в целом [2]. Только в последние 30 лет анатомические [3] и гистологические [4] исследования использовались для характеристики их анатомии и этиологии [2]. Это привело к возрождению интереса к этому заболеванию, связанному с разработкой ряда новых методов лечения. Тем не менее, хирургическое лечение геморроя часто основано больше на анекдоте, чем на науке.Многие мифы продолжают распространяться как в мирских, так и в профессиональных кругах.

Этиология и классификация

До работы в 1975 году считалось, что богатое сплетение кровеносных сосудов в анальной подслизистой основе образует непрерывное кольцо эректильной ткани вокруг анального канала. Известно, что это способствует механизму воздержания [5]. Томсон был первым, кто ввел понятие «анальных подушек», обычно их 3, которые находятся в левом боковом, правом переднем и правом заднем положениях (или в классических положениях на 3, 7 и 11 часов) [3].

Основная часть анальных подушечек располагается выше зубчатой ​​линии. Поэтому они выстланы относительно бесчувственной слизистой оболочкой. Между этим и внутренним сфинктером лежит подслизистый слой, состоящий из сосудистых, мышечных и соединительнотканных элементов. Этот слой считается центральным для понимания как этиологии, так и лечения геморроя. Ниже и непрерывно с подслизистой оболочкой находится нижнее геморроидальное сплетение. На анальном краю он может набухать в продолжение внутреннего сплетения, придавая геморроидальным узлам внешний компонент.Тщательное разграничение между выпадающими внутренними геморроидальными узлами и наружными геморроидальными узлами и их остатками кожных бляшек может иметь значение для выбора лечения.

Внутренний анальный сфинктер отвечает не только за закрытие анального канала [6]. Наполненные кровью подушки слизистой оболочки необходимы для обеспечения «водонепроницаемого» уплотнения. Известно, что удаление анальных подушечек при геморроидэктомии ухудшает способность воздерживаться от инфузии физиологического раствора [7]. Способность анальных подушечек изменять свой объем за счет сосудистого компонента обеспечивает как сохранение удержания, так и прохождение стула.Считается, что наполнение сосудов составляет от 15 до 20% анального давления в покое [8].

Сосудистая анатомия анальных подушечек вдохновила многие из оригинальных теорий этиологии геморроя. Предположение о том, что локальное повышение давления вызвало расширение вен в анальных подушках [9], изначально было одобрено. По-видимому, это объясняет известную связь между беременностью и геморроем, а также запорами и напряжением как этиологию [10]. Отсутствие клапанов в портальной венозной системе и портосистемных анастомозов в анальном канале подтверждают теорию венозного давления.Концепция ректального варикоза также привела к некоторой путанице, но теперь известно, что это отдельная клиническая единица [11]. Исследования показали, что действительно существуют крошечные дискретные расширения венозного сплетения, но они являются частью нормальной анатомии и не являются патологическим явлением [3]. Нет никакой известной связи между геморроем и варикозным расширением вен или варикоцеле [12].

Несмотря на сосудистый вид и склонность к кровотечениям, развитие геморроя может быть связано с поражением соединительной ткани.Гистологически соединительнотканные (в основном коллагеновые) волокна подслизистой основы прикрепляют анальные подушки к нижележащему внутреннему сфинктеру и соединенным продольным мышцам. С возрастом эта поддерживающая сеть дегенерирует, и анальная подушка смещается каудально, возможно, благодаря натуживанию и прохождению стула [4]. Это может быть причиной выпадения геморроидальных узлов. Фиксация этой ткани лежит в основе ряда оперативных вмешательств.

Почему кровоточат геморроидальные узлы — это отдельный вопрос.Выпадение анальных подушечек может периодически кровоточить, часто в связи с дефекацией. Однако кровотечение и пролапс не обязательно должны сосуществовать. У некоторых пациентов наблюдается выпадение геморроидальных узлов, которые не кровоточат (в основном выстланы слизистой оболочкой с признаками плоскоклеточной метаплазии). У других пациентов наблюдается кровотечение без выпадения. Это может быть результатом локализованной травмы слизистой оболочки и повреждения основной сосудистой сети. Считается, что артериовенозные анастомозы в подслизистой основе способствуют увеличению объема анальных подушек, герметизируя анальный канал [3].Этот артериальный компонент объясняет, почему геморроидальное кровотечение имеет вид и рН артериальной крови [13].

Анальные валики, которые проявляются симптомами в результате кровотечения или пролапса, называются геморроидальными узлами. Это может привести к ряду вторичных симптомов, таких как боль, зуд и выделения слизи. Корреляция между этими симптомами и появлением геморроидальных узлов неудовлетворительна. По-видимому, тяжелый геморрой может вызывать относительно мало симптомов. Напротив, нормально выглядящие анальные подушки могут вызывать симптомы, вызывающие сильную тревогу.Социально-экономические, культурные и образовательные факторы играют свою роль.

Система классификации геморроя полезна не только для выбора из различных методов лечения, но и для их сравнения. Наиболее широко используемая классификация Голигера описывает четыре степени или степени, основанные на внешнем виде геморроидальных узлов. Геморрой первой степени кровоточит, но не выпадает (то есть нормально выглядящие анальные подушечки вызывают симптомы). Геморрой второй степени кровоточит и выпадает, но спонтанно уменьшается после дефекации.Геморрой третьей степени требует вправления вручную, а геморрой четвертой степени постоянно выпадает на анальном краю и не может быть вправлен. Эта классификация неадекватна по ряду причин. Предполагается, что единственными симптомами являются кровотечение и пролапс, и что существует прямая связь между этими симптомами и появлением геморроидальных узлов. Это также может побудить хирурга пренебречь основной целью — облегчить симптомы — за счет восстановления нормальной анатомии. Системы классификации, основанные только на симптомах, громоздки и игнорируют тот факт, что многие перианальные симптомы, в которых обвиняют «гемы», на самом деле вызваны другими патологиями.

Классификация Голигера полезна, если использовать ее с учетом ее ограничений. Хирург должен различать выпадающие и невыпадающие геморроидальные узлы и, если они выпадают, определить, являются ли они второй, третьей или четвертой степенью. Являются ли они одиночными, множественными или круговыми? Это тоже может повлиять на выбор лечения. Оценка внешнего компонента геморроя также важна, так как это может способствовать симптомам и изменить варианты лечения.

Консервативное лечение

Консервативные меры могут предотвратить необходимость любого хирургического вмешательства или отсрочить его сроки. Часто все, что требуется пациенту после соответствующей эндоскопической оценки, — это подтверждение того, что его симптомы имеют доброкачественную причину. Другие меры сосредоточены на предотвращении запоров и напряжения, а также на местном применении кремов и мазей для облегчения боли и зуда. К сожалению, оценка таких методов лечения в клинических испытаниях ограничена.Конечно, многие пациенты находят эти меры временно эффективными, но они часто применялись до их амбулаторного обследования.

Роль запоров в этиологии геморроя противоречива. «Гипотеза пищевых волокон» Беркитта постулировала, что низкая заболеваемость геморроем в сельских районах Африки была связана с диетой с высоким содержанием клетчатки по сравнению с развитым миром [10]. Другие исследования опровергают это. Хотя за последние 30 лет в Великобритании и США наблюдалось постепенное снижение частоты геморроя, соответствующего увеличения потребления пищевых волокон не наблюдалось [14].Безусловно, существует связь между геморроем и запором, но в равной степени вероятно, что именно геморрой вызывает запор, а не наоборот [15, 16]. Рекомендации по питанию, средства для размягчения стула и слабительные помогают предотвратить напряжение, которое считается фактором риска. Действительно, это может быть столь же эффективным, как инвазивные методы лечения и все, что требуется [17].

Амбулаторное лечение

Инъекции

Инъекционная склеротерапия часто используется в качестве амбулаторной процедуры первой линии при геморрое первой и второй степени. Небольшое количество раствора склерозанта вводят подслизисто в основание геморроидального узла. Считается, что это вызывает местную воспалительную реакцию, уменьшая геморроидальные узлы и вызывая фиксацию слизистой оболочки к подлежащим мышцам. Наиболее популярным склерозантом является 5% фенол в миндальном масле, и при правильном введении в основание каждого геморроидального узла по очереди выше зубчатой ​​линии должно вызывать минимальный дискомфорт. Описаны и другие склерозанты, но исследований, сравнивающих их эффективность, нет [18].Инъекционная склеротерапия может остановить кровотечение из геморроидальных узлов, но бесполезна при лечении пролапса. Его преимущество в том, что он дешев, легко обучаем, практически безболезнен и относительно безопасен. Его недостатком является высокая частота неудач и очевидная необходимость дальнейшего лечения.

По данным опроса 100 пациентов, перенесших амбулаторную склеротерапию по поводу геморроя I степени, у 62% через 24 часа кровотечений не было. Через 28 дней этот показатель снизился до 41%, хотя в целом 88% почувствовали улучшение своих симптомов [19].Рандомизированное контролируемое исследование с участием 43 пациентов, получавших только склеротерапию или объемные слабительные, не показало существенной разницы в симптомах кровотечения через 6 месяцев [17]. Эта работа была подтверждена другими [20]. Другая работа показала, что инъекции приносят пользу пациенту, но один сеанс с использованием адекватной дозы (5 мл 5% фенола в каждом геморроидальном узле) столь же эффективен, как и многократные инъекции меньшей дозы [21]. Отдаленные результаты показывают улучшение у 40% пациентов через 4 года, но 20% впоследствии жалуются на пролапс [22].

Осложнения после склеротерапии возникают редко, но обычно возникают из-за слишком глубокого введения инъекции, особенно спереди у мужчин. Сообщалось о задержке мочи, простатите, абсцессе предстательной железы, эпидидимоорхите [23]. Известны также случаи опасного для жизни сепсиса [24].

Таким образом, при правильной технике и тщательном отборе случаев инъекционная склеротерапия может быть эффективным краткосрочным методом лечения кровотечения первой и ранней стадии геморроя второй степени. Однако многим пациентам потребуется дальнейшее лечение.Не было показано, что многократные инъекции приносят какую-либо пользу.

Фотокоагуляция

Методы инфракрасной коагуляции для термической абляции геморроидальных узлов были впервые описаны Neiger в 1977 г. Преимущество фотокоагуляции перед другими амбулаторными методами состоит в том, что воздействие на ткани анального канала является контролируемым и воспроизводимым [25]. Изменение длины волны света коагулятора или времени контакта изменяет глубину проникновения в ткани. Инфракрасный коагулятор установлен на 1.0 и 1,5 с. С помощью ректоскопа идентифицируют основание геморроидального узла так же, как и при склеротерапии. Рекомендуются три зоны коагуляции в основании геморроидального узла треугольной формы. Фотокоагуляция создает постоянную глубину некроза. Эта область (видимая как белое пятно после процедуры) образует язву и, в конечном счете, область стягивания слизистой оболочки с сопутствующим сморщиванием геморроидальной массы. Результаты для непролапсирующих геморроидальных узлов показывают, что этот метод превосходит инъекционную склеротерапию [26].Конечно, это менее «зависит от техники» и позволяет избежать потенциальных осложнений неуместных инъекций. Несмотря на то, что более крупные выпадающие геморроидальные узлы могут не реагировать на эту технику, фотокоагуляция представляет собой безопасную, быструю и неинвазивную альтернативу другим амбулаторным процедурам. Его использование может быть ограничено доступностью и стоимостью оборудования.

Криотерапия

Этот метод удаления геморроидальных узлов с помощью замораживающего «криозонда» пользовался популярностью несколько десятилетий назад, но в настоящее время потерял популярность из-за неоднозначных результатов [27]. Хирург практически не контролирует глубину или площадь пораженной ткани. Это может привести к боли, кровотечению и задержке заживления с последующим изъязвлением, приводящим к обильным выделениям.

Бандаж

Перевязка геморроидальных узлов на протяжении веков была основой многих методов лечения геморроидальных узлов [1]. Облитерация сосудов, «питающих» геморрой, приводит к изъязвлению и отторжению с последующим заживлением в течение нескольких недель. Barron модифицировал технику с помощью небольших резиновых лент, первоначально нарезанных из кусочков мочевого катетера [28].Геморроидальное образование захватывают щипцами Аллиса, пропуская через бандаж, и резиновой лентой «выстреливают» вокруг основания геморроидального узла. Некоторые устройства используют отсасывание для удаления геморроидальных узлов. Обязательно, как и при постановке склеротерапевтических инъекций, определить уровень зубчатой ​​линии и провести процедуру выше этого уровня. Первоначально Бэррон выступал за перевязку геморроидальных узлов по одному с последующим перевязыванием с интервалом в 3 недели. Исследования показали, однако, что нет значительного увеличения дискомфорта пациента или прогнозируемых проблем анального стеноза при множественном бандажировании за один сеанс [29].Небольшие исследования не продемонстрировали каких-либо преимуществ лигирования резиновыми кольцами по сравнению с фенольной склеротерапией [30]. Более крупные исследования [31] и метаанализ [32] показывают, что лигирование резинкой более эффективно и менее вероятно, что потребуется дополнительная терапия, чем инъекция. Это показано для геморроя первой и второй степени, а также третьей степени. Такой метаанализ также показал, что полосовое окрашивание превосходит фотокоагуляцию. Одно исследование показало, что, несмотря на более высокую долгосрочную эффективность, высокая частота болей после лечения может благоприятствовать фотокоагуляции как оптимальной амбулаторной терапии [33].В целом получается, что от 60 до 80% пациентов, перенесших бандажирование, удовлетворены результатом.

Осложнения после бандажирования могут возникать у 14% пациентов, чаще всего это боль и кровотечение. Частота повторных госпитализаций составляет от 1,2 до 2,5% [23]. При случайных сообщениях об угрожающих жизни кровотечениях или тазовом сепсисе [34] относительные преимущества бандажирования как неоперативного лечения должны быть сопоставлены с более высокой потенциальной частотой осложнений.

Оперативное лечение

Открытая и закрытая геморроидэктомия

Хирургическое удаление геморроидальных узлов было популярным на протяжении веков.Паркс [1] считал, что относительная устойчивость анального канала к инфекции объясняет энтузиазм в отношении операций такого рода. До разработки в конце XX века сшивающей геморроидопексии хирургическое иссечение и его варианты были единственными вариантами лечения выпадения геморроидальных узлов, которые не поддавались менее радикальным методам.

Процедура Уайтхеда была впервые описана в 1882 году. Он выступал за круговое иссечение анальных валиков, анастомозируя анодерму со слизистой прямой кишки.Эта операция была воспринята некоторыми хирургами с подозрением из-за значительного риска осложнений, включая чрезмерную кровопотерю, эктропион слизистой оболочки и образование стриктур («деформация Уайтхеда»). Это привело к поиску более безопасной альтернативы. Наиболее популярными среди них были геморроидэктомия по Миллигану-Моргану, одобренная большинством британских хирургов, и закрытая геморроидэктомия, популярная в Соединенных Штатах. Однако у процедуры Уайтхеда все еще есть свои сторонники. В серии из 356 пациентов, перенесших операцию Уайтхеда, у 5 пациентов была симптоматическая стриктура [35].Были предприняты меры по выполнению процедуры выше зубчатой ​​линии и воссозданию слизисто-кожного соединения путем включения внутреннего сфинктера в линию швов. В этом исследовании было высказано предположение, что неправильное понимание анатомии зубчатой ​​линии могло быть причиной плохих результатов в начале века. Другое исследование почти 500 пациентов, наблюдавшихся в течение 3 лет, показало 6,9% случаев разрыва лоскута, но без рецидивов, эктропии или образования стриктур [36]. Так называемая «тотальная геморроидэктомия», такая как эта, может иметь свое место в лечении циркулярного геморроя, но в большинстве случаев более безопасной альтернативой «Миллигана-Моргана» считается сохранение кожных перемычек. Сшивающая геморроидопексия в значительной степени вытеснила эти старые методы лечения циркулярного геморроя и геморроя четвертой степени.

Миллиган и Морган написали свою классическую статью об открытой геморроидэктомии, процедуре «иссечения-лигирования» геморроидальных узлов, в 1937 г. [37]. На протяжении многих лет он подвергался многочисленным модификациям, а совсем недавно был адаптирован с использованием диатермии [38], лазера [39], лигазуры [40] и гармонического скальпеля [41]. Основополагающим принципом открытой геморроидэктомии является сохранение кожных перемычек между удаленными геморроидальными узлами для предотвращения образования стриктур.Она остается неизменной независимо от используемых инструментов иссечения. Раны оставляют заживать вторичным натяжением.

При закрытой геморроидэктомии, впервые описанной Ferguson в 1959 г. [42], геморроидальное сплетение отделяют от вышележащей слизистой оболочки, а раны ушивают преимущественно рассасывающимся швом. Некоторые считают, что заживление после этой последней процедуры происходит быстрее и менее болезненно. В недавнем исследовании 100 пациентов были рандомизированы для открытой или закрытой процедуры. Хотя через год результаты были схожими, показатели заживления и боли улучшились в группе закрытой геморроидэктомии [43].Другие исследования оспаривают это, при этом одно из них показало, что у значительного числа пациентов в «закрытой» группе требуется больше времени для заживления из-за расхождения швов раны [44].

Геморроидэктомия не обходится без осложнений. В первую очередь это боль, при этом в большинстве исследований регистрируются показатели боли и время, необходимое для возобновления работы и нормальной деятельности. Был опробован ряд дополнений к процедуре геморроидэктомии. Местный анестетик в сочетании с адреналином (например, 20 мл 0,25% бупиваина с адреналином 1:200 000) помогает контролировать боль и обеспечивает более сухое операционное поле благодаря сосудосуживающему действию.В некоторых отделениях используется низкая спинальная, каудальная или эпидуральная анестезия в качестве дополнения или замены общей анестезии. Считается, что спазм внутреннего сфинктера играет важную роль в возникновении боли после геморроидэктомии [9]. Нет никаких доказательств того, что одновременная внутренняя сфинктеротомия полезна [45], и действительно это может привести к отдаленным последствиям легкого недержания мочи у 22% пациентов [46]. «Химическая сфинктеротомия» с применением местного 0,2%-го раствора GTN в послеоперационном периоде, по-видимому, не приносит пользы, хотя может способствовать более быстрому заживлению раны [47].Недавно было показано, что ботулинический токсин уменьшает боль в первую неделю после операции [48], но размер выборки был небольшим, а разница с плацебо незначительной.

Роль местного сепсиса как причины боли в течение нескольких недель после геморроидэктомии изучена недостаточно. Было показано, что 1-недельный курс метронидазола улучшает показатели боли и удовлетворенность пациентов при открытой геморроидэктомии [49], но не при закрытой процедуре [50], что, возможно, поддерживает вторичную инфекцию как причинный фактор.

Нестероидные противовоспалительные препараты оказались такими же эффективными и более безопасными, чем опиоидные анальгетики после геморроидэктомии [51]. Использование размягчителей стула, таких как лактулоза, хорошо зарекомендовало себя, чтобы помочь избежать напряжения и облегчить боль при первой послеоперационной дефекации. Было высказано предположение, что начало этого за четыре дня до операции может быть полезным [52]. Также известно, что отказ от громоздких тампонов и повязок в анальном канале снижает послеоперационную боль [53].

Адекватное периоперационное обезболивание помогает избежать осложнений, связанных с задержкой мочи. В одном крупном исследовании было обнаружено, что симптомы со стороны мочевыводящих путей (застой или инфекция) возникают у 20,1% пациентов после хирургического лечения геморроя [54]. Чрезмерное использование внутривенных жидкостей во время процедуры может способствовать высокой частоте задержки мочи [55], как и спинальная анестезия.

Кровотечение в ближайшем послеоперационном периоде почти всегда связано с неадекватным интраоперационным гемостазом. Отсроченное кровотечение возникает в 2,4% случаев в сроки от 7 до 14 дней [54].

Можно ожидать, что операция по удалению анальных подушечек нарушит способность к воздержанию. Это может быть преходящим, пока другие факторы не компенсируют это, или это может быть более продолжительным. Исследование более 400 пациентов после геморроидэктомии показало, что 33% сообщили о нарушении удержания мочи после процедуры [56]. Анальные стриктуры могут возникать из-за того, что хирурги не смогли оставить адекватные перемычки слизистой оболочки между удаленными геморроидальными узлами.Об этом сообщается в 3,8% геморроидэктомий [57]. Они ответили на амбулаторную дилатацию или дальнейшие корректирующие процедуры, такие как латеральная внутренняя сфинктеротомия или анопластика [57].

Хотя у 5% пациентов была обнаружена преходящая бактериемия после геморроидэктомии с диатермией [58], септические осложнения открытых или закрытых процедур очень редки. Нечастые случаи фульминантного промежностного сепсиса, как правило, связаны с другими факторами риска, такими как иммуносупрессивная терапия [23]. Ушивание ран методом Фергюсона, по-видимому, не приносит никакой пользы.

Перевязка геморроидальных артерий под контролем доплера

По мере разработки новых методов лечения геморроя акцент смещается с процедур иссечения и возможных возникающих в результате боли и осложнений. Лигирование геморроидальных артерий под контролем доплера (DGHAL) было впервые описано в 1995 г. и становится все более популярным в Европе [59].

Исследование Thomson [3] геморроидальных ветвей верхней прямокишечной артерии показало в среднем 5 ветвей, достигающих анальных подушек.DGHAL использует специально адаптированный проктоскоп со встроенным допплеровским датчиком. Его вставляют и используют для обнаружения геморроидальных артерий по слышимому изменению сигнала. После обнаружения иглодержатель вставляется в просвет проктоскопа, а артерия перевязывается рассасывающимся швом «восьмеркой» в подслизистую оболочку. Процедура повторяется до тех пор, пока не перестанут идентифицироваться доплеровские сигналы. DGHAL одновременно нарушает артериальный приток и связывает слизистую оболочку, вызывая сокращение и ретракцию геморроидальной массы.В настоящее время процедура, как правило, проводится под общей анестезией, но некоторые пациенты могут переносить ее под седацией.

Первые результаты показывают, что это средство наиболее эффективно при геморрое 3 степени. В серии из 308 пациентов с симптоматическим геморроем 2-4 степени 60% были бессимптомными через 18 месяцев. Серьезных осложнений не было, а потребность в обезболивании была минимальной (26% нуждались в диклофенаке в течение первого-третьего дня после операции [Arnold, Scheyer, неопублик.данные].) Необходимы дальнейшие исследования, но эти результаты, по-видимому, предполагают, что он находится где-то между бандажированием и геморроидэктомией в иерархии методов лечения, предлагая более эффективную альтернативу бандажированию без увечий геморроидэктомии.

Сшивающая геморроидопексия

Разработка сшиваемой геморроидопексии (или процедуры при выпадении геморроидальных узлов – PPH) была первой попыткой решить проблему выпадения геморроидальных узлов без иссечения или лигирования геморроидальных масс. Недавний консенсусный документ признал это, рекомендуя термин «сшиваемая геморроидопексия», а не «геморроидэктомия » [60]. Устройство, разработанное Лонго в 1990-х годах, уменьшает пролапс с помощью циркулярной скобочной мукозэктомии на 4 см выше зубчатой ​​линии [61]. Это не только укорачивает выпадающую слизистую оболочку (и, таким образом, уменьшает геморроидальные узлы), но также считается, что разрушаются ветви геморроидальных артерий, которые питают анальные подушки. Ранние результаты этой техники были подвергнуты сомнению, в некоторых сериях сообщалось об осложнениях, связанных с болью и императивными позывами [62].Было показано, что после уточнения и улучшения техники она является эффективной и значительно менее болезненной альтернативой геморроидэктомии при пролапсе геморроя 3 и 4 степени [63]. Как процедура, которая позволяет избежать иссечения анальных подушек, она также имеет то преимущество, что анатомия восстанавливается более близко к ее преморбидному состоянию.

В более чем пятнадцати рандомизированных контролируемых исследованиях этот новый метод сравнивался с общепризнанными открытой, закрытой геморроидэктомией и диатермической геморроидэктомией. Объединенные данные не показывают заметной разницы во времени работы между процедурами, но это может измениться по мере того, как методика станет более устоявшейся.Однако это подтвердило уменьшение боли в течение 10 дней после процедуры ПРК и более раннее возвращение к нормальной деятельности [63]. Более долгосрочные данные испытаний менее доступны. Одно исследование 30 пациентов, наблюдавшихся через 6 месяцев, показало, что 69% в группе диатермии были бессимптомными, но только 36% в группе скобок не имели симптомов [64]. В другом испытании были рассмотрены 36 из 40 исходных пациентов, прошедших как минимум 33 месяца. Не наблюдалось существенной разницы между группами с иссечением и сшиванием в симптоматических и функциональных исходах или качестве жизни [65].В обоих испытаниях были признаны проблемы остаточных симптомов, вызванных наружным геморроем и кожными бородавками, которые не были устранены с помощью процедуры геморроидопексии со скобами.

Процедура сшивания имеет свой уникальный набор осложнений. Глубина и высота кисетного шва имеют решающее значение для обеспечения адекватного удаления «бублика» слизистой оболочки и расположения скобочного шва на соответствующей высоте [62]. Беспокойство по поводу включения гладкой мускулатуры в кольцо удаленной ткани может иметь незначительные последствия для большинства пациентов [66], но указывает на возможность катастрофических осложнений в случае несостоятельности скобочного шва.Сообщалось о ректальной перфорации и ректовагинальных свищах [23], а обзор 4635 сшивающих геморроидальных узлов в Германии выявил 3 ректальных перфорации и 1 смерть от гангрены Фурнье [67]. Считается, что геморроидальные осложнения при сшивании меньше, а анальный стеноз и стриктура не являются особыми осложнениями сшиваемой геморроидопексии [63].

При тщательной технике и отборе пациентов сшивающая геморроидопексия представляет собой еще один вариант лечения выпадения геморроидальных узлов.Несмотря на раннее обещание уменьшения боли в ближайшем послеоперационном периоде по сравнению с эксцизионной геморроидэктомией, она не лишена собственных осложнений. Эти риски необходимо учитывать при консультировании пациентов и выборе соответствующей процедуры.

Заключение

Новые методы хирургического лечения геморроя привели к недавней критической оценке как этиологии, так и классификации этого состояния. Классификация Голигера предлагала «степени» проявления геморроя, к которым можно было применить иерархию методов лечения.Однако при большем внимании к симптомам пациента и ожиданиям от лечения соответствующее вмешательство может быть согласовано с серьезностью проблемы. Рутинное назначение инъекционной склеротерапии пациенту с геморроем 1 степени может оказаться нецелесообразным. Пациент с кровотечением, но без пролапса, может быть удовлетворен заверением в том, что у него нет рака и что ему не требуется никакого дальнейшего лечения, кроме рекомендаций по диете. Сшивающая геморроидопексия может не помочь пациенту с геморроем 4 степени.Оценка внешнего компонента геморроидальных узлов и любых связанных с ними кожных меток может иметь значение для того, даст ли процедура ПРК ожидаемый пациентом результат. Некоторые пациенты с удовольствием проходят через ряд незначительных процедур, чтобы избежать боли и неудобств, связанных с серьезной операцией. Другие пациенты будут терпеть все, пока возможно окончательное решение. Геморрой, хотя и доставляет неудобства многим, является доброкачественным заболеванием. Вероятность осложнений после оперативного лечения невелика, но остается значительной.Это не состояние, которое поддается протоколам лечения.

Остается без ответа ряд вопросов, касающихся этиологии и лечения геморроя. Литература, хотя и обширная, часто основана на небольших исследованиях с плохо определенными показателями результатов. По мере появления большего количества методов лечения возрастает потребность в оценке с помощью надлежащих рандомизированных испытаний. Понимание этой литературы, а также знакомство с различными методами лечения необходимы, если пациент должен лечиться на основе фактических данных, а не анекдотов и традиций.

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Функциональная оценка и оценка безопасности нового малоинвазивного метода лечения геморроидальной болезни поздних стадий -Anal-Repair (RAR) в лечении распространенной геморроидальной болезни (ГБ).

Методы : Пациентам с ГБ III и IV степени выполнена процедура РАР (ДГХАЛ в сочетании с восстановлением выпавших геморроидальных узлов до их анатомического положения продольными швами). Каждому пациенту проводили ректальное исследование, аноректальную манометрию и опросник качества жизни до 3 мес и через 12 мес после РАР. Результаты : 20 пациентов завершили 12-месячное наблюдение. Серьёзных осложнений не было. Через 3 мес после РАР выявлено 5 случаев остаточного пролапса слизистой оболочки (25%), при этом только 3 пациента (15%) отметили сохранение симптомов.Через 12 мес после РАР было выявлено еще 3 рецидива ГБ, всего у 8 пациентов (40%) с рецидивом ГБ. Анальное давление после РАР было значительно ниже, чем до (𝑃<0,05), и эффект сохранялся в течение 12 месяцев после РАР. Один пациент (5%) сообщил о случайных загрязнениях через 3 месяца после РАР. Выводы : РАР представляется безопасным методом лечения распространенной ГБ без серьезных осложнений. Процедура оказывает значительное влияние на анальное давление без признаков риска недержания кала после операции.

1. Введение

Геморроидальные узлы являются нормальным отделом аноректума человека и состоят из артериол, венул и артериоло-венулярных связей, поддерживаемых фиброзно-мышечной тканью [1, 2]. Хирургические методы лечения распространенного геморроя включают классические геморроидэктомии (Миллигана-Моргана, Фергюссона), лонго-степлерную геморроидэктомию и другие. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, а также специфические осложнения, включая стриктуры анального канала, нарушение чувствительности и повреждение сфинктера, приводящее к недержанию кала [3–5].

В 1995 г. Morinaga et al. описал новый метод лечения геморроидальной болезни, основанный на перевязке геморроидальных артерий под контролем допплеровской флоуметрии. Целью нового подхода было сохранение геморроидальных сплетений и покрывающей их слизистой оболочки [6]. В настоящее время это очень популярный метод лечения геморроидальной болезни II и III степени в некоторых странах (Австрия, Италия), рекомендованный некоторыми колоректальными обществами как оптимальный метод лечения этих стадий ГБ за его простоту и низкий риск осложнений. [7].Частота рецидивов геморроидальной болезни IV степени значительно выше у пациентов, получавших DGHAL, чем после геморродэктомии [8], также стандартная DGHAL не решает проблему пролапса слизистой оболочки. Первая из упомянутых проблем редко становится проблемой из-за очень низкого риска процедуры, возможности повторного применения того же метода в случае более низкой эффективности и очень хорошей переносимости этого метода пациентами. Вот почему модификация DGHAL, направленная на решение проблемы выпадения слизистой оболочки, является очень привлекательным вариантом.Это может привести к более широкому использованию лигирования под контролем доплера также при геморрое более высокой степени [7].

Самая последняя модификация метода селективной перевязки геморроидальных артерий, ректоанальная пластика, сочетает в себе селективную перевязку геморроидальных артерий под контролем доплера с пликацией выпавшей слизистой оболочки прямой кишки с использованием специально разработанного ректоскопа (AMI, Австрия) — Рисунок 1. Вместо иссечения геморроя, целью этой процедуры является уменьшение увеличенных геморроидальных узлов путем перевязки геморроидальных артерий и восстановление анатомического положения выпавшей слизистой оболочки.На 3-й кафедре общей хирургии Ягеллонского университета этот метод применяется с 2006 года в рамках многоцентрового клинического исследования (Австрия, Польша, Индия, Италия).


Целью данной статьи является представление этой новой методики и предварительных результатов функциональной оценки и оценки безопасности процедуры РАР при лечении ГБ III и IV степени, проведенной в 3-м отделении общей хирургии Ягеллонского университета.

2. Методы

Исследование было положительно одобрено Комитетом по биоэтике.Для исследования были отобраны 40 пациентов, 27 мужчин, 13 женщин, средний возраст 53 года (29–74 года), с симптомной ГБ III и IV степени. Каждому пациенту были выполнены стандартизированные диагностические процедуры: ректальное исследование, эндоскопическое и эндоректальное ультразвуковое исследование, аноректальная манометрия, опросники качества жизни (GIQL, FIQL).

Квалификационные критерии:
(i) симптоматическое геморроидальное заболевание с выпадением геморроидальных узлов, которые либо должны были быть вправлены вручную (III степень), либо не могли быть вправлены вручную (IV степень), (ii) отсутствие истории недержания кала до включения в исследование (на основе оценки недержания кала: индекс тяжести недержания кала), (iii) отсутствие признаков повреждения сфинктера при эндоректальном ультразвуковом исследовании, (iv) отсутствие патологических изменений при диагностическом эндоскопическом исследовании толстой кишки, (v) письменное согласие пациента на участие в исследование.

Помимо выпадения или стойкого выпадения геморроидальных узлов (100 %), основными жалобами при поступлении были кровотечение (92,5 %), зуд (72,5 %), болезненность дефекации (70,00 %). При функциональной аноректальной оценке пациентов до процедуры не было выявлено значительных патологических изменений, ни один из пациентов не сообщил о недержании кала.

Два пациента были отстранены от процедуры незадолго до поступления из-за противопоказаний к анестезии. Все остальные 38 пациентов были госпитализированы в 3-е отделение общей хирургии Ягеллонского университета для предоперационного обследования и на следующий день подверглись РАР.Все больные оперированы в позе Ллойда-Дэвиса. Используя специально сконструированное продольное отверстие в проктоскопе, вдоль анального канала накладывают непрерывные рассасывающиеся швы, чтобы поднять выпавшие геморроидальные узлы обратно в их анатомическое положение. Первый этап операции состоял из стандартной перевязки геморроидальных артерий под допплеровским контролем АМИ Ректоскоп ДГАЛ-РАР. Ректоскоп состоял из модифицированного зонда DGHAL и специально разработанной трубки ректоскопа с продольным отверстием 5 см.Геморроидальные артерии были обнаружены с помощью допплеровского флоуметра, встроенного в проктоскоп, и перевязаны рассасывающейся нитью 2/0 (полигликан) на игле 5/8 с использованием метода двойного шва (восьмерка), как описано Scheyer et al. . [8] (рис. 2).


После того, как все выявляемые артерии были перевязаны (артериальные допплеровские сигналы больше не регистрировались), хирург приступил ко второй части процедуры. При аноскопическом исследовании выявлен выпадение геморроидальных узлов.Ректоскоп устанавливали в анальный канал с продольным отверстием в «закрытом» положении, с окошком для зонда над выделенным выпавшим геморроидальным узлом. Поворачивая зонд внутри тубуса ректоскопа, продольное отверстие ректоскопа постепенно открывали от проксимальной (краниальной) к дистальной (каудальной) части. Это позволило наложить непрерывный шов вдоль выпавшей слизистой оболочки (рис. 3). Шов, покрывающий всю массу выпавшего геморроидального узла, завязывали, поднимая геморроидальный узел обратно в его анатомическое положение (рис. 4).Эта процедура повторялась для каждого выпавшего геморроидального узла до тех пор, пока выпадение слизистой оболочки не переставало быть видимым за пределами анального канала.



После операции пациенты находились в палате в течение суток под наблюдением для детальной оценки течения послеоперационного периода, после чего выписывались домой. Мы хотели бы подчеркнуть, что длительное пребывание в стационаре было обусловлено нашей целью тщательной оценки послеоперационного течения в течение первых 24 часов. Для послеоперационного обезболивания НПВП (кетопрофен) назначали по требованию в кумулятивной дозе до 300 мг в сутки.

Через 3 месяца и 12 месяцев после операции каждому пациенту повторно выполняли ректальное исследование, аноректальную манометрию и опросники качества жизни. Все данные, включая фотодокументацию, были собраны в стандартизированные формы данных и проанализированы.

Полученные данные аноректального давления были проверены на нормальность (критерий Шапиро-Уилка) и проанализированы на наличие значимых различий с использованием непараметрического парного критерия Уилкоксона, поскольку распределение образцов не было нормальным. Манометрические данные также проверялись с помощью множественных непараметрических тестов Краскела-Уоллиса ANOVA на предмет влияния возмущающих факторов (возраст, пол и др.).).

3. Результаты

Из первоначальных 38 пациентов 18 были потеряны для полного 12-месячного наблюдения (в основном из-за отказа от дальнейшего участия в исследовании или неполных манометрических данных) и были исключены из анализа. Собранные данные остальных 20 пациентов были проанализированы (таблица 1). В манометрических данных, полученных до операции, не было выявлено значимой корреляции уровней базального анального давления (БАД) или анального давления сжатия (САД) с возрастом или полом в исследуемой группе. Не было никакой корреляции между степенью HD (III против IV) и манометрическими данными (𝑃>0. 05).


Grade (Parks)
𝑛 Средний возраст III III / IV IV

Мужской 12 54 (29-70) 3 6 3
женщин 8 56 (40-68) 6 1 1

Сама процедура РАР занимала в среднем около 35 минут (25–75) от начала анестезиологических процедур до транспортировки пациента обратно в постель с операционного стола. Среднее количество артерий, перевязанных во время процедуры, составило 5,65 (4–8), чаще всего на 1 и 11 часов (в положении Лойда-Дэвиса, что соответствует 5 и 7 часам в положении лежа). В среднем накладывали 2,5 (1–4) продольных шва, чтобы подтянуть выпавшую слизистую оболочку вверх в анальный канал. Было 3 случая (15%) интраоперационных кровотечений, потребовавших дополнительных гемостатических швов. Раннее послеоперационное кровотечение (около 60 мл крови) было зарегистрировано у одного пациента (5%) в первые сутки после операции.Кровотечение было успешно остановлено стерильной анальной тампонадой (тип Локхарта-Муммари). Других осложнений в периоперационном периоде, потребовавших оперативного вмешательства, не было. Послеоперационная боль легко купировалась внутривенным введением НПВП. или п.о. Пребывание в стационаре было стандартизировано и длилось в общей сложности 48 часов в связи с нашей целью тщательной оценки послеоперационного течения.

При контрольном обследовании через 3 мес после РАР среди 20 пациентов, включенных в окончательный анализ, было 5 случаев (25%) малого остаточного геморроидального пролапса, при этом только 3 из них (15%) сообщили об остаточных симптомах (болезненная дефекация). и зуд).Эти 3 пациента были среди первых 10, которым в нашем отделении была проведена ректоанальная пластика. Случаев стойкого кровотечения в течение первых 3 мес после РАР не было.

При оценке аноректальной манометрии уровни анального давления, зарегистрированные через 3 месяца после РАР, были значительно ниже, чем до процедуры (таблица 2). В среднем БАД снизился на 11,53%, САД на 12,2% у женщин, БАД на 5,82% и САД на 6,03% у мужчин (𝑃<0,05). Эти результаты никак не коррелировали ни с возрастом, ни с полом пациента, ни со степенью геморроя (𝑃>0.05).



2
Среднее значение BAP означает SAP Физиологический райский RAIR (до / после) RSCC Настоящий (до / после)
по квалификации 3 месяца после RAR 12 месяцев после RAR После квалификации 3 месяца после RAR 12 месяцев после RAR

Мужчина 9. 1552083 72,17 67,92 214,50 199,75 198,75 12/12 12/12
Женский 64,50 56,50 58,75 129,38 111,25 119,38 8/8 8/8

На основании опросников качества жизни (GIQL, FIQL) большинство пациентов были удовлетворены, сообщая о лучших общих результатах лечения хорошее самочувствие и уверенность в себе, несмотря на неполное уменьшение пролапса слизистой оболочки в единичных случаях.Средний GIQLI до операции составил 110 пациентов, в то время как после операции средний показатель GIQL достиг 135 пациентов, у 19 пациентов (95%) было значительное улучшение GIQLI. Тем не менее, один из 20 пациентов (5%), 73-летний мужчина, сообщил о периодических проблемах с недержанием мочи при последующем осмотре через 3 месяца после процедуры (недержание газов, случайное загрязнение), которые начались примерно через месяц после операции. Манометрические показатели у этого пациента также были в норме. Изменение диеты и введение симетикона три раза в день было достаточным для облегчения симптомов пациента.

При последующем обследовании через 12 месяцев после процедуры РАР было зарегистрировано 3 новых случая рецидива геморроидального пролапса, что дает в общей сложности 8 известных пациентов с геморроидальным выпадением через 12 месяцев после процедуры. Случаев стойкого кровотечения не было, а уровень удовлетворенности, измеренный с помощью опросников качества жизни, оставался высоким у большинства пациентов (95%).

При оценке аноректальной манометрии уровни давления, зарегистрированные через 12 месяцев после РАР, были аналогичны значениям, зарегистрированным через 3 месяца после процедуры у тех же пациентов (𝑃>0. 05). Новых случаев функциональных нарушений зарегистрировано не было, пациентка, отметившая недержание мочи после процедуры, отметила через 12 мес наблюдения небольшое улучшение, сохраняющееся недержание газов.

4. Обсуждение

Исследователи находятся в постоянном поиске новых методов лечения геморроидальной болезни, которые отличались бы не только высокой эффективностью и низкой заболеваемостью, но и коротким периодом восстановления и хорошим послеоперационным комфортом. Лигирование резинкой, применяемое при геморрое II и III стадии, может осложниться постпроцедурным кровотечением до 5% случаев [9].Эффективность этого метода составляет 76% при II стадии, 66% при III стадии и менее 20% при геморрое IV степени. Резиновые лигатуры накладывают под ограниченным визуальным контролем, у зубчатой ​​линии; геморроидальные артерии оставляют открытыми, что обуславливает высокую вероятность рецидива [10]. Метод Барона также требует многократного наложения резиновых колец, так как большинство проктологов воздерживаются от перевязки всех геморроидальных узлов за одну процедуру. Умеренно инвазивные методы, такие как операция Лонго, отягощены относительно высоким риском осложнений, в том числе тяжелых осложнений, таких как перфорация, окклюзия прямой кишки, забрюшинная гематома, гангрена Фурнье [11–16].Во время процедуры DGHAL-RAR все швы находятся под непосредственным визуальным контролем, поэтому риск смещения швов значительно снижается. Кроме того, при степлерных процедурах вырезается сплошное кольцо слизистой оболочки, а при ДГХАЛ-РАР продольные полосы нетронутой слизистой оболочки между швами РАР снижают риск нарушения аноректальной функции и чувствительности. Традиционная хирургическая геморроидэктомия по Миллигану, Моргану, Фергюсону и их модификации представляют собой наиболее эффективный метод лечения ГБ, доступный в настоящее время.Однако эффективность этих методов ограничивается различными осложнениями, такими как дисфункция сфинктера (до 25% больных), нарушение ректоанальной координации вследствие частичной резекции слизистой оболочки заднего прохода (еще 10% больных), послеоперационное кровотечение или инфицирование до 5–15% пациентов [15]. Также послеоперационное восстановление обычно длится от нескольких дней до 2 недель. Поэтому, принимая во внимание все эти факты, новые методы лечения, такие как DGHAL и RAR, помимо повышения эффективности, концентрируются на сохранении естественной анатомо-гистологической структуры аноректальной области, а также на возможности предотвращения нарушения аноректальной функции.Они также направлены на сокращение постпроцедурного восстановления [17, 18].

Говорят, что геморроидальные сплетения отвечают за 15–20% анального давления в покое. Согласно некоторым исследованиям [19–21], эти давления значительно выше у пациентов с ГБ по сравнению со здоровыми лицами, а также сообщалось о снижении после хирургического лечения ГБ независимо от выбранного метода (Баррон, Миллиган-Морган, Лонго) [19, 20, 22]. Некоторые авторы даже ставят вопрос о том, является ли повышенное анальное давление в покое вторичным по отношению к отеку геморроидальных узлов или является этиологическим фактором геморроидальной болезни [19]. С другой стороны, многие другие авторы заявляют об отсутствии существенных изменений манометрических данных у пациентов, лечившихся от геморроидальной болезни [23–25], оставляя без ответа вопрос об исходно повышенном давлении. В документах, касающихся метода DGHAL, также не сообщается о значительных изменениях базального давления и давления сжатия [25]. Наше исследование показывает значительное снижение анального давления в покое после RAR с сопутствующим незначительным влиянием процедуры RAR на сжатие анального давления, хотя у нас нет доказательств того, что изначально давление было повышенным по сравнению со здоровыми людьми.Некоторым недостатком нашего исследования была относительно небольшая группа больных, что было связано со строгой квалификацией — пациенты, прооперированные данным методом, не соответствующие квалификационным критериям, в исследование не включались, для сохранения однородности исследуемой группы по исходным функциональным состояниям. . Другим фактором, ограничивающим количество пациентов в анализируемой группе, был тот факт, что некоторые пациенты отказались от дальнейшего участия в исследовании, либо их манометрическое наблюдение было неполным из-за пропуска контрольных визитов. Принимая это во внимание, все еще существует потребность в комплексном исследовании с участием контрольной группы здоровых людей соответствующего возраста и пола для сравнения или, возможно, в крупномасштабном проспективном исследовании, чтобы ответить на этот вопрос.

Клинические результаты процедуры ректоанальной пластики очень многообещающие, так как большинство пациентов были удовлетворены результатом, хотя период наблюдения в 12 месяцев слишком короток, чтобы сделать вывод о долгосрочной эффективности процедуры. Более того, многие пациенты, пролеченные этим методом в нашем отделении, не выполнили полный план последующих посещений, поэтому клинические результаты у этих пациентов неизвестны.Можно только догадываться, что у большинства из них не было никаких симптомов после лечения, и поэтому они не сочли необходимым обращаться к врачу. В краткосрочных исследованиях степлерных методик частота рецидивов была ниже, чем в анализируемой нами группе пациентов [26–29]. Однако DGHAL/RAR может обеспечить лучший профиль безопасности и меньший риск аноректальных нарушений. Кроме того, восстановление после процедуры RAR было намного быстрее по сравнению с классической геморроидэктомией по Миллигану-Моргану или Фергюсону [4].

5.Заключение

Ректоанальная пластика представляется безопасным методом лечения геморроидальной болезни III и IV степени без серьезных осложнений и высокой частотой хороших непосредственных результатов. Процедура оказывает значительное влияние на давление в покое и давление на анальное отверстие, без признаков риска недержания кала после операции. Остается ответить, является ли это результатом возвращения к нормальному анальному тонусу или его следует рассматривать как неблагоприятный эффект. Тем не менее, это предварительное исследование с небольшой группой пациентов и коротким периодом наблюдения, поэтому трудно оценить долгосрочную эффективность, частоту рецидивов и долгосрочное влияние на аноректальную функцию, которые все еще необходимо оценить в более крупных исследованиях с более длительный период наблюдения и большие группы пациентов.

Конфликт интересов

Drs. П. Валега, М. Романишин, Дж. Кениг, Р. Херман, В. Новак не имеют конфликтов интересов или финансовых связей, о которых следует сообщать.

Обзор хирургической практики в Австралии и Новой Зеландии

ВВЕДЕНИЕ

Геморроидальная болезнь является наиболее распространенным заболеванием аноректальной области. В 2011 году эпидемиологическое исследование геморроя выявило распространенность геморроя у 39% взрослого населения, из которых 44,7% были симптоматическими [1]. Безболезненное ректальное кровотечение является отличительным признаком геморроя, но пациенты могут также испытывать ощущение или наличие припухлости, анального зуда, отека или слизистых выделений [2].

Геморрой может быть классифицирован как внешний или внутренний, в зависимости от их отношения к зубчатой ​​линии. Наружные геморроидальные узлы возникают ниже зубчатой ​​линии и лечатся консервативно, за исключением случаев, когда пациент не может содержать перианальную область в чистоте или они вызывают значительный дискомфорт [3]. Они также могут стать остро тромбированными, и хирургическое вмешательство рекомендуется в течение 72 часов после появления симптомов [3].

Внутренний геморрой начинается выше зубчатой ​​линии и может лечиться в зависимости от степени пролапса (рис. 1), как описано Goligher [4].Как правило, внутренний геморрой низкой степени эффективно лечится консервативно, безоперационными мерами, в то время как внутренний геморрой высокой степени требует процедурного вмешательства (рис. 1) [3]. Хирургия также используется при неэффективности консервативных и стационарных мер[5].

Рисунок 1 Иерархия предпочтительных методов лечения внутреннего геморроя. Обобщенное руководство по лечению внутреннего геморроя в зависимости от степени пролапса [6-11].CEH: Обычная эксцизионная геморроидэктомия.

Принятие решений при лечении геморроя является сложным и изменчивым [6]. На него может влиять множество факторов, включая локализацию и степень геморроя, характеристики пациента, текущие рекомендации и послеоперационные осложнения, включая боль и рецидивы. Несколько обществ помогли свести эти решения в руководящие принципы и практические параметры, основанные на уровне доказательности [6-10]. Только в одном недавнем исследовании оценивался консенсус текущей практики с последними рекомендациями по клинической практике, и это было исследование в Нидерландах [11].Однако никаких исследований в Австралии и Новой Зеландии не проводилось.

Цель этого опроса состояла в том, чтобы оценить консенсус современной практики колоректальных специалистов в Австралии и Новой Зеландии с последними клиническими рекомендациями по лечению геморроя [7-10]. В дополнение к освещению областей равновесия, которые выиграют от будущих исследований.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Письмо с приглашением принять участие в анонимном опросе было разослано всем членам Общества колоректальных хирургов Австралии и Новой Зеландии (CSSANZ).В письме была ссылка на опрос RED Cap, безопасное веб-приложение, которое использовалось для сбора данных и размещалось в Университете Сиднея[12].

Исследовательский комитет по этике человека Университета Сиднея одобрил этику (ссылка 2017/416), а Комитет поддержки исследований CSSANZ одобрил распространение писем-приглашений. Письмо-напоминание об участии было разослано через две недели тем, кто не ответил.

В ходе опроса были собраны демографические данные, включая возраст, пол и место обучения и практики по узкой специальности.Он также состоял из семнадцати клинических сценариев, чтобы зафиксировать корреляцию современной практики лечения геморроя с последними рекомендациями [7-10]. Дополнительный сценарий был исключен из анализа данных как ошибка дублирования. В сценариях было от четырех до пяти ответов с множественным выбором, причем один или несколько ответов соответствовали рекомендациям руководства. Охваченные области включали лечение как первичного, так и рецидивного внутреннего геморроя для каждой из градуированных степеней пролапса, а также различные проявления наружного геморроя, будь то маленький, большой, простой или тромбированный.Все сценарии были презентациями, основанными на 35-летнем взрослом человеке.

Статистический анализ

Статистический анализ был выполнен с использованием IBM SPSS Statistics Version 22. Демографические данные были сведены в таблицу, и была рассчитана описательная статистика (доля и среднее значение ± стандартное отклонение).

Данные свидетельствуют о том, что равновесие в сообществе низкое, когда > 70% респондентов выбирают вариант лечения[13]. В этом исследовании были сформированы две группы: те, которые согласились с рекомендованными в руководстве ответами для каждого сценария, и доля, формирующая большинство для ответа.Таким образом, равновесие сообщества затем оценивалось путем классификации сценариев опроса по одной из четырех категорий: (1) Консенсус/Согласие: сценарии, в которых > 70% респондентов выбирают вариант, соответствующий рекомендациям руководства; (2) Консенсус/Несогласие: сценарии, в которых > 70% респондентов выбирают вариант, который не соответствует рекомендациям руководства; (3) Equipoise/Agree: сценарии, в которых ≤ 70% респондентов выбирают вариант, соответствующий рекомендациям руководства; и (4) Равновесие/Несогласие: сценарии, в которых ≤ 70% респондентов выбрали вариант, который не соответствует рекомендациям руководства.

Все демографические данные были проверены на их связь между этими двумя группами. Одномерный анализ проводили с использованием критерия х 2 или точного критерия Фишера. Многомерный логистический регрессионный анализ был выполнен для оценки связи между ковариатами. Значимыми считались значений P ˂ 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Было 82 респондента (40%) из 205 членов CSSANZ. Демографические данные хирургов приведены в таблице 1.Более половины (57%) хирургов были старше 50 лет, а средний стаж практики составлял 16,8 года. Девяносто процентов были мужчинами. Большинство (79,3%) работали в городе во вторичном справочном центре. Восемь-три процента практиковали в Австралии, и большинство (66%) проходили специализацию (66%) в Австралии/Новой Зеландии.

Таблица 1. Демографические данные хирургов и характеристики практики. 9152
Характеристики
возрастных диапазон (YR)
30-39 7 (8)
40-49 29 (35)
50-59 30 (37)
старше 60 16 (20)
гендер
MALE 74 (90)
Женский 8 (10)
Область практики
Город (третичный/четвертичный справочный центр) 11 (13.4)
город (вторичное направление) 65 (7922
сельских и региональных 6 (7.3) 6 (7.3)
Местоположение практики
Новая Зеландия 14 (17)
Australia 68 (83)
New South Wales 24 (29) 24 (29)
Victoria 18 (22)
Южный Австралия 7 (9)
Western Australia 4 (5)
Queensland 15 (18)
Местоположение подпловровки A
Австралия / Новая Зеландия 54 (66)
Европа 21 (25)
Северная Америка 8 (9)
Среднее количество лет практики (лет ± стандартное отклонение) 16.8 ± 9,7

Было 17 клинических сценариев, из которых 9 (53%) достигли консенсуса и только один (6%) не соответствовал рекомендациям (рис. 2). Было 8 (47%) сценариев, которые демонстрировали равновесие сообщества, и они были поровну разделены на согласие или несогласие с руководящими принципами.

Рис. 2. Резюме ответов на опрос о лечении геморроя.

Первичное лечение первичного внутреннего геморроя

Степень I (Equipoise, согласен): Большинство (67%) первоначально выступали бы за изменение образа жизни в соответствии с рекомендациями, в то время как 32% предпочли бы процедуру в условиях стационара, с 24 % выбрали лигирование резинкой (RBL), 6% склеротерапию и 1% и то, и другое.Оставшийся 1% будет «связывать и вводить».

Степень II (уравновешивание, несогласие): Большинство мнений (65 %) заключалось в том, чтобы выполнить RBL, что было менее популярным выбором среди европейских хирургов, прошедших обучение, чем среди неевропейских (44 % 90 577 против 90 580 72 %, 90 577 X). 2 P = 0,039). Только 27% хирургов изначально выступали за изменение образа жизни в соответствии с рекомендациями.

Степень III (Консенсус, согласен): 89% респондентов изначально будут проводить амбулаторное (78%) или оперативное лечение (11%), при этом большинство выберет RBL (44%), и никто не будет проводить Геморроидэктомия под контролем доплера (DGH).Остальные 11% респондентов изначально выступали бы за изменение образа жизни.

Степень IV (Консенсус, согласен): 88% респондентов изначально хотели бы провести амбулаторное (52%) или оперативное лечение (36%), при этом 12,5% изначально выступали за изменение образа жизни. Было больше различий в том, какое амбулаторное или оперативное лечение проводить, по сравнению с первоначальным лечением первичного внутреннего геморроя III степени. DGH (20%) и RBL (17%) были двумя наиболее популярными вариантами в этом сценарии.

Лечение внутреннего геморроя после неэффективности начального лечения

Степень I (Консенсус, согласен): Большинство (92%) выполняли бы процедуру в условиях стационара, при этом 80% выполняли бы RBL, 11% склеротерапию и 1% выполняли бы обе.

Уровень II (Консенсус, согласие): Nighty 5% будут выполнять процедуру в кабинете, при этом большинство будет выполнять только RBL (92%). Другие соображения (5%) были поровну разделены на изменения образа жизни, геморроидальную энергетическую терапию и «перевязку и инъекцию».

III степень, сахарный диабет в анамнезе (Equipoise, не согласен): Большинство респондентов выбрали RBL (61%), несмотря на то, что сахарный диабет в анамнезе считается критерием исключения для этой процедуры. Другие выбранные процедуры включали степлерную геморроидэктомию (SH; 13%), хирургическую геморроидэктомию (11%), перевязку геморроидальных артерий и ректально-анальное восстановление (HAL/RAR; 5%) и склеротерапию (2%).

Стадия III, гемофилия в анамнезе (Equipoise, не согласен): Большинству (30%) будет выполнена хирургическая геморроидэктомия, а не амбулаторная процедура (33%), как рекомендовано в руководствах.Среди них склеротерапия была самой популярной (17%). Другие популярные решения включали RBL (16%), SH (16%), HAL/RAR (6%) и изменение образа жизни (6%).

Степень IV (консенсус, согласие): Семьдесят три процента будут лечить их с помощью хирургической геморроидэктомии, как рекомендовано в руководствах. Это решение было более вероятным, если хирург был обучен в Австралии (81% против 57% хирургов, прошедших обучение в Европе и Северной Америке, х 2 P = 0.039). Другие благоприятные решения включали SH (19%) и HAL/RAR (5%).

Степень IV, предпочтения пациента: Быстрое возвращение к работе после операции (Equipoise, согласен): Большинство (58%) выполнили бы SH (24%) или DGH (34%) в соответствии с рекомендациями руководства. Многофакторный анализ показал, что это решение было более вероятным, если хирург был в возрасте < 50 лет (85 % 90 577 против 90 580 39 %, 90 577 P 90 580 = 0,0001) и практиковал менее 17 лет (76 % 90 577 против 90 580 33 %, 90 577 P). = 0.004) с помощью многомерного анализа. В то время как 36% респондентов предпочли бы обычную эксцизионную геморроидэктомию (CEH), несмотря на, как сообщается, более длительное возвращение к нормальной деятельности после процедуры.

Степень IV, предпочтения пациента: Минимальная послеоперационная боль (Equipoise, согласен): Большинство (59%) выбрали бы SH (22%) или DGH (38%), в соответствии с рекомендациями по клинической практике. Это решение было более популярным, если хирург был в возрасте < 50 лет (85% против 42%, точный критерий Фишера P = 0.001) и практикуется менее 17 лет (84% против 26%, P = 0,004), как показал многофакторный анализ. Тридцать четыре процента респондентов выполнили бы CEH, несмотря на более высокий уровень послеоперационной боли.

Степень IV, предпочтения пациента: Минимальная послеоперационная боль при наличии LigaSure (Консенсус, согласен): 89% респондентов справились бы с этим хирургическим путем, при этом большинство (38%) выполняли бы CEH с помощью LigaSure, и только 6 % выполнения ЦЭГ без LigaSure.Другими популярными решениями были DGH (33%) и SH (19%).

Лечение наружного геморроя

Опасения пациентов по поводу появления небольших геморроидальных узлов (Equipoise, согласен): Большинство (52%) первоначально рекомендовали бы изменить образ жизни в соответствии с первичным лечением первой линии для пациентов с симптоматическим геморроем болезнь. Другие решения включали амбулаторные процедуры (8% RBL и 1% инфракрасная коагуляция), CEH (28%) и удаление меток различными методами (11%).

Гигиенические проблемы с большим внешним компонентом (Консенсус, согласие): Большинство (81%) выполнили бы CEH с LigaSure, в то время как 5% выбрали бы процедуру в офисе. Другие ответы включали DGH (5%), SH (3%), HAL/RAR (2%), удаление кожной метки (2%) и рекомендации по образу жизни (2%).

Острый тромбированный наружный геморрой (консенсус, несогласие): 87% хирургов считают, что их следует лечить консервативно, в отличие от рекомендаций по хирургическому удалению в течение 72 часов после появления симптомов.Только 11% выбрали второе.

Простой наружный геморрой (консенсус, согласие): Восемьдесят четыре процента первоначально лечили бы их консервативно, никто не выполнял бы операцию в офисе, а 8% выполняли бы хирургическую геморроидэктомию.

Острые обширные обширные тромбированные геморроидальные узлы (Equipoise, не согласен): Большинство (68%) лечили бы их консервативно, что было более популярным решением среди хирургов со стажем практики более 17 лет (42% против 16% , х 2 P = 0.022). В то время как 27% выполнили бы CEH в соответствии с рекомендациями руководства. Двадцать процентов практикующих в сельской местности согласились с текущими клиническими руководствами (20% против 72%, точный критерий Фишера P = 0,032). Хирург, практикующий более 17 лет, с меньшей вероятностью согласился с рекомендациями руководства (54% против 78%, х 2 P = 0,039).

ОБСУЖДЕНИЕ

Это первое исследование для оценки корреляции текущей клинической практики в Австралии и Новой Зеландии с руководствами по клинической практике лечения геморроя.Это исследование показало, что сообщество придерживается равновесия по крайней мере в половине тем руководства, а в тех случаях, когда существует консенсус, большинство согласны с рекомендациями руководства (рис. 3). Было обнаружено, что некоторые решения зависят от области обучения, области практики и продолжительности обучения.

Рис. 3 Обзор ответов на опросы по лечению геморроя по темам.

Индивидуальное равновесие измеряет клиническую неопределенность и возникает, когда отдельный клиницист полностью не определился.Равновесие сообщества наблюдается, когда среди представителей профессии в целом существуют разные взгляды[14]. В этом исследовании было восемь тем с уравновешенностью сообщества, четыре из которых не соответствовали руководящим принципам. Это были темы, основанные как на низком, так и на умеренном уровне доказательности.

При начальном лечении симптоматического геморроя присутствовало общественное равновесие, и существовали разногласия с национальными рекомендациями по лечению внутреннего геморроя II степени и острого тромбированного наружного геморроя. Параметры практики Американского общества хирургов толстой и прямой кишки (ASCRS)[7], руководство по вводу в эксплуатацию Королевского колледжа хирургов[8], клиническое руководство Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG)[9] и консенсусное заявление Итальянского общества колоректальной хирургии (SICCR) [10] все рекомендуют модификацию диеты (адекватное потребление жидкости и клетчатки) в качестве начального лечения симптоматического внутреннего геморроя, с более агрессивным амбулаторным или оперативным лечением запущенного геморроя (степени III-IV) [6,7].В этом исследовании был достигнут консенсус и согласие с последним, но уравновешенность сообщества для лечения геморроидальной болезни низкой степени. В частности, хирурги, не прошедшие обучение в Европе, выбрали бы RBL в качестве начального лечения геморроя II степени. Вывод согласуется с исследованием, проведенным в Нидерландах, где 59% респондентов также выбрали бы RBL[11]. Хотя это может отражать решение колоректальных хирургов после того, как пациент уже попробовал модификацию диеты, оно по-прежнему рекомендуется в качестве начального неоперативного лечения в клинических рекомендациях по лечению симптоматического геморроя [7-10].

Практические параметры ASCRS[7], клиническое руководство ACG[9] и согласованное заявление SICCR[10] рекомендуют процедуры в условиях стационара, когда медикаментозное лечение не приводит к лечению геморроя I–III степени. Сообщается, что RBL является наиболее широко применяемым из этих методов лечения [15], и это также отражено в австралийской практике. Наиболее частыми критериями исключения для этой методики являются сахарный диабет и нарушения свертывания крови [10].

Тем не менее, это исследование выявило уравновешенность сообщества и несогласие с национальными рекомендациями по лечению внутреннего геморроя III степени у пациентов с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет в анамнезе или нарушение свертывания крови (гемофилия А).RBL (61%) и хирургическая геморроидэктомия (30%) были двумя наиболее популярными методами для каждого из этих сценариев соответственно. Хотя септические осложнения RBL редки, они могут быть фатальными [16]. Сообщалось о случаях гнойных абсцессов печени [16,17] и гангрены Фурнье после RBL у пациентов с диабетом [18]. Склеротерапия является альтернативным и более безопасным вариантом для пациентов с нарушениями свертываемости крови, которые подвержены повышенному риску кровотечения после процедуры с RBL.

При принятии решения о лечении геморроя следует учитывать предпочтения пациента, включая быстрое возвращение к работе и меньшую послеоперационную боль.Это исследование показало, что хирурги более склонны выполнять DGH или SH, когда пациент выражает эти предпочтения. Эти две процедуры были введены для уменьшения боли после геморроидэктомии, но с оговоркой о более высокой частоте рецидивов, чем при CEH [3-5]. ЦЭГ остается золотым стандартом лечения распространенного геморроя, несмотря на то, что она связана с большей послеоперационной болью и более длительным временем заживления, чем другие процедуры [5].

Геморроидэктомия LigaSure — часто выполняемая хирургическая процедура, сопровождающаяся значительно меньшей непосредственным послеоперационным болевым синдромом, чем CEH [19].Это исследование показало, что больше хирургов будут использовать эту технику, чем только CEH, для лечения внутреннего геморроя IV степени у пациента, требующего минимальной послеоперационной боли (38% против 6% соответственно). Тем не менее, рекомендации по клинической практике, пропагандирующие геморроидэктомию LigaSure, немногочисленны [7-10]. И это несмотря на то, что в литературе сообщается, что техника LigaSure связана с меньшей послеоперационной болью до 7-го дня и значительно более ранним возвращением к работе (4 исследования, 451 пациент, 4,88 дня, ДИ 2.от 18 до 7,59)[19]. Хотя в обновленных рекомендациях по параметрам практики ASCRS теперь подчеркивается, что биполярные методы вызывают меньшую послеоперационную боль по сравнению с закрытой геморроидэктомией [20].

Существует общее мнение, хотя и основанное на доказательствах низкого качества [7,10], что большинству пациентов с тромбированными наружными геморроидальными узлами будет полезно хирургическое удаление в течение 72 часов после появления симптомов [7,9,12]. Это исследование показало, что большинство хирургов предпочитают консервативное лечение (88%).В рекомендациях признается консервативное лечение с возможным исчезновением симптомов, но с более длительным временем разрешения, более высокой частотой рецидивов и более длительными интервалами ремиссии [7,8,11]. Это, безусловно, область, в которой могут быть полезны дальнейшие исследования.

Ограничения

Это исследование ограничено субоптимальной долей ответивших (40%), хотя оно имеет гораздо более высокий процент ответивших, чем исследование в Нидерландах, в котором 16% (100 из 619 контактов) вернули заполненный опрос[11 ].Неоптимальная частота ответов может быть частично связана с продолжительностью сценариев, которые были необходимы для изучения темы. У нас также нет данных о нереспондентах и ​​о том, заметно ли их ответы отличались от ответов респондентов. К участию в этом опросе были приглашены только колоректальные хирурги узкой специализации, чтобы максимально увеличить процент ответов. Это ограничивает возможность обобщения результатов при рассмотрении многих других общих хирургов, которые также лечат геморрой. Наконец, в этом исследовании оценивалось согласие колоректальных хирургов с международными руководствами по клинической практике геморроя, поскольку в отсутствие руководств Австралии и Новой Зеландии хирурги, практикующие в этих двух относительно небольших группах населения, обычно ссылаются на последние руководства в английской литературе, особенно в британской и американской. влияет.

В заключение, это исследование выявило области консенсуса колоректального хирурга с рекомендациями по клинической практике геморроя, но с еще многими областями равновесия сообщества. Именно эти области неопределенности и разногласий выиграют от приоритизации высококачественных исследований, поскольку они отражают руководящие принципы, основанные как на низком, так и на умеренном уровне доказательности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ СТАТЬИ

Предыстория исследований

Геморроидальная болезнь является наиболее распространенным заболеванием аноректальной области.Геморрой можно классифицировать как внешний или внутренний, в зависимости от их отношения к зубчатой ​​линии. Как правило, внутренний геморрой низкой степени эффективно лечится консервативно, безоперационными мерами, в то время как внутренний геморрой высокой степени требует процедурного вмешательства.

Мотивация исследования

Это исследование является дополнением к выявлению областей равновесия, которые выиграют от будущих исследований.

Цели исследования

В этом исследовании авторы стремились определить применение руководящих принципов клинической практики для текущего лечения геморроя и согласия колоректальных хирургов в Австралии и Новой Зеландии.

Методы исследования

С использованием 17 гипотетических клинических сценариев, основанных на рекомендациях, онлайн-опрос был распространен среди 206 колоректальных хирургов в Австралии и Новой Зеландии.

Результаты исследований

Восемь-два респондента на 17 сценариев, основанных на рекомендациях, девять достигли консенсуса, из которых только 1 не согласился с рекомендациями. Он был основан на доказательствах низкого качества по лечению острого тромбированного наружного геморроя. Было 8 сценариев, которые показали равновесие сообщества.Эти темы были основаны на низком и среднем уровнях доказательности. И они включали начальное лечение внутреннего геморроя I степени, внутреннего геморроя III степени, когда начальное лечение было неэффективным, и у пациента были выявлены факторы риска септических осложнений.

Современные методы лечения геморроя: Современные методы лечения хронического геморроя Medical On Group Хабаровск

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.