Содержание

Россия напала на Украину!

Россия напала на Украину!

Мы, украинцы, надеемся, что вы уже знаете об этом. Ради ваших детей и какой-либо надежды на свет в конце этого ада –  пожалуйста, дочитайте наше письмо .

Всем нам, украинцам, россиянам и всему миру правительство России врало последние два месяца. Нам говорили, что войска на границе “проходят учения”, что “Россия никого не собирается захватывать”, “их уже отводят”, а мирное население Украины “просто смотрит пропаганду”. Мы очень хотели верить вам.

Но в ночь на 24-ое февраля Россия напала на Украину, и все самые худшие предсказания  стали нашей реальностью .

Киев, ул. Кошица 7а. 25.02.2022

 Это не 1941, это сегодня. Это сейчас. 
Больше 5 000 русских солдат убито в не своей и никому не нужной войне
Более 300 мирных украинских жителей погибли
Более 2 000 мирных людей ранено

Под Киевом горит нефтебаза – утро 27 февраля, 2022.

Нам искренне больно от ваших постов в соцсетях о том, что это “все сняли заранее” и “нарисовали”, но мы, к сожалению, вас понимаем.

Неделю назад никто из нас не поверил бы, что такое может произойти в 2022.

Метро Киева, Украина — с 25 февраля по сей день

Мы вряд ли найдем хоть одного человека на Земле, которому станет от нее лучше. Три тысячи ваших солдат, чьих-то детей, уже погибли за эти три дня. Мы не хотим этих смертей, но не можем не оборонять свою страну.

И мы все еще хотим верить, что вам так же жутко от этого безумия, которое остановило всю нашу жизнь.

Нам очень нужен ваш голос и смелость, потому что сейчас эту войну можете остановить только вы. Это страшно, но единственное, что будет иметь значение после – кто остался человеком.

ул.

Лобановского 6а, Киев, Украина. 26.02.2022

Это дом в центре Киева, а не фото 11-го сентября. Еще неделю назад здесь была кофейня, отделение почты и курсы английского, и люди в этом доме жили свою обычную жизнь, как живете ее вы.

P.S. К сожалению, это не “фотошоп от Пентагона”, как вам говорят. И да, в этих квартирах находились люди.

«Это не война, а только спец. операция.»

Это война.

Война – это вооруженный конфликт, цель которого – навязать свою волю: свергнуть правительство, заставить никогда не вступить в НАТО, отобрать часть территории, и другие. Обо всем этом открыто заявляет Владимир Путин в каждом своем обращении.

«Россия хочет только защитить ЛНР и ДНР.»

Это не так.

Все это время идет обстрел городов во всех областях Украины, вторые сутки украинские военные борются за Киев.

На карте Украины вы легко увидите, что Львов, Ивано-Франковск или Луцк – это больше 1,000 км от ЛНР и ДНР.
Это другой конец страны. 25 февраля, 2022 – места попадания ракет

25 февраля, 2022 – места попадания ракет «Мирных жителей это не коснется.»

Уже коснулось.

Касается каждого из нас, каждую секунду. С ночи четверга никто из украинцев не может спать, потому что вокруг сирены и взрывы. Тысячи семей должны были бросить свои родные города.
Снаряды попадают в наши жилые дома.

Больше 1,200 мирных людей ранены или погибли. Среди них много детей.
Под обстрелы уже попадали в детские садики и больницы.
Мы вынуждены ночевать на станциях метро, боясь обвалов наших домов.
Наши жены рожают здесь детей. Наши питомцы пугаются взрывов.

«У российских войск нет потерь.»

Ваши соотечественники гибнут тысячами.

Нет более мотивированной армии чем та, что сражается за свою землю.
Мы на своей земле, и мы даем жесткий отпор каждому, кто приходит к нам с оружием.

«В Украине – геноцид русскоязычного народа, а Россия его спасает.»

Большинство из тех, кто сейчас пишет вам это письмо, всю жизнь говорят на русском, живя в Украине.

Говорят в семье, с друзьями и на работе. Нас никогда и никак не притесняли.

Единственное, из-за чего мы хотим перестать говорить на русском сейчас – это то, что на русском лжецы в вашем правительстве приказали разрушить и захватить нашу любимую страну.

«Украина во власти нацистов и их нужно уничтожить.»

Сейчас у власти президент, за которого проголосовало три четверти населения Украины на свободных выборах в 2019 году.

Как у любой власти, у нас есть оппозиция. Но мы не избавляемся от неугодных, убивая их или пришивая им уголовные дела.

У нас нет места диктатуре, и мы показали это всему миру в 2013 году. Мы не боимся говорить вслух, и нам точно не нужна ваша помощь в этом вопросе.

Украинские семьи потеряли больше 1,377,000 родных, борясь с нацизмом во время Второй мировой. Мы никогда не выберем нацизм, фашизм или национализм, как наш путь. И нам не верится, что вы сами можете всерьез так думать.

«Украинцы это заслужили.»

Мы у себя дома, на своей земле.

Украина никогда за всю историю не нападала на Россию и не хотела вам зла. Ваши войска напали на наши мирные города. Если вы действительно считаете, что для этого есть оправдание – нам жаль.

Мы не хотим ни минуты этой войны и ни одной бессмысленной смерти. Но мы не отдадим вам наш дом и не простим молчания, с которым вы смотрите на этот ночной кошмар.

Искренне ваш, Народ Украины

Управляемая тампонада маточным баллонным катетером с закрытым контуром / КонсультантПлюс

Управляемая тампонада маточным баллонным катетером

с закрытым контуром

Показания:

— Остановка или уменьшение послеродового кровотечения в случае неэффективности консервативного лечения.

Противопоказания

— Артериальное кровотечение, требующее хирургического лечения, или ангиографическая эмболизация.

— Клинические случаи с показанием гистерэктомии.

— Беременность.

— Рак шейки матки.

— Гнойные инфекции во влагалище, шейке матки или уретре.

— Аномалии матки.

— Диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

— Место хирургического вмешательства, препятствующее эффективному контролю кровотечения баллонным катетером.

Возможные технические проблемы:

— Разъединение деталей устройства.

— Разрыв/отсоединение баллона.

— Спонтанная дефляция.

Возможные осложнения:

— Повреждение тканей/травма при введении баллона.

— Разрыв матки при чрезмерной инфляции баллона.

— Скрытое кровотечение при затрудненной дефляции.

— Продолжение кровотечения при недостаточной тампонаде.

— Утрата тампонады при разрыве баллона.

— Скопление сгустков крови.

— Эндомиометрит.

— Раневая инфекция.

— Лихорадка.

Инструкция по использованию

— Перед размещением баллонного катетера матка должна быть свободна от всех плацентарных фрагментов; также следует провести осмотр пациентки, чтобы убедиться в отсутствии рваных ран или травм половых путей, а также в том, что источник кровотечения не имеет артериального происхождения.

Размещение влагалищным путем (трансвагинально)

— Определить предполагаемый объем матки путем ручного или ультразвукового обследования.

— Вставить баллонную часть катетера в матку через шейку матки снизу-вверх, убедившись в том, что весь баллон вставлен за пределы канала шейки матки и маточного зева.

— Одновременно поместить катетер Фолея в мочевой пузырь, если он не был помещен туда ранее, с целью сбора мочи и контроля диуреза.

Размещения трансабдоминальным путем (во время кесарева сечения)

— Определить объем матки путем проведения ручного обследования полости матки.

— Ввести баллонный катетер через разрез матки: сначала в область дна матки установить часть с баллоном, затем его трубку повести сверху-вниз через шейку матки наружу.

Комментарии: Для облегчения размещения следует снять с катетера одноходовой краник и повторно присоединить его после размещения баллона до его наполнения.

Следует воспользоваться помощью ассистента при протягивании трубки баллона через влагалище до тех пор, пока основание баллона не подойдет к внутреннему зеву матки.

— Восстановить целость матки с применением стандартной процедуры, оставляя баллон пустым, чтобы избежать перфорации баллона при наложении швов.

Комментарии: Следует убедиться в том, что все компоненты медицинского устройства не повреждены, и разрез на матке надежно зашит перед инфляцией баллона. Если клинически уместно, брюшная полость может оставаться открытой при заполнении баллона с целью тщательного контроля степени растяжения матки и исключения неполной коаптации краев раны швами.

В случае клинической целесообразности, в сочетании с баллонным катетером может быть использован компрессионный шов по Б-Линчу.

Заполнение баллона.

— Во всех случаях следует наполнить баллон жидкостью.

Нельзя наполнять баллон воздухом, углекислым газом или любыми другими газами.

— Максимальный объем наполнения составляет 500 мл. Не следует наполнять баллон более его максимального объема. Чрезмерное наполнение баллона может привести к его миграции во влагалище.

Комментарии: Для заполнения баллона надлежащим объемом жидкости рекомендуется поместить заданный объем жидкости в отдельный контейнер, не полагаясь на градуировку шприца при расчете количества жидкости, вводимой в баллон.

— Одновременно поместить катетер Фолея в мочевой пузырь, если он не был помещен туда ранее, с целью сбора мочи и контроля диуреза.

— Используя прилагаемый шприц, заполнить баллон через одноходовой краник до заданного объема.

— После введения в баллон заданного объема жидкости подтвердить правильность его размещения путем УЗИ. Правильное размещение показано на рисунке 1.

— При необходимости можно потянуть за трубку баллона. После достижения правильного размещения прикрепить трубку баллона к ноге пациента или присоединить его к весу, не превышающему 500 грамм.

Комментарий: Для предотвращения смещения баллона во влагалище, в качестве альтернативной меры может быть применена тампонада влагалища марлевой салфеткой, пропитанной йодом или антибиотиком.

Для мониторинга гемостаза подсоединить дренажный порт к мешку для сбора жидкости.

Комментарий: Для адекватного мониторинга гемостаза дренажный порт баллона и трубку можно промыть стерильным физраствором.

— Следует установить постоянный контроль за пациенткой относительно признаков усиления кровотечения и сокращений матки.

Рис. 1. Размещение внутриматочного баллона

Удаление баллона

— Снять натяжение с трубки баллона.

— Удалить любые средства вагинальной тампонады.

— Используя соответствующий шприц, выкачивать содержимое баллона до его полной дефляции. Жидкость можно удалять постепенно, чтобы обеспечить периодическое наблюдение за пациенткой. В неотложной ситуации трубку катетера можно отрезать для ускорения дефляции.

— Осторожно извлечь баллон из матки и влагалища и утилизируйте его.

Комментарии: Время удаления баллона должно определяться лечащим врачом на основании оценки состояния пациентки после остановки кровотечения и стабилизации состояния. Баллон может быть удален и ранее после определения врачом состояния гемостаза. Максимальное время нахождения баллона — 24 часа.

Анализ кала на скрытую кровь: исследования в лаборатории KDLmed

Анализ кала на скрытую кровь – анализ кала, проводимый в целях выявления скрытого кровотечения из различных отделов желудочно-кишечного тракта. Он позволяет обнаружить измененный гемоглобин эритроцитов даже в том случае, когда сами эритроциты при микроскопическом исследовании кала не определяются.

Синонимы русские

Исследование кала на скрытую кровь.

Синонимы английские

Occult blood test, fecal occult blood test.

Метод исследования

Проба Грегерсена (бензидиновая проба).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Кал.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Исключить из рациона мясо, рыбу, зеленые овощи, томаты в течение 72 часов до исследования.
  • Исключить прием слабительных препаратов, введение ректальных свечей, масел, ограничить прием медикаментов, влияющих на перистальтику кишечника (белладонны, пилокарпина и др.) и на окраску кала (железа, висмута, сернокислого бария), в течение 72 часов до сбора кала.
  • Исследование проводить до выполнения ректороманоскопии и других диагностических манипуляций в области кишечника и желудка.

Общая информация об исследовании

Анализ кала на скрытую кровь является крайне важным лабораторным исследованием при диагностике именно скрытых кровотечений из различных отделов ЖКТ. Такие кровотечения – один из ранних симптомов целого ряда тяжелых заболеваний ЖКТ, в том числе онкологических. При скрытом кровотечении, даже длительно существующем, определить наличие крови в кале как визуально, так и микроскопически очень трудно, а чаще всего просто невозможно.

При обильных кровотечениях из различных отделов ЖКТ кровь настолько изменяет внешний вид кала, что ее наличие часто можно определить визуально. Если кровотечение из нижних отделов кишечника (толстая кишка, прямая кишка), то кровь будет алого цвета, возможно, в виде сгустков или примесей. Если же источник кровотечения – в верхних отделах ЖКТ (часть тонкого кишечника, пищевод, желудок), то кал превращается в черный, «дегтеобразный» за счет взаимодействия крови и особых ферментов, продуцируемых в данных отделах ЖКТ. Как правило, если имеются визуальные признаки ЖКТ-кровотечения, то ситуация острая и требует экстренных мер (неотложной помощи). Однако при менее выраженных нарушениях целостности слизистой оболочки ЖКТ, с вовлечением в процесс малого количества сосудов, цвет и консистенция кала не меняются, но эритроциты в кале будут видны при микроскопическом исследовании. Если же микроскопически эритроциты не видны, а подозрение на скрытое кровотечение есть, в таком случае и требуется анализ кала на скрытую кровь. Данное исследование осуществляется с помощью измерения количества измененного гемоглобина (а не самих эритроцитов).

Положительная реакция кала на скрытую кровь означает, что у человека имеются болезни желудочно-кишечного тракта, вызывающие нарушение целостности слизистой, когда в просвет желудка или кишки выделяется небольшое количество крови. Это может происходить при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, полипах, инвазиях гельминтами. Так как опухоли, первичные и метастатические, вызывают поражения слизистой ЖКТ даже при незначительных размерах, исследование используется на первом этапе выявления опухолей ЖКТ. Особенно важно определение скрытой крови при диагностике рака толстой кишки, поскольку именно при опухолях в данном отделе кишечника скрытое кровотечение начинается на самых ранних стадиях.

Кровь в кале может обнаруживаться и при носовых кровотечениях, кровотечениях из десен и глотки, у больных с варикозно-расширенными венами пищевода, эрозивным эзофагитом, при геморрое и других заболеваниях, так что необходимо обязательно учитывать это при оценке результатов анализа.

Достоверность анализа наиболее высока при его повторном проведении. Отрицательные результаты теста не исключают возможного наличия у пациента эрозивно-язвенного или опухолевого поражения ЖКТ. Важно, что результаты должны оцениваться в комплексе с другими инструментальными и лабораторными исследованиями, так как сами по себе не могут быть единственным критерием для постановки диагноза.

Иногда все исследования кала на скрытую кровь ошибочно называют пробой или реакцией Грегерсена, ошибочно – потому что реакция Грегерсена (бензидиновая проба) – это самый распространенный, но не единственный метод обнаружения скрытой крови в кале, моче, рвотных массах и т. д.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики заболеваний ЖКТ, сопровождающихся нарушениями целостности слизистой оболочки (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, первичные и метастатические опухоли пищевода, желудка, толстого и тонкого кишечника, дуоденального сосочка, туберкулёз кишечника, неспецифический язвенный колит, гельминтозы).
  • Чтобы оценить степень повреждения слизистой оболочки ЖКТ.
  • Чтобы оценить адекватность терапии язвенной болезни желудка, НЯК, болезни Крона, туберкулеза кишечника.
  • Чтобы оценить тяжесть заболевания ЖКТ и дать его прогноз.

Когда назначается исследование?

  • При болях в животе, изжоге, тошноте, рвоте.
  • При частом кашицеобразном стуле, ложных позывах к дефекации, запорах, болях в животе, потере веса, потере аппетита, повышении температуры тела.
  • При выявленных опухолях ЖКТ (инструментальными методами) для исключения скрытых кровотечений ЖКТ.
  • При обнаружении гельминтов – для оценки повреждения слизистых ЖКТ.
  • Если у пациента ранее была диагностирована язва желудка (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, полипоз, туберкулез кишечника).

Что означают результаты?

Референсные значения: отрицательно.

Причины положительного результата:

  • колоректальный рак,
  • первичные и метастатические опухоли пищевода, желудка, кишечника, дуоденального сосочка,
  • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
  • неспецифический язвенный колит,
  • туберкулёз кишечника,
  • гельминтозы, травмирующие стенку кишечника,
  • расширение вен пищевода при циррозе печени и тромбофлебите селезёночной вены,
  • болезнь Рандю – Ослера,
  • эрозивный эзофагит,
  • носовые кровотечения,
  • стоматиты, пародонтоз,
  • геморрой.

Отрицательный результат не является диагностически значимым.

Что может влиять на результат?

  • При некоторых методах определения скрытой крови употребление в пищу определенных продуктов и препаратов, окрашивающих стул, дает ложноположительную реакцию.

Также рекомендуется

Кто назначает исследование?

Гастроэнтеролог, терапевт, онколог, хирург, врач общей практики.

Литература

  • Postgrad Med. 1996 Mar;99(3):253-64.Colorectal cancer screening: present strategies and future prospects.Marshall JB.Department of Internal Medicine, University of Missouri-Columbia School of Medicine.
  • Can J Gastroenterol. 2012 Mar;26(3):131-47.Fecal immunochemical tests compared with guaiac fecal occult blood tests for population-based colorectal cancer screening. Rabeneck L, Rumble RB, Thompson F, Mills M, Oleschuk C, Whibley A, Messersmith H, Lewis N.
  • Gastroenterology. 1995 Apr;28(4):593-605.An evaluation of the benzidine test for occult blood in the feces.THORNTON GH, ILLINGWORTH DG.
  • Tests for Fecal Occult Blood.Authors Ostrow JD.Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 199.6 Chapter 98.

НИ БОЛЬШЕ НИ МЕНЬШЕ Для увеличения дозы железа нужны веские основания — «ИнфоМедФармДиалог»

– Часто ли врачи занимаются поиском причин резистентности?

– Моя практика свидетельствует о том, что, к сожалению, в подавляющем большинстве случаев при диагнозе анемии врачи не ищут причины, а лишь увеличивают дозы эритропоэтина или препаратов железа, не задумываясь об отрицательном эффекте таких назначений. Например, у больных при увеличении доз эритропоэтина и железа чаще возникают тромбозы, нарушения мозгового кровообращения, сердечно‑сосудистые осложнения. И если гнаться только за целевыми показателями, можно добиться и увеличения летальных исходов. Пример тому – опыт США, где пациентам вводят в 3 раза больше эритропоэзстимулирующих препаратов и препаратов железа, чем, например, в Японии. В результате при сравнимых показателях гемоглобина смертность больных с ХБП в США в 3 раза выше, чем в Японии.

Во многом такая ситуация усугубляется устаревшими международными и не всегда удачными национальными клиническими рекомендациями. Международные рекомендации были приняты в 2012 году и давно требуют пересмотра. В первую очередь потому, что там четко не прописаны целевые показатели уровня ферритина и насыщения трансферрина железом, особенно их верхние пределы.

Рекомендации необходимо пересмотреть еще и потому, что они не учитывают появившихся новых возможностей лечения анемии, а значит, по сути, морально устарели. Дело в том, что сейчас синтезированы новые пероральные препараты для лечения анемии, которые уже одобрены к применению в Европе, Японии, Китае. Это ингибиторы индуцируемого гипоксией фактора пролилгидроксилазы, который является ключевым регулятором эритропоэза и метаболизма железа. Группа этих препаратов может быть использована для преодоления резистентности к эритропоэтину, особенно у пациентов с воспалением.

По данным рандомизированных исследований, эти препараты эффективно повышают уровень гемоглобина по сравнению с плацебо и имеют сходный профиль безопасности. Еще один полезный эффект ингибиторов индуцируемого гипоксией фактора пролилгидроксилазы заключается в снижении холестерина липопротеинов низкой плотности.

Таким образом, используя эти лекарства, вполне можно обойтись без дополнительного введения железа. Испытания ингибиторов индуцируемого гипоксией фактора пролилгидроксилазы показали сопоставимый эффект у пациентов с анемией на додиализной и диализной стадиях. Фактически они должны входить в золотой арсенал врача и обязательно включаться в клинические рекомендации.

– Итак, какова же последовательность лечения в случае диагностики анемии?

– Для начала врачу следует убедиться, что анемия действительно вызвана заболеванием почек, и исключить другие причины. В их число входят желудочно‑кишечные кровотечения, гематологические, онкологические и другие заболевания.

Если мы отвергли иные причины анемии, то назначаем пациенту эритропоэзстимулирующие препараты и железо. В тех случаях, когда такое лечение не помогает и уровень гемоглобина остается по‑прежнему низким, мы начинаем выяснять причины резистентности. В первую очередь надо определить уровень хронического воспаления, в чем нам может помочь показатель СРБ. И только после этого следует принимать решение о необходимости увеличения дозы эритропоэзстимулирующих препаратов и железа. При наличии инфекционного процесса, например, требуется его адекватное лечение. В будущем можно надеяться на появление новых ингибиторов индуцируемого гипоксией фактора пролилгидроксилазы, сейчас они еще не зарегистрированы в РФ. Наш опыт применения препарата из этой группы показал, что в ряде случаев препарат позволяет вовсе отказаться от назначения железа или существенно снизить его дозу.

– Каких показателей гемоглобина следует добиваться при лечении нефрогенной анемии?

– Если мы говорим о хронической болезни почек, то гемоглобин должен находиться в диапазоне 10–12 г/дл. Потому что при более высоком уровне, например выше 13 г/дл, развиваются побочные эффекты, особенно у лиц пожилого возраста, пациентов с сахарным диабетом и сердечно‑сосудистыми заболеваниями. Кроме того, следует учитывать и риски постдиализной гемоконцентрации вследствие ультрафильтрации крови.

19-я Международная конференция с видеотрансляцией эндоскопических операций и образовательными курсами «Стандарты и инновационные технологии в эндоскопии пищеварительной системы»

a:2:{s:4:»TEXT»;s:104969:»

РОЛЬ ЭНТЕРОСКОПИИ В ДООПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ТОЩЕЙ И ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ, ИСТОЧНИКОМ КОТОРЫХ ЯВЛЯЮТСЯ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ (ГИСО)

Селезнёв Д.Е.1,2, Иванова Е.В.2, Юдин О.И.1, Тихомирова Е.В.2, Шумихина М.А.3, Фёдоров Е.Д.2,3

1Медицинский центр «Клиника К+31», Москва, Россия;

2Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия;

3Городская клиническая больница №31, Москва, Россия

Введение. Кровотечения из тощей и подвздошной кишки, источником которых являлись ГИСО, ранее диагностировались несвоевременно и требовали открытых хирургических операций. Видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ) и баллонно-ассистированная энтероскопия (БАЭ) изменили подход к хирургическому лечению данных пациентов.

Цель исследования — проанализировать результаты диагностики и лечения пациентов с ГИСО тощей и подвздошной кишки, осложненными кровотечением.

Материал и методы. С февраля 2007 г. по июнь 2019 г. в клинике на обследовании находились 223 пациента с подозрением на тонкокишечное кровотечение, из которых у 53 (23,8%) пациентов источником кровотечения явилась опухоль тонкой кишки, в том числе 10 пациентов с ГИСО (4 мужчины и 6 женщин в возрасте от 25 до 70 лет, средний возраст 48,7±18,4 года). Показанием для обследования тонкой кишки у 9 (90%) пациентов было явное кровотечение из неустановленного источника, у 1 (10%) — скрытое кровотечение из неустановленного источника. Длительность заболевания у 5 (50%) из 10 пациентов была более 3 лет, у других 5 (50%) — менее 1 года; рецидивные кровотечения наблюдались у 6 (60%) из 10 пациентов. ВКЭ выполнялась у 7 (70%) из 10 пациентов; БАЭ у 8 (80%) (у 5 — пероральная, у 2 — трансанальная и у 1 — интраоперационная) из 10 пациентов.

Результаты. ГИСО локализовались в тощей кишке у 8 (80%) из 10 пациентов, в подвздошной кишке — у 2 (20%) из 10 пациентов. Размеры ГИСО варьировали от 15 до 50 мм, составляя в среднем 28,2±11,2 мм. У всех 10 (100%) пациентов имели место единичные опухоли, причем у 2 (20%) пациентов опухоль имела внекишечный тип роста, у 1 (10%) — внутрикишечный тип роста, а у 7 (70%) — интрамуральный тип роста. Резекция тонкой кишки с опухолью применялась у всех 10 (100%) пациентов, причем у 9 (90%) из них минимально инвазивно — лапароскопически (2) или лапароскопически-ассистированно через минилапаротомный доступ (7). Мы не наблюдали рецидива кровотечений или рецидивных опухолей ни у одного из пациентов в период наблюдения от 5 мес до 11 лет, средний срок наблюдения 5,4±3,7 года.

Выводы. ВКЭ и БАЭ значительно улучшили диагностику ГИСО тощей и подвздошной кишки, осложненных кровотечением, позволяя не только выявлять их, но и определять их точную локализацию. В свою очередь точный диагноз позволяет выполнить резекцию тонкой кишки с опухолью лапароскопически или из минилапаротомного доступа у 90% пациентов.

***

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОЙ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО

Росинский С.В.1, Тимошенко В.О.1, Парилова О.П.2, Савельева В.А. 2

1КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского», Красноярск, Россия;

2Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера, Красноярск, Россия

Введение. По оценкам ВОЗ, заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний во всем мире неуклонно возрастает. Эффект фотодинамической терапии (ФДТ) достигается в результате комбинированного действия трех нетоксичных компонентов — фотосенсибилизатора, света и кислорода. Использование данного метода при лечении пациентов в комбинации с противоопухолевой лекарственной и лучевой терапией продлевает срок и улучшает качество жизни пациентов.

Цель и задачи — повысить эффективность лечения неоперабельных форм центрального рака легкого, оценить безопасность применения ФДТ при центральном неоперабельном раке легкого, оценить результативность реканализации опухолевых обструкций методом ФДТ для устранения дыхательной недостаточности и возможности последующего стентирования и применения противоопухолевой лекарственной и лучевой терапии.

Материал и методы. В отделении эндоскопии КГБУЗ «КККОД им. А.И. Крыжановского» с 2017 по 2019 г. ФДТ проведена 30 пациентам в возрасте от 31 года до 77 лет. Показанием к проведению ФДТ опухоли легкого являлось наличие неоперабельного местно-распространенного немелкоклеточного рака легкого. ФДТ проводили через 2,5 ч после внутривенного капельного введения фотосенсибилизатора — фотодитазина (Россия) в дозе 1,4 мг на 1 кг массы тела больного. Облучение выполнялось с помощью излучающего лазера (662 нм) Лахта-Милон (Россия), гибких световодов с цилиндрическими диффузорами длиной 20—30 мм и/или микролинзы. В 100% случаев ФДТ выполнялась в непрерывном режиме при мощности излучения Рв=860—1200 мВт до достижения плотности энергии Ws=150—300 Дж/см2. ФДТ проводилась однократно. Лишь в 2 случаях при раке культи главного бронха ФДТ проводилась повторно через 4—6 нед. Многокурсовая ФДТ в нашем отделении не применялась.

Результаты. Максимальная реканализация достигнута в 10% (3) случаев. Удовлетворительный результат (частичная реканализация) — в 80% (у 24 пациентов), неудовлетворительный (без эффекта) — в 10% случаев. Осложнений во время ФДТ и после нее мы не получили.

Выводы. ФДТ является достаточно эффективным и относительно безопасным методом паллиативной помощи пациентам с неоперабельным центральным раком легкого. Использованный режим ФДТ является оптимальным для лечения пациентов с данной патологией. Считаем ФДТ результативным методом реканализации опухолевых обструкций, что позволяет определиться с дальнейшей тактикой лечения.

***

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ И НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Тимошенко В.О.1, Палатов М.А2., Долгополова Д.С.2

1КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского», Красноярск, Россия;

2Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера — обособленное подразделение ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр «Красноярский научный центр» Сибирского отделения Российской академии наук, Красноярск, Россия

Введение. Сегодня практически всем гастроэнтерологам, колопроктологам и эндоскопистам известно, что аденомы толстой кишки являются приблизительно в 90% случаев предшественниками колоректального рака (КРР). Наибольшую опасность перерождения аденомы в рак среди них представляют «зубчатые» аденомы, на долю которых приходится до 30%. Обнаружение и удаление особенно последнего типа аденом является единственно верным и правильным путем, гарантирующим пациенту жизнь. Это можно с успехом выполнять в большей части случаев в амбулаторных условиях.

Цель исследования — оценить возможности и безопасность эндоскопического лечения эпителиальных доброкачественных образований толстой кишки в амбулаторных условиях.

Материал и методы. За период с января по конец декабря 2018 г. нами был прооперирован 41 пациент в амбулаторных условиях, среди которых были 5 больных с подслизистыми опухолями, у 20 человек полипоидные формы (0—Ip), 16 имели стелющийся характер (0—IIa). Средний возраст амбулаторных пациентов составил 59 лет. Количество удаленных полипов у пациентов составило 61. В целях сокращения времени удаления стелющихся опухолей мы использовали диатермическую петлю после окаймляющего вскрытия слизистого и подслизистого слоев, отступив от образований на 0,5 см по окружности. Макроскопическая оценка образований проводилась согласно Парижской эндоскопической классификации (2002). Для амбулаторного удаления полипов и подслизистых образований были выбраны пациенты, у которых имелись следующие образования: полипы с размером головки и ножки не более 3,0 и 1,0 см соответственно, стелющаяся аденома до 3,0 см в диаметре.

Результаты. Все образования были удалены эндоскопическим путем. В более чем 50% случаев эндоскопические полипэктомии были проведены сразу во время первичного осмотра с согласия пациента. Максимальное время на удаление полиповидных форм составляло максимум 10—15 мин, при стелющихся аденомах 30—45 мин. В 3 случаях возникали клинически незначительные кровотечения, остановленные эндоскопическим путем. При повторном осмотре через 1 год наблюдали 2 рецидива после удаления стелющихся аденом.

Выводы. Эндоскопическое лечение эпителиальных доброкачественных образований при размерах головки полипа не более 3,0 см с ножкой до 1 см в диаметре, а также стелющихся аденом до 3,0 см в диаметре в амбулаторных условиях является безопасным и эффективным методом.

***

ВЛИЯНИЕ НЕПРЕРЫВНОГО ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА НА РАЗВИТИЕ ПРЕДРАКОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ И РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Архипова О.В., Веселов В.В., Скридлевский С.Н., Майновская О.А.

ФГБУ «ГНЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Пациенты с длительным анамнезом язвенного колита (ЯК) имеют повышенный риск развития предраковых изменений эпителия толстой кишки и колоректального рака (КРР). На вероятность развития этих состояний влияет большое количество факторов, но если роль длительности ЯК доказана, то характер течения заболевания требует дополнительного анализа.

Цель исследования — оценить течение заболевания у пациентов с длительным анамнезом ЯК как фактор, повышающий риск развития дисплазии и КРР.

Материал и методы. Проведено проспективное исследование 120 пациентов (средний возраст 48,8 года, 44% — мужчины) с тотальным (87,5%) и левосторонним поражением толстой кишки, с длительностью заболевания >7 лет. В период с ноября 2017 г. по март 2019 г. у пациентов были выполнены тотальная колоноскопия, хромоэндоскопия и прицельная биопсия. Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от клинического течения заболевания: длительная ремиссия — 1-я группа, обострения <2 раз в год — 2-я группа, непрерывное течение заболевания (обострения >2 раз в год) — 3-я группа. Был оценен относительный риск (RR) развития дисплазии и КРР, а также проведен сравнительный анализ данных в зависимости от течения заболевания с использованием двустороннего индекса Фишера.

Результаты. В исследовании распределение пациентов по группам было следующим: 43 (35,8%) — 1-я группа, 49 (40,8%) — 2-я группа, 28 (23,4%) — 3-я группа. Частота возникновения дисплазии — 14 (11,7%): 2 (1,7%) — 1-я группа / 2 (1,7%) — 2-я группа / 10 (8,3%) — 3-я группа. Во всех случаях была выявлена дисплазия низкой степени. Частота КРР (инвазивная аденокарцинома) — 5 (4,1%): 1 (0,8%) — 1-я группа / 1 (0,8%) — 2-я группа / 3 (2,5%) — 3-я группа. Сравнительный анализ не выявил каких-либо статистически значимых различий между пациентами с длительной ремиссией 1-й группы и обострениями <2 раз в год 2-й группы. Анализ данных выявил статистически значимую распространенность дисплазии при непрерывном течении заболевания: дисплазия 1-я группа / 3-я группа, F = 0,00050, p<0,05, EER = 0,400, CER = 0,048, RR = 8,400, 95% CI 2—35,284; дисплазия — 2-я группа / 3-я группа, F = 0,00021; p<0,05, EER = 0,400, CER = 0,042, RR = 9,600, 95% CI 2,276—40,486. Тем не менее не было существенных различий в частоте встречаемости КРР: КРР — 1-я группа / 3-я группа, F = 0,08023; p>0,05, EER = 0,167, CER = 0,024, RR = 6,833, 95% CI 0,761—61,321; КРР — 2-я группа / 3-я группа F = 0,06117; p>0,05, EER = 0,167, CER = 0,021, RR = 7,833, 95% CI 0,871—70,487.

Выводы. Данное исследование показало, что обострения и непрерывное течение ЯК не имеют влияния на развитие КРР, но непрерывное течение заболевания является фактором риска развития дисплазии низкой степени.

***

АНАЛИЗ ИСТОЧНИКОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ, МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА: НУЖНА ЛИ КРУГЛОСУТОЧНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ СЛУЖБА В ПЛАНОВОМ СТАЦИОНАРЕ?

Денисова А.Б., Жегалов П.С., Самойленко А.В., Антипенко Н.Е., Чащин Р.Н., Мелкомуков В.А., Гомбоев Б.Г.

КГБУЗ «Краевая клиническая больница», Красноярск, Россия

Введение. Неварикозное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — частая патология в практике врача-эндоскописта [1]. Чаще кровотечения возникают у пациентов с наличием первичного заболевания и при наличии патологии гемостаза [2, 3].

Цель и задачи — выявить наиболее частые источники кровотечения, методы, используемые при проведении эндоскопического гемостаза, а также определить необходимость наличия круглосуточной эндоскопической службы в больнице, оказывающей плановую медицинскую помощь, с коечным фондом 1168 мест, 56 отделениями и 5 отделениями анестезиологии и реанимации.

Материал и методы. 106 пациентам была проведена неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) в период с января 2016 г. по апрель 2019 г., средний возраст пациентов составил 59,8 года, из них 70 мужчин. Все пациенты страдали серьезными заболеваниями, в том числе осложненными полиорганной недостаточностью, почечной недостаточностью, имели тяжелые травмы, находились на лечении в отделениях реанимации.

Результаты. Выбор метода гемостаза производился врачом-эндоскопистом индивидуально, в том числе использовались комбинированные методы. Раствор адреналина не применялся в качестве монотерапии, синдром Маллори—Вейса не включен в исследование. При источнике кровотечения в пищеводе наиболее эффективным методом была аппликация полисахаридной смеси (7), при язвах желудка применялись клипирование и аргоноплазменная коагуляция (АПК), как и при язвах Дьелафуа. При опухолях эффективность продемонстрировали клипирование видимого сосуда (1), АПК (4) и полисахаридная смесь (5). При дуоденальных язвах наиболее эффективным методом была АПК сложности позиционирования инструмента. Первичный гемостаз был эффективен в 70,7% случаев, 29,3% пациентов нуждались в повторном гемостазе или были прооперированы. Высокий уровень повторных вмешательств обусловлен тяжестью состояния пациентов по основному заболеванию и относит эту категорию пациентов к группе высокого риска.

Выводы. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ оказывает значительное влияние на исход заболевания и может резко ухудшить состояние пациента. Эндоскопические методы демонстрируют свою эффективность в борьбе с кровотечениями. Неотложная эндоскопия — важная составляющая клиники, позволяющая купировать жизнеугрожающие состояния 40—60 пациентам ежегодно.

Литература/References

  1. Van Leerdam ME. Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22:209-224.
  2. Monteiro S, Gonçalves TC, Magalhães J, Cotter J. Upper gastrointestinal bleeding risk scores: Who, when and why? World J Gastrointest Pathophysiol. 2016;7(1):86-96.
  3. Gibson W, Scaturo N, Allen C. Acute Management of Upper Gastrointestinal Bleeding. AACN Adv Crit Care. 2018 Winter;29(4):369-376.

***

ОСОБЕННОСТИ НЕВРАСТЕНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ И БОЛЕЗНЬЮ КРОНА В ТОМСКОМ РЕГИОНЕ

Койнова И.А., Белобородова Е.В., Бурковская В.А.

ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск, Россия

Введение. Хроническое кишечное воспаление влияет на деятельность периферической и центральной нервной системы, при этом усугубляя течение самого воспалительного процесса. В настоящее время исследователи подчеркивают взаимосвязь между стрессом и обострением воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). В связи с этим изучение влияния психоэмоциональных факторов на течение ВЗК остается значимым для современных исследований.

Цель и задачи — определить особенности неврастенических расстройств у пациентов с ВЗК в Томском регионе.

Материал и методы. Исследование проведено на базе гастроэнтерологических отделений Томска. Выборка ВЗК состояла из 124 человек, из которых у 61 пациента имелся язвенный колит (ЯК) и у 63 — болезнь Крона (БК), диагноз имел клиническое, эндоскопическое и морфологическое подтверждение. Группу контроля составили 40 здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту. Оценка неврастенических расстройств проведена с использованием опросника Александровича, который позволяет получить количественные показатели выраженности нервно-психической патологии пограничного регистра с целью оценить субъективные переживания болезненного симптомокомплекса.

Результаты. Выявлено, что среди невротических расстройств у пациентов с ВЗК преобладали истерические расстройства, нарушения сна, трудности в социальных контактах и ипохондрические расстройства, по этим шкалам медианный уровень превышал средний показатель и был статистически значимо выше в сравнении с контрольной группой. Корреляционный анализ показал, что при БК имелась прямая корреляция между тяжестью атаки заболевания и выраженностью истерических (r=0,271; р=0,05) и сексуальных расстройств (r=0,391; р=0,006), а также страха (r=0,311; р=0,013) и нарушений сна (r=0,364; р=0,006). Возраст дебюта болезни имел обратную корреляционную связь с такими шкалами, как беспокойство (r=–0,315; р=0,017), трудности в социальных контактах (r=–0,377; р=0,006) и навязчивость (r=–0,348; р=0,014). Осложненное течение заболевания сопровождалось более выраженными депрессивными расстройствами (r=0,373; р=0,006) и беспокойством (r=0,281; р=0,006). Стаж заболевания, протяженность поражения и оперативное вмешательство в анамнезе не показали значимых корреляций с типами невротических расстройств при БК. При проведении корреляционного анализа невротических расстройств и клинических особенностей ЯК было выявлено, что возраст манифестации заболевания отрицательно коррелировал с наличием депрессивных расстройств (r=–0,313; р=0,025) и психастении (r=–0,295; р=0,046). Примечательно, что большинство характеристик течения ЯК не имели значимых корреляций со степенью выраженности невротических расстройств по Александровичу.

Выводы. Пациенты с ВЗК показывают значительное повышение уровня невротических расстройств в сравнении с популяцией, среди которых наибольшее значение имеют ипохондрические, истерические расстройства, а также трудности в социальных контактах и нарушения сна.

***

ВЛИЯНИЕ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

H. PYLORI НА ПОКАЗАТЕЛИ ТАКСОНОМИЧЕСКОГО РАЗНООБРАЗИЯ МИКРОБИОТЫ КИШЕЧНИКА

Сафина Д.Д.1, Абдулхаков С.Р.1,2, Маркелова М.И.1, Григорьева Т.В.1, Булыгина Е.А.1, Маланин С.Ю.1, Васильев И.Ю.1, Синягина М.Н.1, Абдулхаков Р.А.2, Чернов В.М.1

1ФГБОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Казань, Россия;

2ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет», Казань, Россия

Введение. Известно, что эрадикационная терапия H. pylori может оказывать отрицательное влияние на состав микробиоты кишечника человека.

Цель исследования — исследовать изменения таксономического разнообразия микробиоты кишечника человека на фоне проведения эрадикационной терапии H. pylori.

Материал и методы. В исследование были включены 102 H. pylori-позитивных пациента, у которых проводили забор образцов кала до и сразу после проведения эрадикационной терапии (амоксициллин 1000 мг, кларитромицин 500 мг, ингибитор протонного насоса в стандартной дозе, висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 раза в день в течение 14 дней), также 29 образцов были собраны через 4 нед после завершения терапии у этих же пациентов. Выделенная из образцов кала ДНК была просеквенирована на платформе SOLiD5500xl-W. Оценка изменений таксономического разнообразия микробиоты проводилась с помощью индекса Шеннона (альфа-разнообразие) и индекса Брея—Кертиса (бета-разнообразие).

Результаты. Индекс Шеннона статистически значимо снизился сразу после окончания эрадикационной терапии по сравнению с исходным уровнем — 2,45±0,59 против 2,69±0,55; p=0,0082. Через 4 нед после завершения лечения статистически значимых различий индекса Шеннона по сравнению с исходным уровнем не было выявлено — 2,59±0,37 против 2,69±0,55; p=0,1165. Сразу после завершения терапии в случае 34 (33,3%) пациентов наблюдались выраженные изменения состава микробиоты (индекс Брея—Кертиса ≥0,75) по сравнению с исходным уровнем, средние изменения (индекс Брея—Кертиса <0,75 и >0,35) — у 56 (54,9%), слабые изменения (индекс Брея—Кертиса ≤0,35) — у 12 (11,8%) пациентов. У большинства пациентов сильные изменения были связаны с увеличением представленности бактерий видов Escherichia coli, Bacteroides vulgatus, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae и уменьшением представленности Prevotella copri, Eubacterium rectale, Faecalibacterium prausnitzii. Через 4 нед после окончания лечения выраженные изменения сохранялись у 5 (17,2%) пациентов, средние — у 20 (69,0%), слабые изменения по сравнению с исходным уровнем — у 4 (13,8%) пациентов.

Выводы. Таким образом, у большинства пациентов эрадикационная терапия приводит к существенным изменениям таксономического разнообразия кишечной микробиоты с тенденцией к восстановлению через 4 нед после завершения терапии.

***

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ПИЩЕВОДА

Туманина А.Н., Филоненко Е.В., Полежаев А.А., Апанасевич В.А., Гурина Л.И., Волков М.В., Тарасенко А.Ю.

ГБУЗ «Приморский краевой онкологический диспансер», Владивосток, Россия

Введение. В структуре онкологической заболеваемости в мире рак пищевода (РП) занимает 8-е место и 6-е место среди причин онкологической смертности. Относительная 5-летняя выживаемость этой категории больных составляет 10—15%. Существует большая группа больных (до 25%), у которых радикальное хирургическое вмешательство не может быть выполнено из-за тяжелых сопутствующих заболеваний и возрастных изменений. Также остается актуальной проблема разработки методов разрешения злокачественной дисфагии. Возможности современной онкологии значительно расширились с появлением фотодинамической терапии (ФДТ). Это метод лечения основан на использовании фотосенсибилизаторов, селектинонакапливающихся в опухолевых клетках, и путем локального воздействия лазерного излучения происходит разрушение опухоли. Клиническое внедрение ФДТ для лечения рака пищевода позволит улучшить качество и увеличить продолжительность жизни у больных с распространенным РП, а также является радикальным методом лечения у пациентов с поверхностной формой рака, имеющих противопоказания к радикальному лечению.

Цель исследования — оценка лечебной эффективности ФДТ при поверхностном раке пищевода и резидуальной опухоли после лучевой терапии (ЛТ), а также в лечении злокачественной дисфагии при местно-распространенном раке пищевода.

Задачи — оценить эффективность, ближайшие и отдаленные результаты ФДТ поверхностных форм рака пищевода и резидуальной опухоли после ЛТ, продолжительность и качество жизни у пациентов со стенозирующим раком пищевода.

Материал и методы. Проведен анализ результатов применения эндоскопической ФТД у 22 больных раком. Все пациенты были разделены на две группы, в 1-ю вошли 7 (31,8%) человек с поверхностной формой РП, отказавшиеся от оперативного лечения или имевшие тяжелую сопутствующую патологию, а также пациенты с остаточной опухолью пищевода после лучевой терапии. ФДТ применялась в этой группе в качестве радикального метода лечения. Во 2-ю группу вошли 15 (68,2%) пациентов с местно-распространенной формой РП, где ФДТ была проведена с целью паллиативного лечения.

Результаты. Применение ФДТ позволило достичь полного эффекта у 7 (100%) пациентов в группе поверхностного рака пищевода. При полном эффекте во время эндоскопического исследования мы наблюдали неизмененную слизистую у 4 (57,1±10,5%) больных и у 3 (42,8±10,5%) — рубцы. Отсутствие признаков роста опухолевого очага оценивалось нами с помощью биопсии места локализации бывшей опухоли и хромоэндоскопии с 1% раствором Люголя. Средняя продолжительность жизни у пациентов этой группы на момент написания реферата составила 30 мес.

В группе пациентов с распространенным раком пищевода с помощью ФДТ удалось добиться частичного эффекта у 13 (86,7%) больных. Во 2-й группе больных эффект оценивался как полное и неполное восстановление просвета пищевода. Полным восстановление просвета пищевода считали, если его диаметр после реканализации достигал 1 см и более и пациенты могли употреблять практически любую пищу. У 5 (33,3%) пациентов, поступивших с дисфагией III степени и локализацией опухоли в верхней трети пищевода, было достигнуто полное восстановление просвета, поддерживаемое многокурсовой ФДТ; максимальное количество составило 6 курсов. Средняя продолжительность жизни этой категории больных составила 18,2 мес. Неполное (частичное) восстановление просвета пищевода после ФДТ, при котором эндоскоп удавалось проводить за область опухолевого стеноза только с усилием или после дополнительного бужирования, наблюдалось нами у 10 (66,7%) больных. У 9 (60%) больных во 2-й группе с неполным (частичным) восстановлением просвета после 1 курса ФДТ в последующем было выполнено эндопротезирование (стентирование) зоны опухолевого стеноза. Продолжительность жизни их составила в среднем 10,2 мес.

Выводы. Фотодинамическая терапия является достойной альтернативой хирургической резекции пищевода или эндоскопической резекции слизистой у пациентов с поверхностным РП, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, где ФДТ была или единственным методом лечения, или в сочетании с ЛТ. ФДТ показана у пациентов с распространенной формой рака пищевода с выраженной злокачественной дисфагией, что улучшило качество и продолжительность жизни у этой категории больных.

***

ДИСФАГИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖеЛЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Пичугина И.М., Рошка С.Ф., Пряникова Н.И., Шайбак А.А., Яковлев А.А.

ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии», Москва, Россия

Введение. По данным проведенных исследований, распространенность дисфагии в раннем постинсультном периоде составляет от 19,7 до 63%. Нарушение глотания и недооценка этого симптома могут приводить к таким жизнеугрожающим последствиям, как аспирация, истощение и дегидратация пациента. Поэтому необходима своевременная и правильная диагностика нарушений глотания на самых начальных этапах восстановления пациента после повреждения головного мозга.

Цель исследования — оптимизировать реабилитационные мероприятия у пациентов с дисфагией после повреждения головного мозга.

Задачи. 1. Исследовать особенности дисфагии у пациентов с тяжелыми повреждениями головного мозга. 2. Оценить изменения моторики у пациентов данной группы на основании данных манометрии пищевода высокого разрешения. 3. Провести индивидуальный подбор реабилитационных методик пациентам с тяжелыми повреждениями головного мозга.

Материал и методы. Обследованы 10 пациентов (6 мужчин, 4 женщины в возрасте 55,5±10,4 года) с дисфагией после тяжелых повреждений головного мозга, находящихся на лечении в реанимации. Всем пациентам проводились рутинные исследования, осмотр логопеда, эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая оценка функции глотания, видеофлюороскопия акта глотания и манометрия высокого разрешения.

Результаты. В результате проведенного обследования у всех пациентов диагностировано нарушение фарингеальной фазы дисфагии. При исследовании эзофагеальной фазы глотания аппаратом манометрии высокого разрешения выявлено, что у 1 пациента была нормальная моторика пищевода, неэффективная моторика пищевода присутствовала у 4 пациентов, дистальный спазм пищевода — у 4, и у 1 пациента было выявлено отсутствие сократимости пищевода. Кроме того, проведение манометрии высокого разрешения позволило скорректировать логопедические занятия у каждого конкретного пациента.

Выводы. Для оценки нарушения глотания необходима оценка всех трех фаз глотания. Проведение манометрии высокого разрешения во время занятий с логопедом позволяет подобрать индивидуальную программу реабилитации, учитывая особенности конкретного пациента.

***

ЧАСТЫЕ ОШИБКИ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ

Жарова М.Е.1,2, Никонов Е.Л.1, Шкурко Т.В.2

1ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

2ГБУ НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента, Москва, Россия

Введение. Проведенное ранее наблюдательное проспективное исследование, инициированное Европейской группой по изучению H. pylori (Hp) и микробиоты (Hp-EuReg), показало, что эффективность эрадикационной терапии в России субоптимальна и для классической 14-дневной схемы составила 86,7%, а для 7-дневной — 67,6%. Данное исследование было выполнено во взрослой популяции. Таким образом, эффективность эрадикационной терапии в детской популяции неизвестна.

Цель исследования — установить эффективность проведенной эрадикационной терапии у детей в учреждениях Департамента здравоохранения Москвы и выявить характерные ошибки, совершаемые при лечении Hp-инфекции.

Материал и методы. В данном ретроспективном исследовании критериями включения были возраст 5—18 лет, диагноз по МКБ-10: K20-K31, подтвержденная Hp-инфекция. Данные были собраны в двух детских поликлиниках Москвы. Из исследования исключались пациенты с неподтвержденной Hp-инфекцией. Для обработки данных были использованы методы описательной статистики.

Результаты. В ходе исследования были проанализированы 32 истории болезни. Медиана возраста составила 14,5 года. Диагностику эрадикационной терапии у 22 (66%) больных проводили с помощью инвазивной методики — быстрый уреазный тест, у 5 (16%) — дыхательного теста (Хелик-тест), у 4 (15%) — серологического теста (IgG), у 1 (3%) — методика не была указана в истории болезни. Контроль эрадикационной терапии был подтвержден только у 18 пациентов из 32. В группе, где контроль эрадикационной терапии был выполнен, эффективность эрадикационной терапии составила 56% (n=10). Семидневная схема терапии использовалась в 44% случаев (n=14), 10-дневная в 9% (n=3). В большинстве случаев использовалась схема с одним антибиотиком: ИПП + (амоксиклав + клавулоновая кислота) + висмута субцитрат.

Выводы. Эффективность эрадикационной терапии в нашем исследовании составила 56%, что намного ниже рекомендуемых 90% (ESPAGAN). Причиной такой низкой эффективности могла быть неверная тактика ведения пациента. Наиболее частые ошибки в эрадикационной терапии: использование только одного антибиотика, назначение 7-дневной схемы терапии, отсутствие контроля терапии.

***

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ НАЗАЛЬНОЙ ГАСТРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Корнеев А.А., Карпович В.В.

Центр экспертной эндоскопии, Симферополь, Крым

Введение. В 2017 г. в России показатель поздней диагностики рака желудка (III—IV стадия) составил 63,7%, что определяет высокую смертность. Ранний рак желудка (Tis, 0 стадия) можно выявить только эндоскопическим путем. В большинстве развитых стран ЭГДС выполняется под седацией. Отсутствие седации тяжело переносится пациентами, что влечет за собой снижение качества осмотра, повышение риска невыявления патологии, нежелание больных проходить повторное исследование. Использование ультратонких (<6 мм) эндоскопов и выбор назального пути их введения позволяют комфортно для пациента выполнять ЭГДС под местной анестезией.

Цель исследования — доказать на примере работы Центра эффективность применения ультратонких эндоскопов с высоким разрешением матрицы (1066×1066 точек), диаметром дистального конца 5,4 мм, имеющих технологию оптического узкоспектрального режима (NBI) (далее — назальные HD-эндоскопы с NBI) в диагностике заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта.

Задачи — продемонстрировать качество изображения, достоинства и недостатки ультратонких гастроскопов в ходе эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта.

Материал и методы

За 1 год, с июня 2018 г., в ЦЭЭ было проведено более 1000 эзофагогастродуоденоскопий с применением назальных HD-эндоскопов с NBI. Использовалась анестезия: м/а Sol. Lidocaini 2%.

Результаты. Изображение, получаемое с помощью назальных HD-эндоскопов с NBI, близко к таковым у аппаратов стандартного диаметра и высокого разрешения, позволяет оценить микрорельеф и капиллярный рисунок слизистой оболочки. Достоинства назальной гастроскопии: комфортная переносимость пациентом под местной анестезией, возможность длительного детального осмотра, качественная диагностика. Недостатки: низкая скорость инсуффляции газа, узкий инструментальный канал, ограничивающий список применяемых инструментов, риск носовых кровотечений. Результатом опыта рутинного применения назальных гастроскопов стала возможность соблюдения стандартов качества эндоскопических исследований верхних отделов пищеварительного тракта.

Выводы. Назальные HD-эндоскопы с NBI обеспечивают высокое качество изображения, хорошую переносимость исследования под местной анестезией, позволяют соблюдать стандарты качества эндоскопических исследований верхних отделов пищеварительного тракта, могут быть применены в диагностической практике как альтернатива стандартной эзофагогастродуаденоскопии под седацией.

***

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА СО СЛОЖНЫМ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ

Михин А.И.

РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия;

ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Введение. По данным ВОЗ, в настоящее время отмечается рост продолжительности жизни, в то же время холедохолитиаз (ХЛ) все чаще встречается у пожилого населения, в связи с чем частота эндоскопических ретроградных холангиопанкреатографий (ЭРХПГ) постепеннно нарастает. Выполнение ЭРХПГ сопряжено с риском осложнений. Эти риски увеличиваются у пожилых людей, поэтому важно правильно оценивать вероятность осложнений ЭРХПГ и планировать этапы лечения «сложного» ХЛ. Эндоскопическое удаление конкрементов в 10—15% случаев с помощью стандартных методов невозможно. Термин «сложный» ХЛ может быть применен в случае множественных конкрементов, расположенных во внутрипеченочных желчных протоках. Стриктура ниже уровня конкремента или анатомически трудный доступ к БДС являются условиями, которые увеличивают сложность вмешательств. В общем, только небольшое количество «сложных» камней являются крупными.

Материал и методы. В период с 2010 по 2017 г. находились на лечении по поводу ХЛ 239 пациентов старше 75 лет. Из 239 пациентов у 148 выявлен «сложный» ХЛ. Диагностический алгоритм у больных с ХЛ включал клинико-лабораторное обследование, УЗИ, по показаниям магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или эндосонографию, завершающим методом являлась ЭРХПГ. Для оценки сложности предстоящего вмешательства считаем целесообразным применение шкалы градации сложности эндоскопических вмешательств Cotton, согласно которой ЭРХПГ имеет уровень сложности от 1 до 4. Другой важный фактор, который влияет на успех выполняемой манипуляции, — это общее состояние пациента. Для градации пациентов по тяжести состояния и оценки вероятности развития осложнений применима классификация Американского общества анастезиологов.

Результаты. Всем пациентам выполнены ЭРХПГ и эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Литоэкстракцию, литотрипсию либо стентирование холедоха выпо

Публикации в СМИ

Преждевременная отслойка плаценты — отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки до рождения ребёнка. Основной признак — кровотечение (внутриматочное, наружное или комбинированное) • Наружное кровотечение бывает при отделении периферической части плаценты. Кровь изливается через шейку матки; матка напряжена и болезненна. Плод вначале жизнеспособен, затем происходит гибель плода, возникает коагулопатия (в 30% случаев тяжёлая) • Внутриматочное кровотечение. Матка напряжена и болезненна; части плода не пальпируются. Диагностируют при выявлении ретроплацентарной гематомы по УЗИ или после рождения жизнеспособного или мёртвого плода. Кровь накапливается между плацентой и маткой; периферия плаценты остаётся прикреплённой к матке. ДВС-синдром присутствует всегда.

Статистические данные • Частота возникновения — 0,5% всех беременностей •• 56,6% случаев происходит во время беременности •• 43,4% — в периодах раскрытия и изгнания • 15% — при наличии однократной отслойки плаценты в анамнезе, 20% — при отслойке плаценты в анамнезе более 1 раза.
Этиология и патогенез • Наиболее частые этиологические факторы •• Токсикоз второй половины беременности (45% случаев происходит на фоне длительного вялотекущего гестоза) •• Эссенциальная артериальная гипертензия •• Заболевания почек, сопровождающиеся артериальной гипертензией •• Острые инфекционные заболевания • Менее частые этиологические факторы •• Травма в результате удара в живот, падения, наружного акушерского поворота плода, амниоцентеза •• Быстрое изменение объёма матки после излития околоплодных вод при многоводии или двойне •• Хронические урогенитальные инфекции •• АФС • Факторы риска •• Курение (особенно более 1 пачки сигарет в день) •• Большое количество родов в анамнезе •• Злоупотребление алкоголем, наркотики •• Короткая пуповина •• Артериальная гипертензия, обусловленная беременностью •• Отслойка плаценты в анамнезе •• Сочетание артериальной гипертензии и 3 (и более) родов в анамнезе •• Преждевременное отхождение околоплодных вод •• Возраст беременной старше 35 лет.

Важную роль в патогенезе отводят патологии сосудов плаценты (снижению эластичности и повышению хрупкости терминальных отделов сосудов и септ межворсинчатых пространств в области прикрепления плаценты). Основные звенья патогенеза отслойки плаценты — спонтанный разрыв сосудов, неспособность матки к эффективному сокращению, отсутствие пережатия сосудов с возникновением кровотечения или образованием ретроплацентарной гематомы. Изменения давления в сосудах матки, колебания давления амниотической жидкости и другие незначительные механические нагрузки могут провоцировать разрыв патологически изменённых сосудов.

Классификация по степени тяжести
Степень отслойки плаценты (лёгкая, средняя, тяжёлая) определяют, ориентируясь на состояние беременной и плода • Лёгкая степень: плацентарное кровотечение <100 мл; отслаивается <25% плаценты; дискомфорт в нижних отделах живота; неполное расслабление матки; удлинение времени свёртывания крови; гипофибриногенемия, дистресс плода • Средняя степень: плацентарное кровотечение 100–500 мл; отслаивается 25–50% плаценты; продолжительные боли в животе; непрекращающиеся сильные схватки; возможна ранняя коагулопатия потребления; дистресс плода • Тяжёлая степень: плацентарное кровотечение >500 мл или скрытое; отслаивается >50% плаценты; боль в животе кинжальная, разрывающая; матка между схватками не расслабляется; шок, олигурия, коагулопатия потребления; выраженный дистресс или гибель плода.

Клиническая картина Клиническая картина варьирует в зависимости от типа и степени отслойки плаценты. Отслойка периферической части плаценты с наружным кровотечением представляет меньшую опасность, чем центральная отслойка со скрытым кровотечением • Влагалищное кровотечение различной интенсивности (при средней интенсивности необходима смена одной гигиенической прокладки или тампона в час) во II половине беременности •• Кровопотеря может быть скрытой (за счёт формирования ретроплацентарной гематомы), клинические симптомы могут не соответствовать объёму внешнего кровотечения (вплоть до шока при умеренном кровотечении) •• Застой крови в малом тазу при беременности может увеличивать кровопотерю •• Поскольку ОЦК при беременности увеличен, кровопотеря может превысить 30% до появления признаков шока и гиповолемии • Боль в спине и животе (даже при отсутствии сокращений миометрия) • Сокращения миометрия, матка напряжена и болезненна, полностью не расслабляется • Уменьшение пульсового давления, увеличение диастолического АД, ортостатическая гипотензия, тахикардия — первые признаки уменьшения ОЦК • Глухость сердечных тонов плода, невозможность или трудность пальпаторного определения частей плода вследствие напряжённости матки.

Лабораторные исследования • Определение группы крови, Rh-принадлежности • Проба Кумбса • Полный клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов и определением свёртываемости • Проба на совместимость крови женщины с кровью донора (проводят трижды) • Если появляется подозрение на развитие ДВС, необходимо помнить, что содержание продуктов расщепления фибрина при беременности возрастает и поэтому не столь информативно • Нормоцитарная нормохромная анемия на фоне острого кровотечения • Увеличение ПВ и ЧТВ, содержание фибриногена менее 1,0–1,5 г/л; при развитии ДВС количество тромбоцитов резко снижается • Положительная проба на АТ, если произошла изосенсибилизация Аг Rh0-D.

Специальные исследования • Проба Клейхауэра–Бетке для выявления кровотечения у плода • Коагуляционная проба у постели больной с отсутствием или слабым свёртыванием крови через 7–10 мин указывает на коагулопатию • Проба для определения плодного происхождения крови: смешивают кровь, взятую из влагалища женщины, с небольшим количеством водопроводной воды (чтобы произошёл гемолиз), несколько минут центрифугируют; затем жидкость, расположенную над осадком и имеющую розовый цвет за счёт содержащегося в ней Hb, смешивают с гидроксидом натрия (1 мл NaOH на каждые 5 мл жидкости) и через 2 мин оценивают цвет — если жидкость содержит Hb плода, её цвет останется розовым, а Hb взрослого даст жёлто-коричневое окрашивание • Гематологическая окраска влагалищной крови и выявление эритроцитов, содержащих ядра (обычно они плодного происхождения) • Выяснение соотношения лецитин/сфингомиелин в околоплодных водах, если решают вопрос о преждевременном родоразрешении • УЗИ — выявление ретроплацентарной гематомы, закругления края плаценты или её утолщения.
Дифференциальная диагностика • Разрыв матки • Предлежание плаценты • Предлежание сосудов • Патология влагалища и шейки матки, приводящая к кровотечению из них • Новообразования • Другие состояния, сопровождающиеся болью в животе (например, аппендицит) • Роды.

ЛЕЧЕНИЕ
Диета.
Приём пищи запрещён до стабилизации состояния и исключения необходимости кесарева сечения.
Тактика ведения зависит от состояния женщины и плода и степени отслойки плаценты. Необходима госпитализация до стабилизации состояния • Лёгкая степень — нет необходимости в немедленном родоразрешении. При выявлении дистресса плода или усилении кровотечения показано кесарево сечение • Если плод незрелый, назначают токолитическую терапию • Если плод испытывает дистресс, необходимо срочное родоразрешение (через естественные родовые пути или путём кесарева сечения) • Если плод мёртв и нет выраженного кровотечения, не поддающегося терапии кровезаменителями, отдают предпочтение родоразрешению через естественные родовые пути. Для стимуляции родов используют амниотомию. Введение окситоцина запрещено. Если отслойка плаценты прогрессирует, показано срочное оперативное родоразрешение даже в случае гибели плода • Ингаляция кислорода (проводят всем) • Постоянное наблюдение по крайней мере в течение 4 ч для выявления признаков травмы/гибели плода, отслойки плаценты, кровотечения от плода к беременной (особенно если госпитализации предшествовала травма) • Контроль за жизненно важными показателями, поддержание Ht выше 30%, диуреза более 30 мл/ч • Внутривенное введение кристаллоидных р-ров, установка центральных катетеров только после исключения нарушений коагуляции • Периодическое определение времени свёртывания крови и парциального давления газов артериальной крови, если есть подозрение на развитие ацидоза • Положение беременной на левом боку может увеличить венозный возврат и сердечный выброс до 30% исходного объёма • Возможна установка внутриматочного катетера для определения давления в полости матки (опасность для плода возрастает при увеличении давления) • При тяжёлой отслойке плаценты, если плод жив и жизнеспособен, показано срочное родоразрешение при условии удовлетворительного состояния женщины. Амниотомия ускоряет роды.

Лекарственная терапия
• Интенсивное внутривенное введение жидкостей (0,9% р-ра натрия хлорида или р-ра Рингера) • Токолитики (магния сульфат) можно применять при небольшой неосложнённой отслойке • Rh0-(анти-D)-Ig, если кровь женщины Rh-отрицательна при положительной пробе Клейхауэра–Бетке (300 мкг Rh0-[анти-D]-Ig на каждые 15 мл эритроцитов плода, попавших в кровоток женщины). Если проба Клейхауэра–Бетке вновь становится положительной, повторное введение Rh0-(анти-D)-Ig (расчёт тот же) • Переливание свежезамороженной плазмы и тромбоцитов при коагулопатии, по показаниям — криопреципитат и фибриноген • Переливание цельной донорской крови и замороженной эритроцитарной массы по показаниям.
Осложнения • Геморрагический шок может развиться в результате как скрытой, так и наружной кровопотери • Коагулопатия потребления (ДВС) — 30% случаев тяжёлой формы отслойки плаценты, сопровождающейся гибелью плода • ОПН возникает из-за спазма сосудов почек в результате массивного кровотечения и гиповолемии. В тяжёлых случаях возможно развитие острого канальцевого некроза • Симптомокомплекс Кювелера (матка Кювелера) связан с обширным пропитыванием миометрия кровью и попаданием её под серозную оболочку матки. Хотя в некоторых клиниках симптомокомплекс Кювелера не считают показанием для гистерэктомии, российская школа акушеров-гинекологов рекомендует в таких случаях производить экстирпацию, а при наличии небольших участков имбибиции ограничиться надвлагалищной ампутацией матки • Эмболия околоплодными водами (возникает редко) может дебютировать ДВС и тяжёлыми нарушениями функции органов дыхания.

Течение и прогноз • Смертность плода 0,5–1%, перинатальная смертность 30–50% • При травме и отслойке плаценты материнская смертность 1%, смертность плода 30–70% • Роды обычно быстрые, но часто со слабостью родовой деятельности.

МКБ-10 • O45 Преждевременная отслойка плаценты [abruptio placentae]

причины, симптомы, диагностика и лечение

С учетом места, в которое изливается кровь, выделяют следующие виды кровотечений:

  • Наружное кровотечение – во внешнюю среду. Есть видимый источник в виде раны, открытого перелома либо размозженных мягких тканей.
  • Внутреннее кровотечение – в одну из естественных полостей тела, сообщающуюся с внешней средой: мочевой пузырь, легкое, желудок, кишечник.
  • Скрытое кровотечение – в ткани или полости тела, не сообщающиеся с внешней средой: в межфасциальное пространство, желудочки мозга, полость сустава, брюшную, перикардиальную или плевральную полости.

Как правило, в клинической практике скрытые кровотечения тоже называют внутренними, однако с учетом особенностей патогенеза, симптомов, диагностики и лечения они выделяются в отдельную подгруппу.

В зависимости от типа поврежденного сосуда, различают следующие виды кровотечений:

  • Артериальное кровотечение. Возникает при повреждении стенки артерии. Отличается высокой скоростью кровопотери, представляет опасность для жизни. Кровь ярко-алая, изливается напряженной пульсирующей струей.
  • Венозное кровотечение. Развивается при повреждении стенки вены. Скорость кровопотери ниже, чем при повреждении артерии аналогичного диаметра. Кровь темная, с вишневым оттенком, течет ровной струей, пульсация обычно отсутствует. При повреждении крупных венозных стволов может наблюдаться пульсирование в ритме дыхания.
  • Капиллярное кровотечение. Возникает при повреждении капилляров. Кровь выделяется отдельными каплями, напоминающими росу или конденсат (симптом «кровавой росы»).
  • Паренхиматозное кровотечение. Развивается при повреждении паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек, легких, поджелудочной железы), пещеристой ткани и губчатого вещества кости. Из-за особенностей строения этих органов и тканей поврежденные сосуды не сдавливаются окружающей тканью и не сокращаются, что обуславливает значительные трудности при остановке кровотечения.
  • Смешанное кровотечение. Возникает при одновременном повреждении вен и артерий. Причиной, как правило, становится ранение паренхиматозных органов, имеющих развитую артериально-венозную сеть.

В зависимости от тяжести кровотечение может быть:

  • Легким (потеря не более 500 мл крови или 10-15% ОЦК).
  • Средним (потеря 500-1000 мл или 16-20% ОЦК).
  • Тяжелым (потеря 1-1,5 л или 21-30% ОЦК).
  • Массивным (потеря более 1,5 л или более 30% ОЦК).
  • Смертельным (потеря 2,5-3 л или 50-60% ОЦК).
  • Абсолютно смертельным (потеря 3-3,5 л или более 60% ОЦК).

С учетом происхождения выделяют травматические кровотечения, которые развиваются в результате травмы неизмененных органов и тканей и патологические кровотечения, которые возникают вследствие патологического процесса в каком-либо органе либо являются следствием повышенной проницаемости сосудистой стенки.

В зависимости от времени возникновения специалисты в области травматологии и ортопедии различают первичные, ранние вторичные и поздние вторичные кровотечения. Первичные кровотечения развиваются непосредственно после травмы, ранние вторичные – во время или после операции (например, в результате соскальзывания лигатуры со стенки сосуда), поздние вторичные – через несколько дней или недель. Причиной возникновения поздних вторичных кровотечений является нагноение с последующим расплавлением стенки сосуда.

К числу общих признаков патологии относятся головокружение, слабость, одышка, сильная жажда, бледность кожи и слизистых оболочек, снижение давления, учащение пульса (тахикардия), предобморочные состояния и обмороки. Выраженность и скорость развития перечисленных симптомов определяется скоростью истечения крови. Острая кровопотеря переносится тяжелее хронической, поскольку в последнем случае организм успевает частично «приспосабливаться» к происходящим изменениям.

Местные изменения зависят от особенностей травмы или патологического процесса и вида кровотечения. При наружных кровотечениях имеется нарушение целостности кожных покровов. При кровотечении из желудка возникает мелена (дегтеобразный черный жидкий стул) и рвота измененной темной кровью. При пищеводном кровотечении также возможна кровавая рвота, но кровь более яркая, красная, а не темная. Кровотечение из кишечника сопровождается меленой, но характерная темная рвота при этом отсутствует. При повреждении легкого отхаркивается ярко-алая, светлая пенящаяся кровь. Для кровотечения из почечной лоханки или мочевого пузыря характерна гематурия.

Скрытые кровотечения – самые опасные и самые сложные в плане диагностики, их можно выявить только по косвенным признакам. При этом скапливающаяся в полостях кровь сдавливает внутренние органы, нарушая их работу, что в некоторых случаях может стать причиной развития опасных осложнений и смерти больного. Гемоторакс сопровождается затруднением дыхания, одышкой и ослаблением перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки (при спайках в плевральной полости возможно притупление в верхних или средних отделах). При гемоперикарде из-за сдавления миокарда нарушается сердечная деятельность, возможна остановка сердца. Кровотечение в брюшную полость проявляется вздутием живота и притуплением перкуторного звука в его отлогих отделах. При кровотечении в полость черепа возникают неврологические расстройства.

Истечение крови за пределы сосудистого русла оказывает выраженное негативное влияние на весь организм. Из-за кровотечения снижается ОЦК. В результате ухудшается сердечная деятельность, органы и ткани получают меньше кислорода. При продолжительной или обширной кровопотере развивается анемия. Потеря значительного объема ОЦК в течение короткого периода времени становится причиной травматического и гиповолемического шока. Развивается шоковое легкое, уменьшается объем почечной фильтрации, возникает олигурия или анурия. В печени формируются очаги некроза, возможна паренхиматозная желтуха.

Кровотечения при ранах

Резаные, колото-резаные, ушибленные, рваные и колотые раны сопровождаются излитием крови во внешнюю среду. Объем первой помощи зависит от вида кровотечения. При артериальном кровотечении на конечность накладывают жгут из эластичной резиновой ленты, предварительно подложив под него полосу ткани, сложенную в несколько слоев. Необходимо учитывать, что наложение жгута на голень или предплечье неэффективно, поскольку сосуды в этих сегментах расположены так, что их трудно «передавить» снаружи. Поэтому при ранениях верхней конечности, сопровождающихся артериальным кровотечением, жгут накладывается на плечо, а при ранениях нижней конечности – на бедро.

Область раны закрывают стерильной повязкой, пострадавшему дают обезболивающее и срочно доставляют в лечебное учреждение. Если транспортировка занимает значительное время, необходимо периодически ослаблять жгут, придавливая поврежденную артерию выше места ранения. Для взрослых максимальное время наложения жгута составляет 1 час, для детей – не больше 20 минут. При ранах, сопровождающихся венозным кровотечением, накладывается давящая повязка. При капиллярном кровотечении достаточно обычной стерильной повязки.

Постановка диагноза при наружных кровотечениях несложна. Ключевым моментом диагностики является выявление повреждений внутренних органов и важных анатомических образований. Если дно раны недоступно для непосредственного осмотра, а локализация не позволяет исключить нарушение целостности мышц, суставов, естественных полостей и внутренних органов, пациента направляют на дополнительное обследование и назначают консультации соответствующих специалистов: кардиохирурга, торакального хирурга, абдоминального хирурга, уролога и т. д. При необходимости могут быть проведены рентгенография грудной клетки, артроскопия, лапароскопия, УЗИ, МРТ и другие исследования.

Пациенты с повреждением внутренних органов переходят в ведение специалистов соответствующего профиля. Больных с повреждением капилляров, вен и небольших артерий направляют к травматологам. Лечением ран с нарушением целостности крупных артериальных стволов занимаются сосудистые хирурги. При поступлении всем пациентам с артериальным и венозным кровотечением делают анализ крови для оценки кровопотери. Лечение заключается в проведении ПХО. Операция выполняется под местной анестезией или общим наркозом. При повреждении крупных артериальных стволов на стенку сосуда накладывают швы или используют трансплантаты. Объем оперативных вмешательств при нарушении целостности внутренних органов зависит от характера и тяжести травмы.

Кровотечение при переломах

Все переломы сопровождаются кровотечением из поврежденных фрагментов кости. При открытых переломах кровь изливается наружу и в окружающие ткани, при закрытых внесуставных – только в окружающие ткани, при закрытых внутрисуставных – в полость сустава. Объем кровопотери зависит от локализации и вида перелома. При переломе пальца теряется всего несколько миллилитров крови, при переломе голени – 500-700 мл, при переломах таза – от 800 мл до 3 л. При повреждении сосуда острым отломком кости массивная кровопотеря возможна и в случаях, когда нарушается целостность относительно небольшой кости (например, плечевой). Потеря значительного объема ОЦК при переломах является одной из причин развития травматического шока.

Первая помощь заключается в обезболивании и иммобилизации шиной. При открытых переломах на рану накладывают стерильную повязку. Больного доставляют в травмпункт или травматологическое отделение. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию поврежденного сегмента. При открытых переломах осуществляют ПХО, в остальном тактика лечения зависит от вида и локализации повреждения. При внутрисуставных переломах, сопровождающихся гемартрозом, выполняют пункцию сустава. При травматическом шоке проводят соответствующие противошоковые мероприятия.

Кровотечение при других травмах

ЧМТ может осложняться скрытым кровотечением и образованием гематомы в полости черепа. При этом перелом костей черепа наблюдается далеко не всегда, а больные в первые часы после травмы могут чувствовать себя удовлетворительно, что усложняет диагностику. При закрытых переломах ребер иногда наблюдается повреждение плевры, сопровождающееся внутренним кровотечением и формированием гемоторакса. При тупой травме брюшной полости возможно кровотечение из поврежденной печени, селезенки или полых органов (желудка, кишечника). Кровотечения из паренхиматозных органов особенно опасны ввиду массивности кровопотери. Для таких травм характерно быстрое развитие шока, без немедленной квалифицированной помощи обычно наступает летальный исход.

При травмах поясничной области возможен ушиб или разрыв почки. В первом случае кровопотеря незначительная, свидетельством кровотечения является появление крови в моче, во втором – наблюдается картина быстро нарастающей кровопотери, сопровождающаяся болью в поясничной области. При ушибах нижней части живота может возникнуть разрыв уретры и мочевого пузыря.

Первая помощь при всех внутренних кровотечениях травматической природы заключается в обезболивании, обеспечении покоя и немедленной доставке больного в специализированное мед. учреждение. Пациента укладывают в горизонтальное положение с приподнятыми ногами. К области предполагаемого кровотечения прикладывают холод (пузырь или грелку со льдом или холодной водой). При подозрении на пищеводное или желудочное кровотечение больному не дают есть и пить.

На догоспитальном этапе по возможности проводят противошоковые мероприятия, осуществляют восполнение ОЦК. При поступлении в мед. учреждение продолжают инфузионную терапию. Перечень диагностических мероприятий зависит от характера травмы. При ЧМТ назначают консультацию нейрохирурга, рентгенографию черепа и ЭхоЭГ, при гемотораксе – рентгенографию грудной клетки, при тупой травме живота – консультацию хирурга и диагностическую лапароскопию и т. д.

Лечение в большинстве случаев оперативное – вскрытие соответствующей полости с последующей перевязкой сосуда, ушиванием, удалением всего поврежденного органа либо его части. При незначительных кровотечениях может применяться выжидательная тактика, сочетающаяся с проведением консервативных мероприятий. При гемотораксе лечение, как правило, консервативное – плевральные пункции или дренирование плевральной полости. Во всех случаях осуществляется контроль над состоянием пациента, при необходимости проводится возмещение кровопотери.

Нетравматические кровотечения

Достаточно широко распространены нетравматические кровотечения из полных органов пищеварительной системы, преимущественно из верхних (пищевод, желудок), реже – нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Причиной пищеводного и желудочного кровотечения может стать синдром Маллори-Вейсса, эрозивный гастрит, язвенная болезнь, злокачественная опухоль, полипы и варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени. Кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта может наблюдаться при дивертикулах толстой и тонкой кишки, полипах, злокачественных опухолях, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, тромбозе или эмболии мезентериальных сосудов, а также разрывах аневризм мезентериальных артерий.

Диагноз устанавливают на основании местных (характерная темная рвота, мелена) и общих признаков внутреннего кровотечения. Для уточнения источника назначают специальные обследования: ФГДС, колоноскопию т. д. Лечение включает в себя восполнение ОЦК и устранение источника кровопотери. При синдроме Маллори-Вейсса применяют антациды, холод, аминокапроновую кислоту и стимуляторы свертывания; в тяжелых случаях производят гастротомию и прошивают разрывы слизистой оболочки. При язвенной болезни тактика определяется скоростью кровопотери и данными ФГДС. В легких случаях используют эндоскопические методики (обкалывание, электрокоагуляцию), в тяжелых выполняют резекцию желудка. При варикозном расширении вен пищевода проводят консервативное лечение: вводят зонд Блэкмора, назначают медикаментозную терапию. При продолжающемся кровотечении осуществляют экстренную лапаротомию с прошиванием субкардиального отдела желудка.

Кровотечение из легких и бронхов может развиваться при злокачественных опухолях, тяжелых формах легочного туберкулеза, митральных пороках сердца, аневризме аорты, инородных телах бронхов, гангрене легкого, инфаркте легкого, аденоме бронхов и бронхоэктазах. Диагноз устанавливают на основании характерных признаков и данных дополнительных исследований: рентгенографии грудной клетки, КТ грудной клетки, бронхоскопии и ангиографии бронхиальных артерий. В зависимости от причины излития крови возможно как консервативное, так и оперативное лечение. В ряде случаев проводят эндоскопическую тампонаду бронха.

Оценка скрытого желудочно-кишечного кровотечения

1. Mitchell SH, Шефер, округ Колумбия, Дубагунта С. Новый взгляд на скрытые и неясные желудочно-кишечные кровотечения. Семейный врач . 2004;69(4):875–881….

2. Роки, округ Колумбия. Скрытое желудочно-кишечное кровотечение. N Английский J Med . 1999;341(1):38–46.

3. Рокки, округ Колумбия. Скрытое желудочно-кишечное кровотечение. Гастроэнтерол Клин Норт Ам . 2005;34(4):699–718.

4. Цукерман Г.Р., Пракаш С, Аскин депутат, Льюис БС. Технический обзор AGA по оценке и лечению скрытых и скрытых желудочно-кишечных кровотечений. Гастроэнтерология . 2000;118(1):201–221.

5. Рокки, округ Колумбия. Скрытые и скрытые желудочно-кишечные кровотечения: причины и клиническое лечение. Nat Rev Гастроэнтерол Гепатол . 2010;7(5):265–279.

6. Штраф КД. Распространенность скрытых желудочно-кишечных кровотечений при глютеновой спру. N Английский J Med . 1996;334(18):1163–1167.

7. Ростом А, Мюррей Дж.А., Кагнофф МФ. Технический обзор института Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) по диагностике и лечению целиакии. Гастроэнтерология . 2006;131(6):1981–2002.

8. Годфри Д.Д., Брантнер Т.Л., Бринджикджи В, и другие. Заболеваемость и смертность среди пожилых людей с невыявленной целиакией. Гастроэнтерология . 2010;139(3):763–769.

9. Стюарт Дж. Г., Алквист Д.А., Макгилл ДБ, Ильструп ДМ, Шварц С, Оуэн РА. Желудочно-кишечная кровопотеря и анемия у бегунов. Энн Интерн Мед . 1984; 100(6):843–845.

10. Раджу Г.С., Герсон Л, Дас А, Льюис Б.; Американская гастроэнтерологическая ассоциация. Технический обзор Института Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) по скрытым желудочно-кишечным кровотечениям. Гастроэнтерология . 2007;133(5):1697–1717.

11. Пеннацио М, Сантуччи Р, Рондонотти Э, и другие. Исход пациентов с неясным желудочно-кишечным кровотечением после капсульной эндоскопии: отчет о 100 последовательных случаях. Гастроэнтерология . 2004;126(3):643–653.

12. Триэстер SL, Лейтон Дж.А., Леонтиадис Г.И., и другие. Метаанализ результатов капсульной эндоскопии по сравнению с другими диагностическими методами у пациентов с неясными желудочно-кишечными кровотечениями. Am J Гастроэнтерол . 2005;100(11):2407–2418.

13. Хартманн Д, Шмидт Х, Больц Г, и другие. Проспективное двухцентровое исследование, сравнивающее беспроводную капсульную эндоскопию с интраоперационной энтероскопией у пациентов с неясным желудочно-кишечным кровотечением. Гастроинтест Эндоск . 2005;61(7):826–832.

14. Сирс Д.М., Авотс-Авотиньш А, Калп К, Гэвин М.В. Частота и клинический исход задержки капсулы во время капсульной эндоскопии по поводу желудочно-кишечного кровотечения неясного происхождения. Гастроинтест Эндоск . 2004;60(5):822–827.

15. Пещера ДР, Флейшер Д.Э., Лейтон Дж.А., и другие. Многоцентровое рандомизированное сравнение Endocapsule и Pillcam SB. Гастроинтест Эндоск . 2008;68(3):487–494.

16 мая А, Нахбар Л, Элл С. Двухбаллонная энтероскопия (push-and-pull энтероскопия) тонкой кишки: целесообразность и диагностическая и терапевтическая эффективность у пациентов с подозрением на заболевание тонкой кишки. Гастроинтест Эндоск . 2005;62(1):62–70.

17. Накамура М, Нива Ю, Омия Н, и другие. Предварительное сравнение капсульной эндоскопии и двухбаллонной энтероскопии у пациентов с подозрением на тонкокишечное кровотечение. Эндоскопия . 2006;38(1):59–66.

18. Манабе Н., Танака С, Фукумото А, Накао М, Камино Д, Чаяма К. Двухбаллонная энтероскопия у больных с желудочно-кишечными кровотечениями неясного генеза. Гастроинтест Эндоск . 2006;64(1):135–140.

19. Апчерч, BR, Санака М.Р., Лопес АР, Варго Дж. Клиническая польза однобаллонной энтероскопии: одноцентровый опыт 172 процедур. Гастроинтест Эндоск . 2010;71(7):1218–1223.

20. Акерман П.А., Агравал Д, Кантеро Д, Пантай Дж. Спиральная энтероскопия с новой наружной трубкой DSB: новый метод глубокой пероральной интубации тонкой кишки. Эндоскопия . 2008;40(12):974–978.

21. Хуприх Ю.Е., Флетчер Дж. Г., Александр Я.А., Фидлер Дж.Л., Бертон СС, Маккалоу Ч. Неясное желудочно-кишечное кровотечение: оценка с помощью многофазной КТ-энтерографии с 64 разделами — первоначальный опыт. Радиология . 2008;246(2):562–571.

22. Хаким Ф.А., Александр Я.А., Хуприх Дж. Э., Гровер М, Эндерс FT. КТ-энтерография может выявить опухоли тонкой кишки, не обнаруженные при капсульной эндоскопии: восьмилетний опыт клиники Майо в Рочестере. Научные раскопки . 2011;56(10):2914–2919.

23. Расмуссен М, Кронборг О. Рак верхних отделов желудочно-кишечного тракта в программе скрининга населения с анализом кала на скрытую кровь на колоректальный рак. Scand J Гастроэнтерол . 2002;37(1):95–98.

24. Джаффин Б.В., Блисс СМ, Ламонт Дж.Т. Значение скрытого желудочно-кишечного кровотечения на фоне антикоагулянтной терапии. Am J Med . 1987;83(2):269–272.

25. Заявление о медицинской позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации: оценка и лечение скрытых и скрытых желудочно-кишечных кровотечений. Гастроэнтерология . 2000;118(1):197–201.

26. Зеленый БТ, Рокки, округ Колумбия. Эндоскопическая оценка желудочно-кишечного тракта у женщин в пременопаузе с железодефицитной анемией. Дж Клин Гастроэнтерол . 2004;38(2):104–109.

27. Иоанну Г.Н., Рокки, округ Колумбия, Брайсон КЛ, Вайс НС.Дефицит железа и злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: популяционное когортное исследование. Am J Med . 2002;113(4):276–280.

Скрытые и скрытые желудочно-кишечные кровотечения: причины и клиническое лечение

  • Rockey, D.C. Желудочно-кишечные кровотечения. Гастроэнтерол. клин. Север Ам. 34 , 581–588 (2005).

    ПабМед Google ученый

  • Маклин Э. , Когсуэлл М., Эгли И., Войдыла Д. и де Бенуа Б. Распространенность анемии во всем мире, ВОЗ Витамины и минералы. Информационная система питания, 1993–2005 гг. Нутр общественного здравоохранения. 12 , 444–454 (2009).

    ПабМед Google ученый

  • ван Россум, Л. Г. и др. . Случайное сравнение гваяковой кислоты и иммунохимического анализа кала на скрытую кровь на колоректальный рак в скрининговой популяции. Гастроэнтерология 135 , 82–90 (2008).

    ПабМед Google ученый

  • Шифф, Л., Стивенс, Р. Дж., Шапиро, Н. и Гудман, С. Наблюдения за пероральным введением цитратной крови человеку. утра. Дж. Мед. науч. 203 , 409 (1942).

    Google ученый

  • Rockey, D.C., Auslander, A. & Greenberg, P.D. Обнаружение крови в верхних отделах желудочно-кишечного тракта с помощью анализа кала на скрытую кровь. утра. Дж. Гастроэнтерол. 94 , 344–350 (1999).

    КАС пабмед Google ученый

  • Алквист, Д. А., Макгилл, Д. Б., Шварц, С., Тейлор, В. Ф. и Оуэн, Р. А. Уровни фекальной крови в норме и при болезни. Исследование с использованием HemoQuant. Н. англ. Дж. Мед. 312 , 1422–1428 (1985).

    КАС пабмед Google ученый

  • Дибдал, Дж.Х., Даае, Л. Н. и Ларсен, С. Скрытая фекальная кровопотеря, определенная химическими тестами и методом 51 Cr. Скан. Дж. Гастроэнтерол. 16 , 245–252 (1981).

    КАС пабмед Google ученый

  • Мандель, Дж. С. и др. . Снижение смертности от колоректального рака путем скрининга на скрытую кровь в кале. Миннесотское исследование по борьбе с раком толстой кишки. Н. англ. Дж. Мед. 328 , 1365–1371 (1993).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Кронборг, О., Фенгер, К., Олсен, Дж., Йоргенсен, О.Д. и Сондергаард, О. Рандомизированное исследование скрининга колоректального рака с анализом кала на скрытую кровь. Ланцет 348 , 1467–1471 (1996).

    КАС пабмед Google ученый

  • Hardcastle, J.D. и др. .Рандомизированное контролируемое исследование скрининга фекально-скрытой крови на колоректальный рак. Ланцет 348 , 1472–1477 (1996).

    КАС пабмед Google ученый

  • Scales, C.D. Jr, Fein, S., Muir, A.J. & Rockey, D.C. Клиническое использование пальцевого ректального исследования и анализа кала на скрытую кровь при поступлении в больницу. Дж. Клин. Гастроэнтерол. 40 , 913–918 (2006).

    ПабМед Google ученый

  • Роки Д.C. Скрытые желудочно-кишечные кровотечения. Н. англ. Дж. Мед. 341 , 38–46 (1999).

    КАС пабмед Google ученый

  • Алквист, Д. А. и др. . Паттерны скрытого кровотечения при бессимптомном колоректальном раке. Рак 63 , 1826–1830 (1989).

    КАС пабмед Google ученый

  • Лейн, Л. А., Bentley, E. & Chandrasoma, P. Влияние пероральной терапии препаратами железа на верхние отделы желудочно-кишечного тракта. Перспективная оценка. Коп. Дис. науч. 33 , 172–177 (1988).

    КАС пабмед Google ученый

  • Hentze, M. W., Muckenthaler, M.U. & Andrews, N.C. Балансирующие действия: молекулярный контроль метаболизма железа у млекопитающих. Cell 117 , 285–297 (2004).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Лукер А.C., Dallman, P.R., Carroll, MD, Gunter, EW & Johnson, C.L. Распространенность дефицита железа в Соединенных Штатах. JAMA 277 , 973–976 (1997).

    КАС пабмед Google ученый

  • Guyatt, G. H. и др. . Лабораторная диагностика железодефицитной анемии: обзор. J. Ген. интерн. Мед. 7 , 145–153 (1992).

    КАС пабмед Google ученый

  • Ли, Дж.G., Sahagun, G., Oehlke, M. & Lieberman, D.A. Серьезная желудочно-кишечная патология, обнаруженная у пациентов со значениями ферритина в сыворотке <50 нг/мл. утра. Дж. Гастроэнтерол. 93 , 772–776 (1998).

    КАС пабмед Google ученый

  • Winawer, S.J. и др. . Сравнение колоноскопии и двухконтрастной бариевой клизмы для наблюдения после полипэктомии. Национальная рабочая группа по изучению полипов. Н. англ. Дж. Мед. 342 , 1766–1772 (2000 г.).

    КАС пабмед Google ученый

  • Rockey, D.C., Koch, J., Yee, J., McQuaid, K.R. & Halvorsen, R.A. Проспективное сравнение воздушно-контрастной бариевой клизмы и колоноскопии у пациентов со скрытой кровью в кале: пилотное исследование. Гастроинтест. Эндоск. 60 , 953–958 (2004).

    ПабМед Google ученый

  • Роки Д.С. и др. . Анализ воздушно-контрастной бариевой клизмы, компьютерной томографической колонографии и колоноскопии: проспективное сравнение. Ланцет 365 , 305–311 (2005).

    КАС пабмед Google ученый

  • Хасман, Дж. Х., Леммель, Г. Т., Рахмани, Э. Ю. и Рекс, Д. К. Неспособность колоноскопии выявить колоректальный рак: оценка 47 случаев в 20 больницах. Гастроинтест. Эндоск. 45 , 451–455 (1997).

    КАС пабмед Google ученый

  • Рекс, Д. К. и др. . Частота пропуска колоноскопии аденом, определяемая при последовательных колоноскопиях. Гастроэнтерология 112 , 24–28 (1997).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Томпсон, В. М. и др. . Причины ошибок в обнаружении полипов при рентгеноконтрастной ирригационной клизме. Радиология 239 , 139–148 (2006).

    ПабМед Google ученый

  • Рекс, Д. К. и др. . Качество технических характеристик колоноскопии и процесс постоянного улучшения качества колоноскопии: рекомендации Межобщественной рабочей группы США по колоректальному раку. утра. Дж. Гастроэнтерол. 97 , 1296–1308 (2002).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ван Дам, Дж. и др. . Отчет AGA о будущих тенденциях: КТ-колонография. Гастроэнтерология 127 , 970–984 (2004).

    ПабМед Google ученый

  • van Gelder, RE и др. . КТ-колонография и колоноскопия: оценка предпочтений пациента в 5-недельном последующем исследовании. Радиология 233 , 328–337 (2004).

    ПабМед Google ученый

  • Томпсон, В.М. и др. . Причины ошибок в обнаружении полипов при рентгеноконтрастной ирригационной клизме. Радиология 239 , 139–148 (2006).

    ПабМед Google ученый

  • Левин Б. и др. . Скрининг и эпиднадзор для раннего выявления колоректального рака и аденоматозных полипов, 2008 г.: совместное руководство Американского онкологического общества, Межобщественной рабочей группы США по колоректальному раку и Американского колледжа радиологии. Гастроэнтерология 134 , 1570–1595 (2008).

    КАС пабмед Google ученый

  • Rockey, D.C. Компьютерная томографическая колонография: текущие перспективы и будущие направления. Гастроэнтерология 137 , 7–14 (2009).

    ПабМед Google ученый

  • Rockey, D.C. Скрытое желудочно-кишечное кровотечение. Гастроэнтерол.клин. Север Ам. 34 , 699–718 (2005).

    ПабМед Google ученый

  • Rockey, D.C., Koch, J., Cello, J.P., Sanders, L.L. & McQuaid, K. Относительная частота поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта и толстой кишки у пациентов с положительным тестом кала на скрытую кровь. Н. англ. Дж. Мед. 339 , 153–159 (1998).

    КАС пабмед Google ученый

  • Коллинз, Дж.Ф., Либерман Д.А., Дурбин Т.Е. и Вайс Д.Г. Точность скрининга фекальной скрытой крови в одном образце стула, полученном при пальцевом ректальном исследовании: сравнение с рекомендуемой практикой отбора проб. Энн. Стажер Мед. 142 , 81–85 (2005).

    ПабМед Google ученый

  • Бини, Э. Дж. и др. . Проспективная оценка использования и результатов тестирования гваяковой кислоты в кале при поступлении: пальцевое ректальное исследование при поступлении в исследование «Медицинская служба» (DREAMS). Дж. Клин. Гастроэнтерол. 40 , 821–827 (2006).

    ПабМед Google ученый

  • Блэкшир, Дж. Л. и др. . Экскреция гемоглобина с фекалиями у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий: комбинированный прием аспирина и низких доз варфарина по сравнению с обычной терапией варфарином. Арх. Стажер Мед. 156 , 658–660 (1996).

    КАС пабмед Google ученый

  • Гринберг, П.Д., Селло, Дж. П. и Роки, Д. С. Бессимптомная хроническая желудочно-кишечная кровопотеря у пациентов, принимающих аспирин или варфарин при сердечно-сосудистых заболеваниях. утра. Дж. Мед. 100 , 598–604 (1996).

    КАС пабмед Google ученый

  • Бини, Э. Дж., Раджапакса, Р. К. и Вайншел, Э. Х. Положительная прогностическая ценность анализа кала на скрытую кровь у лиц, принимающих варфарин. утра. Дж. Гастроэнтерол. 100 , 1586–1592 (2005 г.).

    ПабМед Google ученый

  • Jaffin, BW, Bliss, C.M. & LaMont, JT. Значение скрытого желудочно-кишечного кровотечения во время антикоагулянтной терапии. утра. Дж. Мед. 83 , 269–272 (1987).

    КАС пабмед Google ученый

  • Rockey, D.C. & Cello, J.P. Оценка желудочно-кишечного тракта у пациентов с железодефицитной анемией. Н. англ. Дж. Мед. 329 , 1691–1695 (1993).

    КАС Google ученый

  • Ferguson, A., Brydon, W.G., Brian, H., Williams, A. & Mackie, M.J. Использование перфузии всего кишечника для исследования желудочно-кишечной кровопотери у пациентов с железодефицитной анемией. Gut 38 , 120–124 (1996).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Бини Э. J., Micale, PL & Weinshel, EH. Оценка желудочно-кишечного тракта у женщин в пременопаузе с железодефицитной анемией. утра. Дж. Мед. 105 , 281–286 (1998).

    КАС пабмед Google ученый

  • Капурсо, Г. и др. . Могут ли характеристики пациентов предсказать исход эндоскопической оценки железодефицитной анемии: множественный логистический регрессионный анализ. Гастроинтест.Эндоск. 59 , 766–771 (2004).

    ПабМед Google ученый

  • Макинтайр, А. С. и Лонг, Р. Г. Проспективный обзор исследований амбулаторных пациентов с железодефицитной анемией. Гут. 34 , 1102–1107 (1993).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Кепчик Т. и Кадакиа С.К.Проспективная оценка состояния желудочно-кишечного тракта у больных железодефицитной анемией. Коп. Дис. науч. 40 , 1283–1289 (1995).

    КАС Google ученый

  • Green, B. T. & Rockey, D. C. Эндоскопическая оценка желудочно-кишечного тракта у женщин в пременопаузе с железодефицитной анемией. Дж. Клин. Гастроэнтерол. 38 , 104–109 (2004).

    ПабМед Google ученый

  • Йип, Р. и др. . Первазивное скрытое желудочно-кишечное кровотечение у коренного населения Аляски с преобладающим дефицитом железа. Роль гастрита Helicobacter pylori [см. комментарии]. JAMA 277 , 1135–1139 (1997).

    КАС пабмед Google ученый

  • Dickey, W., Kenny, B.D., McMillan, S.A., Porter, K.G. & McConnell, J.B. Биопсия желудка и двенадцатиперстной кишки может быть полезна при исследовании железодефицитной анемии. Скан. Дж. Гастроэнтерол. 32 , 469–472 (1997).

    КАС пабмед Google ученый

  • Кей, П. В. и др. . Клиническая полезность и диагностический результат рутинной биопсии желудка при исследовании железодефицитной анемии: исследование случай-контроль. утра. Дж. Гастроэнтерол. 103 , 2883–2889 (2008 г.).

    ПабМед Google ученый

  • Руз, М. и др. . Всасывание железа и статус железа снижаются после обходного желудочного анастомоза по Ру. утра. Дж. Клин. Нутр. 90 , 527–532 (2009).

    КАС пабмед Google ученый

  • Чак ​​А. и др. . Диагностическое и терапевтическое значение толчковой энтероскопии: анализ факторов, связанных с положительными результатами. Гастроинтест. Эндоск. 47 , 18–22 (1998).

    КАС пабмед Google ученый

  • Селби, В.Могут ли клинические признаки предсказать вероятность обнаружения аномалий при использовании капсульной эндоскопии у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями неясного генеза? Гастроинтест. Эндоск. 59 , 782–787 (2004).

    ПабМед Google ученый

  • Стурниоло, Г. К. и др. . Исследование тонкой кишки с помощью беспроводной капсульной эндоскопии: результаты 314 процедур. утра. Дж. Мед. 119 , 341–347 (2006).

    ПабМед Google ученый

  • Мант, М.Дж., Бейн, В.Г., Магуайр, К.Г., Мурланд, К. и Яцишин, Б.Р. Распространенность скрытых желудочно-кишечных кровотечений при целиакии. клин. Гастроэнтерол. Гепатол. 4 , 451–454 (2006).

    ПабМед Google ученый

  • Файн, К. Д. Распространенность скрытых желудочно-кишечных кровотечений при целиакии. Н. англ. Дж. Мед. 334 , 1163–1167 (1996).

    КАС пабмед Google ученый

  • Кейв, Д. Р. Технологическое понимание: текущее состояние видеокапсульной эндоскопии. Нац. клин. Практика. Гастроэнтерол. Гепатол. 3 , 158–164 (2006).

    Google ученый

  • Moglia, A., Menciassi, A., Dario, P. & Cuschieri, A. Капсульная эндоскопия: последние новости и предстоящие задачи. Нац. Преподобный Гастроэнтерол. Гепатол. 6 , 353–362 (2009).

    ПабМед Google ученый

  • Герсон Л.Б. Капсульная эндоскопия и глубокая энтероскопия: показания для практикующего врача. Гастроэнтерология 137 , 1197–1201 (2009).

    ПабМед Google ученый

  • Иддан Г., Мерон Г., Глуховский А. и Суэйн П.Беспроводная капсульная эндоскопия. Природа 405 , 417 (2000).

    КАС пабмед Google ученый

  • Ямамото, Х. и др. . Новая система двухбаллонной энтероскопии для диагностики и лечения заболеваний тонкой кишки. Гастроэнтерология 125 , 1556; ответ автора 1556–1557 (2003 г.).

    ПабМед Google ученый

  • Тристер, С.Л. и др. . Метаанализ результатов капсульной эндоскопии по сравнению с другими диагностическими методами у пациентов с неясными желудочно-кишечными кровотечениями. утра. Дж. Гастроэнтерол. 100 , 2407–2418 (2005 г.).

    ПабМед Google ученый

  • Мармо, Р. , Ротондано, Г., Пископо, Р., Бьянко, М. А. и Чиполлетта, Л. Мета-анализ: капсульная энтероскопия в сравнении с традиционными методами диагностики заболеваний тонкой кишки. Алимент. Фармакол. тер. 22 , 595–604 (2005).

    КАС Google ученый

  • Лай, Л. Х. и др. . Долгосрочное наблюдение за пациентами с неясными желудочно-кишечными кровотечениями после отрицательной капсульной эндоскопии. утра. Дж. Гастроэнтерол. 101 , 1224–1228 (2006 г.).

    ПабМед Google ученый

  • Кэри, Э.J. и др. . Одноцентровый опыт 260 последовательных пациентов, перенесших капсульную эндоскопию по поводу скрытого желудочно-кишечного кровотечения. утра. Дж. Гастроэнтерол. 102 , 89–95 (2007).

    Google ученый

  • де Леус, А. и др. . Капсульная эндоскопия или проталкивающая энтероскопия для исследования первой линии скрытого желудочно-кишечного кровотечения? Гастроэнтерология 132 , 855–862; викторина 1164–1165 (2007).

    ПабМед Google ученый

  • Саперас, Э. и др. . Капсульная эндоскопия в сравнении с компьютерной томографией или стандартной ангиографией для диагностики скрытых желудочно-кишечных кровотечений. утра. Дж. Гастроэнтерол. 102 , 731–737 (2007).

    ПабМед Google ученый

  • Редондо-Сересо, Э. и др. . Диагностическая ценность и влияние капсульной эндоскопии на ведение пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями неясного генеза. Коп. Дис. науч. 52 , 1376–1381 (2007).

    ПабМед Google ученый

  • Той, Э. , Рожани, М., Шейх, Р., Манн, С. и Приндивиль, Т. Влияние капсульной эндоскопии на клиническое ведение и результаты: одноцентровый опыт со 145 пациентами. утра. Дж. Гастроэнтерол. 103 , 3022–3028 (2008 г.).

    ПабМед Google ученый

  • Герсон Л.Б., Батеник, М.А., Ньюсом, С.Л., Росс, А. и Семрад, К.Е. Отдаленные результаты двухбаллонной энтероскопии при скрытом желудочно-кишечном кровотечении. клин. Гастроэнтерол. Гепатол. 7 , 664–669 (2009).

    ПабМед Google ученый

  • Мармо Р. и др. . Степень соответствия между двухбаллонной энтероскопией и капсульной эндоскопией при неясных желудочно-кишечных кровотечениях: многоцентровое исследование. Эндоскопия 41 , 587–592 (2009).

    КАС пабмед Google ученый

  • Аракава Д. и др. . Исход после энтероскопии у пациентов с неясным желудочно-кишечным кровотечением: диагностическое сравнение двухбаллонной эндоскопии и видеокапсульной эндоскопии. Гастроинтест. Эндоск. 69 , 866–874 (2009).

    ПабМед Google ученый

  • Пеннацио, М. и др. . Исход пациентов с неясным желудочно-кишечным кровотечением после капсульной эндоскопии: отчет о 100 последовательных случаях. Гастроэнтерология 126 , 643–653 (2004).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Эстевес, Э. и др. . Диагностическая ценность и клинические результаты после капсульной эндоскопии у 100 последовательных пациентов с неясными желудочно-кишечными кровотечениями. евро.Дж. Гастроэнтерол. Гепатол. 18 , 881–888 (2006).

    ПабМед Google ученый

  • Римон, Э. и др. . Не даем ли мы слишком много железа? Терапия низкими дозами железа эффективна у восьмидесятилетних. утра. Дж. Мед. 118 , 1142–1147 (2005).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Милман Н., Розенсток С., Andersen, L., Jorgensen, T. & Bonnevie, O. Сывороточный ферритин, гемоглобин и инфекции Helicobacter pylori : сероэпидемиологическое обследование, включающее 2794 взрослых датчан. Гастроэнтерология 115 , 268–274 (1998).

    КАС пабмед Google ученый

  • Cardenas, V.M., Mulla, Z.D., Ortiz, M. & Graham, D.Y. Дефицит железа и инфекция Helicobacter pylori в США. утра. Дж. Эпидемиол. 163 , 127–134 (2006).

    ПабМед Google ученый

  • Чаччи, К. и др. . Helicobacter pylori ухудшает всасывание железа у инфицированных людей. Коп. Дис печени. 36 , 455–460 (2004).

    КАС пабмед Google ученый

  • Аннибале, Б. и др. .Купирование железодефицитной анемии после эрадикации Helicobacter pylori у больных бессимптомным гастритом. Энн. Стажер Мед. 131 , 668–672 (1999).

    КАС пабмед Google ученый

  • Гесснер, Б. Д. и др. . Контролируемое, рандомизированное, открытое исследование влияния лечения инфекции Helicobacter pylori на дефицит железа у детей в сельских районах Аляски. Дж. Заражение. Дис. 193 , 537–546 (2006).

    ПабМед Google ученый

  • Гордон С., Бенсен С. и Смит Р. Долгосрочное наблюдение за пожилыми пациентами с железодефицитной анемией после отрицательной оценки ЖКТ. утра. Дж. Гастроэнтерол. 91 , 885–889 (1996).

    КАС пабмед Google ученый

  • Маклафлин, М.T. & Tham, TC. Долгосрочное наблюдение за пациентами с железодефицитной анемией после отрицательной оценки желудочно-кишечного тракта. евро. Дж. Гастроэнтерол. Гепатол. 21 , 872–876 (2009).

    ПабМед Google ученый

  • Дженсен, Д. М. Текущая диагностика и лечение тяжелого неясного желудочно-кишечного кровотечения. Гастроинтест. Эндоск. 58 , 256–266 (2003).

    ПабМед Google ученый

  • Лейтон, Дж.А. и др. . Скрытые желудочно-кишечные кровотечения. Гастроинтест. Эндоск. 58 , 650–655 (2003).

    ПабМед Google ученый

  • Imperiale, T. F. & Ransohoff, D. F. Аортальный стеноз, идиопатическое желудочно-кишечное кровотечение и ангиодисплазия: есть ли связь? Методологическая критика литературы. Гастроэнтерология 95 , 1670–1676 (1988).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Камат, П.С. и др. . Реакции слизистой оболочки желудка на внутрипеченочное портосистемное шунтирование у больных циррозом печени. Гастроэнтерология 118 , 905–911 (2000).

    КАС пабмед Google ученый

  • Maiden, L., Thjodleifsson, B., Theodors, A., Gonzalez, J. & Bjarnason, I. Количественный анализ НПВП-индуцированной патологии тонкой кишки с помощью капсульной энтероскопии. Гастроэнтерология 128 , 1172–1178 (2005).

    ПабМед Google ученый

  • Хаяши Ю. и др. . Повреждения тонкой кишки, вызванные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, выявленные при двухбаллонной эндоскопии. Мир Дж. Гастроэнтерол. 11 , 4861–4864 (2005).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Бастунис, Э. и др. . Вторичные аортодуоденальные свищи. J. Кардиовасц. Surg. (Турин) 38 , 457–464 (1997).

    КАС Google ученый

  • Коркут А.К., Арпинар Э., Ясар Т. и Гуней Д. Первичный аортодуоденальный свищ, осложненный аневризмой брюшной аорты. J. Кардиовасц. Surg. (Турин) 41 , 113–115 (2000).

    КАС Google ученый

  • Йошида Дж., Донахью П.E. & Nyhus, LM Hemobilia: обзор недавнего опыта решения всемирной проблемы. утра. Дж. Гастроэнтерол. 82 , 448–453 (1987).

    КАС пабмед Google ученый

  • Risti, B., Marincek, B., Jost, R., Decurtins, M. & Ammann, R. Hemosuccus pancreaticus как источник скрытого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: три случая и обзор литературы. утра. Дж. Гастроэнтерол. 90 , 1878–1880 (1995).

    КАС пабмед Google ученый

  • Чак ​​А., Купер Г. С., Канто М. И., Поллак Б. Дж. и Сивак М. В. мл. Энтероскопия для начальной оценки дефицита железа. Гастроинтест. Эндоск. 47 , 144–148 (1998).

    КАС пабмед Google ученый

  • Фрай, Л. К., Беллутти, М., Нойманн, Х., Малфертейнер, П. и Монкемюллер, К.Частота кровотечений в пределах досягаемости обычных верхних и нижних эндоскопов у пациентов, перенесших двухбаллонную энтероскопию по поводу скрытого желудочно-кишечного кровотечения. Алимент. Фармакол. тер. 29 , 342–349 (2009).

    КАС пабмед Google ученый

  • Bresci, G., Parisi, G., Bertoni, M., Tumino, E. & Capria, A. Роль видеокапсульной эндоскопии для оценки скрытого желудочно-кишечного кровотечения: полезность раннего использования. Дж. Гастроэнтерол. 40 , 256–259 (2005).

    ПабМед Google ученый

  • Хуприч, Дж. Э. и др. . Неясное желудочно-кишечное кровотечение: оценка с помощью многофазной КТ-энтерографии с 64 разделами — первоначальный опыт. Радиология 246 , 562–571 (2008).

    ПабМед Google ученый

  • Мэй А., Вардак А., Nachbar, L., Remke, S. & Ell, C. Влияние отбора пациентов на исход капсульной эндоскопии у пациентов с хроническим желудочно-кишечным кровотечением. Дж. Клин. Гастроэнтерол. 39 , 684–688 (2005).

    ПабМед Google ученый

  • Виазис, Н. и др. . Влияние капсульной эндоскопии на скрытое тонкокишечное кровотечение: определение строгих диагностических критериев благоприятного исхода. Гастроинтест.Эндоск. 62 , 717–722 (2005).

    ПабМед Google ученый

  • Растоги А., Шон Р. Э. и Сливка А. Диагностические и клинические результаты капсульной эндоскопии. Гастроинтест. Эндоск. 60 , 959–964 (2004).

    ПабМед Google ученый

  • Цукерман, Г. Р., Пракаш, К., Аскин, М. П. и Льюис, Б. С. Технический обзор AGA по оценке и лечению скрытых и скрытых желудочно-кишечных кровотечений. Гастроэнтерология 118 , 201–221 (2000).

    КАС пабмед Google ученый

  • Lin, S. & Rockey, D.C. Неясное желудочно-кишечное кровотечение. Гастроэнтерол. клин. Север Ам. 34 , 679–698 (2005).

    ПабМед Google ученый

  • Раджу, Г. С., Герсон, Л., Дас, А. и Льюис, Б. Технический обзор института Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) по скрытым желудочно-кишечным кровотечениям. Гастроэнтерология 133 , 1697–1717 (2007).

    ПабМед Google ученый

  • Сан, Б. и др. . Диагностическая ценность и терапевтическое значение двухбаллонной энтероскопии у большой группы пациентов с неясными желудочно-кишечными кровотечениями. утра. Дж. Гастроэнтерол. 101 , 2011–2015 (2006).

    ПабМед Google ученый

  • Герсон Л.& Kamal, A. Анализ экономической эффективности стратегий лечения неясных желудочно-кишечных кровотечений. Гастроинтест. Эндоск. 68 , 920–936 (2008).

    ПабМед Google ученый

  • Эйзен, Г. М. и др. . Энтероскопия. Гастроинтест. Эндоск. 53 , 871–873 (2001).

    КАС пабмед Google ученый

  • Кендрик, М.Л. и др. . Вклад интраоперационной энтероскопии в лечение скрытых желудочно-кишечных кровотечений. Дж. Гастроинтест. Surg. 5 , 162–167 (2001).

    КАС пабмед Google ученый

  • Молден, Э. С. и др. . Рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения: использование тромболизиса с антикоагулянтной терапией в диагностике. Радиология 207 , 147–151 (1998).

    КАС пабмед Google ученый

  • Блумфельд, Р. С., Смит, Т.П., Шнайдер, А.М. и Роки, Д.С. Провокационная ангиография у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями неясного происхождения. утра. Дж. Гастроэнтерол. 95 , 2807–2812 (2000).

    КАС пабмед Google ученый

  • Хадити, М., Гейне, Г. Д., Джейкобс, М. А., ван Бодегравен, А. А. и Малдер, С. Дж. Проспективное исследование, сравнивающее видеокапсульную эндоскопию с двухбаллонной энтероскопией у пациентов с неясным желудочно-кишечным кровотечением. утра. Дж. Гастроэнтерол. 101 , 52–57 (2006).

    Google ученый

  • Накамура М. и др. . Предварительное сравнение капсульной эндоскопии и двухбаллонной энтероскопии у пациентов с подозрением на тонкокишечное кровотечение. Эндоскопия 38 , 59–66 (2006).

    КАС Google ученый

  • Паша, С. Ф. и др. .Двухбаллонная энтероскопия и капсульная эндоскопия имеют сопоставимую диагностическую ценность при заболеваниях тонкой кишки: метаанализ. клин. Гастроэнтерол. Гепатол. 6 , 671–676 (2008).

    ПабМед Google ученый

  • Джонс, Б. Х. и др. . Эффективность повторной беспроводной видеокапсульной эндоскопии у пациентов с неясными желудочно-кишечными кровотечениями. утра. Дж. Гастроэнтерол. 100 , 1058–1064 (2005).

    ПабМед Google ученый

  • Hendel, J. W., Vilmann, P. & Jensen, T. Эндоскопия с двойным баллоном: кому она нужна? Скан. Дж. Гастроэнтерол. 43 , 363–367 (2008).

    ПабМед Google ученый

  • Барадарян Р. и др. . Ранняя интенсивная реанимация больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта снижает смертность. утра. Дж. Гастроэнтерол. 99 , 619–622 (2004).

    ПабМед Google ученый

  • Цукерман Г. Р. и Пракаш С. Острое кровотечение из нижних отделов кишечника. Часть II: этиология, терапия и исходы. Гастроинтест. Эндоск. 49 , 228–238 (1999).

    КАС Google ученый

  • Гупта, Н., Лонго, В. Э. и Вернава, А.M. Ангиодисплазия нижних отделов желудочно-кишечного тракта: состояние, которое легко диагностируется с помощью колоноскопии и в основном лечится консервативно. Дис. Colon Rectum 38 , 979–982 (1995).

    КАС пабмед Google ученый

  • Bemvenuti, G.A. & Julich, M.M. Инъекция этаноламина для склеротерапии ангиодисплазии толстой кишки. Эндоскопия 30 , 564–569 (1998).

    КАС пабмед Google ученый

  • Моррис, А. Дж., Мохаши М., Стрейтон М., Мюррей Л. и Маккензи Дж. Ф. Толчковая энтероскопия и терапия нагревательным зондом при тонкокишечном кровотечении. Гастроинтест. Эндоск. 44 , 394–397 (1996).

    КАС пабмед Google ученый

  • Askin, M. P. & Lewis, B. S. Энтероскопическая каутеризация с толчком: долгосрочное наблюдение за 83 пациентами с кровотечением из тонкокишечной ангиодисплазии [см. комментарии]. Гастроинтест.Эндоск. 43 , 580–583 (1996).

    КАС пабмед Google ученый

  • Баркин, Дж. С. и Росс, Б. С. Медикаментозная терапия хронических желудочно-кишечных кровотечений неясного происхождения. утра. Дж. Гастроэнтерол. 93 , 1250–1254 (1998).

    КАС пабмед Google ученый

  • ван Катсем, Э. , Рутгертс, П. и Вантраппен, Г.Лечение кровоточащих желудочно-кишечных сосудистых мальформаций эстроген-прогестероном. Ланцет 335 , 953–955 (1990).

    КАС пабмед Google ученый

  • Юнкера, Ф. и др. . Многоцентровое рандомизированное клиническое исследование гормональной терапии для профилактики повторных кровотечений при желудочно-кишечной ангиодисплазии. Гастроэнтерология 121 , 1073–1079 (2001).

    КАС пабмед Google ученый

  • Нардоне, Г., Рокко А., Бальзано Т. и Будиллон Г. Эффективность терапии октреотидом при хронических кровотечениях из-за сосудистых аномалий желудочно-кишечного тракта. Алимент. Фармакол. тер. 13 , 1429–1436 (1999).

    КАС пабмед Google ученый

  • Сольд А. , Кац Л. Б. и Льюис Б. С. Хирургический подход к скрытому желудочно-кишечному кровотечению. утра. Дж. Сур. 163 , 90–92 (1992).

    КАС пабмед Google ученый

  • Тулуват, П.Дж. и Ю, Х.Ю. Портальная гипертоническая гастропатия. утра. Дж. Гастроэнтерол. 97 , 2973–2978 (2002).

    ПабМед Google ученый

  • Эррера С. и др. . Положительные эффекты аргоноплазменной коагуляции при лечении различных типов желудочных сосудистых эктазий у пациентов, госпитализированных по поводу желудочно-кишечного кровотечения. Гастроинтест. Эндоск. 68 , 440–446 (2008).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Дженсен, Д. М. и Мачикадо, Г. А. Диагностика и лечение тяжелой гематохезии. Роль экстренной колоноскопии после чистки. Гастроэнтерология 95 , 1569–1574 (1988).

    КАС Google ученый

  • Шмулевиц, Н., Fisher, D.A. & Rockey, D.C. Ранняя колоноскопия при остром кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта предсказывает более короткое пребывание в больнице: ретроспективное исследование опыта в одном центре. Гастроинтест. Эндоск. 58 , 841–846 (2003).

    Google ученый

  • Tennyson, C.A. & Lewis, B.S. Энтероскопия: обзор. Гастроинтест. Эндоск. клин. Н. Ам. 19 , 315–324 (2009).

    ПабМед Google ученый

  • Акерман П.А. и др. . Спиральная энтероскопия: новый метод энтероскопии с использованием наружной трубки Endo-Ease Discovery SB и детского колоноскопа. Гастроинтест. Эндоск. 69 , 327–332 (2009).

    ПабМед Google ученый

  • Мехдизаде С. и др. . Какова кривая обучения, связанная с двухбаллонной энтероскопией? Технические детали и ранний опыт работы в 6 центрах третичной медицинской помощи в США. Гастроинтест. Эндоск. 64 , 740–750 (2006).

    ПабМед Google ученый

  • Симптомы и лечение скрытой крови

    Лечение кровотечения, возникающего в желудочно-кишечном тракте пациента, исторически было сложной задачей. Сегодня у врачей Gastro Health есть передовые инструменты и методы для определения места поражения и лечения этого потенциально опасного состояния.

    Типичные признаки проблемы с кровотечением включают анемию, дефицит железа и кровь в стуле, которая называется скрытой кровью. Когда место кровотечения у пациента не может быть обнаружено с помощью верхней эндоскопии или колоноскопии, это состояние называется скрытым желудочно-кишечным кровотечением (ОГЖК). ОГИБ встречается примерно у 5% пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями.

    Симптомы ОГИБ включают изменение цвета стула на черно-смолистый или даже темно-бордовый, снижение количества эритроцитов (анемия) и иногда низкое кровяное давление.Пациенты с ОГИБ могут госпитализироваться несколько раз для переливания крови. Но если при верхней эндоскопии или колоноскопии ничего не обнаружено и кровотечение остановилось, пациента отправляют домой только для того, чтобы состояние повторилось. Несколько более ранних исследований показали, что среднее время диагностики и лечения OGIB составляло 2,7 года, и требовалось переливание в среднем 30 единиц крови.

    В начале 20 века пациентам приходилось проглатывать веревку с тяжелым наконечником, чтобы протолкнуть ее через кишечник в тонкую и толстую кишку.Затем веревку привязывали к камере, которую протягивали через желудочно-кишечный тракт для оценки состояния кишечника. Излишне говорить, что это требовало общей анестезии, как и более поздняя техника, которая включала в себя перемещение небольшого эндоскопа через тело пациента.

    В настоящее время разработаны и внедрены в практику новые методы, которые являются более безопасными, удобными и гораздо более эффективными при обнаружении и лечении ОГИБ. Одним из таких методов является капсульная эндоскопия, при которой используется камера с двумя батареями и радиопередатчиком внутри таблетки размером 11×26 мм.После того, как пациент проглатывает устройство в амбулаторном центре, оно передает до 50 000 изображений на антенны, надетые на живот пациента, которые, в свою очередь, сохраняются на жестком диске. Через восемь часов пациент приходит в офис, сдает устройство, и 50 000 изображений преобразуются в видео, которое читает гастроэнтеролог. Этот метод произвел революцию в эндоскопии тонкой кишки, которая раньше считалась «черным ящиком», где отсутствие очень длинного эндоскопа означало, что нельзя было поставить диагноз или провести лечение.

    После появления капсульной эндоскопии в Японии был разработан еще один инструмент для лечения поражений кишечника. Это было началом двухбаллонных, а затем однобаллонных энтероскопов, в которых используется рукавообразное устройство с баллоном на конце (двойной баллонный эндоскоп также имеет баллон на конце эндоскопа). Баллон служит фиксирующим устройством, которое открывает тонкую кишку, поэтому эндоскоп может продвигаться глубже и через небольшой канал. Это позволяет гастроэнтерологам находить и лечить кровоточащие очаги или удалять полипы или опухоли в тонкой кишке.Врач также может оставить татуировку, поэтому, если пациенту требуется операция, хирург может легко найти область поражения, чтобы удалить ее.

    Совсем недавно одна бостонская компания разработала рукавообразное устройство нового типа. Это устройство имеет форму штопора на конце. Вместо того, чтобы толкать и тянуть, чтобы открыть кишечник, он использует вращательную способность штопорообразного наконечника для достижения той же цели. Спираль в конечном итоге будет встроена в эндоскоп и соединена с мотором, так что всю тонкую кишку можно будет оценить с помощью одной процедуры.

    С помощью баллонной и спиральной энтероскопии можно легко выполнить прижигание поражений тонкой кишки. Когда не обнаруживается других аномалий – таких, которые требуют хирургического вмешательства – потребности пациента в железе и переливаниях резко снижаются. Это существенно снижает риск повторных переливаний и затраты системы здравоохранения. Все эти передовые методы доступны в Gastro Health.

    Редкая причина скрытого желудочно-кишечного кровотечения: 10… : Официальный журнал Американского колледжа гастроэнтерологии

    Неясное желудочно-кишечное (ЖК) кровотечение определяется как постоянное или рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение после отрицательных оценок при эндоскопии верхних отделов и колоноскопии. На его долю приходится около 5% желудочно-кишечных кровотечений. Скрытые желудочно-кишечные кровотечения могут быть дополнительно классифицированы как явные и скрытые. Клинически проявляется явное желудочно-кишечное кровотечение с кровавой рвотой, гематохезией или меленой. Скрытое желудочно-кишечное кровотечение проявляется железодефицитной анемией или положительным анализом кала на скрытую кровь.Наш случай демонстрирует редкую причину неясного скрытого желудочно-кишечного кровотечения.

    86-летний мужчина с инсультом и мерцательной аритмией в анамнезе поступает для оценки анемии. В настоящее время он принимает ривароксабан из-за мерцательной аритмии. Он отрицает какие-либо симптомы, кроме усталости. У него нет явных признаков желудочно-кишечного кровотечения. При лабораторных исследованиях у него обнаружили гемоглобин 9,4 и железодефицитную анемию. Он прошел ЭГДС и колоноскопию, которые выявили только легкий дуоденит и пандивертикулез соответственно.Капсульное исследование показало возможный полип в проксимальном и среднем отделах тощей кишки, но активного кровотечения не было. В связи с этой находкой ему была проведена антеградная однобаллонная энтероскопия, которая продемонстрировала большое ворсинчатое образование на ножке размером 8 см в проксимальном отделе тощей кишки со стигматами недавнего кровотечения. Это оказалось злокачественным. Для полного удаления полипа использовали горячую петлю. Гистология показала гамартоматозный полип типа Путца-Егерса, который был отрицательным на дисплазию.

    Солитарные полипы типа Петца-Егерса (ПСП) встречаются редко и считаются отличными от синдрома Путца-Егерса.Они могут возникать в любом месте желудочно-кишечного тракта, и частота их возникновения неизвестна. Часто они протекают бессимптомно. В редких случаях они могут проявляться обструкцией, желудочно-кишечным кровотечением или болью в животе. Предполагается, что они имеют низкий риск злокачественной трансформации, в отличие от гамартом желудочно-кишечного тракта при синдроме Путца-Егерса. По-прежнему рекомендуется удалять PJP эндоскопически или хирургическим путем, учитывая риск злокачественной трансформации.

    Скрытая кровь – обзор

    ДИАГНОСТИКА И СКРИНИНГ

    Анализ кала на скрытую кровь (FOBT) очень полезен для выявления кровотечений из поражений.Те, которые используют гваяковую кислоту, которая обнаруживает пероксидазоподобную способность гемоглобина, недороги и просты в выполнении. Однако возможен ложноотрицательный результат до 30%, поскольку типичны перемежающиеся кровотечения, а этот тип FOBT требует присутствия крови во время тестирования. Более новые FOBT, включая Hemoccult SENSA и HemoQuant, по-видимому, имеют лучшую чувствительность. 27 Использование этих типов тестов снизило уровень смертности от колоректального рака в Европе на 33%. Пальцевое ректальное исследование (DRE) может обнаружить поражения на расстоянии до 7 см от анального края.Американское онкологическое общество (ACS) рекомендует проводить эту процедуру один раз в год после 40 лет и в группах высокого риска. 28

    При проктосигмоидоскопии используется гибкий ректороманоскоп длиной 60 см. Почти 50% всех случаев колоректального рака находятся в пределах досягаемости этой области.

    Колоноскопия позволяет получить информацию о слизистой оболочке всей толстой кишки, за исключением, возможно, слепой кишки. Его можно использовать для сбора образцов биопсии и позволяет удалять аденоматозные полипы. Имеются некоторые слепые углы и складки слизистой оболочки, которые ограничивают эффективность колоноскопии, а иногда слепая кишка недоступна. Но колоноскопия остается окончательным инструментом для диагностики после положительных результатов скрининговых тестов.

    Клизмы с барием могут давать ложноотрицательные результаты в 2–18 % из-за неправильных показаний, плохой подготовки и трудностей с обнаружением небольших поражений. 26

    Микроглобулин бета-2 и СА 19-9 могут быть чувствительными индикаторами объема опухоли и указывать на метастазирование.Уровни карциноэмбрионального антигена (СЕА) напрямую связаны с размером первичной опухоли и степенью ее распространения. Более высокие уровни РЭА были обнаружены в 19-40% случаев колоректального рака, выявленных ранее. Из крупных метастатических новообразований 100% имеют повышенный уровень СЕА. РЭА также может быть повышен при раке легких, молочной железы, яичников, мочевого пузыря и простаты. Он также повышен при других заболеваниях, таких как алкогольный цирроз печени, панкреатит и язвенный колит. Его наибольшее применение — оценка возможного рецидива после резекции.Если полное удаление было выполнено, уровень CEA исчезнет. Его возвращение является весьма вероятным показателем рецидива. Это также может быть приблизительным показателем эффективности химиотерапии. 29

    Как сделать анализ кала на скрытую кровь (FOBT)

    Эта информация научит вас, как собирать образцы стула (фекалий) дома для анализа кала на скрытую кровь (FOBT).

    Back to top

    О вашем FOBT

    FOBT — это лабораторный тест, используемый для проверки стула на наличие скрытой крови.Скрытая кровь — это кровь, которую вы не можете увидеть, глядя на свой стул. Есть много причин, по которым у вас может быть кровь в стуле. Ваш лечащий врач расскажет вам, почему вы проходите тест.

    Для вашего FOBT вы будете собирать образцы своего стула 3 дня подряд. Это увеличивает вероятность обнаружения крови, так как кровотечение может происходить не каждый день. Если у вас нет стула в течение одного из 3 дней, поговорите со своим лечащим врачом. Они поговорят с вами о сборе 3 образцов в течение более длительного периода времени.

    Back to top

    Подготовка к FOBT

    Спросите у своего поставщика медицинских услуг, за сколько дней до теста вы должны начать готовиться. Они могут дать вам специальные инструкции. Важно следовать их инструкциям и инструкциям ниже, чтобы быть уверенными в том, что результаты вашего теста точны.

    • За 3 дня до начала сбора образцов стула избегайте:
      • Красное мясо, такое как говядина, баранина или печень
      • Сырые фрукты и овощи
      • Витамин С, например, фруктовые соки с витамином С и добавки с витамином С в дозах выше 250 миллиграммов (мг) в день
      • Антациды (лекарства от изжоги или болей в желудке, такие как Tums ® )
      • Лекарства для остановки диареи (жидкий или водянистый стул)
      • Добавки железа
      Вы можете снова начать есть эти продукты после FOBT.
    • Большинству людей необходимо прекратить прием аспирина, других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и витамина Е до и в течение 3-дневного периода сбора. Эти лекарства могут вызвать появление небольшого количества крови в стуле.
    • Если у вас возникнут какие-либо из следующих симптомов в течение 3 дней, когда вы планируете собирать образцы стула, поговорите со своим лечащим врачом. Они могут попросить вас подождать, чтобы собрать образцы.
      • Менструальный период
      • Кровоточащий геморрой (опухшие вены в заднем проходе)
      • Кровь в моче (моча)

    Если ваш лечащий врач дает вам особые указания, запишите их здесь.





    Back to top

    Сбор образца

    Рисунок 1. Слайд Hemoccult

    Расходные материалы

    Вам понадобятся следующие материалы:

    • Гемоккульт ® слайд
    • Палочка-аппликатор
    • Чистый сухой контейнер
    • Корзина для мусора

    Инструкции

    1. Соберите свои припасы.Разместите их в ванной комнате, где вы можете легко до них дотянуться.
      • Выньте предметное стекло Hemoccult из бумажного конверта. Отложите конверт в сторону.
      • Не кладите предметное стекло Hemoccult или палочку-аппликатор на край раковины, ванны или бачка унитаза. Они не должны промокать.
      • Всегда храните препараты Hemoccult при комнатной температуре, вдали от источников тепла и света.
      • Убедитесь, что на карточке указаны ваше имя, дата рождения и номер медицинской карты (MRN). Если этой информации нет на карточке, напишите ее.
    2. Откройте большой передний клапан гемоккультного слайда. Вы можете заметить светло-голубое изменение цвета на бумаге в квадратах над ячейками A и B. Изменение цвета не повлияет на тест.
    3. Сядьте на унитаз, как обычно, чтобы опорожнить кишечник (какать). Используйте чистый сухой контейнер для сбора стула до того, как он коснется воды в унитазе.
    4. Возьмите образец стула одним концом палочки-аппликатора. Нанесите тонкий мазок кала внутрь квадрата, отмеченного буквой «А» на предметном стекле Hemoccult (см. рисунок 1).
    5. Используйте палочку, чтобы взять второй образец из другой части стула. Нанесите тонкий мазок кала внутрь квадрата с пометкой «В».
    6. Выбросьте палку в мусорное ведро.
    7. Закройте крышку предметного стекла Hemoccult и положите его обратно в бумажный конверт. Не кладите его во что-либо водонепроницаемое, например, в полиэтиленовый пакет. Хранить при комнатной температуре, вдали от света, детей и домашних животных.
    8. Опорожните контейнер, в котором находится стул, в унитаз. Спустить воду в туалете.
    9. Мойте руки. Смочите руки теплой водой, а затем трите руки с мылом не менее 20 секунд. Ополосните руки.

    Повторите эти шаги, чтобы собрать образцы на 2 и 3 день. Напишите дату сбора рядом с каждым образцом.

    Back to top

    После сбора образцов

    Вы можете хранить образцы на предметном стекле Hemoccult от 5 до 7 дней с даты вашего первого сбора. Не отправляйте образцы стула по почте.Ваш лечащий врач скажет вам, где взять образцы стула.

    Ваши результаты

    Ваш лечащий врач позвонит вам и сообщит результаты, объяснит, что они означают, и расскажет, что делать дальше.

    Back to top

    Нужны ли пациентам с положительным анализом кала на скрытую кровь обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, если причина колоректального рака не обнаружена?

    Три крупных рандомизированных контролируемых исследования скрининга на скрытую кровь в фекалиях (FOB) с использованием теста на основе гваяковой кислоты Haemoccult продемонстрировали снижение смертности от колоректального рака 1– , 3 и две пилотные схемы в Ковентри и в Восточной Шотландии в настоящее время оценивают возможность того, что результаты этих исследований могут быть воспроизведены в повседневной практике.Данные этих пилотных проектов повлияют на то, будет ли в Великобритании реализована национальная программа проверки FOB.

    Британское общество гастроэнтерологов рекомендует исследовать железодефицитную анемию с помощью колоноскопии и гастроскопии. 4 Скрытое кровотечение является частой причиной железодефицитной анемии, и Haemoccult выявляет скрытое кровотечение. Казалось бы логичным вопрос, следует ли наряду с колоноскопией проводить исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта в скрининговой популяции с положительным FOB-тестом.Расмуссен и Кронборг рассматривают возможность проведения исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта всем пациентам с положительным тестом FOB или только тем, у кого колоноскопия не выявила колоректального рака или крупной (> 1 см) аденомы. Этот вопрос важен, потому что дополнительные расходы на гастроскопию (у всех или у большинства субъектов с положительным результатом теста) стали бы значительным финансовым бременем для бюджета национальной программы скрининга.

    Вероятность кровотечения из поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рака или другого заболевания), приводящего к положительному тесту FOB, зависит от скорости кровопотери и типа используемого теста. Фекалии содержат смесь интактного гемоглобина, свободного гема и порфиринов. Порфирины преобладают при проксимальном желудочно-кишечном кровотечении, в то время как интактный гемоглобин и гем более очевидны при дистальном кровотечении. Все тестовые технологии FOB выявляют гемоглобин, но иммунологические тесты не выявляют ни одного из продуктов деградации. Тесты FOB на основе гваяковой кислоты (например, Haemoccult) также обнаруживают гем, но не полученные из гема порфирины, в то время как анализы на гем-порфирин обнаруживают все продукты деградации гемоглобина.Способность теста FOB обнаруживать кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта была смоделирована с помощью фекальных тестов после перорального приема различного количества крови. Анализы гемопорфирина значительно повышены, в то время как иммунологические тесты постоянно отрицательные. Гемоккульт и другие тесты на основе гваяковой кислоты дают положительный результат только при очень высоких уровнях гемопорфиринового анализа. 5 Это говорит о том, что вероятность значительной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая рак, у субъектов с положительным тестом Haemoccult будет низкой, независимо от результатов колоноскопии.Так было в испытаниях Миннесоты 1 и Ноттингема 6 .

    Расмуссен М., Кронборг О. Рак верхних отделов желудочно-кишечного тракта в программе скрининга населения с анализом кала на скрытую кровь на колоректальный рак. Scand J Gastroenterol2002;37:95–8.

    Вопрос : Требуется ли обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта лицам, у которых обнаружена скрытая кровь в кале во время скрининга на колоректальный рак, если причина кровопотери в нижних отделах желудочно-кишечного тракта не обнаружена?

    Дизайн : Последующее наблюдение за отобранной группой популяционного рандомизированного исследования.

    Местность : Графство Фюн, Дания

    Субъекты : Всего 30 967 субъектов в возрасте 45–75 лет в 1985 г. , рандомизированных для скрининга с использованием нерегидратированных тестов Гемоккульта.

    Результат : Диагностика любого рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта в течение двух лет после скрининга; раковые заболевания были идентифицированы из базы данных пациентов Funen, регистрации рака, а также местной и национальной регистрации смертей.

    Результаты : В общей сложности 20 671 субъект прошел 120 165 тестов, из которых 1767 были положительными (у 57% из 1536 пациентов, прошедших полное исследование толстой кишки, не было обнаружено колоректального поражения).У десяти был рак верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пять — желудка, четыре — поджелудочной железы, один — пищевода), выявленный в течение следующих двух лет, из которых пять — у тех, у кого уже была обнаружена колоректальная аденома или рак. Из четырех случаев рака у субъектов с «чистой» толстой кишкой два рака желудка, оба неоперабельные, были обнаружены в результате исследования симптомов верхних отделов желудочно-кишечного тракта, о которых сообщалось во время скрининга. Положительное прогностическое значение положительного теста Haemoccult для рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта составляло <1% и не было значительно выше у тех, кто также страдал анемией во время скрининга.

    Заключение : При отсутствии симптомов исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта нецелесообразно у пациентов с положительным анализом кала на скрытую кровь, но не выявленной при исследовании толстой кишки.

    Расмуссен и Кронборг исследовали распространенность рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта в своей когорте из 1767 обследованных субъектов, которые дали положительный результат теста FOB. Несмотря на то, что гастроскопию или УЗИ рутинно никто не проходил, всех спрашивали о диспепсических симптомах (18%) и проверяли концентрацию гемоглобина (7.у 1% была неуточненная анемия). Диагноз рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта в этой группе был установлен путем сопоставления этой базы данных пациентов с местными, региональными и национальными регистрами рака. В общей сложности у 10 пациентов (пищевод один, желудок пять, поджелудочная железа четыре) был обнаружен рак верхних отделов желудочно-кишечного тракта, диагностированный в течение двух лет после положительного теста Haemoccult. У пациентов с диспепсией или анемией вероятность развития рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта была не выше, чем у тех, у кого не было этого симптома или признаков.В пяти из 10 случаев также была крупная аденома или рак толстой кишки. На этом основании можно утверждать, что исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта должно проводиться во всех случаях положительного результата теста таким же образом, как двойное исследование рекомендуется для исследования железодефицитной анемии. 4 Однако для каждого обнаруженного рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо провести 115 тестов верхних отделов желудочно-кишечного тракта (предположительно эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта плюс ультразвуковое исследование/компьютерная томография), в отличие от 10 колоноскопий для каждого обнаруженного колоректального рака. Кроме того, только четыре из 10 случаев были операбельны на момент расследования, хотя эта цифра могла быть выше при более раннем диагнозе. Избирательная политика исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта (только если колоноскопия была «отрицательной») привела бы к потенциальному обнаружению только пяти случаев рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта, из которых только один был операбельным на момент поступления. Каждый из этих пяти видов рака потребовал бы 175 наборов исследований для его обнаружения. Ни с одной из этих политик нельзя оправдать такую ​​норму прибыли — помимо того, что она имеет предельную эффективность, она явно значительно увеличила бы стоимость скрининга.

    Биология кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и технология теста FOB, используемая во всех крупных скрининговых исследованиях, предполагают, что исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта при положительных результатах теста на выявление рака было бы неэффективным и дорогостоящим.

    Скрытое кровотечение: Страница не найдена

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.