Содержание

Диафрагмальная грыжа

Что такое диафрагмальная грыжа и как она образуется?

Под грыжей обычно понимают смещение части органа в соседнюю полость. При диафрагмальной грыже происходит смещение части пищевода или желудка в грудную полость.

Диафрагма является важной мышцей, участвующей в дыхании. Она разделяет грудную и брюшную полости. Диафрагма состоит из связок и тканей, которые по тем или иным причинам (чаще всего наследственным) обладают повышенной эластичностью. Диафрагма открывается в трех местах — область пищевода, главной артерии и большой полой вены. Повышенная эластичность и частичная открытось диафрагмы являются факторами риска для появления грыжи. Иногда грыжа возникает из-за беременности, ожирения и тяжелых физических нагрузок.

Каковы симптомы диафрагмальной грыжи?

Типичными симптомами диафрагмальной грыжи являются изжога, отрыжка, боли в грудной клетке, верхней части живота, часто бывает одышка и сильное сердцебиение. Следует также обратить внимание, если вы ощущаете урчание в области грудной клетки.

Следствием диафрагмальной грыжи бывает заболевание, которое называется рефлюкс-эзофагит. Оно имеет те же самые симптомы и требует серьезного наблюдения.

Какие методы диагностики существуют, чтобы выявить диафрагмальную грыжу?

После клинической беседы с гастроэнтерологом, как правило, назначается гастроскопия — эндоскопическое обследование пищевода и желудка. На сегодняшний день данное обследование является самым эффективным средством диагностики диафрагмальной грыжи. Оно является абсолютно безболезненным и не причиняет никаких неприятных ощущений, т.к. проводится под легким нарком (под седацией).

Каковы методы лечения и необходима ли операция?

В зависимости от размера грыжи назначается терапия — консервативная или оперативное вмешательство. Маленькие грыжи не являются показанием для операции. В данном случае пациенту необходимо придерживаться щадящей диеты и, при наличии жалоб, принимать препараты для уменьшения желудочной секреции и снижения кислотности желудочного сока.

Не рекомендуется поднимать тяжести и заниматься тяжелой физической работой. Если диафрагмальная грыжа достигает больших размеров и пациент имеет жалобы, то ее необходимо оперировать. В частной клинике «Дёблинг» проводятся лапароскопические операции по устранению диафрагмальных грыж. Это небольшое оперативное вмешательство, которое почти всегда является мини-инвазивным. Суть операции диафрагмальной грыжи — восстановление первоначального анатомического состояния внутренних органов и закрытие образовавшегося при грыже отверстия.

Могут ли возникнуть осложнения после такой операции?

Осложнения могут возникнуть после любого оперативного вмешательства. Это встречается крайне редко, но пациент несомненно должен знать о них. Есть риск кровотечения, послеоперационных болей, инфекций, тромбозов, тошнота, потеря аппетита, поносы, запоры и др. Обычно такая операция переносится довольно легко, и симптомы заболевания после операции пропадают.

Как долго длится восстановительный период после операции?

В больнице пациент проводит обычно 3 дня, после выписки необходимо придерживаться диеты и избегать тяжелых нагрузок примерно 4 — 6 недель.

Вы также можете пройти диагностику ГЭРБ в частной клинике «Дёблинг»: предложения по диагностике

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

При развитии первых признаков нужно записаться на прием к гастроэнтерологу. Также необходима консультация у хирурга. Данная патология диагностируется с помощью рентгенографии, эзофагоманометрии, суточной pH-метрии. Важным является исследование двигательной функции пищевода, определяется состояние глоточно-пищеводного и кардиального сфинктера. Манометрическая картина аксиальных кил ПОД характеризуется расширением нижней зоны. Нужно правильно определить уровень расположения ПОД, его локализация устанавливается по уровню направления вершин дыхательных зубцов из положительных в отрицательные (так называемая реверсия дыхательных волн).

Эзофагоманометрия является чрезвычайно точным диагностическим методом, позволяющим иногда выявлять даже «рентгено-негативные» образования, а также определить степень надежности запирательного механизма (тонус нижнего сфинктера, состоятельность диафрагмальных ножек). В отдельных случаях удается зафиксировать даже гастроэзофагеальный рефлюкс, который графически отображается в виде дополнительной волны небольшой амплитуды.

Лечение

Терапия проводится несколькими методами. При неосложненных скользящих типах проводят консервативную методику, которая направлена на снижение желудочно-пищеводного рефлюкса, уменьшение явлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшного давления (здоровый образ жизни, режим и рацион питания, назначение препаратов, снижающих кислотность).

При параэзофагеальных типах, а также при неэффективности консервативной терапии скользящих грыж с сохранением клиники, снижающей качество жизни, больным показано хирургическое вмешательство. Операция состоит в низведении органов брюшной полости из средостения, сшивании краев верхнего отверстия диафрагмы (крурорафия) позади пищевода и фундопликации.

Профилактика

Профилактические мероприятия по предупреждению данной патологии заключаются в укреплении мышц брюшины, занятиях лечебной физкультурой, исключении тяжелых физических нагрузок, наблюдении у специалистов.

Литература и источники

  • Барышников С.Д. Лекции по анатомии и физиологии человека с основами патологии. — М.: ГОУ ВУНМЦ, 2002. 
  • Пальцев М. А., Аничков Н. М. Патологическая анатомия. Учебник для медицинских вузов (В 2 т.). — М.: Медицина, 2001 (1-е изд.), 2005 (2-е изд.), 2007 (3-е изд.).
  • Видео по теме:

    Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — причины, симптомы, диагностика и лечение

    Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

    — грыжевое выпячивание, образующееся при смещении в грудную полость анатомических структур, которые в нормальном положении размещаются под диафрагмой – абдоминального отрезка пищевода, кардиального отдела желудка, петель кишечника. Отмечается загрудинная боль, изжога, регургитация, дисфагия, икота, аритмия. Диагностика предусматривает проведение рентгенографии пищевода и желудка, эзофагоманометрии, эзофагогастроскопии. Лечение может включать фармакотерапию гастроэзофагеального рефлюкса или хирургическую тактику – пластику диафрагмальной грыжи.

    Общие сведения

    Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в современной герниологии встречаются достаточно часто. Вероятность образования диафрагмальной грыжи увеличивается пропорционально возрасту – с 9% у лиц моложе 40 лет до 69 % у лиц старше 70 лет. Наиболее часто грыжа пищевода образуется у женщин. В половине случаев заболевание протекает бессимптомно и остается нераспознанным. Иногда пациенты длительно лечатся у гастроэнтеролога по поводу сопутствующих заболеваний, определяющих ведущие клинические проявления, – хронического гастрита, холецистита, язвы желудка.

    Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

    Причины

    Параэзофагеальная грыжа может носить врожденный или приобретенный характер. У детей патология, как правило, связана с эмбриональным пороком — укорочением пищевода и требует хирургического вмешательства уже в раннем возрасте. Приобретенные грыжи обусловлены инволютивными изменениями – развивающейся слабостью связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. С возрастом соединительнотканные структуры, удерживающие пищевод в диафрагмальном отверстии, подвергаются дистрофическим процессам, потере эластичности и атрофии.

    Аналогичная ситуация часто наблюдается у астенизированных, детренированных лиц, а также людей, страдающих заболеваниями, связанными со слабостью соединительной ткани (синдромом Марфана, плоскостопием, варикозным расширением вен, геморроем, дивертикулезом кишечника и т. д.). В связи с этим параэзофагеальная грыжа нередко сопутствует бедренной грыже, паховой грыже, грыже белой линии живота, пупочной грыже.

    Факторами, увеличивающими риск развития грыжи, служат обстоятельства, сопровождающиеся систематическим или внезапное критическим повышением внутрибрюшного давления:

    По имеющимся данным, около 18% женщин с повторной беременностью страдают диафрагмальной грыжей. Также к развитию грыжи предрасполагает нарушение моторики пищеварительного тракта при гипермоторных дискинезиях пищевода, сопутствующих язвенной болезни ДПК и желудка, хроническому гастродуодениту, панкреатиту, калькулезному холециститу.

    Возникновению грыж способствует продольное укорочение пищевода вследствие его рубцово-воспалительной деформации, развившейся в результате рефлюкс-эзофагита, эзофагеальной пептической язвы, химического или термического ожога. Прямым следствием ослабления связочного аппарата диафрагмы служит расширение пищеводного отверстия и образование грыжевых ворот, через которые абдоминальный участок пищевода и кардиальная часть желудка пролабируют в грудную полость.

    Классификация

    На основе рентгенологических признаков и объема смещения желудка в грудную полость современные абдоминальные хирурги и гастроэнтерологи различают три степени грыжевого выпячивания:

    • I степень. Абдоминальная часть пищевода находится над диафрагмой, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок непосредственно прилежит к ней.
    • II степень. Отмечается смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость и расположение желудка в области пищеводного отверстия диафрагмы.
    • III степень. В грудной полости находятся все поддиафрагмальные структуры — абдоминальная часть пищевода, кардия, дно и тело желудка (иногда антральный отдел желудка).

    В соответствии с анатомическими особенностями выделяют скользящую, параэзофагеальную и смешанную диафрагмальную грыжи. При скользящей (осевой, аксиальной) грыже отмечается свободное проникновение абдоминальной части пищевода, кардии и дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и самостоятельный возврат (при смене положения тела) обратно в брюшную полость. Аксиальные грыжи встречаются в большинстве случаев и в зависимости от смещаемого участка могут быть кардиальными, кардиофундальными, субтотальными или тотальножелудочными.

    Параэзофагеальная грыжа характеризуется нахождением дистальной части пищевода и кардии под диафрагмой, но смещением части желудка в грудную полость и его расположением над диафрагмой, рядом с грудным отделом пищевода, т. е. параэзофагеально. Различают фундальные и антральные параэзофагеальные грыжи. При смешанной грыже сочетаются аксиальный и параэзофагеальный механизмы. Также в отдельную форму выделяют врожденный короткий пищевод с «внутригрудным» расположением желудка.

    КТ ОБП (3D-реконструкция) пищевода и желудка. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пищеводно-желудочный переход и кардия (красная стрелка) в грудной полости. Желудок (синяя стрелка), пищевод (зеленая стрелка).

    Симптомы грыжи

    Около половины случаев протекают бессимптомно или сопровождаются слабо выраженными клиническими проявлениями. Типичным признаком патологии считается болевой синдром, который обычно локализуется в эпигастрии, распространяется по ходу пищевода или иррадиирует в межлопаточную область и спину. Иногда боль может носить опоясывающий характер, напоминая панкреатит. Нередко отмечаются загрудинные боли (некоронарная кардиалгия), которые могут приниматься за стенокардию или инфаркт миокарда.

    Дифферециальными признаками болевого синдрома при грыже пищеводного отверстия диафрагмы служат: появление болей преимущественно после еды, физической нагрузки, при метеоризме, кашле, в положении лежа; уменьшение или исчезновение болей после отрыжки, глубокого вдоха, рвоты, смены положения тела, приема воды; усиление болей при наклоне вперед. В случае ущемления грыжевого мешка возникают интенсивные схваткообразные боли за грудиной с иррадиацией между лопатками, тошнота, рвота с кровью, цианоз, одышка, тахикардия, гипотония.

    У трети больных ведущим симптомом является нарушение сердечного ритма по типу экстрасистолии или пароксизмальной тахикардии. Зачастую данные проявления приводят к диагностическим ошибкам и длительному безуспешному лечению у кардиолога. Поскольку грыжа закономерно ведет к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, возникает группа симптомов, связанных с нарушением пищеварения. Пациенты, как правило, жалуются на отрыжку желудочным содержимым или желчью, чувство горечи во рту, отрыжку воздухом. Нередко отмечается срыгивание недавно принятой пищей без предшествующей тошноты; регургитация чаще развивается в горизонтальном положении, ночью.

    Патогномоничным проявлением заболевания служит дисфагия – нарушение прохождения пищевого комка по пищеводу. Данное проявление чаще сопровождает прием полужидкой или жидкой пищи, слишком холодной или горячей воды; развивается при поспешной еде или психотравмирующих факторах. Для грыжи пищевода также характерны изжога, икота, боли и жжение в языке, охриплость голоса.

    Осложнения

    При попадании желудочного содержимого в дыхательные пути может развиваться трахеобронхит, бронхиальная астма, аспирационная пневмония. В клинической картине часто отмечается анемический синдром, связанный со скрытым кровотечением из нижних отделов пищевода и желудка вследствие рефлюкс-эзофагита, эрозивного гастрита, пептических язв пищевода.

    Диагностика

    Обычно грыжи впервые выявляются при проведении рентгенографии ОГК, рентгенографии пищевода и желудка либо в ходе эндоскопического обследования (эзофагоскопии, гастроскопии).

    Рентгенологическими признаками патологии служат высокое расположение пищеводного сфинктера, нахождение кардии над диафрагмой, отсутствие поддиафрагмального отдела пищевода, расширение диаметра пищеводного отверстия диафрагмы, задержка бариевой взвеси в грыже и др.

    КТ органов брюшной полости. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Пролабирование перигастральной клетчатки в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие

    В ходе эндоскопии, как правило, определяется смещение пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы, признаки эзофагита и гастрита, эрозии и язвы слизистой. Для исключения опухолей пищевода производится эндоскопическая биопсия слизистой и морфологическое исследование биоптата. С целью распознавания латентного кровотечения из ЖКТ исследуется кал на скрытую кровь.

    Особое место в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отводится эзофагеальной манометрии, позволяющей оценить состояние сфинктеров (глоточно-пищеводного и кардиального), двигательную функцию пищевода на различных уровнях (продолжительность, амплитуду и характер сокращений — спастический или перистальтический), а также отследить эффективность консервативной терапии. Для исследования среды ЖКТ проводится импедансометрия, гастрокардиомониторинг, внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия.

    Лечение грыжи пищевода

    Лечение начинают с консервативных мероприятий. Поскольку в клинике на первый план выходят симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, консервативное лечение направлено главным образом на их устранение. В комплексное медикаментозное лечение включаются антацидные препараты (гидроксид алюминия и магния, алюминия гидроксид, магния карбонат, магния оксид и др.), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол, эзомепразол). Рекомендуется нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок.

    К хирургическим методам прибегают при осложненных формах грыж (сужении пищевода, ущемлении диафрагмальной грыжи), безуспешности медикаментозной терапии или диспластических изменениях слизистой пищевода. Среди всего многообразия способов выделяют следующие группы вмешательств: операции с ушиванием грыжевых ворот и укреплением пищеводно-диафрагмальной связки (пластика диафрагмальной грыжи, крурорафия), операции с фиксацией желудка (гастропексия), операции по восстановлению острого угол между дном желудка и абдоминальным отделом пищевода (фундопликация). При формировании рубцового стеноза может потребоваться резекция пищевода.

    Прогноз и профилактика

    Осложненное течение грыжи сопряжено с вероятностью развития катарального, эрозивного или язвенного рефлюкс-эзофагита; пептической язвы пищевода; пищеводного или желудочного кровотечения; рубцового стенозирования пищевода; перфорации пищевода; ущемления грыжи, рефлекторной стенокардии. При длительном течении эзофагита повышается вероятность развития рака пищевода. После хирургического вмешательства рецидивы наблюдаются редко.

    Профилактика образования грыжи, прежде всего, заключается в укреплении мышц живота, занятиях ЛФК, лечении запоров, исключении тяжелых физических нагрузок. Пациенты с диагностированной диафрагмальной грыжей подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога.

    Диафрагмальные грыжи в плановой торакальной хирургии

    Среди неопухолевых заболеваний грыжи диафрагмы различного этиопатогенеза являются наиболее распространенным патологическим процессом этого органа. Они могут возникать в результате недоразвития диафрагмы, ее травматического повреждения, а также из-за различного рода воспалительных и дегенеративных изменений. Диафрагмальные грыжи (ДГ) представляют собой неоднородную группу заболеваний, и различные их виды могут существенно отличаться друг от друга по клиническим проявлениям и способам лечения. Ситуация усугубляется еще и за счет того факта, что лечением этих больных занимаются врачи различных специальностей. Разнообразные размеры и локализация грыжевых ворот, а также симптомы ущемления выпавших органов приводят к самым различным вариантам течения заболевания ― от бессимптомных форм до выраженной клинической картины.

    Единого мнения в отношении диагностических алгоритмов, а также сроков и способа хирургического лечения ДГ в настоящее время нет. В последние годы в литературе появляются работы, посвященные как первичному устранению дефекта диафрагмы, так и использованию различных синтетических и биологических материалов. Дискуссионными остаются вопрос показаний к аллопластике диафрагмы и преимущества того или иного материала.

    Цель нашего исследования ― на основании изучения результатов хирургического лечения пациентов с грыжами слабых зон диафрагмы и посттравматическими ДГ уточнить показания к различным вариантам операций.

    Материал и методы

    В период с 1963 по 2016 г. были пролечены 36 пациентов с Д.Г. Возраст больных варьировал от 17 до 68 лет и в среднем составил 47,4 года. Большинство (83%) пациентов оперировали в трудоспособном возрасте (от 18 до 60 лет). Женщин было 23 (63,9%), мужчин ― 13 (36,1%).

    У 27 (75%) больных диагностировали грыжи слабых зон диафрагмы, у 9 (25%) ― посттравматические грыжи. В последних случаях грыжи диагностировали в отдаленном периоде после травмы. Среди грыж слабых зон диафрагмы преобладали грыжи Морганьи ― 12 (33,3%), грыжи Ларрея и Богдалека встречались реже ― у 9 (25%) и 6 (16,7%) пациентов соответственно (см. таблицу). Вид диафрагмальной грыжи и ее локализация (n=36)

    Посттравматическая диафрагмальная грыжа (ПДГ) у 6 (62,5%) пациентов возникла после автотравмы, кататравмы ― у 2 (25) больных и проникающего колото-резаного ранения у 1 (12,5%) больного. При этом диагноз длительное время не был установлен. Так, у 8 (88,9%) из 9 пациентов грыжу выявили только спустя несколько лет, а у 1 пострадавшего после проникающего ранения грудной клетки ― даже через 20 лет.

    Достаточно часто ДГ протекали без симптомов. Так, у 9 (25%) пациентов заболевание диагностировали только по наличию патологической тени в проекции диафрагмы и средостения при проведении диспансеризации, при профилактическом рентгенологическом обследовании органов грудной клетки. Клинические проявления грыж слабых зон диафрагмы и ПДГ были схожи. Наиболее часто пациенты ― 14 (38,9%) человек ― жаловались на одышку различной степени выраженности. Реже отмечались умеренная боль и ощущение тяжести в соответствующей половине грудной клетки ― у 10 (27,8%), а также неприятные ощущения в области сердца ― у 7 (19,4%), кашель ― у 6 (16,7%) пациентов. Диспепсические проявления, связанные с дислокацией желудка, отмечены только у 2 (5,6%) больных с посттравматическими грыжами левого купола диафрагмы.

    Как правило, физикальное обследование пациентов было малоинформативным. Основным методом диагностики заболеваний диафрагмы остается лучевой, что касается и выявления ее грыж. На рентгенограмме органов грудной клетки определяли дополнительную тень различных размеров, располагающуюся в переднем кардиодиафрагмальном углу при парастернальных грыжах, позвоночно-диафрагмальном углу ― при грыжах Богдалека и проекции купола диафрагмы ― при посттравматических грыжах. С появлением высокоразрешающей компьютерной томографии (КТ) последняя стала методом выбора, и ее выполнили всем пациентам. Это позволило исключить онкологические заболевания диафрагмы и средостения, а также подтвердить наличие диафрагмального дефекта и уточнить характер грыжевого содержимого. В качестве дополнительного метода пациентам выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее в ряде случаев визуализировать печень и петли кишок, переместившихся через дефект диафрагмы в грудную клетку.

    Диагноз ДГ установили до операции у 26 (72,2%) больных. У 9 (25%) пациентов, не имеющих жалоб и оперированных до появления КТ (в нашем исследовании ― до 1980 г.), диагноз установили только после торакотомии. Основу диагностики у последних больных составляло стандартное рентгенологическое исследование, а операцию выполняли в связи с подозрением на опухоль средостения. Введение в протокол обследования больных мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) позволило в дальнейшем безошибочно диагностировать Д.Г. При этом показанием к оперативному лечению при грыжах слабых зон диафрагмы служили большой размер грыжи с компрессионным синдромом и наличие клинических проявлений заболевания.

    У большинства (32) больных в качестве оперативного доступа использовали торакотомию. Лишь у 2 пациентов с грыжами Морганьи использовали лапаротомию, а 1 больному с грыжей Ларрея операцию произвели через стернотомный доступ. Применение сетчатого эндопротеза для укрепления диафрагмы потребовалось 2 пациентам.

    Торакотомный доступ выполняли в шестом или седьмом межреберье. При парастернальных грыжах в переднем кардиодиафрагмальном углу обнаруживали грыжевой мешок. Последний вскрывали, и его содержимое перемещали обратно в брюшную полость. Грыжевой мешок иссекали, а пластику диафрагмы осуществляли первичным швом. Край диафрагмы подшивали к надкостнице реберной дуги. При грыжах Богдалека через дефект диафрагмы во всех случаях пролабировала забрюшинная клетчатка. При этом погрузить ее обратно в забрюшинное пространство не удалось. Клетчатку частично резецировали, после чего освободившиеся края диафрагмы сшивали между собой.

    При посттравматических грыжах в плевральной полости выявляли спаечный процесс. Его выраженность значительно варьировала, но всегда оставалась возможность пересечь спайки и мобилизовать содержимое плевральной полости и верхних отделов живота. После мобилизации краев диафрагмы переместившиеся в плевральную полость органы возвращали в анатомическую позицию. В подавляющем большинстве случаев дефект диафрагмы устранили первичным швом. Для этого использовали отдельные нерассасывающиеся швы (в последние годы ― пролен 0−0) на атравматической игле. В 2 случаях при обширных посттравматических дефектах левого купола диафрагмы, когда площадь дефекта диафрагмы превышала 25 см3, использовали полипропиленовую сетку.

    Операции по поводу ДГ в условиях специализированного отделения достаточно безопасны. Все оперированные больные были выписаны. Послеоперационные осложнения возникли у 4 (11,1%) пациентов, в том числе у 2 человек, которым использовали синтетический сетчатый эндопротез. У этих больных в ближайшие сутки после удаления дренажей диагностировали скопление жидкости на стороне операции, что потребовало пункции с хорошим окончательным эффектом.

    Отдаленные результаты изучили путем анкетирования. Учитывая, что период исследования охватывает значительный период времени, отдаленный результат удалось проследить у 15 пациентов в сроки от 6 мес до 17 лет. У всех пациентов, которые до операции предъявляли жалобы на одышку, в отдаленном периоде отмечено значимое уменьшение ее степени. Каких-либо других жалоб, согласно анкетированию, у больных не было. При контрольном рентгенологическом обследовании ни у одного пациента рецидива ДГ не отмечено.

    Операции на диафрагме в структуре хирургических болезней делают относительно редко. Число подобных пациентов остается небольшим, за исключением больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. В литературе имеется множество классификаций Д.Г. Однако в клинической практике, на наш взгляд, удобно пользоваться классификацией, предложенной Б.В. Петровским, где все ДГ делят на 2 больших класса: травматические и нетравматические [3]. В свою очередь нетравматические ДГ разделяют на врожденные ДГ, грыжи слабых зон диафрагмы и атипичной локализации, грыжи естественных отверстий диафрагмы (см. рис. 1). Рис. 1. Слабые места диафрагмы. 1 ― грудино-реберный треугольник; 2 ― пояснично-реберный треугольник.

    Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является наиболее часто встречающейся ДГ у взрослых. Выделение этих грыж в отдельную группу оправдано особенностями диагностики и тактики лечения. Традиционно лечением подобных пациентов занимаются абдоминальные хирурги, и этому вопросу посвящено большое число соответствующих исследований. Грыжи слабых анатомических зон диафрагмы и посттравматические дефекты являются наиболее часто встречающимся заболеванием диафрагмы в практике торакального хирурга.

    Эмбриональное недоразвитие мышечной части диафрагмы приводит к формированию слабого места, а провоцирующие факторы, повышающие внутрибрюшное давление, способствуют развитию грыжевого мешка [6, 18, 25, 38, 39, 63]. Наиболее актуальные из них ― повышенная физическая нагрузка, ожирение, беременность. Нарушение формирования передней части плевроперитонеальной мембраны приводит к формированию дефекта в костостернальном треугольнике (см. рис. 2). Рис. 2. Схема формирования парастернальной диафрагмальной грыжи (схема).

    Впервые грыжу этой локализации описал G. Morgagni в 1761 г. [52]. В литературе можно встретить различные названия ДГ данного типа. Некоторые авторы присваивают им имя Ларрея, другие используют для правосторонних грыж термин «грыжа Морганьи», а для левосторонних ― «грыжа Ларрея». Также применяют такие термины, как «субкостостернальная грыжа», «ретрокостоксифоидальная грыжа», «ретростернальная грыжа», «парастернальная грыжа» или просто «передняя диафрагмальная грыжа» [58]. Передние Д.Г. ― наиболее редкий тип, составляющий лишь около 3% от общей численности пациентов с подобными заболеваниями. T. Comer и O. Clagett описали всего 54 (3%) случая грыж данной локализации в серии из 1750 пациентов с ДГ, обобщив опыт клиники Майо (США) [19]. Аналогичные данные получил и S. Harrington, который сообщил о 14 среди 534 пациентов [33]. Около 90% передних ДГ локализуются справа, у 8% больных носят двусторонний характер, и только 2% ДГ ― левосторонние. Среди наших пациентов передняя ДГ отмечалась у 21 человека, что составило самую многочисленную группу. Среди них дефект диафрагмы располагался справа у 12 больных, у 9 ― слева. Двустороннее поражение не наблюдалось. M. Aghajanzadeh [7], соглашаясь с большим числом авторов [35, 42, 60, 63, 73], отмечает более высокую заболеваемость у женщин и лиц с избыточной массой тела. В отличие от грыж Богдалека, грыжи Морганьи и Ларрея, как правило, являются истинными и имеют грыжевой мешок, содержимым которого могут быть большой сальник, толстая кишка или желудок [73]. У всех наших пациентов грыжи данной локализации носили истинный характер, а наиболее часто в грыжевом мешке обнаруживали большой сальник. У большинства пациентов жалоб не было, и заболевание обнаружили лишь при рутинном рентгенологическом исследовании [73]. С другой стороны, J. Horton [35], проанализировав 298 случаев грыж Морганьи и Ларрея, упоминавшихся в литературе с 1951 по 2006 г., отмечал, что только в 28% ДГ были действительно бессимптомны, остальные же пациенты имели клинические проявления, из которых наиболее частыми являлись респираторные симптомы. Принимая во внимание редкость грыж данной локализации и трудность диагностики, достаточно проблематично выделить преобладающий симптом или группу симптомов. Передние Д.Г. могут сопровождаться неспецифичными симптомами: дискомфортом в эпигастральной области, давящей болью за грудиной, тошнотой, запорами и др. [7, 13, 37]. Эти положения также подтверждены собственными данными. У 6 (28,6%) пациентов клинических проявлений заболевания не было, а у 15 (71,4%) диагностировали различные неспецифические респираторные симптомы. Редко у больных могут возникать симптомы, связанные с ущемлением содержимого грыжевого мешка, кишечной непроходимостью, а также перфорацией полого органа [38, 44]. Эти случаи требуют экстренных оперативных вмешательств, а их предоперационная диагностика затруднена. Подобных пациентов в плановой торакальной хирургии мы не наблюдали.

    Входными воротами при грыжах заднего отдела диафрагмы является щелевидный пристеночный дефект в пояснично-реберном отделе. В 1848 г. V. Bochdalek сообщил о 2 больных с врожденной ДГ, которая, как он считал, была вызвана разрывом мембраны в люмбокостальном треугольнике [16]. С тех пор врожденные грыжи заднего отдела диафрагмы принято называть грыжами Богдалека. У взрослых пациентов грыжи этой локализации диагностируют крайне редко, и они, как правило, являются случайными находками в силу более частого бессимптомного течения. Среди 6 пациентов с грыжами Богдалека, наблюдаемых нами, 3 (50%) не имели жалоб. Оценить истинную распространенность грыж Богдалека среди взрослого населения проблематично. Так, M. Mullins [53], основываясь на большом ретроспективном исследовании более чем 13 тыс. КТ, указывает на распространенность этого заболевания в 0,17%. Другие исследования с использованием МСКТ демонстрируют более высокую частоту в пределах 6―12% [8, 76]. В 70―80% грыжи Богдалека встречаются слева из-за раннего закрытия правого плевроперитонеального канала и протективного действия печени. В то же время M. Mullins [53] наблюдал правосторонние заднелатеральные грыжи в 68%, а двусторонние ― в 14%. Дефект может иметь различные размеры, и чем меньше дефект, тем лучше бывает выражен мышечный валик из остатков диафрагмы по ее реберному краю. Обычно валик хорошо выражен у заднего края реберной дуги и исчезает в боковой ее части. Грыжевой мешок обычно отсутствует, и органы брюшной полости непосредственно проникают в плевральную полость [17]. В редких случаях (15―20%) они могут быть отделены от легкого остатками париетальной плевры или брюшины (переходная форма грыжи). Мы наблюдали 2 пациентов с правосторонней локализацией грыжи Богдалека и 4 ― с левосторонней. При этом все грыжи были ложными (т.е. не имели грыжевого мешка). Чаще всего в плевральную полость смещаются селезенка, большой сальник, толстая и тонкая кишка, реже, обычно при больших дефектах, ― желудок и часть левой доли печени. В литературе описаны случаи расположения в грыжевом мешке почки, аппендикса [20]. В отличие от новорожденных, у которых грыжа Богдалека обычно больших размеров, и дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства возникают уже в первые часы после рождения, у взрослых она чаще протекает бессимптомно [46]. O. Temizöz [76] указывает на преобладание бессимптомного течения заболевания у лиц женского пола. В ряде случаев возникают гастроинтестинальные симптомы, связанные прежде всего с ущемлением и нарушением проходимости органа, попавшего в грыжевой мешок. Реже диагностируют респираторные симптомы [12, 31, 45, 75]. Характерно, что эти проявления заболевания могут быть преходящими, а содержимое грыжевого мешка периодически самостоятельно вправляться в брюшную полость [57].

    Основу инструментального обследования при грыжах слабых зон диафрагмы составляют лучевые методы ― рентгенография, КТ, а также магнитно-резонансная томография (МРТ), которые позволяют уточнить локализацию и размеры диафрагмального дефекта, а также состав грыжевого содержимого и состояние переместившихся органов. Главным признаком как истинной, так и ложной ДГ, определяемым всеми лучевыми методами, служит появление в грудной полости патологического образования. Структура тени зависит от содержимого грыжи, в которой может оказаться практически любой орган брюшной полости. Соответственно на рентгенограммах и компьютерных томограммах в грудной полости могут обнаруживать петли кишок, содержащие газ, раздутый газом желудок или однородную тень паренхиматозного органа. Рентгенологическая картина может иметь непостоянный характер, что связано с изменением положения и величины газовых пузырей, количества грыжевого содержимого. С целью уточнения содержимого грыжи полезны рентгеноконтрастные методы. Контрастирование желудка и кишечника позволяет определить в составе грыжи полый орган, внутривенная урография ― почку, а сцинтиграфия ― печень или селезенку. Когда же в состав грыжи входит только сальник, то тень образования однородная, и приходится ее дифференцировать от других патологических образований средостения. В этом случае более информативны КТ и МРТ, позволяющие более детально оценить структуру образования.

    ПДГ возникают в результате перемещения органов брюшной полости в грудную клетку через дефект диафрагмы, образовавшийся в результате различного рода повреждений. Травмы грудной клетки и живота сопровождаются повреждением диафрагмы в 0,5―30%. До 40―62% случаев повреждения диафрагмы в остром периоде травмы остаются незамеченными [1, 2, 5, 68].

    R. Sennertus в 1541 г. [65] впервые описал ПДГ при аутопсии пациента с проникающим ранением, нанесенным с целью суицида. Несколько позже Ambroise Pare [30] подробно описал это заболевание по результатам аутопсии французского солдата, погибшего от ущемленной ДГ через 8 мес после ранения. Первое успешное устранение ПДГ принадлежит Riolfi, который в 1886 г. ликвидировал дефект диафрагмы с проникшим в плевральную полость большим сальником [34]. Чаще повреждения диафрагмы возникают при закрытых травмах, связанных с падением с высоты или со сдавлением, а также при проникающих ранениях [27]. По данным разных авторов, повреждения диафрагмы диагностируются у 1―5% с закрытой травмой пострадавших в ДТП и у 10―15% с проникающими ранениями грудной клетки [22, 29, 47, 70]. Из 9 пациентов с посттравматическими грыжами, наблюдаемых нами, у 6 была предшествующая автотравма, у 2 ― падение с высоты, и у 1 больного заболевание возникло после проникающего колото-резаного ранения. Консервативное ведение пациентов с закрытой травмой живота в условиях отсутствия гемодинамических нарушений, а также недостаточность и несвоевременность диагностики в остром периоде приводят к отсроченному обнаружению повреждений диафрагмы в 30―50% случаев [22]. Согласно другой гипотезе, поздняя диагностика повреждений диафрагмы обусловлена тем, что травмированная диафрагмальная мышца может сохранять свою барьерную функцию, и посттравматическая грыжа развивается лишь некоторое время спустя [27, 72].

    Посттравматическая послеоперационная диафрагмальная грыжа является редким осложнением в торакальной и абдоминальной хирургии. Развитие данного вида грыжи может быть обусловлено неадекватным устранением дефекта диафрагмы после резекции или нераспознанным ее повреждением в ходе операции. В литературе описаны примеры посттравматической послеоперационной диафрагмальной грыжи после эзофагэктомии, гастрэктомии, лапароскопической холецистэктомии, нефрэктомии, лобэктомии и др. [10, 21, 62, 74]. Можно встретить и казуистические случаи спонтанного повреждения диафрагмы, повлекшие за собой развитие ДГ.

    ПДГ слева встречаются в 3 раза чаще, чем справа, вследствие большей уязвимости левого купола диафрагмы к травме и отсутствия протективного действия печени [61]. G. Voeller предположил, что по этим же причинам правосторонние посттравматические грыжи чаще остаются нераспознанными [78]. По данным других авторов, частота правосторонних и левосторонних посттравматических грыж примерно одинакова, что подтверждается результатами аутопсий [61, 64]. Эти же авторы полагают, что более тяжелые травмы связаны с повреждением правого купола диафрагмы, и не все пациенты доживают до момента диагностики [61, 64]. При проникающих колото-резаных ранениях повреждение диафрагмы обычно носит левосторонний характер в силу того, что наносящий травму человек чаще является правшой, в то время как при огнестрельных ранениях число правосторонних и левосторонних повреждений примерно одинаково. Реже встречаются двусторонние посттравматические грыжи [4]. Таких пациентов мы не наблюдали. Обычно при ПДГ нет грыжевого мешка, и они могут быть отнесены к «ложным грыжам». Развитие истинной ДГ возможно при повреждении только плевры и мышечного слоя диафрагмы, что происходит крайне редко. В этом случае неповрежденная брюшина с течением времени растягивается и образует грыжевой мешок. Как правило, при этом сращения между грыжевым мешком и его содержимым не выражены.

    Повреждение диафрагмы может быть установлено как в момент травмы, так и многие годы и даже десятилетия спустя. Так, G. Shreck и соавт. [70] описали случай диагностики ПДГ спустя 20 лет после травмы, а S. Singh и соавт. [71] ― и вовсе через 50 лет. Чаще диагноз устанавливается в течение первых 3 лет после травмы [66]. У наших пациентов ПДГ диагностировали в течение 4 лет после травмы за исключением 1 пациента с предшествующим ранением грудной клетки, у которого ДГ обнаружена спустя 20 лет. В обзоре 980 пациентам с повреждениями диафрагмы, приведенном R. Shah и соавт. [68], диагноз установили до операции в 43,5%, во время операции ― в 41,3% и в отдаленном периоде ― в 14,6%.

    Размеры дефекта диафрагмы при ПДГ разнятся в зависимости от механизма повреждения и могут варьировать от небольшого отверстия до широкого дефекта, занимающего практически весь купол диафрагмы. При закрытых повреждениях дефект может располагаться в любом отделе диафрагмы, в том числе в области ее прикрепления; при этом размер дефекта, как правило, превышает 10 см. При проникающих ранениях дефект диафрагмы чаще не превышает 2 см. С течением времени из-за внутрибрюшного давления и постепенного растяжения небольшие дефекты могут увеличиваться в размерах. Грыжевой дефект, как правило, имеет округлую или щелевидную форму с рубцовыми краями, напоминающими фиброзное кольцо. Довольно часто, особенно в случае длительно существующих грыж, имеются сращения краев дефекта с прилежащими органами.

    Повреждение ствола или крупных ветвей диафрагмального нерва приводит к параличу всей или части диафрагмы и, в дальнейшем, к развитию дистрофических изменений мышцы, что проявляется ее истончением и потерей функции.

    В 1974 г. O. Grimes [29] выделил 3 периода в клиническом течении ПДГ: острый, латентный и обструктивный. Острый период непосредственно связан с моментом травмы и продолжается вплоть до формирования диафрагмального дефекта. В латентном периоде происходит постепенное перемещение органов брюшной полости в грудную клетку. Обструктивный период характеризуется появлением клинических симптомов непроходимости и ишемии органов, вышедших через дефект диафрагмы.

    Клинические проявления ПДГ весьма разнообразны и зачастую являются следствием сердечно-легочных или желудочно-кишечных нарушений. Длительное время ДГ могут протекать бессимптомно, а клинические проявления присоединяются лишь через несколько лет или в случае развития осложнений [5]. Возникающие симптомы напрямую зависят от органа, который выходит через грыжевой дефект. Зависимость клинических проявлений от степени наполнения желудочно-кишечного тракта также имеет важное диагностическое значение. В случае развития ущемленной ПДГ в нижних отделах грудной клетки или верхних отделах живота возникает резкая боль, к которой может присоединиться картина кишечной непроходимости и дисфагии в случае ущемления желудка и кишечника.

    Стандартная рентгенография грудной клетки является начальным методом диагностики внутригрудных повреждений. Однако ее чувствительность при ПДГ составляет 46% при левосторонней локализации и лишь 17% при локализации справа [26]. Асимметрия куполов диафрагмы, изменение высоты стояния и характера контура диафрагмы являются первыми признаками повреждения диафрагмы, а появление полого органа выше уровня диафрагмы или обнаружение назогастральной трубки в желудке, расположенном в плевральной полости, и вовсе подтверждают диагноз. Несмотря на недостаточную чувствительность рентгенографии в остром периоде травмы, в случае с диагностикой ПДГ в отдаленном периоде чувствительность этого метода может достигать 100% [69].

    МСКТ позволяет повысить чувствительность рентгенологического метода до 61―90% [14]. По данным K. Killeen и соавт. [40], чувствительность МСКТ в остром периоде травмы составила 78% при травмах левого купола диафрагмы и 50% в случае правосторонних повреждений. В то время как при рентгенографическом исследовании могут отсутствовать специфические изменения, КТ позволяет непосредственно визуализировать дефект диафрагмы, его расположение и размеры, а также детализировать органы, вышедшие в плевральную полость. A. Desir и B. Ghaye [23] описали 19 различных симптомов, определяемых при К.Т. Несмотря на все разнообразие рентгенологических признаков, авторами подчеркивается, что ни один из них по отдельности не может служить основанием для установления диагноза ДГ, и лишь тщательный анализ каждого из выявляемых симптомов может привести к точной диагностике.

    МРТ также может быть использована для установления диагноза ПДГ. Неоспоримым преимуществом этого метода является высокое контрастное разрешение, которое позволяет дифференцировать диафрагму от прилежащих структур. Это особенно полезно в спорных случаях и при правосторонней локализации грыжи.

    УЗИ не является методом выбора. Однако иногда оно позволяет визуализировать флотирующий лоскут поврежденной диафрагмы, а также пролабирующую через дефект диафрагмы в плевральную полость печень при правосторонней локализации.

    До настоящего времени спорным остается вопрос тактики ведения пациентов с Д.Г. При ПДГ высокий уровень развития таких грозных осложнений, как ущемление и кишечная непроходимость, диктует необходимость хирургического лечения в случае как симптомного, так и бессимптомного течения [7, 49, 77]. Сообщения об осложненном течении грыж слабых анатомических зон диафрагмы крайне редки, чего нельзя сказать о посттравматических. КТ высокого разрешения позволяет достоверно установить диагноз до операции у большинства больных. Вопрос необходимости оперативного лечения при отсутствии каких-либо клинических проявлений рядом авторов подвергается сомнению [12, 17]. Показания к операции в этих случаях представляются абсолютными при больших размерах грыжи и наличии клинических проявлений.

    Существует разница в оценках относительно преимуществ того или иного хирургического доступа при коррекции грыж слабых анатомических зон диафрагмы. Ряд авторов предпочитают трансторакальный [9, 19, 39, 46, 67] или трансабдоминальный [6, 15, 51, 59, 79] доступ, другие отстаивают эндоскопические вмешательства [24, 36, 60]. Трансабдоминальный доступ предпочтителен для большинства хирургов. Лапаротомия в отличие от трансторакального доступа позволяет осмотреть обе стороны диафрагмы. Так, G. Bentley и J. Lister [59] описали случай повторного оперативного вмешательства по поводу кишечной непроходимости после ранее выполненного торакотомного доступа. После лапаротомии они обнаружили двусторонний дефект диафрагмы с ущемлением кишки на противоположной стороне от торакотомии. Для тех пациентов, которые ранее перенесли оперативные вмешательства на брюшной полости, трансторакальный доступ выглядит предпочтительней. Однако в случае подозрения на ущемление полого органа трансабдоминальный доступ обеспечивает лучшие условия для выполнения всех этапов операции, в том числе резекции некротизированного участка кишки или желудка [79]. Некоторые авторы связывают лапаротомный доступ с ростом послеоперационной летальности, что легко объяснимо большим числом ургентных случаев грыж Морганьи, подвергшихся коррекции этим доступом [35]. Y. Karamustafaoglu [38] предлагает использование альтернативного лапаротомного субкостального доступа. При этом он отмечает, что данный доступ обладает всеми преимуществами традиционной верхнесрединной лапаротомии.

    С момента первого упоминания G. Kuster и соавт. [43] лапароскопического доступа большим числом хирургов накоплен опыт его использования. Предоставляя аналогичный обзор, лапароскопический доступ обладает всеми преимуществами малотравматичного вмешательства в виде уменьшения болевого синдрома, снижения частоты раневых осложнений, ранней реабилитации пациентов. Кроме того, лапароскопия может быть использована с диагностической целью при неуточненном диагнозе и наличии неспецифических гастроинтестинальных симптомов.

    Грыжевой мешок, как правило, имеет плотные сращения с окружающими тканями, а его объем значительно превышает размеры диафрагмального дефекта. Поэтому разделение сращений и выделение диафрагмального дефекта зачастую представляет собой нелегкую задачу. Сторонники трансторакального доступа сходятся во мнении, что он позволяет более тщательно и безопасно выделить грыжевой мешок, особенно у пациентов с избыточной массой тела. D. Kilic [39] подчеркивает, что трансторакальный доступ обеспечивает полный контроль при выделении грыжевого мешка, особенно из перикардиальных сращений, разделение которых может привести к катастрофическому результату. В случае не уточненного до операции диагноза трансторакальный доступ также является предпочтительным, особенно при подозрении на грыжу внутригрудной локализации. В нашем исследовании диагноз до операции не был установлен у 9 (25%) пациентов, и они были оперированы с подозрением на новообразование средостения. Большинство из них оперировали в период отсутствия МСКТ.

    В последнее время стало появляться все больше публикаций об удачном опыте торакоскопической коррекции. По мнению S. Nakashima [55], торакоскопический доступ должен рассматриваться как приоритетный, так как при минимальной травматичности он обеспечивает безопасное выполнение всех этапов операции. При этом возможны затруднения с погружением органов брюшной полости в анатомическую позицию при гигантских дефектах. Торакотомия и трансабдоминальные доступы могут рассматриваться в качестве дополнительных в случае необходимости. В литературе описаны примеры использования субксифоидального доступа в дополнение к торакоскопическому по аналогии со способом, предложенным T. Mineo и соавт. [48] при двустороннем метастатическом поражении легких. V. Ambrogi [9], обобщая 20-летний опыт использования трансторакального доступа, указывает на использование в последние годы торакоскопического доступа с ручной поддержкой из трансксифоидального доступа.

    Однако наряду с неоспоримыми преимуществами трансторакальный доступ имеет ряд недостатков. Необходимость однолегочной вентиляции, дренирования плевральной полости, а также невозможность ревизии диафрагмы с противоположной стороны не позволяют отнести этот доступ в разряд универсальных.

    Кроме традиционных трансабдоминального и трансторакального доступов в литературе можно встретить единичные упоминания и других доступов. F. Paris и соавт. [59] впервые предложили использовать субксифоидальный доступ, который позволяет выделить грыжевой мешок без вскрытия брюшной и плевральной полостей, а в случае необходимости может быть расширен до торакотомии. На возможность использования трансстернального доступа указал I. Nenekidis [56], описывая симультанное устранение грыжи Морганьи у пациента со стенозом аортального клапана. K. Moghissi [50] предложил абдоминомедиастинальный доступ, включающий верхнесрединную лапаротомию и нижнесрединную стернотомию. При этом автор подчеркивает, что таким образом может быть расширен лапаротомный доступ в случае больших размеров грыжевого мешка и его расположения с обеих сторон диафрагмы. Однако широкого распространения в клинической практике данные доступы не получили и используются лишь в исключительных случаях.

    При длительно существующих ПДГ многие авторы сходятся во мнении, что торакотомный доступ является предпочтительным из-за удобства выделения органов брюшной полости из плевральных сращений, что зачастую бывает затруднительным из абдоминального доступа, особенно справа. Вместе с тем вопрос выбора оптимального доступа в этой ситуации остается открытым. Сопоставление торакального и абдоминального доступов в ретроспективном анализе J. Murray [54] не показало каких-либо значимых преимуществ того или иного варианта. Автор указывает на возможность эффективного и безопасного устранения ПДГ через лапаротомию. Реже прибегают к комбинированному доступу. Описаны примеры успешного использования лапароскопического и торакоскопического доступов, а также их комбинации.

    Остается открытым вопрос о необходимости резекции грыжевого мешка при истинных грыжах. Сторонники выполнения этого этапа операции полагают, что тем самым снижается риск развития резидуальных кист и рецидива заболевания [44]. Однако известно, что разделение сращений грыжевого мешка с окружающими структурами и его резекция могут потенциально привести к массивному пневмомедиастинуму, повреждению легкого или перикарда. Описаны случаи фатального пневмоперикарда, возникшего в результате резекции грыжевого мешка [11]. Развитие же резидуальных кист происходит не всегда, на что указывает исследование, в котором отмечена редукция грыжевого мешка при КТ грудной клетки на 30-е сутки после операции [53].

    В отличие от выбора оперативного доступа взгляды на способ устранения дефекта диафрагмы менее противоречивы. Как правило, диафрагмальный дефект слабой зоны имеет щелевидную форму и небольшие размеры, а его устранение возможно простым ушиванием, что подтверждается большим числом работ [7, 38, 39, 73]. При ПДГ дефект диафрагмы также удается устранить первичным швом, даже при больших размерах. С этой целью используется как рассасывающийся, так и нерассасывающийся шовный материал. Тип используемого шовного материала рядом авторов рассматривается как один из факторов возможного развития рецидива грыжи. Однако число работ, посвященных лечению рецидива ПДГ, крайне мало. Так, в обоих случаях рецидивов, описанных в исследовании W. Hanna и соавт. [32], первичное устранение дефекта проводилось рассасывающимся материалом, в то время как при использовании нерассасывающихся нитей авторы указывают на отсутствие рецидивов. M. Kitada и соавт. [41] описали аналогичный случай рецидива ПДГ после ее первичного устранения с использованием рассасывающегося шовного материала. Мы рекомендуем применять нерассасывающийся материал. Некоторые авторы отмечают, что дефекты более 20―30 см3 нуждаются в устранении с применением укрепляющих материалов [53]. С этой целью могут быть использованы различные синтетические материалы, такие как полипропилен (Marlex), политетрафторэтилен (Gore-Tex), полиэтилентерефталат (Dacron). Также описаны случаи применения биологических материалов ― бычьего или свиного ксеноперикарда, различных мышечных и фасциальных лоскутов [41]. Каждый из этих материалов обладает рядом индивидуальных преимуществ и недостатков. R. Gonzalez [28], сравнив использование рассасывающихся и нерассасывающихся эндопротезов, указывает на то, что рассасывающийся материал обеспечивает более надежное и естественное укрепление тканей с меньшей воспалительной реакцией. Однако стоит отметить, что в литературе отсутствуют ретроспективные и проспективные исследования, посвященные той или иной технике устранения диафрагмального дефекта, а большинство работ представлены единичным случаем или небольшими сериями пациентов. В целом использование укрепляющих материалов сопряжено с риском их дислокации и более высоким уровнем инфекционных осложнений [60]. Однако единого мнения в отношении способа устранения дефекта и используемого для этого материала нет.

    Таким образом, в плановой торакальной хирургии большая часть операций на диафрагме выполняется по поводу грыж слабых анатомических зон диафрагмы

    Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: причины, симптомы и препараты для лечения

    Диафрагмальная грыжа: болезнь, которая умеет «шифроваться»

    Что мы знаем о грыже пищеводного отверстия диафрагмы?

    Чтобы разобраться, что такое диафрагмальная грыжа, вернемся к школьному курсу анатомии. Диафрагма – «забор» между полостями, грудной и брюшной. Это специальная мышца, которая принимает участие в процессе дыхания. В мышце располагается ряд отверстий, в том числе, пищеводное.  Само наличие отверстия и гибкость диафрагмы частично являются причинами возникновения грыжи.

    Если участок пищевода, расположенный ниже диафрагмы, (частично с желудком, реже – петлями кишечника) смещается в отдел, находящийся над мышцей, говорят о наличии у пациента диафрагмальной грыжи.

    Причины возникновения патологии

    Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) может быть врожденной (при укороченном пищеводе) и приобретенной.

    Причины возникновения приобретенной  до конца не известны. Предполагается, что эластичная ткань диафрагмы располагает к появлению грыжи, особенно если заболевание имелось в семейном анамнезе.

    Вероятной причиной может быть травма. Однако диагноз ставится и пациентам, никогда не травмировавшим область диафрагмы.

    Среди провоцирующих факторов – беременность, ожирение и лишний вес как таковой, хронический кашель, поднятие тяжестей, неправильное питание, запоры.

    Симптомы заболевания

    Небольшую грыжу пациент может не заметить вовсе – она никак себя не проявляет и не влияет на качество жизни. 

    Большинство больных отмечают у себя следующие симптомы:

    • Изжога
    • Отрыжка
    • Боль в животе (область желудка)
    • Дискомфорт за грудиной
    • Одышка и ускоренное сердцебиение
    • Чувство распирания в эпигастральной области
    • Дисфагия (затрудненное глотание)

    Симптомы могут проявляться при упражнениях на пресс, резких наклонах, в тесной одежде, сильно затянутой на талии.

    К непищевым проявлениям относятся:

    • Кашель, не имеющий других подтвержденных причин
    • Боль в горле, заложенность носа
    • Повреждение зубной эмали
    • Анемия.

    Часто врачу приходится проявлять дедуктивные способности, находя связь между затяжным кашлем невыясненной этиологии или низким гемоглобином в анализе крови  и ГПОД, более никак себя не проявляющей.

    Диагностика заболевания

    Диагноз «грыжа диафрагмального отверстия диафрагмы желудка» ставится на основании обследования, которое назначает врач-гастроэнтеролог. Базовые методы – эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС),  рентген пищевода и желудка с контрастным веществом.

    Эндоскопическое исследование может как исключить заболевание органов пищеварения, так и установить наличие грыжи диафрагмального отверстия диафрагмы,  болезней желудка, например, язвы или рефлюкс-эзофагита (ГЭРБ), поскольку ГЭРБ – частое осложнение ГПОД.

    С помощью рентгена пищевода подтверждают подозрение по поводу грыжи и устанавливают ее размер. У скользящих (асциальных) грыж  определяют степень – от 1-й до 3-й.

    Чем опасна грыжа диафрагмального отверстия пищевода?

    Как правило, диафрагмальная грыжа вызывает гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание, результатом которого является заброс кислого содержимого желудка в пищевод.

    ГЭРБ необходимо держать под контролем, поскольку болезнь может обернуться неприятными последствиями. Среди них  эрозивный эзофагит, сужение пищевода за счет образование рубцовой ткани и, наконец так называемый Пищевод Баррета – угрожающее предраковое состояние, которое характеризуется перерождением клеток пищевода.

    Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы:  лечение, препараты, отвечающие за его успех

    Изменение образа жизни

    Грыжа 1 и 2 степени чаще всего лечится консервативно, без оперативного вмешательства– при соблюдении определенной диеты (стол номер 5) и образа жизни.

    • Исключите острое, жирное, кислое, жареное.
    • Возьмите за правило есть мелкими порциями, не допуская больших перерывов между приемами пищи.
    • Бросьте курить и не употребляйте алкоголь и газировки
    • Не ешьте позже, чем за час-полтора до отхода ко сну
    • Приподнимите изголовье кровати во избежание обратного заброса содержимого желудка во время сна.

    Также следует по возможности сократить тяжелый физический труд и стрессовые ситуации.

    Медикаментозная терапия

    К препаратам, которые помогают улучшить состояние при ГПОД, относятся нейтрализующие желудочную кислоту антациды: альмагель и фосфалюгель, гавискон, маалокс. Они устраняют изжогу и отрыжку.

    Боль в желудке и метеоризм хорошо убирают спазмолитики: энтероспазмил и метеоспазмил.

    Блокаторы протонной помпы: омез, нексиум, нольпаза, дексилант уменьшают желудочную секрецию, защищая желудок и пищевод от агрессивного воздействия кислоты, если заболевание осложнено повышенной кислотностью.

    Хирургическое лечение

    Если консервативное лечение не помогает, в случаях таких грозных осложнений, как ущемление, и при высокой степени ГПОД, больному предлагается операция.

    Нас сегодняшний день прогрессивным хирургическим методом лечения является фундопликация, выполненная лапароскопически. Операция полностью устраняет симптомы диафрагмальной грыжи в 80-90% случаев.

    Список использованной литературы

    1. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ (ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ). Acta Biomedica Scientifica. 2017; 2(6): 163-166.
    2. Войцеховский В. В., Аникин С. В., Гоборов Н. Д., Яновой В. В., Брегадзе Ю. Е., Глущенко В. В., Хаткеев В. И. Случай диагностики посттравматической грыжи диафрагмы, протекавшей под маской плеврита. Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2017.
    3. Гришин, И. Н. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюксная гастроэзофагеальная болезнь: моногр. / И.Н. Гришин, А.В. Воробей, Н.Н. Чур. — М.: Вышэйшая школа, 2015. — 224 c.
    4. Отдаленные результаты эндохирургического лечения параэзофанеальных грыж пищевого отверстия диафрагмы, Е. И. Сендерович, Е. Е. Гришина, Б. М. Гарифуллин, Э. Ф. Гимаев, Н. М. Казаков, Р. К. Ибрагимов.

    Часто задаваемые вопросы про грыжу пищеводного отверстия диафрагмы

    Каковы признаки диафрагмальной грыжи?

    Заболевание может никак себя не проявлять, иметь ряд характерных признаков: отрыжка, изжога, боль в желудке, или маскироваться под видом кашля, одышки, сердцебиения. Поэтому диагноз устанавливается не по совокупности симптомов, а на основании рентгенографического исследования или фиброгастроскопии.

    Что может болеть при грыже диафрагмы?

    Пациент может испытывать загрудинную боль, неприятные ощущения в области желудка или, в случае присоединения ГЭРБ, першение в горле.

    Как лечится грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

    Легкая  степень предполагает консервативное лечение с использованием препаратов, описанных выше, и коррекцией образа жизни: изменение питания, устранение вредных привычек. Если указанные меры не приводят к облегчению состояния больного, показано оперативного вмешательства.

    Что нельзя употреблять в пищу при грыже пищевода?

    Не ешьте жареное, острое (острый перец, лук, чеснок), жирное и кислое (цитрусовые, зеленые яблоки, киви ит.д.). Не пейте газированные напитки. Откажитесь от алкоголя. Не переедайте. При соблюдении пищевого режима вероятность прожить без операции довольно и медицинской помощи высока.

    Внимание! Карта симптомов предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. Наш сайт не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на нем информации.

    СИМПТОМЫ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖИ

    Хирургия пищевода ¦ Симптомы диафрагмальной грыжи

    В ряде случаев, когда имеют место кардиальные или пищеводные, грыжи небольших размеров, какая-либо клиника вовсе отсутствует.

    Наиболее распространённым симптомом скользящих грыж является изжога. Она возникает после приёма пищи, в ночное время, при наклонах туловища вперёд, а также при резкой перемене положения тела.

    Не менее редким симптомом считается боль, возникающая более чем у половины больных и локализующаяся за грудиной (на уровне её нижней трети и мечевидного отростка), реже в подреберьях.

    Иногда в области сердца отмечаются псевдокоронарные боли, имеющие типичную для ишемической болезни сердца иррадиацию (вверх и влево: под левую лопатку, в левое плечо, в левую половину шеи, ухо). Они быстро проходят после приёма нитроглицерина. При этом характерные для кардиоваскулярной патологии признаки на электрокардиограмме, при холтеровском мониторрировании и других исследованиях отсутствуют.

    Кроме жалоб на загрудинные боли, пациентов, имеющих грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, могут беспокоить боли иного характера. Они обусловлены присоединением осложнений: сдавлением грыжевого мешка в отверстии диафрагмы, перивисцеритом, соляритом.

    Перивисцерит характеризуется ноющими болями высоко у мечевидного отростка грудины, нередко в совокупности с положительным симптомом Менделя и субфебрильной лихорадкой.

    Соляриту свойственны упорные эпигастралгии, которые усиливаются при надавливании в зоне проекции солнечного сплетения, ослабевают в колено-локтевом положении либо при наклоне туловища вперёд и не зависят от приёма пищи.

    При сдавлении в грыжевых воротах грыжевого мешка пациенты жалуются на постоянные, тупые или прокалывающие боли в подложечной зоне и загрудинной области. У больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы часто отмечаются отрыжки воздухом или кислым содержимым желудка вследствие недостаточности кардии. Их появлению предшествует ощущение распирания в эпигастрии, являющееся признаком аэрофагии (заглатывания воздуха).

    у данной категории пациентов могут наблюдться дисфагия (затруднение при прохождении пищи по пищеводу), навязчивая икота, связанная с едой, глоссалгия (жжение языка), а также различные сопутствующие гастроэнтерологические проблемы по типу пептической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, хронического гастродуоденита, холецистита (в том числе и калькулезного), панкреатита, дивертикулёза кишечника и др. Это порой существенно затрудняет диагностику грыжи.

    (495) 506-61-01 где лучше оперировать пищевод

    ЗАПРОС в КЛИНИКУ

    Диафрагмальная грыжа | Морозовская ДГКБ ДЗМ

    Диафрагмальная грыжа – аномалия развития, характеризующийся наличием врожденного дефект диафрагмы, через который, во внутриутробном периоде органы брюшной полости (петли кишечника, желудок, селезенка, иногда часть печени) перемещаются в грудную клетку. Частота встречаемости данной аномалии развития составляет 1 случай на 2200 новорожденных (P.Puri, M.Hollwarth 2009). Различают левостороннюю и правостороннюю диафрагмальную грыжу, ложную и истинную, а так же эвентрацию диафрагмы. Встречаются грыжи собственно диафрагмы и грыжи естественных отверстий диафрагмы (грыжа пищеводного отверстия, парааортальная). При врожденной диафрагмальной грыже встречаются сочетанные аномалии развития других органов и систем (пороки нервной системы, сердечные пороки, мальротация).

    В настоящее время порок развития диагностируется антенатально на 18-20 неделе внутриутробного развития. При УЗИ плода в грудной клетке визуализируются органы брюшной полости, средостение смещено в здоровую сторону, отмечается многоводие.

    Клинические симптомы развиваются через несколько минут после рождения в виде проявления дыхательной недостаточности (цианоз, учащенное дыхание, западение грудины). Возможно бессимптомное течение в течении нескольких месяцев или даже лет. Чем раньше проявляется клиника диафрагмальной грыжи, тем хуже прогноз данного заболевания. При подозрении на диафрагмальную грыжу необходима незамедлительная госпитализация в специализированный стационар.

    Диагноз диафрагмальной грыжи после рождения ставится на основании клинического осмотра (затрудненное дыхание, цианоз, смещение тонов сердца в здоровую сторону, ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения, запавший живот), рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, при которой в грудной клетке определяются петли кишечника, купол диафрагмы не определяется, средостение смещено в противоположную сторону, в брюшной полости наличие газа в петлях кишечника резко снижено или отсутствует.

    При затруднении постановки диагноза выполнятся рентгенография желудочно-кишечного тракта с введением водорастворимого контраста, при которой определяются петли кишечника проникающие через диафрагму в грудную клетку.

    Предоперационная подготовка проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии. Необходимо установить желудочный зонд и провести декомпрессию желудка, интубировать трахею и проводить адекватную вентиляцию легких. Стабилизировать гемодинамические показатели.

    После стабилизации состояния ребенка выполняется хирургическое вмешательство. Оперативное лечение заключается в перемещении органов обратно в брюшную полость и ушивания дефекта диафрагмы. В большинстве случаев дефект можно ушить местными тканями. При значительном размере дефекта используют вставки из различных синтетических материалов. После операции ребенок находится в отделении интенсивной терапии, получая необходимое лечение для поддержания жизненных функций. Прогноз данного заболевания во многом зависит от степени недоразвития легких.

    В настоящее время предпочтение отдается выполнению оперативного лечения торакоскопическим способом. Данная методика является менее травматичной, способствует ускоренному восстановлению в послеоперационном периоде и обеспечивает хороший косметический результат.

    Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – лечение в клинике Майо

    Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в клинике Майо

    Бригада по уходу за грыжей пищеводного отверстия диафрагмы клиники Мэйо

    В бригаду по лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы клиники Мэйо входят врачи, прошедшие обучение в области заболеваний органов пищеварения (гастроэнтерологи) и визуализации (рентгенологи). В некоторых случаях также привлекаются абдоминальные хирурги и грудные (торакальные) хирурги. Эзофагеальная клиника часто участвует в лечении людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Эти специалисты работают вместе, чтобы предоставить именно то обслуживание, в котором вы нуждаетесь.

    Наличие всех этих узкоспециализированных знаний в одном месте, сосредоточенных на вас, означает, что вы не просто получаете одно мнение — уход обсуждается внутри команды, встречи планируются в координации, и все высокоспециализированные специалисты по грыже пищеводного отверстия работают вместе, чтобы определите, что лучше для вас.

    Усовершенствованная диагностика и лечение

    Клиника Мэйо предлагает все стандартные диагностические тесты для грыж пищеводного отверстия диафрагмы, включая контрастно-глотательный рентген, эндоскопию и манометрию.Если у вас есть симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), клиника Майо предлагает всестороннюю оценку для диагностики вашего состояния, включая капсульный рН-тест и 24-часовой импедансный рН-тест.

    Результаты всех тестов обычно доступны в тот же день или в течение 24 часов. Эффективное тестирование помогает команде быстро поставить диагноз, чтобы ваше лечение могло начаться как можно скорее.

    Если требуется хирургическое вмешательство, хирурги клиники Мэйо имеют опыт проведения минимально инвазивных процедур.Исследования показывают, что у людей с большими грыжами, которые перенесли лапароскопическую операцию, выполненную опытными хирургами, риск рецидива грыжи ниже.

    Экспертиза и рейтинги

    Опыт

    Ежегодно врачи клиники Майо диагностируют и лечат тысячи людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. При необходимости хирургического вмешательства специалисты клиники Майо имеют большой опыт проведения малоинвазивных и открытых операций.

    Национальная экспертиза

    Клиника Мэйо в Рочестере, штат Миннесота, занимает первое место по расстройствам пищеварения в рейтинге лучших больниц U.S. News & World Report. Клиника Мэйо в Фениксе/Скотсдейле, штат Аризона, и клиника Мэйо в Джексонвилле, штат Флорида, входят в число лучших больниц для лечения расстройств пищеварения по версии US News & World Report. По данным U.Рейтинг S. News & World Report «Лучшие детские больницы» за 2021-2022 гг.

    Местоположение, проезд и проживание

    Клиника Мэйо имеет основные кампусы в Фениксе и Скоттсдейле, штат Аризона; Джексонвилл, Флорида; и Рочестер, Миннесота. Система здравоохранения клиники Мэйо имеет десятки отделений в нескольких штатах.

    Для получения дополнительной информации о посещении клиники Майо выберите свое местоположение ниже:

    Расходы и страхование

    Клиника Мэйо сотрудничает с сотнями страховых компаний и является сетевым поставщиком медицинских услуг для миллионов людей.

    В большинстве случаев клиника Майо не требует направления врача. Некоторые страховщики требуют направлений или могут иметь дополнительные требования к определенному медицинскому обслуживанию. Все назначения назначаются в соответствии с медицинской необходимостью.

    Узнайте больше о приемах в клинике Майо.

    Пожалуйста, свяжитесь со своей страховой компанией, чтобы проверить медицинское страхование и получить все необходимые разрешения до вашего визита. Часто номер службы поддержки клиентов вашей страховой компании указан на обратной стороне вашей страховой карты.

    Получайте самую свежую медицинскую информацию из клиники Мэйо на свой почтовый ящик.

    Подпишитесь бесплатно и получите подробное руководство по здоровье пищеварительной системы, а также последние новости и инновации в области здравоохранения. Вы можете отписаться в любой время.

    Подписаться

    Узнайте больше об использовании данных Mayo Clinic.

    Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию, а также понять, какие информация полезна, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другая информация о вас, которой мы располагаем.Если вы пациент клиники Майо, это может включать защищенную информацию о здоровье. Если мы объединим эту информацию с вашей защищенной медицинской информации, мы будем рассматривать всю эту информацию как информацию и будет использовать или раскрывать эту информацию только так, как указано в нашем уведомлении о практики конфиденциальности. Вы можете отказаться от получения сообщений по электронной почте в любое время, нажав на ссылка для отписки в письме.

    Спасибо за подписку

    Подробное руководство по здоровому пищеварению скоро будет в вашем почтовом ящике. Вы также получите электронные письма от Mayo Clinic о последних новостях в области здравоохранения, исследованиях и уходе.

    Если вы не получили наше письмо в течение 5 минут, проверьте папку СПАМ и свяжитесь с нами. в информационных бюллетенях@mayoclinic.ком.

    Извините, что-то пошло не так с вашей подпиской

    Повторите попытку через пару минут

    Повторить попытку

    Дополнительная информация о выставлении счетов и страховании:

    Клиника Майо в Аризоне, Флориде и Миннесоте

    Система здравоохранения клиники Мэйо

    фев. 23, 2021

    Хирургия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в Нью-Йорке


    Если вы страдаете от сильной боли, затрудненного глотания, ГЭРБ, изжоги и/или других перечисленных ниже симптомов, у вас может быть диафрагмальная (хиатальная) грыжа. Доктор Марк Райнер является экспертом в лечении диафрагмальных грыж и провел тысячи передовых лапароскопических операций на грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Запишитесь на консультацию к доктору Райнеру, всемирному эксперту в области минимально инвазивной пластики грыжи, в его частную практику в Нью-Йорке, чтобы вернуться к безболезненной жизни.

    Что такое диафрагмальная грыжа?

    Диафрагмальная грыжа — это разновидность грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при которой пища и кислота забрасываются в пищевод через диафрагму в грудную клетку. Диафрагма — это часть вашего тела, которая разделяет грудную клетку и брюшную полость и помогает вам дышать. При наличии грыжи пищеводного отверстия части органов брюшной полости могут продвигаться вверх в грудную полость через диафрагму. Это может вызвать сильную боль, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и другие серьезные осложнения для здоровья, если его не лечить.

    Причины грыж пищеводного отверстия диафрагмы

    Хиатальная или диафрагмальная грыжа возникает, когда ваши мышцы ослабевают и позволяют желудку войти в грудную клетку через диафрагму. Ваша диафрагма представляет собой круглую мышцу, которая разделяет брюшную полость и грудную полость. Небольшое отверстие в диафрагме, называемое щелью, позволяет пищеводу пройти в желудок. Когда щель увеличена или мышцы диафрагмы слабы, желудок иногда может проталкиваться через диафрагму в область пищевода.

    Симптомы диафрагмальной грыжи

    Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может возникнуть без каких-либо признаков или симптомов у пациента. Однако, когда грыжа больше, она может вызвать:

    • Сильная боль
    • Затрудненное глотание
    • Изжога
    • Боль в животе
    • Боль в груди
    • Рвота с кровью
    • Черный стул
    • Желудочно-кишечные кровотечения
    • Одышка при физической нагрузке

    Кто подвержен риску развития диафрагмальной грыжи?

    Точной причины возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нет, но у вас может быть больше шансов страдать от этого состояния, если вы:

    • беременны
    • Старше в возрасте
    • Получили травму
    • Имели предыдущую операцию на верхней части брюшной полости
    • Лишний вес

    Диагностика диафрагмальной грыжи

    Диагноз будет поставлен на основе диагностики с помощью рентгенографии, компьютерной томографии или контрастного исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

    Лечение диафрагмальной грыжи

    Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно включает операцию по вправлению органов, выпавших в грудную полость, обратно в брюшную полость. Расширенное отверстие в диафрагме необходимо зашить, чтобы предотвратить повторную грыжу. Также может быть выполнена параллельная операция по лечению гастроэзофагеального рефлюкса. Доктор Марк Райнер, опытный нью-йоркский герниолог, может провести сложную лапароскопическую операцию по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, чтобы устранить грыжу и предотвратить повторные грыжи.

    Запишитесь на консультацию к диафрагмальной грыже уже сегодня!

    Если вы страдаете от грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, первым шагом к улучшению вашего здоровья и возвращению к привычной безболезненной жизни является запись на консультацию к специалисту по хирургии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Доктор Марк Райнер является ведущим хирургом в области минимально инвазивной пластики грыж и провел тысячи успешных операций на грыжах. Свяжитесь с доктором Райнером сегодня, позвонив по телефону 212.879.6677 или заполнив форму на этой странице.

    Симптоматическая грыжа Бохдалека при беременности: отчет о редком случае

    Введение . Симптоматическая грыжа Бочдалека при беременности встречается достаточно редко. Насколько нам известно, в период с 1959 по 2016 год в литературе описано 44 случая (Hernandez-Aragon et al., 2015; Koca et al., 2016). Трудности и несвоевременная диагностика могут привести к опасным для жизни осложнениям. Отчет о деле . Мы сообщаем о случае грыжи Бохдалека при сроке беременности 30 недель, у которого беременность сохранилась после хирургического вмешательства, что привело к срочным родам. Обсуждение . Грыжа Бочдалека диагностируется с частотой 1 случай на 2200–12500 живорожденных, в то время как симптоматическая диафрагмальная грыжа у взрослых встречается значительно реже. Фактическая частота диафрагмальных грыж во время беременности до сих пор неизвестна. Симптомы могут включать вздутие живота, периодические боли в животе, тошноту, рвоту, неспособность к дефекации, одышку и боль в груди. Пациентка с диафрагмальной грыжей может быть бессимптомной до поздних недель беременности, как в нашем случае, или грыжа может возникнуть на поздних неделях беременности с повышенным внутрибрюшным давлением. Заключение . Таким образом, диагноз грыжи диафрагмы во время беременности устанавливается очень редко. Диагноз реже у пациентов с симптомами из-за его редкости, и, следовательно, продолжительность диагностики может быть отсрочена. Диафрагмальную грыжу следует иметь в виду у пациентов с симптомами из-за высоких показателей материнской и внутриутробной смертности.

    1. Введение

    Симптоматическая грыжа Бочдалека при беременности встречается довольно редко. Насколько нам известно, в период с 1959 по 2016 год в литературе описано 44 случая [1, 2].Трудности и несвоевременная диагностика могут привести к опасным для жизни осложнениям. При развитии странгуляции смертность может достигать 32% [3]. Диафрагмальная грыжа, наблюдаемая у взрослых, обычно приводит к анатомическому нарушению, уже имеющемуся в диафрагме, состоянию, которое разрывается из-за состояний, повышающих внутрибрюшное давление, таких как травма, беременность или роды. Поэтому у женщин с диафрагмальной грыжей диагноз может быть не поставлен до наступления беременности [4].

    Здесь мы сообщаем о случае женщины с грыжей Бохдалека на сроке 30 недель беременности, у которой беременность сохранилась после хирургического вмешательства, что привело к срочным родам.

    2. История болезни

    Беременная 23-х лет, срок беременности 29/6 недель по последнему менструальному циклу (G2/P1), обратилась в отделение скорой медицинской помощи Агрской государственной больницы с жалобами на боли в животе, иррадиирующие в Левая сторона на один день. Ранее она перенесла кесарево сечение из-за тазового предлежания своего первого ребенка три года назад. Основные показатели жизнедеятельности: частота пульса 110 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст., сатурация O 2 96%, температура тела 36.8°С. Физикальное обследование показало, что живот был нормальным, без какой-либо защиты или рикошета. Никакого сокращения не было обнаружено вручную. Высота глазного дна была измерена как 30 см. Ее легочные шумы также были нормальными в правом полутораксе, тогда как звуки уменьшились в основании левого полуторакса. Лабораторные результаты были следующими: количество лейкоцитов /л и гемоглобина 11,2 г/дл. В других лабораторных тестах и ​​общем анализе мочи отклонений от нормы не было. В ее медицинской истории не было выявлено газов или выделений стула со вчерашнего дня.При акушерском УЗИ плод располагался в положении затылка, и измерения соответствовали неделе беременности. Индекс амниотической жидкости был нормальным, а длина шейки матки была измерена как 36 мм. При гинекологическом осмотре раскрытия шейки матки и кровотечения не обнаружено. Результат нестрессового теста (НСТ) был реактивным. Пациент был госпитализирован для тщательного наблюдения. Повторное физическое обследование показало защиту и рикошет в верхнем квадранте живота. Поэтому было запланировано УЗИ брюшной полости.Однако брюшную полость невозможно было четко оценить из-за интенсивного газообразования. По данным УЗИ левого гемиторакса дыхательные шумы выслушивались слабо. Выполнена заднепередняя рентгенография грудной клетки с абдоминальным экраном. На рентгенограмме грудной клетки выявлены грыжа диафрагмы в левом полутораксе и грыжа петли кишки (рис. 1).


    На основании клинических и визуализационных данных ей поставили диагноз «диафрагмальная грыжа» и назначили операцию. Начальная доза бетаметазона была введена пациентке на 30-й неделе беременности для обеспечения легочного созревания новорожденного с возможностью преждевременных родов.Затем пациентка была переведена в больницу третичного уровня Университета Ван Юзюнджу Йыл, отделение общей хирургии, поскольку ей может потребоваться операция и может возникнуть необходимость в отделении интенсивной терапии новорожденных. По результатам торакоабдоминальной магнитно-резонансной томографии в клинике общей хирургии больной оперирован с диагнозом «невправимая грыжа Бохдалека» (рис. 2).


    После проникновения в брюшную полость через срединный разрез над пупком был обнаружен дефект   см в диафрагме, из которого поперечная ободочная кишка выходила в грудную клетку.Затем были выполнены репозиция поперечно-ободочной кишки и восстановление диафрагмы (рис. 3). В поперечно-ободочной кишке нарушений кровообращения не выявлено. Резекция сегмента кишки не выполнялась.


    Пациент находился под наблюдением в отделении общей хирургии в течение трех дней, в первый послеоперационный день у него появились газы и каловые выделения. Переносимость перорального приема была хорошей. На 31/3 неделе гестации дополнительных жалоб не предъявляла и была выписана на четвертые сутки после операции.Однако во время планового наблюдения она была повторно госпитализирована из-за схваток на 37/5 неделе гестации. Основываясь на ее истории болезни кесарева сечения ранее, она родила в срок с помощью кесарева сечения. Младенец имел оценку по шкале Апгар 3 и 10 баллов при массе тела при рождении 3650 г. И пациентка, и младенец выписаны на вторые сутки после операции без осложнений.

    3. Дискуссия

    Грыжа Бохдалека, самая частая врожденная диафрагмальная грыжа, в 95% случаев сменяется грыжей Морганьи и пищеводной грыжей [5].Грыжа Бочдалека диагностируется с частотой 1 случай на 2200–12500 живорожденных, в то время как симптоматическая диафрагмальная грыжа у взрослых встречается значительно реже [6]. Фактическая частота диафрагмальных грыж с симптомами, диагностированными во время беременности, до сих пор неизвестна. Крамп описал первую грыжу Бохдалека при беременности в литературе в 1911 г. [7]. Насколько нам известно, с 1959 г. в литературе сообщалось о 44 случаях беременности [1, 2]. Симптомы могут варьироваться в зависимости от грыжи органов и места, покрытого гемитораксом.Желудочно-кишечные симптомы могут включать вздутие живота, периодические боли в животе, тошноту, рвоту и неспособность отхождения газов и стула. Кроме того, респираторные симптомы могут включать одышку и боль в груди. Как и в нашем случае, пациенты с диафрагмальной грыжей могут протекать бессимптомно до поздних недель гестации из-за повышенного внутрибрюшного давления, или грыжи могут развиваться на поздних неделях гестации из-за повышенного внутрибрюшного давления. В связи с беременностью диагностика может быть затруднена, а из-за странгуляции могут развиться фатальные осложнения для матери и плода [8].

    Для диагностики грыж Бохдалека можно использовать рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ, компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Рентгенологическое исследование грудной клетки можно безопасно использовать даже во время беременности с чувствительностью 70%. Следовательно, нормальная рентгенограмма грудной клетки не может исключить грыжу. КТ является золотым стандартом визуализации в плановых и неотложных случаях и полезна для выявления дефектов диафрагмы и утолщения диафрагмы и грыжевых органов. МРТ может быть применима к гемодинамически стабильным пациентам, которые не могут пройти компьютерную томографию (например,г., беременных или страдающих аллергией на внутривенное контрастирование) [9].

    Во время беременности лечение грыжи Бохдалека может быть затруднено. Последующее наблюдение и лечение в специализированном медицинском центре было бы более подходящим. Если беременная женщина находится на сроке между 24–34 неделями гестации, уместно начать лечение стероидами для созревания легких и выполнить назогастральную декомпрессию, чтобы сэкономить время до планирования транспортировки пациентки и операции.

    Лечение планируется на основании симптомов пациентки и недели беременности.У бессимптомных пациентов плановая операция должна быть выполнена в первом или втором триместре. В третьем триместре плановая операция также должна быть выполнена после подтверждения зрелости легких плода с одновременным кесаревым сечением. Хирургическое лечение следует планировать в экстренных случаях без учета недели гестации, как в нашем случае, когда развились симптомы непроходимости [10].

    Трансабдоминальный и трансторакальный доступы также доступны при пластике диафрагмальной грыжи.Тем не менее, трансабдоминальный доступ находится на переднем крае из-за простоты хирургической техники [11]. Лапароскопический метод находится на переднем крае плановой пластики диафрагмальной грыжи, тогда как его применение в экстренных случаях встречается редко, хотя и может быть выполнено [12]. Первичное восстановление отверстия диафрагмы является обязательным хирургическим методом, и риск его рецидива колеблется от 10 до 40%. Хотя использование синтетических или биологических заплат стало широко распространенным в современном хирургическом подходе, преимущества первичной пластики еще не выяснены [11].

    Обзор литературы показывает, что частота осложнений выше в третьем триместре беременности: преждевременные роды наблюдались в 24% этих случаев, а гибель плода – в 13% [10]. В нашем случае пациентка была прооперирована до преждевременных родов, а динамическое наблюдение проводилось после операции. Больная родила в срок. Следует иметь в виду, что уровень смертности увеличивается при появлении симптомов обструкции, возможно, из-за дыхательной недостаточности матери, перфорации желудочно-кишечного тракта, кардиогенного шока, гипоксии и ацидоза плода [10].

    4. Заключение

    В заключение следует отметить, что диагноз диафрагмальной грыжи во время беременности устанавливается очень редко. Диагноз реже у пациентов с симптомами из-за его редкости, и, следовательно, продолжительность диагностики может быть отсрочена. Диафрагмальную грыжу следует иметь в виду у пациентов с симптомами из-за высоких показателей материнской и внутриутробной смертности.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Грыжа (диафрагмальная) у собак | PetMD

    Диафрагмальная грыжа у собак

     

    Диафрагмальные грыжи возникают у собак, когда органы брюшной полости (такие как желудок, печень, кишечник и т.) перемещается в аномальное отверстие в диафрагме животного, слой мышц, отделяющий брюшную полость от области грудной клетки. Это может произойти из-за приобретенной травмы от сильного удара, например, автомобильной аварии, или из-за врожденного дефекта (врожденного).

    Симптомы и типы

    Признаки диафрагмальной грыжи включают нерегулярное сердцебиение, затрудненное дыхание (особенно после сильного удара) и симптомы шока. Живот может двигаться быстро (сердцебиение) или ощущение пустоты.Такие реакции, как рвота, диарея и вздутие живота, могут возникать из-за повреждения кишечника или желудка.

    При врожденных случаях симптомы могут проявляться не сразу. Постепенные симптомы включают приглушенность тонов сердца или шумы в сердце, дефекты брюшной полости и затрудненное дыхание. Признаки могут возникать внезапно при поражении кишечника, селезенки или печени.

    Причины

    Чаще всего диафрагмальная грыжа возникает в результате травмы, такой как столкновение с автомобилем или другой сильный удар.Таким образом, диафрагмальные грыжи чаще всего возникают у животных, которым разрешено гулять на улице, а также у кобелей. Давление такого удара вызывает разрыв диафрагмы, позволяя внутреннему органу выступать через разрыв.

    Причина врожденных диафрагмальных грыж неизвестна, хотя у некоторых пород вероятность развития этой аномалии выше. Веймеранеры и кокер-спаниели могут быть предрасположены, в то время как гималайские кошки также имеют большее количество врожденных диафрагмальных грыж.У животных, рожденных с диафрагмальной грыжей, могут быть очевидны другие врожденные дефекты, и это состояние может вызвать дополнительные проблемы, включая переломы ребер, недостаточность органов и нарушение расширения легких.

    Диагностика

    Наиболее полезным диагностическим тестом является использование рентгеновских лучей (рентгенограмм) для выявления внутренних аномалий. Если этого недостаточно, можно использовать дополнительные процессы визуализации, такие как ультразвуковое исследование.

    Другие симптомы, которые изначально кажутся вызванными диафрагмальной грыжей, включают скопление избыточной жидкости в пространстве вокруг легких или аномально быстрое дыхание, вызванное другими причинами.

    Лечение 

    При диафрагмальных грыжах, вызванных травмой, пациент должен быть пролечен от шока, и перед операцией необходимо стабилизировать дыхание и частоту сердечных сокращений. Хирургия должна восстановить поврежденные органы, а также разрыв диафрагмы. Важно, чтобы пациент был стабилен до начала операции, так как операция не обязательно улучшит проблемы с сердцем или дыханием.

    При врожденных диафрагмальных грыжах операцию следует проводить как можно раньше, чтобы избежать дальнейшего повреждения внутренних органов животного.Опять же, важно, чтобы дыхание и частота сердечных сокращений стабилизировались перед операцией. Для стабилизации сердечного ритма можно использовать лекарства.

    Жизнь и управление

    После завершения операции следует обратить внимание на вторичные проблемы. Рекомендуется контролировать частоту сердечных сокращений с помощью монитора (электрокардиографа) для проверки нерегулярного сердцебиения.

    Гипертермия, или повышение температуры тела, возникает у некоторых животных после операции. Другой распространенной проблемой является отек или скопление жидкости в легких (отек легких).

    Большинство собак выживает, когда операция проходит успешно и все побочные эффекты находятся под контролем.

    Профилактика

    Метода профилактики врожденных диафрагмальных грыж не существует, хотя лучше оперировать как можно раньше. Чтобы избежать травм, которые могут вызвать диафрагмальную грыжу, лучше держать собаку подальше от потенциально опасных мест, таких как улицы, где могут произойти автомобильные аварии.

    Изжогу часто принимают за ГЭРБ.Диафрагмальная грыжа может фактически указывать.

    Боль, похожая на изжогу, является распространенным симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), но некоторые другие состояния могут вызывать ощущение жжения в груди, включая диафрагмальные грыжи. Потенциальные факторы риска развития диафрагмальных грыж включают ожирение, при котором риск образования грыж удваивается, и пожилой возраст с прогрессирующей мышечной слабостью и повышенным базальным внутрибрюшным давлением. Если грыжи не лечить, это может привести к опасным для жизни состояниям, таким как ущемленная грыжа, некротизирующий энтероколит (тяжелое воспаление кишечника) и сепсис.При появлении настораживающих признаков и симптомов, таких как выпячивание или припухлость и боль в груди, а также изжога (симптом, подобный ГЭРБ), необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Своевременное и эффективное лечение позволяет предотвратить серьезные осложнения и свести к минимуму риск рецидива грыжи.

     

    Познакомьтесь с Диафрагмальная грыжа

    Диафрагма представляет собой куполообразную мышечно-перепончатую структуру, разделяющую грудную и брюшную полости.В нем есть небольшое отверстие (хиатус), через которое проходит пищевод, прежде чем соединиться с желудком для дальнейшего процесса пищеварения. Кроме того, диафрагмальная мышца окружает нижний пищеводный сфинктер и помогает предотвратить гастроэзофагеальный рефлюкс в грудную полость. При диафрагмальной грыже, также известной как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, отверстие увеличивается, и верхняя часть желудка выпячивается или проталкивается через это отверстие в грудную клетку. Диафрагмальные грыжи могут вызывать изжогу, регургитацию пищи или жидкости в рот и обратный заброс желудочной кислоты в пищевод (кислотный рефлюкс).Если часть желудка не вернуть на место, содержимое грыжи может быть захвачено в грудной полости, а затем ущемлено, что перекроет кровоснабжение окружающих тканей, которые оказались в ловушке. В конечном итоге это приводит к разрыву грыжи, что является фатальным состоянием, требующим экстренной хирургической помощи.

     

     

    Факторы риска

    Хотя причины диафрагмальной грыжи остаются неизвестными, способствующие факторы включают сочетание ослабленных мышц и повышенного внутрибрюшного давления.Условия, вызывающие диафрагмальную грыжу, включают:

    • Травма пораженного участка напр. после травмы или после операции
    • Беременность
    • Избыточный вес или ожирение
    • Хронический кашель с постоянным и интенсивным давлением на окружающие мышцы
    • Натуживание во время дефекации
    • Возраст старше 50 лет в связи с возрастными изменениями диафрагмы

     

    Признаки и симптомы

    Большинство небольших или ранних диафрагмальных грыж не вызывают никаких признаков или симптомов. Диафрагмальные грыжи часто выявляют во время ежегодных медицинских осмотров или во время процедуры для определения причины изжоги, болей в груди или в верхней части живота. Некоторые люди не испытывают никаких признаков или симптомов, которые мешают повседневной жизни, поэтому лечение не требуется. Тем не менее, медицинские рекомендации должны строго соблюдаться. Наиболее распространенным симптомом диафрагмальных грыж является изжога, которая усиливается при наклоне или в положении лежа. Другими симптомами являются срыгивание пищи или жидкости в рот, обратный заброс желудочной кислоты в пищевод (кислотный рефлюкс), икота после еды, боль в горле и охриплость.Неспецифические симптомы могут включать одышку, хронический кашель, затрудненное глотание, боль в груди или животе. Дифференциальный диагноз необходимо провести как можно раньше, чтобы вовремя получить соответствующее лечение.

     

    Диагностика

    Из-за сходного симптома, похожего на изжогу, диафрагмальную грыжу часто обнаруживают во время теста или процедуры для определения причины изжоги или боли в груди или верхней части живота. Диагностические тесты диафрагмальных грыж включают:

    • Рентген верхних отделов пищеварительной системы.Рентгеновские снимки делаются после употребления известковой жидкости, которая покрывает и заполняет внутреннюю оболочку пищеварительного тракта, чтобы исследовать пищевод, желудок и верхнюю часть кишечника.
    • Верхняя эндоскопия с тонкой гибкой трубкой, оснащенной осветителем и камерой (эндоскопом) для исследования внутренней части пищевода и желудка.
    • Пищеводная манометрия для измерения ритмических сокращений мышц пищевода при глотании. Пищеводная манометрия также измеряет координацию и силу мышц пищевода.
    • Другие тесты визуализации, такие как компьютерная томография (КТ)

     

    Лечение

    На ранней стадии при небольших грыжах лечение первой линии включает медикаментозное лечение и изменение образа жизни под тщательным наблюдением специалистов.

    1. Модификация образа жизни:

    1. 1) Изменение пищевых привычек

    • Ешьте несколько небольших порций в течение дня, а не несколько больших приемов пищи.Пищу необходимо тщательно пережевывать перед тем, как проглотить.
    • Не ложитесь спать после еды и не ешьте в конце дня. Ешьте как минимум за два-три часа до сна.
    • Избегайте веществ или напитков, которые расслабляют мышцу сфинктера, таких как алкогольные напитки, кофе или другие напитки с кофеином, курения сигарет и жевательной резинки.
    • Избегайте продуктов, вызывающих изжогу, таких как жирная или жареная пища, острая пища, кислая пища, шоколад, орехи и большие куски мяса.

    1.2) Поддержание здорового веса

    1.3) Привычки сна

    • Избегайте сна сразу после еды. Ешьте как минимум за два-три часа до сна.
    • Поднимите изголовье кровати или спите на левом боку.

    2. Лекарства:

    Лекарства для облегчения симптомов включают

    • Антациды, нейтрализующие желудочную кислоту и обеспечивающие быстрое облегчение.
    • Препараты для снижения выработки кислоты, известные как блокаторы H-2-рецепторов.
    • Лекарства, блокирующие выработку кислоты и заживляющие пищевод, известные как ингибиторы протонной помпы.
    • Прокинетические препараты для улучшения мышечных функций и усиления моторики желудочно-кишечного тракта.

    3. Хирургия

    Хирургическое вмешательство обычно требуется, если лекарственные препараты и изменение образа жизни не дают достаточного эффекта. Хирургия настоятельно рекомендуется пациентам с тяжелыми осложнениями. Во время обычной операции по устранению диафрагмальных грыж процедура включает в себя открытый разрез в брюшной полости, втягивание желудка в брюшную полость, уменьшение отверстия в диафрагме, реконструкцию пищеводного сфинктера и удаление грыжевого мешка.Большой разрез, необходимый при этой открытой операции, существенно увеличивает боль и увеличивает время восстановления.

    Благодаря достижениям в лапароскопической технике, лапароскопическая хирургия значительно помогает повысить хирургическую точность и безопасность. Во время этой малоинвазивной процедуры вместо открытого разреза хирург делает небольшие разрезы в брюшной полости. В один из разрезов вставляется небольшая трубка с крошечной камерой (лапароскоп). Руководствуясь этой камерой, хирург затем вводит крошечные инструменты через другие разрезы, чтобы восстановить пищеводный сфинктер и исправить грыжи.Чтобы увеличить силу мышц брюшной стенки, особенно если отверстие большое, будет имплантирована синтетическая сетка , чтобы обеспечить дополнительную поддержку ослабленным областям. Большинство хирургических сетчатых устройств, доступных в настоящее время для использования, изготовлены из безопасных синтетических материалов. Не только уменьшение болезненности и боли после операции, но и восстановление сетки, выполненное высококвалифицированными хирургами, также значительно помогает свести к минимуму вероятность рецидива грыжи. Так как хирургические разрезы всего 5-10 мм.длительный, это впоследствии приводит к минимизации боли и более короткому пребыванию в больнице с более быстрым временем восстановления и быстрым возвращением к повседневной деятельности.

     

    Лапароскопическая хирургия диафрагмальных грыж

    Для достижения наилучших возможных результатов операции по удалению диафрагмальной грыжи решающую роль играет опыт хирургов в лапароскопической технике, поскольку во время операции затрагиваются кровеносные сосуды и ряд мелких нервов в брюшной и грудной полостях. Благодаря усовершенствованию лапароскопического инструмента с разрешением 4K Ultra High Definition хирурги могут четко визуализировать операционное поле в брюшной полости, включая внутренние органы, кровеносные сосуды и нервы.Как следствие, это помогает повысить хирургическую точность и безопасность. Превосходные преимущества включают в себя меньшие разрезы, меньшую боль, меньшую кровопотерю и меньшее количество послеоперационных осложнений, а также более быстрое время восстановления и более быстрое возвращение к нормальной деятельности.

     

    Причины диафрагмальных грыж установить невозможно. Если его не лечить, это может привести к другим заболеваниям, включая частый или постоянный кислотный рефлюкс, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), эзофагит (воспаление или раздражение пищевода), стриктуру пищевода (сужение или уплотнение пищевода). пищевода) и рак пищевода.Очень важно знать предупреждающие признаки грыж и знать о них. При наличии подозрительных признаков и симптомов необходимо как можно скорее провести раннюю диагностику и своевременное лечение.

     

    Приобретенные диафрагмальные грыжи — Знание @ AMBOSS

    Последнее обновление: 29 марта 2021 г.

    Резюме

    Диафрагмальная грыжа представляет собой выпячивание внутрибрюшного содержимого через аномальное отверстие в диафрагме. Приобретенные диафрагмальные грыжи встречаются редко (общая частота их возникновения возникает в основном вследствие прямого проникающего повреждения диафрагмы или, реже, вторично вследствие тупой травмы живота.Большинство приобретенных грыж являются левосторонними из-за защитного действия печени с правой стороны. Пациенты обычно обращаются рано, с выраженной дыхательной недостаточностью, болью в животе, отсутствием дыхательных шумов на ипсилатеральной стороне и аускультацией кишечных шумов в грудной клетке. Небольшие дефекты могут проявиться позже. Диагноз подтверждается при рентгенографии грудной клетки/КТ, но диагностическая лапароскопия/торакоскопия часто требуется у пациентов, у которых диагноз неясен. Операция (открытая/минимально инвазивная) показана во всех случаях и может быть выполнена как через брюшную полость, так и через грудную клетку.Смертность высока (∼ 25%) и зависит от сопутствующей травмы других органов

    Эпидемиология

    • всех травм
    • Большинство пациентов — мужчины в возрасте 30 лет

    Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

    Этиология

    • Проникающие ранения
      • Составляют около 65% приобретенных грыж
      • Этиология: огнестрельные/ножевые ранения
      • Диафрагмальные дефекты, как правило, небольшие и, следовательно, могут быть пропущены.
      • По статистике, большинство грыж вследствие колото-резаных травм левосторонние
    • Тупая травма живота
      • Обусловливает ~35% случаев приобретенной грыжи
      • Этиология: дорожно-транспортные происшествия, падения или размозжение живота.
      • Дефект обычно большой
      • Чаще всего с левой стороны

    Клинические признаки

    • Острое течение
    • Задержка поступления
      • Неспецифическая боль в животе
      • Боль и давление за грудиной
      • Сердечно-легочные жалобы: одышка, тахикардия, аритмии (синдром Ремхельда).
      • У некоторых пациентов могут возникнуть осложнения

    Диагностика

    • Рентген грудной клетки
      • Выявляет ~ 50% разрывов диафрагмы
      • Результаты
        • Заполненный воздухом или жидкостью желудок или кишечник в грудной клетке
        • Назогастральный зонд в грудной клетке
        • Приподнятая гемидиафрагма (левая гемидиафрагма выше правой более чем на 4 см)
        • Искривление края диафрагмы
    • УЗИ (сканирование FAST)
      • Уменьшение движения диафрагмы
      • Разрыв диафрагмы
      • Петли кишечника в грудной клетке
    • Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости
      • Показана только гемодинамически стабильным пациентам с травмой живота/грудной клетки
      • Данные
        • Разрыв диафрагмы
        • Содержимое брюшной полости в грудную клетку
        • Воротничковый симптом: лентовидное сужение кишечника.
        • Аномальное расположение назогастрального зонда
    • Диагностическая лапароскопия/торакоскопия
      • Показан гемодинамически стабильным пациентам с изолированной диафрагмальной грыжей (т.е. вовлечение других органов) подозревается, несмотря на отрицательные результаты сканирования/рентгенограммы грудной клетки
      • Диагностика и восстановление могут быть выполнены лапароскопически, тем более, что аномальное отверстие в диафрагме, как правило, маленькое.

    Методы визуализации (рентген/КТ) ограничены в диагностике приобретенных грыж у пациентов, которые интубированы и находятся на искусственной вентиляции легких, поскольку положительное давление вентиляции может вытолкнуть содержимое грыжи обратно в брюшную полость. Следовательно, многие случаи пропускают при первоначальном сканировании.

    Диафрагмальная грыжа может быть ошибочно принята за пневмоторакс, и может быть введена плевральная дренажная трубка. Выделение воздуха вместе с желчью или фекалиями при введении плевральной дренажной трубки убедительно свидетельствует о перфорации кишечника. Следовательно, следует избегать плевроцентеза или введения плевральной дренажной трубки при подозрении на диафрагмальную грыжу.

    Дифференциальные диагнозы

    Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

    Лечение

    Все диафрагмальные грыжи требуют хирургического вмешательства.

    • У гемодинамически нестабильных пациентов
      • Первичная реанимация пациента (дыхательные пути, дыхание и кровообращение) согласно протоколу ATLS
      • Экстренная диагностическая лапаротомия + устранение дефекта при его наличии
    • У гемодинамически стабильных пациентов
    • Отсроченное обращение
      • Эти пациенты часто имеют изолированные повреждения диафрагмы и поэтому обращаются поздно (см. «Симптомы/клинические данные» выше)
      • Неосложненные грыжи → плановая коррекция, часто лапароскопически/торакоскопически
      • Осложненные грыжи (непроходимость/странгуляция) → экстренная лапаротомия/торакотомия + пластика грыжи + резекция ущемленной кишки при необходимости

    Осложнения

    • Осложнения кишечника: непроходимость; , странгуляция, ущемление, заворот; , кишечная непроходимость, изъязвление, перфорация
    • Послеоперационный
      • Рецидив
      • Стеноз входа в желудок
      • Синдром газового вздутия

    Перечислим наиболее важные осложнения. Выбор не является исчерпывающим.

    Врожденная диафрагмальная грыжа — Seattle Children’s

    Через несколько недель после того, как вашего ребенка выпишут из больницы, мы увидим его в нашей клинике послеоперационного наблюдения CDH. Большинство младенцев видятся часто сначала и реже с течением времени. Как часто, зависит от того, насколько они получают поддержку для кормления и дыхания, когда впервые возвращаются домой.

    Мы предоставляем столько поддержки, сколько вам нужно, чтобы вы не чувствовали себя перегруженными дома. Если ваш ребенок выписывается из больницы с кормлением через зонд и кислородной поддержкой, мы поможем безопасно отучить его от груди, когда он будет готов.

    У некоторых детей не будет долгосрочных проблем. Но многие дети, рожденные с CDH, нуждаются в уходе до подросткового возраста или дольше. В нашей команде программы CDH есть специалисты, которые могут понадобиться вашему ребенку для лечения и предотвращения всех известных осложнений, связанных с CDH. В нашу команду входят хирург, пульмонолог, диетолог и кардиолог.

    Чтобы обеспечить полный уход за вашим ребенком и семьей, мы составим план последующего наблюдения и график, которые подходят именно вашему ребенку. Некоторые дети могут прийти только для ежегодного осмотра.Другие могут приходить чаще.

    Наша команда:  

    Мы сосредоточены на том, чтобы помочь вам узнать, чего ожидать, например:

    • Как состояние вашего ребенка и операция могут повлиять на его рост и развитие
    • Как часто ваш ребенок должен приходить на экзамен
    • Какие анализы им могут понадобиться
    • Какие виды лечения или услуги могут помочь решить текущие проблемы со здоровьем вашего ребенка
    • На что обратить внимание, чтобы можно было обнаружить и устранить любые новые проблемы на ранней стадии

    Текущие проблемы со здоровьем у некоторых детей включают:

    • Высокое кровяное давление в легких: Если у вашего ребенка сохраняется эта проблема, когда он готов выписаться из больницы домой, ему может понадобиться кислород и лекарства на некоторое время. Наши специалисты по лечению заболеваний сердца и легких позаботятся о том, чтобы ваш ребенок получил необходимую помощь.
    • Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР): Обратный заброс содержимого желудка в пищевод часто встречается у детей, рожденных с ВДГ. Это может быть неудобно и затруднять кормление. Рефлюкс также может ухудшить некоторые симптомы дыхания. Вашему ребенку могут понадобиться лекарства или, реже, хирургическое вмешательство для лечения рефлюкса.
    • Проблемы с кормлением: наши эрготерапевты помогают детям развивать навыки кормления. У некоторых детей есть проблемы, связанные с рефлюксом.Многим нужна трубка из носа в желудок (трубка НГ), по крайней мере, для части питания. Это обеспечивает мягкое и безопасное кормление до тех пор, пока ребенок не вырастет из ГЭР и не научится есть безопасно.
    • Пороки сердца, такие как рождение с отверстием в сердце: Ваш ребенок будет получать помощь специалистов в нашем высококлассном кардиологическом центре.
    • Частые, серьезные простуды: у детей, рожденных с CDH, легкие меньше и жестче, чем обычно, в течение первых нескольких лет жизни. У них может быть гораздо больше шансов заболеть простудой, и им потребуется больше времени, чтобы выздороветь, чем другим детям.Мы рекомендуем специальные вакцины для предотвращения наиболее серьезных инфекций.
    • Астма: у вашего ребенка больше шансов заболеть астмой, чем у детей, у которых нет CDH. Чтобы предотвратить симптомы, избегайте распространенных раздражителей, таких как дым, пыль и некоторые животные. Наша команда следит за ранними признаками астмы, чтобы обеспечить правильное лечение.
    • Искривление позвоночника (сколиоз).
    • Проблемы с формированием грудной клетки (килевидная или воронкообразная грудная клетка).

    Общие результаты для детей, рожденных с CDH, отличные.Мы с нетерпением ждем возможности поддержать вашу семью с пренатального периода до юношеской взрослой жизни. Когда придет время, мы поможем перейти на уход за взрослыми.

    .
    Симптомы грыжи диафрагмы: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — цены на лечение, симптомы и диагностика грыжы пищеводного отверстия диафрагмы а в «СМ-Клиника»

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.