Содержание

Сепсис

Общая информация

Сепсис — это опасная для жизни дисфункция внутренних органов, вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию (7). Если сепсис не распознать на ранней стадии не обеспечить своевременное лечение, он может вызвать септический шок, полиорганную недостаточность и смерть. Сепсис может быть вызван любым типом инфекционного патогена. Устойчивость к противомикробным препаратам является ведущим фактором, вызывающим отсутствие клинического ответа на лечение и быстрое развитие сепсиса и септического шока. Среди пациентов с сепсисом, вызванным лекарственно-устойчивыми патогенами, наблюдается повышенный риск больничной летальности.

Кто подвергается риску?

Сепсис может развиться у любого человека с инфекцией, однако повышенному риску подвергаются уязвимые группы населения,такие как пожилые люди, беременные женщины, новорожденные, госпитализированные пациенты и лица с ВИЧ/СПИДом, циррозом печени, раком, заболеваниями почек, аутоиммунными заболеваниями и удаленной селезенкой (8).

Признаки и симптомы

Сепсис является неотложным состоянием. Однако признаки и симптомы сепсиса у пациентов могут быть различными в различные моменты времени, поскольку такое клиническое состояние, как сепсис, может вызываться множеством возбудителей и менять свой характер на различных этапах. К тревожным признакам и симптомам относятся повышение или понижение температуры тела и озноб, изменение психического состояния, затрудненное/учащенное дыхание, учащенное сердцебиение, ослабление пульса/низкое кровяное давление, олигурия, синюшность или мраморность кожи, похолодание конечностей и сильные боли или дискомфорт в теле (9-11). Возникновение подозрения на сепсис является первым шагом к его раннему распознаванию и диагностике.

Профилактика

Существует два основных пути профилактики сепсиса: 
1.         предотвращение передачи микроорганизмов и инфицирования;
2.         недопущение осложнения инфекции до состояния сепсиса. 

Профилактика инфекций среди населения предусматривает соблюдение эффективных правил гигиены, таких как мытье рук и безопасное приготовление пищи, улучшение качества и доступности водоснабжения и средств санитарии, обеспечение доступа к вакцинам, особенно лиц, подверженных высокому риску развития сепсиса, а также надлежащее питание, включая грудное вскармливание новорожденных.
Профилактика внутрибольничных инфекций, как правило, обеспечивается наличием функционирующих программ по профилактике инфекций и инфекционному контролю, а также соответствующих групп персонала, применением эффективных методов соблюдения гигиены, в том числе гигиены рук, наряду с чистотой в помещениях и правильной работой оборудования.

Профилактика развития сепсиса как среди населения, так и в медицинских учреждениях предполагает надлежащее лечение инфекций с применением антибиотиков, в том числе регулярную оценку состояния больных для рационального применения антибиотиков, быстрое обращение за медицинской помощью и раннее обнаружение признаков и симптомов сепсиса.

Эффективность профилактики инфекций однозначно подтверждается научными данными. Например, при строгом соблюдении правил гигиены рук в учреждениях здравоохранения уменьшение числа случаев инфицирования может составить до 50% (12), а в общественных местах эти меры могут сократить риск возникновения диареи как минимум на 40% (13). Меры по улучшению водоснабжения, санитарии и гигиены (ВСГ) способны привести к сокращению общего бремени заболеваний во всем мире на 10%14. Каждый год вакцинации помогают предотвратить 2–3 миллиона случаев смерти, связанных с инфекциями (15) . 

Диагностика и клиническое ведение

Чтобы выявить сепсис на ранних этапах и своевременно организовать его надлежащее клиническое ведение, крайне важно распознать и не игнорировать перечисленные выше признаки и симптомы, а также выявить определенные биомаркеры (в частности прокальцитонин). На этапе после раннего выявления важное значение имеют диагностические процедуры, помогающие выявить возбудитель вызвавшей сепсис инфекции, поскольку от этого зависит выбор целенаправленного противомикробного лечения. Устойчивость к противомикробным препаратам (УПП) может препятствовать клиническому ведению сепсиса, поскольку оно нередко требует подбора антибиотика эмпирическим путем. Поэтому необходимо понимать эпидемиологические параметры распространения УПП в данных условиях.

После определения источника инфекции важнейшей задачей является его ликвидация, например, путем дренирования абсцесса. 
На раннем этапе ведения сепсиса важное значение также имеет инфузионная терапия для нормализации объема циркулирующей жидкости. Кроме того, для улучшения и поддержания перфузии тканей может потребоваться применение сосудосуживающих препаратов. Дальнейшие мероприятия по правильному ведению сепсиса выбираются исходя из данных повторных обследований и диагностических мероприятий, включая контроль основных показателей жизнедеятельности пациента.

Проблема сепсиса и Цели в области устойчивого развития 

Сепсис является крайне актуальной причиной материнской смертности, а также смертности новорожденных и детей в возрасте до пяти лет. По этой причине борьба с сепсисом будет очевидным образом способствовать выполнению задач 3.1 и 3.2 в рамках Целей в области устойчивого развития (ЦУР). 

Сепсис является крайне актуальной причиной материнской смертности, а также смертности новорожденных и детей в возрасте до пяти лет. По этой причине борьба с сепсисом будет очевидным образом способствовать выполнению задач 3.1 и 3.2 в рамках Целей в области устойчивого развития (ЦУР).

Показателями выполнения этих двух задач ЦУР являются коэффициенты смертности матерей, новорожденных и детей младше пяти лет. Сепсис занимает важное место среди причин, вызывающих эти предотвратимые виды смертности. Именно он нередко является клиническим состоянием, вызывающим, в конечном счете, смерть пациентов, страдающих ВИЧ, туберкулезом, малярией и другими инфекционными заболеваниями, упомянутыми в задаче 3.3, но при этом он, как правило, не регистрируется в качестве причины смерти таких пациентов и не включается в статистику по показателям выполнения задачи 3.3 ЦУР. 
Проблема сепсиса также имеет важное, хотя и более опосредованное значение для других связанных со здоровьем задач в рамках ЦУР 3. Так, профилактика и/или надлежащая диагностика и ведение сепсиса имеют также отношение к надлежащему охвату вакцинами, всеобщему охвату качественными услугами здравоохранения, возможностям для соблюдения Международных медико-санитарных правил, обеспечению готовности и предоставлению услуг водоснабжения и санитарии.
Вместе с тем, обеспечение повсеместной профилактики, диагностики и ведения сепсиса остается сложной задачей. 

Деятельность ВОЗ

В мае 2017 г. Семидесятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения на основании доклада Секретариата ВОЗ приняла резолюцию о сепсисе.

Резолюция WHA70.7. Совершенствование профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса 
Доклад Секретариата ВОЗ A70/13. Совершенствование профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса
В настоящее время в рамках нескольких программ уровня штаб-квартиры ВОЗ, осуществляемых в сотрудничестве и координации с региональными бюро ВОЗ, изучаются вопросы воздействия сепсиса на общественное здравоохранение, а также предоставляются руководящие указания и поддержка на уровне стран по вопросам профилактики, ранней и правильной диагностики, а также своевременного и эффективного клинического ведения сепсиса в интересах комплексного решения этой проблемы. Глобальная группа по вопросам профилактики инфекций и инфекционного контроля, работающая в штаб-квартире ВОЗ при Департаменте предоставления услуг и обеспечения их безопасности, обеспечивает координацию деятельности по проблеме сепсиса и руководит мероприятиями в области его профилактики.

 

Библиография

(1) Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK, et al. Assessment of Global Incidence and Mortality of Hospital-treated Sepsis. Current Estimates and Limitations. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193(3): 259-72.

(2) Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P, Schlapbach LJ, Reinhart K, Kissoon N. The global burden of paediatric and neonatal sepsis: a systematic review. The Lancet Respiratory medicine 2018; 6(3): 223-30.

(3) Laxminarayan R, Matsoso P, Pant S, et al. Access to effective antimicrobials: a worldwide challenge. Lancet 2016; 387(10014): 168-75.

(4) Say L, Chou D, Gemmill A, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. The Lancet Global health 2014; 2(6): e323-33.

(5) Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2). In: Black RE, Laxminarayan R, Temmerman M, Walker N, eds. Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2). Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank(c) 2016 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank.; 2016.

(6) World Health Organization. WHO Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide. 2017-11-21 15:11:22 2011.

http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/80135/9789241501507_eng.pdf?sequence=1 (accessed April 10 2018).

(7) Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8): 801-10.

(8) Gotts JE, Matthay MA. Sepsis: pathophysiology and clinical management. British Medical Journal 2016.

(9) United States Centers for Disease Control and Prevention. Healthcare Professional (HCP) Resources : Sepsis. 2018-02-01T06:23:15Z.

https://www.cdc.gov/sepsis/get-ahead-of-sepsis/hcp-resources.html (accessed April 10 2018).

(10) Global Sepsis Alliance. Toolkits. https://www.world-sepsis-day.org/toolkits/ (accessed April 10 2018).

(11) UK SepsisTrust. Education. 2018. https://sepsistrust.org/education/ (accessed April 10 2018).

(12) Luangasanatip N, Hongsuwan M, Limmathurotsakul D, et al. Comparative efficacy of interventions to promote hand hygiene in hospital: systematic review and network meta-analysis. British Medical Journal. 2015;351:h4728.

(13) UNICEF. UNICEF Data : Monitoring the Situation of Children and Women — Diarrhoeal Disease. https://data.unicef.org/topic/child-health/diarrhoeal-disease/ (accessed April 10 2018).

(14) Pruss-Ustun A, Bartram J, Clasen T, et al. Burden of disease from inadequate water, sanitation and hygiene in low- and middle-income settings: a retrospective analysis of data from 145 countries. Tropical medicine & international health : TM & IH 2014; 19(8): 894-905.

(15) World Health Organization. Fact sheet: Immunization coverage. 2018-04-10 14:55:37.

Диагностика и лечение сепсиса в Тюмени, гнойная хирургия

ПРиИТ отделения гнойной хирургииСепсис — это тяжёлое инфекционное заболевание человека, которое развивается как системная воспалительная реакция при попадании в кровь инфекционных агентов или их токсинов. «В народе» сепсис называют заражением крови.

Общие сведения

Сепсис в переводе с греческого языка означает гниение. Это тяжёлое инфекционное заболевание человека, которое развивается как системная воспалительная реакция при попадании в кровь инфекционных агентов (бактерий или одноклеточных грибов) или их токсинов. Среди людей, не имеющих отношения к медицине, сепсис нередко называется заражением крови. Он характеризуется тяжелым прогрессирующим течением и отсутствием тенденции к спонтанному выздоровлению, пациент не может выздороветь без медицинского вмешательства, нередко это и общее интенсивное лечение и операция. Несмотря на возросшие возможности антибактериальной и противогрибковой терапии показатель смертности при сепсисе остается достаточно высоким. Сегодня имеются предположения о генетической предрасположенности к развитию сепсиса. Развитие сепсиса также наиболее вероятно у пациентов со сниженным иммунитетом и с наличием нескольких хронических заболеваний. У пожилых пациентов сепсис протекает с малым количеством симптомов, но с наиболее тяжелым прогнозом.

Симптомы сепсиса

Особенность сепсиса заключается в том, что его симптомы схожи вне зависимости от возбудителя, так как являются неким ответом организма человека на сверхсильное инфекционное поражение, с которым иммунитет не в состоянии справиться в очаге инфекции. 
Клиническая картина складывается из симптомов общей интоксикации и проявлений болезни, обусловленных инфекционными очагами. Интоксикация проявляется резкой слабостью, потерей аппетита, лихорадкой с ознобом, тахикардией (частым сердцебиением), снижением артериального давления и одышкой. Характерно множественное поражение органов и систем с развитием сердечной, дыхательной, почечной, надпочечниковой недостаточности и пр. При обследовании выявляются симптомы воспаления – высокий лейкоцитоз, реже лейкопения, резко увеличенная СОЭ, лимфопения, гипопротеинемия.

Диагностика сепсиса

Диагностика сепсиса основана на клинической картине заболевания, выявлении патогенных микроорганизмов в крови, обнаружении септических очагов в различных органах и тканях. Также существуют оценочные шкалы, прогнозирующие развитие процесса и вероятность неблагоприятного исхода. С учетом данных шкал интенсивная терапия приобретает упреждающий характер, она направлена на предотвращение возможных осложнений.

Лечение сепсиса

Лечение сепсиса комплексное, включает массивную антибактериальную или противогрибковую терапию, дезинтоксикационную терапию. Должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии. В некоторых случаях может потребоваться переливание компонентов крови, применение заместительной почечной терапии, искусственного питания и искусственного дыхания.
Прогноз при любой форме сепсиса всегда серьезен. Чем раньше начато лечение, тем выше вероятность полного выздоровления. Выписка больного из стационара не означает полного излечения. После выписки из стационара требуется дальнейшее наблюдениепо месту жительства, бережное отношение к здоровью, своевременное обращение за медицинской помощью. Сложность диагностики и лечения сепсиса заключается в наличии большого количества стертых форм, когда клиническая картина не столь яркая.

Профилактика сепсиса

Профилактика сепсиса основывается на правильном и своевременном лечении местных гнойных процессов и соблюдении асептических условий во время проведения домашних медицинских манипуляций, в том числе инъекций.
К профилактике сепсиса можно также отнести грамотное использование антибактериальных средств. Следует понимать, что любые бактерии и грибы способны развивать устойчивость к лекарственным препаратам. Чем более сильные антибиотики мы применяем, тем сильнее и «умнее» становятся наши противники, микробы. Использование антибиотиков последних поколений без соответствующих показаний лишает нас средств борьбы в действительно серьезных ситуациях, когда эти лекарства могли бы спасти жизнь людям. Любые антибиотики следует применять строго в соответствии с назначениями вашего врача.

Диета

Диета при сепсисе предполагает восполнение повышенной энергопотребности: в условиях воспаления энергопотребность увеличивается в 2-3 раза по сравнению со здоровым человеком. Вместе с тем, больному не разрешается ничего есть и пить в течение нескольких дней после хирургического вмешательства. Это необходимо, так как желудочно-кишечный тракт при сепсисе, как правило, не способен усваивать обычную пищу. Это не означает полный голод. Пациенты с сепсисом в отделении реанимации получают специальное клиническое питание – внутривенное и/или зондовое, созданное специально для пациентов в критических состояниях с учетом их состояния. После наблюдения лечащим врачом за характером течения заболевания пациенту также может быть назначено специальное клиническое питание через рот маленькими глотками или через трубочку. 
Основа современного клинического питания при сепсисе – высокобелковое и высокоэнергетическое питание обогащенное витаминами, микроэлементами и антиоксидантами, а также при наличии показаний – пищевыми волокнами. С учетом возможной инсулинорезистентности или развития сахарного диабета могут быть рекомендованы специализированные смести с низким гликемическим индексом. 

Услуги и цены отделения

симптомы, лечение, причины болезни, первые признаки

Описание

Сепсис развивается из-за наличия в организме человека септического очага и нарушения реактивности организма. Изначально развивается фаза токсемии, которая характеризуется развитием системного воспалительного ответа. Это происходит вследствие распространения микробных токсинов из первичного очага инфекции, при этом в крови микроорганизмы не обнаруживаются. Следующая фаза сепсиса, септицемия, характеризуется стойкой бактериемий, то есть диссеминацией патогенных микроорганизмом по сосудистому руслу. В следующую фазу, которая называется септикопиемией, происходит образование вторичных метастатических гнойных очагов во внутренних органах и костях.

Как правило, источником сепсиса являются следующие бактерии:

  • стафилококки;
  • стрептококки;
  • менингококки;
  • пневмококки;
  • синегнойная палочка;
  • клебсиелла;
  • несколько реже — энтерококки, энтеробактерии, протей.

Значительно реже сепсис развивается на фоне грибковой инфекции, например, при кандидозе, аспергиллезе и др..

В зависимости от локализации первичного инфекционного очага выделяют следующие виды сепсиса:

  • хирургический, возникающий в послеоперационном периоде;
  • акушерско-гинекологический. Как правило, возникает после осложненных абортов или родов. В большинстве случаев в акушерской практике с сепсисом сталкиваются после криминального аборта, произведенного без соблюдения правил асептики и антисептики;
  • перитонеальный, при котором первичный очаг инфекции располагается в брюшной полости;
  • уросепсис, характеризующийся поражением мочевыделительного тракта;
  • плевро-легочный, развивающийся на фоне гнойных заболеваний легких, например, флегмоны легкого, эмпиемы плевры;
  • кожный. Источник инфекции – кожные покровы;
  • одонтогенный. Встречается при таких заболеваниях, как периостит, околочелюстная флегмона, апикальный периодонтит и другие;
  • тонзилогенный, развивающийся на фоне тяжелого течения ангин, возбудителем которой являются стафилококки или стрептококки;
  • отогенный. Чаще всего возникает вследствие гнойного среднего отита;
  • риногенный. Развивается в результате распространения инфекции из носовой полости или придаточных пазух;
  • пупочный, который встречает при омфалите новорожденных. Омфалит – воспаление кожи и подкожно-жировой клетчатки в области пупочной ранки у новорожденного.

 Исходя из длительности патологического процесса, выделяют следующие формы сепсиса:

  • молниеносная — 2-3 дня;
  • острая — от 4 дней до недели;
  • подострая — не больше 6-7 недель;
  • хроническая — больше 2 месяцев.

Прогноз сепсиса зависит от того, насколько рано было начато лечение и насколько правильно оно проходило, от вида патогенных микроорганизмов, вызвавших болезнь, а также индивидуальных особенностей организма. На начальных этапах врачи нередко добиваются полного излечения. При отсутствии своевременного медицинского вмешательства смерть настигает более половины больных.

Симптомы

Фото: medknsltant. com

Одним из первых симптомов, указывающих на развитие воспалительного процесса, является повышение температуры тела. Как правило, при сепсисе отмечается резкое повышение температуры тела до 39 – 40 °C. В большинстве случаев происходит чередование эпизодов лихорадки с нормальными значениями температуры тела, лишь в редких случаях отмечается постоянная лихорадка. Это сопровождается выраженным ознобом, чувством жара, повышенным потоотделением, в результате чего следует по необходимости менять нательное и постельное белье. Человек становится возбужденным, мечется в постели, может произносить бессвязные слова, однако по мере прогрессирования процесса такое поведение сменяется заторможенностью, повышенной сонливостью. Также возможно снижение температуры тела, что обычно наблюдается при изнеможении организма.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются следующие изменения:

  • тахикардия – увеличение частоты сердечных сокращений. При сепсисе частота сердечных сокращений может достигать 120 – 150 ударов в минуту;
  • при аускультации отмечается приглушенность тонов сердца;
  • снижение артериального давления. В большинстве случаев систолическое артериальное давление составляет 100 и ниже мм.рт.ст, диастолическое артериальное давление – меньше 70 мм.рт.ст..

Со стороны дыхательной системы отмечается появление одышки, которая заключается в учащенном и затрудненном дыхании. Как правило, при сепсисе развивается одышка смешанного характера, то есть возникают затруднения как при входе, так и при выдохе.

В некоторых случаях отмечается появление симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, а именно человека беспокоит тошнота, рвота или учащение дефекации (более 3х раз в сутки, при этом отмечается водянистый характер стула).

Изначально кожа имеет бледно-желтушный оттенок, однако по мере прогрессирования процесса на коже появляется сыпь в виде точечных кровоизлияний и мелких пузырьков, наполненных кровянистым содержимым. Появление множественных кровоизлияний указывает на развитие геморрагического синдрома. Кроме того, на видимых слизистых оболочках, например, слизистой ротовой полости также можно обнаружить точечные кровоизлияния.

Диагностика

Фото: vokrugsveta.ua

Во время осмотра пациента отмечается высокая температура тела, снижение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений и увеличение частоты дыхания.

В общем анализе крови обнаруживается увеличение лейкоцитов (со сдвигом лейкоцитарной формулы влево), повышение СОЭ, в некоторых случаях отмечается пониженное содержание тромбоцитов. В общем анализе мочи можно обнаружить белок, лейкоциты или эритроциты. В биохимическом анализе крови особое внимание обращают на возможное увеличение билирубина, мочевины, мочевой кислоты и снижение ионов (кальция и хлора). Перечисленные изменения в общих анализах могут соответствовать и другим патологическим процессам, протекающих в организме человека, именно поэтому важно согласовывать их результаты с клинической картиной и другими результатами обследования.

Наиболее специфическим лабораторным показателем, указывающим на наличие у человека сепсиса, является определение в крови содержания прокальцитонина. Прокальцитонин является предшественником гормона щитовидной железы – кальцитонина. В норме прокальцитонин обнаруживается в плазме крови в минимальном количестве, а именно его концентрация составляет менее 0,05 нг/мл. При наличии выраженного инфекционного процесса в организме происходит выработка кальцитонина не только клетками щитовидной железы, но также и клетками других внутренних органов, например, печени, легких, поджелудочной железы. В этом случае происходит увеличение содержания прокальцитонина в плазме крови. Научно доказано, что уровень прокальцитонина в плазме крови прямо пропорционален степени выраженности воспалительного процесса в организме. Так, например, при локальном воспалении (ангине, гайморите и т.д.) наблюдается незначительное отклонение содержания прокальцитонина от нормальных значений, однако при тяжелых системных инфекциях содержание в крови прокальцитонина резко возрастает.

Для обнаружения бактерий в крови выполняется посев крови на стерильность. В норме кровь человека стерильна, то есть не содержит микроорганизмов, что нарушается при сепсисе. Чтобы получить корректный результат, важно произвести забор материала для исследования до назначения антибактериальных средств. Для исследования набирается кровь из разных вен, объем которой составляет 10 мл у взрослых и 5 мл у детей, и направляется в лабораторию. Перед отправкой материала обязательно следует поставить маркировку на пробирки, контейнеры, флаконы и транспортные среды с указанием данных пациента, даты и времени взятия материала. В лаборатории выполняется посев крови на питательные среды, что позволяет выявить возбудителя сепсиса, а также определить его чувствительность к определенным группам антибактериальных средств, что особенно важно для назначения корректного лечения. В среднем результаты исследования становятся известны спустя 5 – 7 дней. При необходимости назначается ПЦР-диагностика, позволяющая в короткий срок выявить возбудителя сепсиса. ПЦР (полимеразная цепная реакция) – высокоспецифичный лабораторный метод исследования, основанный на идентификации генетического материала микроорганизма. Постановка реакции производится в течение 2 – 4 часов, то есть вся процедура, включающая в себя забор материала и его исследование, занимает не больше одного дня.

Для выявления источника развития сепсиса могут назначаться инструментальные методы диагностики, например, ультразвуковое исследование, эндоскопическое исследование, рентгенологическое исследование и другие.

Лечение

Фото: arnapress.kz

Лечение сепсиса производится в условиях отделения интенсивной терапии. При необходимости выполняется хирургическое вмешательство, направленное на устранение источника развития сепсиса. Далее назначаются антибактериальные средства, действие которых направлено на уничтожение вредоносных микроорганизмов. До получения результатов чувствительности микроорганизмов к антибиотикам происходит эмпирическое назначение антибактериальных средств. Как правило, эмпирически назначаются препараты широкого спектра действия, которые оказывают влияние как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору. Эффективность используемого антибиотика оценивается в течение 3х дней. Если наблюдается отсутствие клинического улучшения, производится замена антибактериального препарата на представителя другой группы.

Для коррекции кислотно-основного состояния крови применяется внутривенное введение электролитных инфузионных растворов. С целью коррекции белкового баланса назначаются аминокислотные смеси, альбумин или донорская плазма. При выраженной бактериемии используются следующие виды экстракорпоральной детоксикации:

  • плазмаферез – разделение крови на плазму и форменные элементы крови с последующим удалением жидкой части – плазмы;
  • гемофильтрация –метод фильтрации крови, который осуществляется с помощью искусственных высокопроницаемых мембран;
  • гемосорбция – метод очищения крови, основанный на использовании специального фильтра, который обладает способность адсорбировать токсические вещества.

В некоторых случаях на фоне сепсиса развивается почечная недостаточность, что является показанием к проведению гемодиализа.

Симптоматическое лечение заключается в коррекции состояний, возникающих при сепсисе. Например, могут использоваться препараты, способствующие повышению артериального давления, обезболивающие средства, антикоагулянты и так далее.

Лекарства

Фото: zdorovi.com

При лечении сепсиса используются антибактериальные средства широкого спектра действия, влияющие на грамположительную и грамотрицательную микрофлору. К ним относятся:

  • цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефепим). Обладают бактерицидным действием, которое достигается благодаря нарушению синтеза клеточной стенки микроорганизма. Цефалоспорины распределяются во многих тканях, органах и секретах (исключение составляет предстательная железа), что дает возможность использовать их при различных заболеваниях бактериальной природы. На фоне приема цефалоспоринов могут появиться такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, боль в животе, повышение активности трансаминаз, в некоторых случаях наблюдаются судороги, что указывает на использование высоких доз антибиотика при нарушении функции почек. На наличие аллергии будет указывать появление характерной сыпи, зуда, отека, нарушения дыхания;
  • пенициллины (ампициллин, амоксициллин, аугментин). Механизм действия данных антибактериальных средств заключается в нарушении синтеза клеточной стенки бактерий, что приводит к их гибели. Пенициллины распределяются во многих внутренних органах, тканях и биологических жидкостях. В особенности большая концентрация препарата содержится в легких, почках, слизистой оболочке кишечника, плевральной и перитонеальной жидкостях, а также в органах репродуктивной системы. В некоторых случаях на фоне приема пенициллинов возникают следующие побочные эффекты: головная боль, тошнота, рвота, боль в животе, расстройство стула в виде диареи, тремор, изредка судороги. Препараты данной группы противопоказаны к применению при наличии у человека аллергической реакции на пенициллины;
  • фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин). Обладают бактерицидным эффектом, который достигается за счет ингибирования двух жизненно важных ферментов микроорганизма (ДНК-гираза и топоизомераза IV), в результате чего нарушается синтез ДНК. Важно отметить, что данная группа антибактериальных средств обладает ототоксичностью, поэтому длительное использование препарата, превышающее курс приема, запрещено. Кроме того, на фоне приема фторхинолонов могут появиться боли в животе, изжога, тошнота, диарея, нарушение аппетита, бессонница, головная боль, парестезии, тремор, судороги;
  • карбапенемы (меропенем, имипинем). Механизм действия заключается в ингибировании пенициллин-связывающих белков клеточной стенки микроорганизма, в результате чего происходит нарушение ее синтеза, что в дальнейшем приводит к гибели бактерий. Карбапенемы кислотонеустойчивы, именно поэтому используются исключительно парентерально. Устойчивы к пенициллиназам и цефалоспориназам. Достаточно хорошо распределяются по всему организму, создавая терапевтические концентрации практически во всех внутренних органах, тканях и секретах. На фоне приема данной группы антибактериальных средств возможно развитие таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, диарея, головокружение, сонливость, болезненность и инфильтрация в месте инъекции препарата.

Народные средства

Фото: cocukrehberi.net

Сепсис – патологическое состояние, требующее квалифицированную медицинскую помощь. Ни в коем случае нельзя полагать, что какие-либо народные средства способны справиться с таким тяжелым состоянием. Поэтому категорически запрещается заниматься самолечением. При появлении лихорадки следует незамедлительно обратиться к врачу, который назначит все необходимые методы исследования и соответствующее лечение.

Чтобы не допустить развитие сепсиса, стоит своевременно лечить местные гнойные процессы. Кроме того, важно напомнить, что при использовании антибактериальных средств следует тщательно соблюдаться все рекомендации лечащего врача. При самостоятельном изменении схемы лечения, а именно коррекции длительности приема и дозировки препарата, возрастает риск развития резистентности микроорганизмов к используемому антибиотику.

Также рекомендуется производить иммунизацию населения, находящегося в группе риска, от пневмококковой инфекции. К группе риска относятся люди, страдающие хроническими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, лица, имеющие иммунодефицит, и так далее.

Помимо этого, в лечебных учреждениях должны соблюдаться правила асептики и антисептики во время проведения хирургических вмешательств или каких-либо других медицинских манипуляций. Также для предотвращения распространения инфекционного процесса необходимо своевременно выявлять и изолировать пациентов, имеющих признаки инфекционного заболевания.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

14151617181920

21222324252627

28293031   

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Апр

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Чем заболел Джордж Буш-старший — Газета.

Ru

Бывший президент США Джордж Буш-старший был экстренно госпитализирован с заражением крови. Из-за чего оно развивается, как не пропустить начало заболевания и каковы шансы выжить, разбиралась «Газета.Ru».

Бывший президент США Джордж Буш-старший был экстренно госпитализирован из-за заражения крови. Это произошло через день после похорон его жены Барбары, скончавшейся 18 апреля.

«Он реагирует на лечение и, по-видимому, восстанавливается. Мы будем предоставлять дополнительную информацию по обстоятельствам», — сообщил Джим Макграт, официальный представитель семьи.

Президент США Дональд Трамп пожелал Бушу скорейшего выздоровления.

«Мы все посылаем наши молитвы семье Буша и желаем экс-президенту Джорджу Бушу-старшему скорейшего выздоровления», — сказал он.

Заражение крови, или сепсис, появляется при попадании в кровь и ткани пациента возбудителей инфекции и продуктов их жизнедеятельности. Реакцией на это становится воспалительная реакция во всем организме. Часто сеспис бывает осложнением другого заболевания, воспалительного процесса или операции, а также родов.

Сепсис весьма распространен — ежегодно в мире насчитывается до 18 млн случаев заболевания.

Вызывающие заражение крови бактерии могут притаиться даже в сушилке для рук. Сушилки, установленные в общественных туалетах, используют загрязненный кишечными бактериями воздух, направляя его поток прямо на руки, поясняют специалисты.

Так, оставив чашку Петри с питательной средой в туалете без сушилки, исследователи из США спустя 18 часов обнаружили в ней лишь шесть колоний патогенов. А подержав ее под сушилкой на протяжении 30 секунд, — 254 колонии. Использование сушилок может привести к заражению клостридиями, вызывающими сильную диарею и обезвоживание, и стафилококком, устойчивым к антибиотикам и способным вызвать пневмонию и сепсис.

Могут смертельные бактерии скрываться и на кухне. Кишечная палочка и другие патогены способны вызвать отравление пищей, инфицировать мочеиспускательный тракт, кожу, ткани сердца. Особенно опасны бактерии для людей со слабым иммунитетом.

Сепсис может развиться как за один-два дня, так и за неделю, а то и вовсе оказаться хроническим. Для заболевания характерны повышение или понижение температуры тела, учащение дыхания и сердцебиения. Также могут наблюдаться психозы и галлюцинации, образовываться абсцессы разных тканей.

Основной симптом — присутствие патогенов в крови, моче или спинномозговой жидкости пациента.

Каждый час, проведенный без лечения, увеличивает вероятность смерти пациента примерно на 8%. Несвоевременная диагностика сепсиса зачастую приводит к смерти пациента или тяжелым увечьям. Так, 31-летняя женщина из Великобритании из-за ошибочного диагноза потеряла обе ноги, руку и все пальцы. Заражение крови развилось после выкидыша и последовавшей за ним операции.

Без рук и ног осталась и многодетная мать из США, у которой развилась пневмония, переросшая в заражение крови. Врачи оценивали ее шансы выжить всего в 15%. Болезнь спровоцировал препарат для подавления иммунитета, который женщина принимала по назначению врача.

Британский психиатр остался без обеих ног, шести пальцев и части лица после того, как его оцарапала любимая собака. Почувствовав спустя несколько дней симптомы, напоминающие грипп, он был даже не в силах позвонить на работу. Жизнь мужчине спас его коллега, обеспокоенный его отсутствием — он наведался к нему домой и вызвал медиков. Обнаружив красные пятна на теле пациента — характерный симптом сепсиса — врачи тут же начали лечить его антибиотиками.

Специалисты подтверждают — симптомы сепсиса действительно можно спутать с проявлениями респираторной инфекции.

Поэтому сепсис — одна из наиболее распространенных причин гибели младенцев.

«Ключевая проблема диагностики заключается в том, что сепсис изначально часто выглядит так же, как распространенные респираторные болезни», — отмечает доктор Лурейн Шлапбах из Квинслендского университета в Австралии. По этой причине исследователи ищут новые способы диагностики, которые позволят выявлять сепсис еще в самом начале заболевания.

Так, специалисты из Массачусетской государственной больницы разработали устройство, позволяющее с точностью в 95% диагностировать заражение крови по тому, как перемещаются нейтрофилы — белые кровяные тельца.

Ранее уже было установлено, что при сепсисе наблюдается дисфункция нейтрофилов — они оказываются неспособны уничтожать чужеродные клетки. В новом исследовании ученые установили, что маркером сепсиса может выступать подвижность нейтрофилов.

«Мы обнаружили, что нейтрофилы у пациентов с сепсисом движутся спонтанно, — поясняет ведущий автор исследования Феликс Элиетт. — С помощью разработанного нами устройства мы смогли выявить модели перемещения, характерные для сепсиса».

Еще один новый способ диагностики — разработанные российскими учеными из НИТУ МИСиС тест-полоски, способные за считанные секунды выявить не только сепсис, но и инфаркт, вирусные и бактериальные инфекции. Тест основан на принципах иммунохроматографического анализа — метода, подразумевающего реакцию между антителами в биологическом материале и антигенами на тест-полоске или в тест-кассете.

«Мы улучшили технологию, которая используется для быстрого тестирования. Теперь можно не только идентифицировать присутствие определенных веществ в организме, но и оценить их количество. Чтобы получить количественный результат, необходимо нанести несколько капель биоматериала на тест-полоску и подсчитать количество проявившихся линий», — объясняет главный разработчик метода Александр Осипов.

При лечении сепсиса применяется как антибиотикотерапия, направленная на уничтожение патогена, так и повышение сопротивляемости организма — переливания крови, усиленное питание, ввдение витаминов, противовоспалительные препараты. Омертвевшие ткани удаляются.

При отсутствии лечения развивается септический шок.

Для него характерно нарушение циркуляции крови, что нарушает доставку кислорода и других веществ к тканям. Это приводит к системному поражению всех органов.

До 70% пациентов с септическим шоком погибают. Среди пациентов с тяжелым сепсисом умирают 20-35%, в среднем же, при своевременной диагностике и лечении, смертность при сепсисе составляет 15-40%.

Сепсис в 21-м веке. Дискуссия о сепсисе.

 

Ежегодная смертность от сепсиса, по мировым данным, больше, чем от рака легких и рака молочной железы, вместе взятых. Это причина смерти примерно каждого третьего пациента, умершего в стационаре. Первое в обозримой истории существенное снижение данного показателя было связано с повсеместным внедрением антибактериальной терапии в медицинскую практику. Но сегодня, несмотря на наличие широкого спектра антибиотиков и отработанных методик их применения, смертность от сепсиса остается высокой.

 

Актуальность проблемы

 

Если глубоко не вникать в детали, то и в настоящее время антибиотикотерапия остается главной в лечении сепсиса. Все остальные мероприятия, по сути дела, представляют собой симптоматическую помощь. В развитых странах за последние 20–30 лет произошло еще одно заметное снижение смертности от сепсиса. Так, в 1990-х годах она в среднем была около 45 %, сейчас говорят о 25 % (Jensen I. с соавт., 2018). В Великобритании — в стране с весьма высоким уровнем медицинской помощи — смертность от сепсиса 3–4 года назад доходила до 30 % (по данным некоммерческой инициативы UK Sepsis Trust).

 

Эпидемиологические исследования подтверждают предполагаемое ежегодное учащение случаев сепсиса в мире. Например, с 2003-го по 2009 год частота госпитализаций пациентов с диагнозом «сепсис» в США возросла на 50 %. Там же с 2010-го по 2015-й смертность среди этой категории упала с 24 % до 14 %. Половину таких случаев составляют пациенты, у которых сепсис развивается уже после госпитализации как внутрибольничный. Именно этот вариант является самым тяжелым, и риск умереть доходит почти до 50 %, т. е. втрое больше, чем от внегоспитального. Как справедливо написали сотрудники Университета Толедо в США (Dolin H. с соавт., 2019) в журнале Microbiology Insights, иногда лечение сепсиса, основанное на господствующей сегодня методологии, создает больше вреда.

 

Если рост онкопатологии связывают преимущественно со старением населения, что опровергнуть очень трудно (но, кстати, также непросто и подтвердить, что именно возраст играет ключевую роль), то от сепсиса погибают преимущественно молодые, а то и дети. Здесь динамика связана с повышением антибиотикорезистентности, расширением показаний к иммуносупрессивной и цитостатической терапии, развитием трансплантологии и реконструктивной хирургии и, конечно же, с распространением ВИЧ (Martin G., 2012). Если исключить последний пункт, то все остальное укладывается в простую и жестокую формулу: рост случаев сепсиса связан с использованием современных медицинских технологий, что приводит к значительному увеличению числа людей с неадекватной реакцией на микрофлору, наиболее яркой и опасной формой которой он и является.

 

С процентами смертности можно спорить, потому что все зависит от того, как именно считать. Однако вопрос все-таки есть: чем же вызвано снижение, если не было предложено ничего нового для диагностики и лечения заболевания? Ответ простой: процесс обусловлен оптимизацией тактики ведения таких пациентов. Это результат бесчисленных симпозиумов, конференций и конгрессов, где были приняты основные консенсусные документы. Плюс неуклонный технический прогресс, который значительно усовершенствовал методики интенсивной терапии. Но сейчас стало очевидно: дальнейшего снижения смертности в рамках существующего понимания патогенеза сепсиса и принципов его лечения, скорее всего, не будет.

 

Дискуссия о сепсисе

 

Один из величайших мыслителей Нового времени французский философ Блез Паскаль говорил примерно так: «Люди! Определите понятия, и вы избавитесь от половины заблуждений». Вряд ли в медицине существует проблема, где этот призыв более актуален, чем в учении о сепсисе.

 

Когда ставят диагноз «аппендицит», то понятно, что речь идет о воспалении червеобразного отростка. С сепсисом дело обстоит не так: что это такое, сегодня, скажем прямо, понимания нет. И причина не в неясности этиологии и патогенеза. Патофизиология аппендицита состоит из таких же «белых пятен», как и патофизиология сепсиса. Только подумайте, как бы выглядела медицина, если бы у аппендицита было бы столько определений, сколько их было у сепсиса только за последние годы?

 

Сепсис — непонятное состояние не только для клиницистов, но и для патологоанатомов. «Трудно найти в отечественной патологии более дискуссионную проблему, чем сепсис», — написал в 2016 году заведующий кафедрой патанатомии РНИМУ им. Н. И. Пирогова в Москве профессор Олеко Мишнев. Известный российский терапевт и гематолог, академик АМН СССР и РАН, профессор Андрей Воробьев свою лекцию, посвященную диагностике и лечению сепсиса, начинает с вопроса о том, почему сепсис неправильно называть сепсисом. Ян Гунзолус с соавторами (2019) из Университета Висконсин верно подметили: как можно ожидать результатов в диагностике и лечении сепсиса, если и определить его толком пока так и не удалось. 

 

Так, например, реаниматологи по всему миру вполне благожелательно восприняли консенсус Sepsis-3, утвержденный в 2016 году. Он был принят реаниматологами для реаниматологов, поскольку они фактически и занимаются этими пациентами, хотя сепсис представляет собой междисциплинарную проблему.

 

Документ Sepsis-3 определил сепсис как органную дисфункцию, имеющую два обязательных свойства. Во-первых, если следовать букве официально утвержденного определения, она должна угрожать жизни. Во-вторых, она должна быть вызвана нарушенным ответом организма на какую-то инфекцию.

 

Пункт достаточно скользкий, ведь таковым является, к примеру, аутоаллергическая реакция или банальная хронизация воспалительного процесса. Кстати, под словом «ответ» в определении подразумевается не иммунология, как следовало бы ожидать, а ответ организма в целом — и нейроэндокринный, и метаболический, и энергетический, и коагуляционный, и, конечно же, иммунологический.

 

Последний ключевой момент — причиной нарушенного ответа должна быть инфекция. Какая именно — пояснения нет. По умолчанию считается, что та, которая вызвала первичное заболевание, осложнившееся в конечном итоге сепсисом: пневмонию, хронический тонзиллит или отит. Или та, которая осложнила течение раневого процесса. Нет инфекции — не может быть и сепсиса. Асептическое воспаление, каким бы сильным оно ни было, стало быть, сепсиса вызвать не может. Вроде бы все правильно. Если, конечно, не знать про транслокацию непатогенной кишечной микрофлоры в кровоток. А иначе придется считать, что источник инфекции в человеке есть всегда: это он сам. Мало того, в 2014 году Mayr F. с соавторами показали, что в гемокультуре у пациентов с сепсисом не менее часто, чем кишечная флора, высеваются бактерии из рода Pseudomonas, которые обычно колонизируют верхние дыхательные пути. Так что похоже кишечник не единственный источник для транслокации микроорганизмов в кровоток.

 

Надо сказать, что не всем нравится это определение. Бытует мнение, что другие специалисты (в частности, пульмонологи, хирурги) продолжают воспринимать сепсис как системный воспалительный ответ, как об этом пишут заведующий лабораторией клеточного иммунитета НМИЦ онкологии имени Блохина профессор Михаил Киселевский и соавторы (2018). Оно и понятно: оттого, что синдром системного воспалительного ответа перестали считать начальной стадией сепсиса, как это предполагал первый консенсус, принятый в 1991 году, самого системного воспаления меньше не стало.

 

Профессор Стивен Симпсон (Университет Канзаса), один из серьезных экспертов в этой области, вскоре после принятия Sepsis-3 написал в ведущем журнале американских торакалистов CHEST, что за эту инновацию пациентам придется платить своими жизнями. Потому как стремление оптимизировать чувствительность и специфичность критериев сепсиса, что, несомненно, улучшает статистические отчеты, в то же время противоречит логике спасения жизни: лечение этого состояния должно быть начато как можно раньше. И в данном плане подход, проповедуемый Sepsis-1, обладает несомненным преимуществом перед Sepsis-3. Но, с другой стороны, если следовать критериям Sepsis-1, то диагноз «сепсис» можно поставить почти всем пациентам, находящимся в реанимации, а то и вообще большинству тех, кто лежит в стационаре.

 

Как писал в 2015 году заведующий кафедрой общей хирургии Ярославского госмедуниверситета профессор Андрей Ларичев, подобный подход хорош разве что тем, что дает возможность существенно снизить смертность от сепсиса за счет успешного лечения тех случаев, когда его на самом деле не было. Но это, конечно же, игры статистики и к реальному положению дел отношения не имеет. Дебаты по этому вопросу продолжаются. Китайские исследователи подметили интересную закономерность. Как правило, небольшие и дешевые научные исследования, анализирующие эффективность практического применения критериев Sepsis-3, всегда показывают впечатляющие положительные результаты, в то время как объемные и дорогие демонстрируют разочарование (Ding R. c соавт., 2018).

 

Справедливости ради следует отметить, что, несмотря на активную дискуссию среди ученых о том, по какому все-таки консенсусу следовало бы определять сепсис, в широком врачебном сознании до сих пор господствует мнение, высказанное еще накануне Первой мировой войны немецким профессором Хуго Шотмюллером: сепсис — это проникновение инфекции в системный кровоток, хотя, как мы увидим далее, сегодня такая точка зрения не соответствует действительности.

 

Так когда же прекратится дискуссия о том, что такое сепсис? Точную дату определить, конечно, трудно. Но чтобы к этому в итоге прийти, для начала надо назвать вещи своими именами и отказаться от данного понятия в медицинском употреблении, поскольку оно не отражает смысл процесса, а инициирует цепь дальнейших заблуждений.

 

Почему экспериментальные находки не работают в клинике?

 

Число различных инноваций в лечении сепсиса очень велико, но вот превращаться в реальность они пока явно не торопятся. Главное препятствие на этом пути — невозможность адаптировать результаты, полученные в медицинских экспериментах, к клиническим условиям.

 

Получилось так, что огромное количество новых фармацевтических разработок, которые показывают прекрасные результаты в лечении сепсиса у лабораторных животных, при использовании в клинике дают результаты в лучшем случае сомнительные, а в основном отрицательные. Дерек Ангус, профессор Питтсбургского университета (США) откровенно писал в 2013 году: «Ничего из того, что за последние 30 лет было понято в патофизиологии сепсиса, никак не реализовалось в клинике». Утверждение актуально и сегодня. Вывод: или многотысячная армия экспериментаторов от медицины изучает что-то не то, или мы до сих пор так и не поняли смысл патологических процессов, происходящих при сепсисе.

 

Началось с моноклональных антител к бактериальному липополисахариду в 1990-х годах, которые стала производить американская компания Centocor (ей же принадлежит разработка инфликсимаба). На доклиническом этапе были получены вполне приемлемые результаты, что дало возможность начать клинические испытания. По мере их проведения сомнения нарастали, и дело закончилось тем, что в исследуемой группе смертность от сепсиса оказалась большей, чем в контрольной. От препарата пришлось отказаться.

 

Показательна и судьба эриторана, наиболее известного синтетического антагониста рецептора TLR4. Считается, что последний является ключевым звеном в развитии неконтролируемого воспаления при сепсисе. Сегодня рецептор неплохо изучен. Установленная последовательность реакций, в которых он участвует, стройна и изящна как математическая теорема. Он возбуждается и липополисахаридом почти всех грамотрицательных бактерий, и некоторыми биомолекулами, образующимися в результате асептической деструкции человеческих клеток. Помимо сепсиса участвует в патогенезе практически всех воспалительных заболеваний, атеросклероза, наркозависимости и т. д. Его активация практически везде заканчивается тем, что клетка выбрасывает тот максимум провоспалительных цитокинов, на который она только способна.

 

Свойствами частичных агонистов TLR4 обладают, для примера, морфин и этанол, антагонистов — налоксон и кетотифен. Естественно, возникло вполне обоснованное желание заблокировать рецептор полностью. Так, в 2009 году был создан эриторан — подобие бактериального липополисахарида. Эксперименты показали прекрасные результаты не только у животных с сепсисом, но и с гриппом. В последнем случае препарат достаточно надежно предотвращал превращение пневмонии в острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). С таким бэк-граундом лекарство быстро стало проходить положенные фазы клинических испытаний, но на третьей остановилось, и не исключено, что навсегда. Дело в том, что в клинике результаты были гораздо скромнее, а после жесткого подведения статистических итогов, оказалось, что их нет совсем (2013 год).

 

Это были примеры лекарств, которые хорошо работают у экспериментальных животных, но не выдержали клинических испытаний. Дротрекогин альфа (рекомбинантный активированный протеин С) как раз все необходимые испытания прошел, и американская фирма Eli Lilly & Company добилась-таки его одобрения FDA для лечения сепсиса в 2001 году. Препарат оказывает антикоагулянтное и противовоспалительное действие. Протеин С — один из многочисленных факторов свертывания крови. Впервые о нем заговорили еще в 1960-х годах. В 1987-м получены впечатляющие результаты лечения протеином С сепсиса, вызванного введением летальных доз кишечной палочки бабуинам. Фактически речь шла о предупреждении септической коагулопатии и значительном снижении смертности подопытных животных. Его использовали в клинике 10 лет, в серьезных медицинских статьях можно найти строки о том, что это единственное лекарство «против сепсиса», сравнимое по значимости и эффективности с антибиотиками, а также единственный подобный препарат, внедренный в клиническую практику за последние несколько десятилетий. Но в 2011 году история успеха внезапно закончилась, и лекарственное средство отозвали не только из-за сомнительной эффективности, но и из-за высокого риска осложнений, в частности, кровотечений.

 

Такая же судьба постигла и антицитокиновую стратегию лечения. Зная, что сепсис характеризуется неукротимым ростом провоспалительных цитокинов, были апробированы препараты, блокирующие наиболее значимые из них: TNF-alfa и интерлейкин-1. Для ограничения эффектов, реализуемых через TNF-alfa, в медицине с 1998 года используется инфликсимаб (ревматоидный и псориатический артрит, болезнь Крона). Результаты лечения сепсиса у лабораторных животных при помощи инфликсимаба тоже были многообещающими. В клинике никаких результатов не оказалось. На практике для терапии ревматоидного артрита используется антагонист рецептора интерлейкина-1 — анакинра. С ним тоже вышла похожая история: хорошее средство для лечения сепсиса в эксперименте потерпело неудачу.

 

Причины провала экспериментально подтвержденных идей в клинике неизвестны. Первое, на что обращают внимание те, кто интересуется этим вопросом: модели сепсиса у лабораторных животных неадекватны аналогичному процессу у людей. Кто-то предлагает продолжать их совершенствовать, кто-то предлагает отказаться от крыс с мышами и перейти на обезьян. С одной стороны, сами методы его воссоздания у животных (их несколько) не соответствуют тому, что наблюдается у человека. С другой — сепсис протекает у всех мышей практически одинаково. У людей все по-другому: у разных лиц сепсис протекает по-разному, т. е. он гетерогенен. Есть и еще 2 недоказанных объяснения. Первое состоит в том, что молекулярные механизмы работы рецепторов, обеспечивающих реакции врожденного иммунитета (TLR4 и другие), существенно различаются. Например, подъем С-реактивного белка у человека всегда сопровождается активацией комплемента, у мышей и крыс — никогда. Второе заключается в том, что не сходятся механизмы контроля экспрессии генов, ответственных за индукцию и разрешение воспалительного процесса.

 

Есть надежда, что должна быть какая-то подгруппа пациентов с сепсисом, у которых все-таки будут воспроизводиться положительные результаты лечения, полученные на мышах и крысах.

 

Но для этого ее надо отделить от других подгрупп с иными патофизиологическими механизмами, лежащими в основе заболевания, что в итоге дискредитирует новую разработку. Получается, пророческие слова Роджера Боуна, сказанные в 1996 году, о необходимости понять, что такое сепсис, по-прежнему актуальны: «Мы должны направить усилия на поиск точного диагноза (имеется в виду задокументировать гетерогенность патогенеза сепсиса), а не на поиск «магических пуль» для его лечения».

 

В 2019 году австралийские исследователи насчитали более 100 клинических испытаний различных новых медпрепаратов, предназначенных для лечения сепсиса, и ни в одном из них не нашли клинически значимого эффекта, приводящего к снижению смертности. Гетерогенность сепсиса, как утверждают некоторые авторы, вообще представляет собой очень реальную угрозу для существования консенсуса Sepsis-3 наряду с возможной задержкой времени постановки диагноза и отсутствием различий между инфекционными и неинфекционными поражениями (Ding R. с соавт., 2018).

 

В своей книге Diseases in the ancient Greek World основатель истории медицины как научного направления, автор интересных философских идей в области врачебного искусства, французский профессор Мирко Грмек отмечает: врачи эпохи Гиппократа, не имея никаких научных представлений о микрофлоре, совершенно справедливо выделили три типа ее взаимодействия с организмом человека:

  • сепсис, под которым понимали разложение мертвых тканей — как посмертное (в первую очередь именно о нем шла речь), так и прижизненное, если в организме они где-то почему-то появлялись. Образом сепсиса всегда считалось болото;
  • пепсис — переваривание или ферментация, чем собственно и занимается микробиом, пока он мирно сосуществует с человеком хоть в кишечнике, хоть на поверхности кожи;
  • инфекция, или война микрофлоры (внешней или собственной) против человека.

 

Путаница началась с того, что в те далекие времена основным занятием врачей было лечение ран. Раны, естественно, все были гнойными, т. е. инфицированными. Поэтому все их клинические проявления следовало бы отнести к виду «инфекция». Но тогда люди в первую очередь верили своим глазам. В ранах же они всегда видели мертвые ткани, подвергающиеся процессу гниения, и выздоровление было возможно только через их разложение. Древние врачи, не видя микробов, но видя мертвые ткани, считали, что именно их разложение составляет основу раневого процесса и в случае успеха приводит к выздоровлению. Так слово «сепсис» (разложение) прочно привязалось к инфекционному процессу в ране, а затем такое же его понимание перенеслось и на другую патологию. Хотя по первоначальному своему смыслу «сепсис» и «инфекция» совершенно разные категории. Поэтому, конечно же, прав профессор Воробьев, когда говорит о необходимости вернуться к изначальному понимаю терминов, утверждая, что сепсис в данном контексте неверное слово, а правильным будет «заражение крови», т. е. ее инфицирование. Сам профессор, объясняя свое решение, так глубоко в историю не заглядывает. Его точка зрения сводится к констатации того факта, что классический сепсис, вызванный гноеродной инфекцией, сегодня встречается нечасто.

 

Нужен ли сепсису очаг инфекции?

 

Последуем за мыслью профессора Воробьева о том, что сепсис это все-таки инфицирование крови, т. е. проникновение микроорганизмов в кровь и их наличие в кровотоке. Первая сложность, которая встретится на этом пути, связана с сепсисом вирусной природы, если таковой вообще существует. Вирусемия — необходимый патогенетический этап развития большинства вирусных инфекций. Поэтому проникновение возбудителя в кровь само по себе не означает развития сепсиса. Может быть, это касается только вирусов? Нет, не только вирусов. В медицине уже достаточно долго существует понятие human blood microbiom (микробиом крови человека). Мы знаем, что есть микробиом кишечника, полости носа и т. д. Но, оказывается, и в крови он тоже есть.

 

Впервые наличие метаболически активных бактерий в крови здорового человека подтверждено в конце 1960-х годов. Информация об этом была опубликована в журнале Nature (Tedeshi G. и соавт., 1969). С тех пор периодически появляются исследования то подтверждающие, то опровергающие эту точку зрения.

 

С начала 21-го столетия в крови часто начали находить ДНК самых разных микроорганизмов, что позволило в 2008 году ввести в медицину понятие «микробиом крови человека». Хотя вопрос, следует ли считать ДНК доказательством наличия жизнеспособных бактерий, остается открытым до сих пор.

 

Также пока неясно, то ли микробы попадают во взятые образцы как загрязнение в процессе самого исследования, то ли они живут в крови постоянно, то ли попадают туда периодически, и эта периодичность может быть достаточно частой, что делает ее почти постоянным эффектом. Подробности данной дискуссии можно прочитать в майском номере журнала Frontiers in Cellular and Infection Microbiology за 2019 год.

 

Если посмотреть в историю медицины, то окажется, что впервые человечество испугалось проникновения микробов в кровь еще в начале 20-го века, когда родилась теория фокальной инфекции. Это учение гласило о том, что причиной многих серьезных болезней являются ничем не примечательные и не проявляющие себя клинически очаги хронической инфекции, такие как небные миндалины или кариозные зубы. Было удалено немыслимое количество практически здоровых миндалин и даже делались попытки предлагать полное удаление зубов. Говорят, горячим сторонником профилактического удаления зубов был авторитетный американский врач, бригадный генерал Чарльз Мейо — один из братьев Мейо, чьим именем назван знаменитый на весь мир медицинский центр в Миннесоте (США).

 

Откуда же берутся бактерии в крови? Транслокация бактерий в кровь из кишечника считается сегодня доказанной. Существует специальный механизм, переносящий внутрикишечные бактерии в лимфоидную систему кишечника для нормальной работы иммунитета. И неудивительно, что часть из них оказываетсяв кровотоке.

 

Более того, сегодня никого не удивляет транслокация бактерий в кровоток из полости рта. Например, дети с кариесом демонстрируют бактериемию после обычной чистки зубов в 17–40 % наблюдений, после профессиональной гигиены полости рта бактериемия обнаруживается в 70 % случаев (Kumar P., 2017).

 

Aagaard K. с соавторами (2014) разрушили мнение о том, что плацента и внутриматочная среда стерильны. Если верить их результатам, у плаценты есть свой собственный микробиом, который совершенно не похож на микробиом кожи или мочеполового тракта женщины. Он оказался наиболее похожим на микробный пейзаж ее полости рта. Авторы полагают, что имеет место активная транслокация микроорганизмов оттуда в плаценту через системный кровоток. Это в какой-то мере объясняет давнее клиническое наблюдение о связи болезней периодонта с риском преждевременных родов. Добавлю, что это не единственное исследование с такими результатами.

 

А если взять хирургические вмешательства, то наличие более- менее длительной бактериемии в послеоперационном периоде не вызывает сомнений. Вот несколько интересных наблюдений на эту тему.

 

Yokoyama Y. и соавторы (2017) из Нагойского университета (Япония) установили, что причиной гнойно-септических осложнений после объемных операций на органах брюшной полости, таких, например, как панкреатодуоденальная резекция, является массивная транслокация кишечной микрофлоры в системный кровоток и лимфоток. И чем меньше было в кишечнике до вмешательства бифидобактерий и лактобацилл (т. е. чем менее нормальным был кишечный микробиом до операции), тем больше микроорганизмов из кишечника проникнет в кровь в послеоперационном периоде. Причиной этого эффекта авторы считают недостаток продуцируемых указанными видами кишечной флоры короткоцепочечных жирных кислот. Роль их весьма велика в поддержании необходимого уровня проницаемости кишечного барьера. Авторам якобы даже удалось снизить риск послеоперационной бактериемии, а заодно трансформации этой бактериемии в гнойно-септические осложнения путем создания избытка бифидобактерий и лактобацилл путем применения пробиотиков, а лучше синбиотиков (комбинации пребиотика и пробиотика) перед вмешательством.

 

Одно дело абдоминальный доступ — здесь более-менее понятно, как кишечная микрофлора попадает в кровоток. Но оказалось, что после других операций ситуация примерно такая же. Доказано, что после удаления зуба и иных манипуляций в полости рта бактериемия наблюдается у всех пациентов. Удаляют, как правило, больной зуб, поэтому усиление транслокации микроорганизмов можно связать с длительной предшествующей болезнью. Но вот данные приводят немецкие исследователи, которые удаляли здоровые зубы у лошадей: из 20 соматически здоровых особей отмечалась у 18. В крови были обнаружены те же микроорганизмы, что и на удаленном зубе. Наиболее часто высевались из крови стрептококки. Ни у одного из оперированных животных не развилось гнойно-септических осложнений (Kern I. и соавт., 2017). Есть данные, что предоперационная антибиотикопрофилактика существенно не снижает частоты бактериемии после стоматологических операций, хотя и уменьшает ее длительность.

 

Естественно, данный процесс наблюдается и после тонзилэктомии, что, кстати, совершенно не является поводом для назначения антибиотиков у подавляющего большинства пациентов (Kaygusuz I. и соавт., 2001).

 

Klug T. и соавторы (2012) задались целью узнать, чем отличается бактериемия у пациентов, перенесших тонзиллэктомию в холодном периоде, по сравнению с теми, кто перенес ее при паратонзиллярном абсцессе. У первых она отмечалась в 73 % случаев, а у вторых — в 56 %. Складывается впечатление, что чем больше воспаление, тем меньше вероятность бактериемии после операции, но оно не базируется на статистике. Зато цифры подтверждают не менее интересный вывод о том, что наличие гнойного процесса в зоне операции не оказывает существенного влияния на вероятность и характер послеоперационной бактериемии. Но вот после вмешательства в области носа, будь то септопластика или ринопластика, такие случаи чрезвычайно редки (Georgiou I. и соавт., 2008). Интересно узнать, бывает ли бактериемия после факоэмульсификации катаракты, но подобных данных в литературе не попадается. Хотя имеется информация, что даже после глазных операций есть какой-то минимальный процент пациентов, демонстрирующих транзиторную бактериемию.

 

Сосудистый микробиом меняется не только в результате хирургических вмешательств. Ouaknine Krief, J. и соавторы (2019) из Парижского госпиталя им. Амбруаза Паре установили на примере пациентов, страдающих немелкоклеточным раком легкого, 2 факта:

  • внутрисосудистый микробиом меняется при использовании антибиотиков;
  • различия в микробном пейзаже крови связаны с разной реакцией на химиотерапию и, соответственно, с разной выживаемостью. Например, чем больше в крови бактериальной ДНК из отряда Solibacter, тем лучше ответ на терапию и больше выживаемость. Причина нахождения микробов в крови — транслокация из кишечника.

 

Группа ученых из Университета Тулузы (Франция) (Amar J. и соавт., 2019) исследовала внутрисосудистый микробиом у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и практически здоровых людей с высоким риском сердечно-сосудистой патологии. Они обнаружили в крови обследуемых обеих групп ДНК нескольких семейств так называемых холестерин-разлагающих бактерий. Оказалось, что если взять в среднем по группе, то у пациентов после инфаркта их значительно меньше, чем у тех, у кого его пока не было. 

 

Несмотря на все имеющиеся противоречия в отношении того, есть ли микробы в крови или это дефекты методики исследования, просто проигнорировать информацию о том, что у здорового человека существует внутрисосудистый микробиом, не получится. По мнению некоторых авторов, влияние его изменений на здоровье человека является сегодня неоспоримым фактом (Castillo D. и соавт., 2019). А в контексте обсуждаемой темы оказывается, что наличие бактерий в крови человека не представляется само по себе какой-то катастрофой. Можно сказать, это нормальная реакция на некоторые жизненные ситуации. И соответственно, наличие бактерий в крови не является сущностью сепсиса.

 

«Новая парадигма»

 

Связь с эндотелиальной дисфункцией

 

Hawiger J. и соавторы (2015) из Университета Вандербильта (штат Теннесси, США) эпиграфом для своей статьи о том, что сепсис — это патология эндотелия, взяли фразу из лекции Ильи Мечникова, прочитанной им в Пастеровском институте в 1891 году. Данной фразой будущий нобелевский лауреат подчеркивал, что главным фактором, управляющим любым воспалительным процессом, являются мелкие кровеносные сосуды (сегодня он, скорее всего, уточнил бы, что речь идет именно о повреждении эндотелия).

 

Интерес к сосудистому эндотелию начал расти после работ Говарда Флори, знаменитого соавтора создания пенициллина, когда, устав от разработки антибиотиков, он вернулся к своей излюбленной теме — строению стенки кровеносного капилляра. В 1966 году, незадолго до своей смерти, Флори пророчески написал, что через 10 лет новые представления об эндотелии просто перевернут медицину. Надо сказать, что он лишь немного ошибся в сроках: уже к концу 1980-х в медицину прочно вошла тема эндотелиальной дисфункции, которая не исчерпана и по сей день. Считают, что с ней связан патогенез если не всех, то почти всех актуальных сегодня заболеваний, в том числе сепсиса.

 

Именно так выглядит определение сепсиса, опубликованное рабочей группой Национального института здоровья США Blood Systems Response to Sepsis в 2010 году: «Сепсис — тяжелая эндотелиальная дисфункция, возникающая в ответ на внутри- или внесосудистую инфекцию и ведущая к обратимой или необратимой органной патологии за счет стойкого нарушения микроциркуляции». Эта же идея фактически сохранена и в определении в консенсусе Sepsis-3, поскольку органная дисфункция, составляющая его основу, по сути дела, и есть результат проблем с эндотелием, развивающихся в органе-мишени в зоне микроциркуляторного русла. Когда-то причиной органной недостаточности при сепсисе считали микробные токсины, затем недостаточную перфузию тканей и, соответственно, накопление лактата (Chaudhry H. и соавт., 2013). Сейчас остановились пока на эндотелиальной дисфункции, которая легко интегрирует в себе и то, и другое, и еще много факторов, что не делает, однако, проблему более понятной.

 

Патология эндотелия может проявляться либо нарушением функции одного органа, где эндотелий оказался поврежденным, либо многих (полиорганная недостаточность), либо в системной вазоплегии и уходе жидкой части крови в ткани. В последнем случае развивается септический шок. Падение давления, связанное с инфекцией, является результатом эндотелиальной нестабильности, которая проявляется в понижении чувствительности адренорецепторов артериол к катехоламинам. Почему теряется чувствительность? Считают, что из-за гиперпродукции оксида азота NO-синтазой и простациклина циклооксигеназой-2. Так ли это на самом деле, непонятно, поскольку известно, что ингибиторы NO-синтазы существенного положительного действия на гипотензию у больных в состоянии сепсиса не оказывают (Marshall J. и соавт., 2014). А ингибиторы циклооксигеназы тем более.

 

Связь с цитокиновым штормом

 

Откуда же берется дисфункция эндотелия там, где ее ни разу до того не было? На этот вопрос отвечает еще одна инновация в понимании сепсиса: концепция цитокинового шторма. Иногда его представляют как гиперцитокинемию, что по форме правильно, но по сути неверно. Цитокиновый шторм — это всегда гиперцитокинемия, но гиперцитокинемия — это не всегда цитокиновый шторм. Любая простуда с повышением температуры, любой абсцесс мягких тканей или пневмония сопровождаются гиперцитокинемией, которая в процессе лечения либо вообще без него (в случае простуды) постепенно уменьшается и исчезает. Каждый выброс партии провоспалительных цитокинов приводит к тому, что последующий будет меньше предыдущего. Так работает любая саморегулирующаяся система, использующая принцип отрицательной обратной связи. Шторм — ситуация принципиально иная: каждый последующий выброс становится больше предыдущего. Система начинает работать по принципу положительной обратной связи, формируя внутри себя множество порочных кругов. Без адекватного внешнего вмешательства, разрушающего этот тип самоуправления, выжить в большинстве случаев невозможно.

 

Известно, что цитокиновый шторм возникает, если появляется напряжение во взаимодействии двух систем иммунитета: врожденного и приобретенного. Это же синдром активации макрофагов (MAS) или же вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз.

 

Цитокиновый шторм может быть двух типов:

  • когда развивается в органе первичного поражения. Классический пример — ОРДС при коронавирусной инфекции;
  • системный, когда имеются поражения отдаленных органов. Это фактически и есть сепсис. Получается, сепсис — это всегда цитокиновый шторм, но цитокиновый шторм не всегда сепсис.

 

Как минимум один раз, согласно опубликованным данным, цитокиновый шторм удалось получить экспериментально у человека при проведении первой фазы клинических испытаний лекарственного средства. В 2006 году в лондонской клинике «Нортвик Парк Хоспитал» 6 здоровых волонтеров за 2000 фунтов каждому согласились испытать на себе новый препарат — терализумаб. Все получили тяжелую полиорганную недостаточность на почве развившегося цитокинового шторма как при сепсисе. К счастью, все выжили. Они приняли дозу на килограмм веса в 500 раз меньшую, чем использовалась на предшествующем этапе в экспериментах на приматах.

 

В 2010 году, если верить British Journal of Pharmacology, этот парадокс был научно объяснен. Оказалось, что у макак на лимфоцитах нет рецептора CD28, служащего мишенью для тестируемого лекарства. Оттого у них оно и не могло вызвать никакого иммунологического эффекта, кроме обычной интоксикации при употреблении слишком больших доз. А у человека он есть и служит для побуждения лимфоцитов продуцировать провоспалительные цитокины, после того как они уже связались с микробным антигеном.

 

Терализумаб, представлявший собой моноклональные антитела к CD28, обладал, как выяснилось, способностью возбуждать Т-клетки даже в отсутствие контакта с микробным антигеном. Но суть состояла в том, что в малых дозах препарат стимулировал исключительно Т-супрессоры. Поэтому Томас Хюниг из Вюрцбургского университета (ФРГ), создатель лекарства, возлагал на него большие надежды по мягкому «успокоению» иммунной системы для терапии ревматоидного артрита и других аутоиммунных болезней. Однако терализумаб оказался суперагонистом этого рецептора: он способен произвести еще больший стимулирующий эффект на клетку, чем его естественные лиганды. Понятно, что компания-производитель вскоре обанкротилась, научное озарение автора превратилось в ночной кошмар (так писал о своих ощущениях сам Хюниг 10 лет спустя), а права на препарат в качестве стартапа были переданы в Россию. При этом терализумаб переименовали в тераликсумаб.

 

В Ярославле в 2014 году у 30 здоровых пациентов вновь провели первую фазу клинических испытаний. Использовалась доза в 1000 раз меньше, чем в Лондоне. Осложнений не возникло, была установлена активация Т-супрессоров и повышение противовоспалительного интерлейкина-10 — произошло то, что и следовало доказать. Отчет представлен в номере 44 European Journal of Immunology за 2014 год. О дальнейших результатах информации пока нет.

 

Изучение механизмов шторма затруднено тем, что попытки анализировать содержание одного или нескольких цитокинов в периферической крови мало что дают для понимания происходящего в тканях шокового органа, где процесс и развивается. Кроме того, чуть ли не каждый цитокин взаимодействует с десятком разных рецепторов, дублируя эффекты других таких же. И наоборот, чуть ли не каждый рецептор взаимодействует не только с положенными ему лигандами, но и с иными тоже, делая конечный эффект малопредсказуемым. Гораздо важнее соотношение между активностью различных цитокиновых семейств, между содержанием цитокинов и количеством рецепторов к ним, между активностью цитокинов и активностью иммунокомпетентных клеток, которых великое множество. А для этого нужно строить сети, изучать их поведение — в общем, развивать сетевую медицину. Поэтому надежд на скорое выяснение всех этих обстоятельств и получение эффективных средств лечения немного. Получается, достоверным признаком того, что цитокиновый шторм имеет место, является повреждение другого органа, помимо того, который был первично поражен инфекционным процессом. Но это выяснить можно только после того, как оно разовьется, а хотелось бы до. Так есть ли полезная новизна в идее сепсиса как цитокинового шторма?

 

Обратимся к советской медицине, чьи зачастую весьма разумные доводы уже практически неразличимы за частоколом механически построенных международных консенсусов. В любом учебнике тех времен было написано, что есть гнойно-резорбтивная лихорадка и есть сепсис. Это принципиально разные состояния. В первом случае тяжесть местного воспалительного процесса определяет общее состояние пациента: меньше воспаления в очаге — меньше общая симптоматика. Во втором общая симптоматика приобретает автономность, полностью теряя зависимость от очага инфекции или местного гнойного процесса. Советская медицина не очень хорошо знала цитокины, но клинически ситуация описана безупречно. Системный цитокиновый шторм и есть причина того, что патологический процесс потерял зависимость от первичного очага. Понятно, что синдром системного воспалительного ответа ни в коей мере не является аналогом гнойно-резорбтивной лихорадки, поскольку он может существовать и без гнойного процесса или инфекции. С другой стороны, наличие системного воспалительного ответа (СВО) не говорит о наличии цитокинового шторма. Поэтому синдром СВО в каком-то смысле шаг назад в понимании сути сепсиса.

 

А суть как раз и была изложена представителями советской медицинской школы. В первую очередь член-корреспондентом АМН СССР, основателем и руководителем первого на территории Советского Союза противосепсисного центра в Тбилиси, автором монографии «Сепсисология с основами инфекционной патологии» Вахтангом Бочоришвили и начальником кафедры госпитальной хирургии Ленинградской Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, генерал-майором Михаилом Лыткиным. Последний также является автором монографии по септическому шоку 1980 года и термина «ангиогенный сепсис». Оба выделили принципиально важное, ключевое свойство сепсиса — отсутствие цикличности, имеется в виду отсутствие смены фаз развития и разрешения воспаления. Это обстоятельство является ключевым признаком цитокинового шторма. К сожалению, данная идея не была воспринята современной западной наукой, которая пока еще продолжает безуспешно искать молекулярно-биологические маркеры сепсиса для его диагностики и молекулярные мишени для его лечения. Хотя, как сказано выше, становится все больше тех, кто в таком направлении поиска уже разочаровался.

 

Дело дошло до того, что стали высказываться сомнения: а виноваты ли цитокины в цитокиновом шторме (Teijaro J., 2017)? Если мы хотим понять, что такое сепсис, надо искать причину потери цикличности этого типа воспалительной реакции. Может быть, ею будет какая-то биологически активная молекула — и тогда решится и проблема маркера, и проблема мишени. Однако наблюдение за динамикой мировых исследований в данной области показывает, что, скорее всего, этого не произойдет. Потому что сепсис — проблема сетевого взаимодействия огромного количества сигнальных молекул, которая будет решена методами сетевой медицины и биоинформатики, находящимися сегодня в зачаточном состоянии.

 

Впервые термин «цитокиновый шторм» применен в 1993 году в описании реакции «трансплантат против хозяина». Затем стал широко распространяться по разным медицинским направлениям — от множественного склероза и болезни Альцгеймера до ОРДС и сепсиса, привлекая авторов своей кажущейся ясностью. Еще в 2005-м его использовали для описания патогенеза ОРДС при коронавирусной инфекции. Однако до сих пор реального понимания, что такое цитокиновый шторм, нет, соответственно, нет объективных тестов, его подтверждающих, и уж тем более — инструментов, его корригирующих.

 

Связь с геномом

 

Понятно, что цитокины не берутся из ниоткуда. Для этого нужна активация соответствующих генов. Поэтому сепсис небезосновательно называют геномным штормом, что является самой последней инновацией в понимании патогенеза сепсиса.

 

Генная терапия развивается, хотя больших прорывов пока нет. Говорят, единственная возможность обеспечить выживаемость при сепсисе — начать адекватную антибактериальную терапию в «золотой период», пока геном не вошел в состояние шторма.

 

Одной из последних крупных работ по этой тематике (Sweeney T. и соавт., 2018) является определение генетического профиля у 700 больных сепсисом. По результатам оказалось 3 типа заболевания:

 

1) инфламмопатический — при усиленном врожденном иммунитете ослаблен его адаптивный сегмент. Признаки: увеличение экспрессии рецептора к интерлейкину-1, высокий уровень активности генов, производящих толл-лайк рецепторы и белки комплемента;

 

2) адаптивный — активность врожденного иммунитета снижена, а адаптивного повышена. Это, кстати, вариант наименьшего риска смерти. Характеризуется высокой экспрессией генов, ответственных за продукцию и рецепцию интерферонов;

 

3) коагулопатический — характеризуется нарушением экспрессии генов, ответственных за гемокоагуляцию, наблюдается интенсивная дегрануляция тромбоцитов и связывание гликоамингликанов.

 

Если первый и третий типы дают до 30 % летальности в течение месяца после установления диагноза «сепсис», второй тип — только 8 %. Авторами разработана панель, состоящая из 33 генов, оценка активности которых позволяет с высокой степенью достоверности отнести данного пациента к одному из трех вариантов течения сепсиса.

 

Еще отец современной западной медицины Уильям Ослер в начале 1890-х годов писал, что реакция хозяина на инфекционный агент при любом инфекционном процессе, в том числе при сепсисе, может быть более опасной для пациента, чем сама инфекция. Специалисты бостонской клиники Brigham and Women’s Hospital (Baron R. и соавт., 2006) задались следующим вопросом: почему при назначении адекватной антибиотикотерапии даже согласно результатам гемокультуры, которую, как известно, можно получить примерно в 30 % случаев, все равно смертность остается достаточно высокой? Есть много разных объяснений: препараты были назначены слишком поздно, вирулентность бактерий возросла в процессе лечения, бактерии, которые не выявляются в гемокультуре, имеют большее клиническое значение, чем те, ко-торые выявляются. Но ни одно из них сегодня не удовлетворяет. Поэтому так и остается неясным, что именно является причиной смерти пациента — инфекция или неконтролируемый воспалительный ответ. Более того, непонятна сама методология решения этого вопроса.

 

Дополнительное напряжение теме выбора адекватной антибиотикотерапии при сепсисе преподносят современные методы определения ДНК возбудителей заболевания, как раз тех, которые практически никогда не попадают в гемокультуру. Надо сказать, большинство микроорганизмов, живущих на нашей планете, вообще не способны культивироваться бактериологическими методиками. И если бы об этом знал Роберт Кох, то отказался бы не только от второй половины своего первого постулата, гласящего о том, что микроб, которого мы собираемся считать возбудителем заболевания, должен выделяться от больных людей и не должен выделяться от здоровых. Это ему пришлось сделать после того, как он убедился, что существуют бессимптомные носители холеры. Но и от второго, утверждающего, что микроб, который претендует на роль возбудителя заболевания, должен быть получен от пациента в чистой культуре.

 

Несмотря на то что попытки блокировать провоспалительные цитокины в клинике, в общем-то, провалились и было высказано предположение, что основное значение здесь имеет баланс множества контролирующих воспаление факторов, а подавлять какой-либо один из них не имеет большого смысла, поиск новых мишеней не остановился.

 

В настоящее время внимательно изучается фактор, ингибирующий миграцию макрофагов (МИФ), который тоже является перспективной мишенью для таргетной терапии сепсиса. Данную идею разогревает информация, что именно МИФ способен уменьшать чувствительность ТЛР-4 к бактериальному липополисахариду. Это тот самый рецептор, с которого и начинается сепсис, как минимум у экспериментальных животных. Доказанным фактом является то, что генномодифицированные мыши, у которых нет МИФ, демонстрируют очень вялый ответ на введение липополисахарида в кровь, иными словами, у этих мышей очень сложно вызвать септическое состояние.

 

Что нужно пациенту с сепсисом: подавление воспаления или иммуностимуляция? 

 

Одним из первых исследований, направленных на подавление воспаления при сепсисе как терапевтическую стратегию, была работа Bennett I. и соавторов (1962), использовавших для этой цели гидрокортизон. В конце 1950-х был установлен факт надпочечниковой недостаточности у пациентов с сепсисом. Долго шли дискуссии о дозах и порядке введения: то ли большими дозами и коротким курсом, то ли, наоборот, малыми дозами и длинным курсом. То ли при сепсисе вообще, то ли исключительно при септическом шоке. Дискуссии, кстати, продолжаются по сей день.

 

Международная организация Surviving Sepsis Campaign в 2007– 2010 годы рекомендовала использовать кортикостероиды в дозе 200–300 мг в день в течение недели только при септическом шоке, если при адекватной инфузионной терапии невозможно поддержание АД без использования вазопрессоров.

 

В 2017 году большая интернациональная исследовательская команда решила выяснить, какова же польза от применения глюкокортикоидов при сепсисе, после полувековой истории их практического применения (Rochwerg B. с соавт., 2017). Но вместо ответа на поставленный вопрос им удалось лишь подтвердить 3 общеизвестных тезиса: о их пользе до сих пор идут дебаты; главная проблема — определение подгруппы пациентов с сепсисом, у которых их применение могло бы быть эффективным; в целом результаты использования кортикостероидов для лечения сепсиса противоречивы и недостаточно доказательны.

 

В 1960-е годы появились работы и по применению ингибиторов ЦОГ — классических противовоспалительных средств — для лечения сепсиса в экспериментальных условиях. Что же вышло? В эксперименте результаты были прекрасны, в клинике они оказались сомнительны. Несмотря на это, периодически появляются исследования подобного типа, в том числе и с применением селектив¬ных ингибиторов ЦОГ, однако серьезного результата все равно нет.

 

Подобных доказательств получе­но немало. К тому же сепсис — син­дром высокой степени гетерогенно­сти, и у двух пациентов на соседних койках в отделении реанимации он может протекать принципиально по-разному. Например, у молодого человека, свободного от сопутствую­щей патологии, органная дисфунк­ция, как правило, возникает при клинической картине гипервоспа­ления (Ding R. и соавт., 2018), в ран­ние сроки от начала болезни. В этом случае ограничение воспаления мо­жет предотвратить летальный исход. У пожилых или у лиц с разнообраз­ной сопутствующей патологией бы­стро развивается иммуносупрессия, и органная дисфункция, которая дает право поставить диагноз «сеп­сис», просто не успевает проявиться, пока существует клиника гипервос­паления. Более того, у данного кон­тингента пациентов классическая органная дисфункция может проя­виться достаточно поздно. Ей, как правило, предшествуют проблемы с гемокоагуляцией и расстройства ме­таболизма. Соответственно, фарма­кологическое ограничение воспале­ния еще более усугубит имеющуюся иммуносупрессию.

 

Поэтому нельзя сказать, что у всех пациентов с сепсисом воспале­ние достигает избыточного уровня, что требует противовоспалительно­го вмешательства. Основное опасе­ние при использовании этой страте­гии состоит в возможном быстром развитии тяжелой иммуносупрес­сии, выйти из которой будет крайне сложно. Хотя на определенном эта­пе протекания болезни у отдельных категорий пациентов противово­спалительная терапия должна быть оправдана.

 

Как найти этот «определенный этап» и определить категорию па­циентов, которая ответит на проти­вовоспалительную интервенцию? Была апробирована простая идея: много провоспалительных цитоки­нов в крови — даем кортикостеро­иды, мало — не даем. Теоретически вроде как логично и красиво, однако в практике такой подход не прижи­вается. По-видимому, идея не очень полезная, хотя простая и понятная. Над всем этим пытаются сегодня ду­мать исследователи, незанятые раз­работкой новых «магических пуль» для лечения сепсиса.

 

Те, кто следит за миро­вой медицинской ли­тературой, могли заме­тить, что до 2010 года центр тяжести фарма­цевтических проектов, направленных на лече­ние сепсиса, находился в области поиска средств для ограничения воспа­ления. После он переме­стился в область поиска средств для борьбы с им­муносупрессией.

 

В то время как в гипервоспали­тельной фазе первую скрипку иг­рают факторы врожденного имму­нитета, в фазе иммуносупрессии слабым звеном считают Т-лимфо­циты. Во-первых, падает их общее количество, в том числе за счет так называемых «наивных», не знав­ших антигенов Т-лимфоцитов, из которых рекрутируются затем клет­ки различных специальностей. Во-вторых, на тех лимфоцитах, ко­торые все-таки сохранились, на­чинают экспрессироваться рецеп­торы, делающие клетку, образно говоря, вялой, ленивой, нежела­ющей отвечать на какие бы то ни было стимулы. К числу подобных рецепторов относится PD-1, кото­рый открыл японский иммунолог Тасуку Хондзё, отмеченный за это в 2018 году Нобелевской премией. Ре­цептор активно используется в ка­честве мишени для лекарств в он­кологии.

 

Революции данные препараты пока не произвели, однако речь идет о реальной возможности про­длить жизнь на 1,5–2 года.

 

В 2014 году FDA одобрило при­менение лекарственного средства (ниволумаб), блокирующего этот рецептор, для терапии неопера­бельной меланомы, затем пере­чень новообразований, являющих­ся показаниями для применения препарата, неоднократно расши­рялся.

 

С 2016 по 2019 год Bristol-Myers Squibb проводила первую фазу клинических исследований эффек­тивности ниволумаба при сепсисе. Изучались безопасность, переноси­мость, фармакокинетика и фарма­кодинамика препарата. Никаких неожиданностей не произошло. Препарат рекомендовали для вто­рой фазы исследований. Правда, в январском номере Intensive Care Medicine за 2020 год вышло крити­ческое замечание по этому иссле­дованию. Суть его сводится к тому, что не надо торопиться с внедре­нием ниволумаба в схему лечения сепсиса, автоматически перенося на этих пациентов результаты при­менения препарата в онкологии. Все-таки иммунный статус пациен­та с сепсисом и онкобольного, не­смотря на определенное сходство, различается. Как минимум надо удостовериться, что его примене­ние у пациентов с сепсисом не бу­дет индуцировать аутоиммунную патологию.

 

Чем больше на Т-лимфоцитах экспрессируется подобных рецеп­торов, тем меньше шансов выжить в иммуносупрессивную фазу сеп­сиса. Лечение на данной стадии фактически не разработано, по­этому смертность, относящаяся к сепсису, чаще всего имеет место в фазе иммуносупрессии. Это сти­мулирует разработку терапевтиче­ских стратегий, препятствующих развитию паралича иммунной си­стемы. Помимо блокады PD-1 и других ингибирующих клеточных рецепторов в качестве перспектив­ных методов рассматривают пре­дотвращение апоптоза (клеточной смерти) Т-лимфоцитов; индукцию пролиферации тех Т-клеток, кото­рым удалось выжить в цитокино­вом шторме; активацию пролифе­рации дендритных клеток.

 

Идея ограничить апоптоз уже была апробирована в лечении сепсиса в фазе гипервоспаления, чтобы ограничить стимуляцию врожденного иммунитета много­численными DAMP. Поначалу на эту роль претендовали ингибито­ры каспаз — семейства ферментов, ответственных за апоптотический каскад. Результат оказался неудов­летворительным еще на этапе экс­периментальных исследований.

 

Следующая стратегия — акти­вировать пролиферацию остав­шихся в живых к моменту раз­вития фазы иммуносупресии Т-лимфоцитов — реализуется в виде цитокиновой терапии, в частности, рассчитывали на поло­жительный эффект применения интерлейкинов-2, 7 и 15. Но опять же оказалось, что данные интер­лейкины обеспечивают пролифе­рацию здоровых Т-клеток, однако не действуют на клетки, перенес­шие септический цитокиновый шторм. Более того, после прекра­щения терапии количество Т-кле­ток вообще резко падает, что дела­ет и эту идею невозможной.

 

Некоторые надежды в отно­шении интерлейкина-7, появив­шиеся при его исследовании на экспериментальных моделях, по­зволили инициировать два кли­нических исследования: одно — в США, второе — во Франции. Целью их было установить, можно ли все- таки при помощи рекомбинантно­го интерлейкина-7 поднять число Т-лимфоцитов у пациентов в имму­носупрессивной фазе сепсиса? Ис­следования продолжались с 2015 по 2018 год, когда были опубли­кованы предварительные резуль­таты. Согласно им применение рекомбинантного гликозилиро­ванного интерлейкина-7 (CYT107) увеличивало от 3 до 4 раз содержа­ние CD4 и CD8 Т-лимфоцитов. Это рассматривалось как очень обна­деживающий результат, но до сих пор нет информации о дальней­шем движении проекта.

 

Были попытки применить для лечения иммуносупрессии при сепсисе еще один цитокин, стиму­лирующий пролиферацию лимфо­цитов, — интерлейкин-15. Однако клинические испытания показали избыточную цитотоксичность пре­парата, что заставило прекратить исследования.

 

Несколько лет назад активно рекламировался для борьбы с им­муносупрессией при любой пато­логии рекомбинантный интерлей­кин-2 российского производства (ронколейкин). Его рекомендова­ли и в гайморову пазуху вводить при синусите, и пневмонии тяже­лые лечить, и сепсис тоже. Надо сказать, что в последние годы упо­минаний его применения в случае с сепсисом становится все меньше. Кроме как на территории СНГ, рон­колейкин, похоже, больше нигде не используется. На западе есть его полный аналог Aldesleukin, разре­шенный для медицинского при­менения как в США, так и в Евро­пе только в составе комплексной терапии для лечения меланомы и почечно-клеточного рака. Япон­ская фармацевтическая компания Eisai в середине 1990-х предложила оригинальную комбинацию двух молекул: интерлейкина-2 и дифте­рийного токсина. В 1999 году ле­карственное средство было разре­шено в США для лечения кожной формы Т-клеточной лимфомы, од­нако с 2006-го специалисты запо­дозрили его в качестве причины серьезных нарушений зрения, а в 2014-м применение было прекра­щено.

 

В последние годы мир склоняет­ся к мысли, что сепсис — это спе­цифический вариант иммуноде­фицита. Подобно тому, как есть мнение считать иммунодефици­том аллергию, аутоаллергию или рак. Одна надежда на объектив­ное решение этого вопроса состо­ит в том, что сепсис перестанет считаться монолитным в патоге­нетическом смысле заболеванием, будут определены разные подгруп­пы пациентов с сепсисом. И станет более понятно, кому надо ограни­чивать воспаление, в том числе и с применением кортикостероидов или антицитокиновых препара­тов, а кому — не надо.

 

Другая надежда — вместо ле­карств, работающих по принци­пу single-target, или действующих через одну молекулу-мишень, нач­нут использоваться методы то­тального воздействия на всю сеть цитокинов и иных активных мо­лекул, контролирующих септиче­ский процесс.

 

Смысл сепсиса не в том, что это тяжелый инфек­ционный процесс, а в том, что он приобрел новое качество, а именно свойство неконтролируемости. Это проявляется в дисбалансе одновременно суще­ствующих сил, одни из которых поддерживают воспаление (синдром системного воспалительного ответа — SIRS), другие — ограничивают его (син­дром компенсаторного противовоспалительного ответа — CARS). В первую очередь в развитии этого дисбаланса имеют значение не столько свойства инфекционного агента, если он вообще есть, а про­дукты, образовавшиеся при разрушении собствен­ных тканей (Damage Associated Molecular Patterns, DAMP), стимулирующие преимущественно вро­жденный иммунитет. Основной результат и глав­ная проблема неконтролируемого цитокинового шторма — индукция фазы иммуносупрессии вме­сто фазы разрешения воспаления, когда присоеди­няется нозокомиальная инфекция, и это фактиче­ски является причиной смерти.

 

В западной литературе эту фазу обозначают аббре­виатурой PICS — синдром персистирующего воспа­ления, иммуносупрессии и катаболизма. Он харак­теризуется органной дисфункцией, ускоренным распадом белков, резким замедлением заживления ран, реактивацией спящих в организме вирусов, повышенной чувствительностью к условно-пато­генной и сапрофитной инфекции, которая может появиться в гемокультуре, даже если ее не было в фазе гипервоспаления. Более того, иммуносупрес­сия продолжается у пациента, перенесшего септиче­ский цитокиновый шторм и после выписки из ста­ционара, если все-таки удалось выжить.

 

Вероятность вирусной формы

 

Недавняя пандемия COVID-19 прибавила актуальности этому вопросу. Вот что говорят патологоанатомы (Мишнев О. Д. и соавт., 2016): «Сегодня признание «вирусного сепсиса» еще недостаточно аргументировано и, главное, оно может разрушить теорию первичного септического очага, а также ряд других фундаментальных положений, которые традиционно являются основными критериями патоморфологической диагностики сепсиса». Неужели все так серьезно? Ни один международный консенсус по сепсису подобных проблем не видит. Не видит, правда, не потому, что их нет, а потому что авторы их стараются глубоко не копать.

 

Начнем с того, что в отечественной (имеется в виду русской медицинской школе, частью которой мы пока являемся) генерализованную вирусную инфекцию просто не принято считать сепсисом. В отличие от бактериальной или грибковой. Иначе в любой ОРВИ можно увидеть как минимум SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome), а то и сепсис в полном объеме. Вирусемия присутствует, поражение эндотелия в каком-нибудь органе можно легко найти, стоит только захотеть. А тут уже и до органной недостаточности недолго. Почему бы не посчитать таковой пневмонию с одышкой и гипоксемией, развившуюся на фоне ОРВИ? А если обычная «простудная» пневмония превратилась в ОРДС? Справедливости ради следует заметить, что пневмония в данном случае все-таки не чисто вирусная, а вирусно-бактериальная. Поскольку как только вирус, например h2N1, разрушает эпителий бронхиального дерева, оно сразу же перестает быть стерильным и быстро колонизируется микрофлорой из области глотки. И успешность лечения таких пневмоний будет во многом зависеть от того, насколько резистентной к антибиотикам была она в глотке у данного пациента до начала заболевания. Вот когда проявляется эффект давным-давно сделанной аденотомии (особенно если она была не нужна). Кстати, транзиторная бактериемия в описываемой нами ситуации тоже, скорее всего, будет иметь место. Так что же, это и есть сепсис? По всем критериям консенсусов, да. Но по смыслу никакого сепсиса нет. И именно об этой опасности разрушения всех основ сепсисологии писали упоминаемые выше патологоанатомы.

 

Немало авторов утверждает, что вирусная инфекция может вызывать патологические изменения у пациента, идентичные бактериальному сепсису, но не сам сепсис. А кто-то говорит о сепсисоподобном (sepsis-like) воспалительном синдроме, еще более запутывая этот и без того непростой вопрос. Попробуем еще раз внимательно перечитать определение сепсиса. Согласно консенсусу Sepsis-3, сепсис — это угрожающая жизни органная дисфункция, возникшая в результате разбалансированного ответа организма на подозреваемую или доказанную инфекцию. С этой точки зрения почему же не быть вирусному сепсису? Органная дисфункция при вирусной инфекции вполне возможна, в том числе и угрожающая жизни. Вариантов много: нарушение сознания, уменьшение диуреза, снижение насыщения кислородом крови, одышка, гипербилирубинемия, признаки гиперкоагуляции, ацидоза и многое другое (все это может говорить о нарушении функции каких-то органов и систем). Но это только на первый взгляд. Важно отметить: дисфункция должна быть результатом разрегулировки ответа, а не результатом прямого действия патогенного фактора, т. е. вируса. Поэтому вирусный сепсис возможен. Но возможен он тогда, когда имеется поражение какого-то другого органа, возникшее в результате цитокинового шторма, индуцированного вирусом. Если вирусный сепсис понимать так, тогда никаких угроз основам сепсисологии не будет. По меньшей мере быть не должно.

 

Однако же если мы считаем, что септическая органная дисфункция стартует с дисфункции эндотелия, то все зависит от того, как вирусы его поражают. В этом плане если кто и разрушает основы сепсисологии, так это вирус, вызывающий лихорадку Эбола, потому как самостоятельно уничтожает эндотелий без помощи цитокинового шторма. Он содержит специальный гликопротеид, который соединяется с эндотелиальной клеткой и за полдня ее полностью съедает. К счастью, Эбола-вирус все-таки не самый частый возбудитель, ответственный за развитие сепсиса (как минимум в нашей местности). Но все-таки наиболее частые индукторы вирусного сепсиса (грипп, простой герпес, цитомегаловирус) особо выдающимися способностями по прямому уничтожению эндотелия не обладают, зато могут действовать на него опосредованно: через избыточный выброс медиаторов воспаления клетками хозяина или через накопление в крови токсичных компонентов клеток, таких, например, как свободный гемоглобин.

 

Почему у одного человека возникает инфекционная дисфункция эндотелия, которая есть первый признак сепсиса, а у другого — нет? Ответ, конечно же, лежит в генетике. На примере сепсиса при лихорадке Эбола 2000 года в Судане (Sanchez A. и соавт., 2007) было установлено, что наличие одних типов лейкоцитарных антигенов из системы HLA является для пациентов фатальным при любых схемах терапии, присутствие же других вариантов, наоборот, снижает риск смерти и повышает эффективность проводимого лечения, каким бы оно ни было. Не правда ли, напоминает ситуацию с коронавирусом? В дальнейшем подобный подход был подтвержден и для других видов сепсиса. Однако не покидают сомнения, что определены не столько самые актуальные гены, мутации которых действительно оказываются критичными при прогнозировании результатов лечения, сколько первые попавшиеся и наиболее доступные для тестирования. К 2014 году уже было найдено 34 гена, мутация которых жестко определяет шансы на выживаемость при сепсисе, что дало возможность говорить о новой эре в лечении и диагностике сепсиса, основанной на генетическом определении предрасположенности к нему и начале терапии у данной категории еще до его клинического развития (F. Collins, H. Varmus, 2015). Говорить об использовании широкомасштабного генетического тестирования в практике еще пока рано. Но определение генетической предрасположенности к сепсису могло бы повлечь за собой, например, более лояльное отношение к вакцинации против пневмококка, который нередко является ответственным за сепсис, осложняющий течение пневмонии.

 

Первая линия противовирусной обороны — система интерферонов. У неиммунокомпрометированных пациентов вирусный сепсис встречается нечасто и возможен только как результат инактивации интерферонового сигналинга вирусами повышенной патогенности. Утверждают, что именно так было во время эпидемии гриппа h2N1 2009 года. При внезапном появлении у известного вируса способности подавлять интерфероновый ответ или при генетической слабости системы интерферонов вирусная инфекция формирует точно такой же цитокиновый шторм, как и бактериальная (Dolin H. и соавт., 2019). В фазе гипервоспаления механизмы повреждения органов и тканей практически идентичны при вирусном и бактериальном сепсисе.

 

Среди документально подтвержденного сепсиса (когда из крови получен ответственный за него инфекционный агент) вирусы занимают около 1 %. Очевидно, что в первую очередь это связано с трудностями идентификации объекта, а не с редкостью вирусного сепсиса. Специальное исследование, проведенное в Юго-Восточной Азии в 2017 году, показало, что вирусы ответственны более чем за 30 % случаев сепсиса у взрослых, а у детей — значительно больше.

 

Как и сепсис бактериальной этиологии, вирусный начинается с активации толл-лайк рецепторов (TLR). Поэтому от их генетического полиморфизма и активности зависит тяжесть заболевания, манифестирующегося у одного пациента как легкая простуда, а у другого — как пневмония с ОРДС с переходом в сепсис. Точкой невозврата является разрушение эпителиально-эндотелиального барьера в альвеолах, из-за чего возникают интерстициальный отек легочной ткани и дыхательная недостаточность. Причем при гриппозном сепсисе первым, конечно же, разрушается эпителий, а при классическом бактериальном — эндотелий (при сохраненном эпителии). Во втором случае избытка цитокинов в кровотоке достаточно, чтобы начать разрушение эндотелия, а в первом — нет. Этот недостаток вирус гриппа компенсирует путем предварительного разрушения эпителия, который затем сам производит недостающие цитокины.

 

Каким образом возникает вирусная пневмония?

 

Есть несколько находок, некоторые из них могут стать местом приложения новых лекарственных средств для профилактики вирусной пневмонии. Первая находка: многие провоспалительные цитокины, например интерлейкин-1бета или TNF, приводят к нарушению работы амилорид-чувствительных натриевых каналов эпителиальных клеток в альвеолах. Через эти каналы в кровоток дренируется значительная часть альвеолярной жидкости. Когда воспаление в этой зоне достигает критического уровня, дренаж перестает работать. Если верить исследователям, существует возможность защитить данные каналы от выключения цитокинами, не будет застоя жидкости в альвеолах и, соответственно, субстрата для развития пневмонии.

 

Вторая находка: избыток провоспалительных цитокинов разрушает плотные контакты между клетками в эпителиально-эндотелиальном барьере, в результате чего жидкость из крови перемещается в альвеолы. Если блокировать разрушение межклеточных контактов (а эксперименты показывают, что это возможно), то меньше шансов получить пневмонию на фоне гриппа или, скажем, коронавируса.

 

Как и при бактериальном, иммуносупрессивная фаза вирусного сепсиса представляет собой гораздо большую опасность, чем фаза гипервоспаления. Почти 70 % смертей при вирусном сепсисе относятся к этой фазе, в том числе более 20 % связаны с нозокомиальной бактериальной инфекцией. Одними из наиболее важных предикторов смертельного исхода в иммуносупрессивной фазе являются использование глюкокортикоидов (Daviaud F. и соавт., 2015), невозможность идентификации возбудителя, пожилой возраст.

 

Вирусы вообще и вирусы гриппа в частности склонны демонстрировать различные эпидемиологические чудеса. Например, известно, что ежегодно более 60 % смертей от сезонного гриппа — люди старше 65 лет. Но при этом в период гриппозной пандемии 2009 года, вызванной серотипом h2N1, умерших в данной возрастной группе оказалось менее 20 %. Выяснилось, что этот серотип циркулировал до 1957 года и те дети, которые сумели получить базовый уровень иммунологической памяти, были более защищенными, чем те, кто родился после 1957-го, когда на смену пришел серотип h3N2.

 

Кроме того, часто вирусы являются составной частью человеческого микробиома. Например, в США эпидобследования показывают, что цитомегаловирус определяется у 50 % взрослого населения, вирус Эпштейна — Барр — у 65%, вирус простого герпеса — у 53 %. Они же выявляются и при сепсисе в 24 %, 53 % и 14 % случаев соответственно. То есть очевидно, речь идет о реактивации. Причем, как правило, реактивируются сразу несколько, что существенно повышает риск смертельного исхода. Считается, что реактивация вирусов усугубляет уже имеющуюся иммуносупрессию, в то время как сама иммуносупрессия ведет к вирусной реактивации.

 

Диагноз вирусного сепсиса имеет полноценный смысл только тогда, когда есть доступные и эффективные противовирусные препараты и обоснована возможность их использования. Главная проблема состоит в невозможности точной дифференцировки между бактериальным и вирусным сепсисом. При этом невозможно различить вирусный и бактериальный фарингит (они требуют принципиально разного лечения). Современные исследователи откровенно говорят о невозможности реально дифференцировать вирусную и бактериальную пневмонию, что на практике ведет к избыточной антибиотикотерапии (Bhattacharya S. и соавт., 2017). Есть мнение, что не более 30 % госпитализированных внебольничных вирусных пневмоний имеют бактериальную ко-инфекцию. И эти данные могут быть завышены, поскольку никто не может гарантировать, что исследуемая мокрота не могла инфицироваться в верхних дыхательных путях. У 6–10 % пациентов с пневмониями без каких-либо признаков сепсиса бактериальный рост отмечается в гемокультуре.

 

Большие надежды возлагают на прокальцитонин крови для дифдиагноза между бактериальной и вирусной инфекцией, в частности, для определения показаний к назначению антибиотиков и прекращению их курса. Его использовали в Китае для доказательства присоединения бактериальной инфекции у пациентов с коронавирусной пневмонией. По мнению ряда авторов, проведение антибиотикотерапии под конт-ролем прокальцитонина крови приводит к однозначному уменьшению потребления лекарств, притом что процент неблагоприятных исходов не увеличивается, а даже уменьшается. Это касается и пневмонии гриппозного генеза, и острой хирургической инфекции, в том числе сепсиса. Другие исследователи утверждают, что прокальцитонин недостаточно информативный инструмент для решения данной задачи.

 

Так что отличить бактериальное воспаление от вирусного хоть при фарингите, хоть при сепсисе — задача непростая и традиционными способами не всегда решаемая. Сегодня для этой цели все чаще привлекают генетическое тестирование. Считается, что вирусы и бактерии активируют различные пакеты генов в организме хозяина. Специалисты говорят, что есть возможность определить данные генные сигнатуры в клинических условиях, установив вирусную или бактериальную природу заболевания, а также вирусно-бактериальную ассоциацию. Можно дифференцировать грамм-положительную и грамм-отрицательную флору. Например, Bhattacharya S. и соавторы (2017) предложили панель из 10 генов, которая позволяет дифференцировать вирусную и бактериальную патологию у пациентов с воспалительными заболеваниями дыхательных путей. Результатом исследования являются забавные цветные картинки: если она состоит из пикселей красного цвета — инфекция бактериальная, если синего — вирусная, если присутствуют оба цвета — значит микст. Дойдет ли это до широкого клинического исследования, покажет время. Без использования в клинике подобных технологий говорить о том, существует или нет вирусный сепсис, прямо скажем, преждевременно, так как мы просто не сможем определить природу инфекции. Исходить из того, что если не культивируется бактериальная микрофлора, то это и есть вирусный сепсис (Phua J. и соавторы, 2013), не очень убедительно, так как может не культивироваться и сама бактериальная флора.

 

Интересное наблюдение

У 760 пациентов с внебольничными пневмониями провели бакисследование крови. У 43 получен бактериальный рост. Только у 15 из них проведена коррекция антибиотикотерапии по результатам гемокультуры. Остальные получали антибиотики, назначение которых противоречило данным гемокультуры. Во всех случаях отмечалось выздоровление. Степень тяжести заболевания никак не коррелировала с наличием или отсутствием определяемой бактериемии. Был сделан вывод, что гемокультура бесполезна для определения микробного возбудителя при пневмонии.

 

Независимо от этиологии, которую практически невозможно подтвердить объективно, единственным методом лечения сепсиса является назначение адекватной антибиотикотерапии.

 

Причем процент выживаемости пациентов падает примерно на 8 % за каждый час опоздания с назначением. С этим никто не поспорит, хотя как определить, адекватна или неадекватна антибиотикотерапия в момент ее назначения, еще никто не сказал. Тем не менее все громче раздаются голоса, которые объясняют сохраняющуюся немалую смертность при сепсисе в том числе назначением антибиотиков в ситуации вирусного сепсиса. Речь, конечно же, идет о мышах, но игнорировать эти данные невозможно, тем более что у каждого терапевта, педиатра, лора и других специалистов есть свой собственный опыт применения антибиотиков при вирусных инфекциях. Установлено, что мыши, получившие курс антибиотикотерапии, имеют клинически значимые нарушения как врожденного, так и адаптивного звена противовирусного иммунитета, что значительно задерживает элиминацию вирусов из организма (доказано для вируса хориоменингита и вируса гриппа). После системной антибиотикотерапии вирусной инфекции отмечается выраженная дегенерация эпителия бронхиол, что в конечном итоге увеличивает смертность. Геномные исследования макрофагов, изолированных от таких мышей, показали: гены, ответственные за синтез интерферонов, у них экспрессируются очень слабо, что делает невозможным ограничение вирусной репликации (Abt M. и соавт., 2012).

 

Подобные результаты излагаются и другими авторами (Ichinohe T. и соавт., 2011). Согласно им, причиной нарушений противовирусного иммунитета после курса антибиотикотерапии является отмирание нормальной кишечной микробиоты, без которой невозможно формирование активной инфламмасомы в иммунокомпетентных клетках дыхательных путей и, соответственно, не формируется необходимый провоспалительный цитокиновый профиль, достаточный для организации эффективного противовирусного ответа. Для этого необходима постоянная транслокация пептидогликанов кишечной микрофлоры в системный кровоток. Восстановить нарушенный антибиотиками противовирусный иммунитет у мышей можно через инъекцию любых лигандов толл-лайк рецепторов, начиная с обычного бактериального липополисахарида.

 

Что-то похожее говорят и клиницисты из университета штата Огайо (Dolin H. и соавт., 2019). По их мнению, использование тяжеловесной антибиотикотерапии (а иная не имеет смысла) для лечения сепсиса неизвестной этиологии иногда несет в себе больше вреда, чем пользы. Авторы имеют в виду вирусный и грибковый сепсис. Последнего в США, по оценкам специалистов, до 17 %. Пациенты с необоснованной антибиотикотерапией составляют значительную часть случаев так называемого внутрибольничного сепсиса, который дает 50 % всей смертности от сепсиса. Поэтому система сортировки пациентов с сепсисом по его этиологии крайне необходима. Хотя решение этого вопроса в условиях, когда идентификация наличия самого сепсиса является проблемой, кажется не очень простым.

 

Итак, 21-й век принес в сепсисологию много интересных идей, однако, к сожалению, малопригодных для клинической практики. Важно то, что полученная информация позволила сделать несколько полезных выводов. Во-первых, если хочешь в чем-то разобраться, надо называть вещи своими именами. Во-вторых, искать новые лекарства вслепую — очень затратное и малоперспективное занятие, быстро съедающее все имеющиеся ресурсы, даже если их было много. И наконец, молекулярная биология никогда не заменит клинического мышления, остающегося самым эффективным инструментом диагностики и лечения сепсиса.

О возможной роли скелетных мышц в патогенезе гипердинамического септического шока

Согласно современному взгляду, шок — это угрожающая жизни генерализованная форма острой недостаточности кровообращения, сопровождающаяся неадекватной утилизацией кислорода клетками [1]. Перенос фокуса внимания с проблемы доставки кислорода (DO2) на нарушение его потребления (VO2) обусловлен прежде всего необходимостью охватить определением гипердинамический вариант шока, при котором доставка кислорода повышена, но опережающий рост смешанной венозной сатурации отражает снижение системного VO2 [2]. Отсюда термин дизоксия, призванный подчеркнуть отличие от более привычной для реаниматолога гипоксии.

Признаки системной кислородной задолженности, включая лактат-ацидоз, заставляют вновь и вновь искать причины, по которым количественно избыточный системный кислородный поток не позволяет удовлетворить потребности тканей в аэробном гликолизе. Несмотря на изобилие биохимических и патофизиологических данных, розовый и теплый пациент с высоким уровнем сатурации крови кислородом (SpO2) и высокой температурой, страдающий от очевидной органной дисфункции — нарушения сознания, олигоанурии, транслокации кишечной флоры, гепатоцитолиза и прочее, продолжает оставаться для современной медицины почти такой же проблемой, как и 40—50 лет назад.

Септический шок (СШ) в его «теплой» фазе, действительно, является наглядным примером гипердинамической недостаточности кровообращения. Трудно переоценить актуальность этой проблемы, достаточно лишь взглянуть на статистику смертности. Несмотря на тенденцию к снижению летальности при сепсисе, она в развитых странах остается на довольно высоком уровне — около 20% [3]. А в случае СШ, который осложняет течение сепсиса в 30—50% наблюдений [4], уровень смертности доходит до 40% [5]. Не только нет никакого «прорыва», который бы существенно сказался на показателях выживаемости, но и расширение использования инвазивных методик, увеличение числа иммунологически скомпрометированных пациентов и формирование полирезистентной микрофлоры увеличивают частоту развития сепсиса [4, 6]. В совокупности с высокой стоимостью лечения [7] это делает сепсис и СШ одной из важнейших медико-социальных проблем.

Постоянный «дрейф» определений сепсиса и СШ [8—12] говорит не только о неудовлетворенности практиков и исследователей точностью формулировок, он отражает эволюцию взглядов на механизмы, лежащие в основе этих синдромов. Развитие С.Ш. связано со множеством несинхронных по времени и неравноценных по значению процессов перестройки кровообращения, среди которых можно выделить три основных: 1) снижение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) в результате вазоплегии; 2) закономерное временное повышение, а в финале прогрессирующее снижение сердечного выброса (СВ) и 3) снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) вследствие повышенной сосудистой проницаемости [13]. На биохимическом уровне основу патогенеза сосудистой недостаточности, лежащей в основе септического шока, составляет выброс провоспалительных медиаторов (TNF, IL-1, -6, -8, эйкозаноидов, свободных радикалов, протеаз и др.), однако роль «непосредственного исполнителя» вазоплегии отводят монооксиду азота (NO), воздействующему на гладкомышечные клетки сосудов. Падение ОПСС на фоне сохранного барорефлекса приводит к увеличению СВ, прежде всего за счет тахикардии, что и довершает клинику гипердинамического «теплого» шока [14—16].

Здесь авторы должны сделать важную методическую оговорку. За последние десятилетия по проблеме септического шока опубликовано огромное число прикладных клинических работ в самых разных научных жанрах (рандомизированные контролируемые исследования, метаанализы, обзоры, руководства и прочее), но фундаментальные концепции механизмов шока сформулированы, а принципиальные вопросы регуляции регионарной перфузии изучены и решены в основном в 60—70-х годах XX века. Позднейшими содержательными дополнениями к ним стали лишь роль оксида азота, которая не имеет прямого отношения к рассматриваемой нами теме, и важная концепция митохондриально-микроциркуляторного дистресса, речь о которой ниже. Но и в этом, и во всех других случаях авторы предпочли цитировать первоисточники фактических данных и теоретических представлений, если, конечно, время их не опровергло, нежели ссылаться на более свежие пересказы тех же положений. Отсюда значительное число «старых» источников в списке литературы настоящего обзора, нацеленного, прежде всего, именно на фундаментальные механизмы патологии. Надеемся, читатель вместе с нами предпочтет такое формальное отступление от сложившегося научного этикета вторичному цитированию более поздних цитат.

Выдвинутое более 40 лет назад, но до сих пор бытующее объяснение сниженного системного VO2 на фоне его увеличенной DO2 заключается в шунтировании кислородного потока в пределах сосудистого русла каждого конкретного органа или ткани через так называемые артериовенозные анастомозы и за счет увеличения венозной емкости [17—20]. Последнее объяснение, впрочем, противоречит как фундаментальному принципу Гарвея — замкнутости системы кровообращения, так и соотношению численных значений емкости сосудов (л) и сердечного выброса (л×мин–1) [21]. Что касается артериовенозных шунтов — это анатомо-функциональные образования, представляющие собой короткие и широкие (при их раскрытии) сосуды, а значит пути наименьшего сопротивления, которые напрямую соединяют артериолу с венулой в обход капиллярного русла (рис. 1) Рис. 1. Раскрытие анастомоза (артериовенозный шунт) уводит кровоток в обход микроциркуляторного русла, где происходит тканевый газообмен, в результате растет парциальное давление кислорода в венозной крови (схема) [22]. А—В шунт — артериовенозный шунт. [22]. Многочисленные авторы [23—27] не только обсуждают их вклад в патогенез СШ, но и документируют наличие шунтов в лабораторных исследованиях с помощью прижизненной микроскопии и радиоактивных микросфер. Существует, однако, ряд оснований полагать, что описанное шунтирование внутри каждого органа и ткани не является универсальным механизмом развития тканевой гипоксии при гипердинамии кровообращения, обусловленной сепсисом и СШ.

Прежде всего в экспериментальных моделях гипердинамического СШ напряжение кислорода (PtO2) в тканях, измеренное прямым методом с помощью игольчатого погружного поляризационного электрода, меняется в различных органах и тканях разнонаправленно. В то время как в большинстве тканей и органов (головной мозг, почки, печень, стенка кишки и т. д.) PtO2 снижается, в скелетных мышцах этот параметр при сепсисе и СШ оказывается устойчиво повышенным [28], а в модели гиподинамического септического шока демонстрирует тенденцию к росту при увеличении СВ [29]. Аналогичные результаты получены и в клинических условиях: увеличение PtO2 в скелетных мышцах оказалось у пациентов с сепсисом пропорциональным его тяжести в отличие от пациентов с кардиогенным шоком и с ограниченной инфекцией [30—32].

Почему в скелетных мышцах растет PtО2? Поскольку этот показатель всегда отражает локальное соотношение между DO2 и VO2, возможные объяснения исчерпываются двумя причинами: либо из-за широко обсуждаемого в последние годы митохондриально-микроциркуляторного дистресса (англ. сокр. MMDS) в мышцах снижена утилизация кислорода [33, 34], либо рост доставки делает ее непропорционально высокой по отношению к потреблению кислорода данной тканью. Чтобы разобраться в этом вопросе, необходимо прежде сформулировать требования к отбору релевантных данных литературы.

Во-первых, к сожалению, невозможно использовать результаты многочисленных исследований, выполненных с применением ближней инфракрасной спектроскопии (БИКС, англ. сокр. NIRS). Cуть метода в том, что светодиоды излучают монохроматический свет нескольких длин волн в диапазоне от 700 до 1000 нм, а затем фотоприемник по отдельности фиксирует отраженную тканями часть излучения с различной длиной волны. Таким образом, учитывая разницу спектров поглощения окси- и дезоксигемоглобином, можно вычислить средний уровень StO2 в сосудах данной конкретной ткани. Однако из-за сложности гидродинамической модели сообщающихся сосудов разного диаметра и значительного влияния миоглобина с его особенностями кривой диссоциации [35] воспроизводимость данных БИКС существенно уступает прямому измерению PtO2 погружными поляризационными электродами, а потому и трактовка результатов метода затруднительна.

Во-вторых, необходимо строго отобрать данные только тех исследований, в которых документировано наличие гипердинамии кровообращения. Она развивается на определенном этапе течения сепсиса, закономерно имеет место в начальной фазе СШ, а затем в терминальной фазе СШ, сменяется малым выбросом [36]. Если же результаты исследований кислородного режима скелетных мышц при сепсисе и СШ анализировать без учета текущего гемодинамического профиля, то становится очевидной значительная вариабельность данных: в одних исследованиях показатели PtO2 при сепсисе выше, чем в контрольной группе, в других — либо наоборот, либо статистически значимых различий нет [37—42].

Приняв названные выше два условия, приходится констатировать, что данные литературы свидетельствуют о наличии в скелетных мышцах при сепсисе и гипердинамическом СШ гипероксии доставки, но не потребления. M. Sair и соавт. [43] показали, что не только исходные значения РtО2 в мышце предплечья, но и скорость снижения этого показателя после наложения на плечо турникета оказываются наиболее высокими именно у пациентов с тяжелым сепсисом по сравнению с больными после искусственного кровообращения или здоровыми добровольцами (рис. 2). Рис. 2. Сравнение напряжения кислорода в тканях до и после турникетной ишемии у пациентов с септическим шоком, после искусственного кровообращения и у здоровых добровольцев [43]. PtO2 — напряжение кислорода; kPa — килопаскаль; ИК — искусственное кровообращение. Данные о приблизительно трехкратном росте экстракции кислорода мышцами в модели абдоминального сепсиса у крыс позволили C. Ellis и соавт. [44] прийти к выводу о сохранности механизмов потребления мышечной тканью кислорода, по крайней мере, на протяжении первых 24 ч течения сепсиса. По мнению R. Griffiths и соавт. [45], структура и функция митохондрий скелетной мышцы выглядят при сепсисе более сохранными, чем в других тканях, например в печени, а наблюдаемые в них изменения представляются в большей степени приспособительными. D. Goldman и соавт. [46], используя для описания кислородного потока математическую модель, оценили рост потребления кислорода мышцами mVO2 при сепсисе как примерно 2—4-кратный.

С другой стороны, M. Girardis и соавт. [47] показали, что по сравнению с пациентами без СШ и здоровыми добровольцами у пациентов с гипердинамическим СШ кровоток в мышце действительно возрастает примерно в 2 раза. Более того, D. Di Giantomasso и соавт. [48] в модели гипердинамического СШ на овцах продемонстрировали, что абсолютное значение объемного кровотока (выраженного в мл×мин–1 на 100 г массы ткани) увеличивается не только в мышцах, но и в других органах, несмотря на явные признаки ухудшения органных функций — снижение диуреза и сократимости миокарда, увеличение уровней лактата и креатинина и др. Авторы последней работы, однако, не исследовали и тем более не сравнивали соотношение DO2 и VO2 в скелетной мышце и висцеральном бассейне. Между тем хорошо известно, что сепсис — классическое гиперметаболическое состояние [36]: рост потребности в кислороде может приводить к тому, что даже увеличенный по отношению к норме покоя кровоток оказывается функционально недостаточным — все дело в пропорции этого увеличения кровотока по отношению к росту VO2 [49, 50].

Эти факты делают очевидной органоспецифичность различий в соотношении между DO2 и его VO2 при сепсисе и гипердинамическом С.Ш. Они позволяют утверждать, что повышение PtO2 в мышцах связано не с малым VO2, а с непропорционально высокой DO2 именно к скелетной мускулатуре. В отличие от мышц дизоксия тканей других органов при СШ в первую очередь связана именно с пониженной DO2; при увеличении доставки его потребление повышается, демонстрируя зависимость VO2 от DO2, характерную только для очень низких значений доставки (рис. 3) Рис. 3. Зависимость между доставкой (DO2) и потреблением кислорода (VO2) А — норма; Б — гиперметаболическое состояние (сепсис) [49]. [49, 51—54].

Как можно объяснить эти различия, и почему столь высокая DO2 характерна именно для скелетных мышц? Наиболее очевидная причина — различия в архитектонике сосудов различных органов и тканей, связанные с различиями паттернов функциональной нагрузки каждого органа. Согласно классическим данным S. Mellander и соавт. [55], в случае максимального расширения сосудов тканевый кровоток в почках увеличивается в 1,5 раза, в головном мозге — в 2 раза, в печени — в 4 раза, в миокарде — в 5 раз, в то время как в скелетной мускулатуре рост кровотока достигает 20-кратной (!) величины (рис. 4). Рис. 4. Региональный кровоток в «покое» (КП) и при максимальном расширении сосудов (КМ) у человека массой около 70 кг. Показатели кровотока приведены для 100 г массы ткани и массы всего органа. 1 — миокард; 2 — центральная нервная система; 3 — скелетная мускулатура; 4 — желудочно-кишечный тракт; 5 — печень; 6 — кожа; 7 — почка; 8 — слюнные железы; 9 — жир [55]. Такое явное отличие мышцы связано с предельно простой архитектоникой сосудов: классическая цепочка «артериола—капилляр—венула» не осложняется здесь ни особенным строением капилляров, как в селезенке, ни последовательным подключением двух капиллярных сетей, как в почке, портальном русле брюшной полости или гипоталамо-гипофизарной области. Наглядным отражением различий в архитектонике органных сосудистых сетей являются давно интересующие физиологов различия так называемого органного гематокрита [56]: в соответствии с принципом Фареуса—Линдквиста [57] он, естественно, тем ниже, чем больше статистическое распределение диаметра сосудов органа или ткани сдвинуто вправо, в сторону капилляров.

Если в покое объемный кровоток в скелетных мышцах составляет 3—4 мл×мин–1 на 100 г массы ткани, то при максимальной вазодилатации он может достигать 50—80 мл×мин–1 на 100 г массы ткани. Такой прирост кровотока физиологически оправдан при тяжелой мышечной работе увеличением VO2, которое может достигать 2,8—3,3 л×мин–1, что составляет 90% от общего VO2 (рис. 5). Рис. 5. Величина кровотока и потребление кислорода в скелетных мышцах в покое (а) и при тяжелой работе (б) у человека в среднем (схема). МО — минутный объем крови; цифры в скобках — для скелетных мышц [57]. У взрослого общая масса мышц составляет примерно 40% массы тела; простой расчет показывает, что у человека с массой 70 кг мышечная масса составляет до 32 кг. Получается, что при максимальной вазодилатации кровоток во всей мышечной ткани теоретически может достигать значений 16—26 л×мин–1. Между тем, если при тяжелой физической нагрузке минутный объем крови достигает 20—25 л×мин–1 (из которых, согласно вышеприведенным расчетам, около 80% «уходит» в скелетные мышцы), то при гипердинамическом СШ показатель СВ значительно ниже — всего 9—10 л×мин–1 [19]. Становится понятным, почему при тяжелой мышечной работе с максимальной вазодилатацией не возникает признаков полиорганной недостаточности.

Следует отметить, что у человека до 80% общей массы скелетных мышц составляет мускулатура конечностей (нижние — 52%, верхние — 28%) [58], и, таким образом, основная часть кровотока уходит именно туда. Эти данные показывают, во-первых, что в тканях с узким диапазоном вариабельности объемного кровотока артериовенозные шунты не могут играть значительной роли. Во-вторых, при максимальной системной вазодилатации кровоток быстро перераспределяется из других органов и тканей именно в скелетные мышцы, в которых глубина падения сосудистого сопротивления оказывается наибольшей [59]. Учитывая, что у пациента с сепсисом механическая работа мышц (за исключением озноба) обычно очень невелика, создается ситуация, при которой системный кислородный поток направляется в одну ткань, тогда как нуждаются в нем совсем другие органы и ткани, прежде всего головной мозг и спланхническое русло.

Следовательно, вместо «внутриорганного обкрадывания» следует учитывать роль и пути ограничения «межорганного обкрадывания» как возможной причины тканевой гипоксии при гипердинамическом СШ [60]. Как известно, «драма» острого респираторного дистресс-синдрома описана термином ventilationperfusion mismatch («несоответствие вентиляции и перфузии»). По аналогии с ним дизоксия при СШ вполне заслуживает названия несоответствия или даже разобщения доставки и потребления кислорода, причем прежде всего, как видно из сказанного, в неожиданно банальном макроанатомическом понимании.

Если наша гипотеза верна, то ограничение кровотока в скелетных мышцах должно приводить у пациентов с сепсисом и гипердинамическим СШ к росту системного потребления кислорода. В доступной литературе мы не обнаружили данных о препаратах, способных надежно вызывать избирательную констрикцию сосудов скелетной мускулатуры. Проще всего ограничить кровоток в мышцах с помощью компрессионных пневматических манжет. Наличие такого позитивного эффекта перераспределения кровотока из скелетных мышц в висцеральное русло можно будет первично документировать по снижению сатурации кислородом смешанной венозной крови (SvO2) и увеличению поглощения кислорода в легких, а далее, возможно, и по клиническим конечным точкам — уменьшению проявлений полиорганной недостаточности и/или замедлению ее развития.

Таким образом, данные литературы дают весомые основания полагать, что в основе гипердинамического СШ лежит специфический вариант обкрадывания, при котором кровь шунтируется через скелетные мышцы, минуя другие органы. С точки зрения авторов, чрезмерное по отношению к кислородной потребности увеличение кровотока в скелетных мышцах на фоне отставания прироста перфузии от увеличения кислородного запроса в спланхническом русле открывает пока нетронутую сферу терапевтических возможностей.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Овсянников Р.Ю. — е-mail: [email protected], https://orcid.org/0000-0002-3681-6891

Курапеев И.С.— e-mail: [email protected], https://orcid.org/0000-0002-2341-4658

Лебединский К.М. — e-mail: [email protected], https://orcid.org/0000-0002-5752-4812

Автор, ответственный за переписку: Овсянников Роман Юрьевич — клинический ординатор кафедры анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, e-mail: [email protected]

Септицемия | Медицина Джона Хопкинса

Что такое септицемия?

Септицемия, или сепсис, — это клиническое название заражения крови бактериями. Это самая крайняя реакция организма на инфекцию. Сепсис, который прогрессирует до септического шока, имеет уровень смертности до 50%, в зависимости от типа вовлеченного организма. Сепсис требует неотложной медицинской помощи. Без лечения сепсис может быстро привести к повреждению тканей, отказу органов и смерти.

Что вызывает сепсис?

Эти инфекции чаще всего связаны с сепсисом:

Эти 3 возбудителя чаще всего вызывают сепсис:

  • Золотистый стафилококк (стафилококк)

  • Кишечная палочка (Е.палочка)

  • Некоторые виды стрептококков

Кто подвержен риску сепсиса?

Инфекция может случиться с кем угодно, но существуют определенные факторы риска, повышающие риск развития сепсиса. К ним относятся люди с:

  • Хронические заболевания, такие как диабет, рак, заболевания легких, нарушения иммунной системы и заболевания почек

  • Слабая иммунная система

  • Внебольничная пневмония

  • Предыдущая госпитализация (особенно госпитализация по поводу инфекции)

Также в зоне риска:

Каковы симптомы сепсиса?

Ниже приведены наиболее распространенные симптомы сепсиса.Однако каждый человек может испытывать симптомы по-разному.

У людей с сепсисом часто появляется геморрагическая сыпь — скопление крошечных кровяных пятен, которые выглядят как булавочные уколы на коже. Если их не лечить, они постепенно увеличиваются и начинают выглядеть как свежие синяки. Эти синяки затем соединяются вместе, образуя более крупные области пурпурного повреждения кожи и обесцвечивания.

Сепсис развивается очень быстро. Человек быстро становится очень больным и может:

  • Потеря интереса к еде и окружающему миру

  • Лихорадить

  • У вас учащенное сердцебиение

  • Становится тошнотворным

  • Рвота

  • Становится чувствительным к свету

  • Жалобы на сильную боль или дискомфорт

  • Ощущение холода, холодные руки и ноги

  • Стать вялым, тревожным, растерянным или взволнованным

  • Впасть в кому, а иногда и умереть

У тех, кто заболевает медленнее, также могут развиться некоторые признаки менингита.Симптомы сепсиса могут выглядеть как другие состояния или проблемы со здоровьем. Всегда обращайтесь к поставщику медицинских услуг для постановки диагноза.

Как диагностируется сепсис?

При диагностике сепсиса ваш лечащий врач будет искать различные физические признаки, такие как низкое кровяное давление, лихорадка, учащенное сердцебиение и учащенное дыхание. Ваш врач также проведет ряд лабораторных анализов для выявления признаков инфекции и повреждения органов. Поскольку некоторые симптомы сепсиса (такие как лихорадка и затрудненное дыхание) часто можно увидеть при других состояниях, сепсис может быть трудно диагностировать на начальных стадиях.

Как лечится сепсис?

Конкретное лечение сепсиса будет определено вашим поставщиком медицинских услуг на основе:

  • Ваш возраст, общее состояние здоровья и история болезни

  • Объем условия

  • Ваша переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения

  • Ожидания от течения состояния

  • Ваше мнение или предпочтение

Сепсис — это опасное для жизни состояние, требующее немедленной медицинской помощи.Людей с сепсисом госпитализируют и начинают лечение как можно быстрее. Лечение включает антибиотики, регулирование притока крови к органам и лечение источника инфекции. Многие люди нуждаются в кислороде и внутривенном введении жидкости, чтобы обеспечить приток крови и кислород к органам. В зависимости от человека может потребоваться помощь при дыхании с помощью аппарата ИВЛ или диализа почек. Хирургия иногда используется для удаления тканей, поврежденных инфекцией.

Как я могу предотвратить сепсис?

Одним из наиболее важных способов борьбы с инфекцией является мытье рук.Вы должны мыть руки чистой проточной водой не менее 20 секунд. Мойте руки:

  • Перед едой

  • После посещения туалета

  • До и после ухода за больным

  • До, во время и после приготовления пищи

  • До и после обработки раны или пореза

  • После сморкания, кашля или чихания

  • После прикосновения к животному или контакта с кормом или лакомством для домашних животных

  • После смены подгузников или уборки за ребенком, который пользовался туалетом

  • После прикосновения к мусору

Для поддержания сильной иммунной системы и предотвращения сепсиса также:

  • Держите порезы чистыми и закрытыми до заживления.

  • Лечение хронических заболеваний, таких как диабет.

  • Поддерживайте здоровый вес.

  • Соблюдайте здоровую сбалансированную диету.

  • Упражнение.

  • Своевременно делайте рекомендуемые прививки.

  • Если в зараженной области не становится лучше или становится хуже, обратитесь за медицинской помощью.

Сепсис (заражение крови): симптомы, причины и лечение

Что такое сепсис?

 

Сепсис – это необычно сильная реакция организма на инфекцию.Иногда его называют септицемией.

Во время сепсиса ваша иммунная система, защищающая вас от микробов, выделяет в кровь большое количество химических веществ. Это вызывает широко распространенное воспаление, которое может привести к повреждению органов. Сгустки уменьшают приток крови к конечностям и внутренним органам, поэтому они не получают необходимых им питательных веществ и кислорода.

В тяжелых случаях сепсис вызывает опасное падение артериального давления. Врачи называют это «септическим шоком». Это может быстро привести к отказу органов, таких как легкие, почки и печень.Это может быть смертельно опасным.

Причины сепсиса и факторы риска

 

Чаще всего причиной сепсиса являются бактериальные инфекции. Но это также может произойти из-за других инфекций. Это может начаться в любом месте, где бактерии, паразиты, грибки или вирусы попадают в ваше тело, даже в таком маленьком месте, как заусенец.

Костная инфекция, называемая остеомиелитом, может привести к сепсису. У госпитализированных людей бактерии могут попасть через капельницы, хирургические раны, мочевые катетеры и пролежни.

Сепсис чаще встречается у людей, которые:

  • Имеют ослабленную иммунную систему из-за таких состояний, как ВИЧ или рак, или из-за того, что они принимают лекарства, например, стероиды или те, которые предотвращают отторжение трансплантированных органов
  • Беременные
  • Очень молодые
  • Люди пожилого возраста, особенно если у них есть другие проблемы со здоровьем
  • Недавно госпитализированные или перенесшие серьезные операции
  • Используйте катетеры или дыхательные трубки инфекции мочевыводящих путей

Симптомы сепсиса

Поскольку сепсис может начаться в разных частях тела, у сепсиса может быть множество различных симптомов.Первые признаки могут включать учащенное дыхание и спутанность сознания. Другие общие симптомы включают в себя:

Диагностика сепсиса

Ваш врач проведет медицинский осмотр и проведет анализы, чтобы найти такие вещи, как:

Лечение сепсиса

Ваш врач, вероятно, поместит вас в отделение интенсивной терапии (ОИТ) больницы. Ваша медицинская бригада постарается остановить инфекцию, поддерживать работу ваших органов и регулировать кровяное давление. В этом могут помочь внутривенные жидкости и дополнительный кислород.

Антибиотики широкого спектра действия могут бороться с инфекциями, вызванными бактериями, на ранних стадиях.Как только ваш врач узнает, что вызывает ваш сепсис, он может дать вам лекарство, нацеленное на этот конкретный микроб. Часто врачи назначают вазопрессоры (которые сужают кровеносные сосуды) для снижения артериального давления. Вы также можете получить кортикостероиды для борьбы с воспалением или инсулин, чтобы контролировать уровень сахара в крови.

Если у вас тяжелый случай, вам могут потребоваться другие виды лечения, такие как дыхательный аппарат или диализ почек. Или вам может потребоваться хирургическое вмешательство для дренирования или удаления инфекции.

Осложнения сепсиса

По мере того, как сепсис ухудшается, он вызывает все больше проблем во всем организме. К ним могут относиться:

  • Почечная недостаточность
  • Мертвая ткань (гангрена) на пальцах рук и ног, приводящая к ампутации
  • Поражение легких, мозга или сердца от 25% до 40% случаев.

    Профилактика сепсиса

    Профилактика инфекции — лучший способ предотвратить сепсис.Выполните следующие действия:

    • Часто мойте руки водой с мылом не менее 20 секунд каждый раз.
    • Применяйте рекомендуемые вакцины от таких заболеваний, как грипп и ветряная оспа.
    • Держите под контролем любые хронические заболевания.
    • Если у вас повреждена кожа, очистите ее как можно скорее. Держите его чистым и закрытым, пока он заживает, и следите за признаками инфекции.
    • Лечение любых инфекций. Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если им не станет лучше или вам покажется, что им становится хуже.

    Сепсис — симптомы и причины

    Обзор

    Сепсис — это потенциально опасное для жизни состояние, которое возникает, когда реакция организма на инфекцию повреждает его собственные ткани. Когда в организме включаются процессы борьбы с инфекциями, они заставляют органы функционировать плохо и ненормально.

    Сепсис может перейти в септический шок. Это резкое падение артериального давления, которое может привести к серьезным проблемам с органами и смерти.

    Раннее лечение антибиотиками и внутривенными жидкостями повышает шансы на выживание.

    Товары и услуги

    Показать больше продуктов Mayo Clinic

    Симптомы

    Признаки и симптомы сепсиса

    Чтобы поставить диагноз сепсис, у вас должна быть вероятная или подтвержденная инфекция и все следующие признаки:

    • Изменение психического состояния
    • Систолическое артериальное давление — первое число в измерении артериального давления — меньше или равно 100 миллиметрам ртутного столба (мм рт. ст.)
    • Частота дыхания выше или равна 22 вдохам в минуту

    Признаки и симптомы септического шока

    Септический шок — это серьезное падение артериального давления, которое приводит к крайне ненормальным нарушениям работы клеток и производства энергии.Прогрессирование до септического шока увеличивает риск смерти. Признаки прогрессирования септического шока включают:

    • Потребность в лекарствах для поддержания систолического артериального давления выше или равном 65 мм рт.ст.
    • Высокий уровень молочной кислоты в крови (лактат сыворотки). Слишком много молочной кислоты в крови означает, что ваши клетки не используют кислород должным образом.

    Когда обращаться к врачу

    Чаще всего сепсис возникает у людей, которые госпитализированы или недавно были госпитализированы.Люди в отделении интенсивной терапии более склонны к развитию инфекций, которые затем могут привести к сепсису.

    Однако любая инфекция может привести к сепсису. Обратитесь к врачу по поводу инфекции или раны, которая не поддается лечению. Признаки или симптомы, такие как спутанность сознания или учащенное дыхание, требуют неотложной помощи.

    Причины

    Хотя любой тип инфекции — бактериальная, вирусная или грибковая — может привести к сепсису, инфекции, которые чаще всего приводят к сепсису, включают инфекции:

    • Легкие, такие как пневмония
    • Почки, мочевой пузырь и другие части мочевыделительной системы
    • Пищеварительная система
    • Кровоток (бактериемия)
    • Места для установки катетеров
    • Раны или ожоги

    Факторы риска

    Некоторые факторы повышают риск сепсиса, в том числе:

    • Пожилой возраст
    • Детство
    • Ослабленная иммунная система
    • Диабет
    • Хронические заболевания почек или печени
    • Госпитализация в отделение интенсивной терапии или более длительное пребывание в больнице
    • Инвазивные устройства, такие как внутривенные катетеры или дыхательные трубки
    • Предыдущий прием антибиотиков или кортикостероидов

    Осложнения

    По мере обострения сепсиса нарушается приток крови к жизненно важным органам, таким как мозг, сердце и почки.Сепсис может вызвать аномальное свертывание крови, что приводит к образованию небольших тромбов или разрыву кровеносных сосудов, что повреждает или разрушает ткани.

    Большинство людей выздоравливают от легкого сепсиса, но смертность от септического шока составляет около 40%. Кроме того, эпизод тяжелого сепсиса повышает риск будущих инфекций.

    19 января 2021 г.

    Сепсис (для родителей) — Nemours KidsHealth

    Что такое сепсис?

    Сепсис — это неотложное состояние, требующее немедленного лечения. Когда в организм попадает инфекция, иммунная система борется с ней. Сепсис возникает, когда иммунная система выходит из себя и атакует собственные органы и ткани организма. Это может произойти при борьбе с любой инфекцией.

    Сепсис может повредить почки, легкие, мозг и сердце и даже привести к смерти. Зная признаки сепсиса, родители могут своевременно обратиться к врачу за медицинской помощью, что может помочь в лечении.

    Главное, что нужно знать о сепсисе:

    • Сепсис — это неотложное состояние, требующее срочного лечения.
    • Сепсис возникает, когда иммунная система перегружается в борьбе с инфекцией и повреждает организм.
    • Защититесь от сепсиса, делая все возможное для предотвращения инфекций:
    • Если ваш ребенок заболел и ему не становится лучше, позвоните своему врачу или обратитесь за медицинской помощью. Если вашему ребенку прописаны антибиотики, давайте все дозы точно по назначению.
    • Доверься своим инстинктам и говори открыто. Вы лучше всех знаете своего ребенка. Если ваш ребенок кажется вам хуже, чем обычно, или у него инфекция, которая не проходит или ухудшается, немедленно позвоните врачу или обратитесь за медицинской помощью.Спросите доктора, «Может ли это быть сепсис?»

    Каковы признаки и симптомы сепсиса?

    Сепсис бывает очень трудно идентифицировать. Многие из его признаков также характерны для обычных детских болезней. Но доверяйте своим инстинктам. Если вашему ребенку кажется, что ему хуже, чем обычно, или что-то кажется ему неправильным, позвоните врачу по номеру или немедленно обратитесь за неотложной медицинской помощью по номеру .

    Наличие только одного из этих признаков не означает, что у ребенка сепсис. Но когда несколько из этих вещей происходят вместе, это признак того, что сепсис возможен:

    • лихорадка, озноб или очень низкая температура
    • быстрое дыхание
    • учащенное или учащенное сердцебиение, особенно при снижении температуры
    • кожа с потливостью или пятнами
    • дополнительная сонливость, проблемы с пробуждением или спутанность сознания
    • жалобы на сильную боль (младенцы и очень маленькие дети могут просто много плакать)

    Что вызывает сепсис?

    Сепсис начинается с инфекции, вызванной микробом.Бактерии,

    вирусы, грибки и паразиты могут вызвать сепсис.

    Когда в организме есть инфекция, он вырабатывает химические вещества для борьбы с ней. Обычно эти химические вещества остаются в месте заражения. Во время сепсиса химические вещества попадают в кровоток и распространяются, повреждая органы тела.

    Кто заболевает сепсисом?

    Сепсис может поражать людей любого возраста. Это чаще встречается у тех, у кого больше шансов заразиться, например:

    • младенцев в возрасте до 3 месяцев; это также называется неонатальный сепсис
    • взрослых 65 лет и старше
    • человек с хронические заболевания
    • человек, которые только что перенесли операцию
    • те, чья иммунная система ослаблена из-за таких заболеваний, как ВИЧ или рак

    Как диагностируется сепсис?

    Ни один специальный тест не может точно сказать, что у пациента сепсис.Медицинская команда собирает улики из

    пациента. история болезни, симптомы, медицинский осмотр и тесты для постановки диагноза сепсиса.

    Выполненные тесты могут включать:

    • лабораторные анализы, такие как анализы крови или мочи (мочи)
    • Радиологические исследования, такие как рентген, УЗИ или компьютерная томография

    Тесты позволяют выявить инфекцию, которая может вызвать сепсис, и выявить повреждение органов.

    Как лечится сепсис?

    Сепсис лечат в больнице, где врачи могут внимательно наблюдать за пациентом.Некоторые дети должны находиться в педиатрическом отделении интенсивной терапии (PICU) для дополнительного наблюдения и лечения.

    Мониторы, такие как кардиореспираторный монитор и пульсоксиметр , наблюдают за сердцем и дыханием. Врачи внимательно следят за артериальным давлением ребенка. Иногда специальный монитор, называемый артериальной линией (или сокращенно a-line), постоянно измеряет артериальное давление изнутри артерий.

    Антибиотики для борьбы с инфекцией вводятся через

    внутривенная (IV) линия, представляющая собой небольшую трубку, вводимую в вену.Обычно врачи начинают антибиотики сразу — еще до подтверждения диагноза сепсиса.

    Детям также будут внутривенно вводить жидкости и, при необходимости, лекарства от кровяного давления, называемые вазопрессорами , для поддержания нормальной работы сердца. Некоторым детям с сепсисом может потребоваться дополнительная кровь или введение некоторых частей крови через капельницу. Это называется переливанием и может помочь крови образовывать сгустки или лучше переносить кислород.

    Иногда ребенку требуется специальная капельница, называемая центральной линией .Эта более крупная внутривенная линия переходит в более крупную вену, которая может быстрее переносить необходимые лекарства и жидкости.

    Детям с сепсисом может потребоваться помощь при дыхании. В этом случае врачи дают кислород или могут установить дыхательную трубку и использовать аппарат искусственной вентиляции легких (аппарат, помогающий дышать). Если сердце и легкие слишком больны, чтобы обеспечить организм достаточным количеством кислорода, медицинская бригада может использовать лечение под названием ЭКМО , при котором сердце и легкие берет на себя машина, чтобы тело могло исцелиться.

    У детей с сепсисом может быть повреждение почек и прекращение мочеиспускания. Врачи используют диализ для очистки крови, когда почки не могут этого сделать.

    Что еще я должен знать?

    Не всегда возможно предотвратить сепсис. Но предотвращение инфекций может помочь снизить вероятность сепсиса.

    Вот четыре способа защитить своих детей от инфекции:

    1. Проведите иммунизацию ваших детей в соответствии с рекомендованным графиком. Обычные вакцины помогают предотвратить возникновение инфекций, вызываемых бактериями и вирусами, которые могут привести к сепсису.
    2. Поощряйте регулярное мытье рук.
    3. Хорошо очистите все порезы и царапины. Внимательно следите за ними, чтобы убедиться, что они заживают, как и ожидалось.
    4. Если у вашего ребенка есть медицинское устройство (например, катетер для долгосрочного внутривенного введения), следуйте указаниям врача по его очистке и использованию.

    Если ваш ребенок болен и ему не становится лучше, позвоните своему врачу или обратитесь за медицинской помощью. Если вашему ребенку прописаны антибиотики, давайте все дозы точно по назначению.

    Самое важное: Если ваш ребенок кажется вам хуже, чем обычно, или его лечат от инфекции, состояние которой не улучшается или ухудшается, доверьтесь своей интуиции и немедленно позвоните врачу или обратитесь за медицинской помощью.Спросите доктора, «Может ли это быть сепсис?»

    Целлюлит — Sepsis Alliance

    Целлюлит — это тип инфекции, поражающий кожу и ткани под ней. Бактерии, чаще всего стрептококки группы А, попадают в кожу через отверстия, такие как порезы, царапины, ожоги или хирургические разрезы, или даже через укусы насекомых.

    Целлюлит может вызвать сепсис у некоторых людей.

    Сепсис, который часто неправильно называют заражением крови, часто является смертельной реакцией организма на инфекцию.Сепсис и септический шок могут быть вызваны инфекцией любого участка тела, например пневмонией, гриппом и инфекциями мочевыводящих путей. Во всем мире треть людей, у которых развивается сепсис, умирают. Многие из тех, кто выживает, остаются с последствиями, изменяющими жизнь, такими как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), хроническая боль и усталость, дисфункция органов (органы не работают должным образом) и/или ампутации. Подобно инсультам или сердечным приступам, сепсис требует неотложной медицинской помощи и требует быстрой диагностики и лечения.

    Где возникает целлюлит?

    Инфекция чаще всего поражает голени, но может возникнуть и на любом другом участке тела.Симптомы целлюлита включают:

    • Покраснение вокруг области проникновения бактерий на кожу
    • Болезненность, болезненность пораженного участка
    • Отек
    • Блистеры
    • Лихорадка
    • «Ямочка» кожи

    Факторы риска целлюлита

    У любого человека может развиться целлюлит, но у некоторых людей риск выше, чем у других. Если вы относитесь к одной из категорий повышенного риска, вам следует внимательно следить за любыми повреждениями кожи:

    Ослабленная иммунная система : Люди с ослабленной иммунной системой более уязвимы к инфекциям.К ним относятся люди, проходящие химиотерапию или принимающие кортикостероиды. Посетите Сепсис и ослабленная иммунная система, чтобы узнать больше.

    Хронические заболевания : Такие заболевания, как диабет, могут увеличить риск развития инфекций. Люди с диабетом особенно подвержены язвам на ступнях и голенях, которые могут быть инфицированы. Вы можете узнать больше о сепсисе и диабете.

    Кожные заболевания или заболевания s: Кожные заболевания и заболевания могут вызывать повреждения кожи.К ним относятся экзема, опоясывающий лишай, даже так называемые детские болезни, такие как ветряная оспа.

    Лимфедема : Лимфедема — это опухоль руки или ноги, чаще всего вызванная удалением или повреждением лимфатических узлов в рамках лечения рака. Опухшая и растянутая кожа может треснуть.

    Ожирение : Люди, страдающие ожирением, имеют более высокий риск развития целлюлита и его повторного возникновения.

    Анамнез целлюлита : Если у вас уже был целлюлит, у вас выше риск заболеть им снова.

    Лечение

    Если вы подозреваете, что у вас целлюлит, как можно скорее обратитесь к врачу или практикующей медсестре. Если вам нужны антибиотики, очень важно, чтобы вы принимали их в соответствии с предписаниями, до конца срока действия рецепта, даже если кажется, что инфекция исчезла до того, как опустеет бутылочка с рецептом. Спросите своего врача или практикующую медсестру, когда вы должны начать видеть улучшение. Если вы чувствуете, что инфекция ухудшается или нет улучшения, несмотря на лечение, вам следует снова проверить инфекцию.

    Если вы подозреваете сепсис, позвоните по номеру 9-1-1 или обратитесь в больницу и скажите своему медицинскому работнику: «МЕНЯ ОБЕСПОКОЕН СЕПСИСОМ».

    Информация здесь также доступна в виде Информационного руководства по сепсису, загружаемого формата для упрощения печати.

    Хотите поделиться своей историей о сепсисе или прочитать о других людях, перенесших сепсис? Пожалуйста, посетите Faces of Sepsis, где вы найдете сотни историй выживших и дань уважения тем, кто умер от сепсиса.

    Предлагаемое цитирование: Sepsis Alliance.
    Сепсис и целлюлит . 2022 г. https://www.sepsis.org/sepsisand/cellulitis/ .

    Обновлено 9 февраля 2022 г.

    %PDF-1.4 % 353 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 353 81 0000000016 00000 н 0000002460 00000 н 0000002619 00000 н 0000005252 00000 н 0000005295 00000 н 0000005800 00000 н 0000006061 00000 н 0000006573 00000 н 0000006826 00000 н 0000007283 00000 н 0000007736 00000 н 0000007850 00000 н 0000007900 00000 н 0000008064 00000 н 0000008115 00000 н 0000027013 00000 н 0000027503 00000 н 0000027615 00000 н 0000027862 00000 н 0000027993 00000 н 0000028133 00000 н 0000028502 00000 н 0000029164 00000 н 0000029191 00000 н 0000029499 00000 н 0000029526 00000 н 0000030019 00000 н 0000047118 00000 н 0000064032 00000 н 0000079389 00000 н 0000094956 00000 н 0000115617 00000 н 0000115753 00000 н 0000134418 00000 н 0000153095 00000 н 0000153356 00000 н 0000153470 00000 н 0000153540 00000 н 0000153716 00000 н 0000165838 00000 н 0000166085 00000 н 0000178953 00000 н 0000189688 00000 н 0000192104 00000 н 0000192188 00000 н 0000202739 00000 н 0000202809 00000 н 0000203368 00000 н 0000203485 00000 н 0000203972 00000 н 0000204042 00000 н 0000204135 00000 н 0000211716 00000 н 0000211983 00000 н 0000212258 00000 н 0000212285 00000 н 0000212683 00000 н 0000213991 00000 н 0000214295 00000 н 0000214654 00000 н 0000223780 00000 н 0000223819 00000 н 0000232346 00000 н 0000232385 00000 н 0000232748 00000 н 0000233110 00000 н 0000233496 00000 н 0000233642 00000 н 0000233791 00000 н 0000233866 00000 н 0000233945 00000 н 0000234024 00000 н 0000234170 00000 н 0000234316 00000 н 0000234709 00000 н 0000235102 00000 н 0000235223 00000 н 0000235372 00000 н 0000238551 00000 н 0000002276 00000 н 0000001916 00000 н трейлер ]/Предыдущая 359019/XRefStm 2276>> startxref 0 %%EOF 433 0 объект >поток hb«g`Abl,?{00>` 8,Qu1leCbUkr 0 П.aa}\RdUO=0mpjkxƠRtM̡FQ}:I !1`l`v`k=`��tQs (N«

    Сепсис | NHS сообщает

    Лечение сепсиса варьируется в зависимости от локализации и причины первичной инфекции, пораженных органов и степени повреждения.

    Обычно вас направляют в больницу для диагностики и лечения, если у вас есть возможные ранние признаки сепсиса. Тяжелый сепсис и септический шок требуют неотложной медицинской помощи.

    Лечение сепсиса после госпитализации обычно включает три курса лечения и три теста, известные как «шестой сепсис».Они должны быть инициированы медицинской бригадой в течение часа после постановки диагноза.

    Лечение включает:

    • назначение антибиотиков — если сепсис обнаружен достаточно рано, это может быть курс таблеток, который вы можете закончить принимать дома
    • внутривенное введение жидкостей
    • подача кислорода при низком уровне

    Более подробно эти процедуры описаны на этой странице.

    Тесты будут включать:

    • взятие посевов крови — для определения типа бактерий, вызывающих сепсис
    • забор крови — для оценки тяжести сепсиса
    • мониторинг диуреза — для оценки тяжести состояния и функции почек

    Неотложная помощь

    Антибиотики

    Вирусные инфекции

    Внутривенные жидкости

    Кислород

    Лечение источника инфекции

    Повышение артериального давления

    Другие виды лечения

    Неотложная помощь

    Вам потребуется неотложная госпитализация и может потребоваться госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ), если:

    • сепсис тяжелый
    • у вас развивается септический шок — когда ваше кровяное давление падает до опасно низкого уровня

    Отделения интенсивной терапии могут поддерживать любые пораженные функции организма, такие как дыхание или кровообращение, в то время как медицинский персонал занимается лечением инфекции.

    Из-за проблем с жизненно важными органами люди с тяжелым сепсисом, вероятно, будут очень больны. До 4 из каждых 10 человек с этим заболеванием умрут.

    Септический шок еще более серьезен: примерно 6 из каждых 10 случаев приводят к летальному исходу.

    Тем не менее, сепсис поддается лечению , если он выявляется и лечится быстро, и в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению без длительных проблем.

    Антибиотики

    Основным методом лечения сепсиса, тяжелого сепсиса или септического шока являются антибиотики.

    Если у вас тяжелый сепсис и септический шок, антибиотики будут вводиться непосредственно в вену (внутривенно).

    В идеале лечение антибиотиками следует начинать в течение часа после постановки диагноза, чтобы снизить риск серьезных осложнений или смерти.

    Внутривенные антибиотики обычно заменяют таблетками через два-четыре дня. Возможно, вам придется принимать их от 7 до 10 дней или дольше, в зависимости от тяжести вашего состояния.

    Типы антибиотиков

    Обычно нет времени ждать, пока будет выявлен конкретный тип инфекции, поэтому сначала назначаются антибиотики широкого спектра действия.

    Они предназначены для борьбы с широким спектром известных инфекционных бактерий и обычно излечивают наиболее распространенные инфекции.

    После идентификации конкретной бактерии можно использовать более целенаправленный антибиотик.

    Вирусные инфекции

    Если сепсис вызван вирусом, антибиотики не помогут. Антибиотики обычно назначают в любом случае, потому что было бы слишком опасно откладывать лечение до тех пор, пока тесты не подтвердят конкретную причину.

    При вирусной инфекции вам нужно подождать, пока ваша иммунная система не начнет бороться с инфекцией, хотя в некоторых случаях могут быть назначены противовирусные препараты.

    Внутривенные жидкости

    Если у вас сепсис, вашему организму требуется повышенное количество жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание и почечную недостаточность.

    Если у вас тяжелый сепсис или септический шок, вам обычно вводят жидкости внутривенно в течение первых 24–48 часов после поступления.

    Важно, чтобы врачи знали, сколько мочи вырабатывают ваши почки при сепсисе, чтобы они могли обнаружить признаки почечной недостаточности.

    Если вы госпитализированы с тяжелым сепсисом или септическим шоком, вам обычно вводят катетер в мочевой пузырь для контроля диуреза.

    Кислород

    Потребность вашего организма в кислороде возрастает, если у вас сепсис.

    Если вы поступили в больницу с сепсисом и уровень кислорода в крови низкий, вам обычно дадут кислород. Его вводят либо через маску, либо через трубки в ноздрях.

    Лечение источника инфекции

    Если можно определить источник инфекции, например абсцесс или инфицированную рану, его также необходимо лечить.

    Например, может потребоваться дренирование любого гноя или, в более серьезных случаях, может потребоваться хирургическое вмешательство для удаления инфицированной ткани и восстановления любого повреждения.

    Повышение кровяного давления

    Лекарства, называемые вазопрессорами, используются, если у вас низкое кровяное давление, вызванное сепсисом.

    Вазопрессоры обычно вводят внутривенно, пока вы находитесь в отделении интенсивной терапии. Дополнительные жидкости также могут быть введены внутривенно, чтобы помочь повысить кровяное давление.

    Другие виды лечения

    Вам также могут потребоваться дополнительные процедуры, такие как:

    • кортикостероиды или препараты инсулина
    • переливание крови
    • искусственная вентиляция легких — когда для облегчения дыхания используется аппарат
    • .
    • диализ — когда машина фильтрует вашу кровь, чтобы скопировать функцию ваших почек

    Эти методы лечения в основном используются в отделениях интенсивной терапии.

    .
    Сепсис как выглядит: симптомы, причины, диагностика, лечение и профилактика

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.