Проникающие раны – виды ранений, симптомы, способы лечения

виды ран и способы обработки

Первая помощь при ранах имеет свои особенности, которые зависят от этиологии и локализации. Поверхностные раны не представляют угрозы для жизни, а первая помощь заключается в наложении стерильной повязки. Проникающие ранения же требуют большей ответственности, а неправильность действий может стоить человеку жизни. В чем заключается первая помощь, и какие рекомендации помогут спасти человеку жизнь, рассмотрим далее.

Поверхностная рана

Этот тип ран образуется в результате повреждения только верхних слоев кожи. Сопровождается появлением крови и болезненных ощущений. Особенность раны в том, что она не глубокая, но может охватывать большие участки кожных покровов. Это представляет опасность, так как высока вероятность присоединения инфекции. Первая помощь оказывается в следующем порядке:

1. Убрать с места повреждения одежду, инородные предметы.
2. Взять стерильный бинт (но не вату), сделать несколько тампонов, аккуратно промокнув выделения крови из раны.
3. При наличии кровотечения плотно прижать тампон к телу, подержав 2-3 минуты.
4. Обработать рану перекисью водорода, аккуратно удалив пену.
5. При наличии сопутствующих повреждений наложить жгут или шину.
6. К месту раны приложить стерильную повязку, снизив вероятность попадания микробов в общий кровоток.

Поверхностную рану нужно обработать перекисью водорода

Первая помощь при открытых ранах должна оказываться максимально быстро, так как риски попадания в кровь инфекции велики. Неправильные действия влекут за собой ряд осложнений и негативных для здоровья последствий.

Первая помощь при открытых ранах должна оказываться максимально быстро

Огнестрельные ранения: особенности

Виды ран и первая помощь при огнестрельном ранении тесно взаимосвязаны. В данном случае раны могут сопровождаться наличием в теле пули или боевого снаряда, или же иметь сквозное прохождение. Особенность огнестрельного ранения в том, что оно сопровождается большой кровопотерей, поэтому правильное оказание первой помощи спасет человеку жизнь.

Правила оказания первой помощи при огнестрельном ранении:

1. Остановить кровотечение, дифференцировав его (венозное или артериальное) по характеру крови и силе кровотечения.
2. Привести человека в чувства, обеспечив беспрепятственное поступление воздуха в легкие.
3. Зафиксировать человека в максимально неподвижном положении, успокоить и вызвать скорую помощь.

Категорически запрещено самостоятельно извлекать пули, осколки снарядов и другие предметы из тела пострадавшего. Это может спровоцировать усиление кровотечения и летальный исход. Главная задача доврачебной помощи заключается в поддержании жизненно важных функций организма, путем контроля дыхания, сердцебиения, а также снижение интенсивности кровотечения.

При огнестрельном ранении необходимо остановить кровотечение

Проникающие ранения

Раны, спровоцированные нарушением целостности и геометрической формы полости организма, называются проникающими. Их особенность в том, что большинство предметов, спровоцировавших ранение, остаются в ране, нарушая работу внутренних органов и систем. Это влечет за собой повышенную опасность в виде развития обширного внутреннего кровотечения, что грозит смертью.

Оказание первой помощи при ранах проникающего типа базируется на таких положениях:

1. Контроль состояния человека, путем поддержания его жизненно важных функций, вызов скорой помощи.
2. Фиксация предмета, который застрял в теле.
3. Ограничение подвижности и дыхания человека.
4. Остановка кровотечения, если это возможно.
5. Прикладывание к месту травмы холода, который поможет снизить кровотечение.

При отсутствии инородного предмета, рану следует прикрыть перевязочным материалом, плотно фиксируя его на поверхности тела. Следует ограничить поступление воздуха, поэтому место ранения прикрывают любой тканью, ладонью, подручными средствами.

Изначально следует оценить, какая именно полость (грудная, брюшная, головная или суставная) получила ранение и насколько оно глубокое. Категорически запрещено вводить в рану пальцы для оценки ее глубины, а также самостоятельно удалять застрявшие внутри предметы. Неловкие движения спровоцируют усиление кровоточивости, а также нарушение целостности внутренних органов, что в несколько раз увеличит вероятность летального исхода.

Минимальный набор средств для оказания первой помощи при ранениях

Первая помощь при проникающих ранениях груди

До того момента, как будет оказана первая врачебная медицинская помощь, необходимо сделать все возможное, чтобы человек выжил. Грудная полость содержит большое количество кровеносных сплетений, особенно в области сердца, поэтому любые проникающие ранения сопровождаются кровотечением. Первая помощь при ранах такого характера заключается в:

1. Запретить человеку глубоко дышать и шевелиться.
2. При наличии инородного предмета зафиксировать его относительно тела, дабы минимизировать травмы внутренних органов.
3. Сквозные ранения следует закрыть подручными средствами, чтобы снизить попадание воздуха в полость.
4. Кровотечение останавливают путем тугого бинтования грудной клетки, накладывая на место раны стерильную повязку.
5. Положить человеку под спину какую-либо опору, переводя его в положение «полусидя», что облегчит процесс дыхания.
6. Приложить к ране холод, который вызовет сужение сосудов и поможет выиграть время в ожидании скорой помощи.

Если скорая помощь не приехала в течение 30 минут, то нужно искать альтернативные способы транспортировки пострадавшего в медицинское учреждение. В противном случае обильная кровопотеря спровоцирует массу необратимых процессов, включая смерть.

Любые манипуляции, включая искусственное дыхание и непрямой массаж сердца при наличии повреждения грудной клетки могут стать причиной смерти, поэтому нужно предпринять меры для облегчения дыхания, но ни в коем случае не нагнетать воздух в легкие искусственно.

Если человек находится в бессознательном состоянии, важно контролировать дыхание и пульс. Сильная травма может вызвать болевой шок, поэтому нельзя давать пострадавшему двигаться и шевелить застрявшим предметом, удаление которого осуществляется исключительно в условиях операционной.

Раны головы

Поверхностные раны головы требуют наложение тугой стерильной повязки, останавливающей кровотечение, и обработки дезинфицирующими средствами (любыми, кроме спирта). Пострадавший в бессознательном состоянии может захлебнуться рвотными массами, поэтому под голову укладывают плотный валик, поворачивая тело на левый бок. Так попадание воздуха в легкие будет менее затрудненным.

Если есть резаная рана, первая помощь заключается в остановке кровотечения и недопущении попадания в кровь инфекции. Дальнейшее лечение требует зашивания кожного покрова.

Проникающее ранение головы требует немедленного вызова скорой помощи, до приезда которой помощь пострадавшему можно следующим образом:

1. Зафиксировать в неподвижном положении инородный предмет, торчащий из головы, путем наложения тугой повязки вокруг раны.
2. Запретить человеку двигаться.
3. Приложить к ране холод.

Нельзя вытаскивать инородные предметы, промывать рану или вправлять торчащие наружу ткани. Все это спровоцирует дополнительный травматизм и снизит шансы на полное восстановление.

Поверхностные раны головы требуют наложение тугой стерильной повязки

Ранения брюшной полости

Резаная рана, полученная при порезах, требует наложения стерильной повязки и немедленной госпитализации с дальнейшим наложением швов. Если ранение глубокое, развивается обильное кровотечение, которое можно замедлить при сильном надавливании на очаг раны с помощью бинта. Обработка ран осуществляется с помощью перекиси водорода или кипяченой воды. Другие жидкости, включая спирт, запрещены, так как провоцируют дополнительное раздражение тканей.

Оказание помощи при проникающем ранении брюшины заключается в трех положениях:

1. Уложить пострадавшего на ровную поверхность, зафиксировав торчащий предмет.
2. При наличии выпадения внутренних органов наружу важно их смачивать водой, но нельзя их самостоятельно вправлять.
3. Приложить холод к месту ранения.

Обработка ран, первая помощь при которых заключается в дезинфекции, производится только после оценке ее глубины.

Неправильно оказанная помощь может стоить человеку жизни, поэтому важно соблюдать такие рекомендации, как:

• Нельзя самостоятельно удалять предметы из брюшины, вправлять выпавшие органы и транспортировать пострадавшего.
• Нельзя давать пить и есть больному, а также вводить любые обезболивающие средства до приезда врачей.
• Если скорая помощь не приехала через 15-20 минут, то нужно транспортировать человека в больницу, уложив на ровную поверхность и подложив под голову валик.

Чем быстрее будет произведено оказание первой помощи пострадавшему, тем больше шансов на сохранение жизни и полное выздоровление. При открытых ранах повреждения важно дезинфицировать, а также прикрыть, чтобы уменьшить контакт крови с окружающей средой. Виды ран и оказываемая первая помощь тесно связаны, поэтому перед тем как приступать к действиям, следует оценить ситуацию.

nettravm.ru

📌 ранение проникающее — это… 🎓 Что такое ранение проникающее?



ранение проникающее

P., при котором образовавшийся раневой канал сообщается с какой-либо полостью организма.

Большой медицинский словарь. 2000.

• ранение огнестрельное
• ранение сквозное

Смотреть что такое «ранение проникающее» в других словарях:

• Проникающие ранения головы — Иллюстрация ранения Финеаса Гейджа, рабочего железной дороги, череп которого был проткнут железным прутом из за несчастного случая МКБ 10 S …   Википедия

• Грудь — I (thorax, pectus) верхняя часть туловища, ограниченная верхней и нижней апертурами грудкой клетки. Костный каркас Г. состоит из грудного отдела позвоночника, прикрепленных к нему ребер и грудины. Этот каркас называют грудной клеткой, а вместе с… …   Медицинская энциклопедия

• Грудь — Рис. 1. Проникающее ранение грудной клетки. Рис. 1. Проникающее ранение грудной клетки: 1 — поджатое за счет открытого пневмоторакса легкое; 2 — раневое отверстие; 3 — плевральная полость. Грудь. Костный каркас груди образуют… …   Первая медицинская помощь — популярная энциклопедия

• ЧП, связанные с применением травматического оружия в 2009‑10 годах — 2010 Три человека ранены из травматического оружия в центре Москвы в ночь на 22 апреля во время драки между несколькими молодыми людьми. Драка произошла на Пушкинской площади после полуночи, в ней участвовали от пяти до семи человек. В ходе… …   Энциклопедия ньюсмейкеров

• Убийство Игоря Талькова — Мемориальная доска на стене Дворца спорта «Юбилейный», в котором был убит Игорь Тальков …   Википедия

• РАНЫ — РАНЫ, РАНЕНИЯ. Раной (vulnus) называется всякое повреждение тканей организма, связанное с нарушением целости кожи или слизистой оболочки. Однако и при закрытых повреждениях, если нарушена целость покровов какого либо органа, говорят о его ранении …   Большая медицинская энциклопедия

• Немченко, Гарий Леонтьевич — В Википедии есть статьи о других людях с такой фамилией, см. Немченко. Гарий Немченко Имя при рождении: Немченко Гарий Леонтьевич Дата рождения: 17 июля 1936(1936 07 17) (76 лет) Место рождения: станица …   Википедия

• ГОЛОВНОЙ МОЗГ — ГОЛОВНОЙ МОЗГ. Содержание: Методы изучения головного мозга ….. . . 485 Филогенетическое и онтогенетическое развитие головного мозга…………. 489 Bee головного мозга…………..502 Анатомия головного мозга Макроскопическое и… …   Большая медицинская энциклопедия

• ПНЕВМОТОРАКС — мед. Пневмоторакс наличие воздуха в плевральной полости, обусловленное раной грудной стенки или лёгкого с повреждением одной из веточек бронха. Классификация и этиология • Закрытый пневмоторакс после проникновения воздуха в плевральную полость… …   Справочник по болезням

• Случаи покушений на российских дипработников в мире в 2006-2013 гг — 11 октября 2013 года рядом со зданием Международного бизнес центра в столице Панамы на вице консула России в Панаме Евгения Манилова было совершено нападение. На дипломата напал с ножом и нанес ему проникающее ранение гражданин Украины Алексей… …   Энциклопедия ньюсмейкеров

Книги

• Отрицательный угол, Александр Плиско, Александр Проценко, Алексей Новиков, Анна Ткачева, Виталий Еремин, Владимир Жуков, Елена Маринина, Константин Сочнев, Леонид Жуховицкий, Ольга Чайка, Сергей Артюхов, Юрий Воронов, Уход в мистику, самодеятельность в борьбе с несправедливостью, гонки по ночному городу, свободная любовь, путешествия «автостопом» — жизнь часто предлагает человеку достаточно непростые пути… Категория: Научная литература Серия: Компас Издатель: Молодая гвардия, Подробнее  Купить за 217 руб
• Возвращение души, Гарий Немченко, Гарий Немченко — лауреат премии ВЦСПС и СП СССР за лучшее произведение о рабочем классе. В новую книгу вошли роман «Проникающее ранение» и повесть «Брат, найди брата!..». Роман посвящен… Категория: Классическая проза Серия: Новинки «Современника» Издатель: Современник, Подробнее  Купить за 177 руб
• Любовь Стратегического Назначения, Олег Гладов, На него уже все махнули рукой – на пациента с полной потерей памяти, лежащего в больнице для нефтяников за полярным кругом. Его как-то нашли в тундре с проломленной головой, и с тех пор он… Категория: Современная русская литература Издатель: Издательские решения, Подробнее  Купить за 100 руб электронная книга (fb2, fb3, epub, mobi, pdf, html, pdb, lit, doc, rtf, txt)

Другие книги по запросу «ранение проникающее» >>

dic.academic.ru

Проникающие и непроникающие раны грудной клетки. Первичная хирургическая обработка ран грудной стенки. Инструментарий.

Различают проникающие и непроникающие ранения грудной клетки.

Непроникающие ранения груди – это ранения, при которых не нарушается целостность пристеночной плевры. Если нет обширных разрушений кожи, мышц, костей, то такие ранения обычно лёгкие. При непроникающих ранениях возможны повреждения межреберных мышц.

Клиническая картина. Боль в области раны, кровотечение из неё. Отсутствие симптома присасывания воздуха в ране при глубоком вдохе, выдохе, кашле. Общее состояние больного удовлетворительное, поведение активное.

Первая медицинская помощь:

Ø Наложение асептической давящей повязки.

Ø Введение болеутоляющих, сердечно-сосудистых средств.

Ø Введение противостолбнячной сыворотки, столбнячного анатоксина, антибиотиков.

 

Проникающие ранения груди сопровождаются повреждением пристеночной плевры, что создает сообщение между плевральной полостью и внешней средой. Чаще эти ранения сопровождаются повреждением, легкого, реже сердца и пищевода. Проникающие ранения груди относятся к тяжелым повреждениям и обычно приводят к плевропульмональному шоку и острой дыхательной недостаточности.

Клиническая картина и течение проникающих ранений лёгкого зависят от характера пневмоторакса и величины гемоторакса.

Клиническая картина ранения сердца. Они могут быть закрытые (непроникающие в полость сердца) и открытые (проникающие в полость сердца).

Непроникающие ранения. Если повреждения незначительны, то чаще всего определённо не проявляются. Когда повреждения тяжёлые, то отмечается тахикардия со значительной артериальной гипотензией, которая не коррегируется медикаментами. Тоны сердца глухие, границы расширены.

Симптоматика проникающих ранений сердца зависит от ширины раневого канала.

• При широком раневом канале в грудной стенке наблюдается обильное кровотечение из сердца наружу.

• При узком раневом канале грудной стенки возможно сильное внутреннее кровотечение в полость плевры или перикарда. В этом случае кровь скапливается в околосердечной сумке и сдавливает сердце, что быстро приводит к гибели больного от остановки сердца (наступает так называемая тампонада сердца). Признаки тампонады сердца: резкое увеличение границ сердца, резкая тупость, полное исчезновение тонов сердца, слабый и частый пульс, низкое артериальное давление. Раненые бледны, дыхание у них частое, поверхностное.

Раненные в сердце обычно в первое время после ранения находятся в тяжелом состоянии. У многих отмечается потеря сознания. Исход зависит от своевременности доставки в больницу и скорости выполнения операции.

Первая медицинская помощь:

Ø Наложение асептической давящей повязки.

Ø Введение болеутоляющих средств.

Ø Срочная эвакуация в хирургическое отделение больницы.

Осложнения при повреждении грудной клетки:

• Плевропульмональный шок является разновидностью травматического шока. Развивается при переломах нескольких рёбер, когда образовавшиеся отломки свободно перемещаясь при дыхании, раздражают плевру и лёгкое.

• Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Воздух может проникать в плевральную полость как при закрытых повреждениях, когда разрывается легочная ткань, так и при открытых через рану грудной стенки. Вследствие проникновения воздуха в плевральную полость легкое спадается. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс.

51. Понятие о трансплантации почки, пластических операциях на мочеточниках.

Пересадка почки является методом выбора для лечения больных с почечной недостаточностью, хотя гемодиализ и перитонеальный диализ служат адекватной заменой этой операции для большинства пациентов. Сахарный диабет сегодня относится к наиболее частой причине почечной недостаточности в США: примерно 30% всех пересадок почек производится по поводу почечной недостаточности, связанной с диабетической нефропатией.

Пересадка почек, при ее успешном осуществлении, сопровождается большим реабилитационным эффектом у больных с уремией, чем гемодиализ или перитонеальный диализ. Большинство пациентов, перенесших пересадку почек, даже если она оказалась и неудачной, предпочитают жизнь с пересаженными почками жизни на хроническом диализе.

Подготовка к пересадке. Должны быть обследованы мочевыводящие пути на предмет отсутствия препятствий для оттока мочи и отсутствия уретеровезикального рефлюкса. Обычно для этого бывает достаточно выполнить цистоуретерографию во время мочеиспускания.

Подбор донора. С точки зрения реципиента, в целом предпочтительнее, чтобы донором был кровный родственник. Даже без антигенного подбора почки от доноров, являющихся родными братьями, сестрами или родителями реципиента, выживают и функционируют после пересадки лучше и дольше, чем тщательно подобранные трупные почки.

Подбор трупных донорских почек.В настоящее время почки могут сохраняться путем гипотермической перфузии более 48 ч. Использование для этих целей специальных аппаратов увеличило доступность для пересадки трупных почек, поскольку при этом они могут транспортироваться на дальние расстояния.

Оперативная техника при пересадке почек стала стандартной. Возможна ортотопическая аллотрансплантация почки и гетеротопическая – в подвздошную ямку. Для подхода к подвздошным сосудам используется ретроперитонеальный доступ и создаются анастомозы между почечными и подвздошными сосудами, мочеточником и мочевым пузырем.

Моча обычно появляется после завершения наложения сосудистых анастомозов, что служит хорошим признаком отсутствия каких-либо серьезных технических недостатков.

Осложнения.Недостаточность функции почки лучше всего оценивается в связи со временем, прошедшим после ее пересадки. Почка может:

1. вообще не начать функционировать;

2. начать функционировать с запозданием;

3. перестать функционировать через некоторое время;

4. постепенно утрачивать свою функцию.

Рядом исследований показано, что вторая и третья пересадки почки оказываются менее успешными, чем первая. Особенно это справедливо, если трансплантат отторгся вскоре после пересадки. Первое отторжение трансплантата может сенсибилизировать пациента к ряду более слабых антигенов гистосовместимости, которые не были определены при антигенном подборе.

Операции мочеточника! При массивном кровотечении мочеточник часто перевязывают вместе с маточными артериями. Удалять лигатуру надо очень осто-рожно, чтобы избежать повторного кровотечения. Как правило, после кратковременного лигирования мочеточников тяжелых осложнений не наступает, хотя впоследствии могут развиться структуры. Во избежание таких осложнений в мочеточники вводят катетеры, которые оставляют в среднем на 4–5 сут. Если мочеточник был сдавлен мягким зажимом не более 10 мин, следует с помощью катетеризационного цистоскопа ввести в просвет его катетер и оставить на 4–5 сут. При более длительном сдавлении мочеточника травмированный участок подлежит резекции с после-дующим соединением разъединенных концов.
При острой травме мочеточников часто выполняют уретеро-уретероанастомоз. Предложены различные виды анастомоза конец-в-конец.
Операция показана при ранении мочеточника в верхнем тазовом отделе: у верхней части широкой связки матки, в месте пере-креста с подвздошными сосудами. Это не сложная операция и в большинстве случаев обеспечивает нормальную функцию мочеточ-ника.
При рассечении мочеточника почечный конец его можно найти с помощью внутривенного введения индигокармина. Обнаружить пузырный конец труднее. Иногда он просечивает через листок брюшины, но более надежный способ-это катетеризация его при помощи цистоскопа.

Уретероцистоанастомоз. Операцией выбора при травме интрамурального или юкставезикального отдела мочеточника является уретероцистоанастомоз. Впервые навел «мост» между поч-кой и мочевым пузырем Tauffier в 1877 г. Удаляя интралигаментарную кисту яичника, он случайно ранил мочеточник, который немедленно имплантировал в мочевой пузырь, но исход операции оказался неблагоприятным.
Уретероцистоанастомоз анатомически и физиологически вполне обоснован, так как эпителиальный покров мочеточника и мочевого пузыря сходен по строению. Выполняют эту операцию в основном трансабдоминальным, реже трансвагинальным доступом.
Трансабдоминальный доступ неизбежно приходится применять при случайных или вынужденных повреждениях ди-стального отдела мочеточника в ходе лапаротшши. Этот доступ облегчает идентификацию мочеточника и дозволяет при билатеральной травме одновременно выполнить операцию на обеих сторонах. Показания к применению трансвагинального доступа весьма ограничены: он используется главным образом при «свежих» повреждениях мочеточника во время влагалищной экс-тирпации матки.

Операция Боарине относится к разряду очень трудных оперативных пособий. Здесь уместно остановиться только на узловых моментах. Так же как и при прямом уретероцистоанастомозе, проксимальный конец травмированного мочеточника, как правило, отыскать нетрудно. Сначала мобилизуют мочевой пузырь и из его переднебоковой стенки выкраивают лоскут на ножке шириной 2- 2,5 см и длиной 10–12 см. Затем лоскут сшивают в трубку узло-выми кетгутовыми швами. После этого концы мочеточника и сформированной трубки соединяют конец-в-конец или путем инвагина-ции. Как правило, результаты этой операции вполне удовлетворительные.
Восстановить целость тазового отдела мочеточника можно с помощью других пластических операций — изолированным кишеч-ным сегментом или синтетическим протезом. Первая является довольно трудной и продолжительной по времени операцией, ее можно рекомендовать в плановой хирургии. О замене части моче-точника синтетическим протезом еще нет окончательного сужде-ния, так как клинический опыт в настоящее время недостаточен.

Если ранен верхнетазовый отдел мочеточника — уретеро-уретероанастомоз; если ранен интрамуральный или юкставезикальный отдел — уретероцистоанастомоз; если в патологический процесс вовлечен весь тазовый отдел — операция Боари. Более того, всегда, а особенно при острой травме следует выбирать наиболее простые в техническом отношении и в то же время наиболее надежные операции, способные обеспечить нормальный отток мочи и тем самым создать оптимальные условия для функции травмирован-ного мочеточника и почки.
В исключительно редких случаях при травме мочеточников производят энтеропластику мочеточника — операцию, требующую много времени и достаточного опыта. Безусловно, ее лучше выпол-нять в плановом порядке, а в создавшейся ситуации следует ограничиться имплантацией мочеточников в кожу.

Уретерокутанеостомия. Показания к ней возникают в случаях острой травмы мочеточника, когда состояние больной тяжелое или бригада хирургов не готова выполнить реконструк-тивную операцию. Эта операция технически очень проста и для ее выполнения не требуется много времени.
Почечный отрезок мочеточника вшивают в кожу подвздошно-паховой области, причем свободный его конец должен выстоять на 2–2,5 см над поверхностью кожи. Эта техническая деталь об-легчает уход за оперированными больными в дальнейшем. Если возникает необходимость быстро закончить операцию, тогда можно выполнить уретеростомию in situ.
К нефро- или пиелостомии в острых случаях прибегают очень редко, так как для этого требуется смена положения больной и новый операционный доступ. Эти способы деривации мочи пока-заны при тазовой дистонии почки.
Разумеется, показания к паллиативным операциям отведения мочи в настоящее время значительно сужены. И все-таки они имеют несомненное преимущество перед нефрэктомией, так как позволяют со временем выполнить пластические операции на мочеточнике и сохранить функционирующую почку.

cyberpedia.su

Диагностика проникающего характера ранения живота

Диагностика проникающего характера ранения живота не представляет сложностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения: выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение желудочного, либо кишечного содержимого, мочи или желчи.

Все остальные симптомы проникающего характера ранения живота являются относительными. Для ранений кишечника или желудка характерны симптомы быстро развивающегося перитонита, а для ранений печени, селезенки, сосудов живота вследствие внутрибрюшинного кровотечения — клиника острой кровопотери.

К ранним относительным симптомам относится напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий живота, симптомы раздражения брюшины, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, артериальная гипотония. Поздние относительные симптомы (вздутие живота, сухой язык, рвота, нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления) свидетельствуют об уже развившемся перитоните и острой массивной кровопотере.

Диагноз проникающею ранения живота легче поставить при сквозных ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий создает представление о ходе раневого канала. Затруднения вызывает диагностика проникающего характера при множественных ранениях, когда трудно или невозможно определить входное и выходное отверстие, при расположении ран в поясничной области. Спедует учитывать, что нередко встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не набрюшной стенке, а в нижних отделах груди, годичной области, верхней трети бедра.

Клиническое обследование раненного в живот должно завершаться пальцевым исследованием прямой кишки и катетеризацией мочевого пузыря.

Обязательной при диагностике огнестрельных ранений является рентгенография живота в прямой и боковой проекциях.

При сохранении подозрений на проникающий характер ранения используютсяинструментальные методы диагностики.

Самым простым методом является исследование раны зажимом. В условиях операционной, после обработки операционного поля, изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводится в рану и выпускается из руки. Если инструмент без усилия, под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, делается вывод о проникающем характере ранения. При противоположном результате дальнейшее зондирование раневого канала прекращают из-за опасности дополнительного повреждения.

В этом случае используют так называемое «прогрессивное расширение раны». Под местным обезболиванием рана послойно рассекается, прослеживается ход раневого канала и устанавливается, повреждена или не повреждена париетальная брюшина.

Лапароцентез для определения проникающего характера ранения живота показан в следующих случаях:

• при множественных ранениях брюшной стенки;
• при локализации раны в поясничной области или около реберной дуги, где выполнение прогрессивного расширения раны технически сложно; 
• в случае сомнительного результата «прогрессивного расширения раны», что происходит нередко, поскольку ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций может быть извитым; 
• при непроникающих огнестрельных ранениях живота, когда подозревается повреждение органов живота по типу «бокового удара».

Противопоказанием к выполнению лапароцентеза является наличие на передней брюшной стенке рубца после ранее выполненной лапаротомии. В таких случаях альтернативной методикой является микролапаротомия (доступ в брюшную полость через разрез длиной 4–6 см, произведенный в стороне от послеоперационного рубца, обычно по полулунной линии или в подвздошной области).

Техника лапароцентеза по В. Е. Закурдаеву (рис. 1, 2, 3). Под местной анестезией по срединной линии живота в 2–3 см ниже пупка делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5–2 см. При сочетании травмы живота с переломами костей переднего полукольца таза лапароцентез выполняется на 2–3 см выше пупка, чтобы избежать проведения стилета через предбрюшинную гематому. Для исключения ложноположительного результата на кровоточащие сосуды брюшной стенки накладываются зажимы.

Рис. 1. Лапароцентез (крючком захватывается апоневроз)

Рис. 2. Лапацентез (брюшная стенка прокалывается троакаром)

Рис. 3. Лапароцентез (через трубку троакара катетером аспирируется кровь)

В верхнем углу раны однозубым крючком захватывается апоневроз белой линии живота и передняя брюшная стенка оттягивается вверх. После этого под углом 45–60° осторожными вращательными движениями троакара прокалывается брюшная стенка. После извлечения стилета в брюшную полость вводится прозрачный полихлорвиниловый катетер, который последовательно проводится в правое и левое подреберья, в обе подвздошные области и в полость таза. В указанные области вводится по 10–20 мл 0,25% раствора новокаина или изотонического раствора, после чего проводится аспирация шприцем. Получение крови, кишечного содержимого, мочи или желчи подтверждает диагноз повреждения органов живота и является показанием к лапаротомии.

При сомнительном результате лапароцентеза (получение следов крови на катетере, аспирация розовой жидкости после введения новокаина или изотонического раствора) исследование дополняется диагностическим перитонеальным лаважем. Введенный в малый таз катетер временно фиксируется к коже, по нему в брюшную полость вводится стандартное количество (800 мл) изотонического раствора. После этого катетер наращивается через переходник трубкой от системы для переливания растворов, и ее свободный конец опускается в сосуд для сбора оттекающей жидкости. Можно оставить катетер в брюшной полости на сутки для динамического контроля.

Для большей объективизации результатов диагностического лаважа брюшной полости проводится микроскопическое исследование оттекающей жидкости, при этом на анализ берется жидкость из «средней порции». Содержание в лаважной жидкости эритроцитов в количестве, превышающем 10 000×10¹²/л, является показанием для выполнения лапаротомии.

При невозможности исключить проникающий характер ранения живота другими методами выполняют диагностическую (эксплоративную) лапаротомию. В условиях этапного лечения эта операция даже при отсутствии повреждений органов живота может сопровождаться тяжелыми внутрибрюшными осложнениями.

Прочие диагностические методы, вошедшие в практику хирургии повреждений живота мирного времени (УЗИ, видеолапароскопия, компьютерная томография, селективная ангиография), пока остаются доступными только на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Ультразвуковое исследование позволяет выявить гемоперитонеум. Фиброэзофагогастроскопия выполняется для диагностики повреждений пищевода и желудка. Видеолапароскопия дает возможность не только выявить гемоперитонеум, но (при отсутствии продолжающегося кровотечения) также произвести ревизию брюшной полости и устранить повреждения органов живота.

Клиника и диагностика неогнестрельных ранений живота (колотых, колото-резаных и пр.) сходна с таковой при огнестрельных ранениях.

Гуманенко Е.К.

Военно-полевая хирургия

medbe.ru

ПРОНИКАЮЩЕЕ РАНЕНИЕ  — Med24info.com

Своевременная витреоретинальная хирургия, проведенная по поводу проникающего ранения, может иметь решающее значение как для сохранения зрительных функций, так и для сохранения глаза как косметического органа. В ответ на разрушение тканей начинается пролиферативный процесс, призванный восстановить структуру поврежденных оболочек. Пролиферация при проникающих ранениях затрагивает и внутренние оболочки. Выраженность этого процесса зависит от степени разрушения тканей, наличия внутри глаза крови, хрустали- ковых масс, инородных тел, экссудата (рис. 14.1). В наибольшей степени пролиферация развивается походу раневого канала (рис. 14.2). Мигрирующие клетки оседают на структурах СТ, поверхности хрусталика, радужки, сетчатки [203]. Пролиферативный рост и последую щий фиброз приводят к развитию витреорети- нальных тракций (рис. 14.3), что может вызвать вторичную ОС (рис. 14.4). Дальнейшее прогрес

Рис. 14.1. Внутриглазное инородное тело, раневой канал

сирование фиброза может привести к появлению хориоцилиарной отслойки, стойкой гипотонии и фтизису глазного яблока [58, 64, 136].

Проведение витрэктомии немедленно после травмы бывает затруднено в случаях артериального кровотечения, негерметизирован- ной раны, выраженного десцеметита. Кроме того, у молодых людей, у которых чаще всего и происходят проникающие ранения, нет ЗОСТ, и это может осложнить выполнение витрэктомии и течение послеоперационного периода. Кровоизлияния в СТ и воспалительный процесс приводят к ЗОСТ в сроки от 5 до 14 дней. Клеточная пролиферация начинается обычно на 10-14-й день после травмы. Таким образом, если отсутствует инородное тело (ИТ), операцию целесообразно отсрочить на 10-14 дней [3, 13,90].
Во всех случаях проникающих ранений обязательно проведение УЗИ, рентгенографии и компьютерной томографии для обнаружения и локализации внутриглазных ИТ. Наличие ИТ вносит определенные коррективы в хирургическую тактику. Железные, медные, большие, содержащие органический материал ИТ требуют срочного проведения операции. Напротив, при ИТ из стекла, пластика, камня, алюминия, свинца операцию можно отсрочить на 10-14 дней.
Диасклеральпое удаление магнитных инородных тел с помощью магнита может быть оправдано при небольших ИТ, расположен-

Рис. 14.4. Регматогенная отслойка сетчатки, вторичный разрыв сетчатки
ных пристеночно в передних отделах глазного яблока. Удаление с применением магнита требует очень точной локализации ИТ, так как разрез склеры необходимо проводить точно над ИТ,
Удаление интраокулярного ИТ пинцетом после витрэктомии может быть проведено под визуальным контролем и не требует очень точной локализации. Этим методом можно дос-

таточно атравматично удалять большие ИТ.

1. ]ри этом нет необходимости выяснять, магнитное оно или амагнитное [4, 70].

Техника операции. Непосредственно node травмы при первичной обработке на обнаруженные раны роговицы и склеры должны быть наложены швы. Необходимо ликвидировать подтекание ВГЖ и восстановить офтальмотонус. Па линейную рану роговицы следует накладывать непрерывный шов, на рваную рану — узловые швы. В качестве шовного материала необходимо применять нейлон 10-0 с атравматичной иглой (рис. 14.5). Начинать непрерывный шов нужно «из раны» и заканчивать «в рану», тогда при затягивании узел будет погружен в ткань роговицы. Узловые швы нужно сдвигать пинцетом так, чтобы узел ушел в толщину роговицы (рис. 14.6). Склеральные раны следует зашивать шелком 8-0, но можно использовать и нейлон 8-0. Лучше применять узловые швы как более надежные [3|.
При больших ранениях нередко выпадают в рану внутренние оболочки глаза (рис.

7. , которые можно заправить, если они сохранили структуру. При значительном разрушении выпавшие ткани нужно иссекать. Накладывая швы, необходимо внимательно следить за тем, чтобы не произошло ущемление выпавших оболочек в ране. В то время, когда хирург накладывает очередной шов, ассистент должен с помощью шпателя отдавливать оболочку внутрь так, чтобы исключить возможность ее подшивания или ущемления в ране (рис. 14.8) [13].

Как обычно, для проведения витрэктомии проводят два разреза конъюнктивы: один длиной 5,0-6,0 мм в 2,0 мм от лимба в меридиане 10 часов, второй — также в 2,0 мм от лимба с двумя послабляющими разрезами длиной 12,0

0. мм на 1-2 часах. В зоне второго разреза делают отметку для проведения первой склеротомии в 4,0 мм от лимба и на склеру для фиксации инфузионной канюли накладывают предварительный матрасный шов так, чтобы будущий разрез располагался между стежками. Разрез следует проводить одноразовым лезвием, при этом необходимо следить, чтобы инструмент был перпендикулярен поверхности склеры. Через этот разрез вводят инфузи- онную канюлю. Перед ее введением из системы

Рис. 14.9. Офтальмологический контроль за правильностью наложения инфузионной канюли

Рис. 14.10. Инфузионная канюля введена под сосудистую оболочку

необходимо удалить пузырьки воздуха. В момент проведения и фиксации канюли подача жидкости должна быть прекращена.
После фиксации инфузионной канюли с помощью предварительного шва необходимо убедиться, что канюля открывается в полость СТ. Это можно сделать, используя широкоугольную оптику или непрямую бинокулярную офтальмоскопию {рис. 14.9). В случаях резкой гипотонии введение инфузионной канюли сопряжено с опасностью отслойки цилиарного тела. При этом инфузионная жидкость в процессе витрэктомии будет попадать под сосудистую оболочку, отслаивая ее (рис. 14.10).
Чтобы избежать этого осложнения, перед выполнением склеротомии нужно в месте ее проведения сделать с помощью тонкой (0,3 х 12 мм) одноразовой инъекционной иглы пункцию и ввести в витреальную полость физиологический раствор до создания нормального ВГД. Только после этого можно делать склеротомию. Этот прием целесообразно применять и в тех случаях, когда УЗИ свидетельствует о

Рис. 14.11. Введение физиологического раствора в стекловидное тело через склеротомию

уже имеющейся цилиохориоидальной отслойке. Однако при этом необходимо сделать концом лезвия чисто склеральный разрез, затем, проколов инъекционной иглой плоскую часть цилиарного тела, медленно вводить в СТ физиологический раствор, постепенно повышая давление и вы тесняя через склеротомию субхо- риоидальную жидкость (рис. 14.11). После того как плоская часть цилиарного тела будет поджата к разрезу, можно одноразовым лезвием сделать ее прокол и ввести инфузионную канюлю. В этих случаях, а также при значительном отеке хориоидеи нужно использовать более длинные, чем обычно, канюли — 4,5; 5,0; 6,0 мм.
В случаях выраженной передней ВРП, когда имеются цилиоретинальные тракции и пре- экваториальная сетчатка в виде кольцевой складки подтянута вперед, есть риск введения инфузионной канюли под сетчатку (рис. 14.12), Обычно передняя ВРП наблюдается при афа- кии или артифакии. Для предупреждения этого осложнения склеротомии необходимо делать не к 4,0 мм от лимба, а в 3,0 мм.
11ослетого как инфузионная канюля введена, подшита и имеется твердая уверенность, что она открывается в СТ, инфузионная сис-

АСПИРАЦИЯ

Рис. 14.14. Лазерная факозмул ьсификация
тема может быть открыта. Теперь следует сделать две другие склеротомии для проведения активного инструмента и эндоиллюминатора.
Если хрусталик прозрачен или если име ются лишь незначительные локальные непрогрессирующие помутнения, то его можно ос тавнть. При выраженном помутнении хрусталик должен быть удален |46]. В тех случа ях, когда нет плотного ядра, удаление можно произвести витреотомом — сделать ленсэкто- мию. Однако, если ядро достаточно плотное, необходимо использовать метод факоэмуль- сификации. При средней плотности ядра применяется ультразвуковая факоэмульсн- фикация, которую возможно провести через плоскую часть цилиарного тела. Для этого используют удлиненную иглу факофрагмента- тора без силиконового инфузионного рукава. Инфузию проводят через подшитую канюлю (рис. 14.13).
При очень твердых ядрах целесообразно применять метод лазерной факоэмульсифика- ции. При этом используют обычную инфу- зиониую канюлю. Через одну склеротомию вводят лазерный световод, с помощью которо го проводят разрушение хрусталика, а через другую — аспирационную канюлю для удаления разрушенных масс (рис. 14.14).
При проникающих ранениях СТ почти всегда изменено: от легких кровоизлияний или помутнений до тяжелого тотального гемо фтальма. В тех случаях, когда имеется ИТ, ви трэктомию проводят с целью визуального ею
обнаружения. Кроме того, необходимо убрать СТ, окружающее ИТ, чтобы не было витреальных тракций на сетчатку в процессе его удаления (рис. 14.15) [4, 70, 122].
ИТ нужно удалять цанговым витреальным пинцетом с алмазным напылением на рабочих поверхностях бранш. Захватывать его в тех случаях, когда оно лежит па сетчатке, нужно так, чтобы исключить его поворот или выскальзывание из пинцета и не повредить сетчатку (рис. 14.16). 11осле того как ИТ захвачено пинцетом, оно должно быть выведено в переднюю часть полости СТ для оценки его размера. Если мепылий размер ИТ не превышает 6,0 мм, его можно удалить через склеротомию. Для этого выводят эндоиллюминатор и освободившуюся склеротомию закрывают заглушкой. После этого хирург с помощью одноразового лезвия расширяет склеротомию, через которую проходит пинцет. Лезвие необходимо провести достаточно глубоко, чтобы рассекать не только склеру, но и плоскую часть цилиарного тела. Расширение должно быть таким, чтобы можно было достаточно легко ИТ извлечь (рис. 14.17}.
Рис. 14.17. Расширение разреза при удалении большого инородного тела
Инородные тела, имеющие удлиненную форму, необходимо извлекать так, чтобы они проходили через операционный разрез меньшим своим размером. Сразу захватить такое ИТ нужным образом бывает трудно, особенно если оно лежит на сетчатке. Для того чтобы правильно расположить ИТ в пинцете, нужно вывести его вперед, сменить эндоиллюминатор на второй пинцет и перехватить ИТ. После этого повторно захватить первым пинцетом, ориентируя ИТ так, чтобы выведение через склеротомию проходило по длинной оси (рис. 14.18).
Удаление ИТ размером больше 6,0 мм нужно проводить через роговичный разрез. Для этого предварительно на роговице в 0,60,8 мм от лимба производят несквозную насечку на 3/4 толщины роговицы, длина которой должна соответствовать размерам ИТ, определенным рентгенографически. После того как ИТ выведено вперед с помощью пинцета, необходимости в эндоиллюминаторе нет. Его выводят из глаза, и эту склеротомию закрывают склеральной заглушкой. Удерживая одной рукой ИТ, хирург другой рукой делает пара- центез в области ранее сделанной насечки на

роговице. Расширив парацентез до необходимого размера, вставляют в образовавшуюся рану ИТ изнутри. Как только край ИТ показы вается в роговичной операционной ране, его нужно захватить другим пинцетом и извлечь (рис. 14.19). Если под действием подтекающей

Рис. 14.21. Крестообразное рассечение капсулы с помощью ножниц

Рис. 14.22. Удаление инородного тела цанговым пинцетом после освобождения от капсулы

инфузионной жидкости произошло выпадение радужки, ее заправляют шпателем при закрытой инфузии. На роговичную операционную рану нужно наложить непрерывный шов мо- нофильным нейлоном 10 0.

1. [ри инкапсулированном ИТ сначала проводят витрэктомию, чтобы ликвидировать все тракции, которые могут возникнуть в процессе выделения и удаления ИТ. Начальный разрез фиброзной капсулы, окружающей ИТ, нужно произвести с помощью микрохирургического н итpeopei и нальною ножа (рис. 14.20). Расширение разреза целесообразно проводить


Рис. 14.23. Удаление инородного тела из-под сетчатки

витреальными ножницами, бранши которых изогнуты под прямым углом. После того как капсула разрезана в одном направлении, необходимо выполнить разрезы перпендикулярно первому, образовав таким образом крестообразное вскрытие капсулы над ИТ (рис. 14.21). Только после того как ИТ полностью освобождено от окружающих тканей, оно может быть удалено тем или иным способом в зависимости от его размера и формы (рис. 14.22)

1. 1 2, 147].

Расположенное субретинально ИТ извлекается через разрыв сетчатки, если находится недалеко от него. В тех случаях, когда удалить ИТ через разрыв сетчатки невозможно, нужно произвести ретинотомию над ИТ и удалить через нее (рис. 14.23).
После того как ИТ удалено, на расширенную склеротомию накладывают швы виргинским шелком 8-0 так, чтобы оставить свободный участок для введения инструмента. Витрэктомия должна быть завершена. Необходимо удалить все остатки капсулы, сгустки крови, ЗГМ. Если имеются ЭРМ, их нужно удалить, используя мембранопилинг, сегментацию и делам инацию.

В тех случаях, когда есть ОС, удаление мембран и расправление сетчатки значительно упрощается введением в полость СТ ПФОС. При этом СРЖ вытесняется из-под сетчатки, сетчатка поджимается к сосудистой оболочке и становится менее подвижной. Целесообразно использовать дробное введение ПФОС. Удаление мембран с помощью витреальных ножниц и пинцетов возможно в среде ПФОС. Витрэктомию же нужно проводить в среде инфузион- ного раствора, над уровнем ПФОС.
После полного удаления всех ЭРМ, остатков СТ, сгустков крови и ЗГМ в витреальную полость вводят ПФОС. Нужно обратить внимание на необходимость максимального заполнения всей полости. При введении ПФОС следует отключить инфузию и обеспечить отток жидкости из глаза, с тем чтобы не вызвать повышения ВГД. Последние порции ПФОС нужно вводить медленно, при этом так ротировать глазное яблоко, чтобы разрыв сетчатки занимал самое высокое положение, чтобы СРЖ могла свободно оттекать из-под сетчатки {рис. 10.28) [104, 205].
ЭЛК должна проводиться после того, как вся полость СТ заполнена ПФОС. Коагуляцию нужно делать в зоне разрывов и атрофии сетчатки, на участках удаленных ЭРМ и местах кровоизлияний.
После окончания ЭЛК ПФОС необходимо заменить па воздушно-газовую смесь или на силиконовое масло. В свежих случаях (с давностью не более одного месяца) можно использовать для замены газ. В более тяжелых и запущенных случаях применяется силиконовое масло. Если разрывы сетчатки локализуются вверху, надо использовать «легкий» силикон с удельным весом 0,96. При нижних разрывах — «тяжелый» с удельным весом 1,08. В послеоперационном периоде в тех случаях, когда введен газ или «легкий» силикон, необходимо соблюдать положение больного «лицом вниз». При использовании «тяжелого» силикона больным нужно находиться в положении лежа на спине.
В осложненных случаях при больших сроках, прошедших с момента ранения, и когда есть ОС, необходимо проводить комбинированное вмешательство, включающее и круговое вдавление склеры [183]. При этом операция начинается с перитомии, отсепаровки конъюнктивы с проведением двух послабляющих разрезов в косых меридианах. После того как выделены и взяты на швы-держалки прямые мышцы, на склеру накладывают четыре матрасных шва. Пломба проводится под швами и прямыми мышцами. В соответствии с данными УЗИ дренаж СРЖ делают в зоне наибольшей ОС. После подтягивания пломбы и фиксации ее швами к склере она сшивается конец в конец. Этот этап заканчивают наложением шва на дренажную склеротомию. Коагуляцию склеры не проводят.
В дальнейшем необходимо выполнять ви трэктомию, удаление ИТ, мембранопилинг, введение ПФОС и эпдолазеркоагуляцию сетчатки. В тяжелых случаях можно отсрочить замену ПФОС на силикон на 2-3 недели. При этом следует использовать не перфтордекалин или перфтороктан, а перфторполиэфир. В послеоперационном периоде в таких случаях больным должен быть назначен строгий постельный режим в положении лежа на спине в течение 5 дней. После этого режим может быть расширен, но большую часть времени пациент должен находиться в положении лежа на спине.
Замену ПФОС на силикон проводят через те же три склеротомии. Швы, наложенные на склеротомии, снимают, в зоне одной из них проводят матрасный шов для фиксации инфузионной канюли. Образовавшиеся сращения разделяют шпателем, через склеротомию вводят и подшивают инфузиопную канюлю. После этого шпателем открывают две другие скле ротомии, через одну проводят канюлю для введения силикона, через другую — канюлю для удаления ПФОС. Для того чтобы избежать резких колебаний ВГД и максимально заполнить полость СТ силиконом, удаление ПФОС нужно проводить методом вытеснения его силиконом. Канюля для удаления ПФОС должна располагаться у заднего полюса глаза. 11ФОС, обладающий высокой текучестью, легко вытекает под действием вводимого силикона (рис. 11.12).
Для удаления последних капель ПФОС необходимо использовать аспирацию. Для этого прекращают введение силиконового масла, вместо этой канюли вводят эндоиллюминатор и включают инфузию. Аспирацию мелких капель ПФОС, лежащих на сетчатке, нужно проводить Г-образной канюлей, это значительно уменьшает риск засасывания сетчатки (рис. 10.33).

СКВОЗНЫЕ РАНЕНИЯ
При взрывах и огнестрельных ранениях иногда скорость ИТ может быть так велика, что оно пробивает глаз насквозь. В этих случаях имеются две раны, одна — в переднем отделе глаза, другая — в заднем (рис. 14.24).
11ервичную хирургическую обработку раны роговицы и передних отделов склеры необходимо провести немедленно. Для наложения швов используют нейлон 10-0, на рапу роговицы менее 2,0 мм достаточно одного узлового шва. Завязанный шов нужно протянуть с помощью пинцега так, чтобы узел ушел в глубину ткани. После того как узел утоплен достаточно глубоко, полезгго протянуть его в обратном направлении. При этом концы мо- нофильной нейлоновой нити остаются в глубине, а узел сдвигается к поверхности роговицы. Это облегчит в дальнейшем снятие шва. На линейные раны роговицы более 2,0 мм нужно накладывать непрерывный шов моиофиль- егым нейлоном 10-0. Начало шва следует проводить «из раны», а заканчивать — «в рану», тогда узел после затягивания окажется внутри стромы роговицы.
Монофильный нейлоновый шов на роговице в тех случаях, когда узлы погружены и не торчат на поверхности, полностью покрывается эпителием, и больные его не чувствуют. Напротив, когда узлы не погружены, возникает ощущение инородного тела. При движении век узлы сдвигаются, и вокруг них образуются эрозии, которые могут стать входными воротами для инфекции [13].
На раны склеры нужно накладывать узловые швы шелком 8-0. Выпавшие оболочки, если они жизнеспособны, нужно промыть раствором антибиотика и заправить. Деформированные и некротизированные оболочки следует иссекать.
Рану задней части глаза зашить невозможно, поэтому после наложения шва на переднее повреждение не следует форсировать введение физиологического раствора или воздуха для повышения ВГД. Нужно исключить любое давление на глазное яблоко.
Интравитреальное вмешательство должно быть проведено через 7-14 дней после травмы. За этот период уменьшается отек оболочек, снижается застойная инъекция сосудов, а сле-

Рис. 14.24. Сквозное ранение. Инородное тело в орбите

довательно, и опасность кровотечений. За это время развивается ЗОСТ, что позволит более полно удалить СТ и снизит риск развития пролиферации. Срочное вмешательство бывает необходимо в случаях развития эндосЬ гальми- та или резкого повышения ВГД, связанного с набуханием хрусталика.
Техника операции. При сквозных ранениях хрусталик бывает поражен почти всегда. Если он не удален при первичной обработке, это необходимо сделать перед проведением витрэктомии (рис. 14.25). Набухающие хру- сталиковые массы можно аспирировать с помощью витреотома или аспирационной канюли трансцилиарным доступом. Для удаления твердого ядра следует использовать метод факоэмульсификации. Подход может быть лимбальный или через плоскую часть цилиарного тела. Если по данным УЗИ имеется ОС, то капсульный мешок следует сохранить на тот случай, если потребуется использование силикона. При значительном повреждении задней капсулы, когда невозможно имплантировать ИОЛ в капсульный мешок, надо использовать ИОЛ с фиксацией в цилиарную борозду. Необходимо создать барьер, препятствующий выходу силиконового масла в переднюю камеру и контакту его с роговицей. Следует принять
меры для максимально полного удаления всех хрустали ковых масс, так как они могут быть причиной развития передней ВРП, для предупреждения которой необходимо также удалить ПГМ.
Для проведения трансвитреального вмешательства нужен мидриаз, а между тем зрачок при сквозных ранениях расширяется с трудом. Часто имеются задние синехии, не позволяющие получить нужную величину зрачка. Б этих случаях следует использовать принудительное растягивание зрачка с помощью одноразовых ирис-ретракторов. Для этого в области лимба нужно сделать четыре парацентеза с интервалом в 90°. Шпателем разрушают задние синехии. Последовательно через парацен- тезы в переднюю камеру вводят ирис-ретракторы, с их помощью захватывают зрачковый край, подтягивают к лимбу и фиксируют в этом положении. В результате получается широкий зрачок четырехугольной формы, обеспечивающий хорошую визуализацию в процессе операции.
Витрэктомию следует вести, начиная с ре- тролентальных слоев. СТ обычно пропитано кровью, визуализация затруднена, и всегда есть риск ранения сетчатки в тех случаях, когда она отслоена. J1оэтому необходимо учитывать данные УЗИ. Начиная удаление каждого следующего участка, целесообразно двигаться в центре СТ спереди назад. Более активно можно действовать в тех отделах, где, согласно данным УЗИ, сетчатка прилежит или отслоена незначительно. Именно в таких участках необходимо углубляться до тех пор, пока не будет сделано окно в ЗГМ и не откроется сетчатка. В ретровитреальном пространстве может быть жидкая кровь, иногда в довольно большом количестве. Вымывание крови нужно проводить через образованное окно в ЗГМ, не расширяя его, используя аспирацию с очень низким уровнем вакуума. После того как кровь аспирирована, в образовавшееся отверстие видна сетчатка, витрэктомию можно проводить более уверенно. Постепенное удаление имбибированного кровью СТ приводит к расширению оптически прозрачной зоны, контроль за ходом вигрэктомии становится проще. Удаление СТ вблизи отслоенной сетчатки следует проводить с особой осторожностью Подвижная сетчатка, засасы- ваясь под действием аспирации в рабочее отверстие витреотома, может быть повреждена, Чтобы исключить это, нужно снижать аспирацию, повышая при этом частоту резания. В ряде случаев можно использовать световод
эндоиллюминатора, располагая его между ви- треотомом и сетчаткой, чтобы предупредить ее повреждение [41].
Крайне осторожно нужно действовать в зоне заднего повреждения стенки глазного яблока. Это место определяется достаточно легко по подтянутому СТ. Проводить витрэктомию в этой зоне нужно, уменьшив инфузию и аспирацию. Не следует стремиться к полному удалению СТ, подтянутому к ране. Обтури- руя рану, СТ способствует поддержанию офтальмотонуса. Кроме того, оно прикрывает дефект сетчатки (рис. 14.26).
После того как значительная часть заднего отдела освобождена от СТ, можно значительно уменьшить подвижность сетчатки, введя 1,0′ 1,5 мл ПФОС. После того как пропитанное кровью СТ будет удалено почти полностью, нужно добавить ПФОС, доведя его уровень до зубчатой линии. После этого необходимо провести ЭЛК. Область разрыва сетчатки на периферии должна быть ограничена тройным рядом коагулятов (рис. 14.27). Коагуляцию нужно провести в зоне ретинальных кровоизлияний. Яхли в области задней раны края сетчатки перед введением ПФОС не зияли, а были припаяны к оболочкам, коагуляция не требуется.
После окончания ЭЛК необходимо сделать замену ПФОС на газ или силиконовое масло. Для того чтобы исключить повышение ВГД, в процессе замены нужно удалять ПФОС путем аспирации синхронно с введением воздушно-газовой смеси или силикона (рис. 14.28). Необходимо использовать только 20%-ную смесь газа с воздухом, с тем чтобы не получить повышения ВГД, связанного с расширением газа в послеоперационном периоде. Введение воздушно-газовой смеси целесообразно и тогда, когда нет ОС, так как газ, тампонируя кровоточащие сосуды, снижает опасность рецидива гемофтальма. Кроме того, газовый пузырь благодаря эффекту поверхностного натяжения повышает герметичность ран и способствует их закрытию первичным натяжением.
В большинстве случаев сквозных ранений глазного яблока необходимо проведение кру
гового пломбирования склеры, которое можег быть проведено в конце операции. После наложения швов на склеротомии накладывают матрасные швы на склеру. Круговую пломбу проводят под швами и прямыми мышцами, фиксируют к склере швами, а затем сшивают конец в конец. Диатермокоагуляцию проводят в зоне периферического разрыва сетчатки, там, где не удалось сделать ЭЛК.
В тех случаях, когда имеются обширные рваные центральные раны роговицы, а также при имбибиции роговицы кровью, выполнение трансвитреальной хирургии возможно только с применением временного кератопро- теза при одновременной кератопластике [20].
Витреоретинальные операции по поводу проникающих ранений должны проводиться своевременно. В большинстве случаев, сделав первичную обработку, следует отложить основное вмешательство на 10-14 дней. Дальнейшее промедление нецелесообразно. Развитие пролиферативного процесса может привести к необратимым изменениям и сделает невозможным не только восстановление зрительных функций, но и сохранение глаза как косметического органа.

www.med24info.com

Первая помощь при проникающем ранении грудной клетки

Проникающее ранение – рана, которая характеризуется нарушением герметичности одной из 4 полостей тела. Причиной проникающего ранения может быть попадание любого инородного тела. В зависимости от пораженной полости принято выделять 4 вида проникающих ранений:

• головы;
• грудной полости;
• живота;
• суставов.

Проникающее ранение может быть нанесено каким-либо острым, длинным предметом: ножом, гвоздем, гарпуном, пули, осколка снаряда, камня, любого тяжелого предмета.

На оказание первой помощи влияет то, какая полость поражена. Для оказания первой помощи очень важно определить само проникающее ранение.

Признаки проникающего ранения

Проникающим принято называть любое ранение в области грудной клетки, головы, живота, сустава, глубина которого больше 4 сантиметров. Другими словами, при растяжении краев раны не видно ее дна. Снаружи проникающее ранение подобно маленькой дырочки, его вид кажется абсолютно безопасным, безобидным. Несмотря на это оно очень опасное.

Проникающее ранение в область грудной клетки локализируется не только на передней ее поверхности, но и на спине, сбоку, на плечах (около ключицы). Все ранения в виде отверстий на теле, которые локализуются в области ребер, на плечах относят к проникающим ранениям грудной клетки. При таких ранениях первая помощь должна быть оказана правильным образом, с соблюдением всех тонкостей.

Оказание первой помощи при нанесении ранения в область грудной клетки

При виде человека с проникающей раной самым важным считается определение этого вида ранения. Действовать необходимо быстро, без паники. Поэтому нужно быть подготовленным к оказанию первой доврачебной помощи при наличии проникающего ранения в районе грудной клетки.

Алгоритм для оказания первой помощи при таком виде ранений выглядит следующим образом:

1. Самое главное, что желательно сделать при наличии у человека проникающего ранения – вызвать скорую помощь. Только после этого необходимо приступать к оказанию самостоятельной доврачебной помощи. При невозможности вызвать скорую помощь необходимо оказать первую доврачебную помощь, а затем своими силами доставить потерпевшего в ближайший медпункт.
2. Перед тем как приступить к первым действиям по оказанию помощи важно запретить больному с проникающим ранением говорить, глубоко дышать до того момента, пока ему не окажут квалифицированную помощь врачи.
3. В том случае, когда пострадавший находится без сознания, необходимо запрокинуть назад его голову. Повернуть ее слегка набок. Такое положение облегчит доступ кислорода в легкие. При наличии рвотных масс они легко выйдут наружу и не смогут закупорить дыхательные пути.
4. При наличии в ране постороннего предмета (стрела, нож, гвоздь, гарпун, стамеска, арматура, топор), запрещено его вытаскивать. Такое действие может привести к дополнительным повреждениям различных внутренних органов, а это, в свою очередь, может стать причиной смерти потерпевшего в ближайшее время. При значительных размерах предмета, его можно попробовать аккуратно обрезать для более удобно транспортировки в медпункт. Во время укорачивания торчащего из раны обломка следует отступить 10 см от края раны. При невозможности укоротить предмет, оставьте его таким как он есть.
5. Торчащий из раны предмет следует обязательно зафиксировать. Он не должен смещаться, двигаться. Без фиксации увеличивается вероятность дополнительной травматизации органов, тканей. Это ухудшит прогноз потерпевшего. Для фиксации предмета, вызвавшего травму, используют 2 валика, которые помещают по обе стороны предмета. Затем выполняется фиксация посредством повязки, лейкопластыря, скотча.
6. При отсутствии в проникающем ранении каких-либо посторонних предметов необходимо обязательно плотно прикрыть рану ладонью. Это необходимо для перекрытия доступа воздуха. При наличии на теле 2-х отверстий (входящего, выходящего). По возможности следует наложить герметичную повязку. При невозможности наложить герметичную повязку на рану нужно придерживать отверстия до приезда скорой помощи.
7. Перед наложением герметичной повязки на рану последнюю стоит прикрыть чистой материей или марлей. Сложить ткань следует в 8 и более слоев. Поверх тканевой подкладки кладут вату. Для более плотного прилегания к ране необходимо смочить ткань в масло, мазь. На ткань кладут пленку, которую крепят со всех сторон скотчем, повязкой, лейкопластырем.
8. Если оказание пострадавшему первой неотложной помощи выполняется только через 40 минут после происшествия рекомендуется налаживать повязку как П-образный карман. С этой целью используют кусок полиэтилена для наложения на рану. Его крепят скотчем, лейкопластырем с 3 сторон. Четвертая сторона должна быть свободной. Через образованный таким образом клапан сможет выходить воздух, который скопился внутри грудной клетки. При этом доступ новым порциям воздуха перекрыт. Такое действие способствует профилактике пневмоторакса. Перед тем как налаживать герметичную пленку на отверстие следует смазать края раны антибактериальным средством. Для этого подойдут мази «Левомеколь», «Синтомицин», «Банеоцин».
9. Потерпевшему следует придать положение сидя после наложения повязки.
10. Поверх повязки следует наложить холод. Для этого подойдет лед в пакете, холодная вода в грелке.
11. Дождаться скорую помощь или транспортировать своими силами потерпевшего.

vseopomoschi.ru

Огнестрельные и проникающие ранения

Проникающее ранение. Что это означает?

Не всегда можно сразу понять, что у животного глубокое проникающее ранение.

Проникающей травмой обычно называется глубокая рана, которая проникает в полость тела, например в живот или грудь. Большинство травм вызываются ранениями: огнестрельные раны, раны от стрел, последствия драк, натыкания на металлические предметы, последствия автомобильных аварий. Падение с большой высоты также может привести к серьезным проникающим ранениям. Если животное получило проникающее ранение, есть угроза опасных для жизни внутренних повреждений и инфекции.

Как можно определить, что у животного проникающее ранение?

В большинстве случаев владелец сам становится свидетелем травмы. В других случаях может произойти так, что маленькая и незаметная внешняя рана может быть единственным доказательством того, что произошло тяжелое проникающее ранение. Ваш ветеринар может сделать рентген, УЗИ, МРТ или КТ сканирование, чтобы определить степень травмы вашего питомца. Для этих процедур вашему питомцу может потребоваться успокоительное средство. Анализы крови и мочи, полный медицинский осмотр также являются стандартными процедурами диагностики животных с проникающими или огнестрельными ранениями.

Как следует лечить животное с проникающим ранением?

Как только ваш ветеринар определит степень травмы, питомцу придется еще дать успокоительное и обезболивающее, чтобы можно было продолжить обследование, продезинфицировать и вылечить рану. Зачастую проникающие ранения кажутся небольшими и неосложнёнными до тех пор пока рана не вскроется и не обследуется тщательнее. Такое часто бывает в случае с огнестрельными ранениями. Даже небольшие снаряды, такие как дробь могут представлять собой огромную силу и энергию. Такая энергия может поглощаться и распределяться тканями, с которыми она контактирует. Если пуля или дробь задевает жизненно важные органы, такие как сердце, кишечник, почки, печень, легкие или селезенку, это может привести к опасным для жизни осложнениям.

Проникающие ранения могут вызвать серьезную инфекцию.

Многие проникающие огнестрельные ранения несут в себе риск тяжелой инфекции. Кроме того, мусор, растения, шерсть, или металл могут попасть внутрь раны, вызывая реакцию на чужеродные тела и серьезные осложнения в будущем. Большинство случаев повреждения внутренних органов потребуют лечения антибиотиками.

При огнестрельных ранениях, если пуля или дробь остается внутри, питомцу понадобится операция по удалению снаряда.

Хирургическое удаление в значительной степени зависит от расположения пострадавших органов и тканей, наличия инфекции или заражения и размера снаряда. Ваш ветеринар определит, нуждается ли ваш питомец в хирургической операции.

Оказание первой помощи перед походом к ветеринару

• Успокойте вашего питомца. Постарайтесь дать ему покой и не давайте ему двигаться. Движение может вызвать дополнительные повреждения внутренних органов, кровотечение или шок;
• Оберните животное в теплое одеяло или одежду. Это не только обездвижит животное, но и не даст температуре его тела понизиться;
• Если внутри находится инородное тело, постарайтесь его стабилизировать и предотвратить его смещение. В зависимости от объекта можно создать петлю из перевязочного материала и затем поместить его на объект и обмотать, тем самым стабилизируя объект. Если объект переместится внутри животного, это может привести к дополнительным повреждениям и травмам;
• Если инородный объект длинный, можно попытаться аккуратно отрезать его, оставив только несколько выступающих из тела сантиметров. Это поможет обездвижить объект и предотвратить дополнительные повреждения;
• Ни в коем случае не пытайтесь вытащить инородный предмет. Возможно от проткнул жизненно важный орган или кровеносный сосуд и попытка вытащить его может ухудшить состояние животного;
• Если ранение пришлось на грудную область, внимательно прислушайтесь, есть ли звуки засасывания воздуха около раны. Если это огнестрельное ранение, накройте поврежденную поверхность полиэтиленовой пленкой, чтобы предотвратить засасывание воздуха. Если возможно, намажьте края пленки вазелином или антибиотиком, перед тем, как накрыть рану;
• Даже если рана не кажется вам серьезной, все равно немедленно обратитесь к врачу. Домашние животные могут в течение некоторого времени не подавать признаков ранения и только через 30-90 минут впадают в шок.

yaroshenko.vet