Содержание

Клинические исследование Перелом ребра: Резекция с фиксацией пластиной или без нее — Реестр клинических исследований

Подробное описание

Переломы ребер являются болезненной и инвалидизирующей травмой, часто встречающейся у пациентов с травмами. По данным статистики, около 350 000 человек с реберной болезнью переломы лечили в отделениях неотложной и амбулаторной помощи в США в 2006 год. Общенациональный стационарный образец Проект затрат на здравоохранение и использование для 2003 г. Было выявлено, что 102 000 пациентов с переломами ребер были госпитализированы в США. больницах, что составляет 7 % всех раненых. За десять лет увеличилась подгруппа пациентов с симптомами несращения переломов ребер. были идентифицированы. Это пациенты, которые обращаются за помощью и хирургической помощи. в клиниках более 3 месяцев, а в некоторых случаях лет после опасного перелома ребра жалобы на боли в ребрах, связанные с упорным движением перелома. Обычно они сказали, что хирургическое вмешательство либо не нужно, либо бесплодно, и настроено лечили схемами лечения хронической боли.

Истинная заболеваемость и отдаленный результат этот синдром совершенно неизвестен. В OHSU давно интересовались заявлениями и результатами лечение перелома ребра. Один из первых из трех почти одновременных отчетов об успехе Хирургическое нарушение по поводу несращения симптоматического перелома ребра началось здесь, в OHSU, в 2001 году. совсем недавно появилось два успешных отчета о случаях. Следователи в настоящее время с ними часто связываются пациенты или их врачи, в основном за пределами США, для определения неращения перелома ребра. Наш постоянный опыт лечения переломов ребер ремонт без соединения был благоприятным, но считается, что предполагаемый продолжительное клиническое исследование не менее чем через 6 месяцев после операции. Кроме того, потому что процесс одобрения страховой компании хирургического вмешательства при переломе ребер незаращение часто составляет 2-3 месяца, а иногда и длиться, у событий есть возможность проследить среднесрочную естественную историю несращений переломов ребер для за несколько месяцев до оперативного вмешательства.
Целью проведения данного исследования является демонстрация в проспективном исследовании того, что Система восстановления RibLoc® закрыта и безопасна для пациентов с переломом ребер. несоюз. Несмотря на то, что эти данные об исходных заболеваниях не требуются FDA для продажи и имплантировать этот протез, считают, что для клинической пользы устройство RibLoc ® для ремонта неращенных суставов, необходимо проспективно собранные данные о коже. Исследователи могут использовать другие устройства, одобренные FDA (например, BioBridge™ Bioresorbable Bone). Переломная пластина) или определяют, что устройство не проявляется (например, резекция ребра без аппаратное обеспечение). Исследователи выявляют появление признаков хирургического лечения в этой группы пациентов, как с применением аппарата, так и без него.

Врачи больницы № 15 им. О.М. Филатова спасли жизнь женщине после серьезной аварии

В городскую клиническую больницу № 15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения Москвы на лечение доставили молодую женщину (23 года) из больницы Владимирской области. В августе она попала в автомобильную аварию, ее доставили в одну из ближайших районных больниц, где оказали первую медицинскую помощь. У нее диагностировали множественные серьезные травмы, пациентке требовалась медицинская помощь московских врачей. В столичную больницу им. О.М. Филатова пациентка поступила в тяжелом состоянии: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, рвано-ушибленная рана теменной области, закрытый перелом левой ключицы со смещением отломков, закрытые множественные переломы ребер с двух сторон, закрытый оскольчатый перелом диафиза левой плечевой кости со смещением отломков и посттравматической нейропатией лучевого нерва, закрытый перелом костей таза с удовлетворительным состоянием отломков, закрытый оскольчатый компрессионный перелом проксимального метаэпифиза правой большеберцовой кости со смещением отломков, множественные ушибы и ссадины мягких тканей конечностей, тупая травма живота и грудной клетки.

После госпитализации в столичную клинику она была комплексно дообследована, налажена система скелетного вытяжения правой нижней конечности, первичная хирургическая обработка ран. Через несколько дней, когда состояние пациентки стабилизировали, хирурги провели одномоментное оперативное лечение: накостный остеосинтез левой ключицы реконструктивной пластиной и винтами, накостный остеосинтез лучевой кости пластиной и винтами LCP, интрамедулярный остеосинтез плечевой кости штифтом с блокированием и невролизом лучевого нерва, остеосинтез правой большеберцовой кости с костной пластинкой аутокостью и синтетическим остеозамещающим материалом. Длительность такого обширного оперативного пособия составила 4 часа 15 минут.

Операция прошла успешно, женщина пошла на поправку, ее перевели в травматологическое отделение и уже на 2 день после операции она смогла приступить к индивидуальному курсу реабилитации, направленному на профилактику контрактуры суставов сломанных конечностей, укрепление мышечного тонуса.

Трещина ребра — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

При подозрении на трещину или перелом ребра следует записаться на прием к врачу-травматологу. Если имеются симптомы заболевания верхних дыхательных путей или легких необходима консультация терапевта. Чаще всего для диагностики трещины ребра бывает достаточно провести опрос и первичный осмотр. Больные могут четко показать место, где ощущается наиболее сильная боль. При пальпации можно выявить наиболее болезненный участок ребра. Главным признаком трещины ребра является «болезненность на протяжении» – при надавливании на любой участок ребра боль возникает в том месте, где произошла трещина ребра. Для подтверждения диагноза назначают:

  • компьютерную томографию;
  • рентгенография грудной клетки.

Лечение

Лечением трещины ребра занимается травматолог. Если при наличии трещины ребра имеются различные повреждения внутренних органов, назначают стационарное лечение. Во всех остальных случаях возможно лечение в домашних условиях. Лечение данного заболевания включает:

  • назначение болеутоляющих лекарственных препаратов;
  • прикладывают лед на место ушиба или повреждения;
  • постельный режим;
  • проводить дыхательную гимнастику;

Длительность лечения трещины ребра составляет до шести недель.

При неправильном лечении трещины ребра, возможно, его неправильное сращение, что может привести к различным осложнениям и дискомфорту.

Профилактика

Профилактика трещины ребра подразумевает:

  • соблюдение правил дорожного движения;
  • избегание травмоопасных ситуаций;
  • своевременное выявление и лечение инфекционных и воспалительных заболеваний организма;
  • умеренные физические нагрузки;
  • профилактический осмотр у специалистов.

Литература и источники

  • Привес М. Г., Лысенков Н. К. Анатомия человека. — 11-е переработанное и дополненное. — Гиппократ. 
  • Анатомия // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
  • Видео по теме:

    (PDF) The forensic medical classification of rib fractures

    Клевно В. А. Лекция. Классификация переломов ребер: учебное пособие / В. А. Клевно –

    М.: Ассоциация СМЭ, 2017. – 20 с., ил. ISBN 978-5-9905503-9-1

    ISBN 978-5-9905503-9-1

    Автор:

    В. А. Клевно, профессор, доктор медицинских наук.

    Лекция «Классификация переломов ребер» посвящена систематизации переломов ребер

    при травме тупыми предметами.

    Настоящая лекция подготовлена автором по материалам его статьи, впервые опубли-

    кованной в журнале «Судебно-медицинская экспертиза» (В. А. Клевно, 1990

    1), докторской

    диссертации (В. А. Клевно, 1992 2) и монографии (В. А. Клевно, 2015 3).

    «Классификация переломов ребер» входит в цикл лекций по проблемам судебно-меди-

    цинской травматологии – одной из актуальнейших тем судебной медицины и экспертной

    практики.

    Включена в отдельный курс лекций «Современные возможности судебно-медицинской

    экспертизы закрытой тупой травмы грудной клетки: диагностика механизмов, последова-

    тельности, прижизненности и давности переломов ребер», предназначенный для дополни-

    тельных профессиональных программ повышения квалификации непрерывного образо-

    вания трудоемкостью 36 академических часов, реализуемых кафедрой судебной медицины

    ФУВ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

    Лекция предназначена для врачей – судебно-медицинских экспертов, сертификация ко-

    торых прошла после 1 января 2016 года, для обучения в рамках системы непрерывного

    медицинского образования в виде индивидуального пятилетнего цикла обучения по спе-

    циальности «Судебно-медицинская экспертиза».

    Рекомендовано к изданию Ученым советом ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Влади-

    мирского.

    Все права авторов защищены. Никакая часть настоящего издания не может быть

    занесена в память компьютера либо воспроизведена в какой-либо форме без письменного

    разрешения владельцев авторских прав.

    УДК 340.624:616–001,5:611

    ISBN 978-5-9905503-9-1 © Клевно В. А.

    © Ассоциация СМЭ, 2017

    1 Клевно В. А. О судебно-медицинской классификации переломов ребер // Судебно-медицинская экспертиза. – 1990. –

    № 3. – С. 5–8.

    2 Клевно В. А. Комплексная судебно-медицинская оценка множественных переломов грудной клетки при травме ту-

    пыми предметами (диагностика механизмов, последовательности и прижизненности образования переломов ребер):

    Дис. … докт. мед. наук. – СПб., 1992. – 378 с.

    3 Клевно В. А. Морфология и механика разрушения ребер: судебно-медицинская диагностика механизмов, последо-

    вательности, прижизненности и давности переломов – 2-е изд., перераб. и доп. / В. А. Клевно. – М.: Ассоциация СМЭ,

    2015. – 298 с., ил. ISBN 978-5-90905503-0-8.

    УДК 340.624:616-001,5:611

    ББК 67.531 (2Рос)

    К 48

    К 48

    Учебное пособие

    Как лечить перелом ребер

    Как лечить перелом ребер надежно и без осложнений

    Переломы ребер встречаются довольно часто- около 20 случаев на 100 переломов. С возрастом увеличивается риск получить данное повреждение, поскольку в костно-мышечном аппарате начинаются деструктивные изменения и снижается эластичность. Как лечить перелом ребер? Для ответа на этот вопрос необходимо тщательно изучить причины, симптоматику и правильно диагностировать данную травму.

    Причины и симптомы перелома ребер

    Наиболее частой причиной перелома является травма – падение на них, прямое повреждение ребер в результате удара или же нанесения умышленного физического воздействия. Также переломы ребер часто возникают от сдавливающего воздействия на грудную клетку в целом, при проведении реанимационных мероприятий и прочего. 

    Перелом ребер характерен такими симптомами как:

    • резкая боль в грудной клетке во время получения травмы, которая усиливается при движении, кашле, глубоком дыхании, чихании;
    • дыхание после травмы становиться как бы «поверхностное», человек подсознательно оберегает себя от боли;
    • боль и отек тканей в месте травмы. Также нередко наблюдается гиперемия (покраснение) пораженного участка. При открытом переломе ребер наблюдается нарушение целостности кожных покровов, вплоть до визуализации костных обломков в раневой области;
    • во время травмы часто слышится характерный хруст. Также при смещенном переломе ребер он слышен при глубоком дыхании, движениях, кашле.

    Если вы получили данную травму- необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью, ведь переломы ребер часто сопровождаются повреждениями легких и перикарда. Также при открытом переломе ребер нередко бывает инфицирование ран. Лучшие врачи нашего медицинского центра окажут первую неотложную помощь, проведут диагностику и лечение переломов ребер по приемлемой цене.

    Диагностика перелома ребер

    Для правильного лечения перелома ребер необходимо провести точную диагностику, позволяющую точно оценить место повреждения, наличие смещения костных отломков и их размер, степень повреждения окружающих тканей. Диагностика перелома ребер начинается с тщательного осмотра и сбора анамнеза получения травмы. Далее для диагностического исследования применяют рентгенографию органов грудной клетки, компьютерную томографию, а также при необходимости ультразвуковое исследование. Также для диагностики необходимы лабораторные обследования крови и мочи. В нашей клинике имеется современное и точное оборудование, способное точно и быстро выявить локализацию и размер повреждения костного аппарата ребер.

    Как лечить перелом ребер

    При переломе ребер без смещения костных отломков используется тугое бинтование грудной клетки, применение анальгетиков, общеукрепляющих препаратов и витаминно-минеральных комплексов, в тяжелых случаях назначаются ваго-спастические блокады.

    При переломах ребер со смещением может быть назначено хирургическое вмешательство. Медикаментозное лечение при переломах ребер сводиться к анальгетикам, антибактериальным препаратам, отхаркивающим средствам. В восстановительном периоде большой эффективностью обладают физиотерапевтическое лечение и сеансы восстанавливающей физкультуры. Только следование всем врачебным назначениям и ведение охранительного образа жизни поможет достичь максимально положительного результата. Стоимость приема и отзывы о наших специалистах вы можете посмотреть на сайте медицинского центра.

    Смещение перелома ребра со временем ухудшается

    Eur J Trauma Emerg Surg. 2021; 47 (6): 1965–1970.

    ,

    , , , , , , , , , , , , , , и

    Zachary Mitchel Bauman

    Отдел травмы, чрезвычайная хирургия и критическая хирургия, кафедра хирургии, университет Медицинского центра Небраски, Медицинский центр Небраски, Омаха, Небраска 68198-3280 США

    Бенджамин Грэмс

    Отделение травм, неотложной общей хирургии и хирургии интенсивной терапии, отделение хирургии, Медицинский центр Университета Небраски, Медицинский центр Небраски, Омаха, NE 68198-3280 USA

    Ujwal Yanala

    Отделение травм, неотложной общей хирургии и реаниматологии, отделение хирургии Медицинского центра Университета Небраски, Медицинский центр Небраски, Омаха, NE 68198-3280 USA

    Valerie Shostrom

    3

    3

    3 Отделение травм, неотложной общей хирургии и хирургии интенсивной терапии, отделение хирургии, Медицинский центр Университета Небраски er, Медицинский центр Небраски, Омаха, NE 68198-3280 USA

    Brett Waibel

    Отделение травм, неотложной общей хирургии и реаниматологии, отделение хирургии, Медицинский центр Университета Небраски, Медицинский центр Небраски, Омаха, NE 68198- 3280 USA

    Charity Hassie Evans

    Отделение травм, неотложной общей хирургии и реаниматологии, отделение хирургии, Медицинский центр Университета Небраски, Медицинский центр Небраски, Омаха, NE 68198-3280 USA

    Samuel Cemaj

    Отделение Травматология, неотложная общая хирургия и реаниматология, отделение хирургии, Медицинский центр Университета Небраски, Медицинский центр Небраски, Омаха, NE 68198-3280 USA

    Lisa Lynn Schlitzkus

    Отделение травм, неотложной общей хирургии и реаниматологии, Отделение хирургии, Медицинский центр Университета Небраски, Медицинский центр Небраски, Омаха, NE 68198-3280 USA

    Отделение Trau ма, неотложная общая хирургия и хирургия интенсивной терапии, отделение хирургии, Медицинский центр Университета Небраски, Медицинский центр Небраски, Омаха, NE 68198-3280 USA

    Автор, ответственный за переписку.

    Поступила в редакцию 14 октября 2019 г .; Принято 16 марта 2020 г.

    Copyright © Springer-Verlag GmbH Germany, часть Springer Nature 2020

    первоисточник. Эти разрешения выдаются на время объявления Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) COVID-19 глобальной пандемией.

    Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

    Abstract

    Назначение

    Переломы ребер (RF) встречаются у 10% пострадавших с травмами; связаны со значительной заболеваемостью и смертностью. Несмотря на развитие технологии хирургической стабилизации переломов ребер (SSRF), лечение и показания остаются спорными. Отсутствие смещения часто называют причиной неоперативного лечения. Цель состояла в том, чтобы изучить паттерны RF, предполагающие, что RF со временем становится более смещенным.

    Методы

    Ретроспективный обзор всех пациентов с РФ за 2016–2017 гг. в нашем учреждении.Были включены пациенты с начальной КТ органов грудной клетки (КТ1) с последующей повторной КТ (КТ2) в течение 84 дней. Были получены основные демографические данные. Первичные результаты включали смещение RF в миллиметрах (мм) между CT1 и CT2 в трех плоскостях (AP = передняя/задняя, ​​O = перекрытие/зазор и SI = верхний/нижний). Смещение рассчитывали путем вычитания смещения перелома CT1 из смещения CT2 для каждого ребра. Учитывая анатомические и клинические характеристики, ребра группировали (1–2, 3–6, 7–10, 11–12), усредняли и анализировали на предмет смещения.Вторичный результат включал количество пропущенных RF на CT1. Для анализа использовали непараметрический знаковый критерий и парный критерий t . Значимость была установлена ​​на уровне p  < 0,002.

    Результаты

    78 из 477 пациентов с РН на КТ1 имели КТ2 за период исследования: преимущественно мужчины (76%), возраст 55,8 ± 20,1 года с тупым механизмом травмы (99%). Средняя оценка тяжести травмы составила 21 (IQR, 13–27), а сокращенная оценка травмы грудной клетки — 3 (IQR, 3–4). Среднее время между CT1 и CT2 составило 6 дней (IQR, 3–12). Частота пропущенных RF для CT1 составила 10,1% ( p  = 0,11). Среднее смещение перелома было значительно увеличено для всех групп ребер, кроме 11–12, во всех плоскостях ( p  < 0,002).

    Заключение

    RF со временем становятся более смещенными. Схемы обезболивания и соображения SSRF должны быть скорректированы соответствующим образом.

    Ключевые слова: Перелом ребер, Фиксация ребер, Боль, Смещение, Травма грудной клетки популяции с тупой травмой грудной клетки [1–6].Переломы ребер также связаны с повышенной смертностью и тяжелой легочной заболеваемостью [1–4, 6–8]. У пациентов с восемью и более переломами ребер смертность составляет 34,4%, при этом более половины этих пациентов нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ) [9]. Более чем у одной трети разовьются легочные осложнения, а одной трети потребуется выписка в учреждение расширенного ухода [4, 10]. Кроме того, по мере старения населения во всем мире частота травм ребер и связанная с ними заболеваемость и смертность будут продолжать расти, поскольку пожилые люди более уязвимы и с большей вероятностью погибнут в результате травм грудной клетки [7, 8, 11, 12].

    За последнее десятилетие были достигнуты значительные улучшения в уходе за пациентами с переломами ребер; тем не менее, исходы для этой популяции пациентов по-прежнему остаются плохими и практически не меняются [1, 3, 6]. Основным клиническим проявлением переломов ребер является боль в грудной клетке, которая часто является основной причиной заболеваемости и смертности [13, 14]. Для купирования боли при переломах ребер было предложено несколько способов, включая как опиоидные, так и неопиоидные обезболивающие препараты, вводимые энтерально, парентерально, местно или регионарно [13, 15–20].В последнее время набирает популярность хирургическая стабилизация переломов ребер (SSRF) в лечении пациентов с переломами ребер, помогающая уменьшить боль и развитие сопутствующих осложнений. Однако все еще остается неопределенность в отношении того, какие пациенты получат пользу от SSRF [1, 2, 6, 9, 14, 21–23].

    Отсутствие смещения перелома ребра часто называют причиной консервативного вмешательства у пациентов с переломом ребра. Обзор современной литературы часто описывает «сильно смещенные» переломы ребер как показание для SSRF, где «сильно смещенные» определяются как транспозиция от 50% толщины ребра до бикортикального смещения [1, 23-27].Кроме того, шкала RibScore, разработанная в 2015 г., определяет «сильное смещение» как смещение, превышающее диаметр ребра, с полной потерей контакта между проксимальным и дистальным сегментами [28]. В то время как многие пациенты с переломами ребер имеют серьезные переломы со смещением, многие из них не имеют никаких признаков смещения на их первоначальной КТ. Тогда возникает вопрос, что происходит с их переломами ребер с течением времени, и будут ли эти люди потенциально получать пользу от SSRF на более ранних стадиях лечения в больнице? Расширение грудной полости — циклически производный рефлекс, необходимый для жизнедеятельности.Его проводят в трех плоскостях (вертикальной, переднезадней и поперечной) со средним расширением грудной клетки взрослого человека на вдохе от 3 до 5 см [29]. Учитывая физиологию грудной клетки и постоянное движение грудной клетки при вдохе и выдохе, целью данного исследования было оценить смещение переломов ребер с течением времени. Мы предположили, что со временем переломы ребер станут более смещенными.

    Методы

    Это ретроспективное обзорное исследование, одобренное Институциональным наблюдательным советом.Для исследования были оценены все пациенты с травмами с 2016 по 2017 год, поступившие в наш академический травматологический центр I уровня с переломами ребер. Основные демографические данные, в том числе возраст, пол, оценка тяжести травмы (ISS), сокращенная оценка травмы грудной клетки (c-AIS), длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и больнице, наличие вздутия грудной клетки и статус пациента при выписке были дополнительно извлечены из нашего реестра травм. . ISS — это установленная медицинская шкала, оценивающая общую тяжесть серьезной травмы (более 15 баллов считается серьезной травмой).c-AIS — это анатомическая шкала, отражающая только тяжесть самой травмы грудной полости. Пациенты были включены в исследование, если им была проведена первоначальная компьютерная томография грудной клетки (КТ1), а затем вторая компьютерная томография грудной клетки (КТ2) в течение 84 дней после травмы. Текущая литература предполагает, что переломы ребер заживают в течение 6–12 недель [30]; следовательно, причина 84 дня была выбрана для повторных критериев КТ в этом исследовании. КТ2 была получена по разным причинам, включая, помимо прочего, оценку наличия гемоторакса или плеврального выпота, чтобы исключить легочную эмболию, оценку сосудистых аномалий и оценку повреждения/восстановления грудного отдела позвоночника или для оценить наличие эмпиемы.Все пациенты прошли КТ в нашем учреждении с использованием спирального сканирования со срезами 1,25 мм. КТ была получена через верхушки легких вверх и верхушки почек вниз со стандартной реконструкцией. При различном габитусе тела приблизительное количество срезов КТ составляло от 225 до 250 на одного пациента.

    Затем измеряли смещение перелома ребра в миллиметрах (мм) в трех различных плоскостях: передне-задней (AP), перекрытии или щели (O) и верхней-нижней (SI). Все изображения были цифровыми с использованием программного обеспечения McKesson Radiology (12.1.1). Место перелома ребра служило точкой отсчета для измерений между КТ 1 и КТ 2, а для измерений использовалась наружная кора ребра. С помощью встроенного измерительного программного обеспечения для McKesson Radiology (12.1.1) были получены расстояния в трех плоскостях, что обеспечило сохранение одного и того же угла для измерений между CT1 и CT2, а также использовалось программное обеспечение для управления углами, встроенное в McKesson Radiology (12.1.1).

    Первичным результатом исследования была разница в смещении переломов ребер во всех трех плоскостях между КТ1 и КТ2. Смещение ребер для каждой плоскости рассчитывали путем вычитания начального измерения смещения перелома (CT1) из последующего измерения смещения (CT2) для каждого ребра. Учитывая большой объем данных, полученных для этого исследования, было принято решение сгруппировать переломы ребер на основе анатомических и клинических характеристик. Ребра были сгруппированы следующим образом; ребра 1–2, ребра 3–6, ребра 7–10 и ребра 11–12.Ребра 1 и 2 расположены высоко в грудной клетке, и переломы здесь часто связаны с высокой смертностью (36%) и высокой вероятностью сопутствующих повреждений с учетом подлежащих структур [9, 31]. Кроме того, SSRF не дает дополнительного облегчения боли или стабилизации грудной клетки. [1] Наиболее часто ломаются ребра 4–10 [9, 27], но мы разделили группы на 3–6, так как переломы здесь могут быть под лопаткой, и 7–10, так как нет дополнительных вышележащих структур. кроме мышц, блокирующих эти ребра.Наконец, ребра 11 и 12 находятся в свободном плавании, и опять же, похоже, что SSRF при этих переломах не обеспечивает стабилизации грудной стенки или облегчения боли. [1] Как только было определено смещение между CT1 и CT2, различия между группами ребер были усреднены и проанализированы. Вторичным результатом исследования было количество пропущенных переломов ребер от CT1 до CT2. Для анализа использовали непараметрический знаковый критерий и парный t-критерий. Статистическая значимость была установлена ​​на уровне p  < 0.002 с учетом множественных сравнений.

    Результаты

    Всего за 2-летний период исследования было обследовано 477 пациентов с переломами ребер на КТ1. Только 78 из этих пациентов соответствовали критериям включения, пройдя повторную КТ грудной клетки в течение отведенных 84 дней. В общей сложности сравнивали 461 перелом ребер между CT1 и CT2. Пациенты были в основном мужчинами (76%) в возрасте 55,8 ± 20,1 года с тупой травмой, выступающей в качестве основного механизма повреждения (99%). Медиана ISS составила 21 [межквартильный диапазон (IQR) 13–27] с медианой c-AIS 3 (IQR, 3–4).Демографические данные представлены в таблице. Среднее время между CT1 и CT2 составило 6 дней (IQR, 3–12).

    Таблица 1

    Таблица 1

    9012
    Переменная
    Возраст (лет) (SD) 55. 8 ± 20.1
    мужской пол 76%
    Механизм тупых травм 99 %
    Оценка тяжести травмы (IQR) 21 (13, 27)
    Сокращенная оценка травмы грудной клетки (IQR) 3 (3.4)
    36% 36%
    Среднее количество переломов ребра на CT1 5
    Среднее количество переломов ребра на CT2 6
    Средние дни между CT1 и CT2 (IQR) 6 (3, 12)
    больница Лос (IQR) 13 (8, 21)
    ICU LOS (IQR) 3 (0, 10)
    Выписаны живыми 96%

    При анализе нашего основного исхода все группы ребер, за исключением группы 11–12, продемонстрировали статистически значимое увеличение смещения между CT1 и CT2 во всех трех плоскостях измерения. Группа ребер 11–12 не показала никакого увеличения смещения между CT1 и CT2. Следует отметить, что в этой группе не было столько переломов ребер для анализа, сколько в других группах. Таблица демонстрирует результаты для основного исхода. При анализе нашего вторичного исхода на КТ2 было обнаружено в общей сложности 513 переломов ребер (среднее значение КТ1 = 5 переломов ребер; среднее значение КТ2 = 6 переломов ребер). Таким образом, КТ1 пропустил 52 перелома ребер, в результате чего частота пропущенных переломов ребер составила 10,1% при начальной КТ грудной клетки.Это не было статистически значимым ( p  = 0,11).

    Таблица 2

    Среднее перемещение ребра перемещение

    9 RIB 1-2
    View N SD SD P Value N Смещение (мм) SD P Значение
    AP RIB 1-2 22 1. 201 1.069 <0.0001 18 1.771 1.0011
    9
    35 1.692 1.303 <0.0001 37 1.512 1.354 <0.0001
    RIBS 7-10 39 9 1. 877 1.977 <0,0001 <0.0001 32 1.731 2.154 <0.0001
    ребра 11-12 8 0.865 0.682 NS 9 0,902 9 NS
    O Ribs 1-2 22 0. 876 0.848 <0.0001 18 1.474 1.253 0,0001
    RIB 3-6 35 1.679 1.277 <0,012 37 2.337 3.278 0,0001
    RIBS 7-10 33 1. 457 1.073 <0.0001 32 1.470 1.411 <0.0001
    Ribs 11-12 8 1.713 1.916 NS 9016 5 5.09 7.017 NS
    SI
    22 0. 585 0.673 0,0005 18 1.780 1.799 0,0009
    35 1.840 1.265 <0.0001 37 1.437 1.745 <0,0001
    RIBRS 7-10 33 1. 814 1.386 <0.0001 <0.0001 32 1.275 1.610 <0 0,0001
    Ribs 11-12 8 1.362 1.780 NS 5 1.040 1.040 1.040 NS NS
    8

    Обсуждение

    к знанию авторов, это первое исследование для изучения естественного возникновения смещения острого ребра со временем. Наше исследование показало, что все переломы ребер, за исключением переломов 11 и 12 ребер, со временем становятся значительно более смещенными. Учитывая постоянное движение грудной клетки, это интуитивно понятно; однако до сих пор это никогда не было продемонстрировано количественно.Кроме того, наше исследование продемонстрировало относительно низкую частоту пропущенных переломов ребер при начальной КТ грудной клетки — всего 10,1%. Это примерно половина от ранее описанной частоты пропущенных переломов в 20,7% [4, 32]. Хотя точная причина такого снижения частоты пропущенных переломов выходит за рамки данного исследования, это можно было бы внести в улучшение технологии компьютерной томографии с использованием спирального сканирования со срезами толщиной 1,25 мм.

    Переломы ребер могут быть изнурительными травмами с высокой заболеваемостью и смертностью.Грудная клетка и мышечные соединения обеспечивают значительную защиту множества очень важных внутренних структур, а также обеспечивают большую стабильность грудной клетки. В недавнем исследовании Brasiliense et al. на интактные ребра в среднем приходилось 78% стабильности грудной клетки [33]. Основываясь на этих выводах, некоторые авторы предполагают, что грудная клетка может представлять собой «четвертую колонну» стабильности грудного отдела позвоночника [33, 34]. Наше исследование отрицательно влияет на эту концепцию, предполагая, что по мере того, как переломы ребер со временем становятся более смещенными, стабильность грудной стенки также может изменяться, что приводит к более тяжелым осложнениям и инвалидности.

    Одним из основных клинических проявлений переломов ребер является боль в грудной клетке [13]. В литературе по травмам хорошо известно, что плохо контролируемая боль в груди связана с повышенным риском осложнений, таких как ателектаз, пневмония, острый респираторный дистресс-синдром и зависимость от вентилятора, что в дальнейшем может привести к увеличению продолжительности пребывания в стационаре, осложнениям, смертности и длительная инвалидность [13, 35–38]. Недавнее исследование Bugaev et al. показали, что величина смещения переломов ребер и количество переломов ребер могут предсказать потребность в опиоидах [13].На каждые 5 мм увеличения общего смещения грудной клетки увеличивалась эквианальгетическая доза морфина (МЭД) на 6,3% [13]. Каждый дополнительный перелом ребра был связан с увеличением МЭД на 11,2% [13]. Этот вывод имеет большое значение для нашего исследования. Например, если у пациента с переломами ребер с течением времени увеличивается смещение, теоретически это может привести к ухудшению контроля над болью у пациента, а также к увеличению потребности в опиоидах с использованием стандартных протоколов контроля боли, что приводит к передозировке опиоидов, гиперкарбической дыхательной недостаточности. и интубация в отделении интенсивной терапии.Кроме того, если 10 % переломов ребер пропущены при начальной КТ грудной клетки, возможно, что стандартные стратегии контроля боли могут не учитывать истинную тяжесть травмы. Это, в свою очередь, может быть одной из причин, по которой традиционные стратегии контроля боли со временем терпят неудачу.

    Хирургическая фиксация переломов ребер в последнее время набирает популярность в сообществе травматологов грудной клетки как еще один вариант лечения пациентов с переломами ребер [1, 6, 13, 27, 39]. Несмотря на наличие четких показаний к SSRF у пациентов с вялой грудной клеткой [23, 40–42], показания к оперативному вмешательству за пределами этой популяции пациентов все еще остаются спорными [1, 2, 6, 9, 14, 21–24].Консенсус в сообществе SSRF предполагает отсутствие доказательств в пользу фиксации ребер 1, 2, 11 и 12 с точки зрения предоставления дополнительных преимуществ для стабильности грудной клетки или контроля боли, за исключением редких случаев и фактического восстановления ребер. 1 и 2 часто могут оказаться очень сложными и рискованными, учитывая подлежащие структуры в этой области грудной полости [1, 23, 26, 27]. Для остальных ребер, с 3 по 10, общим показанием к SSRF являются переломы с сильным смещением, которое, как указано выше, определяется как любое смещение от 1/2 общей толщины ребра до полного бикортикального смещения перелома [1, 23–27, 39]. Это определение часто основано на начальной КТ грудной клетки, которую пациент получает по прибытии.

    Наше исследование показывает, что переломы ребер со временем становятся значительно более смещенными. Учитывая эти данные, авторы сделали бы вывод, что отсутствие серьезного смещения во время поступления не является предвестником смещения в будущем. Величина смещения перелома ребра в нашем исследовании варьировалась только от 1,2 до 5,1 мм, но когда средняя толщина ребра составляет 8,4 мм, а средняя высота — 12 мм [43], величина смещения с течением времени может привести к серьезному смещению. того перелома.Кроме того, важно помнить, что ребра меняют форму и толщину по мере того, как они пересекают грудную стенку [43]. Следовательно, серьезное смещение перелома может привести к меньшему фактическому смещению с течением времени в различных местах по всему ребру. Например, если ребро имело толщину 8 мм, а первое изображение перелома показало смещение на 3 мм в передне-задней плоскости, если смещение увеличилось всего на 2 мм, общее смещение составило бы 5 мм, превратив этот перелом в сильно смещенное ребро. перелом по определению.Это может привести к переоценке показаний SSRF к переломам с тяжелым смещением, присутствующим при поступлении, путем расширения его для включения пациентов с переломами ребер с легким смещением при поступлении, зная, что со временем они могут прогрессировать до переломов с тяжелым смещением. Кроме того, исследование Marasco et al. в 2014 г. качественно продемонстрировали, что фиксация только одного перелома ребра на одно ребро в цеповом сегменте не обязательно позволяет избежать ухудшения деформации и/или смещения нефиксированного перелома ребра, особенно когда нефиксированный перелом ребра расположен кзади [44].Несмотря на неопределенность в отношении того, является ли ухудшенная деформация и/или смещение прямым результатом фиксации одиночного перелома на каждое ребро в грудной клетке по сравнению с естественной патофизиологией заживления переломов ребер, использование исследования Marasco в сочетании с нашим исследованием еще больше усиливает рассмотрение SSRF у пациентов. с начальными переломами с минимальным смещением, особенно если они имеют цепную грудную клетку.

    Несмотря на то, что это новое исследование с множеством статистически значимых результатов, подтверждающих нашу гипотезу, все же есть несколько ограничений.Во-первых, это единый центр, ретроспективный обзор. В идеале проспективное исследование, проводимое в нескольких учреждениях, помогло бы устранить предвзятость между учреждениями и поставщиками медицинских услуг. Во-вторых, это был небольшой размер выборки. Несмотря на просмотр 477 карт пациентов с переломами ребер на КТ1, только 78 пациентов соответствовали критериям включения, пройдя повторную КТ в течение 84-дневного периода времени. Больший размер выборки может дать больше ясности в смещении переломов ребер с течением времени. В-третьих, повторная КТ проводилась не в определенное время, а по усмотрению лечащего врача.Учитывая эту изменчивость количества времени от CT1 до CT2 и небольшой размер нашей выборки, мы не смогли определить идеальные временные рамки для максимального смещения перелома ребра, поскольку авторы считают, что это было бы очень интересно и полезно для исследования. читатель. Таким образом, повторная компьютерная томография для определения времени смещения рассматривается в протоколе будущих исследований. В-четвертых, мы не исследовали клиническую значимость увеличения смещения переломов ребер с течением времени. Хотя можно строить догадки, необходимы будущие исследования для оценки взаимосвязи между клиническими исходами и выявлением повышенного смещения переломов ребер.В-пятых, хотя были предприняты попытки стандартизировать КТ1 и КТ2 путем позиционирования пациента и завершения сканирования во время вдоха, это не всегда гарантировалось с учетом состояния пациента и/или его неспособности выполнять команды. Наконец, группы переломов ребер, которые мы предоставили для нашего анализа, могут не быть истинным представлением каждого отдельного ребра. Хотя эти ребра имеют несколько общих анатомических, физиологических и клинических свойств, все они индивидуальны и потенциально могут по-разному влиять на смещение во времени.

    Заключение

    Переломы ребер со временем значительно больше смещаются. Кроме того, 10% переломов ребер не выявляются при начальной КТ грудной клетки. Хотя клиническая значимость и специфические модели смещения еще предстоит определить, прогрессирующее смещение может привести к ухудшению нестабильности грудной клетки, усилению боли при переломах ребер или общему провалу протоколов контроля боли. Кроме того, знание того, что смещение перелома ребер увеличивается с течением времени, может повлиять на показания к SSRF.Хотя наши выводы ограничены только данными этого исследования, в настоящее время мы проводим исследования для оценки клинической и хирургической значимости этого прогрессирующего смещения перелома ребер с течением времени.

    Вклад авторов

    Все авторы внесли существенный вклад в этот исследовательский проект. Нет никаких конфликтов интересов или финансовых интересов, которые необходимо раскрывать ни для одного из авторов. Все авторы были полностью вовлечены в этот исследовательский проект и коллективно разработали, провели и интерпретировали данные. Кроме того, все авторы рассмотрели и одобрили решение представить эту рукопись для публикации в ее нынешнем виде. Учреждением, предоставляющим данные о популяции пациентов и собранных данных, был Медицинский центр Университета Небраски, Омаха, штат Небраска.

    Соответствие этическим стандартам

    Конфликт интересов

    Ни у одного автора нет конфликта интересов или раскрытия финансовой информации.

    Этическое одобрение

    Это исследование было одобрено соответствующим этическим комитетом нашего учреждения, и все этические стандарты были соблюдены.

    Ссылки

    1. Pieracci FM, Majercik S, Ali-Osman F, et al. Консенсус: хирургическая стабилизация переломов ребер, коллоквиум по клинической практике переломов ребер. Травма, повреждение. 2017;48:307–321. [PubMed] [Google Scholar]2. Kasotakis G, Hasenboehler EA, Streib EW, et al. Оперативная фиксация переломов ребер после тупой травмы: практическое руководство Восточной ассоциации травматологической хирургии. J Травма неотложной помощи Surg. 2017;82(3):618–626. [PubMed] [Google Scholar]3.Дехган Н., де Местраль С., Макки М.Д. и соавт. Тревожные травмы грудной клетки: обзор результатов и методов лечения из Национального банка данных о травмах. J Травма неотложной помощи Surg. 2014; 76: 462–468. [PubMed] [Google Scholar]4. Чо С.Х., Сун Ю.М., Ким М.С. Пропущенные переломы ребер при оценке исходной КТ грудной клетки у пациентов с травмами: анализ паттернов и диагностическая ценность изображений коронарной многоплоскостной реконструкции с помощью мультидетекторной рядной КТ. Бр Дж Радиол. 2012;85:e845–e850. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5.Миллер Л.А. Травма грудной клетки, легкого и плевральной полости. Радиол Клин Н Ам. 2006; 44: 213–224. [PubMed] [Google Scholar]6. Бауман З.М., Джемай С., Шлицкус Л.Л. Взятие быка за рога: пациент, растоптанный быком, требует хирургической фиксации множественных переломов ребер, включая ребро 11. Отчет о травмах, 2018 г.; 16: 12–15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]7. Li Z, Kindig MW, Kerrigan JR, Unteroiu CD и др. Переломы ребер при переднезадних динамических нагрузках: экспериментальное и конечно-элементное исследование.Дж. Биомех. 2010;43:228–234. [PubMed] [Google Scholar]8. Кент Р., Патри Дж. Толерантность к отклонению грудной клетки от тупой передней нагрузки чувствительна к возрасту, но не к распределению нагрузки. Междунар. криминалистики. 2005; 149: 121–128. [PubMed] [Google Scholar]9. Витт К.Э., Балджер Э.М. Комплексный подход к ведению пациента с множественными переломами ребер: обзор и внедрение комплексного протокола лечения переломов ребер. Открытая травмахирургия неотложной помощи. 2017; 2:1–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10.Зиглер Д.В., Агарвал Н.Н. Заболеваемость и смертность от переломов ребер. J Травма. 1994; 37: 975–979. [PubMed] [Google Scholar] 11. Кент Р., Ли С., Дарвиш К. и др. Структурные и материальные изменения в стареющей грудной клетке и их роль в защите пожилых пассажиров от столкновений. Стэпп Автокатастрофа Дж. 2005; 49: 231–249. [PubMed] [Google Scholar] 12. Моррис А., Уэлш Р., Фрамптом Р. и др. Обзор требований к защите от сбоев старых драйверов. Annu Proc Assoc Adv Automot Med. 2002; 46: 141–156. [PubMed] [Google Scholar] 13.Бугаев Н., Бриз Дж. Л., Альхазми М. и соавт. Величина смещения перелома ребра предсказывает потребность в опиоидах. J Травма неотложной помощи Surg. 2016; 81: 699–704. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]14. Talbot BS, Gange CP, Chaturvedi A. Травматическое повреждение ребер: закономерности, ошибки визуализации, осложнения и лечение. РадиоГрафика. 2017; 37: 628–651. [PubMed] [Google Scholar] 15. Саймон Б.Дж., Кушман Дж., Баррако Р. и др. Рабочая группа EAST по руководству практикой управления. Рекомендации по обезболиванию при тупой травме грудной клетки.J Травма. 2005;59(5):1256–1267. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ансуорт А., Кертис К., Аша С.Е. Лечение тупой травмы грудной клетки и его влияние на результаты лечения пациентов и оказание медицинских услуг. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]17. Bayouth L, Safcsak K, Cheatham ML, et al. Раннее внутривенное введение ибупрофена снижает потребность в наркотиках и продолжительность госпитализации после травматического перелома ребер. Am Surg. 2013;79(11):1207–1212. [PubMed] [Google Scholar] 18. Yang Y, Young JB, Schermer CR, et al.Использование кеторолака связано с уменьшением пневмонии после переломов ребер. Am J Surg. 2014;207(4):566–572. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]19. Truitt MS, Murry J, Amos J, et al. Продолжительная блокада межреберных нервов при переломах ребер: все готово? J Травма. 2011;71(6):1548–1552. [PubMed] [Google Scholar] 20. Мендитто В.Г., Габриэлли Б., Маркосиньори М. и др. Ведение тупой травмы грудной клетки в обсервационном отделении отделения неотложной помощи: дообсервационное исследование. J Травма неотложной помощи Surg.2012;72(1):222–228. [PubMed] [Google Scholar] 21. де Мойя М., Брамос Т. , Агарвал С. и др. Боль как показание к фиксации ребер: двухучрежденческое экспериментальное исследование. J Травма. 2011;71(6):1750–1754. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ханделвал Г., Матур Р.К., Шукла С. и др. Проспективное одноцентровое исследование для оценки влияния хирургической стабилизации у пациентов с переломом ребер. Int J Surg. 2011;9(6):478–481. [PubMed] [Google Scholar] 23. Пьераччи Ф.М., Родил М., Стовалл Р.Т. и др. Хирургическая стабилизация тяжелых переломов ребер.J Травма неотложной помощи Surg. 2015;78(4):883–887. [PubMed] [Google Scholar] 24. Pieracci FM, Lin Y, Rodil M, et al. Проспективная контролируемая клиническая оценка хирургической стабилизации тяжелых переломов ребер. J Травма неотложной помощи Surg. 2015;80(2):187–192. [PubMed] [Google Scholar] 25. Нирула Р., Аллен Б., Лайман Р. и др. Стабилизация переломов ребер у пострадавших с тупой травмой грудной клетки. Am Surg. 2006; 72: 307–309. [PubMed] [Google Scholar] 26. Чан Э.Г., Стефанчин Э., Кунья Д.Д. Фиксация ребер после травмы; Взгляд кардиоторакального хирурга. J лечение травм. 2016 г.: 10.4172/2167-1222.1000339. [Перекрестная ссылка] [Академия Google] 28. Чепмен Б.С., Герберт Б., Родил М. и др. РибСкор; новая рентгенологическая оценка, основанная на характере перелома, которая позволяет прогнозировать пневмонию, дыхательную недостаточность и трахеостомию. J Травма неотложной помощи Surg. 2015;80(1):95–101. [PubMed] [Google Scholar] 29. Саумарес РЦ. Анализ возможных движений верхней части грудной клетки человека. J Appl Physiol. 1985;60(2):678–689. [PubMed] [Google Scholar] 30. Проссер И., Лоусон З., Элисон Э. и др. График рентгенологических особенностей заживления переломов у детей раннего возраста.Am J Рентгенол. 2012;198(5):1014–1020. [PubMed] [Google Scholar] 32. Омерт Л., Йини В.В., Протеч Дж. Эффективность торакальной компьютерной томографии при тупой травме грудной клетки. Am Surg. 2001; 67: 660–664. [PubMed] [Google Scholar] 33. Brasiliense LBC, Lazaro BCR, Reyes PM и др. Биомеханический вклад грудной клетки в стабильность грудной клетки. Позвоночник. 2011;36(26):E1686–E1693. [PubMed] [Google Scholar] 34. Берг Э.Э. Грудино-реберный комплекс. Возможен перелом четвертого столба в грудном отделе позвоночника. Позвоночник. 1993; 18:1916–1919.[PubMed] [Google Scholar] 35. Battle CE, Hutchings H, Evans PA, et al. Факторы риска, предсказывающие смертность у пациентов с тупой травмой грудной клетки: систематический обзор и метаанализ. Травма, повреждение. 2012;43(1):8–17. [PubMed] [Google Scholar] 36. Джонс К.М., Рид Р.Л., 2-й, Лучетт Ф.А. Ребра или не ребра: что влияет на смертность? Am J Surg. 2011;202(5):598–604. [PubMed] [Google Scholar] 37. Баттл К.Э., Хатчингс Х., Джеймс К. и др. Факторы риска развития осложнений в восстановительном периоде после тупой травмы грудной клетки: ретроспективное исследование.Травма, повреждение. 2013;44(9):1171–1176. [PubMed] [Google Scholar] 38. Горди С., Фабрикант Л., Хэм Б. и др. Вклад переломов ребер в хроническую боль и инвалидность. Am J Surg. 2014;207(5):659–663. [PubMed] [Google Scholar] 39. Фицджеральд М.Т., Эшли Д.В., Абухдейр Х. и др. Фиксация переломов ребер у людей в возрасте 65 лет и старше: изменение парадигмы в стратегии лечения в травматологическом центре I уровня. J Травма неотложной помощи Surg. 2016;82(3):524–527. [PubMed] [Google Scholar]40. Leinicke JA, Elmore L, Freeman BD, et al.Оперативное лечение переломов ребер в условиях нестабильной грудной клетки: систематический обзор и метаанализ. Энн Сург. 2013;258(6):914–921. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]41. Мараско С.Ф., Дэвис А.Р., Купер Дж. и др. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование оперативной фиксации ребер при травматической дряблой грудной клетке. J Am Coll Surg. 2013;216(5):924–932. [PubMed] [Google Scholar]42. Сварт Э., Ларатта Дж., Слобожан Г. и др. Оперативное лечение переломов ребер при травмах грудной клетки цепом: метаанализ и анализ экономической эффективности.J Ортопедическая травма. 2017;31(2):64–70. [PubMed] [Google Scholar]44. Мараско С., Лью С., Эдвардс Э. и др. Анализ заживления кости при травме грудной клетки цепом: нужно ли фиксировать оба перелома на одно ребро? J Травма неотложной помощи Surg. 2014; 77: 452–458. [PubMed] [Google Scholar]

    Исправлять или не исправлять? Алгоритм, основанный на фактических данных

    Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 авг; 50(4): 229–234.

    , M.D., 1 , M.D., 1 , M.D., Ph.D., 1 и, M.D., Ph.Д., Ф.А.С.С. 2

    Майкл Бемельман

    1 Хирургическое отделение больницы Святой Елизаветы

    M. W. de Kruijf

    1 Хирургическое отделение больницы Святой Елизаветы

    Марк ван Баал

    1 Хирургическое отделение больницы Святой Елизаветы

    Люк Линен

    2 Отделение хирургии Университетского медицинского центра Утрехта

    1 Хирургическое отделение больницы Святой Елизаветы

    2 Отделение хирургии Университетского медицинского центра Утрехта

    Автор, ответственный за переписку: Майкл Бемельман, отделение хирургии больницы Элизабет-Твистеден, Тилбург, PO Box , 5022 GC Tilburg, Нидерланды, (тел. ) 31-13-539-3525 , (факс) 31-13-536-3660, (электронная почта) пер[email protected]

    Поступила в редакцию 5 июня 2017 г.; Пересмотрено 21 июля 2017 г .; Принято 22 июля 2017 г.

    Copyright © 2017 Корейского общества торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. Все права защищены. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение, и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

    Abstract

    Переломы ребер являются распространенной травмой в результате тупой травмы грудной клетки. Наиболее важные осложнения, связанные с переломами ребер, включают смерть, пневмонию и необходимость искусственной вентиляции легких. Разработка новых материалов для остеосинтеза стимулировала повышенный интерес к хирургическому лечению переломов ребер. Однако хирургическая стабилизация не требуется для каждого пациента с переломами ребер или для каждого пациента с вялой грудной клеткой.В данной статье представлен разработанный авторами простой в использовании доказательный алгоритм лечения пациентов с флегмоной грудной клетки и изолированными переломами ребер.

    Ключевые слова: Переломы ребер, Заболеваемость, Смертность, Фиксация ребер, Алгоритм

    Введение

    Переломы ребер являются распространенной травмой. Они составляют 12% всех переломов, наблюдаемых у пациентов, особенно у пожилых людей [1], и примерно у 10% пациентов с тупой травмой имеются переломы ребер [2].

    Несколько исследований выявили значительную заболеваемость и смертность, связанные с переломами ребер, даже при изолированном переломе ребер [3].Танака и др. [4] описали смертность до 51%. Двадцать пять процентов смертей от травм связаны с тупой травмой грудной клетки, при этом две трети этих пациентов имеют переломы ребер [5,6]. При травмах, смертельных в результате дорожно-транспортных происшествий, более 55% пострадавших в возрасте 65 лет и старше имели только переломы ребер [3]. Наиболее частым осложнением у пациентов с переломами ребер является пневмония, частота которой достигает 70% [4].

    Основной целью лечения пациентов с переломами ребер является уменьшение боли, что обеспечивает комфорт пациента и, как следствие, улучшение дыхания и профилактику пневмонии.Если контроль над болью не оптимизирован, количество дыхательных движений уменьшится, а кашель будет предотвращен, что повысит риск пневмонии.

    Описано несколько методов лечения, начиная от простого консервативного лечения обезболивающими и заканчивая обширными хирургическими вмешательствами, стабилизирующими переломы ребер [7]. История показала, что стабилизация достигается с помощью нескольких различных устройств [8–10]. Внедрение специализированных новых материалов вновь стимулирует интерес к оперативному лечению переломов ребер.Таким образом, хирургическое лечение получило развитие, что делает его интересным вариантом в спектре методов лечения [3,11–15]. Тем не менее, не было достигнуто реального консенсуса для определения того, какие пациенты нуждаются в хирургическом вмешательстве, а какие нет. Задача состоит в том, чтобы определить правильную терапию для правильного пациента.

    Предлагается алгоритм лечения, основанный на сочетании клинического опыта и анализа доступной литературы, который был проведен для выявления соответствующих факторов риска.

    Материалы и методы

    Поиск литературы в Medline проводился по ключевым словам: перелом ребра, заболеваемость, смертность и хирургическая стабилизация. Всего было найдено и независимо проанализировано 182 реферата двумя рецензентами. Для оценки клинических результатов использовались только рефераты, опубликованные после 2000 г.

    Созданы две подгруппы рефератов. В первой группе описаны заболеваемость и смертность больных с переломами ребер независимо от проводимой терапии.Во второй подгруппе описывались результаты хирургической стабилизации у пациентов с переломами ребер, вялотекущей грудной клеткой и изолированными переломами ребер.

    Первая подгруппа была проанализирована для установления исходного уровня заболеваемости и смертности у пациентов с переломами ребер. Выявлены факторы, определяющие заболеваемость и смертность. После определения конкретных уровней заболеваемости и смертности по отношению к факторам риска рецензенты проанализировали вторую подгруппу тезисов, чтобы определить, может ли оперативная стабилизация переломов ребер иметь дополнительное значение при лечении пациентов с переломами ребер.

    Вторая подгруппа была затем проанализирована, чтобы определить, обеспечивает ли оперативная стабилизация переломов ребер дополнительную ценность в лечении пациентов с переломами ребер.

    Заболеваемость и смертность пациентов с переломами ребер

    Значительная заболеваемость и смертность были описаны в связи с переломами ребер. Выявлена ​​достоверная связь между количеством переломов ребер и заболеваемостью (p=0,027) [1,2,4,16,17].

    Наиболее часто описываемым осложнением была пневмония, в зависимости от того, какая группа пациентов была проанализирована; при плоскостопии описана частота до 70% [4]. Другие часто наблюдаемые осложнения включают увеличение продолжительности пребывания в стационаре (HLOS), увеличение продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ), увеличение зависимости от аппарата ИВЛ, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), синдром системной воспалительной реакции (ССВО), длительную боль (>2 месяцев), длительной нетрудоспособности (>2 месяцев) и даже невозможности вернуться к работе.

    Помимо количества переломов ребер важным фактором, влияющим на заболеваемость и смертность, является возраст. Холкомб и др.[16] выявили значимое (p<0,05) увеличение как HLOS, так и пребывания в ОРИТ в зависимости от возраста пациента: 14,0±2,2 дня и 7,5±1,8 дня соответственно для пациентов старше 45 лет по сравнению с 8,0±1,0 дня. и 2±1 день соответственно для более молодых пациентов. Искусственная вентиляция легких была необходима 60% пациентов в среднем в течение 13 дней, а количество дней ИВЛ увеличивалось с возрастом и количеством сломанных ребер [16,17]. Незапланированная интубация после госпитализации по поводу переломов ребер была связана с увеличением частоты ОРДС, пневмонии и SIRS.Возраст старше 45 лет и наличие более 4 переломов ребер были определены как значимые факторы риска [3,5,16].

    Длительная боль и инвалидность хорошо описаны [18]. Ранее считалось, что боль и потеря трудоспособности из-за переломов ребер будут длиться не более 6-8 недель, но у 59% пациентов была длительная (>6 недель) боль и у 76% пациентов была длительная нетрудоспособность [18]. До 29% пациентов не могли вернуться к работе после переломов ребер. Качество жизни было значительно снижено у пациентов с переломами ребер [11].

    Смертность у пациентов с переломами ребер оказалась значительной. Общая смертность составила 10 %, а у пациентов с вялой грудной клеткой смертность достигала 51 % [17]. Пациенты старше 65 лет с более чем 3 переломами ребер имели тройной и более высокий риск смерти от переломов ребер [1]. Бержерон и др. [2] проанализировали 4325 случаев тупой травмы грудной клетки и обнаружили, что смертность возрастала в 8 раз при переломах 6 и более ребер у пациентов старше 65 лет. Holcomb et al. [16] провели ретроспективный анализ 171 пациента с травмой грудной клетки и сообщили, что заболеваемость была выше у пациентов с более чем 4 переломами ребер.Флагель и др. [17] провели ретроспективный анализ национальной базы данных о травмах, содержащей 731 823 пациента. Он обнаружил, что у 64 750 пациентов (9%) были переломы ребер, что соответствует ранее упомянутой цифре в 10%. Флагель и др. [17] также обнаружили следующие корреляции между переломами ребер и смертностью: переломы 4 ребер повышали уровень смертности с 5,8% до 8,1%, переломы 6 ребер повышали уровень смертности до 11,8%, а если у пациента было более 8 переломов ребер, смертность увеличилась до более чем 34%.

    Понятно, что возраст и количество переломов ребер являются важными факторами, влияющими на прогноз пациента.

    Оперативное лечение переломов ребер

    Анализ литературы позволяет выделить 2 основные группы больных с переломами ребер. Первую группу составляют пациенты с цепляющей грудной клеткой, определяемой как травма грудной клетки с 3 и более последовательными, ипсилатеральными, двойными переломами ребер. Вторую группу составляют пациенты с множественными переломами ребер без цепового компонента.Группа цепов привлекла наибольшее внимание с научной точки зрения. Опубликовано множество статей, описывающих преимущества оперативного лечения флегмоны грудной клетки с использованием различных материалов для остеосинтеза [4,11–14,19–23].

    Сравнение результатов хирургического и консервативного лечения пациентов с переломами ребер показывает следующее. Выявлено достоверное снижение частоты пневмоний у оперированных больных: 90% против 22% через 21 день после операции (р<0,00).05) [4]. Время пребывания в HLOS и в отделении интенсивной терапии значительно сократилось до 50% [11,19,20]. Например, Мараско и др. [11] нашли результаты 359 часов по сравнению с 285 часами в пользу хирургически стабилизированных пациентов (p<0,03). Дни на ИВЛ были значительно сокращены не только у пациентов с вялой грудной клеткой, но и у пациентов с множественными переломами ребер, которые не реагировали на обезболивающие [4, 15, 20, 21]. Другие исходы, такие как незапланированная интубация, трахеостомия, сепсис и ОРДС, были значительно снижены у хирургически леченных пациентов с дряблой грудной клеткой.Емкость легких после хирургической стабилизации оказалась выше, чем после консервативного лечения флегмоны грудной клетки (p<0,0002) [21,22]. Мараско и др. [11] не обнаружили разницы в спирометрии через 3 месяца. Количество пациентов, возвращающихся к работе через 6 месяцев после хирургической стабилизации, значительно увеличилось [4], а качество их жизни значительно улучшилось в долгосрочной перспективе [20].

    Возможно, наиболее важным критерием исхода является смертность, которая также значительно снижается после хирургической стабилизации.В нескольких публикациях сообщается о снижении смертности до 33% [4,20,21].

    В некоторых статьях упоминается снижение общих затрат на здравоохранение для пациентов, перенесших операцию по поводу переломов ребер, в пользу хирургической стабилизации, несмотря на стоимость операции [4,11,22].

    Несмотря на то, что большая часть доступных данных в отношении фиксации ребер относится к лечению пациентов с флегмоной грудной клетки, в некоторых статьях исследовались только пациенты с множественными переломами ребер. В этих публикациях также выявлено значительное снижение HLOS, пребывания в отделении интенсивной терапии, дней на ИВЛ, пневмонии и смертности, а также увеличение жизненной емкости легких [13,20].

    Обсуждение

    Анализ литературы показывает, что пациенты с переломами ребер имеют значительную заболеваемость и смертность. Тем не менее, одна из проблем в этом анализе заключается в том, что пациентов с вялой грудной клеткой и множественными переломами ребер часто объединяют и рассматривают в одну группу. Это затрудняет интерпретацию этих результатов, поскольку пациенты с цепной грудной клеткой, очевидно, более серьезно травмированы, и можно было бы ожидать, что показатели заболеваемости и смертности в этой группе будут выше. Однако пациенты с множественными переломами ребер представляют гораздо большую и более интересную группу с точки зрения экономического здоровья.

    Имеющиеся данные о пациентах с вялой грудной клеткой и хирургической фиксации имеют более высокий научный уровень, чем данные о одиночных и множественных переломах ребер, поскольку было опубликовано несколько рандомизированных контролируемых исследований пациентов с вялой грудной клеткой. Доступны только когортные исследования пациентов с множественными переломами ребер.

    Характер травм и последствия удара грудной клетки хорошо описаны еще в начале 20 века [10]. Физиологический механизм и эффекты, приводящие к легочным осложнениям, хорошо изучены.У больных с флаттерной грудной клеткой наблюдаются парадоксальные движения флаттерного отдела грудной клетки, что снижает эффективность вентиляции легких. Менее известно, что из-за изменения давления в грудной полости снижается венозный возврат крови к сердцу. Это, в свою очередь, отрицательно влияет на сердечный выброс и, следовательно, на гемодинамический статус пациента. Помимо травм грудной клетки, прогноз пациента с цепной грудной клеткой, конечно, также определяется другими травмами. Эти пациенты получили тяжелую травму, которая обычно приводит к множественным травмам.

    Легочные осложнения хорошо известны. Все пациенты с цепляющейся грудной клеткой имеют некоторую степень ушиба легкого, что в сочетании с ограниченной подвижностью и болью приводит к повышенному риску заражения пневмонией. Показатели в литературе колеблются от 10% до 70%, преимущественно от 20% до 40% [3-5,24]. Факторами риска развития пневмонии являются возраст, количество переломов ребер и постоянная боль.

    Помимо пневмонии, смертность является серьезной проблемой при флегмоне грудной клетки.Описаны показатели до 51% [1,4]. Конечно, это определяется не только проблемами с легкими, но и другими травмами, которые получает пациент. Тем не менее, интересно отметить, что уровень смертности снижается, если переломы ребер у пациентов с цепляющейся грудной клеткой получают хирургическую стабилизацию [4,20,21].

    В нескольких исследованиях описаны значительные преимущества хирургического лечения флегматичной грудной клетки. Пациенты, прошедшие хирургическое лечение, имеют более короткое пребывание в отделении интенсивной терапии, меньшую потребность в искусственной вентиляции легких, меньшее количество пневмоний, меньшее количество HLOS и меньшую смертность.

    Самый высокий уровень доказательности (уровень 2) был получен в рандомизированных исследованиях Tanaka et al. [4], Granetzny et al. [21], Мараско и соавт. [11] и Wu et al. [20]. Все они описывают положительное влияние хирургической фиксации цеповой грудной клетки на продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, продолжительность поддержки ИВЛ и продолжительность пребывания в больнице с сокращением в среднем на 8 дней. Танака и др. [4] и Granetzny et al. [21] описывают снижение смертности и среднее снижение заболеваемости пневмонией на 46%.Недавний Кокрановский обзор также был основан на этих исследованиях [23]. Они пришли к выводу, что хирургическая стабилизация, по-видимому, эффективна у пациентов с дряблой грудной клеткой, но количество пациентов относительно невелико, и исследования не указывают, каких пациентов с дряблой грудной клеткой следует лечить оперативно, а каких консервативно.

    Английский национальный институт клинического мастерства решил, что оперативная коррекция травм грудной клетки может быть предложена в плановом порядке, основываясь на текущих данных уровня 2 в литературе.

    Тем не менее, не все случаи цепового сундука одинаковы. Важно понимать разницу между рентгенологическим определением флуоресцентной грудной клетки, как указано выше, и клиническим определением флуоресцентной грудной клетки, которое заключается в следующем: «травма грудной клетки с ипсилатеральными последовательными двойными сломанными ребрами, приводящая к парадоксальному движению грудной клетки». Потенциальная проблема с упором на клиническое определение заключается в недооценке боковых и задних травм грудной клетки. Эти области грудной клетки покрыты толстыми слоями мышц и лопатки, что делает практически невозможным увидеть парадоксальное движение.При операции у пациентов с задним цепом грудной клетки становится очевидным, что эти боковые и задние повреждения крайне нестабильны. Поэтому мы предлагаем использовать рентгенологическое определение при выявлении пациентов с вялой грудной клеткой. Важно понимать, что это возможно только с помощью компьютерной томографии (КТ). Обычный рентген при переломах ребер может недооценивать количество и протяженность переломов ребер на целых 50%, а также не учитывать другие важные внутригрудные повреждения [25].

    Использование радиологического определения, в свою очередь, создает риск выявления слишком большого числа пациентов, которым показано хирургическое лечение вялотекущей грудной клетки, что приводит к избыточному лечению. К подгруппе больных, нуждающихся в хирургическом лечении, относятся пациенты с нестабильной грудной клеткой, вызывающей легочную недостаточность. Выявление этих пациентов может быть выполнено путем выбора сначала пациентов с явно выраженной легочной недостаточностью (т. е. тех, кто зависит от ИВЛ). Следующим шагом является поиск радиологических признаков нестабильности, как это показано в какой-либо форме смещения переломов ребер на компьютерной томографии. Вывих определяется как смещение на 2 мм и более («в алгоритме они обозначаются как переломы В или С»). Эти факторы включены в следующий алгоритм для пациентов с вялой грудной клеткой ().

    Алгоритм для пациентов с вялой грудной клеткой.

    В приведенном выше алгоритме пациенты могут быть переведены на протокол лечения изолированных переломов ребер. Следующий алгоритм для этого протокола можно использовать для пациентов с переломами ребер, которые не имеют цепового компонента.

    Как указывалось ранее, обзор литературы продемонстрировал значительно большее количество публикаций о группе цепов по сравнению с научными данными о пациентах с множественными переломами ребер.Анализ литературы относительно последней группы выявил несколько факторов, предсказывающих прогноз пациента. Первый фактор – возраст. Существует значимая связь между возрастом больного и риском осложнений перелома ребер. В нескольких статьях возраст 45 лет описывается как порог между относительно хорошим прогнозом и худшим прогнозом [3,5,16]. Второй фактор – количество переломов ребер. Наблюдается экспоненциальная зависимость между количеством переломов ребер и риском осложнений вследствие переломов, пневмонии, летальности и т.д.Третий фактор – боль, которую часто недооценивают. У значительного числа пациентов с переломами ребер наблюдается длительная боль, определяемая как период более 6 недель [18]. Боль сама по себе вызывает уменьшение дыхательных движений и уменьшение кашля, подвергая пациента риску развития пневмонии. В целом, оценка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) >6 считается в научной литературе существенной. В качестве четвертого и последнего фактора авторы включили величину смещения переломов ребер.Вывих 2 мм и более считается существенным, потому что такой вывих аналогичен вывиху, наблюдаемому у пациентов с цепляющейся грудной клеткой. Вывихи ребер подразумевают наличие определенной степени нестабильности, что, в свою очередь, влияет на движение грудной клетки и боль, подвергая пациента риску легочных осложнений. Совокупность вышеуказанных факторов приводит к следующему алгоритму ().

    Алгоритм лечения переломов ребер. ВАШ, визуальная аналоговая шкала.

    В этом алгоритме оперативная стабилизация переломов ребер происходит только при следующих условиях: (1) если пациент старше 45 лет и имеет более 4 болезненных переломов ребер по ВАШ >6 (независимо от адекватных обезболивающих) и переломы ребер со смещением; или (2) если пациент моложе 45 лет, имеет более 6 переломов ребер (что создает риск легочных осложнений, как описано Bergeron et al.[2] и Flagel et al. [17]), а переломы ребер болезненны (ВАШ >6) и со смещением; или (3) если пациент моложе 45 лет и имеет менее 6 переломов ребер, но со значительным смещением, вызывающим деформацию/прокол. Этот путь также предлагается для пожилых пациентов (> 45 лет) либо с несколькими переломами и существенной деформацией/проколом, либо с низким уровнем боли (ВАШ <6) и значительной деформацией.

    Во всех остальных случаях пациенту предлагается консервативное лечение.

    Заключение

    Патология у пациентов с переломами ребер существенная. Десять процентов случаев тупой травмы грудной клетки связаны с переломами ребер. Переломы ребер коррелируют со значительной заболеваемостью и смертностью, а возраст и количество переломов ребер являются ключевыми прогностическими факторами.

    Хирургическое лечение оказалось полезным для пациентов с переломами ребер в уменьшении легочных осложнений. Уровень доказательности выше для пациентов с флаттерной грудной клеткой, чем для пациентов с изолированными переломами ребер.В зависимости от того, насколько агрессивен терапевтический режим, возраст старше 45 лет и наличие более 4 переломов ребер можно считать точкой отсечения эффективности хирургического лечения.

    В этой статье представлен мощный и простой в использовании клинический инструмент, помогающий сделать выбор между хирургическим и консервативным лечением пациентов с переломами ребер.

    Сноски

    Конфликт интересов

    О потенциальных конфликтах интересов, имеющих отношение к данной статье, не сообщается.

    Литература

    1. Barnea Y, Kashtan H, Skornick Y, Werbin N. Изолированные переломы ребер у пожилых пациентов: смертность и заболеваемость. Может J Surg. 2002;45:43–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]2. Бержерон Э., Лавуа А., Клас Д. и др. Пожилые пациенты с травмами и переломами ребер подвергаются большему риску смерти и пневмонии. J Травма. 2003; 54: 478–85. doi: 10.1097/01.TA.0000037095.83469.4C. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Танака Х., Юкиока Т., Ямагути Ю. и др. Хирургическая стабилизация внутренней пневматической стабилизации?: проспективное рандомизированное исследование лечения тяжелых пациентов с цепляющейся грудной клеткой.J Травма. 2002; 52: 727–32. [PubMed] [Google Scholar]5. Тодд С.Р., МакНалли М.М., Холкомб Дж.Б. и др. Многопрофильный клинический путь снижает инфекционную заболеваемость и смертность, связанные с переломами ребер, у пациентов с травмами высокого риска. Am J Surg. 2006; 192:806–11. doi: 10.1016/j.amjsurg.2006.08.048. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Шорр Р.М., Родригес А., Индек М.С., Криттенден М.Д., Хартуниан С., Коули Р.А. Тупая травма грудной клетки у пожилых людей. J Травма. 1989; 29: 234–7. doi: 10.1097/00005373-198

    0-00016.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Ансуорт А., Кертис К., Аша С.Е. Лечение тупой травмы грудной клетки и его влияние на результаты лечения пациентов и оказание медицинских услуг. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:17. doi: 10.1186/s13049-015-0091-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Джонс Т.Б., Ричардсон Э.П. Тракция за грудину при лечении множественных переломов ребер. Хирургический гинекологический акушер. 1926; 42: 283–5. [Google Академия]9. Яслоу ИА. Скелетное вытяжение при лечении множественных переломов грудной клетки.Am J Surg. 1946; 72: 753–5. doi: 10.1016/0002-9610(46)-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Бемельман М., Поэз М., Блокхуйс Т.Дж., Леенен Л.П. Исторический обзор методов лечения переломов ребер и цепной грудной клетки. Eur J Trauma Emerg Surg. 2010; 36: 407–15. doi: 10.1007/s00068-010-0046-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Мараско С.Ф., Дэвис А.Р., Купер Дж. и др. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование оперативной фиксации ребер при травматической дряблой грудной клетке. J Am Coll Surg.2013; 216:924–32. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2012.12.024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Боттланг М., Лонг В.Б., Фелан Д., Филдер Д., Мэди С.М. Хирургическая стабилизация травм грудной клетки с помощью имплантатов MatrixRIB: проспективное обсервационное исследование. Травма, повреждение. 2013;44:232–8. doi: 10.1016/j.injury.2012.08.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Wiese MN, Kawel-Boehm N, Moreno de la Santa P, et al. Функциональные результаты после стабилизации грудной клетки новым безвинтовым фиксатором. Eur J Cardiothorac Surg.2015; 47: 868–75. doi: 10.1093/ejcts/ezu318. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Добен А.Р., Эрикссон Э.А., Денлингер К.Э. и соавт. Хирургическая фиксация ребер при флаттерной деформации грудной клетки улучшает освобождение от ИВЛ. J Крит Уход. 2014;29:139–43. doi: 10.1016/j.jcrc.2013.08.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Вада Т., Ясунага Х., Инокути Р. и др. Эффективность хирургической фиксации ребер при длительной искусственной вентиляции легких у пациентов с травматическими переломами ребер: анализ сопоставления показателей предрасположенности.J Крит Уход. 2015;30:1227–31. doi: 10.1016/j.jcrc.2015.07.027. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Холкомб Дж. Б., Макмаллин Н. Р., Козар Р. А., Лигас М. Х., Мур Ф. А. Заболеваемость переломами ребер увеличивается после 45 лет. J Am Coll Surg. 2003; 196: 549–55. doi: 10.1016/S1072-7515(02)01894-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Flagel BT, Luchette FA, Reed RL, et al. Полдюжины ребер: предел смертности. Операция. 2005; 138:717–23. doi: 10.1016/j.surg.2005.07.022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18.Фабрикант Л., Хэм Б., Маллинз Р., Мэйберри Дж. После переломов ребер часто возникают длительные боли и инвалидность. Am J Surg. 2013;205:511–5. doi: 10. 1016/j.amjsurg.2012.12.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Джейл С.П., Аллен Г., Ингранд П. и др. Цепляющая грудная клетка у пациентов с политравмой: хирургическая фиксация с помощью Stracos сокращает время на ИВЛ и пребывание в больнице. Биомед Рез Инт. 2015;2015:624723. doi: 10.1155/2015/624723. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]20. Ву ВМ, Ян И, Гао ЗЛ, Чжао ТЦ, Хэ ВВ.Что лучше множественные переломы ребер, оперативное лечение или консервативное лечение? Int J Clin Exp Med. 2015;8:7930–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]21. Гранецный А., Абд Эль-Аал М., Эмам Э., Шалаби А., Босейла А. Хирургическое и консервативное лечение флегмоны грудной клетки: оценка состояния легких. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005; 4: 583–7. doi: 10.1510/icvts.2005.111807. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Лардинойс Д., Крюгер Т., Дасмет М., Гислетта Н., Гуггер М., Рис Х.Б.Исследование функции внешнего дыхания после оперативной стабилизации грудной клетки по поводу флегматичной грудной клетки. Eur J Cardiothorac Surg. 2001; 20: 496–501. doi: 10.1016/S1010-7940(01)00818-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Cataneo AJ, Cataneo DC, de Oliveira FH, Arruda KA, El Dib R, de Oliveira Carvalho PE. Хирургические и нехирургические вмешательства при дряблой грудной клетке. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(7):CD009919. [PubMed] [Google Scholar] 24. Сирмали М., Турут Х., Топку С. и др. Комплексный анализ травматических переломов ребер: заболеваемость, смертность и лечение.Eur J Cardiothorac Surg. 2003; 24:133–138. doi: 10.1016/S1010-7940(03)00256-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Ливингстон Д.Х., Шоган Б., Джон П., Лавери Р.Ф. КТ-диагностика переломов ребер и прогноз острой дыхательной недостаточности. J Травма. 2008; 64: 905–11. doi: 10.1097/TA.0b013e3181668ad7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

    Исправлять или не исправлять? Алгоритм, основанный на фактических данных

    Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 авг; 50(4): 229–234.

    , М.Д., 1 , М. D., 1 , M.D., Ph.D., 1 и, M.D., Ph.D., F.A.C.S. 2

    Майкл Бемельман

    1 Хирургическое отделение больницы Святой Елизаветы

    M. W. de Kruijf

    1 Хирургическое отделение больницы Святой Елизаветы

    Марк ван Баал

    1 Хирургическое отделение больницы Святой Елизаветы

    Люк Линен

    2 Отделение хирургии Университетского медицинского центра Утрехта

    1 Хирургическое отделение, ул.Больница Элизабет

    2 Отделение хирургии Университетского медицинского центра Утрехта

    Автор, ответственный за переписку: Майкл Бемельман, отделение хирургии больницы Элизабет-Твистеден, Тилбург, а/я , 5022 GC Тилбург, Нидерланды, (тел.) 31-13-539-3525 , (факс) 31-13-536-3660, (электронная почта) [email protected]

    Поступила в редакцию 5 июня 2017 г.; Пересмотрено 21 июля 2017 г . ; Принято 22 июля 2017 г.

    Copyright © 2017 Корейского общества торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. Все права защищены.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение в любых media, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована. Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

    Abstract

    Переломы ребер являются распространенной травмой в результате тупой травмы грудной клетки. Наиболее важные осложнения, связанные с переломами ребер, включают смерть, пневмонию и необходимость искусственной вентиляции легких.Разработка новых материалов для остеосинтеза стимулировала повышенный интерес к хирургическому лечению переломов ребер. Однако хирургическая стабилизация не требуется для каждого пациента с переломами ребер или для каждого пациента с вялой грудной клеткой. В данной статье представлен разработанный авторами простой в использовании доказательный алгоритм лечения пациентов с флегмоной грудной клетки и изолированными переломами ребер.

    Ключевые слова: Переломы ребер, Заболеваемость, Смертность, Фиксация ребер, Алгоритм

    Введение

    Переломы ребер являются распространенной травмой.Они составляют 12% всех переломов, наблюдаемых у пациентов, особенно у пожилых людей [1], и примерно у 10% пациентов с тупой травмой имеются переломы ребер [2].

    Несколько исследований выявили значительную заболеваемость и смертность, связанные с переломами ребер, даже при изолированном переломе ребер [3]. Танака и др. [4] описали смертность до 51%. Двадцать пять процентов смертей от травм связаны с тупой травмой грудной клетки, при этом две трети этих пациентов имеют переломы ребер [5,6].При травмах, смертельных в результате дорожно-транспортных происшествий, более 55% пострадавших в возрасте 65 лет и старше имели только переломы ребер [3]. Наиболее частым осложнением у пациентов с переломами ребер является пневмония, частота которой достигает 70% [4].

    Основной целью лечения пациентов с переломами ребер является уменьшение боли, что обеспечивает комфорт пациента и, как следствие, улучшение дыхания и профилактику пневмонии. Если контроль над болью не оптимизирован, количество дыхательных движений уменьшится, а кашель будет предотвращен, что повысит риск пневмонии.

    Описано несколько методов лечения, начиная от простого консервативного лечения обезболивающими и заканчивая обширными хирургическими вмешательствами, стабилизирующими переломы ребер [7]. История показала, что стабилизация достигается с помощью нескольких различных устройств [8–10]. Внедрение специализированных новых материалов вновь стимулирует интерес к оперативному лечению переломов ребер. Таким образом, хирургическое лечение получило развитие, что делает его интересным вариантом в спектре методов лечения [3,11–15].Тем не менее, не было достигнуто реального консенсуса для определения того, какие пациенты нуждаются в хирургическом вмешательстве, а какие нет. Задача состоит в том, чтобы определить правильную терапию для правильного пациента.

    Предлагается алгоритм лечения, основанный на сочетании клинического опыта и анализа доступной литературы, который был проведен для выявления соответствующих факторов риска.

    Материалы и методы

    Поиск литературы в Medline проводился по ключевым словам: перелом ребра, заболеваемость, смертность и хирургическая стабилизация.Всего было найдено и независимо проанализировано 182 реферата двумя рецензентами. Для оценки клинических результатов использовались только рефераты, опубликованные после 2000 г.

    Созданы две подгруппы рефератов. В первой группе описаны заболеваемость и смертность больных с переломами ребер независимо от проводимой терапии. Во второй подгруппе описывались результаты хирургической стабилизации у пациентов с переломами ребер, вялотекущей грудной клеткой и изолированными переломами ребер.

    Первая подгруппа была проанализирована для установления исходного уровня заболеваемости и смертности у пациентов с переломами ребер. Выявлены факторы, определяющие заболеваемость и смертность. После определения конкретных уровней заболеваемости и смертности по отношению к факторам риска рецензенты проанализировали вторую подгруппу тезисов, чтобы определить, может ли оперативная стабилизация переломов ребер иметь дополнительное значение при лечении пациентов с переломами ребер.

    Вторая подгруппа была затем проанализирована, чтобы определить, обеспечивает ли оперативная стабилизация переломов ребер дополнительную ценность в лечении пациентов с переломами ребер.

    Заболеваемость и смертность пациентов с переломами ребер

    Значительная заболеваемость и смертность были описаны в связи с переломами ребер. Выявлена ​​достоверная связь между количеством переломов ребер и заболеваемостью (p=0,027) [1,2,4,16,17].

    Наиболее часто описываемым осложнением была пневмония, в зависимости от того, какая группа пациентов была проанализирована; при плоскостопии описана частота до 70% [4]. Другие часто наблюдаемые осложнения включают увеличение продолжительности пребывания в стационаре (HLOS), увеличение продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ), увеличение зависимости от аппарата ИВЛ, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), синдром системной воспалительной реакции (ССВО), длительную боль (>2 месяцев), длительной нетрудоспособности (>2 месяцев) и даже невозможности вернуться к работе.

    Помимо количества переломов ребер важным фактором, влияющим на заболеваемость и смертность, является возраст. Холкомб и др. [16] выявили значимое (p<0,05) увеличение как HLOS, так и пребывания в ОРИТ в зависимости от возраста пациента: 14,0±2,2 дня и 7,5±1,8 дня соответственно для пациентов старше 45 лет по сравнению с 8,0±1,0 дня. и 2±1 день соответственно для более молодых пациентов. Искусственная вентиляция легких была необходима 60% пациентов в среднем в течение 13 дней, а количество дней ИВЛ увеличивалось с возрастом и количеством сломанных ребер [16,17].Незапланированная интубация после госпитализации по поводу переломов ребер была связана с увеличением частоты ОРДС, пневмонии и SIRS. Возраст старше 45 лет и наличие более 4 переломов ребер были определены как значимые факторы риска [3,5,16].

    Длительная боль и инвалидность хорошо описаны [18]. Ранее считалось, что боль и потеря трудоспособности из-за переломов ребер будут длиться не более 6-8 недель, но у 59% пациентов была длительная (>6 недель) боль и у 76% пациентов была длительная нетрудоспособность [18]. До 29% пациентов не могли вернуться к работе после переломов ребер. Качество жизни было значительно снижено у пациентов с переломами ребер [11].

    Смертность у пациентов с переломами ребер оказалась значительной. Общая смертность составила 10 %, а у пациентов с вялой грудной клеткой смертность достигала 51 % [17]. Пациенты старше 65 лет с более чем 3 переломами ребер имели тройной и более высокий риск смерти от переломов ребер [1]. Бержерон и др. [2] проанализировали 4325 случаев тупой травмы грудной клетки и обнаружили, что смертность возрастала в 8 раз при переломах 6 и более ребер у пациентов старше 65 лет.Холкомб и др. [16] провели ретроспективный анализ 171 пациента с травмой грудной клетки и сообщили, что заболеваемость была выше у пациентов с более чем 4 переломами ребер. Флагель и др. [17] провели ретроспективный анализ национальной базы данных о травмах, содержащей 731 823 пациента. Он обнаружил, что у 64 750 пациентов (9%) были переломы ребер, что соответствует ранее упомянутой цифре в 10%. Флагель и др. [17] также обнаружили следующие корреляции между переломами ребер и смертностью: 4 перелома ребер увеличивали уровень смертности с 5.от 8% до 8,1%, переломы 6 ребер увеличивали уровень смертности до 11,8%, а если у пациента было более 8 переломов ребер, смертность увеличивалась до более чем 34%.

    Понятно, что возраст и количество переломов ребер являются важными факторами, влияющими на прогноз пациента.

    Оперативное лечение переломов ребер

    Анализ литературы позволяет выделить 2 основные группы больных с переломами ребер. Первую группу составляют пациенты с цепляющей грудной клеткой, определяемой как травма грудной клетки с 3 и более последовательными, ипсилатеральными, двойными переломами ребер.Вторую группу составляют пациенты с множественными переломами ребер без цепового компонента. Группа цепов привлекла наибольшее внимание с научной точки зрения. Опубликовано множество статей, описывающих преимущества оперативного лечения флегмоны грудной клетки с использованием различных материалов для остеосинтеза [4,11–14,19–23].

    Сравнение результатов хирургического и консервативного лечения пациентов с переломами ребер показывает следующее. Выявлено достоверное снижение частоты пневмоний у оперированных больных: 90% против 22% через 21 день после операции (р<0,00).05) [4]. Время пребывания в HLOS и в отделении интенсивной терапии значительно сократилось до 50% [11,19,20]. Например, Мараско и др. [11] нашли результаты 359 часов по сравнению с 285 часами в пользу хирургически стабилизированных пациентов (p<0,03). Дни на ИВЛ были значительно сокращены не только у пациентов с вялой грудной клеткой, но и у пациентов с множественными переломами ребер, которые не реагировали на обезболивающие [4, 15, 20, 21]. Другие исходы, такие как незапланированная интубация, трахеостомия, сепсис и ОРДС, были значительно снижены у хирургически леченных пациентов с дряблой грудной клеткой.Емкость легких после хирургической стабилизации оказалась выше, чем после консервативного лечения флегмоны грудной клетки (p<0,0002) [21,22]. Мараско и др. [11] не обнаружили разницы в спирометрии через 3 месяца. Количество пациентов, возвращающихся к работе через 6 месяцев после хирургической стабилизации, значительно увеличилось [4], а качество их жизни значительно улучшилось в долгосрочной перспективе [20].

    Возможно, наиболее важным критерием исхода является смертность, которая также значительно снижается после хирургической стабилизации.В нескольких публикациях сообщается о снижении смертности до 33% [4,20,21].

    В некоторых статьях упоминается снижение общих затрат на здравоохранение для пациентов, перенесших операцию по поводу переломов ребер, в пользу хирургической стабилизации, несмотря на стоимость операции [4,11,22].

    Несмотря на то, что большая часть доступных данных в отношении фиксации ребер относится к лечению пациентов с флегмоной грудной клетки, в некоторых статьях исследовались только пациенты с множественными переломами ребер. В этих публикациях также выявлено значительное снижение HLOS, пребывания в отделении интенсивной терапии, дней на ИВЛ, пневмонии и смертности, а также увеличение жизненной емкости легких [13,20].

    Обсуждение

    Анализ литературы показывает, что пациенты с переломами ребер имеют значительную заболеваемость и смертность. Тем не менее, одна из проблем в этом анализе заключается в том, что пациентов с вялой грудной клеткой и множественными переломами ребер часто объединяют и рассматривают в одну группу. Это затрудняет интерпретацию этих результатов, поскольку пациенты с цепной грудной клеткой, очевидно, более серьезно травмированы, и можно было бы ожидать, что показатели заболеваемости и смертности в этой группе будут выше. Однако пациенты с множественными переломами ребер представляют гораздо большую и более интересную группу с точки зрения экономического здоровья.

    Имеющиеся данные о пациентах с вялой грудной клеткой и хирургической фиксации имеют более высокий научный уровень, чем данные о одиночных и множественных переломах ребер, поскольку было опубликовано несколько рандомизированных контролируемых исследований пациентов с вялой грудной клеткой. Доступны только когортные исследования пациентов с множественными переломами ребер.

    Характер травм и последствия удара грудной клетки хорошо описаны еще в начале 20 века [10]. Физиологический механизм и эффекты, приводящие к легочным осложнениям, хорошо изучены.У больных с флаттерной грудной клеткой наблюдаются парадоксальные движения флаттерного отдела грудной клетки, что снижает эффективность вентиляции легких. Менее известно, что из-за изменения давления в грудной полости снижается венозный возврат крови к сердцу. Это, в свою очередь, отрицательно влияет на сердечный выброс и, следовательно, на гемодинамический статус пациента. Помимо травм грудной клетки, прогноз пациента с цепной грудной клеткой, конечно, также определяется другими травмами. Эти пациенты получили тяжелую травму, которая обычно приводит к множественным травмам.

    Легочные осложнения хорошо известны. Все пациенты с цепляющейся грудной клеткой имеют некоторую степень ушиба легкого, что в сочетании с ограниченной подвижностью и болью приводит к повышенному риску заражения пневмонией. Показатели в литературе колеблются от 10% до 70%, преимущественно от 20% до 40% [3-5,24]. Факторами риска развития пневмонии являются возраст, количество переломов ребер и постоянная боль.

    Помимо пневмонии, смертность является серьезной проблемой при флегмоне грудной клетки.Описаны показатели до 51% [1,4]. Конечно, это определяется не только проблемами с легкими, но и другими травмами, которые получает пациент. Тем не менее, интересно отметить, что уровень смертности снижается, если переломы ребер у пациентов с цепляющейся грудной клеткой получают хирургическую стабилизацию [4,20,21].

    В нескольких исследованиях описаны значительные преимущества хирургического лечения флегматичной грудной клетки. Пациенты, прошедшие хирургическое лечение, имеют более короткое пребывание в отделении интенсивной терапии, меньшую потребность в искусственной вентиляции легких, меньшее количество пневмоний, меньшее количество HLOS и меньшую смертность.

    Самый высокий уровень доказательности (уровень 2) был получен в рандомизированных исследованиях Tanaka et al. [4], Granetzny et al. [21], Мараско и соавт. [11] и Wu et al. [20]. Все они описывают положительное влияние хирургической фиксации цеповой грудной клетки на продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, продолжительность поддержки ИВЛ и продолжительность пребывания в больнице с сокращением в среднем на 8 дней. Танака и др. [4] и Granetzny et al. [21] описывают снижение смертности и среднее снижение заболеваемости пневмонией на 46%.Недавний Кокрановский обзор также был основан на этих исследованиях [23]. Они пришли к выводу, что хирургическая стабилизация, по-видимому, эффективна у пациентов с дряблой грудной клеткой, но количество пациентов относительно невелико, и исследования не указывают, каких пациентов с дряблой грудной клеткой следует лечить оперативно, а каких консервативно.

    Английский национальный институт клинического мастерства решил, что оперативная коррекция травм грудной клетки может быть предложена в плановом порядке, основываясь на текущих данных уровня 2 в литературе.

    Тем не менее, не все случаи цепового сундука одинаковы. Важно понимать разницу между рентгенологическим определением флуоресцентной грудной клетки, как указано выше, и клиническим определением флуоресцентной грудной клетки, которое заключается в следующем: «травма грудной клетки с ипсилатеральными последовательными двойными сломанными ребрами, приводящая к парадоксальному движению грудной клетки». Потенциальная проблема с упором на клиническое определение заключается в недооценке боковых и задних травм грудной клетки. Эти области грудной клетки покрыты толстыми слоями мышц и лопатки, что делает практически невозможным увидеть парадоксальное движение.При операции у пациентов с задним цепом грудной клетки становится очевидным, что эти боковые и задние повреждения крайне нестабильны. Поэтому мы предлагаем использовать рентгенологическое определение при выявлении пациентов с вялой грудной клеткой. Важно понимать, что это возможно только с помощью компьютерной томографии (КТ). Обычный рентген при переломах ребер может недооценивать количество и протяженность переломов ребер на целых 50%, а также не учитывать другие важные внутригрудные повреждения [25].

    Использование радиологического определения, в свою очередь, создает риск выявления слишком большого числа пациентов, которым показано хирургическое лечение вялотекущей грудной клетки, что приводит к избыточному лечению. К подгруппе больных, нуждающихся в хирургическом лечении, относятся пациенты с нестабильной грудной клеткой, вызывающей легочную недостаточность. Выявление этих пациентов может быть выполнено путем выбора сначала пациентов с явно выраженной легочной недостаточностью (т. е. тех, кто зависит от ИВЛ). Следующим шагом является поиск радиологических признаков нестабильности, как это показано в какой-либо форме смещения переломов ребер на компьютерной томографии.Вывих определяется как смещение на 2 мм и более («в алгоритме они обозначаются как переломы В или С»). Эти факторы включены в следующий алгоритм для пациентов с вялой грудной клеткой ().

    Алгоритм для пациентов с вялой грудной клеткой.

    В приведенном выше алгоритме пациенты могут быть переведены на протокол лечения изолированных переломов ребер. Следующий алгоритм для этого протокола можно использовать для пациентов с переломами ребер, которые не имеют цепового компонента.

    Как указывалось ранее, обзор литературы продемонстрировал значительно большее количество публикаций о группе цепов по сравнению с научными данными о пациентах с множественными переломами ребер.Анализ литературы относительно последней группы выявил несколько факторов, предсказывающих прогноз пациента. Первый фактор – возраст. Существует значимая связь между возрастом больного и риском осложнений перелома ребер. В нескольких статьях возраст 45 лет описывается как порог между относительно хорошим прогнозом и худшим прогнозом [3,5,16]. Второй фактор – количество переломов ребер. Наблюдается экспоненциальная зависимость между количеством переломов ребер и риском осложнений вследствие переломов, пневмонии, летальности и т.д.Третий фактор – боль, которую часто недооценивают. У значительного числа пациентов с переломами ребер наблюдается длительная боль, определяемая как период более 6 недель [18]. Боль сама по себе вызывает уменьшение дыхательных движений и уменьшение кашля, подвергая пациента риску развития пневмонии. В целом, оценка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) >6 считается в научной литературе существенной. В качестве четвертого и последнего фактора авторы включили величину смещения переломов ребер.Вывих 2 мм и более считается существенным, потому что такой вывих аналогичен вывиху, наблюдаемому у пациентов с цепляющейся грудной клеткой. Вывихи ребер подразумевают наличие определенной степени нестабильности, что, в свою очередь, влияет на движение грудной клетки и боль, подвергая пациента риску легочных осложнений. Совокупность вышеуказанных факторов приводит к следующему алгоритму ().

    Алгоритм лечения переломов ребер. ВАШ, визуальная аналоговая шкала.

    В этом алгоритме оперативная стабилизация переломов ребер происходит только при следующих условиях: (1) если пациент старше 45 лет и имеет более 4 болезненных переломов ребер по ВАШ >6 (независимо от адекватных обезболивающих) и переломы ребер со смещением; или (2) если пациент моложе 45 лет, имеет более 6 переломов ребер (что создает риск легочных осложнений, как описано Bergeron et al. [2] и Flagel et al. [17]), а переломы ребер болезненны (ВАШ >6) и со смещением; или (3) если пациент моложе 45 лет и имеет менее 6 переломов ребер, но со значительным смещением, вызывающим деформацию/прокол. Этот путь также предлагается для пожилых пациентов (> 45 лет) либо с несколькими переломами и существенной деформацией/проколом, либо с низким уровнем боли (ВАШ <6) и значительной деформацией.

    Во всех остальных случаях пациенту предлагается консервативное лечение.

    Заключение

    Патология у пациентов с переломами ребер существенная. Десять процентов случаев тупой травмы грудной клетки связаны с переломами ребер. Переломы ребер коррелируют со значительной заболеваемостью и смертностью, а возраст и количество переломов ребер являются ключевыми прогностическими факторами.

    Хирургическое лечение оказалось полезным для пациентов с переломами ребер в уменьшении легочных осложнений. Уровень доказательности выше для пациентов с флаттерной грудной клеткой, чем для пациентов с изолированными переломами ребер. В зависимости от того, насколько агрессивен терапевтический режим, возраст старше 45 лет и наличие более 4 переломов ребер можно считать точкой отсечения эффективности хирургического лечения.

    В этой статье представлен мощный и простой в использовании клинический инструмент, помогающий сделать выбор между хирургическим и консервативным лечением пациентов с переломами ребер.

    Сноски

    Конфликт интересов

    О потенциальных конфликтах интересов, имеющих отношение к данной статье, не сообщается.

    Литература

    1. Barnea Y, Kashtan H, Skornick Y, Werbin N. Изолированные переломы ребер у пожилых пациентов: смертность и заболеваемость. Может J Surg. 2002;45:43–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]2. Бержерон Э., Лавуа А., Клас Д. и др. Пожилые пациенты с травмами и переломами ребер подвергаются большему риску смерти и пневмонии. J Травма. 2003; 54: 478–85. doi: 10.1097/01.TA.0000037095.83469.4C. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Танака Х., Юкиока Т., Ямагути Ю. и др. Хирургическая стабилизация внутренней пневматической стабилизации?: проспективное рандомизированное исследование лечения тяжелых пациентов с цепляющейся грудной клеткой.J Травма. 2002; 52: 727–32. [PubMed] [Google Scholar]5. Тодд С.Р., МакНалли М.М., Холкомб Дж.Б. и др. Многопрофильный клинический путь снижает инфекционную заболеваемость и смертность, связанные с переломами ребер, у пациентов с травмами высокого риска. Am J Surg. 2006; 192:806–11. doi: 10.1016/j.amjsurg.2006.08.048. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Шорр Р.М., Родригес А., Индек М.С., Криттенден М.Д., Хартуниан С., Коули Р.А. Тупая травма грудной клетки у пожилых людей. J Травма. 1989; 29: 234–7. doi: 10.1097/00005373-198

    0-00016.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Ансуорт А., Кертис К., Аша С.Е. Лечение тупой травмы грудной клетки и его влияние на результаты лечения пациентов и оказание медицинских услуг. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:17. doi: 10.1186/s13049-015-0091-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Джонс Т.Б., Ричардсон Э.П. Тракция за грудину при лечении множественных переломов ребер. Хирургический гинекологический акушер. 1926; 42: 283–5. [Google Академия]9. Яслоу ИА. Скелетное вытяжение при лечении множественных переломов грудной клетки.Am J Surg. 1946; 72: 753–5. doi: 10.1016/0002-9610(46)-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Бемельман М., Поэз М., Блокхуйс Т.Дж., Леенен Л.П. Исторический обзор методов лечения переломов ребер и цепной грудной клетки. Eur J Trauma Emerg Surg. 2010; 36: 407–15. doi: 10.1007/s00068-010-0046-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Мараско С.Ф., Дэвис А.Р., Купер Дж. и др. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование оперативной фиксации ребер при травматической дряблой грудной клетке. J Am Coll Surg.2013; 216:924–32. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2012.12.024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Боттланг М., Лонг В.Б., Фелан Д., Филдер Д. , Мэди С.М. Хирургическая стабилизация травм грудной клетки с помощью имплантатов MatrixRIB: проспективное обсервационное исследование. Травма, повреждение. 2013;44:232–8. doi: 10.1016/j.injury.2012.08.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Wiese MN, Kawel-Boehm N, Moreno de la Santa P, et al. Функциональные результаты после стабилизации грудной клетки новым безвинтовым фиксатором. Eur J Cardiothorac Surg.2015; 47: 868–75. doi: 10.1093/ejcts/ezu318. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Добен А.Р., Эрикссон Э.А., Денлингер К.Э. и соавт. Хирургическая фиксация ребер при флаттерной деформации грудной клетки улучшает освобождение от ИВЛ. J Крит Уход. 2014;29:139–43. doi: 10.1016/j.jcrc.2013.08.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Вада Т., Ясунага Х., Инокути Р. и др. Эффективность хирургической фиксации ребер при длительной искусственной вентиляции легких у пациентов с травматическими переломами ребер: анализ сопоставления показателей предрасположенности.J Крит Уход. 2015;30:1227–31. doi: 10.1016/j.jcrc.2015.07.027. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Холкомб Дж. Б., Макмаллин Н. Р., Козар Р. А., Лигас М. Х., Мур Ф. А. Заболеваемость переломами ребер увеличивается после 45 лет. J Am Coll Surg. 2003; 196: 549–55. doi: 10.1016/S1072-7515(02)01894-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Flagel BT, Luchette FA, Reed RL, et al. Полдюжины ребер: предел смертности. Операция. 2005; 138:717–23. doi: 10.1016/j.surg.2005.07.022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18.Фабрикант Л., Хэм Б., Маллинз Р., Мэйберри Дж. После переломов ребер часто возникают длительные боли и инвалидность. Am J Surg. 2013;205:511–5. doi: 10.1016/j.amjsurg.2012.12.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Джейл С.П., Аллен Г., Ингранд П. и др. Цепляющая грудная клетка у пациентов с политравмой: хирургическая фиксация с помощью Stracos сокращает время на ИВЛ и пребывание в больнице. Биомед Рез Инт. 2015;2015:624723. doi: 10.1155/2015/624723. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]20. Ву ВМ, Ян И, Гао ЗЛ, Чжао ТЦ, Хэ ВВ.Что лучше множественные переломы ребер, оперативное лечение или консервативное лечение? Int J Clin Exp Med. 2015;8:7930–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]21. Гранецный А., Абд Эль-Аал М., Эмам Э., Шалаби А., Босейла А. Хирургическое и консервативное лечение флегмоны грудной клетки: оценка состояния легких. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005; 4: 583–7. doi: 10.1510/icvts.2005.111807. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Лардинойс Д., Крюгер Т., Дасмет М., Гислетта Н., Гуггер М., Рис Х.Б.Исследование функции внешнего дыхания после оперативной стабилизации грудной клетки по поводу флегматичной грудной клетки. Eur J Cardiothorac Surg. 2001; 20: 496–501. doi: 10.1016/S1010-7940(01)00818-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Cataneo AJ, Cataneo DC, de Oliveira FH, Arruda KA, El Dib R, de Oliveira Carvalho PE. Хирургические и нехирургические вмешательства при дряблой грудной клетке. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(7):CD009919. [PubMed] [Google Scholar] 24. Сирмали М., Турут Х., Топку С. и др. Комплексный анализ травматических переломов ребер: заболеваемость, смертность и лечение.Eur J Cardiothorac Surg. 2003; 24:133–138. doi: 10.1016/S1010-7940(03)00256-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Ливингстон Д.Х., Шоган Б., Джон П., Лавери Р.Ф. КТ-диагностика переломов ребер и прогноз острой дыхательной недостаточности. J Травма. 2008; 64: 905–11. doi: 10.1097/TA.0b013e3181668ad7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

    Исправлять или не исправлять? Алгоритм, основанный на фактических данных

    Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 авг; 50(4): 229–234.

    , М.Д., 1 , М.D., 1 , M.D., Ph.D., 1 и, M.D., Ph.D., F.A.C.S. 2

    Майкл Бемельман

    1 Хирургическое отделение больницы Святой Елизаветы

    M. W. de Kruijf

    1 Хирургическое отделение больницы Святой Елизаветы

    Марк ван Баал

    1 Хирургическое отделение больницы Святой Елизаветы

    Люк Линен

    2 Отделение хирургии Университетского медицинского центра Утрехта

    1 Хирургическое отделение, ул. Больница Элизабет

    2 Отделение хирургии Университетского медицинского центра Утрехта

    Автор, ответственный за переписку: Майкл Бемельман, отделение хирургии больницы Элизабет-Твистеден, Тилбург, а/я , 5022 GC Тилбург, Нидерланды, (тел.) 31-13-539-3525 , (факс) 31-13-536-3660, (электронная почта) [email protected]

    Поступила в редакцию 5 июня 2017 г.; Пересмотрено 21 июля 2017 г .; Принято 22 июля 2017 г.

    Copyright © 2017 Корейского общества торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. Все права защищены.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение в любых media, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована. Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

    Abstract

    Переломы ребер являются распространенной травмой в результате тупой травмы грудной клетки. Наиболее важные осложнения, связанные с переломами ребер, включают смерть, пневмонию и необходимость искусственной вентиляции легких.Разработка новых материалов для остеосинтеза стимулировала повышенный интерес к хирургическому лечению переломов ребер. Однако хирургическая стабилизация не требуется для каждого пациента с переломами ребер или для каждого пациента с вялой грудной клеткой. В данной статье представлен разработанный авторами простой в использовании доказательный алгоритм лечения пациентов с флегмоной грудной клетки и изолированными переломами ребер.

    Ключевые слова: Переломы ребер, Заболеваемость, Смертность, Фиксация ребер, Алгоритм

    Введение

    Переломы ребер являются распространенной травмой.Они составляют 12% всех переломов, наблюдаемых у пациентов, особенно у пожилых людей [1], и примерно у 10% пациентов с тупой травмой имеются переломы ребер [2].

    Несколько исследований выявили значительную заболеваемость и смертность, связанные с переломами ребер, даже при изолированном переломе ребер [3]. Танака и др. [4] описали смертность до 51%. Двадцать пять процентов смертей от травм связаны с тупой травмой грудной клетки, при этом две трети этих пациентов имеют переломы ребер [5,6].При травмах, смертельных в результате дорожно-транспортных происшествий, более 55% пострадавших в возрасте 65 лет и старше имели только переломы ребер [3]. Наиболее частым осложнением у пациентов с переломами ребер является пневмония, частота которой достигает 70% [4].

    Основной целью лечения пациентов с переломами ребер является уменьшение боли, что обеспечивает комфорт пациента и, как следствие, улучшение дыхания и профилактику пневмонии. Если контроль над болью не оптимизирован, количество дыхательных движений уменьшится, а кашель будет предотвращен, что повысит риск пневмонии.

    Описано несколько методов лечения, начиная от простого консервативного лечения обезболивающими и заканчивая обширными хирургическими вмешательствами, стабилизирующими переломы ребер [7]. История показала, что стабилизация достигается с помощью нескольких различных устройств [8–10]. Внедрение специализированных новых материалов вновь стимулирует интерес к оперативному лечению переломов ребер. Таким образом, хирургическое лечение получило развитие, что делает его интересным вариантом в спектре методов лечения [3,11–15].Тем не менее, не было достигнуто реального консенсуса для определения того, какие пациенты нуждаются в хирургическом вмешательстве, а какие нет. Задача состоит в том, чтобы определить правильную терапию для правильного пациента.

    Предлагается алгоритм лечения, основанный на сочетании клинического опыта и анализа доступной литературы, который был проведен для выявления соответствующих факторов риска.

    Материалы и методы

    Поиск литературы в Medline проводился по ключевым словам: перелом ребра, заболеваемость, смертность и хирургическая стабилизация.Всего было найдено и независимо проанализировано 182 реферата двумя рецензентами. Для оценки клинических результатов использовались только рефераты, опубликованные после 2000 г.

    Созданы две подгруппы рефератов. В первой группе описаны заболеваемость и смертность больных с переломами ребер независимо от проводимой терапии. Во второй подгруппе описывались результаты хирургической стабилизации у пациентов с переломами ребер, вялотекущей грудной клеткой и изолированными переломами ребер.

    Первая подгруппа была проанализирована для установления исходного уровня заболеваемости и смертности у пациентов с переломами ребер.Выявлены факторы, определяющие заболеваемость и смертность. После определения конкретных уровней заболеваемости и смертности по отношению к факторам риска рецензенты проанализировали вторую подгруппу тезисов, чтобы определить, может ли оперативная стабилизация переломов ребер иметь дополнительное значение при лечении пациентов с переломами ребер.

    Вторая подгруппа была затем проанализирована, чтобы определить, обеспечивает ли оперативная стабилизация переломов ребер дополнительную ценность в лечении пациентов с переломами ребер.

    Заболеваемость и смертность пациентов с переломами ребер

    Значительная заболеваемость и смертность были описаны в связи с переломами ребер. Выявлена ​​достоверная связь между количеством переломов ребер и заболеваемостью (p=0,027) [1,2,4,16,17].

    Наиболее часто описываемым осложнением была пневмония, в зависимости от того, какая группа пациентов была проанализирована; при плоскостопии описана частота до 70% [4]. Другие часто наблюдаемые осложнения включают увеличение продолжительности пребывания в стационаре (HLOS), увеличение продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ), увеличение зависимости от аппарата ИВЛ, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), синдром системной воспалительной реакции (ССВО), длительную боль (>2 месяцев), длительной нетрудоспособности (>2 месяцев) и даже невозможности вернуться к работе.

    Помимо количества переломов ребер важным фактором, влияющим на заболеваемость и смертность, является возраст. Холкомб и др. [16] выявили значимое (p<0,05) увеличение как HLOS, так и пребывания в ОРИТ в зависимости от возраста пациента: 14,0±2,2 дня и 7,5±1,8 дня соответственно для пациентов старше 45 лет по сравнению с 8,0±1,0 дня. и 2±1 день соответственно для более молодых пациентов. Искусственная вентиляция легких была необходима 60% пациентов в среднем в течение 13 дней, а количество дней ИВЛ увеличивалось с возрастом и количеством сломанных ребер [16,17].Незапланированная интубация после госпитализации по поводу переломов ребер была связана с увеличением частоты ОРДС, пневмонии и SIRS. Возраст старше 45 лет и наличие более 4 переломов ребер были определены как значимые факторы риска [3,5,16].

    Длительная боль и инвалидность хорошо описаны [18]. Ранее считалось, что боль и потеря трудоспособности из-за переломов ребер будут длиться не более 6-8 недель, но у 59% пациентов была длительная (>6 недель) боль и у 76% пациентов была длительная нетрудоспособность [18].До 29% пациентов не могли вернуться к работе после переломов ребер. Качество жизни было значительно снижено у пациентов с переломами ребер [11].

    Смертность у пациентов с переломами ребер оказалась значительной. Общая смертность составила 10 %, а у пациентов с вялой грудной клеткой смертность достигала 51 % [17]. Пациенты старше 65 лет с более чем 3 переломами ребер имели тройной и более высокий риск смерти от переломов ребер [1]. Бержерон и др. [2] проанализировали 4325 случаев тупой травмы грудной клетки и обнаружили, что смертность возрастала в 8 раз при переломах 6 и более ребер у пациентов старше 65 лет.Холкомб и др. [16] провели ретроспективный анализ 171 пациента с травмой грудной клетки и сообщили, что заболеваемость была выше у пациентов с более чем 4 переломами ребер. Флагель и др. [17] провели ретроспективный анализ национальной базы данных о травмах, содержащей 731 823 пациента. Он обнаружил, что у 64 750 пациентов (9%) были переломы ребер, что соответствует ранее упомянутой цифре в 10%. Флагель и др. [17] также обнаружили следующие корреляции между переломами ребер и смертностью: 4 перелома ребер увеличивали уровень смертности с 5.от 8% до 8,1%, переломы 6 ребер увеличивали уровень смертности до 11,8%, а если у пациента было более 8 переломов ребер, смертность увеличивалась до более чем 34%.

    Понятно, что возраст и количество переломов ребер являются важными факторами, влияющими на прогноз пациента.

    Оперативное лечение переломов ребер

    Анализ литературы позволяет выделить 2 основные группы больных с переломами ребер. Первую группу составляют пациенты с цепляющей грудной клеткой, определяемой как травма грудной клетки с 3 и более последовательными, ипсилатеральными, двойными переломами ребер.Вторую группу составляют пациенты с множественными переломами ребер без цепового компонента. Группа цепов привлекла наибольшее внимание с научной точки зрения. Опубликовано множество статей, описывающих преимущества оперативного лечения флегмоны грудной клетки с использованием различных материалов для остеосинтеза [4,11–14,19–23].

    Сравнение результатов хирургического и консервативного лечения пациентов с переломами ребер показывает следующее. Выявлено достоверное снижение частоты пневмоний у оперированных больных: 90% против 22% через 21 день после операции (р<0,00). 05) [4]. Время пребывания в HLOS и в отделении интенсивной терапии значительно сократилось до 50% [11,19,20]. Например, Мараско и др. [11] нашли результаты 359 часов по сравнению с 285 часами в пользу хирургически стабилизированных пациентов (p<0,03). Дни на ИВЛ были значительно сокращены не только у пациентов с вялой грудной клеткой, но и у пациентов с множественными переломами ребер, которые не реагировали на обезболивающие [4, 15, 20, 21]. Другие исходы, такие как незапланированная интубация, трахеостомия, сепсис и ОРДС, были значительно снижены у хирургически леченных пациентов с дряблой грудной клеткой.Емкость легких после хирургической стабилизации оказалась выше, чем после консервативного лечения флегмоны грудной клетки (p<0,0002) [21,22]. Мараско и др. [11] не обнаружили разницы в спирометрии через 3 месяца. Количество пациентов, возвращающихся к работе через 6 месяцев после хирургической стабилизации, значительно увеличилось [4], а качество их жизни значительно улучшилось в долгосрочной перспективе [20].

    Возможно, наиболее важным критерием исхода является смертность, которая также значительно снижается после хирургической стабилизации.В нескольких публикациях сообщается о снижении смертности до 33% [4,20,21].

    В некоторых статьях упоминается снижение общих затрат на здравоохранение для пациентов, перенесших операцию по поводу переломов ребер, в пользу хирургической стабилизации, несмотря на стоимость операции [4,11,22].

    Несмотря на то, что большая часть доступных данных в отношении фиксации ребер относится к лечению пациентов с флегмоной грудной клетки, в некоторых статьях исследовались только пациенты с множественными переломами ребер. В этих публикациях также выявлено значительное снижение HLOS, пребывания в отделении интенсивной терапии, дней на ИВЛ, пневмонии и смертности, а также увеличение жизненной емкости легких [13,20].

    Обсуждение

    Анализ литературы показывает, что пациенты с переломами ребер имеют значительную заболеваемость и смертность. Тем не менее, одна из проблем в этом анализе заключается в том, что пациентов с вялой грудной клеткой и множественными переломами ребер часто объединяют и рассматривают в одну группу. Это затрудняет интерпретацию этих результатов, поскольку пациенты с цепной грудной клеткой, очевидно, более серьезно травмированы, и можно было бы ожидать, что показатели заболеваемости и смертности в этой группе будут выше. Однако пациенты с множественными переломами ребер представляют гораздо большую и более интересную группу с точки зрения экономического здоровья.

    Имеющиеся данные о пациентах с вялой грудной клеткой и хирургической фиксации имеют более высокий научный уровень, чем данные о одиночных и множественных переломах ребер, поскольку было опубликовано несколько рандомизированных контролируемых исследований пациентов с вялой грудной клеткой. Доступны только когортные исследования пациентов с множественными переломами ребер.

    Характер травм и последствия удара грудной клетки хорошо описаны еще в начале 20 века [10]. Физиологический механизм и эффекты, приводящие к легочным осложнениям, хорошо изучены.У больных с флаттерной грудной клеткой наблюдаются парадоксальные движения флаттерного отдела грудной клетки, что снижает эффективность вентиляции легких. Менее известно, что из-за изменения давления в грудной полости снижается венозный возврат крови к сердцу. Это, в свою очередь, отрицательно влияет на сердечный выброс и, следовательно, на гемодинамический статус пациента. Помимо травм грудной клетки, прогноз пациента с цепной грудной клеткой, конечно, также определяется другими травмами. Эти пациенты получили тяжелую травму, которая обычно приводит к множественным травмам.

    Легочные осложнения хорошо известны. Все пациенты с цепляющейся грудной клеткой имеют некоторую степень ушиба легкого, что в сочетании с ограниченной подвижностью и болью приводит к повышенному риску заражения пневмонией. Показатели в литературе колеблются от 10% до 70%, преимущественно от 20% до 40% [3-5,24]. Факторами риска развития пневмонии являются возраст, количество переломов ребер и постоянная боль.

    Помимо пневмонии, смертность является серьезной проблемой при флегмоне грудной клетки.Описаны показатели до 51% [1,4]. Конечно, это определяется не только проблемами с легкими, но и другими травмами, которые получает пациент. Тем не менее, интересно отметить, что уровень смертности снижается, если переломы ребер у пациентов с цепляющейся грудной клеткой получают хирургическую стабилизацию [4,20,21].

    В нескольких исследованиях описаны значительные преимущества хирургического лечения флегматичной грудной клетки. Пациенты, прошедшие хирургическое лечение, имеют более короткое пребывание в отделении интенсивной терапии, меньшую потребность в искусственной вентиляции легких, меньшее количество пневмоний, меньшее количество HLOS и меньшую смертность.

    Самый высокий уровень доказательности (уровень 2) был получен в рандомизированных исследованиях Tanaka et al. [4], Granetzny et al. [21], Мараско и соавт. [11] и Wu et al. [20]. Все они описывают положительное влияние хирургической фиксации цеповой грудной клетки на продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, продолжительность поддержки ИВЛ и продолжительность пребывания в больнице с сокращением в среднем на 8 дней. Танака и др. [4] и Granetzny et al. [21] описывают снижение смертности и среднее снижение заболеваемости пневмонией на 46%.Недавний Кокрановский обзор также был основан на этих исследованиях [23]. Они пришли к выводу, что хирургическая стабилизация, по-видимому, эффективна у пациентов с дряблой грудной клеткой, но количество пациентов относительно невелико, и исследования не указывают, каких пациентов с дряблой грудной клеткой следует лечить оперативно, а каких консервативно.

    Английский национальный институт клинического мастерства решил, что оперативная коррекция травм грудной клетки может быть предложена в плановом порядке, основываясь на текущих данных уровня 2 в литературе.

    Тем не менее, не все случаи цепового сундука одинаковы. Важно понимать разницу между рентгенологическим определением флуоресцентной грудной клетки, как указано выше, и клиническим определением флуоресцентной грудной клетки, которое заключается в следующем: «травма грудной клетки с ипсилатеральными последовательными двойными сломанными ребрами, приводящая к парадоксальному движению грудной клетки». Потенциальная проблема с упором на клиническое определение заключается в недооценке боковых и задних травм грудной клетки. Эти области грудной клетки покрыты толстыми слоями мышц и лопатки, что делает практически невозможным увидеть парадоксальное движение.При операции у пациентов с задним цепом грудной клетки становится очевидным, что эти боковые и задние повреждения крайне нестабильны. Поэтому мы предлагаем использовать рентгенологическое определение при выявлении пациентов с вялой грудной клеткой. Важно понимать, что это возможно только с помощью компьютерной томографии (КТ). Обычный рентген при переломах ребер может недооценивать количество и протяженность переломов ребер на целых 50%, а также не учитывать другие важные внутригрудные повреждения [25].

    Использование радиологического определения, в свою очередь, создает риск выявления слишком большого числа пациентов, которым показано хирургическое лечение вялотекущей грудной клетки, что приводит к избыточному лечению. К подгруппе больных, нуждающихся в хирургическом лечении, относятся пациенты с нестабильной грудной клеткой, вызывающей легочную недостаточность. Выявление этих пациентов может быть выполнено путем выбора сначала пациентов с явно выраженной легочной недостаточностью (т. е. тех, кто зависит от ИВЛ). Следующим шагом является поиск радиологических признаков нестабильности, как это показано в какой-либо форме смещения переломов ребер на компьютерной томографии.Вывих определяется как смещение на 2 мм и более («в алгоритме они обозначаются как переломы В или С»). Эти факторы включены в следующий алгоритм для пациентов с вялой грудной клеткой ().

    Алгоритм для пациентов с вялой грудной клеткой.

    В приведенном выше алгоритме пациенты могут быть переведены на протокол лечения изолированных переломов ребер. Следующий алгоритм для этого протокола можно использовать для пациентов с переломами ребер, которые не имеют цепового компонента.

    Как указывалось ранее, обзор литературы продемонстрировал значительно большее количество публикаций о группе цепов по сравнению с научными данными о пациентах с множественными переломами ребер. Анализ литературы относительно последней группы выявил несколько факторов, предсказывающих прогноз пациента. Первый фактор – возраст. Существует значимая связь между возрастом больного и риском осложнений перелома ребер. В нескольких статьях возраст 45 лет описывается как порог между относительно хорошим прогнозом и худшим прогнозом [3,5,16]. Второй фактор – количество переломов ребер. Наблюдается экспоненциальная зависимость между количеством переломов ребер и риском осложнений вследствие переломов, пневмонии, летальности и т.д.Третий фактор – боль, которую часто недооценивают. У значительного числа пациентов с переломами ребер наблюдается длительная боль, определяемая как период более 6 недель [18]. Боль сама по себе вызывает уменьшение дыхательных движений и уменьшение кашля, подвергая пациента риску развития пневмонии. В целом, оценка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) >6 считается в научной литературе существенной. В качестве четвертого и последнего фактора авторы включили величину смещения переломов ребер. Вывих 2 мм и более считается существенным, потому что такой вывих аналогичен вывиху, наблюдаемому у пациентов с цепляющейся грудной клеткой. Вывихи ребер подразумевают наличие определенной степени нестабильности, что, в свою очередь, влияет на движение грудной клетки и боль, подвергая пациента риску легочных осложнений. Совокупность вышеуказанных факторов приводит к следующему алгоритму ().

    Алгоритм лечения переломов ребер. ВАШ, визуальная аналоговая шкала.

    В этом алгоритме оперативная стабилизация переломов ребер происходит только при следующих условиях: (1) если пациент старше 45 лет и имеет более 4 болезненных переломов ребер по ВАШ >6 (независимо от адекватных обезболивающих) и переломы ребер со смещением; или (2) если пациент моложе 45 лет, имеет более 6 переломов ребер (что создает риск легочных осложнений, как описано Bergeron et al.[2] и Flagel et al. [17]), а переломы ребер болезненны (ВАШ >6) и со смещением; или (3) если пациент моложе 45 лет и имеет менее 6 переломов ребер, но со значительным смещением, вызывающим деформацию/прокол. Этот путь также предлагается для пожилых пациентов (> 45 лет) либо с несколькими переломами и существенной деформацией/проколом, либо с низким уровнем боли (ВАШ <6) и значительной деформацией.

    Во всех остальных случаях пациенту предлагается консервативное лечение.

    Заключение

    Патология у пациентов с переломами ребер существенная. Десять процентов случаев тупой травмы грудной клетки связаны с переломами ребер. Переломы ребер коррелируют со значительной заболеваемостью и смертностью, а возраст и количество переломов ребер являются ключевыми прогностическими факторами.

    Хирургическое лечение оказалось полезным для пациентов с переломами ребер в уменьшении легочных осложнений. Уровень доказательности выше для пациентов с флаттерной грудной клеткой, чем для пациентов с изолированными переломами ребер.В зависимости от того, насколько агрессивен терапевтический режим, возраст старше 45 лет и наличие более 4 переломов ребер можно считать точкой отсечения эффективности хирургического лечения.

    В этой статье представлен мощный и простой в использовании клинический инструмент, помогающий сделать выбор между хирургическим и консервативным лечением пациентов с переломами ребер.

    Сноски

    Конфликт интересов

    О потенциальных конфликтах интересов, имеющих отношение к данной статье, не сообщается.

    Литература

    1. Barnea Y, Kashtan H, Skornick Y, Werbin N. Изолированные переломы ребер у пожилых пациентов: смертность и заболеваемость. Может J Surg. 2002;45:43–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]2. Бержерон Э., Лавуа А., Клас Д. и др. Пожилые пациенты с травмами и переломами ребер подвергаются большему риску смерти и пневмонии. J Травма. 2003; 54: 478–85. doi: 10.1097/01.TA.0000037095.83469.4C. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Танака Х., Юкиока Т., Ямагути Ю. и др. Хирургическая стабилизация внутренней пневматической стабилизации?: проспективное рандомизированное исследование лечения тяжелых пациентов с цепляющейся грудной клеткой. J Травма. 2002; 52: 727–32. [PubMed] [Google Scholar]5. Тодд С.Р., МакНалли М.М., Холкомб Дж.Б. и др. Многопрофильный клинический путь снижает инфекционную заболеваемость и смертность, связанные с переломами ребер, у пациентов с травмами высокого риска. Am J Surg. 2006; 192:806–11. doi: 10.1016/j.amjsurg.2006.08.048. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Шорр Р.М., Родригес А., Индек М.С., Криттенден М.Д., Хартуниан С., Коули Р.А. Тупая травма грудной клетки у пожилых людей. J Травма. 1989; 29: 234–7. doi: 10.1097/00005373-198

    0-00016.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Ансуорт А., Кертис К., Аша С.Е. Лечение тупой травмы грудной клетки и его влияние на результаты лечения пациентов и оказание медицинских услуг. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:17. doi: 10.1186/s13049-015-0091-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Джонс Т.Б., Ричардсон Э.П. Тракция за грудину при лечении множественных переломов ребер. Хирургический гинекологический акушер. 1926; 42: 283–5. [Google Академия]9. Яслоу ИА. Скелетное вытяжение при лечении множественных переломов грудной клетки.Am J Surg. 1946; 72: 753–5. doi: 10.1016/0002-9610(46)-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Бемельман М., Поэз М., Блокхуйс Т.Дж., Леенен Л.П. Исторический обзор методов лечения переломов ребер и цепной грудной клетки. Eur J Trauma Emerg Surg. 2010; 36: 407–15. doi: 10.1007/s00068-010-0046-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Мараско С.Ф., Дэвис А.Р., Купер Дж. и др. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование оперативной фиксации ребер при травматической дряблой грудной клетке. J Am Coll Surg.2013; 216:924–32. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2012.12.024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Боттланг М., Лонг В.Б., Фелан Д., Филдер Д., Мэди С.М. Хирургическая стабилизация травм грудной клетки с помощью имплантатов MatrixRIB: проспективное обсервационное исследование. Травма, повреждение. 2013;44:232–8. doi: 10.1016/j.injury.2012.08. 011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Wiese MN, Kawel-Boehm N, Moreno de la Santa P, et al. Функциональные результаты после стабилизации грудной клетки новым безвинтовым фиксатором. Eur J Cardiothorac Surg.2015; 47: 868–75. doi: 10.1093/ejcts/ezu318. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Добен А.Р., Эрикссон Э.А., Денлингер К.Э. и соавт. Хирургическая фиксация ребер при флаттерной деформации грудной клетки улучшает освобождение от ИВЛ. J Крит Уход. 2014;29:139–43. doi: 10.1016/j.jcrc.2013.08.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Вада Т., Ясунага Х., Инокути Р. и др. Эффективность хирургической фиксации ребер при длительной искусственной вентиляции легких у пациентов с травматическими переломами ребер: анализ сопоставления показателей предрасположенности.J Крит Уход. 2015;30:1227–31. doi: 10.1016/j.jcrc.2015.07.027. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Холкомб Дж. Б., Макмаллин Н. Р., Козар Р. А., Лигас М. Х., Мур Ф. А. Заболеваемость переломами ребер увеличивается после 45 лет. J Am Coll Surg. 2003; 196: 549–55. doi: 10.1016/S1072-7515(02)01894-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Flagel BT, Luchette FA, Reed RL, et al. Полдюжины ребер: предел смертности. Операция. 2005; 138:717–23. doi: 10.1016/j.surg.2005.07.022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18.Фабрикант Л., Хэм Б., Маллинз Р., Мэйберри Дж. После переломов ребер часто возникают длительные боли и инвалидность. Am J Surg. 2013;205:511–5. doi: 10.1016/j.amjsurg.2012.12.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Джейл С.П., Аллен Г., Ингранд П. и др. Цепляющая грудная клетка у пациентов с политравмой: хирургическая фиксация с помощью Stracos сокращает время на ИВЛ и пребывание в больнице. Биомед Рез Инт. 2015;2015:624723. doi: 10.1155/2015/624723. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]20. Ву ВМ, Ян И, Гао ЗЛ, Чжао ТЦ, Хэ ВВ.Что лучше множественные переломы ребер, оперативное лечение или консервативное лечение? Int J Clin Exp Med. 2015;8:7930–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]21. Гранецный А., Абд Эль-Аал М., Эмам Э., Шалаби А., Босейла А. Хирургическое и консервативное лечение флегмоны грудной клетки: оценка состояния легких. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005; 4: 583–7. doi: 10.1510/icvts.2005.111807. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Лардинойс Д., Крюгер Т., Дасмет М., Гислетта Н., Гуггер М., Рис Х.Б.Исследование функции внешнего дыхания после оперативной стабилизации грудной клетки по поводу флегматичной грудной клетки. Eur J Cardiothorac Surg. 2001; 20: 496–501. doi: 10.1016/S1010-7940(01)00818-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Cataneo AJ, Cataneo DC, de Oliveira FH, Arruda KA, El Dib R, de Oliveira Carvalho PE. Хирургические и нехирургические вмешательства при дряблой грудной клетке. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(7):CD009919. [PubMed] [Google Scholar] 24. Сирмали М., Турут Х., Топку С. и др. Комплексный анализ травматических переломов ребер: заболеваемость, смертность и лечение.Eur J Cardiothorac Surg. 2003; 24:133–138. doi: 10.1016/S1010-7940(03)00256-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Ливингстон Д.Х., Шоган Б., Джон П., Лавери Р.Ф. КТ-диагностика переломов ребер и прогноз острой дыхательной недостаточности. J Травма. 2008; 64: 905–11. doi: 10.1097/TA.0b013e3181668ad7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

    Исправлять или не исправлять? Алгоритм, основанный на фактических данных

    Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 авг; 50(4): 229–234.

    , М.Д., 1 , М.D., 1 , M.D., Ph.D., 1 и, M.D., Ph.D., F.A.C.S. 2

    Майкл Бемельман

    1 Хирургическое отделение больницы Святой Елизаветы

    M. W. de Kruijf

    1 Хирургическое отделение больницы Святой Елизаветы

    Марк ван Баал

    1 Хирургическое отделение больницы Святой Елизаветы

    Люк Линен

    2 Отделение хирургии Университетского медицинского центра Утрехта

    1 Хирургическое отделение, ул. Больница Элизабет

    2 Отделение хирургии Университетского медицинского центра Утрехта

    Автор, ответственный за переписку: Майкл Бемельман, отделение хирургии больницы Элизабет-Твистеден, Тилбург, а/я , 5022 GC Тилбург, Нидерланды, (тел.) 31-13-539-3525 , (факс) 31-13-536-3660, (электронная почта) [email protected]

    Поступила в редакцию 5 июня 2017 г.; Пересмотрено 21 июля 2017 г .; Принято 22 июля 2017 г.

    Copyright © 2017 Корейского общества торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. Все права защищены.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение в любых media, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована. Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

    Abstract

    Переломы ребер являются распространенной травмой в результате тупой травмы грудной клетки. Наиболее важные осложнения, связанные с переломами ребер, включают смерть, пневмонию и необходимость искусственной вентиляции легких.Разработка новых материалов для остеосинтеза стимулировала повышенный интерес к хирургическому лечению переломов ребер. Однако хирургическая стабилизация не требуется для каждого пациента с переломами ребер или для каждого пациента с вялой грудной клеткой. В данной статье представлен разработанный авторами простой в использовании доказательный алгоритм лечения пациентов с флегмоной грудной клетки и изолированными переломами ребер.

    Ключевые слова: Переломы ребер, Заболеваемость, Смертность, Фиксация ребер, Алгоритм

    Введение

    Переломы ребер являются распространенной травмой.Они составляют 12% всех переломов, наблюдаемых у пациентов, особенно у пожилых людей [1], и примерно у 10% пациентов с тупой травмой имеются переломы ребер [2].

    Несколько исследований выявили значительную заболеваемость и смертность, связанные с переломами ребер, даже при изолированном переломе ребер [3]. Танака и др. [4] описали смертность до 51%. Двадцать пять процентов смертей от травм связаны с тупой травмой грудной клетки, при этом две трети этих пациентов имеют переломы ребер [5,6].При травмах, смертельных в результате дорожно-транспортных происшествий, более 55% пострадавших в возрасте 65 лет и старше имели только переломы ребер [3]. Наиболее частым осложнением у пациентов с переломами ребер является пневмония, частота которой достигает 70% [4].

    Основной целью лечения пациентов с переломами ребер является уменьшение боли, что обеспечивает комфорт пациента и, как следствие, улучшение дыхания и профилактику пневмонии. Если контроль над болью не оптимизирован, количество дыхательных движений уменьшится, а кашель будет предотвращен, что повысит риск пневмонии.

    Описано несколько методов лечения, начиная от простого консервативного лечения обезболивающими и заканчивая обширными хирургическими вмешательствами, стабилизирующими переломы ребер [7]. История показала, что стабилизация достигается с помощью нескольких различных устройств [8–10]. Внедрение специализированных новых материалов вновь стимулирует интерес к оперативному лечению переломов ребер. Таким образом, хирургическое лечение получило развитие, что делает его интересным вариантом в спектре методов лечения [3,11–15].Тем не менее, не было достигнуто реального консенсуса для определения того, какие пациенты нуждаются в хирургическом вмешательстве, а какие нет. Задача состоит в том, чтобы определить правильную терапию для правильного пациента.

    Предлагается алгоритм лечения, основанный на сочетании клинического опыта и анализа доступной литературы, который был проведен для выявления соответствующих факторов риска.

    Материалы и методы

    Поиск литературы в Medline проводился по ключевым словам: перелом ребра, заболеваемость, смертность и хирургическая стабилизация.Всего было найдено и независимо проанализировано 182 реферата двумя рецензентами. Для оценки клинических результатов использовались только рефераты, опубликованные после 2000 г.

    Созданы две подгруппы рефератов. В первой группе описаны заболеваемость и смертность больных с переломами ребер независимо от проводимой терапии. Во второй подгруппе описывались результаты хирургической стабилизации у пациентов с переломами ребер, вялотекущей грудной клеткой и изолированными переломами ребер.

    Первая подгруппа была проанализирована для установления исходного уровня заболеваемости и смертности у пациентов с переломами ребер.Выявлены факторы, определяющие заболеваемость и смертность. После определения конкретных уровней заболеваемости и смертности по отношению к факторам риска рецензенты проанализировали вторую подгруппу тезисов, чтобы определить, может ли оперативная стабилизация переломов ребер иметь дополнительное значение при лечении пациентов с переломами ребер.

    Вторая подгруппа была затем проанализирована, чтобы определить, обеспечивает ли оперативная стабилизация переломов ребер дополнительную ценность в лечении пациентов с переломами ребер.

    Заболеваемость и смертность пациентов с переломами ребер

    Значительная заболеваемость и смертность были описаны в связи с переломами ребер. Выявлена ​​достоверная связь между количеством переломов ребер и заболеваемостью (p=0,027) [1,2,4,16,17].

    Наиболее часто описываемым осложнением была пневмония, в зависимости от того, какая группа пациентов была проанализирована; при плоскостопии описана частота до 70% [4]. Другие часто наблюдаемые осложнения включают увеличение продолжительности пребывания в стационаре (HLOS), увеличение продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ), увеличение зависимости от аппарата ИВЛ, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), синдром системной воспалительной реакции (ССВО), длительную боль (>2 месяцев), длительной нетрудоспособности (>2 месяцев) и даже невозможности вернуться к работе.

    Помимо количества переломов ребер важным фактором, влияющим на заболеваемость и смертность, является возраст. Холкомб и др. [16] выявили значимое (p<0,05) увеличение как HLOS, так и пребывания в ОРИТ в зависимости от возраста пациента: 14,0±2,2 дня и 7,5±1,8 дня соответственно для пациентов старше 45 лет по сравнению с 8,0±1,0 дня. и 2±1 день соответственно для более молодых пациентов. Искусственная вентиляция легких была необходима 60% пациентов в среднем в течение 13 дней, а количество дней ИВЛ увеличивалось с возрастом и количеством сломанных ребер [16,17].Незапланированная интубация после госпитализации по поводу переломов ребер была связана с увеличением частоты ОРДС, пневмонии и SIRS. Возраст старше 45 лет и наличие более 4 переломов ребер были определены как значимые факторы риска [3,5,16].

    Длительная боль и инвалидность хорошо описаны [18]. Ранее считалось, что боль и потеря трудоспособности из-за переломов ребер будут длиться не более 6-8 недель, но у 59% пациентов была длительная (>6 недель) боль и у 76% пациентов была длительная нетрудоспособность [18].До 29% пациентов не могли вернуться к работе после переломов ребер. Качество жизни было значительно снижено у пациентов с переломами ребер [11].

    Смертность у пациентов с переломами ребер оказалась значительной. Общая смертность составила 10 %, а у пациентов с вялой грудной клеткой смертность достигала 51 % [17]. Пациенты старше 65 лет с более чем 3 переломами ребер имели тройной и более высокий риск смерти от переломов ребер [1]. Бержерон и др. [2] проанализировали 4325 случаев тупой травмы грудной клетки и обнаружили, что смертность возрастала в 8 раз при переломах 6 и более ребер у пациентов старше 65 лет.Холкомб и др. [16] провели ретроспективный анализ 171 пациента с травмой грудной клетки и сообщили, что заболеваемость была выше у пациентов с более чем 4 переломами ребер. Флагель и др. [17] провели ретроспективный анализ национальной базы данных о травмах, содержащей 731 823 пациента. Он обнаружил, что у 64 750 пациентов (9%) были переломы ребер, что соответствует ранее упомянутой цифре в 10%. Флагель и др. [17] также обнаружили следующие корреляции между переломами ребер и смертностью: 4 перелома ребер увеличивали уровень смертности с 5.от 8% до 8,1%, переломы 6 ребер увеличивали уровень смертности до 11,8%, а если у пациента было более 8 переломов ребер, смертность увеличивалась до более чем 34%.

    Понятно, что возраст и количество переломов ребер являются важными факторами, влияющими на прогноз пациента.

    Оперативное лечение переломов ребер

    Анализ литературы позволяет выделить 2 основные группы больных с переломами ребер. Первую группу составляют пациенты с цепляющей грудной клеткой, определяемой как травма грудной клетки с 3 и более последовательными, ипсилатеральными, двойными переломами ребер.Вторую группу составляют пациенты с множественными переломами ребер без цепового компонента. Группа цепов привлекла наибольшее внимание с научной точки зрения. Опубликовано множество статей, описывающих преимущества оперативного лечения флегмоны грудной клетки с использованием различных материалов для остеосинтеза [4,11–14,19–23].

    Сравнение результатов хирургического и консервативного лечения пациентов с переломами ребер показывает следующее. Выявлено достоверное снижение частоты пневмоний у оперированных больных: 90% против 22% через 21 день после операции (р<0,00). 05) [4]. Время пребывания в HLOS и в отделении интенсивной терапии значительно сократилось до 50% [11,19,20]. Например, Мараско и др. [11] нашли результаты 359 часов по сравнению с 285 часами в пользу хирургически стабилизированных пациентов (p<0,03). Дни на ИВЛ были значительно сокращены не только у пациентов с вялой грудной клеткой, но и у пациентов с множественными переломами ребер, которые не реагировали на обезболивающие [4, 15, 20, 21]. Другие исходы, такие как незапланированная интубация, трахеостомия, сепсис и ОРДС, были значительно снижены у хирургически леченных пациентов с дряблой грудной клеткой.Емкость легких после хирургической стабилизации оказалась выше, чем после консервативного лечения флегмоны грудной клетки (p<0,0002) [21,22]. Мараско и др. [11] не обнаружили разницы в спирометрии через 3 месяца. Количество пациентов, возвращающихся к работе через 6 месяцев после хирургической стабилизации, значительно увеличилось [4], а качество их жизни значительно улучшилось в долгосрочной перспективе [20].

    Возможно, наиболее важным критерием исхода является смертность, которая также значительно снижается после хирургической стабилизации.В нескольких публикациях сообщается о снижении смертности до 33% [4,20,21].

    В некоторых статьях упоминается снижение общих затрат на здравоохранение для пациентов, перенесших операцию по поводу переломов ребер, в пользу хирургической стабилизации, несмотря на стоимость операции [4,11,22].

    Несмотря на то, что большая часть доступных данных в отношении фиксации ребер относится к лечению пациентов с флегмоной грудной клетки, в некоторых статьях исследовались только пациенты с множественными переломами ребер. В этих публикациях также выявлено значительное снижение HLOS, пребывания в отделении интенсивной терапии, дней на ИВЛ, пневмонии и смертности, а также увеличение жизненной емкости легких [13,20].

    Обсуждение

    Анализ литературы показывает, что пациенты с переломами ребер имеют значительную заболеваемость и смертность. Тем не менее, одна из проблем в этом анализе заключается в том, что пациентов с вялой грудной клеткой и множественными переломами ребер часто объединяют и рассматривают в одну группу. Это затрудняет интерпретацию этих результатов, поскольку пациенты с цепной грудной клеткой, очевидно, более серьезно травмированы, и можно было бы ожидать, что показатели заболеваемости и смертности в этой группе будут выше. Однако пациенты с множественными переломами ребер представляют гораздо большую и более интересную группу с точки зрения экономического здоровья.

    Имеющиеся данные о пациентах с вялой грудной клеткой и хирургической фиксации имеют более высокий научный уровень, чем данные о одиночных и множественных переломах ребер, поскольку было опубликовано несколько рандомизированных контролируемых исследований пациентов с вялой грудной клеткой. Доступны только когортные исследования пациентов с множественными переломами ребер.

    Характер травм и последствия удара грудной клетки хорошо описаны еще в начале 20 века [10]. Физиологический механизм и эффекты, приводящие к легочным осложнениям, хорошо изучены.У больных с флаттерной грудной клеткой наблюдаются парадоксальные движения флаттерного отдела грудной клетки, что снижает эффективность вентиляции легких. Менее известно, что из-за изменения давления в грудной полости снижается венозный возврат крови к сердцу. Это, в свою очередь, отрицательно влияет на сердечный выброс и, следовательно, на гемодинамический статус пациента. Помимо травм грудной клетки, прогноз пациента с цепной грудной клеткой, конечно, также определяется другими травмами. Эти пациенты получили тяжелую травму, которая обычно приводит к множественным травмам.

    Легочные осложнения хорошо известны. Все пациенты с цепляющейся грудной клеткой имеют некоторую степень ушиба легкого, что в сочетании с ограниченной подвижностью и болью приводит к повышенному риску заражения пневмонией. Показатели в литературе колеблются от 10% до 70%, преимущественно от 20% до 40% [3-5,24]. Факторами риска развития пневмонии являются возраст, количество переломов ребер и постоянная боль.

    Помимо пневмонии, смертность является серьезной проблемой при флегмоне грудной клетки.Описаны показатели до 51% [1,4]. Конечно, это определяется не только проблемами с легкими, но и другими травмами, которые получает пациент. Тем не менее, интересно отметить, что уровень смертности снижается, если переломы ребер у пациентов с цепляющейся грудной клеткой получают хирургическую стабилизацию [4,20,21].

    В нескольких исследованиях описаны значительные преимущества хирургического лечения флегматичной грудной клетки. Пациенты, прошедшие хирургическое лечение, имеют более короткое пребывание в отделении интенсивной терапии, меньшую потребность в искусственной вентиляции легких, меньшее количество пневмоний, меньшее количество HLOS и меньшую смертность.

    Самый высокий уровень доказательности (уровень 2) был получен в рандомизированных исследованиях Tanaka et al. [4], Granetzny et al. [21], Мараско и соавт. [11] и Wu et al. [20]. Все они описывают положительное влияние хирургической фиксации цеповой грудной клетки на продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, продолжительность поддержки ИВЛ и продолжительность пребывания в больнице с сокращением в среднем на 8 дней. Танака и др. [4] и Granetzny et al. [21] описывают снижение смертности и среднее снижение заболеваемости пневмонией на 46%.Недавний Кокрановский обзор также был основан на этих исследованиях [23]. Они пришли к выводу, что хирургическая стабилизация, по-видимому, эффективна у пациентов с дряблой грудной клеткой, но количество пациентов относительно невелико, и исследования не указывают, каких пациентов с дряблой грудной клеткой следует лечить оперативно, а каких консервативно.

    Английский национальный институт клинического мастерства решил, что оперативная коррекция травм грудной клетки может быть предложена в плановом порядке, основываясь на текущих данных уровня 2 в литературе.

    Тем не менее, не все случаи цепового сундука одинаковы. Важно понимать разницу между рентгенологическим определением флуоресцентной грудной клетки, как указано выше, и клиническим определением флуоресцентной грудной клетки, которое заключается в следующем: «травма грудной клетки с ипсилатеральными последовательными двойными сломанными ребрами, приводящая к парадоксальному движению грудной клетки». Потенциальная проблема с упором на клиническое определение заключается в недооценке боковых и задних травм грудной клетки. Эти области грудной клетки покрыты толстыми слоями мышц и лопатки, что делает практически невозможным увидеть парадоксальное движение.При операции у пациентов с задним цепом грудной клетки становится очевидным, что эти боковые и задние повреждения крайне нестабильны. Поэтому мы предлагаем использовать рентгенологическое определение при выявлении пациентов с вялой грудной клеткой. Важно понимать, что это возможно только с помощью компьютерной томографии (КТ). Обычный рентген при переломах ребер может недооценивать количество и протяженность переломов ребер на целых 50%, а также не учитывать другие важные внутригрудные повреждения [25].

    Использование радиологического определения, в свою очередь, создает риск выявления слишком большого числа пациентов, которым показано хирургическое лечение вялотекущей грудной клетки, что приводит к избыточному лечению. К подгруппе больных, нуждающихся в хирургическом лечении, относятся пациенты с нестабильной грудной клеткой, вызывающей легочную недостаточность. Выявление этих пациентов может быть выполнено путем выбора сначала пациентов с явно выраженной легочной недостаточностью (т. е. тех, кто зависит от ИВЛ). Следующим шагом является поиск радиологических признаков нестабильности, как это показано в какой-либо форме смещения переломов ребер на компьютерной томографии.Вывих определяется как смещение на 2 мм и более («в алгоритме они обозначаются как переломы В или С»). Эти факторы включены в следующий алгоритм для пациентов с вялой грудной клеткой ().

    Алгоритм для пациентов с вялой грудной клеткой.

    В приведенном выше алгоритме пациенты могут быть переведены на протокол лечения изолированных переломов ребер. Следующий алгоритм для этого протокола можно использовать для пациентов с переломами ребер, которые не имеют цепового компонента.

    Как указывалось ранее, обзор литературы продемонстрировал значительно большее количество публикаций о группе цепов по сравнению с научными данными о пациентах с множественными переломами ребер. Анализ литературы относительно последней группы выявил несколько факторов, предсказывающих прогноз пациента. Первый фактор – возраст. Существует значимая связь между возрастом больного и риском осложнений перелома ребер. В нескольких статьях возраст 45 лет описывается как порог между относительно хорошим прогнозом и худшим прогнозом [3,5,16]. Второй фактор – количество переломов ребер. Наблюдается экспоненциальная зависимость между количеством переломов ребер и риском осложнений вследствие переломов, пневмонии, летальности и т.д.Третий фактор – боль, которую часто недооценивают. У значительного числа пациентов с переломами ребер наблюдается длительная боль, определяемая как период более 6 недель [18]. Боль сама по себе вызывает уменьшение дыхательных движений и уменьшение кашля, подвергая пациента риску развития пневмонии. В целом, оценка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) >6 считается в научной литературе существенной. В качестве четвертого и последнего фактора авторы включили величину смещения переломов ребер. Вывих 2 мм и более считается существенным, потому что такой вывих аналогичен вывиху, наблюдаемому у пациентов с цепляющейся грудной клеткой. Вывихи ребер подразумевают наличие определенной степени нестабильности, что, в свою очередь, влияет на движение грудной клетки и боль, подвергая пациента риску легочных осложнений. Совокупность вышеуказанных факторов приводит к следующему алгоритму ().

    Алгоритм лечения переломов ребер. ВАШ, визуальная аналоговая шкала.

    В этом алгоритме оперативная стабилизация переломов ребер происходит только при следующих условиях: (1) если пациент старше 45 лет и имеет более 4 болезненных переломов ребер по ВАШ >6 (независимо от адекватных обезболивающих) и переломы ребер со смещением; или (2) если пациент моложе 45 лет, имеет более 6 переломов ребер (что создает риск легочных осложнений, как описано Bergeron et al.[2] и Flagel et al. [17]), а переломы ребер болезненны (ВАШ >6) и со смещением; или (3) если пациент моложе 45 лет и имеет менее 6 переломов ребер, но со значительным смещением, вызывающим деформацию/прокол. Этот путь также предлагается для пожилых пациентов (> 45 лет) либо с несколькими переломами и существенной деформацией/проколом, либо с низким уровнем боли (ВАШ <6) и значительной деформацией.

    Во всех остальных случаях пациенту предлагается консервативное лечение.

    Заключение

    Патология у пациентов с переломами ребер существенная. Десять процентов случаев тупой травмы грудной клетки связаны с переломами ребер. Переломы ребер коррелируют со значительной заболеваемостью и смертностью, а возраст и количество переломов ребер являются ключевыми прогностическими факторами.

    Хирургическое лечение оказалось полезным для пациентов с переломами ребер в уменьшении легочных осложнений. Уровень доказательности выше для пациентов с флаттерной грудной клеткой, чем для пациентов с изолированными переломами ребер.В зависимости от того, насколько агрессивен терапевтический режим, возраст старше 45 лет и наличие более 4 переломов ребер можно считать точкой отсечения эффективности хирургического лечения.

    В этой статье представлен мощный и простой в использовании клинический инструмент, помогающий сделать выбор между хирургическим и консервативным лечением пациентов с переломами ребер.

    Сноски

    Конфликт интересов

    О потенциальных конфликтах интересов, имеющих отношение к данной статье, не сообщается.

    Литература

    1. Barnea Y, Kashtan H, Skornick Y, Werbin N. Изолированные переломы ребер у пожилых пациентов: смертность и заболеваемость. Может J Surg. 2002;45:43–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]2. Бержерон Э., Лавуа А., Клас Д. и др. Пожилые пациенты с травмами и переломами ребер подвергаются большему риску смерти и пневмонии. J Травма. 2003; 54: 478–85. doi: 10.1097/01.TA.0000037095.83469.4C. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Танака Х., Юкиока Т., Ямагути Ю. и др. Хирургическая стабилизация внутренней пневматической стабилизации?: проспективное рандомизированное исследование лечения тяжелых пациентов с цепляющейся грудной клеткой. J Травма. 2002; 52: 727–32. [PubMed] [Google Scholar]5. Тодд С.Р., МакНалли М.М., Холкомб Дж.Б. и др. Многопрофильный клинический путь снижает инфекционную заболеваемость и смертность, связанные с переломами ребер, у пациентов с травмами высокого риска. Am J Surg. 2006; 192:806–11. doi: 10.1016/j.amjsurg.2006.08.048. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Шорр Р.М., Родригес А., Индек М.С., Криттенден М.Д., Хартуниан С., Коули Р.А. Тупая травма грудной клетки у пожилых людей. J Травма. 1989; 29: 234–7. doi: 10.1097/00005373-198

    0-00016.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Ансуорт А., Кертис К., Аша С.Е. Лечение тупой травмы грудной клетки и его влияние на результаты лечения пациентов и оказание медицинских услуг. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:17. doi: 10.1186/s13049-015-0091-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Джонс Т.Б., Ричардсон Э.П. Тракция за грудину при лечении множественных переломов ребер. Хирургический гинекологический акушер. 1926; 42: 283–5. [Google Академия]9. Яслоу ИА. Скелетное вытяжение при лечении множественных переломов грудной клетки.Am J Surg. 1946; 72: 753–5. doi: 10.1016/0002-9610(46)-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Бемельман М., Поэз М., Блокхуйс Т.Дж., Леенен Л.П. Исторический обзор методов лечения переломов ребер и цепной грудной клетки. Eur J Trauma Emerg Surg. 2010; 36: 407–15. doi: 10.1007/s00068-010-0046-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Мараско С.Ф., Дэвис А.Р., Купер Дж. и др. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование оперативной фиксации ребер при травматической дряблой грудной клетке. J Am Coll Surg.2013; 216:924–32. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2012.12.024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Боттланг М., Лонг В.Б., Фелан Д., Филдер Д., Мэди С.М. Хирургическая стабилизация травм грудной клетки с помощью имплантатов MatrixRIB: проспективное обсервационное исследование. Травма, повреждение. 2013;44:232–8. doi: 10.1016/j.injury.2012.08. 011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Wiese MN, Kawel-Boehm N, Moreno de la Santa P, et al. Функциональные результаты после стабилизации грудной клетки новым безвинтовым фиксатором. Eur J Cardiothorac Surg.2015; 47: 868–75. doi: 10.1093/ejcts/ezu318. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Добен А.Р., Эрикссон Э.А., Денлингер К.Э. и соавт. Хирургическая фиксация ребер при флаттерной деформации грудной клетки улучшает освобождение от ИВЛ. J Крит Уход. 2014;29:139–43. doi: 10.1016/j.jcrc.2013.08.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Вада Т., Ясунага Х., Инокути Р. и др. Эффективность хирургической фиксации ребер при длительной искусственной вентиляции легких у пациентов с травматическими переломами ребер: анализ сопоставления показателей предрасположенности.J Крит Уход. 2015;30:1227–31. doi: 10.1016/j.jcrc.2015.07.027. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Холкомб Дж. Б., Макмаллин Н. Р., Козар Р. А., Лигас М. Х., Мур Ф. А. Заболеваемость переломами ребер увеличивается после 45 лет. J Am Coll Surg. 2003; 196: 549–55. doi: 10.1016/S1072-7515(02)01894-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Flagel BT, Luchette FA, Reed RL, et al. Полдюжины ребер: предел смертности. Операция. 2005; 138:717–23. doi: 10.1016/j.surg.2005.07.022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18.Фабрикант Л., Хэм Б., Маллинз Р., Мэйберри Дж. После переломов ребер часто возникают длительные боли и инвалидность. Am J Surg. 2013;205:511–5. doi: 10.1016/j.amjsurg.2012.12.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Джейл С.П., Аллен Г., Ингранд П. и др. Цепляющая грудная клетка у пациентов с политравмой: хирургическая фиксация с помощью Stracos сокращает время на ИВЛ и пребывание в больнице. Биомед Рез Инт. 2015;2015:624723. doi: 10.1155/2015/624723. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]20. Ву ВМ, Ян И, Гао ЗЛ, Чжао ТЦ, Хэ ВВ.Что лучше множественные переломы ребер, оперативное лечение или консервативное лечение? Int J Clin Exp Med. 2015;8:7930–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]21. Гранецный А., Абд Эль-Аал М., Эмам Э., Шалаби А., Босейла А. Хирургическое и консервативное лечение флегмоны грудной клетки: оценка состояния легких. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005; 4: 583–7. doi: 10.1510/icvts.2005.111807. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Лардинойс Д., Крюгер Т., Дасмет М., Гислетта Н., Гуггер М., Рис Х.Б.Исследование функции внешнего дыхания после оперативной стабилизации грудной клетки по поводу флегматичной грудной клетки. Eur J Cardiothorac Surg. 2001; 20: 496–501. doi: 10.1016/S1010-7940(01)00818-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Cataneo AJ, Cataneo DC, de Oliveira FH, Arruda KA, El Dib R, de Oliveira Carvalho PE. Хирургические и нехирургические вмешательства при дряблой грудной клетке. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(7):CD009919. [PubMed] [Google Scholar] 24. Сирмали М., Турут Х., Топку С. и др. Комплексный анализ травматических переломов ребер: заболеваемость, смертность и лечение.Eur J Cardiothorac Surg. 2003; 24:133–138. doi: 10.1016/S1010-7940(03)00256-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Ливингстон Д.Х., Шоган Б., Джон П., Лавери Р.Ф. КТ-диагностика переломов ребер и прогноз острой дыхательной недостаточности. J Травма. 2008; 64: 905–11. doi: 10.1097/TA.0b013e3181668ad7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

    Исправлять или не исправлять? Алгоритм, основанный на фактических данных

    Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 авг; 50(4): 229–234.

    , М.Д., 1 , М.D., 1 , M.D., Ph.D., 1 и, M.D., Ph.D., F.A.C.S. 2

    Майкл Бемельман

    1 Хирургическое отделение больницы Святой Елизаветы

    M. W. de Kruijf

    1 Хирургическое отделение больницы Святой Елизаветы

    Марк ван Баал

    1 Хирургическое отделение больницы Святой Елизаветы

    Люк Линен

    2 Отделение хирургии Университетского медицинского центра Утрехта

    1 Хирургическое отделение, ул. Больница Элизабет

    2 Отделение хирургии Университетского медицинского центра Утрехта

    Автор, ответственный за переписку: Майкл Бемельман, отделение хирургии больницы Элизабет-Твистеден, Тилбург, а/я , 5022 GC Тилбург, Нидерланды, (тел.) 31-13-539-3525 , (факс) 31-13-536-3660, (электронная почта) [email protected]

    Поступила в редакцию 5 июня 2017 г.; Пересмотрено 21 июля 2017 г .; Принято 22 июля 2017 г.

    Copyright © 2017 Корейского общества торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. Все права защищены.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение в любых media, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована. Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

    Abstract

    Переломы ребер являются распространенной травмой в результате тупой травмы грудной клетки. Наиболее важные осложнения, связанные с переломами ребер, включают смерть, пневмонию и необходимость искусственной вентиляции легких.Разработка новых материалов для остеосинтеза стимулировала повышенный интерес к хирургическому лечению переломов ребер. Однако хирургическая стабилизация не требуется для каждого пациента с переломами ребер или для каждого пациента с вялой грудной клеткой. В данной статье представлен разработанный авторами простой в использовании доказательный алгоритм лечения пациентов с флегмоной грудной клетки и изолированными переломами ребер.

    Ключевые слова: Переломы ребер, Заболеваемость, Смертность, Фиксация ребер, Алгоритм

    Введение

    Переломы ребер являются распространенной травмой.Они составляют 12% всех переломов, наблюдаемых у пациентов, особенно у пожилых людей [1], и примерно у 10% пациентов с тупой травмой имеются переломы ребер [2].

    Несколько исследований выявили значительную заболеваемость и смертность, связанные с переломами ребер, даже при изолированном переломе ребер [3]. Танака и др. [4] описали смертность до 51%. Двадцать пять процентов смертей от травм связаны с тупой травмой грудной клетки, при этом две трети этих пациентов имеют переломы ребер [5,6].При травмах, смертельных в результате дорожно-транспортных происшествий, более 55% пострадавших в возрасте 65 лет и старше имели только переломы ребер [3]. Наиболее частым осложнением у пациентов с переломами ребер является пневмония, частота которой достигает 70% [4].

    Основной целью лечения пациентов с переломами ребер является уменьшение боли, что обеспечивает комфорт пациента и, как следствие, улучшение дыхания и профилактику пневмонии. Если контроль над болью не оптимизирован, количество дыхательных движений уменьшится, а кашель будет предотвращен, что повысит риск пневмонии.

    Описано несколько методов лечения, начиная от простого консервативного лечения обезболивающими и заканчивая обширными хирургическими вмешательствами, стабилизирующими переломы ребер [7]. История показала, что стабилизация достигается с помощью нескольких различных устройств [8–10]. Внедрение специализированных новых материалов вновь стимулирует интерес к оперативному лечению переломов ребер. Таким образом, хирургическое лечение получило развитие, что делает его интересным вариантом в спектре методов лечения [3,11–15].Тем не менее, не было достигнуто реального консенсуса для определения того, какие пациенты нуждаются в хирургическом вмешательстве, а какие нет. Задача состоит в том, чтобы определить правильную терапию для правильного пациента.

    Предлагается алгоритм лечения, основанный на сочетании клинического опыта и анализа доступной литературы, который был проведен для выявления соответствующих факторов риска.

    Материалы и методы

    Поиск литературы в Medline проводился по ключевым словам: перелом ребра, заболеваемость, смертность и хирургическая стабилизация.Всего было найдено и независимо проанализировано 182 реферата двумя рецензентами. Для оценки клинических результатов использовались только рефераты, опубликованные после 2000 г.

    Созданы две подгруппы рефератов. В первой группе описаны заболеваемость и смертность больных с переломами ребер независимо от проводимой терапии. Во второй подгруппе описывались результаты хирургической стабилизации у пациентов с переломами ребер, вялотекущей грудной клеткой и изолированными переломами ребер.

    Первая подгруппа была проанализирована для установления исходного уровня заболеваемости и смертности у пациентов с переломами ребер.Выявлены факторы, определяющие заболеваемость и смертность. После определения конкретных уровней заболеваемости и смертности по отношению к факторам риска рецензенты проанализировали вторую подгруппу тезисов, чтобы определить, может ли оперативная стабилизация переломов ребер иметь дополнительное значение при лечении пациентов с переломами ребер.

    Вторая подгруппа была затем проанализирована, чтобы определить, обеспечивает ли оперативная стабилизация переломов ребер дополнительную ценность в лечении пациентов с переломами ребер.

    Заболеваемость и смертность пациентов с переломами ребер

    Значительная заболеваемость и смертность были описаны в связи с переломами ребер. Выявлена ​​достоверная связь между количеством переломов ребер и заболеваемостью (p=0,027) [1,2,4,16,17].

    Наиболее часто описываемым осложнением была пневмония, в зависимости от того, какая группа пациентов была проанализирована; при плоскостопии описана частота до 70% [4]. Другие часто наблюдаемые осложнения включают увеличение продолжительности пребывания в стационаре (HLOS), увеличение продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ), увеличение зависимости от аппарата ИВЛ, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), синдром системной воспалительной реакции (ССВО), длительную боль (>2 месяцев), длительной нетрудоспособности (>2 месяцев) и даже невозможности вернуться к работе.

    Помимо количества переломов ребер важным фактором, влияющим на заболеваемость и смертность, является возраст. Холкомб и др. [16] выявили значимое (p<0,05) увеличение как HLOS, так и пребывания в ОРИТ в зависимости от возраста пациента: 14,0±2,2 дня и 7,5±1,8 дня соответственно для пациентов старше 45 лет по сравнению с 8,0±1,0 дня. и 2±1 день соответственно для более молодых пациентов. Искусственная вентиляция легких была необходима 60% пациентов в среднем в течение 13 дней, а количество дней ИВЛ увеличивалось с возрастом и количеством сломанных ребер [16,17].Незапланированная интубация после госпитализации по поводу переломов ребер была связана с увеличением частоты ОРДС, пневмонии и SIRS. Возраст старше 45 лет и наличие более 4 переломов ребер были определены как значимые факторы риска [3,5,16].

    Длительная боль и инвалидность хорошо описаны [18]. Ранее считалось, что боль и потеря трудоспособности из-за переломов ребер будут длиться не более 6-8 недель, но у 59% пациентов была длительная (>6 недель) боль и у 76% пациентов была длительная нетрудоспособность [18].До 29% пациентов не могли вернуться к работе после переломов ребер. Качество жизни было значительно снижено у пациентов с переломами ребер [11].

    Смертность у пациентов с переломами ребер оказалась значительной. Общая смертность составила 10 %, а у пациентов с вялой грудной клеткой смертность достигала 51 % [17]. Пациенты старше 65 лет с более чем 3 переломами ребер имели тройной и более высокий риск смерти от переломов ребер [1]. Бержерон и др. [2] проанализировали 4325 случаев тупой травмы грудной клетки и обнаружили, что смертность возрастала в 8 раз при переломах 6 и более ребер у пациентов старше 65 лет.Холкомб и др. [16] провели ретроспективный анализ 171 пациента с травмой грудной клетки и сообщили, что заболеваемость была выше у пациентов с более чем 4 переломами ребер. Флагель и др. [17] провели ретроспективный анализ национальной базы данных о травмах, содержащей 731 823 пациента. Он обнаружил, что у 64 750 пациентов (9%) были переломы ребер, что соответствует ранее упомянутой цифре в 10%. Флагель и др. [17] также обнаружили следующие корреляции между переломами ребер и смертностью: 4 перелома ребер увеличивали уровень смертности с 5.от 8% до 8,1%, переломы 6 ребер увеличивали уровень смертности до 11,8%, а если у пациента было более 8 переломов ребер, смертность увеличивалась до более чем 34%.

    Понятно, что возраст и количество переломов ребер являются важными факторами, влияющими на прогноз пациента.

    Оперативное лечение переломов ребер

    Анализ литературы позволяет выделить 2 основные группы больных с переломами ребер. Первую группу составляют пациенты с цепляющей грудной клеткой, определяемой как травма грудной клетки с 3 и более последовательными, ипсилатеральными, двойными переломами ребер.Вторую группу составляют пациенты с множественными переломами ребер без цепового компонента. Группа цепов привлекла наибольшее внимание с научной точки зрения. Опубликовано множество статей, описывающих преимущества оперативного лечения флегмоны грудной клетки с использованием различных материалов для остеосинтеза [4,11–14,19–23].

    Сравнение результатов хирургического и консервативного лечения пациентов с переломами ребер показывает следующее. Выявлено достоверное снижение частоты пневмоний у оперированных больных: 90% против 22% через 21 день после операции (р<0,00). 05) [4]. Время пребывания в HLOS и в отделении интенсивной терапии значительно сократилось до 50% [11,19,20]. Например, Мараско и др. [11] нашли результаты 359 часов по сравнению с 285 часами в пользу хирургически стабилизированных пациентов (p<0,03). Дни на ИВЛ были значительно сокращены не только у пациентов с вялой грудной клеткой, но и у пациентов с множественными переломами ребер, которые не реагировали на обезболивающие [4, 15, 20, 21]. Другие исходы, такие как незапланированная интубация, трахеостомия, сепсис и ОРДС, были значительно снижены у хирургически леченных пациентов с дряблой грудной клеткой.Емкость легких после хирургической стабилизации оказалась выше, чем после консервативного лечения флегмоны грудной клетки (p<0,0002) [21,22]. Мараско и др. [11] не обнаружили разницы в спирометрии через 3 месяца. Количество пациентов, возвращающихся к работе через 6 месяцев после хирургической стабилизации, значительно увеличилось [4], а качество их жизни значительно улучшилось в долгосрочной перспективе [20].

    Возможно, наиболее важным критерием исхода является смертность, которая также значительно снижается после хирургической стабилизации.В нескольких публикациях сообщается о снижении смертности до 33% [4,20,21].

    В некоторых статьях упоминается снижение общих затрат на здравоохранение для пациентов, перенесших операцию по поводу переломов ребер, в пользу хирургической стабилизации, несмотря на стоимость операции [4,11,22].

    Несмотря на то, что большая часть доступных данных в отношении фиксации ребер относится к лечению пациентов с флегмоной грудной клетки, в некоторых статьях исследовались только пациенты с множественными переломами ребер. В этих публикациях также выявлено значительное снижение HLOS, пребывания в отделении интенсивной терапии, дней на ИВЛ, пневмонии и смертности, а также увеличение жизненной емкости легких [13,20].

    Обсуждение

    Анализ литературы показывает, что пациенты с переломами ребер имеют значительную заболеваемость и смертность. Тем не менее, одна из проблем в этом анализе заключается в том, что пациентов с вялой грудной клеткой и множественными переломами ребер часто объединяют и рассматривают в одну группу. Это затрудняет интерпретацию этих результатов, поскольку пациенты с цепной грудной клеткой, очевидно, более серьезно травмированы, и можно было бы ожидать, что показатели заболеваемости и смертности в этой группе будут выше. Однако пациенты с множественными переломами ребер представляют гораздо большую и более интересную группу с точки зрения экономического здоровья.

    Имеющиеся данные о пациентах с вялой грудной клеткой и хирургической фиксации имеют более высокий научный уровень, чем данные о одиночных и множественных переломах ребер, поскольку было опубликовано несколько рандомизированных контролируемых исследований пациентов с вялой грудной клеткой. Доступны только когортные исследования пациентов с множественными переломами ребер.

    Характер травм и последствия удара грудной клетки хорошо описаны еще в начале 20 века [10]. Физиологический механизм и эффекты, приводящие к легочным осложнениям, хорошо изучены.У больных с флаттерной грудной клеткой наблюдаются парадоксальные движения флаттерного отдела грудной клетки, что снижает эффективность вентиляции легких. Менее известно, что из-за изменения давления в грудной полости снижается венозный возврат крови к сердцу. Это, в свою очередь, отрицательно влияет на сердечный выброс и, следовательно, на гемодинамический статус пациента. Помимо травм грудной клетки, прогноз пациента с цепной грудной клеткой, конечно, также определяется другими травмами. Эти пациенты получили тяжелую травму, которая обычно приводит к множественным травмам.

    Легочные осложнения хорошо известны. Все пациенты с цепляющейся грудной клеткой имеют некоторую степень ушиба легкого, что в сочетании с ограниченной подвижностью и болью приводит к повышенному риску заражения пневмонией. Показатели в литературе колеблются от 10% до 70%, преимущественно от 20% до 40% [3-5,24]. Факторами риска развития пневмонии являются возраст, количество переломов ребер и постоянная боль.

    Помимо пневмонии, смертность является серьезной проблемой при флегмоне грудной клетки.Описаны показатели до 51% [1,4]. Конечно, это определяется не только проблемами с легкими, но и другими травмами, которые получает пациент. Тем не менее, интересно отметить, что уровень смертности снижается, если переломы ребер у пациентов с цепляющейся грудной клеткой получают хирургическую стабилизацию [4,20,21].

    В нескольких исследованиях описаны значительные преимущества хирургического лечения флегматичной грудной клетки. Пациенты, прошедшие хирургическое лечение, имеют более короткое пребывание в отделении интенсивной терапии, меньшую потребность в искусственной вентиляции легких, меньшее количество пневмоний, меньшее количество HLOS и меньшую смертность.

    Самый высокий уровень доказательности (уровень 2) был получен в рандомизированных исследованиях Tanaka et al. [4], Granetzny et al. [21], Мараско и соавт. [11] и Wu et al. [20]. Все они описывают положительное влияние хирургической фиксации цеповой грудной клетки на продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, продолжительность поддержки ИВЛ и продолжительность пребывания в больнице с сокращением в среднем на 8 дней. Танака и др. [4] и Granetzny et al. [21] описывают снижение смертности и среднее снижение заболеваемости пневмонией на 46%.Недавний Кокрановский обзор также был основан на этих исследованиях [23]. Они пришли к выводу, что хирургическая стабилизация, по-видимому, эффективна у пациентов с дряблой грудной клеткой, но количество пациентов относительно невелико, и исследования не указывают, каких пациентов с дряблой грудной клеткой следует лечить оперативно, а каких консервативно.

    Английский национальный институт клинического мастерства решил, что оперативная коррекция травм грудной клетки может быть предложена в плановом порядке, основываясь на текущих данных уровня 2 в литературе.

    Тем не менее, не все случаи цепового сундука одинаковы. Важно понимать разницу между рентгенологическим определением флуоресцентной грудной клетки, как указано выше, и клиническим определением флуоресцентной грудной клетки, которое заключается в следующем: «травма грудной клетки с ипсилатеральными последовательными двойными сломанными ребрами, приводящая к парадоксальному движению грудной клетки». Потенциальная проблема с упором на клиническое определение заключается в недооценке боковых и задних травм грудной клетки. Эти области грудной клетки покрыты толстыми слоями мышц и лопатки, что делает практически невозможным увидеть парадоксальное движение.При операции у пациентов с задним цепом грудной клетки становится очевидным, что эти боковые и задние повреждения крайне нестабильны. Поэтому мы предлагаем использовать рентгенологическое определение при выявлении пациентов с вялой грудной клеткой. Важно понимать, что это возможно только с помощью компьютерной томографии (КТ). Обычный рентген при переломах ребер может недооценивать количество и протяженность переломов ребер на целых 50%, а также не учитывать другие важные внутригрудные повреждения [25].

    Использование радиологического определения, в свою очередь, создает риск выявления слишком большого числа пациентов, которым показано хирургическое лечение вялотекущей грудной клетки, что приводит к избыточному лечению. К подгруппе больных, нуждающихся в хирургическом лечении, относятся пациенты с нестабильной грудной клеткой, вызывающей легочную недостаточность. Выявление этих пациентов может быть выполнено путем выбора сначала пациентов с явно выраженной легочной недостаточностью (т. е. тех, кто зависит от ИВЛ). Следующим шагом является поиск радиологических признаков нестабильности, как это показано в какой-либо форме смещения переломов ребер на компьютерной томографии.Вывих определяется как смещение на 2 мм и более («в алгоритме они обозначаются как переломы В или С»). Эти факторы включены в следующий алгоритм для пациентов с вялой грудной клеткой ().

    Алгоритм для пациентов с вялой грудной клеткой.

    В приведенном выше алгоритме пациенты могут быть переведены на протокол лечения изолированных переломов ребер. Следующий алгоритм для этого протокола можно использовать для пациентов с переломами ребер, которые не имеют цепового компонента.

    Как указывалось ранее, обзор литературы продемонстрировал значительно большее количество публикаций о группе цепов по сравнению с научными данными о пациентах с множественными переломами ребер. Анализ литературы относительно последней группы выявил несколько факторов, предсказывающих прогноз пациента. Первый фактор – возраст. Существует значимая связь между возрастом больного и риском осложнений перелома ребер. В нескольких статьях возраст 45 лет описывается как порог между относительно хорошим прогнозом и худшим прогнозом [3,5,16]. Второй фактор – количество переломов ребер. Наблюдается экспоненциальная зависимость между количеством переломов ребер и риском осложнений вследствие переломов, пневмонии, летальности и т.д.Третий фактор – боль, которую часто недооценивают. У значительного числа пациентов с переломами ребер наблюдается длительная боль, определяемая как период более 6 недель [18]. Боль сама по себе вызывает уменьшение дыхательных движений и уменьшение кашля, подвергая пациента риску развития пневмонии. В целом, оценка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) >6 считается в научной литературе существенной. В качестве четвертого и последнего фактора авторы включили величину смещения переломов ребер. Вывих 2 мм и более считается существенным, потому что такой вывих аналогичен вывиху, наблюдаемому у пациентов с цепляющейся грудной клеткой. Вывихи ребер подразумевают наличие определенной степени нестабильности, что, в свою очередь, влияет на движение грудной клетки и боль, подвергая пациента риску легочных осложнений. Совокупность вышеуказанных факторов приводит к следующему алгоритму ().

    Алгоритм лечения переломов ребер. ВАШ, визуальная аналоговая шкала.

    В этом алгоритме оперативная стабилизация переломов ребер происходит только при следующих условиях: (1) если пациент старше 45 лет и имеет более 4 болезненных переломов ребер по ВАШ >6 (независимо от адекватных обезболивающих) и переломы ребер со смещением; или (2) если пациент моложе 45 лет, имеет более 6 переломов ребер (что создает риск легочных осложнений, как описано Bergeron et al.[2] и Flagel et al. [17]), а переломы ребер болезненны (ВАШ >6) и со смещением; или (3) если пациент моложе 45 лет и имеет менее 6 переломов ребер, но со значительным смещением, вызывающим деформацию/прокол. Этот путь также предлагается для пожилых пациентов (> 45 лет) либо с несколькими переломами и существенной деформацией/проколом, либо с низким уровнем боли (ВАШ <6) и значительной деформацией.

    Во всех остальных случаях пациенту предлагается консервативное лечение.

    Заключение

    Патология у пациентов с переломами ребер существенная. Десять процентов случаев тупой травмы грудной клетки связаны с переломами ребер. Переломы ребер коррелируют со значительной заболеваемостью и смертностью, а возраст и количество переломов ребер являются ключевыми прогностическими факторами.

    Хирургическое лечение оказалось полезным для пациентов с переломами ребер в уменьшении легочных осложнений. Уровень доказательности выше для пациентов с флаттерной грудной клеткой, чем для пациентов с изолированными переломами ребер.В зависимости от того, насколько агрессивен терапевтический режим, возраст старше 45 лет и наличие более 4 переломов ребер можно считать точкой отсечения эффективности хирургического лечения.

    В этой статье представлен мощный и простой в использовании клинический инструмент, помогающий сделать выбор между хирургическим и консервативным лечением пациентов с переломами ребер.

    Сноски

    Конфликт интересов

    О потенциальных конфликтах интересов, имеющих отношение к данной статье, не сообщается.

    Литература

    1. Barnea Y, Kashtan H, Skornick Y, Werbin N. Изолированные переломы ребер у пожилых пациентов: смертность и заболеваемость. Может J Surg. 2002;45:43–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]2. Бержерон Э., Лавуа А., Клас Д. и др. Пожилые пациенты с травмами и переломами ребер подвергаются большему риску смерти и пневмонии. J Травма. 2003; 54: 478–85. doi: 10.1097/01.TA.0000037095.83469.4C. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Танака Х., Юкиока Т., Ямагути Ю. и др. Хирургическая стабилизация внутренней пневматической стабилизации?: проспективное рандомизированное исследование лечения тяжелых пациентов с цепляющейся грудной клеткой. J Травма. 2002; 52: 727–32. [PubMed] [Google Scholar]5. Тодд С.Р., МакНалли М.М., Холкомб Дж.Б. и др. Многопрофильный клинический путь снижает инфекционную заболеваемость и смертность, связанные с переломами ребер, у пациентов с травмами высокого риска. Am J Surg. 2006; 192:806–11. doi: 10.1016/j.amjsurg.2006.08.048. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Шорр Р.М., Родригес А., Индек М.С., Криттенден М.Д., Хартуниан С., Коули Р.А. Тупая травма грудной клетки у пожилых людей. J Травма. 1989; 29: 234–7. doi: 10.1097/00005373-198

    0-00016.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Ансуорт А., Кертис К., Аша С.Е. Лечение тупой травмы грудной клетки и его влияние на результаты лечения пациентов и оказание медицинских услуг. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:17. doi: 10.1186/s13049-015-0091-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Джонс Т.Б., Ричардсон Э.П. Тракция за грудину при лечении множественных переломов ребер. Хирургический гинекологический акушер. 1926; 42: 283–5. [Google Академия]9. Яслоу ИА. Скелетное вытяжение при лечении множественных переломов грудной клетки.Am J Surg. 1946; 72: 753–5. doi: 10.1016/0002-9610(46)-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Бемельман М., Поэз М., Блокхуйс Т.Дж., Леенен Л.П. Исторический обзор методов лечения переломов ребер и цепной грудной клетки. Eur J Trauma Emerg Surg. 2010; 36: 407–15. doi: 10.1007/s00068-010-0046-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Мараско С.Ф., Дэвис А.Р., Купер Дж. и др. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование оперативной фиксации ребер при травматической дряблой грудной клетке. J Am Coll Surg.2013; 216:924–32. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2012.12.024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Боттланг М., Лонг В.Б., Фелан Д., Филдер Д., Мэди С.М. Хирургическая стабилизация травм грудной клетки с помощью имплантатов MatrixRIB: проспективное обсервационное исследование. Травма, повреждение. 2013;44:232–8. doi: 10.1016/j.injury.2012.08. 011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Wiese MN, Kawel-Boehm N, Moreno de la Santa P, et al. Функциональные результаты после стабилизации грудной клетки новым безвинтовым фиксатором. Eur J Cardiothorac Surg.2015; 47: 868–75. doi: 10.1093/ejcts/ezu318. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Добен А.Р., Эрикссон Э.А., Денлингер К.Э. и соавт. Хирургическая фиксация ребер при флаттерной деформации грудной клетки улучшает освобождение от ИВЛ. J Крит Уход. 2014;29:139–43. doi: 10.1016/j.jcrc.2013.08.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Вада Т., Ясунага Х., Инокути Р. и др. Эффективность хирургической фиксации ребер при длительной искусственной вентиляции легких у пациентов с травматическими переломами ребер: анализ сопоставления показателей предрасположенности.J Крит Уход. 2015;30:1227–31. doi: 10.1016/j.jcrc.2015.07.027. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Холкомб Дж. Б., Макмаллин Н. Р., Козар Р. А., Лигас М. Х., Мур Ф. А. Заболеваемость переломами ребер увеличивается после 45 лет. J Am Coll Surg. 2003; 196: 549–55. doi: 10.1016/S1072-7515(02)01894-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Flagel BT, Luchette FA, Reed RL, et al. Полдюжины ребер: предел смертности. Операция. 2005; 138:717–23. doi: 10.1016/j.surg.2005.07.022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18.Фабрикант Л., Хэм Б., Маллинз Р., Мэйберри Дж. После переломов ребер часто возникают длительные боли и инвалидность. Am J Surg. 2013;205:511–5. doi: 10.1016/j.amjsurg.2012.12.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Джейл С.П., Аллен Г., Ингранд П. и др. Цепляющая грудная клетка у пациентов с политравмой: хирургическая фиксация с помощью Stracos сокращает время на ИВЛ и пребывание в больнице. Биомед Рез Инт. 2015;2015:624723. doi: 10.1155/2015/624723. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]20. Ву ВМ, Ян И, Гао ЗЛ, Чжао ТЦ, Хэ ВВ.Что лучше множественные переломы ребер, оперативное лечение или консервативное лечение? Int J Clin Exp Med. 2015;8:7930–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]21. Гранецный А., Абд Эль-Аал М., Эмам Э., Шалаби А., Босейла А. Хирургическое и консервативное лечение флегмоны грудной клетки: оценка состояния легких. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005; 4: 583–7. doi: 10.1510/icvts.2005.111807. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Лардинойс Д., Крюгер Т., Дасмет М., Гислетта Н., Гуггер М., Рис Х.Б.Исследование функции внешнего дыхания после оперативной стабилизации грудной клетки по поводу флегматичной грудной клетки. Eur J Cardiothorac Surg. 2001; 20: 496–501. doi: 10.1016/S1010-7940(01)00818-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Cataneo AJ, Cataneo DC, de Oliveira FH, Arruda KA, El Dib R, de Oliveira Carvalho PE. Хирургические и нехирургические вмешательства при дряблой грудной клетке. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(7):CD009919. [PubMed] [Google Scholar] 24. Сирмали М., Турут Х., Топку С. и др. Комплексный анализ травматических переломов ребер: заболеваемость, смертность и лечение.Eur J Cardiothorac Surg. 2003; 24:133–138. doi: 10.1016/S1010-7940(03)00256-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Ливингстон Д.Х., Шоган Б., Джон П., Лавери Р.Ф. КТ-диагностика переломов ребер и прогноз острой дыхательной недостаточности. J Травма. 2008; 64: 905–11. doi: 10.1097/TA.0b013e3181668ad7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

    переломов ребер | Ортопедия | ДЖАМА

    Переломы ребер возникают в результате травмы грудной клетки и могут быть опасными для жизни, если их не лечить.

    Ребра представляют собой длинные тонкие кости, которые могут сломаться в результате прямой травмы грудной клетки (например, автомобильной аварии, падения или нападения) или повторяющихся травм (например, при сильном кашле или занятиях спортом). Переломы ребер могут произойти в любом возрасте, но пожилые пациенты подвергаются более высокому риску из-за остеопороза (хрупкости костей). Иногда ребра трескаются, а иногда полностью ломаются на 2 или более частей. Чем больше переломов ребер у больного, тем опаснее они могут быть. У пациентов старше 65 лет каждый дополнительный перелом ребер увеличивает риск пневмонии на 27% и риск смерти почти на 20%.Таким образом, своевременная оценка врачом имеет решающее значение.

    Наиболее частым симптомом переломов ребер является боль при прикосновении, глубоком вдохе, чихании или кашле. Поскольку эти переломы довольно болезненны, пациентам накладывают шину , когда они дышат, что означает, что они делают короткие неглубокие вдохи и сводят к минимуму движения. Это может привести к коллапсу воздушных мешков в легких, что еще больше затрудняет дыхание и впоследствии может привести к пневмонии.Рентген грудной клетки является полезным первым тестом для определения наличия у пациента переломов ребер. Однако нормальный результат рентгенографии не исключает перелома, и, если подозрение достаточно велико, следует провести компьютерную томографию. Часто первоначальная травма, вызвавшая переломы ребер, может также привести к другим травмам грудной клетки, таким как ушиб легких, грудное кровотечение или утечка воздуха из легкого ( пневмоторакс ). Дробящая грудная клетка возникает, когда 2 или более последовательных ребра сломаны как минимум в 2 местах, что приводит к парадоксальному движению этого сегмента грудной клетки (противоположно остальной части грудной стенки) и часто связано с более тяжелым повреждением легких .

    Лечение переломов ребер

    Многопрофильное ведение пациентов с переломами ребер имеет важное значение и может включать хирургов-травматологов, специалистов по боли, пульмонологов, а также физиотерапевтов и эрготерапевтов. Ключом к лечению перелома ребер является контроль боли, дыхательные упражнения для поддержания полного наполнения легких и физиотерапия.Поскольку риск осложнений увеличивается с возрастом, пожилым пациентам может потребоваться госпитализация, иногда в отделение интенсивной терапии. Как правило, для контроля боли одновременно используется множество различных типов обезболивающих препаратов. Некоторые из них включают нестероидные противовоспалительные препараты, ацетаминофен, габапентин, лидокаин, наркотики и миорелаксанты. Если этого недостаточно, то можно использовать блокаду нерва или эпидуральный катетер для обезболивания в области переломов.Лечение переломов ребер считается завершенным, когда больной может делать глубокие вдохи, эффективно кашлять и ходить без значительного дискомфорта. Если сломанные ребра согнуты или смещены таким образом, что протыкают легкие, может потребоваться хирургическое вмешательство для соединения ребер с помощью тонких стальных пластин (называемых реберной пластиной ). Точно так же цепляющаяся грудная клетка может потребовать хирургической фиксации ребер. Полное заживление переломов ребер может занять до 3 месяцев.

    Идентификатор ссылки на коробку

    Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

    Источники: Балджер Э.М., Арнесон М.

    Перелом ребер со смещением: Перелом ребер — Лечение в многопрофильной семейной клинике «К медицина»

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.