Содержание

Отит: лекарства, используемые при лечении

Отит – это воспаление и отек ушной раковины.

Общие сведения

Отит может быть хроническим или острым, гнойным или катаральным. Выраженность этих воспалительных процессов целиком зависит от вирулентности микроорганизмов, а также большую роль играет состояние защиты макроорганизма.

Причины отита

В большинстве случаев отит развивается при респираторных заболеваниях, при которых происходит отек евстахиевых труб, соединяющих глотку со средним ухом. Таким образом, в среднем ухе начинает скапливаться жидкость, что в дальнейшем приводит к размножению в ней вирусов и бактерий. Поскольку у детей младше 7 лет евстахиевы трубы прямее и короче, чем у взрослых, то именно эта категория населения более всего подвержена воспалительным заболеваниям среднего уха.

Симптомы

Воспалительный процесс в среднем ухе, а также средний гнойный отит характеризуются ноющими или стреляющими болевыми ощущениями в ухе.

У больного повышается температура тела, а также наблюдаются гнойные выделения из наружного слухового прохода. При отите ощущается некое снижение слуха.

Часто отит начинается с резкой стреляющей боли, а спустя несколько дней начинает выделяться гной. Выделение гноя обусловлено тем, что гнойное содержимое прорывается через барабанную перепонку. На самом деле это свидетельствует о благоприятном течении отита и при адекватном и своевременном лечении отверстия в перепонке затянутся без нарушения слуха. Однако если гной не находит выхода из уха, то возможно развитие внутренней инфекции в полости черепа. В данном случае отит может осложниться менингитом или абсцессом мозга. Поэтому даже при обнаружении самых слабых симптомов следует обращаться к врачу.

Диагностика отита

Для диагностики отита применяется отоскопия, рентгенограмма височных костей, а также анализ крови и экссудата из уха. С помощью отоскопии врач осматривает наружное ухо и барабанную перепонку. Рентгенография и томография внутреннего уха позволяют исследовать глубокие структуры уха.

Клинический анализ крови при отите указывает на лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Забор гноя и эпителия из слухового прохода используется для проведения бактериологического исследования.

Что можете сделать вы

При обнаружение отита следует обратиться к врачу чтобы не допустить осложнения.

Что может сделать врач при отите

Врач осмотрит больного и назначит лечение.

Внимание! Карта симптомов предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. Наш сайт не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на нем информации.

15 лучших антибиотиков для лечения отита

55330

Автор: Борис Левитин

*Обзор лучших по мнению редакции simplerule. ru. О критериях отбора. Данный материал носит субъективный характер, не является рекламой и не служит руководством к покупке. Перед покупкой необходима консультация со специалистом.

В зависимости от локализации инфекционного процесса отит делят на наружный и средний. Последний в свою очередь бывает острым или хроническим. Тактика лечения при разных видах этого заболевания отличается. Антибактериальную терапию при отите среднего уха правильно проводить после выявления чувствительности патогенов к антибиотикам.

Если сохраняется целостность барабанной перепонки и не образуется гнойный экссудат, то лечение острого отита может обойтись без применения антибиотикотерапии. При остром отите среднего уха антибиотики назначают, если принимаемые меры не купируют патологический процесс (ухо продолжает болеть, тугоухость усиливается, больного лихорадит и ухудшается его общее состояние).

При хроническом отите к антибактериальной терапии прибегают только во время обострения патологического процесса или после хирургического вмешательства. В основном антибактериальные средства при хроническом отите применяют в виде ушных капель или мазей. В этом обзоре мы рассмотрим лучшие антибиотики для лечения отита, применяемые внутрь или местно.

Рейтинг лучших антибиотиков для лечения отита

Лучшие пероральные антибиотики для лечения отита

Системные антибактериальные средства обычно подключают в тяжелых случаях, когда местная терапия не дает желаемого результата.

Флемоклав Солютаб

Рейтинг: 4.9

В Нидерландах производят препарат Флемоксин Солютаб. Он содержит 2 активных компонента: амоксициллин и клавулановую кислоту. Относится к полусинтетическим пенициллинам широкого спектра действия, дополненных ингибиторами бета-лактамаз. При приеме внутрь быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Одновременный прием пищи не влияет на всасывание. Выпускается в четырех дозировках.

Флемоклав Солютаб представляет собой диспергируемые таблетки светло-желтого цвета. Они имеют продолговатую форму с логотипом фирмы. Растворяются таблетки практически полностью в любых жидкостях, но лучше использовать воду. Неприятного вкуса не имеют. Отдушка у них абрикосовая. В растворенном виде их лучше давать маленьким детям, а взрослые могут глотать таблетку целиком, если их не смущает размер. От острого отита этот препарат помогает полностью избавиться за 10 дней.

Многие очень хорошо отзываются о препарате Флемоклав Солютаб. Отоларингологи отдают предпочтение именно Флемоклаву, поскольку в его составе присутствует клавулановая кислота, защищающая антибиотик от разрушения ферментами и расширяющая антибактериальный спектр ампициллина. Этот антибиотик более щадяще действует на ЖКТ, хотя полностью не исключено появление дисбактериоза, если не принимать параллельно пробиотики.

Преимущества

  1. третье поколение пенициллинов;

  2. повышенная биодоступность;

  3. несколько дозировок;

  4. подходит для глотания целиком или растворения;

  5. более щадяще действует на пищеварительный тракт.

Недостатки

  1. возможно появление дисбактериоза.

Аугментин СР

Рейтинг: 4.8

Следующий номинант обзора — французский антибиотик Аугментин СР. Он также содержит амоксициллин и клавулановую кислоту. Оба действующие вещества максимально быстро и без остатка всасываются из пищеварительного тракта после употребления перорально. Аугментин СР применяют для лечения пациентов, которым уже исполнилось 16 лет. Это двухслойная лекарственная форма с немедленным и медленным высвобождением амоксициллина.

Аугментин СР представляет собой довольно крупные таблетки с модифицированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой. Они белые, продолговатые, с разделительной риской с одной стороны. Суммарно в одной таблетке присутствует 1000 мг амоксициллина и 62,5 клавулановой кислоты.

Располагаются они по 4 штуки на одном блистере. При отите обычно назначают употреблять по 2 таблетке 2 раза в день, желательно в начале основного приема пищи.

Согласно отзывам, антибиотик Аугментин СР отлично себя зарекомендовал при лечении острого отита. Заметное облегчение появляется уже на 3-й день лечения. Но для закрепления результата его нужно принимать еще 4-7 дней. Больные отмечают, что целиком проглотить таблетку нереально, но облегчает процесс наличие разделительной риски. Пищеварительный тракт чаще всего реагирует благосклонно на такую антибактериальную терапию, но у некоторых возникает диарея.

Преимущества

  1. двухслойные таблетки;

  2. модифицированное выделение;

  3. разделительная риска на таблетках;

  4. при отите облегчение наступает на 3-й день;

  5. упаковки хватает на 7 дней.

Недостатки

  1. может провоцировать диарею.

Сумамед

Рейтинг: 4.7

Оригинальный хорватский препарат Сумамед содержит действующее вещество — азитромицин. Это бактериостатический антибиотик группы макролидов-азалидов. Он показан как при отите среднего уха, так и при других инфекционных процессах в ЛОР-органах. Еще его могут назначать пульмонологи и дерматологи.

Одна из форм выпуска Сумамеда — это таблетки, имеющие голубую пленочную оболочку. Они круглые, двояковыпуклые, если содержат по 125 мг азитромицина или продолговатые, овальные, если имеют дозировку — 500 мг. Обычно при отите препарат применяют внутрь 1 раз за сутки. Делают это либо за 1 час до еды, либо спустя 2 часа после основного приема пищи. Разжевывать таблетку нельзя.

Из отзывов следует, что за 3 дня с помощью Сумамеда полностью вылечить отит не удается, но этот препарат заметно улучшает состояние и позволяет долечиваться с помощью местных средств. Если наряду с этим антибиотиком не принимать пробиотики, то может начаться дисбактериоз. Но с учетом фармакокинетических свойств азитромицина, которые позволяют принимать его коротко, вероятность побочных со стороны ЖКТ ниже, чем у других антибактериальных средств.

Преимущества

  1. оригинальный препарат;

  2. широкий спектр действия;

  3. принимается 1 таблетка в день;

  4. короткий курс;

  5. более щадящее действие на ЖКТ.

Недостатки

  1. без пробиотиков возможно появление дисбактериоза.

Ровамицин

Рейтинг: 4.7

Альтернативным средством для лечения отита является французский Ровамицин. Он содержит спирамицин, относящийся к антибиотикам из группы макролидов. Антибактериальное действие достигается за счет торможения выработки белка в микробной клетке. Препарат может содержать по 1,5 и 3 млн. МЕ. Первая дозировка разрешена к применению с 6 лет, а вторая — с 18 лет.

Ровамицин представляет собой круглые, двояковыпуклые таблетки. Они покрыты белой пленочной оболочкой. Этот антибиотик принимают перорально. Употребление пищи не влияет на всасывание действующего вещества. Взрослым назначают 2-3 таблетки по 3 млн.МЕ или 4-6 таблеток по 1.5 млн.МЕ за 24 часа. Суточную дозу делят на 2-3 приема. Разовую дозу следует запивать достаточным количеством воды.

Об антибиотике Ровамицин больные очень хорошо отзываются. Он отличается от многих других тем, что может быть назначен беременным женщинам без угрозы причинения вреда плоду. Таблетки легко глотаются. Улучшение состояния при отите развивается уже на второй день применения. Препарат действует мягко и в большинстве случаев не вызывает побочных. Но изредка может провоцировать тошноту, рвоту или диарею.

Преимущества

  1. удобные для глотания таблетки;

  2. разрешен для лечения беременных;

  3. быстро действует;

  4. очень редко вызывает побочные.

Недостатки

  1. иногда провоцирует нарушения в работе ЖКТ.

Клацид СР

Рейтинг: 4.7

В обзор лучших обязательно следовало включить итальянский препарат Клацид СР. Он содержит действующее вещество — кларитромицин. Оно относится к полусинтетическим макролидам. Действует в основном бактериостатически, а также бактерицидно. Применяется для лечения взрослых и детей старше 12 лет. Длительность терапии зависит от показаний.

Клацид СР представляет собой овальные таблетки в пленочной оболочке желтого цвета. Они обладают пролонгированным высвобождением. Таблетки имеют средний размер и глотаются практически без проблем. При приеме внутрь кларитромицин хорошо абсорбируется из ЖКТ. Употребление пищи немного замедляет процесс всасывания, но не влияет на биодоступность действующего вещества.

В отзывах пациенты отоларингологов отмечают, что уже на второй день применения Клацида СР значительно уменьшаются боли в ухе. Снижается высокая температура. Полностью избавиться от основных симптомов отита удается за 5-7 дней. Многим нравится, что за сутки следует принимать всего одну таблетку, ну или 2 в особо тяжелых случаях. Лучше не употреблять этот антибиотик на ночь, чтобы утром не ощущать горечи во рту.

Преимущества

  1. таблетки с пролонгированным действием;

  2. прием 1 раз в день;

  3. быстро устраняет симптоматику при отите;

  4. хорошо абсорбируется из пищеварительного тракта.

Недостатки

  1. при приеме на ночь возможно появление горечи во рту.

Цифран ОД

Рейтинг: 4.7

Индийский препарат Цифран ОД содержит ципрофлоксацин, относящийся к фторхинолонам. Это вещество губительно действует как на размножающиеся патогены, так и на те, что пребывают в латентном состоянии. После перорального употребления быстро абсорбируется из ЖКТ. У этого антибиотика широкий спектр применения. Он хорошо себя зарекомендовал и при лечении отита.

Цифран ОД представляет собой таблетки в пленочной оболочке практически белого цвета. Их действие пролонгированное. Они довольно крупные (до 2 см в длину), продолговатые, овальные. Препарат выпускается в двух дозировках: по 500 и 1000 мг. За день рекомендуется принимать 1-2 таблетки после еды, запивая стаканом воды. Их нельзя разжевывать или разламывать.

Согласно отзывам, Цифран ОД действует достаточно эффективно при лечении отита среднего уха. Острая симптоматика проходит на 3-4 день лечения. Но даже после полного исчезновения симптомов важно принимать препарат еще 2 дня. Это неплохая альтернатива, если имеется аллергия на пенициллины. Побочных этот представитель фторхинолонов вызывает минимум, хотя они и не исключены. Основная трудность для больных — это целиком проглотить большую таблетку.

Преимущества

  1. широкий спектр антибактериальной активности;

  2. прием 1 раз в день;

  3. редко вызывает побочные;

  4. улучшение наступают на 3-4 день.

Недостатки

  1. крупные таблетки тяжело глотать целиком.

Зиннат

Рейтинг: 4.6

Британская фармацевтическая компания Glaxo производит препарат Зиннат. Он содержит цефуроксим — антибиотика группы цефалоспоринов II поколения с бактерицидным действием. Зиннат активен в отношении широкого спектра возбудителей, поэтому может применяться для лечения отита. Его назначают взрослым и детям с 3-х лет.

Продается Зиннат в виде таблеток, имеющих белую пленочную оболочку. Они овальные, двояковыпуклые, относительные небольшие. Их без проблем глотают даже дети. Зиннат бывает в двух дозировках: по 125 и 250 мг. Стандартный курс терапии составляет 7 дней (может варьировать от 5 до 10 дней). Для оптимального всасывания препарат следует принимать после еды.

Из отзывов следует, что Зиннат не просто «подлечивает», а полностью решает проблему. Он действует достаточно мягко и особо не влияет на флору ЖКТ даже у детей. Лечение вполне может проводиться и без параллельного применения пробиотиков. Но у особо чувствительных лиц проблемы с пищеварением все же могут возникнуть.

Преимущества

  1. эффективный борец с бактериями;

  2. удобные для глотания таблетки;

  3. полностью вылечивает;

  4. действует на организм достаточно мягко.

Недостатки

  1. может влиять на микрофлору кишечника.

Ципринол

Рейтинг: 4.5

Еще одним номинантом обзора стал препарат Ципринол от фармацевтической компании КРКА (Словения). Он содержит ципрофлоксацин, относящийся к

противомикробным средствам группы фторхинолонов. Препарат вызывает гибель патогенов в организме. Антибиотик быстро всасывается из ЖКТ. Широко применяется при тяжелых инфекциях ЛОР-органов. Разрешен к употреблению с 15 лет.

Ципринол представляет собой таблетки в белой пленочной оболочке. У них может быть круглая (для дозировки 250 мг) или овальная, двояковыпуклая (для дозировок 500 и 750 мг) форма. Следует учитывать, что прием пищи незначительно влияет на всасывание ципрофлоксацина. При отите принимают Ципринол внутрь по 250-750 мг 2 раза за сутки на протяжении 7-10 дней.

О Циприноле встречаются преимущественно положительные отзывы. Больные отмечают, что с этим антибиотиком они довольно быстро начинают идти на поправку при остром отите среднего уха. Многие хорошо переносят этот препарат, но у него имеется достаточно большой список возможных побочных. Чаще всего на прием ципринола негативно реагирует ЖКТ и гепатобилиарная система.

Преимущества

  1. широкий спектр бактерицидного действия;

  2. таблетки легко глотаются;

  3. эффективен при тяжелых инфекциях ЛОР-органов;

  4. быстро всасывается из ЖКТ.

Недостатки

  1. негативные реакции со стороны ЖКТ и гепатобилиарной системы.

Авелокс

Рейтинг: 4.5

Немецкая фармацевтическая компания Байер выпускает препарат Авелокс. Его активное действующее вещество — моксифлоксацин. Это антибактериальное средство группы фторхинолонов. После приема внутрь этого антибиотика активный компонент быстро и практически полностью абсорбируется. Он нередко назначается лицам с инфекционно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов.

Продается Авелокс в таблетках, имеющих розовую пленочную оболочку. Они матовые, продолговатые, выпуклые с двух сторон и имеют разделительную риску. Каждая из них содержит 400 мг моксифлоксацина. В упаковке их может быть 5, 7 или 10 штук. Препарат назначают 1 раз за день по 400 мг. Таблетки следует принимать целиком, запивая стаканом воды. Принимать антибиотик можно независимо от употребления пищи. Средняя продолжительность лечения отита — 7 дней.

Согласно отзывам, уже на второй-третий день лечения этим антибиотиком заметно улучшается самочувствие больного, нормализуется температура тела, общая симптоматика становится менее выраженной. Но наряду с этим препарат может провоцировать тошноту, боль в животе, головокружение и головную боль. Преимущество этого антибиотика — его назначают реже других, поэтому патогенные организмы еще не успели развить к нему резистентность.

Преимущества

  1. резервный фторхинолон;

  2. прием 1 раз в день;

  3. таблетки довольно легко глотаются;

  4. облегчение наступает на второй-третий день лечения.

Недостатки

  1. разнообразные побочные.

Лучшие местные антибиотики для лечения отита

При наружном отите и не тяжелых случаях обострения хронического отита среднего уха начинают лечение местными препаратами, содержащими антибиотики.

Отофа

Рейтинг: 4.9

Обзор лучших местных антибиотиков при отите открывает французский препарат Отофа. Эти ушные капли содержат антибиотик рифампицин. Он вызывает гибель микробов в организме. Проявляет активность в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, вызывающих развитие инфекционно-воспалительных заболеваний среднего уха.

Продаются капли Отофа во флаконах из темного стекла по 10 мл. Представляют собой прозрачный, оранжево-красный раствор. В комплекте имеется пластиковая, длинная пипетка для закапывания средства. Взрослым закапывают в ухо по 5 капель, а детям по 3 капли 3 раза за сутки. Также разрешается смачивать лекарством марлевую турунду и вставлять ее в наружный слуховой проход дважды за день. Продолжительность терапии до 7 дней.

В отзывах лица, использующие капли Отофа, отмечают, что это очень действенный местный антибиотик. Боли в ухе проходят буквально на второй день лечения. На 5-7 дней можно полностью забыть о неприятных симптомах острого наружного отита. Переносимость у таких капель обычно хорошая, но многим не нравится, что они оставляют на коже оранжевые следы, а также могут испачкать одежду.

Преимущества

  1. быстродействующий местный антибиотик;

  2. подходит для взрослых и детей;

  3. эффективно избавляет от болей.

Недостатки

  1. оставляет оранжевые следы на коже и одежде.

Анауран

Рейтинг: 4.8

Итальянские ушные капли Анауран содержат 3 активных компонента: полимиксин В (полипептидный антибиотик), неомицина сульфат (аминогликозидный антибиотик) и лидокаин (местноанестезирующее средство). Этот препарат рекомендован при остром и хроническом наружном отите, при среднем остром отите без прободения, а также при хронической экссудативной форме данной патологии.

Анауран представляет собой прозрачные, бесцветные капли, без запаха. Они помещены во флаконы (25 мл) из темного стекла с крышкой-капельницей. Взрослым рекомендуется вводить в пораженное ухо 4-5 капель до 4-х раз за день, а детям по 2-3 капли 3-4 раза за день. На точное число повторений манипуляций влияет степень тяжести заболевания. Средний терапевтический курс — 1 неделя.

О каплях Анауран встречаются преимущественно положительные отзывы. Боли и прострелы в ухе проходят примерно через 5 минут после закапывания. Сама процедура не доставляет дискомфорта ни взрослым, ни детям. Все неприятные симптомы полностью проходят на 4-5 день. А к 7-му дню наступает полное излечение. Переносимость у препарата обычно хорошая, но изредка он вызывает местные аллергические реакции.

Преимущества

  1. действенный комбинированный состав;

  2. не оставляет следов;

  3. удобная пипетка на флаконе;

  4. капли без запаха;

  5. быстро обезболивают.

Недостатки

  1. могут вызывать местные аллергические реакции.

Софрадекс

Рейтинг: 4. 8

Следующий номинант обзора — индийский препарат Софрадекс. Это комбинированное средство содержит 3 действующих вещества: фрамицетина сульфат (антибиотик из группы аминогликозидов), грамицидин (обладает бактерицидным и бактериостатическим действием), дексаметазон (глюкокортикостероид). Подходит для закапывания в уши и глаза.

Капли Софрадекс помещены в темный стеклянный флакон (5 мл). В комплекте имеется специальная насадка с носиком для закапывания. Сами капли представляют собой прозрачный раствор со специфическим спиртовым запахом. При ушных закапывают по 2-3 капли Софрадекса 3-4 раза за сутки. Или закладывают марлевый тампон, предварительно смоченный раствором, в наружный слуховой проход.

Согласно отзывам, капли Софрадекс за короткий промежуток времени избавляют от гиперемии кожных покровов, болезненных ощущений, зуда, жжения и заложенности в ухе. В процессе лечения нет особого дискомфорта, но многих смущает запах этого комбинированного антибиотика. А также некоторые жалуются на то, что после вскрытия капли годны лишь на протяжении месяца.

Преимущества

  1. эффективное антибактериальное и противовоспалительное действие;

  2. удобная насадка для закапывания;

  3. быстро избавляет от болей, зуда, жжения;

  4. подходят для лечения детей.

Недостатки

  1. запах раствора;

  2. после вскрытия годны только 1 месяц.

Полидекса

Рейтинг: 4.7

Французские ушные капли Полидекса содержат 2 антибиотика (неомицина сульфат и полимиксина В сульфат), а также глюкокортикостероид — дексаметазон. Этот препарат часто назначают при наружном отите без повреждения барабанной перепонки. Это противомикробное и противовоспалительное средство может применяться как для лечения взрослых, так и для лечения детей.

Продается препарат Полидекса в темных стеклянных флаконах по 10,5 мл с дозировочной пипеткой в комплекте. Взрослым закапывают по 1-5 капель, детям по 1-2 капли в каждое ухо дважды за сутки на протяжении 6-10 дней. Продолжительность терапии до 10 дней. Перед использованием капель Полидекса их следует согреть, подержав в руках флакон. Это поможет избежать дискомфорта во время манипуляции закапывания.

Больные очень хорошо отзываются о каплях Полидекса. Но они дают свои рекомендация о правильном закапывании. Важно не капать лекарство «издалека», а позволить ему стекать по стенке слухового прохода. Иначе может образоваться «воздушная пробка». Боль в ухе после этих капель проходит практически сразу. А через сутки исчезает ощущение заложенности и другие неприятные симптомы. Переносимость у препарата обычно хорошая, но возможны местные проявления аллергии.

Преимущества

  1. удачно подобранные компоненты состава;

  2. удобная пипетка;

  3. быстро действует;

  4. подходит для лечения детей.

Недостатки

  1. может провоцировать местные аллергические реакции.

Нормакс

Рейтинг: 4.7

Индийский препарат Нормакс широко используется местно в офтальмологии и отоларингологии. Средство содержит норфлоксацин, относящийся к фторхинолонам. Действует губительно на большое число патогенов. Препарат подходит для лечения наружного, среднего и внутреннего отита. Нормакс используется также после хирургическое вмешательства с целью профилактики инфекционных отитов.

Нормакс продается в полиэтиленовых флаконах-капельницах по 5 мл. Сам раствор прозрачный, бесцветный, без каких-либо частиц. Перед закапыванием капель Нормакс рекомендуется санировать наружный слуховой проход. Пациента укладывают набок для облегчения процесса закапывания. После манипуляции дают каплям стечь в слуховой проход. Для этого мочку уха оттягивают вниз и назад. Голову удерживают так до 2-х минут.

Согласно отзывам, капли Нормакс действуют очень быстро, комфортные в применении и имеют доступную цену. Этот антибиотик быстро снимает болевые ощущения, жжение и избавляет от прострелов. Многим нравится их универсальность. У средства неплохая переносимость, но у некоторых больных оно может спровоцировать головокружение, тошноту или изжогу.

Преимущества

  1. отлично помогает при любых формах отита;

  2. удобные флаконы-капельницы;

  3. быстро снимает болевые ощущения;

  4. избавляет от прострелов в ушах.

Недостатки

  1. может вызывать головокружение, тошноту, изжогу.

Банеоцин

Рейтинг: 4.7

Замыкает обзор местных антибиотиков австрийская мазь Банеоцин. Содержит два антибиотика (неомицин и бацитрацин), оказывающих бактерицидное действие. Может использоваться в качестве вспомогательного средства во время терапии инфицированных ран, которые могут возникать при наружном отите. У детей этот препарат можно использовать только после консультации со специалистом.

Мазь Банеоцин продается в алюминиевых тубах по 5 или 20 г. Содержимое желтоватое, однородное, со слабым характерным запахом. Консистенция у мази достаточно плотная, на ощупь чувствуется маслянистость. Взрослым и детям ее наносят тонким слоем на патологические очаги 2-3 раза за день.

Из отзывов следует, что это средство с антибиотиками очень быстро залечивает ранки при наружном отите. При применении не возникает дискомфорта. Расходуется это средство экономично. Переносимость у Банеоцина обычно хорошая, но в редких случаях она может провоцировать аллергические реакции в месте нанесения.

Преимущества

  1. эффективный антибиотик при наружном отите;

  2. быстро залечивает ранки;

  3. приятная консистенция;

  4. запах не отталкивающий.

Недостатки

  1. может провоцировать аллергические реакции.

Внимание! Данный материал носит субъективный характер, не является рекламой и не служит руководством к покупке. Перед покупкой необходима консультация со специалистом.

Опыт применения азитромицина в комплексном лечении обострений хронического гнойного среднего отита (мезотимпанита)

Одной из актуальных проблем современной оториноларингологии остается лечение обострений хронических гнойных средних отитов. Это объясняется сохраняющимся высоким уровнем частоты этого заболевания, отсутствием тенденции к его снижению, а также постоянно меняющейся и нарастающей резистентностью микрофлоры (Г.К. Палий и соавт., 1992; Ю.В. Митин и соавт., 2002; К.Г. Богданов, И.К. Тагунова, 2005).

Важнейшим компонентом в комплексном лечении отитов является системная антибактериальная терапия, проведение которой при обострениях хронического гнойного среднего отита (мезотимпанита) не подвергается сомнению (Л.С. Страчунский, Е.И. Каманин, 1998).

Тактические подходы к назначению антибиотиков при обострениях хронических отитов имеют существенные отличия от таковых при острых отитах. Это связано с тем, что при хронических гнойных средних отитах наряду с грамположительной кокковой микрофлорой (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae) нередко высеваются грамотрицательные бактерии: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus vulgaris (Г.К. Палий и соавт., 1992; Г.Д.  Тарасова и соавт., 1997; С.А. Кушнир, 2001). Следует отметить, что штаммы указанных возбудителей часто являются продуцентами b -лактамаз, разрушающих пенициллин, ампициллин, амоксициллин. Этим объясняется низкая эффективность данных препаратов в лечении отитов. Одним из возможных путей повышения эффективности лечения этой патологии является назначение антибиотиков других групп, прежде всего макролидов, активных против как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. В то же время макролиды являются самой безопасной группой антибиотиков, очень редко вызывающей серьезные побочные эффекты.

Представителем нового поколения макролидов является азитромицин, обладающий более широким спектром антимикробной активности и уникальными фармакокинетическими свойствами. Препарат привлек внимание оториноларингологов в связи с тем, что он обладает высокой активностью в отношении большинства микроорганизмов, вызывающих гнойно-воспалительные заболевания уха и верхних дыхательных путей (Л. С. Страчунский и соавт., 1993; А.Б. Туровский, А.В. Баландин, 2004; S. Stankovska-Kceva et al., 2005). Накапливаясь в тканях среднего уха и дыхательных путей, азитромицин длительное время сохраняется в терапевтических концентрациях (C. Foulds et al., 1990). Это объясняется его способностью создавать во внесосудистом русле концентрацию в десятки раз выше, чем в сыворотке крови. В значительной мере этому способствует свойство азитромицина накапливаться в фагоцитах, которые, инфильтрируя очаг воспаления и частично разрушаясь, высвобождают значительное количество антибиотика во внеклеточное пространство. Таким образом обеспечивается нацеленный транспорт препарата к очагу инфекции (С.В. Сидоренко, 1993). Все указанные факторы в совокупности создают предпосылки для пролонгации периода полувыведения азитромицина до 68 часов. Подобные фармакокинетические свойства препарата делают возможным его прием однократно в сутки и назначение коротких курсов лечения. На сегодня в мире не существует другого антибиотика, который бы применялся в течение всего 3 дней при лечении ряда острых и хронических инфекционных заболеваний, в том числе отитов.

Целью настоящей работы явилось изучение клинической эффективности азитромицина в комплексном лечении обострений хронического гнойного среднего отита (мезотимпанита). В клиническое исследование были включены 30 больных с обострением хронического гнойного мезотимпанита, которые находились на стационарном лечении в отделении микрохирургии уха областной клинической больницы им. И.И. Мечникова. Указанную группу пациентов составили 19 мужчин и 11 женщин в возрасте от 23 до 48 лет. В исследование не включались больные, ранее получавшие иное лечение по поводу данного заболевания на догоспитальном этапе. Всем больным проводилось предусмотренное стандартами комплексное общеклиническое обследование. Оно включало оценку общего состояния больного, общие анализы крови и мочи, бактериологическое исследование отделяемого из уха, рентгенографию сосцевидных отростков по Шюллеру, осмотр ЛОР-органов, отомикроскопию, оценку состояния слуховой функции.

Бактериологическое исследование отделяемого из уха проводилось у всех пациентов до начала лечения. Выделенные штаммы микроорганизмов идентифицированы по общепринятым методикам. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам определяли методом диффузии в агар с использованием стандартных индикаторных дисков.

Больным указанной группы выполнялся весь комплекс мероприятий, предусмотренный стандартами лечения данного заболевания. Наряду с этим проводилась системная антибиотикотерапия с использованием азитромицина. Антибиотик назначался в виде препарата Азимед® (ОАО «Киевмедпрепарат», корпорация «Артериум»), капсулы. Одна капсула содержит 250 мг азитромицина в пересчете на 100 % вещества.

С учетом регресса клинических признаков заболевания азитромицин (препарат Азимед®) назначался на курс лечения в суммарной дозе от 1 до 1,5 г перорально. Для создания и поддержания устойчивой терапевтической концентрации в первый день больные принимали 500 мг препарата, в последующие — по 250 мг однократно за 1 час до еды. Длительность курса лечения составляла 5 дней. Простота приведенного лечебного курса служила дополнительной гарантией его эффективности.

Контрольную группу составили 19 пациентов с обострением хронического гнойного мезотимпанита, у которых системная антибактериальная терапия проводилась с использованием амоксициллина, назначавшегося в капсулах по 500 мг 3 раза в сутки. Продолжительность курса лечения составляла 7–10 дней. Выбор препарата был обусловлен прежде всего его высокой биодоступностью (до 90 %). Вместе с тем из всех известных оральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая препараты II–III поколения, амоксициллин наиболее активен против пенициллинрезистентных штаммов пневмококков, в частности в 4 раза превосходит ампициллин (Л.С. Страчунский, Е.Н. Каманин, 1998).

Результаты исследования и их обсуждение

У всех больных с обострением хронического гнойного мезотимпанита (как в основной, так и в контрольной группе) отмечалось гноетечение из ушей, спровоцированное перенесенным респираторным заболеванием (у 36 больных), попаданием в ухо воды (у 8 больных) и переохлаждением (у 5 больных).

У всех больных с обострением хронического гнойного мезотимпанита выделена патогенная микрофлора. При этом микробный пейзаж отличался большим разнообразием прежде всего в группе грамотрицательных микроорганизмов, где выявлено 14 штаммов Pseudomonas aeruginosa и 8 штаммов Proteus vulgaris. В посевах преобладали ассоциации микроорганизмов — 37 (75,5 %), и лишь в 12 случаях (24,5 %) микрофлора была выделена в монокультуре. Следует отметить, что характеристики выделенной микрофлоры как в количественном, так и в качественном отношении в основной и контрольной группах были идентичны, что видно из табл. 1.

При анализе антибиотикограмм установлена высокая чувствительность к азитромицину у большинства выделенных микроорганизмов. Наиболее высокой она была у Streptococcus pуogenes и Staphylococcus epidermidis — 75,0 %, а у трех видов (Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli и Proteus vulgaris) колебалась в пределах от 62,5 до 66,7 %. Умеренная чувствительность к этому антибиотику выявлена у Staphylococcus aureus (53,8 %) и слабая — у Pseudomonas aeruginosa и Haemophilus influenzae (53,8 и 50 % соответственно).

Чувствительность выделенных микроорганизмов к амоксициллину была существенно ниже. Только у одного вида — Staphylococcus aureus — она превышала таковую в сравнении с азитромицином — 76,9 против 53,8 %. Соотношение чувствительности отдельных видов микрофлоры к азитромицину и амоксициллину представлено на рис. 1.

Главными критериями в оценке эффективности антибактериальной терапии у больных с обострением хронического гнойного мезотимпанита были сроки прекращения отореи и достижения стойкой ремиссии. В группе пациентов, принимавших Азимед®, к моменту окончания курса лечения гноетечение прекратилось в 28 случаях (93,3 %). При этом у 6 больных прекращение отореи отмечено уже через 3 дня, у 12 — через 4 и еще у 10 — через 5 дней после начала курса лечения. Лишь у двоих пациентов к моменту окончания приема препарата Азимед® гноетечение из уха не удалось купировать. Это потребовало назначения препарата из группы фторхинолонов — ципрофлоксацина с учетом антибиотикограммы выделенной микрофлоры — Staphylococcus aureus в ассоциации с Pseudomonas aeruginosa.

Из 19 больных с обострением хронического гнойного мезотимпанита, принимавших амоксициллин, спустя 5 дней после начала лечения гноетечение прекратилось лишь у 12 (63,2 %). Оставшимся 7 пациентам в соответствии с концепцией ступенчатой терапии после верификации возбудителя и установления его чувствительности назначались антибактериальные препараты узконаправленного действия с максимальной активностью к выделенному микроорганизму.

Динамика уменьшения отореи у больных с обострением хронического гнойного мезотимпанита представлена на рис. 2.

В заключение следует отметить, что в группе больных, принимавших Азимед®, серьезных побочных эффектов не было отмечено. Лишь у одного пациента (3,3 %) наблюдалось появление неприятных ощущений в эпигастральной области, что не потребовало отмены антибиотика.

Таким образом, на основании проведенных исследований были выявлены следующие преимущества азитромицина (препарат Азимед®) в лечении обострений хронического гнойного среднего отита (мезотимпанита):

1. Азимед® обладает широким спектром антибактериальной активности в отношении как грамположительной, так и грамотрицательной микрофлоры.

2. Назначаемый в виде монотерапии Азимед® быстро купирует признаки воспаления в ухе.

3. Невысокие терапевтические дозы и короткий курс лечения повышают безопасность азитромицина по сравнению с другими антибиотиками.

4. Длительный период полувыведения препарата дает возможность применять его один раз в сутки, что создает дополнительные удобства для пациента.

Все изложенное позволяет рекомендовать препарат Азимед® в качестве антибиотика выбора в комплексном лечении обострений хронического гнойного среднего отита (мезотимпанита).

Bibliography

1. Кушнір С.А. Порівняльна чутливість мікроорганізмів, виділених у хворих на гострий та хронічний гнійний середній отит, до різних антибактеріальних препаратів // Журнал вушних, носових і горлових хвороб.  — 2001. — № 2. — С. 58-59.

2. Мітін Ю.В., Дєєва Ю.В., Кушнір А.С. Ефективність препарату «Отофа» в комплексному лікуванні хворих на гострий та хронічний середній отит // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. — 2002. — № 4. — С. 51-54.

3. Палий Г.К., Барило А.С., Чеснокова А.А. Сравнительная эффективность антимикробного действия антисептиков в отношении возбудителей хронического гнойного среднего отита // Антибиотики и химиотерапия. — 1992. — Т. 37, № 12. — С. 50-52.

4. Сидоренко С.В. Азитромицин — антибиотик группы азалидов // Антибиотики и химиотерапия. — 1993. — Т. 38, № 1. — С. 3-9.

5. Страчунский Л.С., Каманин Е.И. Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии // Рус. мед. журнал. — 1998. — Т. 6, № 11. — С. 684-693.

6. Страчунский Л.С., Тихонов В.Г., Кулешов С.Е., Асмоловский В.М. Сравнительная клиническая эффективность и переносимость азитромицина (сумамеда) и эритромицина у больных с синуситами // Антибиотики и химиотерапия. — 1993. — Т. 38, № 1. — С. 13-16.

7. Тарасова Г.Д., Строганов В.П., Омельяновский В.В., Пекли Ф.Ф. Антибактериальная терапия воспаления среднего уха в детском возрасте // Вестник оториноларингологии. — 1997. — № 6. — С. 12-13.

8. Foulds G., Shepard R.M., Johnson R.B. The pharmacokinetics of azithromycin in human serum and tissues // Journal of Antimicrobial Chemotherapy. — 1990. — Vol. 25, Suppl. A. — P. 73-82.

9. Stankovska-Kceva S., Jancevska A., Tudjarova A. Azythromycine — in treatment on otitis media acute in children age // XVIII th World Congress in Otorhinolaryngology. — Rome, 25–30 June, 2005. — P. 543.

Лечить отит у взрослых в Санкт-Петербурге на Просвещения, Озерки

Отит у взрослых – это общее понятие для воспалительных процессов, происходящих в ухе человека. В зависимости от того, какой участок уха поражен, выделяют наружный, средний и внутренний отит. Наружный отит наиболее распространен – почти каждый десятый человек в мире им болел. Средний отит распространен не так сильно, однако в мировых масштабах, счет заболевших идет на сотни миллионов в год. Чаще всего воспалением среднего уха страдают дети, хотя и у взрослых такой диагноз наблюдается довольно часто. Внутренний отит, или лабиринтит, является дальнейшим развитием среднего отита и появляется при отсутствии его лечения. Такой диагноз врачи ставят редко, так как обычно воспаление устраняется уже в среднем отделе уха.

Лечение отита

Лечить отит в клинике «Поэма Здоровья»

Онлайн запись на прием

Телефоны:

+7 (812) 30-888-03

+7 (812) 242-53-50

Адрес клиники: Санкт-Петербург, Выборгский район, ул. Асафьева, 9, к 2, лит. А (ст. м. Озерки, ст. м. Проспект Просвещения)

Прием ведут врачи

Оториноларинголог (дети, взрослые)

Оториноларинголог (дети, взрослые)

Оториноларинголог (дети, взрослые)

Цены

  • Консультация ЛОРа
  • Процедуры

Обратите внимание! Цены указаны для взрослых пациентов. Если Вам нужен детский врач ЛОР, смотрите стоимость приёмов в разделе «Педиатрия».

Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный

2 000
Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторный 1 600

 

Обратите внимание! Цены указаны для взрослых пациентов. Если Вам нужен детский врач ЛОР, то смотрите стоимость приемов в разделе «Педиатрия».

Анемизация слизистой оболочки носа 220,00
Апликация лекарственных в-в в полость носа (ухо) — за 1ед 330,00
Безпункционное промывание пазух носа (без стоимости катетера ЯМИК) 1 320,00
Введение лекарственных ср-в в полость верхнечелюстных пазух 280,00
Введение лекарственных средств на марлевой турунде 250,00
Вливание лекарственных средств внутригортанное в рамках консультации (без учета стоимости медикамент 330,00
Вливание лекарственных средств внутригортанное детям (с учетом стоимости медикаментов) 940,00
Внутриносовая блокада 860,00
Вскрытие одной кисты миндалин 990,00
Вскрытие паратанзилляроного абсцесса 2 530,00
Вскрытие фурункула ЛОР-локализации 1 870,00
Забор биоматериала из зева 330,00
Забор биоматериала из носа (ухо) 330,00
Задняя тампонада полости носа 2 200,00
Интратубулярное введение препарата 1 430,00
Инъекция лекарственных средств в заднюю стенку глотки ( без стоимости препарата) 880,00
Исследование вестибуляроного аппарата 390,00
Лекарственное вливание в гортань ( с учетом медикаментов) 770,00
Лекарственное вливание в гортань (без учета медикаментов) 330,00
Меатотимпанальная блокада 830,00
Медикаментозное прижигание задней стенки глотки (без учета стоимости препаратов) 1 210,00
Остановка носового кровотечения – передняя тампонада 1 160,00
Остановка носового кровотечения прижиганием 1 210,00
Перемещение по Проэтцу 870,00
Полипотомия носа 2 750,00
Продувание ушей по Политцеру 830,00
Промывание (удаление) серных пробок (1 ухо) 720,00
Промывание верхнечелюстных пазух с использованием катетера (одна пазуха) 640,00
Промывание верхнечелюстных пазух через соустье после радикальой операции 640,00
Промывание лакун миндалин с вводом лекарственного вещества 770,00
Промывание лакун миндалин (ультразвуковое, аппаратом «Тонзиллор», 1 процедура) 1300,00
Промывание носоглотки 720,00
Пункция одной верхне-челюстной пазухи (без катетера, 1 сторона) 1 490,00
Пункция одной верхне-челюстной пазухи (с катетером, 1 сторона) 2 040,00
Разведение краев абсцесса 440,00
Ручная репозиция костей носа при травмах 3 630,00
Смазывание рото-глотки лекарственным веществом (без учета медикаментов) 220,00
Туалет уха или носа в рамках консультации 610,00
Удаление инородного тела из рото-глотки 940,00
Удаление инородного тела из уха (носа) 720,00
Чистка носового или слухового хода 500,00
Эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа, носоглотки 2000,00
Эндоскопическая эндоназальная ревизия околоносовых пазух 2000,00
Эндоскопия гортаноглотки 2000,00

Как вылечить отит

Содержание:

Строение уха

Причины отита

Симптомы отита

Диагностика отита

Лечение наружного отита

Лечение среднего и внутреннего отита

Профилактика отита

Строение уха

Чтобы лучше понимать причины возникновения болезни и способы лечения отита у взрослых, читателям следует вспомнить информацию о строении уха. Наружное ухо представляет собой ушную раковину и слуховой проход. Однако это – лишь малая видимая часть всего органа. Наружное ухо улавливает звуковые волны и обеспечивает их прохождение к барабанной перепонке. Сама перепонка, а также расположенная за ней барабанная полость и слуховая труба составляют, так называемое среднее ухо. В барабанной полости размещается система слуховых косточек, которые усиливают звуковую волну и передают ее дальше во внутреннее ухо. Слуховая труба выполняет функцию вентиляции барабанной полости, так как она соединяет среднее ухо с носоглоткой.

Далее, звуковые волны попадают во внутреннее ухо. Этот участок органа слуха содержит «улитку» — сложный и чувствительный орган, который преобразует звуковые колебания в электрические импульсы. Эти сигналы по слуховому нерву попадают в головной мозг, которые и «расшифровывают» полученную информацию.

Самый массовый отит – наружный. Он представляет собой воспаление слухового прохода и может быть либо диффузным, либо протекать в форме фурункула. Наиболее тяжело протекает диффузный отит, так как в этом случае воспаляется кожа вокруг всего слухового канала. При фурункуле происходит воспаление ограниченного участка кожи.

Когда у взрослого человека диагностируется средний отит, воспаление протекает в барабанной полости за перепонкой. Медицинская наука знает несколько вариантов среднего отита, которые нередко сопровождаются осложнениями. Выделяют катаральный и гнойный, перфоративный и неперфоративный, острый и хронический средний отит, а также другие формы этого заболевания. К самым опасным осложнениям среднего отита относят менингит (воспаление головного мозга), мастоидит (воспаление заушной части височной кости) и абсцесс мозга.

Лабиринтит, или внутренний отит, является еще одним осложнением воспаления среднего уха у взрослых. Самостоятельно он почти никогда не появляется. При внутреннем отите взрослый человек не испытывает болей, но у него снижается слух и отмечается частое головокружение.

Причины отита у взрослых

Отит может быть вызван целым рядом причин:

  • Попадание загрязненной воды. Самая распространенная причина наружного отита. Часто ей страдают плавцы, для которых отит в некотором смысле можно назвать «профессиональным» заболеванием
  • Осложнения гайморита и вирусных инфекций. Поскольку ухо связано с носоглоткой через специальный канал, указанные заболевания также могут стать причиной отита. Сложность заключается в том, возбудитель проникает в ухо «изнутри», вызывая средний отит без поражения наружной части уха. Если средний отит протекает тяжело, он может перерасти в воспаление внутреннего уха.
  • Травмы кожи. Строго говоря, внешние инфекции почти никогда не поражают ухо в случае контакта с телом человека. В противном случае человек бы болел постоянно. Наружный отит с большей вероятностью возникнет в том случае, если кожа наружного слухового прохода имеет микротрещины и иные повреждения.
  • Болезни, снижающие иммунитет. Организм человека устроен таким образом, что он способен успешно противостоять большинству инфекций, вирусов и бактерий. Однако при сахарном диабете, болезнях почек, переохлаждении и других патологиях, иммунная систем ослабевает. Это значительно увеличивает риск развития среднего отита. Кроме того, при сморкании, кашле и чихании давление в носоглотке увеличивается, что также может привести к попаданию инфекции в барабанную полость.
  • Механические воздействия. Ушная сера является защитной «пробкой» на пути к внутренней структуре уха. Если ее удалить механическим путем, инфекция проникнет в ухо с большей вероятностью. Также воспаление может развиться из-за попадания в ухо инородных предметов.
  • Высокая температура и влажность воздуха.
  • Использование слуховых аппаратов.
  • Кожные заболевания, проявляющиеся на лице.
  • ВИЧ-инфекция и другие иммунодефицитные заболевания.
  • Наследственная предрасположенность.

Возбудителями отита у взрослых могут быть бактерии или грибки, которые вызывают воспаление наружного уха. Чаще всего причиной наружного отита становятся стафилококк и синегнойная палочка, которые проникают в слуховой проход. Вообще, в этом канале создаются наилучшие условия для развития многих видов грибов. Там поддерживается постоянная температура и, ко всему прочему, отсутствует солнечный свет. А после водных процедур в ушном канале создается еще и влажная среда.

Средний отит и его более тяжелая форма – внутренний отит – вызываются различными вирусами и бактериями. Грибковое поражение, в отличие от наружного уха, здесь встречается реже, хотя и возможно. Наиболее частыми причинами среднего отита становятся пневмококк, моракселла и гемофильная палочка.

Симптомы отита у взрослых

Основной признак отита у взрослых – это боль в ушах. В зависимости от тяжести протекания болезни, боль может быть как едва ощутимой, так и крайне острой. По характеру она может быть пульсирующей или стреляющей. Болевые ощущения не характерны для воспаления внутреннего уха, а вот при наружном и среднем отите боль проявляет себя очень сильно. Причем самостоятельно понять, к какому виду отита относится боль в ушах, практически невозможно. Сделать это можно, если дополнительно надавить на кожу у входа в слуховой канал. Если боль усилится, значит, у человека воспаление наружного уха.

Для внутреннего отита у взрослых характерно снижение слуха. Этот симптом может наблюдаться и при двух других формах отита, однако в тех случаях он не является постоянным. Еще один нестабильный признак – повышение температуры тела. Отиты вполне могут протекать и без нее. А вот выделения из уха при наружном отите отмечаются практически всегда. «Дорога» для них свободна, поэтому воспаление наружного уха можно легко узнать по этому признаку. При среднем отите воспаление развивается по другую сторону барабанной перепонки, поэтому выделения возможны только в том случае, если в ней образовалось отверстие.

Пациентом необходимо знать, что даже при гнойном воспалении среднего уха гной вполне может не вытекать наружу, если в барабанной перепонке нет перфорации. На логичный вопрос, куда же вытекает гной, если путь в наружное ухо для него закрыт, ответить очень легко. Дело в том, что среднее ухо, как было сказано выше, соединено с носоглоткой слуховой трубой (в медицине ее называют Евстахиева труба). Именно через нее и выходят излишки гноя при воспалении. Кроме того, симптомами отита являются шум в ушах (для любой формы воспаления) и головокружения (характерно для внутреннего отита).

Острый отит среднего уха протекает в три этапа:

  • Острый катаральный отит. Пациент испытывает сильную ушную боль, которая усиливается ночью, а также днем при кашле или чихании. Кроме того, боль отдает в зубы, висок и голову. У человека снижается аппетит и наблюдаются проблемы со слухом. Также у него повышается температура тела и появляется общая слабость в организме.
  • Острый гнойный отит. Гнойные процессы, начавшись в среднем ухе, довольно быстро разрастаются. Результатом этого становится прорыв барабанной перепонки уже на 2-3 день болезни с последующим вытеканием гноя наружу. После этого температура тела несколько снижается, а боль утихает. Если прорыва барабанной перепонки не произошло, врач может сделать искусственный прокол.
  • Восстановление. После вытекания гноя и устранения очага воспаления происходит зарастание барабанной перепонки. В течение 2-3 недель слух полностью восстанавливается.

Диагностика отита у взрослых

Диагностика отита у взрослых, как правило, не вызывает проблем у врачей. Причем для диагностики наружного воспаления уха и вовсе не надо прибегать к сложному оборудованию или процедурам – все и так достаточно наглядно. Основной инструмент отоларинголога в этом случае – специальное вогнутое налобное зеркало с отверстием посередине, с помощью которого он осматривает слуховой канал и барабанную перепонку. Дополнительно врачи используют воронки или оптические приборы. Современные технологии позволяют пациентам фотографировать барабанные перепонки самостоятельно (разумеется, с соблюдением мер предосторожности), и пересылать фотографии врачам.

Наружный отит у взрослых диагностируется во время внешнего осмотра. Опытный врач сразу же видит покраснение кожи, сужение слухового прохода и жидкие выделения в нем. При этом сужение может быть настолько сильным, что барабанная перепонка становится не видна. Дополнительные процедуры диагностики в таких случаях не требуются, так как воспаление наружного уха становится очевидным.

Средний отит распознать сложнее, так как его очаг находится по ту сторону барабанной перепонки. Однако основным методом диагностики является все тот же внешний осмотр. Острый отит среднего уха проявляется в виде покраснения барабанной перепонки, нарушении ее подвижности и появлении перфорации (отверстия). Проверить подвижность перепонки очень просто. Для этого человека просят надуть щеки и попытаться «выдохнуть» через уши. У здорового человека перепонка, конечно, не выпустит воздух, но слегка натянется под его напором. У больного отитом она не двигается из-за того, что барабанная полость заполнена воспалительной жидкостью. При гнойном воспалении в перепонке может образоваться отверстие, через которое начнет вытекать гной.

Если же говорить о специальных методах диагностики отита у взрослых, то при хроническом заболевании врачи прибегают к аудиометрии (проверка слуха на оборудовании) и тимпанометрии (проверка давления внутри уха). Кроме того, измерение слуха обязательно для диагностики внутреннего отита (лабиринтита), так как внешне это воспаление никак не проявляется. Дополнительно пациенту назначается прием у окулиста и невропатолога, так как внутренний отит затрагивает другие органы и системы организма.

Если есть подозрение, что внутренний отит перешел в осложнения (например, воспаление головного мозга), врач может назначить углубленно обследование с помощью аппаратуры рентгенодиагностики и компьютерной томографии. К счастью, к таким методам прибегают редко, так как отит до этой стадии практически не запускают.

Еще более редким способом диагностики отита является забор мазка для определения бактериальной флоры в ухе. Сложность данного метода заключается в том, что результаты исследования мазка становятся известны примерно в течение недели. Отит не является сложной для лечения болезнью, и обычно за это время либо проходит совсем, либо состояние пациента заметно улучшается. Кроме того, если барабанная перепонка сохранила свою целостность, необходима искусственная перфорация для доступа к воспалительной жидкости. Тем не менее, мазок рекомендуется брать в тех случаях, когда лечение первичными методами не приносит желаемый результат.

Лечение наружного отита у взрослых

Лечить отит у взрослых предпочтительнее всего ушными каплями. При наружном отите и отсутствии проблем с иммунной системой антибиотики в таблетках, как правило, не требуются. Стандартный состав ушных капель включает в себя противовоспалительное вещество. При необходимости в них могут добавляться антибиотики. Стандартный курс лечения наружнего отита у взрослых занимает около одной недели. Помимо указанных категорий лекарственных веществ, в состав ушных капель могут входить противогрибковые вещества. Они применяются в тех случаях, если воспаление вызвано грибами. Помимо ушных капель, для лечения отита наружного уха врач может назначить специальную мазь. Различные виды мазей помогают снять воспалительные процессы и не оказывают негативного влияния на кожу внутри уха.

Лечение среднего и внутреннего отита у взрослых

Лечить средний и внутренний отит у взрослых, по понятным причинам, сложнее, чем внутренний. Для этого врачи располагают обширным арсеналом различных препаратов и методик, включая хирургическое вмешательство.

  • Лечить отит у взрослых антибиотиками. Антибиотики – основное средство лечения при воспалении среднего уха. Впрочем, современная медицина старается постепенно отходить от этого метода. Антибиотики не только устраняют причины воспалительных процессов, но и негативно воздействуют на полезные вещества. А если учесть, что у большинства людей отит проходит самостоятельно, применение антибиотиков не всегда целесообразно.

Обычно антибиотики назначают в том случае, если через первые 2-3 дня болезни не наступает улучшение. Дополнительно для устранения неприятных ощущений назначаются обезболивающие средства. Пациент при этом должен находиться под постоянным наблюдением врачей. Если решение о приеме антибиотиков принято, курс лечения этими препаратами составляет 7-10 дней.

  • Лечить отит у взрослых ушными каплями. При воспалении среднего уха капли применяются не менее часто, чем антибиотики. Врачу при выборе капель очень важно обратить внимание, есть ли перфорация барабанной перепонки (это можно определить по вытеканию гноя). Дальнейшее лечение зависит именно от этого: если прорыв перепонки еще не наступил, в уши закапывают капли с обезболивающим эффектом.

Когда появляется перфорация, боль уходит, а обезболивающие капли становятся вредны из-за своего негативного воздействия на клетки улитки. А вот капли с антибиотиками, наоборот, при перфорации закапывать крайне желательно. Если их состав подобран правильно, антибиотики проникают в очаг воспаления и быстро и эффективно устраняют причину отита.

  • Лечить отит у взрослых при помощи хирургического вмешательства. В некоторых случаях для лечения отита среднего уха у взрослых требуется хирургическое вмешательство. Такая процедура носит название парацентез (другое название – тимпанотомия) барабанной перепонки. Проводят ее в тех случаях, если лечение антибиотиками не приводит к улучшению в течение трех дней. Сама процедура проводится под местной анестезией. Пациенту делают небольшой надрез в барабанной перепонке, через который из полости за ней начинает вытекать гной. Когда чаг воспаления будет устранен, разрез быстро зарастает за счет самовосстановления тканей.

Лечение воспаления внутреннего уха проводится в стационаре, так как оно требует комплексного подхода с участием врачей нескольких специальностей. Помимо непосредственно снятия воспалительных процессов, необходимо проводить мероприятия по защите кожи, нервной ткани и внутренних органов и систем организма.

Профилактика отита у взрослых

Как уже было сказано выше, отит чаще всего развивается при попадании инфекции в ушной канал вместе с водой. Соответственно, первый и основной способ профилактики отита у взрослых заключается в тщательном высушивании слухового канала после водных процедур. Кроме того, при необходимости прочистки ушных каналов нельзя использовать острые предметы. Они могут вызвать повреждение кожи через которую, в свою очередь, в ухо может проникнуть инфекция.

Некоторые люди имеют наследственную предрасположенность к воспалению наружного уха. Им врачи рекомендуют пользоваться специальными ушными каплями на основе оливкового масла. Они обволакивают кожу наружного уха и защищают ее от контакта с водой при купании в открытых водоемах.

Кроме того, для профилактики отита у взрослых широко применяются мероприятия и процедуры для общего укрепления организма. К ним относятся занятия физкультурой, закаливание, а также прием витаминных комплексов и специальных препаратов, повышающих иммунитет. Также врачи настоятельно рекомендуют проходить профилактические осмотры и лечить заболевания носа и горла сразу же после того, как они себя проявляют. Эти органы составляют с ухом единую систему, поэтому проблемы в одном из органов неизбежно скажутся на других. Лечить отит у взрослых намного сложнее, чем предупредить его, поэтому профилактика отита должна быть полной и своевременной.

Лечение отита в Ростове-на-Дону: у детей и взрослых

Патологические воспалительные заболевания, задевающие среднее, внутреннее или наружное ухо человека, известны под названием отит. Лечение этой болезни требуется в обязательном порядке, иначе есть риск нагноения, поражения барабанной перепонки, а в особо запущенных случаях – возникновение мастоидита, менингита, абсцесса мозга.

В клинико-диагностическом центре «ДаВинчи» работают опытные отоларингологи, которые осуществляют лечение отита у взрослых и детей с использованием современных технологий и медикаментозных средств.

Отит: симптомы и лечение

Воспаление уха может быть острым (симптомы проявляются в течение короткого срока), подострым (проблемы с ухом беспокоят от 3 недель до 3 месяцев) и хроническим.

Хроническое течение болезни наиболее опасное. Оно длится более трех месяцев и часто возникает на фоне сахарного диабета. Среди симптомов: перфорация барабанной перепонки, кондуктивная тугоухость, оторея. Хронический отит лечение предполагает как терапевтическое (антибактериальные капли, промывание уха), так и хирургическое (удаление грануляционной ткани, реконструктивная операция на среднем ухе).

В зависимости от того, какие именно ткани органа слуха подвергаются воспалению, выделяют средний, внутренний и наружный отит, лечение которых несколько различается между собой.

  • При наружном отите лечение у взрослых предполагает местную терапию, физиопроцедуры, накладывание компрессов, прием витаминов. Если появляется сильное воспаление или лихорадка, могут прописываться антибиотики. Если диагностирован отомикоз (грибковый отит), лечение включает борьбу с плесневыми дрожжеподобными грибами. Противомикозную терапию целесообразно сочетать с иммуномодулирующими препаратами.
  • Средний отит лечение предусматривает с помощью антибиотиков, принимаемых перорально или парентерально. Дополнительно назначаются противовоспалительное нестероидные лекарства, снижающие размер воспаления и устраняющие болевой эффект.
  • Воспаление среднего уха может переходить в гнойный отит, лечение которого проводится с антибактериальными средствами, катетеризацией слуховой трубы, а в отдельных случаях – с парацентезом (проколом барабанной перепонки).
  • Лабиринтитом называется внутренний отит уха. Лечение производится с госпитализацией, интенсивной терапией, приемом сильных зон антибиотиков, проведением курса дегидратации.

Лечение отита у детей

Особенности строения слуховой трубы юных пациентов, а также ослабленный иммунитет, часто свойственный детям, выступают в качестве основных предпосылок отита у этой возрастной группы.

Врачи нашей клиники готовы предложить услуги по обследованию детских органов слуха, а также непосредственно лечение и профилактику обнаруженных отитов. В зависимости от специфики клинической картины и характера заболевания (хронический или острый отит), лечение малышей может осуществляться с назначением пенициллинов или цефалоспоринов, компрессов, обезболивающих, сосудосуживающих, противоотечных капель.

  • Наименование услуги

    Цена
  • Пневмомассаж барабанной перепонки

    500 pуб.
  • Промывания аттика лекарственными веществами

    500 pуб.
  • 600 pуб.
  • Удаление серной пробки

    500 pуб.

Отзывы об услуге

Острый средний отит у ребенка: лечение и симптомы

Лечение острого среднего отита у детей в ЛОР клинике №1

Рейтинг статьи

5.00 (Проголосовало: 1)

Острый средний отит — острое заболевание среднего уха. Составляет примерно 25-40% среди всех заболеваний уха.

Воспалительные заболевания среднего уха встречаются во всех возрастных группах. Особенно часто это заболевание развивается у детей, причем пик заболеваемости приходится на 6—18 месяцев; до трехлетнего возраста 90% детей хотя бы однажды переносят острое воспаление среднего уха. Своевременная диагностика и адекватное лечение отита чрезвычайно важны для предупреждения возможных неблагоприятных последствий, самое сложное из которых : менингит, летальный исход, а также развитие тугоухости, что впоследствии может привести к задержке умственного развития.

Причины

Какие же причины и условия ведут к тому, что воспаление среднего уха является таким частым заболеванием именно в детском возрасте? Их можно подразделить на общие и местные. К общим относятся особенности естественного иммунитета, атопические заболевания, искусственное вскармливание, патология бронхо-легочной системы, наследственные факторы. Существуют также особенности анатомии ЛОР-органов у детей, которые влияют негативным образом на развитие отита. У детей, страдающих частыми отитами часто выявляется бактерионосительство. Из бактериальных возбудителей наиболее значимыми являются пневмококк, гемофильная палочка и моракселла. В последние годы появляется всё больше сообщений об этиологической роли атипичной внутриклеточной инфекции (Chlamydophila pneumoniae).

Клиника

В большинстве случаев отит развивается как осложнение воспаления в полости носа (насморка). Основные симптомы острого среднего отита общеизвестны. Помимо нарушения общего состояния, это сильнейшая боль в ухе и снижение слуха. В детском, а особенно в грудном возрасте диагноз труден, поскольку ребёнок плохо локализует источник боли. Дети грудного возраста хватаются за ушки, беспокойно спять, резко просыпаются с плачем ночью, отказываются от еды, а иногда единственным симптомом заболевания может быть повышение температуры тела до фебрильных (высоких) цифр. Исследование слуховой функции провести непросто, а отоскопическая картина (изменение барабанной перепонки при осмотре) имеет ряд особенностей, связанных с возрастными анатомическими отличиями.

В зависимости от характера течения заболевания и данных осмотра отит может быть катаральным (самая ранняя стадия), при скоплении жидкости в полости среднего уха (за барабанной перепонкой) — серозным, а при позднем обращении воспаление в ухе становится настолько выраженным, что происходит разрыв барабанной перепонки (перфорация) и из уха отделяется гнойный секрет.

Если гноетечение продолжается дольше, следует говорить о затянувшемся или подостром среднем отите. В ряде случаев гноетечение из уха у ребёнка прекращается, перфорация барабанной перепонки рубцуется, однако через какое-то время, чаще 2-3 раза в год, выделения из уха появляются снова. В этих случаях речь идёт о рецидивирующих острых средних отитах. К неблагоприятным исходам острого гнойного среднего отита относят переход заболевания в хроническую форму. Главным признаком хронизации процесса является формирование стойкой перфорации барабанной перепонки.

Диагностика острого среднего отита у детей

Осмотр врачом-оторинолариноглогом. Для оценки состояния барабанной перепонки и определения жидкости в среднем ухе используют отоскопию и видеоотоскопию или исследование уха с помощью микроскопа. Применение эндоскопической техники существенно улучшает диагностические возможности: определение наличия жидкости в среднем ухе, выявление мелких перфораций барабанной перепонки, определение подвижности барабанной перепонки.

В качестве диагностики также проводится тимпанометрия для оценки состояния полости среднего уха, степени подвижности барабанной перепонки. Для определения степени снижения слуха и исключения острой сенсоневральной тугоухости (при воспалении слухового нерва) целесообразно выполнить аудиометрию — проверка слуха на аппарате.

Лечение

Назначая лечение острого среднего отита у детей, важно учитывать общее состояние ребенка, наличие сопутствующих заболеваний, длительность заболевания. Большое внимание уделяется основной причине отита — воспалению в полости носа — ринит, аденоидит, синусит. При своевременно начатом лечении в большинстве случаев острый средний отит разрешается без применения антибиотиков. Это характерно для острого среднего отита у детей старше 2-х лет с благоприятным фоном, когда заболевание вызвано вирусами. При среднетяжёлом и тяжёлом течении антибиотики применяют почти всегда, особенно у детей до 2 лет. У детей старше 2 лет при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, температуры тела выше 38°С, в течение суток можно ограничиться только симптоматической терапией. Однако при отсутствии положительной динамики в симптомах заболеваний в течение 24 часов необходимо начинать антибактериальную терапию.

Показания для назначения антибиотикотерапии

Препаратами выбора (в зависимости от состояния, характера предшествовавшей терапии, наличия аллергии к препаратам) являются антибиотики группы пенициллинов. Дозирование антибиотиков производится согласно тяжести процесса по весу ребенка. Длительность антибактериальной терапии зависит от тяжести, характера течения заболевания, сроков начала лечения.

В большинстве случаев острый средний отит у детей заканчивается выздоровлением. Средние сроки выздоровления 2-3 недели. Выздоровление подразумевает восстановление общего состояния, отоскопической картины и полное восстановление слуха.

На последнее обстоятельство, к сожалению, обращают внимание далеко не всегда ни родители ни врачи. Поэтому каждый ребёнок, перенесший острый средний отит, должен быть обследован специалистом для контрольного исследования слуха. По разным данным около 20% детей затем страдают снижением слуха после несвоевременного и неполноценного лечения.

Клинические исследование Otitis Media: Ciprodex, Ципродекс и 2% NAC — Реестр клинических исследований

Подробное описание

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) – это наличие симптомов, признаков и физического результаты, которые могут привести к долговременному повреждению среднего уха в результате инфекции или воспаление. Состояние определяется как хронический дренаж из уха, длящийся дольше, чем 12 недель, через перфорацию барабанной перепонки. Хотя патогенез может быть следствием действия медиаторов воспаления и цитокинов, высвобождаемых после инфекции, недавней данные также свидетельствуют о том, что образование биопленки может быть ответственным за поддержание воспалительная реакция, которая способствует стойкому выпоту (1). У этих пациентов наблюдается проблемой для отоларингологов, потому что многие из них не реагируют на типичные пероральные и местные антибиотики. N-ацетилцистеин (NAC) является антиоксидантом, обычно используемым при лечении ацетаминофена. передозировке и обладает хорошо задокументированными муколитическими свойствами. In vitro было показано, что NAC значительно подавляют образование бактериальных биопленок при использовании отдельно или усиливают действие противомикробные эффекты других препаратов, таких как ципрофлоксацин (3), фосфомицин и тигециклин при применении в комбинации (4-6). Применение НАК на среднее ухо у больных с Было показано, что тимпаностомические трубки увеличивают срок службы трубок и уменьшают необходимость замены труб, рецидив инфекции, тимпаносклероз и последующие визиты к врачу (7). Недавние результаты серии случаев позволяют предположить, что добавление N-ацетилцистеина (NAC) к Ципродексу ушной раствор является лучшим средством для лечения хронического среднего отита по сравнению с одним Ципродексом. (3). Несмотря на то, что практика добавления отического раствора ципродекса, стандартный фармакологический лечение среднего отита с помощью NAC для лечения пациентов с тяжелыми инфекциями имеет терапевтические перспективы, эффективность лечения не была объективно оценена в контролируемое исследование на сегодняшний день в популяции пациентов адекватного размера. Целью этого исследования будет оценка эффективности Ципродекса, дополненного NAC. по сравнению с одним ципродексом в слепом исследовании у субъектов, у которых применялись другие методы лечения хроническое осушение уха оказались неэффективными. Гипотеза: Ожидается, что прекращение отореи будет достигнуто у большего числа субъектов с оторея после лечения ушным раствором ципродекса с добавлением NAC по сравнению с ципродексом в одиночку. Мы ожидаем, что пациенты, получающие Ципродекс в сочетании с NAC, испытают более раннее прекращение симптомов и более длительная продолжительность полного ответа после лечения. Обоснование: Текущее фармакологическое лечение CSOM включает комбинированное лечение антибиотиками. противовоспалительные глазные капли. Ципродекс (ципрофлоксацин 0,3% / дексаметазон 0,1%) был безопасен и эффективен как у детей, так и у взрослых с ушными инфекциями. у пациентов наблюдается облегчение симптомов, клинические данные различных исследований показывают 10-15% пациенты не реагируют на лечение (2). Последние данные свидетельствуют о том, что добавление N-ацетилцистеин (NAC) в ушном растворе ципродекса является превосходным средством для лечения хронического отита. средств массовой информации по сравнению с одним Ципродексом (3). Цели: Конкретная цель этого проекта состоит в том, чтобы сравнить эффект одного только раствора ципродекса. с использованием ципродекса, дополненного 1,25% NAC, в рандомизированном двойном слепом исследовании. Метод исследования: Пациенты, у которых наблюдается непрерывная ежедневная оторея в течение как минимум 1 месяца, несмотря на лечение. будут набраны из клиник третичной отологии/невротологии. Информация о пациенте, в том числе предшествующие неудачные вмешательства, продолжительность отореи, исходная аудиометрия и существующие Медицинские показания будут задокументированы до начала лечения. Субъекты будут случайным образом распределены в одну из двух групп лечения и проинструктированы вводить по 3 капли три раза в день в пораженное ухо в течение 14 дней. Одна группа будет использовать стандартный раствор Ципродекса; вторая группа будет использовать Ciprodex, к которому было добавлено 0,5 мл 20% NAC. добавлен в бутылку 7,5 мл (конечная концентрация 1,25%) Последующие посещения будут запланированы с интервалом в 2 недели, во время которых пациенты будут проходить повторная оценка аудиометрии и ход лечения будут контролироваться анамнезом и бинокулярным микроскопия. Приверженность лечению будет подтверждена во время контрольных визитов и пациентов будет предоставлен свежий ушной раствор еще на 14 дней, если выделения сохраняются, до максимальная продолжительность терапии 8 недель. В течение этого периода пациенты будут оцениваться каждые 2 недель, как в настоящее время является стандартным лечением. Возможные побочные реакции, такие как оталгия, Шум в ушах, заложенность уха или головокружение также будут задокументированы при каждом посещении. Максимум через 8 недель лечения, пациенты, которые продолжают испытывать оторею, будут проходить альтернативные схемы лечения, которые могут включать пероральные или местные антибиотики или хирургическое вмешательство. Пациенты, которые были успешно вылечены, через 4–6 месяцев будут контролироваться, чтобы оценить, достигнуто полное и стойкое прекращение отореи. Рандомизация препаратов будет выполняться фармацевтами больницы до раздача решения субъектам. Будут созданы списки случайных чисел и рандомизация проводится блоками по 4 штуки в аптеке больницы Святого Павла. Главный исследователь будет иметь доступ к базе данных в случае возникновения чрезвычайной ситуации. Статистический анализ: Статистический анализ, включая двусторонний парный критерий Стьюдента, будет выполнен для сравните продолжительность лечения, необходимого для того, чтобы у пациентов прекратилась оторея для каждой из двух групп лечения. Ожидается, что тридцать пациентов (15 в группе лечения) быть завербованным для этого исследования ..

Лечение антибиотиками среднего отита | Журнал этики

 

Средний отит или воспаление среднего уха является наиболее частой причиной назначения антибиотиков детям. Тем не менее, многие случаи среднего отита вызываются вирусами, а не бактериями, что вызывает обеспокоенность по поводу того, может ли существующая практика назначения лекарств способствовать устойчивости к антибиотикам.

При тимпаноцентезе больных острым средним отитом выявляют, что для него характерно наличие:

  • Streptococcus pnnumoniae (от 20 до 35 процентов случаев),
  • Haemophilus influenzae (от 20 до 30 процентов случаев),
  • Moraxella catarrhalis (20 процентов случаев),
  • Нет бактерий (от 20 до 30 процентов случаев),
  • Вирус с бактериями или без них (от 17 до 44 процентов случаев).

Амоксициллин так же эффективен, как и любой другой антибиотик, и обычно рекомендуется в качестве первой линии лечения, даже несмотря на то, что по крайней мере 1/4 штаммов S. pneumoniae обладают повышенной устойчивостью к амоксициллину; от 1/4 до 1/3 штаммов H. influenzae in vitro устойчивы к амоксициллину; и практически все штаммы M. catarrhalis устойчивы к амоксициллину. 1,2

Очевидное противоречие между рекомендациями по назначению и процентом случаев, когда это лечение будет эффективным, может частично отражать отсутствие надежных научных данных об использовании и пользе антибиотикотерапии при среднем отите. 3 Это также может быть частично объяснено практической задачей определения процента детей, которым будет полезно лечение антибиотиками.

Одной из стратегий минимизации чрезмерного назначения антибиотиков при среднем отите является отсрочка лечения антибиотиками на 48–72 часа. Этот подход к лечению используется в Нидерландах и скандинавских странах и привел к гораздо меньшему использованию антибиотиков, чем в США и Канаде. 4,5 Единственным препятствием для отсрочки лечения антибиотиками является то, что это увеличивает риск острого мастоидита с 2 случаев на 100 000 детей в год в США до 4 случаев мастоидита на 100 000 детей в Нидерландах. 6 Несмотря на несколько повышенный риск развития мастоидита, Американская академия педиатрии и Центры США по контролю и профилактике заболеваний недавно опубликовали руководящие принципы, в которых рекомендуется отложить лечение антибиотиками среднего отита, чтобы снизить резистентность к антибиотикам.

Каталожные номера

  1. Розенфельд Р.М., Вертрис Дж.Е., Карр Дж. и соавт. Клиническая эффективность противомикробных препаратов при остром среднем отите: метаанализ 5400 детей из тридцати трех рандомизированных исследований. J Педиатр . 1994;124(3):355-367.
  2. Маккракен Г. Х. мл. Назначение противомикробных препаратов для лечения острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J . 1999;18(12):1141-1146.
  3. Чан Л. С., Таката Г.С., Шекелле П., Мортон С.К., Мейсон В., Марси С.М. Доказательная оценка лечения острого среднего отита.II. Пробелы в исследованиях и приоритеты для будущих исследований. Педиатрия . 2001;108(2):248-254.
  4. Литтл П., Гулд С., Уильямсон И., Мур М., Уорнер Г., Данливи Дж. Прагматическое рандомизированное контролируемое исследование двух стратегий назначения при остром среднем отите у детей. БМЖ . 2001;322(7282):336-342.
  5. Фрум Дж., Калпеппер Л., Джейкобс М. и др.Противомикробные препараты при остром среднем отите? Обзор Международной сети первичной медико-санитарной помощи. БМЖ . 1997;317(7100):98-102.
  6. Ван Зуйлен Д.А., Шильдер AGM, Ван Бален Ф.А.М., Хоэс А.В. Национальные различия в заболеваемости острым мастоидитом: связь со схемами назначения антибиотиков при остром среднем отите ? Pediatr Infect Dis J.  2001;20:140–144.

Цитата

Виртуальный наставник. 2003;5(8):245-246.

ДОИ

10.1001/виртуалментор.2003.5.8.cprl1-0308.

Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику АМА.

Информация об авторе

  • Оди Као, доктор медицины, доктор философии , главный редактор Virtual Mentor .

Укороченное антимикробное лечение острого среднего отита у детей раннего возраста

Право на участие и регистрация

Мы проводили это исследование с января 2012 г. по сентябрь 2015 г. в Детской больнице Питтсбурга, в педиатрических клиниках, а также в Исследовательском центре педиатрии и взрослых Кентукки в Бардстауне, Кентукки. . Протокол, доступный вместе с полным текстом этой статьи на сайте NEJM.org, был одобрен институциональным наблюдательным советом на каждом сайте.От родителей каждого зарегистрированного ребенка было получено письменное информированное согласие. Авторы подтверждают, что исследование проводилось в соответствии с протоколом, включая его план статистического анализа. Это исследование не имело коммерческой поддержки.

Подходящие дети в возрасте от 6 до 23 месяцев должны были получить не менее двух доз пневмококковой конъюгированной вакцины и иметь острый средний отит, который был диагностирован на основании трех критериев: появление симптомов в течение предшествующих 48 часов, родители набрали 3 или более баллов по полуколичественной шкале острого среднего отита – тяжести симптомов (AOM-SOS) из семи пунктов, 8,9 наличие выпота в среднем ухе и умеренное или выраженное выпячивание среднего уха. барабанная перепонка или небольшое выпячивание, сопровождающееся явной оталгией или выраженной эритемой барабанной перепонки.Шкала AOM-SOS состоит из семи отдельных пунктов: дергание за уши, плач, раздражительность, проблемы со сном, снижение активности, снижение аппетита и лихорадка. Родителей просят оценить эти симптомы по сравнению с обычным состоянием ребенка как «отсутствуют», «немного» или «сильно» с соответствующими баллами 0, 1 и 2. Таким образом, общий балл варьируется от 0 до 14, при этом более высокие баллы указывают на большую тяжесть симптомов. Исключались дети с перфорацией барабанной перепонки или другим заболеванием, с аллергией на амоксициллин или получившие более одной дозы противомикробного препарата в течение предшествующих 96 часов.

Рандомизация

Мы разделили детей по возрасту (от 6 до 11 месяцев, от 12 до 17 месяцев и от 18 до 23 месяцев) и в соответствии с их воздействием или отсутствием контакта с тремя или более детьми в течение 10 или более часов в неделю. В каждом исследовательском центре, в пределах каждой страты, мы случайным образом распределили детей в блоки по четыре человека для получения либо 10-дневного курса амоксициллина-клавуланата в общей суточной дозе 90 мг амоксициллина и 6,4 мг клавуланата на килограмм массы тела, в двух флаконах (с 1 по 5 и с 6 по 10 дни) или 5-дневный курс амоксициллина-клавуланата (в одном флаконе) с последующим 5-дневным курсом плацебо (в другом флаконе).Плацебо было приготовлено Службой исследований лекарственных средств Медицинского центра Университета Питтсбурга и было похоже на активный продукт по цвету, текстуре, запаху и вкусу. Все родители, исследовательский персонал и медицинские работники не знали о групповых заданиях детей. Мы предложили введение соответствующих доз ацетаминофена для участвующих детей с лихорадкой или болью.

Последующее наблюдение

Мы оценивали детей на 4, 5 или 6 день с помощью телефонных разговоров с родителями и во время посещения кабинета в конце лечения, обычно на 12, 13 или 14 день. Мы также попросили родителей ежедневно записывать результаты теста AOM-SOS своего ребенка. После этого мы планировали осмотры в офисе каждые 6 недель до конца сезона респираторных инфекций (определяемого как период с 1 октября по 31 мая), во время промежуточных посещений по поводу болезни и во время визита в конце исследования, который обычно происходил во время следующий сентябрь. Для детей, у которых была клиническая неудача с индексным эпизодом и которые получали спасательную терапию (см. ниже), мы запланировали дополнительную оценку после лечения.

Обследование, оценка и лечение

Все клиницисты, участвовавшие в исследовании, успешно завершили программу отоскопической проверки перед началом исследования. 10,11 Когда это было возможно, мы также получали отоэндоскопические фотографии барабанных перепонок детей (рис. S1, S2 и S3 в дополнительном приложении, доступном на NEJM. org). Для каждого эпизода острого среднего отита мы классифицировали детей как имеющих клинический успех или клиническую неудачу, независимо от персистенции или разрешения выпота в среднем ухе. С клинической неудачей у детей считалось ухудшение симптомов или отоскопических признаков инфекции (в первую очередь выпячивание барабанной перепонки) или если у них не наблюдалось полного или почти полного разрешения симптомов и признаков острого среднего отита к концу года. лечение.Мы лечили детей с клинической неудачей по схеме спасения, которая состояла преимущественно из амоксициллина-клавуланата или, в качестве альтернативы, цефтриаксона или цефдинира.

В случае рецидива острого среднего отита, который определялся как эпизод, возникающий в любое время после 16-го дня основного эпизода, мы лечили детей по первоначально назначенной схеме и следовали за ними, как и в случае основного эпизода. Тем не менее, любой ребенок, у которого было два рецидива, получал при каждом последующем рецидиве неотложную терапию, как описано выше. Во время большинства учебных посещений мы получали образец из носоглотки для посева.

Показатели результатов

Все показатели результатов были определены заранее. Первичным показателем был процент детей, у которых была клиническая неудача после лечения индексной инфекции. Вторичные показатели включали тяжесть симптомов в период с 6-го дня (когда началось применение плацебо в 5-дневной группе) до 14-го дня основного эпизода, частоту рецидивов острого среднего отита, результаты лечения рецидивов острого среднего отита, общее количество дней. антимикробной терапии в сезон респираторных инфекций, частота колонизации носоглотки, использование других медицинских услуг, частота пропусков работы или специальных мероприятий по уходу за детьми, вызванных болезнью детей, и удовлетворенность родителей, оцениваемая по 5-балльной шкале (с более высокими значениями что свидетельствует о большей удовлетворенности исследуемым лечением).

Статистический анализ

Анализы были основаны на дизайне исследования не меньшей эффективности и на принципе «намерение лечить». Мы также провели анализ по протоколу. Все анализы проводились с использованием двусторонних тестов и, при необходимости, включали поправку на переменные стратификации исследования и продолжительность наблюдения. Уровни значимости были установлены на уровне альфа 0,05. Мы подсчитали, что среди детей, получающих 10-дневное антимикробное лечение, у 15% будет клиническая неудача, 4 , и мы уточнили, что 5-дневное лечение будет считаться не менее эффективным (и, соответственно, клинически приемлемым), если верхняя граница 95% доверительный интервал межгрупповой разницы в проценте детей с клинической неудачей (процент в 5-дневной группе минус процент в 10-дневной группе) не должен превышать 10 процентных пунктов.Предполагая, что частота клинической неудачи составляет 15% в 10-дневной группе и 25% в 5-дневной группе, статистическая мощность 0,95 и 10%-ная частота выбывания из исследования или исключения из исследования, мы подсчитали, что исследование должно включать выборку из 300 детей на группу. Предполагая, что разница между группами в показателях клинической неудачи составляет 10 процентных пунктов, мы подсчитали, что фактические показатели в 10-дневной группе в диапазоне от 10 до 20% обеспечат значения мощности в диапазоне от 0,82 до 0,97.

Анализы подгрупп с использованием моделей логистической регрессии проводились по образцу анализов, проведенных в предыдущем испытании. 4 Мы сравнили среднюю частоту рецидивов острого среднего отита в двух исследуемых группах, предполагая распределение Пуассона и применяя обобщенную линейную модель. Для симптомов мы сравнили средние баллы AOM-SOS за определенные периоды исследования, используя обобщенные оценочные уравнения. Мы также сравнили, используя логистическую регрессию, процент детей, чей симптоматический ответ на лечение мы считали удовлетворительным, который мы определили как снижение более чем на 50% по шкале AOM-SOS от начала лечения до оценки в конце лечения. . 12 Для анализа колонизации носоглотки и устойчивости к противомикробным препаратам мы использовали модели логистической регрессии, а для анализа устойчивости мы также рассчитывали простое и условное отношение шансов. 13

Лечение антибиотиками первого эпизода острого среднего отита, не связанного с рецидивами в будущем

Аннотация

Цель

Было предложено, чтобы лечение антибиотиками острого среднего отита (ОСО) увеличивало риск будущих эпизодов ОСО, вызывая неблагоприятные сдвиги в микробной флоре.Поскольку текущие данные по этой теме неубедительны, а данные долгосрочного наблюдения скудны, мы хотели оценить влияние лечения антибиотиками первого эпизода ОСО, возникшего в младенчестве, на рецидивы ОСО и обращение за медицинской помощью, связанной с ОСО, в более позднем возрасте.

Методы

Мы получили демографическую информацию и факторы риска из данных исследования свистящих хрипов в Лейдше-Рейн, проспективного когортного исследования, в которое были включены все здоровые новорожденные, родившиеся в Лейдше-Рейн (между 2001 и 2012 гг.), Нидерланды.Эти данные были связаны с электронными медицинскими картами детей в возрасте до четырех лет. В анализ были включены дети, у которых по крайней мере один эпизод ОСО был диагностирован семейным врачом в возрасте до двух лет. Интересным моментом было назначение пероральных антибиотиков (да или нет) при первом эпизоде ​​ОСО у ребенка в возрасте до двух лет.

Результаты

848 детей были включены в анализ, и 512 (60%) детей были назначены антибиотики для их первого эпизода ОСО.Лечение антибиотиками не было связано с повышенным риском рецидивов тотального ОСО (скорректированное отношение частоты: 0,94, 95% ДИ: 0,78–1,13), рецидивирующего ОСО (≥3 эпизодов за 6 месяцев или ≥4 за год; скорректированное отношение рисков: 0,79). , 95% ДИ: 0,57–1,11), или с повышенным обращением за медицинской помощью, связанной с ОСО, в течение первых четырех лет жизни детей.

Выводы

Пероральное лечение антибиотиками первого эпизода ОСО, возникшего в младенчестве, не влияет на число рецидивов ОСО и обращение за медицинской помощью в связи с ОСО в более позднем возрасте. Эта информация может быть использована при взвешивании плюсов и минусов различных вариантов лечения ОСО.

Образец цитирования: te Molder M, de Hoog MLA, Uiterwaal CSPM, van der Ent CK, Smit HA, Schilder AGM и др. (2016) Лечение антибиотиками первого эпизода острого среднего отита не связано с будущими рецидивами. ПЛОС ОДИН 11(9): е0160560. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0160560

Редактор: Ламберто Манцоли, Университет Кьети, ИТАЛИЯ

Поступила в редакцию: 26 марта 2016 г.; Принято: 21 июля 2016 г.; Опубликовано: 15 сентября 2016 г.

Copyright: © 2016 te Molder et al.Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Данные извлекаются из набора данных WHISTLER, доступного по запросу менеджеру данных WHISTLER в Университетском медицинском центре. Для проведения анализов (SPSS) с MH или RV можно связаться в Центре медицинских наук и первичной медико-санитарной помощи Julius (м[email protected] или [email protected]).

Финансирование: Проект WHISTLER был поддержан грантами Нидерландской организации медицинских исследований и разработок (ZonMw; № гранта: 2001-1-1322), Университетским медицинским центром Утрехта и неограниченным грантом от GlaxoSmithKline, Нидерланды. Команда EvidENT в UCL, Великобритания, поддерживается Национальным институтом исследований в области здравоохранения (NIHR), премией профессора-исследователя. Спонсоры не участвовали в разработке исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Проект WHISTLER был поддержан неограниченным грантом от GlaxoSmithKline. Нет никаких патентов, продуктов в разработке или продаваемых продуктов, которые нужно декларировать. Это не меняет нашей приверженности политике PLOS ONE в отношении обмена данными и материалами.

Введение

Острый средний отит (ОСО) является одной из наиболее частых причин обращения за первичной медико-санитарной помощью в раннем детстве и основным показанием для назначения антибиотиков.[1] В целом ОСО имеет благоприятное естественное течение, при этом у большинства детей симптомы исчезают спонтанно в течение нескольких дней. [2–4] Однако серьезные гнойные осложнения, такие как мастоидит, менингит и внутричерепной абсцесс, возникают у небольшой группы детей. [2,5]

Хотя было показано, что антибиотики уменьшают симптомы ОСО быстрее, чем плацебо [4], практические руководства по ОСО [6,7] рекомендуют разумное использование антибиотиков при этом состоянии из-за их ограниченного эффекта на предотвращение гнойных осложнений [2,5,8 ] и потенциальный вред, связанный с его использованием. Пероральные антибиотики связаны с повышенным риском системных побочных эффектов, таких как рвота, диарея и сыпь [4], а их рутинное использование повышает риск устойчивости к противомикробным препаратам [9]. Кроме того, было высказано предположение, что антибиотики повышают риск будущих инфекций у детей.[10,11] Несколько исследований показали, что антибиотики влияют на микробную флору носоглотки[12], что, в свою очередь, способствует чрезмерному росту и распространению потенциальных патогенов. [10,11,13] Более того, недавние исследования показали, что образование биопленки происходило в 2–5 раз быстрее у пациентов, получавших антибиотики, по сравнению с теми, кто не получал лечения антибиотиками.[14] Поскольку биопленка служит бактериальным резервуаром, в котором бактерии в 1000 раз более устойчивы к действию антибиотиков, чем их планктонные аналоги, образование биопленки связано с повышенным риском рецидивирующих инфекций.[15]

До сих пор только в одном исследовании оценивалось долгосрочное (> 12 месяцев) влияние лечения антибиотиками на будущие эпизоды ОСО [16]. Это плацебо-контролируемое исследование показало, что лечение ОСО пероральными антибиотиками в молодом возрасте было связано с 50% увеличением риска рецидивов ОСО при длительном наблюдении.[16] Тем не менее, доля ответивших составила всего 70%, и данные были собраны ретроспективно. Другие рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивали антибиотики с плацебо или выжидательную тактику у детей с ОСО, не выявили каких-либо различий в частоте рецидивов ОСО при краткосрочном наблюдении (до 12 месяцев) [4,17]

.

Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, подвергает ли лечение антибиотиками ОСО в младенчестве детей риску развития дальнейших рецидивов ОСО в более позднем возрасте. Мы связали наши большие проспективные когортные данные о рождении с электронными медицинскими картами детей первичной медико-санитарной помощи, чтобы оценить долгосрочные эффекты лечения антибиотиками первого эпизода ОСО, произошедшего в младенчестве, на возникновение ОСО и обращение за медицинской помощью, связанной с ОСО, в течение первых четырех лет жизни детей. жизнь.

Методы

Дизайн исследования и участники

Данные были собраны в рамках проспективного когортного исследования свистящих хрипов STudy LEidsche Rijn (WISTLER). Родители здоровых новорожденных, родившихся в период с декабря 2001 г. по декабрь 2012 г., проживающих в Лейдше-Рейн (район Утрехта, Нидерланды), были приглашены к участию в течение трех недель после рождения их ребенка. Критериями исключения были гестационный возраст <36 недель, серьезные врожденные аномалии и неонатальные респираторные заболевания.Перед включением в исследование от родителей участвующих детей было получено письменное информированное согласие. Дизайн исследования и обоснование WHISTLER подробно описаны в другом месте.[18] WHISTLER был одобрен Комитетом по педиатрической медицинской этике Университетского медицинского центра Утрехта (номер одобрения проекта 01/176).

Сбор данных

Для этого исследования мы использовали (i) исходные данные о пренатальных факторах риска и характеристиках родителей и (ii) проспективно собранные данные о постнатальных факторах риска из ежемесячных анкет в течение первого года жизни ребенка. Кроме того, (iii) данные четырехлетнего наблюдения были извлечены из электронных медицинских карт первичного звена для всех участвующих детей с семейным врачом, практикующим в исследовательском районе Лейдше-Рейн, с использованием единых кодов для диагнозов и методов лечения в соответствии с Международной классификацией первичного звена. Системы кодирования Care (ICPC) и Anatomical Therapeutical Chemical (ATC). Мы извлекли данные об эпизодах ОСО (ICPC H71), использовании медицинской помощи, связанной с ОСО, включая консультации, назначения антибиотиков и направления к специалистам, а также данные о назначениях антибиотиков по всем причинам до первого эпизода ОСО.

Воздействие

Интересующей переменной воздействия было назначение пероральных антибиотиков (код АТХ J01, да или нет) при первом эпизоде ​​ОСО у ребенка, развившемся в возрасте до двух лет и представленном семейному врачу. В качестве эталонной категории была выбрана группа «Без пероральных антибиотиков».

Результат

Первичной конечной точкой было общее количество рецидивов ОСО в течение первых четырех лет жизни детей, осмотренных семейным врачом. Новый эпизод ОСО (ICPC H71) был задокументирован после интервала не менее 28 дней без консультаций, связанных с ОСО.Вторичные исходы включали (i) возникновение рецидивирующего ОСО (да или нет), определяемого как три или более эпизодов ОСО в течение шести месяцев или четыре эпизода в течение 12 месяцев [7], и (ii) обращение за медицинской помощью, связанное с ОСО (консультации). , назначения антибиотиков и направления к специалистам) в течение первых четырех лет жизни.

Конфаундеры

В качестве искажающих факторов мы рассматривали следующие характеристики: пол, время года рождения, уровень образования родителей, продолжительность исключительно грудного вскармливания, количество старших братьев и сестер, курение в семье, посещение детских садов, возраст первого эпизода ОСО и количество пероральных антибиотиков до первого эпизода. Эпизод ОСО (независимо от показаний).

Уровень образования родителей в качестве косвенного показателя социально-экономического статуса основывался на самом высоком законченном образовании родителей ребенка. Если хотя бы один из родителей имел высшее образование (специальное образование, степень бакалавра и выше), уровень образования определялся как «высокий». В противном случае он определялся как «средний/низкий». Бытовое курение классифицировали по количеству месяцев первого года жизни бытового курения (не менее половины дня в неделю). Посещаемость детского сада основывалась на возрасте первого посещения детского сада (не менее половины дня в неделю).

Статистический анализ

Из-за отсутствующих значений в факторах, связанных с родителями и детьми, мы сначала вменили недостающие значения, используя процедуру множественного вменения с помощью цепных уравнений (MICE) в SPSS.[19] Мы создали 10 вмененных наборов данных. Был проведен объединенный анализ для получения единой средней оценки и скорректированных стандартных ошибок в соответствии с правилом Рубина.[20]

Затем мы сравнили характеристики детей, получавших и не получавших пероральные антибиотики в связи с их первым эпизодом ОСО, с использованием критерия хи-квадрат, U-критерия Манна-Уитни и Т-критерия независимых выборок.

Затем мы изучили связь между лечением пероральными антибиотиками (да или нет) при первом эпизоде ​​ОСО у ребенка, развившемся в течение первых двух лет жизни, и интересующими нас переменными исхода. Связи между лечением антибиотиками и подсчетом исходов (общее количество рецидивов ОСО, количество консультаций, связанных с ОСО, и назначений антибиотиков) рассчитывали с использованием отрицательного биномиального регрессионного анализа. Эти коэффициенты регрессии отражают коэффициенты ставок. Взаимосвязь между лечением антибиотиками и дихотомическими исходами (частота рецидивов ОСО, частота обращений к специалистам по поводу ОСО) оценивалась с использованием регрессионного анализа Пуассона с надежными стандартными ошибками [21].Коэффициенты регрессии, полученные в результате этих анализов, отражают коэффициенты риска.

Во всех анализах продолжительность наблюдения использовалась в качестве переменной смещения для указания времени воздействия. Продолжительность наблюдения оценивалась как время в месяцах с момента, когда семейный врач впервые диагностировал эпизод ОСО, до последней известной даты наблюдения в первичном звене или до достижения ребенком четвертого дня рождения.

Все модели были скорректированы с учетом потенциальных искажающих факторов, и весь статистический анализ был выполнен с помощью SPSS версии 21.0 (IBM SPSS, Армонк, Нью-Йорк, США).

Результаты

За период набора в WISTLER (с декабря 2001 г. по декабрь 2012 г.) были приглашены родители 9236 детей, из которых 2463 ребенка были зачислены после получения полного письменного информированного согласия. 2314 (94%) имели семейного врача в исследовательском районе и по крайней мере один день последующего наблюдения, что позволило нам извлечь соответствующие данные электронных медицинских карт первичной медико-санитарной помощи. У 848 из 2314 детей (37%) семейный врач диагностировал эпизод ОСО в возрасте до двух лет (рис. 1).Из них у 190 (22%) отсутствовали данные о вмешивающихся факторах, которые были импутированы с использованием множественных методов импутации.

Исходные характеристики 848 детей, включенных в исследование, обобщены в таблице 1. 512 (60%) детей были назначены пероральные антибиотики для первого эпизода ОСО в возрасте до двух лет. Дети, получавшие антибиотики, были значительно старше на момент первого эпизода ОСО (средний возраст 11,3 (SD 5,2) против 9,9 месяцев (SD 5,1), p <0,001), чем дети, которым антибиотики не назначались.Половину детей (60/120), у которых впервые развился острый острый отит в возрасте до шести месяцев, лечили антибиотиками. Более того, количество старших братьев и сестер было значительно выше у детей, получавших антибиотики, чем у тех, кто не получал антибиотики (медианное количество братьев и сестер 1 (МКР 0–1) против 0 (МКИ 0–1), p = 0,02).

Из детей, получавших антибиотики по поводу первого эпизода ОСО, 60,7% имели один или несколько рецидивов ОСО после первого эпизода ОСО в первые четыре года жизни (от 1 до 10 рецидивов) и 12 лет.У 3% развился рецидивирующий ОСО. Из детей, не получавших антибиотики, у 62,8% был один или несколько рецидивов ОСО (от 1 до 11 рецидивов), а у 16,7% развился рецидив ОСО. Лечение антибиотиками первого эпизода ОСО не было связано ни с повышенным риском общего рецидива ОСО (скорректированное отношение частоты: 0,94, 95% ДИ: 0,78–1,13), ни с возникновением рецидива ОСО (скорректированное отношение риска: 0,79, 95% ДИ: 0,57–1,11) (таблица 2), ни с количеством консультаций, связанных с ОСО (скорректированный коэффициент: 0. 88, 95% ДИ: 0,74–1,03), назначения антибиотиков (скорректированное отношение частоты: 0,93, 95% ДИ: 0,75–1,16) и направления к специалистам (скорректированное отношение риска: 0,75 (0,51–1,10)) (таблица 3).

Обсуждение

Лечение пероральными антибиотиками первого эпизода ОСО, возникшего в младенчестве, не влияло на общее число рецидивов ОСО, возникновение рецидивирующего ОСО и обращение за медицинской помощью в связи с ОСО в более позднем возрасте.

Наши выводы согласуются с результатами рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих краткосрочные (1.5–12 месяцев) влияние перорального лечения антибиотиками на рецидивы ОСО [4, 17]. Кроме того, наши результаты согласуются с результатами плацебо-контролируемых исследований других распространенных респираторных инфекционных заболеваний, включая тонзиллит [22] и острый синусит [23, 24]. ], демонстрируя отсутствие влияния антибиотиков на частоту рецидивов. Однако наши результаты противоречат результатам единственного долгосрочного последующего исследования, проведенного до сих пор. Это двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование Bezáková et al. обнаружили повышенный риск рецидивов ОСО до 3.Через 5 лет после рандомизации у детей, получавших антибиотики.[16] Это последнее исследование, однако, имеет некоторые важные ограничения, которые могут затруднить интерпретацию результатов: данные об исходах были собраны ретроспективно с помощью вопросника, о котором сообщают родители, с частотой ответов всего 70%, и это, вероятно, приведет к значительному риску отзыва. и предвзятость на истощение.

При интерпретации наших результатов следует учитывать, что амоксициллин в дозе 40 мг/кг является антибиотиком первой линии при ОСО в Нидерландах; безопасная и эффективная доза в соответствии с текущими моделями устойчивости к антибиотикам в этой стране.[6] Безакова и др. использовали ту же дозировку в своем испытании.[16] Однако во многих других странах, включая США, рекомендуются более высокие дозы амоксициллина (до 90 мг/кг).[7] Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, является ли влияние пероральных антибиотиков на рецидивы ОСО дозозависимым.

В нашем исследовании у 848 из 2314 участников (37%) был хотя бы один эпизод ОСО в течение 2 лет, что является относительно низким показателем. Однако этому есть различные объяснения. Во-первых, мы включили всех новорожденных, которые хотя бы один день находились под наблюдением семейного врача.Значительное число детей (n = 242) наблюдались в течение менее двух лет и, следовательно, у них была меньше вероятность регистрации эпизода ОСО семейным врачом в течение первых двух лет жизни. Во-вторых, мы сосредоточились на семейном враче с диагнозом ОСО. Предыдущие исследования, однако, показали, что родители консультируются со своим ребенком у своего семейного врача в случае симптомов ОСО только примерно в половине случаев.[25] Таким образом, заболеваемость ОСО в сообществе, вероятно, будет намного выше, чем оценка, полученная в нашем исследовании.

Мы обнаружили, что дети, получавшие антибиотики, были значительно старше на момент первого эпизода ОСО, чем дети, не получавшие антибиотики. Хотя текущее руководство рекомендует немедленное назначение антибиотиков всем детям в возрасте до шести месяцев с ОСО, только половина наших детей фактически лечилась антибиотиками. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить этот вывод, но это говорит о том, что будущие исследования по соблюдению рекомендаций должны быть сосредоточены не только на чрезмерном лечении антибиотиками, но и на недостаточном лечении в конкретных группах риска.

Основными преимуществами нашего исследования являются большой размер выборки и проспективный сбор данных наблюдений. Кроме того, результаты были скорректированы с учетом большого количества хорошо известных искажающих факторов.

Тем не менее, некоторые методологические ограничения заслуживают дальнейшего внимания. Во-первых, несмотря на то, что семейные врачи были обучены использованию системы кодирования ICPC, а строгие критерии диагностики и лечения представлены в практических рекомендациях голландского семейного врача AOM, мы не можем исключить, что вариабельность между отдельными семейными врачами и факторами, связанными с врачом (многолетний опыт , доступное время на пациента) повлияли на стратегии кодирования и лечения. [26] Тем не менее, эта потенциальная изменчивость может привести к недифференциальной неправильной классификации, но вряд ли приведет к смещенным оценкам ассоциаций.

Во-вторых, наше исследование является обсервационным, поэтому антибиотики не назначались детям с ОСО случайным образом. Дети, получавшие антибиотики при первом эпизоде ​​ОСО, могли быть более тяжелыми и иметь худший прогноз по сравнению с теми, кто не получал антибиотики, что приводило к путанице в показаниях. Это могло привести к переоценке числа рецидивов ОСО у детей, получавших антибиотикотерапию по поводу их первого эпизода ОСО.Несмотря на то, что для сведения к минимуму риска смешивания учитывались многие вмешивающиеся факторы, остаточное смешивание нельзя полностью исключить. Например, у нас не было информации об использовании пустышки, которая ранее была связана с повышенным риском повторного ОСО.[27]

В-третьих, мы измеряли только эпизоды ОСО, диагностированные семейным врачом, что, как упоминалось ранее, вероятно, недооценивает бремя ОСО в сообществе. [25] Вполне вероятно, что не все родители участвующих детей обращались к своему семейному врачу, когда их ребенок страдал от симптомов ОСО.Это не обязательно исказило бы наши результаты, если бы поведение родителей детей с ОСО в обеих группах воздействия, направленное на обращение за медицинской помощью, было бы одинаковым. Однако было показано, что назначение антибиотиков, связанных с ОСО, связано с более высокой частотой обращений к врачу в случае повторных эпизодов [28]. Таким образом, результаты нашего исследования могут завышать количество рецидивов ОСО у детей, получавших пероральные антибиотики при первом эпизоде ​​ОСО.

В-четвертых, мы собрали коды ATC для оценки статуса воздействия (пероральные антибиотики, да или нет).Однако назначение антибиотиков не обязательно означает, что ребенок действительно принимал прописанное лекарство. Предыдущее исследование использования антибиотиков амбулаторными педиатрическими пациентами показало, что уровень соблюдения режима составляет 78,9% [29]. Маловероятно, что это несоблюдение привело к дифференциальной систематической ошибке, но оно могло вызвать недифференциальную неправильную классификацию воздействия. Таким образом, это могло ослабить различия между двумя группами.

Если бы эти последние три ограничения повлияли на наши результаты, «истинный» риск рецидивов острого среднего отита мог бы фактически быть ниже после лечения антибиотиками и, таким образом, быть в направлении, противоположном ранее упомянутым результатам Bezáková et al.[16]

Таким образом, лечение антибиотиками первого эпизода ОСО, возникшего в младенчестве, не связано ни с повышенным риском рецидивов ОСО, ни с повышенным обращением за медицинской помощью в связи с ОСО в течение первых четырех лет жизни детей. Эта информация может быть использована при взвешивании «за» и «против» различных вариантов лечения детей, перенесших первый ОСО в младенческом возрасте.

Благодарности

Мы благодарим родителей всех участвующих детей и врачей первичного звена за их вклад.

Авторские взносы

  1. Задумал и спроектировал эксперименты: RD MH RV MM CU CE.
  2. Проведены эксперименты: MM MH RV.
  3. Проанализированы данные: MM MH RV.
  4. Предоставленные реагенты/материалы/инструменты для анализа: CE CU MH RV MM.
  5. Написал бумаги: РД МЗ РВ ММ ЦЭ ТС АС ГС.

Каталожные номера

  1. 1. Гуллифорд М., Латинович Р., Чарльтон Дж., Литтл П., Ван Стаа Т., Эшворт М.Избирательное сокращение количества консультаций и назначений антибиотиков при острых инфекциях дыхательных путей в первичной медико-санитарной помощи Великобритании до 2006 г. J Public Health (Oxf). 2009 г.; 31: 512–520.
  2. 2. Розенфельд Р.М., Кей Д. Естественная история нелеченного среднего отита. Ларингоскоп 2003; 113:1645–57. пмид:14520089
  3. 3. Томпсон М., Водика Т.А., Блэр П.С. , Бакли Д.И., Хенеган С., Хэй Д.: Команда программы TARGET. Продолжительность симптомов инфекций дыхательных путей у детей: систематический обзор.БМЖ. 2013;347(f7027).
  4. 4. Venekamp RP, Sanders SL, Glasziou PP, Del Mar CB, Rovers MM. Антибиотики при остром среднем отите у детей. Cochrane Database Syst Rev. 2015;:CD000219. пмид:26099233
  5. 5. Томпсон П.Л., Гилберт Р.Е., Лонг П.Ф., Саксена С., Шарланд М., Вонг И.К. Влияние антибиотиков при среднем отите на мастоидит у детей: ретроспективное когортное исследование с использованием базы данных исследований общей практики Соединенного Королевства. Педиатрия. 2009; 123:424–430. пмид:105
  6. 6.Damoiseaux RAMJ, Venekamp RP, Eekhof JAH, Bennebroek Gravenhorst FM, Schoch AG, Burgers JS и др. Otitis media acuta bij kinderen (derde herziening) [Перевод с голландского: Острый средний отит у детей (третья редакция)]. Хьюзартс мокрый. 2014;57:648.
  7. 7. Американская академия педиатрии, Американская академия семейных врачей. Клинические рекомендации: диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия. 2013; 131:964–99.
  8. 8. Гроссман З., Зехави Ю., Лейбовиц Э., Грисару-Соен Г., Шахор Мейухас Ю., Кассис И. и др.Госпитализация при тяжелом остром мастоидите не связана с отсроченным лечением антибиотиками предшествующего острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J. 2016;35:162–5. пмид:26461229
  9. 9. Костелло С., Меткалф С., Ловеринг А., Мант Д., Хэй А.Д. Влияние назначения антибиотиков в первичной медико-санитарной помощи на устойчивость к противомикробным препаратам у отдельных пациентов: систематический обзор и метаанализ. БМЖ. 2010;340:C2096. пмид:20483949
  10. 10. Де Стенхейсен Питерс ВАА, Сандерс ЭАМ, Богарт Д.Роль местной микробной экосистемы в респираторных заболеваниях и здоровье. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2015;370:20140294. пмид:26150660
  11. 11. Брук И, Гобер АЕ. Антимикробная резистентность флоры носоглотки у детей с острым средним отитом и рецидивирующим средним отитом после терапии амоксициллином. J Med Microbiol. 2005; 54:83–85. пмид:155
  12. 12. Коэн Р., Бинген Э., Варон Э., де Ла Рок Ф., Брахими Н., Леви С. и другие. Изменение назофарингеального носительства Streptococcus pneumoniae в результате антибактериальной терапии острого среднего отита у детей.Pediatr Infect Dis J. 1997; 16: 555–560. пмид:04
  13. 13. Гаффар Ф., Муниз Л.С., Кац К., Смит Дж.Л., Шаус Т., Дэвис П. и др. Влияние больших доз амоксициллина/клавуланата или азитромицина на назофарингеальное носительство Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, непневмококкового α-гемолитического стрептококка и золотистого стафилококка у детей с острым средним отитом. Клин Инфекция Дис. 2002; 34: 1301–1309. пмид:11981724
  14. 14. Балькасар Х.Л., Субиратс Х., Боррего К.М.Роль биопленок как экологических резервуаров устойчивости к антибиотикам. Фронт микробиол. 2015 г.; 6:1216. пмид:26583011
  15. 15. Бакалец ЛО. Бактериальные биопленки в верхних дыхательных путях — доказательства роли в патологии и значение для лечения среднего отита. Pediatr Respir Respir. 2012; 13:154–9. пмид:22726871
  16. 16. Безакова Н., Дамуазо Р.А., Хоэс А.В., Шильдер А.Г., Роверс М.М. Рецидив до 3,5 лет после лечения антибиотиками острого среднего отита у очень маленьких детей в Нидерландах: опрос участников исследования.БМЖ. 2009;339:b525.
  17. 17. Дамуазо Р.А., Роверс М.М., Ван Бален Ф.А., Хоэс А.В., де Мелькер Р.А. Долгосрочный прогноз острого среднего отита в младенчестве: детерминанты рецидивирующего острого среднего отита и персистирующего экссудата среднего уха. Фам Практ. 2006; 23:40–45. пмид:16107490
  18. 18. Катьер Н., Уитервал CSPM, Де Йонг Б.М., Кимпен Дж.Л., Верхей Т.Дж., Гробби Д.Э. и соавт. Изучение свистящих хрипов Leidsche Rijn (WISTLER): обоснование и дизайн. Евр J Эпидемиол. 2004; 19: 895–903.пмид:15499901
  19. 19. Дондерс А.Р., ван дер Хейден Г.Дж., Стейнен Т., Мунс К.Г. Обзор: мягкое введение в вменение пропущенных значений. Дж. Клин Эпидемиол. 2006; 59: 1087–1091. пмид:16980149
  20. 20. Рубин ДБ. Множественное вменение для неполучения ответов в опросах. В: Нью-Йорк: Джон Уайли; 1987.
  21. 21. Knol MJ, Le Cessie S, Algra A, Vandenbroucke JP, Groenwold RHH. Переоценка отношения рисков отношением шансов в испытаниях и когортных исследованиях: альтернативы логистической регрессии.Can Med Assoc J. 2012;184:895–899.
  22. 22. Zwart S. Пенициллин при острой боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование семи дней по сравнению с трехдневным лечением или плацебо у взрослых. БМЖ. 2000;320:150–154. пмид:10634735
  23. 23. Ван Бухем Ф.Л., Кноттнерус Дж.А., Шрайнемакерс В.Дж., Петерс М.Ф. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование лечения антибиотиками при остром гайморите на базе первичной медико-санитарной помощи. Ланцет. 1997; 349: 683–7. пмид:99
  24. 24. Гарбатт Дж. М., Банистер С., Шпицнагель Э., Пиччирилло Дж. Ф.Амоксициллин при остром риносинусите: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2012; 307: 685–92. пмид:22337680
  25. 25. Fortanier AC, Venekamp RP, de Hoog ML, Uiterwaal CS, van der Gugten AC, van der Ent CK et al. Сообщаемые родителями симптомы острого среднего отита в течение первого года жизни: что скрывается под поверхностью? ПЛОС Один. 2015;10:e0121572. пмид:25849847
  26. 26. Аккерман А.Е., Куйвенховен М.М., ван дер Воуден Дж.С., Верхей Т.Дж. Назначение антибиотиков при инфекциях дыхательных путей врачами общей практики: ведение и характеристики назначающего врача.Br J Gen Pract. 2005; 55: 114–8. пмид:15720932
  27. 27. Роверс М.М., Нуманс М.Е., Лангенбак Э., Гробби Д.Е., Верхей Т.Дж., Шильдер А.Г. Является ли использование пустышки фактором риска острого среднего отита? Динамическое когортное исследование. Фам Практ. 2008;25:233–236. пмид:18562333
  28. 28. Уильямсон И., Бенге С., Малли М., Литтл П. Консультации по поводу заболеваний среднего уха, назначение антибиотиков и факторы риска повторного обращения: когортное исследование, связанное со случаями. Br J Gen Pract. 2006; 56: 170–175. пмид:16536956
  29. 29.Hoppe JE, Blumenstock G, Grotz W, Selbmann HK. Приверженность немецких педиатрических пациентов пероральной антибактериальной терапии: результаты общенационального опроса. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:1085–91. пмид:10608630

Сравнение выжидательного подхода и антибиотикотерапии у детей с нетяжелым острым средним отитом: рандомизированное клиническое исследование

Цель . Сравнить оба подхода к лечению нетяжелого острого среднего отита (ОСО) в Иране. Методы . Это рандомизированное клиническое исследование проводилось в детской инфекционной клинике третичной больницы Буали в Сари, к северу от Ирана, с 2016 по 2018 год. Все участники этого исследования были ранее здоровыми детьми с диагнозом ОСО в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. Пациентов случайным образом распределили на две группы: группу вмешательства (80 мг/кг/сут амоксициллина в течение 7–10 дней) и контрольную группу (выжидательный подход). Восстановление ОСО и побочные реакции на лекарства оценивали через 72 часа, а за пациентами наблюдали частоту ОСО и выпота в среднем ухе через 1 и 3 месяца после вмешательства. Результаты . Всего в исследовании приняли участие 396 детей. Восстановление ОСО значительно различалось в двух группах (73% против 44% в группе вмешательства и в контрольной группе соответственно). Рецидив ОСО и персистенция выпота в среднем ухе (MEE) через месяц после вмешательства не показали каких-либо существенных различий между двумя группами. Однако рецидивы ОСО в сроки от 1 до 3 месяцев чаще встречались в контрольной группе. Частота диареи также была выше в группе вмешательства по сравнению с контролем, но между двумя группами не было обнаружено существенной разницы в отношении рвоты и кожной сыпи. Заключение . Более быстрое выздоровление от ОСО достигается при применении схемы лечения антибиотиками, хотя следует учитывать риск потенциальных побочных эффектов.

1. Введение

Острый средний отит (ОСО) является одним из наиболее распространенных детских заболеваний. Почти 75% детей переносят хотя бы один эпизод ушной инфекции до поступления в школу [1, 2]. ОСО является одной из основных причин обращения за медицинской помощью во многих странах. По оценкам, мировой показатель AOM составляет около 10.85% (709 млн случаев) ежегодно, из них 51% — в возрасте до пяти лет [3].

Возраст, пол, раса, генетика, социально-экономический статус, вскармливание новорожденных, воздействие дыма, посещаемость детских садов, время года и срединные дефекты лица являются наиболее распространенными факторами, влияющими на частоту инфекций ОСО у детей [1, 3, 4] . Средний отит чаще встречается у мальчиков в возрасте от 6 до 20 месяцев [5]. Социально-экономический статус может привести ко многим факторам риска, связанным с ОСО. Дети с более низким социально-экономическим статусом могут подвергаться большему риску воздействия дыма, переполненных детских садов, более плохих условий жизни, искусственного вскармливания и большего количества вирусов и бактериальных патогенов [6].

Средний отит чаще возникает в холодное время года в связи с увеличением числа инфекций верхних дыхательных путей [7]. Вирусы являются наиболее распространенной причиной инфекций AOM. Кроме того, некоторые бактерии также могут вызывать ОСО, например, Streptococcus pneumonia , нетипируемые Haemophilus influenza и Moraxella catarrhalis . Другими патогенами, которые реже связаны с ОСО, являются Streptococcus типа A , Staphylococcus aureus и грамотрицательные микроорганизмы, которые чаще встречаются у новорожденных [8, 9].

В настоящее время большинство руководств предлагают два метода лечения ОСО [10]. Варианты лечения включают использование антибиотиков и тактику «выжидательного ожидания», впервые предложенную Американской академией педиатрии (AAP) и Американской академией семейных врачей (AAFP) в 2004 г. появление антибиотикорезистентности. Затем в 2013 г. руководство было изменено с большим акцентом на важность точной диагностики ОСО [11]. Согласно последним рекомендациям, подход выжидательного наблюдения может применяться у здоровых детей в возрасте 6–23 месяцев с легкими симптомами и правильно диагностированным односторонним ОСО, у детей ≥ 2 лет с двусторонним или односторонним ОСО или у детей, которые не полностью соответствуют диагностические критерии [12]. Выжидательный подход можно использовать в течение 48 часов, если гарантировано последующее наблюдение. Дети ≥6 месяцев с выпячиванием барабанной перепонки, лихорадкой (≥39°C) и системным заболеванием от умеренной до тяжелой степени, с тяжелой оталгией или уже серьезно больными в течение ≥48 часов, и дети <2 лет с двусторонним ОСО независимо от дополнительные признаки или симптомы следует лечить противомикробными препаратами [12, 13].Исследования показывают, что до 80% случаев ОСО разрешаются спонтанно без антибиотиков, а антибиотики могут повышать риск рвоты, диареи и сыпи, а также резистентности к антибиотикам [10, 14].

Результаты исследования, проведенного в Швеции, показали, что пневмококковые конъюгированные вакцины снижают заболеваемость средним отитом до 26% и отсрочивают первый эпизод среднего отита у младенцев и детей младшего возраста [15]. Это может быть связано с уменьшением колонизации носоглотки бактериями PCV [16]. В 2010 году FDA одобрило 13-валентные пневмококковые конъюгированные вакцины (PCV13), которые показали снижение распространенности ОСО у детей в возрасте до 2 лет.Эта вакцина была включена в их национальную программу вакцинации с [4]. Однако пневмококковая вакцинация до сих пор не включена в национальные программы вакцинации некоторых стран [17].

Ни конъюгированные и полисахаридные пневмококковые вакцины, ни Hib-вакцина не являются частью национальной программы иммунизации в Иране. Итак, в этом исследовании мы стремились сравнить вероятность успеха вариантов лечения, возможные побочные эффекты и рецидивы ОСО в группах наблюдения и противомикробных препаратов у иранских детей с ОСО, которые не получали пневмококковые вакцины в рамках своей национальной программы вакцинации. .

2. Методология
2.1. Дизайн исследования и вмешательства

Это рандомизированное клиническое исследование было проведено в педиатрической инфекционной клинике третичной больницы Буали в Сари, к северу от Ирана, в период с 2016 по 2018 год. Критерии приемлемости для этого исследования включали возраст (от 6 месяцев до 6 лет), Диагноз ОСО (острое начало лихорадки, эритема барабанной перепонки и выпот в среднем ухе) и появление симптомов в течение 48 часов до посещения врача. Из исследования были исключены дети с тяжелым ОСО (раздражительность от умеренной до тяжелой степени и оталгия), отореей, одновременным конъюнктивитом, сопутствующими заболеваниями, такими как иммунодефицит и аллергия на пенициллин в анамнезе.

В соответствии с рекомендациями AAP 2013 г. пациенты, включенные в критерии включения, были случайным образом разделены на две группы: группу вмешательства и группу контроля [11].

2.2. Вмешательство

Группа вмешательства получала высокую дозу (80 мг/кг/день) суспензии амоксициллина производства Farabi pharmaceutics под торговой маркой «Faramox BD» в течение 7–10 дней, разделенную на две дозы. Для контрольной группы применялся подход «бдительного ожидания» и наблюдения.При болях и лихорадке пациентам обеих групп назначали ацетаминофен или ибупрофен.

2.3. Меры

Клинические симптомы и нежелательные реакции на лекарственные средства, включая лихорадку, боль в груди, раздражительность, плохой аппетит, судороги, рвоту, диарею, насморк, кашель, фарингит, заложенность носа и аллергические реакции, были зарегистрированы в обеих группах в первый и четвертый дни вмешательства . В ходе исследования также оценивались тяжелые осложнения ОСО, такие как мастоидит, петрозит, менингит и оторея.Восстановление ОСО определяли как лихорадку, раздражительность и устранение оталгии через 72 часа.

Критерии исхода включали рецидивирующий ОСО и выпот в среднем ухе (MEE) через один и три месяца после вмешательства. МЭЭ определяли как оторею, потерю подвижности барабанной перепонки, уровень воздух-жидкость или пузырьки за барабанной перепонкой и отек барабанной перепонки. ОСО определяли как лихорадку в дополнение к воспалению среднего уха и выпоту.

2.4. Рандомизация и Mмаскирование

Пациенты были случайным образом разделены на две группы, экспериментальную и контрольную, с помощью простого метода рандомизации, и врачам была предоставлена ​​таблица с предварительно закодированными номерами, и пациенты были включены в исследование в порядке номеров таблиц. Общий размер выборки составил 400 пациентов, по 200 участников в группе. Ни участники, ни оценщики не знали о процессе рандомизации или распределении групп. После получения письменного информированного согласия родителям экспериментальной группы была назначена амоксициллиновая суспензия. Таким образом, это исследование не было слепым.

2.5. Этические соображения

Комитет по этике Университета медицинских наук Мазандарана одобрил протокол исследования (Код: IR.MAZUMS.REC.1395.2489), и он был зарегистрирован в Реестре клинических испытаний Ирана (Код: IRCT20111224008507N2). Перед включением в исследование от всех родителей детей было получено письменное информированное согласие. Судебный процесс проводился в соответствии с принципами Хельсинкской декларации.

2.6. Статистический анализ

Собранные данные были проанализированы с использованием программного обеспечения 2011 Statistical Package for the Social Sciences (SPSS; IBM, Armonk, New York) для Windows, версия 20. Хи-квадрат, точный критерий Фишера и критерий Макнемара использовались для сравнения переменные до и после вмешательства, и значение меньше 0.05 считается статистически значимым.

3. Результаты

Всего в исследование было включено 407 детей (рис. 1). Из этих пациентов 11 случаев (6 пациентов из основной группы и 5 из контрольной) выбыли из исследования из-за нежелания. В этом исследовании приняли участие 396 детей (188 пациентов в группе вмешательства, средний возраст: месяцы и 208 пациентов в контрольной группе, средний возраст: месяцы: ), из которых 189 детей (47,82%) в возрасте 6-23 месяцев, а остальные в возрасте 2-6 лет.


Не было обнаружено существенных различий между двумя группами в отношении симптомов, клинических данных, видов ухода, кормления, воздействия дыма, приема антибиотиков за последние 4 недели и истории вакцинации (таблица 1). На исходном уровне наиболее распространенными симптомами или клиническими проявлениями у всех участников были лихорадка (342 случая, 86,36%), оталгия (200 случаев, 50,50%) и раздражительность (172 случая, 43,43%). Частота односторонней или двусторонней эритемы и/или выпота существенно не различалась в двух группах (2).

96 (51) 99 (42) 97 (18)

Группа стоимость
Intervention (188) Control (208)

Пол Мужской 104 ( 55) 95 (46) 95 (46) > 0,05
Женский 84 (45) 113 (54)
возрастная группа (месяцы) 6-23 92 (49) 97 (47) >0.05
> 24 9 96 (51) 111 (53)
Вакцинация Да 188 (100) 208 (100) > 0,05
0 (0) 0 (0)
пневмококковая вакцинация Да 3 (1. 6) 3 (1.4) 3 (1.4) > 0,05
185 (98,4) 205 98.6)
Антибиотик за последние 4 недели Да 109 (58) 136 (65) >0.05
79 (42) 72 (35)
История грудного вскармливания эксклюзивный грудный вскармливание 128 (68) 136 (66) > 0,05
Формула -FED 24 (13) 28 (14)
36 (19) 41 (20)
Уход за ребенком Тип Дневной уход Центр 48 (26) 57 (27) >0.05
Nabysitter 10 (5) 8 (4) 8 (4)
Мать 130 (69) 143 (69)
Выдержка дыма Да 30 (16) 37 (18) > 0. 05
156 (84) 169 (82)

Три дня после вмешательства, большинство жалоб исчезли в обеих группах, но улучшения были более значительными в группе антибиотиков.У 28 (15%) пациентов из группы вмешательства и 59 (28%) пациентов из контрольной группы сохранялась оталгия (). у 35 (19%) вмешательств и 92 (44%) в контроле была лихорадка (), а у 19 (10%) вмешательств и 40 (19%) в контроле была раздражительность () (таблица 2). В целом, выздоровление от ОСО наблюдалось у 137 (73%) и 91 (44%) пациентов из группы, получавшей антибиотики, и контрольной группы соответственно (1).

9049 92 (44%) 9 (5%)

Перед вмешательством после вмешательства после вмешательства
Переменные вмешательство (: 188) Control (: 208) Значение Контроль (: 208) значение

Оталгия 94 (50%) 106 (51%) 7 > 9005 28 (15%) 28 (15%) 59 (28%) <0,01 <0,01
Лихорадка 170 (90%) 172 (83%) <0,01 35 (19%) 92 (44%) <0,01 <0,01
раздражительность 86 (46%) 86 (41%) > 0,05 19 (10%) 40 (19%) < 0,05
Рвота 6 (3%) 9 (4%) >0. 05 9 (5%) 4 (2%) 4 (2%) > 0,05
Диарея 10 (5%) 8 (4%) > 0,05 13 (7%) 5 (2%) 5 (2%) <0,05
Coryza 107 (57%) 118 (57%) > 0,05 6 (3%) 10 (5%) > 0,05
Кашель 92 (49%) 106 (51%) >0,05 4 (2%) 10 (5%) 305
PHARYNGITE 4 (2%) 1 (0,5%) > 0,05 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
Заброшенные назальные 15 (8%) 10 (5%) > 0,05 > 0,05 1 (0,5%) 0 (0%) > 0,05
Skin Rash 21 (11%) 25 12%) > 0,05 > 0,05 2 (1%) 0 (0%) > 0,05
Asthma 7 (4%) 10 (5%) > 0. 05 0 (0%) 0 (0%)
Бедный кормление
4 (2%) 1 (0,5%) > 0,05 0 (0%) 0 (0%)
Permatoration ушной барабан x x 2 (0,5%) > 0,05 104 (55%) 129 (62%) 129 (62%) 129 (62%) > 0,05
Двусторонняя эритема ТМ 83 (44%) 78 (37%) > 0.05
Односторонний КОЗ 93 (49%) 111 (53%) > 0,05
Двустороннее КОЗ 55 (29%) 59 (28%) >0,05

МЭЭ: среднее ухо; ТМ: барабанная перепонка. Статистически значимый. Не оценивается через 3 дня.X: случаи перфорации барабанной перепонки были исключены в начале исследования.

Кроме того, значительное улучшение состояния пациентов с ОСО наблюдалось у пациентов с односторонней или двусторонней эритемой барабанной перепонки и/или выпотом в среднем ухе у детей младше или старше 2 лет независимо от того, подвергались ли они антибиотикотерапии за 4 недели до изучить участие. В таблице 3 подробно показаны другие факторы, связанные с улучшением АОМ.

99 (58%) 99 (58%) 91 (44%) 91 (44%) 91 (44%) 9 (36%) 99 (45%) 99 (45%) 96 (56%) 96 (75%) 97 (75%) 97 (75%) 95 (56%) 94 (44%) 94 (44%) 93 (49)

Intervention (188) Control (208) значение
Нет Да Нет Да

Возраст 6-23 месяца 68 (74) 24 (26) 43 (44) 54 (56) <0. 01
2-6 лет 69 (72) 27 (28) 48 (43) 63 (57)
Антибиотик за последние 4 недели Да 78 ( 72%) 31 (28%) 57 (42%) 57 (42%) 79 (58%) <0,01
59 (75%) 20 (25%) 34 (47%) 38 (53%) <0,01 <0,01
пневмококковая вакцинация Да 3 (100%) 0 (0%) 1 (33%) 2 (67 %) >0.05
114 (56%) 91 (44%) 50 (27%) 135 (73%) <0,01
История аллергии Да 16 (64%) 9 (36%) 5 (24%) 16 (76%) <0,01
101 (55%) 82 (45%) 46 (27%) 121 (73%) 121 (73%) <0,01
История астмы Да 8 (80%) 2 (20%) 1 (14%) 6 (86%) <0. 01
109 (55%) 109 (55%) 89 (45%) 89 (45%) 50 (28%) 131 (72%) <0,01
История грудью эксклюзивный грудный вскармливание 76 (56%) 60 (44%) 32 (25%) 32 (25%) 96 (75%) <0,01
Формула Фен 16 (57%) 12 (43 %) 7 (29%) 17 (71%) <0,05
как 25 (61%) 16 (39%) 12 (33%) 24 ( 67%) <0.05
Уход за ребенком Тип Day Care Center 31 (54%) 26 (46%) 17 (35%) 17 (35%) 31 (65%) > 0,05
няня 5 (62%) 5 (62%) 3 (38%) 1 (10%) 9 (90%) <0,05
Мать 81 (57%) 62 (43% ) 33 (25%) 97 (75%) <0,01
Выдержка дыма Да 20 (54%) 17 (46%) 10 (33%) 20 (67%) >0. 05
95 (56%) 95 (56%) 74 (44%) 39 (25%) 117 (75%) <0,01
Эритема TM Unolateral 79 (76) 25 (24) 63 (49) 66 (51) <0,01
Билатеральный 57 (69) 26 (31) 27 (35) 51 (65) 51 (65) <0,01
Mee Mee без выпива 32 (80) 32 (20) 8 (20) 26 (68) 12 (32) > 0.05
Unilatoral 70 (75) 23 (25) 47 (42) 64 (58) <0,01 <0,01
Билатеральный 35 (64) 20 (36 ) 18 (31) 41 (69) <0,01

MEE; ТМ: барабанная перепонка. Статистически значимый. Все больные не обращались на обследование.

Тяжелых осложнений, связанных с инфекциями ОСО, таких как менингит, острый мастоидит и петрозит, не наблюдалось, но перфорация барабанной перепонки была отмечена у двух пациентов из группы вмешательства и одного из контрольной группы (табл. 2).

Из 396 пациентов наблюдали 375 случаев через 1 и 3 месяца после вмешательства. Родителей спрашивали о рецидивах симптомов ОСО и МЭЭ. При последующем наблюдении в течение одного месяца не было обнаружено различий между двумя группами в отношении рецидивов ОСО. Тем не менее, наблюдения в течение первого и трех месяцев наблюдения показали более низкий уровень эпизодов ОСО в группе, получавшей антибиотики (1) (таблица 4). Не было различий в частоте рецидивов ОСО в обеих группах в зависимости от наличия в анамнезе аллергии, астмы, грудного вскармливания, типа ухода за детьми, воздействия дыма и эритемы барабанной перепонки или МЭЭ в начале исследования (таблица 5). Частота МЭЭ с течением времени снижалась и достоверно не различалась ни в одной из групп (табл. 4).

+

Эпизод (ы) Вмешательство управления значение

АОМ рецидивов после 1 мес 1 39 (21%) 50 (24%) > 0,05
2 16 (8%) 16 (8%) 16 (8%)
≥3 6 (3%) 4 (2%)
Рецидив ОСО между 1 и 3 месяцами 1 0 (0%) 5 (2%) <0.05
2 2 4 (2%) 14 (7%)
≥3 11 (6%) 9 (4%)
Mee через 1 месяц 61 (32%) 91 (32%) 70 (34%) > 0,05
Mee После 3 месяцев 15 (8%) 28 (14%) > 0,05
эффекты Итого 20 (11%) 6 (3%) <0. 01
тип побочных эффектов диарея 13 (7%) 5 (2%) <0,05
рвота 9 (5%) 4 (2%) > 0,05
Skin Rash 2 (1%) 0 (0%) 0 (0%) > 0,05

Mee: Среднее ухо; ОСО: острый средний отит. Статистически значимый.
95 (37) 97 (68)

Intervention Control значение
Нет Да Нет Да

пневмококковой вакцинации Да 1 (33) 2 (67) 1 (33) 2 (67) >0.05
NO 61 (33) 124 (67) 75 (37) 130 (63) > 0,05
История аллергии Да 7 (33) 14 (67) 11 (44) 14 (56) > 0,05 > 0,05
55 (33) 112 (67) 65 (35) 118 (65 ) >0,05
Астма в анамнезе Да 2 (29) 5 (71) 2 (20) 0,0 (4327) 0,0 (4327) 805
60437 60437 60432 (67) 74 (37) (37) 124 (63) > 0,05 > 0,05 > 0,05
История грудного вскармливания Эксклюзивная грудное вскармливание 41 (32 ) 87 (68) 48 (35) 88 (65) > 0,05 > 0,05
Формула Формула 9 (37) 9 (63) 8 (29) 20 (71) >0,05
Оба 12 (33) 24 (67) 18 (44) 23 (336) 90,005
Уход за ребенком типа Дневной уход Центр 20 (42) 28 (58) 19 (33) 19 (67) 38 (67) > 0,05
60437 6 ( 60) 4 (40) 2 (25) 6 (75) > 0,05 > 0,05
Мать 36 (28) 94 (72) 55 (38) 88 (62) > 0. 05
Выдержка дыма Да 9 (30) 9 (30) 21 (70) 14 (38) 23 (62) > 0.05
52 (33) 104 (67) 61 (36) 108 (64) > 0,05 > 0,05

Побочные эффекты препарата произошли у 20 (11%) пациентов группы вмешательства и у 6 (3%) пациентов контрольной группы (табл. 4). Рвота, кожная сыпь и другие побочные эффекты в равной степени наблюдались в обеих группах, но диарея чаще встречалась в группе, получавшей антибиотики; 13 (7%) в интервенционной группе по сравнению с 5 (2%) в контрольной группе ().

4. Обсуждение

Это рандомизированное контролируемое исследование лечения острого среднего отита у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. При лечении ОСО у детей используются два различных терапевтических подхода. Согласно последним рекомендациям, частота выздоровления от ОСО может не сильно различаться у пациентов, получающих или не получающих лечение антибиотиками. Таким образом, при необходимости рекомендуется как выжидательный подход, так и антибактериальная терапия [13].

По данным нашего исследования, при назначении антибиотика (высокая доза амоксициллина) детям с нетяжелым ОСО в возрасте от 6 мес до 6 лет частота выздоровления ОСО была достоверно выше по сравнению с группой выжидательной тактики в течение первых 72 ч (73% против.44%). В других исследованиях восстановление ОСО в группах, получавших антибиотики, варьировалось от 41% до 92,8% [18–21] по сравнению с 28–84% в группе наблюдения и ожидания [18–22]. Эти различия в исходах могут быть связаны с возрастом участников (моложе или старше 2 лет), типом и различными дозами антибиотиков, т.е. грипп, посещение дневного стационара, статус грудного вскармливания, история рецидивов ОСО и воздействие дыма.Антимикробная терапия ОСО считается основным фактором возникновения резистентности среди отопатогенов; следовательно, текущие рекомендации одобряют воздержание от антибиотиков в качестве варианта у отдельных детей, когда это целесообразно [18–23]. Однако следует учитывать, что в другие исследования были включены дети, вакцинированные против пневмококковых возбудителей, что могло изменить характер ОСО у детей. Исследования по ОСО показали снижение частоты инфекций среднего отита на 29% у детей, получающих эту вакцину в возрасте до 24 месяцев [24, 25].Кроме того, у вакцинированных детей также наблюдалось снижение на 40% обращений за медицинской помощью по поводу среднего отита [26, 27]. Только 1,5% детей в нашем исследовании были привиты пневмококковой конъюгированной вакциной (ПКВ13). Поэтому из-за ограниченного числа вакцинированных участников мы не могли оценить влияние этой вакцины на ОСО.

В нашем исследовании использование антибиотиков значительно улучшило AOM в обеих возрастных группах от 6 месяцев до 2 лет и от 2 до 6 лет с использованием или без использования антибиотиков в течение последних 4 недель до этого исследования.В таблице 3 показана другая связь между реакцией на лечение и различными факторами. Однако разница в улучшении между антибиотиками и группой наблюдения не наблюдалась у детей, которые посещали детские сады или подвергались воздействию табачного дыма. В исследованиях сообщалось, что воздействие дыма или посещение детских садов являются факторами риска острого среднего отита у детей и могут изменить защиту хозяина от организма или подвергать детей воздействию более вирулентных штаммов [28, 29]. Кроме того, из-за ограниченного числа пациентов, получивших пневмококковую вакцину, мы не могли обсуждать влияние этих вакцин на ОСО в нашем исследовании.

Что касается побочных эффектов, наши результаты согласовывались с другими исследованиями, например, диарея была более распространена в группе, получавшей антибиотики, которая была самокупирующейся [16–18, 22]. Тошнота и рвота существенно не различались в обеих группах. Несмотря на побочные эффекты антибиотиков, кажется, что большинству пациентов антибиотики могут принести пользу, и эти легкие побочные эффекты можно контролировать при надлежащем наблюдении. Другие побочные эффекты, о которых сообщалось ранее, такие как кожная сыпь или экзема, у наших пациентов не наблюдались [18].В нашем исследовании серьезных осложнений ОСО, таких как менингит, острый мастоидит или петрозит, не наблюдалось в обеих группах, но перфорация барабанной перепонки была зарегистрирована у двух пациентов из группы вмешательства и одного пациента из контрольной группы. Серьезные осложнения у пациентов с ОСО возникают редко, наиболее частым осложнением является перфорация барабанной перепонки [30]. Поэтому из-за небольшого размера выборки мы не могли обсуждать влияние антибиотиков или выжидательной тактики на серьезные осложнения. Ни в одной из групп McCormick et al. не было зарегистрировано серьезных побочных эффектов, связанных с ОСО.исследование [22]. Однако Хоберман и соавт. сообщили об одном случае острого мастоидита в группе плацебо. Они также сообщили о перфорации барабанной перепонки у 1% пациентов в группе антибиотиков и у 5% в группе плацебо [19]. Дамуазо и др. и Tähtinen et al. сообщили о перфорации барабанной перепонки у 15,3% и 0,6% в группе антибиотиков по сравнению с 17% и 3,2% в контрольной группе соответственно [18, 20].

Некоторыми из долгосрочных опасений, связанных с лечением ОСО, являются рецидив заболевания и персистенция МЭЭ.Неясно, как использование антибиотиков или выжидательная тактика меняют эти последствия. В нашем исследовании не было обнаружено существенной разницы в частоте рецидивов острого среднего отита или сохранении MEE между двумя группами через один месяц после вмешательства. Однако через 3 мес частота рецидивов ОСО была статистически выше в контрольной группе. Эти результаты были согласованы с некоторыми другими исследованиями [18, 22, 24]. Вопреки нашим выводам, исследования Hoberman et al. и Le Saux et al. показали, что частота рецидивов MEE и AOM была незначительно выше в контрольной группе после одного месяца лечения [19, 21].На основании этих результатов делается вывод, что ни при краткосрочном (4-6 недель), ни при длительном (3 месяца) наблюдении выбор терапии может не изменить частоту рецидивов ОСО или МЭЭ. Мы исследовали такие факторы, как аллергия или астма в анамнезе, грудное вскармливание, тип ухода за детьми и воздействие дыма в качестве эффективных факторов рецидива ОСО или MEE в двух группах, но мы не обнаружили никаких различий.

Наше исследование показало, что антибактериальная терапия более эффективна по сравнению с наблюдательным подходом у детей, которым не была сделана пневмококковая вакцинация.Лечение антибиотиками более эффективно у пациентов, за которыми можно наблюдать, несмотря на его побочные эффекты. Основным ограничением нашего исследования было отсутствие плацебо и невозможность проведения двойного слепого исследования. Из-за редкости серьезных осложнений ОСО могут быть полезными дальнейшие многоцентровые исследования с пронумерованными случаями. Изучение влияния использования антибиотиков на появление более вирулентных штаммов и/или микробной резистентности требует долгосрочных исследований и опытных лабораторий.

5.Заключение

В этом исследовании мы изучили уместность подхода выжидательного наблюдения по сравнению с антибиотикотерапией при лечении ОСО в педиатрической инфекционной клинике третичной больницы в Иране. На основании полученных нами данных сделан вывод о том, что, несмотря на риск бактериальной резистентности и потенциальные побочные эффекты антибиотиков, более быстрое улучшение симптомов достигается при назначении антибиотиков детям в возрасте от 6 месяцев до 6 лет с нетяжелым ОСО в нашей стране. Это может быть связано с тем, что пневмококковая вакцинация не включена в национальную программу вакцинации Ирана.

Доступность данных

Данные испытаний, использованные для подтверждения результатов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу.

Этическое одобрение

Комитет по этике Университета медицинских наук Мазандарана одобрил протокол исследования (Код: IR.MAZUMS.REC.1395.2489), и он был зарегистрирован в Иранском реестре клинических испытаний (Код: IRCT20111224008507N2).

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов

Все авторы выполнили концептуализацию, методологию и исследование, анализ и написание проекта. MSR осуществлял надзор.

Благодарности

Мы благодарим всех пациентов и родителей, участвующих в ведении и лечении ОСО. Заместитель по исследованиям и технологиям Мазандаранского университета медицинских наук оказал финансовую поддержку исследования.

Медикаментозное лечение среднего отита

Медикаментозное лечение среднего отита

Медикаментозное лечение среднего отита


Медицинские расходы в сочетании с рост резистентных к лекарствам патогенов привел к переоценке среднего отита (СО). терапии.ОМ является важным генератором антибиотиков. предписания, и это побудило к сотрудничеству между медицинскими работниками и государственными учреждениями для разработки руководящих принципов передовой практики.

Разработано руководство различными организациями и агентствами имеют общие цели и проблемы. Первый среди них безопасное лечение. Исследования показывают, что неизбирательное использование антибиотиков медициной и животноводством, привело к широкому распространению устойчивые к антибиотикам возбудители.Лекарственно-устойчивые патогены угрожают уничтожить основное оружие медицины против инфекционных заболеваний. Лекарственная устойчивость увеличивает риск хронической колонизации и инвазивного заболевания у пациента. Нежелательные явления, связанные с терапией антибиотиками, также включают: незначительные побочные эффекты и аллергическая гиперчувствительность. Следует помнить, что у детей часто бывают множественные приступы СО, что может увеличить риск при сенсибилизации к антибиотику.

Эффективность лечения уступает только безопасности.В связи с этим был проведен ряд исследований для консолидации практики, основанной на фактических данных из источников в США и за рубежом. Эти исследования показали, что исторически американские врачи обычно лечили симптомов ОМ антибиотиками. Европейские врачи редко лечили антибиотиками. Вместо этого их норму соблюдать, приберегая антибиотики для лечения осложнений. Доказательства указывают на пользу от лечения антибиотиками ОСО, но это небольшой.Также было показано, что длительное лечение антибиотиками ROM приводит к небольшому снижению числа эпизодов острого среднего отита.

Антибиотики не будут сомнения остаются основным средством профилактики и лечения ОСО. Стоит отметить, что никаких новых классов антибиотиков не было одобрено для лечения ОСО. Разумное использование существующих антибиотиков следовательно, в личных и общественных интересах.

Обратите внимание, , что следующие рекомендации направлены на лечение других здоровый ребенок, а не дети с ослабленным иммунитетом или с черепно-лицевым или неврологические нарушения.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВАШИНГТОНА

ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО РАЗУМНОМУ ПРИМЕНЕНИЮ АНТИБИОТИКОВ
ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ (ОСО) (дети)

АОМ

  • Нормальная барабанная перепонка
  • Выпот в среднем ухе без воспаления
  • Воспаление слухового прохода
  • Боль при легком натяжении наружного уха
  • Выпячивание барабанной перепонки
  • Впервые появившаяся оторея (не связанная с острым наружным отитом)
  • Интенсивная эритема барабанной перепонки с впервые возникшей оталгией

Нетяжелый ОСО определяется как легкая оталгия для

Тяжелый ОСО определяется как умеренная или тяжелая оталгия, оталгия в течение > 48 часов или температура > 39°C (102F°).

ЛЕЧЕНИЕ

В следующих случаях всегда следует лечить антибиотиками:

  • ОСО с отореей
  • Тяжелый ОСО (односторонний или двусторонний)
  • Любой ОСО у младенцев

Рассмотреть возможность выжидательной тактики без антибиотикотерапии (см. таблицу)

  • При использовании выжидательной тактики обеспечить последующее наблюдение и начать антибактериальную терапию, если состояние пациента ухудшается или не улучшается в течение 48–72 часов
Возраст Двусторонний нетяжелый ОСО без отореи Односторонний нетяжелый ОСО без отореи
6-23 месяца Антибиотикотерапия Выжидательная тактика или антибиотикотерапия
> 23 месяцев Выжидательная тактика или антибиотикотерапия Выжидательная тактика или антибиотикотерапия

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

  • Дополнительный отдых, теплые напитки, пероральная гидратация
  • Анальгетики/антипиретики, при необходимости
  • Избегайте сигаретного дыма; предложить ресурсы для отказа от курения, если указано

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ПЕРВОЙ ЛИНИИ

  • Амоксициллин (высокие дозы)
    ПРИМЕЧАНИЕ. Детям с ОСО и сопутствующим гнойным конъюнктивитом, приемом амоксициллина в предшествующий месяц или повторными неудачами лечения амоксициллином в анамнезе назначают амоксициллин-клавуланат.

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ВТОРОГО РЯДА

  • Амоксициллин-клавуланат (высокая доза)
  • Цефдинир, цефподоксим, цефуроксим или цефтриаксон

ДЕТАЛИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

  • Выпот в среднем ухе без воспаления указывает на средний отит с выпотом (OME), скопление неинфицированной жидкости в среднем ухе, которое может быть связано с вирусной ИВДП, аллергией, раздражающим воздействием, дисфункцией евстахиевой трубы или разрешающимся ОСО.
  • Боль с легкой тягой к наружному уху и нормальный вид барабанной перепонки могут указывать на наружный отит.
  • Рецидивирующий ОСО (> 2 эпизодов за 6 месяцев или > 3 эпизодов за 1 год) у детей является показанием для направления на установку тимпаностомической трубки.

НАИЛУЧШАЯ ПРАКТИКА ОБЩЕНИЯ С ПАЦИЕНТАМИ

  • Выявление и подтверждение беспокойства пациента и родителей
  • Предоставьте четкие рекомендации, включая конкретное лечение симптомов и план действий в случае ухудшения симптомов
  • Подтвердить согласие и ответить на вопросы
  • Обеспечьте информирование об использовании антибиотиков и связанных с этим рисках, включая устойчивость бактерий и C.трудный

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ ВРЕД, СВЯЗАННЫЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИБИОТИКОВ

  • Может вызывать серьезные побочные эффекты, такие как антибиотикоассоциированная диарея и аллергические реакции
  • Может увеличить риск переноса резистентного к лекарствам микроорганизма, что может снизить эффективность антибиотиков в будущем и сделать инфекцию более тяжелой
  • Может вызвать диарею, вызванную C. difficile, которая может быть тяжелой и даже смертельной

АНТИБИОТИЧНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСО

НАРКОТИКИ

ДОЗЫ

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ

Амоксициллин

Высокая доза для детей: 80–90 мг/кг/день внутрь, разделенная на 2 приема, макс. 2 мг/доза

ПРИМЕЧАНИЕ: Высокие дозы амоксициллина рекомендуются при педиатрическом среднем отите, поскольку >10% изолятов Strep pneumoniae нечувствительны в штате Вашингтон.

5-7 дней при нетяжелом ОСО и возрасте > 2 лет

10 дней для тяжелого ОСО или возраста

Амоксициллин-клавуланат

Высокая доза для детей: 90 мг/мг/день (компонент амоксициллина) перорально, разделенная на 2 приема, макс. 2 г/доза

ПРИМЕЧАНИЕ: Высокие дозы амоксициллина-клавуланата рекомендуются при педиатрическом среднем отите, поскольку >10% изолятов Strep pneumoniae нечувствительны в штате Вашингтон.

Цефдинир Дети: 14 мг/кг/день внутрь, разделенные на 1–2 приема
Цефподоксим Дети: 10 мг/кг/день внутрь, разделенные на 2 приема
Цефуроксим Младенцы > 2 месяцев и дети: 30 мг/кг перорально, разделенные на 2 приема (макс. 500 мг на дозу)
Цефтриаксон Ребенок: 50 мг/кг в/м или в/в р/д в течение 1 или 3 дней

АЛЛЕРГИЯ НА АНТИБИОТИКИ

Большинство пациентов, которые сообщают об аллергии на антибиотики, особенно на аллергию класса пенициллина, не имеют истинной лекарственной аллергии.Важно тщательно оценить зарегистрированные лекарственные аллергии, начиная с анамнеза, прежде чем определить, показан ли альтернативный агент.

 


Мгновенное обратная связь

Антибиотикотерапия является рекомендованной терапией для детей младше 6 мес. старый с симптомами ОСО

Лечение антибиотиками острого среднего отита: время подумать еще раз

Применение антибиотиков при лечении острого среднего отита остается спорным направлением в медицинской практике. Клинические рекомендации были предложены, но практика остается разной1, что отражает нерешительность существующих рекомендаций в отношении воздержания от антибиотиков, особенно у детей в возрасте до 2 лет. Например, Консультативный комитет по руководящим принципам Онтарио рекомендует использовать антибиотики для лечения любого симптоматического эпизода острого среднего отита. Руководящие принципы Американской академии педиатрии и Американской академии семейных врачей рекомендуют период наблюдения за детьми в возрасте до 2 лет только в том случае, если диагноз неясен и симптомы не тяжелые.Во многих странах большинство эпизодов до сих пор лечат антибиотиками.1

В недавнем выпуске CMAJ Николь Ле Со и коллеги сообщают о результатах рандомизированного контролируемого исследования, в котором сравнивали рутинное лечение антибиотиками острого среднего отита с выжидательным подходом. Их исследование, задуманное как исследование не меньшей эффективности, не смогло показать, что выжидательная стратегия не уступает немедленному использованию антибиотиков. Говоря простым языком, существовала разница между двумя группами лечения, в которых предпочтение отдавалось группе антибиотиков: группа 8.6% (95% доверительный интервал [ДИ] 3–14,8%) улучшение клинического выздоровления через 2 недели по сравнению с выжидательной группой.2 Эти результаты показывают лишь умеренный эффект антибиотиков: 11 детей должны были получить антибиотики немедленно для предотвращения 1 отказа, определяемого как прием противомикробного препарата в течение 14 дней. Таким образом, разочаровывает тот факт, что Ле Со и его коллеги ограничивают свое заключение призывом к дальнейшим исследованиям для выявления факторов, которые могли бы предсказать вероятность успеха, тогда как на самом деле их исследование дополняет существующие доказательства того, что врачи первичного звена должны быть более строгими в отношении антибиотиков в качестве начальной терапии. Лечение острого среднего отита.

На международном уровне все более широко признается, что антибиотики не являются необходимыми при каждом эпизоде ​​острого среднего отита. 3 Недостатки обильного использования антибиотиков для лечения этого распространенного, в основном самоизлечивающегося заболевания, хорошо известны. Повышенная резистентность бактерий ко многим широко используемым антибиотикам представляет серьезную угрозу для общественного здравоохранения.4 Мы также не должны игнорировать риски аллергических реакций, желудочно-кишечных симптомов или потенциального нарушения флоры носоглотки для отдельных пациентов.Хотя Le Saux с коллегами, как и многие другие исследователи, не обнаружили различий в частоте рецидивов среднего отита в первые 3 мес после лечения антибиотиками, известно, что вновь приобретенное носительство бактериальных возбудителей связано с повышенным риском острого среднего отита. 5 В соответствии с этими выводами, в долгосрочном наблюдении нашего собственного рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего терапию амоксициллином с плацебо при лечении острого среднего отита, 6 мы обнаружили, что у 54% детей, получавших плацебо, не было повторных эпизодов, по сравнению с 36% тех, кто получал амоксициллин (скорректированное отношение шансов 2. 7 [95% ДИ 1,3–5,6]).7 Более того, Литтл и его коллеги показали, что назначение антибиотиков увеличивает вероятность их использования при болезни в будущем.8

Хотя представляется целесообразным назначать антибиотики детям с тяжелыми симптомами острого среднего отита, все же следует отметить, что существует мало доказательств в поддержку этой практики, поскольку во многих исследованиях (в том числе Le Saux et al.) исключались дети с тяжелыми симптомами. ill.9 Результаты Le Saux и коллег предполагают, что антибиотики могут быть особенно полезными для детей, у которых наличие жидкости в среднем ухе было подтверждено тимпанометрией.Однако этот вывод следует интерпретировать с осторожностью, поскольку исследователи не упоминают об использовании теста взаимодействия, чтобы доказать, что разница между подгруппами была статистически значимой.10 В другом исследовании предполагалось, что у детей с острым средним отитом с лихорадкой и рвотой лучшие исходы при немедленном назначении антибиотиков имели тот же недостаток: число подгрупп было небольшим, и тест на взаимодействие не проводился. 11

Руководящие принципы, основанные на фактических данных, могут помочь прояснить клиническое ведение заболеваний, когда существуют разногласия.В Нидерландах в руководствах по семейной практике рекомендуется, чтобы острый средний отит у детей в возрасте 6 месяцев и старше первоначально лечился только анальгетиками. Результаты второго голландского национального исследования общей врачебной практики показали, что в 2001 г. антибиотиками лечили 50% всех случаев острого среднего отита, что на 65% больше, чем в 1987 г.12 Может показаться, что практика в Нидерландах приближается к этому. в Соединенном Королевстве и Северной Америке, где большинство случаев острого среднего отита лечат антибиотиками.1 Однако увеличение количества назначений на 1000 человек составило всего 30%.12 Нам также необходимо интерпретировать эти цифры в свете того факта, что большинство родителей в Нидерландах знакомы с выжидательным подходом следовательно, может случиться так, что только дети с более тяжелыми заболеваниями осматриваются врачом. В международном сравнительном исследовании нидерландские дети получили самые высокие оценки по всем показателям тяжести1

Очевидно, что даже при наличии ограничительных рекомендаций всегда будут эпизоды острого среднего отита, при которых показана антибактериальная терапия.Рекомендации никогда не станут правилами, которых должны придерживаться все. Но даже если бы частота назначений антибиотиков при остром среднем отите была снижена до 50%, это помогло бы смягчить проблему антибиотикорезистентности. Финское исследование показало, что сокращение на 50% назначений антибиотиков привело к снижению на 50% резистентных бактерий.13 Противники ограничительных рекомендаций предупреждают о повышенном риске острого мастоидита. Однако потенциальное увеличение составляет всего 2 случая на 100 000 человеко-лет, и сомнительно, что это уравновешивает неблагоприятные последствия чрезмерного использования антибиотиков.14

Это новое исследование Le Saux et al. не следует использовать в качестве еще одного аргумента в пользу продолжения нынешней политики во многих странах по лечению большинства симптоматических эпизодов острого среднего отита антибиотиками. Хотя мы должны продолжать искать факторы, которые могут предсказать вероятность успеха лечения антибиотиками, перед лицом этого дополнительного подтверждения того, что лечение антибиотиками оказывает лишь незначительное влияние на острый средний отит, мы не должны откладывать ужесточение существующих рекомендаций.До тех пор, пока руководства продолжают рекомендовать врачам немедленно лечить антибиотиками почти каждого ребенка с симптоматическим средним отитом или только детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет с таким эпизодом, врачи будут продолжать назначать антибиотики без необходимости. Начальным этапом лечения неосложненных случаев у детей от 6 месяцев и старше должны быть анальгетики. Следует гарантировать надлежащее последующее наблюдение в случае ухудшения состояния. Если ребенок тяжело болен или кажется, что у него сепсис, то антибиотики следует начинать при первом контакте.Более строгие рекомендации по использованию антибиотиков при остром среднем отите заставят врачей более тщательно подумать о том, что лучше для каждого пациента. И это то, чему мы обучены.

Педиатрический средний отит: лечить или не лечить антибиотиками

Бактериальная или вирусная инфекция среднего уха, острый средний отит (ОСО) является наиболее распространенной детской инфекцией в Соединенных Штатах, для лечения которой назначают антибиотики. Это также основная причина обращений за педиатрической помощью, на которую приходится почти 30 миллионов амбулаторных посещений.У многих детей наблюдается рецидивирующий ОСО.
Младенцы и дети склонны к ОСО, поскольку их короткие, широкие, горизонтальные евстахиевы трубы позволяют патогенам легко распространяться из носоглотки в среднее ухо. Это позволяет жидкости из верхних дыхательных путей попасть в среднее ухо, вызывая воспаление. Жидкость накапливает микроорганизмы, которые способствуют инфекции, вызывая распространение вируса или бактерий.
Заболеваемость ОСО начинается в возрасте от 0 до 12 месяцев и достигает пика в возрасте 2 лет. К 12 месяцам у 62% младенцев был хотя бы один эпизод; к 3 годам около 85% имели по крайней мере один эпизод. Заболеваемость снижается примерно до 2% к 8 годам.

Многие педиатры не уверены, следует ли назначать антибиотики детям с предполагаемым ОСО или вместо этого наблюдать, ожидая, пройдет ли инфекция сама по себе. Антибиотики назначают при ОСО чаще, чем при любом другом детском заболевании, несмотря на то, что литература показывает положительную реакцию на выжидательную тактику. Фактически, недавние исследования показывают, что более 80% случаев ОСО разрешаются спонтанно без лечения. ( См. Анализ доказательств. ) Более того, неподходящая антибиотикотерапия способствует ненужному использованию антибиотиков, повышает устойчивость бактерий, снижает эффективность антибиотиков и, в конечном итоге, способствует усугублению проблемы устойчивости бактерий.

Диагностические критерии ОСО включают:

• острое появление симптомов
• признаки и симптомы воспаления среднего уха
• выпячивание барабанной перепонки (БМ)
• снижение подвижности БМ
• выпот в среднем ухе (MEE).
В некоторых случаях клиницисты ошибочно диагностируют ОСО, когда ребенок не соответствует критериям или когда у ребенка действительно средний отит с выпотом, а не ОСО.Некоторые сомневаются в следовании рекомендациям по диагностике и лечению ОСО. Они могут прописывать антибиотики просто потому, что не хотят, чтобы родители чувствовали, что они ушли из офиса с пустыми руками.

Диагностика

ОСО можно диагностировать несколькими способами. Самым быстрым, наиболее распространенным и наименее неудобным методом является отоскопическое исследование ТМ, которое обеспечивает увеличенное и освещенное изображение наружного и среднего уха.

Руководство

рекомендует пневматическую отоскопию в качестве золотого стандарта для обеспечения большей диагностической точности.При этом способе адаптируется простой отоскоп с грушей инсуффлятора; затем в ухо пациента выпускают струю воздуха для оценки подвижности ТМ. В норме барабанная перепонка колеблется вместе с потоком воздуха, в то время как выпуклая барабанная перепонка с жидкостью за ней не двигается. Этот инструмент чувствителен и специфичен на 70–90 % при обнаружении признаков MEE — важного фактора при принятии решения о том, следует ли лечить ОСО или вместо этого наблюдать за пациентом.

Акустическая рефлектометрия измеряет давление в слуховом проходе. Процедура относительно недорогая и безопасная, не требует герметизации.Доступный без рецепта, он обеспечивает полезный способ обнаружения жидкости за ТМ. Однако это не должно быть единственным инструментом, используемым для диагностики ОСО.

Во многих случаях врачам трудно отличить вирусный ОСО от бактериального ОСО без посева жидкости из среднего уха, чего обычно не делают в условиях первичной медико-санитарной помощи. В результате клиницисты могут направить пациентов к специалисту по уху, носу и горлу (ЛОР) для тимпаноцентеза, чтобы определить, является ли инфекция вирусной или бактериальной (особенно если у ребенка рецидивирующие инфекции уха).Для этого теста пациент должен оставаться неподвижным, пока врач удаляет жидкость из-за ТМ с помощью иглы и шприца; жидкость отправляется на посев. Тимпаноцентез требует дорогостоящего специального оборудования и дополнительного персонала или медперсонала. Более того, в этой инвазивной процедуре используется игла, которая может вызвать боль и травму у ребенка. Обычно это делается ЛОР-специалистом только в резистентных случаях ОСО.

Поскольку данные свидетельствуют о том, что ОСО обычно разрешается спонтанно, практикующие врачи должны сосредоточиться на обеспечении адекватной анальгезии и ограничении использования антибиотиков.Кроме того, прежде чем назначать антибиотики, они должны серьезно подозревать наличие бактерий в среднем ухе.

Клинические рекомендации

Текущие клинические рекомендации по ведению ОСО рекомендуют наблюдение и тщательное динамическое наблюдение за детьми в возрасте от 6 до 23 месяцев с нетяжелым односторонним ОСО. (Нетяжелый ОСО определяется как умеренная боль в ухе с симптомами, сохраняющимися менее 48 часов, и температура тела ниже 102,2°F [39°C]). Руководство также рекомендует наблюдать за детьми в возрасте 24 месяцев и старше с нетяжелым односторонним или двусторонним ОСО. ( См. Лечение или наблюдение за AOM ).

С другой стороны, клиницисты должны рассмотреть вопрос о немедленном назначении антибиотиков пациентам, которые:

• моложе 6 месяцев

• имеют факторы риска (такие как основное заболевание, черепно-лицевые аномалии, иммуносупрессия, синдром Дауна или кохлеарные импланты)

• постоянные гнойные выделения из уха (оторея)

• имеют умеренную или сильную оталгию (боль в ушах)

• иметь температуру выше 102.2°F (39°С).

Антибиотики также рекомендуются, если нельзя гарантировать наблюдение за пациентом в течение первых 3 дней. Если симптомы не улучшаются или ухудшаются в течение 48–72 часов либо после начала антибиотикотерапии, либо после начала наблюдения, клиницисты должны рассмотреть другие варианты лечения после переоценки состояния пациента в клинических условиях и исключения других дифференциальных диагнозов. Они должны взвесить потенциальную пользу терапии от потенциального вреда. Исследования показывают, что у 1 из 14 детей, получающих антибиотики, возникают побочные эффекты, такие как диарея, рвота или сыпь.Наблюдая за ребенком вместо назначения антибиотиков, можно избежать этих побочных эффектов.

Антибиотикотерапия

Когда показаны антибиотики, высокие дозы амоксициллина рекомендуются в качестве лечения первой линии, поскольку он эффективен против наиболее распространенных бактерий, обнаруживаемых при ОСО, включая Streptococcus pneumoniae (наиболее распространенная грамположительная бактерия) и грамотрицательные бактерии. Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis .Амоксициллин в жидкой форме приятный на вкус, безопасный и дешевый, с узким микробиологическим спектром. Рекомендуемая продолжительность терапии составляет 10 дней для детей в возрасте 2 лет и младше с умеренным и тяжелым ОСО; 7 дней для детей от 2 до 6 лет; и от 5 до 7 дней для детей в возрасте от 7 лет и старше.

Амоксициллин-клавуланат показан детям, которые:

• получали амоксициллин в течение последних 30 дней

• имеют ОСО с сопутствующим конъюнктивитом

• требуется покрытие бета-лактамазой.

Лечение рецидивов частично зависит от того, рецидивирует ли ОСО в течение 30 дней после последнего курса лечения антибиотиками или позже.

• Если ОСО рецидивирует в течение 30 дней после последнего курса лечения антибиотиками, наиболее вероятной причиной является либо патоген, ставший устойчивым, либо нечувствительный к этому антибиотику. Другие варианты антибиотиков могут включать пероральные цефалоспорины. Например, цефтриаксон внутримышечно можно использовать в качестве терапии второй линии по усмотрению врача.Левофлоксацин используется не по прямому назначению только инфекционистами для лечения остро резистентного ОСО после тимпаноцентеза у детей. Другие антибиотики второй линии, которые могут быть использованы при неэффективности амоксициллина, включают амоксициллин-клавуланат и пероральные цефалоспорины (цефдинир, цефуроксим и цефподоксим). Если антибиотик второй линии не помогает, варианты могут включать клиндамицин плюс цефалоспорин третьего поколения, а также консультацию ЛОРа. Эритромицин и азитромицин можно использовать, если у ребенка аллергия как на пенициллин, так и на цефалоспорины; однако эти препараты не обеспечивают широкого спектра действия против бактерий, обычно встречающихся при ОСО.( См. Лечение детей с аллергией на пенициллин .)

• Если ОСО рецидивирует более чем через 30 дней после курса антибиотиков, наиболее вероятной причиной является другой бактериальный или вирусный патоген или тот, который не чувствителен к данному антибиотику. В последнем случае лечение должно включать амоксициллин-клавуланат в качестве начальной терапии, даже если больной получал этот антибиотик по поводу предыдущего эпизода. Если клиническое улучшение не наступает в течение 48–72 часов после начала приема антибиотиков, врач должен считать лечение антибиотиками неэффективным.

Наблюдение

В большинстве исследований не было обнаружено увеличения частоты осложнений, таких как мастоидит или холестеатома, при правильном отборе детей для обсервационного лечения острого среднего отита, при условии, что последующее наблюдение было обеспечено, а антибиотики были доступны для лечения персистирующих или ухудшающихся симптомов. Однако решение о наблюдении за ребенком, а не о назначении немедленной антибактериальной терапии, должно приниматься совместно врачами и родителями. Клиницисты, выбравшие наблюдение, должны обеспечить адекватное последующее наблюдение за пациентом и проинструктировать родителей связаться с ними, если симптомы ухудшатся или не улучшатся в течение следующих 48–72 часов.

Некоторые клиницисты выдают родителям письменный рецепт на антибиотики с конкретными инструкциями не выписывать его, если симптомы у ребенка не ухудшатся в течение следующих 2 или 3 дней. Другие настаивают на том, чтобы родители звонили им и запрашивали рецепт на антибиотики.

Обеспечение адекватного образования родителей (или других лиц, осуществляющих уход на дому) имеет важное значение. Объясните родителям, что у ребенка должно наступить клиническое улучшение через 48–72 часа после начала приема антибиотиков, например, снижение температуры, если у ребенка жар, снижение раздражительности и суетливости, восстановление нормального режима приема пищи и питья.Если за это время улучшения не наступит, посоветуйте им позвонить лечащему врачу для оценки возможной устойчивости к антибиотикам или сопутствующей вирусной инфекции.

Обучение родителей антибиотикам

Требования родителей являются основной причиной, по которой некоторые клиницисты немедленно назначают антибиотики детям с ОСО. Многие родители (и даже некоторые поставщики медицинских услуг) дезинформированы о текущих практических рекомендациях и должны быть осведомлены о том, почему антибиотики не всегда следует давать на начальном этапе.Некоторые не могут смириться с тем, что состояние, которое всегда лечили антибиотиками, может пройти само по себе.

Обязательно объясните природу ОСО, подчеркнув, что антибиотики не всегда являются лучшим решением и не всегда должны назначаться при появлении первых симптомов. Обсудите текущие рекомендации по лечению ОСО. Сообщите родителям, что это состояние обычно проходит самостоятельно и не требует антибиотиков. Подчеркните, что антибиотики не безвредны и часто вызывают побочные эффекты. Убедите их, что если симптомы у их ребенка сохраняются, врач может назначить антибиотики с тщательным последующим наблюдением и повторной оценкой.

Помощь родителям в профилактике ОСО

Чтобы помочь предотвратить рецидивы или новые инфекции ОСО, расскажите родителям о факторах, которые могут увеличить риск ОСО у их ребенка. ( См. Факторы риска для AOM .)

Обязательно закройте следующие пункты:

• Исключите воздействие пассивного табачного дыма.

• Избегайте кормления из бутылочки в положении лежа.

• Прекратите использование пустышки после 6 месяцев, поскольку это может вызвать обратный поток носовых и глоточных выделений в среднее ухо, способствуя росту бактерий.

• Кормите ребенка грудью, по крайней мере, первые 6 месяцев, если это возможно. У младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, происходит обратный поток секрета в среднее ухо, что может способствовать инфекции.

• Если возможно, ограничьте или избегайте дневного ухода за детьми вне дома, что подвергает детей риску заражения многими инфекционными заболеваниями.

• Используйте анальгетики для снятия боли, если это рекомендовано.

• Обеспечьте достаточное увлажнение ребенка.

• Если врач прописал антибиотики, проверьте возможные побочные эффекты лекарств и сообщите родителям, когда следует сообщать о побочных эффектах основному поставщику.

Осмотр ребенка – это важная возможность обсудить с родителями способы профилактики острого среднего отита и оценить график иммунизации ребенка. Настоятельно поощряйте ежегодную вакцинацию против гриппа для детей старше 6 месяцев, а также пневмококковую конъюгированную вакцину в соответствии с текущими рекомендациями по иммунизации. Обе вакцины резко снижают заболеваемость ОСО и, следовательно, возможную потребность в антибиотиках. С момента внедрения пневмококковой конъюгированной вакцины количество посещений офисов по поводу ОСО сократилось на 40%.Эффективность вакцины против гриппа составляет от 30% до 55% у детей с ОСО и сопутствующим заболеванием верхних дыхательных путей.

Здравые клинические навыки и суждения могут сыграть роль в правильном лечении педиатрических пациентов с ОСО. Кроме того, исследования показывают, что командный подход к лечению ОСО значительно снижает количество ненужных назначений антибиотиков. Если вы работаете в группе поставщиков медицинских услуг, выступайте за то, чтобы группа приняла практическое руководство и достигла консенсуса в отношении разработки политики в отношении антибиотиков.

Авторы работают в Колумбусе, штат Огайо. Кэтрин Янг — практикующая семейная медсестра в клинике профилактики инсульта методистской больницы Риверсайд. Джилл Ф. Килановски — заместитель декана программы последипломного образования в Колледже медсестер Маунт-Кармель.

Избранные ссылки

Чеонг К.Х., Хуссейн С.М. Ведение рецидивирующего острого среднего отита у детей: систематический обзор влияния различных вмешательств на рецидивы среднего отита, частоту рецидивов и общее время рецидивов. Ж Ларынгол Отол. 2012;126(9):874-85.

Coker TR, Chan LS, Newberry SJ и др. Диагностика, микробная эпидемиология и лечение антибиотиками острого среднего отита у детей: систематический обзор. ЯМА. 2010;304(19):2161-9.

Gisselsson-Solen M. Важность конкретики — метаанализ, оценивающий эффект антибиотиков при остром среднем отите. Int J Pediatr Оториноларингол. 2014;78(8):1221-7.

Козырский А., Классен Т.П., Моффатт М. и соавт.Короткий курс антибиотиков при остром среднем отите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010;(9): CD001095.

Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия . 2013;131(3):e964-99.

Розенфельд Р.М., Шин Дж.Дж., Шварц С.Р. и др. Руководство по клинической практике: средний отит с выпотом. Резюме (обновление). Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2016;154(2): 201-14.

Сандерс С., Глазиу П.П., Дель Мар К., Роверс М.

Отит антибиотики для лечения: Антибиотики при отите купить в Украине: Киев, Днепр, Харьков, Одесса, Львов | Цены на антибиотики при отите в таблетках и других формах

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.