Содержание

Откуда берется неспецифический язвенный колит и как его распознать?

Неспецифический язвенный колит относится к группе воспалительных заболеваний кишечника. Некоторые их формы, такие как болезнь Крона, способны поражать любую часть желудочно-кишечного тракта. В случае с колитом страдает только толстый кишечник.

Это хроническое заболевание, которое провоцирует воспаление слизистой оболочки толстого кишечника и образование язвочек, вырабатывающих слизь и гной. В большинстве случаев хронический колит развивается постепенно, а с течением времени состояние больного ухудшается.

Симптомы болезни могут проявляться как незначительно, так и очень выражено. Большинство пациентов проходят через периоды ремиссии, когда симптомы исчезают на несколько недель или даже лет. Главная задача гастроэнтеролога – продлить их на максимально длительный срок.

Каковы причины язвенного колита?

Ученые до сих пор не знают, откуда берется это заболевание. Исследователи полагают, что основную роль в развитии колита играют 3 фактора:

  1. Сверхактивная иммунная система кишечника,
  2. Гены,
  3. Влияние окружающей среды.

Сверхактивный иммунитет

Иммунная система защищает организм от инфекций путем распознавания и уничтожения бактерий, вирусов и других чужеродных веществ. Ученые полагают, что бактерии и вирусы могут запускать непрекращающиеся иммунные реакции в кишечнике. Если в нормальных условиях воспаление – это временный защитный ответ, то у людей с колитом иммунная система не в силах остановиться. В результате постоянное воспаление повреждает кишечник и пробуждает симптомы.

Гены

Вполне вероятно, что хронический колит передается по наследству. Исследования показали, что у некоторых больных обнаруживаются отдельные аномальные гены. Тем не менее прямая связь между язвенным колитом и патологическими генами пока не доказана.

Влияние окружающей среды

Данные исследований показывают, что некоторые факторы внешней среды способны увеличить шансы столкнуться с язвенным колитом. Особенно отмечают прием нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков и оральных контрацептивов. Также вклад в развитие колита может внести увлечение жирной пищей.

Многие люди верят, что неспецифический язвенный колит вызывают стресс и эмоциональные переживания. Специалисты Национального института здоровья США отмечают – негативные эмоции, скорее всего, не увеличивают шансы столкнуться с колитом. Что касается стресса, то он способен провоцировать обострение симптомов у больных. Ещё пациенты жалуются, что отдельная еда провоцирует или ухудшает симптомы болезни. Чаще всего в немилость попадают молочные продукты и пища, в которой содержится глютен.

Хронический язвенный колит: кто рискует больше?

В группу повышенного риска входят:

  1. Люди в возрасте от 15 до 30 лет и старше 60.
  2. Те, у кого кто-то из близких родственников страдает воспалительным заболеванием кишечника. Кроме язвенного колита сюда относят болезнь Крона и микроскопический колит.
  3. Люди еврейского происхождения.
Каковы симптомы язвенного колита?

Самые основные проявления болезни – диарея с кровью или гноем, боль и чувство дискомфорта в животе. Признаки колита также включают:

  • Срочную нужду в опорожнении,
  • Чувство усталости,
  • Тошноту или потерю аппетита,
  • Потерю веса,
  • Повышение температуры,
  • Высыпания и раны на коже,
  • Анемию – состояние, при котором организм испытывает недостаток эритроцитов.
  • Редко у заболевания язвенный колит симптомы проявляются в виде болей в суставах и раздражения глаз.

В зависимости от тяжести воспаления и участка поражения кишечника, признаки язвенного колита могут варьироваться. Когда симптомы проявляются впервые, большинство пациентов описывают их тяжесть как легкую или умеренную. Около 10% больных мучаются от сильно выраженных симптомов. Особенно их беспокоят частые походы в туалет с кровью в кале, повышенная температура и сильные спазмы в животе.

Осложнения язвенного колита или что будет, если его игнорировать?

Если вовремя не пройти диагностику и курс лечения, последствия колита – не из приятных. Основные из них рассмотрены ниже.

  • Задержка развития у детей

По словам специалистов из Фонда Крона и колита, у детей младшего возраста болезнь способна задерживать рост и развитие.

  • Обезвоживание и мальабсорбция

Эти состояния развиваются в том случае, если толстый кишечник теряет способность поглощать жидкость и питательные вещества. Такое происходит по вине диареи и воспаления. Некоторым пациентам приходится внутривенно вводить жидкие растворы с питательными веществами. Это позволяет восполнить потерянную жидкость и нутриенты, которые играют важную роль для здоровья и жизни человека.

  • Разрушение костей

Некоторые кортикостероиды, которые назначаются для избавления от симптомов язвенного колита, могут разрушать кости. Главные нарушения – остеопороз (потеря костной массы) и остеопения (снижение минеральной плотности костей). Доктора могут рекомендовать прием кальция и витамина D, которые помогают предотвратить или замедлить разрушение костей.

  • Воспаления в других участках тела

Иммунная система больных колитом может провоцировать воспаления в суставах, глазах, на коже и в печени. В этих случаях врач корректирует схему лечения или назначает дополнительные лекарства.

  • Ректальное кровотечение

Кровотечения из прямой кишки наблюдаются в том случае, если язвы в толстом кишечнике «открываются» и кровоточат. Пациентам, которые теряют много крови из-за открытых язв, может понадобиться хирургическое вмешательство для остановки кровотечения.

Также ректальное кровотечение может привести к анемии.

Очень редко хронический колит становится причиной мегаколона. Это серьёзное осложнение развивается в том случае, если воспаление распространяется на глубокие слои тканей толстого кишечника. В результате кишка сильно набухает и перестает выполнять свои функции. Мегаколон – это потенциально угрожающее жизни осложнение, которое в большинстве случаев требует операции.

Неспецифический язвенный колит и рак толстой кишки – есть ли связь?

Люди с колитом имеют больше шансов столкнуться с раком толстого кишечника, если:

  • Толстая кишка поражена полностью,
  • Человек болеет минимум 8 лет,
  • Воспаление не прекращается,
  • У пациента есть заболевание печени – первичный склерозирующий холангит,
  • Больной – мужчина.

Теме не менее ученые из Национального института здоровья обнадеживают. Если пациент получает постоянное лечение и остается в периоде ремиссии, шансы столкнуться с онкологией снижаются.

Для раннего обнаружения рака и повышения шансов на выздоровление больной на хронический колит должен проходить колоноскопию. Эту процедуру рекомендуют выполнять минимум 1 раз в 1-3 года в случаях:

  • Если у больного поражена треть или более толстой кишки,
  • Когда пациент болеет минимум 8 лет.

Если вы заметили симптомы язвенного колита – записывайтесь на прием к гастроэнтерологу. Помните, чем раньше взяться за лечение, тем меньше шансов столкнуться с осложнениями и раком толстой кишки.

Диагностика и лечение будут рассмотрены во второй части материала.

Источники:

  1. Ulcerative Colitis, The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases Health Information Center,
  2. Ulcerative Colitis, Stanford Health Care,
  3. What is Ulcerative Colitis, Crohn’s & Colitis Foundation,
  4. Rogler G. , Chronic ulcerative colitis and colorectal cancer, Cancer Lett. 2014 Apr 10;345(2):235-41.

 

Лечение болезни Крона и язвенного колита – МЕДСИ

Лечение болезни Крона заключается в проведении консервативной терапии, включающей препараты 5-аминосалициловой кислоты, гормональную терапию, цитостатическую терапию. В некоторых случаях требуется назначение антибактериальных препаратов, проведение инфузионной терапии, коррекция белковых и электролитных нарушений.

Местная терапия перианальных поражений заключается в санации антисептическими растворами, назначении свечей с преднизолоном, с метронидазолом, микроклизм с гидрокортизоном, мазевых аппликаций.

Показанием к хирургическому лечению болезни Крона является неэффективность консервативной терапии, тяжелое соматическое состояние и прогрессирование метаболических нарушений, а также осложнения со стороны кишки – формирование стриктур, наружных и/или межкишечных свищей.

В послеоперационном периоде пациентам проводится противорецидивная терапия сроком не менее двух лет с динамическим мониторированием каждые 6 месяцев (проведение исследований: эндоскопия, рентгенологическое исследование, УЗИ).

Комплексная терапия подбирается для пациента индивидуально, в зависимости от степени и продолжительности поражения кишечника, возраста пациента и общего состояния его здоровья.

В тяжелых случаях, когда пища не усваивается привычным путем, питательные вещества пациенту вводятся через зонд или в виде инфузии в вену.

В тяжелых случаях и при отсутствии консервативного лечения врач назначает хирургическую операцию – удаление пораженного участка и соединение концов здорового кишечника.

Оперативное лечение также назначается в том случае, когда болезнь Крона осложняется возникновением в кишечнике гнойников и абсцессов.

В связи с прогрессирующим характером заболевания пациенты, страдающие БК, должны получать постоянную пожизненную терапию и проходить регулярный диагностический мониторинг активности заболевания.

Контроль активности заболевания можно проводить не только посредством инструментальных методов исследования, но и с помощью лабораторных методов анализа маркеров воспаления – в первую очередь уровня фекального кальпротектина, концентрация которого в стуле коррелирует со степенью язвенного поражения ЖКТ.

Неспецифический язвенный колит, лечение

Эффективное лечение неспецифического язвенного колита на ранних стадиях заболевания у пациентов не моложе 20 лет

Неспецифический язвенный колит относиться к хроническим прогрессирующим заболеваниям аутоиммунного характера желудочно-кишечного тракта. От правильной работы кишечника зависит здоровье всего организма в целом. Через его слизистую организм получает все полезные вещества, впитывая их из продуктов.

Микрофлора кишечника синтезирует гормоны, витамины и многие активные вещества и ферменты, которые важны для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма. На иммунную систему работает около 1/4 слизистой оболочки. В результате вырабатывается большое количество особых клеток иммунной системы, основной задачей которых является уничтожение микробов и вирусов «чужих» для данного организма.

 

Причина возникновения неспецифического язвенного колита

Заболевание возникает в результате сбоя в иммунной системе организма. Слизистая оболочка кишечника, при этом заболевании, воспринимается иммунной системой организма как чужеродная ткань. Организм направляет антитела на уничтожение инородного тела, в результате чего разрушает собственную слизистую кишечника и провоцирует образование язв. Как результат: снижение защитных свойств слизистой, развитие воспалительных процессов и нарушение функций кишечника.

 

Лечение неспецифического язвенного колита

В лечении применяются два подхода:

 

Медикаментозная терапия неспецифического язвенного колита

Медикаментозное лечение неспецифического язвенного колита затруднено введу того, что на сегодняшний день не существует лекарств, которые способны вылечить иммунную систему. Применяется симптоматическое лечение с использованием гормонов и других медикаментов, которые оказывают только временную помощь больным. Такое лечение не способно заживить язвы кишечника, а болезнь постоянно прогрессирует. Процесс восстановления и лечения замедляет общее истощение организма, прогрессирующая анемия и кровотечения.

 

Компьтерная рефлексотерапия неспецифического язвенного колита

Лечение методом компьютерной рефлексотерапии направлено на восстановление функции кишечника. Лечение осуществляется путем воздействия сверхмалым постоянным током на систему биологически активных точек, связанных в единую сеть с головным мозгом через вегетативную нервную систему человека.

При этом иммунная система организма перестает воспринимать слизистую оболочку кишечника как инородное тело, прекращает постоянные «атаки» на слизистую, старые язвы заживают, а новые не образовываются. Происходит восстановление функций кишечника.

Такой вид лечения подходит только пациентам от 20 до 80 лет и без лекарственных препаратов, позволяет:

  • существенно снизить силу и количество обострений, до прекращения;

  • значительно уменьшить боли в процессе лечения;

  • улучшить аппетит;

  • восстановить стул, избавиться от наличия крови в кале;

  • уменьшить дозировку и количество принимаемых медицинских препаратов, а в последствии отменить совсем;

  • нормализовать вес;

  • восстановить хорошее самочувствие и работоспособность.

  • восстановить работу иммунной системы.

  • восстановить естественную функцию кишечника.

Оставьте контакт и консультирующий врач свяжется с Вами

Важно не упустить время, когда ещё возможно вылечить неспецифический язвенный колит. Длительный прием сильнодействующих препаратов не позволит остановить заболевание, оно будет прогрессировать! Чтобы избежать необратимых изменений в организме — не откладывайте лечение, отправьте в регистратуру

Консультирующий врач свяжется с Вами.

Информация на сайте не предназначена для самодиагностики и самолечения. Если нездоровится, не запускайте болезнь, обратитесь за квалифицированной медицинской помощью.

  • Чтобы приехать на лечение в Клинику Гавриловой из другого города, не теряйте время, думая как всё это организовать, звоните 8-800-55-00-128 из России бесплатно, для звонка из других стран набирайте +7 846 374-07-08 или +7 927 725 -11-44 (WhatsApp, Viber, Telegram). Помощник консультирующего врача оперативно ответит на ваши вопросы и поможет организовать поездку максимально комфортно.
  • Чтобы записаться на прием к врачу обратитесь в регистратуру по телефону +7 (846) 374-07-08 , или через .

Видео о лечении в клинике

Примеры лечения различных заболеваний

Представление о болезни (страница 2)

Страница 2 из 10

 Представление о болезни

Язвенный колит (ЯК) – это хроническое воспалительное заболевание кишечника, поражающее, слизистую оболочку толстой кишки, имеющее прогрессирующее течение нередко с развитием опасных для жизни осложнений. В России данное заболевание также нередко называют неспецифическим язвенным колитом.

Воспаление всегда начинается с прямой кишки, непрерывно распространяясь выше вплоть до поражения слизистой оболочки всех отделов толстой кишки. Выраженность воспалительных изменений может быть различной, варьируя от умеренного покраснения до образования обширных язвенных дефектов.

Хотя ЯК впервые был описан в 1842 году в докладе видного ученого К. Рокитанского «О катаральном воспалении кишечника», причины его возникновения до настоящего времени остаются неизвестными, что не может не сказаться на эффективности его лечения.

Заболеваемость ЯК в развитых странах мира (США, страны Северной Европы) составляет 2 – 15 больных на 100 000 населения. В Российской Федерации она достигает 4 – 10 случаев на 100 000 населения, в настоящее время в нашей стране этот статистический показатель уточняется. Частота возникновения ЯК обычно оказывается более высокой в крупных городах северных регионов. Заболевание встречается с одинаковой частотой и у мужчин, и у женщин.

Нередко при тщательном расспросе больного ЯК выясняется, что схожие жалобы имеются и у некоторых членов его семьи. Заболеваемость ЯК при наличии близких родственников с данной патологией увеличивается на 10 – 15 %. Если же болезнь поражает обоих родителей, то риск возникновения ЯК у ребенка к 20-летнему возрасту достигает 52 %.

ЯК может поражать людей любого возраста, однако наибольшая частота дебюта заболевания встречается в 2 возрастных группах (у лиц — 20 — 40 лет и 60 — 80 лет). Наивысшие показатели смертности отмечаются в течение 1-го года (при крайне тяжелом молниеносном течении ЯК) и через 10 – 15 лет после начала заболевания в результате развития грозного осложнения  —  рака толстой кишки, который чаще появляется при полном тотальном поражении слизистой оболочки толстой кишки. При адекватном лечении и врачебном наблюдении продолжительность жизни больных ЯК не отличается от средней продолжительности жизни человека в целом.

Как и в случае любого другого хронического заболевания, течение ЯК характеризуется периодами обострений (рецидивов) и ремиссий. Во время обострения состояние больного ухудшается, появляются характерные клинические проявления заболевания (например, кровь в стуле). Выраженность клинических признаков ЯК отличается у разных людей. При наступлении ремиссии самочувствие пациента значительно улучшается. У большинства больных исчезают все жалобы, пациенты возвращаются к привычному для них до заболевания образу жизни. Продолжительность периодов обострений и ремиссии также является индивидуальной. При благоприятном течении заболевания ремиссия может длиться десятилетиями.

Терминология для диагностики колита

В течение последних нескольких лет наблюдается «распространение» терминов, используемых для диагностики колита. Это отражает тот факт, что колит является сложным заболеванием, но различные термины часто являются источником разногласий между патологоанатомами и клиницистами и иногда могут приводить к неправильной диагностике. Термины «микроскопический колит», «неопределенный колит» и «неспецифический колит» часто используются, но не всегда понятны врачу.Поэтому для клинициста разумно придерживаться изречения «когда мне ставят диагноз неспецифический колит, я назначаю неспецифическое лечение». Однако у клинициста также может быть недостаточно знаний. Основная проблема заключается в расплывчатом определении или отсутствии определения. Неспецифический колит является приемлемым диагнозом при отсутствии клинической информации. Микроскопическая картина характеризуется увеличением количества воспалительных клеток сверх того, что можно было бы ожидать физиологически в соответствующих анатомических участках.Клеточный инфильтрат носит преимущественно хронический характер, без архитектурных искажений и множественных базальных лимфоидных агрегатов или плазматических клеток непосредственно над мышечной оболочкой слизистой оболочки. В криптах может наблюдаться увеличение количества митозов и небольшая неравномерность формы. Отсутствие достаточных клинических данных или отличительных патологических признаков препятствует дальнейшей классификации колита по конкретным этиологическим типам. 1 Такая картина может наблюдаться при разрешении инфекций, осложненной дивертикулярной болезни, колите, вызванном лекарствами, и мальабсорбции солей желчных кислот, но также может наблюдаться при болезни Крона (БК).Однако в этих обстоятельствах невозможно поставить положительный диагноз БК, хотя у пациента с известным БК поражения могут представлять собой местное поражение. 2

Однако при наличии клинической информации часто возможен более точный диагноз патологоанатомом. В такой ситуации врач-клиницист должен поставить окончательный диагноз или предоставить клинические данные.

Термин «микроскопический колит» был введен для описания поражений, обнаруживаемых у пациентов с хронической водянистой диареей неизвестного происхождения. 3 Позже микроскопический колит был предложен в качестве общего термина для двух состояний (лимфоцитарный колит (LC) и коллагеновый колит (CC)) и определен как состояние, при котором имеются гистологические, но не эндоскопические или рентгенологические отклонения. 4, 5

«Следует избегать таких терминов, как неспецифическое хроническое воспаление или признаки хронического воспалительного заболевания кишечника, но не являющихся диагностическими» кишечный спирохетоз, латентный язвенный колит, инфекционный колит, дивертикулярная болезнь и колит, вызванный нестероидными противовоспалительными препаратами). Хотя эти состояния могут быть охвачены определением, они обычно не рассматриваются как микроскопический колит. В настоящее время термин «микроскопический колит» используется для обозначения двух нозий — РШМ и РЛ — первое в основном характеризуется увеличением субэпителиального слоя коллагена более 10–15 мкм, а второе — увеличением поверхностного эпителия Т-клеток более 30/100. эпителиальные клетки. Сообщалось о нескольких вариантах этих двух состояний, но они, вероятно, не являются специфическими объектами. LC, CC и вариантные формы клинически характеризуются хронической водянистой диареей. 6, 7 Правильный дифференциальный диагноз между этими двумя состояниями, а также между ЦК и РШ и другими формами колита очень важен для пациента, поскольку лечение может различаться. Следует избегать таких терминов, как неспецифическое хроническое воспаление или признаки хронического воспалительного заболевания кишечника, но не имеющих диагностического значения. Тем не менее заключение патологоанатомического заключения не всегда ясно. Одной из причин может быть отсутствие достаточных клинических данных, а другой может быть отсутствие диагностических признаков.В таких случаях лучше указать, что изменения незначительны и могут не объяснять жалобы. Незначительные признаки воспаления могут свидетельствовать о разрешении колита — было показано, что мононуклеарные клетки могут сохраняться в течение длительного времени после инфекции. 8

Когда патологоанатом ставит диагноз РЛ или РХ, требуется дальнейшее обследование. Эта проблема иллюстрируется обзором восьми случаев LC и 31 случая CC (V Villanacci, неопубликованные данные, 2004). При РЛ диапазон возрастов пациентов (5 женщин, 3 мужчины) составлял 36–69 лет у женщин и 35–61 год у мужчин, тогда как при РЦ (17 женщин, 14 мужчин) диапазон составлял 51–82 года у женщин и 35–61 год у мужчин. 35–79 для мужчин.В группе LC было пять случаев у пациентов с глютеновой болезнью, один случай медленного транзиторного запора (не аутоиммунный колит), один случай дивертикулита и один случай у пациента со злоупотреблением нестероидными противовоспалительными препаратами. Хроническая водянистая диарея присутствовала у всех больных в группе СС. Три случая наблюдались у пациентов с глютеновой болезнью, а еще у трех пациентов в анамнезе было лечение тиклопидином. Эти данные показывают, что сходные морфологические паттерны могут иметь различную этиологию, включая идиопатические случаи и инфекции.Хотя как CC, так и LC резко реагируют на противовоспалительное лечение, в случаях, связанных с лекарственными препаратами, необходимо рассмотреть другие варианты. Связь между LC или CC и глютеновой болезнью заслуживает особого внимания. Биопсия толстой кишки показала характерные для ЦП изменения у 25% больных целиакией. 9 Микроскопические аномалии толстой кишки часто встречаются у пациентов с глютеновой болезнью после экспериментального воздействия клизм с пшеницей или глиадином, что позволяет предположить, что весь кишечный тракт может быть подвержен повреждению, вызванному глютеном.Из-за большого разнообразия возможных заболеваний термин «микроскопический колит» не имеет большого клинического значения. Мы предлагаем отказаться от этого «зонтичного» термина, поскольку диарея может сопровождаться большим разнообразием состояний без макроскопических поражений, а коллагеновый и лимфоцитарный колит может быть связан с эндоскопическими аномалиями. Мы предлагаем использовать только точные термины CC и LC для пациентов с хронической водянистой диареей в анамнезе, нормальной эндоскопией и нормальной рентгенологией, осознавая тот факт, что необходимо учитывать несколько этиологических возможностей.

«Важно максимально четко определить терминологию и последовательно использовать терминологию, чтобы избежать путаницы»

Аналогичная ситуация наблюдается и в области воспалительных заболеваний кишечника с категорией неопределенного колита (ИК). . Этот термин в его первоначальном определении использовался в основном в случаях молниеносного колита и только на операционном материале. 10 С течением времени значение термина изменилось, и IC стали использовать также для эндоскопической биопсии. 11 Совсем недавно Guindi and Riddel 12 писали: «Предпочтительнее использовать термин IC для колэктомических образцов. При возникновении трудностей с классификацией воспалительного заболевания кишечника на БК или язвенный колит в биоптатах термин ИЦ использовать не следует. Мы предпочитаем использовать термин «неклассифицированное воспалительное заболевание кишечника». Однако это может быть не так просто. IC — это термин, который часто используется клиницистами для обозначения пациентов с неопределенным диагнозом. У таких пациентов серология на антинейтрофильные цитоплазматические антитела и анти- Saccharomyces cerevisiae антитела также может быть бесполезной, в отличие от других случаев, когда положительная серология может помочь установить точный диагноз.В сложных случаях решить диагностическую задачу могут биопсии из желудка и двенадцатиперстной кишки, томография тонкой кишки (УЗИ, рентген х , видеокапсула, энтероскопия), контрольные биопсии. Для остальных случаев требуется правильная терминология, которая нуждается в правильном определении. ИК следует применять только для хирургических случаев, когда диагноз сомнительный, поскольку патологоанатомы имеют определенные особенности и рекомендации для анализа этих случаев, или для случаев, когда общий диагноз (клинический, серологический и т.) является неопределенным или, что еще лучше, вообще не используется.

В заключение, важно как можно более четко определить терминологию и последовательно использовать терминологию, чтобы избежать путаницы. Изменения в терминологии следует рассматривать только тогда, когда научный прогресс может обеспечить лучшее понимание этих объектов.

Неспецифический колит, оправдан ли диагноз?

Цель: Гистопатологи часто используют термины неспецифический и хронический колит.Целью этого исследования является изучение обоснованности ярлыка неспецифического хронического колита (НСКК), последовательности его отчетов, а также его клинической полезности у пациентов, у которых при обзоре были обнаружены нормальные биопсии.

Методы: Биопсия толстой кишки и прямой кишки от 35 пациентов с острым началом диареи, первоначально диагностированных как неспецифический хронический колит (НСКК) рядом патологоанатомов в одном отделении, и была рассмотрена сторонним патологоанатомом (NYH) без знания клинических деталей .Был использован ранее описанный набор гистологических критериев при составлении отчетов о биопсии толстой кишки при воспалительных состояниях.

Результаты: Нормальные результаты биопсии были обнаружены у 13 из 35 пациентов (37%). Эти пациенты выздоровели без клинического вмешательства. Еще у 7 пациентов имело место активное воспаление без признаков хронизации, у 12 пациентов — признаки хронизации, у 2 — гиперпластические полипы, у 1 — признаки синдрома солитарной язвы.

Заключение: NSCC использовался непоследовательно для охвата различных состояний, включая нормальные биопсии, иногда передавая неверный сигнал. Мы предлагаем придерживаться гистологических критериев хронизации при использовании этого ярлыка и отказаться от использования термина «неспецифический колит».

Диагностические маркеры неспецифических воспалительных заболеваний кишечника

Неспецифические воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) представляют собой гетерогенную группу хронических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, а болезнь Лесневского-Крона (БК) и язвенный колит (ЯК) входят в число двух основных клинические формы.Несмотря на большой прогресс в понимании патогенеза этих заболеваний, их этиология остается неясной. Считается, что ключевую роль играют генетические, иммунные и экологические факторы. Правильный диагноз неспецифических воспалительных заболеваний кишечника, а также определение активности заболевания, стратификация риска и прогноз ответа на терапию по-прежнему зависят от мультидисциплинарного подхода, основанного на клиническом, лабораторном, эндоскопическом и гистологическом исследованиях. Однако значительные усилия были направлены на разработку точной панели неинвазивных биомаркеров, обладающих повышенной диагностической чувствительностью и специфичностью.В этом исследовании представлены лабораторные биомаркеры, полезные для дифференциации ВЗК с функциональными нарушениями, а также для оценки активности заболевания, прогноза и выбора лечения ВЗК.

1. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника — Введение

Неспецифические воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) составляют группу заболеваний, характеризующихся хроническим воспалением пищеварительного тракта. Несмотря на значительный прогресс в понимании патогенеза этих нарушений, их этиология остается неясной. Для большинства из них выделяют две клинические единицы: болезнь Лесневского-Крона (БК) и язвенный колит (ЯК). БК и ЯК обладают широким спектром клинических проявлений, а их гетерогенность подчеркивалась во многих эпидемиологических исследованиях, сосредоточенных на выявлении подгрупп и фенотипов этих заболеваний. Однако около 10–15% пациентов с ВЗК не соответствуют критериям ЯК или БК. Эти случаи квалифицируются как неопределенный колит (ИК) [1–4]. ВЗК также включают спорадические заболевания, такие как болезнь Бехчета, коллагеновый колит, микроскопический энтерит и эозинофильный энтерит.При БК хроническое воспаление может локализоваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта и вовлекать всю толщину стенки кишечника. При язвенном колите, напротив, обычно поражаются слизистая и подслизистая оболочки толстой кишки. Оба заболевания различаются локализацией и размером пораженного сегмента. Имеются также различия в клинической картине, результатах лабораторных исследований и различных характеристиках осложнений. Течение и степень активности заболевания зависят от многих факторов, таких как влияние окружающей среды, генетические особенности, изменения в экосистеме кишечной микробиоты и иммунные факторы.Благодаря быстрой диагностике и назначению соответствующего лечения уже сейчас можно добиться ожидаемых терапевтических результатов — улучшения общего состояния пациента и устранения или снижения риска задержки физического развития (дефицит массы тела и роста, задержка полового созревания). [5–8]. Правильный диагноз может быть отложен из-за отсутствия специфических симптомов на ранних стадиях заболевания. ВЗК чаще всего проявляется симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта, в том числе болями в животе различной интенсивности и локализации, диареей (стул с гноем и/или кровью), тошнотой, вздутием живота, метеоризмом, рвотой, перианальными изменениями.Кроме того, могут возникать системные генерализованные симптомы, включая дефицит массы тела, связанный с нарушением всасывания и диареей. Задержка роста, необъяснимая лихорадка, утомляемость и истощение очень часто являются первыми признаками, которые выявляют пациенты. Для ВЗК также могут быть характерны внекишечные симптомы, такие как артралгия, воспаление суставов, мышечные боли, изменения кожи, поражения полости рта, заболевания почек, изменения глаз, заболевания печени и желчевыводящих путей. Заболевание может привести к тяжелым и часто опасным для жизни осложнениям, таким как желудочно-кишечные кровотечения, кишечная непроходимость, перфорации, абсцессы, свищи и токсический мегаколон.В течении заболевания характерны эпизоды обострений и ремиссий [9-11].

Этиология CD сложна. На данный момент предполагается, что заболевание развивается под влиянием негативных средовых детерминант и генетических предпосылок [12]. Вклад средовых факторов в инициацию БК представляется бесспорным, поскольку подтверждается данными исследований миграционных популяций. На основании анализа популяции мигрантов из Кавказского региона и Южной Азии в Великобританию (иммиграция молодого возраста) в 70-е и 80-е годы и анализа частоты БК в этой группе подтверждено, что факторы внешней среды играют роль [13]. Различия в распространенности БК и данные, свидетельствующие о ее значительном росте в последние десятилетия в некоторых странах, могут свидетельствовать о региональных и популяционных различиях в воздействии средовых и/или генетических факторов [14, 15]. Большое значение может иметь воздействие инфекций, диетические обычаи, гигиена, лекарства и вакцинация [16, 17].

Шведские исследования показывают, что повышенный риск CD может быть связан с внутриутробными инфекциями, особенно с морбилливирусом [18]. Это не было подтверждено исследованиями в Великобритании, где не было обнаружено корреляции между краснухой и любой другой инфекцией во время беременности и повышенным риском CD [19].В некоторых работах подчеркивался более высокий риск БК среди лиц, перенесших рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей и воспаления горла [20, 21]. Некоторые другие работы, однако, не поддержали эти выводы [22]. Во многих работах роль бактерий, вызванных кишечниками, вызванными бактериями (например, MyCobacterium , Campylobacter , Listeria , Escherichia , Salmonella , Clostridium , Yersinia , и Chlamydia ), так как они непосредственно приводят к поражению слизистой оболочки. Предполагается косвенное влияние токсинов и других микробов ( Herpes , Rotavirus и Morbillivirus ) и грибов [23–30]. У больных БК микроскопическое исследование кала выявило Strongyloides stercoralis и Blastocystis hominis [31]. Заражение ленточными червями (распространенное среди детей в развивающихся странах) снижает риск CD [32], так как изменяет иммунные реакции на бактерии и грибки [33]. Известно, что доступ к горячей воде и отдельной ванной комнате в раннем детстве связан с повышенным риском развития целиакии в более позднем возрасте, а это означает, что улучшение гигиены в детстве может предрасполагать к целиакии [34].

Влияние грудного вскармливания, вакцинации и аппендэктомии также было проанализировано как потенциальный вклад в развитие целиакии, однако положительных результатов получено не было [35]. Отмечается, что причины заболевания также могут быть связаны с применением НПВП и оральной контрацепции [36]. Потенциальная причина может также заключаться в факторах питания. Было подтверждено, что богатая углеводами диета (распространенная в развитых странах с высокой заболеваемостью БК) может повышать риск БК [37].Многие белковые антигены, с которыми встречаются клетки слизистой оболочки, могут инициировать или модифицировать иммунные реакции при БК [38]. В 2003 г. была выдвинута гипотеза о том, что комплаентность к БК зависит от полиморфизма ферментов, метаболизирующих ксенобиотики (ХМЭ) [39], что указывает на риск, связанный с употреблением в пищу жирных кислот, овощей и фруктов [40].

Среди факторов окружающей среды, в том числе семейных, влияющих на развитие ВЗК, особое значение имеют курение или воздействие табачного дыма.Курение оказывает как положительное, так и отрицательное влияние на ВЗК [41–45]. Влияние никотина на проявления болезни Крона было подтверждено при анализе семей с болезнью Крона. В европейской популяции частота курения составила 64% в семьях с БК [41]. Активные и пассивные курильщики имеют более высокий риск CD по сравнению с некурящими и лицами, не подвергающимися воздействию табачного дыма [42]. Независимые исследования также показали, что курение в настоящее время и в прошлом увеличивает риск развития целиакии [44, 46].Более того, курение оказывает негативное влияние на активность заболевания и качество жизни пациентов с этой формой заболевания [47]. С другой стороны, было продемонстрировано, что курение табака защищает от язвенного колита и после начала заболевания. Как это ни парадоксально, курение сигарет может также улучшить течение ЯК за счет снижения риска колэктомии [43]. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что среди больных ЯК привычка к курению менее распространена, чем среди среднего населения вне ЯК.Также было продемонстрировано, что частота НЯК среди нынешних курильщиков остается неизменной, но пациенты с НЯК более подвержены заболеванию, если бросят курить [46]. Текущее состояние знаний подтверждает, что риск развития ЯК наиболее высок в период от 2 до 5 лет после отказа от курения и остается повышенным в течение более 20 лет [44]. В некоторых исследованиях сообщалось, что пол может влиять на влияние курения табака на ЯК. Было обнаружено, что текущее курение задерживает начало заболевания у мужчин, но не у женщин [48].Что касается связи между защитным эффектом активного курения табака и тяжестью ЯК, то в некоторых исследованиях было доказано меньшее количество обострений, частота госпитализаций и потребность в пероральных стероидах у курильщиков по сравнению с некурящими [48]. Некоторое значение в развитии ВЗК могут иметь психологические факторы [49]. Подчеркнута роль стрессовой или уступчивой, «сверхчувствительной и референтной» психики. Стресс может играть роль «пускового механизма», изменяющего нейротрансмиссию и эндокринный баланс и модифицирующего иммунный ответ [50].Функциональная связь нейромодуляторов и нейротрансмиттеров с их рецепторами, общими для пищеварительного тракта и нервной системы, кажется актуальной. Есть подозрение, что нейропептиды (присутствующие также в лимфоидных тканях, ассоциированных со слизистой оболочкой) могут изменять фенотип Th2 или Th3, тем самым модифицируя воспаление и иммунный ответ [51]. Подводя итог, мы можем определить, исходя из имеющихся знаний по теме, что БК и ЯК, известные как неспецифические воспалительные заболевания кишечника, являются заболеваниями, этиологическая основа которых до конца не установлена.Учитывались микробные факторы, а также иммунный дисбаланс и генетические причины. Расовые проблемы (евреи-ашкенази, европеоидная раса) и повышенный риск заболеваний среди единокровных пар говорят в пользу генетики. Вероятно, равные доли занимают иммунный и микробный факторы. Предполагается, что у людей с генетически обусловленной чувствительностью имеет место иммунная реакция против кишечной непатологической микробиоты [52].

2. Диагностика неспецифических воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК)

В связи с отсутствием стандартов диагностики ВЗК процесс диагностики требует одновременного анализа анамнеза, физического осмотра и дополнительных тестов.Эндоскопическая оценка играет ключевую роль при биопсии слизистой оболочки и последующем гистологическом исследовании образца [53].

2.1. Анамнез и физикальное обследование

Диагностическое значение анамнеза и физикального обследования невелико. Это обусловлено течением болезни и разнообразием симптомов. Основным симптомом ЯК является учащение дефекации и снижение консистенции стула. Чем больше крови в стуле, тем больше клиническая картина напоминает типичную для ЯК картину.Боль при ЯК обычно проявляется в левом нижнем квадранте живота и усиливается до дефекации, но ослабевает после нее [54]. При БК диарея обычно возникает реже, а боли в животе часто более вероятны. Типичным синдромом БК является боль в правом нижнем квадранте живота, усиливающаяся после еды. Диагноз БК обычно ставится, когда наблюдается полнослойное трансмуральное воспаление с сегментарным, прерывистым распространением на весь тонкий и толстый кишечник, обычно исключая прямую кишку; это может сопровождаться свищами.При БК изъязвления обычно линейные, глубокие, с приподнятыми краями и с рисунком «булыжной мостовой». Характерными микроскопическими признаками БК являются нейтрофильные и лимфоцитарные инфильтраты, переходящие из собственной пластинки в подслизистую оболочку. Типичные находки также включают эпителиоидные гранулемы, состоящие из макрофагов и лимфоцитов, часто плохо очерченные. Считается, что только гранулемы собственной пластинки без поражения кишечных крипт подтверждают диагноз БК [55]. Воспаление при ЯК обычно распространяется непрерывно, обычно начинаясь и достигая максимума в прямой кишке, характеризуется хрупкостью слизистой оболочки, нечеткостью сосудистой сети, наличием изъязвлений в местах усиленного воспаления.Сплошная инфильтрация распространяется только на слизистую оболочку, достигая исключительно более глубоких слоев в местах обширных изъязвлений. Микроскопические данные включают многочисленные клеточные инфильтраты в собственной пластинке, состоящие не только из нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов, но и из повышенного количества эозинофилов. В клетках слизистой четко видно разрежение эпителия слизисто-секретирующих клеток. В криптах кишечника можно увидеть инфильтрирующие нейтрофилы и так называемые микроабсцессы крипт [36].Прогресс в методах эндоскопии позволяет проводить более продвинутую и точную оценку. Большие надежды возлагаются на объединение различных методов диагностики, то есть на эндосонографию. Эндоскопическая капсула позволяет заглянуть в тонкую кишку. Оптическая когерентная томография (ОКТ), проникающая на глубину 1,5 мм в слой ткани, позволяет проводить микроскопическую оценку in vivo. С помощью ОКТ можно отличить ЯК от БК, визуализируя трансмуральное воспаление, когда колоноскопия и микроскопическое исследование не выявили нарушений [33].

2.2. Лабораторные биомаркеры

Лабораторные исследования в диагностике ВЗК играют вспомогательную роль. Они полезны главным образом для дифференциации ВЗК от функциональных расстройств, выявления вторичной недостаточности питания и оценки активности заболевания. Белки острой фазы, в том числе С-реактивный белок (СРБ), несмотря на то, что они неспецифичны для ВЗК, отражают интенсивность воспаления и помогают контролировать состояние пациента [27, 56, 57]. Другие рутинные анализы крови, такие как ОАК, СОЭ и сывороточный альбумин, также оказались полезными при обследовании, но не подтверждают и не дифференцируют ВЗК [14] (таблица 1).

9 31 31 1

Маркер Имя Expression Комментарии Список литературы

Тесты оценки активации нейтрофилов
ЕСА-78 Эпителиальный пептид, активирующий нейтрофилы Эпителиальные клетки кишечника; Эпителиальные клетки кишечника стимулирует хемотаксис нейтрофилов, обладает Ангиогенные Свойства 1 [10, 21]
HE
HE Лейкоцитарная эластаза человека активированные нейтрофилы играют роль в дегенеративных и воспалительных заболеваниях путем протеолиза коллаген-IV и эластин [6]
MRP-8/MRP-14 или S100A8/A9 Кальпротектин Цитоплазма нейтрофилов и моноцитов Антибактериальное, иммуномодулирующее, противогрибковое действие; хемотаксический фактор для нейтрофилов; фекальный уровень пропорционален поступлению нейтрофилов в кишечный тракт [1, 77]
Л Лактоферрин Нейтрофилы Принимает участие в острой воспалительной реакции; проявляет высокое сродство к железу, делая железо недоступным для бактерий; фекальный L значительно увеличивается при инфильтрации кишечника нейтрофилами [10, 58]
N Неоптерин Моноциты и макрофаги Маркер воспаления; может помочь предсказать развитие болезни; Полезно оценить клиническую активность IBD [9]
серологические маркеры
ANCAS Антинетростофила цитоплазматические антитела Высокие уровни P-anca и антитела к CBIR1 были связаны с повышенным риском Pachitis после Colectomy в UC [70] [70]
[70]
Canca Антителазматические антитела против гранул нейтрофила цитоплазма увеличение UC
Sanca Speckled пациентов с CD и положительным P-anca с меньшей вероятностью реагируют на терапию с инфликсимабом
PANCA Периферически антиядерное цитоплазматическое антитело Увеличение значительно в UC [74]
ASCAS 1 Anti- Saccharomyces cerevisiae антитела Утилита при диагностике трудных случаев необоснованного колита (IC) [74] [74] [74]
анти-OMPC противоочиститель мембраны белок C антитело OMPC PANCA, ASCA и I2 в целом можно найти в 80% пациентов с CD [10] [10] [10]
HUP-B HUP-B Mycobacterial Histone H2 H2 гомолог может представлять целевой антиген для PANCA [10]
Anti-cbir1 AntiClin Антитела к бактериальному флагеллину Может быть маркером болезни Крона, осложненной свищами, перфорациями или другими серьезными проблемами [10] выделения) ПАБ положительна в 20–40% случаев БК и в 5% случаев ЯК; PAB Expression может проявлять расовые отличия [6] [6] [6]
Антитела против I2 Антитела до псевдомонас флуоресцен -ассоциированная последовательность I2 IGA Anti-I2 положительна в 55% случаев CD, 10% случаи язвенного колита и 20% случаев колита, не связанного с ВЗК; Anti-I2 также был найден у пациентов с другим воспалительным энтудом [10]
5
β -Tromboglobulin 1 -Tromboglobulin Увеличено во время активного IBD [20 ]
P-селектин Эндотелиальные клетки Уровень растворимого тромбоцитарного селектина (sP-селектина) в сыворотке повышается при прогрессировании ВЗК; при неактивном БК сывороточные уровни sP-селектина ниже, чем в контроле; у больных язвенным колитом сывороточные концентрации sP-селектина и ИЛ-6 значительно выше, чем у здоровых лиц [34, 49]
PAF Фактор активации тромбоцитов Тромбоциты Повышены у пациентов с ВЗК [36]
ТФ(+) МЧ Микрочастицы прокоагулянты Микрочастицы, циркулирующие в крови Показания к гиперкоагуляции крови у больных ВЗК, что связано с появлением в сосудах кишечника тромбина и внекишечные ткани [33]

Дополнением или альтернативой вышеупомянутому может быть анализ крови , оценивающий активацию нейтрофилов2 . Это может отражать процесс, течение которого начинается с клеточно-эндотелиальных адгезионных изменений микроциркуляции слизистой оболочки, способствующих трансмиграции Т- и В-лимфоцитов из сосудов в воспаленные ткани и, таким образом, агрегации клеток внутри ткани, мастоцитов, макрофагов, эозинофилов. , а также активированные нейтрофилы [29, 56].

В большинстве исследований основное внимание уделяется клеткам, ответственным за специфический иммунитет: лимфоцитам и антигенпрезентирующим клеткам; меньше известно о патогенетической роли нейтрофилов при ВЗК.При микроскопическом исследовании тканей, полученных от больных БК и ЯК, выявляют наличие нейтрофилов в составе воспалительных инфильтратов [9]. В 90% эпителиальных клеток кишечника у пациентов с ВЗК было показано большее количество ENA-78 (эпителиальный нейтрофильный активирующий пептид) [10, 21]. Активируемые воспалительным стимулом (инфекцией, травмой, токсинами) нейтрофилы секретируют вещества, хранящиеся внутри клеток, то есть протеолитические ферменты (лейкоцитарная эластаза) и многочисленные белки антибактериальной функции (кальпротектин, лактоферрин). Анализ крови или кала на эти вещества не является рутинным, но потенциально полезен при диагностике ВЗК в качестве маркеров активации нейтрофилов в ходе воспалительного процесса.

Лейкоцитарная эластаза человека (HLE) — основной белок, секретируемый активированными нейтрофилами, выбрасываемый при экзоцитозе из азурофильных гранул, и основной фактор, способствующий деструкции тканей при воспалительных заболеваниях (например, остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), эмфиземе легких, гломерулонефрит или ревматоидный артрит) [6].90% HLE, циркулирующего в кровотоке, связано с эндогенным ингибитором ( α -1-антитрипсин; α 1AT), необратимо образуя фермент-ингибиторный комплекс. В очаге воспаления ингибитор сам инактивируется активными формами кислорода (АФК), высвобождаемыми из активированных нейтрофилов [10, 58]. Таким образом, несвязанная эластаза запускает протеолитическую деградацию компонентов соединительной ткани, таких как эластин, белки коллагена и протеогликаны [51]. Лейкоцитарная эластаза выполняет множество других функций: способствует миграции и адгезии нейтрофилов, стимулирует выработку провоспалительных цитокинов, разрушает фосфатидилсериновые рецепторы на макрофагах и снижает фагоцитарную способность нейтрофилов [35].Кроме того, было показано, что нейтрофильная эластаза влияет на пролиферацию клеток и может нарушать регенеративный процесс в слизистой оболочке кишечника [1].

Кальпротектин представляет собой группу белковых гетерокомплексов: MRP-8/MRP-14 или S100A8/A9 (кальцийсвязывающие белки, аналогичные факторам, ингибирующим миграцию: MRP-8 (S100A8) и MRP-14 (S100A9)) . Эти белки экспрессируются в основном в цитозолях нейтрофилов и моноцитов. Комплексообразование зависит от кальция [1]. Кальпротектин составляет 60% цитозольных белков циркулирующих нейтрофилов, а также присутствует в моноцитах и ​​макрофагах, а также в тканевых эозинофилах подвздошной кишки.Моноциты периферической крови экспонируют кальпротектин как внутри-, так и внеклеточно, а нейтрофилы — только внутриклеточно. Кальпротектин проявляет антибактериальное, противогрибковое, иммуномодулирующее и антипролиферативное действие. Более того, он потенциально является хемотаксическим фактором для нейтрофилов. Концентрация кальпротектина в сыворотке крови увеличивается при нарушениях с усилением действия нейтрофилов. Нейтрофилы обладают способностью трансмигрировать через кишечную стенку; таким образом кальпротектин может присутствовать в стуле. Было показано, что концентрация кальпротектина заметно увеличивается при заболеваниях кишечника, таких как БК, ЯК и неоплазия толстой кишки [1].Кальпротектин может быть полезен при обнаружении воспаления в кишечнике [1], полезен при диагностике ВЗК. Интересно, что повышенная концентрация кальпротектина была обнаружена у здорового родственника первой степени родства пациента с БК, что может указывать на его потенциальное применение для определения риска развития БК у родственников пациента [2]. В настоящее время предпринимаются попытки ввести в клиническую практику определение кальпротектина в кале в качестве рутинного метода. Было продемонстрировано, что измерение концентрации фекального кальпротектина (ФК) является высокочувствительным и специфичным маркером дифференциации кишечных заболеваний между ВЗК и кишечной дисфункцией у взрослых.Определение фекального кальпротектина рекомендуется при первичной и вторичной помощи у взрослых с недавними желудочно-кишечными симптомами, у которых нет подозрения на рак, и в педиатрических случаях, но только в учреждениях дополнительной помощи [59].

Анализ фекального кальпротектина следует использовать в сочетании с другими параметрами, включая клинические, эндоскопические, радиологические или гистологические. Такие параметры позволяют всесторонне оценить состояние пациента [60].

Фекальный кальпротектин использовался во многих исследованиях для прогнозирования клинического рецидива.В большинстве исследований рассматривали пациентов с болезнью Крона и ЯК в стадии клинической ремиссии, измеряли начальную концентрацию кальпротектина в кале и наблюдали за ними в течение не менее 12 месяцев для выявления пациентов, у которых был клинический рецидив. Среднюю концентрацию кальпротектина в кале сравнивали между пациентами с рецидивами и без рецидивов. В большинстве исследований статистически более высокая начальная концентрация кальпротектина в кале была обнаружена у пациентов с болезнью Крона и у пациентов с ЯК, у которых впоследствии были рецидивы, по сравнению с пациентами без рецидивов.Результаты показывают, что ФК может быть лучшим биомаркером колита у пациентов с ЯК, поскольку у взрослых пациентов с ЯК результаты теста были статистически значимыми в отличие от результатов у пациентов с БК [61]. Фекальный кальпротектин доказал свою прогностическую ценность в качестве неинвазивного маркера воспаления кишечника. Однако кальпротектин более подходит для прогнозирования клинического рецидива при язвенном колите, чем при болезни Крона [62–64].

Лактоферрин представляет собой гликопротеин трансферрин, продуцируемый в основном нейтрофилами.Он принимает участие в неспецифическом иммунном ответе благодаря высокому сродству к железу и «захвату» железа, что делает железо недоступным для бактерий. Еще одной особенностью лактоферрина является его устойчивость к протеолитическим ферментам, что позволяет проникать через пищеварительный тракт в неизмененном виде. Лактоферрин также играет важную роль в модулировании противовоспалительных процессов. Уровень фекального лактоферрина значительно увеличивается при инфильтрации кишечника нейтрофилами. Первые работы по тестированию лактоферрина в стуле больных ВЗК появились после 2000 г. [10, 58, 65, 66].Как и в случае с кальпротектином, предпринимаются попытки использовать тест на лактоферрин при обследовании пациентов с ВЗК. Современные исследования подтверждают, что тестирование лактоферрина в кале может быть использовано для диагностики БК и ЯК благодаря его высокой диагностической чувствительности и специфичности [10, 65].

Клетки слизистой оболочки кишечника, подвергшиеся воздействию травмирующего фактора, например, в процессе воспаления, высвобождают свои внутриклеточные составляющие, такие как белок, связывающий кишечные жирные кислоты (I-FABP) жирные кислоты, желчные кислоты и ретиноиды. I-FABP продуцируется только зрелыми энтероцитами тонкой кишки, поэтому его можно считать специфическим маркером повреждения/некроза энтероцитов. I-FABP человека составляет до 1-2% белков цитозоля зрелых энтероцитов [6]. Тем не менее, мало что известно о роли I-FABP в диагностике ВЗК.

Одним из чувствительных маркеров клеточного иммунного ответа является неоптерин . Тестирование концентрации неоптерина в жидкостях организма дает информацию о текущем состоянии иммунного ответа и может помочь в прогнозировании прогрессирования заболевания.Высвобождение неоптерина начинается примерно за три дня до того, как Т-клетки достигают пролиферативного максимума. Увеличение биосинтеза неоптерина обычно наблюдается за неделю до появления в крови специфических антител, поэтому неоптерин рекомендуется в качестве раннего маркера воспалительной реакции [9]. В связи с этими данными тестирование на неоптерин в сыворотке может оказаться полезным инструментом для оценки клинической активности ВЗК [9].

При диагностике и дифференциации ВЗК все больше внимания уделяется тестированию на антитела .Предполагается, что они могут быть маркерами, указывающими на иммунные нарушения, такие как перекрестные реакции с антигенами, происходящими из окружающей среды. Была проанализирована полезность многих серологических маркеров для дифференциации, определения активности, прогноза и выбора лечения ВЗК. Надежда появляется при рассмотрении цитоплазматических антител против нейтрофилов (ANCA) и аутоантител против Saccharomyces cerevisiae (ASCA) . Впервые АНЦА были выявлены у больных, страдающих различными видами васкулитов.Термин атипичная пАНЦА (с перинуклеарной люминесценцией в методе непрямой иммунофлуоресценции) определяет антитела, нереактивные по отношению к миелопероксидазе, которые выявляются преимущественно у больных ВЗК и первичным склерозирующим холангитом – ПСХ. пАНЦА встречаются у 50-80% больных ЯК и только у 5-10% больных БК. Более того, было замечено, что пАНЦА также встречаются примерно у 15% родственников первой степени родства пациентов с ЯК [9]. Непатогенные грибы S. cerevisiae , присутствующие во многих пищевых продуктах, не являются этиологическим фактором БК.Среди больных ВЗК АСЦА более характерны для БК – они встречаются в 50–70% случаев БК, но только в 5–15% случаев ЯК [1]. Однако эти антитела встречаются не у всех пациентов с ВЗК, поэтому предметом исследований являются новые аутоантитела или антибактериальные антитела, потенциально полезные в дифференциальной диагностике. Необходима также разработка тестов, позволяющих выделить подгруппы пациентов, в которых лечение против патогенных микроорганизмов может иметь особое значение. Многие такие антитела, также полезные в дифференциальной диагностике, уже обнаружены, например, анти-OmpC (анти- E.coli белок канала С-клеточной стенки), антимикобактериальный гистоноподобный белок (Hup-B) , анти-I2-последовательность Pseudomonas fluorescens (анти-I2) и антибактериальный пептидогликан (ALCA, AMCA и ACCA) . Также были описаны антитела к собственным клеткам и тканям, в том числе: антитела к бокаловидным клеткам (GAB) , характерные для ЯК, и антитела к антигенам экзокринной поджелудочной железы (PAB) , которые с большей вероятностью обнаруживаются при БК, катепсин G-реагирующий или флагеллин CBir1-реагирующий (анти-CBir1 флагеллин) [10]. pANCA, ASCA, I2 и OmpC в совокупности обнаруживаются у 80% больных БК, только 20% больных остаются серонегативными. Также сообщалось, что наличие нескольких серологических маркеров при диагностике целиакии связано с развитием более сложного заболевания. Обсуждается, может ли расширение спектра тестов на антитела стать решающим фактором для дифференциальной диагностики ВЗК [10].

3. Проблемы диагностики ВЗК

Несмотря на использование всех доступных методов диагностики, не всегда удается установить правильный диагноз, а эндоскопическая и микроскопическая картина не всегда точна.Часто клиническая оценка не распространяется на данные макро- и микроскопического исследования. Проблемы с дифференциальной диагностикой ВЗК обычно связаны с: последствиями хронического воспаления и хронического лечения, отсутствием признаков, характерных для БК (трансмуральное, сегментарное воспаление, гранулемы, глубокие, линейные изъязвления, поражение тонкой кишки), быстрым прогрессированием (перекрывающиеся типичных признаков как ЯК, так и БК, макроскопических и микроскопических), обратный илеит – легкое воспаление последних нескольких сантиметров подвздошной кишки, возникающее у больных с панколитом на фоне ЯК, дискретные ректальные изменения при ЯК (относительная сохранность прямой кишки) с изменениями более интенсивный проксимальнее прямой кишки [55]. У 10–15% больных установить окончательный диагноз невозможно, такие случаи относят к неопределенным колитам – ИЦ. Диагноз ИЦ вызывает споры. Его можно классифицировать как вегетативную патоклиническую единицу с различным патогенезом, относящуюся к ЯК или БК, или как временный, вводный диагноз, изменяющийся после применения всех возможных методов диагностики [55]. Обсуждаемые проблемы указывают на необходимость поиска новых методов диагностики ВЗК, в том числе биохимических маркеров, позволяющих оценивать не только интенсивность воспаления, но и позволяющих повысить точность диагностики БК и ЯК [55].

4. Аномалии тромбоцитов при ВЗК

Тромбоциты являются важными ключевыми регуляторами при хронических воспалительных заболеваниях помимо гемостаза и тромбоза. В патогенезе ВЗК активация тромбоцитов может быть недостающим звеном между воспалением и коагуляцией. Тромбоциты вовлекаются в процесс воспаления путем секреции биологически активных веществ. Этими веществами являются PAF (фактор активации тромбоцитов), PDGF (фактор роста тромбоцитов), тромбоцитарный фактор 4, бета-тромбоглобулин, фибриноген, фактор фон Виллебранда (vWF), плазминоген, ингибиторы фибринолиза, факторы свертывания V, VIII и XI, белок S, VEGF (сосудистый эндотелиальный фактор роста), P-селектин, АДФ, серотонин, IL-1 β , хемокины, RANTES (регулируется при активации, нормальные Т-клетки экспрессируют и секретируют), IL-8, ЦОГ (циклооксигеназа) , TF (тканевой фактор) и PAI-1 (ингибитор активатора плазминогена-1) [36, 49, 66].

При ВЗК происходит много изменений в структуре и функции тромбоцитов. Изменения, такие как морфологические изменения (MPV, PDW — ширина распределения тромбоцитов, PCT — крит тромбоцитов), увеличение количества, высвобождение MPs, гиперэкскреция зернистого содержимого, усиление образования PLT-PLT и PLT-лейкоцитарных агрегатов (PLA). связано с активацией PLT, которая индуцируется агонистами воспаления. Количество PLT в крови повышено у пациентов с повышенной клинической активностью ВЗК. Это следствие неправильного костномозгового тромбопоэза и снижения продолжительности жизни PLT при воспалении [28, 49, 67].Средний размер тромбоцитов (MPV) является важным фактором активации тромбоцитов. Большой размер тромбоцитов свидетельствует об их повышенной ферментативной и метаболической активности при воспалении. При болезни Крона и язвенном колите уровень MPV был самым низким в период ремиссии и самым высоким у здоровых людей. MPV часто снижен у больных болезнью Крона и язвенным колитом и может быть маркером ранних стадий воспалительных заболеваний. Воспалительный процесс, возникающий при ВЗК, вызывает увеличение количества тромбоцитов и изменение их морфологии [37, 49, 68].

В активации тромбоцитов важную роль играет секреция тканевого фактора из поврежденного эндотелия и продукция тромбина. PAF (фактор активации тромбоцитов) представляет собой фактор, секретируемый тканью кишечника при воспалении (например, при ВЗК), и он также играет роль в активации тромбоцитов. Эти структуры секретируют провоспалительные медиаторы, такие как тромбоцитарный фактор 4, фактор активации тромбоцитов, ИЛ-8 и метаболиты арахидоновой кислоты. Биосинтез этих медиаторов повышен у больных ВЗК.Факторы, обладающие свойствами снижать активацию тромбоцитов, могут предотвратить развитие тромбоэмболических осложнений у больных ВЗК [36, 38, 69].

Бета-тромбоглобулин представляет собой тромбоцитарный фактор альфа-гранул, который имеет более высокую концентрацию в сыворотке крови у пациентов с ВЗК, но не коррелирует с активностью заболевания [20]. Также было обнаружено, что продукция фактора фон Виллебранда, гликопротеина крови, участвующего в гемостазе, который секретируется тромбоцитами, увеличивается при активном ВЗК [36, 69].

P-селектин является важным фактором, продуцируемым PLT. Он также имеет растворимую фракцию, обнаруженную у пациентов с воспалительными заболеваниями, такими как ВЗК. N-концевой домен P-селектина связывается с PSGL-1 (лиганд гликопротеина P-селектина) в лейкоцитах слизистой оболочки кишечника и инициирует такие процессы, как продукция хемокинов моноцитами и CD4(+) T-клетками и избыточная экскреция супероксида нейтрофилами. Сывороточный уровень растворимого тромбоцитарного селектина (sP-селектина) повышается при прогрессировании ВЗК.При неактивной болезни Крона уровень sP-селектина в сыворотке ниже, чем в контроле. Однако у больных язвенным колитом сывороточные концентрации sP-селектина и ИЛ-6 значительно выше по сравнению со здоровыми людьми [36, 49].

Растворимый Р-селектин является маркером активации тромбоцитов в связи с его высокой концентрацией и его центральной ролью в процессе воспаления. Увеличение концентрации sP-селектина происходит при увеличении концентрации IL-6. Более того, уровень sP-селектина в сыворотке показывает положительную корреляцию с PDMP (микрочастицами тромбоцитарного происхождения), молекулами, участвующими в воспалительных реакциях.Это важный фактор в оценке изменений функций тромбоцитов у больного с воспалительным заболеванием кишечника. Повышенный уровень PDMP у пациентов с активным ВЗК и его достоверная корреляция с sP-селектином позволяют предположить, что тромбоциты играют важную роль в патогенезе воспаления [26].

Концентрация в сыворотке VEGF , другого фактора, секретируемого тромбоцитами при неактивной болезни Крона, ниже, чем у здоровых людей [24].

RANTES (регулируется активацией, экспрессируется и секретируется нормальными Т-клетками) является одним из факторов PLT, который стимулирует полиморфноядерные клетки.Он усиливает продукцию лейкотриенов, ФАТ и супероксида, что является причиной повышенной проницаемости сосудов в эндотелиальных клетках [41].

В патогенезе венозной тромбоэмболии у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника повышенное количество циркулирующих TF(+) MPs (прокоагулянтных микрочастиц) было постулировано как важный фактор наблюдаемых гемостатических нарушений. Считается, что ТФ(+) МЧ участвует в патогенезе венозной тромбоэмболии у этих больных.Циркулирующие МЧ ТФ(+) представляют собой гетерогенную смесь фрагментов клеточных мембран, происходящих из самых разных клеток. Благодаря наличию на их мембранах ТФ и фосфатидилсерина они считаются основными прокоагулянтными факторами. У больных ВЗК отмечается тенденция к образованию тромбина в сосудистой сети кишечника и внекишечных тканях. Повышенными маркерами свертывания крови являются тромбин-антитромбиновый комплекс, тканевой фактор и фибринопептид В [33].

Подводя итог, можно сказать, что тромбоциты являются ключевыми факторами воспалительных заболеваний.Наблюдается, что ВЗК увеличивают количество тромбоцитов, продукцию и экскрецию зернистого содержимого (P-селектин, β -TG, PF-4, vWF и ингибиторы фибринолиза), а также вызывают множество изменений в структуре тромбоцитов и функция. Также была продемонстрирована взаимосвязь между факторами, играющими роль в ВЗК, и риском сердечно-сосудистых заболеваний [55].

5. Будущие фекальные маркеры воспаления

Основное преимущество фекальных биомаркеров заключается в том, что эти тесты измеряют белки, происходящие из слизистой оболочки кишечника, что означает, что они специфичны для кишечника и должны отражать воспаление кишечника.Тестирование фекальных биомаркеров обычно имеет очень высокую отрицательную прогностическую ценность, но его положительная прогностическая ценность низкая. Большим преимуществом некоторых новых фекальных маркеров является то, что они предлагают неинвазивный, недорогой инструмент, который можно использовать для прогнозирования краткосрочных и среднесрочных исходов заболевания, включая рецидив. Маркеры, значение которых при воспалительных заболеваниях кишечника недавно было оценено в многочисленных исследованиях, включают дефензины, бета-глюкуронидазы, миелопероксидазу, пируваткиназу, липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой, кальгранулин С (S100A12), остеопротегерин, матриксные металлопротеиназы, 3-подобную хитиназу 1, высокие -подвижность ядерного белка и дезоксирибонуклеиновой кислоты. Однако эти маркеры требуют дальнейшей оценки и проверки, прежде чем их можно будет включить в диагностику и мониторинг ВЗК [70] (таблица 2).

6 моноцитов/макрофагов 6 тяжесть воспаления при БК 901 26 Коррелируют с тяжестью заболевания 9 90 компоненты внеклеточного матрикса (ECM)

Маркер Имя Expression Комментарии Ссылки

Новые фекальные маркеры
кч человека дефенсина р Эпителиальные и плазменные клетки пептиды, действующие против инфекции микроби, коррелируют с воспалительными процессами [70]
β -100126 β -гглюкозные клетки, бактерии маркер воспаления [72 ]
МПО Миелопероксидаза Гранулоциты Маркер воспаления; экспрессия стула выше у пациентов с ЯК по сравнению с пациентами с БК; биомаркер ответа на лечение у пациентов с БК и ЯК [70, 73]
M2-PK Пируваткиназа Скелетные мышцы, сердце, мозг и пролиферативные ткани Увеличение колоректальной карциномы; в кишечнике воспаление отражает увеличение оборота клеток; постулируется, что клетки кишечного эпителия могут быть защищены от апоптоза за счет активации M2-PK при CD; [70]
NGAL Липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой Эпителиальные клетки/эпителиальные клетки. нейтрофильные гранулоциты Способствуют воспалению [74, 75]
S100A12 Калгранулин С Нейтрофилы/макрофаги, моноциты могут отражать наличие и тяжесть воспаления кишечника

1; имеет потенциальную роль в прогнозировании рецидива
[76, 77]
ОПГ Остеопротегерин Остеобласты, В-лимфоциты, дендритные клетки, стромальные клетки костного мозга, эпителиальные клетки и маркеры кишечных [70, 79]
ММП Матриксные металлопротеиназы Регенеративные ткани ММП экспрессируются в областях воспаления и изъязвления в кишечнике, а некоторые ММП сверхэкспрессируются11 9013 ВЗК
CHI3L1 3-подобные Chitinase Макрофаги, нейтрофилы, хондроциты и синовиальные клетки Высоко выражены в интраэпителиальной слизистой оболочке Neoplasia UC [70, 84]
HMGB ядерный белок Нейтрофилы, моноциты, макрофаги, дендритные клетки и естественные клетки-киллеры [77, 85, 86]
ДНК ДНК ДНКоксирибонуклеиновая кислота Фекальная экскреция ДНК коррелирует с помощью клинических заболеваний и эндоскопической тяжести в UC [70]
МикроРНК Микрорибонуклеиновая кислота Паттерны экспрессии были описаны в биоптатах кишечника, взятых у пациентов с ВЗК, при этом ряд специфических микроРНК, о которых сообщалось, активируется как при БК, так и при ЯК [70]
sGAG Сульфатированные гликозаминогликаны Компоненты ECM Ремоделирование ткани, участвующей в пролиферации, миграции и адгезии; [87]
HA Гиалуроновая кислота Несульфатированный ГАГ; Компонент ВКМ Повышенное отложение ГК в ткани кишечника способствует воспалению при ВЗК [88–90]
ЛН Ламинин Компонент базальной мембраны Уровень ЛН выше, чем в контроле ассоциированный с активностью заболевания [91]
SDC-1 Синдекан-1 Трансмембранный гепарансульфатпротеогликан Маркер воспаления; Уровни растворимого SDC-1 выше у пациентов с БК и могут способствовать оценке активности заболевания [92]
ФН Фибронектин Компонент ВКМ плазма крови была снижена до клинического рецидива и возвращалась к норме в период ремиссии [93]
COLVII-Ab Аутоантитела против коллагена VII типа Ткани с высокой экспрессией коллагена VII, включая эпителий толстой кишки CD и ЯК продемонстрировали реактивность к коллагену VII типа [94]

Дефенсины являются пептидами, действующими против микробной инфекции. Дефензин человека β (HBD) продуцируется и секретируется эпителиальными и плазматическими клетками кишечника как часть иммунной системы слизистой оболочки. Интенсивность этого процесса коррелирует с воспалительными процессами в этой ткани и может быть обнаружена и измерена при исследовании кала на HBD 2 . Исследование, проведенное среди детей, показало, что уровни HBD 2 были выше в контрольной группе по сравнению с детьми с ВЗК. Однако в другом исследовании концентрация HBD 2 также была повышена у взрослых с ЯК по сравнению с контрольной группой.Эти результаты позволяют предположить, что маркер HBD 2 может не быть специфичным для ВЗК [70, 71].

Бета-глюкуронидазы — это ферменты, секретируемые при воспалительных процессах, которые можно оценить в образце кала. Исследование, анализирующее активность фекальной бета-глюкуронидазы у детей с ВЗК, показало, что она была в 2 раза ниже в группе ВЗК, чем в контрольной группе здоровых людей [72].

Миелопероксидаза (МПО) представляет собой фермент, экспрессируемый главным образом в гранулоцитах, который высвобождает МПО во время воспалительных процессов. Реакция МПО с перекисью водорода или тирозином приводит к образованию высокоцитотоксичных продуктов, которые также могут способствовать повреждению тканей при ВЗК. МПО может быть отмечен при исследовании кала. Концентрация МПО значительно статистически повышена у пациентов с активным заболеванием и демонстрирует значительную корреляцию с ЯК. Также установлено, что концентрация МПО в кале статистически значимо выше у больных ЯК по сравнению с больными БК и лицами контрольной группы.Уровень МПО при исследовании кала зарекомендовал себя как неинвазивный биомаркер ответа на лечение у пациентов с БК и ЯК [70]. Исследования показали, что высокая концентрация МПО после лечения предполагает неполный ответ на лечение [73].

Пируваткиназа является важным ферментом гликолиза и образует различные изоферменты: тетрамер (M1), присутствующий в тканях мозга, скелетных мышц и сердечной мышцы, и димер (M2-PK), который может быть полезен в качестве маркер.Более высокие уровни М2-ПК можно определить при исследовании кала и в сыворотке крови при воспалительных заболеваниях кишечника и раке кишечника. Путь Bcl-xl, приводящий к более высокой экспрессии M2-PK, является одним из возможных эпителиальных антиапоптозных защитных механизмов при БК [70]. Белок M2-PK был обнаружен в пролиферирующих клетках, таких как лейкоциты и раковые клетки. Концентрация М2-ПК при ВЗК выше среди пациентов с активным течением заболевания. Повышенный уровень M2-PK в кале также был обнаружен у детей с активной болезнью Крона по сравнению с пациентами контрольной группы.Пируваткиназа является многообещающим чувствительным инструментом скрининга воспаления кишечника и индикатора его тяжести [73, 74].

Липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой (NGAL) , также известный как липокалин 2, экспрессируется в воспаленных эпителиальных клетках толстой кишки и нейтрофильных гранулоцитах. Распределение слизистой оболочки во время воспаления делает этот белок заметно отличным от наиболее изученных фекальных биомаркеров ВЗК кальпротектина и лактоферрина, экспрессируемых исключительно в нейтрофильных гранулоцитах. NGAL выделяется в просвет кишечника во время активного воспаления, вызывая повышенные значения в фекалиях. Таким образом, фекальный NGAL (fe-NGAL) отражает другой аспект воспалительного процесса, чем инфильтрация нейтрофилов, и может представлять собой более чувствительный тест, чем кальпротектин, при более хроническом воспалении с низким количеством инфильтрирующих гранулоцитов. Более того, NGAL действует как фактор роста и дифференцировки, а также может стабилизировать протеолитический фермент матриксной металлопротеазы-9 (ММР-9) [74, 75].

LCN2, ген, кодирующий NGAL, является одним из генов с наиболее высокой экспрессией в слизистой оболочке толстой кишки при ЯК и БК по сравнению со здоровыми людьми. Результаты Thorsvik et al. и Сталхофер и др. показали, что уровень fe-NGAL был заметно повышен при активном ЯК и БК по сравнению с СРК и здоровым контролем, а также по сравнению с неактивным заболеванием. Однако необходимы дальнейшие крупномасштабные исследования, чтобы выяснить полезность fe-NGAL в диагностике ВЗК и последующем лечении [74, 75].

Калгранулин С (S100A12) представляет собой конститутивный цитозольный белок, аналогичный кальпротектину, который встречается в нейтрофилах человека и также продуцируется моноцитами.Внеклеточный S100A12 секретируется активированными или поврежденными клетками в условиях клеточного стресса. S100A12 обладает провоспалительными и хемотаксическими свойствами и стимулирует провоспалительные медиаторы с помощью NF-kappaB или других подобных путей [76].

Повышенные уровни S100A12 наблюдаются при заболеваниях, связанных с воспалением, например, ревматоидном артрите, болезни Кавасаки, муковисцидозе. Высокие уровни S100A12 также обнаруживаются в сыворотке и слизистой оболочке толстой кишки у детей с ВЗК.Кроме того, исследования показали, что концентрация S100A12 повышена у людей с синдромом раздраженного кишечника (СРК) [76, 77]. Также была предложена потенциальная роль этого провоспалительного белка в прогнозировании рецидива у пациентов с ВЗК. Концентрация S100/A12 в кале была значительно выше в группе пациентов с рецидивом болезни Крона или ЯК по сравнению с пациентами без рецидива [78].

Остеопротегерин (OPG) или фактор, ингибирующий остеокластогенез , представляет собой гликопротеин, который функционирует как рецептор, предотвращающий активацию ядерного фактора каппа B (NF- κ B).NF- κ B является важным регулятором воспаления и фактором транскрипции генов, связанных с иммунитетом, а также ключевым регулятором воспаления. Комплекс OPG-RANKL может способствовать воспалению слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта [70]. ОПГ, оцениваемый в образце стула, был повышен при умеренной/тяжелой и легкой БК, что указывает на то, что фекальный ОПГ может быть полезным маркером тяжести воспаления кишечника при БК [79].

Матриксные металлопротеиназы (ММП) представляют собой семейство ключевых биологических медиаторов, участвующих в деградации и восстановлении компонентов внеклеточного матрикса.Принимая во внимание, что ММР были предложены в качестве основных факторов повреждения тканей кишечника, опосредованного Т-клетками при ВЗК, все большее число исследований концентрируется на роли ММП при ВЗК [65, 70, 80, 81]. ММР экспрессируются в воспалительных областях и изъязвлениях в кишечнике. Доказано также, что ММП-2 принимает участие в деградации коллагена IV типа базальной мембраны и потере эпителиальной организации при активном ВЗК [80]. Гао и др. показали, что повышенная экспрессия ММР-2 и ММР-9 и мРНК в резецированных образцах тканей пациентов с БК и ЯК коррелирует с тяжестью воспаления.Иммуногистохимические исследования показали, что ММР-2 присутствует во внеклеточном подслизистом матриксе [76]. Кроме того, у пациентов с ВЗК были обнаружены повышенные уровни ММП-2 в сыворотке и моче. Интересно, что концентрация ММР-2 в сыворотке повышалась как у пациентов, ответивших на лечение, так и у не ответивших на лечение [70, 81, 82].

Результаты Farkas et al. показали, что фекальная ММП-9 обладает высокой чувствительностью при обнаружении эндоскопически активного язвенного колита и поухита, что указывает на то, что неинвазивный метод определения ММП-9 может помочь в оценке воспаления кишечника.Более того, исследователи показали, что ни один из обычно используемых лабораторных маркеров активности не коррелирует значимо с уровнями ММП-9 при БК или ЯК. Уровень фекальной ММП-9 был единственным маркером, коррелирующим с клиническими симптомами поухита, поскольку он показал значительно более сильную корреляцию с активностью ЯК, чем с активностью БК. Также была показана значительная корреляция между уровнями ММП-9 в кале у пациентов с ЯК и резервуарным илеитом [83].

3-подобная хитиназа 1 (CHI3L1) , также называемая YKL-40, представляет собой гликопротеин, который является гепарин-, хитин- и коллагенсвязывающим членом хитиназоподобных белков млекопитающих.Он экспрессируется и секретируется различными клетками, например эпителиальными клетками толстой кишки и макрофагами. Встречается в повышенном количестве в воспаленной слизистой толстой кишки как in vitro, так и in vivo. Сообщалось о повышении концентрации CHI3L1 в сыворотке у пациентов с ВЗК. Более того, у детей с ВЗК по сравнению с детьми контрольной группы было показано значительное увеличение CHI3L1 при исследовании кала. Чен и др. также связывает CHI3L1 с воспалением эпителиальных клеток толстой кишки, что приводит к модификации рака [70]. У пациентов с болезнью Крона концентрация CHI3L1 в стуле была увеличена по сравнению с контрольной группой, тогда как при ЯК концентрация CHI3L1 в стуле коррелировала с эндоскопической активностью с высокой чувствительностью и специфичностью [73]. Сверхэкспрессия CHI3L1 в толстой кишке увеличивает соседнюю инвазивную способность Escherichia coli в толстой кишке. Также была продемонстрирована корреляция между CHI3L1 в кале и результатами эндоскопии в педиатрической когорте [84].

Высокоподвижный ядерный белок (HMGB) представляет собой ядерный негистоновый ДНК-связывающий белок, принадлежащий к семейству HMGB, который состоит из 3 ядерных белков (HMGB1, HMGB2 и HMGB3).Белок состоял из 215 аминокислот с 2 тандемными ДНК-связывающими доменами (по 80 аминокислот на каждый домен). HMGB1 представляет собой ядерный белок, который участвует в поддержании структуры нуклеосом и в регуляции транскрипции генов. HMGB1 высвобождается из некротических клеток и может быть различным медиатором воспалительных процессов. Этот белок активно секретируется иммунными клетками, такими как дендритные клетки, нейтрофилы, моноциты, макрофаги и NK-клетки. HMGB1 содержит 3 консервативных цистеина, восприимчивых к окислительно-восстановительному потенциалу, С23, С45 и С106, модификации которых в окислительно-восстановительном состоянии также могут влиять на их активность вне клетки.Когда все 3 цистеина находятся в восстановленной форме, HMGB1 образует гетерокомплекс с хемокиновым (CXC) лигандом мотива 12 (CXCL12), который связывается исключительно с CXCR4, инициируя хемотаксис. Окисление всех трех цистеинов предотвращает связывание между HMGB1 и CXCR4/TLR4, что блокирует хемотаксис. Белок HMGB1 может высвобождаться клетками, такими как моноциты, макрофаги, зрелые дендритные клетки и естественные клетки-киллеры, во внеклеточную среду, чтобы функционировать как провоспалительный цитокин в ответ на повреждение, инфекцию и воспаление [85].

Как провоспалительный цитокин, он, по-видимому, играет роль в развитии сепсиса, атеросклероза, хронической болезни почек, рака, ВЗК и других аутоиммунных заболеваний, таких как системная красная волчанка и ревматические заболевания [73]. Проведенные к настоящему времени исследования доказали, что уровень HMGB1, оцененный при исследовании кала, был значительно выше у детей с ВЗК по сравнению с контрольной группой. Показано, что уровень HMGB1 является маркером воспаления кишечника, связанного с кишечной инфекцией, в то время как доказанной корреляции между концентрацией HMGB1 и уровнем активности БК не установлено [85, 86].

Дезоксирибонуклеиновая кислота выделяется с калом в физиологических условиях у здорового населения, тогда как повышенный уровень может указывать на заболевание. ДНК, а также еще более специфичные микроРНК могут маркироваться в кале как потенциальный маркер ВЗК [70]. Кроме того, концентрация ДНК в фекалиях людей с ЯК коррелировала с его клинической и эндоскопической тяжестью, увеличиваясь у больных с рецидивом заболевания.

Подводя итог, тестирование фекальных биомаркеров в настоящее время является развивающейся областью лабораторной медицины с большими перспективами, но нам все еще нужны дополнительные подтверждения и дополнительные данные, показывающие, как эти тесты можно использовать для прогнозирования субклинического обострения, позволяющего проводить более раннее вмешательство. Новые фекальные маркеры могут способствовать улучшению диагностики, оценки и клинических результатов лечения пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.

Хроническое воспаление, характерное для ВЗК, приводит к избыточному обмену внеклеточного матрикса. Компоненты ВКМ деполимеризуются в мелкие фрагменты, которые выпускаются в обращение. Количественные изменения этих фрагментов в крови могут дать информацию о повреждении пораженной ткани.ВКМ состоит из фиброзных белков и гликозаминогликанов (ГАГ) и функционирует как динамично ремоделирующая ткань, участвующая в пролиферации, миграции и адгезии. На эти отрицательно заряженные полисахариды, которые регулируют способность альбумина покидать сосудистую сеть и ингибировать тромбоз, могут воздействовать воспалительные клетки и их продукты. Кератансульфаты и дерматансульфаты представляют собой сульфатированные типы ГАГ, связанные с эпителием кишечника и регулирующие его проницаемость. Значительная потеря сульфатированных ГАГ из субэпителиальной базальной мембраны была обнаружена в резецированных тканях кишечника у пациентов с ВЗК, как БК, так и ЯК, а также из эндотелия сосудов в подслизистой оболочке при болезни Крона [87]. Кроме того, при БК было обнаружено усиление путей деградации ГАГ. Это указывает на связь между гомеостазом ЭЦМ и воспалительными заболеваниями кишечника. Нарушение ГАГ сосудистой и соединительной ткани, связанное с воспалительным процессом, может быть важным патогенетическим механизмом, способствующим ремоделированию ткани ВКМ, наблюдаемому у пациентов с ВЗК [87].

Гиалуронан (HA) представляет собой другой несульфатированный линейный гликозаминогликан, который сильно влияет на целостность внеклеточного матрикса.Простая структура гиалуронана противоречит сложности его физико-химических свойств и биологических функций. Среди молекул внеклеточного матрикса (ECM) он обладает уникальными гидрофильными, реологическими и вязкоупругими свойствами. Существуя исключительно во внеклеточном матриксе, ГК участвует в формировании структуры ВКМ [88, 89]. На клеточной поверхности ГК вместе с внеклеточными гиалуронан-связывающими белками образуют многокомпонентный перицеллюлярный матрикс, богатый гиалуроновой кислотой, который облегчает миграцию клеток. Другая роль ГК, присутствующей на клеточной поверхности, связана с ее способностью влиять на передачу сигнала, процесс, который опосредуется рецепторами гиалуроновой кислоты на клеточной поверхности, такими как CD44, RHAMM и LEC. Накопление ГК в сосудистой сети и повышенное отложение ГК в тканях кишечника, по-видимому, способствуют воспалительному процессу при ВЗК, вызывая лейкоцитарную инфильтрацию [88–90]. Более того, уровень сывороточного гиалуронан-ассоциированного белка (SHAP-HA) был значительно выше у пациентов с активным ЯК, чем у пациентов в ремиссии, и это значение положительно коррелировало с эндоскопическим повреждением.У больных БК сывороточный уровень SHAP-HA коррелировал только с TNF- α [89].

Ламинин (LN) — важный компонент базальной мембраны кишечника, специализированный внеклеточный матрикс, который совместно продуцируется как эпителиальными, так и стромальными клетками. LN как вездесущий компонент базальной мембраны играет ключевую роль в поддержании структуры и функции базальных мембран. Кроме того, локальная экспрессия ламинина и других компонентов тканевого внеклеточного матрикса является активным участником регуляции воспалительных процессов in situ, во время которых непрерывно модулируются структурные и функциональные свойства местных тканевых компонентов и самих иммунных клеток.Было обнаружено, что уровень LN в сыворотке крови у пациентов с болезнью Крона выше, чем в контроле, и это связано с активностью заболевания [91].

Синдекан-1 (SDC-1) представляет собой трансмембранный гепарансульфатпротеогликан (HSPG). Специфичные для кишечника HSPG были обнаружены на базолатеральной поверхности эпителиальных клеток кишечника, и было показано, что они способствуют регенерации кишечника, что указывает на их роль в гомеостазе стволовых клеток кишечника (ISC). Гепарансульфатные протеогликаны являются одним из наиболее изученных в настоящее время компонентов ВКМ в кишечнике.Синдекан-1 является основным протеогликаном гепарансульфата, который играет центральную роль в поддержании нормальной барьерной функции кишечника. Кроме того, было обнаружено, что выделение синдекана-1, отражаемое концентрацией растворимого синдекана-1 в сыворотке, в значительной степени регулируется воспалением. Уровни SDC-1, оцененные в сыворотке пациентов с БК, оказались выше по сравнению со здоровым населением. Кроме того, концентрации синдекана-1 коррелировали с тяжестью заболевания [92].

Фибронектин (ФН) представляет собой внеклеточный гликопротеин, который связывается с различными компонентами матрикса.Концентрацию фибронектина в крови измеряли у больных с воспалительными заболеваниями кишечника. Уровни фибронектина, измеренные в крови пациентов с БК и ЯК, отличаются от показателей здорового населения. В процессе активного воспаления этот показатель был достоверно ниже, чем в период ремиссии. В нескольких случаях БК концентрация фибронектина снижалась до клинического рецидива и возвращалась к нормальным значениям в период ремиссии [93].

Также было обнаружено, что у пациентов с болезнью Крона и ЯК наблюдается аутоиммунитет к коллагену VII типа . Был сделан вывод, что у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника могут быть аутоантитела IgG к коллагену VII типа; однако необходимы дальнейшие исследования для определения уровня этой связи [94].

7. Заключение

В настоящее время наиболее точная диагностика и дифференциальная диагностика между БК и ЯК, а также между ВЗК и другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта возможна благодаря эндоскопическому и патологоанатомическому исследованию, при этом ни один из лабораторных маркеров не является чувствительным и специфичным для этого достаточно [51].Хотя был достигнут значительный прогресс в исследованиях биомаркеров-кандидатов, демонстрирующих значительную диагностическую и прогностическую ценность и применимых к клиническим условиям, еще предстоит пройти долгий путь к конечной цели идеального биомаркера при ВЗК. Недавние данные свидетельствуют о том, что эффективность фекального кальпротектинового теста лучше для ЯК, чем для БК, но существует острая необходимость в дальнейших исследованиях, чтобы найти чувствительный и неинвазивный маркер, который, несомненно, позволил бы дифференцировать ЯК и БК. Комбинирование маркеров может повысить чувствительность и сделать диагностику заболевания, оценку тяжести и прогноз более конкретными. Среди нескольких многообещающих маркеров, отражающих различные аспекты ответа на ВЗК, есть новые фекальные биомаркеры, которые можно использовать для прогнозирования заболевания и результатов лечения, а также маркеры, отражающие ремоделирование ВКМ, связанное с воспалительным заболеванием. Компоненты ECM в качестве биомаркеров могут предложить новый инструмент для оценки ранних изменений в кишечнике пациентов с ВЗК и со временем стать хорошей альтернативой образцам кала или эндоскопии.В свете текущих интенсивных исследований ожидается, что неинвазивные маркеры, полезные для дифференциации ВЗК с функциональными нарушениями, оценки активности заболевания, прогноза и выбора лечения ВЗК, скоро будут внедрены в клиническую практику.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов в отношении публикации данной статьи.

Неспецифический колит (НСК) – гистопатологически неопределенный… : Официальный журнал Американского колледжа гастроэнтерологии

Цель: Оценить клинико-патологические особенности пациентов с гистологически подтвержденным НСК и наблюдать за ним в долгосрочной перспективе. клинические последствия у взрослых жителей Шри-Ланки, что в первую очередь является гистопатологическим диагнозом, когда гистология не соответствует обычно описываемым колитам, и это состояние было описано на западе, в основном в связи с терапией нестероидными противовоспалительными препаратами и литературой по теме малочисленна, включая тропики и Индийский субконтинент.

Методы: Были рассмотрены истории болезни 167 пациентов, перенесших колоноскопию по разным причинам с 20.07.1999 по 31.05.2001 в медсанчасти Окружной больницы общего профиля – Панадура, Шри-Ланка, и клинико-патологические особенности пациентов с гистологически подтвержденным неспецифическим колитом были проанализированы и наблюдались в течение как минимум 5 лет.

Результаты: 21 человек имел гистологически подтвержденный НСК при биопсии толстой кишки с возрастным распределением от 21 до 70 лет.Подавляющее большинство принадлежало к возрастной группе 21–50 лет, в среднем 38 лет ± стандартное отклонение 12 лет. Соотношение мужчин и женщин было 11:10. у 15 пациентов были боли в животе, у 12 – водянистая и/или слизистая диарея. у 6 была только диарея. У всех были симптомы продолжительностью более 3 месяцев. Колоноскопия у всех была в норме. Гистология слизистой оболочки характерно показала инфильтрацию лимфоцитами и плазматическими клетками вплоть до мышечной оболочки слизистой оболочки без признаков воспалительного заболевания кишечника, чистого лимфоцитарного колита или коллагенового колита, указывающего на нарушение как гуморального, так и клеточного иммунитета в слизистой оболочке кишечника.Не было значительного наркологического анамнеза, за исключением лечения мебандазолом и метронидазолом на каком-то этапе, назначенным врачами первого контакта по месту жительства.

Рутинные биохимические, гематологические анализы и анализы кала были в норме, включая анализ на АНФ и электрофорез белков плазмы. Во время наблюдения у всех были рецидивы и ремиссии, отвечающие на симптоматическую терапию, в конечном итоге ставшие бессимптомными (в среднем 2,1 ± стандартное отклонение 1,6 года).

Заключение: НСК представляет собой плохо определенный, неопределенный тип хронического микроскопического колита, имеющий отчетливую гистологическую картину, имитирующую синдром раздраженного кишечника, одинаково поражающий оба пола.Иммунологические исследования слизистой оболочки облегчат дальнейшее понимание патологии и терапевтических методов, поскольку это, скорее всего, связано с ограниченной продолжительной местной реакцией кишечника на неидентифицированный внутрипросветный антиген в тропиках. При определении вовлеченного иммунопатологического процесса будет полезно провести исследования по количественному определению IgG, IgA и CD 4+, CD 8+ слизистой оболочки толстой кишки, дополненные профилем иммуноглобулина в сыворотке.

Язвенный колит — Знание @ AMBOSS

Последнее обновление: 30 августа 2021 г.

Резюме

Эпидемиология

  • Распространенность
    • Приблиз.600 000 взрослых в США страдают НЯК [1]
    • Этническая принадлежность
      • Выше у белого, чем у черного, латиноамериканского или азиатского населения
      • Самый высокий показатель среди лиц еврейского происхождения ашкенази.
    • Несколько выше у мужчин, чем у женщин [2]
  • Пик заболеваемости
    • 15–35 лет [3]
    • Другой пик меньшего размера может наблюдаться у лиц старше 55 лет [4]

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Защитные факторы

[2]

[2]

[6]

[6]

классификация

TRUELOVE и WITTS 30915

[7]
Критерии MILD Умеренный SEVEREE
Движения кишечника / День 4-6 > 6
крови в стулом прерывистые Частые Непрерывно
Температура (99.5 ° F) ≤ 37,8 ° C (99.68 ° F) > 37,8 ° C (100,4 ° F)
Часть сердца ≤ 90 / мин > 90 / мин
Hemoglobin > 11,5 г / дл ≥ 10,5 г / дл
ESR ≤ 30 мм / ч > 30 мм / ч

Монреальская классификация распространенности и тяжести язвенного колита

[8]

Патофизиология

Точный механизм неизвестен, но исследования показывают, что язвенный колит является результатом аномального взаимодействия между иммунными клетками хозяина и комменсальными бактериями. [2] [6]

ЯК всегда поражает прямую кишку.

Клинические признаки

Кишечные симптомы

Внекишечные симптомы

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) часто связан с воспалительным заболеванием кишечника, особенно ЯК. Однако только у 4% людей с воспалительным заболеванием кишечника развивается ПСХ!

Для характеристик язвенного колита подумайте «ЯЗВ»: Язвы, Толстая кишка, Продолжительный/Рак толстой кишки/Крипт-абсцессы, Распространяется проксимально, Красная диарея, Склерозирующий холангит.

Течение болезни

  • Хронический интермиттирующий
    • Наиболее частое течение
    • За обострением следует полная ремиссия.
  • Хронический непрерывный
    • Полной ремиссии не наступает.
    • Тяжесть заболевания варьирует.
  • Острый молниеносный

Подтипы и варианты

Обратный илеит

Ссылки: [11]

Диагностика

Патология

Макроскопическая патология

  • Ранние стадии
  • Хроническое заболевание
    • Потеря складок слизистой оболочки
    • Потеря гаустры
    • Стриктуры
    • Глубокие изъязвления
    • Псевдополипы
      • Приподнятые участки нормальной ткани слизистой оболочки, возникающие в результате повторяющихся циклов изъязвления и заживления.
      • Изъязвление → образование грануляционной ткани → отложение грануляционной ткани → эпителизация
      • Морфологически напоминают полипы, но не подвергаются неопластической трансформации
      • Встречаются на поздних стадиях заболевания

При язвенном колите степень воспаления кишечника ограничена слизистой и подслизистой.Напротив, при болезни Крона характерно трансмуральное поражение кишечника.

Результаты гистологического исследования

  • Ранние стадии
  • Хроническое заболевание

Неказеозные гранулемы наблюдаются при болезни Крона, но не являются признаком язвенного колита!

Дифференциальный диагноз

Особенности дифференциального диагноза

Микроскопический колит

  • Определение: идиопатическая, воспалительная форма колита, которая характеризуется нормальным макроскопическим изображением кишечника при колоноскопии и коллагеновыми или лимфоцитарными инфильтратами при микроскопии.
  • Формы: коллагенозный колит и лимфоцитарный колит
  • Эпидемиология [16]
  • Этиология: неизвестна
  • Клинические признаки
  • Патология
  • Лечение

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

Первоначально ЯК лечат консервативно с помощью лекарств, чтобы вызвать и поддерживать ремиссию заболевания. Лечебная проктоколэктомия обычно показана при неэффективности медикаментозной терапии или возникновении осложнений.

Общее ведение

  • Регидратация
  • Восполнение дефицита питательных веществ (например, железа)
  • Дополнительное питание: в тяжелых случаях может потребоваться использование зонда для кормления или парентерального питания.

Медицинская терапия

[3]

Поддерживающая терапия

Легкие заболевания

  • Производные 5-аминосалициловой кислоты (5-ASA)
    • Наркотики
      • Месаламин
      • Сульфасалазин
      • Олсалазин (соединение двух молекул 5-АСК)
    • Механизм действия
    • Показания
    • Побочные эффекты
    • Лекарственные взаимодействия: одновременный прием нефротоксичных препаратов (например,грамм. НПВП, аминогликозиды, литий) → ↑ риск почечной недостаточности
    • Дополнительная информация
      • Можно вводить перорально, в виде суппозиториев или клизм
      • Доказано, что сульфапиридин оказывает благотворное влияние на пациентов с ревматическими заболеваниями.
  • При отсутствии улучшения или непереносимости препаратов 5-АСК

Умеренное заболевание

Тяжелое или рефрактерное заболевание

Системные кортикостероиды следует использовать только для лечения обострения и не рекомендуются в качестве поддерживающей терапии язвенного колита.

Хирургическое вмешательство

  • Цель
  • Показания
  • Процедура: проктоколэктомия с подвздошно-анальным анастомозом (IPAA или J-мешок)
    • Резекция всей толстой кишки и слизистой прямой кишки с сохранением анальных сфинктеров.
    • Петли тонкой кишки (выступающие в качестве мешка) используются для создания искусственной прямой кишки (резервуара для фекалий) и, таким образом, соединения между подвздошной кишкой и анусом, сохраняющим способность к удержанию мочи.
  • Осложнения
    • Несостоятельность анастомоза
    • Поухит (повышение частоты стула, недомогание и, возможно, недержание мочи, вызванное избыточным бактериальным ростом)

В отличие от болезни Крона язвенный колит можно вылечить хирургическим путем (проктоколэктомия).

Осложнения

Каталожные номера: [14] [19]

Перечислим наиболее важные осложнения. Выбор не является исчерпывающим.

Прогноз

Справочная информация

  1. Ванга Р., Лонг, доктор медицины. Современное лечение язвенного колита. Curr Gastroenterol Rep . 2018; 20 (3). doi: 10.1007/s11894-018-0622-0 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  2. Каспер Д.Л., Фаучи А.С., Хаузер С., Лонго Д., Джеймсон Л.Дж., Лоскальцо Дж. . Принципы внутренней медицины Харрисона . Медицинское издательское подразделение McGraw-Hill ; 2016
  3. Рубин и др. Клинические рекомендации ACG: Язвенный колит у взрослых. Am J Гастроэнтерол . 2019; 114 (3): стр. 384-413. doi: 10.14309/ajg.0000000000000152 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  4. Пепперкорн М.А., Чейфец А.С. Определение, эпидемиология и факторы риска воспалительных заболеваний кишечника. В: Post TW, изд. Обновление . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/definition-epidemiology-and-risk-factors-in-воспалительный-кишечник-заболевание . Последнее обновление: 8 ноября 2016 г. Дата обращения: 8 февраля 2017 г.
  5. Циммерман Дж., Гавиш Д., Рахмилевиц Д. Язвенный колит с ранним и поздним началом: различные клинические особенности. J Clin Гастроэнтерол. . 1985 год; 7 (6): стр. 492-489.
  6. Индекс серьезности Truelove и Witts. https://www.gpnotebook.co.uk/simplepage.cfm?ID=x20131105194020216972 . . Доступ: 7 мая 2019 г.
  7. Monstad et al. Клиническое течение и прогноз язвенного колита: результаты популяционных и обсервационных исследований. Анналы гастроэнтерологии . неопределенный; 27 (3): стр. 95-104.
  8. Ордас и др. Язвенный колит. Ланцет . 2012 г.; 380 (9853): с.1606-1619 гг. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60150-0. | Открыть в режиме чтения QxMD
  9. Rothfuss et al. Внекишечные проявления и осложнения при воспалительных заболеваниях кишечника. Всемирный журнал гастроэнтерологии . 2006 г.; 12 (30): стр. 4819. дои: 10.3748/wjg.v12.i30.4819 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  10. Фейерштейн и Хейфец. Язвенный колит. Материалы клиники Мэйо . 2014; 89 (11): с.1553-1563 гг. doi: 10. 1016/j.mayocp.2014.07.002. | Открыть в режиме чтения QxMD
  11. Рой М.А., Рутгертс П., Зальцман Дж.Р., Робсон К.М. Эндоскопическая диагностика воспалительных заболеваний кишечника. В: Post TW, изд. Обновление . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/эндоскопическая-диагностика-оф-воспалительного-кишечного-заболевания . Последнее обновление: 4 апреля 2016 г. Дата обращения: 11 августа 2017 г.
  12. Cambridge, Rampton и др. Антинейтрофильные антитела при воспалительных заболеваниях кишечника: распространенность и диагностическая роль. Кишка . 1992 год; 33 (5): стр. 668-674. doi: 10.1136/gut.33.5.668. | Открыть в режиме чтения QxMD
  13. Lecis, Germanà, et al. Антитела p-ANCA и ASCA в дифференциальной диагностике между язвенным ректоколитом и болезнью Крона. Последние достижения в медицине . 2002 г.; 93 (5): стр. 308-313.
  14. Пепперкорн М. А., Кейн С.В. Клиника, диагностика и прогноз язвенного колита у взрослых. В: Post TW, изд. Обновление . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-ulcerative-colitis-in-adults#h3266085790 . Последнее обновление: 7 сентября 2016 г. Дата обращения: 8 февраля 2017 г.
  15. Рентген брюшной полости — аномальная газовая картина кишечника. http://www.radiologymasterclass.co.uk/tutorials/abdo/abdomen_x-ray_abnormalities/pathology_воспалительный_кишечный . Обновлено: 1 января 2017 г. Доступ: 8 февраля 2017 г.
  16. Парди Д.С., Лофтус Э.В., Смырк Т.С. и соавт. Эпидемиология микроскопического колита: популяционное исследование в округе Олмстед, штат Миннесота. Кишка . 2007 г.; 56 (4): стр. 504-508. doi: 10.1136/gut.2006.105890 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  17. Бор Дж., Тиск С., Эрикссон С. , Абрахамссон Х., Ярнерот Г. Коллагеновый колит: ретроспективное исследование клинических проявлений и лечения у 163 пациентов. Кишечник . 1996 год; 39 (6): с.846-851. doi: 10.1136/gut.39.6.846. | Открыть в режиме чтения QxMD
  18. Кантарини Л., Тинацци И., Биази Д., Фиораванти А., Галеацци М. Сульфасалазин-индуцированная иммунная тромбоцитопения. Постград Мед J . 2007 г.; 83 (980): p.e1-e1. doi: 10.1136/pgmj.2006.055194. | Открыть в режиме чтения QxMD
  19. Адамс С.М., Борнеманн П.Х. Язвенный колит. Семейный врач . 2013; 87 (10): стр. 699-705.
  20. Гольян ЭФ. Патология быстрого обзора . Эльзевир Сондерс ; 2013

Гистологическое исследование язвенного колита | Гастроэнтерологический отчет

Аннотация

В этом обзоре обобщены диагностические проблемы, проблемы и достижения в области язвенного колита (ЯК). Подчеркивается, что хотя гистопатологическое исследование играет важную роль в диагностике и лечении ЯК, его всегда следует интерпретировать в контексте клинических, эндоскопических и рентгенологических данных.Для точной диагностики необходимо знание классических морфологических признаков ЯК, а также ряда атипичных патологических проявлений, которые могут привести к неправильной классификации патологического процесса как в резекционных, так и в биоптатах. Эти атипичные патологические проявления включают сохранение прямой кишки и пятнистость заболевания при начальных проявлениях ЯК у детей или в условиях медикаментозно леченного ЯК, воспаление слепой или восходящей ободочной кишки при левостороннем ЯК и обратный илеит у пациентов с тяжелым язвенным панколитом.Рыхло сформированные микрогранулемы с бледными пенистыми гистиоцитами, примыкающими к поврежденной крипте или эрозированной поверхности, не следует интерпретировать как свидетельство болезни Крона. Неопределенный колит следует использовать только в образцах колэктомии в качестве предварительного патологического диагноза. Пациенты с ЯК подвержены риску развития дисплазии и карциномы; оптимальные результаты в программах наблюдения за ЯК требуют знакомства с диагностическими критериями и проблемами, связанными с дисплазией и злокачественными новообразованиями, связанными с ЯК.Биопсия толстой кишки у пациентов с ЯК всегда должна оцениваться на наличие дисплазии на основании цитологических и архитектурных аномалий. Точная интерпретация и классификация дисплазии в биопсии толстой кишки у пациентов с ЯК как спорадическая аденома или дисплазия, связанная с ЯК [плоское, аденомоподобное или дисплазио-ассоциированное поражение или образование (DALM)] требует клинической и эндоскопической корреляции. Изолированные полиповидные диспластические поражения считаются спорадической аденомой, если они возникают вне областей гистологически подтвержденного колита, или аденомоподобной дисплазией, если они возникают в пораженном сегменте.Последние данные свидетельствуют о том, что такие поражения можно адекватно лечить с помощью полипэктомии при отсутствии плоской дисплазии у пациента. Пациентов с ЯК с DALM или плоской дисплазией высокой степени следует лечить колэктомией из-за высокой вероятности аденокарциномы. Естественная история дисплазии низкой степени (LGD) более противоречива: в то время как мультифокальная LGD, особенно если она обнаружена во время первоначального эндоскопического исследования, лечится с помощью колэктомии, одноочаговая плоская LGD, обнаруженная во время наблюдения, может управляться тщательным наблюдением с помощью усиленное наблюдение.Подробно рассмотрен интервал наблюдения и варианты лечения пациентов с ЯК с дисплазией.

ВВЕДЕНИЕ

Гистопатологическое исследование играет важную роль в диагностике и лечении язвенного колита (ЯК), но его всегда следует интерпретировать в контексте клинических, эндоскопических и рентгенологических данных. Для точной диагностики необходимо знание классических морфологических признаков ЯК, а также ряда атипичных патологических проявлений, которые могут привести к неправильной классификации болезненного процесса. Оптимальные результаты в программах наблюдения за ЯК требуют знакомства с диагностическими критериями и проблемами, связанными с дисплазией и злокачественными новообразованиями, связанными с ЯК. Мы предоставляем краткий обзор патологических особенностей и дифференциальной диагностики ЯК, концепции неопределенного колита и неопластических осложнений ЯК.

МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

ЯК характеризуется диффузным (непрерывным и симметричным) воспалением, ограниченным слизистой оболочкой толстой кишки.В целом резецированный образец покажет диффузную зернистость слизистой оболочки, отек и эритему с изъязвлением или без него (рис. 1). Эти изменения слизистой оболочки непрерывно затрагивают прямую кишку и проксимальный отдел толстой кишки разной длины; дистальный отдел толстой кишки должен быть более серьезно поражен, чем проксимальный. По распространенности НЯК можно разделить на язвенный проктит, левосторонний колит, субтотальный колит и панколит [1]. Стенка кишечника сохраняет свою нормальную толщину, что свидетельствует об отсутствии трансмурального воспаления, жировых складок, стриктур или свищевых ходов быть не должно.В длительно существующих и тяжелых случаях могут быть «булыжники» и небольшое, но диффузное сужение дистального отдела толстой кишки. Полипы слизистой оболочки сидячие, на ножке или нитевидной конфигурации также могут наблюдаться при длительном течении заболевания.

Рисунок 1.

Макрофотография язвенного колита. Диффузная эритема, отек и множество воспалительных полипов отмечаются в прямой кишке, левой ободочной кишке, поперечной ободочной кишке и печеночном изгибе. Правая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки в норме.

Рисунок 1.

Макроскопическая фотография язвенного колита. Диффузная эритема, отек и множество воспалительных полипов отмечаются в прямой кишке, левой ободочной кишке, поперечной ободочной кишке и печеночном изгибе. Правая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки в норме.

МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Особенности классических корпусов

При нелеченном заболевании язвенный колит обычно имеет гистологическую картину хронического активного колита, что указывает на наличие активного воспаления, сопровождающегося признаками хронического повреждения слизистой оболочки.Активность определяется как наличие повреждения эпителия, опосредованного нейтрофилами, которое может принимать форму нейтрофильной инфильтрации эпителия крипт (криптит), скоплений нейтрофилов в просвете крипт (абсцессы крипт) или инфильтрации поверхностного эпителия с изъязвлением слизистой оболочки или без него. Хронический характер определяется искажением архитектуры крипт, базальным лимфоплазмоцитозом или метаплазией клеток Панета в левой части толстой кишки. Архитектурное искажение представлено укорочением склепов (т.е. наличие пространства между дном крипт и верхним краем мышечной слизистой оболочки ) и разветвление крипт (рис. 2А и В). В нормальной слизистой оболочке крипты равномерно распределены, расположены перпендикулярно мышечной слизистой оболочке , а основания крипт контактируют с верхним краем мышечной слизистой оболочки . Базальный лимфоплазмацитоз относится к наличию лимфоплазмоцитарного инфильтрата между основаниями крипт и мышечной слизистой оболочкой (рис. 2В).В то время как клетки Панета являются нормальным компонентом правой толстой кишки, их присутствие в левой толстой кишке является метапластическим процессом из-за хронического повреждения эпителия крипт (рис. 2С). В редких случаях метаплазия пилорических желез также может наблюдаться при язвенном колите (рис. 2С). Микроскопически эти изменения хронического активного колита диффузны и однородны по распределению: то есть каждый фрагмент биоптата из пораженной толстой кишки имеет одинаковую степень повреждения и воспаления.

Рисунок 2.

Микроскопические признаки язвенного колита.A и B: архитектурное искажение, включая укорочение крипт, изменение размеров и формы крипт и базальный лимфоплазмоцитоз (A и B: окраска H&E; 100X). C: метаплазия клеток Панета и метаплазия пилорических желез в левой толстой кишке (окрашивание H&E; 100X).

Рисунок 2.

Микроскопические признаки язвенного колита. A и B: архитектурное искажение, включая укорочение крипт, изменение размеров и формы крипт и базальный лимфоплазмоцитоз (A и B: окраска H&E; 100X).C: метаплазия клеток Панета и метаплазия пилорических желез в левой толстой кишке (окрашивание H&E; 100X).

Тяжесть язвенного колита в первую очередь определяется клинически, на основании симптомов, результатов физикального обследования и лабораторных анализов. Гистологическая оценка тяжести язвенного колита часто требуется лечащим врачом и может быть предпринята патологоанатомом, хотя эта практическая схема сильно различается. Гистологическая количественная оценка степени воспаления является грубой оценкой из-за ограниченного количества образцов и, вероятно, не воспроизводима.Тем не менее, гистологическая количественная оценка активности заболевания может быть полезной, поскольку гистологическая тяжесть воспаления с течением времени является фактором риска колоректальной неоплазии при ЯК [2]. Предложены полуколичественные критерии гистологической оценки воспаления [2]. На этой схеме легкие случаи показывают расширение собственной пластинки лимфоцитами и плазматическими клетками с инфильтрацией поверхности/эпителия крипт нейтрофилами и/или абсцессами крипт, присутствующими менее чем в 50% крипт.В умеренно активных случаях криптит и абсцессы крипт поражают более 50% крипт. Тяжело активные случаи определяются наличием эрозий или изъязвлений.

При спонтанном излечении или медикаментозном лечении ЯК может стать неактивным или бездействующим. Гистологически неактивный (неактивный) колит характеризуется выраженными архитектурными аномалиями при отсутствии активного воспаления, а наиболее часто наблюдаемые архитектурные аномалии включают атрофию, неравномерность и укорочение крипт, утолщение мышечной слизистой оболочки и метаплазию (метаплазия клеток Панета). в левой толстой кишке или пилорических железах в любом месте).

Оценка первичных колоректальных биопсий до лечения

Оценка первой серии колоректальных биопсий до начала лечения играет важную роль в лечении пациентов с острым началом кровавой диареи. В этой клинической ситуации основными дифференциально-диагностическими соображениями являются острый инфекционный колит и идиопатическое воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) (включая ЯК). Оба эти состояния неизменно проявляют активное заболевание в виде нейтрофильного повреждения эпителия.Однако надежным критерием отличия ЯК от острого инфекционного колита является наличие гистологических признаков хронизации [3]. Даже при острых проявлениях язвенного колита должны присутствовать хорошо выраженные признаки хронического течения (включая архитектонику, базальный лимфоплазмоцитоз или левостороннюю метаплазию клеток Панета).

Окончательный диагноз ЯК по сравнению с болезнью Крона при первичной биопсии не является обычной практикой. Учитывая поверхностный характер эндоскопической биопсии, невозможно оценить один из критериев, позволяющих отличить ЯК от болезни Крона (а именно поверхностное против трансмуральное воспаление).Как будет показано ниже, существует ряд атипичных патологических признаков, которые могут привести к неправильной классификации ВЗК, особенно в образцах биопсии. Тем не менее, оценка распространения заболевания в толстой кишке может помочь отличить ЯК от болезни Крона; лучшим образцом для этой цели является первая серия «систематических» биопсий до начала лечения. Ключевые гистологические признаки, подтверждающие диагноз ЯК при биопсии до лечения, включают диффузный и однородный хронический активный колит с универсальным поражением прямой кишки и отсутствием гранулем.

Атипичные признаки язвенного колита до лечения

Атипичные признаки могут наблюдаться в биоптатах до лечения у пациентов с клинически доказанным ЯК. Наличие этих признаков может вызвать сомнения относительно истинной природы основного колита и может привести к ошибочному диагнозу болезни Крона. Осведомленность об этих атипичных особенностях и связанных с ними клинических условиях имеет важное значение, чтобы избежать ошибочного диагноза.

ЯК до лечения у детей

Несколько исследований показали, что эндоскопическое или гистологическое сохранение прямой кишки (относительное или абсолютное) может иметь место во время первоначального проявления у небольшой подгруппы педиатрических пациентов с ЯК [4–7]. В крупнейшем исследовании Glickman et al. [7], относительное ректальное щажение (определяемое как менее тяжелое воспаление в прямой кишке по сравнению с более проксимальным отделом толстой кишки) или абсолютное ректальное щажение (что означает нормальную гистологию в прямой кишке) встречается в 30% случаев ЯК у детей. Точно так же очаговое воспаление отмечается в 21% случаев ЯК у детей [7].

Воспаление слепой кишки или восходящее воспаление при левостороннем ЯК

У некоторых пациентов с левосторонним ЯК может быть воспаление в слепой кишке и/или восходящей ободочной кишке, но с полным эндоскопическим и гистологическим сохранением промежуточной поперечной ободочной кишки [8-12].Мутинга и др. (2004) обнаружили очаговое правостороннее воспаление у 9% неотобранных пациентов с ЯК с преимущественно левосторонним поражением [11]. Таким образом, у пациентов с левосторонним колитом воспаление в слепой кишке или восходящей ободочной кишке с сохранением поперечной ободочной кишки не следует рассматривать как скиповое поражение, благоприятствующее болезни Крона.

Молниеносный UC

У пациентов с фульминантным ЯК могут проявляться некоторые черты, подобные болезни Крона, такие как ректальное сохранение и линейные глубокие изъязвления, что может привести к ошибочному диагнозу болезни Крона при оценке биопсии слизистой оболочки [13].Знание клинических проявлений может помочь избежать неправильной диагностики таких случаев, как болезнь Крона.

Илеит с обратной промывкой UC

Сообщается, что воспаление терминального отдела подвздошной кишки (до нескольких сантиметров) возникает примерно у 17% пациентов с ЯК [14]. Однако общепринятых диагностических критериев обратного илеита не существует [14–16]. Подробное гистологическое исследование колэктомий у пациентов с ЯК показывает, что в большинстве случаев обратного илеита также наблюдалась тяжелая воспалительная активность в толстой кишке (65%) и/или панколит (94%) [14], что позволяет предположить, что легкий илеит может быть связан с несостоятельностью, вызванной воспалением. илеоцекального значения с последующим ретроградным забросом содержимого толстой кишки в дистальный отдел подвздошной кишки (отсюда «обратный илеит»), стазом из-за индуцированной воспалением гипокинетики толстой кишки или постоянным распространением воспаления из толстой кишки.Илеит при ЯК обычно протекает в легкой форме и состоит из нейтрофильного воспаления в собственной пластинке , очагового криптита/абсцессов крипт и, реже, поверхностных эрозий слизистой оболочки. В некоторых случаях могут проявляться только тонкие признаки повреждения слизистой оболочки, такие как притупление ворсинок и регенеративные изменения эпителия [14]. Наличие обратного илеита в образце колэктомии не влияет на распространенность резервуарных осложнений [14, 16]. Несмотря на то, что имеется мало информации о обратном илеите при начальных эндоскопических биопсиях, одно исследование показало, что у 6% пациентов с окончательным диагнозом пан-толстокишечного язвенного колита при первоначальных биопсиях был обнаружен обратный илеит, все они имели умеренно или заметно активный хронический язвенный колит слепой кишки. 15].По нашему мнению, в биопсийном материале разумно принять легкое воспаление подвздошной кишки как обратный илеит, при условии, что имеется значительное активное воспаление слепой кишки и нет других гистологических признаков, указывающих на болезнь Крона.

Гранулемы

Гранулема образована в основном эпителиоидными гистиоцитами с другими типами клеток или без них, включая лимфоциты или многоядерные гигантские клетки. Важно признать, что не все гранулемы указывают на болезнь Крона.В частности, вблизи поврежденной крипты или эрозированной поверхности можно увидеть рыхло образованные микрогранулемы, состоящие из гистиоцитов и гигантских клеток с бледной пенистой цитоплазмой; это следует рассматривать как гистиоцитарный ответ на экстравазацию муцина или фекального материала в результате повреждения крипты или поверхностной эрозии (рис. 3А). Иногда гранулема может быть рядом, но явно не связана с разорванной криптой на начальных срезах, но исследование дополнительных срезов может подтвердить связь (рис. 3В).Хорошо сформированные эпителиоидные гранулемы или изолированные гигантские клетки в lamina propria вдали от повреждения эпителия должны подтверждать диагноз болезни Крона (рис. 4), если они связаны с гистологическими признаками хронического колита и если другие этиологии гранулем могут быть исключены. 17].

Рисунок 3.

Язвенный колит, ассоциация скопления гистиоцитов с поврежденными криптами, подтвержденная дополнительными срезами. A: близость гистиоцитов к крипте (окрашивание H&E; 100X).B: ассоциация гистиоцитов с поврежденными криптами на более глубоких уровнях (окрашивание H&E; 100X). Гистиоциты содержат бледную пенистую цитоплазму и являются реакцией на разрыв крипт с экстравазационным муцином.

Рисунок 3.

Язвенный колит, ассоциация скопления гистиоцитов с поврежденными криптами, подтвержденная дополнительными срезами. A: близость гистиоцитов к крипте (окрашивание H&E; 100X). B: ассоциация гистиоцитов с поврежденными криптами на более глубоких уровнях (окрашивание H&E; 100X). Гистиоциты содержат бледную пенистую цитоплазму и являются реакцией на разрыв крипт с экстравазационным муцином.

Рисунок 4.

Дискретная эпителиоидная гранулема при болезни Крона. A: дискретная эпителиоидная гранулема, не связанная с повреждением эпителия (окрашивание H&E; 100X). B: дискретная эпителиоидная гранулема в мышечной слизистой оболочке (окрашивание H&E; 200X). Гистиоциты эпителиоидные, содержат обильную эозинофильную цитоплазму.

Рисунок 4.

Дискретная эпителиоидная гранулема при болезни Крона. A: дискретная эпителиоидная гранулема, не связанная с повреждением эпителия (окрашивание H&E; 100X). B: дискретная эпителиоидная гранулема в мышечной слизистой оболочке (окрашивание H&E; 200X). Гистиоциты эпителиоидные, содержат обильную эозинофильную цитоплазму.

Характеристики обработанного UC

В условиях медикаментозно леченного ЯК эндоскопически или гистологически может наблюдаться прерывистое заболевание в результате неравномерного заживления [18–22]. Тот же процесс может также привести к абсолютному или относительному сохранению прямой кишки. Поскольку пятнистость заболевания и сохранение прямой кишки имитируют болезнь Крона и обычно наблюдаются при лечении ЯК, в этих условиях не следует пытаться оценить распространение заболевания на подтип ВЗК; скорее, усилия должны быть направлены на выявление гранулем, наложенной инфекции и дисплазии.

Оценка образцов колэктомии

В образцах резекции ЯК обычно показывает диффузное непрерывное поражение слизистой оболочки (включая прямую кишку) при отсутствии трещинообразных язв, свищевых ходов, трансмурального воспаления, поражения тонкой кишки или гранулем.Однако в некоторых клинических условиях в образцах колэктомии при ЯК могут наблюдаться атипичные признаки. Эти атипичные признаки включают прерывистое заболевание и сохранение прямой кишки при медикаментозном лечении или молниеносном ЯК, а также образование глубоких трещин при молниеносном ЯК.

Прерывистая болезнь в образцах колэктомии

В образцах колэктомии есть несколько обстоятельств, при которых ЯК может проявлять прерывистую картину заболевания, что приводит к ошибочному диагнозу болезни Крона.К ним относятся: (i) заживление слизистой оболочки в случаях лечения местными или пероральными препаратами, (ii) колит слепой кишки и/или восходящий колит у пациентов с левосторонним язвенным колитом, (iii) воспаление аппендикса у пациентов с субтотальным или левосторонним колитом , (iv) пациенты с первичным склерозирующим холангитом и (v) фульминантным колитом.

Сохранение прямой кишки в образцах колэктомии

ЯК классически поражает прямую кишку, особенно у взрослых пациентов. Сохранение прямой кишки наблюдается примерно в 32% случаев при эндоскопическом исследовании и в 30% при гистологическом исследовании биоптатов [22].Однако в образцах колэктомии только 5,4% случаев показали ректальное сохранение, и все они считались «относительными» [22]. Эти данные свидетельствуют о том, что ректальное сохранение биопсийного материала не следует интерпретировать как определенное свидетельство болезни Крона, и что оценка колэктомических образцов дает более точную информацию о состоянии прямой кишки.

Молниеносный ЯК в образцах колэктомии

Фульминантный колит определяется как тяжелое острое воспаление толстой кишки с сопутствующей системной токсичностью [23].Большинство случаев (89%) фульминантного колита представляют собой ВЗК, а остальные связаны с ишемией или инфекцией среди других этиологий [13]. Макроскопические признаки, такие как дилатация, пропущенные поражения, ректальное сохранение, линейные язвы, терминальная болезнь подвздошной кишки, псевдополипы и ползучий жир являются плохими дифференцирующими факторами язвенного колита и болезни Крона в условиях фульминантного колита. В частности, линейные и/или трещиноватые язвы (рис. 5А) и очаговое трансмуральное воспаление вблизи областей с глубокими изъязвлениями (рис. 5В) обычно наблюдаются при фульминантном язвенном колите и не должны рассматриваться как диагностические признаки болезни Крона или «неопределенного» колита. .Гранулемы и трансмуральные лимфоидные скопления (вдали от областей изъязвления) являются двумя наиболее специфическими индикаторами болезни Крона в этой ситуации [13].

Рисунок 5.

Гистологические признаки фульминантного колита. Трещиноватые изъязвления (A: окраска H&E; 20-кратное увеличение) и очаговое трансмуральное воспаление вблизи областей с глубокими изъязвлениями (B: окраска H&E; 20-кратное увеличение) являются частыми находками.

Рисунок 5.

Гистологические признаки фульминантного колита. Трещиноватые изъязвления (A: окраска H&E; 20-кратное увеличение) и очаговое трансмуральное воспаление вблизи областей с глубокими изъязвлениями (B: окраска H&E; 20-кратное увеличение) являются частыми находками.

Неопределенный колит в образцах колэктомии

Восстановительная проктоколэктомия с подвздошно-анальным анастомозом (IPAA) стала методом выбора для пациентов с ЯК, нуждающихся в хирургическом вмешательстве по поводу фармакорезистентного заболевания или неопластических осложнений. Поскольку IPAA противопоказан пациентам с болезнью Крона из-за высокой частоты тяжелых осложнений и неблагоприятных исходов с использованием резервуара, важно отличать ЯК от болезни Крона. В то время как большинство случаев ВЗК могут быть правильно диагностированы в образцах колэктомии, примерно в 5% случаев патологоанатом не может установить определенный диагноз ЯК или болезни Крона по ряду причин, включая недостаточные клинико-эндоскопически-рентгенографические данные, заметное совпадение признаков между эти два заболевания, или незнание — или нежелание принять — нетипичные особенности ЯК.В 1978 г. была введена концепция неопределенного колита для описания случаев, когда колэктомия выполнялась по поводу ВЗК, но окончательный диагноз ЯК против болезни Крона был невозможен [24], часто на фоне стероидной терапии или в случаях фульминантного колита, при котором специфические признаки язвенного колита или болезни Крона не проявляются в полной мере из-за быстрого прогрессирования заболевания. Неопределенный колит следует рассматривать как предварительный патологический диагноз, поскольку многие случаи могут быть более конкретно классифицированы на основе клинического наблюдения.В одной серии примерно 80% случаев неопределенного колита можно было окончательно классифицировать как язвенный колит или болезнь Крона в течение восьми лет [25]. Неопределенный колит не следует использовать для биопсийных случаев ВЗК с признаками, сомнительными для UC против болезни Крона, вместо этого эти случаи можно лучше назвать «ВЗК, неклассифицированное» или «двусмысленное/неспецифическое ВЗК» [26].

Когда неопределенный колит определяется по патологическим находкам в резецированной толстой кишке, как первоначально предполагалось, с перекрывающимися признаками язвенного колита и болезни Крона, частота осложнений резервуара будет лежать между язвенным колитом и болезнью Крона.Однако, если неопределенный колит определяется как колит с признаками, не классическими ни для ЯК, ни для болезни Крона, частота осложнений и несостоятельности резервуара не будет отличаться от таковой при ЯК [27, 28]. Независимо от точного определения неопределенного колита, при отсутствии патологических стигм болезни Крона в биопсии и колэктомии или клинических признаков болезни Крона пациентам с неопределенным колитом не следует отказывать в процедуре ИППА [29, 30].

ПРОЯВЛЕНИЯ ВЕРХНЕГО КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Хотя ЯК традиционно считается заболеванием толстой кишки, воспаление верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) описано у небольшой части пациентов с ЯК.Желудочные признаки у пациентов с ЯК включают поверхностный плазмоцитоз, очаговый гастрит и базальное смешанное воспаление [31]. Дуоденальная патология при ЯК включает диффузный хронический активный дуоденит [31, 32] и интраэпителиальный лимфоцитоз с частичной атрофией ворсин или без нее. Ни один из этих паттернов воспаления верхних отделов ЖКТ не является диагностически специфичным для ЯК; при отсутствии гранулем наличие воспаления верхних отделов ЖКТ у пациентов с ВЗК не обязательно следует приравнивать к болезни Крона.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИКИ

Болезнь Крона

Болезнь Крона остается наиболее сложной и важной дифференциальной диагностикой ЯК и должна быть исключена на основании комбинации клинических, рентгенологических и гистологических признаков.Наиболее подходящими образцами для такого различия являются первый набор колоноскопических биопсий, полученных до лечения, и образец колэктомии. Если первая серия биопсий показывает диффузный, хронический, активный колит, вовлекающий прямую кишку и различную длину толстой кишки в непрерывном режиме, без гранулем или илеита, диагноз, скорее всего, ЯК, если другие этиологии могут быть исключены клинически. Присутствие дискретных эпителиоидных гранулем, не связанных с разрывом крипт или инородным материалом, свидетельствует в пользу болезни Крона, а не язвенного колита.Наличие легкого активного илеита на фоне панколита с выраженным воспалением правых отделов толстой кишки можно рассматривать как обратный илеит при ЯК. Точно так же поражение слепой и/или восходящей ободочной кишки при левостороннем хроническом активном колите не следует рассматривать как скачкообразное поражение, указывающее на болезнь Крона. В образцах колэктомии относительное (но не абсолютное) сохранение прямой кишки и сегментарное сохранение (до одного участка) допускается при ЯК, если в остальном колит носит диффузный и поверхностный характер, без трансмурального воспаления и гранулем.Наиболее сложным дифференциальным диагнозом является недавно описанная «язвенная колитоподобная болезнь Крона». Это относится к болезни Крона, ограниченной слизистой оболочкой толстой кишки, без поражения стенки в виде трещиноватой язвы, трансмуральных лимфоидных агрегатов, свищевых ходов или свищей [33]. Этот вариант болезни Крона может быть диагностирован только при выявлении следующих признаков: сегментарное заболевание, ползучий жир, абсолютные пропуски поражений, гранулемы в образце колэктомии или клинические признаки перианального заболевания [33].

Инфекционный колит и колит пуповины

Инфекционный колит, вызванный различными агентами, может клинически имитировать язвенный колит. Однако в большинстве случаев инфекционный колит демонстрирует гистологическую картину острого колита, который может быть диффузным, пятнистым или очаговым, без признаков хронизации, о чем свидетельствует архитектурное искажение [34, 35] (рис. 6). Реже хронический инфекционный колит может давать гистологическую картину хронического активного колита, напоминающую ВЗК.Большинство случаев инфекционного колита с характером хронического активного колита не имеют специфических диагностических признаков при гистологическом исследовании; в таких случаях для постановки диагноза требуется знание анамнеза (особенно иммунодефицитного состояния) и корреляция с серологическими исследованиями или посевами кала. Однако важным исключением является амебный колит, при котором трофозоиты e ntamoeba histolytica могут наблюдаться в биопсийном материале с признаками хронического активного колита (рис. 7).Амебы всегда следует исключать из биопсии при подозрении на ВЗК, так как эти микроорганизмы могут быть не идентифицированы при рутинных исследованиях кала, а иммуносупрессивная терапия при подозрении на ВЗК может привести к фульминантному амебному колиту с перфорацией [36].

Рисунок 6.

Инфекционный колит обычно показывает острый колит без архитектурных искажений (A: окраска гематоксилин-эозином; увеличение 100. B: окраска гематоксилином и эозином; увеличение 200).

Рисунок 6.

Инфекционный колит обычно показывает острый колит без архитектурных искажений (A: окраска H&E; 100X.B: окраска H&E; 200Х).

Рисунок 7.

Амебный колит может имитировать язвенный колит по проявлениям хронического активного колита с деформацией крипт, легким базальным лимфоплазматоцизисом (A: окраска H&E; 100X) и повреждением эпителия (B: окраска H&E; 200X). Однако трофозоиты e ntamoeba histolytica видны при большом увеличении (C: окраска H&E; 400X).

Рис. 7.

Амебный колит может имитировать язвенный колит по проявлениям хронического активного колита с деформацией крипт, умеренным базальным лимфоплазматоцитозом (A: окраска H&E; 100X) и повреждением эпителия (B: окраска H&E; 200X).Однако трофозоиты e ntamoeba histolytica видны при большом увеличении (C: окраска H&E; 400X).

Поскольку на фоне установленного ВЗК могут возникать многие типы инфекций, все случаи ВЗК с обострением должны быть проверены на возможность наложенной инфекции, включая цитомегаловирус (ЦМВ), campylobacter и clostridium difficile , среди прочих. ЦМВ чаще всего ищут при острых обострениях или при стероид-резистентном заболевании, и в этих условиях диагностические вирусные включения могут быть идентифицированы при обычном окрашивании (рис. 8А и В).Однако, если при рутинном обследовании не обнаружено включений ЦМВ, следует рассмотреть возможность иммуногистохимического окрашивания, поскольку оно обладает более высокой диагностической чувствительностью по сравнению с обычными окрашиваниями гематоксилином и эозином (рис. 8С) [37].

Рисунок 8.

Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция на фоне язвенного колита. A: типичные признаки хронического активного колита (окраска H&E; 100X). B: включение ЦМВ при окрашивании H&E (окрашивание H&E, 400X). C: включение ЦМВ, идентифицированное с помощью иммуногистохимии (окрашивание иммунопероксидазой; 400X).

Рисунок 8.

Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция на фоне язвенного колита. A: типичные признаки хронического активного колита (окраска H&E; 100X). B: включение ЦМВ при окрашивании H&E (окрашивание H&E, 400X). C: включение ЦМВ, идентифицированное с помощью иммуногистохимии (окрашивание иммунопероксидазой; 400X).

Недавно описанный синдром отрицательного посева, чувствительный к антибиотикам синдром колита пуповины у пациентов с трансплантацией стволовых клеток пуповинной крови может проявлять признаки хронического активного колита [38].В отличие от язвенного колита базальный плазмоцитоз и существенное архитектурное нарушение обычно не выявляются при колите пуповины. Кроме того, клиническая корреляция и отличный ответ на лечение антибиотиками должны подтвердить диагноз.

Медикаментозный колит

Некоторые формы лекарственно-индуцированного колита могут проявляться хроническим активным колитом, который может быть включен в дифференциальный диагноз ЯК. Ключом к правильному диагнозу является получение подробного анамнеза лечения в отношении начала колита и реакции на прекращение приема лекарств.Сообщается, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) вызывают поражение ЖКТ у значительного числа пациентов; например, сообщается, что они вызывают пять различных типов колита: псевдомембранозный колит, эозинофильный колит, коллагеновый колит, колит de novo и реактивацию ЯК [39, 40]. У пациентов с трансплантацией иммунодепрессант микофенолат связан с повреждением толстой кишки, которое может проявляться панколитом и проявлять ВЗК-подобные признаки примерно в 40% случаев (рис. 9) [41, 42]. Гистологически сложно отличить колит, вызванный микофенолатом, от язвенного колита; особенности, благоприятствующие первому, включают апоптоз крипт и более заметное поражение правой толстой кишки. Однако в редких случаях колит, вызванный микофенолатом, может развиться в ВЗК [41], что указывает на необходимость клинической корреляции и тщательного наблюдения.

Рисунок 9.

Повреждение толстой кишки, связанное с микофенолатом, может имитировать язвенный колит, вызывая значительные архитектурные аномалии (A: окраска H&E; 100X).Однако наличие обильных криптоапоптотических телец (B: окраска H&E; 200X) и заметное эозинофильное воспаление в собственной пластинке (C: окраска H&E; 200X) будет способствовать развитию микофенолятного колита в соответствующих клинических условиях.

Рисунок 9.

Повреждение толстой кишки, связанное с микофенолатом, может имитировать язвенный колит, вызывая значительные архитектурные аномалии (A: окрашивание H&E; 100X). Однако наличие обильных криптоапоптотических телец (B: окраска H&E; 200X) и заметное эозинофильное воспаление в собственной пластинке (C: окраска H&E; 200X) будет способствовать развитию микофенолятного колита в соответствующих клинических условиях.

Хроническая ишемия

Хроническая ишемия может давать картину хронического активного энтероколита и может представлять трудность для дифференциальной диагностики, особенно у пожилых пациентов и лиц с факторами риска ишемии. Хроническая или рецидивирующая ишемия может вызвать значительное искажение крипт, метаплазию клеток Панета и хроническое активное воспаление, все признаки, которые имитируют ВЗК. Однако атрофические и регенеративные изменения эпителия, гиалинизация собственной пластинки и наличие микротромбов в прилегающей слизистой оболочке должны свидетельствовать об ишемии.В целом при ишемии хроническое активное воспаление слабо выражено по сравнению со степенью повреждения эпителия. Еще больше усложняет этот дифференциальный диагноз то, что ЯК, как сообщается, вызывает состояние гиперкоагуляции, особенно у пациентов с генетической предрасположенностью. В этих условиях может возникнуть наложенный артериальный и венозный тромбоз, ведущий к тяжелому стероидорефрактерному колиту [43].

Колит, ассоциированный с дивертикулярной болезнью

Хронический активный колит, напоминающий язвенный колит, может наблюдаться на фоне дивертикулеза.Знание эндоскопического впечатления от дивертикулеза и распространения колита необходимо для точного диагноза. В отличие от язвенного колита, этот дивертикулярный колит ограничивается сегментами, пораженными дивертикулярной болезнью, чаще всего сигмовидной кишкой и, по определению, не затрагивает прямую кишку [44]. Тем не менее, ЯК и дивертикулярный колит могут в некоторых случаях представлять собой перекрывающиеся состояния, поскольку сообщалось, что у небольшой группы пациентов с дивертикулярным колитом прогрессировал типичный ректосигмоидный язвенный колит [44], и дивертикулярный колит может реагировать на медикаментозную терапию, используемую для ВЗК [45].

ЦВЕТНО-РЕКТАЛЬНАЯ НЕОПЛАЗИЯ У БОЛЬНЫХ ЯК

Колоректальный рак (КРР) был признан ведущей причиной долгосрочной смертности у пациентов с ВЗК и является причиной 8% всех смертей у пациентов с ЯК [46]. Регулярные контрольные колоноскопические обследования с биопсией использовались для выявления дисплазии, самого раннего распознаваемого предшественника CRC и наиболее надежного маркера риска рака в этой популяции. Оптимальный результат для пациентов с ЯК, включенных в программу наблюдения, требует знакомства с морфологией и номенклатурой дисплазии, а также знаний об ограничениях гистологической оценки дисплазии.

КРР у пациентов с ЯК

КРР при ЯК возникает на фоне хронического воспаления слизистой оболочки. Хронический колит обычно заметен при макроскопическом исследовании. По сравнению со спорадическим CRC, CRC, связанный с ЯК, имеет тенденцию плохо отграничиваться от прилегающей слизистой оболочки. Макроскопически в некоторых случаях имитируют воспалительные стриктуры, свищевые ходы, язвы и воспалительные полипы. Мультифокальная карцинома является частой находкой и наблюдается в 23% случаев [47, 48].

Многие случаи CRC, возникающие при ВЗК, гистологически напоминают спорадические аденокарциномы. Однако в недавних исследованиях сообщалось о более высоких показателях муцинозной дифференцировки (53% случаев), гетерогенности опухоли (48%) и перстневидных признаков (20% случаев) при ЯК-ассоциированном КРР по сравнению со спорадическими опухолями. Кроме того, КРР, ассоциированные с ЯК, чаще бывают хорошо дифференцированными (около 34%) [48]. Тубулогландулярные аденокарциномы низкой степени злокачественности, чрезвычайно хорошо дифференцированные аденокарциномы, редко встречающиеся за пределами колита, составляют 11% CRC, связанного с ВЗК (рис. 10) [49].

Рисунок 10.

Пример чрезвычайно высокодифференцированной аденокарциномы, ассоциированной с язвенным колитом (тубулогландулярная аденокарцинома низкой степени злокачественности). A: железы, инфильтрирующие через мышечную оболочку (окрашивание H&E; 40X). B: мягкая гистология инфильтрирующих желез (B: окраска H&E; 100X).

Рисунок 10.

Пример чрезвычайно высокодифференцированной аденокарциномы, ассоциированной с язвенным колитом (тубулогландулярная аденокарцинома низкой степени злокачественности). A: железы, инфильтрирующие через мышечную оболочку (окрашивание H&E; 40X). B: мягкая гистология инфильтрирующих желез (B: окраска H&E; 100X).

Колоректальная дисплазия у пациентов с ЯК

Дисплазия толстой кишки определяется как явное неопластическое изменение эпителия, которое остается ограниченным базальной мембраной, в которой оно возникло [50]. В то время как полипоидные формы дисплазии, связанной с язвенным колитом, были описаны ранее [51], в 1967 г. Морсон и Панг показали, что предраковые изменения плоской слизистой оболочки (плоская дисплазия), обнаруженные при случайной ректальной биопсии, строго предсказывают синхронные карциномы в оставшейся толстой кишке [52]. .Дисплазия является не только маркером синхронной инвазивной аденокарциномы (распространенной карциномы), но и предшественником, который может прогрессировать до карциномы (инцидентной карциномы). С тех пор как гистологическая диагностика дисплазии была впервые предложена в качестве средства борьбы с раком при ЯК, она остается лучшим предиктором неопластической прогрессии в этой ситуации.

Ридделл и др. [50] предложил классификацию для оценки эпителиальных изменений толстой кишки при ВЗК, которая состояла из трех основных категорий: отрицательные, неопределенные и положительные на дисплазию [50], с «положительными на дисплазию», далее разделенными на низкосортные (LGD) и высокосортные (HGD).Диагноз дисплазии основывается на наличии комбинации микроскопических признаков, включая (i) архитектурные изменения, превышающие таковые, возникающие в результате репарации при хроническом колите, и (ii) цитологические аномалии после исключения возможности воспалительных и репаративных изменений, которые могут повлиять на слизистой оболочки толстой кишки при хроническом колите.

Эпителий, отрицательный на дисплазию

В нормальной слизистой оболочке толстой кишки крипты представляют собой прямые трубчатые структуры, которые равномерно распределены по всей слизистой оболочке, расположены параллельно друг другу и достигают мышечной слизистой оболочки . Мононуклеарные воспалительные клетки присутствуют в lamina propria , но не должны заметно увеличивать ее. Ни нейтрофильного воспаления, ни цитологической атипии нет (рис. 11А).

Рисунок 11.

Категория слизистой оболочки с отрицательным результатом на дисплазию включает нормальную слизистую оболочку (A: окраска H&E; 100X), латентный колит (B: окраска H&E; 100X), хронический активный колит (C: окраска H&E; 100X; D: H&E окраска; 100X) и фаза разрешения язвенного колита (E: окраска H&E; 100X; F: окраска H&E; 200X).Во всех сценариях либо отсутствует цитологическая атипия, либо она выходит за рамки ожидаемых реактивных изменений.

Рисунок 11.

Категория слизистой оболочки с отрицательным результатом на дисплазию включает нормальную слизистую оболочку (A: окраска H&E; 100X), латентный колит (B: окраска H&E; 100X), хронический активный колит (C: окраска H&E; 100X; D: окраска H&E; увеличение в 100 раз) и фаза разрешения язвенного колита (E: окраска H&E; увеличение в 100; F: окраска H&E; увеличение в 200 раз). Во всех сценариях либо отсутствует цитологическая атипия, либо она выходит за рамки ожидаемых реактивных изменений.

Спокойный (неактивный) колит относится к структурным аномалиям хронического колита при отсутствии значительного повреждения нейтрофильных крипт. Эти изменения включают атрофию, неравномерность и укорочение крипт, утолщение мышечной слизистой оболочки или метаплазию (клетки Панета или пилорическая метаплазия) (рис. 11В).

Активная фаза и фаза разрешения язвенного колита могут представлять трудности при диагностике дисплазии. В активной фазе ЯК поврежденный и регенеративный эпителий может демонстрировать потерю муцина, что также наблюдается в диспластических клетках.Тем не менее, наличие хронического активного воспаления, повреждения эпителия поверхности и крипт, а также отсутствие значительного увеличения ядер, гиперхромии и плеоморфизма должны позволить интерпретировать отрицательный результат на дисплазию в этом сценарии (рис. 11C и D). Разрешающая или регенеративная фаза ЯК хорошо описана, но может представлять наибольшую диагностическую проблему в отношении интерпретации дисплазии. В фазе разрешения может больше не быть нейтрофильных повреждений крипт (включая эрозию или изъязвление), и крипты демонстрируют разную степень увеличения ядер, гиперхромию и ядерную стратификацию (рис. 11E и F).Митотическая активность может быть оживленной. Однако наличие по крайней мере частичного поверхностного созревания (т. е. ядерные изменения в регенеративных криптах не распространяются на поверхность слизистой оболочки) и увеличение количества воспалительных клеток в собственной пластинке являются ключом к регенеративным изменениям. В сложных случаях может оказаться полезным знание того, что пациент недавно лечился от острого обострения.

Изменения эпителия на неопределенный срок при дисплазии

Эта категория относится к неоднозначным изменениям эпителия, которые нельзя с уверенностью классифицировать ни как отрицательные, ни как положительные в отношении дисплазии.Существует множество гистологических паттернов, которые можно классифицировать как неопределенные для дисплазии. Чаще всего наблюдаются атипичные цитологические особенности на фоне ярко выраженного воспаления или изъязвления; в этом случае может быть трудно отличить регенеративные изменения от дисплазии низкой или иногда высокой степени. Другим параметром является наличие тяжелых ядерных аномалий в основании крипт, когда невозможно оценить поверхность слизистой оболочки. Поскольку основания крипт составляют регенеративный отдел слизистой оболочки кишечника, цитологические изменения в основаниях крипт всегда следует интерпретировать по сравнению с поверхностью слизистой оболочки; если цитологические изменения в криптах не затрагивают поверхностный эпителий, то они, скорее всего, носят реактивный характер.По этой причине в случаях цитологической атипии, затрагивающей основания крипт, отсутствие поверхностного эпителия из-за изъязвления или механического оголения может привести к неопределенной интерпретации дисплазии. Кроме того, различные цитологические особенности, возникающие в результате гистологической обработки, такие как субоптимальное встраивание, тангенциальные срезы и артефакты окрашивания или фиксации, могут привести к неопределенной интерпретации дисплазии.

Неопределенные случаи дисплазии могут быть факультативно подразделены на «вероятно отрицательные», «неизвестные» и «вероятно положительные» (рис. 12).Эти подразделения могут быть особенно полезны при ведении пациентов, если факторы, ведущие к интерпретации, четко доведены до клинициста.

Рисунок 12.

Эпителиальные изменения неопределенные для дисплазии, вероятно отрицательные. A и B: имеется небольшое увеличение ядер и гиперхромия при наличии значительного воспаления и близлежащих изъязвлений (A: окраска H&E; 100X; B: окраска H&E; 200X). C и D: эпителиальные изменения неопределенного значения для дисплазии, неизвестно.Этот случай демонстрирует небольшую гиперхромию и увеличение ядер в эпителии, но поверхностный эпителий отсутствует для оценки созревания поверхности (C: окрашивание H&E; 100X; D: окрашивание H&E; 200X). E и F: эпителиальные изменения неопределенные для дисплазии, вероятно, положительные. В отслоившемся эпителии имеются увеличенные ядра с гиперхромазией и расслоением (E: окраска H&E; 100X; F: окраска H&E; 200X).

Рисунок 12.

Эпителиальные изменения неопределенные для дисплазии, вероятно отрицательные.A и B: имеется небольшое увеличение ядер и гиперхромия при наличии значительного воспаления и близлежащих изъязвлений (A: окраска H&E; 100X; B: окраска H&E; 200X). C и D: эпителиальные изменения неопределенного значения для дисплазии, неизвестно. Этот случай демонстрирует небольшую гиперхромию и увеличение ядер в эпителии, но поверхностный эпителий отсутствует для оценки созревания поверхности (C: окрашивание H&E; 100X; D: окрашивание H&E; 200X). E и F: эпителиальные изменения неопределенные для дисплазии, вероятно, положительные.В отслоившемся эпителии имеются увеличенные ядра с гиперхромазией и расслоением (E: окраска H&E; 100X; F: окраска H&E; 200X).

Положительный эпителий на дисплазию

Эта категория подразделяется на дисплазию низкой степени (LGD) и дисплазию высокой степени (HGD) в зависимости от степени архитектурных и цитологических аномалий [50], что подразумевает относительный риск одновременной аденокарциномы или прогрессирования в аденокарциному.

Положительный результат на дисплазию: LGD

Большинство биоптатов LGD имеют крипты, выстланные эпителием, с увеличенными и гиперхромными ядрами.Ядерная стратификация присутствует, но обычно ограничивается базальной половиной клеток (рис. 13А и В). Ядра в LGD сохраняют нормальную полярность; то есть их длинные оси перпендикулярны базальной мембране. В большинстве случаев LGD не наблюдается поверхностного созревания ядер: другими словами, атипичные ядерные особенности должны включать как крипты, так и поверхностный эпителий (рис. 13A-E).

Рисунок 13.

Дисплазия низкой степени. A: плоская дисплазия низкой степени. Эта биопсия взята из плоской слизистой оболочки толстой кишки пациента с язвенным колитом.В эпителии видны слегка гиперхромные многослойные ядра без поверхностного созревания (окрашивание H&E; 100X). B: полиповидный фрагмент дисплазии низкой степени. Общие характеристики идентичны тем, которые наблюдаются при аденомах толстой кишки у пациентов без колита (окрашивание H&E; 40X). Клиническая значимость и лечение этого типа дисплазии требует клинической и тесной эндоскопической корреляции. C: плоская низкосортная дисплазия с ворсинчатой ​​конфигурацией (окрашивание H&E; 100X). Значительного плеоморфизма или потери полярности ядер нет.D: плоская дисплазия низкой степени с признаками пилорической железы (окраска H&E; 100X). Отмечается равномерная монотонная пролиферация кубовидных клеток без поверхностного созревания. E: полиповидная традиционная зубчатая аденома (TSA), подобная дисплазии низкой степени. Часть эпителия относительно эозинофильна и напоминает эпителий спорадических TSA (E: окрашивание H&E; 40X).

Рисунок 13.

Дисплазия низкой степени. A: плоская дисплазия низкой степени. Эта биопсия взята из плоской слизистой оболочки толстой кишки пациента с язвенным колитом.В эпителии видны слегка гиперхромные многослойные ядра без поверхностного созревания (окрашивание H&E; 100X). B: полиповидный фрагмент дисплазии низкой степени. Общие характеристики идентичны тем, которые наблюдаются при аденомах толстой кишки у пациентов без колита (окрашивание H&E; 40X). Клиническая значимость и лечение этого типа дисплазии требует клинической и тесной эндоскопической корреляции. C: плоская низкосортная дисплазия с ворсинчатой ​​конфигурацией (окрашивание H&E; 100X). Значительного плеоморфизма или потери полярности ядер нет.D: плоская дисплазия низкой степени с признаками пилорической железы (окраска H&E; 100X). Отмечается равномерная монотонная пролиферация кубовидных клеток без поверхностного созревания. E: полиповидная традиционная зубчатая аденома (TSA), подобная дисплазии низкой степени. Часть эпителия относительно эозинофильна и напоминает эпителий спорадических TSA (E: окрашивание H&E; 40X).

Положительный результат на дисплазию: HGD

В первоначально предложенной классификации большинство случаев HGD очень напоминают аденомы у пациентов без колита с ядерным расслоением, распространяющимся на поверхностную часть эпителиальных клеток.HGD демонстрирует увеличенные ядра с выраженной ядерной гиперхромазией, плеоморфизмом и потерей ядерной полярности (Рисунки 14A и B). В дополнение к этим ядерным особенностям HGD может проявлять повышенную архитектурную сложность, которая может проявляться в виде скученных или решетчатых желез или ворсинчатой ​​/ папиллярной конфигурации поверхности (рис. 14 C-F).

Рисунок 14.

Дисплазия высокой степени. A: дисплазия высокой степени, проявляющаяся пролиферацией желез, выстланных округлыми клетками с увеличенными ядрами.Некоторые ядра гиперхромны, но некоторые из них содержат открытый хроматин (окраска H&E; 400X). B: дисплазия высокой степени, характеризующаяся выраженным плеоморфизмом (окраска H&E; 400X). C и D: дисплазия высокой степени со скученной железистой пролиферацией (C: окраска H&E; 100X; D: окраска H&E; 200X). E и F: дисплазия высокой степени со сложной архитектурой и фокальными четкими клетками (E: окрашивание H&E; 100X; F: окрашивание H&E; 400X).

Рисунок 14.

Дисплазия высокой степени.A: дисплазия высокой степени, проявляющаяся пролиферацией желез, выстланных округлыми клетками с увеличенными ядрами. Некоторые ядра гиперхромны, но некоторые из них содержат открытый хроматин (окраска H&E; 400X). B: дисплазия высокой степени, характеризующаяся выраженным плеоморфизмом (окраска H&E; 400X). C и D: дисплазия высокой степени со скученной железистой пролиферацией (C: окраска H&E; 100X; D: окраска H&E; 200X). E и F: дисплазия высокой степени со сложной архитектурой и фокальными четкими клетками (E: окрашивание H&E; 100X; F: окрашивание H&E; 400X).

Особенности дисплазии у пациентов с ЯК

Дисплазия, выявленная в эндоскопически видимых поражениях у пациентов с ЯК

Иногда диагноз дисплазии ставится на основании биоптата, взятого из эндоскопически очевидного полипа или новообразования; это исторически называется «поражением или образованием, связанным с дисплазией» (DALM) и считается серьезным показанием к колэктомии из-за высокого риска ассоциированной карциномы [53].Впоследствии концепция DALM была разделена на три категории в зависимости от эндоскопического вида и расположения полипа: (i) спорадическая аденома, если полип напоминает аденому как эндоскопически, так и гистологически и расположен за пределами областей гистологически доказанного колита; (ii) аденомоподобная полипоидная дисплазия, связанная с ЯК, если поражение напоминает аденому как эндоскопически, так и гистологически и располагается в области колита, и (iii) неаденомоподобная дисплазия, связанная с ЯК («истинный DALM»), если приподнятое или плоское поражение имеет неправильную форму и широкое основание или образует массу и располагается в областях колита [54]. Изолированные полипоидные диспластические поражения, возникающие за пределами областей гистологически доказанного колита, считаются спорадическими аденомами, поскольку ни у одного из этих пациентов не развилась плоская дисплазия или аденокарцинома во время наблюдения, и полная полипэктомия с рутинной контрольной колоноскопией должна быть адекватной [55]. ЯК-ассоциированная аденомоподобная дисплазия демонстрирует генотипические аномалии, перекрывающиеся со спорадическими аденомами (потеря гетерозиготности по 3 p, p16 и APC), что позволяет предположить, что эти две патологии связаны [54].Если это не связано с плоской дисплазией или карциномой, полипэктомия с наблюдением с коротким интервалом может быть адекватным вариантом для этих аденомоподобных поражений, связанных с ЯК [56]. Поскольку неаденомоподобные DALM, связанные с ЯК, имеют молекулярный генотип, отличный от аденомоподобной полиповидной дисплазии и спорадических аденом [54], и высокий риск ассоциированной карциномы, их следует лечить с помощью колэктомии после подтверждения диагноза дисплазии [50]. ].

Клиническая корреляция с распространенностью колита, расположением и эндоскопическим видом полипа имеет важное значение для правильной классификации.Нельзя переоценить тот факт, что эндоскопическое впечатление об операбельности является ключевым фактором в определении надлежащего лечения видимых диспластических поражений при ЯК, поскольку чрезвычайно трудно, если вообще возможно, отличить эти новообразования только на основании гистологических признаков. Кроме того, биопсия слизистой оболочки, окружающей полип, и внимание к эпителию ножки полипа могут быть полезны для определения надлежащего лечения. Независимо от того, представляет ли собой эндоскопически резектабельное поражение полипоидную дисплазию, связанную с ВЗК, или спорадическую аденому, это различие не имеет большого значения, поскольку в большинстве случаев их можно адекватно лечить с помощью полной полипэктомии и тщательного эндоскопического наблюдения.С другой стороны, эндоскопически нерезектабельные поражения представляют высокий риск развития аденокарциномы и обычно лечатся с помощью колэктомии.

Трудности диагностики ЯК-ассоциированной дисплазии

Поскольку дисплазия, связанная с язвенным колитом, может возникать в эндоскопически нормальной слизистой оболочке, для уверенного исключения возможности дисплазии необходим обширный забор биопсии. Чтобы исключить дисплазию с достоверностью 90%, требуется как минимум 33 хорошо ориентированных биопсии джамбо-щипцами; Для достижения уровня достоверности 95% требуется 56 таких биопсий [57].Это является основанием для программ наблюдения, включающих периодическое колоноскопическое обследование с биопсией по протоколу (четыре квадрантных биопсии каждые 10 см) для выявления дисплазии, что в настоящее время стало стандартом наблюдения за пациентами с ВЗК [47].

Помимо ошибки выборки, гистологическая оценка дисплазии страдает от проблем диагностической воспроизводимости. В нескольких исследованиях оценивалось согласие между наблюдателями в диагностике дисплазии, связанной с язвенным колитом [50, 58, 59], ни одно из которых не оценивало согласие между наблюдателями в контексте клинического исхода, окончательного стандарта диагностики.

Интерпретация indefinite для дисплазии имеет самый высокий уровень разногласий, за ней следуют биопсии с LGD [50, 58, 59]; эти результаты не удивительны, учитывая частые трудности в различении связанных с воспалением регенеративных изменений от LGD. Воспроизводимость и согласие лучше всего в крайних случаях диагноза: отрицательный для дисплазии [50, 59] и HGD [50, 58, 59]. Хотя к счастью, вариабельность между наблюдателями менее выражена для HGD, учитывая показания для окончательного лечения HGD, тем не менее существует только умеренное согласие между наблюдателями как среди патологов желудочно-кишечного тракта [58, 59], так и среди патологов общего профиля [58]. в отношении этого диагноза.По нашему мнению, интерпретация LGD и HGD должна быть подтверждена патологом желудочно-кишечного тракта до любого инвазивного вмешательства.

Клиническое ведение пациентов с ЯК в рамках программы наблюдения

Гистологическая интерпретация контрольных биопсий играет важную роль в клиническом ведении больных. В литературе существует единодушное мнение, что обнаружение плоского ХГД или ДАЛМ с любой степенью дисплазии сопряжено с достаточно высоким риском (около 40% для ДГД и 30% для ДАЛМ) распространенного КРР или кратковременного и высокого риска прогрессирования. к CRC (25%), чтобы гарантировать немедленную колэктомию [60, 61].Естественное течение LGD является более спорным, но в двух исследованиях LGD был связан с 20% риском распространенного CRC у пациентов, перенесших немедленную колэктомию или колэктомию в течение 6 месяцев, и 14,5–19,4% риском прогрессирования CRC у пациентов, которые продолжали колэктомию. только по наблюдению [61, 62]. В то время как данные об исходах для ЯК с неопределенными изменениями для дисплазии недостаточны, этот диагноз связан со значительным риском распространенного HGD ​​(5 из 22 случаев: 27,3%) и значительными показателями прогрессирования до дисплазии (3.2 случая/100 человеко-лет) и продвинутой неоплазии (1,5 случая/100 человеко-лет) [63], что свидетельствует о том, что пациенты с ЯК с таким диагнозом требуют тщательного наблюдения.

Конфликт интересов: не объявлено.

ССЫЛКИ

1,  ,  , и др.

Монреальская классификация воспалительных заболеваний кишечника: противоречия, консенсус и последствия

55

 (стр. 

749

53

)2,  ,  , и др.

Гистологическое воспаление является фактором риска прогрессирования колоректальной неоплазии при язвенном колите: когортное исследование

,

Гастроэнтерология

,

2007

, том.

133

 (стр. 

1099

105

)3,  ,  .

Гистопатология позволяет дифференцировать острый самокупирующийся колит от язвенного колита

92

 (стр. 

318

28

)4,  ,  , и др.

Атипичная гистология ректосигмовидной кишки у детей с недавно диагностированным язвенным колитом

88

 (стр. 

2034

7

)5,  ,  , и др.

Гистопатология язвенного колита при первичной ректальной биопсии у детей

26

 (стр. 

1441

9

)6,  ,  , и др.

Эндоскопическое сохранение прямой кишки у детей с нелеченным язвенным колитом

38

 (стр. 

66

9

)7,  ,  , и др.

Педиатрические пациенты с нелеченным язвенным колитом могут изначально иметь необычные морфологические признаки

28

 (стр. 

190

7

)8,  ,  , и др.

Очаговое воспаление слепой кишки, связанное с дистальным язвенным колитом: проспективное эндоскопическое исследование

92

 (стр. 

1275

9

)9,  ,  , и др.

Воспаление аппендикулярного отверстия как скачкообразное поражение при язвенном колите: анализ в связи с медикаментозной терапией и стадией заболевания

49

 (стр. 

743

7

)10,  ,  , и др.

Значение поражения аппендикса у пациентов с язвенным колитом

55

 (стр. 

180

5

)11,  ,  , и др.

Клиническое значение воспаления правосторонней толстой кишки у пациентов с левосторонним хроническим язвенным колитом

10

 (стр.

215

9

)12,  ,  , и др.

Пропустить воспаление аппендикулярного отверстия: проспективное эндоскопическое исследование

40

 (стр. 

1192

6

)13,  ,  , и др.

F ульминантный колит при воспалительном заболевании кишечника: подробный патологоанатомический и клинический анализ

41

 (стр. 

1511

5

)14,  ,  , и др.

Патологические особенности и клиническое значение «обратного» илеита при язвенном колите

29

 (стр. 

1472

81

)15,  .

Современное морфологическое определение обратного илеита при язвенном колите и признаки, отличающие его от болезни Крона

26

 (стр. 

1

12

)16,  ,  , и др.

Илеит с обратной промывкой не влияет на исход образования резервуара у пациентов с язвенным колитом после восстановительной проктоколэктомии

9

 (стр. 

981

8

)17,  ,  , и др.

Гранулематозный язвенный колит: переоценка гранулемы слизистой в различии болезни Крона от язвенного колита

,

Гистопатология

,

2002

, том

41

 (стр.  

50

5

)18,  ,  , и др.

Влияние бутиратных клизм на слизистую толстой кишки при дистальном язвенном колите

,

Гастроэнтерология

,

1992

, том.

103

 (стр. 

51

6

)19,  ,  , и др.

Пятнистость воспаления слизистой оболочки при лечении язвенного колита: проспективное исследование

42

 (стр. 

232

7

)20,  ,  , и др.

Эндоскопическая и гистологическая пятнистость при лечении язвенного колита

,

Am J Гастроэнтерол

,

1999

, том.

94

 (стр. 

3258

62

)21,  .

Язвенный колит: характер поражения при колоректальной биопсии и изменения во времени

,

Am J Surg Pathol

,

1998

, vol.

22

 (стр. 

983

9

)22,  .

Ректальные щадящие и пропущенные поражения при язвенном колите: сравнительное исследование эндоскопических и гистологических данных у пациентов, перенесших проктоколэктомию

34

 (стр. 

689

96

)23,  .

Воспалительные заболевания кишечника. Хирургическая патология болезни Крона и язвенного колита

,

Hum Pathol

,

1975

, vol.

6

 (стр. 

7

29

)24.

Перекрытие в спектре неспецифического воспалительного заболевания кишечника: неопределенный колит

,

J Clin Pathol

,

1978

, vol.

31

 (стр. 

567

77

)25,  ,  , и др.

Частота и клиническая эволюция неопределенного колита: ретроспективное многоцентровое исследование в северной Италии

11

 (стр. 

909

13

)26,  .

Неопределенный колит: определение, диагностика, последствия и заявление о нозологической вменяемости

,

Гистопатология

,

2007

, том.

50

 (стр. 

83

96

)27,  ,  , и др.

Естественное течение неопределенного колита

,

Br J Surg

,

1991

, том.

78

 (стр. 

179

81

)28,  ,  .

Длительная неудача после восстановительной проктоколэктомии по поводу язвенного колита

,

Ann Surg

,

2003

, том.

238

 (стр. 

229

34

)29,  ,  , и др.

Патологические подгруппы могут предсказывать осложнения, но не поздние неудачи после подвздошно-анального анастомоза при неопределенном колите

5

 (стр.

315

9

)30,  ,  , и др.

Прогностическое значение поверхностных трещинообразных изъязвлений у пациентов с тяжелым «неопределенным» колитом

30

 (стр. 

165

70

)31,  ,  .

Морфологические данные при биопсии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с язвенным колитом: контрольное исследование

34

 (стр.

1672

7

)32,  ,  , и др.

Диффузный дуоденит, ассоциированный с язвенным колитом

,

Am J Surg Pathol

,

2000

, vol.

24

 (стр. 

1407

13

)33,  ,  , и др.

Клинико-патологический анализ болезни Крона толстой кишки, включая подгруппу с признаками язвенного колита

25

 (стр. 

295

307

)34,  ,  , и др.

Кампилобактериальный колит: гистологические, иммуногистохимические и ультраструктурные данные

,

Кишечник

,

1985

, том.

26

 (стр. 

945

51

)35,  ,  , и др.

Очаговый активный колит: проспективное исследование клинико-патологической корреляции у 90 пациентов

,

Гистопатология

,

2011

, том.

59

 (стр. 

850

6

)36,  ,  , и др.

Перфорация толстой кишки при неожиданном амебном колите

,

Dig Dis Sci

,

2000

, vol.

45

 (стр. 

1836

41

)37,  ,  ,  .

Цитомегаловирусная инфекция при стероидорезистентном язвенном колите: исследование случай-контроль

28

 (стр. 

365

73

)38,  ,  , и др.

Синдром пуповинного колита при трансплантации стволовых клеток пуповинной крови

365

 (стр. 

815

24

)39.

Токсичность нестероидных противовоспалительных препаратов в толстой кишке

,

Dis Colon Rectum

,

1995

, vol.

38

 (стр. 

1311

21

)40,  .

Нестероидные противовоспалительные препараты активируют скрытое воспалительное заболевание кишечника

107

 (стр. 

513

6

)41,  ,  , и др.

Указатели и подводные камни микофенолат-ассоциированного колита

66

 (стр. 

8

11

)42,  ,  , и др.

Гистологический спектр колита, связанного с микофенолатом мофети: связь с апоптозом

63

 (стр. 

649

58

)43,  ,  , и др.

Успешное лечение обширного тромбоза внутренних артерий и воротной вены, связанного с язвенным колитом

11

 (стр. 

653

5

)44,  .

Колит, связанный с дивертикулярной болезнью

,

Am J Surg Pathol

,

1996

, vol.

20

 (стр. 

94

102

)45,  ,  , и др.

Дивертикулярная болезнь, связанная с колитом, подобным воспалительному заболеванию кишечника: систематический обзор

52

 (стр. 

1072

9

)46,  ,  , и др.

Выживаемость и конкретная причина смертности у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника: долгосрочное исследование исходов в округе Олмстед, штат Миннесота, 1940–2004 гг.

55

 (стр. 

1248

54

)47,  .

Колоректальная дисплазия при хроническом воспалительном заболевании кишечника: патология, клинические проявления и патогенез

13

 (стр. 

876

95

)48,  ,  , и др.

Отличительные клинико-гистологические особенности колоректальной аденокарциномы, связанной с воспалительным заболеванием кишечника

36

 (стр. 

1228

33

)49,  .

Тубулогландулярная аденокарцинома кишечника низкой степени злокачественности при воспалительном заболевании кишечника

30

 (стр. 

1022

9

)50,  ,  , и др.

Дисплазия при воспалительном заболевании кишечника: стандартизированная классификация с предварительным клиническим применением

14

 (стр. 

931

68

)51,  .

Развитие рака толстой кишки при язвенном колите

,

Br J Surg

,

1959

, том.

202

 (стр. 

113

28

)52,  .

Ректальная биопсия как средство контроля рака при язвенном колите

,

Кишечник

,

1967

, том.

8

 (стр. 

423

34

)53,  ,  , и др.

Связанное с дисплазией поражение или новообразование (DALM), обнаруженное при колоноскопии при длительно текущем язвенном колите: показание к колэктомии

8

 (стр. 

366

74

)54,  ,  , и др.

Генетические изменения в аденомоподобных DALM, связанных с хроническим язвенным колитом, сходны с неколитическими спорадическими аденомами

24

 (стр. 

1209

16

)55,  ,  .

Полиповидная дисплазия и аденомы при воспалительных заболеваниях кишечника

,

Am J Surg Pathol

,

1998

, vol.

22

 (стр. 

275

84

)56.

Диагностические проблемы и достижения при воспалительных заболеваниях кишечника

16

 (стр. 

347

58

)57,  ,  , и др.

Анеуплоидия ДНК в биоптатах толстой кишки предсказывает будущее развитие дисплазии при язвенном колите

103

 (стр.  

1611

20

)58,  ,  , и др.

Различия между наблюдателями между общими и специализированными желудочно-кишечными патологоанатомами при оценке дисплазии при язвенном колите

194

 (стр. 

152

7

)59,  ,  , и др.

Вариабельность между исследователями в диагностике дисплазии, связанной с язвенным колитом, с помощью телепатологии

15

 (стр. 

379

86

)60,  ,  .

Говорим ли мы пациентам правду о контрольной колоноскопии при язвенном колите?

,

Ланцет

,

1994

, том.

107

 (стр. 

934

44

)61,  ,  , и др.

Тридцатилетний анализ программы колоноскопического наблюдения за новообразованиями при язвенном колите

,

Гастроэнтерология

,

2006

, том.

130

 (стр. 

1030

8

)62,  ,  , и др.

Прогрессирование плоской низкодифференцированной дисплазии в далеко зашедшую неоплазию у пациентов с язвенным колитом

125

 (стр. 

1311

9

)63,  ,  , и др.

Клинический исход после установления неопределенного диагноза дисплазии у пациентов с идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника

26

 

Приложение 2

стр.

163А

© Автор(ы) 2014.Опубликовано Oxford University Press и Digestive Science Publishing Co. Limited.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/), которая разрешает неограниченное повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинальная работа правильно цитируется.

Очертания патологии — Язвенный колит

Просмотров страниц в 2021 году: 43 404

Просмотров страниц в 2022 году на сегодняшний день: 10 448

Процитируйте эту страницу: Horton R, Hagen CE.Язвенный колит. Сайт PathologyOutlines.com. https://www. pathologyoutlines.com/topic/colonuc.html. По состоянию на 18 марта 2022 г.

Определение / общее

  • Идиопатическое хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки толстой кишки
  • Обычно начинается в прямой кишке и распространяется проксимально непрерывным образом

Основные признаки

  • Начинается в прямой кишке и непрерывно продолжается проксимально, охватывая всю толстую кишку (панколит)
  • Гистологически характеризуется активным хроническим колитом с воспалением, ограниченным слизистой/подслизистой оболочкой, отсутствием гранулем и трещинообразных язв
  • Сложный многофакторный процесс, включающий подавляющий иммунный ответ типа Т-хелперов 2, приводящий к повреждению слизистой в ответ на микробный дисбиоз кишечника у генетически предрасположенных пациентов
  • Риск колоректальной карциномы по сравнению с общей популяцией увеличивается с продолжительностью заболевания и тяжестью воспаления (Gastroenterol Hepatol (NY) 2017;13:357)

Код МКБ

  • МКБ-10: K51 — язвенный колит

Эпидемиология

  • Более высокая заболеваемость (9–20/100 000 человеко-лет) и распространенность (156–291/100 000 человек) среди населения североамериканского и североевропейского происхождения (Lancet 2012; 380:1606)
  • Заболеваемость увеличилась в промышленно развитых странах и в городских районах по сравнению с сельскими, что свидетельствует о экологических триггерах, таких как улучшение санитарных условий, снижение подверженности детским кишечным инфекциям и созревание иммунной системы слизистых оболочек (Lancet 2012; 380:1606)
  • Бимодальное возрастное распределение с пиками в 15–30 лет и 50–70 лет (Lancet 2012;380:1606)
  • Семейный анамнез воспалительных заболеваний кишечника, особенно у родственников первой степени родства (5. 7–15,5%) и еврейского происхождения ашкенази (3–5 раз) демонстрируют более высокий риск развития заболевания (Lancet 2012; 380:1606).
  • Желудочно-кишечные инфекции с Salmonella spp., Shigella spp. и Campylobacter spp. в два раза повышают риск развития постинфекционного язвенного колита (Lancet 2012;380:1606)
  • М = Ж
  • Курение сигарет в прошлом является сильным фактором риска (Lancet 2017; 389:1756)

Места

  • Почти всегда поражает прямую кишку
  • Участок воспаления в слепой кишке, часто вовлекающий периаппендикулярную слизистую оболочку (заплата слепой кишки), может присутствовать (Lancet 2012;380:1606, Histopathology 2014;64:317)
  • Приблизительно у 20% пациентов наблюдается воспаление терминального отдела подвздошной кишки (обратный илеит)
  • Очаговый усиленный гастрит наблюдается примерно у 20% детей (Pathology 2017;49:808)
  • Внекишечные проявления:

Патофизиология

  • Неизвестно полностью, но, по-видимому, это сложный многофакторный процесс, включающий подавляющий Т-хелперный иммунный ответ типа 2, приводящий к повреждению слизистой в ответ на микробный дисбиоз кишечника у генетически предрасположенных пациентов
  • Предлагаемые механизмы включают:
    • Повреждение эпителиального барьера толстой кишки из-за нарушения регуляции эпителиальных плотных контактов, которые обеспечивают физический барьер между иммунными клетками и люминальными микробами, приводит к повышенной проницаемости (Lancet 2012;380:1606)
    • Активация антимикробных пептидов, известных как бета-дефензины, эпителием толстой кишки (Lancet 2012; 380:1606)
    • Нарушение гомеостатического баланса иммунитета слизистых оболочек и кишечных непатогенных бактерий, приводящее к аберрантному иммунному ответу пациента на кишечные комменсальные бактерии (Lancet 2012;380:1606, Front Microbiol 2018;9:2247)
    • Увеличение количества активированного эпителия толстой кишки и зрелых дендритных клеток с повышенной стимулирующей способностью (Lancet 2012; 380:1606)
    • Повышенная экспрессия TLR4 клетками собственной пластинки и полиморфизм TLR4, который может изменить восприимчивость к кишечным инфекциям и толерантность к комменсальным бактериям (Lancet 2012;380:1606)
    • Нарушение гомеостатического баланса между регуляторными и эффекторными Т-клетками, приводящее к неклассической продукции Т-клетками естественных киллеров IL5 и IL13, которые оказывают цитотоксическое действие на эпителиальные клетки, опосредуя атипичный Th3-ответ
      • IL13 может индуцировать систему положительной обратной связи на Т-клетках естественных киллеров, что приводит к усилению повреждения тканей (Lancet 2012; 380:1606)
    • Повышение уровня провоспалительных цитокинов, хемоаттрактантов, таких как CXCL8, и молекул адгезии, таких как MadCAM1, привлекает повышенное количество лейкоцитов к слизистой оболочке толстой кишки (Lancet 2012; 380:1606)
    • Другие локусы генетического риска включают IL23 и IL10, гены пути киназы JAK2, ядерный фактор гепатоцитов 4α, CDh2 и ламинин β1 (Lancet 2012; 380:1606)

Клинические признаки

  • Клинические симптомы включают кровавый понос, боль в животе, выделение слизи, императивные позывы к дефекации, тенезмы; в тяжелых случаях симптомы могут включать потерю веса, лихорадку или перфорацию толстой кишки (Mayo Clin Proc 2019; 94: 1357)
  • Характеризуется чередованием периодов клинического рецидива и ремиссии
  • При постановке диагноза у большинства пациентов наблюдаются симптомы от легкой до умеренной степени тяжести, при этом менее 10% имеют тяжелое заболевание
    • Пациенты с тяжелым заболеванием обычно диагностированы в молодом возрасте (15–30 лет) или с одновременным ПСХ (Lancet 2012; 380:1606)
  • 30 — 50% пациентов будут иметь заболевание прямой или сигмовидной кишки, и только приблизительно 20% пациентов будут иметь панколит (Lancet 2012;380:1606)
  • Аппендэктомия по поводу острого аппендицита в возрасте до 20 лет защищает от язвенного колита (Lancet 2012; 380:1606)
  • Может наблюдаться фульминантный колит, известный как острый, клинически тяжелый колит, поражающий всю толстую кишку и требующий хирургической резекции (Histopathology 2014;64:317)
  • Может возникнуть токсический мегаколон (заметное расширение толстой кишки с признаками системной токсичности), требующий хирургического вмешательства (BMJ Case Rep 2018; 2018:bcr2018227121)
  • Может иметь железодефицитную анемию
  • Повышенный риск гиперкоагуляции и тромбоза
  • Тяжесть заболевания по данным эндоскопии стратифицируется как ремиссия, легкая, умеренная или тяжелая
    • Существуют многочисленные индексы серьезности
    • Цель эндоскопической ремиссии после терапии

Диагностика

  • Корреляция клинических симптомов с эндоскопическим и гистологическим исследованием
  • Исключение другой этиологии колита (инфекционная, лекарственная и т. д.))
  • Необходима колоноскопия с биопсией
    • Эндоскопические данные включают эритему, потерю сосудистого рисунка, зернистость, рыхлость и эрозию/изъязвление
    • Часто резкая граница между воспалением и нормальной слизистой оболочкой (Lancet 2017;389:1756)
  • Колоноскопия высокого разрешения или хромоэндоскопия предпочтительнее традиционной эндоскопии в белом свете из-за более высокой чувствительности (93–97%) и специфичности (93%) (Dig Endosc 2016;28:266, Histopathology 2015;66:37).
  • Целевые биопсии аномалий слизистой оболочки и выборочные биопсии в каждом сегменте толстой кишки помогают определить микроскопическую степень заболевания (Gastroenterol Hepatol (NY) 2017;13:357, Dig Endosc 2016;28:266)
  • Эзофагогастродуоденоскопия для исключения поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Лабораторный

  • Общий неспецифический
  • Маркеры воспаления
    • Скорость оседания эритроцитов ≥ 30 мм/ч
    • С-реактивный белок > 8 мг/л
    • Лейкоцитоз и тромбоцитоз
  • Антинейтрофильные цитоплазматические антитела
  • Фекальный кальпротектин > 50. 0 мкг/г
  • Ссылки: Pathologica 2021;113:39, Diagnostics (Базель) 2021;11:207

Описание радиологии

  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) могут быть полезны для выявления утолщения стенки кишечника и агаустрального отдела толстой кишки, но не являются чувствительными или специфичными для диагностики острого заболевания
  • Обычная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении может быть выполнена у пациентов с тяжелым колитом для оценки токсического мегаколона
  • Мишень или знак двойного ореола можно увидеть в случаях прогрессирующего заболевания

Радиологические изображения


Изображения, размещенные на других серверах:

Токсический мегаколон: рентгенограмма

Токсический мегаколон:
КТ с контрастным усилением

Прогностические факторы

  • Колоректальная карцинома является причиной смерти примерно 15% пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника; К факторам риска развития колоректальной карциномы относятся:
    • Длительность заболевания (повышение риска до 2% через 10 лет, 8% через 20 лет и 18% через 30 лет)
    • Степень заболевания, с панколитом, сопряженным с самым высоким риском
    • Одновременный ПСХ, тяжесть колита, псевдополипы, семейный анамнез спорадической колоректальной карциномы и мужской пол
  • Факторы риска развития агрессивного или осложненного заболевания включают:
    • Молодой возраст в начале заболевания, панколит, отсутствие эндоскопического заживления, глубокие изъязвления и высокие концентрации антинейтрофильных цитоплазматических антител
  • Ссылки: Ланцет 2012;380:1606, Ланцет 2017;389:1756

Лечение

  • Препараты на основе 5-аминосалицилатов являются терапией первой линии при заболеваниях легкой и средней степени тяжести
  • Кортикостероиды
  • Пациентам с заболеванием средней и тяжелой степени могут потребоваться тиопурины или биологические препараты (терапия против TNF или терапия против интегрина) (Mayo Clin Proc 2019; 94:1357)
  • Пациентов только с проктитом можно лечить местными препаратами
  • Наблюдение за колоректальной карциномой через 8–10 лет после появления симптомов и наблюдение с фиксированным интервалом каждые 1–2 года после этого (Gastroenterol Hepatol (NY) 2017;13:357)
  • Хирургическое вмешательство в конечном итоге потребуется у 20–30% пациентов с язвенным колитом, который не поддается медикаментозному лечению, или у которых развилась дисплазия или колоректальная карцинома (Lancet 2012; 380:1606)
    • Тотальная колэктомия с подвздошным мешком — анальный анастомоз является предпочтительным хирургическим вмешательством

Клинические изображения


Изображения, размещенные на других серверах:

Псевдополипы

Эндоскопическое воспаление

Общее описание

  • Изменения, как правило, прогрессируют по непрерывной схеме от дистального к проксимальному отделу образца
  • Эритема и зернистость слизистой оболочки с поверхностными изъязвлениями
    • Обычно без глубоких язв с трещинами
  • Отсутствие стриктур, свищей и ползучего жира
  • Образование псевдополипов вследствие изъязвления с промежуточными участками сохранившейся слизистой оболочки
    • Нитевидный полипоз представляет собой преувеличенную форму образования псевдополипов и показывает удлиненный пальцевидный выступ слизистой оболочки
  • Токсический мегаколон показывает выраженное расширение и истончение стенки толстой кишки
  • Ссылки: Арка Вирхова 2014;464:511, Арка Вирхова 2018;472:81

Общее количество изображений


Предоставлено Дэниелом Содербергом, М. СПА.

Колэктомия

Проктэктомия

Изображения, размещенные на других серверах:

Воспалительные псевдополипы

Токсический мегаколон

Точка перехода

Микроскопическое (гистологическое) описание

  • Нелеченное заболевание характеризуется активным хроническим колитом
  • Признаки хронического течения включают:
    • Искажение архитектуры склепов, включая атрофию склепов, неравномерное расстояние между ними и размер склепов, укорочение и разветвление склепов
    • Воспалительное расширение собственной пластинки с базальным лимфоплазмоцитозом
    • Метаплазия или гиперплазия клеток Панета
  • Особенности деятельности
    • Нейтрофильное воспаление с криптитом, абсцессом или изъязвлением крипт
  • У пациентов с кратковременными симптомами, длительным течением болезни или у пациентов, прошедших терапию, могут быть гистологические изменения, затрудняющие микроскопическую диагностику (Histopathology 2014;64:317)
    • Ранние/развивающиеся случаи могут не иметь признаков хронического течения
    • Пролеченные случаи могут проявляться хроническим неактивным (спокойным) колитом
  • Поверхностное воспаление, ограниченное слизистой/подслизистой оболочкой, без трансмурального воспаления
  • Отсутствие гранулем
    • Могут отмечаться гранулемы с разрывом крипты
  • Отсутствие трещинообразных язв
  • Биопсии ограничены в определении глубины воспаления и точного анатомического распределения воспаления (Histopathology 2014;64:317)
  • Может присутствовать дисплазия (слабой или высокой степени), особенно у пациентов с длительным течением заболевания (Histopathology 2014;64:317)
  • Активность обычно классифицируется (Gastroenterology 2007;133:1099):
    • Неактивный: отсутствие нейтрофилов
    • Легкая: активность затрагивает < 50% слизистой оболочки
    • Умеренная: активность затрагивает > 50% слизистой оболочки; криптовые абсцессы, обычно наблюдаемые при этой степени
    • Тяжелая: наличие поверхностных изъязвлений или эрозий
  • Более сложные системы оценок, включая Geboes и Robarts, существуют, но обычно не используются в повседневной практике (Gut 2000; 47:404, Gut 2017; 66:50)

Микроскопические (гистологические) изображения

Виртуальные слайды


Изображения, размещенные на других серверах:

Резекция язвенного колита

Псевдополипы

Биопсия язвенного колита

Отрицательное окрашивание

  • Иммуногистохимическое окрашивание ЦМВ

Молекулярно-цитогенетическое описание

  • Ассоциация с областью главного комплекса гистосовместимости класса 2 рядом с HLA-DRA
  • DRB1*0103 Гаплотип HLA связан с предрасположенностью к заболеванию и распространенным заболеванием, а также с повышенным риском колэктомии (Lancet 2012;380:1606)

Образец отчета о патологии

  • Толстая кишка, тотальная колэктомия:
    • Тяжело активный хронический колит, совместимый с язвенным колитом; нет дисплазии (см. комментарий)
    • Комментарий: Срезы показывают постоянное поражение толстой кишки активным хроническим колитом.Трансмурального воспаления, глубоких язв с трещинами или гранулем не видно. Результаты согласуются с диагнозом язвенного колита.
  • Биопсия толстой кишки:
    • Умеренно активный хронический колит; отсутствие гранулем (см. комментарий)
    • Комментарий: гистологические признаки совместимы с идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника при условии исключения других этиологий. Клиническая корреляция с распространением заболевания необходима, чтобы отличить болезнь Крона от язвенного колита.

Вопрос в стиле обзора № 1

Какие из следующих патологических признаков, если они присутствуют в образце колэктомии, благоприятствуют постановке диагноза язвенного колита, а не болезни Крона?
  1. Трещиноватые язвы
  2. Гранулемы
  3. Воспаление, ограниченное слизистой оболочкой
  4. Пропустить поражения

Вопрос № 2 в стиле обзора совета директоров


22-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на боли в животе и кровавый понос.
Неспецифический хронический колит: Неспецифический язвенный колит кишечника — лечение в СПб. Эрозивный колит кишечника

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.