Содержание

Пневмоторакс открытый

Пневмоторакс открытый  На главную страницу
 НЕОТЛОЖНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В МЕДИЦИНЕ КАТАСТРОФ
ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

При открытом пневмотораксе имеется зияющая рана грудной стенки. Ранение, сопровождающееся повреждением париетальной плевры и свободным сообщением плевральной полости с внешней средой. Атмосферный воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока не уравновесится в ней и внутри легкого. В полости плевры устанавливается положительнее давление, а на стороне здорового легкого остается обычно ниже атмосферного. Легкое при этом спадается и выключается из дыхания.

Под влиянием непрерывных колебаний внутриплеврального давления средостение постоянно баллотирует (флотирование средостения), что приводит к смещению сердца и аорты, перегибам и сдавлениям крупных кровеносных сосудов, бронхов и легких.

Флотирование средостения в сочетании с раздражением атмосферным воздухом рецепторов плевры приводит к развитию тяжелого шока (синдром кардиопульмональных нарушений). Состояние пострадавших усугубляется развитием синдрома парадоксального дыхания.

Симптомы.
Пострадавший лежит на стороне повреждения, часто плотно закрывая ладонью зияющую рану. Встревожены и беспокойны. Бледность кожных покровов с цианотичным оттенком. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, слабый, АД понижено. При осмотре раны выявляется характерное присасывание воздуха, из раны вместе с воздухом выделяется пенистая кровь. Перкуторно тимпанит на стороне повреждения. Аускультативно ослабленное дыхание. Рентгенологически обнаруживается газовый пузырь в плевральной полости, спадение легкого, вялую подвижность купола диафрагмы, смещение и колебание средостения.

Неотложная помощь.
На месте происшествия: рану грудной клетки закрывают окклюзионной повязкой (ватно-марлевая повязка пропитывается мазью или вазелином, прорезиненная оболочка индивидуального перевязочного пакета, клеенчатая или целлофановая упаковка, компрессная бумага, липкий пластырь, полиэтиленовая пленка или пакет). Временная остановка кровотечения, анальгезия (анальгин, промедол). Пострадавшему в бессознательном состоянии восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей. При сохраняющейся выраженной дыхательной недостаточности проводят вспомогательную или искусственную вентиляцию легких кислородно-воздушной смесью.

При транспортировке: полусидящее положение, респираторная поддержка.

Госпитализация. в торакальное отделение хирургического стационара.

Квалифицированная помощь.
В экстренном порядке одновременно или после выведения пострадавшего из состояния шока выполняется хирургическая обработка раны с послойным зашиванием дефекта грудной стенки. При повреждении легкого проводят торакотомию, ревизию плевральной полости, ушивание или резекцию легкого.

Наверх



Оказание первой помощи при пневмотораксе на догоспитальном этапе / Медицина / НеПропаду

По заказам радиослушателей.
Для начала немного матчасти. Опуская нюансы и утрируя, можно сказать, что легкие – это пористые эластичные органы. Цель их – обеспечение газообмена между кровью и воздухом. С этой целью к легким подходят легочные артерии, отводят кровь легочные вены. Легкие расположены в грудной клетке почти симметрично друг другу. Пространство между ними называется средостением и содержит сердце и крупные сосуды (остальное опускаю, поскольку к теме не имеет отношения).

Грудная клетка представляет собой со всех сторон замкнутое герметичное образование. Внутренняя стенка грудной клетки выстлана тонкой пленкой, называемой плеврой. Эта плевра переходит с внутренней поверхности грудной клетки на наружную поверхность легких, образуя замкнутую полость. У каждого легкого имеется своя плевральная полость. В норме эта полость не содержит ничего, кроме пары миллилитров смазывающей жидкости, предназначенной для скольжения легких по внутренней поверхности грудной клетки при дыхании (т.е. почти вакуум).


На рисунке синим и красным показаны два листка плевры, ограничивающих плевральную полость

Сами по себе легкие не имеют мышц, и расширяться не могут. Сокращение легкого может быть только пассивным, за счет естественной эластичности ткани.
Дыхание осуществляется примерно так: при вдохе диафрагма опускается, межреберные мышцы поднимают ребра и в результате увеличивается вертикальный размер и диаметр грудной клетки. Увеличение размера приводит к тому, что в грудной полости образуется разреженное давление. Поскольку природа пустоты не терпит, в грудную клетку стремится воздух. В норме единственный путь для него – дыхательные пути. По которым он попадает в легкие, расправляя их. Таким образом, при вдохе легкие расправляются изнутри за счет вакуума в плевральной полости. Это специально подчеркиваю, поскольку на этом базируется развитие патологического процесса при пневмотораксе и оказание соответствующей помощи.

При выдохе поднимающаяся диафрагма и опускающиеся ребра заставляют легкие сжиматься, выдавливая из них воздух наружу через те же дыхательные пути.

При попадании воздуха в плевральную полость вакуум в ней пропадает. В результате движения диафрагмы и ребер вызывают лишь его разрежение и не приводят к попаданию воздуха в легкое черед дыхательные пути. Чем больше воздуха в плевральной полости – тем меньше попадает воздуха в легкое. Если давление воздуха в плевральной полости равно атмосферному или превышает его (о чем ниже), то воздух в легкое не попадает совсем. В результате газообмен в нем не происходит, возникает кислородное голодание организма. Оный организм вынужден жить только на одном легком.

Собственно, наличие газа в плевральной полости и называется пневмотораксом. Попасть туда он может двумя путями: через грудную стенку (при огнестрельном ранении, колотой ране и т.п. – это будет открытый пневмоторакс) и из легкого (при тупой травме, например, когда происходит разрыв ткани легкого). Если воздух в полость плевры поступает, а отток ему что-то преграждает (например, нависающий кусок легкого, плевры и т.п.), по получается эффект клапана, приводящий к увеличению объема воздуха в полости при каждом вдохе. Грудная клетка как бы закачивает в себя воздух. Такое состояние называется клапанным пневмотораксом. Как только давление попавшего в плевральную полость воздуха превышает атмосферное (про «клапан» не забываем), возникает напряженный пневмоторакс. Состояние опасно тем, что в плевральной полости соседнего легкого еще сохраняется вакуум. Который притягивает на себя органы средостения (в частности, сердце и сосуды) и пострадавшее легкое. А попробуйте дышать, если на вас кто-то сел. С той же трудностью сталкивается и здоровое легкое. Мало того, что оно вынуждено работать за двоих (в ущерб качеству, разумеется), так еще и сбоку на него давят. Сердцу, тоже, кстати, приходится несладко…

Ну, где-то так.

Теперь обращаю ваше внимание, что приведённые ниже сведения даны лишь для ознакомления и настоятельно не рекомендуется внедрять их в жизнь, не имея медицинского образования.

При оказании помощи для начала определяется наличие газа в плевральной полости. Это состояние можно заподозрить по наличию у пострадавшего одышки, посинения носогубного треугольника, кончиков ушей, скул, пальцев и т.

д. В тяжелых случаях при выдохе будут выбухать шейные вены. Дыхание может быть частым и неглубоким. Сами по себе эти симптомы говорят лишь о сердечной и дыхательной недостаточности. Причину ее еще надо установить. И если у пострадавшего выясняется факт травмы или вы видите ранение грудной стенки – как раз тогда можно и заподозрить пневмоторакс. При наличии дырки – открытый, без нее – клапанный, по ухудшению состояния – напряженный. 100% гарантию дает только рентген и вскрытие. А поскольку рентгена на поле у нас нет, а до вскрытия лучше не доводить, придется диагностировать тем, что есть под рукой. Можно послушать дыхание на обеих сторонах грудной клетки. Ослабленные (или отсутствующие) дыхательные шумы на пострадавшей стороне – «+1» в пользу пневмоторакса. При выстукивании грудной стенки отмечается более высокий тон по сравнению со здоровой стороной. При разговоре с пострадавшим (если он в сознании) держите ладони на симметричных участках его грудной клетки. В случае пневмоторакса вибрация грудной стенки от звуков речи пациента на пострадавшей стороне будут ослаблены или отсутствовать.
Если есть сомнение, попросите выговорить слова, содержащие букву «р» (например, «коллаборационист» :).

При открытом пневмотораксе помощь заключается в прекращении сообщения плевральной полости и окружающей среды. Говоря простым языком, дырку надо заткнуть. Для этого применяется ИПП (если есть), если нет – специальный импортный пластырь или подручные средства.
При напряженном пневмотораксе нужно вывести лишний воздух из плевральной полости. В полевых условиях применяются устройства, перечисленные мной в отдельном обзоре.
Для этого пострадавший укладывается на спину лицом вверх (так принять у НАТОвцев) или усаживается на попу, откинувшись назад (принято у нас), на пострадавшей стороне грудной клетки мысленно проводится линия, соединяющая середину ключицы и сосок. По этой линии ниже ключицы начинаем прощупывать ямки. Первая ямка между ключицей и ребром – это первое межреберье, ниже этого ребра будет второе межреберье, ограниченное сверху вторым ребром, снизу – третьим.

В эту точку строго по верхнему краю третьего ребра, строго перпендикулярно коже (со всех направлений) после обеззараживания спиртом (или чем найдете) и вводится игла. Вводится медленно. После поступления воздуха в просвет иглы (слышно шипение или свист) введение иглы прекращается. Дожидаемся окончания выхода воздуха, иглу вынимаем (в случае с катетером – вынимаем или закрываем просвет заглушкой), дыру заклеиваем лейкопластырем. После манипуляции пострадавший должен почувствовать некоторое облегчение.

Вот, собственно, и все.

Разумеется, после оказания первой помощи, пострадавший в экстренном порядке доставляется в ближайший травмпункт.

Наглядно о пневмотораксе можно посмотреть на видео:

Еще видео об использовании специальной иглы для декомпрессии. Обратите внимание на точку и способ введения иглы — это пункт универсален.
Клапанный пневмоторакс — причины, симптомы, диагностика и лечение

Клапанный пневмоторакс – попадание и нарастающее увеличение объема воздуха в плевральной полости, обусловленное развитием клапанного механизма, пропускающего воздух из окружающей среды или легкого в полость плевры, и препятствующего его выходу в обратном направлении. Клапанный пневмоторакс характеризуется резкой болью в грудной клетке, подкожной эмфиземой, учащенным поверхностным дыханием, бледностью кожных покровов с цианотическим оттенком, тяжелым общим состоянием. Диагностика клапанного пневмоторакса включает оценку физикальных изменений, данных рентгенографии легких, плевральной пункции с измерением внутриплеврального давления. Неотложная помощь при клапанном пневмотораксе заключается в дренировании плевральной полости для постоянной аспирации воздуха. В дальнейшем проводится операция, направленная на устранение клапанного механизма.

Общие сведения

С учетом наличия сообщения плевральной полости с окружающей средой, принято различать открытый, закрытый и клапанный (вентильный) пневмоторакс. В пульмонологии и торакальной хирургии клапанный пневмоторакс расценивается как наиболее грозный вид патологии, приводящий к значительному нарушению внешнего дыхания и газообмена в легких. При клапанном пневмотораксе, в результате образования в раневом канале вентильного механизма, воздух в момент вдоха поступает в плевральную полость, а в момент выдоха не покидает ее, т. к. свищевое отверстие закрывается. Это приводит к нарастающему увеличению объема газа в плевральной полости с каждым последующим вдохом, что сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния пациента.

Клапанный пневмоторакс

Виды клапанного пневмоторакса

В зависимости от механизма образования различают внутренний и наружный клапанный пневмоторакс.

При внутреннем клапанном пневмотораксе, как правило, имеет место одновременное повреждение крупного бронха и лоскутная рана легкого. Воздух поступает в плевральную полость через дефект в висцеральной плевре. Роль клапана при этом выполняет лоскут легочной ткани: на вдохе он пропускает воздух в полость плевры, а на выдохе перекрывает путь для выхода газа обратно в легкое.

Крайней степенью проявления закрытого клапанного пневмоторакса служит напряженный пневмоторакс. Он характеризуется высоким давлением воздуха в плевральной полости, резким смещением органов средостения в здоровую сторону, коллабированием легкого, быстрым нарастанием подкожной эмфиземы, дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений.

О наружном клапанном пневмотораксе говорят в том случае, если раневой канал, через который воздух поступает в легкое, сообщается с окружающей средой через дефект париетальной плевры. В этом случае клапаном служат мягкие ткани поврежденной грудной стенки. В момент вдоха края раны расширяются, воздух свободно проникает в плевральную полость, а во время выдоха раневое отверстие спадается, не выпуская воздух обратно.

При клапанном пневмотораксе развивается патологический симптомокомлекс, обусловливающий тяжесть состояния больного. В результате повышения внутриплеврального давления (оно становится резко положительным), сдавливается и выключается из дыхания поврежденное легкое; к этому присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, что в совокупности обеспечивает развитие плевропульмонального шока. Смещение средостения в противоположную сторону вызывает нарушение центральной гемодинамики, а коллабирование легкого приводит к острой дыхательной недостаточности.

Причины клапанного пневмоторакса

С учетом этиологических механизмов, можно говорить о раневом (травматическом) и спонтанном клапанном пневмотораксе.

Причинами раневого клапанного пневмоторакса, как правило, являются закрытые травмы грудной клетки с разрывом ткани легкого либо проникающие ранения груди, при которых происходит быстрое «склеивание» раневого отверстия на грудной стенке при продолжающемся зиянии раны бронха. К такого рода травмам относятся переломы ребер, ножевые и огнестрельные ранения груди, разрывы бронхов, перфорация пищевода или бронха инородным телом, повреждение трахеи при интубации, падение с высоты, ДТП и др. Клапанный пневмоторакс травматического характера нередко сочетается с внутриплевральным кровотечением — гемотораксом.

При спонтанном клапанном пневмотораксе имеет место разрыв измененного участка легочной ткани. Патологическими процессами, способствующими развитию клапанного пневмоторакса, могут выступать туберкулез, абсцесс легкого, буллезная эмфизема легкого, пневмокониоз, муковисцидоз, спонтанный разрыв пищевода и др. К развитию спонтанного клапанного пневмоторакса предрасполагают кашель, физическое напряжение, ныряние, игра на духовых инструментах и т. д.

Симптомы клапанного пневмоторакса

Причины возникновения и комплекс функциональных расстройств определяют характер и тяжесть проявления клапанного пневмоторакса. Обычно состояние пациента при клапанном пневмотораксе оценивается как крайне тяжелое. Отмечается возбуждение больного; резко выраженная боль в грудной клетке кинжального или колющего характера, которая иррадиирует в плечо, лопатку, брюшную полость. Быстро прогрессируют одышка, цианоз, слабость, может наблюдаться потеря сознания.

При напряженном клапанном пневмотораксе отмечается набухание шейных вен и вен верхних конечностей, расширение межреберных промежутков, увеличение пораженной стороны грудной клетки в объеме. Характерны тахикардия, артериальная гипотония, учащенное поверхностное дыхание.

Через интерстициальные пространства, по клетчатке корня легкого воздух попадает в средостение, выходит в подкожную клетчатку лица, шеи, межмышечных промежутков живота, конечностей — развивается пневмомедиастинум и подкожная эмфизема. Типичный вид больного с подкожной эмфиземой характеризуется лунообразным лицом, увеличением объема частей туловища, подкожной крепитацией, гнусавостью речи.

Быстрое и значительное накопление воздуха в плевральной полости может вызвать легочную или сердечную недостаточность и смерть. К поздним осложнениям клапанного пневмоторакса относятся реактивный плеврит и эмпиема плевры.

Диагностика клапанного пневмоторакса

Для клапанного пневмоторакса патогномонична триада физикальных симптомов: ослабление дыхания, тимпанический звук и отсутствие голосового дрожания. При осмотре выявляется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, сглаженность межреберных промежутков, подкожная эмфизема. Рентгенография легких при клапанном пневмотораксе указывает на спадение легкого, смещение тени средостения в здоровую сторону. При плеврите определяется горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости.

Дифференцировать между собой закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс позволяет проведение диагностической плевральной пункции с манометрией. При закрытом пневмотораксе значение внутриплеврального давления стабильное, слабоотрицательное (-3-1 см вод. ст.). При открытом пневмотораксе отмечается колебание показателей внтуриплеврального давления в районе нуля (-1 до +1 см вод. ст.). О клапанном пневмотораксе говорит резко положительное давление в плевральной полости с тенденцией к повышению.

При наличии жидкости производится аспирация и последующее исследование плеврального выпота на микрофлору и клеточный состав. Показано исследование газов артериальной крови, КОС. С целью выяснения локализации и размеров плевральной фистулы выполняется диагностическая торакоскопия и плевроскопия.

Лечение клапанного пневмоторакса

Первейшей задачей при клапанном пневмотораксе является срочная декомпрессия легкого и средостения. С этой целью выполняется разгрузочная пункция или трансторакальное дренирование плевральной полости с наложением пассивного дренажа по Бюлау. Только после этого можно транспортировать пациента в стационар для дальнейшего лечения. С целью стабилизации состояния больного вводятся наркотические и ненаркотические анальгетики, сердечно-сосудистые средства, налаживаются ингаляции кислорода, назначаются противокашлевые препараты, антибиотики.

Важнейшей задачей лечения является перевод клапанного пневмоторакса в закрытый. С этой целью осуществляется постоянное дренирование плевральной полости. Прекращение поступления воздуха по дренажу свидетельствует о герметизации плевральной полости. Удаление дренажа из плевральной полости производится через 1-2 суток после полного расправления легкого, подтвержденного рентгенологически.

Если расправления легкого не удается достичь средствами малой хирургии, осуществляется хирургическое лечение клапанного пневмоторакса. При повреждении грудной стенки производится торакотомия и ушивание раневого дефекта. При угрозе повторного возникновения спонтанного клапанного пневмоторакса требуется хирургическое лечение основного заболевания. При этом, в зависимости от патологии, может выполняться краевая резекция легкого, сегментэктомия, лобэктомия, билобэктомия, плеврэктомия с декортикацией легкого, электрокоагуляция булл, плевродез и др. вмешательства.

Прогноз и профилактика клапанного пневмоторакса

Осложнениями клапанного пневмоторакса, влияющими на исход заболевания, могут стать синдром шокового легкого, развитие бронхоплевральных фистул, пиопневмоторакса, сердечно-легочной недостаточности. При своевременном оказании квалифицированной помощи удается достичь выздоровления.

Профилактика возникновения клапанного пневмоторакса требует усилий по предупреждению травматизма, а также по профилактическому выявлению и плановому лечению больных с легочной патологией у пульмонолога, торакального хирурга, фтизиатра.

Тема 9. Первая помощь при травме головы. Первая помощь при травме груди. Первая помощь при травме живота / КонсультантПлюс

Тема 9. Первая помощь при травме головы. Первая помощь при травме груди. Первая помощь при травме живота

Теоретическое занятие.

Травма головы, первая помощь. Особенности ранений волосистой части головы. Порядок оказания первой помощи. Особенности оказания первой помощи при травмах глаза и носа.

Основные проявления черепно-мозговой травмы. Порядок оказания первой помощи. Особенности наложения повязки при открытой черепно-мозговой травме. Транспортное положение.

Травма груди, первая помощь. Основные проявления травмы груди. Понятия «открытый пневмоторакс», «острая дыхательная недостаточность». Порядок оказания первой помощи. Особенности наложения повязки при открытой травме груди. Особенности наложения повязки на рану груди с инородным телом. Транспортное положение.

Травма живота, первая помощь. Основные проявления травмы живота. Закрытая травма живота с признаками внутреннего кровотечения и повреждения внутренних органов. Порядок оказания первой помощи. Особенности наложения повязок на рану при выпадении органов брюшной полости, при наличии инородного тела в ране. Транспортные положения при закрытой травме живота с признаками внутреннего кровотечения и при сильной боли.

Практическое занятие.

Наложение бинтовых повязок на раны волосистой части головы при травмах глаза, уха, носа.

Отработка приемов оказания первой помощи пострадавшему с черепно-мозговой травмой. Придание транспортного положения пострадавшему в сознании, без сознания. Наложение повязки при подозрении на открытый перелом костей черепа.

Отработка приемов и порядка оказания первой помощи пострадавшему с травмой груди. Наложение повязки при открытой травме груди. Наложение повязки при наличии инородного тела в ране. Придание транспортного положения при травме груди.

Отработка приемов оказания первой помощи при закрытой и открытой травмах живота, при наличии инородного тела в ране и выпадении в рану органов брюшной полости.

Открыть полный текст документа

ПНЕВМАТОРАКСЮКЛАССИФИКАЦИЯ.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ — Docsity

Пневмото́ракс (от др.-греч. πνεῦμα — дуновение, воздух и θώραξ — грудь) — скопление воздуха или газов в плевральной полости. Пневмоторакс может развиваться спонтанно, в результате травм или медицинских манипуляций Классификация пневмоторакса 1. По связи с окружающей средой различают: o Закрытый пневмоторакс. При этом виде в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется. o Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом. Может сопровождаться гемотораксом. o Клапанный пневмоторакс. Этот вид пневмоторакса возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. При этом с каждым дыхательным движением давление в плевральной полости нарастает. Это самый опасный вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из дыхания присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды. 2. По наличию осложнений:  Осложненный (плевритом, кровотечением, медиастинальной и подкожной эмфиземой).  Неосложненный. 3. По распространению:  Односторонний.  Двусторонний. 4. Кроме того, пневмоторакс может быть:  Пристеночным (в плевральной полости содержится небольшое количество газа/воздуха, лёгкое не полностью расправлено; как правило, это закрытый пневмоторакс)  Полным (лёгкое полностью спавшееся)  Осумкованным (возникает при наличии спаек между висцеральной и париетальной плеврой, ограничивающих область пневмоторакса; менее опасен, может протекать бессимптомно, но также может вызвать и дополнительные разрывы ткани легкого по месту спаек) 2. Этиология 1. Травматический. Травматический пневмоторакс возникает в результате закрытых (без повреждения целостности кожных покровов) или открытых (огнестрельных, ножевых) травм грудной клетки, ведущих к разрыву легкого. 2. Спонтанный. — первичный (или идиопатический) — вторичный (симптоматический) — рецидивирующий 3. Первичный спонтанный пневмоторакс встречается у лиц, не страдающих заболеваниями легких, как правило, у высоких худых подростков и мужчин возрасте 20–30 лет. Считают, что он вызван спонтанным разрушением субплевральных апикальных пузырьков или булл в результате курения или наследственности. Обычно пневмоторакс развивается в покое, в некоторых случаях – при нагрузке, связанной с попыткой достать или растянуть что-либо. Первичный спонтанный пневмоторакс также может развиться при погружении под воду и полете на большой высоте. 4. Вторичный спонтанный пневмоторакс случается у пациентов с основным легочным заболеванием. Вторичный спонтанный пневмоторакс встречается у лиц с заболеваниями легких и чаще всего Диагностика  Рентгенография грудной клетки Данный диагноз следует заподозрить при наличии одышки или плевритической боли у пациента, находящегося в стабильном состоянии; диагноз подтверждается с помощью рентгенографии органов грудной клетки в вертикальном положении на вдохе. На пневмоторакс указывают рентгенопрозрачное скопление воздуха и отсутствие легочного рисунка между коллабированным легким или его долей и париетальным листком плевры. При обширных пневмотораксах происходит отклонение трахеи и сдвиг средостения. Размер пневмоторакса определяется как процент объема половины грудной клетки, занятой воздухом. .У пациентов с подозрением на пневмоторакс необходимо обращать внимание на легочный рисунок, который должен доходить до плевры. Идентичные рентгенологические признаки наблюдаются при наличии эмфизематозных булл, кожных складок, наложении теней желудка или кишечника на легочные поля УЗИ И КТ Здравый смысл и предостережения Острая артериальная гипотония у пациента, находящегося на механической вентиляции легких, указывает на напряженный пневмоторакс. При ослаблении дыхания и наличии тимпанического перкуторного звука, необходимо немедленного начинать лечение без подтверждения диагноза с помощью рентгенографии. Лечение пневмоторакса Первая помощь Любой человек должен быть готов оказать экстренную помощь пациенту с пневмотораксом: успокоить, обеспечить достаточный доступ кислорода, немедленно вызвать врача. При открытом пневмотораксе первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки, герметично закрывающей дефект в стенке грудной клетки. Не пропускающую воздух повязку можно сделать из целлофана или полиэтилена, а также толстого ватно-марлевого слоя. При закрытом пневмотораксе Стандартная точка для этого находится во 2- 3 межреберье по средне-ключичной линии на стороне поражения. Пункция показана и эффективна при закрытом пневмотораксе При наличии клапанного пневмоторакса необходимо срочное проведение плевральной пункции под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10 —15 мл) с целью удаления свободного газа, расправления легкого и устранения смещения органов средостения. Место дренирования Всегда вводите дренаж по верхнему краю нижележащего ребра. 1. Пневмоторакс: V–VIII межреберье по средней подмышечной (аксиллярной) линии, реже ІІ межреберный промежуток по среднеключичной линии. 2. Неосумкованная жидкость: V–VIII межреберье по средней подмышечной (аксиллярной) линии. 3. Осумкованный пневмо- или гидроторакс: в зависимости от его установленного размещения или с помощью визуализирующих обследований (УЗИ). Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные пульмонологические отделения). Врачебная помощь при пневмотораксе состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления. При закрытом пневмотораксе проводится аспирация воздуха через пункционную систему (длинную иглу с присоединенной трубкой) в условиях малой операционной с соблюдением асептики. Плевральная пункция при пневмотораксе проводится на стороне повреждения во втором межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю низлежащего ребра. Ключевые моменты  Результаты физического обследования могут быть неубедительными или нормальными, особенно при малом пневмотораксе.  Хотя КТ и УЗИ являются более чувствительными методами исследований, проведение рентгенографии грудной клетки обычно считается достаточным для установления диагноза.  Зондовая торакостомия показана в случаях, если пневмоторакс вызывает респираторные симптомы или является средним или массивным, или в случаях, если необходима подача воздуха, вентиляция с положительным давлением или общая анестезия.

Переломы грудины – симптомы, первая помощь и лечение, реабилитация – Отделение травматологии ЦКБ РАН

Грудина – кость на передней поверхности грудной клетки, которая соединяется с ключицами и хрящевыми частями ребер. В травматологии нарушение целостности грудины – редкость. Перелом возникает чаще всего вследствие автомобильной аварии, когда грудная клетка ударяется о рулевой механизм, и центральная часть грудины вдавливается внутрь.

Симптомы перелома грудины

  • Перелом грудины вызывает боль, которая усиливается при дыхании.
  • Происходит кровоизлияние.
  • Пальпация болезненна, в некоторых случаях позволяет прощупать отломки кости.
  • Перелом без смещения вызывает слабые боли.
  • При переломе со смещением отломки кости могут нарушить плевру и легкие.

Отсутствие срочной врачебной помощи при осложнениях в виде открытого пневмоторакса и гемоторакса опасно для жизни пострадавшего.

Тщательно выполненная диагностика поможет определить:

  • Степень тяжести;
  • Тип повреждения;
  • Наличие повреждений внутренних органов.

Важно выполнить несколько снимков, чтобы получить наиболее точный результат. Еще более точные данные предоставит компьютерная томография.

Как проводится лечение

Область перелома обезболивают. Болеутоляющие лекарства назначают всем пациентам.

Если отсутствует смещение, травмированный участок фиксируют липким пластырем на 2 недели.

Если перелом со смещением или многооскольчатый перелом, используют два метода:

  1. Пациент должен находиться на кровати со щитом и специальным валиком между лопаток. В таком положении смещение постепенно устраняется.
  2. В отдельных случаях при тяжелых переломах может проводиться остеосинтез – репозиция (фиксация) костных обломков для лучшего сращения: отломки складываются в первоначальное положение и фиксируются при помощи винтов.

К какому врачу обратиться?

Как правило, полностью кости срастаются за 6 недель. Для быстрейшего выздоровления рекомендуются физиопроцедуры и специальные упражнения для дыхания.

Перелом грудины лечат в клинике РАН, в Москве. Высококвалифицированные травматологи-ортопеды и хирурги проведут обследование и назначат эффективное лечение. Запись на консультацию производится онлайн на сайте или по указанному телефону.

1. Клиническая классификация туберкулеза

Байланысты:
Ответы на экзаменационные вопросы по туберкулезу Барт

1. Клиническая классификация туберкулеза.
Клиническая классификация туберкулеза включает в себя такие ос­новные клинические формы туберкулеза, характеристику туберкулезного процесса, осложнения и остаточные изменения после излеченного туберку­леза.
I. Основные клинические формы»

  1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

  2. Туберкулез органов дыхания.

  1. Первичный туберкулезный комплекс

  2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

  3. Диссеминированный туберкулез

  4. Милиарный туберкулез

  5. Очаговый туберкулез легких

  6. Инфильтративный туберкулез легких

  7. Казеозная пневмония

  8. Туберкулема легких

  9. Кавернозный туберкулез

  10. Фиброзно-кавернозный туберкулез

  11. Цирротический туберкулез легких

  12. Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)

  13. Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов

  14. Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профес­сиональными заболеваниями легких

3) Туберкулез других органов и систем

  1. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы

  2. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

  3. Туберкулез костей а суставов

  4. Туберкулез мочевых, половых органов

  5. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

  6. Туберкулез периферических лимфатических узлов

  7. Туберкулез глаз

  8. Туберкулез прочих органов

II Характеристика туберкулезного процесса — локализация и протя­женность в легких по долям и сегментам, в других системах — по локализа­ции поражения.
Фаза:
а) Инфильтрация, распад, обсеменение
б) Рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление
Бацилловыделение:
а) С выделением микобактерий туберкулеза (БК+)
б) Без выделения микобактерий туберкулеза (БК-)
Достарыңызбен бөлісу:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   …   124

Открытый пневмоторакс — JETem

История настоящего заболевания:

27-летний мужчина был доставлен в отделение неотложной медицинской помощи после того, как его мотоцикл врезался в ограждение. При поступлении он был в сознании, нормотензия и тахипноэ.

Значимые результаты:

Клинически очевидна большая рана грудной клетки. Рентгенограмма грудной клетки, выполненная после интубации, показала подкожную эмфизему, передний перелом ребра и правосторонний пневмоторакс.Затем его доставили в операционную для дальнейшего лечения.  

Обсуждение:

На травмы грудной клетки приходится четверть всех смертей, связанных с травмами. После перелома ребра пневмоторакс является вторым наиболее частым повреждением грудной клетки, возникающим у 30% пациентов с травмой грудной клетки. Открытый пневмоторакс возникает, когда травма грудной клетки приводит к прямому сообщению между атмосферой и плеврой. 1-2 Подсчитано, что открытый пневмоторакс встречается в 80% всех проникающих ранений грудной клетки, при этом колотые ранения встречаются чаще, чем огнестрельные или пронзающие.Открытый пневмоторакс может привести к дыхательной недостаточности и быстрой декомпенсации дыхания. 2

Advanced Trauma Life Support рекомендует, чтобы начальное лечение открытого пневмоторакса заключалось в наложении окклюзионной повязки, заклеенной с трех сторон, для создания механизма «порхающий клапан». Затем следует трубная торакостомия и восстановление дефекта грудной стенки. 3 Наложение окклюзионной повязки или первоначальное закрытие раны без последующей трубной плевральной полости может привести к развитию напряженного пневмоторакса. 2

Пациент был интубирован и начата искусственная вентиляция легких без осложнений. Из-за большого размера раны в приемном отделении не наложили окклюзионную повязку и больной был быстро доставлен в операционную для дальнейшего лечения. В операционной установили две дренажные трубки. Операционные находки включали правосторонний гемопневмоторакс, множественные переломы ребер и перелом манубрии.

После первоначального оперативного лечения его состояние стабилизировалось в отделении интенсивной терапии.После нескольких последующих операций его выписали домой.

Темы:

Пневмоторакс, торакотомия, торакальная, травма.

Ссылки:
  1. Шарма А., Джиндал П. Принципы диагностики и лечения травматического пневмоторакса. J Травматический шок J . 2008;1(1):34-41. doi: 10.4103/0974-2700.41789
  2. Kong VY, Liu M, Sartorius B, Clarke DL. Открытый пневмоторакс: спектр и результаты лечения на основе рекомендаций Advanced Trauma Life Support. Eur J Trauma Emerg Surg . 2015;41(4):401-404. doi: 10.1007/s00068-014-0469-5
  3. Американский колледж хирургов. Расширенное руководство для студентов по реанимации при травмах. 9 th Чикаго, Иллинойс: Американский колледж хирургов; 2012.

EMS Pneumothorax — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Большинство поставщиков неотложной медицинской помощи (EMS) в Соединенных Штатах имеют протоколы для быстрой оценки и лечения пневмоторакса.Существует несколько методов лечения, доступных для использования поставщиками догоспитальных услуг, которые различаются как по уровню подготовки, так и по географическому местоположению. Ни один общепринятый метод не применяется на национальном уровне. В этом мероприятии рассматривается лечение пневмоторакса и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении этих пациентов.

Цели:

  • Опишите патофизиологию пневмоторакса.

  • Обобщите показания для плевральной дренажной трубки.

  • Просмотрите представление пациента с пневмотораксом.

  • Объясните важность улучшения координации помощи межпрофессиональной бригады для улучшения оказания помощи пациентам с пневмотораксом.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Травматический пневмоторакс является второй наиболее распространенной травмой грудной клетки, на которую приходится 50 000 случаев в год в Соединенных Штатах. Лечение пневмоторакса зависит от раннего распознавания и лечения догоспитальными поставщиками, чтобы предотвратить развитие дыхательной недостаточности или обструктивного шока из-за физиологии «напряжения».Большинство поставщиков услуг неотложной медицинской помощи (EMS) в Соединенных Штатах имеют протоколы для быстрой оценки и лечения пневмоторакса. Существует несколько методов лечения, доступных для использования поставщиками догоспитальных услуг, которые различаются как по уровню подготовки, так и по географическому местоположению. Ни один общепринятый метод не применяется на национальном уровне.[1][2][3][4]

Анатомия и физиология

Плевральная полость и соседние ткани важны для понимания патофизиологии травматического пневмоторакса.Потенциальное пространство между висцеральной плевральной выстилкой и париетальной плевральной выстилкой обычно такое, которое позволяет ткани двигаться, не занимая большой площади в грудной клетке. Когда это пространство нарушается из-за травмы, кровь и воздух могут попасть в это потенциальное пространство. Возрастающее давление в этом пространстве приводит к различным патологиям. Затем эта повышенная область давления оказывает влияние на окружающие ткани. Это вмешательство приведет к изменениям нормального внутригрудного давления, что может затруднить кровоток и вентиляцию грудной клетки.

Три обширных класса травматического пневмоторакса: простой, напряженный и сообщающийся. Простой пневмоторакс возникает из-за повреждения слизистой оболочки легкого или плевры, что позволяет скапливаться воздуху в этой плевральной полости. Большинство из них возникают при тупой травме. Тупая сила приводит к сломанным ребрам , которые могут повредить плевру или легочную ткань. Это прямое повреждение позволит воздуху попасть в потенциальное пространство между париетальной и висцеральной плеврой.Присутствие воздуха не повлияет на соседние конструкции, если только не накопится большое количество воздуха и давления.

Напряженный пневмоторакс можно рассматривать как континуум простого пневмоторакса. Напряженный пневмоторакс возникает, когда большое скопление воздуха в плевральной полости приводит к повышению давления в грудной клетке, что приводит к сдавлению других структур грудной клетки. Это воздействие на легочные ткани приведет к коллапсу легкого, что приведет к снижению вентиляции и оксигенации, поскольку нормальное внутригрудное отрицательное давление, используемое для вентиляции, будет нарушено. Сдавление сосудистой сети пневмотораксом вызывает снижение венозного возврата и снижение сердечного выброса. Это сопротивление кровотоку приводит к обструктивному шоку с тахикардией и возможной гипотензией и, если его не лечить, может привести к остановке сердца.

Открытый или сообщающийся пневмоторакс является результатом проникающего ранения через стенку грудной клетки, которое обеспечивает сообщение воздуха между атмосферой и потенциальной плевральной полостью. Это приводит к дисфункции, когда силы отрицательного давления, возникающие при расширении грудной полости, позволяют воздуху попадать в плевральную полость.Вместо нормального отрицательного давления внутри грудной клетки, необходимого для вентиляции, возникает атмосферное давление, препятствующее движению воздуха. В отличие от простого пневмоторакса, открытый пневмоторакс не может привести к физиологическому напряжению, поскольку открытое сообщение позволяет воздуху выходить, когда давление превышает атмосферное. Из-за воздействия вдоха эта травма по-прежнему может привести к дыхательной недостаточности, если ее не устранить. Классически для постановки диагноза использовались признаки гипоксии, крепитации грудной клетки, ослабления дыхательных шумов, тахипноэ, тахикардии, гипотензии, отклонения трахеи и наличия сосущей раны грудной клетки. Многие из этих находок наблюдаются при первичном обследовании пациента с травмой и могут быть получены на догоспитальном этапе. Крайне важно отметить, что некоторые из этих результатов, которые используются в протокольных руководствах по лечению, несколько ненадежны и могут быть только поздними результатами.[5][6][7][8][9]

При неотложной помощи при пневмотораксе на догоспитальном этапе используются две основные процедуры: игольная торакостомия при напряженном пневмотораксе и наложение трехсторонней окклюзионной повязки при сообщающемся пневмотораксе. пневмоторакс. Наличие травмы грудной клетки, отсутствие или ослабление дыхательных шумов при аускультации, а также выраженная гипотензия и/или гипоксия/дыхательная недостаточность должны побудить врача рассмотреть возможность пункционной торакостомии для купирования подозрения на напряженный пневмоторакс. Практикующие врачи также должны учитывать среду сообщающегося пневмоторакса, на которую наложена окклюзионная повязка. Хотя до лечения могла быть сообщающаяся рана, после наложения окклюзионной повязки пневмоторакс может развить физиологию напряжения.

Наличие сосущей раны грудной клетки при физикальном обследовании должно побудить поставщика рассмотреть возможность лечения сообщающегося пневмоторакса. Наложение окклюзионной повязки показано в этих условиях, независимо от респираторного статуса, учитывая склонность этих пациентов к ухудшению состояния и безвредный характер наложения повязки.Если нет признаков дыхательной недостаточности и у пациента нет других симптомов, решение о быстрой транспортировке вместо наложения повязки остается на усмотрение догоспитального поставщика.

Противопоказания

Нет абсолютных противопоказаний для лечения напряженного пневмоторакса с помощью игольчатой ​​торакостомии или для лечения сообщающегося пневмоторакса с помощью окклюзионной повязки. Общее состояние пациента, время транспортировки в лечебное учреждение и другие специфические для пациента факторы, такие как постоянная антикоагулянтная терапия, могут помочь практикующему врачу принять решение о том, проводить ли более инвазивные меры или отложить терапию до более радикального лечения, такого как торакостомия в больничная обстановка.В конечном счете, учитывая высокую заболеваемость и смертность, связанные с этими травмами, лечение часто необходимо и не должно откладываться у нестабильного пациента по любому из этих факторов.

Оборудование

О наилучшем оборудовании для лечения напряженного пневмоторакса с игольной торакостомией ведутся горячие споры. Различные догоспитальные поставщики используют коммерческие устройства и традиционные ангиокатетер. Соображения стоимости и эффективности этих различных методов еще не привели к единому окончательному национальному стандарту.Одной из самых больших проблем, которые были изучены, была вероятность успеха игольной торакостомии и тот подход, который дает самый высокий показатель успеха. В связи с постоянно растущим индексом массы тела пациентов все большее число систем неотложной помощи используют устройства большего диаметра и длины, чтобы уменьшить расстояние, необходимое для проникновения в плевральную полость. Дополнительные исследования также поддерживают различные области размещения иглы, которые будут обсуждаться ниже. Медработник на догоспитальном этапе должен быть знаком с имеющимся оборудованием и его использованием.

Классические трехсторонние окклюзионные повязки накладывались для облегчения сообщающегося пневмоторакса. Опасения по поводу времени, необходимого для наложения повязки, и трудностей с ее правильным креплением к груди привели к разработке других методов и коммерчески доступных устройств. Другие разработанные устройства включают окклюзионные устройства с клапанами, аспирационными портами и вентилируемыми путями. На сегодняшний день не проводилось рандомизированных контрольных испытаний на людях для сравнения этих устройств, но было проведено множество исследований на моделях свиней. Из протестированных устройств наиболее эффективными были линейные вентилируемые окклюзионные повязки, так как они с меньшей вероятностью забивались тромбами и лучше прилегали к пациенту, чем традиционные методы тейпирования. Стоимость этих искусственных вентилируемых повязок значительна по сравнению с простой окклюзионной повязкой с лентой, и поставщик медицинских услуг на догоспитальном этапе должен быть знаком с доступным оборудованием и его использованием в своей системе.

Персонал

Обе эти процедуры входят в сферу деятельности любого догоспитального поставщика услуг, имеющего оборудование для выполнения процедуры.В большинстве догоспитальных систем должны быть предусмотрены протоколы о том, кто может выполнять эти процедуры и когда их следует выполнять. Знакомство поставщика услуг с этими протоколами имеет первостепенное значение.

Благодаря постоянному совершенствованию технологий, внутрибольничные подходы могут быть адаптированы к догоспитальным условиям для повышения точности диагностики, а также сокращения времени постановки диагноза. Ультразвук много раз демонстрировался в литературе по отделениям неотложной помощи как быстрый и эффективный инструмент для экспресс-диагностики пневмоторакса, и теперь он считается частью стандартного подхода к травматически травмированному пациенту.То, что когда-то было большой и громоздкой технологией, быстро становится более портативной и доступной и, возможно, станет инструментом будущего в арсенале догоспитальных работников. Ультразвуковые датчики можно подключать к портативным электронным устройствам, что позволяет использовать мобильный инструмент в полевых условиях для оценки состояния пациентов. Со временем это может стать новым стандартом оказания догоспитальной помощи, но потребуются дополнительные исследования, чтобы продемонстрировать влияние на результаты лечения пациентов.

Подготовка

Подход к любому пациенту с подозрением на пневмоторакс заключается в предотвращении дальнейшего физиологического напряжения для развития и поддержки вентиляции пациента. Пациенты могут получить пользу от дополнительного использования кислорода, который помогает как с оксигенацией, так и с реабсорбцией пневмоторакса. При подозрении на повреждение ребер, которое может привести к наложению шины и уменьшению способности пациента к вентиляции, необходимо контролировать боль. При наличии шока не следует избегать оценки и лечения других причин, даже при подозрении на пневмоторакс, поскольку часто у травматического пациента может присутствовать несколько источников шока. Наконец, избегайте вентиляции с положительным давлением, за исключением случаев, когда это необходимо из-за дыхательной недостаточности.В конечном счете, поставщик услуг неотложной помощи должен быть постоянно бдителен в выявлении развивающейся физиологии напряжения и быть готовым вмешаться с декомпрессией, если это необходимо.

Быстрая экспозиция и оценка грудной стенки при проникающем ранении грудной клетки позволяет выявить сосущие раны грудной клетки. Дополнительное внимание следует уделить подмышечной впадине и задней части спины, где эти раны могут быть не видны у лежащего на спине пациента. Поскольку наиболее частым осложнением при наложении окклюзионной повязки является трудность удержания ее на пациенте, по возможности удалите влагу с области наложения перед наложением.

Техника

Декомпрессия иглой выполняется путем введения катетера большого диаметра через стенку грудной клетки в плевральную полость и обеспечения выпуска плеврального воздуха. Идентификация ориентиров осуществляется с помощью пальпации и визуализации с целью размещения иглы чуть выше ребра, чтобы избежать более крупных кровеносных сосудов грудной стенки. Во многих случаях документируется слышимый свист воздуха, выходящего из правильно установленного катетера, но это может происходить не при каждой установке.Вместо этого улучшение показателей жизнедеятельности часто рассматривается как признак успешного размещения. Расположение иглы в грудной клетке в последние годы активно изучалось. Классическое учение гласит, что катетер большого диаметра следует размещать во втором межреберье по среднеключичной линии. Это учение вызвало ожесточенные споры из-за частоты неудач, возникающих при таком подходе. В последнее время исследователи выступают за аналогичный подход к размещению трубчатой ​​торакостомии с размещением катетера в четвертом и пятом межреберьях по средней подмышечной линии.Этот подход предпочтительнее традиционного подхода, поскольку в этой области присутствует меньше мягких тканей, что позволяет глубже проникать катетерам в плевральную полость, что снижает частоту неудач по сравнению с традиционным подходом. Основным недостатком, выявленным в этом подходе, является повышенный риск окклюзии катетера из-за его перекручивания телом пациента в положении лежа на спине. Это явление неоднократно демонстрировалось в условиях военного транспорта.Для выявления этого возможного осложнения необходимо тщательное обследование, особенно при длительной транспортировке.

Процедура перевязки сосущей раны грудной клетки направлена ​​на предотвращение дальнейшего поступления воздуха в плевральную полость и достигается за счет наложения окклюзионной повязки с целью создания одностороннего клапана над раной. В результате должно получиться устройство, позволяющее воздуху выходить из плевральной полости, не допуская обратного потока воздуха при вдохе. Классически окклюзионная повязка накладывается и приклеивается к грудной клетке с трех сторон, при этом зависимая часть открыта, чтобы кровь и воздух могли выйти из раны.Коммерческие устройства работают аналогично, но предназначены для прилипания и обеспечивают дренаж, и их просто накладывают на рану. В военных условиях они решили полностью отказаться от трехсторонней повязки и вместо этого рекомендовали полную четырехстороннюю окклюзионную повязку с декомпрессией иглой, если развилась физиология натяжения.

Осложнения

Игольная торакостомия чревата осложнениями, инвазивна и болезненна для пациента. В некоторых случаях сообщается о повреждении сосудов грудной клетки, паренхимы легких и тканей сердца, что приводит к значительной заболеваемости и смертности.Особое внимание следует уделить близости структур с размещением иглы. Кроме того, были сообщения о случаях проникновения инфекции в пространство, и перед выполнением декомпрессии необходимо провести оценку вышележащего целлюлита и других инфекционных рисков. По этим причинам декомпрессию иглы следует выполнять только при необходимости. Кроме того, важно помнить, что игольная торакостомия является временной мерой, поскольку пациентам обычно требуется наложение трубчатой ​​торакостомии по прибытии в больницу.Другие догоспитальные системы, особенно в Соединенном Королевстве, оценили размещение плевральных дренажных трубок в полевых условиях. Результаты показали аналогичные показатели успеха при декомпрессии, но задержки транспортировки были больше при наложении трубчатой ​​торакостомии.

Осложнения, связанные с окклюзионными повязками, связаны не столько с самой процедурой, сколько с неспособностью процедуры создать эффективный односторонний лоскут над раной. Наиболее распространенными осложнениями являются потеря приверженности к пациенту, что приводит к продолжающемуся сообщающемуся пневмотораксу, или окклюзия самой раны, что приводит к закрытому пневмотораксу с потенциалом развития физиологии напряжения.Часто сопутствующий гемоторакс, связанный с этими травмами, увеличивает вероятность любой из этих возможностей, поскольку кровотечение может препятствовать прилипанию повязки к грудной стенке, а сгустки крови могут препятствовать выходу плеврального воздуха из грудной полости. Дополнительные осложнения редко опасны для жизни, но сообщалось о локализованных аллергических реакциях на некоторые клеи.

Клиническое значение

Было показано, что быстрая оценка и лечение травматического пациента с повреждением грудной клетки имеют высокие результаты в устранении опасного для жизни респираторного и гемодинамического нарушения.Врач на догоспитальном этапе может использовать протоколированную оценку и лечение в координации с врачебным руководством для выявления и лечения травматического пневмоторакса. Постоянное развитие новых подходов к этой процедуре и внедрение внутрибольничных технологий позволит врачам на догоспитальном этапе отточить эти навыки и применить их к соответствующей популяции пациентов.[10]

Улучшение результатов медицинской бригады

Лечение пневмоторакса осуществляется межпрофессиональной командой, в которую входят врач отделения неотложной помощи, хирург-травматолог, общий хирург, торакальный хирург и специалист по интенсивной терапии. Однако уход за такими пациентами осуществляет медсестра. Медсестра несет ответственность за обеспечение проходимости трубки, которая соединяется с грудным дренажем. Кроме того, медсестра несет ответственность за уход за раной и мониторинг показателей жизнедеятельности. У большинства пациентов, своевременно лечившихся от пневмоторакса, есть хороший результат. Пациентов необходимо информировать о прекращении курения, так как эта привычка увеличивает риск развития пневмоторакса.[2][3]

Рисунок

Пневмоторакс, рентген. Предоставлено Steve Bhimji, MS, MD, PhD

Figure

ct bulla, CT Scan, Pneumothorax.Предоставлено Steve Bhimji, MS, MD, PhD

Ссылки

1.
Talbott MM, Campos A, Okorji O, Martel TJ. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 27 августа 2021 г. Идентификация пневмоторакса EMS без дополнительного тестирования. [PubMed: 30422463]
2.
Диксон Р.Л., Глейсберг Г., Айкен М. , Крокер К., Патрик С., Николс Т., Мейсон С., Фиоретти Дж. Службы неотложной медицинской помощи Простая торакостомия при травматической остановке сердца: опыт после внедрения на земле Агентство скорой медицинской помощи в пригородных/сельских районах.J Emerg Med. 2018 сен; 55 (3): 366-371. [PubMed: 29958708]
3.
Weichenthal LA, Owen S, Stroh G, Ramos J. Торакостомия иглы: Изменяет ли изменение длины и местоположения иглы результат лечения пациента? Prehosp Disaster Med. 2018 июнь;33(3):237-244. [PubMed: 29669611]
4.
Weichenthal L, Crane D, Rond L. Игольная торакостомия на догоспитальном этапе: ретроспективное обсервационное исследование. Неотложная помощь до госпитализации. 2016 май-июнь;20(3):399-403. [PubMed: 26807605]
5.
Бхат С.Р., Джонсон Д.А., Пиерог Дж.Е., Зайя Б.Е., Уильямс С.Р., Гарахбагян Л. Догоспитальная оценка выпота, пневмоторакса и остановки (PEEPS): УЗИ в месте оказания медицинской помощи в службах неотложной медицинской помощи. West J Emerg Med. 2015 июль; 16 (4): 503-9. [Статья бесплатно PMC: PMC4530907] [PubMed: 26265961]
6.
Weichenthal L, Crane DH, Rond L, Roche C. Торакостомия с иглой для пациентов с длительным временем транспортировки: исследование случай-контроль. Prehosp Disaster Med. 2015 авг; 30 (4): 397-401.[PubMed: 26152549]
7.
Ноттс Д., Артур А.О., Холдер П., Херрингтон Т., Томас С.Х. Увеличение объема пневмоторакса на вертолетном транспорте скорой медицинской помощи. Air Med J. 2013 г., май-июнь; 32(3):138-43. [PubMed: 23632222]
8.
Chin EJ, Chan CH, Mortazavi R, Anderson CL, Kahn CA, Summers S, Fox JC. Пилотное исследование, изучающее жизнеспособность протокола догоспитальной оценки с использованием ультразвука для неотложных состояний (PAUSE). J Emerg Med. 2013 янв; 44(1):142-9. [PubMed: 22595631]
9.
Garramone RR, Jacobs LM, Sahdev P. Объективный метод измерения и лечения скрытого пневмоторакса. Хирургический гинекологический акушер. 1991 г., октябрь; 173 (4): 257–61. [PubMed: 1925893]

EMS Pneumothorax — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Большинство поставщиков неотложной медицинской помощи (EMS) в Соединенных Штатах имеют протоколы для быстрой оценки и лечения пневмоторакса. Существует несколько методов лечения, доступных для использования поставщиками догоспитальных услуг, которые различаются как по уровню подготовки, так и по географическому местоположению.Ни один общепринятый метод не применяется на национальном уровне. В этом мероприятии рассматривается лечение пневмоторакса и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении этих пациентов.

Цели:

  • Опишите патофизиологию пневмоторакса.

  • Обобщите показания для плевральной дренажной трубки.

  • Просмотрите представление пациента с пневмотораксом.

  • Объясните важность улучшения координации помощи межпрофессиональной бригады для улучшения оказания помощи пациентам с пневмотораксом.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Травматический пневмоторакс является второй наиболее распространенной травмой грудной клетки, на которую приходится 50 000 случаев в год в Соединенных Штатах. Лечение пневмоторакса зависит от раннего распознавания и лечения догоспитальными поставщиками, чтобы предотвратить развитие дыхательной недостаточности или обструктивного шока из-за физиологии «напряжения». Большинство поставщиков услуг неотложной медицинской помощи (EMS) в Соединенных Штатах имеют протоколы для быстрой оценки и лечения пневмоторакса.Существует несколько методов лечения, доступных для использования поставщиками догоспитальных услуг, которые различаются как по уровню подготовки, так и по географическому местоположению. Ни один общепринятый метод не применяется на национальном уровне.[1][2][3][4]

Анатомия и физиология

Плевральная полость и соседние ткани важны для понимания патофизиологии травматического пневмоторакса. Потенциальное пространство между висцеральной плевральной выстилкой и париетальной плевральной выстилкой обычно такое, которое позволяет ткани двигаться, не занимая большой площади в грудной клетке.Когда это пространство нарушается из-за травмы, кровь и воздух могут попасть в это потенциальное пространство. Возрастающее давление в этом пространстве приводит к различным патологиям. Затем эта повышенная область давления оказывает влияние на окружающие ткани. Это вмешательство приведет к изменениям нормального внутригрудного давления, что может затруднить кровоток и вентиляцию грудной клетки.

Три обширных класса травматического пневмоторакса: простой, напряженный и сообщающийся. Простой пневмоторакс возникает из-за повреждения слизистой оболочки легкого или плевры, что позволяет скапливаться воздуху в этой плевральной полости.Большинство из них возникают при тупой травме. Тупая сила приводит к сломанным ребрам , которые могут повредить плевру или легочную ткань. Это прямое повреждение позволит воздуху попасть в потенциальное пространство между париетальной и висцеральной плеврой. Присутствие воздуха не повлияет на соседние конструкции, если только не накопится большое количество воздуха и давления.

Напряженный пневмоторакс можно рассматривать как континуум простого пневмоторакса. Напряженный пневмоторакс возникает, когда большое скопление воздуха в плевральной полости приводит к повышению давления в грудной клетке, что приводит к сдавлению других структур грудной клетки.Это воздействие на легочные ткани приведет к коллапсу легкого, что приведет к снижению вентиляции и оксигенации, поскольку нормальное внутригрудное отрицательное давление, используемое для вентиляции, будет нарушено. Сдавление сосудистой сети пневмотораксом вызывает снижение венозного возврата и снижение сердечного выброса. Это сопротивление кровотоку приводит к обструктивному шоку с тахикардией и возможной гипотензией и, если его не лечить, может привести к остановке сердца.

Открытый или сообщающийся пневмоторакс является результатом проникающего ранения через стенку грудной клетки, которое обеспечивает сообщение воздуха между атмосферой и потенциальной плевральной полостью. Это приводит к дисфункции, когда силы отрицательного давления, возникающие при расширении грудной полости, позволяют воздуху попадать в плевральную полость. Вместо нормального отрицательного давления внутри грудной клетки, необходимого для вентиляции, возникает атмосферное давление, препятствующее движению воздуха. В отличие от простого пневмоторакса, открытый пневмоторакс не может привести к физиологическому напряжению, поскольку открытое сообщение позволяет воздуху выходить, когда давление превышает атмосферное.Из-за воздействия вдоха эта травма по-прежнему может привести к дыхательной недостаточности, если ее не устранить. Классически для постановки диагноза использовались признаки гипоксии, крепитации грудной клетки, ослабления дыхательных шумов, тахипноэ, тахикардии, гипотензии, отклонения трахеи и наличия сосущей раны грудной клетки.Многие из этих находок наблюдаются при первичном обследовании пациента с травмой и могут быть получены на догоспитальном этапе. Крайне важно отметить, что некоторые из этих результатов, которые используются в протокольных руководствах по лечению, несколько ненадежны и могут быть только поздними результатами. [5][6][7][8][9]

При неотложной помощи при пневмотораксе на догоспитальном этапе используются две основные процедуры: игольная торакостомия при напряженном пневмотораксе и наложение трехсторонней окклюзионной повязки при сообщающемся пневмотораксе.Наличие травмы грудной клетки, отсутствие или ослабление дыхательных шумов при аускультации, а также выраженная гипотензия и/или гипоксия/дыхательная недостаточность должны побудить врача рассмотреть возможность пункционной торакостомии для купирования подозрения на напряженный пневмоторакс. Практикующие врачи также должны учитывать среду сообщающегося пневмоторакса, на которую наложена окклюзионная повязка. Хотя до лечения могла быть сообщающаяся рана, после наложения окклюзионной повязки пневмоторакс может развить физиологию напряжения.

Наличие сосущей раны грудной клетки при физикальном обследовании должно побудить поставщика рассмотреть возможность лечения сообщающегося пневмоторакса. Наложение окклюзионной повязки показано в этих условиях, независимо от респираторного статуса, учитывая склонность этих пациентов к ухудшению состояния и безвредный характер наложения повязки. Если нет признаков дыхательной недостаточности и у пациента нет других симптомов, решение о быстрой транспортировке вместо наложения повязки остается на усмотрение догоспитального поставщика.

Противопоказания

Нет абсолютных противопоказаний для лечения напряженного пневмоторакса с помощью игольчатой ​​торакостомии или для лечения сообщающегося пневмоторакса с помощью окклюзионной повязки. Общее состояние пациента, время транспортировки в лечебное учреждение и другие специфические для пациента факторы, такие как постоянная антикоагулянтная терапия, могут помочь практикующему врачу принять решение о том, проводить ли более инвазивные меры или отложить терапию до более радикального лечения, такого как торакостомия в больничная обстановка.В конечном счете, учитывая высокую заболеваемость и смертность, связанные с этими травмами, лечение часто необходимо и не должно откладываться у нестабильного пациента по любому из этих факторов.

Оборудование

О наилучшем оборудовании для лечения напряженного пневмоторакса с игольной торакостомией ведутся горячие споры. Различные догоспитальные поставщики используют коммерческие устройства и традиционные ангиокатетер. Соображения стоимости и эффективности этих различных методов еще не привели к единому окончательному национальному стандарту.Одной из самых больших проблем, которые были изучены, была вероятность успеха игольной торакостомии и тот подход, который дает самый высокий показатель успеха. В связи с постоянно растущим индексом массы тела пациентов все большее число систем неотложной помощи используют устройства большего диаметра и длины, чтобы уменьшить расстояние, необходимое для проникновения в плевральную полость. Дополнительные исследования также поддерживают различные области размещения иглы, которые будут обсуждаться ниже. Медработник на догоспитальном этапе должен быть знаком с имеющимся оборудованием и его использованием.

Классические трехсторонние окклюзионные повязки накладывались для облегчения сообщающегося пневмоторакса. Опасения по поводу времени, необходимого для наложения повязки, и трудностей с ее правильным креплением к груди привели к разработке других методов и коммерчески доступных устройств. Другие разработанные устройства включают окклюзионные устройства с клапанами, аспирационными портами и вентилируемыми путями. На сегодняшний день не проводилось рандомизированных контрольных испытаний на людях для сравнения этих устройств, но было проведено множество исследований на моделях свиней.Из протестированных устройств наиболее эффективными были линейные вентилируемые окклюзионные повязки, так как они с меньшей вероятностью забивались тромбами и лучше прилегали к пациенту, чем традиционные методы тейпирования. Стоимость этих искусственных вентилируемых повязок значительна по сравнению с простой окклюзионной повязкой с лентой, и поставщик медицинских услуг на догоспитальном этапе должен быть знаком с доступным оборудованием и его использованием в своей системе.

Персонал

Обе эти процедуры входят в сферу деятельности любого догоспитального поставщика услуг, имеющего оборудование для выполнения процедуры.В большинстве догоспитальных систем должны быть предусмотрены протоколы о том, кто может выполнять эти процедуры и когда их следует выполнять. Знакомство поставщика услуг с этими протоколами имеет первостепенное значение.

Благодаря постоянному совершенствованию технологий, внутрибольничные подходы могут быть адаптированы к догоспитальным условиям для повышения точности диагностики, а также сокращения времени постановки диагноза. Ультразвук много раз демонстрировался в литературе по отделениям неотложной помощи как быстрый и эффективный инструмент для экспресс-диагностики пневмоторакса, и теперь он считается частью стандартного подхода к травматически травмированному пациенту.То, что когда-то было большой и громоздкой технологией, быстро становится более портативной и доступной и, возможно, станет инструментом будущего в арсенале догоспитальных работников. Ультразвуковые датчики можно подключать к портативным электронным устройствам, что позволяет использовать мобильный инструмент в полевых условиях для оценки состояния пациентов. Со временем это может стать новым стандартом оказания догоспитальной помощи, но потребуются дополнительные исследования, чтобы продемонстрировать влияние на результаты лечения пациентов.

Подготовка

Подход к любому пациенту с подозрением на пневмоторакс заключается в предотвращении дальнейшего физиологического напряжения для развития и поддержки вентиляции пациента.Пациенты могут получить пользу от дополнительного использования кислорода, который помогает как с оксигенацией, так и с реабсорбцией пневмоторакса. При подозрении на повреждение ребер, которое может привести к наложению шины и уменьшению способности пациента к вентиляции, необходимо контролировать боль. При наличии шока не следует избегать оценки и лечения других причин, даже при подозрении на пневмоторакс, поскольку часто у травматического пациента может присутствовать несколько источников шока. Наконец, избегайте вентиляции с положительным давлением, за исключением случаев, когда это необходимо из-за дыхательной недостаточности.В конечном счете, поставщик услуг неотложной помощи должен быть постоянно бдителен в выявлении развивающейся физиологии напряжения и быть готовым вмешаться с декомпрессией, если это необходимо.

Быстрая экспозиция и оценка грудной стенки при проникающем ранении грудной клетки позволяет выявить сосущие раны грудной клетки. Дополнительное внимание следует уделить подмышечной впадине и задней части спины, где эти раны могут быть не видны у лежащего на спине пациента. Поскольку наиболее частым осложнением при наложении окклюзионной повязки является трудность удержания ее на пациенте, по возможности удалите влагу с области наложения перед наложением.

Техника

Декомпрессия иглой выполняется путем введения катетера большого диаметра через стенку грудной клетки в плевральную полость и обеспечения выпуска плеврального воздуха. Идентификация ориентиров осуществляется с помощью пальпации и визуализации с целью размещения иглы чуть выше ребра, чтобы избежать более крупных кровеносных сосудов грудной стенки. Во многих случаях документируется слышимый свист воздуха, выходящего из правильно установленного катетера, но это может происходить не при каждой установке.Вместо этого улучшение показателей жизнедеятельности часто рассматривается как признак успешного размещения. Расположение иглы в грудной клетке в последние годы активно изучалось. Классическое учение гласит, что катетер большого диаметра следует размещать во втором межреберье по среднеключичной линии. Это учение вызвало ожесточенные споры из-за частоты неудач, возникающих при таком подходе. В последнее время исследователи выступают за аналогичный подход к размещению трубчатой ​​торакостомии с размещением катетера в четвертом и пятом межреберьях по средней подмышечной линии.Этот подход предпочтительнее традиционного подхода, поскольку в этой области присутствует меньше мягких тканей, что позволяет глубже проникать катетерам в плевральную полость, что снижает частоту неудач по сравнению с традиционным подходом. Основным недостатком, выявленным в этом подходе, является повышенный риск окклюзии катетера из-за его перекручивания телом пациента в положении лежа на спине. Это явление неоднократно демонстрировалось в условиях военного транспорта.Для выявления этого возможного осложнения необходимо тщательное обследование, особенно при длительной транспортировке.

Процедура перевязки сосущей раны грудной клетки направлена ​​на предотвращение дальнейшего поступления воздуха в плевральную полость и достигается за счет наложения окклюзионной повязки с целью создания одностороннего клапана над раной. В результате должно получиться устройство, позволяющее воздуху выходить из плевральной полости, не допуская обратного потока воздуха при вдохе. Классически окклюзионная повязка накладывается и приклеивается к грудной клетке с трех сторон, при этом зависимая часть открыта, чтобы кровь и воздух могли выйти из раны.Коммерческие устройства работают аналогично, но предназначены для прилипания и обеспечивают дренаж, и их просто накладывают на рану. В военных условиях они решили полностью отказаться от трехсторонней повязки и вместо этого рекомендовали полную четырехстороннюю окклюзионную повязку с декомпрессией иглой, если развилась физиология натяжения.

Осложнения

Игольная торакостомия чревата осложнениями, инвазивна и болезненна для пациента. В некоторых случаях сообщается о повреждении сосудов грудной клетки, паренхимы легких и тканей сердца, что приводит к значительной заболеваемости и смертности.Особое внимание следует уделить близости структур с размещением иглы. Кроме того, были сообщения о случаях проникновения инфекции в пространство, и перед выполнением декомпрессии необходимо провести оценку вышележащего целлюлита и других инфекционных рисков. По этим причинам декомпрессию иглы следует выполнять только при необходимости. Кроме того, важно помнить, что игольная торакостомия является временной мерой, поскольку пациентам обычно требуется наложение трубчатой ​​торакостомии по прибытии в больницу.Другие догоспитальные системы, особенно в Соединенном Королевстве, оценили размещение плевральных дренажных трубок в полевых условиях. Результаты показали аналогичные показатели успеха при декомпрессии, но задержки транспортировки были больше при наложении трубчатой ​​торакостомии.

Осложнения, связанные с окклюзионными повязками, связаны не столько с самой процедурой, сколько с неспособностью процедуры создать эффективный односторонний лоскут над раной. Наиболее распространенными осложнениями являются потеря приверженности к пациенту, что приводит к продолжающемуся сообщающемуся пневмотораксу, или окклюзия самой раны, что приводит к закрытому пневмотораксу с потенциалом развития физиологии напряжения.Часто сопутствующий гемоторакс, связанный с этими травмами, увеличивает вероятность любой из этих возможностей, поскольку кровотечение может препятствовать прилипанию повязки к грудной стенке, а сгустки крови могут препятствовать выходу плеврального воздуха из грудной полости. Дополнительные осложнения редко опасны для жизни, но сообщалось о локализованных аллергических реакциях на некоторые клеи.

Клиническое значение

Было показано, что быстрая оценка и лечение травматического пациента с повреждением грудной клетки имеют высокие результаты в устранении опасного для жизни респираторного и гемодинамического нарушения.Врач на догоспитальном этапе может использовать протоколированную оценку и лечение в координации с врачебным руководством для выявления и лечения травматического пневмоторакса. Постоянное развитие новых подходов к этой процедуре и внедрение внутрибольничных технологий позволит врачам на догоспитальном этапе отточить эти навыки и применить их к соответствующей популяции пациентов.[10]

Улучшение результатов медицинской бригады

Лечение пневмоторакса осуществляется межпрофессиональной командой, в которую входят врач отделения неотложной помощи, хирург-травматолог, общий хирург, торакальный хирург и специалист по интенсивной терапии.Однако уход за такими пациентами осуществляет медсестра. Медсестра несет ответственность за обеспечение проходимости трубки, которая соединяется с грудным дренажем. Кроме того, медсестра несет ответственность за уход за раной и мониторинг показателей жизнедеятельности. У большинства пациентов, своевременно лечившихся от пневмоторакса, есть хороший результат. Пациентов необходимо информировать о прекращении курения, так как эта привычка увеличивает риск развития пневмоторакса.[2][3]

Рисунок

Пневмоторакс, рентген. Предоставлено Steve Bhimji, MS, MD, PhD

Figure

ct bulla, CT Scan, Pneumothorax.Предоставлено Steve Bhimji, MS, MD, PhD

Ссылки

1.
Talbott MM, Campos A, Okorji O, Martel TJ. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 27 августа 2021 г. Идентификация пневмоторакса EMS без дополнительного тестирования. [PubMed: 30422463]
2.
Диксон Р.Л., Глейсберг Г., Айкен М., Крокер К., Патрик С., Николс Т., Мейсон С., Фиоретти Дж. Службы неотложной медицинской помощи Простая торакостомия при травматической остановке сердца: опыт после внедрения на земле Агентство скорой медицинской помощи в пригородных/сельских районах.J Emerg Med. 2018 сен; 55 (3): 366-371. [PubMed: 29958708]
3.
Weichenthal LA, Owen S, Stroh G, Ramos J. Торакостомия иглы: Изменяет ли изменение длины и местоположения иглы результат лечения пациента? Prehosp Disaster Med. 2018 июнь;33(3):237-244. [PubMed: 29669611]
4.
Weichenthal L, Crane D, Rond L. Игольная торакостомия на догоспитальном этапе: ретроспективное обсервационное исследование. Неотложная помощь до госпитализации. 2016 май-июнь;20(3):399-403. [PubMed: 26807605]
5.
Бхат С.Р., Джонсон Д.А., Пиерог Дж.Е., Зайя Б.Е., Уильямс С.Р., Гарахбагян Л. Догоспитальная оценка выпота, пневмоторакса и остановки (PEEPS): УЗИ в месте оказания медицинской помощи в службах неотложной медицинской помощи. West J Emerg Med. 2015 июль; 16 (4): 503-9. [Статья бесплатно PMC: PMC4530907] [PubMed: 26265961]
6.
Weichenthal L, Crane DH, Rond L, Roche C. Торакостомия с иглой для пациентов с длительным временем транспортировки: исследование случай-контроль. Prehosp Disaster Med. 2015 авг; 30 (4): 397-401.[PubMed: 26152549]
7.
Ноттс Д., Артур А.О., Холдер П., Херрингтон Т., Томас С.Х. Увеличение объема пневмоторакса на вертолетном транспорте скорой медицинской помощи. Air Med J. 2013 г., май-июнь; 32(3):138-43. [PubMed: 23632222]
8.
Chin EJ, Chan CH, Mortazavi R, Anderson CL, Kahn CA, Summers S, Fox JC. Пилотное исследование, изучающее жизнеспособность протокола догоспитальной оценки с использованием ультразвука для неотложных состояний (PAUSE). J Emerg Med. 2013 янв; 44(1):142-9. [PubMed: 22595631]
9.
Garramone RR, Jacobs LM, Sahdev P. Объективный метод измерения и лечения скрытого пневмоторакса. Хирургический гинекологический акушер. 1991 г., октябрь; 173 (4): 257–61. [PubMed: 1925893]

EMS Pneumothorax — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Большинство поставщиков неотложной медицинской помощи (EMS) в Соединенных Штатах имеют протоколы для быстрой оценки и лечения пневмоторакса. Существует несколько методов лечения, доступных для использования поставщиками догоспитальных услуг, которые различаются как по уровню подготовки, так и по географическому местоположению.Ни один общепринятый метод не применяется на национальном уровне. В этом мероприятии рассматривается лечение пневмоторакса и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении этих пациентов.

Цели:

  • Опишите патофизиологию пневмоторакса.

  • Обобщите показания для плевральной дренажной трубки.

  • Просмотрите представление пациента с пневмотораксом.

  • Объясните важность улучшения координации помощи межпрофессиональной бригады для улучшения оказания помощи пациентам с пневмотораксом.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Травматический пневмоторакс является второй наиболее распространенной травмой грудной клетки, на которую приходится 50 000 случаев в год в Соединенных Штатах. Лечение пневмоторакса зависит от раннего распознавания и лечения догоспитальными поставщиками, чтобы предотвратить развитие дыхательной недостаточности или обструктивного шока из-за физиологии «напряжения». Большинство поставщиков услуг неотложной медицинской помощи (EMS) в Соединенных Штатах имеют протоколы для быстрой оценки и лечения пневмоторакса.Существует несколько методов лечения, доступных для использования поставщиками догоспитальных услуг, которые различаются как по уровню подготовки, так и по географическому местоположению. Ни один общепринятый метод не применяется на национальном уровне.[1][2][3][4]

Анатомия и физиология

Плевральная полость и соседние ткани важны для понимания патофизиологии травматического пневмоторакса. Потенциальное пространство между висцеральной плевральной выстилкой и париетальной плевральной выстилкой обычно такое, которое позволяет ткани двигаться, не занимая большой площади в грудной клетке.Когда это пространство нарушается из-за травмы, кровь и воздух могут попасть в это потенциальное пространство. Возрастающее давление в этом пространстве приводит к различным патологиям. Затем эта повышенная область давления оказывает влияние на окружающие ткани. Это вмешательство приведет к изменениям нормального внутригрудного давления, что может затруднить кровоток и вентиляцию грудной клетки.

Три обширных класса травматического пневмоторакса: простой, напряженный и сообщающийся. Простой пневмоторакс возникает из-за повреждения слизистой оболочки легкого или плевры, что позволяет скапливаться воздуху в этой плевральной полости.Большинство из них возникают при тупой травме. Тупая сила приводит к сломанным ребрам , которые могут повредить плевру или легочную ткань. Это прямое повреждение позволит воздуху попасть в потенциальное пространство между париетальной и висцеральной плеврой. Присутствие воздуха не повлияет на соседние конструкции, если только не накопится большое количество воздуха и давления.

Напряженный пневмоторакс можно рассматривать как континуум простого пневмоторакса. Напряженный пневмоторакс возникает, когда большое скопление воздуха в плевральной полости приводит к повышению давления в грудной клетке, что приводит к сдавлению других структур грудной клетки. Это воздействие на легочные ткани приведет к коллапсу легкого, что приведет к снижению вентиляции и оксигенации, поскольку нормальное внутригрудное отрицательное давление, используемое для вентиляции, будет нарушено. Сдавление сосудистой сети пневмотораксом вызывает снижение венозного возврата и снижение сердечного выброса. Это сопротивление кровотоку приводит к обструктивному шоку с тахикардией и возможной гипотензией и, если его не лечить, может привести к остановке сердца.

Открытый или сообщающийся пневмоторакс является результатом проникающего ранения через стенку грудной клетки, которое обеспечивает сообщение воздуха между атмосферой и потенциальной плевральной полостью. Это приводит к дисфункции, когда силы отрицательного давления, возникающие при расширении грудной полости, позволяют воздуху попадать в плевральную полость. Вместо нормального отрицательного давления внутри грудной клетки, необходимого для вентиляции, возникает атмосферное давление, препятствующее движению воздуха. В отличие от простого пневмоторакса, открытый пневмоторакс не может привести к физиологическому напряжению, поскольку открытое сообщение позволяет воздуху выходить, когда давление превышает атмосферное.Из-за воздействия вдоха эта травма по-прежнему может привести к дыхательной недостаточности, если ее не устранить. Классически для постановки диагноза использовались признаки гипоксии, крепитации грудной клетки, ослабления дыхательных шумов, тахипноэ, тахикардии, гипотензии, отклонения трахеи и наличия сосущей раны грудной клетки.Многие из этих находок наблюдаются при первичном обследовании пациента с травмой и могут быть получены на догоспитальном этапе. Крайне важно отметить, что некоторые из этих результатов, которые используются в протокольных руководствах по лечению, несколько ненадежны и могут быть только поздними результатами. [5][6][7][8][9]

При неотложной помощи при пневмотораксе на догоспитальном этапе используются две основные процедуры: игольная торакостомия при напряженном пневмотораксе и наложение трехсторонней окклюзионной повязки при сообщающемся пневмотораксе. Наличие травмы грудной клетки, отсутствие или ослабление дыхательных шумов при аускультации, а также выраженная гипотензия и/или гипоксия/дыхательная недостаточность должны побудить врача рассмотреть возможность пункционной торакостомии для купирования подозрения на напряженный пневмоторакс. Практикующие врачи также должны учитывать среду сообщающегося пневмоторакса, на которую наложена окклюзионная повязка. Хотя до лечения могла быть сообщающаяся рана, после наложения окклюзионной повязки пневмоторакс может развить физиологию напряжения.

Наличие сосущей раны грудной клетки при физикальном обследовании должно побудить поставщика рассмотреть возможность лечения сообщающегося пневмоторакса. Наложение окклюзионной повязки показано в этих условиях, независимо от респираторного статуса, учитывая склонность этих пациентов к ухудшению состояния и безвредный характер наложения повязки. Если нет признаков дыхательной недостаточности и у пациента нет других симптомов, решение о быстрой транспортировке вместо наложения повязки остается на усмотрение догоспитального поставщика.

Противопоказания

Нет абсолютных противопоказаний для лечения напряженного пневмоторакса с помощью игольчатой ​​торакостомии или для лечения сообщающегося пневмоторакса с помощью окклюзионной повязки. Общее состояние пациента, время транспортировки в лечебное учреждение и другие специфические для пациента факторы, такие как постоянная антикоагулянтная терапия, могут помочь практикующему врачу принять решение о том, проводить ли более инвазивные меры или отложить терапию до более радикального лечения, такого как торакостомия в больничная обстановка.В конечном счете, учитывая высокую заболеваемость и смертность, связанные с этими травмами, лечение часто необходимо и не должно откладываться у нестабильного пациента по любому из этих факторов.

Оборудование

О наилучшем оборудовании для лечения напряженного пневмоторакса с игольной торакостомией ведутся горячие споры. Различные догоспитальные поставщики используют коммерческие устройства и традиционные ангиокатетер. Соображения стоимости и эффективности этих различных методов еще не привели к единому окончательному национальному стандарту.Одной из самых больших проблем, которые были изучены, была вероятность успеха игольной торакостомии и тот подход, который дает самый высокий показатель успеха. В связи с постоянно растущим индексом массы тела пациентов все большее число систем неотложной помощи используют устройства большего диаметра и длины, чтобы уменьшить расстояние, необходимое для проникновения в плевральную полость. Дополнительные исследования также поддерживают различные области размещения иглы, которые будут обсуждаться ниже. Медработник на догоспитальном этапе должен быть знаком с имеющимся оборудованием и его использованием.

Классические трехсторонние окклюзионные повязки накладывались для облегчения сообщающегося пневмоторакса. Опасения по поводу времени, необходимого для наложения повязки, и трудностей с ее правильным креплением к груди привели к разработке других методов и коммерчески доступных устройств. Другие разработанные устройства включают окклюзионные устройства с клапанами, аспирационными портами и вентилируемыми путями. На сегодняшний день не проводилось рандомизированных контрольных испытаний на людях для сравнения этих устройств, но было проведено множество исследований на моделях свиней.Из протестированных устройств наиболее эффективными были линейные вентилируемые окклюзионные повязки, так как они с меньшей вероятностью забивались тромбами и лучше прилегали к пациенту, чем традиционные методы тейпирования. Стоимость этих искусственных вентилируемых повязок значительна по сравнению с простой окклюзионной повязкой с лентой, и поставщик медицинских услуг на догоспитальном этапе должен быть знаком с доступным оборудованием и его использованием в своей системе.

Персонал

Обе эти процедуры входят в сферу деятельности любого догоспитального поставщика услуг, имеющего оборудование для выполнения процедуры.В большинстве догоспитальных систем должны быть предусмотрены протоколы о том, кто может выполнять эти процедуры и когда их следует выполнять. Знакомство поставщика услуг с этими протоколами имеет первостепенное значение.

Благодаря постоянному совершенствованию технологий, внутрибольничные подходы могут быть адаптированы к догоспитальным условиям для повышения точности диагностики, а также сокращения времени постановки диагноза. Ультразвук много раз демонстрировался в литературе по отделениям неотложной помощи как быстрый и эффективный инструмент для экспресс-диагностики пневмоторакса, и теперь он считается частью стандартного подхода к травматически травмированному пациенту.То, что когда-то было большой и громоздкой технологией, быстро становится более портативной и доступной и, возможно, станет инструментом будущего в арсенале догоспитальных работников. Ультразвуковые датчики можно подключать к портативным электронным устройствам, что позволяет использовать мобильный инструмент в полевых условиях для оценки состояния пациентов. Со временем это может стать новым стандартом оказания догоспитальной помощи, но потребуются дополнительные исследования, чтобы продемонстрировать влияние на результаты лечения пациентов.

Подготовка

Подход к любому пациенту с подозрением на пневмоторакс заключается в предотвращении дальнейшего физиологического напряжения для развития и поддержки вентиляции пациента.Пациенты могут получить пользу от дополнительного использования кислорода, который помогает как с оксигенацией, так и с реабсорбцией пневмоторакса. При подозрении на повреждение ребер, которое может привести к наложению шины и уменьшению способности пациента к вентиляции, необходимо контролировать боль. При наличии шока не следует избегать оценки и лечения других причин, даже при подозрении на пневмоторакс, поскольку часто у травматического пациента может присутствовать несколько источников шока. Наконец, избегайте вентиляции с положительным давлением, за исключением случаев, когда это необходимо из-за дыхательной недостаточности.В конечном счете, поставщик услуг неотложной помощи должен быть постоянно бдителен в выявлении развивающейся физиологии напряжения и быть готовым вмешаться с декомпрессией, если это необходимо.

Быстрая экспозиция и оценка грудной стенки при проникающем ранении грудной клетки позволяет выявить сосущие раны грудной клетки. Дополнительное внимание следует уделить подмышечной впадине и задней части спины, где эти раны могут быть не видны у лежащего на спине пациента. Поскольку наиболее частым осложнением при наложении окклюзионной повязки является трудность удержания ее на пациенте, по возможности удалите влагу с области наложения перед наложением.

Техника

Декомпрессия иглой выполняется путем введения катетера большого диаметра через стенку грудной клетки в плевральную полость и обеспечения выпуска плеврального воздуха. Идентификация ориентиров осуществляется с помощью пальпации и визуализации с целью размещения иглы чуть выше ребра, чтобы избежать более крупных кровеносных сосудов грудной стенки. Во многих случаях документируется слышимый свист воздуха, выходящего из правильно установленного катетера, но это может происходить не при каждой установке.Вместо этого улучшение показателей жизнедеятельности часто рассматривается как признак успешного размещения. Расположение иглы в грудной клетке в последние годы активно изучалось. Классическое учение гласит, что катетер большого диаметра следует размещать во втором межреберье по среднеключичной линии. Это учение вызвало ожесточенные споры из-за частоты неудач, возникающих при таком подходе. В последнее время исследователи выступают за аналогичный подход к размещению трубчатой ​​торакостомии с размещением катетера в четвертом и пятом межреберьях по средней подмышечной линии.Этот подход предпочтительнее традиционного подхода, поскольку в этой области присутствует меньше мягких тканей, что позволяет глубже проникать катетерам в плевральную полость, что снижает частоту неудач по сравнению с традиционным подходом. Основным недостатком, выявленным в этом подходе, является повышенный риск окклюзии катетера из-за его перекручивания телом пациента в положении лежа на спине. Это явление неоднократно демонстрировалось в условиях военного транспорта.Для выявления этого возможного осложнения необходимо тщательное обследование, особенно при длительной транспортировке.

Процедура перевязки сосущей раны грудной клетки направлена ​​на предотвращение дальнейшего поступления воздуха в плевральную полость и достигается за счет наложения окклюзионной повязки с целью создания одностороннего клапана над раной. В результате должно получиться устройство, позволяющее воздуху выходить из плевральной полости, не допуская обратного потока воздуха при вдохе. Классически окклюзионная повязка накладывается и приклеивается к грудной клетке с трех сторон, при этом зависимая часть открыта, чтобы кровь и воздух могли выйти из раны.Коммерческие устройства работают аналогично, но предназначены для прилипания и обеспечивают дренаж, и их просто накладывают на рану. В военных условиях они решили полностью отказаться от трехсторонней повязки и вместо этого рекомендовали полную четырехстороннюю окклюзионную повязку с декомпрессией иглой, если развилась физиология натяжения.

Осложнения

Игольная торакостомия чревата осложнениями, инвазивна и болезненна для пациента. В некоторых случаях сообщается о повреждении сосудов грудной клетки, паренхимы легких и тканей сердца, что приводит к значительной заболеваемости и смертности.Особое внимание следует уделить близости структур с размещением иглы. Кроме того, были сообщения о случаях проникновения инфекции в пространство, и перед выполнением декомпрессии необходимо провести оценку вышележащего целлюлита и других инфекционных рисков. По этим причинам декомпрессию иглы следует выполнять только при необходимости. Кроме того, важно помнить, что игольная торакостомия является временной мерой, поскольку пациентам обычно требуется наложение трубчатой ​​торакостомии по прибытии в больницу.Другие догоспитальные системы, особенно в Соединенном Королевстве, оценили размещение плевральных дренажных трубок в полевых условиях. Результаты показали аналогичные показатели успеха при декомпрессии, но задержки транспортировки были больше при наложении трубчатой ​​торакостомии.

Осложнения, связанные с окклюзионными повязками, связаны не столько с самой процедурой, сколько с неспособностью процедуры создать эффективный односторонний лоскут над раной. Наиболее распространенными осложнениями являются потеря приверженности к пациенту, что приводит к продолжающемуся сообщающемуся пневмотораксу, или окклюзия самой раны, что приводит к закрытому пневмотораксу с потенциалом развития физиологии напряжения.Часто сопутствующий гемоторакс, связанный с этими травмами, увеличивает вероятность любой из этих возможностей, поскольку кровотечение может препятствовать прилипанию повязки к грудной стенке, а сгустки крови могут препятствовать выходу плеврального воздуха из грудной полости. Дополнительные осложнения редко опасны для жизни, но сообщалось о локализованных аллергических реакциях на некоторые клеи.

Клиническое значение

Было показано, что быстрая оценка и лечение травматического пациента с повреждением грудной клетки имеют высокие результаты в устранении опасного для жизни респираторного и гемодинамического нарушения.Врач на догоспитальном этапе может использовать протоколированную оценку и лечение в координации с врачебным руководством для выявления и лечения травматического пневмоторакса. Постоянное развитие новых подходов к этой процедуре и внедрение внутрибольничных технологий позволит врачам на догоспитальном этапе отточить эти навыки и применить их к соответствующей популяции пациентов.[10]

Улучшение результатов медицинской бригады

Лечение пневмоторакса осуществляется межпрофессиональной командой, в которую входят врач отделения неотложной помощи, хирург-травматолог, общий хирург, торакальный хирург и специалист по интенсивной терапии.Однако уход за такими пациентами осуществляет медсестра. Медсестра несет ответственность за обеспечение проходимости трубки, которая соединяется с грудным дренажем. Кроме того, медсестра несет ответственность за уход за раной и мониторинг показателей жизнедеятельности. У большинства пациентов, своевременно лечившихся от пневмоторакса, есть хороший результат. Пациентов необходимо информировать о прекращении курения, так как эта привычка увеличивает риск развития пневмоторакса.[2][3]

Рисунок

Пневмоторакс, рентген. Предоставлено Steve Bhimji, MS, MD, PhD

Figure

ct bulla, CT Scan, Pneumothorax.Предоставлено Steve Bhimji, MS, MD, PhD

Ссылки

1.
Talbott MM, Campos A, Okorji O, Martel TJ. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 27 августа 2021 г. Идентификация пневмоторакса EMS без дополнительного тестирования. [PubMed: 30422463]
2.
Диксон Р.Л., Глейсберг Г., Айкен М., Крокер К., Патрик С., Николс Т., Мейсон С., Фиоретти Дж. Службы неотложной медицинской помощи Простая торакостомия при травматической остановке сердца: опыт после внедрения на земле Агентство скорой медицинской помощи в пригородных/сельских районах.J Emerg Med. 2018 сен; 55 (3): 366-371. [PubMed: 29958708]
3.
Weichenthal LA, Owen S, Stroh G, Ramos J. Торакостомия иглы: Изменяет ли изменение длины и местоположения иглы результат лечения пациента? Prehosp Disaster Med. 2018 июнь;33(3):237-244. [PubMed: 29669611]
4.
Weichenthal L, Crane D, Rond L. Игольная торакостомия на догоспитальном этапе: ретроспективное обсервационное исследование. Неотложная помощь до госпитализации. 2016 май-июнь;20(3):399-403. [PubMed: 26807605]
5.
Бхат С.Р., Джонсон Д.А., Пиерог Дж.Е., Зайя Б.Е., Уильямс С.Р., Гарахбагян Л. Догоспитальная оценка выпота, пневмоторакса и остановки (PEEPS): УЗИ в месте оказания медицинской помощи в службах неотложной медицинской помощи. West J Emerg Med. 2015 июль; 16 (4): 503-9. [Статья бесплатно PMC: PMC4530907] [PubMed: 26265961]
6.
Weichenthal L, Crane DH, Rond L, Roche C. Торакостомия с иглой для пациентов с длительным временем транспортировки: исследование случай-контроль. Prehosp Disaster Med. 2015 авг; 30 (4): 397-401.[PubMed: 26152549]
7.
Ноттс Д., Артур А.О., Холдер П., Херрингтон Т., Томас С.Х. Увеличение объема пневмоторакса на вертолетном транспорте скорой медицинской помощи. Air Med J. 2013 г., май-июнь; 32(3):138-43. [PubMed: 23632222]
8.
Chin EJ, Chan CH, Mortazavi R, Anderson CL, Kahn CA, Summers S, Fox JC. Пилотное исследование, изучающее жизнеспособность протокола догоспитальной оценки с использованием ультразвука для неотложных состояний (PAUSE). J Emerg Med. 2013 янв; 44(1):142-9. [PubMed: 22595631]
9.
Garramone RR, Jacobs LM, Sahdev P. Объективный метод измерения и лечения скрытого пневмоторакса. Хирургический гинекологический акушер. 1991 г., октябрь; 173 (4): 257–61. [PubMed: 1925893]

EMS Pneumothorax — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Большинство поставщиков неотложной медицинской помощи (EMS) в Соединенных Штатах имеют протоколы для быстрой оценки и лечения пневмоторакса. Существует несколько методов лечения, доступных для использования поставщиками догоспитальных услуг, которые различаются как по уровню подготовки, так и по географическому местоположению.Ни один общепринятый метод не применяется на национальном уровне. В этом мероприятии рассматривается лечение пневмоторакса и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении этих пациентов.

Цели:

  • Опишите патофизиологию пневмоторакса.

  • Обобщите показания для плевральной дренажной трубки.

  • Просмотрите представление пациента с пневмотораксом.

  • Объясните важность улучшения координации помощи межпрофессиональной бригады для улучшения оказания помощи пациентам с пневмотораксом.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Травматический пневмоторакс является второй наиболее распространенной травмой грудной клетки, на которую приходится 50 000 случаев в год в Соединенных Штатах. Лечение пневмоторакса зависит от раннего распознавания и лечения догоспитальными поставщиками, чтобы предотвратить развитие дыхательной недостаточности или обструктивного шока из-за физиологии «напряжения». Большинство поставщиков услуг неотложной медицинской помощи (EMS) в Соединенных Штатах имеют протоколы для быстрой оценки и лечения пневмоторакса.Существует несколько методов лечения, доступных для использования поставщиками догоспитальных услуг, которые различаются как по уровню подготовки, так и по географическому местоположению. Ни один общепринятый метод не применяется на национальном уровне.[1][2][3][4]

Анатомия и физиология

Плевральная полость и соседние ткани важны для понимания патофизиологии травматического пневмоторакса. Потенциальное пространство между висцеральной плевральной выстилкой и париетальной плевральной выстилкой обычно такое, которое позволяет ткани двигаться, не занимая большой площади в грудной клетке.Когда это пространство нарушается из-за травмы, кровь и воздух могут попасть в это потенциальное пространство. Возрастающее давление в этом пространстве приводит к различным патологиям. Затем эта повышенная область давления оказывает влияние на окружающие ткани. Это вмешательство приведет к изменениям нормального внутригрудного давления, что может затруднить кровоток и вентиляцию грудной клетки.

Три обширных класса травматического пневмоторакса: простой, напряженный и сообщающийся. Простой пневмоторакс возникает из-за повреждения слизистой оболочки легкого или плевры, что позволяет скапливаться воздуху в этой плевральной полости.Большинство из них возникают при тупой травме. Тупая сила приводит к сломанным ребрам , которые могут повредить плевру или легочную ткань. Это прямое повреждение позволит воздуху попасть в потенциальное пространство между париетальной и висцеральной плеврой. Присутствие воздуха не повлияет на соседние конструкции, если только не накопится большое количество воздуха и давления.

Напряженный пневмоторакс можно рассматривать как континуум простого пневмоторакса. Напряженный пневмоторакс возникает, когда большое скопление воздуха в плевральной полости приводит к повышению давления в грудной клетке, что приводит к сдавлению других структур грудной клетки. Это воздействие на легочные ткани приведет к коллапсу легкого, что приведет к снижению вентиляции и оксигенации, поскольку нормальное внутригрудное отрицательное давление, используемое для вентиляции, будет нарушено. Сдавление сосудистой сети пневмотораксом вызывает снижение венозного возврата и снижение сердечного выброса. Это сопротивление кровотоку приводит к обструктивному шоку с тахикардией и возможной гипотензией и, если его не лечить, может привести к остановке сердца.

Открытый или сообщающийся пневмоторакс является результатом проникающего ранения через стенку грудной клетки, которое обеспечивает сообщение воздуха между атмосферой и потенциальной плевральной полостью. Это приводит к дисфункции, когда силы отрицательного давления, возникающие при расширении грудной полости, позволяют воздуху попадать в плевральную полость. Вместо нормального отрицательного давления внутри грудной клетки, необходимого для вентиляции, возникает атмосферное давление, препятствующее движению воздуха. В отличие от простого пневмоторакса, открытый пневмоторакс не может привести к физиологическому напряжению, поскольку открытое сообщение позволяет воздуху выходить, когда давление превышает атмосферное.Из-за воздействия вдоха эта травма по-прежнему может привести к дыхательной недостаточности, если ее не устранить. Классически для постановки диагноза использовались признаки гипоксии, крепитации грудной клетки, ослабления дыхательных шумов, тахипноэ, тахикардии, гипотензии, отклонения трахеи и наличия сосущей раны грудной клетки.Многие из этих находок наблюдаются при первичном обследовании пациента с травмой и могут быть получены на догоспитальном этапе. Крайне важно отметить, что некоторые из этих результатов, которые используются в протокольных руководствах по лечению, несколько ненадежны и могут быть только поздними результатами. [5][6][7][8][9]

При неотложной помощи при пневмотораксе на догоспитальном этапе используются две основные процедуры: игольная торакостомия при напряженном пневмотораксе и наложение трехсторонней окклюзионной повязки при сообщающемся пневмотораксе. Наличие травмы грудной клетки, отсутствие или ослабление дыхательных шумов при аускультации, а также выраженная гипотензия и/или гипоксия/дыхательная недостаточность должны побудить врача рассмотреть возможность пункционной торакостомии для купирования подозрения на напряженный пневмоторакс. Практикующие врачи также должны учитывать среду сообщающегося пневмоторакса, на которую наложена окклюзионная повязка. Хотя до лечения могла быть сообщающаяся рана, после наложения окклюзионной повязки пневмоторакс может развить физиологию напряжения.

Наличие сосущей раны грудной клетки при физикальном обследовании должно побудить поставщика рассмотреть возможность лечения сообщающегося пневмоторакса. Наложение окклюзионной повязки показано в этих условиях, независимо от респираторного статуса, учитывая склонность этих пациентов к ухудшению состояния и безвредный характер наложения повязки. Если нет признаков дыхательной недостаточности и у пациента нет других симптомов, решение о быстрой транспортировке вместо наложения повязки остается на усмотрение догоспитального поставщика.

Противопоказания

Нет абсолютных противопоказаний для лечения напряженного пневмоторакса с помощью игольчатой ​​торакостомии или для лечения сообщающегося пневмоторакса с помощью окклюзионной повязки. Общее состояние пациента, время транспортировки в лечебное учреждение и другие специфические для пациента факторы, такие как постоянная антикоагулянтная терапия, могут помочь практикующему врачу принять решение о том, проводить ли более инвазивные меры или отложить терапию до более радикального лечения, такого как торакостомия в больничная обстановка.В конечном счете, учитывая высокую заболеваемость и смертность, связанные с этими травмами, лечение часто необходимо и не должно откладываться у нестабильного пациента по любому из этих факторов.

Оборудование

О наилучшем оборудовании для лечения напряженного пневмоторакса с игольной торакостомией ведутся горячие споры. Различные догоспитальные поставщики используют коммерческие устройства и традиционные ангиокатетер. Соображения стоимости и эффективности этих различных методов еще не привели к единому окончательному национальному стандарту.Одной из самых больших проблем, которые были изучены, была вероятность успеха игольной торакостомии и тот подход, который дает самый высокий показатель успеха. В связи с постоянно растущим индексом массы тела пациентов все большее число систем неотложной помощи используют устройства большего диаметра и длины, чтобы уменьшить расстояние, необходимое для проникновения в плевральную полость. Дополнительные исследования также поддерживают различные области размещения иглы, которые будут обсуждаться ниже. Медработник на догоспитальном этапе должен быть знаком с имеющимся оборудованием и его использованием.

Классические трехсторонние окклюзионные повязки накладывались для облегчения сообщающегося пневмоторакса. Опасения по поводу времени, необходимого для наложения повязки, и трудностей с ее правильным креплением к груди привели к разработке других методов и коммерчески доступных устройств. Другие разработанные устройства включают окклюзионные устройства с клапанами, аспирационными портами и вентилируемыми путями. На сегодняшний день не проводилось рандомизированных контрольных испытаний на людях для сравнения этих устройств, но было проведено множество исследований на моделях свиней.Из протестированных устройств наиболее эффективными были линейные вентилируемые окклюзионные повязки, так как они с меньшей вероятностью забивались тромбами и лучше прилегали к пациенту, чем традиционные методы тейпирования. Стоимость этих искусственных вентилируемых повязок значительна по сравнению с простой окклюзионной повязкой с лентой, и поставщик медицинских услуг на догоспитальном этапе должен быть знаком с доступным оборудованием и его использованием в своей системе.

Персонал

Обе эти процедуры входят в сферу деятельности любого догоспитального поставщика услуг, имеющего оборудование для выполнения процедуры.В большинстве догоспитальных систем должны быть предусмотрены протоколы о том, кто может выполнять эти процедуры и когда их следует выполнять. Знакомство поставщика услуг с этими протоколами имеет первостепенное значение.

Благодаря постоянному совершенствованию технологий, внутрибольничные подходы могут быть адаптированы к догоспитальным условиям для повышения точности диагностики, а также сокращения времени постановки диагноза. Ультразвук много раз демонстрировался в литературе по отделениям неотложной помощи как быстрый и эффективный инструмент для экспресс-диагностики пневмоторакса, и теперь он считается частью стандартного подхода к травматически травмированному пациенту.То, что когда-то было большой и громоздкой технологией, быстро становится более портативной и доступной и, возможно, станет инструментом будущего в арсенале догоспитальных работников. Ультразвуковые датчики можно подключать к портативным электронным устройствам, что позволяет использовать мобильный инструмент в полевых условиях для оценки состояния пациентов. Со временем это может стать новым стандартом оказания догоспитальной помощи, но потребуются дополнительные исследования, чтобы продемонстрировать влияние на результаты лечения пациентов.

Подготовка

Подход к любому пациенту с подозрением на пневмоторакс заключается в предотвращении дальнейшего физиологического напряжения для развития и поддержки вентиляции пациента.Пациенты могут получить пользу от дополнительного использования кислорода, который помогает как с оксигенацией, так и с реабсорбцией пневмоторакса. При подозрении на повреждение ребер, которое может привести к наложению шины и уменьшению способности пациента к вентиляции, необходимо контролировать боль. При наличии шока не следует избегать оценки и лечения других причин, даже при подозрении на пневмоторакс, поскольку часто у травматического пациента может присутствовать несколько источников шока. Наконец, избегайте вентиляции с положительным давлением, за исключением случаев, когда это необходимо из-за дыхательной недостаточности.В конечном счете, поставщик услуг неотложной помощи должен быть постоянно бдителен в выявлении развивающейся физиологии напряжения и быть готовым вмешаться с декомпрессией, если это необходимо.

Быстрая экспозиция и оценка грудной стенки при проникающем ранении грудной клетки позволяет выявить сосущие раны грудной клетки. Дополнительное внимание следует уделить подмышечной впадине и задней части спины, где эти раны могут быть не видны у лежащего на спине пациента. Поскольку наиболее частым осложнением при наложении окклюзионной повязки является трудность удержания ее на пациенте, по возможности удалите влагу с области наложения перед наложением.

Техника

Декомпрессия иглой выполняется путем введения катетера большого диаметра через стенку грудной клетки в плевральную полость и обеспечения выпуска плеврального воздуха. Идентификация ориентиров осуществляется с помощью пальпации и визуализации с целью размещения иглы чуть выше ребра, чтобы избежать более крупных кровеносных сосудов грудной стенки. Во многих случаях документируется слышимый свист воздуха, выходящего из правильно установленного катетера, но это может происходить не при каждой установке.Вместо этого улучшение показателей жизнедеятельности часто рассматривается как признак успешного размещения. Расположение иглы в грудной клетке в последние годы активно изучалось. Классическое учение гласит, что катетер большого диаметра следует размещать во втором межреберье по среднеключичной линии. Это учение вызвало ожесточенные споры из-за частоты неудач, возникающих при таком подходе. В последнее время исследователи выступают за аналогичный подход к размещению трубчатой ​​торакостомии с размещением катетера в четвертом и пятом межреберьях по средней подмышечной линии.Этот подход предпочтительнее традиционного подхода, поскольку в этой области присутствует меньше мягких тканей, что позволяет глубже проникать катетерам в плевральную полость, что снижает частоту неудач по сравнению с традиционным подходом. Основным недостатком, выявленным в этом подходе, является повышенный риск окклюзии катетера из-за его перекручивания телом пациента в положении лежа на спине. Это явление неоднократно демонстрировалось в условиях военного транспорта.Для выявления этого возможного осложнения необходимо тщательное обследование, особенно при длительной транспортировке.

Процедура перевязки сосущей раны грудной клетки направлена ​​на предотвращение дальнейшего поступления воздуха в плевральную полость и достигается за счет наложения окклюзионной повязки с целью создания одностороннего клапана над раной. В результате должно получиться устройство, позволяющее воздуху выходить из плевральной полости, не допуская обратного потока воздуха при вдохе. Классически окклюзионная повязка накладывается и приклеивается к грудной клетке с трех сторон, при этом зависимая часть открыта, чтобы кровь и воздух могли выйти из раны.Коммерческие устройства работают аналогично, но предназначены для прилипания и обеспечивают дренаж, и их просто накладывают на рану. В военных условиях они решили полностью отказаться от трехсторонней повязки и вместо этого рекомендовали полную четырехстороннюю окклюзионную повязку с декомпрессией иглой, если развилась физиология натяжения.

Осложнения

Игольная торакостомия чревата осложнениями, инвазивна и болезненна для пациента. В некоторых случаях сообщается о повреждении сосудов грудной клетки, паренхимы легких и тканей сердца, что приводит к значительной заболеваемости и смертности.Особое внимание следует уделить близости структур с размещением иглы. Кроме того, были сообщения о случаях проникновения инфекции в пространство, и перед выполнением декомпрессии необходимо провести оценку вышележащего целлюлита и других инфекционных рисков. По этим причинам декомпрессию иглы следует выполнять только при необходимости. Кроме того, важно помнить, что игольная торакостомия является временной мерой, поскольку пациентам обычно требуется наложение трубчатой ​​торакостомии по прибытии в больницу.Другие догоспитальные системы, особенно в Соединенном Королевстве, оценили размещение плевральных дренажных трубок в полевых условиях. Результаты показали аналогичные показатели успеха при декомпрессии, но задержки транспортировки были больше при наложении трубчатой ​​торакостомии.

Осложнения, связанные с окклюзионными повязками, связаны не столько с самой процедурой, сколько с неспособностью процедуры создать эффективный односторонний лоскут над раной. Наиболее распространенными осложнениями являются потеря приверженности к пациенту, что приводит к продолжающемуся сообщающемуся пневмотораксу, или окклюзия самой раны, что приводит к закрытому пневмотораксу с потенциалом развития физиологии напряжения.Часто сопутствующий гемоторакс, связанный с этими травмами, увеличивает вероятность любой из этих возможностей, поскольку кровотечение может препятствовать прилипанию повязки к грудной стенке, а сгустки крови могут препятствовать выходу плеврального воздуха из грудной полости. Дополнительные осложнения редко опасны для жизни, но сообщалось о локализованных аллергических реакциях на некоторые клеи.

Клиническое значение

Было показано, что быстрая оценка и лечение травматического пациента с повреждением грудной клетки имеют высокие результаты в устранении опасного для жизни респираторного и гемодинамического нарушения.Врач на догоспитальном этапе может использовать протоколированную оценку и лечение в координации с врачебным руководством для выявления и лечения травматического пневмоторакса. Постоянное развитие новых подходов к этой процедуре и внедрение внутрибольничных технологий позволит врачам на догоспитальном этапе отточить эти навыки и применить их к соответствующей популяции пациентов.[10]

Улучшение результатов медицинской бригады

Лечение пневмоторакса осуществляется межпрофессиональной командой, в которую входят врач отделения неотложной помощи, хирург-травматолог, общий хирург, торакальный хирург и специалист по интенсивной терапии.Однако уход за такими пациентами осуществляет медсестра. Медсестра несет ответственность за обеспечение проходимости трубки, которая соединяется с грудным дренажем. Кроме того, медсестра несет ответственность за уход за раной и мониторинг показателей жизнедеятельности. У большинства пациентов, своевременно лечившихся от пневмоторакса, есть хороший результат. Пациентов необходимо информировать о прекращении курения, так как эта привычка увеличивает риск развития пневмоторакса.[2][3]

Рисунок

Пневмоторакс, рентген. Предоставлено Steve Bhimji, MS, MD, PhD

Figure

ct bulla, CT Scan, Pneumothorax.Предоставлено Steve Bhimji, MS, MD, PhD

Ссылки

1.
Talbott MM, Campos A, Okorji O, Martel TJ. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 27 августа 2021 г. Идентификация пневмоторакса EMS без дополнительного тестирования. [PubMed: 30422463]
2.
Диксон Р.Л., Глейсберг Г., Айкен М., Крокер К., Патрик С., Николс Т., Мейсон С., Фиоретти Дж. Службы неотложной медицинской помощи Простая торакостомия при травматической остановке сердца: опыт после внедрения на земле Агентство скорой медицинской помощи в пригородных/сельских районах.J Emerg Med. 2018 сен; 55 (3): 366-371. [PubMed: 29958708]
3.
Weichenthal LA, Owen S, Stroh G, Ramos J. Торакостомия иглы: Изменяет ли изменение длины и местоположения иглы результат лечения пациента? Prehosp Disaster Med. 2018 июнь;33(3):237-244. [PubMed: 29669611]
4.
Weichenthal L, Crane D, Rond L. Игольная торакостомия на догоспитальном этапе: ретроспективное обсервационное исследование. Неотложная помощь до госпитализации. 2016 май-июнь;20(3):399-403. [PubMed: 26807605]
5.
Бхат С.Р., Джонсон Д.А., Пиерог Дж.Е., Зайя Б.Е., Уильямс С.Р., Гарахбагян Л. Догоспитальная оценка выпота, пневмоторакса и остановки (PEEPS): УЗИ в месте оказания медицинской помощи в службах неотложной медицинской помощи. West J Emerg Med. 2015 июль; 16 (4): 503-9. [Статья бесплатно PMC: PMC4530907] [PubMed: 26265961]
6.
Weichenthal L, Crane DH, Rond L, Roche C. Торакостомия с иглой для пациентов с длительным временем транспортировки: исследование случай-контроль. Prehosp Disaster Med. 2015 авг; 30 (4): 397-401.[PubMed: 26152549]
7.
Ноттс Д., Артур А.О., Холдер П., Херрингтон Т., Томас С.Х. Увеличение объема пневмоторакса на вертолетном транспорте скорой медицинской помощи. Air Med J. 2013 г., май-июнь; 32(3):138-43. [PubMed: 23632222]
8.
Chin EJ, Chan CH, Mortazavi R, Anderson CL, Kahn CA, Summers S, Fox JC. Пилотное исследование, изучающее жизнеспособность протокола догоспитальной оценки с использованием ультразвука для неотложных состояний (PAUSE). J Emerg Med. 2013 янв; 44(1):142-9. [PubMed: 22595631]
9.
Garramone RR, Jacobs LM, Sahdev P. Объективный метод измерения и лечения скрытого пневмоторакса. Хирургический гинекологический акушер. 1991 г., октябрь; 173 (4): 257–61. [PubMed: 1925893]

EMS Pneumothorax — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Большинство поставщиков неотложной медицинской помощи (EMS) в Соединенных Штатах имеют протоколы для быстрой оценки и лечения пневмоторакса. Существует несколько методов лечения, доступных для использования поставщиками догоспитальных услуг, которые различаются как по уровню подготовки, так и по географическому местоположению.Ни один общепринятый метод не применяется на национальном уровне. В этом мероприятии рассматривается лечение пневмоторакса и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении этих пациентов.

Цели:

  • Опишите патофизиологию пневмоторакса.

  • Обобщите показания для плевральной дренажной трубки.

  • Просмотрите представление пациента с пневмотораксом.

  • Объясните важность улучшения координации помощи межпрофессиональной бригады для улучшения оказания помощи пациентам с пневмотораксом.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Травматический пневмоторакс является второй наиболее распространенной травмой грудной клетки, на которую приходится 50 000 случаев в год в Соединенных Штатах. Лечение пневмоторакса зависит от раннего распознавания и лечения догоспитальными поставщиками, чтобы предотвратить развитие дыхательной недостаточности или обструктивного шока из-за физиологии «напряжения». Большинство поставщиков услуг неотложной медицинской помощи (EMS) в Соединенных Штатах имеют протоколы для быстрой оценки и лечения пневмоторакса.Существует несколько методов лечения, доступных для использования поставщиками догоспитальных услуг, которые различаются как по уровню подготовки, так и по географическому местоположению. Ни один общепринятый метод не применяется на национальном уровне.[1][2][3][4]

Анатомия и физиология

Плевральная полость и соседние ткани важны для понимания патофизиологии травматического пневмоторакса. Потенциальное пространство между висцеральной плевральной выстилкой и париетальной плевральной выстилкой обычно такое, которое позволяет ткани двигаться, не занимая большой площади в грудной клетке.Когда это пространство нарушается из-за травмы, кровь и воздух могут попасть в это потенциальное пространство. Возрастающее давление в этом пространстве приводит к различным патологиям. Затем эта повышенная область давления оказывает влияние на окружающие ткани. Это вмешательство приведет к изменениям нормального внутригрудного давления, что может затруднить кровоток и вентиляцию грудной клетки.

Три обширных класса травматического пневмоторакса: простой, напряженный и сообщающийся. Простой пневмоторакс возникает из-за повреждения слизистой оболочки легкого или плевры, что позволяет скапливаться воздуху в этой плевральной полости.Большинство из них возникают при тупой травме. Тупая сила приводит к сломанным ребрам , которые могут повредить плевру или легочную ткань. Это прямое повреждение позволит воздуху попасть в потенциальное пространство между париетальной и висцеральной плеврой. Присутствие воздуха не повлияет на соседние конструкции, если только не накопится большое количество воздуха и давления.

Напряженный пневмоторакс можно рассматривать как континуум простого пневмоторакса. Напряженный пневмоторакс возникает, когда большое скопление воздуха в плевральной полости приводит к повышению давления в грудной клетке, что приводит к сдавлению других структур грудной клетки.Это воздействие на легочные ткани приведет к коллапсу легкого, что приведет к снижению вентиляции и оксигенации, поскольку нормальное внутригрудное отрицательное давление, используемое для вентиляции, будет нарушено. Сдавление сосудистой сети пневмотораксом вызывает снижение венозного возврата и снижение сердечного выброса. Это сопротивление кровотоку приводит к обструктивному шоку с тахикардией и возможной гипотензией и, если его не лечить, может привести к остановке сердца.

Открытый или сообщающийся пневмоторакс является результатом проникающего ранения через стенку грудной клетки, которое обеспечивает сообщение воздуха между атмосферой и потенциальной плевральной полостью. Это приводит к дисфункции, когда силы отрицательного давления, возникающие при расширении грудной полости, позволяют воздуху попадать в плевральную полость. Вместо нормального отрицательного давления внутри грудной клетки, необходимого для вентиляции, возникает атмосферное давление, препятствующее движению воздуха. В отличие от простого пневмоторакса, открытый пневмоторакс не может привести к физиологическому напряжению, поскольку открытое сообщение позволяет воздуху выходить, когда давление превышает атмосферное.Из-за воздействия вдоха эта травма по-прежнему может привести к дыхательной недостаточности, если ее не устранить. Классически для постановки диагноза использовались признаки гипоксии, крепитации грудной клетки, ослабления дыхательных шумов, тахипноэ, тахикардии, гипотензии, отклонения трахеи и наличия сосущей раны грудной клетки.Многие из этих находок наблюдаются при первичном обследовании пациента с травмой и могут быть получены на догоспитальном этапе. Крайне важно отметить, что некоторые из этих результатов, которые используются в протокольных руководствах по лечению, несколько ненадежны и могут быть только поздними результатами. [5][6][7][8][9]

При неотложной помощи при пневмотораксе на догоспитальном этапе используются две основные процедуры: игольная торакостомия при напряженном пневмотораксе и наложение трехсторонней окклюзионной повязки при сообщающемся пневмотораксе.Наличие травмы грудной клетки, отсутствие или ослабление дыхательных шумов при аускультации, а также выраженная гипотензия и/или гипоксия/дыхательная недостаточность должны побудить врача рассмотреть возможность пункционной торакостомии для купирования подозрения на напряженный пневмоторакс. Практикующие врачи также должны учитывать среду сообщающегося пневмоторакса, на которую наложена окклюзионная повязка. Хотя до лечения могла быть сообщающаяся рана, после наложения окклюзионной повязки пневмоторакс может развить физиологию напряжения.

Наличие сосущей раны грудной клетки при физикальном обследовании должно побудить поставщика рассмотреть возможность лечения сообщающегося пневмоторакса. Наложение окклюзионной повязки показано в этих условиях, независимо от респираторного статуса, учитывая склонность этих пациентов к ухудшению состояния и безвредный характер наложения повязки. Если нет признаков дыхательной недостаточности и у пациента нет других симптомов, решение о быстрой транспортировке вместо наложения повязки остается на усмотрение догоспитального поставщика.

Противопоказания

Нет абсолютных противопоказаний для лечения напряженного пневмоторакса с помощью игольчатой ​​торакостомии или для лечения сообщающегося пневмоторакса с помощью окклюзионной повязки. Общее состояние пациента, время транспортировки в лечебное учреждение и другие специфические для пациента факторы, такие как постоянная антикоагулянтная терапия, могут помочь практикующему врачу принять решение о том, проводить ли более инвазивные меры или отложить терапию до более радикального лечения, такого как торакостомия в больничная обстановка.В конечном счете, учитывая высокую заболеваемость и смертность, связанные с этими травмами, лечение часто необходимо и не должно откладываться у нестабильного пациента по любому из этих факторов.

Оборудование

О наилучшем оборудовании для лечения напряженного пневмоторакса с игольной торакостомией ведутся горячие споры. Различные догоспитальные поставщики используют коммерческие устройства и традиционные ангиокатетер. Соображения стоимости и эффективности этих различных методов еще не привели к единому окончательному национальному стандарту.Одной из самых больших проблем, которые были изучены, была вероятность успеха игольной торакостомии и тот подход, который дает самый высокий показатель успеха. В связи с постоянно растущим индексом массы тела пациентов все большее число систем неотложной помощи используют устройства большего диаметра и длины, чтобы уменьшить расстояние, необходимое для проникновения в плевральную полость. Дополнительные исследования также поддерживают различные области размещения иглы, которые будут обсуждаться ниже. Медработник на догоспитальном этапе должен быть знаком с имеющимся оборудованием и его использованием.

Классические трехсторонние окклюзионные повязки накладывались для облегчения сообщающегося пневмоторакса. Опасения по поводу времени, необходимого для наложения повязки, и трудностей с ее правильным креплением к груди привели к разработке других методов и коммерчески доступных устройств. Другие разработанные устройства включают окклюзионные устройства с клапанами, аспирационными портами и вентилируемыми путями. На сегодняшний день не проводилось рандомизированных контрольных испытаний на людях для сравнения этих устройств, но было проведено множество исследований на моделях свиней.Из протестированных устройств наиболее эффективными были линейные вентилируемые окклюзионные повязки, так как они с меньшей вероятностью забивались тромбами и лучше прилегали к пациенту, чем традиционные методы тейпирования. Стоимость этих искусственных вентилируемых повязок значительна по сравнению с простой окклюзионной повязкой с лентой, и поставщик медицинских услуг на догоспитальном этапе должен быть знаком с доступным оборудованием и его использованием в своей системе.

Персонал

Обе эти процедуры входят в сферу деятельности любого догоспитального поставщика услуг, имеющего оборудование для выполнения процедуры.В большинстве догоспитальных систем должны быть предусмотрены протоколы о том, кто может выполнять эти процедуры и когда их следует выполнять. Знакомство поставщика услуг с этими протоколами имеет первостепенное значение.

Благодаря постоянному совершенствованию технологий, внутрибольничные подходы могут быть адаптированы к догоспитальным условиям для повышения точности диагностики, а также сокращения времени постановки диагноза. Ультразвук много раз демонстрировался в литературе по отделениям неотложной помощи как быстрый и эффективный инструмент для экспресс-диагностики пневмоторакса, и теперь он считается частью стандартного подхода к травматически травмированному пациенту.То, что когда-то было большой и громоздкой технологией, быстро становится более портативной и доступной и, возможно, станет инструментом будущего в арсенале догоспитальных работников. Ультразвуковые датчики можно подключать к портативным электронным устройствам, что позволяет использовать мобильный инструмент в полевых условиях для оценки состояния пациентов. Со временем это может стать новым стандартом оказания догоспитальной помощи, но потребуются дополнительные исследования, чтобы продемонстрировать влияние на результаты лечения пациентов.

Подготовка

Подход к любому пациенту с подозрением на пневмоторакс заключается в предотвращении дальнейшего физиологического напряжения для развития и поддержки вентиляции пациента.Пациенты могут получить пользу от дополнительного использования кислорода, который помогает как с оксигенацией, так и с реабсорбцией пневмоторакса. При подозрении на повреждение ребер, которое может привести к наложению шины и уменьшению способности пациента к вентиляции, необходимо контролировать боль. При наличии шока не следует избегать оценки и лечения других причин, даже при подозрении на пневмоторакс, поскольку часто у травматического пациента может присутствовать несколько источников шока. Наконец, избегайте вентиляции с положительным давлением, за исключением случаев, когда это необходимо из-за дыхательной недостаточности.В конечном счете, поставщик услуг неотложной помощи должен быть постоянно бдителен в выявлении развивающейся физиологии напряжения и быть готовым вмешаться с декомпрессией, если это необходимо.

Быстрая экспозиция и оценка грудной стенки при проникающем ранении грудной клетки позволяет выявить сосущие раны грудной клетки. Дополнительное внимание следует уделить подмышечной впадине и задней части спины, где эти раны могут быть не видны у лежащего на спине пациента. Поскольку наиболее частым осложнением при наложении окклюзионной повязки является трудность удержания ее на пациенте, по возможности удалите влагу с области наложения перед наложением.

Техника

Декомпрессия иглой выполняется путем введения катетера большого диаметра через стенку грудной клетки в плевральную полость и обеспечения выпуска плеврального воздуха. Идентификация ориентиров осуществляется с помощью пальпации и визуализации с целью размещения иглы чуть выше ребра, чтобы избежать более крупных кровеносных сосудов грудной стенки. Во многих случаях документируется слышимый свист воздуха, выходящего из правильно установленного катетера, но это может происходить не при каждой установке.Вместо этого улучшение показателей жизнедеятельности часто рассматривается как признак успешного размещения. Расположение иглы в грудной клетке в последние годы активно изучалось. Классическое учение гласит, что катетер большого диаметра следует размещать во втором межреберье по среднеключичной линии. Это учение вызвало ожесточенные споры из-за частоты неудач, возникающих при таком подходе. В последнее время исследователи выступают за аналогичный подход к размещению трубчатой ​​торакостомии с размещением катетера в четвертом и пятом межреберьях по средней подмышечной линии.Этот подход предпочтительнее традиционного подхода, поскольку в этой области присутствует меньше мягких тканей, что позволяет глубже проникать катетерам в плевральную полость, что снижает частоту неудач по сравнению с традиционным подходом. Основным недостатком, выявленным в этом подходе, является повышенный риск окклюзии катетера из-за его перекручивания телом пациента в положении лежа на спине. Это явление неоднократно демонстрировалось в условиях военного транспорта.Для выявления этого возможного осложнения необходимо тщательное обследование, особенно при длительной транспортировке.

Процедура перевязки сосущей раны грудной клетки направлена ​​на предотвращение дальнейшего поступления воздуха в плевральную полость и достигается за счет наложения окклюзионной повязки с целью создания одностороннего клапана над раной. В результате должно получиться устройство, позволяющее воздуху выходить из плевральной полости, не допуская обратного потока воздуха при вдохе. Классически окклюзионная повязка накладывается и приклеивается к грудной клетке с трех сторон, при этом зависимая часть открыта, чтобы кровь и воздух могли выйти из раны.Коммерческие устройства работают аналогично, но предназначены для прилипания и обеспечивают дренаж, и их просто накладывают на рану. В военных условиях они решили полностью отказаться от трехсторонней повязки и вместо этого рекомендовали полную четырехстороннюю окклюзионную повязку с декомпрессией иглой, если развилась физиология натяжения.

Осложнения

Игольная торакостомия чревата осложнениями, инвазивна и болезненна для пациента. В некоторых случаях сообщается о повреждении сосудов грудной клетки, паренхимы легких и тканей сердца, что приводит к значительной заболеваемости и смертности.Особое внимание следует уделить близости структур с размещением иглы. Кроме того, были сообщения о случаях проникновения инфекции в пространство, и перед выполнением декомпрессии необходимо провести оценку вышележащего целлюлита и других инфекционных рисков. По этим причинам декомпрессию иглы следует выполнять только при необходимости. Кроме того, важно помнить, что игольная торакостомия является временной мерой, поскольку пациентам обычно требуется наложение трубчатой ​​торакостомии по прибытии в больницу.Другие догоспитальные системы, особенно в Соединенном Королевстве, оценили размещение плевральных дренажных трубок в полевых условиях. Результаты показали аналогичные показатели успеха при декомпрессии, но задержки транспортировки были больше при наложении трубчатой ​​торакостомии.

Осложнения, связанные с окклюзионными повязками, связаны не столько с самой процедурой, сколько с неспособностью процедуры создать эффективный односторонний лоскут над раной. Наиболее распространенными осложнениями являются потеря приверженности к пациенту, что приводит к продолжающемуся сообщающемуся пневмотораксу, или окклюзия самой раны, что приводит к закрытому пневмотораксу с потенциалом развития физиологии напряжения.Часто сопутствующий гемоторакс, связанный с этими травмами, увеличивает вероятность любой из этих возможностей, поскольку кровотечение может препятствовать прилипанию повязки к грудной стенке, а сгустки крови могут препятствовать выходу плеврального воздуха из грудной полости. Дополнительные осложнения редко опасны для жизни, но сообщалось о локализованных аллергических реакциях на некоторые клеи.

Клиническое значение

Было показано, что быстрая оценка и лечение травматического пациента с повреждением грудной клетки имеют высокие результаты в устранении опасного для жизни респираторного и гемодинамического нарушения.Врач на догоспитальном этапе может использовать протоколированную оценку и лечение в координации с врачебным руководством для выявления и лечения травматического пневмоторакса. Постоянное развитие новых подходов к этой процедуре и внедрение внутрибольничных технологий позволит врачам на догоспитальном этапе отточить эти навыки и применить их к соответствующей популяции пациентов.[10]

Улучшение результатов медицинской бригады

Лечение пневмоторакса осуществляется межпрофессиональной командой, в которую входят врач отделения неотложной помощи, хирург-травматолог, общий хирург, торакальный хирург и специалист по интенсивной терапии.Однако уход за такими пациентами осуществляет медсестра. Медсестра несет ответственность за обеспечение проходимости трубки, которая соединяется с грудным дренажем. Кроме того, медсестра несет ответственность за уход за раной и мониторинг показателей жизнедеятельности. У большинства пациентов, своевременно лечившихся от пневмоторакса, есть хороший результат. Пациентов необходимо информировать о прекращении курения, так как эта привычка увеличивает риск развития пневмоторакса.[2][3]

Рисунок

Пневмоторакс, рентген. Предоставлено Steve Bhimji, MS, MD, PhD

Figure

ct bulla, CT Scan, Pneumothorax.Предоставлено Steve Bhimji, MS, MD, PhD

Ссылки

1.
Talbott MM, Campos A, Okorji O, Martel TJ. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 27 августа 2021 г. Идентификация пневмоторакса EMS без дополнительного тестирования. [PubMed: 30422463]
2.
Диксон Р.Л., Глейсберг Г., Айкен М., Крокер К., Патрик С., Николс Т., Мейсон С., Фиоретти Дж. Службы неотложной медицинской помощи Простая торакостомия при травматической остановке сердца: опыт после внедрения на земле Агентство скорой медицинской помощи в пригородных/сельских районах.J Emerg Med. 2018 сен; 55 (3): 366-371. [PubMed: 29958708]
3.
Weichenthal LA, Owen S, Stroh G, Ramos J. Торакостомия иглы: Изменяет ли изменение длины и местоположения иглы результат лечения пациента? Prehosp Disaster Med. 2018 июнь;33(3):237-244. [PubMed: 29669611]
4.
Weichenthal L, Crane D, Rond L. Игольная торакостомия на догоспитальном этапе: ретроспективное обсервационное исследование. Неотложная помощь до госпитализации. 2016 май-июнь;20(3):399-403. [PubMed: 26807605]
5.
Бхат С.Р., Джонсон Д.А., Пиерог Дж.Е., Зайя Б.Е., Уильямс С.Р., Гарахбагян Л. Догоспитальная оценка выпота, пневмоторакса и остановки (PEEPS): УЗИ в месте оказания медицинской помощи в службах неотложной медицинской помощи. West J Emerg Med. 2015 июль; 16 (4): 503-9. [Статья бесплатно PMC: PMC4530907] [PubMed: 26265961]
6.
Weichenthal L, Crane DH, Rond L, Roche C. Торакостомия с иглой для пациентов с длительным временем транспортировки: исследование случай-контроль. Prehosp Disaster Med. 2015 авг; 30 (4): 397-401.[PubMed: 26152549]
7.
Ноттс Д., Артур А.О., Холдер П., Херрингтон Т., Томас С.Х. Увеличение объема пневмоторакса на вертолетном транспорте скорой медицинской помощи. Air Med J. 2013 г., май-июнь; 32(3):138-43. [PubMed: 23632222]
8.
Chin EJ, Chan CH, Mortazavi R, Anderson CL, Kahn CA, Summers S, Fox JC. Пилотное исследование, изучающее жизнеспособность протокола догоспитальной оценки с использованием ультразвука для неотложных состояний (PAUSE). J Emerg Med. 2013 янв; 44(1):142-9. [PubMed: 22595631]
9.
Garramone RR, Jacobs LM, Sahdev P. Объективный метод измерения и лечения скрытого пневмоторакса. Хирургический гинекологический акушер. 1991 г., октябрь; 173 (4): 257–61. [PubMed: 1925893]

Напряженный пневмоторакс — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Пневмоторакс — это когда воздух скапливается между париетальной и висцеральной плеврой, что приводит к коллапсу легкого. Это может произойти вторично по отношению к травме (травматический пневмоторакс). Когда ему сопутствуют смещения средостения, его называют напряженным пневмотораксом.Это опасная для жизни чрезвычайная ситуация, требующая неотложного лечения. В этом упражнении рассматриваются проявления напряженного и травматического пневмоторакса, излагаются стратегии оценки и лечения, а также подчеркивается важность раннего вмешательства и роль межпрофессиональной команды в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим состоянием.

Цели:

  • Определить патофизиологию напряженного и травматического пневмоторакса.

  • Опишите соответствующую оценку напряженного и травматического пневмоторакса.

  • Ознакомьтесь с вариантами лечения напряженного и травматического пневмоторакса.

  • Объясните основные стратегии улучшения координации помощи между бригадами многопрофильных поставщиков услуг при напряженном и травматическом пневмотораксе и улучшения результатов.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Пневмоторакс — это коллапс легкого, когда воздух скапливается между париетальной и висцеральной плеврой внутри грудной клетки.Воздух находится вне легких, но внутри грудной полости. Это оказывает давление на легкое и может привести к его коллапсу и смещению окружающих структур. Пневмоторакс может быть травматическим или атравматическим. Травматический пневмоторакс возникает вторично по отношению к проникающим или тупым травмам или ятрогенным. Ятрогенный пневмоторакс — травматический пневмоторакс, возникающий в результате повреждения плевры с попаданием воздуха в плевральную полость на фоне диагностического или лечебного медицинского вмешательства. Атравматический пневмоторакс далее подразделяется на первичный (неизвестной этиологии) и вторичный (пациент с сопутствующим заболеванием легких).

Пневмотораксы классифицируются как простые (отсутствие смещения структур средостения), напряжения (смещение структур средостения присутствует) или открытые (воздух проходит через открытую рану грудной клетки). Напряженный пневмоторакс — это тяжелое состояние, которое возникает, когда воздух задерживается в плевральной полости под положительным давлением, смещая структуры средостения и нарушая сердечно-легочную функцию. Раннее выявление этого состояния спасает жизнь как за пределами больницы, так и в современном отделении интенсивной терапии. Знание необходимых процедур экстренной торакальной декомпрессии имеет важное значение для всех медицинских работников.Травматический и напряженный пневмоторакс опасны для жизни и требуют немедленного лечения.[1]

Этиология

Причины травматического пневмоторакса: [2][3][4]

Ятрогенный: (вызванный медицинской процедурой)

  • Центральная венозная катетеризация в подключичной или внутренней яремной вене 90 7 04 07 90

  • Баротравма за счет вентиляции с положительным давлением

  • чрескожной трахеостомии

  • Плевроцентоз

  • вставка кардиостимулятора

  • Бронхоскопия

  • Сердечно-легочной реанимации

  • блок нерва межреберное

Номера -Ятрогенный: (Вследствие внешней травмы)

Причины напряженного пневмоторакса:

Все вышеперечисленные причины могут в дальнейшем вызывать напряженный пневмоторакс, а также:

Эпидемиология

Травматический и напряженный пневмоторакс встречаются чаще, чем спонтанный пневмоторакс.Трансторакальная аспирация иглой и центральные венозные катетеры обычно являются наиболее частыми причинами ятрогенного пневмоторакса. Частота ятрогенного пневмоторакса в больницах США увеличивается, поскольку методы интенсивной терапии все больше зависят от вентиляции с положительным давлением и центральных венозных катетеров. Центральная венозная катетеризация увеличивает риск пневмоторакса при ее размещении во внутренней яремной или подключичной венах. Заболеваемость составляет от 1 до 13%, но увеличивается до 40%, если предпринимаются несколько попыток.Эти цифры ниже, если процедуры проводятся под ультразвуковым контролем. Ятрогенный пневмоторакс обычно вызывает серьезные осложнения, но редко приводит к летальному исходу. Заболеваемость составляет от 5 до 7 на 10 000 госпитализаций.

Напряженный пневмоторакс может развиться в 1 – 2 % случаев, первоначально проявляющихся идиопатическим спонтанным пневмотораксом. Фактическую частоту возникновения напряженного пневмоторакса определить сложно, так как к моменту доставки пострадавших в травмпункты им уже была выполнена декомпрессивная игольная торакотомия.Пациенты с травмой, как правило, имеют сопутствующий пневмоторакс или напряженный пневмоторакс в 20% случаев. При тяжелой травме грудной клетки в 50 % случаев возникает сопутствующий пневмоторакс. Частота травматического пневмоторакса зависит от размера и механизма травмы. Обзор смертей военнослужащих от торакальной травмы показывает, что до 5% боевых раненых с торакальной травмой имеют напряженный пневмоторакс в момент смерти.[3][4][5][6][7][6]

Патофизиология

Прежде чем понять патофизиологию напряженного и травматического пневмоторакса, необходимо понять нормальную физиологию легких.Давление в плевральной полости (или внутриплевральное) отрицательно по сравнению с давлением в легких и атмосферным давлением. Существует тенденция отдачи легкого внутрь и грудной клетки отдачи наружу. Этот градиент давления между легким и плевральной полостью предотвращает коллапс легкого. Во время пневмоторакса развивается сообщение между плевральной полостью и легким, что приводит к перемещению воздуха из легкого в плевральную полость. Это устраняет обычно присутствующий градиент давления и вызывает прогрессирующее повышение внутриплеврального давления.Это повышение давления еще больше сжимает легкое и уменьшает его объем. Ипсилатеральное легкое не может функционировать в нормальном режиме, поэтому вентиляция снижается, что приводит к гипоксемии.[2][8]

Напряженный пневмоторакс часто встречается у пациентов в отделении интенсивной терапии, находящихся на искусственной вентиляции легких. Напряженный пневмоторакс возникает, когда воздух поступает в плевральную полость, но не может полностью выйти, подобно механизму одностороннего клапана через поврежденную плевру или трахеобронхиальное дерево. Во время вдоха во внутриплевральном пространстве скапливается значительное количество воздуха под высоким давлением, которое не может полностью выйти во время выдоха.Это приведет к коллапсу легкого на ипсилатеральной стороне. По мере повышения давления средостение смещается в противоположную сторону, что еще больше способствует гипоксемии. В тяжелых случаях повышенное давление может также сдавливать сердце, контралатеральное легкое и сосудистую сеть, что приводит к гемодинамической нестабильности. Это связано с нарушением сердечного наполнения и снижением венозного возврата. Гипоксемия также вызывает сужение легочных сосудов и увеличивает сопротивление легочных сосудов.В результате гипоксемия, ацидоз и снижение сердечного выброса могут привести к остановке сердца и, в конечном счете, к смерти, если напряженный пневмоторакс не купировать своевременно.[2][8]

Травматический пневмоторакс возникает вторично по отношению к проникающим (например, огнестрельным, колото-резаным) или тупым травмам грудной клетки. В зависимости от глубины проникающего ранения грудной клетки воздух будет поступать в плевральную полость либо через грудную стенку, либо из висцеральной плевры трахеобронхиального дерева. При ударе тупым предметом может возникнуть пневмоторакс, если перелом или вывих ребра разорвет висцеральную плевру.Альтернативным механизмом является тупая травма грудной клетки, когда повышенное альвеолярное давление может привести к разрыву альвеол, что приводит к попаданию воздуха в плевральную полость.

Анамнез и физикальное исследование

Пациенты с пневмотораксом могут быть как бессимптомными, так и симптоматическими. При небольшом пневмотораксе у многих пациентов симптомы могут отсутствовать.

У пациентов с симптомами отмечается острая плевритная боль, которая может иррадиировать в ипсилатеральную спину или плечо.У пациентов с тяжелыми симптомами отмечается одышка. При сборе анамнеза важно отметить, был ли у пациента ранее пневмоторакс, поскольку рецидив наблюдается более чем в 15% случаев либо на ипсилатеральной, либо на контралатеральной стороне.

При осмотре важно выявить признаки дыхательной недостаточности, включая учащение дыхания, одышку и ретракции. При аускультации легких ослабление или отсутствие дыхательных шумов на ипсилатеральной стороне, ослабление тактильного дрожания, гиперрезонансные перкуторные звуки и возможное асимметричное расширение легких свидетельствуют о пневмотораксе.Симптомы напряженного пневмоторакса более выражены. При напряженном пневмотораксе у больных появляются признаки гемодинамической нестабильности с гипотонией и тахикардией. Также могут присутствовать цианоз и набухание яремных вен. В тяжелых случаях или если диагноз был пропущен, у пациентов может развиться острая дыхательная недостаточность и, возможно, остановка сердца. В некоторых случаях также может наблюдаться подкожная эмфизема. Диагноз напряженного пневмоторакса должен быть поставлен немедленно посредством клинической оценки, поскольку ожидание визуализации, если она недоступна, может задержать лечение и увеличить смертность.[2][8][9]

Оценка

Первоначальная оценка, чтобы определить, является ли пациент стабильным или нестабильным, требует дальнейшей оценки. Если пациент гемодинамически нестабилен и у него острая дыхательная недостаточность, для подтверждения диагноза следует провести прикроватное ультразвуковое исследование, если оно доступно для немедленного использования. Одновременно следует стабилизировать состояние пациентов и провести полную оценку состояния дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Экстренная игольная декомпрессия или торакотомия плевральной полости должны быть выполнены немедленно, если диагноз сильно подозревается.

Если гемодинамически стабильный пациент, рекомендуется рентгенологическое исследование. Первоначальная оценка проводится с помощью рентгенографии грудной клетки (CXR) для подтверждения диагноза.

CXR может продемонстрировать одно или несколько из следующего:

  • тонкой линии, представляющие край висцерального PLEURA

  • 0

  • Полный ипсилатеральный коллапс легких

  • Mediastinum Shift от пневмоторакса в натяжении Pneumothorax

  • подкожная эмфизема

  • Tracheal отклонение к контралатеральной стороне натяжения Pneumothorax

  • Уплотнение гемидиафрагма на IPSAlateral стороне (натяжение пневмоторакса)

диагноз неясен на рентгенограмме, тогда можно сделать компьютерную томографию органов грудной клетки.Это наиболее надежное визуализирующее исследование для диагностики пневмоторакса, но оно не рекомендуется для рутинного использования.

Чувствительность ультразвука составляет около 94 %, а специфичность — 100 %. Это может быть использовано в качестве прикроватного метода для выявления пневмоторакса, который может быть полезен у нестабильных пациентов. Результаты УЗИ включают отсутствие скольжения легкого и наличие точки в легком.[2][10][11][12][13][14].

Лечение/управление

Напряженный и травматический пневмоторакс обычно лечат в отделении неотложной помощи или отделении интенсивной терапии.Стратегии лечения зависят от гемодинамической стабильности пациента. У любого пациента с травмой грудной клетки следует оценить дыхательные пути, дыхание и кровообращение. Проникающие раны грудной клетки должны быть закрыты воздухонепроницаемой окклюзионной повязкой и чистой полиэтиленовой пленкой. Введение 100% дополнительного кислорода может помочь уменьшить размер пневмоторакса за счет снижения парциального давления азота в альвеолах. Это создает градиент диффузии азота, что ускоряет разрешение пневмоторакса.Без кислорода только 1,25% воздуха поглощается за 24 часа. Первоначально следует избегать вентиляции с положительным давлением, так как это будет способствовать увеличению размера напряженного пневмоторакса. Пациенты могут быть переведены на вентиляцию легких с положительным давлением после установки плевральной дренажной трубки.[2][15][16]

Если пациент гемодинамически нестабилен, а клинические подозрения на пневмоторакс высоки, то следует без промедления выполнить немедленную декомпрессию иглой. Декомпрессию иглой проводят во втором межреберье по среднеключичной линии над ребром с помощью ангиокатетера.Это приводит к повторному расширению спавшегося легкого. Однако риск повторного расширения легкого быстро увеличивает риск отека легких. После декомпрессии иглой обычно устанавливают плевральную дренажную трубку и немедленно проводят рентгенографию для оценки разрешения пневмоторакса.

Оценка разрешения пневмоторакса обычно проводится с помощью серийной рентгенографии органов грудной клетки. Когда состояние пациента улучшилось, легкое полностью расширилось и не видно утечек воздуха, плевральная дренажная трубка готова к удалению.

Дренажную дренажную трубку обычно обслуживают опытные медсестры, респираторные терапевты, хирурги и врачи интенсивной терапии.В 90% случаев достаточно плевральной дренажной трубки; однако в некоторых случаях требуются хирургические вмешательства, например, торакоскопическая хирургия с видеоподдержкой (VATS) или торакотомия.[17][18][19][20]

К пациентам, которым требуется хирургическое вмешательство, обычно относятся пациенты с двусторонним пневмотораксом, рецидивирующим ипсилатеральным пневмотораксом, впервые проявляющиеся у пациентов с профессиями высокого риска, такими как пилоты и водители, и пациенты с постоянной утечкой воздуха (более семи дней).При видеоассистированной торакальной хирургии (ВАТС) пневмоторакс лечат плевродезисом. Различают два вида плевродеза: механический или химический. При механическом плевродезе вероятность рецидива пневмоторакса составляет менее 5%. Некоторые варианты включают абразивный блокнот, сухую марлю или удаление париетальной плевры. Варианты химического плевродеза включают тальк, миноциклин, доксициклин или тетрациклин. Химический плевродез является альтернативой, если пациент не переносит механический плевродез.Недавние исследования показали, что плевродез может снизить частоту рецидивов.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз пневмоторакса, включают:

  • легочная эмболия

  • острый коронарный синдром

  • Острый аорты

  • Инфаркт миокарда

  • Пневмония

  • Острый перикардит

  • RIB перелом

  • Диафрагматические травмы

  • Spasme

  • Costochondritis

Прогноз

Прогноз

Напряжение и травмирующие пневмоторы должны быть немедленно обработаны, чтобы избежать дальнейшей связанной с этим заболеваемость и смертность.Задержка в диагностике и лечении связана с плохим прогнозом. Напряженный пневмоторакс возникает по многим причинам и быстро прогрессирует до дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистого коллапса и, в конечном итоге, смерти, если его не распознать и не лечить. При неосложненном пневмотораксе рецидив может произойти в течение от шести месяцев до трех лет. Рецидивы чаще встречаются у курильщиков, больных ХОБЛ и больных СПИДом.[23][24]

Осложнения

Пневмоторакс, особенно напряженный пневмоторакс, приводит к летальному исходу; Осложнения, которые могут возникнуть из-за пневмоторакса и из-за трубки торакостомии, как следует следующие:

    • PneumoperCarcardium

    • Pneumoperitoneum

    • HEMOTHONAX

    • BRONCHOPULMON Fistula

    • Ущерб нейровоскулярному расслоению во время трубки торакостомии

    • боли и кожная инфекция на месте трубки торакотомии

    • EMPYEMA

    • Pyopneumothorax

      0

    Консультации

    Диагностика и управление травматичностью и ятрогенный пневмоторакс требуют междисциплинарной координации и командной работы.При ведении таких пациентов необходимо учитывать следующие специальности:

    Сдерживание и обучение пациентов

    После пневмоторакса пациентов необходимо обучить избегать авиаперелетов до полного разрешения или в течение как минимум двух недель после хирургического вмешательства. Аквалангистам и пилотам следует рекомендовать не нырять и не летать до полного разрешения пневмоторакса с помощью плевродеза или торакотомии.[24] Всем пациентам рекомендуется бросить курить.

    Pearls and Other Issues

    Если пациент гемодинамически нестабилен с высоким клиническим подозрением на пневмоторакс, необходимо немедленно установить иглу для декомпрессии или торакотомическую трубку.

    Если состояние пациента стабильно, то перед лечением можно провести диагностическую визуализацию (например, рентгенографию).

    Тампонада сердца может клинически имитировать напряженный пневмоторакс.

    Пациенты с высоким пиковым давлением на вдохе подвержены большему риску напряженного пневмоторакса.

    Если пациенты становятся гемодинамически нестабильными или у них происходит остановка сердца, возникает подозрение на напряженный пневмоторакс.

    Если плевральная дренажная трубка находится в неправильном положении или закупоривается, она может перестать функционировать, и пневмоторакс может повториться.

    У стабильных пациентов следует применять местную анестезию или адекватную анальгезию/седацию.

    Улучшение результатов медицинского персонала

    Диагностика и лечение травматического и напряженного пневмоторакса требуют высокого уровня сотрудничества между поставщиками многопрофильных медицинских услуг. Своевременная и точная оценка приводит к раннему вмешательству, снижающему смертность и заболеваемость. В таких ситуациях жизненно важна координация помощи, а наличие обученных и готовых к оперативным действиям членов бригады спасает жизнь.Лица, оказывающие первую помощь, когда у пациента развивается травматический или напряженный пневмоторакс, варьируются в зависимости от ситуации и основной этиологии. В случае травмы это обычно происходит за пределами больницы или в отделении неотложной помощи (ED). В этих случаях техники скорой медицинской помощи (EMT), медсестры неотложной помощи и поставщики услуг должны быстро распознать эту сущность и инициировать раннее вмешательство.

    В случае ятрогенного или напряженного пневмоторакса в больнице это обычно происходит в отделении интенсивной терапии, операционной или процедурном кабинете.Таким образом, наличие персонала, обученного экстренной оценке пневмоторакса, и наличие аварийного набора для торакотомии, интубации и стабилизации пациента имеет важное значение. Как только пациент стабилизируется, этим состоянием управляет междисциплинарная команда, и вклад каждого члена имеет важное значение для успешных результатов лечения пациента. Сюда входят члены бригады интенсивной терапии, хирурги, медсестры, респираторные терапевты, рентгенологи и пульмонологи.

    Рисунок

    Рентгенограмма грудной клетки Напряженный пневмоторакс.Предоставлено Scott Dulebohn, MD

    Рисунок

    Напряженный пневмоторакс. Изображение предоставлено S.Bhimji MD

    Рисунок

    левосторонний напряженный пневмоторакс. Предоставлено пользователем Wikimedia: Karthik Easvur, (CC BY-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/)

    Ссылки

    1.
    Diaz R, Heller D. StatPearls [Интернет ]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 9 августа 2021 г. Баротравма и искусственная вентиляция легких. [PubMed: 31424810]
    2.
    Шарма А., Джиндал П. Принципы диагностики и лечения травматического пневмоторакса. J Экстренный травматический шок. 2008 Январь; 1(1):34-41. [Бесплатная статья PMC: PMC2700561] [PubMed: 19561940]
    3.
    Мелтон Л.Дж., Хеппер Н.Г., Оффорд К.П. Заболеваемость спонтанным пневмотораксом в округе Олмстед, штат Миннесота: с 1950 по 1974 год. Am Rev Respir Dis. 1979 декабрь; 120 (6): 1379-82. [PubMed: 517861]
    4.
    Гупта Д., Ханселл А., Николс Т., Дуонг Т., Эйрес Дж. Г., Страчан Д. Эпидемиология пневмоторакса в Англии.грудная клетка. 2000 г., август; 55 (8): 666-71. [Бесплатная статья PMC: PMC1745823] [PubMed: 10899243]
    5.
    Тоффель М., Пин М., Людвиг С. [Торакальные хирургические аспекты тяжелораненых пациентов]. Центральный Чир. 2020 фев; 145(1):108-120. [PubMed: 32097982]
    6.
    Цоцолис Н., Циргогианни К., Киумис И., Питсиу Г., Бака С., Папайванноу А., Каравергу А., Рапти А., Тракада Г., Кацикояннис Н., Цакиридис К., Карапанцос И., Карапанцу С., Барбетакис Н., Зиссимопулос А., Кухайда И., Анджелкович Д., Зарогулидис К., Зарогулидис П.Пневмоторакс как осложнение установки центрального венозного катетера. Энн Трансл Мед. 2015 март;3(3):40. [Бесплатная статья PMC: PMC4356862] [PubMed: 25815301]
    7.
    McPherson JJ, Feigin DS, Bellamy RF. Распространенность напряженного пневмоторакса у смертельно раненых в боевых условиях. J Травма. 2006 март; 60 (3): 573-8. [PubMed: 16531856]
    8.
    Бартон Э.Д., Ри П., Хаттон К.С., Розен П. Патофизиология напряженного пневмоторакса у свиней на ИВЛ. J Emerg Med. 1997 март-апрель;15(2):147-53.[PubMed: 9144053]
    9.
    Легкий RW. Плевральные заболевания. Дис пн. 1992 г., май; 38 (5): 266–331. [PubMed: 1572232]
    10.
    Гордон Р. Знак глубокой борозды. Радиология. 1980 г., июль; 136 (1): 25–7. [PubMed: 7384513]
    11.
    DORNHORST AC, PIERCE JW. Легочный коллапс и консолидация; роль коллапса в образовании теней легочных полей и значение сегментов при воспалительных заболеваниях легких. Дж Фак Радиол. 1954 г., апрель 5(4):276-81. [PubMed: 24543591]
    12.
    Чжан М., Лю Чж., Ян Дж. Х., Ган Дж. Х., Сюй С. В., Ю XD, Цзян Г. Ю. Быстрое выявление пневмоторакса с помощью УЗИ у пострадавших с множественной травмой. Критический уход. 2006;10(4):R112. [PMC бесплатная статья: PMC1751015] [PubMed: 16882338]
    13.
    Солдати Г., Яккони П. Обоснованность использования УЗИ в диагностике спонтанного и травматического пневмоторакса. J Травма. 2001 г., август; 51 (2): 423. [PubMed: 11493817]
    14.
    Шостак Э., Брылка Д., Крепп Дж., Пуа Б., Сандерс А.Прикроватная эхография для выявления послеоперационного пневмоторакса. J УЗИ Мед. 2013 июнь; 32 (6): 1003-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4041153] [PubMed: 23716522]
    15.
    Валле П., Салливан М., Ричардсон Х., Бивинс Б., Томланович М. Последовательное лечение простого пневмоторакса. Энн Эмерг Мед. 1988 сен; 17 (9): 936-42. [PubMed: 3137850]
    16.
    Генри М., Арнольд Т., Харви Дж., Группа плевральных заболеваний, Комитет по стандартам медицинской помощи, Британское торакальное общество. Рекомендации BTS по лечению спонтанного пневмоторакса.грудная клетка. 2003 г., май; 58 Дополнение 2:ii39-52. [Бесплатная статья PMC: PMC1766020] [PubMed: 12728149]
    17.
    Terada T, Nishimura T, Uchida K, Hagawa N, Esaki M, Mizobata Y. Как врачи скорой помощи выбирают размер плевральной дренажной трубки при травматическом пневмотораксе или гемотораксе: a сравнение между 28Fr и трубкой меньшего размера. Нагоя J Med Sci. 2020 фев;82(1):59-68. [Бесплатная статья PMC: PMC7103871] [PubMed: 32273633]
    18.
    Chen KC, Chen PH, Chen JS. Новые возможности лечения пневмоторакса.Эксперт Respir Med. 2020 июнь; 14 (6): 587-591. [PubMed: 32174202]
    19.
    Eguchi M, Abe T, Tedokon Y, Miyagi M, Kawamoto H, Nakasone Y. [Травматическая межреберная грыжа легкого, восстановленная с помощью видеоторакоскопической хирургии; отчет о случае]. Киобу Гека. 2019 ноябрь;72(12):1038-1041. [PubMed: 31701918]
    20.
    Джонсон Г. Травматический пневмоторакс: всегда ли необходимо дренирование грудной клетки? J Accid Emerg Med. 1996 г., май; 13(3):173-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1342681] [PubMed: 8733651]
    21.
    Paydar S, Ghahramani Z, Ghoddusi Johari H, Khezri S, Ziaeian B, Ghayyoumi MA, Fallahi MJ, Niakan MH, Sabetian G, Abbasi HR, Bolandparvaz S.
    Неотложная помощь открытый пневмоторакс: 404 — Категория не найдена

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.