6.2.1. Клинические проявления, классификация и патогенез острой сердечной недостаточности / КонсультантПлюс
6.2.1. Клинические проявления, классификация и патогенез острой сердечной недостаточности
Клинические проявления ОСН многообразны, но в целом сводятся к двум вариантам — наличию признаков застоя и/или гипоперфузии.
Признаки застоя по малому кругу кровообращения возникают за счет повышения давления в капиллярах легких и по тяжести клинических проявлений варьируются от слабости и утомляемости до развернутой картины отека легких. К типичным признакам относится также ортопноэ, пароксизмальная одышка по ночам, влажные незвонкие хрипы при аускультации обоих легких и характерные изменения на рентгенограмме грудной клетки. Признаки застоя по большому кругу кровообращения включают растяжения вен шеи, увеличение печени, гепатоюгулярный рефлюкс, симптомы застоя в пищеварительном тракте, двусторонние периферические отеки, асцит. Быстро нарастающий застой по большому кругу кровообращения может сопровождаться болезненностью в правых отделах живота за счет растяжения капсулы печени.
Признаки застоя (в особенности по малому кругу кровообращения) не всегда свидетельствуют о накоплении жидкости (перегрузке жидкостью). Они могут возникать из-за быстрого перераспределения крови за счет изменения тонуса сосудов.
Проявления гипоперфузии являются следствием низкого сердечного выброса и по тяжести клинических проявлений варьируются от слабости и утомляемости до развернутой картины шока (холодные и влажные конечности, олигурия, спутанность сознания, слабое наполнение пульса). Гипоперфузия часто сочетается с артериальной гипотонией, но не может отмечаться и у пациентов с систолическим АД > 90 мм рт. ст.
У пациента с ОДСН признаки застоя и гипоперфузии могут присутствовать как по-отдельности, так и одновременно, меняясь по ходу лечения.
При декомпенсации ХСН обычно имеется период постепенного утяжеления клинических проявлений с нарастанием задержки жидкости в организме. Однако при внезапном присоединении провоцирующего фактора (например, быстром повышении АД, возникновении тахиаритмии, ишемии миокарда) ОДСН может развиться у пациентов с компенсированной ХСН, не имеющих существенной задержки жидкости.
Наличие ОДСН не обязательно свидетельствует о низкой ФВ ЛЖ. При аналогичных клинических проявлениях ОДСН ФВ ЛЖ может оказаться как сниженной (< 40%), так и промежуточной (ФВ 40 — 49%) и даже сохраненной (=> 50%). При любых клинических проявлениях ОСН не исключено преобладание диастолической дисфункции левого желудочка. Эти обстоятельства следует учитывать при выборе способов лечения, в частности при принятии решения о применении кардиотонических лекарственных средств
— У пациентов с ОСН рекомендуется использовать шкалу клинической оценки гемодинамического профиля, расширенную за счет учета совокупности признаков застоя и гипоперфузии, в том числе для выбора начального лечения ОСН ЕОК IIaB (УУР B, УДД 3) (таблица 11) [533, 534].
Открыть полный текст документа
Универсальное определение и классификация сердечной недостаточности 2020 от Американского общества специалистов по СН, Ассоциации специалистов по СН Европейского общества кардиологов, Японского общества специалистов по СН
Используемые в настоящее время определения сердечной недостаточности довольно гетерогенны и не стандартизованы.
Некоторые из них фокусируются на клинической картине и диагностике, другие – на гемодинамике и физиологических аспектах. Универсальное определение необходимо врачам, исследователям, администраторам, а также структурам, осуществляющим оплату и контроль качества оказания медицинской помощи.
Рабочая группа по созданию универсального определения СН опубликовала соответствующий документ, который был одобрен экспертами соответствующих профессиональных обществ США, Европы и Японии.
Согласно данному документу, сердечная недостаточность – это клинический синдром, включающий в себя симптомы и признаки, вызванные структурной и/или функциональной аномалией сердца, подтвержденный повышенным уровнем натрийуретического пептида и/или объективным свидетельством застоя по малому или большому кругу кровообращения.
Также в документе уточнена классификация сердечной недостаточности.
Стадии СН:
- Стадия А: повышен риск СН. Имеются факторы риска, но нет симптомов и признаков СН (в настоящей момент или в анамнезе) или признаков структурного поражения сердца, включая повышение биомаркеров.
- Стадия В: пре-недостаточность. Нет симптомов и признаков СН (в настоящей момент или в анамнезе), но есть признаки структурного поражения сердца, нарушения его функции или повышение уровня натрий-уретического пептида.
- Стадия С: сердечная недостаточность. Есть симптомы и признаки СН (сейчас или в прошлом), вызванные нарушением структуры и/или функции сердца.
- Стадия D: тяжелая сердечная недостаточность. Выраженные симптомы и признаки СН в покое, повторные госпитализации несмотря на ведение в соответствии с действующими рекомендациями; рефрактерность или непереносимость лекарственных препаратов, назначенных в соответствии с действующими рекомендациями; потребность в таких серьезных вмешательствах, как пересадка сердца, механическая поддержка кровообращения или паллиативная помощь.
Также пересмотрена классификация СН, основывающаяся на ФВ ЛЖ:
- СН со сниженной ФВ ЛЖ (≤40%)
- СН с начальным снижением ФВ ЛЖ (41-49%)
- СН с сохраненной ФВ ЛЖ (≥50%)
- СН с улучшившейся ФВ ЛЖ (исходно ≤40%, прирост на ≥10% от исходного уровня, при повторном измерении >40%).
По материалам:
Bozkurt B, et al «Universal definition and classification of heart failure» J Card Fail; DOI: 10.1016/j.cardfail.2021.01.022.
Текст: Шахматова О.О.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАСТОЯ В МАЛОМ И БОЛЬШОМ КРУГАХ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
УДК 616.12-008.46
DOI: 10.22138/2500-0918-2018-15-3-346-352
В.В. Кириллова
Уральский государственный медицинский университет, г. Екатеринбург, Российская Федерация;
Институт медицинских клеточных технологий, г. Екатеринбург, Российская Федерация
Резюме. Актуальность. Одной из причин декомпенсации хронической сердечной недостаточности является недооценка клиницистами клинической картины застойных явлений того или иного круга кровообращения, соответственно, занижение стадии и, как следствие неадекватная терапия. Цель исследования. Изучить новые подходы в определении застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения инструментальными методами при хронической сердечной недостаточности.
Результаты. Представлен современный взгляд на проблему диагностики застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения на основании симптомов и признаков, что лежит в основе стадии хронической сердечной недостаточности, определяющей ее степень тяжести. Рассматриваются инструментальные методы исследования диагностики застойных явлений. Выводы. Эхокардиография позволяет выявить застойные явления в малом и большом кругах кровообращения на ранних стадиях хронической сердечной недостаточности до возникновения значительной клинической картины, своевременно назначить адекватную терапию, что значительно может снизить количество случаев декомпенсации.
Ключевые слова: застой крови, малый круг кровообращения, большой круг кровообращения, эхокардиография, хроническая сердечная недостаточность
Конфликт интересов отсутствует.
Контактная информация автора, ответственного за переписку:
Кириллова Венера Вячеславовна
[email protected]
Дата поступления 30.03.2018
Образец цитирования:
Кириллова В.
В. Инструментальная диагностика застоя в малом и большом кругах кровообращения при хронической сердечной недостаточности. Вестник уральской медицинской академической науки. 2018, Том 15, №3, с. 346–352, DOI: 10.22138/2500-0918-2018-15-3-346-352
ЛИТЕРАТУРА
1. Фомин И.В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать. Российский кардиологический журнал. 2016;8 (136): 7–13.
2. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л., Беленков Ю.Н. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2017;18 (1):3–40.
3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. К вопросу о классификации хронической сердечной недостаточности на рубеже веков. Сердечная недостаточность 2000;2(3):88-90.
4. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Стенограмма круглого стола «Классификация хронической сердечной недостаточности». Журнал сердечная недостаточность. 2002;3(2):52-59.
5. Sharpe N., Doughty R. Epidemiology of heart failure and ventricular dysfunction. Lancet. 1998; 352 (Suppl. 1):SI3–SI7.
6. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B., Butler J., Casey D.E.Jr., Drazner M.H. et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;62(16):e147-239. doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.019.
7. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D., Bueno H., Cleland J.G., Coats A.J. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal. 2016; 37(27): 2129–2200. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw128
8. Lang M., Badano L.P., Mor-Avi V., Afilalo J., Armstrong A.
, Ernande L. et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16:233–270. DOI: 10.1016/j.echo.2014.10.003.
9. Nagueh S.F., Smiseth O.A., Appleton C.P., Byrd B.F., Dokainish H., Edvardsen T. et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2016;17(12):1321-1360. DOI:10.1093/ehjci/jew082.
10. Ciozda W., Kedan I., Kehl D.W., Zimmer R., Khandwalla R., Kimchi A. The efficacy of sonographic measurement of inferior vena cava diameter as an estimate of central venous pressure. Cardiovascular Ultrasound. 2016;14:33. DOI 10.1186/s12947-016-0076-1.
11. Galie N., Humbert M., Vachiery J.L., Gibbs S., Lang I.
, Torbicki A. et al.2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). European Heart Journal. 2016;37(1):67–119. DOI 10.1093/eurheartj/ehv317.
12. Jambrik Z., Monti S., Coppola V. et al. Usefulness of ultrasound lung comets as a nonradiologic sign of extravascular lung water. Am. J. Cardiol. 2004;93(10): 1265–70. DOI: 10.1016/j.amjcard.2004.02.012
13. Frassi F., Gargani L., Gligorova S., Ciampi Q., Mottola G., Picano E. Clinical and echocardiographic determinants of ultrasound lung comets. Eur. J. Echocardiogr. 2007; 8 (6): 474–9. DOI: 10.1016/j.euje.2006.09.004
14. Ommen S.R., Nishimura R.A., Appleton C.P., Miller F.A., Oh J.K., Redfield M.
M. et al. Clinical utility of doppler echocardiography and tissue doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures. A comparative simultaneous doppler-catheterization Study. Circulation. 2000;102:1788-1794.
15. Кириллова В.В. Ранняя ультразвуковая диагностика венозного застоя в малом круге кровообращения у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Журнал Сердечная недостаточность. 2017;18(3):208-212.
16. Кириллова В.В. Способ ультразвуковой ранней диагностики венозной легочной гипертензии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Патент РФ № 2 634 633; 2016.
17. Кириллова В.В. Ультразвуковые критерии эффективности диуретической терапии при хронической сердечной недостаточности. Материалы Всероссийского научно-образовательного форума с международным участием «Кардиология XXI века: альянсы и потенциал». Томск. 2018:89-94.
Автор
Кириллова Венера Вячеславовна
Уральский государственный медицинский университет
К.
м.н., врач-кардиолог, врач функциональной диагностики, ассистент кафедры биохимии
Институт медицинских клеточных технологий
старший научный сотрудник лаборатории антивозрастных технологий;
620028, г. Екатеринбург, ул. Репина 3,
620026, г. Екатеринбург, ул. Карла Маркса, 22А
[email protected]
Аортальные пороки. Часть 1 Аортальный стеноз
Стадии аортального стеноза 0 ст – компенсация: площадь аортального отверстия 0,75-1 см2, систолическая гипертензия, минутный объем – N, мелодия аортального стеноза, субъективных симптомов нет. Гемодинамика сохранена
1 ст – скрытая недостаточность кровообращения: площадь 0,75 и <см2, резкая систолическая гипертензия, градиент АД, минутный объем – N (в покое), фиксированный сердечный выброс, формируется гипертрофия левого желудочка, сохраняется мелодия АС, появление симптомов при физической нагрузке
2 ст – хроническая недостаточность кровообращения: площадь 0,75-0,5 см2 Дистрофия и фиброз миокарда левого желудочка, фиксированный сердечный выброс, повышение давления в малом круге, ишемия сердца и мозга.
Клиника (головокружение, одышка, сердечная астма)
3 ст– тотальная недостаточность кровообращения: необратимые дистрофия и фиброз левого желудочка, повышение давления в малом и большом круге, дистрофия органов, тотальная хроническая сердечная недостаточность. На этой стадии операцию делать поздно
Дифференциальная диагностика систолических шумов
Систолический шум при аортальной стенозе грубый, проводится над сосудами шеи. При аускультации возможно услышать шум при эмфиземе легких – он лучше слышен лежа на правом боку, на выдохе. Систолический шум при врожденных пороках (дефект межжелудочковой перегородки) сопровождается гипертрофией правого желудочка и гипертрофией правого предсердия, происходит увеличения правых отделов сердца. Систолический шум можно выслушать при коарктации аорты – симптомом является снижение систолического давления на ногах и подкожная пульсация межреберных артерий.
Показания к оперативному лечению
• Появление частых ангинозных болей, сердечной астмы и обмороков
• ЭКГ-признаки ГЛЖ и ишемические изменения ST
• ЭХОКГ-признаки АС (критический АС, выраженная ГЛЖ, митрализация порока, рост конечного диастолического давления)
Критическим аортальный стенозом считается амплитуда открытия створок менее 1 см и градиент давления на уровне аортального клапана более 50.
Консервативная терапия
Включает в себя лечение сердечной недостаточности, лечение сопутствующей патологии с целью замедления прогрессирования аортального стеноза.
Необходимо избегать энергичной спортивной и физической нагрузки при выраженном аортальном стенозе. Если у пациента легкая форма аортального стеноза, то ему рекомендовано проводить ЭХОКГ каждые 2 года. Бессимптомным пациентам с выраженным аортальным стенозом ЭХОКГ рекомендовано проводить ЭХОКГ каждые 6-12 месяцев.
При компенсации – лечение симптоматическое, при АГ и стенокардии – бета-адреноблокаторы. При декомпенсации – лечение хронической сердечной недостаточности: диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды.
Противопоказаны периферические вазодилататоры (в том числе и при стенокардии)
У пациентов с выраженным аортальным стенозом при формировании гипертрофии левого желудочка могут появляться желудочковые нарушения ритма. Это требует лечения.
Наиболее подходящим препаратом является амиодарон.
Осложнения аортального стеноза
• Полная блокада левой ножки пучка Гиса, АВ-блокада
• Острый инфаркт миокарда
• Левожелудочковая недостаточность
• Синкопальные состояния
• Внезапная смерть
Показания для протезирования аортального клапана при аортальном стенозе
- Симптомный выраженный аортальный стеноз
- Умеренный или выраженный аортальный стеноз на момент проведения аортокоронарного шунтирования
- Бессимптомный аортальный стеноз с дисфункцией левого желудочка.
- Бессимптомный выраженный аортальный стеноз в случае:
• требования более высокого уровня физической нагрузки
• планируемого переезда в места, отдаленные от медицинской помощи
• операции выбора для пациентов с выраженной обструкцией с учетом их пожеланий
Прогноз
• Продолжительность жизни после появления недостаточности кровообращения – 2-3 года
• 15-20% — внезапная смерть
• Своевременная операция – при выраженном стенозе
• Оперативное лечение при незначительном АС – ухудшает прогноз!
Если стеноз незначительный, не требующий срочного оперативного вмешательства, требующий только наблюдения, оперативное лечение проводить не следует.
Операция проводится при появлении клинических признаков аортального стеноза.
Факторы риска при оперативной лечении
• Ишемическая болезнь сердца, формирование фибрилляций предсердий, артериальная гипертензия
• Женский пол
• Возраст более 70 лет
• Формирование сердечной недостаточности, фракция выброса <45%
• Одновременная пластика митрального клапана
• Хроническая почечная недостаточность
• Экстренная операция
При обсуждении оперативного лечения при аортальной стенозе эти факторы нужно учитывать.
Сердечная недостаточность — Бюджетное учреждение Чувашской Республики «Республиканский кардиологический диспансер» Министерства здравоохранения Чувашской Республики
Сердечная недостаточность
Сердечная недостаточность (хроническая недостаточность кровообращения) – это завершающая стадия любой кардиологической патологии, последнее звено континуума.
Как и в случае с инсультами, лучше не допустить развитие сердечной недостаточности. Пятилетняя выживаемость при наличии сердечной недостаточности сопоставима с некоторыми онкологическими заболеваниями.
Чем проявляется сердечная недостаточность?
1. Одышка. Это субъективное ощущение нехватки воздуха, а не просто учащенное дыхание. Чем на меньшую нагрузку возникает одышка, тем более выражен функциональный класс сердечной недостаточности.
Крайние степени отеков: для большого круга – анасарка (т.е. подкожный отек всего тела), для малого круга – сердечная астма (невозможность спать лежа, периодические приступы удушья) и отек легких.В России принято делить стадии сердечной недостаточности в зависимости от распространенности отеков. 1 стадия – отеков еще нет, 2 стадия – есть отеки (А – по какому-нибудь одному кругу кровообращения, Б – по обоим кругам) и 3 стадия – декомпенсации.
По американскому руководству диагностики и лечения сердечной недостаточности выделяют 4 функциональных класса сердечной недостаточности (в зависимости от наличия одышки при физической нагрузке различной интенсивности). А также выделяют 4 стадии сердечной недостаточности: А – высокий риск развития сердечной недостаточности, В – наличие заболевания, которое приводит к сердечной недостаточности (ИБС, Гипертензия, Инфаркт, Аритмия), т.е. бессимптомная сердечная недостаточность, С – развернутая стадия, D – финальная стадия (стадия конца жизни).
Профилактика сердечной недостаточности – это профилактика всех заболеваний сердечно-сосудистого континуума.
Лечение сердечной недостаточности.
Одно из главных мероприятий – контроль поглощенной и выделенной жидкости. Т.е. нужно учитывать всю выпиваемую жидкость (вода, чай, компот, суп, запивание лекарств т.д.) и всю выделяемую жидкость (суточное количество мочи, потливость, консистенция кала). Важно ежедневно взвешиваться, т.к. первые 5 лишних литров жидкости в организме еще не проявляются отеками.
Вторая не медикаментозная разновидность лечения – это физическая активность. Периодически проводите тест с 6-ти минутной ходьбой (это расстояние, которое больной проходит в спокойном темпе за 6 минут). При ухудшении состояния это расстояние уменьшается. Больному сердечной недостаточностью нельзя прекращать физическую активность.
Даже находясь дома и не имея возможности выйти на улицу (по состоянию здоровья), больной сердечной недостаточностью должен выполнять работы по дому, что уже является физической активностью.Оптимальные составляющие медикаментозного лечения сердечной недостаточности:
В своей рассылке я упоминаю названия только хорошо изученных и высокоэффективных лекарственных препаратов.
Мочегонные разных фармакологических групп:
Петлевые мочегонные (фуросемид),
Тиазидовые мочегонные (гипотиазид, хлорталидон),
Калий-сберегающие (спиронолактон).
Мочегонные принимают в основном утром, чтобы ночью не вставать в туалет.
Ингибиторы АПФ (рамиприл, эналаприл). Предпочтительны максимально переносимые дозы, нельзя начинать первый прием одновременно с мочегонными.
Бета-Блокаторы (метопролол, атенолол). Начинают прием с минимальных (титрующих) доз, дозы увеличивают медленно и постепенно.
Блокаторы ангиотензина II рецепторов 1 типа (лозартан, кандесартан). Используются при непереносимости ингибиторов АПФ.
Гидралазин и динитраты (нитросорбид). На прогноз эти препараты не влияют, но могут существенно улучшить качество жизни.
Активно изучаются и считаются перспективными методами лечения:
Многокамерная электрокардиостимуляция для синхронизации работы сердца. Баллонная контрпульсация. Дыхательная поддержка.
Чего делать НЕ надо при сердечной недостаточности (т.е. это глупо и бессмысленно):
1. Применять пищевые добавки (антиоксиданты, коэнзим, таурин, карнитин). В зарубежную классификацию пищевых добавок (или биологически активных добавок – БАД) попадают и ряд распространенных в России метаболических препаратов (рибоксин, триметазидин, милдронат, неотон, АТФ, кокарбоксилаза, цитохром-С и т.д.).
2. Терапию гормонами щитовидной железы и гормонами роста.
3. Периодическую инотропную поддержку (дофамин, допамин, добутрекс).
4. Динамическая кардиомиопластику (кардиохирургическое паллиативное вмешательство).
При далеко зашедшей сердечной недостаточности (стадия D) оптимальной является пересадка сердца. Операция пересадки сердца — это хороший выход, но в случае ее успешности. К сожалению, во всем мире операции на открытом сердце таят в себе около 10% летальности от самой операции и в ближайший месяц после нее. Т.е. каждый десятый… Это напоминает русскую рулетку, тем не менее, тысячи больных доходят до такого состояния здоровья, что готовы рискнуть. В любом случае выбор за самим больным.
Источник: tenox.ru
начальная НА ст. | Russian to English
(Heart Failure) Class II
Explanation:
*
—————————————————
Note added at 14 mins (2014-02-04 22:20:52 GMT)
—————————————————
http://en.wikipedia.org/wiki/Heart_failure#Classification
—————————————————
Note added at 29 mins (2014-02-04 22:35:34 GMT)
—————————————————
And the Russian version is available at:
http://ru.
wikipedia.org/wiki/Сердечная_недостаточность#.D0.9…
Классификация по В.Х. Василенко, Н.Д. Стражеско, Г.Ф.Ланга.[править | править исходный текст]
Согласно этой классификации в развитии хронической сердечной недостаточности выделяют три стадии:
I ст. (HI) начальная, или скрытая недостаточность, которая проявляется в виде одышки и сердцебиения только при значительной физической нагрузке, ранее не вызывавшей её. В покое гемодинамика и функции органов не нарушены, трудоспособность несколько понижена.
II стадия — выраженная, длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом круге кровообращения) при незначительной физической нагрузке, иногда в покое. В этой стадии выделяют 2 периода : период А и период Б.
Н IIА стадия — одышка и сердцебиение при умеренной физической нагрузке. Нерезкий цианоз. Как правило, недостаточность кровообращения преимущественно по малому кругу кровообращения: периодический сухой кашель, иногда кровохарканье, проявления застоя в лёгких (крепитация и незвучные влажные хрипы в нижних отделах), сердцебиение, перебои в области сердца.
В этой стадии наблюдаются начальные проявления застоя и в большом круге кровообращения (небольшие отеки на стопах и голени, незначительное увеличение печени). К утру эти явления уменьшаются. Резко снижается трудоспособность.
—————————————————
Note added at 30 mins (2014-02-04 22:36:20 GMT)
—————————————————
Н IIБ стадия — одышка в покое. Вся объективная симптоматика сердечной недостаточности резко усиливается: выраженный цианоз, застойные изменения в лёгких, длительные ноющие боли, перебои в области сердца, сердцебиение; присоединяются признаки недостаточности кровообращения по большому кругу кровообращения, постоянные отеки нижних конечностей и туловища, увеличенная плотная печень (кардиальный цирроз печени), гидроторакс, асцит, тяжёлая олигурия. Больные не трудоспособны.
III стадия (Н III) — конечная, дистрофическая стадия недостаточности . Кроме нарушения гемодинамики, развиваются морфологически необратимые изменения в органах (диффузный пневмосклероз, цирроз печени, застойная почка и др.
). Нарушается обмен веществ, развивается истощение больных. Лечение неэффективно.
—————————————————
Note added at 4 days (2014-02-09 12:34:29 GMT) Post-grading
—————————————————
Спасибо!
в Орехово-Зуеве для пациентов с хронической сердечной недостаточностью открыт специальный кабинет
В поликлинике № 4 Орехово-Зуевской центральной городской больницы открыт кабинет хронической сердечной недостаточности. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это состояние, при котором сердце не справляется с нагрузкой. Появляется застой по малому и большому кругу кровообращения, отечность, портальная гипертензия, отеки нижних конечностей и одышка, нарушается кровоснабжение. Заболевание опасное и, к сожалению, неизлечимое, как и любые хронические болезни. Но люди с таким диагнозом могут вести нормальную жизнь — если вовремя выявить недуг и начать его правильно лечить
Из рук в руки
— Раньше таких пациентов принимал на общих основаниях кардиолог, — говорит врач кабинета сердечной недостаточности поликлиники № 4 Михаил Шишкарев, — не было регистра, который бы отражал специфику ХСН, эти пациенты не наблюдались так детально, как требуется, и терялись в общей массе, часто попадали в стационар, а после того, как выписывались из больницы, не всегда могли оперативно попасть на прием к врачу в поликлинике, чтобы продолжить лечение.
С открытием специального кабинета ситуация начала меняться. Теперь выстроена четкая цепочка наблюдения за такими больными.
Сейчас на учете в кабинете сердечной недостаточности стоит около 200 человек — это по большей части люди с тяжелой формой ХСН, они попали в регистр первыми.
В работе медиков выстроена преемственность, и пациентов, что называется, передают из рук в руки: каждый, кто выписывается из стационара с таким диагнозом, сразу же вводится в регистр ХСН, о нем сообщают в поликлинику кардиологу и терапевту.
В кабинете ХСН есть возможность принять такого больного уже на следующий день после выписки. Об этом его информируют еще в больнице, но специалисты кабинета все равно обзванивают пациентов и подтверждают, что они записаны на прием и нужно прийти, продолжить лечение.
В дальнейшем количество кабинетов ХСН в Подмосковье будет увеличиваться, чтобы качественная медицинская помощь была доступна тем жителям региона, кто в ней нуждается.
Интернет в помощь
По словам врачей, в среднем около 20 процентов населения страдает хронической сердечной недостаточностью. Для Орехово-Зуева, например, это примерно 24 тысячи человек. Их надо выявлять, лечить и наблюдать. И сейчас для этого все есть.
Проблемы с сердцем можно заподозрить просто по внешним проявлениям: акроцианозу (синюшности носогубного треугольника и т. д.), выраженной одышке, повышенному давлению и отекам. Если кардиограмма и другие дополнительные обследования подтверждают подозрение, терапевт направляет человека в кабинет ХСН. Здесь его сразу включают в регистр и обследуют.
Сейчас у медиков появилась уникальная возможность лабораторной диагностики таких пациентов на наличие маркера сердечной недостаточности — натрийуретического пептида. Раньше подобного исследования у нас не делали, а оно позволяет с точностью определить не только отсутствие или наличие ХСН, но и степень ее выраженности. Пациента с диагнозом ХСН ставят на учет, его обеспечивают льготными дорогостоящими лекарствами, подбирают терапию.
Этот процесс может быть довольно длительным, поскольку некоторые препараты нужно титровать — определять подходящие дозировки. Если есть необходимость, людей отправляют в Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) на консультацию к соответствующим специалистам.
Стала развиваться практика телемедицинских коммуникаций — консультаций с помощью интернета. Это удобный метод, он позволяет маломобильным пациентам, которые не в состоянии доехать до Москвы, получить профессиональные советы врачей вышестоящих организаций, рассказать им о жалобах.
А медики на местах могут передать коллегам симптомы, лабораторные и инструментальные показатели и обсудить дальнейшую тактику ведения этого пациента.
Положительная динамика
Сейчас из специального оборудования в кабинете имеется автоматический дефибриллятор, также здесь будет проводиться ЭХО ЭКГ и велоэргометрия с подключением датчика электрокардиограммы.
До конца года на учет в кабинете ХСН запланировано поставить 700 человек. Это далеко не все нуждающиеся в такой специализированной помощи, но сеть кабинетов ХСН в Подмосковье развивается, и главное, что работа в данном направлении уже началась.
— Продлить жизнь пациенту с ХСН, улучшить качество его жизни — наша задача, — говорит Михаил Шишкарев. — Потому что такой человек ограничен в самых элементарных действиях. Даже наклоняясь завязывать шнурки, он уже начинает испытывать одышку, дискомфорт и сердцебиение. Мы стараемся улучшить их состояние. Субъективную положительную динамику можно оценить даже через месяц после начала терапии: у человека регрессируют отеки, уменьшается одышка и увеличивается толерантность к физическим нагрузкам. А чтобы оценить эффект терапии с помощью лабораторных показателей, должно пройти более длительное время — полгода-год приема препаратов.
Важно! Решение о наблюдении пациентов в кабинете хронической сердечной недостаточности принимается лечащим врачом — терапевтом.
Если пациент уже его посещает, то он может записаться самостоятельно через портал «Госуслуги» или по телефону: 8-800-550-50-30. Поликлиника № 4 находится в Орехово-Зуеве на улице Стаханова, 34.
Мария Глезер, главный кардиолог Минздрава Московской области:
— В Подмосковье для лечения пациентов с сердечной недостаточностью имеются все необходимые препараты, врач кабинета ХСН выпишет рецепт для получения льготных лекарственных препаратов. Выполнение рекомендаций специалиста, контроль массы тела, количества выпитой и выделенной жидкости, выполнение рекомендаций по питанию и физической активности позволит избежать декомпенсации кровообращения и госпитализации в стационар.
Артем Назаров, заведующий поликлиникой № 4:
— Огромная программа помощи больным хронической сердечной недостаточностью сейчас развернута в Московской области. Проект возглавляет профессор Первого МГМУ имени Сеченова Мария Глезер. На базе этого университета прошел обучение наш врач кабинета хронической сердечной недостаточности.
Сейчас в среднем пять человек с каждого приема попадает в регистр ХСН. Мы можем диагностировать раннюю степень заболевания и начинать лечение на этой стадии. Пациенты наблюдаются также в дневном стационаре, бесплатно получают специальные препараты, и мы видим хорошую динамику в их состоянии.
Елена Ивановна, жительница Орехово-Зуева:
— Безусловно, такая медицинская помощь необходима. Все нужно для здоровья людей. Чем больше кабинетов открывается, тем лучше.
Елена Жигалова. Наш корр. Фото автора.
Источник: http://inorehovo.ru/novosti/zdravoohranenie/chtoby-serdca-hvatilo-na-zhizn-v-orehovo-zueve-dlya-pacientov-s-hronicheskoy-serdechnoy-nedostatochnostyu-otkryt-specialnyy-kabinet
Системное кровообращение — обзор
Нейронный контроль
Нейронный контроль системного кровообращения включает механизмы обратной связи, которые действуют как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе через вегетативную, в первую очередь симпатическую, нервную систему.
126 Кратковременные изменения симпатической активности вызываются либо рефлекторными механизмами с участием периферических рецепторов, либо центральной реакцией. С другой стороны, долговременные изменения вызываются модуляцией симпатической нервной системы другими гуморальными факторами и, возможно, центральными механизмами с участием гипоталамуса.
Периферические рецепторы, составляющие афферентную часть рефлекса, представляют собой артериальные барорецепторы, артериальные хеморецепторы и рецепторы сердечного растяжения. Артериальные барорецепторы расположены в стенках каротидного синуса и дуги аорты. Афферентные волокна проходят в составе языкоглоточного и блуждающего нервов и оканчиваются в ядре солитарного пути. Затем нейроны ядра одиночного пути возбуждают нейроны в каудальной и промежуточной частях вентролатерального продолговатого мозга, вызывая торможение симпатовозбудительных нейронов в ростральном вентролатеральном продолговатом мозгу. 127 Следовательно, растяжение артериальных барорецепторов увеличивает афферентный вход и приводит к рефлекторному замедлению частоты сердечных сокращений, снижению сердечной сократимости и вазодилатации, тем самым обеспечивая механизм отрицательной обратной связи для гомеостаза артериального давления.
128
Периферические хеморецепторы расположены в каротидных и аортальных тельцах и стимулируются преимущественно снижением артериального парциального давления кислорода. Их афферентные волокна проходят также в составе языкоглоточного и блуждающего нервов.Активация периферических хеморецепторов приводит к гипервентиляции и симпатически опосредованной вазоконстрикции сосудистых русел, за исключением сердечных и головного мозга. 129 Таким образом, сохранение кислорода осуществляется за счет увеличения поглощения кислорода и снижения потребления кислорода тканями. Эти хеморефлексы, тем не менее, подвергаются взаимодействию отрицательной обратной связи с ингибированием симпатической активации, опосредованной хеморефлексом, посредством стимуляции барорецепторов и грудных афферентов. 130
Предсердные рецепторы расположены в стенках правого и левого предсердий, а также в легочных венозных и кавоатриальных соединениях. 131,132 Описаны два типа предсердных рецепторов, основанные на характере их разряда по отношению к волнам предсердного давления.
Рецепторы типа А сигнализируют о сокращении предсердий и, следовательно, реагируют на повышение центрального венозного давления. Эти рецепторы посылают импульсы через миелинизированные волокна блуждающего нерва, в то время как эфферентная часть состоит из симпатической активации.Тахикардия из-за стимуляции синоатриального узла, вызванного растяжением предсердий, называется рефлексом Бейнбриджа. Барорецепторы типа В представляют собой рецепторы растяжения, стимулируемые объемным растяжением предсердий и возбуждением во время систолы желудочков. Афференты проходят через немиелинизированные волокна блуждающего нерва. Растяжение предсердий снижает симпатическую активность. Рецепторы, реагирующие на растяжение и сокращение, также присутствуют в желудочках. Рецепторы обеспечивают афферентный вход в продолговатый мозг через немиелинизированные С-волокна. 133 Стимуляция этих волокон снижает симпатический тонус и вызывает брадикардию и вазодилатацию. Растяжение миокарда предсердий и желудочков также приводит к высвобождению натрийуретических пептидов, как обсуждалось ранее.
Помимо рефлекторно запускаемого кратковременного контроля кровообращения, центральные пути, ответственные за центральные командные реакции, такие как те, которые возникают в начале упражнения или вызываются угрожающим стимулом, становятся все более понятными. 126 Ростральная вентролатеральная часть продолговатого мозга традиционно рассматривается как вазомоторный центр, контролирующий кровообращение через вегетативную, в первую очередь симпатическую, нервную систему. 134 Тем не менее, накопленные данные свидетельствуют о том, что дорсомедиальное ядро гипоталамуса может быть критическим регионом, ответственным за интеграцию вегетативных, неавтономных и сердечно-сосудистых компонентов центральной командной реакции. 135 Действительно, недавние данные свидетельствуют о том, что группы нейронов в гипоталамусе могут проецироваться на синапсы непосредственно с симпатическими преганглионарными волокнами в спинном мозге, подразумевая, что медуллярный вазомоторный центр, возможно, не единственная область, которая непосредственно контролирует симпатический отток.
136
Вегетативная нервная система представляет собой эфферентный компонент нервной регуляции кровообращения. До трех типов волокон могут иннервировать кровеносные сосуды: симпатические сосудосуживающие волокна, симпатические сосудорасширяющие волокна и парасимпатические сосудорасширяющие волокна. По мере уменьшения размеров сосудов увеличивается плотность вегетативной иннервации. Таким образом, мелкие артерии и артериолы являются наиболее богато иннервированными артериями.
Симпатические сосудосуживающие волокна высвобождают норадреналин при стимуляции нервов и являются наиболее важными компонентами нервного контроля кровообращения.Постсинаптически α 1 -адренорецептор является преобладающим рецептором, опосредующим вазоконстрикцию. Хотя норадреналин является основным нейротрансмиттером в симпатической нервной системе, было обнаружено, что он сосуществует с аденозинтрифосфатом и нейропептидом Y в симпатических нейронах. 137,138 Совместная передача относится к концепции хранения и высвобождения более чем одного типа нейротрансмиттера, 139 , что в настоящее время признано нормой для большинства нейронов.
Следовательно, в большинстве кровеносных сосудов аденозинтрифосфат и норадреналин действуют синергически, вызывая вазоконстрикцию, воздействуя на постсинаптические пуринорецепторы P 2 и α 1 -адренорецепторы соответственно.Хотя нейропептид Y оказывает незначительное прямое действие на большинство сосудов, он, по-видимому, оказывает усиливающее действие на постсинаптическую активность аденозинтрифосфата и норадреналина и действует пресинаптически, подавляя высвобождение этих медиаторов. 140 Симпатическая вазоконстрикция артериол увеличивает сосудистое сопротивление, в то время как сужение емкостных сосудов изменяет объем циркулирующей крови. В более крупных артериях сокращение гладкой мускулатуры сосудов в ответ на симпатическую активацию вызывает менее значительные изменения калибра артерий, но изменяет тонус сосудов и, следовательно, жесткость артерий.
Симпатические сосудорасширяющие волокна немногочисленны и не обладают тонической активностью.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что симпатические сосудорасширяющие волокна регулируют тонус скелетных сосудов у многих видов животных. Как холинергические 141 , так и зависимые от оксида азота 142,143 механизмы способствуют сосудорасширяющему эффекту. Парасимпатические сосудорасширяющие волокна находятся в кровеносных сосудах слюнной железы, мозговых артериях и коронарных артериях. Сосудорасширяющий эффект опосредован высвобождением ацетилхолина с гиперполяризацией гладкой мускулатуры сосудов.
Длительная нервная регуляция кровообращения модулируется гуморальными и другими факторами. Ангиотензин II является важным посредником симпатической передачи. Он может усиливать высвобождение нейротрансмиттеров в симпатических нервных окончаниях, симпатическую передачу через симпатические ганглии, 144 и, возможно, центральную активацию симпатической нервной деятельности. 145 Также накапливаются данные о том, что оксид азота взаимодействует с вегетативной нервной системой как на центральном, так и на периферическом уровне.
146 Центрально оксид азота уменьшает отток симпатических вазоконстрикторов. На периферии у человека в денервированном предплечье было продемонстрировано усиление вазоконстрикции при ингибировании синтазы оксида азота. 147 Взаимодействие между оксидом азота и холинергическими сосудорасширяющими волокнами также подтверждается значительным прессорным ответом на ингибирование синтазы оксида азота с холинергической блокадой. 148 Наконец, накопленные данные свидетельствуют о том, что гипоталамическое паравентрикулярное ядро в центральных проводящих путях может опосредовать устойчивое увеличение симпатического нерва, вторичное по отношению к различным раздражителям. 127 Таким образом, было высказано предположение, что стресс, тревога или патологические состояния, такие как сердечная недостаточность, могут оказывать долгосрочное влияние на нервный контроль кровообращения посредством тонической активации симпатовозбудительных нейронов, расположенных в паравентрикулярных ядрах гипоталамуса.
126
Легочное кровообращение при сердечной недостаточности
ВВЕДЕНИЕ
Традиционно считалось, что правый желудочек и малое кровообращение играют очень второстепенную роль в кардиологии в целом и сердечной недостаточности в частности.1
Однако в настоящее время можно утверждать, что как функция правого желудочка (ПЖ), так и состояние легочного кровообращения имеют первостепенное значение в кардиологии. В частности, у пациентов с сердечной недостаточностью определяющими факторами клинической картины являются легочная гипертензия (ЛГ) и функция ПЖ важные прогностические переменные и незаменимые для некоторых наиболее важных терапевтических решений.
Подсчитано, что примерно 60% пациентов с тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка и 70% пациентов с изолированной диастолической дисфункцией испытывают ЛГ.2 Учитывая высокую распространенность этих состояний, мы можем утверждать, что ЛГ, вторичная по отношению к заболеванию левых отделов сердца и особенно к сердечной недостаточности, является одним из наиболее распространенных типов ЛГ.
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Новые клинические рекомендации по диагностике и лечению легочной гипертензии определяют ЛГ, вторичную по отношению к заболеванию левых отделов сердца, как апатофизиологическое и гемодинамическое состояние, которое может проявляться как любое из широкого спектра клинических состояний, поражающих левые отделы сердца и структуры.3
ЛГ, вторичная по отношению к поражению левых отделов сердца, представляет группу 2 новой модифицированной классификации Dana Point (таблица 1).4 Это один из основных представителей так называемой не-ЛАГ.5 сочетается с необходимостью гемодинамического исследования для подтверждения того, что среднее давление в легочной артерии (сЛАД) составляет ≥25 мм рт.ст. в покое и что давление легочного заклинивания (ДЛК) >15 мм рт.
Пороговое значение 25 мм рт. ст., вероятно, было выбрано для того, чтобы сделать гемодинамический предел более однородным для всех форм ЛГ, а также потому, что это значение использовалось в клинических испытаниях и регистрах ЛГ.
Однако недавняя переоценка гемодинамических данных, доступных для здоровых людей, показала, что нормальное значение mPAP в покое составляет 14 (3) мм рт. ст., при этом максимальная граница нормы редко превышает 20 мм рт. ст. для mPAP на уровне 19 мм рт. ст. 7 Таким образом, значение mPAP в пределах от 20 до 24 мм рт. ст. неясно, и пациенты с mPAP в этом диапазоне нуждаются в дальнейшей оценке в эпидемиологических исследованиях. легкие, в дополнение к насыщению венозной крови кислородом, обладают уникальной характеристикой: они являются единственным органом, который проводит весь сердечный цикл при «низком давлении», даже когда физические нагрузки вызывают пятикратное увеличение сердечного выброса.Это возможно благодаря огромному резерву легочно-сосудистого русла. Эта способность также способствует регуляции наполнения левого желудочка за счет поддержания транспульмонального градиента (ТПГ) (ТПГ=mPAPPWP) в пределах нормальных значений, близких к 5-7 мм рт.ст.
Пассивная и реактивная легочная гипертензия
ЛГ у больных с сердечной недостаточностью может иметь пассивную или реактивную ЛГ (и в последнем случае обратимую или необратимую), хотя в клинической практике она обычно бывает смешанной, то есть пассивной с реактивным компонентом (рис.
1) .
Рисунок 1. Принципиальная схема малого круга кровообращения. A: здоровый человек. B: сердечная недостаточность и легкая «пассивная» легочная гипертензия. C: развитая сердечная недостаточность и тяжелая «реактивная» легочная гипертензия. Давление в мм рт. желудочка (LV) и аорты (AO). CO указывает на сердечный выброс в каждом случае.
Когда повышенное PWP возникает у пациентов с систолической, диастолической или смешанной сердечной недостаточностью (таблица 2), первоначально наблюдается «пассивное» увеличение mPAP для поддержания нормального TPG, достаточного для облегчения кровотока из малого круга кровообращения в левую часть сердца.
Однако хронически повышенное PWP сопровождается «реактивным» повышением mPAP, в дополнение к пассивному компоненту, и увеличивается soTPG. Клинические рекомендации по ЛГ вводят дополнительное гемодинамическое определение этой категории3: пассивная ЛГ, когда ТПГ ≤12 мм рт. ст., и реактивная или непропорциональная ЛГ, когда ТПГ > 12 мм рт.
ст.
Реактивный компонент, в свою очередь, имеет динамический или функциональный компонент, возникающий в результате сосудосуживающих стимулов, и фиксированный компонент. Первый обычно обратим при введении сосудорасширяющих средств.Однако фиксированный компонент отражает ремоделирование мышцы легочной артерии в основном в виде медиальной гипертрофии и, в меньшей степени, фиброза интимы. Таким образом, сосуд легочной артерии частично теряет сосудорасширяющую способность. В зависимости от степени этой потери реактивная ЛГ будет более или менее обратимой (или постоянной) при введении сосудорасширяющих препаратов.
Реактивная ЛГ в конечном итоге приводит к дисфункции правого желудочка (поскольку давление в легочной артерии является основным фактором, определяющим постнагрузку) и, наконец, к снижению сердечного выброса и правожелудочковой сердечной недостаточности.
Правый желудочек
Правый желудочек в контексте сердечной недостаточности может быть затронут главным образом первичным заболеванием сердца (идиопатическая или ишемическая кардиомиопатия) и/или повышенной постнагрузкой, приводящей к ЛГ и ее прогрессированию.
плохо переносимая перегрузка давлением, ограничения, накладываемые перикардом и мышечными волокнами, общими для обоих желудочков (межжелудочковая взаимозависимость), ограничивают дальнейшее расширение ПЖ. Это приводит к более крутому градиенту диастолической кривой давление-объем в ПЖ, так что большее увеличение давления в ПЖ не соответствует большему растяжению его свободной стенки.В то же время смещение межжелудочковой перегородки снижает фракцию выброса левого желудочка. Вместе эти 2 события приводят к чистому снижению сердечного выброса. Как только сердечный выброс начинает снижаться, желудочковая недостаточность быстро прогрессирует. После снижения сердечной нагрузки наступает системная гипотензия; это снижает перфузионное давление ПЖ и способствует ишемии свободной стенки. Ишемия ПЖ еще больше снижает сократительную функцию с еще большим снижением сердечной нагрузки, и начинается быстрая нисходящая спираль, что приводит к гемодинамическому коллапсу.8
Защита от отека легких
Развитие фиксированной ЛГ является одним из механизмов защиты от отека легких при наличии хронически повышенной преднагрузки на левый желудочек.
Известны три основных механизма защиты от отека легких при сердечной недостаточности: усиление интерстициального лимфатического дренажа, внутридольковое интерстициальное утолщение и ремоделирование легочных сосудов.
В соответствии с этими механизмами ЛГ приводит к значительному снижению выброса ПЖ.9 Это, в свою очередь, уменьшает кровоснабжение легочного капиллярного русла и защищает от отека, а также слегка изменяет клиническое течение пациента: клинические проявления застоя в легких уменьшаются, постепенно сменяясь системным застоем.
При ЛГ вследствие сердечной недостаточности необходимо проанализировать 2 патофизиологических аспекта: факторы, способствующие повышению давления в легочных венах, и то, что происходит в легочных сосудах для перехода ЛГ из пассивной в реактивную форму.
Факторы, способствующие повышению легочного венозного давления и поддержанию его на высоком уровне
Большинство пациентов с хронической сердечной недостаточностью имеют ЛГ в той или иной степени.
Однако, хотя многие аспекты этой ассоциации неизвестны, известно, что большая тяжесть и продолжительность заболевания сердца связаны с более тяжелой ЛГ.
Факторами, которые существенно способствуют поддержанию хронически высокого давления в легочных венах, являются диастолическая дисфункция левого желудочка, порок митрального клапана, функция и ремоделирование левого предсердия.
При наличии дисфункции и дилатации левого желудочка систолическая дисфункция, несомненно, способствует повышению давления в легочных венах. Однако более выраженная диастолическая дисфункция и митральная регургитация более тесно связаны с развитием и тяжестью ЛГ.10
При наличии порока митрального клапана функциональная площадь стеноза и размер отверстия регургитации при несостоятельности клапана связаны со степенью венозной гипертензии. Однако регургитация или пораженные отверстия не имеют тесной связи с тяжестью ЛГ, и другие факторы, такие как атриовентрикулярная растяжимость, вмешиваются в развитие ЛГ.
11
Левый желудочек также активно участвует в патофизиологии ЛГ.12 Как было показано на собачьей модели сердечной недостаточности, повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке приводит к структурным изменениям в стенке предсердия: гипертрофии миоцитов и увеличению коллагеновая матрица. Была обнаружена положительная корреляция между маркерами повышенного синтеза предсердного коллагена (большая жесткость предсердий) и mPAP.13
Это ремоделирование предсердий влияет на систолическую функцию предсердий, но прежде всего на податливость предсердий.Большая ригидность левого предсердия передается в ретроградном направлении, не снижая высокого конечного диастолического давления в левом желудочке.14
Несмотря на все эти вышеупомянутые факторы, существует большая вариабельность тяжести ЛГ, связанной с сердечной недостаточностью. Хотя механизмы, вовлеченные в эту переменную ответа, неизвестны, возможно, определенную роль играют генетические факторы. На самом деле резкое повышение давления в легочной артерии (систолическое давление ≥80 мм рт.
ст.) наблюдается менее чем у одной трети пациентов с хроническим повышением легочного венозного давления.
Рис. 2.Возможна связь между наличием дисфункции левого желудочка и вторичными событиями, которые могут привести к легочной артериальной гипертензии. ET означает эндотелин; NO, оксид азота; ed-LVP, конечно-диастолическое давление в левом желудочке.
ЛГ, связанная с хронической сердечной недостаточностью систолического происхождения, является наиболее широко изученной на молекулярном уровне. По-видимому, гемодинамический стресс, вызванный пассивным компонентом ЛГ, нейрогормональной активацией, присущей сердечной недостаточности, и локальной и системной продукцией цитокинов, вызывают эндотелиальное повреждение, которое инициирует ремоделирование в сосуде легочной артерии.
Оксид азота (NO), образующийся в эндотелиальных клетках легочного сосудистого русла, воздействует на гладкомышечные клетки, вызывая их расслабление, ингибирует их пролиферацию и гипертрофию, а за счет совместного действия с простациклином ингибирует агрегацию и адгезию тромбоцитов.
Некоторые экспериментальные модели и клинические исследования сердечной недостаточности указывают на недостаточную базальную выработку NO и предполагают, что результирующая потеря NO-зависимой вазодилатации может способствовать развитию ЛГ.Существует 2 типа рецепторов ET: ETA и ETB. Рецепторы ЭТА локализованы в гладкомышечных клетках и опосредуют сужение сосудов и рост клеток. Напротив, рецепторы ETB обнаружены, прежде всего, в эндотелиальных клетках, и их стимуляция приводит к расширению сосудов за счет высвобождения NO и простациклина. Соотношение ЭТА:ЭТБ в легочных артериях составляет 9:1, и поэтому суммарным эффектом высвобождения ЭТ является вазоконстрикция и стимуляция клеточной пролиферации.
При сердечной недостаточности концентрация ET в плазме повышается, и ее значение тесно коррелирует с mPAP и легочным сосудистым сопротивлением (PVR).17
Оба фактора, зависящие от повреждения эндотелия (снижение NO и увеличение ET), являются известными медиаторами, которые посредством вазоконстрикции и пролиферации клеток инициируют ремоделирование сосудов.
Гистопатология легочной гипертензии, связанной с заболеванием левых отделов сердца
Существует несколько исследований, анализирующих легочную гистопатологию при хронической легочной венозной гипертензии, и они старые и ограничиваются митральстенозом.
При микроскопическом исследовании легочной ткани у больных с венозной ЛГ обнаруживают расширение капилляров, утолщение, разрыв базальной мембраны и транссудацию эритроцитов через поврежденные мембраны в альвеолярные пространства.Часто наблюдается легочный гемосидероз, который может прогрессировать до выраженного фиброза. Но наиболее характерные изменения легочной венозной гипертензии происходят в артериях, венах и лимфатических сосудах (табл.
3). Термин, используемый для описания этих гистопатологических изменений, — застойная васкулопатия, и она была изучена прежде всего при пороке митрального клапана.18
Наиболее характерные артериальные изменения происходят в мышечных легочных артериях. Наиболее примечательным элементом является медиальная гипертрофия, которая часто выражена и, как правило, более обширна, чем наблюдаемая у пациентов с ЛАГ при сопоставимых степенях ЛГ.19
При митральном стенозе тесной корреляции между степенью медиальной гипертрофии и тяжестью ЛГ обнаружено не было.20 Однако при далеко зашедшей систолической сердечной недостаточности степень медиальной гипертрофии связана с тяжестью ЛГ (рис. 3)21
Рис. 3. Выраженная медиальная гипертрофия мышечной легочной артерии у пациента с хронической сердечной недостаточностью (слева, стрелка указывает медиальную толщину) по сравнению с другой артерией такого же размера с минимальным медиальным утолщением (справа) у пациента с сердечной недостаточностью, но не легочная гипертензия (окраска по Ван Гизону, ×100).
Медиальная гипертрофия мышечных артерий связана с артериолярной мускулатурой. Другим часто присутствующим артериальным фактором является фиброз интимы, обычно эксцентричный и не обструктивный.
В венах и венулах возникает медиальная гипертрофия и при этом артериализация венозных сосудов и фиброз интимы. Лимфатические сосуды заметно расширяются с появлением лимфангиэктазий, особенно когда венозное давление хронически превышает 30 мм рт.
Все эти структурные изменения в легочных сосудах определяют, является ли ЛГ реактивной и фиксированной или необратимой.Термин «фиксированная или необратимая ЛГ» означает, что тяжесть ЛГ не уменьшается при приеме сосудорасширяющих или сосудорасширяющих препаратов. Таким образом, этот термин полезен, поскольку он представляет собой приблизительную оценку тяжести ЛГ, связанной с ремоделированием сосудов. Однако термин «необратимая» не совсем корректен, поскольку после устранения причины венозной гипертензии (например, после трансплантации сердца при хронической сердечной недостаточности или после митральной вальвулопластики или операции по замене клапана в случае митрального стеноза) вероятно инициируется обратный процесс ремоделирования сосудов из-за давления в легочной артерии.
имеет тенденцию к нормализации через месяцы или годы после этих процедур.22-26
При сердечной недостаточности с нормальной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) патофизиологические и гистопатологические аспекты изучены гораздо менее широко. Однако в недавнем популяционном исследовании, в котором распространенность ЛГ у этого типа пациентов изучалась с помощью допплер-эхокардиографии, ЛГ была обнаружена у 83% пациентов, и когда она присутствовала, она часто была тяжелой. В том же исследовании было обнаружено, что тяжесть ЛГ во многих случаях была непропорциональна степени преднагрузки левого желудочка, что свидетельствует о наличии реактивного сосудистого компонента, как у пациентов с систолической сердечной недостаточностью.27
ДИАГНОСТИКА ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Определение ЛГ, связанной с сердечной недостаточностью, связано с необходимостью гемодинамического исследования для подтверждения того, что mPAP составляет ≥25 мм рт.ст. в покое и что PWP >15 мм рт.
ст.3
Однако гемодинамическое исследование не является необходимым во всех случаях, когда выявляется ЛГ, связанная с сердечной недостаточностью, поскольку эхокардиография может предоставить достаточную информацию для соответствующего клинического лечения.
При систолической сердечной недостаточности результаты эхокардиографии обычно указывают на очевидную причину ЛГ.Кроме того, по трикуспидальной регургитации мы можем оценить легочное систолическое давление, а с помощью тканевой допплерографии, используя соотношение E/E’, мы можем получить разумное приближение к давлению наполнения левого желудочка. Только при необходимости точного определения тяжести и/или обратимости ЛГ (кандидат на трансплантацию сердца или желудочковую поддержку) абсолютно необходимо гемодинамическое исследование для этой цели.
Однако у пациентов с сердечной недостаточностью и нормальной ФВ ЛЖ может быть чрезвычайно трудно различить ЛГ, вызванную диастолической дисфункцией левого желудочка, и ЛАГ.
Эхокардиографические данные, которые указывают на диастолическую дисфункцию левого желудочка, включают дилатацию левого желудочка, фибрилляцию предсердий, аномальный характер наполнения левого желудочка и гипертрофию желудочка. В этой группе пациентов, хотя эхокардиографическое исследование дает ценную информацию, иногда необходима катетеризация для измерения PWP или конечно-диастолического давления в левом желудочке, чтобы определить, повышены ли они.28
Тем не менее, даже в случаях диастолической дисфункции левого желудочка давление наполнения желудочков может быть нормальным, особенно у пациентов, получающих диуретики.Для выявления «скрытой» диастолической дисфункции было предложено нагрузочное тестирование или исследование объемной перегрузки. Однако эти инструменты не стандартизированы и требуют более тщательной оценки для подтверждения.5 С другой стороны, у некоторых пациентов может быть трудно отличить ЛАГ от ЛГ, связанной с диастолической дисфункцией левого желудочка, особенно у пациентов с давлением преднагрузки левого желудочка, близким к предел нормы (15-18 мм рт.
ст.)3
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
В целом ЛГ, ассоциированная с левосторонней сердечной недостаточностью, является фактором, приводящим к ухудшению функциональной способности, с худшим прогнозом и худшими хирургическими результатами.
При систолической сердечной недостаточности наличие ЛГ имеет важное функциональное и прогностическое значение.29,30 Существует обратная связь между пиковым потреблением кислорода (спирометрия во время нагрузочного теста) и давлением в легочной артерии в покое. При сердечной недостаточности снижение системного сосудистого сопротивления происходит во время физической нагрузки, в то время как ЛСС остается высоким. В совокупности это означает, что ЛГ способствует снижению функциональной способности за счет увеличения постнагрузки ПЖ. Эта гипотеза основана на тесной корреляции между пиковым потреблением кислорода и правым фракция выброса желудочков в покое и при физической нагрузке.32
Кроме того, ЛГ при сердечной недостаточности тесно связана с неэффективной легочной вентиляцией, тем самым способствуя индуцированным физической нагрузкой гиперпноэ и одышке у этих пациентов.
33,34
ситуации, она также связана с худшим прогнозом и является переменной, не зависящей от смертности.30,35 Вероятно, негативное влияние ЛГ на выживаемость связано с ее влиянием на функцию правого желудочка, которая, в свою очередь, является важным прогностическим маркером прогрессирующего заболевания сердца.36
Менее известно клиническое значение ЛГ у пациентов с сердечной недостаточностью и нормальной ФВ ЛЖ. Недавние данные популяционной выборки из 244 пациентов с сердечной недостаточностью и нормальной ФВ ЛЖ показали тесную связь между наличием ЛГ, оцененной с помощью эхокардиографии, и смертностью. Когда эту выборку сравнивали с контрольной группой пациентов с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью, наличие ЛГ имело высокую прогностическую ценность для различения пациентов с сердечной недостаточностью и без нее.Кроме того, ЛГ у пациентов с сердечной недостаточностью и нормальной ФВ ЛЖ была единственной эхокардиографической переменной, связанной со смертностью.
27
ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Специфического лечения ЛГ, связанной с сердечной недостаточностью, не существует. Точно так же ни один препарат, одобренный для лечения сердечной недостаточности, не является противопоказанным из-за наличия ЛГ.3
У значительного числа пациентов ЛГ, связанная с систолической сердечной недостаточностью, хотя бы частично обратима при фармакологическом лечении, поскольку преобладает пассивный компонент.Таким образом, оптимизация медикаментозного лечения (кислород, диуретики, нитраты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [АПФ], антагонисты рецепторов ангиотензина II [ARA-II] и b-блокаторы) и ресинхронизирующая терапия значительно снижают PWP и, следовательно, mPAP.3,37,38
Оптимизация Медикаментозное лечение иногда требует цикла инотропной терапии (добутамин, милринон или левосимендан) [39]. к сердечной недостаточности.
Простациклин очень полезен для оценки вазореактивности легочного сосудистого русла при сердечной недостаточности: он снижает PWP и PVR и увеличивает сердечный индекс.
Однако хроническое введение в виде непрерывной внутривенной инфузии увеличивало смертность у пролеченных пациентов (Flolan International Randomized Survival Trial [FIRST]) по какому-то неизвестному механизму. TPG и PVR, но неожиданно не снижает давление в легочной артерии.Более того, снижение ТПГ связано с повышением давления наполнения левого желудочка. Возможно, селективность NO в легочном сосудистом русле приводит к дисфункции венозного возврата в левый желудочек и, как следствие, к увеличению желудочковой преднагрузки.41 Таким образом, ингаляционный NO не показан при лечении ЛГ у пациентов с сердечной недостаточностью.42 был успешно использован для оценки легочной вазореактивности, 43 в качестве периоперационной поддержки при операциях на клапанах или коронарных артериях с высоким риском, 44 и для профилактики или лечения правожелудочковой сердечной недостаточности после трансплантации сердца или после имплантации поддерживающего устройства для левого желудочка.45
Силденафила цитрат является мощным селективным ингибитором фосфодиэстеразы 5 типа (распространенного фермента легочного сосудистого русла), который индуцирует расслабление гладкомышечных клеток и вызывает вазодилатацию за счет увеличения циклического GMP.
Его острые гемодинамические эффекты (пероральная доза 50-100 мг) заключаются в снижении мЛАД и ЛСС (в большей степени, чем в большом круге кровообращения), практически не влияя на ПДК или сердечный индекс. Эти свойства делают силденафил очень полезным препаратом для оценки реактивности сосудов у пациентов с сердечной недостаточностью.46-48 Более свежие данные показали, что силденафил в дозе 50 мг перорально улучшает функциональные возможности пациентов с систолической сердечной недостаточностью49 и что хроническое лечение в течение 3 и 6 месяцев улучшает гемодинамику, функциональные возможности и качество жизни у этих пациентов.50,51 Тем не менее необходимы исследования, которые оценивают механизм действия силденафила при сердечной недостаточности и исключают положительный инотропный эффект за счет непрямого ингибирования фосфодиэстеразы 3 (помните, что положительный инотропный эффект при сердечной недостаточности связан с повышенной смертностью), в качестве шага, предшествующего исследованиям, предназначенным для оценки смертности.
.52
Было показано, что селективные и неселективные антагонисты рецепторов ET (ETRA) улучшают гемодинамику, ремоделирование желудочков и выживаемость на животных моделях сердечной недостаточности.53 Однако клинические результаты оказались неутешительными. Наиболее изученным ETRA при ЛГ у больных с сердечной недостаточностью является неселективный антагонист тезосентан (RandomizedIntravenous Tezosentan [RITZ] 1, 2, 4 и 5 исследования). прогноз острой декомпенсированной сердечной недостаточности.54 Возможно, препарат не был введен в соответствующей дозе. Недавно было обнаружено, что введение низких доз тезосентана (1-25 мг/ч) является гемодинамически активным и может снизить концентрацию BNP.55 Хотя гемодинамические эффекты при дозе 1 мг/ч минимальны и проявляются поздно, они могут быть стойкими. Необходимы новые клинические исследования, чтобы подтвердить, что эти дозы могут привести к клиническому улучшению.
Вторым неселективным ETRA, изучаемым при хронической сердечной недостаточности и применяемым перорально, является бозентан.
В исследовании REACH-1 каждые 12 часов вводили 250 мг бозентана или плацебо; исследование было прекращено досрочно после того, как была обнаружена высокая частота повышения уровня трансаминаз в группе, получавшей лечение. 56 По завершении исследования не было отмечено существенных изменений в клиническом статусе пациентов, получавших и не получавших лечения. В исследованиях ENABLEI/II дозу 125 мг/12 ч бозентана или плацебо назначали пациентам с сердечной недостаточностью класса III или IV в соответствии с New YorkHeart Association. Через 9 месяцев наблюдения не было обнаружено различий в клиническом состоянии или смертности в группе, получавшей лечение, по сравнению с группой, принимавшей плацебо.53
Дарузентан, селективный антагонист рецепторов ЭТА, оценивался в исследовании HEAT, и было обнаружено, что его назначение пациентам с хронической сердечной недостаточностью улучшало сердечный индекс. Испытание антагониста рецептора эндотелина в исследовании сердечной недостаточности [EARTH]) не улучшало ремоделирование левого желудочка, клинические симптомы или прогноз.
Одним из них является неправильный отбор пациентов, включенных в клинические испытания.2 Возможно, ETRA эффективны только у определенной подгруппы пациентов с хронической сердечной недостаточностью.59
Ввиду вышеизложенного и в настоящее время ни одно показали свою эффективность при ЛАГ, рекомендуются пациентам с систолической сердечной недостаточностью и ЛГ. Однако очень важно продолжать исследования в этой терапевтической области, особенно в отношении силденафила и ETRA. Если ЛГ является маркером неблагоприятного прогноза у этих больных, необходимо продолжить поиск какой-либо другой конкретной эффективной и безопасной терапевтической тактики, особенно для подгруппы больных с наиболее тяжелыми формами (непропорциональная ЛГ).
У пациентов с сердечной недостаточностью и нормальной ФВ ЛЖ клинические рекомендации рекомендуют контролировать артериальную гипертензию, предотвращать гипертрофию левого желудочка или пытаться обратить ее с помощью ингибиторов АПФ или АРА-II, надлежащий контроль объема плазмы с помощью ограничения натрия и диуретиков и, наконец, профилактику тахиаритмия или контроль частоты сердечных сокращений для оптимизации времени диастолического наполнения с помощью b-блокаторов или антагонистов кальция.
У этих пациентов умеренная польза может быть получена при уменьшении количества госпитализаций при использовании кандерсартана.37 Но помимо этих общих рекомендаций, нет данных о влиянии конкретных методов лечения, которые показали свою эффективность при ЛАГ, для лечения сердечной недостаточности у пациентов с нормальной ФВ ЛЖ. В настоящее время проводится исследование «Оценка эффективности силденафила в улучшении исходов для здоровья и физической активности у людей с диастолической сердечной недостаточностью» (RELAX) для оценки эффективности силденафила в этой группе пациентов. Эта ситуация заслуживает особого упоминания, так как ЛГ, связанная с сердечной недостаточностью, является фактором риска смертности или заболеваемости после трансплантации сердца, особенно из-за ранней недостаточности трансплантата, связанной с дисфункцией ПЖ.61-63 И мы должны иметь в виду, что раннее отторжение трансплантата является наиболее частой причиной смерти в течение первого месяца после трансплантации.
64
ТПГ>12 мм рт. риск, выше которого риск смерти после трансплантации сердца увеличивается.65-70 TPG и PVR выше этих значений показывают постоянную положительную корреляцию с периоперационной смертностью, хотя предел, выше которого риск является неприемлемым, не определен.
Хотя ЛГ является важным фактором риска развития правожелудочковой недостаточности после трансплантации сердца, существуют и другие факторы, некоторые из которых зависят от ПЖ донора, влияющие на периоперационные результаты (гемодинамическое управление донором, ишемическое повреждение во время консервации и реперфузионное повреждение после имплантации). . Это могло бы объяснить, почему даже легкая легочная гипертензия может оказывать пагубное влияние на периоперационные исходы и что пациентам с более тяжелой легочной гипертензией может быть успешно проведена трансплантация, даже с ограниченными гемодинамическими последствиями.
Ввиду вышеизложенного, при далеко зашедшей сердечной недостаточности у кандидата на трансплантацию необходима гемодинамическая оценка.
Перед этим целесообразно первоначально оптимизировать медикаментозное лечение сердечной недостаточности в соответствии с клиническими параметрами. При выявлении значительной ЛГ при клиническом обследовании или допплеровской эхокардиографии можно рассмотреть возможность проведения короткого курса внутривенно-инотропного лечения продолжительностью от 48 до 72 часов до первоначального гемодинамического исследования.
Если легочное давление превышает пределы риска в этом первоначальном исследовании, рекомендуется исследование с сосудорасширяющим средством.71 В руководствах по клинической практике Международного общества трансплантации сердца и легких (ISHLT) рекомендуется проводить провокацию сосудорасширяющими средствами, если систолическое давление в легочной артерии (СЛАД) составляет ≥50 мм рт. ст. и TPG ≥ 15 мм рт. , нитропруссат, простагландин Е1, простациклин, NO, илопрост и силденафил. Однако не было показано, что ни один из режимов лучше другого, поэтому конкретных рекомендаций нет.
3 Аналогичным образом, нет основных гемодинамических параметров, по которым можно было бы предсказать ответ на введение сосудорасширяющих средств; однако низкий сердечный индекс и очень высокий ЛСС (>6 UW) являются предвестниками плохой реакции.73
После стимуляции сосудорасширяющими средствами большое число пациентов попадает в категорию «обратимых» ЛГ и может быть поставлено в лист ожидания. Тем не менее, несмотря на то, что это спорная тема, представляется, что прогноз после трансплантации сердца в этой группе пациентов с обратимой ЛГ несколько неблагоприятен по сравнению с пациентами без ЛГ. от 3 до 6 месяцев.
Если PWP не снизился ниже 25 мм рт. ст., а СДАД ниже 60 мм рт. ст. при вазодилататорной провокации, обратимость ЛГ не оценивалась; поэтому, прежде чем исключать трансплантацию сердца при ЛГ, следует использовать другой, более эффективный способ лечения застоя в легких. следует искать.72
С другой стороны, если показатели легочного давления после введения сосудорасширяющих средств лежат в пределах диапазона обратимости, но они связаны со снижением систолического артериального давления ниже 85 мм рт.
ст., риск не снижается после трансплантации.66
Пациенты, у которых ЛГ высокого риска сохраняется после введения сосудорасширяющих средств, могут быть кандидатами на интенсивную фармакологическую инотропную и сосудорасширяющую терапию (перорально и внутривенно), поскольку ЛГ может в конечном итоге вернуться к «обратимой» ЛГ. Эту трансформацию некоторые авторы назвали «сосудорасширяющим кондиционированием», и в этом случае необходима терапевтическая эскалация инотропной и сосудорасширяющей терапии под контролем гемодинамики. Четко определенной схемы нет, но рассматривается комбинация селективных инотропных и сосудорасширяющих средств.При таком режиме можно свести к минимуму число пациентов, которым не проводят трансплантацию сердца по поводу «необратимой» ЛГ.
Если ЛГ высокого риска сохраняется, несмотря на вышеуказанные подходы, к фармакологической терапии можно добавить устройства механической поддержки, такие как внутриаортальные контрпульсационные баллоны и устройства поддержки желудочков.
72,76
специальное ведение. Тем не менее, не существует универсально рекомендуемых подходов, хотя возможные варианты включают переоценку тяжести ЛГ через 3 или 6 месяцев в листе ожидания,72 поддерживающее лечение сосудорасширяющими средствами до трансплантации,59 соответствующий выбор донора (округление веса по отношению к реципиенту, поддержание гемодинамики малыми дозами или без инотропных препаратов и ожидаемое короткое время ишемии) и, наконец, защита правого желудочка сразу после операции с помощью NO, внутривенного введения простациклина, илопроста или силденафила.
Несмотря на применение всех вышеперечисленных вариантов, у некоторых пациентов не достигаются пределы обратимости ЛГ, которые допускали бы приемлемый риск для ортотопической трансплантации сердца. В соответствии с клиническими рекомендациями ISHLT, ЛСС >5 UW и ТПГ>16-20 мм рт.ст., и особенно если одно из 2 определений совпадает с СДАД >60 мм рт.ст. после мер, описанных выше, следует рассматривать как относительное противопоказание для ортотопической трансплантации сердца.
72
СОКРАЩЕНИЯ
mPAP: среднее давление в легочной артерии
PAH: легочная артериальная гипертензия
PH: легочная гипертензия
PWP: давление легочного заклинивания
RV: правый желудочек
TPG: транспульмональный градиент
Dr Juan F.Delgado является частью совместной исследовательской сети REDINSCOR, финансируемой Министерством здравоохранения и по делам потребителей через Instituto de Saludo Carlos III.
Для переписки: д-р Дж. Ф. Дельгадо.
Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante. Servicio de Cardiología. Больница Universitario 12 de Octubre.
Авда. де Кордова, б/н. 28041 Мадрид. Испания.
Электронная почта: [email protected]
THE FONTAN CIRCULATION | Сердце
Нормальная сердечно-сосудистая система млекопитающих после рождения состоит из двойного — легочного и системного — контуров, соединенных последовательно, приводимых в действие двойным насосом — «правым» и «левым» сердцем.
Многие сложные пороки сердца характеризуются наличием только одного функционального желудочка. Этот «единственный» желудочек затем должен поддерживать как системное, так и легочное кровообращение, которые соединены не последовательно, а параллельно (рис. 1А, Б). Такой контур имеет два основных недостатка: артериальная десатурация, как в покое, так и во время нагрузки, и хроническая объемная перегрузка единственного желудочка. Хроническая объемная перегрузка со временем нарушит функцию желудочков, вызывая, начиная с третьего десятилетия, постепенную убыль из-за застойной сердечной недостаточности, с небольшим количеством выживших после четвертого десятилетия.
Рисунок 1 (A) Нормальное сердечно-сосудистое кровообращение. Легкий круг кровообращения (P) последовательно связан с большим кругом кровообращения (S). Правый желудочек поддерживает давление в правом предсердии ниже, чем давление в левом предсердии, и обеспечивает кровь достаточным количеством энергии, чтобы преодолевать легочное сопротивление.
(B) Пациент с одножелудочковым сердцем. Системный и легочный контуры соединены параллельно, со значительной объемной перегрузкой на единственный желудочек (V).Ширина линии отражает степень объемной нагрузки. Происходит полное смешение системной и легочной венозной крови, вызывающее десатурацию артериальной крови кислородом. (C) Циркуляция Фонтена. Большой и малый круги кровообращения соединены последовательно. Правое предсердие (РА) или системные вены соединяются с легочной артерией (ЛА). Объемная перегрузка единственного желудочка теперь меньше, чем ожидалось для площади поверхности тела. При отсутствии фенестрации примеси системной и легочной венозной крови больше нет, но системное венозное давление заметно повышено.АО; аорта; ЛА, левое предсердие; ЛЖ, левый желудочек, ПЖ, правый желудочек.
В 1971 году Фрэнсис Фонтан 1 из Бордо, …
Вентрикуло-артериальная дискордантность: переключение морфологически левого желудочка в большой круг кровообращения после 3-месячного возраста1 | Европейский журнал кардио-торакальной хирургии
Аннотация
Цель : Ретроспективно изучить 4-летнюю политику восстановления морфологически левого желудочка в большом круге кровообращения у пациентов старше 3 месяцев с вентрикуло-артериальной дискордантностью с ассоциированной атриовентрикулярной дискордантностью или без нее.
Эта политика была стимулирована известной тенденцией морфологически правого желудочка к развитию дисфункции рано или поздно, когда он остается в большом круге кровообращения. Такая политика диктует более сложный хирургический подход, и на данный момент остается спорным вопрос о том, оправдана ли повышенная хирургическая сложность. Методы : С 1 июля 1993 г. по 31 марта 1997 г. всего 29 пациентов были включены в протокол для помещения морфологически левого желудочка в системный контур.Были выделены три группы больных. Группа I; врожденно скорректированная транспозиция у 14 пациентов, которые лечились либо с помощью операции Сеннинга плюс артериального переключения, либо с помощью процедуры Сеннинга плюс Растелли. группа II; неудачная процедура переключения предсердий у 12 пациентов, девять из которых перешли к операции переключения артерий с использованием Senning или Mustard и ресептацией предсердий. Группа III; D-транспозиция магистральных сосудов, выявленная более чем через 1 год после рождения у трех пациентов, перенесших только операцию артериального переключения.
Декондиционированный морфологически левый желудочек потребовал реконструкции путем препарирующего бандажирования легочной артерии у 17 из 29 больных. У пациентов, нуждающихся в бандажировании легочной артерии, требовалось в среднем 2,1 бандажирования легочной артерии, чтобы подготовить морфологически левый желудочек к нагрузке системным давлением. Результаты : У пациентов с деформированным морфологически левым желудочком, требующим предварительного бандажирования легочной артерии, среднее соотношение между систолическим давлением в левом и правом желудочках увеличилось с 0.48 до 0,95. Масса левого желудочка увеличилась с 46,6 до 81,8 г/м 2 у пяти пациентов, подвергнутых серийным МРТ-измерениям. У троих пациентов подготовительное бандажирование легочной артерии оказалось безуспешным, и они не приступили к анатомической коррекции. Двое впоследствии умерли в более позднее время. У больных, перешедших на полную анатомическую коррекцию: I группа – ранней и поздней летальных исходов не было.
Двум пациентам в послеоперационном периоде потребовалась имплантация электрокардиостимулятора. II группа – 2 госпитальных летальных исхода, один ранний из-за внутрилегочного кровоизлияния и один поздний, вторичный по поводу послеоперационной левожелудочковой недостаточности с бурным послеоперационным течением, потребовавшим успешной постановки ЭКМО и отлучения.Этим пациентам было 18 и 25 лет соответственно. Один пациент перенес трансплантацию сердца через 3 мес после операции в связи с сохраняющейся морфологически дисфункцией левого и правого желудочков. III группа – все пациенты продолжают чувствовать себя хорошо. Выводы : Поздняя анатомическая коррекция желудочково-артериальной дискордантности с атриовентрикулярной дискордантностью или без нее может быть выполнена с относительно низким риском. Восстановление морфологически левого желудочка может быть достигнуто последовательным бандажированием легких, но это небезопасно.Неспособность достичь адекватного восстановления морфологически левого желудочка путем бандажирования легочной артерии у пожилых пациентов, вероятно, увеличивает риск невыживаемости и может быть компенсирована своевременной трансплантацией.
Требуется более длительное наблюдение и оценка функционального состояния этих пациентов, чтобы оценить, действительно ли оправдан этот сложный хирургический подход.
Введение
Мы ретроспективно изучили 4-летнюю тактику восстановления морфологически левого желудочка (МЛЖ) в большом круге кровообращения у пациентов старше 3 месяцев с вентрикуло-артериальной дискордантностью с ассоциированной атриовентрикулярной дискордантностью или без нее.Эта политика была стимулирована известной тенденцией морфологически правого желудочка (MRV) к развитию дисфункции рано или поздно, когда он остается в системном контуре. Такая политика диктует более сложный хирургический подход, и на данный момент остается спорным вопрос о том, оправдана ли повышенная хирургическая сложность.
Были определены три группы пациентов, у которых применялась эта политика: врожденная корригированная транспозиция (ccTGA), неудачные процедуры переключения предсердий (Senning или Mustard) в качестве основного лечения D-транспозиции (D-TGA) и пациенты с D — TGA, которые поступили поздно (после 1 года), которые все еще могут быть кандидатами на операцию артериального переключения (ASO).
Один важный вопрос заключается в том, способен ли MLV функционировать в системном контуре после декондиционирования в легочном контуре в течение определенного периода времени. Восстановление MLV с помощью бандажа легочной артерии предоставило метод для успешного переноса MLV в системный контур [10], [11].
ccTGA часто сочетается с другими дефектами, такими как дефекты межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии, аномалии трикуспидального клапана и нарушения проводимости [14].Классическая пластика ccTGA с оставлением правого желудочка на системной стороне приводит к высокой частоте развития регургитации трикуспидального клапана и правожелудочковой недостаточности в течение нескольких лет после операции [1], [2], [3], [4]. Даже при отсутствии других структурных дефектов остается значительная частота правожелудочковой дисфункции у пожилых пациентов [5], [6].
Аналогичным образом, после операции Мастарда или Сеннинга по поводу D-TGA значительная недостаточность системной MRV наблюдается по крайней мере у 10% пациентов в поздние сроки после операции [7], [8], и, кроме того, у многих «бессимптомных» пациентов наблюдается дисфункция системной МСВ во время физической нагрузки [9].
Эта ненадежность MRV в системном контуре привела к нашей политике использования MLV в качестве системной помпы, когда это возможно. Сюда входят первичная или вторичная репарация ccTGA, пожилые пациенты с поздним проявлением D-TGA, а также пациенты с правожелудочковой недостаточностью после операции переключения предсердий. Представлен обзор этой политики.
Материалы и методы
Популяция пациентов
С 1 июля 1993 г. по 31 марта 1997 г. было проведено обследование 29 пациентов (18 мужчин и 11 женщин).Были идентифицированы три группы пациентов; группа I: ccTGA, группа II: неудачные процедуры переключения предсердий для первичного лечения D-TGA, группа III: D-TGA с манифестацией после 1 года.
Группа I: ccTGA
Четырнадцать пациентов со средним возрастом 2,6 года (от 3 месяцев до 8,5 лет). Связанные дефекты показаны в таблице 1 .
Предыдущая операция включала системное шунтирование в легочную артерию у семи пациентов, двое из которых перешли к двунаправленным кавопульмональным анастомозам.У одного пациента была выполнена операция по поводу коарктации аорты. У трех пациентов с большими ДМЖП в анамнезе была ЛАБ, а у четырех пациентов с беспрепятственным легочным кровотоком, с предшествующей операцией или без нее, были декондиционированные МЛВ. Представление было для отказа MRV в системном контуре у трех пациентов и представления для полного восстановления только у 11 пациентов.
Таблица 1
Демография пациентов I группы: врожденно корригированная транспозиция ( n =14)
Таблица 1
Демография пациентов I группы: врожденно корригированная транспозиция ( n =14)
Таблица 1
Таблица 1 переключателя (Горчица или Senning)
12 пациентов со средним возрастом 10 лет.1 год (от 16 месяцев до 25,4 лет). У одного пациента было системное давление MLV из-за обструкции выходного тракта левого желудочка (LVOTO).
Демографические данные этой группы показаны в таблице 2. Все пациенты в этой группе поступили на операцию с недостаточностью MRV и значительными функциональными нарушениями. У одной пациентки развился цирроз печени после гепатита, связанного с переливанием крови, и, хотя она была кандидатом на трансплантацию, ей было отказано в трансплантации в другом месте на основании активного гепатита.
Таблица 2
Демографические данные пациентов группы II: неудачное переключение предсердий ( n =12)
Таблица 2
Демографические данные пациентов группы II: неудачное переключение предсердий ( n =12)
Группа III: D- ТГА
Включены три пациента со средним возрастом 5 лет.3 года (от 16 месяцев до 8,5 лет). У двух пациентов в анамнезе была предсердная баллонная септостомия, а у одного пациента с большим нерестриктивным дефектом межпредсердной перегородки не было никаких предшествующих вмешательств.
Хирургические правила и процедуры
Пациентам была проведена либо анатомическая коррекция и размещение МЛВ в системный контур, либо предварительная переработка МЛВ путем бандажирования легочной артерии для работы в системном контуре.
Пригодность этих пациентов для окончательной пластики включала исключение факторов, которые могли препятствовать хорошему хирургическому исходу.Это может быть необратимая структурная дисфункция MLV из-за предшествующего инсульта, более чем легкая митральная регургитация, аномалии клапана легочной артерии, препятствующие использованию клапана легочной артерии в ASO, субпульмональный стеноз, не поддающийся хирургическому лечению, и картина коронарной артерии, исключающая ASO. Ни у одного из наших пациентов мы не встретили ни одного из этих противопоказаний.
Адекватность подготовки МЛЖ для перевода в системный контур основывалась на эхокардиографии, катетеризации сердца и совсем недавно, у последних пяти пациентов, МРТ-оценке МЛЖ.В принципе, мы приняли отношение давления MLV к давлению MRV более 0,75, что свидетельствует о кондиционированном желудочке [10]. Совсем недавно мы смогли определить наличие массы левого желудочка более 80 г/м 2 как показатель адекватного кондиционирования MLV [16].
Это не использовалось при принятии решения для этих пациентов.
Если MLV был предварительно обусловлен наличием дефекта межжелудочковой перегородки и/или легочного стеноза или легочной гипертензии, немедленно выполняли анатомический перенос MLV в системный контур.Это было сделано у 11 пациентов.
Бандаж легочной артерии
Подготовка МЛВ к системной нагрузке проводилась путем постепенного увеличения постнагрузки с помощью бандажа легочной артерии [10]. В зависимости от клинического ответа, а также данных эхокардиографии, катетеризации сердца и МРТ, при необходимости проводилось последующее затягивание. У пациентов с D-TGA без предшествующего переключения предсердий был добавлен модифицированный шунт Blalock-Taussig для обеспечения адекватного легочного кровотока.При первоначальном размещении бандажа легочной артерии интраоперационно натяжение контролировалось измерениями системного артериального давления, систолического и конечного диастолического давления MLV и системного венозного давления.
Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография незаменима для наблюдения за изменениями размера желудочков и сократительной функции во время наложения бандажа. Важными клиническими маркерами являются степень смещения межжелудочковой перегородки в сторону MRV, а также уменьшение регургитации трикуспидального клапана, сопровождающее повышение импеданса легочной артерии.Чрезмерное сужение тяжей легочных артерий приводит к снижению функции МЛЖ и отеку миокарда, что подтверждается МРТ. Любая ранняя или поздняя дисфункция MLV должна привести к расшатыванию PAB. Таким образом, послеоперационный протокол включает как минимум 24-часовой паралич с искусственной вентиляцией легких и поддержкой добутамином в течение не менее пяти дней. При ухудшении клинических и эхокардиографических показателей сразу же расшатывают тяж легочной артерии. Отмену добутамина проводят на основании эхокардиографической документации устойчивой хорошей функции МЛЖ.Пять пациентов в последней части этого исследования также прошли МРТ, которая позволила неинвазивно измерить изменения фракции выброса и массы желудочков.
Кроме того, Т2-взвешенная МРТ (16) позволила нам задокументировать наличие острого отека миокарда в ответ на то, что мы считаем чрезмерным увеличением постнагрузки на МЛЖ. Этот отек миокарда исчезает по мере улучшения функции миокарда. Как описано ведущим автором, через неделю после установки часто бывает необходимо подтянуть бандаж легочной артерии.Это связано с образованием складок в основной легочной артерии после первой перевязки легочной артерии. Со временем эти складки уплощаются, и исходное увеличение постнагрузки, полученное при первом бандажировании легочной артерии, значительно снижается. Необходимость многократной корректировки бандажей, особенно при низком начальном давлении MLV, подтверждается в среднем 2,1 бандажами на пациента. После первоначального бандажирования легочной артерии эти пациенты находятся под тщательным наблюдением как клинически, так и с помощью серийных эхокардиографических измерений, чтобы определить, способен ли MLV поддерживать острое гемодинамическое изменение.
Точно так же эхокардиографическая документация помогает принять решение о перетягивании кольца в среднесрочной или поздней перспективе. Прежде чем приступить к дальнейшему затягиванию бандажа, пациентам проводят катетеризацию сердца для точного измерения соотношения давлений в МЛЖ/ПЖ.
Окончательный ремонт
«Двойное переключение» по нашему определению включает процедуру переключения предсердий по Сеннингу в сочетании с процедурой ASO [12], [13] или Rastelli и не включает преобразование предсердного переключения в артериальное переключение.Реверсирование предсердного переключателя в основном осуществляется за счет использования ткани предсердия, изначально использовавшейся для создания перегородки Сеннинга, как описано ранее [15], или за счет использования исходной перегородки Мастарда, если она остается гибкой. Только одному пациенту потребовалась межпредсердная перегородка с установкой заплаты Gore-Tex. При простой D-TGA выполняется ASO с демонтажем шунта и реконструкцией легочной артерии.
Кристаллоидная кардиоплегия вводится проградным способом, за исключением случаев, когда желудочковый резерв является предельным и проведение кардиоплегии сомнительно, и в этих обстоятельствах будет использоваться кардиоплегия кровью с обогащением аспартатом и глутаматом, а также ретроградное и проградное введение кардиоплегии.Подробные методы хирургической конверсии этих пациентов ранее были описаны старшим автором [10], [13], [15], [16].
Статистический анализ
Парный тест t был использован для сравнения измерений желудочков. Для сравнения выживаемости между двумя возрастными группами использовали точный критерий Фишера. Значимым считалось значение P , равное 0,05.
Результаты
Клинические исходы у 29 пациентов при поступлении в Cleveland Clinic Foundation показаны на рис.1 .
Рис. 1
Клинические исходы у 29 пациентов при представлении в Cleveland Clinic Foundation; PAP, бандаж легочной артерии; LD, поздняя смерть; ЭД, ранняя смерть; LVOTO, обструкция выводного тракта левого желудочка.
Работа с двойным переключением — это ASO с Senning или Senning с Rastelli.
Рис. 1
Клинические исходы у 29 пациентов при поступлении в Cleveland Clinic Foundation; PAP, бандаж легочной артерии; LD, поздняя смерть; ЭД, ранняя смерть; LVOTO, обструкция выводного тракта левого желудочка.Работа с двойным переключением — это ASO с Senning или Senning с Rastelli.
Подготовительное бандажирование легочной артерии для восстановления MLV
Двенадцать пациентов – 10 мкТГА, одна ТГА и одна ТГА с предшествующим переключением предсердий и ЛВОТО имели почти системное давление в МЛЖ. Эти пациенты сразу приступили к полной анатомической коррекции. В этой группе больных среднее отношение систолического давления в левом и правом желудочке составило 0,98 (диапазон 0,80–1,06). Из оставшихся 17 пациентов с декондиционированной МЛЖ у четырех была ccTGA, у 11 — неудачное переключение предсердий и у двух — неоперированная D-TGA.У этих пациентов среднее отношение давления в левом и правом желудочке составляло 0,48 (диапазон 0,30–0,76), и им было выполнено бандажирование легочной артерии и восстановление MLV.
17 из 29 пациентов, перенесших операции по бандажированию легочной артерии, перенесли от 1 до 5 операций по бандажированию легочной артерии (в среднем 2,1 процедуры на пациента). Этот протокол, как описано, состоял из бандажирования легочной артерии с последующей корректировкой через одну неделю (ужесточение у восьми и ослабление у одной) в зависимости от ситуации и, при необходимости, дальнейшее стягивание через 6 месяцев (шесть пациентов), в среднем 7.1 месяц между затяжками. Среднее время, прошедшее от первого бандажирования до окончательного восстановления, составило 11,2 месяца с диапазоном от 24 дней до 19 месяцев. Отношение давления MLV к MRV увеличилось с 0,048 до 0,95 у пациентов с бандажами. У пяти пациентов были проведены сравнительные измерения с помощью МРТ, масса левого желудочка увеличилась с 46,6 г/м 2 (диапазон 32–59 г/м 2 ) до 81,8 г/м 2 (диапазон 54–100 г/м 2 ). /m 2 ) ( P =0,04), тогда как фракция выброса снизилась с 66.
4% (диапазон 53-76%) до 50,8% (диапазон 28-74%), P -значение 0,22, что на данном этапе не было отмечено как статистически значимое.
Трое пациентов не перенесли процедуру бандажирования легочной артерии, двое впоследствии были удалены. У одного пациента с ранее диагностированной перегородкой обструкции, которому после баллонной дилатации обструкции была наложена повязка на легочную артерию, сняли бандаж в течение 24 часов после наложения повязки. Этот пациент так и не оправился полностью от острой бивентрикулярной недостаточности, и впоследствии у него развилась полиорганная недостаточность с поражением органов-мишеней и смертью.Другой пациент со снятой бандажной повязкой, также с обструкцией перегородки, умер через 3 месяца с прогрессирующей дисфункцией MRV. У третьего пациента развилась поздняя дисфункция MLV, и он остается довольно здоровым с меньшей дисфункцией MRV и меньшей регургитацией трехстворчатого клапана с умеренно тугим бандажом.
Окончательный ремонт
Анатомическая коррекция с установкой МЛВ в общий контур выполнена 26 больным.
Больные ccTGA группы I были подвергнуты «процедуре двойного переключения», состоящей из процедуры Сеннинга и ASO у семи пациентов или процедуры Сеннинга с операцией Растелли [7].Сопутствующая хирургия включала закрытие ДМЖП (пять пациентов), удаление системного легочного или кавопульмонального шунта (семь пациентов), резекцию выходного тракта левого желудочка (один пациент) и восстановление трехстворчатого клапана (один пациент). Ранней летальности в этой группе не было. Двум пациентам с периоперационными нарушениями атриовентрикулярной проводимости потребовалась имплантация кардиостимулятора после операции. В трех случаях использовали «мини» перитонеальный диализ от 1 до 5 дней. У 50% этих пациентов развился плевральный выпот, требующий дренирования, в результате чего средний послеоперационный период составил 10.0 дней (диапазон 5–24 дня). Пациенты группы II с неудачным переключением предсердий; девять подверглись окончательному ремонту. Сопутствующая операция включала резекцию выходного тракта левого желудочка (два пациента) и восстановление клапана легочной артерии (два пациента).
В этой группе была зарегистрирована одна ранняя летальность у 25-летней женщины с циррозом печени и внутрилегочными сосудистыми мальформациями, перенесшей фатальное внутрилегочное кровотечение. У 18-летнего мужчины, перенесшего окклюзию левой легочной артерии из-за ранней ошибочной перевязки левой легочной артерии в другом учреждении, развилась тяжелая левожелудочковая недостаточность после интраоперационных проблем, осложнивших перенос правой коронарной артерии.Его успешно поддержали и отлучили от ЭКМО. Однако у него оставалась почечная и дыхательная недостаточность, и через три месяца он перенес фатальный эпизод фибрилляции желудочков в другом учреждении. В этой группе пациентов с неудачным переключением предсердий летальных исходов не было у пациентов моложе 15 лет, а у двух пациентов старше 15 лет (18 и 25 лет), подвергшихся окончательной анатомической пластике, выживших не было ( P = 0,003). Заболеваемость включала обострение существовавшего ранее синдрома слабости синусового узла, потребовавшего имплантации кардиостимулятора у одного пациента, коррекции межпредсердной перегородки у одного пациента и закрытия недиагностированного дефекта межжелудочковой перегородки у одного пациента.
Средняя продолжительность госпитализации составила 11,5 дней (от 6 до 45 дней). У пациентов III группы с Д-ТГА, но без предшествующей операции переключения, имел место неосложненный ОСО и закрытие дефекта межпредсердной перегородки. В этой группе не было ни летальности, ни серьезных осложнений. При среднем периоде наблюдения 14 мес (диапазон 1–38 мес) поздней смертности не было.
Обсуждение
Переключение MLV на системный контур возможно только в том случае, если MLV способен создавать системное давление, т. е. кондиционирован.Эта способность сохраняется в раннем возрасте, о чем свидетельствуют хорошие результаты операции артериального переключения у новорожденных, и легко восстанавливается даже в раннем младенчестве, о чем свидетельствует быстрая операция двухэтапного артериального переключения. В декондиционированном МЛЖ перетренировка этого желудочка возможна на протяжении всего детства. Несмотря на то, что только одна смерть в этой серии была явно связана с левожелудочковой недостаточностью, судьба двух молодых людей в этом исследовании может свидетельствовать о том, что для пациентов старшего возраста восстановление более сложное.
Соотношение систолического давления в левом и правом желудочке 0,75 и выше при хорошо сохраненной функции МЛЖ считается адекватным для анатомической коррекции. Идеальная масса левого желудочка еще не определена. В настоящем исследовании мы зафиксировали значительное увеличение как отношения давления в ЛЖ к ПЖ, так и мышечной массы левого желудочка у небольшого числа этих пациентов ( n = 5). Фракция выброса левого желудочка показала снижение во время восстановления, но значение этого еще полностью не изучено.Измененная геометрия желудочка с повышенной постнагрузкой может сделать прямое сравнение недействительным, но также может отражать истинную дисфункцию из-за недостаточности желудочка. Исследование [16] предполагает, что низкое начальное отношение давления в левом и правом желудочке и слишком большая мышечная масса после тренировки связаны с дисфункцией левого желудочка. Вероятно, что не все желудочки поддаются переобучению. Как задокументировано, трем пациентам, двое из которых в конечном итоге умерли, не удалась попытка восстановления.
В непрепарированных желудочках потребовалось в среднем 2,1 процедуры бандажирования. Для достижения желаемого соотношения давлений в среднем требовалось 11,2 месяца. Это ложится значительным бременем на пациента, но его следует сравнивать с трансплантацией, которая является единственной долгосрочной альтернативой для пациентов с необратимой системной желудочковой недостаточностью. В идеале, MLV должен функционировать в течение всей жизни, но даже если переобученный желудочек впоследствии выйдет из строя или переобучение окажется невозможным, мостик к трансплантации уже достигнут.У пациентов, которым не удается перевязать легочную артерию, следует рассмотреть возможность более ранней трансплантации.
Хорошие ранние результаты «процедуры двойного переключения» в нашей серии хорошо сочетаются с хорошо задокументированной операционной смертностью и высоким уровнем раннего повторного вмешательства по поводу трикуспидальной недостаточности и сохраняющейся обструкции выходного тракта левого желудочка после «классической» пластики ccTGA .
[2],[3],[4]. При неоперабельной обструкции выводного тракта левого желудочка выполняют операцию по типу Rastelli.Преимущество этого заключается в том, что открывается доступ к межжелудочковой перегородке из MRV, что сводит к минимуму риск повреждения проводящей системы. Только двум пациентам, у обоих с предыдущими проблемами проводимости, потребовалась имплантация кардиостимулятора. Процедура Сеннинга сама по себе сопряжена с риском венозной обструкции или предсердных аритмий в поздние сроки после операции. Мы этого не наблюдали, но наше наблюдение короткое. Высокая частота «мини» перитонеального диализа в нашей серии является отражением нашего низкого порога введения этой терапии.Причина высокой частоты плеврального выпота по данным ccTGA группы I не совсем ясна, однако она удлиняла пребывание в стационаре. Группа II (неудачное переключение предсердий) представляла собой пациентов с самым высоким риском в этой политике. Эта группа пациентов более равномерно подвергается риску до операции, и трансплантация сердца часто является единственной другой альтернативой.
Заключение
Поздняя анатомическая коррекция вентрикуло-артериальной дискордантности с атриовентрикулярной дискордантностью или без нее может быть выполнена с относительно низким риском.Восстановление MLV может быть достигнуто последовательным бандажированием легких, но это небезопасно. Неспособность достичь адекватного восстановления МЛЖ путем перевязки легочной артерии у пожилых пациентов, вероятно, увеличивает риск невыживаемости и может быть компенсирована своевременной трансплантацией сердца. Требуется более длительное наблюдение и оценка функционального состояния этих пациентов, чтобы определить, подходит ли этот сложный хирургический подход.
Приложение А.Обсуждение конференции
Доктор Дж. Тинглефф ( Копенгаген, Дания ): Я начну повторное обучение функции левого желудочка. Эта группа пациентов показала, что при эхокардиографии следует обращать внимание на морфологию левого желудочка.
Если вы посмотрите на эхо, нормальный правый желудочек имеет форму банана. Рассматривали ли вы в своем исследовании морфологию и эхо-прогноз у этих пациентов? И, в частности, две неудачи, которые у вас есть, вы видели, что правый желудочек не становился больше похожим на банан, а левый желудочек не был круглым, как вы обычно видите на эхограммах?
Д-р Хелвинд : Во время бандажирования мы стремимся к смещению перегородки в среднее положение.Поскольку у вас одинаковое давление в двух желудочках, когда вы закончили тренировку, вы ожидаете, что перегородка будет посередине, что мы также видели на МРТ. Таким образом, ожидается, что к тому времени правый желудочек в форме банана не будет виден до тех пор, пока не произойдет переключение. Из двух пациентов, которые умерли, у одного была ишемия во время операции и глобальная дисфункция левого желудочка, у другого действительно была хорошая функция левого желудочка после операции переключения, и я не думаю, что форма правого желудочка желудочка не имело никакого отношения к исходу.
В другом исследовании мы сравнили МРТ с эхокардиографией, и хотя мы часто используем эхокардиографию для отслеживания повседневного развития, особенно в начале тренировочного периода, трудно определить толщину стенки или размер левого желудочка. масса точно с эхом. МРТ дает гораздо более точные результаты. возраст.Мой первый вопрос: есть ли, по вашему опыту, верхний возрастной предел для переобучения левого желудочка? Мой второй вопрос, чтобы задать вам более подробную информацию о методе переобучения: каковы ваши ориентиры для первого диапазона PA? Как вы справляетесь с связанной с ней трикуспидальной регургитацией и вызванной ею двойной желудочковой недостаточностью? В наших руках эти процедуры были довольно сложными.
Д-р Хелвинд : Что касается возраста, то здесь есть только два пациента взрослого возраста, а остальные пациенты моложе 12 лет, что означает, что здесь есть пробел.Можно предположить, что пока ребенок растет, у него есть лучший субстрат для развития левого желудочка.
Но на самом деле мы не можем сказать об этом. Мы, как я уже сказал, проявляем осторожность, когда советуем взрослому пациенту двойное переключение или трансплантацию.
Когда речь идет о полосах, в первую очередь мы смотрим на максимальное давление, которое может создать желудочек. Мы делаем это как в рентгеноперационной перед переключением, так и в операционной, перекрывая легочную артерию. Если вы можете создать высокое давление в левом желудочке, вы можете пойти немного дальше в своем ужесточении.В противном случае, мы подтягиваем ленту до точки, где вы видите смещение перегородки, значит, она находится в среднем положении, а затем ждем некоторое время, и если с гемодинамикой все в порядке, мы ее немного подтягиваем. дальше и ждать некоторое время, и часто мы должны будем сделать шаг назад из-за отказа большого круга кровообращения. В послеоперационном периоде, как я уже сказал, мы поддерживаем пациентов как с параличом, так и с ИВЛ, а затем добутамином в течение достаточно длительного времени.
Трикуспидальная регургитация не такая большая проблема, как вы думаете, потому что смещение перегородки дает лучшую геометрию правого желудочка, а трикуспидальная регургитация на самом деле уменьшается в период бандажирования.В этом исследовании это не было так ясно показано. Поэтому я не привел цифры. Но клинически у нас сложилось впечатление, что она становится меньше, и пациенты действительно хорошо переносят этот длительный период бандажирования, потому что их трикуспидальная регургитация уменьшается, и, по-видимому, у них улучшается функция правого желудочка из-за поддержки перегородки. Уменьшение трикуспидальной регургитации было описано группой Фрэнка Хэнли. Из наших пациентов только одному потребовалась пластика трикуспидального клапана на момент окончательной пластики в группе врожденно корригированной транспозиции.
Каталожные номера
[1], , , , , , .Классическая пластика врожденной коррекции транспозиции и дефекта межжелудочковой перегородки
, Ann Thorac Surg.
1996
, том.62
(стр.199
—206
)[2], , , , , .Внутрисердечная коррекция поражений, связанных с атриовентрикулярной дискордантностью
10
(стр.443
—448
)[4], , , , , .Врожденная корригированная транспозиция магистральных артерий у взрослых: функциональное состояние и осложнения
27
(стр.1238
—1243
)[5], , , , .Корригированная транспозиция магистральных артерий без сопутствующих дефектов у взрослых пациентов: клинический профиль и последующее наблюдение
74
(стр.57
—59
)[6], , , , , , , , .Оценка размера и функции желудочка при врожденной коррекции транспозиции магистральных артерий
51
(стр.244
—251
)[7], , , , , , .Ранние и поздние результаты протокола или простой транспозиции, ведущей к восстановлению предсердного переключателя (Mustard)
95
(стр.717
—726
)[8], , , .
Предсердная пластика для транспозиции магистральных артерий: современный подход в Цюрихе, основанный на 24-летнем наблюдении
39
Приложение
(стр.185
—189
)[9], , , , , , , , .Оценка функции правого желудочка при выполнении упражнений на велосипеде лежа после операции Мастарда
,Кровообращение
,1982
, том.65
(стр.1052
—1059
)[10].Тяжелая правожелудочковая недостаточность после операций Мастарда или Сеннинга. Двухэтапное восстановление: перевязка легочной артерии и переключатель
,J Cardiovasc Surg
,1986
, vol.92
(стр.385
—390
)[11], , , , , , .Оценка массы миокарда человека с помощью МРТ
,Радиология
,1988
, том.169
(стр.495
—498
)[12], , , , , , .Анатомическая коррекция атриовентрикулярной дискордантности
,J Thorac Cardiovasc Surg
,1993
, vol.
105
(стр.1067
—1076
)[13], , , , .Сеннинг плюс операция артериального переключения при дискордантной (врожденно исправленной) транспозиции
64
(стр.495
—502
)[14], , , , , , , .Альтернативный подход к хирургическому лечению физиологически скорректированной транспозиции с дефектом межжелудочковой перегородки и легочным стенозом или атрезией
100
(стр.410
—415
)© 1998 Elsevier Science B.V.
Elsevier Science B.V.
Патофизиология сердечно-сосудистой дисфункции при сепсисе | БЯ образование
-
Сердечно-сосудистая дисфункция является частым осложнением сепсиса и тяжелого сепсиса.
-
Функционирование левого желудочка ухудшается из-за плохой сократимости, что усугубляется системной вазодилатацией.
-
Работа правого желудочка может ухудшиться из-за легочной гипертензии.
-
Оксид азота является медиатором воспаления, который нарушает внутриклеточный поток кальция, что приводит к дисфункции миоцитов, расширению периферических сосудов и нарушению компенсаторных рефлексов.
-
Аритмогенез является признаком сердечно-сосудистой дисфункции при сепсисе.
Сепсис — распространенное состояние с высокой летальностью, которое также может привести к тяжелому сепсису и шоку.В этом обзоре будут рассмотрены физиологические нарушения сердечно-сосудистой системы и рефлексы, возникающие при сепсисе.
705″ data-legacy-id=»s2a»> Толл-подобные рецепторы
Это промежуточные сигнальные молекулы, которые реагируют на воспалительный стимул и приводят к высвобождению фактора некроза опухоли α (TNF-α).
Эти рецепторы нарушают функцию миоцитов in vitro .
709″ data-legacy-id=»s2c»> Оксид азота
Оксид азота (NO) секретируется эндотелием и играет центральную роль в контроле сердечно-сосудистой системы у здоровых людей. Во время сепсиса продукция NO увеличивается после активации эндотелия провоспалительными медиаторами, что приводит к повышению активности фермента, индуцируемого NO-синтетазой (iNOS). Этот индуцибельный (патологический) NO отвечает за расширение сосудов. Он также отвечает за дисфункцию систем обмена ферментами, связанную с нормальным гомеостазом внутриклеточного кальция и поддержанием рефлексов.
Оксид азота Direct Defective Calour CARE Direct Дефектный β-адренергический ответ Direct Arrhythmogeneseis Reboxynitrite Repircynet MacroОфаг Миграционный ингибирующий фактор (MIF) INCIVIRECT Усовершенствованная цитокин Токсичность Direct Сотовый апоптоз 9069 9 Иммунный модулятор
.
Действие
. Патофизиология
. Lipolyysacharide Repirtek Выпуск TNF-α TOLL-KETRO-TOLL-TOLL-REPEPTORS Repirct Выпуск TNF-α и IL-1β TNF-α Direct Defective Calular CA Traffic IL-1β IL-1β Direct Defect Courcular CARE Оксид азота Direct Defective Calour CARE Direct Дефектный β-адренергический ответ Direct Arrhythmogeneseis Reboxynitrite Repircynet MacroОфаг Миграционный ингибирующий фактор (MIF) INCIVIRECT Усовершенствованная цитокин Токсичность Direct Сотовый апоптоз 9069 9
Таблица 1 Молекулярные механизмы дисфункции миоцитов — in vitro доказательства
Иммуномодулятор
.
Действие
. Патофизиология
. Lipolyysacharide Repirtek Выпуск TNF-α TOLL-KETRO-TOLL-TOLL-REPEPTORS Repirct Выпуск TNF-α и IL-1β TNF-α Direct Defective Calular CA Traffic IL-1β IL-1β Direct Defect Courcular CARE Оксид азота Direct Defective Calour CARE Direct Дефектный β-адренергический ответ Direct Arrhythmogeneseis Reboxynitrite Repircynet MacroОфаг Миграционный ингибирующий фактор (MIF) INCIVIRECT Усовершенствованная цитокин Токсичность Direct Сотовый апоптоз 9069 9
Иммуномодулятор
.
Действие
. Патофизиология
. Lipolyysacharide Repirtek Выпуск TNF-α TOLL-KETRO-TOLL-TOLL-REPEPTORS Repirct Выпуск TNF-α и IL-1β TNF-α Direct Defective Calular CA Traffic IL-1β IL-1β Direct Defect Courcular CARE Оксид азота Direct Defective Calour CARE Direct Дефектный β-адренергический ответ Direct Arrhythmogeneseis Reboxynitrite Repircynet MacroОфаг Миграционный ингибирующий фактор (MIF) INCIVIRECT Усовершенствованная цитокин Токсичность Direct Сотовый апоптоз 9069 9
716″ data-legacy-id=»s3a»> Левый желудочек: снижение сократимости
| Иммунный модулятор
. | Действие . | Патофизиология . | |
|---|---|---|---|
| Lipolyysacharide | Repirtek | Выпуск TNF-α | |
| TOLL-KETRO-TOLL-TOLL-REPEPTORS | Repirct | Выпуск TNF-α и IL-1β | |
| TNF-α | Direct | Defective Calular CA Traffic | IL-1β | IL-1β | Direct | Defect Courcular CARE |
| Оксид азота | Direct | Defective Calour CARE | |
| Direct | Дефектный β-адренергический ответ | ||
| Direct | Arrhythmogeneseis | ||
| Reboxynitrite | Repircynet | ||
| MacroОфаг Миграционный ингибирующий фактор (MIF) | INCIVIRECT | Усовершенствованная цитокин Токсичность | |
| Direct | Сотовый апоптоз | 9069 9
Молекулярные механизмы дисфункции миоцитов — in vitro доказательства
| Иммуномодулятор
. | Действие . | Патофизиология . | |
|---|---|---|---|
| Lipolyysacharide | Repirtek | Выпуск TNF-α | |
| TOLL-KETRO-TOLL-TOLL-REPEPTORS | Repirct | Выпуск TNF-α и IL-1β | |
| TNF-α | Direct | Defective Calular CA Traffic | IL-1β | IL-1β | Direct | Defect Courcular CARE |
| Оксид азота | Direct | Defective Calour CARE | |
| Direct | Дефектный β-адренергический ответ | ||
| Direct | Arrhythmogeneseis | ||
| Reboxynitrite | Repircynet | ||
| MacroОфаг Миграционный ингибирующий фактор (MIF) | INCIVIRECT | Усовершенствованная цитокин Токсичность | |
| Direct | Сотовый апоптоз | 9069 9
| Иммуномодулятор
. | Действие . | Патофизиология . | |
|---|---|---|---|
| Lipolyysacharide | Repirtek | Выпуск TNF-α | |
| TOLL-KETRO-TOLL-TOLL-REPEPTORS | Repirct | Выпуск TNF-α и IL-1β | |
| TNF-α | Direct | Defective Calular CA Traffic | IL-1β | IL-1β | Direct | Defect Courcular CARE |
| Оксид азота | Direct | Defective Calour CARE | |
| Direct | Дефектный β-адренергический ответ | ||
| Direct | Arrhythmogeneseis | ||
| Reboxynitrite | Repircynet | ||
| MacroОфаг Миграционный ингибирующий фактор (MIF) | INCIVIRECT | Усовершенствованная цитокин Токсичность | |
| Direct | Сотовый апоптоз | 9069 9
Левый желудочек (ЛЖ) представляет собой мышечную сократительную камеру, которая перекачивает кровь в большой круг кровообращения для перфузии и насыщения кислородом жизненно важных органов.
Он сокращается по окружности и создает среднее артериальное давление 90 мм рт. Большой круг кровообращения имеет высокое сопротивление и низкую емкость. Ударный объем желудочка в систолу определяется преднагрузкой, постнагрузкой и сократительной способностью. Во время диастолы происходит наполнение желудочков и перфузия коронарных артерий. Детерминанты диастолической функции включают расслабление миокарда и пассивные свойства желудочка, такие как жесткость и геометрия.
Связь возбуждения-сокращения (Э-С) представляет собой процесс, посредством которого потенциал действия преобразуется в мышечное сокращение.При возникновении потенциала действия сердечной мышцы кальций поступает в клетку, что приводит к дальнейшему высвобождению кальция из саркоплазматического ретикулума. Это индуцированное кальцием высвобождение кальция опосредовано сердечным рианодиновым рецептором (RyR2). Кальций связывается с тропонином-С, что затем приводит к конформационным изменениям и позволяет связывать актин с миозином, вызывая укорочение миоцита и начало систолы.
Затем во время диастолы происходит обратный захват кальция в саркоплазматический ретикулум с помощью АТФ-зависимой помпы (SERCA — АТФ-аза саркоэндоплазматического ретикулума).Затем происходит снижение внутриклеточной концентрации кальция, что подготавливает миокард к следующему систолическому событию. 2
Клиническая картина раннего сепсиса представляет собой пациента с низким системным сосудистым сопротивлением (ОССС) и нормальным или повышенным сердечным выбросом, хотя сердце страдает плохой сократительной способностью. Хотя ударный объем может поддерживаться, наблюдается увеличение конечно-систолического объема левого желудочка (КСОЛЖ) и конечно-диастолического объема левого желудочка (КДОЛЖ) и очень часто снижение фракции выброса (ФВ), при этом сердечный выброс поддерживается за счет увеличение частоты сердечных сокращений.Существует также диастолическая дисфункция со снижением податливости левого желудочка и последующим повышением конечно-диастолического давления в левом желудочке (КДЛЖ) (рис.
1–3).
Рис. 1
Кривая давление-объем для нормального левого желудочка. Фаза А представляет собой диастолическое наполнение. B представляет изоволюметрическое сокращение. C представляет выброс желудочка. D представляет изоволюметрическую релаксацию. Точка 1 представляет открытие митрального клапана. Точка 2 соответствует закрытию митрального клапана.Точка 3 представляет открытие аортального клапана. Демонстрируется ударный объем (SV). Соотношение конечного систолического давления и объема (ESPVR) можно экстраполировать, чтобы сформировать линию. Наклон этой линии представляет собой сократительную способность сердца.
Рис. 1
Кривая давление-объем для нормального ЛЖ. Фаза А представляет собой диастолическое наполнение. B представляет изоволюметрическое сокращение. C представляет выброс желудочка. D представляет изоволюметрическую релаксацию. Точка 1 представляет открытие митрального клапана.Точка 2 соответствует закрытию митрального клапана. Точка 3 представляет открытие аортального клапана.
Демонстрируется ударный объем (SV). Соотношение конечного систолического давления и объема (ESPVR) можно экстраполировать, чтобы сформировать линию. Наклон этой линии представляет собой сократительную способность сердца.
Рис. 2
Кривая давление-объем для ЛЖ при сепсисе. Во время сепсиса увеличиваются и КСО ЛЖ, и ДВС ЛЖ. Ударный объем (SV) сохраняется. Соотношение конечного систолического давления и объема демонстрирует снижение сократительной способности.
Рис. 2
Кривая давление-объем для ЛЖ при сепсисе. Во время сепсиса увеличиваются и КСО ЛЖ, и ДВС ЛЖ. Ударный объем (SV) сохраняется. Соотношение конечного систолического давления и объема демонстрирует снижение сократительной способности.
Рис. 3
Кривая давление-объем для ЛЖ при тяжелом сепсисе. При тяжелом сепсисе наблюдается снижение LVVEDV и LVESP. Есть гипотония.
Рис. 3
Кривая давление-объем для ЛЖ при тяжелом сепсисе.При тяжелом сепсисе наблюдается снижение LVVEDV и LVESP.
Есть гипотония.
Во время сепсиса iNOS продуцирует избыточное количество NO. 3,4 Избыток NO вызывает дисфункцию желудочков тремя способами; он уменьшает как перенос кальция во время систолы (что приводит к снижению сократительной способности), так и поток кальция во время диастолы (что приводит к аномальному наполнению сердца). В этих обстоятельствах сердечная сила снижается из-за возникающих в результате аномалий длины волокон. Эту диастолическую дисфункцию можно рассматривать в глобальном масштабе как повышенное ДДЛЖ.Наконец, NO снижает чувствительность миокарда к эндогенным адренергическим лигандам, изменяя реакцию систем вторичных мессенджеров. Таким образом воздействуют на системы протеинкиназы и циклического мессенджера GMP.
728″ data-legacy-id=»s4″> Легочный кровоток при сепсисе
733″ data-legacy-id=»s4b»> Малый круг кровообращения: легочная гипертензия
Легочный кровоток представляет собой систему низкого давления, которая может реагировать на увеличение сердечного выброса во время физической нагрузки или после физиологического стресса.
Способность малого круга кровообращения реагировать на большой сердечный выброс без существенного изменения давления обеспечивает эффективный газообмен.
Важно учитывать концепцию кровотока в дополнение к создаваемому давлению при рассмотрении физиологии малого круга кровообращения.Правостороннее кровообращение реагирует на изменения сердечного выброса рекрутированием легочных сосудов с низкой перфузией в стабильных условиях. В дополнение к рекрутменту, растяжение этих сосудов позволяет увеличить кровоток, что будет поддерживать потребность в улучшенном газообмене. Эти процессы происходят без вазомоторного контроля.
Основная нагрузка на правый желудочек при сепсисе — увеличение постнагрузки из-за легочной гипертензии. Гипоксическая легочная вазоконстрикция (ВПЧ) представляет собой реакцию мелких артериол малого круга кровообращения на снижение содержания кислорода в альвеолярной или смешанной венозной крови.Большее влияние оказывает альвеолярная гипоксия. Функция этого ответа состоит в том, чтобы отвести кровь из гипоксических областей легких в те, которые вентилируются, пытаясь таким образом поддерживать оптимальные соотношения вентиляции и перфузии и обеспечивать эффективный газообмен.
Это быстрая реакция, которая возникает в течение нескольких секунд после индуцированной гипоксии. Рефлекс возникает в изолированном легком и не зависит от нервных связей. Точный механизм не доказан, но НЕТ замешан. При сепсисе нерегулируемая продукция NO в системном кровотоке приводит к вазодилатации.При гипоксии снижается продукция NO в малом круге кровообращения и возникает местная вазоконстрикция. Также считается, что локальное высвобождение мощного сосудосуживающего эндотелина происходит из-за гипоксии.
Имеются данные о том, что на активный контроль малого круга кровообращения влияют лиганды системного происхождения, которые приводят к активации рецепторов. В дереве легочных сосудов есть как холинергические, так и адренергические рецепторы, которые позволяют изменять тонус и сопротивление легочных сосудов.Симпатическая стимуляция может вызывать легочную вазоконстрикцию за счет активности рецептора α-1, в то время как они могут вызывать вазодилатацию за счет β-адренергической стимуляции.
Преобладающей реакцией является вазоконстрикция. Холинергические парасимпатические нервы вызывают расширение сосудов за счет стимуляции мускариновых (М3) рецепторов, при этом NO действует как медиатор холинергической передачи. Другие циркулирующие гуморальные факторы, включая эндотелин, ангиотензин и гистамин, могут индуцировать локальную сосудосуживающую реакцию. 6
Таким образом, легочная гипертензия является многофакторным последствием сепсиса и, вероятно, связана с ингибированием продукции NO из-за гипоксии, а также с усилением вазоконстрикции из-за ацидоза, повышенной адренергической стимуляцией и местными медиаторами, такими как эндотелин (таблица 2).
Таблица 2Медиаторы, участвующие в активной регуляции малого круга кровообращения 6
| . | Физиологические изменения . | Агонист медиатора . | Реакция легочных сосудов . | Рецептор
. Контроль | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Нейронные | симпатическая стимуляция | норэпинефрина | Вазоконстрикция | α1 адренорецепторов | ||||||||||
| симпатическая стимуляция | норэпинефрина | Вазодилатация | β2 адренорецептора | |||||||||||
| Парасимпатический | Ацетил -choline | Вазодилатация М3 мускариновых | ||||||||||||
| NANC Неизвестный | Вазодилатация NO-опосредованной | |||||||||||||
| рецептор-опосредованного | адренергический ответ | эпинефрин Вазоконстрикция | α1 адренорецепторов | |||||||||||
| Адренергический ответ | Эпинефрин | Вазодилатация | β2-адренорецептор | |||||||||||
| Переменная | h2 | |||||||||||||
| Гистамин выпуск | Гистамин | Вазодилатация | h3 | |||||||||||
| Ангиотензин выпуск | Ангиотензин | Вазоконстрикция | АТ | |||||||||||
| эндотелина выпуска | Endothelin | ET-A | ET-A | Endothelin | Endothelin | Wasodilatation | ET-B | 9 | ||||||
| 9 | ||||||||||||||
| Боли и стресс | Сущность P | Vasocnonstriction | ||||||||||||
| Боль и воспаление | Нейрокинин А | Вазоконстрикция | Нейрокинин-2 | Физиологические изменения . | Агонист медиатора . | Реакция легочных сосудов . | Рецептор . Контроль | |||||||
| Нейронные | симпатическая стимуляция | норэпинефрина | Вазоконстрикция | α1 адренорецепторов | ||||||||||
| симпатическая стимуляция | норэпинефрина | Вазодилатация | β2 адренорецептора | |||||||||||
| Парасимпатический | Ацетил -choline | Вазодилатация М3 мускариновых | ||||||||||||
| NANC Неизвестный | Вазодилатация NO-опосредованной | |||||||||||||
| рецептор-опосредованного | адренергический ответ | эпинефрин Вазоконстрикция | α1 адренорецепторов | |||||||||||
| Адренергический ответ | Эпинефрин | Вазодилатация | β2-адренорецептор | |||||||||||
| Переменная | h2 | |||||||||||||
| Гистамин выпуск | Гистамин | Вазодилатация | h3 | |||||||||||
| Ангиотензин выпуск | Ангиотензин | Вазоконстрикция | АТ | |||||||||||
| эндотелина выпуска | Endothelin | ET-A | ET-A | Endothelin | Endothelin | Wasodilatation | ET-B | 9 | ||||||
| 9 | ||||||||||||||
| Боли и стресс | Сущность P | Vasocnonstriction | Таблица 40 |
. | Физиологические изменения . | Агонист медиатора . | Реакция легочных сосудов . | Рецептор . Контроль | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Нейронные | симпатическая стимуляция | норэпинефрина | Вазоконстрикция | α1 адренорецепторов | ||||||||||
| симпатическая стимуляция | норэпинефрина | Вазодилатация | β2 адренорецептора | |||||||||||
| Парасимпатический | Ацетил -choline | Вазодилатация М3 мускариновых | ||||||||||||
| NANC Неизвестный | Вазодилатация NO-опосредованной | |||||||||||||
| рецептор-опосредованного | адренергический ответ | эпинефрин Вазоконстрикция | α1 адренорецепторов | |||||||||||
| Адренергический ответ | Эпинефрин | Вазодилатация | β2-адренорецептор | |||||||||||
| Переменная | h2 | |||||||||||||
| Гистамин выпуск | Гистамин | Вазодилатация | h3 | |||||||||||
| Ангиотензин выпуск | Ангиотензин | Вазоконстрикция | АТ | |||||||||||
| эндотелина выпуска | Endothelin | ET-A | ET-A | Endothelin | Endothelin | Wasodilatation | ET-B | 9 | ||||||
| 9 | ||||||||||||||
| Боли и стресс | Сущность P | Vasocnonstriction | ||||||||||||
| Боль и воспаление | Нейрокинин А | Вазоконстрикция | Нейрокинин-2 | Физиологические изменения . | Агонист медиатора . | Реакция легочных сосудов . | Рецептор . Контроль | |||||||
| Нейронные | симпатическая стимуляция | норэпинефрина | Вазоконстрикция | α1 адренорецепторов | ||||||||||
| симпатическая стимуляция | норэпинефрина | Вазодилатация | β2 адренорецептора | |||||||||||
| Парасимпатический | Ацетил -choline | Вазодилатация М3 мускариновых | ||||||||||||
| NANC Неизвестный | Вазодилатация NO-опосредованной | |||||||||||||
| рецептор-опосредованного | адренергический ответ | эпинефрин Вазоконстрикция | α1 адренорецепторов | |||||||||||
| Адренергический ответ | Эпинефрин | Вазодилатация | β2-адренорецептор | |||||||||||
| Переменная | h2 | |||||||||||||
| Гистамин выпуск | Гистамин | Вазодилатация | h3 | |||||||||||
| Ангиотензин выпуск | Ангиотензин | Вазоконстрикция | АТ | |||||||||||
| эндотелина выпуска | Endothelin | ET-A | ET-A | Endothelin | Endothelin | Wasodilatation | ET-B | 9 | ||||||
| 9 | ||||||||||||||
| Боли и стресс | Сущность P | Vasocnonstriction | ||||||||||||
| Боль и воспаление | Нейрокинин А | Вазоконстрикция | Нейрокинин-2 |
Взаимозависимость желудочков является результатом тесной анатомической корреляции полостей желудочков в пределах перикарда. 7,8 Круглая полость левого желудочка приближается к межжелудочковой перегородке во время систолы, в то время как менее мускулистый правый желудочек сокращается вдоль своей длинной оси, чтобы вытолкнуть кровь через клапан легочной артерии. Желудочки можно рассматривать последовательно. Ударный объем систолического сокращения одной полости создает преднагрузку следующей (рис. 4). 
Отмечается перегородка. © 2008 Mosby, издательство Elsevier, Ltd. 9 
Атриовентрикулярные (TV и MV) клапаны открыты. Имеется объемная перегрузка правого желудочка, из-за чего перегородка смещается влево.
6). 10 
Метаболическая активность сердца при сепсисе изменяется, так как в нем развивается повышенная способность метаболизировать лактат в качестве субстрата, а не глюкозу и свободные жирные кислоты.Уровень высокоэнергетического фосфата поддерживается при нормальном давлении кислорода в артериальной крови. 11 
Гипотензия стимулирует рецепторы высокого давления в дуге аорты и каротидных телах для передачи импульсов в продолговатый мозг, который также координирует эфферентные реакции.Норадреналин секретируется локально и активирует клеточную активность через связанные с G-белком адренергические рецепторы. Это приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, повышению сократительной способности сердца и периферической вазоконстрикции. При сепсисе действие NO на системы вторичных мессенджеров подавляет эти рефлекторные реакции как в сердце, так и в периферической сосудистой системе. Эти аномальные рефлексы ставят под угрозу сердечно-сосудистую систему при ухудшении состояния. 
Функция этого рефлекса заключается в максимизации газообмена в состоянии покоя за счет согласования альвеолярной вентиляции и капиллярной перфузии во время дыхания. Вариация сердечного ритма (ВСР) широко используется в качестве показателя функции блуждающего нерва и легко нарушается во время физиологического стресса или болезни.Потеря ВСР является ранним индикатором сепсиса. 12 
Вазопрессин и ангиотензин обычно являются сильными вазоконстрикторами. Провоспалительные медиаторы снижают секрецию вазопрессина задней долей гипофиза, а оксид азота подавляет действие ангиотензина на периферические рецепторы. 
Более того, не у всех пациентов с сердечной дисфункцией вследствие сепсиса наблюдалась полная обратимость функции. 14 Это исследование демонстрирует, что сердечная дисфункция при сепсисе не может быть определена измерением, основанным исключительно на LVE, а скорее как спектр функциональных изменений на протяжении сердечного цикла.Более того, невозможно допустить различные реакции хозяина и индивидуальные различия в кардиореспираторном взаимодействии, и трудно утверждать, что моментальный снимок активности в сложном и динамическом болезненном состоянии является репрезентативным для различных фаз сепсиса, лечения или разрешения. . Это также предполагает, что эхокардиографические методы могут быть полезны при сепсисе. 
Клинические испытания при сердечной недостаточности показали, что он может улучшить сердечный выброс и ударный объем. Испытания этого препарата при сепсисе продолжаются. 
Бедренная артерия и вена были канюлированы для измерения АД и введения анестетика соответственно. Трахею канюлировали, и животное подвергали механической вентиляции воздухом с добавлением кислорода с помощью аппарата ИВЛ с положительным давлением с дыхательным объемом ∼1 мл на 100 г массы тела и частотой вентилятора, аналогичной частоте дыхания в покое (∼60 ударов мин ). −1 ). Третий мозговой желудочек был канюлирован и подключен через мини-катетер, наполненный физиологическим раствором, к датчику давления для регистрации изменений внутричерепного давления (ВЧД) (рис.1б). Правильное положение канюли было подтверждено наблюдением небольших колебаний ВЧД, связанных с сердечным пульсом. Боковой мозговой желудочек был канюлирован и подключен через мини-катетер, заполненный физиологическим раствором, к столбу воды для доставки экспериментального стимула (рис. 1b). Уровень СО 2 в конце выдоха контролировали непрерывно (Capstar-100, CWE). P O 2 , P CO 2 , рН артериальной крови измеряли регулярно и поддерживали в физиологических пределах ( P O 2 95–105 мм рт.
ст.; P 35–45 мм рт.ст. и рН 7.35–7.45), регулируя дыхательный объем и/или частоту вентилятора, а также уровень дополнительного кислорода. Температуру тела поддерживали на уровне 37,0±0,5°С. 
Работа датчика основана на технологии оптической флуоресценции, позволяющей регистрировать в реальном времени абсолютные изменения в ткани ПО 2 . 
Использовались следующие параметры последовательности: TR = 5000 мс, TI = 2000 мс, размер матрицы = 64 × 64, FOV = 35 мм × 35 мм, TE = 10 мс, одиночный срез (толщина среза = 2 мм), инверсия = 20 кГц.Изображения FAIR получали каждые 30 с. Данные временных рядов были извлечены из нарисованных вручную областей интереса в коре и полосатом теле (рис. 1c, дополнительная рис. 1). CBF количественно определяли по данным ASL 33 . 
Животных оставляли для восстановления на 7–10 сут перед экспериментом для обеспечения стабильного и высокого уровня экспрессии трансгена. 
Создание аденовирусных векторов (AVV) для экспрессии TeLC (AVV-sGFAP-EGFP-skip-TeLC; титр: 2 × 10 10 ) и dnSNARE (AVV-sGFAP-dnSNARE-EGFP; титр 3 × 10 10 ) под контролем усиленного промотора GFAP и проверка эффективности трансгенов в блокировании везикулярного высвобождения и передачи сигналов между астроцитами были подробно описаны ранее 17,24 .
У контрольных животных астроциты ствола мозга подвергались экспрессии усиленного зеленого флуоресцентного белка (EGFP или CatCh-EGFP) с использованием адено- или лентивирусных векторов. 
ВЧД манипулировали путем изменения вертикального положения колонки относительно поверхности мозга. Кортикальный PtO 2 , RSNA, частота сердечных сокращений и ответы АД, вызванные повышением ВЧД до уровней, известных физиологически (на 10–15 мм рт.ст.) 10 , регистрировались в контрольных условиях и при системной ганглиозной блокаде (индукция: хлоризондамин 1 мг кг −1 , т.е.v болюс; поддерживающая терапия: гексаметоний 15 мг кг -1 ч -1 , в/в настой). У животных, получавших системную ганглиозную блокаду, АД восстанавливалось и поддерживалось на физиологическом уровне внутривенным введением вазопрессина (0,15 нм; 10 мкл мин -1 ). 
Регистрировали изменения коркового PtO2, RSNA, частоты сердечных сокращений и АД, вызванные повышением ВЧД. 
Бедренная артерия и вена были канюлированы для измерения АД и введения анестетика соответственно. Трахею канюлировали, и животное подвергали механической вентиляции с помощью аппарата искусственной вентиляции легких с положительным давлением с дыхательным объемом ~1 мл на 100 г массы тела и частотой вентилятора, аналогичной частоте дыхания в состоянии покоя (~60 ударов в минуту -1 ). .Затем животное помещали в стереотаксическую рамку. Кожа, покрывающая череп, была удалена, и была сделана небольшая краниотомия (∼3 мм 2 ) в теменной кости над соматосенсорной корой. Кортикальные астроциты метили сульфородамином 101 (SR101) и загружали Ca 2+ -чувствительным красителем Oregon Green BAPTA 1 AM (OGB). Первоначально OGB растворяли в ДМСО и 20% Pluronic F127. Раствор, содержащий OGB (1 мМ) и SR101 (8 мкМ) в искусственной спинномозговой жидкости (аЦСЖ; 124 мМ NaCl, 3 мМ KCl, 2 мМ CaCl 2 , 26 мМ NaHCO 3 , 1.25 мМ NaH 2 PO 4 , 1 мМ MgSO 4 , 10 мМ D-глюкозы, насыщенной 95% O 2 /5% CO 2 , pH 7), доставляли через стеклянную микропипетку.
до шести участков в целевой области коры. Открытая поверхность мозга затем была покрыта агарозой и защищена покровным стеклом, прикрепленным к черепу с помощью акрилового стоматологического цемента. Третий мозговой желудочек был канюлирован и подключен через мини-катетер, наполненный физиологическим раствором, к датчику давления для регистрации изменений ВЧД (рис.2а). Боковой мозговой желудочек был канюлирован и подключен через мини-катетер, наполненный физиологическим раствором, к столбу воды для доставки экспериментального стимула (рис. 2а). Во время визуализации животное было парализовано триэтиодидом галламина (индукция: 50 мг кг –1, внутривенно; поддерживающая терапия: 10 мг кг –1 ч –1, внутривенно). Артериальный P O 2 , P CO 2 и pH регулярно измерялись и поддерживались в физиологических пределах путем регулирования дыхательного объема и/или частоты вентилятора.Температуру тела поддерживали на уровне 37,0±0,5°С.
Использовалась реализация Python CLG из программного обеспечения image-funcut (https://github.com/abrazhe/image-funcut/tree/develop). 
Затем с помощью программного обеспечения μCats Python (https: //дои.org/10.5281/zenodo.1242164; https://github.com/abrazhe/uCats) небольшие локальные отклонения от медленной низкоранговой динамики корректировались временным сглаживанием пространственно усредненных данных в небольших перекрывающихся окнах. Достоверность базовой оценки флуоресценции была подтверждена визуальным осмотром. 
Это обеспечивало локальную оценку транзиентов флуоресценции, которая накапливалась во всех пикселях, принадлежащих одному кластеру с центральным пикселем окна, с весом, обратно пропорциональным расстоянию в пространстве кластера.Таким образом, большинство пикселей получили несколько оценок динамики флуоресценции с шумоподавлением, поскольку каждый пиксель мог принадлежать разным кластерам в разных окнах. Затем эти оценки были объединены в соответствии с зарегистрированными весами. Этот подход был протестирован на синтетических данных и дал отличные результаты даже при низком отношении сигнал/шум и перекрывающихся пространственных компонентах (программное обеспечение μCats). 
Эти области использовались в качестве масок ROI для извлечения трасс ΔF/F 0 без шума (рис. 2b, c). 
Микрозонд помещали непосредственно над поверхностью ствола мозга и закрепляли силиконом для обеспечения герметичности. Для замедленной записи изображения флуоресценции получали каждые 3 с, а мощность лазера сводилась к минимуму для снижения фототоксичности. 
(1:500; Кат. №: M9942, Sigma).Затем срезы инкубировали со специфическими вторичными антителами, конъюгированными с флуоресцентными зондами (каждое 1:1000; Life Science Technologies) в течение 1 часа при комнатной температуре. Изображения получали с помощью конфокального микроскопа (Leica). 
Различия с p < 0,05 считались достоверными. 
Prog Cardiovasc Dis. 2015; 57: 489–96. 
Уход за диабетом. 2013;36:3772–8.
2006; 19: 889–96. 
23. Эдинбург: Эльзевир; 2006. с. 427–56. 
Уход за диабетом. 2012;35:2076–82. 
, ван дер Хорст И.С., Анкер С.Д., Бабалис Д., Роутон М. и др. Влияние сахарного диабета и гипергликемии на прогноз у пациентов > или = 70 лет с сердечной недостаточностью и эффектами небиволола (данные исследования влияния вмешательства небиволола на исходы и повторную госпитализацию пожилых людей с сердечной недостаточностью [ПОЖИЛЫЕ]).Ам Джей Кардиол. 2010;106:78–86. 
Уход за диабетом. 2004; 27: 699–703. 
Сердечно-сосудистый Диабетол. 2015;14:106.
2013;20:670–7. 
J Инсульт Цереброваскулярная дис. 2016;25:1688–95. 
Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58:5541–7. 
2014;13:19. 
В., Брамладж П. и др.Рандомизированное исследование влияния ингибитора SGLT2 дапаглифлозина на микрососудистое и макрососудистое кровообращение. Сердечно-сосудистый Диабетол. 2017;16:26. 
Диаб Васк Dis Res. 2013;10:520–9. 
J Интерн Мед. 2006; 260: 231–7. 
Уход за диабетом. 2012;35:143–9. 
N Engl J Med. 1998; 339: 229–34.
2002; 39: 311–9. 
1995; 12:1086–91. 
2017;16:114. 
BMC Сердечно-сосудистые расстройства.2010;10:3. 
БМЖ. 1996; 313: 848–52. 
Национальный центр статистики здравоохранения. Жизненный показатель здоровья. 2004; 2004(10):1–134. 