Содержание

Лечение гайморита в Казани, диагностика и причины гайморита

Одним из самых распространенных заболеваний считается гайморит. Он представляет собой воспаление слизистой оболочки гайморовых пазух. Гайморит может быть острым и хроническим. Как и любое заболевание, гайморит имеет причины, провоцирующие его появление.

Одной из основных причин, вызывающих гайморит считают наличие в носоглотке разнообразных инфекционных агентов, проникающих в пазуху носа. Воспалительный процесс также может быть вызван действием таких агентов, как:

У ребенка причиной появления болезни может стать хламидия, микоплазмы. Также есть некоторые факторы, которые тоже способны привести к появлению воспаления. Это пониженный иммунитет, полипы в носоглотке, а также травмы лица, врожденный порок развития носа.

Виды гайморита

Есть определенная классификация заболевания. Он может быть острым, хроническим. Для острого течения заболевания характерно то, что симптомы проявляются очень быстро, интоксикация ярко проявляется. У хронического симптоматика более стертая, ярко выраженной интоксикации нет. Однако, его опасность в том, что он может привести к отрицательным изменениям тканей пазух носа.

Характерная особенность гайморита – появление жидкости, которая выделяется в ткани. Исходя из характеристик жидкости, гайморит бывает:

  • катаральный
  • гнойный

Если брать во внимание причинный фактор, то исходя из него болезнь имеет такую классификацию.

Полипозный

На слизистой разрастаются полипы

Атрофический

Слизистая становится очень тонкой

Гиперпластический

Слизистая разрастается, образуются складки

Некротический

Чрезмерная деформация слизистой

По типу возбудителей гайморит подразделяют на вирусный, бактериальный, травматический, аллергический и т. д.

Лечение зависит от того, каковы были причины, вызвавшие болезнь.

У гайморита есть своя симптоматика. Она зависит от того, какой возраст, каковы причины, приведшие к появлению заболевания. Как правило, при гайморите появляются выделения из носа, и они не прекращаются на протяжение нескольких недель. Нос заложен, больной вынужден дышать через рот.

В области гайморовых пазух ощущается тяжесть, болевые ощущения, которые могут становиться сильнее, если наклонить или сместить голову вперед или назад. Вечером и ночью боль может становиться более интенсивнее.

Кроме этого, иногда повышается температура, появляется чувство разбитости, снижается работоспособность, концентрация внимания. Возможны приступы головной боли. Обоняние становится слабым или полностью исчезает.

Вышеуказанная симптоматика характерная для острого гайморита. Если болезнь приобрела хроническую форму, тогда симптомы почти не проявляются, однако наблюдается такой симптом, как кашель ночью.

Диагностика гайморита

Необходимо отметить, что к гаймориту у многих легкомысленное отношение, и при появлении первых симптомов, к врачу почти никто не обращается. Если же вовремя не пройти диагностику у отоларинголога, который назначит лечение, болезнь может привести к чрезвычайно серьезным осложнениям! Поэтому так важно сразу после появления симптомов сразу пойти на прием к врачу-отоларингологу.

Диагностика заключается в том, что врач сначала соберет анамнез, выяснит, когда именно появились симптомы, что могло их вызвать, проведет общий осмотр носовых пазух. Если возникнет необходимость, назначается общий анализ крови.

Также используется риноскопия, эндоскопия, рентген носовых пазух, КТ, ультразвуковое исследование. С помощью этих методов врач сможет оценить тяжесть болезни, состояние носовых пазух, и после этого уже назначается курс терапии.

Лечение гайморита

Для лечения гайморита используются различные средства. Как было сказано ранее, если не начать вовремя лечение, гайморит может привести к серьезным осложнениям. Это может быть менингит, осложнения на глаза, энцефалит, заражение крови. В медицинской практике известны случаи, когда больные, вовремя не обратившиеся за помощью, умирали от осложнений, вызванных гайморитом!

Эффективность лечения зависит от того, что именно послужило причиной появления гайморита, степени тяжести воспаления, общего состояния пациента, наличия сопутствующих болезней.

Современная медицина располагает большим количеством средств, позволяющих полностью устранить гайморит. Чем быстрее начато лечение, тем выше его эффективность!

Медикаментозная терапия может включать в себя лекарственные средства антибактериального действия, если гайморит вызван действием бактерий. Также назначаются противовоспалительные препараты, сосудосуживающие.

Важный нюанс – если принимать капли с нарушением рекомендации врача, тогда высока вероятность привыкания к ним. Они перестанут оказывать лечебный эффект!

Помимо этого, назначают еще и солевые растворы, чтобы промывать носовые ходы.

Также врач-отоларинголог может назначить еще и физиотерапию, а также лазерную, виброакустическую, фотодинамическую, магнитотерапию. Если гайморит перешел в хроническую стадию, иногда приходится назначить и хирургическую операцию. В данном случае делают пункцию верхнечелюстной пазухи.

Врачи-отоларингологи рекомендуют не заниматься самолечением, а обращаться за профессиональной помощью!

В качестве профилактических мер можно посоветовать укреплять иммунитет, вовремя лечить болезни ротовой полости, заниматься закаливанием, не переохлаждаться, отказаться от курения.

Эффективность лечения также зависит и от квалификации врачей. В городе Казань, лечение гайморита проводится в сети клиник МедЭксперт. Наши врачи-отоларингологи обладают богатым опытом лечения самых запущенных форм гайморита. Используются комплексные методики, новейшее оборудование для диагностики заболевания.

При первых симптомах гайморита сразу же приходите к нам на диагностику, назначим Вам эффективный курс лечения!

Цены на прием оториноларинголога

Код Наименование услуги Стоимость, руб
2.11. Прием (осмотр, консультация) врача – оториноларинголога первичный. КМН, ДМН, доцент КГМА 1000
2.11.1. Прием (осмотр, консультация) врача – оториноларинголога повторный*. КМН, ДМН, доцент КГМА 700
2.12. Прием (осмотр, консультация) врача – оториноларинголога первичный. Врач высшей, первой категории 850
2. 12.1. Прием (осмотр, консультация) врача – оториноларинголога повторный*. Врач высшей, первой категории 650

Лечение хронического и острого фронтита у взрослых

Лечение острого фронтита

Лечение острого фронтита чаще всего консервативное. Заболевание начинается с резкого ухудшения самочувствия, обычно сопровождается высокой температурой. Носовое дыхание затруднено, из носовых ходов выделяется густая слизь желтого или зеленоватого цвета. Характерен выраженный болевой синдром в области лба, иногда боль иррадиирует в верхнюю челюсть, область глаз и ушей. В отличие от гайморита, боль при фронтите не стихает в ночное время, а, наоборот, становится интенсивнее, мешая нормальному сну. В первую очередь больному подбирают антибиотики. Иногда для назначения адекватной антибактериальной терапии проводят предварительное исследование чувствительности микрофлоры. Для этого проводят посев отделяемого из носа.

Помимо этого, в лечении острого фронтита эффективны средства местного действия: сосудосуживающие капли и спреи с антибиотиками. При высокой температуре больной нуждается в постельном режиме, ему назначают жаропонижающие средства. Иногда для улучшения состояния и снятия воспалительных явлений применяют противовоспалительные препараты.

Лечение хронического фронтита

Лечение хронического фронтита заключается в комплексном применении медикаментозных средств и физиотерапии. Хроническая форма заболевания чаще всего развивается на фоне острого процесса. Основные проявления: незначительные головные боли, выделение гнойной слизи из носовых ходов по утрам, головокружения, общая слабость, недомогание. Часто больные длительное время не обращаются к врачу, что может быть очень опасно. Фронтальные пазухи непосредственно соседствуют с мозгом, поэтому осложнения болезни связаны с переходом воспалительного процесса на мозговые оболочки с развитием менингита и менингоэнцефалита. Лечение хронического фронтита заключается в назначении сосудосуживающих капель для облегчения оттока гнойного содержимого из пазух, а также в использовании физиотерапевтических методик: УВЧ, электрофореза, галатерапии и других. Кроме этого, показана общеукрепляющая и иммуномодулирующая терапия.

Гайморит — лечение в санатории

Гайморит является очень серьезным заболеванием, которое по своей сути тот же синусит только  очаг воспаления сосредотачивается  в гайморовых пазухах.  Само по себе заболевание может протекать как в острой, так и в хронической форме. В первом случае необходимо лечится в стационаре, а во втором — можно отправиться на санаторно-курортное лечение в специализированный санаторий. 

Лечение гайморита в санатории  предусматривает использование комплексных методов лечения. Так доказана эффективность сочетания фармакотерапии  с природными ресурсами, которые используются при санаторном лечении. Кроме того по мнению врачей  санаторное лечение гайморита является высокоэффективным даже при запущенном течении заболевания. При экссудативных формах заболевания практикуют промывания пазух морской водой. Так же доказана эффективность  грязевых аппликаций, так как это своего рода природный антибиотик, который ингибирует дальнейшее развитие воспалительного процесса. Кроме того уменьшается отек и  местная припухлость в области очага.  Лазеролечение в сочетании с другими методиками уже несколько год используется в санаториях, для преодоления различных заболеваний. К тому же такие  аппликации совершенно безвредны и практически не имеют противопоказаний. Так же они отлично подходят для деток, потому что являются абсолютно безболезненными.

Если же сочетать грязевые процедуры с аппаратной физиотерапией, получим хороший лечебный микс. Бальнеологические процедуры в сочетании с мягкими и податливыми климатическими условиями оказывают хороший результат. Пациенты отмечают  улучшение общего состояния после прохождения полного курса лечебных манипуляций. Очень популярна в данном случае озонотерапия, а так же оксигенотерапия, как два особо важных направления лечения гайморита в санатории.

 

Лечение гайморита в санатории, это хорошая результативность без боли, крови и страха. Только приятные оздоравливающие процедуры для любой возрастной категории.Резюмируя написанное выше, стоит отметить, что для лечения гайморита используют:

  • Бальнеологические методы лечения.
  • Климатолечение.
  • Грязевая терапия.
  • Мануальная терапия.
  • Аппаратная физиотерапия.

Ознакомиться с более подробной информацией о проводимом лечении гайморита и других ЛОР — заболеваний в санаторно-курортном комплексе Русь, Вы сможете в дополнительных материалах сайта и по указанным контактным телефонам.

названия детских препаратов для лечения гайморите, какие принимать детям

Детский гайморит (воспаление верхнечелюстных придаточных «гайморовых» пазух носа) имеет отличительную от взрослого черту.

В детстве все слизистые оболочки очень рыхлые, а носовые ходы довольно узкие. В силу этих физиологических особенностей отход слизи из носовых путей ребенка затруднен, а поэтому болезнетворные бактерии в идеально подходящей для них среде размножаются и растут быстрее.

Поэтому гайморит, если такой диагноз установлен врачом и подтвержден лабораторно, нужно как можно скорее начинать лечить. Причем, на вопрос, нужны ли антибиотики при гайморите, ответ почти всегда будет положительным.

Почему нужны антибиотики при гайморите?

Первые 5-7 дней врачи будут стараться лечить ребенка без применения антибиотиков, при условии, что вы вовремя обратились в поликлинику, и стадия заболевания не запущена. Если улучшения не наступит, в обязательном порядке назначают антибактериальную терапию.

Гайморит неприятен и мучителен для ребенка сам по себе, но не так страшно само заболевание, как его возможные осложнения. А в этом списке очень опасные и тяжелые диагнозы:

  • Отит;
  • Пневмония;
  • Менингит и другие инфекции головного мозга;
  • Флегмоны;
  • Сепсис.

Лечить гайморит нужно на самой ранней стадии.

Причины и возбудители болезни

Как правило, гайморит – это уже осложнение, которое наступило у ребенка после перенесенного гриппа, длительного насморка, простуды. Воспаление гайморовых пазух (при гайморите), лобной пазухи (при фронтите) или двух и более пазух (при синусите) обычно вызывают золотистый стафилококк, синегнойная палочка, стрептококки группы А¸ гемофильная палочка, и аэробная бактерия моракселла.

Вирусный или аллергический гаймориты нельзя лечить антибиотиками, так как антибиотик не может разрушить оболочку вируса, он создан, чтобы уничтожать бактерии.

Но это обычно и не требуется, ведь в 90% случаев вирусного гайморита заболевание проходит самостоятельно при умеренном лечении противовирусными препаратами.

Показания

Симптомы гайморита сложно перепутать с другими заболеваниями ЛОР-органов. Для него характерны давящая боль в области лба, «распирание» крыльев носа на фоне постоянной заложенности, выделения гнойных фрагментов в слизи из носа, слезоточивость и боязнь яркого света. Может повыситься температура тела до 37,5-38,0 градусов.

Подозрения доктора на гайморит (фронтит, синусит) должны подтвердиться или быть опровергнуты рентгеновским снимком пазух носа и бактериальным посевом слизи и из носа.

О том, какие симптомы бывают, как лечить гайморит, можно посмотреть в этом видео школы Комаровского.

Типы антибиотиков при гайморите

На самой начальной стадии болезни приято назначать антибиотики пенициллинового ряда. Они воздействуют на организм «мягче» других и вызывают меньше побочных действий:

Если пенициллины не справились, и вылечить ребенка не удалось, или же юный пациент не так давно уже лечился антибиотиками этой группы, доктор назначит антибиотики- макролиды:

Если и макролиды не оказали должного воздействия, или у ребенка уже довольно запущенная стадия гайморита, врач пропишет лекарство из цефалоспоринового семейства антибиотиков. Ребенку придется принимать более «серьезные», но и более эффективные препараты:

И уж совсем редко при лечении детского гайморита врачи стараются использовать антибиотики семейства фторхинолонов. Это не детские антибиотики, но иногда их все-таки назначают детям после 5 лет для лечения тяжелого гайморита, вызванного синегнойной палочкой:

Все вышесказанное уместно для ситуаций, когда у ребенка острые формы гайморита. При хроническом заболевании использование антибиотиков вызывает у ученых и врачей немалые сомнения – ведь может случиться так, что все антибактериальные препараты будут испробованы, а очередное обострение гайморита лечить уже станет нечем.

Капли и спреи для лечения

Местная антибиотикотерапия при лечении гайморита у детей считается наиболее оптимальным решением.

Ведь применяя лекарство через нос в форме капель или спрея, мы существенно снижаем риск появления таких неприятных последствий приема антибиотиков, как дисбактериоз, молочница, аллергические реакции. Это для растущего организма, безусловно, лучше. К тому же антибиотик, доставленный «по назначению», в место воспаления, быстрее оказывает лечебный эффект.

Если дыхательный канал открыт, то проблем с использованием капель и спреев не возникнет. Если закрыт, доктор может предложить сделать «прокол», и после этого назначить местные антибиотики.

Самыми популярными антибиотиками местного применения считаются:

  • «Изофра». Сильнодействующий препарат с антибиотиком «Фрамицетином» обычно рекомендуют детям от полутора лет. Однако в некоторых случаях, «Изофру» могут назначить и деткам более младшего возраста. Продается антибиотик в форме спрея во флаконах объемом 15 мл. Также препарат выпускается в назальных каплях. Врачи подчеркивают, что «Изофрой» можно лечить гайморит, синусит при условии, что носовая перегородка не повреждена.
  • «Полидекса». Этот спрей обладает и противовоспалительным, и бактериальным эффектами. Антибиотики в составе – «Неомицин» и «Полимиксин». Он выпускается в форме ушных капель и назального спрея. Детям рекомендуется с 2,5 лет.
  • «Биопарокс» — аэрозоль, улучшающая состояние слизистой оболочки носа. Антибиотик в составе – «Фузафунгин», препарат назначается детям в возрасте от 2,5 лет. В продаже «Биопарокс» есть во флакончиках по 20 мл. У препарата существенный перечень противопоказаний к применению.

Большинство капельных форм антибиотиков и спреев антибактериального действия противопоказаны детям до 2-3 лет. Но в младенчестве гайморит – большая редкость, поскольку окончательное формирование пазух носа у детей завершается только к 4 годам. Наиболее подвержены гаймориту дети в возрасте 7-10 лет.

Сложные капли

«Сложные капли» в нос были единственным действенным способом победить гайморит, когда мой старший сын в свои 12 лет проходил лечение. После перепробованных «модных» и довольно дорогих спреев, даже после курса антибиотиков внутримышечно, существенного улучшения у него не наступало. А выздороветь нам помогли именно «сложные капли».

«Сложные капли» — это препарат, который состоит сразу из нескольких других лекарств в форме капель. Названия, пропорции и точный состав назначает врач, а сами капли изготавливают фармацевты в аптеке, имеющей собственный рецептурный отдел.

Обычно к «сложным каплям» врач прибегает тогда, когда гайморит затяжной, выздоровление не наступает даже после курса терапии, или при тяжелой форме болезни.

В составе «сложных капель» часто используют антибиотики. Хранить такие капли обычно можно недолго – около пяти – семи суток.

О лечение гайморита у детей, об антибиотиках, сосудосуживающих и сложных каплях в нос можно узнать из этого видео.

Перед применением капель или спрея нужно обязательно провести полоскание пазух носа. Для этого подойдет солевой раствор (1 стакан кипяченой охлажденной воды на 1 чайную ложку соли), содовый раствор или морская вода, раствор фурацилина или слабый раствор марганцовки. В домашних условиях полоскание легко можно сделать при помощи резиновой аптечной груши. Промыть пазухи можно и при помощи шприца, с которого предварительно снять иглу. В аптеках сегодня продаются и специальные приборы для промывания носа.

После промывания желательно немного отдохнуть и закапать сосудосуживающие препараты, если есть ощущение заложенности (т.е. в носу отек). Через несколько минут появится возможность дышать и тогда уже можно закапывать капли и вбрызгивать спрей с антибиотиками.

Антибиотики для ингаляций при лечении гайморита:

  • «Диоксидин». В небулайзерах «Диоксидин» используют в форме специального раствора для ингаляций. Такие процедуры можно проводить детям, достигшим двухлетнего возраста. Детям от 2 до 6 лет ингаляция должна длиться 1 минуту. Ребятам от 6 до 12 лет — не больше двух минут.
  • «Цефтриаксон». В небулайзерах используют сухую смесь, предназначенную для инъекций. Флакон 1мл.лекартсва + 5 мл физраствора. Длительность ингаляции для ребенка при гайморите — не более 4- 5 минут.
  • «Стрептомицин». Ингаляции с этим антибиотиком при гайморите специалисты не советуют делать детям до 1 года. Длительность процедуры – не более 3-4 минут.

Время ингаляционных сеансов и продолжительность курса определяет врач.

Особенности лечения

  • Делать это можно как в стационаре, так и в домашних условиях. Тяжелые формы заболевания, скорее всего, потребуют госпитализации и последующего оперативного вмешательства.
  • Нельзя менять дозировку препарата, прерывать курс лечения даже после видимого улучшения состояния ребенка. Недолеченный гайморит с большой долей вероятности может перейти в хроническую форму.
  • Категорически запрещено прогревать носовые полости при гайморите. Теплые компрессы и грелка на нос – обязательно придутся по вкусу болезнетворным бактериям, поселившимся в пазухах носа ребенка. Они скажут вам «спасибо». Любое прогревание при гайморите пойдет на пользу только если в пазухах носа уже нет гноя, и лечение вышло на «финишную прямую».
  • Во время приема антибиотиков при лечении гайморита не забывайте давать ребенку пить бактериофаги «Бифидумбактерин», «Бифиформ» и др. для профилактики дисбактариоза.

Сдать посев мазка на микрофлору из горла и носа с чувствительностью к антибиотикам и бактериофагам

Интерпретация результатов

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.

Единицы измерения: КОЕ/тампон. 

Трактовка результатов исследования «Посев отделяемого верхних дыхательных путей на микрофлору, определение чувствительности к антимикробны препаратам и бактериофагам» 

Форма выдачи результатов 

Результат содержит информацию о наличии или отсутствии роста этиологически значимых микроорганизмов, в т. ч. дрожжевых грибов, их количестве, родовой и/или видовой принадлежности. 

При выявлении роста этиологически значимых бактерий в диагностическом титре проводят определение чувствительности к стандартному спектру антимикробных препаратов и бактериофагам. 

Список АМП определяется видом выявленных возбудителей, со списками можно ознакомиться здесь.  Выбор бактериофагов определяется видом выявленных возбудителей, со списками можно ознакомиться здесь.  Определение вида грибов и постановка чувствительности к антимикотическим средствам в этот анализ не входит (при подозрении на грибковую инфекцию необходимо заказать тест № 442). 

В случае роста в нестерильных локусах (ротоглотка, нос/носоглотка) нормальной флоры, а в стерильных локусах (пазухи) – сопутствующей флоры (Streptococcus viridans group, Corynebacterium spр., коагулазонегативные стафилококки, микрококки и др.) на бланке результата исследования указывают род и вид микроорганизма, степень обсемененности и комментарий о принадлежности данных микроорганизмов к нормальной или сопутствующей флоре, в соответствии с локализацией; в этих случаях определение чувствительности к антимикробным препаратам и бактериофагам не проводят. При полном отсутствии роста выдают результат «роста микрофлоры не выявлено». В случае роста микроорганизмов, для которых отсутствует стандартизованная методика определения чувствительности и критерии оценки, а также в случае роста микроорганизмов, к которым не осуществляется промышленный выпуск препаратов бактериофагов, определение чувствительности невозможно, о чем дают соответствующие комментарии. 

Внимание! Дозаказ определения чувствительности к расширенному спектру АМП невозможен, для этой цели назначают тест № 467-Р. 

Интерпретация 

В большинстве случаев острых внебольничных инфекций этиология этих заболеваний включает ограниченный перечень потенциальных возбудителей, в том числе: 

  • острый риносинусит: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae;
  • острый тонзиллит: Streptococcus pyogenes; реже – другие бета-гемолитические стрептококки;
  • эпиглоттит: Haemophilus influenzae; реже – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus: 
Выделение условно-патогенных микроорганизмов из нестерильных локусов также не всегда означает наличие инфекционного процесса и требует оценки их клинической значимости. Выделение некоторых микроорганизмов из определенных локусов, например, коагулазонегативных стафилококков или зеленящих стрептококков с поверхности миндалин, позволяет однозначно исключить их этиологическую значимость в развитии инфекции. 

Отсутствие роста бактерий при наличии клинических проявлений может свидетельствовать о небактериальном характере инфекции. Не все острые инфекции дыхательных путей имеют бактериальную этиологию. 

Часть инфекций (в педиатрической практике большая часть) вызывают вирусы, обнаружение которых при бактериологическом исследовании невозможно.

Местное лечение антибиотиками при хроническом риносинусите, ориентированное на посев

Am J Rhinol Allergy. 2016 ноябрь-декабрь; 30(6): 414–417.

, M.D. и, M.D., M.P.H.

Victoria S. Lee

Отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон

Greg E. Davis

Отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон

Отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон

Автор, ответственный за переписку. Адресная переписка с Викторией С. Ли, доктором медицины, отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи, Вашингтонский университет, Box 356515, Seattle, WA 98195 Адрес электронной почты: [email protected] © 2016, OceanSide Publications, Inc., США Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Справочная информация:

Местные антибиотики, оптимально доставляемые в виде больших объемов культуральных промываний носовых пазух, все шире используются при резистентном хроническом риносинусите (ХРС).Однако их влияние на субъективные и объективные показатели результатов до сих пор неясно.

Цель:

Оценить, связано ли использование местных антибиотиков при рекальцитрантном СВК с улучшением синоназального исходного теста по 20 пунктам и эндоскопической шкалой Лунда-Кеннеди, а также определить процент «контрольных» отрицательных результатов посева после лечения.

Методы:

Пациенты были включены в исследование, если они соответствовали диагностическим критериям ХРС, получали большие объемы местных антибиотиков для промывания пазухи два раза в день в течение 1 месяца в период с декабря 2009 г. по май 2015 г. и подвергались эндоскопической хирургии пазухи.Первичным результатом был результат теста синусно-назального исхода из 20 пунктов. Вторичными результатами были эндоскопическая шкала Лунда-Кеннеди и отрицательный результат культурального контроля после лечения. Для сравнения оценок до и после лечения использовались парные t-тесты. Пациенты с муковисцидозом анализировались отдельно.

Результаты:

Из 58 включенных пациентов у 47 % был полипоз носа, у 57 % — астма, у 16 ​​% — чувствительность к аспирину и у 55 % — аллергия на окружающую среду. Средний балл по компьютерной томографии по Лунду-Маккею составил 11 (межквартильный размах 6–16), а медиана времени до наблюдения составила 8 недель (межквартильный размах 6–10 недель).Показатели синоназального исходного теста из 20 пунктов улучшились в период до и после лечения, хотя это не было значимым в среднем от 1,5 [доверительный интервал {ДИ} 1,3, 1,7] до среднего значения 1,3 [ДИ 1,1, 1,6]; р = 0,16). Однако эндоскопическая шкала Лунда-Кеннеди значительно улучшилась по сравнению с периодом до лечения и после него (в среднем от 4,9 [ДИ 4,3, 5,6] до среднего 4,1 [ДИ 3,5, 4,7]; p = 0,05). Из 47 пациентов с полными данными посева у 72% были отрицательные результаты посевов после лечения, определяемые как «контролируемые». Только один пациент прекратил лечение в связи с дискомфортом от ирригаций.

Заключение:

У пациентов с рекальцитрантным ХРС применение местных антибиотиков имело тенденцию к уменьшению тяжести симптомов и значительному улучшению эндоскопической картины. Кроме того, у 72% были отрицательные результаты посевов после лечения, что означает микробиологический «контроль». Результаты этого исследования поддерживают использование больших объемов местных антибиотиков, направленных на посев, и в будущем необходимы более строгие проспективные исследования.

Ключевые слова: Культуральный, местный антибиотик, большой объем, синусит, ирригация, хронический риносинусит, рекальцитрантный, синусно-назальный исходный тест по 20 пунктам, Лунд-Кеннеди, посев

Синусит – это распространенное клиническое примерно у 14% взрослых, у части этих пациентов развивается хронический риносинусит (ХРС). 1 Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух значительно улучшает качество жизни и показана пациентам с ХРС, у которых медикаментозная терапия оказалась неэффективной. 2 Однако у некоторых пациентов с СВК сохраняется персистирующая инфекция, несмотря на медикаментозную терапию и ЭСС. 3,4 Местная антибиотикотерапия является многообещающим вариантом для этих пациентов, позволяя вводить более высокие концентрации антибиотика непосредственно в очаг инфекции. Преимущество этого метода заключается также в снижении вероятности неблагоприятных системных эффектов, связанных с системной антибактериальной терапией. 2,5

В существующей литературе отсутствует вариабельность дизайна исследований, характеристик пациентов и используемых методов родоразрешения, а размеры выборки малы. В результате, даже для рутинного СВК рекомендации относительно использования местной антибиотикотерапии различаются. В обзоре, основанном на фактических данных, 2013 г. были выделены три рандомизированных контролируемых исследования и один систематический обзор, а также рекомендовано не применять местные антибиотики для доставки через небулайзер и спрей при рутинной CRS, и не было рекомендаций по другим методам доставки, e.грамм. , большой объем орошения. 5 Три рандомизированных контролируемых исследования сравнивали местную антибиотикотерапию с плацебо и не продемонстрировали клинической пользы. 6–8 Хотя у всех пациентов была ЭСС, во всех трех рандомизированных контролируемых исследованиях использовались методы доставки (интраназальный спрей или небулайзер), отличные от высокообъемной ирригации, и они были недостаточно мощными. 6–8 Систематический обзор выявил 14 исследований с разнородным дизайном, в которых изучались как местные антибиотики, так и противогрибковые препараты при ХРС, и был сделан вывод о том, что местная антибиотикотерапия может быть полезной. 9 Другой доказательный обзор 2013 г. включал дополнительные пять исследований и рекомендовал не применять местную антибиотикотерапию для всех методов родоразрешения при плановой СВК, что согласуется с обновленной рекомендацией доказательного обзора 2014 г. 2,10,11

Еще более неясна роль местной антибиотикотерапии при нерутинном, медицински и хирургически резистентном ХРС. Эта подгруппа пациентов с CRS и с ESS имеет несколько других терапевтических вариантов и может значительно выиграть, если местная антибиотикотерапия окажется эффективной.В последнее время состояние после ЭСС, метод ирригации большого объема и культуральная терапия были признаны факторами, оптимизирующими успех местной антибактериальной терапии, и их следует включать в протоколы исследований. 2–4 До сих пор лишь несколько исследований были сосредоточены на пациентах с резистентным к медикаментозному и хирургическому лечению ХРС и включали эти факторы. Оценивая, в частности, мупироцин для местного применения у пациентов с Staphylococcus aureus , они продемонстрировали значительное преимущество по сравнению с физиологическим раствором, но были ограничены небольшими размерами выборки. 3,4,12,13

Это исследование стремилось дополнить существующую литературу, сосредоточив внимание на нерутинных СВК в большей выборке, включив вышеупомянутые факторы в протокол исследования и оценив более широкий спектр актуальных антибиотики. Цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить, связано ли использование больших объемов, направленных на посев, местных промываний носовых пазух антибиотиками с улучшением качества жизни, эндоскопических и культуральных результатов у пациентов с хронически резистентным к медикаментозному и хирургическому вмешательству ХРС.

МЕТОДЫ

Отбор пациентов

Эта ретроспективная серия случаев была одобрена нашим местным экспертным советом. Пациентов рассматривали для включения, если они соответствовали диагностическим критериям CRS (согласно определению Американской академии отоларингологии — Руководства по клинической практике хирургии головы и шеи 2007 г. 1 ), получали большие объемы местных промываний носовых пазух антибиотиками в период с февраля 2009 г. по май 2015 г., и перенес ЭСС по стандартной методике с объемом хирургического вмешательства на основании клинических и рентгенологических признаков болезни синуса.Тип назначаемого местного антибиотика основывался на результатах посева и чувствительности, а также на факторах пациента (, например, , аллергии, сопутствующие заболевания) и включал тобрамицин (100 мг/100 мл), ванкомицин (200 мг/100 мл), левофлоксацин (100 мг/100 мл). мг/100 мл), мупироцин (15 мг/100 мл), гентамицин (80 мг/100 мл), цефтриаксон (200 мг/100 мл) и цефтазидим (600 мг/100 мл). Пациенты промывали каждую ноздрю 50 мл одного или нескольких антибиотиков два раза в день в течение 30 дней. Пациенты были исключены, если у них была неустановленная дата начала лечения местными антибиотиками, они были потеряны для последующего наблюдения или имели злокачественное новообразование основания черепа.

Сбор данных

Были зарегистрированы описательные характеристики: демографические данные (возраст и пол), соответствующие сопутствующие заболевания (полипоз носа, астма, чувствительность к аспирину, аллергия на окружающую среду, кистозный фиброз [CF] и употребление табака), КТ-шкала Лунда-Маккея ( для сканирования, наиболее близкого к периоду лечения), время, прошедшее после ЭСС, несколько предшествующих ЭСС, сопутствующая терапия (системные антибиотики, системные стероиды и местные стероиды), время до последующего наблюдения и тип местного антибиотика (ов). Данные об исходах до лечения были собраны во время ближайшего визита в клинику перед началом местного лечения антибиотиками. Данные об исходах после лечения были собраны при ближайшем посещении клиники после завершения 1 месяца местного лечения антибиотиками.

Первичным результатом был тест синусно-назального исхода из 20 пунктов (SNOT-20), который состоял из 20 пунктов, каждый из которых оценивался от 0 до 5; общий балл записывался как среднее значение всех пунктов, от 0 до 5). Вторичным результатом была эндоскопическая оценка Лунда-Кеннеди (10 пунктов, каждый из которых оценивался от 0 до 2; общий балл регистрировался как сумма всех пунктов, 0–20).Другим вторичным результатом была отрицательная частота «контроля» культуры после лечения. Результат посева после лечения определяли как «отрицательный», если патоген, являющийся мишенью для посева до лечения, другими словами, в пределах микробиологического профиля лечения, отсутствовал. Культуры собирали с эндоскопической визуализацией под углом 30° с использованием стерильных щипцов типа «крокодил» и культурального тампона (Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ) или коллектора Xomed Sinus Secretion Collector (Medtronic-Xomed, Jacksonville, FL).

Статистический анализ

Статистический анализ был выполнен с использованием Stata/IC 13.1 программное обеспечение (StataCorp LP, College Station, TX). Пациенты без МВ и пациенты с МВ анализировались отдельно. Распределение и сводную статистику оценивали по описательным характеристикам и отрицательным результатам посева после лечения. Если не указано иное, представлены медианы и межквартильные диапазоны. Данные были проверены на нормальность перед проверкой гипотезы. Сравнение эндоскопических показателей SNOT-20 и Лунда-Кеннеди до и после лечения проводилось с использованием парного теста t .Представлены средние и 95% доверительные интервалы. Значение p <0,05 считалось значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Описательные характеристики

Восемьдесят три пациента соответствовали критериям включения, и 14 пациентов были исключены (4 имели неустановленную дату начала лечения местными антибиотиками, 8 были потеряны для последующего наблюдения и 2 имели злокачественное новообразование основания черепа). Описательные данные для пациентов без муковисцидоза ( n = 58) и пациентов с муковисцидозом ( n = 11) изображены и представляют собой характеристики, соответствующие пациентам с тяжелым ХРС.

Таблица 1

Исходные демографические и клинические данные пациентов

Среди пациентов с данными результатов посевов до лечения 54% (37/68; без CF 53% [30/57] и CF 63% [7/11]) были положительными на S. aureus и 38% (26/68; не-CF 32% [18/57] и CF 73% [8/11]) были положительными на Pseudomonas aeruginosa. Дополнительные патогены, идентифицированные в культуре, включали видов Streptococca l (22% [15/68]; не-CF 26% [15/57] и CF 0% [0/11]), другие грамположительные виды (1% [1/68]; не-CF 2% [1/57] и CF 0% [0/11]) и другие грамотрицательные виды (26% [18/68]; не-CF 26% [15/ 57] и CF 27% [3/11]).Типами назначаемых местных антибиотиков были тобрамицин (30% [21/69]; не-CF 28% [16/58] и CF 45% [5/11]), ванкомицин (28% [19/69]; не-CF 28% [16/58] и CF 27% [3/11]), левофлоксацин (6% [4/69]; без CF 7% [4/58] и CF 0% [0/11]), мупироцин (33% [23/69]; без МВ 36% [21/58] и МВ 18% [2/11]), гентамицин (6% [4/69]; без МВ 5% [3/58] и CF 9% [1/11]) и цефалоспорин (4% [3/69]; не-CF 3% [2/58] и CF 9% [1/11]). Несколько местных антибиотиков применялись у 7% пациентов (5/69; без CF 7% [4/58] и CF 9% [1/11]).

Показатели результатов

Для группы без МВ показатели SNOT-20 улучшились по сравнению с периодом до лечения (в среднем 1,5 [доверительный интервал {ДИ} 1,3, 1,7] до среднего значения 1,3 после лечения [ДИ 1,1, 1,6]), но эта разница была не значимо ( p = 0,16) (). Было два пациента, у которых отсутствовали оценки SNOT-20 после лечения, и они были исключены. Эндоскопические баллы Лунда-Кеннеди улучшились от предварительного лечения (4,9 [4,3, 5,6]) до лечения после (4,1 [3,5, 4,7]), и эта разница была значимой ( p = 0).05) (). Из пациентов с полными данными посева 72% (34/47) имели отрицательные результаты посева после лечения для целевого патогена, определяемого как «контролируемый». Было 11 пациентов, у которых отсутствовали данные о культуре до или после лечения, и они были исключены.

Среднее значение SNOT-20 до и после лечения и 95% доверительные интервалы для групп без CF (p = 0,16) и CF (p = 0,68). SNOT-20 = тест синусно-назального исхода из 20 пунктов; CF = кистозный фиброз.

Средняя эндоскопическая оценка по шкале Лунда-Кеннеди до и после лечения и 95% доверительный интервал для пациентов без CF (p = 0.05) и CF (p = 0,16). CF = кистозный фиброз.

Для группы CF показатели SNOT-20 были одинаковыми от начала лечения (в среднем 1,8 [ДИ 1,0, 2,5] до среднего значения 1,7 [ДИ 1,0, 2,3] после лечения) ( p = 0,68) (). Эндоскопические баллы по Лунду-Кеннеди улучшились от предварительного лечения (6,8 [4,1, 9,5]) до лечения после лечения (5,6 [3,1, 8,0]), но эта разница не была значимой ( p = 0,16) (). Было два пациента, у которых отсутствовала эндоскопическая шкала Лунда-Кеннеди после лечения, и они были исключены.Из пациентов с полными данными результатов посева 29% (2/7) имели отрицательные результаты посевов после лечения для целевого патогена, определенного как «контролируемый». Было четыре пациента, у которых отсутствовали данные о результатах посева до или после лечения, и они были исключены.

Побочные эффекты

Один пациент досрочно прекратил лечение из-за дискомфорта от орошений тобрамицином и мупироцином. Побочных эффектов в виде бронхоспазма, сывороточной токсичности, нефротоксичности или ототоксичности не отмечалось.

ОБСУЖДЕНИЕ

В этом исследовании в группе пациентов без муковисцидоза большие объемы местных промываний пазух антибиотиками привели к улучшению тяжести симптомов, что оценивалось по индексу качества жизни SNOT-20. Также имело место значительное улучшение эндоскопической картины по эндоскопической шкале Лунда-Кеннеди. Кроме того, у 72% пациентов были достигнуты отрицательные результаты посева после лечения, что означает клинический микробиологический «контроль». Для группы МВ результаты были менее обнадеживающими.Тяжесть симптомов была одинаковой в период до и после лечения, и, хотя эндоскопически наблюдалась тенденция к улучшению, только у 29% пациентов был получен отрицательный результат посева после лечения. Серьезных побочных эффектов отмечено не было. Результаты этого исследования подтвердили необходимость использования местных промываний носовых пазух большими объемами под контролем посева у пациентов с резистентным к медикаментозному и хирургическому вмешательству ХРС. Местные антибиотики могут быть менее эффективными у пациентов с муковисцидозом.

Наше исследование было уникальным, поскольку оно было сосредоточено на популяции пациентов с резистентным СВК, на тех пациентах, у которых сохранялись персистирующие инфекции, несмотря на максимальную медикаментозную терапию системными антибиотиками и стероидами, и на тех, у кого была ЭСС с хирургически открытыми синоназальными ходами.Этих пациентов сложно лечить, потому что существует мало терапевтических вариантов. Недавние обзоры, основанные на фактических данных, рекомендовали не применять местную антибактериальную терапию при рутинных случаях СВК, но существует недостаток литературы, касающейся использования местной антибактериальной терапии у пациентов с тяжелым СВК. 2,5,10,11 Наше исследование предоставило данные, которые помогут восполнить этот пробел в литературе. Кроме того, несмотря на то, что метод доставки большого объема ирригации, состояние после ЭСС и терапия, ориентированная на культуру, являются общепризнанными факторами, которые оптимизируют успех местной антибактериальной терапии, существует несколько исследований, в которых оценивали эффект местной антибактериальной терапии в этом контексте. , и исследования, которые были проведены, были ограничены небольшими размерами выборки и были ограничены S.aureus –положительный СВК. 2,3 В этом исследовании всем пациентам была проведена ЭСС и проведены ирригации большого объема, при этом всем, кроме одного пациента, были доступны результаты посева для выбора местного антибиотика. Кроме того, это исследование имело относительно большой размер выборки по сравнению с предыдущими исследованиями и оценивало установленные субъективные и объективные показатели результатов. По нашему опыту, отсутствие страхового покрытия для составных лекарств и денежные расходы ограничивают использование местной антибиотикотерапии.

Наше исследование, однако, имело несколько ограничений. Во-первых, это была ретроспективная серия случаев, и поэтому в ней отсутствовала контрольная группа, что затрудняло приписывание улучшения показателей исхода именно местной антибактериальной терапии. Влияние адъювантной терапии, включающей системные антибиотики, системные стероиды и топические стероиды, может способствовать успешному исходу у пациентов с ХРС. Этот дизайн исследования, учитывая его ретроспективный характер, также был ограничен из-за неоднородности в отборе пациентов, демографических данных, соответствующих сопутствующих заболеваний, сопутствующей терапии, периодического наблюдения и типа местного антибиотика, и, таким образом, существует возможность смешения.Также имело место неслепое исследование субъекта и клинициста, что может еще больше запутать эндоскопические измерения SNOT-20 и Лунда-Кеннеди, соответственно.

Во-вторых, было неясно, были ли улучшения, наблюдаемые в показателях результатов, клинически значимыми. Хотя наблюдалось снижение показателей SNOT-20 на 0,2 по сравнению с периодом до и после лечения, это не было статистически значимым и все же было меньше, чем снижение на 0,8, которое считается клинически значимым. 14 Порог клинической значимости для эндоскопической шкалы Лунда-Кеннеди и отрицательного результата посева после лечения в «контроле» неизвестен. 15 Кроме того, определение отрицательного результата посева, использованное в этом исследовании, было основано на отсутствии целевого патогена, но является несовершенным, поскольку не учитывает последующее появление других видов бактерий, которые могут способствовать патогенезу СВК. 16 Тем не менее, результаты, показавшие улучшение этих исходов, заслуживают внимания. Что еще более важно, местная терапия использовалась в этой клинической практике только для пациентов с рекальцитрантным ХРС, у которых традиционная системная антибиотикотерапия и стероидная терапия оказались неэффективными.

Мощности этого исследования недостаточно для обнаружения клинически значимых улучшений. Кроме того, результаты этого исследования могут быть неприменимы к популяции резистентных к лечению и хирургическому вмешательству СВК в целом. Что касается практики третичной ринологии, то существует довольно большой процент пациентов с соответствующими сопутствующими заболеваниями, включая полипоз носа, астму, чувствительность к аспирину, аллергию на окружающую среду, муковисцидоз, текущее курение или триаду, которая ставит под угрозу обострение аспирином респираторного заболевания, что может быть нерепрезентативным. пациентов в практике сообщества.Преимущество этого, однако, заключается в том, что это исследование, возможно, лучше охватило пациента с наиболее упорным CRS и что более скромные преимущества, наблюдаемые в этой популяции, могут быть даже больше в популяции с менее сопутствующими заболеваниями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты этого исследования поддержали использование больших объемов направленной на посевы местной антибиотикотерапии у пациентов с резистентным СВК, у которых этот терапевтический вариант, возможно, имеет потенциал для сильного воздействия, учитывая отсутствие других доступных опции. Будущие, более строгие, проспективные исследования, которые включают контрольную группу и включают рандомизацию, необходимы для окончательной оценки воздействия высокообъемной местной антибактериальной терапии, направленной на посев, у пациентов с хронически резистентным к лечению и хирургическим путем ХРС.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Мы благодарим Кэролин Беа, нашего координатора исследований, за ее работу по получению одобрения институционального наблюдательного совета для этого исследования. ПРОТИВ. Ли получил поддержку в рамках исследовательского гранта Национального института здравоохранения T32 DC000018.

Footnotes

Представлено в качестве трибуны на ежегодном собрании Американской академии отоларингологии — Фонда хирургии головы и шеи, Даллас, Техас, 27–30 сентября 2015 г.

конфликты интересов, о которых необходимо заявить в связи с настоящей статьей

ССЫЛКИ

1. Розенфельд Р.М., Анды Д., Бхаттачарья Н. и др. Клинические рекомендации: Синусит у взрослых. Отоларингол Head Neck Surg 137 (доп.): S1–S31, 2007. [PubMed] [Google Scholar]2. Орланди Р.Р., Смит Т.Л., Марпл Б.Ф. и др. Обновление обзоров, основанных на фактических данных, с рекомендациями по хроническому риносинуситу у взрослых. Международный форум аллергии Rhinol 4 (дополнение 1): S1–S15, 2014. [PubMed] [Google Scholar]3. Джервис-Барди Дж., Боаз С., Псалтис А. и др. Рандомизированное исследование полосканий синоназа мупироцином по сравнению с физиологическим раствором при резистентном к хирургическому вмешательству стафилококковом хроническом риносинусите. Ларингоскоп 122:2148–2153, 2012. [PubMed] [Google Scholar]4. Джервис-Барди Дж., Вормалд П.Дж.Микробиологические результаты после промывания носа мупироцином при симптоматическом, Staphylococcus aureus -положительном хроническом риносинусите после эндоскопической операции на пазухах. Международный форум аллергии Rhinol 2:111–115, 2012. [PubMed] [Google Scholar]5. Рудмик Л., Хой М., Шлоссер Р.Дж. и соавт. Местная терапия при лечении хронического риносинусита: обзор, основанный на фактических данных, с рекомендациями. Международный форум аллергии Rhinol 3:281–298, 2013. [PubMed] [Google Scholar]6. Сайкс Д.А., Уилсон Р., Чан К.Л. и соавт.Относительная важность антибиотика и улучшенного клиренса при местном лечении хронического слизисто-гнойного риносинусита. Контролируемое исследование. Ланцет II: 359–360, 1986. [PubMed] [Google Scholar] 7. Дерозье М.Ю., Салас-Прато М. Лечение хронического риносинусита, рефрактерного к другим видам лечения, с помощью местной антибиотикотерапии с помощью небулайзера с крупными частицами: результаты контролируемого исследования. Отоларингол Head Neck Surg 125:265–269, 2001. [PubMed] [Google Scholar]8. Виделер В.Дж., ван Друнен К.М., Рейтсма Д.Б., Фоккенс В.Дж.Распыляемый бацитрацин/колимицин: вариант лечения упорного хронического риносинусита с Staphylococcus aureus ? Двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое, перекрестное пилотное исследование. Ринология 46:92–98, 2008. [PubMed] [Google Scholar]9. Лим М., Читарди М.Дж., Леонг Д.Л. Местные противомикробные препараты при лечении хронического риносинусита: систематический обзор. Эм Джей Ринол 22:381–389, 2008. [PubMed] [Google Scholar]10. Солер З.М., Ойер С.Л., Керн Р.С. и др. Противомикробные препараты и хронический риносинусит с полипозом или без него у взрослых: обзор, основанный на фактических данных, с рекомендациями.Международный форум аллергии Rhinol 3:31–47, 2013. [PubMed] [Google Scholar]11. Ли Дж.Т., Чиу А.Г. Местные противоинфекционные промывания носовых пазух: обновление и обзор литературы. Am J Ринол Аллергия 28:29–38, 2014. [PubMed] [Google Scholar]12. Соларес К.А., Батра П.С., Холл Г.С., Читарди М.Дж. Лечение обострений хронического риносинусита, вызванного метициллинрезистентным Staphylococcus aureus , промываниями мупироцином. Am J Отоларингол 27:161–165, 2006. [PubMed] [Google Scholar]13. Урен Б., Псалтис А., Вормалд П.Дж.Промывание носа мупироцином для лечения хирургически резистентного хронического риносинусита. Ларингоскоп 118:1677–1680, 2008. [PubMed] [Google Scholar]14. Piccirillo JF, Merritt MG, Jr, Richards ML. Психометрическая и клиниметрическая валидность синоназального исходного теста из 20 пунктов (SNOT-20). Отоларингол Head Neck Surg 126:41–47, 2002. [PubMed] [Google Scholar]15. Лунд В.Дж., Кеннеди Д.В. Стадия риносинусита. Отоларингол Head Neck Surg 117 (pt 2): S35–S40, 1997. [PubMed] [Google Scholar] 16. Махдавиния М., Кешаварзян А., Тобин М.С. и др.Всесторонний обзор микробиома носа при хроническом риносинусите (CRS). Клин Эксперт Аллергия 46:21–41, 2016. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Местное лечение антибиотиками при хроническом риносинусите, ориентированное на культуру

Am J Rhinol Allergy. 2016 ноябрь-декабрь; 30(6): 414–417.

, M.D. и, M.D., M.P.H.

Victoria S. Lee

Отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон

Greg E.Davis

Отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон

Отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон

Автор, ответственный за переписку. Виктория С. Ли, доктор медицинских наук, отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи, Вашингтонский университет, Box 356515, Seattle, WA 98195 Адрес электронной почты: [email protected] © 2016, OceanSide Publications, Inc., США.Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Справочная информация:

Местные антибиотики, оптимально доставляемые в виде больших объемов культуральных промываний носовых пазух, все шире используются при резистентном хроническом риносинусите (ХРС). Однако их влияние на субъективные и объективные показатели результатов до сих пор неясно.

Цель:

Оценить, связано ли использование местных антибиотиков при рекальцитрантном СВК с улучшением синоназального исходного теста по 20 пунктам и эндоскопической шкалой Лунда-Кеннеди, а также определить процент «контрольных» отрицательных результатов посева после лечения.

Методы:

Пациенты были включены в исследование, если они соответствовали диагностическим критериям ХРС, получали большие объемы местных антибиотиков для промывания пазухи два раза в день в течение 1 месяца в период с декабря 2009 г. по май 2015 г. и подвергались эндоскопической хирургии пазухи. Первичным результатом был результат теста синусно-назального исхода из 20 пунктов. Вторичными результатами были эндоскопическая шкала Лунда-Кеннеди и отрицательный результат культурального контроля после лечения. Для сравнения оценок до и после лечения использовались парные t-тесты.Пациенты с муковисцидозом анализировались отдельно.

Результаты:

Из 58 включенных пациентов у 47 % был полипоз носа, у 57 % — астма, у 16 ​​% — чувствительность к аспирину и у 55 % — аллергия на окружающую среду. Средний балл по компьютерной томографии по Лунду-Маккею составил 11 (межквартильный размах 6–16), а медиана времени до наблюдения составила 8 недель (межквартильный размах 6–10 недель). Показатели синоназального исходного теста из 20 пунктов улучшились по сравнению с периодом до и после лечения, хотя это не было значимым средним значением 1.5 [доверительный интервал {ДИ} 1,3, 1,7] означает 1,3 [ДИ 1,1, 1,6]; р = 0,16). Однако эндоскопическая шкала Лунда-Кеннеди значительно улучшилась по сравнению с периодом до лечения и после него (в среднем от 4,9 [ДИ 4,3, 5,6] до среднего 4,1 [ДИ 3,5, 4,7]; p = 0,05). Из 47 пациентов с полными данными посева у 72% были отрицательные результаты посевов после лечения, определяемые как «контролируемые». Только один пациент прекратил лечение в связи с дискомфортом от ирригаций.

Заключение:

У пациентов с рекальцитрантным ХРС применение местных антибиотиков имело тенденцию к уменьшению тяжести симптомов и значительному улучшению эндоскопической картины.Кроме того, у 72% были отрицательные результаты посевов после лечения, что означает микробиологический «контроль». Результаты этого исследования поддерживают использование больших объемов местных антибиотиков, направленных на посев, и в будущем необходимы более строгие проспективные исследования.

Ключевые слова: Культуральный, местный антибиотик, большой объем, синусит, ирригация, хронический риносинусит, рекальцитрантный, синусно-назальный исходный тест по 20 пунктам, Лунд-Кеннеди, посев

Синусит – это распространенное клиническое примерно у 14% взрослых, у части этих пациентов развивается хронический риносинусит (ХРС). 1 Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух значительно улучшает качество жизни и показана пациентам с ХРС, у которых медикаментозная терапия оказалась неэффективной. 2 Однако у некоторых пациентов с СВК сохраняется персистирующая инфекция, несмотря на медикаментозную терапию и ЭСС. 3,4 Местная антибиотикотерапия является многообещающим вариантом для этих пациентов, позволяя вводить более высокие концентрации антибиотика непосредственно в очаг инфекции. Преимущество этого метода заключается также в снижении вероятности неблагоприятных системных эффектов, связанных с системной антибактериальной терапией. 2,5

В существующей литературе отсутствует вариабельность дизайна исследований, характеристик пациентов и используемых методов родоразрешения, а размеры выборки малы. В результате, даже для рутинного СВК рекомендации относительно использования местной антибиотикотерапии различаются. В обзоре, основанном на фактических данных, 2013 г. были выделены три рандомизированных контролируемых исследования и один систематический обзор, а также рекомендовано не применять местные антибиотики для доставки через небулайзер и спрей при рутинной CRS, и не было рекомендаций по другим методам доставки, e.грамм. , большой объем орошения. 5 Три рандомизированных контролируемых исследования сравнивали местную антибиотикотерапию с плацебо и не продемонстрировали клинической пользы. 6–8 Хотя у всех пациентов была ЭСС, во всех трех рандомизированных контролируемых исследованиях использовались методы доставки (интраназальный спрей или небулайзер), отличные от высокообъемной ирригации, и они были недостаточно мощными. 6–8 Систематический обзор выявил 14 исследований с разнородным дизайном, в которых изучались как местные антибиотики, так и противогрибковые препараты при ХРС, и был сделан вывод о том, что местная антибиотикотерапия может быть полезной. 9 Другой доказательный обзор 2013 г. включал дополнительные пять исследований и рекомендовал не применять местную антибиотикотерапию для всех методов родоразрешения при плановой СВК, что согласуется с обновленной рекомендацией доказательного обзора 2014 г. 2,10,11

Еще более неясна роль местной антибиотикотерапии при нерутинном, медицински и хирургически резистентном ХРС. Эта подгруппа пациентов с CRS и с ESS имеет несколько других терапевтических вариантов и может значительно выиграть, если местная антибиотикотерапия окажется эффективной.В последнее время состояние после ЭСС, метод ирригации большого объема и культуральная терапия были признаны факторами, оптимизирующими успех местной антибактериальной терапии, и их следует включать в протоколы исследований. 2–4 До сих пор лишь несколько исследований были сосредоточены на пациентах с резистентным к медикаментозному и хирургическому лечению ХРС и включали эти факторы. Оценивая, в частности, мупироцин для местного применения у пациентов с Staphylococcus aureus , они продемонстрировали значительное преимущество по сравнению с физиологическим раствором, но были ограничены небольшими размерами выборки. 3,4,12,13

Это исследование стремилось дополнить существующую литературу, сосредоточив внимание на нерутинных СВК в большей выборке, включив вышеупомянутые факторы в протокол исследования и оценив более широкий спектр актуальных антибиотики. Цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить, связано ли использование больших объемов, направленных на посев, местных промываний носовых пазух антибиотиками с улучшением качества жизни, эндоскопических и культуральных результатов у пациентов с хронически резистентным к медикаментозному и хирургическому вмешательству ХРС.

МЕТОДЫ

Отбор пациентов

Эта ретроспективная серия случаев была одобрена нашим местным экспертным советом. Пациентов рассматривали для включения, если они соответствовали диагностическим критериям CRS (согласно определению Американской академии отоларингологии — Руководства по клинической практике хирургии головы и шеи 2007 г. 1 ), получали большие объемы местных промываний носовых пазух антибиотиками в период с февраля 2009 г. по май 2015 г., и перенес ЭСС по стандартной методике с объемом хирургического вмешательства на основании клинических и рентгенологических признаков болезни синуса.Тип назначаемого местного антибиотика основывался на результатах посева и чувствительности, а также на факторах пациента (, например, , аллергии, сопутствующие заболевания) и включал тобрамицин (100 мг/100 мл), ванкомицин (200 мг/100 мл), левофлоксацин (100 мг/100 мл). мг/100 мл), мупироцин (15 мг/100 мл), гентамицин (80 мг/100 мл), цефтриаксон (200 мг/100 мл) и цефтазидим (600 мг/100 мл). Пациенты промывали каждую ноздрю 50 мл одного или нескольких антибиотиков два раза в день в течение 30 дней. Пациенты были исключены, если у них была неустановленная дата начала лечения местными антибиотиками, они были потеряны для последующего наблюдения или имели злокачественное новообразование основания черепа.

Сбор данных

Были зарегистрированы описательные характеристики: демографические данные (возраст и пол), соответствующие сопутствующие заболевания (полипоз носа, астма, чувствительность к аспирину, аллергия на окружающую среду, кистозный фиброз [CF] и употребление табака), КТ-шкала Лунда-Маккея ( для сканирования, наиболее близкого к периоду лечения), время, прошедшее после ЭСС, несколько предшествующих ЭСС, сопутствующая терапия (системные антибиотики, системные стероиды и местные стероиды), время до последующего наблюдения и тип местного антибиотика (ов). Данные об исходах до лечения были собраны во время ближайшего визита в клинику перед началом местного лечения антибиотиками. Данные об исходах после лечения были собраны при ближайшем посещении клиники после завершения 1 месяца местного лечения антибиотиками.

Первичным результатом был тест синусно-назального исхода из 20 пунктов (SNOT-20), который состоял из 20 пунктов, каждый из которых оценивался от 0 до 5; общий балл записывался как среднее значение всех пунктов, от 0 до 5). Вторичным результатом была эндоскопическая оценка Лунда-Кеннеди (10 пунктов, каждый из которых оценивался от 0 до 2; общий балл регистрировался как сумма всех пунктов, 0–20).Другим вторичным результатом была отрицательная частота «контроля» культуры после лечения. Результат посева после лечения определяли как «отрицательный», если патоген, являющийся мишенью для посева до лечения, другими словами, в пределах микробиологического профиля лечения, отсутствовал. Культуры собирали с эндоскопической визуализацией под углом 30° с использованием стерильных щипцов типа «крокодил» и культурального тампона (Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ) или коллектора Xomed Sinus Secretion Collector (Medtronic-Xomed, Jacksonville, FL).

Статистический анализ

Статистический анализ был выполнен с использованием Stata/IC 13.1 программное обеспечение (StataCorp LP, College Station, TX). Пациенты без МВ и пациенты с МВ анализировались отдельно. Распределение и сводную статистику оценивали по описательным характеристикам и отрицательным результатам посева после лечения. Если не указано иное, представлены медианы и межквартильные диапазоны. Данные были проверены на нормальность перед проверкой гипотезы. Сравнение эндоскопических показателей SNOT-20 и Лунда-Кеннеди до и после лечения проводилось с использованием парного теста t .Представлены средние и 95% доверительные интервалы. Значение p <0,05 считалось значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Описательные характеристики

Восемьдесят три пациента соответствовали критериям включения, и 14 пациентов были исключены (4 имели неустановленную дату начала лечения местными антибиотиками, 8 были потеряны для последующего наблюдения и 2 имели злокачественное новообразование основания черепа). Описательные данные для пациентов без муковисцидоза ( n = 58) и пациентов с муковисцидозом ( n = 11) изображены и представляют собой характеристики, соответствующие пациентам с тяжелым ХРС.

Таблица 1

Исходные демографические и клинические данные пациентов

Среди пациентов с данными результатов посевов до лечения 54% (37/68; без CF 53% [30/57] и CF 63% [7/11]) были положительными на S. aureus и 38% (26/68; не-CF 32% [18/57] и CF 73% [8/11]) были положительными на Pseudomonas aeruginosa. Дополнительные патогены, идентифицированные в культуре, включали видов Streptococca l (22% [15/68]; не-CF 26% [15/57] и CF 0% [0/11]), другие грамположительные виды (1% [1/68]; не-CF 2% [1/57] и CF 0% [0/11]) и другие грамотрицательные виды (26% [18/68]; не-CF 26% [15/ 57] и CF 27% [3/11]).Типами назначаемых местных антибиотиков были тобрамицин (30% [21/69]; не-CF 28% [16/58] и CF 45% [5/11]), ванкомицин (28% [19/69]; не-CF 28% [16/58] и CF 27% [3/11]), левофлоксацин (6% [4/69]; без CF 7% [4/58] и CF 0% [0/11]), мупироцин (33% [23/69]; без МВ 36% [21/58] и МВ 18% [2/11]), гентамицин (6% [4/69]; без МВ 5% [3/58] и CF 9% [1/11]) и цефалоспорин (4% [3/69]; не-CF 3% [2/58] и CF 9% [1/11]). Несколько местных антибиотиков применялись у 7% пациентов (5/69; без CF 7% [4/58] и CF 9% [1/11]).

Показатели результатов

Для группы без МВ показатели SNOT-20 улучшились по сравнению с периодом до лечения (в среднем 1,5 [доверительный интервал {ДИ} 1,3, 1,7] до среднего значения 1,3 после лечения [ДИ 1,1, 1,6]), но эта разница была не значимо ( p = 0,16) (). Было два пациента, у которых отсутствовали оценки SNOT-20 после лечения, и они были исключены. Эндоскопические баллы Лунда-Кеннеди улучшились от предварительного лечения (4,9 [4,3, 5,6]) до лечения после (4,1 [3,5, 4,7]), и эта разница была значимой ( p = 0).05) (). Из пациентов с полными данными посева 72% (34/47) имели отрицательные результаты посева после лечения для целевого патогена, определяемого как «контролируемый». Было 11 пациентов, у которых отсутствовали данные о культуре до или после лечения, и они были исключены.

Среднее значение SNOT-20 до и после лечения и 95% доверительные интервалы для групп без CF (p = 0,16) и CF (p = 0,68). SNOT-20 = тест синусно-назального исхода из 20 пунктов; CF = кистозный фиброз.

Средняя эндоскопическая оценка по шкале Лунда-Кеннеди до и после лечения и 95% доверительный интервал для пациентов без CF (p = 0.05) и CF (p = 0,16). CF = кистозный фиброз.

Для группы CF показатели SNOT-20 были одинаковыми от начала лечения (в среднем 1,8 [ДИ 1,0, 2,5] до среднего значения 1,7 [ДИ 1,0, 2,3] после лечения) ( p = 0,68) (). Эндоскопические баллы по Лунду-Кеннеди улучшились от предварительного лечения (6,8 [4,1, 9,5]) до лечения после лечения (5,6 [3,1, 8,0]), но эта разница не была значимой ( p = 0,16) (). Было два пациента, у которых отсутствовала эндоскопическая шкала Лунда-Кеннеди после лечения, и они были исключены.Из пациентов с полными данными результатов посева 29% (2/7) имели отрицательные результаты посевов после лечения для целевого патогена, определенного как «контролируемый». Было четыре пациента, у которых отсутствовали данные о результатах посева до или после лечения, и они были исключены.

Побочные эффекты

Один пациент досрочно прекратил лечение из-за дискомфорта от орошений тобрамицином и мупироцином. Побочных эффектов в виде бронхоспазма, сывороточной токсичности, нефротоксичности или ототоксичности не отмечалось.

ОБСУЖДЕНИЕ

В этом исследовании в группе пациентов без муковисцидоза большие объемы местных промываний пазух антибиотиками привели к улучшению тяжести симптомов, что оценивалось по индексу качества жизни SNOT-20. Также имело место значительное улучшение эндоскопической картины по эндоскопической шкале Лунда-Кеннеди. Кроме того, у 72% пациентов были достигнуты отрицательные результаты посева после лечения, что означает клинический микробиологический «контроль». Для группы МВ результаты были менее обнадеживающими.Тяжесть симптомов была одинаковой в период до и после лечения, и, хотя эндоскопически наблюдалась тенденция к улучшению, только у 29% пациентов был получен отрицательный результат посева после лечения. Серьезных побочных эффектов отмечено не было. Результаты этого исследования подтвердили необходимость использования местных промываний носовых пазух большими объемами под контролем посева у пациентов с резистентным к медикаментозному и хирургическому вмешательству ХРС. Местные антибиотики могут быть менее эффективными у пациентов с муковисцидозом.

Наше исследование было уникальным, поскольку оно было сосредоточено на популяции пациентов с резистентным СВК, на тех пациентах, у которых сохранялись персистирующие инфекции, несмотря на максимальную медикаментозную терапию системными антибиотиками и стероидами, и на тех, у кого была ЭСС с хирургически открытыми синоназальными ходами.Этих пациентов сложно лечить, потому что существует мало терапевтических вариантов. Недавние обзоры, основанные на фактических данных, рекомендовали не применять местную антибактериальную терапию при рутинных случаях СВК, но существует недостаток литературы, касающейся использования местной антибактериальной терапии у пациентов с тяжелым СВК. 2,5,10,11 Наше исследование предоставило данные, которые помогут восполнить этот пробел в литературе. Кроме того, несмотря на то, что метод доставки большого объема ирригации, состояние после ЭСС и терапия, ориентированная на культуру, являются общепризнанными факторами, которые оптимизируют успех местной антибактериальной терапии, существует несколько исследований, в которых оценивали эффект местной антибактериальной терапии в этом контексте. , и исследования, которые были проведены, были ограничены небольшими размерами выборки и были ограничены S.aureus –положительный СВК. 2,3 В этом исследовании всем пациентам была проведена ЭСС и проведены ирригации большого объема, при этом всем, кроме одного пациента, были доступны результаты посева для выбора местного антибиотика. Кроме того, это исследование имело относительно большой размер выборки по сравнению с предыдущими исследованиями и оценивало установленные субъективные и объективные показатели результатов. По нашему опыту, отсутствие страхового покрытия для составных лекарств и денежные расходы ограничивают использование местной антибиотикотерапии.

Наше исследование, однако, имело несколько ограничений. Во-первых, это была ретроспективная серия случаев, и поэтому в ней отсутствовала контрольная группа, что затрудняло приписывание улучшения показателей исхода именно местной антибактериальной терапии. Влияние адъювантной терапии, включающей системные антибиотики, системные стероиды и топические стероиды, может способствовать успешному исходу у пациентов с ХРС. Этот дизайн исследования, учитывая его ретроспективный характер, также был ограничен из-за неоднородности в отборе пациентов, демографических данных, соответствующих сопутствующих заболеваний, сопутствующей терапии, периодического наблюдения и типа местного антибиотика, и, таким образом, существует возможность смешения.Также имело место неслепое исследование субъекта и клинициста, что может еще больше запутать эндоскопические измерения SNOT-20 и Лунда-Кеннеди, соответственно.

Во-вторых, было неясно, были ли улучшения, наблюдаемые в показателях результатов, клинически значимыми. Хотя наблюдалось снижение показателей SNOT-20 на 0,2 по сравнению с периодом до и после лечения, это не было статистически значимым и все же было меньше, чем снижение на 0,8, которое считается клинически значимым. 14 Порог клинической значимости для эндоскопической шкалы Лунда-Кеннеди и отрицательного результата посева после лечения в «контроле» неизвестен. 15 Кроме того, определение отрицательного результата посева, использованное в этом исследовании, было основано на отсутствии целевого патогена, но является несовершенным, поскольку не учитывает последующее появление других видов бактерий, которые могут способствовать патогенезу СВК. 16 Тем не менее, результаты, показавшие улучшение этих исходов, заслуживают внимания. Что еще более важно, местная терапия использовалась в этой клинической практике только для пациентов с рекальцитрантным ХРС, у которых традиционная системная антибиотикотерапия и стероидная терапия оказались неэффективными.

Мощности этого исследования недостаточно для обнаружения клинически значимых улучшений. Кроме того, результаты этого исследования могут быть неприменимы к популяции резистентных к лечению и хирургическому вмешательству СВК в целом. Что касается практики третичной ринологии, то существует довольно большой процент пациентов с соответствующими сопутствующими заболеваниями, включая полипоз носа, астму, чувствительность к аспирину, аллергию на окружающую среду, муковисцидоз, текущее курение или триаду, которая ставит под угрозу обострение аспирином респираторного заболевания, что может быть нерепрезентативным. пациентов в практике сообщества.Преимущество этого, однако, заключается в том, что это исследование, возможно, лучше охватило пациента с наиболее упорным CRS и что более скромные преимущества, наблюдаемые в этой популяции, могут быть даже больше в популяции с менее сопутствующими заболеваниями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты этого исследования поддержали использование больших объемов направленной на посевы местной антибиотикотерапии у пациентов с резистентным СВК, у которых этот терапевтический вариант, возможно, имеет потенциал для сильного воздействия, учитывая отсутствие других доступных опции.Будущие, более строгие, проспективные исследования, которые включают контрольную группу и включают рандомизацию, необходимы для окончательной оценки воздействия высокообъемной местной антибактериальной терапии, направленной на посев, у пациентов с хронически резистентным к лечению и хирургическим путем ХРС.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Мы благодарим Кэролин Беа, нашего координатора исследований, за ее работу по получению одобрения институционального наблюдательного совета для этого исследования. ПРОТИВ. Ли получил поддержку в рамках исследовательского гранта Национального института здравоохранения T32 DC000018.

Footnotes

Представлено в качестве трибуны на ежегодном собрании Американской академии отоларингологии — Фонда хирургии головы и шеи, Даллас, Техас, 27–30 сентября 2015 г.

конфликты интересов, о которых необходимо заявить в связи с настоящей статьей

ССЫЛКИ

1. Розенфельд Р.М., Анды Д., Бхаттачарья Н. и др. Клинические рекомендации: Синусит у взрослых. Отоларингол Head Neck Surg 137 (доп.): S1–S31, 2007. [PubMed] [Google Scholar]2. Орланди Р.Р., Смит Т.Л., Марпл Б.Ф. и др. Обновление обзоров, основанных на фактических данных, с рекомендациями по хроническому риносинуситу у взрослых. Международный форум аллергии Rhinol 4 (дополнение 1): S1–S15, 2014. [PubMed] [Google Scholar]3. Джервис-Барди Дж., Боаз С., Псалтис А. и др. Рандомизированное исследование полосканий синоназа мупироцином по сравнению с физиологическим раствором при резистентном к хирургическому вмешательству стафилококковом хроническом риносинусите. Ларингоскоп 122:2148–2153, 2012. [PubMed] [Google Scholar]4. Джервис-Барди Дж., Вормалд П.Дж.Микробиологические результаты после промывания носа мупироцином при симптоматическом, Staphylococcus aureus -положительном хроническом риносинусите после эндоскопической операции на пазухах. Международный форум аллергии Rhinol 2:111–115, 2012. [PubMed] [Google Scholar]5. Рудмик Л., Хой М., Шлоссер Р.Дж. и соавт. Местная терапия при лечении хронического риносинусита: обзор, основанный на фактических данных, с рекомендациями. Международный форум аллергии Rhinol 3:281–298, 2013. [PubMed] [Google Scholar]6. Сайкс Д.А., Уилсон Р., Чан К.Л. и соавт.Относительная важность антибиотика и улучшенного клиренса при местном лечении хронического слизисто-гнойного риносинусита. Контролируемое исследование. Ланцет II: 359–360, 1986. [PubMed] [Google Scholar] 7. Дерозье М.Ю., Салас-Прато М. Лечение хронического риносинусита, рефрактерного к другим видам лечения, с помощью местной антибиотикотерапии с помощью небулайзера с крупными частицами: результаты контролируемого исследования. Отоларингол Head Neck Surg 125:265–269, 2001. [PubMed] [Google Scholar]8. Виделер В.Дж., ван Друнен К.М., Рейтсма Д.Б., Фоккенс В.Дж.Распыляемый бацитрацин/колимицин: вариант лечения упорного хронического риносинусита с Staphylococcus aureus ? Двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое, перекрестное пилотное исследование. Ринология 46:92–98, 2008. [PubMed] [Google Scholar]9. Лим М., Читарди М.Дж., Леонг Д.Л. Местные противомикробные препараты при лечении хронического риносинусита: систематический обзор. Эм Джей Ринол 22:381–389, 2008. [PubMed] [Google Scholar]10. Солер З.М., Ойер С.Л., Керн Р.С. и др. Противомикробные препараты и хронический риносинусит с полипозом или без него у взрослых: обзор, основанный на фактических данных, с рекомендациями.Международный форум аллергии Rhinol 3:31–47, 2013. [PubMed] [Google Scholar]11. Ли Дж.Т., Чиу А.Г. Местные противоинфекционные промывания носовых пазух: обновление и обзор литературы. Am J Ринол Аллергия 28:29–38, 2014. [PubMed] [Google Scholar]12. Соларес К.А., Батра П.С., Холл Г.С., Читарди М.Дж. Лечение обострений хронического риносинусита, вызванного метициллинрезистентным Staphylococcus aureus , промываниями мупироцином. Am J Отоларингол 27:161–165, 2006. [PubMed] [Google Scholar]13. Урен Б., Псалтис А., Вормалд П.Дж.Промывание носа мупироцином для лечения хирургически резистентного хронического риносинусита. Ларингоскоп 118:1677–1680, 2008. [PubMed] [Google Scholar]14. Piccirillo JF, Merritt MG, Jr, Richards ML. Психометрическая и клиниметрическая валидность синоназального исходного теста из 20 пунктов (SNOT-20). Отоларингол Head Neck Surg 126:41–47, 2002. [PubMed] [Google Scholar]15. Лунд В.Дж., Кеннеди Д.В. Стадия риносинусита. Отоларингол Head Neck Surg 117 (pt 2): S35–S40, 1997. [PubMed] [Google Scholar] 16. Махдавиния М., Кешаварзян А., Тобин М.С. и др.Всесторонний обзор микробиома носа при хроническом риносинусите (CRS). Клин Эксперт Аллергия 46:21–41, 2016. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Местное лечение антибиотиками при хроническом риносинусите, ориентированное на культуру

Am J Rhinol Allergy. 2016 ноябрь-декабрь; 30(6): 414–417.

, M.D. и, M.D., M.P.H.

Victoria S. Lee

Отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон

Greg E.Davis

Отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон

Отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон

Автор, ответственный за переписку. Виктория С. Ли, доктор медицинских наук, отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи, Вашингтонский университет, Box 356515, Seattle, WA 98195 Адрес электронной почты: [email protected] © 2016, OceanSide Publications, Inc., США.Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Справочная информация:

Местные антибиотики, оптимально доставляемые в виде больших объемов культуральных промываний носовых пазух, все шире используются при резистентном хроническом риносинусите (ХРС). Однако их влияние на субъективные и объективные показатели результатов до сих пор неясно.

Цель:

Оценить, связано ли использование местных антибиотиков при рекальцитрантном СВК с улучшением синоназального исходного теста по 20 пунктам и эндоскопической шкалой Лунда-Кеннеди, а также определить процент «контрольных» отрицательных результатов посева после лечения.

Методы:

Пациенты были включены в исследование, если они соответствовали диагностическим критериям ХРС, получали большие объемы местных антибиотиков для промывания пазухи два раза в день в течение 1 месяца в период с декабря 2009 г. по май 2015 г. и подвергались эндоскопической хирургии пазухи. Первичным результатом был результат теста синусно-назального исхода из 20 пунктов. Вторичными результатами были эндоскопическая шкала Лунда-Кеннеди и отрицательный результат культурального контроля после лечения. Для сравнения оценок до и после лечения использовались парные t-тесты.Пациенты с муковисцидозом анализировались отдельно.

Результаты:

Из 58 включенных пациентов у 47 % был полипоз носа, у 57 % — астма, у 16 ​​% — чувствительность к аспирину и у 55 % — аллергия на окружающую среду. Средний балл по компьютерной томографии по Лунду-Маккею составил 11 (межквартильный размах 6–16), а медиана времени до наблюдения составила 8 недель (межквартильный размах 6–10 недель). Показатели синоназального исходного теста из 20 пунктов улучшились по сравнению с периодом до и после лечения, хотя это не было значимым средним значением 1.5 [доверительный интервал {ДИ} 1,3, 1,7] означает 1,3 [ДИ 1,1, 1,6]; р = 0,16). Однако эндоскопическая шкала Лунда-Кеннеди значительно улучшилась по сравнению с периодом до лечения и после него (в среднем от 4,9 [ДИ 4,3, 5,6] до среднего 4,1 [ДИ 3,5, 4,7]; p = 0,05). Из 47 пациентов с полными данными посева у 72% были отрицательные результаты посевов после лечения, определяемые как «контролируемые». Только один пациент прекратил лечение в связи с дискомфортом от ирригаций.

Заключение:

У пациентов с рекальцитрантным ХРС применение местных антибиотиков имело тенденцию к уменьшению тяжести симптомов и значительному улучшению эндоскопической картины.Кроме того, у 72% были отрицательные результаты посевов после лечения, что означает микробиологический «контроль». Результаты этого исследования поддерживают использование больших объемов местных антибиотиков, направленных на посев, и в будущем необходимы более строгие проспективные исследования.

Ключевые слова: Культуральный, местный антибиотик, большой объем, синусит, ирригация, хронический риносинусит, рекальцитрантный, синусно-назальный исходный тест по 20 пунктам, Лунд-Кеннеди, посев

Синусит – это распространенное клиническое примерно у 14% взрослых, у части этих пациентов развивается хронический риносинусит (ХРС). 1 Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух значительно улучшает качество жизни и показана пациентам с ХРС, у которых медикаментозная терапия оказалась неэффективной. 2 Однако у некоторых пациентов с СВК сохраняется персистирующая инфекция, несмотря на медикаментозную терапию и ЭСС. 3,4 Местная антибиотикотерапия является многообещающим вариантом для этих пациентов, позволяя вводить более высокие концентрации антибиотика непосредственно в очаг инфекции. Преимущество этого метода заключается также в снижении вероятности неблагоприятных системных эффектов, связанных с системной антибактериальной терапией. 2,5

В существующей литературе отсутствует вариабельность дизайна исследований, характеристик пациентов и используемых методов родоразрешения, а размеры выборки малы. В результате, даже для рутинного СВК рекомендации относительно использования местной антибиотикотерапии различаются. В обзоре, основанном на фактических данных, 2013 г. были выделены три рандомизированных контролируемых исследования и один систематический обзор, а также рекомендовано не применять местные антибиотики для доставки через небулайзер и спрей при рутинной CRS, и не было рекомендаций по другим методам доставки, e.грамм. , большой объем орошения. 5 Три рандомизированных контролируемых исследования сравнивали местную антибиотикотерапию с плацебо и не продемонстрировали клинической пользы. 6–8 Хотя у всех пациентов была ЭСС, во всех трех рандомизированных контролируемых исследованиях использовались методы доставки (интраназальный спрей или небулайзер), отличные от высокообъемной ирригации, и они были недостаточно мощными. 6–8 Систематический обзор выявил 14 исследований с разнородным дизайном, в которых изучались как местные антибиотики, так и противогрибковые препараты при ХРС, и был сделан вывод о том, что местная антибиотикотерапия может быть полезной. 9 Другой доказательный обзор 2013 г. включал дополнительные пять исследований и рекомендовал не применять местную антибиотикотерапию для всех методов родоразрешения при плановой СВК, что согласуется с обновленной рекомендацией доказательного обзора 2014 г. 2,10,11

Еще более неясна роль местной антибиотикотерапии при нерутинном, медицински и хирургически резистентном ХРС. Эта подгруппа пациентов с CRS и с ESS имеет несколько других терапевтических вариантов и может значительно выиграть, если местная антибиотикотерапия окажется эффективной.В последнее время состояние после ЭСС, метод ирригации большого объема и культуральная терапия были признаны факторами, оптимизирующими успех местной антибактериальной терапии, и их следует включать в протоколы исследований. 2–4 До сих пор лишь несколько исследований были сосредоточены на пациентах с резистентным к медикаментозному и хирургическому лечению ХРС и включали эти факторы. Оценивая, в частности, мупироцин для местного применения у пациентов с Staphylococcus aureus , они продемонстрировали значительное преимущество по сравнению с физиологическим раствором, но были ограничены небольшими размерами выборки. 3,4,12,13

Это исследование стремилось дополнить существующую литературу, сосредоточив внимание на нерутинных СВК в большей выборке, включив вышеупомянутые факторы в протокол исследования и оценив более широкий спектр актуальных антибиотики. Цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить, связано ли использование больших объемов, направленных на посев, местных промываний носовых пазух антибиотиками с улучшением качества жизни, эндоскопических и культуральных результатов у пациентов с хронически резистентным к медикаментозному и хирургическому вмешательству ХРС.

МЕТОДЫ

Отбор пациентов

Эта ретроспективная серия случаев была одобрена нашим местным экспертным советом. Пациентов рассматривали для включения, если они соответствовали диагностическим критериям CRS (согласно определению Американской академии отоларингологии — Руководства по клинической практике хирургии головы и шеи 2007 г. 1 ), получали большие объемы местных промываний носовых пазух антибиотиками в период с февраля 2009 г. по май 2015 г., и перенес ЭСС по стандартной методике с объемом хирургического вмешательства на основании клинических и рентгенологических признаков болезни синуса.Тип назначаемого местного антибиотика основывался на результатах посева и чувствительности, а также на факторах пациента (, например, , аллергии, сопутствующие заболевания) и включал тобрамицин (100 мг/100 мл), ванкомицин (200 мг/100 мл), левофлоксацин (100 мг/100 мл). мг/100 мл), мупироцин (15 мг/100 мл), гентамицин (80 мг/100 мл), цефтриаксон (200 мг/100 мл) и цефтазидим (600 мг/100 мл). Пациенты промывали каждую ноздрю 50 мл одного или нескольких антибиотиков два раза в день в течение 30 дней. Пациенты были исключены, если у них была неустановленная дата начала лечения местными антибиотиками, они были потеряны для последующего наблюдения или имели злокачественное новообразование основания черепа.

Сбор данных

Были зарегистрированы описательные характеристики: демографические данные (возраст и пол), соответствующие сопутствующие заболевания (полипоз носа, астма, чувствительность к аспирину, аллергия на окружающую среду, кистозный фиброз [CF] и употребление табака), КТ-шкала Лунда-Маккея ( для сканирования, наиболее близкого к периоду лечения), время, прошедшее после ЭСС, несколько предшествующих ЭСС, сопутствующая терапия (системные антибиотики, системные стероиды и местные стероиды), время до последующего наблюдения и тип местного антибиотика (ов).Данные об исходах до лечения были собраны во время ближайшего визита в клинику перед началом местного лечения антибиотиками. Данные об исходах после лечения были собраны при ближайшем посещении клиники после завершения 1 месяца местного лечения антибиотиками.

Первичным результатом был тест синусно-назального исхода из 20 пунктов (SNOT-20), который состоял из 20 пунктов, каждый из которых оценивался от 0 до 5; общий балл записывался как среднее значение всех пунктов, от 0 до 5). Вторичным результатом была эндоскопическая оценка Лунда-Кеннеди (10 пунктов, каждый из которых оценивался от 0 до 2; общий балл регистрировался как сумма всех пунктов, 0–20).Другим вторичным результатом была отрицательная частота «контроля» культуры после лечения. Результат посева после лечения определяли как «отрицательный», если патоген, являющийся мишенью для посева до лечения, другими словами, в пределах микробиологического профиля лечения, отсутствовал. Культуры собирали с эндоскопической визуализацией под углом 30° с использованием стерильных щипцов типа «крокодил» и культурального тампона (Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ) или коллектора Xomed Sinus Secretion Collector (Medtronic-Xomed, Jacksonville, FL).

Статистический анализ

Статистический анализ был выполнен с использованием Stata/IC 13.1 программное обеспечение (StataCorp LP, College Station, TX). Пациенты без МВ и пациенты с МВ анализировались отдельно. Распределение и сводную статистику оценивали по описательным характеристикам и отрицательным результатам посева после лечения. Если не указано иное, представлены медианы и межквартильные диапазоны. Данные были проверены на нормальность перед проверкой гипотезы. Сравнение эндоскопических показателей SNOT-20 и Лунда-Кеннеди до и после лечения проводилось с использованием парного теста t .Представлены средние и 95% доверительные интервалы. Значение p <0,05 считалось значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Описательные характеристики

Восемьдесят три пациента соответствовали критериям включения, и 14 пациентов были исключены (4 имели неустановленную дату начала лечения местными антибиотиками, 8 были потеряны для последующего наблюдения и 2 имели злокачественное новообразование основания черепа). Описательные данные для пациентов без муковисцидоза ( n = 58) и пациентов с муковисцидозом ( n = 11) изображены и представляют собой характеристики, соответствующие пациентам с тяжелым ХРС.

Таблица 1

Исходные демографические и клинические данные пациентов

Среди пациентов с данными результатов посевов до лечения 54% (37/68; без CF 53% [30/57] и CF 63% [7/11]) были положительными на S. aureus и 38% (26/68; не-CF 32% [18/57] и CF 73% [8/11]) были положительными на Pseudomonas aeruginosa. Дополнительные патогены, идентифицированные в культуре, включали видов Streptococca l (22% [15/68]; не-CF 26% [15/57] и CF 0% [0/11]), другие грамположительные виды (1% [1/68]; не-CF 2% [1/57] и CF 0% [0/11]) и другие грамотрицательные виды (26% [18/68]; не-CF 26% [15/ 57] и CF 27% [3/11]).Типами назначаемых местных антибиотиков были тобрамицин (30% [21/69]; не-CF 28% [16/58] и CF 45% [5/11]), ванкомицин (28% [19/69]; не-CF 28% [16/58] и CF 27% [3/11]), левофлоксацин (6% [4/69]; без CF 7% [4/58] и CF 0% [0/11]), мупироцин (33% [23/69]; без МВ 36% [21/58] и МВ 18% [2/11]), гентамицин (6% [4/69]; без МВ 5% [3/58] и CF 9% [1/11]) и цефалоспорин (4% [3/69]; не-CF 3% [2/58] и CF 9% [1/11]). Несколько местных антибиотиков применялись у 7% пациентов (5/69; без CF 7% [4/58] и CF 9% [1/11]).

Показатели результатов

Для группы без МВ показатели SNOT-20 улучшились по сравнению с периодом до лечения (в среднем 1,5 [доверительный интервал {ДИ} 1,3, 1,7] до среднего значения 1,3 после лечения [ДИ 1,1, 1,6]), но эта разница была не значимо ( p = 0,16) (). Было два пациента, у которых отсутствовали оценки SNOT-20 после лечения, и они были исключены. Эндоскопические баллы Лунда-Кеннеди улучшились от предварительного лечения (4,9 [4,3, 5,6]) до лечения после (4,1 [3,5, 4,7]), и эта разница была значимой ( p = 0).05) (). Из пациентов с полными данными посева 72% (34/47) имели отрицательные результаты посева после лечения для целевого патогена, определяемого как «контролируемый». Было 11 пациентов, у которых отсутствовали данные о культуре до или после лечения, и они были исключены.

Среднее значение SNOT-20 до и после лечения и 95% доверительные интервалы для групп без CF (p = 0,16) и CF (p = 0,68). SNOT-20 = тест синусно-назального исхода из 20 пунктов; CF = кистозный фиброз.

Средняя эндоскопическая оценка по шкале Лунда-Кеннеди до и после лечения и 95% доверительный интервал для пациентов без CF (p = 0.05) и CF (p = 0,16). CF = кистозный фиброз.

Для группы CF показатели SNOT-20 были одинаковыми от начала лечения (в среднем 1,8 [ДИ 1,0, 2,5] до среднего значения 1,7 [ДИ 1,0, 2,3] после лечения) ( p = 0,68) (). Эндоскопические баллы по Лунду-Кеннеди улучшились от предварительного лечения (6,8 [4,1, 9,5]) до лечения после лечения (5,6 [3,1, 8,0]), но эта разница не была значимой ( p = 0,16) (). Было два пациента, у которых отсутствовала эндоскопическая шкала Лунда-Кеннеди после лечения, и они были исключены.Из пациентов с полными данными результатов посева 29% (2/7) имели отрицательные результаты посевов после лечения для целевого патогена, определенного как «контролируемый». Было четыре пациента, у которых отсутствовали данные о результатах посева до или после лечения, и они были исключены.

Побочные эффекты

Один пациент досрочно прекратил лечение из-за дискомфорта от орошений тобрамицином и мупироцином. Побочных эффектов в виде бронхоспазма, сывороточной токсичности, нефротоксичности или ототоксичности не отмечалось.

ОБСУЖДЕНИЕ

В этом исследовании в группе пациентов без муковисцидоза большие объемы местных промываний пазух антибиотиками привели к улучшению тяжести симптомов, что оценивалось по индексу качества жизни SNOT-20. Также имело место значительное улучшение эндоскопической картины по эндоскопической шкале Лунда-Кеннеди. Кроме того, у 72% пациентов были достигнуты отрицательные результаты посева после лечения, что означает клинический микробиологический «контроль». Для группы МВ результаты были менее обнадеживающими.Тяжесть симптомов была одинаковой в период до и после лечения, и, хотя эндоскопически наблюдалась тенденция к улучшению, только у 29% пациентов был получен отрицательный результат посева после лечения. Серьезных побочных эффектов отмечено не было. Результаты этого исследования подтвердили необходимость использования местных промываний носовых пазух большими объемами под контролем посева у пациентов с резистентным к медикаментозному и хирургическому вмешательству ХРС. Местные антибиотики могут быть менее эффективными у пациентов с муковисцидозом.

Наше исследование было уникальным, поскольку оно было сосредоточено на популяции пациентов с резистентным СВК, на тех пациентах, у которых сохранялись персистирующие инфекции, несмотря на максимальную медикаментозную терапию системными антибиотиками и стероидами, и на тех, у кого была ЭСС с хирургически открытыми синоназальными ходами.Этих пациентов сложно лечить, потому что существует мало терапевтических вариантов. Недавние обзоры, основанные на фактических данных, рекомендовали не применять местную антибактериальную терапию при рутинных случаях СВК, но существует недостаток литературы, касающейся использования местной антибактериальной терапии у пациентов с тяжелым СВК. 2,5,10,11 Наше исследование предоставило данные, которые помогут восполнить этот пробел в литературе. Кроме того, несмотря на то, что метод доставки большого объема ирригации, состояние после ЭСС и терапия, ориентированная на культуру, являются общепризнанными факторами, которые оптимизируют успех местной антибактериальной терапии, существует несколько исследований, в которых оценивали эффект местной антибактериальной терапии в этом контексте. , и исследования, которые были проведены, были ограничены небольшими размерами выборки и были ограничены S.aureus –положительный СВК. 2,3 В этом исследовании всем пациентам была проведена ЭСС и проведены ирригации большого объема, при этом всем, кроме одного пациента, были доступны результаты посева для выбора местного антибиотика. Кроме того, это исследование имело относительно большой размер выборки по сравнению с предыдущими исследованиями и оценивало установленные субъективные и объективные показатели результатов. По нашему опыту, отсутствие страхового покрытия для составных лекарств и денежные расходы ограничивают использование местной антибиотикотерапии.

Наше исследование, однако, имело несколько ограничений. Во-первых, это была ретроспективная серия случаев, и поэтому в ней отсутствовала контрольная группа, что затрудняло приписывание улучшения показателей исхода именно местной антибактериальной терапии. Влияние адъювантной терапии, включающей системные антибиотики, системные стероиды и топические стероиды, может способствовать успешному исходу у пациентов с ХРС. Этот дизайн исследования, учитывая его ретроспективный характер, также был ограничен из-за неоднородности в отборе пациентов, демографических данных, соответствующих сопутствующих заболеваний, сопутствующей терапии, периодического наблюдения и типа местного антибиотика, и, таким образом, существует возможность смешения.Также имело место неслепое исследование субъекта и клинициста, что может еще больше запутать эндоскопические измерения SNOT-20 и Лунда-Кеннеди, соответственно.

Во-вторых, было неясно, были ли улучшения, наблюдаемые в показателях результатов, клинически значимыми. Хотя наблюдалось снижение показателей SNOT-20 на 0,2 по сравнению с периодом до и после лечения, это не было статистически значимым и все же было меньше, чем снижение на 0,8, которое считается клинически значимым. 14 Порог клинической значимости для эндоскопической шкалы Лунда-Кеннеди и отрицательного результата посева после лечения в «контроле» неизвестен. 15 Кроме того, определение отрицательного результата посева, использованное в этом исследовании, было основано на отсутствии целевого патогена, но является несовершенным, поскольку не учитывает последующее появление других видов бактерий, которые могут способствовать патогенезу СВК. 16 Тем не менее, результаты, показавшие улучшение этих исходов, заслуживают внимания. Что еще более важно, местная терапия использовалась в этой клинической практике только для пациентов с рекальцитрантным ХРС, у которых традиционная системная антибиотикотерапия и стероидная терапия оказались неэффективными.

Мощности этого исследования недостаточно для обнаружения клинически значимых улучшений. Кроме того, результаты этого исследования могут быть неприменимы к популяции резистентных к лечению и хирургическому вмешательству СВК в целом. Что касается практики третичной ринологии, то существует довольно большой процент пациентов с соответствующими сопутствующими заболеваниями, включая полипоз носа, астму, чувствительность к аспирину, аллергию на окружающую среду, муковисцидоз, текущее курение или триаду, которая ставит под угрозу обострение аспирином респираторного заболевания, что может быть нерепрезентативным. пациентов в практике сообщества.Преимущество этого, однако, заключается в том, что это исследование, возможно, лучше охватило пациента с наиболее упорным CRS и что более скромные преимущества, наблюдаемые в этой популяции, могут быть даже больше в популяции с менее сопутствующими заболеваниями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты этого исследования поддержали использование больших объемов направленной на посевы местной антибиотикотерапии у пациентов с резистентным СВК, у которых этот терапевтический вариант, возможно, имеет потенциал для сильного воздействия, учитывая отсутствие других доступных опции.Будущие, более строгие, проспективные исследования, которые включают контрольную группу и включают рандомизацию, необходимы для окончательной оценки воздействия высокообъемной местной антибактериальной терапии, направленной на посев, у пациентов с хронически резистентным к лечению и хирургическим путем ХРС.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Мы благодарим Кэролин Беа, нашего координатора исследований, за ее работу по получению одобрения институционального наблюдательного совета для этого исследования. ПРОТИВ. Ли получил поддержку в рамках исследовательского гранта Национального института здравоохранения T32 DC000018.

Footnotes

Представлено в качестве трибуны на ежегодном собрании Американской академии отоларингологии — Фонда хирургии головы и шеи, Даллас, Техас, 27–30 сентября 2015 г.

конфликты интересов, о которых необходимо заявить в связи с настоящей статьей

ССЫЛКИ

1. Розенфельд Р.М., Анды Д., Бхаттачарья Н. и др. Клинические рекомендации: Синусит у взрослых. Отоларингол Head Neck Surg 137 (доп.): S1–S31, 2007. [PubMed] [Google Scholar]2. Орланди Р.Р., Смит Т.Л., Марпл Б.Ф. и др. Обновление обзоров, основанных на фактических данных, с рекомендациями по хроническому риносинуситу у взрослых. Международный форум аллергии Rhinol 4 (дополнение 1): S1–S15, 2014. [PubMed] [Google Scholar]3. Джервис-Барди Дж., Боаз С., Псалтис А. и др. Рандомизированное исследование полосканий синоназа мупироцином по сравнению с физиологическим раствором при резистентном к хирургическому вмешательству стафилококковом хроническом риносинусите. Ларингоскоп 122:2148–2153, 2012. [PubMed] [Google Scholar]4. Джервис-Барди Дж., Вормалд П.Дж.Микробиологические результаты после промывания носа мупироцином при симптоматическом, Staphylococcus aureus -положительном хроническом риносинусите после эндоскопической операции на пазухах. Международный форум аллергии Rhinol 2:111–115, 2012. [PubMed] [Google Scholar]5. Рудмик Л., Хой М., Шлоссер Р.Дж. и соавт. Местная терапия при лечении хронического риносинусита: обзор, основанный на фактических данных, с рекомендациями. Международный форум аллергии Rhinol 3:281–298, 2013. [PubMed] [Google Scholar]6. Сайкс Д.А., Уилсон Р., Чан К.Л. и соавт.Относительная важность антибиотика и улучшенного клиренса при местном лечении хронического слизисто-гнойного риносинусита. Контролируемое исследование. Ланцет II: 359–360, 1986. [PubMed] [Google Scholar] 7. Дерозье М.Ю., Салас-Прато М. Лечение хронического риносинусита, рефрактерного к другим видам лечения, с помощью местной антибиотикотерапии с помощью небулайзера с крупными частицами: результаты контролируемого исследования. Отоларингол Head Neck Surg 125:265–269, 2001. [PubMed] [Google Scholar]8. Виделер В.Дж., ван Друнен К.М., Рейтсма Д.Б., Фоккенс В.Дж.Распыляемый бацитрацин/колимицин: вариант лечения упорного хронического риносинусита с Staphylococcus aureus ? Двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое, перекрестное пилотное исследование. Ринология 46:92–98, 2008. [PubMed] [Google Scholar]9. Лим М., Читарди М.Дж., Леонг Д.Л. Местные противомикробные препараты при лечении хронического риносинусита: систематический обзор. Эм Джей Ринол 22:381–389, 2008. [PubMed] [Google Scholar]10. Солер З.М., Ойер С.Л., Керн Р.С. и др. Противомикробные препараты и хронический риносинусит с полипозом или без него у взрослых: обзор, основанный на фактических данных, с рекомендациями.Международный форум аллергии Rhinol 3:31–47, 2013. [PubMed] [Google Scholar]11. Ли Дж.Т., Чиу А.Г. Местные противоинфекционные промывания носовых пазух: обновление и обзор литературы. Am J Ринол Аллергия 28:29–38, 2014. [PubMed] [Google Scholar]12. Соларес К.А., Батра П.С., Холл Г.С., Читарди М.Дж. Лечение обострений хронического риносинусита, вызванного метициллинрезистентным Staphylococcus aureus , промываниями мупироцином. Am J Отоларингол 27:161–165, 2006. [PubMed] [Google Scholar]13. Урен Б., Псалтис А., Вормалд П.Дж.Промывание носа мупироцином для лечения хирургически резистентного хронического риносинусита. Ларингоскоп 118:1677–1680, 2008. [PubMed] [Google Scholar]14. Piccirillo JF, Merritt MG, Jr, Richards ML. Психометрическая и клиниметрическая валидность синоназального исходного теста из 20 пунктов (SNOT-20). Отоларингол Head Neck Surg 126:41–47, 2002. [PubMed] [Google Scholar]15. Лунд В.Дж., Кеннеди Д.В. Стадия риносинусита. Отоларингол Head Neck Surg 117 (pt 2): S35–S40, 1997. [PubMed] [Google Scholar] 16. Махдавиния М., Кешаварзян А., Тобин М.С. и др.Всесторонний обзор микробиома носа при хроническом риносинусите (CRS). Клин Эксперт Аллергия 46:21–41, 2016. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Местное лечение антибиотиками при хроническом риносинусите, ориентированное на культуру

Am J Rhinol Allergy. 2016 ноябрь-декабрь; 30(6): 414–417.

, M.D. и, M.D., M.P.H.

Victoria S. Lee

Отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон

Greg E.Davis

Отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон

Отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон

Автор, ответственный за переписку. Виктория С. Ли, доктор медицинских наук, отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи, Вашингтонский университет, Box 356515, Seattle, WA 98195 Адрес электронной почты: [email protected] © 2016, OceanSide Publications, Inc., США.Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Справочная информация:

Местные антибиотики, оптимально доставляемые в виде больших объемов культуральных промываний носовых пазух, все шире используются при резистентном хроническом риносинусите (ХРС). Однако их влияние на субъективные и объективные показатели результатов до сих пор неясно.

Цель:

Оценить, связано ли использование местных антибиотиков при рекальцитрантном СВК с улучшением синоназального исходного теста по 20 пунктам и эндоскопической шкалой Лунда-Кеннеди, а также определить процент «контрольных» отрицательных результатов посева после лечения.

Методы:

Пациенты были включены в исследование, если они соответствовали диагностическим критериям ХРС, получали большие объемы местных антибиотиков для промывания пазухи два раза в день в течение 1 месяца в период с декабря 2009 г. по май 2015 г. и подвергались эндоскопической хирургии пазухи. Первичным результатом был результат теста синусно-назального исхода из 20 пунктов. Вторичными результатами были эндоскопическая шкала Лунда-Кеннеди и отрицательный результат культурального контроля после лечения. Для сравнения оценок до и после лечения использовались парные t-тесты.Пациенты с муковисцидозом анализировались отдельно.

Результаты:

Из 58 включенных пациентов у 47 % был полипоз носа, у 57 % — астма, у 16 ​​% — чувствительность к аспирину и у 55 % — аллергия на окружающую среду. Средний балл по компьютерной томографии по Лунду-Маккею составил 11 (межквартильный размах 6–16), а медиана времени до наблюдения составила 8 недель (межквартильный размах 6–10 недель). Показатели синоназального исходного теста из 20 пунктов улучшились по сравнению с периодом до и после лечения, хотя это не было значимым средним значением 1.5 [доверительный интервал {ДИ} 1,3, 1,7] означает 1,3 [ДИ 1,1, 1,6]; р = 0,16). Однако эндоскопическая шкала Лунда-Кеннеди значительно улучшилась по сравнению с периодом до лечения и после него (в среднем от 4,9 [ДИ 4,3, 5,6] до среднего 4,1 [ДИ 3,5, 4,7]; p = 0,05). Из 47 пациентов с полными данными посева у 72% были отрицательные результаты посевов после лечения, определяемые как «контролируемые». Только один пациент прекратил лечение в связи с дискомфортом от ирригаций.

Заключение:

У пациентов с рекальцитрантным ХРС применение местных антибиотиков имело тенденцию к уменьшению тяжести симптомов и значительному улучшению эндоскопической картины.Кроме того, у 72% были отрицательные результаты посевов после лечения, что означает микробиологический «контроль». Результаты этого исследования поддерживают использование больших объемов местных антибиотиков, направленных на посев, и в будущем необходимы более строгие проспективные исследования.

Ключевые слова: Культуральный, местный антибиотик, большой объем, синусит, ирригация, хронический риносинусит, рекальцитрантный, синусно-назальный исходный тест по 20 пунктам, Лунд-Кеннеди, посев

Синусит – это распространенное клиническое примерно у 14% взрослых, у части этих пациентов развивается хронический риносинусит (ХРС). 1 Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух значительно улучшает качество жизни и показана пациентам с ХРС, у которых медикаментозная терапия оказалась неэффективной. 2 Однако у некоторых пациентов с СВК сохраняется персистирующая инфекция, несмотря на медикаментозную терапию и ЭСС. 3,4 Местная антибиотикотерапия является многообещающим вариантом для этих пациентов, позволяя вводить более высокие концентрации антибиотика непосредственно в очаг инфекции. Преимущество этого метода заключается также в снижении вероятности неблагоприятных системных эффектов, связанных с системной антибактериальной терапией. 2,5

В существующей литературе отсутствует вариабельность дизайна исследований, характеристик пациентов и используемых методов родоразрешения, а размеры выборки малы. В результате, даже для рутинного СВК рекомендации относительно использования местной антибиотикотерапии различаются. В обзоре, основанном на фактических данных, 2013 г. были выделены три рандомизированных контролируемых исследования и один систематический обзор, а также рекомендовано не применять местные антибиотики для доставки через небулайзер и спрей при рутинной CRS, и не было рекомендаций по другим методам доставки, e.грамм. , большой объем орошения. 5 Три рандомизированных контролируемых исследования сравнивали местную антибиотикотерапию с плацебо и не продемонстрировали клинической пользы. 6–8 Хотя у всех пациентов была ЭСС, во всех трех рандомизированных контролируемых исследованиях использовались методы доставки (интраназальный спрей или небулайзер), отличные от высокообъемной ирригации, и они были недостаточно мощными. 6–8 Систематический обзор выявил 14 исследований с разнородным дизайном, в которых изучались как местные антибиотики, так и противогрибковые препараты при ХРС, и был сделан вывод о том, что местная антибиотикотерапия может быть полезной. 9 Другой доказательный обзор 2013 г. включал дополнительные пять исследований и рекомендовал не применять местную антибиотикотерапию для всех методов родоразрешения при плановой СВК, что согласуется с обновленной рекомендацией доказательного обзора 2014 г. 2,10,11

Еще более неясна роль местной антибиотикотерапии при нерутинном, медицински и хирургически резистентном ХРС. Эта подгруппа пациентов с CRS и с ESS имеет несколько других терапевтических вариантов и может значительно выиграть, если местная антибиотикотерапия окажется эффективной.В последнее время состояние после ЭСС, метод ирригации большого объема и культуральная терапия были признаны факторами, оптимизирующими успех местной антибактериальной терапии, и их следует включать в протоколы исследований. 2–4 До сих пор лишь несколько исследований были сосредоточены на пациентах с резистентным к медикаментозному и хирургическому лечению ХРС и включали эти факторы. Оценивая, в частности, мупироцин для местного применения у пациентов с Staphylococcus aureus , они продемонстрировали значительное преимущество по сравнению с физиологическим раствором, но были ограничены небольшими размерами выборки. 3,4,12,13

Это исследование стремилось дополнить существующую литературу, сосредоточив внимание на нерутинных СВК в большей выборке, включив вышеупомянутые факторы в протокол исследования и оценив более широкий спектр актуальных антибиотики. Цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить, связано ли использование больших объемов, направленных на посев, местных промываний носовых пазух антибиотиками с улучшением качества жизни, эндоскопических и культуральных результатов у пациентов с хронически резистентным к медикаментозному и хирургическому вмешательству ХРС.

МЕТОДЫ

Отбор пациентов

Эта ретроспективная серия случаев была одобрена нашим местным экспертным советом. Пациентов рассматривали для включения, если они соответствовали диагностическим критериям CRS (согласно определению Американской академии отоларингологии — Руководства по клинической практике хирургии головы и шеи 2007 г. 1 ), получали большие объемы местных промываний носовых пазух антибиотиками в период с февраля 2009 г. по май 2015 г., и перенес ЭСС по стандартной методике с объемом хирургического вмешательства на основании клинических и рентгенологических признаков болезни синуса.Тип назначаемого местного антибиотика основывался на результатах посева и чувствительности, а также на факторах пациента (, например, , аллергии, сопутствующие заболевания) и включал тобрамицин (100 мг/100 мл), ванкомицин (200 мг/100 мл), левофлоксацин (100 мг/100 мл). мг/100 мл), мупироцин (15 мг/100 мл), гентамицин (80 мг/100 мл), цефтриаксон (200 мг/100 мл) и цефтазидим (600 мг/100 мл). Пациенты промывали каждую ноздрю 50 мл одного или нескольких антибиотиков два раза в день в течение 30 дней. Пациенты были исключены, если у них была неустановленная дата начала лечения местными антибиотиками, они были потеряны для последующего наблюдения или имели злокачественное новообразование основания черепа.

Сбор данных

Были зарегистрированы описательные характеристики: демографические данные (возраст и пол), соответствующие сопутствующие заболевания (полипоз носа, астма, чувствительность к аспирину, аллергия на окружающую среду, кистозный фиброз [CF] и употребление табака), КТ-шкала Лунда-Маккея ( для сканирования, наиболее близкого к периоду лечения), время, прошедшее после ЭСС, несколько предшествующих ЭСС, сопутствующая терапия (системные антибиотики, системные стероиды и местные стероиды), время до последующего наблюдения и тип местного антибиотика (ов).Данные об исходах до лечения были собраны во время ближайшего визита в клинику перед началом местного лечения антибиотиками. Данные об исходах после лечения были собраны при ближайшем посещении клиники после завершения 1 месяца местного лечения антибиотиками.

Первичным результатом был тест синусно-назального исхода из 20 пунктов (SNOT-20), который состоял из 20 пунктов, каждый из которых оценивался от 0 до 5; общий балл записывался как среднее значение всех пунктов, от 0 до 5). Вторичным результатом была эндоскопическая оценка Лунда-Кеннеди (10 пунктов, каждый из которых оценивался от 0 до 2; общий балл регистрировался как сумма всех пунктов, 0–20).Другим вторичным результатом была отрицательная частота «контроля» культуры после лечения. Результат посева после лечения определяли как «отрицательный», если патоген, являющийся мишенью для посева до лечения, другими словами, в пределах микробиологического профиля лечения, отсутствовал. Культуры собирали с эндоскопической визуализацией под углом 30° с использованием стерильных щипцов типа «крокодил» и культурального тампона (Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ) или коллектора Xomed Sinus Secretion Collector (Medtronic-Xomed, Jacksonville, FL).

Статистический анализ

Статистический анализ был выполнен с использованием Stata/IC 13.1 программное обеспечение (StataCorp LP, College Station, TX). Пациенты без МВ и пациенты с МВ анализировались отдельно. Распределение и сводную статистику оценивали по описательным характеристикам и отрицательным результатам посева после лечения. Если не указано иное, представлены медианы и межквартильные диапазоны. Данные были проверены на нормальность перед проверкой гипотезы. Сравнение эндоскопических показателей SNOT-20 и Лунда-Кеннеди до и после лечения проводилось с использованием парного теста t .Представлены средние и 95% доверительные интервалы. Значение p <0,05 считалось значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Описательные характеристики

Восемьдесят три пациента соответствовали критериям включения, и 14 пациентов были исключены (4 имели неустановленную дату начала лечения местными антибиотиками, 8 были потеряны для последующего наблюдения и 2 имели злокачественное новообразование основания черепа). Описательные данные для пациентов без муковисцидоза ( n = 58) и пациентов с муковисцидозом ( n = 11) изображены и представляют собой характеристики, соответствующие пациентам с тяжелым ХРС.

Таблица 1

Исходные демографические и клинические данные пациентов

Среди пациентов с данными результатов посевов до лечения 54% (37/68; без CF 53% [30/57] и CF 63% [7/11]) были положительными на S. aureus и 38% (26/68; не-CF 32% [18/57] и CF 73% [8/11]) были положительными на Pseudomonas aeruginosa. Дополнительные патогены, идентифицированные в культуре, включали видов Streptococca l (22% [15/68]; не-CF 26% [15/57] и CF 0% [0/11]), другие грамположительные виды (1% [1/68]; не-CF 2% [1/57] и CF 0% [0/11]) и другие грамотрицательные виды (26% [18/68]; не-CF 26% [15/ 57] и CF 27% [3/11]).Типами назначаемых местных антибиотиков были тобрамицин (30% [21/69]; не-CF 28% [16/58] и CF 45% [5/11]), ванкомицин (28% [19/69]; не-CF 28% [16/58] и CF 27% [3/11]), левофлоксацин (6% [4/69]; без CF 7% [4/58] и CF 0% [0/11]), мупироцин (33% [23/69]; без МВ 36% [21/58] и МВ 18% [2/11]), гентамицин (6% [4/69]; без МВ 5% [3/58] и CF 9% [1/11]) и цефалоспорин (4% [3/69]; не-CF 3% [2/58] и CF 9% [1/11]). Несколько местных антибиотиков применялись у 7% пациентов (5/69; без CF 7% [4/58] и CF 9% [1/11]).

Показатели результатов

Для группы без МВ показатели SNOT-20 улучшились по сравнению с периодом до лечения (в среднем 1,5 [доверительный интервал {ДИ} 1,3, 1,7] до среднего значения 1,3 после лечения [ДИ 1,1, 1,6]), но эта разница была не значимо ( p = 0,16) (). Было два пациента, у которых отсутствовали оценки SNOT-20 после лечения, и они были исключены. Эндоскопические баллы Лунда-Кеннеди улучшились от предварительного лечения (4,9 [4,3, 5,6]) до лечения после (4,1 [3,5, 4,7]), и эта разница была значимой ( p = 0).05) (). Из пациентов с полными данными посева 72% (34/47) имели отрицательные результаты посева после лечения для целевого патогена, определяемого как «контролируемый». Было 11 пациентов, у которых отсутствовали данные о культуре до или после лечения, и они были исключены.

Среднее значение SNOT-20 до и после лечения и 95% доверительные интервалы для групп без CF (p = 0,16) и CF (p = 0,68). SNOT-20 = тест синусно-назального исхода из 20 пунктов; CF = кистозный фиброз.

Средняя эндоскопическая оценка по шкале Лунда-Кеннеди до и после лечения и 95% доверительный интервал для пациентов без CF (p = 0.05) и CF (p = 0,16). CF = кистозный фиброз.

Для группы CF показатели SNOT-20 были одинаковыми от начала лечения (в среднем 1,8 [ДИ 1,0, 2,5] до среднего значения 1,7 [ДИ 1,0, 2,3] после лечения) ( p = 0,68) (). Эндоскопические баллы по Лунду-Кеннеди улучшились от предварительного лечения (6,8 [4,1, 9,5]) до лечения после лечения (5,6 [3,1, 8,0]), но эта разница не была значимой ( p = 0,16) (). Было два пациента, у которых отсутствовала эндоскопическая шкала Лунда-Кеннеди после лечения, и они были исключены.Из пациентов с полными данными результатов посева 29% (2/7) имели отрицательные результаты посевов после лечения для целевого патогена, определенного как «контролируемый». Было четыре пациента, у которых отсутствовали данные о результатах посева до или после лечения, и они были исключены.

Побочные эффекты

Один пациент досрочно прекратил лечение из-за дискомфорта от орошений тобрамицином и мупироцином. Побочных эффектов в виде бронхоспазма, сывороточной токсичности, нефротоксичности или ототоксичности не отмечалось.

ОБСУЖДЕНИЕ

В этом исследовании в группе пациентов без муковисцидоза большие объемы местных промываний пазух антибиотиками привели к улучшению тяжести симптомов, что оценивалось по индексу качества жизни SNOT-20. Также имело место значительное улучшение эндоскопической картины по эндоскопической шкале Лунда-Кеннеди. Кроме того, у 72% пациентов были достигнуты отрицательные результаты посева после лечения, что означает клинический микробиологический «контроль». Для группы МВ результаты были менее обнадеживающими.Тяжесть симптомов была одинаковой в период до и после лечения, и, хотя эндоскопически наблюдалась тенденция к улучшению, только у 29% пациентов был получен отрицательный результат посева после лечения. Серьезных побочных эффектов отмечено не было. Результаты этого исследования подтвердили необходимость использования местных промываний носовых пазух большими объемами под контролем посева у пациентов с резистентным к медикаментозному и хирургическому вмешательству ХРС. Местные антибиотики могут быть менее эффективными у пациентов с муковисцидозом.

Наше исследование было уникальным, поскольку оно было сосредоточено на популяции пациентов с резистентным СВК, на тех пациентах, у которых сохранялись персистирующие инфекции, несмотря на максимальную медикаментозную терапию системными антибиотиками и стероидами, и на тех, у кого была ЭСС с хирургически открытыми синоназальными ходами.Этих пациентов сложно лечить, потому что существует мало терапевтических вариантов. Недавние обзоры, основанные на фактических данных, рекомендовали не применять местную антибактериальную терапию при рутинных случаях СВК, но существует недостаток литературы, касающейся использования местной антибактериальной терапии у пациентов с тяжелым СВК. 2,5,10,11 Наше исследование предоставило данные, которые помогут восполнить этот пробел в литературе. Кроме того, несмотря на то, что метод доставки большого объема ирригации, состояние после ЭСС и терапия, ориентированная на культуру, являются общепризнанными факторами, которые оптимизируют успех местной антибактериальной терапии, существует несколько исследований, в которых оценивали эффект местной антибактериальной терапии в этом контексте. , и исследования, которые были проведены, были ограничены небольшими размерами выборки и были ограничены S.aureus –положительный СВК. 2,3 В этом исследовании всем пациентам была проведена ЭСС и проведены ирригации большого объема, при этом всем, кроме одного пациента, были доступны результаты посева для выбора местного антибиотика. Кроме того, это исследование имело относительно большой размер выборки по сравнению с предыдущими исследованиями и оценивало установленные субъективные и объективные показатели результатов. По нашему опыту, отсутствие страхового покрытия для составных лекарств и денежные расходы ограничивают использование местной антибиотикотерапии.

Наше исследование, однако, имело несколько ограничений. Во-первых, это была ретроспективная серия случаев, и поэтому в ней отсутствовала контрольная группа, что затрудняло приписывание улучшения показателей исхода именно местной антибактериальной терапии. Влияние адъювантной терапии, включающей системные антибиотики, системные стероиды и топические стероиды, может способствовать успешному исходу у пациентов с ХРС. Этот дизайн исследования, учитывая его ретроспективный характер, также был ограничен из-за неоднородности в отборе пациентов, демографических данных, соответствующих сопутствующих заболеваний, сопутствующей терапии, периодического наблюдения и типа местного антибиотика, и, таким образом, существует возможность смешения.Также имело место неслепое исследование субъекта и клинициста, что может еще больше запутать эндоскопические измерения SNOT-20 и Лунда-Кеннеди, соответственно.

Во-вторых, было неясно, были ли улучшения, наблюдаемые в показателях результатов, клинически значимыми. Хотя наблюдалось снижение показателей SNOT-20 на 0,2 по сравнению с периодом до и после лечения, это не было статистически значимым и все же было меньше, чем снижение на 0,8, которое считается клинически значимым. 14 Порог клинической значимости для эндоскопической шкалы Лунда-Кеннеди и отрицательного результата посева после лечения в «контроле» неизвестен. 15 Кроме того, определение отрицательного результата посева, использованное в этом исследовании, было основано на отсутствии целевого патогена, но является несовершенным, поскольку не учитывает последующее появление других видов бактерий, которые могут способствовать патогенезу СВК. 16 Тем не менее, результаты, показавшие улучшение этих исходов, заслуживают внимания. Что еще более важно, местная терапия использовалась в этой клинической практике только для пациентов с рекальцитрантным ХРС, у которых традиционная системная антибиотикотерапия и стероидная терапия оказались неэффективными.

Мощности этого исследования недостаточно для обнаружения клинически значимых улучшений. Кроме того, результаты этого исследования могут быть неприменимы к популяции резистентных к лечению и хирургическому вмешательству СВК в целом. Что касается практики третичной ринологии, то существует довольно большой процент пациентов с соответствующими сопутствующими заболеваниями, включая полипоз носа, астму, чувствительность к аспирину, аллергию на окружающую среду, муковисцидоз, текущее курение или триаду, которая ставит под угрозу обострение аспирином респираторного заболевания, что может быть нерепрезентативным. пациентов в практике сообщества.Преимущество этого, однако, заключается в том, что это исследование, возможно, лучше охватило пациента с наиболее упорным CRS и что более скромные преимущества, наблюдаемые в этой популяции, могут быть даже больше в популяции с менее сопутствующими заболеваниями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты этого исследования поддержали использование больших объемов направленной на посевы местной антибиотикотерапии у пациентов с резистентным СВК, у которых этот терапевтический вариант, возможно, имеет потенциал для сильного воздействия, учитывая отсутствие других доступных опции.Будущие, более строгие, проспективные исследования, которые включают контрольную группу и включают рандомизацию, необходимы для окончательной оценки воздействия высокообъемной местной антибактериальной терапии, направленной на посев, у пациентов с хронически резистентным к лечению и хирургическим путем ХРС.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Мы благодарим Кэролин Беа, нашего координатора исследований, за ее работу по получению одобрения институционального наблюдательного совета для этого исследования. ПРОТИВ. Ли получил поддержку в рамках исследовательского гранта Национального института здравоохранения T32 DC000018.

Footnotes

Представлено в качестве трибуны на ежегодном собрании Американской академии отоларингологии — Фонда хирургии головы и шеи, Даллас, Техас, 27–30 сентября 2015 г.

конфликты интересов, о которых необходимо заявить в связи с настоящей статьей

ССЫЛКИ

1. Розенфельд Р.М., Анды Д., Бхаттачарья Н. и др. Клинические рекомендации: Синусит у взрослых. Отоларингол Head Neck Surg 137 (доп.): S1–S31, 2007. [PubMed] [Google Scholar]2. Орланди Р.Р., Смит Т.Л., Марпл Б.Ф. и др. Обновление обзоров, основанных на фактических данных, с рекомендациями по хроническому риносинуситу у взрослых. Международный форум аллергии Rhinol 4 (дополнение 1): S1–S15, 2014. [PubMed] [Google Scholar]3. Джервис-Барди Дж., Боаз С., Псалтис А. и др. Рандомизированное исследование полосканий синоназа мупироцином по сравнению с физиологическим раствором при резистентном к хирургическому вмешательству стафилококковом хроническом риносинусите. Ларингоскоп 122:2148–2153, 2012. [PubMed] [Google Scholar]4. Джервис-Барди Дж., Вормалд П.Дж.Микробиологические результаты после промывания носа мупироцином при симптоматическом, Staphylococcus aureus -положительном хроническом риносинусите после эндоскопической операции на пазухах. Международный форум аллергии Rhinol 2:111–115, 2012. [PubMed] [Google Scholar]5. Рудмик Л., Хой М., Шлоссер Р.Дж. и соавт. Местная терапия при лечении хронического риносинусита: обзор, основанный на фактических данных, с рекомендациями. Международный форум аллергии Rhinol 3:281–298, 2013. [PubMed] [Google Scholar]6. Сайкс Д.А., Уилсон Р., Чан К.Л. и соавт.Относительная важность антибиотика и улучшенного клиренса при местном лечении хронического слизисто-гнойного риносинусита. Контролируемое исследование. Ланцет II: 359–360, 1986. [PubMed] [Google Scholar] 7. Дерозье М.Ю., Салас-Прато М. Лечение хронического риносинусита, рефрактерного к другим видам лечения, с помощью местной антибиотикотерапии с помощью небулайзера с крупными частицами: результаты контролируемого исследования. Отоларингол Head Neck Surg 125:265–269, 2001. [PubMed] [Google Scholar]8. Виделер В.Дж., ван Друнен К.М., Рейтсма Д.Б., Фоккенс В.Дж.Распыляемый бацитрацин/колимицин: вариант лечения упорного хронического риносинусита с Staphylococcus aureus ? Двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое, перекрестное пилотное исследование. Ринология 46:92–98, 2008. [PubMed] [Google Scholar]9. Лим М., Читарди М.Дж., Леонг Д.Л. Местные противомикробные препараты при лечении хронического риносинусита: систематический обзор. Эм Джей Ринол 22:381–389, 2008. [PubMed] [Google Scholar]10. Солер З.М., Ойер С.Л., Керн Р.С. и др. Противомикробные препараты и хронический риносинусит с полипозом или без него у взрослых: обзор, основанный на фактических данных, с рекомендациями.Международный форум аллергии Rhinol 3:31–47, 2013. [PubMed] [Google Scholar]11. Ли Дж.Т., Чиу А.Г. Местные противоинфекционные промывания носовых пазух: обновление и обзор литературы. Am J Ринол Аллергия 28:29–38, 2014. [PubMed] [Google Scholar]12. Соларес К.А., Батра П.С., Холл Г.С., Читарди М.Дж. Лечение обострений хронического риносинусита, вызванного метициллинрезистентным Staphylococcus aureus , промываниями мупироцином. Am J Отоларингол 27:161–165, 2006. [PubMed] [Google Scholar]13. Урен Б., Псалтис А., Вормалд П.Дж.Промывание носа мупироцином для лечения хирургически резистентного хронического риносинусита. Ларингоскоп 118:1677–1680, 2008. [PubMed] [Google Scholar]14. Piccirillo JF, Merritt MG, Jr, Richards ML. Психометрическая и клиниметрическая валидность синоназального исходного теста из 20 пунктов (SNOT-20). Отоларингол Head Neck Surg 126:41–47, 2002. [PubMed] [Google Scholar]15. Лунд В.Дж., Кеннеди Д.В. Стадия риносинусита. Отоларингол Head Neck Surg 117 (pt 2): S35–S40, 1997. [PubMed] [Google Scholar] 16. Махдавиния М., Кешаварзян А., Тобин М.С. и др.Всесторонний обзор микробиома носа при хроническом риносинусите (CRS). Клин Эксперт Аллергия 46:21–41, 2016. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Местное лечение антибиотиками при хроническом риносинусите, ориентированное на культуру

Am J Rhinol Allergy. 2016 ноябрь-декабрь; 30(6): 414–417.

, M.D. и, M.D., M.P.H.

Victoria S. Lee

Отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон

Greg E.Davis

Отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон

Отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон

Автор, ответственный за переписку. Виктория С. Ли, доктор медицинских наук, отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи, Вашингтонский университет, Box 356515, Seattle, WA 98195 Адрес электронной почты: [email protected] © 2016, OceanSide Publications, Inc., США.Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Справочная информация:

Местные антибиотики, оптимально доставляемые в виде больших объемов культуральных промываний носовых пазух, все шире используются при резистентном хроническом риносинусите (ХРС). Однако их влияние на субъективные и объективные показатели результатов до сих пор неясно.

Цель:

Оценить, связано ли использование местных антибиотиков при рекальцитрантном СВК с улучшением синоназального исходного теста по 20 пунктам и эндоскопической шкалой Лунда-Кеннеди, а также определить процент «контрольных» отрицательных результатов посева после лечения.

Методы:

Пациенты были включены в исследование, если они соответствовали диагностическим критериям ХРС, получали большие объемы местных антибиотиков для промывания пазухи два раза в день в течение 1 месяца в период с декабря 2009 г. по май 2015 г. и подвергались эндоскопической хирургии пазухи. Первичным результатом был результат теста синусно-назального исхода из 20 пунктов. Вторичными результатами были эндоскопическая шкала Лунда-Кеннеди и отрицательный результат культурального контроля после лечения. Для сравнения оценок до и после лечения использовались парные t-тесты.Пациенты с муковисцидозом анализировались отдельно.

Результаты:

Из 58 включенных пациентов у 47 % был полипоз носа, у 57 % — астма, у 16 ​​% — чувствительность к аспирину и у 55 % — аллергия на окружающую среду. Средний балл по компьютерной томографии по Лунду-Маккею составил 11 (межквартильный размах 6–16), а медиана времени до наблюдения составила 8 недель (межквартильный размах 6–10 недель). Показатели синоназального исходного теста из 20 пунктов улучшились по сравнению с периодом до и после лечения, хотя это не было значимым средним значением 1.5 [доверительный интервал {ДИ} 1,3, 1,7] означает 1,3 [ДИ 1,1, 1,6]; р = 0,16). Однако эндоскопическая шкала Лунда-Кеннеди значительно улучшилась по сравнению с периодом до лечения и после него (в среднем от 4,9 [ДИ 4,3, 5,6] до среднего 4,1 [ДИ 3,5, 4,7]; p = 0,05). Из 47 пациентов с полными данными посева у 72% были отрицательные результаты посевов после лечения, определяемые как «контролируемые». Только один пациент прекратил лечение в связи с дискомфортом от ирригаций.

Заключение:

У пациентов с рекальцитрантным ХРС применение местных антибиотиков имело тенденцию к уменьшению тяжести симптомов и значительному улучшению эндоскопической картины.Кроме того, у 72% были отрицательные результаты посевов после лечения, что означает микробиологический «контроль». Результаты этого исследования поддерживают использование больших объемов местных антибиотиков, направленных на посев, и в будущем необходимы более строгие проспективные исследования.

Ключевые слова: Культуральный, местный антибиотик, большой объем, синусит, ирригация, хронический риносинусит, рекальцитрантный, синусно-назальный исходный тест по 20 пунктам, Лунд-Кеннеди, посев

Синусит – это распространенное клиническое примерно у 14% взрослых, у части этих пациентов развивается хронический риносинусит (ХРС). 1 Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух значительно улучшает качество жизни и показана пациентам с ХРС, у которых медикаментозная терапия оказалась неэффективной. 2 Однако у некоторых пациентов с СВК сохраняется персистирующая инфекция, несмотря на медикаментозную терапию и ЭСС. 3,4 Местная антибиотикотерапия является многообещающим вариантом для этих пациентов, позволяя вводить более высокие концентрации антибиотика непосредственно в очаг инфекции. Преимущество этого метода заключается также в снижении вероятности неблагоприятных системных эффектов, связанных с системной антибактериальной терапией. 2,5

В существующей литературе отсутствует вариабельность дизайна исследований, характеристик пациентов и используемых методов родоразрешения, а размеры выборки малы. В результате, даже для рутинного СВК рекомендации относительно использования местной антибиотикотерапии различаются. В обзоре, основанном на фактических данных, 2013 г. были выделены три рандомизированных контролируемых исследования и один систематический обзор, а также рекомендовано не применять местные антибиотики для доставки через небулайзер и спрей при рутинной CRS, и не было рекомендаций по другим методам доставки, e.грамм. , большой объем орошения. 5 Три рандомизированных контролируемых исследования сравнивали местную антибиотикотерапию с плацебо и не продемонстрировали клинической пользы. 6–8 Хотя у всех пациентов была ЭСС, во всех трех рандомизированных контролируемых исследованиях использовались методы доставки (интраназальный спрей или небулайзер), отличные от высокообъемной ирригации, и они были недостаточно мощными. 6–8 Систематический обзор выявил 14 исследований с разнородным дизайном, в которых изучались как местные антибиотики, так и противогрибковые препараты при ХРС, и был сделан вывод о том, что местная антибиотикотерапия может быть полезной. 9 Другой доказательный обзор 2013 г. включал дополнительные пять исследований и рекомендовал не применять местную антибиотикотерапию для всех методов родоразрешения при плановой СВК, что согласуется с обновленной рекомендацией доказательного обзора 2014 г. 2,10,11

Еще более неясна роль местной антибиотикотерапии при нерутинном, медицински и хирургически резистентном ХРС. Эта подгруппа пациентов с CRS и с ESS имеет несколько других терапевтических вариантов и может значительно выиграть, если местная антибиотикотерапия окажется эффективной.В последнее время состояние после ЭСС, метод ирригации большого объема и культуральная терапия были признаны факторами, оптимизирующими успех местной антибактериальной терапии, и их следует включать в протоколы исследований. 2–4 До сих пор лишь несколько исследований были сосредоточены на пациентах с резистентным к медикаментозному и хирургическому лечению ХРС и включали эти факторы. Оценивая, в частности, мупироцин для местного применения у пациентов с Staphylococcus aureus , они продемонстрировали значительное преимущество по сравнению с физиологическим раствором, но были ограничены небольшими размерами выборки. 3,4,12,13

Это исследование стремилось дополнить существующую литературу, сосредоточив внимание на нерутинных СВК в большей выборке, включив вышеупомянутые факторы в протокол исследования и оценив более широкий спектр актуальных антибиотики. Цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить, связано ли использование больших объемов, направленных на посев, местных промываний носовых пазух антибиотиками с улучшением качества жизни, эндоскопических и культуральных результатов у пациентов с хронически резистентным к медикаментозному и хирургическому вмешательству ХРС.

МЕТОДЫ

Отбор пациентов

Эта ретроспективная серия случаев была одобрена нашим местным экспертным советом. Пациентов рассматривали для включения, если они соответствовали диагностическим критериям CRS (согласно определению Американской академии отоларингологии — Руководства по клинической практике хирургии головы и шеи 2007 г. 1 ), получали большие объемы местных промываний носовых пазух антибиотиками в период с февраля 2009 г. по май 2015 г., и перенес ЭСС по стандартной методике с объемом хирургического вмешательства на основании клинических и рентгенологических признаков болезни синуса.Тип назначаемого местного антибиотика основывался на результатах посева и чувствительности, а также на факторах пациента (, например, , аллергии, сопутствующие заболевания) и включал тобрамицин (100 мг/100 мл), ванкомицин (200 мг/100 мл), левофлоксацин (100 мг/100 мл). мг/100 мл), мупироцин (15 мг/100 мл), гентамицин (80 мг/100 мл), цефтриаксон (200 мг/100 мл) и цефтазидим (600 мг/100 мл). Пациенты промывали каждую ноздрю 50 мл одного или нескольких антибиотиков два раза в день в течение 30 дней. Пациенты были исключены, если у них была неустановленная дата начала лечения местными антибиотиками, они были потеряны для последующего наблюдения или имели злокачественное новообразование основания черепа.

Сбор данных

Были зарегистрированы описательные характеристики: демографические данные (возраст и пол), соответствующие сопутствующие заболевания (полипоз носа, астма, чувствительность к аспирину, аллергия на окружающую среду, кистозный фиброз [CF] и употребление табака), КТ-шкала Лунда-Маккея ( для сканирования, наиболее близкого к периоду лечения), время, прошедшее после ЭСС, несколько предшествующих ЭСС, сопутствующая терапия (системные антибиотики, системные стероиды и местные стероиды), время до последующего наблюдения и тип местного антибиотика (ов).Данные об исходах до лечения были собраны во время ближайшего визита в клинику перед началом местного лечения антибиотиками. Данные об исходах после лечения были собраны при ближайшем посещении клиники после завершения 1 месяца местного лечения антибиотиками.

Первичным результатом был тест синусно-назального исхода из 20 пунктов (SNOT-20), который состоял из 20 пунктов, каждый из которых оценивался от 0 до 5; общий балл записывался как среднее значение всех пунктов, от 0 до 5). Вторичным результатом была эндоскопическая оценка Лунда-Кеннеди (10 пунктов, каждый из которых оценивался от 0 до 2; общий балл регистрировался как сумма всех пунктов, 0–20).Другим вторичным результатом была отрицательная частота «контроля» культуры после лечения. Результат посева после лечения определяли как «отрицательный», если патоген, являющийся мишенью для посева до лечения, другими словами, в пределах микробиологического профиля лечения, отсутствовал. Культуры собирали с эндоскопической визуализацией под углом 30° с использованием стерильных щипцов типа «крокодил» и культурального тампона (Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ) или коллектора Xomed Sinus Secretion Collector (Medtronic-Xomed, Jacksonville, FL).

Статистический анализ

Статистический анализ был выполнен с использованием Stata/IC 13.1 программное обеспечение (StataCorp LP, College Station, TX). Пациенты без МВ и пациенты с МВ анализировались отдельно. Распределение и сводную статистику оценивали по описательным характеристикам и отрицательным результатам посева после лечения. Если не указано иное, представлены медианы и межквартильные диапазоны. Данные были проверены на нормальность перед проверкой гипотезы. Сравнение эндоскопических показателей SNOT-20 и Лунда-Кеннеди до и после лечения проводилось с использованием парного теста t .Представлены средние и 95% доверительные интервалы. Значение p <0,05 считалось значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Описательные характеристики

Восемьдесят три пациента соответствовали критериям включения, и 14 пациентов были исключены (4 имели неустановленную дату начала лечения местными антибиотиками, 8 были потеряны для последующего наблюдения и 2 имели злокачественное новообразование основания черепа). Описательные данные для пациентов без муковисцидоза ( n = 58) и пациентов с муковисцидозом ( n = 11) изображены и представляют собой характеристики, соответствующие пациентам с тяжелым ХРС.

Таблица 1

Исходные демографические и клинические данные пациентов

Среди пациентов с данными результатов посевов до лечения 54% (37/68; без CF 53% [30/57] и CF 63% [7/11]) были положительными на S. aureus и 38% (26/68; не-CF 32% [18/57] и CF 73% [8/11]) были положительными на Pseudomonas aeruginosa. Дополнительные патогены, идентифицированные в культуре, включали видов Streptococca l (22% [15/68]; не-CF 26% [15/57] и CF 0% [0/11]), другие грамположительные виды (1% [1/68]; не-CF 2% [1/57] и CF 0% [0/11]) и другие грамотрицательные виды (26% [18/68]; не-CF 26% [15/ 57] и CF 27% [3/11]).Типами назначаемых местных антибиотиков были тобрамицин (30% [21/69]; не-CF 28% [16/58] и CF 45% [5/11]), ванкомицин (28% [19/69]; не-CF 28% [16/58] и CF 27% [3/11]), левофлоксацин (6% [4/69]; без CF 7% [4/58] и CF 0% [0/11]), мупироцин (33% [23/69]; без МВ 36% [21/58] и МВ 18% [2/11]), гентамицин (6% [4/69]; без МВ 5% [3/58] и CF 9% [1/11]) и цефалоспорин (4% [3/69]; не-CF 3% [2/58] и CF 9% [1/11]). Несколько местных антибиотиков применялись у 7% пациентов (5/69; без CF 7% [4/58] и CF 9% [1/11]).

Показатели результатов

Для группы без МВ показатели SNOT-20 улучшились по сравнению с периодом до лечения (в среднем 1,5 [доверительный интервал {ДИ} 1,3, 1,7] до среднего значения 1,3 после лечения [ДИ 1,1, 1,6]), но эта разница была не значимо ( p = 0,16) (). Было два пациента, у которых отсутствовали оценки SNOT-20 после лечения, и они были исключены. Эндоскопические баллы Лунда-Кеннеди улучшились от предварительного лечения (4,9 [4,3, 5,6]) до лечения после (4,1 [3,5, 4,7]), и эта разница была значимой ( p = 0).05) (). Из пациентов с полными данными посева 72% (34/47) имели отрицательные результаты посева после лечения для целевого патогена, определяемого как «контролируемый». Было 11 пациентов, у которых отсутствовали данные о культуре до или после лечения, и они были исключены.

Среднее значение SNOT-20 до и после лечения и 95% доверительные интервалы для групп без CF (p = 0,16) и CF (p = 0,68). SNOT-20 = тест синусно-назального исхода из 20 пунктов; CF = кистозный фиброз.

Средняя эндоскопическая оценка по шкале Лунда-Кеннеди до и после лечения и 95% доверительный интервал для пациентов без CF (p = 0.05) и CF (p = 0,16). CF = кистозный фиброз.

Для группы CF показатели SNOT-20 были одинаковыми от начала лечения (в среднем 1,8 [ДИ 1,0, 2,5] до среднего значения 1,7 [ДИ 1,0, 2,3] после лечения) ( p = 0,68) (). Эндоскопические баллы по Лунду-Кеннеди улучшились от предварительного лечения (6,8 [4,1, 9,5]) до лечения после лечения (5,6 [3,1, 8,0]), но эта разница не была значимой ( p = 0,16) (). Было два пациента, у которых отсутствовала эндоскопическая шкала Лунда-Кеннеди после лечения, и они были исключены.Из пациентов с полными данными результатов посева 29% (2/7) имели отрицательные результаты посевов после лечения для целевого патогена, определенного как «контролируемый». Было четыре пациента, у которых отсутствовали данные о результатах посева до или после лечения, и они были исключены.

Побочные эффекты

Один пациент досрочно прекратил лечение из-за дискомфорта от орошений тобрамицином и мупироцином. Побочных эффектов в виде бронхоспазма, сывороточной токсичности, нефротоксичности или ототоксичности не отмечалось.

ОБСУЖДЕНИЕ

В этом исследовании в группе пациентов без муковисцидоза большие объемы местных промываний пазух антибиотиками привели к улучшению тяжести симптомов, что оценивалось по индексу качества жизни SNOT-20. Также имело место значительное улучшение эндоскопической картины по эндоскопической шкале Лунда-Кеннеди. Кроме того, у 72% пациентов были достигнуты отрицательные результаты посева после лечения, что означает клинический микробиологический «контроль». Для группы МВ результаты были менее обнадеживающими.Тяжесть симптомов была одинаковой в период до и после лечения, и, хотя эндоскопически наблюдалась тенденция к улучшению, только у 29% пациентов был получен отрицательный результат посева после лечения. Серьезных побочных эффектов отмечено не было. Результаты этого исследования подтвердили необходимость использования местных промываний носовых пазух большими объемами под контролем посева у пациентов с резистентным к медикаментозному и хирургическому вмешательству ХРС. Местные антибиотики могут быть менее эффективными у пациентов с муковисцидозом.

Наше исследование было уникальным, поскольку оно было сосредоточено на популяции пациентов с резистентным СВК, на тех пациентах, у которых сохранялись персистирующие инфекции, несмотря на максимальную медикаментозную терапию системными антибиотиками и стероидами, и на тех, у кого была ЭСС с хирургически открытыми синоназальными ходами.Этих пациентов сложно лечить, потому что существует мало терапевтических вариантов. Недавние обзоры, основанные на фактических данных, рекомендовали не применять местную антибактериальную терапию при рутинных случаях СВК, но существует недостаток литературы, касающейся использования местной антибактериальной терапии у пациентов с тяжелым СВК. 2,5,10,11 Наше исследование предоставило данные, которые помогут восполнить этот пробел в литературе. Кроме того, несмотря на то, что метод доставки большого объема ирригации, состояние после ЭСС и терапия, ориентированная на культуру, являются общепризнанными факторами, которые оптимизируют успех местной антибактериальной терапии, существует несколько исследований, в которых оценивали эффект местной антибактериальной терапии в этом контексте. , и исследования, которые были проведены, были ограничены небольшими размерами выборки и были ограничены S.aureus –положительный СВК. 2,3 В этом исследовании всем пациентам была проведена ЭСС и проведены ирригации большого объема, при этом всем, кроме одного пациента, были доступны результаты посева для выбора местного антибиотика. Кроме того, это исследование имело относительно большой размер выборки по сравнению с предыдущими исследованиями и оценивало установленные субъективные и объективные показатели результатов. По нашему опыту, отсутствие страхового покрытия для составных лекарств и денежные расходы ограничивают использование местной антибиотикотерапии.

Наше исследование, однако, имело несколько ограничений. Во-первых, это была ретроспективная серия случаев, и поэтому в ней отсутствовала контрольная группа, что затрудняло приписывание улучшения показателей исхода именно местной антибактериальной терапии. Влияние адъювантной терапии, включающей системные антибиотики, системные стероиды и топические стероиды, может способствовать успешному исходу у пациентов с ХРС. Этот дизайн исследования, учитывая его ретроспективный характер, также был ограничен из-за неоднородности в отборе пациентов, демографических данных, соответствующих сопутствующих заболеваний, сопутствующей терапии, периодического наблюдения и типа местного антибиотика, и, таким образом, существует возможность смешения.Также имело место неслепое исследование субъекта и клинициста, что может еще больше запутать эндоскопические измерения SNOT-20 и Лунда-Кеннеди, соответственно.

Во-вторых, было неясно, были ли улучшения, наблюдаемые в показателях результатов, клинически значимыми. Хотя наблюдалось снижение показателей SNOT-20 на 0,2 по сравнению с периодом до и после лечения, это не было статистически значимым и все же было меньше, чем снижение на 0,8, которое считается клинически значимым. 14 Порог клинической значимости для эндоскопической шкалы Лунда-Кеннеди и отрицательного результата посева после лечения в «контроле» неизвестен. 15 Кроме того, определение отрицательного результата посева, использованное в этом исследовании, было основано на отсутствии целевого патогена, но является несовершенным, поскольку не учитывает последующее появление других видов бактерий, которые могут способствовать патогенезу СВК. 16 Тем не менее, результаты, показавшие улучшение этих исходов, заслуживают внимания. Что еще более важно, местная терапия использовалась в этой клинической практике только для пациентов с рекальцитрантным ХРС, у которых традиционная системная антибиотикотерапия и стероидная терапия оказались неэффективными.

Мощности этого исследования недостаточно для обнаружения клинически значимых улучшений. Кроме того, результаты этого исследования могут быть неприменимы к популяции резистентных к лечению и хирургическому вмешательству СВК в целом. Что касается практики третичной ринологии, то существует довольно большой процент пациентов с соответствующими сопутствующими заболеваниями, включая полипоз носа, астму, чувствительность к аспирину, аллергию на окружающую среду, муковисцидоз, текущее курение или триаду, которая ставит под угрозу обострение аспирином респираторного заболевания, что может быть нерепрезентативным. пациентов в практике сообщества.Преимущество этого, однако, заключается в том, что это исследование, возможно, лучше охватило пациента с наиболее упорным CRS и что более скромные преимущества, наблюдаемые в этой популяции, могут быть даже больше в популяции с менее сопутствующими заболеваниями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты этого исследования поддержали использование больших объемов направленной на посевы местной антибиотикотерапии у пациентов с резистентным СВК, у которых этот терапевтический вариант, возможно, имеет потенциал для сильного воздействия, учитывая отсутствие других доступных опции.Будущие, более строгие, проспективные исследования, которые включают контрольную группу и включают рандомизацию, необходимы для окончательной оценки воздействия высокообъемной местной антибактериальной терапии, направленной на посев, у пациентов с хронически резистентным к лечению и хирургическим путем ХРС.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Мы благодарим Кэролин Беа, нашего координатора исследований, за ее работу по получению одобрения институционального наблюдательного совета для этого исследования. ПРОТИВ. Ли получил поддержку в рамках исследовательского гранта Национального института здравоохранения T32 DC000018.

Footnotes

Представлено в качестве трибуны на ежегодном собрании Американской академии отоларингологии — Фонда хирургии головы и шеи, Даллас, Техас, 27–30 сентября 2015 г.

конфликты интересов, о которых необходимо заявить в связи с настоящей статьей

ССЫЛКИ

1. Розенфельд Р.М., Анды Д., Бхаттачарья Н. и др. Клинические рекомендации: Синусит у взрослых. Отоларингол Head Neck Surg 137 (доп.): S1–S31, 2007. [PubMed] [Google Scholar]2. Орланди Р.Р., Смит Т.Л., Марпл Б.Ф. и др. Обновление обзоров, основанных на фактических данных, с рекомендациями по хроническому риносинуситу у взрослых. Международный форум аллергии Rhinol 4 (дополнение 1): S1–S15, 2014. [PubMed] [Google Scholar]3. Джервис-Барди Дж., Боаз С., Псалтис А. и др. Рандомизированное исследование полосканий синоназа мупироцином по сравнению с физиологическим раствором при резистентном к хирургическому вмешательству стафилококковом хроническом риносинусите. Ларингоскоп 122:2148–2153, 2012. [PubMed] [Google Scholar]4. Джервис-Барди Дж., Вормалд П.Дж.Микробиологические результаты после промывания носа мупироцином при симптоматическом, Staphylococcus aureus -положительном хроническом риносинусите после эндоскопической операции на пазухах. Международный форум аллергии Rhinol 2:111–115, 2012. [PubMed] [Google Scholar]5. Рудмик Л., Хой М., Шлоссер Р.Дж. и соавт. Местная терапия при лечении хронического риносинусита: обзор, основанный на фактических данных, с рекомендациями. Международный форум аллергии Rhinol 3:281–298, 2013. [PubMed] [Google Scholar]6. Сайкс Д.А., Уилсон Р., Чан К.Л. и соавт.Относительная важность антибиотика и улучшенного клиренса при местном лечении хронического слизисто-гнойного риносинусита. Контролируемое исследование. Ланцет II: 359–360, 1986. [PubMed] [Google Scholar] 7. Дерозье М.Ю., Салас-Прато М. Лечение хронического риносинусита, рефрактерного к другим видам лечения, с помощью местной антибиотикотерапии с помощью небулайзера с крупными частицами: результаты контролируемого исследования. Отоларингол Head Neck Surg 125:265–269, 2001. [PubMed] [Google Scholar]8. Виделер В.Дж., ван Друнен К.М., Рейтсма Д.Б., Фоккенс В.Дж.Распыляемый бацитрацин/колимицин: вариант лечения упорного хронического риносинусита с Staphylococcus aureus ? Двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое, перекрестное пилотное исследование. Ринология 46:92–98, 2008. [PubMed] [Google Scholar]9. Лим М., Читарди М.Дж., Леонг Д.Л. Местные противомикробные препараты при лечении хронического риносинусита: систематический обзор. Эм Джей Ринол 22:381–389, 2008. [PubMed] [Google Scholar]10. Солер З.М., Ойер С.Л., Керн Р.С. и др. Противомикробные препараты и хронический риносинусит с полипозом или без него у взрослых: обзор, основанный на фактических данных, с рекомендациями.Международный форум аллергии Rhinol 3:31–47, 2013. [PubMed] [Google Scholar]11. Ли Дж.Т., Чиу А.Г. Местные противоинфекционные промывания носовых пазух: обновление и обзор литературы. Am J Ринол Аллергия 28:29–38, 2014. [PubMed] [Google Scholar]12. Соларес К.А., Батра П.С., Холл Г.С., Читарди М.Дж. Лечение обострений хронического риносинусита, вызванного метициллинрезистентным Staphylococcus aureus , промываниями мупироцином. Am J Отоларингол 27:161–165, 2006. [PubMed] [Google Scholar]13. Урен Б., Псалтис А., Вормалд П.Дж.Промывание носа мупироцином для лечения хирургически резистентного хронического риносинусита. Ларингоскоп 118:1677–1680, 2008. [PubMed] [Google Scholar]14. Piccirillo JF, Merritt MG, Jr, Richards ML. Психометрическая и клиниметрическая валидность синоназального исходного теста из 20 пунктов (SNOT-20). Отоларингол Head Neck Surg 126:41–47, 2002. [PubMed] [Google Scholar]15. Лунд В.Дж., Кеннеди Д.В. Стадия риносинусита. Отоларингол Head Neck Surg 117 (pt 2): S35–S40, 1997. [PubMed] [Google Scholar] 16. Махдавиния М., Кешаварзян А., Тобин М.С. и др.Всесторонний обзор микробиома носа при хроническом риносинусите (CRS). Клин Эксперт Аллергия 46:21–41, 2016. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

антибиотиков и топических назальных стероидов для лечения острого гайморита: рандомизированное контролируемое исследование | Астма | ДЖАМА

Контекст Острый синусит является распространенной клинической проблемой, которая обычно приводит к назначению антибиотиков, но роль антибиотиков обсуждается.Противовоспалительные препараты, такие как топические стероиды, могут быть полезными, но недостаточно изучены.

Цель Определить эффективность амоксициллина и местного будесонида при остром гайморите.

Дизайн, настройка и пациенты Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое факторное исследование с участием 240 взрослых (в возрасте ≥16 лет) с острым нерецидивирующим синуситом (имело ≥2 диагностических критериев: гнойная ринорея с односторонним преобладанием, локальная боль с односторонним преобладанием, двусторонняя гнойная ринорея, наличие гной в полости носа) в 58 семейных врачебных кабинетах (74 семейных врача) в период с ноября 2001 г. по ноябрь 2005 г.Пациенты были рандомизированы в 1 из 4 групп лечения: антибиотики и назальные стероиды; плацебо-антибиотик и назальный стероид; антибиотик и плацебо назальный стероид; плацебо-антибиотик и плацебо-назальный стероид.

Вмешательство Доза 500 мг амоксициллина 3 раза в сутки в течение 7 дней и 200 мкг будесонида в каждую ноздрю 1 раз в сутки в течение 10 дней.

Показатели основных результатов Доля клинически излеченных на 10-й день с использованием дневников симптомов пациентов, а также продолжительности и тяжести симптомов.

Результаты Доля пациентов с симптомами, длящимися 10 и более дней, составила 29 из 100 (29 %) для амоксициллина против 36 из 107 (33,6 %) для пациентов без амоксициллина (скорректированное отношение шансов 0,99; 95 % доверительный интервал 0,57–1,73). Доля пациентов с симптомами, длящимися 10 и более дней, составила 32 из 102 (31,4%) при местном применении будесонида против 33 из 105 (31,4%) при отсутствии будесонида (скорректированное отношение шансов 0,93; 95% доверительный интервал 0,54–1,62). Вторичный анализ показал, что назальные стероиды были значительно более эффективны у пациентов с менее выраженными симптомами на исходном уровне.

Заключение Ни антибиотик, ни местный стероид по отдельности или в комбинации не были эффективны для лечения острого синусита в условиях первичной медико-санитарной помощи.

Пробная регистрация isrctn.org Идентификатор: ISRCTN84277311

Симптомы, соответствующие острому синуситу, обычно встречаются в практике первичной медико-санитарной помощи и связаны с широкой группой обычно неустановленных этиологий на момент первоначального решения о лечении.Оценки из Соединенного Королевства показывают, что врач первичной медико-санитарной помощи принимает 50 или более случаев в год. 1 Из тех случаев, когда острое верхнечелюстное синусит (риносинусит) подозревается при поступлении, лишь немногие из них достоверно подтверждены врачом. 2 ,3 Исследования, проведенные в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, показывают, что от 37% до 63% пациентов не имеют подтвержденного диагноза. 4 -7

Несмотря на клиническую неопределенность в отношении бактериальной причины в повседневной практике, частота назначения антибиотиков остается на уровне 92% в Соединенном Королевстве 8 и от 85% до 98% в США, 9 , и лишь немного ниже в Голландия (80%) 10 и Норвегия (67%). 11 Поскольку нет удовлетворительных исследований микробиологической этиологии в типичной практике пациентов первичной медико-санитарной помощи, вероятно, имеет место широкомасштабное избыточное лечение. 12 ,13 Дополнительные соображения широкого применения антибиотиков включают экономические затраты, связанные с антибиотиками, которые в настоящее время оцениваются примерно в 10 миллионов фунтов стерлингов в год на назначение лекарств в Соединенном Королевстве и 2,4 миллиарда долларов в год в Соединенных Штатах. 14 и рост устойчивости к антибиотикам в обществе. 15 Кроме того, пациенты, получающие антибиотики, связывают устранение симптомов с антибиотиками (тогда как у 60-85% пациентов улучшение происходит в течение одного и того же периода времени, независимо от того, лечили или не лечили от синусита в разных условиях), 16 , что усиливает впечатление об эффективности. Случаи синусита с острой бактериальной этиологией требуют более тщательной диагностической оценки для надлежащего назначения антибиотиков. 2 ,17

Роль антибактериальных препаратов в лечении острого синусита в условиях первичной медико-санитарной помощи противоречива.Кокрановский обзор предполагает умеренную величину эффекта пенициллинов при остром синусите (пенициллин: снижение абсолютного риска, 5,7% и количество пациентов, нуждающихся в лечении, 18; амоксициллин: снижение абсолютного риска, 13,7% и количество пациентов, нуждающихся в лечении, 8). 16 Однако 95% доверительные интервалы (ДИ) относительных рисков (ОР) для излеченных случаев указывают на то, что эффекты не являются значительными (ОР, 1,72 [95% ДИ, 1,00-2,96] для пенициллина; и ОР, 2,06 [95% ДИ, 0,65-6,53] для амоксициллина). Основные доказательства использования антибактериальных препаратов получены из 5 исследований, включенных в Кокрановский обзор, 16 , в основном проведенных в учреждениях вторичной медицинской помощи, которые включали пациентов с рентгенологически подтвержденным синуситом.Экстраполяция этих результатов на рутинную клиническую практику нецелесообразна, потому что рентген обычно не используется в сообществе, где проводится лечение и ведение большинства случаев.

Исследования применения антибактериальных препаратов, в которых пациенты привлекались врачами по месту жительства, имели тенденцию демонстрировать либо отсутствие эффекта, либо его меньшую величину, а 2 исследования с самой высокой методологической оценкой (van Buchem et al 18 и Lindbaek et al 19 ) пришли к противоположные выводы об эффективности антибиотиков.Недавний обзор 20 показал, что в большинстве случаев острый риносинусит разрешается с помощью симптоматического лечения и анальгетиков, которые должны оставаться основой лечения. Таким образом, нет четкой доказательной базы и единого мнения в поддержку или опровержение пользы антибиотиков. Существующие исследования групп первичной медико-санитарной помощи не привели к твердым выводам об их эффективности и использовании. 18 ,19,21 -27

Возникает вопрос, могут ли клинические критерии помочь нацелить применение антибиотиков в амбулаторных условиях на пациентов с высокой вероятностью развития бактериального синусита.Всеобъемлющие обзоры диагностики можно найти в Руководстве Агентства по исследованиям и качеству в области здравоохранения, 2 , а также в других исследованиях. 11 ,28 Однако существует несколько диагностических исследований с участием пациентов из любых условий, в которых конкретно оценивают клинические симптомы и признаки по сравнению со стандартным критерием бактериальной культуры из аспирата носовых пазух. Берг и Каренфельт 29 определили 3 прогностических симптома и 1 признак, дающие кривую рабочей характеристики приемника, сравнимую со стандартной рентгенографией пазух, если не лучше, чем ее.Любые 2 симптома или признака (т. е. 2 симптома и признака из 4) дают чувствительность 81 %, специфичность 88 % (отношение правдоподобия положительного результата 6,75) и среднее положительное прогностическое значение 86 %, хотя для разных комбинаций 4-х критериев прогностическая ценность положительного результата колеблется от 63% до 91%. 29

Интраназальные стероиды обладают как противовоспалительным, так и потенциальным противоотечным действием за счет ингибирования транскрипции провоспалительных медиаторов и стабилизации фосфолипидных мембран; разумно предположить, что они могут играть роль в лечении острого бактериального синусита, например, улучшая проходимость устьев и облегчая дренаж из верхнечелюстных пазух. 30 В одном раннем обзоре предполагалось, что местные стероиды не помогают при остром синусите. 30 Недавний Кокрановский обзор, 31 , однако, обнаружил, что на каждые 100 пролеченных пациентов, 7 дополнительных пациентов получат пользу от местных интраназальных кортикостероидов, и рекомендовал дальнейшие исследования относительно их эффективности. Однако образцы в Кокрейновском обзоре не являются типичными образцами для первичной медико-санитарной помощи. 32 -35 В 1 крупном исследовании 32 , включенном в обзор, случаи были отобраны по ряду проявлений симптомов, связанных с уменьшенной вероятностью бактериальной причины (т. е. исключение сильной локализованной боли или лихорадки) и пациенты были включены на основании списка симптомов синуситного типа, которые не являются предикторами бактериального синусита.

Мы сообщаем о результатах исследования эффективности антибиотика (500 мг амоксициллина 3 раза в день в течение 7 дней) и назального стероида (200 мкг будесонида в каждую ноздрю один раз в день в течение 10 дней), отдельно или в комбинация среди группы пациентов, обращающихся за первичной медико-санитарной помощью, отвечающих клиническим критериям Берга и Каренфельта 29 для острого бактериального синусита.

План набора был рассчитан на 4 набранных случая на каждого семейного врача (1 блок рандомизированной группы из 4 на врача и 2 врачей на практику).В общей сложности было посещено 117 клиник в два этапа в течение 2,5 лет, при этом 230 семейных врачей выразили заинтересованность в участии, но только 74 выразили готовность принять активное участие в исследовании. Первоначально были приглашены все практики в соседних населенных пунктах, пока не была достигнута цель в 40 участвующих практик. Чтобы компенсировать более медленный, чем предполагалось, первоначальный набор врачей, в исследование было включено еще 18 практикующих врачей, которые повторно отправили их по почте и посетили практику в этих более отдаленных местах.Семейные врачи получали по 50 долларов за каждого пациента, нанятого на их время, из государственного финансирования, но пациенты не получали возмещения.

В исследование были включены

взрослых пациентов старше 15 лет с неосложненным острым заболеванием (длительностью менее 28 дней), обратившихся за медицинской помощью с симптомами синусита. Принимающий на работу врач проверил наличие 3 симптомов и 1 клинического признака в соответствии с критериями Берга и Каренфельта 29 : гнойные выделения из носа с односторонним преобладанием, местная боль с односторонним преобладанием, двусторонние гнойные выделения из носа и гной при осмотре внутри носа.Пациенты должны были быть положительными как минимум по 2 из вышеперечисленных критериев, чтобы быть включенными в исследование. Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа не использовалось, поскольку оно не рекомендовано рутинно клиническими рекомендациями Великобритании, обычно не используется в британской практике, не дает лучших результатов, чем критерии Берга и Каренфельта, и экономически неэффективно. 36

Главный исследователь или персонал, прошедший неформальное обучение главному исследователю или персоналу, обученному главному исследователю по толкованию критериев поступления и соответствующих методов обследования, посетили по крайней мере 1 член исследовательской группы, и им была предоставлена ​​возможность задать вопросы о испытание и методы перед началом.

Были исключены случаи с низкой вероятностью острого бактериального синусита, которые имели менее 2 критериев Берга и Каренфельта. Поскольку исследование было сосредоточено на пациентах с первичным бактериальным патогенезом, 17 пациентов с рецидивирующим синуситом в анамнезе (определяемым ≥2 приступами острого синусита за предыдущие 12 месяцев) были исключены. Это было сделано для того, чтобы исключить значительную часть случаев аллергического происхождения, а также пациентов с подозрением на серьезную сопутствующую патологию носа, требующую немедленного или хирургического лечения.Другими критериями исключения были пациенты со значительными сопутствующими заболеваниями, такими как плохо контролируемый диабет или сердечная недостаточность, беременные или кормящие пациенты, пациенты с аллергией или побочными реакциями в анамнезе на какое-либо лекарство, а также получавшие антибиотики или стероиды в предыдущем месяце.

Размер выборки и этические соображения

Использование Кокрановского метаанализа эффекта амоксициллина с 42.5% неизлеченных леченных по сравнению с 61,4% нелеченных без лечения, мы определили, что минимум 208 пациентов с полным исходом необходимы для уровня α 0,05 и уровня β 0,20. 16 Этот размер выборки (≈ 200) позволил бы нам обнаружить разницу SD в 0,4 (небольшой размер клинического эффекта) по показателю общей тяжести симптомов (TSS) (более чувствительный непрерывный результат). Для достижения уровня β 0,10 потребуется верхняя цель в 290 пациентов.

Исследование было одобрено многоцентровым комитетом по этике исследований Юго-Западной Англии и несколькими местными комитетами по этике исследований на юге: Саутгемптон и Юго-Западный Уилтшир, остров Уайт, Портсмут и Юго-Восточный Гэмпшир, Западный и Восточный Дорсет, а также Северный и Средний Гэмпшир.Врачи получили полное письменное информированное согласие после того, как пациент прочитал информационный листок для пациента и задал вопросы.

Наиболее эффективным способом проверки более чем одной гипотезы является факторное испытание. 37 Для таких исследований требуется предварительно определенный план факторного анализа с оценкой взаимодействия между препаратами. 38 В этом исследовании были выделены 4 группы: активный антибиотик и активный стероид для местного применения, активный антибиотик и плацебо-стероид для местного применения, плацебо-антибиотик и активный стероид для местного применения, а также плацебо-антибиотик и плацебо-стероид для местного применения.Комбинированный анализ планировался следующим образом: антибиотик (активный антибиотик и активный стероид для местного применения; активный антибиотик и плацебо для местного применения) против отсутствия антибиотика (плацебо-антибиотик и активный стероид для местного применения; плацебо-антибиотик и плацебо-стероид для местного применения) (контролируя эффекты стероида). в модели) и местный стероид (активный антибиотик и активный стероид для местного применения; плацебо-антибиотик и активный стероид для местного применения) по сравнению с отсутствием местного стероида (активный антибиотик и плацебо-стероид для местного применения; плацебо-антибиотик и плацебо-стероид для местного применения) (контролируя эффекты антибиотика в модель).

Рандомизация проводилась на уровне пациента и происходила во время консультаций с врачом с использованием пробных наборов для слепого секвенирования. Эта установка гарантировала, что результаты применимы к повседневной практике (первичная медико-санитарная помощь/семейная практика). Запечатанные непрозрачные пронумерованные пакеты содержали инструкции для врача и либо активные препараты, либо плацебо, которые партиями распределялись между участвующими практиками в рандомизированных блоках по 4 штуки.Ни антибиотик, ни назальный стероидный спрей нельзя было распознать как активное лекарство или плацебо из упаковок, и они были идентичны по вкусу и внешнему виду. Упаковки были составлены с использованием таблиц случайных чисел, и для распределения с использованием случайной последовательности и пробного кода был нанят независимый человек в исследовательской группе. Таким образом, каждая рандомизированная упаковка состояла из проверяемой последовательности 4 возможных комбинаций двух вмешательств, и врачам было дано указание использовать упаковки последовательно.Взлом кода хранился в запечатанном конверте в запертой картотеке в университете в течение всего периода обучения.

Запасы пробных препаратов (как активных, так и плацебо) были приобретены у 2 отдельных поставщиков дженериков (CTS, Craigavon, Северная Ирландия, амоксициллин и плацебо; и Generics UK, Хартфордшир, Англия, будесонид и плацебо). Все контейнеры с лекарствами и все материалы для испытаний можно было идентифицировать только по кодовому номеру рандомизации. В течение 4 лет исследования не было зарегистрировано ни одного серьезного нежелательного явления или связанной с ним госпитализации, а единый конверт с расшифровкой кода не открывался до тех пор, пока не был завершен сбор всех данных и все переменные не были введены в базу данных.

После получения полного письменного информированного согласия врачи заполнили базовый опросник, включая клинические признаки, и подтвердили критерии включения. Были проведены и отмечены базовое физикальное обследование с записью температуры, болезненностью придаточных пазух и осмотром передней части носовой полости (передняя риноскопия). Информация о продолжительности симптомов и тяжести боли была записана, а исключения подтверждены. Кроме того, были собраны некоторые базовые демографические данные. Все участники, которые согласились быть рандомизированными, были проинструктированы о заполнении 14-дневного дневника симптомов пациента с ежедневными записями и анкетой.Пациенты также получили письменные и графические инструкции о правильном способе приема лекарства.

Результат и сбор данных

Основной результат исследования был получен из дневника пациента, о котором сообщали сами пациенты. Это включало 11 переменных симптомов, оцененных по 7-балльной шкале Лайкерта и подтвержденных в аналогичных практических испытаниях первичной помощи и диагностических исследованиях нашей группы. 13 ,39 -41 Переменные дневника: (1) заложенность носа слева, (2) заложенность носа справа, (3) выделения из носа (левая ноздря), (4) выделения из носа (правая ноздря), (5) неприятный вкус или запах, (6) боль в лице с левой стороны, (7) боль в лице с правой стороны, (8) боль в голове, челюстях или зубы при сгибании, (9) уровень ограничения повседневной активности, (10) уровень самочувствия и (11) головная боль. Каждая переменная оценивалась как 0 баллов для нормальных или не затронутых, 1 для очень незначительных проблем, 2 для незначительных проблем, 3 для умеренно плохих, 4 для плохих, 5 для очень плохих и 6 для настолько плохих, насколько это возможно.

Эти дневники были объединены с анкетой по другим переменным, таким как клинические особенности и удовлетворенность консультацией. В течение первой недели с пациентами связывался по телефону ассистент-исследователь, используя краткий структурированный подход, и им были даны ответы на вопросы, чтобы поощрить приверженность и улучшить качество дневниковых записей. Когда пациенты получали нулевые баллы за все симптомы или через 2 недели, их просили вернуть заполненные дневники по почте вместе с оставшимися запасами антибиотиков (для подсчета) и назальными спреями (для взвешивания).С пациентами, которые не ответили, снова связались по телефону или по почте, чтобы побудить их вернуться. Для некоторых неответивших удалось собрать необходимые данные исследования с помощью телефонного интервью (n = 14 или 5,8% рандомизированной популяции). Этот метод ранее был проверен нашей группой. 39 -41 Врачи также вели дневники случаев, когда это было невозможно, и причины отказа. Заметки были проверены на предмет повторного посещения через 6 недель.Все оценки исходов были записаны в центральную базу данных и проверены и проверены, когда это необходимо, научным сотрудником, не имеющим представления о группах лечения.

Все пациенты с дневниковой информацией (n = 207) были проанализированы в соответствии с группой рандомизации, к которой они были отнесены, независимо от соблюдения. В нашем основном анализе не учитывались данные, в которых нельзя было получить дневниковую информацию о разрешении симптомов (т. е. когда симптомы стали очень незначительными или исчезли проблемы), потому что не было оснований судить о том, когда у таких людей произошло разрешение симптомов.Тем не менее, анализ чувствительности проводился на ослепленных данных двумя способами: с импутацией данных (при условии, что пациенты, выпавшие из-под наблюдения, сохраняли симптомы на 14-й день) и с дополнительной информацией, полученной по телефону, и без нее. Мы не обнаружили существенной разницы в результатах. Все такие и последующие анализы проводились в соответствии с заранее заданным планом анализа. Мы следовали рекомендациям по статистическому анализу факторного исследования, 38 , для всех зарегистрированных исходов не было отмечено значимого взаимодействия между видами лечения.

Логистическая регрессия использовалась для дихотомического первичного исхода (доля вылеченных по сравнению с теми, у кого симптомы продолжались ≥10 дней). Также была проведена регрессия Кокса для устранения симптомов. Предположения о пропорциональных опасностях оценивались графически, а также в сравнении с кривыми Каплана-Мейера, которые представлены с результатами логарифмического рангового теста. Когда информация о симптомах отсутствовала, данные подвергались цензуре на кривых Каплана-Мейера. Непараметрическая квантильная регрессия использовалась для непрерывных оценок исходов симптомов.Модель наименьшего абсолютного значения в Stata (StataCorp, Колледж-Стейшн, Техас) использовалась для квантильной регрессии для оценки медиан. Медианная регрессия находит плоскость регрессии, которая минимизирует сумму абсолютных остатков, а не сумму квадратов остатков. Анализ соответствовал факторному плану (т. е. основные эффекты каждого фактора контролировались для другого фактора после того, как мы проверили и подтвердили отсутствие взаимодействия между группами лечения).

Основные результаты представлены в виде скорректированного отношения шансов (AOR) в пользу лечения или контроля с их 95% ДИ.Факторный анализ также использовался для определения важных групп симптомов. После извлечения факторов главного компонента использовалось вращение варимакс. Это сохраняет факторы ортогональными, но максимизирует сумму дисперсий факторных нагрузок, так что каждый фактор имеет несколько больших нагрузок, а остаток максимально близок к нулю. Сообщается о взаимодействии между исходной серьезностью и исходами. В анализе использовалось программное обеспечение Stata версии 9 (StataCorp) и SPSS версии 15 (SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс).В качестве уровня значимости использовали P <0,05.

В общей сложности 388 пациентов были оценены на соответствие требованиям и 240 были рандомизированы в течение 4-летнего периода исследования (с ноября 2001 г. по ноябрь 2005 г.). На рис. 1 показан поток пациентов на протяжении всего исследования. В среднем на одного врача было набрано 3 пациента, а на практику — 4 случая (т. е. 1 рандомизированный блок из 4 пациентов). Одной из причин медленного набора был отказ некоторых пациентов (n = 54) от рандомизации из-за сообщения о потребности в немедленных антибиотиках.Однако большинство пациентов не были включены в исследование также потому, что у врача не было достаточно времени во время встреч в офисе для набора (n = 38; эти данные были записаны в журналах врачей и проверены в конце исследования). другие критерии исключения (n = 32), наиболее распространенной из которых была аллергия на антибиотики пенициллинового ряда, или случаи, не соответствующие критериям включения (n = 24). Несколько врачей сообщили, что использованные критерии включения исключили значительное количество обычных случаев «гайморита», которые они наблюдали в своей практике, подтверждая, что наши критерии были более строгими, чем те, которые обычно используются для клинической диагностики.Сокрытие также было оценено, и мы обнаружили, что не было существенной разницы в вере пациентов в эффективность назначенного лечения (0-5 шкал) для таблетки антибиотика по сравнению с таблеткой плацебо ( P  = 0,07) или для стероида. спрей против спрея плацебо ( P  = 0,25).

Из 240 рандомизированных взрослых в возрасте 16 лет и старше, соответствующих критериям включения, примерно 70% выборки имели 2 диагностических критерия Берга и Каренфельта 29 ; 30% имели либо 3, либо все 4.Средний возраст составлял 44 года, и на каждого мужчину набирали 4 женщины. В таблице 1 показаны исходные характеристики по группам лечения. Потенциальные вмешивающиеся факторы анализируются с помощью факторных группировок, используемых для основного анализа (таблица 2). Возраст, пол, курение в анамнезе, астма, экзема, сенная лихорадка, предшествующий синусит, наличие гноя при осмотре, начальная температура, количество дней с симптомами и исходная тяжесть, оцененная по критериям Берга и Каренфельта 29 , все не показали существенных различий между группами на исходном уровне, за исключением температуры между теми, кто получал антибиотик, и теми, кто не получал антибиотик ( P  = .05). Хотя это и не имело существенного значения, те, кто получал антибиотик, несколько реже оказывались мужчинами (26,5% против 28,3%) и реже имели гной при осмотре (31,9% против 39,4%). Распространенность атопии в выборке в целом несколько выше, чем в общей популяции. Наличие атопии в анамнезе не повлияло на оценки или выводы. У большинства пациентов ранее был эпизод синусита (но не более 2 эпизодов за предшествующие 12 мес). 42 Средняя продолжительность предшествующих симптомов до обращения к врачу составляла 7 дней (межквартильный размах — 10 дней).

В общей сложности 33 пациента выбыли из-под наблюдения через 2 недели (13,7% выбыли из-под наблюдения). Пациенты с гноем при осмотре (AOR, 1,50; 95% ДИ, 0,66–3,40) и мужчины (AOR, 3,75; 95% ДИ, 1,66–8,48) с большей вероятностью выпадали из-под наблюдения. Клинические записи подтвердили, что 2 пациента, выпавших из-под наблюдения, выбыли из исследования: 1 в группе антибиотиков и стероидов и 1 в группе двойного плацебо. Оба отказались от лечения досрочно из-за продолжающихся симптомов.

Не проводилось значимых тестов на терапевтические взаимодействия по группам факторов (таблетки с антибиотиком по сравнению с таблеткой с плацебо и спрей со стероидами по сравнению с спреем с плацебо).Представленные здесь результаты основаны на данных пациентов с заполненными дневниками (n = 193) и подтвержденными интервью (n = 14). Были оценены коллинеарность и переоснащение наших моделей, но мы не нашли доказательств ни того, ни другого.

Доля пациентов с симптомами, длящимися 10 и более дней, составила 29 из 100 (29 %) для амоксициллина против 36 из 107 (33,6 %) для пациентов без амоксициллина (AOR, 0,99; 95% CI, 0,57–1,73). Доля пациентов с симптомами, длящимися 10 и более дней, составила 32 из 102 (31.4%) в группе местного применения будесонида против 33 из 105 (31,4%) в группе без будесонида (AOR, 0,93; 95% ДИ, 0,54–1,62). Регрессия Кокса подтвердила отсутствие значительного эффекта амоксициллина (отношение рисков для разрешения, 1,08 [95% ДИ, 0,79–1,48]; P  = 0,63) или будесонида (отношение рисков, 1,05 [95% ДИ, 0,77–1,44] ]; P  = 0,75).

При расчете анализа чувствительности с использованием импутации данных для пациентов, выбывших из-под наблюдения, расчетное влияние амоксициллина на симптомы, длящиеся 10 дней и более (AOR, 0.90; 95% ДИ, 0,54–1,50) и будесонид (AOR, 0,90; 95% ДИ, 0,54–1,50) также были незначительными. Небольшая разница в кажущемся эффекте антибиотика в предполагаемом анализе может быть отчасти артефактом небольших различий в группах рандомизации, потому что в группе плацебо было больше мужчин и больше пациентов с гноем при обследовании, и обе эти переменные предсказывали потерю в последующем. вверх.

Доля вылеченных по дням до 14-го дня показана на рисунке 2 для амоксициллина по сравнению с отсутствием амоксициллина и будесонида для местного применения по сравнению с отсутствием будесонида.Излечение для каждого пациента определялось путем оценки либо отсутствия проблем, либо очень незначительной проблемы (0 или 1) по всем без исключения 11 пунктам в дневнике. Заметных различий по времени излечения не наблюдалось ни в одной из групп, при этом 40% пациентов вылечились за 1 неделю. Разрешение наступает медленнее в течение второй недели (третья неделя болезни).

Оценка TSS для каждого дня основывалась на суммировании всех числовых значений по шкале Лайкерта (для дней 0–10). Чтобы установить какие-либо статистически значимые группы связанных симптомов, был проведен основной факторный анализ с вращением варимакс.Первые 2 составляющие подгруппы симптомов были сохранены на основе собственных значений больше 1. Это были плохое самочувствие (определяемое симптомами 8–11; Кронбах α = 0,92) и боль (симптомы 6–8; α = 0,83).

Максимальная оценка TSS по 11 переменным составила 66. Данные для этих показателей не были нормально распределены, поэтому средние значения были нанесены в зависимости от времени для каждой из групп и показаны на рисунке 3 для амоксициллина по сравнению с отсутствием амоксициллина и будесонида для местного применения по сравнению с отсутствием будесонида для местного применения.Непараметрическая (квантильная) регрессия была выполнена на 10-й день. Не было существенной разницы в медианах для амоксициллина по сравнению с отсутствием амоксициллина (средняя разница, 0 [95% ДИ, от -0,70 до 0,70]; P  > 0,99) или для будесонида по сравнению с отсутствием будесонида (средняя разница 0 [95% ДИ, от -0,70 до 0,70]; P  > 0,99). Также не было никаких различий между группами, когда использовалось среднее значение TSS за все 14 дней.

Группа симптомов боли и плохого самочувствия, выявленных с помощью факторного анализа, была проанализирована отдельно из-за их важности для врачей при ведении пациентов и для оценки любых дифференциальных эффектов лечения.Для группы симптомов боли не было обнаружено существенных различий между любой из групп на каждый день; полное исчезновение боли произошло на 6-й или 7-й день, что примерно на 1 день раньше остальных показателей дневника. Группа нездоровых симптомов измерялась с использованием среднего балла тяжести (диапазон баллов, 0-6) и основывалась на степени плохого самочувствия пациента и уровне ограничения повседневной активности. Затем были проверены взаимодействия между исходной степенью тяжести и группами лечения с тяжестью через 10 дней.Значительное взаимодействие между повышенной тяжестью на исходном уровне и назальным стероидом было обнаружено для группы симптомов плохого самочувствия. С учетом этого взаимодействия влияние стероида на группу нездоровых симптомов через 10 дней составило -0,75 (95% ДИ, от -1,34 до -0,14) при исходной нулевой оценке тяжести. Однако коэффициент взаимодействия составил 0,28 (95% ДИ, от 0,10 до 0,45; P  = 0,003; т. е. эффект назального стероида снижается на 0,28 при увеличении исходной тяжести синусита на 1 балл).Например, эффект стероида для пациента с исходной оценкой тяжести 1 составляет -0,75 + 0,28 = -0,47, тогда как для пациента с исходной оценкой 3 он составляет -0,75 + 0,28 × 3 = 0,09, а для базовый балл 5 равен −0,75 + 0,28 × 5 = 0,65. Таким образом, назальный стероид полезен в тех случаях с менее тяжелыми симптомами среди нашего вероятного бактериального синусита и вреден для пациентов с более тяжелыми симптомами. Серьезных нежелательных явлений, согласно данным испытаний и клинических записей, а также анализу случаев через 6 недель, не наблюдалось.

Насколько нам известно, это крупнейшее двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, не финансируемое фармацевтическими препаратами, по оценке эффективности амоксициллина в случаях острого синусита (с типичными признаками бактериального синусита), поступившее к семейным врачам, и единственное адекватное усиленное исследование будесонида в этой группе пациентов. Исходя из основных результатов, мы можем быть более чем на 95% уверены, что размер эффекта, указанный в Кокрейновском обзоре 16 для амоксициллина (относительный риск, 2.06) не встречается в популяции, из которой была взята наша выборка. При рассмотрении нескольких других исследований первичной медицинской помощи может показаться, что любой присутствующий размер эффекта, предполагающий наличие эффекта от антибиотиков, значительно меньше, чем указанный в Кокрейновском обзоре 16 , который включал данные, объединенные для населения первичной и вторичной медицинской помощи, чтобы руководствоваться его рекомендациями. Наше более строгое определение случая синусита, вероятно, означает, что менее четко определенные случаи синусита, регулярно лечащиеся врачами первичной медико-санитарной помощи, покажут еще меньший эффект от приема антибиотиков.

Потенциальным ограничением исследования является способность исследования обнаруживать клинически полезные эффекты антибиотика и возможность ложноотрицательного результата. 16 Основываясь на 95% ДИ для разницы в пропорциях, наши результаты показывают, что максимально вероятная разница между пропорциями тех, у кого симптомы наблюдаются в течение 10 или более дней, составляет 13,5% (т. е. число, необходимое для лечения ≥7 ). Наши непрерывные показатели результатов более чувствительны для обнаружения любых клинически полезных эффектов (SD 0.4; т. е. небольшой размер эффекта). Таким образом, мы можем быть уверены, что не упустили разницу в 4 балла по шкале TSS, что соответствует примерно одной трети пациентов, оценивающих симптомы как незначительные по сравнению с очень незначительными проблемами, или общая продолжительность симптомов на 1 день меньше. Хотя мы, возможно, не обнаружили небольших эффектов, полезные клинические эффекты вряд ли будут присутствовать, особенно если сравнить их с недостатками антибиотиков.

Еще одним потенциальным ограничением исследования было то, что уровень набора был низким (среднее значение 3 случая на одного семейного врача), хотя на самом деле семейные врачи нашего исследования набирали лучше, чем в среднем для исследований на уровне сообщества. 43 В течение периода исследования заболеваемость сезонным гриппом была низкой (таким образом снижалась вероятность вторичного бактериального синусита). Общими препятствиями для найма были необходимость найма занятых семейных врачей на работе (со сравнительно низкими ставками возмещения расходов за время исследования), а также то, что наши диагностические критерии были строгими, и многие пациенты не соответствовали им. Это говорит о том, что результаты должны по-прежнему распространяться на популяцию с критериями Берга и Каренфельта 29 в группах первичной медико-санитарной помощи или семейной практики, и что эффект антибиотиков будет еще меньше в менее отобранной популяции.

Критерии Берга и Каренфельта 29 не были валидированы в популяциях первичной медико-санитарной помощи и вряд ли будут валидированы, учитывая инвазивный характер используемого стандарта критерия (пункция синуса). 11 Хотя возможно, что положительная прогностическая ценность, обнаруженная Бергом и Каренфельтом (86%) в популяции вторичной медицинской помощи, будет ниже в популяции первичной медико-санитарной помощи, отношение правдоподобия для положительного теста 6,75 по-прежнему означает, что большинство пациентов с критерии Берга и Каренфельта, наблюдаемые в первичной медико-санитарной помощи, будут иметь бактериальный синусит.Для этого отношения правдоподобия претестовая вероятность 50% дает посттестовую вероятность примерно 90%, но даже 20% претестовая вероятность дает посттестовую вероятность 65% (с использованием номограммы для теоремы Байеса). 44 Мы поддерживаем использование критериев Берга и Каренфельта 29 , поскольку (1) есть данные о том, что 90% вероятность после теста является разумной аппроксимацией, 11 (2) это наилучшие доступные критерии, утвержденные врачом ( потому что они использовали лучший стандарт антральной аспирации) и (3) Агентство медицинских исследований и руководящие принципы качества задокументировали, что они сопоставимы или лучше, чем другие методы, такие как рентген.

Возможно, наиболее важно то, что рентген, компьютерная томография и тесты на скорость оседания эритроцитов не проводятся в первичной медико-санитарной практике Великобритании до принятия решения о назначении (и в большинстве учреждений первичной медико-санитарной помощи), поэтому их вспомогательное использование в этом исследовании серьезно ограничить возможность обобщения для населения, которому прописывается большинство антибиотиков. Мы признаем, что существуют культурные различия в использовании таких вспомогательных тестов, но метод отбора, использование стандартизированных клинических критериев и выявление аналогичных показателей назначения антибиотиков в Соединенных Штатах, Соединенном Королевстве и некоторых частях Европы — все это добавить дополнительный вес к вероятной обобщаемости этих результатов.

Курс лечения амоксициллином по 500 мг 3 раза в день в течение 7 дней аналогичен схеме дозирования для исследования van Buchem et al. 18 и нескольких других специалистов первичной медико-санитарной помощи. 22 -25,27 Он соответствует руководствам Великобритании и США в качестве лечения первого выбора, особенно когда вероятность возникновения Moraxella будет низкой. Три мета-анализа не обнаружили доказательств превосходства эффективности какого-либо конкретного класса антибиотиков при остром синусите по сравнению с любым другим, 16 ,45 ,46 , поэтому маловероятно, что другой антибиотик дал бы другие результаты.Отсутствие эффективности может быть связано с тем, что антибиотики обычно плохо проникают в локализованные полости.

Аналогичным образом, в исследуемой популяции в среднем отсутствует клинически полезный эффект топических стероидов. Тем не менее, была отмечена сильная взаимосвязь между исходной тяжестью и исходом для назального стероида ( P  = 003), указывающая на то, что более легкие случаи в выборке действительно улучшались от местного назального стероида, а более тяжелые случаи — нет. Таким образом, эту работу можно интерпретировать как поддержку выводов Meltzer et al. 32 в отношении эффективности топических стероидов при остром синусите, при котором эта популяция была определена как менее тяжелая и с более низкой вероятностью острой бактериальной инфекции.Это говорит о том, что топические стероиды (из-за их местного способа доставки к слизистой оболочке) с большей вероятностью будут эффективны на ранней стадии естественного течения заболевания, прежде чем разовьются более рефрактерные стадии, характеризующиеся густыми выделениями, закрытием устья. и тяжелое воспаление с системными признаками.

Наши основные выводы заключаются в том, что у пациентов с типичными признаками острого бактериального синусита ни антибиотики, ни топические стероиды по отдельности или в комбинации не эффективны для изменения тяжести симптомов, продолжительности или естественного течения заболевания.Топические стероиды, вероятно, будут эффективны у пациентов с такими признаками, но с менее выраженными симптомами при обращении к врачу.

Автор, ответственный за переписку: Ян Г. Уильямсон, доктор медицинских наук, Саутгемптонский университет, Олдермур-Клоуз, Саутгемптон, SO165ST, Англия ([email protected]).

Вклад авторов: Д-р Уильямсон имел полный доступ ко всем данным исследования и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн исследования : Williamson, Little.

Сбор данных : Уильямсон, Рамсби, Бендж, Мур, Кросс.

Анализ и интерпретация данных : Уильямсон, Рамсби, Бендж, Мур, Смит, Литтл.

Составление рукописи : Уильямсон, Бенге, Смит, Литтл.

Критическая проверка рукописи на наличие важного интеллектуального содержания : Уильямсон, Рамсби, Бендж, Мур, Кросс, Литтл.

Статистический анализ : Уильямсон, Рамсби, Бендж, Смит, Литтл.

Получено финансирование : Уильямсон, Литтл.

Административная, техническая или материальная поддержка : Рамсби, Бендж, Мур, Кросс.

Надзор за исследованием : Williamson.

Раскрытие финансовой информации: Д-р Литтл сообщил о получении от Abbott Pharmaceuticals гонораров за 2 полдня за консультационные услуги в отношении осложнений инфекций дыхательных путей.Другие авторы не сообщали о раскрытии финансовой информации.

Финансирование/поддержка: Это исследование было поддержано Министерством здравоохранения Великобритании.

Роль спонсора: Министерство здравоохранения Великобритании не участвовало в разработке и проведении исследования, в сборе, анализе и интерпретации данных, а также в подготовке, обзоре или утверждении рукописи. .

Дополнительные пожертвования: Мы благодарим спонсоров из Министерства здравоохранения Великобритании, пациентов, которые участвовали, а также нанимавших врачей и практикующих врачей.

1.

Управление переписи населения и обследований.   Статистика заболеваемости из общей практики: Четвертое национальное исследование, 1991 г. . Лондон, Англия: Канцелярия Ее Величества; 1994.

2.

Лау Дж, Цукер Д, Энгельс ЭА, и другие; Агентство медицинских исследований и качества.   Диагностика и лечение острого бактериального риносинусита: отчет о фактических данных/оценка технологии №9 . Rockville, MD: Агентство медицинских исследований и качества; 1999.

4.Линдбек М, Хьортдал П, Йонсен УЛХ. Использование симптомов, признаков и анализов крови для диагностики острых инфекций носовых пазух в первичной медико-санитарной помощи: сравнение с компьютерной томографией.  Фам Мед . 1996;28(3):183-188. PubMedGoogle Scholar5.Хансен Дж. Г., Шмидт H, Росборг Дж, Лунд E. Прогнозирование острого гайморита у пациентов общей практики.  BMJ . 1995;311(6999):233-236. PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Williams Ю.В., Симел ДЛ, Робертс Л, Самса ГП. Клиническая оценка синусита: постановка диагноза на основании анамнеза и физического осмотра.  Энн Интерн Мед . 1992;117(9):705-710. PubMedGoogle ScholarCrossref 7.van Duijn НП, Брауэр Х.Дж., Ламбертс H. Использование симптомов и признаков для диагностики гайморита в общей практике: сравнение с ультразвуковым исследованием.  BMJ . 1992;305(6855):684-687. PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Ashworth М, Чарльтон Дж., Баллард К, Латинович Р., Гуллифорд M. Различия в назначении антибиотиков и частоте консультаций при острых респираторных инфекциях в общей практике Великобритании, 1995–2000 гг. Br J Gen Pract . 2005;55(517):603-608. PubMedGoogle Scholar9.Хикнер Дж. М., Бартлетт Дж. Г., Бессер RE, Гонсалес Р, Хоффман младший, Санде МассачусетсПринципы надлежащего применения антибиотиков при остром риносинусите у взрослых: предыстория.  Энн Интерн Мед . 2001;134(6):498-505. PubMedGoogle ScholarCrossref 10. Аккерман А.Е., ван дер Вауден JC, Куйвенховен ММ, Дилеман JP, Верхей ТДМ. Назначение антибиотиков при инфекциях дыхательных путей в первичной медико-санитарной помощи в Нидерландах в зависимости от возраста пациентов и клинических форм. J Антимикробная химиотерапия . 2004;54(6):1116-1121. PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Линдбек М, Хьортдал P. Клиническая диагностика острого гнойного синусита в общей практике: обзор. Br J Gen Pract . 2002;52(479):491-495. PubMedGoogle Scholar12.Williams ДжВ младший, Симел ДЛ. Есть ли у этого пациента синусит? диагностика острого синусита по анамнезу и осмотру.  ДЖАМА . 1993;270(10):1242-1246. PubMedGoogle ScholarCrossref 13. Уильямсон я, Бенге С, Мур М, Кумар С, Крест М, Маленькая П.Острый синусит: какие факторы, по мнению семейных врачей, являются наиболее диагностическими и лучше всего предсказывают эффективность антибиотиков? J Fam Pract . 2006;55(9):789-796. PubMedGoogle Scholar14.Osguthorpe Джей Ди, Хэдли Дж.А. Риносинусит: современные концепции оценки и лечения. Med Clin North Am . 1999;83(1):27-41. PubMedGoogle ScholarCrossref 15. Маккормик АВ, Уитни КГ, Фарли мм, и другие. Географическое разнообразие и временные тенденции устойчивости к противомикробным препаратам Streptococcus pneumoniae в Соединенных Штатах.  Nat Med . 2003;9(4):424-430. PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Williams ДжВ младший, Агилар С, Корнелл Дж, и другие. Антибиотики при остром гайморите.  Система базы данных Cochrane, ред. . 2003;(2):CD000243PubMedGoogle Scholar17.Gwaltney ДжМ младший, Джонс КГ, Кеннеди ДВ. Медикаментозное лечение синусита: образовательные цели и рекомендации по лечению. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl . 1995;167:22-30.PubMedGoogle Scholar18.van Buchem Флорида, Ноттерус JA, Шрайнемакерс Виджей, Питерс МФ. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование лечения антибиотиками при остром гайморите на основе первичной медико-санитарной помощи.  Ланцет . 1997;349(9053):683-687. PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Lindbaek М, Хьортдал П, Йонсен УЛ. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование пенициллина и амоксициллина при лечении острых инфекций носовых пазух у взрослых.  BMJ . 1996;313(7053):325-329. PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Стальман В, ван Эссен Джорджия, ван дер Грааф Y, де Мелькер РА. Прекращение лечения антибиотиками у взрослых с жалобами на острый синусит в общей практике? Br J Gen Pract . 1997;47(425):794-799. PubMedGoogle Scholar22. Меренштейн Д, Уиттакер С, Чедвелл Т, Вегнер Б, Д’Амико F. Полезны ли антибиотики для пациентов с жалобами на синусит? рандомизированное двойное слепое клиническое исследование. J Fam Pract . 2005;54(2):144-151. PubMedGoogle Scholar23.Bucher ХК, Чуди П, Янг Дж, и другие. Влияние амоксициллина-клавуланата на клинически диагностированный острый риносинусит: плацебо-контролируемое двойное слепое рандомизированное исследование в общей практике. Медицинский стажер Arch . 2003;163(15):1793-1798. PubMedGoogle ScholarCrossref 24. Варонен Х, Куннамо Я, Саволейнен С, и другие. Лечение острого риносинусита, диагностированного по клиническим критериям или с помощью ультразвука, в первичной медико-санитарной помощи: плацебо-контролируемое рандомизированное исследование.  Scand J Prim Health Care . 2003;21(2):121-126. PubMedGoogle ScholarCrossref 25.De Sutter AI, Де Мейер МЮ, Кристианс ТС, и другие. Улучшает ли амоксициллин исходы у пациентов с гнойной ринореей? J Fam Pract . 2002;51(4):317-323. PubMedGoogle Scholar26.Hansen Дж. Г., Шмидт Х, Гринстед P. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование пенициллина V при лечении острого гайморита у взрослых в общей практике.  Scand J Prim Health Care . 2000;18(1):44-47. PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Nørrelund N. Контролируемое исследование пивампициллина.  Угескр Лаегер . 1978;140(45):2792-2795. PubMedGoogle Scholar28.Английский ЭА, Террин Н, Барза М, Лау J. Метаанализ диагностических тестов острого синусита. J Clin Epidemiol . 2000;53(8):852-862. PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Берг О, Каренфельт C. Анализ симптомов и клинических признаков эмпиемы верхнечелюстной пазухи.  Акта Отоларингол . 1988;105(3-4):343-349. PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Низкий Делавэр, Дерозье М, Макшерри Дж, и другие. Практическое руководство по диагностике и лечению острого синусита.  CMAJ . 1997; 156 (дополнение 6): S1-S14. PubMedGoogle Scholar31.Zalmanovici А, Яфе J. Стероиды при остром синусите.  Система базы данных Cochrane, ред. . 2007; (2): CD005149. PubMedGoogle Scholar32.Meltzer ЭО, Бахерт С, Штаудингер ЧАС.Лечение острого риносинусита: сравнение эффективности и безопасности назального спрея мометазона фуроата, амоксициллина и плацебо. J Allergy Clin Immunol . 2005;116(6):1289-1295. PubMedGoogle ScholarCrossref 33.Долор Р.Дж., Витселл DL, Хеллкамп ТАК КАК, и другие. Сравнение цефуроксима с интраназальным флутиказоном или без него для лечения риносинусита: исследование CAFFS: рандомизированное контролируемое исследование.  ДЖАМА . 2001;286(24):3097-3105. PubMedGoogle ScholarCrossref 34.Наяк AS, Сеттипан Г.А., Пединов А, и другие. Диапазон эффективных доз назального спрея мометазона фуроата при лечении острого риносинусита. Ann Allergy Asthma Immunol . 2002;89:271-278. PubMedGoogle ScholarCrossref 35.Барлан ИБ, Эркан Е, Бакир М, Беррак С, Басаран M. Интраназальный спрей будесонида в качестве дополнения к пероральной антибиотикотерапии острого синусита у детей. Ann Allergy Asthma Immunol .1997;78(6):598-601. PubMedGoogle ScholarCrossref 36. Беннингер М.С., Седоры Хольцер ЮВ, Лау J. Диагностика и лечение неосложненного острого бактериального риносинусита: резюме доказательного отчета Агентства по политике и исследованиям в области здравоохранения.  Отоларингол для хирургии головы и шеи . 2000;122(1):1-7. PubMedGoogle ScholarCrossref 38.Day SJ, Грэм ДФ. Размер и мощность выборки для сравнения двух или более групп лечения в клинических испытаниях.  BMJ .1989;299(6700):663-665. PubMedGoogle ScholarCrossref 39.Little П, Уильямсон ИГ, Уорнер ГРАММ, и другие. Открытое рандомизированное исследование стратегий назначения при боли в горле.  BMJ . 1997;314(7082):722-727. PubMedGoogle ScholarCrossref 40.Little П, Гулд С, Уильямсон я, Мур М, Уорнер Г, Данливи J. Прагматическое рандомизированное контролируемое исследование двух стратегий назначения лекарств при остром среднем отите у детей.  BMJ . 2001;322(7282):336-342. PubMedGoogle ScholarCrossref 41.Little П, Рамсби К, Келли Дж, и другие. Информационная брошюра и стратегии назначения антибиотиков при острой инфекции нижних дыхательных путей: рандомизированное контролируемое исследование.  ДЖАМА . 2005;293(24):3029-3035. PubMedGoogle ScholarCrossref 42. Хьюстон WJ, Эберлейн С, Джонсон Д, Майнус A. Критерии, используемые клиницистами для дифференциации синусита от вирусной инфекции верхних дыхательных путей. J Fam Pract . 1998;46(6):487-492. PubMedGoogle Scholar43.Wilson С, Делани Б, Роальф А, и другие. Рандомизированные контролируемые испытания в первичной медико-санитарной помощи: тематическое исследование.  BMJ . 2000;321(7252):24-27. PubMedGoogle ScholarCrossref 45.de Ferranti SD, Иоаннидис Дж, Лауу Дж., Аннингер В, Барза M. Являются ли ингибиторы амоксициллина и фолиевой кислоты столь же эффективными, как и другие антибиотики, при остром синусите? метаанализ.  BMJ .1998;317(7159):632-637. PubMedGoogle ScholarCrossref 46.de Bock Г.Х., Деккер FW, Столк Дж, Спрингер депутат, Киевит J, Хаувелинген Дж.К. Антимикробная терапия острого гайморита: метаанализ. J Clin Epidemiol . 1997;50(8):881-890. PubMedGoogle ScholarCrossref

Системные и местные антибиотики при хроническом риносинусите

Повторить вопрос

Мы рассмотрели доказательства пользы и вреда системных (перорально) или местных (назально) антибиотиков у людей с хроническим риносинуситом.

Фон

Хронический риносинусит — распространенное заболевание, которое определяется как воспаление носа и околоносовых пазух (группы заполненных воздухом пространств за носом, глазами и щеками). Пациенты испытывают как минимум два или более из следующих симптомов в течение как минимум 12 недель: заложенность носа, выделения из носа или насморк, боль или давление в лице и/или снижение обоняния (гипосмия). У некоторых людей также будут носовые полипы, которые представляют собой виноградоподобные опухоли нормальной слизистой оболочки носа внутри носового хода и пазух.

Характеристики исследования

Мы включили пять рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) с общим числом участников 293. Исследования были небольшими (от 43 до 79 участников). Четверо завербованных взрослых и пятый дети. Три исследования включали только людей с хроническим риносинуситом без носовых полипов, одно исследование включало людей с полипами и без них, а еще одно исследование включало только людей с полипами. Все использовали различные типы пероральных антибиотиков; никто не смотрел на актуальные антибиотики.Антибиотики назначались пациентам в качестве противомикробных или противовоспалительных средств и в течение разного периода времени, хотя во всех случаях мы смогли оценить результаты через три месяца. Антибиотики сравнивали с плацебо, с интраназальными (в нос) стероидами или с пероральными стероидами. В одном исследовании антибиотики использовались в качестве дополнительного лечения в дополнение к промыванию носа физиологическим раствором, и большинство людей также принимали интраназальные стероиды в этом исследовании.

Ключевые результаты и качество доказательств

По сравнению с плацебо (три исследования) в одном исследовании были получены доказательства среднего качества, свидетельствующие о возможности улучшения качества жизни, связанного со здоровьем (HRQL), при пероральном приеме антибиотиков у людей с хроническим риносинуситом (без полипов). в конце лечения (три месяца), но неясно, улучшилось ли HRQL спустя три месяца.Возможно, было увеличение желудочно-кишечных расстройств и подозрение на аллергическую реакцию (сыпь или раздражение кожи) на антибиотики, но мы очень не уверены, а качество доказательств очень низкое.

Антибиотики использовались вместе с промыванием носа физиологическим раствором и интраназальными стероидами (по сравнению с плацебо плюс то же самое) в одном исследовании. Неясно, была ли существенная разница в HRQL, специфичном для заболевания, после лечения (три месяца) или через три месяца после завершения лечения (доказательства низкого качества).Возможно, в группе антибиотиков было больше людей, которые чувствовали «улучшение» в конце лечения, но были также люди, у которых симптомы были хуже в обеих группах (доказательства очень низкого качества). Очень неясно, была ли разница в желудочно-кишечных расстройствах между группами.

При сравнении с интраназальными стероидами у людей с хроническим риносинуситом (без полипов) было очень неясно, была ли разница в тяжести заболевания (с использованием комбинированной оценки для четырех различных симптомов) между группами антибиотиков и интраназальными стероидами в одном исследовании (низкий уровень). качественные доказательства).Информации о нежелательных явлениях предоставлено не было.

Одно исследование, в котором сравнивали антибиотики с пероральными стероидами (у людей с хроническим риносинуситом с полипами), не дало никаких результатов по эффективности, которые мы могли бы использовать. Было неясно, были ли какие-либо различия в желудочно-кишечных расстройствах или раздражении кожи в группе антибиотиков (доказательства очень низкого качества).

Ни в одном из исследований не было сообщений о каких-либо серьезных побочных эффектах.

Выводы

Мы нашли очень мало доказательств того, что пероральные антибиотики эффективны у пациентов с хроническим риносинуситом.Мы нашли доказательства умеренного качества относительно умеренного улучшения качества жизни, характерного для конкретного заболевания, у взрослых с хроническим риносинуситом без полипов, получавших макролидный антибиотик в течение трех месяцев. Величина улучшения была умеренной (0,5 балла по пятибалльной шкале) и наблюдалась только в конце трехмесячного лечения; через три месяца никакой разницы не было обнаружено.

Несмотря на общее понимание того, что антибиотики могут быть связаны с побочными эффектами, включая желудочно-кишечные расстройства, результаты в этом обзоре были очень неопределенными, поскольку исследования были небольшими и сообщалось о небольшом числе событий.

Местный антибиотик для носа при гайморите: Эффективные антибиотики при гайморитах и синуситах у взрослых

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.