Содержание

Химиотерапия рака легких

Рецидив опухоли в предстательной железе: выжить вопреки всему (пациенту 80 лет)

Существуют врачи, хорошие врачи и врачи от бога. В сети клиник Медскан работают именно такие специалисты, которые сражаются за жизнь пациента до последнего.

В этом интервью мы познакомим Вас с Сергеем Владимировичем Усычкиным — заведующим отделением лучевой терапии Медскан. Опыт работы доктора – более 12 лет. В течение нескольких лет он проходил стажировку и работал в испанской клинике лучевой терапии и радиохирургии Grupo IMO (Мадридский Институт Онкологии), а также длительное время работал под руководством профессора Цви Фукса, известного мирового эксперта по лучевой терапии рака предстательной железы (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Нью Йорк).

История пациента Сергея Владимировича заставляет верить в лучшее тогда, когда, казалось бы, не осталось надежды.

— Сергей Владимирович, расскажите нам об успешном лечении мужчины с рецидивом рака предстательной железы.

Ваши коллеги называют этот случай чудом не иначе.

— Не скрою, я и сам был впечатлен результатом, которого мы добились с Александром. Мужчина обратился ко мне спустя 5 лет после брахитерапии, проведенной в одном из федеральных государственных центров. Лечение не остановило патологию, как результат — локальный рецидив рака. Врачи-урологи рекомендовали Александру пройти паллиативную гормональную терапию. По их прогнозам, радикальное хирургическое вмешательство вызвало бы осложнения, учитывая пожилой возраст пациента и его предыдущий опыт лучевого воздействия. При обследовании Александра я убедился, что опухолевый очаг в предстательной железе – единственное проявление заболевания в организме. В этой ситуации существует только две возможности лечения рецидива – либо радикальная операция, в которой уже отказали пациенту, либо повторная лучевая терапия. Теоретически второй метод также связан с высоким риском осложнений, так как нормальные ткани вокруг предстательной железы уже «выбрали» дозу облучения.

Но все же, обсудив с пациентом все возможные последствия, мы остановились на варианте с повторной лучевой терапией. Этот выбор помог нам добиться успеха.

— Как проходили процедуры и сколько ушло времени на лечение?

— В 2016 году на линейном ускорителе Varian TrueBeam мы провели стереотаксическую лучевую терапию за 5 сеансов на рецидив опухоли в предстательной железе без каких-либо осложнений в процессе лечения. Современное оборудование, высокоточное планирование облучения и специальная техника защиты нормальных тканей позволили добиться основной цели лечения – подвести радикальную дозу на рецидив и «пощадить» нормальные ткани – прямую кишку, мочевой пузырь и уретру.

— Как себя чувствует пациент в настоящее время? Поддерживаете ли Вы связь?

— Разумеется, мы продолжаем общаться. Я никогда не бросаю своих пациентов после лечения. Они у меня все молодцы, регулярно сдают анализы на ПСА, заносят их в специальные дневники, заполняют опросники по побочным эффектам и качеству жизни. Александр – не исключение, он исправно проверяет свое состояние. Уже в течение первого года после лечения у него была отмечена выраженная положительная динамика в виде снижения ПСА с 4,3 нг/мл до 0,040 нг/мл. Пациент при этом не получал гормональную терапию. Никаких осложнений со стороны мочевого пузыря, уретры или прямой кишки не было отмечено. Сейчас, спустя более 4-х лет после повторной лучевой терапии, пациент следит за уровнем ПСА и этот показатель все эти годы остается низким (

«Мне повезло, что меня лечил профессионал Сергей Владимирович Усычкин. В 2016 г. он провел ювелирную операцию по лучевой терапии моей бедной простаты. Дело в том, что это был рецидив, т.е. дело рискованное. Тем не менее была проведена блестящая работа, результаты которой на лицо. Сейчас у меня хорошие показатели ПСА и такое чувство, что этот врач буквально вытащил меня из опасной ситуации. Большое ему спасибо!»

Меня очень растрогало это письмо.

— Что бы Вы пожелали людям, которые оказались в ситуации Александра?

Никогда не отчаивайтесь. Не тяните время, ищите того самого врача, который найдет выход из вашей ситуации. Скажу банальную фразу, но онкология сегодня – не приговор. На моих глазах в Медскане сотни пациентов побеждают страшную болезнь, потому что получают качественное лечение и ежедневный контроль со стороны докторов. Нам есть чем гордиться!

*Имя пациента изменено с целью сохранения анонимности и врачебной этики.

Показать полностью

Уходят с дымом: рак легких убивает тысячи россиян | Статьи

Заболеваемость раком легких в России занимает второе место по распространенности и первое по смертности. Ежегодно от него умирают около 27 тыс. жителей страны, сообщили врачи-онкологи во время внеочередного XII съезда онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии. Главная причина возникновения смертельного недуга — курение, а среди основных проблем, связанных с диагностикой рака легких, — отсутствие симптомов на ранней стадии заболевания. Видимые же симптомы появляются значительно позже, однако курящие люди могут не заметить и их. Подробности — в материале «Известий».

Первое место по смертности

Ежегодно от рака легкого умирают порядка 27 тыс. россиян — столько же смертей вызвано в совокупности раком ободочной кишки, молочной железы, поджелудочной железы и простаты. Об этом заявили российские врачи-онкологи в ходе международного мультидисциплинарного симпозиума проекта PMI Science, который прошел в рамках внеочередного XII съезда онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии.

По словам заместителя главного внештатного специалиста-онколога Москвы Ирины Андреяшкиной, заболеваемость раком легких в России занимает второе место по распространенности (после рака молочной железы) и первое место по смертности.

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Зураб Джавахадзе

По данным врачей, 90% больных раком легкого — это курильщики. От 50 до 80% пациентов после постановки диагноза всё равно не отказываются от пагубной привычки, хотя осознают риск снижения реакции на лучевую и химиотерапию.

Как рассказал в ходе съезда заведующий отделом торакоабдоминальной хирургии Московского клинического научного центра им. А.С. Логинова, зачастую таким пациентам вынуждены отказывать в операции, потому что сопутствующие осложнения (сердечно-сосудистые заболевания и заболевания дыхательной системы) не дают возможности провести хирургическое вмешательство. Кроме того, у курящих пациентов с онкологическим диагнозом дольше происходит заживление ран и чаще случаются рецидивы.

Кто в зоне риска

Не секрет, что основная причина возникновения рака легких — это курение табака, отметил в разговоре с «Известиями» доктор медицинских наук, заведующий кафедрой хирургии и онкологии ФНМО РУДН Константин Титов.

Курильщик со стажем в 20 раз чаще заболевает раком легкого, чем никогда не куривший человек. Даже если человек бросил курить, то у него только через 15 лет риск заболевания уравнивается с риском для некурящего. Главная профилактика — это своевременный отказ от курения.

Причем важно понимать, что одинаково вредны как сигареты, так и трубки, кальяны и прочие приспособления для курения.

В зоне риска находятся работники вредных промышленных предприятий, а также люди, имеющие хронические заболевания легких (к ним, в частности, относятся хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких).

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Алексей Майшев

Если рассматривать биологию опухолей, то часто они развиваются на фоне хронических воспалительных процессов там, где у организма стоят первые «барьеры», объясняет врач-онколог, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Института клинической онкологии ОНЦ РАМН Евгений Черёмушкин. В первую очередь к ним относятся желудочно-кишечный тракт и легкие, потому что всё, что приходит из внешней среды, сразу попадает именно туда.

В связи с этим там нередко возникают хронические воспалительные реакции, что порой приводит к возникновению рака.

В основном от рака легких страдают люди старшего и пожилого возраста, у молодых это заболевание встречается достаточно редко. По статистике, более 40% заболевших — это люди старше 70 лет. Проблема распространенности и смертности от рака легких стоит остро не только в России, подчеркивают врачи. Так, согласно прошлогодним данным, представленным специалистами Международного агентства по изучению рака (МАИР), на сегодняшний день на это заболевание приходится 18% всех летальных исходов среди представителей мужского пола. Что касается женщин, рак легких находится на втором месте (после рака груди) по смертельности.

Отсутствуют симптомы

«На ранних стадиях рак легкого излечивается до 80% после операции. Тем более сейчас выполняются торакоскопические операции, то есть прокалывается грудная полость и, например, удаляется доля легкого из прокола», — рассказывает Константин Титов.

Но первая и вторая стадии не дают никаких симптомов — опухоль понемногу растет, но пациент об этом ничего не знает.

Фото: Depositphotos

Симптомы будут уже позже — на третьей и четвертой стадиях могут появляться одышка, боли в грудной клетке, кровохарканье, похудение. Но пока опухоль маленькая, не будет никаких симптомов, пока она не распространится по лимфатическим узлам, не прорастет в какие-то смежные структуры грудной полости или не появятся определенные метастазы. Тем более что у нас рак легкого в основном возникает у курильщиков, а у курильщика со стажем бывает и кашель, и неприятные ощущения в грудной клетке, поэтому они просто не ощущают опасные симптомы и поздно обращаются к врачам.

Спасительные обследования

Зачастую рак легких диагностируется лишь на поздних стадиях, признают врачи. К сожалению, связано это во многом с тем, что население не заботится о собственном здоровье и не проходит регулярные обследования, отметил в разговоре с «Известиями» онколог и доктор медицинских наук Михаил Бяхов.

Для начала необходимо проходить хотя бы профосмотр, где есть и рентгенография легких, курильщикам же необходима низкодозная компьютерная томография. А где-то лет с 50 при наличии тяжелых хронических бронхитов рекомендуется хотя бы раз сделать бронхоскопию, чтобы оценить состояние бронхов, определить риск возможности развития рака легких, а от этого уже дальше выстраивать план диспансерного наблюдения.

Если всё с бронхами нормально, то можно уже в дальнейшем и не делать бронхоскопию. Но если там есть хронические воспалительные процессы, которые могут привести к раку, тогда с какой-то периодичностью делать это все-таки придется.

Любому здоровому человеку необходимо раз в год проводить обычный скрининг в клинике, подчеркивает Евгений Черёмушкин. Диапазон обследования может расширяться за счет возраста, сопутствующих заболеваний, некоторых генетических особенностей.

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Зураб Джавахадзе

Для выявления злокачественных новообразований одной лишь флюорографии недостаточно, признают врачи, однако в комплексе с другими исследованиями и анализами это позволит вычислить, нуждается ли человек в расширенной диагностике.

— Конечно, масштаб снимка при флюорографии маловат и не всегда позволяет в достаточной мере оценить состояние легких, но это можно делать хотя бы в качестве первого скринингового исследования. В специализированных клиниках обычно делают либо рентгеновское крупнопольное исследование, либо компьютерную томографию. Но даже если вы сдаете полный анализ крови, делаете комплексное УЗИ, флюорографию легких, то вы хотя бы что-то получаете, а при любом подозрении диагностика уже расширяется, — подчеркивает Черёмушкин.

Мелкоклеточный рак легкого

ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

М.Б. Бычков, Э.Н. Дгебуадзе, С.А. Большакова

В настоящее время ведутся исследования новых методов терапии при МРЛ. С одной стороны, разрабатываются новые схемы и комбинации с меньшим уровнем токсичности и большей эффективностью, с другой стороны, изучаются новые препараты. Основной целью проводимых исследований является увеличение выживаемости пациентов и уменьшение частоты рецидивов. Необходимо продолжить изучение эффективности новых препаратов с новым механизмом действия.

Рак легкого является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний в мире. Немелкоклеточная (НМРЛ) и мелкоклеточная (МРЛ) формы рака легкого встречаются в 80-85% и 10-15% случаев, соответственно [41]. Как правило, мелкоклеточная его форма чаще всего встречается у курящих и очень редко у некурящих больных.

МРЛ относится к наиболее злокачественно текущим опухолям и характеризу­ется коротким анамнезом, быстрым течением, имеет тенденцию к раннему метастазированию. Мелкоклеточный рак легкого является опухолью, высокочувстви­тельной к химиотерапии, при этом у большинства пациентов можно получить объективный эффект. При достижении полной регрессии опухоли проводится профилактическое облучение головного мозга, что позволяет уменьшить риск отдаленного метастазирования и увеличить уровень общей выживаемости [4].

При диагностике МРЛ особое значение имеет оценка распространенности про­цесса, определяющая выбор терапевтической тактики. После морфологического подтверждения диагноза (бронхоскопия с биопсией, трансторакальная пункция, биопсия метастатических узлов) проводится компьютерная томография (КТ) груд­ной клетки и брюшной полости, а также КТ или магнитно-резонансная томогра­фия (МРТ) головного мозга (с контрастированием) и сканирование костей.

В последнее время появились сообщения о том, что позитронно-эмиссионная томография позволяет дополнительно уточнить стадию процесса.

При МРЛ, как и при других формах рака легкого, используется стадирование по международной системе TNM, однако большинство больных МРЛ уже имеют на момент установления диагноза III-IV стадию заболевания, в связи с этим до настоящего времени не потеряла свое значение классификация, согласно кото­рой различают локализованную и распространенную формы заболевания.

При локализованной стадии МРЛ опухолевое поражение ограничено одним гемитораксом с вовлечением в процесс регионарных ипсилатеральных лимфа­тических узлов корня и средостения, а также и ипсилатеральных надключичных лимфатических узлов, когда технически можно выполнить облучение с исполь­зованием одного поля.

Распространенной стадией заболевания считается процесс, когда опухолевое поражение не ограничено одним гемитораксом, с наличием контралатеральных лимфогенных метастазов или опухолевого плеврита.

Стадия процесса, определяющая терапевтические возможности, является ос­новным прогностическим фактором при МРЛ [1].

Прогностические факторы:

1.  Степень распространенности процесса: у больных с локализованным про­цессом (не выходящим за пределы грудной клетки) достигаются лучшие резуль­таты при химиолучевой терапии.

2.  Достижение полной регрессии первичной опухоли и метастазов: отмечает­ся существенное увеличение длительности жизни и имеется возможность полно­го выздоровления.

3.  Общее состояние больного: пациенты, начинающие лечение в хорошем со­стоянии, имеют более высокую эффективность лечения, большую выживаемость, чем пациенты в тяжелом состоянии, истощенные, с выраженными симптомами болезни, гематологическими и биохимическими изменениями.

Принципы терапии мелкоклеточного рака легкого

Оперативное лечение показано только при ранних стадиях МРЛ (T1-2N0—1). Оно должно дополняться послеоперационной полихимиотерапией (4 курса). У данной группы больных 5-летняя выживаемость составляет 39% [33].

Лучевая терапия приводит к регрессии опухоли у 60­80% пациентов, однако в самостоятельном виде она не увеличивает продолжительность жизни из-за появления отдаленных метастазов [9].

Химиотерапия является краеугольным камнем лечения МРЛ. Среди активных препаратов следует отметить: цик- лофосфан, доксорубицин, винкристин, этопозид, топотекан, иринотекан, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин, винорельбин. Их эффективность в монотерапии колеб­лется от 25 до 50% [23, 35]. В табл. 1 представлены схемы современной комбинированной химиотерапии МРЛ.

Лечение больных с локализованной формой МРЛ

Эффективность современной терапии данной формы МРЛ колеблется от 65% до 90%, с полной регрессией опу­холи у 45-75% больных и медианой выживаемости 18­24 мес [15, 38]. Больные, начавшие лечение в хорошем общем состоянии (PS 0-1) и ответившие на индукцион­ную терапию, имеют шансы на 5-летнюю безрецидивную выживаемость.

При локализованной форме МРЛ проводится химио­терапия (ХТ) по одной из вышеуказанных схем (2-4 кур­са) в сочетании с лучевой терапией (ЛТ) на область пер­вичного очага, корня легкого и средостения с подведе­нием суммарной очаговой дозы 30-45 Гр (50-60 Гр по изоэффекту) [6, 7, 37]. Начало лучевой терапии должно быть максимально приближено к началу химиотерапии, т.е. лучше всего ЛТ начинать либо на фоне проведения 1-2 курсов химиотерапии, либо после проведения оцен­ки эффективности лечения двух курсов ХТ.

Больным, у которых достигнута полная ремиссия, ре­комендуется проведение профилактического облучения головного мозга в суммарной дозе 30 Гр в связи с высоким риском (до 70%) метастазирования в головной мозг [4].

Медиана выживаемости больных с локализованной формой МРЛ при использовании комбинированного ле­чения составляет 16-24 мес, при этом 2-летняя выживае­мость равна 40-50%, 5-летняя — 10%. У группы больных, начавших лечение в хорошем общем состоянии, возмож­ности достижения 5-летней выживаемости составляют 25% [15, 38].

Лечение больных с распространенной формой МРЛ

У таких больных основным методом лечения является комбинированная химиотерапия в тех же режимах, а облучение проводится только по специальным показаниям. Общая эффективность химиотерапии составляет 70%, но полная регрессия достигается только у 20% больных [15]. В то же время, выживаемость пациентов при достижении полной регрессии опухоли достоверно выше, чем при получении частичной регрессии, и приближается к выживаемости больных с локализованной формой МРЛ.

Таблица №1. 

Схемы современной комбинированной химиотерапии МРЛ

Препараты Схема химиотерапии Интервал между курсами
ЕР
Цисплатин
Этопозид
80 мг/м2 внутривенно в 1-й день 120 мг/м2 внутривенно в 1,2,3-й дни 1 раз в 3 нед
CDE
Циклофосфамид
Доксорубицин
Этопозид
1000 мг/м2 внутривенно в 1-й день 45 мг/м2 внутривенно в 1-й день 100 мг/м2 внутривенно в 1,2,3-й дни или 1,3,5-й дни 1 раз в 3 нед
CAV
Циклофосфамид
Доксорубицин
Винкристин
1000 мг/м2 внутривенно в 1-й день 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день 1,4 мг/м2 внутривенно в 1-й день 1 раз в 3 нед
AVP
Нимустин (CCNU)
Этопозид
Цисплатин
2-3 мг/кг внутривенно в 1-й день 100 мг/м2 внутривенно в 4,5,6-й дни 40 мг/м2 внутривенно в 1,2,3-й дни 1 раз в 4-6 нед
CODE
Цисплатин
Винкристин
Доксорубицин
Этопозид
25 мг/м2 внутривенно в 1-й день 1 мг/м2 внутривенно в 1-й день 40 мг/м2 внутривенно в 1-й день 80 мг/м2 внутривенно в 1,2,3-й дни 1 раз в неделю в течение 8 нед
TC
Паклитаксел
Карбоплатин
135 мг/м2 внутривенно в 1-й день AUC 5 мг/м2 внутривенно в 1-й день 1 раз в 3-4 нед
TP
Доцетаксел
Цисплатин
75 мг/м2 внутривенно в 1-й день 75 мг/м2 внутривенно в 1-й день 1 раз в 3 нед
IP
Иринотекан
Цисплатин
60 мг/м2 внутривенно в 1,8,15-й дни 60 мг/м2 внутривенно в 1-й день 1 раз в 3 нед
GP
Гемцитабин
Цисплатин
1000 мг/м2 внутривенно в 1,8-й дни 70 мг/м2 внутривенно в 1-й день 1 раз в 3 нед

При метастатическом поражении костного мозга, от­даленных лимфатических узлов, при метастатическом плеврите основным методом лечения является химиоте­рапия. При метастатическом поражении лимфатических узлов средостения с синдромом сдавления верхней по­лой вены целесообразно применять комбинированное лечение (химиотерапию в сочетании с лучевой). При метастатическом поражении костей, головного мозга, надпочечников методом выбора является лучевая тера­пия. При метастазах в головной мозг лучевая терапия в суммарной очаговой дозе (СОД) 30 Гр позволяет полу­чить клинический эффект у 70% больных, причем, у по­ловины из них регистрируется полная регрессия опухо­ли по данным КТ [4]. В последнее время появились сооб­щения о возможности использования системной химио­терапии при метастазах в головной мозг. В табл. 2 пред­ставлена современная тактика лечения различных форм МРЛ.

Терапевтическая тактика при рецидиве МРЛ

Несмотря на высокую чувствительность к химиотера­пии и лучевой терапии МРЛ, это заболевание имеет вы­сокий уровень рецидивов, в таком случае выбор препа­ратов для химиотерапии второй линии зависит от уров­ня ответа на первую линию лечения, длительности безрецидивного промежутка и от локализации метастати­ческих очагов.

Принято различать больных с чувствительным реци­дивом МРЛ, т.е. имевших в анамнезе полный или частич­ный эффект от первой линии химиотерапии и наличи­ем прогрессирования не менее чем через 3 мес после окончания индукционной химиотерапии. В этом случае, возможно, повторно использовать схему лечения, на фоне которой выявлен эффект. Существуют пациенты с рефрактерным рецидивом, т.е. когда отмечается прогрес­сирование заболевания в процессе первой линии химио­терапии или менее чем через 3 мес после ее окончания. Прогноз заболевания у больных МРЛ особенно небла­гоприятен для пациентов с рефрактерным рецидивом — в этом случае медиана выживаемости после диагности­ки рецидива не превышает 3-4 мес. При наличии реф­рактерного рецидива целесообразно применение ранее не использовавшихся цитостатиков и/или их комбина­ций.

В последнее время изучаются и уже используются но­вые препараты в терапии МРЛ, к ним относятся гемцитабин, топотекан, винорельбин, иринотекан, таксаны, а так­же таргетные препараты.

Гемцитабин. Гемцитабин является аналогом деокситидина и относится к пиримидиновым антиметаболи­там. По данным исследования Y. Cornier и соавт., его эф­фективность в монотерапии составила 27%, по резуль­татам датского исследования уровень общей эффектив­ности составляет 13% [8]. Поэтому стали изучать ком­бинированные режимы химиотерапии с включением гемцитабина. В итальянском исследовании проводилось лечение по схеме PEG (гемцитабин, цисплатин, этопо- зид), при этом уровень объективной эффективности составил 72%, однако отмечена высокая токсичность [10]. London Lung Group опубликовали данные рандо­мизированного исследования III фазы по прямому срав­нению двух схем лечения GC (гемцитабин + циспла­тин) и РЕ. Различий в медианах выживаемости не было получено, здесь также отмечен высокий уровень токсич­ности схемы GC [20].

Топотекан. Топотекан — это водорастворимый препа­рат, являющийся полусинтетическим аналогом камптотецина, он не обладает перекрестной токсичностью с другими цитостатиками, использующимися при лечении МРЛ. Результаты некоторых исследований отмечают его эффективность и при наличии резистентных форм за­болевания [3, 11, 13, 39, 40]. Также в этих работах выявле­на хорошая переносимость топотекана, характеризую­щаяся управляемой некумулятивной миелосупрессией, низким уровнем негематологической токсичности и зна­чительным уменьшением клинических проявлений за­болевания [2, 12, 29, 30]. Использование топотекана во второй линии терапии МРЛ одобрено приблизительно в 40 странах мира, включая США и Швейцарию.

Винорельбин. Винорельбин является полусинтетическим винкаалкалоидом, который участвует в предотвращении процессов деполимеризации тубулина. По данным некоторых исследований, уровень ответа при монотерапии винорельбином составляет 17% [16, 21]. Было также выявлено, что комбинация винорельбина и гемцитабина является достаточно эффективной и обладает невысоким уровнем токсичности. В работе J.D. Hainsworth и соавт. уровень частичной регрессии составил 28% [19]. Несколько исследовательских групп оценивали эффективность и токсический профиль комбинации карбоплатина и винорельбина [18, 24]. Полученные данные указывают на то, что эта схема активно работает при мелкоклеточном раке легкого, однако, токсичность ее довольно высока, в связи с чем, необходимо определить оптимальные дозы для вышеуказанной комбинации.

Таблица №2. 

Современная тактика лечения МРЛ

Локализованный процесс Распространенный процесс

1. Химиотерапия

Схема ЕР: этопозид + цисплатин Схема CAV: циклофосфамид+ доксорубицин+ винкристин 

2. Лучевая терапия 

Ранняя одновременно с 1-м или 2-м курсом ХТ Поздняя — с 3-м курсом ХТ Суммарная доза ЛТ — 45 Гр 

3. При наличии полной регрессии 

Проводится профилактическое облучение головного мозга — СОД 30 Гр

1. Химиотерапия

Схемы EP, CAV или CDE (4-6 курсов)

2. Лучевая терапия 

Проводится на отдельные очаги поражения

Иринотекан. Основываясь на результатах исследова­ния II фазы Japan Clinical Oncology Group начали рандо­мизированное исследование III фазы JCOG-9511 по пря­мому сравнению двух схем химиотерапии цисплатин + иринотекан (PI) и цисплатин + этопозид (РЕ) у ранее нелеченных пациентов с МРЛ [27]. В первой комбинации доза иринотекана составила 60 мг/м2 в 1, 8-й и 15-й дни, цисплатина — 60 мг/м2 в 1-й день каждые 4 нед, во вто­рой комбинации цисплатин вводили в дозе 80 мг/м2, этопозид — 100 мг/м2 в 1-3-й дни, каждые 3 нед. Всего в пер­вой и второй группе было проведено по 4 курса химио­терапии. В работу планировалось включить 230 больных, однако, набор был остановлен после проведения пред­варительного анализа полученных результатов (n=154), так как выявлено достоверное увеличение выживаемос­ти в группе, получающей лечение по схеме PI (медиана выживаемости равна 12,8 против 9,4 месяцев, соответ­ственно). Однако следует отметить, что только 29% боль­ных, рандомизированных в группу PI, смогли получить необходимую дозу препаратов. По данным этого иссле­дования, схема PI была признана в Японии стандартом лечения локализованной формы МРЛ. В связи с неболь­шим количеством пациентов данные этой работы необ­ходимо было подтвердить.

Поэтому в Северной Америке было начато исследова­ние III фазы [32]. С учетом уже имеющихся результатов дозы препаратов были редуцированы. В схеме PI доза цисплатина составила 30 мг/м2 в 1-й день, иринотекана —    65 мг/м2 в 1-й и 8-й дни 3-недельного цикла. Что каса­ется токсичности, то диарея IV степени не была зарегис­трирована, предварительные данные по эффективности ожидаются.

Таксаны. В работе J.E. Smyth и соавт. проводилось изу­чение эффективности доцетаксела 100 мг/м2 в моноте­рапии у ранее леченных больных (n=28), объективная эффективность составила 25% [32].

В исследование ECOG включено 36 ранее нелеченных пациентов с МРЛ, которые получали паклитаксел 250 мг/м2в виде 24-часовой инфузии каждые 3 нед [14]. При этом уровень частичной регрессии составил 30%, в 56% случа­ев была зарегистрирована лейкопения IV степени. Одна­ко интерес к этому цитостатику не ослабевал, в связи с чем, в США было начато Intergroup Study, где изучалась комбинация паклитаксела с этопозидом и цисплатином (ТЕР) или карбоплатином — (ТЕС) [26]. В первой группе химиотерапия проводилась по схеме ТЕР (паклитаксел 175 мг/м2 в 1-й день, этопозид 80 мг/м2 в 1-3-й дни и цисплатин 80 мг/м2 в 1-й день, при этом обязательным условием было введение колониестимулирующих факто­ров с 4-го по 14-й дни), в схеме РЕ дозы препаратов были идентичными. Более высокий уровень токсичности на­блюдался в группе ТЕР, к сожалению, различий в медиане выживаемости не было получено (10,4 против 9,9 меся­цев).

M. Reck и соавт. представили данные рандомизирован­ного исследования III фазы, в котором в одной группе изучалась комбинация ТЕС (паклитаксел 175 мг/м2 в 4-й день, этопозид в 1-3-й дни в дозе 125 мг/м2 и 102,2 мг/м2пациентам с I-IIffi и IV стадией заболевания, соответ­ственно, и карбоплатин AUC 5 в 4-й день), в другой груп­пе — CEV (винкристин 2 мг в 1-й и 8-й дни, этопозид с 1­го по 3-й день в дозе 159 мг/м2 и 125 мг/м2 больным с I- ШВ и IV стадией и карбоплатин AUC 5 в 1-й день) [28]. Медиана общей выживаемости составила 12,7 против 10,9 месяцев, соответственно, однако, полученные различия недостоверны (р=0,24). Уровень токсических реакций был приблизительно одинаков в обеих группах. По дан­ным других исследований, аналогичных результатов не получилось, так что на сегодняшний день препараты таксанового ряда редко применяются при лечении мелко­клеточного рака легкого.

В терапии МРЛ исследуются новые направления лекар­ственного лечения, имеющие тенденцию к переходу от неспецифических лекарственных средств к так называе­мой таргетной терапии, направленной на определенные гены, рецепторы, ферменты. В ближайшие годы именно характер молекулярно-генетических нарушений будет определять выбор лекарственных схем лечения у боль­ных МРЛ.

Таргетная терапия

Таргетная терапия aHmu-CD56. Известно, что клет­ки мелкоклеточного рака легкого экспрессируют CD56 [25]. Он экспрессируется периферическими нервными окончаниями, нейроэндокринными тканями, миокардом. Для подавления экспрессии CD56 были получены конъ­югированные моноклональные антитела N901-bR. В I фазе исследования приняли участие пациенты (n=21) с рецидивом МРЛ, им в течение 7 дней проводилась инфузия препарата [31]. В одном случае была зарегистрирова­на частичная регрессия опухоли, длительность которой составила 3 мес. В работе British Biotech (I фаза) изучали моноклональные антитела mAb, которые конъюгируют­ся в токсин DM1. DM1 ингибирует полимеризацию тубулина и микротрубочек, что приводит к смерти клетки. Исследования в этой области продолжаются.

Талидомид. Имеется мнение о том, что рост солидных опухолей зависит от процессов неоангиогенеза. С уче­том роли неоангиогенеза в росте и развитии опухолей разрабатываются препараты, направленные на прекраще­ние процессов ангиогенеза.

Например, талидомид был известен как лекарственное средство против бессонницы, который впоследствии пе­рестал применяться в связи с наличием у него тератоген­ных свойств. К сожалению, механизм его антиангиогенного действия не известен, однако, талидомид блокиру­ет процессы васкуляризации, индуцированные фактором роста фибробластов и эндотелиальным фактором роста [5]. Во II фазе исследования 26 больным с ранее нелеченным МРЛ было проведено 6 курсов стандартной химио­терапии по схеме РЕ, а затем в течение 2 лет они получа­ли лечение талидомидом (100 мг в день) с минимальным уровнем токсичности [22]. У 2 пациентов зарегистриро­вана ПР, у 13 — ЧР, медиана выживаемости составила 10 мес, 1-летняя выживаемость — 42%. С учетом полученных многообещающих результатов решено начать исследо­вания III фазы по изучению талидомида.

Ингибиторы матриксной металлопротеиназы. Металлопротеиназы являются важными ферментами, уча­ствующими в неоангиогенезе, основной их ролью яв­ляется участие в процессах ремоделирования ткани и продолженного роста опухоли. Как выяснилось, инва­зия опухоли, а также ее метастазирование зависят от синтеза и высвобождения этих ферментов опухолевы­ми клетками. Некоторые ингибиторы металлопротеиназ уже синтезированы и опробованы при мелкокле­точном раке легкого, как, например, маримастат (British Biothech) и BAY12-9566 (Bayer).

В большом исследовании по изучению маримастата участвовало более 500 больных с локализованной и дис­семинированной формами мелкоклеточного рака лег­кого, после проведения химиотерапии или химиолучевого лечения одной группе пациентов назначали маримастат (10 мг 2 раза в день), другой — плацебо [34]. Уве­личения выживаемости получить не удалось. В работе по изучению BAY12-9566 в группе изучаемого препара­та было отмечено уменьшение выживаемости, поэтому исследования ингибиторов металлопротеиназы при МРЛ были прекращены.

Также при МРЛ проводили изучение препаратов, ин­гибирующих рецепторы тирозинкиназы (гефитиниб, иматиниб) [17]. Только при исследовании иматиниба (гливек) были получены обещающие результаты, в свя­зи с чем, продолжаются работы в этом направлении.

Таким образом, в заключение следует еще раз под­черкнуть, что в настоящее время ведутся исследования новых методов терапии при МРЛ. С одной стороны, раз­рабатываются новые схемы и комбинации с меньшим уровнем токсичности и большей эффективностью, с другой стороны, изучаются новые препараты. Основ­ной целью проводимых исследований является увели­чение выживаемости пациентов и уменьшение частоты рецидивов. Необходимо продолжить изучение эффек­тивности новых препаратов с новым механизмом дей­ствия. В этом обзоре представлены результаты некото­рых исследований, в которых отражены данные химио­терапии и таргетной терапии. Таргетные препараты обладают новым механизмом действия, что дает осно­вание надеяться на возможность более успешного ле­чения такого заболевания, как мелкоклеточный рак лег­кого.

Литература 

1. Бычков М.Б. Мелкоклеточный рак легкого. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под ред. Н.И. Переводчиковой. — М., 2005. — P. 203-208.

2. Anzai H., Frost P., Abbuzzese J.L. Synergistic cytotoxicity with combined inhibition of topoisomerase (Topo) I and II // Proc. Amer. Assoc. Cancer. Res. — 1992. — Vol. 33. — P. 431.

3. Ardizzoni A., Hansen H, Dombernowsky P. et al. Topotecan, a new active drug in the second-line treatment of small-cell lung cancer: a phase II study in patients with refractory and sensitive disease. The European Organization of Research and Treatment of Cancer Early Clinical Studies Group and New Drug Development Office, and the Lung Cancer Cooperative Group // J. Clin. Oncol. — 1997. — Vol. 15. — P. 2090-2096.

4. Auperin A., Arriagada R., PignonJP. et al. Prophylactic cranial irradiation for patients with non-small cell lung cancer in complete remission. Profilactic Cranial Irradiation Collaborative Group // New Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 341. — P. 476-484.

5. Bauer KS, Dixon S.C., Figg W.D. et al. Inhibition of angiogenesis by thalidomide requires metabolic activation, which is species0dependent // Biochem. Pharmacol. — 1998. — Vol. 55. — P. 1827-1834.

6. Bleehen NM, Girling DJ, Machin D. et al. A randomized trial of three or six courses of etoposide cyclophosphamide methotrexate and vincristine or six courses of etoposide and ifosfamide in small cell lung cancer (SCLC). I: survival and prognostic factors. Medical Research Council Lung Cancer Working Party // Brit. J. Cancer. — 1993. — Vol. 68. — P. 1150-1156.

7. Bleehen N.M., Girling D.J., Machin D. et al. A randomized trial of three or six courses of etoposide cyclophosphamide methotrexate and vincristine or six courses of etoposide and ifosfamide in small cell lung cancer (SCLC). II: quality of life. Medical research Council Lung Cancer Working Party // Brit. J. Cancer. — 1993. — Vol. 68. — P. 1157-1166.

8. Cormier Y., EisenhauerE, MuldalA et al. Gemcitabine is an active new agent in previously untreated extensive small cell lung cancer (SCLC). A study of National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group // Ann. Oncol. — 1994. — Vol. 5. — P. 283-285.

9. Cullen M, Morgan D, Gregory W. et al. Maintenance chemotherapy for anaplastic small cell carcinoma of the bronchus: a randomized, controlled trial // Cancer Chemother. Pharmacol. — 1986. — Vol. 17. — P. 157-160.

10. De Marinis F, Migliorino MR, Paoluzzi L. et al. Phase I/II trial of gemcitabine plus cisplatin and etoposide in patients with small-cell lung cancer // Lung Cancer. — 2003. — Vol. 39. — P- 331-338.

11. Depierrie A., von PawelJ., Hans K et al. Evaluation of topotecan (Hycamtin TM) in relapsed small cell lung cancer (SCLC). A multicentre phase Ii study // Lung Cancer. — 1997. — Vol. 18 (Suppl. 1). — P. 35.

12. Dowlati A, Levitan N., Gordon NH. et al. Phase II and pharmacokinetic/pharmacodynamic trial of sequential topoi- somerase I and II inhibition with topotecan and etoposide in advanced non-small-cell lung cancer // Cancer Chemother. Pharmacol. — 2001. — Vol. 47. — P. 141-148.

13. Eckardt J, Gralla R., Pallmer M.C. et al. Topotecan (T) as second-line therapy in patients with small cell lung cancer (SCLC): a phase II study // Ann. Oncol. — 1996. — Vol. 7 (Suppl. 5). — P. 107.

14. Ettinger DS, Finkelstein DM, Sarma RP. et al. Phase Ii study of paclitaxel in patients with extensive-disease small-cell lung cancer: an Eastern Cooperative Oncology Group study // J. Clin. Oncol. — 1995. — Vol. 13. — P. 1430-1435.

15. Evans W.K., Shepherd Fa, Feld R et al. VP-16 and cisplatin as first-line therapy for small-cell lung cancer // J. Clin. Oncol. — 1985. — Vol. 3. — P. 1471-1477.

16. Furuse K., Kubota K., Kawahara M. et al. Phase II study of vinorelbine in heavily previously treated small cell lung cancer. Japan Lung Cancer Vinorelbine Group // Oncology. — 1996. — Vol. 53. — P. 169-172.

17. Gamou S., Hunts J, Harigai H. et al. Molecular evidence for lack of epidermal growth factor receptor gene expression in small cell lung carcinoma cells // Cancer Res. — 1987. — Vol. 47. — P. 2668-2673.

18. Gridelli C., Rossi A., Barletta E. et al. Carboplatin plus vinorelbine plus G-CSF in elderly patients with extensive-stage small¬cell lung cancer: a poorly tolerated regimen. Results of a multicenter phase II study // Lung Cancer. — 2002. — Vol. 36. — P. 327-332.

19. Hainsworth JD, Burris III HA, ErlandJB. et al. Combination chemotherapy with gemcitabine and vinorelbine in the treatment of patients with relapsed or refractory small cell lung cancer: a phase II trial of the Minnie Pearl Cancer Research Network // Cancer. Invest. — 2003. — Vol. 21. — P. 193-199.

20. James L.E., Rudd R., Gower N. et al. A phase III randomized comparison of gemcitabine/carboplatin (GC) with cisplatin/ etoposide (PE) in patients with poor prognosis small cell lung cancer (SCLC) // Proc. Amer. Clin. Oncol. — 2002. — Vol. 21. — Abstr. 1170.

21. Jassem J., Karnicka-Mlodkowska H. , van Pottelsberghe C. et al. Phase II study of vinorelbine (Navelbine) in previously treated small cell lung cancer patients. EORTC Lung Cancer Cooperative Group // Europ. J. Cancer. — 1993. — Vol. 29A. — P. 1720-1722.

22. Lee SM.,JamesLE,Mohmmaed-Ali V. et al. A phase II study of carboplatin/etoposide with thalidomide in small cell lung cancer (SCLC) // Proc. Amer. Soc. Clin. Oncol. — 2002. — Vol. 21. — Abstr. 1251.

23. Lowebraun S., BartolucciA., Smalley RV. et al. The superiority of combination chemotherapy over single agent chemo¬therapy in small cell lung cancinoma // Cancer. — 1979. — Vol. 44. — P. 406-413.

24. Mackay HJ, O’Brien M, Hill S. et al. A phase II study of carboplatin and vinorelbine in patients with poor prognosis small cell lung cancer // Clin. Oncol. — (R. Coll. Radiol.). — 2003. — Vol. 15. — P. 181-185.

25. Moolenaar CE, Muller EJ., Schol DJ. et al. Expression of neural cell adhesion molecule-related sialoglycoprotein in small cell lung cancer and neuroblastoma cell lines H69 and CHP-212 // Cancer. Res. — 1990. — Vol. 50. — P. 1102-1106.

26. Niell H.B., Herndon J.E., Miller AA et al. Final report of a randomized phase III Intergroup trial of etoposide (VP-16) and cisplatin (DDP) with or without paclitaxel (TAX) and G-CSP in patients with extensive stage small cell lung cancer (ED-SCLC) // Lung Cancer. — 2003. — Vol. 41 (Suppl. 2). — S. 81.

27. Noda K., Nishiwaki Y., KawaharaM. et al. Irinitecan plus cisplatin compared with etiposide plus cisplatin for extensive small-cell lung cancer // New Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 346. — P. 85-91.

28. Reck M, von Pawel J., Macha HN. et al. Randomized phase III trial of paclitaxel etoposide, and carboplatin versus carboplatin, and vincristine in patients with small-cell lung cancer // J. Natl. Cancer. Inst. — 2003. — Vol. 95. — P. 1118-1127.

29. Rinaldi D., Lorman N., BrierreJ. et al. A phase I-II trial of topotecan and gemcitabine in patients with previously treated, advanced non-small cell lung cancer (LOA-3) // Cancer. Invest. — 2001. — Vol. 19. — P 467-474.

30. Rinaldi D., Lorman N., Brierre J. et al. A phase II trial of topotecan and gemcitabine in patients with previously treated, advanced nonsmall cell lung carcinoma // Cancer. — 2002. — Vol. 95. — P. 1274-1278.

31. Roy D.C., Ouellet S., Le Houillier et al. Elimination of neuroblastoma and small-cell lung cancer cells with an antineural cell adhesion molecule immunotoxin // J. Natl. Cancer. Inst. — 1996. — Vol. 88. — P. 1136-1145.

32. Sandler A, Langer C., BunnJrPA. et al. Interim safety analysis of irinotecan and cisplatin combination chemotherapy for previously untreated extensive small cell lung cancer // Proc. Amer. Soc. Clin. Oncol. — 2003. — Vol. 22. — Abstr. 2537.

33. Seifter EJ, Ihde D.C. Therapy of small cell lung cancer: a prospective on two decades of clinical research // Semin. Oncol. — 1988. — Vol. 15. — P. 278-299.

34. Shepherd FA, Giaccone G, Seymour L. et al. Prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of marim- astat after response to first-line chemotherapy in patients with small-cell lung cancer: a trial of national Cancer. Institute of Canada — Clinical Trials Group and European Organization for Research and Treatment of Cancer // J. Clin. Oncol. — 2002. — Vol. 20. — P. 4434-4439.

35. Smith I.E, Evans BD. Carboplatin (JM8) as a single agent in combination in the treatment of small cell lung cancer // Cancer. Treat. Rev. — 1985. — Vol. 12 (Suppl. A). — P. 73-75.

36. Smyth JF, Smith IE, Sessa C. et al. Activity of docetaxel (Taxotere) in small cell lung cancer. The Early Clinical Trials Group of EORTC // Europ. J. Cancer. — 1994. — Vol. 30A. — P. 1058-1060.

37. Spiro S.G., Souhami RL, Geddes D.M. et al. Duration of chemotherapy in small cell lung cancer: a Cancer Research Campaign trial // Brit. J. Cancer. — 1989. — Vol. 59. — P. 578-583.

38. Sundstrom S., Bremenes RM, Kaasa S. et al. Cisplatin and etoposide regimen is superior to cyclophosphamide. Epirubi- cin, and vincristine regimen in small-cell lung cancer: results from randomized phase III trial with 5 year’follow-up // J. Clin. Oncol. — 2002. — Vol. 20. — P. 4665-4672.

39. von PawelJ., DepierreA., Hans K. et al. Topotecan (Hycamtin TM) in small cell lung cancer (SCLC) after failure of first line therapy: multicentre phase II study // Europ. J. Cancer. — 1997. — Vol. 33. (Suppl. 8). — P. S229.

40. von Pawel J, Schiller J.H., Shepherd FA et al. Topotecan versus cyclophosphamide, doxorubicin, and vincristine for the treatment of recurrent small-cell lung cancer // J. Clin. Oncol. — 1999. — Vol. 17. — P. 658-667.

41. Wu AH, Henderson B.E., Thomas D.C. et al. Secular trends in histologic types of lung cancer // J. Natl. Cancer. Inst. — 1986. — Vol. 77. — P. 53-56.

Поступила в редакцию 16.11.2005 г.

Сколько живут с раком легких 4 стадии

Переменные, влияющие на выживание при раке легких

Ожидаемая продолжительность жизни при раке легких 4 стадии может значительно различаться у разных людей.

Некоторые из этих переменных включают:

  • Ваш конкретный тип и место локализации рака легких – рак легкого 4 стадии включает в себя несколько видов рака легких и раковые опухоли, распространившиеся только на одну отдаленную область или широко распространившиеся по организму. На выживание также могут влиять генетические характеристики злокачественного новообразования с раковыми опухолями, которые имеют «целевые мутации», такие, как ALK-позитивный немелкоклеточный рак легкого, мутации ROS1 и мутации EGFR — более вероятно, будут реагировать на новые целевые методы лечения рака легких.
  • Ваш возраст – более молодые люди, как правило, живут дольше, чем пожилые люди с раком легких.
  • Ваш пол – ожидаемая продолжительность жизни у женщины с раком легких выше на каждой стадии этого заболевания.
  • Ваше общее состояние здоровья на момент постановки диагноза – более здоровый организм в целом на момент постановки диагноза связан с большей продолжительностью жизни и большей способностью выдерживать современную терапию, которая может продлить жизнь.
  • Как вы реагируете на лечение – побочные эффекты таких процедур, как химиотерапия, хирургия, целевые терапии, иммунотерапия и лучевая терапия различаются у разных людей, и могут ограничить вашу способность переносить лечение.
  • Другие заболевания, которые у вас могут быть – заболевания, такие как эмфизема легких, могут снизить продолжительность жизни при раке легких 4 стадии.
  • Осложнения рака легких – осложнения, такие как тромбы, могут снизить продолжительность жизни при раке легких 4 степени.
  • Метастазы – рак легких может распространяться почти в любую часть тела, но чаще всего распространяется на головной мозг, кости, печень и надпочечники. Как отмечено ниже, когда присутствует только несколько метастазов рака легкого в головной мозг или метастазы в печени, иногда возможно лечение с целью долгосрочного выживания.

Статистика

В дополнение к различиям организмов разных людей важно иметь в виду, что статистика часто основана на людях, которых лечили несколько лет назад. Например, самые последние статистические данные, которые мы имеем о раке легких на 2015 год, основаны на людях с этим диагнозом в период с 2007 по 2011 год. С тех пор новые методы лечения были одобрены для людей с прогрессирующим раком легких, и еще большее количество новых методов лечения изучается в клинических исследованиях.

Если у вас или вашего близкого человека рак легких 4 стадия — сколько осталось жить? Средняя продолжительность жизни на 4 стадии рака легких (когда 50% пациентов живы и 50% скончались) составляет лишь около 8 месяцев. Пятилетняя выживаемость, то есть процент людей, которые, как ожидают, будут жить через пять лет после постановки этого диагноза – составляет, к сожалению, всего 4%.

В то время как эти цифры звучат пессимистично, есть много людей, которые очень долго живут после того, как им поставили диагноз рака легких 4 стадии. На саммите HOPE в 2016 году в Вашингтоне, округ Колумбия, представили фотографии, на которых изображены более чем 300 человек, перенесших рак легких, успешно живущих с этим заболеванием, а также группа людей, переживших 4 стадию этого недуга, и живут без болезни в течение по меньшей мере 10 лет. Помните: вы не являетесь статистикой. Есть надежда, и это не ложная надежда.

Управление раком легкого 4 стадии с метастазами

Последнее что очень важно иметь в виду.

В то время как рак легких 4 стадии обычно не излечим, он все-таки поддается лечению. Эти методы лечения могут не только улучшить выживаемость, но и помочь с симптомами этого заболевания.

Недавнее одобрение двух препаратов иммунотерапии в 2015 году (и других препаратов в этой категории, оцениваемых в клинических испытаниях), говорит о том, что может быть возможен долгосрочный контроль заболевания у некоторых людей с прогрессирующим раком легкого. Для людей с целевыми мутациями переход на недавно разработанные препараты, когда опухоли становятся устойчивыми, свидетельствует о том, что для некоторых людей прогрессирующий рак легких может в будущем рассматриваться как хроническое заболевание, такое как сахарный диабет.

Еще один недавний прогресс в лечении рака легких 4 стадии с метастазами заключается в лечении «олигометастазов». Когда присутствуют одиночные метастазы или только несколько из них, например, в мозге или печени, для устранения этих метастазов могут быть использованы такие методы, как стереотаксическая лучевая терапия тела (СЛТТ). Этот метод даже привел к долговременному выживанию некоторых людей с метастазами из легкого в мозг.

Что вы можете сделать, чтобы улучшить свои шансы на выживание

После многих лет небольшого прогресса в лечении рака легких варианты лечения и персонализации лечения этого заболевания увеличились экспоненциально. Это означает, что любому человеку, даже специалисту по онкологическому заболеванию, трудно быть осведомленным о каждом новом прогрессе и клинических испытаниях, проводимых по всему миру.

Исследования показывают, что люди, которые узнают больше о своем раке и становятся своим собственным защитником в лечении рака, могут иметь лучшие результаты. Отличный способ не только получать поддержку, но и узнавать о последних достижениях в лечении – это участвовать в группе поддержки рака легких или в сообществе поддержки в социальных сетях и в живую.

Кроме того, существует несколько высокоэффективных альтернативных методов лечения рака, таких как терапия Герсона и противораковая диета Джоанны Бадвиг (протокол Бадвиг), а также множество других средств и методов лечения этого страшного заболевания, о которых вы можете узнать в этом разделе нашего сайта – Рак (онкология) — раковые заболевания, их причины, симптомы и лечение.

Ваша задача – это не просто искать ответ на вопрос «Рак легких 4 стадия – сколько живут люди при этом заболевании». Ваша задача – это быть активным в лечении и не надеяться на то, что кто-то из врачей решит вашу проблему. Изучайте, действуйте и будьте здоровы.

Материал основан на научных данных. Цифры в скобках (1, 2, 3) являются интерактивными ссылками на рецензируемые научные статьи. Подготовлен специалистами исключительно в ознакомительных целях. Его не следует использовать в качестве руководства для лечения заболеваний, и он не может заменить профессиональную медицинскую консультацию, диагностику или лечение. В случае заболевания или каких-либо симптомов, вам не следует заниматься самолечением и всегда следует обращаться к врачу.

История Эльада Шила – борьба с раком легких типа аденокарцинома

09/02/2016

История Эльада Шила – борьба с раком легких типа аденокарцинома

В возрасте 43 лет Гильад Шила узнал, что у него рак легких 4 стадии, и с тех пор он борется за жизнь с помощью биологических препаратов. В это трудное время его жена нашла свою миссию: она основала ассоциацию больных раком легких и их семей, чтобы распространить информацию и поддержать других. “Не у каждого есть врач, который готов попробовать новое, или знакомые, разбирающиеся в исследованиях”, – объясняет она. Эдна Абрамсон, опубликовано: 20.11.14, 08:38. Когда мы слышим слова “рак легких”, нам сразу приходит на ум следующее слово – “курение”. Но эта болезнь, являющаяся фактором номер один смертности мужчин в Израиле, может поразить любого, в том числе и тех, кто не курит. В возрасте 43-х лет д-р Гильад Шила, исследователь метеорологической службы, обнаружил, что у него рак легких поздней, 4 стадии, что означает наличие метастазов в организме. Он не курит, никто в его семье не болел раком, и до сих пор он считал себя здоровым и спортивным. С тех прошло 3 с половиной года непрекращающейся борьбы за его жизнь. “Эльад был здоровым и активным, и вдруг начал кашлять, особенно по ночам”, – рассказывает его жена, д-р Шани Шила в интервью для y-net. – “Врач сказала, что это аллергия, и так продолжалось в течение двух-трех месяцев. Сейчас ясно, что были также другие симптомы. Он вдруг начинал задыхаться при ходьбе, например, и думал, что теряет форму. Все так и продолжалось, пока мы не начали настаивать, чтобы врач назначила рентген легких, думая, что у него может быть латентная пневмония. В легких была жидкость, и ему выписали антибиотик, но через неделю состояние лишь ухудшилось, и после тяжелой ночи с одышкой и частым сердцебиением Эльад решил поехать в приемное отделение. Там ему сделали КТ и госпитализировали в отделение экстренной кардиотерапии, так как была выявлена жидкость вокруг сердца и легких”. Низкий процент выживаемости. В отделении интенсивной терапии врачи откачали жидкость и направили ее пробу на анализ. Через десять дней пришел тяжелый результат: у Эльада рак легких 4 стадии. В жидкости были обнаружены раковые клетки. “Это был страшный шок”, – рассказывает Шила, которая потеряла сознание, услышав печальный диагноз. – “Эльад не курил, это свалилось на нас совершенно неожиданно. Это просто невозможно себе представить. Прогноз при этой болезни очень серьезный, и половина больных умирают в течение года. Речь идет об очень низком проценте выживаемости. Это просто ужасно”.  – Что вы сделали прежде всего? “На следующий день мы были у онколога, а потом провели три дня дома. Эльад вдруг захотел привести все в порядок, в том числе документы. Потом он прошел исследование, чтобы определить, есть ли мутация у его раковой опухоли, что могло бы означать показание к биологическому лечению и помогло бы ему. Исследование дало отрицательный результат, и врачи сказали, что возможно лишь химиотерапевтическое лечение, что может продлить жизнь на три месяца. Каждый день мы получали какую-нибудь новость такого рода. “Эльад прошел три сессии химиотерапии, и это было очень тяжело. Он плохо ее перенес, и обнаружилось, что у него метастазы в костях. К нашему счастью проф. Нир Пелед, директор сердца исследований опухолей грудной клетки в медицинском центре Шива и онколог легких в Бейлинсон, не пал духом и отослал биопсию на генетическое секвенирование. Через месяц мы получили неожиданный ответ, что у него все же есть мутация, для которой существует биологическое лечение. Предыдущее исследование пропустило этот факт.”   Опухоли уменьшились на 50%  Эльад прекратил химиотерапию и через месяц начал принимать биологичесский препарат. Уже через несколько дней он почувствовал себя лучше. Исследование PET CT, которое он прошел примерно через полтора месяца, показало: опухоли уменьшились на 50%. “На протяжении полутора лет этот препарат позволял Эльаду жить полной жизнью, и он был активным, – рассказывает Шила.  – Но потом он начал страдать головными болями, и оказалось, что у него в мозгу десятки метастазов, которые невозможно сосчитать.  Лучевая терапия не помогла, и состояние снова стало очень тяжелым, но мы изменили лекарство и смогли добиться улучшения. Биологические препараты дали нам надежду и более высокое качество жизни, чем при химиотерапии. Это позволяет верить, что в будущем будут разработаны новые лекарства, но это непросто. Эльад принимает сейчас биологический препарат второго поколения. ” После изменения лекарства Эльад прожил еще год в неплохом состоянии, по словам его жены, но в апреле прошлого года ночью у него начались спазмы и помутилось сознание, его состояние ухудшилось, и он борется с этим по настоящее время. “В последние месяцы он говорит, что хочет умереть, если его ждет такая жизнь”, – говорит Шила.  – “Эти методы лечения продлевают жизнь, но иногда возникает вопрос, какой ценой. С другой стороны, жизнь сильнее нас. Это инстинкт каждого живого существа – жить. Мы оба смотрим на вещи реально. Эту болезнь невозможно вылечить. Эльад не сможет прожить двадцать лет и не будет со мной на свадьбах наших детей”. Эта физическая и эмоциональная борьба проходит перед глазами двух детей Эльада и Шани, которым было десять и шесть лет, когда пришло первое известие. “Они видят, что он переживает, и что переживаю я, – говорит Шана, – в том числе те моменты, когда он в спутанном сознании и раздражен, или когда его увозят на “Скорой”. Это очень тяжело”.  Новая ассоциация для больных Примерно год назад Шила решила выступить на защиту всех больных раком легких в Израиле и создала первую в Израиле ассоциацию по борьбе с раком легких. “Каждый третий больной, умирающий от рака, умирает от рака легких, – говорит она. – Это самый распространенный рак у мужчин, а у женщин  он является второй по частоте причиной смерти после рака груди. Несмотря на это, эту болезнь мало освещают, и вокруг нее создаются стереотипы. Это правда, что курение сильно повышает риск, но 20% больных вообще не курят. Я хотела, чтобы люди, получащие эту страшную новость, могли прийти в одно место, в котором будет представлена вся информация, доступная и обновленная. Я хотела, чтобы им не приходилось искать материалы и инновации в области борьбы с болезнью, а у них был бы доступ к информации, которую больные могли бы найти одним щелчком. Другой целью является создание платформы, где больные и их семьи могли бы обмениваться информацией и получать поддержку.  Членам семьи приходится справляться с побочными явлениями и депрессиями, и нам нужны средства, с помощью которых мы могли бы помочь больному. Нужно знать, что ему можно есть, чтобы облегчить диарею во время курса лечения, или какое лекарство он будет принимать следующим. Существует множество информации, которой мы могли бы поделиться и таким образом поддержать друг друга. Ассоциация призвана поддерживать больного, а также тех, кто ухаживает за ним, так как мы сами тоже переживаем очень сложный период. Это огромное бремя для всех. Больные и члены их семей должны знать все опции и нуждаются в платформе для всех ответов не только от врачей, но и от других людей, таких же как они, которые испытывают такие же проблемы и находятся в таком же положении. Лишь мы можем помочь друг другу, в большом и малом. С того момента как Шила поняла необходимость в организации, которая стала бы единым домом для больных и их семей, она приложила много усилий, времени и ресурсов для создания ассоциации, и в скором времени появится вебсайт, на котором будет собрана вся информация. “Я хочу изменить понимание этой болезни, – говорит она. – Существуют также молодые люди, некурящие, которые болеют раком легких, и нельзя отмахиваться от них привычным:  “Если курят, то сами виноваты. ” Жизнь – это колесо фортуны, и иногда удается выиграть в эту сложную лотерею. Это не зависит от нас”. Шила мечтает, что прогноз болезни улучшится, и она перестанет быть немедленным смертным приговором. “Пришло время раку легких иметь собственное лицо и голос. Перед нами корзина препаратов, в которой три новых лекарства, предназначенных для лечения рака легких. Пришло время вынести это на общественную повестку дня и дать больным доступ ко всем имеющимся препаратам. Все, что мы переживаем, позволило мне понять, что можно что-то сделать, чтобы облегчить трудности и боль других людей, и это моя миссия. Не у каждого есть врач, готовый рискнуть, или знакомые, которые разбираются в исследованиях и в медицине, и я знаю случаи, когда люди умерли из-за этого. Мы не всегда понимаем, что сам факт того, что мы там, с информацией, желанием и возможностью помочь – это самая большая помощь”. Эльад получает в данное время новое лекарство, и его семья надеется на положительные результаты. “Я с самого начала говорила, что я надеюсь, что он будет на бар мицве нашего сына, которая состоится в следующем году, – говорит его жена, – и я надеюсь, что качество его жизни будет хорошим”.

Приложения: Последние новости России и мира – Коммерсантъ Здравоохранение (117805)

Новые препараты уже сегодня позволяют существенно увеличить продолжительность жизни больных раком легкого — наиболее агрессивным и устойчивым к терапии типом опухоли. Более того, эксперты говорят, что в скором времени рак легкого станет всего лишь одним из хронических заболеваний. О новейших тенденциях в терапии, доступности инновационных препаратов и преимуществах таргетного лечения в России рассказывает Константин Лактионов, заместитель директора по лечебной работе научно-исследовательского института клинической онкологии им. ак. РАН и РАМН Н. Н. Трапезникова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

— Онкологические заболевания по-прежнему занимают второе место среди причин смертности в России, а рак легкого лидирует среди них у мужчин. С чем связана высокая частота заболеваемости этим видом рака?

— Последние достижения медицины привели к тому, что в мире стала резко снижаться смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и онкология в некоторых странах в структуре смертности уже выходит на первое место. В России удельный вес пациентов, умирающих от злокачественных новообразований, тоже растет. В общей структуре заболеваемости без гендерной принадлежности рак легкого занимает третье место. В год фиксируется около 55 тыс. новых случаев. На первых местах — рак молочной железы и рак толстой кишки.

Если же учитывать гендерный признак, то у мужчин рак легкого занимает первое место, у женщин — шестое. А вот в структуре смертности действительно рак легкого на первом месте: 50% пациентов с таким диагнозом погибают в течение первого года. Это самая печальная цифра. В целом же от рака легкого в год умирает столько же пациентов, сколько суммарно от рака молочной, поджелудочной и предстательной желез и рака ободочной кишки.

— В чем причина столь высокой смертности от рака легкого?

— Существует большая проблема ранней диагностики. Обнаружить рак легкого сложнее, чем опухоли иных локализаций. К тому же данное заболевание долгое время может никак себя не проявлять: симптомы появляются только тогда, когда опухоль распространяется на соседние органы или появляются отдаленные метастазы. В итоге в России на первой и второй стадиях диагностируется 25–30% опухолей, а 70%, к сожалению, на третьей и четвертой, когда вероятность достижения хороших результатов лечения не так велика.

Другая проблема в том, что Россия остается курящей страной. А курение — ведущий фактор, предрасполагающий к развитию рака легкого. В начале прошлого века, когда курение не было столь распространено, рак легкого встречался казуистически редко. Врачи даже рассказывали друг другу о случаях рака легкого как об уникальных. А к концу прошлого века рак легкого стал одной из основных причин онкологической смертности.

— Отличается ли российская статистика от статистики в других странах?

— Статистика везде примерно одинаковая. Дело в том, что канцерогенез — развитие рака — у курящего человека занимает порядка 15 лет. В это время постепенно в клетках накапливаются мутации, что в итоге приводит к развитию рака легкого. С другой стороны, отказ от курения тоже не сразу приводит к снижению риска развития заболевания. Поэтому отдача от мер, которые были приняты в Российской Федерации в течение последних пяти лет, появится лет через десять. А через 15 мы увидим истинное снижение показателей заболеваемости раком легкого в российской популяции. В том, что это произойдет, мы не сомневаемся: за эти пять лет потребление табака в России снизилось где-то на 30%.

— Можно ли говорить о существовании географии онкологии? Есть ли какие-то популяционные особенности, связанные с развитием того или иного вида рака?

— Да, такое разделение безусловно существует. Есть районы, эндемичные для каких-то видов опухолей. Например, в азиатских странах и Японии развиты опухоли желудочно-кишечного тракта. Это частично связано с особенностями национального питания, с употреблением в пищу определенных острых приправ. Есть особенности, связанные с деторождением: в странах, где рождаемость более низкая, больше опухолей женской репродуктивной сферы.

Особая картина наблюдается в странах с большим количеством курильщиков. Неверно думать, что курение приводит только к раку легкого. Ядовитые вещества, вдыхаемые при курении, настолько активно вмешиваются в метаболизм организма, что вызывают поломки в самых разных системах и являются одной из значимых причин возникновения рака кишки, желудка и мочевого пузыря.

— Кто сегодня чаще болеет раком легкого?

— Мы как-то привыкли говорить, что это пациенты старшего возраста. Но оказалось, что сегодня 53% заболевших в России находятся в возрасте до 65 лет. То есть это люди трудоспособного возраста, а с увеличением возраста выхода на пенсию мы получаем очень значимую социальную проблему.

— Есть ли какое-то состояние, которое предшествует раку легкого и которое можно выявить с помощью скрининговых программ?

— Состояние, предшествующее раку легко,— это, как ни банально, курение. Вообще, существует два основных подтипа немелкоклеточного рака легкого: так называемый плоскоклеточный рак и аденокарцинома. В Советском Союзе, что интересно, превалировал плоскоклеточный рак, а в западных странах — аденокарцинома. Оказалось, подтип опухоли, который развивался у человека, определял тот вид табака, который он употреблял: советский табак вызывал плоскоклеточный рак, а западный — аденокарциному. Сегодня, когда мы почти отказались от нашего табака и перешли на западный, доля пациентов с аденокарциномой увеличивается. Если в советское время соотношение пациентов было, наверное, 70 на 30, то сегодня — 50 на 50. Так что эта теория не лишена смысла.

Вопрос со скринингом непростой. Все попытки найти хоть какие-то рабочие скрининговые программы пока оказались неудачными. Напомню, что под скринингом мы понимаем мероприятия, которые выявляют опухолевый процесс еще без симптомов болезни. Но от флюорографии в скрининге, например, давно отказались — именно потому, что она в данном вопросе оказалась неэффективна.

Эффективным же скринингом для рака легкого на сегодняшний день является только низкодозовая компьютерная томография. В течение последних десяти лет американцы провели крупное исследование и определили группу риска, которой такой скрининг необходим: это мужчины старше 55 лет с большим стажем курения. В этой группе благодаря скринингу добились снижения смертности от рака легкого на 20%. Но это очень дорогостоящее мероприятие, и даже условно богатая Европа сейчас проводит свое исследование по поиску новых методов скрининга.

— Если продолжать разговор об этих двух подтипах рака, какая опухоль считается более агрессивной?

— До последнего времени плоскоклеточный рак, который на 95% связан именно с курением, считался более агрессивным. И прогноз по его лечению был хуже, хотя сегодня эта ситуация несколько изменилась с внедрением инновационных лекарственных препаратов, о чем мы подробнее еще поговорим.

— Какие новые возможности для лечения рака легкого появились в последнее время? Насколько изменилась сегодня стандартная схема ведения таких больных: хирургические методы, лучевая терапия и химиотерапевтические возможности?

— Если обратиться к раку легкого в целом, то он подразделяется на две большие группы, которые имеют принципиально разные подходы к лечению: мелкоклеточный рак (около 15% случаев) и немелкоклеточный рак (внутри которого мы выделяем аденокарциному и плоскоклеточный рак).

Мелкоклеточный рак хорошо отвечает на химиотерапевтическое лечение и лучевую терапию, а хирургические методы применяются минимально.

При локализованных формах немелкоклеточного рака легкого основным видом лечения является хирургический метод. И результаты тут достаточно хорошие: при первой стадии показатель пятилетней выживаемости без прогрессирования составляет 75%. При второй стадии — 50%, при третьей стадии есть надежда получить хороший ответ от комбинированного лечения — до 15%. При четвертой стадии результаты во многом зависят от биологических особенностей опухоли и от того, насколько мы имеем возможность ими управлять.

— Как вы оцениваете перспективу лучевой терапии? Насколько важно развернутое в России строительство протонных центров?

— Сегодня у лучевой терапии появилась уникальная возможность для точного локального контроля, что означает уменьшение побочных эффектов. Все новые методики — и кибернож, и протонная терапия — во многом направлены как раз на это. Правда, для лечения рака легкого лучевая терапия используется достаточно ограниченно.

— Сегодня часто говорят, что химиотерапевтическое лечение в каком-то смысле достигло своего потолка.

— Это действительно так: с конца прошлого века ничего нового от химиотерапии мы не ожидаем. Те целевые показатели, которых можно было достичь, в ближайшее время уже не изменятся. Кроме того, у стандартной химиотерапии всегда были ярко выраженные побочные эффекты.

— Можно ли говорить о реальной персонализированной терапии рака легкого?

— Персонализация, а именно попытка определить, кому и какую терапию нужно предлагать, была той задачей, с которой мы вошли в новое тысячелетие. Если говорить о стандартной химиотерапии, то к концу прошлого века она демонстрировала неудовлетворительные результаты лечения. Например, в случае диссеминированного немелкоклеточного рака легкого мы могли надеяться на годичную выживаемость пациентов в 50% случаев. При этом частота объективного ответа на препараты составляла 25–30%, то есть у остальных пациентов данный метод лечения не приводил к должному результату.

Появление таргетной терапии стало реальной возможностью персонализировать лечение. Теперь ученым понятна мишень, на которую воздействуют лекарства. Таргетные препараты благодаря своей избирательности значительно снизили частоту лекарственно обусловленной токсичности и повысили терапевтическую эффективность лечения. Сегодня частота объективного ответа, когда опухоль уменьшается больше чем на 30%, достигает 70–80%. Это помогло заметно сместить медиану общей выживаемости пациентов: если на химиотерапии год переживали, как я говорил, лишь 50% пациентов, то сегодня на таргетной терапии продолжительность жизни больных увеличилась в четыре раза, и это не предел.

Можно сказать, что мы в целом вступили в эру молекулярно-направленного лечения.

— В последние годы в арсенале врачей появилось молекулярно-генетическое тестирование опухоли. Что дает этот анализ?

— Дело в том, что раньше мы не до конца разбирались в биологии опухоли и для нас пациенты клинически были как бы идентичны. Мы не могли предложить какие-то индивидуальные стратегии лечения. Благодаря молекулярно-генетическому тестированию теперь для нас каждый случай возникновения рака легкого уникален. Он несет свой набор биологических особенностей, и чем глубже мы понимаем суть этих изменений, тем больше у нас возможностей персонализировать лечение. Анализ выявляет специфические для опухоли поломки в геноме. Если поломка обнаружена, это означает, что у нас есть препарат, который воздействует на клетки, несущие именно эту мутацию.

— Молекулярно-генетическая диагностика — достаточно дорогостоящая процедура. Она показана абсолютно всем пациентам с раком легкого?

— Нет, она нужна пациентам именно с аденокарциномой. В этом виде опухоли оказались собраны все специфические мутации, к которым сегодня есть таргетные препараты. Это неслучайно, потому что, в отличие от плоскоклеточного рака, он связан не с курением, а с молекулярно-генетическими поломками — универсальным механизмом возникновения опухолевого процесса. В медицинской практике даже есть специальный термин «невинный рак легкого», то есть человек не курил, но ему не повезло.

Сегодня мы можем выявить четыре основные мутации (EGFR, ALK, ROS1 и BRAF), к которым у нас в арсенале есть молекулярно-направленные таргетные препараты. Стандартом является тестирование всех больных раком легкого с неплоскоклеточным подтипом заболевания. Но сегодня мы выявляем далеко не всех пациентов, которые нуждаются в молекулярно-генетическом тестировании. Так, если учитывать, что ежегодно у нас заболевают около 55 тыс. человек, по статистике порядка 5 тыс. должны быть носителями мутаций в опухоли, при которых показан прием таргетных препаратов. Мы же выявляем примерно 1,5 тыс. пациентов. Это означает, что остальные 3,5 тыс. человек получат лечение в виде стандартной химиотерапии и 50% из них, к сожалению, погибнут в течение первого года. Хотя при использовании современных препаратов они могли бы жить четыре года и дольше. Так что диагностику нужно развивать и делать ее более доступной.

— Входят ли подобные исследования в ОМС?

— К сожалению, нет. Вопрос включения молекулярно-генетического тестирования легкого в систему ОМС до конца не решен. Сегодня в организации диагностики нам помогает профессиональное медицинское сообщество, которое организует такое тестирование. Благодаря этому в России действительно есть возможность бесплатно проводить анализ по крайней мере на выявление четырех основных мутаций, о которых я говорил.

— Сколько таргетных препаратов для лечения рака легкого в арсенале у российских онкологов?

— Сегодня у нас есть 10–15 препаратов, которые иногда приходится менять. Дело в том, что постепенно опухоль учится ускользать от контроля. Тогда мы берем анализ повторно и смотрим, что изменилось в ее молекулярно-генетическом профиле. Как правило, мы находим новый вариант генетического нарушения, к которому у нас потенциально есть другой препарат.

То есть сегодня можно сказать, что метастатический рак легкого из смертельного заболевания превращается в хроническую болезнь, и это очень хорошо. Согласно последним данным клинических исследований, при определенных мутациях достигнута медиана выживаемости 89 месяцев, а сколько эти пациенты проживут еще — мы не знаем. Каждый год регистрируются новые препараты, новые схемы терапии, новые комбинации лекарств различных классов, так что таргетная терапия позволила совершенно по-другому взглянуть на возможности лечения.

— Пациент принимает эти препараты постоянно?

— Да, лекарство держит опухоль под контролем, не дает ей развиваться, но при этом она не уничтожена. В таком состоянии человек может прожить очень долго, и в этом основное достижение таргетной терапии. Но если препарат отменить, опухоль способна быстро прогрессировать. Нам приходится напоминать это пациентам, которые через пару лет расслабляются: им кажется, что уже все хорошо. Так происходит еще и потому, что таргетные препараты помимо всего прочего не токсичны, в 90% случаев выпускаются в удобной форме (таблетки, капсулы), поэтому у пациентов происходит быстрая социальная реабилитация, они возвращаются к активной работе, к семье, живут обычной жизнью.

— В нынешнем году Нобелевская премия по медицине и физиологии была присуждена за работы по иммунотерапии рака. Насколько они актуальны для лечения рака легкого?

— Иммунотерапия — новая тема для рака легкого. Первые сведения о пятилетней выживаемости среди пациентов появились только в 2017 году.

Современная иммунотерапия не убивает саму опухоль, она влияет на иммунные клетки, которые обеспечивают противоопухолевый эффект. Активная иммунная система может уничтожать опухолевые клетки с помощью различных механизмов. Однако опухоль способна избегать иммунного контроля и, более того, оказывать угнетающее действие на иммунную систему. Задача сегодняшней иммунотерапии — преодолеть это тормозящее (супрессивное) влияние и дать иммунной системе возможность реализовать свой потенциал. Как только это происходит, мы видим уникальные результаты: иногда большие опухоли в течение нескольких месяцев просто исчезают.

— Кому показана иммунотерапия?

— Как ни странно, в том числе курильщикам, больным плоскоклеточным раком легкого. Эта опухоль образуется в течение почти 15 лет благодаря огромному количеству накопленных мутаций, которые переходят одна в другую и образуют чужеродные для организма антигены. А это именно то, что нужно иммунной системе.

Но, что важно в иммунотерапии, помогает она далеко не всем. Эффект получают примерно 20–30% пациентов. Сегодня мы пока не можем четко выбрать группу, кому она показана. Это очень похоже на результативность химиотерапии, но все дело в длительности ответа. Если ответ на химиотерапию исчисляется пятью-шестью месяцами, то здесь речь идет о годах. Выделяются группы пациентов, которые будут жить три-пять, может быть, и десять лет. А какие-то группы даже потенциально выздоровеют.

Сегодня не все связанные с иммунотерапией вопросы решены, но полученные промежуточные результаты уже поражают воображение. Иммунотерапия прекрасно комбинируется как с химио-, так и с лучевой, а также таргетной терапией. И мы надеемся, что скоро эффект от таких препаратов будет отмечаться у 50% пациентов. Тогда мы скажем, что каждый второй может надеяться на длительную выживаемость, а возможно, и на выздоровление.

— Эти препараты появились в России два года назад, насколько они доступны сегодня?

— В рамках клинических исследований они появились раньше — пять-шесть лет назад, а зарегистрированы действительно были только в последние два года. Буквально сегодня на внутренней конференции онкологического центра я приводил промежуточные результаты работы нашего отделения: с 2016 по 2018 год с помощью иммунотерапии у нас пролечены 150 пациентов с раком легкого. Лечение проводилось в рамках клинических исследований и программ раннего доступа лекарственных препаратов. То есть лечение было бесплатным и не несло финансовой нагрузки для государства. А так пока эти лекарственные препараты остаются очень дорогостоящими. Правда, когда начиналась эра таргетной терапии, казалось, что она никогда не будет доступна. А сегодня многие препараты входят в России в список льготного обеспечения.

— Как обстоят дела с участием россиян в клинических исследованиях инновационных препаратов в онкологии?

— В этом отношении Россия очень отстает, хотя для онкологических пациентов участие в клинических исследованиях инновационных препаратов зачастую является единственным шансом получить нужное им лечение. Еще четыре года назад ту же самую иммунотерапию пациенты не могли получить нигде, кроме как во время клинического исследования, потому что препараты не были зарегистрированы и не присутствовали на фармацевтическом рынке. Именно благодаря участию в этих исследованиях пациенты до сих пор живы, мы видимся и общаемся.

— Сейчас медицинское сообщество активно обсуждает выполнение Национальной программы по борьбе с раком. Какие меры, на ваш взгляд, реально помогут снизить смертность от онкологических заболеваний?

— Можно сказать, что оборудование в стационарах стало однозначно лучше. Сегодня планируется выделить большие средства, которые нужно потратить в первую очередь на раннюю диагностику. Это даст улучшение по всем критическим показателям, по которым оценивается эффективность онкологической помощи. К таким показателям относятся: количество пациентов, выявленных на ранних стадиях, количество пациентов, переживших год после установления диагноза, количество пациентов, которые стоят на учете более пяти лет, наконец, количество выздоровевших. Есть еще такой показатель, как количество больных с установленным морфологическим диагнозом. У нас в стране он, к сожалению, не достигает 100% и с пациентами работают, не имея на руках результатов морфологического исследования. А если мы говорим о персонализированном лечении, то без доступа к морфологическому материалу оно просто невозможно. В этой программе, кстати, уже четко прописана необходимость молекулярно-генетического тестирования опухоли. И если такая мера будет реализована, это станет серьезным шагом вперед в успешной борьбе со злокачественными новообразованиями.

Константин Лактионов, заместитель директора по лечебной работе, и. о. заведующего отделения химиотерапии №1 научно-исследовательского института клинической онкологии им. ак. РАН и РАМН Н. Н. Трапезникова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России», д. м. н. В 1994 году окончил Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко по специальности «лечебное дело». Специалист в области клинических и прикладных исследований с использованием современных молекулярно-генетических, иммуноморфологических, биохимических методик, направленных на изучение биологических особенностей злокачественных новообразований, индивидуальных прогностических факторов, механизмов метастазирования. Инициатор создания компьютерной базы данных по тематике «Рак легкого» с возможностью ее использования в многофакторном анализе. Автор и соавтор более 70 печатных работ, активный участник отечественных и зарубежных съездов и конференций онкологов.

Беседовала Елена Кудрявцева

В чем опасность мелкоклеточного рака легкого?

Рак легкого – серьезное онкологическое заболевание, которое одинаково распространено по всему миру. По статистике смертность от онкологии легких занимает лидирующие позиции, а эффективным лечением до сих пор является лишь хирургическое вмешательство на ранних стадиях.

Плохая экология, высокий процент курильщиков и общая тенденция к снижению иммунной защиты делает проблему диагностики и лечения рака легкого очень важной.

Ограниченная форма

Несмотря на применение стандартизированной онкологической классификации TNM при мелкоклеточной форме легкого принято применение еще одной классификации, полезной для практической оценки онкологического поражения дыхательной системы.

Классификация по степени поражения легочной ткани на ограниченную и распространенную форму. Ограниченная или локализованная форма соответствует начальным стадиям онкологического процесса, т.е. I и II. Локализованная или ограниченная форма рака легкого встречается реже диффузной или распространенной формы.

Ограниченная форма при мелкоклеточном раке легкого выражается в поражении атипичными опухолевыми клетками легочной ткани с преимущественно диффузным путем распространения, однако при этом в онкологический процесс вовлечено только одно легкое.

Клетки опухоли уже на ранних стадиях обнаруживаются в лимфатических узлах расположенных в средостенье и надключичных областях, а также в прикорневых лимфатических узлах.

Клиническая картина и симптоматика мелкоклеточного рака легкого локализованной формы несколько отличается от распространенной формы. Симптомы характерные для ограниченного вида дают ценную информацию, так как подход к лечению этих двух форм отличается.

При ограниченной форме чаще развиваются такие симптомы, как:

  • Нарушение голосового дрожания только с одной стороны;
  • Отставание пораженной злокачественными процессом половины грудной клетки в акте дыхания, что приводит к ее выраженной ассиметричности;
  • Локализованный воспалительный процесс. При выраженной прогрессии более чем в половине случаев развивается вторичный ифнекционно-воспалительный процесс, чаще всего это плеврит.

    При локализации опухоли только в одном легком плеврит также носит ограниченный характер, соответственно и болевой синдром онкологический больной будет отмечать только с одной стороны.

Помимо симптомов, при исследовании пациента поражение будет обнаружено только с одной стороны уже на этапе физикального обследования, однако очень важно подтвердить диагноз при проведении инструментальных диагностических исследований, например при помощи обзорной рентгенографии органов грудной клетки или компьютерной – томографии.

Распространенная форма

Распространенная форма мелкоклеточного рака легкого является клинически более тяжелой формой и, к сожалению, встречается чаще, чем локализованная. Распространенная форма данного онкологического заболевания встречается чаще по целому ряду причин. Самыми типичными из них являются:

  • Поздняя диагностика или диагностические ошибки;
  • Неспецифическая клиническая картина, которая маскируется под любое воспалительное заболевание, локализованное в легких;
  • Быстрый прогресс, связанный с ростом злокачественного новообразования легкого.

Распространенная форма – это следующий после локализованной формы этап опухолевого развития, при этом происходит поражение легочной ткани на противоположной половине грудной клетки.

Клиническая картина при распространенной форме приобретает ярко выраженный характер, так как компенсаторные механизмы дыхательной системы истощаются. У онкологических больных на поздних стадиях отмечаются:

  • Одышка в результате недостаточности легочного дыхания в результате диффузного поражения альвеол атипичными клетками;
  • Инфекционно-воспалительные заболевания дыхательной системы, такие как пневмония и бронхит. Данные заболевания носят вторичный характер и вязаны с ослаблением клеточного и гуморального иммунитета больного;
  • Экссудативный плеврит;
  • Ателектаз пораженного легкого.

Также при метастазировании рака легкого на поздних стадиях происходит поражение и появление симптомов со стороны органов, в которых локализуются метастатические очаги мелкоклеточного вида.

Немаловажное значение в клинике играет и поражение органов средостения. Медиастинальный синдром заключается в компрессионном повреждении пищевода, которое проявляется выраженной дисфагией. Деформация трахеи приводит к развитию инспираторной одышки. За счет повреждения проводящих путей возвратного и гортанного нервов голос больного становится тихим и осиплым.

Виды

Мелкоклеточный рак легкого – общее название злокачественного онкологического процесса локализующегося в тканях легких.

При гистологическом уровне можно выделить несколько видов, которые будут отличаться своей степенью злокачественности, что оказывает значительное влияние на активность, скорость прогрессии развития опухоли и чувствительность к химиотерапевтическим препаратам и ионизирующему излучению.

Среди видов мелкоклеточного рака легкого можно выделить такие гистологические типы, как:

  • Овсяноклеточный;
  • Из клеток промежуточного типа;
  • Смешанный тип.

Определение гистологического варианта и морфологии злокачественного новообразования легкого носит очень важное клиническое значение.

Овсяноклеточный

Овсяноклеточный рак легкого – самый распространенный вариант из всех злокачественных новообразований поражающих легочную ткань. При проведении микроскопии гистологического среза можно увидеть множественные пласты атипичных клеток веретенообразной формы.

Атипичные клетки увеличены в размерах в сравнении с нормальными и примерно в два раза больше лимфоцитов.

Ядро у атипичных клеток имеет округлую или овальную форму, увеличено в размерах в результате активных митотических делений. Злокачественное новообразование при овяноклеточном виде часто подвергается некротическим изменениям.

Особенностью овсяноклеточного рака является клиническая картина с преобладанием синдрома Кушинга, выраженными нарушениями электролитного баланса плазмы крови.

Атипичные клетки при данном виде опухоли обладают способностью к эктопической выработке адренокортикотропного гормона, который повышает чувствительность тканей к катехоламинам и минералкортикоидам.

Злокачественные новообразования данного вида чаще, чем другие формы подвергаются опухолевому распаду.

Из клеток промежуточного типа

Новообразование из клеток промежуточного типа имеет свое характерное отличие, так атипичные клетки промежуточного типа в 3-4 раза больше нормальных клеток. Форма клеток разнообразна и может быть вытянутой, веретенообразной или полигональной, цитоплазма в таких клетках выражена лучше, чем при овсяноклеточном раке.

Ядра при раке из промежуточных клеток хорошо выражены и структурированы, в некоторых ядрах клеток можно визуализировать ядрышко. Выраженный полиморфизм клеток при промежуточной форме – его характерная особенность.

При проведении гистологического исследования из промежуточной ткани можно отметить, что степень дифференцировки атипичных клеток в разных участках новообразования неодинакова, что делает неоднородность при дифференцировке еще одной особенностью рака из клеток промежуточного типа.

Смешанный

Смешанный вид встречается с такой же частотой, как и овсяноклеточный. Смешанный вариант выявляют при определении на гистологическом срезе не только веретенообразных клеток, характерных для овсяноклеточного рака, но и других с совершенно разной формой.

Таким образом, можно сказать, что при смешанном виде рака легкого преобладает выраженный полиморфизм атипичных клеток, однако в общей структуре соотношение веретенообразных атипичных клеток к полиморфным увеличено, при этом веретенообразные клетки обладают меньшим потенциалом к секреции адренокортикотропного гормона, чем при полноценной овсяноклеточной форме.

Прогноз

Прогнозировать исход рака легкого довольно сложно в виду его тяжелого клинического течения. Прогноз для пациента во многом зависит от того на какой стадии злокачественное новообразование обнаружено и как быстро начато лечение, однако немаловажное значение имеют и такие факторы, как:

  • Возраст онкологического больного;
  • Наличие или отсутствие сопутствующих тяжелых заболеваний;
  • Гистологическая форма.

В 60-70% рак легкого диагностируется уже в распространенной форме, что делает прогноз для больного неблагоприятным. Летальность при диффузных распространенных формах мелкоклеточного рака легкого достигает 75% в первый год, так как поражение дыхательной системы быстро приводит к ее декомпенсации и легочной недостаточности.

Большое значение в прогнозировании имеет степень дифференцировки атипичных клеток опухоли, чем она ниже, тем хуже прогноз для онкологического больного.

При своевременном выявлении болезни, когда онкологический процесс еще локализован в одном легком — оперативное вмешательство с проведением пульмонэктомии и расширенной лимфодиссекции, а также последующего курса полихимиотерапии повышает однолетнюю и пятилетнюю выживаемость онкологических больных, однако прогноз все равно остается условно неблагоприятным.

О перспективах в лечении данного вида новообразований, рассказывается в видео с научной конференции:

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Рак легкого — Мелкоклеточный: Статистика

НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ:  Вы найдете информацию о количестве людей, которым ежегодно ставится диагноз МРЛ. Вы также прочтете общую информацию о том, как пережить болезнь. Помните, что выживаемость зависит от нескольких факторов. Используйте меню для просмотра других страниц.

Рак легких является вторым наиболее распространенным видом рака как у мужчин, так и у женщин. В этом году примерно у 235 760 взрослых (119 100 мужчин и 116 660 женщин) в США будет диагностирован рак легких.Сюда входят люди с диагнозом как SCLC, так и NSCLC. Однако с середины 2000-х годов заболеваемость раком легких снижается примерно на 2% ежегодно. Около 13% людей с диагнозом рак легкого имеют SCLC.

Число новых случаев рака легких у мужчин ежегодно снижается с середины 1980-х годов. У женщин число ежегодно диагностируемых новых случаев заболевания начало снижаться в середине 2000-х годов. Заболеваемость у мужчин снижается быстрее, чем у женщин. Хотя чернокожие мужчины более склонны к развитию рака легких, чем белые мужчины, они менее склонны к развитию SCLC.

Рак легких является основной причиной смерти от рака у мужчин и женщин. По оценкам, в этом году произойдет 131 880 (69 410 мужчин и 62 470 женщин) смертей от этого заболевания.

Рак легких составляет около 25% смертей от рака. Однако уровень смертности от рака легких снизился на 54% с 1990 года у мужчин и на 30% у женщин с 2002 года. С 2014 по 2018 год уровень смертности мужчин с этим заболеванием снижался на 5% каждый год. Смертность среди женщин снизилась на 4% в год. Исследования показывают, что это снижение связано с тем, что больше людей не курят, больше людей бросают курить, а также с достижениями медицины в диагностике и лечении.

Коэффициент 5-летней выживаемости показывает, какой процент людей проживает не менее 5 лет после обнаружения рака. Процент означает, сколько из 100. Общая 5-летняя выживаемость для людей с SCLC составляет 7%.

Важно отметить, что показатели выживаемости зависят от нескольких факторов, включая стадию заболевания. Для людей с локализованным МРЛ, что означает, что рак не распространился за пределы легкого, общая 5-летняя выживаемость составляет 27%. Для регионарного МРЛ, что означает, что рак распространился за пределы легкого в близлежащие области, 5-летняя выживаемость составляет 16%.Если рак распространился на отдаленные части тела, 5-летняя выживаемость составляет 3%. Однако некоторые люди с запущенным раком легких могут жить много лет после постановки диагноза.

Иногда пациенты, которым говорят, что их рак легких излечим, не живут так долго, как те, кому говорят, что их рак легких неизлечим. Важно помнить, что рак легких поддается лечению на любой стадии, и было доказано, что эти методы лечения помогают людям с раком легких жить дольше с лучшим качеством жизни.

Также важно помнить, что статистика выживаемости людей с МРЛ является оценочной. Оценка исходит из ежегодных данных, основанных на количестве людей с этим раком в Соединенных Штатах. Также специалисты измеряют статистику выживаемости каждые 5 лет. Таким образом, оценка может не отражать результаты более качественной диагностики или лечения, доступных в течение менее 5 лет. Поговорите со своим врачом, если у вас есть какие-либо вопросы по поводу этой информации. Узнайте больше о понимании статистики .

Статистические данные адаптированы из публикации Американского онкологического общества (ACS), Факты и цифры о раке 2021,  веб-сайта ACS и программы Национального института рака по наблюдению, эпидемиологии и конечным результатам (SEER) (источник по состоянию на январь 2021 г.).

Следующий раздел в этом руководстве – Медицинские иллюстрации .   Предлагает рисунки частей тела, часто поражаемых МРЛ. Используйте меню, чтобы выбрать другой раздел для чтения в этом руководстве.

Ожидаемая продолжительность жизни – рак легких 4 стадии

Спасибо за ответы.

Я использовал этот форум, чтобы попытаться предсказать ожидаемую продолжительность жизни мам, и чтение сообщений действительно помогло, поэтому я знал, что должен написать здесь свой собственный опыт.

13 июня у мамы был диагностирован рак легких 4 стадии, и она умерла 15 августа. Мы так и не выяснили, что это был за рак, так как у нее была ХОБЛ, астма, стенокардия, и это того не стоило. Когда мы узнали, что она не сильно отличалась от других случаев, когда она была в больнице, и рак был пропущен на многих предыдущих сканированиях, он был прямо у ее сердца, и у нее всегда были инфекции грудной клетки, поэтому они предположили, что это всегда было так. вызывая темное пятно.

Она была великолепна, должна была быть на кислороде 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, и мы не отходили от нее, кроме нее самой! но затем попала в больницу, так как у нее был низкий уровень натрия и она заболела опоясывающим лишаем. Честно говоря, я не думаю, что это сильно повлияло на ее график. Примерно за 10 дней до того, как она умерла, она была более уставшей и растерянной. Затем она уснула и почти не разговаривала с пятницы, она умерла в среду. Во вторник перед тем, как мы ее помыли, она была безжизненной. Мы прекратили все лекарства и сняли с нее маску примерно в субботу, потому что она просто не могла глотать.Признаками, на которые следует обратить внимание, являются спутанность сознания, невозможность глотать, усиление усталости и ближе к концу — белые кончики пальцев. Опыт у всех разный, но последние 2,5 недели у мамы были, когда она начала путаться, и с этого момента все пошло под откос.

Она умерла мирно, прижавшись ко мне и моей сестре, и я всегда благодарен за это. Я думаю, что тревога из-за того, что она ушла в неподходящий момент, без нас, была худшей.

Если бы я следовал своей интуиции и ушел с работы раньше (я работал с утра до пятницы).

Мама хотела отпраздновать Рождество пораньше, и хотя изначально оно было назначено на 11 августа, мы, к счастью, перенесли его на 15 июля. Это было здорово, она на самом деле провела 3 часа без кислорода (мы не знали!) и не гуляла до 23:00. Нам так повезло, что у нас был тот день, пришло так много людей, и маме показали, насколько любимой она была, пока она была еще здесь. Я бы всем посоветовал сделать это — создать память, которая показывает, что они уходят с треском.

Она жила со мной в последние минуты, и я больше всего сожалею о том, что я был слишком сильным, иногда мне хотелось бы, чтобы я выплакал все свое сердце и сказал ей, как мне было страшно жить без нее.Хотел бы я, чтобы она услышала это от меня, но я знаю, что она знала в глубине души.

Нам повезло, что мама была такой сильной маленькой душой, какой она и была, но я полагаю, что без нее намного тяжелее.

Медсестры-примулы были лучшими людьми, от которых можно было получить совет, лучше, чем от врачей. Убедитесь, что все сделано так, как вы хотите, вы знаете их лучше, чем кто-либо другой!

 

Надеюсь, кому-то это поможет, и не стесняйтесь задавать вопросы. Мне очень помог этот форум! Xx

Возраст является прогностическим фактором, влияющим на выживаемость больных раком легкого

Abstract

Несмотря на все усилия по лечению, прогноз прогрессирующего рака легкого чрезвычайно неблагоприятный, со средним временем выживания около 1 года.Среди онкобольных значительно увеличилось количество онкологических больных в возрасте старше 70 лет. Целью данного исследования было изучение клинической значимости возраста при раке легкого. Данные 110 пациентов с гистологически подтвержденным раком легкого, которые лечились и наблюдались в Институте онкологии Стамбульского университета, были записаны из медицинских карт. Было 100 (91%) мужчин со средним возрастом 59 лет (диапазон 35–88 лет). Большинство больных имели немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ; 84%) и метастатическую стадию (56%).Частота положительного ответа на химиотерапию была ниже у пожилых пациентов (р=0,01), а частота анемии была выше по сравнению с более молодыми пациентами (р=0,02). Большинство летальных исходов произошло у пациентов пожилого возраста (P = 0,01). Медиана времени выживания пожилых пациентов была значительно ниже по сравнению с более молодыми пациентами (37,8 против 57 недель; P = 0,009). Годичная выживаемость у пациентов молодого и пожилого возраста составила 67,3 и 42,5% соответственно. В многофакторном анализе у пожилых пациентов также была значительно более низкая выживаемость (P = 0,00).023). В группе пожилых пациентов анализ показал, что значимые прогностические факторы, включая стадию заболевания и уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови, были связаны с выживаемостью. Пожилые пациенты с диагнозом мелкоклеточный рак легкого имели худший исход по сравнению с пациентами с НМРЛ (P = 0,009), а пожилые пациенты с повышенным уровнем ЛДГ в сыворотке имели более короткую продолжительность жизни по сравнению с пациентами с нормальным уровнем (P = 0,042). Таким образом, возраст является одним из основных прогностических факторов, влияющих на выживаемость больных раком легкого; поэтому в клинической практике пациентов следует вести в соответствии с возрастом.

Ключевые слова: рак легкого, пожилой возраст, прогностический фактор, выживаемость

Введение

В настоящее время рак легкого является серьезной проблемой здравоохранения. По оценкам, в США в 2010 г. было диагностировано 222 500 новых случаев рака легкого и 157 300 случаев смерти от этого заболевания (1). Рак легкого является наиболее распространенным раком со смертельным исходом у мужчин и женщин, и, по прогнозам, на его долю приходится 29% (86 220) всех случаев смерти мужчин и 26% (71 080) всех случаев смерти женщин от рака (1). В 1987 году он превзошел рак молочной железы как ведущую причину смертности от рака среди женщин.Кроме того, данные показывают, что это второй наиболее распространенный вид рака у мужчин и женщин.

Прогноз при раке легкого остается неблагоприятным. До 85% пациентов диагностируют на поздних стадиях. Несмотря на все усилия по лечению, прогноз у пациентов с раком легкого неудовлетворителен: медиана выживаемости составляет ~ 1 год, а 5-летняя выживаемость составляет всего 16% (1). Были исследованы нехирургические варианты лечения, включая химиотерапию или таргетную терапию, чтобы определить, продлевают ли они общую выживаемость пациентов с распространенным раком легких.Из-за умеренного прогресса, обеспечиваемого химиотерапией, в исследованиях изучалось, можно ли выделить подгруппы пациентов, чтобы определить, кто получит наибольшую пользу от конкретных стратегий лечения (2). Это может привести к улучшению отбора пациентов с плохим прогнозом для лечения только поддерживающей терапией и может помочь избежать ненужных побочных эффектов и осложнений системной химиотерапии. Определенные прогностические факторы предсказывают выживаемость пациентов с раком легкого. Хорошие прогностические факторы включают раннюю стадию заболевания при постановке диагноза, хорошее функциональное состояние (PS), отсутствие значительной потери веса (не более 5%) и женский пол (2).Мутации гена-супрессора опухоли p53, активация протоонкогена K-ras и других биологических маркеров могут иметь важное значение в прогнозировании неблагоприятного прогноза (3,4). В рекомендациях Национальной комплексной онкологической сети (версия 2011 г.) указано, что возраст пациентов в дополнение к гистологическому подтипу имеет прогностическое значение.

Рак является одной из пяти ведущих причин смертности во всех возрастных группах среди мужчин и женщин; это ведущая причина смертности среди мужчин и женщин в возрасте 40–79 лет (1).Среди мужчин в возрасте ≥40 лет рак легкого является наиболее распространенным раком с летальным исходом. Однако среди женщин рак легкого занимает первое место у лиц в возрасте ≥60 лет. Поэтому рак легкого считается болезнью пожилого населения (5,6). Заболеваемость раком легких увеличивается с возрастом, при этом 60% пациентов старше 65 лет. По мере роста гериатрической популяции в мире рак легких продолжает оставаться важной проблемой общественного здравоохранения сегодня и в будущем.

Возраст признан прогностическим фактором множественных видов рака, лечение которых проводится с определенной целью.В дополнение к многочисленным переменным, которые, как сообщается, являются важными прогностическими факторами при раке легкого, несколько исследований показали, что возраст является важным независимым прогностическим фактором, влияющим на выживаемость пациентов (5-7). Более того, пожилым пациентам обычно помогают моно- и комбинированные режимы химиотерапии. Данные о пожилых больных раком легких и о значении возраста для выживаемости больных раком легких ограничены. В настоящем исследовании мы стремились выявить и оценить известные клинико-патологические факторы и выяснить клиническую значимость возраста пациента для исхода рака легкого.

Пациенты и методы.

Пациенты. ) которые лечились и наблюдались в нашей клинике; данные записывались из медицинских карт. В исследование были включены пациенты с двумерным измеримым заболеванием без химио- или лучевой терапии в анамнезе за последние шесть месяцев.Стадирование пациентов с метастазами проводилось с использованием различных методов визуализации, включая компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию и позитронно-эмиссионную томографию/КТ. Патологоанатомический диагноз рака легкого был установлен в соответствии с пересмотренной классификацией опухолей легкого Всемирной организации здравоохранения (8) и стадирован в соответствии с пересмотренной стадией рака легкого по TNM (9).

Это исследование было одобрено комитетом по этике Института онкологии Стамбульского университета.От пациентов было получено письменное информированное согласие.

Лечение

Обследование перед лечением включало подробный анамнез и физикальное обследование с серией биохимических тестов и полный анализ клеток крови. Пациенты с ПС ≤2 Восточной кооперативной онкологической группы и соответствующими биохимическими анализами крови получали химиотерапию амбулаторно, включающую соединения платины с лучевой терапией или без нее, в зависимости от стадии заболевания. Пациентов лечили различными схемами химиотерапии в виде монотерапии или комбинированной терапии.Схемы монотерапии или комбинированной химиотерапии подбирались на основании общего состояния больных и распространенности заболевания. Лекарственные схемы состояли из препаратов платины в сочетании с более новыми цитотоксическими препаратами, включая паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин и винорелбин.

Ответ на химиотерапию оценивали рентгенологически после двух-трех циклов химиотерапии в соответствии с международными критериями, пересмотренными рекомендациями по критериям оценки ответа при солидных опухолях (версия 1. 1). Пациентам, не ответившим на химиотерапию, и пациентам с рецидивом была назначена химиотерапия второй линии, если у них был хороший PS.Химиотерапию продолжали до прогрессирования заболевания или неприемлемой токсичности. Последующие программы состояли из клинических, лабораторных и радиологических оценок, проводимых с 8-недельными интервалами во время химиотерапии или каждые 12 недель для пациентов, не получавших противоопухолевого лечения.

Статистический анализ

Непрерывные переменные были классифицированы с использованием медианных значений в качестве точки отсечки. Оценку корреляций и сравнений между различными клинико-лабораторными показателями проводили с помощью U-критерия Манна-Уитни и критерия Крускала-Уоллиса для 2-й и 3-й групп соответственно.Выживаемость рассчитывалась от даты первой госпитализации до смертности по любой причине или до последнего контакта с пациентом или любым членом семьи. Для оценки распределения выживаемости использовали метод Каплана-Мейера, а различия в выживаемости оценивали с помощью статистики логарифмического ранга. Многофакторный анализ выживаемости был выполнен с использованием регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса. Считалось, что P<0,05 указывает на статистически значимое различие. Статистический анализ был выполнен с использованием SPSS 16.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).

Результаты

Демографические, лабораторные и клинико-патологические особенности пациентов перечислены в . В этом ретроспективном исследовании мы проанализировали результаты лечения 110 пациентов с раком легкого, которые лечились и наблюдались в нашей клинике. Было 100 (91%) пациентов мужского пола со средним возрастом 59 лет (диапазон 35–88 лет). Большинство пациентов имели НМРЛ (84%), метастатическую стадию (56%) и нормальный уровень гемоглобина в сыворотке (71%), лейкоцитов (лейкоцитов; 77%), тромбоцитов (65%) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). (75%).Более того, частота ответа на химиотерапию составила почти 50%.

Таблица I

Характеристики пациентов и распределение параметров в зависимости от возраста пациентов.

7 0,20 Уровень
Параметры Все пациенты,% (n = 110) <60 лет,% (n = 57) ≥60 лет,% (n = 53) p-значение
Пациенты 100 52 48
Пол32
Мужской 91 88 94
Женский 9 12 6
гистологии 0,19
НМКРЛ 84 81 89 0,26
Адено 30 25 36
плоскоклеточный 26 23 30
Другое (неклассифицированные) 28 33 23
ГКЗК 16 19 11
Стадия болезни
НМКРЛ 0. 41
Local (этап I + II) 6 4 11 9 11 9
На местном уровне (этап III) 33 44 34
Метастатический этап IV) 45 52 55
ГКЗК 0,40
Лимитед 5 36 17
Обширные 11 64 83
Уровень гемоглобина в сыворотке 2 90. 02
Low (<11,9 г / дл) 29 19 19 39
Нормальный (≥12 г / дл) 71 81 61
Сыворотка WBC рассчитывать
Нормальный (<10999) 77 72 82
Повышенные (≥11,000) 23 28 18
Число тромбоцитов в сыворотке 0. 65
Нормальный (<349 000) 65 63 67 67 67
35 37 33
h) 0. 14
45 3 9 53
Rived (≥41) 55 62 47 47 47 47 47 47 47 47
Уровень ЛДГ в сыворотке 1. 00
Нормальный (<449 U / L) 75 75 75 75 95
повышены (≥450 U / L) 25 25 25
ответ на химиотерапию 0,01
Да 47 68 37
Нет 53 32 63
Окончательный статус 0. 01
alive 72 83 83 60132
Выступлены 28 17 40

Распределение прогностических факторов в соответствии с возрастом пациентов в целом было похоже (). Однако процент пациентов, ответивших на химиотерапию, был ниже у пожилых пациентов (37 против 68%; P = 0,01). Точно так же процент пациентов с анемией был выше у пожилых пациентов по сравнению с более молодыми пациентами (39 против 10%).19%; Р=0,02). Большинство летальных исходов произошло у пожилых пациентов (40 против 17%; P = 0,01).

Среднее время наблюдения составило 20,3 недели (диапазон 4,4–72,6 недели). На момент анализа 31 пациент (19,4%) скончался из-за факторов, связанных или не связанных с заболеванием. Медиана выживаемости пациентов составила 57 недель (95% ДИ, 45,6–68,3 недели). Годичная выживаемость составила 55,1±7,7%. При анализе подмножества было выявлено, что 40% пожилых и 17% молодых пациентов скончались от болезни.Медиана времени выживания пожилых пациентов (37,8 недель; 95% ДИ 11,6–64,0) была значительно ниже, чем у более молодых пациентов (57 недель; 95% ДИ 45,8–68,1) (P = 0,009). Годичная выживаемость у молодых и пожилых пациентов составила 67,3±11,3 и 42,5±1,0% соответственно (1).

Общая выживаемость больных раком легкого в зависимости от возраста больных (P=0,009).

При однофакторном анализе у пожилых пациентов результаты были хуже, чем у более молодых пациентов (P=0,009; ). Кроме того, более высокие уровни ЛДГ (P = 0.001) и отсутствие ответа на химиотерапию (P<0,001) были связаны с более коротким временем выживания. При многофакторном анализе у пожилых пациентов прогноз был хуже (P = 0,023).

Таблица II

Одномерный и многомерный анализы выживаемости и клинических и лабораторных показателей.

9013

9016
Переменные Одномерный анализ P-значение Многомерный анализ P-значение
Возраст (<60 против 9,7 3 ≥60 лет) 009

2
0. 023
гендер (женщина против мужчины) 0.415 0.415 0.690
Гистология (NSCLC против SCLC) 0,446 0,446 0.104
Стадия заболевания (не — Метастатические против метастатики) 0.109 0.053

LDH (<450 против ≥450 IU / L) 0. 001 0.263
Hemoglobin (<12 против≥12 г / дл) 0.412 0.158
Лейкоцит (<11 000 против ≥11000 / мм 3 ) 0,829 0,023 0,023
Тетлет (<350 000 против ≥350 000) / мм 3 ) 3 ) ) 0,763 0.105
Седиментация (<40 против ≥40 мм / ч) 0. 524 0.116 0.116
Ответ на химиотерапию (да против нет) <0,001 0.004

обобщает анализ связи между возрастом пациентов и различными клинико-лабораторными параметрами. В более молодой группе пациентов анализ показал, что значимыми прогностическими факторами, связанными с выживаемостью, были стадия заболевания и уровень ЛДГ в сыворотке крови. Пожилые пациенты с диагнозом МРЛ имели худший исход по сравнению с пациентами с НМРЛ (P = 0,009), а пожилые пациенты с повышенным уровнем ЛДГ в сыворотке имели более короткую продолжительность жизни по сравнению с пациентами с нормальными значениями (P = 0,009).042).

Таблица III

Оценки выживаемости пациентов проанализированы в зависимости от возраста.

0,009

7

0,0359 0.042 0.042
Возраст <60 лет Возраст ≥60 лет


Переменные Median OS (недели) P-Value Median OS (недели) p-значение
гендер (женщина против мужского пола) 49. 7 / 53.8 0.923 39.8 / 49.1 0.465
Гистология (NSCLC против SCLC) 57.0 / NR 0.848 49,1 / 7.2 0.009
Гистология Подтип (аденокарцинома против других) 49.7 / 57.0 0.850 62. 1 / 30,8 62.1 / 30,8 0.072 0.072
Этап NSCLC (нематастический против метастатический) 57.0 / 41,8 62,1 / 29.8 0.192
LDH (<450 против ≥450 МУ / л) NR / 50.59 9012 0.004 62,1 / 20,0
Hemoglobin (<12 против ≥12 г / дл) NR / 57. 0 0.553 NR / 37,8 0.689 0.689
WBC (<11 000 против ≥11 000 / мм 3 ) 57.0 / NR 0.554 0.554 0.554 0.554 0.554 0.554 0. 554 0.554 0.554 49,1/37,8 0,660
Тромбоциты (<350 000 vs.≥350 000 / мм 3 ) 3 ) NR / 57.0 0.493 49.1 / NR 49.1 / NR 0.230
Седиментация (<40 против ≥40 мм / ч) NR / NR 0. 560 0.560 0.560 62.1 / 20.1 0.226
Ответ на химиотерапию (да против нет) NR / 49,70132 0.817 NR / 20.1 NR / 20.1 0.378

Обсуждение

из-за увеличения продолжительности продолжительности жизни и повышенный риск развития рака с возрастом, рак легких часто встречается у пожилых людей.Более половины случаев рака легкого диагностируют у пациентов старше 65 лет (5–7). Средний возраст при диагностике рака легкого составляет от 64 до 70 лет (6,7). Возраст на момент постановки диагноза также зависит от политики здравоохранения в стране. Если пожилые пациенты не получают диагностических процедур при подозрении на рак легкого, средний возраст, вероятно, будет ниже, чем в стране, где пожилые пациенты тщательно обследованы. В опросе, проведенном в больницах по месту жительства во Франции, пациенты в возрасте ≥70 лет с патологически подтвержденным раком легкого составили 32% из 5667 пациентов, зарегистрированных в 2000 году, а пациенты старше 80 лет составили 18.1% (10). Наоборот, в США пациенты в возрасте старше 65 лет составляли две трети от общего числа случаев рака легкого, а средний возраст на момент постановки диагноза составлял почти 70 лет, при таком же проценте пациентов в возрасте ≥80 лет, как и во французском исследовании. 11). НМРЛ составляют 85% всех случаев рака легких у пожилых людей, как и у более молодых людей (6). Плоскоклеточный рак чаще встречается у пожилых людей по сравнению с более молодыми пациентами (5,6). Распределение по полу у пожилых людей аналогично таковому у более молодых пациентов в США; тогда как во Франции соотношение мужчин и женщин снижается с возрастом (10,11).

Лечение пожилых пациентов с раком легкого представляет собой огромную проблему (5). Хотя пожилые пациенты составляют большинство случаев рака легких, они недостаточно представлены в клинических испытаниях по лечению рака, где они составляют лишь 30–40% включенных пациентов (12). В клинических испытаниях, спонсируемых Национальным институтом рака, участвует <1% взрослых в возрасте 75–79 лет (13). Таким образом, лечение пациентов в этом возрастном диапазоне может быть неоптимальным (13,14). Возможными объяснениями этой ситуации являются наличие сопутствующих заболеваний у пациентов, ограниченные ожидания долгосрочной пользы от химиотерапии и по этим причинам исключение пожилых людей на основании критериев неприемлемости.

Пожилые пациенты, включенные в клинические испытания, в которые также включены более молодые пациенты, представляют собой очень избирательную популяцию пациентов, поскольку они должны соответствовать чрезвычайно строгим критериям включения. Таким образом, полученные результаты нельзя экстраполировать на всю популяцию пожилых пациентов (5,6,14–16). Таким образом, рекомендации по химиотерапии у пожилых пациентов с НМРЛ основаны на анализе подгрупп пожилых пациентов, включенных в клинические испытания без верхнего возрастного ограничения, и только в редких специальных исследованиях и фазовых исследованиях, посвященных пожилым пациентам с распространенным раком легкого (6,14,15). ,17).Лишь небольшая часть пациентов старше 65 лет получает химиотерапию по поводу распространенного НМРЛ, как показано в обзоре программы «Наблюдение за эпидемиологией и конечными результатами»; только 25,8% из 21 285 пациентов в возрасте ≥66 лет с НМРЛ, диагностированным в период с 1997 по 2002 год (7,18).

Исследования, проведенные на пожилых пациентах с различными злокачественными новообразованиями, показывают, что пожилые пациенты получают пользу от химиотерапии в той же степени, что и более молодые пациенты, с управляемыми побочными эффектами (19–21). Подавляющее большинство анализов этих подгрупп продемонстрировало сходство результатов эффективности у пациентов в возрасте до 70 лет и у пациентов в возрасте ≥70 лет (20–24).В этих испытаниях не наблюдалось различий в выживаемости в зависимости от возраста. Однако у пожилых пациентов было больше побочных эффектов, включая лейкопению, потерю веса и респираторные и сердечно-сосудистые сопутствующие заболевания. Единственным исследованием, демонстрирующим более короткую выживаемость у пожилых пациентов, является объединенный анализ двух исследований Southwest Oncology Group, в одном из которых цисплатин сравнивался отдельно с цисплатином-винорелбином, а в другом цисплатин-винорелбин сравнивался с карбоплатином-паклитакселом (25–27). Тяжелые нейтропении чаще встречались в старшей группе; однако частота фебрильной нейтропении была такой же.

Общеупотребительные руководства по онкологии [Американское общество клинической онкологии (ASCO) и Европейская организация по исследованию и лечению рака (EORTC)] основаны на анализе подгрупп пожилых пациентов, включенных в специализированные исследования, не относящиеся к пожилым, поэтому специальные исследования должны быть проведены исследования, посвященные пожилым пациентам, и пожилые пациенты должны по-разному интерпретироваться в клинической практике. Примечательно, что было проведено несколько исследований фазы III, специально посвященных пожилым пациентам с распространенным НМРЛ (28–30).В этих исследованиях пожилые пациенты с распространенным НМРЛ были рандомизированы между монохимиотерапией, такой как монотерапия винорелбином, и наилучшей поддерживающей терапией (28). Кроме того, лечение винорелбином-гемцитабином сравнивали с монотерапией винорелбином и/или монотерапией гемцитабином в двух исследованиях (29,30). В результате этих испытаний в 2004 г. ASCO рекомендовала лечить пожилых пациентов с распространенным НМРЛ монохимиотерапией (31). Винорелбин и гемцитабин были наиболее часто изучаемыми препаратами с аналогичными результатами.Однако было обнаружено, что монотерапия доцетакселом так же эффективна, как и монотерапия винорелбином (32). С начала последнего десятилетия монотерапия химиотерапией была принята в качестве стандартной терапии НМРЛ, при этом винорелбин и гемцитабин являются наиболее часто используемыми препаратами в Европе и США (29, 30, 33, 34), а доцетаксел — наиболее часто используемым препаратом. часто используется в Японии (32,35). Было показано, что дуплеты на основе платины превосходят монотерапию у молодых и здоровых пациентов с распространенным НМРЛ (22, 36–39).Несмотря на то, что анализ подгрупп клинических испытаний, которые не были специально посвящены пожилым пациентам, выявил ряд показаний, дублет на основе платины также может принести пользу пожилым пациентам.

Возраст не должен быть критерием выбора наилучшего лечения в соответствии с рекомендациями ASCO 2009 г. (40). И наоборот, рекомендации EORTC, опубликованные в 2010 г. (41), по-прежнему рекомендуют монотерапию для лечения пожилых пациентов с распространенным НМРЛ. Поскольку было показано, что дуплеты на основе платины превосходят монотерапию у молодых и здоровых пациентов с распространенным НМРЛ, парадигма лечения пожилых пациентов, возможно, должна быть изменена с монотерапии на двойную химиотерапию.Тенденции монотерапии у пожилых пациентов в возрасте ≥70 лет с хорошим PS, возможно, должны быть изменены в пользу комбинации карбоплатина с еженедельным введением паклитаксела. Еще предстоит оценить, дают ли другие дублеты на основе карбоплатина такие же преимущества. Единственное доступное исследование представляет собой анализ подгрупп 86 пациентов в возрасте ≥70 лет из общего числа 571 пациента, включенного в исследование III фазы, в котором пеметрексед и доцетаксел сравнивались в качестве терапии второй линии (42).Исходы у пожилых пациентов были аналогичны таковым у более молодых пациентов, а профиль безопасности пеметрекседа у пожилых пациентов был лучше, чем у доцетаксела.

Токсические явления при химиотерапии чаще встречаются у пожилых пациентов. Изменения физиологических функций, особенно почечной и кроветворной, с возрастом могут объяснить повышенную токсичность химиотерапии у пожилых пациентов (6, 43–45). Дозировка препаратов с почечным метаболизмом или высоким уровнем гематотоксичности должна быть правильно подобрана.Хотя ожидается, что гематологическая токсичность будет более тяжелой у пожилых пациентов, факторы роста, по-видимому, обладают такой же эффективностью, как и у более молодых пациентов, и их следует учитывать (46,47). Первичная профилактика с помощью гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) представляет особый интерес, так как самая высокая частота токсичности, приводящей к летальному исходу, приходится на первый цикл. Профилактическое использование Г-КСФ должно быть уменьшено для снижения риска нейтропении у пожилых пациентов с распространенным НМРЛ при лечении миелотоксическими препаратами (46).Кроме того, пожилые пациенты имеют больше сопутствующих заболеваний, чем их более молодые коллеги, и поэтому часто принимают лекарства, которые могут нарушать метаболизм химиотерапевтических препаратов. Сопутствующие заболевания ответственны за повышенную смертность у пациентов даже после поправки на возраст и стадию (6, 25, 48).

PS является основным прогностическим фактором выживания у пациентов с раком легкого, а также ориентиром для наиболее подходящего лечения распространенного НМРЛ. PS, который является полезным ориентиром при принятии решения о лечении молодых пациентов, часто недостаточен для оценки общего состояния пожилых пациентов (49). Хотя PS имеет прогностическое значение у пожилых пациентов, независимо от сопутствующих заболеваний, это не является достаточной оценкой истинной ситуации, и комплексная гериатрическая оценка (CGA) добавляет важную информацию (48). Интерпретация PS заметно сложнее у пожилых пациентов. Атипичная депрессия, недостаточность питания, деменция и саркопения более распространены и, возможно, недооценены у пожилых пациентов (48). Эти ситуации могут привести к ложной интерпретации PS. Кроме того, некоторые гериатрические явления (падения, пренебрежение, жестокое обращение и слабоумие) также недооцениваются даже родственниками (49).CGA — процедура, требующая много времени, и в нескольких исследованиях были предложены определенные скрининговые тесты, позволяющие отбирать пациентов, которым требуется CGA, рекомендуются специальные скрининговые тесты для всех гериатрических пациентов и CGA для отдельных пациентов (50–52).

В этом исследовании мы продемонстрировали, что возраст является одним из основных прогностических факторов, влияющих на выживаемость больных раком легких. Смертность была выше у пожилых пациентов; таким образом, медиана времени выживания пожилых пациентов была значительно ниже по сравнению с более молодыми пациентами при одномерном и многомерном анализе.Пожилые пациенты с гистологическим диагнозом МРЛ имели худшие результаты по сравнению с пациентами с НМРЛ, а пожилые пациенты с повышенным уровнем ЛДГ в сыворотке имели более короткое время выживания по сравнению с пациентами с нормальным уровнем. Кроме того, было обнаружено, что пожилые пациенты более анемичны и менее чувствительны к химиотерапии по сравнению с более молодыми пациентами. Однако, когда старшие и молодые группы оценивались отдельно, влияние ответа на химиотерапию на выживаемость не различалось, что позволяет предположить, что разница в выживаемости между более молодыми и пожилыми группами не была связана с частотой ответа на химиотерапию.

Что касается критики настоящего исследования, мы не смогли проанализировать смертность в результате несвязанных причин, кроме рака и сопутствующих заболеваний. Схемы химиотерапии и уровни токсичности не сравнивались в настоящем исследовании, поскольку наша цель состояла только в том, чтобы показать влияние возраста на выживаемость в связи с назначением химиотерапии и другими вероятными прогностическими факторами. Несмотря на эти ограничения, это исследование важно, так как данные, изучающие исходы рака легкого у пожилых пациентов и влияние возраста на выживаемость при раке легкого, ограничены.

В заключение, почти все пациенты с распространенным раком легкого имеют неблагоприятный прогноз. Установление четких прогностических переменных во время первоначальной диагностики может помочь врачам решить, каких пациентов следует рассматривать только для поддерживающей терапии, химиотерапии с одним агентом, комбинированной химиотерапии или вариантов мультимодального лечения. В этом исследовании мы показали, что возраст пациентов является одним из основных прогностических факторов, влияющих на выживаемость больных раком легкого. Возраст сам по себе не должен исключать химиотерапию для этих пациентов. Решения о лечении должны основываться на физиологическом, а не на хронологическом возрасте. Факторы, требующие оценки у пожилых пациентов, включают функциональное состояние, сопутствующие заболевания и когнитивные функции.

Каков прогноз при мелкоклеточном раке легкого (МРЛ)?

  • Мальхотра Дж., Боффетта П., Муччи Л. Рак легких, гортани и плевры. Адами Х., Хантер Д., Лаглоу П., Муччи Л., ред. Учебник эпидемиологии рака . 3-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета; 2018. 327-54.

  • Pietanza MC, Krug LM, Wu AJ, Kris MG, Rudin CM, Travis WD. Мелкоклеточные и нейроэндокринные опухоли легких. ДеВита В. Т. мл., Лоуренс Т. С., Розенберг С. А., ред. Девита, Хеллман и рак Розенберга: принципы и практика онкологии . 10-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Wolters Kluwer Health; 2015. 536-59.

  • Калемкерян Г.П., Шнайдер Б.Дж. Достижения в мелкоклеточном раке легкого. Hematol Oncol Clin North Am . 2017 31 февраля (1): 143-156. [Медлайн].

  • Виндер Э.Л., Грэм Э.А. Табакокурение как возможный этиологический фактор бронхогенной карциномы; исследование 684 доказанных случаев. J Am Med Assoc . 1950 г., 27 мая. 143(4):329-36. [Медлайн].

  • Пеш Б., Кендзия Б., Густавссон П., Джокель К. Х., Джонен Г. и др.Курение сигарет и рак легких — оценки относительного риска для основных гистологических типов на основе объединенного анализа исследований случай-контроль. Int J Рак . 1 сентября 2012 г. 131 (5): 1210-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Parsons A, Daley A, Begh R, Aveyard P. Влияние отказа от курения после диагностики рака легких на ранней стадии на прогноз: систематический обзор обсервационных исследований с метаанализом. БМЖ . 2010 21 января. 340:b5569. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Сигел Р.Л., Миллер К.Д., Фукс Х.Е., Джемал А. Статистика рака, 2021. CA Cancer J Clin . 2021 Янв. 71 (1): 7-33. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Говиндан Р., Пейдж Н., Моргенштерн Д., Рид В., Тирни Р., Влахиотис А. и др. Изменение эпидемиологии мелкоклеточного рака легкого в Соединенных Штатах за последние 30 лет: анализ базы данных наблюдений, эпидемиологических и конечных результатов. J Клин Онкол . 2006 1 октября. 24(28):4539-44.[Медлайн].

  • Лечение мелкоклеточного рака легкого (PDQ®): Версия для медицинских работников. Национальный институт рака. Доступно по адресу http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65909/#CDR0000062945__1.28 декабря 2020 г .; Доступ: 2 февраля 2021 г.

  • [Руководство] Дингеманс А.С., Фрю М., Ардиццони А., Бессе Б., Фейвр-Финн С., Хендрикс Л.Е. и соавт. Мелкоклеточный рак легкого: Клинические практические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и последующему наблюдению . Энн Онкол . 2021 9 апр. 24 Приложение 6:vi99-105. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Джемаль А., Миллер К.Д., Ма Дж., Сигел Р.Л., Федева С.А., Ислами Ф. и др. Заболеваемость раком легких у молодых женщин выше, чем у молодых мужчин в Соединенных Штатах. N Английский J Med . 2018 24 мая. 378 (21): 1999-2009. [Медлайн].

  • Джекман Д.М., Джонсон Б.Э. Мелкоклеточный рак легкого. Ланцет . 2005 15-21 октября. 366 (9494): 1385-96. [Медлайн].

  • Janne PA, Freidlin B, Saxman S, Johnson DH, Livingston RB, Shepherd FA, et al.Двадцать пять лет клинических исследований пациентов с мелкоклеточной карциномой легкого ограниченной стадии в Северной Америке. Рак . 2002 1 октября. 95(7):1528-38. [Медлайн].

  • Ву С, Сюй Б, Юань П, Мяо Х, Лю Ю, Гуань Ю и др. Полногеномный опрос идентифицирует варианты YAP1, связанные с выживанием пациентов с мелкоклеточным раком легкого. Рак Res . 2010 1 декабря. 70 (23): 9721-9. [Медлайн].

  • Xun WW, Brennan P, Tjonneland A, Vogel U, Overvad K, el at.Однонуклеотидные полиморфизмы (5p15.33, 15q25.1, 6p22.1, 6q27 и 7p15.3) и выживаемость при раке легких в Европейском проспективном исследовании рака и питания (EPIC). Мутагенез . 2011 сен. 26 (5): 657-66. [Медлайн].

  • Hermes A, Waschki B, Reck M. Гипонатриемия как прогностический фактор мелкоклеточного рака легкого — ретроспективный анализ одного учреждения. Респир Мед . 2012 июнь 106 (6): 900-4. [Медлайн].

  • Campling BG, Sarda IR, Baer KA, Pang SC, Baker HM, Lofters WS и др. Секреция предсердного натрийуретического пептида и вазопрессина мелкоклеточным раком легкого. Рак . 1995 г., 15 мая. 75(10):2442-51. [Медлайн].

  • Shepherd FA, Laskey J, Evans WK, Goss PE, Johansen E, Khamsi F. Синдром Кушинга, связанный с эктопической продукцией кортикотропина и мелкоклеточным раком легкого. J Клин Онкол . 1992 10 января (1): 21-7. [Медлайн].

  • Шер Э., Готти С., Канал Н., Скоппетта С., Пикколо Г., Эволи А. и др.Специфичность аутоантител к кальциевым каналам при миастеническом синдроме Ламберта-Итона. Ланцет . 1989, 16 сентября. 2(8664):640-3. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Wender R, Fontham ET, Barrera E Jr, Colditz GA, Church TR, Ettinger DS, et al. Рекомендации Американского онкологического общества по скринингу рака легких. CA Рак J Clin . 2013 март-апрель. 63 (2): 107-17. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [рекомендации] Рак легких: скрининг. Целевая группа профилактических служб США.Доступно по адресу http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/lung-cancer-screening. 9 марта 2021 г .; Доступ: 10 марта 2021 г.

  • Katki HA, Kovalchik SA, Petito LC, Cheung LC, Jacobs E, Jemal A, et al. Последствия девяти моделей прогнозирования риска для отбора постоянно курящих людей для скрининга рака легких с помощью компьютерной томографии. Энн Интерн Мед . 15 мая 2018 г. [Полный текст].

  • Дженкинс К. Какие курильщики должны пройти обследование на рак легких?.Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/896582. 14 мая 2018 г.; Доступ: 22 мая 2018 г.

  • [Руководство] Деттербек Ф.К., Льюис С.З., Дикемпер Р., Аддриццо-Харрис Д., Альбертс В.М.Краткое содержание: Диагностика и лечение рака легких, 3-е изд.: Руководство по клинической практике Американского колледжа торакальных врачей. Сундук . 2013 май. 143 (5 Доп):7С-37С. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Руководство] Унг Ю.К., Мазиак Д.Е., Вандервин Дж.А., Смит К.А., Гуленчин К., Эванс В.К., для группы по изучению рака легких. Позитронно-эмиссионная томография с 18-фтордезоксиглюкозой в диагностике и стадировании рака легкого: руководство по клинической практике.Торонто, Онтарио: Онкологическая помощь, Онтарио; 2007. [Полный текст].

  • Thomson D, Hulse P, Lorigan P, Faivre-Finn C. Роль позитронно-эмиссионной томографии в лечении мелкоклеточного рака легкого. Рак легких . 2011 авг. 73(2):121-6. [Медлайн].

  • Американский объединенный комитет по раку. Легкое. Руководство по стадированию рака AJCC Амин М.Б., Эдж С., Грин Ф., Берд Д.Р., Брукленд Р.К. и др., ред. Руководство по стадированию рака AJCC . 8-е издание.Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Спрингер; 2016.

  • Dresler CM, Olak J, Herndon JE 2nd, Richards WG, el at. Фаза III межгруппового исследования склероза порошка талька и суспензии талька при злокачественном плевральном выпоте. Сундук . 2005 март 127(3):909-15. [Медлайн].

  • Заковский М.Ф. Патология мелкоклеточного рака легкого. Семин Онкол . 2003 30 февраля (1): 3-8. [Медлайн].

  • Стадии мелкоклеточного рака легкого.Американское онкологическое общество. Доступно на http://www.cancer.org/cancer/lungcancer-smallcell/detailedguide/small-cell-lung-cancer-staging. 1 октября 2019 г.; Доступ: 3 апреля 2020 г.

  • Micke P, Faldum A, Metz T, Beeh KM, Bittinger F, Hengstler JG, et al. Постановка мелкоклеточного рака легкого: группа по изучению легких при управлении ветеранами против Международной ассоциации по изучению рака легких — что ограничивает ограниченное заболевание? Рак легких . 2002 г., 37 сентября (3): 271-6. [Медлайн].

  • [Руководство] Национальный сотрудничающий центр рака. Рак легких. Диагностика и лечение рака легкого. Публикация №. 121. Лондон, Великобритания: Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства; 2011. [Полный текст].

  • Халворсен Т.О., Сундстрем С., Флеттен О., Брустугун О.Т., Брунсвиг П., Аасебё У. и др. Сопутствующая патология и исходы сочетанной химио- и лучевой терапии при ограниченном мелкоклеточном раке легкого. Акта Онкол .2016 23 августа. С. 1–9. [Медлайн].

  • Spigel DR, Townley PM, Waterhouse DM, Fang L, Adiguzel I, et al. Рандомизированное исследование фазы II бевацизумаба в комбинации с химиотерапией при ранее нелеченном мелкоклеточном раке легкого на обширной стадии: результаты исследования SALUTE. J Клин Онкол . 2011 1 июня. 29(16):2215-22. [Медлайн].

  • Лалли Б.Е., Урбаник Дж.Дж., Блэксток А.В., Миллер А.А., Перри М.С. Мелкоклеточный рак легкого: добились ли мы прогресса за последние 25 лет? Онколог . 2007 Сентябрь 12 (9): 1096-104. [Медлайн].

  • Horn L, Mansfield AS, Szczęsna A, Havel L, Krzakowski M, Hochmair MJ, et al. Атезолизумаб первой линии в сочетании с химиотерапией при распространенном мелкоклеточном раке легкого. N Английский J Med . 2018 6 декабря. 379 (23): 2220-2229. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Харрисон П. Спустя десятилетия, новый стандарт лечения мелкоклеточного рака легкого. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/0. 28 сентября 2018 г.; Доступ: 10 октября 2018 г.

  • Амарасена И.У., Уолтерс Дж.А., Вуд-Бейкер Р., Фонг К. Платиновые и неплатиновые схемы химиотерапии при мелкоклеточном раке легкого. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008 г., 8 октября. CD006849. [Медлайн].

  • Нода К., Нишиваки Ю., Кавахара М., Негоро С., Сугиура Т., Йокояма А. и др.Иринотекан плюс цисплатин по сравнению с этопозидом плюс цисплатин при распространенном мелкоклеточном раке легкого. N Английский J Med . 2002 г., 10 января. 346 (2): 85–91. [Медлайн].

  • Jiang L, Yang KH, Guan QL, Mi DH, Wang J. Цисплатин плюс этопозид по сравнению с другими схемами на основе платины для пациентов с распространенным мелкоклеточным раком легкого: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Интерн Мед J . 2012 Декабрь 42 (12): 1297-309. [Медлайн].

  • Ханна Н., Банн П.А. младший, Лангер С., Эйнхорн Л., Гатри Т. младший, Бек Т. и другие.Рандомизированное исследование фазы III, сравнивающее иринотекан/цисплатин с этопозидом/цисплатином у пациентов с ранее нелеченым мелкоклеточным раком легкого на обширной стадии. J Клин Онкол . 2006 1 мая. 24(13):2038-43. [Медлайн].

  • Ready NE, Pang HH, Gu L, Otterson GA, Thomas SP, Miller AA, et al. Химиотерапия с поддерживающей терапию сунитинибом или без нее при нелеченном мелкоклеточном раке легкого на обширной стадии: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование II фазы — CALGB 30504 (Alliance). J Клин Онкол . 2015 20 мая. 33 (15): 1660-5. [Медлайн].

  • Schmittel A, Sebastian M, Fischer von Weikersthal L, et al. Немецкое многоцентровое рандомизированное исследование фазы III, сравнивающее иринотекан-карбоплатин с этопозидом-карбоплатином в качестве терапии первой линии при распространенном мелкоклеточном раке легкого. Энн Онкол . 2011 авг. 22 (8): 1798-804. [Медлайн].

  • Росси А., Ди Майо М., Чиодини П., Радд Р.М., Окамото Х. , Скарлос Д.В. и др.Химиотерапия на основе карбоплатина или цисплатина в лечении первой линии мелкоклеточного рака легкого: метаанализ COCIS индивидуальных данных пациентов. J Клин Онкол . 2012 10 мая. 30(14):1692-8. [Медлайн].

  • Класа Р.Дж., Мюррей Н., Колдман А.Дж. Метаанализ дозоинтенсивности режимов химиотерапии при мелкоклеточном раке легкого. J Клин Онкол . 1991 г. 9 марта (3): 499-508. [Медлайн].

  • Арриагада Р., Ле Шевалье Т., Пиньон Ж.П., Ривьер А., Монне И., Чоми П. и др.Начальные дозы химиотерапии и выживаемость больных ограниченным мелкоклеточным раком легкого. N Английский J Med . 1993, 16 декабря. 329(25):1848-52. [Медлайн].

  • Такада М., Фукуока М., Кавахара М., Сугиура Т., Йокояма А., Йокота С. и др. Исследование фазы III одновременной и последовательной торакальной лучевой терапии в сочетании с цисплатином и этопозидом при ограниченной стадии мелкоклеточного рака легкого: результаты исследования Японской клинической онкологической группы 9104. J Clin Oncol .2002 г., 15 июля. 20(14):3054-60. [Медлайн].

  • Turrisi AT 3rd, Kim K, Blum R, Sause WT, Livingston RB, Komaki R, et al. Два раза в день по сравнению с торакальной лучевой терапией один раз в день при ограниченном мелкоклеточном раке легкого, получавшем одновременно цисплатин и этопозид. N Английский J Med . 1999 г., 28 января. 340(4):265-71. [Медлайн].

  • Слотман Б., Фэйвр-Финн К., Крамер Г., Рэнкин Э., Сни М., Хаттон М. и др. Профилактическое краниальное облучение при распространенном мелкоклеточном раке легкого. N Английский J Med . 2007 16 августа. 357(7):664-72. [Медлайн].

  • Schild SE, Foster NR, Meyers JP, Ross HJ, Stella PJ, et al. Профилактическое облучение черепа при мелкоклеточном раке легкого: результаты объединенного анализа Северо-центральной группы по лечению рака. Энн Онкол . 2012 23 ноября (11): 2919-24. [Медлайн].

  • Паз-Арес Л., Дворкин М., Чен Ю. и др. Дурвалумаб плюс этопозид платины по сравнению с этопозидом платины в лечении первой линии мелкоклеточного рака легкого на обширной стадии (CASPIAN): рандомизированное контролируемое открытое исследование фазы 3. Ланцет . 2019 23 ноября. 394 (10212): 1929-1939. [Медлайн].

  • Натале Р., Лара П., Чански К. и др. Рандомизированное исследование фазы III, сравнивающее иринотекан/цисплатин (IP) с этопозидом/цисплатином (EP) у пациентов (pts) с ранее нелеченым мелкоклеточным раком легкого на обширной стадии (E-SCLC). Дж. Клин Онкол. 2008;26 (прил.):400с.

  • Heigener D, Freitag L, Eschbach C et al. Топотекан/цисплатин (TP) по сравнению с цисплатином/этопозидом (PE) для пациентов с распространенным заболеванием – мелкоклеточным раком легкого (ED-SCLC): окончательные результаты рандомизированного исследования фазы III. Дж. Клин Онкол. 2008;26 (прил.):400с.

  • Слотман Б.Дж., ван Тинтерен Х., Прааг Д.О., Кнегдженс Д.Л., Эль Шаруни С.Ю., Хаттон М. и др. Использование торакальной лучевой терапии при распространенном мелкоклеточном раке легкого: рандомизированное контролируемое исследование фазы 3. Ланцет . 3 января 2015 г. 385 (9962): 36–42. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Такахаси Т., Яманака Т., Сето Т., Харада Х., Нокихара Х., Сака Х. и др. Профилактическое облучение черепа в сравнении с наблюдением у пациентов с распространенным мелкоклеточным раком легкого: многоцентровое рандомизированное открытое исследование фазы 3. Ланцет Онкол . 2017 май. 18 (5): 663-671. [Медлайн].

  • Harris S, Chan MD, Lovato JF, Ellis TL, Tatter SB, Bourland JD, et al. Стереотаксическая радиохирургия «Гамма-нож» как терапия спасения после неудачной лучевой терапии всего головного мозга у пациентов с мелкоклеточным раком легкого. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2012 1 мая. 83(1):e53-9. [Медлайн].

  • ГлаксоСмитКляйн. GSK получает одобрение на капсулы Hycamtin® (топотекан) для лечения рецидивирующего мелкоклеточного рака легкого [пресс-релиз].15 октября 2007 г. Доступно по адресу https://www.fiercebiotech.com/biotech/press-release-gsk-receives-approval-for-hycamtin-capsules. 15 октября 2007 г .; Доступ: 7 сентября 2018 г.

  • Jotte R, Conkling P, Reynolds C, Galsky MD, Klein L, Fitzgibbons JF, et al. Рандомизированное исследование фазы II монотерапии амрубицином или топотеканом в качестве терапии второй линии у пациентов с мелкоклеточным раком легкого, чувствительных к химиотерапии первой линии на основе препаратов платины. J Клин Онкол . 2011 20 января.29(3):287-93. [Медлайн].

  • Гото К., Охе Ю., Шибата Т., Сето Т., Такахаши Т. , Накагава К. и др. Комбинированная химиотерапия цисплатином, этопозидом и иринотеканом по сравнению с монотерапией топотеканом в качестве терапии второй линии для пациентов с чувствительным рецидивирующим мелкоклеточным раком легкого (JCOG0605): многоцентровое открытое рандомизированное исследование фазы 3. Ланцет Онкол . 2016 17 августа (8): 1147-1157. [Медлайн].

  • Zepzelca (лурбинектин) [вкладыш].Пало-Альто, Калифорния: Jazz Pharmaceuticals, Inc., июнь 2020 г. Доступно на [Полный текст].

  • Применение ниволумаба при мелкоклеточном раке легкого отозвано с рынка США. Почта АСКО. Доступно по адресу https://ascopost.com/issues/january-25-2021/nivolumab-indication-in-small-cell-lung-cancer-withdrawn-in-us-market/. 25 января 2021 г .; Доступ: 23 марта 2021 г.

  • Merck предоставляет обновленную информацию о показаниях к применению KEYTRUDA® (пембролизумаб) при метастатическом мелкоклеточном раке легкого в США. Мерк. Доступно по адресу https://www.merck.com/news/merck-provides-update-on-keytruda-pembrolizumab-indication-in-metastatic-small-cell-lung-cancer-in-the-us/. 1 марта 2021 г .; Доступ: 23 марта 2021 г.

  • Шрайбер Д., Ринер Дж., Вонгтама Д. и др. Хирургия мелкоклеточного рака легкого на ограниченной стадии: следует ли изменить парадигму? Анализ на основе SEER. J Clin Oncol (дополнение) . 2008. 26:403с.

  • Анраку М., Уодделл Т.К. Хирургия мелкоклеточного рака легкого. Семин Торак Кардиоваскуляр Хирург . 2006 Осень. 18(3):211-6. [Медлайн].

  • Mazzone PJ, Silvestri GA, Patel S, Kanne JP, Kinsinger LS, Wiener RS, et al. Скрининг рака легких: руководство CHEST и отчет группы экспертов. Сундук . 2018 Апрель 153 (4): 954-985. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Руководство] Rivera MP, Mehta AC, Wahidi MM. Постановка диагноза рака легких: диагностика и лечение рака легких, 3-е изд.: Рекомендации по клинической практике Американского колледжа торакальных врачей. Сундук . 2013 май. 143 (5 Дополнение): e142S-65S. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Руководство] Рудин С.М., Исмаила Н., Ханн С.Л., Малхотра Н., Мовсас Б., Норрис К. и соавт.Лечение мелкоклеточного рака легких: одобрение Американским обществом клинической онкологии руководства Американского колледжа врачей-пульмонологов. J Клин Онкол . 2015 1 декабря. 33 (34): 4106-11. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ready N, Farago AF, de Braud F, Atmaca A, Hellmann MD, Schneider JG, et al. Монотерапия ниволумабом третьей линии при рецидивирующем МРЛ: CheckMate 032. J Thorac Oncol . 2019 14 февраля (2): 237-244. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Обновленная информация о лечении мелкоклеточного рака легкого

    Резюме

    Образовательные цели

    1. Чтобы описать актуальность стадирования, включая стадирование TNM

    2. Показать клиническую значимость паранеопластических синдромов как проявления мелкоклеточного рака легкого

    3. Чтобы понять показания к профилактическому облучению черепа

    4. Описать принципы лечения мелкоклеточного рака легкого с акцентом на определение стадии

    5. Для описания вариантов лечения второй линии

    Резюме Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) составляет примерно 15–20% всех случаев рака легкого. Поскольку МРЛ почти всегда связан с длительным курением табака, воздержание от курения и прекращение курения имеют решающее значение для первичной профилактики. Поскольку симптомы, как правило, неспецифичны, заболевание часто диагностируют поздно, при этом у 70% пациентов на момент постановки диагноза уже находится стадия IIIb или IV. Раннее выявление SCLC с помощью скрининга находится в стадии изучения. Химиотерапия, как правило, комбинация на основе платины, является основой терапии и обычно сочетается с лучевой терапией в первой линии лечения опухолей до стадии IIIb.Хирургия имеет место в диагностике и терапии SCLC I стадии, но не играет ключевой роли при распространенном раке. У пациентов, которые отвечают на терапию первой линии, профилактическое облучение черепа может предотвратить метастазы в головной мозг и улучшить общую выживаемость. Хотя первоначальный ответ на лечение обычно хороший, МРЛ имеет тенденцию к быстрому рецидиву. Это делает терапию второй линии весьма важной. Топотекан является наиболее изученным и широко используемым препаратом второй линии терапии; однако новые агенты, включая биологические методы лечения, находятся в стадии изучения.

    Введение

    Рак легких является ведущей причиной смерти от рака во всем мире. В Европе в 2006 г. рак легкого был диагностирован у 386 000 человек, и почти столько же, 330 000 человек, умерло от этого заболевания [1]. Запущенная стадия при постановке диагноза, высокая частота системных рецидивов после операции и резистентность к системной терапии способствуют высокой смертности от этого заболевания. Несмотря на некоторые недавние достижения в терапии рака легкого, общий прогноз остается очень неблагоприятным, с 5-летней выживаемостью <20%, и потребность в новых стратегиях лечения остается большой.

    Исторически сложилось так, что рак легкого был классифицирован как мелкоклеточный и немелкоклеточный с использованием обычной световой микроскопии. Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) составляет примерно 15–20% случаев рака легкого. Эта цифра варьируется в зависимости от региона и, по-видимому, снижается во многих частях мира. Поскольку SCLC тесно связан с курением сигарет, существует большой потенциал для снижения его заболеваемости за счет профилактики курения.

    Без лечения МРЛ быстро прогрессирует и приводит к летальному исходу.Это высокоагрессивная опухоль, характеризующаяся быстрым временем удвоения, высокой фракцией роста и ранним развитием распространенных метастазов. Нелеченные пациенты с метастатическим заболеванием выживают всего несколько недель.

    У большинства пациентов с SCLC проявляются неспецифические симптомы, такие как новый кашель, изменение характера хронического кашля или потеря веса. Это существенно оттягивает время постановки диагноза. На момент постановки первого диагноза около 70% пациентов с МРЛ имеют стадию IIIb или IV.

    Эпидемиология

    SCLC встречается почти исключительно у курильщиков или бывших курильщиков [2]. Хотя только 25% всех пациентов с раком легкого во всем мире никогда не курили или не курили [3], корреляция между МРЛ и курением особенно сильна, с отчетливым курением в анамнезе у подавляющего большинства (90%) пациентов с МРЛ [2]. ]. Заболеваемость SCLC снизилась за последние несколько десятилетий. Говиндан и др. [4] проанализировали данные из базы данных American Surveillance, Epidemiology and End Result (SEER), обнаружив явное снижение заболеваемости SCLC с 17.с 26% в 1986 г. до 12,95% в 2002 г. Это наблюдение может быть связано с введением в сигареты фильтров с низким содержанием смол или изменением демографических характеристик курения. По-видимому, существуют факторы, специфичные для пола, которые еще больше увеличивают риск SCLC у женщин по сравнению с курильщиками-мужчинами.

    Хотя курение является наиболее важным фактором риска развития МРЛ, были идентифицированы и другие факторы риска. Наиболее значительными из них являются воздействия, связанные с работой, такие как пассивное курение, асбест, мышьяк, хром, никель, бериллий, кадмий, ароматические поликарбонаты и потенциально дизельная пыль.Пассивное курение также является важным фактором риска в частном секторе, особенно для детей.

    Клинические проявления

    SCLC обычно возникает в центральных дыхательных путях, в отличие от неплоскоклеточного NSCLC, который чаще обнаруживается на периферии. Рентгенограмма и компьютерная томография (КТ) SCLC обычно показывают большое образование в воротах с медиастинальной лимфаденопатией. Компрессия центральных дыхательных путей или верхней вены может привести к постстенотической пневмонии или синдрому верхней полой вены соответственно.Другие симптомы во время проявления менее специфичны и включают новый кашель или изменение характера хронического кашля у пациентов, кровохарканье, одышку, утомляемость и «В»-симптомы, такие как потеря веса, лихорадка и ночная потливость. Большинство пациентов с SCLC имеют отдаленные метастазы на момент постановки диагноза. Наиболее частыми местами метастазирования являются печень, надпочечники, кости, головной и костный мозг. SCLC иногда представляет собой одиночный периферический легочный узел.

    Паранеопластические синдромы, особенно вызывающие неврологические симптомы, могут возникать на ранних стадиях МРЛ и при отсутствии других симптомов, связанных с опухолью.

    Паранеопластические синдромы

    SCLC демонстрирует высокий уровень нейроэндокринной активности и может быть связан с широким спектром паранеопластических синдромов, включая синдром неадекватности антидиуретического гормона и эктопический кортикотропиновый синдром [5]. В дополнение к эндокринным паранеопластическим синдромам были описаны неврологические ( например, синдром Ламберта-Итона), гематологические и дерматологические синдромы. Наиболее распространенные паранеопластические синдромы приведены в таблице 1.

    Таблица 1 Паранеопластические синдромы, ассоциированные с раком легкого [5, 6]

    Прогноз

    Нелеченый МРЛ является агрессивным, медиана выживаемости составляет 2–4 месяца после постановки диагноза. Прогноз коррелирует со стадией заболевания на момент появления. При IV стадии заболевания общая выживаемость (ОВ) без лечения составляет всего несколько недель. Хотя МРЛ обычно хорошо реагирует на первоначальную химиотерапию, почти всегда развивается резистентность к химиотерапии. Тем не менее, химиотерапия дает явное преимущество в выживаемости по сравнению с наилучшей поддерживающей терапией [7–9].Медиана выживаемости пациентов, получавших лечение по поводу ограниченного заболевания, составляет 16–24 месяца, а 5-летняя выживаемость составляет 14%. Медиана выживаемости у пациентов, получавших лечение по поводу распространенного заболевания, составляет 6–12 месяцев, а долгосрочная безрецидивная выживаемость встречается редко.

    Анализ данных SEER, проведенный Govindan et al. [4] и Oze и др. [10] пришли к неутешительному выводу, что ОВ при МРЛ существенно не изменилась за последние 30 лет. В таблице 2 суммировано влияние стадии при поступлении и различных стратегий лечения на выживаемость.

    Таблица 2 Мелкоклеточный рак легкого: выживаемость в зависимости от степени заболевания при поступлении [11] в зависимости от терапии [12]

    Наиболее важным прогностическим фактором ОС является стадия при поступлении [13], за которой следует общий статус (индекс Карновского или Восточной кооперативной онкологической группы (ECOG)), потеря веса, уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке и абсолютное количество нейтрофилов [6]. Возраст сам по себе не является прогностическим фактором. Прогностические оценки следует использовать с осторожностью, поскольку они редко отражают все значимые факторы, особенно сопутствующие заболевания. Несмотря на то, что у пациентов с рецидивом на ранней стадии после лечения первой линии прогноз неблагоприятный, у тех, кто достаточно здоров для дальнейшего системного лечения, спасительная химиотерапия увеличивает выживаемость [14].

    Постановка и диагностика

    Первоначальная двухэтапная классификация SCLC как ограниченное заболевание (LD) или обширное заболевание (ED) была разработана группой по борьбе с раком легких Управления по делам ветеранов и до сих пор широко используется. Как показано в таблице 2, LD используется для описания опухолей, в которых цель лечения (как правило, первичная опухоль и ипсилатеральные медиастинальные или надключичные лимфатические узлы) помещается в одно поле лучевой терапии.ЭД относится к опухоли, не ограниченной одним полутораксом, или к опухоли, сопровождающейся злокачественным плевральным выпотом или отдаленными метастазами. К сожалению, используются разные версии этой системы, что может привести к путанице или несоответствиям между центрами. Большинство пациентов имеют обширное заболевание на момент постановки диагноза.

    Система стадирования TNM, хорошо зарекомендовавшая себя при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ), а также при других солидных опухолях, основана на описании первичной опухоли (T), распространении в лимфатических узлах (N) и отдаленных метастазах. (М) [15].С 2010 г. используется 7-я версия системы стадирования TNM (табл. 3). Поскольку стадирование по TNM позволяет более точно описать опухолевую нагрузку, чем это возможно при использовании двухэтапной системы LD/ED, это позволяет более дифференцированно планировать лечение и дизайн испытаний. Это особенно верно для мультимодальных подходов, используемых на стадиях I–IIIB. Использование стадирования TNM рекомендуется для всех пациентов с SCLC [15].

    Таблица 3 Стадирование рака легкого по TNM [15]

    Соответствующее диагностическое обследование и оценка функционального состояния необходимы до начала терапии и во время последующего наблюдения.В дополнение к тщательному сбору анамнеза и физикальному обследованию, диагностическое обследование включает визуализирующие исследования (рентгенограмма грудной клетки, компьютерная томография головы, шеи, грудной клетки и брюшной полости), анализы крови (включая общий анализ крови, электролиты, маркеры воспаления и опухолевые маркеры). -пептид, высвобождающий гастрин (pro-GRP) и нейрон-специфическую энолазу (NSE)), ЭКГ и функцию легких. В некоторых случаях могут быть полезны нагрузочные пробы, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)-КТ или сцинтиграфия костей и диагностика костного мозга.Поскольку некоторые опухоли с эндокринной активностью экспрессируют рецепторы октреотида, ДОТАТАТ/ДОТАТОК-ПЭТ может помочь в обнаружении отдаленных активных метастазов, которые затем можно лечить радиофармацевтическими препаратами. В целом диагностическое обследование при МРЛ следует проводить с небольшой задержкой, так как терапию следует начинать рано, в идеале в течение 7–10 дней после появления или обострения симптомов [4, 6, 16, 17].

    Биология МРЛ

    SCLC можно отличить от NSCLC с помощью световой микроскопии.Клетки SCLC маленькие (всего в два раза больше лимфоцитов), круглые или овальные по форме и кажутся голубоватыми при световой микроскопии. Размер и морфология ядра, а также количество цитоплазмы различаются между подтипами. Клетки располагаются скоплениями, разделенными фиброретикулярной стромой. Они демонстрируют высокую скорость митоза, а биопсия часто включает значительное количество некротических клеток. Клетки SCLC хрупкие, что приводит к типичным «артефактам раздавливания» в образцах биопсии. SCLC может возникать в сочетании с другими гистологическими типами рака легкого, чаще всего с плоскоклеточным раком [18, 19].

    Гистопатологическая классификация SCLC менялась несколько раз за последние несколько десятилетий. Ранее микроскопические признаки использовались для классификации опухолей как овсяноклеточных, промежуточных или комбинированных клеток SCLC. Клинические признаки этих трех подгрупп схожи, и все они могут проявлять нейроэндокринные признаки. В новой системе классификации, принятой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1999 г. (табл. 4) [20], МРЛ классифицируется как нейроэндокринная опухоль. Это имеет клиническое значение, поскольку паранеопластические нейроэндокринные симптомы часто являются первым признаком МРЛ. Другие нейроэндокринные опухоли легких включают крупноклеточную нейроэндокринную карциному, типичные и атипичные карциноидные опухоли, а также диффузную идиопатическую легочную нейроэндокринную гиперплазию и опухоли. Панели антигенов могут быть полезны в диагностике SCLC. Гвинея и др. [21] проанализировали биоптаты открытого легкого (OLB) и трансбронхиальные биоптаты (TBB) и смогли показать, что почти все SCLC происходят из эпителия и поэтому могут быть окрашены виментином, кератином или BER-EP4 (OLB и TBB). .Нейроэндокринные маркеры положительны в большинстве случаев и включают хромогранин А (60% OLB, 47% TBB), NSE (60%/33%), Leu-7 (40%/21%), синаптофизин (5%/21%). %). Другие группы показали положительное окрашивание на дофа-декарбоксилазу, кальцитонин, CD56 (молекула адгезии нервных клеток), GRP и инсулиноподобный фактор роста-I. Хотя большинство МРЛ экспрессируют нейроэндокринные маркеры, отсутствие экспрессии не исключает диагноз МРЛ в случаях положительного окрашивания эпителиальных маркеров [19, 21].

    Таблица 4 ВОЗ/IASLC Подтипы нейроэндокринных опухолей [20]

    В дополнение к факторам риска окружающей среды семейный анамнез рака легких связан с повышенным риском развития SCLC.Одна генетическая аномалия, связанная с повышенным риском SCLC, была идентифицирована Bailey-Wilson et al. [22], которые обнаружили, что потеря аллеля в хромосоме 6q коррелирует с ранним началом рака легкого и неблагоприятным прогнозом.

    При МРЛ было отмечено несколько важных генетических и молекулярных изменений, включая идентификацию аутокринных петель роста, активацию протоонкогенов и потерю или инактивацию генов-супрессоров опухолей. Изменения в генах-супрессорах опухолей распространены при SCLC и, вероятно, играют ключевую роль в патогенезе заболевания.Наиболее важные изменения гена-супрессора опухоли при SCLC перечислены в работе Jackman et al. [23], и обобщены в таблице 5.

    Таблица 5 Некоторые генетические изменения при мелкоклеточном раке легкого (МРЛ) [23, 24]

    Хотя большинство пациентов с SCLC хорошо реагируют на начальную химиотерапию, развитие ранней резистентности ограничивает ОВ. Механизмы резистентности при SCLC еще полностью не выяснены. Одна из теорий предполагает, что небольшие популяции резистентных к химиотерапии раковых стволовых клеток повторно заселяют опухоль после химиотерапии.Имеются также данные о том, что изменения гомеостаза кальция могут играть роль в развитии резистентности к химиотерапии. Необходимы дальнейшие исследования, в том числе уточненные модели рака и интеграция трансляционных подходов, чтобы понять и преодолеть резистентность к химиотерапии при МРЛ.

    Терапевтические методы

    Химиотерапия

    Из-за быстрого времени удвоения и скорости роста МРЛ изначально очень чувствителен к химиотерапии [6, 7, 16], что делает химиотерапию краеугольным камнем лечения.Стандартные режимы химиотерапии перечислены в таблице 6. Хотя ни одна из стандартных комбинаций не показала превосходства над другими с точки зрения долгосрочной выживаемости [9, 25], комбинированная химиотерапия превосходит монотерапию. Это особенно верно для ЭД, но может быть экстраполировано и на ЛД. При планировании химиотерапии следует учитывать общее состояние пациента и необходимость облучения. Комбинированная терапия на основе платины с этопозидом, по крайней мере, эквивалентна CAV с меньшей токсичностью и меньшим влиянием на облучение.

    Таблица 6 Широко используемые химиотерапевтические схемы с эффектом против мелкоклеточного рака легкого [6]

    ACCP рекомендует цисплатин (60-80 мг·м -2 ) и этопозид (250-360 мг·м -2 , разделенные на 3-5 доз) в качестве стандартной группы лечения для сравнительных проспективных исследований [26].

    К сожалению, выживаемость пациентов с МРЛ, особенно с обширным заболеванием, включенных в исследования III фазы, за последние годы значительно не улучшилась, что ясно демонстрирует необходимость дальнейшей разработки новых мишеней, новых агентов и всестороннего ухода за пациентами.

    Хирургия

    Роль хирургии при МРЛ весьма ограничена. Большинство пациентов имеют метастатическое заболевание и явно не являются кандидатами на хирургическое вмешательство. Однако даже у пациентов с локализованными опухолями роль радикальной местной терапии не ясна [27, 28]. В тех случаях, когда диагноз МРЛ ставится интраоперационно, например, при обследовании одиночного легочного узла без признаков поражения лимфатических узлов, следует выполнить анатомическую резекцию. В таких случаях хирургическое вмешательство может считаться излечивающим, но обязательна адъювантная комбинированная терапия.За исключением стадии I заболевания, хирургическая резекция не дает явных преимуществ при SCLC.

    Лучевая терапия

    Лучевая терапия приобрела все большее значение за последние годы. Радиочувствительный характер SCLC приводит к хорошему локальному контролю в области облучения, а сочетание облучения с химиотерапией дополнительно улучшает контроль над локальной опухолевой массой. Было показано, что одновременное традиционное облучение грудной клетки увеличивает 2-летнюю выживаемость до 41%, а облучение два раза в день в общей дозе 45 Гр дополнительно увеличивает ОВ на 10% за 5 лет (показатель ОВ 26%) [29]. ].Также было показано, что параллельное облучение, начинающееся с первого цикла химиотерапии, превосходит последовательную терапию [30, 31]. Использование профилактического облучения черепа будет обсуждаться далее в этом обзоре.

    Паллиативная лучевая терапия предназначена для уменьшения боли и других симптомов. Костные метастазы можно облучать, чтобы уменьшить боль, предотвратить патологические переломы и, в случае метастазов в позвоночник, снизить риск нестабильности или компрессии спинного мозга. Метастазы в головной мозг облучают для уменьшения симптомов и прогрессирующего массового эффекта; однако прогноз после рецидива головного мозга, как показано в таблице 8, плохой даже при интеграции новых подходов, таких как радиохирургия [6, 12, 32].

    Терапия первой линии

    Терапия первой линии при стадии IV (ЭД)

    Большинство пациентов имеют стадию IV (ЭД) и нуждаются в химиотерапии. Химиотерапия дает явное преимущество в выживаемости: от 4–6-недельной выживаемости у нелеченых пациентов с обширным заболеванием до 12-месячной выживаемости при распространенном заболевании с химиотерапией. Начальная частота ответа на химиотерапию у этих пациентов составляет 50-80%, с частотой полного ответа (ПО) 15-25%. Однако из-за ранних рецидивов долгосрочная выживаемость встречается редко: менее 5% пациентов живут более 2 лет, а 5-летняя выживаемость составляет всего 2%.

    Схемы на основе платины, состоящие из цис- или карбоплатины и одного или двух кохимиотерапевтических препаратов, являются стандартом лечения пациентов с адекватным общим состоянием. Карбоплатин в сочетании с этопозидом, по-видимому, так же эффективен при распространенном заболевании, как цисплатин и этопозид (PE), и может вызывать меньше побочных эффектов. Карбоплатин особенно подходит для пациентов с плохим прогнозом/состоянием здоровья или противопоказаниями к цисплатину. Циклофосфамид, адриамицин и винкристин (CAV) были стандартной схемой до появления терапии на основе платины.Хотя CAV все еще используется в некоторых областях, PE продемонстрировала аналогичную частоту ответа и, как правило, связана с меньшей токсичностью [6, 16]. Стандартные схемы химиотерапии перечислены в таблице 7 [6].

    Таблица 7 Мелкоклеточный рак легкого: ответ на новые агенты [6, 34–38] Таблица 8 Лечение метастазов в головной мозг лучевой терапией в модификации [32]

    Рекомендация Американского колледжа пульмонологов (ACCP) в 2007 году была следующей: «Пациенты с обширной стадией заболевания должны получить от четырех до не более шести циклов комбинированной химиотерапии на основе цисплатина или карбоплатина.Цисплатин можно комбинировать либо с этопозидом, либо с СРТ-11. ( Степень рекомендации, 1В) ». CPT-11 не лицензирован для использования в SCLC в Европе.

    Лучевая терапия обычно используется для паллиативного лечения при распространенном заболевании, за исключением торакальной лучевой терапии после полного ответа вне грудной клетки и хорошего ответа в грудной клетке. ACCP заявил: «После химиотерапии пациентам, достигшим CR вне грудной клетки и полному или частичному ответу в грудной клетке, может быть предложена консолидирующая TRTx в грудной клетке ( Степень рекомендации, 2C )». Рекомендации по профилактическому облучению черепа описаны ниже.

    Терапия первой линии при стадии I–IIIB (LD)

    Только 30 % пациентов имеют ЛД на момент постановки диагноза. Стандартным терапевтическим подходом при ограниченном заболевании является химиотерапия с использованием цисплатина и этопозида (ЭП) с одновременным облучением грудной клетки. Поскольку ЭП относительно хорошо переносится в сочетании с лучевой терапией, в данном случае она предпочтительнее КАВ [45]. Сама по себе химиотерапия не обеспечивает хорошего локального контроля, частота местных неудач составляет 75–90%, несмотря на хорошие начальные показатели ответа 80–90%.Использование торакальной лучевой терапии увеличивает местный ответ. Эффект добавления лучевой терапии к химиотерапии, по-видимому, более выражен, если лучевая терапия интегрируется в курс лечения на ранней стадии [30, 46]. Гиперфракционированная лучевая терапия улучшает выживаемость по сравнению с традиционной фракционированной лучевой терапией [29]. Комбинированная модальная терапия, состоящая из химиотерапии и торакальной лучевой терапии, может привести к полному ответу у 50–60% пациентов и, как было показано, улучшает долгосрочную выживаемость на 10% по сравнению с одной химиотерапией [30, 47].

    Профилактическое облучение черепа (ЧКВ) (описано ниже) рекомендуется пациентам, достигшим хорошего ответа после начальной терапии.

    Отдельным пациентам с очень ограниченным заболеванием может помочь хирургическое вмешательство. Использование адъювантной химиотерапии после полной резекции улучшает ОВ даже у пациентов с очень ограниченным заболеванием.

    В целом, при современных формах лечения можно разумно ожидать, что медиана выживаемости составит 16–24 месяца, при этом 12–26% пациентов выживают более 5 лет.

    Профилактическое облучение черепа

    ЧКВ был первоначально введен для лечения лейкемии и предложен для использования при МРЛ Хансеном [48]. Он основан на представлении о том, что мозг плохо доступен для химиотерапии и, следовательно, является убежищем для раковых клеток.

    Целями профилактического облучения черепа являются предотвращение рецидива головного мозга и, следовательно, предотвращение симптомов со стороны центральной нервной системы, улучшение качества жизни (КЖ) и улучшение ОВ.Приблизительно у 30–40% пациентов с МРЛ развиваются метастазы в головной мозг в течение их болезни, часто в течение первого года. ЧКВ снижает этот риск до <15% и может увеличить ОВ [49] у пациентов с полной или стабильной частичной ремиссией после химиотерапии. Краткосрочные побочные эффекты ЧКВ включают усталость, потерю аппетита и временное выпадение волос.

    В нескольких исследованиях показано улучшение выживаемости при ЧКВ у пациентов с МРЛ. Мета-анализ ЧКВ у пациентов с полной ремиссией после системного лечения продемонстрировал небольшое улучшение выживаемости, превышающее 5% при ЧКВ [42].Кроме того, в более позднем исследовании фазы III, проведенном Slotman et al. [50] у пациентов с распространенным заболеванием и общим статусом 0–2 показали, что у пациентов, ответивших на химиотерапию (а не только у пациентов с полным ответом), ЧКВ снизило частоту метастазов в головной мозг с 40,4% через 1 год до 14,6% ( отношение рисков (ОР) 0,27, 95% ДИ 0,16-0,44; p<0,0001) и давало улучшение выживаемости и симптоматики с 1-летней выживаемостью 13,3% в контрольной группе и 27,1% в группе, получавшей лечение (ОР 0,0001).68, 95% ДИ 0,52–0,88; р = 0,003).

    Кокрановский обзор показал метастазы в головной мозг у 29% пациентов, перенесших ЧКВ, и у 57% пациентов без ЧКВ (ОР 0,38, 95% ДИ 0,23–0,64). HR выживаемости составил 0,77 (95% ДИ 0,54–1,11) [51].

    Рецидив и дополнительная терапия

    Несмотря на в целом хороший ответ на первоначальную терапию, у пациентов с МРЛ почти всегда развивается прогрессирование [6, 9, 14, 27, 28], и их следует рассматривать для химиотерапии второй линии. Выбор химиотерапии второй линии зависит от схемы терапии первой линии, начального ответа, времени до рецидива и общего состояния пациента.В целом терапия второй линии менее эффективна, чем первая линия, что приводит к относительно небольшому улучшению выживаемости по сравнению с наилучшей поддерживающей терапией (5,5 против 2,2 месяца). Это особенно верно для пациентов с ранним рецидивом или первично рефрактерным/прогрессирующим или резистентным заболеванием (прогрессирование в течение 3 месяцев после первичной терапии). Если ремиссия после терапии первой линии была стабильной в течение >6 месяцев, можно рассмотреть более агрессивную терапию второй линии, даже с использованием системных препаратов, используемых в терапии первой линии.При рецидивах с более коротким интервалом следует обсудить альтернативную химиотерапию. Одним из наиболее изученных вариантов химиотерапии второй линии является топотекан. Топотекан является ингибитором топоизомеразы-I, который можно вводить перорально или внутривенно. В проспективном исследовании 170 пациентов (73,2% в стадии IV, 63,4% получали терапию первой линии на основе препаратов платины) общая частота ответа составила 14,1% с одной полной ремиссией. Более того, у 28,8% пациентов заболевание стабилизировалось со средней продолжительностью ответа 13 дней.6 недель и медиана выживаемости 23,4 недели. В этом испытании топотекан использовали в начальной дозе 1,25 мг·м -2 внутривенно. и доза регулируется в зависимости от гематологической токсичности. Это значительно снизило гематологическую токсичность без снижения эффективности [6]. В рандомизированном исследовании фазы III топотекан продемонстрировал преимущество в выживаемости по сравнению с лучшей поддерживающей терапией [31]; а в рандомизированном исследовании CAV топотекан был по меньшей мере столь же эффективен [52]. Другие вещества, которые продемонстрировали хотя бы некоторую эффективность в испытаниях, перечислены в таблице 7 и включают паклитаксел, гемцитабин и пеметрексед [17, 35, 37, 38, 43, 54].

    В условиях рецидива облучение следует использовать только для достижения определенных паллиативных целей, таких как предотвращение патологических переломов или лечение метастазов в головной мозг. Метастазы в головной мозг, развивающиеся после ЧКВ, следует оценивать с учетом времени, прошедшего после ЧКВ, и состояния системной опухоли. Возможна стереотаксическая лучевая терапия, а в случаях рецидива головного мозга после более длительного периода без прогрессирования можно рассмотреть возможность повторного облучения головного мозга. В зависимости от общего состояния пациента следует рассмотреть симптоматическое лечение дексаметазоном и/или системную (химио)терапию.

    Хотя первичная резистентность к химиотерапии может возникать при SCLC, пациенты, у которых не достигается значительная ремиссия при терапии первой линии, должны быть тщательно рассмотрены для альтернативных диагнозов, таких как наличие комбинированных гистологий. В таких случаях часть SCLC комбинированной опухоли может реагировать иначе, чем часть NSCLC. Наличие второй опухоли следует учитывать в случаях очевидного рецидива после длительного периода без прогрессирования. Рассматриваемая опухоль должна быть подвергнута (повторной) биопсии и соответствующим образом скорректирована химиотерапия.

    Подходы к совершенствованию системной терапии

    Поскольку общая выживаемость при МРЛ остается низкой, усилия по повышению эффективности системной терапии находятся в центре внимания. Эти подходы включают эскалацию химиотерапии, использование новых химиотерапевтических агентов и интеграцию таргетной терапии.

    Эскалация химиотерапии

    Повышение дозы

    Эскалация химиотерапии может быть достигнута путем увеличения дозы или сокращения интервала между циклами.Осуществимость этих подходов часто ограничивается заболеваемостью и смертностью, связанными с миелодепрессивными побочными эффектами химиотерапии.

    Использование колониестимулирующих факторов (КСФ) позволяет проводить химиотерапию в более высоких или плотных дозах. Более ранние данные свидетельствовали о том, что интенсификация дозы у пациентов с хорошим прогнозом может улучшить выживаемость [55]. К сожалению, несмотря на более высокие показатели ответа, эта стратегия не показала значительного улучшения ОВ [56]. Кроме того, были некоторые сообщения о вреде, связанном с использованием гранулоцитарного КСФ (Г-КСФ).Southwest Oncology Group сообщила о более тяжелой и продолжительной нейтропении и тяжелой тромбопении на фоне терапии Г-КСФ, особенно у пациентов, получавших комбинированную терапию [57].

    Поддерживающая терапия

    В отличие от недавних данных об использовании поддерживающей терапии при НМРЛ, этот подход не является общепринятым при лечении МКРЛ. В исследованиях изучались различные агенты для поддерживающей терапии при МРЛ, включая химиотерапевтические препараты, интерферон и другие биологические агенты.В некоторых из этих исследований удалось продемонстрировать улучшение выживаемости без прогрессирования (ВБП) при поддерживающей терапии. Например, в исследовании ECOG E7593 топотекан (четыре цикла по 1,5 мг·м -2 в течение 5 дней) использовался в качестве поддерживающей терапии при распространенном заболевании и продемонстрирована разница в ВБП в 1,4 месяца (2,3 по сравнению с 3,7 месяца; p <0,001) без существенной разницы в ОВ (8,9 против 9,3 мес; p = 0,43) [58].

    Недавний метаанализ 21 опубликованного рандомизированного исследования (11 с использованием химиотерапии, шести интерферонов и четырех других биологических агентов), включавших в общей сложности 3688 пациентов, не продемонстрировал общего статистического преимущества в ОВ (ОР 0.93, 95% ДИ 0,87–1,00; р = 0,05) или при ВБП (ОР 0,98, 95% ДИ 0,91–1,06; р = 0,63) [59] при поддерживающей терапии. Тем не менее, было отмечено снижение смертности в этих исследованиях с использованием химиотерапии (ОР 0,89, 95% ДИ 0,81-0,98, р = 0,02) или интерферона-α (ОР 0,78, 95% ДИ 0,64-0,96, р = 0,02). Ясно, что необходимо дальнейшее уточнение полезности поддерживающей терапии при МРЛ с помощью хорошо спланированных рандомизированных исследований для решения конкретных вопросов.

    Новые химиотерапевтические средства

    Алкалоид топотекан является ингибитором топоизомеразы, одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для терапии второй линии МРЛ [45, 61].Он также был исследован для использования в качестве агента первой линии. Некоторые исследования первой линии показали несколько лучшую ОВ после комбинации цисплатина и топотекана по сравнению с комбинацией карбоплатина и этопозида [61, 62]. В одном исследовании обширного заболевания цисплатин и топотекан сравнивали с цисплатином и этопозидом, показывая преимущество комбинации топотекана (ОШ 55,5 против 45,5%, p = 0,01). Медиана времени до прогрессирования составила 7 против 6 месяцев (логарифмический ранг p = 0,004) и медиана ОВ 10,5 против 9.5 месяцев) [63].

    Иринотекан, другой ингибитор топоизомеразы-I, еще не нашел своего применения в лечении МРЛ у представителей европеоидной расы. В рандомизированном японском исследовании с участием 154 пациентов с распространенным заболеванием иринотекан и цисплатин показали значительно лучшую выживаемость, чем цисплатин и этопозид [64]. Это преимущество в выживаемости не было воспроизведено в испытаниях на европеоидной популяции [65, 66]. Иринотекан можно вводить последовательно или параллельно с облучением. Его следует избегать у пациентов с диареей, и он требует интенсивного наблюдения за пациентом.

    Таксаны доцетаксел и паклитаксел также были протестированы при SCLC. Данных о доцетакселе немного [67]. Паклитаксел в комбинации с этопозидом и платиной дал обнадеживающие результаты в исследованиях фазы II. Данные испытаний III фазы несколько противоречивы и различаются между испытаниями с цисплатином и карбоплатином. Два исследования фазы III, сравнивающие паклитаксел-этопозид-цисплатин (ТЕР) и ЕР, показали сопоставимую эффективность, но повышенное количество токсических смертей в группе ТЕР [57, 68].Однако исследование фазы III, в котором сравнивали паклитаксел/этопозид/карбоплатин (ТЭК) с карбоплатином/этопозидом/винкристином (CEV) у пациентов как с ЭД, так и с ЛД, показало значительное улучшение выживаемости в пользу ТЭК. Медиана общей выживаемости составила 12,5 месяцев после TEC по сравнению с 11,7 месяцами в группе CEV (ОР 1,21, 95% ДИ, 1,02–1,43; p = 0,030) [69] . Пятилетняя выживаемость составила 14% для экспериментальной группы по сравнению с 6% для группы CEV. Значительное улучшение выживаемости также наблюдалось в подгруппе пациентов с IV стадией заболевания (HR 1.27, 95% ДИ, 1,00–1,60; р = 0,047). Кроме того, пациенты в группе TEC сообщили о меньшей токсичности 3/4 степени и показали улучшение нескольких соответствующих параметров качества жизни, включая общее общее качество жизни и физическое функционирование [70].

    Гемцитабин представляет собой аналог нуклеотида, который нарушает биосинтез белка путем замены цитозина в остове ДНК. Дефектная нуклеиновая кислота не может быть обработана, и индуцируется апоптоз. Исследование SCLC с плохим прогнозом (в основном ЭД) показало преимущество цисплатина плюс гемцитабин по сравнению с цисплатином и этопозидом плюс гемцитабин, в основном на основе меньшей гематологической токсичности.Выживаемость была одинаковой в обеих группах [6, 34].

    Пеметрексед представляет собой антиметаболит с химической структурой, аналогичной фолиевой кислоте. Он ингибирует ферменты, участвующие в синтезе пуринов и пиримидинов, и поэтому препятствует синтезу ДНК. В рандомизированном исследовании фазы II при МРЛ пеметрексед комбинировали с карбо- или цисплатином, что привело к хорошим показателям ответа в обеих группах с меньшим количеством гематологической токсичности 3–4 степени [71]. Однако исследование фазы III, сравнивающее пеметрексед-карбоплатин с этопозидом-карбоплатином у пациентов с ЭД SCLC, ранее не получавших химиотерапию, показало, что пеметрексед-карбоплатин уступает этопозиду-карбоплатину для обеих ОС (медиана 8.1 против 10,6 месяцев; ЧСС 1,56, 95% ДИ 1,27–1,92; логарифмический ранг p<0,01) и ВБП (медиана 3,8 по сравнению с 5,4 месяца; HR 1,85, 95% ДИ 1,58–2,17; логарифмический ранг p<0,01) [72].

    Алкилирующий агент бендамустин наиболее известен своим применением при гематологических злокачественных новообразованиях; однако он также продемонстрировал эффективность при SCLC. Испытание фазы II в комбинации с карбоплатином у пациентов с обширным заболеванием показало хорошую переносимость и активность, сравнимую с другими схемами на основе платины [36].

    Антрациклин амрубицин был лицензирован для использования при МРЛ в Японии с 2002 года. Амрубицин действует путем ингибирования топоизомеразы II, и в клинических испытаниях его часто сравнивают с ингибитором топоизомеразы I топотеканом [54]. Эффективность амрубицина у пациентов европеоидной расы остается неясной, что может быть связано с этническими различиями в ферментативном метаболизме [73]. Имеются данные фазы II как для второй линии [37, 38], так и для первой линии у пациентов европеоидной расы с распространенным заболеванием [74].Одно рандомизированное исследование по терапии второй линии, в котором амрубицин сравнивали с топотеканом, было представлено в абстрактной форме [75] и, по-видимому, предполагает активность у пациентов европеоидной расы.

    Таргетная терапия

    Новые мишени для системной терапии на генетическом уровне дают надежду на улучшение выживаемости. Энтузиазм в отношении таргетной терапии МКРЛ подпитывается успехами в других областях онкологии, включая лечение НМРЛ.

    Тем не менее, положительные результаты испытаний при SCLC были относительно редкими, и в настоящее время только несколько новых агентов продолжают показывать многообещающие результаты при SCLC.Тем не менее, улучшение нашего понимания биологии опухоли и усилия по интеграции таргетной терапии в лечение МРЛ могут улучшить выживаемость пациентов [76]. Поскольку таргетная терапия остается экспериментальной при SCLC, ее необходимо тестировать в соответствующем окне возможностей, и ее часто комбинируют с традиционной цитотоксической химиотерапией.

    Здесь перечислены наиболее перспективные агенты. Однако следует подчеркнуть, что в настоящее время нет данных фазы III, показывающих пользу этих целевых агентов при SCLC.Безусловно, необходимы дальнейшие испытания и новые комбинации.

    Млекопитающие-мишени ингибиторов рапамицина

    Рапамицин, также известный как сиролимус, представляет собой иммуномодулятор, обычно используемый у пациентов после трансплантации для уменьшения отторжения органов. Блокирование мишени рапамицина у млекопитающих (mTOR) блокирует трансляцию генов, регулирующих клеточный цикл, и, следовательно, является антипролиферативным, а также антиангиогенным.

    Ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов

    Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) является мощным эндотелиальным промотором неоангиогенеза.

    Бевацизумаб

    Моноклональное антитело против VEGF, бевацизумаб, было испытано в комбинации с химиотерапией (иринотекан и карбоплатин) и в качестве поддерживающей терапии, показывая ВБП через 1 год у 63% и через 2 года у 54% пациентов.

    Тирозинкиназа и ингибиторы тирозинкиназного рецептора

    Тирозинкиназы (ТК) представляют собой ферменты, катализирующие фосфорилирование остатков тирозина, и их можно разделить на связанные с рецептором ТК и клеточные или нерецепторные ТК.Они участвуют в клеточных сигнальных путях и регулируют клеточный рост, пролиферацию, дифференцировку и антиапоптозную передачу сигналов. Нерегулируемая активность, по-видимому, является отличительной чертой многих раковых клеток [77, 78].

    Иматиниб

    Иматиниб представляет собой низкомолекулярный ингибитор нескольких ТК, включая c-Kit (CD117), и показал значительный эффект у пациентов с хронической миелоидной лимфомой. Поскольку клетки SCLC также могут быть положительными по CD117, они могут стать мишенью для иматиниба. К сожалению, клинические данные не показали больших перспектив для иматиниба в этих условиях [79].

    Ингибиторы матриксных металлопротеиназ

    Матриксные металлопротеиназы (ММП) представляют собой металлоэндопептидазы цинка и принадлежат к классу металлопептидаз MB, которые представляют собой ферменты, способные разрушать внеклеточный матрикс. Они участвуют в физиологических и патологических процессах, включая рост и миграцию опухоли. Недавние исследования не показали преимуществ использования ингибиторов ММП при лечении МРЛ [80].

    Вакцинотерапия
    Клетки

    SCLC демонстрируют антигены, которые отличают их от нормальных клеток.Круг и др. [81] сообщил об антиидиотипической вакцине против ганглиозида GD3 и BEC-2. В 2004 г. вакцины были протестированы в ходе испытания III фазы. К сожалению, эти иммунные методы лечения не показали улучшения выживаемости по сравнению со стандартной мультимодальной терапией.

    Антисмысловые олигонуклеотиды

    Этот новый подход нацелен на конкретные последовательности РНК и вмешивается в экспрессию белка на уровне трансляции мРНК. Облимерсен представляет собой антисмысловой нуклеотид, который в настоящее время изучается.Поскольку опухолевые клетки часто проявляют повышенную активность антиапоптотического белка В-клеточной лимфомы (Bcl)-2 по сравнению с проапоптическим Bax (Bcl-2-ассоциированный X), блокирование Bcl-2 должно реактивировать физиологическую регуляцию клеточного цикла и повысить чувствительность опухолевых клеток к химиотерапии. Bcl-2 также может играть роль в повышении резистентности опухоли к химиотерапии [82].

    Заключение

    Прогноз МРЛ существенно не улучшился за последние десятилетия. По-видимому, это частично связано с биологией опухоли и ее быстрым развитием резистентности к традиционным системным методам лечения.По этой причине существует большой интерес к интеграции биологии в клинические испытания, включая таргетную терапию и подходы стволовых клеток.

    Вне клинических испытаний лечение должно проводиться по алгоритмам, основанным на точном определении стадии опухоли с учетом индивидуальных особенностей пациента. На стадии I–III следует использовать мультимодальный подход, включающий ЧКВ. На стадии IV рекомендуется системная терапия с ЧКВ у ответчиков. Интенсивность системного лечения при IV стадии зависит от клинической ситуации и индивидуального прогноза больного.При терапии второй линии выбор системного лечения зависит от периода без прогрессирования после лечения первой линии.

    Рекомендуется лечение в центрах с легким доступом к врачам-пульмонологам, торакальным онкологам, торакальным хирургам, радиационным онкологам и паллиативной помощи.

    Ключевые точки

    • Системное лечение улучшает прогноз у пациентов с мелкоклеточным раком легкого.

    • Лечение мелкоклеточного рака легкого зависит от распространенности заболевания и состояния здоровья при поступлении.

    • Паранеопластические синдромы могут быть первым признаком мелкоклеточного рака легкого.

    • У пациентов, которые реагируют на лечение первой линии, следует рассмотреть возможность профилактического облучения черепа.

    Образовательные вопросы
    1. Стандартное лечение МРЛ стадии IIIA состоит из

      1. Хирургия

      2. Лучевая терапия

      3. Химиотерапия

      4. Химиолучевая терапия

      5. Химиолучевая терапия и профилактическое облучение черепа

    2. Стандартное лечение МРЛ стадии IV состоит из

      1. Монохимиотерапия

      2. полихимиотерапия

      3. Полихимиотерапия и торакальная лучевая терапия

      4. Паллиативная лучевая терапия

      5. Полихимиотерапия и профилактическое облучение черепа

    3. Показано профилактическое облучение черепа

      1. В качестве первого этапа лечения МРЛ IV стадии

      2. Только после химиотерапии МРЛ II стадии

      3. Только после лучевой химиотерапии при I–III стадии МКРЛ с полной ремиссией

      4. Только после химиотерапии при МРЛ IV стадии с полной ремиссией

      5. После лечения МРЛ II–IV стадии с хорошим ответом на лечение

    4. Рецидив МРЛ излечим (два ответа верны)

      1. При повторном применении линейной терапии 1 st через 6 недель после завершения 1 st линейной терапии

      2. С топотеканом

      3. При повторном применении линейной терапии 1 st через 6 месяцев после завершения 1 st линейной терапии

      4. С пеметрекседом

      5. С эрлотинибом

    Предлагаемые ответы
    1. эл.

    2. эл.

    3. эл.

    4. б и в.

    Примечания

    • Заявление о заинтересованности

      Не объявлено.

    Полноценная жизнь с немелкоклеточным раком легкого IV стадии

    Я смирился с тем, что моя продолжительность жизни, скорее всего, сократится, но ни о чем не жалею. Рак дал мне жизнь, которой у меня никогда не было.

    Мелисса Крауз сообщила Джо Кавалло
    10 декабря 2017 г.


    Открытие моего немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) в 2005 году было случайным и совершенно неожиданным.Никогда не куривший и физически активный всю свою жизнь, единственным намеком на то, что что-то не так, было легкое першение в горле, которое, я даже не уверен, было связано с моим диагнозом рака. На самом деле, если бы не медосмотр, который я должен был пройти в рамках предложения о работе, мой рак, вероятно, был бы обнаружен на гораздо более поздней стадии, и меня, скорее всего, не было бы здесь сегодня. Вместо этого опухоль была обнаружена в моей верхней левой доле во время обычного рентгена грудной клетки и была определена как НМРЛ II стадии.

    Гораздо позже я узнал, что мой рак является мутацией гена RET , но 12 лет назад не было геномного теста на эту мутацию. После резекции легкого мне прописали шесть курсов комбинированной химиотерапии карбоплатином и паклитакселом, и мой онколог сказал: «Наша цель — сдержать этот рак». Четыре года спустя, когда мой рак метастазировал в мою печень, его слова приобрели большую актуальность, и с тех пор я был включен в многочисленные клинические испытания и на различные методы лечения, включая бевацизумаб (Авастин), дополнительный карбоплатин, пеметрексед (Алимта). , ниволумаб (Опдиво) и доцетаксел.Я прошел несколько курсов стандартной лучевой терапии и протонно-лучевой терапии, чтобы сдержать рак.

    Получатель достижений в области лечения

    Мне посчастливилось воспользоваться превосходной онкологической помощью и многочисленными достижениями в лечении моего типа рака легких, благодаря которым я прожил дюжину лет — намного дольше, чем я ожидал, — и даже больше важный, позволил мне поддерживать высокое качество жизни с момента моего диагноза.Однако ранее в этом году, когда мой рак начал прогрессировать, я боялся, что, наконец, исчерпал свои варианты лечения, но еще один новый метод лечения дает мне надежду, что я смогу «удерживать этот рак в узде» еще некоторое время.


    Не у всех, кто столкнулся с раком поздней стадии, есть такие же возможности для доступа к лучшей онкологической помощи, как у меня, поэтому я не воспринимаю свою удачу как должное.

    — Мелисса Краус


    Твитнуть эту цитату

    Мой онколог предложил мне принять участие в клиническом исследовании фазы I, посвященном изучению ингибитора RET LOXO-292, и на данный момент терапия переносима и кажется эффективной.Моя первая компьютерная томография с тех пор, как я начала лечение, показала уменьшение опухоли в левом легком и печени. Хотя эта новость вселила в меня новый оптимизм в отношении моего будущего, он сдерживается эмоциональным хлыстом, который приходит от жизни с раком четвертой стадии.

    Взять на себя ответственность

    Два года назад, , я отказался от своей преподавательской деятельности, чтобы проводить больше времени со своими детьми и внуками и отдавать долг сообществу больных раком, которое так много дало мне.Я организовал группу поддержки больных раком легких, чтобы помочь другим выжившим стать лучшими защитниками своего здоровья, и я являюсь активным членом фонда LUNGevity. Я также являюсь рецензентом потребительских грантов программы Министерства обороны США по исследованию рака легких и участвую в мероприятиях по сбору средств для поддержки исследований НМРЛ. Я хочу, чтобы у других выживших был такой же шанс прожить качественную жизнь с запущенным раком, как и у меня.

    Целеустремленная жизнь

    Я знаю, что не все , столкнувшиеся с раком поздней стадии, имеют такие же возможности для доступа к лучшей онкологической помощи, как и я, поэтому я не воспринимаю свою удачу как должное.Если бы у меня был выбор, я бы, конечно, не хотел иметь неизлечимую болезнь, но во многом наличие этого диагноза улучшило мою жизнь.

    Ценю каждый день и не трачу время зря. Вместо того чтобы зацикливаться на том, что рак отнял у меня, я предпочитаю сосредоточиться на том, что он мне дал: на более целеустремленной и целенаправленной жизни. Я стал более терпеливым и терпимым с тех пор, как мне поставили диагноз, и научился смотреть на повседневные неудобства и раздражения, которые могут усилить стресс.Я дорожу временем, которое провожу с семьей и друзьями, и работой, которую делаю в качестве защитника прав пациентов, и я стал более любящим и добрым.

    Больше всего я ни о чем не жалею. Рак дал мне жизнь, которой у меня никогда не было. ■

    Мисс Крауз работает учителем музыки на пенсии и живет в Форт-Майерсе, Флорида. В 2015 году она получила премию «Эмми» за документальный фильм о своей жизни с раком.

    Примечание редактора: Колонки в Уголке пациента основаны исключительно на информации Сообщения ASCO , полученной от опрошенных выживших, и ее следует считать анекдотической.


    Более эффективные методы лечения рака легких, который распространяется на головной мозг

    Кредит: Даниэль Столле

    Рак легкого достаточно опасен, если он не распространяется на мозг. Только около одной пятой людей с раком легких проживет пять лет после постановки диагноза. Но для тех, у кого развиваются метастазы в мозг, и без того мрачная перспектива еще хуже. В среднем они выживают менее шести месяцев.

    Когда рак легкого достигает головного мозга, он может вызывать головные боли, судороги и паралич.Опухоли также могут вызывать проблемы с памятью и перепады настроения — симптомы, которые пугают многих людей, по словам Лиззы Хендрикс, пульмонолога из Медицинского центра Маастрихтского университета в Нидерландах. «Кажется, люди больше боятся метастазирования в мозг, чем распространения в другие органы», — говорит она.

    Однако, к сожалению, у 40% людей с раком легких развиваются опухоли головного мозга, и метастазы в головной мозг чаще начинаются с опухолей легких, чем при любом другом типе рака. Но почему болезнь так часто перемещается в мозг, долгое время оставалось загадкой для клиницистов.

    Маттиас Пройссер, онколог Венского медицинского университета, говорит, что гипотеза девятнадцатого века, предложенная английским хирургом Стивеном Пэджетом, никогда не выходит из его головы. В 1889 г. Пэджет писал: «Когда растение превращается в семя, его семена разносятся во всех направлениях; но они могут жить и расти, только если попадут на благоприятную почву». Изучив сотни отчетов о вскрытии женщин, умерших от рака молочной железы, Пэджет обнаружил, что болезнь чаще всего распространяется на печень, яичники и кости.Он предположил, что для клеток рака молочной железы это благоприятная почва.

    Выводы Пэджета «семена и почва» были опубликованы 1 в The Lancet . Его идея может помочь объяснить, почему рак легких чаще других метастазирует в центральную нервную систему. «Возможно, мозг обеспечивает «почву», благоприятную для некоторых видов рака, и они по какой-то причине чувствуют себя там как дома», — говорит Пройссер.

    Некоторые современные данные подтверждают эту идею, например, визуализация на мышах, которая обнаружила, что рак легких процветает в мозгу за счет быстрого формирования ветвей кровеносных сосудов, которые обеспечивают питание 2 .Но не все согласны с гипотезой 130-летней давности. Другая теория возлагает вину на никотин из табачного дыма (см. «Никотин играет злую шутку»). Но каким бы ни был механизм, распространение из легких в мозг является одной из самых смертельных форм метастазирования.

    Никотин играет злую шутку

    Биолог-онколог Коуносукэ Ватабе из Медицинской школы Уэйк Форест в Уинстон-Салеме, Северная Каролина, считает, что метастатические опухоли головного мозга при раке легких могут быть связаны в первую очередь с чем-то, что вызывает заболевание, которым для большинства пациентов является курение.Сигареты являются причиной более 70% случаев рака легких. Ватабе и его коллеги 6 изучили данные почти 300 человек с раком легких и обнаружили, что опухоли в головном мозге более вероятны у тех, кто курит.

    Это не особенно удивительное открытие; ученым давно известно, что табак содержит соединения, вызывающие рак. Но затем Ватабе обратил свое внимание на более безобидный никотин. «Никотин сам по себе не является канцерогеном, но он попадает в мозг, и поэтому люди становятся зависимыми», — говорит он.Давая никотин мышам, генетически модифицированным для предрасположенности к раку легких, у них развилось больше опухолей головного мозга, чем у контрольной группы.

    Причина этого, предлагает Ватабе, заключается в том, что никотин делает мозг более восприимчивой средой для клеток рака легких. Микроглия мозга должна уничтожать любые потенциально опасные вещества, но Ватабе обнаружил, что никотин может связываться с рецепторами микроглии и резко изменять их функцию. Соединение переключает клетки с фенотипа M1 (разрушающие опухоль) на фенотип M2 (стимулирующий опухоль).Полученные данные свидетельствуют о том, что продолжение курения после развития рака легких, как это делают до 50% курильщиков, может увеличить риск метастазов в головной мозг. Ватабе также предупреждает, что продукты, заменяющие никотин (например, вейпинг, пластыри и жевательная резинка), могут быть не самым безопасным способом избавиться от этой привычки.

    Одним из обнадеживающих открытий является соединение, которое может блокировать действие никотина на клетки микроглии мозга. Партенолид, встречающееся в природе вещество, содержащееся в растении под названием пиретрум, которое часто продается как средство от мигрени, по-видимому, подавляет трансформацию, способствующую развитию опухоли, у мышей.Но невозможно сказать, будет ли то же самое для людей, пока клинические испытания не подтвердят эти первоначальные результаты на животных. Это будет следующим шагом в исследованиях Ватабе.

    Радиация, чтобы искоренить

    Для многих онкологов вопрос не в том, что стоит за путешествием рака легких в мозг, а в том, как лечить его, когда он туда попадает. Исторически возможности были ограничены. Онколог Сара Голдберг из Йельской школы медицины в Нью-Хейвене, штат Коннектикут, говорит, что для уничтожения метастазов в головной мозг, которые распространились из легких, часто требуется тот же подход, что и для любого другого рака центральной нервной системы: убить его радиацией.

    Лучевая терапия всего мозга нацелена на весь орган, но за искоренение опухолей приходится платить. В краткосрочной перспективе побочные эффекты включают усталость и тошноту. «Но в долгосрочной перспективе главной проблемой являются когнитивные побочные эффекты», — говорит Голдберг.

    Потеря памяти и другие когнитивные проблемы часто встречаются при этом лечении и могут быть похожи на симптомы, для устранения которых предназначалась терапия. Еще большую тревогу вызывает редкое явление, называемое радиационным некрозом, которое приводит к необратимой гибели пораженной ткани головного мозга и в результате вызывает такие симптомы, как судороги и изменения личности.Прицельная лучевая терапия, часто называемая стереотаксической радиохирургией, щадит большую часть головного мозга, но не всегда находит и уничтожает все опухоли.

    За последние пять лет произошел переход от облучения всего мозга к системной терапии, говорит Пройссер. Некоторых людей с метастазами в головной мозг немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ), на который приходится около 85% случаев рака легких, теперь лечат теми же препаратами, которые используются для лечения первичной опухоли в легких.Лечение нацелено на мутации, такие как избыточная экспрессия рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) (обнаруживается у 10–30% белых и до 60% азиатских людей с НМРЛ) или транслокация киназы анапластической лимфомы (ALK) (примерно 5% НМРЛ). случаев), и они могут быть так же эффективны в мозге, как и в легких.

    Революция шла медленно. Всего несколько лет назад людей с метастазами в головной мозг обычно исключали из клинических испытаний лекарств от рака легких, говорит Хендрикс. Это означало, что онкологи просто не знали, может ли таргетная терапия помочь, если рак распространился на мозг.Когда в конце концов были протестированы ранние ингибиторы EGFR и ALK для лечения рака легких, им не всегда удавалось проникнуть в мозг. Некоторые из них были остановлены гематоэнцефалическим барьером, слоем эндотелиальных клеток, который защищает нейроны от потенциально вредных веществ в крови.

    К счастью, новые ингибиторы ALK, такие как алектиниб, церитиниб, бригатиниб и лорлатиниб, были разработаны для преодоления барьера. И ингибитор EGFR осимертиниб легче достигает мозга, чем более старые препараты того же класса.«Десять лет назад, когда у кого-то развились метастазы в мозг от рака легких, выживаемость составляла от шести до девяти месяцев», — говорит нейроонколог Манмит Ахлувалия из Кливлендской клиники в Огайо. «Теперь, с этими таргетными методами лечения, медиана выживаемости составляет от четырех до пяти лет для пациентов с раком легких, вызванным ALK».

    Иммунная атака

    Существует также много ажиотажа вокруг использования иммунотерапевтических препаратов для лечения рака легких, которым занимается Голдберг. Они используют иммунную систему организма для атаки раковых клеток.Что удивительно для таких больших молекул, некоторые из них способны преодолевать гематоэнцефалический барьер. Голдберг и его коллеги 3 обнаружили, что пембролизумаб работает так же хорошо в центральной нервной системе, как и в остальном организме. «Нас это очень воодушевило, — говорит Голдберг. «Это показывает нам, что не только таргетная терапия может воздействовать на мозг, но и иммунотерапия».

    Пембролизумаб представляет собой антитело, которое воздействует на белок контрольной точки, называемый PD-L1, который обычно успокаивает иммунную систему, например, для предотвращения аутоиммунитета.Таким образом, опухоли могут использовать PD-L1 в качестве своего рода молекулярного плаща-невидимки, чтобы уклоняться от иммунной системы. Голдберг обнаружил, что пембролизумаб вызывает ответ в опухолях, экспрессирующих даже небольшое количество PD-L1 (более 1%), но необходимы более крупные испытания, сравнивающие пембролизумаб и лучевую терапию, чтобы увидеть, достаточно ли одной терапии антителами для сдерживания опухолей головного мозга при раке легких. .

    Эти разработки предоставляют больше возможностей для людей с НМРЛ, у которых рак распространился на центральную нервную систему, но Ахлувалия не думает, что они сделают радиацию устаревшей.Он подозревает, что комбинация этих двух подходов, вероятно, станет лучшей практикой, когда лекарства назначаются в зависимости от типа рака легких, а таргетная радиохирургия используется для удаления любых опухолей головного мозга, которые не реагируют.

    Было бы еще лучше, если бы метастазы в мозг можно было блокировать с самого начала. Необходима доклиническая работа, чтобы понять молекулярные механизмы, лежащие в основе того, почему они часто развиваются при раке легких. Преуссер участвовал в исследовании 4 , в котором отслеживались мутации у людей с распространенным типом НМРЛ, называемым аденокарциномой.Исследователи обнаружили, что опухоли головного мозга содержат больше копий генов MYC , YAP1 и MMP13 , чем рак легких. А эксперименты на мышах в университетской больнице Гамбург-Эппендорф в Германии показали, что повышенные уровни гена, кодирующего молекулу клеточной адгезии под названием ALCAM, помогают раковым опухолям легкого подстраиваться под эндотелий сосудов головного мозга 5 . Из этого следует, что подавление этих генов может помешать раку легкого обосноваться в центральной нервной системе.

    Такие исследования все еще находятся в зачаточном состоянии, но Пройссер говорит, что результаты показывают, что теория Пэджета о семенах и почве не должна оставаться под паром.

    Мелкоклеточный рак легкого 4 стадия с метастазами сколько живут: Nothing found for Ru What Is The Life Expectancy Of Lung Cancer At Different Stages %231 Stage

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.