Содержание

Гидроцефалия – красный флажок для родителей — Into-Sana

Гидроцефалия (другое название – водянка головного мозга) — это увеличение количества ликвора в субарахноидальном пространстве спинного и головного мозга и/или желудочках головного мозга, приводящее к повышению внутричерепного давления.

При отсутствии лечения эта проблема может привести к отставанию в нервно-психическом развитии ребенка, что в дальнейшем скажется на ухудшении социально-трудовой адаптации ко взрослой жизни. Поэтому каждый родитель должен знать признаки гидроцефалии.

Причины возникновения гидроцефалии

Головной и спинной мозг окружены ликвором – цереброспинальной жидкостью, которая снабжает данные отделы нервной системы питательными веществами, защищает от воздействия инфекции, предупреждает механические повреждения путем амортизации, а также выводит продукты метаболизма.

Ликвор циркулирует в субарахноидальном пространстве (между мягкой и паутинной оболочками мозга) и в желудочковой системе головного мозга.

Желудочковая система состоит из двух парных боковых желудочков и двух непарных – Ⅲ и Ⅳ желудочков, в которых имеются сосудистые сплетения, непосредственно продуцирующие спинномозговую жидкость. Все желудочки соединены между собой отверстиями для равномерного распространения ликвора и поддержания стабильного внутричерепного давления. Отток цереброспинальной жидкости от боковых желудочков в Ⅲ желудочек происходит через межжелудочковое отверстие Монро, оттуда ликвор через водопровод головного мозга проникает в полость Ⅳ желудочка, из которого, в свою очередь, жидкость перемещается в подпаутинное пространство головного и спинного мозга через боковые отверстия Люшки и срединное отверстие Мажанди. В течение суток происходит постоянный кругооборот ликвора, он всасывается оболочками головного мозга и вырабатывается снова сосудистыми сплетениями, обеспечивая регулярную жизнедеятельность нервных клеток.

Когда циркуляция спинномозговой жидкости нарушается, увеличивается внутричерепное давление, нарастает сдавление мозговой ткани, что ведет к ее постепенной атрофии и возникновению очаговых неврологических симптомов.

В детской практике наиболее часто гидроцефалия возникает вследствие:

  • Внутриутробного воздействия патогенной микрофлоры.
  • Микроорганизмы, тропные к нервной ткани, могут повреждать ее на самых ранних стадиях формирования центральной нервной системы эмбриона. Токсоплазмоз, вирус герпеса, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, сифилис или паротит часто приводят к врожденным аномалиям головного и спинного мозга у плода. Одним из осложнений внутриутробного инфицирования является гидроцефалия.

  • Пороков развития.
  • Органические отклонения в структуре головного мозга, приводящие к повышенной секреции ликвора, плохому оттоку или невозможности обратного всасывания, могут также возникать в результате тератогенного воздействия химических (токсические вещества, лекарства) или физических (лучевая терапия, ионизирующие излучение) факторов на организм беременной, при наследственной предрасположенности, дефиците фолиевой кислоты в первом триместре гестации.

    Плод наиболее подвержен патологическому влиянию именно в первые три месяца жизни, когда происходит закладка нервной трубки и других органов и систем.

  • Родового травматизма.
  • Эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, внутрижелудочковые кровоизлияния, травматические поражения ткани мозга могут привести к нарушению оттока ликвора. К группе риска относятся недоношенные и крупные дети, рожденные на фоне стремительных или затяжных родов, осложненного течения беременности (инфицирование, гипоксия, гестоз)

  • Воспалительных заболеваний головного мозга и его оболочек.
  • Энцефалиты и менингиты приводят к ухудшению всасывания цереброспинальной жидкости. При этом ее выработка продолжается, что усугубляет процесс.

  • Других факторов.
  • К ним относят внутричерепные опухоли и разрывы аномальных мозговых сосудов (аневризмы, артериовенозные соединения, мальформации). Эти причины более характерны для подростков и детей старшей возрастной группы.

    К основным порокам центральной нервной системы, приводящим к гидроцефалии, можно отнести:

  1. Наследственное сужение Сильвиевого водопровода (рецессивная передача дефектного гена, связанного с Х-хромосомой). Это важная структура головного мозга, сообщающая между собой третий и четвертый желудочки ликворной системы. При сужении водопровода у ребенка быстро нарастают симптомы гидроцефалии.
  2. Синдром Киари. Возникает при несоответствии размеров головного мозга и черепа. При этом мозжечок и ствол сдавливают водопровод, ухудшая циркуляцию ликвора.
  3. Недоразвитие отверстий, соединяющих желудочки и субарахноидальное пространство

Виды гидроцефалии

По механизму возникновения гидроцефалия бывает двух типов:

  • Открытая. Выработка ликвора в норме, но его всасывание нарушено. У таких детей наблюдается постепенное нарастание признаков болезни.
  • Закрытая (или окклюзионная). Отток спинномозговой жидкости резко нарушается, и жидкость быстро накапливается в желудочковой системе или субарахноидальном пространстве.

По уровню поражения водянка головного мозга бывает трех видов:

  1. Внутренняя. Ликвор скапливается внутри желудочков и расширяет их.
  2. Наружная. Жидкость сдавливает нервную ткань вокруг головного мозга, собираясь под его оболочками.
  3. Смешанная. Имеет признаки обоих видов.
  4. Существует также заместительная гидроцефалия. Этот тип болезни возникает в результате компенсации, когда объем мозговой ткани уменьшается, а ее место занимает ликвор. Деструкция нервных клеток возможна вследствие разных причин (инфекция, разрыв сосудов, кисты и др.). Компенсаторная форма очень опасна, так как может долго себя не проявлять.

    Симптомы гидроцефалии

    Главным признаком гидроцефалии является увеличение черепа. Проявляется у детей до двух лет, поскольку их кости еще не полностью срослись, деформируясь под влиянием высокого внутричерепного давления.

    Многие симптомы видны невооруженным глазом. Резкое несоответствие лицевого и мозгового черепа, выпученные глаза, выбухание родничков, расхождение черепных швов, выступающие и пульсирующие вены на голове должны насторожить родителей.

    Настроение детей ухудшается, они становятся плаксивыми, плохо едят, часто срыгивают, по ночам не могут уснуть.

    У ребенка с гидроцефалией нарушается нормальное развитие. Он не проявляет любознательности, слабо реагирует на игрушки, поздно начинает ходить и выговаривать звуки, со временем ухудшается зрение, вплоть до слепоты.

    В старшем возрасте, когда кости черепа срастаются, появляются симптомы повышенного внутричерепного давления, поскольку спинномозговая жидкость из-за блокады ликвороносных путей накапливается в большом количестве внутри и не находит выхода. Поэтому на первый план выходит головная боль, судорожные припадки и рвота. Эти симптомы возникают в результате сдавливания мозговых структур.

    Диагностика гидроцефалии

    Для полноценной диагностики необходимо тщательно изучить все жалобы ребенка, а также выяснить, не было ли осложнений во время беременности у матери. Уже при первом осмотре новорожденного выявляются признаки гидроцефалии. Для уточнения диагноза применяются лабораторные и инструментальные методы исследования.

    Измерение окружности головы. Простой и быстрый способ выявить гидроцефалию путем сравнения результата с нормальными размерами.

    УЗИ. Ультразвуковая методика диагностики изначально применяется как плановое скрининговое исследование для выявления аномалий развития будущего ребенка во время беременности. С помощью УЗИ у плода можно определить размеры головы, увидеть участки ишемии, пороки развития ЦНС, подтвердить наличие водянки головного мозга.

    Нейросонография. Это ультразвуковое сканирование внутренних структур черепа у детей первого года жизни, которое возможно провести благодаря наличию у маленьких пациентов на своде черепа неокостеневших участков соединительной ткани – родничков. Поскольку кости плохо пропускают высокочастотные волны, исследование происходит через передний родничок.

    Метод достоверно определяет чрезмерное увеличение желудочков и накопление ликвора в субарахноидальном пространстве, грубые врожденные пороки, воспалительные процессы, онкологические и сосудистые заболевания. Информативность нейросонографии в целом уступает КТ или МРТ, однако исследование проводится намного проще, абсолютно безопасно и фактически не имеет противопоказаний.

    С помощью рентгенографии визуализируются кости черепа, определяется их толщина и наличие изменений внутренней поверхности по типу «пальцевых вдавлений». Данные признаки в сочетании с истончением костей и расхождением швов между ними говорят в пользу гидроцефалии.

    Лучевые методы диагностики – КТ и МРТ – позволяют врачу получить наибольший объем информации не только о наличии водянки головного мозга, но и о ее причине. Сосудистые мальформации, врожденные аномалии, опухоли или гематомы легко визуализируются, благодаря чему можно быстро определить тактику лечения.

    Лечение гидроцефалии

    В большинстве случаев гидроцефалия требует хирургического лечения. Консервативная терапия используется для уменьшения симптомов компенсированной водянки головного мозга лишь при минимальном увеличении количества цереброспинальной жидкости и умеренном течении болезни. С этой целью назначают мочегонные средства или глюкокортикостероиды.

    Закрытая гидроцефалия требует срочного оперативного вмешательства, так как ликвор быстро накапливается и существует риск смещения ствола головного мозга с вдавливанием его в большое затылочное отверстие. При этом повреждаются жизненно важные отделы, отвечающие за дыхание и кровообращение. Наступает остановка дыхательной и сердечной деятельности.

    Экстренная операция проводится с целью декомпрессии полости черепа. Самый простой метод – резекционная трепанация. Ребенку первого года жизни можно провести пункцию боковых желудочков головного мозга через роднички, что способствует быстрому снижению внутричерепной гипертензии. При закрытой гидроцефалии применяют дренирование, которое намного эффективнее вентрикулопункции, особенно у детей с аномалиями развития.

    В желудочек мозга вводят силиконовый катетер, который сообщается другим концом со стерильной емкостью. В ряде случаев необходимо проводить двухстороннее дренирование. В нейрохирургической практике также применяются разгрузочные люмбальные проколы. Вышеперечисленные методы оказывают временный эффект и являются подготовительными этапами для более сложной операции.

    Хирургия окклюзионной гидроцефалии направлена на удаление препятствия оттоку мозговой жидкости. После устранения барьера циркуляция возобновляется, и ребенок идет на поправку. Но иногда эту процедуру невозможно проделать полноценно, поэтому хирург ищет обходные пути для сброса лишнего ликвора путем шунтирования.

    Открытая водянка мозга долгое время была неизлечима. С внедрением новых материалов нейрохирургия успешно решила эту проблему. Полость желудочков головного мозга посредством дренажных клапанных систем соединяется с другими органами, где ликвор впитывается и не накапливается. В основном применяются два вида шунтирования – вентрикулоперитонеостомия и вентрикулоатриостомия. В первом случае катетер внедряется в брюшную полость. Это самый эффективный и распространенный способ. Но если существуют преграды к его осуществлению, тогда применяется второй, в ходе которого шунт соединяется с предсердием.

    Последствия гидроцефалии

    Осложнения гидроцефалии очень серьезные, поэтому с лечением не стоит затягивать. Нервно-психическое развитие ребенка, его интеллект, моторика, зрение и даже жизнь зависят от правильно поставленного диагноза. Во многих случаях гидроцефалия становится следствием более серьезной проблемы, например, опухоли головного мозга.

    Чтобы предупредить негативные последствия болезни, родителям рекомендуется регулярно обследовать своего ребенка у педиатра и невролога. Плановые осмотры помогут выявить патологию на ранней стадии. В клинике Into-Sana работают лучшие специалисты, которые заботятся о здоровье каждого пациента. Здесь Вам окажут квалифицированную помощь европейского уровня.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Гидроцефалия — повышенное скопление цереброспинальной жидкости в ликворной системе головного мозга. Гидроцефалия сопровождает многие врожденные и приобретенные неврологические заболевания. Клинически она проявляется признаками повышенного внутричерепного давления (головная боль, тошнота, давление на глаза), симптомами сдавления мозговых структур (вестибулярная атаксия, нарушения зрения, психические расстройства, эпи-приступы) и симптомами, характерными для вызвавшего ее заболевания. Диагностика гидроцефалии включает рентгенографию черепа, офтальмологические исследования, Эхо-ЭГ (у грудных детей — нейросонографию), МРТ или КТ головного мозга. Хирургическое лечение гидроцефалии позволяет скорректировать врожденные аномалии ликворной системы, провести удаление нарушающих ликвороциркуляцию внутричерепных образований, наладить отток ликвора из полости черепа.

Общие сведения

Гидроцефалия в дословном переводе означает «водянка головы». В современной неврологии это часто встречающийся клинический синдром, который может отмечаться при многих заболеваниях, врожденных аномалиях или посттравматических состояниях головного мозга. Возникновение гидроцефалии связано с в теми или иными нарушениями в ликворной системе мозга. Появлению гидроцефалии подвержены люди любого возраста. Гидроцефалия может возникать у новорожденных, иметь врожденный характер, развиваться у детей и у взрослых, сопровождать атрофические процессы, происходящие в головном мозге у стариков. Однако наиболее часто она встречается в педиатрической практике.

Гидроцефалия

Причины

К накоплению избыточного количества ликвора в ликворной системе головного мозга приводят 3 патологических механизма: выработка избыточного количества цереброспинальной жидкости, нарушение ее всасывания или расстройство ликвороциркуляции. В основе гидроцефалии может лежать один из указанных механизмов или их сочетание. Причины, вызывающие нарушения в работе ликворной системы, могут действовать в период внутриутробного развития и обуславливать врожденную гидроцефалию или влиять на мозг после рождения и вызывать появление так называемой приобретенной гидроцефалии. К причинам гидроцефалии относятся:

1. Врожденная гидроцефалия:

2. Приобретенная гидроцефалия:

Отдельно выделяют атрофическую (заместительную) форму гидроцефалии, которая возникает вследствие посттравматической гибели или возрастной атрофии тканей головного мозга. При этом цереброспинальная жидкость заполняет пространство, которое образуется внутри черепной коробки в результате уменьшения объема головного мозга. Атрофическая гидроцефалия в пожилом возрасте может развиваться на фоне нарушения кровоснабжения головного мозга при атеросклерозе мозговых сосудов, гипертонической болезни, диабетической макроангиопатии.

Патогенез

В норме ликвор (цереброспинальная жидкость) вырабатывается сосудистыми сплетениями сообщающихся между собой желудочков головного мозга. Наибольшее его количество образуется в боковых желудочках, откуда ликвор поступает в III желудочек, а из него по сильвиевому водопроводу в IV желудочек. Затем ликвор попадает в субарахноидальное (подпаутинное) пространство, которое простирается над всей поверхностью головного мозга, а в каудальном направлении проходит область краниовертебрального перехода и дальше окружает спинной мозг на всем его протяжении. Находящаяся в субарахноидальном пространстве цереброспинальная жидкость постоянно всасывается арахноидальной (паутинной) оболочкой спинного и головного мозга и попадает в кровь. Указанные выше этиологические факторы, нарушающие выработку, движение и всасывание ликвора, приводят к ее избыточному накоплению и возникновению гидроцефалии.

Классификация

По этиологическому принципу выделяется врожденная и приобретенная гидроцефалия. По механизму возникновения гидроцефалия классифицируется на открытую и закрытую форму.

  • Открытая гидроцефалия связана с гиперпродукцией ликвора или нарушением его всасывания при нормальной ликвороциркуляции.
  • Закрытая гидроцефалия вызвана нарушением оттока цереброспинальной жидкости из-за сдавления, частичной или полной обтурации какого-либо участка ликворной системы головного мозга.

В зависимости от того, где происходит избыточное накопление ликвора различают внутреннюю и наружную гидроцефалию. Внутренняя гидроцефалия сопровождается скоплением ликвора в желудочках мозга. Наружная гидроцефалия характеризуется избытком ликвора в субарахноидальном и субдуральном пространстве.

По особенностям течения гидроцефалию классифицируют как острую, подострую и хроническую. Острая гидроцефалия отличается быстрым развитием, при котором через несколько суток после возникновения первых признаков заболевания наступает декомпенсация. Подострая гидроцефалия развивается в течение месяца, а хроническая — более полугода.

Большое клиническое значение имеет разделение гидроцефалии на стабилизировавшуюся (компенсированную) и прогрессирующую (нарастающую).

  • Стабилизировавшаяся гидроцефалия не нарастает и обычно протекает с нормальным давлением ликвора.
  • Прогрессирующая гидроцефалия отличается усугублением симптоматики, сопровождается повышением ликворного давления, плохо поддается консервативной терапии и приводит к атрофии тканей головного мозга.

Симптомы гидроцефалии

Гидроцефалия у взрослых

Накопление избыточного количества цереброспинальной жидкости в ограниченном пространстве черепной коробки приводит к повышению внутричерепного давления, что и обуславливает наиболее типичные симптомы гидроцефалии. У взрослых и детей старшего возраста к ним относятся: не снимающаяся анальгетиками интенсивная головная боль, тошнота, рвота, чувство давления на глазные яблоки. Указанные симптомы могут возникнуть остро или нарастать постепенно, имея в начале заболевания преходящий характер. Атрофическая гидроцефалия зачастую протекает без признаков повышения внутричерепного давления и выявляется лишь при дополнительном обследовании пациента.

В большинстве случаев гидроцефалия сопровождается неврологической симптоматикой, которая обусловлена как сдавлением мозговых структур расширенными ликворными пространствами, так и основным заболеванием, являющимся причиной развития гидроцефалии. Наиболее часто при гидроцефалии отмечаются вестибулярные и зрительные нарушения. К первым относится вестибулярная атаксия, проявляющаяся головокружением, неустойчивостью походки, шумом в ушах и голове, нистагмом. Со стороны зрения может наблюдаться значительное снижение остроты зрения, выпадение определенных участков полей зрения, застойные диски зрительных нервов; при длительном течении гидроцефалии может развиться атрофия зрительных нервов.

Гидроцефалия может протекать с нарушениями двигательной и чувствительной сферы: парезами и параличами, повышением сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, понижением или полным выпадением всех видов чувствительности, образованием спастических контрактур конечностей. Окклюзионная гидроцефалия, обусловленная нарушением циркуляции ликвора в области задней черепной ямки, характеризуется симптомами мозжечковой атаксии: нарушением координации и походки, крупноразмашистыми несоразмерными движениями, изменением почерка и пр.

В некоторых случаях гидроцефалия сопровождается психическими расстройствами, которые у взрослых чаще проявляются нарушениями эмоционально-волевой сферы: эмоциональной неустойчивостью, неврастенией, беспричинной эйфорией с быстрым переходом к состоянию безразличия и апатии. При резком увеличении внутричерепного давления, возможно агрессивное поведение.

Гидроцефалия у детей

У детей из-за большой податливости костей черепа не наблюдается повышения внутричерепного давления, гидроцефалия у них сопровождается увеличением размеров черепа. У новорожденных и детей раннего возраста гидроцефалия характеризуется слишком большим размером головы, выбуханием вен скальпа, напряжением и отсутствием пульсации большого родничка, отеком дисков зрительных нервов.

Часто отмечается симптом «заходящего солнца» — ограничение движений глазных яблок кверху. Может наблюдаться расхождение швов черепа. Постукивание по черепу сопровождается характерным звуком (симптом «треснутого горшка»). У детей первого года жизни гидроцефалия приводит к отставанию в развитии. Они позже начинают держать голову, переворачиваться, сидеть и ходить.

Дети, у которых имеется выраженная гидроцефалия, отличаются шарообразной формой головы, ее слишком большим размером, глубоко посаженными глазами, оттопыренными ушами, истончением кожи головы. Может отмечаться снижение зрения, повышение мышечного тонуса в нижних конечностях, нарушения со стороны черепных нервов. В отличие от взрослых, в детском возрасте гидроцефалия чаще сопровождается не эмоционально-волевыми расстройствами, а интеллектуальной недостаточностью.

Дети с гидроцефалией обычно малоподвижны и страдают ожирением. Они апатичны, безынициативны, не имеют свойственной их сверстникам привязанности к родственникам. Снижение степени гидроцефалии зачастую приводит к повышению интеллектуальных способностей и активности ребенка.

В подростковом возрасте гидроцефалия зачастую возникает остро на фоне инфекционного заболевания, психической или физической травмы. При этом она сопровождается интенсивной головной болью, многократной рвотой, брадикардией. Возможны приступы потери сознания, иногда судорожные приступы. В отдельных случаях наблюдаются эпизодические психозы с галлюцинаторным или бредовым синдромом.

Диагностика

Клинические симптомы гидроцефалии обычно настолько характерны, что позволяют неврологу заподозрить ее наличие при первом же осмотре пациента. Для определения степени и формы гидроцефалии, а также для выявления лежащего в ее основе заболевания проводятся дополнительные обследования:

  • Рентген. При рентгенографии черепа выявляется истончение костей черепа и расхождение швов между ними; на внутренней поверхности свода черепа наблюдается симптом «пальцевых вдавлений». Гидроцефалия, обусловленная стенозом водопровода мозга, сопровождается уменьшением объема задней черепной ямки на рентгенограммах черепа. Гидроцефалия при синдроме Денди-Уокера, наоборот, характеризуется увеличением объема задней черепной ямки на краниограммах. Гидроцефалия при закрытии одного из межжелудочковых сообщений проявляется видимой на краниограмме асимметрией черепа.
  • Компьютерная или МР-томография. Томографические методы диагностики дают возможность определить характер гидроцефалии, выявить место окклюзии ликворных путей или имеющуюся врожденную аномалию, диагностировать причинное заболевание (опухоль, киста, гематома и т. п.). При гидроцефалии наиболее информативно применение МРТ головного мозга. При подозрении на сосудистые нарушения показана МРА сосудов головного мозга.
  • Эхография. Из методов УЗИ-диагностики при гидроцефалии применяется эхоэнцефалография, позволяющая определить степень повышения внутричерепного давления. У детей первого года жизни возможно УЗИ-сканирование головного мозга через открытый родничок при помощи ультрасонографии.
  • Консультация офтальмолога. Оценку зрительных нарушений и состояния дисков зрительных нервов производит офтальмолог. Как правило, в перечень офтальмологических обследований при гидроцефалии входит офтальмоскопия, определение остроты зрения и периметрия.
  • Люмбальная пункция. При отсутствии противопоказаний для выявления причинного заболевания возможно проведение люмбальной пункции с последующим исследованием цереброспинальной жидкости. Врожденная гидроцефалия инфекционной этиологии требует проведения ПЦР-диагностики для определения вида вызвавшей ее инфекции.

МРТ головного мозга. Выраженное расширение боковых желудочков окклюзионного характера.

Лечение гидроцефалии

Выбор метода лечения гидроцефалии зависит от ее этиологии. Консервативная терапия часто проводится при приобретенной гидроцефалии, обусловленной воспалительными заболеваниями, перенесенной ЧМТ, кровоизлиянием в желудочки. Осуществляется лечение основного заболевания, а для уменьшения степени гидроцефалии и повышенного внутричерепного давления назначаются мочегонные препараты (ацетазоламид, фуросемид).

Врожденная гидроцефалия обычно требует хирургического вмешательства, направленного на коррекцию лежащего в ее основе порока развития. Если гидроцефалия обусловлена наличием объемного процесса в головном мозге, то она также лечится хирургическим методом. По показаниям производится удаление внутричерепной гематомы, операции по удалению опухолей, вскрытие или тотальное иссечение абсцесса головного мозга, разъединение спаек при арахноидите и др.

В случаях, когда устранить причину гидроцефалии не представляется возможным применяются шунтирующие операции:

Они направленны на создание дополнительных путей оттока цереброспинальной жидкости из полости черепа. Шунтирующие операции могут проводиться как дополнение к хирургическому лечению основного заболевания, если в ходе операции не удается восстановить нормальную циркуляцию ликвора.

Лечение гидроцефалии | Медицинский дом Odrex

Гидроцефалия чаще всего диагностируется у новорожденных и детей младшего возраста. У взрослых она развивается преимущественно в пожилом возрасте и является следствием различных патологий головного мозга. Гидроцефалия — очень серьезное заболевание, которое в ряде случаев может требовать немедленного хирургического лечения ради спасения здоровья и жизни пациента. О лечении гидроцефалии рассказывает нейрохирург высшей категории, кандидат медицинских наук Александр Анатольевич Яворский.

Александр Яворский и Руслан Волошин

Что такое гидроцефалия?

Гидроцефалией называют патологическое состояние, при котором в желудочках и подоболочечном пространстве головного мозга в больших количествах скапливается спинномозговая жидкость (ликвор). В результате этого желудочки расширяются, происходит сдавление тканей головного мозга и нервных структур, что приводит к развитию неврологических нарушений. Если вовремя не провести хирургическое лечение, они прогрессируют, становятся необратимыми и приводят к инвалидности человека.

В головном мозге находятся четыре сообщающихся между собой желудочка, в которых непрерывно вырабатывается спинномозговая жидкость, омывающая его внутри и снаружи. Сначала ликвор омывает каждый желудочек, а затем поступает в субарахноидальное пространство (полость между оболочками головного мозга), откуда всасывается в кровоток. Если что-то препятствует свободной циркуляции спинномозговой жидкости между желудочками или нарушается баланс ее выработки и всасывания (резорбции), то она застаивается и развивается гидроцефалия. Иногда это заболевание еще называют водянкой головного мозга.

Какие виды гидроцефалии бывают?

Бывает открытая гидроцефалия, которая развивается из-за повышенного образования спинномозговой жидкости или нарушения ее всасывания. При данном виде заболевания циркуляция между желудочками головного мозга и субарахноидальным пространством не нарушена. При окклюзионной гидроцефалии свободный ток ликвора между желудочками блокируется, что приводит к скоплению спинномозговой жидкости в желудочках и увеличению их размера.
В зависимости от зоны скопления ликвора, гидроцефалия бывает внутренней и наружной. При внутренней гидроцефалии спинномозговая жидкость скапливается в желудочках головного мозга, а при наружной — в субарахноидальном пространстве.

Наружная заместительная гидроцефалия встречается у взрослых. С возрастом объем головного мозга уменьшается, а освободившееся пространство замещается спинномозговой жидкостью. Умеренно выраженная наружная гидроцефалия чаще всего развивается на фоне нарушения питания (трофики) головного мозга и не требует хирургического лечения.

Нейрохирург Александр Анатольевич Яворский

Какими бывают симптомы гидроцефалии?

Избыточное скопление ликвора в желудочках или субарахноидальном пространстве провоцирует повышение внутричерепного давления, что, в свою очередь, приводит к повреждению головного мозга и развитию неврологических нарушений. Основные симптомы гидроцефалии, или водянки головного мозга:

  • головокружение;
  • нарушение зрения;
  • головная боль;
  • тошнота;
  • ухудшение памяти;
  • нарушение координации движений;
  • нарушение функции мочевого пузыря (задержка или недержание мочи).

Существует также арезорбтивная нормотензивная гидроцефалия, или гидроцефалия нормального давления. Она характеризуется расширением желудочков из-за нарушения всасывания спинномозговой жидкости. Нормотензивная гидроцефалия не приводит к повышению внутричерепного давления и встречается преимущественно у пожилых людей.

Ее симптомы очень похожи на проявления деменции (старческого слабоумия) и других неврологических нарушений, характерных для преклонного возраста, что существенно затрудняет диагностику и лечение. Типичными проявлениями нормотензивной гидроцефалии считают триаду симптомов: нарушение походки, ухудшение памяти и недержание мочи.

Когда нужно лечить гидроцефалию?

Показанием к хирургическому лечению гидроцефалии является нарастающее повышение давления внутри желудочков головного мозга (внутрижелудочковая гипертензия). Такое состояние часто развивается при внутренней окклюзионной гидроцефалии.
Если к развитию гидроцефалии привела гипотрофия головного мозга, то хирургическое лечение не проводят. В данном случае расширение желудочков вызвано не скоплением в них спинномозговой жидкости, а тем, что они заняли освободившееся пространство в черепной коробке, поэтому операция будет бесполезной.

Целью хирургического лечения гидроцефалии является выведение избытка ликвора из желудочков головного мозга и субарахноидального пространства. Для этого устанавливают шунтирующую систему, состоящую из катетеров и клапана. Избыток спинномозговой жидкости из черепной коробки чаще всего выводится в брюшную полость. Медикаментозное лечение гидроцефалии направлено на снижение внутричерепного давления и уменьшение симптомов заболевания.

Что будет, если не лечить гидроцефалию?

Если не лечить гидроцефалию, внутричерепное давление будет расти, что приведет к поражению тканей головного мозга и развитию неврологических нарушений: снижению интеллектуальных способностей, слепоте, параличу конечностей, задержке или недержанию мочи и другим. Если человеку вовремя не оказать медицинскую помощь, неврологические нарушения станут необратимыми и приведут к инвалидности.

Острая форма гидроцефалии характеризуется очень быстрым изменением состояния пациента: от ясного сознания до наступления комы могут пройти всего одни сутки. В таком случае проводится экстренное хирургическое вмешательство.

Как подготовиться к лечению гидроцефалии?

Подготовка к хирургическому лечению гидроцефалии начинается с консультации невролога и нейрохирурга. Затем пациент проходит предоперационное обследование для оценки общего состояния здоровья и узкую диагностику для уточнения диагноза.
Ведущими методами диагностики гидроцефалии признаны компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Так как одним из косвенных признаков повышенного внутричерепного давления является отек диска зрительного нерва, то необходима консультация офтальмолога с офтальмоскопией (исследованием глазного дна).

При нормотензивной гидроцефалии перед операцией делают люмбальную пункцию (поясничный прокол) для забора 40–50 мл спинномозговой жидкости. Если в результате манипуляции пациент отмечает кратковременное улучшение самочувствия, значит операция по установке шунта будет эффективной.

Этапы лечения гидроцефалии

Шунтирование при хирургическом лечении гидроцефалии проводится под общей анестезией. После антисептической обработки операционного поля нейрохирург создает доступ к желудочкам головного мозга. Проксимальный (верхний) конец шунтирующей системы устанавливают в желудочек и соединяют его с клапаном.
Нижний (дистальный) конец шунтирующей системы устанавливают в плевральную полость легких, перикард (наружную оболочку сердца) или брюшную полость (чаще всего). Операция по установке шунтирующей системы при гидроцефалии длится в среднем 1–2 часа.

Результат лечения гидроцефалии

Результатом хирургического лечения гидроцефалии является исчезновение или существенное снижение выраженности неврологических симптомов, прежде всего головной боли. При острой окклюзионной гидроцефалии после операции на контрольных снимках МРТ отмечается уменьшение размеров желудочков головного мозга.

Какая реабилитация нужна после лечения гидроцефалии?

Если лечение было проведено своевременно, и в результате гидроцефалии не развились необратимые нарушения нервной системы, то реабилитация не нужна. При наличии неврологического дефицита после операции пациент проходит реабилитацию под руководством реабилитолога. Программа реабилитации разрабатывается индивидуально и зависит от степени тяжести патологии, а также общего состояния здоровья пациента.

Сколько стоит лечение гидроцефалии в Украине?

Стоимость хирургического лечения гидроцефалии в Украине в Медицинском доме Odrex существенно ниже, чем за рубежом, но оно проводится на таком же качественном уровне. У нас есть команда высококвалифицированных нейрохирургов и все необходимые технические возможности для проведения подобных операций.
Стоимость хирургического лечения гидроцефалии зависит также от качества шунтирующей системы. Современные технологические шунты позволяют автоматически регулировать и поддерживать оптимальное внутричерепное давление, что значительно продлевает срок их службы.

Сколько будет служить шунт после установки?

Система шунтирования, установленная в ходе хирургического лечения гидроцефалии, служит около пяти лет. По истечении этого времени может потребоваться повторная операция по замене шунта.

Записаться на консультацию нейрохирурга можно по телефону: +38 (048) 730-00-30, +38 (096) 380-30-30, +38 (063) 380-30-30, +38 (066) 380-30-30, через мобильное приложение или форму на сайте.

Гидроцефалия у детей

Нейрохирургия

Андрей Реутов:

Добрый вечер, дорогие друзья! Мы снова с вами в эфире. Передача «Нейрохирургия с доктором Реутовым». Продолжаем обсуждать проблемы детской нейрохирургии. И сегодняшний наш эфир будет посвящен заболеванию с пугающим названием гидроцефалия, или так называемая водянка головного мозга, как многие ее называют. На самом деле, история этого заболевания уходит в древние времена. Многие не знают, но желудочковая система была изображена еще на известных зарисовках и эскизах гениального Леонардо да Винчи, то есть в XIV-XV веке уже знали о том, что существуют желудочки головного мозга, которые зачастую, точнее, зачастую именно они страдают в процессе развития данного заболевания.

Бытовало мнение, что именно в этих желудочках расположены так называемые высшие функциональные зоны, которые отвечают за эмоции, за настроение у людей. И эта теория бытовала до XV века, когда известнейший ученый-медик опроверг эту теорию, доказав, что высшие функции расположены далеко не в желудочковой системе, мотивировав это тем, что желудочки есть и у кошек, и у собак, но при этом якобы они не способны на какие-то эмоции и чувства. Именно он в те времена начал активно заниматься гидроцефалией, за что был подвергнут жесточайшим пыткам инквизиторами и по легенде был сослан, или даже казнен за счет того, что пытался вникнуть во все эти сложные процессы.

Уверен, что все врачи знают так называемое отверстие Монро, которое названо в честь известнейшего специалиста (который также занимался изучением гидроцефалии, из известной династии врачебной) Александра Монро. Отверстие, закупорка которого и приводила к развитию гидроцефалии (водянке) головного мозга. Подвожу к тому, что история заболевания уходит далеко в прошлое, но при этом до сих пор новое пытаемся мы изучить, узнать. Много воды уже утекло с тех пор. И что нового сейчас у нас есть в вопросах, касающихся гидроцефалии, мы постараемся сегодня узнать у нашего частого гостя, активного гостя, который всегда готов поддержать нас в наших эфирах – детский нейрохирург из Морозовской детской клинической больницы, доктор Землянский Михаил Юрьевич. Я Вас рад видеть!

Михаил Землянский:

Добрый вечер, Андрей Александрович!

Андрей Реутов:

Я надеюсь, Вы нам сегодня расскажете, что у нас все-таки расположено в желудочках, есть ли у нас там эмоции и чувства. И давайте, наверное, все-таки начнем с самого простого. Нам важно, чтобы наши зрители понимали, что Вы вкладываете в термин гидроцефалия. Как мы уже поняли, это заболевание, которое связано с желудочковой системой и с той жидкостью, которая вырабатывается в желудочковой системе. Итак, что это такое – гидроцефалия (водянка)?

Михаил Землянский:

Гидроцефалия – это самое распространенное заболевание детского возраста, оно составляет, наверное, основной контингент детишек, которые поступают в нейрохирургическое отделение. И если мы берем такую общую статистику, оно составляет в среднем 1 ребенок на 1000 живорожденных детей.

Андрей Реутов:

Один на тысячу?

Михаил Землянский:

Один на тысячу.

Андрей Реутов:

Это очень внушительно!

Михаил Землянский:

И если мы берем термин гидроцефалия, на мой взгляд, это такое собирательное понятие, которое связано с увеличением размеров желудочковой системы, при этом в клинической картине у ребенка прогрессируют признаки внутричерепной гипертензии, то есть повышение внутричерепного давления, которое имеет определенные клинические проявления.

Андрей Реутов:

Извините, я просто Вас сразу перебью, Михаил Юрьевич. Я правильно понимаю, что нужно четко дифференцировать, что мы подразумеваем под болезнью гидроцефалия? Есть так называемая вентрикуломегалия, то есть расширение желудочковой системы. На мой взгляд, и я уверен, что Вы со мной согласитесь, что гидроцефалия – это все-таки динамически развивающийся процесс, который сопровождается не только расширением желудочковой системы или каких-то ее отделов, но при этом с появлением клинической симптоматики. Если просто к Вам придет пациент с результатами МРТ, на котором будут увеличенные желудочки, но при этом без классических рентгенологических признаков, клинически говорить именно о гидроцефалии как таковой, которая требовала бы лечения, не приходится. Я прав?

Михаил Землянский:

Совершенно верно, Андрей Александрович. Широкая желудочковая система, или, как говорится, общее понятие гидроцефалия – это абсолютно разные вещи. Широкая желудочковая система, как правило, не является патологической и не требует никакого лечения (ни терапевтического, ни хирургического). И здесь важно понимать ключевой момент: наличие повышения ликворного давления непосредственно в желудочках.

Какие симптомы внутричерепной гипертензии, как правило, должны быть при увеличении размеров желудочковой системы? Безусловно, клинические проявления зависят от возраста ребенка. Мы ориентируемся на превышающий прирост окружности головы, то есть у детишек в первые месяцы жизни (даже до первых 2-х лет) в ряде случаев не зарастают костные швы. Соответственно, если есть повышение внутричерепного давления, то головка ребенка стремится компенсировать вот эти признаки повышения. И одним из проявлений, которое, как правило, отмечают родители или невролог на первичном осмотре, является превышение окружности головы. Это является причиной, когда окружность за неделю растет более, чем на 1 сантиметр.

Андрей Реутов:

То есть мы сейчас говорим про деток, которые, по сути, не могут пожаловаться?

Михаил Землянский:

Да, не могут пожаловаться.

Андрей Реутов:

Мы говорим про грудничков, которых еще наблюдают врачи, либо мамы следят.

Михаил Землянский:

Совершенно верно. И, как правило, таким стандартным вопросом является: «Нам сделали скрининговое исследование (нейросонографию), у нас есть гидроцефалия». Если увеличение желудочков сопровождается симптомом внутричерепной гипертензии, то мы в данной ситуации говорим о прогрессирующей гидроцефалии и о том истинном диагнозе, о котором мы сегодня говорим. Если у ребенка есть только широкие желудочки, и нет этих симптомов, то, соответственно, диагноз гидроцефалия неправомочен, и мы можем говорить, что ребенок здоров и у него нет данных симптомов. Помимо превышения окружности головы, на что мы еще дальше ориентируемся? Если мы местно осматриваем ребенка, то у него есть выбухающий родничок.

Андрей Реутов:

То, что говорит о том, что давление внутри черепа повышено.

Михаил Землянский:

Я обычно родителям объясняю по-простому, то есть симптом сдутого футбольного мяча. Если мы берем сдутый мяч, то давление воздуха в мяче недостаточное, чтобы он был напряженным. Если мы берем насос, накачиваем мяч, то мы получаем нормальный, адекватный мяч, которым мы можем играть в футбол. Такая же ситуация происходит с окружностью головы и с головой ребенка, то есть по родничку мы можем определить: если повышение давления внутри черепа прогрессирует, то мы будем иметь напряженный родничок, который выбухает, и говорит о том, что повышено давление. Это должно натолкнуть родителей, врачей-неврологов, которые являются, по сути, на первичном этапе скрининга, на то, что ребенка нужно обследовать и искать дополнительные симптомы, которые являются гидроцефалией. Если мы говорим про какие-то очаговые симптомы, помимо превышения окружности головы, это будет наличие косоглазия. Как правило, типичный симптом – это симптом заходящего солнца.

Андрей Реутов:

Синдром Парино.

Михаил Землянский:

Да, это синдром Парино. Как правило, он связан с тем, что при увеличении размеров желудочков оказывается воздействие на зону глазодвигательного нерва, и этот нерв начинает реагировать тем, что он не выполняет свою функцию. И учитывая, что поднятие глазных яблок осуществляется за счет этого нерва, у нас есть опущение глазных яблок вниз.

Андрей Реутов:

То есть ребеночек не может приподнять, посмотреть глазками наверх.

Михаил Землянский:

Да, есть ограничение вверх. Таким же дополнительным симптомом является ограничение взора в стороны. Ну, и наиболее частыми симптомами, которые являются первичными, является наличие беспокойства и учащение срыгивания на прием пищи. Если мы имеем упорные рвоты, которые не купируются и даже не связаны с приемом пищи, то это четкий патогномоничный симптом, указывающий на наличие прогрессирующей внутричерепной гипертензии.

Андрей Реутов:

Михаил Юрьевич, мы с Вами немножко перескочили, перешли сразу на клиническую картину. И, возможно, это абсолютно логично. То есть мы обсудили, что такое гидроцефалия, и плавно перешли к тому, как она себя проявляет. Мы уже поняли, что необходим патологический прирост окружности головы, клиническая симптоматика в виде глазодвигательных нарушений, выбухания родничка. Мы говорим про тех деток, которые не могут пожаловаться. Те детки, которые уже могут прийти и сказать: «Мама, у меня болит голова; мама, меня тошнит; мама, ухудшается зрение…» Какие из этих симптомов, опять-таки, если ребенок находится в том возрасте, когда мы уже не можем оценить, когда уже и родничок зарос, и окружность головы не прибавляется, какие жалобы у пациентов такого возраста должны быть, которые должны насторожить маму или лечащего врача на предмет возможного формирования гидроцефалии?

Михаил Землянский:

Безусловно, к жалобе «головная боль» мы должны относиться более комплексно, поскольку в обычной жизни мы встречаем головную боль напряжения, «голодные» головные боли и так далее.

Андрей Реутов:

То есть симптомы не патогномоничные.

Михаил Землянский:

Да, не совсем патогномоничные. Но если это связано с гипертензией, то головные боли, как правило, возникают в утреннее время, то есть в утренние часы. И они сопровождаются эпизодами рвоты, поскольку данный механизм позволяет, как говорится, естественным путем снизить внутричерепное давление.

Андрей Реутов:

Тошнота, рвота, приносящая облегчение. Правильно я понимаю?

Михаил Землянский:

Да, конечно. Оно должно нас натолкнуть, что все-таки есть внутричерепная проблема, приводящая к данному симптому заболевания.

Андрей Реутов:

Вы упомянули, Михаил Юрьевич, про глазодвигательные нарушения. А что у нас происходит со зрительным нервом? Так же, как у взрослых, происходят застойные явления, признаки внутричерепной гипертонии на глазном дне? Насколько это характерно для деток? Потому что глазки – это зеркало души. Насколько у наших деток глазное дно реагирует на изменения, обусловленные гидроцефалией? Есть ли такая связь?

Михаил Землянский:

Безусловно, связь прямая, поскольку оболочка зрительного нерва непосредственно связана с оболочкой головного мозга, то есть арахноидально они взаимосвязаны. И если мы имеем повышение давления, то, как правило, оно не отражается непосредственно на самом зрительном нерве. Четким клиническим проявлением существующей гипертензии является наличие застойных дисков зрительных нервов. Безусловно, этот симптом или проявление в глазном дне не зависит от возраста. Просто у детей до полутора лет, как правило, мы не можем выявить данный симптом, поскольку гипертензия, во-первых, компенсируется…

Андрей Реутов:

За счет того, что косточки мелкие.

Михаил Землянский:

Но у детей старшей возрастной группы, когда уже косточки сформировались, заросли роднички, то есть уже на этапе трех-четырех-пяти лет, если являются эти симптомы, мы можем выявлять на глазном дне наличие застойных дисков зрительных нервов. Конечно, данный симптом при острых состояниях мы не выявляем.

Андрей Реутов:

Не успевает сформироваться.

Михаил Землянский:

Но если это хроническая гидроцефалия, которая длительно существует во временном промежутке, мы эти проявления выявляем и отмечаем. Если пациент приходит к офтальмологу, и после осмотра есть подозрение на стушеванность диска, на изменение венозного рисунка и так далее, то это должно послужить поводом дальнейшего обследования, проведения объективных методов обследования.

Андрей Реутов:

Давайте к обследованиям мы еще подробно вернемся. Просто мы затронули сейчас именно градацию по возрастам. Мы уже поняли, что это может быть как у новорожденных деток, так и у детей чуть старшего возраста. Все-таки для какой возрастной когорты это более характерно? Это первый вопрос. И второй – причины. С чего, казалось бы, у ребеночка должен увеличиваться в размерах череп? За счет чего? За счет избыточной выработки спинномозговой жидкости либо за счет нарушений? Какие причины формирования гидроцефалии у деток? И еще раз все-таки в плане возраста, то есть когда вот этот пик?

Михаил Землянский:

Причин гидроцефалии множество. Как правило, гидроцефалию делят на 2 вида: это окклюзионная гидроцефалия и сообщающаяся гидроцефалия.

Андрей Реутов:

Давайте расскажем нашим зрителям, почему именно основные? То есть критерии, градация, что это за термин?

Михаил Землянский:

В том и другом случае у нас развивается внутричерепная гипертензия, но суть в том, что при окклюзионной гидроцефалии возникает закупорка…

Андрей Реутов:

То есть блок.

Михаил Землянский:

…или блок оттока жидкости по желудочковой системе. Если по-простому, желудочковая система мозга – это система труб, которые связаны между собой, и на разных уровнях у них есть зоны перехода. И вот если в зоне перехода возникает блок, то жидкость будет скапливаться в тех участках, которые находятся выше.

Андрей Реутов:

Это окклюзионная гидроцефалия?

Михаил Землянский:

Окклюзионная гидроцефалия.

Андрей Реутов:

Нарушен отток жидкости.

Михаил Землянский:

Если мы говорим про сообщающуюся гидроцефалию, то при этом блок не возникает, но возникает нарушение всасывания, или возникает гиперпродукция, то есть повышенная выработка жидкости, которая не успевает резорбироваться или всасываться.

Андрей Реутов:

По сути, теряется вот эта гармония между процессом выработки жидкости и объемом, который усваивается.

Михаил Землянский:

Совершенно верно. Какие причины? Первое, выберем перинатальный период жизни, то есть тогда, когда гидроцефалия развивается в первый месяц жизни новорожденного. Как правило, в ряде случаев это могут быть первичные причины, то есть врожденный характер. Врожденный характер связан, к примеру, с наличием врожденного стеноза водопровода мозга, то сеть наличие врожденной закупорки на уровне одной из трубочек…

Андрей Реутов:

То есть это порок развития?

Михаил Землянский:

Порок развития, это врожденный характер. Наличие, к примеру, арахноидальных кист, которые также приводят к развитию закупорки. Наличие синдромальных форм пороков, к примеру, мальформация Киари II типа. Наличие мальформации Денди-Уокера. То есть это врожденные причины, которые являются причиной нарушения закладки центральной нервной системы на первых неделях жизни. А вторичная причина связана с последствиями, то есть гидроцефалия является последствием каких-то катастроф, которые произошли на внутриутробном этапе жизни. Это наличие внутриутробной инфекции, наличие каких-то перинатальных проблем, которые связаны с недоразвитием ребенка, то есть не до конца сформировался, к примеру, герминативный матрикс сосудов, который приводит к развитию кровоизлияния, и, соответственно, в последующем последствия резорбции вот этой крови приводят к процессам нарушения всасывания. То есть недоношенность ребенка, наличие менингита и наличие кровоизлияния – это вторичные причины, которые приводят у детей первых месяцев жизни.

Если мы говорим о детишках более возрастной группы, то также первичные причины являются причиной развития гидроцефалии, но тут уже присоединяются вторичные проявления. То есть мы у детей можем выявлять или врожденные, или злокачественные опухоли головного мозга, которые являются причиной обструкции, или сдавления, или приводят к развитию продукции жидкости в полости мозга. Ну, и также последствия, к примеру, травм.

Андрей Реутов:

То есть у детишек тоже бывают посттравматические…

Михаил Землянский:

Посттравматические изменения. Конечно, самая, как говорится, основная причина – это наличие кровоизлияния. То есть кровоизлияние на разных этапах жизни в полости черепа всегда может привести к развитию водянки. Если подытожить, какие симптомы, то это врожденные пороки развития и, соответственно, те проблемы или осложнения, которые приводят к развитию.

Андрей Реутов:

Михаил Юрьевич, скажите, пожалуйста, все-таки по годам, основываясь на Вашем личном опыте, есть ли какой-то наиболее критический возрастной период? Или закономерности нет и равномерно распределены?

Михаил Землянский:

На мой взгляд, самый критический период жизни – это, наверное, первые 2 года жизни, когда родители, неврологи и педиатры должны осуществлять патронаж, то есть должны оценивать прирост (динамику) окружности головы; и тогда, когда у ребенка могут проявляться симптомы гидроцефалии, связанные с врожденными пороками развития, о которых мы даже можем не знать и не видеть. И, как правило, вот этот первый год жизни (до 2-х лет) является более, как говорится, угрожаемым по развитию гидроцефалии.

Андрей Реутов:

Вы сейчас упомянули 2 основных вида гидроцефалии (сообщающаяся и окклюзионная гидроцефалия). Я просто вспомнил, в моей практике бывает так, что очень часто на консультацию приходят напуганные пациенты после того, как им по каким-то причинам было назначено МРТ-исследование, и в диагнозе звучит страшное для них слово: «Доктор, у меня наружная гидроцефалия, я была у доктора, мне срочно сказали к нейрохирургу». У меня получается их успокоить и сказать, что как раз при наружной гидроцефалии хирургическое лечение практически никогда не требуется. Что касается деток, бывает ли у них такой диагноз? Попадают ли к Вам пациенты, которым случайно, без каких-либо клинических проявлений, был поставлен по результатам МРТ диагноз наружная гидроцефалия?

Михаил Землянский:

Андрей Александрович, правильная такая ремарка, заметка. Безусловно, много родителей, пугающихся данного диагноза, приходят с результатами МРТ. И что в данной ситуации важно? Что такое наружная гидроцефалия? Ну, как правило, расширение субарахноидальных пространств, то есть расширение пространств между твердой мозговой оболочкой и поверхностью мозга расценивается, как наружная гидроцефалия. Я считаю, что данное проявление может быть как вариант нормы, но данная ситуация требует динамического наблюдения, поскольку у детей первого года жизни в ряде случаев бывает, что это тоже может быть проявлением водянки, но при наличии прогрессирующего прироста окружности головы.

Андрей Реутов:

Важный момент.

Михаил Землянский:

Важный момент, да. Если окружность головы в норме, если у ребенка нет клинических проявлений, то расширение субарахноидальных пространств является вариантом развития. Если мы повторяем МРТ, к примеру, через полтора-два года, эти субарахноидальные пространства становятся меньше или вообще исходят, безусловно, связано это с вторичным, как говорится, дозреванием мозга, развитием.

На что нужно ставить акцент? Безусловно, на первичной консультации мы должны четко выстраивать алгоритм обследования детей. То есть они приходят к нам с МРТ, к примеру, или с данными нейросонографии, мы должны ребенка и те жалобы, которые предъявляют родители, разложить по полочкам. Мы должны оценить, есть ли жалобы вообще у родителей и у ребенка, потому что зачастую бывает так: «Нас беспокоит то, что написали в заключении». Это основной такой момент. Наверное, процентов 60 приходит без каких-то жалоб, а жалуются на какие-то 2-3 миллиметра увеличения желудочка.

Если у ребенка есть жалобы, значит, мы смотрим нейросонографию. Если мы по данным нейросонографии видим увеличение желудочковой системы, то данный метод исследования является аппаратным, но не является определяющим в пользу дальнейшей тактики лечения или определения причины водянки, то следующим этапом исследования или логистически мы должны отправлять на золотой стандарт диагностики патологии головного мозга – это МРТ головного мозга. Данное исследование нам позволяет с высокой точностью определить причины. Это или какие-то вторичные изменения, или первичные, или выявятся врожденные пороки, которые определяют нам наличие тех беспокойств или тех данных, которые выявили по нейросонографии. Насколько мне известно, нейросонография имеет погрешность порядка где-то 30 процентов с точки зрения выявления структурности патологий мозга. И там, где ставят гидроцефалию, по данным МРТ мы можем стопроцентно исключить данную патологию.

Андрей Реутов:

Я пытался плавно подвести к методам диагностики, потому что мне довелось присутствовать на Ваших консультациях, когда Вы консультируете деток. И, по сути, понятное дело, что они отличаются от того, как мы консультируем взрослых пациентов с гидроцефалией. Но, тем не менее, алгоритм схож: мы лечим жалобы, а не картинку; у любого исследования есть погрешность. И если приходят родители и говорят: «Доктор, нас беспокоит заключение…» Я просто слышал, как в подавляющем большинстве случаев Вы успокаиваете напуганных родителей, которые, услышав страшное слово «водянка» либо еще что-то, прибегают к нейрохирургу в полной уверенности, что как раз им необходимо хирургическое вмешательство.

Мы обсудили алгоритм диагностики, что МРТ – это золотой стандарт; что необходимо показаться окулисту в случае длительно существующего процесса; обсудили клинические проявления, которые могут быть на самом разном возрастном периоде у детишек; и подошли к самому главному –к вопросам хирургического лечения. То есть лечением данной патологии занимаются нейрохирурги. Понятно, что любой вид лечения напрямую зависит от того, какой из видов гидроцефалии присутствует у ребеночка. То есть если это окклюзионная гидроцефалия, то вид лечения один, если это внутренняя, то он может отличаться. В любом случае речь идет о хирургическом лечении. Попытки хирургического лечения известны очень давно. Еще в 1922 году Денди пытался выводить лишнюю жидкость из головного мозга. В 1958 году другой, не менее известный нейрохирург пытался поставить в желудочковую систему такую силиконовую, точнее, полиэтиленовую трубочку, пытаясь вывести и соединить вот эту нашу ликворную систему для того, чтобы выводить жидкость из головного мозга. На данный момент все это совершенствуется, и появляются все новые методики, но принципы остаются теми же. Михаил Юрьевич, расскажите нам о современных методах лечения гидроцефалии.

Михаил Землянский:

Ребенок пришел на консультацию; определили, что у него есть клиническая картина прогрессирующей гипертензии; на МРТ выявляется структурная патология; и мы приходим, безусловно, к решению, а какое же лечение необходимо предложить в данной ситуации. Важно понимать, какая причина является ведущей в развитии той или иной формы водянки. В настоящее время существует множество вариантов лечения: от стандартных, которые применяются давно (это имплантация шунтирующих систем, то есть это система трубок, которая, как правило, состоит из инертного силикона, соединенного через специальный клапан, то есть механизм, который под определенным давлением сбрасывает избыточное количество жидкости и выводит ее в разные наши системы) до современных методов лечения (это использование современной эндоскопической техники и методов микронейрохирургии).

Андрей Реутов:

Если мы говорим о шунтах, в каких случаях Вы озвучиваете родителям ребенка, что пациент – претендент на установку шунтирующей системы?

Михаил Землянский:

Я обычно говорю родителям так: «Лучший шунт – это не поставленный шунт».

Андрей Реутов:

Как и любая операция…

Михаил Землянский:

Имплантация шунтирующей системы сопряжена в последующем с развитием дисфункций, несостоятельности (или механической, или гидродинамической). Но если мы говорим об установке шунтирующей системы, это должны быть четкие конкретные показания.

Когда мы ставим шунтирующую систему? Тогда, когда в полости черепа есть признаки нарушений: или гиперпродукция ликвора, или нарушение всасывания ликвора. То есть тогда, когда нам нужно выводить из полости черепа избыточное количество жидкости, которая не может в полости черепа всосаться (резорбироваться), тогда мы устанавливаем шунтирующую систему. В настоящее время существует множество шунтирующих систем разных производителей, но принцип работы их один – это установка системы, которая будет работать по определенному градиенту давления и будет выполнять те потребности, которые мы ставим перед тем, чтобы разрешить данную водянку. Шунтирующие системы бывают с уже четко определенным давлением…

Андрей Реутов:

Мы до этого дойдем. Вы сказали такую фразу, которая, возможно, напугает людей, которые не совсем понимают, о чем идет речь. Вы сказали, что направлено на то, чтобы выводить жидкость из головы в различные органы и системы. Все-таки, в какие органы и системы Вы в своей педиатрической практике выводите эту жидкость? Так же, как мы, в брюшную полость тоненькой трубочкой?

Михаил Землянский:

Как правило, цереброспинальная жидкость (или ликвор) выводится в те системы, где происходит естественный процесс всасывания.

Андрей Реутов:

Вот этот момент очень важный!

Михаил Землянский:

Естественно, стандартно, то есть повсеместно первым, как говорится, этапом – это имплантация вентрикулоперитонеального шунта.

Андрей Реутов:

Из головы под кожей и в животик через небольшой разрез.

Михаил Землянский:

То есть жидкость всасывается в пространстве, то есть брюшина обладает функцией всасывания.

Андрей Реутов:

Как губка.

Михаил Землянский:

Как губка всасывает. То есть первая зона, или полость, или система, где всасывается, это брюшная полость. Второй этап, если мы имеем какие-то проблемы или осложнения, связанные…

Андрей Реутов:

…с животиком.

Михаил Землянский:

Или оперирована ранее брюшная полость по каким-то или порокам развития, или по поводу аппендицита. В данной ситуации мы можем рассматривать вопрос имплантации шунта (его дистальной трубочки) в полость предсердия.

Андрей Реутов:

То есть ликвор у нас будет сбрасываться в сердечную венозную систему.

Михаил Землянский:

В венозную систему. Ну, крайний вариант (наверное, эксклюзивный вариант), когда невозможно имплантировать ни в предсердие, ни в брюшную полость – это выведение ликвора в плевральную полость, где между листками плевры избыточная жидкость, которая непатологическая, может всасываться.

Андрей Реутов:

Михаил Юрьевич, поговорили про шунты. Понятно, когда мы ставим шунты пациентам взрослого возраста, у которых уже завершен этап роста, то у нас не возникает проблем с так называемой необходимостью замены шунта. Вот как это обстоит у деток? По идее, ребеночек растет, соответственно, расстояние от желудочковой системы до брюшной полости увеличивается. Как решается эта проблема? Необходима замена шунта, либо Вы оставляете там с неким запасом «на вырост»? Как это происходит у деток?

Михаил Землянский:

Как правило, в брюшной полости оставляется максимально длинный дистальный конец шунтирующей системы, которая по мере роста ребенка будет вытягиваться. Безусловно, это не может бесконечно происходить. Как правило, средний возраст, когда детям необходимо проводить замену вот этой перитонеальной части системы, это в районе 10 лет (10, 11, 12, 13). В ряде случаев бывает, что дети на замену вот этой перитонеальной части приходят в 15-17 лет. Но это абсолютно индивидуально и зависит от динамики роста и параметров роста ребенка. Но это не только проблема перитонеального катетера. Конечно, после установки шунтирующей системы по разным причинам шунт может не работать…

Андрей Реутов:

Дисфункция, как и любое техническое изобретение, к сожалению…

Михаил Землянский:

На уровне вентрикулярного катетера, который стоит в полости желудочка, в ряде случаев бывает, что они обрастают фибрином или забиваются сосудистым сплетением, что требует тоже ревизии и переустановки вентрикулярного катетера. В ряде случаев бывает, что клапан системы не работает или сбрасывает не в нужном давлении, то есть нужно менять эту систему. Ну, в общем, чем и осложняется отдаленный период этих шунтирующих систем, что в течение жизни 80% пациентов, которым имплантируются шунты, приезжают к нам на замену.

Андрей Реутов:

Михаил Юрьевич, у нас время стремительно летит, при этом я очень хочу максимально охватить эту информацию, касающуюся лечения. Поэтому давайте основные моменты. Шунты, как Вы сказали, необходимы для того, чтобы сбрасывать определенное количество жидкости. Зачастую нейрохирург не всегда может угадать, какое количество жидкости в данном конкретном случае необходимо сбрасывать. Мы знаем, что у нас есть шунты низкого давления, среднего и высокого. И, к сожалению, бывает такое, что ребеночку ставят шунт с клапаном низкого давления, ему этого либо не хватает, либо происходит так называемое гипердренирование, когда у пациента при вертикализации происходит избыточный сброс жидкости с соответствующими симптомами гипердренирования. Как решается этот вопрос в современной нейрохирургии?

Михаил Землянский:

В современной нейрохирургии существует уже множество систем, которые обладают наличием программируемых клапанов, то есть тех клапанов, которые мы можем программировать на разных этапах течения жизни ребенка. То есть при невозможности подобрать давление мы устанавливаем клапан, который мы можем извне, с использованием специального программатора подобрать то нужное давление, которое необходимо для сброса ликвора. Как правило, в современном мире это идеальный вариант, когда мы устанавливаем программируемый клапан и профилактируем те проблемы, связанные с гипердренажом или с какими-то проблемами нарушения сброса ликвора. Тот метод, который мы тоже предлагаем, это эндоскопический метод лечения гидроцефалии, но он показан не всем и используется при тех формах водянки, которая связана с какой-то структурной патологией.

Андрей Реутов:

Мы сейчас говорим про эндоскопическую вентрикулостомию третьего желудочка. Объясните, пожалуйста, нашим зрителям, что это значит? Что мы стомируем, где мы делаем отверстие и для чего?

Михаил Землянский:

Если мы говорим про эндоскопические операции, то хочу заметить, что это не одна операция. Эндоскопическая тривентрикулостомия используется чаще всех, но современные технологии эндоскопии позволяют нам выполнять разобщение желудочковой системы на разных уровнях.

На что ставлю акцент? К примеру, берем клинический случай. Разные случаи: арахноидальная киста, стеноз водопровода. В данных клинических случаях мы можем использовать эндоскопическую технику. То есть если мы имеем стеноз водопровода, то есть закупорку на уровне среднего мозга задних отделов третьего желудочка, то мы выполняем эндоскопическую тривентрикулостомию, когда в обход водопровода мозга формируется стома, по которой происходит отток жидкости.

Андрей Реутов:

Мы создаем искусственный путь для того, чтобы водичка внутри головы начинала циркулировать так, как она должна, в обход той преграды, которая существует.

Михаил Землянский:

Если мы говорим про арахноидальные кисты, то есть изначально природа арахноидальной кисты – это объемное образование, которое содержит ликвор, и данная полость ограничена двумя листками арахноидальной оболочки.

Андрей Реутов:

Извините, перебью. Просто мне понравилась формулировка «интерарахноидальная».

Михаил Землянский:

Да, интерарахноидальная.

Андрей Реутов:

Подчеркиваю, что это не арахноидальная (доктор, можно ли убрать арахноидальную кисту?), нет, это интерарахноидальная, то есть ликвор, который попал у нас между двумя арахноидальными.

Михаил Землянский:

Совершенно верно. И в данной ситуации наша задача выполнить сообщение данной арахноидальной кисты со всеми цистернами, где также циркулирует ликвор. То есть эта методология современная и в данной ситуации позволяет нам избежать как раз шунтирующей системы. Выполняя много отверстий в стенках арахноидальной кисты, мы восстанавливаем ликвороциркуляцию в этой зоне и даем возможность мозгу скомпенсироваться и избавиться от признаков окклюзионной гидроцефалии.

Андрей Реутов:

То есть так мы можем обойтись без шунтирующей системы. Какая бы она современная у нас ни была, тем не менее, у нас это инородное тело. Любое инородное тело может инфицироваться, то есть колонизация патологических микроорганизмов. Более того, как любое техническое средство, пусть даже самое сложное, оно по тем или иным причинам может выйти из строя. Поэтому одним из современных стандартов является эндоскопическая вентрикулостомия. Я к чему подвожу? По данным одного из очень масштабных литературных обзоров, который касался рисков и осложнений эндоскопической вентрикулостомии, единственное, сразу повторюсь, что это был 1960 год, и на тот момент риски летальных исходов составляли более 6 процентов. То есть в те времена это считалось эксклюзив. Как сейчас обстоят дела, то есть насколько Вы регулярно выполняете эту процедуру в клиниках России, Москвы, или это такой эксклюзив, когда надо ехать за границу, в Европу?

Михаил Землянский:

Вы знаете, данная операция, как говорится, является для нас рутинной. Современная видеотехника, современные эндоскопы обладают хорошей визуализацией и позволяют нам ориентироваться в желудочковой системе довольно-таки свободно. Безусловно, те риски летальных осложнений, которые могут возникнуть, составляют менее 0,1 процента, как при любой хирургической операции. Соответственно, данную методологию мы предлагаем довольно-таки успешно и понимаем, что, выполнив данную операцию, мы можем не только разрешить эту ситуацию, но и разрешить те причины, которые являлись обращением…

Андрей Реутов:

Михаил Юрьевич, мне кажется, мы просто с Вами забыли еще один момент. Понятно, что наш эфир посвящен истинной гидроцефалии, но при этом есть случаи, когда гидроцефалия обусловлена наличием объемного образования, то есть опухоль, которая блокирует ликвороток. Что мы делаем в таких случаях?

Михаил Землянский:

Это третий вариант хирургии, которая предлагается, это микрохирургия с использованием современного микроскопа, современного оборудования, направленная на удаление объемного процесса, который является причиной. Ну, к примеру, в детской практике что наиболее часто встречается? Опухоль сосудистого сплетения. То есть для этих новообразований сосудистых сплетений характерно, что они способствуют гиперпродукции ликвора в желудочковой системе. Тем самым, проведя микрохирургическую операцию, в ряде случаев выполняя эндоскопию, удаляя эту опухоль, мы приводим к тому, что удалив опухоль, которая является причиной гиперпродукции, то есть эти проблемы водянки разрешаются.

Андрей Реутов:

Михаил Юрьевич, еще раз повторюсь, время наше, к сожалению, летит неумолимо, остановить мы его не можем. Тема очень интересная. Такой коварный вопрос. Просто, если можно, коротко ответьте. Многие спрашивают: «А когда нам шунт уберут? А сколько? А на какой период времени Вы нам ставите шунт?» То есть родители напуганы этим: «А что, ребенку жить всегда с этим?» В моей практике, к счастью, те пациенты, которым в детстве был поставлен шунт, которые сейчас уже выросли, они активно занимаются спортом. Есть у меня пациенты, которые чемпионы по триатлону – и бегают, и прыгают, и крутят велосипед. То есть шунты и тот страшный диагноз, который был выставлен в детстве, не является преградой к нормальному образу жизни. Все-таки шунт – убирать, не убирать? Можем ли мы как-то понять, что пациент не требует шунта? И что Вы говорите родителям в таких случаях?

Михаил Землянский:

К сожалению, в большинстве случаев шунт имплантируется пожизненно, поскольку в последующем у ребенка развивается шунт-зависимое состояние – тогда, когда организм работает по принципу обратной связи. Если у него есть выработка избыточного количества жидкости, то он привыкает, что часть этой жидкости выводится вовне с использованием шунта. И если даже ситуация компенсирована, шунт функционирует, все благополучно, то, удалив шунт, мы можем привести к тому, что у ребенка опять возобновятся симптомы прогрессирующей гидроцефалии. И удалив шунт, мы ребенка подвергаем дополнительным рискам, связанным с новыми операциями и с ненужной дополнительной имплантацией шунтирующей системы. Если у ребенка, к примеру, стоит программируемая система, когда мы можем оценить необходимость шунтирующей системы, то есть когда мы, к примеру, программируем клапан, выводим в ноль, то есть он не сбрасывает…

Андрей Реутов:

То есть он стоит, но при этом он…

Михаил Землянский:

При динамическом наблюдении, если мы получаем, что у ребенка нет потребности в выведении жидкости, тогда в данном конкретном случае теоретически можем говорить об удалении шунтирующей системы. Но даже и при этом в ряде случаев при удалении шунтирующей системы мы получаем возобновление тех симптомов.

Андрей Реутов:

Михаил Юрьевич, эфир завешен, к большому нашему сожалению. Тем не менее, я очень надеюсь, что мы попытались хотя бы такие азы, посвященные гидроцефалии, рассказать, донести информацию до наших пациентов, до родителей наших пациентов. Спасибо Вам огромное за то, что поделились с нами этой важной информацией о том, что гидроцефалия лечится. Несмотря на страшное название «водянка головного мозга», шансы на успех есть, они велики. Здоровья нашим пациентам! До новых встреч в эфире! До свидания!

Михаил Землянский:

До свидания!

 

«При гидроцефалии не может быть никаких прогнозов»

Доктор медицинских наук, потомственный нейрохирург, заведующий нейрохирургическим отделением Научно-исследовательского клинического института педиатрии  Дмитрий Зиненко один из первых российских нейрохирургов, кто занялся проблемой гидроцефалии недоношенных детей и разработал собственную эффективную систему ее лечения.

СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ДЕТСКИЙ НЕЙРОХИРУРГ» НЕТ

— Как и где сегодня лечат детские нейрохирурги? Известно, что не во всех регионах уровень медицины московский.
Примерно 70 процентов больных, которые попадают к нам в Центр, уже проходили лечение на местах и причем длительное. В регионах стараются лечить людей на месте и в Москву не отсылать. Открывается много нейрохирургических отделений в разных городах. Правда, специалистов нашего профиля там почти нет. Койки есть, а врачей-специалистов нет. А назначить нейрохирургом нельзя!

— А наши медицинские вузы готовят детских нейрохирургов?
— Даже нет такой специальности «детский нейрохирург». Институты готовят хирургов широкого профиля. А потом в ординатуре два года идет специализация – педиатрия, нейрохирургия. Процесс обучения сильно растянут по времени. У меня два диплома – нейрохирурга и детского хирурга, так как только наличие двух дипломов позволяет мне работать в детской клинике. На местах же беда. Там есть взрослые нейрохирурги, которые боятся и, надо сказать, обоснованно, боятся детей. У детей все по-другому, и биохимия, и физиология, все не как у взрослых.

— Вы сразу стали детским нейрохирургом?
— Нет, конечно. Я заканчивал лечебный факультет и работал первые четыре года в Ялте во взрослой клинике в нейрохирургическом отделении, где заведующей была моя мама. Вообще я врач в четвертом колене.
Поскольку детством в ялтинской нейрохирургии никто не хотел заниматься, она была в загоне. И когда в 1987 году решили эту службу поднимать, отправили меня в Москву, в ординатуру Бурденко. Но обратно я уже не вернулся. Подвел маму (улыбается).

ТЕРРА ИНКОГНИТА

— Темы ваших диссертаций говорят, что вы изучаете вопросы лечения гидроцефалии у новорожденных детей.
— Да. Сначала (в кандидатской диссертации – Прим. Е.К.) занимался вопросами осложнений при лечении детской гидроцефалии, а докторская посвящена гидроцефалии конкретно у недоношенных детей. Более 20 лет назад мы первыми в России взялись за эту проблему. В 1992 году в нашей стране приняли ВОЗовский стандарт по недоношенным детям. Если раньше врачи обязаны были выхаживать детей, родившихся с массой не менее одного килограмма и самостоятельным дыханием – считалось, что ребенок жизнеспособный, то с 1992 года жизнеспособным стал считаться любой ребенок массой 500 граммов и признаками жизнедеятельности. Сам по себе вес новорожденного особой роли не играет. Накормить и вырастить не проблема. Неонатологи это хорошо умеют делать. Но тогда, 20 лет назад не было оборудования, методик, специалистов, и 90 процентов таких детей умирало.
С тех пор, как начали выхаживать 500-граммовых деток, появились другие проблемы. У таких детей недоразвиты легкие, а значит, есть гипоксия и ишемия (часто все это начинается еще внутриутробно). У ребенка появляется гидроцефалия, а как следствие – кровоизлияния, и какие-то участки мозга перестают работать. При сильной гидроцефалии у 70-90 процентов детей будут органические поражения.

— В результате – умственная отсталость?
— Нет. Может быть, например, слабая, недоразвитая ручка или ножка. Все зависит от размера и места кровоизлияния. Но сложность еще в том, что нет четких критериев оценки последствий гидроцефалии. Нельзя точно сказать, что этот ребенок обречен, а у того есть шансы выжить и быть нормальным. Одинаковое лечение детей со схожими нарушениями дает совершенно разные результаты. Поэтому главная наша и неонатологов задача – создать наилучшие условия для развития детского мозга. У недоношенных детей мозг уже пострадал, а гидроцефалия еще больше разрушает его. Мы, нейрогирурги, не можем изменить ситуацию, которая сложилась до нас. Наша задача нормализовать давление, чтобы не было вторичного поражения, создать комфортные условия для развития мозга. А компенсаторные возможности у детей просто фантастические. Бывает, у новорожденного ребенка мозг толщиной с бумажку, пузыри одни. Ребенок при этом очень страдает, и родители, приходя к нам, хотят хотя бы избавить его от мучений, а потом… возвращаются к нам с совершенно нормальным ребенком. Я уже 25 лет занимаюсь гидроцефалией и никогда не даю никаких гарантий, никаких прогнозов! Последствия этой болезни непредсказуемы, все очень и очень индивидуально.
Существуют ли способы предотвратить гидроцефалию?
Это вопрос не к нейрохирургу, это вопрос к акушерам, перинатологам. Конечно, нужно заниматься профилактикой гидроцефалии, хотя бы фолиевую кислоту принимать во время беременности. Ее пьют будущие мамы во всем мире, а у нас нет.
Конечно, многое зависит от адекватности мам и ведущих беременность врачей.
Сейчас, слава богу, улучшилась ситуация с искусственным оплодотворением, перестали подсаживать по восемь яйцеклеток. Часто возникавшее при этом многоплодие приводило к тому, что у детей, зачатых таким способом, впоследствии развивалась гидроцефалия.

— Гидроцефалия как-то различается?
— Степеней у этого заболевания нет, но она бывает двух видов: окклюзионная и сообщающаяся. Первый тип характеризуется тем, что вырабатывающаяся в полостях головного мозга жидкость (примерно 500 мл в сутки) никуда не девается, пути ее оттока перекрыты полностью. В этом случае водянка мозга развивается стремительно. У взрослых счет идет на часы, лишняя жидкость давит на мозг и разрушает его. У новорожденных детей есть роднички, которые помогают частично купировать повышенное давление. При сообщающейся водянке пути оттока жидкости из мозга не перекрыты, но сужены. Поэтому повышенное внутричерепное давление выступает как компенсаторный механизм, проталкивая жидкость сквозь суженные протоки, и оно в два раз ниже, чем при окклюзионном виде.

— Слышала, бывает водянка мозга, но не гидроцефалия. И когда начинают откачивать жидкость, происходят необратимые последствия. Неправильная диагностика – большая проблема?
— Очень большая. У нас гидроцефалию лечат все и очень активно, но мало кто знает, что это на самом деле. Подтверждение тому – отсутствие в российской медицине единого понятия этого заболевания. Представляете? В каждой клинике, в каждом нейрохирургическом отделение оно свое! В 90 процентов случаев, когда я консультирую, а это 20-30 консультаций в неделю, гидроцефалия не подтверждается. Да, у ребенка водянка головного мозга, но это не гидроцефалия. Известно, что с возрастом мозг усыхает. Как вы думаете, чем заполняется освободившееся пространство? Конечно, жидкостью. Это гидроцефалия? Конечно, нет. По этому поводу был забавный случай. В 1984 году в Киеве установили первый томограф, и первыми обследование на нем прошла маститая профессура. Всем было глубоко за 70. После четвертого исследования поток желающих иссяк, так как у всех «пациентов» была обнаружена водянка мозга. В данном случае водянка – естественный результат старения организма. Так же и у детей. Гипоксия и ишемия приводят к разрушению каких-то отделов мозга, и он – мозг теряет в объеме, сохраняя только рабочие отделы, а освободившееся место заполняется жидкостью. Но при этом внутричерепное давление у ребенка чаще всего нормальное. Задача нейрохирурга – нормализовать давление, а если оно в норме, то делать здесь нечего. Часто же происходит следующее. Не очень грамотный хирург, узист (специалист по ультразвуковым исследованиям – прим. Е.К.) или невропатолог, видя большое количество воды, спешит начать оперативное лечение. А что это за лечение? Подключается насос, который откачивает жидкость из головы. В результате, было нормальное давление, а становится пониженное, которое дети переносят хуже, чем высокое. Низкое давление приводит к кровоизлияниям, отеку мозга, и в конечно счете к его разрушению. К сожалению, таких случаев очень много. В прошлом году я совершил 26 поездок в регионы с лекциями о тех заболеваниях, которые лечат в нашем отделении – это гидроцефалия, ДЦП и эпилепсия (нельзя объять необъятное). Хотя по большому счету мы занимаемся всеми заболеваниями ЦНС, кроме сосудистых и онкологии. Но гидроцефалия – это терра инкогнита на нейрохирургическом глобусе. Чем глубже копаешь, тем больше неведомого открываешь. Здесь помимо профессионального есть и научный интерес. Поле деятельности безграничное!

ИНТЕРНЕТ-КОНСУЛЬТАТЦИИ

Родители рожденного в срок ребенка могут сами понять, что у малыша возможно гидроцефалия?
Для этого не надо быть врачом. Все очень просто: быстро растет голова, не сходятся швы, выбухает родник. Картина настолько яркая, что не заметить ее невозможно.

Если мама поняла, что у ребенка проблема, нужно бежать к врачам за консультациями?
В век интернета с консультациями нет проблем. Я 90 процентов консультаций даю по интернету. Прошу выслать мне результаты обследований, по которым могу дать заключение, нужна операция или нет.

Насколько вы загружены по работе?
Отделение у нас маленькое – официально 20 коек. 10 операций в неделю. Мы физически не можем делать больше, ведь больной ребенок лежит у нас не неделю, а дольше. Поэтому все время происходит перехлест. Мы работаем на пределе. Места расписаны уже сейчас до осени. Надо учитывать, что операции в нашем отделении и двух- и трехэтапные. Конечно, экстренную гидроцефалию мы берем сразу же, как только на консультации подтверждается диагноз.

МИР СТРЕРЕОТИПОВ И ВОЙНА С ДИАКАРБОМ

— Если вы вовремя и оперативно провели нейрохирургическое лечение, какой прогноз здоровья у этих детей?
— Они будут вести совершенно нормальный образ жизни, и даже недоношенные дети (если мы вмешиваемся сразу, как поставлен диагноз) со временем не отличаются по своему развитию от доношенных детей того же возраста.
20 лет назад, когда мы бились за этих недоношенных детей, как меня только не назвали «садист», «экспериментатор», говорили, что мне на том свете воздастся… А неврологи считали, что таких детей лечить бессмысленно. Они убеждали родителей отказываться от ребенка, так как он все равно умрет, а если и выживет, то будет глубоким инвалидом. Эти стереотипы ломаются с большим трудом. Сейчас выхаживать недоношенных детей уже норма жизни.
Но есть другой, не менее прочный стереотип, не проводить нейрохирургическое лечение при ДЦП. Неврологи борются со спастикой, и в результате ребенок получает жуткие контрактуры (ограничение подвижности — прим. Е.К.) в суставах. По мере роста ему делают по 20 операций на сухожилиях и связках. А мы делаем одну операцию, и спастика уходит сразу. И занимайтесь ребенком дальше, учите его. Но нет. Опять глухая стена. Удивительно! Показываешь больных, рассказываешь. Мы постоянно проводим мастер-классы для неврологов. У нас же лежат дети с ДЦП, мы все показываем! Но никак. Назначают диакарб тоннами! Бог знает, сколько лет назад уже было определено, что диакарб только вредит! И все равно назначают. Наверное, нет ни одной другой страны в мире, где в таких количествах назначают диакарб, как в России, для лечения якобы водянки. Я не знаю, как объяснить эту косность.

— То есть тема нейрохиругического лечения ДЦП актуальна?
— Очень. Если с гидроцефалией как-то сейчас понятно, то с лечением ДЦП все гораздо хуже, а про эпилепсию вообще молчу. Ни одной квоты на операции для больных детей. Хотя вылечить эпилепсию нельзя, больному можно помочь, и не таблетками, которые, как известно, одно лечат, другое калечат. Нейрохирургическая операция помогает в будущем избежать припадков, и при этом не возникает никаких побочных эффектов. Одна надежда на благотворительные фонды. Будем просить. И Фонд «Под флагом Добра» в первую очередь. Ваш Фонд уже много лет помогает нам в лечении детей. Столько сделано операций, столько детей и родителей стали счастливыми. Спасибо огромное. Наверное, все дело в руководителе Фонда Наталье Давыдовой. Редко встречаешь такую положительную ответную редакцию и понимание проблем. Очень надеюсь, что наше сотрудничество продолжится и дальше.

Екатерина Князева
 

Гидроцефалия у детей и взрослых

Варианты гидроцефалии


Выделяется несколько вариантов гидроцефалии: закрытая и открытая. Это зависит от уровня поражения в головном мозге.

Открытая гидроцефалия

Другие названия открытой гидроцефалии – сообщающаяся, необструктивная. При такой форме гидроцефалии нет препятствия оттоку цереброспинальной жидкости.

Возникает это обычно после перенесенного воспалительного процесса с вовлечением мозговых оболочек или кровоизлияния в субарахноидальное пространство. Основными симптомами открытой гидроцефалии являются признаки повышенного внутричерепного давления.

Гиперсекреторная гидроцефалия

Формируется при избыточной продукции спинномозговой жидкости. Наибольшее количество ликвора образуется сосудистыми сплетениями боковых желудочков мозга.

Арезорбтивная гидроцефалия

Основной ее причиной является нарушение всасывание ликвора венозными синусами. То есть, ликвор вырабатывается в нормальном количестве, но возникает его накопление из-за низкой скорости всасывания.

Одной из форм арезорбтивной водянки головного мозга является нормотензивная гидроцефалия. При этой форме желудочки мозга нарастают в размерах, но нет симптомов повышенного внутричерепного давления.

Признаки нормотензивной гидроцефалии следующие: атаксия, прогрессирующая умственная отсталость и недержание мочи. Атаксия включает в себя нарушение целенаправленных движений, утрату возможности самостоятельно стоять и ходить без помощи других лиц.

Для данной гидроцефалии не характерны признаки следующего характера: застойные явления на сетчатке, головная боль гипертензионного характера, нарушения моторики глазных яблок.

Причинами нормотензивной гидроцефалии чаще всего являются кровоизлияния в субарахноидальное пространство, менингиты, травмы, операции на головном мозге. Причем патологические процессы обычно начинают развиваться спустя несколько лет после воздействия пускового фактора.

Заместительная гидроцефалия


Заместительная гидроцефалия (водянка головного мозга) формируется в результате атрофии мозговой ткани. В результате освобождается свободное место, которое не может быть просто пустым. Таким образом, при заместительной гидроцефалии ткань головного мозга замещается ликвором. Это происходит посредством того, что расширяются желудочки мозга и подпаутинное пространства.

Заместительная гидроцефалия (водянка головного мозга) обычно не сопровождается симптомами повышения давления во внутричерепных полостях. Такое состояние бывает при различных энцефалопатиях (например, при дисциркуляторной энцефалопатии или болезни Альцгеймера). Чаще всего встречается умеренная наружная или смешанная гидроцефалия заместительного происхождения.

Заместительная гидроцефалия (водянка головного мозга) больше характерна для лиц пожилого возраста.

Закрытая (окклюзионная) гидроцефалия

Синонимами закрытой гидроцефалии являются не сообщающаяся, обструктивная или окклюзионная. При таком варианте патологии затруднен отток спинномозговой жидкости из желудочков мозга. Препятствие оттоку может развиться в различных отделах желудочковой системы мозга:

  • В области межжелудочкового отверстия;
  • В области водопровода мозга;
  • В месте сообщения четвертого желудочка с цистернами головного мозга
  • В месте сообщения четвертого желудочка с субарахноидальным пространством спинного мозга.

Основными причинами нарушения оттока ликвора из желудочковой системы являются: сужение мозгового водопровода, опухоли, кистозные образования, кровоизлияния, врожденное заращение анатомический отверстий, через которые осуществляется отток спинномозговой жидкости.

Результатом вышеперечисленных патологических процессов является накопление ликвора в желудочках мозга с их расширением выше места окклюзии. В зависимости от уровня препятствия расширяется один или несколько желудочков мозга. Развивается внутричерепная гипертензия, то есть повышение внутричерепного давления.

Окклюзионная гидроцефалия является внутренней. При этом расширены те или иные желудочки мозга, но резко сужены подпаутинные пространства, которых можно даже не увидеть при проведении компьютерной томографии. При данном варианте водянки возможно развитие тяжелого осложнения, которое угрожает жизни.

коварная причина отсроченной внутричерепной гипертензии. Отчет о 33 соответствующих случаях успешного лечения с помощью люмбального дренажа спинномозговой жидкости

Жидкостные барьеры ЦНС. 2015 г.; 12 (Прил. 1): стр. 31.

, 1 1 , 2 , 3 , 2 , 3 , , 3 , 2 , 4 , 4 и 4

Romain Manet

1 Отдел нейрохирургии , Университетская клиника Сент-Этьен, Франция

Romain Guerin

2 Отделение интенсивной терапии, Университетская клиника Гренобля, Франция

Orianne Martinez

3 Отделение интенсивной терапии, Университетская клиника Монпелье 3 900lier

Gilles Francony

2 Департамент интенсивной терапии, университетская больница Гренобла, Франция

Жан-Пол Рустан

3 Департамент интенсивной терапии, университетская больница Монпелье, Франция

Jean-François Payen

2 Отделение интенсивной терапии, Университетская клиника Гренобля, Франция

Serge Molliex

4 Отделения Отделение интенсивной терапии, Университетская клиника Сент-Этьен, Франция

Жером Морель

4 Отделение интенсивной терапии, Университетская клиника Сент-Этьен, Франция

Laurent Gergele

4 Отделение интенсивной терапии, Университет Больница Сент-Этьен, Франция

1 Отделение нейрохирургии, Университетская клиника Сент-Этьен, Франция

2 Отделение интенсивной терапии, Университетская клиника Гренобля, Франция

3 Отделение интенсивной терапии, Университетская клиника Монпелье, Франция

4 Отделение интенсивной терапии, Университетская клиника Сент-Этьен, Франция

Автор, ответственный за переписку.
. . Классически описанный у младенцев и детей, литература предлагает мало данных о взрослых.

Материалы и методы

Мы ретроспективно проанализировали взрослых пациентов, поступивших в четыре французских отделения интенсивной терапии в период с ноября 2010 г. по декабрь 2014 г. по поводу тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) или субарахноидального кровоизлияния (САК).Мы провели клинические и рентгенологические исследования пациентов с внутричерепной гипертензией (ВЧГ), предположительно в связи с наружной гидроцефалией (отсроченная ВЧГ, сочетающаяся с парадоксальным расширением субарахноидальных пространств), которым проводилось наружное люмбальное дренирование (НЛД) спинномозговой жидкости (ЦСЖ).

Результаты

33 пациента (19 мужчин, средний возраст 46,7 лет [+/-17,5]), госпитализированных по поводу ЧМТ (n=22), САК (n=8) или других поражений головного мозга (n=3) со средним начальным Была включена оценка Глазго 8 (+/- 4).У 25 (75,8%) пациентов прежнее наружное вентрикулярное дренирование не выполнялось. Во всех случаях ELD была очень эффективной для снижения внутричерепного давления (25,2 мм рт. ст. [+/-9,1] до EDL против 7,4 мм рт. ст. [+/-6,0] после EDL). Мидриаза или внутричерепного кровотечения не было. У одного пациента (3%) развилась инфекция ELD. Пациенты были выписаны из отделения интенсивной терапии со средней модифицированной шкалой Рэнкина 4[+/-1].

Выводы

Часто описываемое как пассивный процесс (например, гигрома), накопление спинномозговой жидкости вокруг головного мозга после острого церебрального инсульта у взрослых можно рассматривать как активный процесс наружной гидроцефалии.Этот диагноз часто остается незаметным, но его следует систематически вызывать, когда компьютерная томография показывает парадоксальное расширение субарахноидальных пространств в контексте ICHT. Наши данные, как правило, подтверждают, что в этих конкретных ситуациях ELD следует рассматривать как безопасный, эффективный и минимально инвазивный вариант.

Отчет о 3 случаях у взрослых

Предыстория . Субдуральные скопления спинномозговой жидкости (ЦСЖ) с сопутствующей гидроцефалией описывались несколькими различными и иногда неточными терминами.Было высказано предположение, что субдуральный выпот с гидроцефалией (СГЭГ) можно эффективно лечить с помощью вентрикулоперитонеального шунта (вентрикулоперитонеального шунта). В этом исследовании мы представляем наш опыт лечения пациентов с СДЭГ без непосредственного лечения субдурального скопления. Методы . Мы лечили трех пациентов с субдуральным выпотом и гидроцефалией в результате черепно-мозговой травмы. Всем пациентам было выполнено шунтирование В-П, несмотря на наличие экстрааксиального скопления ЦСЖ со смещением срединной линии. Результаты . У всех больных в послеоперационном периоде уменьшились субдуральные выпоты и улучшилась дилатация желудочков. Окончательный клинический результат остается трудно предсказуемым и зависит не только от успешного отведения ЦСЖ, но также от первичного и вторичного инсульта головного мозга. Заключение . Субдуральные выпоты при гидроцефалии можно безопасно и эффективно лечить с помощью ВП-шунтирования без непосредственного лечения субдурального выпота, который исчезает вместе с лечением гидроцефалии.Тем не менее, чрезвычайно важно поставить точный диагноз SDEH и дифференцировать это состояние от других субдуральных коллекций, которые требуют другого лечения.

1. Введение

Внешняя гидроцефалия — хорошо установленное состояние у младенцев, доброкачественное и обычно разрешается без шунтирования [1, 2]. Термин «внешняя гидроцефалия» также используется для описания наличия внежелудочковых скоплений спинномозговой жидкости (ЦСЖ), сопровождающихся гидроцефалией, особенно у взрослых, страдающих аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием и тяжелыми черепно-мозговыми травмами [3–6].Для описания этого заболевания использовалось несколько других терминов [7], что привело к путанице в отношении этого заболевания.

Однако тот факт, что эта форма гидроцефалии не имеет доброкачественного течения и во многих случаях требует хирургического лечения [3, 6–9], свидетельствует о необходимости использования другого термина, отличного от «наружной гидроцефалии». Термин субдуральный выпот при гидроцефалии (СГЭГ) использовался в литературе ранее [6, 8] и более точно описывает характер и тяжесть этого состояния, тем самым отличая его от доброкачественных субдуральных скоплений младенческого возраста и субдуральных гигром.

Субдуральный перитонеальный (S-P) шунт или дренирование через одиночное трепанационное отверстие являются предпочтительными методами лечения субдуральных гигром [10]. Это мнение было оспорено, и в ретроспективном исследовании 1601 пациента с черепно-мозговой травмой было предложено консервативное лечение отсроченной эволюции посттравматической субдуральной гигромы [11] из-за умеренного улучшения после операции. Однако, если SDEH лечится как простая субдуральная гигрома, после установки шунта S-P возникает дилатация желудочков, и после этого пациенту потребуется вентрикулоперитонеальный (V-P) шунт.Чрезвычайно важно дифференцировать СГЭГ от других субдуральных выпотов, таких как гигромы и хронические субдуральные гематомы, потому что размещение шунта VP в случаях субдуральных скоплений без гидроцефалии увеличит скопление и может привести к неврологическому ухудшению. С другой стороны, если СГЭГ расценивается как субдуральная гигрома, лечение гидроцефалии откладывается, что может привести к стойкому неврологическому дефициту.

Кроме того, лечение субдуральных выпотов может потребовать нескольких безуспешных хирургических вмешательств (дренаж субдурального скопления через трепанационное отверстие или шунты S-P).Эти процедуры имеют только временный эффект в случаях СДЭГ, поскольку реальной причиной этого состояния является гидроцефалия и сообщение между желудочками и субдуральным пространством, которое позволяет отводить ЦСЖ за пределы желудочков. Любая попытка лечения субдурального скопления непосредственно в случаях СГЭГ до постоянного лечения гидроцефалии значительно увеличивает риск развития инфекции центральной нервной системы (ЦНС) с последующей дальнейшей отсрочкой имплантации шунта VP.Ниже приведены три иллюстративных случая, демонстрирующих пациентов, успешно перенесших установку шунта VP (система OSV II Smart ValveT, Integra Neurosciences Implants S. A.) для лечения субдурального скопления с гидроцефалией после травмы головы.

2. Презентация клинического случая

Случай 1. Первым пациентом был 67-летний мужчина, который был переведен в отделение неотложной и неотложной помощи в состоянии дезориентации, с оценкой по шкале комы Глазго (ШКГ) 10/15 (глобальная афазия). , не подчиняющийся командам) после травмы головы средней тяжести, которую он получил в результате дорожно-транспортного происшествия.
Компьютерная томография (КТ) выявила посттравматическое субарахноидальное кровоизлияние и петехиальные ушибы правой лобной доли, которые не требовали эвакуации. В первые 72 часа после травмы у больного была полная афазия. Последующая компьютерная томография выявила двусторонние субдуральные гипоинтенсивные скопления, хотя неврологически пациент оставался стабильным. Однако на 4-й день после травмы его состояние постепенно ухудшалось, и новая КТ выявила увеличение левого субдурального скопления с дилатацией желудочков (рис. 1(а) и 1(б)).Была проведена люмбальная пункция, после которой состояние больного сначала улучшилось, но, к сожалению, его состояние снова ухудшилось. Было принято решение лечить это состояние как СДЭГ, в результате чего был установлен ВП-шунт. В день операции состояние больного ухудшилось до 8/15 по шкале ШКГ.
В ближайшем послеоперационном периоде состояние постепенно улучшалось, а через 7 дней после операции восстановилась речь и появилась подвижность. Контрольная КТ (рис. 1(в) и 1(г)) через три месяца после операции показала нормализацию желудочков, субдуральное скопление практически отсутствовало.Кроме того, симптомы пациента были полностью устранены, и результат был классифицирован как «хорошее выздоровление» по Шкале исходов Глазго (GOS = 5).

Случай 2. Вторым пациентом стал 47-летний мужчина, который получил тяжелую травму головы в результате дорожно-транспортного происшествия. Он был интубирован и переведен на вентиляцию легких, прежде чем его перевели в отделение неотложной и неотложной помощи. Его первоначальная оценка по шкале GCS была 5/15. На КТ головы выявлены субдуральная гематома в левой лобно-височно-теменной области, геморрагические ушибы в той же области с масс-эффектом и признаки посттравматического субарахноидального кровоизлияния.
Немедленно был переведен в операционную, где ему была выполнена левосторонняя лобно-височно-теменная краниоэктомия в связи с отеком головного мозга и удалением субдуральной гематомы. Перед операцией левый зрачок был фиксированным и расширенным, у него была правосторонняя гемиплегия, он распространялся на боль.
Последующая КТ показала полное удаление гематомы, но последующие сканирования выявили субдуральное скопление спинномозговой жидкости с дилатацией желудочков (рис. 2(а)). Из-за грыжи головного мозга у него развился инфаркт левой задней мозговой артерии (ЗМА).Первоначально были предприняты попытки удалить субдуральное скопление с помощью трепанационного отверстия, но эта процедура не увенчалась успехом, так как скопление рецидивировало.
Состояние было лечено как SDEH, и был установлен шунт VP. Субдуральный выпот исчез, гидроцефалия была успешно вылечена (рис. 2(b)). Он перенес краниопластику через 6 месяцев после установки шунта VP. Тем не менее, он остается серьезно инвалидом, подчиняется простым командам и спонтанно открывает глаза (GOS: 3).

Случай 3. Последний случай — 69-летний мужчина, который был интубирован и находился на ИВЛ перед переводом в приемное отделение из районной больницы после дорожно-транспортного происшествия. Его первоначальный GCS на месте происшествия был 5/15.
На КТ выявлены субдуральная гематома в левой лобно-височно-теменной области, обширный геморрагический ушиб в левой височной доле с масс-эффектом, посттравматическое субарахноидальное кровоизлияние. Ему была выполнена левосторонняя лобно-височно-теменная краниэктомия и удаление субдуральной гематомы.
Пациент оставался интубированным, и первая последующая компьютерная томография показала, что гематома была успешно удалена (рис. 3(а)). Через 24 дня КТ выявила дилатацию желудочка с правосторонним субдуральным выпотом и расширением межполушарной щели (рис. 3(b) и 3(c)).
Серийные люмбальные пункции были выполнены, потому что шунт VP не мог быть установлен из-за серьезных инфекций. После длительного курса лечения антибиотиками пациенту было установлено шунтирование VP. Послеоперационная КТ показала нормализацию размеров желудочков и отсутствие правого лобного и межполушарного субдурального выпота (рис. 3(г)).Пациент по-прежнему остается тяжелой инвалидностью (ШИГ:  3).

3. Обсуждение

Субдуральные выпоты с гидроцефалией (СГЭГ) у взрослых описаны после разрыва аневризмы и субарахноидального кровоизлияния, [3, 4, 6, 7] после нейрохирургических вмешательств [3, 4, 6, 8] и тяжелой травмы [3, 4].

3.1. Патофизиология

Патофизиологические механизмы этого расстройства включают свободное сообщение желудочков и субдурального пространства из-за разрыва какой-либо части паутинной оболочки, особенно базальных цистерн или разрыва терминальной пластинки, что затем позволяет жидкости течь в это отделение . SDEH возникает, когда аномальная циркуляция спинномозговой жидкости сочетается с сообщением между субдуральным пространством и желудочками. ЦСЖ отводится в субдуральное пространство, поскольку конвексия головного мозга имеет меньшее сопротивление по сравнению с эпендимой желудочков, а для формирования субдурального скопления ЦСЖ требуется меньшее давление, чем для расширения желудочков [8]. Помимо свободного сообщения между желудочками и субдуральным пространством, нарушение всасывания ликвора на уровне арахноидальных грануляций необходимо для развития субдурального выпота ликвора при гидроцефалии.

Тяжелые черепно-мозговые травмы связаны с гидроцефалией из-за нарушения циркуляции спинномозговой жидкости вследствие посттравматического субарахноидального кровоизлияния, разрыва паутинной оболочки, операций на черепе и особенно краниэктомии [12–17]. По данным Kilincer и Hamamcioglu [13], травма головы сама по себе может вызвать субдуральный выпот из-за субарахноидального кровоизлияния, разрыва паутинной оболочки и постепенного сморщивания отечного мозга. Авторы столкнулись с аналогичными трудностями в наших случаях при лечении стойких субдуральных выпотов, и они предположили, что они могут быть результатом «градиента сопротивления» между двумя полушариями, вызванного односторонней большой краниэктомией.

В большой серии из 108 последовательных декомпрессивных краниэктомий [15] частота посттравматической гидроцефалии составила 9,3%. В той же серии у 21,3% пациентов был посттравматический субдуральный выпот. В этом исследовании сосуществование двух патологий в форме СДЭГ не рассматривалось. Основной проблемой при СДЭГ является гидроцефалия, и мы согласны с мнением Yang et al. для оперативного вмешательства «в кратчайшие сроки после установления диагноза гидроцефалии и исключения противопоказаний».

Аараби и др. [12] изучали динамику субдуральных гигром после декомпрессивной трепанации черепа (ДК). В их серии из 68 пациентов, перенесших ДК, было 39 пациентов, у которых развились гигромы, и 29, у которых их не было. Авторы пришли к выводу, что хотя гигромы часто (57%) развиваются после краниэктомий, они редко требуют хирургического вмешательства, поскольку постепенно исчезают. Однако гидроцефалию, развившуюся у пациентов с гигромой или без нее, лечили отведением ЦСЖ.

Ян и др. [16] предложили другое интересное объяснение субдуральных выпотов после лечения этого осложнения у пациента с декомпрессивной краниэктомией. Они заметили, что пациент все еще лечился от обезвоживания, несмотря на то, что отек спал. Простая регидратация пациента разрешила сбор и симптомы.

3.2. Разница между субдуральными выпотами при гидроцефалии (СГЭГ) и субдуральной гигремой обычно вызывается легкой или умеренной травмой [8].Существует также теория об истечении сывороточной жидкости из фенестраций мелких сосудов на субдуральные неомембраны и сопутствующее увеличение субдуральных гигром [10].

3.3. Методы диагностики

Очевидно, очень важно дифференцировать СДГЭ от других субдуральных скоплений, например, хронических субдуральных гематом (ХСДГ) и субдуральных гигром, поскольку шунтирование ВП является методом выбора при СДГЭ, но в других случаях приведет к увеличению субдуральной коллекции и ухудшению масс-эффекта. При КТ в большинстве случаев выявляют дилатацию боковых желудочков и перивентрикулярное просветление при накоплении ЦСЖ в субдуральном пространстве [6]. Однако рентгенологически субдуральную гигрому нельзя отличить от СДЭГ до стадии вентрикуломегалии [8]. Другой момент заключается в том, что состав субдурального скопления можно оценить по интенсивности сигнала [3], особенно при магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Это очень полезно для диагностики CSDH.Субдуральная гигрома содержит ксантохромную жидкость, а содержание белка часто выше, чем в ЦСЖ [10]. Кроме того, субдуральная гигрома показывает менингеальное усиление на МРТ с усилением гадолиния-диэтилентриамина пентауксусной кислоты (Gd-DTPA-). Рентгенологическая оценка SDEH показывает сохранение ипсилатеральных борозд и базальных цистерн. С другой стороны, ХСДГ и субдуральные гигромы вызывают компрессию субарахноидального пространства на той же стороне, что и скопление жидкости [10]. Другим рентгенологическим исследованием, предложенным в качестве полезного для дифференциации SDEH, является КТ-цистернография [6], которая может показать, сообщается ли субдуральное пространство с желудочками; однако было доказано, что тест неадекватен в диагностике нормотензивной гидроцефалии (ГНГ) [18, 19], и нет указаний на то, что он будет полезен при исследовании сложных случаев СДЭГ. Простые люмбальные пункции с удалением 20 см СМЖ могут быть полезны, но несут очевидный риск, особенно в отношении субдуральных гигром или ХСДГ. Возможно применение ацетазоламида в диагностике СГЭГ, если клиническое состояние пациента позволяет отсрочить имплантацию ВП-шунта [20]. Он уже применялся для лечения наружной гидроцефалии у младенцев [21]. Этот центр использовал ацетазоламид в некоторых случаях экстрааксиального скопления спинномозговой жидкости после краниэктомии со значительными, но временными результатами.[6] ]. Однако эта практика сопряжена с риском, поскольку шунтирование на более поздних стадиях может не устранить неврологический дефицит. Кроме того, работа с субдуральным скоплением сначала с простой эвакуацией субдурального выпота через трепанационное отверстие небезопасна; причина SDEH остается невылеченной, и у пациента может развиться утечка спинномозговой жидкости и последующая инфекция, что еще больше задержит имплантацию шунта VP.После постановки диагноза SDEH мы рекомендуем лечить это состояние с помощью шунта VP или LP [6]. Другим подходом к диагностике этих сложных случаев вентрикуломегалии является использование динамики спинномозговой жидкости [22] с расчетом сопротивления абсорбции спинномозговой жидкости. Оба этих теста требуют удаления спинномозговой жидкости с помощью люмбальной пункции, что несет в себе потенциальный риск при наличии субдуральной гематомы или гигромы. Также отрицательный тап-тест не исключает диагноз гидроцефалии [23, 24]. У посттравматических пациентов вентрикуломегалия может быть связана с изменением динамики ЦСЖ [25], что может привести к сомнительным результатам инфузионных исследований.

Альтернативой тестам, требующим люмбальной пункции, является непрерывный мониторинг внутричерепного давления (ВЧД). Это было предложено Poca et al. как полезный диагностический метод, особенно в сложных случаях, и кажется, что высокое среднее ВЧД и волны плато являются хорошими прогностическими факторами для удовлетворительного результата после установки шунта [23, 25]. Недавно Huh и соавт. [7] предложили измерять субдуральное давление с помощью манометра интраоперационно, до вскрытия твердой мозговой оболочки, у пациентов с субдуральными скоплениями и вентрикуломегалией.Они обнаружили, что четырем пациентам с субдуральным давлением выше 15 см H 2 O и педиатрическому пациенту (2 года) с субдуральным давлением 12 см H 2 O в конечном итоге потребовалась шунтирующая операция. Оба метода будут чрезвычайно полезны при ведении пациентов с СГЭГ, поскольку нет необходимости в люмбальной пункции, которая сопряжена с риском увеличения размера субдурального скопления в случае ошибочно диагностированной субдуральной гигромы.

3.4. Лечение

У пациентов с СГЭГ после тяжелой черепно-мозговой травмы или клипирования внутричерепной аневризмы размещение шунта V-P может быть достаточным для лечения как субдурального выпота, так и гидроцефалии и последующего улучшения клинических симптомов.Размещение шунта VP дренирует гидроцефалию, которая является причиной этого состояния, и в результате предотвращает отведение спинномозговой жидкости в субдуральное пространство.

Ян и др. [15] предположили, что пластика твердой мозговой оболочки может предотвратить изменение динамики ЦСЖ после краниэктомии. В их серии пластика твердой мозговой оболочки уменьшила частоту субдурального выпота. Хотя авторы не упомянули о каких-либо различиях в частоте гидроцефалии, пластика твердой мозговой оболочки является мерой, позволяющей избежать нарушения ликвороциркуляции и облегчить будущую краниопластику, защищая мозговую ткань во время диссекции.Согласно Kilincer и Hamamcioglu [13], признание «градиента сопротивления», вызванного большой односторонней краниэктомией, важно для снижения частоты осложнений при применении модификаций хирургической техники. Пластика твердой мозговой оболочки является простой техникой, которая может предотвратить субдуральные выпоты и снизить частоту осложнений после краниэктомии. Другой простой мерой для коррекции градиента давления является перевязка головы после пикового времени отека мозга, чтобы избежать грыжи головного мозга [16].

Предложена также ранняя краниопластика [15–17, 26–29] для коррекции гидродинамики ЦСЖ после декомпрессивной краниоэктомии, особенно при «синдроме трепана».Отсроченная краниопластика коррелировала со стойкой гидроцефалией в ретроспективном исследовании десяти пациентов, перенесших декомпрессивную гемикраниэктомию по поводу ишемического или геморрагического инсульта [17], и на основании этого наблюдения авторы предположили, что ранняя краниопластика может способствовать спонтанному улучшению гидроцефалии. Хотя это группа пациентов, отличная от наших случаев — в исследовании Waziri et al. пациентов с травмами не было. исследование — это наблюдение важно, и мы согласны с тем, что ранняя краниопластика уместна при условии отсутствия противопоказаний.Два пациента в нашем исследовании, перенесшие трепанацию черепа до развития СГЭГ (случаи 2 и 3), по медицинским показаниям не подходили для ранней краниопластики.

При лечении пациента с субдуральным выпотом важно учитывать наличие сопутствующей гидроцефалии. Помимо радиологической оценки, клинические тесты, включая измерение субдурального давления, рекомендуются при подозрении на СДЭГ. Хотя наши пациенты ответили на размещение шунта VP, в стойких случаях может быть указание на переход к шунту VP либо параллельно, либо соединенному с клапаном шунта VP.

Благодарность

Г-н Н. Церакис хотел бы поблагодарить профессора Филипа Цицопулоса, доктора Пармениона Цицопулоса и г-на Джулиана Кэхилла за их полезные замечания и предложения относительно содержания статьи.

Лечение гидроцефалии с нормальным давлением

1. Vanneste JA. Диагностика и лечение нормотензивной гидроцефалии. J Нейрол . 2000;247:5–14….

2. Ваннесте Дж.А., Августин П, Дирвен С, Тан ВФ, Гоэдхарт ЗД.Шунтирование гидроцефалии с нормальным давлением: преимущества перевешивают риски? Многоцентровое исследование и обзор литературы. Неврология . 1992; 42:54–9.

3. Ваннесте Дж. , Августин П, Тан ВФ, Дирвен С. Шунтирующая нормотензивная гидроцефалия: прогностическая ценность объединенных клинических данных и данных КТ. J Нейрол Нейрохирург Психиатрия . 1993; 56: 251–6.

4. Глисон, PL, Черный ПМ, Мацумаэ М. Нейробиология нормотензивной гидроцефалии. Нейрохирург Клиника Норт Ам . 1993; 4: 667–75.

5. Брэдли В.Г. Гидроцефалия нормального давления: новые представления об этиологии и диагностике. AJNR Am J Нейрорадиол . 2000; 21:1586–90.

6. Брэдли В.Г. Динамика спинномозговой жидкости и реактивность шунта у пациентов с нормотензивной гидроцефалией [Письмо]. Mayo Clin Proc . 2002; 77: 507–8.

7. Саволайнен С., Хурскайнен Х, Палярви Л, Алафузов И. Вапалати М.Пятилетний исход нормотензивной гидроцефалии с шунтом или без него: прогностическое значение клинических признаков, нейропсихологическая оценка и инфузионный тест. Acta Neurochir (Вена) . 2002; 144: 515–23.

8. Пизани Р, Маццоне П, Косито Л. Непрерывный мониторинг давления спинномозговой жидкости в поясничном отделе позвоночника при идиопатической гидроцефалии с нормальным давлением: прогностическое значение при выборе шунтирующей хирургии. Клин Нейрол Нейросург . 1998; 100:160–2.

9. Симон Л., Дорш СЗ, Стивенс Р.Дж. Волны давления при так называемой гидроцефалии низкого давления. Ланцет . 1972; 2 (7790): 1291–2.

10. Симон Л., Дорш СЗ. Использование долгосрочного измерения внутричерепного давления для оценки пациентов с гидроцефалией перед операцией шунтирования. Дж Нейрохирург . 1975; 42: 258–73.

11. Черный ПМ, Оджеманн Р.Г., Цурас А. Ликворные шунты при деменции, недержании мочи и нарушении походки. Клиника Нейрохирург . 1985; 32: 632–51.

12. Брет П., Гайота Ж, Чазал Дж. Является ли нормотензивная гидроцефалия действительной концепцией в 2002 году? Переоценка в пяти вопросах и предложение о новом обозначении синдрома как «хроническая гидроцефалия». J Нейрол Нейрохирург Психиатрия . 2002; 73: 9–12.

13. Ваннесте Дж.А. Три десятилетия нормотензивной гидроцефалии: стали ли мы мудрее?. J Нейрол Нейрохирург Психиатрия .1994;57:1021–5.

14. Хаким К.А., Хаким Р, Хаким С. Гидроцефалия нормального давления. Нейрохирург Клиника Норт Ам . 2001; 12: 761–73.

15. Краусс Ю.К., Фаист М, Шуберт М, Борреманс Дж.Дж., Удача CH, Бергер В. Оценка походки при нормотензивной гидроцефалии до и после шунтирования. Адв Нейрол . 2001; 87: 301–10.

16. Штольце Х, Кухц-Бушбек Дж.П., Дрюк Х, Джонк К, Диркс С, Палми С, и другие. Анализ походки при идиопатической гидроцефалии с нормальным давлением — какие параметры реагируют на пробу ЦСЖ? Клин Нейрофизиол . 2000; 111:1678–86.

17. Черный ПМ. Идиопатическая нормотензивная гидроцефалия. Результаты шунтирования у 62 больных. Дж Нейрохирург . 1980; 52: 371–37.

18. Петерсен РЦ, Мокри Б, Законы ER Jr. Хирургическое лечение идиопатической гидроцефалии у пожилых пациентов. Неврология .1985; 35: 307–11.

19. Мейер У, Цайлингер Ф.С., Кинцель Д. Признаки, симптомы и течение нормотензивной гидроцефалии в сравнении с церебральной атрофией. Acta Neurochir (Вена) . 1999; 141:1039–48.

20. Хебб А.О., Кузимано, доктор медицины. Идиопатическая нормотензивная гидроцефалия: систематический обзор диагностики и исходов. Нейрохирургия . 2001; 49:1166–84.

21. Фишер СМ. Клиническая картина при скрытой гидроцефалии. Клиника Нейрохирург . 1977; 24: 270–84.

22. Ларссон А., Виккельсо С, Билтинг М, Стефенсен Х. Клинические параметры у 74 последовательных пациентов, оперированных по поводу нормотензивной гидроцефалии. Акта Нейрол Сканд . 1991; 84: 475–82.

23. Брэдли В.Г. мл., Скальцо Д, Керальт Дж, Нитц В.Н., Аткинсон диджей, Вонг П. Гидроцефалия нормального давления: оценка с измерением потока спинномозговой жидкости при МРТ. Радиология . 1996; 198: 523–9.

24. Херли Р.А., Брэдли В.Г. младший, Латифи ХТ, Табер К.Х. Гидроцефалия с нормальным давлением: значение МРТ при потенциально излечимой деменции. J Нейропсихиатрия Clin Neurosci . 1999; 11: 297–300.

25. Мазе М, Ямада К, Банно Т, Миячи Т, Охара С, Мацумото Т. Количественный анализ динамики ликвородинамики с помощью МРТ при нормотензивной гидроцефалии. Acta Neurochir Suppl (Вена) . 1998;71:350–3.

26. Мори К. Лечение идиопатической гидроцефалии с нормальным давлением: многоцентровое исследование, проведенное в Японии. Дж Нейрохирург . 2001;95:970–3.

27. Чен И. Х., Хуан Ци, Лю ХК, Чен КК. Эффективность шунтирования у пациентов с нормотензивной гидроцефалией, прогнозируемая временным постоянным люмбальным дренажем с контролируемым сопротивлением: пилотное исследование. J Нейрол Нейрохирург Психиатрия .1994; 57:1430–2.

28. Хаан Дж., Томер РТ. Прогностическое значение временного наружного люмбального дренажа при нормотензивной гидроцефалии. Нейрохирургия . 1988; 22: 388–91.

29. Бун А.Дж., Танс Джей Ти, Делвел Э.Дж., Эгелер-Пеердеман С.М., Ханло П.В., Вурцер Х.А., и другие. Голландское исследование гидроцефалии с нормальным давлением. Как отбирать пациентов для шунтирования? Анализ четырех диагностических критериев. Сург Нейрол . 2000;53:201–7.

30. Мейер У, Бартельс П. Значение интратекальной инфузионной пробы в диагностике гидроцефалии с нормальным давлением. Евро Нейрол . 2001; 46: 178–86.

Гидроцефалия: основы практики, фон, патофизиология

Автор

Стивен Л. Нельсон-младший, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, FAACPDM, FAAN, FAAP, FANA  Профессор педиатрии, неврологии, нейрохирургии и психиатрии, медицинский директор Тулейнского центра аутизма и связанных с ним расстройств Медицинской школы Тулейнского университета; Детский невролог и эпилептолог, Детская больница Окснера; Профессор неврологии Медицинского факультета Университета штата Луизиана

Стивен Л. Нельсон-младший, доктор медицины, доктор медицинских наук, FAACPDM, FAAN, FAAP, FANA является членом следующих медицинских обществ: Американская академия церебрального паралича и медицины развития, Американская академия Неврология, Американская академия педиатрии, Американское общество эпилепсии, Американская медицинская ассоциация, Американская неврологическая ассоциация, Ассоциация военных хирургов США, Общество детской неврологии, Южное общество детской неврологии

Раскрытие информации: Не раскрывать.

Редакционная коллегия специалистов

Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получал зарплату от Medscape за трудоустройство. для: Медскейп.

Главный редактор

Джасвиндер Чавла, доктор медицины, магистр делового администрирования , заведующий неврологическим отделением больницы по делам ветеранов Хайнса; Профессор неврологии Медицинского центра Университета Лойола

Джасвиндер Чавла, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии, Американская ассоциация нейромышечной и электродиагностической медицины, Американское общество клинической нейрофизиологии, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Энтони М. Мурро, доктор медицины  Профессор, директор лаборатории отделения неврологии Медицинского колледжа Джорджии, Университет Джорджии Риджентс

Энтони М. Мурро, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии, Американское общество эпилепсии

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Благодарности

Alberto J Espay, MD, MSc Адъюнкт-профессор, директор клинических исследований, Семейный центр Гарднера по изучению болезни Паркинсона и двигательных расстройств, Медицинский колледж Университета Цинциннати

Alberto J Espay, MD, MSc, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии и Общество двигательных расстройств

Юджиния-Даниэла Хорд, доктор медицинских наук , инструктор отделений анестезии и неврологии Массачусетского общего больничного центра боли, Гарвардская медицинская школа

Евгения-Даниэла Хорд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии и Американского общества боли

.

Эпидемиология доброкачественной наружной гидроцефалии в Норвегии — популяционное исследование https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2017.04.018Get rights and content

Abstract

Background

Доброкачественная наружная гидроцефалия определяется как увеличение окружности головы (затылочно-лобной окружности) с характерными рентгенологическими признаками увеличения субарахноидальных пространств спинномозговой жидкости при нейровизуализации. О заболеваемости доброкачественной наружной гидроцефалией ранее не сообщалось, и нет доступной информации о соотношении доброкачественной наружной гидроцефалии в популяции детей с гидроцефалией.

Методы

Это ретроспективное популяционное исследование, географически охватывающее два медицинских региона в южной половине Норвегии с общей средней численностью населения 3,34 миллиона человек за десятилетний период исследования, что составляет примерно 75% населения Норвегии. . В исследование были включены дети с окружностью головы, превышающей два процентиля или превышающую 97,5-й процентиль, и с типичными визуализирующими признаками увеличенных лобных субарахноидальных пространств с увеличенными желудочками или без них.Дети были исключены, если у них в анамнезе была травма головы, внутричерепное кровоизлияние, инфекция центральной нервной системы, другие известные причины гидроцефалии или они родились недоношенными, определяемыми как рождение до 37 недель беременности.

Результаты

Всего было выявлено 176 детей, соответствующих критериям, что дает заболеваемость 0,4 на 1000 живорождений. Сто пятьдесят два (86,4%) пациента были мужчинами, а средний возраст на момент направления составлял 7,3 месяца. Увеличение окружности головы было основной причиной обращения в 158 (89.8%) пациентов и единственная находка у 60 (34,1%) пациентов. Тридцать семь (21%) детей имели нормальные желудочки при визуализации; у остальных был увеличен размер желудочка. Сообщается, что заболеваемость гидроцефалией у детей в Норвегии составляет 0,75 на 1000 живорождений, таким образом, на доброкачественную наружную гидроцефалию приходится примерно 50% гидроцефальных состояний в этой популяции.

Выводы

Частота доброкачественной наружной гидроцефалии в этой популяции составила 0,4 на 1000 живорождений.

Ключевые слова

Доброкачественные наружные гидроцефалии

Заболеваемость

Гидроцефал

Эпидемиология

Окружность головки

Macrocephaly

Рекомендуемая статьи на Статьи (0)

© 2017 Авторы. Опубликовано Elsevier Inc.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Гидроцефалия взрослых и нарушения спинномозговой жидкости (ЦСЖ)

Если вам необходимо лечение гидроцефалии в качестве основного заболевания, вы хотите быть уверены, что получаете самые надежные результаты.Вы хотите сотрудничать с командой по уходу, которая использует новейшие методы. Вы хотите, чтобы ваш врач был специалистом, который может определить правильное лечение для вас.

Опыт Колумбии к вашим услугам

Наши взрослые специалисты по гидроцефалии являются одними из самых опытных и знающих в мире. Ежегодно мы оцениваем и лечим сотни пациентов. Наши нейрохирурги используют новейшие хирургические методы лечения гидроцефалии, что обеспечивает наилучшие результаты.

Центр гидроцефалии для взрослых в Колумбии

Вы будете работать со всемирно известными нейрохирургами, имеющими опыт лечения гидроцефалии.Наш центр имеет безупречную репутацию. Наша общая частота осложнений при шунтировании гидроцефалии составляет менее 5 процентов по сравнению с 10–25 процентами, о которых сообщается в крупных исследованиях в медицинской литературе.

Новейшие и самые передовые методы лечения

Гидроцефалия возникает при избыточной выработке спинномозговой жидкости (ЦСЖ) и обычно является результатом другого основного заболевания или состояния, например опухоли головного мозга.

Лечение наружная гидроцефалия у взрослых: причины заболевания, симптомы, диагностика, лечение гидроцефалии – Опытные неврологи в Москве – Клиника ЦКБ РАН

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.