Кифопластика — малоинвазивная операция, предназначенная для лечения пациентов с болью в спине и деформацией позвонка в результате патологического компрессионного перелома. Операция не требует хирургических разрезов и выполняется под местной анестезией.

Преимуществами операции являются:

  • прекращение прогрессирования деформации позвоночника и связанных с этим проблем в отдаленном периоде
  • восстановление физиологических изгибов позвоночника и сохранение нормальной осанки
  • прекращение или уменьшение боли в спине
  • предотвращение дальнейшего «проседания» сломанного позвонка

Большинство пациентов с компрессионными переломами позвоночника имеют уменьшение плотности костной ткани («разреженная кость») в результате остеопороза. В большинстве случаев этим заболеванием страдают женщины пожилого возраста. Развитию остеопороза способствует длительный прием определенных лекарственных препаратов (стероиды), некоторые заболевания почек и печени, астенический тип конституции.


В более редких случаях компрессионный перелом позвоночника может возникнуть в результате разрушения тела позвонка злокачественной или доброкачественной (гемангиома) опухолью.
У пациентов с остеопорозом или опухолевым поражением позвонка перелом может произойти при минимальной травме (падение с высоты человеческого роста или даже простой наклон или поворот туловища).
У молодых здоровых людей, имеющих нормальную плотность костной ткани, компрессионный перелом позвонка может возникнуть только в результате серьезной травмы, например падения с большой высоты или автоаварии. Таким пациентам проведение кифопластики не показано, так как риск прогрессирующей деформации позвонка в период консолидации (сращения) перелома незначителен, а выполнение оперативного вмешательства может осложниться техническими трудностями. Такие пациенты лечатся консервативно или при наличии показаний им может быть предложен другой тип оперативного вмешательства

Содержание

Результаты операции кифопластики

В результате клинических исследований показано, что у 90 % пациентов с компрессионным переломом позвоночника на фоне остеопороза боли в спине значительно уменьшаются или проходят сразу или в течение 2 недель после кифопластики. У 70-90% пациентов происходит практически полное восстановление нормальной высоты тела сломанного позвонка.

У пациентов, у которых перелом позвоночника произошел на фоне метастазов злокачественной опухоли или миеломной болезни, не удается добиться таких впечатляющих результатов. Однако в большинстве случаев после операции происходит значительное уменьшение болевого синдрома и активизация пациента.

Ознакомительное видео


Операция по баллонной кифопластике

Пташников Дмитрий Александрович » Патологические компрессионные переломы тел Th5, Th6, Th7 позвонков.

Кифотическая деформация грудного отдела позвоночника.

Больной Я., 54 лет (2013г)

Диагноз: Системный остеопороз. Патологические компрессионные переломы тел Th5, Th6, Th7 позвонков. Кифотическая деформация грудного отдела позвоночника. ДДЗП. Распространенный остеохондроз позвоночника. Стеноз позвоночного канала в грудном отделе. Вертеброгенный болевой синдром.

Жалобы: на боли в грудном отделе позвоночника, без существенной иррадиации. Чувство жжения в грудном отделе позвоночника. Жалобы на деформацию позвоночника.

Анамнез заболевания: Считает себя больной с марта 2013г., когда на фоне подъема тяжести появились резкие боли и чувство жжения в грудном отделе, с потерей сознания. В поликлинику по м/ж не обращался. Обратился в поликлинику, направлен к неврологу. Рекомендовано на МРТ. Заключение – патологические компрессионные переломы тел Th5, Th6, Th7 позвонков. В течении года отмечал постепенное нарастание болевого синдрома в спине. Консультирован в РНИИТО, рекомендовано оперативное лечение.

Локальный статус: передвигается самостоятельно, использует дополнительную опоруе; боли при пальпации мышц и остистых отростков позвонков в грудном отделе Активные движения в в/к сохранены, в н/к незначительно ограничено разгибание в стопе справа. Мышечная сила в руках в норме, в ногах незначительно снижена. Физиологические рефлексы с ног снижены.

В декабре 2013 года выполнена операция: транспедикулярный спондилосинтез Th5-5-6-7-8-9 с фиксацией винтов в Th5 и Th9 на костный цемент. Мобилизация кифотической деформации (Th5-8) позвоночника. Декомпрессия спинного мозга на протяжении фиксации. Коррекция кифотической деформации. Кровопотеря: 400мл. Продолжительность: 4 часа 30 мин.

Послеоперационный период протекал гладко. Активизирован на 1-е сутки после операции. Дренажи удалены на 4-е сутки. После стабилизации показателей крови и эпитализации послеоперационной раны, на 14-е сутки выписан на амбулаторное наблюдение. Рекомендовано проведение второго этапа оперативного лечения.

Повторно госпитализирован в марте 2015 года. Выполнена операция: Вертебротомия. Дискэктомия на уровне Th22-L1, L1-2 из трансторакального доступа. Спондилодез кейджами  на уровне Th22-L1 и L1-2, с аутокостью. Кровопотеря: 400мл. Продолжительность: 3 часа 20 мин.

Послеоперационный период протекал гладко. Активизирован на 1-е сутки после операции. Дренажи удалены на 3-и сутки. Выписан из стационара на 12-е сутки после операции.

На контрольном осмотре через 6 месяцев – болевой синдром не беспокоит, пациент проходит активную реабилитацию (ЛФК, ФТЛ) и терапию остеопороза.

На контрольном осмотре через 1 год – болевой синдром беспокоит только при значительных нагрузок, статика и биомеханика позвоночника восстановлены, сохранены.

 

КМН — Перелом позвоночника, неосложнённые переломы позвоночника, осложнённые переломы позвоночника, неврологическая симптоматика, компрессионный перелом позвоночника, компрессионный перелом позвонка, компрессионный перелом позвонков, лечение перелома позвоночника, лечить перелома позвоночника в Москве, как лечат, корсет экстензионный, как лечить, где лечат, где лечить, симптом болезней, симптом болезни, симптомы воспаления, симптомы заболеваний, симптомы болезней, симптомы болезни, синдром заболевания, синдромы болезни, снижение высота тела позвонка.

 

Диагностика компрессионного перелома позвоночника

Диагностика компрессионного перелома позвоночника со снижением высоты тела позвонка начинается с неврологического и ортопедического осмотра у врача. По результатам консультации могут быть назначены дополнительно следующие диагностические процедуры:

Процедура измерения плотности костной ткани при подозрении на остеопороз кости называется денситометрией. Денситометрия, или измерение плотности костной ткани, производится на специальном измерительном оборудовании.

Двухэнергетическая КТ позвоночника может понижать информацию от кальция, что позволяет различать старый и новой компрессионный перелом позвонка (у пациента с историей мелкоклеточного рака правого легкого удалось выявить усиление сигнала на месте отёка костного мозга).

 

Осложнения компрессионного перелома позвоночника

Пролежни — это последствия компрессионного перелома позвоночника со сдавлением спинного мозга. Пролежни возникают в результате длительного лежания обездвиженного больного на спине. Пролежни всегда требуют продолжительного лечения, т.к. нарушена нейротрофическая функция ниже уровня травмы спинного мозга, которая сильно замедляет процесс заживления в зонах некроза.

Осложнённые компрессионного переломы позвоночника со сдавлением спинного мозга сопровождаются помимо местных болей вдоль места перелома позвоночника так же наличием неврологических расстройств. К ним относятся двигательные и чувствительные нарушения проводящих и регулирующих функций спинного мозга, которые в особо сложных случаях приводят к тяжёлой инвалидизации с образованием незаживающих пролежней и даже гибели больного.

Нейротрофические пролежни — это последствия нарушения иннервации после компрессионного перелома позвоночника со сдавлением спинного мозга.

 

Лечение компрессионного перелома позвоночника

Оперативное лечение компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков от Th5 до L5 со снижением высоты тела позвонка позволяет восстанавливать высоту тела позвонка и образовать пустоты в губчатой костной ткани. Эти операции по восстановление высоты тела позвонка называются кифопластика и вертебропластика и проводятся при лечение компрессионного перелома тела позвонка.

Консервативное лечение компрессионного перелома позвоночника со снижением высоты тела позвонка включает в себя:

Ношение разгибающего (экстензионного) корсета при компрессионных переломах позвоночника способствует расправлению места компрессионного перелома тела позвонка и создает дополнительную фиксацию по оси позвоночника.

Сроки ношение разгибающего (экстензионного) корсета в среднем могут составлять от 1,5 до 2 месяцев с момента возникновения перелома позвоночника.

С целью снижение болевого синдрома при компрессионных переломах позвонков рекомендуется интраназальный спрей «Миакальцик» (Кальцитонин).

Компрессионный перелом позвоночника — последствия и лечение

Под указанным переломом принято подразумевать механическое травмирование позвоночного столба, происходящее при одновременном сгибании и сжатии позвонков. И пусть никто из нас не застрахован от подобного диагноза, современная медицина позволяет успешно справиться и с ним. Главное — своевременное обращение к специалистам и следование предписаниям!

Как правило, чаще остальных от подобного диагноза страдает грудо-поясничный отдел, однако доказано, что многие люди имеют компрессионный перелом грудного отдела позвоночника.

В группе риска находятся люди, которые подвержены остеопорозу. Так как речь идет о костях, совершенно очевидно — при поражении костной ткани и дальнейшем снижении ее веса даже незначительная нагрузка может стать фатальной. Не удивительно, что люди преклонного возраста могут получить травму позвоночника даже при обычном наклоне.

Компрессионный перелом у детей

Согласно статистике, дети получают такого рода переломы реже, нежели взрослые (примерно в 2% случаях от общего числа травмирования). К сожалению, вовсе исключить риск травмирования позвонка невозможно, и все по причине анатомического строения. Как правило, стать заложником неприятной ситуации ребенок может в случае неудачного падения на спину, в случае чего локализация перелома приходится на грудной отдел.

Очень важно своевременно выявить у ребенка такую травму. Промедление, либо же неверно разработанное лечение позволяют говорить о развитии страшных последствий, в числе которых кифосколиоз  позвоночника.

Если ребенок получил травму на детской площадке (упал с качели или горки), был неосторожен при лазании по деревьям или упал при прогулке по крыше ближайшего гаража, родителям непременно стоит проконсультироваться у специалиста. Помните, что диагностировать у ребенка такую травму непросто!

Перелом позвоночника: последствия

Любая травма позвоночника несет опасность для человека! С компрессионным переломом дела обстоят крайне невесело: при такой травме происходит вдавливание поврежденного позвонка в позвоночный канал, что, впоследствии, приводит к сдавливанию спинного мозга и развитию грубых неврологических осложнений.

Не хочется пугать читателей, однако в некоторых случаях такой вид перелома может стать причиной развития паралича конечностей и даже полного обездвиживания человека.

Известны случаи, при которых компрессионный перелом становится причиной расшатывания позвонков в травмированном отделе, а это — путь к кифосколиозу. Не менее пугают случаи повреждения нервных окончаний, которое может случится не сразу после травмирования. Если вовремя не выявить проблему, может развиться произойти нарушение кровообращения.

Единственный шанс избежать фатального исхода — немедленное обращение к доктору, который проведет качественную диагностику и сумеет придти к грамотному лечению.

Признаки болезни и первая помощь

Как уже было отмечено, определить наличие перелома позвоночника в большинстве случаев способен исключительно доктор. Последний назначает пациенту рентгенографию позвоночника, компьютерную томографию (иногда рентгенографии оказывается достаточно, если же нет — КТ позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз), МРТ (таковая нужна при подозрении на повреждение нервных окончаний позвоночника). Так же врач проводит пациенту еще 2 исследования: неврологический осмотр и денситометрию (при подозрении на развитие остеопороза).

Как известно, каждая травма может быть смягчена, если вовремя оказать пострадавшему квалифицированную первую помощь. При получении перелома позвоночника компрессионного характера, важно не медлить с вызовом скорой помощи, а затем осуществить правильную транспортировку пострадавшего. Перенос больного, как и его перевоз в транспорте, должны проходить с максимальной осторожностью, благодаря которой вполне можно избежать смещения осколков.

Лечение

Лечебные методы при рассматриваемом переломе зависят, в первую очередь, от степени тяжести. 1 степень предусматривает консервативное лечение: прием обезболивающих препаратов. Немного позже целесообразно приступить к физиотерапевтическим процедурам и массажу. По утверждению докторов, ношение специального корсета в это время обязательно. Таковой фиксирует позвоночник, чем приближает восстановление работоспособности.
Чтобы ускорить процесс реабилитации и убрать болевой синдром применяется малоинвазивное лечение перелома: вертебропластика костным цементом.Такой вид лечения позволяет избавить пациента от ношения корсетов и быстро восстановиться после травмы.

Если речь идет о третьей и четвертой степени перелома, можно говорить об оперативном вмешательстве.

Современные методы лечения способны решить любую, даже самую серьезную проблему, но главное для пациента — отыскать настоящего специалиста. Последний обязательно подскажет лучшие пути выхода из ситуации; даст рекомендации относительно приема медикаментозных препаратов, оказывающих влияние на скорость восстановления позвонков.

В нашем центре есть возможность провести оперативное лечение перелома позвоночника круглосуточно!

В самых сложных случаях врач может настоять на хирургическом разрешении проблемы.
Примеры хирургического лечения перелома в нашем центре:

Реабилитация

Как только компрессионный перелом позвоночника будет успешно вылечен, пациенту потребуется реабилитация. Таковая играет немаловажную роль в полном выздоровлении, и только благодаря реабилитационным мероприятиям реально устранить неврологические нарушения, ставшие последствием травмы, и восстановить подвижность.

К основным реабилитационным моментам можно отнести:

  • лечебную гимнастику;
  • массаж;
  • электростимуляцию.

Любые действия пострадавшего должны проводиться только после консультации лечащего врача!

история пациентки ННИИТО, серьёзно пострадавшей в ДТП — ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л.Цивьяна» Минздрава России

Елене Пашкевич 36 лет, она — ведущий бухгалтер научного центра вирусологии и биотехнологии «Вектор». Полгода назад её спокойная размеренная жизнь кардинально изменилась — рано утром 29 ноября 2019 года, когда Елена шла на работу, её сбила машина.

«Я потеряла сознание, а когда пришла в себя —лежала на обочине дороги. Ко мне подбежал мужчина, он представился, задал мне несколько вопросов, что меня беспокоит, холодно ли мне… Я попросила его достать с кармана моей куртки телефон, чтобы сделать звонок на работу. Предупредила коллегу о том, что я немножко задерживаюсь, со словами: «Меня сбила машина». На том конце провода была пауза, а потом мне кричали в трубку: “Держись, ждём информации, как ты”, — вспоминает Елена.

Свидетель ДТП вместе с водителем, сбившим девушку, вызвали скорую помощь, и бригада отвезла её в Новосибирскую районную больницу № 1 в Кольцово. Врачи сделали снимки и сообщили Елене, что у неё повреждение позвоночника, и требуется специализированная медицинская помощь. Так она оказалась в Новосибирском НИИТО им. Я.Л. Цивьяна.

Здесь Елену осмотрели, провели МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) и МРТ поясничного отдела позвоночника, а также клинико-лабораторное обследование. Ей диагностировали перелом 12 грудного позвонка, компрессионный перелом двух позвонков в поясничном отделе, перелом малоберцовой кости и, кроме того, нарушение функции тазовых органов.

«Ещё у меня уже 16 лет сахарный диабет 1 типа, и в этом тоже была большая проблема— травма спровоцировала большой скачок сахара в крови. Данная ситуация сыграла мне не на пользу, с такими сахарами эндокринолог не подписывала допуск на проведение операции, так как при больших сахарах процесс заживления раны может не произойти, что было недопустимо», — говорит пациентка.

В течение 12 дней Елена находилась под наблюдением терапевта и эндокринолога ННИИТО, которые проводили коррекцию углеводного обмена. После этого уже были выполнены операции.

«У ряда пациентов данные оперативные вмешательства выполняются одномоментно (в одну хирургическую сессию), так называемое двухэтапное одномоментное оперативное лечение. У данной пациентки в связи с сопутствующей патологией было принято решение о разделении этапов оперативного лечения. Первым этапом осуществить заднюю стабилизацию позвоночника в виде транспедикулярной фиксации, а потом, при компенсации углеводного обмена и заживлении послеоперационных ран, уже провести передний спондилодез», — рассказывает оперировавший хирург, врач-травматолог-ортопед Кирилл Аникин.

Таким образом, хирурги, используя специализированный инструментарий, из доступа со спины исправили деформацию, полученную при травме и обеспечили надежную стабилизацию при помощи современной транспедикулярной фиксирующей системы. В процессе второй операции (через 9 дней после первой) хирурги восстановили опороспособность передних отделов позвоночника используя один из современных опорных межтеловых имплантов — сетчатый кейдж и аутокость. Вторая операция, как и ожидалось, далась пациентке сложнее — после неё она практически 10 дней находилась в палате интенсивной терапии. Накануне Нового года, 30 декабря, её перевели в отделение, после нормализации состояния.

«Мультидисциплинарный командный подход с участием эндокринолога, терапевта, невролога, травматолога-ортопеда, анестезиолога-реаниматолога обеспечил подготовку пациентки и проведение операции. А примененная тактика этапного оперативного лечения, использование минимально-инвазивных методик стабилизации позвоночника, позволили минимизировать риски развития осложнений в послеоперационном периоде и обеспечить ожидаемый благоприятный отдалённый клинический результат», — объясняет заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 1 (патологии позвоночника) Алексей Ластевский.

«Всё как в первый раз… Ничуть не преувеличиваю — заново стоять, ходить. На протяжении всех новогодних праздников я мерила своими шагами коридоры, с каждым днем нагрузку нахождения на ногах увеличивала. Потом попросила у дневной медсестры разрешения походить по лестнице со словами: “Готовлюсь к побегу!”, мне было интересно, как при преодолении ступенек вниз/вверх будет ощущать себя моя спина. До сих пор помню те ощущения.

Мое пребывание в ННИИТО составило 47 дней (с 28.11.2019 по 14.01.2020), а 14 января в нашей семье не просто день, а день рождения моей мамы. В этом году ей исполнилось 60 лет, она этот подарок запомнит навсегда. Спасибо за этот сюрприз— выписку именно в этот день!», — говорит Елена Пашкевич.

Она всё ещё находится на больничном, переживая непростой период реабилитации. Четыре месяца пациентка провела в металлическом корсете — его разрешили снять 18 мая после планового приёма.

«Корсет отменили, разрешили сидеть, для меня это очередная маленькая победа. Очень эмоциональный был приём. Когда я услышала, что всё хорошо и всё по плану, я разревелась и долго не могла успокоиться. Я реально так боялась услышать что-то не то. Но теперь я точно знаю — если выполнять все рекомендации врачей, то период восстановления будет проходить хорошо.

Ещё раз хочу выразить огромную благодарность всему коллективу ННИИТО за Ваш профессионализм, он дорогого стоит, за Ваши руки, за Ваше внимание, за Ваше понимание», — добавляет пациентка.

Мы, в свою очередь, желаем Елене здоровья и скорейшего полного восстановления!

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой нарушение целостности одного либо нескольких позвонков, которое сопровождается их сдавлением и уменьшением из размера в высоту.

Причины

В большинстве случае такие травмы позвоночника возникают при падении или прыжке с высоты на выпрямленные ноги, а также при падении на ягодицы. Намного реже компрессионные травмы возникают в результате автодорожных аварий, природных и производственных катастрофах. В случае обычных падений, в большинстве случаев возникают изолированное повреждение одного либо нескольких позвонков. В случае высокоэнергетической травмы довольно часто отмечается ее сочетание с повреждением других костей, черепно-мозговыми травмами, тупыми травмами живота, повреждением грудной клетки и органов мочеполовой системы.

В случае снижения прочности костной ткани в результате различных патологических процессов компрессионные переломы позвоночника могут появляться даже при незначительном физическом усилии, например, резкий наклоне вперед. Такие переломы называются патологическими. Одной из распространенных причин патологических переломов считается остеопороз. Такие травмы очень часто встречаются у женщин преклонного возраста. В случае множественных переломов возможно существенное снижение высоты передних отделов позвоночника с формированием старческого кифоза и развитием горба. На втором месте среди патологических переломов позвоночника находятся компрессионные переломы при первичных новообразованиях и метастатических повреждениях костной ткани.

Симптомы

Травмы неизмененных позвонков в большинстве случаев сопровождаются резкой болью. При переломах в поясничном или грудном отделе могут возникать затруднение дыхания в момент травмы. В дальнейшем больной может жаловаться на боли в проекции поврежденного позвонка, которые могут иррадиировать в живот. Пациенты отмечают, что выраженность болей может уменьшаться в положении лежа и усиливаться при кашле, глубоком дыхании, движении, а также в положении сидя, стоя и при ходьбе. Иногда может появляться головная боль, онемение конечностей, рвота и тошнота.

При внешнем осмотре в области повреждения может определяться незначительный локальный отек в области повреждения, ограничение подвижности, напряжение мышц спины и боль при пальпации поврежденных позвонков. Типичным признаком перелома позвоночника считается усиление боли при надавливании на голову пациента, однако проверять наличие этого симптома не следует, так как давление по оси сломанного позвонка может усилить повреждение, спровоцированные травмой.

При патологических переломах у больных не возникает резкой боли, в следствии этого они могут отличаться фактически бессимптомным течением. В большинстве случаев поводом для обращения к врачу при таких травмах отмечается постепенное усиление болевого синдрома, онемение рук или ног, которое вызванное сдавлением нервных корешков. Отек в области повреждения чаще всего на момент обращения к специалисту отсутствует, но выявляются умеренные боли при пальпации поврежденного отдела. У некоторых больных, особенно тех, которые страдают остеопорозом, обнаруживается горб или чрезмерная сутулость, обусловленные перенесенными раньше многочисленными компрессионными переломами.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, имеющихся симптомов и результатов рентгенографии позвоночника. Для максимальной информативности снимки выполняются в двух проекциях, самой результативной является боковая проекция. При необходимости больному может потребоваться проведение магниторезонансной или компьютерной томографии позвоночника. Для точной оценки степени повреждения спинного мозга используют миелографию.

Лечение

После получения травмы больного необходимо уложить на жесткую поверхность в положении на спине и в таком положении транспортировать его в медицинское учреждение.

После транспортировки в лечебное учреждение больного укладывают на кровать со щитом. Для устранения болевого синдрома пострадавшему могут быть назначены анальгетики.

В тяжелых случаях может потребоваться проведение хирургического вмешательства.

Профилактика

Предупредить возникновение переломов позвоночника поможет соблюдение правил безопасности при занятиях спортом, вождении автомобиля и на производстве при выполнении травмоопасных работ.

Эффективность каждого метода лечения

Резюме

История вопроса

Метастатические патологические переломы позвоночника представляют серьезную проблему для онкологических больных; однако единого мнения о тактике лечения нет. Цель настоящего исследования заключалась в оценке различных вариантов лечения путем анализа их закономерностей при метастатических патологических переломах позвоночника.

Методы

В исследование были включены 54 пациента (мужчины:женщины = 36:18), у которых были диагностированы метастатические патологические переломы позвоночника.Демографические данные, происхождение рака, тип лечения и результаты были получены из электронных медицинских карт. Варианты лечения были разделены на лучевую терапию (ЛТ), вертебропластику (ВП) или кифопластику (КП), операцию (ОП) и другие методы лечения. Результаты лечения были определены как ухудшение, отсутствие ответа, удовлетворительный ответ, хороший ответ и неизвестный. Время выживания после выявления патологических переломов анализировали по методу Каплана-Мейера.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 62 года.3 года. Гепатоцеллюлярная карцинома была наиболее распространенным раком первичного происхождения (n = 9), за ней следовала множественная миелома (n = 8). ЛТ был наиболее частым основным методом лечения (n = 29, 53,7%), за ним следовали ОП (n = 13, 24,1%) и ВП или КП (n = 10, 18,5%). Только 13 из 29 случаев RT и 7 из 13 случаев OP продемонстрировали удовлетворительный или хороший ответ. Средняя продолжительность жизни после выявления патологических переломов позвоночника составила 11,1 мес у 29 пациентов, умерших за период исследования.

Выводы

Лучевая терапия была наиболее распространенным основным методом лечения метастатических патологических переломов позвоночника.Однако скорость отклика была неоптимальной. Хотя ОП следует рассматривать для облегчения механической боли в спине или неврологических симптомов, следует соблюдать осторожность при определении показаний к хирургическому вмешательству. ВП или КП можно рассматривать для краткосрочного контроля локализованной боли, хотя количество случаев было слишком мало, чтобы подтвердить вывод. Трудно определить превосходство методов лечения, поэтому требуется общее руководство по диагностике и лечению метастатических патологических переломов позвоночника.

Ключевые слова: Метастазы новообразований, Переломы позвоночника, Спонтанные переломы, Результат лечения

Метастазы в позвоночник являются наиболее частыми метастазами в кости. Это может привести к осевой или корешковой боли или двигательной слабости из-за инвазии опухоли в нервную структуру. Патологические переломы позвоночника обычно вызывают сильную боль или прогрессирующий неврологический дефицит, поэтому профилактика патологических переломов является основной целью лечения метастазов в позвоночник. 1) Однако диагностика метастазов в позвоночник часто задерживается, так как во многих случаях появление симптомов происходит после инвазии невральной опухоли или развития патологических переломов.Поэтому метастатические патологические переломы позвоночника являются начальным проявлением во многих случаях метастазирования в позвоночник.

Лечение метастатических опухолей позвоночника, включая компрессию спинного мозга и обезболивание, было в центре внимания многочисленных исследований. 2 ,3) Вероятные варианты лечения пациентов с метастатической опухолью позвоночника включают химиотерапию, инъекции стероидов, лучевую терапию (ЛТ), вертебропластику (ВП)/кифопластику (КП) или операцию (ОП). 4 ,5 ,6 ,7) Показания и ограничения различных форм лечения изучались в различных исследованиях.Однако до настоящего времени проведено очень мало исследований по лечению патологических переломов позвоночника только путем метастазирования, хотя они могут иметь значение, поскольку часто выявляются клинические проявления.

Целью данного исследования было оценить роль и эффективность различных вариантов лечения путем изучения медицинских карт пациентов с патологическими переломами позвоночника вследствие метастазирования. Это важно, так как метастазы в позвоночник часто выявляют одновременно с диагнозом патологических переломов.Кроме того, мы стремились создать основу для конкретных рекомендаций по лечению патологических переломов позвоночника с метастазами.

МЕТОДЫ

Отбор пациентов

Ретроспективное обзорное исследование истории болезни было проведено с использованием институциональной программы Asan Biomedical Research Environment. Эта программа используется для поиска пациентов и их электронных медицинских карт (EMR) с гарантией анонимности. Поиск проводился за период с января 2008 г. по декабрь 2012 г. путем ввода в программу поисковых терминов «метастатическая опухоль позвоночника» и «патологический перелом позвоночника».В это исследование были включены 54 из 77 пациентов, которые были найдены с помощью поисковых запросов. Причинами исключения из 23 случаев были доброкачественные компрессионные переломы (n = 11), патологические переломы вследствие инфекции (n = 5) и недостаточная информация (n = 7).

Сбор данных

Демографические данные, включая пол, возраст, первичный рак и наличие метастазов в другие органы, были собраны путем изучения EMR пациентов. Информация о патологических переломах позвоночника включала сопутствующие симптомы, первичную консультацию онколога в отделении, первичные и вторичные методы лечения. Также были собраны даты постановки диагноза первичного рака, метастазов в позвоночник, патологических переломов и подтвержденной смерти. Характеристики метастазов в позвоночник, включая количество метастатических опухолей позвоночника или расположение патологических переломов, были получены путем просмотра системы связи архивации изображений. Институциональный наблюдательный совет нашего учреждения одобрил исследование, и требование об информированном согласии было отменено из-за ретроспективного характера исследования.

Протокол лечения

Варианты лечения патологических переломов позвоночника были разделены следующим образом: (1) наблюдение; (2) РТ; (3) ВП/КП; (4) ОП; и (5) другие методы лечения.Другие варианты лечения включали стероидную терапию или фиксацию. ОП рассматривали при некупируемой боли или прогрессирующем неврологическом дефиците. ЛТ или ВП/КП являлись предпочтительным вариантом, если основным симптомом была боль без неврологического дефицита. Наблюдение или фиксация рассматривались, если симптом был минимальным.

Результаты лечения были определены следующим образом: (1) ухудшение; (2) нет ответа; (3) справедливый ответ; (4) хороший ответ; и (5) неизвестно. Каждая категория была присвоена после рассмотрения изменений в субъективных симптомах между периодами до и после лечения.Удовлетворительный ответ определяли как небольшое уменьшение боли, но постоянную остаточную боль, или исчезновение боли после каждого лечения, которое повторялось в течение 3 месяцев. Хороший ответ определяли как исчезновение боли в течение > 3 месяцев после каждого сеанса лечения. Результаты лечения по EMR каждого пациента были независимо рассмотрены двумя оценщиками. Любое несоответствие в решении разрешалось на основе взаимного консенсуса между двумя оценщиками.

Статистический анализ

Демографические данные, распространение первичного рака, места патологических переломов, количество метастатических опухолей позвоночника и метастазов в другие органы, симптомы, первый вариант лечения, второй вариант лечения и результаты лечения были проанализированы описательно. Время выживания после выявления патологических переломов позвоночника анализировали по методу Каплана-Мейера. Факторы, влияющие на время выживания, анализировали с помощью логарифмического рангового теста. Статистический анализ был выполнен с использованием IBM SPSS ver. 21,0 (IBM Co., Армонк, Нью-Йорк, США). Значение p менее 0,05 считалось статистически значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Демографические и клинические данные

Из 54 пациентов, включенных в исследование, 36 были мужчинами (66,7%) и 18 женщинами (33.3%). Средний возраст пациентов составил 62,3 ± 12,5 года. Общее первичное происхождение рака у пациентов было обобщено в . Наиболее частым источником рака была гепатоцеллюлярная карцинома (n = 9), затем следовала множественная миелома (n = 8), рак легкого (n = 7) и рак молочной железы (n = 7). Количество метастазов в органы, за исключением позвоночника, было следующим: отсутствие метастазов в другие органы (11/54, 20,4%), метастазы в 1 дополнительный орган (22/54, 40,7%) и метастазы в ≥ 2 органов (21/54, 38,9%). Боль, включая боль в спине или иррадиирующую боль, была основным симптомом, обнаруженным у 40 пациентов, у 13 пациентов отмечалась боль с двигательной слабостью, а у остальных пациентов симптомы не были обнаружены.

Таблица 1

Первичное происхождение метастатических опухолей позвоночника

Происхождение метастазов
Количество случаев (%) № случаев (%)
Гепатоцеллюлярная карцинома 9 (16.7)
MyELoma 8 (14.8) 8 (14. 8)
Рак легких 7 (13.0)
Рак молочной железы 7 (13.0) 7 (13.0)
почечный карцинома почек 4 (7.4)
COLON CANCER 4 (7.4)
Рак простаты 3 (5.6)
Cholangiocarcinoma 2 (3. 7) 2 (3.7)
рак желудка 2 (3.7)
Другие * 8 (18.4) 8 (18.4) 8 (18.4)
Всего 54 (100.0)

Радиологические данные

Сайты патологических переломов позвоночника были продемонстрированы.Наиболее часто вовлекались переломы T11, L1, L3 и L4. Количество метастазов в позвоночник было следующим: 1 (14/54, 25,9%), 2 (5/54, 9,3%), 3 (4/54, 7,4%) и ≥ 4 (31/54, 57,4%) .

Распределение патологических переломов позвоночника по метастазам.

Результаты протоколов лечения

Первичные варианты лечения патологических переломов позвоночника кратко проиллюстрированы в . ЛТ была наиболее часто используемой формой лечения (29/54, 53,7%). Результаты первичного лечения суммированы в .У 40,8% пациентов не было отмечено ответа или обострения. Результаты каждого варианта лечения показаны на рис. Отрицательные результаты отмечены у 44,8% (13/29) пациентов, которым была выполнена ЛТ. Пациенты, перенесшие процедуры OP, показали переменные результаты. Справедливый ответ наблюдался у 50% пациентов (5/10), перенесших ВП или КП.

Распределение первичных вариантов лечения патологических переломы с метастазами. ЛТ: лучевая терапия, ВП: вертебропластика, КП: кифопластика, ОП: операция.

Таблица 2

Клинические результаты лечения первой линии для метастатических патологических переломов позвоночника

13 (24.1)

6

6
случаев (%)
отборочность 9 (16. 7)
Без изменений 13 (24.1)
Ярмарный ответ 19 (35.2)
Хороший ответ 8 (14.8)
Неизвестно 5 (9.2)
Total 54 (100.0)

Таблица 3

Кросс-таблица, показаны ответом каждой модальности обработки

7 Лечение
изменить ярмарку вакансий Хороший Неизвестный Итого
радиотерапии 7 6 11 2 3 29
Вертебропластика / кифопластика 0 3 5 1 1 10
Операция 2 3 3 4 1 13
Медицинский 0 1 0 1 0 2
Итого 9 13 19 8 5 54

В случаях, когда первичное лечение не помогло, предпринимались попытки вторичного лечения. Восьми пациентам, не ответившим на ЛТ, были рекомендованы ВП или КП (4 случая) и ОП (4 случая). схематично показаны этапы лечебного течения.

Этапы протока лечения. ЛТ: лучевая терапия, ВП: вертебропластика, КП: кифопластика, ОП: операция.

Анализ выживаемости

Средний период между обнаружением первичного рака и метастазированием в позвоночник составил 10,8 ± 18,8 месяцев (диапазон от 0 до 79 месяцев). Средний период между выявлением метастазов в позвоночник и выявлением патологических переломов позвоночника составил 0.9 ± 2,5 месяца (диапазон от 0 до 12 месяцев). Средний срок наблюдения после выявления патологических переломов позвоночника составил 14,4 ± 18,6 мес. За время наблюдения подтверждена смерть 29 пациентов. У 29 умерших пациентов средняя продолжительность жизни после выявления патологических переломов позвоночника составила 11,1 ± 8,8 мес. Кривая выживания Каплана-Мейера показана на рис. Ожидаемая медиана выживаемости составила 20,0 мес (95% доверительный интервал от 9,7 до 30,3 мес).

Кривая выживаемости Каплана-Мейера для пациентов с патологическим поражением позвоночника переломы с метастазами.

Различия в продолжительности жизни после выявления патологических переломов позвоночника в зависимости от происхождения рака показаны в . Время выживания при гепатоцеллюлярной карциноме было значительно короче, чем при множественной миеломе ( p = 0,027) (). Время выживания в зависимости от возраста не отличалось между группами ( p = 0,218).

Разница во времени выживания между гепатоцеллюлярной карциномой и множественная миелома ( p = 0,027 по логарифмическому ранговому тесту).

Таблица 4

Различия в разницу времени выживания от происхождения рака после обнаружения метастатических патологических переломов позвоночника

5 9,1026198-13.2 1 28.0 1 28.0 25.5-305 1 10.3
Ожидаемое среднее выживание (MO) 95% доверительный интервал (МО) Ожидаемая медиана выживаемости (мес. ) 95% Доверительный интервал (мес.)
Гепатоцеллюлярная карцинома 12,6 7,3-17,8
1 54.6
Lung Cancer 7.4-13.1 9,0 5.6-12.4
рак молочной железы 20,9 11. 7-30.2 28,0 8.9-47.1
Итого 33,0 17.4-48.6 20,0 5.2-34.8

ОБСУЖДЕНИЕ Патологический метастатическим переломы позвоночника могут привести к ослабленному состоянию из-за сильных болей и возможной двигательной слабости.Результаты настоящего исследования показали, что большинство патологических переломов выявлялось одновременно с диагнозом метастазов в позвоночник. Это открытие свидетельствует о том, что метастазы в позвоночник в основном протекают бессимптомно и, следовательно, их трудно обнаружить на ранней стадии.

Лечение должно быть направлено на устранение механической нестабильности и компрессии нервов, которые в первую очередь приводят к симптомам патологических переломов позвоночника. Таким образом, хирургическая декомпрессия и стабилизация с помощью инструментов были бы идеальным вариантом лечения.Многие исследования показали хорошие клинические результаты после хирургического лечения, включая контроль боли и восстановление или сохранение подвижности. 8 ,9 ,10 ,11) Кроме того, сообщается, что качество жизни улучшается после паллиативной хирургии. 8) Кроме того, паллиативная хирургия считается ценным вариантом лечения для пациентов и их семей. 12) Однако согласно данным ряда исследований, хирургическое лечение не всегда гарантирует хороший результат.Предыдущее исследование показало, что паллиативная хирургия приносит пользу только половине пациентов. 10) Кроме того, предполагается более высокий уровень заболеваемости после неотложной операции по поводу метастазов в позвоночник. 13) Попытки малоинвазивными методами уменьшить послеоперационные осложнения приводят к хорошему результату. 14 ,15) В этом исследовании примерно 50% пациентов, перенесших открытую операцию, продемонстрировали удовлетворительные или хорошие результаты, что подтверждает предыдущие отчеты.Пациенты, которые потеряли способность ходить или имели изнурительное предоперационное общее состояние здоровья, плохо реагировали на хирургическое лечение. Поэтому принятие решения о показаниях к хирургическому вмешательству имеет решающее значение. При принятии решения о хирургическом лечении следует учитывать различные факторы, такие как первичный тип рака, предоперационное передвижение или состояние здоровья. 7 ,16)

В этом исследовании лучевая терапия была наиболее распространенным начальным лечением, используемым онкологами.К преимуществам ЛТ относятся относительная простота применения, эффективный контроль боли и предотвращение системных осложнений, которые могут возникнуть при химиотерапии. Однако ЛТ может не подходить для лечения патологических переломов позвоночника, поскольку теоретически не может восстановить механическую стабильность.

Исследования эффективности ЛТ при патологических метастазирующих переломах позвоночника проводятся редко. Многочисленные исследования показали эффективность ЛТ в отношении широкого спектра метастазов в позвоночник, с патологическими переломами или без них, а также для купирования боли независимо от патологических переломов. 17 ,18) Сообщается, что после ЛТ сохраняется стабильность при остеолитических метастазах рака молочной железы, тем не менее, этот вывод не был подтвержден никакими другими исследованиями сопутствующих патологических переломов позвоночника. 19) У многих пациентов, перенесших ЛТ в качестве основного варианта лечения, контроль над болью не улучшился, поэтому ЛТ следует выбирать с осторожностью у пациентов с патологическими переломами позвоночника вследствие метастазирования. Кроме того, прогрессирование неврологической симптоматики может происходить при отсрочке начала оперативного лечения при исходном варианте ЛТ.Недавно стереотаксическая радиохирургия (СХР) была предложена в качестве альтернативы традиционной внешней лучевой терапии тела. 20 ,21) Тем не менее, мы не рассматривали SRS в нашем исследовании, поскольку она не получила широкого применения в нашей больнице.

ВП или КП — еще один полезный вариант при метастатических патологических переломах позвоночника. В ряде исследований сообщается об эффективности ВП или КП в лечении патологических переломов позвоночника. 4 ,6 ,22 ,23) Результаты нашего исследования и предыдущих исследований в совокупности показывают, что ВП или КП можно использовать для контроля механической боли в спине, по крайней мере, в течение короткого периода времени.

Патологические переломы позвоночника могут указывать на потенциально неблагоприятные исходы. В нашем исследовании ожидаемое время выживания после возникновения патологических переломов позвоночника составило < 2 лет. Кроме того, средняя продолжительность жизни умерших пациентов составила примерно 1 год. Однако время выживания может варьироваться в зависимости от происхождения рака. Хотя мы наблюдали разное время выживания у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой и множественной миеломой, это может быть результатом небольшого размера выборки.Отсутствие различий в продолжительности жизни в зависимости от возраста может быть связано с наличием патологического перелома позвоночника, что указывает на терминальную стадию заболевания.

В текущем исследовании было несколько ограничений. Во-первых, поскольку исследуемая популяция была отобрана на основе конкретных условий поиска, многие случаи были исключены в процессе. Точного диагностического термина «патологические переломы позвоночника» в ряде случаев не зафиксировано. Во-вторых, режим ЛТ не был коллективным, а ОП или ВП/КП выполнялись разными хирургами. Это могло привести к необъективным результатам. В-третьих, специальные инструменты для измерения исходов были неприменимы из-за ретроспективного характера исследования, в котором участвовали многие отделения, такие как онкология, нейрохирургия, терапевтическая радиология и ортопедическая хирургия. По этой причине мы использовали субъективные симптомы пациентов в качестве оценки результатов на основе обзоров диаграмм.

Несмотря на эти ограничения, наше исследование предоставляет информацию о лечении метастатических патологических переломов позвоночника.Кроме того, это исследование предлагает правдоподобные показания и ограничения методов лечения метастатических патологических переломов позвоночника.

ЛТ — широко используемая процедура при метастатических патологических переломах позвоночника, несмотря на субоптимальный клинический результат. ЛТ можно рассматривать для контроля боли в механически стабильных и неврологически интактных случаях. Тем не менее, тщательное наблюдение является обязательным из-за высокой частоты неудач в случае патологических переломов. ОП может использоваться для избирательного контроля механической боли в спине и облегчения неврологического дефицита. Однако требуется тщательный анализ общего состояния здоровья, неврологического статуса, ожидаемой выживаемости, происхождения рака и основных заболеваний пациентов, поскольку часто обнаруживаются отрицательные результаты. VP или KP — полезный вариант лечения для кратковременного контроля локальной боли, хотя количество случаев было слишком мало, чтобы подтвердить заключение. Тем не менее, общее руководство по диагностике и лечению метастатических патологических переломов позвоночника необходимо из-за трудностей, возникающих при определении наиболее оптимального и превосходного метода лечения.Необходимы дальнейшие исследования с большим размером выборки, чтобы выяснить роль каждого метода лечения в контроле метастатических патологических переломов позвоночника.

Эффективность каждого метода лечения

Резюме

История вопроса

Метастатические патологические переломы позвоночника представляют серьезную проблему для онкологических больных; однако единого мнения о тактике лечения нет. Цель настоящего исследования заключалась в оценке различных вариантов лечения путем анализа их закономерностей при метастатических патологических переломах позвоночника.

Методы

В исследование были включены 54 пациента (мужчины:женщины = 36:18), у которых были диагностированы метастатические патологические переломы позвоночника. Демографические данные, происхождение рака, тип лечения и результаты были получены из электронных медицинских карт. Варианты лечения были разделены на лучевую терапию (ЛТ), вертебропластику (ВП) или кифопластику (КП), операцию (ОП) и другие методы лечения. Результаты лечения были определены как ухудшение, отсутствие ответа, удовлетворительный ответ, хороший ответ и неизвестный.Время выживания после выявления патологических переломов анализировали по методу Каплана-Мейера.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 62,3 года. Гепатоцеллюлярная карцинома была наиболее распространенным раком первичного происхождения (n = 9), за ней следовала множественная миелома (n = 8). ЛТ был наиболее частым основным методом лечения (n = 29, 53,7%), за ним следовали ОП (n = 13, 24,1%) и ВП или КП (n = 10, 18,5%). Только 13 из 29 случаев RT и 7 из 13 случаев OP продемонстрировали удовлетворительный или хороший ответ.Средняя продолжительность жизни после выявления патологических переломов позвоночника составила 11,1 мес у 29 пациентов, умерших за период исследования.

Выводы

Лучевая терапия была наиболее распространенным основным методом лечения метастатических патологических переломов позвоночника. Однако скорость отклика была неоптимальной. Хотя ОП следует рассматривать для облегчения механической боли в спине или неврологических симптомов, следует соблюдать осторожность при определении показаний к хирургическому вмешательству. ВП или КП можно рассматривать для краткосрочного контроля локализованной боли, хотя количество случаев было слишком мало, чтобы подтвердить вывод.Трудно определить превосходство методов лечения, поэтому требуется общее руководство по диагностике и лечению метастатических патологических переломов позвоночника.

Ключевые слова: Метастазы новообразований, Переломы позвоночника, Спонтанные переломы, Результат лечения

Метастазы в позвоночник являются наиболее частыми метастазами в кости. Это может привести к осевой или корешковой боли или двигательной слабости из-за инвазии опухоли в нервную структуру. Патологические переломы позвоночника обычно вызывают сильную боль или прогрессирующий неврологический дефицит, поэтому профилактика патологических переломов является основной целью лечения метастазов в позвоночник. 1) Однако диагностика метастазов в позвоночник часто задерживается, так как во многих случаях появление симптомов происходит после инвазии невральной опухоли или развития патологических переломов. Поэтому метастатические патологические переломы позвоночника являются начальным проявлением во многих случаях метастазирования в позвоночник.

Лечение метастатических опухолей позвоночника, включая компрессию спинного мозга и обезболивание, было в центре внимания многочисленных исследований. 2 ,3) Вероятные варианты лечения пациентов с метастатической опухолью позвоночника включают химиотерапию, инъекции стероидов, лучевую терапию (ЛТ), вертебропластику (ВП)/кифопластику (КП) или операцию (ОП). 4 ,5 ,6 ,7) Показания и ограничения различных форм лечения изучались в различных исследованиях. Однако до настоящего времени проведено очень мало исследований по лечению патологических переломов позвоночника только путем метастазирования, хотя они могут иметь значение, поскольку часто выявляются клинические проявления.

Целью данного исследования было оценить роль и эффективность различных вариантов лечения путем изучения медицинских карт пациентов с патологическими переломами позвоночника вследствие метастазирования.Это важно, так как метастазы в позвоночник часто выявляют одновременно с диагнозом патологических переломов. Кроме того, мы стремились создать основу для конкретных рекомендаций по лечению патологических переломов позвоночника с метастазами.

МЕТОДЫ

Отбор пациентов

Ретроспективное обзорное исследование истории болезни было проведено с использованием институциональной программы Asan Biomedical Research Environment. Эта программа используется для поиска пациентов и их электронных медицинских карт (EMR) с гарантией анонимности.Поиск проводился за период с января 2008 г. по декабрь 2012 г. путем ввода в программу поисковых терминов «метастатическая опухоль позвоночника» и «патологический перелом позвоночника». В это исследование были включены 54 из 77 пациентов, которые были найдены с помощью поисковых запросов. Причинами исключения из 23 случаев были доброкачественные компрессионные переломы (n = 11), патологические переломы вследствие инфекции (n = 5) и недостаточная информация (n = 7).

Сбор данных

Демографические данные, включая пол, возраст, первичный рак и наличие метастазов в другие органы, были собраны путем изучения EMR пациентов.Информация о патологических переломах позвоночника включала сопутствующие симптомы, первичную консультацию онколога в отделении, первичные и вторичные методы лечения. Также были собраны даты постановки диагноза первичного рака, метастазов в позвоночник, патологических переломов и подтвержденной смерти. Характеристики метастазов в позвоночник, включая количество метастатических опухолей позвоночника или расположение патологических переломов, были получены путем просмотра системы связи архивации изображений.Институциональный наблюдательный совет нашего учреждения одобрил исследование, и требование об информированном согласии было отменено из-за ретроспективного характера исследования.

Протокол лечения

Варианты лечения патологических переломов позвоночника были разделены следующим образом: (1) наблюдение; (2) РТ; (3) ВП/КП; (4) ОП; и (5) другие методы лечения. Другие варианты лечения включали стероидную терапию или фиксацию. ОП рассматривали при некупируемой боли или прогрессирующем неврологическом дефиците.ЛТ или ВП/КП являлись предпочтительным вариантом, если основным симптомом была боль без неврологического дефицита. Наблюдение или фиксация рассматривались, если симптом был минимальным.

Результаты лечения были определены следующим образом: (1) ухудшение; (2) нет ответа; (3) справедливый ответ; (4) хороший ответ; и (5) неизвестно. Каждая категория была присвоена после рассмотрения изменений в субъективных симптомах между периодами до и после лечения. Удовлетворительный ответ определяли как небольшое уменьшение боли, но постоянную остаточную боль, или исчезновение боли после каждого лечения, которое повторялось в течение 3 месяцев.Хороший ответ определяли как исчезновение боли в течение > 3 месяцев после каждого сеанса лечения. Результаты лечения по EMR каждого пациента были независимо рассмотрены двумя оценщиками. Любое несоответствие в решении разрешалось на основе взаимного консенсуса между двумя оценщиками.

Статистический анализ

Демографические данные, распространение первичного рака, места патологических переломов, количество метастатических опухолей позвоночника и метастазов в другие органы, симптомы, первый вариант лечения, второй вариант лечения и результаты лечения были проанализированы описательно. Время выживания после выявления патологических переломов позвоночника анализировали по методу Каплана-Мейера. Факторы, влияющие на время выживания, анализировали с помощью логарифмического рангового теста. Статистический анализ был выполнен с использованием IBM SPSS ver. 21,0 (IBM Co., Армонк, Нью-Йорк, США). Значение p менее 0,05 считалось статистически значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Демографические и клинические данные

Из 54 пациентов, включенных в исследование, 36 были мужчинами (66,7%) и 18 женщинами (33.3%). Средний возраст пациентов составил 62,3 ± 12,5 года. Общее первичное происхождение рака у пациентов было обобщено в . Наиболее частым источником рака была гепатоцеллюлярная карцинома (n = 9), затем следовала множественная миелома (n = 8), рак легкого (n = 7) и рак молочной железы (n = 7). Количество метастазов в органы, за исключением позвоночника, было следующим: отсутствие метастазов в другие органы (11/54, 20,4%), метастазы в 1 дополнительный орган (22/54, 40,7%) и метастазы в ≥ 2 органов (21/54, 38,9%). Боль, включая боль в спине или иррадиирующую боль, была основным симптомом, обнаруженным у 40 пациентов, у 13 пациентов отмечалась боль с двигательной слабостью, а у остальных пациентов симптомы не были обнаружены.

Таблица 1

Первичное происхождение метастатических опухолей позвоночника

Происхождение метастазов
Количество случаев (%) № случаев (%)
Гепатоцеллюлярная карцинома 9 (16.7)
MyELoma 8 (14.8) 8 (14. 8)
Рак легких 7 (13.0)
Рак молочной железы 7 (13.0) 7 (13.0)
почечный карцинома почек 4 (7.4)
COLON CANCER 4 (7.4)
Рак простаты 3 (5.6)
Cholangiocarcinoma 2 (3. 7) 2 (3.7)
рак желудка 2 (3.7)
Другие * 8 (18.4) 8 (18.4) 8 (18.4)
Всего 54 (100.0)

Радиологические данные

Сайты патологических переломов позвоночника были продемонстрированы.Наиболее часто вовлекались переломы T11, L1, L3 и L4. Количество метастазов в позвоночник было следующим: 1 (14/54, 25,9%), 2 (5/54, 9,3%), 3 (4/54, 7,4%) и ≥ 4 (31/54, 57,4%) .

Распределение патологических переломов позвоночника по метастазам.

Результаты протоколов лечения

Первичные варианты лечения патологических переломов позвоночника кратко проиллюстрированы в . ЛТ была наиболее часто используемой формой лечения (29/54, 53,7%). Результаты первичного лечения суммированы в .У 40,8% пациентов не было отмечено ответа или обострения. Результаты каждого варианта лечения показаны на рис. Отрицательные результаты отмечены у 44,8% (13/29) пациентов, которым была выполнена ЛТ. Пациенты, перенесшие процедуры OP, показали переменные результаты. Справедливый ответ наблюдался у 50% пациентов (5/10), перенесших ВП или КП.

Распределение первичных вариантов лечения патологических переломы с метастазами. ЛТ: лучевая терапия, ВП: вертебропластика, КП: кифопластика, ОП: операция.

Таблица 2

Клинические результаты лечения первой линии для метастатических патологических переломов позвоночника

13 (24.1)

6

6
случаев (%)
отборочность 9 (16. 7)
Без изменений 13 (24.1)
Ярмарный ответ 19 (35.2)
Хороший ответ 8 (14.8)
Неизвестно 5 (9.2)
Total 54 (100.0)

Таблица 3

Кросс-таблица, показаны ответом каждой модальности обработки

7 Лечение
изменить ярмарку вакансий Хороший Неизвестный Итого
радиотерапии 7 6 11 2 3 29
Вертебропластика / кифопластика 0 3 5 1 1 10
Операция 2 3 3 4 1 13
Медицинский 0 1 0 1 0 2
Итого 9 13 19 8 5 54

В случаях, когда первичное лечение не помогло, предпринимались попытки вторичного лечения. Восьми пациентам, не ответившим на ЛТ, были рекомендованы ВП или КП (4 случая) и ОП (4 случая). схематично показаны этапы лечебного течения.

Этапы протока лечения. ЛТ: лучевая терапия, ВП: вертебропластика, КП: кифопластика, ОП: операция.

Анализ выживаемости

Средний период между обнаружением первичного рака и метастазированием в позвоночник составил 10,8 ± 18,8 месяцев (диапазон от 0 до 79 месяцев). Средний период между выявлением метастазов в позвоночник и выявлением патологических переломов позвоночника составил 0.9 ± 2,5 месяца (диапазон от 0 до 12 месяцев). Средний срок наблюдения после выявления патологических переломов позвоночника составил 14,4 ± 18,6 мес. За время наблюдения подтверждена смерть 29 пациентов. У 29 умерших пациентов средняя продолжительность жизни после выявления патологических переломов позвоночника составила 11,1 ± 8,8 мес. Кривая выживания Каплана-Мейера показана на рис. Ожидаемая медиана выживаемости составила 20,0 мес (95% доверительный интервал от 9,7 до 30,3 мес).

Кривая выживаемости Каплана-Мейера для пациентов с патологическим поражением позвоночника переломы с метастазами.

Различия в продолжительности жизни после выявления патологических переломов позвоночника в зависимости от происхождения рака показаны в . Время выживания при гепатоцеллюлярной карциноме было значительно короче, чем при множественной миеломе ( p = 0,027) (). Время выживания в зависимости от возраста не отличалось между группами ( p = 0,218).

Разница во времени выживания между гепатоцеллюлярной карциномой и множественная миелома ( p = 0,027 по логарифмическому ранговому тесту).

Таблица 4

Различия в разницу времени выживания от происхождения рака после обнаружения метастатических патологических переломов позвоночника

5 9,1026198-13.2 1 28.0 1 28.0 25.5-305 1 10.3
Ожидаемое среднее выживание (MO) 95% доверительный интервал (МО) Ожидаемая медиана выживаемости (мес. ) 95% Доверительный интервал (мес.)
Гепатоцеллюлярная карцинома 12,6 7,3-17,8
1 54.6
Lung Cancer 7.4-13.1 9,0 5.6-12.4
рак молочной железы 20,9 11. 7-30.2 28,0 8.9-47.1
Итого 33,0 17.4-48.6 20,0 5.2-34.8

ОБСУЖДЕНИЕ Патологический метастатическим переломы позвоночника могут привести к ослабленному состоянию из-за сильных болей и возможной двигательной слабости.Результаты настоящего исследования показали, что большинство патологических переломов выявлялось одновременно с диагнозом метастазов в позвоночник. Это открытие свидетельствует о том, что метастазы в позвоночник в основном протекают бессимптомно и, следовательно, их трудно обнаружить на ранней стадии.

Лечение должно быть направлено на устранение механической нестабильности и компрессии нервов, которые в первую очередь приводят к симптомам патологических переломов позвоночника. Таким образом, хирургическая декомпрессия и стабилизация с помощью инструментов были бы идеальным вариантом лечения.Многие исследования показали хорошие клинические результаты после хирургического лечения, включая контроль боли и восстановление или сохранение подвижности. 8 ,9 ,10 ,11) Кроме того, сообщается, что качество жизни улучшается после паллиативной хирургии. 8) Кроме того, паллиативная хирургия считается ценным вариантом лечения для пациентов и их семей. 12) Однако согласно данным ряда исследований, хирургическое лечение не всегда гарантирует хороший результат.Предыдущее исследование показало, что паллиативная хирургия приносит пользу только половине пациентов. 10) Кроме того, предполагается более высокий уровень заболеваемости после неотложной операции по поводу метастазов в позвоночник. 13) Попытки малоинвазивными методами уменьшить послеоперационные осложнения приводят к хорошему результату. 14 ,15) В этом исследовании примерно 50% пациентов, перенесших открытую операцию, продемонстрировали удовлетворительные или хорошие результаты, что подтверждает предыдущие отчеты.Пациенты, которые потеряли способность ходить или имели изнурительное предоперационное общее состояние здоровья, плохо реагировали на хирургическое лечение. Поэтому принятие решения о показаниях к хирургическому вмешательству имеет решающее значение. При принятии решения о хирургическом лечении следует учитывать различные факторы, такие как первичный тип рака, предоперационное передвижение или состояние здоровья. 7 ,16)

В этом исследовании лучевая терапия была наиболее распространенным начальным лечением, используемым онкологами.К преимуществам ЛТ относятся относительная простота применения, эффективный контроль боли и предотвращение системных осложнений, которые могут возникнуть при химиотерапии. Однако ЛТ может не подходить для лечения патологических переломов позвоночника, поскольку теоретически не может восстановить механическую стабильность.

Исследования эффективности ЛТ при патологических метастазирующих переломах позвоночника проводятся редко. Многочисленные исследования показали эффективность ЛТ в отношении широкого спектра метастазов в позвоночник, с патологическими переломами или без них, а также для купирования боли независимо от патологических переломов. 17 ,18) Сообщается, что после ЛТ сохраняется стабильность при остеолитических метастазах рака молочной железы, тем не менее, этот вывод не был подтвержден никакими другими исследованиями сопутствующих патологических переломов позвоночника. 19) У многих пациентов, перенесших ЛТ в качестве основного варианта лечения, контроль над болью не улучшился, поэтому ЛТ следует выбирать с осторожностью у пациентов с патологическими переломами позвоночника вследствие метастазирования. Кроме того, прогрессирование неврологической симптоматики может происходить при отсрочке начала оперативного лечения при исходном варианте ЛТ.Недавно стереотаксическая радиохирургия (СХР) была предложена в качестве альтернативы традиционной внешней лучевой терапии тела. 20 ,21) Тем не менее, мы не рассматривали SRS в нашем исследовании, поскольку она не получила широкого применения в нашей больнице.

ВП или КП — еще один полезный вариант при метастатических патологических переломах позвоночника. В ряде исследований сообщается об эффективности ВП или КП в лечении патологических переломов позвоночника. 4 ,6 ,22 ,23) Результаты нашего исследования и предыдущих исследований в совокупности показывают, что ВП или КП можно использовать для контроля механической боли в спине, по крайней мере, в течение короткого периода времени.

Патологические переломы позвоночника могут указывать на потенциально неблагоприятные исходы. В нашем исследовании ожидаемое время выживания после возникновения патологических переломов позвоночника составило < 2 лет. Кроме того, средняя продолжительность жизни умерших пациентов составила примерно 1 год. Однако время выживания может варьироваться в зависимости от происхождения рака. Хотя мы наблюдали разное время выживания у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой и множественной миеломой, это может быть результатом небольшого размера выборки.Отсутствие различий в продолжительности жизни в зависимости от возраста может быть связано с наличием патологического перелома позвоночника, что указывает на терминальную стадию заболевания.

В текущем исследовании было несколько ограничений. Во-первых, поскольку исследуемая популяция была отобрана на основе конкретных условий поиска, многие случаи были исключены в процессе. Точного диагностического термина «патологические переломы позвоночника» в ряде случаев не зафиксировано. Во-вторых, режим ЛТ не был коллективным, а ОП или ВП/КП выполнялись разными хирургами. Это могло привести к необъективным результатам. В-третьих, специальные инструменты для измерения исходов были неприменимы из-за ретроспективного характера исследования, в котором участвовали многие отделения, такие как онкология, нейрохирургия, терапевтическая радиология и ортопедическая хирургия. По этой причине мы использовали субъективные симптомы пациентов в качестве оценки результатов на основе обзоров диаграмм.

Несмотря на эти ограничения, наше исследование предоставляет информацию о лечении метастатических патологических переломов позвоночника.Кроме того, это исследование предлагает правдоподобные показания и ограничения методов лечения метастатических патологических переломов позвоночника.

ЛТ — широко используемая процедура при метастатических патологических переломах позвоночника, несмотря на субоптимальный клинический результат. ЛТ можно рассматривать для контроля боли в механически стабильных и неврологически интактных случаях. Тем не менее, тщательное наблюдение является обязательным из-за высокой частоты неудач в случае патологических переломов. ОП может использоваться для избирательного контроля механической боли в спине и облегчения неврологического дефицита. Однако требуется тщательный анализ общего состояния здоровья, неврологического статуса, ожидаемой выживаемости, происхождения рака и основных заболеваний пациентов, поскольку часто обнаруживаются отрицательные результаты. VP или KP — полезный вариант лечения для кратковременного контроля локальной боли, хотя количество случаев было слишком мало, чтобы подтвердить заключение. Тем не менее, общее руководство по диагностике и лечению метастатических патологических переломов позвоночника необходимо из-за трудностей, возникающих при определении наиболее оптимального и превосходного метода лечения.Необходимы дальнейшие исследования с большим размером выборки, чтобы выяснить роль каждого метода лечения в контроле метастатических патологических переломов позвоночника.

Эффективность каждого метода лечения

Резюме

История вопроса

Метастатические патологические переломы позвоночника представляют серьезную проблему для онкологических больных; однако единого мнения о тактике лечения нет. Цель настоящего исследования заключалась в оценке различных вариантов лечения путем анализа их закономерностей при метастатических патологических переломах позвоночника.

Методы

В исследование были включены 54 пациента (мужчины:женщины = 36:18), у которых были диагностированы метастатические патологические переломы позвоночника. Демографические данные, происхождение рака, тип лечения и результаты были получены из электронных медицинских карт. Варианты лечения были разделены на лучевую терапию (ЛТ), вертебропластику (ВП) или кифопластику (КП), операцию (ОП) и другие методы лечения. Результаты лечения были определены как ухудшение, отсутствие ответа, удовлетворительный ответ, хороший ответ и неизвестный.Время выживания после выявления патологических переломов анализировали по методу Каплана-Мейера.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 62,3 года. Гепатоцеллюлярная карцинома была наиболее распространенным раком первичного происхождения (n = 9), за ней следовала множественная миелома (n = 8). ЛТ был наиболее частым основным методом лечения (n = 29, 53,7%), за ним следовали ОП (n = 13, 24,1%) и ВП или КП (n = 10, 18,5%). Только 13 из 29 случаев RT и 7 из 13 случаев OP продемонстрировали удовлетворительный или хороший ответ.Средняя продолжительность жизни после выявления патологических переломов позвоночника составила 11,1 мес у 29 пациентов, умерших за период исследования.

Выводы

Лучевая терапия была наиболее распространенным основным методом лечения метастатических патологических переломов позвоночника. Однако скорость отклика была неоптимальной. Хотя ОП следует рассматривать для облегчения механической боли в спине или неврологических симптомов, следует соблюдать осторожность при определении показаний к хирургическому вмешательству. ВП или КП можно рассматривать для краткосрочного контроля локализованной боли, хотя количество случаев было слишком мало, чтобы подтвердить вывод.Трудно определить превосходство методов лечения, поэтому требуется общее руководство по диагностике и лечению метастатических патологических переломов позвоночника.

Ключевые слова: Метастазы новообразований, Переломы позвоночника, Спонтанные переломы, Результат лечения

Метастазы в позвоночник являются наиболее частыми метастазами в кости. Это может привести к осевой или корешковой боли или двигательной слабости из-за инвазии опухоли в нервную структуру. Патологические переломы позвоночника обычно вызывают сильную боль или прогрессирующий неврологический дефицит, поэтому профилактика патологических переломов является основной целью лечения метастазов в позвоночник. 1) Однако диагностика метастазов в позвоночник часто задерживается, так как во многих случаях появление симптомов происходит после инвазии невральной опухоли или развития патологических переломов. Поэтому метастатические патологические переломы позвоночника являются начальным проявлением во многих случаях метастазирования в позвоночник.

Лечение метастатических опухолей позвоночника, включая компрессию спинного мозга и обезболивание, было в центре внимания многочисленных исследований. 2 ,3) Вероятные варианты лечения пациентов с метастатической опухолью позвоночника включают химиотерапию, инъекции стероидов, лучевую терапию (ЛТ), вертебропластику (ВП)/кифопластику (КП) или операцию (ОП). 4 ,5 ,6 ,7) Показания и ограничения различных форм лечения изучались в различных исследованиях. Однако до настоящего времени проведено очень мало исследований по лечению патологических переломов позвоночника только путем метастазирования, хотя они могут иметь значение, поскольку часто выявляются клинические проявления.

Целью данного исследования было оценить роль и эффективность различных вариантов лечения путем изучения медицинских карт пациентов с патологическими переломами позвоночника вследствие метастазирования.Это важно, так как метастазы в позвоночник часто выявляют одновременно с диагнозом патологических переломов. Кроме того, мы стремились создать основу для конкретных рекомендаций по лечению патологических переломов позвоночника с метастазами.

МЕТОДЫ

Отбор пациентов

Ретроспективное обзорное исследование истории болезни было проведено с использованием институциональной программы Asan Biomedical Research Environment. Эта программа используется для поиска пациентов и их электронных медицинских карт (EMR) с гарантией анонимности.Поиск проводился за период с января 2008 г. по декабрь 2012 г. путем ввода в программу поисковых терминов «метастатическая опухоль позвоночника» и «патологический перелом позвоночника». В это исследование были включены 54 из 77 пациентов, которые были найдены с помощью поисковых запросов. Причинами исключения из 23 случаев были доброкачественные компрессионные переломы (n = 11), патологические переломы вследствие инфекции (n = 5) и недостаточная информация (n = 7).

Сбор данных

Демографические данные, включая пол, возраст, первичный рак и наличие метастазов в другие органы, были собраны путем изучения EMR пациентов.Информация о патологических переломах позвоночника включала сопутствующие симптомы, первичную консультацию онколога в отделении, первичные и вторичные методы лечения. Также были собраны даты постановки диагноза первичного рака, метастазов в позвоночник, патологических переломов и подтвержденной смерти. Характеристики метастазов в позвоночник, включая количество метастатических опухолей позвоночника или расположение патологических переломов, были получены путем просмотра системы связи архивации изображений.Институциональный наблюдательный совет нашего учреждения одобрил исследование, и требование об информированном согласии было отменено из-за ретроспективного характера исследования.

Протокол лечения

Варианты лечения патологических переломов позвоночника были разделены следующим образом: (1) наблюдение; (2) РТ; (3) ВП/КП; (4) ОП; и (5) другие методы лечения. Другие варианты лечения включали стероидную терапию или фиксацию. ОП рассматривали при некупируемой боли или прогрессирующем неврологическом дефиците.ЛТ или ВП/КП являлись предпочтительным вариантом, если основным симптомом была боль без неврологического дефицита. Наблюдение или фиксация рассматривались, если симптом был минимальным.

Результаты лечения были определены следующим образом: (1) ухудшение; (2) нет ответа; (3) справедливый ответ; (4) хороший ответ; и (5) неизвестно. Каждая категория была присвоена после рассмотрения изменений в субъективных симптомах между периодами до и после лечения. Удовлетворительный ответ определяли как небольшое уменьшение боли, но постоянную остаточную боль, или исчезновение боли после каждого лечения, которое повторялось в течение 3 месяцев.Хороший ответ определяли как исчезновение боли в течение > 3 месяцев после каждого сеанса лечения. Результаты лечения по EMR каждого пациента были независимо рассмотрены двумя оценщиками. Любое несоответствие в решении разрешалось на основе взаимного консенсуса между двумя оценщиками.

Статистический анализ

Демографические данные, распространение первичного рака, места патологических переломов, количество метастатических опухолей позвоночника и метастазов в другие органы, симптомы, первый вариант лечения, второй вариант лечения и результаты лечения были проанализированы описательно. Время выживания после выявления патологических переломов позвоночника анализировали по методу Каплана-Мейера. Факторы, влияющие на время выживания, анализировали с помощью логарифмического рангового теста. Статистический анализ был выполнен с использованием IBM SPSS ver. 21,0 (IBM Co., Армонк, Нью-Йорк, США). Значение p менее 0,05 считалось статистически значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Демографические и клинические данные

Из 54 пациентов, включенных в исследование, 36 были мужчинами (66,7%) и 18 женщинами (33.3%). Средний возраст пациентов составил 62,3 ± 12,5 года. Общее первичное происхождение рака у пациентов было обобщено в . Наиболее частым источником рака была гепатоцеллюлярная карцинома (n = 9), затем следовала множественная миелома (n = 8), рак легкого (n = 7) и рак молочной железы (n = 7). Количество метастазов в органы, за исключением позвоночника, было следующим: отсутствие метастазов в другие органы (11/54, 20,4%), метастазы в 1 дополнительный орган (22/54, 40,7%) и метастазы в ≥ 2 органов (21/54, 38,9%). Боль, включая боль в спине или иррадиирующую боль, была основным симптомом, обнаруженным у 40 пациентов, у 13 пациентов отмечалась боль с двигательной слабостью, а у остальных пациентов симптомы не были обнаружены.

Таблица 1

Первичное происхождение метастатических опухолей позвоночника

Происхождение метастазов
Количество случаев (%) № случаев (%)
Гепатоцеллюлярная карцинома 9 (16.7)
MyELoma 8 (14.8) 8 (14. 8)
Рак легких 7 (13.0)
Рак молочной железы 7 (13.0) 7 (13.0)
почечный карцинома почек 4 (7.4)
COLON CANCER 4 (7.4)
Рак простаты 3 (5.6)
Cholangiocarcinoma 2 (3. 7) 2 (3.7)
рак желудка 2 (3.7)
Другие * 8 (18.4) 8 (18.4) 8 (18.4)
Всего 54 (100.0)

Радиологические данные

Сайты патологических переломов позвоночника были продемонстрированы.Наиболее часто вовлекались переломы T11, L1, L3 и L4. Количество метастазов в позвоночник было следующим: 1 (14/54, 25,9%), 2 (5/54, 9,3%), 3 (4/54, 7,4%) и ≥ 4 (31/54, 57,4%) .

Распределение патологических переломов позвоночника по метастазам.

Результаты протоколов лечения

Первичные варианты лечения патологических переломов позвоночника кратко проиллюстрированы в . ЛТ была наиболее часто используемой формой лечения (29/54, 53,7%). Результаты первичного лечения суммированы в .У 40,8% пациентов не было отмечено ответа или обострения. Результаты каждого варианта лечения показаны на рис. Отрицательные результаты отмечены у 44,8% (13/29) пациентов, которым была выполнена ЛТ. Пациенты, перенесшие процедуры OP, показали переменные результаты. Справедливый ответ наблюдался у 50% пациентов (5/10), перенесших ВП или КП.

Распределение первичных вариантов лечения патологических переломы с метастазами. ЛТ: лучевая терапия, ВП: вертебропластика, КП: кифопластика, ОП: операция.

Таблица 2

Клинические результаты лечения первой линии для метастатических патологических переломов позвоночника

13 (24.1)

6

6
случаев (%)
отборочность 9 (16. 7)
Без изменений 13 (24.1)
Ярмарный ответ 19 (35.2)
Хороший ответ 8 (14.8)
Неизвестно 5 (9.2)
Total 54 (100.0)

Таблица 3

Кросс-таблица, показаны ответом каждой модальности обработки

7 Лечение
изменить ярмарку вакансий Хороший Неизвестный Итого
радиотерапии 7 6 11 2 3 29
Вертебропластика / кифопластика 0 3 5 1 1 10
Операция 2 3 3 4 1 13
Медицинский 0 1 0 1 0 2
Итого 9 13 19 8 5 54

В случаях, когда первичное лечение не помогло, предпринимались попытки вторичного лечения. Восьми пациентам, не ответившим на ЛТ, были рекомендованы ВП или КП (4 случая) и ОП (4 случая). схематично показаны этапы лечебного течения.

Этапы протока лечения. ЛТ: лучевая терапия, ВП: вертебропластика, КП: кифопластика, ОП: операция.

Анализ выживаемости

Средний период между обнаружением первичного рака и метастазированием в позвоночник составил 10,8 ± 18,8 месяцев (диапазон от 0 до 79 месяцев). Средний период между выявлением метастазов в позвоночник и выявлением патологических переломов позвоночника составил 0.9 ± 2,5 месяца (диапазон от 0 до 12 месяцев). Средний срок наблюдения после выявления патологических переломов позвоночника составил 14,4 ± 18,6 мес. За время наблюдения подтверждена смерть 29 пациентов. У 29 умерших пациентов средняя продолжительность жизни после выявления патологических переломов позвоночника составила 11,1 ± 8,8 мес. Кривая выживания Каплана-Мейера показана на рис. Ожидаемая медиана выживаемости составила 20,0 мес (95% доверительный интервал от 9,7 до 30,3 мес).

Кривая выживаемости Каплана-Мейера для пациентов с патологическим поражением позвоночника переломы с метастазами.

Различия в продолжительности жизни после выявления патологических переломов позвоночника в зависимости от происхождения рака показаны в . Время выживания при гепатоцеллюлярной карциноме было значительно короче, чем при множественной миеломе ( p = 0,027) (). Время выживания в зависимости от возраста не отличалось между группами ( p = 0,218).

Разница во времени выживания между гепатоцеллюлярной карциномой и множественная миелома ( p = 0,027 по логарифмическому ранговому тесту).

Таблица 4

Различия в разницу времени выживания от происхождения рака после обнаружения метастатических патологических переломов позвоночника

5 9,1026198-13.2 1 28.0 1 28.0 25.5-305 1 10.3
Ожидаемое среднее выживание (MO) 95% доверительный интервал (МО) Ожидаемая медиана выживаемости (мес. ) 95% Доверительный интервал (мес.)
Гепатоцеллюлярная карцинома 12,6 7,3-17,8
1 54.6
Lung Cancer 7.4-13.1 9,0 5.6-12.4
рак молочной железы 20,9 11. 7-30.2 28,0 8.9-47.1
Итого 33,0 17.4-48.6 20,0 5.2-34.8

ОБСУЖДЕНИЕ Патологический метастатическим переломы позвоночника могут привести к ослабленному состоянию из-за сильных болей и возможной двигательной слабости.Результаты настоящего исследования показали, что большинство патологических переломов выявлялось одновременно с диагнозом метастазов в позвоночник. Это открытие свидетельствует о том, что метастазы в позвоночник в основном протекают бессимптомно и, следовательно, их трудно обнаружить на ранней стадии.

Лечение должно быть направлено на устранение механической нестабильности и компрессии нервов, которые в первую очередь приводят к симптомам патологических переломов позвоночника. Таким образом, хирургическая декомпрессия и стабилизация с помощью инструментов были бы идеальным вариантом лечения.Многие исследования показали хорошие клинические результаты после хирургического лечения, включая контроль боли и восстановление или сохранение подвижности. 8 ,9 ,10 ,11) Кроме того, сообщается, что качество жизни улучшается после паллиативной хирургии. 8) Кроме того, паллиативная хирургия считается ценным вариантом лечения для пациентов и их семей. 12) Однако согласно данным ряда исследований, хирургическое лечение не всегда гарантирует хороший результат.Предыдущее исследование показало, что паллиативная хирургия приносит пользу только половине пациентов. 10) Кроме того, предполагается более высокий уровень заболеваемости после неотложной операции по поводу метастазов в позвоночник. 13) Попытки малоинвазивными методами уменьшить послеоперационные осложнения приводят к хорошему результату. 14 ,15) В этом исследовании примерно 50% пациентов, перенесших открытую операцию, продемонстрировали удовлетворительные или хорошие результаты, что подтверждает предыдущие отчеты.Пациенты, которые потеряли способность ходить или имели изнурительное предоперационное общее состояние здоровья, плохо реагировали на хирургическое лечение. Поэтому принятие решения о показаниях к хирургическому вмешательству имеет решающее значение. При принятии решения о хирургическом лечении следует учитывать различные факторы, такие как первичный тип рака, предоперационное передвижение или состояние здоровья. 7 ,16)

В этом исследовании лучевая терапия была наиболее распространенным начальным лечением, используемым онкологами.К преимуществам ЛТ относятся относительная простота применения, эффективный контроль боли и предотвращение системных осложнений, которые могут возникнуть при химиотерапии. Однако ЛТ может не подходить для лечения патологических переломов позвоночника, поскольку теоретически не может восстановить механическую стабильность.

Исследования эффективности ЛТ при патологических метастазирующих переломах позвоночника проводятся редко. Многочисленные исследования показали эффективность ЛТ в отношении широкого спектра метастазов в позвоночник, с патологическими переломами или без них, а также для купирования боли независимо от патологических переломов. 17 ,18) Сообщается, что после ЛТ сохраняется стабильность при остеолитических метастазах рака молочной железы, тем не менее, этот вывод не был подтвержден никакими другими исследованиями сопутствующих патологических переломов позвоночника. 19) У многих пациентов, перенесших ЛТ в качестве основного варианта лечения, контроль над болью не улучшился, поэтому ЛТ следует выбирать с осторожностью у пациентов с патологическими переломами позвоночника вследствие метастазирования. Кроме того, прогрессирование неврологической симптоматики может происходить при отсрочке начала оперативного лечения при исходном варианте ЛТ.Недавно стереотаксическая радиохирургия (СХР) была предложена в качестве альтернативы традиционной внешней лучевой терапии тела. 20 ,21) Тем не менее, мы не рассматривали SRS в нашем исследовании, поскольку она не получила широкого применения в нашей больнице.

ВП или КП — еще один полезный вариант при метастатических патологических переломах позвоночника. В ряде исследований сообщается об эффективности ВП или КП в лечении патологических переломов позвоночника. 4 ,6 ,22 ,23) Результаты нашего исследования и предыдущих исследований в совокупности показывают, что ВП или КП можно использовать для контроля механической боли в спине, по крайней мере, в течение короткого периода времени.

Патологические переломы позвоночника могут указывать на потенциально неблагоприятные исходы. В нашем исследовании ожидаемое время выживания после возникновения патологических переломов позвоночника составило < 2 лет. Кроме того, средняя продолжительность жизни умерших пациентов составила примерно 1 год. Однако время выживания может варьироваться в зависимости от происхождения рака. Хотя мы наблюдали разное время выживания у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой и множественной миеломой, это может быть результатом небольшого размера выборки.Отсутствие различий в продолжительности жизни в зависимости от возраста может быть связано с наличием патологического перелома позвоночника, что указывает на терминальную стадию заболевания.

В текущем исследовании было несколько ограничений. Во-первых, поскольку исследуемая популяция была отобрана на основе конкретных условий поиска, многие случаи были исключены в процессе. Точного диагностического термина «патологические переломы позвоночника» в ряде случаев не зафиксировано. Во-вторых, режим ЛТ не был коллективным, а ОП или ВП/КП выполнялись разными хирургами. Это могло привести к необъективным результатам. В-третьих, специальные инструменты для измерения исходов были неприменимы из-за ретроспективного характера исследования, в котором участвовали многие отделения, такие как онкология, нейрохирургия, терапевтическая радиология и ортопедическая хирургия. По этой причине мы использовали субъективные симптомы пациентов в качестве оценки результатов на основе обзоров диаграмм.

Несмотря на эти ограничения, наше исследование предоставляет информацию о лечении метастатических патологических переломов позвоночника.Кроме того, это исследование предлагает правдоподобные показания и ограничения методов лечения метастатических патологических переломов позвоночника.

ЛТ — широко используемая процедура при метастатических патологических переломах позвоночника, несмотря на субоптимальный клинический результат. ЛТ можно рассматривать для контроля боли в механически стабильных и неврологически интактных случаях. Тем не менее, тщательное наблюдение является обязательным из-за высокой частоты неудач в случае патологических переломов. ОП может использоваться для избирательного контроля механической боли в спине и облегчения неврологического дефицита. Однако требуется тщательный анализ общего состояния здоровья, неврологического статуса, ожидаемой выживаемости, происхождения рака и основных заболеваний пациентов, поскольку часто обнаруживаются отрицательные результаты. VP или KP — полезный вариант лечения для кратковременного контроля локальной боли, хотя количество случаев было слишком мало, чтобы подтвердить заключение. Тем не менее, общее руководство по диагностике и лечению метастатических патологических переломов позвоночника необходимо из-за трудностей, возникающих при определении наиболее оптимального и превосходного метода лечения.Необходимы дальнейшие исследования с большим размером выборки, чтобы выяснить роль каждого метода лечения в контроле метастатических патологических переломов позвоночника.

Эффективность каждого метода лечения

Резюме

История вопроса

Метастатические патологические переломы позвоночника представляют серьезную проблему для онкологических больных; однако единого мнения о тактике лечения нет. Цель настоящего исследования заключалась в оценке различных вариантов лечения путем анализа их закономерностей при метастатических патологических переломах позвоночника.

Методы

В исследование были включены 54 пациента (мужчины:женщины = 36:18), у которых были диагностированы метастатические патологические переломы позвоночника. Демографические данные, происхождение рака, тип лечения и результаты были получены из электронных медицинских карт. Варианты лечения были разделены на лучевую терапию (ЛТ), вертебропластику (ВП) или кифопластику (КП), операцию (ОП) и другие методы лечения. Результаты лечения были определены как ухудшение, отсутствие ответа, удовлетворительный ответ, хороший ответ и неизвестный.Время выживания после выявления патологических переломов анализировали по методу Каплана-Мейера.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 62,3 года. Гепатоцеллюлярная карцинома была наиболее распространенным раком первичного происхождения (n = 9), за ней следовала множественная миелома (n = 8). ЛТ был наиболее частым основным методом лечения (n = 29, 53,7%), за ним следовали ОП (n = 13, 24,1%) и ВП или КП (n = 10, 18,5%). Только 13 из 29 случаев RT и 7 из 13 случаев OP продемонстрировали удовлетворительный или хороший ответ.Средняя продолжительность жизни после выявления патологических переломов позвоночника составила 11,1 мес у 29 пациентов, умерших за период исследования.

Выводы

Лучевая терапия была наиболее распространенным основным методом лечения метастатических патологических переломов позвоночника. Однако скорость отклика была неоптимальной. Хотя ОП следует рассматривать для облегчения механической боли в спине или неврологических симптомов, следует соблюдать осторожность при определении показаний к хирургическому вмешательству. ВП или КП можно рассматривать для краткосрочного контроля локализованной боли, хотя количество случаев было слишком мало, чтобы подтвердить вывод.Трудно определить превосходство методов лечения, поэтому требуется общее руководство по диагностике и лечению метастатических патологических переломов позвоночника.

Ключевые слова: Метастазы новообразований, Переломы позвоночника, Спонтанные переломы, Результат лечения

Метастазы в позвоночник являются наиболее частыми метастазами в кости. Это может привести к осевой или корешковой боли или двигательной слабости из-за инвазии опухоли в нервную структуру. Патологические переломы позвоночника обычно вызывают сильную боль или прогрессирующий неврологический дефицит, поэтому профилактика патологических переломов является основной целью лечения метастазов в позвоночник. 1) Однако диагностика метастазов в позвоночник часто задерживается, так как во многих случаях появление симптомов происходит после инвазии невральной опухоли или развития патологических переломов. Поэтому метастатические патологические переломы позвоночника являются начальным проявлением во многих случаях метастазирования в позвоночник.

Лечение метастатических опухолей позвоночника, включая компрессию спинного мозга и обезболивание, было в центре внимания многочисленных исследований. 2 ,3) Вероятные варианты лечения пациентов с метастатической опухолью позвоночника включают химиотерапию, инъекции стероидов, лучевую терапию (ЛТ), вертебропластику (ВП)/кифопластику (КП) или операцию (ОП). 4 ,5 ,6 ,7) Показания и ограничения различных форм лечения изучались в различных исследованиях. Однако до настоящего времени проведено очень мало исследований по лечению патологических переломов позвоночника только путем метастазирования, хотя они могут иметь значение, поскольку часто выявляются клинические проявления.

Целью данного исследования было оценить роль и эффективность различных вариантов лечения путем изучения медицинских карт пациентов с патологическими переломами позвоночника вследствие метастазирования.Это важно, так как метастазы в позвоночник часто выявляют одновременно с диагнозом патологических переломов. Кроме того, мы стремились создать основу для конкретных рекомендаций по лечению патологических переломов позвоночника с метастазами.

МЕТОДЫ

Отбор пациентов

Ретроспективное обзорное исследование истории болезни было проведено с использованием институциональной программы Asan Biomedical Research Environment. Эта программа используется для поиска пациентов и их электронных медицинских карт (EMR) с гарантией анонимности.Поиск проводился за период с января 2008 г. по декабрь 2012 г. путем ввода в программу поисковых терминов «метастатическая опухоль позвоночника» и «патологический перелом позвоночника». В это исследование были включены 54 из 77 пациентов, которые были найдены с помощью поисковых запросов. Причинами исключения из 23 случаев были доброкачественные компрессионные переломы (n = 11), патологические переломы вследствие инфекции (n = 5) и недостаточная информация (n = 7).

Сбор данных

Демографические данные, включая пол, возраст, первичный рак и наличие метастазов в другие органы, были собраны путем изучения EMR пациентов.Информация о патологических переломах позвоночника включала сопутствующие симптомы, первичную консультацию онколога в отделении, первичные и вторичные методы лечения. Также были собраны даты постановки диагноза первичного рака, метастазов в позвоночник, патологических переломов и подтвержденной смерти. Характеристики метастазов в позвоночник, включая количество метастатических опухолей позвоночника или расположение патологических переломов, были получены путем просмотра системы связи архивации изображений.Институциональный наблюдательный совет нашего учреждения одобрил исследование, и требование об информированном согласии было отменено из-за ретроспективного характера исследования.

Протокол лечения

Варианты лечения патологических переломов позвоночника были разделены следующим образом: (1) наблюдение; (2) РТ; (3) ВП/КП; (4) ОП; и (5) другие методы лечения. Другие варианты лечения включали стероидную терапию или фиксацию. ОП рассматривали при некупируемой боли или прогрессирующем неврологическом дефиците.ЛТ или ВП/КП являлись предпочтительным вариантом, если основным симптомом была боль без неврологического дефицита. Наблюдение или фиксация рассматривались, если симптом был минимальным.

Результаты лечения были определены следующим образом: (1) ухудшение; (2) нет ответа; (3) справедливый ответ; (4) хороший ответ; и (5) неизвестно. Каждая категория была присвоена после рассмотрения изменений в субъективных симптомах между периодами до и после лечения. Удовлетворительный ответ определяли как небольшое уменьшение боли, но постоянную остаточную боль, или исчезновение боли после каждого лечения, которое повторялось в течение 3 месяцев.Хороший ответ определяли как исчезновение боли в течение > 3 месяцев после каждого сеанса лечения. Результаты лечения по EMR каждого пациента были независимо рассмотрены двумя оценщиками. Любое несоответствие в решении разрешалось на основе взаимного консенсуса между двумя оценщиками.

Статистический анализ

Демографические данные, распространение первичного рака, места патологических переломов, количество метастатических опухолей позвоночника и метастазов в другие органы, симптомы, первый вариант лечения, второй вариант лечения и результаты лечения были проанализированы описательно. Время выживания после выявления патологических переломов позвоночника анализировали по методу Каплана-Мейера. Факторы, влияющие на время выживания, анализировали с помощью логарифмического рангового теста. Статистический анализ был выполнен с использованием IBM SPSS ver. 21,0 (IBM Co., Армонк, Нью-Йорк, США). Значение p менее 0,05 считалось статистически значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Демографические и клинические данные

Из 54 пациентов, включенных в исследование, 36 были мужчинами (66,7%) и 18 женщинами (33.3%). Средний возраст пациентов составил 62,3 ± 12,5 года. Общее первичное происхождение рака у пациентов было обобщено в . Наиболее частым источником рака была гепатоцеллюлярная карцинома (n = 9), затем следовала множественная миелома (n = 8), рак легкого (n = 7) и рак молочной железы (n = 7). Количество метастазов в органы, за исключением позвоночника, было следующим: отсутствие метастазов в другие органы (11/54, 20,4%), метастазы в 1 дополнительный орган (22/54, 40,7%) и метастазы в ≥ 2 органов (21/54, 38,9%). Боль, включая боль в спине или иррадиирующую боль, была основным симптомом, обнаруженным у 40 пациентов, у 13 пациентов отмечалась боль с двигательной слабостью, а у остальных пациентов симптомы не были обнаружены.

Таблица 1

Первичное происхождение метастатических опухолей позвоночника

Происхождение метастазов
Количество случаев (%) № случаев (%)
Гепатоцеллюлярная карцинома 9 (16.7)
MyELoma 8 (14.8) 8 (14. 8)
Рак легких 7 (13.0)
Рак молочной железы 7 (13.0) 7 (13.0)
почечный карцинома почек 4 (7.4)
COLON CANCER 4 (7.4)
Рак простаты 3 (5.6)
Cholangiocarcinoma 2 (3. 7) 2 (3.7)
рак желудка 2 (3.7)
Другие * 8 (18.4) 8 (18.4) 8 (18.4)
Всего 54 (100.0)

Радиологические данные

Сайты патологических переломов позвоночника были продемонстрированы.Наиболее часто вовлекались переломы T11, L1, L3 и L4. Количество метастазов в позвоночник было следующим: 1 (14/54, 25,9%), 2 (5/54, 9,3%), 3 (4/54, 7,4%) и ≥ 4 (31/54, 57,4%) .

Распределение патологических переломов позвоночника по метастазам.

Результаты протоколов лечения

Первичные варианты лечения патологических переломов позвоночника кратко проиллюстрированы в . ЛТ была наиболее часто используемой формой лечения (29/54, 53,7%). Результаты первичного лечения суммированы в .У 40,8% пациентов не было отмечено ответа или обострения. Результаты каждого варианта лечения показаны на рис. Отрицательные результаты отмечены у 44,8% (13/29) пациентов, которым была выполнена ЛТ. Пациенты, перенесшие процедуры OP, показали переменные результаты. Справедливый ответ наблюдался у 50% пациентов (5/10), перенесших ВП или КП.

Распределение первичных вариантов лечения патологических переломы с метастазами. ЛТ: лучевая терапия, ВП: вертебропластика, КП: кифопластика, ОП: операция.

Таблица 2

Клинические результаты лечения первой линии для метастатических патологических переломов позвоночника

13 (24.1)

6

6
случаев (%)
отборочность 9 (16. 7)
Без изменений 13 (24.1)
Ярмарный ответ 19 (35.2)
Хороший ответ 8 (14.8)
Неизвестно 5 (9.2)
Total 54 (100.0)

Таблица 3

Кросс-таблица, показаны ответом каждой модальности обработки

7 Лечение
изменить ярмарку вакансий Хороший Неизвестный Итого
радиотерапии 7 6 11 2 3 29
Вертебропластика / кифопластика 0 3 5 1 1 10
Операция 2 3 3 4 1 13
Медицинский 0 1 0 1 0 2
Итого 9 13 19 8 5 54

В случаях, когда первичное лечение не помогло, предпринимались попытки вторичного лечения. Восьми пациентам, не ответившим на ЛТ, были рекомендованы ВП или КП (4 случая) и ОП (4 случая). схематично показаны этапы лечебного течения.

Этапы протока лечения. ЛТ: лучевая терапия, ВП: вертебропластика, КП: кифопластика, ОП: операция.

Анализ выживаемости

Средний период между обнаружением первичного рака и метастазированием в позвоночник составил 10,8 ± 18,8 месяцев (диапазон от 0 до 79 месяцев). Средний период между выявлением метастазов в позвоночник и выявлением патологических переломов позвоночника составил 0.9 ± 2,5 месяца (диапазон от 0 до 12 месяцев). Средний срок наблюдения после выявления патологических переломов позвоночника составил 14,4 ± 18,6 мес. За время наблюдения подтверждена смерть 29 пациентов. У 29 умерших пациентов средняя продолжительность жизни после выявления патологических переломов позвоночника составила 11,1 ± 8,8 мес. Кривая выживания Каплана-Мейера показана на рис. Ожидаемая медиана выживаемости составила 20,0 мес (95% доверительный интервал от 9,7 до 30,3 мес).

Кривая выживаемости Каплана-Мейера для пациентов с патологическим поражением позвоночника переломы с метастазами.

Различия в продолжительности жизни после выявления патологических переломов позвоночника в зависимости от происхождения рака показаны в . Время выживания при гепатоцеллюлярной карциноме было значительно короче, чем при множественной миеломе ( p = 0,027) (). Время выживания в зависимости от возраста не отличалось между группами ( p = 0,218).

Разница во времени выживания между гепатоцеллюлярной карциномой и множественная миелома ( p = 0,027 по логарифмическому ранговому тесту).

Таблица 4

Различия в разницу времени выживания от происхождения рака после обнаружения метастатических патологических переломов позвоночника

5 9,1026198-13.2 1 28.0 1 28.0 25.5-305 1 10.3
Ожидаемое среднее выживание (MO) 95% доверительный интервал (МО) Ожидаемая медиана выживаемости (мес. ) 95% Доверительный интервал (мес.)
Гепатоцеллюлярная карцинома 12,6 7,3-17,8
1 54.6
Lung Cancer 7.4-13.1 9,0 5.6-12.4
рак молочной железы 20,9 11. 7-30.2 28,0 8.9-47.1
Итого 33,0 17.4-48.6 20,0 5.2-34.8

ОБСУЖДЕНИЕ Патологический метастатическим переломы позвоночника могут привести к ослабленному состоянию из-за сильных болей и возможной двигательной слабости.Результаты настоящего исследования показали, что большинство патологических переломов выявлялось одновременно с диагнозом метастазов в позвоночник. Это открытие свидетельствует о том, что метастазы в позвоночник в основном протекают бессимптомно и, следовательно, их трудно обнаружить на ранней стадии.

Лечение должно быть направлено на устранение механической нестабильности и компрессии нервов, которые в первую очередь приводят к симптомам патологических переломов позвоночника. Таким образом, хирургическая декомпрессия и стабилизация с помощью инструментов были бы идеальным вариантом лечения.Многие исследования показали хорошие клинические результаты после хирургического лечения, включая контроль боли и восстановление или сохранение подвижности. 8 ,9 ,10 ,11) Кроме того, сообщается, что качество жизни улучшается после паллиативной хирургии. 8) Кроме того, паллиативная хирургия считается ценным вариантом лечения для пациентов и их семей. 12) Однако согласно данным ряда исследований, хирургическое лечение не всегда гарантирует хороший результат.Предыдущее исследование показало, что паллиативная хирургия приносит пользу только половине пациентов. 10) Кроме того, предполагается более высокий уровень заболеваемости после неотложной операции по поводу метастазов в позвоночник. 13) Попытки малоинвазивными методами уменьшить послеоперационные осложнения приводят к хорошему результату. 14 ,15) В этом исследовании примерно 50% пациентов, перенесших открытую операцию, продемонстрировали удовлетворительные или хорошие результаты, что подтверждает предыдущие отчеты.Пациенты, которые потеряли способность ходить или имели изнурительное предоперационное общее состояние здоровья, плохо реагировали на хирургическое лечение. Поэтому принятие решения о показаниях к хирургическому вмешательству имеет решающее значение. При принятии решения о хирургическом лечении следует учитывать различные факторы, такие как первичный тип рака, предоперационное передвижение или состояние здоровья. 7 ,16)

В этом исследовании лучевая терапия была наиболее распространенным начальным лечением, используемым онкологами.К преимуществам ЛТ относятся относительная простота применения, эффективный контроль боли и предотвращение системных осложнений, которые могут возникнуть при химиотерапии. Однако ЛТ может не подходить для лечения патологических переломов позвоночника, поскольку теоретически не может восстановить механическую стабильность.

Исследования эффективности ЛТ при патологических метастазирующих переломах позвоночника проводятся редко. Многочисленные исследования показали эффективность ЛТ в отношении широкого спектра метастазов в позвоночник, с патологическими переломами или без них, а также для купирования боли независимо от патологических переломов. 17 ,18) Сообщается, что после ЛТ сохраняется стабильность при остеолитических метастазах рака молочной железы, тем не менее, этот вывод не был подтвержден никакими другими исследованиями сопутствующих патологических переломов позвоночника. 19) У многих пациентов, перенесших ЛТ в качестве основного варианта лечения, контроль над болью не улучшился, поэтому ЛТ следует выбирать с осторожностью у пациентов с патологическими переломами позвоночника вследствие метастазирования. Кроме того, прогрессирование неврологической симптоматики может происходить при отсрочке начала оперативного лечения при исходном варианте ЛТ.Недавно стереотаксическая радиохирургия (СХР) была предложена в качестве альтернативы традиционной внешней лучевой терапии тела. 20 ,21) Тем не менее, мы не рассматривали SRS в нашем исследовании, поскольку она не получила широкого применения в нашей больнице.

ВП или КП — еще один полезный вариант при метастатических патологических переломах позвоночника. В ряде исследований сообщается об эффективности ВП или КП в лечении патологических переломов позвоночника. 4 ,6 ,22 ,23) Результаты нашего исследования и предыдущих исследований в совокупности показывают, что ВП или КП можно использовать для контроля механической боли в спине, по крайней мере, в течение короткого периода времени.

Патологические переломы позвоночника могут указывать на потенциально неблагоприятные исходы. В нашем исследовании ожидаемое время выживания после возникновения патологических переломов позвоночника составило < 2 лет. Кроме того, средняя продолжительность жизни умерших пациентов составила примерно 1 год. Однако время выживания может варьироваться в зависимости от происхождения рака. Хотя мы наблюдали разное время выживания у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой и множественной миеломой, это может быть результатом небольшого размера выборки.Отсутствие различий в продолжительности жизни в зависимости от возраста может быть связано с наличием патологического перелома позвоночника, что указывает на терминальную стадию заболевания.

В текущем исследовании было несколько ограничений. Во-первых, поскольку исследуемая популяция была отобрана на основе конкретных условий поиска, многие случаи были исключены в процессе. Точного диагностического термина «патологические переломы позвоночника» в ряде случаев не зафиксировано. Во-вторых, режим ЛТ не был коллективным, а ОП или ВП/КП выполнялись разными хирургами. Это могло привести к необъективным результатам. В-третьих, специальные инструменты для измерения исходов были неприменимы из-за ретроспективного характера исследования, в котором участвовали многие отделения, такие как онкология, нейрохирургия, терапевтическая радиология и ортопедическая хирургия. По этой причине мы использовали субъективные симптомы пациентов в качестве оценки результатов на основе обзоров диаграмм.

Несмотря на эти ограничения, наше исследование предоставляет информацию о лечении метастатических патологических переломов позвоночника.Кроме того, это исследование предлагает правдоподобные показания и ограничения методов лечения метастатических патологических переломов позвоночника.

ЛТ — широко используемая процедура при метастатических патологических переломах позвоночника, несмотря на субоптимальный клинический результат. ЛТ можно рассматривать для контроля боли в механически стабильных и неврологически интактных случаях. Тем не менее, тщательное наблюдение является обязательным из-за высокой частоты неудач в случае патологических переломов. ОП может использоваться для избирательного контроля механической боли в спине и облегчения неврологического дефицита. Однако требуется тщательный анализ общего состояния здоровья, неврологического статуса, ожидаемой выживаемости, происхождения рака и основных заболеваний пациентов, поскольку часто обнаруживаются отрицательные результаты. VP или KP — полезный вариант лечения для кратковременного контроля локальной боли, хотя количество случаев было слишком мало, чтобы подтвердить заключение. Тем не менее, общее руководство по диагностике и лечению метастатических патологических переломов позвоночника необходимо из-за трудностей, возникающих при определении наиболее оптимального и превосходного метода лечения.Необходимы дальнейшие исследования с большим размером выборки, чтобы выяснить роль каждого метода лечения в контроле метастатических патологических переломов позвоночника.

Обзор особенностей визуализации доброкачественных остеопоротических и злокачественных компрессионных переломов позвонков

Ошибки

В последующих разделах будут обсуждаться техники и связанные с симптомами ловушки. В целом, большинство подводных камней можно отнести к нескольким общим проблемам: первая заключается в том, что острые (<2 недель) и подострые (от 2 недель до 3 месяцев) доброкачественные ВКФ часто имеют большие области изменения МР-сигнала или повышенный метаболизм при использовании методов ядерной медицины. что может имитировать злокачественное новообразование вследствие межтрабекулярного кровоизлияния, отека и раннего репаративного процесса. 4,5 Хронические (> 3 месяцев) доброкачественные ВКФ имеют небольшие области обычно линейного изменения сигнала и восстановления жирового костного мозга и нормального метаболизма, что облегчает их идентификацию. 4 К сожалению, точное время перелома часто бывает трудно установить из истории болезни или медицинской документации.

Множественная миелома, частая причина VCF, также является серьезной ловушкой. Миеломатозные поражения могут присутствовать в телах позвонков с нормальным сигналом от костного мозга. 6 Множественная миелома инфильтрирует костный мозг диффузно или узловато. Когда он диффузно распределяется в костном мозге, это может вызвать появление остеопороза, возможно, из-за диффузной активации остеокластов. 6,7 ВКФ множественной миеломы могут быть доброкачественными в 38% случаев. 7 Острые и подострые симптоматические миеломы, связанные с VCF, также могут не демонстрировать отека. 8 Непреднамеренное включение или исключение этой популяции пациентов из исследований может объяснить иногда противоречивые результаты в литературе.

В таблице приведены основные характеристики визуализации, которые могут быть полезны при дифференциации доброкачественных и злокачественных переломов.

Краткий обзор особенностей визуализации доброкачественных и злокачественных VCF

МР-визуализация

Морфологические признаки.

Согласно литературным данным, аномальный сигнал костного мозга, затрагивающий ножки или другие задние элементы, является сильным индикатором злокачественности при VCF. 9⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓–19 Распространение опухоли на задние элементы обычно происходит до того, как связанная с опухолью структурная нестабильность приводит к перелому тела позвонка (рис. 1 A ).В противоположность этому, по данным литературы, остеопоротические переломы редко имеют изменение сигнала в задних элементах (рис. 1 B ). 20 Однако, по нашему опыту, как было показано в литературе, остеопоротические переломы обычно вызывают такие нарушения сигнала заднего элемента. 21 Возможные причины включают воспаление, связанное с биомеханическим стрессом и/или прямой травмой. 22

Рис. 1.

Аномальный сигнал костного мозга на ножке при злокачественной VCF. A , Сагиттальный Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника демонстрирует злокачественную VCF L3 с потерей высокого нормального сигнала костного мозга на Т1 в пределах ножки ( стрелка ), что указывает на инфильтрацию опухоли. B , Сагиттальный Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника демонстрирует типичную доброкачественную VCF L1 спереди с сохранением нормального высокого костномозгового сигнала T1 в пределах ножки ( стрелка ).

Кроме того, злокачественные VCF могут иметь сохраненный сигнал костного мозга в пределах 1 или обеих ножек (например, сохраненный сигнал справа на рис. 2), поскольку наличие аномального сигнала зависит от инфильтрации опухоли.

Рис. 2.

Линии перелома без кортикальной деструкции при доброкачественной VCF. Аксиальная КТ с костными окнами показывает линейные и хорошо очерченные границы слегка смещенных костных фрагментов в пределах этой доброкачественной VCF, что является примером симптома головоломки.

Наличие аномального эпидурального или паравертебрального сигнала/усиления мягких тканей является еще одним признаком, указывающим на патологическую VCF. 9,10,12⇓⇓–15,17⇓–19 Когда это присутствует, это представляет собой прямое распространение опухоли из позвонков в эпидуральное или паравертебральное пространство (рис. 3⇓–5).Это может произойти без перелома или ретропульсии. Морфология этой эпидуральной или паравертебральной инфильтрации имеет тенденцию быть массивной. Двудольный вид в вентральном экстрадуральном пространстве чаще наблюдается при неопластическом заболевании, в отличие от неопухолевого заболевания, при котором сохраняется сильное прикрепление центральной перегородки. 23 Потенциальной ловушкой при доброкачественных VCF является паравертебральное или эпидуральное кровоизлияние с сопутствующим отеком, имитирующим образование мягких тканей.За исключением острых посттравматических переломов, паравертебральное кровоизлияние и отек, как правило, нечеткие, гладкие и/или имеют форму обода вокруг тела позвонка, в отличие от образования мягких тканей, которое наблюдается при злокачественных ВКФ. Тем не менее, злокачественные VCF могут также демонстрировать аномалию/усиление сигнала гладкой и ободковой формы вокруг тела позвонка, если присутствует перитуморальное воспаление и/или нет опухолевой инфильтрации коры тела позвонка. 13

Рис. 3.

Массообразное распространение в паравертебральное и эпидуральное пространство при злокачественной VCF. A , Сагиттальный T1-ВИ грудного отдела позвоночника демонстрирует злокачественную VCF Th9 с потерей высокого нормального сигнала костного мозга T1 в теле позвонка и выпуклым изгибом задней коры ( стрелка ), оба признака указывают на злокачественный перелом. B , Аксиальная постконтрастная Т1-ВИ с насыщением жировой тканью перелома Th9 демонстрирует контрастирующее образование неправильной формы ( стрелка ), распространяющееся на правые параспинальные мягкие ткани и эпидуральное пространство при этой злокачественной VCF.

Рис. 4.

Диффузный аномальный сигнал костного мозга при злокачественной VCF. Сагиттальный T1-ВИ поясничного отдела позвоночника демонстрирует злокачественную VCF L2 с заметной полной заменой нормального высокого сигнала от тела позвонка T1. Диффузная гипоинтенсивность Т1 указывает на инфильтрацию опухоли. Обратите внимание на выпуклую, расширенную границу тела заднего позвонка по сравнению с нормальной задней вогнутостью тел соседних позвонков.

Рис. 5.

Повышенное контрастирование при злокачественном VCF. Сагиттальный T1WI постгадолиний с насыщением жиром поясничного отдела позвоночника демонстрирует усиление злокачественной VCF L2.Усиление больше, чем у нормальных соседних тел позвонков. Также продемонстрирована расширенная задняя выпуклая граница.

Выпуклый контур позвонка, особенно расширение задней части контура позвонка, является визуализирующим признаком, сильно напоминающим злокачественный перелом. 9,11,12,14,18,24 Поскольку опухоль инфильтрирует и разрушает кору, осевая нагрузка вызывает выпячивание массы в вентральное эпидуральное пространство. Выпуклость выходит за пределы нормального заднего края тела позвонка, что приводит к выпуклости, а не к нормальной анатомической вогнутости тела позвонка (рис. 3, , A , 4 и 5).В редких случаях подобные находки иногда можно увидеть при доброкачественных ВКФ, в первую очередь в острой посттравматической обстановке, 15,17 , при которых этому проявлению может способствовать вентральная эпидуральная гематома. 15,17

Для доброкачественных ВКФ характерна ретропульсия костных фрагментов с задней поверхности тела позвонка, а не экспансивный выпуклый контур (рис. 6). 9,12,14,17 Это типично при осевой нагрузке от травматических компрессионных переломов, особенно взрывных переломов. 20

Рис. 6.

Ретропульсия костного фрагмента при доброкачественной ВКФ. Сагиттальные T1-ВИ ( A ) и T2-ВИ ( B ) с насыщением жиром поясничного отдела позвоночника демонстрируют ретропульсированный костный фрагмент ( стрелка ), сдавливающий дурной мешок и сужающий позвоночный канал при этой доброкачественной VCF ( C ), лучше всего видно на осевом T2WI. Аналогичный вид демонстрируется на аксиальной ( D ) и сагиттальной ( E ) переформатированных компьютерных томограммах грудного отдела позвоночника.

Сообщалось, что расположение VCF в позвоночнике указывает на вероятность доброкачественности или злокачественности, 11,14,17⇓–19,25 , но этот признак имеет ограниченную клиническую ценность. Согласно одному исследованию, травматические переломы грудного и поясничного отделов позвоночника с гораздо большей вероятностью могут быть злокачественными, чем переломы шейного отдела позвоночника. 25 В другом исследовании переломы поясничного отдела чаще были злокачественными, чем переломы грудного отдела. 11

Множественные VCF по всему позвоночнику обычно указывают на доброкачественную остеопоротическую этиологию.Однако у этих пациентов следует учитывать возможность множественной миеломы 14 ; мультифокальные метастазы с многоуровневыми патологическими переломами реже вызывают такое появление. Наличие других заживших доброкачественных VCF или компрессионных деформаций без отека костного мозга свидетельствует о доброкачественности нового перелома. 18,19 Аналогичным образом, известные метастазы в позвоночник в других сегментах или неопределенные поражения позвоночника предполагают злокачественное новообразование как причину новых переломов. 9,14,18 Потенциальной ловушкой может быть то, что у одного и того же пациента могут быть как злокачественные, так и доброкачественные VCF.

Интенсивность сигнала и шаблоны усиления.

Установленная сила МРТ заключается в ее способности оценивать состояние костного мозга. Как Т1-, так и Т2-взвешенные изображения имеют характерные паттерны интенсивности сигнала, которые можно использовать для выявления патологического объекта и дифференциации доброкачественных и злокачественных VCF. 10⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓–18,24,26⇓–28 Интенсивность различающих сигналов возникает из-за двух различных механизмов разрушения.При злокачественных ВКФ опухоль инфильтрирует костный мозг и, в конечном счете, трабекулы и кору, что приводит к перелому. 17 Злокачественные или метастатические VCF часто имеют полную замену обычно высокой интенсивности сигнала костного мозга T1 (SI), что приводит к диффузному гомогенному низкому SI. 11,12,14⇓⇓⇓–18,24,28 Это присутствовало в 88% метастатических поражений в 1 серии. 17 Между тем, при остеопорозе основным механизмом, ведущим к переломам, является потеря минеральной плотности кости при сохранении костного мозга. 17 Таким образом, участки с сохраненным нормальным высоким T1 и промежуточным T2 SI в костном мозге коллабированного тела позвонка чаще обнаруживаются при доброкачественных VCF. 9⇓⇓–12,14,15,17 К сожалению, некоторые VCF с участками с сохраненным нормальным сигналом костного мозга также будут злокачественными. Аналогичным образом доброкачественные VCF также могут иметь аномалии в характеристиках сигналов костного мозга из-за отека, которые могут демонстрировать диффузную гипоинтенсивность на T1WI и пятнистое усиление. 4,14,16

Характеристика границы между сохраненным нормальным сигналом костного мозга и аномальным сигналом внутри разрушенных позвонков может быть ключом к определению причины перелома.Нечетко очерченные, неровные или инфильтративные края чаще встречаются при злокачественных ВКФ, в то время как четко определенные или регулярные края типичны для доброкачественных ВКФ. 13,17,28

В качестве примера четко очерченных краев признаком доброкачественности является линейная горизонтальная полоса низкого сигнала Т1 и Т2, часто примыкающая к замыкательной пластинке (рис. 7). 4,9,11,14,18 Находка часто коррелирует с линией перелома или зоной уплотнения губчатой ​​кости, которую иногда можно увидеть на КТ. 12

Рис. 7.

Линейная горизонтальная линия перелома при доброкачественном VCF. Как видно на сагиттальном формате КТ грудного отдела позвоночника в костных окнах ( A ), имеется прозрачная линия перелома ( стрелка ), параллельная верхней концевой пластинке Т11. На МРТ этот перелом виден как линейная горизонтальная линия ( стрелка ) гипоинтенсивности T1 и T2 через тело позвонка T11, T1WI ( B ) и T2WI ( C ).

«Жидкий знак» относится к фокальной, линейной или треугольной области гиперинтенсивности Т2, лучше всего видимой на Т2-взвешенных изображениях с подавлением жира, которая может присутствовать при острых, подострых и хронических переломах. 29 Эта линейная гиперинтенсивность Т2 возникает на фоне диффузной гиперинтенсивности (отека) в теле позвонка (рис. 8). 26 Считается, что он развивается, когда жидкость из отека костного мозга скапливается в области ишемического остеонекроза после острого перелома. 26 Иногда доброкачественный перелом/расщелина может быть заполнена газом вместо жидкости или в дополнение к ней; это можно распознать на МРТ как поразительно гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и Т2-ВИ, хотя обычно это легче обнаружить на КТ (см. последующий раздел «КТ»).Признак жидкости оказался сильным индикатором доброкачественных VCF в моделях прогнозирования, хотя редко он может развиваться при злокачественных VCF. 9,18,19,26

Рис. 8.

Жидкостная расщелина при доброкачественной VCF. Сагиттальный T2WI с жировой насыщенностью поясничного отдела позвоночника демонстрирует треугольную жидкостную щель ( стрелка ), видимую в этой доброкачественной VCF.

Использование постгадолиниевого T1WI, в идеале с подавлением жира, также может дать полезную информацию. 11⇓–13,15,16 Как описано выше, находки в эпидуральном и паравертебральном пространствах на постконтрастной МРТ могут помочь отличить доброкачественные и злокачественные VCF.Кроме того, характер и степень внутрикостного контрастирования по сравнению с нормальными соседними позвонками или неконтрастным Т1-ВИ помогают отличить доброкачественные ВКФ от злокачественных. Неоднородное и относительно повышенное контрастирование, как правило, является признаком злокачественности (рис. 5). 12,13,15 Как правило, доброкачественные переломы имеют усиление, эквивалентное соседним нормальным позвонкам, так называемое «возврат к нормальной интенсивности сигнала», с дополнительными горизонтальными полосами высокого или низкого ИС, параллельными сломанной замыкательной пластинке. 12,13,15 В некоторых случаях первоначальная МРТ, даже с контрастом, может быть сомнительной или может свидетельствовать о злокачественном новообразовании, даже если клинические и другие диагностические тесты не указывают на это. В сомнительных случаях одним из вариантов решения проблемы является повторная МРТ с контрастированием гадолинием, выполненная через 2–3 месяца. Доброкачественные ВКФ обычно демонстрируют уменьшение или исчезновение усиления, в то время как злокачественные ВКФ демонстрируют стойкое или прогрессирующее усиление. 28

Диффузионно-взвешенная визуализация.

Применение DWI в отношении оценки VCF является относительно новым. Как и при внутричерепном применении, этот метод основан на способности измерять изменения подвижности молекул воды (броуновское движение) в различных тканях. 30 Предполагается, что диффузия увеличивается при остеопоротических переломах из-за отека костного мозга, что обеспечивает относительно беспрепятственное движение внеклеточных молекул воды (рис. 9). Прогнозируется, что при злокачественном VCF диффузия будет ограничена из-за обычно высокой клеточности опухолевой ткани (рис. 9). 31 Ограниченная диффузия будет проявляться как гиперинтенсивность, указывающая на опухоль на DWI, с соответствующей гипоинтенсивностью на изображениях видимых коэффициентов, тогда как доброкачественный отек будет гипо- или изоинтенсивным на DWI. 31,32

Рис. 9.

ДВИ доброкачественных и злокачественных ВКФ. Множественные доброкачественные остеопоротические VCF ( A–C , стрелки ) видны в нижнегрудном отделе позвоночника. Сагиттальная DWI ( A ) и соответствующая карта ADC ( B ) демонстрируют отсутствие ограничения диффузии.Сагиттальный насыщенный жиром T2WI ( C ) демонстрирует гиперинтенсивность T2 вокруг линий перелома, совместимую с отеком при остром/подостром переломе. Напротив, злокачественное лимфоматозное поражение T12 ( D-F , стрелка ) демонстрирует ограничение диффузной диффузии ( D ) с соответствующими низкими значениями ADC ( E ). На сагиттальном Т1-ВИ ( F ) наблюдается небольшая потеря высоты верхней и нижней концевых пластинок и диффузная гипоинтенсивность Т1, совместимая с замещением костного мозга.

DWI также можно оценить количественно. В пределах позвонков выбирается ROI и рассчитывается значение ADC. Значение ADC представляет собой меру смещения молекулы воды в единицу времени, выраженную в квадратных миллиметрах в секунду. 30 Несколько последовательностей МР-изображений были исследованы, чтобы максимизировать различие между интенсивностью сигнала и значениями ADC доброкачественных и злокачественных VCF, включая стационарную прецессию, спин-эхо, быстрое спин-эхо, эхо-плоскостное изображение и одиночное быстрое диффузионно-взвешенное спиновое эхо, а также оптимизация b-значений. 18,27,30,32⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓–45 Результаты были неоднозначными, поскольку некоторые из этих исследований могут разделять доброкачественные и злокачественные VCF, как при обычной МРТ, в то время как другие не могут найти аналогичные выводы. Таким образом, неясно, дает ли ДВИ преимущество перед обычной МРТ. 27 Одной из возможных причин противоречивых результатов является наличие внутрипозвонковой гематомы. В одном исследовании оценивались пациенты с легкой травмой, тяжелой травмой и известными метастатическими VCF.Было обнаружено, что у лиц с тяжелой травмой были промежуточные значения ADC, аналогичные метастатическому заболеванию. 46 DWI может предоставить полезную информацию в сочетании с традиционной визуализацией; недавно Sung et al. 42 продемонстрировали улучшенную чувствительность, специфичность и точность при совместном использовании этих двух методов.

Динамическая визуализация с контрастным усилением.

Динамическая визуализация с контрастным усилением — это метод, в котором поглощение контраста измеряется как изменение интенсивности сигнала во времени. Это позволяет качественно и количественно оценить васкуляризацию и гемодинамику, обычно называемую перфузией. Были оценены множественные параметры перфузии, некоторые из которых включали процент пикового контраста, наклон усиления, кривые время-интенсивность, интерстициальный объем, поток плазмы, объем плазмы, проницаемость, наклон промывки и площадь под кривой. Способность параметров перфузии дифференцировать доброкачественные и злокачественные VCF убедительно не отличается от способности обычной МРТ.В одном раннем исследовании не удалось обнаружить различий в перфузии, особенно в случаях острого остеопоротического VCF. 47 Однако последующие исследования с использованием более сложных аналитических инструментов оказались более успешными в разделении острых доброкачественных и злокачественных VCF, хотя и с немного противоречивыми результатами, основанными на оцениваемом параметре перфузии. 48⇓–50

Химический сдвиг.

Синфазная и противофазная визуализация — это дополнительный метод МРТ, относительно недавно применяемый для оценки дифференциации доброкачественных и злокачественных VCF. При синфазной визуализации при 1,5T и TE 4,6 мс протоны как жира, так и воды будут вносить вклад в радиочастотный сигнал и повышать SI. 51 При отображении в противофазе при 1,5T и TE 4,6 мс жировой диполь расположен напротив воды и гасит радиочастотный сигнал воды, что приводит к снижению результирующей интенсивности сигнала. 51 Нормальный красный и желтый костный мозг имеет различное количество как жировых, так и водных компонентов, которые имеют потерю SI при визуализации в противофазе. 52 Напротив, злокачественные поражения позвоночника инфильтрируют костный мозг, не вызывая или вызывая лишь незначительные потери при визуализации в противофазе. 52 Отношение интенсивности сигнала или отношение противофазного к синфазному SI — это измерение, которое при значениях >0,8 является довольно чувствительным и специфичным признаком злокачественности. 18,52 Коэффициенты ≥1,0 ​​еще более специфичны. 53

КТ

КТ — это легкодоступный метод, который можно использовать для обследования пациентов с болью в спине и подозрением на ФВК. Laredo et al 54 были первой группой, которая оценила диагностическую ценность КТ. Они сообщили о нескольких КТ-признаках, которые чаще обнаруживались при доброкачественных VCF, при этом следующие результаты достигли статистической значимости: перелом переднебоковой или задней коры тела позвонка, ретропульсация кости, линии перелома в губчатой ​​кости и диффузный тонкий параспинальный мягкий -утолщение тканей.«Признак головоломки» — это описательный термин, обозначающий наличие четких линий перелома без разрушения кортикального слоя, так что смещенные костные фрагменты могут быть реконструированы в исходное положение для завершения «головоломки» (рис. 2). Кроме того, при злокачественных переломах никогда не визуализировался феномен внутрипозвонкового вакуума (расщелина, заполненная воздухом), хотя и редко и не достигающий статистической значимости.

Результаты КТ, позволяющие прогнозировать злокачественные VCF, связаны с деструкцией и наличием новообразований.Любая форма разрушения, будь то кортикальная кость, губчатая кость или ножка, была предиктором злокачественного VCF. Как и при МРТ, эпидуральное или фокальное образование в паравертебральных мягких тканях также указывает на злокачественную ВКФ. 54,55

Использование различных систем оценки и моделей прогнозирования может быть полезной стратегией для разграничения доброкачественных и злокачественных VCF. 10,19,56 Yuzawa et al 10 обнаружили, что сочетание характеристик КТ и МРТ повышает точность дифференциации доброкачественных и злокачественных переломов.Результаты КТ, использованные в этой системе оценки, включали острые линии переломов без остеолитической деструкции при доброкачественных ВКФ и остеолитической деструкции при злокачественных ВКФ. В то время как МРТ, как правило, лучше подходит для изображения большинства патологий позвоночника, такие исследования иллюстрируют полезность КТ для обеспечения превосходной характеристики кортикальной и губчатой ​​кости и краев перелома.

ФДГ-ПЭТ/КТ

Хотя МРТ и КТ широко используются для оценки VCF, они предоставляют в основном анатомическую информацию и иногда не позволяют поставить окончательный диагноз. Кроме того, МРТ может быть недоступна для пациентов, которые не могут пройти ее из-за имплантированных устройств или других ограничений. ФДГ-ПЭТ/КТ может играть дополнительную роль в дифференциации доброкачественных и злокачественных VCF, предоставляя метаболическую информацию. 57⇓⇓–60 Было показано, что появление доброкачественных и злокачественных поражений костей при этой методике частично совпадает, но на сегодняшний день опубликованных данных недостаточно. 57,58

Как правило, при переломах, вызванных опухолями, ожидается накопление ФДГ, в то время как при доброкачественных переломах не ожидается накопления ФДГ в такой же высокой степени.Максимальное стандартное значение поглощения (SUV) на ПЭТ злокачественных патологических переломов различных костей (таза, длинных костей, позвоночника и ребер) значительно выше по сравнению с доброкачественными переломами. 58 При оценке конкретно позвонков SUV значительно выше при злокачественных, чем при доброкачественных компрессионных переломах (рис. 10). 57,59 В большинстве этих исследований для классификации поражений использовалось пороговое значение SUV, в то время как некоторые включали сравнение с SUV печени. Отсечка внедорожников варьировалась от 3 до 4.7. Альтернативные критерии включали 2 СО выше (злокачественные) или ниже (доброкачественные) ВУ печени или прямое сравнение с ВВ печени при неопределенных (ВУ 2–3) поражениях.

Рис. 10.

Злокачественный ВКФ с высоким содержанием ФДГ. Аксиальная ПЭТ без коррекции затухания ( A ) на уровне злокачественной поясничной VCF с повышенной активностью ФДГ во всем теле позвонка и в левой ножке. Соответствующий аксиальный Т1-ВИ ( B ) показывает область опухолевой инфильтрации с низким Т1-сигналом по всему телу позвонка и левой ножке.

Однако у ФДГ-ПЭТ есть ограничения. Отчеты о клинических случаях показали доброкачественные переломы с намного более высокими, чем ожидалось, SUV, даже до 9,3 при остром переломе таза. 61 Как показывают такие случаи, острые переломы могут быть источником ложноположительных результатов. Отмечено, что поглощение ФДГ было наиболее интенсивным в острой фазе доброкачественного перелома и нормализовалось примерно через 3 мес. 5,62 Неспособность перелома вернуться к нормальному поглощению ФДГ в течение 3 месяцев может указывать на злокачественное новообразование или остеомиелит. 5 Дополнительным ограничением является то, что у пациентов, получающих средства, стимулирующие костный мозг, может быть ложно повышенное максимальное значение SUV, связанное с повышенным метаболизмом костного мозга, поэтому этот фактор следует учитывать при интерпретации поглощения ФДГ. 57 Таким образом, точная роль ПЭТ с ФДГ в визуализации доброкачественных и злокачественных VCF еще предстоит определить. Это может дать наибольшую пользу, когда результаты КТ или МРТ неопределенны, а точный возраст перелома известен.

Аугментация позвонков при лечении патологических компрессионных переломов у 792 пациентов с множественной миеломой

80 лет и старше, 56% пациентов были мужчинами. Всего этим пациентам было проведено 1072 сеанса; большинству пациентов (75%) был проведен один сеанс наращивания позвонков, 18% пациентов — два сеанса наращивания позвонков, 7% — от трех до шести сеансов. Количество ремонтов варьировалось за сеанс, в среднем 2 (межквартильный диапазон (IQR) 1–3) ремонтов за сеанс, при этом 23% сеансов включали от четырех до девяти аугментаций. Большинство (83%) из 2693 пролеченных уровней были восстановлены с помощью вертебропластики. Распределение операций вертебропластики составило 37% для Т1-Т10, 39% для Т11-L2 и 24% для L3-крестца (рис. 1а).В целом, 68% всех сеансов включали восстановление ⩾2 позвонков, и аналогичное распределение по уровням наблюдалось у пациентов с кифопластикой. Два осложнения (0,3%) потребовали антибиотикотерапии. Неврологического дефицита не наблюдалось.

Рисунок 1

( a ) Количество переломов на уровне позвонков. ( b ) Уровни боли по шкале остроты зрения (ВАШ) до и через 1 месяц после процедуры ( n = 428 сеансов у 351 пациента). Диаграммы с квадратиками и усами для оценки боли по результатам опроса пациентов указывают на уровни боли по ВАШ.( c ) Указанный тип анальгетиков до и через 1 месяц после процедуры ( n = 437 сеансов у 355 пациентов). Типы анальгетиков включали либо отсутствие наркотических средств, либо безрецептурные, либо наркотики, о которых сообщили пациенты в процентах от сеансов до (черная полоса) и через 1 месяц после процедуры (серая полоса). Вертебральная аугментация показала улучшения за счет увеличения частоты отсутствия ответа и снижения частоты в категории наркотиков. Анальгетики были указаны в процентах (%) от n = 437 сеансов.( d ) Зарегистрированные уровни активности пациентов до и через 1 месяц после процедуры ( n = 430 сеансов у 354 пациентов). Уровни активности пациентов определялись по следующим параметрам: 0 = отсутствие ограничений, 1 = ходьба без посторонней помощи, 2 = ходьба с частыми интервалами отдыха, 3 = использование трости или ходунков, 4 = использование инвалидной коляски, 5 = вертикальное положение в кресле или на кровати. , 6=квартира на кровати. Пациенты сообщали об увеличении активности «0–1» и снижении ограничений по шкале активности «2–3» и «4–6» после аугментации позвонков.Активность сообщали в процентах (%) от n = 430 сеансов. ( e ) КТ (боковое) изображение операции множественной аугментации позвонков. Изображение восстановленных компрессионных переломов, леченных с помощью вертебропластики и баллонной кифопластики за три сеанса и 16 последовательных уровней от позвонка T2 до L5.

Предварительная и последующая оценка

Для исследования исходов 361 участник предоставил предварительную и последующую оценку (1 месяц) для 447 сеансов по крайней мере по одному из трех исходов (ВАШ, обезболивающие препараты или оценка уровня активности ).Из этих участников 82% получили оценки только за одно занятие, 15% — за два занятия и 4% — за три или четыре занятия. Пациенты, участвовавшие в исследовании результатов, были значительно чаще моложе (медиана 60 против 65), мужчин (63 против 50%) и из других штатов (66 против 36%), чем те, кто не участвовал (таблица 1). . Большинство пациентов были из другого штата и переехали в этот район для лечения. Количество восстановленных уровней существенно не различалось, медиана равнялась 2 (IQR, 1–3) как для участников, так и для неучастников.

Таблица 1. Распределение компрессионных переломов (КФ) среди обоих типов аугментации позвонков, вертебропластики и кифопластики и количество аугментаций за сеанс для n =792 субъекта

Уменьшение боли

По шкале ВАШ 0-10, 9 351 субъект предоставили оценку боли до и через 1 месяц после процедуры в течение 428 сеансов (рис. 1b). От исходного балла оценки боли 6,9 до итогового балла 2,7 произошло среднее снижение на 4 балла.2 балла (95% доверительный интервал (ДИ) 4,0–4,5), что было значимым ( P <0,001).

Уменьшение количества обезболивающих препаратов

Использование обезболивающих препаратов до и после процедуры было доступно для 437 сеансов у n = 355 пациентов. На всех сеансах в 12% случаев пациенты сообщали об отсутствии болеутоляющих средств до процедуры по сравнению с 34% после процедуры. Пациенты принимали наркотики в течение 70% сеансов до процедуры по сравнению с 48% после процедуры (рис. 1с).Принимая во внимание кластеризацию сеансов среди участников, отношение шансов (ОШ) употребления наркотиков было на 65% ниже (ОШ = 0,35; 95% ДИ, 0,21–0,58) через 1 месяц после процедуры по сравнению с до процедуры ( P). <0,001).

Улучшение активности

Оценка активности проводилась 354 субъектами в течение 430 сеансов. На разных сеансах до процедуры 28% испытуемых набрали 0–1 балл (то есть отсутствие ограничений или ходьба без посторонней помощи) по сравнению с 59% после процедуры (рис. 1d).С учетом кластеризации вероятность хорошей активности (оценка 0–1) была в 4,2 (95% ДИ, 3,1–5,8) раза выше после процедуры по сравнению с до процедуры ( P <0,001).

Не было выявлено существенных различий в улучшении между типом выполненной процедуры (кифопластика по сравнению с вертебропластикой или кифопластика + вертебропластика) для облегчения боли, снижения употребления наркотиков или улучшения активности (все P >0,05) после поправки на возраст, пол , сеанс, количество аугментаций и исходные баллы или лекарства. При этом сравнении следует учитывать меньшие размеры выборки, так как 74% сеансов с данными об исходах включали только вертебропластику, 13% только кифопластику и 13% обе процедуры. Для подгруппы с операциями, ограниченными одной областью (T1-T10, T11-L2 и L3-крестец), не было обнаружено различий в уменьшении боли, использовании лекарств и активности в зависимости от области (все P >0,05, n = 197–203 пациента).

Наш анализ показал, что аугментация позвонков (вертебропластика или кифопластика) значительно снизила уровень боли по ВАШ, уменьшила употребление наркотиков и повысила уровень активности у пациентов с множественной миеломой с множественными и однократными операциями (рис. 1b–d).Только двум (0,3%) пациентам понадобились антибиотики по поводу местных инфекций, при этом неврологического дефицита не наблюдалось. По сравнению с исходным значением ВАШ, равным 6,9, средний показатель боли снизился до 2,7 (рис. 1b) после аугментации позвонков. Другие недавние исследования показали, что у пациентов с раком и остеопорозом аугментация позвонков обеспечивала значительное облегчение боли и минимальные осложнения. 5 Пациентам с миеломой, которые из-за сильной боли ограничены только в положении лежа или сидя, в идеале рекомендуется аугментация позвонков. 8

Несколько процедур аугментации или выполнение нескольких уровней за один сеанс может быть необходимым и подходящим решением для устранения боли. Хусейн и др. 8 заявляют, что восстановление трех-четырех позвонков за одну аугментацию является разумным. Мы также сообщили о 16 операциях у одного пациента в той же статье (рис. 1е). В то время как большинству (75%) из 792 пациентов в этом исследовании потребовался один сеанс наращивания позвонков, среднее количество операций согласовывалось с другими исследованиями и составляло два за сеанс.Аугментационная пластика была отмечена на уровнях до шейки матки, а чрескожная пластика на уровне T3–L5 считается безопасной и эффективной. 5, 8 Другие различаются по требованиям к размеру для успешной аугментации коллапса позвонков и помещают верхние пределы от Т7 до Т3. 10, 11 Однако в нашем исследовании операции были успешно выполнены на верхних Т1-Т5 грудных уровнях (4,7%). После этого исследования мы успешно включили некоторые уровни шейки матки. Ограничения нашего исследования включают отсутствие оценки потенциально смешанных эффектов терапии множественной миеломы (например, стероидами) на исходы, план наблюдения, а также систематическую ошибку участия и отзыва.Оценка исходов была осложнена терапией рака и/или переездом, а смертность, которая не оценивалась в этом исследовании, нельзя исключать как причину отсутствия ответа в некоторых случаях. Этот отчет включает крупнейшее на сегодняшний день исследование распределения компрессионных переломов у последовательных пациентов с множественной миеломой и предполагаемых результатов у пациентов, перенесших аугментацию позвонков.

Лечение патологического перелома позвонка L5 с коллапсом и стенозом поясничного канала L3-S1

70-летняя женщина обратилась с основной жалобой на боль в пояснице. Она была активным человеком и почувствовала, как что-то «хлопнуло» в пояснице. Через пару недель она упала, а на следующий день начались боли в спине.

Боль постепенно усиливается, особенно при сидении на жестком стуле или вождении автомобиля. Облегчается в положении лежа. Боль отдает в правую ногу и не связана с онемением или покалыванием в нижних конечностях. Днем он носит поясничный поддерживающий пояс. Он отрицает какую-либо недавнюю лихорадку, изменения кишечника или мочевого пузыря.

Пациент находится в стадии ремиссии рака прямой кишки, которому проведено хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия. Была сделана визуализация, которая показала перелом позвонка L5 и тяжелый стеноз в L3/4 и LS/S1 с тяжелым нейро-фораминальным заболеванием и дегенеративными изменениями в позвоночнике.

Пациент спокоен, в сознании, готов к сотрудничеству и хорошо ориентируется во времени, месте и человеке. При осмотре поясничного отдела позвоночника больной болезненный при пальпации над параспинальной мускулатурой. Болезненность над остистым отростком L5, но крепитации при движении нет.

Паравертебральный мышечный спазм. билатерально вокруг области L5. У них ограничен диапазон движений позвоночника из-за дискомфорта. Тест на подъем прямой ноги положительный при 60 градусах. Болезненности при пальпации над вертельной сумкой и бедром нет. Больной ходит анталгической походкой.

Отёк мягких тканей и экхимозов отсутствуют. У пациента имеется полный диапазон движений бедер. Бедра стабильны при осмотре. В билатеральных нижних конечностях сила 5/5, дистальные сосудисто-нервные расстройства отсутствуют.Эритемы, повышения температуры или кожных поражений нет. При двустороннем осмотре верхних конечностей нейроваскулярного дефицита не выявлено.

Рентгенограмма LS позвоночника в прямой и боковой проекциях, показывающая значительный компрессионный перелом L5.

Боль в пояснице усиливалась и усиливалась при сидении, стоянии и движении. Отмечались боль и онемение в правой боковой и задней части бедра (правая радикулопатия LS-S1). В рамках обследования были сделаны КТ и МРТ.

КТ показала тяжелый компрессионный перелом L5 с легкой ретропульсией верхней замыкательной пластинки. Многоуровневый дегенеративный спондилез поясничного отдела позвоночника. Умеренный или тяжелый стеноз позвоночного канала на уровне L3-L4 и L4-L5.

МРТ поясничного отдела позвоночника предполагает острый или подострый компрессионный перелом на уровне L5. Дегенеративные изменения с многоуровневым позвоночным каналом или нервным отверстием, стенозом субартикулярного кармана также присутствовали на L4-5 и L5-S1.

МРТ, показывающая сагиттальный разрез пояснично-крестцового отдела позвоночника.

МРТ, показывающая осевой разрез.

Все результаты были обсуждены с пациентом, а также варианты лечения. Мы обсудили необходимость биопсии для подтверждения диагноза, так как это может повлиять на его будущий курс лечения в отношении злокачественного новообразования.

Получены консультации гематолога и онколога. С пациенткой подробно обсуждались варианты лечения в виде декомпрессии позвоночника, фиксации и спондилодеза.

Тактика проведения открытой биопсии, декомпрессии и стабилизации, ее риски, осложнения и восстановление были подробно обсуждены с пациентом. Мы обсудили процедуру и связанный с ней риск кровотечения, инфекции, несращения, отказа оборудования, необходимость повторной операции, шансы временного или постоянного повреждения нерва или сосуда, риск слепоты, сердечных событий, инсульта, паралича и смерти. Мы обсудили использование имплантатов в виде винтов и стержней.

Пациент согласился с планом декомпозиции L3-S1, операции по сепарации, фиксации транспедикулярными винтами и заднелатерального спондилодеза L4-S1 с использованием местного аутотрансплантата, губчатых чипов и костного аллотрансплантата.

Транспедикулярная гистопатология отправлена ​​из левого тела L5, транспедикулярно. Больного доставили в операционную, где была проведена общая анестезия. Проведен катетер Фолея. Иглы для нейрофизиологического мониторинга в виде ЭМГ, соматосенсорного мониторинга, а также стимуляции транспедикулярных винтов.

Пациента перевернули ничком на стол Джексона с мягкой подкладкой и уложили соответствующим образом. Все костные ориентиры были соответствующим образом дополнены. Больной был зафиксирован на операционном столе.Хирургическая зона. был оцеплен липкими занавесками размером 10 х 10. Заднюю часть протер спиртом и покрасил DuraPrep. Асептическая драпировка была выполнена с помощью Ioban.

Хирургический разрез отмечен костными ориентирами от L3-S1. Предоперационно антибиотики вводили до операции. Был объявлен тайм-аут, и были определены правильный пациент, правильная процедура и правильное место. Пластинки L4-S1 были достигнуты через резкое рассечение. Достигнут гемостаз. Задние элементы экспонировались с помощью Bovie на соответствующих участках.

Была отмечена пластинка L5, в пластинку L4 введен зонд Вудсона и сделан снимок С-дуги для подтверждения наших уровней. После подтверждения уровней. дальнейшее рассечение было проведено до фасеточных суставов L3-L4 от L4-L5 и L5-S1.

Не достигнута капсула ни одного из суставов. Поперечные отростки L4, L5 и крестцовых крыльев вскрыты с рассечением и достигнут гемостаз. Боковые желоба были забиты, и наше внимание привлекла ламинэктомия.Для выполнения ламинэктомии L4 и L5 использовали ультразвуковой косторез Misonix.

Дальнейшая нейтральная и фораминальная декомпрессия была выполнена с помощью Kerrison №3 и №4 для L4, L5 и S1 с обеих сторон. Случайная дуротомия (разрыв твердой мозговой оболочки) была обнаружена слева от костного шипа L4. После декомпрессии дуротомию оцепили и восстановили преимущественно с помощью Prolene 6-0.

После успешной декомпрессии с L4-S1 была перерезана нижняя пластинка L3, гипертрофированная желтая связка удалена с помощью Kerrison №4.Ремонт был закрыт мышечным пластырем, а затем слоями Duraseal и Surgicel, нанесенными для защиты твердой мозговой оболочки.

Теперь были запланированы транспедикулярные винты для S1, ножка S1 была прощупана с обеих сторон и проверена под С-дугой. После нахождения приемлемого положения. Педикулярный винт размером 6 мм x 45 мм для кортикальной фиксации был наложен на обе ножки S1.

Теперь ножки L5 были канюлированы, и положение зонда было проверено под С-дугой и признано приемлемым, а биопсийный материал был отсосан с помощью иглы Джамшиди из правой ножки LS.Некоторые ткани и аспираты костного мозга были отправлены на биопсию. Кортикальный фиксирующий винт 6 мм x 40 мм был вставлен в обе ножки L5.

Ножки L4 были канюлированы аналогичным образом, проверены под С-дугой и признаны приемлемыми. Кортикальный фиксирующий винт 6 мм x 45 мм был вставлен в обе ножки L4. Головки винтов были хорошо выровнены с обеих сторон. Рану обильно промывали физиологическим раствором, смешанным с бацитрацином и гентамицином.

Выполнена декортикация поперечных отростков и фасеток L4–S1, желоба запломбированы костным трансплантатом, представляющим собой смесь местного аутотрансплантата и костной крошки аллотрансплантата.

Винты были выровнены, а стержни размещены с обеих сторон и затянуты к головкам винтов. Окончательные снимки винта были сделаны с С-дугой и сохранены. Достигнут гемостаз. В рану посыпали антибиотик ванкомицин. Учитывая дуротомию, глубокий отсасывающий дренаж не ставили. Закрытие производилось слоями. Установлены два супрафасциальных дренажа. Подсчеты были завершены, проверены и исправлены в конце процедуры. Больной переведен в положение лежа на кровати, экстубирован и в стабильном состоянии переведен в послеоперационное отделение.

Интраоперационная рентгеноскопия.

 

Послеоперационный рентген в прямой и боковой проекциях.

Через шесть месяцев после операции она живет дома одна, заботится о своей собаке, водит машину и занимается повседневной деятельностью. Он хорошо поправился. Он может ходить без посторонней помощи. Он занимается лечебной физкультурой амбулаторно. Он и дома занимается. Головную боль, лихорадку, озноб, иррадиацию, покалывание, онемение, слабость отрицает.

Компрессионный перелом позвоночника патологический: Кифопластика

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.