Содержание

Коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, МНО, ПВ)

Система гемостаза состоит из многих биологических веществ и биохимических механизмов, которые обеспечивают сохранение жидкого состояния крови, предупреждают и прекращают кровотечения. Она поддерживает баланс между свертывающими и противосвертывающими факторами. Значительные нарушения компенсаторных механизмов гемостаза проявляются процессами гиперкоагуляции (чрезмерного тромбообразования) или гипокоагуляции (кровотечения), которые могут угрожать жизни пациента.

При повреждении тканей и сосудов компоненты плазмы (факторы свертывания) участвуют в каскаде биохимических реакций, результатом которых является образование фибринового сгустка. Существуют внутренний и внешний пути свертывания крови, которые отличаются механизмами запуска процесса коагуляции. Внутренний путь реализуется при контакте компонентов крови с коллагеном субэндотелия стенки сосуда. Для данного процесса необходимы коагуляционные факторы XII, XI, IX и VII. Внешний путь запускается тканевым тромбопластином (фактором III), высвобожденным из поврежденных тканей и сосудистой стенки.

Оба механизма тесно взаимосвязаны и с момента образования активного фактора X имеют общие пути реализации.

Коагулограмма определяет несколько важнейших показателей системы гемостаза. Определение ПТИ (протромбинового индекса) и МНО (международного нормализованного отношения) позволяет оценить состояние внешнего пути свертывания крови. ПТИ рассчитывается как отношение стандартного протромбинового времени (времени свертывания контрольной плазмы после добавления тканевого тромбопластина) к времени свертывания плазмы пациента и выражается в процентах. МНО – это стандартизованный в соответствии с международными рекомендациями показатель протромбинового теста. Он вычисляется по формуле: МНО = (протромбиновое время пациента / протромбиновое время контроля) х МИЧ, где МИЧ (международный индекс чувствительности) – коэффициент чувствительности тромбопластина относительно международного стандарта. МНО и ПТИ обратно пропорциональные показатели, то есть повышение МНО соответствует снижению ПТИ у пациента, и наоборот.

Исследования ПТИ (или близкого ему показателя — протромбина по Квику) и МНО в составе коагулограммы помогают выявить нарушения во внешнем и общем путях свертывания крови, связанные с дефицитом или дефектом фибриногена (фактора I), протромбина (фактора II), факторов V (проакцелерина), VII (проконвертина), X (фактора Стюарта – Прауэр). При снижении их концентрации в крови протромбиновое время увеличивается по отношению к контрольным лабораторным показателям.

Плазменные факторы внешнего пути коагуляции синтезируются в печени. Для образования протромбина и некоторых других факторов свертывания необходим витамин К, недостаточность которого приводит к нарушениям каскада реакций и препятствует образованию тромба. Этот факт используется в лечении пациентов с повышенным риском тромбоэмболий и сердечно-сосудистых осложнений. Благодаря назначению непрямого антикоагулянта варфарина подавляется витамин К – зависимый синтез белков. ПТИ (или протромбин по Квику) и МНО в коагулограмме используются для контроля терапии варфарином у пациентов с факторами, способствующими тромбообразованию (например, при тромбозе глубоких вен, наличии искусственных клапанов, антифосфолипидном синдроме).

Помимо протромбинового времени и связанных с ним показателей (МНО, ПТИ, протромбина по Квику) в коагулограмме могут определяться другие показатели системы гемостаза.

Активированное тромбопластиновое время (АЧТВ) характеризует внутренний путь свертывания крови. Продолжительность АЧТВ зависит от уровня высокомолекулярного кининогена, прекалликреина и факторов свертывания XII, XI, VIII и менее чувствительно при изменениях уровней факторов X, V, протромбина и фибриногена. АЧТВ определяют по длительности образования кровяного сгустка после добавления в пробу крови кальция и парциального тромбопластина. Увеличение АЧТВ связано с повышенным риском кровотечений, уменьшение – с тромбозом. Данный показатель отдельно используют для контроля терапии прямыми антикоагулянтами (гепарином).

Фибриноген – фактор свертывания крови I, вырабатывающийся в печени. Благодаря действию коагуляционного каскада и активных ферментов плазмы он превращается в фибрин, который участвует в образовании кровяного сгустка и тромба. Дефицит фибриногена может быть первичным (вследствие генетических нарушений) или вторичным (из-за чрезмерного потребления в биохимических реакциях), что проявляется нарушением образования стабильного тромба и повышенной кровоточивостью.

Фибриноген является также острофазовым белком, его концентрация в крови повышается при заболеваниях, сопровождающихся повреждением тканей и воспалением. Определение уровня фибриногена в составе коагулограммы имеет значение в диагностике заболеваний с повышенной кровоточивостью или тромбообразованием, а также для оценки синтетической функции печени и риска сердечно-сосудистых заболеваний с осложнениями.

Референсные значения (таблица нормы показателей коагулограммы)

  • Протромбин по Квику: 70 — 120 %.
  • МНО

Возраст

Референсные значения

Меньше 3 дней

1,15 — 1,35

3 дня — 1 месяц

1,05 — 1,35

1 месяц — 1 год

0,86 — 1,22

1 — 6 лет

0,92 — 1,14

6 — 11 лет

0,87 — 1,20

11 — 16 лет

0,97 — 1,30

Больше 16 лет

0,8 — 1,2

Неделя беременности

Референсные значения

13-21-я

0,56 — 1,1

21-29-я

0,5 — 1,13

29-35-я

0,58 — 1,17

35-42-я

0,15 — 1,14

  • Фибриноген: 1,8 — 3,5 г/л.

Неделя беременности

Референсные значения

1-13-я

2,12 — 4,33 г/л

13-21-я

2,9 — 5,3 г/л

21-29-я

3 — 5,7 г/л

29-35-я

3,2 — 5,7 г/л

35-42-я

3,5 — 6,5 г/л

  • Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ): 21,1 — 36,5 сек.

МНО и ПТИ

Причины повышения МНО и снижения ПТИ (или протромбина по Квику) в коагулограмме

(Свидетельствуют о возможном дефиците факторов внешнего пути гемостаза и склонности к повышенной кровоточивости).

  • ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) в период гипокоагуляции.
  • Гипофибриногенемия (дефицит фактора I).
  • Дисфибриногенемия (синтез дефектного белка, не способного участвовать в каскаде биохимических реакций).
  • Наследственный или приобретенный дефицит факторов II, V, VII.
  • Дефицит фактора X (например, пурпура при амилоидозе).
  • Дефицит витамина К.
  • Геморрагическая болезнь новорожденных.
  • Мальабсорбция с нарушением всасывания жиров (вследствие целиакии, хронической диареи).
  • Острый лейкоз.
  • Антифосфолипидный синдром.
  • Застойная сердечная недостаточность.
  • Патология печени (гепатит, цирроз, алкогольная болезнь печени).
  • Обструкция желчевыводящих путей, механическая желтуха.
  • Рак поджелудочной железы.
  • Синдром Золлингера — Эллисона (аденома поджелудочной железы).
  • Синдром токсического шока.
  • Нефротический синдром (избыточное выделение с мочой факторов V и VII).
  • Пероральный прием антикоагулянтов (варфарина).

Причины понижения МНО и повышения ПТИ (или протромбина по Квику) в коагулограмме

(Указывают на склонность к образованию тромбов).

  • ДВС-синдром (период гиперкоагуляции).
  • Тромбоз глубоких вен (начальные стадии).
  • Полицитемия.
  • Беременность (последние месяцы).
  • Повышение активности фактора VII.

АЧТВ

Причины увеличения АЧТВ в коагулограмме

(Указывают на преобладание гипокоагуляции).

  • Дефицит факторов VIII (гемофилия А), IX (гемофилия В), XI, XII, X, V, II.
  • Дефицит фактора Виллебранда.
  • Дефицит прекалликреина.
  • Гипо- или афибриногенемия.
  • Дефицит витамина К.
  • ДВС-синдром (хронический или острый в период гипокоагуляции).
  • Цирроз печени, печеночная недостаточность.
  • Мальабсорбция.
  • Лейкоз.
  • Применение прямых и непрямых антикоагулянтов и фибринолитиков.

Причины уменьшения АЧТВ в коагулограмме

(Указывают на преобладание тромбообразования).

  • ДВС-синдром (фаза гиперкоагуляции).
  • Злокачественные новообразования.
  • Острая кровопотеря (непосредственно перед взятием анализа).

Фибриноген

Причины повышения уровня фибриногена в коагулограмме

(Указывают на повышенный риск образования тромбов и развития сердечно-сосудистых осложнений).

  • Острая инфекция (например, пневмония, туберкулез).
  • Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, реактивный артрит).
  • Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда.
  • Ожоги.
  • Рак (молочных желез, почек, желудка).
  • Множественная миелома.
  • Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз).
  • Гломерулонефрит, нефротический синдром, нефроз.
  • Беременность.
  • Эклампсия.
  • Цереброваскулярная болезнь, инсульт.
  • Гепатит.
  • Послеоперационный период.
  • Ревматическая лихорадка.
  • Повреждение тканей.

Причины снижения уровня фибриногена в коагулограмме

(Могут свидетельствовать о повышенном риске кровотечения).

  • Дисфибриногенемия.
  • Наследственная афибриногенемия.
  • ДВС-синдром.
  • Фибринолиз.
  • Гемофилия А и В.
  • Патология печени (гепатит, цирроз).
  • Аборт.
  • Преждевременная отслойка плаценты.
  • Поздняя стадия онкологического заболевания.
  • Эмболия (амниотической жидкостью, меконием, жиром, тканью).
  • Анемия.
  • Эклампсия.
  • Лейкоз.
  • Мальабсорбция.
  • Шок.
  • Сепсис.
  • Посттрансфузионные реакции.

Москва
  • Ozon для бизнеса
  • Мобильное приложение
  • Реферальная программа
  • Зарабатывай с Ozon
  • Подарочные сертификаты
  • Помощь
  • Пункты выдачи
Каталог ЭлектроникаОдеждаОбувьДом и садДетские товарыКрасота и здоровьеБытовая техникаСпорт и отдыхСтроительство и ремонтПродукты питанияАптекаТовары для животныхКнигиТуризм, рыбалка, охотаАвтотоварыМебельХобби и творчествоЮвелирные украшенияАксессуарыИгры и консолиКанцелярские товарыТовары для взрослыхАнтиквариат и коллекционированиеЦифровые товарыБытовая химия и гигиенаOzon ExpressМузыка и видеоАлкогольная продукцияАвтомобили и мототехникаЭлектронные сигареты и товары для куренияУценённые товарыOzon PremiumOzon GlobalТовары в РассрочкуПодарочные сертификатыOzon СчётСтрахование ОСАГОРеферальная программаOzon TravelОzon ЗОЖДля меняOzon MerchOzon для бизнесаOzon КлубOzon LiveМамам и малышамТовары OzonOzon ЗаботаЭкотоварыДоставка от 2 часовSALEПризы за мини-задания Везде 0Войти 0Заказы 0Избранное0Корзина
  • TOP Fashion
  • Premium
  • Ozon Travel
  • Ozon Express
  • Ozon Счёт
  • LIVE
  • Акции
  • Бренды
  • Магазины
  • Электроника
  • Одежда и обувь
  • Детские товары
  • Дом и сад

Такой страницы не существует

Вернуться на главную Услуга будет предоставлена в течение 2 днейЗарабатывайте с OzonВаши товары на OzonРеферальная программаУстановите постамат Ozon BoxОткройте пункт выдачи OzonСтать Поставщиком OzonЧто продавать на OzonSelling on OzonО компанииОб Ozon / About OzonВакансииКонтакты для прессыРеквизитыАрт-проект Ozon BallonБренд OzonГорячая линия комплаенсУстойчивое развитиеOzon ЗаботаПомощьКак сделать заказДоставкаОплатаКонтактыБезопасностьOzon для бизнесаДобавить компаниюМои компанииПодарочные сертификаты © 1998 – 2022 ООО «Интернет Решения». Все права защищены. Версия для слабовидящихOzonИнтернет-магазинOzon ВакансииРабота в OzonOZON TravelАвиабилетыRoute 256Бесплатные IT курсыLITRES.ruЭлектронные книги

Гемостазиограмма и коагулограмма

Адреса клиник г. Казань

Адрес: ул. Гаврилова, 1, ост. «Гаврилова» (пр. Ямашева)

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00

Автобус: 10, 10а, 18, 33, 35, 35а, 36, 44, 45, 46, 49, 55, 60, 62, 76

Троллейбус: 2, 13

Трамвай: 5, 6

Адрес: ул. Т.Миннуллина, 8а, (Луковского) ост. «Театр кукол»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00

Автобус: 1, 2, 31, 37, 47, 74

Троллейбус: 6, 8, 12

Метро: Суконная слобода

 

 

Адрес: ул. Сыртлановой, 16, ст. метро Проспект Победы, ост. ул. Сыртлановой (проспект Победы)

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00 

Автобус: 5, 34, 37, 62 77

Трамвай: 5

Метро: Проспект Победы

Адрес: ул. Назарбаева, 10, ст. метро «Суконная Слобода», ост. «Метро Суконная Слобода»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: выходной

Автобус: 1, 4, 25, 43, 71

Метро: Суконная слобода

 

 

Адрес: ул. Декабристов, 180, ст. метро «Северный вокзал», ост. «Гагарина»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: выходной

Автобус: 6, 18, 29, 33, 37, 40, 43, 53, 62, 76, 78, 89

Троллейбус: 13

Трамвай: 1, 6

Метро: Северный вокзал

Адрес: пр. А.Камалеева, 28/9, (жилой комплекс «XXI век»), ост. «Новый ипподром»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00 

Троллейбус: 3

 

 

Адрес: Дербышки, ул. Мира, 20, ост. «Магазин Комсомольский», «Гвоздика»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00 

Автобус: 1, 19, 25, 34, 44, 60, 84

Адрес: ул. Серова, 22/24, ост. «ул. Серова»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00 

Автобус: 10, 10а

 

 

Адрес: ул. Беломорская, 6, ст. метро «Авиастроительная», ост. «ул. Ленинградская»

Пн-Пт: 7. 00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00 

Автобус: 6, 18, 33, 37, 40, 42, 43, 53, 60, 78, 89, 93

Троллейбус: 13

Трамвай: 1

Метро: Авиастроительная

Адрес: ул. Закиева, 41а, ост. «Кабельное телевидение»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00 

Автобус: 5, 18, 30, 31, 34, 45, 46, 62, 63, 77, 89

Троллейбус: 3, 5, 9, 12

 

 

Адрес: ул. Кул Гали, 27, ост. «ул. Кул Гали» (ул. Габишева)

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: выходной

Автобус: 46, 90

Адрес: ул. Рихарда Зорге, 95, м. «Дубравная», ост. «ул. Юлиуса Фучика»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00

Автобусы: 5, 18, 30, 31, 33, 34, 45, 68, 74, 77

Троллейбусы: 5, 9, 12

Трамвай: 4

Метро: Дубравная

Адрес: ул. Фрунзе, 3а, ост. «Идель»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: выходной 

Автобусы: 10а, 36, 49, 53, 63, 72, 106

Троллейбус:1

 

Анализы / Коагулограмма и исследование гемостаза

Анализы / Коагулограмма и исследование гемостаза

Фильтр по параметрам

Цена 950

Пол Женский, Мужской

350

Антитромбин III

Пол Женский, Мужской

Цена 190

Пол Женский, Мужской

640 р.

Волчаночный антикоагулянт

Цена 640

Пол Женский, Мужской

950 р.

Коагулограмма: АЧТВ; Протромбиновое время + МНО; Тромбиновое время; Фибриноген; Антитромбин III; Плазминоген (комплекс)

Цена 950

Пол Женский, Мужской

950 р.

Маркеры свертывающей системы (АЧТВ; Протромбиновое время + МНО; Тромбиновое время; Фибриноген; Антитромбин III) (комплекс)

Цена 950

Пол Женский, Мужской

240 р.

Плазминоген

Цена 240

Пол Женский, Мужской

1550 р.

Протеин S

Цена 1550

Пол Женский, Мужской

1400 р.

Протеин С

Цена 1400

Пол Женский, Мужской

190 р.

Протромбиновое время + МНО

Цена 190

Пол Женский, Мужской

Цена 180

Пол Женский, Мужской

190 р.

Тромбиновое время

Цена 190

Пол Женский, Мужской

750 р.

Фактор Виллебранда

Цена 750

Пол Женский, Мужской

190 р.

Фибриноген

Цена 190

Пол Женский, Мужской

18+ Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста

Анализ крови на гемостаз

Система гемостаза имеет в своем составе множество различных биологических веществ, а также механизмов, обеспечивающих жидкое состояние крови. В ней балансируют свертывающие и противосвертывающие факторы. Нарушение механизмов работы системы гемостаза приводит к проявлению процессов гиперкоагуляции, либо гипокоагуляции.

Во время повреждения тканей и сосудов нашего организма, наблюдается образование специального сгустка фибрина. Есть 2 пути свертывания крови (внешний и внутренний). Запуск внешнего пути свертывания крови реализуется тканевым тромбопластином, который высвобождается при травматизации стенки сосудов и тканей. Запуск внутреннего пути свертывания крови реализуется в тот момент, когда компоненты крови контактируют с коллагеном субэндотелия сосудистой стенки. В остальном оба эти пути имеют одинаковые механизмы реализации.

В системе гемостаза большую роль имеет определение ПТИ и МНО. Оба этих показателя позволяют дать оценку внешнему пути свертывания крови. ПТИ представляет собой отношение протромбинового времени к времени свертывания плазмы. Международное нормализованное отношение представляет собой регламентированный показатель протромбинового теста. При анализе данных показателей следует учитывать тот факт, что международное нормализованное отношение и протромбиновый индекс являются обратно пропорциональными данными. Это значит, что при повышении первого показателя, второй снижается.

Данные исследования системы гемостаза помогают определить патологии различного характера в обоих путях свертывания крови, которые связаны с недостаточностью или дефектом I фактора, II, V, VII, X. При их дефиците в циркулирующей крови происходит увеличение протромбинового времени.

Факторы плазмы внешнего пути системы свертывания крови образуются в гепатобилиарной системе. Для синтеза различных факторов свертывания требуется витамин К, дефицит которого может привести к различным нарушениям каскада реакций в системе свертывания крови, вследствие чего не происходит образование тромба. Этот факт имеет большое значение в клинической практике у пациентов с увеличенным риском тромбоэмболий и ССО. При назначении лечения варфарином происходит угнетение образования витамина К. Вследствие этого требуется контроль данной терапии показателем МНО.

Помимо вышеупомянутых показателей в коагулограмме определяются и другие показатели.

АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) служит для характеристики внутреннего пути системы свертывания крови. Уровень данного показателя определяют по времени формирования сгустка после добавления к крови Са и тромбопластина. АЧТВ используется в клинической практике для контроля эффективности гепарином. Обнаружение повышенного показателя АЧТВ свидетельствует о повышенном риске кровотечения. Обнаружение же пониженных концентраций свидетельствует о повышенном риске образования тромбов.

Фибриноген представляет собой первый фактор системы свертывания крови. Его выработка, главным образом, происходит в печени, после чего он поступает в циркулирующий кровоток. При действии на фибриноген тромбина, он превращается в нерастворимый фибрин. Данный фактор свертывания крови относится к белкам острой фазы воспаления, именно поэтому данный показатель имеет склонность к повышению при различных воспалительных, инфекционных заболеваниях.

Антисвертывающая система крови блокирует образование факторов крови, участвующих в процессе образования фибринового сгустка. Антитромбин III представляет собой главный фермент антисвертывающей системы крови. Это белковое вещество, синтез которого происходит в печени. При наличии гепарина в системе кровотока инактивация тромбина происходит гораздо быстрее, нежели в условиях отсутствия данного антикоагулянта. Антитромбин III необходим для корректной работы гепарина, поэтому в условиях дефицита АТ III данный антикоагулянт не будет оказывать своего действия.

Подготовка к анализу

• Исследование проводится натощак, последний прием пищи должен быть не менее, чем за 12 часов до проведения теста.

• Исключить физические силовые нагрузки, эмоциональное перенапряжение за 30 минут до взятия биоматериала.

• Запрещается курить до исследования!

Показания к анализу

• Диагностический поиск при подозрении на ДВС-синдром

• Подготовка пациента к плановому хирургическому вмешательству

• Обследование пациента с повышенной кровоточивостью

• При имеющемся повышенном риске развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациента

• Тяжелые заболевания гепатобилиарной системы

• Диагностический поиск при обследовании пациента с тромбозами

• Мониторирование пациентов, получающих терапию антикоагулянтами

• Отягощенный наследственный анамнез по заболеваниям системы гемостаза

Интерпретация результатов

Повышенные концентрации МНО и ПТИ наблюдаются при следующих состояниях:

• ДВС-синдром

• Дисфибриногенемия

• Геморрагическая болезнь новорожденных

• Недостаточный синтез витамина К

• Гипофибриногенемия

• Недостаточность Х фактора

• Острый лейкоз

• Хроническая сердечная недостаточность с застойными явлениями

• Хронические заболевания гепатобилиарной системы

• Злокачественное новообразование поджелудочной железы

• Нефротический синдром

• Мальабсорбция

• Прием варфарина

Пониженные концентрации МНО и ПТИ наблюдаются при следующих состояниях:

• Период гиперкоагуляции при развитии ДВС-синдрома

• При наличии у пациента тромбоза глубоких вен

• При повышении активности VII фактора

• Полицитемия

Повышенные концентрации АЧТВ наблюдаются при следующих состояниях:

• Дефицит следующих факторов: Виллебранда, V, XI, II, VIII, IX, XII

• Недостаток прекалликреина

• Дефицит витамина К

• Острый лейкоз

• Синдром мальабсорбции

• Получение терапии антикоагулянтами

Пониженные концентрации АЧТВ наблюдаются при следующих состояниях:

• Период гиперкоагуляции при развитии ДВС-синдрома

• Неопластический процесс

• Острая кровопотеря

Повышенные концентрации фибриногена наблюдаются при следующих состояниях:

• Наличие острого инфекционного процесса в организме

• Ожоговые состояния

• ИМ, ОКС

• Злокачественные новообразования почек, молочных желез

• Различные аутоиммунные заболевания

• Беременность

• Поражения почек

• Цереброваскулярные заболевания

• Заболевания гепатобилиарной системы

Пониженные концентрации фибриногена наблюдаются при следующих состояниях:

• Гемофилия А и В

• Острый гепатит

• Цирроз печени

• Поздняя стадия развития неопластического процесса

• Острый лейкоз

• Сепсис

• Шоковые состояния

• Анемические состояния

• Эмболия

• Синдром мальабсорбции

Повышенные концентрации антитромбина III наблюдаются при следующих состояниях:

• Дефицит витамина К

• Период менструации

• Холестаз

• Состояние после трансплантации почки

• Терапия варфарином

Пониженные концентрации антитромбина III наблюдаются при следующих состояниях:

• Наследственный дефицит антитромбина III

• Тромбоз глубоких вен

• Неопластический процесс

• Нефротический синдром

• Хронические и острые заболевания печени

• ИМ

• Синдром мальабсорбции

• Сепсис

• Беременность

Нарушения свертывания крови у пациентов в критическом состоянии

Crit Care. 2006 г.; 10(4): 222.

1 и 2

Марсель Леви

1 Кафедра сосудистой медицины и внутренних болезней, Академический медицинский центр Университета Амстердама, Нидерланды M Steven0 M

Steven 0 M

2 Отделение инфекционных заболеваний, Медицинская школа Брауна, Провиденс, Род-Айленд, США

1 Отделение сосудистой медицины и внутренних болезней, Академический медицинский центр, Университет Амстердама, Нидерланды

2 Отделение инфекционных заболеваний, Браун Медицинская школа, Провиденс, Род-Айленд, США

Автор, ответственный за переписку.Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

У многих пациентов в критическом состоянии развиваются нарушения гемостаза, варьирующие от изолированной тромбоцитопении или длительных общих тестов на свертываемость до сложных дефектов, таких как диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Существует множество причин нарушения свертываемости крови у пациентов в критическом состоянии, и каждое из этих основных нарушений может потребовать специфического терапевтического или поддерживающего лечения. В последние годы были накоплены новые сведения о патогенезе и клиническом лечении многих нарушений свертывания крови у пациентов в критическом состоянии, и эти знания помогают определить оптимальную диагностическую и терапевтическую стратегию.

Введение

Нарушения свертывания обычно обнаруживаются у пациентов в критическом состоянии. Множество измененных параметров свертывания легко поддается измерению, например, тромбоцитопения, удлинение общего времени свертывания крови, снижение уровня ингибиторов свертывания крови или высокий уровень продуктов расщепления фибрина. Требуется быстрое и правильное выявление основной причины этих нарушений свертывания крови, поскольку каждое нарушение свертывания крови требует очень разных стратегий терапевтического лечения.В данной статье рассматриваются наиболее часто встречающиеся нарушения свертывания крови у пациентов в отделениях интенсивной терапии с акцентом на дифференциальную диагностику, лежащие в их основе молекулярные и патогенетические пути, а также соответствующие диагностические и терапевтические вмешательства.

Частота и значимость

Частота тромбоцитопении (количество тромбоцитов <150 × 10 9 /л) у пациентов в критическом состоянии составляет от 35% до 44% [1-3]. Количество тромбоцитов <100 × 10 9 /л наблюдается у 20–25 % пациентов, тогда как у 12–15 % пациентов число тромбоцитов <50 × 10 9 /л.У хирургических и травматологических пациентов частота тромбоцитопении выше: от 35% до 41% пациентов имеют менее 100 × 10 9 тромбоцитов /л [4,5]. Как правило, количество тромбоцитов снижается в течение первых четырех дней пребывания пациента в отделении интенсивной терапии (ОИТ) [6].

Основное клиническое значение тромбоцитопении у пациентов в критическом состоянии связано с повышенным риском кровотечения. Действительно, у пациентов с тяжелой тромбоцитопенией и числом тромбоцитов <50 × 10 9 /л риск кровотечения в 4–5 раз выше, чем у пациентов с более высоким числом тромбоцитов [1,3].Риск внутримозгового кровотечения у больных в критическом состоянии при поступлении в реанимацию относительно низок (от 0,3% до 0,5%), но у 88% больных с этим осложнением уровень тромбоцитов ниже 100×10 9 /л [7]. Более того, снижение числа тромбоцитов может свидетельствовать о продолжающейся активации свертывания крови, что способствует развитию микрососудистой недостаточности и органной дисфункции. Независимо от причины, тромбоцитопения является независимым предиктором смертности в ОИТ при многофакторном анализе (относительный риск, 1.от 9 до 4,2 в различных исследованиях) [1,3,4]. Несколько исследований показывают, что тяжесть тромбоцитопении у пациентов в критическом состоянии обратно пропорциональна выживаемости. В частности, устойчивая тромбоцитопения в течение более 4 дней после поступления в ОИТ или снижение количества тромбоцитов более чем на 50% во время пребывания в ОИТ коррелирует с 4-6-кратным увеличением смертности [1,6]. Было показано, что количество тромбоцитов является более сильным независимым предиктором смертности в отделении интенсивной терапии, чем стандартные комбинированные системы оценки, такие как оценка острой физиологии и хронических заболеваний (APACHE) II.

Удлиненное глобальное время свертывания (например, протромбиновое время (ПВ) или активированное частичное тромбопластиновое время (аЧТВ)) наблюдается у 14–28% пациентов интенсивной терапии [8,9]. В частности, у пациентов с травмами часто наблюдается удлинение времени коагуляции. Было обнаружено, что отношение ПВ или аЧТВ > 1,5 предсказывает чрезмерное кровотечение [8]. Проспективное исследование пациентов с травмами показало, что наличие удлиненного ПВ и/или аЧТВ было сильным и независимым предиктором смертности [9].

Другие нарушения коагуляционных тестов, часто наблюдаемые у пациентов в ОИТ, включают повышенный уровень продуктов расщепления фибрина и сниженный уровень ингибиторов коагуляции. Продукты расщепления фибрина выявляются у 42% последовательных серий пациентов интенсивной терапии, у 80% пациентов с травмами и у 99% пациентов с сепсисом [10-12]. Низкие уровни ингибиторов свертывания крови, таких как антитромбин и протеин С, обнаруживаются у 40-60% пациентов с травмами и у 90% пациентов с сепсисом [12,13].

Причины тромбоцитопении

Существует множество причин тромбоцитопении у пациентов в критическом состоянии.В таблице приведены наиболее часто встречающиеся диагнозы, распознаваемые у пациентов интенсивной терапии с тромбоцитопенией, и их относительная частота, а на рисунке показан алгоритм дифференциально-диагностического подхода.

Алгоритм дифференциальной диагностики нарушений свертывания крови в отделении интенсивной терапии. ДВС-синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; ИФА, иммуноферментный анализ; ГИТ, гепарин-индуцированная тромбоцитопения.

Таблица 1

Таблица 1

Дифференциальный диагноз тромбоцитопении в отделении интенсивной терапии

Дифференциальный диагностический диагностики Ориентировочный относительную заболеваемость Дополнительные диагностические подсказки
SEPSIS 52% положительный (кровь) культуры , Положительные критерии сепсиса, гематофагоцитоз в аспирате костного мозга
DIC A A 25% пролонгированные APTT и PT, увеличенный фибрин Сплит-продукты, низкие уровни физиологических антикоагулянтных факторов (антитробин, белок C)
Массивная потеря крови 8% Основное кровотечение, низкий гемоглобин, длительный APTT и Pt
1% Schistocytes в кровопроницаемом мазке, крубс-отрицательный гемолиз, лихорадка, неврологические симптомы, почечная недостаточность
Индуцированные гепарином тромбоциты пения 1% Применение гепарина, венозный или артериальный тромбоз, положительный ГИТ-тест (обычно ИФА на антитела гепарин-тромбоцитарный фактор IV), восстановление тромбоцитов после прекращения введения гепарина Антитромбоцитарные антитела, нормальное или повышенное количество мегакариоцитов в аспирате костного мозга, снижение тромбопоэтина
Лекарственная тромбоцитопения 10% Снижение числа мегакариоцитов в аспирате костного мозга или обнаружение лекарственно-индуцированных антитромбоцитарных антител , восстановление количества тромбоцитов после прекращения приема препарата

Сепсис

Сепсис является явным фактором риска тромбоцитопении у пациентов в критическом состоянии, а тяжесть сепсиса коррелирует со снижением количества тромбоцитов [14]. Основными факторами, способствующими тромбоцитопении у пациентов с сепсисом, являются нарушение выработки тромбоцитов, их повышенное потребление или разрушение или секвестрация тромбоцитов в селезенке. На первый взгляд, нарушение продукции тромбоцитов костным мозгом у больных сепсисом, несмотря на высокие уровни циркулирующих провоспалительных цитокинов, стимулирующих выработку тромбоцитов, и тромбопоэтина, может показаться противоречивым [15]. Однако у значительного числа пациентов с сепсисом может наблюдаться выраженный гемофагоцитоз (рис. 1).Этот патологический процесс заключается в активном фагоцитозе мегакариоцитов и других гемопоэтических клеток моноцитами и макрофагами, предположительно в ответ на высокие уровни колониестимулирующего фактора макрофагов при сепсисе [16]. Потребление тромбоцитов, вероятно, также играет важную роль у пациентов с сепсисом. Тромбин является наиболее мощным активатором тромбоцитов in vivo , а внутрисосудистое образование тромбина является повсеместным явлением при сепсисе с признаками явного диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) или без него.

Типичные примеры гематофагоцитоза клеток костного мозга макрофагами. Костный мозг был получен от больного с тяжелым сепсисом (окраска по Май-Грюнвальду-Гимзе, ×500). Предоставлено Бруно Франсуа и Франком Триморо, Больница Дюпюитрена, Лимож, Франция.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

У пациентов с ДВС-синдромом количество тромбоцитов неизменно низкое или быстро снижается [17]. ДВС-синдром может осложнять различные основные болезненные процессы, включая сепсис, травму, рак или акушерские бедствия, такие как отслойка плаценты, и это будет обсуждаться в отдельном параграфе.

Тромботическая микроангиопатия

Группа тромботических микроангиопатий включает такие синдромы, как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, тяжелая злокачественная гипертензия и микроангиопатия, индуцированная химиотерапией [18]. Общим патогенетическим признаком этих клинических форм является повреждение эндотелия, которое вызывает адгезию и агрегацию тромбоцитов. Многочисленные клинические последствия этой обширной эндотелиальной дисфункции включают тромбоцитопению, механическую фрагментацию эритроцитов с гемолитической анемией и обструкцию микроциркуляторного русла почек, головного мозга и других органов (что приводит к почечной недостаточности и неврологической дисфункции соответственно).Несмотря на этот общий конечный путь, различные тромботические микроангиопатии имеют разную этиологию. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура вызывается дефицитом протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда (ADAMTS-13), что приводит к прикреплению к эндотелиальным клеткам ультракрупных мультимеров фон Виллебранда, которые легко связываются с рецепторами поверхности тромбоцитов и вызывают адгезию и агрегацию тромбоцитов [19]. При гемолитико-уремическом синдроме цитотоксин, высвобождаемый при заражении определенной серогруппой грамотрицательных микроорганизмов (обычно Escherichia coli серотипа O157:H7), отвечает за активацию эндотелиальных клеток и тромбоцитов. В случаях злокачественной гипертензии или индуцированной химиотерапией тромботической микроангиопатии прямое механическое или химическое повреждение эндотелия может быть причиной усиленного взаимодействия эндотелиальных клеток с тромбоцитами. Диагноз тромботической микроангиопатии основывается на сочетании тромбоцитопении, Кумбс-отрицательной гемолитической анемии и наличии шистоцитов в мазке крови (рис. 1).

Мазок крови пациента с тромбоцитопенической тромботической пурпурой, обусловленной дефицитом ADAMTS-13.Стрелки указывают на шистоциты, образующиеся при механическом повреждении эритроцитов. Также обратите внимание на пониженное количество тромбоцитов, что свидетельствует о тромбоцитопении. Окраска по Гимзе, ×40. Предоставлено доктором Дж. ван дер Лели, Академический медицинский центр, Амстердам, Нидерланды.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) вызывается гепарин-индуцированным антителом, которое связывается с комплексом гепарин-тромбоцитарный фактор-4 на поверхности тромбоцитов [20]. Это может привести к массивной активации тромбоцитов с последующей тромбоцитопенией потребления и артериальным и венозным тромбозом.Частота ГИТ может достигать 5% у пациентов, получающих гепарин, и зависит от типа и дозы гепарина, а также от продолжительности его введения (обычно более 7 дней, но может быть и раньше у пациентов, получавших гепарин в предшествующей терапии). 3 месяца). Последовательная серия пациентов в критическом состоянии, получавших гепарин, выявила в этих условиях заболеваемость 1% [21]. Нефракционированный гепарин несет более высокий риск ГИТ, чем низкомолекулярный гепарин [22]. Риск тромбоза у пациентов с ГИТ в 40 раз выше, чем у лиц без ГИТ [23], а абсолютный риск тромбоза составляет от 25 до 60 % (с летальным исходом от 4 до 5 %) [24].Диагноз ГИТ основывается на обнаружении антител к ГИТ в сочетании с возникновением тромбоцитопении у больного, получающего гепарин, с сопутствующим артериальным или венозным тромбозом или без него.

Следует отметить, что обычно используемый ИФА для антител к гепарину и тромбоцитарному фактору 4 имеет высокую отрицательную прогностическую ценность (100%), но очень низкую положительную прогностическую ценность (10%), особенно у пациентов с низким пред- проверить вероятность ГИТ [21]. Ложноположительные результаты этого теста могут возникать у 1–3 % пациентов, находящихся на гемодиализе, у 10 % терапевтических больных, у 20 % пациентов, перенесших операцию на периферических сосудах, и у 50 % пациентов интенсивной терапии, перенесших операцию на сердце. 25].Более точный диагноз может быть поставлен с помощью анализа высвобождения C-серотонина 14 , но этот тест обычно не доступен в большинстве клинических условий [26].

Лекарственно-индуцированная тромбоцитопения

Лекарственно-индуцированная тромбоцитопения — еще одна частая причина тромбоцитопении в ОИТ [4]. Тромбоцитопения может быть вызвана медикаментозной миелосупрессией, например, вызванной цитостатическими агентами, или иммуноопосредованными механизмами. Лекарственно-индуцированная тромбоцитопения является трудным диагнозом в отделении интенсивной терапии, поскольку эти пациенты часто подвергаются воздействию нескольких агентов и имеют множество других потенциальных причин истощения тромбоцитов. Диагноз лекарственно-индуцированной тромбоцитопении часто основывается на времени начала применения нового препарата по отношению к развитию тромбоцитопении после исключения других причин тромбоцитопении. В некоторых случаях могут быть обнаружены специфические лекарственно-зависимые антитромбоцитарные антитела.

Причины увеличения общего времени свертывания крови

Важно подчеркнуть, что общие тесты на свертывание крови, такие как протромбиновое время и аЧТВ, плохо отражают гемостаз in vivo .Однако эти тесты являются удобным методом для быстрой оценки концентрации одного, а иногда и нескольких факторов свертывания крови, к которым чувствителен каждый тест (таблица) [27]. В общем, тесты на коагуляцию продлеваются, если уровни факторов свертывания крови ниже 50%. Нормальные значения и чувствительность этих тестов на недостаточность факторов свертывания крови могут заметно различаться между тестами в зависимости от используемых реагентов. Поэтому все больше лабораторий используют Международное нормализованное отношение вместо протромбинового времени. Хотя это может обеспечить большую стандартизацию между центрами, следует отметить, что Международное нормализованное отношение было подтверждено только для контроля интенсивности терапии антагонистами витамина К [28].

Таблица 2

1 9001
Результат теста Причина
PT продлен, АЧТВ нормальным фактора VII Дефицит
Мягкий дефицит витамина К
недостаточность Умеренная печени
Низкие дозы антагонистов витамина K
PT Normal, APTT длительный фактор VIII, IX или XI дефицита

Использование необразованного гепарина
или антигосфолипидное антитело
фактор XII или дефицит прекалликринов (без релевантности для 7 in vivo 8 Coagulation)
как PT и APTT длительный фактор X, V, II или фибриноген
Тяжелый дефицит витамина К
Применения витамина К антагонистам
Глобального свертывание дефициту фактора
Синтез: печеночная недостаточность
Потери: массивное кровотечение расхода
: DIC

У подавляющего большинства пациентов в критическом состоянии дефицит факторов свертывания крови является приобретенным, в основном из-за нарушения синтеза, массивной потери или повышенного оборота (потребления). Кроме того, следует учитывать наличие ингибирующего антитела. Циркулирующие ингибиторы могут иметь большое значение in vivo (например, приобретенная гемофилия), или их присутствие может просто представлять собой клинически незначимый лабораторный феномен. Наличие ингибирующих антител может быть подтверждено простым экспериментом по смешиванию. Как правило, если удлинение общего теста на коагуляцию не может быть скорректировано путем смешивания 50% плазмы пациента с 50% нормальной плазмы, то, вероятно, присутствуют ингибирующие антитела.

Нарушение синтеза часто связано с печеночной недостаточностью или дефицитом витамина К. Протромбиновое время очень чувствительно к обоим условиям, так как этот тест сильно зависит от уровня фактора VII в плазме (витамин К-зависимый фактор свертывания крови с коротким периодом полураспада). Печеночную недостаточность можно отличить от дефицита витамина К путем измерения фактора V, который не зависит от витамина К. Фактически, фактор V играет важную роль в различных системах оценки тяжелой острой печеночной недостаточности [29].

Некомпенсированная потеря факторов свертывания крови может возникнуть после массивного кровотечения, например, у пациентов с травмами или у пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства. Это особенно характерно для пациентов с большой кровопотерей, когда внутрисосудистый объем быстро замещается кристаллоидами, коллоидами и эритроцитами без одновременного введения факторов свертывания крови. У пациентов с гипотермией (например, у пациентов с травмами) измерение общего коагуляционного теста может занижать коагуляцию in vivo , поскольку в лаборатории анализы в пробирке стандартизированы и выполняются при 37°C.

При ДВС-синдроме может наблюдаться потребление факторов свертывания крови.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

ДВС-синдром представляет собой синдром, вызванный системной активацией внутрисосудистого свертывания, который возникает у значительной части пациентов, получающих интенсивную терапию последовательно [30]. Образование микрососудистых тромбов в сочетании с воспалительной активацией может привести к недостаточности микроциркуляторного русла и тем самым способствовать органной дисфункции [31]. Продолжающееся и неадекватно компенсированное потребление тромбоцитов и факторов свертывания крови может представлять собой фактор риска кровотечения, особенно у периоперационных пациентов.Триггерами активации системы свертывания крови являются провоспалительные цитокины, экспрессируемые и высвобождаемые мононуклеарными и эндотелиальными клетками. Генерация тромбина происходит через (внешний) путь тканевого фактора/фактора VIIa, сопровождающийся депрессией ингибирующих механизмов образования тромбина, таких как антитромбин III и система протеина С. Нарушение деградации фибрина из-за высоких уровней циркулирующего ингибитора активатора плазминогена типа 1 дополнительно усиливает внутрисосудистое отложение фибрина (рис. 1).

Схематическое изображение системной активации коагуляции во время тяжелой воспалительной реакции. Провоспалительные цитокины активируют мононуклеарные клетки и эндотелиальные клетки (которые вслед за этим также могут продуцировать цитокины). Мононуклеарные клетки и эндотелиальные клетки экспрессируют тканевой фактор, основной инициатор коагуляции. В то же время нарушение физиологического антикоагулянтного механизма и эндогенный фибринолиз из-за подавления эндотелиально-связанных белков и возмущения эндотелиальных клеток вызывают недостаточный противовес образованию внутрисосудистого фибрина, что может способствовать органной недостаточности.Одновременно потребление тромбоцитов и факторов свертывания крови может вызвать серьезное кровотечение.

Пациенты с ДВС-синдромом имеют низкое или быстро снижающееся количество тромбоцитов, длительные коагуляционные тесты, низкие уровни факторов и ингибиторов свертывания крови в плазме и повышенные маркеры образования и/или деградации фибрина, такие как D-димер или продукты деградации фибрина [32] . Диагноз ДВС-синдрома может быть поставлен с использованием простой системы оценки, основанной на комбинации общедоступных тестов на коагуляцию (количество тромбоцитов, протромбиновое время, уровни D-димера и фибриногена) [33]. Было обнаружено, что чувствительность и специфичность этой оценки ДВС составляют 93% и 98% соответственно [30]. Кроме того, этот показатель ДВС был сильным и независимым предиктором смертности в большой серии пациентов с тяжелым сепсисом [34].

Дефекты коагуляции при нормальных рутинных коагулограммах

Крайне важно осознавать, что рутинные коагуляционные тесты, такие как количество тромбоцитов, общий анализ свертываемости и измерение факторов свертывания крови, могут пропустить клинически значимые дефекты коагуляции, которые могут способствовать кровотечению.Наиболее важными дефектами свертывания крови, которые могут остаться незамеченными при рутинных коагулограммах, являются дисфункция тромбоцитов и гиперфибринолиз.

Дисфункция тромбоцитов часто возникает у пациентов в критическом состоянии, особенно у пациентов с уремией или тяжелой печеночной недостаточностью. Другой частой причиной нарушения функции тромбоцитов является использование антиагрегантов, таких как аспирин или другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), или сильнодействующих ингибиторов тромбина, таких как гирудин. Экстракорпоральные контуры также могут вызывать серьезные дефекты функции тромбоцитов, предположительно из-за активации тромбоцитов внутри этих устройств [35]. В настоящее время нет точного, рутинно доступного теста на функцию тромбоцитов у пациентов в критическом состоянии. Время кровотечения в этой ситуации очень неточно [36], а недавно разработанные анализаторы функции тромбоцитов плохо подходят для рутинной оценки функции тромбоцитов [37].

Гиперфибринолиз — относительно редкое состояние, которое может возникать у пациентов с определенными типами рака, такими как острый промиелоцитарный лейкоз или карцинома предстательной железы [38].У пациентов с экстракорпоральными контурами также может наблюдаться заметная активация фибринолиза вследствие высвобождения активаторов плазминогена из эндотелиальных клеток. У пациентов в критическом состоянии, которые лечились тромболитическими агентами, намеренно индуцируется гиперфибринолитическое состояние [39]. Гиперфибринолиз можно заподозрить, если уровни продуктов деградации фибрина чрезмерно высоки, а уровни фибриногена низки. Диагноз может быть подтвержден обнаружением очень низких уровней плазминогена и α2-антиплазмина.

Лечение нарушений свертывания крови у пациентов в критическом состоянии

Очевидно, что основное внимание при лечении клинически значимой коагулопатии должно быть направлено на лечение основного заболевания. Это подчеркивает исключительную важность постановки правильного диагноза этиологии приобретенной коагулопатии. В дополнение к надлежащему лечению основного заболевания часто требуются дополнительные поддерживающие меры для коррекции дефектов свертывания крови.

В большинстве руководств рекомендуется переливание тромбоцитов у пациентов с числом тромбоцитов <30–50 × 10 9 /л, сопровождающихся кровотечением или с высоким риском кровотечения, а также у пациентов с числом тромбоцитов <10 × 10 9 /л независимо от наличия или отсутствия кровотечения. После трансфузии тромбоцитов количество тромбоцитов должно увеличиться не менее чем на 5 × 10 9 /л на единицу. Меньший ответ может наблюдаться у пациентов с высокой лихорадкой, ДВС-синдромом или спленомегалией или может указывать на аллоиммунизацию пациента после повторных трансфузий.Переливание тромбоцитов особенно эффективно у пациентов с тромбоцитопенией из-за нарушения продукции тромбоцитов или их повышенного потребления, в то время как нарушения усиленного разрушения тромбоцитов (например, иммунная тромбоцитопения) требуют альтернативных методов лечения, таких как стероиды, иммуноглобулин или спленэктомия. Тромбоцитопения вследствие ГИТ требует немедленной отмены гепарина и назначения альтернативных схем лечения антикоагулянтами, такими как прямые ингибиторы тромбина (аргатробан или лепирудин) [40].Важность начала лечения прямыми ингибиторами тромбина подчеркивается в недавнем обзоре, показывающем, что частота новых тромбозов у ​​пациентов с ГИТ, которые лечились путем прекращения монотерапии гепарином или варфарином, составляла от 19% до 52% [40]. Следует избегать назначения антагонистов витамина К при начальном лечении ГИТ, поскольку эти препараты могут вызывать некроз кожи. У пациентов с классической тромботической микроангиопатией из-за низкого уровня расщепляющей протеазы фон Виллебранда (ADAMTS-13) следует начинать плазмаферез и иммуносупрессивную терапию [18].

Свежезамороженная плазма содержит все факторы свертывания крови и может использоваться для восполнения дефицита этих факторов свертывания крови. В большинстве согласованных руководств указывается, что плазму следует переливать только в случае кровотечения или при наличии высокого риска кровотечения, а не только на основании лабораторных отклонений. Для более специфической терапии или если переливание больших объемов плазмы нежелательно, доступна фракционированная плазма очищенного концентрата фактора свертывания крови.

Концентраты протромбинового комплекса содержат витамин К-зависимые факторы свертывания крови.Следовательно, эти концентраты можно использовать, если требуется немедленная отмена лечения антагонистами витамина К. Кроме того, концентраты протромбинового комплекса могут использоваться, если необходимо глобальное восполнение факторов свертывания крови, а большие объемы плазмы не переносятся. Однако следует понимать, что в таких случаях вводят только отдельные элементы факторов свертывания крови и что может сохраняться дефицит важных факторов свертывания крови (например, фактора V или фибриногена). В некоторых случаях может помочь введение очищенных концентратов факторов свертывания крови, таких как концентрат фибриногена или криопреципитат.

Прогемостатическое лечение можно использовать в качестве дополнительного лечения у пациентов с большой кровопотерей [41]. Деамино-D-аргинин вазопрессин (десмопрессин) — аналог вазопрессина, индуцирующий высвобождение содержимого эндотелиальных клеток, в том числе фактора фон Виллебранда. Таким образом, введение деамино-D-аргинина вазопрессина приводит к заметному увеличению концентрации фактора фон Виллебранда в плазме крови и с помощью еще не объясненных дополнительных механизмов к усилению первичного гемостаза [42].Относительно редкие, но важные побочные эффекты десмопрессина включают возникновение острого инфаркта миокарда (особенно у пациентов с нестабильной болезнью коронарных артерий) и водную интоксикацию с гипонатриемией из-за его антидиуретического действия.

Антифибринолитические средства, такие как аналоги апротинина и лизина (ε-аминокапроновая кислота или транексамовая кислота), также могут быть полезны для предотвращения или лечения кровотечения. Было обнаружено, что антифибринолитические агенты эффективны для предотвращения кровопотери и переливания крови у пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства, и относительно безопасны [43].Апротинин может вызывать анафилактические реакции, а аналоги лизина не следует применять у пациентов с гематурией, поскольку в мочевыводящих путях образовались закупоривающие сгустки.

Рекомбинантный фактор VIIa является относительно новым гемостатическим средством, лицензированным для лечения пациентов с гемофилией и ингибирующим антитела к фактору VIII или IX. Первичные клинические исследования у пациентов с другими типами дефектов коагуляции или у пациентов с большим кровотечением из-за хирургического вмешательства или травмы являются многообещающими [44,45].Недавно опубликованное большое плацебо-контролируемое исследование рекомбинантного фактора VIIa показало значительное снижение потребности в переливании эритроцитарной массы у пациентов с тяжелой тупой травмой. Тенденция к снижению частоты полиорганной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома также наблюдалась у пациентов, получавших рекомбинантный фактор VIIa [46]. Плацебо-контролируемое исследование по подбору дозы у 400 пациентов со спонтанным внутричерепным кровоизлиянием показало, что введение рекомбинантного фактора VIIa приводит к уменьшению размера гематомы при повторных КТ.Было обнаружено снижение смертности на 35% наряду с улучшением показателя инвалидности через 90 дней наблюдения [47]. Начальное клиническое использование рекомбинантного фактора VIIa приводит к удивительно низкой частоте тромботических осложнений [45,48]. Основываясь на этом опыте, использование рекомбинантного фактора VIIa не по прямому назначению может быть рассмотрено в случае угрожающего жизни кровотечения.

Поддерживающее лечение коагулопатии, связанной с ДВС-синдромом, является сложной задачей [17]. Введение антикоагулянтов теоретически может быть полезным, но его эффективность никогда не была доказана в клинических испытаниях. Восстановление дисфункциональных физиологических антикоагулянтных путей введением (активированного) протеина С благотворно влияет на лабораторные параметры, но влияние на клинически значимые исходы в клинических исследованиях варьируется. У больных с тяжелым сепсисом был эффективен рекомбинантный человеческий активированный протеин С (дротрекогин альфа-активированный) путем непрерывной инфузии в течение четырех дней [12]. Смертность от всех причин через 28 дней после включения составила 24,7% в группе с активированным протеином С по сравнению с 30.8% в группе плацебо (снижение относительного риска на 19,4%). Как и ожидалось, относительная эффективность активированного протеина С в подгруппе пациентов с ДВС-синдромом была выше, чем у пациентов без ДВС-синдрома, а у пациентов, получавших активированный протеин С, наблюдалось более быстрое разрешение ДВС-синдрома, чем у пациентов, получавших плацебо [34]. Недавнее исследование подтверждает мнение о том, что рекомбинантный человеческий активированный протеин С неэффективен у пациентов с сепсисом и легкой степенью тяжести заболевания [49]. Интересно, что самые последние данные указывают на то, что сопутствующее профилактическое введение гепарина пациентам с тяжелым сепсисом может привести к несколько лучшему 28-дневному выживанию, что в основном было связано с увеличением заболеваемости и смертности у пациентов, у которых профилактическое введение гепарина было прекращено во время инфузии рекомбинантных препаратов. человеческий активированный протеин С (исследование XPRESS, представленное М. Леви на SCCM, Сан-Франциско, 2006 г.).Инфузия рекомбинантного человеческого активированного протеина С была связана с серьезным кровотечением у 2,4% пациентов (внутричерепное кровоизлияние 0,6%) по сравнению с 0,7% у пациентов, получавших плацебо (внутричерепное кровоизлияние 0,1%) [50]. Одновременное введение гепарина, по-видимому, не приводит к увеличению частоты серьезных геморрагических осложнений.

В некоторых странах концентрат антитромбина используется в качестве антикоагулянта для лечения пациентов с ДВС-синдромом. Хотя нет рандомизированного контролируемого исследования, показывающего положительное влияние антитромбина на смертность [51], ретроспективный анализ подгрупп исследований у пациентов с сепсисом показывает, что назначение антитромбина пациентам, не получающим гепарин и отвечающим диагностическим критериям ДВС-синдрома, может быть полезным [52]. ].Эта гипотеза будет проспективно проверена в предстоящем клиническом испытании рекомбинантного человеческого антитромбина.

Заключение

Отклонения от нормы показателей коагуляции у пациентов в критическом состоянии происходят часто и не должны рассматриваться как несущественные. Нарушения свертывания крови могут вносить значительный вклад в заболеваемость и смертность и требуют быстрого анализа для установления основной причины и начала корректирующего и поддерживающего лечения.

Сокращения

аЧТВ = активированное частичное тромбопластиновое время; ДВС-синдром = диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; ГИТ = гепарин-индуцированная тромбоцитопения; ОИТ = отделение интенсивной терапии; ПВ = протромбиновое время.

Конкурирующие интересы

Доктора Леви и Опал уже участвовали в исследованиях, спонсируемых Eli Lilly. Д-р Леви получил гонорары за выступления от компаний Novo Nordisk и Eli Lilly and Co. Д-р Опал получил гонорары за выступления от Eli Lilly and Co. A, Bobbaers H. Тромбоцитопения и прогноз в интенсивной терапии. Крит Уход Мед. 2000; 28:1871–1876. doi: 10.1097/00003246-200006000-00031.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

  • Baughman RP, Lower EE, Flessa HC, Tollerud DJ. Тромбоцитопения в отделении интенсивной терапии. Грудь. 1993; 104: 1243–1247. [PubMed] [Google Scholar]
  • Strauss R, Wehler M, Mehler K, Kreutzer D, Koebnick C, Hahn EG. Тромбоцитопения у пациентов в отделении интенсивной терапии: распространенность кровотечения, потребность в переливании крови и исход. Крит Уход Мед. 2002; 30: 1765–1771. doi: 10.1097/00003246-200208000-00015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Stephan F, Hollande J, Richard O, Cheffi A, Maier-Redelsperger M, Flahault A.Тромбоцитопения в хирургическом отделении интенсивной терапии. Грудь. 1999; 115:1363–1370. doi: 10.1378/сундук.115.5.1363. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Hanes SD, Quarles DA, Boucher BA. Заболеваемость и факторы риска тромбоцитопении у пациентов с тяжелыми травмами. Энн Фармакотер. 1997; 31: 285–289. [PubMed] [Google Scholar]
  • Akca S, Haji Michael P, de Medonca A, Suter PM, Levi M, Vincent JL. Динамика количества тромбоцитов у пациентов в критическом состоянии. Крит Уход Мед. 2002; 30: 753–756. дои: 10.1097/00003246-200204000-00005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Oppenheim-Eden A, Glantz L, Eidelman LA, Sprung CL. Спонтанное внутримозговое кровоизлияние у пациентов в критическом состоянии: заболеваемость в течение шести лет и сопутствующие факторы. Интенсивная терапия Мед. 1999; 25: 63–67. doi: 10.1007/s001340050788. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Чакраверти Р., Дэвидсон С., Пеггс К., Стросс П., Гаррард С., Литтлвуд Т.Дж. Заболеваемость и причины коагулопатий в популяции интенсивной терапии.Бр Дж Гематол. 1996; 93: 460–463. doi: 10.1046/j.1365-2141.1996.5101050.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • MacLeod JB, Lynn M, McKenney MG, Cohn SM, Murtha M. Ранняя коагулопатия предсказывает смертность при травмах. J Травма. 2003; 55: 39–44. [PubMed] [Google Scholar]
  • Шорр А.Ф., Томас С.Дж., Алкинс С.А., Фитцпатрик Т.М., Линг Г.С. D-димер коррелирует с уровнями провоспалительных цитокинов и исходами у пациентов в критическом состоянии. Грудь. 2002; 121:1262–1268. doi: 10.1378/сундук.121.4.1262. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Оуингс Дж.Т., Госселин Р.К., Андерсон Дж.Т., Баттистелла Ф.Д., Бэгли М., Ларкин Э.К.Практическая ценность анализа D-димера для исключения тромбоэмболии у пациентов с тяжелыми травмами. J Травма. 2001; 51: 425–429. [PubMed] [Google Scholar]
  • Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez A, Steingrub JS, Garber GE, Helterbrand JD, Ely EW, Fisher CJJ. Эффективность и безопасность рекомбинантного человеческого активированного протеина С при тяжелом сепсисе. N Engl J Med. 2001; 344: 699–709. doi: 10.1056/NEJM200103083441001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Гандо С., Нанзаки С., Сасаки С., Кеммоцу О. Значимые корреляции между тканевым фактором и маркерами тромбина у пациентов с травмами и сепсисом с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Тромб Хемост. 1998;79:1111–1115. [PubMed] [Google Scholar]
  • Мавромматис А.С., Теодоридис Т., Орфаниду А., Руссос С., Христопулу-Коккиноу В., Закинтинос С. Система свертывания крови и тромбоциты полностью активируются при неосложненном сепсисе. Крит Уход Мед. 2000; 28: 451–457. doi: 10.1097/00003246-200002000-00027. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Folman CC, Linthorst GE, van Mourik J, van Willigen G, de Jonge E, Levi M, de Haas M, dem Borne AE.Тромбоциты высвобождают тромбопоэтин (Тро) при активации: еще один регуляторный цикл тромбоцитопоэза? Тромб Хемост. 2000; 83: 923–930. [PubMed] [Google Scholar]
  • Francois B, Trimoreau F, Vignon P, Fixe P, Praloran V, Gastinne H. Тромбоцитопения при синдроме сепсиса: роль гемофагоцитоза и макрофагального колониестимулирующего фактора. Am J Med. 1997; 103:114–120. doi: 10.1016/S0002-9343(97)00136-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Леви М., 10 Кейт Х. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.N Engl J Med. 1999; 341: 586–592. doi: 10.1056/NEJM1993410807. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Moake JL. Тромботические микроангиопатии. N Engl J Med. 2002; 347: 589–600. doi: 10.1056/NEJMra020528. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Tsai HM. Активация тромбоцитов и образование тромбоцитарной пробки: дефицит ADAMTS13 вызывает тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. Артериосклеры Тромб Васк Биол. 2003; 23: 388–396. doi: 10.1161/01.ATV.0000058401.34021.D4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Warkentin TE, Aird WC, Rand JH.Тромбоцитарно-эндотелиальные взаимодействия: сепсис, ГИТ и антифосфолипидный синдром. Гематология (Программа Am Soc Hematol Educ) 2003: 497–519. [PubMed] [Google Scholar]
  • Верма А.К., Левин М., Шалански С.Дж., Картер С.Дж., Келтон Дж.Г. Частота гепарин-индуцированной тромбоцитопении у пациентов в критическом состоянии. Фармакотерапия. 2003; 23: 745–753. doi: 10.1592/phco.23.6.745.32188. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, Horsewood P, Roberts RS, Gent M, Kelton JG. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения у пациентов, получавших низкомолекулярный гепарин или нефракционированный гепарин.N Engl J Med. 1995; 332:1330–1335. doi: 10.1056/NEJM199505183322003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Girolami B, Prandoni P, Stefani PM, Tanduo C, Sabbion P, Eichler P, Ramon R, Baggio G, Fabris F, Girolami A. Частота гепарин-индуцированной тромбоцитопении у госпитализированных пациентов, получавших подкожное введение нефракционированного гепарина: проспективное когортное исследование. Кровь. 2003; 101: 2955–2959. doi: 10.1182/blood-2002-07-2201. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Warkentin TE.Гепарин-индуцированная тромбоцитопения: патогенез и лечение. Бр Дж Гематол. 2003; 121: 535–555. doi: 10.1046/j.1365-2141.2003.04334.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Cines DB, Bussel JB, McMillan RB, Zehnder JL. Врожденная и приобретенная тромбоцитопения. Гематология (Программа Am Soc Hematol Educ) 2004: 390–406. [PubMed] [Google Scholar]
  • Warkentin TE. Мониторинг числа тромбоцитов и лабораторные исследования на гепарин-индуцированную тромбоцитопению. Arch Pathol Lab Med. 2002; 126:1415–1423.[PubMed] [Google Scholar]
  • Greaves M, Preston FE. Подход к истекающему кровью пациенту. В: Колман Р.В., Хирш Дж., Мардер В.Дж., Клоуз А.В., Джордж Дж.Н., редактор. Основные принципы гемостаза и тромбоза и клиническая практика. Филадельфия: Липпингкотт Уильям и Уилкинс; 2001. стр. 1031–1043. [Google Scholar]
  • Kitchen S, Preston FE. Стандартизация протромбинового времени для лабораторного контроля пероральной антикоагулянтной терапии. Семин Тромб Гемост. 1999; 25:17–25. [PubMed] [Google Scholar]
  • Бейли Б., Амре Д.К., Годро П.Фульминантная печеночная недостаточность на фоне отравления ацетаминофеном: систематический обзор и метаанализ прогностических критериев, определяющих необходимость трансплантации печени. Крит Уход Мед. 2003; 31: 299–305. doi: 10.1097/00003246-200301000-00048. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Бахтиари К., Мейерс Дж. К., де Йонге Э., Леви М. Проспективная валидация системы оценки международного общества тромбоза и гемостаза для диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Крит Уход Мед. 2004; 32: 2416–2421.doi: 10.1097/01.CCM.0000147769.07699.E3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Wheeler AP, Bernard GR. Лечение больных с тяжелым сепсисом. N Engl J Med. 1999; 340: 207–214. doi: 10.1056/NEJM1993400307. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Леви М., де Йонге Э., Мейерс Дж. Диагноз диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Blood Rev. 2002; 16: 217–223. doi: 10.1016/S0268-960X(02)00032-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Taylor FBJ, Toh CH, Hoots WK, Wada H, Levi M.К определению, клиническим и лабораторным критериям и системе оценки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Тромб Хемост. 2001; 86: 1327–1330. [PubMed] [Google Scholar]
  • Дайнаут Дж. Ф., Ян С. Б., Джойс Д. Э., Петтила В., Бассон Б. Р., Брандт Дж. Т., Сундин Д., Леви М. Лечебные эффекты дротрекогина альфа (активированного) у пациентов с тяжелым сепсисом с или без явных проявлений диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Джей Тромб Хемост. 2004; 2: 1924–1933. doi: 10.1111/j.1538-7836.2004.00955.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Muntean W.Коагуляция и антикоагуляция при экстракорпоральной мембранной оксигенации. Артиф Органы. 1999; 23: 979–983. doi: 10.1046/j.1525-1594.1999.06451.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Роджерс Р.П., Левин Дж. Критическая переоценка времени кровотечения. Семин Тромб Гемост. 1990; 16:1–20. [PubMed] [Google Scholar]
  • Forestier F, Coiffic A, Mouton C, Ekouevi D, Chene G, Janvier G. Тесты функции тромбоцитов в месте оказания медицинской помощи при кардиохирургии после шунтирования: они актуальны? Бр Джей Анаст. 2002; 89: 715–721. doi: 10.1093/bja/aef250. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Леви М. Рак и ДВС-синдром. Гемостаз. 2001; 31 (Приложение 1): 47–48. [PubMed] [Google Scholar]
  • Teufelsbauer H, Proidl S, Havel M, Vukovich T. Ранняя активация гемостаза во время искусственного кровообращения: доказательства опосредованного тромбином гиперфибринолиза. Тромб Хемост. 1992; 68: 250–252. [PubMed] [Google Scholar]
  • Хирш Дж., Хеддл Н., Келтон Дж.Г. Лечение гепарин-индуцированной тромбоцитопении: критический обзор.Arch Intern Med. 2004; 164: 361–369. doi: 10.1001/archinte.164.4.361. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Mannucci PM. Кровоостанавливающие препараты. N Engl J Med. 1998; 339: 245–253. doi: 10.1056/NEJM1998072333
  • . [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Mannucci PM. Десмопрессин (ДДАВП) в лечении нарушений свертываемости крови: первые 20 лет. Кровь. 1997;90:2515–2521. [PubMed] [Google Scholar]
  • Леви М., Cromheecke ME, de JE, Prins MH, de MB, Briet E, Buller HR. Фармакологические стратегии снижения чрезмерной кровопотери при кардиохирургии: метаанализ клинически значимых конечных точек [см. комментарии] Lancet.1999; 354:1940–1947. doi: 10.1016/S0140-6736(99)01264-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Friederich PW, Henny CP, Messelink EJ, Geerdink MG, Keller T, Kurth KH, Buller HR, Levi M. Влияние рекомбинантного активированного фактора VII на периоперационную кровопотерю у пациентов, перенесших ретролобковую простатэктомия: двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Ланцет. 2003; 361: 201–205. doi: 10.1016/S0140-6736(03)12268-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Levi M, Peters M, Buller HR.Эффективность и безопасность рекомбинантного фактора VIIa для лечения тяжелых кровотечений: систематический обзор. Крит Уход Мед. 2005; 33: 883–890. doi: 10.1097/01.CCM.0000159087.85970.38. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Boffard KD, Riou B, Warren B, Choong PI, Rizoli S, Rossaint R, Axelsen M, Kluger Y. Рекомбинантный фактор VIIa в качестве дополнительной терапии для остановки кровотечения у пациентов с тяжелыми травмами : два параллельных рандомизированных плацебо-контролируемых двойных слепых клинических испытания. J Травма.2005; 59:8–15. [PubMed] [Google Scholar]
  • Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, Skolnick BE, Steiner T. Рекомбинантный активированный фактор VII при остром внутримозговом кровоизлиянии. N Engl J Med. 2005; 352: 777–785. doi: 10.1056/NEJMoa042991. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Roberts HR. Рекомбинантный фактор VIIa (Новосэвен) и безопасность лечения. Семин Гематол. 2001; 38: 48–50. doi: 10.1016/S0037-1963(01)-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Абрахам Э., Латерре П.Ф., Гарг Р., Леви Х., Талвар Д., Трзаскома Б.Л., Франсуа Б., Гай Дж.С., Брукманн М., Реа-Нето А. и др.Дротрекогин альфа (активированный) для взрослых с тяжелым сепсисом и низким риском летального исхода. N Engl J Med. 2005; 353:1332–1341. doi: 10.1056/NEJMoa050935. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Bernard GR, Macias WL, Joyce DE, Williams MD, Bailey J, Vincent JL. Оценка безопасности дротрекогина альфа (активированного) при лечении взрослых пациентов с тяжелым сепсисом. Критический уход. 2003; 7: 155–163. дои: 10.1186/cc2167. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Warren BL, Eid A, Singer P, Pillay SS, Carl P, Novak I, Chalupa P, Atherstone A, Penzes I, Kubler A, et al.Уход за тяжелобольным пациентом. Высокие дозы антитромбина III при тяжелом сепсисе: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2001; 286:1869–1878. дои: 10.1001/jama.286.15.1869. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Kienast J, Juers M, Wiedermann CJ, Hoffmann JN, Ostermann H, Strauss R, Keinecke HO, Warren BL, Opal SM. Лечебные эффекты высоких доз антитромбина без сопутствующего гепарина у пациентов с тяжелым сепсисом с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания или без него. Джей Тромб Хемост.2006; 4: 90–97. doi: 10.1111/j.1538-7836.2005.01697.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Доза-ответ, а также корреляции и различия между анализами АЧТВ, анти-фактора Ха и образования тромбина

    PLoS One. 2015 г.; 10(1): e0116835.

    , 1 , 2 , * , 1 , 1 , 3 , 4 , 5 и 1 , 6

    Оуайн Томас

    1 Медицинский факультет Лундского университета, Лунд, Швеция,

    2 Отделение детской анестезии и интенсивной терапии, Университетская клиника SUS Лунда, Лунд, Швеция,

    Эмануэль Либек

    1 Медицинский факультет Лундского университета, Лунд, Швеция,

    Карин Страндберг

    1 Медицинский факультет Лундского университета, Лунд, Швеция,

    3 Коагуляционная лаборатория, отд.клинической химии, отделение лабораторной медицины, университетская больница Сконе, Мальмё, Швеция,

    Нарин Тиннгард

    4 Кафедра клинической иммунологии и трансфузионной медицины, кафедра клинической и экспериментальной медицины, Университет Линчепинга, Линчёпинг, Швеция,

    5 Кафедра клинической химии, кафедра клинической экспериментальной медицины, Университет Линчепинга, Линчепинг, Швеция,

    Ульф Шётт

    1 Медицинский факультет Лундского университета, Лунд, Швеция,

    6 Отделение анестезии и интенсивной терапии, Университетская клиника SUS Лунда, Лунд, Швеция,

    Масару Като, академический редактор

    1 Медицинский факультет Лундского университета, Лунд, Швеция,

    2 Отделение детской анестезии и интенсивной терапии, Университетская клиника SUS Лунда, Лунд, Швеция,

    3 Коагуляционная лаборатория, отд. клинической химии, отделение лабораторной медицины, университетская больница Сконе, Мальмё, Швеция,

    4 Кафедра клинической иммунологии и трансфузионной медицины, кафедра клинической и экспериментальной медицины, Университет Линчепинга, Линчёпинг, Швеция,

    5 Кафедра клинической химии, кафедра клинической экспериментальной медицины, Университет Линчепинга, Линчепинг, Швеция,

    6 Отделение анестезии и интенсивной терапии, Университетская клиника SUS Лунда, Лунд, Швеция,

    Национальный онкологический центр, ЯПОНИЯ,

    Конкурирующие интересы: Один из авторов этой рукописи имеет следующие конкурирующие интересы: Н.Тиннгард работает консультантом MediRox на полставки. Другие авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует. Это не меняет приверженности авторов политике PLOS ONE в отношении обмена данными и материалами.

    Придумал и спроектировал эксперименты: УС КС НТ. Выполнены опыты: ЭЛ ОТ УС КС. Проанализированы данные: ОТ ЭЛ УС КС. Предоставленные реагенты/материалы/инструменты для анализа: US KS. Написал статью: OT EL KS NT US.

    Поступила в редакцию 3 сентября 2014 г .; Принято 15 декабря 2014 г.

    Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что первоначальный автор и источник должным образом указаны.

    Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.
    Дополнительные материалы

    Файл S1: Необработанные данные в виде табличного текстового файла. (TXT)

    GUID: 61597CE6-5059-472C-8B17-908A659CA8E3

    Файл S2: Модификация отображения того, какие методы аЧТВ дали статистически разные результаты при каждой концентрации низкомолекулярного гепарина (НМГ). Горизонтальные столбцы указывают на значительную разницу в результатах АЧТВ, полученных реагентами при каждой концентрации НМГ, согласно тесту рангового теста Уилкоксона (P

    (TIFF)

    GUID: 3F96F597-E419-44CB-84F5-9935E84A670C

    S3 File: Генерация тромбина при возрастающих концентрациях НМГ и , измеренная с использованием реагента TGA RB. ЭТП (эндогенный тромбиновый потенциал) сильно ингибируется НМГ. a Низкомолекулярный гепарин.

    (TIFF)

    GUID: E3B1D30E-B31D-444C-94AF-9355107BAD36

    Заявление о доступности данных

    Все соответствующие данные находятся в документе и его вспомогательных информационных файлах.

    Abstract

    История вопроса

    Низкомолекулярные гепарины (НМГ) используются для профилактики и лечения тромбоза. Тесты для мониторинга НМГ включают определение антифактора Ха (анти-FXa), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и образования тромбина.Анти-FXa в настоящее время является золотым стандартом, несмотря на различное сродство НМГ к FXa и тромбину.

    Цель

    Изучить влияние двух разных НМГ на результаты 4 разных тестов АЧТВ, активность анти-FXa и образование тромбина, а также оценить согласованность тестов.

    Метод

    Эноксапарин и тинзапарин были добавлены ex vivo в концентрациях 0,0, 0,5, 1,0 и 1,5 анти-FXa международных единиц (МЕ)/мл в кровь 10 добровольцев. АЧТВ измеряли с использованием двух методов цельной крови (реометрия свободных колебаний (FOR) и Hemochron Jr (HCJ)) и метода оптической плазмы с использованием двух разных реагентов (ActinFSL и PTT-Automat).Активность против FXa определяли количественно с использованием хромогенного анализа. Генерацию тромбина (эндогенный тромбиновый потенциал, ETP) измеряли на приборе Ceveron Alpha с использованием реагентов TGA RB и большего количества реагентов TGA RC, богатых тканевым фактором.

    Результаты

    Среднее АЧТВ по методам при 1,0 МЕ/мл НМГ варьировало от 54 с (СО 11) до 69 с (СО 14) для эноксапарина и от 101 с (СО 21) до 140 с (СО 28) для тинзапарина. ActinFSL давал значительно более короткие результаты АЧТВ. АЧТВ и анти-FXa в целом хорошо коррелировали.ETP, измеренный с реагентом TGA RC, но не с реагентом TGA RB, показал обратную экспоненциальную зависимость от концентрации LMWH. Результаты HCJ-aPTT имели самую слабую корреляцию с анти-FXa и образованием тромбина (R s 0,62–0,87), тогда как другие методы аЧТВ имели аналогичные коэффициенты корреляции (R s 0,80–0,92).

    Выводы

    АЧТВ показывает линейную зависимость доза-реакция на НМГ. Существуют различия между анализами АЧТВ. Тинзапарин повышает АЧТВ и снижает образование тромбина в большей степени, чем эноксапарин, при любом заданном уровне анти-FXa-активности, что ставит под сомнение нынешний статус анти-FXa-золотого стандарта.Генерация тромбина с активатором, богатым тканевым фактором, является многообещающим методом мониторинга НМГ.

    Введение

    Низкомолекулярные гепарины (НМГ) являются одними из наиболее часто используемых антикоагулянтов в современном здравоохранении и обычно назначаются в фиксированных дозах один или два раза в день. Хотя мониторинг не является рутинным, он рекомендуется, когда точное дозирование особенно важно, например, при почечной недостаточности, которая сопряжена с риском накопления, или при экстремальных значениях веса или возраста [1].

    Рутинный анализ коагуляции включает активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение протромбинового времени (PT-INR) и количество тромбоцитов (Plc). АЧТВ широко доступен, но обычно считается неоптимальным для мониторинга агентов, отличных от нефракционированного гепарина (НФГ), поскольку он имеет низкую и различную чувствительность к антикоагулянтам, вызванным НМГ, прямым тромбином (фактор IIa, FIIa) и антифактором Ха (анти-FXa). ингибиторы, такие как дабигатран и ривароксабан соответственно [2].В отличие от PT-INR, который стандартизирован на международном уровне таким образом, что все измерения PT-INR в одном образце всегда должны быть одинаковыми, существуют различия в аЧТВ между лабораториями и реагентами, что усложняет использование этого анализа для определения дозировки НМГ. 3,4].

    Хотя анализы активности анти-FXa являются надежными детерминантами концентрации НМГ в крови [5] и признаны золотым стандартом, они не обязательно хорошо коррелируют с фактическим эффектом препарата in vivo: они скорее описывают фармакокинетику чем фармакодинамика.Тесты общей коагуляции, такие как АЧТВ и PT-INR, отличаются от тестов активности анти-FXa тем, что они отражают клинический эффект НМГ [6,7].

    Большая часть антикоагулянтного эффекта НМГ обеспечивается косвенным ингибированием FXa, который расщепляет FII до FIIa, но, как и НФГ, они также проявляют некоторое косвенное ингибирование самого FIIa. Антикоагулянтный эффект НФГ и НМГ также зависит от многих других факторов, как фармакокинетических, так и фармакодинамических. Среди этих факторов то, что эти препараты высвобождают ингибитор пути тканевого фактора, и существуют индивидуальные различия в гепарин-связывающих белках [8,9].

    НМГ получают путем деполимеризации НФГ, что приводит к более коротким фрагментам гепарина и более низкой средней молекулярной массе. Доступно несколько марок НМГ, производимых различными химическими методами. Это приводит к различному химическому строению выделенных сахаридных фрагментов [10]. НМГ с более длинными фрагментами, такие как тинзапарин, склонны более сильно ингибировать FIIa, в то время как НМГ с более короткими фрагментами, такие как эноксапарин, оказывают более специфическое ингибирование FXa. Результирующие фармакодинамические различия описываются соотношением FXa/FIIa – см. [11,12].

    Таблица 1

    Молекулярная масса и активность гепарина и обычно используемых низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в отношении факторов Ха и IIа. а

    Агент
    Торговое название в Швеции Среднее молекулярная масса Anti FXA / FIIA (Anti-FXA IU / MG) Соотношение против FXA / FIIA
    Безразрешение ) Гепарин 15 кДа 193/193 1
    Тинзапарин Инногеп 6. 8 кДа 90/45 2,0
    Дальтепарин фрагмин 6,0 кДа 130/52 2,5
    эноксапарина Klexane 4,2 кДа 100/25 3.9
    Фондапаринукс Арикстра 1,7 кДа 930/0

    В исследованиях in vivo было высказано предположение, что измерение площади под кривой образования тромбина, эндогенного тромбинового потенциала (ЭТП), может превосходить АЧТВ при мониторинге эффекта НМГ и НФГ [9,13,14]. Он измеряет общее и физиологически значимое количество тромбина, образующегося при активации свертывания крови in vitro , тогда как глобальные методы, основанные на измерении времени образования сгустка, чувствительны только тогда, когда количество образовавшегося тромбина невелико.

    Целью данного исследования было сравнение корреляции анти-FXa-активности и образования тромбина с АЧТВ с использованием четырех различных методов. Это имеет отношение к нашей клинической практике, когда мы сталкиваемся с простым вопросом: какой тест мы должны назначить, чтобы убедиться в правильности дозировки НМГ? Тесты проводились как с эноксапарином, так и с тинзапарином, поскольку они имеют разные коэффициенты ингибирования FXa/FIIa.Наша гипотеза заключалась в том, что повышенные концентрации НМГ будут вызывать пролонгацию АЧТВ, повышенную активность против FXa и ингибировать образование FIIa. Из-за более высокого коэффициента ингибирования FXa/FIIa эноксапарина мы ожидали, что он окажет меньшее влияние на генерацию АЧТВ и FIIa, чем тинзапарин, при любом заданном уровне анти-FXa-активности.

    Материалы и методы

    Было получено одобрение Регионального совета по этике (Лунд, протокол DNR 2010/482) и добровольцы подписали согласие.

    Забор и подготовка крови

    Кровь, взятую у 10 добровольцев путем венозной пункции, собирали в пробирки с цитратом (BD Vacutainer, 4,5 мл, 0,109 М цитрата натрия). Образцы разводили эноксапарином или тинзапарином до концентраций 0,0, 0,5, 1,0 и 1,5 анти-FXa международных единиц (МЕ) на мл плазмы путем добавления 30 мкл НМГ (0, 10, 20 и 30 МЕ/мл в физиологическом растворе). физиологического раствора) на каждый мл крови. Это разведение предполагало, что плазма составляет 60% объема крови.Затем образцы инкубировали в течение 10 минут при 37°C, а затем сразу же центрифугировали в течение 20 минут (2000 об/мин при -20°C). Плазму отделяли и хранили при -80°C для последующего анализа. АЧТВ цельной крови измеряли с помощью реометра свободных колебаний (FOR) и аппаратов Hemochron Jr в течение часа после взятия пробы.

    Используемые титрования НМГ были выбраны с учетом терапевтических концентраций: уровень НМГ в плазме для лечения легочной эмболии должен быть равен 0. От 5 до 1,1 МЕ/мл анти-FXa-активности при приеме два раза в день или 0,8 и 1,6 МЕ/мл при приеме один раз в день [15].

    FOR—APTT

    FOR выполняли с использованием инструмента ReoRox 4 (MediRox AB, Nyköping, Швеция). Референтный интервал у здоровых людей составляет 26–35 секунд (с). В цилиндрическую пластиковую чашку добавляли 200 мкл цельной крови и инкубировали с 200 мкл реагента аЧТВ (MRX931, MediRox AB) в течение 5 минут. Реакцию начинали рекальцификацией 200 мкл CaCl 2,5 ммоль/мл.Образец приводили в состояние свободных колебаний, и частоту и затухание образца измеряли с течением времени.

    Hemochron Jr–аЧТВ

    АЧТВ цельной крови анализировали с использованием системы Hemochron Jr (International Technidyne Corporation, Edison, New Jersey) (HCJ) с эталонным интервалом 26–36 с. В одноразовую кювету специально для цитратной крови добавляли 70 мкл цитратной крови. Прибор перемещает кровь вперед и назад по тестовому каналу, смешав ее с реагентом.Свертывание обнаруживается с помощью светодиодного источника света и оптических детекторов.

    Плазменное АЧТВ

    Плазменное АЧТВ выполняли с использованием анализатора BCS-XP (Siemens Healthcare Diagnostics, Марбург, Германия) с двумя реагентами: Actin FSL (Siemens) с эталонным интервалом 26–33 с и PTT-Automat (Stago , Аньер, Франция) с эталонным интервалом 28–45 с. По клиническим причинам АЧТВ более 150 с регистрируется как «> 150 с». Коагуляцию инициируют контактным активатором и фосфолипидами в реагенте, а после повторной кальцификации CaCl 2 время коагуляции измеряют в секундах с помощью оптического обнаружения.

    Активность против FXa

    Активность против FXa анализировали на BCS-XP с Coamatic Heparin (Chromogenix, Instrumentation Laboratories, Бедфорд, США). Этот метод основан на ингибировании FXa путем образования его неактивных комплексов с антитромбином. НМГ ускоряет этот процесс, так что концентрацию НМГ можно определить путем добавления субстрата, который выделяет окраску при расщеплении оставшимся FXa, не связавшимся с антитромбином [16].

    Генерация тромбина

    Генерацию тромбина измеряли с течением времени на Ceveron Alpha (Technoclone, Вена, Австрия).Концентрацию тромбина измеряют с помощью флуоресцентного пептидного субстрата, который расщепляется тромбином с высвобождением флуорофора. Коагуляция инициируется добавлением тканевого фактора и фосфолипидов. Скорость образования тромбина измеряют с течением времени, в результате чего получают кривую образования тромбина. Площадь под кривой рассчитывается для получения «эндогенного тромбинового потенциала» (ЭТП), который представляет собой общее количество образовавшегося тромбина.

    Сначала мы использовали реагент TGA RB (также производства Technoclone), который содержит 2 пМ рекомбинантного тканевого фактора человека.В связи с результатами этих анализов (см. раздел результатов) мы повторили измерения с использованием реагента TGA RC, который содержит более высокую концентрацию тканевого фактора (5 пМ).

    Статистический анализ

    Весь статистический анализ был выполнен с использованием программного обеспечения R (версия 3. 0.3, www.r-project.org). Критерий знакового ранга Уилкоксона был проведен для каждой пары смежных групп концентраций НМГ, чтобы проверить, существует ли значительная разница в аЧТВ между двумя группами.Он был выбран вместо стандартного t-критерия Стьюдента из-за относительно небольшого количества выборок в этом исследовании, где критерий знакового ранга Уилкоксона оказался более мощным [13]. Р<0,05 считалось статистически значимым. Были построены гистограммы, где прямоугольник представляет межквартильный диапазон, а усы представляют диапазон, исключая выбросы, определяемые как более чем в 1,5 раза превышающие межквартильный диапазон от верхнего или нижнего квартилей. Для количественной оценки корреляции между каждым методом аЧТВ и анти-FXa-активностью был проведен критерий ранжированной корреляции Спирмена.Он был выбран вместо корреляции момента продукта Пирсона из-за того, что выборки полной группы не имеют нормального распределения, что является требованием для использования корреляции момента продукта Пирсона.

    Поскольку методы на основе плазмы (ActinFSL и PTT-Automat) дали численные результаты для аЧТВ 150 с или меньше, мы зарегистрировали результаты «> 150 с» как 150 с в нашем наборе данных. Из-за того, что у 8 из 10 субъектов по крайней мере одно АЧТВ в плазме было «> 150 с» в присутствии 1,5 МЕ/мл тинзапарина, мы исключили все данные из этой концентрации НМГ при расчете коэффициентов корреляции.

    Результаты

    В исследование были включены десять добровольцев, все здоровые мужчины в возрасте от 23 до 62 лет. Ни у кого не было известных нарушений свертывания крови. Наши результаты доступны в виде необработанных данных в файле S1.

    аЧТВ демонстрирует линейную дозозависимую реакцию на НМГ; есть различия между анализами.

    показывает, что в испытанном диапазоне существует линейная зависимость доза-реакция для каждого НМГ, измеренного с помощью четырех различных тестов АЧТВ. При каждом увеличении концентрации НМГ на 0,5 МЕ/мл наблюдалось статистически значимое увеличение АЧТВ для всех тестов.

    Графики результатов четырех методов аЧТВ для эноксапарина и тинзапарина в трех различных концентрациях.

    При сравнении смежных групп с одним и тем же методом аЧТВ, но с разными концентрациями НМГ во всех случаях была обнаружена значительная разница в аЧТВ. Статистическая значимость между классами показана в файле S1.

    Имелись некоторые существенные различия между результатами АЧТВ, полученными разными методами. Hemochron Jr показал тенденцию к более длительному аЧТВ, но единственным реагентом, который постоянно давал результаты, отличающиеся от других методов, был ActinFSL на основе плазмы, который давал самое короткое среднее аЧТВ для всех концентраций НМГ.Какие существенные различия присутствовали между реагентами в разных концентрациях, показано в файле S2.

    Тинзапарин продлевает АЧТВ больше, чем эноксапарин

    Тинзапарин дает значительно более длительное АЧТВ, чем эноксапарин, при любой заданной дозе анти-Ха активности — см. рис. а также . Полные таблицы этих данных в файле S3 показывают, что среднее аЧТВ при концентрации 1 МЕ/мл НМГ варьировалось от 54 с (SD 11,4) и 69 с (SD 13,8) для образцов эноксапарина до 101 с (SD 21.0) и 140 с (SD 27,6) для образцов тинзапарина. Стандартное отклонение результатов АЧТВ увеличивается с увеличением концентрации НМГ.

    Сравнение относительного влияния эноксапарина и тинзапарина на АЧТВ.

    График Бланда-Альтмана, показывающий, что АЧТВ, индуцированное тинзапарином, колеблется в среднем на 49 % больше, чем у эноксапарина (при измерении с использованием реагента PTT-Automat), до 66 % больше, чем у эноксапарина (при измерении с использованием реагента MRX931 (ДЛЯ: свободных колебаний). реометрия).Существует линейная зависимость между анти-FXa-активностью и АЧТВ с хорошими корреляциями: см. и . Гемохрон-младший имел самые низкие коэффициенты корреляции (RS 0,67 и 0,85 для эноксапарина и тинзапарина соответственно), в то время как другие методы коррелировали сильнее (RS от 0,80 до 0,91). Линия регрессии ActinFSL была более плоской, чем у других методов, что отражает тот факт, что ActinFSL дает более низкие значения аЧТВ по сравнению с другими методами.

    Взаимосвязь между измеренным анти-FXa и концентрацией низкомолекулярного гепарина (НМГ).

    Существует сильная линейная корреляция между результатами анти-FXa и концентрацией НМГ (в единицах анти-FXa на мл). Для эноксапарина и тинзапарина коэффициенты корреляции R s равны 0,97 и 0,96 соответственно.

    Корреляции между АЧТВ и анти-FXa при различных концентрациях эноксапарина и тинзапарина с использованием различных реагентов.

    Активность против FXa отражает концентрацию НМГ, и АЧТВ хорошо коррелирует с этим показателем. Корреляция для Hemochron Jr несколько слабее, чем для других реагентов (см. ).

    Таблица 2

    Пояснение к: Корреляция и регрессия между АЧТВ и анти-FXa для эноксапарина и тинзапарина. 90 657
    эноксапарина Tinzaparin
    Реагент R S линии регрессии R S линии регрессии
    MRX931 (ЗА) 0,88 y = 32x + 32 0,88 y = 119x + 25
    Hematochron Jr 0. 67 y = 32x + 37 0,85 y = 129x + 21 y = 129x + 21
    actinfsl 0,80 y = 28x + 25 0.89 y = 68x + 25
    PTT-Automat 0,86 у = 39x + 26 0,91 у = 91x + 27

    поколение показывает тромбина отрицательное экспоненциальное доза-ответ на увеличение дозы НМГ

    Тромбин поколения измеряли с использованием реагента ТГА RB был сильно ингибировалось всеми концентрациями НМГ и показало неприемлемую степень вариации между результатами для каждой концентрации — см. диаграмму в файле S3.

    Осталось достаточно плазмы, чтобы снова провести тесты с использованием реагента TGA RC на плазме восьми из десяти субъектов. С этим реагентом ЭТП демонстрировала отрицательную экспоненциальную зависимость от дозы НМГ, при этом тинзапарин проявлял более сильное ингибирование образования тромбина, чем эноксапарин: среднее ЭТП при концентрации НМГ 1,0 анти-FXa МЕ/мл составляло 560 нМ·мин (SD 152). ) для эноксапарина и 206 нМ·мин (SD 104) для тинзапарина (см. ). Различия между различными концентрациями, а также между двумя НМГ были статистически значимыми.

    Генерация тромбина при повышении концентрации НМГ a , измеренная с использованием реагента TGA RC.

    Генерация тромбина ингибируется отрицательным экспоненциальным образом при увеличении дозы НМГ. Существует значительная разница между эндогенным тромбиновым потенциалом (ЭТП) при всех смежных концентрациях и между ЭТП для двух реагентов при каждой отдельной концентрации (P<<0,05). a Низкомолекулярный гепарин. b ETP: эндогенный тромбиновый потенциал.

    АЧТВ показывает отрицательную линейную корреляцию с логарифмом образования тромбина

    См. и . Логарифм ETP, измеренный с использованием реагента TGA RC, показал сильную линейную отрицательную корреляцию с aPTT, измеренным с использованием всех аппаратов, кроме Hemochron Jr. Для эноксапарина коэффициент корреляции RS находился между -0,80 и -0,88, тогда как для тинзапарина RS был между — 0,87 и -0,92. Из-за того, что результаты аЧТВ HCJ более изменчивы при более высоких концентрациях НМГ, корреляция между HCJ-аЧТВ и log 10 (ETP) была слабее (Rs -0.62–0,85). В анализах цельной крови (FOR и HCJ) тинзапарин имел тенденцию повышать АЧТВ больше, чем эноксапарин, при любом заданном уровне ингибирования образования тромбина.

    Зависимость между АЧТВ, измеренным с использованием различных реагентов, и логарифмом образования тромбина.

    Коэффициенты корреляции и линии регрессии см. Существует отрицательная линейная зависимость между аЧТВ и log 10 (ETP). Тинзапарин приводит к более длительным результатам АЧТВ по сравнению с эноксапарином в анализах цельной крови (FOR и Hemochron Jr) при любом заданном уровне образования тромбина.

    Таблица 3

    эноксапарина Tinzaparin
    Реагент R S линии регрессии R S линии регрессии
    MRX931 (ЗА) -0.88 -0. 88 y = -0,017x + 80 -0.87 y = -0.042x + 147
    Hematochron JR -0.62 y = -0,017x + 85 -0.87 y = -0.043x + 153
    actinfsl -0.83 y = -0.015x + 66 -0.92 y = -0,027x + 100
    PTT-Automat -0,80 y = -0,021x + 85 -0,92 y = -0,035x + 125

    аЧТВ: активированное частичное тромбопластиновое время. ЭТП: эндогенный тромбиновый потенциал. ДЛЯ: Реометрия свободных колебаний.

    Активность против FXa демонстрирует отрицательную линейную корреляцию с логарифмом образования тромбина

    Корреляции между log 10 (ETP) и активностью против FXa также были очень сильными для обоих НМГ (RS -0.93 и -0,94 для эноксапарина и тинзапарина соответственно) — см. В отличие от АЧТВ, которое в большей степени повышалось под действием тинзапарина в образцах цельной крови, эноксапарин приводил к несколько более высокому уровню анти-Ха для любого заданного уровня ингибирования образования тромбина, чего и следовало ожидать, поскольку он обладает анти-Ха. /FIIa 3,9 по сравнению с соотношением тинзапарина 2,0.

    Взаимосвязь между активностью против FXa и образованием тромбина.

    Активность против FXa сильно отрицательно коррелирует с логарифмом ETP (эндогенного тромбинового потенциала): R s для эноксапарина и тинзапарина равны -0.93 и -0,94 соответственно. Анти-FXa-активность эноксапарина дольше, чем тинзапарина, при любом заданном уровне образования тромбина.

    Обсуждение

    Эноксапарин и тинзапарин различаются по своим фармакологическим свойствам, и антикоагулянтный эффект НМГ может различаться у разных пациентов 5]. Однако он не отражает абсолютного антикоагулянтного эффекта измеряемых им препаратов, несмотря на сильную корреляцию с АЧТВ в этом исследовании (исключая Hemochron Jr: R

    S = 0.80–0,91). В одном недавнем исследовании, проведенном на 149 пациентах, получавших нефракционированный гепарин по разным показаниям, корреляция между активностью анти-FXa и АЧТВ была намного слабее (r = 0,61), что было связано с вариациями FII и FVIII [17]. Мы предлагаем использовать анти-FXa-тест для дозировки НМГ у пациентов с непредсказуемой фармакокинетикой: у детей, с ожирением, с почечной недостаточностью; необходимы дополнительные функциональные тесты антикоагулянтов для контроля фактического эффекта этих препаратов [18,19].

    Поскольку в нашем исследовании и эноксапарин, и тинзапарин дозировались в единицах анти-FXa, анти-FXa-эффект каждого препарата в каждой концентрации был одинаковым — см. Тинзапарин ослаблял ETP более сильно и продлевал АЧТВ больше, чем эноксапарин при эквивалентных уровнях анти-FXa-активности — см. рис. а также . Это наблюдалось в предыдущих исследованиях и, по-видимому, связано с более сильным ингибированием FIIa тинзапарином [20]. Мы хотели бы подчеркнуть, что нелогично и сбивает с толку тот факт, что, несмотря на больший анти-FIIa эффект тинзапарина, его клинически вводят в анти-FXa МЕ/мл/кг, тогда как эноксапарин вводят в мг/кг.

    НМГ удлиняет АЧТВ; существуют различия между методами и реагентами

    Из-за отсутствия стандартизации реагентов, используемых для АЧТВ, каждая лаборатория имеет свой собственный контрольный интервал для своего конкретного реагента, инструментов и населения. Это приводит к клиническим проблемам с интерпретацией результатов аЧТВ в клиническом контексте, осложняемым тем фактом, что удлинение аЧТВ может быть вызвано другими факторами, помимо коагулопатии 90–147 как таковой. Время между взятием пробы и анализом и состояние пациента натощак могут влиять на АЧТВ, как и высокий гематокрит, что приводит к более низкому объему плазмы на мл крови, взятой при венепункции, так что отношение цитрата к плазме увеличивается, продлевая АЧТВ [21].Наши результаты показывают, что существуют значительные различия между различными методами, даже когда время отбора проб и состояние гидратации каждого отдельного субъекта были одинаковыми для всех тестов.

    АЧТВ, полученные с использованием реагента ActinFSL, были ниже, чем значения, полученные другими методами (см. ). Это не означает, что ActinFSL является менее полезным тестом, чем другие тесты, поскольку он столь же сильно коррелирует с концентрацией НМГ, АЧТВ и активностью против FXa. Однако клиницисты должны знать, что замена одного из других реагентов на ActinFSL приведет к более короткому АЧТВ, несмотря на неизменный уровень антикоагуляции.

    Мониторинг рядом с пациентом с помощью аЧТВ

    Два метода исследования цельной крови (FOR и Hemochron Jr: HCJ) можно использовать в условиях оказания медицинской помощи. В частности, аппарат Hemochron Jr портативный, прочный и простой в использовании. При более низких концентрациях НМГ он имеет сходный с ФОР профиль с точки зрения чувствительности и дисперсии результатов — см. — и поэтому может подходить для мониторинга профилактики тромбоза у пациентов с риском накопления НМГ, например, при почечной недостаточности. Однако Hemochron Jr имел более низкий коэффициент корреляции с активностью против FXa и ETP, чем другие методы аЧТВ в нашем исследовании, и большую дисперсию, чем аппарат FOR, при более высоких концентрациях — см. рис.а также . Таким образом, более громоздкий аппарат FOR будет более подходящим для мониторинга более высоких концентраций НМГ, когда дозу необходимо титровать, чтобы сбалансировать риск тромбоза и кровотечения. Представляло бы явный клинический интерес сравнить FOR с активированным временем свертывания крови (ACT), которое показало некоторый потенциал in vitro для мониторинга НМГ [22].

    Генерация тромбина измеряет как анти-FXa, так и анти-FIIa активность и, следовательно, имеет клинический потенциал

    Генерация тромбина (FIIa) является ключевым событием в процессе свертывания и зависит от FXa. Таким образом, измерение образования тромбина отражает оба основных эффекта НМГ: косвенное ингибирование FXa и прямое ингибирование самого тромбина.

    Отрицательная экспоненциальная зависимость, которую мы продемонстрировали между повышением концентрации НМГ и образованием тромбина, а также очень сильная корреляция образования тромбина с активностью против FXa означает, что это также может быть полезно для мониторинга эффекта НМГ. Когда аль Диери и соавт. обнаружили, что ЭТП имеет гораздо более высокую чувствительность (43% для аЧТВ и 93% для ЭТП) для низких доз НФГ. низкие дозы НФГ, а не более высокая точность или более стабильное нормальное значение, чем АЧТВ [13].

    Хотя генерация тромбина представляется подходящим методом для оценки антикоагулянтного эффекта НМГ, следует отметить, что АЧТВ, продуцируемые тинзапарином и эноксапарином при эквивалентных уровнях образования тромбина, различаются (см. ). Это подтверждает концепцию о том, что два НМГ влияют на глобальную коагуляцию посредством механизмов, отличных от простого ингибирования тромбина.

    Сильные и слабые стороны исследования

    Нам неизвестно ни о каком предыдущем исследовании, в котором одновременно тестировались несколько методов измерения АЧТВ, активности анти-FXa и образования тромбина с использованием низкомолекулярных гепаринов с различными анти-FXa/анти-FIIa отношения.Особый клинический интерес представляет тот факт, что анти-FXa не является функциональной мерой антикоагуляции.

    Одним из недостатков этого исследования является то, что это исследование in vitro — эноксапарин и тинзапарин вводили непосредственно в образцы цитратной крови, а не подкожно нашим добровольцам. Еще одним недостатком является то, что все образцы были взяты у здоровых мужчин, а не у пациентов.

    Известно, что существует межиндивидуальная вариабельность ответа на внутривенное введение нефракционированного гепарина пациентам и после подкожного введения НМГ здоровым добровольцам [8,9].В этом исследовании мы не можем быть уверены, было ли сильно увеличенное стандартное отклонение результатов аЧТВ при более высоких уровнях НМГ связано с методами, используемыми для измерения аЧТВ, или с вариациями ответов испытуемых. Однако мы можем быть уверены, что существует значительная разница между методами аЧТВ.

    Заключение

    АЧТВ и анти-FXa проявляют линейную дозозависимую реакцию на НМГ, хотя активность АЧТВ менее сильно коррелирует с дозой НМГ, чем активность анти-FXa. Существуют некоторые различия между анализами АЧТВ.Тинзапарин повышает АЧТВ и снижает образование тромбина в большей степени, чем эноксапарин, при любом заданном уровне анти-Ха-активности, что требует осторожности при интерпретации клинических результатов анти-Ха. Генерация тромбина с активатором, богатым тканевым фактором, является многообещающим методом мониторинга НМГ.

    Вспомогательная информация

    Файл S1
    Необработанные данные в виде табличного текстового файла.

    (TXT)

    Файл S2
    Модификация отображения того, какие методы АЧТВ дали статистически разные результаты при каждой концентрации низкомолекулярного гепарина (НМГ).

    Горизонтальные столбцы указывают на значительную разницу в результатах аЧТВ, полученных реагентами при каждой концентрации НМГ, при тестировании с помощью знакового рангового критерия Уилкоксона (P<0,05). Результаты АЧТВ, полученные с помощью реагента ActinFSL, значительно отличались от других реагентов практически при всех концентрациях.

    (TIFF)

    S3 File
    Генерация тромбина при повышении концентрации НМГ a , измеренная с использованием реагента TGA RB.

    ЭТП (эндогенный тромбиновый потенциал) сильно ингибируется НМГ. a Низкомолекулярный гепарин.

    (TIFF)

    Благодарности

    Фикрийе Ракип и Маргарета Д. Перссон, ученые-биомедики, лаборатория коагуляции, отделение клинической химии, отделение лабораторной медицины, университетская больница Сконе, Мальмё, Швеция.

    Доступность данных

    Все соответствующие данные содержатся в документе и в его файлах вспомогательной информации.

    Каталожные номера

    1. Gouin-Thibault I, Pautas E, Siguret V (2005) Профиль безопасности различных низкомолекулярных гепаринов, используемых в терапевтических дозах.Саф наркотиков 28: 333–349. [PubMed] [Google Scholar]2. Linkins LA, Julian JA, Rischke J, Hirsh J, Weitz JI (2002)Сравнение in vitro влияния гепарина, эноксапарина и фондапаринукса на тесты коагуляции. Тромб Res 107: 241–244. [PubMed] [Google Scholar]3. Kitchen S, Jennings I, Woods TA, Preston FE (1996) Широкая вариабельность чувствительности реагентов АЧТВ для мониторинга дозировки гепарина. Джей Клин Патол 49: 10–14. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. Ип Б.К., Томсон А.Р., Мориарти Х.Т. (2001) Сравнение чувствительности реагентов АЧТВ к воздействию эноксапарина, низкомолекулярного гепарина.Патология 33: 347–352. [PubMed] [Google Scholar]5. Харрис Л.Ф., Кастро-Лопес В., Хаммади Н., О’Доннелл Дж.С., Киллард А.Дж. (2010)Разработка флуоресцентного анализа анти-фактора Ха для мониторинга нефракционированных и низкомолекулярных гепаринов. Таланта 81: 1725–1730. 10.1016/ж.таланта.2010.03.030 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Sibbing D, Spannagl M (2014)Прямые пероральные антикоагулянты и антиагреганты. Клиническая значимость и варианты лабораторных исследований. Хамосазеология 34: 78–84. 10.5482/ХАМО-13-11-0055 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7.Greaves M (2002)Ограничения лабораторного мониторинга терапии гепарином. Сообщения Комитета по науке и стандартизации: от имени Подкомитета по контролю за антикоагулянтами Комитета по науке и стандартизации Международного общества тромбоза и гемостаза. Тромб Хемост 87: 163–164. [PubMed] [Google Scholar]8. Бенчекрун С., Эйхенн Б., Мерик О., Коломбани А., Дуст-Блази П. и др. (1986) Период полувыведения гепарина и чувствительность у здоровых людей и у пациентов с тромбозом глубоких вен.Евро Джей Клин Инвест 16: 536–539. [PubMed] [Google Scholar]9. Al Dieri R, Alban S, Beguin S, Hemker HC (2006) Фиксированная доза низкомолекулярных гепаринов вызывает большие индивидуальные колебания свертываемости, лишь частично коррелирующие с массой тела. Джей Тромб Хемост 4: 83–89. [PubMed] [Google Scholar] 10. Andrassy K, Eschenfelder V (1996) Являются ли фармакокинетические параметры низкомолекулярных гепаринов прогнозирующими их клиническую эффективность? Тромб Res 81: С29–38. [PubMed] [Google Scholar] 11. Героциафас Г.Т., Петропулу А.Д., Верди Э., Самама М.М., Элалами I (2007)Влияние антифактора Ха и антифактора IIа активности низкомолекулярных гепаринов на фазы образования тромбина.Джей Тромб Хемост 5: 955–962. [PubMed] [Google Scholar] 12. Alban S, Welzel D, Hemker HC (2002) Фармакокинетическая и фармакодинамическая характеристика гепарина средней молекулярной массы в сравнении с НФГ и НМГ. Семин Тромб Хемост 28: 369–378. [PubMed] [Google Scholar] 13. al Dieri R, Alban S, Beguin S, Hemker HC (2004)Генерация тромбина для контроля лечения гепарином, сравнение с активированным частичным тромбопластиновым временем. Джей Тромб Хемост 2: 1395–1401. [PubMed] [Google Scholar] 14.Гионис М.Н., Иоанну К.В., Катсамурис А.Н., Катонис П., Балалис К. и соавт. (2013) Изучение механизма образования тромбина и эффекта низкомолекулярного гепарина в качестве тромбопрофилактики у пациентов, подвергающихся тотальному эндопротезированию коленного и тазобедренного суставов. Тромб Res 132: 685–691. 10.1016/j.thromres.2013.09.037 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Meysman M, Haentjens P (2005)Легочная эмболия: современные варианты лечения. Варианты лечения Curr Cardiovasc Med 7: 483–490. [PubMed] [Google Scholar] 16. Sanfelippo MJ, Tillema VB (2009)Автоматизированный анализ фондапаринукса (Arixtra) на приборе Dade Behring BCS XP.Ам Джей Клин Патол 132: 608–612. 10.1309/AJCPA8KNNLLCV4JI [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Такемото С.М., Штрайфф М.Б., Шермок К.М., Краус П.С., Чен Дж. и др. (2013)Активированное частичное тромбопластиновое время и измерения анти-ха при мониторинге гепарина: биохимическая основа несоответствия. Ам Джей Клин Патол 139: 450–456. 10.1309/AJCPS6OW6DYNOGH [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Hainer JW, Barrett JS, Assaid CA, Fossler MJ, Cox DS, et al. (2002) Дозирование тинзапарина у пациентов с тяжелым весом / ожирением с НМГ, фармакодинамическое исследование.Тромб Хемост 87: 817–823. [PubMed] [Google Scholar] 19. Vermylen CG, Levin M, Lanham JG, Hardisty RM, Barratt TM (1987)Сниженная чувствительность к гепарину in vitro при стероид-чувствительном нефротическом синдроме. почки инт 31: 1396–1401. [PubMed] [Google Scholar] 20. White RH, Ginsberg JS (2003) Низкомолекулярные гепарины: все ли они одинаковы? Бр Дж Гематол 121: 12–20. [PubMed] [Google Scholar] 21. Камаль А.Х., Теффери А., Прути Р.К. (2007)Как интерпретировать и отслеживать аномальное протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время и время кровотечения у взрослых.Майо Клин Прок 82: 864–873. [PubMed] [Google Scholar] 22. Shi XB, Bai Y, Li J, Xiao J, Wang JQ и др. (2013)Влияние низкомолекулярного гепарина на скорость свертывания и время активированного свертывания: исследование in vitro. Chin Med J (англ.) 126: 3553–3556. [PubMed] [Google Scholar]

    Гиперкоагуляция как прогностический фактор выживаемости у пациентов с метастатическим почечно-клеточным раком | Журнал экспериментальных и клинических исследований рака

  • Джемал А., Сигел Р., Уорд Э., Мюррей Т., Сюй Дж., Тун М.Дж.: Статистика рака, 2007 г.CA Рак J Clin. 2007, 57: 43-66. 10. 3322/canjclin.57.1.43.

    Артикул Google ученый

  • Давыдов М.И., Аксель Е.М.: Онкологическая статистика России и стран СНГ в 2005 г. Журнал Н.Н. Блохина Российского онкологического научного центра. 2007, 18 (2): 52-90.

    Google ученый

  • DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA: Рак: принципы и практика онкологии. 2004, Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 7

    Google ученый

  • Эскудье Б., Эйзен Т., Штадлер В.М., Щилик С., Удар С., Зибельс М., Негрие С., Шевро С., Сольска Э., Десаи А.А., Роллан Ф., Демков Т., Хатсон Т.Е., Гор М., Фримен С., Шварц Б., Шан М., Симантов Р., Буковски Р.М., Исследовательская группа TARGET: сорафениб при прогрессирующем светлоклеточном почечно-клеточном раке.N Engl J Med. 2007, 356: 125-34. 10.1056/NEJMoa060655.

    КАС Статья Google ученый

  • Motzer R, Rini BI, Bukowski RM, Curti BD, George DJ, Hudes GR, Redman BG, Margolin KA, Merchan JR, Wilding G, Ginsberg MS, Bacik J, Kim ST, Baum CM, Michaelson MD: Sunitinib у пациентов с метастатическим почечно-клеточным раком. ДЖАМА. 2006, 295: 2516-2524. 10.1001/jama.295.21.2516.

    КАС Статья Google ученый

  • Мотцер Р., Мазумдар М., Бачик Дж., Берг В., Амстердам А., Феррара Дж.: Выживаемость и прогностическая стратификация 670 пациентов с распространенным почечно-клеточным раком.Дж. Клин Онкол. 1999, 17: 2530-2540.

    КАС Google ученый

  • Motzer RJ, Bacik J, Murphy BA, Russo P, Mazumdar M: Интерферон-альфа в качестве сравнительного лечения для клинических испытаний новых методов лечения распространенного почечно-клеточного рака. Дж. Клин Онкол. 2002, 20: 289-296. 10.1200/JCO.20.1.289.

    КАС Статья Google ученый

  • Худес Г., Кардуччи М., Томчак П., Датчер Дж., Фиглин Р., Капур А., Старославская Э., Сосман Дж., Макдермотт Д., Бодроги И., Ковачевич З., Лесовой В., Шмидт-Вольф И.Г., Барбараш О., Гокмен Э. , O’Toole T, Lustgarten S, Moore L, Motzer RJ, Global ARCC Trial: Темсиролимус, альфа-интерферон или оба препарата для прогрессирующей почечно-клеточной карциномы.N Engl J Med. 2007, 356 (22): 2271-2281. 10.1056/NEJMoa066838.

    КАС Статья Google ученый

  • Suppiah R, Shaheen PE, Elson P, Misbah SA, Wood L, Motzer RJ, Negrier S, Andresen SW, Bukowski RM: Тромбоцитоз как прогностический фактор выживания у пациентов с метастатической почечно-клеточной карциномой. Рак. 2006, 107: 1793-800. 10.1002/cncr.22237.

    Артикул Google ученый

  • Négrier S, Escudier B, Gomez F, Douillard JY, Ravaud A, Chevreau C, Buclon M, Pérol D, Lasset C: прогностические факторы выживания и быстрого прогрессирования у 782 пациентов с метастатическим раком почки, получавших лечение цитокинами: a Отчет Французской группы иммунотерапии. Энн Онкол. 2002, 13: 1460-1468. 10.1093/annonc/mdf257.

    Артикул Google ученый

  • Войтукевич М.З., Захарский Л.Р., Мемоли В.А., Кисель В., Кудрик Б.Дж., Руссо С.М., Стамп Д.К.: Трансформация фибриногена в фибрин in situ при почечно-клеточной карциноме. Противораковый Рез. 1990, 10 (3): 579-82.

    КАС Google ученый

  • Цукамото Т., Кумамото Ю., Мияо Н., Масумори Н., Такахаши А., Янасэ М.: Интерлейкин-6 при почечно-клеточном раке. Дж Урол. 1992, 148: 1778-1781.

    КАС Google ученый

  • Dosquet C, Schaetz A, Faucher C, Lepage E, Wautier JL, Richard F, Cabane J: Фактор некроза опухоли-альфа, интерлейкин-1 бета и интерлейкин-6 у пациентов с почечно-клеточным раком.Евр Джей Рак. 1994, 30А: 162-167. 10.1016/0959-8049(94)-5.

    КАС Статья Google ученый

  • Белтинг М., Ахамед Дж., Руф В.: Сигнализация пути коагуляции тканевого фактора при ангиогенезе и раке.Артериосклероз, тромбоз и сосудистая биология. 2005, 25: 1545-50. 10.1161/01.АТВ.0000171155.05809.бф.

    КАС Статья Google ученый

  • Ruf W, Mueller B: Тканевой фактор в раковом ангиогенезе и метастазировании. Карр Опин Гематол. 1996, 3: 379-384.

    КАС Статья Google ученый

  • Zhang Y, Deng Y, Luther T, Muller M, Ziegler R, Waldherr R, Stern DM, Nawroth PP: Тканевой фактор контролирует баланс ангиогенных и антиангиогенных свойств опухолевых клеток у мышей. Джей Клин Инвест. 1994, 94: 1320-1327. 10.1172/JCI117451.

    КАС Статья Google ученый

  • Цопаноглу Н., Марагудакис М.: О механизме индуцированного тромбином ангиогенеза.Потенцирование активности сосудистого эндотелиального фактора роста на эндотелиальных клетках путем активации его рецепторов. Дж. Биол. Хим. 1999, 274: 23969-23976. 10.1074/jbc.274.34.23969.

    КАС Статья Google ученый

  • Hembrough TA, Swartz GM, Papathanassiu A, Vlasuk GP, Rote WE, Green SJ, Pribluda VS: Ингибиторы тканевого фактора/фактора VIIa блокируют ангиогенез и рост опухоли посредством негемостатического механизма.Рак рез. 2003, 63: 2997-3000.

    КАС Google ученый

  • Хонн К.В., Танг Д.Г., Криссман Д.Д.: Тромбоциты и метастазы рака: причинно-следственная связь?. Метастаз рака Rev. 1992, 11: 325-351. 10.1007/BF01307186.

    КАС Статья Google ученый

  • O’Byrne KJ, Dobbs N, Propper D, Smith K, Harris AL: Подсчет тромбоцитов фактора роста эндотелия сосудов и прогноз рака почки. Ланцет. 1999, 353: 1494-1495. 10.1016/S0140-6736(99)00471-7.

    Артикул Google ученый

  • Джонс С.Л., Витте Д.П., Феллер М.Дж., Фугман Д.А., Дорн Г.В., Либерман М.А.: Реакция линии мегакариоцитов человека на тромбин: увеличение внутриклеточного свободного кальция и высвобождение митогена. Биохим Биофиз Акта. 1992, 1136: 272-282. 10.1016/0167-4889(92)-Т.

    КАС Статья Google ученый

  • Guo P, Hu B, Gu W, Xu L, Wang D, Huang HJ, Cavenee WK, Cheng SY: Тромбоцитарный фактор роста-B усиливает ангиогенез глиомы путем стимуляции экспрессии фактора роста эндотелия сосудов в эндотелии опухоли и путем стимулирование рекрутирования перицитов.Ам Джей Патол. 2003, 162: 1083-1093.

    КАС Статья Google ученый

  • Teraoka H, ​​Sawada T, Nishihara T, Yashiro M, Ohira M, Ishikawa T, Nishino H, Hirakawa K: Повышенная выработка VEGF и снижение иммуногенности, индуцированные TGF-бета-1, способствуют метастазированию рака поджелудочной железы в печень. Бр Дж Рак. 2001, 85: 612-617. 10.1054/bjoc.2001.1941.

    КАС Статья Google ученый

  • Vinals F, Pouyssegur J: Трансформирующий фактор роста бета1 (TGF-бета1) способствует выживанию эндотелиальных клеток во время ангиогенеза in vitro посредством аутокринного механизма, включающего передачу сигналов TGF-альфа.Мол Селл Биол. 2001, 21: 7218-7230. 10.1128/МКБ.21.21.7218-7230.2001.

    КАС Статья Google ученый

  • Абэ К., Шоджи М., Чен Дж., Бирхаус А., Данаве И., Мико С., Каспер К., Диллехай Д., Наврот П., Риклз Ф.: Регуляция продукции фактора роста эндотелия сосудов и ангиогенеза цитоплазматическим хвостом тканевого фактора . Proc Natl Acad Sci USA. 1999, 96: 8663-8668. 10.1073/пнас.96.15.8663.

    КАС Статья Google ученый

  • Tang H, Low B, Rutherford S, Hao Q: Тромбин индуцирует эндоцитоз эндоглина и рецептора TGF-бета типа II и подавляет передачу сигналов TGF-бета в эндотелиальных клетках. Кровь. 2005, 105: 1977-1985. 10.1182/кровь-2004-08-3308.

    КАС Статья Google ученый

  • (PDF) Васкулопатия и коагулопатия, связанные с инфекцией SARS-CoV-2

    Cells 2020, 9, 1583 26 из 31

    118. Goldsmith, C.S.; Миллер, SE; Мартинес, РБ; Буллок, HA; Заки, С.Р. Электронная микроскопия SARS-CoV-2:

    Сложная задача. Ланцет 2020, 395, e99, doi: 10.1016/S0140-6736(20)31188-0.

    119. Ву, З.; МакГуган, Дж. М. Характеристики и важные уроки вспышки коронавирусной болезни

    (COVID-19) в Китае в 2019 году. JAMA 2020, 323, 1239, doi:10.1001/jama.2020.2648.

    120. Чан, Дж. Ф.; Юань, С .; Кок, К.Х.; К, К.К.; Чу, Х .; Ян, Дж .; Син, Ф .; Лю, Дж.; Йип, CC; Пун, Р.В.; и другие.

    семейный кластер пневмонии, связанный с новым коронавирусом 2019 года, указывающий на передачу от человека к человеку

    : исследование семейного кластера.Ланцет 2020, 395, 514–523, doi: 10.1016/S0140-6736(20)30154-9.

    121. ван Доремален, Н.; Бушмейкер, Т.; Моррис, Д.Х.; Холбрук, М.Г.; Гэмбл, А .; Уильямсон, Б.Н.; Тамин,

    А.; Харкорт, Дж. Л.; Торнбург, Нью-Джерси; Гербер, С.И.; и другие. Стабильность аэрозоля и поверхности SARS-CoV-2 как

    По сравнению с SARS-CoV-1. Н. англ. Дж. Мед. 2020, 382, ​​1564–1567, doi: 10.1056/NEJMc2004973.

    122. Чжу Н.; Чжан, Д.; Ван, В .; Ли, Х .; Ян, Б .; Песня, Дж.; Чжао, X.; Хуанг, Б.; Ши, В .; Лу, Р .; и другие. Новый коронавирус

    от пациентов с пневмонией в Китае, 2019 г. N. Engl. Дж. Мед. 2020, 382, ​​727–733,

    doi: 10.1056/NEJMoa2001017.

    123. Ван, В.; Сюй, Ю .; Гао, Р .; Лу, Р .; Хан, К.; Ву, Г.; Тан, В. Обнаружение SARS-CoV-2 в различных типах

    клинических образцов. JAMA 2020, doi:10.1001/jama.2020.3786.

    124. Мемиш З.А.; Аль-Тауфик, Дж. А.; Махдум, штаб-квартира; Ассири, А .; Альхаким, РФ; Альбаррак, А.; Алсубаи, С .; Al-

    Rabeeah, A.A.; Хайомар, WH; Хуссейн Р.; и другие. Образцы дыхательных путей, вирусная нагрузка и геномная фракция

    дают у пациентов с ближневосточным респираторным синдромом. Дж. Заразить. Дис. 2014, 210, 1590–1594,

    doi:10.1093/infDis./jiu292.

    125. Чжан, Х.; Чжоу, П .; Вэй, Ю .; Юэ, Х .; Ван, Ю.; Ху, М.; Чжан, С .; Цао, Т .; Ян, К.; Ли, М.; и другие.

    Гистопатологические изменения и иммуноокрашивание SARS-CoV-2 в легких пациента с COVID-19.Анна.

    Междунар. Мед. 2020, 172, 629–632, doi: 10.7326/m20-0533.

    126. Карсана, Л.; Сонцони, А .; Наср, А .; Росси, Р.; Пеллегринелли, А .; Зерби, П.; Речь, Р .; Коломбо, Р .; Антинори, С .;

    Корбеллино, М.; и другие. Результаты вскрытия легких в большой серии случаев COVID-19 в Северной Италии

    . Medrxiv 2020, doi: 10.1101/2020.04.19.20054262.

    127. Холшу, М.Л.; ДеБолт, К.; Линдквист, С.; Лофи, К.Х.; Висман, Дж.; Брюс, Х.; Спиттерс, К.; Эриксон, К.;

    Вилкерсон, С.; Турал, А .; и другие. Первый случай нового коронавируса 2019 года в США. Н. англ. Дж. Мед.

    2020, 382, ​​929–936, doi: 10.1056/NEJMoa2001191.

    128. Чжан, В.; Ду, Р.Х.; Ли, Б. ; Чжэн, XS; Ян, XL; Центр.; Ван, Ю.Ю.; Сяо, Г.Ф.; Ян, Б .; Ши, З.Л.; и другие.

    Молекулярное и серологическое исследование пациентов, инфицированных 2019-nCoV: последствия множественного выделения

    путей. Эмердж. Микробы.Заразить. 2020, 9, 386–389, doi: 10.1080/22221751.2020.1729071.

    129. Ся, Дж.; Тонг, Дж.; Лю, М.; Шен, Ю .; Гуо, Д. Оценка коронавируса в слезах и выделениях конъюнктивы

    пациентов с инфекцией SARS-CoV-2. Дж. Мед. Вирол. 2020, 92, 589–594, doi: 10.1002/jmv.25725.

    130. Чжоу Ю.; Дуан, К.; Цзэн, Ю .; Тонг, Ю.; Ни, Ю.; Ян, Ю .; Чен, З .; Чен, К. Окулярные данные и пропорция

    с конъюнктивальным SARS-COV-2 у пациентов с COVID-19. Офтальмол.2020, 127, 982–983,

    doi:10.1016/j.ophtha.2020.04.028.

    131. Чжан, X.; Чен, X .; Чен, Л.; Дэн, К.; Цзоу, X .; Лю, В .; Ю, Х .; Чен, Б.; Sun, X. Доказательства инфекции SARS-

    CoV-2 на поверхности глаза. Окул. Серф. 2020, doi:10.1016/j.jtos.2020.03.010.

    132. Сан, Дж. ; Чжу, А .; Ли, Х .; Чжэн, К .; Чжуан, З .; Чен, З .; Ши, Ю.; Чжан, З .; Чен, С.-Б.; Лю, Х .; и другие. Выделение

    инфекционного вируса SARS-CoV-2 из мочи пациента с COVID-19.Эмердж. микробы заражают. 2020, 9, 991–993,

    doi: 10.1080/22221751.2020.1760144.

    133. Чен Ю.; Чен, Л.; Дэн, В.; Чжан, Г .; Ву, К .; Ni MD, L.; Ян, Ю .; Лю, Б.; Ван, В .; Вэй, К .; и другие.

    наличие РНК SARS-CoV-2 в фекалиях пациентов с COVID-19. Дж. Мед. Вирол. 2020, 92, 833–840,

    doi:10.1002/jmv.25825.

    134. Линг Ю.; Сюй, С.Б.; Лин, YX; Тиан, Д .; Чжу, ZQ; Дай, Ф.Х.; Ву, Ф .; Песня, З.Г.; Хуанг, В.; Чен, Дж.; и другие.

    Персистенция и клиренс вирусной РНК у пациентов с новым коронавирусом 2019 года. Подбородок.

    Мед. J. 2020, 133, 1039–1043, doi: 10.1097/CM9.0000000000000774.

    135. Дреер М.; Керстен, А .; Бикенбах, Дж.; Бальфанц, П.; Хартманн, Б.; Корнелиссен, К.; Дахер, А .; Штер, Р .;

    Кляйнс, М.; Леммен, С.В.; и другие. Характеристики 50 госпитализированных пациентов с COVID-19 с

    ОРДС и без него. Дтч. Aerzteblatt Online 2020, 117, 271–278, doi: 10.3238/arztebl.2020.0271.

    136. Вихманн, Д.; Сперхаке, Дж.-П.; Лютгехетманн, М.; Штойрер, С .; Эдлер, К.; Хайнеманн, А .; Генрих, Ф .;

    Мушумба, Х.; Книп, И.; Шредер, А.С.; и другие. Результаты вскрытия и венозная тромбоэмболия у

    пациентов с COVID-19. Анна. Стажер Мед. 2020, doi: 10.7326/m20-2003.

    Неотложная гематологическая помощь — PDF Скачать Бесплатно

    03.03.59

    Конспекты презентации Ведение гематологических неотложных состояний Арнупарп Лехакула М.D., MS, FRCPT, FACP Отделение клинической гематологии Отделение внутренних болезней Медицинский факультет Университета принца Сонгкла

    Практическая важность оценки тромбоцитопении • 1/3 всех консультаций гематолога связаны с тромбоцитопенией • От 5 до 10% всех госпитализаций

    Иммунная тромбоцитопения (ИТП)

    • • • • • •

    Иммунная тромбоцитопения Тромботическая тромбоцитопения пурпура Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови Гиперлейкоцитоз Синдром лизиса опухоли Укус MPV

    Уровни стратификации тромбоцитопении • Основной причиной оценки тромбоцитопении является оценка риска кровотечения и оценка наличия основных заболеваний –

    ITP – Определение (IWG) • Количество тромбоцитов менее 100×109/л при отсутствии других причин или нарушений которые могут быть связаны с тромбоцитопенией • IWG основывала свои рекомендации по использованию верхнего порога числа тромбоцитов 100×109/л на 3 соображениях Классификация ИТП • Впервые диагностированная (диагноз до 3 мес. ) • Персистирующая (от 3 до 12 мес. с момента постановки диагноза) • Хроническая (более 12 мес.)

    Neunert CE.ASH Hematology 2013

    Оценка ИТП • Признаки, соответствующие диагнозу ИТП – Спленомегалия редко – Тромбоцитопения с нормальными или немного большими тромбоцитами – Нормальная морфология и количество эритроцитов – Нормальное количество и морфология лейкоцитов

    • Признаки, не соответствующие диагнозу ИТП – Гигантские тромбоциты – Аномалии эритроцитов, т.е. шистоциты – Лейкоцитоз или лейкопения

    ИТП : Цели терапии  • Краеугольным камнем лечения является минимизация Rx при поддержании безопасного количества тромбоцитов • Важно сбалансировать риски лечения с потенциальными преимуществами • Контроль больших кровотечений • Предотвращение кровотечений – поддерживать количество тромбоцитов > 30 x109/л

    Недавно диагностированная ИТП • Данные наблюдений когорт пациентов с ИТП показали, что риск кровотечения увеличивается при количестве тромбоцитов менее 20 или 30 x109/л. • Лечение назначается вновь диагностированным пациентам с числом тромбоцитов 30 x 109/л. (класс 2С).

    ASH 2011 ОБОСНОВАННОЕ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИТП

    Неотложное фармакологическое лечение ИТП • Стероиды — преднизолон 1 мг/кг/сут с постепенно снижающимися дозами 4–6 недель — дексаметазон в высоких дозах 40 мг/сут 4 дня • Антитела — внутривенный иммуноглобулин 0,8-1 г / кг х 2 дней

    2

    2

    03/03/59

    03/03/59

    Отклик на первые линейные агенты

    Время для реагирования на обработки

    Лечение

    Дексаметазон IVIG

    Первоначальный ответ, День

    Пик ответа, дни

    4-14 2-14 1-3

    7-28 4-28 2-7

    Лечение Преднизолон

    ВВИГ

    Ответ Начальная частота 70-80%; время 1 неделя; стойкость: 10-30% имеют стойкую ремиссию Исходный показатель 80%; время 24-48 часов; долговечность: обычно 3–4 недели в зависимости от периода полувыведения антител

    Кровь 2011 г. ; 117: 4190

    Тромботическая тромбоцитопения пурпура (ТТП)

    Тромботическая тромбоцитопения пурпура (ТТП) • ТТП характеризуется микроангиопатической гемолитической анемией и глубоким внутрисосудистым скоплением тромбоцитов • Классическая пентада в 40% — Микроангиопатический гемолиз — Почечные симптомы — Тромбоцитопения — Всегда — Нейрональная Дисфункция (обычно мягкая)

    тромботическая тромбоцитопения пурпура (TTP)

    микроагитиопатическая гемолитическая анемия

    • Более распространенная триада в 75% — микроагизованный гемолиз — тромбоцитопения — неврологические симптомы

    3

    03/03/59

    клинические и лаборатории Проявления ТТП • Тяжелая тромбоцитопения и гемолитическая анемия с одним или несколькими фрагментированными эритроцитами в масле высокой мощности > 1% от общего количества эритроцитов • Неврологические проявления • Лихорадка и почечные нарушения встречаются у меньшинства пациентов • Тромбоцитопения в диапазоне от

    до

    Дифференциальный диагноз TTP • Другой МАНА: гемолитико-уремический син ДВС-синдром • Синдром Эванса • Злокачественная гипертензия • Неисправность протезов клапанов сердца • Тяжелый васкулит • Беременность — Преэклампсия/эклампсия — HELLP

    Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (ДВС-синдром)

    Предполагаемый патогенез ТТР

    A Дезинтегрин и металлопротеид мотив, элемент 13

    Moake J. N Engl J Med 2002;347:589-600

    Лечение ТТП • Инфузия СЗП 15–30 мл/кг до готовности к плазмаферезу • Ежедневный плазмаферез либо со СЗП, либо с криоудаленной СЗП • Стероиды (преднизолон 1 мг/кг) кг/день) +/- АСК • ФРК при необходимости • Тромбоциты только в случае крайней необходимости

    Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (ДВС-синдром) • Многие потенциальные причины: инфекции, злокачественные новообразования, травмы, акушерские болезни • Потеря механизмов регуляции гемостаза • Повышенная продукция тромбина  способствует свертыванию крови • Фибрин закупоривает мелкие сосуды • Потребляемые тромбоциты и факторы • Клинические — Могут быть только лабораторные отклонения — Кровотечение, тромбоз, полиорганная дисфункция

    4

    03/03/59

    Общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения Мазок крови: шистоциты PT/INR, PTT: удлиненный D-димер: повышенный Фибриноген: сниженный• Высокая смертность при тяжелом ДВС-синдроме обусловлена ​​главным образом основным заболеванием. • Многим пациентам с ДВС-синдромом не требуется специфическая терапия, если нет признаков кровотечения или если тромбоз и лабораторные исследования не ухудшаются • Основа лечения — гемодинамическая стабилизация пациента, обеспечение кислородом, инфузионной терапией и жизнеобеспечение

    Лечение ДВС-синдрома • Лечение основной причины • Стабилизация гемодинамического статуса, обеспечение кислородом, инфузионной терапией и другой поддержкой • Преобладание кровотечения: СЗП, тромбоциты, криопреципитат • Преобладание свертывания крови: гепарин – Не подходит для острого ДВС-синдрома – Чаще встречается при хроническом ДВС-синдроме 28

    Гиперлейкоцитоз

    Гиперлейкоцитоз • Определяется периферическим количеством лейкоцитов не менее 100 тыс./мкл • Риск симптоматики значительно увеличивается при количестве 300 тыс./мкл и более • Риск симптоматики значительно увеличивается при ОМЛ и ХМЛ с увеличением циркулирующих миелобластов • Наблюдается при – ОМЛ: 5–20 % при поступлении – ВСЕ: 9% — 13% при поступлении – ХМЛ: почти все пациенты при поступлении

    5

    03/03/59

    Hyperleuk цитоз • Патофизиология >> Полиорганная недостаточность – Супрафизиологическая вязкость цельной крови: ЛЕЙКОСТАЗ – Агрегация бластов в микроциркуляторном русле • Реологические свойства МИЕЛОБЛАСТОВ способствуют ухудшению исходов при ОМЛ или ХМЛ – крупнее лимфобластов – менее растяжимы, чем лимфобласты – «более липкие», чем лимфобласты

    Гиперлейкоцитоз • Вмешательства   СНИЖЕНИЕ ВЯЗКОСТИ ЦЕЛЬНОЙ КРОВИ: – Первичное вмешательство: ЦИТОРЕДУКЦИЯ • Лейкаферез • Циторедуктивная химиотерапия – В то же время сбалансировать до МЕНЬШЕЙ вязкости • Гипергидратация (в 2-3 раза поддерживающая) при ЭКО, не содержащем K+ • ИЗБЕГАТЬ PRBC переливания! – Заметно повышает вязкость цельной крови – При необходимости переливают с потолком Hb 8-9 г/дл

    Синдром лизиса опухоли

    Гиперлейкоцитоз • Неврологические нарушения: головная боль, нечеткость зрения, диплопия, кровоизлияние в сетчатку, спутанность сознания, внутримозговое кровоизлияние • Респираторные симптомы : тахипноэ, одышка, ОРДС • Повышенный риск кровотечения • Не ждите, пока разовьется полноценный синдром

    Гиперлейкоцитоз • ЦИТОРЕДУКЦИЯ – Гидроксимочевину 50-100 мг/кг/сут следует начинать сразу – Лейкаферез: быстрое уменьшение лейкозных клеток на 20-80% – Лейкоферез является лишь временной мерой, за ним должна последовать радикальная противолейкемическая терапия

    Синдром лизиса опухоли • Быстрый лизис опухолевых клеток и высвобождение внутриклеточных продуктов • Метаболические нарушения, возникающие спонтанно, во время или сразу после лечения высокопролиферативных и чувствительных опухолей • Чаще встречается при гематологических злокачественных новообразованиях, особенно. при лимфоме Беркитта и остром лейкозе

    6

    03/03/59

    Риск синдрома лизиса опухоли • Тип опухоли (химиочувствительный) Высокий риск – лимфома Беркитта, лимфобластная лимфома, ОЛЛ Низкий риск – лимфома низкой степени злокачественности, ХЛЛ, Множественная миелома • Объемное заболевание • Почечная недостаточность • Высокий уровень ЛДГ • Высокий уровень мочевой кислоты в сыворотке

    Синдром лизиса опухоли • Профилактика важнее • Немедленно начать прием аллопуринола, нагрузочная доза 600 мг, затем поддерживать дозу 100-300 мг/сут в зависимости от функции почек • Интенсивная гидратация +/- алкаринизация мочи (pH > 7) • Закрытая сердечно-сосудистая система, мониторинг диуреза • Гемодиализ при развитии острой олигурической почечной недостаточности Полиорганная недостаточность

    Синдром лизиса опухоли • Базовый уровень ЭКГ, ЛДГ в сыворотке, мочевая кислота, АМК/Cr, электролиты, Ca, PO4, а затем каждые 4–6 ч в первые 48–72 ч r после лечения • Лечение гиперкалиемии, применение фосфатсвязывающего препарата при гиперфосфатемии • Менее интенсивные препараты для уменьшения объема до начала радикальной химиотерапии

    Укус малайской гадюки

    Неядовитая змея

    Ядовитая змея

    7

    93/002 5

    Viper Snakes GPV

    MARKES

    MPV

    Russell Viper

    Fank Marks

    Клинические проявления укуса MPV (N = 411) Локальные эффекты Набухает волдырь или блебки Эцимоз в крови на озел в крови Системные проявления кровопролития в длину ВЧ-тромбоцитопении Клиническое кровотечение

    Яд гадюки Рассела

    Яд MPV и GPV

    % 95. 4 14,5 8.8 6.4 4,2% 29.7 12.4 10.7

    Fibrin-Alke + FP A

    Fang Marks

    Локальные эффекты

    8

    03/03/59

    Степень тяжести Pit Viper Bite S / S Степень MILD

    отек

    Лабораторное кровотечение VCT TETSELET

    Умеренные НЕТ ниже колена / колена умеренные расширенные НЕТ за локоть / колено или волдырь или местный экхимоз или местный некроз тяжелый как да умеренные

    N

    N

    P

    N

    P

    Низкий

    Почему наблюдение? • Лишь небольшая часть укусов вызывает системные эффекты: 30% при MPV, 10% при GPV7% • Риск побочных реакций на противоядие • Коагулопатия быстро устраняется после применения противоядия

    Лечение укуса MPV 

    Наблюдение пациенты с системными симптомами

    Когда вводить АТВ? ДКТ — норма Наблюдать в течение 2 часов Повторить ДКТ ДКТ > 20 мин Лечение АТВ

    ДКТ — норма Выписка и наблюдение через 24 часа

    9

    03/03/59

    Лечение местных эффектов • • • • •

    Повязка на рану Некроз: консультация хирурга Столбнячный анатоксин при нормальной коагулограмме Кортикостероиды не эффективны Противоядие не рекомендуется для лечения местных эффектов • Низкий уровень инфицирования • Антибиотикопрофилактика – не требуется

    Спасибо за внимание

    10

    Подход к диагностике Нервно-мышечные расстройства

    Автор

    1. Шарма МС
    2. Гулати Шеффали
    3. Кошик Джая Шанкар
    4. Уртизбереа Дж. Андони

    ISBN

    9789351529569

    ДОИ

    10.5005/jp/книги/12855_43.1

    Издание

    1/е

    Год издания

    2015

    страницы

    14

    Принадлежность автора

    1.AIIMS, Нью-Дели, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели, Индия, Всеиндийский институт медицинских наук Нью-Дели, Индия, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели, Индия
    2. Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели, Индия, Всеиндийский институт медицинских наук (AIIMS), Нью-Дели, Индия, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели, Индия, электронная почта: [email protected]ком, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели, Индия, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели, AIIMS, Нью-Дели, Индия
    3. Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели, Индия, Институт медицинских наук, Рохтак, Харьяна, Индия, Pt BD Шарма Институт последипломного образования медицинских наук, Рохтак, Харьяна, Индия, Институт последипломного образования медицинских наук Pt B D Sharma, Рохтак, Харьяна, Индия, Институт последипломного образования медицинских наук Пандита Бхагвата Даяла Шармы, Рохтак, Харьяна, Индия
    4. Госпиталь Марин, Андай, Франция

    Ключевые слова главы

    нервно-мышечное расстройство, детские нервно-мышечные расстройства, нервно-мышечная слабость, плечелопаточно-лицевая дистрофия, С-реактивный белок, СРБ, мышечное расстройство

    Лекции/темы – หน้า 40 – Кафедра акушерства и гинекологии Медицинского факультета Чиангмайского университета

     

    ผศ.พญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ


    Введение

    ทาร ก กลุ่ม อาการ ดาวน์ (синдром вниз) คือ กลุ่ม อาการ ที่ เกิด เกิด การ ที่ โครโมโซม คู่ ที่ 21 เกิน มา 1 โครโมโซม โดย มี ลักษณะ การ แสดง ออก ปกติ ทาง ระดับ สติปัญญา สติปัญญา (IQ) ประมาณ 25 — 50 นอก จาก มี ภาวะ ภาวะ อ่อน แล้ว แล้ว ผู้ ป่วย ยัง มี ลักษณะ หน้าตา ที่ ผู้ เช่น มี ศีรษะ กลม กลม ที่ ที่ จำเพาะ มี ศีรษะ เล็ก กลม กลม กลม ที่ จำเพาะ กลม เล็ก เล็ก กลม กลม กลม กลม เล็ก เล็ก เล็ก (маленькая головка) ท้ายทอย แบน (сплющенное затылок) ลิ้น ใหญ่ จุกปาก (язык выступа) หาง ตา ชี้ ขึ้น (вверх-наклонные палоплеобразные трещины) ดั้ง จมูก แบน (Плоский носовый мост) และ พบ ลักษณะ ผิวหนัง บริเวณ ต้น คอ หย่อน (избыточный нухал ткани) ลาย ฝ่า มือ ตัดขวาง (однократное преобразование Palmar) กระดูก ข้อ กลาง ของ นิ้ว ก้อย สั้น หรือ หาย (гипоплазия средней фаланга пятого пальца) มี ช่อง ว่าง ระหว่าง นิ้ว เท้า ที่ หนึ่ง หนึ่ง สอง กว้าง กว่า ปกติ (Sandal-toe-sake) และ พบ ภาวะ กล้ามเนื้อ อ่อน แรง (гипотония) หัวใจ พิการ แต่ กำเนิด โดย เฉพาะ เฉพาะ ยิ่ง ภาวะ แต่ ห้อง หัวใจ หัวใจ รั่ว (дефекты эндокардиальной подушки) ลำไส้อุด ตัน ( Duodenal Atresia) ต่อมไธรอยด์ ทำ งาน ผิด ปกติ (Гипотиреоз) เพิ่ม โอกาส เกิด มะเร็ง เม็ด เลือด ขาว (Leukemia) เป็น ต้น

    อุบัติ การณ์ ของ ทาร ทาร ก กลุ่ม อาการ ดาวน์ พบ ประมาณ 1 ใน 800 ถึง 1 ใน 1 000 ของ การ คลอด คลอด ทั้งหมด (1) (ใน กรณี ไม่ มี การ ตรวจ วินิจฉัย ก่อน คลอด ทาร ก ก ร้อย ดาวน์ จาก ของ ภาวะ ภาวะ ก ก กลุ่ม อาการ ทั้งหมด จาก จาก ภาวะ ภาวะ ภาวะ Хромосома 21 (ร้อย ละ 75 เกิด ใน ระยะ Meiosis I และ อีก ร้อย ละ 25 เกิด ใน ระยะ Meiosis II) ส่วน อีก ร้อย ละ 5 เกิด จาก ภาวะ Мозаицизм และ ภาวะ Translocation ความ เสี่ยง ต่อ การ ตั้ง ครรภ์ ทาร ก กลุ่ม อายุ อายุ จะ ค่อย ๆ เพิ่ม ขึ้น อายุ อายุ มารดา มาก ขึ้น และ เพิ่ม อย่าง รวดเร็ว หลัง จาก อายุ 35 ปี ขึ้น ไป ดัง ดัง ใน ตาราง ที่ 1

    การ ตรวจ วินิจฉัย ก่อน คลอด เพื่อ ต้น ขึ้น กลุ่ม ปี ปี เริ่ม โดย โดย เริ่ม เริ่ม ปี เจาะ น้ำ น้ำ โดย โดย เริ่มเริ่ม น้ำ น้ำ น้ำ การ การ ตรวจ ต่อ มารดา ทาร ที่ มี อาการ อาการ ต่อ มี มี ก ก กลุ่ม ดาวน์ ต่อ การ มี ก กลุ่ม อาการ จะ ใช้ เพียง อายุ การ ตรวจ โดย เท่า กับ กับ มารดา ที่ ไป หรือ เท่า กับ คลอด คลอด ปี ขึ้น ไป คำ ปรึกษา ปรึกษา แนะนำ แนะนำ เจาะ อาจ อาจ เลือก เลือก เลือก เลือก อาจอาจ น้ำ คร่ำ (амниоцентез) หรือ การ ตรวจ ชิ้น เนื้อรก (Chorionic Villus Sampling) (2) เนื่อง จาก มารดา ที่ มี อายุ มาก กว่า 35 ปี จะ มี มี เสี่ยง ใน การ กับ ครรภ์ ความ เสี่ยง การ ดาวน์ เท่า ๆ กับ กับ ความ ความ เจาะ เจาะ เจาะ เจาะ เจาะการ 3(0)3(0)

     

    Возраст матери

    Середина триместра

    Доношенный живорожденный

    Синдром Дауна

    Все анеуплоидии

    Синдром Дауна

    Все анеуплоидии

    33

    34

    35

    36

    37

    38

    39

    40

    41

    42

    43

    44

    45

    1/417

    1/333

    1/250

    1/192

    1/149

    2/115

    1/89

    1/69

    1/53

    1/41

    1/31

    1/25

    1/19

    1/208

    1/152

    1/132

    1/105

    1/83

    1/65

    1/53

    1/40

    1/31

    1/25

    1/19

    1/15

    1/12

    1/626

    1/500

    1/384

    1/303

    1/227

    1/175

    1/137

    1/106

    1/81

    1/64

    1/50

    1/38

    1/30

    1/345

    1/278

    1/204

    1/167

    1/130

    1/103

    1/81

    1/63

    1/50

    1/39

    1/30

    1/24

    1/19

    ตาราง ที่ 1 ความ เสี่ยง ต่อ การ ตั้ง ครรภ์ ทารก กลุ่ม อาการ ดาวน์ และ ภาวะ โครโมโซม ผิด ปกติ อื่น ๆ ใน ขณะ กึ่งกลาง การ ตั้ง ครรภ์ (midtrimester риск) และ ขณะ คลอด (долгосрочный риск) (ที่ มา: ปรับปรุง จาก Комитет по практическим бюллетеням Американского колледжа акушеров и гинекологов – Акушерство. Практический бюллетень ACOG. Клинические рекомендации по ведению акушеров-гинекологов. Пренатальная диагностика хромосомных аномалий плода. Акушерство Гинекол 2001; 97: доп. 1-12)

     

    อย่าง ไร ก็ ตาม ทารก มาก กว่า คลอด จาก มารดา เพียง อายุ มากมาก 35 ปี มี เพียง เพียง ทั้งหมด ดัง ดัง ปี มารดา จะ มาก ดูด น้ำ น้ำ ทาร คร่ำ คร่ำ พบ พบ น้ำ ทาร ทาร ทาร พบ พบ พบ พบ ทาร ทาร ทาร ทาร ทาร ทาร ทาร ทาร ทาร ทาร ทาร ทาร ทาร ทาร ทาร ทาร ทารเพียง -40% เท่า นั้น เนื่อง จาก ทาร ก กลุ่ม อาการ ดาวน์ ส่วน ใหญ่ เกิด ใน มารดา อายุ น้อย (3)

              ในช่วงปีค.ศ. 1980с. Chorionic Gonadotropin (HCG) และ และ หรือ ที่ รู้จัก กัน อย่าง แพร่หลาย ใน ชื่อ ที่ ที่ รู้จัก กัน อย่าง ใน ชื่อ ชื่อ เมื่อ นำ มา ใช้ ตรวจ คัดกรอง ร่วม กับ การ อายุ อายุ มาก กว่า กลุ่ม ปี ดาวน์ สามารถ สามารถ ตรวจ ตรวจ พบ ทาร ดาวน์ ได้ดาวน์ ถึง 69% นอกจาก นี้ ยัง มี การ เพิ่ม ประสิทธิภาพ ของ การ ตรวจ คัด กรอง ใน ไตรมาส สอง ด้วย การนำ ингибин มา ใช้ ร่วม กับ тест тройной маркер (четверной тест маркер) พบ ว่า สามารถ ตรวจ พบ ทารก กลุ่ม อาการ ดาวน์ ได้ ถึง 80-85% ( 4. Nuchal Prensuctency) พบ ว่า มี ประสิทธิภาพ ใน การ ตรวจ คัดกรอง สูง เช่น เดียว กัน

    Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) ปี 2007 จึง ได้ แนะนำ ให้ สตรี ตั้ง ครรภ์ ทุก ต้อง ที่ มา ฝาก แนะนำ ใน สัปดาห์ คัดกรอง ได้ ครรภ์ ทาร ทาร ก กลุ่ม ดาวน์ ดัง ไม่ สตรี สตรีสตรี ราย นั้น จะ อายุ เท่าใด ควร ได้ รับคำ แนะนำ ให้ เข้าใจ ถึง ความ แตก ต่าง ระหว่าง การ ตรวจ คัด กรอง (скрининг-тесты) และ การ ตรวจ วินิจฉัย (диагностические тесты) และ ให้ ทาง เลือก ใน การ ตรวจ วินิจฉัย ก่อน คลอด ใน กรณี ที่ ผล การ ตรวจ คัด กรอง อยู่ ใน กลุ่ม ความ เสี่ยง สูง (5) ดัง นั้น จึง นับ ว่า มี ต้อง ทราบ และ ทาง ทาง ตรวจ คัดกรอง คัดกรอง ไป นำ ก กลุ่ม ปฏิบัติ ดาวน์ ดาวน์ เพื่อ ไป ไป เวช ปฏิบัติ ต่อ ต่อ ไป ไป เพื่อ ไป ไป ปฏิบัติ ต่อ ต่อ ไป เพื่อ ไป ไป ต่อ ปฏิบัติ ต่อ ต่อ ไป ไป ไป ไป ไป ไป ต่อ ไป ไป ไป ไป ไป ไป ไป ไป ไป ไป ไป ไป ไป ไป ไป ไป ไป ไป ไป ไป ไป ไป ไป ไป ไป ไป ไปไป

     

    Скрининг первого триместра

    1. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)

    . นำ มา ใช้ ตรวจ คัดกรอง ใน ช่วง ของ ของ การ ตั้ง ครรภ์ เช่น เดียว เดียว การ ใน ขณะ ค่า มัธยฐาน ของ สาร ชีวเคมี ต่าง ใน มารดา ที่ ตั้ง ตรวจ คง ระหว่าง อายุ มี ค่า ค่อน ค่อน ข้าง คง ที่ อายุอายุ 15 — 20 สัปดาห์ (4) แต่ ใน ไตรมาส แรก ใน ว่า ค่า ของ ครรภ์ ทาร ครรภ์ ครรภ์ อาการ สัปดาห์ ขึ้น ระหว่าง อายุ ครรภ์ ครรภ์ ใน ใน ขณะ ที่ ปกติ ระดับ ลด เมื่อ ตั้ง ครรภ์ ครรภ์ อายุ อายุ เมื่อ อายุเมื่อ ครรภ์ เพิ่ม ขึ้น ขึ้น ส่ง ให้ ประสิทธิภาพ ของ ตั้ง ครรภ์ ใน ก อาการ ตรวจ ออก ใน นอก จาก ขึ้น ขึ้น ใน นอก นอก จาก นี้ อายุ ว่า ว่า ว่า อายุ อายุ อายุ อายุ อายุ อายุ อายุอายุ น้อย กว่า 11 สัปดาห์ ควรตรวจ ระดับ бесплатно β-HCG เท่า นั้น เนื่อง จาก Total β-HCG ไม่ มี ประสิทธิภาพ เพียงพอ ใน การ ตรวจ คัดกรอง การ ตั้ง ครรภ์ สัปดาห์ สัปดาห์ ใน ขณะ ที่ ที่ ตรวจ ระหว่างระหว่าง 11 — 13 สั ปดาห์ ไม่ พบ ความ แตกต่าง กัน ของ Free β-HCG และ Total β-HCG หาก ใช้ ร่วม กับ การ ตรวจ วัด ระดับ papp-a และ การ วัด วัด papp-prestressency (6)

     

    2.Плацентарный белок А, ассоциированный с беременностью (PAPP-A)

    PAPP-A เป็น GLYCORTEIN ซึ่ง สร้าง สร้าง จากรก โดย จะ พบ พบ ระดับ สูง ขึ้น เมื่อ อายุ อายุ ครรภ์ ครรภ์ ใน ไตรมาสแรก ระดับ ที่ ที่ ตั้ง ครรภ์ ก กลุ่ม ดาวน์ จะ ต่ำ ต่ำ ต่ำ โดย ปกติปกติ ค่า มัธยฐาน ของ papp-a ใน มารดา ที่ ตั้ง ครรภ์ ทาร ก กลุ่ม อาการ ดาวน์ ดาวน์ จะ ค่า ประมาณ กลุ่ม อาการ ดาวน์ จะ มี ค่า ประมาณ 0,4 ว่า นอก จาก นี้ ยัง พบ ว่า ค่า มัธยฐาน ของ ทาร ทาร ก กลุ่ม อาการ ดาวน์ ขึ้น จาก 0,4 mom ที่ อายุ ครรภ์ 10 สัปดาห์ เป็น 0,7 мама ที่ อายุ ครรภ์ 13 สัปดาห์ ดัง นั้น ประสิทธิภาพ ของ papp-a ใน การ แยก การ ตั้ง ครรภ์ ทาร ก กลุ่ม ลง หาก ออก คัดกรอง ใน จะ ลด ลง ขึ้น ขึ้น (7)

     

    3. Нухальная прозрачность (NT)

    Nuchal Prenuctency หรือ NT คือ น้ำ ที่ สะสมบริเวณ ด้าน หลัง ต้น คอ (ท้ายทอย) ทารก ที่ มี ลักษณะ (SonoLucent) ไม่ มี ความ เข้ม เข้ม จาก การ ตรวจ คลื่น ที่ ความ การ สูง ดัง ใน รูป ที่ สะสม การ ใต้ ใต้ ใต้สะสม ท้ายทอย ทารก นี้ ถูก ถูก มา ใช้ ใน การ ก กลุ่ม อาการ และ ภาวะ โครโมโซม ประมาณ ผิด ใน ๆ โดย พบ ว่า ประมาณ ประมาณ ใน หนา ทารก ที่ ที่ มี โครโมโซม ผิด หนึ่ง หนึ่ง ของ ของ ของ ของ ของ ของหนึ่ง ทาร ก กลุ่ม ที่ มี โครโมโซม ผิด ปกติ นี้ ดาวน์ จะ เป็น ทาร กลุ่ม อาการ ดาวน์ (8) nt ที่ หนา ผิด ผิด นี้ (รูป ที่ 2) ไม่ ถือ ว่า เป็น ความ พิการ ของ ทารก ใน แต่ ที่ เพิ่ม ขึ้น หมาย จะ มี เสี่ยง ที่ เพิ่ม ขึ้น ขึ้น ขึ้น จะ จะ มี ความ หนา มาก ขึ้น ขึ้น ทารก ที่ อายุ เป็น เป็น แล้ว เมื่อ วัด เทียบ เป็น ค่า มัธยฐาน ของ ที่ ที่ อายุ ครรภ์ นั้น ๆ เพื่อ ปรับ ให้ แสดง เป็น ความ จะ จะ นำ มา คำนวณ ความ กลุ่ม กลุ่ม กลุ่ม กลุ่ม กลุ่ม ทาร ก กลุ่มก อาการ ดาวน์ ร่วม กับ การ ตรวจ papp-a และ hcg ใน ไตรมาสแรก ได้ (комбинированный тест) โดย พบ ว่า ประสิทธิภาพ ใน ใน การ คัดกรอง การ ตั้ง ร้อย ทาร ทาร ก กลุ่ม อาการ เท่า ร้อย ละ ละ ดีเทียบ เท่า กับ การ การ การ การ การ การ การ ตรวจ четырехкратный маркерный тест ในไตร มาสสอง อายุ ครรภ์ ครรภ์ ที่ ความ หนา ของ ของ ก็ ก็ ผล ต่อ การ ของ ตั้ง ทาร ก กลุ่ม ดาวน์ ออก ลด ลง โดย พบ ว่า จะ ที่ ที่ ลง ขึ้น ตรวจ คัดกรอง อายุ ครรภ์ ที่ มาก ขึ้น ขึ้น ขึ้น ขึ้น อายุ ที่ ที่ มาก ขึ้น ขึ้น ขึ้น ขึ้น ขึ้น มาก มาก มากมาก

    การ วัด ความ หนา ของ เท่า อย่าง อย่าง ละ ประสิทธิภาพ จะ เท่า กับ ร้อย ละ 64 — 70 ดัง นั้น เพียง วัด เดียว หนา ของ แนะนำ แฝด อาการ การ คัดกรอง ตั้ง ครรภ์ แฝด แฝด แฝด แฝด แฝด แฝด ครรภ์ แฝดครรภ์  

     

     

    รูป ที่ 1 ภาพ คลื่น เสียง ความ ถี่ สูง แสดง ความ หนา ของ น้ำ ที่ สะสมบริเวณ ด้าน ต้น คอทารก (Nuchal Prensuctency: NT)

     

     

    รูป ที่ 2 ตัวอย่าง ภาพ คลื่น เสียง ความ ถี่ สูง แสดง ให้ เห็น น้ำ ที่ สะสมบริเวณ ด้าน ต้น คอทารก (Nuchal Prensuctency: NT) ที่ หนา ผิด ปกติ

     

    Скрининг второго триместра

    1.

    Альфа-фетопротеин (АФП)

    ใน ปี 1984 Merkatz และ คณะ พบ ว่า ระดับ ระดับ ตั้ง ใน ก กลุ่ม อาการ ดาวน์ จะ มี ค่า ต่ำ มารดา ของ ครรภ์ ปกติ ปกติ (9) โดย ระดับ ของ ครรภ์ ครรภ์ ทั้ง ทั้ง มารดา ที่ ตั้ง ครรภ์ ปกติ และ มารดา ที่ ตั้ง ตั้ง ตั้ง ครรภ์ ทาร ก กลุ่ม อาการ ดาวน์ จะ ไม่ มี ให้ สามารถ นำ ใช้ คำนวณ ความ ความ มาก กับ การ ปี อายุ มารดา มารดา ที่ มาก กว่า ปี ได้ ได้ มารดา มารดา ที่ มาก มาก 35 ปี ได้ ได้ มารดา ที่ ที่ มาก มาก กว่า ปี ได้ ได้ มารดา ที่ ที่ มาก มาก มาก ปี ได้ ได้ มารดา ที่ ที่ มาก กว่า กว่า ได้ ได้ ได้ ได้ ที่ ที่ ที่ มาก มาก มาก ปี ได้ ได้ มารดา ที่ ที่ ที่ มาก 35 ปี ได้

    จาก การ ศึกษา โดย New England Региональная генетика Group Преднатальное совместное изучение синдрома по синдрому Дауна ใน ปี 1986-1987 พบ ว่า การ ใช้ ระดับ ระดับ ใน เพื่อ ตรวจ คัดกรอง เพียง อย่าง เดียว อายุ (ใช้ ระดับ afp < 0.5 мама เป็น ค่า ค่า ค่า ทาร ทาร สามารถ ตรวจ พบ พบ ทาร ก กลุ่ม ดาวน์ ได้ 20% (ложная положительная скорость 5%) และ หาก ตรวจ คัดกรอง โดย ใช้ ใช้ ใช้ ใน มารดา อายุ น้อย 35 ปี จะ สามารถ ตรวจ พบ ทาร ก กลุ่ม อาการ ได้ ได้ ได้ 25%.

    เนื่อง จาก ระดับ a ระดับ มี การ เปลี่ยนแปลง ผล อายุ ครรภ์ เพื่อ นำ มา คำนวณ ความ เสี่ยง ค่า มัธยฐาน หน่วย เป็น จำนวน ค่า ค่า มัธยฐาน (мама) ของ ของ ค่า ครรภ์

    เช่น มารดา ที่ อายุ ครรภ์ 17 สัปดาห์ จะ มี ค่า มัธยฐาน ของ ของ afp เท่า กับ 40 n / мл (1 мама)

    หาก ตรวจ ระดับ AFP ได้ เท่า กับ 80 нг / мл แสดง ว่า มี ค่า AFP เท่า กับ 2 мама

    АФП ได้เท่ากับ 20 нг/мл5 мес. เป็นต้น

     

      

      รูปที่ 3 Распределение альфа-фетопротеина материнской сыворотки (MSAFP)

    измерения при беременности с синдромом Дауна и без него(2)

    รูป ที่ ที่ แสดง ให้ เห็น เห็น ว่า ค่า มัธยฐาน ของ ของ ใน ใน มารดา ที่ กับ ครรภ์ ปกติ จะ มี ค่า เท่า กับ ของ ของ ของ ขณะ ใน ที่ ตั้ง ครรภ์ ทาร ก ก กลุ่ม อาการ ดาวน์ มี ค่า กับ 0,72 мама และ แสดง ให้ เห็น ว่า มี พื้นที่ บาง ส่วน ซ้อน ทับ กัน อยู่ นั่น คือ มี โอกาส เป็น ไป ได้ ทั้ง การ ตั้ง ครรภ์ ปกติ และ การ ตั้ง ครรภ์ ทารก กลุ่ม อาการ ดาวน์ เมื่อ นำ มา คำนวณ หา ค่า ความ เป็น ไป ได้ ที่ จะ เกิด โรค (отношение правдоподобия: LR) ก็ จะ สามารถ บอก ความ เป็น ไป ได้ ว่า จะ มี ก กลุ่ม อาการ ดาวน์ กี่ เท่า เท่า ของ ใน ที่ ครรภ์ ครรภ์ ปกติ ปกติ ดัง แสดง ที่ ที่ ที่ที่ 4

     

       

    รูปที่ 4 Относительное увеличение или уменьшение риска синдрома Дауна на

    три разных уровня альфа-фетопротеина в материнской сыворотке (MSAFP)(2)

     

    ตัวอย่าง 1                 AFP = 0. 35 MoM       LR = 4          (โอกาสเสี่ยงเพิ่มขึ้น 4 เท่า)

    ตัวอย่าง 2 AFP = 0,84 MOM LR = 1 (โอกาส เสี่ยง ไม่ เปลี่ยนแปลง)

    ตัวอย่าง 3                AFP = 2,20 м/м       LR = 0,25      (โอกาสเสี่ยงลดลง) 0 ดลง 4 จ 4

     

    ค่า lr ที่ ได้ สามารถ นำ มา คำนวณ เพื่อ หา ครรภ์ ทาร ก กลุ่ม อาการ ดาวน์ จะ กล่าว ต่อ ต่อ ไปไป

     

    2. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)

    ใน ปี 1987 Bogart และ คณะ รายงาน ว่า ระดับ ระดับ ตั้ง ใน ทาร ก อาการ ดาวน์ จะ สูง เป็น เท่า ของ มารดา ที่ ตั้ง ค่า ปกติ การ ครรภ์ ครรภ์ ช่วง หรือ ค่า ค่า มัธยฐาน มัธยฐาน ครรภ์ (11) ของ HCG ใน มารดา มารดา ตั้ง ครรภ์ ทาร ก กลุ่ม อาการ ดาวน์ ดาวน์ มี ค่า เท่า กับ กับ กับ และ สามารถ นำ มา ใช้ ตรวจ ต่อ การ ตั้ง ครรภ์ การ การ การ กำหนด กำหนด การ การ การ การ การ กำหนด กำหนด ให้ ให้ การ การ การ ให้ การ กำหนดกำหนด Ложная положительная скорость คง ที่ 5% การ ใช้ HCG เพียง อย่าง เดียว เพื่อ มารดา ดาวน์ สามารถ ตรวจ หาก ก กลุ่ม ดาวน์ ดาวน์ มาก กว่า 35 ปี ร่วม กับ มารดา ตรวจ คัดกรอง 35 จะ สามารถ ตรวจ พบ ได้ 49% และ หาก ใช้ อายุ มารดา ที่ มากกว่า 35 ปี ร่วม กับ การ ตรวจ คัด กรอง ด้วย ХГЧ และ АФП (двойной тест маркер) จะ สามารถ ตรวจ พบ ทารก กลุ่ม อาการ ดาวน์ ได้ ถึง 56% (12)

    ใน การ ตรวจ ระดับ ระดับ ใน ใน ใน กระแส เลือด มารดา สามารถ ได้ ใน Свободный β-HCG หรือ Total β-HCG (INTATT β-HCG) โดย พบ ว่า Коэффициент обнаружения ไม่ แตกต่าง กัน มาก เมื่อ ใช้ ตรวจ คัดกรอง คัดกรอง ร่วม อายุ มารดา มาก กว่า 35 ปี, AFP และ UE3 มี การ ศึกษา พบ ว่า และ และ มี การ ศึกษา พบ ว่า ว่า ว่า มี การ ศึกษา พบ ว่า ว่า ว่า ว่า β ศึกษา พบ ว่า ว่า ว่า β β ศึกษา พบ ว่า ว่า ว่า ว่า β ศึกษา พบ ว่า ว่า ว่า ว่า β ศึกษา พบ ว่า ว่า ว่า ว่า β ศึกษา พบ ว่า ว่า ว่า ว่า β ศึกษา พบ ว่า Initact β-HCG มี มี Коэффициент обнаружения 57% ขณะ ที่ Свободный β-HCG มี Скорость обнаружения 62% ที่ Ложная положительная скорость 5% (13) จึง สามารถ ใช้ แทน กัน กัน ได้ ใน ห้อง ปฏิบัติ การ แต่ละ แต่ละ แต่ละ แต่ละ แห่ง จะ เลือก ตรวจ เพียง อย่าง ใด อย่าง หนึ่ง เนื่อง ห้อง ปฏิบัติ และ ค่า ค่า ปกติ แตกต่าง กัน กัน และ ค่า ปกติ ปกติ แตกต่าง กัน กัน กัน

     

    3.

    Неконъюгированный эстриол (uE3)

    ใน ปี 1988 Canick และ และ รายงาน ว่า ระดับ ระดับ ตั้ง ใน กระแส เลือด อาการ ดาวน์ จะ มี มี ค่า ต่ำ มารดา ตั้ง ครรภ์ ปกติ มี ของ ของ ของ ของ ของ ของ ของ ของ ใน อาการ อาการ ตั้ง ครรภ์ ครรภ์ ก กลุ่ม อาการกลุ่ม ดาวน์ จะ มี ค่า เท่า กับ 0,8 мама มี รายงาน การ ศึกษา พบ ว่า หาก กำหนด ให้ ให้ ศึกษา พบ ว่า หาก กำหนด ให้ ให้ ให้ คง คง 5% การ ใช้ ใช้ ใช้ เพียง อย่าง เดียว เพื่อ ตรวจ สามารถ โดย ไม่ ทาร กลุ่ม อาการ ดาวน์ ได้ 31% หาก ใช้ อายุ มารดา ที่ มากกว่า 35 ปี ร่วม กับ การ ตรวจ คัด กรอง ด้วย uE3 จะ สามารถ ตรวจ พบ ได้ 41% และ หาก ใช้ อายุ มารดา ที่ มากกว่า 35 ปี ร่วม กับ การ ตรวจ คัด กรอง ด้วย uE3, ХГЧ และ АФП (тройной тест маркер) จะ 69%(14)

    รูป ที่ 5 แสดง ให้ เห็น การ เปรียบเทียบ เปรียบเทียบ เปรียบเทียบ เปรียบเทียบ เปรียบเทียบ เปรียบเทียบ เปรียบเทียบ เปรียบเทียบ เปรียบเทียบ สาร ชีวเคมี แต่ละ ชนิด โดย กำหนด ให้ ให้ ชีวเคมี แต่ละ ชนิด โดย กำหนด ให้ ให้ ชีวเคมี แต่ละ ชนิด โดย กำหนด กำหนด ให้ ให้ ให้ คง ที่ 5% แล้ว พบ ว่า AFP, UE3 และ HCG มี Уровень обнаружения 18%, 31% และ 36% ตาม ลำดับ นั่น แสดง ว่า ว่า HCG เป็น สาร ชีวเคมี ที่ มี คุณค่า ที่ ที่ สุด ใน ตรวจ คัดกรอง ด้วย ด้วย วิธี Triple Marker Test

     

     

     

    รูปที่ 5 Распределение уровней альфа-фетопротеина (MSAFP), неконъюгированного эстриола (uE3) и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в материнской сыворотке при здоровых беременностях и беременностях с синдромом Дауна(2)

     

    จาก รายงาน ในใน 1988 พบ ว่า สาร ชีวเคมี แต่ละ ชนิด ไม่ มี การ เปลี่ยนแปลง ตาม อายุ อิสระ กัน กัน การ นำ ใช้ ร่วม ใน ใน ใน การ ได้ การ ร่วม ครรภ์ ใน ใน ดาวน์ ดาวน์ ได้ ตั้ง ตั้ง ตั้ง ก ใน การ ดาวน์ ได้ ได้ ตั้ง ครรภ์ ใน กลุ่ม อาการ ดาวน์อาการ ใน การ ตรวจ คัดกรอง จะ รายงาน เป็น จำนวน จำนวน ของ ค่า มัธยฐาน (мама) ใน แต่ละ อายุ ครรภ์ นำ ไป ไป ใน การ ตั้ง ครรภ์ ก กลุ่ม อาการ ดาวน์ ดาวน์ โดย โดย ใช้ หลัก การ เดียว กับ การ ตรวจ คัดกรอง คัดกรอง โดย AFP Номер

     

    Тройной маркерный тест

    หลัง จาก มี การ ค้นพบ ว่า ว่า และ และ และ สามารถ สามารถ ใน ใน ใช้ คัดกรอง การ ตั้ง ครรภ์ ปี ทาร ก กลุ่ม ศึกษา วิจัย ตั้ง ศึกษา ปี ปี ประสิทธิภาพ ประสิทธิภาพ ศึกษา จำนวน ศึกษา ศึกษา ถึง ประสิทธิภาพ ประสิทธิภาพ ประสิทธิภาพ ของ นี้ ประสิทธิภาพ ถึง ประสิทธิภาพ ประสิทธิภาพ ประสิทธิภาพ ของ นี้ นี้ นี้ นี้ การ ศึกษา ศึกษา ศึกษา ศึกษา ของ Wald ในใน 1997 พบ ว่า หาก กำหนด ให้ ให้ ให้ ให้ ให้ ให้ ให้ ให้ ให้ ให้ ให้ ให้ ให้ ให้ ให้ ให้ ให้ ให้ ให้ ให้ ให้ ให้ ให้ ให้ 5% Triple Marker Test จะ สามารถ ตรวจ พบ ทาร ก กลุ่ม อาการ ดาวน์ ได้ 69% ดัง แสดง ใน รูป ที่ 6

     

     

    รูปที่ 6 Влияние возраста матери и различных комбинаций материнской сыворотки во втором триместре беременности при скрининге синдрома Дауна(4)

     

    Четверной маркерный тест

    หลังจาก มี การ ใช้ тройной тест маркер เพื่อ ตรวจ คัด กรอง การ ตั้ง ครรภ์ ทารก กลุ่ม อาการ ดาวน์ อย่าง แพร่หลาย ก็ มี ผู้ พยายาม ค้นหา สาร ชีวเคมี ตัว ใหม่ ที่ จะ มา เพิ่ม ประสิทธิภาพ ให้ กับ การ ตรวจ คัด กรอง โดย จุด มุ่ง หวัง ให้ มี определение скорости มาก ที่สุด ใน ขณะ ที่ ложных срабатываний น้อย ที่สุด และ ต้อง เป็น สาร ชีวเคมี ที่ เป็น อิสระ ไม่ ขึ้น กับ อายุ มารดา และ สาร ชีวเคมี ชนิด อื่น ๆ สาร ชีวเคมี ที่ พบ ว่า สามารถ นำ มา ใช้ได้ คือ ингибин ซึ่ง มี รายงาน ว่า ระดับ ингибин ใน กระแส เลือด มารดา ที่ ตั้ง ตั้ง ครรภ์ ทาร ก กลุ่ม เท่า ดาวน์ จะ มี ค่า ค่า เป็น โดย เท่า มารดา มารดา มี ค่า ปกติ เป็น โดย ค่า มัธยฐาน มารดา ตั้ง ค่า ครรภ์ ครรภ์ โดย ค่า มัธยฐาน มัธยฐาน ของ ตั้ง ครรภ์ ครรภ์ โดย ค่า มัธยฐาน มัธยฐาน ของ ของ ทาร ทาร ใน จะ ที่ ตั้ง ค่า ทาร กับ กับ กับ จะ มี มี ค่า เท่า เท่า 1. 8 мама และ และ เมื่อ นำ มา ตรวจ คัดกรอง ร่วม กับ กับ นำ มา ตรวจ คัดกรอง ร่วม กับ กับ กับ กับ กับ คัดกรอง ร่วม ร่วม กับ กับ กับ กับ กับ กับ ร่วม ร่วม กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ กับ (четырехместный маркер тест) จะ มี скорость обнаружения ถึง 80-85% (ложная положительная скорость 6%) (16) หรือ ถ้า กำหนด ให้ Ложная положительная скорость คง ที่ 5 % Частота обнаружения 76%(4) Частота обнаружения

    ใน ปัจจุบัน การ ตรวจ Четырехместный маркер Тест ถือ ว่า เป็น การ ตรวจ คัดกรอง อาการ ดาวน์ ดี ทาร ครรภ์ ครรภ์ ใน ช่วง ไตรมาส ดี ด้วย ตั้ง ครรภ์ ครรภ์ ใน ช่วง ไตรมาส ที่ การ ตั้ง ครรภ์ ครรภ์ ใน ช่วง ช่วง ด้วย ด้วย ตั้ง ครรภ์ ครรภ์ ครรภ์ หรือ หรือ หรือ ครรภ์ หรือ ครรภ์ หรือ หรือ หรือ หรือ หรือ หรือ หรือ หรือ (17) Тест Triple Marker นี้ นี้ ตรวจ ใน ช่วง อายุ ครรภ์ 15-20 สัปดาห์ (ดี ที่ สุด ใน ช่วง อายุ ครรภ์ 16-18 สัปดาห์) เนื่อง จาก เป็น ช่วง อายุ อายุ ที่ สาร ชีวเคมี ทั้ง ครรภ์ ชนิด มี ที่ แตกต่าง อายุ การ การ ครรภ์ ปกติ ที่ ตั้งการ ครรภ์ ทาร ก กลุ่ม อาการ ดาวน์ ค่อน ข้าง ชัด กว่า กว่า อายุ ครรภ์ อื่น (3)

     

    หลัก การ คำนวณ ค่า ความ เสี่ยง ใน การ ตั้ง ครรภ์ ทาร ก กลุ่ม อาการ ดาวน์ ดาวน์

    การ คำนวณ ความ เสี่ยง ใน การ ตั้ง ตั้ง ทาร เสี่ยง กลุ่ม อาการ ดาวน์ ดาวน์ ใช้ ความ เสี่ยง ตาม อายุ มารดา มารดา ใช้ ใช้ มารดา อายุ มารดา มารดา (возрастной риск) ใน การ คำนวณ ร่วม กับ ค่า ความ เป็น ได้ ใน ดาวน์ ที่ ได้ จาก กลุ่ม อาการ อาการ สาร ที่ ได้ ตรวจ สาร สาร สาร สารอาการ

     

     

    Риск синдрома Дауна = возрастной риск x LR(AFP) x LR(hCG) x LR(uE3) x LR(inhA)

     

     

    โดย สามารถ เทียบ возрастное риск ได้ ดัง ตาราง ที่ 1 หรือ ใช้ อุบัติ การณ์ ของ การ เกิด ทารก กลุ่ม อาการ ดาวน์ ใน ประชากร หญิง ตั้ง ครรภ์ ทุก กลุ่ม อายุ คูณ กับ ค่า LR ตาม อายุ มารดา (LR на основе возраста матери)

     

    Единица измерения

    อุบัติ การณ์ ของ การ เกิด ทาร ก กลุ่ม อาการ ดาวน์ ใน ประชากร หญิง หญิง ตั้ง ครรภ์ กลุ่ม อายุ = 1/830

    LR ถ้ามารดาตั้งครรภ์ตอนอายุ 27 ปี                                      68

    Риск, связанный с возрастом

     

    ตัวอย่างที่ 1      กำหนดให้       AFP    =        0,65    (LR = 1,5)

                                         uE3     =        0,60    (LR = 2,7)

                                         ХГЧ    =        2,50    (LR = 2,2)

                                        inhA    =        2. 10    (LR = 2.0)

             

    Риск синдрома Дауна            =        1/1200  x  1.5  x  2,7  x  2,2      x  2,0   =   1/80

    ตัวอย่างที่ 2      กำหนดให้       AFP    =        0,70    (LR = 1,0)

                                          uE3     =        0,80    (LR = 1,0)

                                          ХГЧ    =        2,00    (LR = 1,0)

                                        inhA    =        1,80    (LR = 1,0)

                       

    Риск синдрома Дауна            =        1/1200  x  1.0  x  1,0  x  1,0     x  1,0   =  1/1200

     

    1,55

                                         uE3     =        1,20    (LR = 0,27)

                                         ХГЧ    =        0,80    (LR = 0,29)

                                        inhA    =        0,90    (LR = 0,5)

             

    Риск синдрома Дауна  = 1/1200 x 0,41 x 0.27 х 0,29 х 0,50 = 1/46000

     

    ทั้ง 3 ตัวอย่าง แสดง ให้ เห็น ว่า Четырехместный маркер Тест สามารถ เปลี่ยนแปลง ความ เสี่ยง ใน ใน แต่ละ ราย ถึง แม้ จะ นำ ความ ที่ ได้ กัน ไป ใช้ ประกอบ วินิจฉัย คำ ปรึกษา แนะนำ ไป ใช้ ประกอบ วินิจฉัยวินิจฉัย №

     

    Комбинированный скрининг в первом и втором триместре беременности

    เป็น การ นำ การ ตรวจ คัดกรอง การ ดาวน์ ใน และ ไตร มาส ใน การ การ นี้ เพิ่ม ประสิทธิภาพ ประสิทธิภาพ ต่าง ๆ ๆ ดัง นี้ นี้ นี้ การ การ ๆ ต่าง นี้ นี้ นี้ นี้ การ การ ต่าง ต่าง ต่าง ๆ ดัง นี้ นี้ นี้ นี้ การ การนี้

     

    1. Встроенное экранирование

    คือ การ นำ ผล การ ตรวจ คัดกรอง ใน ใน และ ไตร มาส สอง มา รวม คำนวณ หา ความ ความ มี สูง ใน ใน การ การ ตรวจ ดาวน์ คือ คือ ก กลุ่ม อาการ อาการ ดาวน์ ดาวน์ คือคือ 90 — 96 (1) อย่าง ไร ก็ ตาม ตาม ข้อ จำกัด การ ตรวจ คัดกรอง ด้วย ด้วย ข้อ จำกัด คัดกรอง คัดกรอง ด้วย คัดกรอง คัดกรอง จะ ทราบ ไตรมาส ที่ สอง สอง มาส มาส แล้ว เสร็จ จึง จะ สามารถ สามารถ สามารถจึง ไม่ สามารถ ตรวจ ได้ ความ หนา ของ ใน ได้ ได้ อาจ ตรวจ เฉพาะสาร ของ ใน ได้ อาจ ตรวจ มาสสอง เฉพาะสาร ชีวเคมี ใน ไตรมาสแรก และ ไตร มาสสอง (четырехместный маркер тест) แล้ว นำ มา คำนวณ ความ เสี่ยง รวม กัน เรียก ว่า ว่า ว่า ว่า ว่า ว่า ไม่ ดี มาก เท่า กับ ใช้ ใช้ มา มา คำนวณ Номер

     

    2. Последовательное просеивание

    คือ การ ตรวจ คัดกรอง ใน ไตรมาสแรก และ ไตร มาสสอง อย่าง เป็น คัดกรอง ขั้นตอน ไตรมาสแรก แก่ ครรภ์ ที่ ผล การ การ การ สูง เพื่อ สูง วินิจฉัย สูง เพื่อ สูง เพื่อ ก่อน ก่อนสูง คลอด ได้ เร็ว ขึ้น ซึ่ง เป็น การ ลด ข้อ ข้อ จำกัด การ ตรวจ คัดกรอง ด้วย ด้วย จำกัด จาก การ คัดกรอง ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วยด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย Интегрированный скрининг โดย แบ่ง เป็น 2 วิธี การ ดัง นี้

     

    а. Ступенчатое последовательное просеивание

    แบ่ง กลุ่ม หญิง ตั้ง ครรภ์ เป็น 2 กลุ่ม หลัง จาก ตรวจ คัดกรอง ไนไตรมาสแรก แล้ว เสร็จ คือ ต่ำ ต่ำ ตั้ง ตั้ง ใน สูง ตรวจ คัดกรอง อยู่ ในใน ใน ทาง ให้ ทาง ทาง คำ คำ แนะนำ แนะนำ ให้ ทาง ทาง ทาง คำ คำ แนะนำ ทาง ให้ ให้ ทาง ทาง ทาง คำ ทาง คำ แนะนำ คำ แนะนำ ทาง ให้ ทาง ทาง รับ คำ คำ แนะนำ ให้ เลือก ใน การ ตรวจ วินิจฉัย ก่อน คลอด ส่วน หญิง คัดกรอง อยู่ ใน ความ เสี่ยง ต่ำ จะ ได้ รับ ตรวจ คัดกรอง ใน ใน ใน ต่อ ต่อ ต่อ คัดกรอง คัดกรอง ใน คัดกรอง ต่อ คัดกรอง คัดกรอง ใน คัดกรอง สอง สอง สอง ต่อ คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง ต่อ ต่อ ต่อ ต่อ ต่อ ต่อ ต่อ ต่อ ต่อ ต่อ คัดกรอง คัดกรอง ต่อ ต่อ ต่อ ต่อ คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง ต่อต่อ ต่อ คัดกรอง ต่อ ต่อ ต่อ ต่อ ต่อ ต่อ ต่อ คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง ต่อ คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง สอง ต่อ คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง ต่อ คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง ต่อ คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง สอง ต่อ ต่อ ต่อ ต่อ ต่อ ต่อ ต่อ คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง ต่อ คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง คัดกรอง ต่อ คัดกรอง ต่อ ต่อ คัดกรอง ต่อต่อ

     

    б. Условный последовательный скрининг

    แบ่ง กลุ่ม หญิง ตั้ง ครรภ์ เป็น 3 กลุ่ม หลัง จาก ตรวจ คัดกรอง ไนไตรมาสแรก แล้ว เสร็จ กลุ่ม ความ กลาง และ กลุ่ม การ ตั้ง ตั้ง ที่ ที่ ผล การ คำ คำ คำ คำกลุ่ม แนะนำ และ ให้ ทาง เลือก ใน การ วินิจฉัย วินิจฉัย ก่อน คลอด หญิง ตั้ง ที่ ที่ ผล ตรวจ คัดกรอง อยู่ กลุ่ม ผล และ และ การ การ คัดกรอง ไตรมาส ที่ ที่ สอง การ การ ที่ ที่ ที่ สอง การผล ตรวจ คัดกรอง อยู่ ใน ใน กลุ่ม เสี่ยง คัดกรอง กลาง กลาง จะ มาส ตรวจ ตรวจ คัดกรอง ใน ใน ไตร ไตร คัดกรอง คัดกรอง ด้วย ใน ใน ใน ไตร ด้วย คัดกรอง คัดกรอง ด้วย มี ความ ความ ความ สุด จำนวน จำนวน ใน เนื่อง จาก ใน ในจำนวน จำเป็น ใน การ ตรวจ คัดกรอง ใน ครรภ์ กลุ่ม ความ เสี่ยง ต่ำ ซึ่ง เป็น ส่วน ส่วน ถึง ร้อย ละ ครรภ์ ที่ ที่ ได้ ที่ ที่ ทั้งหมด ที่ ที่ ที่ ได้ ได้ ทั้งหมด ทั้งหมด ได้ ได้ ได้ ได้ คัดกรอง ทั้งหมด ทั้งหมด ทั้งหมด ได้ ได้ ทั้งหมด ทั้งหมด ทั้งหมด ทั้งหมด ทั้งหมด ทั้งหมด ทั้งหมดทั้งหมด

     

    Стратегия

    Аналиты

    Уровень обнаружения* (%)

    Скрининг первого триместра

    НТ

    64–70

    НТ + РАРР-А + ХГЧ

    79–87

    Скрининг второго триместра

    МСАФП + ХГЧ + UE3

    60–69

    MSAFP + ХГЧ + UE3 + ингаляционный А

    67–81

    Комбинированный скрининг в первом и втором триместре

    Скрининг первого триместра + Четверной тест

    (результаты не выдаются до завершения теста Quad)  

    94–96

    Скрининг первого триместра + Четверной тест

    – 1% предлагаемых диагностических тестов после скрининга в первом триместре

    — 99 % переходят к тесту Quad (результаты сохраняются до завершения теста Quad )

    90–95

     

    Скрининг первого триместра + Четверной тест

    – 1% предлагаемых диагностических тестов после скрининга в первом триместре

    – 15 % переходят к тесту Quad (результаты сохраняются до завершения теста Quad)

    – 84% не проходят дополнительное обследование после скрининга в первом триместре

    88–94

    * На основе 5% положительных результатов на экране

     

    ตาราง ที่ 2 แสดง ประสิทธิภาพ ของ การ ตรวจ คัดกรอง ทาร ก กลุ่ม อาการ ดาวน์ ด้วย วิธี การ ต่าง ๆ

    (ที่มา: ปรับปรุงจาก Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Пренатальная диагностика и фетальная терапия. Уильямс Акушерство. 23 рд изд. Нью-Йорк: McGraw-Hill, 2010: 287-311)

     

    Тест на маркеры сыворотки

    1. Набор маркеров

    ดัง ได้ กล่าว ไป แล้ว ข้าง ต้น การ เลือก วิธี การ ตรวจ คัด กรอง การ ตั้ง ครรภ์ ทารก กลุ่ม อาการ ดาวน์ ให้ มี ประสิทธิภาพ สูงสุด คือ เลือก วิธี ที่ มี определение скорости มาก ที่สุด ใน ขณะ ที่ ложных срабатываний น้อย ที่สุด หรือ เลือก วิธี ที่ เพิ่ม определение скорости โดย частота ложных срабатываний ไม่เปลี่ยนแปลง

    การ ตรวจ คัด กรอง โดย ใช้ อายุ มารดา มากกว่า 35 ปี ร่วม กับ สาร ชีวเคมี ชนิด ใด ชนิด หนึ่ง พบ ว่า มี ประสิทธิภาพ น้อย โดย ถ้า กำหนด ให้ ложных срабатываний คง ที่ 5% определение скорости จาก การ ใช้ อายุ มารดา มากกว่า 35 ปี ร่วม กับ AFP, UE3, HCG หรือ ингибин A จะ มี ค่า เท่า กับ 37%, 41%, 49% และ 44% ตาม ลำดับ หาก ตรวจ คัดกรอง โดย ใช้

     

    • Двойные маркеры คือ ใช้ อายุ มารดา มาก กว่า 35 ปี ร่วม กับ AFP และ HCG จะ จะ ได้ Скорость обнаружения 59%
    • Triple Markers คือ ใช้ อายุ มารดา มาก มาก 35 ปี ร่วม กับ กับ มาก มาก 35 ปี ร่วม กับ AFP, HCG และ UE3 จะ จะ ได้ Скорость обнаружения 69%
    • Четырехместные маркеры คือ ใช้ อายุ มารดา มาก กว่า 35 ปี ร่วม กับ มารดา มาก กว่า 35 ปี ร่วม กับ AFP, HCG, UE3 และ Ингибин A จะ ได้ ได้ Уровень обнаружения 76% (4)

     

    ดังนั้น четверной тест маркер จึง นับ ว่า เป็น วิธี การ ตรวจ คัด กรอง การ ตั้ง ครรภ์ ทารก กลุ่ม อาการ ดาวน์ ที่ ดี ที่สุด ใน ไตรมาส ที่ สอง (17) แต่ อย่างไรก็ตาม интегрированный тест (NT และ РАРР-А ใน ไตรมาส แรก ร่วม กับ АФП, ХГЧ, UE3 และ ингибин a ไตรมาส ที่ สอง) ถือ ว่า เป็น วิธี การ ตรวจ คัดกรอง การ ตั้ง ครรภ์ ทาร ก (7)

     

    2. Выбор точки отсечения риска

    การ เลือก риск отсечка เพื่อ กำหนด ค่า ความ เสี่ยง ที่ จะ ถือว่า ผล การ ตรวจ คัด กรอง เป็น บวก หรือ ลบ นั้น จะ ต้อง คำนึง ถึง определение скорости และ ложных срабатываний เป็น สำคัญ ดัง แสดง ใน ตาราง ที่ 3 ถ้า เลือก риск отсечки สูง จะ มี จำนวน มารดา ที่ ผล การ ตรวจ คัด กรอง เป็น บวก น้อย ราย ทำให้ มี ложных срабатываний ต่ำ แต่ ก็ จะ สามารถ ตรวจ พบ ทารก กลุ่ม อาการ ดาวน์ ได้ น้อย ลง ไป ด้วย (низкий уровень обнаружения) แต่ ถ้า หาก เลือก риск отсечки ต่ำ จะ สามารถ ตรวจ พบ ทาร ก ใน อาการ ดาวน์ ได้ มี ขึ้น จำนวน ขณะ กัน กัน จะ มี มี จำนวน ที่ กัน ตรวจ ให้ มี มี เป็น บวก ผล ทำ ให้ คัดกรอง คัดกรอง เป็น เป็น ขึ้น ตรวจ ให้ คัดกรอง คัดกรอง มี บวก การ ตรวจ ให้ คัดกรอง คัดกรอง มี มี ให้ ทำ ให้ คัดกรอง คัดกรอง มี ให้ ให้ ให้ ให้ คัดกรอง มี เป็น ให้ ตรวจ ให้ ให้ คัดกรอง มี มี สูง ให้ ให้ ให้ มี มี มี สูง ทำ ให้ ให้ มี มี มี สูง ให้ ให้ ให้ มี มี มี มี ให้ ให้ มี มี มี สูง สูง สูง สูง เลือก เลือก เลือก เลือก เลือก เลือก ที่ ที่ ใด จึง คำนึง ถึง ถึง ถึง ถึง частота обнаружения ที่มากที่สุดที่ частота ложных срабатываний พอยอมรับได้

    Предотвращение риска

    ( на срок)

    มีค่าเท่ากับ  

    Предельный возраст матери

    Скорость обнаружения

    (%)

    Частота ложноположительных результатов

    (%)

    > 1 : 250

    > 37

    69

    4. 9

    1 : 300

    > 36

    72

    5,9

    1 : 350

    > 35

    74

    6,8

    ตาราง ที่ ตาราง ที่ 3 3 แสดง ผล ของ การ การ เลือก Отсечения риска ที่ แตกต่าง กัน ต่อ ประสิทธิภาพ ของ Triple Marker Производительность тестирования (18) (ที่ มา: ปรับปรุง จาก Canick JA, Messerlian GM.Лабораторные проблемы, связанные со скринингом материнской сыворотки на синдром Дауна. 2011 [обновлено 2011; процитировано 18 января 2011 г.]; Доступно по адресу: http://www.uptodate.com/contents/laboratory-issues-related-to-maternal-serum-screening-for-down-syndrome?source=search_result&selectedTitle=5%7E20)

     

    โดย ทั่ว ไป แล้ว มัก ถือ เอา เอา เอา ที่ ทั่ว ไป มัก ถือ เอา เอา เอา ที่ 1/380 (термин риска) ที่ 1/380 (термин риск) หรือ 1/270 (риск среднегопроступа) ซึ่ง จะ เท่า กับ возрастная риск ของ มารดา อายุ มาก กว่า หรือ เท่า กับ 35 ปี ขึ้น ไป พบ พบ ว่า ว่า ว่า 75% ขณะที่ ложноположительный результат ประมาณ 7%-10%(4)

     

    3. Средняя беременность по сравнению с доношенным риском

    возраст, связанный с возрастом Риск สามารถ ใช้ นำ มา คำนวณ คำนวณ ความ ได้ 2 ช่วง คือ คำนวณ คำนวณ หมาย ถึง ความ เสี่ยง ที่ มารดา จะ คลอด ทาร ก อาการ ดาวน์ ตอน ครบ กำหนด หรือ ก อาการ ตอน ครบ กำหนด หรือ หรือ หมาย หมาย ตั้ง ตั้ง ครรภ์ ก กลุ่ม อาการ ดาวน์ตอน ดาวน์ตอน ดาวน์ตอน ดาวน์ตอน ดาวน์ตอน ดาวน์ตอน ไตรมาส ที่ สอง (อายุ ครรภ์ 16-18 สัปดาห์ (อายุ ครรภ์ 16-18 สัปดาห์) มี การ ศึกษา พบ ว่า Срок риска จะ มี ความ ต่ำ ต่ำ กว่า риск среднего профзарения ประมาณ 23% จาก การ มี Спонтанны потеря плода ใน ช่วง ระหว่าง นั้น (2) เช่น ถ้า термин риск ของ มารดา อายุ 35 1/380 риск средней беременности

    ปัจจุบัน ยัง ยัง พบ ว่า การ ใช้ ใช้ Срок риска หรือ РИСКАЯ РИСКАЯ ПРОХОДА จะ มี ข้อ ดี ข้อ ด้อย มาก น้อย ทั้ง กว่า กัน จึง สามารถ กำหนด ให้ ทั้ง เนื่อง ป้องกัน การ สับสน กำหนด การ ใช้ ความ เสี่ยง เสี่ยง

     

    4.Влияние возраста матери

    เนื่อง จาก มารดา แต่ละ ราย มี มี ความ เสี่ยง ของ ของ ตัว เอง เอง ไม่ เท่า ขึ้น อยู่ กับ เอง เอง ไม่ เท่า ขึ้น อยู่ กับ กับ เอง เอง ตาม ตาม ตั้ง ครรภ์ (นับ ถึง วัน กำหนด คลอด) โดย ความ เสี่ยง ใน การ ตั้ง ครรภ์ ทาร แต่ กลุ่ม อาการ ดาวน์ จะ เริ่ม แต่ 1 / 1500 ใน มารดา อายุ น้อย จน ถึง 1/10 ใน มารดา อายุ 48 ปี โดย ช่วง อายุ เสี่ยง จะ ปี จาก นั้น ความอายุ 25-35 ปี และ เพิ่ม มาก ขึ้น 4 เท่า เมื่อ อายุ อายุ อายุ ขึ้นมาก 4 35-40 ปี และ เมื่อ อายุ มาก กว่า 40 ปี ความ เสี่ยง จะ เพิ่ม มาก ถึง 10 เท่า ดัง แสดง ใน รูป ที่ 7 (19)

    เนื่องจาก มารดา ที่ มีอายุ มาก จะ มี ความ เสี่ยง ใน การ ตั้ง ครรภ์ ทารก กลุ่ม อาการ ดาวน์ ได้ มากกว่า มารดา ที่ มีอายุ น้อย ดังนั้น โอกาส ที่ ผล การ ตรวจ คัด กรอง ด้วย тройной тест маркер ให้ ผล บวก (экран положительный тариф) จะ มากกว่า มารดา ที่ มีอายุ น้อย Частота обнаружения

     

    Возраст матери

    Доля положительных результатов экрана (%)

    Уровень обнаружения (%)

    20

    2. 4

    41

    25

    2,9

    44

    30

    5,0

    52

    35

    14,0

    71

    40

    40,0

    91

    ตาราง ที่ 4 แสดง ประสิทธิภาพ ของ การ ตรวจ คัดกรอง ๆ ก กลุ่ม อาการ ดาวน์ ใน มารดา ต่าง ๆ ๆ กลุ่ม อาการ ดาวน์ ใน มารดา อายุ ๆ ๆ กลุ่ม กลุ่ม อาการ ดาวน์ ใน มารดา อายุ ๆ ๆ (3)27: Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов. Пренатальная диагностика хромосомных аномалий плода. Акушерство Гинекол. 2001 май; 97(5 часть 1): доп. 1-12.)

     

    5. Анамнез беременности

    โดย ทั่ว ไป หาก มารดา ที่ ที่ เคยเคย มา ทาร ก กลุ่ม อาการ ดาวน์ มา ก่อน ทาร ก กลุ่ม อาการ ดาวน์ มา ก่อน ก่อน ก่อน ก่อน กลุ่ม กลุ่ม ดาวน์ มา ก่อน ก่อน ก่อน ก่อน กลุ่ม มา มา ก่อน ก่อน ก่อน มี มี มี มี มี มี อย่าง ประมาณ 1% แต่ จาก การ ศึกษา ล่า สุด พบ ก กลุ่ม อาการ ใน การ ตั้ง ครรภ์ ครั้ง ครั้ง กลุ่ม ครั้ง ครั้ง ครั้ง ครั้งครรภ์ Возрастной термин риск 0.34% (20) ส่วน рецидива риск ของ การ ตั้ง ครรภ์ ทาร ก กลุ่ม อาการ ดาวน์ ที่ รับ รับ การ ถ่ายทอด จาก หรือ มารดา (унаследованный тип) นั้น จะ สูง กว่า นี้ ขึ้น อยู่ กับ ชนิด ของ Translocation

     

    6. Метод определения гестационного возраста

    การ ประเมิน อายุ ครรภ์ ผิดพลาด เป็น เป็น สาเหตุ ที่ สำคัญ สุด ของ ของ ของ สาเหตุ ที่ ค่า ปกติ ของ ของ สาร ทั้ง ชนิด ชนิด ครรภ์ ที่ มาก มาก กว่า อายุ ใช้ ที่ แท้จริง แท้จริง แท้จริง แท้จริง รายงาน รายงานรายงาน การ ตรวจ ระดับ AFP และ uE3 อาจ เข้าใจ ว่า มี ค่า ต่ำ ผิด ปกติ สำหรับ อายุ ครรภ์ ดัง กล่าว ทั้ง ที่ จริง แล้ว อาจ เป็น ค่า ที่ ปกติ ตาม อายุ ครรภ์ ที่ แท้จริง (ложно опускают) ส่วน ХГЧ และ ингибин อาจ มี ค่า สูง ผิด ปกติ สำหรับ อายุ ครรภ์ ดัง กล่าว ซึ่ง ซึ่ง ที่ แล้ว เป็น ค่า ที่ ที่ ปกติ อายุ ที่ ที่ แท้จริง ที่ ที่ ปกติ แท้จริง แท้จริงที่ แท้จริง แท้จริง ปกติ แท้จริง ที่ แท้จริง (ложно увеличено) ทำ ให้ เมื่อ นำ มา คำนวณ ความ จะ นั้น การ การ อายุ ที่ แน่นอน เป็น สิ่ง สำคัญ สำคัญ โดย ถือถือ วัน แรก ของ ประจำ เดือน ครั้ง ครั้ง ท้าย ที่ เชื่อถือ ได้ ได้ (знакомства LMP) หรือ ใช้ คลื่น เสียง ความ ถี่ สูง สูง ใน ประเมิน อายุ ครรภ์ ครรภ์ สูง สูง ใน การ อายุ ครรภ์ (датировка u / s) โดย ถือ อายุ ครรภ์ ตาม двусмысленный диаметр (BPD) หรือ Crown Comm Длина (CRL) ก็ ได้ เนื่อง จาก ทั้ง 2 параметра ไม่ ได้ รับ ผล กระทบ จาก ดาวน์ การ ทารก เป็น กลุ่ม อาการ ดาวน์ (21) หาก เป็น กลุ่ม อาการ ดาวน์ (21) หาก หาก กลุ่ม กลุ่ม แล้ว แล้ว พบ ว่า ครรภ์ ครรภ์ ที่ ได้ แตกต่าง จาก ครรภ์ เดิม ตาม ตาม ตาม ตาม ตาม ตาม ตาม ตาม ตาม ตาม ตาม ตาม ตาม ตาม ตาม lmp dati ng ตั้ง แต่ 8 วัน ขึ้น ไป จำเป็น ต้อง รายงาน ผล การ ตรวจ ใหม่ ใหม่ โดย ใช้ อายุ ที่ ได้ จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก จาก d

    การ ใช้ ใช้ ใช้ u / s Знакомства จะ ทำ ให้ Коэффициент обнаружения สูง กว่า การ ใช้ Знакомства LMP เช่น ใน การ ใช้ Четырехместный тест เช่น ใน การ ตรวจ ตรวจ ตรวจ ตรวจ ตรวจ ให้ ให้ ให้ ใช้ ใช้ Знакомства คง ที่ 5% การ ใช้ u / s Знакомства จะ เพิ่ม Уровень обнаружения จาก 67% เมื่อ ใช้ ใช้ знакомства LMP เป็น 76% หลังปรับอายุครรภ์แล้ว(4)                 

     

    7. Корректировки МОС

    ปัจจัย ที่ อาจ มี ผล กระแส เลือด ของ ซึ่ง ใน ทำ การ การ ปรับ เพื่อ ระดับ นี้ ชีวเคมี ชีวเคมี ที่ ที่ ที่ นี้ นี้ นี้ นี้ ที่ ที่ ที่ นี้

    7.1  เชื้อชาติ (гонка)

    ระดับ afp ใน สตรี ผิว ดำ จะ สูง เอเชีย เอเชีย ผิว ขาว และ สตรี ชาว เอเชีย เอเชีย ผิว ขาว เช่น เดียว เอเชีย เอเชีย ระดับ ระดับ ระดับ ระดับ ระดับ ระดับ ระดับ ระดับ ระดับ และ бесплатно β-hcg จะ สูง ใน สตรี ผิว ดำ เมื่อ เทียบ กับ สตรี ผิว ขาว (23) ใน ขณะ ที่ ระดับ ระดับ ингибин A จะ ต่ำ ใน สตรี ผิว ดำ ดัง นั้น จึง เชื้อชาติ นั้น ๆ ใช้ ใน การ แปล ผล ผล ผล ผล ใน แปล แปล ผล

     

    7.2  น้ำหนักตัวมารดา (вес тела)

    ระดับ สาร ชีวเคมี ใน กระแส เลือด เลือด มารดา จะ ลง หาก หาก น้ำหนัก ตัว มารดา มาก เนื่อง จาก จาก น้ำหนัก มารดา มารดา เนื่อง จาก จาก จาก จาก จาก จาก ไป разбавлена ​​ความ เข้มข้น ของ สาร ชีวเคมี ต่าง ๆ ใน เลือด (объем распределения มาก ขึ้น ขึ้น ใน ใน การ รายงาน ผล การ ตรวจ จึง ควร ควร ควร ควร นำ น้ำหนัก ตัว มารดา (ชั่ง ใน วัน ที่ เจาะ เลือด) มา ใช้ ปรับ เพื่อ รายงาน ระดับ สาร ชีวเคมี ที่ ถูกต้อง

     

    7. การตั้งครรภ์แฝด (Многоплодная беременность)

    ระดับ สาร ชีวเคมี แต่ละ ชนิด ใน แฝด เลือด มารดา ที่ ตั้ง ครรภ์ ของ มารดา สูง ครรภ์ เดี่ยว หาก ได้ ได้ ได้ ได้ ชีวเคมี ได้ ได้ ได้ ได้ ได้ ระดับ ได้ ได้ ได้ ได้ที่ สาร ชีวเคมี ที่ ได้ ได้ การ ตั้ง ครรภ์ เดี่ยว นำ มา ใช้ ใน การ คำนวณ ความ เสี่ยง พบ ว่า ทำ ให้ การ การ แปล อาจ เนื่อง ปกติ ปกติ ขณะ ขณะ เช่น ทารก หนึ่ง อาจ ปกติ ปกติ ขณะ ขณะขณะ อาจ เป็น ทาร ก กลุ่ม อาการ ดาวน์ สาร จาก ใน ระดับ ที่ ครรภ์ เดี่ยว อาจ ใช้ ใช้ ไม่ กับ มารดา ที่ ตั้ง ครรภ์ แฝด แฝด แฝด แฝด มารดา ที่ ครรภ์ ครรภ์ แฝด

     

    7.4  เบาหวานในมารดา (сахарный диабет)

    ระดับ ของ AFP ใน มารดา ที่ เป็น Тип 1 ДМ (IDDM) จะ ต่ำ กว่า ปกติ ประมาณ 20% การ ปรับ ระดับ ระดับ ใหม่ ทำ ด้วย ได้ โดย ใช้ ระดับ ที่ ตรวจ หาร ด้วย ได้ โดย เช่น เช่น และ และ ชีวเคมี ชนิด อื่น เช่น เช่น เช่น3 และ ингибин ก็ พบว่ามีระดับต่ำในมารดาที่เป็นเบาหวานเช่นช่นช่นชน203)

     

    7,5 Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

    ใน กรณี มารดา ได้ รับ การ กระตุ้น ด้วย ฮอร์โมน ระหว่าง วิธี วิธี เทคโนโลยี ช่วย การ วัด ระดับ สาร ชีวเคมี ใน มี พบ ว่า ระดับ ระดับ ระดับ ระดับ ระดับ ระดับ ระดับ กว่า ระดับ ปกติ ปกติ (25) หาก หาก ต่ำ กว่า ปกติ (25) หาก ไม่ ปรับ ระดับ สาร ชีวเคมี ชีวเคมี ถูกต้อง เสีย ใหม่ พบ ว่า ว่า ว่า ว่า ว่า ว่า ว่า ว่า ว่า ว่า ใน มารดา กลุ่ม นี้ จะ สูง เป็น 2 เท่า ของ อัตรา ที่ ควร จะ เป็น

    .

     

    7.6  ปัจจัยอื่นๆ  

    • มารดา ที่ สูบ บุหรี่ จะ มี ระดับ HCG ต่ำ กว่า ปกติ 20-30% ส่วน ระดับ UE3 และ AFP ก็ อาจ มี ผล ได้ เล็กน้อย (26)
    • ทารกเพศชายจะมีระดับ AFP สูงกว่าทารกเพศหญิง
    • ปัจจัย อื่น ๆ เช่น Parity และ และ พบ มี มี อิทธิพล ต่อ สาร จำเป็น ปรับ ระดับ ระดับ และ เพียง ข้อมูล การ ทาง ทาง ปฏิบัติ เพียง เพียง เพียง เพียง ไม่ ใน ปฏิบัติ ปฏิบัติ ปฏิบัติ ปฏิบัติ เพียง เพียง เพียง ปฏิบัติ ปฏิบัติ ปฏิบัติ ปฏิบัติ เพียง เพียง ปฏิบัติ ปฏิบัติ ปฏิบัติ ปฏิบัติ ปฏิบัติปฏิบัติ

     

    Сонографический скрининг

    1.Крупные структурные дефекты

    . กล่าว ถึง ต่อ ไป ไป กรณี ที่ พบ ความ ผิดผิด ปกติ อวัยวะ บาง การ วินิจฉัย ตรวจ แนะนำ แนะนำ ความ การ ตรวจ วินิจฉัย วินิจฉัย แนะนำ แนะนำ แนะนำ วินิจฉัย ตรวจ วินิจฉัย วินิจฉัย วินิจฉัย วินิจฉัย วินิจฉัย แนะนำ วินิจฉัย ตรวจ ตรวจ วินิจฉัย วินิจฉัย ก่อน แนะนำ คลอด วินิจฉัย ตรวจ ตรวจ วินิจฉัย วินิจฉัย วินิจฉัย วินิจฉัย แนะนำ แนะนำ วินิจฉัย วินิจฉัย วินิจฉัย ตรวจ วินิจฉัย วินิจฉัย วินิจฉัย วินิจฉัย วินิจฉัย วินิจฉัย วินิจฉัย วินิจฉัย วินิจฉัย วินิจฉัย วินิจฉัย วินิจฉัย วินิจฉัย วินิจฉัย วินิจฉัย วินิจฉัย วินิจฉัย วินิจฉัย วินิจฉัย วินิจฉัยให้ เสี่ยง สูง ต่อ ภาวะ โครโมโซม ผิด ปกติ ปกติ ดัง แสดง ใน ที่ ที่ ก อย่าง ไร ก็ ร้อย ละละ 25 — 30 เท่า นั้น ที่ จะ ละ ละ พบ พบ พบ พบ พบ พบ พบ พบ พบ พบ พบ พบ จาก การ การ การ การ เสียง เสียง ความ ถี่ ใน ไตร ไตร (1)

     

    Отдельные крупные аномалии

    Риск анеуплоидии (%)

    Обыкновенная анеуплоидия

    50

    45X,21,18,13, триплоидия

    10–20

    21,18,13,45Х триплоидия

    5–25

    13,18,21, триплоидия

    40–60

    13,18,22, триплоидия

    30–50

    18,13,21, триплоидия

    5–15

    18,13

    10–30

    21,18,13,45X, микроделеция 22q

    5–15

    18,13,21

    10–40

    18,21

    30–40

    21

    Минимум

    Нет

    Минимум

    Нет

    30–50

    18,13,21, триплоидия

    5–20

    18,13

     

    ตาราง ที่ 5 แสดง ความ พิการ แต่ กำเนิด บาง ชนิด และ ความ เสี่ยง ต่อ ภาวะ โครโมโซม ผิด ปกติ

    (ที่มา: ปรับปรุงจาก Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Пренатальная диагностика и фетальная терапия. Уильямс Акушерство. 23 рд изд. Нью-Йорк: McGraw-Hill, 2010: 287-311)

     

    2. Эхографические маркеры второго триместра (мягкие признаки)

    การ ตรวจ คลื่น เสียง ความ ถี่ สูง ใน ไตร มาสสอง อาจ นำ ไป ไป สู่ ค้นพบ ทาร ก กลุ่ม กลุ่ม อาการ ได้ มาก ขึ้น จาก น้อย น้อย ๆ เป็น หมาย หรือ เพิ่ม เพิ่ม มาก มาก ขึ้นมาก เครื่อง หมาย เหล่า นี้ เรียก ว่า Soft Signs หรือ Мягкие маркеры ซึ่ง ไม่ ส่ง ผล ต่อ สุขภาพ ของ ทารก ใด ๆ พิการ ทารก นั้น มี ด้วย ไม่ มี พิการ พิการ กำเนิด อื่น ร่วม ร่วม ด้วย ที่ บ่อย บ่อย ใน ทาร ที่ กลุ่ม อาการ ดาวน์ ดัง ดัง ตาราง ที่ ที่ 6 ซึ่ง мягкие маркеры บาง ตัว สามารถ นำ มา ใช้ เพื่อ บอก ความ เสี่ยง ใน การ ตั้ง ครรภ์ ทารก กลุ่ม อาการ ดาวน์ ได้ โดย การ คำนวณ จาก ค่า ความ เป็น ไป ได้ (отношение правдоподобия) ดัง แสดง ใน ตาราง ที่ 7

     

    Маркеры второго триместра или «мягкие знаки»

    • Утолщение воротниковой складки
    • Отсутствие или гипоплазия носовой кости
    • Укороченная лобная доля или брахицефалия
    • Короткая длина уха
    • Эхогенный внутрисердечный очаг
    • Эхогенная кишка
    • Легкое расширение почечной лоханки
    • Расширенный угол подвздошной кости
    • Расширенная щель между первым и вторым пальцами ног — «щель сандалии»
    • Клинодактилия, гипоплазия средней фаланги пятого пальца
    • Одна поперечная ладонная складка
    • Короткая бедренная кость
    • Короткая плечевая кость

     

    ตาราง ที่ 6 แสดง мягкие знаки ที่ อาจ พบ ได้ จาก การ ตรวจ คลื่น เสียง ความถี่ สูง ใน ไตรมาส สอง ของ ทารก กลุ่ม อาการ ดาวน์ (ที่ มา: ปรับปรุง จาก Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Раус DJ, Spong КИ. Пренатальная диагностика и фетальная терапия. Уильямс Акушерство. 23 рд изд. Нью-Йорк: McGraw-Hill, 2010: 287-311)

     

    การ ตรวจ หา Мягкие маркеры ร่วม ด้วย ใน การ ตรวจ คลื่น เสียง ความ ทารก ทารก ใน ละ ให้ ประสิทธิภาพ ใน การ ตรวจ คัดกรอง ละ ตั้ง ทาร กลุ่ม กลุ่ม อาการ ดาวน์ ได้ ละ ไร ก็ กลุ่ม ตาม ดาวน์ อย่าง ได้ ร้อย ละ ก็ ตาม อย่าง อย่าง อย่าง อย่าง ร้อย ไร ตาม ตามตาม น้อย ร้อย ละ 10 ของ การ ตั้ง ครรภ์ ทารกปกติ จะ ตรวจ พบ мягкие маркеры ตัว ใด ตัว หนึ่ง (10% ложная положительная скорость)

     

    Сонографические маркеры

    Отношение правдоподобия

    Распространенность среди здоровых плодов (%)

    11–17

    0. 5

    • Легкое расширение почечной лоханки

    1,5–1,9

    2,0–2,2

    • Эхогенный внутрисердечный очаг

    1,4–2,8

    3,8–3,9

    6,1–6,7

    0,5–0,7

    1,2–2,7

    3.7–3,9

    5,1–7,5

    0,4

    Любой 1 маркер

    1,9–2,0

    10,0–11,3

    2 маркера

    6,2–9,7

    1,6–2,0

    3 или более маркеров

    80–115

    0. 1–0,3

    ตาราง ที่ 7 แสดง ความ ความ น่า จะ ของ การ ตรวจ พบ ความ น่า จะ ของ ต่อ ตรวจ พบ ตั้ง ครรภ์ ครรภ์ ก กลุ่ม อาการ ดาวน์ และ โอกาส ตรวจ พบ ใน ตั้ง อาการ ดาวน์ และ โอกาส ตรวจ พบ พบ การ ครรภ์ ปกติ และ โอกาส ตรวจ ตรวจ พบ พบ การ ครรภ์ ปกติ และ และ โอกาส ตรวจ พบ ใน การ การ ครรภ์ ปกติ และ โอกาส ตรวจ ตรวจ พบ การ การ ครรภ์ ปกติ และ และ ตรวจ ตรวจ พบ พบ การ การ ปกติ ปกติ และ โอกาส โอกาส ตรวจ พบ จาก การ ตั้ง ปกติ ปกติ ปกติ มา ตรวจ ตรวจ พบ จาก cunningham fg, Левено KJ , Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY Пренатальная диагностика и фетальная терапия Williams Obstetrics 23 rd ed New York: McGraw-Hill, 2010: 287-311)

     

    Номер

    Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) ได้ รวบรวม หลักฐาน ทาง การ แพทย์ และ สรุปแนว ทาง ปฏิบัติ ก การ ตรวจ อาการ ดาวน์ ความ ผิด ปกติ ทาง ต่าง ต่าง ๆ และ ผิด ปกติ ปกติ ทาง ต่าง ต่าง ๆ ไว้ นี้ นี้ นี้ ทาง ทาง โครโมโซม ต่าง ๆ ดัง นี้ (5)

     

    Уровень А

    • การ ตรวจ คัดกรอง การ ตั้ง ครรภ์ ทาร ก กลุ่ม อาการ ดาวน์ ใน ไตรมาสแรก ทาร ก กลุ่ม อาการ ใน ใน (Скрининг первого триместра) ด้วย สาร ชีวเคมี และ การ วัด วัด หนา ต้น ใน ครรภ์ ครรภ์ (nt) เป็น วิธี ที่ มี ประสิทธิภาพ ใน ไป การ คัดกรอง ใน ประชากร ไป ไป โดย มี ประสิทธิภาพ ดี ดี กว่า การ ตรวจ ด้วย วิธี วิธี วิธี กว่า การ ด้วย ด้วย วิธี Triple Marker Test และ เทียบ เท่า กับ การ ตรวจ คัดกรอง ด้วย วิธี วิธี วิธี วิธี วิธี วิธี วิธี วิธี วิธี วิธี วิธี วิธี มาสสอง
    • การ วัด ความ หนา ต้น คอทารก ใน ครรภ์ (nt) เพียง ใน ครรภ์ (nt) เพียง อย่าง เดียว มี ประสิทธิภาพ ใน การ การ อาการ น้อย กว่า การ วัด การ การ การ ร่วม กระแส กับ การ เลือด การ เลือด เลือด เลือด เลือดกระแส มารดา (комбинированный тест) ในไตรมาสแรก
    • หญิง ตั้ง ครรภ์ ที่ อยู่ การ ตรวจ คัดกรอง แรก ควร เนื้อรก รับ รับ รับ รับ ตรวจ เนื้อรก เนื้อรก ตรวจ ตรวจ ตรวจ ตรวจ เนื้อรก เนื้อรก เนื้อรก เนื้อรก เนื้อรกเนื้อรก ตรวจ เนื้อรก เจาะ การ การ เจาะ เจาะ น้ำ คร่ำ น้ำ ( амниоцентез) ในไตรมาสสอง
    • การ วัด ความ หนา ต้น คอทารก ใน ครรภ์ (nt) ให้ ใน ครรภ์ (nt) ให้ มี ประสิทธิภาพ ใน การ ตรวจ คัดกรอง คัดกรอง ควร โดย บุคลากร ที่ ผ่าน คุณภาพ คุณภาพ คุณภาพ ตรวจ คลื่น ประเมิน คุณภาพ เสียง คุณภาพ เสียง เสียง เสียง เสียงคลื่น Номер телефона
    • การ ตรวจ คัดกรอง ภาวะ ภาวะ ประสาทไขสัน หลัง ไม่ ปิด (дефекты нервной трубки) ใน ไตร มาสสอง ควร ถูก แนะนำ ใน หญิง ตั้ง ครรภ์ ตั้ง เลือก ทาร ก อาการ ดาวน์ ใน ไตรมาสแรกไตรมาสแรก

     

    Уровень B

    • ควร ให้ คำ แนะนำ ทาร ตรวจ กลุ่ม ดาวน์ ตั้ง ครรภ์ ทาร ทาร อาการ ดาวน์ ดาวน์ (และ การ อาการ คลอด คลอด ราย ราย (โดย ไม่ ครรภ์ ทุก มารดา) ที่ ที่ ฝาก ครรภ์ ก่อน อายุ ครรภ์ 20 สัปดาห์ ควร เน้น อายุ ให้ ให้ 20 หญิง ตั้ง ครรภ์ เข้าใจ เข้าใจ แตกต่าง ระหว่าง การ ตรวจ คัดกรอง (тест скрининга) และ การ ตรวจ วินิจฉัย (инвазивный диагностический тест)
    • Интегрированный скрининг มี ประสิทธิภาพ ดี กว่า และ และ และ และ ต่ำ กว่า การ ตรวจ คัดกรอง ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย Скарез первого триместра อย่าง เดียว
    • Сыворотка встроенный скрининг เป็น การ ตรวจ คัดกรอง ที่ มี ประโยชน์ ใน กรณี ที่ ไม่ สามารถ ครรภ์ วัด ความ หนา ต้น คอทารก ใน ครรภ์ (nt) ได้
    • หญิง ตั้ง ครรภ์ ที่ ตรวจ คลื่น เสียง ความ ถี่ สูง ใน ไตร ทารก มาส สอง พบ พิการ ของ ของ ทารก ทารก ทารก ที่ เพิ่ม เพิ่ม เพิ่ม ความ เสี่ยง รับ ปรึกษา แนะนำ คลอด คลอด คลอด คลอด คลอด ก่อน คลอดคลอด
    • หญิง ตั้ง ครรภ์ ที่ ตรวจ พบ พบ ความ ต้น คอทารก ใน ครรภ์ (nt) มาก ต้น ใน ครรภ์ (nt) มาก กว่า 3. 5 ч. ใน ไตรมาส แรก ควร ได้ รับคำ ปรึกษา แนะนำ และ ทาง เลือก ใน การ ตรวจ คลื่น เสียง ความถี่ สูง เพื่อ ดู ความ สมบูรณ์ ของ ทารก ใน ครรภ์ อย่าง ละเอียด (целевое ультразвуковое исследование) และ / หรือ การ ตรวจ หัวใจ ทารก ใน ครรภ์ อย่าง ละเอียด (фетальной эхокардиография) แม้ว่า ผล การ ตรวจ คัดกรอง หรือ ผล การ ตรวจ โครโมโซม ทารก ทารก จะ ปกติ ตาม
    • การ ตรวจ คัดกรอง การ ตั้ง ครรภ์ ทาร ตรวจ วัด สาร ชีวเคมี ชีวเคมี ชีวเคมี ครรภ์ มาส มี มี ใน มี มี มี เดี่ยว มี มี ประสิทธิภาพ ประสิทธิภาพ เดี่ยว เดี่ยว เดี่ยว ประสิทธิภาพ ประสิทธิภาพ ประสิทธิภาพ มี มี ประสิทธิภาพ ประสิทธิภาพ เดี่ยว ประสิทธิภาพ เดี่ยว เดี่ยว เดี่ยว เดี่ยว เดี่ยว เดี่ยว ประสิทธิภาพเดี่ยว
    • การ ตรวจ วัด ความ หนา ต้น คอทารก ใน ครรภ์ ใน ไตรมาสแรก ทำ ได้ ง่าย ด้วย ประสิทธิภาพ ยัง ด้อย กว่า การ ตรวจ ด้วย ประสิทธิภาพ ยัง ยัง กว่า กว่า การ ด้วย ด้วย วิธี ยัง ด้อย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย ด้วย วิธี วิธี ด้อย วิธี วิธี วิธี วิธี วิธี วิธี เดี่ยว เดี่ยวเดี่ยว

     

    Уровень С

    • เมื่อ ตรวจ คัด กรอง ใน ไตรมาส แรก แล้ว เสร็จ ไม่ จำเป็น ต้อง ตรวจ คัด กรอง ใน ไตรมาส สอง ต่อ หาก ไม่ ได้ ตรวจ คัด กรอง ด้วย วิธี интегрированный скрининг, ступенчато последовательный скрининг หรือ условного последовательного скрининга
    • การ ตรวจ คลื่น เสียง พบ ถี่ ถี่ สูง ไตร เสียง สอง พบ พบ สูง ใน มาส สอง พบ พบ พิจารณา พิจารณา กับ ด้าน อายุ มารดา พิจารณา การ การ ครรภ์ การ ตรวจ อาการ การดาวน์

     

    Каталожные номера

     

    1. Пренатальная диагностика и фетальная терапия. В: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, редакторы. Уильямс Акушерство. 23 изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2010. с. 287-311.

    2.       Haddow JE, Palomaki GE. Биохимический скрининг дефектов нервной трубки и синдрома Дауна. В: Rodeck CH, редактор. Фетальная медицина: Фундаментальная наука и клиническая практика. Лондон: Черчилль Ливингстон; 1999. с. 373-88.

    3.       Практический бюллетень ACOG № 27: Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов.Пренатальная диагностика хромосомных аномалий плода. Акушерство Гинекол. 2001 г., май; 97 (5, часть 1): приложение 1–12.

    4.       Wald NJ, Kennard A, Hackshaw A, McGuire A. Антенатальный скрининг синдрома Дауна. J Мед Скрин. 1997;4(4):181-246.

    5.       Практический бюллетень ACOG № 77: скрининг хромосомных аномалий плода. Акушерство Гинекол. 2007 Январь; 109 (1): 217-27.

    6.       Эванс М.И., Кранц Д.А., Халлахан Т.В., Гален Р. С. Мета-анализ скрининговых исследований синдрома Дауна в первом триместре: свободный бета-хорионический гонадотропин человека значительно превосходит интактный хорионический гонадотропин человека в мультимаркерном протоколе.Am J Obstet Gynecol. 2007 март; 196(3):198-205.

    7.       Уолд Н.Дж., Родек С., Хэкшоу А.К., Уолтерс Дж., Читти Л., Макинсон А.М. Антенатальный скрининг в первом и втором триместре беременности на синдром Дауна: результаты исследования сыворотки, мочи и ультразвукового скрининга (SURUSS). J Мед Скрин. 2003;10(2):56-104.

    8.       Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. Британский многоцентровый проект по оценке риска трисомии 21 в зависимости от возраста матери и толщины воротникового пространства плода на 10-14 неделе беременности.Группа скрининга первого триместра Фонда медицины плода. Ланцет. 1998 г., 1 августа; 352(9125):343-6.

    9.       Merkatz IR, Nitowsky HM, Macri JN, Johnson WE. Связь между низким уровнем альфа-фетопротеина в материнской сыворотке и хромосомными аномалиями плода. Am J Obstet Gynecol. 1984 г., 1 апреля; 148(7):886-94.

    10.      Сочетание показателей альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери и возраста для скрининга синдрома Дауна у беременных женщин в возрасте до 35 лет. Пренатальное совместное исследование региональной генетической группы Новой Англии по скринингу синдрома Дауна.Am J Obstet Gynecol. 1989 март; 160(3):575-81.

    11.      Богарт М.Х., Пандиан М.Р., Джонс О.В. Аномальные уровни хорионического гонадотропина в сыворотке крови матери при беременности с хромосомными аномалиями плода. Пренат Диагн. 1987 ноябрь;7(9):623-30.

    12.      Wald NJ, Cuckle HS, Densem JW, Nanchahal K, Royston P, Chard T, et al. Скрининг материнской сыворотки на синдром Дауна на ранних сроках беременности. БМЖ. 1988 г., 8 октября; 297 (6653): 883-7.

    13.      Найт Г.Дж., Паломаки Г.Э., Неве Л.М., Фодор К.К., Хэддоу Д.Э.ХГЧ и свободная бета-субъединица в качестве скрининговых тестов на синдром Дауна. Пренат Диагн. 1998 март; 18(3):235-45.

    14.      Canick JA, Knight GJ, Palomaki GE, Haddow JE, Cuckle HS, Wald NJ. Низкий уровень неконъюгированного эстриола в материнской сыворотке во втором триместре беременности при синдроме Дауна. Br J Obstet Gynaecol. 1988 г., апрель; 95 (4): 330-3.

    15.      Уолд Н.Дж., Денсем Дж.В., Джордж Л., Муттукришна С., Найт П.Г. Пренатальный скрининг синдрома Дауна с использованием ингибина-А в качестве сывороточного маркера. Пренат Диагн.1996 февраль; 16(2):143-53.

    16.      Уолд Н.Дж., Денсем Дж.В., Смит Д., Клее Г.Г. Четырехмаркерный сывороточный скрининг на синдром Дауна. Пренат Диагн. 1994 авг.; 14(8):707-16.

    17.      Wald NJ, Huttly WJ, Hackshaw AK. Антенатальный скрининг синдрома Дауна с помощью четырехкратного теста. Ланцет. 2003 г., 8 марта; 361 (9360): 835-6.

    18.      Джаник Дж.А., Мессерлиан Г.М. Лабораторные проблемы, связанные со скринингом материнской сыворотки на синдром Дауна. 2011 [обновлено 2011; процитировано 18 января 2011 г.]; Доступно по адресу: http://www. uptodate.com/contents/laboratory-issues-related-to-maternal-serum-screening-for-down-syndrome?source=search_result&selectedTitle=5%7E20.

    19.      Cuckle HS, Wald NJ, Thompson SG. Оценка риска наступления беременности у женщины с синдромом Дауна с учетом ее возраста и уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови. Br J Obstet Gynaecol. 1987 г., май; 94 (5): 387–402.

    20.      Ноубл Дж. Естественная история синдрома Дауна: краткий обзор для тех, кто занимается антенатальным скринингом. J Мед Скрин.1998;5(4):172-7.

    21.      Wald NJ, Smith D, Kennard A, Palomaki GE, Salonen R, Holzgreve W, et al. Бипариетальный диаметр и длина темени-крестца у плодов с синдромом Дауна: значение для антенатального скрининга сыворотки на синдром Дауна. Br J Obstet Gynaecol. 1993 г., май; 100 (5): 430-5.

    22.      Баумгартен А. Расовые различия и биологическое значение альфа-фетопротеина материнской сыворотки. Ланцет. 1986 г., 6 сентября; 2 (8506): 573.

    23.      Симпсон Д. Л., Элиас С., Морган К.Д., Шульман Л., Умстот Э., Андерсен Р.Н.Уровни хорионического гонадотропина человека и неконъюгированного эстриола в материнской сыворотке второго триместра у чернокожих и белых. Ланцет. 1990 16 июня; 335 (8703): 1459-60.

    24.      Паломаки Г.Э., Найт Г.Дж., Хэддоу Д.Э. Измерения хорионического гонадотропина человека и неконъюгированного эстриола у беременных женщин с инсулинозависимым диабетом, проходящих скрининг синдрома Дауна у плода. Пренат Диагн. 1994 янв; 14 (1): 65-8.

    25.      Уолд Н.Дж., Уайт Н., Моррис Дж.К., Хаттли В.Дж., Каник Дж.А. Сывороточные маркеры синдрома Дауна у женщин, перенесших экстракорпоральное оплодотворение: значение для дородового скрининга.Br J Obstet Gynaecol. 1999 декабрь; 106 (12): 1304-6.

    26.      Cuckle HS, Wald NJ, Densem JW, Royston P, Knight GJ, Haddow JE, et al. Влияние курения во время беременности на уровни альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери, неконъюгированного эстриола, хорионического гонадотропина человека, прогестерона и дегидроэпиандростерона сульфата.

    Коагулограмма мно ачтв: Коагулограмма № 3 (протромбин (по Квику), МНО, фибриноген, АТIII, АЧТВ, D-димер)

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.