Содержание

Гемосидероз кожи или нет? — Вопрос дерматологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.25% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Гемосидероз кожи | Dermatology in Russia

Данные пациента

Цвет кожи: 

III смуглаяАнамнез жизни

Профессиональные вредности: 

Нет.

Вредные привычки: 

Нет вредных привычекАнамнез заболевания

Наследственный анамнез: 

Нет указаний на наследуемый характер заболевания

Продолжительность заболевания: 

несколько лет

Дебют в возрасте: 

В возрасте 32-60 лет

Эпидемиологический анамнез: 

Характер течения заболевания: 

Хронический персистирующий

Эпизоды заболевания (обострения): 

Это единственный эпизод заболевания

Первичное обращение: 

Это первичное обращение

Предшествовавшее лечение и его эффективность: 

Status localis

Описание сыпи: 

На передней поверхности обеих голеней и стоп наблюдаются точечные, рассеянные пятна (петехии) красно-коричневого цвета, напоминающие зерна кайенского перца, не исчезающие при диаскопии. Кроме мелких высыпаний, видны множественные, буровато-желтые пятна (гемосидероза) различной величины и очертаний.

Высыпания довольно резко очерченные, частично сливающиеся, без тенденции к кольцевидной группировки.

Первичные элементы сыпи: 

Пятно

Вторичные элементы сыпи: 

Пигментация

Дополнительные категории элементов: 

Пурпура

Группировка элементов сыпи: 

Рассеянная / Диссеминированная

Локализация высыпаний: 

Голень

Локализация высыпаний: 

Лодыжка

Локализация высыпаний: 

Тыл стопы

Распространение сыпи: 

Регионарная сыпь

Характер расположения сыпи: 

Симметричное расположениеОбщие клинические данные

Жалобы при обращении: 

Высыпания на передней поверхности обеих стоп и голеней, с умереннным зудом.

Категории жалоб: 

Сыпь на коже

Осмотр больного: 

Грибковых поражений кожи и ногтевых пластинок на нижних конечностях не имеются. На передней и боковых поверхностях обеих голеней видна сеть варикозно-расширенных вен.

Наблюдение и лечение

План обследования: 

Консультация терапевта, сосудистого хирурга, эндокринолога.

Диагноз

Клинический диагноз: 

L81. 7 Болезнь Шамберга.

Дифференциальный диагноз: 

Пигментный дерматит Гужеро-Блюма, старческая пурпура Батемана, кольцевидная пурпура Майокки, варикозный дерматит,

саркома Капоши пятнистая форма, ангиодермит пигментный и пурпурозный Фавра-Ше.

Прогрессивный пигментный дерматоз впервые был описан американским дерматологом Шамбергом в 1901 году, который подробно описал заболевание после осмотра 15 летнего подростка. В том же году американский специалист публикует отчет, который был посвящен «прогрессивному пигментному заболеванию кожи». В 1927 году Джей Франк Шамберг совместно с Л.Машкилейсоном публикует отчет, который посвящен «трем причинам прогрессивного пигментного дерматоза». Буквально вслед за американским коллегой, в 1928 году И. Шварцман зафиксировал первый случай заболевания на территории бывшего СССР. Год спустя, в 1929 году А.Прокопчук публикует статью в вестнике дерматологии, посвященную прогрессивной болезни Шамберга. Однако, несмотря на все усилия и продолжительные кропотливые исследования специалистов с мировым именем, выяснить этиологию заболевания так и не удалось.

Как и прийти к общему согласию по поводу классификации. К примеру, В.И.Казаков и К.Р.Аствацатуров настаивали на том, что болезнь Майокки или анулярная телеангиоэктоидная пурпура является разновидностью болезни Шамберга. В собственных трудах М.Самитц отнес патологию к пурпурозно-пигментным дерматозам, объединив в одной группе с зудящей пурпурой Левенталя и экземоподобной пурпурой Дукаса-Капитанакиса. Данное объединение дерматолог О.К.Шапошников считал малообоснованым, указывая на необходимость более подробного изучения патогенеза и этиологии гемосидерозов.

просто пятно? – Telegraph

@abaramykov  @medhistory

За то время, пока существует канал, ко мне «в личку» обратилось довольно много читателей со своими проблемами. Насколько возможно, я старался им помочь. Некоторые случаи достаточно интересные. Может быть когда нибудь опишу их. Естественно, без упоминания имён.

Сегодня я хочу поговорит об одной патологии, с которой ко мне обратились примерно три месяца назад.

Сказать, что это редкость, я не могу. С этой проблемой я периодически сталкиваюсь на приёме. Но и каждый день такие больные ко мне не приходят. Хотя, именно сегодня, было два человека.

Ещё один момент: проявлений и форм этого заболевания настолько много, что заниматся ею могут и дерматологи, и терапевты, и ревматологи, и пульмологи, и инфекционисты, и гастроэнтерологи, и гематологи, и генетики…

Поняли о чём речь? Нет? Ну, тогда начнём попорядку.

Мужчина, примерно 45 лет. Жалобы на поражение кожи голеней. Болеет несколько месяцев. Ни с чем не связывает.

На коже обеих предплечий и голеней отмечаются пятна от желтовато — красного, до бурого цвета. Местами — незначительная шероховатость. Субъективно — лёгкий, периодический зуд. Лечился различными мазями и кремами. В процессе лечения особых измененений не отмечал.

Возможны проблемы с печенью.

Диагноз? — Гемосидероз.

Давайте немного отвлечёмся. Как всегда)

Гемолиз (от греческого слова haima — кровь, lysis — разрушение) — физиологическое разрушение клеток крови, вследствие их естественного старения. Продолжительность жизни эритроцитов в среднем 120 дней. За это время эритроцит проходит расстояние до 200 км. И не просто плывёт по течению, а буквально протискивается через капилляры. Судите сами:размер эритроцита — 7,5 мкм. Каждую минуту ему дважды, приходится проходить через капилляры диаметром от 2 до 4 мкм. Естественно, часть из них погибает как от «старости», так и от износа. На этот счёт существует фильтр и система удаления отслуживших эритроцитов — селезёнка.Часть эритроцитов утилизируется и в печени. Это — так называемый внутриклеточный гемолиз.В норме, такому воздействию подвергаются почти 90% эритроцитов.

Оставшиеся 10% эритроцитов — тоже не вечные. Их физиологический распад происходит непосредственно в кровотоке. Это — внутрисосудистый гемолиз. Высвобождающийся при этом гемоглобин, в итоге, попадает в почки, где разрушается с образованием различных веществ, в том числе и гемосидерина.

Уф! Наконец-то. Не очень сложно? 

Состояние, когда  гемосидерин накапливается в почечных канальцах, называется гемосидерозом. Гемосидероз почечных канальцев — это естественный процес. В итоге — эпителиальные клетки почечных канальцев, нагруженные гемосидерином, слущиваются и выделяются с мочой. Это — норма. Но бывают паталогические процессы, приводящие к усиленному распаду эритроцитов, нарушению утилизации этого пигмента , усиленному всасыванию его в кишечнике, нарушению обмена железосодержащих пигментов… В этом случае наблюдается переизбыток гемосидерина, который начинает откладываться в тканях организма. Это — тот самый, патологический гемосидероз.

Он возникает в следстви токсических, механических, радиационных, инфекционных, иммуно- и аутоиммунных повреждений мембраны эритроцитов, авитаминозах, паразитозах (малярия), сепсисе, заболеваниях печени… Иногда усиленный внутрисосудистый гемолиз возникает при беременности.

В зависимости от места и степени отложения этого пигмента, различают местную форму заболевания, при которой поражается только кожа или только лёгкие и общую форму, при которой поражаются печень, селезёнка, почки, костный мозг, слюнные и потовые железы. Так как гемосидерин — железо-содержащий пигмент, цвет органов «пропитанных» им будет от жёлтого до бурого. Пигмент может откладываться как диффузно, так и в виде отдельных включений (глыбок и зёрен).

Но, изменение цвета — это только начало процесса. В последующем, происходит структурное изменение ткани, что ведёт к нарушению функции органа.

Я, как дерматолог, сталкиваюсь в основном с кожной формой заболевания, т. е. — с внешними её проявлениями, поэтому, поставить диагноз, хотя — бы предварительный, обычно не представляет труда.

Как понятно из названия, гемосидерин откладывается в коже. Прооявляется это в виде геморрагической сыпи или пигментных пятен до 3 см в диаметре, на коже голеней, лодыжек, кистей, предплечий.В начале они красные, постепннно темнеют до бурого или жёлто-коричневого цвета. Могут сопровождаться лёгким зудом, но не всегда. В общем, проблема как бы косметическая. Внутренние органы не страдают. Прогноз — благоприятный, но может быть сигналом о возможной внутренней проблеме. Течение — хроническое (от нескольких месяцев до нескольких лет). Болеют чаще мужчины в возрасте 30-60 лет. На фото выше — яркие множественные высыпания. Но, бывает и одно, не слишком бросающееся пятнышко.

Кожный гемосидероз может быть первичным (без предшествующего поражения кожи) или вторичным (возникает на фоне кожных заболеваний). Предрасполагающими факторами первичного гемосидероза кожи могут быть сахарный диабет, сосудистая патология (хроническая венозная недостаточность, гипертоническая болезнь). К вторичному гемосидерозу могут приводить дерматиты, экзема, нейродермит, травмы кожи, пиодермии. Провоцировать дебют заболевания могут переохлаждение, переутомление, прием лекарственных средств (парацетамола, НПВС, ампициллина, диуретиков и др.). Всё это, как вы понимаете, выясняется во время сбора анамнеза.

При обследовании, стоит обратить внимание на содержание железа в плазме крови, общую железосвязывающую способность крови, а также, на содержание пигмента в биоптатах тканей и органов (если это возможно).

Проявлений кожной формы в виде отдельных заболеваний достаточно много: гемосидероз кожи (болезнь Шамберга, кольцевидная телеангиэктатическая пурпура Майокки, старческий гемосидероз, лихеноидный пигментный и пурпурозный ангиодермит, охряный дерматит и др.

В зависимости от этого, лечение гемосидероза кожи включает : глюкокортикоиды, цитостатики, ангиопротекторы, витамин С, антибиотики…, в некоторых случаях показан плазмаферез, местная PUVA-терапия.

В общем, если с кожей всё более — менее понятно, то с поражением внутренних органов — вопрос довольно сложный.

Одной из форм локального гемосидероза является гемосидероз лёгких.

Насчёт причины поражения лёгких не всё ясно. Пишут о наследственной предрасположенности, проблемах с иммунитетом, врожденной патологии легочных капилляров… Предполагающими факторами могут быть болезни сердца.

                                      идиопатический гемосидероз лёгких

В легочной паренхиме откладывается гемосидерин. В следствии повторяющихся кровоизлияний. Чаще болеют дети и люди молодого возраста. Легочные кровотечения сочетаются с дыхательной недостаточностью и железодефицитной анемией. Соответственно — больной бледный, ослабленный. Заболевание прогрессирует, развивается пневмосклероз, что прявляется в одышке и цианозе. Периоды обострения сменяются ремиссиями, которые становятся всё короче и короче.

Обострения сопровождаются болями в грудной клетке и животе, артралгиями, лихорадкой. Развивается гипотония, сплено- и гепатомегалии (увеличение селезёнки и печени), формируется легочное сердце, возникают тяжелые инфаркт-пневмонии, рецидивирующие пневмотораксы, нередко, приводящие к летальному исходу. Гемосидероз легких часто сочетается с геморрагическим васкулитом, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, гломерулонефритом, синдромом Гудпасчера.

Кроме вышеописанных лабораторных исследований, при гемосидерозе легких дополнительно проводится рентгенография грудной клетки, КТ, перфузионная сцинтиграфия легких, микроскопическое исследование мокроты, спирометрия, бронхоскопия со взятием промывных вод.

Легочный гемосидероз — трудно диагностируемое заболевание с довольно серьезным прогнозом.

Препаратами первого ряда в лечении легочного гемосидероза, являются глюкокортикостероиды, хотя положительный эффект наблюдается лишь в половине случаев. Существует методика комбинированного лечения иммунодепрессантами в сочетании с плазмаферезом. Ну, и — симптоматическая терапия: препараты железа, кровоостанавливающие средства, гемотрансфузии, бронхолитики, ингаляции кислорода. Иногда проводится спленэктомии.

Общий гемосидероз- это вторичное заболевание, т.е. возникает, как осложнение гемолитических анемий, лейкемии, цирроза печени, инфекционных заболеваний (сепсис, бруцеллез, малярия, возвратный тиф), резус-конфликта, частых гемотрансфузий, отравлений гемолитическими ядами (сульфаниламидами, свинцом, хинином и др.).

Наибольшее значение для выявления гемосидероза любой формы, имеют данные биопсии тканей (кожи, печени, легкого, костного мозга), при гистологическом исследовании которых обнаруживается отложение гемосидерина.

В качестве диагностического теста можно применять десфераловую пробу — определение количества железа в моче после внутримышечного введения 500 мг дефероксамина. При содержании более 1 мг железа в моче проба считается положительной.

И ещё. Существует бесцветный гемосидерин. Выявляется только микрохимически.

Есть и другие проявления, поражаются и печень, и костный мозг, и глаза…, но как — то и так, в это раз  много получилось… Болезни разные, причины отличаются, а механизм развития практически — один. Возможно, обратив внимание на подобное, ничем не примечательное пятнышко, вам легче будет разобраться в чём — то, — более грозным. Вот и те двое больных, о которых я написал в самом начале, пока обследуются. Вдруг, что — то накопаем…

Удачи всем!

Аллергия на молоко. Проявление, диагностика, лечение

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Содержание

  1. Распространенность аллергии на молоко
  2. Причины появления аллергии на молоко
  3. Симптомы аллергии на молоко
  4. Прогноз при аллергии на коровье молоко
  5. Диагностика аллергии на коровье молоко
  6. Диета при аллергии на коровье молоко
  7. Список литературы

Аллергия на коровье молоко – наиболее распространенная пищевая аллергия у детей раннего возраста, но она редка у взрослых. Эта пищевая аллергия проявляется широким спектром клинических синдромов из-за иммунологических реакций на белки коровьего молока, которые могут быть как опосредованы иммуноглобулином E (IgE), так и не опосредованы им. Важно: понятие аллергии на коровье молоко не включает другие побочные реакции на молоко, такие как непереносимость лактозы, которые не опосредованы иммунитетом, то есть аллергии на лактозу не существует, это не иммунологическая проблема.

Аллергия на коровье молоко поражает примерно 2 % детей в возрасте до четырех лет, еще более распространена она у младенцев. В двух исследованиях, результаты которых были опубликованы в 1990-х годах, сообщалось о распространенности этой патологии среди 2,2—2,8 % детей в возрасте одного года, что согласуется с показателем, обнаруженным в другой когорте из более чем 6000 новорожденных, наблюдаемых в течение 18–34 месяцев. Напротив, у трехлетних детей был зарегистрирован более низкий показатель — 0,6 %. Распространенность аллергии на коровье молоко у взрослых не так хорошо изучена. Частота встречаемости по результатам опроса пациентов в многонациональном опросе 17280 взрослых (в возрасте от 20 до 44 лет) из 15 стран, в котором участникам задавались вопросы о продуктах питания, которые «почти всегда» вызывали «болезнь» или «неприятности», составила 4,3 %. Однако при детальном обследовании с использованием панелей диагностических тестов выяснилось, что среди сообщивших об аллергии на молоко она реально присутствовала лишь у 0,1—0,3 %.

Аллергия может сохраняться с детства, но есть основания полагать, что большинство взрослых приобрели аллергию на коровье молоко уже в зрелом возрасте.

Гендерное распределение зависит от возраста. Среди взрослых до 80 % — женщины, в детстве же аллергия на коровье молоко чаще встречается у мальчиков.

Коровье молоко является третьим наиболее распространенным аллергенным продуктом питания после арахиса и орехов. Оно может вызывать в том числе тяжелые анафилактические реакции (10—19 % всех случаев), среди анафилаксий, приведших к летальному исходу, молоко было триггером в 8—15 % случаев.
Среди амбулаторных посетителей клиник, специализирующихся на пищевой аллергии, пациенты с аллергией на коровье молоко составляют примерно 40 %. Примерно 37 % детей с атопическим дерматитом имеют клинически значимую пищевую гиперчувствительность, опосредованную IgE, из них у 17 % диагностируется аллергия на коровье молоко.

Острые аллергические реакции на молоко возникают из-за IgE, направленного против различных аллергенов в молоке. Все молочные белки являются потенциальными аллергенами, и у большинства пациентов происходит полисенсибилизация сразу к нескольким белкам.

Коровье молоко содержит казеин (альфаS1-, альфаS2-, бета- и каппа-казеины) и сывороточные белки (альфа-лактальбумин [ALA], бета-лактоглобулин [BLG], бычий лактоферрин, бычий сывороточный альбумин [BSA] и бычьи иммуноглобулины). На долю казеинов приходится примерно 80 % всех аллергий, на сывороточные белки – оставшиеся 20 %. Клиническая значимость сенсибилизации к различным белкам молока в значительной степени неизвестна.

Термическая снижает аллергенность сывороточных белков, особенно BLG, предположительно за счет денатурации термолабильных белков, что приводит к потере конформационных эпитопов. Это может объяснить, почему сильно нагретое молоко (например, молоко в выпечке) лучше переносится многими пациентами. Точно так же йогуртовые культуры, которые ферментируют и подкисляют молоко, уменьшают количество неповрежденного сывороточного белка в молоке. При этом они намного лучше переносятся людьми с доказанной сенсибилизацией к молочным белкам.

Патогенез не-IgE-опосредованной аллергии на молоко и аллергии на молоко из-за смешанных процессов изучен недостаточно.

Клинически симптомы аллергии на коровье молоко часто появляются в течение первых нескольких месяцев жизни, часто в течение нескольких дней или недель после введения смеси на основе коровьего молока в рацион, хотя симптомы могут также возникать при исключительно грудном вскармливании, если мать пьет цельное коровье молоко.

Обычно у таких людей имеется широкий спектр клинических синдромов, как опосредованных IgE, так и не опосредованных.

Опосредованные IgE реакции, вызванные пищей, обычно возникают немедленно, в течение нескольких минут или двух часов после приема пищи. Эти реакции могут проявляться в виде признаков и симптомов со стороны кожи, ротоглотки, верхних и нижних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и/или сердечно-сосудистой системы. Симптомы варьируют от легкой сыпи до опасной для жизни анафилаксии. Воздействие на рабочем месте и в быту, включая вдыхание паров от приготовления пищи или обработки, содержащих капли молока, может вызвать респираторные симптомы. Случайный контакт путем прикосновения может вызвать локализованную крапивницу.

Атопический дерматит (экзема). Пищевая аллергия играет важную роль в этой подгруппе пациентов, в первую очередь младенцев и детей с атопическим дерматитом. Молоко – вторая по частоте аллергия (аллергия на яйца – на первом месте) у младенцев и детей раннего возраста с умеренным и тяжелым атопическим дерматитом.

Аллергические эозинофильные желудочно-кишечные расстройства. Молоко также является одним из основных аллергенов, выявленных в аллергическом эозинофильном эзофагите, расстройство характеризуется эозинофильным воспалением пищевода. Пациенты с этим заболеванием имеют симптомы, указывающие на гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), но не реагируют на обычные методы лечения рефлюкса. Другие симптомы включают нарушения питания, рвоту, боль в животе, дисфагию и затруднение приема пищи. Пациенты с аллергическим эозинофильным гастроэнтеритом (эозинофильная гастроэнтеропатия желудка и кишечника) могут иметь такие симптомы как боли в животе, тошнота, рвота, диарея или потеря массы тела.

Не опосредованные IgE реакции возникает через примерно два часа после приема молока.

Белок-индуцированный энтероколит. Заболевание, которое в первую очередь встречается у детей раннего возраста. Оно может быть представлено одним из двух вариантов. Типичное проявление: сильная рвота и диарея в течение двух-четырех часов после приема молока, вызывающие глубокое обезвоживание, летаргию, а иногда и шок. Острая фаза может быть первым проявлением патологии или может возникнуть, когда аллерген удаляется из рациона, а затем снова вводится. Хроническое воздействие вызывающего аллергическую реакцию белка может проявляться менее выраженными симптомами, такими как срыгивание, небольшая диарея, задержка развития и гипоальбуминемия. Коровье молоко — один из основных вызывающих это заболевание аллергенов.

Белок-индуцированный проктит. Помимо молочных белков вызывается белками сои, встречается у детей старше шести месяцев жизни, проявляется жидким стулом с прожилками крови, иногда поносом при грудном вскармливании, если аллергены потребляет мать.

Белковая энтеропатия. Состояние с затянувшейся диареей в течение первых девяти месяцев жизни, в течение нескольких недель после введения триггерной пищи. У большинства младенцев с этой патологией наблюдается нарушение нормального развития, а у некоторых фиксируется мальабсорбция. Это проявление стало встречаться гораздо реже из-за обычной практики перехода на гипоаллергенную смесь вскоре после появления симптомов.

Синдром Хайнера (пищевой гемосидероз легких) — это заболевание легких, которое вызвано пищевой гиперчувствительностью, в первую очередь, к коровьему молоку. Это заболевание в основном поражает младенцев. Симптомы включают кашель, рецидивирующую лихорадку, одышку, заложенность носа, рецидивирующий средний отит, кровохарканье, задержку развития, одышку, колики, анорексию, рвоту, диарею и гематохезию. Пациенты имеют преципитирующие антитела IgG к белкам коровьего молока, а также могут иметь специфические для молока IgE.

Другие проявления включают гастроэзофагеальный рефлюкс, колики и запоры, однако сами по себе они не будут изолированными или единственными проявлениями аллергии на коровье молоко.

В подавляющем большинстве случаев детская аллергия на коровье молоко проходит. Быстрее это случается у детей с вариантом, не опосредованным Ig E. В том случае, если вовлечен IgE, то часть детей становятся толерантными к молоку к трем годам, к 12 годам саморазрешение наблюдается у 64 % детей. Быстрее этот процесс также идет, если нет сопутствующих аллергических заболеваний по типу аллергического ринита или бронхиальной астмы.

Диагноз основывается на анамнезе и лабораторных исследованиях, если они доступны (диагностические тесты для IgE-неопосредованных проявлений ограничены). Золотым стандартом диагностики является двойная слепая плацебо-контролируемая пероральная провокационная проба под контролем врача, хотя часто бывает достаточно обычной открытой проверки. Измерение специфических IgE в крови коровьего молока может помочь в диагностике IgE-опосредованной аллергии и устранить необходимость в пероральной провокационной пробе.

За исключением иммуноанализа in vitro на специфические IgE (которые до сих пор часто называют радиоаллергосорбентными тестами на IgE [RAST]), другие диагностические процедуры, включая кожные пробы, должны выполняться врачами-специалистами с соответствующей подготовкой.

IgE-опосредованные реакции. Аллергические реакции немедленного типа в анамнезе, состоящие из типичных аллергических симптомов, подтвержденные положительными тестами на специфические антитела к IgE, достаточны для установления предварительного диагноза при подозрении на IgE-опосредованные реакции. Кожные прик-тесты и/или тесты in vitro на IgE обычно проводятся вначале.

Более высокие концентрации специфичных для коровьего молока IgE и более высокие результаты кожных проб коррелируют с повышенной вероятностью реакции при приеме внутрь, хотя эти результаты основаны на ограниченном количестве клинических исследований. К сожалению, эти значения не позволяют предсказать характер или степень реакции на молоко.

Если анамнез и анализы не позволяют сделать окончательных выводов, диагностическая процедура может включать исключение подозреваемого продукта питания в течение двух-восьми недель с последующим провокационным тестированием (если вероятность выше) или повторным введением (если вероятность ниже). У младенцев, находящихся на грудном вскармливании, исключение из рациона включает скорректированную материнскую диету, исключающую белок коровьего молока, а для младенцев, вскармливаемых молочными смесями, использование либо экстенсивно гидролизованных смесей, либо смесей на основе аминокислот. Если при диете без молока отмечается минимальное улучшение или его отсутствие и при повторном введении не отмечается никаких значительных различий (или проблема отрицательная), рассматриваемая пища не вызывает симптомов, диета недостаточно ограничена или пациент может у вас множественная пищевая аллергия, и дополнительные продукты могут считаться подозрительными.

Диагностические ловушки. Переваривание, различные методы обработки (нагрев, варки), и ферментация может влиять на количество соответствующего аллергена в конечном продукте. Таким образом, переносимость молока в обработанных пищевых продуктах не может исключать аллергию на молоко в таких формах, как жидкое молоко или мороженое.

Изначально коровье молоко может быть упущено как потенциальный аллерген из-за повсеместной природы белков молока. Его также следует рассматривать как возможное загрязняющее вещество у младенцев, реагирующих на смешанное детское питание в банках.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика аллергии молока включает в себя другие пищевые аллергии, особенно аллергия на яйца, так как яичные обычно присутствуют в одних и тех же продуктах, что и молочные (например, блины, торты, печенье, макароны и сыр).

Другие патологии для дифференциального диагноза:

  • Идиопатическая крапивница
  • Наследственный или приобретенный ангионевротический отек
  • Непереносимость лактозы
  • Диарея у младенцев

Самый простой подход к лечению любой пищевой аллергии – это полное избегание пищи, являющейся причиной ее возникновения. Исключение молока из рациона может быть трудным и может вызвать проблемы с питанием, а также с качеством жизни, поскольку молоко является широко распространенной пищей, важным источником жира и белка в раннем детстве. Молоко является или может быть ингредиентом выпечки, хлопьев, шоколада, конфет, заварного крема, пудинга, щербета, мясных обедов, хот-догов, колбас, маргарина, заправки для салатов, продуктов в панировке, запеканок, супов, а также картофеля, макаронных изделий и овощных блюд. Его также можно найти в некоторых заменителях молока, сливок и масла, даже в тех, которые помечены как «немолочные». Случайные воздействия – обычное явление. В одном проспективном исследовании из 500 младенцев в возрасте от 3 до 15 месяцев с подозрением или подтвержденной аллергией на яйца и/или молоко, у 72 % была аллергическая реакция, чаще всего на молоко, яйца или арахис каждый год в течение трехлетнего периода. 87 % этих реакций были вызваны случайным воздействием.

Рекомендации для людей с аллергией на коровье молоко:

  • Перекрестный контакт и скрытые ингредиенты. Пациенты должны быть проинформированы о случайном контакте с пищевыми аллергенами в результате перекрестного контакта (т. е. непреднамеренного контакта с аллергенной пищей из-за загрязнения «безопасных» пищевых продуктов небольшими количествами пищи-аллергена). Это может произойти везде, где подают еду, в том числе в ресторанах, где используются ножи и посуда, загрязненные молочными продуктами, и на общих грилях. Кроме того, хлеб и выпечку нередко смазывают снаружи молоком.

  • Этикетки на пищевых продуктах необходимо читать очень внимательно. По действующему законодательству там должны указываться и возможные аллергены, и возможный контакт с аллергенами при производстве этих самых продуктов.

  • Заменители молока. Коровье молоко является важным источником жира и белка, особенно для младенцев и детей ясельного возраста. Таким образом, консультирование диетолога должно включать обсуждение молока или молочных альтернатив и заменителей. Коммерческие продукты, продаваемые как «немолочные» или как заменители молока/молочных продуктов или альтернативы, могут содержать молочные ингредиенты.

  • Неожиданные и непищевые источники: ингредиенты, полученные из молока, могут быть в лекарствах, различных продуктах здорового питания, косметике и изделиях ручной работы.

  • Людям с IgE-опосредованной аллергией можно продолжать потреблять молоко в более обработанном виде, чем тот, который вызывает аллергию. Например – от цельного молока к йогуртам или ряженке, либо к кипяченому или топленому молоку. При смешанном генезе аллергии или Ig-неопосредованном ее варианте такая тактика скорее всего не сработает.

  • На сегодня в мире не существует ни одного метода лечения, который мог бы избавить человека от аллергии на коровье молоко или хотя бы вывести его в стойкую ремиссию. В стадии изучения находятся аллерген-специфические методики, а также направленные на модуляцию общей аллергической реакции организма.

  1. Bahna SL. Cow’s milk allergy versus cow milk intolerance // Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89:56.
  2. Bock SA, Muñoz-Furlong A, Sampson HA. Further fatalities caused by anaphylactic reactions to food, 2001-2006 // J Allergy Clin Immunol 2007; 119:1016.
  3. Boyce JA, Assa’ad A, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel // J Allergy Clin Immunol 2010; 126:S1.
  4. Chen WL, Hwang MT, Liau CY, et al. Beta-lactoglobulin is a thermal marker in processed milk as studied by electrophoresis and circular dichroic spectra // J Dairy Sci 2005; 88:1618.
  5. Colver AF, Nevantaus H, Macdougall CF, Cant AJ. Severe food-allergic reactions in children across the UK and Ireland, 1998-2000 // Acta Paediatr 2005; 94:689.
  6. Docena GH, Fernandez R, Chirdo FG, Fossati CA. Identification of casein as the major allergenic and antigenic protein of cow’s milk // Allergy 1996; 51:412.
  7. Ehn BM, Ekstrand B, Bengtsson U, Ahlstedt S. Modification of IgE binding during heat processing of the cow’s milk allergen beta-lactoglobulin // J Agric Food Chem 2004; 52:1398.
  8. Eigenmann PA, Sicherer SH, Borkowski TA, et al. Prevalence of IgE-mediated food allergy among children with atopic dermatitis // Pediatrics 1998; 101:E8.
  9. Ellman LK, Chatchatee P, Sicherer SH, Sampson HA. Food hypersensitivity in two groups of children and young adults with atopic dermatitis evaluated a decade apart // Pediatr Allergy Immunol 2002; 13:295.
  10. Fiocchi A, Brozek J, Schünemann H, et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines // Pediatr Allergy Immunol 2010; 21 Suppl 21:1.
  11. Fiocchi A, Schünemann HJ, Brozek J, et al. Diagnosis and Rationale for Action Against Cow’s Milk Allergy (DRACMA): a summary report // J Allergy Clin Immunol 2010; 126:1119.
  12. García-Ara C, Boyano-Martínez T, Díaz-Pena JM, et al. Specific IgE levels in the diagnosis of immediate hypersensitivity to cows’ milk protein in the infant // J Allergy Clin Immunol 2001; 107:185.
  13. Gaudin JC, Rabesona H, Choiset Y, et al. Assessment of the immunoglobulin E-mediated immune response to milk-specific proteins in allergic patients using microarrays // Clin Exp Allergy 2008; 38:686.
  14. Heine RG, Elsayed S, Hosking CS, Hill DJ. Cow’s milk allergy in infancy // Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002; 2:217.
  15. Hill DJ, Heine RG, Hosking CS. The diagnostic value of skin prick testing in children with food allergy // Pediatr Allergy Immunol 2004; 15:435.
  16. Høst A, Halken S. A prospective study of cow milk allergy in Danish infants during the first 3 years of life. Clinical course in relation to clinical and immunological type of hypersensitivity reaction // Allergy 1990; 45:587.
  17. Høst A. Cow’s milk protein allergy and intolerance in infancy. Some clinical, epidemiological and immunological aspects // Pediatr Allergy Immunol 1994; 5:1.
  18. Iyngkaran N, Robinson MJ, Sumithran E, et al. Cows’ milk protein-sensitive enteropathy. An important factor in prolonging diarrhoea of acute infective enteritis in early infancy // Arch Dis Child 1978; 53:150.
  19. Jansen JJ, Kardinaal AF, Huijbers G, et al. Prevalence of food allergy and intolerance in the adult Dutch population // J Allergy Clin Immunol 1994; 93:446.
  20. Järvinen KM, Chatchatee P. Mammalian milk allergy: clinical suspicion, cross-reactivities and diagnosis // Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009; 9:251.
  21. Järvinen KM, Sicherer SH, Sampson HA, Nowak-Wegrzyn A. Use of multiple doses of epinephrine in food-induced anaphylaxis in children // J Allergy Clin Immunol 2008; 122:133.
  22. Kuitunen P, Visakorpi JK, Savilahti E, Pelkonen P. Malabsorption syndrome with cow’s milk intolerance. Clinical findings and course in 54 cases // Arch Dis Child 1975; 50:351.
  23. Lam HY, van Hoffen E, Michelsen A, et al. Cow’s milk allergy in adults is rare but severe: both casein and whey proteins are involved // Clin Exp Allergy 2008; 38:995.
  24. Levy Y, Segal N, Garty B, Danon YL. Lessons from the clinical course of IgE-mediated cow milk allergy in Israel // Pediatr Allergy Immunol 2007; 18:589.
  25. Luyt D, Ball H, Makwana N, et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow’s milk allergy // Clin Exp Allergy 2014; 44:642.
  26. Moissidis I, Chaidaroon D, Vichyanond P, Bahna SL. Milk-induced pulmonary disease in infants (Heiner syndrome) // Pediatr Allergy Immunol 2005; 16:545.
  27. Natale M, Bisson C, Monti G, et al. Cow’s milk allergens identification by two-dimensional immunoblotting and mass spectrometry // Mol Nutr Food Res 2004; 48:363.
  28. Ngamphaiboon J, Chatchatee P, Thongkaew T. Cow’s milk allergy in Thai children // Asian Pac J Allergy Immunol 2008; 26:199.
  29. Niggemann B, Sielaff B, Beyer K, et al. Outcome of double-blind, placebo-controlled food challenge tests in 107 children with atopic dermatitis // Clin Exp Allergy 1999; 29:91.
  30. Nowak-Wegrzyn A, Bloom KA, Sicherer SH, et al. Tolerance to extensively heated milk in children with cow’s milk allergy // J Allergy Clin Immunol 2008; 122:342.
  31. Osterballe M, Hansen TK, Mortz CG, et al. The prevalence of food hypersensitivity in an unselected population of children and adults // Pediatr Allergy Immunol 2005; 16:567.
  32. Osterballe M, Mortz CG, Hansen TK, et al. The prevalence of food hypersensitivity in young adults // Pediatr Allergy Immunol 2009; 20:686.
  33. Perry TT, Matsui EC, Kay Conover-Walker M, Wood RA. The relationship of allergen-specific IgE levels and oral food challenge outcome // J Allergy Clin Immunol 2004; 114:144.
  34. Pumphrey RS, Gowland MH. Further fatal allergic reactions to food in the United Kingdom, 1999-2006 // J Allergy Clin Immunol 2007; 119:1018.
  35. Rona RJ, Keil T, Summers C, et al. The prevalence of food allergy: a meta-analysis // J Allergy Clin Immunol 2007; 120:638.
  36. Saarinen KM, Juntunen-Backman K, Järvenpää AL, et al. Supplementary feeding in maternity hospitals and the risk of cow’s milk allergy: A prospective study of 6209 infants // J Allergy Clin Immunol 1999; 104:457.
  37. Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP. Fatal and near-fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents // N Engl J Med 1992; 327:380.
  38. Sampson HA. Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy // J Allergy Clin Immunol 2001; 107:891.
  39. Schrander JJ, van den Bogart JP, Forget PP, et al. Cow’s milk protein intolerance in infants under 1 year of age: a prospective epidemiological study // Eur J Pediatr 1993; 152:640.
  40. Shek LP, Soderstrom L, Ahlstedt S, et al. Determination of food specific IgE levels over time can predict the development of tolerance in cow’s milk and hen’s egg allergy // J Allergy Clin Immunol 2004; 114:387.
  41. Sicherer SH, Sampson HA. Food hypersensitivity and atopic dermatitis: pathophysiology, epidemiology, diagnosis, and management // J Allergy Clin Immunol 1999; 104:S114.
  42. Sicherer SH, Teuber S, Adverse Reactions to Foods Committee. Current approach to the diagnosis and management of adverse reactions to foods // J Allergy Clin Immunol 2004; 114:1146.
  43. Skripak JM, Matsui EC, Mudd K, Wood RA. The natural history of IgE-mediated cow’s milk allergy // J Allergy Clin Immunol 2007; 120:1172.
  44. Stöger P, Wüthrich B. Type I allergy to cow milk proteins in adults. A retrospective study of 34 adult milk- and cheese-allergic patients // Int Arch Allergy Immunol 1993; 102:399.
  45. Uguz A, Lack G, Pumphrey R, et al. Allergic reactions in the community: a questionnaire survey of members of the anaphylaxis campaign // Clin Exp Allergy 2005; 35:746.
  46. Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants // Arch Dis Child 2007; 92:902.
  47. Wal JM. Bovine milk allergenicity // Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93:S2.
  48. Wang J, Godbold JH, Sampson HA. Correlation of serum allergy (IgE) tests performed by different assay systems // J Allergy Clin Immunol 2008; 121:1219.
  49. Woods RK, Abramson M, Bailey M, Walters EH. International prevalences of reported food allergies and intolerances. Comparisons arising from the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) 1991-1994 // Eur J Clin Nutr 2001; 55:298.

виды, формы, лечение, профилактика, диагностика

,

АНГИИТЫ (ВАСКУЛИТЫ) КОЖИ– группа воспалительно-аллергических дерматозов, основным проявлением которых служит поражение дермогиподермальных кровеносных сосудов разного калибра.

 

Этиология ангиитов (васкулитов) кожи

 

Патогенез ангиитов (васкулитов) кожи

Патогенез в большинстве случаев иммунокомплексный (поражение сосудистых стенок иммунными депозитами с инфекционными, медикаментозными и другими антигенами). Основное значение придается фокальной (реже общей) хронической инфекции (стрептококки, стафилококки, туберкулезная палочка, дрожжевые и другие грибы), которая может локализоваться в любом органе (чаще в миндалинах, зубах). Определенное значение в развитии ангиитов имеют хронические интоксикации (алкоголизм, курение), эндокринопатии (сахарный диабет), обменные нарушения (ожирение), переохлаждение, общие и местные сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, облитерирующий тромбангиит), диффузные болезни соединительной ткани.

 

Отличительные общие признаки ангиитов кожи:

  • воспалительно-аллергический характер высыпаний с наклонностью к отеку, кровоизлияниям и некрозу;
  • полиморфизм высыпных элементов;
  • симметричность высыпаний;
  • преимущественная или первичная локализация на нижних конечностях;
  • острое или периодически обостряющееся течение;
  • частое наличие сопутствующих сосудистых или аллергических заболеваний других органов.

 

Клиническая картина ангиитов (васкулитов) кожи

Виды ангиитов, васкулитов кожи (в зависимости от калибра пораженных сосудов):

  • глубокие (гиподермальные) ангииты, при которых поражаются артерии и вены мышечного типа (узелковый периартериит, узловатый ангиит),
  • поверхностные (дермальные) ангииты, обусловленные поражением артериол, венул и капилляров кожи (полиморфный дермальный ангиит, хроническая пигментная пурпура).

Описано около 5,0 клинических форм ангиитов кожи.

 

Узелковый периартериит (кожная форма).

Наиболее характерны немногочисленные, величиной от горошины до грецкого ореха, узловатые высыпания, появляющиеся приступообразно по ходу сосудов нижних конечностей. Кожа над ними позднее может становиться синюшно-розовой. Высыпания болезненны, могут изъязвляться, существуют несколько недель или месяцев.

 

Узловатый ангиит см. Узловатая эритема.

 

Полиморфный дермальный ангиит (болезнь Гужеро- Рюитера)

Полиморфный дермальный ангиит (болезнь Гужеро- Рюитера) имеет несколько клинических типов:

  • уртикарный (стойкие волдыри),
  • геморрагический (идентичен геморрагическому васкулиту, проявляющемуся преимущественно геморрагической сыпью в виде петехий, пурпуры, экхимозов, пузырей с последующим образованием эрозий или язв),
  • папулонекротический (воспалительные узелки с центральным некрозом, оставляющие вдавленные рубчики),
  • пустулезно-язвенный (идентичен гангренозной пиодермии),
  • некротически-язвенный (образование геморрагических некрозов с трансформацией в язвы),
  • полиморфный (сочетание волдырей, узелков, пурпуры и других элементов).

 

Хроническая пигментная пурпура (прогрессирующая пигментная пурпура Шамберга, гемосидероз кожи)

Хроническая пигментная пурпура (прогрессирующая пигментная пурпура Шамберга, гемосидероз кожи) проявляется повторными множественными петехиями с исходом в буровато-коричневые пятна гемосидероза.

 

Диагностика ангиитов кожи

Диагностика ангиитов кожи основана на характерной клинической симптоматике. В затруднительных случаях проводится патогистологическое исследование. Оно обычно бывает необходимым и при дифференциальном диагнозе с туберкулезными поражениями кожи (индуративная эритема и папулонекротический туберкулез). При этом учитывают молодой возраст больных кожным туберкулезом, зимние обострения процесса, положительные кожные пробы с разведенным туберкулином, наличие туберкулеза других органов.

 

Лечение ангиитов кожи

Санация очагов инфекции. Коррекция эндокринно-обменных нарушений. Антигистаминные препараты, витамины (С, Р, В15), препараты кальция, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, бутадион). При четкой связи с инфекцией – антибиотики. В тяжелых случаях – гемосорбция, плазмаферез, длительно кортикостероиды в адекватных дозах с постепенной отменой. При хронических формах – хинолины (делагил по 1 таблетке в день несколько месяцев). Местно при пятнистых, папулезных и узловатых высыпаниях – окклюзионные повязки с кортикостероидными мазями (флюцинар, фторокорт), линимент “Дибунол”; при некротических и язвенных поражениях – примочки схимопсином, мазь “Ируксол”, мазь Вишневского, мазь “Солкосерил”, 10% метилурациловая мазь. В тяжелых случаях необходим постельный режим, госпитализация.

 

Прогноз при изолированном поражении кожи для жизни благоприятный, для полного излечения часто сомнительный.

 

Профилактика рецидивов ангиитов кожи

Санация фокальной инфекции; избегать длительной нагрузки на ноги, переохлаждения, ушибов ног. Иногда требуется трудоустройство.

 

 

Приобретенный гемохроматоз с выраженным пигментным отложением верхних век

J Clin Aestet Dermatol. 2013 Октябрь; 6(10): 44–46.

Кафедра дерматологии и кожной хирургии, Медицинская школа им. Миллера Университета Майами, Майами, Флорида

Автор, ответственный за переписку. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Гемохроматоз можно разделить на две группы: первичный (наследственный) и вторичный (приобретенный). Приобретенный тип чаще всего возникает после массивного приема препаратов железа или переливаний крови и также известен как трансфузионная перегрузка железом.В прошлом гемохроматоз обычно распознавался на поздних стадиях по классической триаде гиперпигментации, сахарного диабета («бронзовый диабет») и цирроза печени. Кожная гиперпигментация присутствует у 70% пациентов из-за двух различных механизмов: (1) отложение гемосидерина, приводящее к диффузному аспидно-серому потемнению, и (2) повышенная продукция меланина в эпидермисе. Описана женщина 47 лет, которая получает регулярные гемотрансфузии в связи с низким содержанием железа и хронической неразрешаемой анемией, у которой впоследствии развилась выраженная гиперпигментация верхних век.Обсуждаются проявления, диагностика, патогенез и варианты лечения гиперпигментации вследствие вторичного гемохроматоза.

Приобретенный (вторичный) гемохроматоз представляет собой серьезное заболевание, вызванное хронической перегрузкой железом, обычно вследствие частых переливаний эритроцитов или избыточного потребления железа. Характерным кожным проявлением является серо-коричневая гиперпигментация слизистых оболочек, особенно выраженная на открытых участках лица, тыльной поверхности рук, предплечий и паховой области. 1 До 20% пациентов с наследственным гемохроматозом имеют пигментацию слизистых оболочек. 2 , 3 Другие сопутствующие признаки включают алопецию, зуд, локальный ихтиоз и койлонихию. 4 , 5 Биопсия пораженных гиперпигментированных изменений кожи обычно показывает отложения гемосидерина в дерме; однако видимая пигментация проявляется повышенным содержанием меланина в базальном слое эпидермиса. 6 Авторы сообщают о первом случае 47-летней женщины с приобретенным гемохроматозом, при котором особенно усиливалась гиперпигментация верхних век.

Клинический случай

47-летняя женщина-инвалид обратилась для планового осмотра кожи с жалобами на участки гиперпигментации на лице. Гиперпигментированные пятна и пятна присутствуют примерно 20 лет с тех пор, как у нее диагностировали глютеновую болезнь, и она начала регулярно получать переливания крови из-за низкого уровня железа и хронической неразрешаемой анемии.Области гиперпигментации в основном расположены на разгибательных поверхностях конечностей, верхней части груди и спины, а также на некоторых участках лица, включая виски, верхние веки и периоральную область. Сопутствующие симптомы включают: постоянный плохой аппетит и тошноту, которые она приписывает таблеткам железа. Другие симптомы включают хроническую боль в животе, частую никтурию, дизурию, хроническую усталость, мышечную слабость, онемение, покалывание, частые головные боли и легкие кровоподтеки.

Прошлый дерматологический анамнез важен для нескольких солнечных ожогов с образованием волдырей, учащения синяков и плохого заживления за последние несколько лет.Прошлый медицинский анамнез важен для различных аутоиммунных заболеваний, таких как глютеновая болезнь, синдром Шегрена, синдром антифосфолипидных антител, болезнь Меньера, болезнь Грейвса и гипопаратиреоз. Пациент также сообщает о депрессии, воспалительных заболеваниях кишечника и анемии хронических заболеваний, требующих частых переливаний эритроцитов.

Лекарства включают сульфат железа 65 мг перорально два раза в день; гидроксихлорохин 200 мг перорально два раза в день; аспирин; и другие поливитамины, такие как фолиевая кислота, витамин А, биотин, кальций, цианокобаламин и витамин D в рекомендуемых суточных дозах.Другие лекарства включают прегабалин, гель диклофенака, дулоксетин, армодафинил, эзомепразол, панкрелипазу, тизанидин, лиотиронин, дарифенацин, оксикодон, левотироксин, меклизин и топирамат. В семейном анамнезе отмечены ревматоидный артрит, подагра, гипертония, почечная недостаточность и ишемическая болезнь сердца.

При физикальном осмотре авторы обнаружили плоские, сланцево-серые гиперпигментированные пятна на висках, верхней и нижней губе и верхних веках, безболезненные при пальпации ( и ).При дальнейшем допросе пациентка отрицала, что регулярно пользуется солнцезащитным кремом, и признает, что часто бывает на солнце с тех пор, как переехала во Флориду во время учебы в начальной школе. Классический вид пятен вместе с частыми хроническими переливаниями эритроцитов в анамнезе позволили предположить гемосидериновую гиперпигментацию вследствие приобретенного гемохроматоза. Пациенту было рекомендовано регулярно использовать солнцезащитный крем, чтобы избежать гиперпигментации участков, подвергающихся воздействию солнца.

Вид лица спереди с выраженной гиперпигментацией грифельно-серого цвета на верхних веках и периоральной области

Вид в профиль лица с выраженной гиперпигментацией грифельно-серого цвета на верхних веках и висках

ОБСУЖДЕНИЕ

Гиперпигментация вследствие Отложение гемосидерина происходит также при геморрагических заболеваниях, хронической венозной недостаточности и пурпуре. 7 Иногда может потребоваться биопсия, чтобы отличить меланиновую пигментацию от пигментации, вызванной гемосидерином. 8 В то время как 30 процентов мужчин и 10 процентов женщин с наследственным гемохроматозом имеют кожные изменения, процент людей с приобретенным гемохроматозом одинаков, учитывая тот факт, что женщины теряют железо во время менструации. 9 , 10

Некоторые лекарства, такие как гидроксихлорохин, который этот пациент принимал в течение многих лет, откладываются в коже и образуют комплексы с железом и меланином, образуя отложения уникального голубовато-серого цвета. 11 Кроме того, пациентка принимала многочисленные лекарства, которые могут спутать истинную причину ее гиперпигментации, включая гидроксихлорохин, который может привести к пятнистой, сетчатой, макулярной, серой пигментации после нескольких лет использования. 12 Кроме того, пациентка отказывается прекращать прием гидроксихлорохина, так как считает, что это лекарство помогает контролировать различные сопутствующие симптомы, связанные с ее аутоиммунными заболеваниями, такими как воспалительный артрит.

Еще одной интересной особенностью в этом случае является ярко выраженная металлическая серая гиперпигментация на верхних веках. В то время как хорошо известно, что при гемохроматозе наблюдается акцентирование воздействия солнца и травмированной кожи, верхние веки обычно не подвергаются воздействию солнца или травмируются. Хотя буккальная и конъюнктивальная пигментация, включая рецидивирующие субконъюнктивальные кровоизлияния, могут быть редкими признаками гемохроматоза, о гиперпигментации век никогда не сообщалось как о сопутствующих глазных или кожных проявлениях. 13 Благодаря раннему выявлению сопутствующей гиперпигментации век при приобретенном гемохроматозе дерматологи могут сделать обоснованное суждение о возможных причинах на основании анамнеза пациента, что значительно повлияет на качество и продолжительность жизни таких пациентов.

Смертность среди пациентов с талассемией и серповидноклеточной анемией, получающих хронические гемотрансфузии, в три раза выше, чем в общей популяции в Соединенных Штатах, и наиболее распространенной причиной смертности является кардиомиопатия. 14 Хотя гистологический сидероз и клиническая пигментация кожи могут уменьшиться, если пациентка выберет флеботомию, она предпочла бы не проходить этот путь из-за многочисленных медицинских проблем и хронической анемии. 4 Рекомендован мониторинг системных симптомов, включая гепатомегалию, повышенные показатели функциональных тестов печени, сахарный диабет, импотенцию, аменорею, артропатию, сердечную недостаточность и аритмии. 15 Пациенту было рекомендовано избегать приема витамина С, который увеличивает доступность железа и может усугубить заболевание, ускоряя повреждение органов. 16

Сноски

РАСКРЫТИЕ: Авторы сообщают об отсутствии соответствующих конфликтов интересов.

ССЫЛКИ

1. Cawley EP, Hsu YT, Wood BT, Weary PE. Гемохроматоз и кожа. Арка Дерматол. 1969; 100(1):1–6. [PubMed] [Google Scholar]2. Дэнехауэр С. Гемохроматоз. Bull Assoc военных дерматологов. 1967; 16:12–16. [Google Академия]3. Костлер Э., Порст Х., Уоллина У. Кожные проявления метаболических заболеваний: необычные проявления. Клин Дерматол.2005;23(5):457–464. [PubMed] [Google Scholar]4. Chevrant-Breton J, Simon M, Bourel M, Ferrand B. Кожные проявления идиопатического гемохроматоза. Изучение 100 дел. Арка Дерматол. 1977; 113(2):161–165. [PubMed] [Google Scholar]5. Средоя Тишма В., Булимбашич С., Яганяц М. и др. Прогрессирующий пигментный пурпурный дерматит и очаговая алопеция как необычные кожные проявления при распознавании наследственного гемохроматоза. Acta dermatovenerologica Croatica. 2012;20(3):181–186. [PubMed] [Google Scholar]6.Пьетранджело А. Наследственный гемохроматоз — новый взгляд на старую болезнь. N Engl J Med. 2004;350(23):2383–2397. [PubMed] [Google Scholar]7. Stulberg DL, Clark N, Tovey D. Распространенные нарушения гиперпигментации у взрослых: Часть II Меланома, себорейный кератоз, черный акантоз, меланодермия, диабетическая дермопатия, отрубевидный лишай и поствоспалительная гиперпигментация. Am Fam Phys. 2003;68(10):1963–1968. [PubMed] [Google Scholar]8. Ортонн Дж. П., Биссетт Д. Л. 2008;13(1):10–14. Последние данные о гиперпигментации кожи.Журнал материалов симпозиума по исследовательской дерматологии / Общество исследовательской дерматологии, Inc [и] Европейское общество дерматологических исследований. [PubMed] [Google Scholar]9. Лимди Дж.К., Крэмптон Дж.Р. Наследственный гемохроматоз. QJM. 2004;97(6):315–324. [PubMed] [Google Scholar] 10. Waalen J, Nordestgaard BG, Beutler E. Пенетрантность наследственного гемохроматоза. Best Pract Res Clin Haematol. 2005;18(2):203–220. [PubMed] [Google Scholar] 11. Пури П.К., Лунцис Н.И., Тайлер В., Феррингер Т.Гиперпигментация, вызванная гидроксихлорохином: картина окрашивания. Джей Кутан Путь. 2008;35(12):1134–1137. [PubMed] [Google Scholar] 12. Амихай Б., Гат А., Грюнвальд М.Х. Кожная гиперпигментация во время терапии гидроксихлорохином. Дж. Клин Ревматол. 2007;13(2):113. [PubMed] [Google Scholar] 13. Тонг Дж.В., Савамура М.Х. Субконъюнктивальные кровоизлияния: признак наследственного гемохроматоза. Optom Vis Sci. 2011;88(9):1133–1139. [PubMed] [Google Scholar] 14. Фунг Э.Б., Харматц П., Милет М. и соавт. Заболеваемость и смертность у пациентов с талассемией и серповидно-клеточной анемией, получающих хронические трансфузии: отчет о многоцентровом исследовании перегрузки железом.Am J Гематол. 2007;82(4):255–265. [PubMed] [Google Scholar] 15. Brandhagen DJ, Fairbanks VF, Baldus W. Распознавание и лечение наследственного гемохроматоза. Am Fam Phys. 2002;65(5):853–860. [PubMed] [Google Scholar] 16. Герберт В. Гемохроматоз и витамин С. Ann Intern Med. 1999;131(6):475–476. [PubMed] [Google Scholar]

Frontiers | Роль железа в коже и заживлении кожных ран

Введение

Железо является жизненно важным кофактором для белков и ферментов, участвующих в энергетическом обмене, дыхании, синтезе ДНК, остановке клеточного цикла и апоптозе.За последние 10 лет были достигнуты значительные успехи в понимании генетики метаболизма железа, что привело к идентификации ряда новых белков, включая гепсидин, белок острой фазы, который является главным регулятором всасывания и использования железа, часто активируется при хронических заболеваниях (Weiss, 2009; Finberg, 2013).

Исторически давно известно, что железо необходимо для здоровой кожи, слизистых оболочек, волос и ногтей. Клинические признаки дефицита железа включают бледность кожи, зуд и предрасположенность к кожным инфекциям (импетиго, фурункулы и кандидоз), ангулярный хейлит, отек языка, хрупкие ногти, колионихии и сухие ломкие волосы.

Роль железа в коже

Нормальная физиология железа

Нормальная физиология железа в коже сложна и не совсем понятна. Известно, что уровни железа в нормальном эпидермисе колеблются в широких пределах (Molin and Wester, 1976; Kurz et al., 1987). В нормальной дерме уровни железа также различаются и, как считается, увеличиваются в процессе старения (Leveque et al., 2003). Кроме того, железосодержащие белки выполняют специфическую функцию, такую ​​как метаболизм коллагена проколлаген-пролиндиоксигеназой (Richardson et al., 1996; Полефка и др., 2012; Фигура 1). Железо активно не выводится из организма, однако кожа является ключевым органом в гемостазе железа, поскольку железо теряется через кожу в результате десквамации (рис. 2). Текущие теории относительно механизмов, лежащих в основе десквамации, включают активное растворение десмосом, участвующих в межклеточной адгезии кератиноцитов, путем гидролитического расщепления протеазами (Milstone, 2004). Считается, что десквамация кератиноцитов приводит к потере 20–25% абсорбированного железа (Jacob et al., 1981). Тем не менее, в целом ежедневная потеря железа в результате десквамации составляет примерно 25% от суточной экскреции железа с мочой (Molin and Wester, 1976). Доказательства появляются в результате исследований на генетических моделях мышей, проведенных Milstone et al. (2012), что как потеря железа в результате десквамации, так и локальные изменения эпидермального метаболизма железа играют определенную роль в системном метаболизме железа (в этих исследованиях изучались три группы мышей: во-первых, мыши со сверхэкспрессией гена HPV16 E7, что вызывает трехкратное увеличение метаболизма эпидермиса, во-вторых, мыши со сверхэкспрессией рецептора трансферрина, что вызывает трех-четырехкратное увеличение эпидермального железа в модели кожи, и, наконец, модель нокаута системного гемохроматоза, скрещенная с моделью эпидермального стока железа). Кроме того, гендерные различия в статусе железа могут быть причиной увеличения продолжительности жизни женщин по сравнению с мужчинами. Относительная разница в уровнях клеточного железа между полами может иметь значение как с физиологической точки зрения, так и с точки зрения патофизиологических условий (Pouillot and Polla, 2013).

РИСУНОК 1. Роль железа в коже – обзор.

РИСУНОК 2. Нормальная физиология гомеостаза железа. Рисунок адаптирован, чтобы показать основную физиологию железа, включая потерю железа в результате десквамации (см. Milstone et al., 2012).

Железо, окислительный стресс и фотоиндуцированное повреждение

Основными причинами окислительного стресса в коже являются активные формы кислорода (АФК), образующиеся в коже под действием ультрафиолета (УФА) 320–400 нм в части спектра УФА. Железо играет ключевую роль в процессах окислительного стресса, так как это переходный металл, который существует в двух стабильных состояниях: Fe 2+ (донор электронов) и Fe 3+ (акцептор электронов). Внутриклеточное лабильное железо может подвергаться окислительно-восстановительному циклу между своими наиболее стабильными состояниями окисления (Fe 2+ / Fe 3+ ) и реагировать с АФК, такими как анион супероксида, пероксид водорода, с образованием гидроксильных радикалов посредством реакции Фентона или супероксида. на основе химии Фентона (Pelle et al., 2011).

Воздействие УФ-А на фибробласты кожи может генерировать АФК, которые способствуют окислительному повреждению лизосомальных, митрохондриальных, ядерных и плазматических мембран. В конечном итоге потеря целостности плазматической мембраны вместе с истощением митрохондиального АТФ приводит к некротической гибели клеток (Aroun et al., 2012). Считается, что по сравнению с фибробластами кожи кератиноциты более устойчивы к повреждениям мембран и цитотоксичности, опосредованным УФА. Исследования in vitro показали, что хотя УФА вызывает повреждение лизосом, деградацию ферритина и высвобождение цитозольного лабильного железа в кератиноцитах, абсолютный уровень индуцированного УФА высвобождения лабильного железа в несколько раз ниже, чем в фибробластах, что указывает на связь между высвобождением лабильного железа и устойчивостью кератиноцитов к Опосредованное УФА повреждение (Zhong et al. , 2004).

Анемия, дефицит железа и заживление кожных ран

Заживление ран — это динамичный и строго регулируемый процесс, состоящий из клеточных, гуморальных и молекулярных механизмов (Reinke and Sorg, 2012). Нормальный процесс заживления кожных ран представляет собой временной процесс, включающий сложную серию перекрывающихся событий, которые можно разделить на ключевые этапы, включая: кровоизлияние и образование фибринового сгустка, воспалительную реакцию, реэпителизацию, образование грануляционной ткани, ангиогенный ответ, соединительную ткань. сокращение и ремоделирование, см. рисунок 3.

РИСУНОК 3. Временные стадии заживления кожных ран и вовлеченные ключевые типы клеток. (A) График, иллюстрирующий основные временные этапы заживления ран в течение 14 дней после травмы. (B) Ключевые типы клеток, участвующие в процессе заживления ран.

Экспериментальные исследования — железо, анемия и заживление ран

В современной литературе исследования на животных делятся на две отдельные группы. Ранние исследования, изучающие влияние анемии на заживление ран, использовали различные экспериментальные методологии для установления анемии или дефицита железа.Они сосредоточились на исследованиях прочности раны, а не на начальном макроскопическом заживлении или гистологических исследованиях реэпителизации. В более поздних исследованиях изучались новые методы лечения, направленные на коррекцию эффекта системного дефицита железа, и местное применение хелаторов железа для снижения уровня железа в конкретном месте воспаления и, в частности, их влияние на провоспалительные макрофаги.

Исследования in vivo – влияние дефицита железа на заживление ран

В первых экспериментальных исследованиях на грызунах для установления дефицита железа использовалась диета из сухого молока.Якобсон и Ванпрохаска (1965) обнаружили, что контрольные мыши, которых кормили едой, демонстрировали значительно более высокую прочность на разрыв раны, чем мыши с анемией, которых кормили не содержащим железа порошковым молоком. Бейнс и др. (1966) обнаружили, что молодые крысы, которых кормили пищей с низким содержанием железа (сухое молоко) и подвергали повторным обескровливаниям с целью вызвать хроническую анемию, имели меньшую прочность раны на растяжение. Однако более поздние исследования, предпринятые Маконом и Порисом (1971), дали противоположные результаты; железодефицитная анемия (ЖДА) не влияла на прочность раны.Это может отражать методологические проблемы при использовании сухого молока для установления дефицита железа, как Waterman et al. (1952) показали, что контрольные и анемичные крысы, которых кормили сухим молоком, имели более медленное сокращение раны и меньшую прочность на разрыв по сравнению с животными, которых кормили обычным кормом.

Исследование влияния анемии и объема крови на силу заживления ран, проведенное Sandberg и Zederfeldt (1960), показало, что замена объема крови декстраном восстанавливает нормальное заживление ран после острого кровотечения на модели кролика.Хьюэн и др. (1974) обнаружили, что не было значительного изменения напряжения кислорода в раневой жидкости (PO 2 ) у кроликов с анемией в результате кровотечения и повторного переливания плазмы. Кроме того, масса соединительной ткани была выше при меньшем объеме гематокрита, что предполагало пагубное влияние гипоксии на синтез коллагена.

Оливейра Сампайо и др. (2013) исследовали эффект введения безжелезной диеты в течение 15 дней у крыс Wistar путем гистологического исследования эксцизионных ран через 7, 14 и 21 день после заживления.Светодиодный свет вызывал значительную положительную биомодуляцию пролиферации фибробластов у животных с анемией, при этом лазер был более эффективен в увеличении пролиферации у животных без анемии. В этом исследовании не описывалось влияние дефицита железа на ранние стадии заживления ран (повторная эпителизация) или более позднее разрешение.

Существуют различные механизмы, посредством которых дефицит железа может ухудшить заживление ран. Текущие данные свидетельствуют в пользу ключевой роли гипоксии. Индуцируемый гипоксией фактор-1 (HIF-1) участвует во всех стадиях заживления ран (благодаря своей роли в миграции клеток, выживании клеток в условиях гипоксии, делении клеток, высвобождении фактора роста и синтезе матрикса) и является положительным регулятором HIF-1. , такие как ингибиторы пролил-4-гидроксилазы, показали свою эффективность в ускорении лечения диабета (Hong et al., 2014). Для прямого ответа на этот вопрос необходимы дальнейшие исследования.

Следует отметить, что функциональная роль железа в процессе заживления ран не подвергалась подробному исследованию in vitro . Недавний интерес к лактоферрину, железосвязывающему гликопротеину, секретируемому железистыми эпителиальными клетками, был сосредоточен на его роли в содействии заживлению кожных ран путем усиления начальной воспалительной фазы, а также пролиферации и миграции клеток. Такаяма и Аоки (2012) обнаружили, используя модель сокращения раны in vitro, что лактоферрин способствует сокращению геля коллагена, опосредованному фибробластами.

Исследования in vivo . Влияние хелаторов железа на заживление кожных ран

Структура хелаторов железа, механизм действия и их последующее применение значительно различаются. Наиболее широко используемый хелатор железа, применяемый для лечения перенагрузки железом, — это дефероксамин, см. Таблицу 1. Различные хелаторы железа применялись в исследованиях с использованием различных моделей заживления ран.

ТАБЛИЦА 1. Обзор хелаторов железа.

Ранние исследования некроза свиных лоскутов показали, что внутримышечная инъекция дефероксамина снижает процент некроза лоскутов (Weinstein et al., 1989). Это исследование предоставило некоторые косвенные доказательства того, что хелаторы железа оказывают положительное влияние на заживление ран. Мохаммадпур и др. (2013) провели исследование заживления ран на крысах Wistar, в первую очередь оценивая макроскопические расчеты площади раны на 4, 8 и 12 день. Анализ очистки показал, что это было связано с его более высокими антиоксидантными и железохелатирующими способностями.

Хелирование железа приводит к увеличению VEGF и HIF 1-α и положительному влиянию на ангиогенез Влияние хелирования железа на образование грануляционной ткани и ангиогенез не было продемонстрировано в исследованиях заживления кожных ран, хотя были проведены некоторые исследования костной ткани в контексте заживления переломов (Phelps et al., 1986; Farberg et al., 2012; Donneys et al., 2013). Было показано, что локальная инъекция дефероксамина как устраняет вызванную облучением гиповаскуляризацию, так и увеличивает васкуляризацию при заживлении патологических переломов.

Также было описано включение хелаторов железа в новые перевязочные материалы для лечения хронических ран человека. Венк и др. (2001) предположили, что в хронических ранах человека уровень железа в раневой жидкости повышен по сравнению с острыми ранами. Они разработали новую повязку для ран на основе целлюлозы, связанной с дефероксамином, и анализы in vitro показали, что эта повязка может быть нацелена на вызываемую железом индукцию металлопротеиназы-1, разлагающей матрикс, и перекисное окисление липидов. Тейлор и др. (2005) также разработали и описали успешные биомеханические испытания полиуретановых сетчатых субстратов, связанных с дефероксамином.

Клинические исследования – Роль железа в заживлении кожных ран человека

Исследования на людях у пациентов с анемией были сосредоточены на прочности раны. В эти исследования были включены небольшие группы пациентов с различными острыми хирургическими состояниями. Йонссон и др. (1991) провели исследование 33 пациентов, перенесших подкожную имплантацию трансплантата из вПТФЭ, отложение коллагена было прямо пропорционально напряжению кислорода в ране и показателям перфузии, хотя анемия, наблюдаемая у этих пациентов, не была полностью описана.Павлидис и др. (2001) провели ретроспективный анализ 89 пациентов и установили, что анемия не была связана с расхождением швов лапаротомной раны. В исследовании 35 пациентов с нормоволемической анемией, перенесших пересадку кожи, Agarwal et al. (2003) обнаружили, что не было различий в заживлении ран, оцениваемом по среднему взятию кожного трансплантата расщепленной толщины.

На сегодняшний день исследования на людях не продемонстрировали специфического воздействия дефицита железа и анемии на гистологические стадии заживления хронических ран.Клинические исследования, проведенные нашей группой, выявили связь между тяжестью язв диабетической стопы (DFU) и снижением гемоглобина (Hb). ДФУ — сложное состояние, характеризующееся плохим заживлением ран. Более половины всех пациентов с тяжелым ДФУ имеют ЖДА (Khanbhai et al., 2012). Клинически анемию трудно охарактеризовать; значительная часть пациентов имеет функциональный дефицит железа (FID), вызванный хроническим воспалением и нарушением нормальных путей всасывания железа, опосредованных гепсидином.

Нарушение регуляции местного кожного гомеостаза железа при хронических язвах нижних конечностей

Хронические воспалительные состояния, такие как ревматоидный артрит (РА) и красная волчанка, связаны с нарушением регуляции локального кожного гемостаза железом.

РА представляет собой прогрессирующее воспалительное аутоиммунное заболевание с суставными и системными эффектами, включая развитие изъязвления и плохое заживление ран. Высвобождение цитокинов, особенно TNF-α, IL-6 и IL-1, вызывает синовиальное воспаление. Провоспалительные цитокины также способствуют развитию системных эффектов, включая продукцию белков острой фазы (таких как СРБ), что, в свою очередь, может способствовать развитию дисрегуляции гомеостаза железа и анемии (Choy, 2012). Действительно, клинические исследования пациентов с РА выявили как железодефицитную анемию, так и анемию хронического заболевания (Bari et al., 2013). Воспаление повышает экспрессию связанных с железом белков в двенадцатиперстной кишке и моноцитах пациентов с РА (Sukumaran et al., 2013). Появляются доказательства роли передачи сигналов IL-6 при РА. Исаакс и др. (2013) обнаружили, что тоцилизумаб приводит к улучшению состояния при анемии, снижению уровня гепсидина/гаптоглобина и повышению способности связывать железо. Примерно у 10% пациентов с РА появляются язвы на ногах.

Клинически язвы на ногах при ревматоидном артрите обычно связаны с венозной недостаточностью, травмой, артериальной недостаточностью и редко с васкулитом (для обзора см. Rayner et al., 2009). Необходима дальнейшая работа, чтобы изучить влияние дерматита у пациентов с РА и изъязвлением нижних конечностей.

Красная волчанка представляет собой аутоиммунное заболевание с разнообразными клиническими проявлениями, начиная от легкого кожного заболевания и заканчивая опасным для жизни системным заболеванием (СКВ). У одних больных развивается кожно-ограниченная форма (с разнообразными проявлениями, в том числе изъязвлением в полости рта), у других она перерастает в СКВ, хотя этот процесс до конца не изучен. Ключевым экзогенным триггером для начала активности кожного заболевания является воздействие УФ-излучения.Было показано, что светочувствительные пациенты с кожными поражениями экспрессируют аутоантитела против Ro/SSA. Исследования in vivo продемонстрировали активацию антигенов, таких как Ro52, в кератиноцитах (Oke and Wahren-Herlenius, 2013). Это представляет некоторый интерес; возможно, высвобождение железа в ответ на УФ-излучение нарушает функцию этих антигенов, которые, по-видимому, играют роль в отрицательной обратной связи в ответ на воспаление.

Вредные эффекты местного отложения железа на коже

Был проявлен некоторый интерес к роли избыточного железа, хранящегося в коже в виде гемосидерина, в патофизиологии хронического заболевания вен (ССЗ).В настоящее время считается, что серьезные изменения кожи (такие как липодерматосклероз) и язвы на ногах, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, возникают после перегрузки железом. Механизмы, лежащие в основе пагубных последствий локального отложения железа в коже при сердечно-сосудистых заболеваниях, показаны на рисунке 4.

РИСУНОК 4. Механизмы неблагоприятного воздействия локального отложения железа в коже при сердечно-сосудистых заболеваниях. Венозная гипертензия (характеризующаяся негерметичностью венозного клапана) приводит к экстравазации эритроцитов железом.В дерме увеличивается отложение гемосидерина. Макрофаги нагружаются железом (путем эритрофагоцитоза), что приводит к безудержной провоспалительной активации макрофагов. Образующиеся АФК вызывают каскад вредных реакций и усиливают окислительный стресс. Существует дальнейшая воспалительная реакция через фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) и интерлейкин-6 (IL-6), который постоянно секретируется венозной язвой голени (VLU). Дермальный фиброз является результатом активации матриксной металлопротеиназы (ММР) и старения фибробластов.

Недавние исследования Sindrilaru et al. (2011) и Sindrilaru (2013) идентифицировали подмножество перегруженных железом воспалительных M1-подобных макрофагов, которые участвуют в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний. Высвобождение гемоглобина из внесосудистых эритроцитов приводит к образованию комплекса сывороточный гаптоглобин/гемоглобин, который затем поглощается макрофагами при активации гемоглобин-гаптоглобинового рецептора CD163. Считается, что в макрофагах CD163 high постоянное поглощение гемоглобина является причиной высоких внутриклеточных концентраций гемового железа, которые вызывают неконтролируемую провоспалительную активацию макрофагов. Содержание железа в макрофагах может дополнительно повышаться во время воспаления за счет повышения системной или локальной экспрессии гепсидина, что приводит к снижению уровня ферропортина, белка оттока железа, что приводит к внутриклеточному накоплению железа. Люди также могут быть предрасположены к сердечно-сосудистым заболеваниям из-за генетической неспособности противодействовать перегрузке кожи железом (Caggiati et al., 2010). Исследования показали, что распространенные мутации гена гемохроматоза, такие как мутация C282Y, значительно увеличивают риск развития язвы при сердечно-сосудистых заболеваниях почти в семь раз (Zamboni et al., 2005).

При наследственном гемохроматозе содержание железа в плазме превышает способность трансферрина к связыванию железа, хотя происходит нормальный эритропоэз. Исследования с использованием количественных измерений концентрации железа в эпидермисе (который является легкодоступной тканью) с помощью ядерной микроскопии показали, что уровень железа в коже отражает перегрузку печени железом. Интересно, что этот метод был предложен в качестве клинического инструмента для принятия более обоснованных решений о том, когда начинать, изменять или прекращать флеботомию.Как при сердечно-сосудистых заболеваниях, так и при наследственном гемохроматозе паренхиматозное отложение железа приводит к активации металлопротеиназ и впоследствии к фиброзу. Наследственный гемохромотоз также использовался для изучения влияния железа на процесс старения. Относительная перегрузка железом также может оказывать вредное воздействие на нормальное старение кожи, поскольку хелаторы железа способствуют «успешному» нормальному старению кожи при местном применении (Polla et al., 2003).

Язвы на ногах представляют собой одну из основных причин заболеваемости серповидноклеточной анемией (SCA).Известные факторы риска развития язв нижних конечностей при ВОС включают Hb (≤6 г/дл), более низкие уровни гемоглобина плода, гемолиз, повышение уровня лактатдегидрогеназы (Lobe et al., 1992), инфекции и воспаление (Cumming et al. , 2008). . Вполне вероятно, что при ВСС и других заболеваниях, вызывающих гемолитическую анемию (таких как наследственный сфероцитоз, талассемия и другие гемоглобинопатии), пагубные эффекты чрезмерного локального отложения железа в коже или макрофагах играют ключевую роль в плохом заживлении ран.

Заключение

За последние годы в знаниях о наличии железа в коже и дефиците железа при заживлении кожных ран произошли некоторые улучшения.Из исследований патологии сердечно-сосудистых заболеваний ясно, что высокое содержание железа в макрофагах может индуцировать неконтролируемую провоспалительную активацию макрофагов. Кроме того, в случаях железодефицитной/воспалительной анемии, когда уровни гепсидина в сыворотке повышены, взаимодействие гепсидина/ферропортина может привести к увеличению концентрации железа в клетках, особенно в макрофагах, и это также может оказать вредное влияние на заживление ран. Дефицит железа без воспаления, вероятно, влияет на одну из более поздних стадий заживления ран, например на ремоделирование. Приоритетным является дополнительное углубленное научное изучение как основных патофизиологических механизмов, так и роли местного кожного железа в состояниях, связанных с перегрузкой железом и дефицитом железа. Железо является потенциальной терапевтической мишенью в коже при применении местных хелаторов железа и других новых фармакологических средств, а также при замедленном заживлении кожных ран при лечении дефицита железа.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

Агарвал В., Сачдев А., Сингх Р., Лехл С. и Басу С. (2003). Аутоиммунная гемолитическая анемия, связанная с доброкачественной кистой яичника: клинический случай и обзор литературы. Indian J. Med. науч. 57, 504–506.

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст

Ароун, А., Чжун, Дж. Л., Тиррелл, Р. М., и Пурзанд, К. (2012). Железо, окислительный стресс и пример солнечного ультрафиолетового излучения. Фотохим. Фотобиол. науч. 11, 118–134.дои: 10.1039/c1pp05204g

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Бейнс, Дж. В., Кроуфорд, Д. Т., и Кетчем, А. С. (1966). Влияние хронической анемии на прочность ран при растяжении: корреляция с объемом крови, общим объемом эритроцитов и белками. Энн. Surg. 164, 243–246. дои: 10.1097/00000658-196608000-00009

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Бари, Массачусетс, Сутрадхар, С.Р., Саркер, С.Н., Ahmed, S., Miah, A.H., Alam, M.K., et al. (2013). Оценка анемии у больных ревматоидным артритом. Mymensingh Med. J. 22, 248–254.

Caggiati, A., Rosi, C., Casini, A., Cirenza, M., Petrozza, V., Acconcia, M.C., et al. (2010). Отложение железа в коже характерно для липодерматосклероза и язв голени. евро. Дж. Васк. Эндоваск. Surg. 40, 777–782. doi: 10.1016/j.ejvs.2010.08.015

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Камминг, В., Кинг Л., Фрейзер Р., Сержант Г. и Рид М. (2008). Венозная недостаточность, бедность и лактатдегидрогеназа на Ямайке являются важными предикторами образования язв на ногах при серповидноклеточной анемии. Бр. Дж. Гематол. 142, 119–125. doi: 10.1111/j.1365-2141.2008.07115.x

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Донни А., Вайс Д. М., Дешпанде С. С., Ахсан С., Чанке-Фоссуо С. Н., Сархадди Д. и др. (2013). Локальная инъекция дефероксамина увеличивает васкуляризацию и улучшает сращение костей при заживлении патологических переломов после лучевой терапии. Кость 52, 318–325. doi: 10.1016/j.bone.2012.10.014

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Фарберг, А. С., Цзин, С.Л., Монсон, Л.А., Доннис, А., Чанке-Фоссуо, С.Н., Дешпанде, С.С., и соавт. (2012). Дефероксамин устраняет вызванную облучением гиповаскуляризацию во время регенерации и восстановления костей нижней челюсти мышей. Кость 50, 1184–1187. doi: 10.1016/j.bone.2012.01.019

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Хьюэн, К., Grislis, G., and Hunt, T.K. (1974). Влияние анемии на заживление ран. Энн. Surg. 179, 163–167. дои: 10.1097/00000658-197402000-00009

Полнотекстовая перекрестная ссылка

Hong, W.X., Hu, M.S., Esquivel, M., Liang, G.Y., Rennert, R.C., McArdle, A., et al. (2014). Роль фактора, индуцируемого гипоксией, в заживлении ран. Доп. Уход за ранами (Нью-Рошель) 3, 390–399. doi: 10.1089/ранение.2013.0520

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Айзекс, Дж.Д., Харари О., Кобольд У., Ли Дж. С. и Бернаскони К. (2013). Влияние тоцилизумаба на гематологические маркеры указывает на участие интерлейкина-6 в развитии анемии при ревматоидном артрите. Артрит Рез. тер. 15, Р204. дои: 10.1186/ar4397

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Джейкоб, Р. А., Сандстед, Х. Х., Муньос, Дж. М., Клевей, Л. М., и Милн, Д. Б. (1981). Потеря следов металлов на всей поверхности тела у нормальных мужчин. утра. Дж. Клин.Нутр. 34, 1379–1383.

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст

Якобсон, М. Дж., и Ванпрохаска, Дж. (1965). Заживление ран при дефиците железа. Хирургия 57, 254–258.

Jonsson, K., Jensen, J.A., Goodson, W.H. III, Scheuenstuhl, H., West, J., Hopf, H.W., et al. (1991). Оксигенация тканей, анемия и перфузия в связи с заживлением ран у хирургических больных. Энн. Surg. 214, 605–613. дои: 10.1097/00000658-1900-00011

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Ханбхай, М. Л. С., Райт Дж. А., Хурел С. и Ричардс Т. (2012). Анемия, воспаление, функция почек и диабетическая стопа: каковы взаимосвязи? Диабет. Фут Дж. 15:8.

Курц, К., Стайгледер, Г.К., Бишоф, В., и Гонсиор, Б. (1987). Анализ PIXE на разных стадиях псориатической кожи. Дж. Расследование. Дерматол. 88, 223–226. дои: 10.1111/1523-1747.ep12525385

Полнотекстовая перекрестная ссылка

Левек, Н., Робин, С., Макки, С., Мюре, П., Ружье, А.и Гумберт, П. (2003). Концентрации железа и аскорбиновой кислоты в дерме человека в зависимости от возраста и участков тела. Геронтология 49, 117–122. дои: 10.1159/000067951

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Лобе Т.Е., Ричардсон С.Дж., Боулден Т.Ф., Свищук Л.Е., Хайден С.К. и Олдхэм К.Т. (1992). Микотическая тромбоаневризматическая болезнь брюшной аорты у недоношенных детей: естественное течение и лечение. Дж. Педиатр.Surg. 27, 1054–1059; обсуждение 9–60. дои: 10.1016/0022-3468(92)-P

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Мейкон, В.Л., и Порис, В.Дж. (1971). Влияние железодефицитной анемии на заживление ран. Хирургия 69, 792–796.

Мохаммадпур, М., Бехджати, М., Садеги, А., и Фассихи, А. (2013). Заживление ран местным применением антиоксидантных хелаторов железа: койевой кислоты и деферипрона. Междунар. Ранение J. 10, 260–264.doi: 10.1111/j.1742-481X.2012.00971.x

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Молин, Л., и Вестер, П.О. (1976). Расчетная суточная потеря микроэлементов нормальной кожей в результате шелушения. Скан. Дж. Клин. лаборатория расследование 36, 679–682. дои: 10.3109/003655176095

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Оливейра Сампайо, С. К., де К. Монтейру, Х. С., Кангуссу, М. К., Пирес Сантос, Г. М., Дос Сантос, М.А., Дос Сантос, Дж. Н. и др. (2013). Влияние лазерной и светодиодной фототерапии на заживление кожных ран у здоровых и железодефицитных крыс Вистар и их влияние на активность фибробластов при заживлении ран. Лазеры Мед. науч. 28, 799–806. doi: 10.1007/s10103-012-1161-9

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Павлидис, Т. Е., Галатианос, И. Н., Папазиогас, Б. Т., Лазаридис, К. Н., Атмацидис, К. С., Макрис, Дж. Г., и соавт. (2001). Полное расхождение раны живота и инкриминирующие факторы. евро. Дж. Сур. 167, 351–354; обсуждение 5. doi: 10.1080/110241501750215221

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Pelle, E., Jian, J., Declercq, L., Dong, K., Yang, Q., Pourzand, C., et al. (2011). Защита от вызванного ультрафиолетом А окислительного повреждения нормальных эпидермальных кератиноцитов человека в условиях постменопаузы с помощью активируемого ультрафиолетом А хелатора железа в клетке: пилотное исследование. Фотодерматол. Фотоиммунол. Фотомед. 27, 231–235.doi: 10.1111/j.1600-0781.2011.00604.x

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Фелпс, К.Р., Эйнхорн, Т.А., Вигорита, В.Дж., Лундин, А.П., и Фридман, Э.А. (1986). Заживление переломов с терапией дефероксамином у пациента с остеомаляцией, связанной с алюминием. АСАИО Транс. 32, 198–200.

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст

Полефка, Т. Г., Бьянкини, Р. Дж., и Шапиро, С. (2012). Взаимодействие минеральных солей с кожей: обзор литературы. Междунар. Дж. Космет. науч. 34, 416–423. doi: 10.1111/j.1468-2494.2012.00731.x

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Пуйо, А.П.А., и Полла, Б.С. (2013). Железо и хелаторы железа: обзор потенциального воздействия на старение кожи. Курс. Наука о старении. 6, 225–231. дои: 10.2174/187460981120599

Полнотекстовая перекрестная ссылка

Райнер, Р. К.К., Китон, Дж., Прентис, Дж., и Сантамария, Н. (2009). Язвы на ногах: атипичные проявления и сопутствующие заболевания. Практика ранения. Рез. 17, 168–185.

Ричардсон, Д. Р., Диксон, Л., и Бейкер, Э. (1996). Промежуточные этапы захвата клеточного железа из трансферрина. II. Цитоплазматический пул железа высвобождается из культивируемых клеток посредством температурно-зависимого механического повреждения. Клеточная биология и биология развития in vitro. Животное 32, 486–495. дои: 10.1007/BF02723052

Полнотекстовая перекрестная ссылка

Сандберг, Н., и Зедерфельдт, Б. (1960). Влияние острой кровопотери на заживление ран у кролика. Акта Чир. Сканд. 118, 367–371.

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст

Синдрилару, А., и Шарффеттер-Кочанек К. (2013). Раскрытие виновных: макрофаги-универсальные регуляторы заживления ран. Доп. Уход за ранами (Нью-Рошель) 2, 357–368. doi: 10.1089/ранение.2012.0407

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Синдрилару, А. П. Т., Вишалка, С., Байкан, К., Байкан, А., Питер, Х., Хайнзль, А., и др.(2011). Неконтролируемая популяция провоспалительных макрофагов М1, индуцированная железом, ухудшает заживление ран у людей и мышей. Дж. Клин. Инвестировать . 121, 985–997. DOI: 10.1172/JCI44490

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Сукумаран А., Джеймс Дж., Джанардан Х.П., Амаладас А., Суреш Л.М., Данда Д. и др. (2013). Экспрессия связанных с железом белков в двенадцатиперстной кишке повышается у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями. Бр.Дж. Нутр . 111, 1059–1068. дои: 10.1017/S0007114513003334

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Taylor, J.E., Laity, P.R., Hicks, J., Wong, S.S., Norris, K., Khunkamchoo, P., et al. (2005). Степень поглощения железа полиуретановыми материалами с дефороксамином для лечения хронических ран. Биоматериалы 26, 6024–6033. doi: 10.1016/j.biomaterials.2005.03.015

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Уотерман, Д.Ф., Биркхилл Ф.Р., Пирани С.Л. и Левенсон С.М. (1952). Заживление ран при наличии анемии. Хирургия 31, 821–828.

Weinstein, G.S., Maves, M.D., and McCormack, M.L. (1989). Дефероксамин уменьшает некроз дорсальных лоскутов свиной кожи. Отоларингол. Хирургия шеи головы . 101, 559–561.

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст

Wenk, J., Foitzik, A., Achterberg, V., Sabiwalsky, A., Dissemond, J., Meewes, C., et al.(2001). Селективное поглощение повышенного содержания железа целлюлозой, связанной с дефероксамином, устраняет обусловленную железом индукцию металлопротеиназы 1, разлагающей матрикс, и перекисное окисление липидов в дермальных фибробластах человека in vitro: новая концепция повязки. Дж. Инвест. Дерматол . 116, 833–839. doi: 10.1046/j.1523-1747.2001.01345.x

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Zamboni, P. , Tognazzo, S., Izzo, M., Pancaldi, F., Scapoli, G.L., Liboni, A., et al. (2005).Мутация гена гемохроматоза C282Y увеличивает риск венозных язв нижних конечностей. Дж. Васк. Сур . 42, 309–314. doi: 10.1016/j.jvs.2005.04.003

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Чжун, Дж. Л., Якуваки, А., Холли, П., Тиррелл, Р. М., и Пурзанд, К. (2004). Восприимчивость клеток кожи к некротической гибели клеток, вызванной УФА, отражает внутриклеточный уровень лабильного железа. Дж. Инвест. Дерматол . 123, 771–780. doi: 10.1111/j.0022-202Х.2004.23419.х

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Кожный и генетический гемохроматоз

Положения и условия

Веб-сайт British Skin Foundation состоит из различных веб-страниц, управляемых British Skin Foundation.

Веб-сайт British Skin Foundation предлагается вам при условии вашего согласия без изменения условий и уведомлений, содержащихся в настоящем документе. Использование вами веб-сайта British Skin Foundation означает ваше согласие со всеми такими положениями, условиями и уведомлениями.

Изменение настоящих условий использования

British Skin Foundation оставляет за собой право изменять условия, положения и уведомления, на которых предлагается веб-сайт British Skin Foundation, включая, помимо прочего, расходы, связанные с использованием британской Веб-сайт Skin Foundation

Ссылки на сторонние сайты

Веб-сайт British Skin Foundation может содержать ссылки на другие веб-сайты («связанные сайты»). Связанные сайты не находятся под контролем British Skin Foundation, и British Skin Foundation не несет ответственности за содержание любого связанного сайта, включая, помимо прочего, любую ссылку, содержащуюся на связанном сайте, или любые изменения или обновления связанного сайта.British Skin Foundation не несет ответственности за веб-трансляцию или любую другую форму передачи, полученную с любого связанного сайта. British Skin Foundation предоставляет вам эти ссылки только для удобства, и включение любой ссылки не означает одобрения сайта British Skin Foundation или какой-либо связи с его операторами.

Отсутствие незаконного или запрещенного использования

В качестве условия использования вами веб-сайта British Skin Foundation вы гарантируете British Skin Foundation, что не будете использовать веб-сайт British Skin Foundation в любых целях, которые являются незаконными или запрещенными настоящими условиями. , условия и уведомления.Вы не можете использовать веб-сайт British Skin Foundation каким-либо образом, который может повредить, вывести из строя, перегрузить или повредить веб-сайт British Skin Foundation или помешать любому другому лицу использовать веб-сайт British Skin Foundation. Вы не можете получать или пытаться получить какие-либо материалы или информацию любыми способами, которые не были преднамеренно предоставлены или предоставлены через веб-сайт British Skin Foundation.

Использование коммуникационных услуг

Веб-сайт British Skin Foundation может содержать службы доски объявлений, чаты, группы новостей, форумы, сообщества, личные веб-страницы, календари и/или другие средства обмена сообщениями или связи, предназначенные для того, чтобы вы могли общаться с общественность в целом или с группой (совместно именуемые «услуги связи»), вы соглашаетесь использовать услуги связи только для публикации, отправки и получения сообщений и материалов, которые являются надлежащими и относятся к конкретной службе связи. В качестве примера, а не в качестве ограничения, вы соглашаетесь с тем, что при использовании службы связи вы не будете:

клеветать, оскорблять, беспокоить, преследовать, угрожать или иным образом нарушать законные права (такие как права на неприкосновенность частной жизни и публичность) других.
Публиковать, публиковать, загружать, распространять или распространять любые неуместные, богохульные, клеветнические, нарушающие авторские права, непристойные, непристойные или незаконные темы, имена, материалы или информацию.
Загружайте файлы, содержащие программное обеспечение или другие материалы, защищенные законами об интеллектуальной собственности (или правами на неприкосновенность частной жизни или публикацию), если только вы не владеете правами на них или не контролируете их, или не получили все необходимые согласия.
Загружать файлы, содержащие вирусы, поврежденные файлы или любое другое подобное программное обеспечение или программы, которые могут нарушить работу чужого компьютера.
Рекламировать или предлагать продать или купить любые товары или услуги для любых деловых целей, если такая служба связи специально не разрешает такие сообщения.
Проведение или рассылка опросов, конкурсов, финансовых пирамид или писем счастья.
Загрузка любого файла, размещенного другим пользователем службы связи, о котором вы знаете или должны были бы знать, не может быть легально распространена таким образом.
Фальсифицировать или удалять любые сведения об авторах, юридические или другие надлежащие уведомления, обозначения прав собственности или ярлыки происхождения или источника программного обеспечения или других материалов, содержащихся в загружаемом файле.
Ограничить или запретить любому другому пользователю пользоваться услугами связи.
Нарушать любой кодекс поведения или другие правила, применимые к любой конкретной службе связи.
Собирать или иным образом собирать информацию о других, включая адреса электронной почты, без их согласия.
Нарушать любые применимые законы или правила.
The British Skin Foundation не обязан контролировать услуги связи. Тем не менее, British Skin Foundation оставляет за собой право просматривать материалы, размещенные в коммуникационной службе, и удалять любые материалы по своему усмотрению. British Skin Foundation оставляет за собой право прекратить ваш доступ к любым или всем коммуникационным услугам в любое время без предварительного уведомления по любой причине.
The British Skin Foundation оставляет за собой право в любое время раскрывать любую информацию, если это необходимо для выполнения любого применимого закона, постановления, судебного процесса или правительственного запроса, или редактировать, отказывать в размещении или удалять любую информацию или материалы, полностью или частично. часть, на усмотрение The British Skin Foundation.
Всегда соблюдайте осторожность, предоставляя любую личную информацию о себе или своих детях в любой службе связи. British Skin Foundation не контролирует и не одобряет содержание, сообщения или информацию, содержащиеся в какой-либо коммуникационной службе, и, следовательно, British Skin Foundation отказывается от любой ответственности в отношении коммуникационных услуг и любых действий, возникающих в результате вашего участия в любой коммуникационной службе. Менеджеры и организаторы не являются уполномоченными представителями British Skin Foundation, и их взгляды не обязательно отражают взгляды British Skin Foundation.
На материалы, загруженные в службу связи, могут распространяться опубликованные ограничения на использование, воспроизведение и/или распространение. Вы несете ответственность за соблюдение таких ограничений, если загружаете материалы.
Материалы, предоставленные British Skin Foundation или размещенные на любом веб-сайте British Skin Foundation.
The British Skin Foundation не претендует на право собственности на материалы, которые вы предоставляете British Skin Foundation (включая отзывы и предложения) или публикуете, загружаете, вводите или отправляете на какой-либо веб-сайт British Skin Foundation или связанные с ним службы (совместно именуемые «материалы»). .Тем не менее, публикуя, загружая, вводя, предоставляя или отправляя свои Материалы, вы предоставляете British Skin Foundation, его аффилированным компаниям и необходимым сублицензиатам разрешение на использование ваших материалов в связи с работой их интернет-бизнеса, включая, помимо прочего, права на : копировать, распространять, передавать, публично демонстрировать, публично исполнять, воспроизводить, редактировать, переводить и переформатировать ваше Представление; и опубликовать ваше имя в связи с вашим представлением.
Никакая компенсация не будет выплачена в отношении использования вашего материала, как это предусмотрено здесь. British Skin Foundation не обязан публиковать или использовать какие-либо материалы, которые вы можете предоставить, и может удалить любые материалы в любое время по собственному усмотрению The British Skin Foundation.
Публикуя, загружая, вводя, предоставляя или отправляя материалы, вы гарантируете и заявляете, что владеете или иным образом контролируете все права на ваши материалы, как описано в этом разделе, включая, помимо прочего, все права, необходимые вам для предоставления, публикации , загрузить, ввести или отправить материалы.

Отказ от ответственности

Информация, программное обеспечение, продукты и услуги, включенные или доступные через веб-сайт British Skin Foundation, могут содержать неточности или опечатки. Изменения периодически добавляются к информации здесь. British Skin Foundation и/или его поставщики могут в любое время вносить улучшения и/или изменения на веб-сайт British Skin Foundation. На советы, полученные через веб-сайт British Skin Foundation, не следует полагаться при принятии личных, медицинских, юридических или финансовых решений, и вам следует обратиться к соответствующему специалисту за конкретным советом, адаптированным к вашей ситуации.

British Skin Foundation и/или его поставщики не делают никаких заявлений относительно пригодности, надежности, доступности, своевременности и точности информации, программного обеспечения, продуктов, услуг и соответствующей графики, содержащихся на веб-сайте British Skin Foundation, для любых целей. В максимальной степени, разрешенной применимым законодательством, вся такая информация, программное обеспечение, продукты, услуги и соответствующая графика предоставляются «как есть» без каких-либо гарантий или условий. British Skin Foundation и/или его поставщики настоящим отказываются от всех гарантий и условий в отношении этой информации, программного обеспечения, продуктов, услуг и соответствующей графики, включая все подразумеваемые гарантии или условия товарной пригодности, пригодности для конкретной цели, правового титула и ненарушения прав. .

В максимальной степени, разрешенной применимым законодательством, British Skin Foundation и/или его поставщики ни при каких обстоятельствах не несут ответственности за любые прямые, косвенные, штрафные, случайные, специальные, косвенные убытки или любые убытки любого рода, включая, помимо прочего, убытки. за потерю использования, данных или прибыли, возникшую в результате или каким-либо образом связанную с использованием или работой веб-сайта British Skin Foundation, с задержкой или невозможностью использования веб-сайта British Skin Foundation или связанных с ним услуг, предоставлением или отказом для предоставления услуг или для любой информации, программного обеспечения, продуктов, услуг и соответствующей графики, полученных через веб-сайт British Skin Foundation или иным образом возникающих в результате использования веб-сайта British Skin Foundation, будь то на основании контракта, правонарушения, халатности, строгой ответственности или иным образом, даже если British Skin Foundation или любой из его поставщиков были уведомлены о возможности ущерба. Поскольку в некоторых штатах/юрисдикциях не допускается исключение или ограничение ответственности за косвенные или случайные убытки, указанное выше ограничение может не применяться к вам. Если вы недовольны какой-либо частью веб-сайта British Skin Foundation или какими-либо из этих условий использования, вашим единственным и исключительным средством правовой защиты является прекращение использования веб-сайта British Skin Foundation.

Контактное лицо службы: [email protected]

Прекращение/ограничение доступа

British Skin Foundation оставляет за собой право по своему собственному усмотрению прекратить ваш доступ к веб-сайту British Skin Foundation и связанным с ним услугам или любой их части в любое время. время, без уведомления.

Уведомления об авторских правах и товарных знаках

Все содержимое веб-сайта British Skin Foundation: © The British Skin Foundation — зарегистрированная благотворительная организация номер 313865 и/или ее поставщики. Все права защищены.

Товарные знаки

Названия реальных компаний и продуктов, упомянутые здесь, могут быть товарными знаками соответствующих владельцев.
Примеры компаний, организаций, продуктов, людей и событий, изображенные здесь, являются вымышленными. Никакая ассоциация с какой-либо реальной компанией, организацией, продуктом, человеком или событием не предназначена и не должна подразумеваться.

Любые права, прямо не предоставленные здесь, защищены.

%PDF-1.4 % 49 0 объект >>> эндообъект 46 0 объект >поток UUID: ce7cea8b-1dd1-11b2-0a00-3800e8b296ffadobe: DocId: INDD: 4c420799-7d19-11de-91d1-ed86f4fbb9e4proof: pdf19f35f64-7613-11de-a655-ac1dee08603cadobe: DocId: INDD: 19f35f63-7613-11de-a655-ac1dee08603c

  • ReferenceStream72.0072.00Inchesuuid:5DE6DAE4C880DD119FD0B7902C19BE67uuid:5CE6DAE4C880DD119FD0B7902C19BE67
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuid:DC9BB5BB297DDE11975AF96C345CA26Fuuid:3264FD38297DDE11975AF96C345CA26F
  • ReferenceStream300. 00300.00Inchesuuid:85F6383C2A7DDE11975AF96C345CA26Fuuid:84F6383C2A7DDE11975AF96C345CA26F
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:126C9D492A7DDE11975AF96C345CA26Fuuid:116C9D492A7DDE11975AF96C345CA26F
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:8366B9AA2A7DDE11975AF96C345CA26Fuuid:8266B9AA2A7DDE11975AF96C345CA26F
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:74BA8DC245A1DE118151CCF0E47AD035uuid:73BA8DC245A1DE118151CCF0E47AD035
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:7d0a9986-03ed-11dd-bfae-ff78dd4548c1adobe:docid:photoshop:a0c252ad-03e9-11dd-bfae-ff78dd4548c1
  • 2009-09-17T13: 34: 23-04: 002022-02-27T11: 54: 47-08: 002022-02-27: 002022-02-27T11: 54: 47-27T11: 54: 47-08: 00adobe Indesign CS3 (5,0)
  • jpeg256256 / 9J / 4aaqskzjrgabageasabiaad / 7qasughvdg9zag9widmumaa4qklna +0ААААААААААААААЕА AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGQAAAAAAQUAAuNg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMADAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwDrfqx9WPq3kfVvpN9/ScG223Bxn2WPxqnOc51TC5znFkkkpKdL/mn9Vf8Aym6f/wCw tP8A6TSUr/mn9Vf/ACm6f/7C0/8ApNJSv+af1V/8pun/APsLT/6TSUR/AJp/VX/ym6f/AOwtP/pN JSv+af1V/wDKbp//ALC0/wDpNJSv+af1V/8AKbp//sLT/wCk0lK/5p/VX/ym6f8A+wtP/pNJSv8A мн9Вф/Кбп/8А7С0/+к0лК/5п/ВХ/АМпун/8АсЛТ/АОК0лК/5п/ВХ/вАпун/+втП/АКЦУр/мн9Вф /Kbp/wD7C0/+k0lK/wCaf1V/8pun/wDsLT/6TSUr/mn9Vf8Aym6f/wCwtP8A6TSUr/mn9Vf/ACm6 f/7C0/8ApNJSv+af1V/8pun/APsLT/6TSUr/AJp/VX/ym6f/AOwtP/pNJSv+af1V/wDKbp//ALC0 /wDpNJSv+af1V/8AKbp//sLT/wCk0lK/5p/VX/ym6f8A+wtP/pNJSv8Amn9Vf/Kbp/8A7C0/+k0l К/5п/ВХ/АМпун/8АсЛТ/АОК0лК/5п/ВХ/вАпун/+втП/АКЦУ5в1н+рх2бх/q31а+jpODVbVg5L6 7GY1TXNc2p5a5rgyQQUlOl9U/wDxK9G/9N+L/wCea0lJer9VyOmel9nwbs71d270ATs27Y3Q13Mp Kc7/AJ09R/8AKPN/zXf+k0lO5h4vysWrIsqdQ6xu41P0c3yMgJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSl JKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKcn62f+JXrP/pvyv/PNiSlfVP8A8SvRv/Tfi/8AnmtJTR+t+bgY b8I9Qobex/qxNQtIj0/o7gYkkKLLMxpBxY8h9QCDF6TX1Tp2Nm9Nw8Bgt9Qv+0UakB7msgMiNBqn QNxtj+7Yf3Qz/wCbOf8A9xukf+w7k+lfdsX7o+xX/NnP/wC43SP/AGHclSvu2L90fYr/AJs5/wD3 G6R/7DuSpX3bF+6PsW/5s5//AHG6R/7DuSpX3bF+6PsX/wCbOf8A9xukf+w7kqV92xfuj7Ff82c/ /uN0j/2HclSvu2L90fYr/mzn/wDcbpH/ALDuSpX3bF+6PsV/zZz/APuN0j/2HclSvu2L90fYr/mz n/8AcbpH/sO5KlfdsX7o+xX/ADZz/wDuN0j/ANh4JUr7ti/dh3K/5s5//cbpH/sO5KlfdsX7o+xX /NnP/wC43SP/AGHclSvu2L90fYr/AJs5/wD3G6R/7DuSpX3bF+6PsTYX1ac3IBz8Tpj6IO4U0EOm NNXaJUr7ti/dh3Oj/wA3uhf+V+N/223+5KlfdsX7o+xX/N7oX/lfjf8Abbf7kqV92xfuj7G1iYOH gtczCoroa4y4VtDQT4mEl8IRgPSKTpLlJKUkpyfrZ/4les/+m/K/882JKV9U/wDxK9G/9N+L/wCe a0lOskp5v63X30vxfRttqkPn0stmJP0efUB3JKee+25v/crK/wDctT/5FJTb6fYMmxzc/quVhMDZ a/8AaNdu4zxDAISU7WRZTV9XMgYOfbmem5o+0faWssBL2e313aN0P8ElPNfbc3/uVlf+5an/AMik pX23N/7lZX/uWp/8ikpX23N/7lZX/uWp/wDIpKdfonT8jq1Vtj+pZ1JrcG7a81t8gjkmsaJKdL/m xb/5b9R/7fP9ySkh2jF+B03EpqyLy5jtpt+1NxrHwPz32D3JKed+25v/AHKyv/ctT/5FJSvtub/3 Киев/AHLU/wDkUlK+25v/AHKyv/ctT/5FJTv/AFWyK3WO+0Z1j8iwljMW7LZlS1oD97dka8pKcO7M zRa8DJyR7jx1Wkd/Dbokph9tzf8AuVlf+5an/wAikpX23N/7lZX/ALlqf/IpKdjG+tuTj0V0HFqt NbQ31LOoUOe6O7jHKSnd6T1ejqlIM1syILrKK7W3FgDiAdzNNUlOgkpSSnJ+tn/iV6z/AOm/K/8A PNiSlfVP/wASvRv/AE34v/nmtJTrJKc7qvSP2o6t3rup9MEe1jHzMfvtd4JKaH/NP/u6/wD7ap/8 gkp0cTo2FjY7Kba68h7Zm2ytgc6STrDQNJhJTZGHiNqdS2isVvMuYGN2kjxER2SUw/ZvTv8AuLT/ ANtt/uSUr9m9O/7i0/8Abbf7klK/ZvTv+4tP/bbf7klJacfHxwRRUyoO52NDZjxhJSRJTR6r0z9p 1sr9Y07Hbpa1r50j88FJTQx/quym5ltmS65rHAmt1VUOA7GGJKdT9m9O/wC4tP8A223+5JSv2b07 /uLT/wBtt/uSUyrwsKl4sqx6q3jhzWNBE6cgJKeEtt/Sv94+kf8ADYXj56pKYer/ACx/2/g/3JKV 6v8ALH/b+D/ckpXq/wAsf9v4P9ySne+qTw7JvG4E7BEWY7zE/wDdfX70lPTpKUkpyfrZ/wCJXrP/ AKb8r/zzYkpX1T/8SvRv/Tfi/wDnmtJTrJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnDd9 WXOcXfbCJJMfZ6O//WklMqPq2KrmWWZPqsaQXVuooAcPAltYKSnR/ZvTv+4tP/bbf7klK/ZvTv8A uLT/ANtt/uSUkpxMXHJdRTXUSIJY0NJHyCSkqSlJKcn62f8AiV6z/wCm/K/882JKV9U//Er0b/03 4v8A55rSUn6v1evo9ePZbRdeMnIqxW+js9r7nBjN3qWV6FxjRJSTp3U8fqddr6Q5j8e12PfVYAh2 2MglrtpcOHA6HgpKbaSlJKWnSULI6b2347MlrHsD2h5Y9pa8SJgsOoPkkpei0ZFFd7WuYLGh5bY0 tcNwmHNOoPkkpn5JKXSU0us9Sb0fpWV1R9ZubiVOudW0gEhok6lJTafbVW5jLHta61xbWCYLnBrn kDx9rSUlM0lMLbaqKn33PFddbS973GGtaBJJJSUtXe22y2sNeDS4NJc0hrpaHSwn6Q93bukpnxqU lLpKUkpSSlJKUkpSSlJKcn62f+JXrP8A6b8r/wA82JKV9U//ABK9G/8ATfi/+ea0lLfWTpeX1bFx AMT05pzMfJs9Sx9XsosbY4NdWx53HbA4SU5zvq11WrHbhY99duPRmPyWC6x3qX13Mta6rIe6q2Sx 1kteQ6domCJSUls+r3U7GZ1h3hn6zSWYuaXPORil1DMcsb7RLdzd+7cDJOk6pKczrPSc3Ht9JrK3 szjfZ6AudTRjNNONQ70LDS8eqXBz2e1pkmO8pTZ6X9XeoMz6eriijGbZkvyH0vefVbjXYddh3V8V EaXMDnCY0SUrph2X6jh/Z/tuNgW24/T/ALH9rFlj7nP27D9PHbDD8dNdNULIOMFU/q2Bj0h42Q5O Pd059d7XvLm1YtONTlVtJokep6LtO+7VJSf6n13jKN1+JsNmKA29tpeQGv3bcit9VTmXv9X3TP0d eNUpgfqp1h5f6rsV7bbsC59Qe8V/ql1llxA9EybK3Bvuk6akpKY3fVHrN3SLukPdiPpux78apr3O LcYPuuspfSPR1iuxrCNI2CCkp3OsdIf1LL6Vlmumz9n5DrrK7uC19NlXtOx2rXPDhp27JKcPE+rl 1XQun0svx37WmvOczIcK77HNZT69d5qe4WN2e2Gg+Y5SUk6l9U+q9Rd1AOtx215uJlYrRLtXWvqs x7LB6cks2OH0jE+2BokpI/6r51md6rqsQYbs+nKOMHuLBQzD+y2U7PQDT+k9wHB8ikpzMnp3UsJ9 WDk4zM0UV+psrvcw+n9rvvpoxPUo2udsa2uxsj2wDoQkp7uuyu1u+pzXtkjc0giWnaRI8CElMklK SUpJSklKSUpJTk/Wz/xK9Z/9N+V/55sSUr6p/wDiV6N/6b8X/wA81pKSda6qeltxidtbMm70X5No Jqo/R2Pa+2C3QuYG8jUpKcs/WjKr6q3pVgoD35lOODDgTTdiuyBe1rnzt9Vpr/2pKafT/rfnDA6U /KfRfkZf2b7UxrSw1jIuFD5mwwaiddD5huhSUvR9c+oembnVUZfqUdSsox8YOFnqdOu9JrCd9m71 WuB0bp5pKbOR9ac5mP62NVTeDRk302sO5l7sf0SzGZ6T7ALbPUcB7nfR4PZKYZP1uzMbOtwXV44t qybqvSsLmO9JuEcumxxBdAda017tpB7apKdHA61l5fRMrqD6RVk4wsArthlZcxge39JXZe0s930m up3ghJTkZh2ptqyMbLsZVS84GRY8ZBdV6bmZWNQ4keu6stALnfytvtdBSUwyPrl1FldltFuBaxmH m9QrLJsFleHZW1jAWX+11tbi7vt8DCSnY6L1/I6p1C/FtpDKmh76LK4sY9jHhmtjXmHe76LmN/k7 hqkpy+ufWDqNvRupekxlRFPUaXsAPrY32Zl3pXPl40tDBt9uhe3kJKbX1he1v1Sx7LbK3fp+nONj RtYf1vGcXNlzu3mkpHidb6g2oW4ldVlDuo52FcGCy1zbW2Wtx7JN3tY9zfcO24RASUtnfWzPxMbq ljWY5s6XTc99bztfvqLRW70xYXGu33EHSNPpdkp1s3qtvTSHGvzHUj7RcKrMlknHqa8Pcyx25zTt O1reeT4JKeT6V1jI6XVRVjsoutFXUrWMc41SXdTY1u0Ot2Q5lu5u7w+kBJSU7mL9acrIy8fGdjin 1a2P/WB6TrCbLqrm1g2On0hUHe3fIPYQSlNar655l2Ddl1U12inIqbLGnc+i3HGRvrqNkucHEjbu B0Om4bUlOn0nr1/U+o3YhrrrbQ65llTnAX1muz06nOr3OcW2tBcCWt7Ru5SU7aSlJKUkpyfrZ/4l es/+m/K/882JKV9U/wDxK9G/9N+L/wCea0lOskpSSlJKUkpSSlJKUkpDmYlWbjuxrp2OLXS0wQWO D2n72pKY4eDj4LbBQ0A3P9W10AF79rWbjtDR9FgHHZJTYSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSkl KSU5P1s/8SvWf/Tflf8AnmxJSvqn/wCJXo3/AKb8X/zzWkpl13H65eykdEvZQ5pd6pfGo0jlj0lO QcX6/gkMyqtoJiRWdPnUkpb7N/jB/wC5VP3Vf+kklK+zf4wf+5VP3Vf+kklPU1bxUwW6v2jcfONU lM0lKSUpJSklKSUpJSklIspxZjWva7YWsc4O00gEzrISRLZ5m/q2bZ0l1zstza3YdF12TW1pdTe9 9YNYDNg1BOnIQDDhySlV9vxcP9s2/wDl5l/9tH/0sizq/bNv/l5l/wDbR/8ASySlftm3/wAvMv8A 7aP/AKWSUr9s2/8Al5l/9tH/ANLJKV+2bf8Ay8y/+2j/AOlklK/bNv8A5eZf/bR/9LJKV+2bf/Lz L/7aP/pZJT0f1PzHZf2vdnXZ2z0v55mzZPqce9/MJKb31s/8SvWf/Tflf+ebElK+qf8A4lejf+m/ F/8APNaSnWSU8b1jqXVaep5FdHWcbGra6G0vDtzRA0MY7/ypKaf7W61/5f4n3O/95UlK/a3Wv/L/ ABPud/7ypKV+1utf+X+J9zv/AHlSUr9rda/8v8T7nf8AvKkpX7W61/5f4n3O/wDeVJSv2t1r/wAv 8T7nf+8qSlftbrX/AJf4n3O/95UlK/a3Wv8Ay/xPud/7ypKV+1utf+X+J9zv/eVJTpdBu69nZrXn quPl49JBvrrBB2mY5oZ4eKSnoOr2mnpmRaLTjljCfWaNxZ57e6Snij1mxwh4X7iPA4x/8kkpj+1f /N5Z/wCwv+1JSv2r/wCbyz/2F/2pKV+1f/N5Z/7C/wC1JSv2r/5vLP8A2F/2pKV+1f8AzeWf+wv+ 1JSv2r/5vLP/AGF/2pKV+1f/ADeWf+wv+1JT0P1Sy/tX2v8AXnZ230/pVelsn1PMzMJKbn1s/wDE r1n/ANN+V/55sSUr6p/+JXo3/pvxf/PNaSnWSU8X1l1w6pkBtPSXDfoch9QtOg+nusBlJTS33/8A cfof+fT/AOlUlK33/wDcfof+fT/6VSUrff8A9x+h/wCfT/6VSUrff/3H6H/n0/8ApVJSt9//AHH6 H/n0/wDpVJSt9/8A3H6H/n0/+lUlK33/APcfof8An0/+lUlK33/9x+h/59P/AKVSUrff/wBx+h/5 9P8A6VSU7h2Zszvtzmtq6cygtm44TmF+gOydlju6Snc6zYaul5Ngt9AtrJ9UDdt847pKeG/a93/l 07/2HP8AckpX7Xu/8unf+w5/uSUr9r3f+XTV/Yc/3JKV+17v/Lp3/sOf7klK/a93/l07/wBhz/ck pX7Xu/8ALp3/ALDn+5JSv2vd/wCXTv8A2HP9ySlfte7/AMunf+w5/uSU9H9UMt+V9r35pzdnpxNf p7J9T75hJTd+tn/iV6z/AOm/K/8APNiSlfVP/wASvRv/AE34v/nmtJTrJKeN6x0627qeRY3oX2oO dPr+tY3foNdrXgJKaf7Ju/8Anb/9mLf/AEokpX7Ju/8Anb/9mLf/AEokpX7Ju/8Anb/9mLf/AEok p2el/VbpGViC7P6Z9luJINXq2mAOD/OJKbf/ADO+rn/cT/wW3/0okpX/ADO+rn/cT/wW3/0okpX/ ADO+rn/cT/wW3/0okpX/ADO+rn/cT/wW3/0okpX/ADO+rn/cT/wW3/0okpudO6J0vpL3vwKfSdYA Hne90gf13OSUy6w/0+mZL/VFG2sn1S3eG+e2DKSni6Oq1surfd1euytrml7Pskbmg6ifS7hJTvf8 6fqn+83/ALYd/wCQSUr/AJ0/VP8Aeb/2w7/yCSlf86fqn+83/th4/kElK/50/VP95v8A2w7/AMgk pX/On6p/vN/7Yd/5BJSv+dP1T/eb/wBsO/8AIJKV/wA6fqn+83/th4/kElOj0jqnSep+r+yyD6W3 1IYWfS3beWieCkpF9bP/ABK9Z/8ATflf+ebElK+qf/iV6N/6b8X/AM81pKZdc/buyr9h7N0u9Xft 402/TSU5Bv8A8YDSWjGqcATDiatR/wBuBJS32n/GD/3Fp++r/wBKpKV9p/xg/wDcWn76v/SqSnV6 Fb9YrHXft2plTQG+jsLDJ13fQe7ySU66SlJKUkpSSlJKUkpSSml1l5q6Xk2NsFJbWSLHN3BvmWw6 fuSU8N+1Lv8Ay3o/9hT/AOkElK/al3/lvR/7Cn/0gkpX7Uu/8t6P/YU/+kElK/al3/lvR/7Cn/0g kpX7Uu/8t6P/AGFP/pBJSv2pd/5b0f8AsKf/AEgkpX7Uu/8ALej/ANhT/wCkElK/al3/AJb0f+wp /wDSCSno/qflPyfte/MZmbfTjZV6W2fU5/RsmYSU3frZ/wCJXrP/AKb8r/zzYkpX1T/8SvRv/Tfi /wDnmtJTrJKeT6r1brlHUb6sbPwqqmOhldr2B7RA+kCJSU1P239Yv/LPp/8An1/3JKV+2/rF/wCW ft/8+v8AuSUr9t/WL/yz6f8A59f9ySlftv6xf+WfT/8APr/uSUr9t/WL/wAs+n/59f8AckpX7b+s X/ln0/8Az6/7klK/bf1i/wDLPp/+fX/ckpX7b+sX/ln0/wDz6/7klLt6z9ZHuDGdS6e5ziAAh2yS fkkp6DorfrE2y39tuqczaPT9OOZ1maElNrrDtnS8l/qNpisn1LG+o1vmWbXz9ySnh/t3/m2wv/YH /wB9ElK+3f8Am2wv/YH/AN9ElK+3f+bbC/8AYH/30SUr7d/5tsL/ANgf/fRJSvt3/m2wv/YH/wB9 ElK+3f8Am2wv/YH/AN9ElK+3f+bbC/8AYH/30SUr7d/5tsL/ANgf/fRJT0X1Rv8AX+1/rdOXt9P+ Yo9DbPqfS/RVTPzSU3PrZ/4les/+m/K/882JKV9U/wDxK9G/9N+L/wCea0lOskp4zrGPc7qeQ5vS cbIBfpa+3a52g1I9Zv5ElNL7Nkf+UeH/ANv/APqdJSvs2R/5R4f/AG//AOp0lK+zZH/lHh/9v/8A qdJSvs2R/wCUeH/2/wD+p0lK+zZH/lHh/wDb/wD6nSUr7Nkf+UeH/wBv/wDqdJSvs2R/5R4f/b// AKnSUr7Nkf8AlHh/9v8A/qdJTJlOVW9tjOiYgcwhzT6/BGo/w6SnuMK267EpuyGiu17GuexpkBxG oBkpKQdaea+lZT2vZUW1kh9jd7G+bm7Hz/mlJTwf7QyP/LPp/wD7CH/3hSUr9oZH/ln0/wD9hD/7 wpKV+0Mj/wAs+n/+wh/94UlK/aGR/wCWfT//AGEP/vCkpX7QyP8Ayz6f/wCwh/8AeFJSv2hkf+Wf T/8A2EP/ALwpKV+0Mj/yz6f/AOwh/wDeFJSv2hkf+WfT/wD2EP8A7wpKel+p2RZf9s9TKx8nb6Uf Z6jVtn1PpTRTM9uUlN762f8AiV6z/wCm/K/882JKV9U//Er0b/034v8A55rSU6ySnh+t4tT+q5L3 dDy8ol/8/W+wNfoNQG0uh5pKaX2Kn/53M7/ty3/0gkpX2Kn/AOdzO/7ct/8ASCSlfYqf/nczv+3L ф/SCSlfYqf8A53M7/ty3/wBIJKV9ip/+dzO/7ct/9IJKV9ip/wDnczv+3Lf/AEgkpX2Kn/53M7/t y3/0gkpX2Kn/AOdzO/7ct/8ASCSnocX6m9Dvxqb7Me2l9tbXuqdY6WFwBLTIHHwSU9Bj0V4uPVjV Айуля2A6na0bR+RJTX6wY6XkndWz9Gfde3dWP67drpHySU8P6v/AHa6N/7Df++qSler/wB2ujf+ w3/vqkpXq/8Adro3/sN/76pKV6v/AHa6N/7Df++qSler/wB2ujf+w3/vqkpXq/8Adro3/sN/76pK V6v/AHa6N/7Df++qSler/wB2ujf+w3/vqkp6L6ov3fa/0uFbHp/0Kv04/nPp/oqp8klNz62f+JXr P/pvyv8AzzYkpX1T/wDEr0b/ANN+L/55rSU6ySnFzPrZ0jByrMTIseLKjtcBWSJ+KSkP/PfoX+lf /wBtu/vSUr/nv0L/AEr/APtt396Slf8APfoX+lf/ANtu/vSUr/nv0L/Sv/7bd/ekpX/PfoX+lf8A 9tu/vSUr/nv0L/Sv/wC23f3pKV/z36F/pX/9tu/vSUr/AJ79C/0r/wDtt396Slf89+hf6V//AG27 +9JSv+e/Qv8ASv8A+23f3pKdDPvZk9EsyaXVhl1AsY69v6OHAOG9rg7SCkp4vdb/AKfov/bVf/pB JTexujdbzKW5GMzpNtT52vbRWQYJaf8AAeISUk/5u/WL/QdL/wC2K/8A0ikpX/N36xf6Dpf/AGxX /wCkUlK/5u/WL/QdL/7Yr/8ASKSlf83frF/oOl/9sV/+kUlK/wCbv1i/0HS/+2K//SKSlf8AN36x f6Dpf/bFf/pFJTs/V3p3UcD7R9vZis9TZs+yVtrnbvnftYyeRCSmf1s/8SvWf/Tflf8AnmxJSvqn /wCJXo3/AKb8X/zzWkp1klPEdayc1nVMltfVMOhofpVYwl7dBoT9mf8AlSU0vtfUP/LnA/7bP/vI kpsYVfXOo2mjC6pg3WNaXloZHtBAnXFHikpvfsD64f8AczD/AMwf+8ySlfsD64f9zMP/ADB/7zJK V+wPrh/3Mw/8wf8AvMkpX7A+uH/czD/zB/7zJKV+wPrh/wBzMP8AzB/7zJKV+wPrh/3Mw/8AMH/v MkpX7A+uH/czD/zB/wC8ySmx0/on1kqzKrM/IxbcZrptY1gkiO36Bv5UlOz1YBvSsgN9JoFZA9Yf ogB+8I4SU8Tu/l9E/wAz/wAwSU26Os9Uxam0Y2d0qqpk7WMkASZMAM8SkpJ/zh63/wCWPTPvd/5F JSv+cPW//LHpn3u/8ikpX/OHrf8A5Y9M+93/AJFJSv8AnD1v/wAsemfe7/yKSlf84et/+WPTPvd/ 5FJSv+cPW/8Ayx6Z97v/ACKSna+rnUM7P+0fbMnGyfT2bPspJ27t87pA5jRJST62f+JXrP8A6b8r /wA82JKV9U//ABK9G/8ATfi/+ea0lOskpz7+l9GuudbkYtFlrjLnPawknzlJTD9j9A/7hY3+YxJS bFwulYVhtxMemh5G0urDGkgkGNPgkps+tX+8PvH96SletX4j7x/ekpXrV+I+8f3pKV61fiPvH96S letX+8PvH96SletX4j7x/ekpXrV+I+8f3pKXFrHGGkE+AI/vSU1esAu6Xkj9GJrP8/Ar/t+SSnhv Sd49H/zm/wB6Slek7x6P/nN/vSUr0nePR/8AOb/ekpXpO8ej/wCc3+9JSvSd49H/AM5v96Slek7x 6P8A5zf70lK9J3j0f/Ob/ekpXpO8ej/5zf70lPR/VBpb9rn7Hr6f9CIP+k+nh5JKbv1s/wDEr1n/ ANN+V/55sSUr6p/+JXo3/pvxf/PNaSnWSU8h23Gof1fKc7pOXkEv1trscGu0GoAx3flSU0PsmP8A +Ued/wBuu/8AeZJSvsmP/wCUed/267/3mSUr7Jj/APlHnf8Abrv/AHmSUr7Jj/8AlHnf9uu/95kl K+yY/wD5R53/AG67/wB5klK+yY//AJR53/brv/eZJSvsmP8A+Ued/wBuu/8AeZJSvsmP/wCUed/2 67/3mSUr7Jj/APlHnf8Abrv/AHmSU9D9U+lYfqu6iMPIwrqSWNZc8uDg5up1qrSU73WP+TMnSo/o zpeYr/t8aJKeI2/yOif5/wD5mkpW3+R0T/P/APM0lK2/yOif5/8A5mkpW3+R0T/P/wDM0lJcbDyc yz0cXH6PdZBOxji4wPIPSU2v+b3W/wDyu6Z9zv8AySSlf83ut/8Ald0z7nf+SSUr/m91v/yu6Z9z v/JJKdr6udPzsD7R9sxsbG9TZs+ygjdt3zuknidElJPrZ/4les/+m/K/882JKV9U/wDxK9G/9N+L /wCea0lOskp4PruX0uvq+Sy7K6jXYH+5tOz0wYH0ZtCSmh9t6N/3N6r/AND/ANLJKV9t6N/3N6r/ И/АНЛЖКВ9т6Н/3Н6р/И/АНЛЖКВ9т6Н/3Н6р/И/АНЛЖКВ9т6Н/3Н6р/И/АНЛЖКВ9т6Н/3 Н6р/И/АНЛЖКВ9т6Н/3Н6р/И/АНЛЖКВ9т6Н/3Н6р/И/АНЛЖКВ9т6Н/3Н6р/И/АНЛЖКВ9т 6N/3N6r/AND/ANLJKe+w6cbM6Pj0vDrqLcesfpfpOaWt+ntPPjqkprf81fq//wBwmfe7/wAkkpX/ ADV+r/8A3CZ97v8AySSlf81fq/8A9wmfe7/ySSlf81fq/wD9wmfe7/ySSk+H0PpPT7vtGHjNqsgt 3Ang88kpKb6SlJKUkpSSnJ+tn/iV6z/6b8r/AM82JKV9U/8AxK9G/wDTfi/+ea0lOskp5/P6J1/J zLb8XqrqKXullQ3e0eGhSU1/+b31n/8ALp3/AEv70lK/5vfWf/y6d/0v70lK/wCb31n/APLp3/S/ vSU9Fh2XUYtNORZ61rGBr7D+c4DV3zSUmSUpJSklKSUpJSklIM3Erz8S3DuLmuaWOLIDgD4SCkp wm/UXpjBtZlZjR4Cxg/9FJKZf8yOnf8AcvN/7cb/AOk0lK/5kdO/7l5v/bjf/SaSlf8AMjp3/cvN /wC3G/8ApNJSv+ZHTv8AuXm/9uN/9JpKV/zI6d/3Lzf+3G/+k0lK/wCZHTv+5eb/ANuN/wDSaSmx 0/6q4XTcyvNqyMqx9W6G2va5p3NLdQGDxSU7SSnJ+tn/AIles/8Apvyv/PNiSlfVP/xK9G/9N+L/ AOea0lOskp5bqfVvrHRn3U4leG6ljoYbLKg+I/ODr2n8ElNX9ufWv/RYH/btP/vQkpX7c+tf+iwP +3af/ehJSv259bP9Fgf9u0/+9CSlftz61/6LA/7dp/8AehJSv259a/8ARYH/AG7T/wC9CSlftz61 /wCiwP8At2n/AN6ElK/bn1s/0WB/27T/AO9CSlftz61/6LA/7dp/96ElK/bn1r/0WB/27T/70JKe i6Hdn5WCLupsqbcXuA9Etc0tGgMse8cz3SUz600O6TlNDbHzWfbTo8/1dDr8klPCfZf+6fVvv/8A UKSlfZf+6fVvv/8AUKSlfZf+6fVvv/8AUKSlfZf+6fVvv/8AUKSlfZf+6fVvv/8AUKSlfZf+6fVv v/8AUKSlfZf+6fVvv/8AUKSlfZf+6fVvv/8AUKSnpPqbV6X2z9Dl0z6X9LMz/OfQ9jPmkpv/AFs/ 8SvWf/Tflf8AnmxJSvqn/wCJXo3/AKb8X/zzWkp1klPEdawLLeqZNg6I/KDnz6wfYA/Qaw0wkppf sy7/AOd2z/ty3+9JSv2Zd/8AO7Z/25b/AHpKV+zLv/nds/7ct/vSUr9mXf8Azu2f9uW/3pKV+zLv /nds/wC3Lf70lK/Zl3/zu2f9uW/3pKV+zLv/AJ3bP+3Lf70lK/Zl3/zu2f8Ablv96Smz07orMrNq oy+h3Y9Lyd9pst9sAnufFJT2mFhY/ЦВмHiN2U1ztaSTG4lx1M9ykpF1gT0zJEWn9GdKP5z+xzqk p4j0v+B639//AJgkpXpf8D1v7/8AzBJSvS/4Hrf3/wDmCSlel/wPW/v/APMElK9L/get/f8A+YJK V6X/AAPW/v8A/MElK9L/AIHrf3/+YJKV6X/A9b+//wAwSU9D9Um7ftfszWT6f9O7/wA59DQfNJTc +tn/AIles/8Apvyv/PNiSlfVP/xK9G/9N+L/AOea0lOskpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKa XWv+Ssr+c/mz/M/zn9nzSU8H/wC5ZJSv/cskpX/uWSUlZZUKLKn09VfY4gstJILIOugMGfNJSL/3 LJKV/wC5ZJSv/cskpX/uWSU9L9Tv+1n9L/wX9M/659D+KSm99bP/ABK9Z/8ATflf+ebElK+qf/iV 6N/6b8X/AM81pKdZJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU0+sGOmZJm0fozrR/Of2ONUlPEer/w 3W/u/wDM0lK9X/hut/d/5mkpsY7KLml12f1fHIMBr2vcT5/o9ySmVlOO0D0uo9WucXAbQyxvPeX7 Qkp1/wDmld/5bZv/AG4f70lK/wCaV3/ltm/9uH+9JSv+aV3/AJbZv/bh/vSUr/mld/5bZv8A24f7 0lOj0jpL+l+rvy78v1dseu7dt27vo/HckpF9bP8AxK9Z/wDTflf+ebElK+qf/iV6N/6b8X/zzWkp 1klKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJTS607b0rKdusZFZ91P0x/V1GqSng/tX/AHc6t93/AKms Ur7V/wB3Orfd/wCpklK+1f8Adzq33f8AqZJSvtX/AHc6t93/AKmSUr7V/wB3Orfd/wCpklK+1f8A dzq33f8AqZJSvtX/AHc6t93/AKmSur7V/wB3Orfd/wCpklPSfU231ftn6bLuj0v6WIj+c+h73/NJ Tf8ArZ/4les/+m/K/wDPNiSlfVP/AMSvRv8A034v/nmtJTrJKaGX13pmDecfKtc2xoBIFVjxrqNW McElIP8AnR0T/Tv/AO2Lv/SSSlf86Oif6d//AGxd/wCkklNrB6rg9SLxhvc81wXbmPZEzH841vgk пуЙКУкпССлЙКУкпССлЙКафВХ7Ол5Л99лкВк76НбБ5с9здфмкп4ф7д/5сес/5в/выкпХ27/зЙ9З/з f/flJTOm3KynmvEzetWvA3FobGnE/wBIPikpH9u/82PWf83/AN+UlL/bv/Nj1n/N/wDflJSvt3/m x6z/AJv/AL8pKV9u/wDNj1n/ADf/AH5SUr7d/wCbHrP+b/78pKei+qN/rfa/1jNyNvp/00Rtn1Po fpLOe6Sm59bP/Er1n/035X/nmxJSvqn/AOJXo3/pvxf/ADzWkp1klKSUpJSklKSUpJSklKSU087q LcAsDsfIyN8/0eo2xEfS28cpKav/ADhZ/wBwOof+wz0lK/5ws/7gdQ/9hnpKV/zhZ/3A6h/7DPSU r/nCz/uB1D/2GekpX/OFn/cDqH/sM9JSv+cLP+4HUP8A2GekpX/OFn/cDqH/ALDPSUr/AJws/wC4 HUP/AGGekpX/ADhZ/wBwOof+wz0lK/5ws/7gdQ/9hnpKV/zhZ/3A6h/7DPSUo/WBsHb0/PLuwOO8 Cfikpn0XquZ1P1vtfT7cD0tu31d3v3bpjdWzjb+KSmh2s/8AEr1n/wBN+V/55sSU5v1Y+s/1bx/q 30mi/q2DVbVg4zLK35NTXNc2pgc1zS+QQUlOl/zs+qv/AJc9P/8AYqn/ANKJKV/zs+qv/lz0/wD9 iqf/AEokpX/Oz6q/+XPT/wD2Kp/9KJKV/wA7Pqr/AOXPT/8A2Kp/9KJKV/zs+qv/AJc9P/8AYqn/ ANKJKV/zs+qv/lz0/wD9iqf/AEokpX/Oz6q/+XPT/wD2Kp/9KJKV/wA7Pqr/AOXPT/8A2Kp/9KJK V/zs+qv/AJc9P/8AYqn/ANKJKV/zs+qv/lz0/wD9iqf/AEokpX/Oz6q/+XPT/wD2Kp/9KJKV/wA7 Pqr/AOXPT/8A2Kp/9KJKV/zs+qv/AJc9P/8AYqn/ANKJKV/zs+qv/lz0/wD9iqf/AEokpX/Oz6q/ +XPT/wD2Kp/9KJKV/wA7Pqr/AOXPT/8A2Kp/9KJKV/zs+qv/AJc9P/8AYqn/ANKJKV/zs+qv/lz0 /wD9iqf/AEokpX/Oz6q/+XPT/wD2Kp/9KJKV/wA7Pqr/AOXPT/8A2Kp/9KJKV/zs+qv/AJc9P/8A Yqn/ANKJKV/zs+qv/lz0/wD9iqf/AEokpzfrP9Z/q3kfVvq1FHVsG223ByWV1syanOc51Tw1rWh8 ккпКф//Z
  • приложение/pdfБиблиотека Adobe PDF 8. 0Ложь конечный поток эндообъект 43 0 объект > эндообъект 45 0 объект > эндообъект 50 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/Properties>>>>>/Rotate 0/TrimBox[0.0 0.0 567.0 756.0]/Type/Page>> эндообъект 1 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/XObject>>>/Rotate 0/TrimBox[0.0 0.0 567.0 756.0]/Type/Page>> эндообъект 5 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/XObject>>>/Rotate 0/TrimBox[0.0 0.0 567.0 756.0]/Type/Page>> эндообъект 9 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/XObject>>>/Rotate 0/TrimBox[0.0 0,0 567,0 756,0]/Тип/Страница>> эндообъект 13 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/XObject>>>/Rotate 0/TrimBox[0.0 0.0 567.0 756.0]/Type/Page>> эндообъект 17 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Rotate 0/TrimBox[0.0 0.0 567.0 756.0]/Type/Page>> эндообъект 25 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Rotate 0/TrimBox[0.0 0.0 567.0 756.0]/Type/Page>> эндообъект 27 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/XObject>>>/Повернуть 0/TrimBox[0. 0 0,0 567,0 756,0]/Тип/Страница>> эндообъект 154 0 объект [159 0 Р] эндообъект 155 0 объект >поток HWmo8>>>ĪHzq65.Y%$’7$B/ 3D\~

    Пигментация, вызванная гидроксихлорохином, у пациентов с системной красной волчанкой: исследование случай-контроль | Клиническая фармация и фармакология | JAMA Дерматология

    Важность Пигментация, вызванная гидроксихлорохином, не является редким побочным эффектом. Наши данные подтверждают гипотезу о том, что пигментация, вызванная гидроксихлорохином, является вторичной по отношению к экхимозу или кровоподтекам.

    Объектив Описать клинические особенности и исход индуцированной гидроксихлорохином (ГХХ) пигментации у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ).

    Дизайн, сеттинг и участники В исследовании случай-контроль, проведенном во французском справочном центре по СКВ и антифосфолипидному синдрому, 24 пациента с СКВ с диагнозом пигментации, вызванной HCQ, сравнивали с 517 контрольными пациентами с СКВ, получавшими HCQ.

    Основные результаты и меры Первичным результатом были клинические признаки пигментации, вызванной HCQ.Биопсии кожи были выполнены у 5 пациентов, как на здоровой коже, так и при пигментных поражениях. Статистические ассоциации пигментации, вызванной HCQ, с несколькими переменными были рассчитаны с использованием одномерного и многомерного анализа.

    Результаты Среди 24 пациентов пигментация кожи появилась после средней продолжительности лечения HCQ 6,1 года (диапазон от 3 месяцев до 22 лет). Двадцать два пациента (92%) сообщили, что появлению пигментных поражений предшествовало появление экхимозных участков, которые сменялись локализованной сине-серой или коричневой пигментацией, которая сохранялась.Двадцать три пациента (96%) имели как минимум 1 состояние, предрасполагающее к легкому образованию кровоподтеков. Результаты биопсии кожи, выполненной у 5 пациентов, показали, что медиана концентрации железа была значительно выше в образцах биопсии пигментных поражений по сравнению с нормальной кожей (4115 против 413 нмоль/г; P  < 001). Используя многофакторную логистическую регрессию, мы обнаружили, что пигментация, вызванная HCQ, была независимо связана с предшествующим лечением пероральными антикоагулянтами и/или антиагрегантами и с более высокой концентрацией HCQ в крови.

    Выводы и актуальность Пигментация, вызванная гидроксихлорохином, не является редким побочным эффектом HCQ. Наши данные подтверждают гипотезу о том, что пигментация, вызванная HCQ, является вторичной по отношению к экхимозу или кровоподтекам.

    Использование противомалярийных препаратов (например, хинакрина, хлорохина, гидроксихлорохина [HCQ]) может вызвать пигментацию тканей в различных органах, включая кожу, ткани суставов, трахею и хрящи в носу и ушах. Сообщалось, что у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ), получавших противомалярийные препараты, частота кожной гиперпигментации достигала 10-25%, причем большинство зарегистрированных случаев было связано с лечением хлорохином. 1 Насколько нам известно, в литературе сообщалось только о 13 случаях пигментации, приписываемой HCQ. 1 ,3 -12

    Целью данного исследования было описание клинических особенностей и исходов пигментации, вызванной HCQ, у 24 пациентов с СКВ. Чтобы проанализировать факторы риска токсических эффектов, мы провели исследование случай-контроль, в котором сравнивали этих 24 пациентов с СКВ с 517 пациентами с СКВ в исследовании PLUS (Plaquenil LUpus Systemic), которые лечились HCQ и не имели пигментации, вызванной HCQ. PLUS Study: клинические испытания.Идентификатор gov: NCT00413361).

    Это было ретроспективное моноцентрическое (клиника СКВ, Питье-Сальпетриер, Париж) исследование случай-контроль пациентов с СКВ с диагнозом пигментации, вызванной HCQ. Все пациенты дали свое информированное согласие, и протокол исследования был одобрен французским комитетом по этике.

    Критериями включения были пациенты с СКВ, диагностированной в соответствии с классификационными критериями Американского колледжа ревматологов, 13 , которые лечились HCQ и имели диагноз индуцированной HCQ пигментации. Этот диагноз был поставлен, если у пациента была типичная пигментация, которая иначе не могла быть объяснена (тогда исключалась пигментация, вызванная токсинами или другими лекарствами, дерматозами, эндокринопатиями или условиями питания). Опытный дерматолог (К.Ф.) подтвердил диагноз во всех случаях, либо осмотрев пациентов (n = 9), либо по фотографиям пациентов (n = 15).

    Критерием исключения было предыдущее лечение хлорохином в течение более 3 месяцев (пациенты с коротким курсом лечения по показаниям к поездке не были исключены), поскольку хлорохин обычно считается более токсичным, чем HCQ, и большинство пациентов с СКВ в настоящее время лечат только HCQ.

    Для каждого больного собраны данные о поле, возрасте на момент постановки диагноза СКВ, клинико-лабораторных проявлениях заболевания, анамнезе лечения СКВ. Все пациенты были опрошены, чтобы указать дату, обстоятельства первоначального появления и эволюцию пигментных поражений, вызванных HCQ.

    Биопсии кожи были выполнены у 5 пациентов как со здоровой кожей, так и с пигментными поражениями.После удаления каждой биопсии один фрагмент анализировали с использованием обычных патологических процедур; другой кусок был заморожен при -80°С до подготовки к испытаниям. Затем ткани (10-40 мг) минерализовали в 300 мкл азотной кислоты в течение 8 часов при 80°C (азотная кислота 65% [Suprapur; Merck]), а затем разбавляли в 20 раз раствором скандия в воде обратного осмоса (Milli -Q; Корпорация Миллипор). Уровни общего железа в коже измеряли с помощью масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой на приборе ELAN DRC Plus (PerkinElmer Life and Analytical Sciences Inc).Результаты выражали в наномолях на грамм кожи.

    В качестве контрольной группы мы использовали пациентов, включенных в исследование PLUS. Исследование PLUS было рандомизированным, двойным слепым, плацебо-контролируемым, многоцентровым исследованием для оценки интереса адаптации дозы HCQ к его концентрации в крови. 14 Мы включили 573 пациента с СКВ, получавших HCQ в течение не менее 6 месяцев. Пациенты с пигментацией, вызванной HCQ (n = 41) или для которых эти конкретные данные были неизвестны (n = 15), были исключены из анализа, в результате чего была получена окончательная контрольная группа из 517 пациентов.

    Мы сравнили обе группы по клиническим и биологическим данным, включая критерии СКВ, статус курения, вес, рост, расчетный идеальный вес, уровень креатинина и концентрацию HCQ в цельной крови. Концентрацию HCQ определяли, как описано ранее. 15 Когда несколько определений концентрации HCQ были доступны для 1 пациента, мы указали медианную концентрацию с диапазонами и использовали медиану в анализе.

    Для анализа качественных различий применяли критерий χ 2 и точный критерий Фишера. Для сравнения количественных показателей использовали тест t . Значения количественных переменных выражены как среднее (стандартное отклонение). Статистическая значимость была установлена ​​на уровне P  < 0,05. Когда несколько независимых переменных оказались значимыми в одномерном анализе, для многомерного анализа был проведен тест логистической регрессии, чтобы исключить возможные смешанные переменные.Отношения шансов (ОШ) были рассчитаны для оценки риска каждой переменной. Статистический анализ проводили с помощью программного обеспечения SPSS (SPSS Inc).

    Описание пациентов с пигментацией, вызванной HCQ

    Мы обнаружили 24 пациента с пигментацией, вызванной HCQ (23 женщины и 1 мужчина).Тринадцать пациентов (54%) были белыми, 5 (21%) — черными, 4 (17%) — выходцами из Северной Африки и 2 (8%) были классифицированы как «другие». В дополнение к HCQ все пациенты лечились стероидами, 6 (25%) циклофосфамидом, 3 (13%) метотрексатом, 3 (13%) талидомидом и 2 (8%) противоэпилептическими препаратами. Основные характеристики пациентов приведены в таблице 1.

    Пигментация кожи появилась после средней продолжительности лечения HCQ 6,1 года (диапазон от 3 месяцев до 22 лет) со средней кумулятивной дозой 720 г HCQ (диапазон 36-3168 г).

    Гиперпигментация локализовалась на передней стороне голеней у всех пациентов, на руках у 5 и на небе у 1. Двадцать два пациента (92%) сообщили, что появлению пигментных очагов предшествовало возникновение экхимотических области, которые уступили место локализованной синевато-зеленой или коричневой пигментации, которая сохранялась необычно долго (рис. 1). Они квалифицировали начало как «синяки, которые не исчезли».

    В начале появления пигментных поражений у 23 пациентов (96%) было по крайней мере 1 состояние, предрасполагающее к легкому образованию кровоподтеков: 14 пациентов лечили антиагрегантами тромбоцитов и 9 — пероральными антикоагулянтами, у 1 пациента была стойкая тромбоцитопения, и 4 пациента вспомнили о предшествующая тяжелая травма ног (в результате непреднамеренной травмы в 3 случаях и контактно-спортивной травмы в 1 случае).

    У одного пациента также наблюдалась ретинопатия HCQ, которая возникла до аномалии пигментации кожи. У другого пациента развилась атриовентрикулярная блокада I степени, обратимая после прекращения лечения HCQ.

    Лечение HCQ было окончательно прекращено из-за пигментации кожи у 2 пациентов, которые сообщили о постепенном неполном исчезновении гиперпигментации. Среди пациентов, которые продолжали лечение HCQ (n = 22), улучшение пигментных поражений было зарегистрировано у 6, несмотря на сохранение аналогичной суточной дозы HCQ.У остальных пациентов пигментация оставалась стабильной.

    Во время наблюдения у 22 пациентов измеряли концентрацию HCQ в крови. Среднее количество измерений на одного пациента составило 3 (диапазон от 1 до 11). Средняя концентрация HCQ составила 1190 нг/мл (диапазон 465-2229 нг/мл).

    Образцы биопсии, окрашенные гематоксилин-эозином, показали коричневые пигментированные гранулы по всей дерме и гиподерме в интерстициальных и периваскулярных макрофагах и фибробластах (рис. 2А).Окрашивание Перлса было сильно положительным, что свидетельствует о присутствии железа (рис. 2В). Окрашивание по Фонтана-Массону выявило некоторые из этих гранул, что также подтверждает наличие меланина в тех же областях. Также было видно повышенное содержание меланина в эпидермальном слое (рис. 2С).

    У 5 пациентов мы измерили концентрацию железа в образцах кожи со здоровой кожи, а также с пигментными поражениями. Медианные концентрации железа были значительно выше в пигментированных поражениях по сравнению с нормальной кожей (4115 [диапазон 4025-5723] нмоль/г против 413 [165-775] нмоль/г соответственно; P  < .001) (табл. 2).

    Сравнение характеристик случаев и контролей

    Характеристики обеих групп приведены в Таблице 1. Мы не обнаружили существенных различий между двумя группами с точки зрения пола, характеристик СКВ, лечения СКВ (стероиды и/или иммунодепрессанты), средней продолжительности терапии HCQ или среднего кумулятивного доза HCQ. Пациенты с HCQ-индуцированной пигментацией имели более высокую частоту ассоциированного антифосфолипидного синдрома (8 пациентов [33%] по сравнению с 84 пациентами контрольной группы [16%]; P  = 0,046) и чаще получали пероральные антикоагулянты (9 пациентов [38]. %] против 67 пациентов контрольной группы [13%]; P  = ,003) или антитромбоцитарных препаратов (14 пациентов [58%] против 164 пациентов контрольной группы [32%]; P  = ,007).

    Измерения концентрации HCQ в крови были доступны для 22 пациентов с пигментацией, вызванной HCQ, и для всех контролей по определению.Медиана концентрации HCQ в крови была значительно выше у пациентов с пигментацией, вызванной HCQ, чем в контрольной группе (1190 против 841 нг/мл соответственно; P  = 008). Затем мы сравнили медианную концентрацию HCQ в крови между пациентами, включенными в исследование PLUS, с пигментацией, вызванной HCQ (n = 41), и без нее (т. е. контрольная группа, n = 571). Разница была незначительной (947 против 841 нг/мл соответственно; P  = ,19).

    Используя многофакторную логистическую регрессию, мы обнаружили, что пигментация, вызванная HCQ, была независимо связана с лечением пероральными антикоагулянтами (ОШ, 6.77; 95% ДИ, 1,59–28,71) ( P  = ,009) и/или антиагрегантов (ОШ, 3,54; 95% ДИ, 1,42–8,81) ( P  = ,006) и с количеством пациентов с HCQ концентрация выше 1000 нг/мл (ОШ, 2,8; 95% ДИ, 1,12-6,96) ( P  = ,03).

    Насколько нам известно, в литературе сообщалось только о 13 случаях пигментации, вызванной HCQ. 1 ,3 -12 В этом исследовании случай-контроль мы описали серию из 24 пациентов с СКВ с пигментацией, вызванной HCQ, и сравнили их с большой контрольной группой.Частота пигментации, вызванной HCQ, неизвестна. Мы можем только экстраполировать это на основании данных исследования PLUS, в которое мы включили 573 пациента с СКВ, получавших HCQ в течение не менее 6 месяцев. Среди пациентов, у которых исследователи оценили пункт «Пигментация, вызванная HCQ» (n = 558), у 41 (7%) возник этот побочный эффект. Учитывая, что пациенты с пигментацией, вызванной гидроксихлорохина, иногда могут прекратить лечение гидроксихлорохина из эстетических соображений, когда их информируют об этом, или из-за связанного с ним токсического эффекта, эта частота может быть немного занижена.

    Пигментация кожи, связанная с противомалярийными препаратами, описывается как пигментация от желто-коричневого до аспидно-серого или черного цвета, которая преобладает на передней стороне голеней, но также может быть замечена на лице, предплечьях, слизистой оболочке рта (в основном твердые дворцы и десны) и ногтевых ложах . 16 Это согласуется с нашими выводами, поскольку у всех пациентов были очаги пигментации кожи на передней стороне ног.

    Пигментация, вызванная противомалярийными препаратами, была предложена в качестве маркера для пациентов с риском побочных эффектов со стороны глаз. 16 Среди 24 пациентов только у 1 пациента наблюдалось токсическое воздействие HCQ на сетчатку. Мы не смогли сравнить эту частоту с пациентами из исследования PLUS, поскольку ретинопатия была критерием исключения в исследовании PLUS.

    Пигментные поражения, вызванные гидроксихлорохином, обычно начинаются через несколько месяцев или лет лечения. Когда мы сравнили наших пациентов с контрольной группой, мы не обнаружили существенной связи с продолжительностью лечения HCQ или с кумулятивной дозой HCQ.Интересно, что у 4 пациентов (17%) этот побочный эффект развился в течение первого года лечения и у 10 (42%) до пятого года. Эти результаты доказывают, что, в отличие от HCQ-ретинопатии, продолжительность лечения HCQ и кумулятивная доза HCQ не являются основными факторами риска пигментных поражений.

    В начале появления пигментных поражений у 23 пациентов (96%) было как минимум 1 состояние, предрасполагающее к легкому образованию кровоподтеков, в основном лечение пероральными антикоагулянтами и/или антитромбоцитарными средствами, которые также были независимо связаны с индуцированной HCQ пигментацией в многомерная логистическая регрессия.Более того, все пациенты ранее лечились стероидами, которые также могут способствовать образованию синяков, но эта переменная статистически не отличалась от контрольной группы. Было проведено несколько гистологических исследований у пациентов с индуцированной противомалярийной пигментацией, 1 ,11 ,12,18 , и в большинстве отчетов не указывается, какое противомалярийное лечение использовалось. 12 ,18 Как и в наших результатах, гранулы меланина и отложения гемосидерина обычно наблюдались в дерме, 11 ,12,18 , что соответствовало экхимозным областям.Эти результаты позволили нам впервые измерить концентрацию железа в биоптатах кожи 5 пациентов, взятых как со здоровой кожи, так и с пигментных поражений. Средняя концентрация железа была в 10 раз выше в пигментированных поражениях, чем в нормальной коже. Этот результат подтверждает гипотезу о том, что эта окраска сначала вызвана синяком, и согласуется с отчетом 22 пациентов о ее появлении как «синяки, которые не исчезли». Как и при гемохроматозе, высокое содержание гемосидерина может вызывать повышенную активацию меланоцитов. 19 Интересно, что появление пигментных поражений, вызванных HCQ, на участках предыдущей травмы также наблюдалось при 1 подтипе индуцированной миноциклином пигментации. 20 Подобно пигментации, вызванной миноциклином, которая имеет различные морфологические характеристики и механизмы, травма может быть не единственным механизмом пигментации, вызванной HCQ. Это подчеркивается тем, что гиперпигментация редко может быть локализована на небе и ногтях. Механизм, участвующий в таких случаях, неизвестен.

    Концентрацию HCQ в крови можно измерить с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии в цельной крови. Ранее было продемонстрировано, что концентрация HCQ в крови является маркером и предиктором обострений СКВ. 15 Что касается связи между концентрацией HCQ в крови и токсичностью HCQ, мы знаем только, что высокие концентрации HCQ в крови были положительно связаны с повышенным риском побочных желудочно-кишечных реакций в исследовании, опубликованном Munster et al. 21 В нашем исследовании концентрации HCQ в крови были значительно выше в случаях пигментации, вызванной HCQ, чем в контрольной группе.Этот результат интересен с физиопатологической точки зрения. Однако, учитывая небольшие различия между случаями и контролем и отсутствие различий в концентрациях HCQ в крови между пациентами исследования PLUS с пигментацией, вызванной HCQ, и без нее, а также учитывая широкий диапазон распределения концентраций HCQ в крови, этот результат, вероятно, не имеет отношения к прогнозирование риска пигментации, вызванной HCQ, в клинической практике.

    Ограничения нашего исследования в основном связаны с его ретроспективным характером.Хотя мы показали, что пигментация, вызванная HCQ, не является редкостью, относительно длительная задержка появления этих пигментных поражений (6,1 года; диапазон от 3 месяцев до 22 лет) делает проспективное исследование маловероятным. Чтобы преодолеть ретроспективный характер нашего исследования, опытный дерматолог (C.F.) подтвердил диагноз во всех случаях.

    В заключение, пигментация, вызванная HCQ, не является редким побочным эффектом HCQ, с минимальной частотой, оцениваемой в 7,3%. Его локализация и связь с факторами, способствующими образованию кровоподтеков, интервью с пациентами и данные биопсии кожи подтверждают гипотезу о том, что пигментация, вызванная HCQ, является вторичной по отношению к экхимозу или кровоподтекам.

    Автор, ответственный за переписку: Натали Костедоа-Шалюмо, доктор медицинских наук, Факультет Париж 6, Больница Питье-Сальпетриер, Служба медицинской помощи, 47-83 Boulevard de l’Hôpital, 75013 Париж, Франция ([email protected] ).

    Принято к публикации: 30 января 2013 г.

    Опубликовано в сети: 3 июля 2013 г. doi:10.1001/jamadermatol.2013.709.

    Вклад авторов: Все авторы имели полный доступ ко всем данным исследования и несут ответственность за целостность данных и точность анализа данных.Доктора Джаллули и Франсез внесли равный вклад в эту работу.

    Концепция и дизайн исследования: Francès, Piette, Costedoat-Chalumeau.

    Получение данных: Джаллули, Франс, Пьетт, Ле Тхи Хуонг, Могелет, Фактор, Зар, ​​Саадун, Матиан, Арош, Де Жен, Леру, Шапелон, Векслер, Какуб, Амура, Костедо-Шалюмо.

    Анализ и интерпретация данных: Джаллули, Франс, Пьетт, Мияра, Амура, Костедо-Шалюмо.

    Составление рукописи: Джаллули, Зар, ​​Векслер, Амура, Костедо-Шалюмо.

    Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Джаллули, Франс, Пьетт, Ле Тхи Хуонг, Могеле, Фактор, Мияра, Саадун, Матиан, Арош, Де Жен, Леру, Шапелон, Какуб, Амура, Костедо-Шалюмо .

    Статистический анализ: Джаллули.

    Административная, техническая и материальная поддержка: Francès, Piette, Zahr, Le Thi Huong, Moguelet, Factor, Miyara, Saadoun, Haroche, Leroux, Chapelon, Amoura, Costedoat-Chalumeau.

    Наблюдение за исследованием: Франс, Пьетт, Векслер, Какуб, Костедо-Шалюмо.

    Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

    Финансирование/поддержка: Исследование PLUS (контрольная группа) было частично поддержано французской программой Hospitalier de Recherche Clinique (PHRC) 2005 Ministère de la Santé, Département de la Recherche Clinique et du Développement и Sanofi.

    Роль спонсоров: Французский PHRC 2005 года Министр де ла Санте и Департамент клинических исследований и развития обеспечили логистическую и административную поддержку исследования PLUS.Санофи предоставила таблетки гидроксихлорохина и плацебо для исследования PLUS. Компания не принимала участия в инициировании, планировании, проведении, сборе данных, анализе или интерпретации исследования.

    Информация о группе: Соавторы исследования PLUS: Феликс Акерманн, Бушра Асли, Леонардо Астудильо, Оливье Ометр, Кристина Белизна, Надя Бельматуг, Оливье Бенвенист, Одри Беньямин, Холли Безанахари, Патрик Бланко, Оливье Блетри, Бахрам Бодаги, Пьер Буржуа , Бенуа Бриэ, Эммануэль Шательюс, Жюдит Коэн-Биттан, Ришар Дамад, Эрик Дауга, Жан-Франсуа Дельфрэсси, Селин Деллюк, Орельен Деллюк, Элен Десмур-Клавель, Пьер Дюо, Ален Дюпюи, Изабель Дюрье, Ханг-Корнг Эа, Оливье Фэн , Доминик Фарж, Кристиан Функ-Брентано, Лионель Галисье, Фредерик Ганджбахч, Жюстин Геллен-Дотремер, Паскаль Гилани-Дальбин, Бертран Годо, Сесиль Гужар, Катрин Гранпикс, Клэр Гранж, Ламиэ Гримальди, Гаэль Геттро, Лоик Гийевин, Эрик Хачулла, Жан -Роберт Арль, Пьер Хаусфатер, Жан-Себастьян Юло, Жан Жукан, Жан-Эммануэль Кан, Жиль Каплански, Хома Кештманд, Мехди Хеллаф, Оливье Ламботт, Давид Лоне, Филипп Леша, Вероник Ле Герн, Эрве Левеск, Оливье Лидов, Николя Лималь, Фредерик Лиотэ, Эрик Лиозон, Ким Ли, Матьё Махевас, Куберака Мариампиллай, Ксавье Мариетт, Карин Мазодье, Марк Мишель, Натали Морель, Люк Мутон, Люсиль Мюссе, Жак Нине , Эрик Оксенхендлер, Тома Папо, Жан-Люк Пеллегрен, Лоран Перар, Оливье Пейр, Анн-Мари Пьетт, Венсан Пуандрон, Жак Пурра, Фабьен Ру, Сабринель Сахали, Бернадетт Сен-Марку, Франсуаза Сарро-Рейно, Лоран Сейлер, Карим Сакре , Иоланд Шойндр, Жереми Селлам, Дэмиен Сен, Жак Серратрис, Паскаль Сев, Жан Сибилия, Клод Симон, Амар Смайл, Кристель Сорде, Жером Стирнеманн, Бенджамин Терье, Салим Трад, Жан-Франсуа Виалар, Элизабет Видаль, Пьер-Жан Вейлер.

    Дополнительные взносы: Мы благодарим пациентов, Ассоциацию France Lupus (AFL) за грант для исследования PLUS, Отдел клинических исследований больницы Питье-Сальпетриер, который занимался методологическими аспектами, управлением данными и мониторингом, а также спонсор исследования PLUS, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris.

    1. Пури ПК, Лунцис Н.И., Тайлер В, Ферринджер T. Гиперпигментация, вызванная гидроксихлорохином: картина окрашивания. Дж Кутан Патол . 2008;35(12):1134-1137.PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Hendrix Джей Ди младший, Грир КЭ. Кожная гиперпигментация, вызванная системными препаратами. Int J Dermatol . 1992;31(7):458-466.PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Veraldi С, Скьянки-Веральди Р, Скарабелли G. Пигментация десен после терапии гидроксихлорохином.  Кутис . 1992;49(4):281-282.PubMedGoogle Scholar4.Millard ТП, Кирк А, Ратнавель Р.Кожная гиперпигментация во время терапии гидроксихлорохином.  Clin Exp Dermatol . 2004;29(1):92-93.PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Reynaert С, Сеттерфилд Джей, черный мм. Гидроксихлорохин-индуцированная пигментация у двух пациентов с системной красной волчанкой. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2006;20(4):487-488.PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Amichai Б, Гат А, Грюнвальд МХ. Кожная гиперпигментация во время терапии гидроксихлорохином. J Clin Rheumatol . 2007;13(2):113.PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Моррисон ЛК, Нордлунд Джей Джей, Хеффернан депутат. Стойкая кожная гиперпигментация из-за гидроксихлорхинона через год после прекращения терапии.  Dermatol Online J . 2009;15(12):15.PubMedGoogle Scholar8.Rood МЮ, Вермеер MH, Хейзинга ТВ. Гиперпигментация кожи из-за гидроксихлорохина.  Scand J Rheumatol . 2008;37(2):158.PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Истинный ДГ, Брайант Л.Р., Харрис доктор медицинских наук, Бернерт РА. Клинические изображения: связанная с гидроксихлорохином гиперпигментация слизистых оболочек. Ревматоидный артрит . 2002;46(6):1698.PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Jallouli М, Леру Г, Халаби-Тавиль М, и другие. Пигментация кожи у пациента с системной красной волчанкой [на французском языке]. Rev Med Interne . 2010;31(8):566-567.PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Kalabalikis Д, Пацаци А, Тракателли MG, Питсари П, Эфстратиу Я, Сотириадис Д.Гиперпигментация предплечий и ногтей: тест.  Acta Derm Venereol . 2010;90(6):657-659.PubMedGoogle Scholar12.Tuffanelli Д, Авраам РК, Дюбуа ЭИ. Пигментация от противомалярийной терапии: ее возможная связь с поражением глаз. Арч Дерматол . 1963; 88:419-426. PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Hochberg МС. Обновление Американского колледжа ревматологов пересмотрело критерии классификации системной красной волчанки. Ревматоидный артрит .1997;40(9):1725.PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Costedoat-Chalumeau N, Галисиер Л, Ометр О, и другие; Группа ПЛЮС. Гидроксихлорохин при системной красной волчанке: результаты французского многоцентрового контролируемого исследования (PLUS Study) [опубликовано онлайн 7 января 2013 г.]. Энн Реум Дис . doi:10.1136/annrheumdis-2012-202322.Google Scholar15.Costedoat-Chalumeau Н, Амура Z, Юло JS, и другие. Низкая концентрация гидроксихлорохина в крови является маркером и предиктором обострений заболевания у больных системной красной волчанкой. Ревматоидный артрит . 2006;54(10):3284-3290. PubMedGoogle ScholarCrossref 16.

    Costedoat-Chalumeau Н, Леру Г, Пиетта JC, Амура Z. Противомалярийные препараты и системная красная волчанка. Вышел: Лахита РГ, Цокос Г, Буйон JP, Койке Т, ред. Системная красная волчанка. 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2010:1061-1081.

    17. Вульф Ф, Мармор МФ.Частота и предикторы ретинальной токсичности гидроксихлорохина у пациентов с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.  Резины для лечения артрита (Хобокен) . 2010;62(6):775-784.PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Tsuji T. Экспериментальный гемосидероз: взаимосвязь между пигментацией кожи и гемосидерином.  Acta Derm Venereol . 1980;60(2):109-114.PubMedGoogle Scholar20.Ozog ДМ, Гогштеттер ДС, Скотт Г, Гаспари АА. Миноциклин-индуцированная гиперпигментация у больных пузырчаткой и пемфигоидом. Арч Дерматол . 2000;136(9):1133-1138.PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Мюнстер Т, Гиббс JP, Шен Д, и другие. Зависимость концентрации гидроксихлорохина от реакции у пациентов с ревматоидным артритом. Ревматоидный артрит . 2002;46(6):1460-1469.PubMedGoogle ScholarCrossref

    Защита кожи вокруг ран при хронических ранах

    Автор The WoundSource Editors

    Рана так же важна, как и сама рана. Как клиницисты, мы должны тщательно обследовать раневое ложе, но мы также должны помнить об оценке области вокруг раны и окружающей кожи.Околораневой областью следует считать 4 см окружающей кожи, простирающейся от раневого ложа. Хронические раны могут проявлять любую из следующих характеристик, в зависимости от типа раны: эритема, уплотнение, эпиболия, экхимоз, гиперкератоз и изменение формы. 1,2

    Пятиэтапная оценка раны

    1. Температура
    2. Местоположение
    3. Форма
    4. Цвет
    5. Глубина раны

    Температура вокруг раны может быть хорошим индикатором наличия активной инфекции или для определения нормального кровотока.Тыльная сторона ладони наиболее точна. 1,2

    Окружающая рана помогает идентифицировать частичную или полную толщину ткани. Неполные раны не проникают в дерму, имеют неглубокую форму и заживают путем реэпителизации. В неполной ране грануляций нет. Струпья, ссадины и заполненные серозой волдыри — это виды неглубоких ран. Полнослойные раны простираются ниже дермы. На этом уровне разрушения тканей вы увидите грануляции и, возможно, омертвевшие ткани (шелушение, струпья).Измерьте самую глубокую точку потери ткани с помощью ватного аппликатора. 3

    Задокументируйте состояние кожи и аномалии, которые могут указывать на основные заболевания или раны в прошлом. Это может включать любой дерматит, гиперкератоз, окрашивание гемосидерином, реактивную гиперемию, рубцы и аномалии. Обратите внимание на сухость или растрескивание вокруг раны или окружающей кожи. Плохой тургор кожи свидетельствует об обезвоживании.

    Управление повреждениями кожи, связанными с влажностью, важно для предотвращения дальнейшего разрушения кожи.Барьеры из оксида цинка и абсорбирующие повязки — это лишь несколько способов борьбы с экссудатом. Используйте пенопластовые повязки на 2,5 см больше, чтобы максимизировать поглощение влаги. 1,2 Использование жидких повязок, таких как подготовка кожи, может помочь защитить кожу вокруг раны от влаги и адгезивов, а также уменьшить силу трения. 4 Если кожа вокруг раны не находится в оптимальном балансе влажности, кожа подвергается риску, что приводит к дальнейшему разрушению кожи. Имейте в виду, что измерение разрыва вокруг раны может быть полезным для определения размера повязки большего размера для возмещения расходов и картины прогресса заживления. 5

    Что вы знаете об оценке и лечении хронических ран? Пройдите наш тест из 10 вопросов, чтобы узнать! Кликните сюда.

    Края и края раны особенно важны для выявления возможной причины раны. Расположение, форма и цвет указывают на множество факторов в причине. 3 Эпиболы, например, скручены и указывают на хроническую рану, поскольку эпителиальные клетки не могут мигрировать по поверхности раны.Подрыв предсказывает наличие силы сдвига или силы тяжести, которая может быть вызвана положением сидя на стуле или кровати. 5 Вы хотите измерить не только размер раны, но также любые подрывы, туннелирование и повреждения кожи вокруг раны. Тщательная и подробная документация помогает нарисовать «целостную» картину оценки раны.

    Раневые повязки играют важную роль в заживлении ран. Выбор повязки можно упростить, определив глубину раны и экссудат.Не забывайте также учитывать боль. Смотрите на каждого пациента как на «целое», а не только на «дыру» в пациенте.

    Заключение

    Разрушение раны может замедлить заживление, ухудшить прогрессирование раны и, возможно, вызвать боль. Как клиницисты, мы должны думать не только о подготовке раневого ложа, но и о защите и лечении области вокруг раны. Использование соответствующего размера повязки, использование превентивных методов защиты и балансировка уровня влажности в раневом ложе помогут предотвратить разрушение раны.

    Ссылки
    1. Мейерс, Б. Лечение ран: принципы и практика. 2-е изд. Река Аппер-Сэдл, Нью-Джерси: Пирсон Прентис Холл; 2008: 56–7.
    2. Брайант Р., Никс Д. Острые и хронические раны: современные концепции лечения. 4-е изд. Сент-Луис, Миссури: Эльзевир Мосби; 2011:117.
    3. Морган Н. Измерение ран. Консультант по уходу за ранами. Доступно по адресу: http://woundcareadvisor. com/measuring-wounds/. Опубликовано 11 июля 2012 г. По состоянию на 14 марта 2018 г.
    4. Лоутон С., Лангоен А. Оценка и лечение уязвимой кожи вокруг ран.Мировые раны. Доступно по адресу: http://www.worldwidewounds.com/2009/October/Lawton-Langoen/vulnerable-sk…. Опубликовано в октябре 2009 г. По состоянию на 12 января 2018 г.
    5. Slachta PA. Уход за хроническими ранами: обновление знаний. Консультант по уходу за ранами. Доступно по адресу: https://woundcareadvisor.com/caring-for-chronic-wounds-a-knowledge-updat…. По состоянию на 14 марта 2018 г.

    Взгляды и мнения, выраженные в этом блоге, принадлежат исключительно автору и не отражают точку зрения WoundSource, Kestrel Health Information, Inc., ее филиалы или дочерние компании.

    Возможная ассоциация идиопатического гемосидероза легких с ревматоидным артритом: клинический случай

    Введение

    Идиопатический легочный гемосидероз (ИЛГ) является редким интерстициальное заболевание легких с расчетной частотой 0,24 случай/год/миллион у шведских детей и 1,23 случая/год/миллион у японских детей (1,2). ИПГ характеризуется диффузным паренхиматозные инфильтраты, кровохарканье и вторичный дефицит железа анемия (ЖДА) вследствие рецидивирующих внутрилегочных капиллярных кровотечений (3).Ревматоидный артрит (РА) имеет время от времени наблюдается у пациентов с ИЛГ (4,5), что не имеет известного этиологического значения. Настоящее исследование сообщает в случае пациента с ИЛГ, который также имел РА и определили возможную связь между ИЛГ и РА, с целью помочь врачам выявлять таких пациентов на ранней стадии и предотвратить болезнь и смерть.

    История болезни

    В больницу поступила больная 21 года. Госпиталь китайско-японской дружбы (Пекин, Китай) в марте 2019 г. для подтверждение подозрения на ИПГ.С 6 лет больной потребовались повторные переливания крови по поводу анемии и последние 2 года у больного отмечалась одышка при физической нагрузке, диффузная альвеолярная инфильтрация на КТ грудной клетки. То у пациента также были эпизодические эпизоды артралгии и отека лучезапястные суставы, локти, плечи, лодыжки, шейный отдел позвоночника и колени в последние 2 мес. Кроме того, пациент жаловался время от времени отхаркивает мокроту, но отрицает кровохарканье. То пациент сообщил о госпитализации 2 года назад из-за сознательное нарушение по неизвестным причинам, которое утихло после короткий курс высоких доз кортикостероидов.Тем не менее, пациент не смог вспомнить каких-либо дальнейших подробностей в отношении этиологии в связи с ее госпитализацией. Пациент был некурящим и не сообщили об отсутствии воздействия цитотоксических препаратов, окружающей среды или профессиональные аллергены или токсичные пары, химикаты или пыль.

    При физикальном осмотре у пациента была бледная кожа. При аускультации легких в конце вдоха выявляются слабовыраженные хрипы. билатеральные нижние отделы легких. Сердечно-сосудистые, абдоминальные и неврологическая система обследования были ничем не примечательны.Дробление пальцев был отмечен, но никаких повреждений кожи не было отмечено.

    Аномальное и наиболее важное клинически значимое результаты лабораторных исследований сведены в таблицу I. Анализ газов артериальной крови выявлена ​​гипоксия. Уровень гемоглобина и значение гематокрита были уменьшилось. Количество тромбоцитов, протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время в норме. Количество ретикулоцитов было повышенный. Анализ на скрытую кровь в кале отрицательный. То Уровни прямого и общего билирубина сыворотки были в норме.Железо в сыворотке уровень белка в пределах нормы. гемоглобин электрофорез, проба Кумбса и реакция на холодовые агглютинины. отрицательный. Биопсия костного мозга показала дефицит железа. То СОЭ и С-реактивный белок в норме. Биохимия сыворотки, антитела к циклическому цитруллиновому белку (ЦЦП) (466 ЕД/мл; верхний предел <25 ЕД/мл) и ревматоидный фактор (РФ) (1710 МЕ/мл; верхний предел <20 МЕ/мл) были сильно повышены и сильно положительный. Антинуклеарное антитело, анти-дцДНК, анти-Scl-70 антитела, комплемент С3 и С4, а также антинейтрофильные цитоплазматические антитела отрицательные.Широкий спектр других были оценены лабораторные показатели, связанные с инфекцией, и результаты были отрицательными или в пределах нормы.

    Таблица I

    Соответствующие лабораторные результаты зарегистрированный случай.

    Таблица I

    Соответствующие лабораторные результаты зарегистрированный случай.

    9099 4 гемоглобин (г/л) 90

    Результаты исследования функции внешнего дыхания обобщены в Таблице II и выявили ограничительная вентиляционная дисфункция и снижение диффузии емкость; форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1 сек (ОФВ1), общая емкость легких и диффузия мощность окиси углерода была снижена. Соотношение ОФВ1 и ФЖЕЛ также несколько снизились. Серийная КТ грудной клетки выполнено с использованием 64-срезового компьютерного томографа Aquilion (Toshiba Corp.) с интервалами 1,25 мм на момент поступления в стационар. То сканирование проводилось от грудного входа к латеральному реберно-диафрагмальный угол, выявляя интерстициальный паттерн с микроузелки в верхней и средней зонах каждой доли легкого, как а также диффузные двусторонние затемнения по типу матового стекла и пятнистые инфильтраты в нижних долях легкого (рис. 1А). КТ-изображения оценивались в консенсус 2 рентгенологов, имеющих опыт рентгенологии грудной клетки для >20 лет.Эхокардиография не выявила каких-либо значимых клапанные поражения. Делали рентгеновские снимки кистей, локтей и коленей. обычный. Бронхоскопию проводят гибким бронхоскопом. (корпорация Олимп). Пациент получил местную анестезию перорально. слизистой (с помощью лидокаина) и носовых ходов (с помощью оксибупрокаина). гель). Жидкость бронхоальвеолярного лаважа получали из задней базальный сегмент правой нижней доли путем введения с последующим введением аспирация 30 мл 0,9% NaCl и показала наличие макрофаги, нагруженные гемосидерином (51. 5%; Таблица III и рис. 2А). было пять последовательных инстилляции в одно и то же место с интервалом 1-2 мин. использованный объем составлял пять аликвот по 30 мл. Наблюдение за прогрессивно больше геморрагической жидкости с каждым последующим лаважем предполагаемое альвеолярное кровоизлияние (рис. 2Б).

    Результат Параметр 03/21/2019 05/05/2019 05/05/2019 25/25/2019 Справочник / отрицательный диапазон
    Гематология 56 a 119 132 138 115-150
    HCT (%) 21. 2 a 41,1 41,6 40,9 35-45
    MCV (FL) 65.8 A 73.3 80.3 A 80 A 82-100
    МЧ (PG) 17.4 A 21. 2 A 25.5 A 27 27-34
    Иммунология/серология
    КПК (Е/мл) 466 a <25 <25
    РФ (МЕ/мл) 1710 a 77. 5 a <20
    Газы крови анализ          
    ПаО 2 (мм рт. ст.) 66 а 76 а 85 85 83-108
    Таблица II

    Результаты легочной функции тесты.

    Таблица II

    Результаты легочной функции тесты.

    8 9086

    9093 (L) — —
    Результат Результат
    Тесты 03/20/2019 07/10/2019 Справочник / отрицательный ассортимент 19. 11.2019 Ссылка/негатив Диапазон
    FVC (L) 2.34 3.46 3.44 2.44 A 350
    FVC% PRE (%) 67.60 а 72,90 а 69,60 а
    1. 76 A 1.76 A 3.02 1.80 36 3.06
    FEV 1 % PRE (%) 58.30 A 58.40 A 59.00 A
    FEV 1 / FVC (%) 75.18 69,85 73,93
    ТСХ (л) 3,44 4,70 4,64 3,31 4. 70
    TLC% PRE (%) 74.20 A 101.30 70.30 A
    DLCO% PR (%) 43.00 A 50.30 A 44.20 A
    Таблица III

    Результаты Bronchoalveolar Lavage оценка.

    Таблица III

    Результаты бронхоальвеолярного лаважа оценка.

    Тип клетки Процент
    Макрофаги 51.5
    Лимфоциты 16.0 16.0
    Neutroofhils 31.5 31. 5
    Eosinophils 1.0

    Образцы криобиопсии были получены из левой нижней доли путем трансбронхиальной криобиопсии легкого 1,9-мм зондом (время замораживания, 5-8 сек) (6). А всего было отобрано 4 пробы. Замороженные образцы биопсии были размораживают в физиологическом растворе и помещают в формалин для получения ткани для гистологический анализ. Фиксированные формалином ткани легких были заливают парафином и разрезают на срезы толщиной 5 мкм для окрашивания H&E (Sigma-Aldrich; Merck KGaA), трихром Masson и Perls (берлинская лазурь) окрашивание (Nanjing Jiancheng Bioengineering института) в соответствии с протоколами производителя и исследованы под световым микроскопом (Nikon Corp.). Для подтверждения гистологический диагноз, все доступные образцы биопсии легкого были осмотрены пульмонологом, который не знал клинические и рентгенологические данные пациента.

    При гистопатологическом исследовании обнаружена плотная скопления гемосидерин-нагруженных макрофагов и эритроцитов вторжение в отдельные альвеолярные пространства, межальвеолярные перегородки утолщение и фиброз (рис. 3). Признаков сопутствующего васкулита, гранулемы или организация альвеолита при световой микроскопии, которая считалась соответствовать диагнозу ИЛГ (7,8).Учитывая результаты микроскопического исследования легкого ткань и широкий набор используемых тестов, которые не выявили происхождение внутриальвеолярного кровотечения, диагностика первичного был установлен ИПХ.

    Высокая положительная реакция на анти-CCP [член семейства антител к цитруллиновому белку (ACPA)] было значительным характерны для этого больного. Общеизвестно, что существует тесная связь между ACPA и разрушением кости при РА (9). Предыдущие исследования подтверждают значение ACPA при заболеваниях костей, связанных с воспалением, не ограничивается РА, но также и при аутоиммунных состояниях, не связанных с РА, и ACPA может обнаруживаться при псориатическом артрите, системной красной волчанке красная волчанка и ювенильный идиопатический артрит, а также склеродермия и CREST-синдром, затем синдром Шегрена и васкулит (10-15). Однако распространенность ACPA-позитивности была выше у пациентов. с РА, чем у упомянутых выше, кроме РА (11,12).

    Кроме того, обнаружены аналогичные легочные инфильтраты на КТ, а также изменения функции легких могут быть наблюдается у больных системной склеродермией. Тем не менее, пациент в настоящем исследовании не было выявлено каких-либо типичных клинических проявления системной склеродермии, включая утолщение кожи на пальцев, феномен Рейно и системная склероз-ассоциированная аутоантитела.

    Таким образом, у пациента в настоящем исследовании сочетание клинической картины и результатов лабораторных исследований. соответствует диагнозу РА по данным Американского колледжа ревматологических (ACR) критериев 1987(16) (артрит 11 суставов, артрит суставов кистей, симметричный артрит и РФ в сыворотке) и Критерии классификации ACR/Европейской лиги против ревматизма 2010 г. (17) (припухлость суставов не уменьшилась объясняется любым другим заболеванием, поражением суставов >10 крупных/промежуточных/мелких суставов и не менее 2 мелких суставов, сильно положительный RF и ACPA). Кроме того, диагноз РА был подтвержден опытным ревматологом. Окончательный окончательный Затем был установлен диагноз РА и ИЛГ.

    После установления диагноза ИЛГ и РА пациент начал получать высокие дозы перорального преднизолона (0,75 мг/кг) в течение 8 недель, затем дозу постепенно снизили до 0,5 мг/кг еще на 6 недель. недели. Лечение привело к значительному уменьшению одышки и артралгия и значительное повышение уровня гемоглобина, а также по мере снижения титров ЦПК и РФ (табл. 1).Контрольная КТ высокого разрешения (КТВР), полученная через месяц после стероидной терапии, выявила заметное регресс вышеупомянутых поражений, наблюдаемых на предыдущей HRCT (рис. 1Б). Легочные функциональные тесты и анализ газов артериальной крови, что указывает на улучшение в этот период (табл. II). Пациентка осмотрена через 3 и 6 мес после терапии с помощью HRCT, и новых поражений не наблюдалось (рис. 1C и D). Пациент находится под тщательным наблюдением из-за высокой частоты рецидивов ИЛГ (18) и оставался в состоянии ремиссии в то время последнего наблюдения в ноябре 2019 года.

    Обсуждение

    ИЛГ — редкая форма интерстициального заболевания легких. характеризуется рецидивирующими внутриальвеолярными кровоизлияниями и вторичными ЖДА, обычно возникающая у молодых людей или детей (1). Были предложены различные теории объяснить этиологию ИЛГ, включая генетическую, экологическую и аутоиммунные механизмы (19-24). Аутоиммунная теория дает наиболее приемлемое объяснение патофизиология ИЛГ, учитывая ее частую связь с аутоиммунными заболеваниями, включая РА (24).

    О сосуществовании ИЛГ и РА впервые сообщил Карлиш (25 лет), описавший ИЛГ. одновременно с ранним РА у 32-летнего мужчины. Исследование, проведенное Ле Кленш и др. (26) наблюдали за 15 педиатрическими пациентами с ИЛГ, показывая, что ~ 25% пациенты, которые выживают с этим заболеванием более 10 лет впоследствии развиваются аутоиммунные заболевания, в том числе РА. В общей сложности Сообщалось, что у 3 пациентов развился РА в возрасте от 6 месяцев до 20 лет. лет после первоначального диагноза (26). У пациента в настоящем исследовании РА развился с заметной задержкой от появления симптомов (15 годы).Последующее развитие РА имеет большое интерес, так как ассоциация недостаточно признана из-за отсроченное возникновение РА, связанного с ИЛГ (26).

    РА является наиболее частым системным заболеванием в общей популяции (0,5-1,0%), и артрит иногда связан с с респираторными симптомами, как правило, с диффузным паренхиматозным поражением легких болезнь (27). Макрофаги играют центральную роль в развитии РА, и они могут активировать широкий спектр ряд иммунных клеток и секретируют различные ферменты, разлагающие ткани опосредование хронических провоспалительных, тканедеструктивных и болевых ответы в РА (28).в В данном случае макрофаги в легких были аномально активированы. (гемосидерин-нагруженные макрофаги), что необходимо для установление диагноза ИЛГ путем предоставления доказательства хронического внутриальвеолярное кровотечение (29). Кроме того, повреждение легочной альвеолярной ткани различными агенты могут индуцировать аутоиммунный процесс с участием макрофагов в некоторые люди, которые могут повредить другие нелегочные ткани, например при артрозе (30). Таким образом, РА может быть вызвана ИЛГ посредством аутоиммунных реакций, что указывает на ИЛГ может предшествовать развитию РА; многоцентровая когорта, для подтверждения этого требуется исследование случай-контроль.

    Хотя ИЛГ классически представляет собой клиническое триада, включающая ЖДА, эпизоды рецидивирующего кровохарканья и рентгенологические диффузные инфильтраты в легких, клиническая картина сильно варьирует от тихих приступов до молниеносного течения с быстро ухудшающаяся гипоксия (2,8,23), которая может вызвать значительную задержку диагноз ИПХ. Количество кровохарканья может быть вариабельным и не является надежным показателем степени легочного кровотечения, поскольку альвеолярное кровотечение не сразу достигает центральных дыхательных путей (2).Кровохарканье также минимально и у детей проходит незаметно, так как мокрота в основном заглатывается (31). Таким образом, кровохарканье выявляется у 50% больных (24), что приводит к задержке между появление симптомов и диагноз ИЛГ. Часто бывает длительная задержка диагноза, так как начальная ЖДА обычно предшествует легочные симптомы в течение нескольких месяцев (32). У пациента в настоящем исследовании задержка в диагностике ИЛГ составила 15 лет, с момента начала анемия была в возрасте 6 лет.Эта задержка может привести к легочный фиброз из-за перегрузки железом в легких, так как свободный ионы трехвалентного железа могут индуцировать образование токсичных гидроксильных радикалов и/или стимулировать фиброгенез (33), что обычно является плохим прогностическим фактором (34). Задержка в диагностике может быть связана с не только пренебрежение причиной ЖДА, но и недостаточная осведомленность клиницистов относительно состояния.

    Сообщалось, что системные кортикостероиды наиболее эффективное лечение ИЛГ с благоприятным воздействием на альвеолярный рецидив кровотечения и прогрессирование легочного фиброза, а также с более высокими показателями выживаемости (35).Раннее лечение стероидами также широко показано для сократить продолжительность геморрагического приступа (36). Азатиоприн в сочетании с кортикостероиды были предложены как лучший терапевтический режим, особенно для предотвращения обострений ИЛГ (23). Учитывая плодородие дела настоящего исследования, пациент, получавший преднизолон только в течение продолжительность 8 месяцев и показал постепенное улучшение.

    В заключение, текущий случай обеспечивает поддержку доказательства относительно IPH-опосредованной патологии РА; таким образом, скрининг на аутоиммунные антитела рекомендуется пациентам с ИПХ.Кроме того, посредством настоящего дела авторы намерены подчеркивают, что ранняя диагностика и лечение ИЛГ имеют серьезное значение. значение для получения благоприятного исхода, который может задержать или даже предотвратить развитие заболеваний иммунной системы, таких как РА у пациентов с ИПГ.

    Благодарности

    Авторы благодарят д-ра Лин Чжао (Отделение патологии, Госпиталь китайско-японской дружбы, Пекин, Китай) и профессор Мин Лю (кафедра радиологии, Китайско-Японский Больница Дружбы, Пекин, Китай) для их патологических и рентгенологическая консультация по делу.

    Финансирование

    Это исследование было поддержано Национальным Научный фонд Китая (грант № 81800036) и Национальный Ключевая программа исследований и разработок Китая (грант №. 2016YFC0

    2).

    Наличие данных и материалов

    Все наборы данных, использованные и/или проанализированные в течение текущего исследование доступно у соответствующего автора на разумных запрос.

    Вклад авторов

    XR и TY проанализировали и интерпретировали данные пациентов и написал рукопись.JL и JZ собрали оригинальные медицинские записи пациента и составлена ​​рукопись. JG был ответственным последующее наблюдение за пациентом, получение и анализ эти данные. HD проанализировал и интерпретировал данные пациентов и пересмотрел рукопись. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукопись.

    Одобрение этики и согласие на участвовать

    Получено одобрение Управления по медицинской этике комитета Госпиталя китайско-японской дружбы (Пекин, Китай; 2018-148-К105). Письменное информированное согласие было получено от пациента об участии в исследовании. Коллекция образцов имели место во время госпитализации и в последующем периоде.

    Согласие пациента на публикацию

    От пациента получено информированное согласие о публикации данных и изображений.

    Конкурирующие интересы

    Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересы.

    Каталожные номера

    1

    Кьельман Б., Элиндер Г., Гарвич С. и Сван H: Идиопатический легочный гемосидероз у шведских детей.Акта Педиатр Сканд. 73: 584–588. 1984. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    2

    Ога С., Такахаши К., Миядзаки С., Като Х. и Уэда К. Идиопатический легочный гемосидероз в Японии: 39 возможные случаи из опросного листа. Eur J Педиатр. 154:994–998. 1995. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    3

    Al Jassmi AM: Аутоиммунитет и задержка Диагностика идиопатического легочного гемосидероза у детей.Дж Педиатр Гематол Онкол. 42:е240–е243. 2020. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    4

    Луи С., Рассел Л.А. и Ричесон Р.Б.: Циркулирующие иммунные комплексы при легочном кровотечении во время беременность при идиопатическом гемосидерозе легких. Грудь. 104: 1907–1909. 1993. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    5

    Lemley DE и Katz P: Ревматоидный тип артрит, проявляющийся как идиопатический легочный гемосидероз: A отчет и обзор литературы.J Ревматол. 13:954–957. 1986. PubMed/NCBI

    .

    6

    Каня А. , Мисяшек М., Вашакова М., Шлубовский А., Бугалхо А., Панковский Дж., Шолковска М., Роден А.С., Целеевска-Вуйчик Н., Насталек П. и др.: Криобиопсия в диагностике идиопатического легочного гемосидероза: клинический случай. Дж. Торак Дис. 11:3195–3201. 2019. PubMed/NCBI Посмотреть статью: Google Scholar

    7

    Yao TC, Hung IJ, Jaing TH и Yang CP: Подводные камни в диагностике идиопатического легочного гемосидероза.Арч Дис Чайлд. 86:436–438. 2002. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    8

    Иоахимеску О.К., Зибер С. и Котч А.: Идиопатический гемосидероз легких. Эур Респир Дж. 24:162–170. 2004. PubMed/NCBI Посмотреть статью: Google Scholar

    9

    Хехт С, Энгльбрехт М, Рех Дж, Шмидт С, Араужо Э. , Энгельке К., Финцель С. и Шетт Г.: Аддитивный эффект антитела к цитруллиновому белку и ревматоидный фактор на костях эрозии у больных РА.Энн Реум Дис. 74:2151–2156. 2015. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    10

    Сайгал Р., Бхакал С.С., Гоял Л. и Гоэль А.Д.: Серопревалентность антител к цитруллиновому белку (ACPA) у пациентов с ревматическими заболеваниями, кроме ревматоидного артрита. Дж Ассоциированные врачи Индии. 66:26–28. 2018. PubMed/NCBI

    11

    Юань С., Чен Д., Сяо И., Лао М., Цю Ц., Лян Л и Ян Х: Факторы, связанные с эрозивным артритом у ревматоидный артрит и другие заболевания соединительной ткани: А ретроспективное исследование населения южного Китая.Джей Клин Ревматол. 22:22–29. 2016. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    12

    Конильяро П. , Чименти М.С., Триджанезе П., Sunzini F, Novelli L, Perricone C и Perricone R: аутоантитела при воспалительном артрите. Аутоиммунное Откр. 15: 673–683. 2016. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    13

    Пан СЫ, Лю ХИ, Хуан Ю.Дж., Лю Ю.Ф., Дай Ю.М., Zeng P и Zeng HS: диагностическая эффективность антицитруллиновых белок/пептидные антитела при ювенильном идиопатическом артрите.Жене Мол Рез. 15(gmr.15028641)2016.PubMed/NCBI View Article : Google Scholar

    14

    Ву Р, Шовман О, Чжан И, Гилбурд Б, Zandman-Goddard G и Shoenfeld Y: Повышенная распространенность антитела к циклическому цитруллинированному пептиду третьего поколения больных ревматоидным артритом и CREST-синдромом. Клин Рев Аллергия Иммунол. 32:47–56. 2007. PubMed/NCBI Посмотреть статью: Google Scholar

    15

    Чо С. Б., Ли Дж. Х., Ан К.Дж., Пэ Б.Г., Ким Т., Park YB, Lee SK, Lee KH и Bang D: Антициклический цитруллин пептидные антитела и поражение суставов при болезни Бехчета.Йонсей Мед Дж. 53: 759–764. 2012. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    16

    Арнетт Ф.К., Эдуорти С.М., Блох Д.А., Макшейн DJ, Fries JF, Cooper NS, Healey LA, Kaplan SR, Liang MH, Luthra HS, и др.: пересмотренные критерии Американской ассоциации ревматизма, 1987 г. для классификации ревматоидного артрита. Ревмирующий артрит. 31:315–324. 1988. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    17

    Алетаха Д., Неоги Т., Силман А.Дж., Фуновиц Дж., Felson DT, Bingham CO III, Birnbaum NS, Burmester GR, Bykerk VP, Cohen MD, et al: Критерии классификации ревматоидного артрита, 2010 г.: Американский колледж ревматологии/Европейская лига против Совместная инициатива по ревматизму. Ревмирующий артрит. 62:2569–2581. 2010. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    18

    Чжан И, Ло Ф, Ван Н, Сун И и Тао И: Клиническая характеристика и прогноз идиопатического легочного гемосидероз у детей. J Int Med Res. 47: 293–302. 2019. PubMed/NCBI Посмотреть статью: Google Scholar

    19

    Генсер М., Джейлан Э., Битирен М. и Коч А.: Две сестры с идиопатическим гемосидерозом легких.Кан Респир Дж. 14:490–493. 2007. PubMed/NCBI Посмотреть статью: Google Scholar

    20

    Герхарди Б. и Симпсон Г.: Мелиоидоз и идиопатический легочный гемосидероз: чугунный корпус. Респирол Футляр Отв. 1:46–47. 2013. Просмотр PubMed/NCBI Статья : Академия Google

    21

    Кассимос КД, Криссантопулос С и Panagiotidou C: Эпидемиологические наблюдения при идиопатическом легочном гемосидероз. J Педиатр. 102: 698–702. 1983. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    22

    Nacaroglu HT, Sandal OS, Bag O, Erdem SB, Бекем Сойлу О., Диниз Г., Озтюрк А. и Джан Д.: Ассоциация целиакии заболевание с идиопатическим гемосидерозом легких; Лейн Гамильтон Синдром. Иран Дж Педиатр. 25 (e3312) 2015. Просмотр PubMed/NCBI Статья : Академия Google

    23

    Chen XY, Sun JM и Huang XJ: идиопатический легочный гемосидероз у взрослых: обзор случаев, зарегистрированных в последние 15 лет.Клин Респир Дж. 11: 677–681. 2017. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    24

    Тайтард Дж., Натан Н., де Блик Дж., Фэйон М., Эпо Р., Дешильдр А., Труссье Ф., Лубрано М., Хирон Р., Рейкс П. и др. al: Новый взгляд на детский идиопатический легочный гемосидероз: Французская когорта RespiRare (® ). Orphanet J Rare Dis. 8(161)2013. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    25

    Карлиш А.Дж.: Идиопатический легочный гемосидероз с необычными чертами.Proc R Soc Med. 55:223–225. 1962. PubMed/NCBI

    .

    26

    Ле Кленш Л, Ле Буржуа М, Фору Б, Forenza N, Dommergues JP, Desbois JC, Bellon G, Derelle J, Dutau G, Marguet C, et al: Долгосрочный исход идиопатического легочного гемосидероз у детей. Медицина (Балтимор). 79:318–326. 2000. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    27

    Клеман А., Натан Н., Эпо Р., Фору Б. и Corvol H: Интерстициальные заболевания легких у детей.Сирота J Редкий Дис. 5(22)2010. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    28

    Нагасава Ю. , Такада Т., Симидзу Т., Нарита Дж., Moriyama H, Terada M, Suzuki E и Gejyo F: ​​Воспалительные клетки в заболевание легких, связанное с ревматоидным артритом. Интерн Мед. 48:1209–1217. 2009. PubMed/NCBI Посмотреть статью: Google Scholar

    29

    Коэн С.: Идиопатический легочный гемосидероз.Am J Med Sci. 317: 67–74. 1999. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    30

    Смит Б.С.: идиопатический легочный гемосидероз и ревматоидный артрит. Br Med J. 1: 1403–1404. 1966. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    31

    Матсаниотис Н., Карпузас Дж., Апостолопулу E и Мессаритакис J: Идиопатический легочный гемосидероз у дети. Арч Дис Чайлд. 43:307–309.1968. PubMed/NCBI View Article : Google Scholar

    32

    Kuhn MJ: Идиопатический легочный гемосидероз: важность рентгенографии грудной клетки у детей с необъяснимой анемией. Гора Синай J Med. 52:358–362. 1985. PubMed/NCBI

    .

    33

    Матеос Ф., Брок Дж. Х. и Перес-Арельяно Дж. Л.: Метаболизм железа в нижних дыхательных путях. грудная клетка. 53: 594–600. 1998. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    34

    Casian A и Jayne D: текущие модальности в диагностике легочного васкулита.Эксперт Мнение Мед Диагн. 6: 499–516. 2012. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    35

    Бхатия С., Туллу М.С., Вайдесвар П. и Лахири К.Р.: Идиопатический гемосидероз легких: альвеолы ответ на анемию. J Постград Мед. 57:57–60. 2011. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    36

    Эркочоглу М.

    Гемосидероз кожи фото: клинические симптомы, диагностика и лечение

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.