Содержание

Вмешательства на протяжении всей жизни для профилактики или лечения анемии

В чем суть проблемы?

Анемия (низкий уровень железа в крови) является медицинской проблемой во всем мире, вызванной и обусловленной питательными (например, дефицит питательных веществ) или не связанными с питанием (например, заболевания или генетические нарушения) факторами. Последствиями анемии для здоровья являются усталость, потеря продуктивности, неблагоприятные исходы беременности и неблагоприятные исходы у детей.

Почему это важно?

Дефицит железа (ДЖ) является распространенной причиной алиментарной (связанной с питанием) анемии, возникающей из-за недостатка железа в рационе или при снижении его усвоения организмом (например, компоненты, содержащиеся в кофе, чае или какао, препятствуют усвоению железа, в то время как напитки и продукты с высоким содержанием витамина С, такие как фрукты и овощи, улучшают усвоение железа).

Некоторые виды анемии можно предотвратить или контролировать с помощью пищевых добавок, содержащих железо (капсулы или капли), обогащения (продукты питания, обогащенные посыпками или порошками, содержащими железо) или улучшения разнообразия и качества питания (например, путем проведения образовательных программ или консультирования).

Какие доказательства мы нашли?

Младенцы (от 6 до 23 месяцев)

Два обзора позволяют предположить, что пищевые добавки, содержащие железо, повышают уровень гемоглобина (Hb) и снижают риск развития анемии и железодефицитной анемии (ЖДА) по сравнению с плацебо, отсутствием вмешательства или другими вмешательствами. Шесть обзоров позволяют предположить, что обогащение железом молока или круп, порошки с комплексом микронутриентов, обогащение в домашних условиях прикорма и дополнительного питания повышают уровень гемоглобина и снижают риск анемии. В одном из обзоров было показано, что пищевая добавка на основе липидов (LNS) снижает риск развития анемии, в то время как крупа из гусениц повышает уровень гемоглобина и распространенность ЖДА.

Дети дошкольного и школьного возраста (от 2 до 10 лет)

По данным двух обзоров, ежедневный или периодический (например, от 1 до 3 раз в неделю) прием добавок железа повышает уровень гемоглобина и снижает риск развития анемии и дефицита железа. При сравнении ежедневного и периодического приема добавок железа ни в одном обзоре не было обнаружено различий в уровне гемоглобина, но был выявлен повышенный риск развития анемии и дефицита железа при периодическом режиме. В одном из обзоров было обнаружено повышение уровня гемоглобина и снижение риска развития анемии и дефицита железа при приеме добавок, содержащих цинк и железо, по сравнению с приемом только цинка, напитков, обогащенных комплексов микронутриентов, или обогащения продуктов питания порошком, содержащим железо.

Дети-подростки (от 11 до 18 лет)

Три обзора по профилактике или лечению позволяют предположить, что периодический прием железа в отдельности или в сочетании с другими микронутриентами, прием железа с добавлением фолиевой кислоты или без нее, или прием других добавок микронутриентов повышает уровень гемоглобина и снижает риск анемии. Один обзор позволяет предположить, что пищевые добавки и консультирование снижают риск железодефицитной анемии. В одном обзоре по профилактике показано, что добавки железа с фолиевой кислотой или без нее, как оказалось, повышают уровень гемоглобина, но не влияют на частоту развития анемии.

Небеременные женщины репродуктивного возраста (от 19 до 49 лет)

Два обзора позволяют предположить, что терапия железом (пероральная, внутривенная, внутримышечная) повышает уровень гемоглобина. Один обзор показал, что внутривенное железо повышает уровень гемоглобина лучше по сравнению с пероральным, а другой — что ежедневный прием железа с фолиевой кислотой или витамином С или без них повышает уровень гемоглобина и снижает риск развития анемии и дефицита железа.

Беременные женщины репродуктивного возраста (от 15 до 49 лет)

В одном из обзоров ежедневный прием железа с фолиевой кислотой или без нее повышал уровень гемоглобина в третьем триместре или при родах, а также в послеродовой период и снижал риск развития анемии, ЖДА и дефицита железа в третьем триместре или при родах. Шесть обзоров позволяют предположить, что железо при внутривенном введении в большей степени повышает уровень гемоглобина, чем при пероральном или внутримышечном введении. В одном из обзоров применение добавок витамина А в сравнении с плацебо, отсутствием вмешательства или другими микронутриентами, приводило к повышению уровня гемоглобина и снижению риска развития анемии у матери. Один из обзоров показал, что пероральный прием бычьего лактоферрина в сравнении с пероральными препаратами железа в большей степени повышал уровень гемоглобина и снижал частоту побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. В одном обзоре пищевые добавки на основе липидов повышали риск развития анемии, по сравнению с препаратами железа или фолиевой кислоты и комплексом микронутриентов.

Смешанная популяция (все возрасты)

Добавки железа в сравнении с плацебо или контролем повышали уровень Hb у здоровых детей, взрослых и пожилых людей в четырех обзорах.

В двух обзорах обогащение комплексом микронутриентов, по сравнению с плацебо или отсутствием лечения, повышало уровень гемоглобина у детей, как и добавки железа, но уровень гемоглобина снизился у тех, кто получал диетические вмешательства. В одном обзоре внутривенное введение железа привело к более высокому уровню гемоглобина, чем пероральное введение. В другом, добавление витамина B12 или фолиевой кислоты не повышало уровень гемоглобина. Каждый обзор показал, что обогащение продуктов питания железом, соевый соус, обогащенный железом, соль с содержанием железа и йода, а также обогащенные приправы или лапша повышают уровень гемоглобина и снижают риск развития анемии. В одном обзоре было показано, что пища, приготовленная в железной посуде, способна повышать уровень гемоглобина у детей.

Ни один обзор не был посвящен женщинам старшего возраста (от 50 до 65 лет) или мужчинам (от 19 до 65 лет), а об анемии и распространенности малярии сообщали редко.

Что это значит?

По сравнению с отсутствием лечения, ежедневный прием добавок железа может повысить уровень гемоглобина и снизить риск развития анемии и ЖДА у младенцев, детей дошкольного и школьного возраста, беременных и небеременных женщин. Обогащение железом продуктов питания для младенцев и использование железной посуды для приготовления пищи детям может быть полезным для групп населения с низким риском. Во многих исследованиях сообщали о влиянии добавок, но очень мало обзоров было посвящено обогащению или улучшению разнообразия и качества пищевого рациона. Будущие испытания должны быть направлены на различные виды вмешательств для увеличения разнообразия продуктов и качества питания.

Фолиевая кислота (фолацин, витамин В9, витамин Вс)

Химическое строение и свойства

Витамин обнаружили в 1930 г., когда было показано, что люди с определенным типом мегалобластической анемии могли быть излечены принятием в пищу дрожжей или экстракта печени. В 1941 г. Фолиевая кислота была выделена из зеленых листьев (лат.

folium – лист, отсюда и название витамина). Витамином Вс это соединение назвали из-за его способности излечивать анемию у цыплят (от англ. сhicken — цыпленок).

Витамин состоит из трех компонентов: гетероциклического остатк4а птеридина, парааминобензойной кислоты (ПАБК), которая может самостоятельно регулировать рост многих бактерий, и глутаминовой кислоты (несколько остатков). В организме человека птеридиновое кольцо не синтезируется, поэтому удовлетворение потребности в фолацине полностью зависит от его поступления с пищей.

Гиповитаминоз

Поскольку одноуглеродные группы играют исключительно важную роль в биосинтезе нуклеиновых кислот, моно- и динуклеотидов, а также в биосинтезе белков, становятся понятными те глубокие нарушения, которые наблюдаются при фолатном гиповитаминозе.

Основным клиническим проявлением недостатка фолиевой кислоты является заболевание анемией мегалобластической, макроцитарной. В крови появляются большие незрелые кроветворные клетки – мегалобласты. Снижается количество эритроцитов и гемоглобина в крови, причем эритропения выражена в большей степени, чем снижение уровня гемоглобина (в отличие от железодефицитной анемии). Характерно появление в крови гиперсегментированных многоядерных лейкоцитов с большим числом тяжей между сегментами ядер.

В эритроцитарном, миелоидным и мегакариоцитарном ростках костного мозга отмечаются выраженные мегалобластические изменения. Клетки костного мозга характеризуются высокой скоростью деления, поэтому они особо чувствительны к нарушению синтеза нуелеиновых кислот, возникающему при дефиците витамина В

9. Схожие симптомы отмечаются и при недостатке витамина В12, так как обмен обоих витаминов взаимосвязан.

При недостаточности фолатов отмечаются слабость, головная боль, обмороки, бледность кожи, красный саднящий язык, диарея. Больные раздражительны, враждебны, у них плохая память, паранойя. 

Врожденные нарушения обмена фолиевой кислоты

Мегалобластическая анемия, сочетающаяся с нарушением психического развития, может обнаруживаться у младенцев вследствие врожденного нарушения всасывания фолатов в тонком кишечнике. Хороший клинический эффект достигается парентеральным введением максимальных лечебных доз витамина.

Мегалобластическая анемия дефекта фолатредуктазы. В такой ситуации нарушается превращение фолиевой кислоты в ее коферментную форму – 5-формил-ТГФК. Заболевание прогрессирует медленно, неврологические нарушения обычно отсутствуют, корригируется повышенным дозами фолиевой кислоты.

Мегалобластическая анемия из-за недостаточности формиминотрансферазы – фермента, необходимого для образования 5-формимино-ТГФК из гистидина. Заболевание обнаруживается в течение первого года жизни ребенка и характеризуется задержкой умственного и физического развития, аномальными изменениями электроэнцефалографии. Обнаруживается по аномально высокому содержанию фолатов в крови (задержка превращения их в активную форму) и увеличению выведения метаболитов витамина при нагрузке гистидином.

Дргуие разновидности анемии затрагивают иные пути метаболизма фолатов, в частности, описана иегалобластическая анемия вследствие дефекта 5,10-метилен-ТГФК-редуктазы (фермент восстанавливает 5,10-метилен-ТГФК в 5-метил-ТГФК). Особую роль в заболевании мегалобластической анемией играет недостаточность витамина В12.

Гипервитаминоз

Не описан. Даже при приеме доз, в 20-40 раз первышающих физиологические, токсическ4их эффектов не отмечалось (в клинических испытаниях больные атеросклерозом принимали до 80 мг/сутки витамина В9).

Оценка обеспеченности организма витамином РР

Об обеспеченности организма фолиевой кислотой можно судить по содержанию ее в крови (лучше – в плазме крови). Содержание фолацина в моче, как правило, не является достоверным критерием обеспеченности организма этим витамином. Быстрое удаление витамина из крови при внутривенном его введении может указывать на недостаточную потребность организма в этом витамине (активный «захват» тканями).

Пищевые источники

Витамина много в лиственных овощах, например, в шпинате. Он содержится в салате, капусте, томатах, землянике. Богаты им печень и мясо, яичный желток.

Особое значение приобретает достаточная обеспеченность фолиевой кислотой в ранние сроки беременности: на 2-й неделе (начало развития головного мозга) даже кратковременный дефицит этого витамина может привести к появлению врожденных уродств, нарушению физического и психического развития новорожденного. Именно это наблюдение послужило основой углубленного изучения роли фолиевой кислоты в нарушении процессов эмбриогенеза и развитию указанной выше патологии.

Однако дефицит фолата имеет другие недавно изученные биологические последствия, включая ненормальный уровень урацила в ДНК. Последнее, как указывалось выше, является следствием лимита биосинтеза тиминовых нуклеотидов. Этот феномен ведет к хромосомным поломкам, обуславливающим в значительной степени дефект нервной трубки в период эмбриогенеза. Уже не вызывает сомнений, что появление таких врожденных пороков развития, как spina bifida и энэнцефалия, патогенетически связано с дефицитом фолата. Их предупреждение, как показывает мировой опыт, достигается назначением фолиевой кислоты на протяжении всего периода беременности в дозе не менее 400 мкг в сутки.особенно важно это делать в раннем сроке, когда нервная система плода развивается особенно быстро.

Литература
Т.С. Морозкина, А.Г. Мойсеёнок Витамины. Краткое руководство для врачей и студентов медицинских, фармацевтических и биологических специальностей.


Железодефицитная анемия у детей — причины и профилактика

Анемия — одно из самых распространенных детских заболеваний. Причины анемии у детей могут быть различными. Чаще других встречаются анемии, связанные с дефицитом железа и других веществ, необходимых для нормального кроветворения. В зоне особого риска — дети до трех лет (40% из них страдают анемией), но и после того как этот возрастной рубеж пройден, лучше не терять бдительности и не пренебрегать профилактикой заболевания.

Прежде чем говорить о причинах, признаках и симптомах, вкратце расскажем о том, что же такое анемия у детей. Другое название этого заболевания — малокровие, — строго говоря, не отражает его сути. Крови меньше не становится, а вот концентрация гемоглобина в ней снижается; обычно при этом также сокращается количество (или объем) эритроцитов. Это заболевание у детей может развиться из-за дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты, но самой распространенной является железодефицитная анемия, о которой мы и поговорим.

Разумеется, точный диагноз может поставить только врач: на глазок уровень гемоглобина в крови не определишь. Но есть ряд симптомов, на которые заботливые родители должны обратить внимание.

Этот недуг у детей сопровождается повышенной утомляемостью. При анемии ребенок становится менее активным и подвижным, быстрее устает, становится вялым, плаксивым и капризным. Плохой аппетит, бледность кожи и губ также могут являться симптомами анемии у детей. Все это говорит о том, что нужно обратиться к врачу; без его рекомендации принимать специальные препараты нельзя.

Причины анемии у детей

Одна из распространенных причин анемии у детей — неправильное питание. Переход на взрослую еду не всегда оказывается безболезненным и безопасным. По разным причинам из повседневного рациона могут исчезать именно те продукты, которые необходимы ребенку. Поэтому стоит поговорить о врагах железодефицитной анемии — тех продуктах, которые обязательно должны появляться на детском столе. Разнообразный и сбалансированный рацион позволяет снизить опасность развития этого заболевания.

Еще совсем недавно считалось, что лучшие источники железа — это гречневая каша и печень. Позже выяснилось, что железо-то в них есть, но в той форме, которая плохо усваивается организмом. А вот мясо богато «правильным» железом. Лидером по его содержанию является говяжий язык, далее следуют крольчатина, индюшатина, курица. Кроме того, железо содержат сушеные грибы, сухая морская капуста, шиповник, шпинат, цветная капуста, персики, сливы, яблоки, картофель. Все это можно давать детям для профилактики анемии. Очень много железа содержат ламинария и пивные дрожжи — но это, согласитесь, далеко не повседневные продукты!

Хорошему усвоению железа помогают продукты, содержащие витамин С, — это уже упомянутые яблоки и шиповник, а также черная смородина, клубника, томаты. Есть и продукты, которые мешают усвоению железа, — это черный чай, газированные напитки, некипяченое коровье молоко. В заключение отметим: правильное питание необходимо для профилактики анемии у детей, но его недостаточно для ее лечения. Дело в том, что организм усваивает из пищи ограниченное количество железа (примерно в два раза меньше суточной потребности). По этой причине оставшуюся дозу, необходимую, чтобы организм начал делать запасы, придется получать из специальных препаратов для детей.

Скрининг на анемии | анализы крови со скидкой 50% от стоимости в Lab4U в Москве

Анемия — состояние, при котором снижается общее количество гемоглобина в организме. Анемия является одним из самых распространённых заболеваний системы крови. Данный комплекс позволяет заподозрить наличие анемии и её вид: железодефицитная, В12-дефицитная, фолиево-дефицитная.

Обратите внимание на симптомы, подозрительные на развитие анемии:

  • бледность кожи и слизистых рта,
  • слабость, быстрая утомляемость,
  • одышка, учащенное сердцебиение, особенно при нагрузке.

Железодефицит можно заподозрить при жалобах на:

  • сухость кожи,
  • ломкость волос и ногтей,
  • поперечную исчерченность, слоистость ногтей,
  • нарушение вкуса и обоняния (желание есть несъедобное),

Дефицит витамина В12 дополнительно сопровождается:

  • лакированным языком,
  • глосситом (воспаление языка),
  • атрофическим гастритом,
  • парестезиями (нарушение чувствительности кожи),
  • атаксией (нарушение походки).

Гемоглобин обеспечивает транспорт кислорода к клеткам организма. Помимо гемоглобина и эритроцитов в общем анализе крови важно оценить средний объем эритроцитов MCV. При его снижении, говорят о микроцитарной анемии, которая чаще бывает железодефицитной. При увеличении MCV — о макроцитарной, причиной которой чаще всего бывает дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты. Различие последних можно оценить по содержанию витамина В12 и фолиевой кислоты в крови.

Цианкобаламин (витамин В12) поступает с пищей животного происхождения (мясо, рыба). Запасы витамина В12 в организме взрослого человека составляют около 5 мг, за сутки теряется около 5 мкг. Полное истощение запасов при отсутствии поступления (нарушение всасывания, вегетарианская диета) наступает через 3 года. Изолированный дефицит витамина В12 может быть осложнением глистной инвазии или наследственным нарушением обмена.

Фолиевая кислота также поступает в организм с пищей и содержится в зеленых листьях растений, фруктах, печени, почках. Анемия может развиться через 4 месяца полного отсутствия поступления фолатов с пищей, т.к. запасы фолатов в организме составляют 5-10 мг, минимальная суточная потребность — 50 мкг. Изолированный дефицит фолиевой кислоты встречается редко, как правило, он сочетается с дефицитом железа, белка и витаминов.

дефицитные состояния и их коррекция / Блог / Клиника ЭКСПЕРТ

Диетотерапия при стенозе (стриктуре) кишечника

У некоторых пациентов с болезнью Крона со временем может развиться осложнение — сужение просвета кишечника, называемое в медицинской литературе стриктура или стеноз. При язвенном колите в случае развития рака (аденокарциномы) толстой кишки также может быть сужен просвет кишечной трубки за счет опухоли.

Несомненно, наличие сужения просвета кишечной трубки требует ограничения продуктов и блюд, богатых пищевыми волокнами. К такой пище относятся яблоки, кожура томатов, кожура перца, зеленый салат, капуста, спаржа, шпинат, свекла, цитрусовые, продукты из цельного зерна, орехи, семечки, грибы, зерно, сухофрукты, кожура и семечки фруктов, грибы, огурцы, арбуз. Если, несмотря на стриктуру, больной избыточно употребляет волокнистую пищу, может развиться кишечная непроходимость. Эти осложнения можно предотвратить, избегая волокнистой пищи и употребляя блюда в протертом виде.

В случае, когда стенозирование просвета кишки значительное (нередко просвет кишечной трубки составляет всего несколько миллиметров) на этапе подготовки пациента к плановой операции возможно назначение энтеральных смесей в объеме, обеспечивающим суточные потребности организма.

Энтеральные смеси – это искусственно созданные смеси для лечебного питания, обеспечивающие организм всеми необходимыми питательными веществами. Они могут быть сухими и жидкими (в зависимости от производителя и вида), однако даже сухие смеси требуют разведения водой. Таким образом, в организм пациента смесь поступает в жидком виде, минимизируя риск развития кишечной непроходимости и обладая в то же время высокой питательной ценностью.

После оперативного вмешательства по удалению участка кишки со стриктурой диета постепенно расширяется. Диетические рекомендации даются с учетом объема операции, тяжести заболевания и состояния пациента в послеоперационный период.

ВЗК и дефицит железа

Дефицит железа встречается у 60-80 % пациентов с ВЗК, а железодефицитная анемия – в среднем у 16 % амбулаторных и 64 % стационарных больных. Причины дефицита железа и развития железодефицитной анемии при язвенном колите и болезни Крона различны: это и кровопотеря, и снижение всасывания этого микроэлемента в тонкой кишке вследствие воспалительного процесса, а также недостаточность потребления при ограничении в диете и плохом аппетите.

Здоровые люди усваивают приблизительно 5-10% железа, содержащегося в пище, а в условиях его дефицита – 10-20%. Всасывание железа из кишечника зависит от вида продуктов: лучше всего оно всасывается из мяса млекопитающих – 22%, из печени – 12-16%, из рыбы – 9-11%, в то время как из яиц и фасоли всасывается 2-3% железа, из фруктов – 3-4%, из риса и шпината – 1%. Ухудшают всасывание железа щавелевая кислота (шпинат, щавель, бобовые), дубильные вещества (черника, айва), фосфаты и фитины (содержатся в зерновых, бобовых), крепкий чай и избыток пищевых волокон. Белки яиц, сои и молока также уменьшают усвоение железа из кишки. Органические кислоты (яблочная, лимонная, аскорбиновая) улучшают всасывание железа. Оптимальным является сочетание в одном приеме продуктов, содержащих гемовое железо (мясо животных, птиц, печень, почки), и продуктов, богатых органическими кислотами (отвар шиповника, черной смородины, осветленные соки, лимоны и др.).

К сожалению, одной лишь диетой восстановить запасы железа в организме практически никогда не удается, поэтому пациентам дополнительно назначаются препараты железа.

При низкой активности или ремиссии ВЗК терапию железодефицитных состояний и железодефицитной анемии легкой степени чаще всего начинают с препаратов железа для приема внутрь (таблетки, капсулы, драже или жидкие формы). Обычно эти препараты назначаются в дозе 100-200 мг железа в сутки (в пересчете на элементное железо), поскольку с увеличением дозы эффективность не возрастает, а вероятность побочных эффектов увеличивается.

Эффективной считается та терапия препаратами железа, которая приводит к увеличению уровня гемоглобина на 20 г/л и более в течение 4 недель. После нормализации содержания гемоглобина препараты железа следует принимать до восстановления тканевого депо запасов железа (контролируется определением уровня ферритина).

В случае высокой активности заболевания, непереносимости или неэффективности пероральных препаратов железа (прирост гемоглобина рекомендовано использование парентеральных форм препаратов железа (для внутримышечного или внутривенного введения). В последние годы получили распространение «болюсные» внутривенные препараты железа, позволяющие за одну инфузию ввести значительное количество железа (до 500-1000 мг).

ВЗК и дефицит кальция

Дефицит кальция часто наблюдается у пациентов с ВЗК. Причиной дефицита может быть нарушенное всасывание (на фоне воспаления и в результате дефицита витамина D), повышенные потери и/или недостаточное поступление кальция с пищей из-за диетических ограничений или снижением аппетита.

Дефицит кальция связан с риском перелома костей вследствие остеопороза (т.е. снижение минеральной плотности костей), что может привести даже к инвалидности. У пациентов с ВЗК остеопороз может быть как осложнением самого заболевание, так и ожидаемым побочным эффектом при приеме стероидных гормонов.

Продукты, содержащие кальций – молоко и его производные (являются источником более половины количества потребляемого кальция), сыры, яйца, соевые изоляты, гречневая и овсяная крупы, рыба и икра рыб. Наличие у пациента непереносимости молока и продуктов на его основе или безосновательное их исключение из рациона создает предпосылки для дефицита кальция. Это особенно значимо на фоне терапии стероидными гормонами, которые способствуют потере кальция с мочой. В этих случаях суточная потребность в кальции увеличивается до 1500-2000 мг в сутки.

Согласно Российским нормам физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения для здоровых людей составляет 1000 мг/сутки для мужчин и женщин 18-60 лет, 1200 мг/сутки для лиц старше 60 лет.

Чтобы организм получал кальций в нужном количества, может потребоваться назначение препаратов кальция (обязательно в сочетании с витамином D). Такие препараты следует принимать всем пациентам с ВЗК, которые принимают стероидные гормоны более 2 недель. Заместительная терапия препаратами кальция продолжается в течение всего периода лечения гормонами и продляется при необходимости.

ВЗК и дефицит витамина D

Витамин D синтезируется под действием ультрафиолетовых лучей в коже, а также поступает в организм человека с пищей. Он является главным звеном гормональной регуляции обмена кальция и фосфора, стимулируя всасывание фосфора в кишечнике, способствуя отложению солей кальция в костном матриксе. Всасывание витамина D происходит в начальных отделах тонкой кишки. Гипо- или авитаминоз D снижает всасывание кальция с развитием вторичного гиперпаратиреоза, что ведет к вымыванию кальция из костей. В результате у взрослых пациентов возникает остеомаляция, которая характеризуется низкой минерализацией костной ткани и повышает риск переломов. Суточная потребность в витамине D для здорового человека согласно отечественным нормам составляет 400 МЕ или 10 мкг/сутки, т.е. 1 мкг эквивалентен 40 МЕ витамина D.

Дефицит витамина D часто наблюдается у больных с язвенным колитом и болезнью Крона. У 50-70% пациентов с ВЗК наблюдается снижение уровня этого витамина в крови. По последним данным дефицит витамина D — это не только следствие длительного активного заболевания, но может в ряде случаев предшествовать дебюту ВЗК. Так, в 2012 году были опубликованы результаты длительного наблюдениями за 73 тысячами женщин в США, с оценкой уровня витамина D в крови. Установлено, что женщины, имевшие уровень витамина менее 20 нг/мл имели больший риск развития болезни Крона в следующие 20 лет. Высокий уровень витамина D (более 30 нг\мл) снижал риск развития язвенного колита.

Именно поэтому существует гипотеза, что изначально низкий уровень витамина D может быть предрасполагающим фактором для возникновения ВЗК у лиц с генетической предрасположенностью, вследствие влияния на различные иммунные механизмы.

По данным клинических исследований, низкий уровень витамина D в крови связан с:

  • большим риском оперативного вмешательства у пациентов с ВЗК
  • большей частотой инфекционных осложнений
  • большей активностью заболевания (особенно болезни Крона).

Существуют научные работы, показывающие увеличение риска развития рака толстой кишки у больных ВЗК при снижении уровня витамина D.

Каким образом можно выявить дефицит витамина D? Клинически, т.е. на основании симптомов, это достаточно трудно, поэтому рекомендуется оценка содержания витамина D в крови (исследуется уровень 25-гидрокальциферола). Исследование целесообразно проводить на этапе установления диагноза, перед началом терапии стероидными гормонами и далее не реже 1 раза в год.

Все пациенты, имеющие низкий уровень витамина D (менее 30 нг\мл), требуют коррекции дефицита. Заместительная терапия обычно проводится путем назначения витамина D3 в различных формах (масляный раствор, таблетки в сочетании с препаратами кальция). Дозы определяются лечащим врачом и зависят от выраженности дефицита (варьируя от 1000 до 4000 МЕ). При проведении заместительной терапии витамином D важно помнить, что бесконтрольное его употребление в повышенных дозах, может привести к накоплению (кумуляции) и развитию гипервитаминоза D.

Основные пищевые источники витамина D (МЕ/100 г) это рыбий жир или печень трески (4000,0), сардины (1380), лосось (300), 1 яичный желток (100), сливочное масло (40). Однако большинство этих продуктов плохо переносятся в фазу обострения и нестойкой ремиссии ВЗК, поэтому их употребление в диетотерапии ограничено.

Пребывание на солнце (инсоляция) также может восполнить дефицит витамина D.

Для обеспечения нормальной дозы витамина необходимо находиться с открытыми для солнечных лучей конечностями на полуденном солнце (в промежуток с 10 утра до 3 часов дня) по крайней мере дважды в неделю – 5 минут для лиц со светлой кожей и не менее 30 минут для темнокожих.

ВЗК, витамин В12 и фолиевая кислота

Витамин В12 (цианокобаламин) и фолиевая кислота относятся к водорастворимым витаминам и являются крайне важными для нормального функционирования организма.

Пищевыми источниками витамина В12 являются продукты животного происхождения — дрожжи, молоко, мясо, печень, почки, рыба и яичный желток. Всасывание витамина В12 происходит в конечном (терминальном) отделе подвздошной кишки и требует обязательной связи витамина с так называемым внутренним фактором Кастла (ферментом, который вырабатывается в желудке и делает витамин B12 усвояемым).

При воспалении терминального отдела подвздошной кишки (терминальный илеит) или при его удалении (резекции) часто возникает дефицит витамина B12, что проявляется анемией и неврологическими симптомами. При резекции желудка (например, в случае осложнений болезни Крона), дефицит витамина B12 возникает из-за недостатка внутреннего фактора Кастла. В случае язвенного колита дефицит витамина B12 возникает чаще из-за пониженного употребления в пищу продуктов, богатых этим витамином. В группе высокого риска,независимо от диагноза — вегетарианцы и веганы.

Дефицит витамина В12 ведет к нарушению процесса образования клеток крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), вплоть до серьезных расстройств кроветворения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).  Вторая частая группа нарушений, возникающих при недостатке витамина в организме – патология нервной системы, вызванная нарушением синтеза оболочки нервных волокон. Неврологические нарушения порой достигают степени тяжелых расстройств и требуют интенсивной терапии.

Крупный анализ исследований, проведенный в 2017 году, показал, что у пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона средний уровень витамина В12 в крови мало отличается от содержания витамина у здоровых лиц. Исключение — ранее оперированные пациенты с осложнениями болезни Крона. Те, кому удалили терминальный отдел подвздошной кишки, страдали от гиповитаминоза В12.

Для диагностики дефицита витамина B12 при ВЗК используют некоторые лабораторные маркеры: клинический анализ крови, определение уровня витамина В12 в крови, определение уровня гомоцистеина и метилмалоновой кислоты в крови.

Лечение дефицита витамина B12 при ВЗК включает в себя два подхода:

  1. В случае резекции желудка или терминального отдела 12-перстной кишки – назначение парентеральных форм витамина (внутривенное или внутримышечное введение цианокобаламина). В редких случаях при дефиците фактора Кастла могут быть эффективны большие дозы (1000-2000 мкг в сутки) перорального витамина B12.
  2. У пациентов с удаленной (резецированной) подвздошной кишкой обязательной является пожизненная поддерживающая терапия цианокобаламином (дозу и частоту введений определяет лечащий врач) в связи с постепенным истощением запасов витамина B12 и отсутствием возможности для его всасывания из кишечника. У пациентов с сохраненной подвздошной кишкой и отсутствием выраженных признаков дефицита B12 контролировать уровень этого витамина в организме можно с помощью пероральных препаратов в форме таблеток.

Фолиевая кислота представлена в следующих пищевых продуктах (мкг/100 г): дрожжи (550), говяжья печень (240), свиная печень (225), соя (200), зелень петрушки (110), фасоль (90), шпинат (80), салат (48), творог (40), белые грибы (40), пшено (40), хрен (37), твердые сыры (10-45) и т.д. Всасывание фолиевой кислоты происходит преимущественно в тощей и верхних отделах подвздошной кишки.

Дефицит фолиевой кислоты (известной также под названием фолацин, витамин Вс, В9) также может быть причиной анемии у пациентов с ВЗК, нередко сочетаясь с недостаточностью железа и/или витамина B12. При болезни Крона тонкой кишки в фазу обострения всасывание фолиевой кислоты резко снижается и может возникнуть выраженная ее недостаточность. Применение сульфасалазина и/или метотрексата снижает всасывание фолиевой кислоты.

Суточная потребность в фолиевой кислоте здорового человека составляет 400 мкг, при дефиците фолатов рекомендуется использовать лечебную дозу до 1 мг/сутки.

Анемия из-за дефицита фолиевой кислоты (с низким содержанием фолиевой кислоты): причины, симптомы, лечение

Анемия — это состояние, которое возникает, когда у вас недостаточно эритроцитов для переноса кислорода к тканям вашего тела. Одной из причин может быть то, что у вас недостаточно гемоглобина для производства эритроцитов. Это белок в красных кровяных тельцах, который помогает переносить кислород по всему телу. Вы также можете заболеть анемией, если не получаете достаточного количества фолиевой кислоты (витамина B9), естественной формы фолиевой кислоты, содержащейся в продуктах питания.

Чем это вызвано?

Заболеть анемией, вызванной дефицитом фолиевой кислоты, можно несколькими способами.Вот несколько примеров:

Вы не едите достаточно продуктов, содержащих фолиевую кислоту. Это касается большинства людей. Возможно, вы не едите достаточно таких продуктов, как листовые зеленые овощи, бобы, цитрусовые или цельнозерновые продукты.

Вы пьете много алкоголя. Со временем кишечнику становится труднее усваивать фолиевую кислоту.

У вас проблемы с желудком. Когда ваш тонкий кишечник не работает должным образом, вашему телу трудно удержать столько фолиевой кислоты, сколько ему нужно.Например, люди с глютеновой болезнью подвержены риску этого типа анемии. Люди, больные раком, тоже.

Вы беременны. Растущий ребенок поглощает большое количество фолиевой кислоты от матери.

Лекарство, которое вы принимаете, мешает вашему организму усваивать фолиевую кислоту. Это относится ко многим лекарствам, таким как фенитоин (дилантин), метотрексат, сульфасалазин, триамтерен, пириметамин, триметоприм-сульфаметоксазол и барбитураты.

Вы родились с этим. Проблемы с усвоением достаточного количества фолиевой кислоты могут передаваться по наследству. Младенцы с этой проблемой нуждаются в немедленном лечении, чтобы избежать долгосрочных проблем.

Каковы симптомы?

Любой вид анемии может вызвать такие проблемы, как:

Если анемия вызвана нехваткой фолиевой кислоты в организме, вы также можете заметить следующее:

Как это диагностируется?

Чтобы проверить наличие фолиево-дефицитной анемии, врач спросит вас о симптомах. Они также могут назначить анализы крови и общий анализ крови (CBC), чтобы измерить количество и внешний вид ваших эритроцитов. Если у вас нехватка фолиевой кислоты, ваши эритроциты выглядят большими и незрелыми.

Что лечить?

Анемию, вызванную дефицитом фолиевой кислоты, можно предотвратить и лечить с помощью здорового питания. Сюда входят продукты, богатые фолиевой кислотой, такие как орехи, листовые зеленые овощи, обогащенный хлеб и злаки, а также фрукты. Ваш врач также, вероятно, назначит вам ежедневную добавку фолиевой кислоты. Если ваш уровень фолиевой кислоты вернется к норме, вы сможете прекратить ее прием. Но некоторые люди нуждаются в добавке на всю жизнь.

Есть ли осложнения?

Большинство случаев этого типа анемии легко поддаются лечению. Тяжелые последствия встречаются редко. Но если вы долгое время не принимали фолиевую кислоту, повышается риск развития некоторых видов рака и сердечных заболеваний. Вам также может быть сложнее забеременеть. Ваша фертильность, скорее всего, вернется к норме, как только вы снова получите достаточное количество фолиевой кислоты.

Если вы беременны и не получаете достаточного количества фолиевой кислоты, у вас повышен риск отслойки плаценты. Это происходит, когда плацента отделяется от стенки матки и нарушает приток крови к плоду.Это может вызвать боль и усиление кровотечения. Ваш плод может умереть.

Вашему будущему ребенку также может навредить слишком малое количество фолиевой кислоты. Они могут иметь низкий вес при рождении или родиться раньше срока. Кроме того, они чаще страдают расщеплением позвоночника — заболеванием, вызывающим повреждение спинного мозга и нервов.

Когда следует звонить врачу?

Как только вы заметите какие-либо симптомы. Если не лечить, некоторые из них могут ухудшиться, и ваша анемия может нанести непоправимый ущерб.

Витамин B12 или фолиево-дефицитная анемия

Анемия при дефиците витамина B12 или B9 (обычно называемого фолиевой кислотой) возникает, когда недостаток витамина B12 или фолиевой кислоты заставляет организм вырабатывать аномально большие эритроциты, которые не могут функционировать должным образом.

Красные кровяные тельца переносят кислород по телу с помощью вещества, называемого гемоглобином.

Анемия – это общий термин, обозначающий либо меньшее количество эритроцитов, чем обычно, либо аномально низкое количество гемоглобина в каждом эритроците.

Существует несколько различных типов анемии, каждая из которых имеет свою причину.

Например, железодефицитная анемия возникает, когда в организме недостаточно железа.

Симптомы дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты

Витамин B12 и фолиевая кислота выполняют несколько важных функций в организме, в том числе поддерживают здоровье нервной системы.

Дефицит любого из этих витаминов может вызвать широкий спектр проблем, в том числе:

  • сильную усталость
  • недостаток энергии
  • покалывание (парестезия)
  • болезненный и красный язык
  • язвы во рту
  • мышечная слабость
  • нарушение зрения
  • психологические проблемы, которые могут включать депрессию и спутанность сознания
  • проблемы с памятью, пониманием и суждением есть анемия.

    Когда обращаться к врачу общей практики

    Обратитесь к врачу общей практики, если вы считаете, что у вас может быть дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты.

    Эти состояния часто можно диагностировать на основании ваших симптомов и результатов анализа крови.

    Важно как можно скорее диагностировать и лечить анемию, вызванную недостаточностью витамина B12 или фолиевой кислоты.

    Это связано с тем, что, хотя многие симптомы улучшаются при лечении, некоторые проблемы, вызванные заболеванием, могут быть необратимыми.

    Причины дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты

    Существует ряд проблем, которые могут привести к дефициту витамина B12 или фолиевой кислоты.

    К ним относятся:

    • пернициозная анемия — когда ваша иммунная система атакует здоровые клетки желудка, препятствуя усвоению организмом витамина B12 из пищи, которую вы едите; это самая распространенная причина дефицита витамина B12 в Великобритании
    • недостаток этих витаминов в вашем рационе – это необычно, но может произойти, если вы придерживаетесь веганской диеты и не принимаете добавки с витамином B12 или едите продукты, обогащенные витамином B12 , следовать модной диете или в целом плохо питаться в течение длительного времени
    • лекарства – некоторые лекарства, включая противосудорожные препараты и ингибиторы протонной помпы (ИПП), могут влиять на то, сколько этих витаминов усваивается организмом

    Дефицит обоих витаминов B12 дефицит фолиевой кислоты чаще встречается у пожилых людей, затрагивая примерно 1 из 10 человек в возрасте 75 лет и старше и 1 из 20 человек в возрасте от 65 до 74 лет.

    Лечение анемии, вызванной дефицитом витамина B12 или фолиевой кислоты

    Большинство случаев дефицита витамина B12 и фолиевой кислоты можно легко лечить с помощью инъекций или таблеток для замены недостающих витаминов.

    Добавки витамина B12 обычно сначала вводят в виде инъекций.

    Затем, в зависимости от того, связан ли ваш дефицит B12 с диетой, вам потребуются таблетки B12 между приемами пищи или регулярные инъекции.

    Эти процедуры могут понадобиться вам на всю оставшуюся жизнь.

    Таблетки фолиевой кислоты используются для восстановления уровня фолиевой кислоты. Их обычно нужно принимать в течение 4 месяцев.

    В некоторых случаях улучшение диеты может помочь вылечить заболевание и предотвратить его повторное появление.

    Витамин B12 содержится в мясе, рыбе, яйцах, молочных продуктах, дрожжевом экстракте (например, Marmite) и специально обогащенных пищевых продуктах.

    Лучшими источниками фолиевой кислоты являются зеленые овощи, такие как брокколи, брюссельская капуста и горох.

    Осложнения анемии, вызванной дефицитом витамина B12 или фолиевой кислоты

    Хотя дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты (с анемией или без нее) встречается редко, он может привести к осложнениям, особенно если у вас в течение некоторого времени наблюдался дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты.

    Потенциальные осложнения могут включать:

    • проблемы с нервной системой
    • временное бесплодие
    • болезни сердца
    • осложнения беременности и врожденные дефекты

    Взрослые с тяжелой анемией также подвержены риску развития сердечной недостаточности.

    Некоторые осложнения проходят при соответствующем лечении, но другие, такие как проблемы с нервной системой, могут быть постоянными.

    Контент сообщества от HealthUnlocked

    Помогите нам улучшить

    Расскажите нам о своем опыте использования медицинских услуг.

    Примите участие в нашем опросе

    Последняя проверка страницы: 23 мая 2019 г.
    Дата следующей проверки: 23 мая 2022 г.

    Витамин B12 или фолиево-дефицитная анемия — Симптомы

    Витамин B12 или фолиево-дефицитная анемия могут вызывать широкий спектр симптомов.Обычно они развиваются постепенно, но могут ухудшиться, если состояние не лечить.

    Анемия — это состояние, при котором у вас меньше эритроцитов, чем обычно, или аномально низкое количество вещества, называемого гемоглобином, в каждом эритроците.

    Генеральные симптомы анемии могут включать в себя:

    • Экстремальная усталость (усталость)
    • 4 Отсутствие энергии (летаргия)
    • Недостаток
    • Чувство о слабостях
    • Головные боли
    • Бледная кожа
    • 4 Заметные сердечные сердца (сердцебиение)
    • происходящие изнутри тела, а не из внешнего источника (звон в ушах)
    • потеря аппетита и потеря веса

    Симптомы дефицита витамина B12

    Если у вас анемия, вызванная дефицитом витамина B12, у вас могут быть другие симптомы, например:

    • бледно-желтый оттенок кожи
    • воспаленный и красный язык (глоссит)
    • язвы во рту
    • покалывание (парестезия)
    • изменения походки и движений
    • нарушение зрение
    • раздражительность
    • депрессия
    • изменения в том, как вы думаете, чувствуете и ведете себя
    • снижение ваши умственные способности, такие как память, понимание и суждение (слабоумие)

    Некоторые из этих симптомов также могут наблюдаться у людей с дефицитом витамина B12, но без развившейся анемии.

    Симптомы дефицита фолиевой кислоты

    Дополнительные симптомы у людей с анемией, вызванной дефицитом фолиевой кислоты, могут включать:

    • симптомы, связанные с анемией
    • снижение вкусовых ощущений
    • диарея
    • онемение и покалывание в ногах и руках

      0

    • слабость
    • депрессия

    Когда обратиться к терапевту

    Обратитесь к терапевту, если вы испытываете симптомы дефицита витамина B12 или анемии, вызванной дефицитом фолиевой кислоты.

    Эти состояния часто можно диагностировать на основании ваших симптомов и результатов анализа крови.

    Важно, чтобы витамин B12 или фолиево-дефицитная анемия диагностировались и лечились как можно раньше.

    Хотя многие симптомы улучшаются при лечении, некоторые проблемы, вызванные этим заболеванием, могут стать необратимыми, если их не лечить.

    Чем дольше не лечить состояние, тем выше вероятность необратимого повреждения.

    Помогите нам улучшить

    Расскажите нам о своем опыте использования медицинских услуг.

    Примите участие в нашем опросе

    Последняя проверка страницы: 23 мая 2019 г.
    Дата следующей проверки: 23 мая 2022 г.

    Витамин B12 или фолиево-дефицитная анемия — Причины

    Витамин B12 или фолиево-дефицитная анемия возникает, когда недостаток любого из этих витаминов влияет на способность организма вырабатывать полностью функционирующие эритроциты.

    Красные кровяные тельца переносят кислород по телу. У большинства людей с анемией, вызванной дефицитом витамина B12 или фолиевой кислоты, эритроциты недоразвиты и крупнее нормы.Медицинский термин для этого — мегалобластная анемия.

    Дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты может быть результатом различных проблем.

    Причины дефицита витамина B12

    Пернициозная анемия

    Пернициозная анемия является наиболее распространенной причиной дефицита витамина B12 в Великобритании.

    Пернициозная анемия — это аутоиммунное заболевание, поражающее желудок.

    Аутоиммунное заболевание означает, что ваша иммунная система, естественная защитная система организма, защищающая от болезней и инфекций, атакует здоровые клетки вашего организма.

    Витамин B12 сочетается с белком, называемым внутренним фактором желудка. Эта смесь витамина B12 и внутреннего фактора затем всасывается в организм в части кишечника, называемой дистальным отделом подвздошной кишки.

    Пернициозная анемия заставляет вашу иммунную систему атаковать клетки в вашем желудке, которые производят внутренний фактор, что означает , что ваш организм не может усваивать витамин B12.

    Точная причина пернициозной анемии неизвестна, но она чаще встречается у женщин в возрасте около 60 лет, у людей с семейным анамнезом этого заболевания и у людей с другим аутоиммунным заболеванием, таким как болезнь Аддисона или витилиго.

    Диета

    У некоторых людей может развиться дефицит витамина B12 в результате того, что они не получают достаточного количества витамина B12 из своего рациона.

    Диета, включающая мясо, рыбу и молочные продукты, обычно обеспечивает достаточное количество витамина B12, но люди, которые не употребляют эти продукты регулярно , могут столкнуться с его дефицитом.

    Люди, придерживающиеся веганской диеты и не принимающие добавки с витамином B12 или употребляющие в пищу продукты, обогащенные витамином B12, также подвержены риску.

    Запасы витамина B12 в организме могут храниться без пополнения от 2 до 4 лет, поэтому для развития каких-либо проблем после изменения рациона питания может потребоваться много времени.

    Заболевания желудка

    Некоторые заболевания желудка или операции на желудке могут препятствовать всасыванию достаточного количества витамина B12.

    Например, гастрэктомия, хирургическая процедура, при которой удаляется часть желудка, увеличивает риск развития дефицита витамина B12.

    Заболевания, влияющие на кишечник

    Некоторые состояния, влияющие на кишечник , также могут препятствовать усвоению необходимого количества витамина B12.

    Например, болезнь Крона, длительное состояние, вызывающее воспаление слизистой оболочки пищеварительной системы, иногда может означать, что ваш организм не получает достаточного количества витамина B12.

    Лекарства

    Некоторые виды лекарств могут привести к снижению количества витамина B12 в организме.

    Например, ингибиторы протонной помпы (ИПП), лекарство, которое иногда используется для лечения расстройства желудка, могут усугубить дефицит витамина B12.

    ИПП подавляют выработку желудочной кислоты, которая необходима для высвобождения витамина B12 из пищи, которую вы едите.

    Ваш лечащий врач будет знать о лекарствах, которые могут повлиять на уровень витамина B12, и при необходимости будет наблюдать за вами.

    Функциональный дефицит витамина B12

    Некоторые люди могут испытывать проблемы, связанные с дефицитом витамина B12, несмотря на то, что уровень витамина B12 в их крови нормальный.

    Это может произойти в результате проблемы, известной как функциональный дефицит витамина B12, когда возникают проблемы с белками, которые помогают транспортировать витамин B12 между клетками.

    Это приводит к неврологическим осложнениям, затрагивающим спинной мозг.

    Причины дефицита фолиевой кислоты

    Фолат растворяется в воде, что означает, что ваш организм не может хранить его в течение длительного периода времени.

    Запасов фолиевой кислоты в организме обычно хватает на 4 месяца. Это означает, что вам необходимо ежедневно употреблять фолиевую кислоту, чтобы обеспечить достаточное количество витамина в организме.

    Подобно анемии, вызванной дефицитом витамина B12, анемия, вызванная дефицитом фолиевой кислоты, может развиваться по ряду причин.

    Диета

    Хорошими источниками фолиевой кислоты являются брокколи, брюссельская капуста, спаржа, горох, нут и коричневый рис.

    Если вы не будете регулярно употреблять эти продукты, у вас может развиться дефицит фолиевой кислоты.

    Дефицит фолиевой кислоты, вызванный недостатком фолиевой кислоты в рационе, чаще встречается у людей, которые в целом придерживаются несбалансированного и нездорового питания, у людей, регулярно злоупотребляющих алкоголем, и у людей, придерживающихся причудливой диеты, которая не включает в себя употребление хороших источников фолиевой кислоты.

    Нарушение всасывания

    Иногда ваш организм не может усваивать фолиевую кислоту так эффективно, как должен. Обычно это вызвано основным заболеванием, влияющим на вашу пищеварительную систему, например целиакией.

    Чрезмерное мочеиспускание

    Вы можете потерять фолиевую кислоту из организма, если будете часто мочиться.

    Это может быть вызвано основным заболеванием, поражающим один из ваших органов, например:

    • застойная сердечная недостаточность — когда сердце не может перекачивать достаточное количество крови по телу количество алкоголя
    • длительный диализ — когда для фильтрации продуктов жизнедеятельности из крови используется аппарат, имитирующий функцию почек Абсорбировать.

      К ним относятся некоторые противосудорожные препараты (лекарства, используемые для лечения эпилепсии), колестирамин, сульфасалазин и метотрексат.

      Ваш лечащий врач будет знать о лекарствах, которые могут повлиять на уровень фолиевой кислоты, и при необходимости будет контролировать вас.

      Другие причины

      Иногда вашему организму требуется больше фолиевой кислоты, чем обычно. Это может вызвать дефицит фолиевой кислоты , если вы не можете удовлетворить потребности своего организма в этом витамине.

      Вашему организму может потребоваться больше фолиевой кислоты, чем обычно, если вы:

      • беременны
      • у вас рак
      • у вас заболевание крови – например, серповидноклеточная анемия, наследственное заболевание крови, которое вызывает аномальное развитие эритроцитов
      • борьба с инфекцией или состоянием здоровья, вызывающим воспаление (покраснение и отек)

      У недоношенных детей (родившихся до 37-й недели беременности) также выше вероятность развития дефицита фолиевой кислоты, поскольку их развивающемуся организму требуется большее количество фолиевой кислоты, чем обычно.

      Беременность

      Если вы беременны или есть вероятность, что вы можете забеременеть, рекомендуется принимать 400 мкг фолиевой кислоты в таблетках каждый день до беременности и до 12 недель беременности.

      Это гарантирует, что и у вас, и у вашего ребенка будет достаточно фолиевой кислоты, и поможет вашему ребенку расти и развиваться.

      Таблетки фолиевой кислоты можно приобрести по рецепту врача общей практики или в аптеках, крупных супермаркетах и ​​магазинах здоровой пищи.

      Если вы беременны и страдаете другим заболеванием, которое может увеличить потребность вашего организма в фолиевой кислоте, ваш лечащий врач будет внимательно следить за вами, чтобы предотвратить развитие анемии.

      В некоторых случаях вам может потребоваться более высокая доза фолиевой кислоты. Например, если у вас диабет, вам следует принимать дополнительно 5 миллиграммов (5 мг) фолиевой кислоты вместо стандартных 400 микрограммов.

      Ваш лечащий врач может назначить более высокую дозу фолиевой кислоты.

      Узнайте больше о витаминах и питании во время беременности

      Последняя проверка страницы: 23 мая 2019 г.
      Дата следующей проверки: 23 мая 2022 г.

      Анемия, вызванная дефицитом витамина B12 или фолиевой кислоты — Лечение

      Лечение анемии, вызванной дефицитом витамина B12

      Анемия, вызванная дефицитом витамина B12, обычно лечится инъекциями витамина B12.

      Существует 2 вида инъекций витамина B12:

      • гидроксокобаламин
      • цианокобаламин

      Гидроксокобаламин обычно является рекомендуемым вариантом, поскольку он дольше остается в организме.

      Сначала вам будут делать эти инъекции через день в течение 2 недель или до тех пор, пока ваши симптомы не начнут улучшаться.

      Ваш врач общей практики или медсестра сделают инъекции.

      После этого начального периода ваше лечение будет зависеть от того, связана ли причина вашего дефицита витамина B12 с вашим питанием или дефицит вызывает какие-либо неврологические проблемы, такие как проблемы с мышлением, памятью и поведением.

      Наиболее распространенной причиной дефицита витамина B12 в Великобритании является пернициозная анемия, не связанная с диетой.

      Связанные с диетой

      Если ваш дефицит витамина B12 вызван недостатком витамина в вашем рационе, вам могут прописать таблетки витамина B12, которые нужно принимать каждый день между приемами пищи.

      Или вам может потребоваться инъекция гидроксокобаламина два раза в год.

      Людям, которым трудно получать достаточное количество витамина B12 из своего рациона, например тем, кто придерживается веганской диеты, могут понадобиться таблетки витамина B12 на всю жизнь.

      Хотя это встречается реже, людям с дефицитом витамина B12, вызванным длительным неправильным питанием, может быть рекомендовано прекратить прием таблеток, как только уровень витамина B12 нормализуется, а их рацион питания улучшится.

      Хорошие источники витамина B12 включают:

      • мясо
      • лосось и треска
      • молоко и другие молочные продукты
      • яйца

      Если вы вегетарианец или веган или ищете альтернативу мясным и молочным продуктам, есть другие продукты, содержащие витамин B12, такие как экстракт дрожжей (включая Marmite), а также некоторые обогащенные сухие завтраки и продукты из сои. .

      При покупке продуктов проверяйте этикетки с пищевой ценностью, чтобы узнать, сколько витамина B12 содержатся в разных продуктах.

      Не связанный с диетой

      Если ваш дефицит витамина B12 не вызван недостатком витамина B12 в вашем рационе, вам обычно необходимо делать инъекции гидроксокобаламина каждые 2–3 месяца до конца жизни.

      Если у вас были неврологические симптомы, влияющие на вашу нервную систему, такие как онемение или покалывание в руках и ногах, вызванные дефицитом витамина B12, вас направят к гематологу и, возможно, потребуют инъекции каждые 2 месяца.

      Ваш гематолог сообщит, как долго вам нужно продолжать делать инъекции.

      Для инъекций витамина B12, вводимых в Великобритании, гидроксокобаламин предпочтительнее альтернативы под названием цианокобаламин. Это связано с тем, что гидроксокобаламин дольше остается в организме.

      Если вам нужны регулярные инъекции витамина B12, цианокобаламин нужно вводить один раз в месяц, тогда как гидроксокобаламин можно вводить каждые 3 месяца.

      Инъекции цианокобаламина обычно не доступны в NHS, поскольку предпочтительным методом лечения является гидроксокобаламин.

      Но если вам нужны таблетки-заменители витамина B12, они обычно будут в форме цианокобаламина.

      Лечение фолиеводефицитной анемии

      Для лечения анемии, вызванной дефицитом фолиевой кислоты, ваш лечащий врач обычно прописывает ежедневные таблетки фолиевой кислоты для повышения уровня фолиевой кислоты.

      Они также могут дать вам рекомендации по питанию, чтобы вы могли увеличить потребление фолиевой кислоты.

      Хорошие источники фолиевой кислоты включают:

      • брокколи
      • брюссельская капуста
      • спаржа
      • горох
      • нут
      • коричневый рис

      Большинству людей необходимо принимать таблетки фолиевой кислоты в течение примерно 4 месяцев.Но если основная причина вашей фолиево-дефицитной анемии сохраняется, вам, возможно, придется принимать таблетки фолиевой кислоты дольше, возможно, всю жизнь.

      Прежде чем вы начнете принимать фолиевую кислоту, ваш лечащий врач проверит уровень витамина B12, чтобы убедиться, что он в норме.

      Это связано с тем, что лечение фолиевой кислотой может иногда настолько улучшить ваши симптомы, что оно маскирует основной дефицит витамина B12.

      Если не выявить и не вылечить дефицит витамина B12, это может повлиять на вашу нервную систему.

      Мониторинг вашего состояния

      Чтобы убедиться, что ваше лечение работает, вам могут потребоваться дополнительные анализы крови.

      Анализ крови часто проводится примерно через 10–14 дней после начала лечения, чтобы оценить, работает ли лечение.

      Это для проверки уровня гемоглобина и количества незрелых эритроцитов (ретикулоцитов) в крови.

      Примерно через 8 недель можно также провести еще один анализ крови, чтобы подтвердить успешность лечения.

      Если вы принимали таблетки фолиевой кислоты, вы можете пройти повторное обследование после окончания лечения (обычно через 4 месяца).

      Большинству людей с дефицитом витамина B12 или фолиевой кислоты дальнейшее наблюдение не требуется, если их симптомы не вернутся или их лечение не будет эффективным.

      Если ваш лечащий врач сочтет это необходимым, вам, возможно, придется вернуться для ежегодного анализа крови, чтобы узнать, вернулось ли ваше состояние.

      Витамин B12 и фолиевая анемия — Болезни и состояния

      Витамин B12 или фолиево-дефицитная анемия возникает, когда недостаток любого из этих витаминов влияет на способность организма вырабатывать полностью функционирующие эритроциты.

      Красные кровяные тельца переносят кислород по телу. У большинства людей с анемией, вызванной дефицитом витамина B12 или фолиевой кислоты, эритроциты недоразвиты и крупнее нормы. Медицинский термин для этого — «мегалобластная анемия».

      Дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты может быть результатом множества проблем, некоторые из которых описаны ниже.

      Причины дефицита витамина B12

      Пернициозная анемия

      Пернициозная анемия является наиболее распространенной причиной дефицита витамина B12 в Великобритании.

      Пернициозная анемия — это аутоиммунное заболевание, поражающее желудок. Аутоиммунное состояние означает, что ваша иммунная система (естественная защитная система организма, которая защищает от болезней и инфекций) атакует здоровые клетки вашего тела.

      В желудке витамин B12 сочетается с белком, называемым внутренним фактором. Эта смесь витамина B12 и внутреннего фактора затем всасывается в организм в части кишечника, называемой дистальным отделом подвздошной кишки.

      Пернициозная анемия заставляет вашу иммунную систему атаковать клетки в вашем желудке, которые производят внутренний фактор, что означает, что ваш организм не может усваивать витамин B12.

      Точная причина пернициозной анемии неизвестна, но это состояние чаще встречается у женщин в возрасте около 60 лет, у людей с семейным анамнезом этого заболевания и у людей с другим аутоиммунным заболеванием, таким как болезнь Аддисона или витилиго.

      Диета

      У некоторых людей может развиться дефицит витамина B12 в результате того, что они не получают достаточного количества витамина B12 из своего рациона.

      Диета, включающая мясо, рыбу и молочные продукты, обычно обеспечивает достаточное количество витамина B12, но у людей, которые не употребляют эти продукты регулярно, например, у тех, кто придерживается веганской диеты или у которых очень плохая диета, может возникнуть дефицит.

      Запасов витамина B12 в организме может хватить на два-четыре года без пополнения, поэтому может пройти много времени, прежде чем возникнут какие-либо проблемы после изменения диеты.

      Состояния, поражающие желудок

      Некоторые заболевания желудка или операции на желудке могут препятствовать усвоению достаточного количества витамина B12.

      Например, гастрэктомия (хирургическая процедура, при которой удаляется часть желудка) увеличивает риск развития дефицита витамина B12.

      Состояния, поражающие кишечник

      Некоторые состояния, которые влияют на ваш кишечник , также могут помешать вам всасывать необходимое количество витамина B12.

      Например, болезнь Крона (длительное заболевание, вызывающее воспаление слизистой оболочки пищеварительной системы) иногда может означать, что ваш организм не получает достаточного количества витамина B12.

      Лекарства

      Некоторые виды лекарств могут привести к снижению количества витамина B12 в организме.

      Например, ингибиторы протонной помпы (ИПП) — лекарства, иногда используемые для лечения расстройства желудка, — могут усугубить дефицит витамина B12.ИПП подавляют выработку желудочной кислоты, которая необходима для высвобождения витамина B12 из пищи, которую вы едите.

      Ваш лечащий врач будет знать о лекарствах, которые могут повлиять на уровень витамина B12, и при необходимости будет наблюдать за вами.

      Дефицит функционального витамина B12

      Некоторые люди могут испытывать проблемы, связанные с дефицитом витамина B12, несмотря на то, что уровень витамина B12 в их крови нормальный.

      Это может произойти из-за проблемы, известной как функциональный дефицит витамина B12, когда есть проблема с белками, которые помогают транспортировать витамин B12 между клетками.Это приводит к неврологическим осложнениям, затрагивающим спинной мозг.

      Причины дефицита фолиевой кислоты

      Фолат растворяется в воде, что означает, что ваш организм не может хранить его в течение длительного периода времени. Запасов фолиевой кислоты в вашем организме обычно хватает на четыре месяца. Это означает, что вам необходимо ежедневно употреблять фолиевую кислоту, чтобы обеспечить достаточное количество витамина в организме.

      Подобно анемии, вызванной дефицитом витамина B12, анемия, вызванная дефицитом фолиевой кислоты, может развиваться по ряду причин.Некоторые из них описаны ниже.

      Диета

      Хорошими источниками фолиевой кислоты являются брокколи, брюссельская капуста, спаржа, горох, нут и коричневый рис. Если вы не едите эти продукты регулярно, у вас может развиться дефицит фолиевой кислоты.

      Дефицит фолиевой кислоты, вызванный недостатком фолиевой кислоты в пище, чаще встречается у людей, которые в целом придерживаются несбалансированного и нездорового питания, у людей, которые регулярно злоупотребляют алкоголем, и у людей, придерживающихся причудливой диеты, которая не включает в себя употребление хороших источников фолиевой кислоты.

      Нарушение всасывания

      Иногда ваш организм не может усваивать фолиевую кислоту так эффективно, как должен. Обычно это связано с основным заболеванием, влияющим на вашу пищеварительную систему, например, с целиакией.

      Чрезмерное мочеиспускание

      Вы можете потерять фолиевую кислоту из своего организма, если будете часто мочиться. Это может быть вызвано основным заболеванием, поражающим один из ваших органов, например:

      • застойная сердечная недостаточность – когда сердце не может перекачивать достаточное количество крови по всему телу
      • острое поражение печени, часто вызванное употреблением чрезмерного количества алкоголя
      • длительный диализ – когда машина, воспроизводящая функцию почек, используется для фильтрации отходов жизнедеятельности из крови

      Лекарства

      Некоторые виды лекарств снижают количество фолиевой кислоты в организме или затрудняют ее усвоение.

      К ним относятся некоторые противосудорожные препараты (лекарства, используемые для лечения эпилепсии), колестирамин, сульфасалазин и метотрексат.

      Ваш лечащий врач будет знать о лекарствах, которые могут повлиять на уровень фолиевой кислоты, и при необходимости будет контролировать вас.

      Другие причины

      Иногда вашему организму требуется больше фолиевой кислоты, чем обычно. Это может вызвать дефицит фолиевой кислоты , если вы не можете удовлетворить потребности своего организма в этом витамине.

      Вашему организму может потребоваться больше фолиевой кислоты, чем обычно, если вы:

      • беременны (см. ниже)
      • имеют рак
      • имеют заболевание крови, такое как серповидноклеточная анемия (наследственное заболевание крови, вызывающее аномальное развитие эритроцитов)
      • борются с инфекцией или состоянием здоровья, вызывающим воспаление (покраснение и отек)

      Недоношенные дети (рожденные до 37-й недели беременности) также более склонны к развитию дефицита фолиевой кислоты, поскольку их развивающемуся организму требуется большее количество фолиевой кислоты, чем обычно.

      Беременность

      Если вы беременны или пытаетесь забеременеть, рекомендуется принимать по 400 мкг фолиевой кислоты каждый день до 12 недель беременности. Это гарантирует, что и у вас, и у вашего ребенка будет достаточно фолиевой кислоты, и поможет вашему ребенку расти и развиваться.

      Таблетки фолиевой кислоты можно приобрести по рецепту врача общей практики, или вы можете купить их без рецепта в аптеках, крупных супермаркетах и ​​магазинах здоровой пищи.

      Если вы беременны и страдаете другим заболеванием, которое может увеличить потребность вашего организма в фолиевой кислоте, например упомянутыми выше, ваш лечащий врач будет внимательно следить за вами, чтобы предотвратить развитие анемии.

      В некоторых случаях может потребоваться более высокая доза фолиевой кислоты. Например, если у вас диабет, вам следует принимать дополнительно 5 миллиграммов (5 мг) фолиевой кислоты вместо стандартных 400 микрограммов.

      Подробнее о витаминах и минералах при беременности

      Фолиедефицитная анемия: симптомы, причины и профилактика

      Обзор

      Что такое дефицит фолиевой кислоты?

      Дефицит фолиевой кислоты — это когда в крови не хватает количества витамина B9 (фолиевой кислоты), необходимого для нормального функционирования. Дефицит фолиевой кислоты может вызвать широкий спектр симптомов и осложнений.

      Что такое фолиевая кислота?

      Фолиевая кислота — это витамин группы В, естественным образом содержащийся во многих продуктах, которые вы едите. Эти продукты включают листовую зелень, цитрусовые, орехи, бобы, горох, морепродукты, яйца, молочные продукты, мясо, птицу и зерновые. Ваше тело нуждается в фолиевой кислоте, чтобы производить новые эритроциты и ДНК, генетический материал в ваших клетках. Фолиевая кислота особенно важна для беременных. Фолат помогает росту и развитию вашего будущего ребенка (плода) и может помочь предотвратить врожденные дефекты.

      Что такое фолиевая кислота?

      Фолиевая кислота представляет собой искусственную (синтетическую) форму фолиевой кислоты. Ваше тело не может хранить большое количество природного фолиевой кислоты. Но ваше тело может легко усваивать фолиевую кислоту. В результате его добавляют в некоторые продукты, которые вы едите. Зерновые, такие как рис, хлеб, макаронные изделия и некоторые крупы, обогащены (обогащены) фолиевой кислотой. Фолиевая кислота также доступна в качестве пищевой добавки.

      Какие осложнения могут возникнуть из-за дефицита фолиевой кислоты?

      Если вы не получаете достаточного количества фолиевой кислоты, может возникнуть несколько осложнений.

      Дефицит фолиевой кислоты во время беременности

      Дефицит фолиевой кислоты во время беременности может вызвать серьезные осложнения. Фолат важен для роста головного и спинного мозга вашего ребенка. Дефицит фолиевой кислоты может вызвать серьезные врожденные дефекты, называемые дефектами нервной трубки. Дефекты нервной трубки включают расщепление позвоночника и анэнцефалию.

      Дефицит фолиевой кислоты также может увеличить вероятность отслойки плаценты, состояния, при котором плацента отделяется от матки. Кроме того, ваш ребенок может быть недоношенным (преждевременные роды) и/или иметь низкий вес при рождении.Исследования также показали, что низкий уровень фолиевой кислоты во время беременности может привести к развитию аутизма у вашего ребенка.

      Фолатдефицитная анемия

      Дефицит фолиевой кислоты также может привести к фолиевой анемии. Анемия может возникнуть, когда в вашем организме недостаточно здоровых эритроцитов. Ваше тело нуждается в красных кровяных тельцах, чтобы переносить кислород к тканям тела. Анемия из-за дефицита фолиевой кислоты также может привести к тому, что ваше тело будет производить аномально большие эритроциты, которые не функционируют должным образом.

      Другие осложнения дефицита фолиевой кислоты могут включать:

      Симптомы и причины

      Каковы симптомы дефицита фолиевой кислоты?

      Одним из первых симптомов дефицита фолиевой кислоты является сильная усталость (усталость).Другие симптомы могут включать:

      Симптомы анемии
      Оральные симптомы
      Неврологические симптомы
      • Потеря памяти.
      • Проблемы с концентрацией внимания.
      • Путаница.
      • Проблемы с суждением.

      Дополнительные симптомы дефицита фолиевой кислоты могут включать:

      Что вызывает дефицит фолиевой кислоты?

      Одной из наиболее распространенных причин дефицита фолиевой кислоты является неправильное сбалансированное питание. Здоровая диета включает в себя продукты, которые естественным образом содержат фолиевую кислоту или обогащены фолиевой кислотой.Другие причины дефицита фолиевой кислоты могут включать:

      • Заболевания пищеварительной системы : Ваша пищеварительная система плохо усваивает фолиевую кислоту, если у вас есть такие заболевания, как болезнь Крона или глютеновая болезнь.
      • Чрезмерное употребление алкоголя : Люди, употребляющие большое количество алкоголя, иногда заменяют еду алкоголем. В результате они не получают достаточного количества фолиевой кислоты.
      • Переваривание фруктов и овощей : При пережаривании тепло может разрушить естественный фолат в продуктах.
      • Гемолитическая анемия : Заболевание крови, которое возникает, когда ваши эритроциты разрушаются и не могут быть заменены достаточно быстро.
      • Некоторые лекарства : Некоторые противосудорожные препараты и лекарства от язвенного колита препятствуют правильному всасыванию фолиевой кислоты.
      • Почечный диализ : Лечение людей с почечной недостаточностью.

      Диагностика и тесты

      Как диагностируется дефицит фолиевой кислоты?

      Ваш поставщик медицинских услуг спросит о вашей истории болезни и ваших симптомах.Дефицит фолиевой кислоты можно диагностировать с помощью анализа крови. Анализ крови измеряет количество фолиевой кислоты в крови. Низкий уровень фолиевой кислоты указывает на дефицит фолиевой кислоты.

      Управление и лечение

      Как лечить дефицит фолиевой кислоты?

      Ваш поставщик медицинских услуг будет лечить дефицит фолиевой кислоты с помощью добавки фолиевой кислоты. Большинству взрослых требуется 400 микрограммов (мкг) фолиевой кислоты каждый день. Ваш лечащий врач сообщит вам, сколько вы должны принимать.

      Ваш лечащий врач также посоветует вам придерживаться здоровой сбалансированной диеты.Сбалансированная диета включает фрукты, овощи и другие продукты, содержащие фолиевую кислоту или обогащенные фолиевой кислотой.

      Профилактика

      Как предотвратить дефицит фолиевой кислоты?

      Лучший способ предотвратить дефицит фолиевой кислоты — придерживаться здоровой диеты, включающей продукты, содержащие фолиевую кислоту или фолиевую кислоту. Фолиевая кислота естественным образом содержится в:

      • Горох, фасоль и бобовые.
      • Цитрусовые.
      • Темно-зеленые листовые овощи.
      • Печень.
      • Морепродукты.
      • Яйца и молочные продукты.
      • Мясо и птица.

      Фолиевая кислота может быть обогащена или обогащена:

      • Хлеб.
      • Мука.
      • Макаронные изделия.
      • Рис.
      • Зерновые.

      Ежедневная потребность в фолиевой кислоте зависит от вашего возраста и других факторов. Большинство взрослых должны ежедневно получать 400 микрограммов (мкг) фолиевой кислоты. Беременные женщины должны принимать добавки фолиевой кислоты, чтобы убедиться, что они получают достаточное количество фолиевой кислоты каждый день. Среднесуточное рекомендуемое количество фолиевой кислоты, которое вам необходимо:

      9079 9 лет и до
    • 9
    • 900 MCG DFE
      Age / Life Stage Рекомендуемая сумма эквивалентов диетического фолата (DFES)
      Рождение до возраста 6 месяцев 65 MCG DFE
      Младенцы в возрасте от 7 до 12 месяцев 80 MCG DFE
      детей в возрасте от 1 до 3 лет 150 MCG DFE
      детей в возрасте от 4 до 8 лет 200 мкг DFE
      детей в возрасте от 9 до 13 лет 300 MCG DFE
      В возрасте от 14 до 18 лет 400 MCG DFE
      400 MCG DFE
      600 MCG DFE
      500 MCG DFE

      Если вы принимаете какие-либо лекарства, препятствующие всасыванию фолиевой кислоты, вам также следует принимать добавки с фолиевой кислотой.

      Перспективы/прогноз

      Чего мне ожидать, если у меня дефицит фолиевой кислоты?

      Если вы увеличите потребление фолиевой кислоты, последствия дефицита фолиевой кислоты должны начать исчезать. Важно есть достаточно продуктов, содержащих фолиевую кислоту или обогащенных фолиевой кислотой. Кроме того, принимайте добавки с фолиевой кислотой. Если вы не получаете достаточного количества фолиевой кислоты, такие осложнения, как анемия, будут продолжаться.

      Часто задаваемые вопросы

      Что такое церебральный дефицит фолиевой кислоты?

      Церебральный дефицит фолиевой кислоты — это очень редкое заболевание, которое возникает при нехватке фолиевой кислоты в мозгу вашего ребенка.Дети, рожденные с дефицитом церебральной фолиевой кислоты, в младенчестве развиваются нормально. Затем они начинают медленно терять свои умственные способности и двигательные способности примерно в возрасте 2 лет. Умственная отсталость, трудности с речью, судороги и трудности с координацией движений (атаксия) могут быть серьезными. Церебральный дефицит фолиевой кислоты вызывается изменением гена (мутацией).

      В чем разница между дефицитом B12 и фолиевой кислоты?

      Витамин B12 и фолиевая кислота важны для формирования эритроцитов и ДНК.Дефицит любого витамина может привести к усталости, слабости и анемии. В отличие от фолиевой кислоты, B12 не содержится в растениях. B12 в основном содержится в мясе, яйцах и молочных продуктах. Вегетарианцы и веганы подвержены высокому риску дефицита B12. Серьезный дефицит витамина B12 может привести к таким осложнениям, как депрессия, паранойя, бред, потеря памяти, недержание мочи и потеря вкуса и обоняния.

      Что такое полиморфизм MTHFR?

      MTHFR расшифровывается как метилентетрагидрофолатредуктаза. У некоторых людей есть генетическое изменение (мутация) в гене MTHFR.Если у вас есть эта мутация, вы не можете преобразовать фолиевую кислоту в ее активную форму, 5-MTHF. Эта генетическая мутация затрагивает около 25% латиноамериканцев, 10% белых, 10% азиатов и 1% чернокожих. Если у вас есть эта генетическая мутация, вам может помочь прием фолиевой добавки, содержащей 5-метил-ТГФ, активную форму фолиевой кислоты.

      Записка из клиники Кливленда

      Фолат — это витамин, который помогает вашему организму вырабатывать эритроциты и ДНК. Фолиевая кислота особенно важна для беременных, поскольку она способствует развитию вашего будущего ребенка.Хотя дефицит фолиевой кислоты встречается редко, он может вызвать серьезные осложнения, такие как врожденные дефекты и анемия. Поэтому важно придерживаться диеты, богатой фруктами, овощами и другими продуктами, содержащими фолиевую кислоту или фолиевую кислоту. Кроме того, вы можете принимать добавки с фолиевой кислотой. Ваш поставщик медицинских услуг может посоветовать вам количество фолиевой кислоты, которое вы должны получать каждый день.

      .
      Фолиевая кислота при анемии железодефицитной анемии: Вмешательства на протяжении всей жизни для профилактики или лечения анемии

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.