Содержание

Мне поставили диагноз «Гипертония», что делать?

Гипертоническая болезнь – это наиболее частое хроническое заболевание, диагностируемое в развитых странах у пациентов среднего и старшего возраста, ее часто называют «болезнью цивилизации» наряду с ожирением и сахарным диабетом.

Если при измерении у Вас артериального давления три и более раз прозвучали цифры 140/90 мм.рт.ст и выше, можно уже говорить об артериальной гипертензии и необходимости срочно посетить врача, даже если субъективно вы не ощущаете никакого дискомфорта, ведь стойкое повышение артериального давления приводит к развитию таких грозных осложнений, как мерцательная аритмия, сердечная недостаточность и даже такой сердечно-сосудистой катастрофе, как инфаркт и инсульт, и подкрадываться они могут незаметно.

При выявленной впервые гипертонической болезни врач назначит вам необходимое обследование для того, чтобы оценить, как далеко зашла болезнь и на сколько уже пострадали так называемые органы-мишени (сосуды, сердце, почки), а также чтобы исключить состояния, ускоряющие наступление возможных сердечно-сосудистых катастроф (сахарный диабет, повышение холестерина крови).

От этого зависит тактика лечения, выбор лекарственных препаратов. Врач направит вас на ЭКГ, ЭХО-КГ (УЗИ сердца), УЗИ почек и артерий, питающих головной мозг, обязателен осмотр офтальмолога для исследования сосудов глазного дна, анализы крови на сахар и липидограмму, общий анализ мочи.

При начальной стадии заболевания и низком риске сердечно-сосудистых осложнений, возможно, будет достаточно немедикаментозного лечения, а именно, внести некоторые изменения в ваш образ жизни (отказ от курения, избытка поваренной соли, повысить физическую активность, снизить вес), но если в течение 3-х месяцев это не приведет к нормализации давления, то врач подберет для вас лекарства, которые необходимо принимать постоянно без перерывов.

Не удивляйтесь, если врач назначит Вам сразу не один препарат, а два или несколько. Доказано, что многие препараты в комбинациях лучше контролируют артериальное давление, у них меньше риск развития побочных действий за счет более низких доз отдельных компонентов.

Большинство современных препаратов, кроме того, что понижают давление, еще и оказывают защитное действие для органов, которые повреждаются гипертензией. Помните, что заменять, либо отменять препараты, корректировать их дозировку вам может только врач.

Внеся некоторые изменения в образ жизни и принимая постоянную медикаментозную терапию, вы обеспечите себе хорошее самочувствие, долгую и активную жизнь и защитите себя от риска развития грозных сердечно-сосудистых осложнений.

Что такое артериальная гипертензия?

Артериальная  гипертензия (АГ)- это хроническое заболевание, сопровождающееся повышением артериального давления (АД) более 140/90 мм.рт.ст. диагноз основывается на данных не менее двух обнаружений повышенного АД.

Как измерять АД?

Для измерения АД необходим специальный прибор – тонометр. При этом важно соблюдать несколько простых правил.

  1. АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха. Если перед измерением вы много двигались или волновались, период отдыха следует увеличить до 15 – 30 мин.
  2. Пациент сидит в удобной позе, рука на столе.
  3. Манжетка тонометра накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край её на 2 см выше локтевого сгиба. Стетоскоп устанавливается непосредственно в локтевую ямку.
  4. В наушники стетоскопа выслушивается пульсация. По колебаниям стрелки тонометра в момент появления пульсации (систолическое АД – большая цифра) и исчезновения пульсации (диастолическое АД – меньшая цифра) определяем величину артериального давления.
  5. Производится 3 последовательных измерения АД с интервалом в 3 – 5 минут. За окончательный результат берется наименьшее значение АД.

Цель лечения артериальной гипертензии.

  1. Снижение АД до 140/90 мм.рт.ст. (при наличии сахарного диабета – до 130/80).
  2. Контроль АД в течении всех суток, особенно в ночные и утренние часы.
  3. Предотвращение развития осложнений артериальной гипертензии, в первую очередь таких грозных, как  инфаркт миокарда, инсульт.

Для эффективного лечения гипертонии Вам необходимо:

  • Отказаться от курения, от  потребления алкоголя.
  • Оптимизировать физическую активность после консультации с врачом (ходьба в быстром темпе, плавание, ЛФК).
  • Снизить избыточную массу тела.
  •  Питаться рационально – ограничить потребление соли и жидкости, заменить животные жиры на растительные, увеличить потребление рыбы, овощей, фруктов.

Помните!!

  • Не занимайтесь самолечением, строго соблюдайте режим приема лекарств, который рекомендовал  Вам врач, — это необходимо для контроля АД в течении всех суток, особенно в ночное  и предутреннее время, когда резко возрастает риск развития инфаркта миокарда, инсульта.

Только правильно подобранное лечение и строгое выполнение рекомендаций Вашего доктора поможет Вам справиться с гипертензией и сделает каждое Ваше утро ДОБРЫМ.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — основная причина смертности среди населения. Лица с симптомами заболевания ИБС и АГ образуют группу наивысшего риска развития осложнений и смерти от ССЗ.

Многочисленные исследования позволили выделить факторы риска ССЗ. Их можно разделить на две группы: факторы, изменить которые невозможно, и факторы, на которые можно повлиять.

К первым относят пол, возраст, наследственность. Известно, что мужчины болеют ИБС чаще и заболевание у них развивается в более молодом возрасте, чем у женщин. Риск заболеть ИБС увеличивается с возрастом и для мужчин и для женщин. Люди, у которых ближайшие родственники страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями (особенно, если перенесли инфаркт миокарда в возрасте до 50 лет), имеют неблагоприятную наследственность и повышенный риск заболеть ИБС.

Ко вторым факторам риска (ФР), которые можно изменить, относятся курение сигарет, избыточная масса тела, неумеренное потребление алкоголя, низкая физическая активность.

Появившиеся в последние годы рекомендации по профилактике ИБС, предложенные рабочей группой Европейского общества кардиологов, Европейским обществом по атеросклерозу и Европейским обществом по гипертонии, предлагают выделять степени ФР.

Например, по уровню гиперхолестеринемии (повышения уровня холестерина в крови):

  • легкая — 5-6,5 ммоль/л;
  • умеренная — 6,5-8 ммоль/л;
  • выраженная — выше 8 ммоль/л.

Рекомендации ВОЗ содержат также более детальное разделение по уровням АД:

  • нормальное АД — систолическое АД (САД) ниже 140 и/или диастолическое АД (ДАД) ниже 90 мм рт. ст.;
  • мягкая АГ — САД 140-180 и/или ДАД 90-105 мм рт. ст.; пограничная АГ — САД 140-160 и/или ДАД 90-95 мм рт. ст.; умеренная и тяжелая АГ — САД выше 180 и/или ДАД выше 105 мм рт. ст.; изолированная систолическая АГ — САД выше 140 и ДАД ниже 90 мм рт. ст.; пограничная изолированная АГ — САД 140-160 и ДАД ниже 90 мм рт. ст.

Как уже отмечалось, риск развития ИБС возрастает пропорционально количеству факторов риска, но среди нескольких десятков выделяют три основных фактора риска: АГ, курение и гиперхолестеринемию (ГХС). Особое место занимает АГ, имеющая значение не только как фактор риска при ИБС, но и как самостоятельное патологическое состояние, опасное для жизни больного.

Около 23% взрослого населения страдает артериальной гипертонией, в старшей возрастной группе это число увеличивается. Около четверти больных не знает об имеющемся у них заболевании, а лечатся эффективно не более 15% больных. Четверть больных не лечились никогда, хотя имели многолетнюю историю повышения АД.

Несмотря на то, что большинство больных (около 60%) имеют умеренное повышение АД, у 3/4 это повышение носит стабильный характер. Многие больные с АГ не предъявляют жалоб.  В то же время известно, что стойкое бессимптомное повышение АД не препятствует прогрессированию заболевания и не ограждает больного от В каждом случае обнаружения повышенного уровня АД врачу предстоит:

  • определить стабильность подъема АД и наличие патологических изменений со стороны внутренних органов, в первую очередь сердца, мозга, почек;
  • установить причину повышения АД (гипертоническая болезнь, симптоматическая гипертония).

От успешного решения этих задач будет зависеть тактика лечения и прогноз.

Чтобы установить возможные причины повышения АД, следует провести по возможности полное углубленное обследование для исключения симптоматической АГ, особенно у лиц молодого и среднего возраста.

Пациентам среднего возраста, у которых при профилактическом обследовании обнаружена АГ, в большинстве случаев удается доступными в поликлинике методами поставить диагноз, причем у лиц старше 40 лет в подавляющем большинстве причиной повышения АД оказывается гипертоническая болезнь (например, у мужчин 40-59 лет причиной повышения АД в 86% была гипертоническая болезнь, в 7% — симптоматическая АГ).

Согласно последним рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ, профилактическое вмешательство требуется начинать:

Если даже однократно артериальное давление достигает 160/95 мм рт. ст. и выше, или обнаруживается наличие в анамнезе артериальной гипертонии у лиц, принимающих в момент обследования гипотензивные препараты вне зависимости от регистрируемого уровня АД.

Если индекс массы тела Кетле равен 29,0 и более.

Если уровень общего ХС крови натощак составляет 6,5 ммоль/л и более; уровень триглицеридов (ТГ) достигает 2,3 ммоль/л и более; уровень ХС ЛВП падает до 1 ммоль/л и ниже у мужчин и 1,1 ммоль/л и ниже у женщин.

При регулярном курении даже по одной сигарете в сутки.

При низкой физической активности — то есть когда более половины рабочего времени проводится сидя), а на досуге ходьба, подъем тяжестей и т. п. занимают менее 10 часов в неделю.

Наиболее распространенным факторм риска среди трудоспособного населения, особенно среди мужчин, является курение. У курящих, по данным ВОЗ, чаще развиваются сердечно-сосудистые, онкологические (с поражением дыхательной системы), бронхолегочные заболевания. Выраженность патологии, частота осложнений связаны не только с фактом курения, но и с его интенсивностью.

По мнению экспертов ВОЗ, нет «неопасных» видов табачных изделий, так как спектр вредных веществ в табачном дыме настолько широк, что меры по уменьшению одного-двух из них (например, с помощью специальных фильтров и др. ) в целом не снижают опасность курения.

В настоящее время борьба с курением в той или иной форме проводится во многих странах и в основном направлена на предотвращение начала курения некурящими, ликвидацию пассивного курения, снижение ядовитых свойств табачных изделий, отказ от курения и лечение лиц, желающих избавиться от этой вредной привычки.

Для успешной пропаганды борьбы с курением нужна постоянная и терпеливая пропаганда, причем в последнее время все большее внимание уделяется не разъяснению вредных последствий курения, а положительным аспектам отказа от курения (улучшение самочувствия, исчезновение запаха изо рта, улучшение цвета лица и зубов и др.)

Привычка к курению — сложная психосоматическая зависимость, нередко определяемая типами курительного поведения. Нужно создать у курильщика положительную мотивацию к отказу от этой привычки и убедить его, что всегда предпочтительнее одномоментный отказ от курения.

Рекомендуется аутотренинг с введением специальных формул (“Прекратив курение, я подарил себе пять-шесть лет полноценной жизни”, “Бросив курить, я почувствовал прилив здоровья” и т. п.). Иногда приходится прибегнуть к седативной и другой симптоматической терапии, а в случаях физиологической зависимости — к специфическому медикаментозному лечению.

Лекарственная терапия курения условно может быть разделена на два вида. (Цель первого — выработать отвращение к табаку, для чего используются различные вяжущие средства, полоскание рта перед закуриванием сигарет и т. п.), второй позволяет снять симптомы никотиновой абстиненции путем введения в организм веществ, сходных по действию на организм с никотином, но лишеных его вредных свойств (лобелин, цитизин), или никотина (жевательные резинки «Никоретте», пластыри, пластинки).

Вспомогательная терапия (седативные, снотворные и другие психотропные средства, а также рациональная витаминотерапия) назначается для снятия невротических расстройств, нарушений сна и снижения работоспособности, часто сопровождающих отказ от курения.

Методом выбора при лечении табакокурения в последние годы является рефлексотерапия, которая оказывается весьма эффективной не только в отношении непосредственного отказа от курения, но и для профилактики возврата к курению, что часто наблюдается при краткосрочных методах лечения.

Большинство курильщиков свое нежелание бросить курить объясняют тем, что опасаются прибавить в весе. Действительно, отказ от курения, постепенная ликвидация симптомов хронической табачной интоксикации сопровождается улучшением вкусовой чувствительности, аппетита, нормализацией секреции пищеварительных желез, что в целом приводит к увеличению приема пищи и, следовательно, прибавке массы тела. Этого нежелательного для многих явления можно избежать, если следовать некоторым несложным диетическим советам: избегать переедания и соблюдать основы рационального питания.

Физиологическое равновесие у курильщика восстановится быстрее при употреблении продуктов, содержащих витамин С (шиповник, черная смородина, зеленый лук, капуста, лимоны и др.), витамин В1 (хлеб грубого помола, крупы), витамин В12 (зеленый горошек, апельсины, дыни), витамин РР (фасоль, крупы, дрожжи, капуста, молочные продукты, картофель), витамин А (овощи, особенно морковь), витамин Е (хлеб грубого помола, растительное масло, зеленые овощи, зародыши пшеницы). Никотиновую зависимость, сопровождающуюся, как правило, «закислением» внутренней среды организма, уменьшает щелочное питье — минеральные воды, соки, овощные отвары.

Особенно внимательно следует относиться к жалобам, появляющимся сразу после отказа от курения, чтобы вовремя прервать формирование у пациента причинно-следственной связи своего состояния с отказом от курения и убрать повод к возврату этой вредной привычки. Это касается в первую очередь развития невротических расстройств, явлений абстиненции, нежелательной прибавки в весе.

У ряда курильщиков, особенно с большим стажем, в первое время после прекращения курения усиливается кашель с отделением мокроты. Нужно объяснить пациенту, что это — естественный процесс, и назначить отхаркивающие средства и щелочное питье.

Следует рекомендовать пациенту избегать ситуаций, провоцирующих курение. Психологическая поддержка окружающих, одобрительное отношение к некурению способствуют закреплению отказа от этой вредной привычки.

Избыточная масса тела, нарушения липидного обмена, как правило, тесно связаны с неправильными привычками и характером питания, поэтому их коррекция предполагает, прежде всего, комплекс диетических рекомендаций, в основе которого лежит принцип рационального питания. У лиц, не контролирующих калораж своего пищевого рациона, увеличивающих потребление животных жиров, углеводов, в два-три раза чаще развивается избыточная масса тела.

Наиболее распространенным подходом к снижению массы тела является назначение низкокалорийных, сбалансированных по основным пищевым веществам диет. Степень уменьшения калорийности зависит от избыточности массы тела. Пациенты с избыточной массой тела, когда еще нет клинической формы ожирения, уже нуждаются в квалифицированных диетических рекомендациях с использованием психотерапевтических подходов, так как чаще всего эти лица не имеют достаточной мотивации к снижению веса. Для людей с выраженной избыточной массой тела (индекс 29,0 и более) наибольшее значение имеет улучшение самочувствия при похудении.

Лицам с клиническими формами ожирения (индекс массы тела 29,0 и выше) необходимо более значительное уменьшение калорийности: до 1200-1800 ккал в сутки с назначением одного-двух разгрузочных дней (мясных, творожных, яблочных) в неделю. В эти дни следует питаться дробно пять-шесть раз.

Больным с гиперхолестеринемией (ГХС) и у лиц с риском ее появления (тучных, с нарушением обмена, наследственной предрасположенностью) необходимо выполнять следующие рекомендации по рациональному питанию:

  • не употреблять более трех яичных желтков в неделю, включая желтки, используемые для приготовления пищи;
  • ограничить потребление субпродуктов (печень, почки), икры, креветок; всех видов колбас, жирных окороков, сливочного и топленого масла, жирных сортов молока и молочных продуктов;
  • глубокое прожаривание пищи на животных жирах заменить тушением, варкой, приготовлением на пару, в духовке, перед приготовлением срезать видимый жир с кусков мяса, а с птицы удалить кожу;
  • отдать предпочтение рыбным блюдам, продуктам моря, овощам и фруктам;
  • использовать обезжиренные сорта молочных продуктов, готовить на растительных маслах.
  • ограничить поваренную соль — она вызывает отек тканей, в том числе и тканей стенок сосудов, отчего их просвет суживается. Особенно важно ограничивать соль тем, у кого стенокардия сочетается с артериальной гипертонией.
  • запретить употребление алкоголя. Хроническое употребление алкоголя нередко сопровождается перееданием, что приводит к ожирению со всеми вытекающими отсюда последствиями в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. Помимо этого, сразу же после приема алкоголя в большинстве случаев возникает подъем артериального давления, создающий перегрузки для сердечной мышцы и увеличивающий тем самым вероятность коронарных осложнений. Установлено, что алкоголь уменьшает силу сердечных сокращений, а при длительном употреблении вызывает структурные изменения в сердечной мышце, которые могут привести к нарушению ритма сердечных сокращений и другим нарушениям сердечной деятельности, получившим название алкогольной кардиопатии.

Принципы рационального питания

  1. Сбалансированность энергопоступления и энергозатрат организма в соответствии с полом, возрастом, характером труда.
  2. Обеспеченность физиологических потребностей организма в незаменимых пищевых веществах: белках, жирах, углеводах, витаминах, минеральных веществах.
  3. Для нормальной жизнедеятельности организма основные пищевые вещества должны содержаться в рационе в следующих пропорциях: белок — 15% от общей калорийности (90-95 г), жир — 35% от общей калорийности (80-100 г), углеводы — 50% от общей калорийности (300-350 г).

Желательно принимать пищу не реже четырех-пяти раз в день, распределяя ее по калорийности суточного рациона приблизительно следующим образом: завтрак до работы — 30%, второй завтрак — 20%, обед — 40%, ужин — 10%. Последний прием пищи должен быть не менее чем за два-три часа до сна. Интервал между ужином и завтраком должен быть не более 10 часов.

Если соблюдение диеты в течение трех-шести месяцев не приводит к снижению уровня общего ХС в крови, рекомендуется лекарственная терапия. В последние годы появились сообщения о том, что гиполипидемическая терапия, способствуя снижению уровня атерогенных фракций липидов крови и уровня общего ХС, приводит к стабилизации атеросклеротических бляшек.

Физическая активность

Доказано, что физически активный досуг предупреждает последствия малоподвижного образа жизни (развитие ожирения, АГ, заболеваний сердечно-сосудистой системы, обменных нарушений). Режим и методы повышения физической активности следует выбирать совместно с пациентом, учитывая реальные условия его труда, быта, сложившиеся стереотипы. Физическая активность должна сопровождаться положительными психо-эмоциональными установками и не иметь оттенка бремени. Перед началом самостоятельных занятий необходимо провести медицинское обследование в зависимости от возраста согласно протоколу диспансеризации населения.

При занятиях физическими упражнениями рекомендуют соблюдать следующие условия:

  1. Темп (интенсивность) физических упражнений должен быть достаточным, чтобы привести к увеличению частоты сердечных сокращений (ЧСС) до 50-75% от максимальной.
  2. Продолжительность выполнения физических упражнений, при которой ЧСС достигает 50-75% от максимальной, должна быть 15-30 минут.
  3. Физические упражнения следует выполнять регулярно, не менее 3 раз в неделю.

Если человек прекращает регулярно заниматься физическими упражнениями, то достигнутая им степень тренированности сердечно-сосудистой системы довольно быстро снижается и через некоторое время он уже ничем не отличается от человека, постоянно ведущего малоподвижный образ жизни. Следует иметь в виду, что все перечисленные рекомендации предназначены для людей без клинических признаков сердечно-сосудистых заболеваний и желающих заниматься физическими упражнениями с целью укрепления здоровья и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Лицам старше 40 лет физическую нагрузку рекомендуется назначать с дозированной ходьбы, постепенно увеличивая темп и дистанцию. Лицам с ожирением рекомендуется более медленный темп и длительный период тренировки.

Необходим самоконтроль нагрузки: она не должна приводить к учащению пульса выше возрастного предела, который определяется как «180 минус возраст в годах». Появление одышки служит сигналом для уменьшения интенсивности нагрузки. Тренирующий эффект нагрузки проявляется в снижении частоты пульса в покое, сокращении времени восстановления пульса после стандартной нагрузки (например, 20 приседаний). Ухудшение самочувствия (сна, аппетита, работоспособности, появление неприятных ощущений) требует снижения или прекращения нагрузок.

Необходимо подчеркнуть, что большинство рекомендуемых профилактических мер носят универсальный характер и показаны не только при ССЗ, но и для целого ряда хронических неинфекционных заболеваний — хронических обструктивных заболеваний легких, некоторых форм злокачественных новообразований, сахарного диабета и др.

Питание при сердечно — сосудистых заболеваниях

Сердце — уникальный мышечный орган, весом всего 250 — 300 граммов, он проделывает огромную работу. Но и этот мощнейший двигатель порой выходит из строя. Человеческое сердце — своеобразный насос, снабжающий кровью все органы и мыщцы, влияя на их работу. Поэтому как можно раньше позаботьтесь о профилактике.

Большинство сердечно — сосудистых заболеваний начинаются с неправильного образа жизни, неправильного питания — происходит постепенное засорение артерий. Стенки артерий уплотняются в результате происходит скопления жиров, особенно холестерина, начинается атеросклероз и другие сердечно — сосудистые заболевания. Они развиваются в течении длительного времени, постепенно атеросклероз все больше ослабляет снабжение сердца кровью и лишая его кислорода и питательных веществ.

Ранее считалось что сердечно-сосудистыми заболеваниями страдают в основном мужчины, но в последнее время растет рост числа заболеваний и среди женщин, ведь основные факторы риска сегодня присущи как мужчинам, так и женщинам.

Это неправильное питание, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем (исключение составляют небольшие дозы сухого вина, полезные для сосудов), стрессы, гипертония, диабет, малоподвижный образ жизни. Кроме того с возрастом гормоны, защищающие женщин от атеросклероза теряют свою защиту и с наступлением менопаузы риск сердечных приступов у женщин возрастает.

К сожалению, пока мы здоровы, мы редко заботимся о профилактике сердечно — сосудистых заболеваний, а ведь сердце очень надежный и долговечный орган. Если его поддерживать полезными питательными веществами, не злоупотреблять алкоголем и никотином, не загонять себя бешеным ритмом работы, то оно верно послужит вам долгие годы. Американский кардиолог П. Уайт говорил, что «болезнь сердца до 80 лет — не божья кара, а следствие собственных ошибок».

Общие рекомендации по питанию при сердечно — сосудистых заболеваниях.

Ешьте больше рыбы. Рыбий жир способствует улучшению работы сердца. Эскимосы, регулярно употребляя в пищу рыбу редко страдают сердечной недостаточностью.

Сократите потребление мяса. Выбирайте только постные сорта мяса. Откажитесь от жирных сортов мяса, животные жиры замените растительным маслом.

Такие продукты, как бобы, фасоль, овсяные отруби, баклажаны, зелень, зеленый горошек, печеный картофель, инжир, чернослив способны связывать холестерин, благодаря содержанию растительной клетчатки. Особенно полезны сухофрукты.

Молоко и молочные продукты с большим количеством жирности (сливочное масло, йогурт, мороженое, сыры) замените на аналогичные маложирные и обезжиренные продукты. Молоко и молочные продукты употребляйте обезжиренные, предпочтение отдайте кисломолочным продуктам с низкой жирностью.

Не увлекайтесь соленой пищей. Соль (хлорид натрия) вредна для сосудов, как и все продукты с большим содержанием натрия. А вот калия включайте в рацион побольше. Чем больше вы едите пищи богатой калием, тем меньше риск возникновения гипертонии. К продуктам богатым калием прежде всего относятся: виноград, бананы, молоко, брокколи, печеный картофель, киви, цитрусовые, эти продукты помогут поддержать давление в норме.

Ограничьте употребление мучного и сладкого. Не употребляйте тонизирующих напитков, джин-тоников. Предпочтение отдайте хорошему красному сухому вину. Избегайте продуктов животного происхождения богатых холестерином. К таким продуктам относятся сливочное масло, яичные желтки, сметана, жирный сыр, печень, почки, икра, мозги. Не ешьте более 10 гр сливочного масла в день. Сливочное масло богато витаминами группы В и липоидами, которые необходимы организму в период роста и развития. После 25 лет организм не нуждается в сливочном масле.

Включайте в рацион больше овощей и фруктов. Растительная клетчатка создает благоприятные условия для продвижения пищи по желудочно — кишечному тракту. Клетчатка нормализует деятельность полезной микрофлоры кишечника, способствует, как и пектины выводу из организма «плохого» холестерина. Кроме того, клетчатка быстро создает чувство насыщения и немного снижает аппетит.

Для заправки салатов и приготовления пищи используйте ненесыщенные жиры, например растительное (оливковое) масло. Вам необходимы такие витамины как А, РР, С и Е, их много в витаминных комплексах, созданных на основе дрожжей.

Если у вас есть лишний вес — постарайтесь похудеть. Как показывает практика болезнь протекает легче при потере веса. Удерживайте свой вес на уровне стандартов 20 — 25 летнего возраста.

Если курите — бросайте. Старайтесь не доводить себя до переутомления, чаще отдыхайте.

Из физических нагрузок полезны прогулки пешком на свежем воздухе 2 раза в день.

Избегайте запоров. Следите за работой кишечника. При недостатке клетчатки в питании пища медленно проходит по пищеварительному тракту, каловые массы накапливаются в толстой кишке и происходит запор. Потребность в клетчатке легко обеспечивается хлебом грубого помола, овощами и фруктами. Пектин, также не усваивается организмом, но более чем клетчатка способствует снижению холестерина в крови и удалению желчных кислот. Пектина много в свекле и черной смородине, яблоках и свежей сливе.

Причиной заболеваний сердечно — сосудистой системы является частичный атеросклероз коронарных сосудов, при котором на внутренней стенке сосуда возникает холестериновая бляшка. Причиной ее появления служит нарушение жирового обмена, когда при ухудшении усвоения жиров, капельки жира оседают на стенках сосудов. Постепенно сосуды теряют эластичность, их просвет сужается. Атеросклероз сосудов сердца приводит к недостаточности кровообращения и ухудшения снабжения сердечной мышцы кислородом. Все это может привести к стенокардии, боли в сердце, инфарктам. Для предупреждения и профилактики болезней сердца питание играет немаловажную роль. Как показывают исследования в 80% случаев сердечно — сосудистые заболевания вызваны неправильным питанием и вредными привычками, и лишь 20% вызваны другими факторами. Обратите внимания на то, какой жир вы употребляете. Чем меньше употребляют животных жиров в стране, тем ниже там уровень сердечных заболеваний.

Тем, кто страдает сердечно — сосудистыми заболеваниями следует избегать слишком жирной пищи, но совсем отказываться от жира нельзя, для пищеварения он необходим. Существует разница между различными видами жиров и их влиянием на уровень холестерина.

«Плохие» жиры это жиры животного происхождения и все жиры и масла прошедшие промышленную обработку. Они не полностью перерабатываются в организме. Остатки таких жиров собираются в сгустки и откладываются на стенках сосудов. «Плохие» жиры перегружают органы пищеварения, особенно печень и поджелудочную железу. Источниками «плохих» жиров являются жирное мясо, молочные продукты, продукция фаст-фуда, жирный сыр. Основные жирные кислоты, содержащиеся в растительных маслах, помогают переварить все жиры, которые поступили в организм. Получаем мы их только из еды. У каждого растительного масла свой набор полезных свойств, поэтому меняйте масло время от времени.

Советы от Поля Брегга для профилактики болезней сердца.

  • Не пить и не курить.
  • Спать достаточное время.
  • Не позволять никому оказывать никакого давления на Вас.
  • Не переедать, употреблять только полезную, здоровую еду. Тщательно пережевывать пищу.
  • Заниматься регулярно физическими упражнениями.
  • Не вступать в дискуссии и споры с неприятными вам людьми.
  • Избегать таких стимуляторов как алкоголь, кофе, чай.
  • Много ходить. Стараться глубоко дышать.
  • Употреблять в пищу постное мясо — не чаще 2 — 3 раз в неделю.
  • Есть ненасыщенные овощные белки — соя, подсолнечные и тыквенные семечки, орехи.
  • Исключить из рациона соль.
  • Не употреблять молочные продукты.
  • Ограничить употребление яиц до 2 — 3 яиц в неделю.
  • Фрукты и овощи должны составлять до 50% вашего рациона.
  • Не употреблять заменители сахара. По возможности заменять сахар медом.
  • Голодать раз в неделю в течении 24 часов.
  • Соблюдая нехитрые правила вы снизите риск заболевания сердца.

Старинные рецепты при болезнях сердца.

  • При появлении боли в сердце и при отсутствии нитроглицерина под рукой можно проглотить целиком небольшой очищенный зубчик чеснока, это снизит риск возникновения сердечного приступа.
  • Для лучшей работы сердца можно регулярно пить настои из листьев крапивы, шиповника, рябины, боярышника, калины. Также можно принимать настойки грецкого ореха, березовых сережек, пастушьей сумки. (по 20 капель).
  • Для восстановления сердечно — сосудистой системы можно взять 5 столовых ложек любой молодой хвои, измельчить, залить 0,5 литра воды, довести до кипения и кипятить на медленном огне 10 минут. Настаивать 6 — 8 часов, процедить и пить по полстакана 4 — 5 раз в день.
  • Чтобы предупредить развитие атеросклероза пейте регулярно сок редьки с медом, а также сок из листьев белокочанной капусты. Чаше ешьте яблоки, в них содержится пектин, способный удалять излишки холестерина из организма.
  • При атеросклерозе полезны такие продукты, как свекла, чеснок, черная смородина, брусника, лук, хрен, морская капуста, горчица, редиска и сельдерей.
  • При одышке смешайте 200 мл оливкового масла и пшеничной водки. Пить по 50 мл 3 раза в день в течении 3 — 4 недель.
  • При стенокардии и одышке принимайте чеснок с медом. Пропустить через мясорубку 10 лимонов, отжать сок и добавить 5 измельченных головок чеснока и один литр меда. Настаивать в прохладном месте одну неделю. Принимать в течении месяца по 4 столовые ложки.
  • При гипертонии помогает сок свеклы с медом, свежая земляника, черная смородина, печеный картофель с кожурой, чайный гриб, настой зверобоя, пропустить через мясорубку лимон или апельсин с кожурой, можно добавить сахар.
  • Для снижения давления смочить марлю яблочным уксусом, приложить к стопе на 5 — 10 минут.

Прежде, чем использовать старинные рецепты, посоветуйтесь с Вашим врачом!

Будьте здоровы!

Артериальная гипертензия > Клинические протоколы МЗ РК

1) Беркинбаев Салим Фахатович – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней», директор.

2) Джунусбекова Гульнар Алдешовна – доктор медицинских наук, доцент, РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней» заместитель директора по науке и кардиологии.

3) Исабекова Асель Хозедиасовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней» ведущий научный сотрудник отдела кардиологии.

4) Альмухамедова Алма Хабировна – кандидат медицинских наук, АО Медицинский университет Астаны» доцент кафедры внутренних болезней интернатуры.

5) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», врач – клинический фармаколог.


Конфликт интересов: отсутствует.


Рецензенты:
1) Абсеитова Сауле Раимбековна – доктор медицинских наук, ассоциированный профессор, АО «Национальный научный медицинский центр», главный научный сотрудник, главный внештатный кардиолог МЗСР РК.

2) Сейсембеков Тельман Зейнуллаевич – доктор медицинских наук, профессор АО «Медицинский университет Астана» профессор кафедры внутренних болезней.


Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Приложение1


Сокращения, используемые в протоколе

АВ – атриовентрикулярный

АГ – артериальная гипертензия

АГП – антигипертензивные препараты

АД – артериальное давление

АК – антагонисты кальция

АКС – ассоциированные клинические состояния

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АПФ – ангиотензин-превращающий фермент

АСК – ацетилсалициловая кислота

АСТ – аспартатаминотрансфераза

β-АБ – β-адреноблокаторы

БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина 1

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

ГК – гипертонический криз

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ГЗТ – гормональная заместительная терапия

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДИАД – домашнее измерение АД

ДЛП – дислипидемия

ДМАД — домашнее мониторирование АД

ЗПА – заболевания периферических артерий

ЗССС – заболевания сердечно-сосудистой системы

ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ – индекс массы тела

ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия

КТ – компьютерная томография

ЛЖ – левый желудочек

ЛПВП – липопротеины высокой плотности

ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс

ЛПНП – липопротеины низкой плотности

МАУ – микроальбуминурия

МКБ-10 – международная классификация болезней МКБ-10

МРА – магнитно-резонансная ангиография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метаболический синдром

НТГ – нарушение толерантности к глюкозе

ОЖ – ожирение

ОК – оральные контрацептивы

ОНМК – острые нарушения мозгового кровообращения
ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов

ОРА – отношение ренина-альдостерон

ОТ – объем талии

ОХС – общий холестерин

ПОМ – поражение органов-мишеней

ПМСП – первичная медико-санитарная помощь

ППТ – площадь поверхности тела

РАС – ренин-ангиотензиновая система

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СПВ – скорость пульсовой волны

СС – сердечно-сосудистый

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

ССС – сердечно-сосудистая система

ТГ – триглицериды

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ТИМ – толщина интима/медиа

У3И – ультразвуковое исследование

ФВ – фракция выброса

ФР – фактор риска

ХБП – хроническия болезнь почек

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХС – холестерин

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография

EASD – Европейская ассоциация по изучению диабета

ESC – Европейское общество кардиологов

ESH – Европейское общество по гипертонии

FDA – Управление по продуктам питания и лекарственным средствам США

HbA1c – гликированный гемоглобин

MDRD –Modification of Diet in Renal Disease 

SCORE – Systematic COronary Risk Evaluation (систематическая оценка коронарного риска)

Приложение 2


Таблица — Список основных лекарственных средств

Наименование

Доза Кратность Способ введения Продолжительность лечения Кл Ур
Основные классы антигипертензивных препаратов

Ингибиторы АПФ

Лизиноприл

Эналаприл

Периндоприл

Фозиноприл

Рамиприл

Зофеноприл

Каптоприл

Трандолаприл

 

2,5мг, 5мг, 10мг.

2,5мг, 5 мг, 10 мг, 20 мг.

4мг,5мг, 8мг, 10 мг.

5 мг, 10мг, 20 мг.

1,25 мг, 2,5 мг,5 мг,10 мг.

7,5мг, 30мг.

25мг.

2мг.

1-2 раза Пероральный Неопределенно долго I A

Блокаторы рецептора ангиотензина II

Эпросартан

Кандесартан

Лозартан

Валсартан

Телмисартан

Ирбесартан

Азилсартан

 

600 мг.

8 мг, 16 мг, 32мг.

12,5мг,25мг,50мг,100мг.

80 мг, 160мг, 320мг.

40мг, 80мг.

75мг, 150мг, 300мг.

40мг, 80 мг

1-2 раза Пероральный Неопределенно долго I A

Антагонисты кальция

Амлодипин

Нифедипин

Лерканидипин

Нитрендипин

Верапамил

Дилтиазем

 

2,5 мг, 5 мг, 10 мг.

10 мг, 20 мг,30мг, 60 мг

10 мг.

10мг, 20мг.

40мг, 80 мг.

90, 120 мг.

1-2 раза Пероральный Неопределенно долго I A

Диуретики

Гидрохлортиазид

Индапамид

Фуросемид

Спиронолактон

Торасемид

Хлорталидон

 

25 мг.

1,5 мг, 2,5 мг.

40 мг. 25 мг, 50мг, 100мг

5 мг, 10 мг.

25 мг, 50 мг.

1 раз Пероральный Неопределенно долго I A

Бета-адреноблокаторы

Карведилол

Метопролол

Бисопролол

Небиволол

 

6,25 мг, 12,5 мг, 25 мг

50 мг, 100 мг

2,5 мг, 5 мг, 10 мг

5 мг

1-2 раза Пероральный Неопределенно долго I A

Комбинированные препараты

ИАПФ + диуретик;

БРА + диуретик;

АК + диуретик;

β-АБ +диуретик;


 
1 раз Пероральный Неопределенно долго I A

ИАПФ+АК;

БРА+АК;

β-АБ +дигидропи-ридиновый АК.

  1-2 раза Пероральный Неопределенно долго I A

ИАПФ+АК+диуретик;

БРА + АК+ диуретик.

  1 раз Пероральный Неопределенно долго I A
Дополнительные классы антигипертензивных препаратов

Агонисты имидазоиновых рецепторов

Моксонидин

0,2 мг, 0,4 мг

1-2 раза Пероральный Индивидуальный подход I В

Альфа-адреноблокаторы

Урапидил

Доксазозин

 

30мг,60мг.

1мг, 2 мг, 4 мг.

1-2 раза Пероральный Индивидуальный подход I В
Стимулятор центральных альфа2-адренорецепторов
Метилдопа

250 мг.

1-4 раза Пероральный Индивидуальный подход I В

 

Артериальная гипертензия:Причины,Симптомы,Лечение | doc.ua

В медицине различают три степени артериальной гипертензии.

Первая степень заболевания характеризуется систолическим (верхним) давлением в диапазоне 140–159 мм рт. ст., диастолическим (нижним) – в пределах 90–99 мм рт. ст. Артериальная гипертензия 2 степени диагностируется, когда систолическое давление достигает отметки 160–179 мм рт. ст., а диастолическое – 100–109 мм рт. ст. При третьей степени верхнее давление находится на отметке выше 180 мм рт. ст., нижнее – выше 110 мм рт. ст.

Также различают изолированную систолическую гипертензию. В этом состоянии у больного фиксируют верхнее давление от 149 мм рт. ст., нижнее – до 90 мм рт. ст. включительно. Артериальная гипертензия бывает первичной и вторичной. Первичная форма возникает без поражения остальных органов. Вторичная развивается на фоне патологий других органов, и бывает нефрогенной, которую связывают с заболеваниями почек и нарушений в работе эндокринной системы. Также различают лекарственную вторичную форму. Она появляется из-за приема некоторых медицинских препаратов.

У беременных после 20-й недели появляется особая форма – гестационная. Иногда давление может единично повышаться под воздействием внешних факторов – например, из-за различных фобий – боязни врача, замкнутых пространств и др. Однако такие состояния не являются заболеванием.

Причины

Обычно точную причину первичной формы заболевания установить довольно сложно. Однако есть ряд факторов риска, которые могут к ней привести. Один из первых и главных – нездоровый образ жизни. Он предполагает вредные привычки – курение и чрезмерное употребление алкоголя, гиподинамию, лишний вес, употребление поваренной соли сверх меры. Также в зоне риска люди старше 55 лет и те, кто пребывает в состоянии постоянного стресса, а также пациенты, чьи родственники  страдают гипертонией.

Вторичная форма заболевания возникает на фоне других патологий. Ее могут вызвать болезни почек и почечных сосудов, надпочечников. Довольно часто повышенное давление наблюдается при гемодинамических факторах – атеросклеротического поражения кровеносных сосудов, коарктации аорты.

Также к развитию заболевания приводит синдром обструктивного апноэ (ночной храп с временной остановкой дыхания), различные новообразования. Лекарственная вторичная форма возникает вследствие приема гормональных препаратов, жаропонижающих и других медикаментов. В основном, у детей заболевание развивается как вторичная болезнь.

Симптомы

Заболевание артериальная гипертензия сопровождают определенные симптомы. Основной из них в начале заболевания – стойкое повышение кровяного давления, которое превышает 140/90 мм рт. ст. Далее возможно появление ряда симптомов, сигнализирующих о поражении других органов. Довольно часто гипертоническая болезнь сопровождается головокружением и головной болью, нарушением зрения, мельканием «мушек». На теле пациента появляются отеки. Также отмечаются клинические расстройства, сопровождающие сердечную недостаточность – это одышка, удушье.

У детей клиническая картина может быть дополнена ухудшением памяти и трудностями, связанными с концентрацией внимания. Гипертония довольно часто сопровождает состояние беременности.

Диагностика

При осмотре врач проводит анализ анамнеза болезни и имеющихся жалоб. Он включает информацию о том, как давно появились стойкие симптомы, какое у пациента приемлимое кровяное давление, а также давление, при котором у пациента хорошее самочувствие. Проводится анализ сопутствующих заболеваний наследственного фактора.

Во время осмотра врач проводит физикальное исследование – обследует пациента на предмет хрипов в легких, шумов над крупными сосудами и в сердце. В обязательном порядке измеряется артериальное давление. Проводится лабораторный анализ крови. Проверяется уровень гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и т.д. Это позволяет выявить скрытые заболевания, о которых пациент может не знать. Общий анализ мочи позволяет определить состояние почек. Программа обследования пациента включает УЗИ органов и систем – почек, почечных сосудов, надпочечников, кровеносной системы.

Наряду с этим проводится эхокардиографическое (ЭхоКГ), электрокардиографическое (ЭКГ) исследования, дающее врачу представление о состоянии сердца, изменения в тканях и работе органа. Суточный мониторинг артериального давления позволяет выявить колебания, установить максимально высокие показатели. Для более точной постановки диагноза к осмотру пациента могут быть привлечены и другие специалисты – офтальмолог, гинеколог, терапевт, кардиолог.

Лечение

Лечение артериальной гипертензии носит длительный характер и подбирается индивидуально. Оно учитывает переносимость препаратов, наличие осложнений, степень заболевания. Если заболевание развивается на фоне других патологий, то лечение заключается в избавление от первичной болезни.

Немедикаментозное лечение включает ряд простых и достаточно действенных мероприятий. Пациенту рекомендуют рациональное и сбалансированное питание, ограничивают дневную дозу поваренной соли. Если речь идет о повышенном давлении у детей, то зачастую ограничиваются этими мерами. Обязательная мера – отказ от чрезмерного употребления спиртных напитков и курения, нормализация веса, умеренные физические нагрузки.

Медикаментозное лечение гипертонии включает лечение несколькими группами препаратов:

  • ингибиторы АПФ – они влияют на систему регулировки кровяного давления и объем крови;
  • антагонисты рецепторов ангиотензина 2 – расширяют сосуды, суженные из-за блокады нервных образований;
  • антагонисты кальция – воздействуют на клетки сердечнососудистой системы и снижают тонус сосудов;
  • бета-адреноборкаторы – блокируют рецепторы, реагирующие на гормоны стресса;
  • диуретики – обладают мочегонным действием;
  • препараты центрального действия – воздействуют на структуры головного мозга, способствуют поддержанию кровяного давления на нормальном уровне;
  • комбинированные препараты – оказывают многоплановое действие.

Осложнения

Степень риска повторного появления артериальной гипертензии достаточно высока из-за осложнений и возможных последствий. Наиболее частое осложнение – гипертонический криз. Его характеризует покраснение лица, сильные головные боли, особенно в затылочной области, головокружение. Пациент ощущает шум в ушах, нарушение зрения, с мельканием «мушек». Иногда он заканчивается потерей сознания. Человек в таком состоянии нуждается в срочной госпитализации.

Еще одно довольно опасное последствие – инсульт. Причем стоит отметить, что это заболевание в последнее время сильно «помолодело», и кровоизлияние нередко случается даже у тридцатилетних. К опасным последствиям болезни, когда поставлен диагноз «гипертензивная болезнь сердца», также относят нефросклероз, приводящий к почечной недостаточности, сердечную недостаточность, тромбоз сосудов, гипертрофию и инфаркт миокарда, поражение глаз. Многие осложнения приводят к преждевременной смерти пациента. У беременных возникает специфическое состояние – эклампсия. Оно требует незамедлительного врачебного участия.

Профилактика

Профилактические меры заключаются в ряде простых рекомендаций – они помогут минимизировать риски развития артериальной гипертензии. Самая простая – правильное и сбалансированное питание, содержащее минимальное количество соли. Ежедневно организму необходимы умеренные получасовые физические нагрузки. Огромный вред здоровью наносят вредные привычки – табакокурение и употребление алкоголя. Очень важно следить за своим весом, не допускать ожирения. Нужно постараться избегать стрессовых и конфликтных ситуаций – как дома, так и на работе. Важно следить за состоянием своего здоровья и своевременно лечить другие заболевания. Беременные должны своевременно стать на учет – не позже 12-й недели, и тогда риски артериальной гипертензии будут минимальными.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Легочная артериальная гипертензия: обновленная информация о диагностике и лечении

1. Humbert M, Ситбон О, Шауа А, и другие. Легочная артериальная гипертензия во Франции: результаты национального реестра. Am J Respir Crit Care Med . 2006; 173 (9): 1023–1030 ….

2. Rich S, Данцкер Д.Р., Эйрес С.М., и другие. Первичная легочная гипертензия. Национальное проспективное исследование. Энн Интерн Мед. .1987. 107 (2): 216–223.

3. Simonneau G, и другие. Обновленная клиническая классификация легочной гипертензии. Дж. Ам Кол Кардиол . 2009; 54 (1 доп.): S43 – S54.

4. Barst RJ, МакГун М, Торбицки А, и другие. Диагностика и дифференциальная оценка легочной артериальной гипертензии. Дж. Ам Кол Кардиол . 2004; 43 (12 доп.С): 40С – 47С.

5. Наузер ТД, Stites SW.Диагностика и лечение легочной гипертензии. Am Fam Врач . 2001. 63 (9): 1789–1798.

6. Маклафлин В.В., Арчер С.Л., Бадеш ДБ, и другие. Документ консенсуса экспертов ACCF / AHA 2009 по легочной гипертензии: отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов о согласованных документах экспертов и Американской кардиологической ассоциации: разработан в сотрудничестве с Американским колледжем грудных врачей, Американским торакальным обществом, Inc., и Ассоциация легочной гипертензии [опубликованное исправление появляется в Circulation. 2009; 120 (2): e13]. Тираж . 2009. 119 (16): 2250–2294.

7. Galiè N, Торбицки А, Барст Р, и другие. Рекомендации по диагностике и лечению легочной артериальной гипертензии. Рабочая группа по диагностике и лечению легочной артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов. Eur Heart J . 2004. 25 (24): 2243–2278.

8. Хенкенс И.Р., Ган CT, van Wolferen SA, и другие. ЭКГ-мониторинг ответа на лечение у пациентов с легочной артериальной гипертензией. Сундук . 2008. 134 (6): 1250–1257.

9. Дентон С.П., Кайлс Дж. Б., Филлипс Г.Д., Уэллс AU, Черный СМ, Bois RM. Сравнение допплеровской эхокардиографии и катетеризации правых отделов сердца для оценки легочной гипертензии при системном склерозе. Br J Ревматол .1997. 36 (2): 239–243.

10. Бен-Дор I, Крамер MR, Ракка А, и другие. Эхокардиография в сравнении с правосторонней катетеризацией сердца у кандидатов на трансплантацию легких. Энн Торак Хирург . 2006. 81 (3): 1056–1060.

11. Моголлон Хименес М.В., Эскореска Ортега AM, Кабеса Летран М.Л., и другие. Корреляция эхокардиографических и гемодинамических параметров в оценке легочной гипертензии до трансплантации сердца. Протокол трансплантологии . 2008. 40 (9): 3023–3024.

12. Ситбон О, Ласку-Комб C, Delfraissy JF, и другие. Распространенность легочной артериальной гипертензии, связанной с ВИЧ, в нынешнюю эпоху антиретровирусной терапии. Am J Respir Crit Care Med . 2008. 177 (1): 108–113.

13. Caldas MC, Мейра З.А., Barbosa MM. Оценка 107 пациентов с серповидноклеточной анемией с помощью тканевого допплера и индекса работоспособности миокарда. J Am Soc Echocardiogr . 2008. 21 (10): 1163–1167.

14. Хачулла Э, Грессин В, Гильевен Л, и другие. Раннее выявление легочной артериальной гипертензии при системном склерозе: проспективное многоцентровое исследование во Франции. Rheum артрита . 2005. 52 (12): 3792–3800.

15. Киттипованонт М, Беллавиа Д, Чандрасекаран К, Вильяррага HR, Авраам Т.П., Пелликка П.А.Допплерография миокарда для раннего выявления дисфункции правого желудочка у пациентов с легочной гипертензией. J Am Soc Echocardiogr . 2008. 21 (9): 1035–1041.

16. Benza R, Бидерман Р, Мурали С, Гупта Х. Роль магнитно-резонансной томографии сердца в лечении пациентов с легочной артериальной гипертензией. Дж. Ам Кол Кардиол . 2008. 52 (21): 1683–1692.

17. Ситбон О, Гумберт М, Jaïs X, и другие.Долгосрочный ответ на блокаторы кальциевых каналов при идиопатической легочной артериальной гипертензии. Тираж . 2005. 111 (23): 3105–3111.

18. Миямото С., Нагая Н, Сато Т, и другие. Клинические корреляты и прогностическое значение теста шестиминутной ходьбы у пациентов с первичной легочной гипертензией. Сравнение с сердечно-легочной нагрузкой. Am J Respir Crit Care Med . 2000. 161 (2 ч. 1): 487–492.

19. Франк Х., Mlczoch J, Хубер К., Шустер Э, Гуртнер HP, Кнойсль М. Эффект антикоагулянтной терапии при первичной и анорексической лекарственной легочной гипертензии. Сундук . 1997. 112 (3): 714–721.

20. Богатый S, Кауфманн Э, Леви PS. Влияние высоких доз блокаторов кальциевых каналов на выживаемость при первичной легочной гипертензии. N Engl J Med . 1992. 327 (2): 76–81.

21. Ситбон О, Гумберт М, Нуньес Х, и другие. Длительное внутривенное вливание эпопростенола при первичной легочной гипертензии: факторы прогноза и выживаемость. Дж. Ам Кол Кардиол . 2002. 40 (4): 780–788.

22. Маклафлин В.В., Шиллингтон А, Рич С. Выживаемость при первичной легочной гипертензии: влияние терапии эпопростенолом. Тираж . 2002. 106 (12): 1477–1482.

23.Парамотаян Н.С., Лассерсон Т.Дж., Уэллс AU, Уолтерс Э. Простациклин при легочной гипертензии у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev . 2005; (2): CD002994.

24. Ольшевский H, Симонно Г, Галье Н, и другие.; Рандомизированная исследовательская группа по аэрозольному илопросту. Илопрост ингаляционный при тяжелой легочной гипертензии. N Engl J Med . 2002. 347 (5): 322–329.

25. Скоро-Сайер Н, Ланг I, Naeije R.Трепростинил при легочной гипертензии. Vasc Health Risk Manag . 2008. 4 (3): 507–513.

26. Simonneau G, и другие.; Исследовательская группа трепростинила. Непрерывная подкожная инфузия трепростинила, аналога простациклина, пациентам с легочной артериальной гипертензией: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Am J Respir Crit Care Med . 2002. 165 (6): 800–804.

27. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC).Инфекции кровотока у пациентов, получавших внутривенное введение эпопростенола или внутривенного трепростинила по поводу легочной артериальной гипертензии — семь центров, США, 2003–2006 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2007. 56 (8): 170–172.

28. Кингман М, Руджеро Р, Торрес Ф. Амбрисентан, селективный антагонист рецептора эндотелина типа А, антагонист рецептора эндотелина, для лечения легочной артериальной гипертензии. Экспертное мнение Pharmacother .2009. 10 (11): 1847–1858.

29. Hrometz SL, Щиты КМ. Роль амбризентана в лечении легочной гипертензии [опубликованная поправка опубликована в Ann Pharmacother. 2009; 43 (4): 794]. Энн Фармакотер . 2008. 42 (11): 1653–1659.

30. Galiè N, Ольшевский H, Удиз Р.Дж., и другие. Амбризентан для лечения легочной артериальной гипертензии: результаты рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого, многоцентрового исследования эффективности (ОВЕН) 1 и 2 амбризентана при легочной артериальной гипертензии. Тираж . 2008. 117 (23): 3010–3019.

31. Рубин ЖЖ, Бадеш ДБ, Барст Р.Дж., и другие. Терапия бозентаном при легочной артериальной гипертензии [опубликованная поправка опубликована в N Engl J Med. 2002; 346 (16): 158]. N Engl J Med . 2002. 346 (12): 896–903.

32. Ситбон О, Грессин В, Speich R, и другие. Бозентан для лечения легочной артериальной гипертензии, связанной с вирусом иммунодефицита человека. Am J Respir Crit Care Med . 2004. 170 (11): 1212–1217.

33. Маклафлин В.В., Ситбон О, Бадеш ДБ, и другие. Выживаемость при применении бозентана первой линии у пациентов с первичной легочной гипертензией [опубликованные поправки приведены в Eur Respir J. 2005; 25 (5): 942]. Eur Respir J . 2005. 25 (2): 244–249.

34. Galiè N, Рубин ЖЖ, Хопер М, и другие. Лечение бозентаном пациентов с легочной артериальной гипертензией с легкими симптомами (раннее исследование): двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2008. 371 (9630): 2093–2100.

35. Бенза Р.Л., Барст Р.Дж., Гали Н, и другие. Ситаксентан для лечения легочной артериальной гипертензии: годичное проспективное открытое наблюдение результатов и выживаемости [опубликованные поправки опубликованы в Chest. 2009; 135 (4): 1114]. Сундук . 2008. 134 (4): 775–782.

36. Pepke-Zaba J, Гилберт С, Коллингс Л, Браун MC. Силденафил улучшает качество жизни, связанное со здоровьем, у пациентов с легочной артериальной гипертензией. Сундук . 2008. 133 (1): 183–189.

37. Шафик Н, Редди С, Панди П., Манодж Р., Талвар К.К., Малхотра С. Силденафил при легочной гипертензии: необходимость сбора доказательств. Int J Clin Pharmacol Ther . 2008. 46 (12): 644–651.

38. Galiè N, Брандадж BH, Гофрани HA, и другие.; Группа исследования легочной артериальной гипертензии и ответа на тадалафил (PHIRST).Тадалафил терапия легочной артериальной гипертензии. Тираж . 2009. 119 (22): 2894–2903.

39. Фарбер HW, Лоскальцо Дж. Легочная артериальная гипертензия. N Engl J Med . 2004. 351 (16): 1655–1665.

40. Simonneau G, Рубин ЖЖ, Галье Н, и другие.; Исследовательская группа PACES. Добавление силденафила к длительной внутривенной терапии эпопростенолом у пациентов с легочной артериальной гипертензией: рандомизированное исследование [опубликованные исправления опубликованы в Ann Intern Med.2009; 150 (1): 63 и Ann Intern Med. 2009; 151 (6): 435]. Энн Интерн Мед. . 2008. 149 (8): 521–530.

41. Rich S, ed. Резюме Всемирного симпозиума по первичной легочной гипертензии 1998 г. Эвиан, Франция, 6–10 сентября 1998 г .; при поддержке Всемирной организации здравоохранения.

42. Ceriana P, Кирси С, Веронези Р, Браски А, Д’Армини А, Вигано М. Влияние основного заболевания легких на раннее послеоперационное течение после однократной трансплантации легкого. Cardiovasc Surg (Турин) . 2002. 43 (5): 715–722.

43. Thenappan T, Шах SJ, Богатый S, Гомберг-Мейтланд М. Регистр легочной артериальной гипертензии в США: 1982–2006 гг. Eur Respir J . 2007. 30 (6): 1103–1110.

44. Боннин М., Мерсье FJ, Ситбон О, и другие. Тяжелая легочная гипертензия во время беременности: способ родоразрешения и анестезиологическое лечение в 15 последовательных случаях. Анестезиология . 2005. 102 (6): 1133–1137.

45. Ситбон О, Гумберт М, Симонно Г. Первичная легочная гипертензия: современная терапия. Prog Cardiovasc Dis . 2002. 45 (2): 115–128.

46. Weiss BM, Zemp L, Зайферт Б, Hess OM. Исход легочного сосудистого заболевания у беременных: систематический обзор с 1978 по 1996 год. J Am Coll Cardiol . 1998. 31 (7): 1650–1657.

47.Буте К, Монтани Д, Jaïs X, и другие. Успехи терапии легочной артериальной гипертензии. Ther Adv Respir Dis . 2008. 2 (4): 249–265.

Диагностика, лечение и клиническое ведение легочной артериальной гипертензии в современную эпоху

Двадцать лет назад было опубликовано первое клиническое испытание, демонстрирующее превосходство специфического медицинского вмешательства при легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) на основе результатов небольшого исследования. когорта пациентов с терминальной идиопатической ЛАГ (iPAH). 1 В отличие от первоначального клинического опыта, ЛАГ превратилась в излечимое заболевание, характеризующееся сохранением качества жизни и увеличением продолжительности жизни у многих пациентов. 2 Несмотря на эти достижения, частота нежелательных клинических явлений при ЛАГ остается высокой. Свежие данные эпидемиологических и клинических исследований свидетельствуют о том, что упущенная возможность улучшить исход при ЛАГ может существовать из-за поздней диагностики и позднего внедрения специфической терапии заболевания. 3-5 С этой точки зрения современный подход к диагностике, ведению и лечению ЛАГ обсуждается более подробно.

Демистификация подхода к диагностике ЛАГ

Легочная гипертензия диагностируется на основании среднего давления в легочной артерии (mPAP) ≥25 мм рт. Ст., Определяемого катетеризацией правых отделов сердца в состоянии покоя (RHC). 6,7 Хотя широкий спектр состояний способствует развитию легочной гипертензии, ЛАГ характеризуется ремоделированием дистальных отделов легочных артерий при отсутствии других сердечно-легочных заболеваний. Повышение уровня mPAP само по себе не исключает гипертонию левого предсердия и не описывает тяжесть заболевания, поскольку легочное артериальное давление может повышаться лишь незначительно при терминальной стадии правожелудочковой недостаточности.Следовательно, диагноз ЛАГ рассматривается у mPAP ≥25 пациентов с давлением заклинивания легочной артерии (PAWP) ≤15 мм рт.ст. и сопротивлением легочных сосудов (PVR)> 3,0 единиц Вуд. 6,7 Диагностика ЛАГ требует исключения сопутствующих заболеваний сердца, паренхимы легких, тромбоэмболических и других заболеваний, предрасполагающих к нарушению сердечно-легочной гемодинамики ().

Классификация подгрупп легочной гипертензии

Легочная гипертензия определяется по среднему давлению в легочной артерии ≥25 мм рт.ст., измеренному при катетеризации правых отделов сердца в положении лежа на спине в покое.Пациенты, отвечающие этому критерию, дополнительно классифицируются в соответствии с коморбидным заболеванием левого сердца, вызывающим гипертензию левого предсердия, паренхиматозное или гипоксическое заболевание легких, хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию (ХТЭЛГ) или другие предрасполагающие заболевания, связанные с ремоделированием легочных сосудов. В случае ХТЛГ тромботическое и фиброзное ремоделирование субсегментарных легочных артериол in situ происходит у большинства пациентов как неадаптивный ответ на предшествующую люминальную тромбоэмболию легочной артерии. В отличие от этих форм легочной гипертензии, легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) характеризуется плексогенной, гипертрофической и фиброзной васкулопатией, поражающей дистальные легочные артериолы, которая возникает в основном из-за взаимодействия генетических и молекулярных факторов и требует соблюдения следующих дополнительных критериев сердечно-легочной гемодинамики. : легочное сосудистое сопротивление (ЛСС)> 3.0 Деревянные элементы и давление заклинивания легочной артерии (PAWP) ≤15 мм рт. Ст. Наиболее распространенными формами ЛАГ в промышленно развитых странах являются идиопатическая ЛАГ, наследуемая ЛАГ, обусловленная, главным образом, мутацией в гене рецептора морфогенетического белка кости-2, и ЛАГ в связи с заболеванием соединительной ткани (ЗСТ) или врожденным пороком сердца. LV, левый желудочек; ВИЧ, вирус иммунодефицита человека; ЛГ, легочная гипертензия; ХОБЛ, хроническая обструктивная болезнь легких; HD, гемодиализ.

Подход к ЛАГ часто включает двумерную допплеровскую эхокардиографию, полное исследование функции легких, торакальную компьютерную томографию (КТ) и ночную плетизмографию для оценки нарушения дыхания во сне.Сканирование вентиляции / перфузии для оценки хронической тромбоэмболической легочной гипертензии имеет решающее значение для всех пациентов с подозрением на ЛАГ, поскольку это заболевание в большинстве случаев излечивается хирургической эндартерэктомией и лечится медикаментозно или баллонной ангиопластикой легких у пациентов, которые не подходят для операции (рассмотрено в деталь в арт.8 ).

Хотя iPAH является наиболее распространенной подгруппой ЛАГ, серологический анализ на маркеры заболевания соединительной ткани (CTD), печеночной недостаточности и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) также должен быть выполнен, поскольку результаты могут указывать на диагноз CTD-PAH, ассоциированного с PAH. с портальной гипертензией и ВИЧ-ЛАГ соответственно.Пациентам с риском наследственной ЛАГ (HPAH) может быть показан скрининг на мутацию BMPR-2 или других выбранных генов. Легочная веноокклюзионная болезнь и гемангиоматоз легочных капилляров — редкие подгруппы ЛАГ, вызванные обструктивным ремоделированием легочных венул и пролиферацией капилляров соответственно. 9 Для подтверждения подхода к диагностике этих заболеваний, а также ЛАГ у пациентов с врожденными пороками сердца или у детей, необходима консультация квалифицированного специалиста (). 6,7

Таблица 1

Состояния, которые предполагают направление в экспертный центр по легочной гипертензии

тяжелая Пациенты с ЛГ с неопределенными n диагностика
Проведение тестов на вазореактивность
Пациенты с ЛАГ со статусом среднего и высокого риска ()
Пациенты, нуждающиеся в патентеральных простаноидах
ЛАГ с заболеваниями соединительной ткани
ЛАГ с врожденными пороками сердца
Подозрение на наследственную ЛАГ
Подозрение на легочные вены
хирургическое вмешательство у пациентов с ЛАГ
Принятие решения о беременности у пациентов с ЛАГ
Пациенты с ЛГ вследствие ЛГБ или заболевания легких и тяжелой дисфункцией ЛГ или ПЖ
Подозрение на хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию
Педиатрические пациенты с ЛГ
Распространена отложенная диагностика ЛАГ

Неправильная, неполная и отсроченная диагностика легочной гипертензии является обычным явлением и регистрируется у 85% пациентов из группы риска. 10,11 Это, вероятно, частично связано с высокой частотой неспецифических симптомов при поступлении, таких как одышка при физической нагрузке. Тем не менее, у пациентов с ЛАГ симптомы в среднем проявляются за 2 года до постановки диагноза. 12 Заблуждения среди клиницистов относительно диагностических критериев ЛАГ, снижение использования RHC, несмотря на его благоприятный профиль безопасности, и чрезмерное доверие к эхокардиографии, несмотря на ее недостаточную точность для измерения гемодинамики правых отделов сердца, способствуют неправильной диагностике пациентов. 13 В одном многоцентровом перекрестном анализе пациентов с диагнозом ЛАГ в местных больницах, направленных в специализированный четвертичный центр, 37% пациентов еще не проходили РКЗ, что в конечном итоге привело к реклассификации диагноза и определению назначенной терапии. это было неуместно в 52% и 57% когорты соответственно. 11

Новые ключи к клиническому спектру риска при ЛАГ

Накапливаются данные, позволяющие предположить, что при CTD-PAH mPAP <25 мм рт.Например, mPAP в состоянии покоя> 17 мм рт. <17 мм рт. 14 В одном исследовании смешанных клинических популяций, которое включает CTD-PAH, mPAP в состоянии покоя ∼20-25 мм рт. 15 Было показано, что повышение легочного артериального давления влияет на физиологию правых отделов сердца in vivo , нарушая распределение работы правого желудочка в пользу поддержания легочного кровообращения относительно кровотока (и, следовательно, транспорта кислорода), что называется правом разобщение желудочково-легочной артерии (RV-PA). 16 Однако степень, в которой разобщение RV-PA способствует неблагоприятному исходу при CTD-PAH с mPAP <25 мм рт. Ст., Требует дополнительных исследований. Кроме того, подробные данные о полезности лечения любого пациента на основе mPAP <25 мм рт. Тем не менее, низкий клинический индекс подозрения на ЛАГ является оправданным при контакте с пациентами с CTD независимо от сердечно-легочной гемодинамики в состоянии покоя, и их раннее направление в специализированные центры медицинской помощи оправдано ().

Новые тенденции в эпидемиологии ЛАГ

Сообщаемая распространенность ЛАГ составляет 5-25 случаев / миллион (заболеваемость 2-5 случаев / миллион), хотя систематическая ошибка направления к специалистам из регистрационных исследований, вероятно, занижает истинный уровень заболеваемости. . 17 Средний возраст пациентов с ЛАГ в реестрах REVEAL (США, 2006-2007) 18 и COMPERA (Европа, 2007-) 19 составлял 54 и 68 лет соответственно по сравнению с 36 годами в исходном Когорта iPAH Национальных институтов здравоохранения (NIH) (1980–1985). 20 С другой стороны, большая вариабельность среднего возраста пациентов с iPAH в современных регистрах также может быть объяснена предвзятостью участия среди центров и различной точностью диагностического процесса.Фактически, аудит диагностической точности не является систематическим в больших регистрах, и частота ошибочной классификации неизвестна, особенно у пациентов с факторами риска левого сердца и PAWP> 12 мм рт. трудно. Распространенность ЛАГ у женщин в 3,1 раза больше, чем у мужчин; 21 однако клинический профиль, гемодинамика на момент постановки диагноза и прогноз у мужчин выглядят сравнительно менее благоприятными. 17,22

Естественная история

Исходный реестр NIH включал в основном HPAP и iPAH, и 64% пациентов были случайными. Средняя выживаемость составила 2,8 года; уровень 1- и 3-летней смертности составлял 68% и 48% соответственно, и использование стандартной терапии в то время (дигиталис, диуретики или антикоагулянты), вероятно, не повлияло на результат. 23 В 2010 г. во Французской сети по легочной гипертензии были организованы данные по 298 распространенным и 56 случаям iPAH, HPAH и анорексиген-PAH в течение 3 лет. 17 В этом исследовании 76% пациентов назначали терапию, специфичную для ЛАГ, а показатели выживаемости в течение 1 и 3 лет составили 85,7% и 54,9% соответственно, хотя только 2 пациента, как сообщалось, получали ≥1 ЛАГ-специфическую терапию. терапия. Однако из реестра REVEAL, который отслеживает пациентов с ЛАГ из 54 центров США, анализ исходов, включавший 40% пациентов, получавших комбинированную терапию ЛАГ, показал, что 1- и 3-летняя выживаемость составила 91% и 69% соответственно. 24 Направленно похожие результаты наблюдались в регистрах Испании, Великобритании и Китая, а также в европейских сериях, в которых сообщалось, что 3-летняя выживаемость пациентов с комбинацией ЛАГ составила 84%. 25 Примечательно, что смертность при ЛАГ в настоящее время сравнима или, возможно, ниже, чем у пациентов с левожелудочковой сердечной недостаточностью, для которых 1-летняя выживаемость с поправкой на возраст составляла 69% в 2010 г. и 67% в 1980–1989 гг. 26

Патогенез и текущие мишени лекарств при ЛАГ

Гистопатология

При ЛАГ сглаживание дистальных легочных артерий, вовлекающих интиму, среднюю часть и адвентициальные слои, происходит из-за гипертрофического, фиброзного, плексогенного и воспалительного ремоделирования сосудов системного артериального русла.Система мелких легочных вен также поражается по-разному, особенно при ЛАГ из-за классической формы легочной веноокклюзионной болезни. 27 Теперь понятно, что помимо эндотелиальной дисфункции и нарушения регуляции роста гладкомышечных клеток легочной артерии, патогенные изменения в структуре и функции перицитов легочной артерии, миофибробластов и адвентициальных фибробластов также играют ключевую роль в процессе ремоделирования сосудов. 28 Повышенное накопление активных форм кислорода в сосудах, сдвиг митохондриальной биоэнергетики в сторону гликолиза, чрезмерная активация передачи сигналов HIF-1α и дезадаптивные эпигенетические модификации, которые способствуют повреждению ДНК, — все это связано с устойчивостью к апоптозу, безальтернативной пролиферацией и / или трансдифференцировкой. легочных сосудистых клеток. 29,30 В конечном итоге происходит глубокая пролиферация сосудистых клеток, которая приводит к облитерации просвета и нарушению реактивности сосудов.

Синдром ЛАГ

Структурные аномалии альвеолярно-капиллярного интерфейса, левого предсердия и левого желудочка (из-за недостаточного наполнения) возникают как следствие ремоделирования легочных сосудов при ЛАГ. Повышение регуляции нейрогуморальной передачи сигналов в сочетании с нарушением функции почек или печени является важным системным проявлением ЛАГ, 31 , в то время как сниженная сила и размер волокон в волевых (например,g., quadriceps) и невольные (например, диафрагма) мышцы хорошо документированы и вносят свой вклад в симптоматическое бремя. 32

Патофизиология ЛАГ и вовлечение ПЖ

Преимущественно вазоконстриктивный патофенотип наблюдается только у ~ 10% пациентов с ЛАГ. 6,7 Напротив, снижение эластичности артерий и повышение ЛСС являются универсальными для всего спектра ЛАГ и, в конечном итоге, вызывают дилатацию ПЖ, нарушение диастолической функции и уменьшение резерва сократимости.Следовательно, анализ правого желудочка важен при ЛАГ и включает эхокардиографическое измерение объемов правого предсердия и правого желудочка, а также функции правого желудочка. 33 При ЛАГ разобщение RV-PA, измеренное с помощью трансдукционного катетера и магнитно-резонансной томографии, предшествует явной правожелудочковой недостаточности и в клинических исследованиях соответствует снижению толерантности к физической нагрузке. 34 Интересно, что патофизиология CTD-PAH кажется несколько уникальной, поскольку эти пациенты не могут увеличить сократимость правого желудочка во время упражнений на уровнях постнагрузки правого желудочка, которые связаны с поддержанием функции правого желудочка у пациентов с iPAH. 35 Таким образом, показатели ПЖ различаются в разных подгруппах ЛАГ, возможно, в зависимости от факторов, специфичных для заболевания, а не только из-за повышенной постнагрузки ПЖ.

Генетика PAH

Мутация зародышевой линии, кодирующая ген костного морфогенетического рецептора-2 (BMPR-2), который является частью суперсемейства рецепторов TGF-β, участвует в 70% HPAH и до 40% Пациенты с iPAH. 36 Важно отметить, что до 80% носителей BMPR-2 являются «генотип-позитивным-негативным по фенотипу», и, таким образом, вклад снижения пенетрантности в недостаточное распознавание статуса мутации BMPR-2 у пациентов с ЛАГ без семейного анамнеза болезнь не известна. 37 Меньший процент HPAH и PAH-наследственных геморрагических телеангиэктазий объясняется мутациями в генах, кодирующих другие рецепторные белки семейства TGF-β, включая ALK1, эндоглин и SMAD9. Другие более редкие генетические причины ПАУ включают мутации в CAV1, , который регулирует SMAD 2/3 и модифицирует передачу сигналов TGF, и KCNK3 , который кодирует белок TASK-1 калиевого канала. 38 Мутации в EIF2AK4 также были идентифицированы как причина наследственного легочного веноокклюзионного заболевания. 39

Новые лекарственные препараты и стратегии ухода при ЛАГ

За предыдущие 5 лет в фармакотерапевтическом ведении пациентов с ЛАГ обозначились три основных направления (подробно рассмотрено недавно в ref. 40 ). Во-первых, эффективность ингибиторов фосфодиэстеразы типа V (PDE-Vi), антагонистов рецепторов эндотелина типа A и типа B (ERA) и заместительной терапии простагландина I 2 , применяемых либо в виде монотерапии, либо в последовательной комбинации, имеет каждый достигли доказательной проверки их готовности к использованию при ЛАГ, когда пациенты находятся под наблюдением опытного клинициста по легочной гипертензии (см. рисунок 1).Во-вторых, недавние клинические испытания демонстрируют эффекты трех новых лекарственных препаратов для лечения ЛАГ: исследование СЕРАФИН с мацитентаном (ERA), исследование 41 PATENT с риоцигуатом (стимулятор растворимой гуанилилциклазы [sGC]), 42 и исследование GRIPHON с селексипагом ( агонист рецепторов простагландина I 2 ). 43 В-третьих, результаты недавнего исследования AMBITION знаменуют собой стратегический сдвиг в отношении ЛАГ, предоставляя окончательные доказательства в пользу начальной комбинированной терапии над монотерапией для недавно диагностированных, ранее не получавших лечения пациентов. 44

В исследовании SERAPHIN 742 пациента с ЛАГ были рандомизированы для получения плацебо или мацитентана (10 мг против 3 мг в день), что представляло собой модифицированный ERA с оптимальной кинетикой связывания рецепторов. Большинство включенных в исследование пациентов имели iPAH или CTD-PAH (87%), функциональный класс II / III по NYHA (97%), тяжелую легочную гипертензию (mPAP ∼55 мм рт. Ст., CI ∼2,3 л / мин / м 2 , PVR ∼ 12,5 единиц Вуда) и получали какую-либо форму фоновой терапии ЛАГ (64%), большую часть которой составлял силденафил ФДЭ-Ви.По сравнению с плацебо (средняя продолжительность лечения 85,3 недели) отношение рисков для достижения комбинированной первичной конечной точки клинического ухудшения, связанного с ЛАГ, которое включало смерть или прогрессирование заболевания, составляло 0,70 (P = 0,01) в группе, получавшей дозу 3 мг. и 0,55 (P <0,001) в группе с дозой 10 мг (средняя продолжительность лечения: 100 недель для группы 3 мг, 104 недели для группы 10 мг). Аналогичные результаты наблюдались для ЛСС и сердечного индекса через 6 месяцев по сравнению с исходным уровнем. Однако, учитывая, что доза 3 мг была связана только с незначительным улучшением других показателей исследования, только доза 10 мг получила одобрение для клинического использования в U.С. и Европа.

В исследовании PATENT-1 сравнивалось влияние риоцигуата (2,5 мг три раза в день) или плацебо на изменение 6-MWD по сравнению с исходным уровнем на 12 неделе исследования в когорте из 443 пациентов с ЛАГ. Большинство участников PATENT-1 имели iPAH (61%), функциональный класс II / III по NYHA (95%), и им уже была назначена фоновая терапия ЛАГ (50,1%) на момент включения в исследование (в основном бозентан). По сравнению с плацебо, риоцигуат 2,5 мг три раза в день. был связан со значительным увеличением 6-MWD (+30 м против +6 м; P <0.001), снижение PVR (-2,8 против -0,1 единиц Вуда; P <0,001) и значительное улучшение mPAP, сердечного выброса, N-концевого натрийуретического пептида про-b-типа, функционального класса Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и одышки. груз. Риоцигуат обычно хорошо переносился; обмороки были наиболее частым серьезным нежелательным явлением и имели место у 1% пациентов.

В исследовании GRIPHON рандомизировано 1156 пациентов из 39 стран, которые получали плацебо (средняя продолжительность 64 недели) или селексипаг (средняя продолжительность 71 неделя) с титрованием до максимальной переносимой дозы.Большинство пациентов имели функциональный класс II / III по NYHA (98%) и iPAH / HPAP (86%) или ЛАГ из-за исправленного врожденного шунта (9,5%). Базовая терапия ЛАГ включала ERA (15%), PDE-Vi (32%), ERA + PDE-Vi (33%) или отсутствие лекарств (20%). Первичная конечная точка смерти или осложнения ЛАГ произошла у 41,6% пациентов, получавших плацебо, и 27,0% пациентов, получавших селексипаг (HR = 0,6; P <0,001) (). Эффект терапии на 6-MWD был незначительным, а профиль побочных эффектов селиксипага соответствовал аналогам PGI 2 (например,g., головная боль, диарея, тошнота, боль в челюсти), что соответствует 14% частоте прекращения приема препарата из-за неблагоприятных симптомов.

A. Влияние последовательной комбинированной терапии селексипагом в качестве монотерапии или в качестве дополнения к антагонистам рецепторов эндотелина и / или ингибиторам фосфодиэстеразы типа 5 на исход. В исследовании GRIPHON пациенты были рандомизированы для приема селексипага или плацебо. Кривые Каплана-Мейера для первичной комбинированной конечной точки смерти (от любой причины) или осложнения, связанного с легочной артериальной гипертензией (прогрессирование заболевания или ухудшение легочной артериальной гипертензии, которое привело к госпитализации, началу парентеральной терапии простаноидами или длительной оксигенотерапии или необходимость трансплантации легких или баллонной септостомии предсердий) до конца периода лечения в группах селексипага и плацебо.Наблюдался значительный лечебный эффект в пользу селексипага по сравнению с плацебо (отношение рисков, 0,60; 99% ДИ, 0,46–0,78; P <0,001 с использованием одностороннего лог-рангового теста). Воспроизведено с разрешения Sitbon et al. 43 B. Влияние начальной комбинированной терапии амбризентаном и тадалафилом на исход легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) у пациентов, ранее не получавших лечения, на клинический исход . В исследовании AMBITION пациенты с ЛАГ, ранее не получавшие лечения, были рандомизированы для получения стандартной монотерапии с селективным антагонистом рецепторов эндотелина-A амбризентаном (10 мг в день) или ингибитором фосфодиэстеразы типа V тадалафилом (40 мг в день) или комбинированной терапии с оба препарата.Первичная конечная точка включала первое событие клинической неудачи, состоящее из смерти, госпитализации по поводу обострения легочной артериальной гипертензии, прогрессирования заболевания или неудовлетворительного долгосрочного клинического ответа. Объединенное состояние монотерапии относится ко всем пациентам, рандомизированным для приема только амбризентана или только тадалафила. Воспроизведено из Galiè, et al. 44

Стратегический сдвиг в лечении ЛАГ

Мета-анализы, изучающие пациентов с последовательной комбинированной терапией, показали, что у пациентов, принимающих несколько препаратов, есть сигнал о более высокой клинической пользе по сравнению с пациентами, принимающими плацебо или назначенную монотерапию. 45 Чтобы решить эту проблему, в исследование AMBITION вошли 500 ранее не получавших лечения участников с новым диагнозом, которые были рандомизированы (2: 1: 1) для получения начальной комбинированной терапии с селективным антагонистом рецепторов ET A амбрисентаном 10 мг в день плюс PDE- Vi с тадалафилом 40 мг в день или стандартная монотерапия одним препаратом. Пациентам в AMBITION была диагностирована ЛАГ в среднем за 20 дней до 1 дня приема исследуемого препарата, при включении в исследование они имели функциональный класс II / III по NYHA и сердечно-легочную гемодинамику от умеренной до тяжелой степени тяжести.При медиане 517 дней конечная точка смерти, госпитализация ЛАГ, прогрессирование заболевания или неудовлетворительный клинический ответ наблюдались у 18%, 34% и 28% пациентов, рандомизированных для комбинированной терапии, монотерапии амбризентаном и монотерапии тадалафилом, соответственно. Кроме того, в группе комбинированной терапии наблюдалось 50% (P <0,001) снижение риска для достижения первичной конечной точки, которая была составной из клинических событий, по сравнению с пациентами, рандомизированными для любого лечения монотерапией ().Первоначальная комбинированная терапия также была связана со снижением риска для первичной конечной точки на 79% (P = 0,005) среди пациентов с функциональным классом II по NYHA, что свидетельствует в пользу начальной комбинированной терапии у пациентов с легкими симптомами.

Практический подход к пациентам с ЛАГ

Тестирование легочной вазореактивности, стратификация риска и начальные шаги управления

Оценка влияния вдыхаемого оксида азота, внутривенного простациклина или внутривенного аденозина на сердечно-легочную гемодинамику с целью определения и вазореактивности , лечение должно ограничиваться, прежде всего, HPAH, iPAH и лекарственно-индуцированной ЛАГ и проводиться в специализированном центре по лечению ЛАГ.Положительный результат теста определяется снижением mPAP ≥10 мм рт. Ст. До достижения mPAP ≤40 мм рт. Ст. При уменьшении (или отсутствии изменений) сердечного выброса. 6,7 У таких пациентов терапия антагонизма с высокими дозами кальциевых каналов показана в качестве лечения первой линии из-за значительного улучшения клинического исхода после лечения в этой подгруппе ЛАГ.

Системы классификации пациентов по годовому риску смертности теперь доступны для использования в клинической практике. 6,7 Низкий (<5% / год), средний (5-10% / год) и высокий (> 10% / год) риск определяется на основе коллективного анализа клинических, гемодинамических, биохимических и эхокардиографических данных. данные ().Эти и другие критерии и предупреждающие знаки, которые должны побудить к направлению в экспертный центр по легочной гипертензии, приведены в. Достижение низкого клинического риска также является основной целью лечения и включает: 6-минутную прогулку> 440 м, максимальное VO 2 > 15 мл / мин / кг, область правого предсердия <18 см 2 , сердечный индекс> 2,5 л / мин / м 2 .

Таблица 2

Стратификация риска для пациентов с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ)

Нет 0 902 902 Быстрое 9023 9023 902 Медленное 902 Обморок 32
Детерминанты прогноза (расчетная годовая смертность) Низкий риск <5% Средний риск 5- 10% Высокий риск> 10%
Клинические признаки правожелудочковой недостаточности Отсутствует Отсутствует Присутствует
Развитие симптомов
Нет Случайный обморок Повторный обморок
Функциональный класс по ВОЗ I, II III IV
6MWD 32 90 165232 32 90 165232 м м
Кардиопульмональный тест с нагрузкой Пик VO 2 > 15 мл / кг / мин (> 65% от прогноза) 9052 6 VE / VCO 2 Наклон <36 Пик VO 2 11-15 мл / кг / мин (35-65% от прогнозируемого)
VE / VCO 2 Наклон 36-44.9
Пик VO 2 <11 мл / кг / мин (<35% от прогноза)
VE / VCO 2 Наклон ≥45
NT-proBNP уровни в плазме BNP <50 нг / л
NT -BNP <300 нг / л
BNP 50-300 нг / л
NT-BNP 30-1400 нг / л
BNP> 300 нг / л
NT-BNP> 1400 нг / л
Визуализация (ECHO , CMR) Площадь RA <18 см 2
Нет выпота в перикарде
Площадь RA 18-26 см 2
Нет или минимальный выпот в перикард
Область RA> 26 см 2
Выпот в перикарде
Гемодинамика РАП <8 мм рт. Ст.
ДИ ≥2.5 л / мин / м 2
SvO 2 > 65%
RAP 8-14 мм рт. Ст.
CI 2,0-2,4 л / мин / м 2
SvO 2 60-65%
RAP> 14 мм рт. без положительного результата исследования вазореактивности выбор лечения зависит от уровня риска ().Согласно литературным данным, рекомендуется назначить начальную комбинированную терапию с помощью ERA и PDE-Vi пациентам с низким или средним риском, ранее не получавшим лечения, что часто приравнивается к статусу функционального класса II / III по NYHA. В качестве альтернативы монотерапия, включающая ERA, PDE-Vi, стимулятор sGC или аналог простациклина, может рассматриваться как начальное лечение пациентов с низким или промежуточным риском. Для пациентов с высоким риском при первом клиническом обращении следует рассмотреть начальную комбинированную терапию, включая внутривенное (IV) введение аналогов простациклина, с приоритетом внутривенного эпопростенола, учитывая его благоприятное влияние на выживаемость у пациентов с высоким риском даже при введении в качестве монотерапии. 1

Доказательный алгоритм лечения пациентов с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ)

БКК: блокаторы кальциевых каналов; DPAH, лекарственно-индуцированная ЛАГ; HPAH, наследственная PAH; ИЛАГ, идиопатическая ЛАГ; в / в, внутривенно; PCA: аналоги простациклина; ВОЗ-FC: Функциональный класс Всемирной организации здравоохранения. b Доказано, что первоначальная комбинация амбризентана и тадалафила превосходит начальную монотерапию амбризентаном или тадалафилом в отсрочке клинической неудачи. c Внутривенное введение эпопростенола должно быть приоритетным. d Рассмотрите также возможность баллонной септостомии предсердий. Адаптировано с разрешения Galiè N, et al. 6,7

Терапевтическая эскалация

Медицинское обследование, включая тестирование 6-MWD, следует оценивать каждые 3-6 месяцев (не реже двух раз в год) для наблюдения за снижением статуса физической нагрузки. Дополнительные исследования, такие как эхокардиография или RHC, часто выполняются не реже одного раза в год или если на это указывает изменение клинического статуса.Определение времени терапевтического эскалации является сложной задачей и должно быть адаптировано к индивидуальным пациентам. Общей целью является поддержание статуса функционального класса II или I по ВОЗ, 6-MWD> 440 м и сердечного индекса ≥2,5 л / мин / м 2. Следовательно, если медикаментозное лечение не позволяет достичь этой цели в течение 3-6 месяцев после его начала или если клиническое снижение является резким (снижение функционального класса по ВОЗ ≤1), то добавление терапии является оправданным. Например, результаты высокого риска, предполагающие серьезную неэффективность ПЖ, могут изменить сроки эскалации лечения.

Недавно предложенная стратегия начальной комбинированной терапии пероральными препаратами у пациентов с впервые диагностированной ЛАГ со статусом II и III функционального класса по ВОЗ 6,7 оставит в будущем только один дополнительный шаг для достижения максимальной тройной комбинированной медикаментозной терапии.

Обычной практикой является усиление терапии путем последовательного добавления ЛАГ-специфических препаратов у пациентов с прогрессирующим заболеванием, несмотря на максимальную переносимую дозу, выбранную при первоначальном выборе лечения.Добавление мацитентана к силденафилу; риоцигуат к бозентану; и селексипаг к ERA или PDE-Vi — каждая из рекомендаций ESC / ERS, класс I 6,7 для большинства пациентов, а тройная медикаментозная терапия при рефрактерных заболеваниях становится все более распространенной. Важно отметить, что комбинация ФДЭ-Ви и риоцигуата запрещена из-за тяжелых побочных эффектов. 46

Пациентам, которым назначена максимальная медикаментозная терапия, рекомендуется направление на оценку трансплантата легкого.Предпочтительной процедурой у пациентов с ЛАГ является двойная трансплантация легких; что важно, наблюдается обратная корреляция между предоперационной слабостью и исходом после трансплантации. 47 Введение шунта справа налево с использованием баллонной септостомии предсердий или шунта Поттса может рассматриваться для смягчения клинических последствий правожелудочковой недостаточности при ЛАГ, но должно осуществляться только на индивидуальной основе в специализированных центрах, специализирующихся на эти процедуры.

Упражнения по рецепту в лечении ЛАГ

Когда-то считавшиеся потенциально опасными при ЛАГ из-за опасения спровоцированной внезапной смерти, физические упражнения стали важным методом лечения пациентов.Mereles et al. 48 впервые установили, что аэробные упражнения по рецепту являются безопасной и эффективной стратегией для улучшения переносимости физических нагрузок и повышения качества жизни у пациентов с тяжелой формой ЛАГ. Недавний метаанализ 16 проспективных исследований ЛАГ (N = 469) показал, что физические упражнения были связаны со значительным улучшением при последующем наблюдении (медиана 15 недель) при 6-MWD (+53,3 м), pVO 2 (+1,8 мл / кг) и систолическое давление в легочной артерии (-3,7 мм рт. ст.). 49 Как правило, тренировка инспираторных мышц, при которой достигается> 30% максимального инспираторного давления (30-минутная сессия, 1-2 дня в день), и аэробные упражнения, при которых достигается максимальная аэробная способность 50-85% (30-минутная сессия, 3-7 дней в день). нед) рекомендуется пациентам. 50 Однако практическое применение программ упражнений для лечения редкого заболевания в реальном мире требует дальнейшего развития и адаптации к различным системам здравоохранения.

Сложные клинические сценарии

Пациенты с пограничным повышением среднего легочного артериального давления

В нескольких отчетах в невыбранных популяциях, которые включали пациентов с левыми отделами сердца и легочными заболеваниями, описывается повышение клинического риска, связанного с легочным артериальным давлением, начиная с уровней, классифицируемых в настоящее время как нормальные. 52 В крупнейшем исследовании (N = 21 727) 53 наблюдалась постоянная связь между mPAP и скорректированным риском смертности от всех причин, начиная с 19 мм рт. Кроме того, диапазон mPAP 19-24 мм рт.ст. был обычным и соответствовал увеличению риска смертности на 23%. Однако неизвестно, достаточно ли mPAP <25 мм рт.Определение того, является ли этот субфенотип ранним болезненным состоянием, имеет важное значение для стратификации риска пациента и заслуживает дальнейшего исследования. В настоящее время данных, позволяющих принимать клинические решения у пациентов с mPAP 19–24 мм рт.ст., не существует, и поэтому такие пациенты не должны получать одобренную терапию ЛАГ.

Смешанные клинические фенотипы

Все чаще встречаются пациенты с множественными факторами риска заболевания левых отделов сердца и сердечно-легочной гемодинамикой, соответствующей ЛАГ. 6,7 Анализ подгрупп исследования AMBITION с участием пациентов с ЛАГ с ≥3 факторами риска левого отдела сердца и PAWP ≤15 мм рт.ст., предположил сигнал к клинической пользе. Таким образом, определение условий, по которым эта подгруппа пациентов контрастирует с ЛАГ (т. Opitz и соавторы 54 показали, что пациенты с ЛАГ с факторами риска левожелудочковой недостаточности и пациенты с HFpEF в регистре COMPERA были постепенно старше и имели больший ИМТ по сравнению с пациентами с ЛАГ без факторов риска.Однако пациенты с ЛАГ с факторами риска обычно лечились ЛАГ-специфическими препаратами, что, по-видимому, было связано со значительным улучшением функционального статуса и 6-MWD. Однако величина лечебных эффектов была ниже по сравнению с пациентами с ЛАГ без факторов риска, что указывает на потенциальные негативные эффекты сопутствующих заболеваний.

С другой стороны, мы должны признать важные ограничения данных, предоставленных исследованием COMPERA, которое является добровольным, не подвергающимся систематическому аудиту, невмешательским реестром, которое, как таковое, не может предоставить окончательные результаты относительно сравнительных эффектов лечения в исследуемых группах пациентов.Дифференциальный диагноз между iPAH с множественными факторами риска LHD и HFpEF с легочной гипертензией в основном основан на PAWP, который составляет> 15 мм рт.ст. в последнем клиническом фенотипе. 6,7 Оценка PAWP может вызвать технические трудности и артефакты, которые могут привести к неопределенности в PAWP, особенно между 12–18 мм рт. В сомнительных случаях может быть полезна прямая оценка конечного диастолического давления левого желудочка. В случаях сохраняющихся неопределенностей предлагалось введение жидкости или гемодинамики при физической нагрузке, но, к сожалению, неоднородность протоколов и отсутствие возрастных нормальных пороговых значений для PAWP ограничивают их диагностическую надежность.В клинической практике дифференциальный диагноз в неясных случаях должен основываться не только на пограничном значении PAWP, но и на комплексной оценке, включая анамнез пациента, тяжесть сопутствующих заболеваний и реакцию на лекарства, такие как диуретики.

Диагностика легочной гипертензии | UCSF Health

Легочная гипертензия на ранних стадиях трудно распознать при обычном медицинском осмотре. Через два-три года после начала симптомы могут стать достаточно серьезными, чтобы их можно было заметить.

Легочная гипертензия диагностируется в первую очередь с помощью эхокардиограммы, которая представляет собой ультразвуковое исследование сердца. Эхокардиограмма измеряет размер и форму сердца с помощью звуковых волн для создания изображения сердца и позволяет оценить давление в легочной артерии.

  • Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ) для измерения электрической функции сердца
  • Катетеризация правых отделов сердца для измерения артериального давления в сердце и кровеносных сосудов легких, а также измерения кровотока.Этот тест проводится всем пациентам для подтверждения диагноза и помощи в назначении терапии.
  • Тест с шестиминутной ходьбой
  • Оценка того, насколько хорошо вы выполняете повседневные жизненные задачи

Если ваш врач определит, что у вас легочная гипертензия, следующая задача — выяснить, что ее вызывает. Тесты для определения причины включают:

  • Компьютерная томография, называемая компьютерной томографией или компьютерной томографией, позволяет определить наличие сгустка крови или другого заболевания в легких
  • Исследование функции легких для исключения обструктивной болезни легких
  • Исследование сна, чтобы определить, есть ли у вас апноэ во сне, состояние, при котором вы можете перестать дышать во время сна
  • Лабораторные тесты для исключения гепатита, коллагеноза, ВИЧ или других состояний

Если видимая причина легочной гипертензии не обнаружена, ставится диагноз первичной легочной гипертензии.Если причина выяснена, диагноз — вторичная легочная гипертензия.

Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) используют следующую систему для классификации легочной артериальной гипертензии.

Легочная гипертензия делится на четыре классификации:

  • Класс 1 У вас диагностировано заболевание, но у вас нет симптомов. Обычная физическая активность не вызывает излишнего дискомфорта.
  • Класс 2 Симптомы проявляются только при физической активности, но не в состоянии покоя
  • Класс 3 В состоянии покоя симптомы отсутствуют, но возникают даже при небольшом напряжении
  • Класс 4 Симптомы проявляются даже в состоянии покоя

Диагностика и лечение легочной артериальной гипертензии

Легочная артериальная гипертензия — редкое заболевание, которое требует высокого индекса подозрительности для постановки диагноза при первичном обращении пациента.Начальные симптомы могут быть неспецифическими и включать жалобы на усталость и легкую одышку. При подозрении на заболевание используется эхокардиография для оценки давления в легочной артерии (ЛА) и исключения вторичных причин повышенного давления ЛА, таких как болезнь левого сердца. Катетеризация правых отделов сердца с применением вазодилататора имеет решающее значение для правильной оценки легочной гемодинамики и определения того, будет ли у пациентов польза от терапии сосудорасширяющими средствами. Патологически заболевание характеризуется пагубным ремоделированием дистального отдела легочной артерии и артериолярного кровообращения, что приводит к повышенному сопротивлению легочных сосудов.За последние пятнадцать лет для лечения легочной артериальной гипертензии были одобрены препараты трех разных классов. К ним относятся простаноиды, антагонисты рецепторов эндотелина и ингибиторы фосфодиэстеразы-5.

1. Патофизиология

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) — это прогрессирующее неизлечимое заболевание, которое характеризуется обширным ремоделированием легочного кровообращения, преимущественно в дистальных отделах легочных артерий и артериол. Пролиферация эндотелиальных и гладкомышечных клеток легочных сосудов приводит к утолщению интимы и медиальных сосудов сопротивления легких [1].В некоторых местах эти изменения настолько серьезны, что приводят к почти облитерации сосудистого просвета. Эти диффузные сосудистые изменения увеличивают сопротивление кровотоку через легкие. По мере прогрессирования заболевания правый желудочек становится неспособным адекватно увеличивать легочный кровоток во время упражнений, и пациенты начинают замечать одышку при физической нагрузке. В конце концов, повышение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) приводит к правожелудочковой недостаточности, и сердечный выброс начинает падать даже в состоянии покоя.На последних стадиях пациенты сильно истощаются и не могут выполнять практически любую деятельность без одышки или боли в груди. Если не лечить, у большинства пациентов развиваются явная правожелудочковая недостаточность и смерть в течение 3 лет после постановки диагноза [2].

Хотя ЛАГ — редкое заболевание, она часто поражает пациентов, которые в остальном здоровы в середине своей жизни. Его разрушительное воздействие на жизни тысяч людей привело к интенсивному изучению биологии легочных сосудов за последнюю четверть века, что привело к разработке множества новых методов лечения, которые значительно улучшили прогноз.К сожалению, лекарство от ЛАГ еще не появилось, и долгосрочное выживание остается низким. Даже при современной медицинской терапии у большинства пациентов наблюдается прогрессирование болезни, и многие из них направляются на трансплантацию легких. Открытие в этом десятилетии генетического дефекта, связанного со значительным числом случаев, вселило надежду на то, что в конечном итоге будет найдено лекарство от ЛАГ [3, 4].

Патогенез ЛАГ остается неясным. Однако было описано несколько важных дисбалансов медиаторов роста легочных сосудистых клеток и апоптоза.У пациентов с ЛАГ наблюдается снижение синтеза простациклина. Этот мощный легочный вазодилататор также оказывает важное ингибирующее действие на агрегацию тромбоцитов и пролиферацию клеток. У пациентов с ЛАГ снижена легочная экспрессия простагландинсинтазы, основного фермента, ответственного за ее синтез по пути арахидоновой кислоты. У них также наблюдается снижение циркулирующих уровней PGI2 по сравнению с циркулирующими уровнями тромбоксана [5]. Эти изменения вызывают состояние простациклиновой недостаточности у пациентов с ЛАГ и служат основанием для использования заместительной терапии простациклином при лечении ЛАГ.

Эндотелин является сильнодействующим вазоконстриктором и митогеном гладкой мускулатуры, секретируемым легочным эндотелием. Иммуногистохимические исследования продемонстрировали повышенную экспрессию эндотелина в облитерирующих сосудистых поражениях легких у пациентов с ЛАГ [6]. Уровни циркулирующего эндотелина также увеличиваются у пациентов с ЛАГ и коррелируют с тяжестью заболевания [7]. Антагонисты рецепторов эндотелина были первыми перорально активными агентами, одобренными для лечения ЛАГ и действующими путем блокирования митогенных и сосудосуживающих эффектов ЕТ-1 на малое кровообращение.

У здорового человека легочная сосудистая сеть расширяется в ответ на усиление кровотока, позволяя легким приспособиться к заметному увеличению кровотока во время тренировки без значительного повышения давления в ПА. Синтез и высвобождение оксида азота (NO) эндотелиальной синтазой оксида азота (eNOS) в эндотелии легочных сосудов играет важную роль в опосредованной потоком вазодилатации в малом круге кровообращения. У пациентов с ЛАГ снижена легочная экспрессия eNOS и снижены уровни NO в выдыхаемом воздухе, что повышает вероятность того, что снижение синтеза NO способствует повышению ЛСС [8, 9].Биологические эффекты NO опосредуются связыванием с растворимой гуанилатциклазой и образованием цГМФ. Несколько исследований показывают, что активность фосфодиэстеразы 5, основного фермента, ответственного за метаболизм цГМФ, повышается при исследованиях ЛГ на животных [10]. Ингибирование метаболизма цГМФ с помощью ингибиторов ФДЭ5 является самой последней терапевтической стратегией, разработанной для лечения ЛАГ.

2. Классификация болезней

Текущее принятое определение ПАУ — это среднее давление ПА более 25 мм рт. Ст. Со средним давлением клина легочных капилляров менее 15 мм рт. единицы.Повышение пикового давления в ЛА, регистрируемое на трансторакальной эхокардиограмме, не является редкостью, но в подавляющем большинстве случаев оно не вызвано ЛАГ. Ряд патологических состояний может повышать давление на ЛА, особенно при хронических заболеваниях сердца и легких. В течение последних нескольких десятилетий Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила новую терминологию для описания различных форм легочной гипертензии. Самым последним обновлением этой системы классификации стал 4-й Всемирный симпозиум по легочной гипертензии в Дана-Пойнт, Калифорния, в 2008 г. [11] (Таблица 1).

5 Группа 5

(1) Легочная артериальная гипертензия 1-й группы
(1,1) Идиопатическая (IPAH)
(1,2) Наследственная
(1.2.2) AKL1, эндоглин (с наследственной геморрагической телеангиэктазией или без нее)
(1.2.3) Неизвестно
(1.3) Индуцированные лекарствами и токсинами
(1.4) Ассоциируется с (APAH)
(1.4.1) Заболевание соединительной ткани
(1.4.2) Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
(1.4.3) Портальная гипертензия
(1.4.4) Врожденный порок сердца
(1.4.5) Шистосомоз
(1.4.6) Хроническая гемолитическая анемия
(1.5) Стойкая легочная гипертензия новорожденного
1 ′ Легочная венооккульсивное заболевание (ВОБЛ) и / или гемангиоматоз легочных капилляров
Группа 2 Легочная гипертензия, вызванная болезнью левых отделов сердца
(2.1) Систолическая дисфункция
(2.2) Диастолическая дисфункция
(2.3) Клапанная болезнь
Группа 3 Легочная гипертензия, вызванная заболеванием легких и / или гипоксией
(3.132) Хроническая обструктивная болезнь легких
(3,2) Интерстициальное заболевание легких
(3,3) Другие легочные заболевания со смешанным рестриктивным и обструктивным типом
(3,4) Нарушение дыхания во сне
(3.5) Расстройства альвеолярной гиповентиляции
(3,6) Хроническое пребывание на большой высоте
(3,7) Аномалии развития
Группа 4 Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
(5.1) Гематологические нарушения: миелопролиферативные нарушения, спленэктомия
(5.2) Системные нарушения: саркоидоз, гистиоцитоз легочных клеток Лангерганса, лимфангиолейомиоматоз, нейрофиброматоз, васкулит.
(5.3) Нарушения обмена веществ: болезнь накопления гликогена, болезнь Гоше, заболевания щитовидной железы.
(5,4) Прочие: обструкция опухолью, фиброзирующий медиастинит, хроническая почечная недостаточность на диализе.

Группа ВОЗ 1 называется ЛАГ и характеризуется диффузной легочной васкулопатией легочных артерий и артериол, которая носит прогрессирующий характер и приводит к заметному увеличению транспульмонального градиента давления.Эта группа далее подразделяется на идиопатическую ЛАГ (ИЛАГ, первоначально описанную как первичная легочная гипертензия) и наследственная ЛАГ. Последний используется для описания ЛАГ, ассоциированной с рядом генетических мутаций, которые были связаны с развитием ЛАГ [3, 4]. ЛАГ чаще встречается у пациентов с заболеванием соединительной ткани, особенно с ограниченной кожной формой склеродермии. Другие заболевания, связанные с высокой частотой возникновения ЛАГ, включают портальную гипертензию, ВИЧ-инфекцию, врожденные внутрисердечные шунты слева направо и прием некоторых аноректических препаратов.ЛАГ, возникающая у пациентов с этими заболеваниями, называется ассоциированной ЛАГ (АРАГ). Хотя этиология ИЛАГ, наследственной ЛАГ и АФАГ может различаться, все они имеют общую диффузную васкулопатию легочного артериального кровообращения, которая является как прогрессирующей, так и тяжелой, и поэтому они включены в одну группу ВОЗ. Все доступные в настоящее время методы лечения легочной гипертензии имеют показания, ограниченные группой 1 по классификации ВОЗ, и это форма легочной гипертензии, которая будет обсуждаться в этой статье.

Группа 2 по ВОЗ относится к повышению давления в ЛА, которое вызвано повышением легочного венозного давления в результате левосторонней болезни сердца. Этот тип легочной гипертензии называется легочной венозной гипертензией и характеризуется почти нормальным легочным сосудистым сопротивлением (<3 единиц Вудса). Группа 3 ВОЗ включает легочную гипертензию, которая возникает при хронических заболеваниях легких, таких как эмфизема, интерстициальное заболевание легких и нарушение дыхания во сне. Повышение давления в ПА обычно умеренное в этой группе и часто отражает тяжесть основного заболевания легких.Группа 4 ВОЗ относится к легочной гипертензии, которая возникает в связи с венозной тромбоэмболической болезнью. Последняя группа ВОЗ зарезервирована для множества заболеваний, связанных с легочной гипертензией по неясным причинам, таких как легочный саркоидоз.

Помимо этиологической группировки, ВОЗ также использует шкалу оценки функционального класса на основе модели, разработанной для сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией. Пациенты относятся к одной из четырех функциональных классификаций на основе тяжести их одышки и физических ограничений (таблица 2).Функциональная классификация ВОЗ используется в качестве конечной точки в клинических исследованиях ЛАГ и обычно во время визитов в офис в качестве субъективного показателя прогрессирования заболевания.


Класс I: Пациенты с ЛАГ, которая не вызывает ограничений в физической активности. Обычная физическая активность не вызывает усиление одышки, боли в груди, утомляемости или пресинкопа.

Класс II: Пациенты с ЛАГ, которая вызывает умеренное ограничение физической активности.Пациентам комфортно в покое, но обычная физическая активность приводит к усилению одышки, боли в груди, утомляемости или обморокам.

Класс III: Пациенты с ЛАГ, у которых есть заметные ограничения в физической активности. Пациенты чувствуют себя комфортно в состоянии покоя, но меньшая, чем обычная физическая активность, приводит к одышке, боли в груди, усталости или сердцебиению.

Класс IV: Пациент с ЛАГ, которая приводит к неспособности выполнять какую-либо физическую активность без симптомов.У этих пациентов могут быть признаки правожелудочковой недостаточности. Одышка с утомляемостью или без нее может присутствовать в покое, а симптомы усиливаются при любой физической активности.

3. Эпидемиология

Идиопатическая ЛАГ является наиболее распространенной формой заболевания, поражающей 40-50% пациентов в группе диагноза ВОЗ 1. Расчетная частота ИЛАГ колеблется от 7 –50 на миллион [12, 13]. Примерно 2/3 всех пациентов с ЛАГ — женщины.ЛАГ может возникать в любом возрасте, но согласно американским регистрам пик заболеваемости приходится на четвертое и пятое десятилетия жизни [2]. Приблизительно 6-10% пациентов с идиопатической ЛАГ могут иметь семейный анамнез ЛАГ, и генетический скрининг выявил мутации в рецепторе костного морфогенного белка типа II у 25% пациентов с ИЛАГ. Известное воздействие или злоупотребление некоторыми наркотиками или токсинами, такими как фенфлурамин, амфетамины, кокаин, метамфетамины и рапсовое масло, связано с повышенным риском ПАУ.ЛАГ также наблюдается с повышенной частотой при небольшом количестве заболеваний, описанных выше, и при гемолитических анемиях, таких как серповидно-клеточная анемия и талассемия. Хотя в развитых странах это явление встречается редко, основной причиной ЛАГ в мире является шистосомоз.

4. Клиническая картина

Своевременная диагностика ЛАГ на ранней стадии важна, чтобы можно было начать лечение до того, как возникнет правожелудочковая недостаточность. Однако время до постановки диагноза после появления симптомов обычно велико и зависит от отсутствия конкретных симптомов заболевания и редкости заболевания, что приводит к низкому уровню клинических подозрений.Тридцать лет назад среднее время между появлением симптомов и постановкой диагноза составляло 2 года [2]. Данные из более поздних регистров показывают, что эта задержка в диагностике сохраняется, несмотря на более широкое признание и широкую доступность эхокардиографии [12, 14]. Пациенты с APAH могут быть диагностированы раньше, чем IPAH, из-за осведомленности о связи с некоторыми сопутствующими заболеваниями. Начальные симптомы ЛАГ обычно незаметны и неспецифичны (см. Рисунок 1). Пациенты часто сообщают об утомляемости, слабости и одышке при физической нагрузке.Как правило, пациенту кажется, что он не в форме и что его усталость связана с образом жизни, старением или другими заболеваниями, и на этом этапе он все еще может выполнять большинство действий. Когда симптомы прогрессируют до такой степени, что пациент ограничен нормальной деятельностью или ему трудно идти в ногу со сверстниками и членами семьи, они часто обращаются за медицинской помощью. Задержка в диагностике обычно происходит из-за широкого дифференциального диагноза одышки и утомляемости. Первоначальная оценка часто не выявляет никаких явных отклонений, в результате чего пациенту ставится диагноз «ухудшение состояния» или «симуляция».Неспособность найти причину может расстроить пациента и заставить его избегать обращения за дополнительной медицинской помощью. При отсутствии какого-либо идентифицируемого легочного заболевания большинство пациентов в конечном итоге направляют на эхокардиограмму, которая обычно выявляет повышенное давление в ПА или нарушение функции правого желудочка. По мере прогрессирования заболевания пациенты могут жаловаться на постоянную усталость, одышку и боль в груди или тяжесть в покое, учащенное сердцебиение, головокружение, периферические отеки и обмороки при физической нагрузке.


При подозрении на ЛАГ на основании симптомов пациента или при обнаружении эхокардиограммы, выполненной по другим причинам, дальнейшее обследование следует начинать с сбора полного анамнеза и физического осмотра.Тщательное интервью может выявить семейный анамнез ранней смерти из-за сердечной недостаточности или других событий, указывающих на легочную гипертензию. Следует выяснить в анамнезе другие заболевания сердца и легких, заболевание соединительной ткани, венозный тромбоз, тромбоэмболию легочной артерии или гиперкоагулопатию. Пациентов следует расспросить о факторах риска ВИЧ-инфекции, гепатита или цирроза печени и спросить, знают ли они о каких-либо врожденных или ревматических пороках сердца, а также следует оценить вероятность нарушения дыхания во сне.Наконец, пациентов следует расспросить о предыдущем употреблении амфетаминов или других средств подавления аппетита, а также о поездках или иммиграции из стран, которые, как известно, являются эндемичными по шистосомозу.

Физические признаки повышенного давления в ЛА немногочисленны и могут быть незаметными. Легочная гипертензия часто приводит к достаточной трикуспидальной регургитации, чтобы вызвать систолический шум, который лучше всего слышен на правом краю грудины. Второй тон сердца часто расщепляется из-за увеличения правого желудочка, а легочный компонент может быть усилен [15].Признаки повышенного правостороннего давления, такие как вздутие яремной вены, печеночно-яремный рефлекс и припухлость правого желудочка, развиваются по мере прогрессирования заболевания. На поздних стадиях у пациентов развиваются тяжелые отеки нижних конечностей, асцит и цианоз.

Экзаменатор также должен искать признаки заболеваний соединительной ткани, таких как малярная сыпь, телеангиэктазии, кальциноз, склеродактилия и болезнь Рейно. Следует искать доказательства цирроза печени или портальной гипертензии и других заболеваний, которые могут способствовать развитию легочной гипертензии, таких как заболевание щитовидной железы, обструктивное апноэ во сне и гемолитическая анемия.Признаки хронического заболевания сердца, легочного фиброза или эмфиземы позволяют предположить, что у пациентов может быть легочная венозная гипертензия или легочная гипертензия, связанная с хроническим заболеванием легких, а не с ЛАГ.

5. Диагностическое тестирование

Пациентов чаще всего направляют для оценки легочной гипертензии из-за прогрессирующей одышки, которую трудно объяснить другими заболеваниями, или из-за того, что во время эхокардиограммы было обнаружено повышенное давление в ПА. Подход к диагностике одинаков в обоих сценариях.ЭКГ и снимок грудной клетки помогают исключить субклинические заболевания сердца или легких и могут предоставить дополнительную информацию о тяжести ЛАГ у пациента. Признаки повышенного правостороннего давления и напряжения правых отделов сердца, такие как отклонение оси вправо, увеличенная амплитуда зубца p в отведении 2 и инверсия зубца t в прекардиальных отведениях, предполагают более тяжелую легочную гипертензию. У некоторых пациентов на снимке грудной клетки можно увидеть увеличенный правый желудочек и проксимальные легочные артерии, а также может быть очевидна периферическая обрезка легочных сосудов.Повышенное заполнение загрудинного воздушного пространства на боковой пленке грудной клетки предполагает увеличение правого желудочка. Аденопатия корней сердца может указывать на саркоидоз.

Необходимо провести легочные функциональные пробы, чтобы исключить обструктивную или рестриктивную болезнь легких и получить базовый показатель диффузионной способности. Адекватная оксигенация должна быть подтверждена пульсоксиметрией или анализом газов артериальной крови. При подозрении на гиперкарбию следует исключить анализ газов артериальной или венозной крови. Тест с 6-минутной ходьбой стал основой оценки пациентов с ЛАГ, а 6-минутная ходьба — это наиболее частый первичный результат эффективности, измеряемый в клинических испытаниях доступных в настоящее время методов лечения ЛАГ.В идеале до начала лечения следует установить исходную 6-минутную пешую прогулку. Изменение артериального давления, пульса и сатурации кислорода следует регистрировать вместе с индексом одышки Борга. Пациенты, у которых наблюдается снижение насыщения кислородом, чаще страдают легочными сосудистыми заболеваниями. Невозможность повышения артериального давления свидетельствует о нарушении сердечной функции. Формальное исследование сна может быть необязательным для всех пациентов, но его следует рассматривать у пациентов с симптомами, указывающими на обструктивное апноэ во сне или другие формы нарушения дыхания во сне.

Лабораторные анализы крови, важные для первоначальной оценки ЛАГ, включают тест на ВИЧ, функциональные тесты печени, функциональные тесты щитовидной железы и серологические исследования для исключения волчанки, склеродермии и ревматоидного артрита. Базовый уровень BNP и натрия в сыворотке могут быть полезными для мониторинга прогрессирования заболевания [16, 17]. Сексуально активные женщины детородного возраста могут захотеть сдать сывороточный тест на беременность, прежде чем начинать лечение ЛАГ. V / Q сканирование необходимо для исключения хронической тромбоэмболической болезни, легочной веноокклюзионной болезни или других заболеваний, которые могут препятствовать легочной сосудистой сети.Вместо этого часто используется легочная ангиограмма или КТ-ангиограмма легких, но они не так чувствительны при обнаружении хронической тромбоэмболической болезни дистальных отделов легочных сосудов.

Трансторакальная эхокардиограмма хорошего качества чрезвычайно полезна при оценке легочной гипертензии [18, 19]. Систолическое давление в правом желудочке можно рассчитать, измерив скорость регургитирующей трикуспидальной струи с помощью ультразвуковой допплерографии. Давление в правом предсердии оценивается по степени коллапса нижней полой вены во время вдоха.Сложение 2 вместе дает пиковое давление в правом желудочке, которое в отсутствие значительного порока клапана легочной артерии точно отражает пиковое давление PA. Несмотря на то, что внимание часто сосредотачивается на оценке давления в ПА, важная информация также получается из оценки размеров и функции сердечной камеры. Увеличение правого предсердия и / или желудочка предполагает хроническое повышение правостороннего давления наполнения. Гипокинез правого желудочка является признаком нарушения систолической функции правого желудочка.Отклонение внутрижелудочковой перегородки в левый желудочек во время диастолы часто описывается как перегрузка правого желудочка давлением или внутрижелудочковой перегородкой в ​​форме буквы «D» и указывает на то, что конечное диастолическое давление правого желудочка превышает конечное диастолическое давление левого желудочка. Выпот в перикарде наблюдается на более поздних стадиях ЛАГ и связан с плохим прогнозом [20].

Эхокардиограмма также может помочь в поиске левостороннего порока сердца, который может повышать давление в ЛА за счет увеличения давления в легочных венах.Увеличение левого предсердия предполагает легочную венозную гипертензию или заболевание митрального клапана. Снижение систолической функции левого желудочка легко заметно, если оно присутствует. Гипертрофия левого желудочка вызывает опасения по поводу легочной венозной гипертензии из-за диастолической дисфункции, и некоторые эхокардиографы сообщают о нарушении диастолического наполнения левого желудочка, исследуя характер кровотока через митральный клапан во время диастолы. Подобные результаты должны предупредить врача о возможности левосторонней болезни сердца и о необходимости проведения дополнительных кардиологических исследований.

Окончательный диагноз ЛАГ не может быть поставлен без точного измерения давления в ЛА и оценки давления в легочных венах и сердечного выброса. В настоящее время для этого необходима катетеризация правых отделов сердца. Катетеризация правых отделов сердца для первичной оценки ЛАГ стала стандартом лечения, как описано в рекомендациях консенсуса ВОЗ в Дана Пойнт 2009, а также в руководствах, написанных и принятых Американским колледжем кардиологов, Американским торакальным обществом и Американским колледжем. грудных врачей [21].Кроме того, многие страховые компании приняли это руководство при утверждении оплаты за диагностические обследования и лечение ЛАГ.

Некоторые врачи полагаются на эхокардиограмму для постановки диагноза ЛАГ, потому что она менее инвазивна, но из-за редкости ЛАГ по сравнению с другими заболеваниями, которые увеличивают пиковое давление ПА, необходимо продемонстрировать, что повышение давления в ПА является значительным. из-за повышенного PVR. Это можно сделать только путем прямой катетеризации легочной артерии, измерения давления в ЛА и нижнего легочного венозного давления с использованием техники окклюзии легочной артерии и точного измерения сердечного выброса.Также важно понимать, что давление в ЛА зависит от сердечного выброса и что умеренное повышение давления в ЛА на эхокардиограмме можно увидеть при тяжелой ЛАГ, когда возникает правожелудочковая недостаточность. Катетеризация правых отделов сердца также позволяет оценить внутрисердечные шунты слева направо и острую реактивность на легочные вазодилататоры.

Лекарства, используемые для вазодилататора, когда правый катетер сердца установлен, включают вдыхаемый оксид азота, внутривенный эпопростенол или внутривенный аденозин.Положительный ответ на вазодилататоры определяется как снижение среднего давления в легочной артерии более чем на 10% до абсолютного среднего значения менее 40 мм / рт. Ст. Без снижения сердечного выброса. В дополнение к острому вазодилататорному тестированию пациентам с легкой или умеренной легочной гипертензией иногда проводят упражнения с установленным правым сердечным катетером, чтобы определить, повышается ли давление в ПА во время нагрузки.

5.1. Лечение

За последние 15 лет для лечения ЛАГ было разработано 9 различных препаратов, представляющих 3 новых класса лекарств (рис. 2).Этот взрыв в разработке лекарств был вызван заметным увеличением понимания биологии легочных сосудов, которое произошло в последней четверти 20 века. До утверждения эпопростенола для внутривенного введения в конце 1995 г. единственными доступными лекарствами для лечения ЛАГ были вазодилататоры, предназначенные для лечения системной гипертензии. Эти агенты, такие как гидралазин, ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов, обычно демонстрировали большее вазодилататорное действие на системные сосуды, чем на легочные, вызывая системную гипотензию и увеличивая напряжение правых отделов сердца, поскольку правый желудочек работал на увеличение сердечного выброса, чтобы компенсировать падение системного сосудистого сопротивления.У небольшой части пациентов с ЛАГ наблюдается заметное улучшение легочного сосудистого сопротивления и сердечного выброса в ответ на блокаторы кальциевых каналов. Эти пациенты, лучше всего описанные Rich et al. [22] демонстрируют отличный ответ на длительное лечение только блокаторами кальциевых каналов и могут представлять подгруппу пациентов с ЛАГ с повышенным тонусом легочных сосудов в отличие от ремоделирования легочных сосудов. Хотя более поздние исследования [23] показывают, что эта группа пациентов составляет менее 10% от всех пациентов с ЛАГ 1-й группы ВОЗ, их идентификация является оправданной из-за их значительно улучшенного прогноза и успешного лечения с применением только блокаторов кальциевых каналов.По этой причине всем пациентам настоятельно рекомендуется пройти тест на острую вазодилататорную реактивность в лаборатории катетеризации с использованием агентов короткого действия, таких как вдыхаемый оксид азота, внутривенный эпопростенол или аденозин, в рамках их первоначальной оценки. Те, у кого есть положительный ответ на легочные вазодилататоры, определяемый как снижение mPAP на 10 мм рт. Для подавляющего большинства пациентов, которые не реагируют на острую проблему с легочными вазодилататорами, можно рассмотреть один из следующих медицинских методов лечения, описанных ниже.


5.1.1. Ингибиторы фосфодиэстеразы

Как упоминалось ранее, у пациентов с легочной гипертензией снижена экспрессия эндотелиальной синтазы оксида азота в легочной сосудистой сети [8]. Хотя оксид азота является сильнодействующим сосудорасширяющим средством, хроническое введение оксида азота для лечения легочной гипертензии нецелесообразно. Сосудорасширяющие свойства оксида азота опосредуются образованием циклического GMP (cGMP). Фосфодиэстеразы представляют собой семейство ферментов, которые гидролизуют цГМФ, представляющие основной путь метаболизма цГМФ.Изоформа ФДЭ 5 типа является основной ФДЭ, ответственной за метаболизм цГМФ в пещеристом теле полового члена и в легочных артериях. Активность ФДЭ-5 может повышаться в ПАУ, вызывая относительный дефицит цГМФ в гладких мышцах легочных сосудов. Ингибиторы ФДЭ-5 увеличивают внутриклеточные уровни цГМФ, что приводит к снижению уровней внутриклеточного кальция и последующему расслаблению гладких мышц, вызывая расширение сосудов в резистентных артериолах.

Силденафил был первым ингибитором ФДЭ5, одобренным для лечения ЛАГ.Ранее он продемонстрировал потенциал в лечении легочной гипертензии на животных моделях [24], а также в качестве дополнительного или единственного лечения легочной гипертензии у человека [25, 26]. Самым крупным клиническим испытанием было двойное слепое плацебо-контролируемое исследование 278 пациентов из 53 центров по всему миру [27]. У пациентов была идиопатическая ЛАГ или ЛАГ, связанная с заболеванием соединительной ткани или врожденным системным шунтом в легкие. Исходно 39% пациентов относились к функциональному классу II по ВОЗ и 58% — к классу III.Они были рандомизированы для приема плацебо или одной из трех доз силденафила (20, 40 или 80 мг) перорально три раза в день в течение двенадцати недель. Первичной конечной точкой было изменение за 12 недель дистанции 6-минутной ходьбы.

Анализ первичной конечной точки продемонстрировал увеличение расстояния ходьбы для всех групп, рандомизированных для приема силденафила. На 12-й неделе средние скорректированные с поправкой на плацебо эффекты составили 45, 46 и 50 м для пациентов в группах 20, 40 и 80 мг соответственно (для всех групп лечения по сравнению с плацебо).Анализ гемодинамических данных продемонстрировал значительное улучшение легочного сосудистого сопротивления при применении силденафила, и был отмечен эффект доза-ответ с группой 80 мг, демонстрирующей наибольшее снижение (-261 дин * сек * см -5 при 80 мг по сравнению с увеличение на 49 дин * сек * см −5 в группе плацебо). Улучшение сердечного индекса также показало зависимость от дозы, хотя улучшение в группе 20 мг по сравнению с плацебо не достигло статистической значимости.Частота клинического ухудшения не различалась между двумя группами лечения. Двести пятьдесят девять пациентов были включены в долгосрочное расширенное исследование 80 мг силденафила три раза в день. В течение одного года наблюдения 15 из этих пациентов выбыли, а 14 умерли. Из оставшихся 230 пациентов восемь получали дополнительную терапию. Анализ других 222 пациентов показал, что среднее отклонение от исходного уровня при шестиминутной ходьбе составило 51 метр (95% доверительный интервал от 41 до 60).

Тадалафил представляет собой селективный ингибитор ФДЭ5 для перорального приема, который имеет значительное преимущество в виде дозирования один раз в сутки. Данные о людях по применению этого соединения у пациентов с ЛАГ остаются более ограниченными, чем с силденафилом. Группа исследования легочной артериальной гипертензии и ответа на тадалафил (PHIRST) рандомизировала 405 пациентов с ЛАГ, ранее не получавших лечения или получавших бозентан, на плацебо или тадалафил в дозе 2,5, 10, 20 или 40 мг перорально один раз в сутки [28]. В исследуемую популяцию были включены пациенты с идиопатической или наследственной ЛАГ или ЛАГ, связанной с заболеванием соединительной ткани, ВИЧ-инфекцией, употреблением анорексигена или врожденным системным шунтом в легкие.Рандомизация была стратифицирована по исходной дистанции ходьбы, типу ЛАГ и применению бозентана. Первичной конечной точкой было отклонение от исходного уровня на расстоянии 6-минутной ходьбы.

Тадалафил в дозах 10, 20 и 40 мг, по сравнению с плацебо, улучшил шестиминутную дистанцию ​​ходьбы дозозависимым образом на 16 неделе (средние плацебо-скорректированные эффекты лечения 14, 20, 27 минут). и 33 м для групп 2,5, 10, 20 и 40 мг соответственно). Однако доза тадалафила 40 мг была единственной, которая достигла заранее определенного значения статистической значимости.Кроме того, время до клинического ухудшения было значительно сокращено в группе тадалафила 40 мг (). Во время исследования 53% пациентов получали базовую терапию бозентаном. У пациентов, ранее не получавших бозентан, получавших 40 мг тадалафила, дистанция ходьбы (44 метра) больше увеличивалась, чем у пациентов, получавших бозентан на фоне (23 метра). Кроме того, поддерживая идею постепенного улучшения переносимости физической нагрузки у пациентов, уже получавших терапию ЛАГ, пациенты, ранее не получавшие бозентан, имели тенденцию иметь лучшие результаты по всем вторичным конечным точкам.Улучшение 6-минутной ходьбы сохранялось в течение 10 месяцев в подгруппе пациентов, которые были включены в долгосрочное расширенное исследование тадалафила в дозе 20 или 40 мг. Из 213 пациентов, завершивших 44 недели терапии тадалафилом на момент публикации, среднее изменение 6-минутной ходьбы составило 37 метров через 16 недель и 38 метров через 44 недели.

5.2. Простациклины

Простациклин был открыт в 1976 г. и обнаружил, что он обладает сосудорасширяющими, антиагрегантными и антипролиферативными свойствами.В том же году был синтезирован и испытан химический аналог эпопростенола [29]. Обнаружение дефицита простациклина у пациентов с ЛАГ вызывает естественный интерес к использованию эпопростенола в терапевтических целях. Обнадеживающие результаты ранних отчетов о клинических случаях и небольших серий пациентов с ЛАГ, получавших эпопростенол [30], а также небольшого рандомизированного исследования, сравнивающего непрерывное лечение эпопростенолом с традиционной терапией и только традиционной терапией [31], привели к опубликованному историческому многоцентровому рандомизированному контролируемому исследованию. в 1996 г. [32].В этом 12-недельном открытом исследовании участвовал 81 пациент с ЛАГ III или IV функционального класса по NYHA. Пациенты были рандомизированы для непрерывного внутривенного введения эпопростенола в сочетании с традиционной терапией или только традиционной терапии. Обычная терапия состояла из антикоагулянтов, блокаторов кальциевых каналов, сердечных гликозидов и дополнительного кислорода. Конечными точками исследования было влияние эпопростенола на переносимость физической нагрузки, качество жизни, гемодинамику и выживаемость. Группа, получавшая эпопростенол, имела статистически значимые лучшие результаты для всех из них в течение 12-недельного периода исследования.Среднее 6-минутное расстояние ходьбы увеличилось с 315 метров до 362 метров в группе, получавшей эпопростенол, в то время как оно уменьшилось с 270 метров до 204 метров в группе обычного лечения (для сравнения групп лечения). С поправкой на исходные различия в расстоянии 6-минутной ходьбы и использовании сосудорасширяющих средств, группа, получавшая эпопростенол, по-прежнему показывала среднее увеличение на 31 метр, в то время как в группе традиционной терапии среднее уменьшение на 29 метров (). Качество жизни, измеренное с помощью опросника по хронической сердечной недостаточности, улучшилось только в группе, получавшей эпопростенол.Среднее давление ПА снизилось в мм рт. Ст. В группе, получавшей эпопростенол, в то время как оно увеличилось в мм рт. Восемь пациентов, рандомизированных в группу общепринятой терапии, умерли в течение 12 недель исследования, но ни один из пациентов, которым назначено лечение эпопростенолом, не умер ().

Побочные эффекты обычны при более высоких дозах инфузии простациклина и возникают в результате системного расширения сосудов.Наиболее частые побочные эффекты включают покраснение лица, головную боль и боль в челюсти, особенно при жевании. Другие побочные эффекты включают диарею и боль в костях ног и ступней. О побочных эффектах чаще сообщалось в группе, получавшей эпопростенол. Серьезные осложнения включали четыре эпизода нефатального катетерного сепсиса и один эпизод нефатального катетерного тромбоза, приведшего к парадоксальной эмболии.

Эпопростенол также показал свою эффективность при лечении ЛАГ, связанной со склеродермией.Кратковременное гемодинамическое исследование влияния внутривенного эпопростенола у пациентов с ЛАГ, ассоциированной со склеродермией, продемонстрировало снижение легочного сосудистого сопротивления и увеличение сердечного выброса [33]. Другое одноцентровое неконтролируемое исследование у пациентов с заболеванием соединительной ткани и тяжелой ЛАГ продемонстрировало преимущества непрерывного введения эпопростенола на гемодинамику и переносимость физической нагрузки [34]. Основным испытанием непрерывного применения эпопростенола для лечения ЛАГ, ассоциированного со склеродермией, было рандомизированное открытое исследование 111 пациентов из 17 специализированных центров [35].В нем сравнивалось действие эпопростенола в качестве дополнения к традиционной терапии. Более 90% пациентов в каждой группе относились к III или IV функциональному классу NYHA. Важно отметить, что пациенты с более чем легкой ассоциированной интерстициальной болезнью легких были исключены. За 12-недельный период исследования среднее 6-минутное расстояние ходьбы увеличилось с 270 до 316 метров в группе эпопростенола плюс традиционная терапия, в то время как оно уменьшилось с 240 до 192 метров в группе только традиционной терапии (). Гемодинамическая оценка продемонстрировала снижение среднего давления в ПА на мм рт.97 мм рт. Ст. С 95% доверительным интервалом от -8,98 до -2,96 мм рт. Ст.). Сердечный индекс увеличился л / мин / м 2 с добавлением эпопростенола, тогда как он снизился л / мин / м 2 в контрольной группе (разница между группами 0,60 л / мин / м 2 с 95% доверительным интервалом от 0,39 до 0,81 л / мин / м 2 ). Неблагоприятные события, связанные с использованием системы непрерывной внутривенной инфузии эпопростенола, включали 4% случаев сепсиса, целлюлита, кровотечения и пневмоторакса. В каждой группе умерло одинаковое количество пациентов, а незначительные побочные эффекты, связанные с использованием эпопростенола, соответствовали данным других исследований.

Короткий период полувыведения эпопростенола из плазмы, составляющий приблизительно 3 минуты, требует непрерывной внутривенной инфузии, которая является обременительной для пациента и связана с потенциально серьезными катетерными осложнениями. Трепростинил — это стабильный аналог простациклина, который химически стабилен при комнатной температуре и имеет период полураспада от трех до четырех часов. Эти свойства позволяют осуществлять непрерывную подкожную инфузию через иглу, которую пациент может вводить под кожу. Первоначальные данные, опубликованные в абстрактной форме, продемонстрировали безопасность и положительный гемодинамический эффект этого подхода к терапии простациклином [36, 37].Крупное исследование фазы III, которое привело к одобрению подкожного трепростинила для лечения пациентов с ЛАГ, рандомизировало 470 пациентов (примерно 80% из которых относились к функциональному классу III по NYHA) из центров по всему миру [38]. Это было первое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием пациентов с ЛАГ. Пациенты получали традиционную терапию плюс либо непрерывный подкожный трепростинил, либо плацебо в течение 12 недель. Первичной конечной точкой эффективности в этом исследовании была 6-минутная ходьба.В группе трепростинила среднее улучшение составило 10 метров, в то время как в группе плацебо значительных изменений не наблюдалось. Разница в среднем пройденном расстоянии между двумя группами составила 16 метров (95% доверительный интервал от 4,4 до 27,6 метра;). В то время как общий эффект лечения был небольшим, пациенты, получавшие самую высокую квартильную дозу трепростинила (> 13,8 нг / кг / мин), имели скорректированное с учетом плацебо увеличение расстояния ходьбы на несколько метров. Интересно, что пациенты с наименьшим исходным 6-минутным расстоянием ходьбы в группе трепростинила испытали наибольшее улучшение.Пациенты, которые прошли менее 150 метров на исходном уровне, испытали лечебный эффект в метрах (), в то время как пациенты, которые прошли более 351 метр на исходном уровне, не испытали существенного эффекта лечения. Эти данные свидетельствуют о том, что инфузия трепростинила может быть более эффективной при использовании в более высоких дозах у пациентов с более поздней стадией ЛАГ.

Анализ сердечно-легочной гемодинамики в этом исследовании продемонстрировал статистически значимые улучшения по всем параметрам при лечении трепростинилом.В частности, сердечный индекс улучшился на 0,12 л / мин / м 2 по сравнению с уменьшением на 0,06 л / мин / м 2 в группе плацебо (для сравнения изменения по сравнению с исходным уровнем), а среднее давление в ПА снизилось, мм. Hg по сравнению с увеличением мм Hg в группе плацебо (для сравнения изменения по сравнению с исходным уровнем). Группа, получавшая трепростинил, имела более высокую частоту возникновения боли в месте инфузии (85% против 27%), а также имела более высокую частоту классических побочных эффектов, связанных с простациклином.У трех пациентов в группе, принимавшей трепростинил, наблюдался эпизод желудочно-кишечного кровотечения. У двух из этих пациентов было международное нормализованное соотношение (МНО), превышающее терапевтическое, и все эпизоды разрешились без значительных последствий.

Подкожная инфузия трепростинила позволяет проводить непрерывную инфузию простациклина без необходимости в центральном катетере и тем самым устраняет опасность инфицирования центрального венозного катетера. В то же время его более длительный период полураспада дает больше времени для возобновления инфузии в том случае, если она прервана из-за отказа насоса или потери доступа для внутривенного введения.Эти преимущества увеличивают число пациентов, которым разрешена непрерывная инфузионная терапия простациклином. К сожалению, большинство пациентов испытывают некоторый дискомфорт в месте инфузии, и примерно у четверти пациентов степень дискомфорта слишком велика для продолжения терапии. В дополнение к подкожной инфузии трепростинил также можно использовать в виде непрерывной внутривенной инфузии [39].

Аналоги простациклина также действуют как эффективные легочные вазодилататоры при вдыхании.Простациклин в аэрозольной форме был разработан для снижения частоты системных побочных эффектов, возникающих при терапии простациклином, и для устранения необходимости подкожного или центрального венозного доступа и привязки пациента к инфузионному насосу с батарейным питанием. Еще одним потенциальным преимуществом ингаляционного простациклина является улучшение вентиляции и перфузии. Это может происходить из-за того, что наибольший легочный вазодилататорный эффект проявляется в областях легких, которые хорошо вентилируются, и, таким образом, снижает приток крови к областям, которые не вентилируются.Несколько ранних испытаний продемонстрировали возможность применения этого подхода в лечении ЛАГ. Основное исследование было проведено в Европе и рандомизировано 203 пациентам с легочной гипертензией III или IV функционального класса по ВОЗ для получения ингаляционного илопроста или плацебо [40]. Большинство включенных в исследование пациентов имели ЛАГ группы 1 по классификации ВОЗ, но почти 1/3 пациентов, рандомизированных для лечения илопроста, страдала хронической тромбоэмболической легочной гипертензией. Пациенты получали ингаляции 2,5 или 5,0 мкг илопроста от 6 до 9 раз в день по мере необходимости.Средняя ингаляционная доза в группе илопроста составляла 30 мкг в день.

Учитывая их стремление к надежному измерению эффективности и тот факт, что непрерывное внутривенное введение эпопростенола ранее демонстрировало преимущество в выживаемости, эти исследователи выбрали комбинированную первичную конечную точку улучшения по крайней мере одного функционального класса по NYHA и 10-процентного улучшения 6- минут пешком. Эта комбинированная конечная точка была достигнута у 16,8% пациентов, получавших илопрост, по сравнению с 4.9 процентов пациентов, получавших плацебо (). Существенных различий между группами с разными типами легочной гипертензии не было. Побочные эффекты были сходными между двумя группами, хотя в группе лечения была статистически значимо более высокая частота обмороков. Эти события не были связаны с клиническим ухудшением, и авторы пришли к выводу, что более высокая частота обмороков могла быть результатом слишком быстрого увеличения активности пролеченных пациентов.Учитывая опасения, что периодические ингаляции (в отличие от непрерывной внутривенной инфузии простаноида) могут не иметь длительного эффекта в течение дня, 12-недельная гемодинамическая оценка включала измерение предингаляционных показателей. Хотя измерения, проведенные после ингаляции илопроста, показали наибольшее улучшение по сравнению с исходным уровнем по сравнению с группой плацебо, изменение PVR до ингаляции по сравнению с исходным значением dynseccm −5 все еще было значительно лучше, чем увеличение dynseccm −5 по сравнению с исходным уровнем в группе плацебо. группа ().

В то время как ингаляционный илопрост представляет собой безопасную и эффективную форму терапии простациклином при ЛАГ без трудностей, связанных с продолжительной инфузией, его короткий период полувыведения и последующая необходимость как минимум 6 ингаляций в день затрудняют соблюдение пациентом режима лечения. Подготовка и завершение каждой ингаляции может занять 10–15 минут. Вдыхание простациклина более длительного действия может позволить менее частое лечение. Результаты пилотного исследования ингаляционного трепростинила показали, что ингаляционный трепростинил имел аналогичную эффективность, но более длительную продолжительность действия по сравнению с ингаляционным илопростом [41, 42].Основным испытанием ингаляционного трепростинила при ЛАГ было многоцентровое плацебо-контролируемое двойное слепое исследование, в котором оценивалось его влияние на пациентов, уже получавших пероральную терапию бозентаном (125 мг в день) или силденафилом (не менее 20 мг три раза в день) [43] . Двести тридцать пять пациентов с идиопатической или семейной ЛАГ или ЛАГ, ассоциированной с коллагеновым сосудистым заболеванием, ВИЧ-инфекцией или употреблением анорексигена, были включены и исследованы в течение 12 недель. Почти все обследованные пациенты на момент включения в исследование относились к функциональному классу III по NYHA (98%).Они были рандомизированы для приема ингаляций трепростинила (до 54 микрограммов) или плацебо четыре раза в день, и первичной конечной точкой было 6-минутное расстояние ходьбы через 12 недель, измеренное в пределах от 10 до 60 минут после ингаляции трепростинила. Вторичные конечные точки включали функциональный класс, показатели качества жизни и изменение уровня N-концевого натрийуретического пептида пробрена (NT-proBNP).

Из 235 рандомизированных пациентов 23 преждевременно вышли из исследования. Восемь пациентов отозвали свое согласие, остальные прекратили лечение из-за побочных эффектов или обострения болезни.Разница между медианной разницей в изменении от исходного уровня максимальной шестиминутной дистанции ходьбы составила 19 метров на 6-й неделе () и 20 метров на 12-й неделе (). Важно отметить, что были доказательства того, что положительный эффект сохранялся в течение 6-часового интервала между курсами лечения. Среднее улучшение при 6-минутной ходьбе, измеренной непосредственно перед ингаляцией трепростинила, составило 14 метров на 12-й неделе (). Среди вторичных конечных точек только показатели качества жизни и NT-proBNP продемонстрировали улучшение при использовании ингаляционного трепростинила по сравнению с плацебо.

В настоящее время одобрено 3 различных препарата простациклина для лечения ЛАГ в США и Европе. Прямых исследований для сравнения эффективности внутривенной или подкожной инфузии и периодической ингаляции не проводилось. Однако все они до некоторой степени эффективны для улучшения гемодинамики и переносимости физических нагрузок при ЛАГ. В настоящее время проводятся клинические испытания активной таблетки трепростинила для перорального применения. Эти испытания могут проложить путь к разработке четвертого пути введения простациклина.

5.3. Антагонисты рецепторов эндотелина

Эндотелин был первоначально идентифицирован в 1985 году как сосудосуживающий фактор, выделенный из эндотелиальных клеток аорты крупного рогатого скота [44]. В 1988 г. группа из Японии синтезировала пептид и назвала его эндотелином [45]. Они отметили, что это был «самый мощный сосудосуживающий пептид, о котором сообщалось на данный момент». Эндотелин связывается с двумя различными рецепторами клеточной поверхности. ET-A опосредует сосудосуживающий эффект эндотелина на гладкие мышцы сосудов. Напротив, ET-B обнаруживается преимущественно на эндотелиальных клетках, где он индуцирует синтазу оксида азота и действует, выводя эндотелин из кровотока.

Первым антагонистом рецептора эндотелина (ERA), испытанным для лечения ПАУ, был бозентан, который представляет собой неселективный агент, имеющий аналогичную аффинность связывания с ЕТ-А и ЕТ-В. После того, как небольшое первоначальное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование [46] продемонстрировало улучшение переносимости физических упражнений и гемодинамики, в 2002 году было опубликовано более крупное исследование, в котором использовалось несколько режимов дозирования [47]. Это исследование рандомизировало 213 пациентов с идиопатической ЛАГ или ЛАГ, ассоциированной с заболеванием соединительной ткани (примерно 90% из которых относились к функциональному классу III) в группу плацебо или бозентана.Группа бозентана получала 62,5 мг два раза в день в течение четырех недель, а затем 125 или 250 мг два раза в день в течение как минимум двенадцати недель. Первичной конечной точкой было изменение 6-минутной ходьбы.

По окончании шестнадцати недель 6-минутная ходьба уменьшилась в среднем на 8 метров в группе плацебо и увеличилась на 36 метров в комбинированных группах бозентана (средняя разница 44 метра;). Наблюдалась незначительная тенденция к дальнейшему улучшению при дозе 250 мг по сравнению с 125 мг.Бозентан также значительно увеличил время до клинического ухудшения по сравнению с плацебо. Общая частота нежелательных явлений между двумя группами была аналогичной, за исключением дозозависимого увеличения частоты повышения уровня печеночных трансаминаз при терапии бозентаном.

Амбризентан является селективным антагонистом рецептора ЕТ-А, который обладает теоретическим преимуществом уменьшения вазоконстрикции, вызванной гладкими мышцами сосудов, без снижения продукции оксида азота и клиренса эндотелина, связанного со связыванием эндотелина с рецептором ЕТ-В.Кроме того, его более длительный период полураспада позволяет дозировать один раз в день. Основные испытания применения амбризентана при ЛАГ (ОВЕН-1 и ОВЕН-2) были параллельными рандомизированными плацебо-контролируемыми двойными слепыми исследованиями, которые различались по участкам исследования и дозам амбризентана. ОВЕН-1 рандомизировал пациентов из Северной или Южной Америки, получавших плацебо или 5 или 10 мг амбризентана в день. ОВЕН-2 рандомизировал пациентов из Европы, Ближнего Востока или Австралии, получавших плацебо или 2,5 или 5 мг амбризентана. В обоих исследованиях у пациентов была идиопатическая ЛАГ или ЛАГ, связанная с заболеванием соединительной ткани, ВИЧ-инфекцией или употреблением анорексигена, и первичной конечной точкой было изменение 6-минутной дистанции ходьбы от исходного уровня до 12-й недели.Результаты обоих исследований были опубликованы вместе [48].

Через 12 недель дистанция шести минут ходьбы увеличилась во всех группах амбризентана. Средние скорректированные на плацебо эффекты лечения составили 31 метр () и 51 метр () для доз 5 и 10 мг соответственно для ОВЕНА 1 и 32 метра () и 59 метров () для доз 2,5 и 5 мг при ОВЕНЕ- 2. Улучшение вторичных конечных точек, таких как время до клинического ухудшения, функциональный класс, оценка симптомов и измерения натрийуретического пептида B-типа, также наблюдались для доз 5 и 10 мг.Чтобы оценить эффекты более продолжительной терапии, эти испытания также включали долгосрочное исследование, в котором участвовали все пациенты, завершившие первоначальное исследование, и все пациенты плацебо, которые прекратили его из-за раннего побега. Из 280 пациентов, завершивших 48 недель монотерапии амбризентаном, улучшение по сравнению с исходным уровнем при 6-минутной прогулке составило 39 метров.

Третий антагонист эндотелина, ситаксентан, показал многообещающие результаты при ЛАГ на основании его селективности в отношении рецептора ЕТ-А и отсутствия значительного взаимодействия с силденафилом.Однако производитель снял его со всех доступных рынков и остановил дальнейшие клинические испытания в декабре 2010 года из-за проблем с гепатотоксичностью.

Было показано, что бозентан и амбризентан вызывают временное повышение уровня печеночных трансаминаз, и эти лабораторные тесты следует контролировать не реже одного раза в месяц, пока пациент их принимает. ERA также были связаны с небольшим снижением гемоглобина и очень тератогенными. Сексуально активные пациенты, принимающие эти препараты, должны использовать двойной барьерный метод контрацепции, а фертильная женщина должна находиться под тщательным наблюдением на предмет беременности.

6. Комбинированная терапия и алгоритмы лечения

В нескольких клинических испытаниях сравнивали безопасность и эффективность одного препарата ЛАГ или одного класса препаратов ЛАГ с другим в ходе прямого испытания. Wilkins et al. [49] не обнаружили разницы в расстоянии 6-минутной ходьбы у 20 пациентов, получавших бозентан ERA, по сравнению с 20 пациентами, получавшими силденафил в течение 12 недель. Однако испытание не имело достаточной мощности для выявления небольших различий в функциональном статусе и не проводилось достаточно долго, чтобы изучить различия в выживаемости.В отсутствие сравнительных исследований алгоритмы лечения ЛАГ были разработаны с учетом мнения экспертов [50]. Существует общее мнение, что пациентов с заболеванием функционального класса II и III ВОЗ можно лечить вначале только пероральным ингибитором ERA или PDE. Другими вариантами являются ингаляционные простациклины или подкожная инфузия трепростинила. Те, кто поправляется, могут продолжить начальную терапию. Пациентам, которые достигают или имеют функциональный класс IV по классификации ВОЗ, рекомендуется внутривенное введение эпопростенола.К другим пациентам, которым следует рассмотреть возможность внутривенного введения эпопростенола, относятся пациенты класса III по классификации ВОЗ, у которых наблюдается повышенное давление в правом предсердии, пониженный сердечный выброс или другие признаки правожелудочковой недостаточности.

Использование комбинации препаратов из разных классов ЛАГ представляет большой интерес. В нескольких рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях изучалась польза от добавления второго лекарства от ЛАГ пациентам, которые не ответили на начальную терапию или у которых ухудшилось состояние после начала терапии, с использованием рандомизированного плацебо-контролируемого дизайна [43, 51–53].Благоприятные реакции, описанные в этих испытаниях, можно отнести к комбинации начальной терапии и дополнительного агента. Однако также возможно, что пациенты в этих испытаниях просто лучше реагировали на второй агент, чем на первый. Клинические испытания, в которых конкретно изучается эффективность комбинации лекарств по отдельности с любым из них, еще не завершены, хотя одно было недавно начато [54]. В настоящее время неясно, следует ли переводить пациентов, которые не реагируют на данную терапию, на другую терапию или продолжать их первоначальную терапию, пока добавляется другая терапия (см. Рисунок 3).В целом, более поздний подход чаще используется из-за страха ухудшения состояния после прекращения первоначальной терапии.


7. Последующее наблюдение

Продолжение длительного лечения является важным аспектом выживаемости пациента после постановки диагноза и начала терапии ЛАГ. Частые посещения офиса необходимы пациентам, начинающим любую непрерывную инфузионную или ингаляционную терапию, чтобы гарантировать точность и соблюдение режима терапии. Пациенты, начинающие парентеральную терапию, осматриваются от двух недель до месяца при первом начале терапии.Как только состояние пациента стабилизируется, его обычно наблюдают в офисе каждые 1-3 месяца. Наряду с частыми визитами в офис, тесты на 6-минутную прогулку, эхокардиограмму и определение уровня BNP в плазме выполняются 2-3 раза в год или чаще, если пациенту требуется частое титрование парентеральной терапии или добавление или изменение терапии из-за неоптимального ответа на лечение.

Сопутствующие препараты, используемые для пациентов с ЛАГ, включают диуретики для контроля периферических отеков по мере необходимости, дигоксин, варфарин и дополнительный кислород.Дигоксин может улучшить сократимость правого желудочка, но его клинический эффект невелик [56]. Некоторые исследования предполагают, что выживаемость при ЛАГ улучшается при длительной антикоагуляции [22], но ни одно исследование с достаточной мощностью не изучало это рандомизированным плацебо-контролируемым способом. Если у пациента нет повышенного риска кровотечения или нет других противопоказаний для длительной антикоагулянтной терапии, большинство врачей используют низкие дозы варфарина для достижения МНО или 1,5–2,0 у пациентов с ИЛАГ. Имеется мало данных, позволяющих предположить какую-либо пользу антикоагуляции у пациентов с APAH.Кислородная терапия показана пациентам с сатурацией ниже 91% -92% [57]. Более низкая сатурация кислорода может повысить давление в ПА через гипоксическую вазоконстрикцию легких.

Госпитализация может потребоваться пациенту с обострением правожелудочковой недостаточности и перегрузкой жидкостью для внутривенного диуреза и стабилизации заболевания. Если состояние пациента не улучшается, несмотря на агрессивный курс терапии, может потребоваться повторная катетеризация правых отделов сердца для повторной оценки легочной гемодинамики.

Направление на трансплантацию легких следует рассматривать вскоре после постановки диагноза и начала терапии, особенно если адекватный ответ на терапию задерживается. Оценка трансплантата легкого должна быть завершена на ранней стадии лечения, так как процесс оценки и ожидание подходящего донорского органа длится долго, а состояние пациентов, не ответивших на медикаментозное лечение, может внезапно ухудшиться. Время трансплантации легкого важно, поскольку пациент должен быть достаточно стабильным, чтобы переносить операцию по трансплантации, но иметь ухудшающийся прогноз с пониженной вероятностью выживания без трансплантации.

Диагностика легочной гипертензии | Британский фонд легких

Легочную гипертензию сложно диагностировать, потому что симптомы аналогичны многим другим заболеваниям сердца и легких. Большинству людей нужно пройти ряд тестов, чтобы поставить точный диагноз.

Ваш терапевт направит вас в кардиологическую или легочную клинику для прохождения анализов, и если медицинские работники сочтут, что у вас легочная гипертензия, вас направят в специализированный центр по лечению легочной гипертензии.

Тесты на легочную гипертензию включают:

Эхокардиограмма

Эхокардиограмма, часто называемая эхосигналом , использует ультразвук, чтобы показать, как работает ваше сердце. Эхо может дать приблизительную оценку давления в легочных артериях и того, насколько хорошо работают камеры сердца. Он также может сказать вам, родились ли вы с проблемами сердца (называемыми «врожденными»), которые могут вызвать легочную гипертензию.

Катетеризация правых отделов сердца

Это окончательный тест.Он дает точную информацию об артериальном давлении в правой части сердца и легочных артериях. Он используется для подтверждения диагноза легочной гипертензии. Длинная тонкая гибкая трубка вводится в вену в паху или шее и проходит через легочную артерию. Возможно, вам придется остаться в больнице на несколько дней для этой процедуры и других анализов.

Другие тесты, которые у вас могут быть:

  • электрокардиограмма или ЭКГ. Это регистрирует электрическую активность вашего сердца.Это свидетельствует о возможной проблеме с сердечным ритмом
  • анализов крови
  • исследование функции легких и дыхания
  • — исследование сна для измерения уровня кислорода, частоты сердечных сокращений и дыхания во время сна.
  • другие типы сканирования. Они могут включать:
    • компьютерная томография легких для выявления заболеваний легких и сгустков крови
    • V / Q-сканирование, которое представляет собой тип сканирования, который специально ищет сгустки крови
    • УЗИ для исследования печени
    • МРТ для проверки функции сердца
  • тесты с физической нагрузкой или ходьбой

Далее: Лечение легочной гипертензии>

Загрузите нашу информацию о легочной гипертензии (PDF, 400 КБ)

Легочная гипертензия — высокое кровяное давление в системе сердце-легкие

Что такое легочная гипертензия?

Легочная гипертензия (ЛГТ) — это высокое кровяное давление в системе сердце-легкие, которая доставляет свежую (насыщенную кислородом) кровь к сердцу, а использованную (обедненную кислородом) кровь возвращает обратно в легкие.

Сравнение легочного и системного артериального давления

В отличие от системного кровяного давления, которое представляет собой силу вашей крови, движущейся по кровеносным сосудам в вашем теле, легочное кровяное давление отражает давление, которое оказывает сердце, чтобы перекачивать кровь от сердца через легкие артерии. Другими словами, он фокусируется на давлении кровотока в легких.

Как кровь течет через сердце и легкие

Нижняя правая камера сердца, правый желудочек, получает обедненную кислородом кровь и перекачивает ее в легочные артерии.Затем кровь попадает в легкие для насыщения кислородом и далее в верхнюю левую камеру сердца, левое предсердие. Оттуда богатая кислородом кровь перемещается в нижнюю левую камеру, левый желудочек, который перекачивает кровь к остальной части вашего тела через аорту.

Посмотрите, как кровь течет через ваше сердце и легкие.

Цифры при легочной гипертензии

Легочное артериальное давление обычно намного ниже системного артериального давления. Нормальное давление в легочной артерии составляет 8-20 мм рт. Ст. В покое.Если давление в легочной артерии превышает 25 мм рт. Ст. В состоянии покоя или 30 мм рт. Ст. Во время физической активности, оно является аномально высоким и называется легочной гипертензией.

Долгосрочные последствия легочной гипертензии

Подобно тому, как системное высокое кровяное давление может заставить сердце работать тяжелее для доставки крови к телу, легочная гипертензия может возникать, когда артерии в легких сужаются и утолщаются, замедляя поток крови через легочные артерии в легкие.В результате давление в артериях повышается, так как сердце работает сильнее, пытаясь протолкнуть кровь. Сердечная недостаточность возникает, когда сердце становится слишком слабым, чтобы перекачивать достаточно крови в легкие.

Симптомы легочной гипертензии

Ранние симптомы включают:

  • Одышка при повседневной активности
  • Усталость
  • Боль в груди
  • учащенное сердцебиение
  • Боль в правом верхнем углу живота
  • Пониженный аппетит

Более поздние симптомы включают:

  • Чувство головокружения, особенно при физической активности
  • Обморок
  • Отек лодыжек или ног
  • Голубоватые губы или кожа

Диагностика и лечение

Легочная гипертензия может развиваться медленно, без первых признаков и симптомов.Когда симптомы действительно возникают, они могут быть связаны с астмой или другими заболеваниями легких или сердца.

Чтобы диагностировать легочную гипертензию, ваш врач может спросить о ваших симптомах и факторах риска, включая другие заболевания и семейный анамнез. Наличие члена семьи, страдающего легочной гипертензией, увеличивает риск развития болезни.

Медицинское обследование

Ваш врач может порекомендовать тесты и процедуры для диагностики легочной гипертензии и определения ее причины и степени тяжести.Общие диагностические тесты включают эхокардиограф, рентген грудной клетки, электрокардиограмму (ЭКГ) и катетеризацию правых отделов сердца. Выявление основной причины может включать компьютерную томографию грудной клетки, МРТ грудной клетки, функциональные тесты легких, полисомнограмму (ПСГ), сканирование вентиляции / перфузии легких и анализы крови.

После того, как вам поставили диагноз легочной гипертензии, тесты с физической нагрузкой могут помочь вашему врачу определить ее тяжесть. Тест измеряет, насколько хорошо работает ваше сердце и легкие, когда вы находитесь на беговой дорожке или велосипеде, чтобы врач мог оценить ваш уровень активности.Во время лечения могут проводиться тесты с физической нагрузкой, чтобы отслеживать ваш прогресс.

Виды легочной гипертензии

Всемирная организация здравоохранения установила пять групп легочной гипертензии.

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) 1 группы

Группа 1 ЛАГ включает легочную гипертензию, причина которой неизвестна; передается по наследству; вызвано лекарствами или токсинами; вызывается такими состояниями, как заболевание соединительной ткани, ВИЧ-инфекция, заболевание печени, врожденный порок сердца, серповидноклеточная анемия или шистосомоз; или вызвано состояниями, которые влияют на вены и мелкие кровеносные сосуды легких.

Легочная гипертензия 2 группы

Легочная гипертензия группы 2 часто связана с заболеванием левых отделов сердца, таким как болезнь митрального клапана или долговременное высокое кровяное давление. Поражение левых отделов сердца — наиболее частая причина легочной гипертензии.

Легочная гипертензия 3 группы

Группа 3 связана с проблемами легких, такими как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и интерстициальная болезнь легких, а также апноэ во сне и другие нарушения дыхания, связанные со сном.

Легочная гипертензия 4 группы

Группа 4 включает легочную гипертензию, вызванную сгустками крови в легких или общими нарушениями свертывания крови.

Легочная гипертензия 5 группы

Группа 5 включает легочную гипертензию, вызванную другими заболеваниями. Примерами таких заболеваний или состояний являются заболевания крови, такие как истинная полицитемия и эссенциальная тромбоцитемия; системные расстройства, такие как саркоидоз и васкулит; метаболические нарушения, такие как болезнь щитовидной железы и накопления гликогена; и другие состояния, такие как заболевание почек и опухоли, которые давят на легочные артерии.

Факторы, влияющие на легочную гипертензию

Хотя легочная гипертензия неизлечима, вы можете вести активную и полноценную жизнь, работая со своим врачом, чтобы контролировать свои симптомы. Поговорите со своим врачом, прежде чем принимать лекарства, отпускаемые без рецепта, поскольку некоторые из них могут ухудшить симптомы легочной гипертензии или помешать назначению рецептов, и держите список лекарств при себе. Спросите, следует ли вам сделать прививку от пневмонии или гриппа. Кроме того, беременность может представлять серьезный риск для женщин с легочной гипертензией, поэтому обязательно обсудите варианты противозачаточных средств со своим врачом.

Эти изменения в образе жизни могут улучшить ваши симптомы:

  • Бросить курить. Ваш врач может порекомендовать программы и продукты, которые помогут.
  • Соблюдайте здоровую диету. Ешьте разнообразные фрукты, овощи и цельнозерновые продукты, а также нежирное мясо, птицу, рыбу и нежирное / обезжиренное молоко. Ваша диета должна быть с низким содержанием жиров, холестерина, натрия и сахара.
  • Следите за своим весом. Ежедневный учет вашего веса может помочь вам осознавать быстрое увеличение веса, что может быть признаком ухудшения вашей легочной гипертензии.
  • Оставайтесь активными. Включите в свой образ жизни физическую активность, например прогулки. Обсудите уровень активности со своим врачом. Избегайте растяжения и подъема тяжестей. Отдыхайте, когда вам нужно.
  • Не сидите в гидромассажной ванне или сауне или не принимайте длительные ванны, так как это снизит ваше кровяное давление.
  • Будьте осторожны при авиаперелетах и ​​при полетах на большой высоте. Возможно, вам понадобится дополнительный кислород.
  • Получите поддержку при тревоге и стрессе жизни с легочной гипертензией.Поговорите со своей медицинской бригадой или попросите направление к психологу. Группа поддержки для людей, страдающих легочной гипертензией, может иметь неоценимое значение в обучении тому, как справиться с болезнью.

Симптомы, причины, диагностика и лечение

Состояния, вызывающие легочную гипертензию

Существует множество заболеваний, которые могут вызывать легочную гипертензию (ЛГ). Ниже приводится краткое объяснение каждого из этих условий.

PH, связанный с заболеваниями соединительной ткани

Заболевания соединительной ткани, такие как склеродермия, синдром CREST, ревматоидный артрит и системная волчанка, являются аутоиммунными заболеваниями, связанными с легочной гипертензией.Из этих состояний склеродермия является наиболее частым заболеванием, связанным с легочной гипертензией.

PH, связанный с гипоксемией (низким содержанием кислорода)

Кислород открывает легочные проходы. Недостаток кислорода в организме может вызвать сужение сосудов легких, что приводит к легочной гипертензии. Заболевания, которые влияют на дыхательные пути легких и снижают уровень кислорода, включают астму, эмфизему, хронический бронхит, интерстициальное заболевание легких и муковисцидоз.

Другая форма заболевания легких, связанная с низким содержанием кислорода и периодами бездыхания (апноэ) во время цикла сна, — это апноэ во сне.Обструктивное апноэ во сне (невозможность дышать из-за закупорки дыхательных путей) является наиболее распространенной формой, встречающейся у взрослых людей среднего возраста с избыточным весом. Лечение дыхательными аппаратами (CPAP / Bi Pap) во время сна помогает улучшить уровень кислорода.

ЛГ, связанная с врожденным пороком сердца

Ребенок может родиться с дырой в перегородке сердца. Перегородка — это стенка, разделяющая правую и левую части сердца.

Если отверстие находится между двумя верхними камерами, это называется дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП).Большинство РАС восстанавливаются в детстве; однако эти отверстия можно исправить в любом возрасте, если признаки легочной гипертензии практически отсутствуют.

Если отверстие находится между двумя нижними камерами, это называется дефектом межжелудочковой перегородки. (VSD). Дефекты межжелудочковой перегородки — самые частые врожденные пороки сердца. При наличии дефекта кровь может течь через отверстие с левой стороны сердца на правую. У детей, рожденных с ДМЖП, вероятность развития легочной гипертензии выше, чем у детей с ДМЖП, если они не закрыты в раннем возрасте.Причина в том, что через отверстие в правой стороне сердца и легких возникает чрезмерный кровоток и давление, что приводит к увеличению как правого предсердия, так и желудочка. Со временем дополнительный приток крови к легким вызывает повреждение кровеносных сосудов, что приводит к легочной гипертензии.

PH, связанный с диастолической дисфункцией левого желудочка

Сердечный цикл делится на две фазы: систолу и диастолу. Систола — это когда сердце перекачивает кровь в легкие и тело.После того, как желудочки выбрасывают кровь, они должны расслабиться и наполниться кровью, чтобы снова подготовиться к сцеживанию. Эта фаза расслабления известна как диастола. Желудочки со временем могут стать жесткими, не позволяя желудочкам полностью заполниться кровью во время диастолы. Жесткость желудочков и неспособность расслабиться вызывает повышение давления в левой части сердца, и в конечном итоге давление в легких повышается. Это состояние известно как диастолическая дисфункция. Диастолическая дисфункция может возникать при нормальном старении, но также связана с хроническим высоким кровяным давлением, ишемической болезнью сердца (закупорка коронарных артерий) и многими формами кардиомиопатий (недостаточность сердечной мышцы).

Диастолическая дисфункция может быть диагностирована только катетеризацией сердца. Данные, которые врач получает при катетеризации сердца, помогут выявить этот вид сердечного заболевания. Хотя диастолическая дисфункция является формой легочной гипертензии, лечение отличается, и цель состоит в том, чтобы расслабить левый желудочек с помощью определенных лекарств, таких как нитраты. Также важно контролировать (системное) кровяное давление, лечить ишемическую болезнь сердца и контролировать застойные явления в легких с помощью диуретиков.

ЛГ, связанная с хронической тромбоэмболической / эмболической болезнью

Тромб или тромбоэмболия — это сгусток крови, который блокирует прохождение крови через сосуд. Если сгустки крови попадают в легкие, закупорка может привести к легочной гипертензии. Иногда сгустки крови в легких не вызывают симптомов. Легочная гипертензия, вызванная сгустками крови, встречается редко и может потребовать хирургического удаления сгустков с помощью процедуры, называемой тромбоэндартерэктомией.

Существует множество заболеваний, которые могут вызывать легочную гипертензию (ЛГ).

Диагноз артериальная гипертензия: ᐈ Диагноз: Артериальная гипертензия ~【Лечение】

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *