Диагностика хронический пиелонефрит – Диагностика хронического пиелонефрита

Содержание

Тема 2. Хронический пиелонефрит.

Цель занятия:изучить этиологию, патогенез, клинику хронического пиелонефрита, диагностику, лечение, прогноз и методы профилактики.

Задачи:

Изучить этиологию хронического пиелонефрита.
Изучить классификацию хронического пиелонефрита.
Изучить клинику хронического пиелонефрита.
Изучить диагностику хронического пиелонефрита.
Изучить лечение и прогноз хронического пиелонефрита.
Изучить профилактику хронического пиелонефрита.

План занятия:

Контроль посещаемости.

Контроль исходного уровня знаний.

Клинический разбор тематического больного в палате, оценка практических навыков (сбора жалоб, анамнеза и объективного исследования).

Ообсуждение тематического больного в учебной комнате, изучение на конкретном примере клинической картины, диагностики и лечение хронического пиелонефрита.

Перерыв.

Разбор анализов мочи, б/х анализов крови, обзорных рентгенограмм, рентгенограмм при проведении в/в урографии, УЗИ почек.

Обсуждение диагностики, лечения, прогноза и профилактики хронического пиелонефрита.

Контроль конечного уровня знаний, решение тестов и ситуационных задач по теме занятия.

Заключительное слово преподавателя.

Вопросы для самостоятельной работы:

Назовите этиологию и патогенез хронического пиелонефрита.
Назовите клинические и лабораторные симптомы хронического пиелонефрита.
Каковы критерии диагностики хронического пиелонефрита?
Назовите лечение и прогноз больных хроническим пиелонефритом.
Назовите методы профилактики хронического пиелонефрита.

Определение:Хронический пиелонефрит – неспецифическое инфекционное воспалительное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), лоханку и чашечки. Исходом пиелонефрита обычно является нефросклероз.

Этиология

Возбудители инфекции: грамотрицательные бактерии кишечной группы: Escherichiacoli,Proteusmirabilis, видыEnterococcus,Enterobacter. Реже обнаруживают видыKlebsiella,Staphylococcus,Candidaalbicans.

Патогенез

Выделяют урогенный и гематогенный пути инфицирования.

Способствуют развитию пиелонефрита: обструкция мочевыводящих путей, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, сексуальная активность, беременность, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Классификация хронического пиелонефрита (А.Л. Пытель, С.Д. Голигорский, 1997):

По локализации:

Односторонний.
Двусторонний.

По характеру течения:

Острый.
Хронический латентный.
Хронический рецидивирующий.

По форме:

Первичный.
Вторичный (при обменных и обструктивных нефропатиях).

По фазе заболевания:

Активная (активность умеренная, высокая).
Неустойчивая ремиссия.
Ремиссия.

По функции почек:

Сохраненная.
Нарушение концентрационной функции.
Хроническая почечная недостаточность.

Осложнения:

Анемия.
Артериальная гипертония.
Форникальное кровотечение.
Паранефрит.
Гидронефроз.
Уросепсис.

Диагностика

Лабораторные исследования

Анализ крови (при обострении)

:повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия.

Анализ мочи.

Лейкоцитурия (нейтрофильная).
Бактериурия (количество микробов более 10⁵в 1 мл мочи).
Протеинурия обычно небольшая.
Гипостенурия (при олигоурии возможна гиперстенурия).
Микрогематурия (реже макрогематурия – при некрозе почечных сосочков).
Щелочная реакция мочи (при инфицировании видами Proteus,Klebsiella,Pseudomonas).

Бактериологическое исследование мочи (посев)с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам обязательно проводят в следующих случаях:

При подозрении на пиелонефрит, но отрицательных результатах экспресс-диагностики.
При рецидиве хронического пиелонефрита всегда.
У стационарных больных при поступлении.
У пациентов с высоким риском осложнений пиелонефрита: больные СД, с аномалиями развития и заболеваниями мочевых путей, беременные, пожилые, мужчины с простатитом или доброкачественной гиперплазией предстательной железы, дети до 6 лет, пациенты с иммунодефицитными состояниями.

Другие исследования

У трети пациентов посев крови на гемокультуру позволяет идентифицировать возбудителя пиелонефрита (обострение). Проводят больным при наличии лихорадки или лейкопении, подозрении на отдаленные очаги инфекции, при иммунодефицитных состояниях.
Определение в крови концентрации креатинина и мочевины (возможно повышение при осложненном пиелонефрите).
СРБ (можно не определять при наличии лихорадки и лейкоцитоза).
Тест на беременность.
Определение в крови содержания глюкозы.
Электролиты крови (при тяжелом пиелонефрите, почечной недостаточности, дегидратации, СД, беременности).

Специальные исследования

УЗИ почек позволяет провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями почек (опухолью, туберкулезом, гематомой), выявить обструкцию, гнойные очаги (абсцесс, карбункул).

При хроническом пиелонефрите – уменьшение размеров, повышение эхогенности, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, бугристость контуров почки, асимметрия размеров и контуров.

Хромоцистоскопия у беременных– выделение мутной мочи из устья мочеточника пораженной почки (или обеих почек), замедленное или ослабленное выделение индигокармина на стороне поражения.

Лучевая диагностика(обзорная рентгенография, экскреторная урография, радиоизотопная ренография, КТ, МРТ) по показаниям позволяет выявить структурные изменения почек и мочевыводящей системы.

Обзорная рентгенография: увеличение или уменьшение одной из почек, бугристость контуров, иногда тень конкремента.
Экскреторная урография (проводят лишь в неактивную фазу, в активную фазу только по жизненным показаниям при необходимости урологического вмешательства; противопоказана при ХПН, при подозрении на конкременты). При хроническом пиелонефрите – расширение и деформация чашечек и лоханки.
Радиоизотопная ренография: размеры почек обычны или уменьшены, накопление изотопа снижено, удлиняются секреторная и экскреторная фазы ренографической кривой.
КТ и МРТ показаны при изменениях по данным УЗИ или рецидивирующем пиелонефрите и неинформативных данных УЗИ.

Дифференциальная диагностика

Инфекционные болезни, сопровождающиеся лихорадкой (брюшной тиф, малярия, сепсис).
Пионефроз.
Гидронефроз: УЗИ – увеличение почки и расширение чашечно-лоханочной системы на стороне поражения, при экскреторной урографии – блокада мочевых путей.
Инфаркт почки: гематурия, олигурия, больной с септицемией, мерцательной аритмией, атеросклерозом, аортоартериитом.
Пневмония.
Холецистит или ЖКБ: страдают женщины средних лет, возможны бессимптомная бактериурия и пиурия, при УЗИ желчного пузыря выявляют характерные изменения.
Острый панкреатит: определение активности амилазы и липазы в крови, сывороточной концентрации свободных жирных кислот.
Острый аппендицит.
Инфаркт селезенки.
Расслаивающая аневризма аорты: возникает у пожилых людей с атеросклерозом, злокачественной АГ; при аускультации выявляют систолический шум, дополнительно – изменения при УЗИ, аортографии.
Гломерулонефрит: боли и лихорадка не характерны, бактериурия отсутствует, эритроцитурия преобладает над лейкоцитурией, в лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты, концентрационная способность почек нарушается поздно, при УЗИ отсутствуют деформация чашечно-лоханочной системы, асимметрия изменений контуров, размеров.
Тубоовариальный абсцесс: молодые женщины с бессимптомной бактериурией и пиурией, УЗИ малого таза, КТ, эндоскопическое исследование.
Туберкулез почки: «стерильная» пиурия, положительная проба Манту и анализ мочи на теберкулезную палочку; специфические изменения при УЗИ – гидронефроз, кальцификаты, каверны, рубцовые деформации почки; эндоскопическая урография – гидронефроз, деформация чашечно-лоханочной системы по типу «маргаритки», каверны, стриктуры, язвенные дефекты, «четкообразный» мочеточник, симптом «натянутой стрелы»; данные КТ.

Лечение

Цели лечения

Клинико-лабораторное выздоровление.
Эрадикация возбудителя (абактериурия, отрицательные результаты бактериологического посева мочи), отсутствие рецидивов.
При невозможности эрадикации (осложненный хронический пиелонефрит) – нормализация клинико-лабораторных показателей активности воспалительного процесса.
Предупреждение и устранение осложнений.

Показания к госпитализации

Невозможность перорального приема ЛС (тошнота, рвота).
Наличие осложнений (артериальная гипотензия, шок, сепсис).
Гнойный пиелонефрит.
Обструкция мочевых путей.
Потребность в урологической коррекции или оперативном вмешательстве.

Немедикаментозное лечение

В период обострения стол № 7а. Потребление жидкости 2-2,5 л/сут, при олигоурии и АГ – ограничение потребления жидкости. Ограничение соли, лучше – отказ от нее.

Медикаментозное лечение

Эмпирическую антибактериальную терапию (без идентификации возбудителя) проводят в амбулаторных условиях в течение 5-7 дней. Выбор антибактериального ЛС осуществляется исходя из наибольшей частоты уропатогенных микроорганизмов и статистических показателей чувствительности к антибиотикам. При неэффективности лечение в течение 5-7 дней назначают бактериологический посев мочи.

Неосложненный пиелонефрит (обострение)

Лечение проводится в амбулаторных условиях.
Рекомендуемы антибактериальные ЛС: цефалоспорины IIIпоколения или фторхинолоны (кроме беременных) # полусинтетические пенициллины и аминопеницилины: амоксициллин (первая доза 2 г, затем 1 г 2 р/сут 9 дней; или 750 мг 3 р/сут 12 дней), амоксициллин в сочетании с нетилмицином, пиперациллин 25-200 мг/кг/сут, тикарциллин # защищенные пенициллины: амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг 3 р/сут, тикарцилин/клавулановая кислота # аминогликозиды: гентамицин 1,5 мг/кг/сут в/в или в/м, гентамицин в сочетании с цефокситином.
Ампициллин, ко-тримоксазол и цефалоспорины первого поколения не следует использовать для эмпирической терапии ввиду высокой резистентности к ним микроорганизмов.
В случае мультирезистентности микроорганизмов, множественной лекарственной аллергии или при неадекватном клиническом ответе на лечение необходимо проводить сочетанную антибактериальную терапию. Благоприятные сочетания: пенициллины + аминогликозиды, фторхинолоны + пенициллины, фторхинолоны + цефалоспорины.
Стандартная длительность антибактериальной терапии 7-14 дней.

Осложненный пиелонефрит

Эмпирическую терапию начинают с в/в введения АБ с последующим переходом на пероральную терапию. Длительность – не менее 14 дней.

Начинают с фторхинолонов парентерально: ципрофлоксацин 200-400 мг в/в, левофлоксацин 250 мг/сут в/в, при стабилизации состояния и снижении температуры тела – ципрофлоксацин 250-500-1000 мг/сут, норфлоксацин 400-800 мг/сут, офлоксацин 200 мг/сут, левофлоксацин 250 мг/сут.
Альтернативные ЛС: защищенные пенициллины (ампициллин-сульбактам 1,5-3 г/сут в/в) # цефалоспорины IIIпоколения: цефиксим парентерально, цефуроксим (в/м 2-4 г/сут), цефтриаксон, цефотаксим, цетазидим, или перорально цефуроским # аминогликозиды: гентамицин при тяжелых микст-инфекциях 5 мг/кг/сут 1 раз в сутки, гентамицин + ампициллин, оксациллин или тобрамицин в/в, возможно сочетание с цефазолином или ампициллином, амикацин 10-15 мг/кг/сут 2-3 раза в сутки в/м, в/в # ванкомицин в/в капельно в дозе 0,5 г 4 раза/сут при стафилококковой инфекции # флуконазол в/в или внутрь 0,2-0,4 г/сут или амфотерицинВ 250 мг/кг через день при подозрении на грибковую инфекцию с переходом на целенаправленную терапию после получения результатов бактериологического посева.

Симптоматическая терапия

Введение жидкости при гиповолемии и дегидратации (полиурия, лихорадка, рвота).
Спазмолитики (платифиллин, папверина гидрохлорид, экстракт белладонны и др.).
При олигоурии – Диуретики.
Борьба с шоком, ДВС – синдромом, электролитными нарушениями, ОПН.
Гипотензивная терапия.
При анемии – препараты железа, переливание эритроцитарной массы, рекомбинантный человеческий эритропоэтин (рекормон, эпрекс, эпомакс).
Физиотерапевтичекое лечение – электрофорез с новокаином, индуктотермия, диатермия, диатермогрязелечение, грязелечение, парафиновые аппликации, терапия синусоидальными токами, санаторно-курортное лечение.

Прогноз

Ухудшается по мере увеличения стажа пиелонефрита, при внутрибольничных инфекциях, наличии гнойных осложнений, резистентности микроорганизмов к антибактериальным средствам, при обструкции мочевых путей, иммунодефицитных состояниях, частых рецидивах. Полное выздоровление возможно при ранней диагностике обострения, отсутствии отягчающих факторов. У 10-20 % развивается ХПН. У 10 % больных АГ развивается ее злокачественная форма.

Профилактика

Эффективное лечение очагов инфекции, рациональное закаливание, соблюдение правил асептики при работе с мочевыми катетерами, своевременное лечение простатита, регулярное исследование мочи у беременных.

Длительная медикаментозная профилактика в течение 3-6-12 месяцев после острого или обострения хронического пиелонефрита (показана при нарушениях уродинамики мочевыводящих путей, беременности, иммунодефицитных состояниях): нитрофурантоин 75 мг/сут, ко-тримоксазол 100 мг/сут, норфлоксацин 200 мг/сут, амоксициллин 750 мг/сут; защищенные пенициллины: амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг 3 раза/сут, тикарциллин/клавулановая кислота по 7-10 дней каждого месяца. Эффективно также назначение уроантисептиков однократно на ночь: ко-тримоксазол или нитрофурантоин по 100 мг на ночь 3 раза в неделю.

Перечень знаний по итогам занятия.

Студент должен знать: этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение, прогноз и профилактику хронического пиелонефрита.

Перечень умений по итогам занятия.

Студент должен уметь:

Установить предварительный диагноз у больных хроническим пиелонефритом путем физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Перечень практических навыков по итогам занятия.

Студент должен иметь навыки:

Физикального обследования больных с хроническим пиелонефритом.
Расшифровки анализов мочи (общего, по Нечипоренко, по Зимницкому, бактериологическое исследование), крови (клинического и биохимического), обзорных рентгенограмм, рентгенограмм при проведении обзорной и в/в урографии, заключений УЗИ почек, КТ.

Тема УИРС

Хронический пиелонефрит у беременных.

Контроль конечного уровня знанийпроводится с помощью тестов и ситуационных задач.

Тестовый контроль по материалу темы (в тестовых заданиях необходимо выбрать одинправильныйответ):

Каких сочетаний антибактериальных препаратов следует избегать у больных пиелонефритом?

1) стрептомицин с мономицином

2) левомицетин с фурагином

3) гентамицин с цефалоспоринами

4) карбенициллин с налидиксовой кислотой

5) гентамицин или ампициллин в чистом виде

Какие медикаменты не показаны при бактериемическом шоке при остром пиелонефрите?

1) полиглюкин

2) гемодез

3) нитроглицерин

4) дофамин, преднизолон

5) гепарин

Каких принципов не следует придерживаться при лечении хронического пиелонефрита?

1) длительность лечения

2) частая смена антибактериальных препаратов

3) учет чувствительности микрофлоры

4) лечение осложнений

5) раннее использование методов экстракорпорального очищения крови

Какие антибактериальные препараты противопоказаны при хроническом пиелонефрите с почечной недостаточностью ввиду нефротоксичности?

1) стрептомицин в комбинации с аминогликозидами

2) левомицетин

3) нитроксолин

4) производные нитрофурана

5) препараты пенициллинового ряда

Укажите длительность сменяющих друг друга курсов антибактериальной терапии при хроническом пиелонефрите.

1) 1-2 дня

2) 3-5 дней

3) до 1 недели

4) 1-2 недели

5) 6-8 недель

Пример ситуационной задачи

Больная Н., 54 лет, обратилась к врачу общей практики с жалобами на ощущение дискомфорта и тяжести в поясничной области, выраженную слабость, повышенную утомляемость. Со слов больной 3 года назад после сильно переохлаждения отмечались подобные симптомы. По совету соседки пролечилась нитроксолином. К врачу не обращалась. С тех пор больную часто беспокоят циститы, иногда сопровождающиеся дискомфортом в поясничной области. Во время обострений также принимает нитроксолин (в течение 3-4-х дней – до стихания симптомов). Настоящее обострение в течение 3-х дней после небольшого переохлаждения (промочила ноги на даче).

Объективно: состояние удовлетворительное. Нормального питания. Отеков нет, температура тела 37,4°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны ясные, ритмичные, 76 ударов в минуту. АД – 160/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Поколачивание по поясничной области немного болезненно с обеих сторон.

Клинический анализ крови: гемоглобин 130 г/л, лейкоциты – 11,2 ×10⁹/л, СОЭ 25 мм в час.

Биохимический анализ крови – мочевина 7,5 мМ/л, креатинин – 105 мкМ/л.

Бактериологическое исследование мочи – высеян энтерококк, концентрация микробных тел – 10 в 6-ой степени в 1 мл мочи.

УЗИ почек – обе почки увеличены в размере, чашечно-лоханочная система расширена и уплотнена с обеих сторон.

Вопросы

Сформулируйте развернутый диагноз.
В чем ошибка лечения данной больной?
Назначьте адекватное лечение – перечислите группы препаратов.
Какова профилактика повторных рецидивов заболевания у данной больной?

Литература

Основная

В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко «Внутренние болезни» М., 1999 С. 414-421.
«Внутренние болезни» под редакцией А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С.Моисеев М., 2001 год С. 511-524.

Дополнительная

«Внутренние болезни» по Тинсли Р. Харрисону. Книга вторая под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. Практика, Москва, 2002 г., с. 1872-1878.
Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Москва, ГЭОТАР-К49 Медиа, 2005 г., с. 166-175.

studfiles.net

Диагностика хронического пиелонефрита

В диагностике хронического пиелонефрита существенную помощь оказывает правильно собранный анамнез. Необходимо с настойчивостью выяснить, имелись ли у больных в детстве заболевания почек и мочевых путей. У женщин следует обращать внимание на отмечавшиеся во время беременности или вскоре после родов атаки острого пиелонефрита или острого цистита. У мужчин особое внимание необходимо уделить перенесенным травмам позвоночника, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и воспалительным заболеваниям мочеполовых органов.

Необходимо также выявлять факторы, предрасполагающие к возникновению пиелонефрита, такие, как аномалии развития почек и мочевых путей, мочекаменная болезнь, нефроптоз, сахарный диабет, аденома предстательной железы и др.

Большое значение в диагностике хронического пиелонефрита имеют лабораторные, рентгенологические и радиоизотопные методы исследования.

Лейкоцитурия является одним из наиболее важных и часто встречающихся симптомов хронического пиелонефрита. Однако общий анализ мочи малопригоден для выявления лейкоцитурии при пиелонефрите в латентной фазе воспаления. Неточность общего анализа заключается в том, что при нем строго не учитывают количество надосадочной мочи, остающейся после центрифугирования, размеры капли, взятой для исследования, и покровного стекла.

Почти у половины больных с латентной фазой хронического пиелонефрита лейкоцитурию при общем анализе мочи не обнаруживают. Вследствие этого при подозрении на наличие хронического пиелонефрита показано выявление лейкоцитурии с помощью методов Каковского—Аддиса (содержание лейкоцитов в суточной моче), Амбюрже (количество лейкоцитов, выделяющихся за 1 мин), Альмейды—Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл мочи), Стенсфилда-Вебба (количество лейкоцитов в 1 мл нецентрифугированной мочи).

Из перечисленных выше наиболее точным является метод Каковского—Аддиса, так как мочу для исследования собирают в течение большого промежутка времени. Однако, чтобы избежать при этом ложноположительных результатов, мочу следует собирать в две емкости: в одну собирают первые порции мочи (по 30-40 мл при каждом мочеиспускании), а в другую — остальную мочу. Поскольку первая порция содержит большое количество лейкоцитов за счет смыва из мочеиспускательного канала, ее используют лишь для учета общего количества выделенной мочи. Исследование мочи из второй емкости позволяет определить лейкоцитурию мочепузырного или почечного происхождения.

Если врач предполагает наличие у больного хронического пиелонефрита в фазе ремиссии, применяют провокационные тесты (преднизолоновый или пирогеналовый). Введение преднизолона или пирогенала провоцирует у больного хроническим пиелонефритом выход лейкоцитов из очага воспаления. Появление лейкоцитурии после введения преднизолона или пирогенала свидетельствует о наличии хронического пиелонефрита. Данный тест становится особенно убедительным, если в моче одновременно обнаруживают активные лейкоциты и клетки Штернгеймера—Мальбина.

Диагностическое значение при хроническом пиелонефрите имеют также уменьшение осмотической концентрации мочи (менее 400 мосм/л) и снижение показателей клиренса эндогенного креатинина (ниже 80 мл/мин). Уменьшение концентрационной способности почки может нередко наблюдаться и в более ранних стадиях заболевания. Оно свидетельствует о нарушении способности дистальных отделов канальцев поддерживать осмотический градиент в направлении кровь — канальцы. Отмечается также снижение канальцевой секреции как более ранний симптом хронического пиелонефрита.

Важное значение имеют методы оценки иммунологической реактивности изучение особенностей протеинурии и определение титров антибактериальных антител. Иммунную реактивность в настоящее время оценивают с помощью комплекса методов, предусматривающих определение клеточных и гуморальных факторов иммунитета.

Из клеточных методов наибольшее распространение получили методы определения числа иммунокомпетентных клеток в периферической крови и их функциональной полноценности. Количество иммунокомпетентных клеток устанавливают в реакции розеткообразования, причем модификации позволяют определить число тимусзависимых, тимуснезависимых и так называемых нулевых иммунокомпетентных клеток. Информацию о функциональной полноценности иммуноцитов получают при проведении реакции бласттрансформации лимфоцитов периферической крови.

Гуморальные факторы иммунологической реактивности полнее всего характеризуют уровни в крови различных классов иммуноглобулинов — А, С, М, D и Е, титры изогемагглютининов, антибактериальных, противопочечных и цитотоксических антител.

Цистоскопия не выявляет изменений со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря. Хромоцистоскопия позволяет установить различную степень замедления выделения и уменьшения интенсивности окрашивания мочи индигокармином примерно у 50% больных. При далеко зашедшем пиелонефрите окрашивание мочи индигокармином едва заметно и появляется на 12—15-й минуте после внутривенного его введения.

Существенную помощь в диагностике хронического пиелонефрита оказывают рентгенологические методы исследования. Основными рентгенологическими симптомами заболевания являются:

1) изменения размеров и контуров почек;

2) нарушения выделения почкой рентгеноконтрастного вещества;

3) патологические показатели ренально-кортикального индекса;

4) деформация чашечно-лоханочной системы;

5) симптом Ходсона;

6) изменения ангиоархитектоники почки.

На обзорной рентгенограмме при хроническом пиелонефрите находят уменьшение размеров одной из почек, заметное повышение плотности тени и вертикальное расположение оси пораженной почки.

Экскреторная урография в различных модификациях является основным методом рентгенодиагностики хронического пиелонефрита. Рентгенологическая картина хронического пиелонефрита отличается полиморфизмом и асимметрией изменений, которые зависят от соотношения инфильтративно-воспалительных и рубцово-склеротических процессов.

Для хронического пиелонефрита характерны асимметрия поражения почек и снижение их функции, которые более четко выявляются на экскреторных урограммах, полученных в ранние сроки (через 1, 3, 5 мин) после введения рентгеноконтрастного вещества и отсроченных (через 40 мин, 1 и 1,5 ч). Ha поздних урограммах определяется замедление выделения рентгеноконтрастного вещества более пораженной почкой вследствие задержки его в расширенных канальцах.

В I стадии хронического пиелонефрита, когда преобладают инфильтративные процессы, на рентгенограммах обнаруживают раздвигание чашечек, спазм их шеек и лоханки. Поскольку спазмы продолжаются 20—30 с, их чаще выявляют по данным урокинематографии, чем экскреторной урографии.

Во II стадии пиелонефрита, когда развиваются рубцово-склеротические изменения, появляются симптомы снижения тонуса чашечек лоханки и верхней трети мочеточника в виде умеренного их расширения и симптома края поясничной мышцы в месте соприкосновения лоханки и мочеточника с краем поясничной мышцы наблюдается ровное уплощение их контура.

Появляются различные деформации чашечек: они приобретают грибовидную, булавовидную форму, смещаются, шейки их удлиняются и суживаются, сосочки сглаживаются.

Примерно у 30% больных хроническим пиелонефритом устанавливают симптом Ходсона. Сущность его заключается в том, что на экскреторных или ретроградных пиелограммах линия, соединяющая сосочки пиелонефритически измененной почки, оказывается резко извилистой, так как она приближается к поверхности почки в местах рубцового изменения паренхимы и удаляется от нее в участках более сохранной ткани. В здоровой почке эта линия равномерно выпуклая, без западений, расположена параллельно наружному контуру почки.

Ретроградную пиелографию применяют при хроническом пиелонефрите крайне редко в связи с опасностью инфицирования почки, особенно госпитальными штаммами бактерий.

Характерные рентгенологические признаки хронического пиелонефрита схематически показаны на рис. 1.

Рис. 1. Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита.

1 — раздвигание шеек чашечек воспалительным инфильтратом;

2 — снижение тонуса лоханки — дефект наполнения контрастным веществом;

3 — симптом края поясничной мышцы;

4 — сглаженность сосочков почки;

5 — блюдцеобразная форма чашечки;

6 — булавовидно измененная чашечка,

7 — симптом Ходсона;

8 — отторгнувшийся сосочек;

9 — сужение и сближение шеек чашечек вследствие склеротического процесса в паренхиме почки;

11 — некроз сосочка.

При хроническом пиелонефрите происходит постепенное уменьшение паренхимы почки, которое может быть более точно определено с помощью ренально-кортикального индекса, представляющего собой отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки. Ценность ренально-кортикального индекса заключается в том, что он указывает на уменьшение почечной паренхимы у больных хроническим пиелонефритом в I и II стадиях заболевания, когда без расчетного метода это установить не удается.

Важные сведения об архитектонике почки при хроническом пиелонефрите позволяет получить почечная артериография. Различают три стадии сосудистых изменений в почке при хроническом пиелонефрите.

Для I стадии характерно уменьшение количества мелких сегментарных артерий, вплоть до их полного исчезновения. Крупные сегментарные почечные артерии короткие, конически сужены к периферии и почти не имеют ветвей — симптом «обгоревшего дерева» (рис. 2).

Рис. 2. Аортограмма. Хронический пиелонефрит. Симптом «обгоревшего дерева»

Во II стадии заболевания, когда наступают более выраженные изменения в паренхиме почки, выявляют сужения всего сосудистого артериального дерева почки. На нефрограмме отмечают уменьшение размеров и деформацию контуров почки.

В III стадии, характеризующейся сморщиванием почки, происходит резкая деформация, сужение и уменьшение количества сосудов почки.

Из радиоизотопных методов исследования при хроническом пиелонефрите применяют ренографию как метод раздельного определения функции почек и установления стороны наибольшего поражения. Метод позволяет также осуществлять динамический контроль восстановления функции почки в процессе лечения.

Для определения количества и качества функционирующей паренхимы целесообразно применение динамической сцинтиграфии. При сегментарном поражении почки динамическая сцинтиграфия выявляет задержку транспорта гиппурана в зоне рубцово-склеротических изменений.

При пиелонефритически сморщенной почке статическая и динамическая сцинтиграфия позволяет установить размер почки, характер накопления и распределения в ней препарата. Непрямая реноангиография при этом позволяет определить состояние кровоснабжения почки и его восстановление в процессе лечения.

Дифференциальная диагностика

Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать от туберкулеза почки и гломерулонефрита. В пользу туберкулеза почки свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, дизурия, гематурия, рубцовые сужения верхних мочевых путей, протеинурия, менее выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Достоверными признаками нефротуберкулеза являются: обнаружение микобактерий туберкулеза в моче, стойко кислая реакция мочи, типичная картина туберкулезного поражения мочевого пузыря при цистоскопии и характерные рентгенологические признаки заболевания.

Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой) и цилиндрурией.

Односторонний хронический пиелонефрит в фазе склероза приходится дифференцировать от гипоплазии почки. Решающее значение в этих случаях принадлежит рентгенологическим методам исследования. Неровные контуры, более плотная тень почки, деформация чашечек, сосочков, лоханки, изменение ренально-кортикального индекса, значительное снижение функции почки, наличие симптома «обгоревшего дерева» свидетельствуют в пользу пиелонефритического сморщивания почки, тогда как признаками гипоплазии почки являются миниатюрные лоханка и чашечки без признаков их деформации, ровные контуры и нормальная плотность ткани органа, неизмененное соотношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки, сравнительно удовлетворительная функция ее и отсутствие в анамнезе данных о пиелонефрите.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.

Урология

medbe.ru

Лабораторная диагностика хронического пиелонефрита

Латентная фаза хронического пиелонефрита не отличается наличием ярких симптомов заболевания, которое может быть и бессимптомным. Для многих больных мнимое благополучие периодически прерывается активной, острой фазой пиелонефрита с характерными симптоматикой и клиническими проявлениями. Анамнестические сведения об этом имеют определенное значение в распознавании хронического пиелонефрита. Однако течение пиелонефрита возможно и без активной фазы воспаления, что значительно затрудняет диагностику.

Очаговость воспаления в почке при пиелонефрите нередко исключает возможность выявления лейкоцитурии по общему анализу мочи, значение которого, тем не менее, нельзя приуменьшать. Лабораторное обследование больного пиелонефритом имеет большое значение.

Общий анализ мочи включает прежде всего изучение ее свойств: цвета, прозрачности, рН и относительной плотности. Для больных пиелонефритом без нарушенной функции почек характерен соломенно-желтый цвет мочи, при хронической почечной недостаточности (ХПН) и сопутствующем сахарном диабете она принимает светло-желтую окраску. Цвет может быть красным или темно-красным при макрогематурии, которую нужно дифференцировать от подобной артифициальной окраски за счет приема лекарств (5-НОК, антипирин, экстракт марены красильной сухой и др.) или пищевых красителей.

Возможны изменения окраски в результате билирубинемии и билирубинурии. Умеренно мутная моча при пиелонефрите имеет место при макроскопической гематурии. Значительное снижение прозрачности характерно больше для калькулезного пиелонефрита с фосфатурией. Ураты в период обильного выделения, помимо мутности, придают моче красноватый оттенок.

Реакция мочи при первичном пиелонефрите без ХПН не должна меняться, пределы рН обычные — 6,2—6,6. При калькулезном пиелонефрите рН зависит от вида диатеза: при мочекислом— 6,0 и значительно ниже, при оксалурическом — 6,4—6,6, у больных с фосфатурией рН достигает 7,0 и выше. При относительной плотности мочи в пределах 1,016—1,026 есть основания судить о сохраненной способности почек концентрировать мочу и о наличии в ней растворенной мочевины и солей натрия.

При относительной плотности 1,030—1,040 и выше можно предположить наличие глюкозурии (сахарный диабет, лучевые поражения и другие причины). Сниженная относительная плотность мочи до 1,004—1,013 может быть признаком понижения концентрационной способности почек. В то же время это может быть физиологическим явлением, связанным с обильным приемом жидкости.

В общем анализе мочи приводится относительное содержание белка. При пиелонефрите, не осложненном почечной недостаточностью или не сочетающемся с гломерулонефритом, протеинурии должно не быть и содержание белка в моче в среднем не превышает 1 г/л. Протеинурия может быть изолированной и бессимптомной. Она выявляется чаще при массовом обследовании населения. В основном протеинурия обусловлена поражением клубочков. По нашим данным, при пиелонефрите альбуминурия определяется при сочетании этого заболевания с гломерулонефритом, что наблюдается редко.

При общем анализе мочи количество лейкоцитов не должно превышать 5—7 в поле зрения, если их 10—12 и больше, то это уже лейкоцитурия, или микроскопическая пиурия. При пиелонефритах с резко щелочной реакцией мочи (при мочекаменной болезни с фосфатурией, у больных с аденомой предстательной железы с наложенным мочепузырным свищом) лейкоциты быстро набухают или полностью разлагаются, что создает ложное впечатление об отсутствии лейкоцитурии.

Определить почечное происхождение лейкоцитов и наличие пиелонефрита на основании только общего анализа мочи сложно. Поэтому выявление источника лейкоцитурии зависит от способов взятия мочи для анализа. С.И.Рябов, Ю.В.Наточин и Б.Б.Бондаренко (1979) считают, что единственным достоверным признаком почечного происхождения лейкоцитов является наличие клеточных лейкоцитарных цилиндров.

При пиелонефрите возможно периодическое появление свежих или выщелоченных эритроцитов в моче, и тогда говорят о микроскопической гематурии. Если она носит систематический характер, это может оказаться признаком присоединившегося гломерулонефрита. А.Я.Ярошевский (1971) считал постоянное обнаружение в моче эритроцитов у больных хроническим пиелонефритом своеобразным «выздоровлением с дефектом», когда после перенесенного сочетанного заболевания останется повышенная порозность капсулы клубочка.

Выявление гиалиновых цилиндров в моче мало характерно для пиелонефрита. Наличие их в моче свидетельствует о присоединившемся нефротическом синдроме. Однако в активной фазе пиелонефрита при высокой лихорадке и интоксикации в канальцах увеличивается количество мукопротеинов, что и приводит к образованию гиалиновых цилиндров. Обычно они бывают единичными, появляются изредка или даже однократно. Эпителий почечных канальцев, единичные клетки которого определяются в поле зрения, мало меняет свою структуру. Количество клеток эпителия почечных лоханок и мочеточника переходного типа, так называемых веретеновидных или хвостатых, увеличено после активной фазы воспаления в почках.

Определение большого количества кристаллов мочевых солей в осадке мочи свойственно только калькулезным пиелонефритам при уролитиазе с определенными диатезами, но это имеет значение лишь тогда, когда одни и те же кристаллы солей многократно определяются в общих анализах мочи. Эпизодическое появление кристаллов уратов, оксалатов и трипельфосфатов ни о чем не свидетельствует. Обнаружение фосфатов в моче при рН 7,6 и выше говорит о поздней доставке мочи в лабораторию или о запоздалом ее исследовании.

В результате исследований мочи существенную роль играют правила ее сбора. В нефрологических учреждениях мочу принято собирать из средней струи после туалета наружных половых органов (обмывание кипяченой водой с мылом или слабыми антисептиками). У мужчин целесообразно проводить 2- или 3-стаканные пробы, что позволяет исключить или подтвердить наличие источника лейкоцитурии в уретре, мочевом пузыре (это и почечная моча) или в предстательной железе.

Многолетний опыт нашей клиники дает основания говорить о безопасности и объективности способов сбора мочи у женщин посредством катетеризации, при использовании женского металлического катетера, травмирование которым женской уретры и мочевого пузыря ничтожно даже в руках медсестры урологического кабинета с малым опытом. Отсутствие дизурии и эритроцитов в моче после катетеризации свидетельствует об атравматичности такого исследования.

Тесты на лейкоцитурию

Очаговость пиелонефритического процесса в начале заболевания или в латентный период обуславливает наличие у ряда больных скрытой пиурии. В мочу для общего анализа не всегда могут попасть те ее порции, которые выделяются в единицу времени из пораженных нефронов. Кроме того, по мнению В.Я.Краевского (1976), при проведении общего анализа перед центрифугированием не учитывают количества выделенной мочи, ее объем, площадь поля зрения микроскопа, что снижает точность исследования.

В связи с этим и были предложены количественные тесты определения лейкоцитов в единицу времени (метод Каковского — Аддиса), в минутном объеме мочи (проба Амбурже), в 1 мл мочи (метод Нечипоренко — Альмейда). При подсчете форменных элементов мочи применяются гемоцитометрические камеры. Все они, благодаря хорошему освоению, дают достоверные результаты, даже при пробе Каковского — Аддиса, к которой предъявляют больше всего претензий.

Скрининг-тесты

В последние годы появились новые иностранные скрининг-тесты с бумажными реактивами. Среди них — Chemstrip (urine test strips), которыми выявляются в моче лейкоциты в повышенном количестве, нитриты, рН, белок, глюкоза, кетоны, уробилирубин, билирубин, эритроциты. Исследования относятся к качественным.

Nephur-Test-Lenco рассчитан на установление в моче лейкоцитоза, нитритов, рН, глюкозы, белка, эритроцитов или гемоглобина. «Карманная» лаборатория дает возможность проводить предварительную отборочную диагностику перед назначением лабораторных исследований, как на врачебном приеме, так и на вызове у больного и урологу специалисту, и врачу общей практики.

Метод Каковского—Аддиса

Подсчет форменных элементов мочи в счетной камере был предложен А.Ф.Каковским (1910), а для расчета их в суточной моче — Аддисом (1925). В Санкт-Петербургской больнице № 18 им. Урицкого проба Каковского — Аддиса применяется с 1965 г. — со времени создания первого в стране нефрологического отделения. Методика включает сбор мочи ночью за 10 ч (взятой из средней струи или катетером), центрифугирование, подсчет форменных элементов в счетной камере и пересчет на измеренный в эти сутки диурез.

Основным недостатком метода является возможность распада лейкоцитов вследствие бродильных процессов в моче (прежде моча собиралась в течение суток). Проведение пробы Каковского — Аддиса у больных калькулезным пиелонефритом с фосфатурией при рН мочи выше 7,0 нецелесообразно, так как большая часть лейкоцитов за 10 ч сбора мочи подвергается распаду. По данным С.И.Рябова и соавт. (1979), при строгом соблюдении правил сбора мочи и ее хранении (в холодильнике при температуре +4°С, с добавлением борной кислоты) за сутки у здорового человека выделяется 1 000 000—1 500 000 эритроцитов, 2 000 000—2 500 000 лейкоцитов и 100 000 цилиндров.

Метод Амбурже (Hamburger J., 1968) предусматривает сбор мочи за 3 ч и расчет количества лейкоцитов и эритроцитов в минутном ее объеме. Утреннюю мочу для исследования не берут. Через 3 ч больной мочится повторно, измеряют количество этой порции. Для центрифугирования (в течение 5 мин при 3000 об/мин) берут только 10 мл. Поверхностный слой мочи из пробирки отсасывают и набирают только 1 мл осадка с надосадочной жидкостью для подсчета в камере Горяева раздельно лейкоцитов и эритроцитов. Полученное число (х) подставляют для обычных видов форменных элементов раздельно в формулу, по которой ведут расчет

где: Н — количество клеток, выделяемое с мочой за 1 мин; х — количество клеток, сосчитанное в камере Горяева; 0,9 — объем камеры Горяева (Бюргера) в мм3; 1000 — объем осадка в 1 мм3; V — объем мочи, выделенной за 3 ч; 10 — количество миллилитров мочи, взятой для центрифугирования; 180 — время сбора мочи в минутах (3 ч).

Таблица 5. Оценка лейкоцитурии

В норме у здорового человека с мочой выделяется за 1 мин не более 3000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов. Проба Нечипоренко заключается в количественном определении форменных элементов в 1 мл мочи. Мочу предварительно перемешивают и центрифугируют в течение 5 мин при 1500 об/мин. На дне пробирки оставляют осадок и 1 мл надосадочной жидкости, которые перемешивают и вносят в камеру Горяева. Подсчет ведут в 100 больших квадратах сетки. Пересчет проводят по формуле х = 250 у, где х — число форменных элементов в 1 мл мочи, у — число клеток в 100 больших квадратах.

В норме в 1 мл мочи должно быть до 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов. Несмотря на широкое применение и внедрение тестов на лейкоцитурию, несоблюдение строгих правил сбора мочи, методик, исследования, а также недооценка клинической картины заболевания привели к некоторой гипердиагностике пиелонефрита. Степень оценки основных проб на лейкоцитурию должна быть следующая (табл. 5).

Дополнительные методы исследования мочевого осадка

Обнаружение клеток Штернгеймера — Мальбина, выявляемых при окраске свежевыпущенной мочи водно-спиртовой смесью генцианового фиолетового и шафранина в соотношении 3 : 97 считается патогномоничным для пиелонефрита.

Наличие этих крупных, окрашенных в бледно-голубой цвет лейкоцитов с темным ядром, вакуолизацией протоплазмы, зернистостью, находящихся в броуновском движении при воспалительных заболеваниях мочеполовых органов, уменьшило значение теста, хотя клетки преобладают при пиелонефрите. Выявление их в моче больных гломерулонефритами и другими диффузными процессами в почках объясняют гипоизостенурией, развивающейся при этих заболеваниях. Однако непонятно их наличие при циститах и простатитах без нарушения функции почек.

Выявление активных лейкоцитов, т. е. тех же клеток Штернгеймера — Мальбина или молодых «живых» форм, появляющихся при гипостенурии (относительная плотность мочи ниже 1,015), было предложено В.С.Рябинским и В.Е.Родоманом (1966). Метод основан на искусственном создании гипоосмии и изменении осмотической резистентности активных лейкоцитов. Для исследования мочу берут из средней струи. После центрифугирования добавляют равное количество дистиллированной воды и 1 каплю водно-спиртового раствора генцианового фиолетового и шафранина.

Спустя 5—7 мин каплю наносят на предметное стекло и исследуют под микроскопом (при увеличении в 800 раз). Активные лейкоциты, окрашивающиеся в голубой цвет или остающиеся неокрашенными, подвижны и отличаются от остальных лейкоцитов и цилиндров, окрашивающихся в розовый цвет. Авторы предложили реактив собственного состава (эозина — 250 мг, 1% раствора фенола — 2 мл, 40% раствора формалина — 0,5 мл, глицерина — 10 мл, дистиллированной воды — 87,5 мл).

Ю.А.Пытель и С.Б.Шапиро (1970) значительно упростили методику, применив 1% водный раствор метиле нового синего. Они же в 1972 г. предложили исследовать на активные лейкоциты различные порции мочи, раздельно взятые 2- и 3-стаканными пробами.

Тесты на скрытую лейкоцитурию

Провоцирующее воздействие на появление или усиление лейкоцитурии при латентном течении пиелонефрита и в стадии ремиссии может оказать любое интеркуррентное острое заболевание. Особенно это заметно в педиатрической практике, когда лейкоцитурия и пиелонефрит впервые выявляются во время ОРВИ или при некоторых детских инфекциях. Выявить лейкоцитурию можно провоцирующими тестами и пробами.

Пирогенный тест

Для получения провоцирующего эффекта Y.Katz и соавт. (1982) применяли пирексал, который усиливает процессы фосфорилирования и фагоцитоза, дает пирогенный эффект, активируя при этом воспалительный процесс.

Пирексаловый (пирогеналовый) тест показан у больных с невыявленной, но предполагаемой лейкоцитурией. После водной нагрузки через каждые 30—60 мин собирают мочу в контрольные пробирки. Затем внутривенно вводят пирогенал в дозе 2,5 мкг при средней массе тела больного и вновь собирают мочу в 3 пробирки с интервалом 30—60 мин. Тест положителен тогда, когда среднее по трем порциям количество лейкоцитов в моче увеличивается не менее чем в 2 раза более исходного.

При проведении теста нами вводилось по 2,5 мкг пирогенала внутривенно с проведением пробы Каковского — Аддиса накануне исследования и в день его проведения. Тест оказался положительным у 48 из 59 больных, однако у 7 из них лейкоцитурия объяснялась хроническим простатитом и уретритом.

Преднизолоновый тест

Преднизолоновый тест основан на том, что введение преднизолона может вызвать кратковременное усиление распада клеток в почечных канальцах. К.А.Великанов и соавт. (1977) на основании проведенных исследований объясняли это несколько иначе. Преднизолон задерживает самопроизвольный распад лейкоцитов и не препятствует лейкоцитозу, как реакции на антигены в почечной ткани, вследствие чего количество лейкоцитов в моче увеличивается.

Методика пробы следующая. Для контроля мочу собирают в одну пробирку рано утром (у женщин берут путем катетеризации). Затем внутривенно вводят 30 мг преднизолона в 10 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Через каждый час берут порцию мочи. В каждой порции подсчитывают количество форменных элементов и прежде всего лейкоцитов, затем рассчитывают среднюю величину для всех 3 порций. Оценку проводят так же, как и при пирогенном тесте.

Бактериологические исследования мочи

Клиническое значение бактериурии

Бактериурия является первичным, но не менее частым, чем лейкоцитурия, симптомом пиелонефрита. Лейкоцитурия обусловлена воздействием бактериального антигена на мозговой слой почки, почечные канальцы и межуточную ткань. Возникающая деструкция почечной ткани, явления общего и местного фагоцитоза ведут к повышенному образованию лейкоцитарных клеток и их выделению с мочой. Появление бактериурии поэтому предшествует лейкоцитурии. Являясь наиболее ранним симптомом, бактериурия, тем не менее, в связи с более сложными методами выявления, чем лейкоцитурии, распознается значительно позже нее и порой неправильно рассматривается как второстепенный симптом.

Это объясняется еще и тем, что непродолжительная стадия болезни с наличием бактериурии чаще всего носит субклинический характер, и бактерии нередко выявляются в моче при обследовании по поводу другого заболевания.

Определение бактерий в моче возможно и у здорового человека, поэтому под бактериурией понимают не просто наличие, а повышенное содержание патогенных бактерий в моче, так же как и лейкоцитурия свидетельствует об увеличении выделения лейкоцитов в суточной моче. Следует отметить, что до недавнего времени некоторые авторы считали бактериурией нахождение в моче даже единичной патогенной бактериальной клетки. В настоящее время недостаточно выявления в посевах мочи того или иного вида патогенных бактерий или микробной ассоциации.

Необходимо знать и микробное число этого возбудителя, а при смешанной флоре и видовое микробное число или хотя бы доминирующий вид возбудителя. По данным E.Kass (1957), бактериурия составляет 100 000 микробных тел на 1 мл мочи. При бактериурии с таким микробным числом наблюдаются выраженные деструктивные и склерозирующие процессы в почках. Такую бактериурию рассматривали как истинную, или патологическую.

Бактериурия меньшей степени считалась следствием загрязнения мочи (контаминационная). Естественно, что требования к условиям взятия мочи для бактериологического посева выше, чем для исследования на лейкоцитурию. Обработка наружных половых органов должна быть более тщательной, взятие мочи из средней струи должно соответствовать правилам асептики. У женщин не исключается и катетеризация мочевого пузыря.

Чтобы исключить попадание в стерильную пробирку мочи, инфицированной в мочевом пузыре, перед посевом предлагают катетеризацию мочевого пузыря и промывание большим количеством жидкости, содержащей антибиотики широкого спектра действия. Широко обсуждаются вопросы о целесообразности взятия мочи для бактериологического посева капиллярной пункцией, особенно в педиатрической практике. Имеются и противники этого способа исследования, не исключающие возможности инфицирования пунктата.

Несмотря на то, что значительное время грань между истинной, или патологической бактериурией и контаминационной проводилась по степени насыщения мочи патогенными бактериями в пределах 100 000, постепенно эти представления стали меняться. Появились работы, указывающие на меньшее микробное число, свидетельствующее о патологической бактериурии (50 000 микробных тел в 1 мл мочи и ниже). В большей степени это отмечают при пиелонефритах у детей. А.Е.Суходольская и В.Л.Чайковская (1980) проводили оценку микробного числа у детей в зависимости от основного урологического заболевания при вторичном пиелонефрите и особенностей клинического течения.

До 10 000 микробов на 1 мл они считали низкой бактериурией, от 10 000 до 50 000 — критической и выше 50 000 — высокой. Только при необструктивном пиелонефрите такие степени бактериурии авторы наблюдали соответственно у 20, 17,9% и у 62,1 % больных. В латентной фазе заболевания у 10,7% детей бактериурию не определяли. Подобные, но менее выраженные данные получены нами в латентной фазе и у взрослых больных, страдающих калькулезный пиелонефритом.

Тенденция к меньшему микробному числу в оценке бактериурии у детей может распространяться и на зависимость ее от вида возбудителя бактериального пиелонефрита. По нашим данным, сравнительные клинические, лабораторные и бактериологические данные, полученные у 162 больных хроническим пиелонефритом, инфицированных Рr. mirabilis, Рr. rettgeri (в том числе и в активной фазе) позволили нам считать микробным числом 50000 микробных тел в 1 мл мочи.

Исчезновение большого числа патогенных бактерий из мочи при «перегорелом пиелонефрите» связано с L-формами бактерий: с полностью разрушенной оболочкой клеток — протопластами и с частичным повреждением ее — сферопластами. После интенсивной антибактериальной терапии L-формы «уходят» из мочи в межуточное вещество мозгового слоя почки. Концентрация протейных бактерий в моче при этом снижается, уменьшается и микробное число.

Снижение иммунореактивной способности организма, вызванное интеркуррентными заболеваниями, тяжелыми климатическими условиями, недоеданием, у людей старческого возраста может привести к реверсии L-форм и увеличению концентрации патогенных бактерий в моче.

О.Л.Тиктинский, С.Н.Калинина

medbe.ru

Диагностика хронического пиелонефрита

1) изменения размеров и контуров почек;

2) нарушения выделения почкой рентгеноконтрастного вещества;

3) патологические показатели ренально-кортикального индекса;

4) деформация чашечно-лоханочной системы;

5) симптом Ходсона;

6) изменения ангиоархитектоники почки.

Характерные рентгенологические признаки хронического пиелонефрита схематически показаны на рис. 1.

Рис. 1. Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита.

1 — раздвигание шеек чашечек воспалительным инфильтратом;

2 — снижение тонуса лоханки — дефект наполнения контрастным веществом;

3 — симптом края поясничной мышцы;

4 — сглаженность сосочков почки;

5 — блюдцеобразная форма чашечки;

6 — булавовидно измененная чашечка,

7 — симптом Ходсона;

8 — отторгнувшийся сосочек;

9 — сужение и сближение шеек чашечек вследствие склеротического процесса в паренхиме почки;

11 — некроз сосочка.

Рис. 2. Аортограмма. Хронический пиелонефрит. Симптом «обгоревшего дерева»

Дифференциальная диагностика

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.

Урология

medbe.ru

Какие симптомы хронического Пиелонефрита — диагностика и лечение

Хроническая форма пиелонефрита часто поражает и мужской, и женский организм. В этом случае воспалительным процессам будут поддаваться лоханка почки и её ткани. Для возникновения хронического пиелонефрита достаточно наличие сопутствующего отклонения. Это может быть гломерулонефрит или мочекаменная болезнь.

Пиелонефрит может встречаться даже у детей. По статистике, из 2000 госпитализированных у 10 человек будет диагностирован хронический пиелонефрит. Симптомы болезни часто бывают смазанными, поэтому люди до последнего не обращаются к врачу, списывая это на утомляемость на работе и временные проблемы, которые решатся сами собой.

Какие причины сопутствуют развитию хронического пиелонефрита?

На данный момент медицина еще не дошла до того уровня, чтобы определить конкретный возбудитель хронического пиелонефрита. Клинические рекомендации всегда сводятся к устранению основных, ярко выраженных симптомов. Также специалисты считают, что развитие патологии может быть связано с деятельностью собственных микроорганизмов пациента или тех, которые были получены из внешней среды, то есть экзогенных микробов.

Инфекция может попасть в организм следующим образом:

Урогенный способ (с помощью зараженной мочи).
Через кровь.
Лимфогенный способ означает, что организмы поступали в лимфу от расположенных поблизости заражённых органов.

Какие факторы могут спровоцировать прогресс заболевания:

хроническая форма стресса;
снижение защитных функций организма из-за одновременно протекающих других воспалительных процессов;
недостаточное количество витаминов;
сидячий образ жизни;
постоянное переутомление.

Острый и хронический пиелонефрит также может быть тесно связан с активностью патогенных и условно-патогенных раздражителей. В основном, ими оказываются микроорганизмы, обитающие в системе пищеварения, а именно:

клебсиелла;
энтерококк;
протей;
палочка кишечная;
стафилококк;
стрептококк.

После того, как пациент прошел полное обследование, врачи часто обнаруживают сразу несколько вредных микроорганизмов. В этом случае микрофлора мочи пациента будет смешанной. Помимо этого, если больной на протяжении длительного периода будет вынужден принимать антибиотики, это может спровоцировать прибавку грибковой флоры, так как иммунитет будет ослаблен.

Обострение пиелонефрита настанет практически со 100 % вероятностью, если у человека есть проблемы с оттоком мочи из почек. Также сопутствующими факторами могут стать недостаточный лимфоотток в почке и кровообращение.

Если отток нормальный, практически все микроорганизмы удалятся из системы вместе с мочой, произойдет очистка нижних отделов систем. Каждый процесс мочеиспускания можно назвать процедурой естественной очистки каналов. Но если урина будет застраиваться, это создаст все условия для формирования и размножения вредных бактерий, способных развить воспаление.

Чем опасен хронический пиелонефрит?

Когда бактерии попадают в почки, они начинают вызывать воспалительные реакции. Это будет означать разрушение здоровых клеток органа, в результате чего организм начинает направлять в эту зону защитные силы. Они проявляются в виде деятельности клеток, а именно Т-лимфоцитов. Они необходимы человеку для уничтожения патогенной микрофлоры.

Вследствие такой борьбы большие участки органа подвергаются повреждениям. Это значит, что в лимфу и кровь попадут частицы, токсины и сами организмы, спровоцировавшие симптомы. В результате произошедших событий будет определена клиническая картина патологии. Если повреждений было много, человек будет чувствовать признаки хронического пиелонефрита в ярко выраженной форме, симптомы схожие с рабдомиолизом.

Если симптомы будут проигнорированы и пациент вовремя не займется адекватным лечением болезни, хронический пиелонефрит может перейти в почечную недостаточность, что грозит большой опасностью для жизни больного. Поэтому очень важно придерживаться профилактических мер, которые не позволят перетечь патологии в обостренную форму.

С помощью каких симптомов можно распознать болезнь?

При определённых обстоятельствах очень сложно распознать симптомы хронического пиелонефрита. Лечение в такой ситуации редко бывает своевременным и эффективным. Чтобы не допускать подобных проблем, необходимо обратить внимание на следующие проявления:

Ощущения жжения и болевой синдром при мочеиспускании.
Никтурия – частые позывы, заставляющие пациента бегать в туалет по ночам, прерывая сон.
Боль в надлобковой части и зоне поясницы.
Температура тела выше обычной.
Рвота.
Мигрень.
Боль в животе.
Тошнота.
В редких случаях пациент может полностью потерять возможность контролировать мочеиспускание.

Также необходимо обратить внимание на внешний вид урины. Если проблема присутствует, она будет иметь неприятный запах, примесь крови и отличаться мутным цветом, при таких признаках есть большая вероятность того, что пациент имеет проблемы с хроническим пиелонефритом. Лечение в этом случае является обязательным условием.

Диагностика

Если пациент заподозрил наличие патологии, необходимо сразу же посетить врача. Первое что он сделает – внимательно выслушает человека. Это даст понимание того, с какими симптомами он имеет дело, чтобы сделать предварительные выводы и назначить анализы.

Диагностика хронического пиелонефрита заключается в исследовании крови и мочи, если это заболевание присутствует, здесь обязательно найдутся его непосредственные проявления. Общий анализ обоих веществ всегда назначается в обязательном порядке.

Если есть вероятность того, что болезнь находится на стадии обострения, врач будет вынужден провести дополнительное исследование с помощью следующих процедур:

УЗИ органов мочеполовой системы;
урография;
компьютерная томография.

Обратите внимание! В отдельных ситуациях могут применяться инструментальные способы диагностирования. Пациенту необходимо будет пройти ультразвуковое обследование, цистоскопию, радионуклидный метод и сделать рентген.

Как лечить хронический пиелонефрит?

Диета при хроническом пиелонефрите является обязательным условием, которое поможет привести пациента к полному выздоровлению. Если патология была обнаружена своевременно, она не будет отличаться сложными и усугублёнными воспалительными процессами в почках. Поэтому достаточно прохождения антибактериальной терапии с помощью ряда лекарственных препаратов.

Но в некоторых случаях болезнь диагностируется уже на стадии обострения, в таком случае терапия будет предполагать внутривенное введение антибактериальных средств. Каким именно будет препарат, зависит от полученных ранее анализов. Ни в коем случае нельзя назначать себе лекарства самостоятельно, это может привести к невозвратимым последствиям.

Заключение

Чтобы предупредить болезнь, необходимо, как минимум, вести активный и здоровый образ жизни. Сюда относится избежание обезвоживаний, своевременная вакцинация, занятие спортом и периодическое прохождение обследования.

procistit.ru

7.1.3. Хронический пиелонефрит

Симптоматика и клиническое течение. Клиническое течение хронического пиелонефрита отличается упорным течением и склонностью к обострениям. В фазе ремиссии симптомы болезни отсутствуют. При активном воспалении налицо картина острого пиелонефрита со всеми присущими ему симптомами. Обострению хронического пиелонефрита могут способствовать охлаждение и изменение климатических условий проживания, повышенные физические и даже психические нагрузки и нарушение уродинамики.

По мере развития болезни и усугубления морфологических изменений в почке становится возможным появление клинических симптомов и вне обострения болезни. Их можно разделить на общие и местные. К местным относятся ощущение тяжести или тупой боли в поясничной области и помутнение мочи. Среди общих симптомов выделяется все более заметная для больного слабость и утомляемость, головная боль, сухость во рту, снижение работоспособности, эпизодическое возникновение субфебрилитета, побледнение кожного покрова, уменьшение относительной плотности мочи.

С течением времени функционирующая паренхима почки замещается соединительной тканью, и это становится условием сморщивания почки. В случае двусторонней локализации патологического процесса нарушается суммарная функция почек и, в конце концов, больные погибают от уремии.

По активности воспалительного процесса в почке хронический пиелонефрит подразделяют на три фазы: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса и фазу ремиссии. Каждая из этих фаз характеризуется выраженностью клинических симптомов болезни и лабораторными показателями. При латентной фазе воспаления клинические симптомы заболевания отсутствуют, и лишь нахождение в моче большого количества лейкоцитов с обнаружением среди них активных лейкоцитов свидетельствует о наличии пиелонефрита. При активной фазе хронического пиелонефрита наблюдается субфебрилитет, а иногда и более высокая температура тела, недомогание, повышенная утомляемость, боли в поясничной области, ознобы, лейкоцитурия свыше 25 000 в 1 мл мочи, бактериурия свыше 100 000 и более в 1 мл мочи, наличие активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера-Мальбина, повышение в крови количества средних молекул в два-три раза, увеличение СОЭ. Фазу ремиссии иногда называют фазой клинического выздоровления, при которой жалобы отсутствуют, а лабораторные показатели находятся в пределах нормы. Характеристика клинического течения хронического пиелонефрита по данным НИИ урологии Минздрава России приведена в табл. 7.2.

Таблица 7.2. Характеристика клинического течения хронического пиелонефрита

Диагностика. Почти у половины больных хронический пиелонефрит протекает без выраженных урологических симптомов. В подобных случаях для правильной диагностики болезни особую значимость приобретает тщательно собранный анамнез, позволяющий установить наличие первичных болезней или аномалий мочеполовых органов, гнойных очагов в организме или недавно перенесенных острых инфекционных болезней.

Среди всех лабораторных исследований, направленных на выявление хронического пиелонефрита, приоритет отдается анализам мочи. Если обычная микроскопия ее осадка не выявляет повышенного количества лейкоцитов, то необходимо выполнение исследований для обнаружения скрытой лейкоцитурии: проба Каковского-Аддиса (количество лейкоцитов в суточной моче), проба Амбурже (количество лейкоцитов, выделяющихся за 1 мин), проба Альмейды-Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл свежевыпущенной мочи). Не менее существенно для выявления хронического пиелонефрита и определение степени бактериурии. Присутствие в 1 мл мочи не менее 10⁵колониеобразующих единиц (КОЕ) микроорганизмов подтверждает пиелонефрит.

При бессимптомном течении хронического пиелонефрита для его выявления по специальным показаниям могут применяться провокационные тесты (преднизолоновый или пирогеналовый). Обоснование наличия хронического пиелонефрита будет более убедительным, если после провокации обнаружится лейкоцитурия. Некоторую диагностическую ценность имеют снижение относительной плотности мочи, уменьшение скорости канальцевой секреции и реабсорбции, поскольку при хроническом пиелонефрите прежде всего нарушается функция канальцев.

До сих пор не описаны рентгенологические симптомы, характерные для начального этапа развития хронического пиелонефрита. При длительно существующем хроническом пиелонефрите на обзорной урограмме можно отметить уменьшение размеров и повышение плотности тени почки, вызванные рубцовыми изменениями ее паренхимы.

Как и при ряде других заболеваний, при пиелонефрите в почке одновременно происходят два процесса: разрушение и рубцевание. В зависимости от преобладания одного из процессов на выделительных урограммах чашки могут быть раздвинуты, а шейки их сужены (преобладание процессов инфильтрации), или наоборот — чашки приобретают булавовидную форму и сближаются (преобладание процессов рубцевания). На отсроченных урограммах можно видеть задержку выведения рентгеноконтрастного вещества из больной почки.

Если на выделительной урограмме пациента с хроническим пиелонефритом соединить чашки больной почки, то может получиться ломаная линия, между тем как в норме она должна быть выпуклой, параллельной наружному контуру почки. Это симптом Ходсона, который обнаруживают примерно у каждого третьего больного с хроническим пиелонефритом.

Уменьшение количества функционирующей паренхимы у больных с хроническим пиелонефритом можно оценить по процентному отношению площади чашечно-лоханочной системы к площади всей почки. Если этот показатель выше 40 %, значит, есть основание говорить о хроническом пиелонефрите.

Характерные артериографические признаки хронического пиелонефрита — уменьшение числа и даже полное исчезновение мелких сегментарных артерий, уменьшение длины и коническое сужение к пери ферии крупных сегментарных артерий, которые «теряют» свои ветви («обгорелое дерево»). По мере усугубления процесса сморщивания почки тень ее на нефрограмме становится меньше, снижается и количество сосудов почки (рис. 7.4).

Радионуклидная диагностика не дает точного ответа на вопрос о наличии или отсутствии хронического пиелонефрита. В то же время радиоренография позволяет оценить секреторную функцию канальцев и функцию выведения мочи каждой почкой отдельно и охарактеризовать эти процессы в динамике наблюдения за больным. При сцинтиграфии иногда выявляется дефект накопления радиофармпрепарата соответственно локализации рубцово-склеротических изменений в почке. В последнем случае необходима дифференциальная диагностика с новообразованием почки.

Рис. 7.4. Аортограмма. Хронический пиелонефрит. Сморщивание правой почки

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику хронического пиелонефрита, кроме новообразования почки, необходимо проводить с гипоплазией, туберкулезом, гломерулонефритом, амилоидозом почки.

При сморщивании почки необходима дифференциальная диагностика с гипоплазией почки, для чего выполняют рентгенологическое исследование. На рентгенограммах при гипоплазии почки определяют миниатюрные лоханку и чашки, но без признаков их деформации, контуры маленькой почки ровные, тогда как при сморщивании почки выявляют ее неровные контуры, деформацию лоханки и чашек, изменение ренальнокортикального индекса, значительное снижение функции почки, а на ангиограммах — уменьшение количества сосудов и симптом «обгорелого дерева».

Хронический гломерулонефрит отличается от хронического пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, наличием цилиндрурии и гломерулярным типом протеинурии. При туберкулезе почки в моче обнаруживают микобактерии туберкулеза, а на рентгенограммах находят характерные для туберкулеза почки признаки.

Лечение должно предусматривать:

— устранение причин, вызывающих нарушение оттока мочи или почечного кровообращения;

— проведение этиотропной антибактериальной терапии;

— назначение иммунокорригирующих средств.

Для восстановления оттока мочи проводят оперативные вмешательства в зависимости от «первичного» заболевания — нефролитиаза, ДГПЖ, нефроптоза, гидронефроза и др.

Антибиотики и химиотерапевтические средства назначают с учетом чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам. Для лечения применяют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, а также химиопрепараты. Дозы препаратов и длительность лечения больных с хроническим пиелонефритом зависят от фазы активности воспалительного процесса и функционального состояния почки. Один из принципов лечения больных с хроническим пиелонефритом — частая смена антибактериальных средств из-за быстрого развития устойчивости к ним возбудителей заболевания.

Прогноз при хроническом пиелонефрите зависит от длительности заболевания и становится неблагоприятным при развитии хронической почечной недостаточности и нефрогенной артериальной гипертензии.

studfiles.net

назначение врача, особенности проведения обследования, показания, противопоказания, выявленные заболевания и их лечение

Структурные особенности женского организма являются причиной того, что представительницы прекрасного пола в 6 раз чаще страдают от пиелонефрита, чем мужчины. Это неспецифическое заболевание почек, характеризующееся воспалительными процессами, вызванными бактериями. В момент воспаления происходит поражение паренхимы почек и почечной лоханки.

Есть несколько возбудителей заболевания: воспалительные процессы провоцирует синегнойная палочка, кишечная палочка, энтерококки, стафилококки, протей. Если у человека затруднен отток мочи, она забрасывается в почку, и вместе с ней туда же попадает и возбудитель. Также причиной заброса мочи в почку может быть внутрипузырное давление из-за гипертонуса при структурной аномалии, наличие камней или банальное переполнение мочевого пузыря. Эти же проблемы возникают, когда увеличена предстательная железа у мужчин.

Чем опасен хронический пиелонефрит

Хронические формы заболевания – это такие, с которыми человеку придется жить всю оставшуюся жизнь. Это неизлечимые формы заболевания, которые время от времени очень остро напоминают о себе, и больному в этот период нужна медицинская помощь. В случае с пиелонефритом, каждое новое обострение распространяет воспалительный процесс на здоровые участки ткани почек. В месте поражения отмирает здоровая ткань и образуется рубец, так со временем функциональная часть ткани уменьшается. Все приводит к тому, что, в конце концов, почка перестает функционировать. Если хронический пиелонефрит поразил две почки, то возникает почечная недостаточность и больной нуждается в постоянной помощи аппарата «искусственная почка».

Как устанавливается диагноз?

Чтоб правильно постановить диагноз, необходимо применить комплекс мероприятий. Диагностика хронического пиелонефрита проводится на основе анамнеза и лабораторной диагностики, также уролог учитывает клиническую картину.

Используется один или несколько методов, представленных ниже:

— Общий анализ мочи и крови.

— Бактериальный посев мочи.

В лабораторных условиях исследуется моча, при данном заболевании можно видеть, что она мутная, появляется осадок. Лаборант отмечает наличие бактерий, солей, белка и эпителия в исследуемом материале, повышен уровень лейкоцитов.

Когда в моче появляется соль и белок – это уже является признаком того, что в почках идет воспалительный процесс и механизм фильтрации крови нарушен. Диагностика хронического пиелонефрита проводится урологами, и когда такой диагноз поставлен, то вопрос нужно держать под контролем и систематически сдавать мочу на исследование, чтоб следить за работой почек. Это нужно будет делать постоянно. Также применяют:

— УЗИ почек. В момент воспаления обычно расширяется ЧЛС (чашечно-лоханочная система), и это видно на УЗИ.

— Рентгенологическое исследование.

— Радиоизотопная ренография. Это хороший метод для диф. диагностики пиелонефрита. В органах мочевыделительной системы накапливается радиоактивный маркер, с его помощью можно проследить, как быстро моча выводится из почек, оценить работу почек, динамику почечных процессов.

Особенности хронического пиелонефрита

При хронической форме данного заболевания может быть поражение одной или двух почек, поэтому пиелонефрит разделяют на односторонний и двухсторонний. Также его разделяют на типы, в зависимости от степени тяжести течения болезни. При латентной форме больной испытывает незначительный дискомфорт, так что может вообще игнорировать проблему.

При рецидивном пиелонефрите периоды утихания болезни и обострения чередуются. Частота рецидивов зависит от целого ряда факторов. Сниженный уровень гемоглобина и анемия наблюдаются при хроническом пиелонефрите. Дифференциальная диагностика позволяет установить диагноз там, где симптомы совпадают с другими заболеваниями почек. При азотемической форме уже есть почечная недостаточность, а при гипотензивной – повышается артериальное давление.

Часть этих симптомов сопровождает и другие болезни, но важно установить правильный диагноз, потому что различные заболевания лечатся по-разному.

На первой стадии проходит активный воспалительный процесс с выраженными симптомами. Скрытая стадия имеет стертую клиническую картину. В этом случае можно диагностировать болезнь благодаря лабораторным исследованиям. Третья стадия – это ремиссия, в этот период отсутствуют все проявления болезни. Если обострений не будет на протяжении 5 лет, то врач подтверждает полное выздоровление.

Прогнозы при хронической форме заболевания

Сложно спрогнозировать, как сложится жизнь человека с хроническим пиелонефритом и какой будет ее продолжительность. Если придерживаться всех рекомендаций врача, то даже с таким диагнозом можно жить счастливо и долго. Когда больной человек курит, не проводит соответственного лечения, злоупотребляет спиртным и игнорирует врачебные рекомендации, то его жизнь может существенно сократиться. Методы диагностики пиелонефрита позволяют установить диагноз со 100%-й достоверностью, поэтому и лечение можно проводить своевременно и с хорошим результатом.

Чтобы предупредить заболевание, необходимо вовремя реагировать на все нездоровые проявления, особенно если они касаются мочеполовой системы. В урологии не нужно заниматься самолечением, нужны четкие рекомендации врача. Почки не любят переохлаждения, за этим нужно следить и, желательно, не употреблять нестероидные обезболивающие препараты. Здоровому человеку нужно выпивать не меньше 2 литров воды в сутки, чтоб не допускать высокой концентрации вредных веществ в моче, иначе возрастает риск развития патологической флоры.

Во время беременности повышен риск того, что разовьется пиелонефрит. Диагностика и лечение должны проводиться незамедлительно. Во время беременности, особенно на поздних сроках, ухудшается отток мочи, поэтому нужно наблюдать за своим самочувствием. Важно всегда соблюдать правила личной гигиены, придерживаться здорового образа жизни и в питании, и в физической активности.

Болезнь не возникает на ровном месте

Слово «хронический» говорит о том, что заболевание присутствует в жизни человека продолжительный период. Но переход в хроническую форму начинается с острой, когда проводилась неправильная антибактериальная терапия или лечение было коротким и не довелось до логического завершения. Причиной ухудшения состояния здоровья может быть поздняя диагностика и лечение хронического пиелонефрита.

Болезнь не возникает на ровном месте, часто есть сопутствующие факторы: камни в почках, простатит или аденома простаты, сужение мочевых путей или опущение почки. Бактерии, несущие заболевание, могут становиться более устойчивыми к внешним воздействиям после того, как лечение было прервано. Больному кажется, что наступило облегчение, но через некоторое время болезнь возвращается.

Ряд факторов располагает к развитию болезни. Беременность и роды, врожденные аномалии развития почек или особенности строения мочеполовой системы, из-за которых меняется нормальная уродинамика, могут послужить стартом для начала болезни. С началом половой жизни тоже возникают риски.

Симптомы, по которым можно выявить заболевание

Не всегда это заболевание просто диагностировать. Симптомы часто не выражены, проявляются слабо или их нет совсем. Дифференциальная диагностика пиелонефрита позволяет выявить болезнь по разным критериям. В крови понижен уровень гемоглобина, но это может быть и при других диагнозах, также повышено количество лейкоцитов в моче и эритроцитов.

Симптомы зависят от того, на какой стадии заболевание. Хронический пиелонефрит сопровождается ноющей болью в пояснице со слабой интенсивностью, боль бывает асимметричной. Если у пациента опущение почек, то боль может проявиться в области живота.

Диагностика и лечение хронического пиелонефрита должны проводиться врачом. Даже если человек находит у себя сходные симптомы – это еще не значит, что у него именно эта болезнь. После долгой ходьбы или стояния в области спины появляется дискомфорт. Утром становятся заметны отеки лица, стоп и рук, в ночное время частое мочеиспускание. Давление у больного повышается, температура скачет вверх, доходя до 38 градусов, особенно к вечеру.

Когда человек плохо себя чувствует, естественно, у него пропадет настроение, приходит состояние разбитости и слабости, могут появиться головные боли. Кажется, что во рту все пересохло и постоянно хочется пить. Если у больного хронический пиелонефрит, дифференциальная диагностика позволит его выявить.

Лечение только по назначению врача

Работники медицины тратят не один год на то, чтоб приобрести специальность, а узкие специалисты постоянно повышают свою квалификацию, но даже они совершают врачебные ошибки. Что уже говорить о том, когда человек сам назначает себе лечение? Это может быть не только не эффективно, но и опасно. Когда врач применил все возможные методы диагностики хронического пиелонефрита, он назначает лечение.

В назначении могут быть антибиотики пенициллиновой группы, они имеют широкий спектр действия и максимально щадящие для почек. Цефалоспорины нового поколения обычно назначаются внутримышечно, при данном заболевании их широко применяют. Если человек находится в стационаре, то инъекции делаются на месте медперсоналом.

В лечении нужно использовать препараты, которые имеют минимальное негативное влияние на почки, к таким антибактериальным препаратам относятся фторхинолоны, они эффективно борются с бактериями, поражающими мочевыводящую систему. Но беременным и детям их назначать нельзя. В период их применения нужно максимально оградить себя от воздействия ультрафиолетовых лучей. С солярием и пляжем придется повременить.

Когда врач провел диф. диагностику хронического пиелонефрита, он может назначить оксихинолины, они часто используются в урологии. Нитрофураны применяют редко, несмотря на их эффективность, потому что они имеют ярко выраженные побочные эффекты.

Лечение проводится на протяжении 14 дней, в конце этого времени необходимо повторно сдать анализы. Параллельно с противовоспалительными препаратами могут назначать спазмолитики, они не только снимают болевой синдром, но и улучшают отток мочи.

В назначении есть препараты, которые улучшают венозный отток и почечный кровоток. В комплексе больной проходит физиотерапию, электрофорез и магнитотерапию. Все эти действия позволяют добиться стойкой ремиссии и победить хронический пиелонефрит. Этиология, клиника, диагностика и лечение должны быть у врача под контролем.

Когда у больного есть сопутствующие болезни, в терапии используются еще другие препараты, позволяющие корректировать нарушения, вызванные пиелонефритом. Больному могут назначать жаропонижающие препараты. Если болезнь не в острой стадии, то можно применять фитотерапию. Лечение травами тоже должно быть под контролем врачей.

Соблюдение диеты обязательно

Когда проводится диагностика хронического пиелонефрита, больной может и не ощущать явного дискомфорта, но на самом деле воспалительный процесс уже идет. Больной орган не стоит в этот период нагружать дополнительно. Именно поэтому врач дает рекомендации и по питанию, и по питьевому режиму. Если нет отеков и высокого давления, то количество выпиваемой воды можно довести до 3 литров в сутки. Если отеки присутствуют, то выпивать нужно около 2 литров воды.

В плане еды нужно быть рассудительным: соленые и острые блюда не пойдут больному на пользу. Употребление кофе лучше сократить до минимума. Вся потребляемая пища должна быть в правильном соотношении белков, углеводов и жиров. Кисломолочные продукты можно есть в любом количестве, они даже помогут налаживать работу кишечника, которая может быть нарушенной из-за действия антибиотиков. Говядина, курица, кролик, отварная рыба, вареные яйца, овощи и крупы – все это должно быть в рационе. Любая легкоусваиваемая пища после диагностики хронического пиелонефрита приветствуется.

Дети тоже болеют пиелонефритом

Дети раннего возраста не являются исключением, когда речь идет о пиелонефрите. Он проявляется так же, как любое инфекционное заболевание, при этом нарушается функциональное состояние почек. Диагностика пиелонефрита у детей проводится с самого рождения, причем недоношенные дети чаще страдают этим заболеванием, чем дети, которые родились в свое время. Болезнь может быть с нарушенной или сохраненной функцией почек. Для диагностики пиелонефрита у совсем маленьких детей до 3 месяцев используют скрининг-тесты. На основании бактериурии и лейкоцитурии устанавливается диагноз. Кроме проведения лабораторных исследований, врач обращает внимание на такие симптомы у ребенка, как лихорадка, повышенная температура тела.

Если у доктора возникает подозрение на пиелонефрит у ребенка, то нужно провести посев мочи и микроспорию, антибактериальную терапию назначают по результатам тестов.

Врач проводит все необходимые исследования мочи и крови, осуществляет наружный визуальный осмотр половых органов, меряет давление. Кал нужно проверить на наличие дисбактериоза. Диагностика острого и хронического пиелонефрита проводится с использованием УЗИ-аппарата.

Лечебная программа включает диету, так же, как и у взрослых. На период лихорадки – постельный режим. Врач наблюдает за количеством мочеиспусканий ребенка, они должны быть регулярными, соответственно возрасту. Должно быть соблюдение правил гигиены. Во время лечения проводится антибактериальная терапия. В первые три дня назначаются жаропонижающие препараты и дезинтоксикационные.

Подобные заболевания, как различать?

Почечные заболевания могут проявляться практически одинаково, есть незначительная разница в симптоматике. Дифференциальная диагностика хронического пиелонефрита и гломерулонефрита проводится специалистами. Гломерулонефрит является иммуновоспалительным заболеванием. При таком диагнозе поражается клубочковый аппарат почек, межуточная ткань и канальцы тоже вовлечены в воспалительный процесс. Болезнь протекает в острой и хронической формах. Возбудителем чаще всего являются стрептококковые бактерии, которые находятся в организме после тонзиллита, вирусных респираторных заболеваний, дерматита и других инфекций.

Через две недели после перенесенного заболевания вирус проявляется инфекцией в почках. Гломерулонефрит может проявиться только отеками, такое же может быть и при пиелонефрите. Поэтому инструментальный метод диагностики хронического пиелонефрита так важен. Если воспалена межуточная ткань почек, то выявить проблему не так просто. Когда анамнеза недостаточно, то применяется инструментальный метод диагностики. С помощью УЗИ- и рентген-аппарата можно детально увидеть, что происходит с органом, видно, произошла ли деформация почки, увидеть истинный размер почечной лоханки, есть ли расширение, каково строение паренхимы и есть ли на ней рубцы и истончения. Радионуклидная и эндоурологическая диагностика позволяют следить за работой почек. С помощью различных инструментов можно точно установить диагноз, даже если по симптомам в эту категорию попадают разные заболевания.

Особенности острого пиелонефрита

Если человек ощущает слабость, у него болит голова, температура под 40 градусов и усиленное потоотделение, то можно говорить о том, что у него острый пиелонефрит. Диагностика проводится так же, как и в случае хронического заболевания. Возникает настолько сильное состояние тошноты, что человека может вырвать. В области поясницы тупая боль, которая, впрочем, может менять интенсивность. Обычно боль локализуется с одной стороны. Когда болезнь в острой форме не осложнена другими болезнями, то проблем с мочеиспусканием не возникает.

Проводится диагностика острого пиелонефрита, исследуется моча, она имеет мутную консистенцию, может присутствовать красноватый оттенок, в ней есть бактерии. Биохимический анализ показывает превышение нормы азотистых шлаков примерно в трети всех случаев. Лечение проводится только медикаментозно, чаще всего в стационарных условиях, пока острые симптомы не будут сняты. Если недолечить заболевание, то позже оно проявится в хронической форме и бороться с ним будет гораздо сложнее.

Диагностика хронический пиелонефрит – Диагностика хронического пиелонефрита

Тема 2. Хронический пиелонефрит.

Диагностика хронического пиелонефрита

Дифференциальная диагностика

Лабораторная диагностика хронического пиелонефрита

Тесты на лейкоцитурию

Скрининг-тесты

Метод Каковского—Аддиса

Дополнительные методы исследования мочевого осадка

Тесты на скрытую лейкоцитурию

Пирогенный тест

Преднизолоновый тест

Бактериологические исследования мочи

Клиническое значение бактериурии

Диагностика хронического пиелонефрита

Дифференциальная диагностика

Какие симптомы хронического Пиелонефрита — диагностика и лечение

Какие причины сопутствуют развитию хронического пиелонефрита?

Чем опасен хронический пиелонефрит?

С помощью каких симптомов можно распознать болезнь?

Диагностика

Как лечить хронический пиелонефрит?

Заключение

7.1.3. Хронический пиелонефрит

назначение врача, особенности проведения обследования, показания, противопоказания, выявленные заболевания и их лечение

Чем опасен хронический пиелонефрит

Как устанавливается диагноз?

Особенности хронического пиелонефрита

Прогнозы при хронической форме заболевания

Болезнь не возникает на ровном месте

Симптомы, по которым можно выявить заболевание

Лечение только по назначению врача

Соблюдение диеты обязательно

Дети тоже болеют пиелонефритом

Подобные заболевания, как различать?

Особенности острого пиелонефрита

Рекомендации специалистов

Добавить комментарий Отменить ответ