Содержание

Стеноз артерий — цены на лечение, симптомы и диагностика кисты головного мозга в «СМ-Клиника»

На ранних стадиях стеноз артерий никак себя не проявляет. В этом заключается главная опасность заболевания: человек может длительное время жить, не догадываясь о нависшей над ним угрозе.

Дальнейшая клиническая картина болезни напрямую зависит от места локализации поврежденной стенозом артерии. Так, при поражении сосудов головного мозга у человека наблюдаются проявления недостаточного кровообращения и питания мозга; при закупорке артерий сердца больной чувствует симптомы сердечной недостаточности и т.д.

Симптомы сужения просвета сонной артерии

Сонная артерия отвечает за поступление питательных веществ к головному мозгу. При нарушении ее проходимости возникают следующие проявления:

  • головокружение
  • потемнение в глазах
  • шум в ушах
  • слабость

Часто стеноз артерий предшествует ишемическому инсульту. Распознать патологию можно по следующим симптомам:

  • тошнота и рвота
  • сложности с координацией
  • головная боль
  • проблемы с речью
  • онемение одной из конечностей и половины лица

Симптомы стеноза артерий ног

Сужение просвета сосудов нижних конечностей, в отличие от стеноза сонной артерии, нетрудно распознать на любой стадии. К основным проявлениям заболевания относятся:

  • бледность кожи ног
  • боли в ногах
  • хромота
  • слабость в мышцах ног
  • возникновение язв на конечностях

Симптомы стеноза артерий сердца

О закупорке сосудов сердца говорят следующие симптомы:

  • одышка
  • учащение пульса
  • боль в области груди
  • отеки конечностей

Симптомы стеноза почечных артерий

Стеноз почечных артерий провоцирует развитие ишемической нефропатии – почечной недостаточности. Патологическое состояние характеризуется несколькими признаками:

  • артериальная гипертензия
  • скудное мочевыделение
  • отечность конечностей и лица
  • слабость, низкая работоспособность
  • расстройства ЖКТ (на поздних стадиях)

Стеноз легочной артерии

При стенозе устья легочной артерии происходит сужение выводного тракта правого желудочка, из-за чего нарушается приток крови к стволу легкого. Болезнь проявляется следующими симптомами:

  • головокружение
  • слабость
  • одышка
  • учащенное сердцебиение
  • склонность к обморокам
  • изменение цвета кожи (бледность или синюшность)

Стенозы сонных артерий и современные методы их лечения | ООО «Медсервис»

Стенотическое поражение сонной артерии – это состояние, при котором происходит сужение (стеноз) или полное закрытие (окклюзия) сонной артерии. У человека имеются две сонные артерии, располагающиеся на шее (справа и слева).

Эти кровеносные сосуды приносят кровь к головному мозгу и лицу. Чаще всего проходимость артерий страдает в следствие развития в их стенках атеросклеротических бляшек, суживающих просвет.

Симптомы стенозов сонных артерий

Большинство людей с поражениями сонных артерий не имеют никаких симптомов. При наличии симптомов риск возникновения ишемического инсульта повышается в несколько раз. Наиболее частыми симптомами являются транзиторные (т.е. преходящие) ишемические атаки, которые иногда называются малым инсультом.

Во время ишемической атаки снижается кровоснабжение определенных участков головного мозга. Это может вызвать временные головокружения, нарушения зрения, онемение и покалывание кожи конечностей, слабость в руке или ноге, которые обычно длятся не более 30 минут. Риск возникновения инсульта очень высок у людей, перенесших транзиторные ишемические атаки.

Инсульт возникает при резком снижении кровоснабжения по сосуду питающему головной мозг или при его окклюзии.

В зависимости от страдающего участка мозга инсульт проявляется параличом руки и/или ноги, нарушениями зрения и речи, изменениями поведения. Чем больше поражается участок мозга, тем больше риск для жизни. Нарушения мозгового кровообращения являются одной из основных причиной смерти в России. Ишемический инсульт уверенно занимает первое место среди заболеваний, приводящих к стойкой утрате трудоспособности. Только у 10 — 20% пациентов, перенесших инсульт, трудоспособность восстанавливается. Остальные становятся инвалидами, у них сохраняются стойкие неврологические дефекты. Наряду с этим остается риск развития повторного инсульта, так как первопричина (атеросклеротическое сужение сонной артерии) не устранена.

Факторы риска возникновения инсульта:

  • Атеросклероз
  • Сахарный диабет
  • Повышенное кровяное артериальное давление
  • Курение
  • Употребление жирной пищи
  • Лишний вес
  • Повышенное тромбообразование

Диагностика стенозов сонных артерий

Для того чтобы определить есть ли у Вас стенотические поражения сонных артерий или нет, Ваш врач осмотрит Вас. Даже при отсутствии у Вас симптомов болезни, врач может выслушать шум над сонными артериями, вызванный током крови через стенозированный участок. В случае необходимости в первую очередь будет назначена ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы (УЗДГ МАГ). Она позволяет определить локализацию сужения, его степень и значимость.

Для более детальной оценки состояния сонных артерий врач может порекомендовать сделать ангиографию (рентгенологическое исследование кровеносных сосудов). Это исследование проводится путем катетеризации, как правило, бедренной артерии, либо артерии на запястье, под местной анестезией в специальной операционной, оснащенной ангиографической установкой.

Ангиография сонных артерий

Во время этого исследования очень тонкий катетер вводится в артерию на ноге или запястье и продвигается к шее. После этого через катетер вводится контрастное вещество, делающее видимыми сонные артерии и другие артерии шеи под рентгеновскими лучами.

Накануне исследования следует побрить кожу в паховой области. также следует с вечера воздержаться от приема пищи и жидкости (кроме лекарств). В операционной Вас укроют стерильными простынями, до которых нельзя дотрагиваться, чтобы не нарушить стерильность. Во время исследования врач будет контролировать Вашу электрокардиограмму (ЭКГ) и кровяное давление (АД). Место введения катетера будет обработано антисептиком и обезболено. После этого врач произведет пункцию Вашей артерии, через которую проведет катетер к Вашей шее. Вы не почувствуете этого, но сможете видеть катетер на мониторе.

Вы должны выполнять все указания врача. Иногда нужно будет задерживать дыхание и не шевелиться. Периодически, от введения контрастного вещества, Вы можете ощущать тепло или прилив жара в голове. Врач произведет съемку артерии. Если у Вас имеются стенозы или окклюзии сонных артерий – они будут обнаружены.

В зависимости от полученных результатов Вам может быть рекомендована лечебная процедура или назначено повторное обследование на более поздний срок.

Лечение стенозов сонных артерий

Существует два метода оперативного лечения. Первый — открытая операция эндартерэктомия, выполняемая сосудистыми хирургами. Второй — современная, малоинвазивная, рентгенохирургическая операция — стентирование. Оба метода имеют свои показания и противопоказания. Поэтому вопрос о выборе одного из них, всегда решается индивидуально.

Каротидная эндартерэктомия— хирургическая операция, направленная на удаление внутренней стенки сонной артерии, пораженной атеросклеротической бляшкой. Техника операции заключается в следующем: под наркозом, на шее выполняется разрез в проекции сонной артерии. Артерия выделяется и вскрывается в месте сужения. Удаляется внутренняя часть стенки артерии, вместе с атеросклеротической бляшкой. Затем выполняется пластика артерии и рана послойно ушивается.

Стентированием называется установка в суженную часть артерии стента, который представляет собой металлическую трубочку, состоящую из ячеек. Раскрываясь, стент изнутри раздвигает суженные стенки артерии и постоянно поддерживает их в расправленном состоянии. Благодаря этому восстанавливается внутренний просвет артерии и тем самым улучшается кровоснабжение головного мозга.При стентировании преследуются следующие цели: устранение хронической ишемии головного мозга и профилактика возникновения ишемического инсульта (или предупреждение его повторения).

Первые этапы стентирования сонной артерии осуществляются также, как и ангиографическое исследование: подготовка, местное обезболивание, пункция артерии, проведение катетера и введение контрастного вещества. Перед проведением операции больной подключается к специальной следящей аппаратуре, контролирующей такие параметры, как артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Продолжительность всей операции занимает не больше часа. Периодически можно ощущать приливы жара в голове.

Стентирование сонных артерий выполняется с защитой от микроэмболии сосудов головного мозга во время операции.

На сегодняшний момент многие ведущие мировые специалисты отдают предпочтение так называемым фильтрам. Фильтр представляет собой металлический каркас, на котором расположена мембрана (отдаленно напоминающая зонтик). Фильтр задерживает микроэмболы не препятствуя при этом току крови по сосуду: кровь протекает через микропоры в мембране, не пропускающие эмболы. В некоторых ситуациях, по показаниям, используются и другие устройства защиты от микроэмболии.

После пункции артерии, установив проводниковый катетер в пораженную атеросклерозом сонную артерию, врач проводит проводник с фильтром выше места сужения артерии. Затем по проводнику в область стеноза устанавливается стент. На мониторе врач может увидеть и оценить полученный результат. В некоторых случаях может потребоваться раздуть установленный стент специальным баллонным катетером. В этот момент может ощущаться некоторый дискомфорт в области шеи и изменение частоты сердечных сокращений. Это нормально и не должно беспокоить. Контроль всех манипуляций осуществляется с помощью рентгеновского излучения на специальном высокотехнологичном ангиографическом аппарате.

Доза излучения при этом, минимальна и абсолютно безопасна. Ежегодно в мире выполняется множество таких операций.

В конце вмешательства удаляется фильтр, баллон (если его использовали) и проводниковый катетер. Стент остается в артерии постоянно, поддерживая ее в раскрытом состоянии. Врач прижмет место пункции бедренной артерии на несколько минут до полной остановки кровотечения. Пациент может быть переведён на несколько часов в отделение реанимации для наблюдения за жизненными показателями. В течение суток после стентирования следует соблюдать строгий постельный режим. После возвращения в палату можно есть и пить в обычном режиме.

Продолжительность пребывания в больнице зависит, главным образом, от самочувствия пациента. После возвращения домой важно строго соблюдать все предписания врача и регулярно принимать назначенные лекарства. От этого зависит дальнейший успех выполненной операции. Следует регулярно проходить осмотры невропатолога. При появлении новых жалоб следует сразу обратиться к врачу. Для послеоперационного динамического контроля очень информативна ультразвуковая допплерография сонных артерий.

Соблюдение рекомендаций врача после операции улучшает результаты лечения и прогноз заболевания.

Профилактика

Чем раньше выявлен стеноз артерии, несущей кровь к мозгу, тем легче предупредить развитие ишемического инсульта и не допустить инвалидизации больного. Поэтому при первых симптомах следует немедленно обратиться к врачу.

Показания к вмешательству:

Как уже было подробно описано выше, кандидатами для выполнения стентирования сонных артерий являются пациенты с гемодинамически значимыми стенозами внутренних сонных артерий. Если пациент уже перенёс ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) в бассейне стенозированной артерии, то последняя считается симптомной (то есть, с высокой долей вероятности, является причиной случившейся мозговой катастрофы). В таких случаях оперативному лечению подлежат стенозы внутренних сонных артерий (ВСА) более 50% по диаметру. Если ишемический инсульт или ТИА пациент не переносил, но при УЗИ обследовании обнаруживаются стенозы ВСА более 70% по диаметру, пациент также подлежит оперативному лечению. Доказано, что в случаях, когда пациенты соответствуют описанным выше показаниям, оперативное лечение целевых стенозов ВСА снижает риск ишемического инсульта.

Клинические примеры:

Для иллюстрации клинических примеров выполненных стентирований сонных артерий отсутствует необходимость подробного описания состояния пациентов до и после проведенного вмешательства, т.к. самочувствие пациента может значимо не меняться. Основной целью  вмешательства является профилактика инсульта.

Ниже – несколько наглядных примеров выполнения стентирования:

Теперь пациенты имеют возможность пройти обследование и лечение в ООО Медсервис у специалистов с большим опытом работы по этому направлению на самом современном ангиографическом комплексе Philips Allura Xper FD20 (Нидерланды).   Этот аппарат с новой цифровой системой обработки изображений имеет уникальную технологию подавления шумов и артефактов, что дает возможность значительно повысить четкость изображения без увеличения лучевой нагрузки и увидеть самые тонкие сосудистые структуры и стенты. Рентгеновская трубка последнего поколения сводит к минимуму лучевую нагрузку на пациента.

Вопросы, связанные с проведением ангиографических и рентгенэндоваскулярных вмешательств в ООО «Медсервис», вы можете задать:

Тел.: +7 (3476) 39-52-38, эл. почта: [email protected]

Иванов Андрей Геннадьевич (заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, врач высшей категории по специальности “рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение”)

Информационные материалы ФГБУ «Государственный НИ центр профилактической медицины»

Инсульт: распознать и успеть

Инсульт – одна из главных причин смертности и инвалидности, как в мире, так и в России. Каждый год в нашей стране болезнь переносят около 500 тысяч человек. До следующего года не доживает примерно половина из них. Чаще всего причина – несвоевременно оказанная помощь. Вот почему врачи не устают повторять: «Не слушайте ваших родных и близких, которые отказываются вызывать скорую помощь!» «Не проходите мимо человека, состояние которого вам показалось подозрительным, даже если незнакомец похож на пьяного!» Распознать инсульт несложно. Признак, который сразу бросается в глаза – асимметрия лица. Попросите пострадавшего улыбнуться, и если один уголок рта останется неподвижен – вызывайте «скорую». Больной также не сможет поднять обе руки или ноги, а речь его может быть неразборчивой, или он вообще не реагирует на ваше обращение к нему. Проще запомнить аббревиатуру FAST. Это тест, чтобы быстро определить инсульт. Каждая буква в переводе с английского означает: F-face(лицо), A–arm (рука), S — speech(речь), T–time (время). Время зависит только от вас, вашей собранности, сконцентрированности на происходящем. Не теряйтесь! Если вы дома, звоните соседям. Если на улице – зовите на помощь окружающих. Среди них может оказаться врач. Если же вам удалось справиться со своим волнением, после того, как вы поняли, что это инсульт, уложите пострадавшего на спину, поверните голову набок. Затем определите, где вы находитесь – спросите у прохожих или включите на мобильном геолокацию – и вызовите «скорую». И пока она едет, ни в коем случае ничего не давайте больному – ни таблеток, ни воды, ни сигарет и т.д. 

Атака на мозг

К одним из самых грозных факторов риска, который может привести к развитию инсульта, неврологи относят транзиторные ишемические атаки (ТИА). Врачи называют их преходящими нарушениями мозгового кровообращения, причем ключевое слово в данном определении — «преходящие». Потому что все симптомы, а среди них потеря сознания, онемение руки или ноги, нарушение речи, иногда полная слепота, проходят в течение нескольких минут (максимум в течение суток). Однако после того как состояние пациента нормализуется, риск развития инсульта увеличивается в разы.

Испытание для сосудов

По данным исследований, у больных, перенесших ТИА, риск инсульта в первый месяц после сосудистого события достигает 4-8%, в первый год — 12-13%, а примерно у каждого четвертого пациента (24-29%) — в течение пяти лет. Есть и другие сведения, согласно которым риск инсульта у больных с ТИА возрастал в 13-16 раз в первый год и приблизительно в семь раз — в течение последующих пяти лет. Все эти данные свидетельствуют о том, что транзиторные ишемические атаки — фактор риска, который необходимо держать под контролем, чтобы избежать инвалидности и самого худшего — летального исхода. Спровоцировать развитие преходящих нарушений мозгового кровообращенияможетсужение (стеноз) или закупорка (окклюзия) сосудов головного мозга. И в частности, сонной(каротидной) артерии, которая снабжает

кровью и кислородом большую часть головы. А среди главных причин, приводящих ксужению или закупорке просвета сосудов, является атеросклероз, в результате которого на внутренней поверхности артерий образуются бляшки, замедляющие кровоток. Что в конечном итоге провоцирует нарушение кровоснабжения головного мозга. И если бляшка очень крупная или на ней образуются тромбы (сгустки крови), возможна полная закупорка артерии.

Где тонко, там и рвется

Проанализировав истории болезней пациентов, перенесших ТИА, медики пришли к выводу, что симптомы этого заболевания напрямую зависят от того, где произошла гипоперфузия (замедление кровотока в определенной зонеголовного мозга). Так вот при стенозе сонной артерии пациенты, как правило, жаловались на туман в глазах, нечеткое изображение, иногда у них развивалась кратковременная полная слепота. Если из-за стеноза снижалось давление в сосудах полушарий головного мозга (полушарная ишемия), это приводило к двигательным нарушениям, развитию слабости, реже регистрировались параличи, снижалась чувствительность (онемение), нарушались речевые способности. А, к примеру, транзиторные нарушения кровообращения в передней мозговой артерии сопровождались развитием слабости в одной из ног. Причем ученые проанализировали взаимосвязь степени стеноза и его локализации с частотой развития в последующем инсультов. И если сужение внутренней сонной артерии составляло более чем 70%, риск развития инсульта в течение ближайших двух лет увеличивался почти на 40%. В то время как нарушения кровообращения, сопровождающиеся нарушениями зрения, имели более оптимистичные прогнозы. Самое печальное, что в половине случаеввременного выпадения каких-либо моторных, речевых или иных функций мозга, характерных для ТИА, больные вообще не обращались к врачам. Таковы данные английских исследователей. Хотя практика показывает, что именно оперативная диагностика сосудистого нарушения позволяет минимизировать негативные последствия. Промедление с установлением диагноза вообще крайне опасно, потому что повышает риск развития инсульта. 

Не допустить беды

Чтобы улучшить прогноз пациентов, перенесших ТИА, врачи рекомендуют провести немедленную госпитализацию. Кроме того, для выработки эффективной тактики лечения, необходимо уточнить конкретные преходящие симптомы нарушения мозгового кровообращения, которые могли быть у больного. Например, одним из важных симптомов, свидетельствующих об образовании атеросклеротической бляшки в сонной артерии, является кратковременная слепота. По данным английских медиков, у каждого пятого пациента сосудисто-мозговая недостаточность проявляется именно этим симптомом. Для профилактики ТИА первоочередной мерой является регулярное обследование пациентов старше 40 лет у невролога, который должен провести диагностику сосудов шеи. При поражении сонных артерий систолический шум обнаруживается в 70% случаев, и он сам по себе является точным подтверждением выраженного поражения сосудов. В некоторых случаях, чтобы избежать развития ТИА и инсульта, больным рекомендуют провести операцию. Кроме того, существенно улучшить клиническую картину помогают направленные на снижение факторов риска профилактические мероприятия, на которых в настоящее время делает акцент Минздрав РФ. Замечено, что наиболее часто инсульт развивается у пациентов, имеющих в анамнезе, помимо атеросклероза, сахарный диабет и гипертонию. Этот факт объясняется тем, что все перечисленные заболевания ухудшают состояние сосудов. Немаловажным является также образ жизни пациента. Такие вредные привычки, как курение, неправильное питание, приводящее к накоплению избыточного веса,в несколько раз увеличивают риск возникновения инсульта.К сожалению, многие пациенты задумываются об этом слишком поздно, когда уже произошла перваяатака на мозговое кровообращение.

3-вида-инсульта

Смертельный удар

Инсульт – одна из самых распространенных причин преждевременной смерти.В России от него каждый год

погибает около 200 тысяч человек.Еще примерно 200 тысяч становятся инвалидами. Из них только 8%

возвращаются к нормальной жизни. Инсульт относится к неинфекционным заболеваниям и означает

повреждение сосудов головного мозга. Долгое время его определяли словом «апоплексия» — в переводе

с латинского «удар». Фактически это и есть удар по сосудам головного мозга. Если не брать инсульты,

полученные в результате травм или спровоцированные какими-либо врожденными заболеваниями или

генетическими отклонениями, то их можно разделить на три группы – ишемический, геморрагический

и субарахноидальное кровоизлияние. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние бывает реже,

но такой вид инсульта самый опасный – почти 50% случаев заканчиваются летальным исходом. И даже при

ранней диагностике и своевременном адекватном лечении человек с большей долей вероятности на всю

жизнь останется тяжелым инвалидом.Основной симптом –острая резкая головная боль по типу «удара по

голове», часто с пульсацией в затылочной области, также бывают рвота, судороги, нарушение сознания.

Геморрагический инсульт, или кровоизлияние в мозг, приводит к смерти в 40% случаев. Симптомы – жар,

головная боль, нарушение зрения – можно даже не успеть заметить, т.к. инсульт развивается быстро,

обычно в дневное время суток. Причинами его может быть, как банальное перенапряжение, так и

гипертония, атеросклероз и другие сердечно-сосудистые заболевания, а в молодом возрасте – кокаиновая

наркомания. Ишемический инсульт, или инфаркт мозга – самый распространенный. Чтобы его распознать,

достаточно запомнить слово «асимметрия», т. к. поражается участок мозга, отвечающий за двигательную

функцию правой или левой части организма. Человек не может поднять одновременно обе руки-ноги или

улыбается одним уголком рта. Кроме того, у него может быть спутанная речь, или он вообще теряет

возможность реагировать на обращения к нему. По факторам риска, приводящим к развитию ишемического

инсульта до наступления старости, относятся артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение и

сахарный диабет. Все эти факторы часто зависят от самого человека: чтобы их предупредить, нужно не

курить, правильно питаться и быть физически активным. Что значит – соблюдать здоровый образ жизни.

«Легкая» смерть

Внезапная сердечная смерть – это желудочковые нарушения ритма сердца. Его мышечные волокна начинают

сокращаться хаотично, разрозненно, и сердце перестает работать как насос, подающий кровь к другим органам

и тканям.Ежегодно от внезапной смерти умирает почти 300 тысяч россиян. Но человека, посути, находящегося

в состоянии клинической смерти, еще можно спасти. Есть всего несколько минут, и промедлениес каждой

минутой уменьшает шансы на спасение на 10%.

Если вы рядом

Если повезло, и приступ случился в больнице,пострадавшемутут же введут нужные лекарства и сделают массаж

сердца с помощью дефибриллятора.Но это – редкость. На то это состояние и внезапное, что может произойти

где и когда угодно. Рядом может оказаться каждый из нас, и именно от наших действий будет зависеть чья-то

жизнь. Этих действий, которые нужно совершить за считанные минуты, всего два – компрессия грудной клетки

(или непрямой массаж сердца) и искусственное дыхание (вентиляция легких). Обучится им не так сложно,

как представляется. Например, непрямой массаж(его одного часто бывает достаточно)нужно начинать

с нанесения резкого удара кулаком или ребром ладони в область сердца. Далее:

— положите одну руку на центр грудной клетки, вторую сверху, сцепите пальцы в замок;

— нажимайте на грудную клетку с частотой 100-120 качков в минуту с глубиной 5-6 сантиметров. Не бойтесь

нажимать сильно;

— продолжайтедвижения до приезда «скорой».

Когда 5% — много

Важно помнить, что причиной приступа могут быть сердечно-сосудистые заболевания. В 80% случаев

— этоишемическая болезнь сердца. Человека,на первый взгляд, ничего не беспокоит, он спокойно себе

живет, и клинически болезнь никак не проявляется. Но атеросклеротический процесс в сосудах,

питающих сердце, уже запущен.Вкакой-то момент атеросклеротическая бляшка надрывается и образуется

тромб с развитием инфаркта миокарда и желудочковой аритмии. Человек падает и умирает.

Но это только выглядит как моментальная внезапная смерть.А организм к такому исходу, оказывается, долго

шел. Поэтому следует, как можно раньше определить, входите ли вы в группу риска. В ней, прежде всего,

находятся люди, уже побывавшие в клинической смерти. На втором месте – те, кто перенес инфаркт

миокарда. На третьем  – больные с сердечной недостаточностью. Меньше всего шансы упасть замертво

– около 5% — у людей, которые считаются относительно здоровыми, но ведут неправильный образ жизни

– курят, мало двигаются, нерационально питаются, имеют лишний вес или ожирение и высокое

артериальноедавление. Но таких людей – больше половины, поэтому их доля в структуре внезапной

смертности значительная. Поэтому врачи не устают повторять: здоровье – в руках нас самих.

И правильный образ жизни – именно тот инструмент, с помощью которого можно поддержать и

укрепить здоровье, а также избежать внезапной сердечной смерти, какой бы легкой она не была.

Возьми сонные артерии под бдительныйконтроль

Ежегодно в России инсульт уносит жизни порядка 200 тысяч человек.Врачи бьют тревогу, ведь три случая

инсульта их четырех можно предотвратить. Особое внимание в плане профилактики ишемического инсульта,

который встречается чаще всего, уделяется ранней диагностике такого грозного заболевания как стеноз сонных

артерий. Это сужение или полная закупорка просвета крупных сосудов, которые проходят вдоль шеи и питают

мозг. Чаще всего причиной является образование в артериях тромба или атеросклеротической бляшки. Если

болезнь вовремя скорректировать,человеку можно спасти жизнь, поскольку риск развития инсульта при стенозе

чрезвычайно высок.

От ангиографии к ультразвуку

Сейчас ранняя диагностика стеноза сонных артерий не представляет большой проблемы, как было когда-то.

Революционный скачок совершен 30 лет назад благодаряпоявлению ультразвуковых методов исследования,

в частности дуплексного сканирования сонных артерий. Исследование с помощью ультразвука- не инвазивное

(не требует хирургического вмешательства в организм), спокойно проводится в любой поликлинике и доступно

каждому. Метод позволяет со 100% долей вероятности поставить диагноз «стеноз сонных артерий» и дает

точную картину имеющегося поражения сосудов. В частности, врач может с уверенностью определить

степень болезни — имеет место полная закупорка сосуда, выраженный стеноз, когда сосуд сужен на 80-99%,

или умеренный стеноз (40-60%).В отличие от ангиографии ультразвуковое обследование определяетформу

и строение атеросклеротической бляшки.С помощью ультразвука возможно даже построение трехмерного

изображения бляшки в разных плоскостях. Совершенно очевидно, что все это дает врачам возможность

определять дальнейшую тактику ведения больного индивидуально.

Мозг дает сигналы

Нередко возникает потребность в проведении дополнительных обследований.Это могут быть ангиография,

электроэнцефалограмма головного мозга (ЭЭГ) и реоэнцефалографиямозга (РЭГ).

Во время проведения ангиографии тонкий катетер вводится в артерию на ноге или запястье и продвигается

к шее. Контрастное вещество, которым наполняют катетер, делает видимыми артерии. Но назначается этот

метод по строгим показаниям, зачастую для уточнения мельчайших деталей состояния кровеносного русла

перед операциями. А роль первой обязательной процедуры обследования для выявления стеноза сонных

артерий играет ультразвуковая допплерография. Во ходеЭЭГ на голову пациента надевается специальная

«шапка» с электродами, которые регистрируют электрическую активность мозга. Благодаря этому

выявляются, в том числе, признаки патологии сосудов. Фактически с помощью ЭЭГ можно определить,

насколько стеноз сонных артерий дестабилизирует работу мозга в целом. Что касается РЭГ, то это

исследование направлено на изучение движениякрови в мозге. К голове пациента тоже подсоединяются

резиновые ленты с металлическимидатчиками, а пациент во время исследования по просьбе врача

принимает различные позы, что позволяет всесторонне оценить состояние эластичности стенок сосудов,

скорость их наполнения кровью, вязкость самой крови и получить другие важные данные. Все они имеют

большое значения для выстраивания плана лечения в случаях, если стеноз сонных артерий подтверждается.

Стоит отметить, что ЭЭГ и РЭГ назначаются далеко не только в случае подозрений на атеросклероз или стеноз.

Нередко случается, что при проведении этих процедур по другим основаниям выявляются признаки

атеросклеротических наростов в сосудах мозга, что позволяет начать лечение болезни еще до ее ярких проявлений.

Неврологи на посту

К сожалению, на определенном этапе стеноз сонных артерий протекает бессимптомно либо с минимальными

неврологическими симптомами. Поэтому даже без видимых оснований обследовать сонные артерии стоит

регулярно, а тем более – при появлении проблем. Совершенно нельзя медлить в случае так называемой

«транзиторной ишемической атаки» — преходящего нарушения кровообращенияголовного мозга. При таких

кризах бывает временно нарушение речи, слабость в конечностях, дезориентация в пространстве. Если

такое случилось, к врачам надо обращаться срочно, ведь, скорее всего, стеноз сонных артерий уже есть

и инсульт не за горами. Ответственными за диагностику стенозов и других заболеваний – предвестников

инсульта– являются невропатологи. Они и обследования назначают, и лекарственную терапию проводят

, и предоперационной подготовкой занимаются.Перед операцией (если принято решение о ее

необходимости),например, назначается «сканирование брахиоцефальных артерий». Это ультразвуковое

обследование позволяетпроверить уже не только сонные артерии, но и другиекрупные сосуды,питающие

мозг и верхние конечности. Также проводится компьютерная и магнитно-резонансная томография мозга.

Современные диагностические достижения медицины впечатляют. Надо только позаботиться о себе,

вовремя обратиться к врачу и начать контролировать состояние сосудов головного мозга, особенно сонных

артерий.Тогда есть шанс, что инсульт обойдет вас стороной.

Как быстрее восстановиться после инсульта

Инсульт – одна из самых распространенных причин преждевременной смерти. В России от острого нарушения

мозгового кровообращения ежегодно погибает около 200 тысяч человек, еще столько же становятся

инвалидами. Всего 8% людей, перенесших инсульт, возвращаются к нормальной жизни. Для восстановления

имеет значение скорость оказания медицинской помощи и всесторонняя и грамотная реабилитация после

стабилизации состояния. Особенно упорно нужно заниматься в первые 2-3 месяца после перенесенного

инсульта, не пропуская ни дня и постепенно увеличивая нагрузку. Наряду с лекарственной терапией уже в

первую неделю после ишемического инсульта и через две-три недели после геморрагического, начинают

применяться немедикаментозные методики. Они помогаюторганизму и ускоряют процесс реабилитации.

Прежде всего, речь идет об ЛФК и физиопроцедурах, направленных навосстановлении двигательных функций.

Лечебную гимнастику назначает врач. Он же дозирует режим нагрузок и обучает родственников больного.

ЛФК обязательно включает в себя элементы суставной гимнастики, дыхательные упражнения, а также массаж.

По мере улучшения состояния больной начинает делать упражнения сам, в том числе и на развитие мелкой

моторики кисти пострадавшей руки. Для этого применяются специальные тренажеры и кистевые эспандеры.

Со временем можно включать сложные движения, требующие их точной координации. Например, собирание

мозаики, пазлов или даже вышивание. Параллельно с восстановлением моторных функций проводятся занятия

по восстановлению речи. После инсульта человек может потерять способность произносить слова, но понимает

окружающих или, наоборот, может выражать свои эмоции, но не понимает обращенную к нему речь. Процесс

восстановления речи может занимать от нескольких месяцев до двух лет. Упражнения проводит

логопед-афазиолог, он же обучает родственников. Упорные тренировки дома с родственниками способны

значительно ускорить прогресс. Восстановление речи вернет способность писать. Еще одна проблема

, которая возникает у большинства людей, перенесших инсульт– нарушения памяти. Они не только забываю

т события из своей жизни, но порой не помнят даже своих родных. Занятия на тренировку памяти похожи

на обучение маленьких детей. Сначала придется ограничиться разучиванием стишков, песенок и разговорами

о прошлом. В зависимости от скорости восстановления можно будет начать играть в интеллектуальные игры,

разгадывать кроссворды и читать книги вслух, а со временем это сможет делать и сам больной. Для чтения

рекомендуется выделять специальное время, когда его ничего не будет отвлекать от чтения.

  Все занятия с больным должны проводиться ежедневно. Процесс восстановления длится годы:

практически всему приходится учиться заново. Родственники должны проявлять терпение, но не

переусердствовать: больной нуждается в 7-8 часовом ночном сне. Оптимально, если это будет темная,хорошо

проветриваемая комната. Однако еще больше он нуждается в любви и поддержке своих близких.

Реаниматологом должен стать каждый

Что такое простой дефибриллятор – многие представляют. Это такие два «утюга», через которые идет

электрический разряд. Грубо говоря –стимулятор для «запуска» сердца. При всех разных причинах,

которые приводят к внезапной смерти, главный механизм -фибрилляция желудочков, т.е. несогласованное

сокращение мышечных волокон сердца, в результате чего кровь из одного отдела не может полностью

перейти в другой.Соответственно встряска от электрического дефибриллятора этот хаос способна купировать.

Младший брат «взрослых» профессиональных приборов –автоматический наружный дефибриллятор (АНД).

Главная прелесть этих аппаратов – в том, что ими можетвоспользоваться каждый. Достаточно приложить

его к груди пострадавшего,и устройство само определит, насколько больной нуждается в помощи, и

будет отдавать голосовые команды по дальнейшим действиям.

«Скорая» подстеклом

В Японии, США, странах Евросоюза за последние 20 лет АНДобзавелись все крупнейшие аэропорты. Обычно

дефибрилляторы находятся под стеклом, которое просто нужно разбить в случае необходимости.

Эффективность «ручной» скорой помощи уже много раз доказана на практике:зарубежный опыт показал,

что при применении АНД случайными прохожими пострадавшие выживают почти в 40% случаев.

В России, где ежегодноиз-за внезапной остановки сердца умирают 300 тысяч человек,несколько лет идут

разговоры о внедрении полезного опыта. Уже установлены дефибрилляторы в аэропортах Сочи,

Калининграда и Оренбурга, в депо московского метро, которыми пока могут воспользоваться лишь

специально обученныелюди с медицинским образованием. При этомМинпромторг уже наладил выпуск

отечественных аппаратов,а в Госдуму подан на рассмотрение проект «о законности»дефибрилляторов.

Кроме того, вдепартаменте здравоохранения Москвы готовы разработать программу обучения по

применению АНД.

Может, вы спасете чью-то жизнь…

«При проведении дефибрилляции на первой минуте выживают семь-восемь человек из десяти, но уже на

второй минуте удается спасти только двоих-троих,а после четвертой– это уже единичные случаи», —

рассказалруководитель отдела неотложной кардиологии ФГБУ «Российский кардиологический научно-

производственный комплекс», лауреат Государственной премии России Михаил Руда. Он выступает за

введение АНД в широкое пользование: «Например, в некоторых штатах США или регионах Голландии удается

спасти каждого третьего — настолько высока эффективность действий прохожих». По словам Руды, во многих

странах среди населения пропагандируется необходимость обучиться пользоваться АНД.

Профессор уверен, что в борьбе с инфарктами должно участвовать все население, потому что «это, по сути,

проблема национальной безопасности». Михаил Руда рассказал случай, когда один его коллега выступил по

американскому телевидению и призвал население пройти курс приемов первичной реанимации. Он сказал:

«Может быть, эти знания никогда вам не понадобятся, но, может,вы спасете чью-то жизнь». И сограждане

его услышали.

ЗОЖ – побег от инсульта

Всемирный день борьбы с инсультом, который ежегодно отмечается29 октября, в этом году пройдет под

девизом: «Инсульт поддается лечению».Статистика это подтверждает: несмотря на то, чтов России

числозаболевших инсультом растет, смертность от него за последние пять лет сократилась на40%. При этом

надо понимать, что эффективноелечениевозможно только в первые часы с момента, когда человека хватил

удар. Успеть за это время надо многое: распознать болезнь, принять меры первой помощи. Повезет, если

рядом окажется такой специалист, как наш министр здравоохранения Вероника Скворцова. Она неоднократно

спасала людей, в том числе во время полета в самолете. Министр считается ведущим специалистом по

инсультам и прекрасно знает, что это заболевание поддается лечению.А также то, что его можно и нужно

постараться предотвратить. Главным средством борьбы с болезнью является именно профилактика.

В ближайшее время Министерство здравоохранения РФ изменит регламент диспансеризации населения с

целью включить в план исследований еще больше тестов на сердечно-сосудистые заболевания –по словам

Вероники Скворцовой, в этом году обследования пройдут около 23 млн человек. Это должно помочь не

просто выявлять, а предупреждать проблемы.Ведь ежегодно во время диспансеризации хронические

болезниобнаруживаются у 60% россиян. Конечно, зачастую для коррекции состояния назначают лекарства.

Но первой и основной рекомендацией врачей является ведение здорового образа жизни.

Необходимо регулярно контролировать свое давление, а также уровень холестерина в крови. Так называемый

«плохой» холестерин влияет на образование тромбов, из-за которых возникает ишемический инсульт. Другая

форма болезни – геморрагический инсульт — связан с разрывом сосуда и кровоизлиянием в мозг. Чаще всего

это происходит из-за повышенного давления, если его вовремя не привести в норму.

Абсолютно всем для профилактики инсульта нужно оценить свой уровень физической активности и многим

– повысить его. Еще один принципиально важный момент — питание. Потреблять нужно как можно больше

овощей и фруктов. Свести к минимуму стоит сахар, консервы, животные жиры и мучные продукты. При этом

количество потребляемых калорий не должно превышать энергозатраты организма, иначе появится лишний

вес, который даст повышенную нагрузку на сердце.

Медики не устают говорить и о вреде курения. Это прямой путь к инсульту, поскольку сигареты оказывают

сосудосуживающее действие. Алкоголь тоже не безопасен, ведь риск развитияинсультов особенно высок в

первые часы после принятия спиртного. Поэтому употреблять его можно не всем и только в малых дозах.

Для многих соблюдение этих простых правил связано с тяжелой работой над собой, над изменением образа

жизни. Но возможность избежать инсульта, который является одной из самых распространенных причин

смертности и инвалидизации, стоит того.

Киллерчеловечества

«Его хватил удар», — говорили в старину. Точнее не придумаешь. Собственно в переводе с латыни инсульт и

есть удар. Убийца бьет из-за засады активных веселых людей, в лучшем случае превращая их в унылых

инвалидов.Лишь 8%выживших смогут вернуться к прежней работе и образу жизни. Ежегодно в нашей стране

инсульт переносят около полумиллиона человек, и примерно половина из них умирает в первый год.

А что это?

Это острое нарушение мозгового кровообращения.

Инсульт бывает двух типов: ишемический и геморрагический. При ишемическом инсульте закупоривается

мозговая артерия, из-за чего участок головного мозга, который снабжается через этот кровеносный сосуд,

погибает. При геморрагическом инсульте наблюдается обратная картина: не выдержав повышенного давления

на стенку, артерияразрывается. В результате кровь попадает в мозг, по дороге убивая нейроны.

Установить тип инсульта может только современная медицинская техника. И в том числе поэтому заболевшему

нужно как можно скорее оказаться в стационаре.

FAST на него!

Как быстро распознать инсульт? Есть международный тест – FAST. В переводе с английского: face — лицо,

arm — рука, speech- речь, time-время. Этотпростой способ позволяет поставить правильный диагноз чуть ли

не в 90% случаев. Попроситечеловекас подозрением на инсульт поднять руки. Он либо вообще не сможет

этого сделать, либо рука будет быстро опускаться. Второй признак — асимметрия лица. Нужно попросить

улыбнуться или показать зубы.И третий –речевые нарушения, когда больной или вообще ничего не говорит

или не понимает, что ему говорят. Или же говорит, но возникает каша во рту. Вроде бы и предложения

построены правильно, но ощущение нечеткости выдает состояние.

Время решает все

Инсульт подобен взрыву: упала бомба – в эпицентре все погибло. Но вокруг находятся тяжелораненые нейроны.

Ониеще не распались, просто не могут функционировать – замерли в ожидании помощи. Если она к ним придет,

нейроны выживут. В таком подвешенном состоянии эти клетки находятся около шести часов. За это время

необходимо успеть восстановить кровоток в закупоренной артерии. Звоните в «скорую», уложите человека на

бок, чтобы не было заглатывания рвотных масс. Ни в коем случае не давайте таблетки, есть, пить, курить.

Если вдруг, пока ехали врачи, симптомы инсульта исчезли – не торопитесь открывать шампанское.Значит, то

была — «транзиторная ишемическая атака» (ТИА), или, как говорят в народе,– микроинсульт. Он часто поражает

людей молодых, апотому более легкомысленных. А ведь у таких больных в течение первых нескольких дней

сохраняется высокий риск развития полноценного инсульта.

Инфаркт без паники

А что же все-таки такое – этот инфаркт миокарда?Он случается, когда часть сердечной мышцы попросту резко

отмирает, так как перестает снабжаться кислородом. Нетрудно понять, что чаще всего инфаркт возникает от

болезней сердечных артерий (к примеру, их сужения), которыеперестают выполнять свою главную работу

– обеспечиватьнаше сердце «свежей», обогащенной кислородом кровью. «Боль возникла в правом плече.

Затем онапоползла к груди и застряла где-то под левым соском. Потом будто чья-то мозолистая рука проникла

в грудь, схватила сердце и стала выжимать его, словно виноградную гроздь. Выжимала медленно, старательно.

Сердце остановилось. Нет, сперва оно упало вниз, как падает налетевший на оконное стекло воробушек.

…Вдруг[некто] схватил огромный ржавый гвоздь, приставилк груди больного и сильным ударом кулака прибил

его… — Выньте гвозди, я не в силах больше терпеть! — взмолился больной» — так описывал приход болезни

(в романе «Зов вечности») замечательный советский грузинский писатель Нодар Думбадзе. А он знал эти

ощущения не понаслышке. Инфаркт налетает абсолютно неожиданно. И в первые минуты(дай бог, если минуты)

вы противостоите ему в одиночку, и надо знать, как. По статистике, почти 40% смертей происходит именно от него.

Верные признаки

Внезапные давящие, сжимающие,либо «жгучие», либо «разрывающие» боли в грудной клетке. Боль может

распространяться и в спину и в обе руки, и в челюсть, и даже в живот.Возникает тревога, да что там тревога

– паника, всепоглощающий страх смерти,за которыми следуют одышка и сильное потоотделение.

Кстати, многие считают одним из признаков инфаркта –почти полное равнодушие организма на прием

нитроглицерина. Это в целом верно, хотя нитроглицерин способен на некоторое время слегка ослабить боль.

Когда чаще всего появляется инфаркт

Он может прийти вроде бы без повода, например, во сне. Помните, что самое опасное время – 4-6 часов утра,

когда наша кровь становится наиболее «медленной». Если в это время вы или ваши близкие почувствовали себя

плохо – вызывайте «скорую» — не ждите, когда к утру «рассосется». Инфаркт сопровождает непосильные

физические нагрузки. Ну и конечно, — эмоциональные стрессы. Так, в 1950 году, на Чемпионате Мира по

футболув Бразилии, после финального матча, где команда хозяевпроиграла Уругваю, с инфарктом было

госпитализировано 8 человек. И это только зрителей, находящихся на стадионе. А по стране их вообще

никто считал. Похмельный синдром – тоже большой соратник инфаркта.

То, что может сделать каждый

— Если появились характерные признаки сердечного приступа, даже при слабой их интенсивности

— не задумываясь, вызывайте скорую помощь.

— Никогда не садитесь за руль сами!

— Если вы дома один – оставьте дверь открытой.

— Распахните окна.

— Положите под язык таблетку нитроглицерина. Выпейте аспирин (лучше его разжевать). Он разжижает кровь

и может облегчить мучения. Сядьте или лягте, положив под спину и голову подушку, чтобы верхняя частьтела

была немного выше нижней. Ноги согните в коленях — сердцу будет проще осуществлять кровоснабжение.

Факторы риска

Их, как и влюбой болезни – две группы. Те, что мы изменить не в силах (но можем смягчить и подготовиться),

и те, что в наших руках.

К первым относятся:

— Наследственность. Были в роду инсульты и инфаркты – большой повод поберечься.

— Пол. Мужчины подвержены инфарктам больше, чем женщины. У них, в силу разных причин, в том числе более

рискового образа жизни, чаще развивается атеросклероз – болезнь артерий, — что и приводит к сердечным

приступам.

— Возраст. В этом вопросе меньше везет женщинам, так как у них возраст повышенного риска начинается с

наступлением менопаузы, когда гормоны перестают защищать сосуды.У мужчин «молодость» лет на 10 дольше.

Что вы можете контролировать сами

Нарушение обмена липидов, или говоря по-русски – уровень холестерина. Анализ на этот уровень можно сделать

в любой поликлинике бесплатно.Холестерин нам необходим для построения тех же стенок сосудов. Но когда

его много, он эти сосуды закупоривает. Отсюда – инфаркты и инсульты. Давление. Если оно часто бывает у вас

выше 140 на 90 – весомый повод обратитьсяк врачу и начать принимать лекарства. Курение. Здесь врачи

категоричны – бросать раз и навсегда. Даже несколько месяцев, свободной от дыма жизни, способны из

«прединфарктников»сделать вполне здорового гражданина. И конечно – не сидите сиднем, лучше поставьте

в свой любимый смартфон шагомер и попытайтесь сделать хоть пресловутые 10 000 шагов вдень. Забудьте про

лифт на второй этаж. И не налегайте на «оливье под водочку»:лишний объем талии –это работа не только для

корсетов и пластических хирургов, это подчас непосильная ноша для ваших сосудов, а значит и для сердца.

Молодое, пышущее здоровьем тело, чувственные губы и выразительные глаза. Это популярная фотомодель

журнала Playboy Кэти Мэй в 34 года. Такой ее запомнят навсегда: в начале этого года она умерла от

ишемического инсульта на фоне стеноза сонной артерии.Специалисты констатируют: в последние 30-40

лет ишемический инсульт сильно помолодел. От недостаточного притока крови к мозгу страдает каждый

пятый в мире в возрасте до 45 лет, и каждый восьмой — моложе 40 лет. И основная причина – именно

закупорка сонной артерии тромбом или атеросклеротической бляшкой, иначе — стеноз.

Такая статистика – результат пренебрежительного отношения к собственному здоровью и неосведомленности

людей о современных методах диагностики и лечения, которое доступно не только на стадии заболевания,

но и профилактики. Лечение может быть медикаментозным, а в сложных случаях проводят операции.

Вмешательство вместо операции

При выявленном сужении сонной артерии на 70% и более обычно делают каротидную эндартерэктомию

— операцию по удалению атеросклеротической бляшки, шунтированию или замене пораженного участка

искусственным сосудом. Эта операция открытая, с разрезами, травмами тканей и постоперационными

шрамами. После нее высок риск осложнений – повреждение черепно-мозговых нервов, нагноение и

гематома на месте раны. У больных сглаживается носогубная складка, опускается уголок рта, поражаются

мимические мышцы, лицо становится асимметричным. Поэтому современная медицина предлагает

альтернативу каротидной эндартерэктомии –стентирование, проведенное эндоваскулярным способом, когда

внутрь бедренной артерии (наиболее часто используется именно такой способ) вводится катетер с баллоном.

С его помощью расширяют поврежденный сосуд и устанавливают в него стент.

Применение эндоваскулярных методов вообще стало настоящим прорывом в области сосудистой хирургии,

поскольку их главными преимуществами являются миниинвазивность(бескровность) и быстрое восстановление.

Сегодня такие вмешательствапроводятсяпод местной анестезией, без применения общего наркоза. Но так было

не всегда.

Опыт проб

Первый опыт эндоваскулярного лечения – баллонная ангиопластика сонных артерий при их атеросклеротическом

поражении – продемонстрировал скромные результаты. Такой способ из-за большой частоты развития повторных

стенозов (до 30-40%) не нашел широкого применения. Коренным образом изменило ситуацию внедрение

эндоваскулярных протезов — стентов. Первое стентирование сонной артерии было выполнено еще в 1989 году.

В течение последующего десятилетия количество таких процедур превысило 12,5 тысяч и доказало свои

преимущества перед баллонной ангиопластикой. Главная задача стентирования сонной артерии – устранение

стеноза с восстановлением исходного просвета артерии, а также профилактика (сдерживание нарастаний)

атеросклеротических и тромботических наслоений на стенках сосудов. Сегодня оно все чаще применяется

для лечения как симптомных, так и асимптомных (скрытых) поражений сонной артерии. Только в 5% случаев

после проведенных до 2000 года 5210 стентированийразвивался ишемический инсульт или наступала смерть.

И с тех пор этот процент продолжает снижаться, что связано и с накоплением опыта, и с внедрением новых

стент-систем, усовершенствованием техники вмешательств, а также с применением защиты головного мозга

от дистальной эмболии, возникающей во время операции и ее последствий.

Зонтики и сплавы

Сегодня применяются три принципа защиты головного мозга. Это временный,не препятствующий кровотоку,

фильтр – зонтик, устанавливаемый во внутреннюю сонную артерию, который способен улавливать крупные

фрагменты и тромбы. Так же временный окклюзирующий баллон, который блокирует кровоток во внутренней

сонной артерии и возможную эмболию. Наконец, проксимальная защитная система, состоящая из двух баллонов,

которые устанавливаются в общую и наружную сонные артерии и способствует обратному кровотоку в

оперируемой внутренней сонной артерии. Среди стент-системдля протезирования сонных артерий в 90%

случаев используютсясаморасправляющиесястенты. Они изготавливаются по лазерной технологии из

никель-титанового сплава –нитинола, который обладает свойством термической памяти.

Нитиноловыестентыбыстро доставляются к нужному участку, они очень гибкие и принимают форму

физиологических изгибов артерии. Так что эндоваскулярное стентирование на сегодня считается

специалистами наиболее перспективным методом борьбы со стенозами сонных артерий. Огорчает одно:

в России он еще не нашел широкого применения. Ежегодно в России проводится лишь 2500-3000

вмешательств в год (для сравнения в США – порядка 40000 в год). Однако в дальнейшем, прогнозируют

медики, опыт и прогресс эндоваскулярных технологий позволят повысить их эффективность и расширить

показания к стентированию.

Инсульт: жизнь после

Каждый год инсульт диагностируется у 400 тысяч россиян, что сравнимо с населением Архангельска или

Брянска. В 35% случаев острое нарушение мозгового кровообращения приводит к гибели, еще порядка 35%

становятся инвалидами. Только треть из них возвращается к нормальной жизни – те, кто вовремя получил

медицинскую помощь и прошел качественную комплексную реабилитацию после инсульта.

Под ударом

Инсульт переводится с латинского как «удар» и обозначает острое нарушение мозгового кровообращения.

Независимо от причины нарушения мозгового кровообращения результат всегда один – гибель нейронов

головного мозга. Нарушения в работе организма будут зависеть от того, какая часть мозга пострадала. Чаще

всего у людей, перенесших инсульт, нарушается речь, глотание, движения в конечностях и координация.

Может также поражаться зрение, слух, память, способность контролировать естественные отправления.

На восстановление утраченных функций может уйти до 4-6 месяцев. В этот период здоровые нейроны

«осваивают» функции погибших, однако далеко не всегда потери удается возместить полностью. Успешность

восстановления во многом зависит от реабилитацитационных мероприятий, начинать которые нужно с первых

дней после начала заболевания.

И стены помогают

Только во время госпитализации реабилитацией занимается медицинский персонал. После выписки родные и

близкие пострадавшего получат рекомендации, выполнять которые будут они дома самостоятельно. И все же,

родственники больного с инсультом не остаются одни. На помощь приходят общественные организации и

фонды. Одним из самых известных в этой области является Межрегиональный общественный фонд помощи

родственникам больных с инсультом «ОРБИ». Его сайт: http://www.orbifond.ru/, где можно получить

адресную помощь, записаться на очную школу «Жизнь после инсульта», получить психологическую помощь

и узнать о современных программах реабилитации. В том числе с применением современного оборудования:

вертикализаторов, локоматов, тренажеров-роботов, которые способствуют восстановлению нарушенных

нервных связей в головном мозге, а также более традиционных методов – лечебной физкультуры и

электростимуляции.

Жизнь заново

Когда у человека происходит инсульт, навсегда меняется не только его жизнь, но и его близких. В первый

момент они испытывают шок, отчаяние и беспомощность. Психологи рекомендуют концентрироваться на

помощи больному, чтобы восстановление проходило как можно быстрее. Правда, процесс этот может

растянуться на месяцы и даже годы, поэтому придется запастись терпением. Пациенту после инсульта

приходится почти всему обучаться заново. Это может угнетать и его самого, и окружающих, ухаживающих

за ним. В случае депрессии стоит обратиться за помощью к психологу. Или, как минимум, стать членом

групп психологической поддержки для родственников людей с инсультом на сайте ОРБИ.

Как говорят специалисты, восстановление зависит в большой степени от настроя, терпения и желания

как самого больного, так и его родных.

Мозговой набат

В РФ каждый год более 400 тыс. человек переносят инсульт. Из них 35% погибают. В большинстве случаев

их можно спасти, если быстро и правильно оказать им медицинскую помощь. Врачи называют первые 4-6 часов

после инсульта «золотым временем», если больной попадает в стационар на этом этапе у него больше шансов

не только выжить, но вести нормальную жизнь после выздоровления. В переводе с латинского инсульт означает

«удар». Заболевание представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения, которое развивается

вследствие закупорки тромбом артерии, в результате чего питаемый ею участок головного мозга погибает.

Распознать инсульт можно по следующим симптомам: если у пациента опустился угол рта, повисла рука, он

не может говорить и не реагирует на обращенную к нему речь – с высокой долей вероятности можно говорить

об инсульте. На Западе используется тест FAST: face — лицо, arm — рука, speech- речь, time-время, чтобы

рядовым гражданам легче было быстро распознать острое нарушение мозгового кровообращения и вызвать

скорую помощь. Однако бывает так, что симптомы инсульта проходят сами собой. Такое состояние называется

«транзиторной ишемической атакой» (ТИА). Повода радоваться нет, говорят врачи. «ТИА или микроинсульт,

как его называют в народе, – это не тревожный звоночек, это хороший, мощный звонок», – поясняет профессор

Николай Шамалов, заведующий отделением НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО

«Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова».

– Потому что и инсульт, и ТИА входят в общую группу острых нарушений мозгового кровообращения».

Причина и механизмы развития транзиторной ишемической атаки и инсульта абсолютно одинаковы:

закупоривается артерия, питающая мозг. Только в случае ТИА организм сам справляется с тромбом и

просвет сосуда восстанавливается, а при инсульте – нет. Поэтому пациента, перенесшего ТИА, помещают

в отделение реанимации и лечат точно так же, как и перенесшего инсульт. К факторам риска развития инсульта

медики относят гипертоническую болезнь, сахарный диабет, дислипидемию (повышение содержания

холестерина в крови) и вредные привычки – курение и чрезмерное потребление алкоголя. Оценить

риск можно пройдя обычную диспансеризацию. «Она включает осмотр пациента терапевтом, кардиологом,

неврологом и другими специалистами на предмет выявления факторов риска развития инсульта»,

– рассказывает Николай Шамалов.

Предварительно оценить риск развития инсульта можно с помощью компьютерной программы «Рискометр

инсульта». Это приложения было разработано при участии экспертов ВОЗ, его эффективность подтверждена

клиническими исследованиями, а сейчас его русскоязычная версия доступна для скачивания на компьютер,

планшет или смартфон. Конечно, приложение не подменяет собой очный осмотр врача, но оно позволяет

понять, как быстро нужно обратиться за помощью.

Дорожная клиническая больница

Инсульт (инфаркт) головного мозга – внезапное закрытие просвета артерий головного мозга, ведущее к гибели его отдельных участков, является третьей по частоте причиной смерти в развитых странах мира. Инсульты бывают ишемические – на фоне спазма или внезапного закрытия просвет артерии тромбом, и геморрагические – вследствие кровоизлияния в ткань головного мозга, например, когда лопается артерия на фоне гипертонического криза. Около 80% ишемических инсультов происходят вследствие поражения сонных или позвоночных артерий. Наиболее часто встречаются сужения сонных артерий атеросклеротическими бляшками. Второе место занимают перегибы (кинкинг) сонных и позвоночных артерий. Сужение (стеноз) сонной артерии – происходит из-за формирования атеросклеротической бляшки в просвете артерии. В результате кровоток по артерии уменьшается, возникают его завихрения, что способствует тромбозу артерии и развитию инсульта головного мозга в бассейне кровоснабжения этой артерии. Кроме того, при стрессовых нагрузках инсульт может наступить из-за перераспределения крови и, как следствие, недостатка кровотока по пораженной артерии без ее тромбоза. Третьей причиной инсульта при атеросклерозе является перенос кусочков распадающейся атеросклеротической бляшки (эмболия) и закупорка мелких сосудов мозга с их тромбозом. Патологическая извитость (кинкинг) артерии приводит к резкому нарушению кровотока. При гипертонической болезни сонные или позвоночной артерии удлиняются, образуются изгибы под острым углом. Кровь с трудом проходит через перегиб артерии, и развиваются симптомы хронической сосудисто-мозговой недостаточности. Во время гипертонического криза просвет артерии может перегнуться полностью, что приводит к острому нарушению мозгового кровообращения. Наиболее частой причиной вертебро-базилярной недостаточности является патологическая извитость позвоночных артерий. При стенозе и окклюзии (полном закрытии просвета) подключичной артерии атеросклеротическими бляшками у пациента появляются боли в руке при физической нагрузке и упорное головокружение, так как кровоснабжение руки начинает происходить, путём обкрадывания артериального кровотока в головном мозге. Называется это состояние – Steel-синдром. Оно опасно развитием ишемического инсульта в задних отделах головного мозга.

Последствия.

Нарушения кровообращения в головном мозге часто заканчивается развитием ишемического инсульта и ведёт к развитию необратимых параличей конечностей и инвалидизации пациента, а порой и к летальному исходу. Любые нарушения мозгового кровообращения, в том числе преходящие или транзиторные ишемические атаки должны служить поводом для детального обследования основных артерий, кровоснабжающих головной мозг. В странах Западной Европы в последние 20 лет наблюдается стойкая тенденция к снижению заболеваемости ишемическим инсультом, что говорит об успехах диагностики и правильном подходе к профилактике. Ежегодно в Западной Европе и США выполнятся сотни тысяч операций по удалению бляшек из сонных артерий, что привело к значительному снижению инвалидизации населения от инсультов. К сожалению этого не скажешь сказать про Россию. Очень часто сосудистого хирурга зовут к уже парализованному пациенту, когда наступил полный тромбоз сонной артерии, погибла часть ткани головного мозга и ситуацию исправить уже нельзя.

Лечение.

Показаниями к выполнению реконструктивных операций на магистральных артериях головы являются: • Атеросклеротическая бляшка, суживающая сонную артерию на 70% и более % при наличии признаков недостаточности мозгового кровообращения или при перенесенном инсульте в области кровоснабжения этой артерии; • Патологическая извитость сонных артерий, при наличии признаков недостаточности мозгового кровообращения или перенесенного инсульта; • Атеросклеротическая бляшка или кинкинг в позвоночной артерии при наличии симптомов вертебро-базилярной недостаточности и отсутствии других причин неврологических расстройств; • Атеросклеротическая бляшка, суживающая сонную артерию на 70% и без признаков недостаточности мозгового кровообращения, но при необходимости операции на сердце или брюшной аорте. Существует 2 вида операций при стенозе сонных артерий – открытая (каротидная эндартерэктомия) и эндваскулярная (баллонная ангиопластика и стентирование сонной артерии). В нашем отделении выполняются обе операции. При патологической извитости сонной артерии выполняется открытая операция – под общим наркозом выделяется извитой сосуд, после наложения сосудистых зажимов удаляется его изменённая часть, так чтобы после сшивания концов артерии получился прямой, без изгибов сосуд. При стенозе и окклюзии (полном закрытии просвета) подключичной артерии пациенту предлагается хирургическое лечение – открытая или эндоваскулярная операция. Это сонно-подключичное шунтирование или баллонная ангиопластика и стентирование подключичной артерии. Эти операции позволяют восстановить кровообращение в руке, устранить головокружение и исключить опасность развития инсульта.

Лечение осуществляет: Отделение сосудистой хирургии

ЧТО МОГУТ СЕГОДНЯ СОСУДИСТЫЕ ХИРУРГИ

В помощь практическому врачу

А. В. Покровский

Первое, чего добились сосудистые хирурги, – это ставить достаточно точно диагноз поражения магистральных артерий в условиях первичного осмотра больного. В этом основную роль сыграло внедрение аускультации сосудов. Аускультация – это «золотой ключик», который позволяет в считанные минуты поставить абсолютно правильный диагноз стеноза сонной или стеноза подвздошной артерии, а также аорты или других артерий. Основной недостаток – это то, что общие хирурги и врачи других специальностей практически не используют аускультацию магистральных сосудов в своей ежедневной практике.

Двадцать, тридцать лет тому назад топическая диагностика сосудов основывалась целиком на ангиографии. В последние десять лет ангиография пока остается «золотым стандартом» диагностики, однако основное место сейчас занимают ультразвуковые методы исследования, в частности, ведущим методом стало дуплексное сканирование. Есть только одно «слабое» место в этой методике – его зависимость от исполнителя. Здесь, как и во многих других случаях, в медицине нужна строгая специализация, так как только это дает возможность вырастить высококлассного специалиста. При этом сейчас внутри даже одной специальности необходима работа в узком разделе, и только накопление большого опыта в нем позволяет стать таким высококлассным специалистом и ставить точный диагноз. Поэтому сейчас необходимы специальные ультразвуковые кабинеты с врачами, работающими именно и только с сосудистыми больными. Тогда во многих случаях возможна точная топическая диагностика неинвазивными методами. Огромное преимущество этой диагностика – это ее точность и возможность выполнения в амбулаторных условиях. Кроме того, ультразвуковая диагностика дает информацию о поражении аорты, магистральных артерий, состоянии венозной системы и в тех случаях, когда нет никаких клинических признаков того или иного заболевания.

Конечно, наряду с ультразвуковыми методами диагностики сейчас существуют и другие неинвазивные методики выявления поражения сосудов. Например, магнитно-резонансная ангиография, электронно-лучевая томография и ряд других. Но все они основаны на использовании дорогих аппаратов и не могут быть применены в массовом масштабе. Однако, несмотря на большие возможности инструментальной диагностики заболеваний сосудов, основным является правильная первичная диагностика заболеваний самим врачом. Поэтому фактически сосудистые хирурги закладывают основы и создают в нашей стране новую специальность, которой у нас еще нет, – это ангиология. Именно врач-ангиолог должен заниматься диагностикой различных сосудистых заболеваний, определять тактику лечения и вовремя направлять больных на оперативное лечение к сосудистому хирургу.

Одной их самых многочисленных групп больных, которые в настоящее время направляются к сосудистому хирургу, являются больные с заболеваниями артерий нижних конечностей. Даже в США количество ампутаций в последние 20 лет колеблется от 19 до 30 на 100 000 человек в год (Kalra M., 2001).

В последние десятилетия в России, также как и в других странах, резко уменьшилось количество молодых больных с облитерирующим тромбангиитом артерий нижних конечностей. В Европе число больных облитерирующим тромбангиитом составляет 0,5-2% от числа всех больных с заболеваниями артерий нижних конечностей. Обычно это злостные курильщики, и обращаются они к врачу только после появления трофических язв или гангрены пальцев на стопе. Учитывая, что при этом заболевании страдают сосуды голени и стопы, прекрасные возможности для топической диагностики поражения имеет дуплексное сканирование, которое позволяет увидеть резко утолщенную стенку артерии, выявить сегменты стенозирования или окклюзии артерий, вплоть до пальцевых артерий. В последние десять лет (с 1988 года) в сосудистом отделении института хирургии им. А.В. Вишневского была разработана принципиально новая методика лечения больных облитерирующим тромбангиитом. В первую очередь, лечение направлено на подавление воспаления, которое имеется у этих больных. С этой целью используется комбинированное лечение цитостатиками и гормонами. До этого такое лечение не применялось никем. Схема лечения очень проста. Внутривенно вводится в первый день 1000 мг циклофосфана и 1000 мг депо-преднизолона. На второй и третий дни вводят только по 1000 мг гормона и на этом курс терапии прекращают и проверяют эффект по «С»-реактивному белку, СОЭ и имуннологическим показателям (IgG, IgM и ЦИК). Через 7-10 дней, если не достигнут эффект, курс лечения может быть повторен. У тяжелых больных возможно проведение 2-3 курсов лечения. Обычная гормонотерапия не используется.

Вторым препаратом, который с успехом используется при лечении больных облитерирующим тромбангиитом, является простагландин Е1. При наличии воспаления целесообразно сначала провести лечение цитостатиками и гормонами, а потом простагландинами.

Однако даже такая мощная терапия не всегда купирует ишемию нижней конечности у больного облитерирующим тромбангиитом. Учитывая, что у этих больных, как правило, окклюзированы все артерии голени и стопы, выполнение типичных шунтирующих сосудистых операций у них невозможно. Поэтому в отделении была предложена и внедрена новая оригинальная операция – артериализация венозной системы больной конечности. Сущность операции заключается в том, что венозный трансплантат, который вшивается в подколенную артерию, затем анастомозируется с поверхностной или глубокой венозной системой стопы. Ключик к успеху этой операции заключается в тщательном и эффективном разрушении венозных клапанов на стопе. Накопленный клинический опыт показал, что если такой трансплантат работает хотя бы 3 месяца, этого достаточно, чтобы ликвидировать ишемию конечности.

Конечно, следует отметить, что для успеха лечения больного облитерирующим тромбангиитом необходимо полное прекращение им курения. Среди 282 больных облитерирующим тромбангиитом, которые были пролечены в сосудистом отделении института хирургии им. А.В. Вишневского, у 80% были трофические язвы или гангрена пальцев на стопе. У половины больных проксимальный уровень поражения был на уровне голени, а у второй половины – на уровне бедра. Окклюзию всех артерий стопы имели 86% больных, что показывает тяжесть поражения дистального русла у этих больных. В этой группе пациентов пульс-терапия была проведена у 63 больных, а лечение вазапростаном – у 82 больных. При поражении артерий голени и стопы консервативная терапия была эффективна у 58%, а если были окклюзированы подколенная и бедренная артерия – только у 30% больных. Стандартные сосудистые реконструкции были выполнены только 43 больным, а артериализация венозного кровотока применена у 35 больных. Такое комбинированное лечение позволило добиться 89% положительных результатов у больных облитерирующим тромбангиитом и спасти их от ампутации. При наблюдении больных в сроки до 11 лет оказалось, что у 71% больных явления критической ишемии были полностью купированы и не возникали вновь, 24% больных требовали повторных курсов лечения и 5% потребовалась ампутация. Была четко выявлена зависимость результатов лечения от прекращения курения: у больных, прекративших курить, конечность была сохранена в 90%, а у тех, кто продолжал курить, только у 74%.

Но в повседневной практике сосудистого хирурга подавляющее большинство больных обращается с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Нами в 1978 году была предложена и широко используется в стране классификация четырех степеней ишемии конечности. Она основана на клинике заболевания и выделяет первую степень ишемии, когда больной может пройти без боли в икроножных мышцах около километра. При второй «А» степени ишемии перемежающаяся хромота появляется при ходьбе на расстоянии 500-200 метров. При второй «Б» степени ишемии боли появляются при прохождении расстояния меньше 200 метров. При этом важно, когда впервые появляются боли, а не сколько может пройти больной. При третьей степени ишемии боли имеются в покое или при ходьбе всего на 20-50 метров. При четвертой степени ишемии у больного имеются трофические язвы или гангрена пальцев.

Эксперты Европейских стран пришли к заключению, что целесообразно объединить больных с III и IV степенями ишемии в одну группу, которую они определили как больные с критической ишемией. Выделение этих больных необходимо из-за высокой вероятности ампутации у них, и поэтому для избежания этого они нуждаются в стационарном лечении в сосудистых отделениях. Количество больных с заболеваниями артерий нижних конечностей, у которых уже наступила критическая ишемия, достигает от 500 до 1000 человек на 1 млн. населения в год. На фоне сахарного диабета критическая ишемия встречается примерно в пять раз чаще. Следует подчеркнуть, что 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется по поводу критической ишемии.

Первичная диагностика облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей основана на возрасте больного (обычно старше 40 лет), клинике заболевания (наличие перемежающейся хромоты), объективных данных осмотра (наличие систолического шума над подвздошными и бедренными артериями, отсутствие пульсации артерий стоп). В первичной инструментальной диагностике поражения самым ценным является определение артериального давления на уровне лодыжки и вычисление лодыжечно-плечевого индекса давления – ЛПИ (величина равная делению систолического артериального давления на уровне лодыжки на цифру систолического артериального давления на плече). У здорового человека ЛПИ всегда больше 1,0. Снижение ЛПИ ниже 0,9 свидетельствует о наличии поражения сосудов нижних конечностей. Исключение составляют больные с тяжелым сахарным диабетом, у которых из-за кальциноза артерий могут определяться высокие цифры ЛПИ.

Определение степени ишемии у конкретного больного имеет принципиальное значение, так как это определяет тактику лечения. При наличии I или II «А» степени ишемии больному проводится консервативная терапия. При наличии II «Б» степени ишемии лечение начинают с консервативной терапии, и в зависимости от ее эффективности может быть принято два решения: или продолжить консервативную терапию, или выполнить больному реконструктивную сосудистую операцию, особенно если больной настаивает на улучшении качества жизни и уменьшения перемежающейся хромоты.

Другой принципиальный подход должен быть к больным с критической ишемией (при наличии III и IV степеней ишемии). Эти больные требуют стационарного лечения. И, конечно, у них в первую очередь необходимо детальное уточнение характера поражения артериальной системы обеих нижних конечностей. Здесь «золотым» стандартом пока остается аорто-артериография с обязательным контрастированием брюшной аорты и артерий конечностей вплоть до артерий стопы. Дуплексное сканирование может тоже дать точную картину поражения, но для этого требуется квалифицированный специалист и достаточное время для исследования. Последние модификации ультразвуковых аппаратов позволяют получить панорамное изображение артерий на всем протяжении конечности.

Опыт многих сотен тысяч операций и наш многолетний опыт показал, что при наличии у больного III или IV степеней ишемии конечности наилучшие результаты дает реконструктивная сосудистая операция. Здесь мы должны сказать, что показания и противопоказания к операции должен устанавливать только сосудистый хирург, а не врачи других специальностей.

У каждого конкретного больного уточняется точная локализация поражения и выбирается оптимальный вариант операции. Много ошибок бывает при определении противопоказаний к операции несосудистыми хирургами. Поэтому следует подчеркнуть, что ни возраст больного, ни наличие ишемической болезни сердца, ни инфаркты, ни артериальная гипертензия, ни другие заболевания не являются противопоказанием для проведения сосудистой операции. Противопоказаниями могут служить сердечная недостаточность IIБ-III степени, наличие крайней степени хронической почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа (когда такого нет), и тяжелая декомпенсированная легочная недостаточность. Практически эти противопоказания у больных встречаются крайне редко.

Техника большинства реконструктивных сосудистых операций хорошо отработана. При бифуркационном аорто-бедренном протезировании или шунтировании нами на протяжении десятков лет используются отечественные протезы «Север», хотя могут быть применены и протезы фирм «Экофлон», «Горе» или «Зульцер». Пожалуй, следует подчеркнуть только некоторые принципиальные детали операции. Лучше использовать минимальную мобилизацию брюшной аорты, но обязательно проксимальный анастомоз протеза с аортой должен быть на уровне или выше устья нижней брыжеечной артерии, но нельзя его накладывать ниже устья этой артерии. Дистальные анастомозы выполняются с общей бедренной с переходом на поверхностную бедренную артерию длиной 20-30 мм или с глубокой бедренной артерией. Проксимальный анастомоз должен быть укрыт или клетчаткой или сальником, чтобы к нему не прилежала двенадцатиперстная кишка. Раны на бедрах обязательно дренируются на 24 часа с подключением активного отсоса. Операции лучше выполнять с использованием эпидуральной анестезии.

Проведенное нами изучение отдаленных результатов показало высокую эффективность и стабильность этих операций. В сосудистом отделении института хирургии им. А.В. Вишневского выполнено свыше 1300 операций у больных с синдромом Лериша. Мы изучили отдаленные результаты у 250 больных со сроками наблюдения от 5 до 10 лет. У больных в возрасте 45-60 лет выживаемость в течение 5 лет составила 87%, а в течение 10 лет – 63%. При этом кумулятивная проходимость аорто-бедренных трансплантатов составила 97% через 5 лет и 91% – через 10 лет, если у больных был проходим бедренно-подколенный сегмент, а при его окклюзии проходимость сохранялась в 87% через пять лет и 70% – через 10 лет. Сохранение проходимости протеза было лучше у больных старше 60 лет, чем у больных моложе 45 лет.

Следует подчеркнуть, что в те годы больные не получали лечения статинами или другими препаратами. Однако четко подтверждено отрицательное влияние продолжения курения, так, 5-летняя проходимость аорто-бедренных трансплантатов у некурящих больных достигла 94%, в то время как в группе злостных курильщиков она равнялась всего 80%. К исходу 10 лет разница в кумулятивной проходимости трансплантатов среди курящих и некурящих больных достигла 40% и у некурящих она была 89%, а у курящих – всего 49%.

Отметим важность динамического наблюдения за больными, особенно за состоянием дистальных анастомозов, что можно сделать при дуплексном сканировании и измерении ЛПИ. Наблюдения показали, что при стенозе анастомоза больше 60% через год у большинства больных развивается тромбоз бранши. В то же время превентивные операции при стенозе анастомоза больше 60% не сопровождаются летальностью и сохраняют проходимость трансплантата в сроки до 6 лет у 78% больных.

Реваскуляризация артерий нижних конечностей ниже пупартовой связки с течением времени хотя и осталась на тех же принципах, но выбор операции и трансплантата видоизменились. В первую очередь это связано с необходимостью сохранения лучшего вида трансплантата – собственной большой подкожной вены больного – для использования при аорто-коронарном шунтировании. Изучение многолетних отдаленных результатов выявило малые различия в проходимости различных шунтов с дистальным анастомозом с подколенной артерией выше щели коленного сустава. Поэтому в этой позиции все чаще используются синтетические протезы из политетрафторэтилена (фирм «Экофлон», «Горе»). В нашем отделении выполнено более 600 операций при поражении артерий нижних конечностей. За последние 10 лет оперировано 239 больных с критической ишемией нижних конечностей, при этом у 80% больных имелись язвенно-некротические поражения стопы и голени, ЛПИ у большинства был 0,35 и у половины больных Тсро2 на стопе было ниже 10 мм рт.ст. После бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава через 5 лет у 75% конечность была сохранена при 65% проходимости шунта. При изучении факторов риска, определяющих успех самой операции, было выявлено большое значение состояния путей оттока. При хорошей проходимости артерий голени и стопы через 5 лет проходимы 87% трансплантатов. Не меньшее значение имеет и исходное состояние микроциркуляции, в частности, по показателям ТсрО2. Если до операции консервативным лечением не удастся поднять ТсрО2 выше 10 мм рт.ст., то прогноз реконструктивной операции плохой.

Отдаленные результаты, безусловно, лучше после реконструктивных сосудистых операций, чем после консервативной терапии.

При необходимости шунтирования артерий с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава предпочтительнее использовать большую подкожную вену больного. При дистальных шунтированиях артерий голени применяются два варианта шунтирования: реверсированной веной и веной «in situ». Для улучшения отдаленных результатов некоторые авторы использовали различные модификации дистального анастомоза с помощью дополнительной заплаты из вены или наложения артерио-венозного свища. Однако статистически достоверных убедительных данных в пользу той или иной методики не получено. Считается, что дистальное шунтирование по методике «in situ» позволяет сохранить проходимость шунта в более длительные сроки. По данным Darling R.C. III и соавт. (2002), который привел результаты различных видов шунтирования ниже паховой связки у 3944 больных, через 5 лет проходимыми были 81% шунтов in situ, и конечность была сохранена у 94%.

Несколько уточнились показания к этим операциям. Более сдержанно стали ставить показания к реваскуляризации при наличии у молодого больного ишемии IIА-IIБ степени. Основным контингентом для этой операции являются больные с III-IV степенями ишемии, когда речь идет о спасении конечности. В этой группе особенно следует выделить больных с так называемой диабетической стопой. Если у такого больного имеются условия для выполнения операции реваскуляризации, то ее следует обязательно использовать для спасения конечности. В противном случае больному грозит ампутация, при которой летальность сохраняется на уровне 20-40%.

К сожалению, в России очень редко выполняются операции по дистальному шунтированию с выполнением анастомозов на уровне лодыжки или прямо с артериями стопы. В какой-то степени это связано с недостатками ангиографического исследования, когда не выявляются артерии стопы, и практически не используют для исследования этих артерий дуплексное сканирование.

Убедительные данные были приведены из клиники Мэйо США в 2001 году (Kalra M. с соавт.). За 12 лет они прооперировали 256 больных с критической ишемией (90% из них имели язвы или гангрену). Средний возраст больных был 70 лет, 75% из них были диабетиками, 20% имели почечную недостаточность с креатинином более 2 мг/дл (7,4% из них были на диализе). Этим больным выполнялось шунтирование аутовеной, при этом в 46% шунтирование было от бедренной артерии до артерий стопы (длинные шунты), у остальных шунтирование от подколенной артерии к артериям стопы. В 65% использовалась реверсированная аутовена, «in situ» только в 12,5%, а у остальных использовался составной трансплантат, в том числе в 27% вены с руки. Чаще всего анастомоз выполнялся с тыльной артерией стопы под микроскопом, и проводилась контрольная ангиография. Летальность составила 1,6%, 6% имели инфаркт, ампутацию выполнили у 3,2%. В течение 5 лет вторичная проходимость шунтов составила 71%, а выживаемость – 60%. В то время как после ампутаций через пять лет выживаемость составила 26%. Результаты были хуже при комбинированных шунтах, а также у больных с критической почечной недостаточностью. Следует отметить, что почти у трети больных понадобились дополнительные операции по закрытию трофических язв. Эта работа убедительно показывает целесообразность подобных операций даже у тяжелых больных.

Конечно, при поражении брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий применяют и другие виды шунтирующих операций, такие как бедренно-бедренное шунтирование «cross-over», различные виды экстраанатомического шунтирования, используют также и методику эндартерэктомии.

В последние 10-15 лет в сосудистой хирургии появился новый раздел по реконструкции пораженных сосудов – это дилатация, стентирование и эндопротезирование. Как обычно, вслед за бурным восхищением, которым сопровождались первые успехи этих новых видов операции, появилась сейчас уже возможность оценить их отдаленные результаты с точки зрения длительности сохранения полученных результатов. И здесь выявилась значительная разница в эффективности в зависимости от локализации и протяженности поражения артерий. Безусловно, дилатация дает хорошие результаты при стенозе общей подвздошной артерии, возможно, дилатация и при окклюзии артерии, когда сначала проводником выполняется реканализация артерии, а затем ее дилатация. Как показал наш опыт дилатаций у 105 больных, особенно надежные результаты получены у больных при стенозе общей подвздошной артерии. Несколько хуже результаты дилатации наружной подвздошной артерии, особенно при ее протяженных стенозах. Применение стентов пока только набирает темпы и не выявило их явных преимуществ. Дилатация стенозов и окклюзий бедренных артерий дает ближайший результат только при коротком поражении артерии на протяжении 3-5 см. Не оставляются попытки дилатации артерий голени с использованием новых проводников и катетеров малого диаметра. Однако длительной проходимости дилатированных артерий пока получить не удается.

Вместе с тем разработка новых малоинвазивных методик продолжается. Нами впервые выполнено эндопротезирование поверхностной бедренной артерии после ультразвуковой эндартерэктомии из нее. В качестве эндопротеза использовался специально изготовленный на фирме «Экофлон» тонкий, толщиной в 100 микрон, протез из политетрафторэтилена. Подобная операция была выполнена у 32 больных, при этом ультразвуковая эндартерэктомия из бедренной артерии выполнялась по полузакрытому методу. Использовались тонкостенные протезы диаметром 6-8 мм. Контроль за состоянием просвета эндопротеза после его имплантации проводили с помощью ангиоскопии и интраоперационной ангиографии. Возможные интраоперационные осложнения могут быть из-за перекрута эндопротеза или из-за его перерастяжения. Первичная проходимость сосудистого эндопротеза составила 84,3%. Потенциально эта методика позволяет создать гладкую атромбогенную поверхность после эндартерэктомии и, кроме того, сохраняет собственную вену больного.

Мы видим, какие огромные возможности имеет сосудистый хирург, чтобы помочь больному с поражением сосудов нижних конечностей избежать ампутации и улучшить качество своей жизни. В лечении этих больных большое значение имеет своевременное направление их к сосудистому хирургу. Фактически появление болей в покое или при прохождении 10-15 метров должно служить сигналом для лечения больного в специализированном отделении.

Другим заболеванием, при котором сосудистый хирург может спасти больного от смерти, является аневризма брюшной аорты. Выявление аневризмы брюшной аорты сейчас очень простое дело. Необходимо только во время любого ультразвукового исследования органов брюшной полости измерить именно наружный диаметр брюшного отдела аорты (во многих случаях специалисты определяют размер просвета аорты – это неправильно). Если максимальный наружный поперечный диаметр брюшной аорты в любом ее участке больше 30 мм, то такому больному должен выставляться диагноз аневризмы брюшной аорты и ему необходимо с интервалом в 6 месяцев проводить повторное УЗИ или КТ-исследование.

Как показали наблюдения Santilli S.M. с соавт. (2002) за 1445 больными с аневризмами брюшной аорты диаметром 30-39 мм, в среднем за каждый год аневризма увеличивается на 1,1 мм. Однако если аневризма имеет исходный диаметр 35 мм, она растет на 2 мм в год и у 63% больных достигает в диаметре 40 и более миллиметров в течение 4 лет. Увеличение максимального диаметра брюшной аорты до 40 мм должно служить основанием для направления больного к сосудистому хирургу для оперативного лечения. Принципиально важно, что в то время у больного нет никаких жалоб, а ему необходимо операция независимо от его возраста и сопутствующих заболеваний. Почему так? Потому, что даже сейчас в самых лучших клиниках мира смертность при разрыве аневризмы брюшной аорты равна 90%! Многочисленные мировые данные показывают резкое увеличение возможности разрыва аневризмы брюшной аорты, когда ее диаметр равен или превышает 40 мм.

Техника операции хорошо разработана. Может использоваться лапаротомный или забрюшинный доступы. Аневризма аорты не выделяется, освобождают только проксимальную часть аорты и подвздошные артерии. Прямой или бифуркационный протез анастомозируется внутрь аневризматического мешка с «нормальной» аортой и артериями и затем закрывается стенками аневризмы. Мы считаем целесообразным дренировать на 24 часа полость аневризмы. Как обычно, на следующий день больной встает.

В сосудистом отделении института хирургии им. А.В. Вишневского мы прооперировали 335 больных с аневризмами брюшной аорты. Следует отметить, что количество подобных больных значительно увеличилось за последние 3 года. Почему мы так настойчиво рекомендуем операцию у этих больных? Во-первых, послеоперационная летальность обычно низкая, в пределах 3-5%. Во-вторых, мы изучили отдаленные результаты операций при аневризме брюшной аорты специально у больных старше 70 лет (средний возраст был 73,2+2,9 года, старшему больному было 85 лет). Среднее количество сопутствующих заболеваний у них было 8,1, срок наблюдения от 4 до 12 лет. Выживаемость больных этого возраста после операции через 5 лет составила 72%. При определении средней продолжительности жизни выяснилось, что 65% больных доживают до 85 лет и 50% больных доживают до 80 лет при возрасте на момент операции 70 лет и более. При этом следует учесть, что, в отличие от больных США и других стран, наши больные не имели предшествующего аорто-коронарного шунтирования. Наши данные и данные других клиник доказывают целесообразность и эффективность хирургического лечения больных с аневризмами брюшной аорты.

Конечно, в результате операций большую роль играет квалификация хирурга. Tu J.V. c соавт. в 2001 году опубликовали сборные данные по провинции Онтарио, Канада, по результатам 5878 операций при аневризмах брюшной аорты. Оказалось, что самую низкую послеоперационную летальность в 3,5% имеют сосудистые хирурги, а у общих хирургов она равна 6,2%. Кроме того, имеет значение ежегодное количество подобных операций: если в год выполняется меньше 5 операций, то летальность 7,1%, а если хирург производит свыше 13 операций, то летальность равна 3,5%. У общего хирурга риск послеоперационного летального исхода на 62% выше, чем у сосудистого хирурга.

Интересные данные были приведены в 2001 году Cronenwett J.L. по резекции аневризм брюшной аорты в США в 1996 году. Оказывается, плановые операции только в 39% были выполнены сосудистыми хирургами, 33% произвели сердечные хирурги, а 28% – общие хирурги. Сосудистые хирурги в среднем выполняют 7,4 операции в год, а общие хирурги – 2,9 операции. Средняя летальность была 5,5%. Если хирург выполнял хотя бы 11 операций в год, то летальность была 4,0%, а если его опыт был всего 3 операции, то летальность возрастала до 7,9%. Хирург с малым объемом операций имеет на 83% большую летальность, чем хирург с большим опытом. Эти данные основаны на опыте 25 000 операций по данным Medicare. Автор отмечает, что это не все данные по США.

Через несколько лет после того, как проф. Володось Н.Л. произвел первое в мире эндопротезирование аорты, а Parodi J. стал пропагандировать этот тип операции, эндопротезирование аневризм брюшной аорты стало быстро распространяться по миру. В настоящее время более 10 фирм предлагают различные модификации эндопротезов аорты. Методику до сих пор считают показанной у больных с высоким риском открытого оперативного вмешательства. Сама техника этой операции постоянно меняется и усовершенствуется. Если при первых операциях преимущество отдавали прямому протезированию, то в настоящее время предпочтение отдают применению бифуркационных протезов. Основные осложнения, которые встречаются при этой методике, связаны с негерметичностью прилегания эндопротеза. С течение времени выявилось, что эндопротез может смещаться, ломаться, и у некоторых больных после эндопротезирования может произойти разрыв аневризмы. В среднем, по данным многих авторов, 25% больных нуждаются в повторных эндоваскулярных вмешательствах.

По данным регистра США, опубликованном в 2002 году, при наблюдении 1646 больных после эндопротезирования аневризм брюшной аорты в течение только первого года у 1,6% больных наблюдался разрыв аневризмы, а у 4,9% больных потребовалась открытая операция протезирования. Почти сходные данные приводят в 2002 году Dattilo J.B. с соавт. из Гарвардского университета. За 7 лет они провели 362 эндопротезирования с летальностью 1,6%, однако у 10,7% больных потребовалось повторное вмешательство для обеспечения успеха операции.

Сам эндопротез достаточно дорогой (около 10 000$), кроме того, больному обязательно необходимо каждые 6 месяцев повторные УЗ- и КТ-исследования.

Тем не менее, конструкции эндопротезов постоянно совершенствуются, и это позволяет улучшать результаты. Так, Zarins Ch.K. с соавт. (2001) сообщил сборные данные по 1192 больным с имплантацией модифицированного бифуркационного AneuRx эндопротеза. Разрыв аневризмы наблюдался в 0,4%, необходимость в повторном вмешательстве была у 12% в течение 3 лет, а открытое протезирование было произведено у 7% больных в течение 3 лет.

С другой стороны, и стандартная открытая резекция аневризмы брюшной аорты с протезированием имеет отличные и стабильные результаты. Так, Hertzer N.R. с соавт. в 2002 году привел данные Кливлендской клиники США за 10 лет. Было оперировано 1135 больных с летальностью 1,2%, и в отдаленном периоде только у 0,4% больных имелись поздние осложнения, связанные с протезированием.

Таким образом, в квалифицированном учреждении с успехом могут применяться и та, и другая методика, хотя эндопротезирование пока остается экспериментальным методом.

Есть еще одно заболевание, при котором огромную роль должен играть сосудистый хирург, – это ишемический инсульт. Инсульт является вторым по частоте «убийцей» людей во всем мире. В современной России среди причин смертности на втором месте после инфаркта миокарда стоит инсульт головного мозга. Ежегодно 450 000 человек переносят инсульт, фактически это население большого города. Показатели смертности населения от заболеваний сосудов головного мозга в России в 4 раза выше, чем в Канаде и США. Среди европейских стран в России показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний самый высокий. По данным Всероссийского центра профилактической медицины, в нашей стране от цереброваскулярных заболеваний умирает 25% мужчин и 39% женщин.

Частота инсульта колеблется от 460 до 560 на 100 000 населения. В Санкт-Петербурге, например, частота инсульта в 1997 году составила 528 на 100 000 населения (по данным Скоромца А.А.). При этом летальность при ишемическом инсульте в том же году в Санкт-Петербурге равнялась 39%. А всего с заболеваниями сосудов головного мозга там же регистрируется более 200 000 пациентов. В Москве количество больных с инсультом в течение уже длительного времени, почти 20 лет, не снижается меньше 36 000 пациентов ежегодно.

В США ежегодное количество инсультов достигает 730 000. Летальность от инсульта в США составляет 31 на 100 000 мужчин и 27 на 100 000 женщин.

Следует подчеркнуть катастрофические последствия ишемического инсульта – до 84-87% больных умирают или остаются инвалидами и только 10-13% пациентов больных полностью выздоравливают. Сюда следует добавить, что даже среди выживших больных у 50% наступают повторный инсульт в последующие 5 лет жизни.

За последние годы были во многом уточнены частота и причины возникновения ишемического инсульта. Во-первых, подтверждено, что в настоящее время среди причин инсульта основным является его ишемический генез, который встречается у 80% больных. Во-вторых, причиной ишемического инсульта может быть не только ишемия, связанная с резким уменьшением объемного кровотока вследствие стеноза или окклюзии сосуда, но и нарушения кровотока, вызванные эмболией сосудов головного мозга по типу артерио-артериолярной эмболии. При этом эмболия, как правило, связана с атеросклеротическими изменениями сосудов. Большинство авторов полагают, что атеросклероз является причиной стенозов и окклюзией экстракраниальных отделов артерий головного мозга в 84-90% случаев ишемических поражений головного мозга. Принципиально важным является тот факт, что источником артерио-артериолярной эмболии в 70% являются именно экстракраниальные сосуды головного мозга и чаще всего область бифуркации сонной артерии.

Несмотря на то, что первая операция при стенозе сонной артерии была выполнена M.De Bakey в 1953 году, почти 40 лет понадобилось, чтобы доказать ее эффективность. В 1991 году были опубликованы данные многоцентрового исследования по сравнительной оценке консервативного и оперативного лечения симптомных больных со стенозом сонной артерии более 70%. И хотя исследование планировалось сроком на 5 лет, оно было досрочно прекращено через 2 года. Основанием для этого послужили убедительные данные, полученные уже в первые 2 года. Оказалось, что при медикаментозном лечении подобных больных через 2 года у 24% наблюдается инсульт (смертельный или нет), в то время как у больных после каротидной эндартерэктомии инсульт имеется только у 7% (включая интраоперационные осложнения).

Огромное значение в диагностике поражений сонных артерий сыграло повсеместное распространение ультразвуковых методов исследования, в частности, дуплексного сканирования. Если раньше «золотым» стандартом считалась ангиография, то в настоящее время это место занимает дуплексное сканирование. Однако следует отметить, что высокая точность дуплексного сканирования возможна только в руках опытного специалиста, который работает именно в этой области. С внедрением дуплексного сканирования появилась возможность диагностики поражений сонных артерий в условиях поликлиники.

С 1984 года по май 2002 года в сосудистом отделении института хирургии им. А.В. Вишневского были произведены 1492 реконструктивных операции на брахиоцефальных сосудах, включая 1057 операций при поражении сонных артерий. Возраст больных колебался от 37 лет до 81 года (средний возраст – 61,3+2,4 года). Если в первые годы работы основным методом, подтверждающим диагноз стеноза сонной артерии, была ангиография, то в последние 10 лет таким методом стало ультразвуковое исследование с помощью дуплексного сканирования (зав. лабораторией – проф. Кунцевич Г.И.). В этот последний 10-летний период времени мы практически не использовали ангиографию. Показанием к операции являлся стеноз сонной артерии больше 70%. В работе Lovelack T. с соавт. (2001) было показано, что даже при исходном стенозе сонной артерии меньше 60%, но при пиковой скорости кровотока во внутренней сонной артерии больше 175 см/сек, в течение 2 лет у 30% больных стеноз артерии увеличивается до 60-99%. Внедрение ультразвуковых методов исследования не только в практику нашего отделения, но и других учреждений, появление дуплексного сканирования изменило характер оперированных больных. Еще в 1978 г. нами была предложена клиническая классификация сосудисто-мозговой недостаточности. Первая степень включает асимптомных больных, вторая – пациентов с транзиторными ишемическими атаками. В группу больных с третьей степенью включены пациенты с хронической сосудистой энцефалопатией. Четвертая степень объединяет пациентов, перенесших инсульты. Если в середине нашей работы больных с первой (асимптомной) степенью сосудисто-мозговой недостаточности по классификации Покровского А.В. (1978) было всего 2%, то в настоящее время выявление подобных больных стало чаще, и их число возросло до 35%. К сожалению, уменьшилось число больных, направляемых на оперативное лечение, которые перенесли транзиторные нарушения мозгового кровообращения. К нам практически не направляются больные, у которых наблюдалась преходящая слепота на один ипсилатеральный глаз, то есть с amaurosis fugax – одним из основных симптомов атеросклеротического стеноза сонной артерии. Врачи, и особенно окулисты, плохо знают об этой симптоматике стеноза сонной артерии. К сожалению, не только не снизилось, но даже возросло с 37,7% до 44% число больных, которые направляются на оперативное лечение уже после перенесенного ишемического инсульта, то есть с 4 степенью сосудисто-мозговой недостаточности.

Несмотря на кажущуюся простоту операций на сонной артерии, они требуют специальных условий для их выполнения. Незыблемой остается необходимость интраоперационного контроля за толерантностью к пережатию сонной артерии. С этой целью в отделении использовались или выполнение операции под местной анестезией, или определение ретроградного артериального давления, или измерение скорости кровотока по средней мозговой артерии с помощью транскраниальной допплерографии (ТКДГ). Среди больных, оперированных с 2000 года, применение внутреннего шунта потребовалось у 20% больных.

С течением времени отрабатывалась техника операции. Классическая каротидная эндартерэктомия всегда выполнялась в открытом поле зрения. Во время эндартерэктомии удаляется не только интима, но и медиа.

В первые годы работы для закрытия артериотомии мы во многих случаях использовали простой шов. Однако изучение отдаленных результатов в сроки до 196 мес. показало плохие отдаленные результаты подобных операций (у 9% наступила окклюзия сонной артерии, а у 20% развился гемодинамически значимый стеноз больше 60%).

С 1990-х годов мы перестали использовать прямое закрытие артериотомии с помощью шва, а считаем обязательным применение заплаты. Первоначально нами использовались различные материалы: аутовена, ксеноперикард, твердая мозговая оболочка и синтетические заплаты из политетрафторэтилена (ПТФЭ). При наблюдении больных в отдаленном периоде со средним сроком 61,9+3,9 мес. были получены различные результаты. Худшие результаты наблюдались при использовании твердой мозговой оболочки (почти 43% развития гемодинамически значимых рестенозов и окклюзий). Наилучшие результаты были получены при использовании заплаты из аутовены. Однако при этом возможно образование аневризматических расширений, особенно если вена для пластики забирается с уровня лодыжки. Хорошие результаты были получены при применении синтетических заплат.

Второй методикой, которая используется при стенозе сонной артерии, является эверсионная эндартерэктомия. В последние годы эта методика использовалась у 35% больных. Основным условием для ее успешного применения является наличие короткой бляшки 10-15мм во внутренней сонной артерии и дополнительно желательно, чтобы артерия имела изгиб или кинкинг. Для выполнения эверсионной эндартерэктомии внутренняя сонная артерия отсекается прямо у бифуркации. Во время выполнения эверсионной эндартерэктомии важно четко увидеть ее окончание и проконтролировать фиксацию интимы в ее дистальном отделе. Для этого можно дополнительно рассечь стенку по ее внутренней поверхности. Затем обязательно выполняется эндартерэктомия из общей и наружной сонных артерий. Для удаления остатков медии иногда целесообразно «протереть» поверхность маленьким тупфером. Мы считаем необходимым наложение широкого анастомоза, для чего обычно дополнительно обязательно рассекаем как стенку внутренней, так и общей сонных артерий. Конечно, эту методику целесообразно использовать, когда больной не требует использования внутреннего шунта. Однако и при использовании внутреннего шунта возможно применение эверсионной эндартерэктомии.

20 лет отработки этой операции позволили добиться результатов, которые соответствуют мировым стандартам. Начиная с 1998 года послеоперационная летальность колеблется в пределах 0,9-1,2%. Основной причиной летальности остаются послеоперационные инфаркты. Среди осложнений следует отметить нелетальные инсульты, число которых варьирует от 1,1 до 1,4%. При этом еще раз следует отметить, что среди оперированных нами больных 44% уже перенесли инсульт до операции.

Особое внимание в нашей работе мы уделили изучению отдаленных результатов операции. Так, в группе 148 больных были изучены отдаленные результаты в сроки до 196 мес. При этом у половины больных срок превышал 5 лет, а у 13% больных прошло после операции 10 лет. Главное, что было доказано, – это высокая эффективность каротидной эндартерэктомии: у 94,3% больных в отдаленные сроки не отмечено появления или возобновления ипсилатеральной неврологической симптоматики. Это при том, что больные в то время не принимали никаких противоатеросклеротических препаратов. Конечно, на результаты операции в первую очередь влияет качество выполнения операции.

Наиболее благоприятное течение в отдаленном периоде отмечается у больных, оперированных с исходной асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности.

Каротидная эндартерэктомия становится самой частой операцией в мире после АКШ. По данным Takao Onki и Frank J. Veith, в США в год производится 150 000 каротидных эндартерэктомий и около 2 млн. людей имеют поражение сонных артерий. Например, в 10 штатах США частота каротидной эндартерэктомими варьирует от 25,7 до 38,4 на 10 000 застрахованных (Kresowik T. et al, 2001).

Возраст как таковой не является противопоказанием к операции. Так, по сборным данным 10 штатов США, 19% больных, которые были оперированы по поводу стеноза сонной артерии, были старше 80 лет вплоть до 95 лет (Kresowik T. et al, 2001).

Некоторые авторы подчеркивают, что под местной анестезией более точно определяются показания к использованию внутреннего шунта и в связи с этим он реже употребляется, мозг меньше повреждается, чем при наркозе.

Что касается техники самой операции, то в 2000 году Archie J., Edrington K. привели данные рандомизированных исследований по сравнению результатов операций с прямым швом и с заплатой. Оказалось, что интраоперационный инсульт при прямом шве наблюдается в 2,2-5,7%, при заплате – в 0,2-2,0%, развитие рестеноза в 50% и более через 1 год отмечается при шве в 5,1-9,7%, при заплате – в 0,9-3,1%. Приведенные данные убедительно свидетельствуют в пользу использования заплаты.

При анализе свыше 10 000 каротидных эндартерэктомий было показано, что стандартное интраоперационное применение гепарина уменьшает возможность осложнений (инсульта и смерти) на 51%, а использование заплаты снижает риск осложнений на 27%.

Что касается летальности и осложнений, то, например, в 10 различных штатах США общая летальность при каротидной эндартерэктомии колеблется в пределах 1,0-2,2%, а частота инсультов плюс смерть – от 4,1 до 6,4%. Больные, которые перед операцией перенесли инсульт, имели 7,7% осложнений (новый инсульт/смерть). У асимптомных больных летальность составляет 0,5-1,4%, а общие осложнения (инсульт/смерть) не превышают 2,3-4,2% (Kresowik T. et al, 2001).

Мировой опыт многих сотен тысяч операций каротидной эндартерэктомии и наши данные показали, что эта операция может спасти больного от ишемического инсульта. Даже при поражении интракраниальных артерий (что встречается не чаще, чем у 10-15% больных) эта операция улучшает и интракраниальный кровоток, исключает возможность развития инсульта из-за эмболии с атеросклеротической бляшки в бифуркации сонной артерии. В 2000 году был опубликован мета-анализ 23 публикаций (Archie J., Edrington R.), который убедительно показывает, что эффективность каротидной эндартерэктомии у симптомных больных со стенозом 70% и больше очень высока, так как снижает риск смерти или инсульта на 48%. Особенно важно подчеркнуть результаты рандомизированного многоцентрового исследования у асимптомных больных со стенозом внутренней сонной артерии 60-90% (ACAS). Наблюдения в течение 5 лет показали, что каротидная эндартерэктомия уменьшает на 53% возможность ипсилатерального инсульта или смерти по сравнению с медикаментозным лечением. Конечно, такая высокая результативность операции возможна только при условии низкого риска самой операции, то есть риска развития инсульта или смерти больного. Отсюда необходимость выполнения этой операции только хирургами, которые хорошо владеют техникой сосудистых операций. В 2000 году Pearce W.H. сделал доклад, в котором привел анализ 45 000 каротидных эндартерэктомий, сделанных во Флориде, США. Результаты этой операции на 15% лучше по показателям летальности и осложнений у сертифицированных сосудистых хирургов в сравнении с результатами общих хирургов США. Опыт хирургов играет огромную роль в результатах операций. Следует подчеркнуть еще очень важную экономическую сторону этой операции– она не требует больших материальных затрат.

Учитывая открывающиеся широкие возможности ультразвукового амбулаторного обследования больных, направление их на оперативное лечение с асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности становится вполне реальным. В качестве примера можно привести опыт Кливлендской клиники США, где за 10 лет выполнено 3061 каротидная эндартерэктомия, при этом 64,6% больных были оперированы с асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности (Ouriel K., Hertzer N. et al, 2001).

Если сравнить летальность при ишемическом инсульте в пределах 40% и послеоперационную летальность после каротидной эндартерэктомии в пределах 1-3%, то становится абсолютно ясно, что профилактическая операция может спасти жизнь многим тысячам больных.

В последние годы появились работы по применению дилатации и стентирования при стенозе сонной артерии. Первоначально применение этой методики считалось возможным при рестенозе после эндартерэктомии, при радиационном стенозе и у больных с повышенным риском операции. Однако в первых работах частота интраоперационного инсульта и летальность были значительно выше, чем при стандартной эндартерэктомии, и доходили до 8-10% и даже 16%. С 1995 года стало использоваться стентирование. При этом было подтверждено, что основная опасность методики заключается в эмболизации сосудов головного мозга из атеросклеротической бляшки в момент ее дилатации. Поэтому были предложены и в настоящее время проходят испытания три методики по защите мозга во время дилатации. Первая методика – введение во внутреннюю сонную артерию дистальнее стеноза окклюзирующего баллона, который перекрывает кровоток в мозг во время дилатации. При этом больной должен быть толерантен к прекращению мозгового кровотока. Вторая методика – введение в дистальный отрезок внутренней сонной артерии специального зонтика с отверстиями, которые не прерывают кровоток, а зонтик улавливает крупные эмболы, которые, кроме того, еще отсасываются катетером. При обеих методиках существует опасность эмболии в момент первичного проведения защитных устройств. Третья методика заключается в окклюзии общей и наружной сонных артерий баллоном и отведение ретроградного кровотока в бедренную вену.

Кроме опасности эмболии и инсульта во время дилатации сонной артерии, ранние результаты дилатации оказались неудовлетворительными. Процент рестеноза в некоторых небольших исследованиях доходил до 44% через 3 года. Интересные данные приводят d’Audiffret A. и Becquemin J.P. (2001) в период усовершенствования методики. Среди 77 больных неврологические осложнения были у 9,3% больных, 4,6% были срочно оперированы стандартным методом, а общий успех составил всего 82%. Однако после начала использования защиты мозга, низкопрофильных катетеров и самораскрывающихся стентов авторы не имели осложнений. При наблюдении больных в течение 21 месяца частота рестеноза больше 50% составила 5%.

Golledge с соавт. (2000) провел мета-анализ первых сравнительных 33 публикаций по стентированию и каротидным эндартерэктомиям и показал, что 30-дневная летальность и инсульт составляют при дилатации сонной артерии 7,1%, а при стандартной эндартерэктомии – всего 3,3%.

Criado F. с соавт. (2002) привел результаты 135 стентирований сонной артерии без защиты мозга. 60% больных были асимптомными. Технические неудачи были у 2,2% больных. Четверо больных (3%) имели инсульт, летальности не было. Срок наблюдения за больными был небольшим – в среднем 16 месяцев – и авторы выявили 4 гемодинамических рестеноза в самих стентах.

Macdonald S. с соавт.(2002) привели сборные данные 50 стентирований с защитой мозга, в которых частота инсульта и смерти составила 6%.

В ноябре 1999 года собрание экспертов приняло консенсус по стентированию стеноза сонной артерии (Veith F. et al., 2001). В нем подчеркивается, что стентирование сонной артерии может применяться только в высококвалифицированных учреждениях и только у больных с высоким риском стандартной каротидной эндартерэктомии. Методика не может быть рекомендована для широкого применения. Для высоквалифицированных учреждений специалисты, участники консенсуса рекомендовали следующие показания к стентированию стеноза сонной артерии:

  1. больные высокого риска с симптомным стенозом сонной артерии;
  2. больные с рестенозом;
  3. больные после радиационной терапии на шее;
  4. при высокой бифуркации сонной артерии;
  5. у больных, неоперабельных открытым путем.

В дополнение стентирование возможно показано у больных с окклюзией контрлатеральной сонной артерии. Стентирование должно проводиться с защитой мозга. Консенсус пришел к выводу, что для широкого распространения методики необходимо ожидать результатов рандомизированных исследований.

В противоположность ангиопластики сонных артерий дилатация других брахиоцефальных артерий (брахиоцефального ствола, подключичных артерий) начала применяться в институте хирургии им. А.В. Вишневского с 1984 года. Мы имеем опыт свыше 70 дилатаций. Проведенное изучение отдаленных результатов у 59 больных (27 дилатаций брахиоцефального ствола, 31 дилатация подключичных артерий и 1 дилатация общей сонной артерии) показали следующие результаты. При стенозе брахиоцефального ствола после дилатации в сроки до 9,5 лет только у одного больного возникло ОНМК. Кумулятивные показатели проходимости достигали 94%. Учитывая, что дилатация сопровождается меньшей частотой осложнений и летальности, мы считаем ее операцией выбора при стенозе брахиоцефального ствола. С внедрением стентирования расширились показания к ангиопластике при стенозе I сегмента подключичной артерии. Мы видим, что эндоваскулярные вмешательства все чаще стали использоваться при атеросклеротическом поражении брахиоцефальных артерий.

Конечно, сосудистый хирург в первую очередь является хирургом, но в то же время он главный лечащий доктор больного с заболеваниями сосудов. Так как сейчас большинство больных имеют мультифокальное атеросклеротическое поражение сосудов, то лечение больного должно обязательно включать и медикаментозную терапию. Лечение направлено на коррекцию артериальной гипертензии (лучше бета-блокаторами и ингибиторами АПФ, антагонистами кальция). Одновременно такое лечение проводится и при ишемической болезни сердца. При этом сейчас доказана целесообразность постоянного приема 50-100 мг аспирина ежедневно. Последние исследования показывают необходимость сочетания приема аспирина и другого антиагреганта – тиклида или плавикса. После исследования «4S» никем не оспаривается целесообразность постоянного приема одного из статинов с тем, чтобы удерживать уровень общего холестерина ниже, чем 5,2 ммоль/л. У больных диабетом необходима постоянная коррекция уровня сахара в крови, и он не должен быть выше 5,5 ммоль/л. В силе остается старое положение, что больным с поражением сосудов необходимо полное прекращение курения независимо от его длительности. Только такое комбинированное лечение позволяет продлить жизнь больных и улучшить ее качество.

В данной работе мы коснулись только некоторых направлений деятельности сосудистого хирурга. Недаром сосудистая хирургия во многих странах мира выделена в отдельную специальность. В нашей стране с 1986 года существует общество сосудистых хирургов, которое пытается объединить и других специалистов и вырастить в стране ангиологов. За прошедшие годы сложилась большая специализированная сеть сосудистых отделений по всей стране, особенно в крупных городах.

Главное, о больших возможностях сосудистой хирургии в помощи и спасении жизней многих тысяч больных должны знать врачи всех специальностей, особенно хирурги, и, конечно, население страны должно быть хорошо информированным о современных успехах в лечение сосудистых заболеваний.

Список литературы

  1. Котловар А.Н., Верещагин Н.В., Людковская И.Г., Моргунов В.А. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения. М., 1975, стр. 256.
  2. Покровский А.В. Эверсионная каротидная эндартерэктомия. // Ангиология и сосудистая хирургия – 2001 – 7,2 – стр. 105-106.
  3. Покровский А.В., Буяновский В.Л. Местная анестезия в хирургии сонных артерий. // Хирургия – 1986 – 5 – стр. 47-54.
  4. Покровский А.В., Волынский Ю.Д., Кунцевич Г.И. Ультразвуковая ангиография в диагностике поражений брахиоцефальных ветвей аорты. // Кардиология – 1985 – 10 – стр. 82-86.
  5. Покровский А.В., Кованева Р.А. Показания к хирургическому лечению сосудисто-мозговой недостаточности. // Невропатология и психиатрия – 1977 – 12 – стр. 1789-1797.
  6. Покровский А.В., Кованева Р.А., Грозовский Ю.Л. Реконструктивная хирургия экстракраниальных артерий головного мозга. // Вестник АМН СССР – 1983 – 1 – стр. 52-61.
  7. Покровский А.В., Кунцевич Г.И., Лаврентьева М.А. Транскраниальное ультразвуковое исследование артерий мозга. // Кардиология – 1988 – 9 – стр. 114-120.
  8. Покровский А.В., Работников В.С. Профилактические операции на брахиоцефальных сосудах при мозговой сосудистой недостаточности. // Международный конгресс хирургов, Братислава, ЧССР, 1973, с. 69.
  9. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и некоторые влияющие на нее факторы. // Кардилогия – 1994 – 34,4 – стр. 80 – 83.
  10. Фокин А.А., Глазырин С.А., Алехин Д.И. Отдаленные результаты различных реконструктивных операций на сонных артериях – срок наблюдения более 10 лет. // Ангиология и сосудистая хирургия – 2001 – 7,3 – стр.139.
  11. Archie J.P. Reoperation for carotid artery stenosis. Role of primary and secondary reconstructions. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,3 – p.495-503.
  12. Archie J.P..Jr., Edrington R.D. Carotid Surgery in book: Vascular Surgery Highlights 1999-2000. Health press, Oxford, 2000, p.61-68.
  13. Cronenwett J.L. Shopping for vascular surgery. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,3 – p.654-657.
  14. Darling R.C.IIId., Roddy S.P., Chang B.B. et al. Long-term results of revised infrainguinal arterial reconstructions. // J.Vasc.Surg. – 2002. – Vol.35,4 – p.773-778.
  15. Dattilo J.D., Brewester D.C., Fanental Ch. Clinical benefits of endovascular abdominal aortic aneurism repair. // J.Vasc.Surg. – 2002. – Vol.35,6 – p.1137-1144.
  16. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for ACAS.// JAMA – 1995.- Vol.273 – p. 1421-8.
  17. Hertzer N.R., Mascha E.R., Kafara M.T. et al. Open infrarenal abdominal aortic repair: the Cleveland Clinic experience from 1989 to 1998. // J.Vasc.Surg. – 2002. – Vol.35,6 – p.1145-1154.
  18. Kalra M., Gloviczki P., Bower T.C. et al. Limb salvage after successful pedal bypass grafting is associated with improved long-term survival. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,1 – p.6-16.
  19. Kresowik T.F., Bratzler D., Karp H.R. et al. Multistate utilization, processes and outcomes of carotid endarterectomy. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,2 – p.227-235.
  20. Lifeline Registry of Endovascular Aneurism Repair Steering Committee. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.35,3 – p.616-620.
  21. Lovelace T.D., Moneta G.L., Abon A.M. et al. Optimizing duplex follow-up in patients with an asymptomatic internal carotid artery stenosis. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,1 – p.56-61.
  22. Quriel K., Hertzer N.R., Beren E.G. et al. Preprocedural risk stratification: Identifying an appropriate population for carotid stenting. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,4 – p.728-732.
  23. Santilli S.M., Littooy F.N., Cambria R.A. et al. Expansion rates and outcomes for 3.0 cm to the 3.9 cm infrarenal abdominal aortic aneurysm. // J.Vasc.Surg. – 2002. – Vol.35,4 – p.666-671.
  24. Tu J.V., Austin P.C., Johnston K.W. The influence of surgical specialty training on the outcomes of elective abdominal aortic aneurysm surgery. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,3 – p.447-452.
  25. Zarins Ch.K., White R.A., Moll F.L. et al. The AneuRx stent graft: Four-year results and worldwide experience 2000. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,2 – p.135-145.

* Перепечатывается из сборника «50 лекций по хирургии» под редакцией В.С. Савельева, выпущенного издательством Media Medica, 2003, стр.37-46.

Атака на мозг | uzalo48.lipetsk

К одним из самых грозных факторов риска, который может привести к развитию инсульта, неврологи относят транзиторные ишемические атаки (ТИА). Врачи называют их преходящими нарушениями мозгового кровообращения, причем ключевое слово в данном определении — «преходящие». Потому что все симптомы, а среди них потеря сознания, онемение руки или ноги, нарушение речи, иногда полная слепота, проходят в течение нескольких минут (максимум в течение суток). Однако после того как состояние пациента нормализуется, риск развития инсульта увеличивается в разы.
Испытание для сосудов
По данным исследований, у больных, перенесших ТИА, риск инсульта в первый месяц после сосудистого события достигает 4-8%, в первый год — 12-13%, а примерно у каждого четвертого пациента (24-29%) — в течение пяти лет. Есть и другие сведения, согласно которым риск инсульта у больных с ТИА возрастал в 13-16 раз в первый год и приблизительно в семь раз — в течение последующих пяти лет. Все эти данные свидетельствуют о том, что транзиторные ишемические атаки — фактор риска, который необходимо держать под контролем, чтобы избежать инвалидности и самого худшего — летального исхода.
Спровоцировать развитие преходящих нарушений мозгового кровообращенияможет сужение (стеноз) или закупорка (окклюзия) сосудов головного мозга. И в частности, сонной (каротидной) артерии, которая снабжает кровью и кислородом большую часть головы. А среди главных причин, приводящих к сужению или закупорке просвета сосудов, является атеросклероз, в результате которого на внутренней поверхности артерий образуются бляшки, замедляющие кровоток. Что в конечном итоге провоцирует нарушение кровоснабжения головного мозга. И если бляшка очень крупная или на ней образуются тромбы (сгустки крови), возможна полная закупорка артерии.
Где тонко, там и рвется
Проанализировав истории болезней пациентов, перенесших ТИА, медики пришли к выводу, что симптомы этого заболевания напрямую зависят от того, где произошла гипоперфузия (замедление кровотока в определенной зоне головного мозга). Так вот при стенозе сонной артерии пациенты, как правило, жаловались на туман в глазах, нечеткое изображение, иногда у них развивалась кратковременная полная слепота. Если из-за стеноза снижалось давление в сосудах полушарий головного мозга (полушарная ишемия), это приводило к двигательным нарушениям, развитию слабости, реже регистрировались параличи, снижалась чувствительность (онемение), нарушались речевые способности. А, к примеру, транзиторные нарушения кровообращения в передней мозговой артерии сопровождались развитием слабости в одной из ног.
Причем ученые проанализировали взаимосвязь степени стеноза и его локализации с частотой развития в последующем инсультов. И если сужение внутренней сонной артерии составляло более чем 70%, риск развития инсульта в течение ближайших двух лет увеличивался почти на 40%. В то время как нарушения кровообращения, сопровождающиеся нарушениями зрения, имели более оптимистичные прогнозы.
Самое печальное, что в половине случаев временного выпадения каких-либо моторных, речевых или иных функций мозга, характерных для ТИА, больные вообще не обращались к врачам. Таковы данные английских исследователей. Хотя практика показывает, что именно оперативная диагностика сосудистого нарушения позволяет минимизировать негативные последствия. Промедление с установлением диагноза вообще крайне опасно, потому что повышает риск развития инсульта.
Не допустить беды
Чтобы улучшить прогноз пациентов, перенесших ТИА, врачи рекомендуют провести немедленную госпитализацию. Кроме того, для выработки эффективной тактики лечения, необходимо уточнить конкретные преходящие симптомы нарушения мозгового кровообращения, которые могли быть у больного. Например, одним из важных симптомов, свидетельствующих об образовании атеросклеротической бляшки в сонной артерии, является кратковременная слепота. По данным английских медиков, у каждого пятого пациента сосудисто-мозговая недостаточность проявляется именно этим симптомом.
Для профилактики ТИА первоочередной мерой является регулярное обследование пациентов старше 40 лет у невролога, который должен провести диагностику сосудов шеи. При поражении сонных артерий систолический шум обнаруживается в 70% случаев, и он сам по себе является точным подтверждением выраженного поражения сосудов. В некоторых случаях, чтобы избежать развития ТИА и инсульта, больным рекомендуют провести операцию.
Кроме того, существенно улучшить клиническую картину помогают направленные на снижение факторов риска профилактические мероприятия, на которых в настоящее время делает акцент Минздрав РФ. Замечено, что наиболее часто инсульт развивается у пациентов, имеющих в анамнезе, помимо атеросклероза, сахарный диабет и гипертонию. Этот факт объясняется тем, что все перечисленные заболевания ухудшают состояние сосудов. Немаловажным является также образ жизни пациента. Такие вредные привычки, как курение, неправильное питание, приводящее к накоплению избыточного веса, в несколько раз увеличивают риск возникновения инсульта.К сожалению, многие пациенты задумываются об этом слишком поздно, когда уже произошла первая атака на мозговое кровообращение.
 
 

Стеноз сосудов головного мозга    Хирургия головного мозга

Хирургия головного мозга // Стеноз сосудов головного мозга

Ишемические инсульты случаются в 5 раз чаще геморрагических, и основной их причиной является стеноз (сужение) артерий, питающих мозг. Эта проблема касается всех цивилизованных стран. Поэтому в Германии, известной во всем мире высочайшим уровнем здравоохранения, лечение стеноза сосудов головного мозга занимает ведущие позиции в работе каждой неврологической и нейрохирургической клиники.

Особые успехи в этом достигнуты в Центре неврологии, нейрохирургии и психиатрии клиники Шарите в Берлине. Его возглавляет крупнейший нейрохирург Европы профессор Питер Вайкочи (интервью с профессором Вайкочи о современной нерохирургии). Блестящий ученый и практикующий врач, выполнивший за четверть века более 15000 операций, он первым начал применять многие, теперь широко использующиеся в клинике Шарите многие современные методы лечения стеноза сосудов мозга.В их числе:

  • каротидная эндартерэктомия (КЭ) – операция удаления атеросклеротических бляшек из сонных артерий, пораженных атеросклерозом. Выполняется для предупреждения инсульта при сужении просвета артерий более чем на 60%, а также после уже произошедшего инсульта для улучшения кровоснабжения мозга, уменьшения неврологического дефекта и профилактики повторных ишемических атак.
    Профессор Вайкочи выполняет КЭ с общей и местной анестезией, что позволяет ему успешно оперировать даже пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, когда наркоз опасен. В зависимости от особенностей сосудов, локализации и протяженности атеросклеротической бляшки используются артериотомический или эверсионный методы, отличающиеся направлением разреза сосуда и способом извлечения бляшки. Артериотомическая операция заканчивается обязательной реконструкцией стенки артерии с наложением биологической или синтетической заплаты для предупреждения ее повторного сужения;
  • эндоваскулярная (внутрисосудистая) баллонная ангиопластика с последующим стентированием сонных артерий. Первоначально просвет артерии восстанавливается раздувающимся баллончиком, а затем фиксируется полым ячеистым имплантатом (стентом), прижимающим атеросклеротическую бляшку к стенке артерии и поддерживающим ее проходимость. Операция выполняется без внешних разрезов, с помощью катетеров, под ангиографическим контролем с доступом через бедренную или плечевую артерию;
  • операции прямой реваскуляризации (восстановления сосудов) – создание экстра-интракраниальных микроанастомозов при хронической ишемии мозга, обусловленной стенозом внутренней сонной артерии. Вновь созданные сообщения между ветвями наружной сонной артерии и внутримозговыми сосудами длительно сохраняют проходимость у 96% пациентов и позволяют улучшить кровоток в мозгу в 82% случаев. Также формируют анастомозы с участием артериальных и венозных протезов, анастомозы между поверхностной височной и мозжечковыми артериями;
  • операции непрямой реваскуляризации при болезни моя-моя, когда новая сосудистая сеть образуется самостоятельно после размещения выделенной височной мышцы с артериальными ветвями на поверхности мозга с открытыми сосудами.

Все операции по реконструкции суженных артерий сопровождаются интраоперационным мониторингом кровообращения и функционирования мозга. При необходимости применяется временное внутрипросветное шунтирование, внутриартериальное введение медикаментов и другие меры защиты мозга в ходе вмешательства.

Отличные результаты лечения стеноза сосудов головного мозга в берлинской клинике Шарите достигаются совместными усилиями нейрохирургов, неврологов, ангиохирургов и специалистов рентгенэндоваскулярной хирургии.

В клинике Шарите применяются все современные методы открытых микрохирургических и эндоваскулярных (внутрисосудистых) операций для лечения стеноза сосудов головного мозга у пациентов любого возраста с ишемией головного мозга любой степени тяжести, включая недавно перенесших ишемический инсульт.

Вы можете получить удаленную консультацию у профессора Питера Вайкочи по вопросам лечения стеноза сосудов головного мозга, заполнив форму заявки на нашем сайте.

(495) 506-61-01 где лучше оперировать головной мозг

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Стеноз церебральной артерии | Кедры-Синай

Не то, что вы ищете?

Обзор

Когда артерия внутри черепа закупоривается бляшкой или болезнью, это называется стенозом церебральной артерии. Артерии в любом месте тела могут быть заблокированы. Например, стеноз сонной артерии представляет собой сужение крупной артерии на шее, сонной артерии, которая снабжает мозг богатой кислородом кровью. Закупорка артерий в сердце часто приводит к сердечному приступу или боли в груди.

Закупорка артерий в головном мозге представляет собой особую проблему. Эти артерии меньше сонных артерий и могут располагаться глубоко внутри мозга, где хирургу гораздо труднее добраться до них.

Без лечения стеноз церебральной артерии может значительно повысить вероятность транзиторных ишемических атак (ТИА), микроинсультов или инсультов.

Лечение

Варианты лечения стеноза церебральной артерии

Первым шагом к лечению стеноза церебральной артерии обычно является медикаментозное лечение.Разжижители крови, такие как аспирин или клопидогрель, могут помочь предотвратить образование тромба в артерии. Статины могут помочь предотвратить дальнейшее накопление холестериновых бляшек в артериях.

Если сужение артерии сильное и не поддается лечению лекарствами или закупорка превышает 50%, может потребоваться более инвазивное лечение. Основные варианты лечения сужения артерий головного мозга:

  • Ангиопластика для повторного открытия артерии с возможным стентированием
  • Шунтирование церебральной артерии

Ангиопластика с возможным стентированием для лечения стеноза церебральной артерии

Эта процедура выполняется в кабинете ангиографии.Во время этой процедуры трубка вставляется в артерию в паху и продевается в суженную артерию. В трубку вставляется небольшой баллон. Дойдя до суженной части артерии, ее вскрывают. Это называется ангиопластикой.

Затем через трубку в паху в область, где было сужение, вводят небольшое сетчатое трубчатое устройство. Это устройство называется стентом. Стент устанавливают на место и оставляют в артерии. Со временем ткани артерии разрастаются вокруг стента.

© 2000-2021 Компания StayWell, ООО. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям своего лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

вопросов и ответов о лечении артериального стеноза и профилактике инсульта

Инсульт — это любое внезапное событие, влияющее на кровоснабжение головного мозга. Наиболее распространенным типом, почти 80% всех инсультов, является ишемический инсульт, при котором кровоснабжение головного мозга прекращается или резко снижается из-за закупорки артерии.Состояние, известное как стеноз , повышает индивидуальный риск возникновения этого типа инсульта.

Стеноз в целом относится к любому состоянию, при котором кровеносный сосуд, такой как артерия, или другой трубчатый орган становится аномально узким. В контексте инсульта «стеноз» обычно вызывается атеросклерозом, состоянием, при котором кровеносный сосуд, снабжающий кровью мозг, сужается из-за жировых отложений, известных как бляшки, на внутренней стенке сосуда. Факторы риска для этого типа стеноза включают высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина.

Как стеноз влияет на инсульт?

Атеросклероз может активировать клетки, участвующие в свертывании крови. По мере образования сгустков они могут закупоривать суженные кровеносные сосуды шеи (сонные артерии) или мелкие кровеносные сосуды головного мозга (внутричерепные артерии). Кроме того, сгусток или кусочек бляшки может вырваться на свободу, попасть в мозг и закупорить артерию.

Как лечить стеноз?

Несколько факторов влияют на то, как можно лечить стеноз, включая процент закупорки кровеносных сосудов и общий риск пациента первого или второго инсульта.Другим особенно важным фактором является локализация стеноза, поскольку лечение стеноза мелких извилистых артерий, проникающих глубоко в головной мозг, представляет собой более сложную задачу, чем лечение стеноза крупных сонных артерий на шее.

NINDS поддерживает множество клинических испытаний для изучения передовых методов профилактики и лечения инсульта. Лекарства и изменение образа жизни могут быть использованы для лечения стеноза. В некоторых случаях рекомендуется операция. Хирургические процедуры включают:

  • Каротидная эндартерэктомия  (хирургическое удаление бляшек из сонных артерий)
  • Установка стента (медицинское устройство, расширяющее суженную сонную артерию)

Каротидная эндартерэктомия – вариант лечения, когда стеноз возникает в одной или обеих сонных артериях, крупных артериях на шее, которые снабжают кровью головной мозг.

Эффективность каротидной эндартерэктомии оценивалась в двух крупных клинических испытаниях: Североамериканское исследование симптоматической каротидной эндартерэктомии ( NASCET ) и Исследование бессимптомного каротидного атеросклероза ( ACAS ). NASCET оценивал риски и преимущества каротидной эндартерэктомии у лиц, перенесших инсульт или другие симптомы стеноза, такие как мини-инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА). Каротидная эндартерэктомия, выполняемая квалифицированным и опытным хирургом, является очень эффективной терапией для профилактики инсульта у пациентов с симптомами, связанными со стенозом сонных артерий, и стенозом сонных артерий более 70 процентов.ACAS оценивал пациентов с бессимптомным стенозом, когда у пациента не было симптомов, но при медицинском осмотре была выявлена ​​закупорка артерии. Эти люди имеют низкий ежегодный риск инсульта, около 2-3 процентов в год, а каротидная эндартерэктомия снижает этот риск вдвое. В последующих исследованиях здоровых людей через пять лет после операции снижение ежегодного риска инсульта перевешивало риски каротидной эндартерэктомии.

Другой хирургической процедурой, используемой для лечения стеноза сонных артерий, является стентирование .Стент представляет собой устройство, обычно изготовленное из сетчатого материала, которое помещается в шею или кровеносный сосуд головного мозга с помощью длинной тонкой катетерной трубки, продетой через другую часть тела, например ногу. Стенты поддерживают суженный кровеносный сосуд и удерживают его открытым, чтобы обеспечить приток крови к мозгу.

Исследование Реваскуляризация сонных артерий и стентирование ( CREST ) сравнило эффективность каротидной эндартерэктомии со стентированием сонных артерий и показало, что эти две хирургические процедуры эффективны для предотвращения инсультов в будущем.Дополнительные сведения об этом испытании см. в информационном бюллетене CREST.

Другое исследование, проведенное при поддержке NINDS, касалось использования стентов для лечения стеноза артерий головного мозга. Исследователи изучили пациентов с высоким риском повторного инсульта и оценили, дает ли размещение внутричерепного стента дополнительную пользу по сравнению с агрессивным медицинским режимом, который включал разжижающие кровь лекарства и изменения образа жизни. Исследование Стентирование в сравнении с агрессивным медикаментозным лечением для предотвращения повторного инсульта при внутричерепном стенозе ( SAMMPRIS ) показало, что у этих пациентов с высоким риском группа, которая принимала только медикаментозное лечение, имела лучшие результаты, чем те, кто получил мозговые стенты.

Дополнительные ресурсы:

Для получения дополнительной информации об инсульте посетите веб-сайт Know Stroke по адресу http://www.stroke.nih.gov.

 

Материалы

NINDS, связанные со здоровьем, предоставляются только в информационных целях и не обязательно отражают одобрение или официальную позицию Национального института неврологических расстройств и инсульта или любого другого федерального агентства. Рекомендации по лечению или уходу за отдельным пациентом должны быть получены путем консультации с врачом, который осматривал этого пациента или знаком с историей болезни этого пациента.

Вся информация, подготовленная NINDS, находится в открытом доступе и может быть свободно скопирована. Приветствуется кредит NINDS или NIH.

Последнее изменение 29 марта 2016 г.

Внутричерепной стеноз – обзор

Эндоваскулярное лечение внутричерепного атеросклеротического заболевания Лучшее медицинское лечение по сравнению с лучшим медицинским лечением.

127 Результаты исследования показали 14,7% уровень инсульта или смерти в течение 30 дней у пациентов, получающих PTAS с наилучшим медикаментозным лечением, по сравнению с 5,8% у пациентов, получающих только лучшее медикаментозное лечение. 127 Однако исследование SAMMPRIS подверглось серьезной критике из-за плохих критериев включения, поскольку в исследование были включены пациенты с обоими известными факторами высокого риска, включая раннее лечение и стеноз высокой степени ≥70%. 117,127,128

Поскольку риск повторных инсультов при наилучшем медикаментозном лечении остается неприемлемо высоким, специалисты по нейроинтервенционной терапии продолжают спорить о полезности отдельной ангиопластики для лечения пациентов с ICAD.Более новая техника с медленной, устойчивой инсуффляцией баллоном меньшего размера (субмаксимальная ангиопластика) (рис. 23.7) 129 была многообещающей, поскольку она позволила добиться более высокой степени успешной дилатации с более низкой частотой процедурных осложнений. 116,117,122 В одноцентровом исследовании пациентов, перенесших субмаксимальную ангиопластику по поводу >70% стеноза, вторичного по отношению к ICAD, Dumont и коллеги показали частоту осложнений 4,9% через 30 дней и выживаемость без ишемических событий 91%. 130 Впоследствии небольшое клиническое исследование фазы I, включающее субмаксимальную ангиопластику для лечения тяжелого внутричерепного стеноза, показало схожие показатели успеха, с 30-дневной частотой инсульта 0% и 1-летней частотой инсульта 5,5%. 129

В нашей практике мы стремимся расширить стенозированное внутричерепное поражение до 50-70% нормального размера сосуда. Поскольку радиус является наиболее важной переменной в потоке, даже небольшое увеличение имеет значительный эффект в дальнейшем. Как ни странно, наша визуализация перфузии и параметрическая визуализация демонстрируют усиление потока после ангиопластики.

В эпоху после SAMMPRIS использование краткосрочной двойной антитромбоцитарной терапии с последующим длительным применением только аспирина и адекватным контролем артериального давления, уровня глюкозы в крови и липидов стало основой лечения ICAD. 117,127 Тем не менее, субмаксимальная ангиопластика может быть допустимым вариантом для медикаментозно рефрактерной ICAD. Тем не менее сроки эндоваскулярного лечения также могут влиять на результат. Может быть польза отсрочки субмаксимальной ангиопластики на 30 дней после появления симптомов, но это неясно и требует изучения.

Внутричерепной стеноз | Cooper University Health Care

Что такое внутричерепной стеноз?

Внутричерепной стеноз — это медицинский термин, обозначающий серьезное сужение мозговой артерии, которое ограничивает приток крови к областям мозга. Это сужение вызвано атеросклерозом. Внутричерепной стеноз является причиной примерно 10 процентов инсультов в год, а частота повторных инсультов без лечения может быть тревожно высокой.

Как диагностируется внутричерепной стеноз?

  • Компьютерная томография (КТ) ангиография
  • Магнитно-резонансная (МР) ангиография
  • Катетерная ангиография

Типичные области внутричерепного стеноза включают внутреннюю сонную артерию, среднюю мозговую артерию, позвоночную артерию и базилярную артерию.Другие диагностические тесты могут оценить адекватность притока крови к мозгу.

Как лечится внутричерепной стеноз?

Текущее лечение включает антитромбоцитарные или антикоагулянтные препараты, такие как аспирин или варфарин, антихолестериновые препараты, контроль гипертонии и агрессивный контроль уровня глюкозы в крови у пациентов с диабетом.

При неэффективности медикаментозной терапии пациентам могут быть показаны нейрохирургические и нейроэндоваскулярные вмешательства. Хирургическое лечение может включать шунтирование для увеличения притока крови к мозгу дистальнее места стеноза.Как правило, используется шунтирование поверхностной височной артерии в среднюю мозговую артерию (STA-MCA). Реже, когда потребность в кровотоке высока, накладывают шунт с высоким потоком, используя вену или артерию большого калибра для трансплантата. Когда реципиенты артерий для прямого шунтирования анастомоза бедны с рисунком, подобным моеймоя, показана процедура наложения, известная как энцефалодуроартериосинангиоз (EDAS) или энцефалодуроартериомиозиангиоз (EDAMS). Неврологический институт Барроу участвует в исследовании хирургии окклюзии сонных артерий, многоцентровом проспективном анализе шунтирования STA-MCA для лечения пациентов с симптоматической окклюзией ипсилатеральной внутренней сонной артерии.

Эндоваскулярные методы лечения включают баллонную ангиопластику стенозированной артерии с установкой внутрипросветного стента или без нее. В неврологическом институте Барроу также проводится проспективное исследование по оценке эффективности чрескожной транслюминальной ангиопластики и стентирования при внутричерепном стенозе.

Стеноз сонных артерий – диагностика и лечение

Стеноз сонных артерий — это сужение крупных артерий с обеих сторон шеи.Эти артерии несут кровь к голове, лицу и мозгу. Это сужение обычно является результатом накопления бляшек в артериях, состояние, называемое атеросклерозом. Стеноз может со временем ухудшиться, чтобы полностью блокировать артерию, что может привести к инсульту.

Ваш врач может использовать УЗИ сонных артерий, КТ-ангиографию (КТА), магнитно-резонансную ангиографию (МРА) или церебральную ангиографию для определения наличия, локализации и тяжести стеноза. Лечение для улучшения или восстановления кровотока может включать ангиопластику и стентирование сосудов или, в тяжелых случаях, хирургическое вмешательство.

Что такое стеноз сонных артерий?

Стеноз сонных артерий представляет собой сужение крупных артерий, расположенных по обеим сторонам шеи. Эти артерии несут кровь к голове, лицу и мозгу. Сужение обычно возникает в результате атеросклероза или скопления бляшек на внутренней стороне артерий. Со временем стеноз может прогрессировать до полной закупорки артерии.

Факторы риска стеноза сонных артерий включают возраст, курение, высокое кровяное давление, диабет, ожирение и малоподвижный образ жизни.

Некоторые люди со стенозом сонной артерии могут испытывать головокружение, обмороки и нечеткость зрения. Это может быть признаком того, что мозг не получает достаточного количества крови. Во многих случаях первым симптомом является инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА). В суженной атеросклерозом артерии может образоваться небольшой тромб. Сгусток может сместиться и попасть в мозг. Оказавшись там, он может закупорить меньшую артерию, от которой зависит функционирование и выживание мозга. Симптомы ТИА и инсульта схожи: паралич или онемение одной стороны тела, нечеткость зрения, головная боль, проблемы с речью и трудности с реакцией на другие.ТИА обычно непродолжительна и не оставляет долговременных повреждений. Это связано с временной окклюзией небольшой артерии. Часто это предупреждающий знак. Инсульт часто связан с необратимым повреждением части мозга из-за потери кровоснабжения. Это может привести к легкой или тяжелой инвалидности или смерти.

к началу страницы

Как диагностируется и оценивается стеноз сонных артерий?

Стеноз сонной артерии иногда вызывает ненормальный звук или шум в артерии, который ваш врач может услышать с помощью стетоскопа.Визуальные тесты для диагностики, локализации и измерения стеноза включают:

  • Ультразвуковое исследование сонных артерий (включая ультразвуковую допплерографию): в этом тесте используются звуковые волны для создания изображений артерий в реальном времени и обнаружения закупорок. Допплер — это специальный ультразвуковой метод, который может обнаружить области ограниченного кровотока в артерии.
  • Компьютерная томографическая ангиография (КТА): при КТА используется компьютерный томограф для получения подробных изображений артерий в любом месте тела, в данном случае на шее.Тест особенно полезен для пациентов с кардиостимуляторами или стентами.
  • Магнитно-резонансная ангиография (MRA): этот неинвазивный тест дает информацию, аналогичную данным CTA, без использования ионизирующего излучения.
  • Церебральная ангиография : Церебральная ангиография, также известная как внутриартериальная цифровая субтракционная ангиография (IADSA), представляет собой минимально инвазивное исследование, при котором катетер вводится через артерию в паху в интересующую область головного мозга.Контрастное вещество вводится через трубку, и изображения фиксируются с помощью рентгеновских лучей.

к началу страницы

Как лечить стеноз сонных артерий?

Если закупорка легкая или умеренная, может быть рекомендовано изменение образа жизни и прием некоторых лекарств для замедления прогрессирования атеросклероза:

  • Изменение образа жизни: Рекомендации включают отказ от курения, снижение веса, изменение диеты с включением здоровой пищи, уменьшение соли и регулярные физические упражнения.
  • Лекарства для контроля артериального давления или снижения уровня холестерина:  Ваш врач также может порекомендовать ежедневно принимать аспирин или другие препараты, разжижающие кровь, для предотвращения образования тромбов.

Если закупорка тяжелая, может быть рекомендовано хирургическое лечение:

  • Каротидная эндартерэктомия: В тяжелых случаях стеноза часто требуется каротидная эндартерэктомия. Хирург делает надрез для удаления бляшки и пораженной части артерии, пока пациент находится под общей анестезией.
  • Ангиопластика и стентирование сонных артерий : Менее инвазивный вариант, используемый при тяжелом стенозе. Во время этой процедуры врач вводит катетер из разреза в паху в место закупорки. Оказавшись там, они надувают кончик баллона, чтобы открыть артерию. Врач может поместить стент в артерию, чтобы расширить ее и удерживать открытой.

к началу страницы

Эта страница была проверена 15 июня 2020 г.

Пять вещей, которые вы должны знать Стеноз сонной артерии

Инсульт является основной причиной длительной нетрудоспособности в Соединенных Штатах, и по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, каждая шестая смерть от сердечно-сосудистых заболеваний вызвана инсультом.Согласно оценкам, опубликованным в 2021 году Американской кардиологической ассоциацией/Американской ассоциацией инсульта, американец умирает от инсульта примерно каждые три с половиной минуты.

Стеноз сонных артерий, также известный как заболевание сонных артерий, является одним из ведущих факторов риска инсульта.

Мы попросили сосудистого нейрохирурга M Health Fairview Рамачандру Туммалу, доктора медицинских наук, FRCS, FAANS, рассказать нам о пяти вещах, которые мы должны знать о стенозе сонной артерии и его связи с риском инсульта.

Стеноз сонной артерии возникает, когда накопление бляшек начинает блокировать кровоток.

Стеноз — это медицинский термин, обозначающий сужение кровеносных сосудов в организме из-за накопления воспалительных веществ и отложений холестерина, называемых бляшками. Две сонные артерии на шее несут большую часть кровотока от сердца к мозгу. Когда стеноз возникает в этих артериях, он известен как стеноз сонных артерий.

Стеноз сонных артерий может привести к инсульту.

Люди со стенозом сонной артерии подвержены повышенному риску инсульта, который может привести к инвалидности или смерти. Иногда инсульты могут быть легкими и излечимыми. В других случаях инсульты очень большие и разрушительные.

Стеноз сонной артерии может вызвать инсульт двумя путями. Часто бляшки, застрявшие в сонных артериях, отрываются и опускаются вниз по течению в кровеносные сосуды головного мозга, где блокируют кровоток. Мы называем это эмболией. Другая, менее распространенная причина — закупорка сонных артерий становится настолько серьезной, что фактически замедляет приток крови к мозгу.

Узнайте больше о лечении инсульта M Health Fairview.

Стеноз сонной артерии может быть признаком более серьезной проблемы.

Если есть закупорка сонных артерий, вполне вероятно, что у пациента есть отложения в других артериях по всему телу, сказал Туммала. Определенные факторы риска, такие как высокое кровяное давление, диабет, курение, ожирение, нездоровое питание и малоподвижный образ жизни, могут подвергать пациентов большему риску стеноза сонных артерий.Их называют «модифицируемыми факторами риска», потому что это факторы, которые человек может частично или полностью контролировать.

Другие факторы риска включают возраст, семейный анамнез и генетику. Они известны как немодифицируемые факторы риска. В целом, риск сердечного приступа и риск инсульта в значительной степени следуют друг за другом. Надлежащая практика здоровья сердца может помочь уменьшить стеноз сонных артерий и, следовательно, риск инсульта.

Чем вы старше, тем выше ваш риск.

Зубной налет случается у каждого взрослого человека.Но не все накопления бляшек будут ограничивать кровоток через кровеносные сосуды или вызывать эмболию. Чем вы старше, тем выше риск накопления. Мужчины более склонны к накоплению зубного налета, чем женщины.

Различают два типа стеноза сонных артерий: симптоматический и бессимптомный. Симптоматический стеноз сонных артерий более важен, поскольку он связан с более высоким риском инсульта. Бессимптомное сужение несет меньший риск инсульта. Иногда стеноз может быть обнаружен лечащим врачом до появления симптомов.

У некоторых пациентов могут возникать симптомы, напоминающие инсульт, например, транзиторная ишемическая атака (ТИА, иногда называемая микроинсультом). Эти симптомы могут включать:

  • Внезапное онемение
  • Проблемы с речью или зрением
  • Головокружение
  • Слабость на одной стороне тела
  • Слабость на одной стороне лица
  • Сильная головная боль.

Людям, у которых возникают эти симптомы, следует немедленно обратиться к врачу, поскольку до 40 процентов людей, перенесших ишемический инсульт, заранее сообщают о наличии симптомов ТИА.

Церебральный стеноз и окклюзия крупных артерий при синдроме POEMS | BMC Neurology

Мы показали, что около половины пациентов с синдромом POEMS имели стеноз/окклюзию крупных церебральных артерий при начальной МРА/КТА. Множественное поражение сосудов наблюдалось примерно у трети всех пациентов. Кроме того, многофакторный логистический регрессионный анализ показал, что максимальный уровень VEGF в сыворотке был независимым предиктором стеноза/окклюзии мозговых артерий. На вскрытии выявлен выраженный стеноз обеих СМА с фиброзным и миксоматозным утолщением интимы.Улучшение стенотического поражения наблюдалось примерно у пятой части пациентов, которым была выполнена повторная МРА.

Стеноз/окклюзия церебральной артерии по данным МРА/КТА не является редкой находкой при синдроме POEMS. Это состояние было отмечено примерно у половины наших пациентов с синдромом POEMS и вариантом болезни Кастлемана. Церебральный инфаркт наблюдался у 13,1 % пациентов и был сопоставим по частоте с ранее сообщавшимся общим 5-летним риском 13,4 % [5]. Ранее сообщалось о стенозе/окклюзии мозговых артерий при синдроме POEMS [5, 6, 11, 15].

Наше исследование также показало, что основной причиной стеноза/окклюзии мозговых артерий при синдроме POEMS является не атеросклероз или воспалительные изменения, а васкулопатия, связанная с активностью заболевания самого синдрома POEMS. В нашем исследовании стеноз/окклюзия церебральных артерий был связан с максимальным уровнем VEGF в сыворотке крови, что предположительно отражало активность заболевания при синдроме POEMS. Частота факторов риска атеросклероза не отличалась между синдромом POEMS и вариантом болезни Кастлемана среди пациентов со стенозом/окклюзией мозговых артерий и без них.

В нашем случае аутопсии, в котором прижизненная КТА выявила стеноз СМА, аутопсия подтвердила фиброзное и миксоматозное утолщение интимы без явных атеросклеротических или воспалительных изменений. Как и в нашем случае, предыдущая аутопсия с болезнью квазимоямойя, связанной с синдромом POEMS, показала удвоение внутренней эластической пластинки и выраженное фиброзное утолщение, локализованное в интиме СМА, без признаков васкулита или атеросклероза [16]. В 2017 году Фу и соавт. рассмотрели 28 случаев синдрома POEMS, осложненного ишемическим инсультом, и обнаружили, что в 19 из 25, у которых оценивались мозговые артерии, имел место стеноз/окклюзия ВСА.Одиннадцать из этих 19 случаев не имели факторов риска инсульта [11].

В предыдущих сообщениях характер церебральной васкулопатии при синдроме POEMS также рассматривался как невоспалительный из-за доброкачественного проявления спинномозговой жидкости [5, 17]. С другой стороны, в некоторых сообщениях предполагалось, что стеноз церебральной артерии был вызван васкулитом крупных сосудов [11, 15, 18], в том числе у пациентов, у которых на МРТ с контрастным усилением обнаруживалось утолщение и усиление сосудистой стенки церебральной артерии, наводящие на размышления. васкулитов [11, 15].В одном случае синдрома POEMS с пахименингеальным поражением, поскольку стеноз ВСА был обнаружен в месте проникновения ВСА в твердую мозговую оболочку, причиной стеноза ВСА считали вторичное воспаление от пахименингита [18]. Однако контрастное усиление артериальной стенки было связано не только с васкулитом, но и с другой этиологией, такой как неоваскуляризация или гиперпролиферация компонентов сосудистой стенки [19, 20]. Гистопатологическое исследование пахименингеального поражения показало, что поражение мозговых оболочек при синдроме POEMS было связано с невоспалительными изменениями [7].

VEGF может играть ключевую роль в развитии церебральной васкулопатии при синдроме POEMS. В нашем исследовании множественная логистическая регрессия показала, что максимальный уровень VEGF в сыворотке был независимым предиктором стеноза/окклюзии мозговых артерий по данным MRA/CTA у пациентов с синдромом POEMS. Предыдущий отчет о вскрытии также предполагал, что высокие уровни VEGF ускоряют утолщение интимы за счет эктопически существующих SMA-позитивных гладкомышечных клеток [16]. В предыдущем отчете о вскрытии и нашем случае вскрытия SMA-положительные гладкомышечные клетки были эктопически рассеяны в утолщенной интиме СМА [16].VEGF действует на миграцию или пролиферацию гладкомышечных клеток и способствует продукции мукополисахаридов альциановой сини-положительной кислоты [21, 22], которые наблюдались в утолщенной интиме в предыдущих и наших случаях вскрытия. Предыдущий клинический случай, описывающий патологию опухоли вульвы, показал, что некоторые эндотелиальные клетки в опухоли были иммуномечены антителами против VEGF вдоль их люминальной поверхности, и считалось, что VEGF приводит к миксоматозной строме опухоли, которая окрашивалась альциановым синим. [23].Другие цитокины, активность которых повышается при синдроме POEMS, могут быть вовлечены в церебральную васкулопатию. В сообщении, описывающем двух пациентов с синдромом POEMS, болезнью Кастлемана и повторными ишемическими инсультами, предполагается, что интерлейкин-6 (IL-6) может играть важную роль в возникновении церебральной васкулопатии и ишемического инсульта [10].

Стеноз крупной мозговой артерии при синдроме POEMS иногда показывает легкое улучшение и может быть, по крайней мере, частично обратимым. В нашем исследовании улучшение стенотических поражений наблюдалось примерно у одной пятой пациентов, перенесших МРА в последующем.Среди пяти пациентов с улучшением стеноза при последующей МРА улучшение всех поражений было отмечено у двух и только одного поражения у оставшихся трех. Ни у одного пациента не было улучшения окклюзии мозговых артерий. В случае синдрома POEMS с множественными стенозами/окклюзиями мозговых артерий описано легкое улучшение стенотических поражений [24]. Это указывает на гетерогенный механизм церебральной васкулопатии при синдроме POEMS; необратимые структурные изменения крупных церебральных артерий и обратимые изменения, такие как цитокин-опосредованная вазоконстрикция.Сообщалось о случаях синдрома POEMS при вазоспастической стенокардии [25, 26]. В одном случае коронарный вазоспазм был вызван интракоронарным введением ацетилхолина, а функциональное нарушение эндотелия сосудов, связанное с повышением уровня IL-6, рассматривается как основной механизм коронарного вазоспазма [26]. Также сообщалось о легочной гипертензии как об обратимой васкулопатии при синдроме POEMS [27]. Факторы, которые в совокупности вызывают повышенное сосудистое сопротивление (вазоконстрикция, ремоделирование сосудистой стенки и тромбоз in situ), связанные с перепроизводством цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, фактора некроза опухоли-α и VEGF), вовлечены в патогенез легочной гипертензии при синдроме POEMS, как предполагается для первичной легочной гипертензии [27, 28].Провоспалительные цитокины, такие как IL-1β, IL-6 и фактор некроза опухоли-α, которые, как было показано, активируются при синдроме POEMS [29], по сообщениям, связаны с церебральным вазоспазмом после субарахноидального кровоизлияния [30, 31]. . Однако временные изменения стеноза/окклюзии мозговых артерий при синдроме POEMS до конца не выяснены. Необходимы дальнейшие проспективные лонгитюдные исследования для выяснения основного механизма обратимого характера церебральной васкулопатии при синдроме POEMS.

В нашем исследовании есть несколько ограничений. Во-первых, это было ретроспективное исследование, в которое не включались последовательные пациенты в течение периода исследования; сосуды головного мозга у части больных не оценивались. Во-вторых, сообщалось, что некоторые переменные связаны с повышенным риском инфаркта мозга при синдроме POEMS, такие как повышенное количество тромбоцитов и признаки пролиферации плазматических клеток при биопсии костного мозга [5]. Поскольку повышенное количество тромбоцитов, по-видимому, связано с повышенным риском инфаркта мозга, играя важную роль в образовании тромбов [11], маловероятно, что повышенное количество тромбоцитов участвует в структурных изменениях кровеносных сосудов.В-третьих, из-за ретроспективного характера этого исследования методы визуализации или напряженность поля МРА не были согласованными (включая КТА, МРА 1,5Т и МРА 3Т), а период времени от начальной МРА до последующей МРА различался в разных группах. предметы. Хотя различия в методах визуализации и напряженности поля МРА могут влиять на видимость внутричерепных артерий [32], КТА была выполнена только у одного пациента; кроме того, в этом исследовании не было существенной разницы в типе системы МРТ (1,5T и 3T) между группами со стенозом/окклюзией и без стеноза/окклюзии.

Что такое стеноз сосудов головного мозга: Сердечно-сосудистая хирургия: Стеноз (окклюзия) сонной артерии

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.