Билирубин у беременных повышенный: Билирубин у беременных в крови повышен, норма — www.wday.ru

Педиатр, Терапевт, Массажист

Хофитол вместо аллохола- хофитол лучше. Эссенциале можно- хорошо. Удачи.

Обновленная информация об этиологии и значении повышенного билирубина во время беременности: параллельные изменения в демографических данных и статусе вакцинации

Задний план: Наиболее частая причина желтухи во время беременности в Соединенных Штатах (США) по-прежнему связана с вирусным гепатитом, несмотря на резкое снижение заболеваемости вирусным гепатитом в США.

Цель: Мы предположили, что вирусный гепатит больше не является частой причиной желтухи среди беременных в США, и попытались определить современные причины повышения билирубина во время беременности, а также количественно оценить связанный с этим риск для матери и плода.

Дизайн исследования: Клинические данные обо всех беременных женщинах, родивших ребенка в период с 2005 по 2011 год в одной больнице в Далласе, штат Техас, были получены с использованием проспективно собранных компьютеризированных баз данных. Женщин с повышенным общим билирубином (>1,2 мг/дл) анализировали для определения причины гипербилирубинемии и исходов для матери и плода.

Результаты: Из 80 857 последовательных доставок было 397 (0. 5 %) беременностей с гипербилирубинемией. Наиболее частой этиологией были камни в желчном пузыре (98/397 = 25 %), затем преэклампсия/эклампсия/HELLP (94/397 = 24 %) и внутрипеченочный холестаз беременных (53/397 = 13 %). Неблагоприятные исходы у новорожденных, в том числе мертворождение, пороки развития плода, неонатальная смертность и рождение малого веса для гестационного возраста, чаще встречались у женщин с гипербилирубинемией во время беременности, но материнской смертности не было.

Выводы: Острый вирусный гепатит больше не является частой причиной желтухи у беременных женщин в США.В настоящее время желчные камни и заболевания, связанные с преэклампсией, являются наиболее распространенными причинами желтухи у беременных. Заболевания, вызывающие повышенный уровень билирубина у матери во время беременности, связаны с повышенным риском для плода.

Ключевые слова: Билирубин; Цирроз печени; Желчные камни; гепатит; Печень; Беременная.

Гепатобилиарные заболевания во время беременности и их лечение: обновление

Мы просмотрели опубликованную Кокрановскую базу данных с ключевыми словами, такими как гепатобилиарные заболевания, заболевания печени, беременность, лечение, осложнения и исход.Настоящий обзор представляет собой последнюю доступную информацию о диагностике и лечении по вышеуказанным темам с 2000 по 2012 год. Заболевания печени во время беременности хотя и редки, но могут осложнять до 3% всех беременностей.[1] При нормально протекающей беременности в печеночных пробах активность щелочной фосфатазы повышается за счет прибавления плацентарной секреции. Концентрации аминотрансфераз (аланин и аспартат), билирубина и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) и протромбинового времени остаются нормальными на протяжении всей беременности.Их увеличение при беременности всегда носит патологический характер и требует дальнейшего изучения. Заболевания печени при беременности можно классифицировать по триместрам возникновения или по простоте описания. мы классифицировали заболевания печени во время беременности в настоящем обзоре следующим образом [].

Болезни печени, связанные с беременностью

Гиперемезис беременных

Гиперемезис беременных определяется как непреодолимая тошнота и рвота во время беременности, которые часто приводят к водно-электролитному дисбалансу, обезвоживанию, кетонурии, катаболизму.Возможна потеря веса на 5% и более и недостаточность питания, требующая госпитализации.[2] Заболеваемость HG колеблется от 0,3% до 2% всех живорождений [3]. ГГ часто возникает между 4^-й -й и 10^-й -й неделями беременности и обычно проходит к 20^-й -й неделе. Однако примерно у 10% пациенток симптомы исчезают только после рождения плода. Этиология многофакторная, включает гормональные, иммунологические и генетические факторы, но остается плохо изученным состоянием.Наблюдается повышение уровня хорионического гонадотропина человека, стимуляция щитовидной железы, повышение уровня эстрогена, снижение уровня пролактина и повышенная активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В иммунный механизм вовлечен повышенный уровень фактора некроза опухоли-альфа.[4] Лечение поддерживающее с коррекцией обезвоживания и электролитных нарушений, противорвотной терапией, добавками тиамина и фолиевой кислоты. Профилактика и лечение осложнений, таких как энцефалопатия Вернике, синдром осмотической демиелинизации, тромбоэмболия, и хорошая психологическая поддержка имеют важное значение.Пациентам следует избегать триггеров, которые усугубляют тошноту, и есть часто и небольшими порциями нежирную пищу. Противорвотные средства, такие как прометазин, метоклопрамид, ондансетрон и прохлорперазин, могут принести пользу отдельным пациентам, также использовались стероиды.

В более новых методах лечения пиридоксин оказался более эффективным в снижении тяжести тошноты. Результаты испытаний акупрессуры P6 сомнительны.[5] В тяжелых случаях требуется тиамин и полное парентеральное питание. Показатели аминотрансфераз могут повышаться до 200 ЕД/л при легкой желтухе.

Внутрипеченочный холестаз беременных

Внутрипеченочный холестаз беременных возникает в конце второго или в третьем триместре, также известный как акушерский холестаз. Он имеет распространенность от 1/1000 до 1/10 000 и чаще встречается в Южной Азии, Южной Америке и скандинавских странах. Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) чаще встречается у женщин с многоплодием, пожилым возрастом матери и у женщин с холестазом в анамнезе при использовании пероральных контрацептивов. Прогноз обычно хороший.Этиология многофакторная, включает генетические, гормональные и экологические факторы. Связанное с беременностью повышение уровня эстрогена, прогестерона и мутации в канальцевом насосе экспорта желчных солей (ABCB11) и гене протеина-3 с множественной лекарственной устойчивостью (MDR3, ABCB4) приводят к повышенной чувствительности к эстрогену, что ухудшает сульфатацию и транспорт желчных кислот, уменьшает мембрану гепатоцитов. проницаемость и поглощение желчных кислот печенью.[6] Высокий уровень желчных кислот влияет на сократимость миометрия и вызывает сужение сосудов хорионических вен в плаценте, что приводит к преждевременным родам, окрашиванию ликвора меконием, брадикардии плода, дистрессу и гибели плода, связанным с уровнем желчных кислот в сыворотке крови натощак >40 мкмоль/л. Осложнения у плода коррелируют с концентрацией желчных кислот в сыворотке крови. Риск для плода очень низок, если уровни остаются ниже 40 мкмоль/л.

Классическим материнским симптомом является зуд, который обычно начинается во втором или третьем триместре беременности на ладонях и подошвах, может распространяться на остальную часть тела, часто усиливается ночью. Желтуха возникает примерно у 10-25% пациентов и может появиться в течение первых четырех недель после появления зуда.[7] Частота желчнокаменной болезни и холецистита больше у женщин с ДЦП.Другие симптомы включают утомляемость, анорексию, боль в эпигастрии и стеаторею из-за мальабсорбции жира. Нарушение всасывания также может приводить к дефициту витамина К, что приводит к удлинению ПВ и послеродовому кровотечению. Кроме того, поскольку нормальный перенос желчных кислот от плода к матери через трофобласт нарушается, избыток желчных кислот с аномальными профилями накапливается и является токсичным для плода [8]. Ключевым диагностическим тестом является концентрация желчных кислот в сыворотке крови натощак более 10 мкмоль/л. Отклонения от нормы лабораторных показателей включают повышенный уровень аминотрансфераз в 2-10 раз и может превышать 1000 ЕД/л.Общий уровень желчных кислот увеличивается от 10 до 100 раз, с повышением уровня холевой кислоты и снижением уровня хенодезоксихолевой кислоты с заметно повышенным соотношением холевая/хенодезоксихолевая кислота. Уровни билирубина могут быть повышены, но обычно менее 6 мг/дл. Уровень щелочной фосфатазы в сыворотке может быть повышен в 7-10 раз, но в связи с беременностью менее полезен для наблюдения. Гистопатологические данные биопсии печени включают недиагностический центролобулярный холестаз без воспаления и наличие желчных пробок в гепатоцитах и ​​канальцах.

Препаратом выбора для лечения ДЦП являются синтетические желчные кислоты урсодезоксихолевые кислоты (УДХК), которые облегчают зуд и улучшают показатели печеночных тестов.[9] УДХК увеличивает экспрессию плацентарных переносчиков желчных кислот и улучшает перенос желчных кислот. Другими препаратами являются холестирамин, S-аденозил-L-метионин и дексаметазон, но UCDA лучше. При подозрении на мальабсорбцию жира назначают антигистаминные препараты для облегчения зуда, а также витамин К и другие жирорастворимые витамины. ДЦП обычно разрешается после родов, но в редких случаях семейных форм состояние может сохраняться после родов, приводя к фиброзу и даже циррозу [10].

Заболевания печени, связанные с гипертензией, и беременность

Преэклампсия и эклампсия

Преэклампсия — полисистемное заболевание, осложняющее около 2–8% всех беременностей.[11] Он может поражать почки, ЦНС, гематологическую систему и печень. Этиология этого состояния неизвестна, но кажется, что маточно-плацентарная ишемия вызывает активацию эндотелия. Все клинические особенности преэклампсии можно объяснить тем, что материнская реакция на генерализованную эндотелиальную дисфункцию приводит к нарушению печеночного эндотелия, способствуя возникновению HELLP-синдрома. Нарушение эндотелиального контроля сосудистого тонуса вызывает гипертензию, повышенная проницаемость приводит к отеку и протеинурии, а также к аномалиям эндотелия органов, таких как мозг, печень, почки и плацента. [12] Клинические признаки включают боль в правом подреберье, головную боль, тошноту и рвоту, нарушения зрения. Осложнения включают гипертонический криз у матери, почечную дисфункцию, разрыв или инфаркт печени, судороги и повышенную перинатальную заболеваемость и смертность. На плод пагубное влияние гипертензивного расстройства в первую очередь относится к задержке внутриутробного развития, маловодию или внутриутробной гибели плода.

Эклампсия — основное неврологическое осложнение преэклампсии. Аномальные лабораторные показатели включают повышение уровня аминотрансфераз в 10–20 раз, повышение уровня щелочной фосфатазы, превышающее обычно наблюдаемое при беременности, и повышение уровня билирубина менее 5 мг/дл.Гистология печени обычно показывает синусоидальное отложение фибрина в печени наряду с перипортальным кровоизлиянием, некрозом клеток печени и, в тяжелых случаях, инфарктом [13]. Материнская и неонатальная заболеваемость может включать отслойку плаценты, преждевременные роды, задержку роста плода или почечную недостаточность у матери, отек легких или нарушение мозгового кровообращения.

Единственным эффективным методом лечения преэклампсии является родоразрешение плода и плаценты.[14] Сульфат магния показан при лечении эклампсии, а также для вторичной профилактики эклампсии при тяжелой преэклампсии.[15]

HELLP-синдром

Заболеваемость среди беременных составляет 0,5-0,9%, а при наличии тяжелой преэклампсии и эклампсии — 10-20%. HELLP-синдром характеризуется тремя диагностическими лабораторными критериями: гемолизом (H), повышенными печеночными пробами (EL) и низким количеством тромбоцитов (LP).[16] Хотя HELLP — это тяжелая форма преэклампсии, имеющая в остальном те же симптомы. Он может развиться у женщин, у которых, возможно, не развилась артериальная гипертензия или протеинурия, и диагноз подтверждается ангиогенными маркерами, включая снижение плацентарного фактора роста, повышение уровня растворимого эндоглина в сыворотке и повышение уровня растворимого fms-подобного тирозинкиназы-1 (VEGF) рецептора.[17]

Этиология: HELLP-синдром представляет собой микроангиопатическую гемолитическую анемию, связанную с повреждением эндотелия сосудов, отложением фибрина в кровеносных сосудах и активацией тромбоцитов при потреблении тромбоцитов, что приводит к появлению небольших или диффузных участков кровоизлияний и некрозов, ведущих к большим гематомам. разрывы капсулы и внутрибрюшинное кровотечение.

Клинические признаки и диагностика: Не существует диагностических клинических признаков, позволяющих отличить HELLP от преэклампсии.Большинство пациенток обращаются в период между 27 и 36 неделями беременности, но около 25% — в послеродовой период. Диагноз HELLP должен быть поставлен быстро, поскольку риск для матери и плода требует немедленного родоразрешения. Иногда может наблюдаться диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром). Повышение аминотрансфераз от легкого до 10-20-кратного, а билирубин обычно <5 мг/дл. Компьютерная томография печени может выявить подкапсульные гематомы, интрапаренхиматозное кровоизлияние, инфаркт или разрыв печени.ПВ или МНО остаются нормальными, если нет ДВС-синдрома или тяжелого поражения печени. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови >7,8 мг/дл связан с повышенной заболеваемостью и смертностью матери и плода [18]. Микроскопические данные могут быть неспецифическими или сходными с таковыми при преэклампсии. Признанные системы классификации HELLP включают системы Теннесси и Миссисипи, показанные на рис.

Таблица 2

Признанные системы классификации HELLP включают системы Теннесси и Миссисипи.Пациентка должна быть госпитализирована для дородовой стабилизации артериальной гипертензии, ДВС-синдрома, профилактики судорог и наблюдения за плодом. Родоразрешение является единственной радикальной терапией. Рекомендуются профилактические антибиотики и кровь или продукты крови для коррекции гиперволемии, анемии и коагулопатии. Количество тромбоцитов у матери снижается сразу после родов, затем повышается, начиная с 3-го дня послеродового периода, достигая >100 000/мкл ³ после 6-го дня ^th послеродового периода. Если тромбоциты не повышаются через 96 часов после родов, это указывает на тяжелое состояние с возможным развитием полиорганной недостаточности.[19] Применение кортикостероидов при HELLP-синдроме не влияет на клинические исходы.[20]

Осложнения HELLP-синдрома

Часто встречаются серьезные материнские осложнения, такие как ДВС-синдром, отслойка плаценты, острая почечная недостаточность, эклампсия, отек легких, острый респираторный дистресс-синдром, тяжелый асцит, подкапсульная гематома, печеночная недостаточность и раневые гематомы. При последующих беременностях высок риск преэклампсии, рецидива HELLP, недоношенности, задержки внутриутробного развития, отслойки плаценты и перинатальной смертности.

Острая жировая дистрофия печени у беременных

Это редкое заболевание третьего триместра, поражающее беременных женщин с частотой от 1 на 10 000 до 1 на 15 000 и наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Наиболее часто встречается у первородящих женщин старше 30 лет и у женщин с многоплодной беременностью, вынашивающих плод мужского пола. Во время беременности уровень свободных жирных кислот в крови матери повышается из-за действия гормоночувствительной липазы и гестационного инсулина. Эти жирные кислоты транспортируются в клетку, а окисление жирных кислот митохондриями обеспечивает энергию, необходимую для роста плода.Дефект в генах G1528C и E474Q приводит к дефициту фермента длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы (LCHAD). Он является компонентом ферментного комплекса, известного как митохондриальный трифункциональный белок (MTP), который необходим для транспорта и пути окисления жирных кислот. [21] В течение последнего триместра из-за увеличения метаболических потребностей плода у матери, гетерозиготной по нарушению окисления жирных кислот, и с пораженным плодом может развиться острая жировая дистрофия печени беременных (AFLP) из-за их неспособности метаболизировать жирные кислоты для производства энергии и роста плода.Жирные кислоты плода накапливаются и возвращаются в кровоток матери, что приводит к отложению жира в печени и нарушению функции печени у матери. Типичными симптомами являются тошнота, рвота, боль в животе и утомляемость в течение 1–2 недель. Может быстро развиваться гипогликемия от умеренной до тяжелой степени, коагулопатия, заметное снижение активности антитромбина III, энцефалопатия и выраженная печеночная недостаточность. Примерно у 50% пациенток также будут признаки преэклампсии. ДВС-синдром наблюдается примерно у 80-100% пациентов с AFLP по сравнению с 21% пациентов с HELLP-синдромом.[22]

Лабораторные данные включают повышение уровня аминотрансфераз от незначительного до значения, близкого к 1000 МЕ/л, повышенное протромбиновое время и концентрацию билирубина. В 98% случаев отмечается нейтрофильный лейкоцитоз. По мере прогрессирования заболевания возможны тромбоцитопения (с ДВС-синдромом или без него) и гипоальбуминемия. Также могут наблюдаться повышение уровня мочевой кислоты и нарушение функции почек. Ультрасонография и компьютерная томография могут быть противоречивыми. Следовательно; Диагноз AFLP обычно ставится на основании клинических и лабораторных данных.Наиболее точным тестом является биопсия печени, но она противопоказана при коагулопатии. При гистологическом исследовании обнаруживаются опухшие, бледные гепатоциты в центральных зонах с микровезикулярной жировой инфильтрацией в виде мелких цитоплазматических вакуолей или диффузного цитоплазматического баллонирования. Диагностические критерии Суонси являются альтернативой биопсии печени [].

Таблица 3

Диагностические критерии Суонси для диагностики острого жирового гепатоза беременных ^#

Лечение острого жирового гепатоза беременных

) связано с рождением плода. В редких случаях у пациентов развивается фульминантная печеночная недостаточность, требующая трансплантации печени. За счет разработки средств более быстрой диагностики и раннего прерывания беременности материнская смертность от этого заболевания снизилась с 80-85% до 7-18%, а внутриутробная смертность с 50% до 9-23% [23]. ] Гомозиготный младенец страдает от задержки развития, печеночной недостаточности, кардиомиопатии, невропатии, миопатии, некетотической гипогликемии и смерти. Таким образом, матери и дети, рожденные от матерей с AFLP, должны быть обследованы на дефекты окисления жирных кислот.AFLP может возникать при последующих беременностях у матерей и детей (25%), если женщины являются носителями этих мутаций. Лечение младенцев заключается во введении среднецепочечных триглицеридов.

Ранее существовавшие заболевания печени и беременность

Цирроз печени с портальной гипертензией

Этиология цирроза печени при беременности сходна с таковой у беременных и обычно включает алкоголь и вирусные гепатиты С и В. гипофизарная дисфункция, приводящая к нарушению эстрогенного и эндокринного обмена.Цирроз печени не является противопоказанием для беременности, если цирроз печени хорошо компенсирован и не имеет признаков портальной гипертензии. У беременных с циррозом повышена частота самопроизвольных абортов, преждевременных родов и перинатальной смертности. Нецирротическая портальная гипертензия ухудшается во время беременности из-за увеличения объема крови и повышения сосудистого сопротивления из-за сдавления нижней полой вены беременной маткой. Нецирротическая портальная гипертензия может привести к варикозному кровотечению, печеночной недостаточности, энцефалопатии, желтухе, аневризме селезеночной артерии и преждевременным родам.У 20-25% беременных женщин с циррозом печени может быть кровотечение из варикозно расширенных вен, особенно во втором триместре, когда портальное давление достигает пика, а также во время родов из-за напряжения, необходимого для изгнания плода.[24]

Лечение

Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен состоит из эндоскопического и фармакологического лечения. Пациентам с установленным варикозным расширением вен пищевода следует рассмотреть возможность эндоскопической терапии, шунтирующей хирургии или даже трансплантации печени до беременности. Все беременные пациентки с циррозом печени должны пройти эндоскопическую оценку варикозного расширения вен во втором триместре.Даже если варикоз не обнаружен при эндоскопии до беременности и если варикоз большой, показана терапия бета-блокаторами. Пропранолол безопасно использовался во время беременности, несмотря на случайные эффекты на плод, такие как задержка роста плода, неонатальная брадикардия и гипогликемия. Острое варикозное кровотечение останавливают эндоскопически. Вазопрессин и октреотид противопоказаны при беременности. В крайних случаях кровотечения из варикозно расширенных вен можно рассматривать трансъюгулярное внутрипеченочное порто-системное шунтирование, но оно сопряжено с риском радиационного облучения плода.Асцит, печеночная энцефалопатия, бактериальные инфекции и коагулопатия лечатся стандартно. Вагинальные роды с вспомогательным, коротким вторым этапом предпочтительнее, так как избегают абдоминальной хирургии. Но у пациентов с известными большими варикозно расширенными венами рекомендуется кесарево сечение, чтобы избежать повышения портального давления и риска кровотечения из варикозно расширенных вен.

Инфекции гепатита В и гепатита С

Во многих развитых странах все беременные женщины регулярно проходят скрининг на вирус гепатита В (ВГВ) при первом посещении для записи.Вакцину против ВГВ можно безопасно вводить во время беременности с небольшим риском для плода, если это необходимо.[25] Передача может происходить двумя способами: внутриутробным инфицированием (трансплацентарным) и прямой инокуляцией во время родов (перинатальным). Преобладающим путем передачи является перинатальная инфекция. Приблизительно 10-20% новорожденных, рожденных с поверхностным антигеном гепатита В (HBsAg), инфицированных матерей, и 90% новорожденных, рожденных как с HBsAg, так и с е-антигеном гепатита В (HBeAg), инфицированных матерями, будут инфицированы ВГВ. Заражение HBV в раннем возрасте обычно приводит к хронической инфекции, и 25% этих инфицированных лиц преждевременно умирают от цирроза и рака печени.Хроническая ВГВ-инфекция более вероятна у новорожденных, когда мать положительна как на HBsAg, так и на HBeAg, и положительна на ДНК HBV с высокой вирусной нагрузкой, что связано с риском передачи 80-90% по сравнению с частотой передачи 10-30% у пациентов с HBsAg. положительный, но отрицательный HBeAg и неопределяемая вирусная нагрузка.[26]

Иммунизация иммуноглобулином гепатита В (HBIG) и вакциной при рождении может снизить передачу ВГВ до уровня менее 10% среди младенцев от матерей с положительным результатом на HBsAg и HBeAg или у матери с отрицательным HBeAg.Все дети, рожденные от HBsAg-положительных матерей, должны получить первую дозу вакцины против гепатита В и однократную дозу HBIG (0,5 мл) в течение 12 часов после рождения. Вторую дозу вакцинируют в возрасте 1-2 месяцев, а третью дозу — в возрасте 6 месяцев. После полной вакцинации у младенцев в возрасте 9–18 месяцев следует провести тестирование на HBsAg и поверхностные антитела к гепатиту В (анти-HBs). Одна только вакцина против гепатита В на 70-95% эффективна для предотвращения передачи ВГВ. Введение иммуноглобулина против гепатита В и вакцины в течение 12 часов после рождения дает 85-95% эффективности.

В целом до 95% взрослых выздоравливают спонтанно, и противовирусное лечение не показано. Но 0,5-1,5% пациентов, у которых прогрессирует фульминантный гепатит и тяжелая острая инфекция HBV, рекомендуют аналоги нуклеозидов. Применение ламивудина в последнем триместре беременности безопасно для HBsAg-позитивных женщин и может привести к снижению скорости передачи ВГВ, несмотря на то, что FDA относит его к категории С [27]. Риск передачи аналогичен при нормальных вагинальных родах и кесаревом сечении.Грудное вскармливание не противопоказано.

Беременные пациентки с вирусом гепатита С (ВГС) имеют симптомы, сходные с таковыми у небеременных пациентов. Риск вертикальной передачи ВГС низкий, около 5-10% по сравнению с перинатальной, когда плод подвергается воздействию больших объемов материнской крови и вагинальной жидкости во время родов, поэтому рекомендуется прервать второй период родов или если мать имеет коинфекцию ВИЧ. Рекомендаций по способу доставки нет. Грудное вскармливание не противопоказано, но ВГС-инфицированные женщины с трещинами или кровоточащими сосками должны воздерживаться от грудного вскармливания.Противовирусное лечение HCV-инфекции противопоказано во время беременности.

Аутоиммунное заболевание печени

Аутоиммунный гепатит (АИГ) характеризуется прогрессирующей деструкцией паренхимы печени, которая может привести к циррозу. Естественное течение АИГ у беременных до конца не изучено. Беременность не противопоказана женщинам с аутоиммунным гепатитом, если заболевание хорошо контролируется и требуется стабильная иммуносупрессия на протяжении всей беременности. Некоторые исследования показали, что вспышки активности заболевания чаще возникают в первые 3 месяца после родов, хотя аутоиммунный гепатит может впервые проявиться во время беременности.[28] Обострение АИГ во время беременности, возможно, связано с изменениями различных гормонов, связанных с беременностью, и наличием специфических аутоантител. К ним относятся антитела к растворимому антигену печени (SLA)/антитела печени поджелудочной железы (LP) и Ro/SSA как факторы риска неблагоприятного исхода беременности.[29] Беременность не является противопоказанием к иммуносупрессивной терапии. Лечение — преднизолон и азатиоприн (категория D по FDA в дозах <100 мг/сут). Оба безопасны во время беременности. Если возникают обострения, введите стероиды или увеличьте дозу стероидов.Для иммуносупрессии азатиоприн остается самым безопасным выбором.

Первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит являются аутоиммунными заболеваниями, которые могут пересекаться с аутоиммунным гепатитом, приводят к разрушению внутрипеченочных желчных протоков. Беременность встречается редко, в случае ее возникновения существует высокий риск преждевременных родов, мертворождения и печеночной недостаточности. У женщин с первичным билиарным циррозом беременность может спровоцировать появление нового зуда или усугубить ранее существовавший зуд. Диагноз аналогичен небеременным женщинам.УДХК можно безопасно использовать для лечения во время беременности.[30]

Болезнь Вильсона

Болезнь Вильсона (БВ) — полисистемное редкое заболевание, встречающееся с частотой от 1:30 000 до 1:50 000 человек. Это аутосомно-рецессивное нарушение транспорта меди в печени из-за мутации гена ATP7B. Около 100 форм этой мутации могут вызывать БВ. Нарушение экскреции меди с желчью приводит к отложению меди в печени, головном мозге и почках. Заболевание печени может проявляться хроническим гепатитом, циррозом или фульминантной печеночной недостаточностью.У пациентов обычно отмечаются высокие уровни билирубина, аминотрансфераз, Кумбс-отрицательная гемолитическая анемия и низкий уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови. WD может повлиять на фертильность из-за гормональных колебаний. Это может привести к выкидышу и неправильной имплантации эмбриона из-за отложения меди в матке. У женщин с известной болезнью Вильсона без лечения уровни меди и церулоплазмина в сыворотке могут повышаться во время беременности, что приводит к обострению симптомов у пациентов [31]. Препаратом выбора при беременности является сульфат цинка (категория C по FDA) из-за его эффективности и безопасности для плода.Цинк индуцирует металлотионеин кишечных клеток, который связывается с медью и предотвращает попадание меди в кровь. Женщинам, получавшим D-пеницилламин (категория D по FDA) или триентин (категория C по FDA) до беременности, требуется снижение дозы на 25-50% по сравнению с состоянием до беременности.

Заболевания печени, сопутствующие беременности

Острый вирусный гепатит

Инфекция, вызванная вирусом гепатита А (ВГА) во время беременности, имеет клиническую картину и прогноз, сходные с небеременными, и обычно проходит самостоятельно.Передача ВГА от матери ребенку встречается очень редко. Во второй половине беременности это было связано с преждевременным сокращением и преждевременным разрывом плодных оболочек.[32] Анти-HAV IgM является тестом выбора для диагностики. Лечение матери заключается в поддерживающей и пассивной иммунопрофилактике новорожденному.

Гепатит Е распространен на больших территориях в Азии, Африке и Центральной Америке. Беременные женщины более уязвимы к инфекции вируса гепатита Е (HEV), чем к HAV, HBV и HCV. Гепатит Е обычно протекает более тяжело во время беременности, особенно на Индийском субконтиненте.ВГЕ остается наиболее распространенной вирусной причиной фульминантной печеночной недостаточности у беременных [33]. Беременные женщины чаще заражаются ВГЕ во втором или третьем триместре при среднем сроке беременности 28 недель. Зарегистрированная материнская смертность от фульминантной печеночной недостаточности, вторичной по отношению к ВГЕ во время беременности, составляет 41–54%, а уровень смертности плода — 69%. При инфицировании ВГЕ в третьем триместре вертикальная передача может привести к массивному некрозу печени у новорожденных и смерти до 33% новорожденных. Вертикальная передача инфекции новорожденному происходит в 50% случаев, если мать во время родов была виремичной.Вертикальная передача подтверждена специфическими HEV IgM в пуповинной крови, а выделение вируса осуществляется с помощью ПЦР. Внутриутробная передача ВГЕ плоду может привести к дальнейшему попаданию токсичных метаболитов в кровоток матери, что приведет к увеличению материнской заболеваемости и смертности.[35] Ведение консервативно-поддерживающее, включая реанимацию в отделении интенсивной терапии. Примечательно, что роды не влияют на материнский исход.

Вирусный гепатит простого герпеса (ВПГ) является редким заболеванием. Во время беременности 2% женщин заражаются ВПГ-инфекцией.Но может быть очень фатальным, когда первичная инфекция возникает во время беременности, потому что это связано с 40% риском фульминантной печеночной недостаточности и смерти. Обычно это происходит в третьем триместре и проявляется тяжелым или молниеносным «безжелтушным» гепатитом. Рецидивирующие ВПГ-инфекции обычно проявляются кожно-слизистыми поражениями половых органов. Заражение незадолго до родов увеличивает передачу инфекции плоду. Общими лабораторными данными являются нормальный уровень билирубина в сыворотке крови с повышением активности аминотрансфераз, тромбоцитопенией, лейкопенией и коагулопатией. Компьютерная томография показывает множественные гипоэхогенные участки некроза в печени. Биопсия печени является окончательным доказательством гепатита HSV. Кожно-слизистые поражения, связанные с инфекцией ВПГ, могут присутствовать только в 50% случаев. Лечение ацикловиром связано с улучшением выживаемости. При тяжелой первичной ВПГ-инфекции или при высоком клиническом подозрении и задержке подтверждающих результатов внутривенное введение ацикловира является терапией выбора.

Камни в желчном пузыре и болезни желчевыводящих путей

Распространенность камней в желчном пузыре при беременности составляет 18.4-19,3% у повторнородящих женщин и 6,9-8,4% у нерожавших женщин.[36] Этиология многофакторная. Повышение уровня эстрогенов, особенно во втором и третьем триместрах, приводит к усилению секреции холестерина и перенасыщению желчи. Повышенный уровень прогестерона вызывает снижение моторики тонкой кишки. Кроме того, объемы желчного пузыря натощак и после приема пищи увеличиваются, а время опорожнения сокращается. Большой остаточный объем перенасыщенной желчи у беременной приводит к билиарному сладжу и образованию желчных камней.

Беременные женщины с камнями в желчном пузыре могут жаловаться на боль в правом подреберье, которая может иррадиировать в бок, лопатку или плечо. Возможны тошнота, рвота, анорексия, непереносимость жирной пищи, субфебрильная температура. Консервативное медикаментозное лечение рекомендуется, особенно в первом и третьем триместрах, когда хирургическое вмешательство может увеличить риск аборта или преждевременных родов соответственно. Медикаментозное лечение включает внутривенное введение жидкостей, коррекцию электролитов, покой кишечника, обезболивание и антибиотики широкого спектра действия.Симптоматические пациентки в первом или втором триместре должны быть подвергнуты лапароскопической холецистэктомии, потому что желчная колика рецидивирует у 50% беременных до родов, а исход беременности лучше по сравнению с медикаментозной терапией [37].

Пациентам с некупируемой желчной коликой, тяжелым острым холециститом, не поддающимся консервативным мерам, или острым желчнокаменным панкреатитом показана холецистэктомия, несмотря на беременность. Вдавленный камень общего желчного протока и прогрессирующий желчнокаменный панкреатит являются показаниями к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, сфинктеротомии и удалению камня под прикрытием антибиотиками.Крайне важно свести к минимуму рентгеноскопию и ионизирующее облучение плода.

Синдром Бадда-Киари

Синдром Бадда-Киари — редкое заболевание, вызванное обструкцией оттока печеночных вен или конечного отдела нижней полой вены. Большинство случаев возникает в послеродовой период. У 25% беременных с синдромом Бадда-Киари наблюдается состояние гиперкоагуляции с предрасполагающими факторами, такими как дефицит фактора V Лейдена, антитромбина III, протеина С и S или наличие антифосфолипидных антител.[38] У пациенток с известным синдромом Бадда-Киари существует риск обострения во время беременности из-за повышения концентрации женских половых гормонов. Клинические признаки включают боль в правом подреберье, асцит и желтуху (примерно в 50%). Лечение заключается в обследовании на предмет тромбофилии и полной антикоагулянтной терапии во время беременности и в послеродовом периоде. В крайних случаях требуется портокавальное и мезокавальное шунтирование или трансплантация печени.

Гепатобилиарные заболевания во время беременности и их лечение: обновление

Мы просмотрели опубликованную Кокрановскую базу данных с ключевыми словами, такими как гепатобилиарные заболевания, заболевания печени, беременность, лечение, осложнения и исход.Настоящий обзор представляет собой последнюю доступную информацию о диагностике и лечении по вышеуказанным темам с 2000 по 2012 год. Заболевания печени во время беременности хотя и редки, но могут осложнять до 3% всех беременностей.[1] При нормально протекающей беременности в печеночных пробах активность щелочной фосфатазы повышается за счет прибавления плацентарной секреции. Концентрации аминотрансфераз (аланин и аспартат), билирубина и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) и протромбинового времени остаются нормальными на протяжении всей беременности.Их увеличение при беременности всегда носит патологический характер и требует дальнейшего изучения. Заболевания печени при беременности можно классифицировать по триместрам возникновения или по простоте описания. мы классифицировали заболевания печени во время беременности в настоящем обзоре следующим образом [].

Болезни печени, связанные с беременностью

Гиперемезис беременных

Гиперемезис беременных определяется как непреодолимая тошнота и рвота во время беременности, которые часто приводят к водно-электролитному дисбалансу, обезвоживанию, кетонурии, катаболизму.Возможна потеря веса на 5% и более и недостаточность питания, требующая госпитализации.[2] Заболеваемость HG колеблется от 0,3% до 2% всех живорождений [3]. ГГ часто возникает между 4^-й -й и 10^-й -й неделями беременности и обычно проходит к 20^-й -й неделе. Однако примерно у 10% пациенток симптомы исчезают только после рождения плода. Этиология многофакторная, включает гормональные, иммунологические и генетические факторы, но остается плохо изученным состоянием.Наблюдается повышение уровня хорионического гонадотропина человека, стимуляция щитовидной железы, повышение уровня эстрогена, снижение уровня пролактина и повышенная активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В иммунный механизм вовлечен повышенный уровень фактора некроза опухоли-альфа.[4] Лечение поддерживающее с коррекцией обезвоживания и электролитных нарушений, противорвотной терапией, добавками тиамина и фолиевой кислоты. Профилактика и лечение осложнений, таких как энцефалопатия Вернике, синдром осмотической демиелинизации, тромбоэмболия, и хорошая психологическая поддержка имеют важное значение.Пациентам следует избегать триггеров, которые усугубляют тошноту, и есть часто и небольшими порциями нежирную пищу. Противорвотные средства, такие как прометазин, метоклопрамид, ондансетрон и прохлорперазин, могут принести пользу отдельным пациентам, также использовались стероиды.

В более новых методах лечения пиридоксин оказался более эффективным в снижении тяжести тошноты. Результаты испытаний акупрессуры P6 сомнительны.[5] В тяжелых случаях требуется тиамин и полное парентеральное питание. Показатели аминотрансфераз могут повышаться до 200 ЕД/л при легкой желтухе.

Внутрипеченочный холестаз беременных

Внутрипеченочный холестаз беременных возникает в конце второго или в третьем триместре, также известный как акушерский холестаз. Он имеет распространенность от 1/1000 до 1/10 000 и чаще встречается в Южной Азии, Южной Америке и скандинавских странах. Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) чаще встречается у женщин с многоплодием, пожилым возрастом матери и у женщин с холестазом в анамнезе при использовании пероральных контрацептивов. Прогноз обычно хороший.Этиология многофакторная, включает генетические, гормональные и экологические факторы. Связанное с беременностью повышение уровня эстрогена, прогестерона и мутации в канальцевом насосе экспорта желчных солей (ABCB11) и гене протеина-3 с множественной лекарственной устойчивостью (MDR3, ABCB4) приводят к повышенной чувствительности к эстрогену, что ухудшает сульфатацию и транспорт желчных кислот, уменьшает мембрану гепатоцитов. проницаемость и поглощение желчных кислот печенью.[6] Высокий уровень желчных кислот влияет на сократимость миометрия и вызывает сужение сосудов хорионических вен в плаценте, что приводит к преждевременным родам, окрашиванию ликвора меконием, брадикардии плода, дистрессу и гибели плода, связанным с уровнем желчных кислот в сыворотке крови натощак >40 мкмоль/л. Осложнения у плода коррелируют с концентрацией желчных кислот в сыворотке крови. Риск для плода очень низок, если уровни остаются ниже 40 мкмоль/л.

Классическим материнским симптомом является зуд, который обычно начинается во втором или третьем триместре беременности на ладонях и подошвах, может распространяться на остальную часть тела, часто усиливается ночью. Желтуха возникает примерно у 10-25% пациентов и может появиться в течение первых четырех недель после появления зуда.[7] Частота желчнокаменной болезни и холецистита больше у женщин с ДЦП.Другие симптомы включают утомляемость, анорексию, боль в эпигастрии и стеаторею из-за мальабсорбции жира. Нарушение всасывания также может приводить к дефициту витамина К, что приводит к удлинению ПВ и послеродовому кровотечению. Кроме того, поскольку нормальный перенос желчных кислот от плода к матери через трофобласт нарушается, избыток желчных кислот с аномальными профилями накапливается и является токсичным для плода [8]. Ключевым диагностическим тестом является концентрация желчных кислот в сыворотке крови натощак более 10 мкмоль/л. Отклонения от нормы лабораторных показателей включают повышенный уровень аминотрансфераз в 2-10 раз и может превышать 1000 ЕД/л.Общий уровень желчных кислот увеличивается от 10 до 100 раз, с повышением уровня холевой кислоты и снижением уровня хенодезоксихолевой кислоты с заметно повышенным соотношением холевая/хенодезоксихолевая кислота. Уровни билирубина могут быть повышены, но обычно менее 6 мг/дл. Уровень щелочной фосфатазы в сыворотке может быть повышен в 7-10 раз, но в связи с беременностью менее полезен для наблюдения. Гистопатологические данные биопсии печени включают недиагностический центролобулярный холестаз без воспаления и наличие желчных пробок в гепатоцитах и ​​канальцах.

Препаратом выбора для лечения ДЦП являются синтетические желчные кислоты урсодезоксихолевые кислоты (УДХК), которые облегчают зуд и улучшают показатели печеночных тестов.[9] УДХК увеличивает экспрессию плацентарных переносчиков желчных кислот и улучшает перенос желчных кислот. Другими препаратами являются холестирамин, S-аденозил-L-метионин и дексаметазон, но UCDA лучше. При подозрении на мальабсорбцию жира назначают антигистаминные препараты для облегчения зуда, а также витамин К и другие жирорастворимые витамины. ДЦП обычно разрешается после родов, но в редких случаях семейных форм состояние может сохраняться после родов, приводя к фиброзу и даже циррозу [10].

Заболевания печени, связанные с гипертензией, и беременность

Преэклампсия и эклампсия

Преэклампсия — полисистемное заболевание, осложняющее около 2–8% всех беременностей.[11] Он может поражать почки, ЦНС, гематологическую систему и печень. Этиология этого состояния неизвестна, но кажется, что маточно-плацентарная ишемия вызывает активацию эндотелия. Все клинические особенности преэклампсии можно объяснить тем, что материнская реакция на генерализованную эндотелиальную дисфункцию приводит к нарушению печеночного эндотелия, способствуя возникновению HELLP-синдрома. Нарушение эндотелиального контроля сосудистого тонуса вызывает гипертензию, повышенная проницаемость приводит к отеку и протеинурии, а также к аномалиям эндотелия органов, таких как мозг, печень, почки и плацента. [12] Клинические признаки включают боль в правом подреберье, головную боль, тошноту и рвоту, нарушения зрения. Осложнения включают гипертонический криз у матери, почечную дисфункцию, разрыв или инфаркт печени, судороги и повышенную перинатальную заболеваемость и смертность. На плод пагубное влияние гипертензивного расстройства в первую очередь относится к задержке внутриутробного развития, маловодию или внутриутробной гибели плода.

Эклампсия — основное неврологическое осложнение преэклампсии. Аномальные лабораторные показатели включают повышение уровня аминотрансфераз в 10–20 раз, повышение уровня щелочной фосфатазы, превышающее обычно наблюдаемое при беременности, и повышение уровня билирубина менее 5 мг/дл.Гистология печени обычно показывает синусоидальное отложение фибрина в печени наряду с перипортальным кровоизлиянием, некрозом клеток печени и, в тяжелых случаях, инфарктом [13]. Материнская и неонатальная заболеваемость может включать отслойку плаценты, преждевременные роды, задержку роста плода или почечную недостаточность у матери, отек легких или нарушение мозгового кровообращения.

Единственным эффективным методом лечения преэклампсии является родоразрешение плода и плаценты.[14] Сульфат магния показан при лечении эклампсии, а также для вторичной профилактики эклампсии при тяжелой преэклампсии.[15]

HELLP-синдром

Заболеваемость среди беременных составляет 0,5-0,9%, а при наличии тяжелой преэклампсии и эклампсии — 10-20%. HELLP-синдром характеризуется тремя диагностическими лабораторными критериями: гемолизом (H), повышенными печеночными пробами (EL) и низким количеством тромбоцитов (LP).[16] Хотя HELLP — это тяжелая форма преэклампсии, имеющая в остальном те же симптомы. Он может развиться у женщин, у которых, возможно, не развилась артериальная гипертензия или протеинурия, и диагноз подтверждается ангиогенными маркерами, включая снижение плацентарного фактора роста, повышение уровня растворимого эндоглина в сыворотке и повышение уровня растворимого fms-подобного тирозинкиназы-1 (VEGF) рецептора.[17]

Этиология: HELLP-синдром представляет собой микроангиопатическую гемолитическую анемию, связанную с повреждением эндотелия сосудов, отложением фибрина в кровеносных сосудах и активацией тромбоцитов при потреблении тромбоцитов, что приводит к появлению небольших или диффузных участков кровоизлияний и некрозов, ведущих к большим гематомам. разрывы капсулы и внутрибрюшинное кровотечение.

Клинические признаки и диагностика: Не существует диагностических клинических признаков, позволяющих отличить HELLP от преэклампсии.Большинство пациенток обращаются в период между 27 и 36 неделями беременности, но около 25% — в послеродовой период. Диагноз HELLP должен быть поставлен быстро, поскольку риск для матери и плода требует немедленного родоразрешения. Иногда может наблюдаться диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром). Повышение аминотрансфераз от легкого до 10-20-кратного, а билирубин обычно <5 мг/дл. Компьютерная томография печени может выявить подкапсульные гематомы, интрапаренхиматозное кровоизлияние, инфаркт или разрыв печени.ПВ или МНО остаются нормальными, если нет ДВС-синдрома или тяжелого поражения печени. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови >7,8 мг/дл связан с повышенной заболеваемостью и смертностью матери и плода [18]. Микроскопические данные могут быть неспецифическими или сходными с таковыми при преэклампсии. Признанные системы классификации HELLP включают системы Теннесси и Миссисипи, показанные на рис.

Таблица 2

Признанные системы классификации HELLP включают системы Теннесси и Миссисипи.Пациентка должна быть госпитализирована для дородовой стабилизации артериальной гипертензии, ДВС-синдрома, профилактики судорог и наблюдения за плодом. Родоразрешение является единственной радикальной терапией. Рекомендуются профилактические антибиотики и кровь или продукты крови для коррекции гиперволемии, анемии и коагулопатии. Количество тромбоцитов у матери снижается сразу после родов, затем повышается, начиная с 3-го дня послеродового периода, достигая >100 000/мкл ³ после 6-го дня ^th послеродового периода. Если тромбоциты не повышаются через 96 часов после родов, это указывает на тяжелое состояние с возможным развитием полиорганной недостаточности.[19] Применение кортикостероидов при HELLP-синдроме не влияет на клинические исходы.[20]

Осложнения HELLP-синдрома

Часто встречаются серьезные материнские осложнения, такие как ДВС-синдром, отслойка плаценты, острая почечная недостаточность, эклампсия, отек легких, острый респираторный дистресс-синдром, тяжелый асцит, подкапсульная гематома, печеночная недостаточность и раневые гематомы. При последующих беременностях высок риск преэклампсии, рецидива HELLP, недоношенности, задержки внутриутробного развития, отслойки плаценты и перинатальной смертности.

Острая жировая дистрофия печени у беременных

Это редкое заболевание третьего триместра, поражающее беременных женщин с частотой от 1 на 10 000 до 1 на 15 000 и наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Наиболее часто встречается у первородящих женщин старше 30 лет и у женщин с многоплодной беременностью, вынашивающих плод мужского пола. Во время беременности уровень свободных жирных кислот в крови матери повышается из-за действия гормоночувствительной липазы и гестационного инсулина. Эти жирные кислоты транспортируются в клетку, а окисление жирных кислот митохондриями обеспечивает энергию, необходимую для роста плода.Дефект в генах G1528C и E474Q приводит к дефициту фермента длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы (LCHAD). Он является компонентом ферментного комплекса, известного как митохондриальный трифункциональный белок (MTP), который необходим для транспорта и пути окисления жирных кислот. [21] В течение последнего триместра из-за увеличения метаболических потребностей плода у матери, гетерозиготной по нарушению окисления жирных кислот, и с пораженным плодом может развиться острая жировая дистрофия печени беременных (AFLP) из-за их неспособности метаболизировать жирные кислоты для производства энергии и роста плода.Жирные кислоты плода накапливаются и возвращаются в кровоток матери, что приводит к отложению жира в печени и нарушению функции печени у матери. Типичными симптомами являются тошнота, рвота, боль в животе и утомляемость в течение 1–2 недель. Может быстро развиваться гипогликемия от умеренной до тяжелой степени, коагулопатия, заметное снижение активности антитромбина III, энцефалопатия и выраженная печеночная недостаточность. Примерно у 50% пациенток также будут признаки преэклампсии. ДВС-синдром наблюдается примерно у 80-100% пациентов с AFLP по сравнению с 21% пациентов с HELLP-синдромом.[22]

Лабораторные данные включают повышение уровня аминотрансфераз от незначительного до значения, близкого к 1000 МЕ/л, повышенное протромбиновое время и концентрацию билирубина. В 98% случаев отмечается нейтрофильный лейкоцитоз. По мере прогрессирования заболевания возможны тромбоцитопения (с ДВС-синдромом или без него) и гипоальбуминемия. Также могут наблюдаться повышение уровня мочевой кислоты и нарушение функции почек. Ультрасонография и компьютерная томография могут быть противоречивыми. Следовательно; Диагноз AFLP обычно ставится на основании клинических и лабораторных данных.Наиболее точным тестом является биопсия печени, но она противопоказана при коагулопатии. При гистологическом исследовании обнаруживаются опухшие, бледные гепатоциты в центральных зонах с микровезикулярной жировой инфильтрацией в виде мелких цитоплазматических вакуолей или диффузного цитоплазматического баллонирования. Диагностические критерии Суонси являются альтернативой биопсии печени [].

Таблица 3

Диагностические критерии Суонси для диагностики острого жирового гепатоза беременных ^#

Лечение острого жирового гепатоза беременных

) связано с рождением плода. В редких случаях у пациентов развивается фульминантная печеночная недостаточность, требующая трансплантации печени. За счет разработки средств более быстрой диагностики и раннего прерывания беременности материнская смертность от этого заболевания снизилась с 80-85% до 7-18%, а внутриутробная смертность с 50% до 9-23% [23]. ] Гомозиготный младенец страдает от задержки развития, печеночной недостаточности, кардиомиопатии, невропатии, миопатии, некетотической гипогликемии и смерти. Таким образом, матери и дети, рожденные от матерей с AFLP, должны быть обследованы на дефекты окисления жирных кислот.AFLP может возникать при последующих беременностях у матерей и детей (25%), если женщины являются носителями этих мутаций. Лечение младенцев заключается во введении среднецепочечных триглицеридов.

Ранее существовавшие заболевания печени и беременность

Цирроз печени с портальной гипертензией

Этиология цирроза печени при беременности сходна с таковой у беременных и обычно включает алкоголь и вирусные гепатиты С и В. гипофизарная дисфункция, приводящая к нарушению эстрогенного и эндокринного обмена.Цирроз печени не является противопоказанием для беременности, если цирроз печени хорошо компенсирован и не имеет признаков портальной гипертензии. У беременных с циррозом повышена частота самопроизвольных абортов, преждевременных родов и перинатальной смертности. Нецирротическая портальная гипертензия ухудшается во время беременности из-за увеличения объема крови и повышения сосудистого сопротивления из-за сдавления нижней полой вены беременной маткой. Нецирротическая портальная гипертензия может привести к варикозному кровотечению, печеночной недостаточности, энцефалопатии, желтухе, аневризме селезеночной артерии и преждевременным родам.У 20-25% беременных женщин с циррозом печени может быть кровотечение из варикозно расширенных вен, особенно во втором триместре, когда портальное давление достигает пика, а также во время родов из-за напряжения, необходимого для изгнания плода.[24]

Лечение

Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен состоит из эндоскопического и фармакологического лечения. Пациентам с установленным варикозным расширением вен пищевода следует рассмотреть возможность эндоскопической терапии, шунтирующей хирургии или даже трансплантации печени до беременности. Все беременные пациентки с циррозом печени должны пройти эндоскопическую оценку варикозного расширения вен во втором триместре.Даже если варикоз не обнаружен при эндоскопии до беременности и если варикоз большой, показана терапия бета-блокаторами. Пропранолол безопасно использовался во время беременности, несмотря на случайные эффекты на плод, такие как задержка роста плода, неонатальная брадикардия и гипогликемия. Острое варикозное кровотечение останавливают эндоскопически. Вазопрессин и октреотид противопоказаны при беременности. В крайних случаях кровотечения из варикозно расширенных вен можно рассматривать трансъюгулярное внутрипеченочное порто-системное шунтирование, но оно сопряжено с риском радиационного облучения плода.Асцит, печеночная энцефалопатия, бактериальные инфекции и коагулопатия лечатся стандартно. Вагинальные роды с вспомогательным, коротким вторым этапом предпочтительнее, так как избегают абдоминальной хирургии. Но у пациентов с известными большими варикозно расширенными венами рекомендуется кесарево сечение, чтобы избежать повышения портального давления и риска кровотечения из варикозно расширенных вен.

Инфекции гепатита В и гепатита С

Во многих развитых странах все беременные женщины регулярно проходят скрининг на вирус гепатита В (ВГВ) при первом посещении для записи.Вакцину против ВГВ можно безопасно вводить во время беременности с небольшим риском для плода, если это необходимо.[25] Передача может происходить двумя способами: внутриутробным инфицированием (трансплацентарным) и прямой инокуляцией во время родов (перинатальным). Преобладающим путем передачи является перинатальная инфекция. Приблизительно 10-20% новорожденных, рожденных с поверхностным антигеном гепатита В (HBsAg), инфицированных матерей, и 90% новорожденных, рожденных как с HBsAg, так и с е-антигеном гепатита В (HBeAg), инфицированных матерями, будут инфицированы ВГВ. Заражение HBV в раннем возрасте обычно приводит к хронической инфекции, и 25% этих инфицированных лиц преждевременно умирают от цирроза и рака печени.Хроническая ВГВ-инфекция более вероятна у новорожденных, когда мать положительна как на HBsAg, так и на HBeAg, и положительна на ДНК HBV с высокой вирусной нагрузкой, что связано с риском передачи 80-90% по сравнению с частотой передачи 10-30% у пациентов с HBsAg. положительный, но отрицательный HBeAg и неопределяемая вирусная нагрузка.[26]

Иммунизация иммуноглобулином гепатита В (HBIG) и вакциной при рождении может снизить передачу ВГВ до уровня менее 10% среди младенцев от матерей с положительным результатом на HBsAg и HBeAg или у матери с отрицательным HBeAg.Все дети, рожденные от HBsAg-положительных матерей, должны получить первую дозу вакцины против гепатита В и однократную дозу HBIG (0,5 мл) в течение 12 часов после рождения. Вторую дозу вакцинируют в возрасте 1-2 месяцев, а третью дозу — в возрасте 6 месяцев. После полной вакцинации у младенцев в возрасте 9–18 месяцев следует провести тестирование на HBsAg и поверхностные антитела к гепатиту В (анти-HBs). Одна только вакцина против гепатита В на 70-95% эффективна для предотвращения передачи ВГВ. Введение иммуноглобулина против гепатита В и вакцины в течение 12 часов после рождения дает 85-95% эффективности.

В целом до 95% взрослых выздоравливают спонтанно, и противовирусное лечение не показано. Но 0,5-1,5% пациентов, у которых прогрессирует фульминантный гепатит и тяжелая острая инфекция HBV, рекомендуют аналоги нуклеозидов. Применение ламивудина в последнем триместре беременности безопасно для HBsAg-позитивных женщин и может привести к снижению скорости передачи ВГВ, несмотря на то, что FDA относит его к категории С [27]. Риск передачи аналогичен при нормальных вагинальных родах и кесаревом сечении.Грудное вскармливание не противопоказано.

Беременные пациентки с вирусом гепатита С (ВГС) имеют симптомы, сходные с таковыми у небеременных пациентов. Риск вертикальной передачи ВГС низкий, около 5-10% по сравнению с перинатальной, когда плод подвергается воздействию больших объемов материнской крови и вагинальной жидкости во время родов, поэтому рекомендуется прервать второй период родов или если мать имеет коинфекцию ВИЧ. Рекомендаций по способу доставки нет. Грудное вскармливание не противопоказано, но ВГС-инфицированные женщины с трещинами или кровоточащими сосками должны воздерживаться от грудного вскармливания.Противовирусное лечение HCV-инфекции противопоказано во время беременности.

Аутоиммунное заболевание печени

Аутоиммунный гепатит (АИГ) характеризуется прогрессирующей деструкцией паренхимы печени, которая может привести к циррозу. Естественное течение АИГ у беременных до конца не изучено. Беременность не противопоказана женщинам с аутоиммунным гепатитом, если заболевание хорошо контролируется и требуется стабильная иммуносупрессия на протяжении всей беременности. Некоторые исследования показали, что вспышки активности заболевания чаще возникают в первые 3 месяца после родов, хотя аутоиммунный гепатит может впервые проявиться во время беременности.[28] Обострение АИГ во время беременности, возможно, связано с изменениями различных гормонов, связанных с беременностью, и наличием специфических аутоантител. К ним относятся антитела к растворимому антигену печени (SLA)/антитела печени поджелудочной железы (LP) и Ro/SSA как факторы риска неблагоприятного исхода беременности.[29] Беременность не является противопоказанием к иммуносупрессивной терапии. Лечение — преднизолон и азатиоприн (категория D по FDA в дозах <100 мг/сут). Оба безопасны во время беременности. Если возникают обострения, введите стероиды или увеличьте дозу стероидов.Для иммуносупрессии азатиоприн остается самым безопасным выбором.

Первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит являются аутоиммунными заболеваниями, которые могут пересекаться с аутоиммунным гепатитом, приводят к разрушению внутрипеченочных желчных протоков. Беременность встречается редко, в случае ее возникновения существует высокий риск преждевременных родов, мертворождения и печеночной недостаточности. У женщин с первичным билиарным циррозом беременность может спровоцировать появление нового зуда или усугубить ранее существовавший зуд. Диагноз аналогичен небеременным женщинам.УДХК можно безопасно использовать для лечения во время беременности.[30]

Болезнь Вильсона

Болезнь Вильсона (БВ) — полисистемное редкое заболевание, встречающееся с частотой от 1:30 000 до 1:50 000 человек. Это аутосомно-рецессивное нарушение транспорта меди в печени из-за мутации гена ATP7B. Около 100 форм этой мутации могут вызывать БВ. Нарушение экскреции меди с желчью приводит к отложению меди в печени, головном мозге и почках. Заболевание печени может проявляться хроническим гепатитом, циррозом или фульминантной печеночной недостаточностью.У пациентов обычно отмечаются высокие уровни билирубина, аминотрансфераз, Кумбс-отрицательная гемолитическая анемия и низкий уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови. WD может повлиять на фертильность из-за гормональных колебаний. Это может привести к выкидышу и неправильной имплантации эмбриона из-за отложения меди в матке. У женщин с известной болезнью Вильсона без лечения уровни меди и церулоплазмина в сыворотке могут повышаться во время беременности, что приводит к обострению симптомов у пациентов [31]. Препаратом выбора при беременности является сульфат цинка (категория C по FDA) из-за его эффективности и безопасности для плода.Цинк индуцирует металлотионеин кишечных клеток, который связывается с медью и предотвращает попадание меди в кровь. Женщинам, получавшим D-пеницилламин (категория D по FDA) или триентин (категория C по FDA) до беременности, требуется снижение дозы на 25-50% по сравнению с состоянием до беременности.

Заболевания печени, сопутствующие беременности

Острый вирусный гепатит

Инфекция, вызванная вирусом гепатита А (ВГА) во время беременности, имеет клиническую картину и прогноз, сходные с небеременными, и обычно проходит самостоятельно.Передача ВГА от матери ребенку встречается очень редко. Во второй половине беременности это было связано с преждевременным сокращением и преждевременным разрывом плодных оболочек.[32] Анти-HAV IgM является тестом выбора для диагностики. Лечение матери заключается в поддерживающей и пассивной иммунопрофилактике новорожденному.

Гепатит Е распространен на больших территориях в Азии, Африке и Центральной Америке. Беременные женщины более уязвимы к инфекции вируса гепатита Е (HEV), чем к HAV, HBV и HCV. Гепатит Е обычно протекает более тяжело во время беременности, особенно на Индийском субконтиненте.ВГЕ остается наиболее распространенной вирусной причиной фульминантной печеночной недостаточности у беременных [33]. Беременные женщины чаще заражаются ВГЕ во втором или третьем триместре при среднем сроке беременности 28 недель. Зарегистрированная материнская смертность от фульминантной печеночной недостаточности, вторичной по отношению к ВГЕ во время беременности, составляет 41–54%, а уровень смертности плода — 69%. При инфицировании ВГЕ в третьем триместре вертикальная передача может привести к массивному некрозу печени у новорожденных и смерти до 33% новорожденных. Вертикальная передача инфекции новорожденному происходит в 50% случаев, если мать во время родов была виремичной.Вертикальная передача подтверждена специфическими HEV IgM в пуповинной крови, а выделение вируса осуществляется с помощью ПЦР. Внутриутробная передача ВГЕ плоду может привести к дальнейшему попаданию токсичных метаболитов в кровоток матери, что приведет к увеличению материнской заболеваемости и смертности.[35] Ведение консервативно-поддерживающее, включая реанимацию в отделении интенсивной терапии. Примечательно, что роды не влияют на материнский исход.

Вирусный гепатит простого герпеса (ВПГ) является редким заболеванием. Во время беременности 2% женщин заражаются ВПГ-инфекцией.Но может быть очень фатальным, когда первичная инфекция возникает во время беременности, потому что это связано с 40% риском фульминантной печеночной недостаточности и смерти. Обычно это происходит в третьем триместре и проявляется тяжелым или молниеносным «безжелтушным» гепатитом. Рецидивирующие ВПГ-инфекции обычно проявляются кожно-слизистыми поражениями половых органов. Заражение незадолго до родов увеличивает передачу инфекции плоду. Общими лабораторными данными являются нормальный уровень билирубина в сыворотке крови с повышением активности аминотрансфераз, тромбоцитопенией, лейкопенией и коагулопатией. Компьютерная томография показывает множественные гипоэхогенные участки некроза в печени. Биопсия печени является окончательным доказательством гепатита HSV. Кожно-слизистые поражения, связанные с инфекцией ВПГ, могут присутствовать только в 50% случаев. Лечение ацикловиром связано с улучшением выживаемости. При тяжелой первичной ВПГ-инфекции или при высоком клиническом подозрении и задержке подтверждающих результатов внутривенное введение ацикловира является терапией выбора.

Камни в желчном пузыре и болезни желчевыводящих путей

Распространенность камней в желчном пузыре при беременности составляет 18.4-19,3% у повторнородящих женщин и 6,9-8,4% у нерожавших женщин.[36] Этиология многофакторная. Повышение уровня эстрогенов, особенно во втором и третьем триместрах, приводит к усилению секреции холестерина и перенасыщению желчи. Повышенный уровень прогестерона вызывает снижение моторики тонкой кишки. Кроме того, объемы желчного пузыря натощак и после приема пищи увеличиваются, а время опорожнения сокращается. Большой остаточный объем перенасыщенной желчи у беременной приводит к билиарному сладжу и образованию желчных камней.

Беременные женщины с камнями в желчном пузыре могут жаловаться на боль в правом подреберье, которая может иррадиировать в бок, лопатку или плечо. Возможны тошнота, рвота, анорексия, непереносимость жирной пищи, субфебрильная температура. Консервативное медикаментозное лечение рекомендуется, особенно в первом и третьем триместрах, когда хирургическое вмешательство может увеличить риск аборта или преждевременных родов соответственно. Медикаментозное лечение включает внутривенное введение жидкостей, коррекцию электролитов, покой кишечника, обезболивание и антибиотики широкого спектра действия.Симптоматические пациентки в первом или втором триместре должны быть подвергнуты лапароскопической холецистэктомии, потому что желчная колика рецидивирует у 50% беременных до родов, а исход беременности лучше по сравнению с медикаментозной терапией [37].

Пациентам с некупируемой желчной коликой, тяжелым острым холециститом, не поддающимся консервативным мерам, или острым желчнокаменным панкреатитом показана холецистэктомия, несмотря на беременность. Вдавленный камень общего желчного протока и прогрессирующий желчнокаменный панкреатит являются показаниями к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, сфинктеротомии и удалению камня под прикрытием антибиотиками.Крайне важно свести к минимуму рентгеноскопию и ионизирующее облучение плода.

Синдром Бадда-Киари

Синдром Бадда-Киари — редкое заболевание, вызванное обструкцией оттока печеночных вен или конечного отдела нижней полой вены. Большинство случаев возникает в послеродовой период. У 25% беременных с синдромом Бадда-Киари наблюдается состояние гиперкоагуляции с предрасполагающими факторами, такими как дефицит фактора V Лейдена, антитромбина III, протеина С и S или наличие антифосфолипидных антител.[38] У пациенток с известным синдромом Бадда-Киари существует риск обострения во время беременности из-за повышения концентрации женских половых гормонов. Клинические признаки включают боль в правом подреберье, асцит и желтуху (примерно в 50%). Лечение заключается в обследовании на предмет тромбофилии и полной антикоагулянтной терапии во время беременности и в послеродовом периоде. В крайних случаях требуется портокавальное и мезокавальное шунтирование или трансплантация печени.

Обновленная информация об этиологии и значении повышенного билирубина во время беременности: параллельные изменения в демографическом статусе и статусе вакцинации

Симптомы, причины, лечение и восстановление

Обзор

Что такое холестаз беременных?

Холестаз беременных — распространенное заболевание печени, вызывающее сильный зуд на поздних сроках беременности. Он также известен как внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) или акушерский холестаз.

ICP временно ухудшает (снижает) функцию печени у некоторых беременных женщин. Это нарушение функции печени вызывает накопление желчи (вещества, вырабатываемого печенью, которое способствует пищеварению) в печени и кровотоке. Когда уровень желчи в крови достигает определенного уровня, это вызывает зуд.

Холестаз беременных может вызвать осложнения как у будущей матери, так и у ребенка.

Насколько часто встречается холестаз беременных?

Холестаз является распространенным заболеванием печени во время беременности.Примерно у 1–2 из 1000 беременных женщин развивается ДЦП. Женщины скандинавского, индийского, пакистанского или чилийского происхождения более склонны к его развитию.

Симптомы и причины

Что вызывает холестаз беременных?

Желчь – это вещество, вырабатываемое печенью. Он помогает расщеплять жиры во время пищеварения. У некоторых людей, когда во время беременности повышается уровень гормонов, таких как эстроген, поступление желчи в печень прекращается или замедляется. Это замедление может привести к накоплению желчи в печени и попаданию ее в кровоток.

Холестаз беременных обычно развивается в третьем триместре, когда уровень гормонов беременности достигает максимума. В некоторых случаях это генетическое заболевание, то есть передается среди членов семьи.

Каковы симптомы холестаза беременных?

Основным симптомом холестаза беременных является сильный зуд (зуд). Этот зуд начинается на руках и ногах и распространяется на другие части тела. Зуд обычно усиливается ночью. Это не связано с сыпью.

Менее распространенные признаки акушерского холестаза могут включать:

• Тошнота
• Темная моча
• Светлый табурет
• Усталость (крайняя усталость)
• Снижение аппетита
• Боль в верхней правой части живота
• Желтуха (пожелтение кожи и глаз)

Диагностика и тесты

Как диагностируется холестаз беременных?

Врач диагностирует холестаз беременных с помощью медицинского осмотра и анализов крови.Эти анализы сообщают врачу, как функционирует печень. Они также измеряют уровень желчных кислот в крови.

Тесты подтверждают диагноз, когда общее количество желчных кислот составляет 10 мкмоль на литр и выше. (Микромоль — это мера крошечных количеств для некоторых медицинских тестов.)

Ваш врач может регулярно проверять вашу кровь во время беременности, чтобы контролировать уровень желчи в крови.

Управление и лечение

Как лечится холестаз беременных?

Врачи используют лекарство под названием урсодезоксихолевая кислота (УДХК, Актигал®) для лечения холестаза беременных.Это лекарство может улучшить способность печени функционировать и снизить уровень желчи в крови.

Лечение симптомов холестаза беременных включает:

• Средства против зуда
• Ношение мягкой и свободной одежды
• Остальное

Если лекарства не снижают уровень желчи, врач может порекомендовать досрочное родоразрешение. Ранние роды могут снизить риск серьезных осложнений, включая преждевременные роды (ребенок рождается раньше срока) и мертворождение (младенец умер до рождения).Врачи обычно вызывают роды примерно на 37 или 38 неделе беременности, чтобы снизить риск осложнений холестаза беременных.

Какие осложнения связаны с холестазом беременных?

Холестаз беременных может вызвать осложнения для будущей матери и ребенка. У матери проблемы с усвоением витамина К могут увеличить риск кровоизлияния (сильного внутреннего кровотечения).

Осложнения у ребенка, связанные с холестазом беременных, включают:

• Преждевременные роды: Ребенок, рожденный до полного развития органов.
• Мертворождение: ребенок, который умирает до родов.
• Дистресс плода: аномальный сердечный ритм или снижение подвижности.
• Проблемы с дыханием: меконий (первый стул ребенка) может попасть в амниотическую жидкость еще до рождения. Если ребенок вдохнет это густое вещество, это может вызвать проблемы с дыханием.

Ваш врач может родить ребенка раньше, чтобы снизить риск этих осложнений.

Профилактика

Можно ли предотвратить холестаз беременных?

Вы не можете предотвратить холестаз беременных.Генетическое тестирование может помочь вам понять вероятность передачи этого расстройства вашему ребенку.

Каковы факторы риска холестаза беременных?

Женщины подвергаются более высокому риску развития холестаза беременных, если у них есть:

• Член семьи с заболеванием
• Беременность двумя и более детьми
• Прошедшие процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)
• Поражение печени в анамнезе
• Хронический гепатит С

Перспективы/прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с холестазом беременных?

Холестаз беременных проходит сразу после рождения ребенка.После родов уровень желчи возвращается к норме. На этом этапе женщины могут прекратить прием препаратов УДХК под руководством своего врача.

У большинства женщин с этим заболеванием больше нет проблем с печенью, если они снова не забеременеют. Женщины, у которых развился холестаз беременных во время одной беременности, более склонны к его развитию при последующих беременностях.

Жить с

Когда следует вызвать врача?

Обратитесь к врачу, если у вас появляется сильный зуд, который не проходит во время беременности.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Если у вас холестаз беременных, вы можете спросить своего врача:

• Насколько серьезен холестаз беременных?
• Какие есть варианты лечения?
• Как я могу защитить себя и своего ребенка?
• Что мне следует знать о будущих беременностях, если у меня был ВЧД?

Когда я смогу вернуться к своим обычным делам?

Большинство женщин с холестазом беременных возвращаются к нормальной деятельности после рождения ребенка.

Желтуха при беременности | Пациент

Желтуха во время беременности, хотя и относительно редкая, имеет потенциально серьезные последствия для здоровья матери и плода. Это может быть вызвано беременностью или возникать интеркуррентно. Причины желтухи, специфичные для беременных, включают:

Клинические признаки заболевания печени во время беременности часто неспецифичны и состоят из желтухи, тошноты, рвоты и болей в животе. Все заболевания печени, возникающие во время беременности, могут привести к повышению заболеваемости и смертности матери и плода ^[1] .

Острый вирусный гепатит

Вирусный гепатит является наиболее частой причиной желтухи беременных при инфекциях, вызванных вирусами гепатита А, гепатита В, гепатита С, гепатита D и гепатита Е.

Заболеваемость гепатитом во время беременности сильно различается по всему миру; в развитых странах заболеваемость составляет около 0,1%, в то время как в развивающихся странах она может колебаться от 3 до 20% и выше.

• Гепатит А наиболее распространен в развивающихся странах.1:1000 беременных женщин инфицированы вирусом острого гепатита А (ВГА). Болезнь в основном самокупируется, смертность составляет от 0,3% до 0,6%.
• Гепатит В поражает более 250 миллионов человек во всем мире и является наиболее распространенной причиной хронического гепатита во всем мире. Шестьдесят пять миллионов женщин детородного возраста инфицированы вирусом хронического гепатита В (ВГВ). В США от 800 000 до 1,4 миллиона человек инфицированы ВГВ. Распространенность хронической инфекции ВГВ среди беременных женщин в США составляет от 0,7% до 0,9%.
• Вирус гепатита С (ВГС) поражает более 170 миллионов человек во всем мире. Около 8% беременных инфицированы ВГС. Предполагаемая распространенность антенатальной инфекции ВГС в США составляет от 1% до 2,5%.
• Вирус гепатита D (HDV) поражает 15-20 миллионов человек во всем мире с носителями HBV. Согласно новым исследованиям, распространенность гепатита D приближается к 62-72 миллионам человек. Распространенность HDV в США оценивается в диапазоне от 2% до 50%, в зависимости от популяции пациентов. Распространенность HDV в исследовании, проведенном в Пакистане, составила около 20 человек.63% у беременных с хронической инфекцией ВГВ.
• Вирус гепатита Е (HEV) поражает около 20,1 миллиона новых инфекций. ВГЕ-инфекция распространена в развивающихся странах. Течение большинства инфекций, вызванных вирусным гепатитом, не изменяется во время беременности, за исключением гепатита Е, при котором беременные женщины, заболевшие этим заболеванием, имеют коэффициент смертности 10-20%.

Гепатит А

Дополнительную информацию см. в отдельной статье о гепатите А.

• Изолируйте инфицированного пациента, чтобы предотвратить распространение инфекции.
• Симптоматическое лечение включает поддержание адекватной гидратации и питания.
• Беременным женщинам, подвергшимся воздействию вируса, можно вводить иммуноглобулин в течение двух недель после заражения вместе с вакциной.
• Неясно, передается ли вирус от матери к ребенку, но если заболевание возникло на последнем месяце беременности, новорожденному следует ввести иммуноглобулин.

Гепатит B

Дополнительную информацию см. в отдельной статье о гепатите B.

• Это наиболее частая причина острого вирусного гепатита у беременных, которая может протекать в острой, субклинической или хронической форме.
• Наличие HBeAg связано с очень высоким риском неонатальной инфекции.
• Теперь всем женщинам следует предлагать скрининг на гепатит В в рамках рутинного дородового скрининга.
• Младенцы от HBsAg-позитивных женщин должны получать иммунопрофилактику гепатита В иммуноглобулином при рождении и вакцину против гепатита В в возрасте 1 недели, 1 месяца и 6 месяцев.Этот режим снижает частоту вертикальной передачи гепатита В до уровня менее 3%.
• Распространенность неонатальной инфекции зависит от периода беременности, когда происходит заражение матери: редко в первом триместре, 6% во втором триместре и 67% случаев в третьем триместре.

Гепатит С

Дополнительную информацию см. в отдельной статье о гепатите С.

• Не было показано, что терапия влияет на неонатальную передачу ВГС.
• Интерферон не следует применять во время беременности из-за возможного неблагоприятного воздействия на плод.

Гепатит D

Развивается как коинфекция с гепатитом В. При наличии увеличивает частоту острой печеночной недостаточности.

Гепатит Е

• Это редкое заболевание в развитых странах, но в развивающихся странах (где оно более распространено) оно является причиной высокого уровня фульминантной печеночной недостаточности и смертности беременных женщин.
• В Индии это, по-видимому, связано с более высоким уровнем материнской смертности и худшими акушерскими и фетальными исходами по сравнению с другими причинами острого вирусного гепатита во время беременности.

Желчнокаменная болезнь у беременных

Симптоматическая желчнокаменная болезнь возникает примерно в 1 из 2000 беременностей ^[3] .

Беременность изменяет состав желчи, и опорожнение желчного пузыря замедляется во втором триместре, увеличивая риск образования камней в желчном пузыре.

Индивидуальными факторами риска являются многоплодие и предшествующее заболевание желчного пузыря.

Внешний вид

Симптомы сходны у беременных и небеременных женщин:

• Боль в правом подреберье или эпигастрии, достигающая максимума через 12-24 часа.
• Боль может иррадиировать в спину, может быть болезненность в эпигастрии или правом верхнем квадранте. Признак Мерфи (болезненность справа на кончике 9-го реберного хряща при вдохе) при беременности встречается гораздо реже.

Лечение

Механическая желтуха требует хирургического вмешательства, обычно посредством лапароскопической холецистэктомии.Сопутствующая потеря плода составляет примерно 6%.

Хроническое заболевание печени

Хроническое заболевание печени при беременности связано с повышенным риском потери плода:

• У пациентов с первичным билиарным циррозом (ПБЦ) прием урсодезоксихолевой кислоты можно безопасно продолжать. Холестаз может ухудшиться во время беременности с ПБЦ ^[4] .
• Младенцам пациентов с выраженной гипербилирубинемией во время беременности может потребоваться обменное переливание при рождении.

Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит (АИГ) во время беременности связан с повышенным риском осложнений у плода и у матери.Тем не менее, данные показывают, что число беременностей, зарегистрированных у женщин с АИГ, становится все более частым из-за лучшего клинического ведения и высококачественной дородовой и дородовой помощи. В настоящее время беременность и роды при АИГ кажутся безопасными как для матери, так и для ребенка. Лечение азатиоприном применялось во время беременности.

Преэклампсия печени и HELLP

Дополнительную информацию см. в отдельной статье о синдроме HELLP.

Это осложняет 3–10% преэклампсии при беременности, а риск рецидива при будущих беременностях составляет 3–4%.

Наиболее эффективным методом лечения HELLP является быстрое родоразрешение.

Острая жировая дистрофия печени беременных

Эпидемиология

• Редкое заболевание с распространенностью 0,005 - 0,01%.
• Острая жировая дистрофия печени беременных (AFLP), как правило, развивается на поздних сроках беременности.
• Факторы риска включают первую беременность, преэклампсию, многоплодную беременность и плод мужского пола.
• Это может быть связано с мутантным геном, вызывающим дефект митохондриального окисления жирных кислот, и дети, рожденные от матерей с AFLP, должны быть проверены на наличие дефектов в этой системе.

Клиническая картина

Обычно проявляется остро тошнотой, рвотой и болями в животе, лихорадкой, головной болью и зудом, обычно начиная с 35-й недели беременности, но может возникать и намного раньше. Он также может появиться сразу после родов.

Желтуха появляется вскоре после появления симптомов и может стать интенсивной у значительной части пациентов. Может развиться фульминантная печеночная недостаточность.

Исследования

• Количество лейкоцитов часто повышено.Также могут быть нейтрофилия и тромбоцитопения.
• Уровень трансаминаз печени умеренно высок.
• Повышенный билирубин сыворотки.
• Аномальная свертываемость с коагулопатией (удлинение протромбинового и частичного тромбопластинового времени с понижением уровня фибриногена).

Биопсия может быть диагностической, но проблемы с коагуляцией часто препятствуют ее проведению. КТ/МРТ может показать снижение затухания в печени.

Ведение

Рассмотрите досрочное родоразрешение, так как состояние обычно проходит после полного выздоровления. Часто требуется поддерживающая помощь МСЭ.

Осложнения

AFLP — опасное для жизни состояние. На сегодняшний день нет сообщений о спонтанной ремиссии ТФЛ до рождения ребенка. Характерным течением является прогрессирование до острой печеночной недостаточности в течение одной или двух недель, которая характеризуется нарастающей желтухой, гипогликемией, развитием коагулопатии, асцита/плеврального выпота, энцефалопатии и острой почечной недостаточности у 90% пострадавших женщин.

Внутрипеченочный холестаз беременных

Внутрипеченочный холестаз определяется как зуд с повышением уровня желчных кислот в сыворотке крови, возникающий во второй половине беременности и исчезающий после родов.

См. также отдельную статью «Акушерский холестаз».

Эпидемиология

Уровень заболеваемости ДЦП составляет от 0,2% до 2% беременностей ^[7] . Чаще встречается на южноамериканском и северном континентах Европы. Исследования описали ICP в 0,2% до 0,3% беременностей в США.

Форма выпуска

Основным симптомом является зуд, особенно ладоней и подошв, за которым следуют генерализованные симптомы. Обычно это происходит с 25-й недели беременности.

Желтуха встречается редко. Однако, когда он присутствует, он возникает через 2-4 недели после начала зуда.

Исследования

• Активность аминотрансфераз может повышаться в 20 раз по сравнению с нормальным уровнем.
• Повышенная активность гамма-глутамилтрансферазы нетипична, но указывает на мутацию MDR3 или основное заболевание печени, не связанное с беременностью. Ключевым диагностическим тестом является концентрация желчных кислот в сыворотке крови натощак более 10 ммоль/л.

Ведение

Урсодезоксихолевая кислота является основой медикаментозного лечения, но не было показано, что она снижает неблагоприятные перинатальные исходы у женщин с ДЦП.Поэтому некоторые призывают пересмотреть его рутинное использование в этом состоянии ^[8] .

Осложнения

Материнская заболеваемость возникает в результате зуда и бессонницы. Важность этого расстройства заключается в воздействии на плод, которое может привести к недоношенности, перинатальной смерти, дистрессу плода и мертворождению. ВЧД часто рецидивирует при последующих беременностях ^[9] .

Все, что вам нужно знать о желтухе у беременных

Беременность приносит с собой целый ряд изменений из-за растущего плода и поддерживающих его гормонов.

Во второй половине беременности наблюдается выброс плацентарных гормонов, которые изменяют функцию печени. Его способность хранить желчь увеличивается, и движение желчи становится вялым. Таким образом, метаболизм замедляется.

Когда печень не функционирует должным образом и не может удалить билирубин из крови, уровень билирубина повышается.

Желтуха беременных возникает при избытке билирубина в кровотоке.

«Билирубин — это желтый пигмент, образующийся в организме как продукт жизнедеятельности. Он поглощается печенью и выводится с желчью. Желчь (которая помимо других солей содержит желчные кислоты, холестерин и билирубин) поступает из печени в желчный пузырь и далее в кишечник.

«Нормальный уровень билирубина колеблется от 0,1 до 1,2 мг/дл. Желтуха при беременности возникает, когда уровень билирубина превышает 2 мг/дл. Увеличение билирубина вызывает желтушность глаз, кожи и мочи. Обычно это начинает проявляться, когда оно превышает 3 мг/дл», — объясняет доктор.Анита Сабхервал Ананд, акушер-гинеколог-консультант в больнице Ситарам Бхартиа в Южном Дели.

«Желтуха во время беременности может возникнуть из-за медицинских состояний или факторов, связанных с беременностью».

Желтуха при беременности может возникнуть из-за:

• Повреждение печени, вызванное инфекциями, лекарственной токсичностью, состояниями, связанными с беременностью, такими как холестаз, преэклампсия и аутоиммунный гепатит, или заболеваниями, такими как цирроз или рак.
• Гемолиз, представляющий собой повреждение эритроцитов по разным причинам, которое приводит к повышенному образованию билирубина.
• Препятствие оттоку желчи при заболеваниях желчного пузыря, таких как закупорка желчного протока из-за его сужения, камней или опухолей.

Согласно исследованию, опубликованному в Журнале Индийской медицинской ассоциации, частота желтухи во время беременности составляет 1 случай на 429.

Наиболее частой причиной желтухи во время беременности является инфекция или вирусный гепатит.

«Вирусный гепатит возникает при заражении печени вирусами, известными как гепатит A, B, C, D или E.Они вызывают воспаление и повреждение клеток печени, что приводит к накоплению билирубина в крови».

Гепатиты А и Е вызываются употреблением зараженной пищи и воды, часто из придорожных закусочных и антисанитарных мест.

Распространенными путями передачи гепатита В, С и D являются кровь и продукты крови, инвазивные медицинские процедуры с использованием контаминированных и половых контактов.

Гепатит В также может передаваться от матери ребенку при рождении.

«Гепатиты А и Е могут вызывать кратковременные инфекции, после которых люди выздоравливают.Однако гепатиты B, C и D могут вызывать стойкие инфекции в организме, которые трудно искоренить и которые часто приводят к медленному повреждению печени.

Существуют ситуации, характерные для беременности, которые повышают риск развития желтухи у беременных. Это:

• Холестаз беременных: Это состояние характеризуется застоем желчи в печени и избытком солей желчных кислот в кровоток.Он преимущественно проявляется в третьем триместре, и мать жалуется на зуд по всему телу, особенно на ладонях и подошвах. Сопутствующее повреждение клеток печени приводит к увеличению ферментов печени, называемых трансаминазами, в крови. Уровни печеночных трансаминаз (SGOT и SGPT) обычно в два раза превышают нормальный уровень в крови, а билирубин обычно слегка повышен.

• Преэклампсия и синдром HELLP: Это состояние связано с высоким кровяным давлением и избытком белка в моче.У некоторых матерей это может вызвать повреждение печени и повышение активности печеночных ферментов с желтухой.

• Hyperemesis gravidarum: Это происходит в основном в первом триместре и сопровождается тяжелой неконтролируемой рвотой. Это может быть связано с дисфункцией печени и легкой желтухой.

• Острая жировая дистрофия печени при беременности: Это очень редкое осложнение беременности, наблюдаемое в конце третьего триместра. Это может произойти по неизвестным причинам и связано с сильной рвотой, лихорадкой, болью в животе и быстрым повреждением печени.

Желтуха беременных в большинстве случаев протекает легко и успешно лечится.

Однако в определенных ситуациях, таких как преэклампсия или HELLP и другие медицинские заболевания, это может быть связано с неблагоприятными исходами для матери и ребенка в зависимости от тяжести повреждения печени.

Материнские осложнения включают

• тяжелое поражение печени, ведущее к печеночной недостаточности и смерти
• неврологические осложнения
• отключение почек и
• склонность к кровотечению

Риски для ребенка включают

• преждевременные роды и преждевременные роды
• недостаточная оксигенация и рост ребенка
• смерть ребенка в утробе матери и мертворождение
• передача инфекций, таких как вирусный гепатит В и Е, от матери к ребенку

Осложнения родов могут включать

• индукция родов
• дистресс плода и
• ликвор, окрашенный муконием
• более высокие шансы на кесарево сечение
• сильное кровотечение до или после родов,
• переливание крови и
• Поступление в отделение интенсивной терапии

«Ваш гинеколог заподозрит желтуху во время беременности, если заметит пожелтение глаз и кожи или если вы жалуетесь на выделение мочи от темно-желтого до оранжевого цвета и стул относительно светлого цвета», — говорит доктор. Анита, «поэтому обязательно сообщите своему врачу, если вы считаете, что что-то кажется необычным».

Часто возникают симптомы, подобные 

• Тошнота или рвота, плохой аппетит, утомляемость и лихорадка при инфекциях
• Интенсивный зуд по всему телу при холестазе
• Боль в верхней части живота и изжога, которые не проходят при приеме антацидов при камнях в желчном пузыре
• Спутанность сознания, делирий и помрачение сознания с отеками всего тела, что бывает при тяжелых заболеваниях печени

Ваш врач предложит анализы крови для определения и подтверждения причины желтухи.

К ним относятся:

• Функциональные тесты печени, которые включают билирубин и ферменты печени (трансаминазы). Они очень высоки при вирусном гепатите, умеренно высоки при холестазе и преэклампсии.
• Уровни желчных кислот при подозрении на холестаз беременных.
• УЗИ брюшной полости для оценки состояния печени, наличия камней в желчном пузыре, тяжести поражения при некоторых медицинских заболеваниях, таких как цирроз печени и острый жировой гепатоз у беременных
• Другие параметры крови для подтверждения причины желтухи и медицинского статуса матери включают вирусные маркеры для вирусного гепатита, количество тромбоцитов и тесты на свертываемость для преэклампсии и HELLP-синдрома.В сложных случаях может потребоваться полный анализ крови.

После постановки диагноза необходимо лечение, чтобы избежать осложнений.

Лечение полностью зависит от причины желтухи во время беременности.

Целью лечения является управление состоянием, предотвращение медицинских осложнений и лечение основной причины.

Распространенные состояния, вызывающие желтуху у беременных, требуют поддерживающей терапии.

Лечение может включать

• внутривенные жидкости для гидратации и питания
• противорвотные препараты
• лекарство от лихорадки
• препараты, такие как таблетки урсодезоксихолевой кислоты, от холестаза беременных
• неотложная и междисциплинарная помощь при тяжелых заболеваниях печени.

При вирусном гепатите обычно достаточно адекватного питания и гидратации с поддерживающими антибиотиками для предотвращения дополнительных инфекций. Эти инфекции проходят самостоятельно.

При холестазе беременных важно контролировать тошноту, изжогу и зуд, в то время как при преэклампсии необходимо контролировать артериальное давление с помощью лекарств.

При всех состояниях регулярно проводится контроль за состоянием плода посредством осмотров, УЗИ и мониторинга сердечного ритма.

Иногда роды могут планироваться, иногда даже преждевременно, для лечения некоторых случаев  желтухи во время беременности.

«Если мать и ребенок здоровы и нет осложнений, предпочтительнее будет вагинальное родоразрешение», — говорит доктор.Анита.

«Но если осложнения развиваются до или во время родов, кесарево сечение может стать более безопасным».

Когда у Анджаны Шетти в третьем триместре начали чесаться руки, она списала это на сухость кожи, вызванную зимой. Она использовала кокосовое масло, чтобы уменьшить зуд. Но это продолжалось несколько дней, и все ее тело начало чесаться.

Она проконсультировалась со своим врачом по поводу постоянного лечения, которое облегчило бы зуд.

«У Анджаны были классические симптомы внутрипеченочного холестаза беременных (ВХБ)», — говорит доктор Анита, ее гинеколог.

«Тесты подтвердили наши подозрения, и ей поставили диагноз».

Через неделю было замечено, что глаза Анаджаны пожелтели.

«Поскольку ICP влияет на функционирование печени, в некоторых случаях это может привести к желтухе, как это было с Анджана».

Анджана была ошеломлена тем, что такое легкое недомогание, как зуд, оказалось проблемой с печенью.

Желтуха при беременности, вызванная ДЦП, обычно очень легкая.

Анджана была обеспокоена тем, что это состояние могло быть вызвано чем-то, что она могла сделать или съесть, поэтому она спросила своего врача: «Что я сделала не так, что повредила мою печень?»

Врач ответил на вопрос, сообщив ей, что ДЦП возникает при беременности из-за воздействия гормонов и растущего плода на печень, что замедляет ее работу и увеличивает содержание желчных кислот в крови.

Не указывает на инфекцию или повреждение печени.

Анджана почувствовала облегчение, услышав это. Далее она спросила: «Как можно вылечить мое состояние?»

 Врач ответил: «Лекарства могут помочь вывести желчные кислоты и уменьшить зуд».

«Лучшее лечение этого состояния — роды».

Анджана подняла брови и спросила, имел ли в виду врач преждевременные роды.

Доктор Анита успокоила ее, сказав: «Решение о родах будет приниматься с учетом зрелости ребенка, и это может быть предпочтительно на сроке 38–39 недель.“

«В некоторых случаях или в сложных случаях с очень высоким уровнем желчных кислот могут потребоваться досрочные роды».

 Анжана спросила, что ей можно делать и что ей можно есть при этом заболевании.

Специального продукта для лечения желтухи у беременных не существует. Лучше всего придерживаться здоровой обычной диеты, которая состоит из овощей, бобовых, бобовых, цельнозерновых продуктов, таких как цельная пшеница и рис, свежих фруктов и орехов. Старайтесь исключить жареную и нездоровую пищу.

Читайте: что вам нужно знать о вашей диете для беременных

Анджана где-то слышала, что кофе нельзя пить при желтухе. Она спросила об этом врача.

Доктор Анита улыбнулась и сказала: «Это миф, что кофе следует избегать. Вы можете пить кофе, но ограничьтесь одной чашкой в ​​день. Убедитесь, что вы пьете много жидкости, включая воду, кокосовую воду и травяной чай».

Анджана последовала совету, который ей дали.Она не пропускала ни одного дородового визита и принимала назначенные лекарства. В результате этих действий ее внутричерепное давление стало хорошо контролироваться.

Ей предложили индукцию родов на сроке 38,5 недель, и она родила здорового мальчика без каких-либо осложнений.

Во время выписки из больницы Анджана интересовалась, есть ли способ предотвратить желтуху при следующей беременности.

Желтуха может возникнуть у любого человека во время беременности, и конкретных способов ее предотвращения не существует.

ВЧД, в частности, является результатом действия гормонов беременности и может повториться при следующей беременности в 25% случаев.

Однако беременным женщинам важно

• строго соблюдать основные правила гигиены; не ешьте в придорожных магазинах
• мыть руки после и перед каждым приемом пищи
• Избегайте жирных и жареных во фритюре продуктов, которые создают плохой холестерин и
• Своевременно делайте все необходимые прививки, чтобы остановить распространение инфекционных заболеваний

Анджана запомнила, как предотвратить желтуху во время беременности, и поклялась неукоснительно следовать советам своего врача.

Вы можете прочитать:

Медицинский осмотр доктора Аниты Сабхервал Ананд
Старший консультант по акушерству и гинекологии в больнице Ситарам Бхартиа