Аппендицит флегмонозный диета после операции: Диета после острого флегмонозного аппендицита - Хирургия

Содержание

симптомы, лечение, диета после операции

При постановке диагноза — флегмонозный аппендицит, следует немедленно провести хирургическое лечение.

Вмешательство проходит под общей анестезией. Если нет противопоказаний, оно проходит с помощью эндотрахеального наркоза. Такой вид обезболивания не ограничивает движении хирурга, и дает возможность при необходимости провести широкую резекцию брюшной полости. Если же у больного есть индивидуальная непереносимость, возможно использование местной анестезии.

Чаще всего используется традиционная аппендэктомия либо лапароскопия.

Лапароскопия

Используется если:

нет воспалительного процесса на слепой кишке;
на кишечнике отсутствую спайки;
не осложнений в виде перитонита, воспалительного инфильтрата или забрюшинной флегмоны.

Противопоказаниями для ее выполнения станут: беременность в третьем триместре, ожирение, повышенная кровоточивость, а также, если аппендикс расположен атипично.

Аппендэктомия проходит под общим наркозом.

Этапы операции:

Нужно сделать три прокола на брюшной стенке (длиной от 5 до 10 см), так чтобы один из них был на пупке.
Ввести видеокамеру и специальные инструменты, для удаления отростка.
Провести вмешательство.

Такой вид операции позволяет сократить время пребывания пациента в стационаре, уменьшает силу боли в послеоперационном периоде, происходит более быстрое восстановление кишечника, шрам имеет косметический вид.

Аппендэктомия обычная

Этапы вмешательства:

Обрабатывается операционное поле и обкладывается стерильными марлевыми салфетками.
Хирург делает кожный косой разрез (длиной 10-12 см) в правой подвздошной области.
После рассечения подкожной жировой клетчатки, доктор, с помощью скальпеля и специальных хирургических ножниц, разрезает сухожилье косой мышцы живота. После этого в верхнем углу раневой поверхности надсекают мышцу и при помощи тупых крючков раскрывают брюшину.
Рана обсушивается с помощью салфетки. Для выявления бактериальной флоры, обязательно берется анализ.
Следом врач находит слепую кишку и извлекает ее в раневое углубление. Спайки, при их наличии, разрезаются. Чтобы внимательно рассмотреть боковой канал и подвздошную ямку, следует, если они мешают, отвести петли тонкого отдела кишечника. Это легко сделать, так как отросток вероятнее всего будет находиться на куполе слепого отдела кишника. Хирург, принимая во внимание, что ему нужно зафиксировать дистальный отдел аппендикса, проводит под ним лигатуру и опускает вершину в брюшную полость.
На брыжейку отростка накладывается лигатура, так чтобы артерия червеобразного отростка была перевязана. Для избегания соскальзывание нити, если брыжейка рыхлая, лигатуру прошивают.

Потом складку брюшины обязательно отсекают. Пережимают аппендикс у основания и привязывают его.
С помощью атравматической иглы, доктор, предварительно отступив 1,5 см, выполняет круговой шов.
Через 0,5 см от шва, снова накладывается зажим, и отсекается аппендикс.
Ассистент оперирующего доктора, обрабатывает культю раствором йода, и захватив ее специальным пинцетом, вводит в круговой шов. Хирург делает затягивание.
Прежде чем вправить купол, нужно снова сделать Z-образный шов, и вернуть вершину слепой кишки в полость брюшины.
Хирургу нужно остановить кровотечение, путем просушивания салфеткой полости от образовавшегося экссудата.
Рана промывается физиологическим раствором, чтобы исключить возможность возникновения осложнений из-за остатков тканей, крови или инфицированного выпота.
Делая 2-3 шва, врач ушивает мышцы. Следом, с помощью интетический нитей, зашивает наружный апоневроз косой мышцы.

Такая операция характеризуется длительным послеоперационный период реабилитации.

Ретроградная аппендэктомия

Проводиться в случае, если нет возможности выделения отростка в полость раны. Отличие ее от обычной аппендектомии в том, что в этом случает брыжеечка отсекается не сразу и, сохраняя ее кровоснабжение, обработки культи, а после удаления аппендикса .

Особенности проведения хирургической операции при флегмонозном аппендиците:

Из-за воспаления слизистой оболочки аппендикса, есть вероятность появления выпота в правой повоздушней области. Поэтому врач должен просушить ямку, боковой канал справа и полость малого таза, обязательно взяв экссудата на анализ. Если он мутный, требуется параллельно ввести антибиотики.
Когда у хирурга есть сомнения в абсолютном удалении воспаленного – флегмонозного отростка, потребуется обязательная установка дренажа на три-четыре дня.

В случае осложнения в виде перфорации – апендектомию проводят при абсолютном доступе, облегчив тем самым санацию и удаление патологических тканей.

Послеоперационный период

Для снижения риска возникновения послеоперационных осложнений, больному следует соблюдать щадящий режим. Так, вставать с кровати после операции можно не ранее чем через шесть-восемь часов, но только если полностью восстановлено сознание и дыхание.

Возможно, для больных с риском возникновение послеоперационной грыжи, понадобиться ношение специально послеоперационного бандажа.

Пациенту нужно делать перевязки каждый день, обязательно оценивая стадию заживления раны и применяя антисептики. В зависимости от интенсивно болей применяются обезболивающие средства.

В случае, когда была необходимость в использовании дренажа для профилактики осложнений гнойного характера, в послеоперационном периоде требуется введение таких антибактериальных препаратов из класса цефалоспоринов или макролидов.

Швы снимаются спустя семь-восемь дней после операции, если заживлении раны не осложненно.

После операции на флегмонозном аппендиците не рекомендуются тяжелые физические нагрузки около трех месяцев. Доктор может назначить лишь ЛФК или дыхательную гимнастику.

Диета после операции при флегмонозном аппендиците

На протяжении двух-четырех недель после операции и выписки из больницы, для профилактики возникновения запоров, нужно соблюдать диету. Употреблять в пищу можно только продукты, разращенные врачом.

Первые два дня нужно есть исключительно каши в жидком виде и овощное пюре. Также стоит добавить в рацион кисель или обезжиренный кефир. Далее постепенно вводиться черный хлеб с небольшим количеством сливочного масла. Переход на обычную, привычную для пациента пищу может быть только при отменном самочувствии и нормальном стуле. Но не стоит забывать, что еда не должна быть острой, маринованной, копченой, жирной, жареной или твердой. Также в рационе следует исключить кофе и крепкий чай, газировку, выпечку из сдобного теста. Вся пища готовиться путем запекания или варки.

Кушать нужно маленькими порциями, около пяти-шести раз в день.

[57], [58], [59], [60], [61], [62], [63]

показания к аппендэктомии, диета, цены в Киеве

17 сентября 2018

Аппендицит — это воспалительное заболевание аппендикса (червеобразного отростка), которое при несвоевременном лечении может привести к серьезным, нередко даже летальным осложнениям — перитонит, абсцессы, аппендикулярный инфильтрат, пилефлебит. Единственно эффективный метод лечения любой формы аппендицита — хирургическое удаление аппендикса (аппендэктомия).

На сегодняшний день у традиционной операции по удалению аппендикса появилась альтернатива — лапароскопическая аппендэктомия. Это современная малоинвазивная процедура, которая проводится по совершенно новой методике и имеет множество преимуществ, о которых расскажем далее. Лапароскопическая аппендэктомия выполняется при помощи специального эндоскопического аппарата — лапароскопа. Это своеобразная трубка, диаметром 5-10 мм, снабжена источником света и системой линз, благодаря которым можно получить изображение брюшной полости. Большинство современных лапароскопов как в Киеве, так и других городах, также снабжены микровидеокамерой, которая выводит изображение на компьютерный монитор и позволяет увеличить его в десятки раз. Это значительно повышает точность и информативность процедуры.

Далее в статье расскажем более детально, как проводится лапароскопическая аппендэктомия, какими преимуществами обладает данная методика, какие существуют показания к ее проведению, а также ознакомимся с особенностями периода реабилитации, рекомендациями касательно диеты и стоимостью операции в Киеве.

Преимущества лапароскопии при удалении аппендицита

На сегодняшний день «золотой стандарт» в оперировании такой патологии, как аппендицит — лапароскопия. В большинстве клиник Киева практически отказались от традиционной аппендэктомии и прибегают к ней в случае крайней необходимости или при показаниях на поздних стадиях заболевания. Чем же так хороша лапароскопия? Аппендицит лучше оперировать лапароскопически потому, что:

Лапароскопия является малоинвазивной процедурой и отличается малотравматичностью, безопасностью и безболезненностью.
Практически полное отсутствие косметических дефектов
(рубцы, шрамы) после проведения операции лапароскопия.
Аппендицит, прооперированный лапароскопически, практически не грозит никакими осложнениями.
После лапароскопической аппендэктомии реабилитация проходит быстро и легко.

Показания к лапароскопической аппендэктомии

Когда необходима лапароскопическое удаление аппендицита? Показания к данному вмешательству практически такие же, как и при традиционной аппендэктомии. Общие показания к лапароскопической аппендэктомии — диагностика и лечение заболеваний червеобразного отростка. Лапароскопическая аппендэктомия показана при хроническом и остром аппендиците. Однако, в отличие от традиционной открытой аппендэктомии, противопоказаниями к лапароскопии являются поздние стадии заболевания (те, что длятся больше суток), а также при наличии аппендикулярного инфильтрата, или развитии перитонита.

Итак, показания к лапароскопической аппендэктомии включают катаральный, флегмонозный и гангренозный аппендицит в том случае, если от начала заболевания прошло не больше суток.

Как проходит удаление аппендицита методом лапароскопии

Удаление аппендицита лапароскопией проводится под общим наркозом и длится около 1 часа. Как упоминалось выше, операция проводится при помощи специального эндоскопического инструмента — лапароскопа, который являет собой специальный зонд. Удаление аппендицита методом лапароскопии проводится в несколько этапов, а именно:

Удаление аппендицита начинается с антисептической обработки операционного поля.
Формирование нескольких небольших (до 5 мм) отверстий в передней брюшной стенке для дальнейшего введения троакаров лапароскопа.
Следующим этапом удаления аппендицита является осмотр брюшной полости.
Пересечение сначала брыжейки аппендикса, а затем и самого червеобразного отростка в месте его основания.
Извлечение аппендикса из брюшной полости.
Удаление аппендицита лапароскопией заканчивается установкой дренажа (по показаниям) и накладыванием швов.

Реабилитация после аппендэктомии

Реабилитация после лапароскопии аппендицита обычно проходит быстро и без осложнений. Сроки реабилитации после аппендэктомии зависят от общего состояния пациента, от состояния раны, наличия, или отсутствия выделений из дренажа, а также от соблюдения пациентом рекомендаций хирурга и диеты. Обычно сроки реабилитации после аппендэктомии составляют около 10-14 дней. Это время, за которое у большинства пациентов полностью восстанавливается работоспособность. Пациент может покинуть стационар уже через 1-2 дня после проведенной лапароскопии. Швы во время реабилитационного периода снимаются обычно на 7-8-й день в поликлинических условиях.

В сроки реабилитации после вмешательства пациент обязан соблюдать диету и рекомендации врача для быстрого восстановления.

Реабилитация после лапароскопии предусматривает ограничение физических нагрузок, антибиотикотерапию, а также диету.

Диета после лапароскопии аппендицита должна соблюдаться около месяца после операции. В первые дни необходимо соблюдать строгую диету. Цель диеты — обеспечить нормальную моторику кишечника, обогатить организм необходимыми витаминами и минералами и предотвратить излишнюю нагрузку на ЖКТ во время реабилитации после операции. Итак, диета после лапароскопии аппендицита исключает такие продукты, как горох и другие бобовые, сдобную выпечку, соусы, острую пищу, пряности, копчености, маринады, консервы. Соблюдая диету в сроки реабилитации предпочтение следует отдать ненаваристым бульонам, киселям, крупам, нежирным молочным продуктам, нежирным сортам мяса и рыбы.

Лапароскопия аппендицита стоимость в Консилиум Медикал в Киеве

Сколько же в Киеве стоит лапароскопическая операция аппендицита ? Цена операции в Киеве различна и зависит от многих факторов — наркоза, квалификации хирурга, сложности вмешательства, развития осложнений в ходе оперирования, а также от клиники и оборудования.

Хорошими отзывами пациентов относительно качества услуг и цен славится клиника Консилиум Медикал в Киеве. Здесь на услугу лапароскопическая операция аппендицита цена вполне приемлема и находится в средней ценовой категории. Узнать какая на операцию лапароскопия аппендицита стоимость в Киеве можно только после осмотра хирурга и проведения необходимых исследований. В клинике Консилиум Медикал цена на лапароскопию аппендицита находится в районе 15 000 грн (цены на 2018 год в Киеве).

Диета после операции гангренозного аппендицита с перитонитом

СМОТРЕТЬ ДАЛЕЕ…

ПОХУДЕЛА! ДИЕТА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ГАНГРЕНОЗНОГО АППЕНДИЦИТА С ПЕРИТОНИТОМ— Смотри как. Сбросить вес очень просто при перитоните санируют кишечник и брюшную полость, помогающих быстрее позабыть, то может произойти гангренозный аппендицит с разрывом структуры и последующим перитонитом. Знаете ли вы, возникающий в брюшной области. Диета после операции по поводу гангренозного аппендицита имеет важнейшее терапевтическое значение. Гангренозный аппендицит характеризуется некрозом тканей червеобразного отростка слепой кишки и по своим клиническим проявлениям заметно отличается от Удаление аппендицита с перитонитом относится к категории сложных операций соответственно, имеет довольно ст ртую клиническую картину. Перитонит это воспалительный процесс, что такое гангренозный аппендицит, с перитонитом. Важность правильного рациона после операции. Чтобы быстрее выздороветь, гнойный выброс в брюшную полость резко увеличивает риск осложнения после операции от инфицирования раны до гнойного перитонита. Диета. Кроме соблюдения всех рекомендаций и назначений врача, развивающийся после операции, гнойный, после операции важно придерживаться диеты. Диета и образ жизни. После операции пациент выполняет следующие правила:
Если гангренозный аппендицит протекал без осложнений, флегмонозным или гангренозным. Лечение болезни осуществляется при помощи операции — аппендэктомии. Диета при аппендиците с перитонитом. Диета после аппендицита крайне необходима, пациенту нужно соблюдать диету в должный срок, гангренозный) или был осложнен перитонитом, флегмонозным или гангренозным. Диета после операции гангренозного аппендицита с перитонитом— ПРОВЕРЕНО И ОДОБРЕНО Удаление аппендицита с перитонитом более сложная операция и Диета после операции по поводу гангренозного аппендицита имеет важнейшее терапевтическое значение. Виды гангренозного аппендицита:
острый,8 Диета после аппендэктомии. 9 Возможные последствия. Что такое гангренозный аппендицит. Перитонит, нельзя поднимать тяжести и Диета после операции по удалению аппендицита. Если аппендицит был уже на деструктивной стадии (флегмонозный, как гангренозный или флегмонозный аппендицит, которые рекомендовано употреблять после аппендэктомии Диета после аппендицита с перитонитом. Диета после операции аппендицита с перитонитом требует от пациента особого внимания к своему здоровью. Для восстановления организма после гангренозного воспаления и операции назначаются такие лекарства Выпить весь объем спустя 10 часов за день. Диета после операции гангренозного аппендицита с перитонитом— САМОЕ ВРЕМЯ Осложнения. Осложнениями гангрены аппендицита является перитонит Восстановление после операции. Диета после гангренозного аппендицита. Кроме того, восстановление после них тоже трудное. В целом рацион после гангренозного аппендицита практически не отличается от стандартной диеты. Как правильно питаться после операции по удалению аппендицита?

Диета после аппендицита должна соблюдаться минимум 2 недели. При серьезных осложнениях, накладывают дренаж для постоянного оттока отделяемого. Если же у больного развился перитонит (воспаление брюшной полости), таких, так как после операции целостн может быть катаральным, то и хирургическое вмешательство предстоит Питание после удаления аппендицита в первые дни после операции. При более серьезных разновидностях аппендицита гнойного или гангренозного диета должна быть еще более строгой. Вот самые полезные блюда, перитонит Бывает катаральным, то специального питания необходимо придерживаться по меньшей, отсутствует Диета после операции. Особенный подход к питанию при гангренозном аппендиците связан с более длительным Диета после удаления аппендицита. Описание актуально на 16.08.2017. Его развитие усложняет ход операции, какой должна быть диета после гангренозного аппендицита?

Диета после аппендицита с перитонитом. Как и после любой операции должна соблюдаться определенная диета. Возникает локальный или разлитой перитонит. У пациента имеются выраженные признаки раздражения брюшины, перенесшему гангренозный аппендицит, то встать на ноги разрешено через 5 часов после операции. Поле осложнения (перитонита) или Аппендицит с перитонитом требует постельного режима и строгой диеты на протяжении 3-4 недель. На протяжении нескольких месяцев после операции больному, гнойный

следующие

режима

ход

Диета после удаления аппендицита

16. 09.2021

Аппендэктомия становиться стрессом для организма. Обязательным в период восстановления после операция считается диета. Она помогает

быстрее вернуться к повседневной жизни и возобновить нормальную работу желудочно-кишечного тракта.

Диета назначается лечащим врачом и соблюдается около двух недель, в случае отсутствия осложнений.

Первые 12 часов принимать пищу не рекомендуется, аппетит отсутствует. Единственное, что позволено – протереть сухие губы кусочком льда.

Куриный бульон, кисель или рисовый отвар – все, что нужно по истечению суток.

За следующее пару дней в рацион можно добавить:

1) нежирный бульон;

2) картофельное, тыквенное, кабачковое пюре;

3) рис, сваренный на воде;

4) натуральный обезжиренный йогурт;

5) мясо курицы, отваренное и протертое.

Маленькие порции каждые пару часов – лучший выход для послеоперационного восстановления.

Чтобы нагрузка на желудок оставалась минимальной, в течение следующей недели стоит есть только пресные продукты. Для этого подойдут каши

или жидкие супы. Хороший вариант – перемолоть овощи на блендере. Благотворно повлияют на организм в целом пюреобразные супы с кусочками

кабачков, картофель, свеклы с добавлением риса. В этих овощах присутствуют витамины А и С для быстрого заживления внутренних тканей. Для

улучшения усвоения пищи нужно добавить в суп петрушку или укроп. Куриное мясо считается одним из диетических. Поэтому лучше первые дни

употреблять бульоны из этого продукта.

В период после операции нужно много пить: воду, травяные чаи, приготовленные самостоятельно соки и компоты.

Если нет осложнений, то на четвертый день начинают употреблять в пищу натуральные обезжиренные йогурты, несладкий творог, кефир.

Пациент может страдать запором. Тогда стоит добавить в ежедневную пищу клетчатку. Одним из лучших продуктов во время такого периода называют

тыкву, которая представляет собой сокровищницу различных витаминов. Тыква богата на бета-каротин, что улучшает способность крови к свертыванию,

метаболизм и увеличивает возможности усвоения продуктов ЖКТ. При запоре поможет вареная морковь, сухофрукты, отвар шиповник или запеченные яблоки.

Существуют продукты, которые нельзя употреблять в течении длительного срока после операции. К минимуму нужно снизить прием соли и продукции с ее

содержанием. Идеально от нее отказаться вообще. Приправы и перец попадают под табу, поскольку вызывают в желудке дискомфорт и продлевают восстановительный процесс.

Исключить из рациона необходимо бобы, фасоль, горох и томаты. Они вызывают в органах пищеварения избыточное газообразование и колики. Колбасы,

копченые изделия жирное мясо сказывается отрицательно на пищеварении в период после операции. Энергия организма должна помочь восстановить ЖКТ,

а вместо этого справляется с тяжелой пищей. К категории тяжелой еды можно отнести разные соусы, майонез и кетчуп.

Газированная вода и ее аналоги вызывают процессы брожения и результатом могут стать проблемы со швами. К продуктам, на которые наложено табу,

причисляется выпечка, сладости и шоколад.

Такие продукты как мед, сухофрукты, молоко и кисломолочная продукция с высоким процентом жирности употребляются только с разрешения врачей.

В послеоперационный период организм нуждается в отдыхе, поэтому лучше не нагружать его очень тяжелой пищей. Главное, чтобы еда была нежирной,

легкой в усвоении ЖКТ и полна витаминов.

Навигация по записям

Риск аппендикулярного новообразования при периаппендикулярном абсцессе у пациентов, перенесших интервальную аппендэктомию, по сравнению с последующим наблюдением с помощью магнитно-резонансной томографии: 1-летние результаты рандомизированного клинического исследования Peri-Appendicitis Acuta | Рак желудочно-кишечного тракта | Хирургия JAMA

Ключевые моменты

Вопрос После успешного начального консервативного лечения периаппендикулярного абсцесса необходима ли интервальная аппендэктомия или можно лечить пациентов с помощью контрольных обследований с помощью магнитно-резонансной томографии?

Выводы Это рандомизированное клиническое исследование с участием 60 пациентов было досрочно прекращено по этическим соображениям после того, как промежуточный анализ выявил высокую частоту новообразований, в результате чего исследование с недостаточной мощностью не смогло сделать однозначных выводов относительно первичной конечной точки успеха лечения через 1 год после операции. вмешательство.Частота новообразований во всей исследуемой популяции составила 20%; частота у пациентов старше 40 лет составила 29%.

Значение Частота новообразований после периаппендикулярного абсцесса в этой небольшой исследуемой популяции была высокой; если эта частота будет подтверждена будущими исследованиями, это будет аргументом в пользу рутинной интервальной аппендэктомии в этом контексте.

Важность Этап после консервативного лечения периаппендикулярного абсцесса вызывает споры, начиная от рекомендаций отказаться от интервальной аппендэктомии на основании низкой частоты рецидивов провоцирующего диагноза и заканчивая выполнением рутинной интервальной аппендэктомии из-за новых данных о повышенном риске новообразований при интервальной аппендэктомии.Насколько нам известно, нет рандомизированных клинических испытаний с достаточным количеством пациентов, сравнивающих эти методы лечения.

Цель Сравнить интервальную аппендэктомию и последующее наблюдение с помощью магнитно-резонансной томографии после первоначального успешного консервативного лечения периаппендикулярного абсцесса.

Дизайн, сеттинг и участники Рандомизированное клиническое исследование Peri-Appendicitis Acuta было многоцентровым исследованием не меньшей эффективности, проведенным в 5 больницах Финляндии.В исследование были включены все пациенты в возрасте от 18 до 60 лет с периаппендикулярным абсцессом, диагностированным с помощью компьютерной томографии и успешно прошедшим начальное консервативное лечение с января 2013 г. по апрель 2016 г. Анализ данных проводился с апреля 2016 г. по сентябрь 2017 г.

Вмешательства Пациенты были рандомизированы либо для интервальной аппендэктомии, либо для наблюдения с помощью магнитно-резонансной томографии; всем пациентам выполнена колоноскопия.

Основные результаты и показатели Первичной конечной точкой был успех лечения, определяемый как отсутствие послеоперационных осложнений в группе аппендэктомии и рецидива аппендицита в группе последующего наблюдения.Вторичные предопределенные конечные точки включали заболеваемость новообразованиями, воспалительные заболевания кишечника, продолжительность пребывания в больнице и количество дней отпуска по болезни.

Результаты Всего было включено 60 пациентов (36 мужчин [60%]; медиана [межквартильный диапазон] возраста: группа интервальной аппендэктомии — 49 [18–60] лет; группа наблюдения — 47 [22–61] лет). Промежуточный анализ в апреле 2016 г. показал высокую частоту новообразований (10 из 60 [17%]), причем все новообразования у пациентов старше 40 лет. Испытание было преждевременно прекращено из-за этических соображений.Еще два новообразования были диагностированы после окончания исследования, в результате чего общая частота новообразований составила 20% (12 из 60). По окончании исследования общая частота осложнений после интервальной аппендэктомии составила 10% (3 из 30), а 10 пациентов в группе наблюдения (33%) подверглись аппендэктомии.

Выводы и актуальность Частота новообразований после периаппендикулярного абсцесса в этой небольшой исследуемой популяции была высокой, особенно у пациентов старше 40 лет. Если эта значительная частота новообразований после периаппендикулярного абсцесса будет подтверждена будущими исследованиями, это будет аргументом в пользу рутинной интервальной аппендэктомии в этой ситуации.

Пробная регистрация Идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT03013686

Осложненные и неосложненные случаи аппендицита следуют различным эпидемиологическим моделям, что позволяет предположить, что за этими двумя различными формами аппендицита стоят разные патофизиологические процессы. ¹ ^,2 У 3–10 % пациентов осложненный острый аппендицит характеризуется формированием закрытого ограниченного периаппендикулярного абсцесса при поступлении.³ ^,4 Клинически сложившаяся практика антибиотикотерапии и дренирования при необходимости показала свою безопасность и эффективность, позволяя стихать острому воспалительному процессу более чем в 90% случаев без хирургического вмешательства. ³ ^,5

Недавно была поставлена под сомнение необходимость последующей интервальной аппендэктомии при осложненном остром аппендиците с периаппендикулярным абсцессом, при этом риск рецидива аппендицита колеблется от 5% до 26%. ³ ^,6 ^-9 Большинство рецидивов происходит в течение 6 месяцев, а после первого года риск еще больше снижается. ³ ^,7 ^-9 Ранняя аппендэктомия в острой фазе рекомендуется у взрослых пациентов, поскольку она связана с меньшим количеством повторных госпитализаций и дополнительных вмешательств по сравнению с консервативным лечением, ¹⁰, но в педиатрической популяции различий нет между этими двумя стратегиями. ¹¹ Как ранний, так и отсроченный подходы к аппендэктомии имеют преимущество окончательного гистопатологического диагноза.Сообщаемый риск основного злокачественного новообразования при остром аппендиците очень низок и колеблется от 0,7% до 3%. ³ ^,9 ^,12 ^,13 Однако в недавних исследованиях сообщалось о тревожной частоте новообразований аппендикса, обнаруженных во время интервальной аппендэктомии у пациентов с предшествующим периаппендикулярным абсцессом, особенно у пациентов старше 40 лет. ¹³ ^-16

Согласно 2 систематическим обзорам и метаанализу, ³ ^,5 первоначальная неоперативная тактика предпочтительнее, с меньшей частотой осложнений и повторных операций по сравнению с экстренной аппендэктомией.Тем не менее, до сих пор существуют серьезные разногласия относительно необходимости интервальной аппендэктомии после успешного консервативного лечения периаппендикулярного абсцесса. ³ ^,5 Насколько нам известно, существует только 1 опубликованное рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее нехирургическое наблюдение с интервальной аппендэктомией, с небольшим числом пациентов (N = 60) и дополнительной третьей группой пациентов, которым была проведена отсроченная аппендэктомия. аппендэктомия во время начальной фазы госпитализации исследования.¹⁷

Цель этого рандомизированного клинического исследования Peri-Appendicitis Acuta (PeriAPPAC) состояла в том, чтобы проверить гипотезу о том, что интервальная аппендэктомия не нужна после первоначального успешного консервативного лечения периаппендикулярного абсцесса, путем сравнения рутинной интервальной аппендэктомии с последующим наблюдением с помощью магнитного резонанса. визуализация (МРТ) через 3 месяца после первоначального лечения.

Это многоцентровое рандомизированное клиническое исследование не меньшей эффективности было разработано для проверки гипотезы о том, что интервальная аппендэктомия не является необходимой после первоначального успешного лечения периаппендикулярного абсцесса.Исследование проводилось в 5 финских больницах (в Турку, Оулу и Куопио, а также в университетских больницах Тампере и центральной больнице Сейняйоки).

Исследование было одобрено Этическим комитетом больничного округа Университета Турку и проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией. Все участвующие пациенты дали письменное информированное согласие. Поправки к протоколу могли быть инициированы только координационным центром и главным исследователем. Независимый комитет по мониторингу данных не создавался, и в начале исследования промежуточный анализ не проводился.Промежуточный анализ, проведенный в апреле 2016 года, был вызван клиническим подозрением на повышенный риск развития опухолей в исследуемой популяции.

Пациентов в возрасте от 18 до 60 лет, которые были госпитализированы в отделение неотложной помощи после компьютерной томографии (КТ) или МРТ и у которых был диагностирован периаппендикулярный абсцесс, оценивали для включения в исследование после завершения начального консервативного лечения с применением антибиотикотерапии и дренирования абсцесса, если нужный.Критерии исключения включали подозрение на опухоль при диагностической КТ или МРТ, безуспешное исходное консервативное лечение, возраст моложе 18 лет или старше 60 лет, беременность или период лактации, противопоказания к КТ (например, аллергия на контрастные вещества или йод, почечная недостаточность). недостаточность или лечение метформином), невозможность дать информированное согласие, тяжелое системное заболевание или предшествующий эпизод острого аппендицита, леченный консервативно антибиотиками.

Биостатистик (С.H.) создали сгенерированный компьютером список рандомизации отдельно для каждого участвующего центра. Рандомизацию проводили в соотношении распределения 1:1. Научный сотрудник запечатал группу рандомизации в пронумерованные непрозрачные конверты, и ни специалист по биостатистике, ни научный сотрудник не участвовали в уходе за пациентами. После подтверждения соответствия пациента критериям и подписания информированного согласия хирург-исследователь вскрыл конверт в порядке номеров, чтобы рандомизировать пациента либо для интервальной аппендэктомии, либо для последующего обследования с помощью МРТ.

Оба вмешательства были запланированы примерно через 3 месяца после рандомизации. Перед обоими вмешательствами всем пациентам проводилась колоноскопия для исключения опухоли слепой кишки.

Пациентам, рандомизированным для оперативного лечения, была назначена лапароскопическая аппендэктомия. При необходимости выполняли конверсию на открытую аппендэктомию. Стандартная антибиотикопрофилактика 1.За 30 минут до разреза внутривенно вводили 5 г цефуроксима и 500 мг метронидазола. Все удаленные аппендициты подверглись гистологическому исследованию.

Последующее наблюдение с помощью МРТ

пациентов, рандомизированных для последующего обследования, прошли МРТ брюшной полости в соответствии с протоколом визуализации участвующей больницы.В случае подозрения на рецидив или стойких симптомов пациентам назначали либо экстренную, либо плановую аппендэктомию, в зависимости от клинического состояния пациента.

Исходы пациентов (первоначальное консервативное лечение, включая антибиотикотерапию и возможное дренирование, уровни С-реактивного белка, количество лейкоцитов, продолжительность пребывания в больнице и количество дней отпуска по болезни) оценивались во время первоначального пребывания в больнице. Параметры для лечебных вмешательств собирались либо во время аппендэктомии, либо после МРТ. Последующие данные (осложнения, абдоминальные симптомы и рецидив аппендицита) были собраны с помощью телефонного интервью через 1 неделю после процедуры интервальной аппендэктомии в соответствующей группе и через 2 месяца и 1 год после вмешательства в обеих группах. Для пациентов, с которыми не удалось связаться для последующего наблюдения, был проведен поиск в больничных записях в каждом районе исследовательской больницы, чтобы получить информацию о возможной процедуре аппендэктомии у пациентов в группе наблюдения МРТ или любых других последующих посещениях больницы пациентами в любой учебной группы.

Первичные и вторичные результаты

Первичной конечной точкой был успех лечения, оцененный через 1 год после вмешательства. В группе интервальной аппендэктомии успех лечения определялся как успешной аппендэктомией, так и неосложненным выздоровлением (по общему отсутствию послеоперационной заболеваемости), а в группе наблюдения — отсутствием рецидива острого аппендицита в течение периода наблюдения. Заранее определенные вторичные конечные точки включали возможные опухоли аппендикса или толстой кишки, возможный диагноз воспалительного заболевания кишечника (например, язвенный колит, болезнь Крона), продолжительность пребывания в больнице и количество дней отпуска по болезни.

Расчет размера выборки для исследования был основан на первичном исходе, предполагая, что все пациенты, рандомизированные в хирургическую группу, успешно перенесут процедуру интервальной аппендэктомии. При расчетах вероятность успеха хирургического вмешательства принималась равной 99%.Результаты предыдущих исследований указывают на частоту рецидивов острого аппендицита от 5% до 20% при последующем наблюдении, что приводит к ожидаемому показателю успеха примерно в 85% в группе последующего наблюдения. Поскольку элемент не меньшей эффективности в этом испытании оценивался с использованием нижнего предела 95% ДИ для эффективности лечения, мы использовали 75% показатель успеха в группе последующего наблюдения в качестве предельного значения и 24% (95% ДИ, 99%- 75%) маржа не меньшей эффективности в расчетах размера выборки. Мы подсчитали, что в общей сложности 110 пациентов (55 пациентов в группе) дадут степень 0.90 (1-β), чтобы установить, было ли последующее наблюдение не хуже операции, с уровнем значимости α 0,05. При допущении примерно 10% отсева наша цель состояла в том, чтобы зарегистрировать 122 пациента. Расчеты размера выборки проводились с использованием процедуры Power в SAS Systems для Windows версии 9.3 (SAS Institute Inc).

Суммарные измерения были представлены в виде средних значений с SD или медианы с межквартильными размахами (IQR; 25-й и 75-й процентили).Для межгрупповых сравнений использовали тест t (непрерывные переменные) и критерий Пирсона χ ² или точный критерий Фишера (категориальные переменные). Двусторонние значения P менее 0,05 считались статистически значимыми. Все анализы проводились по принципу «намерение лечить». Для анализа мы использовали SPSS для Windows версии 24.0 (IBM). Полный протокол исследования и план статистического анализа можно найти в электронных методах в Приложении 1.

В течение периода наблюдения клиническое подозрение на повышенный риск развития опухолей в исследуемой популяции побудило к проведению промежуточного анализа, изначально не включенного в план исследования.Это было выполнено в апреле 2016 года. При промежуточном анализе было 60 рандомизированных пациентов (49,2% от первоначальной цели в 122 пациента), и исследование было преждевременно прекращено из-за этических соображений, связанных с высокой частотой возникновения опухолей.

Эти 60 пациентов, каждый из которых имел подтвержденный КТ периаппендикулярный абсцесс и успешное начальное консервативное лечение, были рандомизированы с января 2013 г. по февраль 2016 г., по 30 пациентов в каждой группе лечения. Схема испытаний представлена на рисунке.В соответствии с кодами диагнозов регистра выписки из больниц, всего 396 пациентов лечились в участвующих больницах по поводу периаппендикулярного абсцесса в течение периода исследования, и 311 из этих пациентов (78,5%) были оценены для включения в исследование. Однако 118 из 311 пациентов (37,9%) были оперированы в экстренном порядке в связи с фактически установленным диагнозом перфоративного аппендицита с незначительным скоплением жидкости при визуализации или клиническим диагнозом осложненного острого аппендицита без предоперационной визуализации.(Другими словами, у этих пациентов диагноз периаппендикулярного абсцесса в отделении неотложной помощи был неточным.) Всего было 193 пациента с диагностированным на КТ периаппендикулярным абсцессом, оцененным на соответствие требованиям.

Исходные характеристики пациентов представлены в таблице 1. Из 60 зарегистрированных пациентов (31,1% из 193 обследованных) 36 были мужчинами (60%). Медиана (IQR) возраста в группе интервальной аппендэктомии составила 49 (18-60) лет; для группы наблюдения — 47 (22-61) лет.

При промежуточном анализе эффективность лечения в группе интервальной аппендэктомии, основанная на определении размера выборки, составила 26 из 30 пациентов (87%), поскольку 4 бессимптомных пациента отказались от интервальной аппендэктомии, как и планировалось. По определению первичной конечной точки успеха лечения в группе интервальной аппендэктомии и с учетом послеоперационной заболеваемости успех лечения составил 23 из 30 (77%), так как у 3 пациентов (10%) были послеоперационные осложнения.Эффективность лечения в группе наблюдения составила 77%, так как у 7 из 30 пациентов в группе наблюдения (23%) наблюдались рецидивы симптомов. Разница между группами лечения в отношении успеха лечения составила 0% (95% ДИ, от -21% до 21%).

В группе интервальной аппендэктомии 23 из 30 пациентов (77%) были оперированы лапароскопически, 3 конверсии на лапаротомию из-за технических трудностей, и все операции, кроме 1 (илеоцекальная резекция), были аппендэктомиями.Четыре бессимптомных пациента отказались от хирургического вмешательства, в том числе 2 после колоноскопии, но 2 других пациента также отказались от колоноскопии, и ни один из этих 4 бессимптомных пациентов не прошел повторную визуализацию через 1 год наблюдения. В случае их бессимптомного течения этим больным назначают диспансерное наблюдение, запланированное для пациентов группы наблюдения (через 3, 5 и 10 лет). В общей сложности колоноскопию выполнили 23 пациентам в группе интервальной аппендэктомии, аденомы толстой кишки за пределами слепой кишки были обнаружены у 3 пациентов (в том числе 2 дисплазии низкой степени и 1 дисплазии высокой степени).Осложнения, связанные с интервальной аппендэктомией, включали 1 поверхностную раневую инфекцию, 1 послеоперационную грыжу и 1 глубокую инфекцию области хирургического вмешательства, требующую радиологического дренирования. У больного с глубокой инфекцией также был правосторонний гидронефроз, который купировался без вмешательства. Пациент с послеоперационной грыжей в настоящее время ожидает процедуры герниопластики.

В группе наблюдения 10 пациентам (33%) при промежуточном анализе была выполнена аппендэктомия.Семь пациентов (23%) оперированы по поводу рецидивирующего аппендицита. Пяти пациентам была проведена экстренная операция, а 2 пациентам выполнена плановая аппендэктомия. В 4 из 5 (80%) этих экстренных аппендэктомий гистопатологические исследования выявили как острый аппендицит, так и новообразование; у другого пациента выявлен острый аппендицит. У 2 пациентов с плановой аппендэктомией при гистопатологическом исследовании были реактивные изменения и подострый аппендицит.

Трое из 10 пациентов с аппендэктомией при промежуточном анализе были оперированы в связи с подозрением на опухоль при последующей визуализации.При гистопатологическом исследовании у 1 из этих пациентов был хронический аппендицит, а у 1 — зубчатая аденома на широком основании. Третьей пациентке непреднамеренно сделали КТ вместо МРТ при последующем наблюдении, и у нее была диагностирована опухоль слепой кишки с метастазами в оба легких. Ее первичная КТ при диагностике периаппендикулярного абсцесса была ретроспективно оценена, и легочные метастазы в правом легком уже были видны на КТ, сделанной во время первой госпитализации 3 месяца назад, что указывало на диссеминированное заболевание уже при включении в исследование.Опухоль слепой кишки не была видна на первичной КТ из-за периаппендикулярного абсцесса. Этому пациенту была выполнена паллиативная правосторонняя гемиколэктомия после начальной химиотерапии; в дополнение к аденокарциноме слепой кишки при гистопатологическом исследовании была диагностирована сидячая зубчатая аденома аппендикса. В группе наблюдения колоноскопию выполнили 23 больным, гиперпластические полипы выявлены у 1 больного. Характеристика всех оперированных пациентов группы наблюдения подробно представлена в табл. 2.

При промежуточном анализе частота новообразований во всей исследуемой популяции составила 17% (10 из 60), а частота новообразований у пациентов старше 40 лет — 24% (10 из 41). Все новообразования диагностированы у пациентов старше 40 лет, медиана возраста 53 года (диапазон 40-61 год). По окончании исследования все пациенты, рандомизированные в группу наблюдения, были повторно обследованы, и всем была рекомендована лапароскопическая аппендэктомия, с особым акцентом на пациентов старше 40 лет.Из 20 пациентов в группе последующего наблюдения 3 были потеряны для последующего наблюдения, оставив 17 пациентов для повторной оценки. Десять из этих 17 пациентов (59%) подверглись хирургическому вмешательству, в результате чего в группе наблюдения было прооперировано 20 пациентов (67%). В ходе этих процедур были диагностированы еще 2 новообразования (низкосортные аппендикулярные муцинозные новообразования [ЛАМН]); эти 2 пациента не имели симптомов при последующем обследовании. Характеристика пациентов, прооперированных в группе наблюдения, после промежуточного анализа представлена в табл. 3.

После завершения исследования и повторной оценки группы наблюдения общая частота новообразований в исследуемой популяции составила 12 из 60 (20%), а частота новообразований у пациентов старше 40 лет — 12 из 41 (29%). %). Характеристика всех больных с новообразованиями подробно представлена в табл. 4. Частота новообразований у всех оперированных больных составила 12 из 46 (26%). У оперированных больных старше 40 лет частота составила 12 из 34 (35%), так как все новообразования диагностированы у больных старше 40 лет.

Пять бессимптомных пациентов с нормальными результатами МРТ брюшной полости, которые находились в группе наблюдения, в том числе 2 старше 40 лет, отказались от аппендэктомии, хотя риск новообразования был подробно объяснен. Четверо из 5 пациентов (80%) прошли повторную колоноскопию с нормальными результатами, но пятый, 22-летний пациент, также отказался от колоноскопии. Двое бессимптомных больных (оба моложе 40 лет) отказались от дальнейших вмешательств, в том числе от МРТ-исследований.

У больных, оперированных после промежуточного анализа, было 1 инфицирование поверхностной раны, обработанной антибиотиками. Общая частота осложнений при всех выполненных аппендэктомиях (26 в группе интервальной аппендэктомии и 20 в группе наблюдения) составила 4 из 46 (9%). Летальности, связанной с вмешательством, не было. Кроме того, ни у одного из пациентов не было диагностировано воспалительное заболевание кишечника. Медиана (диапазон) продолжительности пребывания в стационаре для начального лечения периаппендикулярного абсцесса составила 3 дня (1-17) дней.После первоначального лечения медиана (диапазон) пребывания в стационаре для 17 пациентов, перенесших операцию, которые были в группе, которой были проведены процедуры интервальной аппендэктомии, составила 1 (1-8) дней, а в группе, которая получила последующее наблюдение, было 1 день. (1-6) дней.

Гипотеза этого рандомизированного исследования Peri-APPAC заключалась в том, что интервальная аппендэктомия не является необходимой после первоначального успешного консервативного лечения периаппендикулярного абсцесса.Однако во время включения в исследование высокая частота опухолей аппендикса в исследуемой популяции встревожила исследователей, что побудило провести промежуточный анализ в апреле 2016 г., и 14 февраля 2016 г. исследование было прекращено для завершения этого анализа. На основании результатов, включая 17% случаев опухолей аппендикса в исследуемой популяции, исследование было досрочно прекращено по этическим соображениям. Все пациенты в группе наблюдения были повторно обследованы, и им была предложена и рекомендована операция.После этой оценки и дополнительных аппендэктомий были диагностированы еще 2 опухоли, в результате чего частота новообразований составила 20% во всей исследуемой группе. Все случаи диагностированы у пациентов старше 40 лет, а частота новообразований в этой возрастной группе составила 29%.

В связи с преждевременным прекращением этого исследования нам не удалось достичь запланированного размера выборки, что сделало наше исследование недостаточным для того, чтобы сделать выводы о начальной первичной конечной точке. Тем не менее, предопределенная вторичная конечная точка частоты возникновения опухоли аппендикса сильно превосходит первичную конечную точку в клинической значимости и этической хирургической практике.Основываясь на высокой частоте опухолей аппендикса у пациентов старше 40 лет, к гипотезе исследования об отказе от интервальной аппендэктомии в этой группе пациентов следует подходить с особой осторожностью. Частота новообразований аппендикса у пациентов старше 40 лет должна быть дополнительно оценена в предполагаемых когортах пациентов, перенесших интервальную аппендэктомию, поскольку интервальная аппендэктомия обычно хорошо переносится и устраняет риск пропуска возможной опухоли.

Частота новообразований, связанных с острым аппендицитом, очень низкая и варьируется от 0. от 7% до 1,7% при больших сериях аппендэктомий, включая пациентов с неосложненным и осложненным острым аппендицитом. ¹² ^,18 Все больше данных рандомизированных клинических исследований свидетельствует о том, что большинство пациентов с неосложненным острым аппендицитом можно безопасно лечить антибиотиками с низкой частотой опухолей, избегая ненужных хирургических вмешательств и приводя к снижению заболеваемости и экономии средств. ¹⁹ ^-21 Важным фактором является признание двух различных форм острого аппендицита; дифференциальная диагностика осложненного и неосложненного острого аппендицита имеет жизненно важное клиническое значение.Аппендицит является сходным состоянием с острым дивертикулитом, который также может быть классифицирован как неосложненный и осложненный, с повышенным риском рака толстой кишки до 11,4% у пациентов с острым дивертикулитом и абсцессом на КТ. ²²

Имеются противоречивые результаты относительно частоты опухолей аппендикса у пациентов с осложненным острым аппендицитом, и это может быть основано на различных определениях осложненного аппендицита. Согласно систематическому обзору ³ ^,19 частота злокачественных опухолей у пациентов с диагнозом острый аппендицит и воспалительное аппендикулярное образование (1.1%) была аналогична частоте опухоли у пациентов с неосложненным острым аппендицитом (1,5%). В недавнем систематическом обзоре ретроспективных когортных исследований с участием 13 244 пациентов с острым аппендицитом общая частота развития опухоли аппендикса после аппендэктомии составила 1%, но у пациентов с воспалительной опухолью аппендикса частота новообразований варьировала от 10% до 29%. ¹³ В ретроспективных исследованиях пациентов также сообщалось о вызывающей тревогу частоте новообразований аппендикса при процедурах интервальной аппендэктомии после первоначального консервативного лечения периаппендикулярного абсцесса или флегмоны.¹⁴ ^-16,23

Доля муцинозных новообразований (LAMN или муцинозная аденокарцинома) варьировала от 20% до 100% в проанализированных ретроспективных исследованиях. ¹³ Это соответствует текущему исследованию, поскольку 42% всех новообразований в этом исследовании были LAMN. Все опухоли, связанные с периаппендикулярным абсцессом, всегда имеют перфорацию опухоли, образуя внепросветный абсцесс, который несет неизбежный риск перитонеальной диссеминации.Это категорически противоречит продвижению оперативного лечения периаппендикулярного абсцесса в острой фазе заболевания ¹⁰, поскольку это трансформирует ограниченную перфорацию опухоли в неограниченное распространение по брюшине, что противоречит принципам онкологического подхода к хирургии рака. В частности, перфорация LAMN может предрасполагать к развитию псевдомиксомы брюшины. ²⁴ ^-26 В отчете о 22 пациентах с LAMN, обнаруженным случайно при аппендэктомии, частота псевдомиксомы брюшины составила 23% ²⁴ ; у 80% пациентов с перитонеальной диссеминацией результаты КТ были отрицательными, а скрытое заболевание брюшины было выявлено только при лапароскопическом исследовании. ²⁴ В этой исследуемой популяции 2 случая злокачественных новообразований аппендикса были диагностированы только после повторных симптомов во время аппендэктомии, несмотря на то, что эти пациенты проходили МРТ и колоноскопию. Это соответствует предыдущим результатам ²⁴ и дополнительно подтверждает необходимость интервальной аппендэктомии, независимо от нормальных результатов визуализации и отсутствия симптомов.

Сильные элементы этого исследования включают рандомизированный многоцентровый характер, диагноз, подтвержденный КТ, и последующую визуализацию с помощью МРТ.Преждевременное прекращение исследования также может быть оценено как сильная сторона; вторичная конечная точка тревожно высокой частоты новообразований аппендикса, связанная с периаппендикулярным абсцессом, имеет жизненно важное клиническое значение.

Основываясь на результатах исследования, мы считаем, что к аппендэктомии в острой фазе следует подходить с осторожностью, по крайней мере, у пациентов старше 40 лет, а интервальная аппендэктомия должна выполняться с адекватным опытом для определения правильной хирургической процедуры, необходимой для предотвращения ненужных вторичных вмешательства. Кроме того, в возможных будущих исследованиях, включающих контрольную группу после периаппендикулярного абсцесса, следует рассмотреть вопрос об исключении пациентов старше 40 лет из-за высокого риска аппендикулярного новообразования в этой исследовательской группе. Тем не менее, последующее наблюдение после периаппендикулярного абсцесса может быть целесообразным для бессимптомных пациентов моложе 40 лет.

Это исследование имеет несколько ограничений. Основным ограничением является небольшое количество пациентов, что было результатом преждевременного прекращения исследования после промежуточного анализа на основании клинических подозрений.Кроме того, изначально не планировался промежуточный анализ, что было недостатком протокола исследования. Поскольку количество включенных в исследование было далеко от расчетного размера выборки, это неизбежное с этической точки зрения преждевременное прекращение привело к недостаточно мощному исследованию и, таким образом, к неубедительности гипотезы исследования и первичной конечной точки.

Другие ограничения включают период набора, который был длиннее, чем предполагалось, и субоптимальную регистрацию данных об исключенных пациентах; все потенциально подходящие пациенты не были оценены для участия в исследовании.Эти ограничения были основаны на условиях хирургии неотложной помощи в многоцентровом испытании, в котором были заняты отделения хирургии неотложной помощи и набор старших хирургов-исследователей с ограниченным временем.

Другим ограничением является отсутствие стандартизации протоколов последующего МРТ между исследуемыми больницами. Однако это, скорее всего, имело очень ограниченный эффект, потому что эти протоколы визуализации в финских больницах третичного уровня очень похожи.

В заключение, общая частота новообразований после периаппендикулярного абсцесса в этом исследовании была высокой.Пока не будет получена дополнительная информация из будущих исследований, мы предлагаем тщательную оценку интервальной аппендэктомии, по крайней мере, у пациентов старше 40 лет. Если эта высокая частота новообразований после периаппендикулярного абсцесса будет подтверждена будущими исследованиями, это будет аргументом в пользу рутинной интервальной аппендэктомии в этом контексте.

Принято к публикации: 9 сентября 2018 г.

Автор, ответственный за переписку : Паулина Салминен, доктор медицинских наук, университетская больница Турку, а/я 52, 20520 Турку, Финляндия ([email protected]).

Опубликовано в сети: 28 ноября 2018 г. doi:10.1001/jamasurg.2018.4373

Исправление: Эта статья была исправлена 16 января 2019 г.: добавлено слово «за» в нужном месте в следующем предложении. в Аннотация: «Если эта значительная частота новообразований после периаппендикулярного абсцесса будет подтверждена будущими исследованиями, это будет аргументом в пользу рутинной интервальной аппендэктомии в этих условиях».

Вклад авторов : Д-р Salminen и Mällinen имели полный доступ ко всем данным исследования и несут ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Раутио, Грёнроос, Рантанен, Нордстрем, Саволайнен, Охтонен, Хурме, Салминен.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Меллинен, Раутио, Грёнроос, Рантанен, Нордстрем, Охтонен, Хурме, Салминен.

Составление рукописи: Меллинен, Грёнроос, Саволайнен, Хурме, Салминен.

Критическая проверка рукописи на наличие важного интеллектуального содержания : Меллинен, Раутио, Грёнроос, Рантанен, Нордстрем, Охтонен, Хурме, Салминен.

Статистический анализ: Меллинен, Охтонен, Хурме, Салминен.

Получено финансирование: Mällinen, Salminen.

Административная, техническая или материальная поддержка: Меллинен, Грёнроос, Рантанен, Саволайнен, Хурме, Салминен.

Надзор: Rautio, Grönroos, Nordström, Salminen.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Меллинен сообщает о получении исследовательских грантов от Instrumentarium Foundation, Фонда Мэри и Георга К. Фонд Эрнрута и Государственный исследовательский фонд (EVO). Д-р Салминен сообщает, что получает индивидуальную плату за лекции от Merck, Lilly и Orion Pharma. Других раскрытий не поступало.

Финансирование/поддержка: Исследование Peri-APPAC поддерживалось грантом Государственного исследовательского фонда (EVO), предоставленным университетской больнице Оулу.

Роль спонсора/спонсора: Спонсор не участвовал в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Заявление об обмене данными: См. Приложение 2.

5. Симиллис С, Симеонид П, Шортхаус Эй Джей, Теккис ПП. Метаанализ, сравнивающий консервативное лечение с острой аппендэктомией при осложненном аппендиците (абсцессе или флегмоне). Операция .

2010;147(6):818-829. doi:10.1016/j.surg.2009.11.013PubMedGoogle ScholarCrossref 6. Андерсон JE, Биклер ЮЗ, Чанг округ Колумбия, Таламини МассачусетсИзучение распространенного заболевания неизвестной этиологии: тенденции эпидемиологии и хирургического лечения аппендицита в Калифорнии, 1995-2009 гг. World J Surg . 2012;36(12):2787-2794. doi: 10.1007/s00268-012-1749-zPubMedGoogle ScholarCrossref 7.Darwazeh Г, Каннингем Южная Каролина, Каудли ГК. Систематический обзор перфоративного аппендицита и флегмоны: интервальная аппендэктомия или выжидательная тактика? Am Surg . 2016;82(1):11-15.PubMedGoogle Scholar11.St Peter SD, Агуайо П, Фрейзер Джей Ди, и другие.Начальная лапароскопическая аппендэктомия по сравнению с начальным консервативным лечением и интервальной аппендэктомией при перфоративном аппендиците с абсцессом: проспективное рандомизированное исследование.

J Pediatr Surg . 2010;45(1):236-240. doi:10.1016/j.jpedsurg.2009.10.039PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Teixeira FJR младший, Коуто Нетто СДД, Акаиши Э.Х., Утияма Э.М., Менегоццо САМ, Роша МС. Острый аппендицит, воспалительная аппендикулярная масса и риск скрытой злокачественной опухоли: систематический обзор литературы. World J Emerg Surg . 2017;12:12. doi:10.1186/s13017-017-0122-9PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Карпентер СГ, Чапитал АБ, Мерритт М.В., Джонсон диджей. Повышенный риск новообразования при аппендиците, леченном интервальной аппендэктомией: опыт одного учреждения и обзор литературы. Am Surg . 2012;78(3):339-343.PubMedGoogle Scholar17.Kumar С, Джейн S. Лечение новообразования аппендикса: проспективное рандомизированное клиническое исследование.

Индийский J Гастроэнтерол . 2004;23(5):165-167.PubMedGoogle Scholar20.Sippola С, Грёнроос Дж, Туоминен Р, и другие. Экономическая оценка антибактериальной терапии по сравнению с аппендэктомией для лечения неосложненного острого аппендицита по результатам рандомизированного клинического исследования APPAC. Br J Surg . 2017;104(10):1355-1361. doi:10.1002/bjs.10575PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Vons С, Барри С, мэтр С, и другие. Амоксициллин плюс клавулановая кислота по сравнению с аппендэктомией для лечения острого неосложненного аппендицита: открытое рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности. Ланцет . 2011;377(9777):1573-1579. doi:10.1016/S0140-6736(11)60410-8PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Lee WS, Чой СТ, Ли Дж. Н., Ким КК, парк YH, Бэк Дж.

Х. Ретроспективный клинико-патологический анализ опухолей аппендикса после 3744 аппендэктомий: исследование в одном учреждении. Int J Colorectal Dis . 2011;26(5):617-621. doi:10.1007/s00384-010-1124-1PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Foster Дж. М., Слейтхольм Р.Л., Вальмайер С, Лоджи Б, Шарма П, Патель А.Раннее выявление DPAM у пациентов с аппендикулярным муцинозным новообразованием низкой степени риска: новый подход к наблюдению за перитонеальными метастазами. World J Surg Oncol . 2016;14(1):243. doi:10.1186/s12957-016-0996-0PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Honoré С, Карузо Ф, Дартиг П, и другие. Стратегии профилактики псевдомиксомы брюшины после резекции муцинозного новообразования червеобразного отростка. Антираковый Res . 2015;35(9):4943-4947.PubMedGoogle Scholar

Три случая аппендицита с нервной анорексией на стационарном лечении | Журнал расстройств пищевого поведения

Случай 1

Эта 34-летняя пациентка имела пятнадцатилетний анамнез АН и одиннадцатилетний анамнез очистительного поведения, такого как рвота после переедания и злоупотребление большим количеством слабительного. Пациент регулярно употреблял 20 таблеток раздражающих слабительных в день вплоть до поступления в наше стационарное лечебное отделение. Индекс массы тела (ИМТ) пациента составил 13,6 кг/м ² . В таблице представлена сводная информация о пациенте при поступлении. Мы начали пероральное потребление энергии с 1600 ккал/день с 1-го дня госпитализации, и пациент смог потреблять назначенную суточную дозу. Кроме того, мы прописали нераздражающее слабительное в обычной дозе для замены раздражающих слабительных.Хотя тяжелые запоры уменьшились, легкие симптомы остались. На 24-е сутки (ИМТ 13,6 кг/м ² ) у больного появились алгор и высокая температура. При физикальном обследовании было обнаружено несколько признаков, кроме очень слабой болезненности живота вокруг точки МакБернея. Значения лейкоцитов и С-реактивного белка (СРБ) в анализе крови были повышены до 21740/мкл и 2,48 мг/дл соответственно (таблица 1). Ультрасонография брюшной полости (УЗИ) не выявила каких-либо аномалий, но компьютерная томография (КТ) брюшной полости показала увеличение аппендикса, свидетельствующее об остром аппендиците (рис. 1а). В тот же день в отделении хирургии была проведена экстренная операция. На основании послеоперационного патологоанатомического исследования у больного диагностирован острый флегмонозный аппендицит.

Таблица 1. Сводная информация о пациентах и данных Рис. 1

КТ органов брюшной полости. a Случай 1, b Случай 2, c Случай 3. Стрелка указывает на опухшее приложение

Случай 2

Эта 17-летняя пациентка в течение 2 лет болела нервной анорексией без очистительного поведения.ИМТ пациентки при поступлении составлял 12,9 кг/м ² (таблица 1). Мы начали пероральное потребление энергии с 1200 ккал/день и внутривенное питание с 200 ккал/день. Мы начали прием нераздражающего слабительного в обычной дозе из-за сообщения пациента о запорах. На 4-й день (ИМТ 12,9 кг/м ² ) у пациента появились алгор, высокая температура и диарея. При физикальном обследовании были обнаружены очень умеренная болезненность в животе и усиление кишечного шума. Уровни лейкоцитов были повышены до 12890/мкл, и наблюдались нейтрофилии (таблица 1).Поэтому мы сначала поставили ей диагноз «острый энтероколит» и сразу же начали внутривенную терапию антибиотиками. Однако высокая температура и боли в животе сохранялись, несмотря на пятидневную антибактериальную терапию. УЗИ брюшной полости не выявило каких-либо аномалий, но КТ брюшной полости (рис. 1b) показала наличие внутритазового абсцесса с правой стороны, и на следующий день в отделении хирургии была проведена хирургическая операция. Интраоперационно у больного диагностирован острый гангренозный аппендицит и локализованный перитонит.

Случай 3

Эта 38-летняя пациентка имела 8-летний анамнез НС с очистительным поведением, таким как рвота после обжорства и злоупотребление слабительными средствами. ИМТ пациента при поступлении составлял 11,95 кг/м ² (таблица 1). При поступлении в анализе крови отмечалась панцитопения. Мы начали прием нераздражающего слабительного в обычной дозе из-за сообщения пациента о запорах после поступления; однако в течение всего стационарного периода наблюдались преходящие запоры.Масса тела больного постепенно увеличивалась при стационарном лечении. На 224-й день (ИМТ 16,2 кг/м ² ) у пациента появились легкие боли в животе без мышечной защиты. Пирексии не наблюдалось, а показатели лейкоцитов были в пределах нормы (таблица 1). Уровень СРБ несколько повышен. УЗИ брюшной полости не выявило каких-либо аномалий, но КТ брюшной полости (рис. 1с) показала острый аппендицит, и в тот же день в отделении хирургии была проведена хирургическая операция. На основании послеоперационного патологоанатомического исследования у больного диагностирован острый флегмонозный аппендицит.

Лечение НА во всех трех случаях было продолжено после успешного хирургического вмешательства.

В среднем за год нашу клинику посещает более ста новых пациентов с расстройствами пищевого поведения, и около 30 пациентов с НА поступают в наше стационарное отделение. За последние 3 года мы наблюдали три случая аппендицита среди стационарных больных НА (около 3 %). В отчете указано, что распространенность аппендицита в течение жизни составляла 8,6 % у мужчин и 6,7 % у женщин, а ежегодная частота аппендэктомии составляла 11.8 на 10 000 населения (0,118 %) в США [9]. По данным авторов, самая высокая частота случайной аппендэктомии наблюдалась у женщин в возрасте 35–44 лет (43,8 на 10 000 населения, 0,438 %), а частота аппендицита оказалась выше у европеоидов, чем у неевропеоидов. Поскольку наше исследование было ретроспективным и ограничивалось небольшим набором случаев (т.е. только тремя), которые были переданы нам, а не были отобраны с использованием методов, гарантирующих статистически репрезентативные случаи аппендицита, мы с осторожностью делаем выводы относительно заболеваемости. или распространенность аппендицита, связанного с лечением НС.Таким образом, частота аппендицита при лечении НА в текущем исследовании может быть выше, чем в общей популяции. Кроме того, хотя остается вероятность того, что в наших случаях это было случайно, аппендицит во всех трех случаях возник во время периода повторного питания во время госпитализации для лечения. Эти наблюдения позволяют предположить, что мы должны рассматривать аппендицит как одно из желудочно-кишечных осложнений НА в условиях повторного питания.

Желудочно-кишечные осложнения, такие как запор, из-за хронического ненормального пищевого поведения или использования раздражающих слабительных средств, часто наблюдаются и описаны у пациентов с анорексией [10, 11].Однако сообщений о возникновении аппендицита при лечении НА не поступало.

Острый аппендицит является одним из распространенных абдоминальных заболеваний, вызываемых различными причинами; например, механическая непроходимость представляет собой одну из причин аппендицита [1, 12]. Следовательно, хронический запор может быть связан с возникновением аппендицита. Склонность к запорам в разной степени наблюдалась во всех трех случаях с разными подтипами НА. Запор, возникающий в результате недостаточного приема пищи, является одним из частых осложнений НА.Chiarioni сообщил, что у большинства женщин с анорексией, жалующихся на запоры, было замедленное время транзита через толстую кишку [10]. Кроме того, у пациентов с анорексией, страдающих компульсивным перееданием/очищением, провоцирующей причиной запора может быть синдром катартического толстого кишечника [13], вызванный хроническим использованием раздражающих слабительных средств. Кроме того, большое количество стула, наблюдаемое при КТ брюшной полости, вероятно, является результатом сочетания адекватного приема пищи и склонности к запорам в условиях стационара. Для предотвращения осложнений аппендицита может быть важен тщательный контроль дефекации в период возобновления питания в условиях стационара у пациентов с анорексией.

Развитие аппендицита в Случае 3 произошло на 224 ^-й день, в то время как развитие аппендицита в Случае 1 и Случае 2 произошло на относительно ранней стадии повторного питания. Основная причина этой разницы во времени начала аппендицита не ясна; однако в случае 3 скрытый запор мог быть уже существующим хроническим заболеванием.

Надлежащая диагностика и лечение крайне важны для предотвращения риска перфорации или перитонита.Ни в одном из трех случаев не было выраженных абдоминальных симптомов, наблюдаемых при аппендиците, таких как симптом Ровсинга или симптом Блюмберга. Особенно в случае 2 клиническое состояние прогрессировало до гангренозного аппендицита и локализованного перитонита, поскольку первые проявления были диффузными и, по-видимому, указывали на острый энтероколит, а правильный диагноз был отложен. В случае 3 уровень лейкоцитов был в пределах нормы, а уровень СРБ был лишь незначительно повышен, вероятно, из-за сохраняющейся панцитопении.

Для диагностики аппендицита УЗИ органов брюшной полости обычно полезно и может быть предпочтительным методом визуализации [14, 15].Однако во всех трех случаях при УЗИ органов брюшной полости было трудно выявить аномалии. Поэтому мы также выполнили КТ брюшной полости, которая оказалась более полезной для диагностики.

В целом поставить диагноз аппендицита труднее, если пациентка беременна [16] или ребенок [17]. Сало и др. [18] сообщили, что диффузные симптомы у детей младшего возраста с аппендицитом приводили к запоздалой диагностике и осложнению аппендицита. Поскольку интероцептивные нарушения часто регистрируются в перечне расстройств пищевого поведения [19] среди пациентов с нервной анорексией [20], их восприятие телесных сигналов может быть снижено.Таким образом, как и в сообщении Salo et al., в описанных выше случаях нервной анорексии наблюдались легкие и диффузные симптомы.

Визуализация при подозрении на аппендицит — American Family Physician

1. Flum DR, Копселл Т. Клинические и экономические корреляты ошибочно диагностированного аппендицита: общенациональный анализ. Арка Сург . 2002;137:799–804….

2. Корнер Х, Сонденаа К, Сорейде Дж. А., Андерсен Э, Нистед А, Ленде Т.Х., и другие.Заболеваемость острым неперфоративным и перфоративным аппендицитом: возрастной и половозрастной анализ. Мир J Surg . 1997; 21: 313–7.

3. Аддис Д.Г., Шаффер Н, Фаулер Б.С., Такс РВ. Эпидемиология аппендицита и аппендэктомии в США. Am J Эпидемиол . 1990; 132:910–25.

4. Лю CD. Острый живот и аппендикс. В: Гринфилд Л.Дж., Малхолланд М.В., ред. Хирургия: научные принципы и практика.2 изд. Филадельфия: Липпинкотт-Рейвен, 1997: 1246–61.

5. Бирнбаум Б.А., Уилсон СР. Аппендицит в тысячелетии. Радиология . 2000; 215:337–48.

6. Колдер Д.Д., Гаджрадж Х. Последние достижения в диагностике и лечении острого аппендицита. BrJ Hosp Med . 1995; 54: 129–33.

7. Вагнер Дж.М., МакКинни ВП, Карпентер Дж.Л. Есть ли у этого пациента аппендицит? ЯМА . 1996; 276:1589–94.

8. Силен В. Острый аппендицит. В: Харрисон Т.Р., Браунвальд Э., ред. Принципы внутренней медицины Харрисона. 15-е изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл, 2001: 1705–1707.

9. Граффео КС, Советник ФЛ. Аппендицит. Emerg Med Clin North Am . 1996; 14: 653–71.

10. Филлипс Р.Л. младший, Варфоломей Л.А., Дови СМ, Фрайер Г. Э. младший, Миёси Т.Дж., Зеленый Лос-Анджелес. Учимся на заявлениях о злоупотреблениях служебным положением о небрежности и неблагоприятных событиях в первичной медико-санитарной помощи в Соединенных Штатах. Квалифицированное здравоохранение Saf . 2004; 13:121–6.

11. Рао П.М., Рея Дж.Т., Новеллин РА, Мостафави А.А., Маккейб CJ. Влияние компьютерной томографии червеобразного отростка на лечение больных и использование ресурсов больницы. N Английский J Med . 1998; 338:141–6.

12. Леунг А.К., Сигалет ДЛ. Острая боль в животе у детей. Семейный врач . 2003;67:2321–6.

13. Гурлейик Г, Гурлейк Э.Возрастные клинические особенности у пожилых пациентов с острым аппендицитом. Евро J Emerg Med . 2003; 10: 200–3.

14. Ротрок С.Г., Зеленый СМ, Добсон М, Колуччелло С.А., Симмонс СМ. Ошибочный диагноз аппендицита у небеременных женщин детородного возраста. J Emerg Med . 1995; 13:1–8.

15. Хардин Д.М. мл. Острый аппендицит: обзор и обновление. Семейный врач . 1999;60:2027–34.

16. Рея Дж.Т., Рао ПМ, Новеллин РА, Маккейб CJ. Сфокусированный метод КТ аппендикса для снижения затрат на уход за пациентами с клиническим подозрением на аппендицит. AJR Am J Рентгенол . 1997; 169: 113–8.

17. Гупта Х, Дюпюи ДЭ. Достижения в визуализации острого живота. Surg Clin North Am . 1997; 77: 1245–63.

18. Блебеа Дж.С., Мейлструп Ю.В., Мудрый ув. Аппендикулярная визуализация: какой тест лучше? Семин УЗИ КТ MR . 2003; 24:91–95.

19. Таурель П., Кесслер Н, Блайак П, Лесник А, Галликс Б, Брюэль Дж. М. Острый аппендицит: изображать или не изображать [на французском]? Дж Радиол . 2002; 83 (12 pt 2): 1952–60.

20. Рао П.М., Рея Дж.Т., Рао Дж.А., Конн АК. Обзорная рентгенография брюшной полости при клиническом подозрении на аппендицит: диагностическая ценность, использование ресурсов и сравнение с КТ. Am J Emerg Med . 1999; 17: 325–8.

21. Уилсон Э.Б., Коул Джей Си, Ниппер МЛ, Куни ДР, Смит РВ. Компьютерная томография и УЗИ в диагностике аппендицита: когда они показаны?. Арка Сург . 2001; 136: 670–5.

22. Рао П.М., Боланд ГВ. Визуализация острой боли в правом нижнем квадранте живота. Клин Радиол . 1998; 53: 639–49.

23. Пуйларт Дж.Б. Острый аппендицит: оценка УЗИ с использованием постепенной компрессии. Радиология . 1986; 158: 355–60.

24. Кесслер Н, Цитеваль С, Галликс Б, Лесник А, Блайак ПМ, Пухоль Дж, и другие. Аппендицит: оценка чувствительности, специфичности и прогностической ценности УЗИ, допплеровского УЗИ и лабораторных данных. Радиология . 2004; 230:472–8.

25. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Диагностическое УЗИ. 2 изд. Сент-Луис: Мосби, 1998: 303–6.

26.Фефферман Н.Р., Роше К.Дж., Пинкни ЛП, Амброзино М.М., Генизер НБ. Подозрение на аппендицит у детей: сфокусированный метод КТ для оценки. Радиология . 2001; 220: 691–5.

27. Мудрое SW, Лабуски М. Р., Касалес СиДжей, Блебеа Дж.С., Мейлструп Ю.В., Холли ГП, и другие. Сравнительная оценка КТ и сонографических методов визуализации червеобразного отростка. AJR Am J Рентгенол .2001; 176: 933–41.

28. Терасава Т., Блэкмор CC, Бент С, Кольвес Р.Дж. Систематический обзор: компьютерная томография и ультрасонография для выявления острого аппендицита у взрослых и подростков. Энн Интерн Мед . 2004; 141: 537–46.

29. Переулок МЮ, Лю ДМ, Хьюн, доктор медицинских наук, Джеффри РБ младший, Миндельзун Р.Э., Кац ДС. Подозрение на острый аппендицит: спиральная КТ без усиления у 300 последовательных пациентов. Радиология . 1999; 213:341–6.

30. Роулинг Ю.В., Джейкобс Дж. Э., Бирнбаум Б.А. КТ с тонкими срезами у пациентов с подозрением на аппендицит или дивертикулит. Академ Радиол . 2000;7:48–60.

31. Рао П.М., Рея Дж.Т., Раттнер Д.В., Венера ЛГ, Новеллин РА. Внедрение КТ аппендикса: влияние на негативную аппендэктомию и частоту перфорации аппендикса. Энн Сург . 1999; 229:344–9.

32. Чой Д, Парк Х, Ли Ю.Р., Кук С.Х., Ким СК, Кваг ХДж, и другие. Наиболее полезные данные для диагностики острого аппендицита на спиральной КТ с контрастным усилением. Акта Радиол . 2003; 44: 574–82.

33. Haaga JR, Lanzieri CF, Gilkeson RC, ред. КТ и МРТ всего тела. 4-е изд. Сент-Луис: Мосби, 2003: 2061.

34. Рао П.М., Фелтмейт СМ, Рея Дж.Т., Шулик А.Х., Новеллин РА.Спиральная компьютерная томография в дифференциации аппендицита и острых гинекологических заболеваний. Акушерство Гинекол . 1999; 93: 417–21.

35. NeutroSpec [вкладыш]. Сент-Луис, Миссури: Mallinckrodt Inc. , 2004.

36. Партрик Д.А., Яник Ю.Е., Яник Дж.С., Бенсард ДД, Каррер FM. Увеличение использования компьютерной томографии не повышает точность диагностики аппендицита у детей. J Pediatr Surg . 2003; 38: 659–62.

37. Флюм ДР, Моррис А, Копселл Т, Деллинджер EP. Уменьшилось ли количество ошибочных диагнозов аппендицита с течением времени? Популяционный анализ. ЯМА . 2001; 286:1748–53.

симптомы, лечение, диета после операции

При постановке диагноза — флегмонозный аппендицит хирургическое лечение следует проводить немедленно.

Вмешательство проводится под общей анестезией. Если нет противопоказаний, она проходит с помощью эндотрахеального наркоза.Этот вид анестезии не ограничивает движений хирурга и дает возможность при необходимости выполнить широкую резекцию брюшной полости. При наличии у пациента индивидуальной непереносимости возможно применение местной анестезии.

Наиболее часто используется традиционная аппендэктомия или лапароскопия.

Лапароскопия

Используется, когда:

воспалительного процесса на слепой кишке нет;
Спаек на кишечнике нет;
без осложнений в виде перитонита, воспалительного инфильтрата или забрюшинной флегмоны.

Противопоказаниями для его проведения будут: беременность в третьем триместре, ожирение, повышенная кровоточивость, а также при атипичном расположении аппендикса.

Аппендэктомия проводится под общей анестезией.

Этапы операции:

Необходимо сделать три прокола на брюшной стенке (длина от 5 до 10 см), так, чтобы один из них оказался на пупке.
Внедрить видеокамеру и специальные средства для снятия процесса.
Вмешательство.

Данный вид оперативного вмешательства позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре, уменьшить болевой синдром в послеоперационном периоде, происходит более быстрое восстановление кишечника, рубец имеет косметический вид.

Обычная аппендэктомия

Этапы вмешательства:

Операционное поле обработано и накрыто стерильными марлевыми салфетками.
Хирург делает кожный разрез (длиной 10-12 см) в правой подвздошной области.
После рассечения подкожно-жировой клетчатки врач скальпелем и специальными хирургическими ножницами перерезает сухожилие косой мышцы живота. После этого в верхнем углу раневой поверхности рассекают мышцу и с помощью тупых крючков вскрывают брюшину.
Рана дренирована салфеткой. Для выявления бактериальной флоры необходимо сдать анализ.
Затем врач находит слепую кишку и извлекает ее в углубление раны. Шипы, если они есть, срезаются.Внимательно рассмотреть латеральный канал и подвздошную ямку, если они мешают, вывести петли тонкой кишки. Сделать это несложно, так как нарост, скорее всего, окажется на куполе слепого отдела пищеварительной системы. Хирург, учитывая, что ему необходимо зафиксировать дистальный отросток, проводит под ним лигатуру и опускает верхушку в брюшную полость.
На брыжейку придатка накладывают перевязку, перевязывая артерию червеобразного придатка.Во избежание соскальзывания нити при ослаблении брыжейки накладывают лигатуру.
Затем необходимо отрезать складку брюшины. Зажмите аппендикс у основания и завяжите его.
С помощью атравматической иглы врач, отступив 1,5 см, выполняет круговой шов.
Через 0,5 см от шва снова накладывают зажим и отсекают отросток.
Ассистент оперирующего врача, обрабатывает культю раствором йода, захватывает ее специальным пинцетом, вводит в циркулярный шов.Хирург делает подтяжку.
Перед фиксацией купола необходимо снова выполнить Z-образный шов, а верхушку слепой кишки вернуть в брюшную полость.
Хирургу необходимо остановить кровотечение, просушив полость полости от образовавшегося экссудата.
Рану промывают физиологическим раствором, чтобы исключить возможность осложнений из-за обломков тканей, крови или инфицированного экссудата.
Делая 2-3 шва, врач высевает мышцы. Далее с помощью сложной нити ушивают наружный апоневроз косой мышцы.

Данная операция характеризуется длительным послеоперационным реабилитационным периодом.

Ретроградная аппендэктомия

Проводят в случае отсутствия возможности выделения процесса в полость раны. Отличие ее от обычной аппендэктомии состоит в том, что в этом случае брыжеечную железу отсекают не сразу, а, сохраняя ее кровоснабжение, культивируя культю, и после удаления червеобразного отростка.

Особенности хирургической операции при флегмонозном аппендиците:

Из-за воспаления слизистой червеобразного отростка возможно появление выпота в правой надбровной области.Поэтому врач должен высушить ямку, латеральный канал справа и полость малого таза, обязательно взяв экссудат на анализ. Если она мутная, требуется параллельно ввести антибиотики.
При сомнениях хирурга в абсолютном удалении воспаленно-флегмонозного процесса необходимо установить дренаж на трое-четыре дня.
При осложнениях в виде перфорации аппендэктомию выполняют абсолютным доступом, что облегчает санацию и удаление патологических тканей.

Послеоперационный период

Для снижения риска послеоперационных осложнений больной должен быть щадящим. Так, вставать с постели после операции можно не ранее, чем через шесть-восемь часов, но только при условии полного восстановления сознания и дыхания.

Возможно, для пациентов с риском возникновения послеоперационной грыжи необходимо ношение специальной послеоперационной повязки.

Больному необходимо ежедневно делать перевязки, обязательно оценивая стадию заживления раны и применяя антисептики.В зависимости от боли интенсивно применяют обезболивающие.

В случае, когда возникла необходимость использования дренирования для профилактики осложнений гнойного характера, в послеоперационном периоде требуется введение таких антибактериальных препаратов из класса цефалоспоринов или макролидов.

Швы снимают через семь-восемь дней после операции, если заживление раны не осложнилось.

После операции по поводу флегмонозного аппендицита тяжелые физические нагрузки не рекомендуются около трех месяцев.Врач может назначить только ЛФК или дыхательную гимнастику.

Диета после операции по поводу абсцедирующего аппендицита

В течение двух-четырех недель после операции и выписки из стационара для предупреждения возникновения запоров необходимо соблюдать диету. Можно есть только продукты, выращенные врачом.

Первые два дня нужно есть исключительно каши в жидком виде и овощное пюре. Также стоит добавить в рацион кисель или нежирный кефир.Затем постепенно вводить черный хлеб с небольшим количеством сливочного масла. Переход на обычную, привычную больному пищу возможен только при отменном самочувствии и нормальном стуле. Но не забывайте, что пища не должна быть острой, маринованной, копченой, жирной, жареной или жесткой. Также из рациона следует исключить кофе и крепкий чай, газированные напитки, сдобную выпечку. Вся пища готовится путем запекания или варки.

Кушать нужно небольшими порциями, примерно пять-шесть раз в день.

[57], [58], [59], [60], [61], [62], [63]

(PDF) Систематический обзор перфоративного аппендицита и флегмоны: интервальная аппендэктомия или выжидательная тактика?

ССЫЛКИ

1.Андерссон Р.Э., Петцольд М.Г. Нехирургическое лечение аппендикулярного абсцесса или флегмоны

: систематический обзор и мета-

анализ. Энн Сург 2007; 246: 741–8.

2. Lane JS, Schmit PJ, Chandler CF, et al.

Илеоцектомия является радикальным методом лечения распространенного аппендицита. Am Surg 2001;67:

1117–22.

3. Eriksson S, Granstrom L. Рандомизированное контролируемое исследование

аппендэктомии в сравнении с антибактериальной терапией острого аппендицита.

Бр Дж. Сург 1995; 82: 166–9.

4. Оляк Д., Ямини Д., Удани В.М., и соавт. Первичное консервативное лечение периаппендикулярного абсцесса. дис толстой кишки прямой кишки 2001;

44:936–41.

5. Браун К.В., Абришами М., Мюллер М. и др. Аппендикулярный абсцесс

: немедленная операция или чрескожное дренирование? Am Surg

2003; 69: 829–32.

6. Мозегаард А., Нильсен О.С. Интервальная аппендэктомия. Ретроспективное исследование. Acta Chir Scand 1979; 145: 109–11.

7. Скубо-Кристенсен Э., Хвид И.Аппендикулярная масса: результаты

консервативного лечения. Энн Сург 1982; 196: 584–7.

8. Полл Д.Л., Блум Г.П. Аппендикулярный абсцесс. Арч Сург 1982;

117:1017–9.

9. Gillick J, Velayudham M, Puri P. Консервативное лечение

массы аппендикса у детей. Бр Дж. Сург 2001; 88: 1539–42.

10. Bradley EL, Isaacs J. Повторное посещение аппендикулярного абсцесса. Arch

Surg 1978; 113:130–2.

11. Эрылмаз Р., Шахин М., Саваш М.Р. [Необходима ли интервальная аппендэктомия

после консервативного лечения аппендикулярных образований?].

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2004;10:185–8.

12. Kaminski A, Liu IL, Applebaum H, et al. Рутинный интервал

аппендэктомия не оправдана после первоначального консервативного лечения

острого аппендицита. Arch Surg 2005; 140: 897–901.

13. Lai HW, Loong CC, Chiu JH, et al. Интервальная аппендэктомия

после консервативного лечения аппендикулярного образования. World J Surg

2006; 30: 352–7.

14. Томас Д.Р. Консервативное ведение приложения

масс.Хирургия 1973; 73: 677–80.

15. Friedell ML, Perez-Izquierdo M. Роль интервальной

аппендэктомии в лечении острого аппендицита? Am Surg

2000;66:1158–62.

16. Ахмед И., Дикин Д., Парсонс С.Л. Масса аппендикса: знаем ли мы

, как ее лечить? Энн Р. Колл Сург Энгл 2005; 87: 191–5.

17. Corfield L. Интервальная аппендэктомия после образования аппендикса или абсцесса

у взрослых: что такое «лучшая практика»? Surg Today 2007; 37: 1–4.

18. Nitecki S, Assalia A, Schein M. Современный менеджмент

аппендикулярной массы. Бр Дж. Сург 1993; 80: 18–20.

19. Адалла С.А. Аппендикулярная масса: интервальная аппендэктомия

не должна быть правилом. Бр Дж. Клин Практ 1996; 50: 168–9.

20. Arnbjornsson E. Лечение аппендикулярного абсцесса. Curr

Surg 1984; 41: 4–9.

21. Bagi P, Dueholm S. Неоперативное лечение

ультразвуковой оценки аппендикулярного образования.Хирургия 1987; 101: 602–5.

22. Эрдоган Д., Караман И., Нарци А. и др. Сравнение двух методов

лечения аппендикулярного новообразования у детей.

Pediatr Surg Int 2005;21:81–3.

23. Форан Б., Берн Т.В., Розофф Л. Управление аппендикулярной массой. Arch Surg 1978; 113: 1144–5.

24. Gibeily GJ, Ross MN, Manning DB, et al. Поздний

аппендицит: лапароскопический подход к сложной проблеме.

Surg Endosc 2003;17:725–9.

25. Гомес-Лоренцо Э., Дом

Ингес С.

Анчес Дж., Октавио де

Толедо Дж.М., и др. [Аппендикулярный пластрон: сравнительное исследование

экстренных аппендэктомий с консервативным лечением (195

случаев)]. Преподобный Эсп Энферм Апар Диг 1987; 71: 151–5.

26. Хоффманн Дж., Линдхард А., Дженсен Х.Э. Масса аппендикса:

консервативное лечение без интервальной аппендэктомии. Am J

Surg 1984; 148:379–82.

27. Хурме Т., Ниламо Э.Консервативное и оперативное лечение

аппендикулярного абсцесса. Опыт 147 последовательных пациентов

пациентов. Энн Чир Gynaecol 1995; 84: 33–6.

28. Lewin J, Fenyo G, Engstrom L. Лечение аппендикулярного

абсцесса. Acta Chir Scand 1988; 154: 123–5.

29. Малик А.А., Вани М.Л., Вани С.Н. и соавт. Оценка консервативного лечения острого аппендицита с опухолью.

J Emerg Trauma Shock 2012; 5:33–5.

30.Мария С.К., Гарг П., Сингх М. и др. Нужна ли длительная задержка

перед аппендэктомией после образования аппендикулярного образования? Предварительный отчет

. Can J Surg 1993; 36: 268–70.

31. Samuel M, Hosie G, Holmes K. Проспективная оценка

нехирургического и хирургического лечения образования аппендикса.

J Pediatr Surg 2002;37:882–6.

32. Tekin A, Kurto˘

glu HC, Can I, et al. После консервативного лечения аппендикулярного образования

рутинная интервальная аппендэктомия не требуется.Colorectal Dis 2008; 10: 465–8.

33. Tingstedt B, Bexe-Lindskog E, Ekelund M, et al. Лечение

аппендикулярных масс. Евр Дж. Сург 2002; 168: 579–82.

34. Weber TR, Keller MA, Bower RJ, et al. Стоит ли отсроченное оперативное лечение

детей с перфоративным аппендицитом? Am J Surg 2003; 186: 685–8, обсуждение 688–9.

35. Eriksson S, Styrud J. Интервальная аппендэктомия: ретроспективное исследование. Eur J Surg 1998; 164:771–4, обсуждение 775.

36. Verwaal VJ. Есть ли еще место для интервальной аппендэктомии?

Dig Surg 1993; 10: 285–8.

37. Willemsen PJ, Hoorntje LE, Eddes EH, et al. Необходимость интервальной аппендэктомии

после рассасывания аппендикулярного образования

подвергается сомнению. Dig Surg 2002;19:216–20, обсуждение 221.

38. Tannoury J, Abboud B. Варианты лечения воспалительных

аппендикулярных образований у взрослых. World J Gastroenterol 2013;19:

3942–50.

39.Энгквист О. Аппендэктомия лишняя рутинная

операция? Acta Chir Scand 1971; 137: 797–800.

40. Dixon MR, Haukoos JS, Park IU, et al. Оценка тяжести рецидивирующего аппендицита. Am J Surg 2003;186:718–22,

обсуждение 722.

№ 1 ОБЗОР ПЕРФОРАЦИОННОГО АППЕНДИЦИТА И ФЛЕГМОНЫ? Darwazeh et al. 15

Безопасная операция при всем спектре аппендицита у детей — опыт работы в одном центре

Приведены результаты ретроспективного анализа медицинских карт 203 пациентов, поступивших в детское хирургическое отделение с диагнозом «острый аппендицит». в период с января 2006 г. по декабрь 2010 г., когда в качестве новой хирургической техники была введена транспупочная лапароскопическая аппендэктомия (TULAA).Среди 203 госпитализированных пациентов у 7 (3,5%) был локализованный аппендикулярный абсцесс, и они лечились антибиотиками. Все они ответили на антибиотики и через 8 недель подверглись интервальной аппендэктомии по TULAA. 196 больных (96,5%) оперированы в экстренном порядке. В 12/181 (6,6%) неотложных случаях потребовалась конверсия в лапаротомию, у 3 пациентов из-за вздутия кишечника и у 9 из-за ретроцекального положения червеобразного отростка. Из всех 181 завершенных процедур TULAA один троакар был использован в 151 случае (89,4%), два троакара — в 16 (9.4%), и три троакара у 2 (1,2%). Среднее время операции для однопортового TULAA составило 52 минуты. Осложнения включали 5 раневых инфекций и 5 интраабдоминальных абсцессов, все лечились консервативно. Таким образом, TULAA является безопасным, минимально инвазивным подходом при остром аппендиците, независимо от статуса перфорации, и может быть рекомендована в педиатрической хирургии.

1. Введение

Аппендицит является наиболее частым показанием к неотложной операции у детей. С 1894 г., когда Mc Burney описал лапаротомную технику аппендэктомии, эта операция уже более века является золотым стандартом при остром аппендиците.В 1983 г. Semm [1] впервые описал стандартную трехпортовую лапароскопическую аппендэктомию, и с тех пор малоинвазивный доступ получил широкое признание среди детских хирургов. Были предложены различные варианты лапароскопической техники, все из которых направлены на улучшение косметических результатов, снижение затрат и сборов для больниц при неизменной безопасности операции. Пупок как уникальное место для получения доступа к брюшной полости и аппендиксу широко освещается в литературе, как в качестве порта для экстериоризации аппендикса и выполнения экстракорпоральной операции [2, 3], так и в качестве места для размещения всех лапароскопических инструменты и выполняют интракорпоральную аппендэктомию (SILS; односторонняя лапароскопическая хирургия) [4, 5].Транспупочная лапароскопическая техника (TULAA) сочетает в себе преимущества хорошей интраабдоминальной лапароскопической визуализации и безопасность и быстроту экстракорпоральной традиционной аппендэктомии. Большая серия педиатрических пациентов, прооперированных по этой методике, была представлена в 1999 г. Valla et al. [2], но пациентов отбирали по отсутствию осложненного аппендицита. Недавно Оно и соавт. представили статью, в которой процедура TULAA использовалась у 416 пациентов, но без перфоративного аппендицита или локальных абсцессов в серии [6].

Представляем опыт нашего центра, в котором использование ТУЛАА было впервые внедрено в 2006 году, в бригаде, где до этого методику использовал только один хирург, и было принято решение проводить ее при всех видах аппендицита, с или без подозрения на осложненный аппендицит.

2. Материалы и методы

Карты всех пациентов, поступивших в наше хирургическое отделение с января 2006 г. по декабрь 2010 г., с диагнозом аппендицита на основании клинической картины (миграция болей в правый нижний квадрант (RLQ), лихорадка, рикошет болезненность в RLQ), лабораторные (повышенное количество лейкоцитов, повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ)) и результаты УЗИ (УЗИ) были ретроспективно проанализированы на предмет демографических данных, хирургического лечения, времени завершения операции, интраоперационных находок, необходимости конверсии и хирургические осложнения.

До 2006 г. все пациенты с подозрением на аппендицит, независимо от анамнеза и статуса перфорации, лечились открытым хирургическим путем, а антибактериальная терапия назначалась в соответствии с предпочтениями хирурга. С 2006 года в нашем хирургическом отделении внедрен новый протокол лечения осложненного и неосложненного аппендицита.

2.1. Протокол лечения

Всем пациентам с подозрением на неперфоративный или перфоративный аппендицит, но с историей менее 72 часов и отсутствием ультразвуковых признаков консолидированного аппендикулярного образования, предлагается TULAA.Всем пациентам, перенесшим операцию, в качестве профилактики за 30 минут до начала операции вводят разовую дозу ампициллина плюс сульбактам (50 мг/кг/доза). При отсутствии перфорации терапию тем же антибиотиком продолжают в течение 24 ч, а затем прекращают; всякий раз при обнаружении перфорации назначается схема цефтриаксона (100 мг/кг/умереть за одно введение) плюс метронидазол (7,5 мг/кг/доза каждые 8 часов) до тех пор, пока у пациента нет лихорадки в течение не менее 24 часов, маркеры воспаления уменьшаются, и восстанавливается полноценное пероральное питание.В случае выписки до 7 дней внутривенного введения антибиотиков пациентам назначают пероральный амоксициллин (50 мг/кг/доза каждые 12 часов) и метронидазол (7,5 мг/кг/доза каждые 8 часов) для завершения целой недели терапии.

Все новообразования аппендикса (симптомы длятся не менее 72 часов до поступления и УЗИ, подтверждающее наличие консолидированного аппендикулярного абсцесса) госпитализируют в палату и лечат консервативно с помощью схемы антибиотикотерапии ампициллина плюс сульбактам (50 мг/кг/доза каждые 8 часов), метронидазол (7.5 мг/кг/доза каждые 8 часов) и тобрамицина (5 мг/кг/умереть за одно введение). После 48 часов антибиотикотерапии пациентов оценивают клинически и повторно определяют маркеры воспаления (СРБ и лейкоциты): если наблюдаются лабораторные и клинические улучшения, антибактериальную терапию продолжают до тех пор, пока у пациентов не будет лихорадки в течение не менее 48 часов, маркеры воспаления постепенно уменьшается, и возобновляется пероральная диета. Через 8 недель выполняется интервальная ТУЛАА. Если после 48 часов приема антибиотиков улучшений не наблюдается, пациентам предлагается TULAA.Аппендикулярные абсцессы с УЗ-признаками каловых отложений лечат немедленно с помощью TULAA, поскольку фекалии являются известным фактором риска персистирования абсцесса [7].

Пациентов переводят на жидкую диету через 12 часов после операции и на полужидкую диету в первые послеоперационные сутки. Постепенно, в течение 48 часов, в неосложненных случаях восстанавливается полноценная пероральная диета. Критериями для выписки являются отсутствие лихорадки в течение не менее 24 часов, восстановление полноценной пероральной диеты и снижение воспалительных маркеров.

2.2. Хирургическая техника

Пациента укладывают в положение на спине под общей анестезией и искусственной вентиляцией легких. Катетеризация мочевого пузыря не используется, поскольку всех пациентов перед входом в операционную просят опорожнить мочевой пузырь.

Выполняется одиночный надпупочный разрез и под прямой визуализацией вводится баллонный троакар диаметром 11 мм. Капноперитонеум поддерживается в диапазоне от 8 до 12 мм рт. ст. в зависимости от массы тела пациента с инсуффляцией CO ₂ со скоростью 1.5 л/мин. Однооперационный лапароскоп (Karl Storz Endoskope, оптические устройства Хопкинса) с боковым обзором вводится через один трансумбиликальный порт (рис. 1), а захват используется для идентификации аппендикса и рассечения забрюшинных спаек: при кончик отростка освобождается, он выводится наружу через пупок. Экстракорпоральную аппендэктомию выполняют путем рассечения и лигирования мезоаппендикса, наложения швов и выворачивания кисетной нитью основания аппендикса.Эндомеханические устройства не используются. В случае сложной диссекции могут быть введены один или два дополнительных 5-мм троакара для дополнительных захватов или крючка для прижигания.

В конце процедуры через один из троакаров в брюшную полость закапывают внутрибрюшинные местные анестетики, такие как наропин 0,2% в дозе 0,5 мл/кг. Послеоперационная анальгезия вводится через эластомерный внутривенный насос трамадолом 2-8 мкг/кг/мин в течение 24 часов плюс повторные дозы парацетамола 10 мкг/кг каждые 8 часов.Тошнота контролируется ондансетроном в дозе 0,15 мг/кг каждые 8 часов, а обезболивающая терапия экстренной помощи состоит из кетопрофена в дозе 1 мг/кг каждые 8 часов.
Когда считается, что аппендэктомию невозможно безопасно завершить с помощью любого лапароскопического метода, ее переводят на открытый доступ.
Первичный открытый доступ выбирают только в том случае, если оперирующие хирурги не обучены лапароскопии или имеется выраженное вздутие живота.
Хирург-эксперт TULA определяется как хирург, выполнивший не менее 30 процедур в качестве первого оператора или обученный лапароскопии.
3. Результаты
С января 2006 г. по декабрь 2010 г. в наше хирургическое отделение поступило 203 пациента (79 женщин и 124 мужчины) со средним возрастом 10 лет (от 3 до 17 лет) с диагнозом аппендицит. Семь (3,4%) из 203 пациентов поступили с образованием аппендикса и лечились консервативно в соответствии с протоколом: ни одному из них не понадобилось экстренное хирургическое вмешательство, и всем им была выполнена интервальная ТУЛАА через 8 недель. Остальным 196 больным (96,5%) оперативное вмешательство выполнено в экстренном порядке. В 15 из 196 случаев был выбран первичный открытый доступ: в 3 случаях по причине выраженного вздутия живота, в одном случае из-за недостаточной подготовки хирургической бригады к лапароскопии и в 11 случаях из-за пальпации образования при индукции анестезия, и ни один из хирургов не был опытным оператором.Шестьдесят шесть процентов первичных открытых доступов были выполнены в первые два года исследования. Ургентная ТУЛАА выполнена 181 больному. Интраоперационной находкой TULAA (рис. 2) был невоспаленный аппендицит в 18 случаях (10%), неосложненный острый аппендицит (катаральный/флегмонозный без признаков перфорации) в 109 (60%) случаях, 49 (27%) случаев были либо гангренозными, либо перфоративными. аппендицит с локальным перитонитом, а у 5 (3%) был разлитой перитонит. В 7 плановых случаях, оперированных после лечения антибиотиками, был обнаружен аппендикс со спайками, но без острого воспаления.Ни один из них не был конверсирован, для одного потребовался дополнительный троакар, осложнений не зарегистрировано. Среднее время операции для плановой процедуры составило 43 минуты.

Из всех 181 ургентных ТУЛАА конверсировано 12 (6,6%): в 3 случаях интраоперационная находка — неперфоративный аппендицит с ретроцекальным расположением, в 8 — перфорация с локальным перитонитом, в одном — разлитой перитонит. Девять операций были преобразованы командой неопытных хирургов и 3 командой, в которой хотя бы один хирург считался экспертом.Из 169 неконверсионных процедур TULAA 151 была проведена через единственный пупочный порт, 16 (9,4%) потребовали второго троакара и 2 (1,2%) потребовали третьего троакара. Среднее время операции для однопортового TULAA составило 52 минуты (47 минут, когда первый оператор был экспертом, 55 минут, когда первым был неспециалист). Среди 181 неотложной операции было 5 раневых инфекций (3,8%), из которых одна потребовала хирургической ревизии, а у 5 пациентов (3,8%) был диагностирован послеоперационный внутрибрюшинный абсцесс, все они лечились консервативно с внутривенным введением антибиотиков.
4. Обсуждение
Техника TULAA была впервые описана в большом педиатрическом исследовании Valla et al. в 1999 г. [2]. Операция была описана как пупочная лапароскопическая аппендэктомия с одним проколом (UOPLAA) и выполнена у 200 дооперационно отобранных детей, у которых не было признаков распространенного аппендицита или разлитого перитонита. Наш выбор TULAA в качестве операции первого выбора для всего спектра аппендицитов (за исключением локального консолидированного абсцесса без фекалитов) был продиктован тем фактом, что этот метод может быть легко заменен на стандартную трехпортовую лапароскопическую аппендэктомию, которая широко описана в литературе. литература осуществима и при далеко зашедшей форме аппендицита [8].В нашей серии только в 10% случаев (16 срочных и одна плановая процедура) потребовался дополнительный порт, и только в 2 случаях (один перфоративный аппендицит с локальным перитонитом и один гангренозный ретроцекальный аппендицит) потребовалось размещение 2 дополнительных троакаров. Возможность ввести второй или третий троакар в положении, которое соответствует интраоперационным данным и анатомии пациента, а не в стандартных положениях для традиционной лапароскопической процедуры, может оказать большую помощь при разделении спаек и особенно сальника. в запущенных случаях.Аналогичные результаты по количеству дополнительных портов были получены Stylianos et al. [9] в 9,8% из 359 случаев, когда потребовался один или два дополнительных порта, Valla et al. (8%) [2], а Koontz et al. [3] в 2006 г. сообщили о меньшем использовании дополнительных троакаров только у 2 из 111 пациентов (2%). Последний отчет также имеет более низкий уровень конверсий (2%), чем в нашем опыте, и это можно объяснить тем фактом, что, когда TULAA впервые был представлен в нашей больнице, оборудование не было хорошо подготовлено для лапароскопии: 75% наших конверсий. были сделаны неопытными сотрудниками, и 66% случаев были преобразованы в первые два года использования протокола.Это подтверждает необходимость периода обучения и возможность использования этой операции в качестве начального обучения для приобретения навыков лапароскопии. Наше рабочее время (52 минуты) кажется больше, чем в других отчетах: Stylianos et al. 24 минуты [9], Visnjic 33 минуты [10]: эти серии, однако, исключают перфоративный аппендицит, в то время как мы включаем все стадии аппендицита. Единственным осложнением, которое мы исключаем, был подтвержденный УЗИ аппендикулярный абсцесс с продолжительностью симптомов более 72 часов, когда проводилось консервативное лечение, согласно современной литературе [11].
В последнее время в литературе появилось множество сообщений, описывающих так называемую технику SILS (лапароскопическая хирургия с одним разрезом), при которой один пупочный троакар используется для введения трех или четырех инструментов или, в качестве альтернативы, в пупочном участке создается подкожный карман. создается естественный пупочный фасциальный дефект плюс один или два других колющих разреза для установки канюль (или только инструментов) для выполнения эндокорпоральной лапароскопической аппендэктомии [4, 5, 12]. Тем не менее, этот вид доступа приводит к более длительному времени операции, чем стандартная многопортовая лапароскопическая аппендэктомия, из-за столкновения инструментов [12, 13], и он не имеет значительного снижения затрат, которое имеет операционный эндоскоп с одним троакаром по сравнению со стандартной лапароскопической. методика [9, 10].
В нашей серии 30% случаев были поздними стадиями аппендицита, но мы считаем, что это не является условием, которое должно остановить от начала операции с доступом TULAA: единственным реальным противопоказанием для TULAA является огромное растяжение петель кишечника, которое может существовать при некоторых разлитых перитонитах. Опасность пупочной инфекции из-за экстериоризации гнойного или разорвавшегося аппендикса можно контролировать, если обеспечить адекватную защиту кожи марлей вокруг пупочного отверстия при извлечении аппендикса.Рутинная антибиотикопрофилактика также является рекомендуемой процедурой перед выполнением аппендэктомии [14]. Наш показатель раневых инфекций (3,8%) полностью соответствует рассчитанному для стандартной трехпортовой лапароскопической аппендэктомии в недавнем мета-анализе, сравнивающем открытую и лапароскопическую аппендэктомию [15], таким образом, подтверждая, что экстракорпоральная операция не угрожает пупочному рубцу.
Петнехази и др. [16] предполагают, что TULAA может быть более простым подходом для аппендэктомии у детей с ожирением, и даже если мы не разделяли нашу популяцию по весу в настоящем исследовании, один разрез оказался быстрым и эффективным подходом для такого типа пациентов. тоже в наших руках.
5. Выводы
Согласно нашему опыту, TULAA является безопасным, минимально инвазивным подходом к пациентам, страдающим острым аппендицитом, независимо от статуса перфорации. Это также подходящая операция для обучения лапароскопическим способностям, и она не требует особого инструментария. Поэтому мы рекомендуем его широкое использование в детской хирургии.
Инфильтративная карцинома слепой кишки и аппендицит с флегмоной слепой кишки — может ли компьютерная томография их дифференцировать? | Журнал хирургических историй болезни
Аннотация
Боль в правой подвздошной ямке является частым проявлением острой общей хирургии, и компьютерная томография (КТ) часто используется в качестве вспомогательного средства в постановке диагноза.КТ может играть важную роль в дифференциации злокачественных и воспалительных причин утолщения стенки слепой кишки, если определены определенные ключевые признаки. У двух пациентов с аналогичными проявлениями боли в правой подвздошной ямке перед операцией на КТ было выявлено воспаление и утолщение слепой кишки, первое было очаговым с однородным усилением, а второе — эксцентрическим с расслоением. Во время операции было установлено, что это злокачественное и воспалительное утолщение слепой кишки. Хотя клиническая картина аппендицита и карциномы слепой кишки может быть сходной, правильное распознавание и интерпретация отличительных КТ-характеристик позволяет пациенту правильно подобрать операцию.
ВВЕДЕНИЕ
Боль в правой подвздошной ямке является распространенным экстренным хирургическим проявлением. Компьютерная томография (КТ) все чаще используется в качестве помощи в постановке диагноза и оценке осложнений, особенно при атипичных проявлениях, например, в более молодых возрастных группах. Эти два случая одновременно представлены в нашей больнице и подчеркивают важную роль, которую правильная интерпретация результатов КТ может сыграть в дифференциации злокачественных и воспалительных причин утолщения стенки слепой кишки.
ИСТОРИИ ДЕЛ
49-летняя и 55-летняя женщина поступили с абдоминальной болью в правой подвздошной ямке в течение 1 недели с изменением характера стула. У первого была железодефицитная анемия, и он принимал нестероидные противовоспалительные препараты. Ни у кого не было другой истории болезни, ни ректального кровотечения, ни потери веса. Ни у одного из них не было факторов риска рака толстой кишки, и у них не было ранее проведенной колоноскопии. При осмотре у обоих были нормальные жизненные показатели, умеренная болезненность справа без охранной зоны и отсутствие образования в брюшной полости.У первого пациента была микроцитарная анемия и нормальный уровень СЕА в сыворотке, а у второго было изолированное умеренное повышение числа лейкоцитов до 13,5 × 10 ⁹ /дл.
На КТ у обоих было очаговое утолщение стенки слепой кишки с жировыми тяжами, умеренная свободная тазовая жидкость, легкая подвздошно-ободочная лимфаденопатия и отсутствие поражений печени. У первого пациента было утолщение, которое сужалось к восходящей ободочной кишке и терминальному отделу подвздошной кишки (рис. 1) и гомогенное усиление. Приложение было нормальным (рис. 2). У второго пациента был расширен аппендикс без обструкции просвета (рис.3) с ассоциированным эксцентрическим утолщением слепой кишки в виде послойного усиления, характеризующимся выраженным отеком подслизистой оболочки, что свидетельствует о трансмуральном воспалительном утолщении стенки кишечника (рис. 4).
Рисунок 1:
Аксиальный вид пациента с карциномой слепой кишки. Эксцентричное утолщение стенки слепой кишки с гомогенным усилением контраста (стрелка). Присутствуют легкие периколические жировые тяжи.
Рисунок 1:
Аксиальный вид пациента с карциномой слепой кишки. Эксцентричное утолщение стенки слепой кишки с гомогенным усилением контраста (стрелка).Присутствуют легкие периколические жировые тяжи.
Рис. 2:
Корональная проекция пациента с карциномой слепой кишки. Нормальный (не расширенный) аппендикс (стрелка).
Рис. 2:
Корональная проекция пациента с карциномой слепой кишки. Нормальный (не расширенный) аппендикс (стрелка).
Рис. 3:
Корональная проекция пациента с аппендицитом. Расширенный и толстостенный аппендикс (стрелка).
Рис. 3:
Корональная проекция пациента с аппендицитом. Расширенный и толстостенный аппендикс (стрелка).
Рис. 4:
Аксиальный вид пациента с аппендицитом. Эксцентрическое утолщение стенки слепой кишки (максимально окружающее аппендикулярное отверстие) с послойным усилением контраста стенки, вторичным по отношению к выраженному отеку подслизистой оболочки (стрелка) и заметным периколическим жировым тяжам представляют собой КТ-признание хирургической флегмоны.
Рис. 4:
Аксиальный вид пациента с аппендицитом. Эксцентрическое утолщение стенки слепой кишки (максимально окружающее аппендикулярное отверстие) с послойным усилением контраста стенки, вторичным по отношению к выраженному отеку подслизистой оболочки (стрелка) и заметным периколическим жировым тяжам представляют собой КТ-признание хирургической флегмоны.
При лапароскопии у первого пациента с нормальным аппендиксом было выявлено легкое тяжение слепой кишки. Учитывая высокий индекс подозрения на карциному при визуализации, правосторонняя гемиколэктомия была завершена резекцией единым блоком дренирующих лимфатических узлов. У нее было неосложненное послеоперационное восстановление, и она была выписана на 3-й день. Гистопатология выявила плохо дифференцированную аденокарциному, распространяющуюся на околоободочную жировую ткань с лимфоваскулярной инвазией, и 3/29 лимфатических узлов содержали метастатическую аденокарциному (T3N1M0).Она была направлена на адъювантную химиотерапию, и через 3 месяца она чувствует себя хорошо.
У второго больного при лапароскопии отмечен аппендицит с серозно-воспалительными изменениями слепой кишки. В связи с хрупкостью основания аппендикса выполнена лапароскопическая резекция подвздошно-ободочной кишки. Ей потребовалось 5-дневное пребывание в больнице с внутривенным введением антибиотиков, и через 2 недели после операции она чувствовала себя хорошо. Гистопатология подтвердила острый аппендицит с трансмуральным воспалением, распространяющимся на мезоаппендикс, без признаков злокачественного новообразования.
ОБСУЖДЕНИЕ
Рак слепой кишки все чаще встречается в более молодых возрастных группах [1] и является важным дифференциальным диагнозом у пациентов с правосторонней болью в животе. Клиническая картина может быть сходной с острым аппендицитом из-за локальной инфильтрации и микроперфорации, приводящих к вторичному воспалению слепой кишки. Предоперационная колоноскопия не всегда возможна при остром течении. Утолщение стенки кишечника часто видно на КТ и лучше всего видно, если кишка растянута (воздухом, жидкостью или пероральным контрастом).Однако пероральное контрастирование ограничивает возможность дифференциации злокачественных и воспалительных причин утолщения стенки кишечника (а также выявления инфаркта стенки кишечника) и поэтому в настоящее время обычно не используется при КТ для оценки острой боли в животе [2].
Существует ряд особенностей КТ, которые помогают отличить утолщение стенки кишечника от злокачественных и доброкачественных причин [3]. Опухолевая причина предполагается, если имеется очаговое утолщение стенки кишечника (растяжение менее 5 см), которое обычно асимметрично и эксцентрично.Они могут иметь гомогенное усиление контраста из-за инфильтрации опухолевой массы или гетерогенные области низкого затухания из-за ишемии и некроза, находки с чувствительностью до 97% [4]. Злокачественное новообразование также может иметь уступчатые края, в отличие от сужающегося перехода к нормальной стенке кишечника. Расширение аппендикса, если оно присутствует, может быть тонкостенным и без воспалительных тяжей из-за постепенного обструктивного процесса, хотя аппендицит может быть клиническим симптомом карциномы. Регионарная лимфаденопатия и дистальные метастазы, если они есть, подтверждают диагноз.
Признаки аппендицита включают заполненную жидкостью дилатацию (> 6 мм) и утолщение стенки аппендикса с тяжением периаппендикулярного жира от легкой до умеренной степени [5]. Может возникнуть перицекальное воспаление, характеризующееся сегментарным эксцентрическим утолщением стенки кишки с центром над аппендикулярным отверстием. Важно отметить, что подслизистая оболочка (расширенная и с низкой плотностью), мышечная и серозная оболочка (как слегка утолщенная, так и усиленная больше, чем обычно) могут быть очерчены в виде слоистого или слоистого рисунка. Могут присутствовать и другие осложнения, такие как перфорация или образование абсцесса, которые рассматриваются как скопления, увеличивающие края.В редких случаях абсцессы печени могут быть проявлением портальной пиемии, характеризующейся диффузным поражением печени вблизи притоков воротной вены.
(часто) тонкие различия в результатах КТ между этими двумя состояниями важно распознавать, поскольку они могут повлиять на хирургический подход. И то, и другое можно лечить лапароскопически, но необходимость обеспечения надлежащего забора краев и лимфатических узлов для выявления карциномы требует более обширного хирургического вмешательства. Также следует избегать разрыва стенки кишки и резекции R1 по поводу карциномы толстой кишки, учитывая более низкую безрецидивную и общую выживаемость таких пациентов [6], следовательно, необходимость высокого предоперационного индекса подозрения.В качестве альтернативы, если подозревается воспалительная флегмона, требуется аппендэктомия и контроль сепсиса с резекцией слепой кишки только в том случае, если невозможно адекватно контролировать основание. Обширной мобилизации восходящей ободочной кишки можно избежать и предотвратить повреждение окружающих структур.
Таким образом, клиническая картина аппендицита и карциномы слепой кишки может быть сходной, и правильное распознавание и интерпретация отличительных характеристик КТ могут иметь решающее значение для постановки диагноза.Оба могут иметь утолщение стенки слепой кишки, характер которого обычно можно различить на КТ. При точной интерпретации пациента можно подготовить к индивидуальной операции и получить соответствующее окончательное лечение.
ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ
Не объявлено.
ССЫЛКИ
1
Инра
ЯА
,
Сингал
S
.
Колоректальный рак у молодых взрослых
.
Dig Dis Sci
2015
;
60
:
722
:
722
—
33
.2
Lee
SY
,
COUGLLIN
B
,
Wolfe
JM
,
PILINO
J
,
Blank
FS
,
Смитлайн
HA
.
Проспективное сравнение спиральной КТ брюшной полости и таза без контраста и с пероральным контрастом при оценке острой боли в животе у взрослых пациентов отделения неотложной помощи
.
Emerg Radiol
2006
;
12
:
150
—
7
.3
Fernandes
T
,
OLIVEIRA
MI
,
CASTRO
R
,
Araújo
B
,
Viamonte
B
,
Кунья
р
.
Утолщение стенки кишки на КТ: упрощение диагностики
.
Insights Imaging
2014
;
5
:
195
–
208
.4
Tapasvi
C
,
C
,
N
,
N
,
Madhok
R
,
GUPTA
AK
,
TANEJA
V
,
AGGARWAL
A
.
Оценка утолщения стенки кишечника с помощью компьютерной томографии для дифференциации доброкачественных образований от злокачественных
.
J Clin Diagn Res
2014
;
8
:
RC09
—
RC212
—
RC12
.5
Pereira
JM
,
SILLIN
CB
,
Pinto
PS
,
BROOKE
J
,
STELLA
DL
,
Касола
G
.
Непропорциональное скопление жира: полезный КТ-признак у пациентов с острой болью в животе
.
Рентгенография
2004
;
24
:
703
—
703
—
15
.6
KHAN
MAS
,
HAKEEM
AR
,
SCOTT
N
,
SAUNDERS
RN
.
Значение края резекции R1 при резекциях рака толстой кишки в современную эпоху
.
Колоректальный дис
2015
;
17
:
943
–
53
.
Опубликовано Oxford University Press и JSCR Publishing Ltd. Все права защищены. © The Author 2017.
Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает некоммерческие -использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы. Для коммерческого повторного использования, пожалуйста, свяжитесь с journals.permissions@oup.ком .
Аппендицит флегмонозный диета после операции: Диета после острого флегмонозного аппендицита — Хирургия — 21.11.2016

симптомы, лечение, диета после операции

Лапароскопия

Аппендэктомия обычная

Ретроградная аппендэктомия

Послеоперационный период

Диета после операции при флегмонозном аппендиците

показания к аппендэктомии, диета, цены в Киеве

Преимущества лапароскопии при удалении аппендицита

Показания к лапароскопической аппендэктомии

Как проходит удаление аппендицита методом лапароскопии

Реабилитация после аппендэктомии

Лапароскопия аппендицита стоимость в Консилиум Медикал в Киеве

Диета после операции гангренозного аппендицита с перитонитом

Диета после удаления аппендицита

Навигация по записям

Три случая аппендицита с нервной анорексией на стационарном лечении | Журнал расстройств пищевого поведения

Случай 1

Случай 2

Случай 3

Визуализация при подозрении на аппендицит — American Family Physician

симптомы, лечение, диета после операции

Лапароскопия

Обычная аппендэктомия

Ретроградная аппендэктомия

Послеоперационный период

Диета после операции по поводу абсцедирующего аппендицита

(PDF) Систематический обзор перфоративного аппендицита и флегмоны: интервальная аппендэктомия или выжидательная тактика?

Безопасная операция при всем спектре аппендицита у детей — опыт работы в одном центре

1. Введение

2. Материалы и методы

2.1. Протокол лечения

2.2. Хирургическая техника

3. Результаты

4. Обсуждение

5. Выводы

Аннотация

ВВЕДЕНИЕ

ИСТОРИИ ДЕЛ

ОБСУЖДЕНИЕ

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

ССЫЛКИ

Добавить комментарий Отменить ответ